หนังสือมาตรฐานฉบับที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-4.2 การจัดการสารสนเทศและการจัดการความรู้ (Information and Knowledge Management) องคก์ รมขี ้อมูล สารสนเทศ สินทรพั ยค์ วามรู้ ทจี่ ำ� เป็น ท่มี คี ณุ ภาพและพร้อมใชง้ าน และมกี ารจดั การความร้ทู ่ดี ี มกี ารปลกู ฝงั การเรียนรู้เขา้ ไปในงานประจ�ำ. ก. ข้อมลู และสารสนเทศ ข. ความรูข้ ององค์กร 1 คณุ ภาพของข้อมูลและสารสนเทศ ความรจู้ ากการปฏิบัติ ใชค้ วามรู้ ตรวจสอบและทำ� ให้มนั่ ใจในความถกู ตอ้ ง รวบรวมและถา่ ยทอด สรา้ งนวัตกรรม เป็นไปตามวตั ถปุ ระสงค์ คงสภาพ เชอ่ื ถอื ได้ เปน็ ปจั จุบนั วางแผนกลยทุ ธ์ 1 สร้างความรูใ้ หม่ ขอ้ มลู และสารสนเทศพรอ้ มใชง้ าน ผสมผสาน เชื่อมโยง ประมวล หลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตร์ ขอ้ มลู จากแหลง่ ต่างๆ 2 สำ� หรบั บุคลากร ผู้บรหิ าร ผู้ปว่ ย/ผูร้ บั ผลงาน ประยกุ ตใ์ ช้ หนว่ ยงานภายนอก ง่ายตอ่ การใชง้ านและทันเหตุการณ์ องค์กรทีข่ ับเคล่อื นด้วย 2 หมนีผว่ ลยงงาานนดที ่ี วิธปี ฏบิ ตั ิท่ดี ี ในสว่ นนอำ� ืน่ไปๆปขฏอิบงัตอิ งค์กร ขอ้ มูลและความรู้ ระบุ แลกเปล่ียน 3 ท�ำใหก้ ารเรยี นรูฝ้ ังลกึ ในวถิ ปี ฏบิ ัติงาน ใช้ความร้แู ละทรพั ยากรขององค์กร มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 41

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-4.1 การวัด การวิเคราะห์ และใช้ข้อมูลเพอ่ื ปรับปรุงผลการด�ำเนินการขององคก์ ร (Measurement, Analysis, and Improvement of Organizational Performance) องค์กรเลอื ก รวบรวม และวิเคราะหข์ ้อมูลทเ่ี หมาะสม ใช้ผลการทบทวนเพอื่ ปรับปรงุ ผลการดำ� เนินการ ขององค์กรและสง่ เสรมิ การเรยี นร.ู้ ก. การวดั ผลการด�ำเนนิ การ (Performance Measurement) (1) องค์กรใช้ข้อมูลและสารสนเทศเพ่ือติดตามการปฏิบัติงานและผลการด�ำเนินการขององค์กร ในลักษณะที่ เช่ือมโยงและสอดคลอ้ งไปในทิศทางเดยี วกนั : (i) ติดตามการปฏบิ ตั งิ านประจ�ำวัน; (ii) ตดิ ตามความก้าวหน้าในการบรรลุวัตถุประสงค์เชงิ กลยทุ ธแ์ ละแผนปฏิบตั กิ าร; (iii) ตดิ ตามผลการด�ำเนนิ การโดยรวม ครอบคลุมผลลพั ธ์ด้านบรกิ ารสุขภาพ ประสิทธิผลของกระบวนการ ระบบบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั 31 ผลลพั ธด์ า้ นการมงุ่ เนน้ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ผลการดำ� เนนิ การ ของระบบบริการ32 ผลลัพธด์ ้านบุคลากร ผลลัพธด์ า้ นการนำ� และการก�ำกับดูแลองค์กร ผลลัพธ์ดา้ น 31 ครอบคลมุ ขอ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ากกระบวนการตรวจสอบ (audit information) ขอ้ มลู จากการประเมนิ ความเสย่ี ง (risk assessment) ขอ้ มลู อบุ ตั กิ ารณ์ เกย่ี วกับความปลอดภัยของผู้ปว่ ย และเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงค์ (patient safety incidents/adverse events) 32 ครอบคลมุ ข้อมูลที่ไดจ้ าก การร้องเรียน (complaint) ค�ำชมเชยและข้อเสนอแนะ (compliment and concerns) ตวั วัดผลลพั ธ์ที่รายงาน โดยผปู้ ว่ ย (patient reported outcome measures) รายงานความพึงพอใจของผู้ป่วย/ผใู้ ช้บรกิ าร (patient/service user’s satisfaction) รายงานการใช้ประโยชนแ์ ละประสิทธภิ าพของบรกิ าร (utilization and efficiency of services) 42 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร การเงนิ ตลาด และกลยทุ ธ์. (ดตู อนท่ี IV ร่วมดว้ ย) (2) องคก์ รเลอื กและใชข้ ้อมลู เชิงเปรียบเทียบ33 ท่ีเหมาะสม เพอ่ื สนับสนนุ การตัดสินใจโดยใชข้ อ้ มลู จริง. (3) ระบบการวดั ผลการด�ำเนนิ การขององคก์ รมีความคลอ่ งตัว และสามารถให้ข้อมูลได้อยา่ งทันทว่ งทีเพือ่ ตอบ สนองต่อการเปลีย่ นแปลงทอ่ี าจเกดิ ข้นึ อย่างรวดเรว็ หรอื ไม่คาดคิด. ข. การวเิ คราะหแ์ ละประเมนิ ผลการดำ� เนนิ การ (Performance Analysis and Review) (1) องค์กรวเิ คราะหข์ ้อมูลเพอื่ ประเมินผลการดำ� เนินการและขีดความสามารถขององค์กร: (i) ความกา้ วหนา้ ในการบรรลวุ ตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยทุ ธ์และแผนปฏบิ ตั ิการ; (ii) ความส�ำเร็จขององค์กร; (iii) ขีดความสามารถในการตอบสนองความต้องการขององค์กรและสิ่งแวดล้อมทเ่ี ปลยี่ นแปลงไป. ค. การใช้ขอ้ มลู เพอื่ ปรบั ปรุงผลการด�ำเนนิ การ (Using Data for Performance Improvement) (1) องคก์ รนำ� ผลการทบทวนผลการดำ� เนนิ การมาใชจ้ ดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและโอกาส สร้างนวัตกรรม และถา่ ยทอดสูก่ ารปฏบิ ตั ทิ ่ัวทงั้ องคก์ ร. (ดู II-1.1ก.(6) รว่ มดว้ ย) 33 แหลง่ ขอ้ มลู และสารสนเทศเชงิ เปรยี บเทยี บอาจมาจากระดบั ผลงานทเ่ี ปน็ เลศิ , ระดบั ผลงานเฉลย่ี ในกจิ การบรกิ ารสขุ ภาพ, ผลงานของคแู่ ขง่ , ผลงานขององคก์ รท่มี ลี กั ษณะงานใกล้เคียงกัน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 43

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-4.2 การจัดการสารสนเทศและการจัดการความรู้ (Information and Knowledge Management) องค์กรมขี อ้ มูล (data) สารสนเทศ (information) สนิ ทรัพยค์ วามรู้ (knowledge asset) ทจ่ี ำ� เป็น ทีม่ ี คุณภาพและพรอ้ มใช้งาน และมีการจดั การความรทู้ ด่ี ี มกี ารปลกู ฝงั การเรยี นรเู้ ขา้ ไปในงานประจ�ำ. ก. ข้อมลู และสารสนเทศ (Data and Information) (1) องคก์ รตรวจสอบข้อมูลและท�ำใหม้ น่ั ใจในคุณภาพของขอ้ มูลและสารสนเทศ. ในดา้ นตา่ งๆ ดังนี:้ (i) ความถกู ต้อง (accuracy) เปน็ ไปตามวัตถปุ ระสงค์ (validity); (ii) ความคงสภาพ34(integrity) เช่ือถือได้ (reliability); (iii) ความเปน็ ปจั จบุ นั (current). (2) องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจวา่ ขอ้ มลู และสารสนเทศทจ่ี ำ� เปน็ มคี วามพรอ้ มใชส้ ำ� หรบั บคุ ลากร ผบู้ รหิ าร ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และหน่วยงานภายนอก ในรปู แบบทง่ี า่ ยตอ่ การใชง้ านและทันต่อเหตุการณ.์ 34 ความคงสภาพ (integrity) หมายถงึ คุณสมบัตขิ องการจดั การข้อมลู ทตี่ อ้ งสามารถรกั ษาความถกู ต้องครบถ้วนไวไ้ ด้ เมอื่ มีการนำ� ขอ้ มูลไปใช้ หรอื ประมวลผล สาเหตุที่ทำ� ให้ข้อมูลขาดการคงสภาพ มักเกดิ จากฐานขอ้ มูลทมี่ ีความซำ้� ซอ้ นกนั ปญั หาจากการอา้ งอิงเวลาต้องมีการเชื่อม โยงขอ้ มลู หรอื เมื่อตอ้ งมกี ารปรบั ปรงุ ขอ้ มลู ท่เี กบ็ ไว้ในฐานขอ้ มูล 44 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ข. ความรขู้ ององคก์ ร (Organizational Knowledge) (1) องค์กรสร้างและจัดการความรขู้ ององค์กร. ประกอบดว้ ย: (i) รวบรวมและถ่ายทอดความรู้จากการปฏบิ ตั ขิ องบคุ ลากร; (ii) ผสมผสาน เช่ือมโยง และประมวลขอ้ มลู จากแหล่งต่างๆ เพื่อสรา้ งความรใู้ หม่; (iii) รวบรวมและถ่ายทอดความรู้ท่เี ก่ียวขอ้ ง เพื่อใช้ในการสรา้ งนวตั กรรม และวางแผนกลยุทธ;์ (iv) การน�ำหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เก่ียวกับประสิทธิผลของวิธีการและเทคโนโลยีส�ำหรับบริการสุขภาพ (healthcare intervention & technology) มาประยกุ ต์ใช.้ (2) องคก์ รแลกเปลีย่ นวิธีหรือแนวทางปฏิบตั ิทด่ี ี (good practice) ขององค์กร. ดงั น:้ี (i) ระบุหนว่ ยงานหรอื หนว่ ยปฏิบตั กิ ารทมี่ ีผลงานด;ี (ii) ระบวุ ิธหี รือแนวทางการปฏิบัติทด่ี เี พอื่ การแลกเปลี่ยน; (iii) นำ� วธิ หี รือแนวทางปฏิบัติท่ดี ไี ปปฏิบัติในสว่ นอ่นื ๆ ขององคก์ ร. (3) องคก์ รใชค้ วามรูแ้ ละทรพั ยากรขององค์กร ทำ� ใหก้ ารเรยี นรู้ฝงั ลกึ ไปในวิถกี ารปฏิบตั งิ าน35ขององค์กร. 35 การเรียนรูฝ้ ังลกึ ไปในวิถีการปฏบิ ตั งิ าน หมายถึง การเรยี นรู้อย่างเป็นระบบ เพือ่ ใหเ้ กดิ กระบวนการทำ� งานทเี่ ปน็ การปฏบิ ตั จิ รงิ อย่างเป็น ประจำ� มี 2 รปู แบบ คอื 1. การฝังวิธีการแลกเปลีย่ นเรยี นรู้เปน็ ส่วนหน่งึ ของการปฏิบัติงานประจำ� วันทีท่ ำ� จนเปน็ กจิ วัตร และส่งผลตอ่ การ แกป้ ญั หาทต่ี น้ เหตโุ ดยตรงหรอื เหน็ โอกาสในการเปลยี่ นแปลงทม่ี คี วามสำ� คญั 2. การสรา้ งองคค์ วามรแู้ ละการแบง่ ปนั องคค์ วามรทู้ วั่ ทง้ั องคก์ ร เชน่ การฝงั สนิ ทรพั ยค์ วามรู้ (knowledge assets) ทไ่ี ดจ้ ากการเรยี นรเู้ ขา้ ไปในการทำ� งานประจำ� จนเกดิ การปฏบิ ตั จิ รงิ เชน่ การมคี มู่ อื การมี work instruction ทม่ี ีการปรับปรุงจากการเรียนรู้และน�ำไปปฏิบัติอยา่ งเป็นระบบ รวมถงึ การสร้างนวตั กรรมทน่ี ำ� ไปใชใ้ นองค์กร มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 45

