หนังสือมาตรฐานฉบับที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-3 สงิ่ แวดล้อมในการดูแลผปู้ ว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน (Environment of Care) II-3.1 ส่งิ แวดลอ้ มทางกายภาพและความปลอดภัย (Physical Environment and Safety) ส่ิงแวดล้อมทางกายภาพขององค์กรเอื้อต่อความปลอดภัยและความผาสุกของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน เจ้าหน้าที่ และผู้มาเยือน. องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ผอู้ ยใู่ นพนื้ ทอ่ี าคารสถานทจ่ี ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วสั ดแุ ละของเสยี อนั ตราย หรอื ภาวะฉกุ เฉนิ อนื่ ๆ ก. ความปลอดภัยและสวสั ดภิ าพ ค. ความปลอดภัยจากอัคคีภยั 1 โครงสรา้ งอาคารสถานท่ี แผนความปลอดภยั จากอคั คีภัย 1 จัดทำ� และน�ำไปปฏบิ ัติ: เปน็ ไปตามกฎหมาย ปลอดภยั สะดวกสบาย เป็นสว่ นตวั ประสทิ ธิภาพ สำ� รวจ ปอ้ งกนั ลดความเสยี่ ง 2 แรละะบกบาบรรรกัหิ ษาารคอวาาคมารปสลถอาดนภทยั ่ี การตรวจสอบ ตรวจจับ ดับเพลงิ เคล่ือนย้าย/ขนยา้ ย 3 คน้ หาความเสย่ี งและ การปฏบิ ตั ทิ ไ่ี มป่ ลอดภยั ใหค้ วามร้/ู ฝึกซ้อม การบรหิ ารความเส่ียงดา้ นสงิ่ แวดล้อม กแาลระใฝหกึ ค้ อวบารมมรู้ 2 สรา้ งความตระหนัก ฝึกซ้อม 4 5 ประเมินความพร้อมใช้ ประเมนิ ท�ำแผน นำ� ไปปฏิบตั ิ ประสิทธผิ ลของการฝึกอบรม ความร้ขู องบุคลากร ข. วัสดุและของเสียอนั ตราย ความปลอดภัย ความผาสกุ 3 ระบบและเคร่อื งมอื ปอ้ งกัน/ควบคุม กระบวนการที่ปลอดภยั ของผปู้ ่วยและเจ้าหนา้ ท่ี ตรวจสอบ ทดสอบ บ�ำรงุ รักษา ระบุ เลือก สัมผสั จัดเกบ็ เคล่อื นย้าย ใช้ กำ� จัด มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 91

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-3.2 เครือ่ งมือและระบบสาธารณปู โภค (Equipment and Utility System) องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ทำ� หนา้ ทไ่ี ดเ้ ปน็ ปกติ และมรี ะบบสาธารณปู โภคทจี่ ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ไดต้ ลอดเวลา. ก. เคร่ืองมอื ข. ระบบสาธารณูปโภค แผนบรหิ ารเครอื่ งมอื แผนบรหิ ารระบบสาธารณปู โภค (ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้ (ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้ 1 คดั เลอื ก/จดั หา จดั ทำ� บญั ชรี ายการ ทดสอบกอ่ นใชง้ านครง้ั แรก 1 จดั ทำ� บญั ชรี ายการ แผนผงั ตำ� แหนง่ ทตี่ งั้ ตรวจสอบ ตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รงุ รกั ษา ใหค้ วามรผู้ ใู้ ช้ แนวปฏบิ ตั ฉิ กุ เฉนิ เมอ่ื ไมส่ ามารถใชง้ าน ทดสอบ บำ� รงุ รกั ษา แนวทางปฏบิ ตั ฉิ กุ เฉนิ cooling tower ระบบนำ�้ อปุ โภคบรโิ ภค ระบบระบายอากาศ 2 มเี ครอื่ งมอื ทจี่ ำ� เปน็ พรอ้ มใช้ 2 ระบบไฟฟา้ /กา๊ ซทางการแพทยส์ ำ� รอง บำ� รงุ รกั ษา ทดสอบ ตรวจสอบ 3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ 3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ หรอื จดั หาทดแทน หรอื สรา้ งทดแทน ระบบทพ่ี รอ้ มใชง้ าน เชอ่ื ถอื ได้ ปลอดภยั 92 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-3.3 สง่ิ แวดลอ้ มเพ่อื การสร้างเสริมสุขภาพและการพิทกั ษส์ ่งิ แวดลอ้ ม (Environment for Health Promotion and Environment Protection) องค์กรแสดงความมุ่งมัน่ ในการทจ่ี ะทำ� ให้โรงพยาบาลเป็นสถานที่ที่ปลอดภัย เอ้ือต่อสุขภาพ การสร้างเสรมิ สุขภาพ การเรยี นรู้ การสรา้ งความสัมพันธ์และพิทกั ษส์ งิ่ แวดล้อม. ก. การสร้างเสรมิ สุขภาพ ข. การพทิ กั ษส์ ่งิ แวดล้อม 1 สงิ่ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี 1 ระบบบำ� บดั นำ้� เสยี ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ รา่ งกาย จติ ใจ สงั คม จติ วญิ ญาณ ศกั ยภาพ เจา้ หนา้ ทผ่ี ดู้ แู ล การตรวจคณุ ภาพนำ้� นำ�้ ทผี่ า่ นการบำ� บดั มคี า่ มาตรฐาน 2 สถานทแี่ ละสงิ่ แวดลอ้ มเพอ่ื การเรยี นรู้ และพฒั นาทกั ษะการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ 2 ลดปรมิ าณของเสยี 3 สง่ิ แวดลอ้ มเพอื่ การเยยี วยาและสรา้ งความสมั พนั ธ์ นำ� มาใชซ้ ำ�้ ลดการใช้ แปรรปู ลดการใชว้ สั ดทุ ที่ ำ� ลายสงิ่ แวดลอ้ ม 4 การเขา้ ถงึ อาหาร/ผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ ระบบกำ� จดั ขยะ 3 ภาชนะรองรบั การแยกรบั /ขนยา้ ย/จดั ทพ่ี กั ขยะ 5 การใชว้ สั ดคุ รภุ ณั ฑท์ ไ่ี มม่ อี นั ตรายตอ่ สขุ ภาพ การฝกึ อบรม การกำ� จดั ขยะตดิ เชอื้ /ขยะอนั ตราย การตรวจสอบผรู้ บั ชว่ ง สถานทปี่ ลอดภยั เออ้ื ตอ่ สขุ ภาพ 4 พทิ กั ษ์ ปกปอ้ ง ปรบั ปรงุ สงิ่ แวดลอ้ ม การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การเรยี นรู้ การสรา้ งความสมั พนั ธ์ และพทิ กั ษส์ งิ่ แวดลอ้ ม รว่ มมอื กบั ชมุ ชนและองคก์ รอน่ื ๆ ประเมนิ และรบั ฟงั เสยี งสะทอ้ น มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 93

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-3.1 ส่ิงแวดลอ้ มทางกายภาพและความปลอดภัย (Physical Environment and Safety) สง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพขององคก์ รเออ้ื ตอ่ ความปลอดภยั และความผาสกุ ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน เจา้ หนา้ ท่ี และผมู้ าเยอื น. องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ผอู้ ยใู่ นพน้ื ทอ่ี าคารสถานทจี่ ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วสั ดแุ ละของ เสียอันตราย หรือภาวะฉกุ เฉนิ อ่นื ๆ. ก. ความปลอดภยั และสวัสดภิ าพ (Safety and Security) (1) โครงสร้างอาคารสถานท่ขี ององคก์ รเปน็ ไปตามกฎหมาย ขอ้ บังคบั และขอ้ กำ� หนดในการตรวจสอบอาคาร สถานท่ี และมาตรฐานวชิ าชพี . การออกแบบและการจัดแบง่ พืน้ ทใ่ี ชส้ อยของอาคารเอื้อต่อความปลอดภัย ความสะดวกสบาย ความเป็นสว่ นตัวของผ้ปู ว่ ย และการทำ� งานทีม่ ีประสทิ ธภิ าพ. (2) องคก์ รมอบหมายผรู้ บั ผิดชอบให้ก�ำกับดูแลระบบบรหิ ารอาคารสถานท่ี ความปลอดภัย และการรกั ษาความ ปลอดภัย. มกี ารตดิ ตามและปรบั ปรงุ ระบบดงั กล่าวในทุกแง่มุม. (3) องค์กรตรวจสอบอาคารสถานท่ีและส่ิงแวดล้อมเพ่ือค้นหาความเสี่ยงและการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยด้าน สิ่งแวดล้อม อย่างน้อยทกุ 6 เดือนในพ้นื ที่ทใ่ี ห้บริการผ้ปู ว่ ย/ผรู้ ับผลงาน และทุกปีในพนื้ ท่อี ืน่ ๆ. (4) องค์กรประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสิ่งแวดลอ้ มเชงิ รุก71 มกี ารจัดทำ� แผนบริหารความเส่ียงดา้ นสงิ่ แวดล้อมและ นำ� ไปปฏบิ ตั ิ เพอื่ ลดความเสยี่ งทพี่ บ ปอ้ งกนั การเกดิ อนั ตราย ธำ� รงไวซ้ งึ่ สภาพแวดลอ้ มทสี่ ะอาดและปลอดภยั สำ� หรับผ้ปู ่วย ผมู้ าเยอื น และเจ้าหน้าท่.ี 71 การประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มเชงิ รกุ รวมถงึ การประเมนิ ความเสย่ี งทอี่ าจเกดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอ้ื ทำ� ลายสงิ่ กอ่ สรา้ ง 94 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (5) บุคลากรทุกคนได้รับความรู้และการฝึกอบรมเกี่ยวกับบทบาทในการสร้างสิ่งแวดล้อมท่ีปลอดภัยและเอื้อต่อ การท�ำงานอย่างมปี ระสทิ ธผิ ล. ข. วัสดุและของเสยี อนั ตราย (Hazardous Materials and Waste) (1) องคก์ รจัดการวสั ดแุ ละของเสียอนั ตราย72 อย่างปลอดภยั ด้วยการระบุรายการวัสดแุ ละของเสยี อันตรายท่ี ใชห้ รือทเี่ กดิ ขึ้น ใช้กระบวนการท่ีปลอดภัยในการคัดเลอื ก สัมผสั จดั เก็บ เคล่ือนยา้ ย ใช้ และก�ำจัดวสั ดุ และของเสียอนั ตรายดงั กลา่ ว. ค. ความปลอดภัยจากอัคคีภยั (Fire Safety) (1) องคก์ รจดั ทำ� แผนความปลอดภยั จากอคั คภี ยั และนำ� ไปปฏบิ ตั .ิ แผนครอบคลมุ การสำ� รวจพน้ื ทเี่ สยี่ ง การปอ้ งกนั / การลดความเส่ียงจากอคั คีภยั การตรวจจบั แตเ่ รมิ่ แรก การดบั เพลิง และการเคลือ่ นยา้ ย/ขนย้ายออกจาก อาคารอยา่ งปลอดภยั เม่ือเกดิ อคั คีภยั หรือภาวะฉุกเฉนิ . (2) องค์กรให้ความรู้เพ่ือสร้างความตระหนักท่ัวท้ังองค์กร และด�ำเนินการฝึกซ้อมแผนอัคคีภัยอย่างสม่�ำเสมอ. มกี ารค้นหาจดุ อ่อนและโอกาสพัฒนา. มีการประเมินความพรอ้ มใช้ของเครื่องมอื อปุ กรณต์ า่ งๆ ประสิทธิผล ของการฝกึ อบรมและความรู้ของบุคลากรจากการฝกึ ซอ้ มเพอ่ื รองรับอคั คีภยั . 72 วัสดุและของเสยี อนั ตราย (hazardous materials and waste) ไดแ้ ก่ สารเคมี ยาเคมีบ�ำบัด สารกมั มนั ตภาพรังสี ขยะทต่ี ิดเชือ้ รวมทง้ั ของมีคม มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 95

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (3) องค์กรตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รงุ รักษาระบบและเครื่องมือต่างๆ ในการป้องกันและควบคมุ อัคคภี ัย73 อยา่ ง สม่ำ� เสมอ. 73 ระบบและเครอื่ งมอื ในการปอ้ งกนั และควบคมุ อคั คภี ยั ไดแ้ ก่ เครอ่ื งตรวจจบั ควนั เครอ่ื งแจง้ สญั ญาณไฟไหม้ ระบบดบั เพลงิ (ทอ่ นำ้� สารเคมี ดับเพลงิ ระบบฉดี น้�ำ) อุปกรณ์ผจญเพลงิ 96 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-3.2 เคร่อื งมอื และระบบสาธารณูปโภค (Equipment and Utility System) องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ทำ� หนา้ ทไี่ ดเ้ ปน็ ปกติ และมรี ะบบสาธารณปู โภค ทจ่ี �ำเปน็ พร้อมใช้งานได้ตลอดเวลา. ก. เคร่ืองมอื (Equipment) (1) องคก์ รจดั ทำ� แผนบริหารเคร่ืองมอื เพอ่ื การใชง้ านท่ไี ด้ผล ปลอดภยั และเช่ือถอื ได้ พรอ้ มทง้ั นำ� ไปปฏบิ ตั ิ ซึ่ง แผนประกอบดว้ ย: (i) กระบวนการคัดเลือกและจดั หาเคร่ืองมือ; (ii) การจัดทำ� บัญชีรายการเครือ่ งมือท่คี รอบคลุมอยใู่ นแผน; (iii) การทดสอบสมรรถนะและความปลอดภยั ของเครื่องมือก่อนใชง้ านครงั้ แรก; (iv) การตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ำรุงรกั ษาเครือ่ งมอื อยา่ งเหมาะสมตามชว่ งเวลาท่ีกำ� หนด; (v) การใหค้ วามรแู้ กผ่ ู้ใช้ และการฝกึ อบรมเจ้าหน้าทใ่ี นการใชเ้ ครอ่ื งมือไดอ้ ย่างปลอดภยั ; (vi) แนวปฏบิ ตั ิฉุกเฉินเม่ือเครื่องมือไม่สามารถใชง้ านได้. (2) องค์กรมีเคร่ืองมอื แพทยท์ จ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใช้ เพอ่ื ให้การดแู ลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย. เครือ่ งมือทซี่ บั ซอ้ นต้องใช้ โดยผ้ทู ี่ไดร้ บั อนญุ าตการใชจ้ ากองคก์ ร และผา่ นการฝกึ ฝนจนเกดิ ความช�ำนาญ. (3) องค์กรติดตามและรวบรวมข้อมูลของระบบบริหารเครื่องมือ และน�ำข้อมูลไปใช้เพื่อการวางแผนปรับปรุง หรือจดั หาทดแทนในระยะยาว. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5 97

