ic-manual-2019

อปุ กรณ์ป้องกนั รา่ งกายส่วนบคุ คล (Personal Protective Equipment- PPE) 39 3. แว่นป้องกันตาและการใชห้ น้ากากปอ้ งกันหนา้ (Goggle and face shield) วัตถุประสงค์ เพ่อื ปอ้ งกนั เลอื ดและสารคัดหลัง่ ของผปู้ ่วยหรือละอองฝอยกระเดน็ เขา้ ตาและหนา้ บุคลากร วธิ ปี ฏบิ ัติ การใสแ่ ว่นปอ้ งกันตาและการใชห้ นา้ กากปอ้ งกนั หนา้ 1. ท�ำความสะอาดมอื ก่อนสวมแวน่ ป้องกันตา หรอื หน้ากากป้องกันหน้า 2. สวมแว่นป้องกันตาหรือหน้ากากป้องกันหน้า เม่ือคาดว่าการพยาบาลหรือหัตถการน้ันอาจมี การกระเดน็ ของสารคดั หล่ังตา่ งๆ 3. ทำ� ความสะอาดมือหลังสวมแวน่ ปอ้ งกันตา หรอื หนา้ กากป้องกันหนา้ 4. หลังการใช้แว่นป้องกันตาและหน้ากากป้องกันหน้า แล้วให้ท�ำความสะอาดโดยการล้างน้�ำสบู่/ น�ำ้ ยาลา้ งจาน เช็ดใหแ้ ห้งแล้วเก็บในท่ีสะอาด ห้ามเช็ดท�ำความสะอาดด้วยแอลกอฮอล์ 70% เพราะจะท�ำใหแ้ วน่ ขุ่นมวั ส่วนหน้ากากป้องกนั หน้าทเี่ ป็นชนดิ ทีใ่ ชค้ รงั้ เดยี ว (single use) เม่ือเลิกใช้แล้วให้ทง้ิ เป็นขยะตดิ เช้ือ 4. การใชเ้ สื้อคลมุ (Gown) วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ปกปอ้ งผวิ หนงั และปอ้ งกนั ไมใ่ หส้ งิ่ สกปรกเปอ้ื นเสอื้ ผา้ ระหวา่ งการทำ� หตั ถการหรอื กจิ กรรม พยาบาลที่อาจมีการฟงุ้ กระจาย หรือกระเด็นของเลือดและสารคัดหลง่ั ต่างๆ ของร่างกาย ข้อบง่ ชใี้ นการใช้เสอื้ คลุม (Gown) 1. การปฏบิ ตั กิ ิจกรรมทคี่ าดวา่ จะมเี ลือดและสารคัดหลัง่ จากรา่ งกายผ้ปู ่วยกระเด็นเข้าสู่รา่ งกาย 2. การทำ� หตั ถการตา่ งๆ เพอ่ื ปอ้ งกนั เชอ้ื โรคเขา้ สผู่ ปู้ ว่ ย เชน่ การทำ� ผา่ ตดั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ด ด�ำใหญ่ การท�ำคลอด เป็นตน้ 3. การดแู ลหรอื ปฏบิ ตั ิกิจกรรมทีต่ ้องสัมผสั สารคดั หล่ังผ้ปู ว่ ยที่ติดเชอ้ื ดือ้ ยา 4. การสวมเสื้อคลมุ ให้ใช้เฉพาะราย และใช้เม่อื อยู่ใกลช้ ิดผปู้ ว่ ยหรอื คาดว่าจะสัมผัสกับสิ่งแวดลอ้ ม และสารคดั หล่งั จากผู้ปว่ ย โดยเปลย่ี นเสื้อคลุมตวั ใหม่ทุกคร้ังท่ีจะดแู ลผปู้ ว่ ยในแตล่ ะกจิ กรรม เสื้อคลุมมี 2 ชนิด 1. เสอื้ คลมุ ใชค้ รง้ั เดยี วทงิ้ (disposable) กรณที เ่ี ปน็ เสอื้ คลมุ ชนดิ สะอาด ปจั จบุ นั นยิ มใชเ้ ปน็ พลาสตกิ บางที่กันน�้ำหรอื สารคดั หลง่ั ซึมผา่ นไดแ้ ละเป็นชนิดใช้คร้ังเดยี วทิ้ง 2. เสื้อคลมุ ใช้แล้วนำ� กลับมาใช้ซำ�้ (reusable gown) คอื ชนิดผา้ และชนิดใยสงั เคราะห์กันน�ำ้ ได้ วิธีปฏบิ ัติ การใส่เสื้อคลุม ดงั ภาพที่ 7 1. ทำ� ความสะอาดมอื กอ่ นใส่เสือ้ คลุม 2. หยบิ เสอื้ คลุมท่ีบริเวณคอเส้อื ยกขึน้ โดยปล่อยให้ชายเสอ้ื คลีห่ ่างจากตวั 3. สอดมอื และแขนทง้ั สองขา้ งเข้าไปในเส้ือคลมุ พรอ้ มกบั ยกชายเส้ือใหส้ งู จากพ้นื 4. ใช้มือข้างหนึง่ ทอ่ี ยใู่ นแขนเสื้อดงึ แขนเสือ้ อกี ข้างหน่ึง เพ่ือให้มอื โผลอ่ อกมา 5. ใช้มือขา้ งที่โผล่ออกมาแล้วดึงดา้ นในของเสอื้ ตรงบริเวณไหล่ เพ่ือใหม้ อื ข้างทเ่ี หลือพ้นแขนเสือ้ 6. จับส่วนในของคอเสอ้ื ดา้ นหลังดงึ เส้อื ใหเ้ ข้าท่ี 7. ผูกเชือกทคี่ อด้านหลงั ผูกเป็นเงื่อนกระตุก 8. หยิบปลายสายคาดเอวเสอ้ื ท้ัง 2 เสน้ ผูกเปน็ เงื่อนกระตกุ ด้านขา้ ง

40 คมู่ ือการปอ้ งกันและควบคมุ การตดิ เช้ือ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ วิธกี ารถอดเส้อื คลมุ ดังภาพท่ี 8 1. การถอดเสอ้ื คลมุ ตอ้ งถอดอยา่ งระมดั ระวงั โดยจบั มว้ นกลบั ใหด้ า้ นในอยดู่ า้ นนอกกอ่ นนำ� เสอ้ื คลมุ ไปใสใ่ นถังผา้ เปอ้ื นเพื่อลดการปนเปือ้ นมือขณะถอด 2. ถอดเส้ือคลมุ ทกุ ครั้งหลงั การพยาบาลผปู้ ว่ ย หรอื ออกจากห้องแยกโรค 3. ทำ� ความสะอาดมอื ให้สะอาดหลังถอดเสอ้ื คลมุ ทุกครัง้ 1234 สวมเสอื้ คลมุ ดงั ภาพ ผกู เชอื กท่ีคอด้านหลัง ปดิ ทับชายเสอ้ื ด้านหลงั ผกู รดั ชายเสื้อดา้ นขา้ ง/หลัง ภาพที่ 7 การใส่เสือ้ คลุม 1234 ปลดสายรัดด้านขา้ ง ปลดสายรดั ดา้ นหลงั จบั ขอบแขนเส้อื ดา้ นใน ม้วนกลับ ดึงเสื้อออก ให้ด้านในอยู่ด้านนอก ภาพที่ 8 การถอดเส้อื คลมุ 5. ผ้ากันเปอื้ น (Apron) วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ปกปอ้ งผวิ หนงั และปอ้ งกนั ไมใ่ หส้ งิ่ สกปรกเปอ้ื นเสอื้ ผา้ ระหวา่ งการทำ� หตั ถการหรอื กจิ กรรม พยาบาลที่อาจมกี ารฟ้งุ กระจาย หรอื กระเดน็ ของเลือดและสารคดั หลง่ั ตา่ งๆ ของร่างกาย ชนิดของผ้ากนั เปอ้ื น 1. ชนดิ ทเ่ี ปน็ ผ้า 2. ชนดิ ท่ีเป็นพลาสติก ท่ีท้งั ชนดิ ท่ใี ช้ครง้ั เดียวแล้วท้งิ และทใ่ี ช้ได้หลายครง้ั ขอ้ บ่งชี้ในการใชผ้ ้ากันเปอ้ื น ใช้สวมใส่เม่ือปฏิบัติกิจกรรมท่ีคาดว่าจะสัมผัสกับส่ิงสกปรก เลือดหรือสารคัดหลั่งหรือสารน�้ำท่ีล้าง อปุ กรณม์ อื ปนเปอ้ื นหรอื มเี ชอ้ื โรค เชน่ การดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ เี ลอื ดออกมาก การลา้ งสงิ่ ของปนเปอ้ื นเชอื้ โรค การผา่ ตดั ที่คาดว่าจะมีเลอื ดออกมาก เป็นต้น