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-5 บคุ ลากร (Workforce) I-5.1 สภาพแวดลอ้ มของบคุ ลากร (Workforce Environment) องคก์ รบรหิ ารขดี ความสามารถและความเพยี งพอของบคุ ลากรเพอ่ื ใหง้ านขององคก์ รบรรลผุ ลสำ� เรจ็ องคก์ รจดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ ม ในการทำ� งานและบรรยากาศทีเ่ ออ้ื ต่อสวัสดิภาพ สขุ ภาพ ความปลอดภัย และคณุ ภาพชีวิตของบุคลากร. ก. ขดี ความสามารถและความเพียงพอของบคุ ลากร ค. สุขภาพและความปลอดภยั โปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภัย 1 แผนบุคลากร 1 ป้องกันอนั ตรายจากการติดเชือ้ ของมคี ม สารเคมี ปัจจยั กายภาพอน่ื ๆ การยศาสตร์, ขดี ความสามารถและบคุ ลากรทีต่ อ้ งการเพ่อื ตอบสนองพันธกิจ แผนกลยุทธ์ และจัดบริการ มี PPE เหมาะสมเพียงพอ, ปอ้ งกันโรค 2 บคุ ลากรใหม่ ปฐมนเิ ทศ ฝึกอบรม การตรวจสุขภาพ แลกเปล่ยี นเรยี นรู้ ดแู ล สรรหา ตรวจสอบ วา่ จา้ ง บรรจุ 2 แรกเขา้ ทำ� งาน  ข้อมูลสขุ ภาพพ้ืนฐานเป็นระยะตามลกั ษณะงาน 3 เตรียมพรอ้ มรับการเปลีย่ นแปลง 3 การดแู ลผู้เจ็บป่วยหรือบาดเจ็บจากงาน ด�ำเนินการไดต้ อ่ เนอ่ื ง ป้องกันการลดบุคลากร ลดผลกระทบ ประเมินและดแู ลผู้เจบ็ ป่วย/บาดเจบ็ ดแู ลผู้สัมผสั เชือ้ : ประเมิน จ�ำกดั หนา้ ท่ี ดแู ล 4 จัดระบบการท�ำงานและบริหารบุคลากร l งานขององคก์ รบรรลุผลสำ� เรจ็ ขอบเขตการปฏิบตั งิ าน มอบหมายหน้าที่ l สนับสนนุ การมุง่ เน้นผปู้ ว่ ย การสร้างเสรมิ สุขภาพ ประสานงาน ก�ำกับดูแล l ใชป้ ระโยชนจ์ ากสมรรถนะหลัก 4 ขององคก์ ร การเป็นแบบอย่าง: ระดบั องคก์ รและบคุ คลการเรียนรู้และปฏิบัตขิ องบคุ ลากร ข. การสนบั สนุนและสวสั ดภิ าพ งานขององค์กร บรรลผุ ลสำ� เรจ็ 1 การเขา้ ถงึ สงิ่ ที่จำ� เปน็ ในการทำ� งาน สขุ ภาพดีและ ง. ชวี ติ และความเป็นอยู่ 1 สง่ เสรมิ ความเปน็ อยู่ทีด่ ีของบุคลากร 2 สวัสดิภาพและความปลอดภยั ปลอดภยั 2 นโยบาย บริการ สทิ ธิประโยชน์ ประเมนิ และปกปอ้ ง 3 ชว่ั โมงการท�ำงาน 46 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-5.2 ความผูกพันของบุคลากร (Workforce Engagement) องคก์ รสร้างความผูกพนั กบั บคุ ลากร มรี ะบบจดั การผลการปฏิบตั งิ าน ส่งเสรมิ การเรียนรู้และพัฒนา เพอื่ รักษาบุคคลไว้ และให้ บคุ ลากรมีผลการปฏิบัตงิ านทดี่ ี. ก. การประเมนิ ความผูกพนั ของบุคลากร ค. การจดั การผลการปฏิบตั ิงานและการพฒั นาบคุ ลากร 1 ปัจจัยขับเคลอื่ นความผูกพันของบคุ ลากรแต่ละกลุ่ม ระบบการจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน 2 ประเมนิ ความผูกพันและความพงึ พอใจของบุคลากรแตล่ ะกลุ่ม 1 สื่อสารความคาดหวัง ประเมินผลการปฏิบัติงานและสมรรถนะ 3 สรา้ งความผูกพนั จูงใจให้บคุ ลากรสรา้ งผลการปฏิบัตงิ านที่ดี บริหารคา่ ตอบแทน รางวลั ยกย่องชมเชย แรงจูงใจ ด�ำเนินการกบั ผู้ที่มผี ลการ ปฏบิ ัตงิ านต�ำ่ กวา่ เกณฑ์ ระบบการเรียนรแู้ ละพัฒนา สนับสนุนความตอ้ งการขององคก์ ร และการพฒั นาตนเองของบคุ ลากร 2 พจิ ารณาสมรรถนะหลกั ขององค์กร ความท้าทายเชงิ กลยทุ ธ์ การพฒั นาคุณภาพ ความปลอดภัยของผปู้ ว่ ย ข. วฒั นธรรมองคก์ ร นวตั กรรม จรยิ ธรรม ขอ้ กำ� หนดเพอ่ื การตอ่ ใบอนญุ าตการประกอบวชิ าชพี , การดูแลทยี่ ึดคนเป็นศูนยก์ ลาง วัฒนธรรมทส่ี ง่ เสริมผลการปฏิบตั งิ านทดี่ ี การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ การใชค้ วามรแู้ ละทักษะในการปฏิบตั งิ าน สงิ่ ท่หี วั หนา้ งานกำ� หนด 1 การส่อื สารที่เปิดกวา้ ง การท�ำงานที่ม่งุ เน้นผลลัพธท์ ดี่ ี 3 ประเมนิ ระบบการเรยี นรู้และพัฒนา นำ� วสิ ยั ทัศนแ์ ละคา่ นยิ มขององค์กรไปใช้ เสรมิ พลงั บคุ ลากร เหน็ คณุ ค่าและความหมายของคน/งาน ประสทิ ธิผล ประสิทธภิ าพ เช่ือมโยงกับความผกู พัน/ผลการปฏบิ ัตงิ าน 4 ความก้าวหน้าในอาชพี การงาน สรา้ งผนู้ �ำในอนาคต บคุ ลากรท่ผี กู พนั และมแี รงจูงใจ บุคลากรทม่ี ีความสามารถ บุคลากรมผี ลการปฏบิ ตั ิงานท่ดี ี มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 47

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-5.1 สภาพแวดล้อมของบคุ ลากร36 (Workforce Environment) องคก์ รบรหิ ารขดี ความสามารถและความเพยี งพอของบคุ ลากรเพอ่ื ใหง้ านขององคก์ รบรรลผุ ลสำ� เรจ็ องคก์ ร จดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มในการทำ� งานและบรรยากาศทเ่ี ออ้ื ตอ่ สวสั ดภิ าพ37 สขุ ภาพ ความปลอดภยั และคณุ ภาพ ชวี ติ ของบุคลากร. ก. ขดี ความสามารถ38 และความเพยี งพอของบคุ ลากร39 (Workforce Capability and Capacity) (1) องค์กรจัดทำ� แผนบคุ ลากร: 36 บคุ ลากร หมายถงึ บคุ ลากรประจำ� พนกั งานชวั่ คราว พนกั งานทท่ี ำ� งานไมเ่ ตม็ เวลา พนกั งานตามสญั ญาจา้ ง ผปู้ ระกอบวชิ าชพี อสิ ระ และอาสาสมคั ร 37 สวัสดภิ าพ (security) หมายถึง การปราศจากภยนั ตราย มั่นคง ปลอดภัย ปราศจากการบาดเจ็บ หรอื ตาย รวมทง้ั การสญู เสียทรพั ย์สิน ของมคี ่าหรอื เสียเวลาไป รวมถงึ การด�ำรงชวี ิตอย่อู ย่างสขุ กาย สขุ ใจ มคี วามมัน่ ใจในการประกอบกิจกรรมต่างๆ และมกี ารเตรยี มปอ้ งกนั ภัยไวล้ ่วงหน้า อย่างถูกตอ้ ง เหมาะสม และสมำ�่ เสมอ ในสถานทที่ �ำงาน 38 ขดี ความสามารถของบคุ ลากร (workforce capability) หมายถงึ ขดี ความสามารถขององคก์ รในการจดั การขดี ความสามารถของบคุ ลากรให้ บรรลผุ ลสำ� เรจ็ ของงานดว้ ยความรู้ ทกั ษะ ความสามารถ และความเชยี่ วชาญของบคุ ลากร ขดี ความสามารถอาจรวมถงึ ความสามารถในการ สรา้ งและรกั ษาความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน การสรา้ งนวตั กรรมและปรบั เปลยี่ นสเู่ ทคโนโลยใี หม่ การพฒั นาผลติ ภณั ฑ์ บรกิ าร และ กระบวนการทำ� งานใหม่ และความสามารถในการตอบสนองตอ่ การเปลย่ี นแปลงตา่ งๆ 39 ความเพยี งพอของบคุ ลากร (workforce capacity) หมายถงึ ความสามารถขององคก์ รทท่ี ำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มจี ำ� นวนบคุ ลากรเพยี งพอในการบรรลผุ ล สำ� เร็จของงาน และสง่ มอบผลติ ภัณฑแ์ ละบริการใหผ้ ูป้ ว่ ย/ผูร้ ับผลงานได้ รวมท้ังความสามารถในการตอบสนองต่อระดับความต้องการตาม ฤดูกาลและตามความผันแปรของความตอ้ งการ 48 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (i) กำ� หนดระดบั อตั รากำ� ลงั และทกั ษะทต่ี อ้ งการเพอ่ื การจดั บรกิ ารและการปฏบิ ตั งิ านตามพนั ธกจิ โดยพจิ ารณา ขอ้ แนะนำ� ขององค์กรวชิ าชพี ; (ii) แผนบคุ ลากรตอบสนองตอ่ แผนกลยทุ ธ์. (2) องค์กรมีวธิ กี ารท่ีมีประสิทธผิ ล ในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุ และดูแลบุคลากรใหม่: (i) การรวบรวม ตรวจสอบ และประเมนิ คณุ สมบตั ขิ องผปู้ ระกอบวชิ าชพี ในดา้ นตา่ งๆ เชน่ ใบประกอบวชิ าชพี การศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์; (ii) การจดั ใหบ้ คุ ลากรทมี่ าปฏบิ ตั งิ านใหม่ ไดร้ บั การปฐมนเิ ทศอยา่ งเปน็ ทางการ ไดร้ บั การฝกึ อบรมและแลก เปลย่ี นเรยี นรู้ เพ่ือใหเ้ กิดความรู้ ทักษะ และประสบการณ์ ในเรื่องท่เี ปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ัตงิ าน. (3) องค์กรเตรียมบุคลากรให้พร้อมต่อความต้องการขององค์กรที่ก�ำลังเปล่ียนแปลง เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถ ดำ� เนินการไดอ้ ยา่ งต่อเนอ่ื ง ปอ้ งกันการลดบคุ ลากรและผลกระทบทเ่ี กดิ ขนึ้ จากบคุ ลากรไม่เพียงพอ. (4) องค์กรจัดระบบการท�ำงานและบริหารบุคลากรเพ่ือให้งานขององค์กรบรรลุผลส�ำเร็จ สนับสนุนการดูแล ทมี่ งุ่ เน้นผูป้ ่วยและผู้รับผลงานอืน่ รวมทง้ั ใช้ประโยชนจ์ ากสมรรถนะหลกั ขององคก์ ร: (i) กำ� หนดขอบเขตการปฏิบัติงานของผปู้ ระกอบวชิ าชพี และและผ้ปู ฏิบตั งิ านอน่ื ; (ii) มอบหมายหนา้ ท่รี ับผิดชอบตามความรคู้ วามสามารถ และข้อกำ� หนดในกฎหมาย; มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 49

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร (iii) กลไกการท�ำงานและแนวทางสนับสนนุ 40 การประสานงานภายใน การประสานงานระหว่างหน่วยงาน และการประสานงานกบั บริการภายนอกท่เี ก่ียวขอ้ ง; (iv) มกี ารกำ� กบั ดูแล สนบั สนุน และใหค้ �ำแนะน�ำอย่างเหมาะสม. (v) ทบทวนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ คุณสมบัติ และสิทธิการดูแลรักษาของผู้ประกอบวิชาชีพอย่าง สมำ�่ เสมอ อย่างนอ้ ยทกุ 3 ป.ี ข. การสนบั สนนุ การทำ� งานและสวสั ดภิ าพของบคุ ลากร (Workforce Work Support and Security) (1) องค์กรสร้างความมั่นใจในการปรับปรุงและสนับสนุนเพ่ือให้บุคลากรเข้าถึงส่ิงจ�ำเป็นในการท�ำงานได้อย่าง สะดวกและตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการที่จ�ำเป็น. (2) องค์กรท�ำให้มั่นใจว่าสถานท่ีท�ำงานมีสวัสดิภาพส�ำหรับบุคลากร มีการประเมินความปลอดภัยของสถานท่ี ทำ� งาน มมี าตรการปกป้องคนทำ� งานจากความรุนแรง การกลั่นแกล้ง การคุกคาม และการลว่ งละเมดิ . (3) องค์กรก�ำหนดจ�ำนวนช่ัวโมงการท�ำงานโดยค�ำนึงถึงสุขภาพ ความเครียด และประสิทธิภาพของบุคลากร ผปู้ ฏิบัติงาน. 40 กลไกการทำ� งานและแนวทางสนบั สนนุ เชน่ ขอ้ ตกลงความรว่ มมอื /มาตรการทใ่ี ชร้ ว่ มกนั และ/หรอื คณะกรรมการสำ� หรบั การวางแผนการกำ� กบั ดแู ลบุคลากร ในแต่ละหนว่ ยงาน 50 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ค. สขุ ภาพและความปลอดภยั ของบุคลากร (Workforce Health and Safety) (1) องคก์ รจัดใหม้ โี ปรแกรมเพอื่ คุ้มครองสขุ ภาพและความปลอดภัยของบุคลากร โดยมีการประเมินและจดั การ ความเส่ียงต่อสุขภาพที่ส�ำคัญอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ทั้งในภาวะปกติและในสถานการณ์ภัยพิบัติ/ ภาวะฉกุ เฉนิ (ดู I-6.2 ค รว่ มด้วย): (i) มกี ารปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ จากการทำ� งาน โดยเฉพาะ วณั โรค โรคตดิ ตอ่ ทางเดนิ หายใจ หรอื โรคอบุ ตั ใิ หม่ ไวรัสตับอกั เสบบี ไวรัสตับอักเสบซี และ เอชไอว;ี (ii) มกี ารป้องกันอนั ตรายจากเข็มและของมีคม รวมท้ังการสมั ผัสเลอื ด สารคัดหลง่ั ทีเ่ สี่ยงต่อการตดิ เชอ้ื ; (iii) มกี ารปอ้ งกนั อันตรายจากสารเคมี เชน่ สารเคมีในหอ้ งปฏบิ ัติการ ยาดมสลบ และยาเคมบี �ำบัด; (iv) มีการปอ้ งกนั อันตรายจากปัจจัยกายภาพอ่ืนๆ เช่น ความรอ้ น แสง เสียง รงั สี; (v) มีการป้องกันอันตรายจากปจั จัยดา้ นการยศาสตร;์ 41 (vi) มอี ปุ กรณ์คุ้มครองความปลอดภัยส่วนบคุ คล (Personal Protective Equipment: PPE) ทเ่ี หมาะสม เพียงพอ; (vii) มกี ารใหว้ คั ซีน ยา หรอื หัตถการที่เหมาะสมแกบ่ ุคลากรเพื่อการป้องกนั โรค. 41 การยศาสตร์ (ergonomics) หมายถงึ ศาสตรท์ ศ่ี กึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งคน เครอื่ งจกั ร สงิ่ แวดลอ้ ม และระบบ แลว้ ทำ� การออกแบบ หรอื ปรบั ระบบ สงิ่ แวดลอ้ ม หรอื เครอื่ งจกั รเหลา่ นน้ั ใหเ้ กดิ ความสะดวกสบาย ความปลอดภยั เหมาะสมกบั บคุ คล และกอ่ ใหเ้ กดิ ประสทิ ธภิ าพสงู สดุ ในการปฏบิ ตั งิ าน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 51