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. ระบบสาธารณปู โภค74 (Utility Systems) (1) องค์กรจัดท�ำแผนบริหารระบบสาธารณูปโภคเพ่ือการใช้งานท่ีได้ผล ปลอดภัย พร้อมใช้ตลอดเวลา และ เชื่อถือได้ พรอ้ มทัง้ น�ำไปปฏบิ ตั ิ ซึ่งแผนนี้ประกอบดว้ ย: (i) การจัดทำ� บญั ชีรายการองคป์ ระกอบของระบบสาธารณปู โภค; (ii) แผนผังต�ำแหนง่ ท่ตี ัง้ ต่างๆ ของระบบสาธารณปู โภค; (iii) การตรวจสอบ ทดสอบ และบำ� รงุ รักษา อย่างเหมาะสมตามเวลาท่ีกำ� หนด; (iv) แนวปฏิบตั ิฉุกเฉินเม่ือระบบสาธารณูปโภคไมส่ ามารถใชง้ านได;้ (v) การดูแลบ�ำรงุ รักษาและตรวจสอบเฝา้ ระวงั ระบบ cooling tower และการปอ้ งกนั และควบคมุ ปรมิ าณ เชอื้ โรคในระบบนำ�้ อปุ โภค/บรโิ ภค; (vi) ประสทิ ธภิ าพของระบบระบายอากาศเพือ่ ควบคมุ การปนเปื้อนในอากาศ. (2) องค์กรจัดให้มีระบบไฟฟ้าส�ำรองและระบบส�ำรองส�ำหรับก๊าซที่ใช้ทางการแพทย์ให้แก่จุดบริการที่จ�ำเป็น ท้ังหมด75 โดยมีการบ�ำรุงรักษา ทดสอบ และตรวจสอบท่เี หมาะสมอยา่ งสม่�ำเสมอ. (3) องค์กรติดตามและรวมรวบข้อมลู เก่ยี วกบั ระบบสาธารณูปโภค เพ่ือใช้วางแผนปรับปรุงหรอื สรา้ งทดแทน. 74 ระบบสาธารณูปโภค ได้แก่ ระบบไฟฟา้ ระบบนำ�้ ประปา ระบบระบายอากาศและปรับอากาศ ระบบก๊าซท่ใี ช้ในทางการแพทย์และระบบ สญุ ญากาศ ระบบขนสง่ วัสดุอปุ กรณ์ ระบบไอนำ�้ ระบบติดต่อส่อื สาร ระบบแลกเปล่ยี นข้อมลู ขา่ วสาร 75 จดุ บรกิ ารทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งมไี ฟฟา้ สำ� รอง ไดแ้ ก่ ระบบเตอื นภยั ไฟทางออก ปา้ ยบอกทางออก ระบบสอ่ื สารฉกุ เฉนิ ทเ่ี กบ็ เลอื ด/กระดกู /เนอื้ เยอื่ / ยาทต่ี อ้ งควบคมุ อณุ หภมู ิ หอ้ งฉกุ เฉนิ ลฟิ ต์ (มอี ยา่ งนอ้ ย 1 ตวั สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไี่ มส่ ามารถเดนิ ได)้ เครอ่ื งอดั อากาศทางการแพทย์ ระบบสญุ ญากาศ จดุ ที่ตอ้ งใชเ้ คร่อื งมอื ช่วยชวี ติ หอ้ งผา่ ตดั หอ้ งพกั ฟ้ืน ห้องคลอด หนว่ ยทารกแรกเกิด 98 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-3.3 สิง่ แวดลอ้ มเพ่อื การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและการพิทักษส์ ง่ิ แวดล้อม (Environment for Health Promotion and Environment Protection) องค์กรแสดงความมุ่งมั่นในการที่จะท�ำให้โรงพยาบาลเป็นสถานที่ท่ีปลอดภัย เอื้อต่อสุขภาพ การสร้าง เสริมสุขภาพ การเรียนรู้ การสร้างความสมั พนั ธแ์ ละพิทักษส์ ิ่งแวดล้อม. ก. การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) (1) องคก์ รจดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพทด่ี ี ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และจติ วญิ ญาณ สำ� หรบั ผู้ปว่ ย/ผู้รบั ผลงาน ครอบครัว และบคุ ลากร. (2) องค์กรจัดให้มีสถานท่ีและส่ิงแวดล้อมเพื่อการเรียนรู้และพัฒนาทักษะด้านการสร้างเสริมสุขภาพส�ำหรับ บคุ ลากร ผู้ปว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน และประชาชนทั่วไป. (3) องคก์ รจดั ใหม้ สี ถานทแี่ ละสงิ่ แวดลอ้ มทเี่ ออื้ ตอ่ การเยยี วยา และการสรา้ งความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และญาติ กบั บุคลากร. (4) องคก์ รสง่ เสริมการเข้าถึง การบริโภค อาหาร/ผลิตภัณฑส์ รา้ งเสริมสุขภาพทีเ่ หมาะสมโดยค�ำนงึ ถงึ วถิ ีชวี ติ และไมม่ กี ารใช้หรอื จำ� หน่ายผลติ ภณั ฑท์ ีส่ ง่ ผลเสยี ตอ่ สุขภาพ. (5) องคก์ รส่งเสริมให้มีการใช้วัสดคุ รภุ ณั ฑท์ ี่ไมม่ ีอันตรายต่อสขุ ภาพ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 99

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล ข. การพิทกั ษส์ ง่ิ แวดล้อม (Environment Protection) (1) องค์กรมีระบบบำ� บัดน�้ำเสียทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพ: (i) มศี กั ยภาพในการบำ� บดั เหมาะสมกับปรมิ าณน�ำ้ ท้ิงของโรงพยาบาล; (ii) มกี ารดูแลรกั ษาระบบโดยผทู้ ไ่ี ด้รบั การฝึกอบรม; (iii) มกี ารตรวจคุณภาพของนำ�้ ทผี่ ่านการบ�ำบดั ตามข้อก�ำหนดของหนว่ ยราชการทเี่ ก่ียวขอ้ ง; (iv) น�ำ้ ท้ิงท่ผี ่านการบ�ำบดั ในช่วงเวลาที่ระบบรบั ภาระมากที่สดุ มคี ่ามาตรฐานตามที่หนว่ ยราชการกำ� หนด. (2) องคก์ รจดั การเพอื่ ลดปรมิ าณของเสยี โดยจดั ใหม้ รี ะบบการนำ� มาใชซ้ ำ�้ (reuse) การลดปรมิ าณการใช้ (reduction) การแปรรูป (recycle) และลดการใช้วสั ดทุ ท่ี �ำลายส่ิงแวดลอ้ ม. (3) องคก์ รมรี ะบบและวธิ ีการก�ำจัดขยะทถ่ี กู สุขลักษณะ: (i) มภี าชนะรองรับขยะทเี่ หมาะสม และเพียงพอ; (ii) มีกระบวนการแยกรับ/ขนย้าย/จดั ที่พกั ส�ำหรบั ขยะทั่วไป/ขยะตดิ เชือ้ /ขยะอนั ตราย ท่ีรดั กมุ ; (iii) มีการฝกึ อบรมเจา้ หนา้ ที่ที่เก่ยี วข้องในเร่อื งการเคลอื่ นย้ายและก�ำจัดของเสียอย่างถูกวิธ;ี (iv) มกี ระบวนการในการก�ำจัดขยะตดิ เช้อื และขยะอันตรายอย่างเหมาะสม; (v) มีการตรวจสอบการก�ำจัดขยะติดเชือ้ ของผูร้ ับช่วง. (4) องค์กรรว่ มมอื กบั ชมุ ชนและองคก์ รอืน่ ๆ ดำ� เนินการพิทกั ษ์ปกป้องและปรับปรุงสิ่งแวดลอ้ ม. องคก์ รประเมนิ และฟังเสยี งสะท้อนในการก�ำจัดของเสียของโรงพยาบาลทมี่ ผี ลกระทบตอ่ ชุมชน. 100 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื (Infection Prevention and Control) II-4.1 ระบบการป้องกันและควบคุมการตดิ เชื้อ (Infection Prevention and Control Program) องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ท ไดร้ บั การสนบั สนนุ อย่างเพียงพอ และมกี ารประสานงานที่ดี. ก. ระบบการป้องกนั และควบคุมการติดเช้ือ ข. การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ 1 การสนบั สนนุ ขององคก์ ร 1 การเฝ้าระวงั เชงิ รุก บคุ ลากร ทรัพยากร ระบบสารสนเทศ การตดิ เช้อื สำ� คญั การด้ือยาของเชื้อจุลชพี ประสานกบั ระบบรายงานโรคตามกฎหมาย คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ วิเคราะห์ความเสยี่ ง/โอกาสติดเชอ้ื 2 4 2 การวนิ จิ ฉยั กำ� หนดเปา้ ประสงค์ ออกแบบ วางแผน ทุกบริการ ทกุ พ้นื ที่ การจา้ งเหมาภายนอก การตดิ เชอ้ื อนื่ ๆ ประสานงาน ตดิ ตามประเมนิ ผล สอื่ สาร พิจารณางาน ผูป้ ่วย หัตถการ สิ่งแวดล้อม 5 ระบบเฝา้ ระวงั ป้องกนั และควบคมุ การติดเชือ้ (IPC) ใชผ้ ลการเฝา้ ระวงั ความรู้วชิ าการ การปฏบิ ตั ิทีย่ อมรบั สอดคล้องกับปญั หาการตดิ เชื้อสำ� คญั 3 ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ใู้ หก้ ารดแู ล บง่ ชกี้ ารระบาด ปรบั ปรงุ IPC ปรบั ปรงุ แนวทางปฏบิ ตั ิ ใหค้ วามรู้ นโยบายและเกณฑป์ ฏิบตั ิ ความรว่ มมือและการประสานงาน 4 บง่ ชกี้ ารระบาดและสอ่ื สาร การตดิ เชื้อที่ตำ� แหนง่ จ�ำเพาะ เชื้อดอ้ื ยา 3 โรคติดเชอื้ อบุ ัติใหม่ ผ้ทู ี่มภี มู ติ ้านทานต�ำ่ ท่วั ทงั้ องคก์ ร IPC เป็นส่วนหนึ่ง 7 ของโปรแกรมการพัฒนาคณุ ภาพ 8 การสมั ผสั เลือดและสารคัดหลั่ง วัคซนี 5 จดั การและควบคมุ การระบาด และความปลอดภัย พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ มอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบ ใหอ้ ำ� นาจตดั สนิ ใจ ทรพั ยากร การให้ความรู้ รว่ มมอื กบั หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง 6 จำ� นวน คุณสมบตั ิ บทบาท อ�ำนาจหน้าท่ี รบั ผดิ ชอบดำ� เนนิ การระบบ IPC บคุ ลากร ผปู้ ่วย ครอบครัว ผดู้ แู ล 6 รบั รสู้ ถานการณโ์ รคตดิ เชอื้ อบุ ตั ใิ หม่ ลดการตดิ เชอ้ื จากบรกิ ารสขุ ภาพ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 101

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-4.2 การปฏบิ ตั เิ พือ่ การป้องกันการตดิ เชอื้ (Infection Prevention Practices) องค์กรสร้างความม่ันใจวา่ มีการปฏบิ ัติทีเ่ หมาะสมเพอ่ื การป้องกนั การตดิ เชื้อจากบรกิ ารสุขภาพ. ก. การปอ้ งกันการตดิ เชื้อทัว่ ไป ข. การป้องกนั การติดเชื้อในกล่มุ จำ� เพาะ ลดความเสยี่ งจากการตดิ เชอ้ื การตดิ เชอื้ ทส่ี ำ� คญั ขององคก์ ร standard precautions, transmission-based precautions, 1 การทำ� ความสะอาด ทำ� ใหป้ ราศจากเชอื้ และทำ� ลายเชอ้ื 1 เชน่ การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ การตดิ เชอ้ื จากการใหส้ ารนำ�้ การจดั การกบั วสั ดทุ หี่ มดอายุ การใช้ single-use devices การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด การควบคมุ สง่ิ แวดลอ้ ม การกอ่ สรา้ งและปรบั ปรงุ พน้ื ท่ี การควบคมุ ทางวศิ วกรรม 2 การดแู ลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ติ า้ นทานตำ่� 2 การจดั พนื้ ทแ่ี ละเสน้ ทางเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ย การแยกบรเิ วณใชง้ าน ทส่ี ะอาดออกจากบรเิ วณปนเปอ้ื น การทำ� ความสะอาดพนื้ ผวิ 3 การจดั การเชอื้ ดอื้ ยา การลดความเสยี่ งในพนื้ ทที่ ค่ี วรใหค้ วามสำ� คญั 4 การรบั มอื โรคตดิ เชอ้ื อบุ ตั ใิ หม/่ อบุ ตั ซิ ำ�้ OR, LR, ICU, หอผปู้ ว่ ยทแี่ ออดั , ER, OPD 3 สำ� หรบั ผทู้ คี่ วามตา้ นทานตำ�่ /วณั โรคทร่ี กั ษาไมเ่ พยี งพอ/เดก็ , หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอื้ อนั ตราย, หนว่ ยทนั ตกรรม, หนว่ ยไตเทยี ม, 5 การดแู ลบคุ ลากรทส่ี มั ผสั เลอื ด/สารคดั หลง่ั หนว่ ยงานเตรยี มยา, หนว่ ยจา่ ยกลาง, โรงครวั , PT, X-ray expose to blood and body fluid ลดการตดิ เชอื้ จากบรกิ ารสขุ ภาพ 102 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-4.1 ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (Infection Prevention and Control Program) องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ทเี่ หมาะสมกบั บรบิ ท ไดร้ ับการสนับสนนุ อย่างเพียงพอ และมีการประสานงานทดี่ .ี ก. ระบบการป้องกันและควบคมุ การตดิ เช้อื (Infection Prevention and Control Program) (1) ผนู้ ำ� องคก์ รสนบั สนนุ ระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ โดยจดั ใหม้ บี คุ ลากรทม่ี คี วามสามารถ76 มที รพั ยากร เพียงพอ และมีระบบสารสนเทศที่รองรบั การท�ำงาน. (2) องคก์ รจดั ใหม้ คี ณะกรรมการทปี่ ระกอบดว้ ยสหวชิ าชพี ทสี่ อดคลอ้ งกบั ภารกจิ ดา้ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การ ตดิ เช้ือ เช่น แพทย์77 พยาบาล เภสชั กร เจ้าหน้าที่หอ้ งปฏบิ ัติการ นกั ระบาดวทิ ยา และนกั จดั การด้าน สง่ิ แวดลอ้ ม เปน็ ตน้ เขา้ มามสี ว่ นรว่ ม เพอื่ เปน็ กลไกดำ� เนนิ งานและประสานงานกจิ กรรมปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเช้ือ. โดยใหท้ ำ� หน้าทตี่ ่างๆ ดังนี้: 76 ผนู้ ำ� ควรสรา้ งเสรมิ ความสามารถของบคุ ลากร โดยสนบั สนนุ ใหแ้ พทย์ พยาบาล และบคุ ลากรทท่ี ำ� งานเกย่ี วขอ้ ง ไดร้ บั การอบรมหรอื ศกึ ษา ดา้ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล เพอื่ ใหบ้ คุ ลากรดงั กลา่ วมคี วามรู้ เขา้ ใจและสามารถรว่ มกนั พฒั นาและวางระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเช้ือในโรงพยาบาลได้ 77 แพทย์ ควรเป็นแพทยท์ ร่ี บั ผดิ ชอบเร่ืองการป้องกนั และควบคุมการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล โดยมีความรใู้ นเรอ่ื งดังกลา่ วจากการปฏบิ ตั ิ หรอื การศึกษาข้อมลู วิชาการ ควรไดร้ ับการฝึกอบรมด้านการปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชื้อในโรงพยาบาล รวมถงึ การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคติดเชอ้ื โดยเฉพาะการใช้ยาตา้ นจุลชพี อย่างเหมาะสมทจ่ี ดั ขน้ึ โดยองค์กรมาตรฐาน และควรมกี ารฟ้นื ฟูความรูอ้ ยา่ งสม�ำ่ เสมอ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 103