อุปกรณป์ ้องกนั ร่างกายส่วนบคุ คล (Personal Protective Equipment- PPE) 41 วิธปี ฏบิ ัติ การใชผ้ ้ากันเป้อื น 1. ท�ำความสะอาดมือกอ่ นสวมผ้ากันเป้ือน 2. สวมผ้ากนั เปอ้ื นและผกู เชอื กไว้ด้านหลัง 3. หลังทำ� การพยาบาลผปู้ ่วย ใหถ้ อดผา้ กนั เปื้อนโดยไม่ให้มือสมั ผัสกับผวิ ดา้ นหนา้ ของผ้ากนั เปอื้ น 4. ทำ� ความสะอาดมอื ให้สะอาดหลงั ถอดผ้ากันเปื้อนทกุ ครงั้ 5. สง่ หน่วยซักฟอก ทำ� ความสะอาดด้วยน้�ำและผงซกั ฟอกแล้วผ่ึงใหแ้ หง้ กอ่ นน�ำกลบั มาใช้ในคร้งั ต่อไป 6. ถอดผา้ กนั เป้อื นทุกคร้ังเม่ือไมไ่ ดท้ �ำการพยาบาลผู้ปว่ ย 7. ทำ� ความสะอาดมือ 6. หมวก (Cap) หมวกที่ใช้ทางการแพทย์ใช้คลุมผมเพ่ือป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจากบุคลากรสู่ผู้ป่วยและช่วยป้องกัน เลอื ดและสารคดั หลง่ั จากร่างกายผ้ปู ว่ ยกระเด็นถกู ผม ทำ� ด้วยใยสงั เคราะห์ ขอ้ บ่งช้ใี นการสวมหมวก 1. การท�ำหัตถการผา่ ตดั หรือชว่ ยผา่ ตดั ใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดด�ำใหญ่ 2. การปฏิบตั งิ านในสถานที่ทตี่ อ้ งการความสะอาด เชน่ ห้องผา่ ตดั และบริเวณใกลเ้ คียง หอ้ งคลอด 3. การปฏิบัติงานเกยี่ วกบั วสั ดุปราศจากเชือ้ เช่น เตรียมยาสารนำ�้ ท่ีให้ทางหลอดเลือดเปน็ ต้น วิธกี ารใช้ 1. สวมหมวกคลุมผมเฉพาะราย โดยเก็บผมให้เรียบร้อย 2. หลงั การใช้งานใหถ้ อดหมวกคลมุ ผมอยา่ งระมัดระวัง และท้ิงในขยะตดิ เช้ือ 7. รองเทา้ (Footwear) 1. รองเท้าเป็นอปุ กรณ์ใชท้ ่ีช่วยป้องกันเทา้ จากสารน้�ำท่สี กปรกและมีเชื้อโรคได้ 2. รองเท้ายางหุ้มข้อ (รองเท้าบู๊ต) ใช้ป้องกันเท้าจากเลือดและสารน้�ำจากร่างกายผู้ป่วยที่ไหลออกมา หรอื กระเด็นสมั ผสั เทา้ หรอื ขาของบุคลากร และยังใชป้ ้องกันของมีคมทอ่ี าจตกหล่นทม่ิ ต�ำเท้า ข้อบง่ ชใ้ี นการสวมรองเท้า 1. การทำ� หตั ถการ เชน่ ผทู้ ำ� คลอด ควรสวมรองเทา้ ยางหมุ้ ขอ้ เพอ่ื ปอ้ งกนั เลอื ดเปอ้ื นเทา้ ขณะทำ� คลอด 2. การทำ� ความสะอาดบรเิ วณที่พื้นเปียกและสกปรกมเี ช้อื โรค เช่น หอ้ งนำ�้ เรอื นพกั ขยะ 3. การปฏิบัติงานด้านการจัดการขยะ วธิ กี ารใช้ 1. เลอื กขนาดรองเทา้ ให้พอดแี ละกระชับ 2. หลังการใช้งานใหถ้ อดรองเทา้ แลว้ ใชน้ ้�ำราดหรอื ฉดี น�้ำล้างคราบสกปรกตา่ งๆ หรือเศษดนิ ทป่ี นเป้อื น แล้วขัดล้างด้วยผงซักฟอก ล้างน้�ำสะอาดแล้วน�ำไปผ่ึงให้แห้ง กรณีเปื้อนเลือดหรือสารคัดหล่ังหลังท�ำความสะอาด แลว้ ใหน้ ำ� ไปแชน่ ้ำ� ยา 0.5% Sodium hypochlorite (Virkon) นาน 10 นาที ก่อนน�ำไปล้างใหส้ ะอาดต่อไป

42 ค่มู อื การปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เช้ือ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ ตารางที่ 1 ลำ� ดบั ข้ันตอนการใส่ – ถอดอุปกรณป์ ้องกันร่างกายสว่ นบคุ คล ดังนี้ ลำ� ดับการใส่ ลำ� ดบั การถอด 1. ท�ำความสะอาดมอื 1. ถงุ มอื 2. ใส่เสอื้ คลุม 2. แวน่ ป้องกันตาและการใช้หนา้ กากป้องกนั หนา้ 3. ผ้าปดิ ปากและจมูกชนดิ สะอาด หรือผ้าปิดปากปิดจมูก 3. เส้ือคลมุ ชนิดกรองพเิ ศษ 4. ผ้าปดิ ปากและจมกู ชนิดสะอาด หรอื ผา้ ปิดปากปดิ จมกู 4. แวน่ ปอ้ งกนั ตาและการใชห้ น้ากากปอ้ งกันหน้า ชนดิ กรองพิเศษ 5. ถงุ มือ 5. ท�ำความสะอาดมอื ท่ีมา: CDC poster sequence for Donning a Doffing Protective Equipment (PPE)

อุปกรณ์ปอ้ งกันรา่ งกายสว่ นบุคคล (Personal Protective Equipment- PPE) 43 บรรณานกุ รม สายสมร พงดงนอก และคณะ. (2557). คู่มือการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี 2557–2560. อ้างใน อุปกรณป์ ้องกันรา่ ยกาย. (หนา้ 29-37). ขอนแก่น : โรงพิมพ์คลงั นานาวทิ ยา. งานป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล. (2558). คู่มือ ปฏิบัติงานการควบคุมโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล 2558. (หน้า 9-15). กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลยั มหดิ ล. สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2556). คู่มือปฏิบัติการป้องกันและควบคุม การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล. นนทบรุ ี : โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย. Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) in Healthcare Settings https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppeslides6-29-04.pdf

44 คู่มอื การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ การป้องกนั ปอดอักเสบจากการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ สงวน บญุ พนู * ศ.พญ.วิภา รชี ัยพิชิกลุ ** รศ.นพ.ภพ โกศลารกั ษ์*** วีรวรรณ อึ้งอร่าม**** ความสำ� คญั ปอดอักเสบเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบมากเป็นอันดับสองรองจากการติดเช้ือที่ระบบทางเดิน ปัสสาวะและเป็นสาเหตุการตายที่ส�ำคัญของผู้ป่วย ซ่ึงพบในผู้ป่วยทุกกลุ่ม แต่จะพบมากในผู้ป่วยท่ีมีอายุมาก ผปู้ ว่ ยทมี่ โี รครว่ มและการเจบ็ ปว่ ยทรี่ นุ แรง ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาทม่ี ผี ลทำ� ใหภ้ มู ติ า้ นทานของรา่ งกายลดลง ระบบ ประสาทถกู กด ผ้ปู ว่ ยทีเ่ ปน็ โรคระบบทางเดินหายใจและปอด รวมทง้ั ผู้ปว่ ยท่ีไดร้ บั การผ่าตัดชอ่ งอกและชอ่ งท้อง โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยระยะวิกฤติท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจจะมีความเส่ียงสูงสุดท่ีจะเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล ซงึ่ พบไดถ้ งึ รอ้ ยละ 80 โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ เป็นโรงพยาบาลระดับเหนือตติยภูมิท่ีให้การบริการผู้ป่วย ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและประเทศในลุ่มแม่น้�ำโขง ทั้งท่ีมารับบริการด้วยตัวเองและส่งต่อจากโรงพยาบาล อน่ื ซงึ่ มอี าการรนุ แรง จำ� เปน็ ตอ้ งใชเ้ ครอื่ งมอื ทางการแพทยส์ ำ� หรบั ชว่ ยชวี ติ จำ� นวนมาก โดยเฉพาะเครอ่ื งชว่ ยหายใจ มีอัตราการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ร้อยละ 7.51 ซ่ึงท�ำให้ผู้ป่วยมีความเส่ียงต่อปอดอักเสบในโรงพยาบาลเพิ่มข้ึน โดยปี 2558 - 2560 พบอัตราปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องหายใจ 4.83 – 8.6 คร้ังต่อ 1000 วัน ใส่เคร่ืองช่วยหายใจ ซึ่งพบเป็นอันดับหน่ึงของการติดเชื้อในโรงพยาบาลและพบสูงสุดในหอผู้ป่วยวิกฤติ ซ่ึงเชื้อ ก่อโรคที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นเช้ือด้ือยา จากสถิติการติดเชื้อในปี 2560 พบเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุของ ปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เคร่ืองหายใจ ได้แก่ Acinetobacter abuamannii MDR รองลงมาเป็น เช้อื Stenotrophomonas maltrophilia MDR ร้อยละ 28.99, 12.32 ตามล�ำดับ ค�ำจำ� กัดความ ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital acquired pneumonia; HAP) หรือการติดเช้ือในโรงพยาบาลของ ระบบทางเดินหายใจสว่ นล่าง (Nosocomial lower respiratory tract infection) หมายถงึ การท่ผี ปู้ ว่ ยมีภาวะ ปอดอักเสบหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่า 2 วันปฏิทิน และไม่ใส่เคร่ืองช่วยหายใจหรือ ใสเ่ คร่ืองชว่ ยหายใจไมเ่ กิน 2 วนั ปฏิทนิ หรือถอดเครอ่ื งช่วยหายใจมากกว่า 2 วนั ปฏิทนิ ปอดอกั เสบจากการใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ (Ventilator associated pneumonia ; VAP) หมายถงึ การที่ ผ้ปู ว่ ยมีภาวะปอดอกั เสบหลงั จากผูป้ ่วยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลและใชเ้ ครื่องช่วยหายใจตัง้ แต่ 2 วนั ปฏทิ นิ ข้นึ ไปหรอื ถอดเคร่อื งชว่ ยหายใจไมเ่ กิน 2 วนั ปฏทิ ิน * พยาบาลช�ำนาญการพิเศษ หน่วยควบคุมการตดิ เชอ้ื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ ** ศาสตราจารย์ หนว่ ยโรคระบบทางเดนิ หายใจและเวชบำ� บดั วกิ ฤตภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ *** รองศาสตราจารย์ ภาควิชากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น **** พยาบาลช�ำนาญพิเศษ หอผู้ป่วยศัลยกรรมและฉุกเฉิน แผนกการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต งานบริการพยาบาล โรงพยาบาล ศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น