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร (2) บุคลากรทกุ คนไดร้ บั การตรวจสขุ ภาพ. (i) บุคลากรทุกคนไดร้ บั การประเมนิ สขุ ภาพแรกเข้าท�ำงานและมีข้อมลู สุขภาพพ้ืนฐาน; (ii) บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพเป็นระยะเพ่ือประเมินสมรรถภาพการท�ำงาน และเพื่อประเมินการ เจ็บป่วยหรือการตดิ เชือ้ เนอ่ื งจากการทำ� งาน ตามลกั ษณะงานที่รบั ผดิ ชอบ. (3) บคุ ลากรทเ่ี จบ็ ปว่ ยหรอื บาดเจบ็ จากการทำ� งาน. (i) บคุ ลากรที่เจบ็ ปว่ ยหรอื บาดเจบ็ จากการทำ� งานไดร้ บั การประเมนิ และดแู ลอย่างเหมาะสม; (ii) องคก์ รจดั ทำ� แนวปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั การประเมนิ โอกาสแพรก่ ระจายเชอ้ื การจำ� กดั การปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ี และการ ดูแลบุคลากรทส่ี ัมผัสเชื้อ. (4) องคก์ รเป็นแบบอยา่ งในการสรา้ งเสริมสุขภาพ. (i) องคก์ รมนี โยบายและวิถปี ฏิบัตทิ ่ีเปน็ แบบอย่างในการสรา้ งเสริมสุขภาพ; (ii) บคุ ลากรแต่ละคนมพี ฤติกรรมทีเ่ ป็นแบบอยา่ งในการสรา้ งเสริมสุขภาพ; (iii) บุคลากรมสี ว่ นร่วม เรยี นรู้ ตดั สนิ ใจ และปฏิบตั ิ ในการดแู ลสขุ ภาพกาย ใจ สงั คม ของตน. 52 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ง. ชีวติ และความเปน็ อยขู่ องบุคลากร (Workforce Life and Well-being) (1) องคก์ รส่งเสรมิ ความเปน็ อยูท่ ี่ดีของบคุ ลากร: (i) กระบวนการเพอื่ สง่ เสรมิ ความเปน็ อยทู่ ด่ี ี เชน่ การจดั การความเครยี ด (stress management) การปอ้ งกนั และจดั การภาวะหมดไฟในการทำ� งาน (burnout syndrome) การตดิ ตามวดั ระดบั ภาระงาน (workload monitoring) การจดั การความสมดลุ ชวี ติ และการทำ� งาน (management of work-life balance) การปรบั แบบแผนการดำ� เนนิ ชวี ติ 42(lifestyle) และแผนวถิ ชี วี ติ สขุ ภาพดี (health lifestyle programmes)43 เปน็ ตน้ ; (ii) บุคลากรไดร้ บั การดูแล สนับสนุนและค�ำแนะน�ำที่เหมาะสม. (2) องค์กรใหก้ ารดูแลและเกอ้ื หนนุ บุคลากรอยา่ งเหมาะสมกบั บคุ ลากรแตล่ ะกลุ่ม. ด้วยมาตรการตอ่ ไปนี้: (i) การประกาศนโยบาย; (ii) การจัดบริการ; (iii) การให้สทิ ธิประโยชน.์ 42 แบบแผนการดำ� เนนิ ชีวิต (lifestyle) หมายถึง พฤตกิ รรมการใช้ชีวติ ใชเ้ วลา ใช้เงนิ ของบคุ คล ซ่ึงแสดงออกมาซ�ำ้ ๆ กนั ใน 4 มติ ิ คอื ลกั ษณะกลมุ่ คนทเี่ ขา้ ไปมสี ว่ นรว่ ม (demographics) กจิ กรรมทเี่ ขา้ ไปมสี ว่ นรว่ ม (activities) ความสนใจ (interest) และการแสดงความคดิ เหน็ (opinion) ตวั อยา่ ง การปรบั แบบแผนการดำ� เนนิ ชวี ติ ในปจั จบุ นั ทสี่ ง่ เสรมิ ความเปน็ อยทู่ ด่ี ี คอื การใชว้ ถิ ชี วี าเวชศาสตร์ หรอื lifestyle medicine 43 วถิ ชี วี ติ สขุ ภาพดี (health lifestyle programmes) หมายถงึ โปรแกรมทอ่ี อกแบบและปรบั เปลย่ี นเฉพาะตวั บคุ คลใหส้ อดคลอ้ งกบั วถิ ชี วี ติ เพอ่ื สุขภาพที่ดี แข็งแรงและมีความสขุ โดยให้ความส�ำคญั กับการปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรม 6 องค์ประกอบ คือ การออกกำ� ลงั กาย การรบั ประทาน อาหาร การนอนหลับ ความสัมพนั ธก์ บั ครอบครวั และเพ่อื น การทำ� งาน และการพักผ่อน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 53

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-5.2 ความผกู พนั ของบุคลากร (Workforce Engagement) องค์กรสร้างความผูกพันกับบุคลากร44 มีระบบจัดการผลการปฏิบัติงาน ส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนา เพอ่ื รกั ษาบุคคลไว้ และใหบ้ ุคลากรมีผลการปฏิบัติงานท่ีดี. ก. การประเมินความผูกพนั ของบุคลากร (Assessment of Workforce Engagement) (1) องคก์ รกำ� หนดปจั จัยท่ขี บั เคลอื่ นใหเ้ กดิ ความผูกพันของบคุ ลากร ในแต่ละกล่มุ . (2) องคก์ รประเมนิ ความผูกพัน45และความพึงพอใจของบุคลากรแตล่ ะกลุ่ม. (3) องค์กรน�ำผลการประเมินมาใช้ประโยชน์ในการสร้างความผูกพันกับบุคลากรเพ่ือให้บุคลากรมีแรงจูงใจที่จะ สร้างผลการปฏบิ ตั งิ านทดี่ ี. 44 ความผกู พนั ของบุคลากร หมายถึง ระดับของความมุง่ ม่ันท้งั ทางอารมณ์และสตปิ ญั ญาของบคุ ลากร เพื่อใหง้ าน พันธกิจ และวิสยั ทัศน์ของ องคก์ รบรรลุผล 45 การประเมนิ ความผกู พนั หมายถงึ การประเมนิ ปจั จยั ทข่ี บั เคลอื่ นความผกู พนั และประเมนิ ระดบั ความผกู พนั ประกอบดว้ ย 1. วธิ กี ารประเมนิ เปน็ ทางการ หมายถงึ วธิ กี ารประเมนิ ทม่ี กี ารวางรปู แบบอยา่ งเปน็ ระบบ มกี ารสอื่ สารวธิ กี ารประเมนิ /ผลการประเมนิ และมกี ารนำ� ผลการประเมนิ ไปใช้ในวงกว้าง 2. วิธีการประเมนิ ไม่เปน็ ทางการ หมายถึง วิธกี ารประเมินในลกั ษณะกจิ กรรมเสริม เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา การสร้าง ความสมั พนั ธ์ หรอื การคน้ หาขอ้ มลู เบอ้ื งตน้ สกู่ ารวางแผนเชงิ ระบบ เชน่ การทำ� focus group หรอื การทำ� exit interview เปน็ ตน้ 54 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ข. วฒั นธรรมองคก์ ร (Organizational Culture) (1) องค์กรเสรมิ สร้างวฒั นธรรมองค์กรทส่ี ่งเสรมิ ผลการปฏิบตั งิ านทีด่ ีของบคุ ลากร: (i) มีการสอ่ื สารที่เปิดกว้าง; (ii) มีการทำ� งานที่มงุ่ เน้นผลลพั ธท์ ีด่ ;ี (iii) เอื้อต่อการนำ� วิสัยทศั นแ์ ละคา่ นยิ มขององค์กรไปใช;้ (iv) เสรมิ พลังบุคลากร; (v) เห็นคณุ คา่ และความหมายของคนและงาน.46 ค. การจัดการผลการปฏิบัติงานและการพัฒนาบุคลากร (Performance Management and Development) (1) ระบบการจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน (performance management system) ของบคุ ลากร เพอ่ื สรา้ งผลงานทดี่ ี พฒั นาความรคู้ วามสามารถใหเ้ หมาะสมตามบทบาทหนา้ ที่ หนนุ เสรมิ การมงุ่ เนน้ ผปู้ ว่ ย และนำ� แผนไปปฏบิ ตั ิ ใหส้ �ำเรจ็ ผล: 46 การเหน็ คณุ ค่าและความหมายของคนและงาน หมายถึง การทบ่ี ุคลากรไดร้ บั การฝึกฝนใหเ้ ติบโตดา้ นในหรือรบั รูช้ ีวิตด้านใน (inner life) เหน็ คณุ คา่ ของตวั เอง เพอื่ นรว่ มงาน และคนรอบขา้ ง รบั รแู้ ละเขา้ ใจวา่ ทกุ คนมคี วามหมาย มกี ารทำ� งานดว้ ยความตระหนกั ในคณุ คา่ และความ หมายของงานกบั ตัวเอง กับเพื่อนร่วมงาน กบั องคก์ รมีส�ำนกึ รว่ มกับชมุ ชน และมีพลังศรทั ธาในงานและชวี ติ การสรา้ งวฒั นธรรมดังกล่าว อาจใชก้ ระบวนการกลุม่ เพ่ือรบั รู้ความรู้สึกของคนทำ� งานและสร้างเปา้ หมายรว่ มกนั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 55

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (i) การส่อื สารความคาดหวงั และช่วยเหลือใหบ้ คุ ลากรมีผลการปฏบิ ตั ิงานทด่ี อี ย่างสม่�ำเสมอ; (ii) การประเมินผลการปฏบิ ัตงิ านและสมรรถนะที่สัมพันธก์ บั ภาระงานเปน็ ประจำ� อยา่ งนอ้ ยปีละครง้ั ; (iii) การบริหารค่าตอบแทน การให้รางวัล การยกย่องชมเชยหรือการสร้างแรงจูงใจในการท�ำงานของ บคุ ลากร; (iv) มแี นวทางทช่ี ดั เจนสำ� หรบั การดำ� เนนิ การอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ลกบั กลมุ่ บคุ ลากรทมี่ ผี ลการปฏบิ ตั งิ านตำ่� กวา่ เกณฑ์. (2) ระบบการเรยี นรแู้ ละพฒั นา สนบั สนนุ ความตอ้ งการขององคก์ รและการพฒั นาตนเองของบคุ ลากร ผปู้ ระกอบ วชิ าชีพอิสระ อาสาสมัคร ผบู้ รหิ าร และผนู้ ำ� โดยพจิ ารณาประเดน็ ต่อไปน้ี: (i) สมรรถนะหลกั ขององคก์ ร ความทา้ ทายเชิงกลยทุ ธ์ การบรรลุผลสำ� เร็จของแผนปฏบิ ตั กิ าร; (ii) การปรบั ปรงุ ผลการดำ� เนนิ การ/การพฒั นาคณุ ภาพขององคก์ ร ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย การเปลย่ี นแปลง ขององคก์ ร และนวัตกรรม; (iii) จรยิ ธรรมในการใหบ้ รกิ ารสขุ ภาพ จรยิ ธรรมวชิ าชพี และจรยิ ธรรมอน่ื ๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั พนั ธกจิ องคก์ ร; (iv) การทบทวนใบอนุญาตการประกอบวิชาชีพ ให้เป็นไปตามข้อก�ำหนดเพื่อการต่ออายุใบอนุญาตการ ประกอบวิชาชพี . 56 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (v) การดูแลที่ยึดมิติคนเป็นศูนย์กลาง47 มิติทางสังคมและจิตวิญญาณในการดูแลผู้ป่วย รับรู้คุณค่าและ ความหมายของงานทท่ี �ำ และมีการเตบิ โตจากภายใน; (vi) การสร้างเสรมิ สุขภาพ; (vii) การใชค้ วามรแู้ ละทกั ษะใหมใ่ นการปฏบิ ตั งิ าน และพฒั นาความรแู้ ละทกั ษะในการปฏบิ ตั งิ านเพม่ิ เตมิ ตาม ผลการประเมินการปฏบิ ัติงาน; (viii) ความจ�ำเป็นและความต้องการในการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ และส่ิงท่ีหัวหน้างานและ ผู้บริหารระบุ. (3) องคก์ รประเมนิ ประสทิ ธผิ ลและประสทิ ธภิ าพของระบบการเรยี นรแู้ ละพฒั นา โดยพจิ ารณาเชอื่ มโยงกบั ผลการ ประเมนิ ความผกู พนั ของบคุ ลากร ผลการปฏบิ ตั งิ านของบคุ ลากร และผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รรว่ มดว้ ย. (4) องคก์ รจดั การเรอื่ งความกา้ วหนา้ ในอาชพี การงานของบคุ ลากร วางแผนการสรา้ งผบู้ รหิ ารและผนู้ ำ� ในอนาคต. 47 การดูแลทยี่ ดึ มิติคนเปน็ ศูนย์กลาง (people-centred care) หมายถึง การดูแลท่คี ำ� นึงถึงปจั จัย ความสำ� คัญ ความต้องการ และขอ้ จำ� กดั ของแตล่ ะคนเปน็ หลักในการดแู ล เชน่ การมงุ่ เนน้ บูรณาการการดแู ลผู้ป่วย สทิ ธิผูป้ ว่ ย/ผ้ใู ช้บรกิ าร การจัดการขอ้ รอ้ งเรียน การมสี ว่ นร่วม ในการตัดสนิ ใจ ทักษะการส่ือสาร การใหข้ ้อมลู และลงนามยินยอมรบั การดแู ลรักษา ความเช่อื ทางวฒั นธรรม และความต้องการทแ่ี ตกตา่ ง กนั ของผู้ป่วย/ผใู้ ชบ้ ริการ แตล่ ะกลมุ่ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 57