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (i) ก�ำหนดเปา้ ประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยทุ ธ์ มาตรการ ในการป้องกนั และควบคุมการติดเช้อื ; (ii) ออกแบบ/ก�ำกบั ดแู ลระบบการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคมุ การตดิ เชือ้ ; (iii) วางแผน ประสานงาน ตดิ ตามประเมินผลการปฏิบตั ิ; (iv) สรปุ ผลการดำ� เนนิ การและสอื่ สารกบั ทกุ ภาคสว่ นในองคก์ รเพอ่ื นำ� มาปรบั ปรงุ นโยบายและแนวทางปฏบิ ตั ิ เพือ่ ปอ้ งกันและควบคุมการติดเช้อื ในโรงพยาบาล. (3) องคก์ รกำ� หนดนโยบายและเกณฑป์ ฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร ครอบคลมุ ประเด็นตอ่ ไปน:ี้ (i) การตดิ เชือ้ ท่ตี ำ� แหน่งจ�ำเพาะ/เกย่ี วกบั อุปกรณ์จ�ำเพาะ เชน่ การติดเช้ือแผลผา่ ตดั การตดิ เช้อื ระบบ ทางเดินหายใจ การติดเชอ้ื ระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชอ้ื จากการใช้สายสวนหลอดเลือดชนดิ ต่างๆ และการติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด; (ii) มาตรการเพ่ือจัดการและควบคุมการแพรก่ ระจายของเชื้อดื้อยา78 รวมถงึ มมี าตรการก�ำกับดแู ลการใช้ ยาตา้ นจลุ ชีพให้เปน็ ไปอย่างเหมาะสม ตามแนวทางในขอ้ II-6.1 ก(5); (iii) มาตรการรับมือกับโรคติดเช้อื อุบัตใิ หม่ อุบัตซิ �ำ้ ; (iv) การดูแลและปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในผ้ปู ว่ ยทมี่ ีภมู ิต้านทานต่ำ� ; 78 องค์ประกอบหลกั ของการควบคุมการแพรก่ ระจายของเชือ้ ดอื้ ยา ไดแ้ ก่ การเฝา้ ระวงั และติดตามอตั ราการพบเชอ้ื ดื้อยา การแยกผปู้ ่วย ตามกลไกการแพรก่ ระจายเชอ้ื รวมทง้ั การทำ� ความสะอาดมอื อยา่ งถกู ตอ้ ง การกำ� กบั ดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี การทำ� ความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ ม ของผู้ป่วย และระบบบรหิ ารจดั การแบบสหสาขาวิชาชีพ 104 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (v) การป้องกันการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งในระหว่างปฏิบัติงาน การดูแลบุคลากรที่สัมผัสเลือดสาร คัดหล่งั หรอื โรคตดิ ต่อ เชน่ วณั โรคและโรคทปี่ ้องกันไดด้ ว้ ยวคั ซีน และมีมาตรการท่ีปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กิด การแพร่กระจายของเชอ้ื ในวงกวา้ ง (ในกรณีเป็นโรคทร่ี ะบาดไดง้ ่าย); (vi) การให้บุคลากรไดร้ ับวัคซนี ปอ้ งกนั โรคตามมาตรฐานท่ีแนะน�ำโดยองค์กรวชิ าชพี . (4) องค์กรวิเคราะห์ความเส่ียง/โอกาสเกิดการติดเช้ือท่ีครอบคลุมทุกบริการและทุกพ้ืนท่ี ท่ีมีผลต่อผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน และบคุ ลากร โดยคำ� นึงถึงลกั ษณะของงาน ลักษณะของกลุ่มผู้ปว่ ย หัตถการ และสิง่ แวดลอ้ ม การวเิ คราะหค์ วรครอบคลมุ ถงึ หนว่ ยงานจา้ งเหมาภายนอก และการตดิ เชอื้ ทม่ี คี วามสำ� คญั ทางระบาดวทิ ยา. (5) องค์กรออกแบบระบบและแนวทางปฏิบตั ใิ นการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้ือครอบคลมุ ทุกพน้ื ท่ี บรกิ าร และกลมุ่ เปา้ หมายทงั้ ในผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และบคุ ลากร บนพน้ื ฐานของความรวู้ ชิ าการและการปฏบิ ตั ิ ซ่ึงเปน็ ท่ียอมรบั ตลอดจนสอดคลอ้ งกบั ปัญหาการติดเชอ้ื สำ� คญั ขององค์กร. (6) องค์กรมพี ยาบาลควบคมุ การตดิ เชือ้ (Infection Control Nurse: ICN) อยา่ งน้อยหนึง่ คน โดย ICN ควร มีจ�ำนวนที่เหมาะสมกับจ�ำนวนเตียงของโรงพยาบาล ท�ำหน้าท่ีรับผิดชอบการด�ำเนินการระบบป้องกันและ ควบคมุ การติดเชื้อ ผ้ทู ำ� หน้าท่ีนีม้ ีคุณสมบตั ทิ เ่ี หมาะสม ผา่ นการศึกษา ฝึกอบรม ประสบการณ์ และมีการ กำ� หนดบทบาททช่ี ดั เจน โดยมอี ำ� นาจทจี่ ะใชม้ าตรการการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ หรอื ดำ� เนนิ การศกึ ษา เมอื่ รับรูว้ า่ จะมีอันตรายเกดิ ขึน้ กบั ผู้ปว่ ยหรอื บคุ ลากรของโรงพยาบาล79. 79 นอกจาก ICN แลว้ องคก์ รควรพิจารณาใหม้ ี infection control practitioner ซ่ึงเปน็ แพทย์/นกั เทคนคิ การแพทย์ ทีเ่ ข้าใจเรื่องการป้องกัน และควบคุมการติดเช้อื เพอื่ เขา้ มารว่ มทำ� งานเปน็ ทมี กบั ICN มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 105

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (7) ระบบป้องกนั และควบคุมการตดิ เชื้อเปน็ สว่ นหน่งึ ของโปรแกรมการพัฒนาคณุ ภาพและความปลอดภยั ซึง่ มี ความรว่ มมอื และการประสานงานทีด่ ีภายในทว่ั ทัง้ องคก์ ร ร่วมกบั พนั ธมติ ร ผู้ปว่ ย และครอบครวั . (8) องคก์ รใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื แกบ่ คุ ลากร แพทย์ ผปู้ ว่ ย ครอบครวั และผดู้ แู ล ผปู้ ว่ ยอยา่ งสมำ�่ เสมอ โดยองคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจไดว้ า่ บคุ ลากรมี ความรู้ ความเขา้ ใจ ความตระหนกั และมกี ารปฏบิ ตั ิ ตามหลักการปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เชื้ออย่างเป็นวัฒนธรรม. ข. การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ (Infection Surveillance and Control) (1) องคก์ รเฝ้าระวงั การติดเช้ือจากบรกิ ารสขุ ภาพในเชงิ รกุ จากล�ำดบั ความส�ำคญั ทีร่ ะบุไว้ โดยใชค้ �ำจำ� กัดความ ทเ่ี ป็นมาตรฐาน วิธีการเฝ้าระวงั และการวิเคราะห์ซ่ึงเป็นท่ยี อมรับทางวิชาการและสอดคล้องกบั บริบทของ องค์กร ครอบคลุมตลอดภาวะต่อเนอื่ งของการดูแล รวมท้งั ติดตามแบบแผนการดอ้ื ยาของเชอื้ จุลชีพ และ ประสานกบั ระบบรายงานโรคตามทกี่ ฎหมายกำ� หนด. (2) องค์กรมีกระบวนการในการวนิ ิจฉัยและยนื ยนั เมื่อสงสยั การตดิ เชอ้ื จากบริการสุขภาพอย่างรวดเร็ว สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยซ่ึงไม่ได้มรี ะบบการเฝ้าระวังไปขา้ งหนา้ ในขอ้ (1). (3) องคก์ รใชผ้ ลของการเฝา้ ระวงั เพอ่ื ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ใู้ หก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ย เพอื่ บง่ ชก้ี ารระบาด ปรบั ปรงุ ระบบการปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชอื้ ปรบั ปรงุ วิธีการปฏิบตั แิ ละป้องกันการติดเชอื้ ในลกั ษณะเดียวกนั และเพอ่ื ใหค้ วามรู้ แก่บคุ ลากร. 106 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (4) องคก์ รจัดท�ำแนวทางการบ่งชก้ี ารระบาดของโรคหรอื เช้ือก่อโรคทเี่ ป็นปญั หาส�ำคญั และนำ� ไปปฏบิ ตั ิ มกี าร ระบุการระบาดในลกั ษณะของบคุ คล สถานที่ เวลา และสื่อสารขอ้ มูลให้หนว่ ยงานที่เก่ยี วขอ้ ง. (5) องค์กรมอบหมายผู้รับผิดชอบพร้อมด้วยทรัพยากรและอ�ำนาจตัดสินใจท่ีเพียงพอ เพ่ือจัดการและควบคุม การระบาด โดยรว่ มมอื กับหน่วยงานท่ีมอี �ำนาจหน้าท่ีเก่ียวขอ้ ง. (6) องคก์ รมวี ธิ กี ารในการรบั รสู้ ถานการณโ์ รคตดิ เชอื้ อบุ ตั ใิ หมท่ เ่ี ปน็ ระบบและเชอื่ มโยงกบั หนว่ ยงานสาธารณสขุ ภายนอกและชุมชน และมีการสอื่ สารภายในองคก์ รไดท้ ันตอ่ สถานการณ์. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 107

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-4.2 การปฏิบตั เิ พือ่ การป้องกันการติดเชอ้ื (Infection Prevention Practices) องคก์ รสร้างความมัน่ ใจว่ามีการปฏบิ ัตทิ ีเ่ หมาะสมเพ่อื การป้องกันการตดิ เชื้อจากบรกิ ารสุขภาพ. ก. การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ ท่ัวไป (General Infection Prevention Practices) (1) มีการจัดท�ำระเบียบ/แนวทางปฏิบตั ิในการลดความเสย่ี งจากการตดิ เช้ือและน�ำไปปฏิบัติ ดงั ต่อไปนี้: (i) การปฏบิ ตั เิ พอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยสผู่ ปู้ ว่ ย บคุ ลากร ญาติ และ สง่ิ แวดลอ้ ม (isolation precautions) ซงึ่ ประกอบด้วย standard precautions และ transmission- based precautions80; (ii) การท�ำความสะอาด ทำ� ลายเช้อื และท�ำใหป้ ราศจากเช้อื ส�ำหรับอุปกรณ์ท่สี ามารถนำ� กลับมาใช้ใหมไ่ ด้ 80 Standard precautions หมายถึง ชุดของการปฏิบตั พิ ้ืนฐานเพอ่ื ลดความเส่ยี งในการแพรก่ ระจายเชือ้ ท่ีใช้ในการดูแลผู้ปว่ ยทุกราย ไมว่ ่า ผปู้ ่วยนน้ั จะมีการตดิ เชื้อหรือมอี าการหรอื ไม่ อาทิ การท�ำความสะอาดมอื (hand hygiene) การใช้เสื้อผา้ และอปุ กรณป์ ้องกันสว่ นบุคคลเมอ่ื คาดวา่ จะมกี ารสัมผัสแหล่งโรค การป้องกันการถกู เข็มหรือวัสดมุ คี มอืน่ ทิ่มต�ำ สขุ อนามัยเก่ยี วกบั การไอจาม การท�ำความสะอาดส่งิ แวดล้อม การจดั การเสอื้ ผา้ และเครอ่ื งนอนผปู้ ว่ ย การจดั การขยะ การจดั การเครอื่ งมอื ทใี่ ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ย สว่ น transmission-based precautions แบง่ ออกเป็น contact, droplet, vector และ airborne transmission 108 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (iii) การจัดการกับวัสดุท่ีหมดอายุ และการน�ำอุปกรณ์การแพทย์ท่ีออกแบบเพื่อใช้ครั้งเดียวแต่มีราคาแพง หรือจดั หาไดย้ ากกลบั มาใช้ใหม่ (ถ้าสามารถนำ� มาใชไ้ ด)้ 81. (2) มีการควบคุมสิง่ แวดล้อมเพอ่ื ลดความเส่ยี งในการแพร่กระจายเช้ือโรคและการปนเป้อื นในสิง่ แวดลอ้ ม: (i) การกอ่ สรา้ งและปรับปรุงพน้ื ทภี่ ายในองคก์ ร ตอ้ งมกี ารประเมินความเส่ียงในการตดิ เชื้อและผลกระทบ อนื่ ทเี่ กดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอื้ ทำ� ลายสงิ่ กอ่ สรา้ ง แลว้ วางมาตรการเพอ่ื ลดความเสยี่ ง ทีจ่ ะเกดิ ขน้ึ ; (ii) องคก์ รจดั โครงสรา้ งอาคารสถานที่ วางระบบการควบคมุ สภาพแวดลอ้ มและระบบสาธารณปู โภคโดยใช้ วธิ กี ารและอปุ กรณท์ เี่ หมาะสม82 และบำ� รงุ รกั ษาอาคารสถานที่ เพอื่ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายสง่ิ ปนเปอ้ื น และเชอ้ื โรค; (iii) องคก์ รจัดใหม้ ีพน้ื ท่แี ยกโรค (zoning) และเสน้ ทางการเคล่อื นย้าย (patient flow) สำ� หรบั ผูป้ ่วยทเี่ ปน็ โรคท่อี าจจะมกี ารแพรร่ ะบาดไดง้ ่าย; 81 การใชง้ านเครอื่ งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยซ์ ำ�้ อาจทำ� ไดภ้ ายใตเ้ งอ่ื นไขทสี่ อดคลอ้ งกบั คำ� แนะนำ� การใชง้ านจากผผู้ ลติ และมาตรฐานการปฏบิ ตั ิ ทเี่ ปน็ ทย่ี อมรบั การจดั การครอบคลมุ ถงึ : การกำ� หนดชนดิ ของวสั ดอุ ปุ กรณท์ อ่ี นญุ าตใหใ้ ชง้ านซำ้� ได้ จำ� นวนครง้ั สงู สดุ ทจ่ี ะใชซ้ ำ้� ได้ ลกั ษณะทาง กายภาพทบี่ ง่ ชว้ี า่ วสั ดอุ ปุ กรณน์ นั้ ไมค่ วรนำ� มาใชซ้ ำ้� แลว้ กระบวนการทำ� ความสะอาดวสั ดอุ ปุ กรณน์ นั้ ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ในการใชง้ าน วัสดอุ ุปกรณน์ ้ัน 82 การควบคมุ สภาพแวดลอ้ ม เชน่ หอ้ งแยกระบบความดนั อากาศเปน็ บวก หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยโรคทแ่ี พรเ่ ชอื้ ทางอากาศ biological safety cabinet การจัดระบบระบายอากาศและปรบั อากาศ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 109

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (iv) องคก์ รแยกบริเวณใชง้ านท่สี ะอาดจากบรเิ วณปนเปื้อน. (v) การท�ำความสะอาดพื้นผิวของอาคารสถานที่ และส่ิงแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยด้วยความเหมาะสม เช่น กรณผี ปู้ ่วยเชือ้ ดื้อยา ซงึ่ ตอ้ งมคี วามเขม้ งวดในการท�ำความสะอาดดว้ ยน้�ำยาฆ่าเชื้อเปน็ พเิ ศษ. (3) มกี ารระบพุ น้ื ทที่ ำ� งานทตี่ อ้ งใสใ่ จในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ และมกี ารดำ� เนนิ การเพอ่ื ลดความเสยี่ ง ตอ่ การตดิ เชื้อตามมาตรการท่กี ำ� หนด โดยพนื้ ที่ทค่ี วรใหค้ วามส�ำคัญ ได้แก่: l หอ้ งผ่าตดั ; l หอ้ งคลอด; l หอผู้ปว่ ยวิกฤติ; l หอผูป้ ว่ ยอายุรกรรม ศัลยกรรม กมุ ารเวชกรรม โดยเฉพาะพ้นื ทท่ี ่ีมีความแออดั ; l หนว่ ยบรกิ ารฉกุ เฉิน; l หน่วยตรวจผปู้ ่วยนอกและผปู้ ่วยในโดยเฉพาะส�ำหรับผูป้ ว่ ยความต้านทานต่ำ� ผปู้ ่วยวณั โรคทยี่ งั ไม่ได้รบั การรักษาเพยี งพอ และผูป้ ว่ ยเด็ก; l ห้องแยกผูป้ ว่ ยโรคตดิ เชอ้ื อันตราย; l หน่วยงานทันตกรรม; l หน่วยไตเทียม; l หนว่ ยงานเตรยี มยา; l หน่วยจา่ ยกลาง; 110 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล l โรงครัว; l หนว่ ยกายภาพบ�ำบดั ; l หนว่ ย X-RAY. ข. การปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในกลมุ่ จำ� เพาะ (Specific Infection Prevention Practices) (1) มกี ารดำ� เนนิ การเพ่อื ลดความเสย่ี งของการติดเช้อื ทส่ี �ำคัญขององค์กร เช่น การตดิ เชือ้ แผลผ่าตดั การตดิ เชือ้ ระบบทางเดนิ หายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การตดิ เชื้อจากการใหส้ ารน�ำ้ และการตดิ เชือ้ ในกระแสเลือด ตามแนวทางปฏิบัตทิ ี่องคก์ รก�ำหนด. (2) มีการด�ำเนินการตามระเบียบปฏบิ ัติในการดแู ลผู้ปว่ ยทม่ี ีภูมติ ้านทานตำ่� . (3) มีกระบวนการในการจัดการเชอ้ื ที่ด้ือยาตามองคป์ ระกอบหลักดังกลา่ วขา้ งต้น และมีการตดิ ตามประเมนิ ผล การดำ� เนนิ การอยา่ งสมำ่� เสมอ โดยมงุ่ เนน้ การควบคมุ เชอื้ ดอ้ื ยาทม่ี ผี ลกระทบสงู ตอ่ ภาวะสขุ ภาพและผลการ รกั ษา เช่น เชอื้ ด้อื ยาทีพ่ บบอ่ ย มอี ตั ราตายสงู . (4) มแี ผนปฏิบัตกิ ารและมกี ารซอ้ มแผนรับมอื โรคตดิ เชือ้ อบุ ตั ใิ หม/่ อุบตั ิซำ้� . (5) มีการด�ำเนินการตามแนวทาง/ข้ันตอนในการดูแลบุคลากรที่สัมผัสเลือด/สารคัดหล่ังจากผู้ป่วยหรือเจ็บป่วย ด้วยโรคติดเช้ือจากการท�ำงานและโรคท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน. มีการจัดให้บุคลากรได้รับวัคซีนท่ีจ�ำเป็นตาม ความเหมาะสม บคุ ลากรมกี ารปฏบิ ตั ติ ามมาตรการปอ้ งกนั ไมใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายของเชอ้ื ตอ่ จากบคุ ลากร ผู้ติดเช้ือ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 111

