การป้องกนั การตดิ เชอ้ื ท่ีตำ� แหนง่ แผลผ่าตัด 89 Culture ( ) Yes Specimen…………………..date ....../......./........ organism 1.............................................. 2........................................ ( ) No ATB for infection ( ) Yes Drug 1…………………………………………………....Start……./……./……… Off………/……./……….. 2. ……………………………………………………Start……./……./……… Off………/……./……….. ( ) No True infection ( ) Yes BT……….RR………….PR…………….WBC………………... ( ) No แพทยท์ ใี่ หค้ ำ� ปรกึ ษา........................................................... ผรู้ ายงาน .................................................วนั ทร่ี ายงาน........./......./........ *osteomyelitis, Breast abscess or mastitis, Myocarditis or pericarditis, Disc space, Ear, mastoid, Endometritis, Endocarditis, GI tract, Intraabdominal, not specified, Intracranial, brain abscess or dura, Meningitis or ventriculitis, Oral cavity (mouth, tongue, or gums), Other infections of the male or female reproductive tract, Periprosthetic Joint Infection, Spinal abscess without meningitis, Sinusitis, Upper respiratory tract, Urinary System Infection, Arterial or venous infection, Vaginal cuff.
90 คูม่ ือการปอ้ งกนั และควบคุมการติดเช้ือ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ แบบรายงานการติดเชื้อที่ตำ� แหนง่ ผา่ ตัด หลังการจำ� หน่ายออกจากโรงพยาบาล Post Discharge Surveillance ขอ้ มลู ผปู้ ่วย ห้องตรวจ ..................................ชือ่ -สกลุ ........................................................................อาย.ุ .........ปี HN………………………AN…………………………… Diagnosis …………………....................................……………..Operation………........….....…………………………………………….Date……../………/…………. Wound class ( ) Clean ( ) Clean-contaminated ( ) Contaminated ( ) Dirty Surgeon ………………….........………………………………ภาควิชา……………………………….วนั ท่จี ำ� หน่าย ....../......../........ จากหอผู้ป่วย ........................ วันทพ่ี บการติดเช้ือ ........./.........../............. Sign & Symptom ( ) BT> 38 0 C ( ) Inflammation ( ) Pus ( ) Separate wound Wound care การเปิดแผล/การทำ� แผล ( ) สถานอี นามัย ( ) คลินิก ( ) โรงพยาบาล ( ) อื่นๆ.............................................................. สาเหตุส่งเสรมิ การติดเช้อื ดา้ นผู้ป่วย ( ) อายุ <1 ปี หรอื > 60 ป ี ( ) DM ( ) Anemia (Hct.<20% Hb.<10%) ( ) Cancer ( ) Under nutrition (alb.<3.4) ( ) Over nutrition (BMI>30) ( ) Infection or colonization ( ) immunosuppressive therapy ( ) preoperative stay >6 วัน ( ) WBC<1,500 ( ) Smoking ( ) ภมู ิคุ้มกนั บกพรอ่ ง ( ) WBC<1,500 ( ) Other ……......................................................……………………. การติดเช้ือทรี่ อยแผลผ่าตดั ชัน้ ตืน้ เกณฑ์พจิ ารณาในการวินิจฉัยการติดเชื้อ SSI การติดเชอ้ื ที่อวัยวะหรอื ชอ่ งโพรงภายใน (Superficial incisional SSI) การติดเช้ือท่รี อยแผลผา่ ตดั ช้ันลกึ ร่างกาย(Organ/space incisional SSI) ผู้ปว่ ยต้องมีขอ้ บง่ ช้ดี งั ต่อไปนี้ (Deep incisional SSI) 1. มกี ารตดิ เชอื้ ทต่ี ำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั ภายหลงั การ ผปู้ ่วยตอ้ งมีข้อบ่งชด้ี งั ตอ่ ไปนี้ ผู้ป่วยตอ้ งมีขอ้ บ่งช้ดี ังต่อไปน้ี ผา่ ตัดในโรงพยาบาล ซงึ่ เกิดขน้ึ ภายใน 30 วัน 1. มีการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลัง 1. มีการติดเช้ือท่ีต�ำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลัง การผ่าตัดในโรงพยาบาล ซง่ึ เกดิ ขนึ้ ภายใน 30 วนั 2. พบการตดิ เชอ้ื ทผี่ วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั การผ่าตัดในโรงพยาบาล ซ่ึงเกดิ ขน้ึ ภายใน 30 วัน หรอื 90 วนั บรเิ วณแผลผา่ ตัดเทา่ นั้น หรอื 90 วนั 2. การติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงภายใน 2. พบการติดเชอ้ื แผลผ่าตดั ชนั้ พังผดื และ ร่างกาย (ลึกกว่า ช้ันผิวหนัง กล้ามเนื้อ และ 3. ผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี กลา้ มเน้อื พงั ผดื ) ซงึ่ ไดร้ บั การเปดิ หรอื หตั ถการขณะผา่ ตดั ( ) มหี นองออกมาจากแผลผ่าตดั 3. ผู้ป่วยมอี าการอยา่ งน้อย 1 ข้อ ตอ่ ไปนี้ ( ) แยกเชอื้ ได้จากการเพาะเชอื้ จากของเหลว 3. ผู้ปว่ ยมีอาการอยา่ งนอ้ ย 1 ข้อ ต่อไปนี้ ( ) มีหนองออกมาจากทอ่ ที่ใสไ่ ว้ภายในอวัยวะ หรอื เน้อื เย่ือจากบรเิ วณผ่าตดั ( ) มีหนองออกมาจากแผลผา่ ตดั ( ) แยกเช้ือได้จากของเหลวหรือเน้ือเยื่อจาก ( ) ศัลยแพทย์เปดิ แผลเนือ่ งจากผู้ปว่ ยมีอาการ ( ) แผลผา่ ตดั แยกเองหรอื ศลั ยแพทยแ์ หวกแผล อวยั วะ อย่างน้อย 1 อย่างต่อไปน้ี; ปวดหรือกดเจ็บ; เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมอี าการ/อาการแสดง อยา่ งนอ้ ย ( ) พบฝี (Abscess) หรอื หลกั ฐานอน่ื แสดงการ แผลบวม; แผลแดงหรือร้อน และ ผลการเพาะ 1 อย่างตอ่ ไปน้ี ; มีไข้ (BT> 38 0 C) ;ปวดหรอื ติดเช้ือท่ีอวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกาย เชือ้ พบเชือ้ หรอื ไมไ่ ดส้ ง่ เพาะเช้อื กดเจบ็ บรเิ วณแผล และ ผลการเพาะเชอ้ื พบเชอ้ื จากการตรวจเนอื้ เยอื่ ชน้ิ เนอ้ื หรอื การตรวจทาง ( ) ศัลยแพทย์หรือแพทย์ท่ีดูแลผู้ป่วยวินิจฉัย หรอื ไม่ได้สง่ เพาะเชื้อ รังสวี ทิ ยา ว่ามกี ารตดิ เชื้อท่ตี �ำแหนง่ แผลผ่าตัด ( ) พบฝี (Abscess) หรอื หลกั ฐานอนื่ แสดงการ ติดเชื้อแผลผ่าตัดช้ันลึก จากการตรวจเนื้อเย่ือ 4. และพบลักษณะอาการแสดงการตดิ เช้ือตาม ชนิดของ Superficial incisional SSI ชน้ิ เนื้อหรือการตรวจทางรังสีวทิ ยา ต�ำแหน่งอวยั วะ/ช่องโพรงภายในรา่ งกาย* ( ) Superficial incisional Primary (SIP) ตดิ เชื้อชนั้ Superficial ทแี่ ผลผา่ ตัดหลัก ชนิดของ Deep incisional SSI ในผู้ป่วยท่ีมีแผลผ่าตัด 1 แหง่ หรอื มากกวา่ ( ) Deep incisional Primary (DIP) ( ) Superficial incisional Secondary (SIS) ตดิ เชอื้ ชน้ั ผงั ผดื และกลา้ มเนอ้ื ทแี่ ผลผา่ ตดั หลกั ติดเชื้อช้นั Superficial ทีแ่ ผลผา่ ตดั รอง ในผู้ป่วยทีม่ แี ผลผา่ ตดั 1 แหง่ หรอื มากกว่า ในผู้ป่วยท่มี ีแผลผา่ ตัด 1 แหง่ หรอื มากกวา่ ( ) Deep incisional Secondary (DIS) ตดิ เช้ือช้ันผังผดื และกลา้ มเน้ือทีแ่ ผลผา่ ตดั รอง ในผปู้ ว่ ยท่ีมแี ผลผา่ ตัด 1 แห่งหรอื มากกวา่ Culture ( ) Yes Specimen…………………..date ....../......./........ organism 1.............................................. 2........................................ ( ) No ATB for infection ( ) Yes Drug 1…………………………………………………....Start……./……./……… Off………/……./……….. 2. ……………………………………………………Start……./……./……… Off………/……./……….. ( ) No True infection ( ) Yes BT……….RR………….PR…………….WBC………………... ( ) No Patient Status ( ) Discharge ( )Admission หอผู้ปว่ ย ................................ ( ) Refer โรงพยาบาล/PCU ................................................. แพทยท์ ใ่ี หค้ ำ� ปรกึ ษา...................................................................... ผรู้ ายงาน ......................................วนั ทรี่ ายงาน........./......./.........
การป้องกนั การตดิ เชือ้ ท่ีตำ� แหนง่ แผลผา่ ตัด 91 แบบประเมินการปฏิบตั กิ ารปอ้ งกนั การตดิ เช้ือต�ำแหน่งแผลผ่าตดั ส�ำหรบั หอผู้ป่วย หอผปู้ ่วย / หนว่ ยงาน.......................................................... ค�ำชีแ้ จง : ประเมินการปฏิบตั ิโดยใส่เครอ่ื งหมาย / ในชอ่ งการประเมนิ : Y หมายถงึ ใช่/ปฏิบัติ N หมายถงึ ไม่ใช่/ไม่ปฏิบตั ิ - หมายถึง ไม่มกี ารประเมนิ ส่วนที่ 1 การดูเตรยี มผูป้ ว่ ยกอ่ นผ่าตดั การผ่าตดั /หัตถการ รายท่ี 1: Operation : …………………………………………… รายที่ 2: Operation :…………………………………………..…………… รายท่ี 3: Operation :……………………..…………………… รายที่ 4: Operation :……………………………………………………… รายท่ี 5: Operation :………………………………………..... กจิ กรรมการปฏบิ ัติ รายท่ี 1 การปฏิบตั ิ รายท่ี 5 YN YN การเตรยี มผู้ป่วย รายที่ 2 รายท่ี 3 รายที่ 4 1. งดสูบบหุ ร่ีอย่างน้อย 30 วนั ก่อนทำ� การผา่ ตดั YNYNYN (*กรณีทเ่ี ปน็ การผา่ ตัดประเภททรี่ อได)้ 2. รักษาการติดเชอ้ื ต�ำแหนง่ อน่ื ในรา่ งกายใหห้ ายก่อนการผ่าตดั (*กรณีท่เี ป็นการผา่ ตัดประเภทท่รี อได)้ 3. อาบน้�ำและสระผมด้วยสบหู่ รือน�้ำยาทำ� ลายเชอ้ื ในคืนกอ่ นผ่าตดั หรือเช้า ของวันผ่าตัด 4. ไมโ่ กนขนบริเวณผวิ หนงั ที่จะผา่ ตัด ผู้ประเมิน วนั ทปี่ ระเมิน สว่ นท่ี 2 การดแู ลผปู้ ่วยหลังผ่าตดั การผ่าตดั /หตั ถการ รายที่ 1: Operation : …………………………………………… รายท่ี 2: Operation :…………………………………………..…………… รายท่ี 3: Operation :……………………..…………………… รายที่ 4: Operation :……………………………………………………… รายที่ 5: Operation :………………………………………..... กิจกรรมการปฏิบตั ิ รายที่ 1 การปฏบิ ตั ิ รายท่ี 5 YN YN การดูแลหลงั ผา่ ตัด รายท่ี 2 รายท่ี 3 รายที่ 4 1. กรณแี ผลปดิ (Closed wound) ใหป้ ิดแผลด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อเปน็ เวลา YNYNYN อยา่ งน้อย 24-48 ชั่วโมง 2. ล้างมอื ดว้ ยน้�ำยาฆา่ เช้ือกอ่ นและหลงั ทำ� แผล และเมอ่ื สัมผสั บริเวณแผลผา่ ตัด 3. ทำ� แผลโดยยึดหลกั Aseptic Technique อย่างเครง่ ครัด 4. ควบคมุ ระดับนำ�้ ตาลในเลอื ดของ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ให้อยทู่ ่ี 120-180 mg% หลงั ผา่ ตัด 48 - 72 ชว่ั โมง ผปู้ ระเมิน วันทปี่ ระเมิน
92 คู่มอื การป้องกันและควบคมุ การตดิ เชอ้ื โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น แบบประเมนิ การปฏบิ ัตกิ ารป้องกนั การตดิ เชอ้ื ตำ� แหน่งแผลผา่ ตัด สำ� หรบั ห้องผา่ ตดั /ห้องคลอด ห้องคลอด / หอ้ งคลอด.......................................................... การผา่ ตดั /หัตถการ รายที่ 1: Operation : ……………………………………………. รายท่ี 2: Operation :…………………………………………..………… รายท่ี 3: Operation :……………………………………………… รายที่ 4: Operation :……………………………………………………. รายท่ี 5: Operation :…………………………………………….. คำ� ชแี้ จง : ประเมินการปฏบิ ัติโดยใสเ่ คร่อื งหมาย / ในชอ่ งการประเมนิ : Y หมายถงึ ใช่/ปฏิบตั ิ N หมายถึง ไม่ใช/่ ไม่ปฏบิ ตั ิ - หมายถึง ไม่มกี ารประเมิน กจิ กรรมการปฏิบตั ิ การปฏบิ ัติ รายท่ี 1 รายท่ี 2 รายที่ 3 รายท่ี 4 รายที่ 5 YNYNYNYNYN 1. การเตรยี มผู้ป่วยก่อนผ่าตดั 1.1 ทำ� ความสะอาดและเตรียมผิวหนังบรเิ วณที่ผ่าตดั ดว้ ยนำ�้ ยาทำ� ลายเชอ้ื 1.2 ใหย้ าปฏชิ ีวนะภายใน 60 นาทกี ่อนลงมดี ผา่ ตัด (ยกเวน้ fluoroquinolones และ vancomycin ภายใน 2 ชว่ั โมง) 1.3 ไมโ่ กนขนบริเวณผวิ หนังท่ีจะผา่ ตดั หากจ�ำเปน็ ใหใ้ ช้ Electric clipper ขลบิ ขนและทำ� ทันทีก่อนเรม่ิ ผ่าตัด 1.4 ควบคุมระดบั น�ำ้ ตาลในเลือดของ ผู้ป่วยเบาหวาน ให้ระดบั น�ำ้ ตาล ในเลอื ดอยทู่ ่ี 120-180 mg% ตลอดการผา่ ตดั 1.5 ควบคมุ อณุ หภูมิร่างกายผปู้ ่วย ให้อุณหภมู ิ 36-37 0C ตลอดการผา่ ตัด 2. บุคลากรในทมี ผา่ ตัดและกระบวนการผ่าตดั 2.1 ปดิ ประตหู ้องผา่ ตดั ตลอดเวลา (ยกเวน้ กรณีจำ� เป็นต้องใช้เป็นทางผ่าน ของเคร่ืองมอื บคุ ลากรและผูป้ ่วย) 2.2 จำ� กัดจ�ำนวนบุคลากรในหอ้ งผา่ ตดั เท่าทจี่ �ำเปน็ 2.3 บุคลากร (แพทย์ พยาบาลทช่ี ่วยในการผา่ ตดั ) ไมส่ วมแหวน ก�ำไลข้อมือ 2.4 บคุ ลากรตัดเลบ็ ส้นั และไม่ใส่เลบ็ ปลอม 2.5 บคุ ลากรท�ำความสะอาดมอื แบบ Surgical hand preparation ดว้ ยน้�ำยาท�ำลายเชอ้ื หรือใช้ Alcohol based hand rubs ก่อนสวม ถุงมอื ปราศจากเชอื้ กอ่ นผา่ ตดั 2.6 บคุ ลากรสวมหมวก ผา้ ปดิ ปากปดิ จมกู เมอ่ื เขา้ ไปในหอ้ งผา่ ตดั 2.7 บุคลากรสวมเสอื้ คลมุ ปราศจากเช้อื และถงุ มอื ปราศจากเชอื้ เมื่ออยใู่ นทีมผา่ ตดั 2.8 ปฏบิ ตั ิตามเทคนิคปลอดเชอ้ื ตลอดระยะเวลาผ่าตัด 2.9 ถา้ จำ� เป็นต้องใส่ทอ่ ระบาย ให้หลกี เล่ยี งการใสท่ อ่ ระบายผ่านแผลผา่ ตัด ผู้ประเมิน วันทป่ี ระเมิน
การป้องกันการติดเช้ือทตี่ �ำแหน่งแผลผา่ ตัด 93 บรรณานกุ รม ก�ำธร มาลาธรรม, และ สุสัณห์ อาศนะเสน (บรรณาธิการ). (2556). การป้องกันการติดเช้ือต�ำแหน่งผ่าตัด. ใน คมู่ อื ปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. (หนา้ 43-50). นนทบรุ ี : โรงพมิ พช์ มุ ชน สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย. คณะกรรมการทมี น�ำการบริหารหอ้ งผ่าตัด SLT OR. (2560). ระเบยี บปฏิบตั เิ รือ่ งการป้องกนั และลดความเสี่ยง ในการผ่าตัด โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ขอนแก่น : คณะ แพทยศาสตร ์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น. ชศู กั ดิ์ คปุ ตานนท์, จันทร์เพ็ญ บวั เผื่อน, และ กิติวรรณ วิปลุ ากร. (2557). การปอ้ งกันการติดเชื้อท่ตี ำ� แหนง่ แผล ผา่ ตัด. ใน จันทรเ์ พญ็ บัวเผ่อื น, สายสมร พลดงนอก, และ เนสนิ ี ไชยเอยี (บรรณาธิการ). คมู่ อื การป้องกัน และควบคุมการติดเช้อื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ ปี 2557- 2560. (หน้า 66-74). ขอนแก่น: โรงพมิ พ์คลังนานาวิทยา. นงเยาว์ เกษตรภ์ บิ าล. (2557). ระบาดวทิ ยาและการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำ� แหนง่ ผา่ ตดั . เชยี งใหม่ : โชตนาปรนิ้ ท.์ ภาณุวัฒน์ เลิศสิทธิชัย, และ คณะกรรมการป้องกันการติดเช้ือต�ำแหน่งผ่าตัด ภาควิชาศัลยศาสตร์ฯ. (2558). การป้องกันการติดเชื้อท่ีแผลผ่าตัด. ใน คู่มือปฏิบัติงานการควบคุมโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล 2558. (หนา้ 43-50). กรงุ เทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล. อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2556). ระบาดวิทยาและแนวปฏิบัตใิ นการปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล. เชยี งใหม่ : โรงพิมพ์มิ่งเมือง. Anderson DJ1, Podgorny K, Berríos-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, Nyquist AC, Saiman L, Yokoe DS, Maragakis LL, Kaye KS. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Retrieved from : https://www.guidelines.ch/file/ get/p/1996/f/shea-idsa-2014.pdf. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm, 2013; 70:195-283. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection 2017. Retrieved from : https:// jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection 2017. Retrieved from : https:// jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725. Edward JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K,Morrell G, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008. Am J Infect Control 2009; 37:783-805. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
94 คมู่ อื การป้องกนั และควบคุมการตดิ เชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น บรรณานุกรม (ตอ่ ) Kasatpibal N, Jamulitrat S, Nørgaard M. Improving surveillance system and surgical site infection rates through a network: A pilot study from Thailand. Clinical Epidemiology 2009;1,67-74. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Retrieved from : https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ssiguidelines.pdf. National Healthcare Safety Network. Patient safety component manual 2018. Retrieved from : https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf. NICE. Surgical site infection quality standard 2013. Retrieved from : https://www.nice.org.uk/ guidance/qs49/resources/surgical-site-infection-2098675107781. Parvizi J, Shohat N, Gehrke T. Prevention of periprosthetic joint infection new guidelines. Bone Joint J. 2017 ;99-B(4 Supple B):3-10. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev.2002 ; (3) : CD000933. WHO. Global guidelines on the prevention of surgical site infection 2016. Retrieved from : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf?ua=1. WHO. Guidelines for safe surgery 2009. Retrieved from : http://whqlibdoc. Who.int/ publications/2009/9789241598552-eng.pdf.
การปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชือ้ แบคทเี รียดื้อยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 95 การปอ้ งกันการแพร่กระจายเชอื้ แบคทเี รียด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล วรรณา ชื่นนอก* รศ.พญ.ศริ ิลักษณ์ อนนั ตณ์ ัฐศิร*ิ * ภญ.รชั ฎาพร สุนทรภาส*** ทนพ.สัมฤทธ์ิ คะมะปะเต**** ความสำ� คญั การติดเชื้อด้ือยาในโรงพยาบาลเป็นปัญหาส�ำคัญในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขท่ีส่งผล กระทบรุนแรงต่อผู้ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในประเทศไทย ข้อมูลจากโรงพยาบาลท่ีอยู่ในเครือข่าย เฝา้ ระวงั เชอื้ ดอื้ ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี แหง่ ชาติ (National Antimicrobial Resistant Surveillance Thailand: NARST) พบวา่ ประเทศไทยมผี ปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ปลี ะมากกวา่ 100,000 ราย/ปี โดยผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ จากการตดิ เชอื้ ดื้อยาต้านจุลชีพ 38,481 ราย/ปี ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานข้ึน 3.24 ล้านวัน/ปี สูญเสียทรัพยากรจาก การตดิ เช้อื ดอ้ื ยาต้านจุลชีพมากกว่า 40,000 ลา้ นบาทหรอื มากกวา่ รอ้ ยละ 0.6 ของผลิตภณั ฑ์มวลรวมในประเทศ จากรายงานการเฝา้ ระวังการติดเชื้อดอื้ ยาในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ปี 2558 - 2561 พบอัตราการติดเชอื้ ด้ือยา ร้อยละ 1.10, 1.33, 1.54 และ 1.22 ครั้ง/1,000 วนั นอน ตามล�ำดับ ทมี่ า: หนว่ ยควบคมุ การติดเชอื้ งานบรกิ ารพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ * พยาบาลควบคุมการตดิ เชอื้ หนว่ ยควบคุมการติดเชอ้ื งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ** รองศาสตราจารย์ สาขาวิชาโรคตดิ เชือ้ และเวชศาสตรเ์ ขตรอ้ น ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ *** เภสชั กรชำ� นาญการพิเศษ หวั หน้างานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ **** นกั เทคนิคการแพทย์ ช�ำนาญการ หวั หนา้ งานหอ้ งปฏบิ ัติการเวชศาสตร์ชนั สูตร โรงพยาบาลศรนี ครินทร์
96 คมู่ อื การป้องกันและควบคุมการติดเชอื้ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ การดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ของแบคทีเรีย การด้ือยาตา้ นจุลชพี ของแบคทีเรียมี 2 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ของแบคทีเรียต้งั แต่ก�ำเนดิ (Intrinsic resistance) หมายถงึ การดื้อยาที่เกิด จากความจำ� เพาะของแบคทเี รยี ทไ่ี มม่ สี ว่ นประกอบทเี่ ปน็ เปา้ หมายการออกฤทธข์ิ องยาตา้ นจลุ ชพี บางขนานตง้ั แตแ่ รก เชน่ E.coli ดอ้ื ยา Vancomycin เสมอแมว้ า่ E.coli จะไม่เคยสมั ผัสกับยา Vancomycin มาก่อนเลยกต็ าม 2. การดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียที่เกิดภายหลัง (Acquired resistance) หมายถึงการดื้อยา ท่ีมักเกิดจากแบคทีเรียเคยไวต่อยาต้านจุลชีพมาก่อน แล้วแบคทีเรียดังกล่าวกลายพันธุ์เป็นเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ ขนานน้ันภายหลงั สัมผัสกับยาต้านจุลชพี ขนานที่แบคทเี รยี เคยไวมากอ่ น การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ของแบคทเี รยี ในทน่ี ้ี หมายถงึ การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ของแบคทเี รยี ทเ่ี กดิ ภายหลงั จำ� แนก เปน็ 3 ชนิด คอื 2.1 เชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพหลายขนาน (Multidrug-resistant bacteria, MDR bacteria) หมายถงึ แบคทเี รยี ทผ่ี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารพบวา่ ดอื้ ตอ่ ยาปฏชิ วี นะอยา่ งนอ้ ย 3กลมุ่ ทใ่ี ชร้ กั ษาการตดิ เชอ้ื แบคทีเรียชนดิ นนั้ 2.2 เชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพแทบทุกขนาน (Extensively drug-resistant bacteria, XDR bacteria) หมายถงึ แบคทเี รยี ทีด่ อื้ ตอ่ ยาปฏิชวี นะเกอื บทุกกลมุ่ ที่มีใชใ้ นการรกั ษาแบคทีเรียชนดิ นัน้ แตย่ งั ไวต่อยา ไมเ่ กนิ 2 กลมุ่ 2.3 เช้อื แบคทเี รียดอ้ื ยาต้านจุลชพี ทุกขนาน (Pan drug-resistant bacteria, PDR bacteria) หมายถงึ แบคทเี รียทด่ี ้ือตอ่ ยาต้านจุลชีพทุกขนานในยาทกุ กลุ่มที่ใช้ในการรักษาการติดเช้ือแบคทเี รยี ชนิดนั้น เพ่อื ใหก้ ารด�ำเนินการควบคุมการแพรก่ ระจายเชื้อดอื้ ยา ดำ� เนินการอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ โรงพยาบาล จงึ ไดม้ ีการก�ำหนดแนวทางการปอ้ งกนั แพรก่ ระจายของเช้ือดือ้ ยา ตามระดับความรุนแรงของการติดเชอ้ื ดงั น้ี 1) เช้ือด้ือยาหลายขนานที่พบมานานแล้ว ได้แก่ Multidrug-resistant gram negative bacteria (MDR-GNB) เช่น Acinetobacter baumannii ,Pseudomonas aeruginosa และ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2) เชื้อด้ือยาที่เฝ้าระวังพิเศษ ได้แก่ Carbapenam-resistant Enterobacteriaceae (CRE) , Vancomycin-resistant Enterococci (VRE) และ Colistin-resistant Organisms (CoRO) การเฝ้าระวังการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาในโรงพยาบาล 1. การเฝ้าระวังการติดเชอื้ ด้ือยาในโรงพยาบาล 1.1 ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา รายงานผลการทดสอบความไวของเช้ือต่อยาปฏิชีวนะ โดยรายงาน ชื่อเชื้อพร้อมท้ังลักษณะของเช้ือว่าเป็น MRSA, MDR, CRE, VRE หรือ CoRO ตามมาตรฐานห้องปฏิบัติการ ในระบบโรงพยาบาล หากเปน็ กรณที มี่ กี ารตรวจพบเชอื้ ดอื้ ยากลมุ่ เฝา้ ระวงั พเิ ศษ CRE, VRE หรอื CoRO จะรายงาน ในระบบโรงพยาบาล และโทรศัพท์แจ้งใหห้ อผปู้ ว่ ย/หน่วยงานทราบทันที 1.2 พยาบาลในหอผูป้ ่วยเมื่อรบั รายงานการตดิ เชอื้ จากหอ้ งปฏิบัตกิ าร ให้ตรวจสอบผลการเพาะเชอ้ื ในระบบโรงพยาบาล หากไม่ตรงกันให้ยืนยันผลการตรวจเพาะเช้ือกับหน่วยจุลชีววิทยาคลินิก โทร 66972 และ แจ้งขอ้ มูลผูป้ ว่ ยเช้อื ดอื้ ยาให้หัวหน้าเวร/ผเู้ กย่ี วขอ้ ง บุคลากรท่ีอย่ใู นทีมรับทราบเพื่อปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้อื 1.3 การรับและการส่งต่อผู้ป่วย โรงพยาบาลอื่น ต้องมีการส่งต่อข้อมูลการติดเชื้อดื้อยา เพ่ือให้มี การปฏิบัตติ ามแนวทางการแพรก่ ระจายเชอื้ อยา่ งเครง่ ครัด
การป้องกันการแพรก่ ระจายเชอื้ แบคทเี รยี ดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 97 1.4 ผู้ป่วยท่ีมีประวัติพบเชื้อดื้อยาเมื่อมาตรวจรักษาท่ีแผนกผู้ป่วยนอก ต้องเข้าสู่ระบบการตรวจ คัดกรองและปฏิบัติตามหลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้ออย่างเคร่งครัด หากเข้านอนรักษาในโรงพยาบาล ให้แยกผูป้ ว่ ยจนกวา่ จะพสิ จู นว์ า่ ไม่พบเช้ือดือ้ ยา (สง่ เพาะเชือ้ หากสามารถทำ� ได)้ 2. การรายงานข้อมลู การเฝ้าระวงั การติดเชื้อดือ้ ยาในโรงพยาบาล การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล วนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ตามนยิ ามทวั่ ไปของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ในต�ำแหน่งส�ำคัญตามแนวทางของโรงพยาบาล ได้แก่ 1) ปอดอักเสบท่ีสัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 2) ติดเช้ือระบบทางเดินปัสสาวะท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ 3) ติดเช้ือในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับ การใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง 4) การติดเช้ือต�ำแหน่งผ่าตัด นอกจากนี้ยังมีการติดเชื้อในต�ำแหน่งอื่น ซึ่งพบได้น้อย ซ่ึงต้องพิจารณาตามเกณฑ์การวินิจฉัย พิจารณาลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้อง ปฏบิ ตั ิการ โดยแพทยผ์ ู้รักษาเปน็ ผู้พจิ ารณา การแพรก่ ระจายของเช้ือด้ือยาในโรงพยาบาล เชอ้ื แบคทีเรยี ดอ้ื ยาสามารถแพรก่ ระจายไดโ้ ดยวิธหี ลักคือการสมั ผัส ไดแ้ ก่ 1. การสัมผสั โดยตรง (Direct contact) คือ เป็นการแพร่กระจายเชอ้ื จากคนสูค่ น เกิดขึ้นจากการทีม่ ือ สัมผสั แหลง่ รงั โรค แลว้ ไปสมั ผสั ผปู้ ว่ ยอีกรายหรืออกี ตำ� แหนง่ หน่งึ ของผู้ปว่ ยในรายเดยี วกนั 2. การสมั ผสั โดยออ้ ม (Indirect contact) คือ การสมั ผัสส่งิ ของหรืออปุ กรณ์การแพทยท์ ่มี ีเช้ือปนเป้อื น อยู่ เช่น อุปกรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ เคร่อื งวดั ความดนั โลหิต Stethoscope เปน็ ตน้ 3. การสมั ผสั ฝอยละอองนำ้� มกู นำ้� ลาย (Droplet spread) เกดิ จากการสมั ผสั กบั ฝอยละอองนำ�้ มกู นำ�้ ลาย ของผู้ท่ีมเี ชือ้ อยู่ มาตรการในการควบคุมและป้องกนั การแพรก่ ระจายเช้ือด้อื ยา 1. มาตรการทั่วไป (Horizontal approach) 1.1 การทำ� ความสะอาดมือ (Hand hygiene) ตาม 5 moments, Compliance ≥ 80% 1.2 การควบคุมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม มีการรายงานความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ โดยห้องปฏิบัติการเวชศาสตร์ชันสูตรวิเคราะห์ข้อมูลแนวโน้มการดื้อยาของเช้ือ (สามารถเข้าถึงข้อมูลได้ท่ี : http://202.28.95.4/mdlab/mdclinicallab/SUSCEPTIBILITY.php) และระบบก�ำกับประเมินและตรวจสอบ การใชย้ าต้านจุลชีพ (DUE) 2. มาตรการจ�ำเพาะ (Vertical approach) ใหด้ ำ� เนินการตามหลักการ Standard precautions และ Contact precautions ดังนี้ 2.1 การแยกผู้ปว่ ย 2.1.1 การแยกผู้ป่วยจัดใหผ้ ู้ป่วยอยใู่ นห้องแยกเด่ียว 2.1.2 ถา้ ห้องเดี่ยวไมพ่ อ ให้จดั ผู้ป่วยอย่บู รเิ วณเดยี วกนั (Cohort) ผู้ป่วยทอ่ี ย่ใู นบริเวณเดยี วกัน ควรมีเช้อื ดอื้ ยาชนิดเดียวกนั (CRE อยกู่ บั CRE เป็นตน้ ) แต่ถ้าพนื้ ทไี่ มพ่ อเช้อื ดื้อยาคนละชนดิ สามารถแยกไว้ด้วยกัน ได้ แต่ให้แยกอปุ กรณเ์ คร่อื งใช้ เนน้ การทำ� ความสะอาดมอื และเปล่ยี นอุปกรณ์ PPE ทกุ ครงั้ ท่ีตรวจผปู้ ่วยรายตอ่ ไป โดยจดั เตยี งผปู้ ว่ ยเชอ้ื ดอื้ ยาหา่ งจากผปู้ ว่ ยอนื่ มากกวา่ 3 ฟตุ และไมอ่ ยใู่ กลช้ ดิ กบั ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การตดิ เชอื้ 2.1.3 แขวนป้าย Contact precautions ไว้ที่หน้าห้องแยกหรือท่ีเตียงผปู้ ่วย 2.1.4 ติดการ์ดแยกโรคหน้า Chart ของผู้ป่วยและแนบข้อปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเช้ือดื้อยา ใน Chart ผปู้ ่วย
98 คู่มือการปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น 2.1.5 จัดเตรียมอุปกรณป์ ้องกันการแพรก่ ระจายเช้ือแบบสัมผัส ได้แก่ Waterless ผ้าปิดปาก - จมกู ถงุ มือชนิดใชแ้ ลว้ ท้ิง เสอื้ คลมุ แขนยาว ไว้หนา้ ห้องแยกหรอื ในบริเวณที่ให้การดูแลรกั ษาผปู้ ่วย 2.1.6 กรณีผู้ป่วยพบเชื้อดื้อยาท่ีเฝ้าระวังพิเศษ ให้เบิกอาหารแยกส�ำหรับผู้ป่วย (ภาชนะ ใช้แล้วทิ้ง) จากงานโภชนาการและขวดนำน้ แบบขวดพลาสติกขนาด 500 ml. จากหนว่ ยผลิตนำ้น 2.1.7 หากยังคงมีการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาอยู่แม้ว่า จะมีการปฏิบัติตามหลัก Standard precautions และ Contact precautions แล้วควรจัดบุคลากรดูแลผู้ป่วยท่ีติดเช้ือด้ือยาโดยเฉพาะ (Staff cohorting) 2.2 เคร่ืองมอื เครอ่ื งใชแ้ ละอปุ กรณท์ างการแพทย์ท่ีใช้กับผปู้ ว่ ยเชอื้ ด้อื ยา 2.2.1 เคร่ืองมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ให้แยกใช้เฉพาะราย เช่น Stethoscope ปรอทวัดไข้ เครื่องวัดความดันโลหิต Cuff, Set feed, ชุดอุปกรณ์ bed bath เม่ือจ�ำหน่ายผู้ป่วยรายน้ันแล้วให้ท�ำลายเช้ือ อยา่ งเหมาะสมกอ่ นน�ำไปใช้กับผูป้ ว่ ยรายอืน่ 2.2.2 พ้นื เตียง โต๊ะ เก้าอ้ี สงิ่ แวดล้อมผปู้ ่วย และอปุ กรณท์ างการแพทยท์ จ่ี ำ� เปน็ ต้องใชร้ ว่ มกัน กบั ผปู้ ว่ ยอนื่ เมอ่ื ใชก้ บั ผปู้ ว่ ยหรอื สมั ผสั สงิ่ แวดลอ้ มของผปู้ ว่ ยดอื้ ยาแลว้ ใหท้ ำ� ลายเชอื้ ตามวธิ ที เ่ี หมาะสมกบั อปุ กรณ์ แต่ละชนดิ ก่อนนำ� ไปใชใ้ หม่ ตามตารางที่ 1 2.2.3 ไม่วาง Chart และ เอกสารตา่ งๆ บนเตียงผปู้ ่วย 2.2.4 ผ้าเปื้อนทุกชนิดท่ีใช้กับผู้ป่วย ได้แก่ เสื้อผ้า ปลอกหมอน ผ้าห่ม ผ้าปูที่นอน ผ้าเช็ดตัว เส้ือคลุมของบุคลากร ให้จัดเก็บและขนยา้ ยตามมาตรฐานผา้ เป้อื นตดิ เช้อื 2.2.5 ขยะทุกชนิดท่ีเกิดจากการดูแลผู้ป่วย แยกเป็นขยะติดเชื้อ ให้มีการจัดเก็บและขนย้าย ตามมาตรฐานขยะติดเชือ้ ตารางที่ 1 วธิ ปี ฏบิ ตั สิ ำ� หรบั การทำ� ความสะอาดและการทำ� ลายเชอ้ื ในอปุ กรณก์ ารแพทยแ์ ละสงิ่ แวดลอ้ มผปู้ ว่ ยเชอ้ื ดอื้ ยา อุปกรณ/์ สง่ิ แวดล้อม การปฏบิ ตั ิในผปู้ ่วยเชื้อดือ้ ยา การปฏบิ ตั ิในผู้ป่วยเช้ือดือ้ ยา หลายขนานท่ีพบมานานแลว้ ท่เี ฝ้าระวังพเิ ศษ 1. สงิ่ แวดลอ้ มรอบตัวผ้ปู ่วย 1. ใช้ผ้าชุบน�้ำผงซักฟอกเช็ด ตามด้วยผ้า 1. ใช้ผ้าชุบน�้ำผงซักฟอกเช็ดคราบสกปรกที่ ได้แก่ เตยี ง โตะ๊ ข้างเตียง เกา้ อ้ี ชบุ นำ�้ สะอาดเช็ดใหแ้ ห้ง ติดอยใู่ หห้ ลดุ ออกกอ่ น ตู้ขา้ งเตียง ปุ่มกดเรียกพยาบาล 2. เช็ดอย่างน้อยวันละ 1 คร้ังและทุกคร้ัง 2. ใช้ผ้าชุบ 0.5% Sodium hypochlorite เสาแขวนน้�ำเกลอื ลูกบดิ ประตู หลังการจำ� หน่ายหรือยา้ ยผปู้ ว่ ย ใหช้ มุ่ เช็ดใหท้ ัว่ ทิ้งไว้ 10 นาที 3. ใช้ผา้ ชุบน�้ำสะอาดบิดหมาดๆ เช็ดซ้�ำ ทง้ิ ไว้ ให้แห้ง เพื่อป้องกันสารเคมีตกค้างและ ระคายเคือง 4. เช็ดทำ� ความสะอาดอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั และทุกครั้งหลังการจ�ำหน่ายหรือย้ายผปู้ ่วย 2. เครือ่ งชว่ ยหายใจ 1.เชด็ ทำ� ความสะอาดดว้ ยผา้ ชบุ นำ้� ผงซกั ฟอก/ เช็ดท�ำความสะอาดดว้ ย ใช้ 70% Alcohol น�้ำยาล้างจาน ตามด้วยผ้าชุบน้�ำสะอาด และผ้าแห้ง 3. Monitor และอุปกรณ์ ที่ไม่ 1. ใชผ้ า้ ชบุ นำ้� ยาลา้ งจานหรอื ผงซกั ฟอก เชด็ 1. ใช้ผ้าชุบน�้ำยาล้างจานหรือผงซักฟอก เช็ด สามารถใช้ 70% alcohol หรือ ท�ำความสะอาด ทำ� ความสะอาด 0.5% sodium hypochlorite 2. ใช้ผ้าชุบน�้ำสะอาดบิดหมาดๆ เช็ดซ้�ำ 2. ใชผ้ า้ ชบุ น�ำ้ สะอาดบิดหมาดๆ เชด็ ซ้ำ� อยา่ ง ได้ เพราะทำ� ใหอ้ ปุ กรณเ์ สยี หาย อย่างนอ้ ยวันละ 1 ครง้ั น้อยวนั ละ 1 คร้ัง
การปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้ือแบคทีเรยี ดือ้ ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 99 อุปกรณ์/ส่ิงแวดลอ้ ม การปฏบิ ตั ิในผปู้ ่วยเชื้อดอื้ ยา การปฏบิ ัติในผปู้ ว่ ยเชือ้ ด้อื ยา หลายขนานท่ีพบมานานแลว้ ท่ีเฝา้ ระวงั พิเศษ 4. Stethoscope และ ปรอทวดั ไข้ เช็ดด้วย 70% Alcohol อย่างน้อยวนั ละ เชด็ ดว้ ย 70% Alcohol อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 1 ครง้ั 1 ครง้ั และก่อน-หลังใชท้ กุ ครงั้ และก่อน-หลงั ใช้ทกุ คร้ัง 5. แก้วนำ้� /แกว้ ยา ล้างด้วยนำ�้ ยาลา้ งจานใหส้ ะอาด เชด็ ใหแ้ ห้ง ใชแ้ ก้วน้ำ� และแก้วยาชนดิ ใช้ครง้ั เดยี วแล้วทง้ิ 6. Kangaroo set/Syringe feed ล้างดว้ ยนำ�้ ยาลา้ งจาน และน�้ำสะอาด ล้างด้วยน้�ำยาล้างจาน และน�้ำสะอาด ลวก ลวกน�้ำรอ้ น ผง่ึ ใหแ้ ห้ง นำ�้ รอ้ น จดั เกบ็ ในอปุ กรณ์ ปดิ มดิ ชดิ และนำ� กลบั มาทเ่ี ตยี งผปู้ ว่ ยทนั ที ผง่ึ ใหแ้ หง้ 7. ชามรปู ไต ล้างด้วยน�้ำผงซักฟอก และน�้ำสะอาด 1. ล้างด้วยน้�ำผงซกั ฟอก และนำ�้ สะอาด ทิ้งใหแ้ ห้ง 2.ท�ำลายเช้ือโดยแช่ด้วย 0.5% Sodium hypochlorite นาน 10 นาที แล้วล้าง นำ้� สะอาด ทงิ้ ใหแ้ หง้ หลังการใชง้ าน 8. อา่ งเชด็ ตวั ล้างดว้ ยผงซกั ฟอกและน�้ำสะอาด 1. ลา้ งทำ� ความสะอาดดว้ ยน้�ำและผงซักฟอก เช็ดใหแ้ หง้ 2. เชด็ ชุ่มดว้ ย 0.5% Sodium hypochlorite ทง้ิ ไวน้ าน 10 นาท ี 8. อ่างเช็ดตัว (ต่อ) แลว้ ใชผ้ า้ ชุบนำ้� สะอาดบิดหมาดๆ เช็ดซำ้� ทิ้งไว้ใหแ้ ห้ง ก่อนน�ำไปใช้กับผปู้ ่วยรายอนื่ 9. Bed pan/Urinal 1. ล้างท�ำความสะอาด ท�ำลายเชื้อด้วยอบ 1. ลา้ งทำ� ความสะอาด ทำ� ลายเชื้อด้วยอบรอ้ น รอ้ นใน Cyclo flush ใน Cyclo flush 2. ในกรณไี มม่ ี Cyclo flush ใหเ้ ทสงิ่ ขบั ถา่ ย 2. กรณไี มม่ ี Cyclo flush ใหเ้ ทสงิ่ ขบั ถา่ ยทง้ิ ลง ท้ิงลงในชักโครก ท�ำความสะอาดด้วยน้�ำ ในชักโครกเปิดน�้ำล้างให้สะอาดด้วยน�้ำผง และผงซักฟอก ซักฟอกแล้วแช่ใน 0.5% Sodium hypochlorite ทิ้งไว้ 10 นาทีล้างด้วยน้�ำ สะอาด ผงึ่ ให้แห้งกอ่ นนำ� มาใช้ 10. ผา้ ม่าน ส่งซักที่งานซกั ฟอกทกุ 1 เดือน และ ส่งซักท่งี านซกั ฟอกทกุ 1 เดอื น และถอด ถอดสง่ ซักหลังผ้ปู ว่ ยจำ� หน่ายหรือยา้ ยเตียง สง่ ซักหลงั ผู้ปว่ ยจ�ำหนา่ ยหรอื ยา้ ยเตียง 11. มา่ นแกว้ /ผ้ามา่ นพลาสติก 1. เช็ดทำ� ความสะอาดดว้ ยน�้ำและผงซักฟอก 2. เช็ดชมุ่ ดว้ ย 0.5% Sodium hypochlorite ท้ิงไว้ 10 นาที แล้วเช็ดตามด้วยผ้าชุบน้�ำ หมาดๆ อย่างนอ้ ยวันละ 2 ครัง้ และทกุ คร้ัง เมือ่ สกปรก 3. เมื่อผู้ป่วยจ�ำหน่าย/ย้ายออกให้ส่งผ้าม่าน พลาสติกซักที่งานซักฟอก (บรรจุถุงแดง เขียนชื่อหอผู้ป่วยทุกผืน และโทรประสาน งานกอ่ นส่งซัก)
100 ค่มู ือการปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น อุปกรณ/์ ส่งิ แวดลอ้ ม การปฏิบัตใิ นผ้ปู ่วยเชื้อด้ือยา การปฏบิ ตั ใิ นผ้ปู ่วยเช้อื ด้ือยา 12. พนื้ หลายขนานทพี่ บมานานแล้ว ทีเ่ ฝา้ ระวังพเิ ศษ 13. ห้องนำ�้ ผู้ปว่ ย ทำ� ความสะอาดพนื้ ดว้ ยนำ�้ ยาทำ� ความสะอาด 1. ทำ� ความสะอาดพนื้ ดว้ ยนำ�้ ยาทำ� ความสะอาด พื้นตามมาตรฐานโรงพยาบาลอย่างน้อยวัน พื้นตามมาตรฐานโรงพยาบาล ละ 2 ครั้ง 2. ถพู น้ื ดว้ ยนำ�้ ยา 0.5% Sodium hypochlorite ให้ทวั่ บรเิ วณ ทง้ิ ไว้ 10 นาที แล้วถูตามดว้ ย ผ้าชบุ น้�ำสะอาดอย่างน้อยวนั ละ 2 คร้ังและ ทกุ คร้งั หลังการจ�ำหน่ายหรอื ยา้ ยผ้ปู ่วย ท�ำความสะอาดด้วยน�้ำยาท�ำความสะอาด 1. ท�ำความสะอาดดว้ ยน�้ำยาท�ำความสะอาด ห้องน้�ำมาตรฐานโรงพยาบาล อย่างน้อยวัน ห้องน้�ำมาตรฐานโรงพยาบาล ละ 2 ครั้งและเมอ่ื ยา้ ยหรือจ�ำหน่ายผูป้ ว่ ย 2. ลา้ งดว้ ยน�้ำสะอาด 3. ทำ� ความสะอาดดว้ ย 0.5% Sodium hypochlorite ท้ิงไว้ 10 นาที แล้วลา้ งดว้ ย น�้ำสะอาด 4. ท�ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เม่ือย้ายหรือ จ�ำหนา่ ยผ้ปู ว่ ย หมายเหตุ การผสม Sodium hypochlorite ใช้ในการท�ำลายเชื้อในอุปกรณ์การแพทย์และส่ิงแวดล้อมผู้ป่วย ดอื้ ยาท่ีเฝ้าระวงั พเิ ศษ 1. ผปู้ ฏิบตั ติ อ้ งสวมแว่นตา ผ้าปดิ ปาก-จมกู เส้อื คลมุ แขนยาว ถงุ มือยางยาวทกุ ครง้ั เม่อื ปฏบิ ัตงิ าน 2. ใช้ความเขม้ ข้น 0.5% Sodium hypochlorite โดยใช้ Virkon 1 ซอง (5 กรมั ) ผสมนำ้� 1000 ml คนใหล้ ะลายประมาณ 1-2 นาที จะได้สารละลายใส สชี มพู เปล่ยี นนำ�้ ยาทผ่ี สมแล้ว 7 วนั หรอื เมื่อสชี มพูจางลง 3. อินทรีย์สารจากร่างกาย ได้แก่ เลือด สารคัดหล่ัง อุจจาระ สารน�้ำในร่างกาย อาเจียน ท�ำให้ลด ประสิทธภิ าพของ sodium hypochlorite จงึ ควรท�ำความสะอาดพ้นื และส่ิงแวดล้อมผู้ป่วยทีม่ ีการปนเปือ้ นเลอื ด และสารคดั หลง่ั แล้วเชด็ ถูด้วย 0.5% Sodium hypochlorite เพ่ือทำ� ลายเชอ้ื 4. หากมกี ารผสมกบั สารขดั ลา้ งทมี่ ฤี ทธเิ์ ปน็ กรด จะทำ� ใหเ้ กดิ กา๊ ซพษิ หากจำ� เปน็ ตอ้ งใชส้ ารขดั ลา้ งให้ ล้างน�ำ้ ออกให้หมดกอ่ น การปฏิบตั ิการรกั ษา การเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ่วย ข้อปฏบิ ัติสำ� หรับบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละผูเ้ ยี่ยมไข้ 1. จำ� กดั จำ� นวนบคุ ลากรผ้ดู แู ลรวมทง้ั การเยย่ี มของญาตเิ ท่าท่จี ำ� เปน็ 2. บุคลากรทุกคนท่ีเข้าให้บริการผู้ป่วยจะต้องท�ำความสะอาดมือด้วยน�้ำยาฆ่าเชื้อ Hibiscrub หรือ Waterless ตามข้อบง่ ชี้อยา่ งเครง่ ครดั 3. สวมอปุ กรณ์ปอ้ งกนั รา่ งกายสว่ นบคุ คลดงั นี้ 3.1 สวมถุงมอื เม่อื คาดว่าจะสมั ผัสส่งิ ทมี่ ีเชอ้ื ปนเปอ้ื น และเปล่ียนถุงมอื คู่ใหมเ่ มื่อต้องสมั ผัสสว่ นของ รา่ งกายบรเิ วณทสี่ ะอาดหลงั จากการสมั ผสั บรเิ วณทม่ี กี ารปนเปอ้ื นหรอื ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยรายอน่ื เมอื่ เสรจ็ กจิ กรรม ให้ถอดถงุ มือแลว้ ล้างมือทันที 3.2 เสอ้ื คลมุ ใหใ้ ชเ้ ฉพาะรายและใชเ้ มอ่ื ตอ้ งสมั ผสั ใกลช้ ดิ ผปู้ ว่ ย หรอื คาดวา่ จะตอ้ งสมั ผสั กบั สงิ่ แวดลอ้ ม และสารคดั หลั่งจากตวั ผ้ปู ่วย โดยเปลี่ยนเส้ือคลุมตวั ใหม่ทกุ คร้ังที่จะดแู ลผปู้ ่วยในแต่ละกจิ กรรม 3.3 สวมผา้ ปดิ ปาก-จมกู เมอ่ื ปฏบิ ตั กิ จิ กรรมทค่ี าดวา่ อาจเกดิ การแพรก่ ระจายของเชอ้ื เชน่ การทำ� แผล การดูดเสมหะ การใสท่ อ่ ช่วยหายใจ การดูแลผูป้ ่วยท่ีมีโอกาสเสมหะพงุ่ ประเด็น