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-6 การปฏิบัตกิ าร (Operation) I-6.1 กระบวนการท�ำงาน (Work Processes) องคก์ รออกแบบ จดั การ และปรบั ปรงุ การจดั บรกิ ารสขุ ภาพ/กระบวนการทำ� งานทสี่ ำ� คญั มกี ารจดั การเครอื ขา่ ยอปุ ทาน และมกี าร จัดการนวตั กรรม เพ่อื สง่ มอบคณุ คา่ แก่ผปู้ ว่ ย/ผ้รู ับผลงาน และทำ� ใหอ้ งค์กรประสบความสำ� เรจ็ . การรบั ฟังผปู้ ว่ ยและผรู้ บั ผลงาน [I-3.1 ก] ข. การน�ำกระบวนการส่กู ารปฏบิ ัติและปรับปรุง ท�ำให้มัน่ ใจวา่ การปฏิบตั งิ านประจำ� วนั ก. การออกแบบบริการสุขภาพและกระบวนการ 1 ขอ้ ก�ำหนดของบรกิ ารสุขภาพทสี่ ำ� คัญ 1 เปน็ ไปตามข้อก�ำหนดของกระบวนการ ใชข้ ้อมลู /ตัวชวี้ ดั 2 กระบวนการทส่ี ำ� คัญและข้อก�ำหนด เพอื่ ควบคมุ และปรับปรงุ กระบวนการ 3 ออกแบบบริการสุขภาพและกระบวนการ 2 ระบบควบคมุ เอกสารส�ำคัญ หลกั ฐานทางวิชาการ กฎหมาย แนวทางปฏิบัตขิ องวิชาชีพ การจดั ท�ำ อนุมตั ิ ทบทวน ปรบั ปรงุ เทคโนโลยี ความร้ขู ององค์กร คุณค่าในมมุ มองผ้ปู ่วย ความคลอ่ งตัว ความปลอดภัย มิติคุณภาพอนื่ ๆ กระบวนการสนับสนนุ 3 สนบั สนุนสมั ฤทธผิ ลของบริการสขุ ภาพ สง่ มอบคณุ คา่ แก่ผู้ปว่ ย/ผู้รับผลงาน และความต้องการขององค์กร องค์กรประสบความสำ� เรจ็ 4 การปรับปรงุ กระบวนการทำ� งาน ปรบั ปรุงบรกิ ารสขุ ภาพ ยกระดับผลการด�ำเนนิ การ เสริมสมรรถนะหลัก ลดความแปรปรวน 58 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-6.1 กระบวนการทำ� งาน (Work Processes) องคก์ รออกแบบ จดั การ และปรบั ปรุงการจดั บรกิ ารสุขภาพ/กระบวนการทำ� งานทสี่ �ำคัญ มกี ารจดั การเครือขา่ ยอปุ ทาน และมี การจัดการนวัตกรรม เพ่ือสง่ มอบคุณคา่ แกผ่ ้ปู ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และทำ� ให้องค์กรประสบความสำ� เร็จ. ค. การจัดการเครือขา่ ยอปุ ทาน จ. การจัดการด้านการเรียนการสอนทางคลนิ ิก เลอื กผู้ส่งมอบ วัด ประเมินผล ให้ข้อมูลป้อนกลบั 1 การบรหิ ารจัดการและก�ำกับดแู ล การด�ำเนนิ การ จดั การกับผ้ทู ่มี ี 1 ของผู้สง่ มอบ ผลงานไมด่ ี เนอื้ หาตามหลกั สูตร/แผนการฝึกอบรม ระบบการจดั การและ ก�ำกบั ดูแลเพยี งพอ เป็นตน้ แบบท่ีดขี องระบบคณุ ภาพ ขอ้ ก�ำหนด ผู้รับการฝกึ อบรมมสี ่วนรว่ มในกจิ กรรมคณุ ภาพ/ความปลอดภัย ง. การจดั การนวตั กรรม คณุ ภาพและ ได้รบั ความรู้เหมาะสม ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย ตามแผน I-2.1 ก(3) โอกาสเชิงกลยุทธ์ เจตคตทิ ่ดี ีเร่ืองคุณภาพและความปลอดภยั 1 โอกาสสรา้ ง นวัตกรรมอ่นื ๆ นวัตกรรม สนบั สนนุ การเงิน ส่งมอบคุณค่าแก่ผ้ปู ว่ ย/ผ้รู บั ผลงาน และทรัพยากรอน่ื ๆ องค์กรประสบความส�ำเร็จ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 59

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-6.2 ประสิทธิผลของการปฏบิ ตั ิการ (Operation Effectiveness) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารบรหิ ารจดั การในการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และทำ� ให้ องคก์ รประสบความสำ� เรจ็ . ก. ประสิทธิภาพและประสทิ ธผิ ลของกระบวนการ ค. ความปลอดภัยในภาวะภัยพิบัติ/ฉุกเฉิน ควบคมุ ตน้ ทุนโดยรวมของการปฏบิ ตั ิการ สภาพแวดลอ้ มของการปฏิบัติการที่ปลอดภัย 1 ป้องกนั AE/ความผดิ พลาด/การทำ� งานซ�้ำ ลดค่าใขจ้ ่ายในการ 1 การป้องกันอุบัติเหตุ การตรวจสอบ การวเิ คราะห์ตน้ เหตุ ตรวจสอบและทดสอบ พิจารณาเรือ่ งรอบเวลา/ผลติ ภาพ/ปัจจยั อ่นื ๆ การฟื้นส่สู ภาพเดิม ข. การจดั การระบบสารสนเทศ 2 วเิ คราะห์ ระบุภาวะฉุกเฉินและ ภยั พิบตั ิท่อี าจเกดิ ขึ้น 1 ความเช่ือถือไดข้ องระบบสารสนเทศ แผนรองรบั ภาวะฉกุ เฉนิ /ฟื้นฟูจากภยั พบิ ตั /ิ ความต่อเนอ่ื งของกิจการ ความม่ันคงปลอดภยั ของข้อมลู และสารสนเทศ 3 การป้องกันภยั พิบัติ การบริหารความตอ่ เน่ืองของบริการสุขภาพและระบบสารสนเทศ การเคลื่อนย้าย/ทรพั ยากร/โครงสร้าง การฟ้ืนสู่สภาพเดิมหรอื ปรับปรุงสรู่ ะบบใหม่ 2 รักษาความลบั /ก�ำหนดการเข้าถึง เทคโนโลยแี ละ ระบบปฏิบตั ิการ ความมัน่ คงปลอดภัยและพร้อมใชเ้ ม่ือเกิดภัยพบิ ตั ิ 4 การฝกึ ซอ้ มอย่างสมำ่� เสมอ บทบาทหน้าทีแ่ ละความรบั ผิดชอบของทกุ ฝ่าย เฝา้ ระวังภัยคกุ คาม ตรวจจบั /ตอบสนอง/ฟื้นฟู/ก้คู นื จากการถกู โจมตีทางไซเบอร์ การสื่อสารขอ้ มลู ผู้ป่วยโดยสอื่ สงั คมออนไลน์ ประสิทธิผลของการปฏบิ ตั ิการ และการแพทย์ทางไกล 3 สง่ มอบคณุ ค่าแกผ่ ปู้ ่วย/ผรู้ บั ผลงาน การรกั ษาความลบั การระบุตัวผู้ป่วยอยา่ งถกู ต้อง องค์กรประสบความส�ำเรจ็ และตามมาตรฐานวิชาชีพ 60 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-6.1 กระบวนการทำ� งาน (Work Processes) องค์กรออกแบบ จดั การ และปรับปรุงการจดั บรกิ ารสุขภาพ/กระบวนการท�ำงานท่ีส�ำคัญ มีการจัดการ เครอื ขา่ ยอปุ ทาน48 และมกี ารจดั การนวตั กรรม เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และทำ� ใหอ้ งคก์ ร ประสบความส�ำเร็จ. ก. การออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพและกระบวนการทำ� งาน (Healthcare Service and Processes Design) (1) องคก์ รระบขุ อ้ กำ� หนดบรกิ ารสขุ ภาพทส่ี ำ� คัญ โดยใช้ขอ้ มลู ท่ีไดจ้ ากผปู้ ว่ ย ครอบครัว บุคลากร. (2) องค์กรระบุกระบวนการทำ� งานทส่ี ำ� คัญ และระบขุ อ้ ก�ำหนดท่สี �ำคัญของกระบวนการเหล่านี.้ (3) องคก์ รออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพและกระบวนการทำ� งานใหต้ อบสนองตอ่ ขอ้ กำ� หนดโดยนำ� หลกั ฐานทางวชิ าการ กฎหมาย แนวทางปฏบิ ตั ขิ องวชิ าชพี เทคโนโลยี ความรขู้ ององคก์ ร คณุ คา่ ในมมุ มองของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ความคล่องตัว ความปลอดภยั และมติ ิคุณภาพตา่ งๆ มาใช.้ 48 เครือขา่ ยอุปทาน (supply network) หมายถึง ความสมั พันธข์ ององคก์ รหรอื หน่วยงานต่างๆ ท่ีเกีย่ วข้องกนั ในการสง่ มอบผลติ ภณั ฑ์หรอื ระบบบริการ จากผู้ส่งมอบไปยังองค์กร ตามแนวคิดระบบนิเวศท่ีมีความซับซ้อนมากข้ึนในปัจจุบัน ซึ่งอาจต้องมีการประสานกับผู้ส่งมอบ จ�ำนวนมาก หรือองค์กรอาจเปน็ ส่วนหนึ่งของเครือขา่ ยท่ซี บั ซอ้ น โดยมคี วามเช่อื มโยงและพ่ึงพาซ่งึ กันและกันมากกวา่ ความสมั พนั ธ์เชิงเสน้ ตรงทีเ่ ป็นห่วงโซง่ า่ ยๆ เหมือนห่วงโซ่อปุ ทาน (supply chain) ในอดตี มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 61

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ข. การน�ำกระบวนการไปสูก่ ารปฏิบตั แิ ละปรบั ปรุงกระบวนการ (Process Management and Improvement) (1) องคก์ รท�ำใหม้ นั่ ใจได้วา่ การปฏิบตั งิ านประจำ� วนั ของกระบวนการท�ำงานต่างๆ เปน็ ไปตามขอ้ ก�ำหนดท่ีสำ� คญั ของกระบวนการ. มีการใชข้ อ้ มลู /ตวั ชวี้ ดั ทเี่ หมาะสมในการควบคมุ และปรับปรงุ กระบวนการท�ำงาน. (2) องค์กรจัดท�ำ อนมุ ตั 4ิ 9 ทบทวน และปรับปรุงเอกสาร นโยบาย แผนยทุ ธศาสตร์ แผนการด�ำเนนิ งานและ ระเบียบปฏบิ ตั ิสำ� หรับหน้าท่ีสำ� คญั ขององคก์ รตามระยะเวลาทกี่ ำ� หนด. (3) องคก์ รมกี ระบวนการสนบั สนนุ ทเ่ี ออื้ ตอ่ การบรรลสุ มั ฤทธผิ ลของบรกิ ารสขุ ภาพและความตอ้ งการสำ� คญั ของ องคก์ ร. (4) องค์กรปรบั ปรงุ กระบวนการทำ� งานเพื่อ: (i) ปรบั ปรงุ การจัดบรกิ ารสขุ ภาพและยกระดับผลการด�ำเนนิ การขององค์กร; (ii) เสรมิ สรา้ งความแข็งแกร่งของสมรรถนะหลกั ขององค์กร; (iii) ลดความแปรปรวนของกระบวนการ. 49 การอนมุ ัติ อาจอยู่ในรปู แบบการลงนามโดยผมู้ อี �ำนาจอนมุ ัติ นโยบาย/แผน/เอกสาร หรอื อยใู่ นรูปแบบรายงานการประชุมทีบ่ นั ทึกมตกิ าร อนมุ ตั ิของคณะกรรมการก�ำกับดแู ล 62 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร ค. การจดั การเครอื ข่ายอุปทาน (Supply Network Management) (1) องคก์ รจดั การเครอื ขา่ ยอปุ ทาน เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ องคก์ รจะไดร้ บั บรกิ ารสขุ ภาพทไี่ มไ่ ดด้ ำ� เนนิ การเอง50/ผลติ ภณั ฑ์ พสั ดุ และบรกิ ารอนื่ 51 ท่มี ีคณุ ภาพสูง โดย: (i) เลือกผสู้ ่งมอบ ท่ตี รงกับความตอ้ งการขององคก์ ร; (ii) มกี ารจัดท�ำข้อกำ� หนดทชี่ ัดเจนและรดั กมุ เพอ่ื น�ำไปใชก้ �ำกบั ติดตามและประเมินผ้สู ่งมอบ; (iii) มกี ารวัดและประเมนิ ผลการด�ำเนนิ การของผสู้ ่งมอบ; (iv) ให้ขอ้ มลู ป้อนกลับแกผ่ ู้ส่งมอบเพอื่ ใหเ้ กดิ การปรับปรุง; (v) จัดการกับผูส้ ง่ มอบทมี่ ผี ลการด�ำเนินการไม่ตรงตามขอ้ ก�ำหนดทต่ี กลงกนั ไว.้ 50 บรกิ ารสขุ ภาพท่ีไมไ่ ด้ดำ� เนนิ การเอง หมายถึง บริการสขุ ภาพทีอ่ งค์กรให้หน่วยงาน กลุ่มบุคคล หรือองค์กรอ่นื มาใหบ้ ริการสขุ ภาพในสถาน พยาบาล โดยองคก์ รเปน็ ผู้อนญุ าตให้ด�ำเนินการในองคก์ ร หรือบรกิ ารสุขภาพที่องค์กรบรหิ ารจัดการใหไ้ ปรบั บริการภายนอกองคก์ ร 51 ผลิตภัณฑ์ พัสดแุ ละบรกิ ารอน่ื เช่น เวชภณั ฑ์ อุปกรณท์ างการแพทย์ นำ้� ยาตรวจทางห้องปฏบิ ัติการทางการแพทย์ วัสดกุ ารแพทย์ทจี่ �ำเป็น ขาดแคลน เชน่ N95, surgical mask, gown, alcohol และบรกิ ารอน่ื ๆ เชน่ งานทำ� ความสะอาด งานรกั ษาความปลอดภยั งานบรกิ ารอาหาร ระบบขนส่งคมนาคมระหว่างองค์กร เป็นต้น มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 63

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ง. การจดั การนวัตกรรม (Innovation Management) (1) องคก์ รสง่ เสรมิ ใหน้ ำ� โอกาสเชงิ กลยทุ ธ์และโอกาสสรา้ งนวตั กรรมอน่ื ๆ มาพฒั นานวตั กรรม52 มกี ารสนบั สนนุ การเงินและทรัพยากรอน่ื ๆ ทจ่ี �ำเป็น. จ. การจดั การดา้ นการเรยี นการสอนและการฝกึ อบรมทางคลนิ ิก (Clinical Education and Training Management) (1) การจดั การเรยี นการสอนทางคลนิ กิ ตอ้ งคำ� นงึ ถงึ การบรหิ ารจดั การและการกำ� กบั ดแู ลทสี่ ง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ คณุ ภาพ และความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน/ผฝู้ กึ /ผเู้ รยี น และการไดร้ บั ความร/ู้ ประสบการณข์ องผฝู้ กึ /ผเู้ รยี น อยา่ งเหมาะสม. ดงั น้ี: (i) มกี ารจดั การเรยี นการสอนท่มี ีเนอื้ หาเปน็ ไปตามหลกั สตู รหรอื แผนการฝกึ อบรม; (ii) มีระบบการบริหารจัดการและการก�ำกับดูแลที่เพียงพอส�ำหรับแต่ละระดับของนักศึกษาและผู้รับการ ฝกึ อบรม เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจในคณุ ภาพและความปลอดภยั ของการดแู ลผปู้ ว่ ยโดยคำ� นงึ ถงึ สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย และการ ไดร้ ับประสบการณก์ ารเรยี นรู้ของนักศกึ ษา/ผรู้ บั การฝึกอบรมท่ใี กลเ้ คียงกัน; (iii) มกี ารบนั ทึกหลกั ฐานของการก�ำกับดูแลนักศกึ ษาหรอื ผ้รู ับการฝึกอบรม; 52 นวตั กรรมท่พี ฒั นาควรคำ� นึง คณุ ภาพและความปลอดภัยของผู้ปว่ ยและระบบบริการ ความคุม้ คา่ และประโยชนท์ ี่ไดร้ ับในระบบบริการ และ โอกาสพฒั นาต่อยอดเป็นงานวจิ ยั ที่สามารถขยายผลได้ในอนาคต 64 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร (iv) องคก์ รสรา้ งเจตคตทิ ด่ี ใี นเรอ่ื งคณุ ภาพและความปลอดภยั แกน่ กั ศกึ ษาและผรู้ บั การฝกึ อบรมเปน็ ตน้ แบบ ทด่ี ีของระบบคณุ ภาพ เช่น องคก์ รแพทย์ ความปลอดภยั ในการใช้ยา การเรียนรู้จากความผดิ พลาด ระบบบรหิ ารความเสย่ี ง ฯลฯ. นกั ศกึ ษาและผรู้ บั การฝกึ อบรมเขา้ รว่ มในกจิ กรรมตา่ งๆ ของระบบคณุ ภาพ และความปลอดภัย. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 65