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-5 ระบบเวชระเบียน (Medical Record System) II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน (Medication Record Management System) องคก์ รจัดใหม้ ีระบบบริหารเวชระเบยี นทม่ี ีประสิทธิภาพเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผู้เก่ียวข้องทกุ ฝา่ ย. ก. การวางแผนและออกแบบระบบ ข. การรักษาความปลอดภัยและความลบั 1 เป้าหมายของการบนั ทกึ เวชระเบียน การจดั เก็บเวชระเบยี น การส่ือสาร ความต่อเน่ือง การประเมนิ คุณภาพ 1 เหมาะสม รกั ษาความลบั ปอ้ งกันจากการสญู หาย/ความเสยี หายทางกายภาพ ปอ้ งกันการแกไ้ ขดดั แปลง/เข้าถงึ /ใช้โดยผู้ไมม่ ีหน้าท่ี 2 ประเมินความต้องการ ออกแบบระบบ การเก็บรักษาและท�ำลายตามกฎหมาย/ระเบียบ ผู้ให้บริการ ผู้บริหาร ผูป้ ่วย/ผู้รับผลงาน การรักษาความลบั และหน่วยงานภายนอก 3 ข้อกำ� หนดการบนั ทกึ 4 บันทึกรหัส จดั ทำ� ดชั นี 2 ผูม้ ีสทิ ธิเข้าถึง ขอ้ มลู ทเี่ ขา้ ถงึ ได้ ข้อมลู ที่เก็บในคอมพวิ เตอร์ ประมวลเป็นสารสนเทศ ผ้มู สี ทิ ธบิ นั ทึก สญั ลักษณ์และคำ� ย่อ การเปดิ เผยขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย หนา้ ทใ่ี นการรกั ษาความลบั ของผเู้ ขา้ ถงึ ขอ้ มลู ทีม่ คี ุณภาพ การทบทวนสอบค�ำส่งั ดว้ ยวาจา/ วธิ ปี ฏบิ ัตเิ มอ่ื มกี ารละเมดิ สอ่ื อิเล็กทรอนกิ ส์ รหสั มาตรฐาน 5 ประเมิน วธิ กี ารบันทึก การป้องกนั ความคลาดเคลือ่ น 3 การให้ความรแู้ กบ่ ุคลากร ในการบันทึก EMR การแจ้งเตือนข้อมูลส�ำคัญ ความรบั ผดิ ชอบในการรักษาความลบั confidentiality และปรบั ปรุง แผนการดแู ล บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ 4 การใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ถงึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี นของตน บันทึกเหตกุ ารณ์ส�ำคญั การดำ� เนนิ การ 112 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-5.2 เวชระเบยี นผู้ป่วย (Paient Medical Record) ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซ่ึงมีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเน่ือง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลกั ฐานทางกฎหมาย. 1 2 บันทึกเวชระเบยี นมขี อ้ มลู เพยี งพอสำ� หรบั ทบทวนเวชระเบยี น  การระบตุ ัวผู้ป่วย ประเมินความสมบูรณ์  มขี อ้ มลู สนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั โรคและแผนการดแู ลรักษา  ประเมนิ ความเหมาะสมของการดูแลรกั ษา ความถูกต้อง  ทราบความเป็นไป และผลการรกั ษา การบันทกึ ในเวลาท่ีกำ� หนด  เอื้อต่อความต่อเนอื่ งในการดแู ล การเรียนรู้และพฒั นาคณุ ภาพ  ใหร้ หสั ได้อย่างถกู ต้อง  การใชเ้ ป็นหลักฐานทางกฎหมาย  การประเมนิ คณุ ภาพการดแู ลผู้ป่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 113

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน83 (Medication Record Management System) องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบบรหิ ารเวชระเบยี นทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผเู้ กย่ี วขอ้ งทกุ ฝา่ ย. ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (Planning and Design) (1) องคก์ รกำ� หนดเปา้ หมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี นรว่ มกนั โดยทกุ วชิ าชพี ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง โดยเปา้ หมายครอบคลมุ การส่อื สาร การใช้งาน ความตอ่ เน่ืองในการดูแลรักษา และการประเมนิ คุณภาพ. (2) การออกแบบระบบเวชระเบยี นเปน็ ผลจากการประเมนิ ความตอ้ งการของผใู้ หบ้ รกิ าร ผบู้ รหิ าร รวมทงั้ ผปู้ ว่ ย/ ผู้รบั ผลงาน และหน่วยงานภายนอก. 83 เวชระเบยี น หมายถงึ บนั ทึกทางการแพทยท์ ุกประเภท ท่ีใช้บันทกึ และเกบ็ รวบรวมเร่อื งราวประวัตขิ องผปู้ ว่ ย เอกสารการยนิ ยอมใหท้ �ำการ รกั ษาพยาบาล ข้อมลู บง่ ชเ้ี ฉพาะของบคุ คล การรกั ษาพยาบาล คา่ รักษาพยาบาล ผลการตรวจจากหอ้ งปฏิบตั กิ าร ผลการชันสูตรบาดแผล หรือผลการชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึก รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์เครื่องมือในสถานพยาบาล หรือเอกสารการบันทึก การกระทำ� ใดๆ ทเี่ ปน็ การสง่ั การรกั ษา การปรกึ ษาเพอ่ื การรกั ษาพยาบาล การสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปทำ� การรกั ษาทอี่ น่ื การรบั ผปู้ ว่ ยรกั ษาตอ่ การกระทำ� ตามค�ำสง่ั ของผ้มู ีอ�ำนาจในการรักษาพยาบาลตามทส่ี ถานพยาบาลกำ� หนดไว้ เอกสารอื่นๆ ท่ใี ช้ประกอบเพอ่ื การตัดสินใจทางการแพทย์ เพ่อื การประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ปว่ ย และเอกสารอืน่ ใดที่สถานพยาบาลกำ� หนดไว้วา่ เปน็ เอกสารทางเวชระเบียน นอกจากน้ียงั รวมถึง เอกสารทางการแพทยท์ อี่ ยใู่ นรปู แบบสอ่ื ดจิ ทิ ลั หรอื ระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซง่ึ เปน็ รปู แบบของเวชระเบยี น ทม่ี ีการพัฒนาขึ้นในปจั จบุ ัน 114 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (3) เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยมีข้อมูลทีถ่ ูกต้อง สมบรู ณ์ เปน็ ปัจจบุ ัน และไมส่ ูญหายงา่ ย เพ่ือสนบั สนุนการดูแลรักษา ผปู้ ว่ ยอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและปลอดภยั ครอบคลมุ การบนั ทกึ เวชระเบยี นทางอเิ ลก็ ทรอนกิ ส8์ 4 (Electronic Medical Record). การบันทกึ เวชระเบียนควรเปน็ ไปตามข้อก�ำหนดต่อไปน:้ี (i) การก�ำหนดผู้มสี ิทธิบนั ทึกในเวชระเบยี น; (ii) การใชส้ ญั ลกั ษณแ์ ละค�ำย่อทเ่ี ป็นมาตรฐาน; (iii) การรบั และทวนสอบค�ำสัง่ การรกั ษาด้วยวาจา หรอื ผ่านส่อื อิเล็กทรอนิกส์; (iv) การใชร้ หัสการวนิ จิ ฉัยโรคและรหสั หัตถการที่เป็นมาตรฐาน; (v) การบนั ทกึ ด้วยลายมอื ทอี่ ่านออก ระบุวันเวลา แลว้ เสร็จในเวลาทกี่ ำ� หนด และมีการลงนามที่ชดั เจน; (vi) กรณีเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ควรมีการออกแบบการบันทึกเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนของ ข้อมูลซึง่ ครอบคลมุ ขอ้ มลู ตามมาตรฐานวชิ าชพี เช่น ข้อมูลรปู ภาพ ออกแบบการสอบทาน และการ ลงนามทางอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ทม่ี ีแนวทางปฏิบตั ิที่ชดั เจนและสือ่ สารทำ� ความเขา้ ใจตรงกนั ในองค์กร; (vii) การแจง้ เตือนขอ้ มลู สำ� คัญ; (viii) บนั ทกึ ความกา้ วหน้า สง่ิ ท่สี งั เกตพบ รายงานการให้คำ� ปรกึ ษา ผลการตรวจวนิ จิ ฉยั และมีแผนการ ดูแลรักษาท่ีทุกวชิ าชีพใช้ร่วมกัน; 84 เวชระเบยี นอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ หมายถงึ เอกสารเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยทง้ั แฟม้ ทถ่ี กู บนั ทกึ ขอ้ มลู บรกิ าร ขอ้ มลู ทางการแพทย์ และขอ้ มลู เฉพาะสำ� หรบั ผู้ป่วยแตล่ ะคน โดยพน้ื ฐานแพลตฟอร์มของโรงพยาบาลหรอื จดั เก็บเวชระเบยี นดว้ ยระบบอเิ ลก็ ทรอนิกส์ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5 115

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (ix) เหตุการณส์ ำ� คัญ เช่น การเปล่ยี นแปลงอาการของผปู้ ่วย/ผู้รับผลงาน และการตอบสนองต่อการดแู ล รักษา รวมถึงเหตุการณไ์ ม่พึงประสงค์ทเ่ี กดิ ขน้ึ 85. (4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดท�ำดัชนีเพ่ือน�ำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล ผปู้ ่วยท่ีมีคณุ ภาพในเวลาทเี่ หมาะสม. (5) องคก์ รประเมนิ และปรบั ปรงุ ระบบบรหิ ารเวชระเบยี นอยา่ งสมำ่� เสมอ เพอื่ สรา้ งความมนั่ ใจวา่ ระบบตอบสนอง ตอ่ ความตอ้ งการขององค์กรและผ้ปู ว่ ย. ข. การรกั ษาความปลอดภัยและความลบั (Security and Confidentiality) (1) การจัดเกบ็ เวชระเบียนทงั้ ในรูปแบบเอกสารและอเิ ลก็ ทรอนิกส:์ (i) มกี ารจดั เกบ็ อยา่ งเหมาะสม; (ii) มีการจดั เก็บที่รกั ษาความลบั ได้; (iii) มกี ารจดั เกบ็ ทปี่ ลอดภยั ไดร้ บั การปอ้ งกนั จากการสญู หาย ความเสยี หายทางกายภาพ รวมถงึ การโจมตี ทางไซเบอร์ การแก้ไขดดั แปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผไู้ ม่มีอ�ำนาจหนา้ ท่;ี (iv) ถกู เกบ็ รกั ษาและถกู ทำ� ลายตามทีก่ ำ� หนดไวใ้ นกฎหมายและระเบยี บทีเ่ กีย่ วข้อง. 85 การบันทึกเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ในเวชระเบียน เปน็ ประโยชน์สำ� หรับผู้ปว่ ยและทมี ผู้ให้การรกั ษา ในการติดตาม เฝ้าระวัง และให้การ ดูแลรักษาผปู้ ่วยเพ่ือความปลอดภยั 116 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (2) องค์กรก�ำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติท่ีจ�ำเป็นเพ่ือรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลและ สารสนเทศของผู้ปว่ ยในเวชระเบยี น ไดแ้ ก:่ (i) การก�ำหนดผูม้ ีสิทธิเข้าถงึ ขอ้ มูล; (ii) การระบุข้อมลู ท่ีผเู้ ก่ียวขอ้ งแตล่ ะระดับสามารถเขา้ ถงึ ได้; (iii) มาตรการในการรักษาความปลอดภยั และความลบั ของข้อมูลผูป้ ่วยทเี่ ก็บไวด้ ว้ ยคอมพวิ เตอร;์ (iv) การอนญุ าตใหเ้ ปิดเผยข้อมลู ผ้ปู ว่ ย; (v) หนา้ ท่ใี นการรักษาความลับของผู้ทเ่ี ขา้ ถงึ ข้อมูล; (vi) วธิ ีปฏิบตั เิ ม่ือมกี ารละเมิด. (3) องค์กรใหค้ วามรูแ้ ก่บุคลากรอย่างต่อเนอ่ื งเกยี่ วกับความรบั ผดิ ชอบในการรักษาความลับ วธิ กี ารจัดการเม่อื มกี ารขอใหเ้ ปดิ เผยขอ้ มลู ซงึ่ อาจเป็นการละเมดิ การรักษาความลับ. (4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนหรือผู้ได้รับมอบ อำ� นาจตามกฎหมายได้ โดยมกี ารทำ� ความเขา้ ใจในเนอื้ หาและขอ้ จำ� กดั ของสงิ่ ทบ่ี นั ทกึ อยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 117