การป้องกนั การแพรก่ ระจายเช้ือแบคทเี รียด้ือยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 101 3.4 สวมแวน่ ตา เครอื่ งปอ้ งกนั ใบหนา้ หรอื อปุ กรณป์ อ้ งกนั หลายชนดิ รว่ มกนั เพอื่ ปอ้ งกนั การกระเดน็ ของเลอื ดและสารคัดหลงั่ จากผ้ปู ว่ ย ตามตารางที่ 2 3.5 เม่อื เสร็จกจิ กรรมให้ถอดอุปกรณ์ปอ้ งกันรา่ งกายอยา่ งระมัดระวังไม่ให้มีการปนเป้อื นเสื้อผ้าหรอื ผวิ หนัง ทิง้ อุปกรณ์ปอ้ งกนั ที่ใชค้ ร้งั เดยี วท้งิ ในขยะติดเชอ้ื อุปกรณป์ ้องกันท่ีสามารถน�ำกลับมาใชซ้ �้ำเกบ็ ใสภ่ าชนะ ใหม้ ิดชิด เพอ่ื น�ำไปท�ำความสะอาดและทำ� ลายเช้ืออยา่ งเหมาะสม 3.6 ผมู้ าเยยี่ มผปู้ ว่ ยตอ้ งปฏบิ ตั เิ ชน่ เดยี วกนั โดยบคุ ลากรในหอผปู้ ว่ ยชแ้ี จงเหตผุ ลและขน้ั ตอนการปฏบิ ตั ิ ให้แก่ญาติและจำ� กดั ไมใ่ หเ้ ข้าเย่ียมครง้ั ละหลายๆ คน พร้อมกัน 3.7 ในกรณผี ้ปู ่วยตดิ เช้อื ด้ือยา VRE ใหเ้ ช็ดตวั ผปู้ ว่ ยด้วย 2% Chlorhexidine gluconate in water วันละ 1 ครง้ั (ห้ามใชก้ ับผปู้ ่วยทีม่ ปี ระวตั กิ ารแพ้ และในผู้ปว่ ยเด็กอายุน้อยกวา่ 7 ปี) เพอื่ ลดปรมิ าณเชือ้ ดื้อยาท่ี ปนเปอ้ื นบนรา่ งกายผปู้ ว่ ย หากเกดิ ผนื่ แพห้ รอื ระคายเคอื งใหห้ ยดุ ใชแ้ ละแจง้ แพทยเ์ จา้ ของไขแ้ ละพยาบาลควบคมุ การตดิ เชอ้ื ตามตารางท่ี 3 ตารางท่ี 2 วิธีปฏิบตั ิในการเลือกใชอ้ ุปกรณ์ป้องกนั ร่างกายตามกจิ กรรมการดแู ลผู้ปว่ ยเช้อื ดอื้ ยา เครอ่ื งปอ้ งกันร่างกาย กิจกรรมการดแู ลผปู้ ว่ ย ถุงมอื เสื้อคลมุ ผ้าปดิ แวน่ ตา/ ปาก-จมกู face shield 1. กรณไี มไ่ ดส้ ัมผสั ผปู้ ่วยหรอื ส่งิ แวดลอ้ มรอบตัวผ้ปู ่วย ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งใส่เครอ่ื งปอ้ งกันร่างกาย เช่น โต๊ะขา้ งเตยี ง ราวก้ันเตยี ง ม่าน ฯลฯ 2. กรณที ีม่ อื สัมผสั ถูกผูป้ ว่ ยหรือสิง่ แวดล้อมรอบตัวผู้ปว่ ย แต่สว่ น √ - - - อน่ื ของรา่ งกายไม่ได้สมั ผัส เชน่ เจาะเลือดปลายนิว้ ฉดี ยา ให้สารน้ำ� วดั ไข้ วัด BP 3. กรณที ี่คาดว่ารา่ งกายจะสมั ผัสผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ √ √ √ - ปว่ ย เชน่ การตรวจรา่ งกาย การเชด็ ตัว การท�ำแผลขนาดใหญ่ 4. กรณีที่คาดวา่ กจิ กรรมทปี่ ฏบิ ตั ิมกี ารกระเด็นของเลือดและสาร √ √ √ √ คัดหล่ัง เช่น การใส่ ET-tube การดดู เสมหะ กูช้ ีพ ตารางท่ี 3 การปฏิบัติในการใช้ 2% Chlorhexidine gluconate in water เชด็ ตัวทพี่ บเชือ้ VRE ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. อาบนำ้� หรอื เชด็ ตัวท�ำความสะอาดร่างกายผู้ป่วยตามปกติด้วยสบู่ 2. เช็ดตัวผปู้ ่วยด้วยผา้ เชด็ ตวั สะอาด งดการทาแปง้ และโลช่ัน 3. ใชผ้ ้าเชด็ ตวั ชุบ 2% Chlorhexidine gluconate in water แล้วเชด็ ใหท้ ัว่ รา่ งกาย (ยกเวน้ บรเิ วณใบหนา้ และศรี ษะ) ตามล�ำดับดงั นี้ 3.1 ผนื ท่ี 1 เชด็ บริเวณล�ำคอเปน็ อนั ดบั แรก ตามด้วยแขนและมือท้ังสองขา้ ง 3.2 ผืนท่ี 2 เช็ดบริเวณด้านหน้าลำ� ตวั ผปู้ ่วยและบริเวณขาหนบี 3.3 ผนื ท่ี 3 เชด็ บรเิ วณขาและเทา้ ท้ัง 2 ขา้ ง 3.4 ผืนท่ี 4 เช็ดบริเวณดา้ นหลงั ของผูป้ ่วยจนถึงก้นกบและร่องกน้ 4. ผา้ เช็ดตวั ผู้ป่วยรวบรวมไวใ้ นถุงพลาสติกใส เพ่อื ส่งซักที่หนว่ ยซักฟอก
102 คมู่ อื การปอ้ งกันและควบคุมการติดเชอื้ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ขอ้ ปฏบิ ัตใิ นการเคลือ่ นย้ายและสง่ ตอ่ ผ้ปู ่วย บคุ ลากรหอผูป้ ว่ ย 1. แจง้ หน่วยงานปลายทางทุกครงั้ วา่ มผี ้ปู ว่ ยเช้อื ดื้อยาทต่ี อ้ งปฏิบัตติ ามหลกั การ Contact precautions เพ่ือเตรียมความพรอ้ มในการรับผ้ปู ว่ ย การแจ้งขอเปล 2. ตรวจสอบการติดการ์ดแยกโรคหน้า Chart ของผู้ป่วยและตรวจสอบ “ข้อปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย เชอ้ื ดอื้ ยา” วา่ ครบถ้วนหรอื ไม่ ใหด้ �ำเนินการให้เรยี บร้อยก่อนสง่ ผปู้ ว่ ย 3. กรณที ่ีสง่ ผู้ปว่ ยที่ไมไ่ ดน้ �ำ Chart ผูป้ ่วยไปดว้ ยให้ติดการด์ แยกโรคทม่ี ุมซ้ายบนของใบส่งตรวจ 4. จัดเตรียมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายส�ำหรับบุคลากรอื่นๆ ท่ีร่วมในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เช่น แพทย์ พนักงานเปล เปน็ ต้น 5. กรณีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้ือยาที่เฝ้าระวังพิเศษ ให้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยพร้อมแขวนป้าย Contact precautions ทรี่ ถเข็นนง่ั /รถเข็นนอนผปู้ ว่ ย 6. บคุ ลากรทเ่ี คลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ยใหม้ กี ารสวมอปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายและใชว้ ธิ กี ารปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั การ แพรก่ ระจายเชอื้ เช่นเดียวกับการปฏิบัติในหอผปู้ ว่ ย หนว่ ยงานปลายทาง 1. รับแจ้งข้อมูลผู้ป่วยเช้ือดื้อยาและแจ้งให้บุคลากรในทีมทราบเพ่ือปฏิบัติตามหลักการป้องกันการแพร่ กระจายเชอ้ื ด้ือยา 2. เตรียมรับผปู้ ่วยและอุปกรณป์ อ้ งกันร่างกายพรอ้ มใช้งาน 3. เตรยี มอปุ กรณท์ ำ� ความสะอาดให้พนกั งานเปลตดิ ตามการทำ� ความสะอาดรถเขน็ นงั่ /รถเขน็ นอนผปู้ ว่ ย ของพนักงานเปลใหเ้ ป็นไปตามมาตรฐาน พนักงานเปล 1. การทำ� กจิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ยและ/หรอื สงิ่ แวดลอ้ มผปู้ ว่ ย ใหม้ กี ารสวมอปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายและใชว้ ธิ กี าร ปฏบิ ตั ิในการปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชื้อเชน่ เดยี วกับการปฏบิ ตั สิ �ำหรบั บุคลากรทางการแพทย์ 2. ในกรณีทีก่ ารเคลือ่ นย้ายผู้ป่วยด้ือยาท่เี ฝ้าระวังพเิ ศษ ให้พนกั งานเปลมกี ารปฏบิ ัติเพม่ิ เติมดงั น้ี 2.1 ป้องกันไมใ่ หผ้ ู้ป่วยสัมผัสเปลโดยตรง โดยปูผ้าปูที่นอนบนรถเข็นนั่ง/รถเข็นนอนผู้ป่วยและใชผ้ ้า คลมุ อกี 1 ผนื คลมุ ตัวผู้ปว่ ย 2.2 ระหว่างการเข็นเปลคอยระวังไม่ให้ผู้ป่วยสัมผัสผู้ป่วยอื่นหรือสิ่งแวดล้อม พนักงานเปลสัมผัส กดปมุ่ ลิฟตแ์ ละสงิ่ แวดลอ้ มในลิฟต์ให้น้อยทส่ี ดุ โดยมีคนช่วยกดลิฟตแ์ ยกตา่ งหาก 1 คน หากไม่มี ให้พนักงานเปลถอดถงุ มอื ทำ� ความสะอาดมอื ด้วย Waterless กอ่ นกดปมุ่ ลฟิ ตท์ กุ ครั้ง 2.3 เม่ือเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเสร็จแล้วให้ถอดผ้าปูที่ที่นอนและเก็บผ้าคลุมตัวผู้ป่วยทิ้งลงในถังผ้าเปื้อน ตดิ เชอ้ื ในหอผปู้ ่วย 2.4 เชด็ ทำ� ความสะอาดรถเขน็ นงั่ /รถเขน็ นอนผปู้ ว่ ย ดว้ ย 0.5% Sodium hypochlorite เพอ่ื ทำ� ลายเชอ้ื ทิง้ ไว้ 10 นาที แลว้ เชด็ ตามด้วยนำ้น สะอาดและผ้าแห้ง ถา้ มคี ราบสกปรกใหใ้ ชผ้ ้าชบุ น้นำผงซกั ฟอกเช็ดคราบสกปรก ที่ติดอยู่ให้หลุดออกก่อน แล้วค่อยเช็ดด้วยนน้ำยาท�ำลายเชื้อตามขั้นตอน โดยผ้าท่ีใช้เช็ดท�ำความสะอาดให้ท้ิงใน ขยะติดเชอ้ื
การป้องกันการแพรก่ ระจายเช้ือแบคทีเรยี ดอื้ ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 103 ขอ้ ปฏิบตั เิ พม่ิ เติมสำ� หรับเจา้ หน้าท่ี X-ray 1. การทำ� กจิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ยและ/หรอื สงิ่ แวดลอ้ มผปู้ ว่ ย ใหม้ กี ารสวมอปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายและใชว้ ธิ กี าร ปฏบิ ัติในการป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ เชน่ เดยี วกับการปฏิบัติส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์ 2. ในกรณีท่ีการ X-ray ผู้ป่วยเช้ือดื้อยาท่ีเฝา้ ระวงั พเิ ศษ ใหเ้ จ้าหนา้ ท่ี X-ray มกี ารปฏิบัติเพมิ่ เติม ดังนี้ 2.1 ปอ้ งกนั การปนเปอ้ื นเชอื้ ดอ้ื ยากบั แผน่ ฟลิ ม์ โดยตรง โดยหอ่ หมุ้ แผน่ X-ray ดว้ ยถงุ ขยะตดิ เชอ้ื กอ่ น สัมผสั กับตวั ผูป้ ว่ ย 2.2 เมอ่ื เสรจ็ สน้ิ กจิ กรรมใหถ้ อดถงุ ขยะตดิ เชอ้ื ออกทงิ้ ในขยะตดิ เชอื้ โดยระมดั ระวงั ไมใ่ หม้ กี ารปนเปอ้ื น 2.3 หากมกี ารสมั ผสั บรเิ วณเครอื่ งฉาย X-ray ใหเ้ ชด็ บรเิ วณทเี่ จา้ หนา้ ที่ X-ray สมั ผสั ดว้ ย 70% Alcohol การเก็บสง่ิ สง่ ตรวจเพอ่ื ตรวจเพาะเช้อื มีการด�ำเนนิ การดังนี้ 1. เลือกชนิดส่งิ สง่ ตรวจใหถ้ ูกต้องเหมาะสมกบั วิธกี ารทดสอบ โดยมีการปฏบิ ัตติ าม “ค่มู อื การให้ บริการ การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ” http://202.28.95.4/mdlab/mdclinicallab/LabManual.pdf 2. เก็บส่ิงส่งตรวจโดยใช้วิธีปลอดเชื้อและหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนจากเช้ือประจ�ำถิ่น กรณีที่ผู้ป่วยเก็บเอง เช่น การเก็บปัสสาวะ การเก็บเสมหะ ให้อธิบายวิธีการเกบ็ ทถ่ี ูกตอ้ งให้แก่ผู้ปว่ ยอยา่ งชัดเจน 3. หากมีรายละเอียดพิเศษอื่นๆ เช่น ยาต้านจุลชีพที่ก�ำลังจะใช้กับผู้ป่วย เช้ือท่ีแพทย์สงสัย ให้มี การประสานงานห้องจลุ ชีววทิ ยาคลินิก หมายเลขโทรศัพท์ภายใน 66972 การปลดสถานะผูป้ ว่ ยเช้ือดอ้ื ยา จะยุตกิ ารป้องกนั การแพร่กระจายของเชือ้ ดอ้ื ยาเมือ่ ไม่พบแหล่งของเช้อื ในตัวผู้ปว่ ย ดังน้ี 1. กรณเี ชอื้ ดอ้ื ยาหลายขนานทพ่ี บมานาน (MDR, MRSA) แลว้ ใหย้ กเลกิ มาตรการ Contact precautions เมื่อเพาะเชอ้ื จากตำ� แหน่งทม่ี ีการตดิ เชอื้ ไม่พบเชือ้ ติดต่อกนั 3 ครั้ง โดยการเพาะเชื้อแต่ละครง้ั หา่ งกัน 1 สัปดาห์ หากไม่สามารถเก็บเพาะเช้ือในแหล่งท่ีเคยพบเชื้อ เช่น แผลหายดี ไม่มีสายระบายต่างๆ ไม่มีการขับ สารคัดหล่ังในระบบทางเดินหายใจ หรือไม่อยู่ในระยะการแพร่กระจายเชื้อ ให้มีการพิจารณาร่วมกับพยาบาล ควบคุมการตดิ เชือ้ ในการยกเลกิ มาตรการ Contact precautions 2. เช้ือดื้อยาท่ีเฝ้าระวังพิเศษ (CRE, VRE, CoRO) แล้วให้ยกเลิกมาตรการ Contact precautions เมอื่ เพาะเชือ้ จากตำ� แหนง่ ท่ีมีการตดิ เชอื้ ไม่พบเช้ือ 1 ครัง้ และจากทวารหนกั (Rectal swab) ไมพ่ บเชื้อตดิ ตอ่ กนั 3 คร้งั โดยการเพาะเชือ้ แตล่ ะคร้งั หา่ งกนั 1 สัปดาห์
104 คูม่ อื การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แนวทางการปอ้ งกัน เฝ้าระวังการแพรก่ ระจายของเชอื้ ด้อื ยาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ผรู้ บั ผดิ ชอบ ข้ันตอนการปฏบิ ตั ิ ผเู้ ก่ียวขอ้ ง หอผูป้ ่วย ผ้ปู ว่ ย ห้องปฏบิ ัตกิ าร จุลชวี วทิ ยาคลินกิ แพทย/์ พยาบาล สง่ สิ่งตรวจเพาะเชอื้ หอ้ งปฏิบัตกิ าร ห้องปฏบิ ัตกิ ารจุลชีววทิ ยาคลินกิ จุลชวี วิทยาคลนิ กิ หอ้ งปฏิบตั กิ าร CRE/VRE/CoRO MDR/MRSA/CRE/VRE/CoRO ICN จุลชีววิทยาคลินิก แจง้ หอผูป้ ว่ ยทางโทรศพั ท์ แจง้ หน่วยควบคมุ การติดเช้อื ทาง E-mail พยาบาลหอผปู้ ว่ ย พยาบาลหอผปู้ ว่ ย ICN แพทย์/ ไม่ใช่ ตรวจสอบผลเพาะเชอ้ื หวั หน้าหอผู้ปว่ ย ในระบบ HO หัวหนา้ เวร ใช่ ICN/ICWN แขวนปา้ ย CP Isolation precautions รายงานหัวหนา้ เวร/ผ้เู ก่ียวขอ้ ง พยาบาลหอผู้ป่วย แยกอปุ กรณ์ Contact precautions เฝา้ ระวัง/ให้คำ� แนะน�ำ ผช.พยาบาล เตรยี ม PPE พ.การแพทย์ Waterless คนงาน แพทย/์ MDR/MRSA CRE/VRE/CoRO ผู้ปว่ ย/ญาติ บุคลากรหอผูป้ ว่ ย ปฏบิ ัติตามแนวทาง ปฏบิ ตั ติ ามแนวทาง แพทย์/ CRE/VRE/CoRO พยาบาลหอผู้ป่วย MDR/MRSA แพทย/์ ส่งเพาะเชอ้ื จากแหล่งท่ีเคยพบเชอื้ ซำ้� ทกุ สปั ดาห์ ห้องปฏบิ ตั กิ าร พยาบาลหอผู้ปว่ ย กรณี CRE/VRE ส่งเพาะเชอ้ื RSC ซำ้� หลงั ไมพ่ บเชื้อในแหล่งพบเชือ้ จลุ ชวี วิทยาคลินกิ แพทย์/ICN/ICWN พยาบาลหอผู้ปว่ ย พบเชอื้ ตดิ ตามผลตอ่ เนอื่ ง 3 พบเชื้อ ห้องปฏิบตั กิ าร ICN/ICWN MDR/MRSA สปั ดาห์ CRE/VRE/CoRO จลุ ชีววิทยาคลินกิ บุคลากรหอผปู้ ่วย ไมพ่ บเช้ือดือ้ ยา ผปู้ ว่ ย/ญาติ ICC/ผบู้ รหิ าร ยกเลิกมาตรการ Contact precautions สรุปรายงานการตดิ เช้อื
การป้องกันการแพร่กระจายเช้ือแบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 105 ใบประกอบการสัง่ ยาตา้ นจุลชพี ที่ต้องประเมนิ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ทมี่ า: งานเภสชั กรรม โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ http://202.28.95.4/pharmacy/download/due%203_2560_20Nov2017.pdf
106 คู่มือการป้องกนั และควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น แบบรายงานการเฝ้าระวังการติดเชื้อดื้อยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ (Multi drug Resistant Antibiotic) หอผู้ปว่ ย……….…………………..ช่อื - สกลุ ………………………………………………..…….........................…………..……………อายุ………….…ปี HN……………...........………….AN……...…………..……………….การวนิ จิ ฉยั แรกรบั …….........…………………………………………………………… วันทีร่ ับใหม่….../……/…… วนั ทจี่ ำ� หนา่ ย…../….……….วนั ทีร่ ับย้าย….../….…/…….ย้ายจากหอผ้ปู ว่ ย………….....................……………… วันทตี่ ดิ เชอ้ื …./……./…….หอผู้ปว่ ยที่ตดิ เช้ือ…….……แผนกการพยาบาล.....................…..ภาควิชาทตี่ ิดเชือ้ ……………......................… Underlying disease………………………………....……..……………….Complication……………..……………………………....................…….. ปัจจัยเส่ียงของการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาในโรงพยาบาล (คา่ คะแนน) [ ] เพศชาย (2) [ ] อาย≥ุ 60 ปี (2) [ ] มีประวตั ิเคยพบเชอ้ื ดื้อยาในโรงพยาบาล (15) [ ] เข้ารับการรกั ษาในหอผปู้ ่วยวิกฤต (2) ระบุ .........วนั พบเชือ้ ด้อื ยา ระบุ [ ] ได้รบั การรักษาดว้ ยยาลดกรดในกระเพาะอาหาร (2) 1. Specimen ..............................วันท.่ี ...................... [ ] มปี ระวัตเิ คยรกั ษาดว้ ยยาตา้ นจุลชพี ใน 3 เดอื นท่ีผ่านมา (2) Organism 1.…………………………………………………. [ ] มีประวัติการรกั ษาท่ที �ำใหภ้ มู ติ า้ นทานรา่ งกายต�่ำภายใน Organism 2.…………………………………………………. 3 เดือนท่ีผา่ นมา (3) [ ] มีแผลเรือ้ รงั หรอื ตดิ เชอื้ (4) [ ] ไดร้ ับการสอดใสท่ ่อหรือสายสวนเขา้ สู่รา่ งกาย (10) 2. Specimen ...............................วันท.่ี ..................... [ ] อ่นื ๆ......................................................................... Organism 1.………………………………………………... ผลรวมคะแนนความเสีย่ ง = ……………คะแนน Organism 2.…………………………………………………. ต�ำแหนง่ การตดิ เชอื้ /การใส่อปุ กรณ์/การผ่าตดั Pneumonia (LRI): [ ] Yes, [ ] VAP [ ] HAP SSI : [ ] Yes [ ] No, Colonization [ ] No, Colonization [ ] SFL [ ] DEEP Ventilator : [ ] Yes start………………. [ ] No [ ] ORG/ SPACE specific site………………………………………….. NG tube : [ ] Yes start………………. [ ] No Operation Procedure : UTI : [ ] Yes, [ ] CaUTI [ ] UTI-non cath 1…………………………………………………………………………………… [ ] No, Colonization 2…………………………………………………………………………………… Indwelling cath : [ ] Yes start…………… [ ] No 3…………………………………………………………………………………… Other instrument :……[ ] Yes start……. [ ] No Date OR…./…../……Surgeon……………………………………… BSI : [ ] Yes, [ ] CLABSI [ ] BSI-non line Wound class : [ ] C [ ] CC [ ] CO [ ] D [ ] U [ ] No, Secondary bacteremia Other : [ ] Infection [ ] Colonization Central line : [ ] Yes start………………. [ ] No Major site………………………………………………………………… PPN/TPN line : [ ] Yes [ ] No Specific site …………………………………………………………….. Invasive device / procedure : ………………………………… [ ] Yes Start………………………………. [ ] No Culture [ ] Yes 1.specimen…………………date……/……../…….organism 1…………………………………………………………… 2………………………………………………………… 2.specimen………………….date……/……../…….organism 1…………………………………………………………. 2……………………………………………………….. ATB for Infection : [ ] Yes Drug 1………………………………………….. Start………/………/……… OFF……../………/……... 2…………………………………………. Start………/………/……… OFF……../………/……... True infection : [ ] Yes BT……RR……PR…….WBC................. [ ] No Discharge status : [ ] Dead [ ] Active [ ] Refer Relation to death : [ ] CA [ ] CO [ ] NR [ ] U ……………………………….…/………………. ผรู้ ายงาน/วันท่รี ายงาน
การปอ้ งกนั การแพร่กระจายเช้อื แบคทีเรยี ด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 107 แบบประเมินการปฏิบตั ิเพือ่ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้ือด้ือยาในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ MDR/MRSA CRE/VRE/CoRO หน่วยงาน /หอผูป้ ว่ ย ................................................................... คำ� ชีแ้ จง : ใส่เครอ่ื งหมาย / ในชอ่ งการประเมนิ : Y หมายถึง ใช่/ปฏบิ ตั ิ N หมายถงึ ไม่ใช่/ไมป่ ฏบิ ัติ – ในหวั ขอ้ ทไ่ี มส่ ามารถประเมินได้ การปฏบิ ตั ิ กจิ กรรมการปฏิบตั ิ ครั้งที่1 คร้ังท2่ี คร้ังท่3ี คร้ังที่4 ครง้ั ท่ี5 YNYNYNYNYN การจดั สถานทีส่ �ำหรบั ผปู้ ่วย (Zoning) 1. แยกผ้ปู ว่ ยตดิ เชือ้ ดื้อยาไวใ้ นห้องแยก ถา้ ไมม่ หี ้องแยก ให้แยกผูป้ ่วยไวม้ ุมใดมุมหนึง่ ของหอผู้ ป่วย โดยจดั ผ้ปู ว่ ยที่ติดเชื้อชนดิ เดยี วกนั อยูบ่ รเิ วณเดยี วกัน 2. แขวนป้าย Contact precautions ทีห่ นา้ หอ้ งหรือเตยี งผูป้ ว่ ย 3. จดั เตรียมน้�ำยาล้างมือ/ถุงมือ/เสอ้ื กาวน/์ Mask ใหส้ ะดวกต่อการใช้ 4. แยกอุปกรณท์ างการแพทยแ์ ละเคร่อื งใช้สว่ นตัว (ได้แก่ Stethoscope เครื่องวัดความดันโลหติ Cuff วัดความดันโลหิต ปรอท วัดไข้ อ่างเชด็ ตัว กระโถน ชามรูปไต) 5. กรณเี ชื้อด้ือยา CRE/VRE/CoRO จดั เตรียมและใชอ้ ุปกรณ์ชนิดใช้แลว้ ทิง้ (ได้แก่ แก้วน�ำ้ แกว้ ยา กล่องอาหารชนิดใชแ้ ลว้ ท้ิง) การดแู ลผู้ปว่ ย 1. ลา้ งมือ ตาม 5 ขอ้ บ่งช้ี 2. สวมถงุ มอื ทุกคร้งั ท่ีดูแลผ้ปู ่วย เมอ่ื เสร็จกิจกรรมให้ถอดถงุ มือทิง้ ทันทแี ลว้ ลา้ งมอื 3. สวมเครอื่ งป้องกนั ร่างกายเฉพาะราย ได้แก่ ผ้าปดิ ปากจมูก และเสื้อคลมุ แขนยาว เมอ่ื อยู่ใกล้ ชิดหรอื คาดว่าจะตอ้ งสมั ผัสสารคดั หลั่งจากผ้ปู ว่ ย 4. ไมว่ าง Chart และเอกสารตา่ งๆ บนเตยี งผปู้ ่วย การจดั การสิ่งแวดลอ้ ม 1. การท�ำความสะอาดเตียงและสิ่งแวดล้อม 1.1 กรณีเช้ือ MDR/MRSA ท�ำความสะอาดเตียงและสง่ิ แวดลอ้ มของผู้ปว่ ยดว้ ยผงซกั ฟอกและ น�้ำสะอาดอยา่ งน้อยวนั ละ 1 คร้งั และทุกครง้ั เม่อื ยา้ ยหรือจ�ำหน่ายผปู้ ่วย 1.2 กรณเี ชื้อด้ือยา CRE/VRE/CoRO ใหเ้ ชด็ ทำ� ลายเช้อื ด้วย 0.5% Virkon และน�้ำสะอาด อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครั้ง และทกุ ครัง้ เมือ่ ย้ายหรอื จ�ำหนา่ ยผปู้ ว่ ย 2. ผา้ ทใี่ ชก้ บั ผ้ปู ว่ ยตดิ เช้อื ดอ้ื ยา ทิ้งในถงั ผา้ เปือ้ นติดเชื้อ 3. ขยะทใ่ี ชก้ บั ผูป้ ่วยตดิ เชอ้ื ดอื้ ยา ทิ้งในถังขยะติดเช้อื การยา้ ยผูป้ ่วย/สง่ ตอ่ การดแู ลผู้ปว่ ย 1. กรณีสง่ ตรวจพิเศษ ผา่ ตดั หรือรับการรักษานอกหอผปู้ ่วย 1.1 แจ้งหน่วยงาน/หอ้ งตรวจ ท่ีผปู้ ่วยจะไปรับการรกั ษาให้ทราบวา่ ผปู้ ่วยติดเช้อื ดอื้ ยา 1.2 แนบใบขอ้ ปฏบิ ัตผิ ูป้ ่วยตดิ เช้ือดื้อยา และการด์ แยกโรคหน้า Chart ผ้ปู ว่ ย กรณที ไี่ มไ่ ดน้ �ำ Chart ผปู้ ว่ ยไปด้วย ติดการ์ดแยกโรคท่มี ุมซา้ ยบนของใบส่งตรวจ 1.3 กรณีเช้อื ด้อื ยา CRE/VRE/CoRO ให้ส่งตรวจผปู้ ่วยพร้อมแขวนปา้ ย Contact precautions ทรี่ ถนง่ั /รถนอนผู้ป่วย 2. กรณีจำ� หน่าย ใหต้ ดิ การ์ดแยกโรคที่มมุ ซ้ายบนของใบ Refer/ใบนัด//ใบสง่ั ยา 3. รถเขน็ /เปลนอนหลังใช้กับผู้ป่วยเชอ้ื ด้อื ยา CRE/VRE/CoRO ท�ำความสะอาดด้วยนำ้� ผงซกั ฟอก แลว้ ท�ำลายเชือ้ ด้วย 0.5% Virkon และนำ�้ สะอาด ก่อนรับผู้ป่วยรายใหม่ ผูป้ ระเมนิ การปฏบิ ัติ วนั ทีป่ ระเมิน
108 คู่มอื การป้องกันและควบคมุ การตดิ เช้ือ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ บรรณานกุ รม กลั ยาณี ศรุ ะสรางค,์ และ คณะ. ปจั จยั เสย่ี งของการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยา Acinetobacter baumannii ในโรงพยาบาล ศิรริ าช. J Med Accoc Thai Vol.90 No.8; 2007. ก�ำธร มาลาธรรม, และ สุนทรยี า ศริ ิโชติ. (2558). การป้องกนั การแพร่กระจายของเชอื้ ด้อื ยา. ใน คมู่ อื ปฏิบตั ิ งานการควบคุมโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล 2558. (หน้า 17-22). กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล งานป้องกันและควบคุมการติดเช้ือ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล. งานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. แบบประเมินการใช้ยา ปฏิชวี นะ DUE Antibiotic. Retrieved from: http://202.28.95.4/pharmacy/download/due%20 3_2560_20Nov2017.pdf. งานห้องปฏิบัติการเวชศาสตร์ชันสูตร โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY. Retrieved from: http://202.28.95.4/mdlab/mdclinicallab/ SUSCEPTIBILITY.php. คณะกรรมการควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลศริ ริ าช. ระเบยี บการปฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การแพร่กระจายของเชอื้ ด้ือยาที่จ�ำเป็นต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ. Retrieved from: http://www.si.mahidol.ac.th/th/ division/siic/admin/rule_files/34_29_1.pdf คณะกรรมการห้องปฏบิ ัตกิ ารทางการแพทยต์ ามมาตรฐาน ISO15189/15190. คมู่ อื การใหบ้ ริการการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ LABORATORY MANUAL. Retrieved from: http://202.28.95.4/mdlab/ mdclinicallab/LabManual.pdf. นฤมล จุ้ยเลก็ , วลิ าวณั ย์ พิเชียรเสถียร, และ นงเยาว์ เกษตรพ์ บิ าล. การพฒั นาระบบการให้คะแนนปจั จัยเสย่ี ง ของการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยาหลายกลุ่มสำ� หรบั ผูป้ ว่ ยใน Development of Risk Factor Scoring System of Multidrug Microorganism Infection Among In-Patients. Nursing Journal Volume 43 July-September; 2016. วรรณพร ศรสี คุ นธรตั น.์ (2558). สารตา้ นเชอ้ื จลุ นิ ทรยี ท์ ใ่ี ชใ้ นบา้ นเรอื นหรอื ทางสาธารณสขุ . สำ� นกั ควบคมุ เครอ่ื ง ส�ำอางและวัตถุอันตราย ส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข. นนทบุร.ี สถาบันวิจัยระบบสารธารณสุข. คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล. Retrieved from: https://www.hsri.or.th/sites/default/files/attachment/book2.pdf. สถาบนั บำ� ราศนราดรู กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2560). คมู่ ือปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. นนทบรุ ี : ส�ำนกั พิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนดด์ ีไซน์ อะเคื้อ อณุ หเลขกะ. (2556). ระบาดวิทยาและแนวปฏิบตั ใิ นการปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล.เชยี งใหม่ : โรงพิมพม์ ่ิงเมือง. อะเค้ือ อุณหเลขกะ. (2556). หลักและแนวปฏิบัติในการท�ำลายเชื้อและการท�ำให้ปราศจากเชื้อ. เชียงใหม่ : มิ่งเมอื งนวรัตน์. A.P.R. Wilson et al. Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria: recommendations from a Joint Working Party. Retrieved from : https://www. journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(15)00314X/pdf.