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-6.2 ประสิทธผิ ลของการปฏิบตั ิการ (Operation Effectiveness) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารบรหิ ารจดั การในการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ ผู้รบั ผลงาน และทำ� ให้องคก์ รประสบความส�ำเรจ็ . ก. ประสิทธภิ าพและประสิทธผิ ลของกระบวนการ (Process Efficiency and Effectiveness) (1) องคก์ รควบคมุ ตน้ ทนุ โดยรวมของการปฏบิ ตั กิ าร ดว้ ยการปอ้ งกนั อบุ ตั กิ ารณ์ ความผดิ พลาด และการทำ� งานซำ้� , การลดคา่ ใชจ้ า่ ยในการตรวจสอบและทดสอบ, การนำ� เรอ่ื งของรอบเวลา ผลติ ภาพ ปจั จยั ดา้ นประสทิ ธภิ าพ และประสทิ ธผิ ลอืน่ ๆ มาพจิ ารณากระบวนการท�ำงาน. ข. การจดั การระบบสารสนเทศ (Information System Management) (1) องคก์ รทำ� ให้มนั่ ใจในความเชอ่ื ถอื ได้ (reliability) ของระบบสารสนเทศ. (2) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจในการรกั ษาความมน่ั คงและปลอดภยั ของขอ้ มลู สว่ นบคุ คล ขอ้ มลู /สารสนเทศ และระบบ การปฏิบัติการที่ส�ำคัญ ทัง้ ในรูปแบบท่ีจบั ต้องได้และอิเลก็ ทรอนิกส์ ถา้ ร่วั ไหลแล้วจะเกิดผลกระทบได้มาก. โดยมกี ารดำ� เนนิ การดงั นี้: (i) มรี ะบบการรกั ษาความลบั และกำ� หนดการเขา้ ถงึ ทางกายภาพและทางอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ ามสทิ ธทิ เี่ หมาะสม; (ii) ระบแุ ละจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของระบบเทคโนโลยสี ารสนเทศและระบบปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ำ� คญั เพอ่ื ใหม้ คี วาม ปลอดภยั ; 66 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (iii) ดูแลความมน่ั คง ปลอดภัย และพร้อมใชข้ องขอ้ มลู และระบบสารสนเทศในกรณีเกิดภยั พิบตั ;ิ (iv) ทำ� ใหม้ ั่นใจวา่ บคุ ลากร ผ้ปู ่วย/ผูร้ ับผลงาน พันธมติ ร และผู้ส่งมอบ เข้าใจและปฏบิ ัตติ ามบทบาทหน้าท่ี และความรบั ผิดชอบของตนในด้านความปลอดภัยและการรักษาความความม่นั คงทางโลกไซเบอร์; (v) เฝ้าระวงั ภัยคุกคามความปลอดภยั และการรกั ษาความปลอดภัยบนโลกไซเบอรท์ ่เี กิดขน้ึ ใหม;่ (vi) ป้องกันระบบเทคโนโลยีสารสนเทศและระบบปฏิบัติการท่ีส�ำคัญจากเหตุการณ์ท่ีอาจกระทบต่อความ ปลอดภัยบนโลกไซเบอร์ ตรวจจับ ตอบสนอง ฟื้นฟูระบบสารสนเทศและกู้คืนจากการถูกโจมตีทาง ไซเบอร.์ (3) กรณที ม่ี กี ารสอื่ สารขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยโดยใชส้ อื่ สงั คมออนไลน์ ระบบบรกิ ารการแพทยท์ างไกล53 (telemedicine and information-sharing platforms) เพอื่ ประโยชนใ์ นการดแู ลรักษาผ้ปู ่วย องค์กรพงึ ก�ำหนดแนวปฏิบตั ิ ทเ่ี ปน็ การรกั ษาความลบั ของผปู้ ว่ ยโดยยงั คงการระบตุ วั ผปู้ ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ งไว้ และมกี ารดำ� เนนิ การทส่ี อดคลอ้ ง ตามมาตรฐานวิชาชพี . 53 ระบบบริการการแพทย์ทางไกล (Telemedicine and information-sharing platforms) หมายถงึ ระบบงานทม่ี กี ารน�ำดิจทิ ัลมาใชใ้ นการ ให้บริการด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุขที่อยู่ตา่ งสถานทดี่ ว้ ยวธิ กี ารสง่ สัญญาณขอ้ มลู ภาพ และเสียง หรอื วธิ กี ารอนื่ ใด ในการใหบ้ ริการการ แพทยแ์ ละสาธารณสขุ ของสถานพยาบาลแกผ่ ูข้ อรับบรกิ ารโดยผูป้ ระกอบวชิ าชีพ เพอ่ื แลกเปลี่ยนขอ้ มูลท่เี ป็นประโยชน์ตอ่ การปรกึ ษา การ ตรวจ การวินิจฉยั การรักษา การพยาบาล การปอ้ งกนั โรค การส่งเสรมิ สุขภาพและการฟื้นฟสู ภาพร่างกาย และเพอื่ ประโยชนส์ ำ� หรับการ ศกึ ษาตอ่ เนอ่ื งของบคุ ลากรทางการแพทย์และสาธารณสขุ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 67

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ค. การเตรยี มพร้อมดา้ นความปลอดภยั ในภาวะภยั พบิ ตั ิ54และภาวะฉุกเฉิน55 (Safety and Emergency/Disaster Preparedness) (1) องคก์ รทำ� ใหเ้ กดิ สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ตั กิ ารทปี่ ลอดภยั โดยคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ การตรวจสอบ การวเิ คราะห์ตน้ เหตขุ องความล้มเหลว และการท�ำใหฟ้ ื้นคืนสู่สภาพเดิม. (2) องคก์ รดำ� เนนิ การวเิ คราะหค์ วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ อนั ตราย เพอื่ ระบภุ าวะฉกุ เฉนิ และภยั พบิ ตั ิ ทอี่ าจเกดิ ขน้ึ ได้ และสง่ ผลตอ่ ความตอ้ งการดา้ นบริการสขุ ภาพในพ้ืนท.ี่ (3) องคก์ รจดั ทำ� และทบทวนแผนรองรบั ภาวะฉกุ เฉนิ /แผนฟน้ื ฟจู ากภยั พบิ ตั ิ แผนบรหิ ารความตอ่ เนอื่ งขององคก์ ร เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารเตรยี มความพรอ้ มของระบบงาน บคุ ลากรและสถานทใ่ี นการดำ� เนนิ การ56 โดยคำ� นงึ ถงึ : 54 ภยั พิบตั ิ หมายถงึ ภัยที่ก่อใหเ้ กิดความเสียหายตอ่ ชวี ิตและทรัพย์สนิ โดยส่งผลกระทบตอ่ ภาวะเศรษฐกจิ และวิถชี ีวิตของผู้คนในสังคมเป็น วงกวา้ ง ท้ังในระยะส้ัน และระยะยาว แบ่งเปน็ 2 ประเภท คือ 1. ภัยพบิ ัตทิ างธรรมชาติ เช่น น�้ำทว่ ม, แผ่นดินไหว, พายุและการระบาด ของโรคตดิ ต่อ 2. ภยั พบิ ตั ทิ มี่ นุษยส์ รา้ ง เชน่ อคั คีภัยในพ้ืนทีหรอื ชมุ ชน, อุบตั ิเหตุจากอุตสาหกรรม, และการกอ่ การรา้ ยทางชวี ภาพ 55 ภาวะฉกุ เฉนิ (emergency) หมายถงึ เหตกุ ารณ์ทีเ่ กดิ ขึ้นทนั ทที ันใด โดยไม่ได้มีการคาดคดิ ลว่ งหน้า มผี ลสรา้ งความเสยี หายต่อสง่ิ แวดล้อม ในการดูแลผูป้ ่วย ทำ� ใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยต้องหยดุ ชะงกั เช่น ไฟฟ้า ประปา โทรศพั ท์ ไม่สามารถใช้การได้ หรอื เหตุการณท์ �ำให้ตอ้ งปรบั ระบบ บริการหรอื เกดิ ความตอ้ งการบรกิ ารเพม่ิ ข้ึนอยา่ งฉับพลัน เพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยและบุคลากรปลอดภยั เชน่ อุบตั เิ หตุหมู่ การประท้วง การเดินขบวน การบกุ รุกสถานที่ การขูว่ างระเบดิ ในสถานพยาบาล 56 การดำ� เนนิ การ ควรครอบคลมุ การดแู ลผปู้ ว่ ย การแยกผปู้ ว่ ยและการจดั การสง่ิ ปนเปอ้ื น กจิ กรรมชว่ ยเหลอื เจา้ หนา้ ทแ่ี ละครอบครวั การจดั หา วสั ดอุ ปุ กรณท์ จี่ ำ� เปน็ ระบบสาธารณปู โภค การรกั ษาความปลอดภยั การสอ่ื สาร การเคลอ่ื นยา้ ย การขนสง่ การจดั เตรยี มอาหาร การจดั เตรยี ม สถานทีส่ �ำรอง การประสานงานกบั องคก์ รอืน่ และการรายงาน 68 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร (i) การปอ้ งกันภัยพิบตั 5ิ 7; (ii) การบรหิ ารจัดการใหเ้ กิดความต่อเน่ือง58ของระบบบริการ และระบบสารสนเทศ; (iii) การเคล่ือนย้าย ทรพั ยากรและโครงสร้าง; (iv) การฟ้ืนฟูให้กลบั ส่สู ภาพเดิมหรือการปรบั ปรงุ สรู่ ะบบใหม่. (4) องคก์ รดำ� เนินการฝกึ ซอ้ มอย่างสม�ำ่ เสมอ เพอ่ื ทดสอบการจดั การเมือ่ เกิดภาวะฉกุ เฉินหรือภัยพิบัต.ิ 57 การป้องกันภัยพบิ ัติ หมายถงึ การป้องกันผลกระทบอันเกดิ จากภยั พิบตั ิท่จี ะมีผลกระทบตอ่ องค์กร และการด�ำเนนิ การขององคก์ ร 58 การบรหิ ารจดั การใหเ้ กดิ ความตอ่ เนอื่ ง หมายถงึ การเตรยี มความพร้อมขององคก์ รในการเผชิญกบั ภาวะฉกุ เฉนิ โดยมกี ารจดั ท�ำแผนบรหิ าร ความต่อเนอ่ื ง (Business Continuity Plan: BCP) โดยตอ้ งมกี ารซอ้ มแผนเพื่อให้สามารถบริหารจดั การไดเ้ มอื่ เกดิ สถานการณจ์ ริง มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 69



ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ บรบิ ทองคก์ ร IV-1 ผลดา้ นการดูแลสขุ ภาพ บุคIล-5ากร IV-2 ผลด้านการม่งุ เน้นผปู้ ว่ ย กาI-ร1นำ� กลI-ย2ทุ ธ์ การปฏI-บิ6ัติการ ผลIลVัพธ์ และผ้รู ับผลงาน ผI-ู้ร3ับผผปู้ลว่งายน/ IV-3 ผลด้านบุคลากร IV-4 ผลด้านการน�ำและการกำ� กับดูแล I-4 การวัด วเิ คราะห์ และจัดการความรู้ IV-5 ผลด้านประสทิ ธผิ ลของ กระบวนการทำ� งานสำ� คัญ IV-6 ผลด้านการเงนิ ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทด่ี แูIIลI ผปู้ ่วย II-1 การบริหารงานคณุ ภาพ ความเส่ยี ง และความปลอดภยั III-1 การเข้าถงึ และเข้ารบั บรกิ าร II-2 การกำ� กับดูแลด้านวิชาชพี III-2 การประเมนิ ผ้ปู ว่ ย II-3 ส่งิ แวดลอ้ มในการดแู ลผ้ปู ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน III-3 การวางแผน II-4 การป้องกันและควบคุมการตดิ เช้อื III-4 การดแู ลผปู้ ่วย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ขอ้ มลู และการเสรมิ II-6 ระบบการจัดการด้านยา พลงั แกผ่ ปู้ ว่ ย/ครอบครวั II-7 การตรวจทดสอบเพื่อการวินจิ ฉัยโรคและบรกิ ารทเี่ กีย่ วขอ้ ง III-6 การดูแลตอ่ เนื่อง II-8 การเฝา้ ระวังโรคและภัยสขุ ภาพ II-9 การท�ำงานกบั ชมุ ชน กระบวนการดูแลผปู้ ่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 71