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Paient Medical Record) ผปู้ ่วยทุกรายมีเวชระเบยี นซ่งึ มีขอ้ มลู เพยี งพอสำ� หรบั การส่อื สาร การดแู ลตอ่ เนอื่ ง การเรยี นรู้ การวิจัย การประเมนิ ผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย (1) บนั ทึกเวชระเบียนมขี ้อมลู เพียงพอ ส�ำหรบั : (i) ส่ือสารระหวา่ งผู้ใหบ้ รกิ ารในการระบตุ ัวผู้ป่วย; (ii) สนับสนนุ การวินิจฉัยโรคและแผนการดแู ลรักษา; (iii) ประเมนิ ความเหมาะสมของการดแู ลรักษา; (iv) ทราบความเป็นไปของการรกั ษาและผลการรักษา; (v) เอ้ือตอ่ ความตอ่ เน่ืองในการดูแล; (vi) ให้รหัสได้อยา่ งถกู ตอ้ ง; (vii) ใช้เปน็ หลักฐานทางกฎหมาย; (viii) ประเมินคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่วย. (2) มกี ารทบทวนเวชระเบยี นเปน็ ระยะเพอ่ื ประเมนิ ความสมบรู ณ์ ความถกู ตอ้ ง การบนั ทกึ ในเวลาทก่ี ำ� หนด และ การทบทวนเวชระเบยี นเพอ่ื เรียนรแู้ ละพฒั นาคุณภาพบรกิ าร. 118 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-6 ระบบการจดั การด้านยา (Medication Management System) II-6.1 การกำ� กบั ดแู ลดา้ นยาและสงิ่ แวดลอ้ มสนบั สนนุ (Medication Oversight and Supportive Environment) องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจในระบบการจัดการดา้ นยาทปี่ ลอดภัย เหมาะสม และไดผ้ ล รวมทงั้ การมียา ท่ีมีคณุ ภาพสูง พรอ้ มใช้ สำ� หรับผ้ปู ว่ ย ผา่ นกลไกกำ� กับดแู ลและส่งิ แวดล้อมสนบั สนุน. ก. การกำ� กับดแู ลการจดั การด้านยา ข. สงิ่ แวดล้อมสนับสนุน บญั ชยี าโรงพยาบาล 1 ความรคู้ วามสามารถ (ระบบยา การใชย้ า) 2 จำ� กัดใหม้ ีรายการยาเท่าทจ่ี ำ� เป็น พจิ ารณาความปลอดภัยและความคุม้ ค่า 2 การเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผปู้ ว่ ย 3 ขอ้ มลู ยาทจี่ ำ� เปน็ กำ� หนดมาตรการความปลอดภยั ส�ำหรบั ยาใหม่หรือการใช้ยานอกบญั ชียา 4 ระบบคอมพวิ เตอรส์ นบั สนนุ การสง่ สญั ญาณเตอื น 5 สงิ่ แวดลอ้ มทางกายภาพ คณะกรรมการเภสชั กรรม 4 ยาทต่ี อ้ งระมดั ระวงั สงู (HAD) 6 บรกิ ารเภสชั กรรมทางไกล และการบำ� บดั (PTC) ออกแบบ ก�ำหนดรายการ 1 กำ� กบั ดแู ลระบบการจดั การดา้ นยา กระบวนการทีเ่ หมาะสม เพอื่ ความปลอดภยั การใชย้ าสมเหตผุ ล ประสทิ ธผิ ล 5 แผนงานการใชย้ าสมเหตผุ ล ประสทิ ธภิ าพ และดแู ลการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี 3 การป้องกนั ME/ADE ค. การจดั หาและเก็บรักษายา จัดทำ� นโยบายและระเบยี บปฏิบัติ จดั หายา จดั การยาทส่ี ง่ คนื 5 นำ� สู่การปฏิบัติ ตรวจสอบ ทมี ผู้ให้บริการตอบสนองต่อ 1 ยาในบญั ชี ยาขาดแคลน ME/ADE ทเ่ี กิดหรอื มีโอกาสเกิดอยา่ งเหมาะสม ตดิ ตามตวั วดั วเิ คราะห์ ประเมนิ ปรบั ปรงุ 6 ยาจำ� เปน็ เรง่ ดว่ น เกบ็ สำ� รองเหมาะสมปลอดภยั 2 การใชย้ าทเ่ี หมาะสม ยามคี ณุ ภาพสงู 3 ยาและเวชภณั ฑ์ การจา่ ยยาในเวลาท่ี 4 ปลอดภยั ไดผ้ ล พรอ้ มใช้ ฉกุ เฉนิ ทจี่ ำ� เปน็ หอ้ งยาปดิ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 119

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-6.2 การปฏิบัติในการใชย้ า (Medication Use Practices) องค์กรท�ำใหม้ ัน่ ใจในความปลอดภยั ความถูกต้อง ความเหมาะสม และประสิทธผิ ลของกระบวนการทั้งหมดตั้งแต่การ สงั่ ใช้ยาจนถงึ การบริหารยา. ก. การส่ังใชแ้ ละถา่ ยทอดค�ำสั่ง ข. การเตรียม เขียนฉลาก จดั จา่ ย และสง่ มอบยา ค. การบริหารยา การสง่ั และถา่ ยทอดคำ� สง่ั 1 การทบทวนคำ� สงั่ ใชย้ า 4 ยาทผี่ ปู้ ว่ ยนำ� ตดิ ตวั มา 1 ชดั เจน ถกู ตอ้ ง ปฏบิ ตั ติ ามนโยบายเรอื่ งคำ� สงั่ ทหี่ า้ มใช้ ถกู ตอ้ ง เหมาะสม ปลอดภยั ขนาดยา จดั การใหป้ ลอดภยั สอดคลอ้ งกบั แผน การปฏบิ ตั ติ อ่ คำ� สง่ั ดว้ ยวาจา/ผา่ นสอ่ื อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ยาทผี่ ปู้ ว่ ยบรหิ ารเอง คำ� สง่ั ใชย้ าเคมบี ำ� บดั เกณฑพ์ จิ ารณาคำ� สง่ั ทย่ี อมรบั ได้ ความถกู ตอ้ ง ณ ชว่ งรอยตอ่ /สง่ ตอ่ การจดั เตรยี มยา ทบทวนความถกู ตอ้ ง (medication reconciliation) 2 เหมาะสม ปลอดภยั สถานท/่ี สง่ิ แวดลอ้ ม หลกี เลยี่ งการสมั ผสั 1 ยา คณุ ภาพยา ขอ้ หา้ ม เวลา ขนาด วธิ กี ารให้ 2 มาตรฐานการบนั ทกึ ขอ้ มลู ยาของผปู้ ว่ ย บญั ชรี ายการยา เตรยี มใน laminar air flow cabinet ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั การสง่ มอบรายการยา ณ ชว่ งรอยตอ่ บรหิ ารถกู ตอ้ งปลอดภยั การเปรยี บเทยี บรายการยาทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั กบั คำ� สงั่ ใชย้ า 3 ฉลากยา การตดั สนิ ใจและสอ่ื สาร เหมาะสม ชดั เจน อา่ นงา่ ย ผใู้ ห้ อปุ กรณ์ บนั ทกึ ตรวจสอบซำ�้ (HAD) การสงั่ จา่ ยยา รายงานผสู้ ง่ั ใชเ้ มอ่ื เกดิ ME/ADR 3 ผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ (CPOE) การสง่ มอบใหห้ นว่ ยดแู ล ใหข้ อ้ มลู เกยี่ วกบั ยา ออกแบบเพอ่ื ลดความคลาดเคลอ่ื น ระบบชว่ ยสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจสงั่ ใชย้ า 4 ปลอดภยั รดั กมุ พรอ้ มใช้ ทนั เวลา 2 แกผ่ ปู้ ว่ ย ครอบครวั ผดู้ แู ล  เปน็ สว่ นหนงึ่ ปอ้ งกนั อนั ตรายจากยาเคมบี ำ� บดั / ของการดแู ล ยาอนั ตราย ยาทสี่ ง่ คนื 5 การสง่ มอบใหผ้ ปู้ ว่ ย 3 ตดิ ตามผลการบำ� บดั ดว้ ยยา ตรวจสอบ แนะนำ� ตดิ ตามและบนั ทกึ การใชย้ าทป่ี ลอดภยั ถกู ตอ้ ง เหมาะสม ไดผ้ ล 120 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-6.1 การกำ� กบั ดูแลและสิ่งแวดล้อมสนับสนนุ (Medication Oversight and Supportive Environment) องค์กรสร้างความม่ันใจในระบบการจัดการด้านยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล รวมทั้งการมียา86 ทมี่ ีคณุ ภาพสงู พรอ้ มใช้ สำ� หรับผูป้ ่วย ผา่ นกลไกกำ� กบั ดแู ลและสงิ่ แวดลอ้ มสนับสนุน. ก. การก�ำกับดูแลการจัดการด้านยา (Medication Management Oversight) (1) องคก์ รจัดต้งั คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บัด (Pharmaceutical and Therapeutic Committee- PTC) จากสหสาขาวิชาชพี ท�ำหน้าทีอ่ อกแบบและก�ำกับดูแลระบบการจดั การดา้ นยา87 ครอบคลมุ การให้ บริการเภสชั กรรมทางไกล88 (telepharmacy) ใหม้ ีความปลอดภัยตามมาตรฐานวชิ าชพี มีการใช้ยาอยา่ ง 86 ยา นยิ ามตามพระราชบัญญตั ิยา (ฉบับท่ี 6) พ.ศ. 2562 หมายถึง วตั ถุทร่ี ับรองไวใ้ นต�ำรายาทร่ี ฐั มนตรีประกาศ (ซึง่ ครอบคลุม ตำ� รายา แผนปจั จุบนั เช่น ต�ำรายาของประเทศไทย ต�ำรายามาตรฐานสมุนไพรไทย และต�ำรายาแผนโบราณ) วตั ถทุ ่มี งุ่ หมายสำ� หรบั ใชใ้ นการวินจิ ฉัย บำ� บัด บรรเทา รักษา หรอื ป้องกันโรค หรือความเจบ็ ปว่ ยของมนษุ ย์หรือสตั ว์ วตั ถุทเ่ี ป็นเภสชั เคมีภัณฑ์ หรือเภสชั เคมีภณั ฑ์กง่ึ สำ� เรจ็ รูป หรอื วัตถทุ ี่มุ่งหมายสำ� หรบั ใหเ้ กดิ ผลแกส่ ุขภาพ โครงสร้าง หรือการกระท�ำหน้าท่ใี ดๆ ของรา่ งกายมนุษย์หรอื สตั ว์ 87 กำ� กบั ดแู ลยาทกุ ชนดิ ในโรงพยาบาล ทง้ั สารทบึ รงั สหี รอื สารทใี่ ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั โรค ยาทใี่ ชใ้ นหอ้ งผา่ ตดั วคั ซนี รวมถงึ สมนุ ไพรและยาแผนไทย ทมี่ ใี ชใ้ นโรงพยาบาล โดยอาจแตง่ ตง้ั ผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นยาแตล่ ะประเภทเขา้ เปน็ คณะกรรมการหรอื อนกุ รรมการภายใต้ PTC และมกี ารตดิ ตามผล การใช้ยาดงั กล่าวในระบบของโรงพยาบาล เช่น การแพ้ยา ความคลาดเคล่อื นทางยา เป็นต้น 88 การให้บริการเภสชั กรรมทางไกล (telepharmacy) หมายถึง การบรบิ าลทางเภสัชกรรม (pharmaceutical care) และการใหบ้ รกิ ารที่ เกี่ยวเนื่องแก่ผู้ป่วยหรือผู้รับผลงาน โดยผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมสามารถสื่อสารกับผู้ป่วยหรือผู้รับผลงานได้ด้วยเทคโนโลยีการส่ือสาร (telecommunication) รวมทัง้ การส่งมอบยาถงึ บา้ นผปู้ ว่ ย มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 121

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล สมเหตุผล89 มปี ระสิทธิผลและมปี ระสิทธิภาพ. (2) คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ�ำบัดจัดท�ำบัญชียาโรงพยาบาลเพ่ือจ�ำกัดให้มีรายการยาเท่าที่จ�ำเป็น90. มกี ารทบทวนบญั ชยี าอยา่ งนอ้ ยปลี ะครง้ั โดยนำ� ขอ้ มลู ความปลอดภยั ดา้ นยาและความคมุ้ คา่ มาประกอบการ พิจารณา. มีการก�ำหนดมาตรการความปลอดภัยส�ำหรับยาใหม่ท่ีมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนสูง91 และ การขอใช้ยาท่อี ยูน่ อกบญั ชียาเมอ่ื จำ� เปน็ 92. (3) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั กำ� หนดนโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั เิ พอ่ื การปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื น ทางยาและเหตุการณ์ไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา93 แลว้ น�ำสู่การปฏิบตั ิ และมีการตรวจสอบการปฏบิ ัต.ิ ทีมผู้ให้ บริการตอบสนองอย่างเหมาะสมต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาและความคลาดเคลื่อนทางยาท่ีเกิดข้ึน 89 การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล หมายถงึ การจดั วางระบบและกระบวนการจดั การดา้ นยา ทมี่ วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาทเ่ี หมาะสมกบั ขอ้ บง่ ช้ี ทางคลนิ กิ ในปรมิ าณทสี่ อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการของแตล่ ะบคุ คล ในระยะเวลาทเ่ี พยี งพอตอ่ การรกั ษาโรคนน้ั และเกดิ ความคมุ้ คา่ สงู สดุ ทง้ั ตอ่ ตวั ผปู้ ่วยและตอ่ สงั คม ในทางปฏิบตั ิสามารถอ้างอิงตามแนวทางคณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลเพิ่มเตมิ 90 การจำ� กดั ใหม้ รี ายการยาเทา่ ทจ่ี ำ� เปน็ ทำ� โดยใชเ้ กณฑค์ ดั เลอื ก ซงึ่ ประกอบดว้ ยขอ้ บง่ ชี้ ประสทิ ธผิ ล ขอ้ มลู ความปลอดภยั ความเสยี่ ง และตน้ ทนุ 91 มาตรการความปลอดภยั เชน่ แบบฟอรม์ สง่ั ยามาตรฐาน แนวทางการสงั่ ใชย้ า ระบบตรวจสอบ ระบบเตอื นความจำ� ขอ้ จำ� กดั ในการใช้ การบรหิ ารยา และการเกบ็ รกั ษายา ตลอดจนการตดิ ตามอบุ ตั กิ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคส์ ำ� หรบั ยาทตี่ อ้ งตดิ ตามความปลอดภยั (safety monitoring program) 92 กรณที จี่ ำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าทอ่ี ยนู่ อกบญั ชยี า มกี ระบวนการในการอนญุ าตและจดั หาโดยพจิ ารณา ความจำ� เปน็ ผลขา้ งเคยี งทไี่ มพ่ งึ ประสงค์ ความเสย่ี ง และความสามารถในการตดิ ตามผล 93 นโยบายการปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยาและเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา เชน่ มาตรการเพอ่ื ปอ้ งกนั คำ� สง่ั ใชย้ าทมี่ โี อกาสเกดิ ปญั หา การปอ้ งกนั การสง่ั ใชค้ ยู่ าทมี่ ีอันตรกริ ิยารนุ แรง การส่งเสรมิ การใชช้ อ่ื สามญั ทางยา 122 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล หรือทม่ี โี อกาสเกดิ ขึ้น. (4) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั กำ� หนดรายการยาทม่ี คี วามเสยี่ งสงู หรอื ตอ้ งมคี วามระมดั ระวงั ในการ ใช้สูง94 และสร้างความมั่นใจในความปลอดภัยส�ำหรับผู้ป่วยซ่ึงใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสูงหรือต้องมีความ ระมดั ระวงั ในการใชส้ งู ดว้ ยกระบวนการทเี่ หมาะสมในการจดั หา เกบ็ รกั ษา สง่ั ใช้ ถา่ ยทอดคำ� สงั่ จดั เตรยี ม จา่ ยยา บรหิ ารยา บนั ทกึ ข้อมูล และติดตามก�ำกับการใชย้ า. (5) องค์กรสนับสนุนทรัพยากรท่ีจ�ำเป็นและมีนโยบายท่ีเอื้ออ�ำนวยให้ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ�ำบัด สามารถตดิ ตามกำ� กบั การดำ� เนนิ การแผนงานใชย้ าสมเหตผุ ล (Rational Drug Use Program) และแผนงาน ดแู ลการใชย้ าต้านจุลชีพ (Antimicrobial Stewardship Program) ดว้ ยมาตรการรว่ มกันหลายประการ ให้มีการใชอ้ ยา่ งเหมาะสม95. (6) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั มกี ารวเิ คราะห์ ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั เชงิ กระบวนการและผลลพั ธ์ เพอ่ื ประเมนิ และปรบั ปรงุ ระบบจดั การดา้ นยา. มกี ารทบทวนวรรณกรรมเกยี่ วกบั วธิ ปี ฏบิ ตั ทิ ป่ี ระสบความสำ� เรจ็ และเทคโนโลยี ใหมๆ่ เกยี่ วกับระบบจดั การด้านยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ. 94 ยาทตี่ อ้ งมคี วามระมดั ระวงั ในการใชส้ งู (high-alert medication) หมายถงึ ยาทม่ี โี อกาสเกดิ ความเสย่ี งตอ่ การใชผ้ ดิ วตั ถปุ ระสงค์ มโี อกาสเกดิ ความคลาดเคลอื่ นทางยาหรอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาสงู อาจรวมถงึ ยาทอี่ ยรู่ ะหวา่ งการศกึ ษาทดลอง ยาทตี่ อ้ งควบคมุ ยาทไี่ มอ่ ยใู่ นบญั ชยี า โรงพยาบาล ยาทม่ี พี สิ ยั การบำ� บดั แคบ (narrow therapeutic range) ยาทางจติ เวช ยาทางวสิ ญั ญี ยาทม่ี ชี อื่ คลา้ ยกนั หรอื ออกเสยี งคลา้ ยกนั 95 เชน่ การใหย้ าตา้ นจลุ ชพี เฉพาะเพอื่ การรกั ษาโรคตดิ เชอื้ หรอื ใชเ้ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ตามคำ� แนะนำ� มาตรฐาน การไมใ่ หย้ าตา้ นจลุ ชพี เพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั นานเกนิ กวา่ 24 ชวั่ โมง เปน็ ตน้ รวมทง้ั มกี ารวดั ผลการปฏบิ ตั งิ าน และมกี ารสอ่ื สารผลการปฏบิ ตั งิ านสผู่ เู้ กย่ี วขอ้ งสมำ�่ เสมอ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 123