การปอ้ งกนั ปอดอกั เสบจากการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ 45 การวินจิ ฉัยการภาวะปอดอกั เสบในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ (Hospital acquired pneumonia (HAP)/ Ventilator associated pneumonia (VAP) PNEU 1 Clinically Defined Pneumonia ผูป้ ่วยตอ้ งมีข้อบ่งชด้ี ังตารางตอ่ ไปน้ี 1. ผลเอกซเรย์อย่างน้อย 2 ครั้ง มีความผิดปกติอย่างใดอย่างหน่ึง ต่อไปนี้ (กรณีผู้ป่วยไม่มีโรคทางระบบหายใจ/หัวใจ ใช้ผลเอกซเรย์ ผลผิดปกติ 1 คร้งั ) ( ) พบ new or progessive or Persistent infiltration ( ) พบ cavitation ( ) พบ consolidation ( ) พบ pneumatoceles ( ในเดก็ อายุ ≤ 1 ปี) ผปู้ ่วย ≤ 1 ปี ผูป้ ว่ ย 1-12 ปี ผู้ป่วยท่ัวไป 2. และ มกี ารแลกเปลี่ยนอากาศแยล่ ง 2. และ มีความผดิ ปกติอยา่ งน้อย 2. และ มีความผดิ ปกติอย่างน้อย r(Oeq2 udieresmates,nOt 2หSรaอื tv<en9t4il%at,ioOn2 3 อาการ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1 อาการ ดงั ตอ่ ไปนี้ ( ) มไี ข้ BT > 38.0 0C หรือ < 36.0 0C ( ) มไี ข้ BT > 38.0 0C โดยไม่สาเหตอุ ืน่ demand) โดยไมส่ าเหตุอนื่ ( ) มีภาวะ Leukopenia(WBC < 3. และ มีความผดิ ปกติอย่างนอ้ ย ( ) มภี าวะ Leukopenia 4,000/mm3 หรือ Leukocytosis 3 อาการ ดังต่อไปน้ี (WBC < 4,000/mm3 หรอื (WBC > 12,000/ mm3 ( ) มอี ณุ หภมู ไิ ม่คงที่ Leukocytosis (WBC >15,000/ mm3 ( ) มีภาวะสับสน ทไ่ี มใ่ ช่จากความจ�ำผดิ ( ) มีภาวะ Leukopenia (WBC ( ) มเี สมหะเป็นหนอง/ลักษณะเปลย่ี นไป/ ปกติ ( ในผปู้ ่วยอายุ >70 ปี ) <4,000/mm3 หรอื Leukocytosis มีปรมิ าณเพิม่ ขน้ึ /ตอ้ งดดู เสมหะเพิ่มข้ึน 3. และ มอี าการอย่างน้อย 2 อาการ (WBC >15,000/ mm3และ Left ( ) มีอาการไอรนุ แรง/หายใจเรว็ / ดังตอ่ ไปน้ี shift (≥10% band form) หยุดหายใจ ( ) มีเสมหะเปน็ หนอง/ลักษณะเปล่ียน ( ) มีเสมหะเป็นหนอง/ลักษณะเปล่ยี นไป/ ( ) ฟังปอดมเี สยี งRale/bronchial ไป/มปี รมิ าณเพิม่ ขึ้น/ต้องดูดเสมหะ มปี รมิ าณเพิ่มขนึ้ /ต้องดูดเสมหะเพมิ่ ข้ึน breath sound เพมิ่ ขน้ึ ( ) มีอาการไอรนุ แรง ( ) มกี ารแลกเปลีย่ นอากาศแย่ลง ( ) มอี าการไอรุนแรง/หายใจเรว็ /หายใจ ( ) หยุดหายใจ/หายใจเรว็ /หายใจลำ� บาก (OdOe22mrdeeaqsnuaditr)uermateionnt or vOe2nStailtat<io9n4% ล�ำบาก /หายใจเสียงดัง or ( ) ฟังปอดมีเสียง Rale/bronchial ( ) ฟงั ปอดมเี สียง Wheezing/Rale/ breath sound bronchial breath sound ( ) มีการแลกเปลีย่ นอากาศแย่ลง ( ) Bradycardia (<100 คร้งั /นาที หรอื dO(Oe22mredaqenusdair)teumraetinotnosrovrentilation Tachycardia (> 170 คร้ัง/นาที

46 คูม่ ือการปอ้ งกันและควบคุมการตดิ เชอ้ื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น PNEU 2 Pneumonia with Common Bacterial or Filamentous Fungal Pathogens and Specific Laboratory Findings ผู้ป่วยต้องมขี ้อบง่ ช้ดี ังตารางตอ่ ไปนี้ 1. ผลเอกซเรย์อย่างนอ้ ย 2 ครงั้ มีความผดิ ปกตอิ ย่างใดอย่างหนงึ่ ตอ่ ไปนี้ (*กรณีผู้ปว่ ยไม่มีโรคทางระบบหายใจ/หวั ใจ ใชผ้ ล เอกซเรย์ ผลผิดปกติ 1 ครง้ั ) ( ) พบ new or progressive or persistent infiltration ( ) พบ cavitation ( ) พบ consolidation ( ) พบ pneumatoceles (ในเด็กอายุ ≤1 ปี) 2. และ ผปู้ ่วยมีอาการและอาการแสดงอยา่ งน้อย 1 อย่างต่อไปน้ี ( ) มีไข้ BT > 38.0 0C โดยไมม่ สี าเหตุอน่ื ( ) มภี าวะ leukopenia (WBC< 4,000/mm3 หรอื leukocytosis (WBC 12,000/ mm3) ( ) มีภาวะสบั สน (ในผปู้ ่วยอายุ 70 ปี) โดยไม่พบสาเหตอุ นื่ 3. และ ผูป้ ่วยมอี าการอยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ งต่อไปนี้ ( ) เรม่ิ มเี สมหะเปน็ หนองหรอื ลักษณะเสมหะเปลยี่ นไปหรอื เสมหะมมี ากขึ้นหรือตอ้ งดูดเสมหะบ่อยขึ้น ( ) เร่มิ มอี าการไอ หรอื ไอรุนแรง หรือมีภาวะหายใจลำ� บากหรอื หายใจเร็ว ( ) พบ rale หรอื bronchial breath sound ( ) worsening gas exchange (O2 desats, ↑O2 req. หรือ ↑ventilation demand) 4. และ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารพบอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ ( ) แยกเชอ้ื ได้จากการเพาะเชอ้ื ในเลือดพบเชอ้ื ซึ่งไมส่ มั พนั ธ์กับการติดเช้ือที่ต�ำแหน่งอน่ื ( ) แยกเช้ือไดจ้ ากการตรวจเพาะเช้ือนำ้� เย่ือหุ้มปอด ( ) เพาะเชอ้ื ดว้ ยวิธี quantitative culture จากตัวอยา่ งสิง่ ส่งตรวจจากทางเดินหายใจส่วนล่างที่ minimally contaminated LRT specimen เชน่ bronchoalveolar lavage, BAL หรือ protected specimen brushing พบเชื้อถงึ เกณฑก์ ารวินิจฉัย ( ) ตรวจพบเช้ือโดยตรง (เชน่ การยอ้ มสกี รัมในเซลล์) ≥5% ของท่เี ซลล์ไดจ้ ากนำ�้ ลา้ งหลอดลม ( ) เพาะเชือ้ ดว้ ยวธิ ี quantitative culture หรือ semi-quantitative culture ของเนือ้ เยื่อปอดพบเช้ือถึงเกณฑก์ ารวนิ ิจฉัย ( ) ผลการตรวจพยาธิวทิ ยา (histopathology) พบขอ้ ใดข้อหนงึ่ ตอ่ ไปน้ี (1) ลกั ษณะเป็นฝีหรือ consolidation และมี PMN กระจุกตัวใน bronchioles และ alveoli (2) มีหลกั ฐานแสดงว่ามีการรุกลำ่� ของเช้ือราสาย (hyphae) หรือ pseudohyphae ในเนอื้ ปอด

การปอ้ งกนั ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ 47 PNEU 2 Viral, Legionella and other Bacterial Pneumonias with Definitive Laboratory Findings ผู้ปว่ ยตอ้ งมีข้อบง่ ชี้ดังตารางต่อไปนี้ 1. ผลเอกซเรย์อยา่ งนอ้ ย 2 คร้งั มีความผดิ ปกติอยา่ งใดอย่างหนึง่ ตอ่ ไปนี้ (*กรณีผู้ปว่ ยไม่มโี รคทางระบบหายใจ/หวั ใจ ใช้ผล เอกซเรย์ ผลผิดปกติ 1 คร้งั ) ( ) พบ new or progressive or persistent infiltration ( ) พบ cavitation ( ) พบ consolidation ( ) พบ pneumatoceles (ในเด็กอายุ ≤1 ปี) 2. และ ผ้ปู ่วยมีอาการและอาการแสดงอยา่ งน้อย 1 อย่างตอ่ ไปน้ี ( ) มไี ข้ BT > 38.0 0C โดยไมม่ ีสาเหตุอื่น ( ) มภี าวะ leukopenia (WBC< 4,000/mm3) หรอื leukocytosis (WBC 12,000/ mm3) ( ) มภี าวะสับสน (ในผ้ปู ่วยอายุ 70 ปี) โดยไมพ่ บสาเหตุอ่ืน 3. และ ผ้ปู ว่ ยมอี าการอยา่ งน้อย 1 อย่างต่อไปน้ี ( ) เร่ิมมีเสมหะเปน็ หนองหรอื ลกั ษณะเสมหะเปล่ยี นไป หรือเสมหะมีมากข้นึ หรอื ต้องดูดเสมหะบอ่ ยขน้ึ ( ) เรม่ิ มีอาการไอ หรือไอรนุ แรง หรือมภี าวะหายใจลำ� บากหรือหายใจเร็ว ( ) พบ rale หรือ bronchial breath sound ( ) worsening gas exchange (O2 desats, ↑O2 req. หรอื ↑ ventilation demand) 4. และ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการพบอย่างน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ ( ) พบเช้อื Virus, Bordetella, Legionella, Chlamydia or Mycoplasma ดว้ ยวธิ ีการเพาะเช้อื วิธอี ่นื ทไี่ มใ่ ช่ การเพาะเช้อื ( ) พบ Ab ชนิด IgG เพิ่มขึน้ 4 เท่า จากการตรวจซีรมั่ 2 ครั้ง ( ) ตรวจพบเชอ้ื Legionella pneumophila serogroup 1 antigen ในปัสสาวะ จากการตรวจด้วยวิธี Radioimmunoassay (RIA) หรือ Enzyme immunoassay (EIA) ( ) ระดับของ Ab ตอ่ เชอ้ื L.pneumophila เพิม่ ขึ้น 4 เทา่ จนถงึ ≥1:128 ในซรี ั่มซง่ึ เก็บในระยะ acute และ convalescent ซึ่งตรวจด้วยวธิ ี Indirect EIA