การป้องกันการแพร่กระจายเชือ้ แบคทเี รียด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 109 บรรณานุกรม (ตอ่ ) CDC. Multidrug-Resistant Organism & Clostridium difficile Infection(MDRO/CDI) Module. Retrieved from : https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf. Huiping Huang et al. A multi-center study on the risk factors of infection caused by multi- drug resistant Acinetobacter baumannii. BMC Infectious Disease; 2018 18:11. Jane D. Siegel et al. the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings,2006. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/mdro/ 1 of 74 Last update: February 15, 2017. Magiorakos et al. Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Prevention and Control. Retrieved from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5686856/pdf/13756_2017_ Article_259pdf. Material Sefety Data Sheet (MSDS) of RELYON VIRKON. Michael W. et al. Daily Chlorhexidine Bathing-Effect on Healthcare-associated BSI and MDRO Acquisition. N Engl J Med. 2013 February 07; 368(6): 533–542. doi:10.1056/ NEJMoa 1113849. Nattamon Niyomdecha. Chlorhexidine Gluconate (CHG): Antimicrobial Activity and Medical Applications. J Med Tech Assoc Thailand, Vol. 43 No. 1, April 2015. Royal College of Physicians of Ireland. Guidelines for the Prevention and Control of Multi- drug resistant organisms (MDRO) excluding MRSA in the healthcare setting. Retrieved from : http://www.hpsc.ie/a-z/MicrobiologyAntimicrobialresistance/infectioncontrolandhai/ guidelines/Guidelines%20for%20the%20Prevention%20and%20Control%20of%20MDRO_ Final%20Revised_July%202014.pdf. World Health Organization. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. Retrieved from http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259462/9789241550178- eng.pdf;jsessionid=1DA3BD24E26CFDF7585384E99DACE575?sequence=1.
110 คมู่ อื การป้องกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ การปอ้ งกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาลของระบบทางเดนิ อาหาร ศิรขิ จร พรหมศริ ิ* อ.นพ.อธบิ ด ี มีสิงห์** ศรสี ุดา วงค์ประทุม*** ความสำ� คัญ การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารที่พบในโรงพยาบาลที่ส�ำคัญ ได้แก่ Gastroenteritis, Necrotizing Enterocolitis, Gastrointestinal tract infection และ Intra-abdominal infections ทไี่ มส่ ามารถระบตุ ำ� แหนง่ ไดช้ ดั เจน เชอื้ ทเี่ ปน็ สาเหตขุ องการตดิ เชอื้ เปน็ เชอื้ แบคทเี รยี ถงึ รอ้ ยละ 93 เชอื้ ทพ่ี บสงู สดุ คอื Clostridium difficile รองลงมา คือ Rotavirus, Candida albicans และ Staphylococcus aureus จากขอ้ มลู หน่วยเวชสถติ ิ งานเวชระเบียนและสถิติ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ปี 2558-2561 (ข้อมลู ถงึ เดอื น สงิ หาคม) พบวา่ มผี รู้ บั บรกิ ารทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาดว้ ยโรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ อาหารทสี่ ำ� คญั ไดแ้ ก่ Gastroenteritis, Gastrointestinal tract infection รวมกบั Intra-abdominal infections, Bacterial foodborne intoxications และ Necrotizing enterocolitis การระบาดของโรคตดิ เช้ือในระบบทางเดินอาหารในโรงพยาบาล มักเกิดจากการปนเปือ้ นของเชอื้ โรคหรือ ทอกซนิ (Toxin) ของเช้ือในอาหาร น้�ำ และยา ทผี่ ู้ป่วยรับประทาน การแพร่เชื้อก่อโรคของระบบทางเดนิ อาหารมกี ลไกทส่ี ำ� คญั 2 ประการ คอื 1. Fecal-oral route เชอื้ กอ่ โรคมกั จะมาจากผปู้ รงุ หรอื ผแู้ จกจา่ ยอาหารทเี่ ปน็ โรคหรอื เปน็ พาหะของโรค ซง่ึ ปนเปอ้ื นบนมอื ของบคุ ลากรเหลา่ นแี้ ลว้ ปนเปอ้ื นในอาหารในทสี่ ดุ ถา้ บคุ ลากรเหลา่ นยี้ งั ปฏบิ ตั งิ านในขณะทปี่ ว่ ย หรือขณะทเี่ ปน็ พาหะของโรค และไมท่ �ำความสะอาดมอื ให้ถูกวิธกี อ่ นปรุงหรือแจกจ่ายอาหาร 2. การถ่ายทอดโดยมือของบุคลากรเกิดขึ้นเนื่องจากมือของบุคลากรปนเปื้อนเช้ือก่อโรคจากการหยิบจับ ของต่างๆ แล้วสมั ผสั อาหาร โดยเฉพาะอาหรท่ีเก็บไว้นานกอ่ นบริโภค วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ปอ้ งกนั การติดเช้อื ระบบทางเดนิ อาหารในโรงพยาบาล ค�ำจำ� กดั ความ การติดเช้อื ในระบบทางเดินอาหารในโรงพยาบาล (Nosocomial infections gastroenteritis) หมายถึง การท่ีผู้ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ในขณะที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลา มากกวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ โดยการติดเชอื้ นนั้ ไม่ได้อยู่ในระยะฟกั ตวั ของเชอ้ื เมื่อแรกรบั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล * หนว่ ยควบคมุ การติดเชื้อ งานบรกิ ารพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น ** อาจารย์นายแพทย์ สาขาวชิ าโรคติดเชอื้ และเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ *** งานโภชนาการ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร ์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น
การป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาลของระบบทางเดนิ อาหาร 111 เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั การวินิจฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาลของระบบทางเดินอาหาร แบง่ ตามต�ำแหน่งการติดเช้อื ได้ ดังน้ี 1. Gastroenteritis (ไมร่ วมการตดิ เชอื้ Clostridium difficile) ตอ้ งมลี ักษณะอย่างน้อย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 1.1 ผ้ปู ว่ ยมอี ุจจาระรว่ ง อย่างเฉยี บพลัน (อุจจาระเป็นน้�ำนานกว่า 12 ชว่ั โมง) 1.2 ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดง อย่างน้อย 2 อย่าง ต่อไปนี้ ได้แก่ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง มไี ข้ (>38C) หรอื ปวดศีรษะ ร่วมกบั มผี ลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 1.2.1 เพาะเช้ือก่อโรคได้จากอุจจาระหรือจากการท�ำ Rectal swab หรือตรวจโดยวิธีอื่น เพ่อื การวินิจฉยั หรือเพ่อื การรกั ษา 1.2.2 ตรวจอจุ จาระพบเชอ้ื กอ่ โรคจากการตรวจดว้ ยกล้องจุลทรรศน์ 1.2.3 ตรวจพบแอนติบอดีย์ ชนิด IgM ต่อเชื้อก่อโรคสูงถึงระดับที่ใช้วินิจฉัย 1 ครั้ง หรือ แอนตบิ อดีย์ ชนดิ IgG ต่อเชอ้ื กอ่ โรค เพ่ิมขน้ึ 4 เท่า ในการตรวจครั้งทีส่ อง 2. การติดเชื้อ Clostridium difficile หรือ pseudomembranous colitis ต้องมลี ักษณะอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 2.1 ตรวจพบ Clostridium difficile toxin ในอจุ จาระท่เี หลว 2.2 ตรวจพบ pseudomembranous colitis โดยลักษณะทางกายวิภาค หรอื ทางพยาธวิ ทิ ยา 3. การตดิ เชอ้ื Necrotizing enterocolitis (NEC) การอกั เสบของลำ� ไสแ้ บบ Necrotizing enterocolitis พบในเด็กทารก(อายุน้อยกว่า 1 ปี) ต้องมลี กั ษณะตามเกณฑ์การวนิ จิ ฉัย อย่างน้อย 1 ข้อ คอื 3.1 ทารกมลี กั ษณะทางคลนิ กิ อยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง ตอ่ ไปน้ี ไดแ้ ก่ ดดู ไดน้ ำ้� ดจี ากกระเพาะอาหาร อาเจยี น ทอ้ งอดื และมเี ลอื ดออกปนมากบั อจุ จาระจนเหน็ ไดด้ ว้ ยตาเปลา่ หรอื ตรวจพบ occult blood รว่ มกบั พบลกั ษณะ ทางภาพรังสอี ยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง ต่อไปน้ี ไดแ้ ก่ pneumatosis intestinal, portal venous gas (hepatobiliary gas), หรอื pneumoperitoneum (ถา้ ไมช่ ดั อาจตอ้ งใชข้ อ้ มลู อน่ื มาประกอบ เชน่ แพทยส์ งั่ การรกั ษาแบบ NEC) 3.2 Surgical NEC ต้องมสี ่งิ ตรวจพบในระหว่างการผ่าตัด อย่างน้อย 1 ข้อ คือ 3.2.1 extensive bowel necrosis ทมี่ คี วามยาวอยา่ งน้อย 2 เซนติเมตร 3.2.2 pneumotosis intestinalis 4. การติดเชอื้ Gastrointestinal tract infection (GI tract; Esophagus, Stomach, Small and Large bowel and Rectum) ยกเวน้ ล�ำไส้อกั เสบ (Gastroenteritis) ไสต้ ิง่ อกั เสบ (Appendicitis) และการติดเชือ้ C. difficile) ต้องมี ลักษณะอย่างน้อย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 4.1 ผู้ป่วยมีฝี หรือมีหลักฐานทางกายวิภาคหรือการตรวจทาพยาธิวิทยาของระบบทางเดินอาหาร ทแ่ี สดงถึงการติดเชอ้ื 4.2 ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับการติดเช้ือในอวัยวะนั้นๆอย่างน้อย 2 อย่างต่อไปน้ี คือ มีไข้ (อุณหภูมิ >38oC) คลื่นไส้อาเจียน ปวด หรือกดเจ็บ กลืนเจ็บ หรือ กลืนล�ำบาก และมีผลการตรวจ ทางห้องปฏบิ ตั กิ าร อยา่ งน้อย 1 ข้อ ต่อไปน้ี 4.2.1 ตรวจพบเชอ้ื กอ่ โรคจากสารนำ้� ทรี่ ะบายออกมาหรอื จากเนอ้ื เยอื่ ดว้ ยการเพาะเชอ้ื หรอื วธิ อี นื่ 4.2.2 ตรวจพบเชอื้ กอ่ โรคจากการยอ้ มสี Gram หรอื พบเชอื้ ราจากการยอ้ มดว้ ย KOH หรอื ตรวจ ด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ พบ Multinucleated giant cell
112 คมู่ ือการป้องกนั และควบคมุ การติดเชอ้ื โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 4.2.3 ตรวจพบเชอ้ื จากเลอื ด รว่ มกบั มภี าพถา่ ยรงั สหี รอื จากการสอ่ งกลอ้ งตรวจทชี่ วี้ า่ มกี ารตดิ เชอ้ื ทรี่ ะบบทางเดนิ อาหาร (ถา้ ไมช่ ดั เจน อาจตอ้ งใช้ขอ้ มูลอนื่ มาประกอบ เชน่ แพทยส์ งั่ การรักษาการติดเชือ้ ทร่ี ะบบ ทางเดินอาหาร) 5. การติดเชือ้ ในช่องท้อง (Intra-abdominal Infection) ไดแ้ ก่ การตดิ เช้ือของถุงน�้ำดี ท่อน�้ำดี ตบั (ยกเว้นตบั อักเสบจากเช้ือไวรสั ) ม้าม ตบั ออ่ น เยอื่ บุชอ่ งท้อง ชอ่ งว่างใตก้ ระบังลม หรอื เน้ือเยื่อภายในชอ่ งทอ้ งอื่นๆ หรือบรเิ วณท่ไี มส่ ามารถระบุตำ� แหนง่ ทีช่ ัดเจน ตอ้ งมีลักษณะ อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 5.1 เพาะเช้ือกอ่ โรคได้จากหนองทีอ่ ยใู่ นช่องทอ้ ง ซงึ่ ไดใ้ นขณะทำ� การผ่าตดั หรอื การใชเ้ ข็มดูดออกมา 5.2 ผปู้ ว่ ยมฝี หี รอื มลี กั ษณะอน่ื ทแี่ สดงวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื ในชอ่ งทอ้ งซงึ่ พบขณะผา่ ตดั หรอื โดยการตรวจ ทางพยาธวิ ทิ ยาของเนื้อเยอื่ 5.3 ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงอย่างน้อย 2 อย่าง ต่อไปนี้ ได้แก่ มีไข้ (อุณหภูมิ >38oC) ความดันโลหิตต�่ำ คล่ืนไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องโตตึง ระดับเอนไซม์ตับสูง หรือดีซ่าน และมีผลตรวจทาง ห้องปฏบิ ตั กิ าร อยา่ งน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ 5.3.1 ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการย้อมสี Gram ของหนอง หรือเนื้อเยื่อท่ีได้ขณะท�ำการผ่าตัด หรอื จากการใช้เขม็ ดดู ออกมา หรือจากท่อระบายทีใ่ สไ่ ว้ในการผ่าตดั (เช่น Closed suction drainage system, Open drain หรอื T-tube drain) 5.3.2 เพาะเชื้อก่อโรคได้จากเลือด ร่วมกับ การตรวจทางรังสีวิทยาพบว่ามีการติดเช้ือ ได้แก่ พบความผิดปกติจากการท�ำ ultrasound, CT scan, MRI หรือ radio label scans (gallium, technetium) หรือการถา่ ย x-ray (ถ้าไม่ชดั เจน อาจต้องใช้ขอ้ มลู อื่นมาประกอบ เชน่ แพทยส์ ัง่ การรกั ษาการตดิ เชื้อทร่ี ะบบทาง เดินอาหาร) แนวทางการปฏิบัติในการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลของระบบทางเดินอาหาร 1. การสขุ าภิบาลอาหาร งานโภชนาการเป็นหน่วยงานท่ีมหี น้าทีใ่ นการเลอื กซ้อื อาหาร ควรเลือกซื้ออาหารทปี่ ลอดภยั การเก็บ รักษาอาหารให้ถูกต้องเหมาะสมโดยเก็บในบริเวณท่ีเก็บอาหารโดยเฉพาะและห่อหุ้มอาหารหรือใส่อาหารไว้ใน ภาชนะที่สะอาด บริเวณท่ีเก็บอาหารจะต้องดูแลรักษาความสะอาดอยู่เสมอ โต๊ะหรือบริเวณท่ีวางอาหารควร สูงกว่าพื้นและควรตั้งห่างจากผนัง เก็บอาหารไว้ที่อุณหภูมิท่ีเหมาะสม ตู้เย็นเก็บอาหารควรมีอุณหภูมิคงที่และ มีการตรวจสอบอุณหภูมิ การเก็บอาหารกระป๋องและอาหารแห้งที่บรรจุมิดชิดจะต้องเก็บในตู้หรือชั้นสูงจากพ้ืน อย่างน้อย 30 เซนติเมตร การประกอบอาหาร ผู้ประกอบอาหารที่ป่วยหรือเป็นพาหะของเช้ือไวรัสตับอักเสบเอ หรือมีการติดเชอ้ื เช่น มแี ผลเปิดบริเวณมอื มีตุ่มหนองจากเช้ือ Staphylococcus หรอื Streptococcus ไมค่ วร ทำ� หนา้ ทป่ี ระกอบอาหาร รวมทง้ั ไมส่ มั ผสั อาหารและภาชนะตา่ งๆ ทำ� ความสะอาดมอื ทกุ ครงั้ หลงั ออกจากหอ้ งสว้ ม เมื่อสัมผัสกับอุปกรณ์ท่ีไม่สะอาด หรือสัมผัสอาหารดิบ เคร่ืองมือเคร่ืองใช้ในการประกอบอาหาร ควรเลือกชนิด ทท่ี ำ� ความสะอาดและท�ำลายเชื้อไดง้ า่ ย แยกมดี แยกเขยี ง ระหว่างอาหารดบิ และอาหารปรุงสกุ การนำ� สง่ อาหาร ใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ย บคุ ลากรควรสวมผา้ ปดิ ปากและจมกู ขณะจดั เตรยี มอาหาร ระมดั ระวงั การสมั ผสั อาหารขณะนำ� อาหาร ไปใหผ้ ปู้ ่วย รถท่ีใช้น�ำส่งอาหารจะต้องมกี ารล้างทำ� ความสะอาดอยูเ่ สมอ
การป้องกันการตดิ เช้ือในโรงพยาบาลของระบบทางเดนิ อาหาร 113 2. การป้องกนั สัตวแ์ ละแมลงนำ� โรค ได้แก่ หนู แมลงสาป แมลงวัน และมด เป็นต้น โดยการจัดบริเวณท่ีประกอบอาหารให้เป็นระเบียบ เก็บอาหารในตู้ท่ีปิดมิดชิด สูงจากพื้นอย่างน้อย 60 เซนติเมตร มูลฝอยจากการประกอบอาหารบรรจุในภาชนะ ที่มีฝาปิดมิดชิด ท�ำลายแหล่งเพาะพันธุ์แมลงวัน ป้องกันไม่ให้แมลงสาบมีแหล่งอาหารและท่ีอยู่ โดยน�ำมูลฝอย ไปกำ� จดั ทุกวนั ทำ� ความสะอาดทอ่ ระบายน�ำ้ สม่ำ� เสมอ 3. การดูแลสขุ ภาพบคุ ลากรผู้ประกอบอาหาร ได้แก่ 3.1 การรักษาความสะอาดของร่างกาย โดยการแต่งกายที่สะอาด สวมเสื้อมีแขน ผูกผ้ากันเปื้อน สวมผา้ ปดิ จมกู และปาก สวมหมวกหรอื เน็ทคลุมผม 3.2 ตัดเลบ็ สน้ั ใชอ้ ปุ กรณ์ส�ำหรบั หยิบ จับอาหาร ถ้ามีบาดแผลทีม่ อื ต้องปกปิดให้มิดชดิ 3.3 ทำ� ความสะอาดมือด้วยนำ�้ และสบู่ก่อนการประกอบอาหาร 3.4 ทำ� ความสะอาดมอื ดว้ ยนำ�้ และสบหู่ ลงั จากเขา้ หอ้ งนำ�้ สมั ผสั อปุ กรณห์ รอื พน้ื ผวิ ทไ่ี มส่ ะอาด สมั ผสั อาหารเนือ้ สัตวท์ ่ีดิบ 3.5 หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับอาหารโดยตรง ให้ใช้อุปกรณ์ส�ำหรับจับหรือถุงมือ เพ่ือลดการปนเปื้อน จากการสัมผัส 3.6 ไม่ไอ จาม รดอาหาร 3.7 ไมส่ ูบบุหรี่ ในขณะปรงุ และบรกิ ารอาหาร 3.8 เม่ือเจ็บป่วย มีบาดแผลเป็นฝีหนอง มีอุจจาระร่วงรวมท้ังมีโรคติดเช้ืออ่ืนๆ ต้องได้รับการตรวจ รกั ษาอยา่ งเหมาะสมและรวดเร็ว และรายงานการเจ็บป่วยให้หวั หนา้ หน่วยงานทราบ เพอื่ หยดุ งานหรอื สับเปล่ยี น หนา้ ทชี่ วั่ คราวจนกวา่ จะหายจากโรค 4. การปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ การแพร่กระจายเช้อื เขา้ ส่รู ะบบทางเดนิ อาหาร อาจเกิดจากการสมั ผสั เชอื้ โดยตรง การสัมผสั ทางอ้อม จากมือของบุคลากร และจากการปนเปื้อนเชื้อในส่ิงแวดล้อม การป้องกันการแพร่กระจายเช้ือท�ำได้โดยการ ทำ� ความสะอาดมอื ตามหลกั 5 ขอ้ บง่ ช้ี และใชห้ ลกั contact precautions ในการดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื ทรี่ ะบบ ทางเดินอาหาร 5. แนวทางการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้ือ Clostridium difficile Clostridium difficile เป็นเชือ้ ทส่ี ำ� คัญของการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล พบได้ในอุจจาระของผู้ป่วยและ ผู้ที่เป็นพาหะ และแพร่สู่ผู้ป่วยอื่นโดยมือของบุคลากรที่ปนเปื้อนเชื้อ การปนเปื้อนเกิดขึ้นได้ง่าย เพราะเช้ือนี้ อย่ใู นส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาลได้นานๆ เพอื่ ปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเช้ือ จงึ ควรปฏิบัติตามแนวทาง ดังน้ี 5.1 ใชห้ ลักการ Contact precautions จนกวา่ จะพ้นระยะแพร่เชอ้ื (หยุดถ่ายเหลว 48 ช่ังโมง) 5.2 แขวนปา้ ย Contact precautions ทหี่ นา้ ห้องแยกหรอื กรณีไมม่ ีห้องแยกแขวนไวท้ เ่ี ตียงผปู้ ว่ ย 5.3 แยกผ้ปู ่วยในห้องแยก หรือจัดให้อยู่ในห้องเดียวกบั ผูป้ ่วยทต่ี ิดเชื้อชนดิ เดียวกัน 5.4 เน้นการท�ำความสะอาดมือด้วยน�้ำกับสบู่หรือน�้ำยาฆ่าเช้ือ (hand washing) หลังสัมผัสผู้ป่วย ทกุ คร้ัง (งดใช้ alcohol-based hand rub เน่ืองจากไม่สามารถทำ� ลายสปอรข์ องเช้อื ได้) 5.5 ใส่ชดุ ปอ้ งกันร่างกายส่วนบุคคล ได้แก่ ถุงมือ เส้ือคลมุ แขนยาว เม่ือให้การดแู ลผูป้ ว่ ย 5.6 อปุ กรณ์ เครือ่ งมือ เครอื่ งใช้ ใหแ้ ยกใชเ้ ฉพาะราย