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. สง่ิ แวดล้อมสนับสนุน (Supportive Environment) (1) ผปู้ ระกอบวชิ าชพี 96ไดร้ บั การประเมนิ และฝกึ อบรมเพอื่ เพมิ่ ความรคู้ วามสามารถเกยี่ วกบั ระบบยา97 การใชย้ า ทเี่ หมาะสมและปลอดภยั ก่อนเริ่มต้นปฏบิ ัติงานและเป็นประจำ� ทุกป.ี (2) ผทู้ เี่ กย่ี วขอ้ งกบั ระบบยาสามารถเขา้ ถงึ ขอ้ มลู เฉพาะของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ทวั่ ไป98 การวนิ จิ ฉยั โรค หรอื ข้อบง่ ชี้ในการใช้ยา และขอ้ มลู ทางหอ้ งปฏบิ ัติการทจี่ �ำเป็น99. (3) องคก์ รมขี ้อมลู ยาทจ่ี ำ� เปน็ 100 ในรปู แบบทใ่ี ช้งา่ ย ในขณะสง่ั ใช้ จดั และให้ยาแก่ผู้ป่วย. (4) องค์กรมรี ะบบคอมพิวเตอร์สนบั สนุนการตัดสินใจเกย่ี วกบั การใชย้ า โดยมกี ารเตือนอย่างเหมาะสม ส�ำหรบั อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยา การแพย้ า ขนาดตำ�่ สดุ และสงู สดุ สำ� หรบั ยาทตี่ อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู และมแี นวทาง ส�ำหรบั การไม่ปฏิบัติตามสัญญาณเตอื นเม่ือมขี อ้ บง่ ชี้. (5) การสงั่ ใช้ คดั ลอกคำ� สงั่ จดั เตรยี ม จดั จา่ ย บรหิ ารยา และผลติ ยา กระทำ� ในสง่ิ แวดลอ้ มทางกายภาพซงึ่ สะอาด มีพน้ื ทแ่ี ละแสงสวา่ งพอเพียง และเปดิ โอกาสให้ผู้ประกอบวิชาชีพมสี มาธิกบั เรือ่ งยาโดยไม่มีการรบกวน. 96 ผู้ประกอบวชิ าชพี เชน่ แพทย์ เภสชั กร เทคนิคการแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพท่เี กย่ี วขอ้ ง 97 ความรู้ความสามารถเกีย่ วกับระบบยา เช่น ระบบยาของโรงพยาบาล ความปลอดภัยของผปู้ ่วย การด�ำเนินการเพ่อื ลดความคลาดเคลือ่ น ทางยา และบทบาทหน้าท่ขี องแพทย์ในเร่ืองยา 98 ขอ้ มลู ท่วั ไปท่สี �ำคญั เช่น การแพ้ยา การตั้งครรภ์ น�ำ้ หนักตวั พนื้ ท่ผี วิ เม่อื ตอ้ งใช้ค�ำนวณขนาดยา 99 ข้อมลู ทางห้องปฏิบตั ิการที่จ�ำเปน็ เชน่ การท�ำหน้าทข่ี องตับและไต ในกลุ่มผู้ปว่ ยทใ่ี ชย้ าทต่ี อ้ งระมดั ระวงั สงู 100 เชน่ บญั ชยี าโรงพยาบาล ขอ้ มลู ความคงตวั ของยา ความเขา้ กนั ไมไ่ ดร้ ะหวา่ งยา-ยา หรอื ยา-สารละลาย การเกบ็ รกั ษายาแตล่ ะชนดิ อยา่ งถกู ตอ้ ง 124 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (6) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำ� บดั มกี ารกำ� หนดแนวทางปฏบิ ตั แิ ละสนบั สนนุ ทรพั ยากรในการใหบ้ รกิ าร เภสชั กรรมทางไกลท่สี อดคลอ้ งกับมาตรฐานวิชาชีพ101 ค. การจัดหาและเก็บรักษายา (Medication Procurement and Storage) (1) การจดั หายาเปน็ ไปตามบญั ชยี าทผี่ า่ นการรบั รอง. มกี ระบวนการในการจดั การกบั ปญั หายาขาดแคลน102 และ ยาทีจ่ �ำเป็นเร่งด่วน103. (2) ยาทกุ รายการไดร้ บั การเกบ็ สำ� รองอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั เพอื่ ใหค้ วามมนั่ ใจในดา้ นความเพยี งพอ ความ ปลอดภัย มคี ุณภาพและความคงตัว104 พรอ้ มใช้ ป้องกนั การเข้าถงึ โดยผ้ไู มม่ อี ำ� นาจหนา้ ท่ี สามารถทวน กลบั ถงึ แหลง่ ทม่ี า มกี ารตรวจสอบบรเิ วณทเี่ กบ็ ยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ โดยมกี ารปฏบิ ตั เิ พอ่ื เปา้ หมายดงั กลา่ วทวั่ ทง้ั องคก์ ร. มรี ะบบการเกบ็ ยา การแยกยาทม่ี ชี อื่ พอ้ งมองคลา้ ย Look Alike Sound Alike Drugs (LASA) 101 ประกาศสภาเภสัชกรรม ทเ่ี ก่ียวขอ้ งกับเร่อื งการก�ำหนดมาตรฐานและขน้ั ตอนการให้บริการเภสชั กรรมทางไกล (Telepharmacy) 102 การจดั การกับปัญหายาขาดแคลน ไดแ้ ก่ การจดั หา การส่อื สารกบั ผ้สู งั่ ใช้ยาและเจา้ หนา้ ที่ การจดั ทำ� แนวทางการใช้หรอื จ่ายยาทดแทน การให้ความรูเ้ ก่ยี วกบั แนวทางปฏิบตั ิ 103 การจดั หายาทจ่ี ำ� เปน็ เรง่ ดว่ น ไดแ้ ก่ ยาชว่ ยชวี ติ ยาฉกุ เฉนิ วคั ซนี เซรมุ่ หรอื ยาอน่ื ๆ ทอ่ี งคก์ รกำ� หนดใหเ้ ปน็ ยาสำ� คญั ในภาวะฉกุ เฉนิ รวมทงั้ การจดั หาในสถานการณภ์ ยั พิบัติ 104 การสร้างความม่ันใจว่ายามีความคงตัว ได้แก่ การแยกยาหมดอายุหรือยาเสื่อมสภาพออกไว้ต่างหากอย่างชัดเจน; การดูแลส่ิงแวดล้อม ทเ่ี หมาะสมในดา้ นอุณหภูมิ แสงสว่าง ความชนื้ การถา่ ยเทอากาศ สำ� หรบั ยาท่มี คี วามไวตอ่ อุณหภมู หิ รอื แสง มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 125

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ยาชนดิ เดยี วกนั ทม่ี คี วามเขม้ ขน้ แตกตา่ งกนั ยาทต่ี อ้ งใชค้ วามระมดั ระวงั สงู ยาหมดอายหุ รอื ยาทถ่ี กู เรยี กคนื แยกเป็นสัดส่วน. ไม่มีการเก็บสารอิเล็กโทรไลต์เข้มข้นท่ีจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยไว้ในหน่วยดูแลผู้ป่วย. ยาเคมบี ำ� บดั กา๊ ซและสารละลายทร่ี ะเหยงา่ ยสำ� หรบั การระงบั ความรสู้ กึ ไดร้ บั การเกบ็ ในพนื้ ทท่ี มี่ กี ารระบาย อากาศได้ดี. (3) องคก์ รจดั ใหม้ ยี าและ/หรอื เวชภณั ฑฉ์ กุ เฉนิ ทจี่ ำ� เปน็ ในหนว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ยตา่ งๆ อยตู่ ลอดเวลา. มรี ะบบควบคมุ 105 และดูแลใหเ้ กดิ ความปลอดภัย และมกี ารจัดทดแทนโดยทนั ทีหลังจากท่ีใช้ไป. (4) องค์กรมรี ะบบท่ีจะจา่ ยยาเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผ้ปู ่วยอย่างปลอดภัยในเวลาที่ห้องยาปดิ . (5) องค์กรจดั การกบั ยาทส่ี ง่ คืนมาทีห่ ้องยาอย่างเหมาะสม เชน่ ยาที่แพทยส์ ่งั หยุดใช.้ 105 ระบบควบคุมยาฉกุ เฉิน เชน่ มีการจดั เกบ็ ยาฉุกเฉนิ ในลกั ษณะท่สี ามารถระบไุ ด้วา่ ยาทีบ่ รรจใุ นภาชนะนัน้ ยังมีครบถว้ นและไม่หมดอายุ 126 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-6.2 การปฏบิ ัตใิ นการใชย้ า (Medication Use Practices) การใชย้ ามคี วามปลอดภยั ความถกู ต้อง ความเหมาะสม และประสทิ ธผิ ลของกระบวนการทั้งหมดตัง้ แต่ การส่ังใช้ยาจนถึงการบรหิ ารยา. ก. การสงั่ ใช้และถ่ายทอดค�ำสัง่ (Ordering and Transcribing) (1) ผสู้ ง่ั ใชย้ าเขยี นคำ� สงั่ ใชย้ าอยา่ งชดั เจนและถา่ ยทอดคำ� สง่ั อยา่ งถกู ตอ้ ง. มกี ารสอื่ สารคำ� สงั่ ใชย้ าทเี่ ปน็ มาตรฐาน เพอ่ื ลดความเสยี่ งตอ่ ความผดิ พลาด. มกี ารจดั ทำ� นำ� ไปปฏบิ ตั ิ และตรวจสอบการปฏบิ ตั ติ ามนโยบายและระบยี บ ปฏิบัตใิ นเรอ่ื งตอ่ ไปน:ี้ (i) “คำ� สัง่ ใช้ยา” ทหี่ า้ มใช้106; (ii) การปฏบิ ัตติ อ่ คำ� ส่ังใชย้ าทางโทรศัพท์ ค�ำสัง่ ด้วยวาจา และคำ� ส่ังผา่ นสอ่ื อิเลก็ ทรอนิกส;์ (iii) ค�ำส่ังใช้ยาที่จัดเตรยี มไว้ลว่ งหน้า (pre-printed order) และจัดทำ� ขอ้ ปฏบิ ัติ (protocol) สำ� หรบั คำ� สั่ง ใชย้ าเคมบี �ำบดั ; (iv) เกณฑพ์ จิ ารณาค�ำสั่งใชย้ าที่ยอมรับได้. (2) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบ�ำบัดจดั วางกระบวนทำ� งานทีป่ ระกนั ความถกู ต้องของยาทีผ่ ู้ปว่ ยไดร้ ับใน ช่วงรอยต่อหรอื การส่งต่อการดแู ล (medication reconciliation): 106 “คำ� สัง่ ใชย้ า” ท่หี า้ มใช้ เชน่ ใช้ตัวยอ่ ท่ไี ม่เปน็ สากล เช่น สง่ั ยาเป็น cc. เพราะอาจจะมองเปน็ เลขศูนยไ์ ด้ เป็นต้น 127 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (i) พัฒนาระบบการจัดเก็บและบันทึกข้อมูลด้านยาท่ีเป็นปัจจุบันของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้มาตรฐาน เดยี วกนั ทั้งองคก์ ร; (ii) ระบุบัญชรี ายการยาทผี่ ูป้ ว่ ยแต่ละคนไดร้ ับ107 อย่างถูกต้องแมน่ ย�ำ และใช้บัญชีรายการน้ใี นทุกจดุ ของ การให้บรกิ าร; (iii) สง่ มอบรายการยาลา่ สดุ ของผปู้ ว่ ยทใ่ี ชใ้ นรพ. ยาทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งใชต้ อ่ และยาทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งรบั ประทานทบี่ า้ น ใหก้ ับผ้ดู ูแลผปู้ ่วยท่มี หี น้าท่ีในการดูแลผ้ปู ว่ ยในข้นั ตอนถัดไป108 (iv) เปรยี บเทยี บรายการยาทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อยกู่ บั รายการยาทส่ี ง่ั ใหผ้ ปู้ ว่ ย เพอื่ คน้ หายาทตี่ กหลน่ สง่ั ซำ้� ไมเ่ ขา้ กบั สภาพของผปู้ ว่ ย ผดิ ขนาด มโี อกาสเกดิ อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งกนั ใหแ้ ลว้ เสรจ็ ภายในระยะเวลาทกี่ ำ� หนด; (v) มกี ารตัดสินใจทางคลินกิ อยา่ งเหมาะสมตามข้อมลู ทพ่ี บ และสอ่ื สารการตดั สนิ ใจแก่ทีมงานและผปู้ ว่ ย. (3) ในกรณที ่มี กี ารสง่ั จา่ ยยาผา่ นระบบคอมพิวเตอร์ (Computerized Physician Ordering Entry system: CPOE) ระบบดังกลา่ วมกี ารออกแบบเพ่ือลดข้อคลาดเคล่อื นในการสั่งใชย้ า และมฐี านขอ้ มลู ทเี่ ป็นปจั จบุ นั ท่ี ชว่ ยสนับสนุนการตัดสินใจในการสั่งใชย้ า. 107 การระบุบัญชรี ายการยาทผี่ ูป้ ่วยไดร้ บั ได้แก่ ชือ่ ยา ขนาดยา ความถ่ี และวิธีการบรหิ ารยา วันเวลาท่ีใชย้ าครงั้ สดุ ทา้ ย (last dose taken) 108 เช่น การส่งมอบรายการยาล่าสุด เพ่ือรับผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล สง่ ต่อผปู้ ่วยไปโรงพยาบาลอ่นื จ�ำหนา่ ยผปู้ ่วย สง่ ผปู้ ว่ ยในมาตรวจที่ตึกผู้ ปว่ ยนอก เป็นต้น 128 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. การเตรยี ม การเขยี นฉลาก การจดั จา่ ย และการสง่ มอบยา (Preparing, Labelling, Dispensing, and Delivery) (1) ทีมผ้ใู หบ้ ริการมกี ารทบทวนคำ� สงั่ ใช้ยาทุกรายการเพือ่ ความมน่ั ใจในความถกู ตอ้ ง ความเหมาะสมและความ ปลอดภัยก่อนการบริหารยาครั้งแรกของยาแต่ละขนาน หรือทบทวนเร็วที่สุดหลังบริหารยาในกรณีฉุกเฉิน. มีการตรวจสอบซ้�ำส�ำหรับการค�ำนวณขนาดยาในผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยไตบกพร่องรุนแรง และผู้ป่วยท่ีรับยา เคมีบ�ำบดั . เภสัชกรติดตอ่ กบั ผู้ส่ังใช้ยาถา้ มีขอ้ สงสัย. (2) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารจดั เตรยี มยาอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ในสถานทที่ ส่ี ะอาดและเปน็ ระเบยี บ มกี ารระบาย อากาศ อุณหภูมิ และแสงสว่างทเ่ี หมาะสม. แผนกเภสัชกรรมเปน็ ผ้เู ตรียมยาสำ� หรบั ผปู้ ่วยเฉพาะราย หรอื ยาที่ไม่มีจ�ำหน่ายในท้องตลาด โดยใช้วิธีการปฏิบัติท่ีเป็นมาตรฐาน. ทีมเภสัชกรรมหลีกเลี่ยงการสัมผัสยา โดยตรงระหว่างการจดั เตรยี ม รวมท้งั เวชภณั ฑแ์ ละสารละลายปราศจากเชอื้ ได้รับการเตรียมในตู้ปลอดเชอื้ ที่ควบคมุ การไหลของมา่ นอากาศเปน็ ทศิ ทางเดยี ว (laminar air flow cabinet). (3) ยาไดร้ บั การตดิ ฉลากอยา่ งเหมาะสม ชดั เจนและอา่ นงา่ ย ตดิ ทภี่ าชนะบรรจยุ าทกุ ประเภท.109 มฉี ลากยาตดิ จนถึงจดุ ท่ใี หย้ าแกผ่ ูป้ ่วย โดยระบุชื่อผปู้ ่วย ชอ่ื ยา ความเข้มขน้ และขนาดยา. (4) ทมี ผู้ใหบ้ รกิ ารมีการสง่ มอบยาให้หนว่ ยงานท่ดี ูแลผูป้ ว่ ยในลักษณะทปี่ ลอดภยั รัดกุม และพรอ้ มใช้ ในเวลา ทท่ี นั ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย. มกี ารปกปอ้ งสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากรทส่ี มั ผสั ยาเคมบี ำ� บดั และ ยาอันตรายอ่ืนๆ มีการจัดเตรียมชุดอุปกรณ์ท�ำความสะอาดยาหรือสารอันตรายหกกระเด็น (hazardous 109 การตดิ ฉลากทภ่ี าชนะบรรจยุ า รวมทง้ั syringe สำ� หรบั ฉดี ยาและ flush; สายนำ้� เกลอื ทเ่ี ตรยี มนอกหอ้ งผปู้ ว่ ยหรอื ไกลจากเตยี งผปู้ ว่ ยทง้ั หมด มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 129