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ ความเสย่ี ง และความปลอดภยั (Quality, Risk and Safety Management) II-1.1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ (Quality Management) องคก์ รมกี ารบรหิ ารงานคุณภาพ ท่ปี ระสานสอดคลอ้ งกนั ในทุกระดบั . ก. ระบบบรหิ ารงานคณุ ภาพ น�ำระบบบรหิ ารงานคุณภาพ ความปลอดภยั และความเสี่ยง 3 การทำ� งานเปน็ ทมี ไปสู่การปฏบิ ัตทิ มี่ ีการประสานงานและบูรณาการ การส่อื สารและแกป้ ัญหา การปฏิบตั งิ านประจำ� วนั 9 เผยแพรข่ ้อมูล ทมี พฒั นาคณุ ภาพ ทมี น�ำทางคลนิ กิ ทีมนำ� ระบบ ผลการดำ� เนินการ 2 นยิ าม ทำ� ใหส้ อดคลอ้ ง/เป็นสว่ นหนึง่ ของแผนกลยทุ ธ์ ขององคก์ รและบรกิ าร ประสานและบูรณาการ โครงสร้างงานคุณภาพ การสนับสนุน 1 องคป์ ระกอบของการบรหิ ารงานคณุ ภาพ Action การประเมนิ ตนเอง ของผนู้ �ำ Improve ระดบั สงู Concepts 4 เทคนคิ ประเมินตา่ งๆ พจิ ารณาความตอ้ งการ [I-1.1ค(3)] และขอ้ ก�ำหนดตา่ งๆ (ผ้ปู ่วย วิชาชพี องค์กร มาตรฐาน HA) Context Purpose Design Learning Criteria/Knowledge 6 ทบทวนและ ช้ีนำ� การพฒั นา 8 นำ� แผนพฒั นา 7 จดั ทำ� แผนพัฒนาคุณภาพ 5 ผลการดำ� เนินการ ไปด�ำเนนิ การ ขององคก์ รและบริการ ข. คุณภาพการดแู ลผู้ปว่ ย 4 นำ� ไปปฏบิ ตั ิ แผนพฒั นา 1 ทบทวนการดแู ลผูป้ ว่ ย 2 ก�ำหนดกลุ่มเป้าหมายในการพัฒนา 3 ก�ำหนดและตดิ ตามผลการดแู ลผู้ปว้ ย 72 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-1.2 ระบบบรหิ ารความเสี่ยง (Risk Management System) องค์กรมรี ะบบบริหารความเสย่ี งและความปลอดภยั ท่มี ปี ระสทิ ธผิ ลและประสานสอดคลอ้ งกัน เพอื่ จดั การความเส่ยี งและสร้าง ความปลอดภัยแกผ่ ูป้ ว่ ย/ผู้รับผลงาน บคุ ลากร และผ้มู าเยือน. ก. ขอ้ ก�ำหนดท่วั ไป กลยุทธค์ วามปลอดภยั ท่มี หี ลักฐานอา้ งองิ การจดั การอบุ ตั กิ ารณ์ที่ได้ผล ด�ำเนนิ การ RMS 3 Thailand Patient and Personnel Safety Goals, 4 การรายงาน การสืบคน้ การวเิ คราะห์สาเหตุ (RCA) คำ� แนะน�ำขององคก์ รวิชาชพี การปรบั ปรงุ การสือ่ สาร การฝกึ อบรม 2 นโยบายการบรหิ ารความเสยี่ ง WHO’s Global Patient Safety Challenges, การชว่ ยเหลือบุคลากรท่ีไดร้ บั ผลกระทบ แผนบรหิ ารความเสี่ยง WHO’s Charter of Health Worker Safety 5 ประเมินและพฒั นา กระบวนการจดั การความเสี่ยง และครวะาบมบปบลรอิหดาภรยั คทวี่มามปี เรสะี่ยสงทิ ธิผล และทะเบยี นจดั การความเสย่ี ง 1 กรอบงานการบรหิ ารความเสยี่ ง ขอบเขต วตั ถุประสงค์ เกณฑ์ Design Action Learning หนา้ ท่ีและความรบั ผิดชอบ RM รายการความเส่ียงขององคก์ ร process การรายงาน Improve แผนความเส่ยี ง การสื่อสาร การเรยี นรแู้ ละพฒั นา ข. ข้อก�ำหนดจ�ำเพาะ โปรแกรมสุขภาพและความปลอดภัยของบคุ ลากร (I-5.2 ข, ค และ ง) ยาและเวชภณั ฑ์ (II-6) การจดั การอาคาร สงิ่ ก่อสรา้ ง และสถานท่ี (II-3.1) การป้องกันและควบคุมการติดเชือ้ (II-4) การจดั การวสั ดุ ครภุ ัณฑ์ อปุ กรณ์ เครอื่ งมอื ตา่ งๆ (II-3.2) เวชระเบยี นและขอ้ มูลของผ้ปู ว่ ย (II-5) มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 73

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-1.1 การบรหิ ารงานคุณภาพ (Quality Management) องคก์ รมีการบรหิ ารงานคุณภาพ ทปี่ ระสานสอดคล้องกันในทุกระดับ. ก. ระบบบรหิ ารงานคุณภาพ (Quality Management System) (1) องคก์ รน�ำระบบบริหารคุณภาพสกู่ ารปฏิบัติ โดยมีองค์ประกอบสำ� คัญเพื่อสนับสนุนการออกแบบ การนำ� สู่ การปฏบิ ัติ การธ�ำรง การเรียนรู้ และการพัฒนากระบวนการบรหิ ารคณุ ภาพ. (i) มีการบริหารคุณภาพตามหลักการหรือแนวคิดของการบริหารคุณภาพ (concept) โดยค�ำนึงถึงบริบท จ�ำเพาะขององค์กร (context) รวมถึงความต้องการของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน และต้องสอดคล้องกับ หลักเกณฑ์ แนวปฏบิ ัติ ความร้ชู ัดแจ้งและความรู้ในตวั บุคคล (criteria); (ii) มีการก�ำหนดวตั ถุประสงค์คุณภาพ (objective/purpose) ท่ใี ช้ตดิ ตามประเมนิ ผลได้; (iii) น�ำไปสูก่ ารออกแบบ (design) ระบบ/กระบวนการท่เี นน้ คนเป็นศูนยก์ ลาง (people-centered) เพอื่ นำ� ไปส่กู ารปฏบิ ัติ (action) ทไ่ี ดผ้ ล โดยมกี ารกำ� กบั ตดิ ตาม ประเมินผล และการเรียนรู้ (learning) อย่าง ตอ่ เน่อื ง เพอ่ื การปรบั ปรุงพัฒนาระบบ/กระบวนการ (improve) การสรา้ งนวตั กรรม การบูรณาการ รวมถึงการออกแบบใหม่ (re-design) อยา่ งเป็นระบบ; (2) องคก์ รนำ� ระบบการบรหิ ารคณุ ภาพ ความปลอดภัย และความเส่ียง ไปสู่การปฏบิ ัติทมี่ ีการประสานงานและ บรู ณาการ ดังต่อไปน้:ี 74 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล (i) ก�ำหนดนิยาม “ความเส่ียง” และ “คุณภาพ” เพ่ือน�ำไปปฏิบัติและสื่อสารในองค์กรให้เป็นในทิศทาง เดียวกนั ; (ii) ก�ำหนดให้การบริหารคุณภาพ ความปลอดภัย และความเสี่ยง สอดคล้องและเป็นส่วนหน่ึงของแผน กลยทุ ธข์ ององค์กร; (iii) ผนู้ ำ� ทกุ ระดบั สนบั สนนุ การพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั โดยทบทวนและกำ� กบั ตดิ ตามผลและความ กา้ วหน้าการด�ำเนนิ การและการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง รวมทั้งแก้ไขปัญหาอปุ สรรค; (iv) มกี ารประสานและบรู ณาการแผนงาน/กจิ กรรมทง้ั หมดเกยี่ วกบั คณุ ภาพ ความปลอดภยั และความเสยี่ ง ในทกุ ข้นั ตอนของการวางแผน การด�ำเนินการ และการประเมนิ ผล; (v) มกี ารจดั โครงสรา้ งงานคณุ ภาพทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ลและเหมาะสมกบั ลกั ษณะองคก์ ร เพอื่ สนบั สนนุ และประสาน แผนงานตา่ งๆ. มกี ารกำ� หนดหนา้ ทคี่ วามรบั ผดิ ชอบ (accountability & responsibility) ในการพฒั นา คณุ ภาพและการพฒั นาผลการด�ำเนินการ. (3) องคก์ รส่งเสริมการทำ� งานเป็นทมี ในทกุ ระดับ: (i) มกี ารสอื่ สารและการแกป้ ญั หาทไี่ ดผ้ ล ทงั้ ภายในหนว่ ยงาน ระหวา่ งหนว่ ยงาน ระหวา่ งวชิ าชพี ระหวา่ ง ผปู้ ฏิบัติงานกับผบู้ ริหาร และระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารกบั ผู้ป่วย/ผรู้ บั ผลงาน; (ii) มคี วามรว่ มมอื กนั ในกลมุ่ บคุ ลากร ในการปฏบิ ตั งิ านประจำ� ดว้ ยการดแู ลผปู้ ว่ ยและใหบ้ รกิ ารทม่ี คี ณุ ภาพสงู โดยตระหนกั ในความปลอดภัยและความรับผิดชอบของวิชาชพี ; (iii) สง่ เสรมิ ให้มีทีมพฒั นาคณุ ภาพท่ีหลากหลาย; มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 75

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (iv) จัดให้มีทีมคร่อมสายงานหรือทีมสหสาขาวิชาชีพท�ำหน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนา ก�ำหนดทิศทาง ใหก้ ารสนบั สนนุ ตดิ ตามกำ� กบั การพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั ในดา้ นตา่ งๆ เชน่ ทมี นำ� ทางคลนิ กิ ทมี นำ� ของระบบงานสำ� คัญขององค์กร. (4) องคก์ รใช้การประเมินตนเองเพ่ือคน้ หาโอกาสในการพฒั นา: (i) มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพ่ือค้นหาโอกาสพัฒนา ต้ังแต่วิธีการ เชิงคณุ ภาพ ไปถึง การประเมนิ ที่เปน็ ระบบโดยใช้วธิ ีการเชิงปริมาณ หรือการวจิ ยั ; (ii) มกี ารประเมินกระบวนการทอี่ อกแบบระบบบริการเทียบกับความตอ้ งการของผูป้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน; (iii) มกี ารเปรียบเทียบผลการด�ำเนนิ การกบั เป้าหมายและวตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ ร/หน่วยงาน แนวปฏิบตั ิ ที่มีหลักฐานวิชาการรองรับ มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานอ่ืนๆ และตัวเทียบ (benchmark) ในระดับชาติหรือระดับสากลทเี่ หมาะสมเพ่ือยกระดับคุณภาพบรกิ าร59; (iv) มกี ารใช้วิธกี ารประเมนิ ตนเองท่ีหลากหลาย ไดแ้ ก่ การแลกเปล่ยี นเรยี นรู้ การอภปิ รายกลมุ่ การเขียน บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ และรายงานการประเมนิ ตนเอง การใชต้ วั ตามรอยทางคลนิ กิ การเยย่ี มสำ� รวจภายใน การสำ� รวจและสมั ภาษณผ์ ปู้ ว่ ย การทบทวนเชงิ คณุ ภาพ การตรวจสอบและปอ้ นกลบั ขอ้ มลู การนำ� เสนอ เพือ่ รบั ฟงั ข้อวิพากษ์ การทบทวนหลังกิจกรรม การติดตามตัวชว้ี ดั . 59 องค์กรสามารถเข้าร่วมโปรแกรมตัวช้ีวัดเปรียบเทียบต่างๆ ทั้งในและต่างประเทศ เช่น ระบบสารสนเทศเปรียบเทียบวัดระดับคุณภาพโรง พยาบาล (Thailand Hospital Indicator Program: THIP) 76 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (5) องคก์ รรวบรวมขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รและผลการดำ� เนนิ การของบรกิ าร. (ดเู พม่ิ เตมิ ในเกณฑข์ ้อ I-4.1 และตอนที่ IV) (6) องค์กรน�ำข้อมูลที่ได้จากการประเมินตนเองและการวัดผลการด�ำเนินการมาใช้ในการทบทวนและช้ีน�ำการ พฒั นาคณุ ภาพ. (ดูเพม่ิ เติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1ค.) (7) องคก์ รจดั ทำ� แผนการพัฒนาคุณภาพเพอ่ื ตอบสนองตอ่ โอกาสพัฒนาทรี่ ะบุไว:้ (i) มกี ารกำ� หนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ ระยะเวลา และผู้รับผดิ ชอบทช่ี ดั เจน; (ii) ระบุกจิ กรรมเพ่ือบรรลุเป้าหมายและวตั ถุประสงค;์ (iii) ครอบคลุมการพัฒนาของทง้ั องคก์ ร; (iv) ส่งเสริมการพฒั นาคุณภาพอยา่ งต่อเนอื่ ง; (v) ปรบั ปรงุ ใหเ้ ปน็ ปัจจุบันอย่างสม�่ำเสมอ; (vi) สามารถใช้ติดตามประเมนิ ผลได้. (8) องคก์ รส่อื สารแผนพัฒนาคุณภาพกับผมู้ ีสว่ นได้สว่ นเสียที่เกี่ยวขอ้ ง นำ� แผนไปดำ� เนินการ โดยมกี ารตดิ ตาม ประเมินผลการพัฒนา. (9) องค์กรเผยแพรข่ อ้ มลู ผลการด�ำเนนิ การขององค์กรและผลการดำ� เนนิ การของบริการต่อสาธารณะ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 77