48 คูม่ ือการป้องกันและควบคมุ การตดิ เช้อื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ PNEU 3 Pneumonia in Immunocompromised Patients ผูป้ ว่ ยตอ้ งมีขอ้ บง่ ชี้ดังตอ่ ไปน้ี 1. ผลเอกซเรย์อยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั มคี วามผดิ ปกตอิ ย่างใดอยา่ งหน่ึงต่อไปนี้ (*กรณีผูป้ ่วยไม่มีโรคทางระบบหายใจ/หัวใจ ใช้ผลเอกซเรย์ ผลผิดปกติ 1 ครง้ั ) ( ) พบ new or progressive or persistent infiltration ( ) พบ cavitation ( ) พบ consolidation ( ) พบ pneumatoceles (ในเด็กอายุ ≤1 ปี) 2. และ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะภมู ิคุม้ กันบกพรอ่ ง มีอาการและอาการแสดงอยา่ งน้อย 1 อยา่ งตอ่ ไปน้ี ( ) มีไข้ BT > 38.0 0C โดยไม่มีสาเหตอุ ่ืน ( ) มภี าวะสบั สน (ในผปู้ ่วยอายุ 70 ป)ี โดยไมพ่ บสาเหตอุ ื่น ( ) เร่มิ มเี สมหะเปน็ หนองหรือลกั ษณะเสมหะเปลี่ยนไป หรอื เสมหะมีมากขน้ึ หรือต้องดูดเสมหะบ่อยขึน้ ( ) เร่ิมมีอาการไอ หรือไอรนุ แรง หรอื มีภาวะหายใจลำ� บากหรือหายใจเรว็ ( ) พบ rale หรือ bronchial breath sound ( ) worsening gas exchange (O2 desats, ↑O2 req. หรือ ↑ ventilation demand) ( ) ไอเป็นเลือด (hemoptysis) ( ) เจ็บหนา้ อกเวลาหายใจ (pleuritic chest pain) 3. และ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการพบลักษณะอย่างน้อย 1 อย่าง ตอ่ ไปน้ี ( ) พบ candida spp. สายพันธเ์ุ ดียวกันทั้งจากการเพาะเชื้อในเลือดและสารคดั หล่ังจากระบบทางเดนิ หายใจ (เสมหะ. endotracheal aspirate, BAL or protected specimen brushing) ( ) มหี ลักฐานของเชือ้ รา( fungi หรอื Pneumocystis carinii)ใน minimallycontaminated LRT specimen เชน่ bronchoalveolar lavage (BAL) หรอื protected specimen brushing ท่พี บจากการตรวจผ่านการสองตรวจ ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์ (Direct microscopic exam) การเพาะเชอื้ หรอื วธิ กี ารอ่ืนท่ีไม่ใช่การเพาะเช้อื หรอื พบอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี ( ) แยกเช้อื ไดจ้ ากการเพาะเชื้อในเลอื ดพบเชื้อซึ่งไมส่ ัมพนั ธก์ ับการตดิ เชอ้ื ทต่ี �ำแหนง่ อนื่ ( ) แยกเชอ้ื ได้จากการตรวจเพาะเชือ้ น�ำ้ เย่ือหุ้มปอด ( ) เพาะเชอื้ ด้วยวธิ ี quantitative culture จากตัวอยา่ งส่ิงสง่ ตรวจจากทางเดินหายใจสว่ นล่างท่ี minimally- contaminated LRT specimen เชน่ bronchoalveolar lavage ,BAL หรือ protected specimen brushing พบเชอ้ื ถงึ เกณฑก์ ารวินิจฉัย ( ) ตรวจพบเชอื้ โดยตรง (เชน่ การย้อมสีกรมั ในเซลล์) ≥5% ของที่เซลล์ไดจ้ ากนำ้� ลา้ งหลอดลม ( ) เพาะเชื้อด้วยวธิ ี quantitative culture หรอื semi-quantitative culture ของเน้ือเยอ่ื ปอดพบเช้อื ถึงเกณฑ์ การวินจิ ฉัย ( ) ผลการตรวจพยาธวิ ทิ ยา (histopathology) พบขอ้ ใดข้อหนง่ึ ต่อไปนี้ (1) ลกั ษณะเปน็ ฝหี รือ consolidation และมี PMN กระจกุ ตัวใน bronchioles และ alveoli (2) มหี ลกั ฐานแสดงว่ามกี ารรุกลำ�่ ของเชื้อราสาย (hyphae) หรือ pseudohyphae ในเนอื้ ปอด ( ) พบเชอื้ Virus,Bordetella,Legionella,Chlamydia หรอื Mycoplasma ด้วยวิธีการเพาะเชื้อหรอื วิธีอ่นื ทไ่ี มใ่ ช่ การเพาะเช้ือ ( ) พบ แอนติบอดี ชนิด IgG เพม่ิ ขึน้ 4 เทา่ จากการตรวจซรี มั่ 2 ครงั้ ( ) ตรวจพบเชื้อ Legionella pneumophila serogroup 1 antigen ในปสั สาวะ จากการตรวจด้วยวิธี Radioimmunoassay (RIA) หรอื Enzyme immunoassay (EIA) ( ) ระดับของ Ab ต่อเชอ้ื L.pneumophila เพ่มิ ขน้ึ 4 เทา่ จนถงึ ≥1:128 ในซรี ่มั ซ่งึ เก็บในระยะ acute และ convalescent ซึ่งตรวจดว้ ยวธิ ี Indirect EIA

การป้องกนั ปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ 49 แนวทางการปฏบิ ตั ใิ นการป้องกันปอดอกั เสบและปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจในโรงพยาบาล 1. การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้อื 1.1 ยึดหลกั ปฏิบตั ิ Standard precautions เพอ่ื ปอ้ งกันการติดเชอื้ ทุกข้ันตอน ดงั น้ี 1.1.1 ลา้ งมือด้วยนำ�้ ยาฆา่ เชอ้ื หรอื Alcohol hand rub/ Waterless (หากมือไมเ่ ปื้อนส่ิงคัดหลัง่ อยู่ เห็นได้ชัด) ก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วยและอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจท่ีใช้กับผู้ป่วยหรืออุปกรณ์ท่ีเปรอะเปื้อน สารคัดหลง่ั จากระบบทางเดินหายใจหรอื เยอ่ื บุและสารคัดหลงั่ จากระบบทางเดินหายใจ 1.1.2 สวมถุงมือ สวมเสื้อคลุมก่อนให้การดูแลผู้ป่วย เม่ือคาดว่าจะต้องสัมผัสสารคัดหลั่งจากระบบ ทางเดนิ หายใจหรอื สมั ผสั อปุ กรณแ์ ละพน้ื ผวิ สง่ิ แวดลอ้ ม ทเี่ ปรอะเปอ้ื นสารคดั หลงั่ จากระบบทางเดนิ หายใจของผปู้ ว่ ย 1.1.3 เปล่ียนถุงมือและล้างมือระหว่างให้การดูแลผู้ป่วยแต่ละราย หรือผู้ป่วยรายเดิมหลังสัมผัส สารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจ หรือสัมผัสอุปกรณ์และพื้นผิวสิ่งแวดล้อมท่ีเปรอะเปื้อนสารคัดหลั่งจาก ระบบทางเดินหายใจของผปู้ ่วย (IA) 1.2 กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยเชอื้ ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี (Multi-drug resistant Organisms; MDROs) ใหป้ ฏบิ ตั ติ ามแนวทาง การป้องกนั และควบคุมการแพรก่ ระจายเชือ้ ดื้อยาอย่างเคร่งครดั 1.3 ดูดเสมหะด้วยหลักการปฏิบัติเพ่ือป้องกันการติดเช้ือทุกข้ันตอน (Aseptic precautions) โดยค�ำนึง ถึงหลักการดงั นี้ 1.3.1 ดูดเสมหะเมื่อมขี ้อบง่ ช้ี ดงั นี้ - ผูป้ ว่ ยหายใจมเี สยี งเสมหะ - ผปู้ ่วยหายใจหอบ หายใจลำ� บาก ใช้แรงในการหายใจมากขึน้ - ผปู้ ่วยไอบ่อยมีเสียงเสมหะ - ผู้ป่วยรอ้ งขอให้ดูดเสมหะ - ก่อนให้อาหารทางสายยาง หรือก่อนถอดทอ่ ช่วยหายใจโดยต้องทำ� ก่อน Deflate balloon 1.3.2 ลา้ งมอื ด้วยนำ้� ยาฆ่าเชื้อ หรือ Alcohol hand rub/Waterless 1.3.3 บุคลากรสวมผ้าปิดปากจมกู และผทู้ ีท่ ำ� หนา้ ที่ดูดเสมหะสวมถงุ มอื ปราศจากเช้อื 1.3.4 จัดท่าศีรษะสูง 45o (Fowler’s position) ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ และ 15-30o ในผู้ป่วยเด็ก อายนุ ้อยกว่า 28 วัน (กรณีท่ีผปู้ ว่ ยไม่มขี อ้ หา้ ม) 1.3.5 ปลดสายเคร่ืองช่วยหายใจออกจากท่อชว่ ยหายใจหมุ้ ปลายสายดว้ ยก๊อซปราศจากเชอ้ื 1.3.6 ใชส้ �ำลชี บุ 70 % แอลกอฮอล์ เช็ดปลายทอ่ ช่วยหายใจ สายตอ่ เคร่ืองดดู เสมหะและข้อต่อ ของ resuscitation bag ทุกคร้ังก่อนดดู เสมหะ 1.3.7 ดูดเสมหะ/นำ้� ลายในช่องปากผปู้ ว่ ยกอ่ นดูดเสมหะในทอ่ หลอดลมทกุ ครงั้ 1.3.8 เปล่ียนสายดูดเสมหะท่ีปราศจากเชื้อทุกคร้ังในการดูดเสมหะแต่ละครั้งหรือระหว่างดูด เม่ือเกิดการปนเปื้อน และไม่ควรใช้สายดูดเสมหะร่วมกันในการดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจกับภายในช่องปาก ควรใช้สายดูดเสมหะคนละสาย 1.3.9 สายต่อเคร่ืองดูดเสมหะ ขวดรองรับเสมหะ (กรณีขวดแก้ว) ให้ใช้เฉพาะรายและเปลี่ยนทุก 24 ช่วั โมง 1.3.10 นำ้� ลา้ งสายดดู เสมหะให้ใช้เฉพาะรายและเปลย่ี นทกุ คร้งั ทด่ี ดู เสมหะ แตไ่ ม่เกิน 24 ชว่ั โมง