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล drug spill kit) ทส่ี ามารถเขา้ ถงึ ไดโ้ ดยสะดวก. ยาทถ่ี กู สง่ คนื ไดร้ บั การตรวจสอบความสมบรู ณ์ การคงสภาพ และได้รับการจดั การอย่างเหมาะสม. (5) การส่งมอบยาใหแ้ กผ่ ูป้ ว่ ยท�ำโดยเภสัชกรหรอื บุคลากรที่ได้รับมอบหมายและไดร้ ับการฝึกอบรม มกี ารตรวจ สอบความถูกต้องของยาก่อนที่จะส่งมอบ และมีการให้ค�ำแนะน�ำการใช้ยาอยา่ งเหมาะสม110 โดยผู้ป่วยมี สว่ นร่วม ครอบคลมุ การพิจารณาวธิ ีการหรอื แนวทางการสง่ มอบยาที่ถกู ตอ้ งเหมาะสมและปลอดภัยในการ ส่งยาในรปู แบบอ่ืนๆตามบริบทที่เปล่ียนแปลง. ค. การบริหารยา (Administration) (1) ทีมผู้ให้บริการมีการให้ยาแก่ผู้ป่วยอยา่ งปลอดภัยและถูกต้องโดยบุคคลซ่ึงมีคุณสมบัติเหมาะสมและอุปกรณ์ การให้ยาทไ่ี ดม้ าตรฐาน โดยมกี ารตรวจสอบความถกู ตอ้ งของยา คณุ ภาพยา ขอ้ ห้ามในการใช้ และเวลา/ ขนาดยา/วธิ กี ารให้ยา ทเี่ หมาะสม. มีการตรวจสอบซ�ำ้ โดยอสิ ระ111 กอ่ นให้ยาที่ต้องใช้ความระมัดระวงั สงู 110 การใหค้ ำ� แนะนำ� การใชย้ าแกผ่ ู้ปว่ ย มีเปา้ หมายเพ่ือใหเ้ กดิ ความร่วมมือ ความปลอดภัย ความถูกตอ้ ง ความสามารถในการบริหารยาและ มงุ่ ใหเ้ กดิ ประโยชนส์ งู สดุ จากการใชย้ านนั้ ๆ ควรครอบคลมุ อยา่ งนอ้ ยในกลมุ่ ยาเดก็ ยาทมี่ ชี ว่ งการรกั ษาทแ่ี คบ ยาทม่ี โี อกาสเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ส�ำคญั ยาทมี่ เี ทคนิคการใช้พเิ ศษ เชน่ ยาสดู พน่ 111 การตรวจสอบซำ้� โดยอสิ ระ หมายถงึ การสอบความถกู ตอ้ งของยา คณุ ภาพยา ขอ้ หา้ มในการใช้ และเวลา/ขนาดยา/วธิ กี ารใหย้ า ทเี่ หมาะสม โดยผตู้ รวจสอบคนละคน ท่เี ป็นอิสระตอ่ กนั หากกรณมี ขี อ้ จำ� กัดมีบุคลากรส�ำหรบั การตรวจสอบเพียงคนเดียว ตอ้ งทำ� การ double check โดยการดซู ้�ำอีกครั้ง และเป็นการใช้ cognitive review ไม่ใช่เพียงท�ำตามข้ันตอน 130 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ณ จดุ ใหบ้ รกิ าร. มกี ารบนั ทกึ เวลาทใี่ หย้ าจรงิ สำ� หรบั กรณกี ารใหย้ าลา่ ชา้ หรอื ลมื ให.้ ผสู้ งั่ ใชย้ าไดร้ บั การรายงาน เม่ือมเี หตกุ ารณไ์ ม่พงึ ประสงค์จากยาหรอื ความคลาดเคลื่อนทางยา. (2) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั ยาดว้ ยวาจาหรอื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร แกผ่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั รวมถงึ ผดู้ แู ล ผู้ป่วยในชุมชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน (อสม.) เพ่ือให้สามารถเป็นส่วนหน่ึงของ กระบวนการดแู ลโดยใชย้ าอยา่ งปลอดภยั และไดผ้ ล. ขอ้ มลู ทใ่ี หพ้ จิ ารณาตามความเหมาะสมอาจรวมถงึ ชอื่ ยา เปา้ หมายการใช้ ประโยชน์และผลข้างเคยี งทอี่ าจเกดิ ขึน้ วธิ ีการใชย้ าอย่างปลอดภยั และเหมาะสม วิธีการ ปอ้ งกนั ความคลาดเคล่ือนทางยา และสิง่ ทพี่ งึ ท�ำเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา. (3) ผปู้ ่วยไดร้ บั การตดิ ตามผลการบำ� บดั รักษาด้วยยาและบันทึกไวใ้ นเวชระเบียน เพ่อื สร้างความม่นั ใจในความ เหมาะสมของเภสัชบ�ำบัดและลดโอกาสเกิดผลทไี่ ม่พงึ ประสงค.์ (4) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารจดั การกบั ยาทผ่ี ปู้ ว่ ยและครอบครวั นำ� ตดิ ตวั มา เพอื่ ใหเ้ กดิ ความปลอดภยั และสอดคลอ้ ง กับแผนการดูแลผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน. ทีมผู้ให้บริการจัดให้มีกระบวนการเพื่อตัดสินใจเก่ียวกับยาที่ผู้ป่วย สามารถบรหิ ารเองได้ ว่าเปน็ ยาตวั ใด กบั ผู้ปว่ ยรายใด วธิ กี ารเก็บรกั ษายาโดยผ้ปู ว่ ย การใหค้ วามรู้ และ การบันทกึ . มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 131

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7 การตรวจทดสอบเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรค112 และบรกิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ ง (Diagnostic Investigation and Related Services) II-7.1 บริการรังสวี ิทยา/ภาพทางการแพทย์ (Radiology/Medical Imaging Services) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอ่ื ถอื เพอื่ วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเ่ี หมาะสม โดยมอี นั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย และเจา้ หนา้ ทนี่ อ้ ยทส่ี ดุ . ข. การให้บริการรังสีวิทยา ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ 1 ใบคำ� ขอตรวจและขอ้ บง่ ช้ี 1 การวางแผน 2 เพยี งพอ มบคี คุวาลมราคู้ กวรามสามารถ เปา้ ประสงค์ ขอบเขต ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั 2 การใหข้ อ้ มลู และเตรยี มผปู้ ว่ ย 3 ผมู้ คี ณุ วฒุ แิ ละประสบการณ์ 4 พนื้ ทใ่ี ชส้ อย 3 ไดร้ บั บรกิ ารในเวลาทเ่ี หมาะสม มรี ะบบทางดว่ น ทำ� การตรวจวนิ จิ ฉยั /รกั ษาทางรงั สวี ทิ ยา เพยี งพอ ประสทิ ธภิ าพ ปลอดภยั 5 เครอ่ื งมอื 6 เทคโนโลยสี ารสนเทศรงั สี 4 การดแู ลระหวา่ งรบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา ประเมนิ และเฝา้ ตดิ ตาม กลมุ่ ทตี่ อ้ งใหค้ วามสำ� คญั เปน็ พเิ ศษ พรอ้ มใช้ ตรวจสอบจากหนว่ ยงานตามกฎหมาย เครอื ขา่ ย เกบ็ ภาพ จอแสดงภาพ 7 บรกิ ารทส่ี ง่ ตรวจภายนอก 8 การสอื่ สารกบั ผใู้ ช้ 5 กระบวนการถา่ ยภาพรงั สี วธิ กี ารตรวจ การตง้ั คา่ การฉดี สารทบึ รงั สี ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามคณุ ภาพ ขอ้ บง่ ชี้ วธิ กี ารตรวจ การแปลผล ค. การบริหารคณุ ภาพและความปลอดภยั ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 6 การแสดงขอ้ มลู สำ� คญั บนภาพรงั สี 7 การแปลผล การปรกึ ษา การสอื่ สาร 1 3ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ผรู้ บั ผดิ ชอบระบบ นโยบายและคมู่ อื ปฏบิ ตั งิ าน การระบผุ ปู้ ว่ ย/อวยั วะ/ตำ� แหนง่ /การตรวจถกู ตอ้ ง การแพส้ ารทบึ รงั สี สตรมี คี รรภ์ การตดิ เชอ้ื อบุ ตั เิ หต/ุ AE การชว่ ยฟน้ื คนื ชพี ระบบประกนั คณุ ภาพ การดแู ลรกั ษาเครอ่ื งมอื ขอ้ มลู ทถี่ กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื แผนบำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั การจดั หาและทดแทน เพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค และการรกั ษาทเี่ หมาะสม การกำ� กบั ดแู ลวชิ าชพี การบรหิ ารความเสยี่ ง 2 การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การตดิ ตามและประเมนิ ผล การรบั ฟงั ความเหน็ เจา้ หนา้ ทด่ี า้ นความปลอดภยั คมู่ อื อปุ กรณป์ อ้ งกนั อนั ตราย การวดั และควบคมุ ปรมิ าณรงั สี การใหค้ วามรู้ การพฒั นาคณุ ภาพตอ่ เนอื่ ง เครอื่ งมอื และอปุ กรณป์ อ้ งกนั การกำ� จดั สาร/กาก/ขยะรงั สี 112 บริการตรวจทดสอบเพื่อการวินิจฉัยโรค ครอบคลุมบริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค; บรกิ ารตรวจทางรังสวี ทิ ยา/medical imaging; บรกิ ารตรวจวนิ จิ ฉยั อ่นื ๆ เชน่ การสอ่ งกลอ้ ง การตรวจการท�ำหนา้ ท่ีของอวยั วะตา่ งๆ 132 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7.2 บรกิ ารหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทางการแพทย/์ พยาธิวิทยาคลินิก (Medical Laboratory/Clinical Pathology Service) บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค ให้ข้อมูลท่ีถูกต้องน่าเช่ือถือเพื่อวินิจฉัยโรคและ การรักษาทีเ่ หมาะสม. ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจดั การ ข. การให้บริการ 1 การวางแผน 1 การจดั การกบั สง่ิ สง่ ตรวจ จดั เกบ็ สมั ผสั ภาชนะบรรจุ เขยี นฉลาก ชบี้ ง่ เปา้ ประสงค์ ขอบเขตบรกิ าร ทรพั ยากร ระดบั ผลงานทคี่ าดหวงั รกั ษาสภาพ นำ� สง่ ประเมนิ ทวนสอบ (traceable) 2 พน้ื ทใ่ี ชส้ อย 3 บคุ ลากร 2 การตรวจวเิ คราะห์ ออกแบบเพอ่ื ประสทิ ธภิ าพและปลอดภยั เพยี งพอ มคี วามรคู้ วามสามารถ เหมาะสม ไดม้ าตรฐาน สอบทวน (validated) 4 เครอ่ื งมอื และอปุ กรณ์ 5 วสั ดุ นำ�้ ยา บรกิ าร 3 รายงาน 7 พรอ้ มใช้ บำ� รงุ รกั ษาเชงิ ปอ้ งกนั สอบเทยี บ คดั เลอื ก ตรวจสอบ (verify) ถกู ตอ้ ง เวลาเหมาะสม รกั ษาความลบั คา่ วกิ ฤติ ประเมนิ คมุ คลงั เกบ็ สำ� เนารายงานทส่ี บื คน้ ได้ 6 หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทร่ี บั ตรวจตอ่ /ทป่ี รกึ ษา สอ่ื สารกบั ผใู้ ช้ 4 สง่ิ สง่ ตรวจหลงั การวเิ คราะห์ ประเมนิ คดั เลอื ก ตดิ ตามความสามารถ เกบ็ เพอ่ื ตรวจเพม่ิ เตมิ กำ� จดั อยา่ งปลอดภยั ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย ระบบบรหิ ารคณุ ภาพ 2 โปรแกรมทดสอบ 4 Laboratory ขอ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื 3 ความชำ� นาญระหวา่ ง accreditation เพอื่ การวนิ จิ ฉยั โรค และการรกั ษาทเี่ หมาะสม ชบี้ ง่ ปญั หา/โอกาสพฒั นา บนั ทกึ ความผดิ พลาด และรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั สำ� คญั หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ระบบควบคมุ คณุ ภาพ 1 ปฏบิ ตั กิ ารแกไ้ ข/ปอ้ งกนั ตดิ ตามปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบตลอดกระบวนการตรวจวเิ คราะห์ ตดิ ตามผลการตรวจวเิ คราะห์ ควบคมุ เอกสาร เปา้ หมายความปลอดภยั ประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของระบบบรหิ ารคณุ ภาพ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 133