114 คู่มือการปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ 5.7 ท�ำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและท�ำลายเชื้อด้วย 0.5% Sodium hypochlorite อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครั้ง หรอื เมือ่ ย้ายหรือจ�ำหน่ายผปู้ ว่ ย 5.8 ยดึ หลักการใช้ยาปฏิชวี นะอยา่ งสมเหตสุ มผล 6. แนวทางการป้องกนั การตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดินอาหารจากการใหอ้ าหารทางสายยาง อาหารเหลวท่ีให้บริการผู้ป่วย มีการเตรียมและผลิตโดยงานโภชนาการของโรงพยาบาล การปนเปื้อน ของเชื้อแบคทีเรียที่พบ เกิดได้ในกระบวนการเตรียมและการประกอบอาหาร การเก็บและการน�ำส่งอาหาร การแจกอาหารใหผ้ ปู้ ่วย หรอื มีเชื้ออยใู่ นสายใหอ้ าหารทางจมกู (Nasogastric tube) หรือเชือ้ จากระบบทางเดนิ อาหารของผปู้ ่วย เพอื่ ป้องกนั การติดเช้อื ในระบบทางเดนิ อาหารจากการให้อาหารทางสายยางควรปฏบิ ัติดงั น้ี 6.1 น�้ำที่ใช้ในการเตรียมอาหารทางสายให้อาหารต้องผ่านการต้มท่ีอุณหภูมิ 100 องศาเซลเซียส แลว้ ท้งิ ไว้ใหอ้ ุณหภูมิลดลงเหลือ 60 องศาเซลเซยี ส และไม่ควรเก็บไว้นานเกนิ 24 ชั่วโมง 6.2 ผลติ อาหารทางสายใหอ้ าหารใหมท่ กุ มอื้ หากจำ� เปน็ ตอ้ งเกบ็ อาหารทผ่ี สมแลว้ ใหเ้ กบ็ ไวใ้ นตเู้ ยน็ อณุ หภูมิ 4-8 องศาเซลเซยี ส ไมค่ วรเก็บไว้นานเกนิ 24 ชั่วโมง 6.3 อปุ กรณท์ ใ่ี ชใ้ นการเตรยี มอาหาร เครอ่ื งปน่ั อาหารเหลวภายหลงั การใชง้ านใหท้ ำ� ความสะอาดและ ส่งท�ำลายเชื้อ อุปกรณ์ท่ีใช้บรรจุอาหารเหลวท่ีจะใช้ให้อาหารผู้ป่วย ต้องสะอาด bag-type container และ infusion tube ซง่ึ ท�ำความสะอาดและทำ� ลายเช้อื ยาก ควรใชเ้ พียงครง้ั เดยี ว หรือใช้กับผปู้ ่วยเพยี งรายเดียวนาน ที่สุดไม่เกิน 24 ชั่วโมง หากจ�ำเป็นต้องน�ำภาชนะบรรจุอาหารเหลวมาใช้ซ�้ำ ควรท�ำความสะอาดและท�ำลายเช้ือ กอ่ นทกุ ครัง้ 6.4 ภาชนะบรรจอุ าหารทางสายให้อาหาร มฝี าปิดมิดชิด 6.5 อาหารทางการแพทยท์ ี่เปิดใช้ในการเตรียมอาหาร ควรใชใ้ หห้ มดภายใน 3 สปั ดาห์ 6.6 สถานที่เตรียม ควรก�ำหนดให้มีห้องเตรียมเฉพาะ แยกจากการผลิตอาหารอื่นๆ มีการท�ำ ความสะอาดกอ่ นและหลงั การเตรยี มทุกครัง้ 6.7 ภาชนะอุปกรณ์ท่ีใช้ในการเตรียมอาหาร ต้องล้างท�ำความสะอาดและฆ่าเช้ือด้วยความร้อน ก่อนทุกครงั้ 6.8 มีจุดลา้ งอุปกรณ์แยกจากหอ้ งเตรียมอาหาร 6.9 เจ้าหน้าที่ที่ท�ำหน้าท่ีในการเตรียมอาหาร ต้องมีสุขภาพที่ดี แต่งกายด้วยเสื้อผ้าท่ีสะอาด มีผ้า ปิดปากปิดจมูก สวมหมวก ผ้ากันเปื้อน เปล่ียนรองเท้า และต้องท�ำความสะอาดมือด้วยน้�ำยาฆ่าเช้ือ (Hygienic hand hygiene) กอ่ น-หลังการผลิตอาหารทกุ ครง้ั สวมถงุ มอื สะอาดขณะเตรยี ม ประกอบ และบรรจอุ าหารเหลว 6.10 จำ� กัดจำ� นวนคนเข้า-ออก บรเิ วณหอ้ งเตรียมอาหาร 6.11 เจา้ หนา้ ทที่ ี่ท�ำหน้าที่ผลติ อาหารทางสายใหอ้ าหาร ได้รบั การตรวจสขุ ภาพประจำ� ปี เปน็ ประจำ� 6.12 มกี ารสง่ ตวั อยา่ งอาหารทางสายใหอ้ าหาร ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื วเิ คราะหห์ าอนั ตรายทาง ชีวภาพทุก 3 เดอื น 6.13 ขวดหรอื กระป๋องท่ใี ชใ้ สอ่ าหารเหลวใหล้ า้ งน้�ำเปล่ากอ่ นน�ำไปทงิ้ ในขยะ Re-cycle ส่วนสายยางท่ี ใหอ้ าหารให้ทง้ิ ในขยะไมต่ ดิ เชือ้ แตถ่ ้าสายยางใหอ้ าหารเปน็ Set IV ใหท้ งิ้ ในขยะติดเชอ้ื ของมีคม (รวมกับ Set IV) 6.14 กรณผี ปู้ ว่ ยโรคตดิ ตอ่ รนุ แรงหรอื เชอ้ื ดอื้ ยา ขวดหรอื กระปอ๋ งทใี่ สอ่ าหารและสายยางใหท้ งิ้ ในขยะ ติดเชอ้ื สว่ นสายยางใหอ้ าหารทีเ่ ป็น Set IV ใหท้ ง้ิ ในขยะติดเช้อื ของมคี ม (รวมกับ Set IV)
การปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลของระบบทางเดินอาหาร 115 7. แนวทางการป้องกนั การติดเชอื้ ในระบบทางเดนิ อาหาร จากการให้นมผสมในผ้ปู ่วยเด็กเลก็ การเตรียมนมผสมส�ำหรับผู้ป่วยเด็กเล็กต้องค�ำนึกถึงหลักความสะอาดในกระบวนการผลิตทุกข้ันตอน และถูกต้องตามหลักสุขาภิบาลอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยเด็กเล็กยังไม่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันต่อโรคต่างๆ ได้อย่าง สมบรู ณท์ ำ� ใหม้ โี อกาสตดิ เชอื้ ไดง้ า่ ยและอาจสง่ ผลใหก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยยงุ่ ยากขนึ้ อกี ทงั้ สง่ ผลกระทบตอ่ การหาย ของโรค ดงั นนั้ จึงจำ� เป็นต้องมแี นวทางการปฏบิ ัติเพื่อป้องกันการตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดินอาหาร ดงั น้ี 7.1 ดา้ นอาคารสถานท่ี 7.1.1 ก�ำหนดให้มีห้องเตรียมผสมนมโดยเฉพาะ แยกจากห้องผลิตอาหารชนิดอื่นๆ จัดให้เป็น ห้องสะอาด 7.1.2 มีอุปกรณ์ในการผสมนมเฉพาะ และมีจุดลา้ งอปุ กรณ์แยกออกจากห้องเตรยี มอาหาร 7.1.3 มีอ่างล้างมอื อย่นู อกห้องเตรยี มนม 7.2 ด้านบุคลากร 7.2.1 บุคลากรที่ท�ำหน้าท่ีผสมนมมีสุขภาพแข็งแรง ไม่เป็นโรคติดต่อในระบบทางเดินอาหาร และไมม่ แี ผลตดิ เชอื้ ในรา่ งกาย 7.2.2 ได้รบั การตรวจสขุ ภาพตามหลกั สุขาภิบาลอาหารเปน็ ประจำ� 7.3 กระบวนการผลิต 7.3.1 ท�ำความสะอาดมือด้วยน�้ำยาฆ่าเช้ือ (Hygienic hand hygiene) ก่อนและหลังการผสม นมทกุ ครง้ั 7.3.2 แต่งกายดว้ ยเคร่อื งแต่งกายทส่ี ะอาด ปดิ ปากปิดจมกู และใสผ่ ้ากนั เปอ้ื น 7.3.3 จ�ำกดั คนเขา้ ออกบริเวณหอ้ งเตรยี มนม 7.3.4 ภาชนะบรรจุขวดนมต้องสะอาด มีฝาปิดมิดชิดและต้องท�ำความสะอาดทุกคร้ังก่อนการ น�ำมาใช้ใหม่ 7.3.5 เตรียมนมผสมใหม่ทุกมื้อ หากจ�ำเป็นต้องเก็บนมที่ผสมแล้ว ให้เก็บไว้ในตู้เย็นอุณหภูมิ 4-8oC ไม่ควรเกบ็ ไวเ้ กนิ 24 ช่วั โมง 7.4 ด้านการป้องกันการติดเชือ้ ในผู้ปว่ ยเดก็ เล็ก 7.4.1 ตรวจสอบวันเตรียมนมผสมทุกครั้ง หากเก็บไว้นานเกิน 24 ช่ัวโมง ไม่ควรให้ผู้ป่วย รับประทาน 7.4.2 ทำ� ความสะอาดมือก่อนและหลังการใหน้ มผู้ปว่ ยเดก็ 7.4.3 ตรวจสอบความสะอาดของอปุ กรณส์ ำ� หรบั ใหน้ มผสม ไดแ้ ก ่ Syringe feed นม NG tube, Oro gastric tube และเคร่อื ง Infusion pump กอ่ นใช้งาน 7.4.4 อปุ กรณท์ ใี่ ชแ้ ลว้ และจำ� เปน็ ตอ้ งนำ� กลบั มาใชใ้ หมต่ อ้ งทำ� ความสะอาดและทำ� ใหแ้ หง้ ทกุ ครง้ั 7.4.4.1 Syringe feed นม ประเภทใชแ้ ลว้ ทงิ้ ไม่ควรน�ำกลบั มาใช้ซ�้ำ 7.4.4.2 อปุ กรณ์ทใี่ ชแ้ ล้วท้งิ ให้ทงิ้ ในขยะไม่ตดิ เชื้อ 7.5 การเฝา้ ระวังการติดเช้อื ในผูป้ ว่ ยเด็กเลก็ 7.5.1 เฝา้ ระวังอาการแสดงการตดิ เชือ้ ในระบบทางเดนิ อาหาร ตามเกณฑก์ ารวินิจฉัย 7.5.2 เฝา้ ระวังการระบาดของเชอื้ ในระบบทางเดนิ อาหารในนมผสมและผู้สัมผัสอาหาร 7.5.3 รายงานผลการเฝ้าระวังใหก้ ับผ้เู กี่ยวขอ้ งได้ทราบเปน็ ประจำ� ทุกเดือน
116 คูม่ อื การป้องกันและควบคุมการตดิ เชอ้ื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ บรรณานุกรม จนั ทร์เพญ็ บวั เผ่อื น และ ศรีสดุ า วงคป์ ระทุม. (2557). การป้องกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาลของระบบทางเดิน อาหาร. อ้างใน : คู่มอื การปอ้ งกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ ปี 2557 – 2560. ขอนแก่น : โรงพมิ พ์คลงั นานาวทิ ยา.75-79 จิตตาภรณ์ จิตรีเช้ือ. (2560). การจัดการส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาลเพื่อควบคุมการติดเชื้อ. เชียงใหม่ : คณะ พยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชยี งใหม่. สถาบนั บ�ำราศนราดูร กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข. (2561). การติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร. อา้ งใน : คมู่ ือวนิ ิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล. (พมิ พค์ รั้งท่ี 1) : ส�ำนักพมิ พอ์ ักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน.์ 45-48 สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2556). การป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดิน อาหาร. อา้ งใน : คูม่ อื ปฏบิ ัติการป้องกันและควบคุมการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล. (พิมพ์ครง้ั ที่ 1) : โรงพมิ พ์ ชุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำกดั . 57-61 อะเค้อื อณุ หเลขกะ. (2556). ระบาดวทิ ยาและแนวปฏบิ ัตใิ นการป้องกนั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล. เชยี งใหม่ : โรงพมิ พ์ม่ิงเมอื ง เชยี งใหม่. อะเคอ้ื อุณหเลขกะ. (2554). หลักและแนวปฏบิ ตั ิการปอ้ งกันการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล. เชียงใหม่ : โรงพิมพ์ มิง่ เมือง เชยี งใหม่.
แนวทางการป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในโรงพยาบาล 117 แนวทางการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรคในโรงพยาบาล อมั รา ศิรทิ องสุข* ทวนทอง พณั ธะโร** สมศกั ด์ิ เทยี มเก่า*** วภิ า รชี ัยพิชติ กลุ **** ความสำ� คญั วณั โรคปอด (Tuberculosis) เปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางการหายใจทเ่ี ปน็ ปญั หาสำ� คญั ทางสาธารณสขุ และเปน็ สาเหตุ ของการปว่ ยและตายในหลายๆ ประเทศท่วั โลก ดังรายงานขององคก์ ารอนามยั โลก พบว่า 1 ใน 3 ของประชากร ทั่วโลกป่วยเป็นวัณโรค ความชุกมีประมาณ 14.4 ล้านคน และเป็นกลุ่มที่ก�ำลังแพร่เชื้อ อัตราการเสียชีวิต ปีละประมาณ 1.65 ล้านคน และ พบว่า 3 ประเทศแรกท่ีมีผู้ป่วยวัณโรคมากท่ีสุดในโลกอยู่ในทวีปเอเชีย ได้แก่ ประเทศอินเดีย จีน และอินโดนีเชีย นับว่าเป็นกลุ่มประเทศท่ีมีปัญหาวัณโรคสูงมาก WHO จึงมีนโยบายที่ จะลดอบุ ัตกิ ารณว์ ณั โรคใหต้ ่�ำกวา่ 10 ต่อแสนรายภายในปี 2578 ในประเทศไทยจัดอย่ใู นอันดับที่ 16 ในจำ� นวน 30 ประเทศทั่วโลก (องค์การอนามัยโลก, 2012) นับว่าเชื้อวัณโรคเป็นภัยระบาดเงียบในสถานพยาบาล ท�ำให้ บคุ ลากรทางการแพทยเ์ สย่ี งเปน็ วณั โรคสงู กวา่ ประชาชนทวั่ ไปถงึ 3 เทา่ ดงั นน้ั เปา้ ประสงคแ์ ผนยทุ ธศาสตรว์ ณั โรค ระดบั ชาติ เพอ่ื ลดอบุ ตั กิ ารณข์ องวณั โรครอ้ ยละ 12.5 ตอ่ ปี หรอื ลดเหลอื 88 ตอ่ ประชากรแสนภายในปี พ.ศ. 2564 (The End TB Strategy) จากสถติ จิ ำ� นวนผปู้ ว่ ย Tuberculosis ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ในปี 2559 - 2561 ดงั น้ี 399 387 และ 189 (มกราคม - มิถุนายน) รายตามล�ำดับ ท�ำให้มีผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อมาใช้บริการ ในโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น เน่ืองจากเช้ือวัณโรคสามารถแพร่กระจายจากผู้ป่วยวัณโรคไปยังบุคคลอื่นได้ง่าย จากการไอ จาม ซงึ่ ทำ� ใหเ้ กดิ ละอองฝอยทมี่ เี ชอ้ื วณั โรคอยู่ ละอองฝอยทม่ี ขี นาดใหญจ่ ะตกลงบนพน้ื สว่ นฝอยละออง ท่ีมีก่อให้เกิดพยาธิสภาพแก่ร่างกายได้ (Centers for Disease Control and Prevention, 2005) ดังนั้น การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อจึงมีความส�ำคัญอย่างมากต่อการปฏิบัติและการด�ำเนินการ ตามมาตรการควบคมุ วณั โรค มาตรการในการปฏิบัติเพือ่ ปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรค การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคในสถานพยาบาล มงุ่ เนน้ การแกป้ จั จยั ทม่ี ผี ลตอ่ การเกดิ การแพร่กระจายเช้ือวัณโรค ลดความเสี่ยงท่ีจะติดเชื้อและป่วยเป็นวัณโรคต้องอาศัยมาตรการหลัก 3 มาตรการ ดังน้ี 1. มาตรการการควบคุมดา้ นการบริหารจัดการ (Administrative control) 2. มาตรการการควบคุมดา้ นส่งิ แวดลอ้ ม (Environmental control) 3. มาตรการการป้องกันสว่ นบคุ คล (Personal control) * พยาบาลช�ำนาญการ หนว่ ยควบคมุ การตดิ เชอ้ื งานบรกิ ารพยาบาลโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น ** พยาบาลช�ำนาญการพิเศษ งานบรกิ ารพยาบาลโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ *** รองศาสตราจารย์ ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น **** รองศาสตราจารย์ ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่
118 คู่มอื การป้องกนั และควบคมุ การติดเชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ 1. มาตรการการควบคุมดา้ นการบริหารจดั การ (Administrative control) เป็นมาตรการพ้ืนฐานที่จะลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเช้ือ ประกอบด้วย การก�ำหนดนโยบายในการ คดั กรองและการใหก้ ารบรกิ ารผปู้ ว่ ยแบบ One stop service มกี ารบรหิ ารจดั การเฉพาะพนื้ ทที่ งั้ ระบบผปู้ ว่ ยนอก และผปู้ ว่ ยในการความรเู้ รอ่ื งเชอื้ วณั โรค วถิ ที างการแพรก่ ระจายเชอื้ การรกั ษา และการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปน้ี เชอ้ื วณั โรค คอื อะไร เช้ือวัณโรค (Mmycobacterium tuberculosis) เกิดจากเช้ือแบคทีเรียขนาดเล็กมาก ประมาณ 1–5 ไมครอน เชอื้ มีผนงั หนามาก สามารถทนทานตอ่ ส่งิ แวดลอ้ มได้ เจริญได้ดใี นที่ซง่ึ มี pH 6.0 – 7.6 ท่อี ุณหภมู ิ 37 องศา มีระยะฟกั ตัว 4–5 สปั ดาห์ เช้ือวัณโรคจะถกู ทำ� ลายไดใ้ นน้�ำเดอื ด 2 นาที เช้ือนีท้ นทานต่อความแห้งแล้ง มีชีวิตอยไู่ ด้ 4 ชว่ั โมง – 5 วัน ถ้าอย่ใู นหอ้ งมืดจะมีชวี ิตอยูไ่ ดน้ านอย่างน้อย 40 วัน และอาจอย่ไู ด้นานถงึ 6 เดือน แสงอาทติ ย์ทำ� ลายเช้ือวัณโรคไดภ้ ายใน 5 นาที ความร้อนทอี่ ณุ หภมู ิ 600C และ 700C สามารถทำ� ลายเชือ้ วณั โรค ได้ภายในเวลา 20 นาที และ 5 นาที ตามล�ำดับ วณั โรค หมายถงึ โรคตดิ ตอ่ ทเ่ี กดิ จากการไดร้ บั เชอื้ แบคทเี รยี Mycobacterium โดยเฉพาะ Tuberculosis แบง่ เปน็ 3 กล่มุ ดังนี้ 1. ผู้ท่ีน่าสงสัยเป็นวัณโรค (TB suspect) หมายถึง ผู้ท่ีมีอาการหรืออาการแสดงท่ีน่าสงสัยเป็นวัณโรค อาการน่าสงสัยวัณโรคปอดที่พบบ่อยที่สุด คือ ไอมีเสมหะเกิน 2 สัปดาห์ ซึ่งอาจมีอาการอื่นๆ ทางระบบหายใจ (หายใจถ่ี เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด) และ/หรืออาการท่ัวไป (เบ่ืออาหาร น้�ำหนักลด ไข้เหง่ือออกตอนกลางคืน ออ่ นเพลยี ) 2. ผปู้ ว่ ยวณั โรค (TB Case) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรคยนื ยนั (definite case) หรอื ผปู้ ว่ ยทแี่ พทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ วนิ จิ ฉัยวา่ เปน็ วณั โรคและตดั สินใจให้การรกั ษาวัณโรคเตม็ ระยะสูตรยา 3. ผปู้ ว่ ยวณั โรคยนื ยนั (Definite case) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทส่ี ง่ิ สง่ ตรวจพบ Mycobacterium tuberculosis complex ไม่ว่าโดยการ culture หรือวิธีการใหม่ๆ เช่น molecular line probe assay ส�ำหรับประเทศ ที่ห้องปฏิบัติการชันสูตรตามปกติไม่สามารถระบุเช้ือ M. tuberculosis ได้ ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปน็ พบเชื้อ 1 คร้งั ถอื ว่าเป็น “definite case” การวนิ ิจฉยั ผู้ป่วยวณั โรคปอด จากอาการและอาการแสดงท่ีสัมพันธ์กับการป่วยเป็นวัณโรค ไอเป็นเลือด ไอนานเกิน 3 สัปดาห์ วัณโรค ระยะแพร่กระจายเชอ้ื หรือระยะลุกลามวินิจฉัยจากการยอ้ มเสมหะด้วยวธิ ี AFB แล้วพบเชอ้ื ดงั นี้ 1. พบเชอ้ื เปน็ บวกอย่างนอ้ ย 2 ครั้ง หรือ 2. พบเช้อื เปน็ บวก 1 ครั้ง ร่วมกับภาพถ่ายรงั สีทรวงอกสงสยั เปน็ วณั โรค หรือ 3. ตรวจเสมหะพบเชอ้ื เปน็ บวก 1 ครั้ง และผลการเพาะเชอ้ื วณั โรคได้ผลเปน็ บวก 1 ครงั้ 4. การเอกซเรยป์ อด เปน็ การตรวจเพอ่ื ดลู กั ษณะความเปลย่ี นแปลงของปอดหรอื สภาพของปอด ซง่ึ จะชว่ ย บ่งบอกว่าเป็นวัณโรคปอดหรือไม่ ถ้าพบลักษณะผิดปกติที่เข้าได้กับวัณโรคปอด แพทย์จะให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะ ตรวจย้อมเชื้อวัณโรค ซึ่งถ้าพบเช้ือวัณโรคก็จะวินิจฉัยได้แน่นอน แต่บางคร้ังผู้ป่วยที่มีอาการและเอกซเรย์ปอด เข้าไดก้ บั วณั โรคแต่ย้อมไม่พบเชือ้ วัณโรคในเสมหะ แพทยอ์ าจให้การวนิ จิ ฉัยและรักษาแบบวัณโรคปอดได้