50 คู่มอื การป้องกันและควบคมุ การตดิ เชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น 1.4 การปอ้ งกนั การเกิด Aspiration ซง่ึ เกีย่ วข้องกบั การใสเ่ คร่อื งชว่ ยหายใจ ปฏบิ ัตดิ งั น้ี 1.4.1 พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจให้ผู้ป่วยทางปาก (orotracheal intubation) ยกเว้นมีข้อห้าม เนื่องจากสภาวะผู้ป่วยจึงพจิ ารณาใสท่ ่อหายใจทางจมูก (nasotracheal intubation) 1.4.2 หากไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ พิจารณาใช้ noninvasive ventilation เช่น facial mask หรอื nose mask แทนการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจใหผ้ ปู้ ว่ ยหรอื ในกระบวนการหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ เพอื่ ลดความจำ� เปน็ และระยะเวลาในการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ 1.4.3 พจิ ารณาถอดอปุ กรณต์ า่ งๆ ไดแ้ ก่ ทอ่ ชว่ ยหายใจ ทอ่ หลอดลมคอและสายใหอ้ าหารออกทนั ที ทหี่ มดขอ้ บ่งชท้ี ่ตี อ้ งใช้ 1.4.4 จัดทา่ ศรี ษะสงู 45o (Fowler’s position) ในผูป้ ว่ ยผ้ใู หญ่ และ 15 - 30o ในผู้ปว่ ยเดก็ อายุ นอ้ ยกว่า 28 วัน ตลอดเวลาและขณะใหอ้ าหารผปู้ ่วยทางสายยาง และหลังจากใหอ้ าหาร 2 ชั่วโมง (กรณีทีผ่ ูป้ ว่ ย ไมม่ ขี อ้ ห้าม) 1.4.5 ตรวจสอบ Cuff pressure ของท่อทางเดนิ หายใจใหอ้ ยู่ในระดับที่เหมาะสม (ไมม่ ีเสยี งรว่ั ของ ลมหายใจทง้ั ขณะพกั และขณะมกี จิ กรรมและไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น) โดยคา่ ทยี่ อมรบั ได้ อยรู่ ะหวา่ ง 20-30 cmH2O ควรวัดอย่างน้อยเวรละ 1 ครัง้ 1.5 การปอ้ งกันการเกิด Aspiration จากการให้อาหารทางสายยาง 1.5.1 จดั ทา่ ศรี ษะสูง 45o (Fowler’s position) ในผ้ปู ว่ ยผใู้ หญ่ และ 15 - 30o ในผู้ปว่ ยเดก็ อายุ น้อยกวา่ 28 วัน ขณะให้อาหารผู้ป่วยทางสายยาง และหลังจากใหอ้ าหาร 2 ช่วั โมง (กรณีทผ่ี ู้ป่วยไม่มีขอ้ ห้าม) (II) 1.5.2 ตรวจสอบต�ำแหน่งของสายให้อาหารให้อยู่ในต�ำแหน่งที่เหมาะสมอย่างสม�่ำเสมอ โดยตรวจ กอ่ นใหอ้ าหารแตล่ ะมอื หรอื ทกุ 8 ชวั่ โมง กรณใี หอ้ าหารแบบตอ่ เนอื่ งหรอื เมอื่ ผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ไมส่ บาย มอี าการไอ อาเจยี น และแสดงอาการหายใจล�ำบาก 1.5.3 ประเมินปริมาณอาหารที่เหลือ (Content) ในกระเพาะอาหารก่อนให้อาหารทางสายยาง ทกุ ครง้ั ถา้ Content เหลอื มากกวา่ 50 มลิ ลลิ ติ ร ใหเ้ ลอื่ นการใหอ้ าหารมอ้ื นนั้ ๆ ออกไปอกี 1 ชวั่ โมง โดยใหป้ ระเมนิ Content ในกระเพาะอาหารกอ่ น ถ้ายงั มี Content เหลอื มากกวา่ 50 มลิ ลิลิตร ใหร้ ายงานแพทยท์ ันที 1.5.4 ล้างมือด้วยนำ�้ ยาฆา่ เชื้อ หรือ Alcohol hand rub/ Waterless 1.5.5 สวมผ้าปิดปากจมูก กรณีที่ผู้ให้อาหาร เจ็บป่วยเป็นหวัด คออักเสบหรือโรคระบบทางเดิน หายใจสว่ นบน 1.6 แปรงฟันหรอื ทำ� ความสะอาดช่องปากผูป้ ว่ ย วนั ละ 3 ครง้ั หรอื เวรละ 1 คร้ัง และเชด็ ช่องปากดว้ ย น้�ำยาฆา่ เชื้อ 0.12% Chlorhexidine gluconate อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั โดยเชด็ ห่างจากการแปลงฟนั อยา่ งนอ้ ย 30 นาที หากผปู้ ว่ ยมขี ้อบ่งชที้ ่ตี ้องท�ำความสะอาดชอ่ งปากก่อนเวลาทีก่ ำ� หนดไว้ ให้ท�ำความสะอาดชอ่ งปากดว้ ย นำ�้ สะอาดหรือน�้ำยาบว้ นปาก Special mouthwash สว่ นผ้ปู ่วยเด็กที่อายนุ อ้ ยกวา่ 2 เดือน การท�ำความสะอาด ชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยดว้ ยนำ้� ยาฆา่ เชอื้ 0.12% Chlorhexidine gluconate ตอ้ งพจิ ารณาความเหมาะสมและปฏบิ ตั ิ ด้วยความระมัดระวัง เพราะผปู้ ว่ ยอาจเกดิ ผลขา้ งเคยี งได้ เช่น ระคายเคืองช่องปาก เกิดแผลในชอ่ งปาก เปน็ ต้น 1.7 ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันภาวะ Nosocomial sinusitis 1.7.1 พิจารณาใส่ท่อทางเดินหายใจทางปาก (Orotracheal intubation) โดยหลีกเล่ยี งการใส่ทอ่ ทางเดนิ หายใจทางจมูก (Nasotracheal intubation) 1.7.2 พิจารณาใส่สายยางให้อาหารทางปาก (Orogastric tube) โดยหลีกเลี่ยงการใส่สายยางให้ อาหารทางจมูก (Nasogastric tube)