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-7.3 พยาธิวทิ ยากายวิภาค, เซลล์วทิ ยา, นติ ิเวชศาสตรแ์ ละนติ ิเวชคลนิ ิก (Anatomical Pathology, Cell Cytology and Forensic Clinic Service) 1 ปฏบิ ัติตามมาตรฐานทจ่ี ดั ท�ำโดยองคก์ รวชิ าชพี มกี ารบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย II-7.4 ธนาคารเลือดและงานบรกิ ารโลหติ (Blood Bank and Transfusion Service) ปฏิบตั ิตามมาตรฐานธนาคารเลือดและงานบริการโลหติ ทจี่ ดั ท�ำโดย 1 ศูนย์บริการโลหติ แหง่ ชาติ สภากาชาดไทย หรือราชวิทยาลยั พยาธิแพทย์ แห่งประเทศไทย มีการบริหารคณุ ภาพและความปลอดภยั II-7.5 บรกิ ารตรวจวนิ จิ ฉยั อน่ื ๆ (Other Diagnostic Investigation) 1 การจดั การผู้ป่วย ประเมินก่อนตรวจ เตรียมผู้ป่วย ให้ข้อมูล ขอความยินยอมในบริการท่ีเสี่ยงสูง 2 แปลผลโดยผมู้ ีคุณวฒุ ิ การบนั ทึก การส่อื สาร 134 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7.1 บริการรังสวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ (Radiology/Medical Imaging Services) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา/ภาพทางการแพทย์ ใชข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ งนา่ เชอื่ ถอื เพอื่ วนิ จิ ฉยั โรคและการรกั ษาทเ่ี หมาะสม โดยมอี นั ตรายต่อผู้ปว่ ยและเจ้าหน้าทนี่ อ้ ยทสี่ ุด. ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ (Planning, Resource and Management) (1) องคก์ รวางแผนและการจดั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยาทสี่ อดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ รและลกั ษณะของผปู้ ว่ ยที่ ใหก้ ารดแู ล. แผนจดั บรกิ ารครอบคลมุ ขอบเขตของบรกิ าร ทรพั ยากรทตี่ อ้ งการ113 และระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั . มกี ารบรหิ ารและกำ� กบั ดแู ลใหเ้ ปน็ ไปตามมาตรฐานวชิ าชพี และกฎหมาย. ผปู้ ว่ ยสามารถเขา้ รบั บรกิ ารรงั สวี ทิ ยา ไดภ้ ายในเวลาทเ่ี หมาะสม โดยบริการขององค์กรหรอื ได้รบั การส่งตอ่ . (2) องคก์ รมบี คุ ลากรทเ่ี พยี งพอและมคี วามรคู้ วามสามารถรบั ผดิ ชอบงานแตล่ ะดา้ นตามมาตรฐานวชิ าชพี มกี าร พัฒนาและเพม่ิ พนู ความรอู้ ยา่ งต่อเนอ่ื ง. (3) การตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยาหรือภาพทางการแพทย์อื่นๆ ท�ำโดยผู้มีคุณวุฒิและประสบการณ์. มีระบบการปรึกษารังสีแพทย์ และทบทวนความถูกต้องของการอ่านผลการตรวจทางรังสีวิทยาตามความ เหมาะสม. 113 ทรพั ยากรที่ตอ้ งการ ครอบคลุมบุคลากร พน้ื ทีบ่ รกิ าร เทคโนโลยี เครือ่ งมือและอปุ กรณท์ างรงั สีวิทยา ท่ีเพียงพอและเหมาะสม มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5 135

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (4) บรกิ ารรังสวี ทิ ยามพี ้ืนทใ่ี ช้สอยที่เพยี งพอ เออื้ ตอ่ การท�ำงานท่มี ีประสิทธภิ าพและปลอดภัย114. (5) บรกิ ารรงั สวี ทิ ยามเี ครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างรงั สพี รอ้ มใหบ้ รกิ าร ใหห้ ลกั ประกนั ในการปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี และได้รบั การตรวจสอบจากหนว่ ยงานทรี่ บั ผิดชอบตามที่กฎหมายก�ำหนด115. (6) องคก์ รจัดระบบเทคโนโลยีสารสนเทศทางรังสีวิทยา (Radiology Information Technology) ท่เี หมาะสม กบั ขอบเขตบรกิ าร116. (7) องคก์ รประเมนิ คดั เลอื ก และตดิ ตามคณุ ภาพของบรกิ ารรงั สวี นิ จิ ฉยั ทสี่ ง่ ผปู้ ว่ ยไปรบั การตรวจตามขอ้ ตกลง. (8) ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารสอ่ื สารทดี่ กี บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารรงั สวี ทิ ยาดว้ ยการประชมุ อยา่ งสมำ่� เสมอและดว้ ยวธิ กี ารอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ การใหค้ ำ� แนะนำ� เกย่ี วกับข้อบง่ ชี้ การแปลผลการตรวจ การปรึกษาทางวิชาการ การตรวจเยี่ยมทางคลินกิ การแจ้งการเปลย่ี นแปลงวิธกี ารตรวจ. 114 พนื้ ทใี่ ชส้ อย ควรพจิ ารณาประเดน็ ตอ่ ไปน:้ี การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สี การปฏบิ ตั ติ ามกฎระเบยี บขอ้ บงั คบั และการตรวจสอบ การแบง่ พน้ื ที่ ปฏบิ ตั กิ ารและจดั เกบ็ อยา่ งเหมาะสม ความพรอ้ มตอ่ ภาวะฉกุ เฉนิ การแยกพน้ื ทรี่ อสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การฉดี สารกมั มนั ตรงั สี และปา้ ยเตอื น เกี่ยวกับความปลอดภยั 115 เชน่ การตรวจสอบความปลอดภัยจากสำ� นกั รังสแี ละเคร่อื งมอื แพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ , ใบอนุญาตผลิต มี ไวใ้ นครอบครอง หรอื ใช้ ซ่ึงพลงั งานปรมาณจู ากเครือ่ งก�ำเนดิ รังสี จากส�ำนกั งานปรมาณูเพ่อื สนั ติ 116 เทคโนโลยีสารสนเทศทางรังสวี ิทยา ครอบคลุมประเดน็ ตอ่ ไปนี้ (1) มกี ารจัดการเครือข่ายระบบสารสนเทศทีเ่ หมาะสมและดำ� เนนิ งานได้ อย่างตอ่ เนือ่ ง (2) มีระบบจดั เกบ็ ส�ำรองภาพทางรงั สีและการก้คู นื ข้อมลู (3) จอแสดงภาพทางรังสีเพ่ือการแปลผลภาพของรังสแี พทย์ตอ้ งให้ ความละเอียดไมน่ อ้ ยกว่าความละเอยี ดของภาพท่ไี ด้จากเครอ่ื งตรวจทางรงั สนี ัน้ ๆ 136 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. การให้บริการรังสีวทิ ยา (Radiology Service Provision) (1) ผปู้ ว่ ยมใี บคำ� ขอสง่ ตรวจรกั ษาทางรงั สจี ากแพทยผ์ สู้ ง่ ตรวจ. คำ� ขอสง่ ตรวจระบขุ อ้ บง่ ชใี้ นการสง่ ตรวจทชี่ ดั เจน เปน็ ขอ้ บง่ ชที้ เ่ี หมาะสมบนพน้ื ฐานของหลกั ฐานวชิ าการและขอ้ แนะนำ� ขององคก์ รวชิ าชพี . การสง่ ตรวจคำ� นงึ ถงึ ประโยชนท์ ี่ผูป้ ่วยไดร้ บั ความเสีย่ งที่อาจเกิดข้ึน รวมถึงขอ้ หา้ มในการส่งตรวจ. (2) ผู้ให้บริการมีการให้ข้อมูลและเตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสม. มีการให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างเพียงพอและลงนาม ยินยอมในกรณีท่ีเป็นการตรวจที่มีความเส่ียงสูง. มีการเตรียมผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเพื่อให้มั่นใจว่าผลการ ตรวจมคี ุณภาพตามที่ต้องการ และปอ้ งกนั ผลท่ีไม่พงึ ประสงค.์ (3) ผู้ป่วยได้รับบริการรังสีวิทยาในเวลาท่ีเหมาะสมตามล�ำดับความเร่งด่วน พิจารณาจากระดับความรุนแรง ระยะเวลาที่ใชใ้ นการตรวจ และโอกาสเกดิ อนั ตรายจากการรอคอย. มีระบบทางดว่ น (fast track) สำ� หรบั ผ้ปู ว่ ยท่จี ำ� เปน็ ต้องไดร้ บั การตรวจอยา่ งเรง่ ดว่ น. (4) ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการดูแลอย่างเหมาะสมในขณะไดร้ ับบรกิ ารรังสีวิทยา. มกี ารประเมินและเฝา้ ตดิ ตามอาการของ ผู้ป่วยในช่วงกอ่ น ระหวา่ ง และหลังตรวจหรือทำ� หตั ถการ. ใหค้ วามสำ� คญั เป็นพิเศษกบั ผปู้ ว่ ยหนกั ผ้สู ูงอายุ เด็กเลก็ ผทู้ ่ชี ่วยเหลอื ตัวเองไม่ได้ และผปู้ ว่ ยหลังไดร้ ับยาทมี่ ีผลต่อระบบประสาท. (5) กระบวนการถา่ ยภาพรงั สเี ปน็ ไปอยา่ งเหมาะสม. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั คำ� อธบิ ายขนั้ ตอนตา่ งๆ. วธิ กี ารตรวจ การจดั ทา่ การใช้อุปกรณ์ การแสดงเคร่ืองหมาย เป็นไปอย่างถูกต้อง. มีการต้ังค่าเทคนิคการเอกซเรย์ที่เหมาะสม ตามหลักวชิ าการและความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรณที ่มี กี ารฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ตอ้ งมีการ ซักประวัติการแพ้ยา การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และตรวจดูค่าการท�ำงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 137

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล ของไต เพ่ือระวังการเกดิ ภาวะ contrast-induced nephropathy. (6) ผูใ้ ห้บรกิ ารมกี ารแสดงข้อมูลส�ำคัญบนภาพรงั สี117. โดยเคร่อื งมอื ทสี่ ามารถแสดงค่าปรมิ าณรังสีบนจอภาพ ของเครอ่ื งมอื มกี ารแสดงขอ้ มลู นน้ั บนภาพรงั สหี รอื ใน Picture Archiving and Communication System (PACS) และมขี ้อมูลปรมิ าณรงั สรี วมท่ีผ้ปู ่วยได้รับจากการตรวจทางรังสี. (7) การแปลผลภาพรงั สที ำ� โดยรงั สแี พทยห์ รอื แพทยท์ ไี่ ดร้ บั มอบหมายซง่ึ ผา่ นการอบรมเฉพาะทางนน้ั ๆ. มรี ะบบ การปรึกษารังสีแพทย์และทบทวนความถูกต้องของการอ่านผลการตรวจทางรังสีวิทยาตามความเหมาะสม. มีการสอ่ื สารระหวา่ งรงั สีแพทย์และแพทยผ์ ู้สง่ ตรวจ ในกรณที ี่ผลการวินจิ ฉัยผิดปกติ มอี าการรุนแรงหรือมี ความเรง่ ด่วนในการตรวจรักษา. ค. การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภัย (Quality and Safety Management) (1) ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารคำ� นงึ ถงึ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยตอ่ ไปนข้ี ณะใหบ้ รกิ ารรงั สวี ทิ ยา: การระบตุ วั ผปู้ ว่ ย อวยั วะ ทต่ี รวจ ต�ำแหน่งทีต่ รวจ และการตรวจทางรังสที ถ่ี ูกต้องกอ่ นการตรวจ, การแพส้ ารทบึ รงั ส,ี การไดร้ บั รงั สี โดยไมจ่ ำ� เปน็ ในสตรมี คี รรภ,์ การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื , อบุ ตั เิ หตหุ รอื เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคข์ ณะรอรบั บรกิ าร ขณะรับบรกิ าร และขณะเคลอ่ื นย้าย, ความพร้อมในการช่วยฟืน้ คนื ชพี อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ. 117 ไดแ้ ก่ ชอ่ื นามสกลุ อายุ เพศ เลขท่โี รงพยาบาล วันทีท่ ำ� การตรวจ ชื่อสถานพยาบาล ท่าทีถ่ า่ ย มสี ัญลักษณบ์ อกตำ� แหนง่ ซา้ ยหรือขวา ปรมิ าณรงั สีทผ่ี ปู้ ว่ ยได้รับ หรือ exposure factor. 138 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (2) ผู้ให้บริการมีการจดั การเพอ่ื ป้องกนั อนั ตรายจากรงั สี (radiation protection) ประกอบดว้ ย: เจ้าหนา้ ท่ีดา้ น ความปลอดภยั จากรงั สี (radiation safety officer), การมแี ละการปฏบิ ตั ติ ามคมู่ อื แนวทางปอ้ งกนั อนั ตราย จากรงั ส1ี 18, การมีและใชอ้ ุปกรณป์ อ้ งกันอันตรายจากรังสีเพียงพอตามความจ�ำเป็น119, การวดั และควบคมุ ปรมิ าณรงั สที ผี่ ปู้ ฏบิ ตั งิ านไดร้ บั , การใหค้ วามรเู้ กยี่ วกบั การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สแี กเ่ จา้ หนา้ ทผี่ ปู้ ฏบิ ตั งิ าน ดา้ นรงั ส,ี การบรหิ ารจดั การเครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ เ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั ส,ี การกำ� จดั สาร กัมมันตรงั สี กากรังสี และขยะทางรงั สีอย่างเหมาะสมและปลอดภยั . (3) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมรี ะบบบรหิ ารคณุ ภาพ ประกอบดว้ ย: ผรู้ บั ผดิ ชอบระบบ, เอกสารนโยบายและคมู่ อื การปฏบิ ตั งิ าน, ระบบประกันคุณภาพของภาพรังสี เครอื่ งมอื อุปกรณ,์ การดแู ลรักษาเครอื่ งมือและอปุ กรณใ์ หพ้ ร้อมใช้งาน พร้อมทั้งบันทึกประวัติ, แผนบ�ำรุงรักษาเชิงป้องกัน รวมทั้งแผนการจัดหาและทดแทนส�ำหรับเคร่ืองมือ และอปุ กรณ,์ ระบบกำ� กบั และตรวจสอบการท�ำงานตามมาตรฐานของแตล่ ะวิชาชพี , การบริหารความเสย่ี ง (ดู II-1.2), การตดิ ตามและประเมนิ ผลระบบงาน, การรบั ฟงั ความคดิ เหน็ ขอ้ รอ้ งเรยี น จากผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และผรู้ ว่ มงาน, แผนงานและกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอยา่ งตอ่ เนื่อง. 118 ศกึ ษาเพม่ิ เตมิ ไดจ้ ากแนวทางการปอ้ งกนั อนั ตรายจากรงั สเี พอื่ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรตามเกณฑแ์ ละแนวทางการพฒั นางานรงั สี วินจิ ฉัย โรงพยาบาลสงั กัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2558 119 เช่น lead apron, thyroid shield, gonad shield, collimator มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 139

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-7.2 บริการหอ้ งปฏิบัตกิ ารทางการแพทย์/พยาธวิ ิทยาคลินกิ (Medical Laboratory/Clinical Pathology Service) บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก/พยาธิวิทยากายวิภาค ให้ข้อมูลท่ีถูกต้องน่าเช่ือ ถือเพื่อวินจิ ฉัยโรคและการรกั ษาท่เี หมาะสม. ก. การวางแผน ทรพั ยากร และการจัดการ (Planning, Resources, and Management) (1) องค์กรวางแผนจดั บรกิ ารตามเปา้ ประสงค์ท่ีก�ำหนดไว้และความคาดหวังของผูใ้ ช้บริการ โดยแผนจดั บรกิ าร ครอบคลมุ ขอบเขตของบริการ ทรัพยากรท่ีตอ้ งการ และระดบั ผลงานทค่ี าดหวัง120. (2) ห้องปฏิบัติการมีพ้ืนท่ีใช้สอยท่ีเพียงพอ โดยมีการออกแบบเพื่อการท�ำงานท่ีมีประสิทธิภาพและปลอดภัย มีการแยกส่วนปฏิบัติการ ธุรการและสถานที่จัดเก็บตัวอย่างท่ีเหมาะสม โดยใส่ใจต่อส่ิงแวดล้อมที่อาจส่ง ผลกระทบตอ่ การตรวจทดสอบ121. (3) หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารมีบุคลากรทเี่ พียงพอและมีความรูค้ วามสามารถในการทำ� งานทีต่ ้องการ. 120 ระดบั ผลงานทค่ี าดหวงั เชน่ accuracy, precision, reportable range, analytical specificity, analytical sensitivity, turn-around time 121 สิ่งแวดลอ้ มทมี่ ผี ลตอ่ การทดสอบ ได้แก่ ความปราศจากเช้ือ ฝุ่นละออง การรบกวนจากคลื่นแม่เหล็กไฟฟา้ รังสี ความชื้น ไฟฟ้า อุณหภมู ิ สารเคมีทเี่ ปน็ พิษ กลนิ่ ระดบั เสียงและการสัน่ สะเทือน 140 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5