แนวทางการป้องกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในโรงพยาบาล 119 IMAGE SOURCE: CDC’s Public Health Image Library, health.usf.edu วิธีการแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรค Mmycobacterium tuberculosis แพร่กระจายเชื้อโดยวิธี Airborne และ Droplet transmission การไอ จามของผู้ป่วย TB 1 ครั้ง จะน�ำเชื้อออกมา ประมาณ 3,000 infectious droplet nuclei การจาม แตล่ ะคร้ังจะท�ำใหเ้ กดิ ฝอยละอองน�ำ้ มูกน�้ำลายประมาณ 40,000 droplets ซึ่งมขี นาดต้ังแต่ 0.5 – 12 micron ซึ่งสามารถอยู่ในอากาศได้เป็นเวลานาน จึงเป็นสาเหตุท่ีท�ำให้เชื้อวัณโรคแพร่กระจายได้รวดเร็ว เมื่อเชื้อวัณโรค ซึ่งอยู่ใน droplet nuclei เข้าไปสู่ alveoli จะท�ำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณน้ันและแพร่กระจายสู่ส่วนต่างๆ ของร่างกายทางกระแสโลหิต ภายใน 2 - 12 สปั ดาห์ หลังเกดิ การติดเชอื้ วัณโรคจึงจะสามารถตรวจพบภมู ิคุ้มกนั ต่อเชื้อวัณโรค เชื้อวัณโรคแพร่กระจายได้ทางอากาศเท่าน้ันและแพร่กระจายได้รวดเร็ว จึงเป็นสาเหตุที่ท�ำให้มี จ�ำนวนผู้ป่วยเพ่ิมขน้ึ เรอื่ ยๆ และพบวา่ บุคลากรผู้สมั ผัสเชอื้ วณั โรคมแี นวโนม้ เพมิ่ ขนึ้ เช่นกัน IMAGE SOURCE : Shutterstock
120 คู่มอื การป้องกันและควบคุมการตดิ เชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อาการและอาการแสดง อาการท่ีส�ำคัญของวัณโรคปอด คือ ไอเรื้อรังติดต่อกันนาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป อาการอื่นๆ ท่ีอาจพบได้ คือ นำ�้ หนกั ลด เบอื่ อาหาร ออ่ นเพลยี มไี ข้ (มกั เปน็ ตอนบา่ ย ตอนเยน็ หรอื ตอนกลางคนื ) ไอมเี ลอื ดปน (hemoptysis) เจ็บหน้าอก หายใจขัด เหง่ือออกมากตอนกลางคืน ในกรณีผู้ป่วยท่ีติดเช้ือเอชไอวี อาการไอไม่จ�ำเป็นต้อง นานถึง 2 สัปดาห์ และเปน็ ได้ในทกุ ระยะของระดบั ความตา้ นทานของภูมคิ ุ้มกนั (CD4) ซ่งึ เปน็ ขอ้ บ่งชท้ี ค่ี วรสงสยั ว่า ผู้ป่วยอาจมีอาการสงสัยติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย นอกจากนี้ พบว่าประมาณร้อยละ 90 ของผู้ติดเช้ือวัณโรค จะไมม่ อี าการปว่ ยและไมส่ ามารถแพรเ่ ชอื้ ไปสผู่ อู้ นื่ ไดม้ เี พยี ง รอ้ ยละ 10 เทา่ นน้ั ของผทู้ ตี่ ดิ เชอ้ื ทจ่ี ะปว่ ยเปน็ วณั โรค (TB disease) โดยคร่ึงหนึ่ง 5% จะป่วยเป็นวัณโรค ภายใน 2 ปี หลังการติดเชื้อ ซ่ึงส่วนใหญ่เป็นเด็กและผู้ที่มี ภมู ิคุ้มกนั ต�่ำ ท่ีเหลืออีก 5% จะป่วยเป็นวณั โรค หลงั การติดเช้ือไปแลว้ นานหลายปี เช่น ผู้ป่วยสูงอายุทมี่ ปี ระวัติ สัมผัสวัณโรคต้ังแต่เด็กโดยธรรมชาติของวัณโรค ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาร้อยละ 50 จะเสียชีวิตภายใน 2 ปี เมอ่ื พบผปู้ ว่ ยมอี าการต่อไปน้ี ใหส้ งสยั วา่ ผปู้ ว่ ยอาจจะเป็นวัณโรคปอด 1. ไอเกนิ กว่า 2 สัปดาห์ 2. ไอมเี ลือดปน 3. เจ็บหนา้ อกเกนิ กว่า 2 สปั ดาห์ 4. มีไข้เกินกว่า 3 สปั ดาห์ แผนภูมิที1่ หลักปฏิบตั ิในการวินิจฉัยวณั โรคปอด ทม่ี า: แนวทางในการวนิ จิ ฉัยและการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค ในประเทศไทย (2018)
แนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล 121 การรกั ษาวณั โรค เมือ่ ผปู้ ว่ ยได้รบั การวนิ จิ ฉัยวา่ เปน็ วัณโรค กอ่ นเรมิ่ การรักษา ควรปฏบิ ตั ิดงั น้ี 1. พิจารณาตรวจหาการติดเชอ้ื เอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย 2. พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำ� งานของตับในผู้ป่วยทีม่ คี วามเสย่ี งในการเกิดตบั อักเสบ ได้แก่ ผ้สู ูงอายุ มากกว่า 60 ป,ี ดม่ื สรุ าเปน็ ประจ�ำ เคยมีประวตั โิ รคตบั หรือติดเชือ้ ไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเช้ือเอชไอว,ี มีภาวะ ทพุ โภชนาการ และหญิงตั้งครรภ์ เป็นตน้ 3. พิจารณาเจาะเลอื ดประเมนิ การทำ� งานของไต 4. พจิ ารณาตรวจสายตาในผ้ปู ว่ ยสูงอายุ หรอื ผ้ทู ม่ี ีความผดิ ปกติของสายตา สูตรยารักษาวณั โรค ตารางที่ 1 ขนาดของยาสำ� หรับผใู้ หญ่ (อายมุ ากกว่า 15 ปี) น�ำ้ หนักกอ่ นเร่ิม H (มก.) ** R (มก.) ขนาดยา E (มก.) S (มก.) การรักษา (กก.) (4-6 มก./กก./วนั ) (8-12 มก./กก./วนั ) Z (มก.) (15-20 มก./กก./วัน) (20-30 มก./กก./วนั ) 35*-49 300 450 1,000 800 50-69 300 600 1,500 1000 15 มก./กก./วนั > 70* 300 600 2,000 1,200 หมายเหต ุ * ในกรณีน�ำ้ หนกั < 35 หรอื > 70 กโิ ลกรัม ใหค้ �ำนวณขนาดยาตามนำ้� หนักตัว ** isoniazid สามารถปรบั ตานำ�้ หนักตัว และชนิด Acetylator gene ของผู้ป่วย (NAT2 genotype) แผนภูมทิ ี่ 2 แสดงถึงการพิจารณารกั ษาหลังขาดยาหรอื หยดุ ยา ทีม่ า: แนวทางการควบคมุ วัณโรคประเทศไทย, 2561
122 คมู่ อื การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้อื โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ แนวทางปฏบิ ัติการปอ้ งกนั และควบคุมการป้องกนั ผู้ปว่ ยวัณโรคปอดระยะแพร่เชอื้ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ การคดั กรองผู้ป่วยทด่ี า่ นหน้า 1. พยาบาลหรือผู้ช่วยพยาบาลด่านหน้าเฝ้าระวังผู้ป่วยทุกรายโดยการซักประวัติ ประเมินอาการตามใบ “การคัดกรองผปู้ ว่ ยเพอ่ื ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอ้ื ฯ” 2. ผลการคัดกรองผู้ปว่ ย 2.1 ผู้ป่วยสงสัยวัณโรคปอดระยะแพร่เช้ือ ให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย (Surgical mask) พร้อม อธบิ ายความจ�ำเป็นในการแยกผู้ป่วยในการรับการตรวจรกั ษา และแนะนำ� การล้างมือของผปู้ ว่ ย/ญาติ 2.2 ผูป้ ่วยไมส่ งสัยวณั โรค/ไม่ใชว่ ัณโรค สง่ ผู้ป่วยตรวจรักษาทห่ี อ้ งตรวจตา่ งๆ ตามอาการของผู้ป่วย 3. สอบถามสทิ ธกิ ารรกั ษาของผปู้ ว่ ย/ตรวจสอบสทิ ธกิ ารรกั ษาทหี่ นว่ ยประสานสทิ ธิ์ (กรณผี ปู้ ว่ ยไมท่ ราบ/ ไม่แน่ใจในสิทธิการรักษา) กรณไี ม่ใช่สิทธก์ิ ารรักษาที่ รพ. ศรีนครนิ ทร ์ ใหค้ �ำแนะน�ำผู้ป่วยไปรบั การรกั ษาท่ี รพ. ตามสิทธปิ ระกันสุขภาพหลัก 3.1 กรณผี ู้ป่วยต้องการรักษา รพ. ศรนี ครนิ ทร์ ต้องยนิ ยอมรบั ผดิ ชอบจ่ายค่ารักษาเองทุกกรณี 3.2 กรณผี ปู้ ว่ ยยนิ ดกี ลบั ไปรกั ษา รพ. สทิ ธปิ์ ระกนั สงั คมหลกั ใหค้ ำ� แนะนำ� พรอ้ มสง่ ตอ่ การรกั ษาสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยผู้ปว่ ยสงสยั วัณโรคปอดระยะแพร่เชือ้ รบั การรักษาทหี่ อ้ งตรวจวณั โรค (TB clinic) พร้อมติดการ์ดแยกโรค Airborne precautions ท่มี มุ ซ้ายของใบ “การคัดกรองผ้ปู ่วยเพือ่ ป้องกนั การแพร่กระจายเชือ้ ฯ” 4. แพทยต์ รวจรกั ษาผปู้ ว่ ยในหอ้ งตรวจเฉพาะโรค (Negative pressure) เมอ่ื มคี ำ� สง่ั การรกั ษาใหป้ ฏบิ ตั ติ าม ดังนี้ 4.1 Chest x-ray พยาบาลประจ�ำห้องตรวจคลินิกวัณโรครวบรวมผู้ป่วยและส่งผู้ป่วยไปตรวจที่ ห้อง X-ray ตามช่วงเวลาที่ก�ำหนดได้แก่ 9.00 - 10.00 และ 11.00 น. โดยโทรศัพท์แจ้งเจ้าหน้าท่ีรังสีวินิจฉัย พรอ้ มตดิ การด์ แยกโรค Airborne precautions ท่ีมุมซ้ายของใบ Chest X-ray เจา้ หนา้ ทีร่ งั สีวนิ ิจฉัยใหบ้ ริการ ผปู้ ่วยสงสัยวัณโรคปอดระยะแพรเ่ ชือ้ ด้วยช่องทางพิเศษ (Fast tract) 4.2 การเกบ็ เสมหะ แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยไปเกบ็ เสมหะทห่ี อ้ งเกบ็ เสมหะ หา้ มผปู้ ว่ ยเกบ็ เสมหะในหอ้ งนำ�้ ผปู้ ว่ ย 4.3 การเจาะเลือด พยาบาลประจ�ำห้องตรวจคลินิกวณั โรครวบรวมผูป้ ว่ ยและ ใหพ้ ยาบาล/เจ้าหน้าท่ี จากหอ้ งเจาะเลือด มาใหบ้ รกิ ารเจาะเลอื ดผปู้ ่วยทห่ี อ้ งตรวจวัณโรคตามชว่ งเวลาท่ีกำ� หนด 4.4 การสั่งยา แพทย์ส่ังยาในระบบสารสนเทศโรงพยาบาล เภสัชกรจ่ายยาและ Logistic น�ำส่งยา ใหผ้ ู้ป่วยทหี่ อ้ งตรวจวณั โรค พยาบาลประจำ� หอ้ งตรวจวัณโรคใหข้ อ้ มลู กรณีตรวจรกั ษาและแพทยว์ นิ ิจฉัยโรค ไมใ่ ช่วณั โรค สง่ ผ้ปู ว่ ยตรวจรักษาทห่ี อ้ งตรวจต่างๆ ตามอาการของผปู้ ่วย เป็นวัณโรคปอดระยะแพรเ่ ชอ้ื 1. ลงทะเบยี นผู้ปว่ ยวัณโรค (Register TB 01) 2. แนะนำ� ผปู้ ว่ ยและญาตใิ นการปฏบิ ตั ติ วั เพอื่ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค และการรบั ประทานยา รักษาวัณโรคอย่างถูกต้องและต่อเนื่องสม่�ำเสมอ เป็นเวลา 6 เดือน ให้ครบทุกชนิด (Directly Observed Treatment, Short-course: DOTS) 3. แนะน�ำและนัดผ้ปู ่วยตรวจรักษา พร้อมตดิ การ์ดแยกโรค Airborne precautions ท่ีมมุ ซ้ายของใบนัด
แนวทางการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรคในโรงพยาบาล 123 การคัดกรองผู้ปว่ ยท่หี ้องตรวจต่างๆ 1. หอ้ งตรวจต่างๆ เฝ้าระวังผู้ป่วยทกุ ราย โดยการซกั ประวตั ิ ประเมนิ อาการตามใบ “การคัดกรองผู้ปว่ ย เพ่อื ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ ฯ” 2. กรณพี บผปู้ ว่ ยสงสยั เปน็ วณั โรคปอดระยะแพรเ่ ชอื้ แตม่ ารบั การรกั ษาดว้ ยโรค/อาการอน่ื ๆ ทหี่ อ้ งตรวจ ตา่ งๆ ปฏบิ ัติ ดงั น้ ี 2.1 ให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย (Surgical mask) พร้อมอธิบายความจ�ำเป็นในการแยกผู้ป่วย ในการรบั การตรวจรักษา และแนะนำ� การล้างมอื ของผู้ปว่ ย/ญาติ 2.2 ติดการ์ดแยกโรค Airborne precautions ท่ีมุมซ้ายของใบ “การคัดกรองผู้ป่วยเพ่ือป้องกัน การแพร่กระจายเชอ้ื ฯ” 2.3 แยกผู้ป่วยมาตรวจรักษาที่ห้องตรวจวัณโรค (TB clinic) โดยโทรประสานงานกับพยาบาล ประจ�ำหอ้ งตรวจวณั โรค 2.4 การตรวจรกั ษา แพทยต์ รวจรกั ษาผปู้ ว่ ยในหอ้ งตรวจเฉพาะโรค (Negative pressure) และดำ� เนนิ การรักษาตามแผนการรกั ษากรณผี ้ปู ่วยมารบั การรกั ษาแบบผู้ป่วยนอก 3. การนดั ผปู้ ว่ ยมารบั การรกั ษา ควรพจิ ารณานดั ผปู้ ว่ ยเมอ่ื พน้ ระยะแพรเ่ ชอื้ (ปรกึ ษาและพจิ ารณารว่ มกบั แพทยเ์ จา้ ของไข้) 4. อธบิ ายและให้ความรู้การปฏิบัตติ วั เพื่อปอ้ งกันการแพร่กระจายเชือ้ ส�ำหรับผปู้ ่วยและญาต ิ
124 คูม่ อื การป้องกนั และควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ข้ันตอนการบริการและตรวจรักษาผู้ปว่ ยวัณโรคปอดระยะแพร่เชอ้ื โณงพยาบาลศรนี ครินทร์ ผรู้ บั ผดิ ชอบ ขั้นตอนการปฏิบัติ แบบคดั กรองผปู้ ่วย ผู้เกีย่ วข้อง ผู้ป่วยนอก เพ่อื ปอ้ งกนั การแพร่ ผปู้ ว่ ย/ญาติ พยาบาล/ ผช.พยาบาล คดั กรองผปู้ ่วย กระจายเชอ้ื ผู้ป่วย/ญาติ ดา่ นหน้า พยาบาล/ ผช.พยาบาล ด่านหน้า พยาบาล ห้องตรวจต่างๆ ไมใ่ ช่ สงสัยวัณโรค ผู้ป่วย/ญาติ ด่านหน้า ผปู้ ่วย พยาบาล ใช่ ดา่ นหนา้ ให้ผู้ปว่ ยสวมผ้าปดิ ปากปิดจมกู พยาบาล สทิ ธ์ิ ไม่ใช่ แนะน�ำรกั ษา หน่วยประสานสิทธ์ิ ดา่ นหนา้ รพ.ศรนี ครนิ ทร์ รพ.สทิ ธิ์หลกั พยาบาล ผปู้ ่วย/ญาติ คลนิ ิกวัณโรค ใช่ ไม่ใช่ ผูป้ ่วยยนิ ยอม ผปู้ ่วย/ญาติ แพทย์ ห้องตรวจวณั โรค ผปู้ ว่ ย/ญาติ ผปู้ ่วย/ญาติ ตรวจรกั ษา ผู้ป่วย/ญาติ ผู้ป่วย/ญาติ พยาบาล รกั ษาตามอาการ ไมใ่ ช่ วณั โรค ผ้ปู ว่ ย/ญาติ คลินกิ วณั โรค ใช่ พยาบาล สง่ ต่อการรกั ษา คลินิกวัณโรค ลงทะเบยี นผ้ปู ่วยวัณโรค เภสชั กร รกั ษา DOTS พยาบาล คลนิ กิ วณั โรค แนะน�ำการปฏิบัติตัว พยาบาล คลินิกวัณโรค จำ� หนา่ ย ประกาศใช้ ณ เมษายน 2560
แนวทางการป้องกันการแพรก่ ระจายเชอื้ วัณโรคในโรงพยาบาล 125 ขนั้ ตอนการบริการและตรวจรักษาผ้ปู ่วยสงสัยหรอื เป็นวัณโรคปอดระยะแพร่เชอ้ื โรงพยาบาลศรีนครินทร์ แนวทางการรบั การรักษาผปู้ ว่ ยวัณโรคท่แี ผนกผ้ปู ว่ ยนอก โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ การเฝา้ ระวงั เพือ่ ลดการ สมั ผัสในผูป้ ว่ ยวณั โรคเสมหะพบเชอื้ และผปู้ ่วยวณั โรคด้อื ยาที่เขา้ มารบั การรกั ษา ทแี่ ผนกผปู้ ่วยนอก โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ตามชอ่ งทางท่ีเขา้ มารบั บริการดงั น้ี ก. ผปู้ ่วยรายใหมท่ ่ีมารับบรกิ ารดว้ ยอาการสงสยั วัณโรค 1. ผู้ป่วยผ่านจุดคัดกรองที่หน่วยบริการด่านหน้า พยาบาลซักประวัติและคัดกรองวัณโรค ใชแ้ บบฟอรม์ คดั กรองวณั โรค ถา้ มีอาการสงสยั วณั โรค ให้ผกู ผ้าปิดปาก-จมูก ท�ำบตั รตรวจโรคส่งผปู้ ว่ ยไปตรวจที่ ห้องเวชปฏบิ ตั ทิ ่ัวไป แนบแบบคัดกรองผู้ปว่ ยพรอ้ มสญั ลักษณ์ Airborn precaution 2. ห้องตรวจเวชปฏิบัติทั่วไป แยกผู้ป่วยที่ zoning ท่ีจัดเตรียมไว้ติดป้าย “บริเวณส�ำหรับผู้ป่วย เฉพาะโรค” ใหผ้ ปู้ ่วยน่งั รอตรวจ ที่ห้องตรวจเฉพาะโรคระบบทางเดินหายใจ 3. แพทยต์ รวจวินิจฉัยผปู้ ว่ ย ใหส้ ง่ Sputum AFB และ CXR ผ้ปู ว่ ยรอฟงั ผลตรวจวนิ ิจฉยั (การเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจ เจา้ หนา้ ทห่ี อ้ งตรวจใหค้ ำ� แนะนำ� ผปู้ ว่ ยใหไ้ ปเกบ็ เสมหะทห่ี อ้ งเกบ็ เสมหะทหี่ อ้ ง negative pressure แผนกผู้ป่วยนอก) ถ้าผลการตรวจวินิจฉัยเป็นวัณโรคปอดและผลตรวจเสมหะพบเชื้อ แพทย์ Intern ท่ีห้อง เวชปฏิบัติท่ัวไปที่เป็นแพทย์เจ้าของไข้ ให้ consult แพทย์อายุรกรรมทั่วไปก่อนสั่งการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค การรกั ษาผู้ปว่ ยใหป้ ฏิบัตติ ามแนวทางดงั นี้ 3.1 กรณผี ู้ป่วยสิทธบิ ัตรทอง และประกันสงั คมที่โรงพยาบาลอนื่ ให้สง่ ต่อผู้ปว่ ย (refer) ไปรบั การรกั ษาตามสทิ ธิ 3.2 ผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ บคุ ลากรของโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ สทิ ธบิ ตั รทอง ประกนั สงั คม โรงพยาบาล ศรนี ครนิ ทร์ สิทธจิ ่ายตรง ใหส้ ง่ั การรักษาด้วยยาต้านวณั โรค 2 สปั ดาห์ และสง่ ข้ึนทะเบียนรกั ษา (Registration) และนัดตดิ ตามการรกั ษาท่ีคลินกิ วัณโรคในวนั จนั ทร์ 3.3 กรณีผู้ป่วยสิทธิจ่ายตรง ที่มีภูมิล�ำเนาอยู่ต่างจังหวัด ให้ส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาวัณโรค ท่ีโรงพยาบาลใกลบ้ า้ น 3.4 กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งนอนรกั ษาในโรงพยาบาล ใหป้ ฏบิ ตั ติ ามแนวทางในการรบั ผู้ป่วยวัณโรคปอดเสมหะพบเชอื้ เข้ารับการนอนอยู่รกั ษาในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ข. แนวทางการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด (Pulmonary TB) ทห่ี นว่ ยผปู้ ว่ ยนอกอบุ ตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ (OPDAE) 1. การเข้าถึงบรกิ ารผูป้ ว่ ย 1.1 ผูป้ ว่ ยวัณโรคปอดทีม่ าโรงพยาบาลเอง อาการไมค่ งที่ ESI 1-2 ใหช้ ่วยเหลือผปู้ ว่ ยทนั ที 1.2 ผู้ปว่ ยวณั โรคปอดทีม่ าโรงพยาบาลเอง อาการคงที่ ESI 3 ใหป้ ระเมินสิทธิการรกั ษา 1.3 กรณีสิทธิของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ได้แก่ สวัสดิการมหาวิทยาลัยขอนแก่น ประกัน สังคม บัตรประกันสุขภาพถ้วนหนา้ ให้รบั ตรวจรักษา 1.4 กรณสี ทิ ธขิ องโรงพยาบาลอน่ื ใหส้ ง่ ตอ่ โรงพยาบาลตามสทิ ธขิ องผปู้ ว่ ยนนั้ ทนั ที ยกเวน้ กรณี ท่มี ีความเส่ยี งตอ่ ผู้ป่วย เชน่ pulmonary TB with massive hemoptysis need embolization 1.5 ผู้ปว่ ยวณั โรคปอดทถ่ี ูกสง่ ตอ่ จากโรงพยาบาลอน่ื กรณีฉุกเฉิน ESI 1-2 ให้ประสานการสง่ ต่อผ่านศนู ย์รับ-ส่งต่อผปู้ ่วยอบุ ัติเหตุฉุกเฉนิ ก่อนทุกราย *** หมายเหตุ OPDAE ไมส่ ามารถให้บริการรับฝากผู้ปว่ ยที่มารอ admit หรอื รอ refer ได้ ***