การป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งช่วยหายใจ 51 1.7.3 ทำ� ความสะอาดจมกู (Nasal hygiene) ดว้ ยผ้าชบุ น้ำ� สบู่และเช็ดตามดว้ ยผา้ ชุบน�ำ้ สะอาดหรอื ใช้ไม้พันสำ� ลชี บุ น�้ำสะอาดเช็ดโพรงจมูกผูป้ ่วยจนสะอาด อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง 1.8 ประเมินและพิจารณาหยา่ เครือ่ งช่วยหายใจ เมือ่ ผูป้ ว่ ยมีขอ้ บง่ ชี ้ ดงั นี้ - ผู้ปว่ ยไดร้ บั การแกไ้ ขสาเหตทุ ่ที �ำให้เกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลว - สัญญาณชีพปกติ - ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารอยใู่ นเกณฑป์ กติ - ประสทิ ธิภาพการท�ำงานของปอด คา่ Tidal volume มากกวา่ 5 มลิ ลเิ มตร/นำ�้ หนกั 1 กิโลกรัม - ความสามารถในการแลกเปลยี่ นกา๊ ซของปอด ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จน (FiO2) 40% ได้แก่ ค่า O2 Sat > 90 % ค่า PaO2 > 60 mmHg คา่ PaCO2 35 – 45 mmHg 1.9 ปฏบิ ัติตามมาตรการป้องกันการตดิ เชือ้ จากอุปกรณต์ ่างๆ ของเคร่อื งชว่ ยหายใจ 1.9.1 การเปลยี่ นอุปกรณ์ 1) สายและอปุ กรณเ์ ครอื่ งชว่ ยหายใจทกุ ชนดิ ชดุ เตมิ นำ้� เครอ่ื งชว่ ยหายใจ รวมทง้ั ชดุ อปุ กรณ์ Closed suction system ใหเ้ ปล่ียนทุกคร้ังเม่อื สกปรกดว้ ยคราบเสมหะ/เลือด หรือการทำ� งานไมป่ กติ หากไม่มี สิ่งปนเปื้อน/สกปรก ให้เปลี่ยนทุก 7 วัน โดยให้ระบุวันที่ ต้องเปลี่ยนสายและอุปกรณ์ ด้วยการติดสติ๊กเกอร์สี ตามวนั ท่ีต้องเปล่ียนสายหรอื อุปกรณใ์ นวนั แรกของการใช้สายและอปุ กรณด์ ังกลา่ ว 2) เครอ่ื งทำ� ฝอยละออง (Nebulizer), Oxygen mask ชดุ Oxygen T-piece และOxygen canula ทใี่ ชค้ รง้ั เดยี ว ใหเ้ ปลยี่ นทกุ ครง้ั เมอื่ สกปรกดว้ ยคราบเสมหะ/เลอื ด หากไมม่ สี ง่ิ ปนเปอ้ื น/สกปรก ใหเ้ ปลยี่ น ทุก 7 วัน โดยให้ระบุวันที่ต้องเปล่ียนอุปกรณ์ ด้วยการติดสติ๊กเกอร์สีตามวันท่ีต้องเปล่ียนอุปกรณ์ในวันแรกของ การใชอ้ ปุ กรณด์ งั กล่าว 3) ชดุ อปุ กรณ์ Ambu bag (Inflating bag) หลงั ใช้กบั ผ้ปู ว่ ยใหท้ �ำความสะอาดผิวด้านนอก ของ bag และทลี่ น้ิ ควบคมุ อากาศ (exhalation bag) ดว้ ย 70% แอลกอฮอลแ์ ละ ใหเ้ ปลยี่ นใหมท่ กุ ครง้ั เมอื่ สกปรก คราบเสมหะ/เลือด (โดยเฉพาะหวั ต่อ Ambu bag) หากไมม่ สี ง่ิ ปนเปื้อน/สกปรก ใหเ้ ปลีย่ นทกุ 7 วนั และใหท้ �ำ ปราศจากเช้อื หรอื ท�ำลายเชอ้ื ระดบั สูงกอ่ นนำ� ไปใช้กับผู้ปว่ ยรายใหม่ (IB) 4) เครือ่ งพ่นไอนำ�้ เครื่องพน่ ยาหรอื ชุดพ่นยา (ชนดิ ท่ีแยกจากเครือ่ งช่วยหายใจ; Hand – held medication nebulizers) หลงั การใชก้ บั ผปู้ ว่ ยรายเดมิ ควรทำ� ใหแ้ หง้ โดยเชด็ ดว้ ยผา้ กอ๊ ซปราศจากเชอื้ และ เกบ็ ไวใ้ นถงุ สะอาด และใหเ้ ปลยี่ นทกุ ครง้ั เมอื่ สกปรกดว้ ยคราบเสมหะ/เลอื ด หากไมม่ สี ง่ิ ปนเปอ้ื น/สกปรก ใหเ้ ปลย่ี น ทุก 24 ชั่วโมง โดยให้ระบวุ ันทต่ี ้องเปล่ียนอปุ กรณ์ ด้วยการติดสตก๊ิ เกอร์สีตามวันท่ตี ้องเปล่ยี นอุปกรณ์ในวนั แรก ของการใชอ้ ปุ กรณ์ดงั กลา่ ว 5) Respirometer และ Ventilator thermometer ทำ� ใหท้ ำ� ลายเชอื้ ดว้ ย 70% แอลกอฮอล์ ทกุ คร้ังกอ่ นนำ� ไปใช้กับผ้ปู ่วย 6) ชุดอปุ กรณ์ Pressure manometer ใชว้ ัดเฉพาะราย หากมคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งใช้ร่วมกัน กบั ผปู้ ว่ ยอน่ื ใหเ้ ชด็ ทำ� ความสะอาดดว้ ย 70% Alcohol ในกรณผี ปู้ ว่ ยทตี่ ดิ เชอ้ื ดอื้ ยาใหใ้ ชเ้ ฉพาะราย แตถ่ า้ ไมส่ ามารถ แยกได้ ใหแ้ ยกสาย Extension และ Three way เฉพาะรายและใหท้ ำ� ความสะอาดก่อนใช้กบั ผ้ปู ว่ ยอ่ืน

52 ค่มู ือการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ ตารางท่ี 1 แสดงสรปุ ระยะเวลาในการเปลี่ยนอุปกรณเ์ คร่อื งช่วยหายใจ อุปกรณ์ ระยะเวลาในการเปลี่ยน Ventilator circuit เมื่อสกปรกหรือทำ� งานได้ไมด่ ี แตไ่ ม่เกนิ 7 วัน Anesthetic circuit 24 ชว่ั โมง Wall humidifier 24 ชว่ั โมง สายนำ� ออกซิเจน 24 ชวั่ โมง ชุดอปุ กรณ์พ่นยา(Nebulizer) 24 ชัว่ โมง Resuscitation bag เมอื่ สกปรกหรือท�ำงานไดไ้ มด่ ี แต่ไม่เกิน 7 วนั และทุกคร้ังเมือ่ ใชก้ ับผ้ปู ่วยรายตอ่ ไป ขวดรองรับเสมหะและสายตอ่ ทุกวนั Breathing bag (ชดุ  CPAP) 24 ชั่วโมง Oxygen face mask เม่ือสกปรกหรอื ทำ� งานไดไ้ ม่ดี ไมเ่ กิน 7 วัน Oxygen cannula เมื่อสกปรกหรือทำ� งานไดไ้ มด่ ี ไมเ่ กิน 7 วนั Oxygen box เชด็ ทุกวนั จนเลิกใช้ 1.10 การดูแลอปุ กรณ์และเครอื่ งชว่ ยหายใจชนดิ ต่างๆ 1.10.1 ใชน้ ำ้� ปราศจากเชอ้ื เตมิ เครอ่ื งทำ� ความชนื้ (Humidifier) หรอื เครอื่ งทำ� ละอองฝอย (Nebulizer) 1.10.2 การเติมน�้ำปราศจากเชื้อใน Nebulizer ต้องเทน้�ำท่ีเหลือทิ้งก่อนแล้วจึงเติมน�้ำใหม่ (ไม่ต้อง ล้างทำ� ความสะอาด) 1.10.3 ตรวจสอบสายข้อต่อต่างๆ ให้อยู่ในสภาพใช้งาน หากมีน้�ำในสายต้องเทน้�ำออกทุกคร้ังท่ีพบ หรอื ทกุ 2 ช่วั โมง โดยเทนำ้� ออกอย่างระมดั ระวัง ไมใ่ หน้ ้�ำไหลยอ้ นเข้าท่อทางเดนิ หายใจ (Endotracheal tube) ของผู้ปว่ ย โดยบุคลากรท่ีเทนำ�้ ต้องลา้ งมือกอ่ นหรอื สวมถุงมอื และล้างมอื หลังการเทน�ำ้ เสร็จ 1.10.4 Ambu bag (Inflating bag) ขณะเตรยี มใชง้ านใหค้ รอบหวั ต่อด้วยจกุ พลาสติกปราศจากเชื้อ ทุกคร้ัง และเปลี่ยนใหม่ทกุ คร้งั เมอ่ื ใชก้ ับผ้ปู ่วยรายใหม่ 1.10.5 การพ่นยาเป็นละอองฝอยต้องใช้ Aseptic technique ควรใช้ผลิตภัณฑ์/สารละลายที่ใช้ คร้ังเดียว หากยา/ผลติ ภณั ฑ์สารละลายเหลือให้ใช้ภายใน 24 ช่ัวโมง 1.11 การท�ำความสะอาด การท�ำลายเช้ือ และการท�ำให้ปราศจากเชื้อในอุปกรณ์เคร่ืองช่วยหายใจชนิด ต่างๆ (ปฏิบตั ิตามแนวการใช้นำ้� ยาฆ่าเชือ้ และน�้ำยาท�ำลายเชือ้ ) 1.11.1 เครอื่ งชว่ ยหายใจและอปุ กรณช์ ว่ ยหายใจ ทำ� ลายเชอื้ ตามมาตรฐานของโรงพยาบาลกอ่ นการใชง้ าน 1.11.1.1 การส่งแลกสายหรือเคร่อื งช่วยหายใจทใ่ี ชแ้ ล้ว ดังน้ี 1) น�ำสายเครอื่ งชว่ ยหายใจที่ใชแ้ ลว้ ส่งแลกทศ่ี ูนย์เครอ่ื งช่วยหายใจกอ่ น 11.00 น. ทุกวนั 2) น�ำสายเครื่องช่วยหายใจบรรจุในถุงพลาสติกใสและปิดป้ายแสดงหน่วยงานที่ส่งแลกให้ ชดั เจน หากใช้กบั ผปู้ ่วยโรคตดิ ตอ่ ทางเดินหายใจรุนแรงให้แจง้ หนว่ ยเครอื่ งชว่ ยหายใจทกุ คร้งั 3) การส่งแลกอุปกรณ์ ไม่วางถุงบรรจุสายเครอ่ื งช่วยหายใจทใ่ี ช้แล้วปะปนกบั อุปกรณอ์ ่นื ๆ 4) เมอ่ื แลกสายเคร่ืองช่วยหายใจหรือเคร่อื งชว่ ยหายใจทง้ั ชดุ ให้รบี นำ� ไปใช้กับผู้ปว่ ย 5) หนว่ ยเครอื่ งชว่ ยหายใจจะนำ� สายอปุ กรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยหายใจไปทำ� ความสะอาดและทำ� ให้ ปราศจากเชือ้ ตามมาตรฐานทโ่ี รงพยาบาลกำ� หนดและเตรยี มแลกใหก้ ับหน่วยงานตา่ งๆ