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล ข. คุณภาพการดแู ลผปู้ ่วย (Patient Care Quality) (1) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย60 อยา่ งสมำ่� เสมอ เพอ่ื ประเมนิ คณุ ภาพและประสทิ ธภิ าพ ของการดแู ล และค้นหาโอกาสพฒั นา. (2) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยกำ� หนดกลมุ่ ประชากรทางคลนิ กิ 61 ทจ่ี ะเปน็ เปา้ หมายในการพฒั นา รวมถงึ มกี ารกำ� หนดเปา้ หมาย และวัตถุประสงคใ์ นการดูแลผูป้ ่วยและการพฒั นาคุณภาพด้วย. (3) ทีมดูแลผู้ปว่ ยกำ� หนดตวั ชี้วดั ทเี่ หมาะสมในการติดตามผลการดแู ลผูป้ ่วยกลมุ่ เป้าหมาย. (4) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยจดั ทำ� แผนพฒั นาการดแู ลผปู้ ว่ ยและนำ� แผนไปดำ� เนนิ การ โดยใชก้ จิ กรรมและวธิ กี ารทหี่ ลากหลาย ในการปรบั ปรงุ การดูแลผ้ปู ว่ ย เชน่ ความร่วมมอื ของทมี สหสาขาวชิ าชพี วิถีองค์รวม การใชข้ ้อมลู วิชาการ การวเิ คราะหส์ าเหตรุ ากเหงา้ การสรา้ งนวตั กรรม การเปรยี บเทยี บกบั ผทู้ ที่ ำ� ไดด้ ที สี่ ดุ . การปรบั ปรงุ การดแู ล ผปู้ ว่ ยควรครอบคลุมมติ ิดา้ นการป้องกัน สร้างเสรมิ รักษา ฟน้ื ฟู ตามความเหมาะสม. 60 การทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ การทบทวนขณะดแู ลผปู้ ว่ ย การทบทวนเวชระเบยี น/การตรวจสอบทางคลนิ กิ /การทบทวน โดยเพอ่ื นรว่ มวิชาชพี การทบทวนอุบตั ิการณ/์ ภาวะแทรกซ้อน/การเสียชีวิต การทบทวนการใช้ทรัพยากร การทบทวนคำ� ร้องเรยี นของผปู้ ว่ ย การประเมนิ ความรคู้ วามสามารถและทกั ษะ การทบทวนการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย การทบทวนการใชย้ า การทบทวนการใชเ้ ลอื ด การทบทวนการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การทบทวนตวั ชี้วัด โดยผู้ปว่ ยครอบคลุมถงึ ผรู้ บั บริการสุขภาพด้านสร้างเสริมและป้องกนั 61 กลมุ่ ประชากรทางคลนิ กิ (clinical population) หมายถงึ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยดว้ ยภาวะใดภาวะหนง่ึ หรอื ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ ใี ดวธิ หี นงึ่ เชน่ ผปู้ ว่ ย โรคเบาหวาน ทารกแรกเกดิ ผู้ป่วยวณั โรค ผตู้ ิดเชือ้ HIV ผรู้ บั การผ่าตดั สมอง หรือ กลุ่มสรา้ งเสริมสขุ ภาพตามกลุ่มวัย เช่น กลุ่มสตรี และ เดก็ ปฐมวยั (อายุ 0-5 ป)ี กลมุ่ เดก็ วยั เรยี น (อายุ 5-14 ป)ี กลมุ่ เดก็ วยั รนุ่ (อาย1ุ 5-21 ป)ี กลมุ่ วยั ทำ� งาน (อายุ 15-59 ป)ี กลมุ่ วยั ผสู้ งู อายุ (อายุ 60 ปขี ้นึ ไป) หรือกล่มุ ทมี่ คี วามตอ้ งการเฉพาะ เช่น แรงงานนอกระบบ กลุม่ ผพู้ ิการ/ด้อยโอกาส เปน็ ตน้ 78 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-1.2 ระบบบริหารความเสย่ี ง (Risk Management System) องคก์ รมรี ะบบบรหิ ารความเสยี่ งและความปลอดภยั ทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลและประสานสอดคลอ้ งกนั เพอ่ื จดั การ ความเส่ียงและสร้างความปลอดภัยแก่ผปู้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน บุคลากรและผู้มาเยอื น. ก. ขอ้ กำ� หนดทว่ั ไป (General Requirements) (1) องคก์ รกำ� หนดกรอบงานการบรหิ ารความเสย่ี ง (risk management framework) ซง่ึ สนบั สนนุ การออกแบบ ระบบ การนำ� ไปปฏบิ ตั ิ การธ�ำรง และการปรบั ปรุงกระบวนการบริหารความเสยี่ ง รวมทั้งมาตรการทงั้ เชิง รุกและเชงิ รับ. กรอบงานการบริหารความเส่ียงควรประกอบด้วย: (i) ขอบเขต วตั ถุประสงค์ของการบรหิ ารความเส่ียง และเกณฑส์ �ำหรบั การประเมินความเส่ียง; (ii) หนา้ ทแี่ ละความรบั ผดิ ชอบในการบริหารความเส่ียง; (iii) รายการความเสย่ี งขององคก์ ร อยา่ งนอ้ ยครอบคลมุ ดา้ นกลยทุ ธ์ (strategic risk) ดา้ นคลนิ กิ (clinical risk) ด้านการปฏิบัตกิ าร (operational risk) และด้านการเงิน (financial risk); (iv) กระบวนการรายงานความเสี่ยงและอบุ ตั กิ ารณ์62; (v) สรุปแผนความเสย่ี ง (risk plan) ส�ำหรบั ความเสยี่ งทีส่ ำ� คญั (major risk); 62 องค์กรอาจเข้าร่วมโปรแกรมรายงานอบุ ตั ิการณข์ องประเทศ (National Reporting and Learning System: NRLS) โดยบูรณาการขอ้ มูล รายงานอุบัตกิ ารณ์ขององคก์ รกบั ภาพรวมเพือ่ แลกเปล่ียนเรียนร้แู ละพัฒนาเชงิ ระบบของประเทศ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 79

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (vi) กระบวนการส่อื สารความเส่ยี งกบั ผเู้ ก่ียวขอ้ งหรอื ผ้มู ีส่วนไดส้ ่วนเสยี ; (vii) ระบบการเรยี นรู้และพฒั นาบุคลากรให้มีความรู้และทกั ษะเรื่องการบรหิ ารความเสย่ี ง. (2) องค์กรสนบั สนุนการด�ำเนินการตามกรอบงานของการบรหิ ารความเสี่ยง โดย: (i) นโยบายการบรหิ ารความเสยี่ งแสดงความมงุ่ มน่ั ขององคก์ รในการบรหิ ารความเสยี่ งและแสดงทศิ ทางใน การด�ำเนนิ การ; (ii) แผนบริหารความเสี่ยงอธิบายถึงความรับผิดชอบและกรอบเวลาส�ำหรับการรายงาน การทบทวนและ การตดิ ตามความเส่ียง; (iii) กระบวนการจัดการความเสยี่ ง (risk management process) เพือ่ ป้องกนั และสร้างความปลอดภยั ให้ กบั ผปู้ ว่ ย ผรู้ บั ผลงาน บคุ ลากรและผมู้ าเยอื น63ประกอบดว้ ย การระบคุ วามเสยี่ ง การวเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง จากโอกาสท่จี ะเกิดและความรุนแรงหรอื ผลท่จี ะตามมา การจดั ลำ� ดบั ความสำ� คัญของความเสยี่ งแตล่ ะ ชนดิ แผนรบั มอื หรอื ปอ้ งกนั ความเสย่ี ง การกำ� กบั ตดิ ตามและทบทวนความเสย่ี ง โดยใชท้ ะเบยี นจดั การ ความเส่ียง (risk register) ทีม่ ีการปรบั ปรุงให้เปน็ ปัจจุบันสม่ำ� เสมอ. 63 ตัวอยา่ งความเสี่ยงของผมู้ าเยือน เช่น ญาติผปู้ ่วยล่นื หกล้มในโรงพยาบาล การตดิ เชือ้ COVID-19 ของญาตผิ ู้ป่วย เป็นต้น 80 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (3) องคก์ รกำ� หนดและนำ� กลยทุ ธค์ วามปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรทมี่ หี ลกั ฐานอา้ งองิ และเหมาะสมมาใชใ้ น การดูแลผู้ป่วย. (i) ค�ำแนะน�ำตามเป้าหมายความปลอดภัยของผปู้ ว่ ยและบุคลากรประเทศไทย (Thailand Patient and Personnel Safety Goals64); (ii) คำ� แนะนำ� ขององคก์ รวชิ าชีพท่ีเกี่ยวขอ้ ง; (iii) คำ� แนะนำ� ทมี่ หี ลกั ฐานอา้ งองิ อน่ื ๆ เชน่ ความทา้ ทายระดบั โลกเรอื่ งความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย (WHO Global Patient Safety Challenges)65 และกฎบตั รเรอื่ งความปลอดภยั ของบคุ ลากร (WHO Charter on Health Worker Safety) ท่เี ผยแพร่ โดยองคก์ ารอนามัยโลก เป็นต้น. 64 Thailand Patient and Personnel Safety Goals หมายถงึ เปา้ หมายความปลอดภัยของผูป้ ่วยและบคุ ลากรประเทศไทย ท่กี ำ� หนด โดยคณะกรรมการขบั เคลอื่ นยทุ ธศาสตรค์ วามปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและบคุ ลากรประเทศไทย ประกอบดว้ ยหวั ขอ้ หลกั Patient Safety: S-Safe Surgery, I-Infection Prevention & Control, M-Medication and Blood Safety, P-Process of Care, L-Line, Tube, and Catheter & Laboratory, E-Emergency Response และ Personnel Safety: S-Security of Information and Social Media, I-Infection Exposure, M-Mental Health and Mediation, P-Process of Work, L-Lane and Legal, E-Environment Safety 65 Global Patient Safety Challenge หมายถงึ ประเดน็ ความทา้ ทายเกย่ี วกบั ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ยทอี่ งคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization) กำ� หนดขนึ้ และประกาศเชญิ ชวนใหป้ ระเทศสมาชกิ ทว่ั โลกรว่ มกนั ขบั เคลอื่ น ประกอบดว้ ย “Clean Care is Safer Care (2005)”, “Safe Surgery Saves Lives (2008)”, “Medication without Harms (2017)” มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 5 81

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (4) องคก์ รใชก้ ระบวนการจดั การอบุ ตั กิ ารณ์ (incident management) ทไี่ ดผ้ ล. โดยกระบวนการอาจประกอบดว้ ย: (i) การบนั ทึกและรายงานอบุ ตั ิการณ์66 ครอบคลมุ เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงคแ์ ละเหตุการณ์เกือบพลาดทีส่ ่ง ผลกระทบต่อผ้ปู ่วย/ผู้รบั ผลงาน บคุ ลากร หรือผู้มาเยือน; (ii) การตรวจสอบ สบื คน้ วเิ คราะหส์ าเหตเุ ชงิ ระบบ67 (root cause analysis) และตอบสนองตอ่ อบุ ตั กิ ารณ;์ (iii) การน�ำข้อมูลหรือสาเหตุที่ได้จากการวิเคราะห์อุบัติการณ์มาใช้ในการพัฒนาและปรับปรุงเพ่ือป้องกัน/ ลดอุบตั กิ ารณ์การเกดิ ซำ้� หรือบรรเทาความรุนแรงและเสียหาย (iv) การส่ือสารกับผูป้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน ทไ่ี ดร้ ับผลกระทบจากเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงค;์ (v) การอบรมบคุ ลากรเรอื่ งการระบคุ วามเสยี่ ง การรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ การตรวจสอบขอ้ เทจ็ จรงิ การวเิ คราะห์ สาเหตเุ ชิงระบบ และวธิ กี ารสือ่ สารเมื่อเกดิ อุบัตกิ ารณ์; (vi) การดูแลช่วยเหลอื บุคลากรทีไ่ ด้รบั ผลกระทบจากเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงค์ ทั้งด้านรา่ งกายและจิตใจ. (5) องค์กรประเมินประสิทธผิ ลของระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยอยา่ งสม�่ำเสมอ เพ่ือน�ำข้อมูลไป ใช้ในการพฒั นา. 66 ใหค้ วามส�ำคญั กบั อบุ ัติการณท์ ีเ่ กีย่ วขอ้ งกบั ความไมป่ ลอดภัย (safety incidents) 67 การวเิ คราะหส์ าเหตเุ ชงิ ระบบ (root cause analysis) หมายถงึ การวเิ คราะหถ์ งึ สาเหตตุ งั้ ตน้ ทสี่ มั พนั ธก์ บั การบรหิ ารจดั การในเชงิ กระบวนการ หรือระบบ โดยหากสามารถจดั การหรอื ควบคมุ ได้ จะลดหรือจะป้องกันการเกดิ อบุ ตั กิ ารณ์ดังกลา่ วซ�ำ้ 82 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล ข. ข้อก�ำหนดจ�ำเพาะ (Specific Requirements) ระบบบริหารความเสี่ยงด�ำเนินการแบบบูรณาการไปกับระบบงานที่เป็นความเส่ียงท่ีส�ำคัญขององค์กร อย่างมปี ระสิทธผิ ล: (1) โปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบุคลากร; (2) การจัดการอาคาร สิง่ กอ่ สรา้ ง และสถานท;ี่ (3) การจดั การ วัสดุ ครภุ ณั ฑ์ อุปกรณแ์ ละเครอ่ื งมอื ตา่ งๆ; (4) ยาและเวชภณั ฑ์; (5) การป้องกันและควบคุมการตดิ เชื้อ; (6) เวชระเบียนและขอ้ มูลต่างๆ ของผปู้ ่วย. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 83