126 คูม่ ือการปอ้ งกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น 2. กระบวนการดแู ลผู้ป่วย 2.1 กำ� หนดบรเิ วณการดแู ลผปู้ ว่ ย กรณวี กิ ฤติ ฉกุ เฉนิ ใหย้ า้ ยเขา้ บรเิ วณ CPR zone กรณที วั่ ไป ไมเ่ รง่ ดว่ นใหย้ า้ ยเขา้ บรเิ วณ TB zone (ตดิ ป้ายว่า “บริเวณส�ำหรบั ผู้ปว่ ยเฉพาะโรค”) 2.2 ให้ผู้ปว่ ยและญาตทิ ีด่ แู ลลา้ งมอื และ สวม Mask 2.3 แพทยแ์ ละพยาบาล prevention โดยใชห้ ลกั universal precautions ลา้ งมอื กอ่ น/หลงั ให้การดแู ลผปู้ ่วย สวมชดุ PPE mask N-95 2.4 กรณีท่ีตอ้ งเก็บ sputum AFB ที่ OPD TB unit ตลอด 24 ช่ัวโมง 2.5 ใช้แนวทางการดูแลรักษาผูป้ ่วยวณั โรคปอด (Pulmonary TB) ตาม TB unit 3. การจำ� หน่ายผูป้ ่วยออกจาก OPD AE 3.1 กรณีที่อาการไม่คงที่ ใหก้ ารดแู ลรักษาพยาบาลจนอาการคงท่ี (Stable) แลว้ จึงการสง่ ตอ่ หรือ admit 3.2 กรณที ีม่ กี ารประสานลว่ งหน้า ให้สอบถามเตยี งว่าง และแนะน�ำให้ Refer มาเมื่อเตียงวา่ ง โดยเขา้ หอผูป้ ่วยนน้ั ๆ ได้เลยโดยไม่ต้องผา่ น OPD AE โดย OPD AE จะท�ำหน้าทีป่ ระสานเวชระเบยี นเปิด visit ตรวจสอบสทิ ธิ พิมพ์ admit และ สง่ เอกสารเข้าหอผู้ป่วย) 3.3 กรณีทีอ่ าการคงท่ี ให้การดูแลรักษาพยาบาล สั่งยา 2 สปั ดาห์และนดั ติดตามการรกั ษาท่ี TB unit ค. แนวทางในการรับผู้ป่วยวณั โรคปอดเสมหะพบเชอื้ เข้านอนอย่รู ักษาในโรงพยาบาล 1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นวัณโรคปอดเสมหะพบเช้ือ ท่ีแผนกผู้ป่วยนอก ที่มีความจ�ำเป็น ต้องให้อยู่รักษาในโรงพยาบาล กรณีที่ใช้สิทธิบัตรทองโรงพยาบาลอ่ืน ให้พิจารณา Refer กลับไปรับการรักษา ทโ่ี รงพยาบาลตน้ สงั กัดบัตรทอง หรอื Refer ไปรับการรักษาทโี่ รงพยาบาลขอนแกน่ 2. ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองหรือเป็นบุคลากรของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ท่ีได้รับการวินิจฉัยเป็นวัณโรค ปอด เสมหะพบเชอ้ื ทม่ี ีความจำ� เปน็ ตอ้ งให้นอนอยูร่ กั ษาในโรงพยาบาล มีแนวทางปฏบิ ตั ิ ดงั น้ี 2.1 กรณเี ปน็ ผปู้ ่วยอายุรกรรมเพศหญงิ ใหร้ บั ไว้อยู่รักษาที่หอผูป้ ว่ ย 4ค ห้องแยก 3 2.2 กรณีเป็นผ้ปู ว่ ยอายุรกรรมเพศชายใหร้ บั ไวอ้ ยรู่ กั ษาทหี่ อผ้ปู ว่ ย 4ก ห้องแยก 1 และหอ้ งแยก 2 2.3 กรณีท่ีเป็นผู้ป่วยแผนกศัลยกรรมหรือผู้ป่วยแผนกอ่ืนๆ ให้รับไว้อยู่รักษา หอผู้ป่วย 3จ และห้องแยก ถา้ ไมม่ ีหอ้ งแยกใหจ้ ดั Zoning ไวท้ ่ี Lock 4 เตียง ในการบรหิ ารจัดการเตยี ง ถ้ามีปัญหา ให้รายงาน ผูอ้ �ำนวยการโรงพยาบาล 2.4 กรณีท่ีเป็นผู้ป่วยแผนกศัลยกรรม หรือแผนกอ่ืนๆ ที่นอนรักษาในหอผู้ป่วยนั้นๆ อยู่แล้ว ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั เปน็ วณั โรคปอดเสมหะพบเชอื้ ในภายหลงั และหอผปู้ ว่ ยนน้ั ๆ เปน็ หอผปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ หี อ้ งปรบั อากาศ สามารถจัดให้ผู้ป่วยนอนรักษาอยู่หอผู้ป่วยเดิมต่อไป เช่น หอผู้ป่วย 5ค 4ง 5ง เป็นต้น โดยให้จัด Zoning ให้หา่ งจากผปู้ ว่ ยอ่ืน (เพ่มิ ระยะห่างของเตียง) 2.5 อาคาร 19 ชน้ั สว.1 ซง่ึ มีหอผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ ห้องปรบั อากาศทั้งหมด ใหง้ ดรับผปู้ ว่ ยท่วี ินจิ ฉัย เป็นวัณโรคปอดเสมหะพบเชื้อเข้านอนรักษาในโรงพยาบาล กรณีผู้ป่วยท่ีนอนรักษาในหอผู้ป่วยท่ีอาคาร 19 ช้ัน สว.1 ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั เปน็ วณั โรคปอดเสมหะพบเชอ้ื ในภายหลงั ทไ่ี มม่ หี อ้ งแยกโรคทเี่ ปน็ หอ้ ง Negative Pressure ให้มีการบรหิ ารจดั การเตยี งให้ผู้ปว่ ยไดเ้ ข้าอยรู่ กั ษาท่หี อผ้ปู ่วยตามแนวทาง ในข้อ 2.1-2.4
แนวทางการปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชอื้ วัณโรคในโรงพยาบาล 127 2.6 ผู้ป่วยท่ีแพทย์ส่ังการรักษาให้นอนรักษาในโรงพยาบาล ควรจะได้รับการบริหารจัดการ เตยี งใหผ้ ปู้ ว่ ยไดเ้ ขา้ อยรู่ กั ษาภายในเวลา 16.30 น. ลดการแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคจากผปู้ ว่ ยไปนอนรอที่ OPD AE เพื่อรอเข้านอนรกั ษาในโรงพยาบาล (กรณีที่เตยี งไม่ว่าง ให้รอเตียงและด�ำเนินการให้แล้วเสรจ็ ที่ OPD) ง. แนวทางการรับปรึกษาผู้ป่วยวณั โรคด้ือยา จากโรงพยาบาลอื่น โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ เปน็ โรงพยาบาลทขี่ นึ้ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ ารในการใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค ด้ือยาหลายขนาน (MDR-TB) และวัณโรคด้ือยารุนแรง (XDR-TB) โดยมีแพทย์ผู้เช่ียวชาญในการให้ค�ำปรึกษา ในด้านส่งการตรวจวนิ ิจฉัยและใหก้ ารรักษา แนวทางในการรบั สง่ ตอ่ มีดังน้ี 1. โรงพยาบาลอื่นที่จะสง่ ผู้ปว่ ยมาปรกึ ษา ใหต้ ดิ ตอ่ การประสานงานมากอ่ นลว่ งหน้าท่คี ลนิ ิกวณั โรค ในเวลาราชการ หมายเลขโทรศัพท์ 043-363072 หรือหน่วยบริการด่านหน้า เพ่ือส่งผู้ป่วยมาปรึกษาพบแพทย์ ผเู้ ชยี่ วชาญ ท่ีคลนิ ิกวณั โรค ทุกวนั จันทร์ทเ่ี ปิดให้บริการตรวจรักษาผปู้ ่วยวัณโรค 2. มขี อ้ มลู ประวตั กิ ารรกั ษาทง้ั หมด การไดร้ บั ยา ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารผลการตรวจเสมหะ CXR และผลการตรวจคร้ังลา่ สดุ แนบมาพร้อมกับใบสง่ ต่อ 3. ประวตั ิการขึ้นทะเบียนรักษาวณั โรคของโรงพยาบาลทส่ี ่งตอ่ มาปรกึ ษา 4. ผู้ป่วยมายื่นใบส่งต่อท่ีหน่วยบริการด่านหน้า พยาบาลหน่วยบริการด่านหน้าคัดกรองวัณโรค ใชแ้ บบฟอร์มคดั กรอง ให้ผูป้ ่วยผกู ผา้ ปดิ ปาก - จมกู แนบประวตั กิ ารรกั ษามาพรอ้ มบตั รตรวจโรค ที่คลนิ ิกวณั โรค วันจันทร์ท่เี ปิดให้บริการ 5. พยาบาลคลินิกวัณโรครับผู้ป่วย ซักประวัติ คัดกรอง และตรวจสอบข้อมูลประวัติการรักษา ให้รอเขา้ ตรวจตามขั้นตอนการรับบริการของคลินกิ วัณโรค จ. แนวทางการปฏบิ ัติในการป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื วัณโรคในผูป้ ่วยทเ่ี ตรยี มผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ ขา่ ย/สงสยั /ปว่ ยเปน็ วณั โรค ทต่ี อ้ งไดร้ บั การผา่ ตดั เพอ่ื ควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื มแี นวทาง การปฏิบัตดิ งั น้ี 1. ควรมีการคัดกรองเบ้ืองต้น โดยการซักประวัติว่าเข้าข่ายหรือสงสัยป่วยเป็นวัณโรคหรือวินิจฉัย วา่ เปน็ วณั โรค 2. แพทยผ์ ้รู ักษา รว่ มกบั วิสญั ญีแพทยป์ ระเมินฟิลม์ X-Ray ปอด และอา่ นผลโดยเรว็ 3. กรณีท่ีวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคระยะ Active บุคลากรในห้องผ่าตัดต้องใส่ Mask N95 ทุกราย ขณะผา่ ตดั และหลังผา่ ตัด 4. เครอ่ื งชว่ ยหายใจทีใ่ ช้กบั ผู้ปว่ ย ต้องติดแผน่ กรองอากาศและกรองแบคทีเรียทุกครั้ง 5. ผู้ป่วย TB ท่ีได้รับการรักษาไม่ถึง 2 สัปดาห์ หรือได้ยาต้านวัณโรคยังไม่ครบก�ำหนด 2 สัปดาห์ ควรพิจาณาก�ำหนดให้ผ่าตัดเป็นคนสุดท้ายของวันน้ัน หลังการผ่าตัดไม่ควรพักฟื้นในห้องผ่าตัด ควรย้ายกลับ หอผู้ป่วยโดยเรว็ เนอื่ งจากความดันอากาศในห้องผ่าตดั เป็นแบบ positive pressure จงึ เส่ียงตอ่ การแพรก่ ระจาย เชื้อได้เร็วขึ้นและไม่ปลอดภัยต่อบุคลากร แต่ถ้ามีความจ�ำเป็น อาจพิจารณาให้พักรอฟื้นในห้องผ่าตัดท่ีมี Hepa filter unit เมอื่ ผู้ป่วยมีความปลอดภยั แลว้ จงึ พจิ าณาย้ายกลับหอผู้ปว่ ยเดมิ ในระหว่างเคลอื่ นยา้ ยใหผ้ ้ปู ่วย สวมใส่ Surgical mask บุคลากรสวมหนา้ กาก N-95
128 คูม่ ือการปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้ือ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ 6. การท�ำความสะอาดห้องให้ยึดการปฏิบัติการท�ำความสะอาดห้องผู้ป่วยติดเชื้อ หลังผ่าตัดผู้ป่วย รายสุดท้ายให้ปิดห้องผ่าตัดทิ้งไว้ 30 นาที เปิดพัดลมระบายอากาศดูดเอาอากาศออกช่องทางที่ก�ำหนด หรือ ปรับระบบการหมุนเวียนระบายอากาศภายในห้องผ่าตัด 25 รอบต่อชั่วโมง ทิ้งไว้ 20-30 นาที พนักงานจึงท�ำ ความสะอาดสวมชุด PPE ให้ครบถ้วนและสวม Mask N95 แล้วท�ำความสะอาดตามมาตรฐานการการติดเช้ือ ในหอผู้ปว่ ย หลงั ท�ำความสะอาดรอใหแ้ หง้ จึงท�ำการผา่ ตัดรายตอ่ ไป 2. มาตรการดา้ นการควบคุมส่งิ แวดลอ้ ม การควบคุมสิง่ แวดล้อมในการป้องกันการติดเช้อื วัณโรคเป็นส่ิงสำ� คัญมากคือการควบคุมคุณภาพของระบบ ระบายอากาศในพน้ื ทนี่ น้ั ๆ เพอ่ื การปอ้ งกนั ควบคมุ การตดิ เชอ้ื วณั โรคในโรงพยาบาลมกี ารจดั การในโรงพยาบาลดงั น้ี 2.1 จดั ใหม้ กี ารแยก Zone ผ้ปู ว่ ยทงั้ ใน OPD และ IPD 2.1.1 จดั ใหม้ กี ารตรวจประเมนิ พืน้ ท่ตี ่างๆ ในโรงพยาบาล 2.1.2 แยกผู้ป่วยท่ีมีประวัติสงสัยเป็นวัณโรคระยะแพรเช้ือ หรือผู้ป่วยท่ีมีผลการตรวจเสมหะ (Direct smear acid fast bacilli: AFB) พบเชอื้ วณั โรค (Positive) ไวใ นหอ งแยกทมี่ อี ากาศถา่ ยเทสะดวกแสงแดด สอ งถงึ หรอื หอ งแยกทม่ี แี รงดนั อากาศเปน็ ลบ จนกวา่ ผลการตรวจเสมหะ (Direct smear AFB) ไมพ่ บเชอ้ื วณั โรค 2 คร้ังตา่ งวันกนั 2.1.3 ในกรณที เี่ ปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา จดั ใหอ้ ยใู่ นหอ้ งแยกตลอดระยะเวลาทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาใน โรงพยาบาลจนกว่าผลการเพาะเชือ้ จากเสมหะไม่พบเชอื้ วณั โรค 2 ครัง้ ต่างวนั กนั 2.1.4 ปว ยอยใู นหอ งท่ีใชเ คร่อื งปรบั อากาศชนิด Central Air หากจ�ำเปน็ แนะน�ำไมใ่ หผูป้ ่วยเปดิ ใชเ คร่อื งปรบั อากาศ หรอื แยกผ้ปู ่วยอยูใ่ นห้องทม่ี เี คร่อื งปรบั อากาศชนิดแยกสว่ น (Split type) 2.1.5 ประตหู อ้ งแยกควรปดิ ไว้เสมอ เพื่อป้องกันไมใ่ หอ้ ากาศท่ีมเี ชื้อวณั โรคออกสภู ายนอก 2.1.6 ลา้ งมือด้วยน�้ำยาฆา่ เชอ้ื Hibiscrub (4% Chlorhexidine) หรอื Waterless ก่อนและหลงั ให้ การพยาบาลและเขา้ เยีย่ มผปู้ ่วยทกุ คร้งั 2.1.7 สวมผา้ ปดิ ปากปดิ จมูกชนิด Particulate Respirator ที่มีประสิทธิภาพการกรองเช้ือสงู (Mask N95) ทุกครง้ั ทตี่ ้องใหก้ ารดูแลหรือเข้าไปในหอ้ งผปู้ ่วยโดยแยก Mask N95 สวมใสเ ฉพาะบุคคลไม่ควรใช้รว่ มกนั 2.1.8 แยกอุปกรณของใชสวนตัวของผู้ป่วยแยกจากผู้ป่วยทั่วไป เช่น ปรอทวัดไข แก้วน้�ำดื่ม ผา เชด็ ตวั ภาชนะท่มี ีฝาปด ส�ำหรบั บวนเสมหะ 2.1.9 อุปกรณ เครื่องมือเคร่ืองใชที่มีการปนเปื้อนเสมหะ น้�ำมูก น�้ำลาย ให้ล้างท�ำความสะอาด และทำ� ลายเช้ือหรอื ทำ� ใหป ราศจากเช้ืออยา่ งถูกตองตามมาตรฐาน 2.1.10 ท�ำความสะอาดหองหรือเตียงผู้ป่วยเช็ดท�ำความสะอาดด้วยน้�ำและผงซักฟอก หากเปื้อน เสมหะ เลอื ดหรอื สารคดั หลงั่ ใชก ระดาษชำ� ระหรอื ผา เชด็ เสมหะ เลอื ด หรอื สารคดั หลง่ั ออกใหห้ มดแลว้ ราดบรเิ วณ นน้ั ดว้ ย 0.5 % Sodium hypochlorite (Virkon) ทง้ิ ไวน าน 10 นาที หลงั จากนน้ั เชด็ ทำ� ความสะอาดดว้ ยนำ�้ และ ผงซกั ฟอกจนสะอาด 2.1.11 ขยะในหอ้ งผปู้ ว่ ยใหท้ ้งิ ในขยะตดิ เช้ือ 2.1.12 ไมค วรเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ยออกจากหอ้ งหรอื ผปู้ ว่ ย หากจำ� เปน็ ตอ้ งใหผ้ ปู้ ว่ ยสวมผา้ ปดิ ปากปดิ จมกู (Surgical mask) โดยแจง้ ใหห้ นว่ ยงานทจ่ี ะเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ยไปทราบวา่ ตรวจพบเชอื้ วณั โรคระยะแพรเ ชอ้ื ใน ผู้ป่วยและนัดเวลากับหน่วยงานท่ีจะส่งผู้ป่วยไปตรวจให้แน่นอน เพ่ือให้ใช้เวลานอกห้องแยกส้ันที่สุด เพื่อลด การแพรเ ชอ้ื วัณโรคนอกหอ งแยก
แนวทางการป้องกนั การแพรก่ ระจายเช้อื วณั โรคในโรงพยาบาล 129 2.1.13 จำ� กัดคนเขา เยี่ยม ผูท้ ต่ี ดิ เชื้อไดง้ า่ ยไมควรเขาเยีย่ ม เชน เดก็ คนชรา ผ้ทู ม่ี ภี ูมิค้มุ กนั โรคตำ�่ กรณีผู้ปว่ ยที่มผี ลย้อมเสมหะพบเชือ้ วณั โรคใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจให้ใช้ Bacteria filter เพือ่ ปอ งกันการแพรก ระจาย เชอ้ื วัณโรค 2.2 จดั ใหม้ กี ารตรวจสอบคณุ ภาพหอ้ งแยก ตรวจสอบอปุ กรณก์ ารบำ� บดั อากาศโดยชา่ งซอ่ มบำ� รงุ ของโรง พยาบาลทกุ 3 เดอื น และมีการตรวจสอบประเมินการใช้ห้องแยกโดย ICN และเจา้ หนา้ ทใ่ี นหอผู้ปว่ ยทุกวนั 3. มาตรการด้านการป้องกันส่วนบุคคล (Personal control) เพ่ือการป้องกันควบคุมการติดเช้ือวัณโรค ในโรงพยาบาลมีการจดั การในโรงพยาบาลดังน้ี 3.1 บุคลากรหรือเจ้าหน้าท่ีที่ดูแลผู้ป่วยเข้าข่าย/สงสัย/ป่วยเป็นวัณโรค ปฏิบัติตามหลัก airborne precaution 3.2 ล้างมอื ตามมาตรการ 5 Moments 3.3 บคุ ลากรหรอื เจา้ หนา้ ทที่ ดี่ แู ลผปู้ ว่ ยเขา้ ขา่ ย/สงสยั /ปว่ ยเปน็ วณั โรคใสห่ นา้ กากกรองอนภุ าคอยา่ งนอ้ ย ทีส่ ดุ เป็นชนิด N95 และใหผ้ ้ปู ว่ ยสวมใสห่ น้ากากอนามัยหรือ surgical mask 3.4 การใส่หนา้ กาก N95 ต้องท�ำการทดสอบ Fit check ทกุ คร้งั 3.5 จัดให้ความรู้เร่ืองการสวมอุปกรณ์ป้องกันทั้งเร่ืองวิธีการใส่ และประโยชน์ของการใส่ทุกคน โดยจัด ใหม้ กี ารฝึกปฏบิ ตั ทิ ดสอบ fit test ในบคุ ลากรสขุ ภาพอย่างน้อย 1 คร้งั /ปี รวมทั้งจัดให้มกี ารสอนท�ำ fit check กอ่ นการสวมหนา้ กากทกุ คร้งั 3.6 มีกจิ กรรมตดิ ตามการใช้อุปกรณ์ปอ้ งกันตวั ในบคุ ลากรอย่างนอ้ ย 2 ครงั้ ต่อเดอื น 3.7 ส�ำรองอุปกรณ์ปอ้ งกนั ใหม้ ีเพยี งพอแก่การใชท้ ัง้ ในเวลาทม่ี ีโรคระบาด และเวลาปกติ 3.8 จดั ใหม้ กี ารนเิ ทศการสวมอปุ กรณป์ อ้ งกนั ในบคุ ลากรสขุ ภาพ และสง่ ผลการนเิ ทศใหห้ วั หนา้ หนว่ ยงาน ช่วยนเิ ทศร่วม 3.9 จัดท�ำแนวทางการเคล่ือนย้ายผู้ป่วยติดเช้ือออกจากหน่วยงานโดยมีการแจ้งหน่วยงานที่รับผู้ป่วย ทางโทรศพั ทล์ ว่ งหนา้ การติดปา้ ยหนา้ chart ผปู้ ว่ ยเพ่ือใหบ้ ุคลากรปลายทางทราบ 3.10 จัดให้มีการตรวจสุขภาพประจ�ำปี บุคลากรที่มีผล CXR ผิดปกติ จะได้รับการตรวจคัดกรองซ�้ำ จากแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ ในกรณีที่พบว่าติดเช้ือวัณโรคจะได้รับการพิจารณาการพักงาน และรับยารักษา ตามความเหมาะสม โดยมีการตดิ ตามการรกั ษาอย่างต่อเนอ่ื ง 3.11 เจ้าหนา้ ท่ีใหม่ทกุ ท่านไดร้ บั การปฐมนเิ ทศเรอ่ื งวณั โรคและตอ้ งได้รับการตรวจ CXR กอ่ นปฏบิ ตั ิงาน
130 คูม่ ือการป้องกนั และควบคมุ การติดเชื้อ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น บรรณานกุ รม กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2556). รายงานโรคในระบบเฝ้าระวัง506. http://www.boe.moph. go.th/boedb/surdata/506wk/y56/d32_3556.pdf ค�ำพอง ค�ำนนท์. (2554). การพัฒนาสื่อวีดีทัศน์เพ่ือป้องกันการแพร่กระจายเช้ือวัณโรคในผู้ป่วยวัณโรคปอด รายใหม่. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิตสาขาวิชาการพยาบาลควบคุมการติดเชื้อหา วทิ ยาลยั เชียงใหม่. ปทั มา ชยั ชมพ.ู (2551). ผลของการใหค้ วามรแู้ ละขอ้ มลู ยอ้ นกลบั ในการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื ทางอากาศ ต่อการปฏิบัติของบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชน.วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขา วิชาการพยาบาลควบคมุ การติดเชือ้ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่. ศริ พิ ร อปุ จกั ร. (2556). ประสทิ ธภิ าพของแบบคดั กรองวณั โรคปอดในโรงพยาบาล. วทิ ยานพิ นธป์ รญิ ญา พยาบาล ศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาวชิ าการพยาบาลควบคมุ การติดเช้อื มหาวทิ ยาลยั เชียงใหม.่ สาธิตา ตันติยาพงศ์. (2551). ผลการส่งเสริมการปฏิบัติตามหลักการป้องกันแพร่กระจายเช้ือทางฝอยละออง จากระบบทางเดินหายใจต่ออุบัติการณ์โรคติดเช้ือระบบทางเดินหายใจและการลาป่วยของบุคลากร พยาบาลแผนกผู้ป่วยนอก สถานบริการสุขภาพพิเศษ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. วิทยานิพนธ์ปริญญา พยาบาลศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาวิชาการพยาบาลควบคุมการตดิ เชอ้ื มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่. สำ� นักการพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . (2546). การปอ้ งกันการติดเชือ้ และควบคมุ การแพร่ กระจายเชอื้ ในสถานบริการสาธารณสขุ สำ� หรับพยาบาล. (พิมพค์ ร้ังท่ี 1). กรงุ เทพฯ: โรงพิมพ์องค์การรบั สง่ สนิ คา้ และพสั ดุภณั ฑ์. สำ� นกั งานสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพเขต 4 นนทบรุ ี กรมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพ กระทรวงสาธารณสขุ . (2560). การ ตรวจวัดและควบคุมคุณภาพอากาศส�ำหรับห้องสะอาด และการป้องกันการติดเชื้อทางอากาศในโรง พยาบาล. จาก http://do4.hss.moph.go.th/images/%E0%B8%A2%E0%B8%A8/KM%2059.pdf สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2018). National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand. สำ� นกั พิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนดด์ ไี ซน.์ สำ� นักวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2560). แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ. (พิมพ์คร้งั ท่ี 5). กรุงเทพฯ:อกั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ไี ซน์. อะเคือ้ อณุ หเลขกะ. (2560). แนวทางการปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้ือในโรงพยาบาล. เชียงใหม่ : โรงพิมพ์ มิง่ เมือง.