การป้องกนั ปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ 53 1.11.1.2 การทำ� ความสะอาดและการทำ� ลายเชอ้ื สายเครอ่ื งชว่ ยหายใจและเครอื่ งชว่ ยหายใจ ณ ศนู ย์เครือ่ งชว่ ยหายใจของภาควชิ าวิสัญญี และแผนกการพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะวกิ ฤต 1) ปลดข้อต่อของสายและอุปกรณ์ต่างๆ ของเคร่ืองช่วยหายใจ ล้างท�ำความสะอาดด้วย น้�ำยาล้างจานและน้�ำสะอาดหรือล้างด้วยเคร่ืองล้าง แล้วผ่ึงสายเคร่ืองช่วยหายใจให้สะเด็ดน�้ำหรืออบแห้งด้วย ความรอ้ น 60oC 2) จัดบรรจุอุปกรณ์ในหีบห่อ (ซองมาตรฐาน) ด้วยวิธีท่ีถูกต้องเป็นชุดๆ จัดส่งให้งานจ่าย กลางเพอ่ื อบแกส๊ หากเครอ่ื งอบแกส๊ ของงานจา่ ยกลางชำ� รดุ หรอื งดบรกิ ารชว่ั คราว ใหท้ ำ� ลายเชอ้ื ในอปุ กรณเ์ ครอ่ื ง ชว่ ยหายใจด้วย High level disinfectant 1.11.1.3 การท�ำลายเชอ้ื ดว้ ย High level disinfectant ปฏบิ ตั ิ ดังนี้ 1) ปลดข้อต่อของสายและอุปกรณ์ต่างๆ ของเคร่ืองช่วยหายใจล้างท�ำความสะอาดด้วย น�้ำยาลา้ งจานและนำ�้ สะอาดหรอื ล้างดว้ ยเคร่ืองลา้ ง 2) ผง่ึ สายเครื่องช่วยหายใจให้สะเดด็ น�ำ้ หรอื อบแห้งดว้ ยความร้อน 60oC 3) หลงั จากนนั้ น�ำสายเคร่อื งช่วยหายใจแชใ่ นนำ้� ยาฆา่ เชอ้ื 2% Glutaraldehyde ให้ทว่ ม นาน 6 ชั่วโมง 4) สายเคร่ืองช่วยหายใจที่แช่น�้ำยาฆ่าเชื้อครบตามก�ำหนดเวลาแล้วล้างผ่านน�้ำกรองจน สารเคมีหมด 5) นำ� สายเครือ่ งช่วยหายใจอบแห้งในเครอื่ งอบความร้อนอุณหภูมิ 60oC นาน 1 ชว่ั โมง 6) น�ำสายเคร่ืองช่วยหายใจท่ีแห้งแล้วบรรจุไว้ในถุงพลาสติกสะอาดด้วยหลัก Aseptic technique 7) ปดิ ป้ายแสดงวันผลติ ใหช้ ัดเจน 1.11.1.4 ประกอบสายเครื่องช่วยหายใจเข้ากับเคร่ืองช่วยหายใจด้วยหลัก Aseptic technique พร้อมทดสอบการใชง้ านทกุ ครง้ั ก่อนการบริการหนว่ ยงานตา่ งๆ 1.11.2 เครื่องท�ำฝอยละออง (Nebulizer) Ambu bag (Inflating bag) Mask ครอบจุก พลาสตกิ ปราศจากเชอื้ ครอบหวั ตอ่ Ambu bag Laryngoscope กระปอ๋ ง Oxygen ชดุ Oxygen Mask ชดุ Oxygen T-piece และกระเปาะพ่นยา ภายหลังการใช้งาน ก่อนน�ำไปใช้กับผู้ป่วยรายใหม่ ให้ล้างท�ำความสะอาดด้วย น้�ำยาล้างจานและท�ำให้แห้งก่อนส่งอบแก๊สท่ีจ่ายกลาง เพื่อท�ำปราศจากเช้ือ ยกเว้นสาย oxygen cannula ชนิดใช้แลว้ ทิง้ ไม่ต้องนำ� ไปทำ� ปราศจากเชอื้ 1.11.3 กระโจมให้ออกซิเจนให้ท�ำความสะอาดด้วยน้�ำยาล้างจาน และน�้ำสะอาดผ่ึงให้แห้ง กอ่ นนำ� มาใช้ และท�ำความสะอาดทุกวนั และภายหลงั การใช้งานทุกครั้ง 2. การกำ� กับตดิ ตามการปฏิบตั ติ ามแนวทางปอ้ งการปอดอกั เสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หน่วยงานที่มีผู้ป่วยใช้เคร่ืองช่วยหายใจ จ�ำเป็นต้องมีการประเมินการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกัน ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เพ่ือให้ได้ข้อมูลเก่ียวกับการดูแลผู้ป่วยท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจท่ีหน่วยงาน ปฏบิ ตั ิอยู่ เพ่อื คน้ หากจิ กรรมทีต่ อ้ งพัฒนา

54 คมู่ อื การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ มาตรการปอ้ งกนั ปอดอักเสบจากการใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่

การปอ้ งกนั ปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 55 บรรณานุกรม คณะกรรมการอำ� นวยการควบคมุ การตดิ เชอื้ และตดิ ตอ่ . 2552. คมู่ อื และระเบยี บปฏบิ ตั ิ การปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชื้อใน โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี 2550 – 2552. โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ . อะเคอื้ อุณหเลขกะ. 2545. การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล: ระบาดวิทยาและการปอ้ งกนั . พมิ พ์ครั้งท่ี 1. เชียงใหม:่ ม่งิ เมือง. AI-Tawfiq JA and Abed MS. 2010. Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units using the Institute for Healthcare Improvement bundle. Am J Infect Control 38: 552-6. Centers for Disease Control and Prevention. 2003. Guidelines for preventing health care – associated pneumonia. MMWR.; 53(RR-3): 1-36. Diego JM and Marcos IR. 2011. Strategies in the prevention of ventilator-associated Pneumonia. [Cited April 19,2011]. From : http://www.medscape.com. Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, et al. 2010. Ventilator-associated pneumonia: current status and future recommendations. J Clin Monit Comput; 24: 161-8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. 1988. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control; 16: 128-40. Harris JR and Miller TH. Preventing nosocomial pneumonia: evidence-based practice. Crit Care Nurs 2000; 20: 51-66. Hixson S, Sole ML, King, T. 1998. Nursing strategies to prevent ventilator-associated pneumonia. AACN Clin Issues; 9: 76-90. Hutchins K, Karras G, Erwin J, et al. 2009. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control; 37: 590-7. Kollef MH. 1999. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med; 340: 627-34. Mathews PJ and Mathews LM. 2000. Reducing the risk of ventilator-associated pneumonia. Dimens Crit Care Nurs; 19: 17-21. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ, et al. 2005. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associatted and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. ; 171: 388-416.

56 คู่มือการป้องกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น การป้องกนั การตดิ เช้อื ท่ีสมั พนั ธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด ศิริขจร พรหมศิร*ิ รศ.พญ.ศิรลิ กั ษณ ์ อนนั ต์ณฐั ศริ *ิ * ผศ.พญ.จรรยา จริ ะประดิษฐา*** ชิโรชา สิรพิ รตนั ตกิ ลุ **** ความสำ� คัญ การใส่สายสวนหลอดเลือดเข้าไปในร่างกายผู้ป่วยเป็นหัตถการที่มีความส�ำคัญและมีประโยชน์ โดยมี วัตถุประสงค์เพ่ือการรักษาและประเมินสภาพการท�ำงานของหัวใจ ภาวะล้มเหลวของการไหลเวียนเลือดและ เพอ่ื ให้ยา สารน้ำ� สารอาหารท่มี คี วามเข้มข้นทางหลอดเลือดดำ� (Lai, 1998; Lynch et al, 1997) แม้วา่ การใส่ สายสวนหลอดเลือดดำ� จะกอ่ ให้เกิดประโยชน์มากมาย แตก่ ก็ อ่ ให้เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ ในผปู้ ่วย เช่น การเกดิ หลอดเลอื ดดำ� อกั เสบ การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำ� แหนง่ ใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดชนดิ ปฐมภมู ิ ทำ� ให้ ผปู้ ว่ ยอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น เสียคา่ ใช้จา่ ยสงู ขึ้นและทีส่ ำ� คัญมากที่สดุ คือพบวา่ ร้อยละ 10 ของผปู้ ่วยที่ใสค่ าสาย สวนหลอดเลอื ดดำ� มีการเสยี ชวี ติ จากการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Weinstock et al., 2002) จากการศึกษารายงานการติดเช้ือทั้งในประเทศและต่างประเทศพบอุบัติการณ์การติดเชื้อในผู้ป่วยที่ใส่ คาสายสวนทงั้ หลอดเลอื ดสว่ นกลางและสว่ นปลาย ดงั เชน่ จากรายงานการศกึ ษาของศนู ยค์ วบคมุ โรคสหรฐั อเมรกิ า ในแต่ละปีเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลมากกว่า 2 ล้านราย และพบว่าเป็นการติดเช้ือในกระแสเลือดท่ีสัมพันธ์ กบั การใสค่ าสายสวนหลอดเลอื ดรอ้ ยละ 10-15 (Darouiche, 2003) นอกจากนนั้ มกี ารตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดชนดิ ปฐมภมู ิ (primary blood stream infection) มาเปน็ อันดับที่ 4 คดิ เป็นร้อยละ 13 รองจากการติดเชือ้ ในระบบ ทางเดนิ ปัสสาวะ ปอดอกั เสบและแผลผา่ ตดั (Sherertz, 1998) จากขอ้ มลู การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ปี 2557-2560 พบการตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด ท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดสูงเป็นอันดับ 3 รองจากการติดเช้ือปอดอักเสบ และการติดเช้ือในระบบ ทางเดินปัสสาวะ โดยอตั ราการติดเชือ้ โดยเฉลี่ยคดิ เปน็ 1.4 คร้งั ต่อ 1,000 วนั ใส่คาสายสวนหลอดเลอื ด โดยพบ การติดเช้ือท่ีแผนกการพยาบาลระยะวิกฤตมากท่ีสุด คิดเป็นร้อยละ 42.6 รองลงมาคือแผนกการพยาบาล กมุ ารเวชกรรม คิดเปน็ รอ้ ยละ 25.5 วตั ถปุ ระสงค์ เพ่อื ลดการตดิ เช้ือทส่ี ัมพันธ์กบั การใส่สายสวนหลอดเลือด * พยาบาลปฏบิ ัตกิ าร หนว่ ยควบคุมการติดเชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น ** รองศาสตราจารย์ สาขาโรคติดเชอ้ื และเวชศาสตรเ์ ขตร้อน ภาควชิ าอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น *** ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น **** พยาบาลชำ� นาญการพเิ ศษ หน่วยการใหส้ ารอาหารโดยวธิ พี ิเศษ งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะ แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น