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-2 การก�ำกับดแู ลดา้ นวิชาชพี (Professional Governance) II-2.1 การก�ำกับดแู ลวิชาชพี ดา้ นการพยาบาล (Nursing Governance) องคก์ รมีระบบบรหิ ารการพยาบาลท่ีรับผิดชอบตอ่ การจดั บรกิ ารพยาบาลท่ีมคี ุณภาพสูง เพ่ือบรรลุพันธกิจขององคก์ ร. ก. การบริหารการพยาบาล 4 ประสานความรว่ มมอื กบั คกก.ระดบั องคก์ ร 1 ผนู้ ำ� ทมี การพยาบาล การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ การดแู ลผปู้ ว่ ย การใชย้ า การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ งานคณุ ภาพและความปลอดภยั 2 บคุ ลากรดา้ นการพยาบาล ข. ปฏบิ ัติการพยาบาล มคี วามรคู้ วามสามารถ จำ� นวนเพยี งพอ โครงสรา้ งและกลไก : กำ� กบั ดแู ลมาตรฐาน/จรยิ ธรรม 2 สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย จรยิ ธรรม 4 เบพนัอื่ กทากึรทสอ่ืาสงากราดรแูพลยตาอ่ บเนาอื่ ลง นเิ ทศ/กำ� กบั ดแู ล สง่ เสรมิ การพฒั นาคณุ ภาพ 6 3 และความปลอดภยั การมอบหมายงาน 3 หลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตร์ ประเมนิ คณุ ภาพ วจิ ยั สง่ เสรมิ การใชก้ ระบวนการพยาบาล มาตรฐานวชิ าชพี เปา้ หมายของ สง่ เสรมิ การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ และ ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล การใชเ้ ทคโนโลยที เ่ี หมาะสม ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย ควบคมุ ดแู ลนกั ศกึ ษา/ผอู้ ยใู่ นชว่ งเวลาฝกึ อบรม 1 ภาวะสุขภาพ ใชก้ ระบวนการพยาบาล การบรรเทาความทกุ ขท์ รมาน จดั การความรแู้ ละวจิ ยั ของผ้ปู ่วย ครบถว้ น เปน็ องคร์ วม การไดร้ บั ขอ้ มลู และเรยี นรขู้ องผปู้ ว่ ย ความสามารถในการดแู ลตนเอง การจดั การความเสย่ี ง ความปลอดภยั คณุ ภาพ ปรบั ปรงุ การเสรมิ พลงั ความพงึ พอใจ 5 สอดคลอ้ ง สนบั สนนุ เปา้ หมายขององคก์ ร 5 มาตรฐาน/จรยิ ธรรมวชิ าชพี ตดิ ตาม ประเมนิ 84 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-2.2 การก�ำกับดูแลวิชาชพี ดา้ นการแพทย์ (Medical Staff Governance) องคก์ รมกี ารจดั ตง้ั องคก์ รแพทย์ ทำ� หนา้ ทสี่ ง่ เสรมิ และกำ� กบั ดแู ลมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผปู้ ระกอบวชิ าชพี แพทย์ เพอ่ื บรรลุ พนั ธกิจขององค์กร. ให้ค�ำปรกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ 3 ท�ำให้ม่ันใจในคณุ ภาพบริการทางการแพทย์ และร่วมวางแผนกับผู้บริหาร 2 ใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตรแ์ ละมาตรฐานวิชาชีพ เคารพสิทธิผ้ปู ่วย เป็นไปตามจรยิ ธรรมวชิ าชีพ 4 การตดิ ต่อสือ่ สารและแก้ปญั หา ภายในวชิ าชพี แพทย์ ระหวา่ งแพทย์กบั ผปู้ ฏบิ ตั งิ านหรือ หนว่ ยงานอื่น ระหว่างแพทยก์ ับผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน 1 จดั ต้ังองค์กรแพทย์ บรกิ ารทางการแพทย์ ในระดบั โรงพยาบาล 5 การทำ� หน้าท่ีส�ำคัญ: และสาธารณสขุ ทมี่ ีคณุ ภาพสงู การตรวจสอบและประเมินคุณสมบตั ขิ องแพทย์ การกำ� หนดสิทธิการดูแลรักษา การศกึ ษาตอ่ เนอื่ งของแพทย์และการแลกเปลี่ยนเรยี นรู้ การควบคมุ ดูแลการปฏบิ ัตงิ าน การส่งเสรมิ การปฏิบตั ิตามมาตรฐานและจริยธรรม การทบทวนและพฒั นาคณุ ภาพ ประสานความร่วมมอื กบั การดูแลผู้ปว่ ย การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน คกก.ระดับองค์กร การตดั สินใจทางคลินกิ และการใชเ้ ทคโนโลยีทเ่ี หมาะสม การก�ำหนดหรอื รบั รองนโยบายทเ่ี กยี่ วกับการดแู ลผ้ปู ว่ ย 7 การกำ� กับดูแลทางคลนิ ิก การใช้ยา การควบคมุ และป้องกันการติดเช้ือ 6 ข้อตกลงและแนวปฏิบัติ การสรา้ งเสริมสุขภาพ การประกอบวิชาชีพเวชกรรม ประเดน็ ทางจรยิ ธรรม/กฎหมาย/สงั คม งานคณุ ภาพและความปลอดภยั คณุ ภาพและความปลอดภยั การพฒั นาความรคู้ วามสามารถ บนั ทกึ และการจดั ทำ� เอกสาร 8 กำ� กบั ติดตาม ประเมินผล พัฒนาผลงานขององค์กรแพทย์ 85 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-2.1 การกำ� กับดูแลวิชาชีพดา้ นการพยาบาล (Nursing Governance) องคก์ รมรี ะบบบรหิ ารการพยาบาลทรี่ บั ผดิ ชอบตอ่ การจดั บรกิ ารพยาบาลทมี่ คี ณุ ภาพสงู เพอ่ื บรรลพุ นั ธกจิ ขององค์กร. ก. การบรหิ ารการพยาบาล (Nursing Administration) (1) ผนู้ ำ� สงู สดุ และผนู้ ำ� ทมี การพยาบาลทกุ ระดบั เปน็ พยาบาลวชิ าชพี ทมี่ คี วามรู้ ความสามารถและประสบการณ์ เพยี งพอ ท้ังในดา้ นการบรหิ าร68และการปฏบิ ัติการพยาบาล. (2) มรี ะบบบรหิ ารการพยาบาลทสี่ รา้ งความมนั่ ใจวา่ จะมบี คุ ลากรดา้ นการพยาบาลทมี่ คี วามรคู้ วามสามารถ69 และ จำ� นวนเพยี งพอ70 เหมาะสมกบั บรกิ ารทอ่ี งคก์ รจดั ใหม้ ี โดยครอบคลมุ ทง้ั บคุ ลากรขององคก์ รและผปู้ ฏบิ ตั งิ าน 68 เช่น การนำ� ด้วยวิสยั ทศั น์ การเป็นโค้ช การมที ักษะการสอ่ื สารทีด่ ี การมที กั ษะการสรา้ งความสมั พันธ์ทีด่ ี 69 การสรา้ งความมน่ั ใจดา้ นความรคู้ วามสามารถ หมายถงึ กจิ กรรมทด่ี ำ� เนนิ การเพอื่ ใหม้ บี คุ ลากรทางการพยาบาลมคี วามรคู้ วามสามารถ และ ทักษะเหมาะสมกับการปฏิบัติงาน เชน่ การตรวจสอบและประเมนิ ผลคณุ สมบัตแิ ละสมรรถนะของบคุ ลากรทางการพยาบาลใหเ้ หมาะสมกบั ลกั ษณะงานทีม่ อบหมาย การก�ำหนดขอบเขตการปฏิบัตกิ ารพยาบาลตามมาตรฐานวชิ าชีพ การส่งเสริมการศกึ ษาตอ่ เนือ่ ง และการฝกึ อบรม เพื่อพฒั นาบคุ ลากรทางการพยาบาลและการแลกเปลยี่ นเรยี นรู้ 70 การสรา้ งความมน่ั ใจดา้ นความเพยี งพอ หมายถงึ กจิ กรรมทด่ี ำ� เนนิ การเพอ่ื ใหม้ บี คุ ลากรทางการพยาบาลในจำ� นวนทเ่ี พยี งพอตอ่ การดแู ลผปู้ ว่ ย อยา่ งปลอดภยั และบคุ ลากรปลอดภยั เชน่ การกำ� หนดหลกั เกณฑ/์ แนวทางการจดั อตั รากำ� ลงั อยา่ งเหมาะสมในการดแู ลผปู้ ว่ ยตามความหนกั เบา หรอื ระดบั ความตอ้ งการดแู ล (patient acuity) แนวทางการบรหิ ารจดั การอตั รากำ� ลงั ในภาวะฉกุ เฉนิ การบรหิ ารจดั การใหม้ บี คุ ลากรทางการพยาบาล ปฏบิ ตั งิ านเพยี งพอกบั ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย การวางแผนอตั รากำ� ลงั ระยะสน้ั ระยะยาว ทสี่ อดคลอ้ งกบั นโยบาย พนั ธกจิ หรอื ยทุ ธศาสตรอ์ งคก์ ร 86 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล ทม่ี าจากภายนอก. (3) มีระบบบริหารการพยาบาลที่มโี ครงสร้างและกลไกการท�ำหนา้ ทส่ี �ำคัญต่อไปน้ีอยา่ งได้ผล: (i) การก�ำกบั ดแู ลมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผูป้ ระกอบวชิ าชพี ; (ii) การนเิ ทศ กำ� กับดูแล และสง่ เสริมการพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภัยทางการพยาบาลในการดูแล ผปู้ ว่ ยและบคุ ลากร; (iii) การมอบหมายงานทีเ่ หมาะสมกับต�ำแหน่งหนา้ ท่รี ับผิดชอบ; (iv) การสง่ เสรมิ การใช้กระบวนการพยาบาลในการแกป้ ัญหาสุขภาพผู้ปว่ ย; (v) การส่งเสรมิ การตดั สนิ ใจทางคลินิกและการใชเ้ ทคโนโลยที ี่เหมาะสม; (vi) การควบคมุ ดแู ลการปฏบิ ัตงิ านของนักศึกษาและพยาบาลท่ีอยู่ในชว่ งเวลาการฝึกอบรมในโรงพยาบาล; (vii) การจัดการความรแู้ ละการวิจยั เพอื่ สง่ เสริมการพัฒนาวิชาชีพ. (4) มีระบบบริหารการพยาบาลท่ีประสานความร่วมมือกับคณะกรรมการระดับองค์กรที่เกี่ยวกับการก�ำกับดูแล ทางคลนิ ิก การดแู ลผู้ป่วย การใชย้ า การปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชอ้ื งานคุณภาพและความปลอดภัย. (5) มีการจัดการความเส่ียง ความปลอดภัย และคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ท่ีสอดคล้องและสนับสนุน เปา้ หมาย/วตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ ร และมาตรฐานจรยิ ธรรมวิชาชพี . (6) มกี ารประเมนิ การบรรลเุ ปา้ หมายของการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ในองคป์ ระกอบดา้ นความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย การบรรเทาความทุกข์ทรมาน การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ของผู้ป่วย ความสามารถในการดูแลตนเอง การเสริมพลัง ความพึงพอใจ และน�ำผลการประเมินไปใช้ปรับปรุง/พัฒนาระบบบริหารการพยาบาลและ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 87

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลอยา่ งต่อเน่ือง. ข. การปฏิบัตกิ ารพยาบาล (Nursing Practices) (1) ใชก้ ระบวนการพยาบาลในการดแู ลบุคคล ครอบครวั และชมุ ชน ที่สอดคล้องกับภาวะสุขภาพ วถิ ชี ีวิต และ บริบททางสังคมของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน โดยมีการประสานการท�ำงานเป็นทีมร่วมกับวิชาชีพอ่ืนๆ ผู้ป่วย/ ผู้รับผลงานและครอบครัว ตลอดจนวางแผนให้การดูแลต่อเนื่องต้ังแต่แรกรับจนจ�ำหน่าย เพื่อให้ผู้ป่วย/ ผู้รบั ผลงานได้รบั บริการทีม่ คี ุณภาพสงู ครอบคลุม ครบถ้วน (comprehensive) และเป็นองคร์ วม. (2) ให้การพยาบาลโดยคำ� นงึ ถึงสทิ ธขิ องผปู้ ่วยและจริยธรรมแห่งวชิ าชีพ. (3) ใหก้ ารพยาบาลบนพน้ื ฐานของการใชห้ ลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตรแ์ ละมาตรฐานของวชิ าชพี การพยาบาลทที่ นั สมยั . (4) บนั ทึกและรายงานทางการพยาบาลแสดงถึงการพยาบาลผูป้ ว่ ยแบบองคร์ วมและตอ่ เนอ่ื ง เปน็ ประโยชนใ์ น การส่ือสาร การดูแลต่อเนอื่ ง การประเมนิ คุณภาพการพยาบาล และการวิจยั . (5) มกี ารติดตามประเมนิ ผลลพั ธ์การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลอยา่ งเปน็ ระบบ และมกี ารปรบั ปรงุ อยา่ งต่อเนื่อง. 88 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-2.2 การกำ� กับดูแลวิชาชพี ด้านการแพทย์ (Medical Staff Governance) องค์กรมีการจัดต้ังองค์กรแพทย์ ท�ำหน้าที่ส่งเสริมและก�ำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมของผู้ประกอบ วชิ าชีพแพทย์ เพอ่ื บรรลุพันธกจิ ขององคก์ ร. (1) องคก์ รจดั ตงั้ องคก์ รแพทยใ์ นระดบั โรงพยาบาลเพอื่ สรา้ งความมน่ั ใจวา่ จะใหบ้ รกิ ารทางการแพทยท์ ม่ี คี ณุ ภาพ และด้วยความรบั ผดิ ชอบแหง่ วชิ าชพี . (2) องคก์ รแพทยใ์ หค้ ำ� ปรกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ และรว่ มวางแผนกบั ผบู้ รหิ ารเกย่ี วกบั การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ และ การจดั บริการทางการแพทย์และสาธารณสขุ การจดั บริการทางการแพทย์และสาธารณสขุ ที่มคี ณุ ภาพสูง. (3) องคก์ รแพทยส์ รา้ งความมน่ั ใจวา่ การใหบ้ รกิ ารทางการแพทยอ์ ยบู่ นพน้ื ฐานของการใชห้ ลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตร์ และมาตรฐานวชิ าชพี เคารพในสิทธิผปู้ ่วยและเปน็ ไปตามจรยิ ธรรมวชิ าชพี . (4) องคก์ รมโี ครงสรา้ งและกลไกเพอ่ื สง่ เสรมิ การตดิ ตอ่ สอ่ื สารและการแกป้ ญั หาภายในวชิ าชพี แพทย์ ระหวา่ งแพทย์ กับผปู้ ฏิบัติงานหรอื หน่วยงานอนื่ และระหว่างแพทย์กับผู้ปว่ ย/ผูร้ บั ผลงาน. (5) องคก์ รแพทยท์ ำ� หนา้ ทสี่ ำ� คญั เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั บรกิ ารทมี่ มี าตรฐาน ครอบคลมุ ครบถว้ น (comprehensive) และเปน็ องคร์ วม อย่างได้ผลดงั ตอ่ ไปน:้ี (i) การตรวจสอบและประเมินคุณสมบตั ิของแพทย์; (ii) การกำ� หนดสทิ ธกิ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยของแพทยแ์ ตล่ ะคน เพอื่ เปน็ หลกั ประกนั วา่ แพทยป์ ฏบิ ตั งิ านทตี่ นเอง มีความรู้ ความช�ำนาญหรือเช่ยี วชาญ; (iii) การศกึ ษาต่อเนอื่ งของแพทย์ การพฒั นาความร้ตู อ่ เนื่องทางวิชาชีพ ตามทอี่ งค์กรวิชาชีพแนะนำ� และ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5 89

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล การแลกเปลี่ยนเรยี นร;ู้ (iv) การใหค้ ำ� แนะนำ� ปรกึ ษา และ/หรอื ควบคมุ ดแู ลการปฏบิ ตั งิ านของนกั ศกึ ษาแพทย์ แพทยท์ อี่ ยขู่ ณะการ ฝึกอบรม แพทยจ์ บใหม่ และแพทย์เวรท่ไี มใ่ ช่แพทยป์ ระจ�ำ; (v) การสง่ เสรมิ การปฏิบตั ิตามมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผูป้ ระกอบวิชาชพี ; (vi) การส่งเสริมการทบทวนและพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย เพื่อความถูกต้องของการวินิจฉัยโรค/การ ตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ การตอบสนองตอ่ การเปลย่ี นแปลงของผปู้ ว่ ย การใช้ evidence-based การคาดการณ์ และจัดการความเส่ียง และการดูแลท่ีเนน้ ผ้ปู ว่ ยเป็นศนู ย์กลาง; (vii) การส่งเสริมใหแ้ พทยม์ บี ทบาทและเปน็ ผ้นู ำ� ในการทบทวนและพัฒนาคุณภาพการดแู ลผปู้ ่วย; (viii) การส่งเสรมิ การพฒั นาคุณภาพเวชระเบียน; (ix) การส่งเสริมการตัดสนิ ใจทางคลินกิ และการใช้เทคโนโลยที เ่ี หมาะสม; (x) การกำ� หนดหรอื รบั รองนโยบายทเ่ี ก่ียวกับการดแู ลผ้ปู ่วย. (6) องคก์ รมขี อ้ ตกลงและแนวปฏบิ ตั ใิ นการทำ� งานของแพทยท์ ที่ กุ คนยดึ ถอื และนำ� ไปปฏบิ ตั ิ ครอบคลมุ เรอื่ งของ การประกอบวชิ าชพี เวชกรรม ประเดน็ ทางจรยิ ธรรม/กฎหมาย/สงั คม คณุ ภาพและความปลอดภยั การพฒั นา ความรู้ความสามารถในการบนั ทึกและการจดั ท�ำเอกสาร. (7) องคก์ รแพทยป์ ระสานความรว่ มมอื กบั คณะกรรมการระดบั องคก์ รทเ่ี กย่ี วกบั การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ การใชย้ า การป้องกันและควบคุมการตดิ เชือ้ การสร้างเสรมิ สุขภาพ คณุ ภาพและความปลอดภยั . (8) องคก์ รแพทย์มกี ารกำ� กับตดิ ตามและประเมนิ ผลงาน เพ่อื นำ� ไปส่กู ารพฒั นาคุณภาพอย่างตอ่ เนื่อง. 90 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5