การป้องกันการตดิ เช้อื ไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี 131 ในบุคลากรทางการแพทย์ ภายหลังสมั ผัสเลือดหรอื สารคดั หลั่งจากการปฏบิ ตั งิ าน การป้องกันการติดเช้อื ไวรัสเอชไอวี ไวรสั ตับอักเสบบี ไวรัสตบั อักเสบซี ในบุคลากรทางการแพทย์ ภายหลังสัมผัสเลือดหรอื สารคดั หล่ังจากการปฏบิ ัติงาน (Postexposure prophylaxis for occupational exposures to HIV, HBV, HCV) ทฆิ มั พร ตลบั ทอง* รศ.พญ.ศริ ิลกั ษณ์ อนันตณ์ ฐั ศิร*ิ * อ.นพ.อธิบดี มสี ิงห*์ ** การติดเชื้อไวรัสเอชไอวียังคงเป็นปัญหาทางสาธารณสุขท่ีส�ำคัญในหลายประเทศรวมท้ังประเทศไทย ในปจั จบุ นั ยงั มผี ทู้ ตี่ ดิ เชอื้ แลว้ อกี จำ� นวนมากทงั้ ทอี่ ยใู่ นระยะทยี่ งั ไมแ่ สดงอาการจนถงึ เปน็ เอดสเ์ ตม็ ขน้ั ในทางปฏบิ ตั ิ การดูแลผู้ป่วยที่มารับบริการคงเป็นไปไม่ได้ที่จะทราบว่าผู้ป่วยทุกรายที่มารับการรักษาที่สถานพยาบาลมี การติดเช้ือไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่ติดเช้ือ อาจได้รบั เชื้อจากผ้ปู ว่ ยจากการสัมผสั เลือดหรอื สารคดั หล่ังตา่ งๆ จากการทำ� งานได้แก่ 1. การไดร้ ับบาดเจ็บผา่ นผวิ หนงั (percutaneous injuries) เชน่ ถูกเข็มต�ำ ของมคี มบาด 2. การสมั ผสั ทางเยอ่ื บุ (contact of mucous membrane) เชน่ เลอื ดหรอื สารคดั หลง่ั ตา่ งๆ กระเดน็ เขา้ ตาหรือปาก 3. การสัมผัสผิวหนังทไี่ ม่ปกติ (contact of non - intact skin) เชน่ เลอื ดหรอื สารคดั หลง่ั ตา่ งๆ สมั ผสั ผิวหนังท่มี บี าดแผลหรอื มีการอกั เสบ โดยในแตล่ ะชนดิ ของการสมั ผสั มโี อกาสเสยี่ งในการตดิ เชอื้ แตกตา่ งกนั ดงั นนั้ จงึ ควรยดึ หลกั การดแู ลผปู้ ว่ ย แบบ Standard precautions อย่างเคร่งครัดในการดูแลผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากเป็นมาตรการหลักในการลด ความเสยี่ งของบุคลากรตอ่ การตดิ เชอื้ * พยาบาลควบคมุ การติดเชอ้ื หน่วยควบคุมการตดิ เช้อื งานบรกิ ารพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ** รองศาสตราจารย์ สาขาวิชาโรคติดเช้ือและเวชศาสตร์เขตรอ้ น ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ *** อาจารยน์ ายแพทย์ ประจ�ำภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น
132 คู่มือการปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเช้อื โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ แนวทางปฏิบัติส�ำหรับบุคลากรที่ได้รับอุบัติการณ์ที่มีความเส่ียงต่อการติดเช้ือไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี หรือไวรัสตบั อักเสบซี ระหว่างการปฏิบตั งิ าน โดยแบ่งเปน็ การดแู ลวนั ประสบเหตุ (visit 1) และ วนั ติดตามผลภายใน 5 วนั (visit 2) ดังต่อไปนี้ 1. ดแู ลตนเองเบือ้ งตน้ บรเิ วณทม่ี ีการสมั ผสั 2. รายงานอบุ ตั กิ ารณท์ เี่ กดิ ขน้ึ (report and document) ใหห้ วั หนา้ งาน/ผบู้ งั คบั บญั ชา และหนว่ ยควบคมุ การติดเชื้อทราบ 3. การประเมินความเส่ียงต่อการติดเช้ือไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี โดยเจาะเลือด ตรวจรกั ษาท่ี OPD AE 4. พิจารณาให้ยาต้านไวรสั เอชไอวแี ละวคั ซนี ป้องกันไวรัสตบั อักเสบบี (visit 1) 5. พบพยาบาล (Infection control nurse: ICN) ที่หน่วยควบคุมการติดเช้ือ อาคาร สว.1 ช้ัน 17 ในเวลาราชการ เพื่อให้ค�ำแนะนำ� และตดิ ตามการรกั ษา และจัดเตรียมเอกสารการส่งตอ่ การดูแลรกั ษา 6. พบอาจารย์แพทย์สาขาโรคติดเช้ือท่ี OPD 8 เพื่อประเมินความเส่ียง และความจ�ำเป็นในการรับยา HIV oPEP และวคั ซนี ภมู คิ ุ้มกนั โรคไวรัสตับอกั เสบบี ต่อเน่ือง (visit 2) 7. การตดิ ตามเพอ่ื ประเมนิ ความสมำ่� เสมอในการรบั ประทานยาและผลขา้ งเคยี งจากยาในกรณที ต่ี อ้ งไดร้ บั ยาตา้ นไวรัสเอชไอวี และ ประเมนิ วา่ มกี ารติดเชือ้ เกิดข้นึ จากอบุ ตั ิการณ์ดงั กล่าวหรอื ไม่
การปอ้ งกนั การตดิ เชื้อไวรสั เอชไอวี ไวรสั ตับอกั เสบบี ไวรสั ตบั อกั เสบซี 133 ในบุคลากรทางการแพทย์ ภายหลังสัมผัสเลือดหรอื สารคัดหลง่ั จากการปฏบิ ตั ิงาน แผนภมู ิท่ี 1 แนวทางการปฏิบัติส�ำหรบั บุคลากรท่ไี ด้รบั บาดเจบ็ จากของมคี มทม่ิ ต�ำ หรอื สัมผสั สารคดั หล่งั ของผปู้ ่วยขณะปฏบิ ัติงาน
134 คมู่ อื การป้องกนั และควบคุมการติดเช้ือ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ แนวทางปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั บคุ ลากรทไี่ ดร้ บั อบุ ตั กิ ารณท์ ม่ี คี วามเสย่ี งทอี่ าจจะตดิ เชอื้ ไวรสั เอชไอวี ไวรสั ตบั อกั เสบบี หรอื ไวรสั ตบั อกั เสบซี ระหว่างการปฏิบตั งิ าน 1. การดแู ลตนเองเบือ้ งตน้ บรเิ วณท่มี ีการสัมผัส 1.1 จากเข็มต�ำหรือของมีคมบาด ให้ล้างแผลด้วยน�้ำสะอาดและ/หรือน�้ำสบู่ ไม่ควรบีบเค้นแผล หรือถูอย่างรนุ แรงและเช็ดแผลดว้ ยน้ำ� ยาฆ่าเชอ้ื เชน่ 70% Alcohol หรอื Providine เปน็ ตน้ 1.2 จากเลอื ดหรอื สารคัดหลั่งตา่ งๆ กระเด็นเข้าแผล ตา และปาก 1.2.1 แผล: ให้ล้างบริเวณที่สัมผัสด้วยน�้ำสะอาดและ/หรือน�้ำสบู่ ในกรณีที่ไม่มีน�้ำล้างทันที ให้ทำ� ความสะอาดบริเวณท่สี ัมผัสด้วยเจลหรอื สารละลายทใี่ ช้ท�ำความสะอาดมือ การพิจารณาใช้นำ้� ยาทำ� ลายเชอ้ื เช่น เดียวกบั กรณถี กู เขม็ ต�ำ 1.2.2 ตา: ให้ล้างตาด้วยน้�ำสะอาดมากๆ โดยวิธีให้น้�ำไหลผ่าน ไม่ควรใช้สบู่หรือน้�ำยาท�ำลาย เชื้ออ่ืน ในกรณีท่ีใส่เลนส์สัมผัส (contact lens) ให้ใส่ไว้เหมือนเดิมขณะล้างตาช่วงแรก หลังจากน้ันถอดออก และล้างตาอีกคร้งั ส่วนเลนสส์ ัมผสั ให้ท�ำความสะอาดตามปกติและสามารถใสก่ ลับไปใหม่ได้ 1.2.3 ปาก: ให้บ้วนน้�ำลายทิ้งทันทีหลังจากนั้นบ้วนปากหรือกลั้วปาก และคอด้วยน�้ำสะอาด ทำ� ซ�ำ้ หลายๆ ครง้ั 2. รายงานอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น (report and document) ให้หัวหน้างาน/ผู้บังคับบัญชา และ หน่วยควบคุมการติดเชอ้ื ทราบ 2.1 เมอื่ บคุ ลากรไดร้ บั บาดเจบ็ จากของมคี มหรอื เขม็ ตำ� ขอใหป้ ฏบิ ตั ติ ามคำ� แนะนำ� เบอ้ื งตน้ รบี รายงาน ให้ผู้บังคับบัญชาทราบ และลงลายมือช่ือรับรองให้กับบุคลากรที่ได้รับบาดเจ็บจากของมีคมหรือเข็มต�ำตาม แบบรายงานในหนา้ 2 2.2 การรายงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบเร็วที่สุดเท่าท่ีจะท�ำได้ ผลเสียของการรายงานล่าช้า คือ ผู้บังคับบัญชาอาจไม่สามารถยืนยันได้ว่าเหตุการณ์น้ันเกิดข้ึน หรือเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานหรือไม่ หรือหากมี มาตรการรกั ษาหรือป้องกนั ซงึ่ อาจตอ้ งกระทำ� ทนั ทีกม็ อิ าจปฏบิ ตั ิได้ 2.3 หากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ให้พบแพทย์ท่ี OPD AE เพื่อประเมินความเส่ียงตามรายงาน อุบัติการณ์ และ ใบรายงานอุบัติการณ์ที่หน่วยควบคุมการติดเช้ือ อาคาร สว.1 ช้ัน 17 ท้ังน้ีเพื่อเป็นประโยชน์ ท้ังต่อสถานพยาบาล ในด้านการบริหารจัดการงบประมาณทรัพยากร และเป็นประโยชน์ต่อบุคลากร เพื่อให้เกิด ความม่นั ใจในความปลอดภยั ระหว่างการปฏบิ ัติงาน รวมทงั้ การวางมาตรการเพ่ือปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กิดอุบตั กิ ารณ์ 2.4 หากไมม่ คี วามเสยี่ งใหส้ ง่ รายงานอบุ ตั กิ ารณใ์ หห้ นว่ ยควบคมุ การตดิ เชอ้ื ตามระบบการสง่ เอกสาร ของหนว่ ยงาน 2.5 แบบบนั ทึกรายงานการเกดิ อุบตั ิการณ์ ในแบบรายงานการบาดเจบ็ จากของมคี มและสารคดั หลั่ง ของผปู้ ว่ ยกระเดน็ ถูกอวัยวะหรือเยอ่ื บขุ ณะปฏิบตั ิงานในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ประกอบดว้ ย 2.5.1 วนั เวลา และสถานทีท่ ่ีสัมผัสถูกเลือด หรอื สารคดั หล่ัง 2.5.2 รายละเอียดการเกิดอุบัติการณ์ เช่น สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์ กิจกรรมท่ีท�ำให้เกิด อุบัติการณ์ 2.5.3 รายละเอียดการสัมผัสถูกเลือด หรือของเหลว เช่น ประเภทของส่ิงท่ีสัมผัส (เลือดหรือ สารคัดหลง่ั ) ลกั ษณะของการสมั ผสั (ทะลุผา่ นผวิ หนงั หรอื สมั ผัสถูกเยอ่ื บ)ุ ปรมิ าณเลือดหรอื สารคดั หล่ังทีส่ มั ผสั
การป้องกันการติดเช้ือไวรัสเอชไอวี ไวรสั ตับอักเสบบี ไวรสั ตบั อกั เสบซี 135 ในบคุ ลากรทางการแพทย์ ภายหลงั สัมผสั เลือดหรอื สารคัดหลัง่ จากการปฏบิ ัตงิ าน 2.5.4 รายละเอียดของต้นตอแหล่งสัมผัส เช่น สถานการณ์ติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบี ไวรัส ตบั อกั เสบซี หรือ เอชไอวี ทเ่ี ปน็ ตน้ ตอแหลง่ สมั ผัส 2.5.5 รายละเอียดของบคุ ลากรท่ีสมั ผสั เลือด หรือของเหลว เช่น ตำ� แหน่ง ประวตั กิ ารรบั วัคซนี การมีภูมิคุ้มกนั ไวรัสตบั อักเสบบี 2.5.6 รายละเอียดการให้ค�ำแนะน�ำปรึกษาแก่บุคลากรที่สัมผัสเลือด หรือสารคัดหล่ัง บันทึก ในแบบฟอร์มรายงานการเกิดอุบัติการณ์ของมีคมทิ่มต�ำและสัมผัสสารคัดหลั่งจากการปฏิบัติงานมีท่ีหน่วยงาน/ หอผปู้ ่วย และสามารถดาวนโ์ หลดได้ท ่ี http://it-nurse.kku.ac.th/infection-control/main_w.php 3. การประเมินความเสย่ี งต่อการตดิ เชอ้ื ไวรัสเอชไอวี ไวรัสตบั อักเสบบี ไวรสั ตับอกั เสบซี การประเมินความเส่ียงต่อการติดเช้ือประเมินจากผู้ป่วยที่เป็นต้นตอแหล่งสัมผัสว่าโรคหรือมีผล การตรวจเลอื ด anti-HIV, HBs Ag และ Anti-HCV เป็นบวก และประเมินบคุ ลากรท่สี ัมผัส ประวตั กิ ารรับวัคซีน และการมีภูมิคุ้มกันโรคไวรัสตับอักเสบบี การมีบาดแผลของบุคลากร ชนิดของเลือดหรือสารคัดหล่ังอ่ืนๆ ที่ปนเปื้อนเลอื ด ลกั ษณะการสัมผสั จากของมคี มท่ิมตำ� มดี บาด หรอื สมั ผสั สารคัดหลัง่ ดงั น้ี 3.1 การประเมินผู้ป่วย กรณีทราบความเส่ียงของผู้ป่วย มีประวัติการเป็นโรค หรือผลการตรวจ ทางห้องปฏิบตั กิ าร 3.1.1 ถ้าทราบว่าผู้ป่วยมีการติดเช้ือเอชไอวีอยู่ก่อนแล้ว ขอทราบข้อมูลเกี่ยวกับระยะของ การติดเชอ้ื ยาตา้ นเอชไอวีที่เคยรับประทานในอดตี และปัจจบุ นั ผลการรักษา ปริมาณไวรสั จำ� นวน CD4 (ถา้ ม)ี และการดื้อยา (ถ้ามี) รวมไปถึงประวัติการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและไวรัสตับอักเสบซี และการตรวจทาง ห้องปฏบิ ัตกิ ารอ่ืนๆ ที่เก่ียวข้อง 3.1.2 ถ้าไม่ทราบหรือไม่มีข้อมูล ขออนุญาตผู้ป่วยตรวจ Anti-HIV, HBs Ag และ Anti-HCV ท้ังนี้ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบและควรได้รับความยินยอมก่อน ควรตรวจทันทีหรืออย่างช้าไม่ควรเกิน 24 ชม. หลังเกิดเหตุ เมื่อได้ผลเลือดแล้วต้องแจ้งและอธิบายผู้ป่วย ถ้าพบว่ามีการติดเชื้อควรให้การดูแลรักษาตาม ความเหมาะสมต่อไป ไม่แนะน�ำให้ตรวจวัดปริมาณเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและไวรัสตับอักเสบซีในเลือดผู้ป่วย และไม่แนะน�ำให้ตรวจเลือดหรือส่งิ คัดหลง่ั ทต่ี ดิ อยูท่ ีเ่ ขม็ หรือเครื่องมอื นน้ั ๆ ว่ามเี ชอ้ื ไวรัส ทงั้ 3 ชนดิ หรือไม่ 3.1.3 หากผลการตรวจทัง้ หมดของผู้ป่วยเปน็ ลบ ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งตดิ ตามบุคลากรต่อเน่อื ง 3.1.4 ผลการตรวจไมท่ ราบ เชน่ ผปู้ ่วยปฏิเสธการตรวจเลือด ให้ประเมินจากอาการและประวัติ เส่ียงต่อการตดิ เช้อื ในผู้ป่วยเพ่ือประกอบการพจิ ารณาใหย้ าต้านไวรัสเอชไอวหี รือวคั ซีนภายหลังสัมผัสเชอื้ ตอ่ ไป 3.1.5 กรณีไมท่ ราบแหล่งทมี่ าใหป้ ระเมนิ ว่ามคี วามเส่ียงท่ีอาจจะส่งผ่านเชอ้ื ได้หรอื ไม่ 3.2 ประเมินบุคลากร การตรวจทางห้องปฏิบัติการของบุคลากร บุคลากรเจาะเลือดเพื่อตรวจ Anti-HIV, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc และ Anti-HCV แต่ไมจ่ �ำเป็นต้องตรวจทง้ั 5 อยา่ ง ให้พิจารณาเปน็ กรณี ตามตารางที่ 1 3.3 ชนดิ ของสารทมี่ าสมั ผสั เลอื ด สารคดั หลง่ั ใดๆ ทป่ี นเปอ้ื นเลอื ดทสี่ ามารถมองเหน็ ไดด้ ว้ ยตาเปลา่ นำ�้ อสุจิ นำ�้ คดั หลง่ั จากชอ่ งคลอด น�ำ้ คร่�ำ น�ำ้ ไขสนั หลัง น้ำ� ไขข้อ น้�ำจากช่องเยอื่ หมุ้ ปอด น�้ำจากชอ่ งเยื่อหมุ้ หัวใจ น้�ำจากชอ่ งท้องและเนอ้ื เยอื่ ของผปู้ ว่ ย จดั เป็นสารคดั หลง่ั ท่ีสามารถกอ่ ใหเ้ กดิ การติดเช้อื ได้ ในขณะทเ่ี หงอ่ื นำ้� ลาย นำ้� ตา อจุ จาระ ปสั สาวะของผปู้ ว่ ยไม่เป็นปัจจัยเสีย่ งตอ่ การติดเชื้อ
136 คูม่ อื การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น 3.4 ลักษณะการสัมผัส จากของมีคมท่ิมต�ำ มีดบาด หรือสัมผัสสารคัดหล่ัง ในกรณีท่ีถูกเข็มต�ำ พบว่าการสัมผัสกับเลือดปริมาณมาก ซึ่งสามารถพิจารณาได้จากเห็นเลือดติดอยู่ที่เข็ม ลักษณะเข็มเป็นเข็มกลวง เข็มท่ีใช้แทงเข้าหลอดเลือดด�ำหรือหลอดเลือดแดงโดยตรง และบาดแผลลึก จะเพ่ิมโอกาสเส่ียงต่อการติดเชื้อ ผิวหนังท่ีมีการอักเสบเป็นแผลเปิดหรือรอยถลอก (nonintact skin) เมื่อสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งอื่นๆ จากผู้ปว่ ยทต่ี ิดเช้ือไวรัสเอชไอวี ก็มคี วามเส่ยี งต่อการติดเชื้อเชน่ กนั แต่คาดวา่ นา่ จะต�ำ่ กวา่ การสัมผสั ทเ่ี ยอ่ื บุ ตารางท่ี 1 การประเมนิ พืน้ ฐานกอ่ นให้ HIV oPEP และการประเมนิ ติดตามหลงั ให้ HIV oPEP บุคลากรทางการแพทย์ การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร Source ระหวา่ งการกนิ ยา การติดตาม Anti-HIV (same-day)1 ü Baseline เมื่อมอี าการบ่งชี้ 1 เดือน 3 เดือน 6 เดือน CBC, Cr, SGPT - ü ü2 ü ü ü1 HIV-PCR or viral load - HBs Ag ü ü ü3 - - - Anti-HBs - - Anti-HCV ü - ü2 - - ü5 ü ü4 - ü5 - ü6 - - - ü5 ü - - ü5 หมายเหตุ 1. ไม่ตอ้ งตรวจ anti-HIV ใน source หากเปน็ known case HIV+ve และตรวจ anti-HIV ใหบ้ ุคลากร ทางการแพทย์เดอื นท่ี 6 ในกรณี source มี HCV infection 2. ตรวจ anti-HIV และ HIV-PCR or viral load เมื่อมีอาการหรืออาการแสดง ท่ีสงสัย acute HIV infection เช่น ไข้ ตอ่ มน�้ำเหลอื งโต ผื่น 3. ตรวจเม่ือมีอาการหรอื อาการแสดงทีส่ งสัยผลข้างเคียงของยาต้านไวรสั เชน่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ผ่ืน 4. ตรวจเมอื่ มีอาการหรอื อาการแสดง ที่สงสัย acute hepatitis B infection 5. พิจารณาตรวจที่ 3 เดือน และ 6 เดือน ในกรณที ่ี source มี HBV และ/หรือ HCV infection 6. ในกรณีทเ่ี คยตรวจมาก่อน และทราบวา่ ผลเปน็ บวก อาจจะพิจารณาไมส่ ง่ ตรวจซำ้�
การปอ้ งกนั การติดเชือ้ ไวรัสเอชไอวี ไวรัสตับอกั เสบบี ไวรัสตับอกั เสบซี 137 ในบคุ ลากรทางการแพทย์ ภายหลังสมั ผสั เลือดหรอื สารคัดหลัง่ จากการปฏบิ ัติงาน ตารางท่ี 2 การแปลผลการตรวจพบแอนตเิ จนและ/หรอื แอนตบิ อดยี ข์ องเช้อื ไวรัสตบั อักเสบบี HBsAg HBeAg Anti- Anti- Anti- การแปลผล โอกาสติดเชื้อ HBe HBc HBs จากเลอื ด + + - - - อยใู่ นระยะฟักตัวหรอื ระยะเรม่ิ แรกของ สูงมาก ตบั อักเสบบี + + - + - ผู้ป่วยก�ำลังเป็นโรคตับอกั เสบบหี รอื สงู มาก ผู้เป็น chronic carrier + - + + - ผู้ป่วยท่อี ยู่ในระยะท้ายของโรคตับอกั เสบหรอื ต่ำ� อยใู่ นภาวะเรือ้ รงั - - + + + ผปู้ ่วยอยู่ในระยะพักฟน้ื (convalescent) ไม่มี ของโรคตบั อักเสบบีแบบเฉียบพลัน - - - + - เคยติดเชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบีมากอ่ นในอดีต ไม่มี แต่ขณะนีห้ ายแล้ว - - - - + เคยไดร้ ับ HBsAg โดยไมม่ ีการตดิ เชือ้ เชน่ ไมม่ ี เคยได้รับวัคซีนไวรสั ตับอักเสบบี - - - + - เคยตดิ เชือ้ ไวรสั ตับอักเสบบีมากอ่ นในอดตี แต่ ไม่ทราบแนช่ ัด ขณะนหี้ ายแล้วโดยตรวจไม่พบ anti HBs หรือผปู้ ่วยทีม่ กี ารติดเช้ือเรอ้ื รัง ทีม่ า : สมศักดิ์ โลเ่ ลขา. วคั ซีนปอ้ งกนั โรคตับอักเสบจากเชอื้ ไวรสั . รามาธิบดีเวชสาร 2527; 7(2):151 4. ความเสยี่ งต่อการตดิ เชื้อไวรัสเอชไอวี ไวรัสตบั อักเสบบี ไวรสั ตับอักเสบซี 4.1 ความเสย่ี งโดยเฉลี่ยต่อการติดเช้อื เอชไอวี ในบุคลากรทางการแพทย์ภายหลงั การสัมผัสต้นตอแหล่งสมั ผัสทีต่ ดิ เชื้อไวรสั เอชไอวี มีความเสี่ยงดังตารางท่ี 3 ตารางที่ 3 ความเส่ยี งของการตดิ เชอ้ื เอชไอวตี ามชนิดของการสัมผัส ชนดิ การสัมผัส โอกาสติดเชอ้ื (ระดบั ความเชือ่ มน่ั ร้อยละ 95) การไดร้ บั บาดเจบ็ ผา่ นผวิ หนัง 0.3 % (0.2 - 0.5) การสมั ผสั เยอ่ื บุ 0.09 % (0.006 - 0.5) การสัมผสั ผิวหนังท่ีไม่ปกติ <0.09 % คัดลอกจาก : เพลนิ จนั ทร์ เชษฐโ์ ชติศกั ดิ์ www.hivconsultant.com July 2017.
138 คมู่ ือการปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ การประเมินความเสยี่ งตอ่ การติดเชื้อ ไวรสั เอชไอวี 1. กรณีที่การสัมผัสเลือดและสารคัดหล่ังกับผิวหนังที่ปกติ ไม่ถือว่าเป็นความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และไม่มคี วามจำ� เป็นที่จะต้องได้รบั ยาป้องกนั การตดิ เช้ือเอชไอวี 2. กรณที ผี่ วิ หนงั ไมป่ กตแิ ละไดร้ บั บาดเจบ็ จากการปฏบิ ตั งิ านจะมคี วามเสยี่ งเพมิ่ ขนึ้ เนอ่ื งจาก การบาดเจบ็ หรืออุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นรุนแรง บาดแผลลึก มีเลือดเปื้อนหรือเลือดติดอยู่ที่อุปกรณ์ที่ท�ำให้เกิดอุบัติการณ์ ท่ีเห็นชัดเจน อุปกรณ์หรือเครื่องมือท่ีท�ำให้เกิดอุบัติการณ์ได้ใช้กับหลอดเลือดด�ำหรือหลอดเลือดแดงของผู้ป่วย มากอ่ น ผปู้ ่วยทเ่ี ปน็ แหล่งของเชอ้ื ไดร้ ับการวินจิ ฉยั ว่าเป็นเอดส์ และเสียชีวิตภายใน 60 วนั หลงั จากทบี่ คุ ลากรได้ รับอุบัติการณ์ ซึ่งผู้ป่วยเหล่าน้ีจะมีเชื้อเอชไอวีอยู่ในร่างกายจ�ำนวนมาก นอกจากนี้ความเส่ียงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ยงั ขึน้ อย่กู ับการไม่ได้รับยาเพ่อื ปอ้ งกันการตดิ เชือ้ ภายหลังไดร้ บั อุบัติการณ์ ดงั ตารางท่ี 4 ตารางท่ี 4 ปัจจัยเสยี่ งต่อการตดิ เชือ้ HIV หลังการสัมผัสแบบไดร้ ับบาดเจบ็ ผา่ นผวิ หนัง ปัจจัยเสย่ี ง Adjusted odd ratio (95% CI) อบุ ตั ิการณท์ ่ีทมิ่ ลึก 15 (6.0 - 41) มองเหน็ เลอื ดในอปุ กรณ์ 6.2 (2.2 - 21) หัตถการที่ใช้เข็มแทงเข้าหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลอื ดด�ำ 4.3 (1.7 - 12) ผู้ปว่ ยเปน็ เอดสร์ ะยะทา้ ย 5.6 (2.0 - 16) การใชย้ า AZT ในการปอ้ งกันหลังสมั ผัส 0.19 (0.06 – 0.52) ที่มา : เพลนิ จนั ทร์ เชษฐ์โชตศิ กั ด ิ์ www.hivconsultant.com July 2017. สารคัดหลั่งของร่างกายท่ีสามารถตรวจพบเช้ือเอชไอวีได้จ�ำแนกตามความเข้มข้นหรือจ�ำนวนไวรัสท่ี ตรวจพบในสารคัดหลง่ั น้นั แบ่งได้ 4 ประเภท คอื 1. Very high พบไวรัสเปน็ จ�ำนวนมาก มีเพียงอยา่ งเดียว คอื CSF 2. High พบเช้ือได้มากในสารคัดหลั่ง เลือด semen, synovial fluid, amniotic fluid และ pericardial fluid 3. Moderate ได้แก่ vaginal, cervical secretion และ นำ�้ นม 4. Very low พบเช้ือไวรัสน้อยมาก ได้แก่ นำ�้ ตา น้�ำลาย ปัสสาวะอจุ จาระ เสมหะ เหง่อื อาเจียน ท้ังน้ี สารคัดหล่ังเหลา่ นี้ต้องไมม่ เี ลอื ดเจอื ปนอยู่ window period ของการติดเช้ือ เอชไอวี หมายถึง ระยะทร่ี า่ งกายอาจจะยงั ไม่สร้างภูมิต้านทานทง้ั ๆ ทม่ี ี การติดเช้ือเอชไอวีแล้ว เนอ่ื งจากโดยปกตใิ ชเ้ วลาประมาณ 4-6 สปั ดาห์ ทำ� ให้การตรวจ anti-HIV อาจจะยงั เปน็ ลบได้ ในปจั จุบันมกี ารตรวจ anti-HIV ทม่ี กี ารพฒั นาเปน็ รนุ่ ท่ี 4 ซ่ึงตรวจท้ังแอนตเิ จนและภมู ิต้านทาน สามารถ ลดระยะเวลาของ window period นีเ้ หลอื ประมาณ 2-3 สปั ดาห์ ดังนัน้ ถา้ ผู้ปว่ ยไมม่ คี วามเสยี่ งของการติดเชอื้ เอชไอวี ไม่มีอาการท่ีบ่งช้ีว่ามีการติดเชื้อแบบเฉียบพลันร่วมกับมีผลการตรวจ anti- HIV เป็นลบ ผู้ป่วยรายนี้ ไมน่ า่ จะอยู่ใน window period
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