การป้องกันการติดเช้ือทส่ี มั พันธ์กบั การใส่สายสวนหลอดเลอื ด 57 ค�ำจ�ำกดั ความ การตดิ เช้อื ท่สี ัมพนั ธก์ ับการใส่สายสวนหลอดเลือด หมายถึง การที่ผู้ป่วยมีการติดเชือ้ ทีเ่ กยี่ วข้องกับการใส่ สายสวนหลอดเลอื ดในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลเปน็ ระยะเวลามากกวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ แบง่ ไดเ้ ปน็ 2 ชนดิ คือ 1. การตดิ เช้อื เฉพาะท่ี (local infection) 2. การตดิ เช้ือในกระแสเลือด (blood stream infection) 1. การตดิ เชอ้ื เฉพาะท่ี (local infection) ได้แก่ 1.1 Exit site infection หมายถงึ การตดิ เช้อื ของผวิ หนงั บรเิ วณต�ำแหน่งทีแ่ ทงสายสวนภายในระยะ ไมเ่ กิน 2 ซม. 1.2 Pocket infection หมายถึง การติดเชื้อท่ีบริเวณที่มีกระเปาะสายสวนหลอดเลือดด�ำ ส�ำหรับ ฉีดยาฝงั อยู่ 1.3 Tunnel infection หมายถึง การติดเชอ้ื ของผวิ หนังและเนือ้ เยอ่ื ใตผ้ วิ หนัง (cellulitis) ตามทางเดนิ ของสายสวน ในระยะมากกว่า 2 ซม. จากตำ� แหนง่ ท่ใี สส่ ายสวน 1.4 Phlebitis หมายถงึ การอักเสบของหลอดเลือดด�ำ เมอ่ื ผนังหลอดเลอื ดได้รับการระคายเคอื งและ เกิดการลอกหลุดของเซลล์ มีลักษณะบวมหรือแดง ร้อน และเจ็บ เป็นแนวตามทางของหลอดเลือดด�ำท่ีท�ำการใส่ สายสวน อาจเปน็ ผลขา้ งเคยี งทางกายภาพ หรอื ทางเคมจี ากการใหย้ าเขา้ ทางหลอดเลอื ด ซงึ่ ตอ้ งแยกจากการตดิ เชอื้ เกณฑ์การวินจิ ฉยั พบผิวหนังบริเวณที่ใส่สายสวน มีอาการปวด บวม แดง อาจพบน้�ำเหลืองหรือหนอง โดยอาจมีหรือไม่มี การติดเชอื้ ในกระแสเลือดรว่ มดว้ ย 2. การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด (blood stream infection) เปน็ ภาวะทต่ี รวจพบเชอ้ื กอ่ โรคในกระแสเลอื ด ซึง่ เกิดขนึ้ ในขณะท่ผี ปู้ ว่ ยเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลามากกวา่ 2 วันปฏทิ นิ 2.1 สายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง (central line) หมายถงึ การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดโดยตำ� แหนง่ ปลายสายสวน เข้าใกลห้ ลอดเลอื ดหัวใจ ซ่ึงสามารถใช้ใหส้ ารละลาย ดดู เลือด และ Hemodynamic monitoring ได้แก่ Aorta, Pulmonary artery, Superior vena cava, Inferior vena cava, Brachiocephalic veins, Internal jugular veins, Subclavian veins, External iliac veins, Common iliac veins, Femoral veins, The umbilical artery/vein (In neonates) 2.2 การติดเช้ือที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด (intravascular catheter-related infections) อาจใชค้ ำ� วา่ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดทสี่ มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวน (catheter-related bloodstream infection: CRBSI) และการติดเชื้อในกระแสเลือดท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง (central line-associated bloodstream infection: CLABSI)

58 คู่มอื การปอ้ งกันและควบคุมการติดเช้อื โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ 2.3 Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) เป็นค�ำที่ใช้เมื่อมีการวินิจฉัยและ การรักษาผู้ป่วยที่ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่งชี้ว่าสายสวนหลอดเลือดเป็นแหล่งที่ท�ำให้เกิดการติดเช้ือ ในกระแสเลอื ด เกณฑว์ ินจิ ฉัย catheter- related bloodstream infection (CRBSI) ผู้ปว่ ยตอ้ งมีข้อบ่งช้ีอย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้ 2.3.1 ผลการตรวจเพาะเชื้อจากปลายสายสวนหลอดเลือด โดยวิธีsemi quantitative culture ขนึ้ เชอ้ื >15 colony-forming unit/catheter segment หรือตรวจโดยวิธี quantitative culture ข้ึนเชือ้ >103 colony-forming unit/catheter segment และข้ึนเช้ือชนิดเดียวกัน (รวมทั้งผล antibiogram) จากการ เพาะเชื้อที่สายสวนและจากเลือดทีเ่ ก็บจากหลอดเลอื ดด�ำส่วนปลาย 2.3.2 ผลการเพาะเช้ือจากเลือดที่เก็บเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดข้ึนเช้ือชนิดเดียวกันและ มีปริมาณของเชื้อมากกว่าผลการเพาะเช้ือจากเลือดที่เจาะจากหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vein) ต้งั แต่ 5 เท่าข้นึ ไป 2.3.3 ผลการเพาะเชื้อจากเลือดท่ีเก็บเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดข้ึนเช้ือชนิดเดียวกันและ ใช้เวลาในการเพาะเชื้อขึ้นเร็วกว่าผลการเพาะเช้ือจากเลือดท่ีเจาะจากหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vein) ต้ังแต่ 2 ช่ัวโมงขนึ้ ไป 2.4 Central line-associated bloodstream infection (CLABSI) เป็นการติดเช้ือในกระแส เลือดแบบปฐมภูมิท่ีเกิดข้ึนในผู้ป่วยที่มีการใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางมาแล้วมากกว่า 2 วันปฏิทิน และ การติดเช้ือท่ีเกิดขึ้นไม่เก่ียวข้องกับการติดเช้ือท่ีต�ำแหน่งอ่ืน CLABSI เป็นค�ำท่ีศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค แห่งสหรัฐอเมริกาและเครือข่ายความปลอดภัยในการดูแลสุขภาพระดับชาติ (CDC/NHSN Surveillance Definition) ใช้ในการวินจิ ฉัยการตดิ เชอ้ื ในกระแสเลือด เพ่อื เฝ้าระวงั ในผู้ปว่ ยที่มีความเสยี่ ง

การป้องกนั การติดเช้อื ทสี่ มั พันธ์กบั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ด 59 เกณฑว์ ินจิ ฉยั central line-associated bloodstream infection (CLABSI) ผูป้ ่วยตอ้ งมีขอ้ บ่งช้ี ดังตารางตอ่ ไปนี้ ( ) ผู้ป่วยเข้ารกั ษาตวั ในโรงพยาบาล และใส่คาสายสวนหลอดเลอื ดด�ำสว่ นกลาง > 2 วนั ปฏิทนิ หรอื หลงั วันถอดสายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลางไม่เกิน 2 วันปฏิทิน (* วันทีใ่ ส่หรอื วันทีถ่ อดสายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลาง นับเปน็ วนั ท่ี 1 กรณีผูป้ ว่ ยใส่ Port ใหน้ ับวันท่ีเริม่ ใช้ Port เป็นวนั ที่ 1 ) เกณฑ์วนิ จิ ฉยั ขอ้ ที่ 1 เกณฑว์ ินจิ ฉัยขอ้ ท่ี 2 มีผลตรวจเพาะเชื้อในเลอื ด มีผลตรวจเพาะเชอ้ื ในเลือด 2 อยา่ ง ดงั ต่อไปนี้ 2 อยา่ ง ดังตอ่ ไปน้ี ( ) พบเชื้อที่เป็น common skin contaminant* ข้ึนในเลอื ด ( ) พบเช้อื ที่เป็น Pathogen ≥ 2 specimen ในกระแสเลือด ( ) ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารไม่สมั พนั ธ์กบั การตดิ เชอ้ื ท่ีต�ำแหน่งอื่นๆ ≥ 1 specimen ( ) เช้ือท่ีพบไมส่ มั พันธก์ ับ ในรา่ งกาย การตดิ เชื้อที่ตำ� แหน่งอ่ืน และ มีอาการ/อาการแสดง ดงั นี้ ผูป้ ว่ ยเด็กอายุ ≤ 1 ปี ผู้ปว่ ยอายุ > 1 ปี มีอาการขอ้ ใดข้อหนึ่งดงั ตอ่ ไปน้ี มีอาการข้อใดข้อหนงึ่ ดังต่อไปน้ี ( ) ไข้ ( BT > 38 oC ) ( ) ไข้ ( BT > 38 oC ) ( ) Hypothermia ( BT < 36 oC ) ( ) หนาวส่นั ( ) Apnea ( ) ความดนั โลหิตตำ�่ ( ) Bradycardia. *Common skin contaminant เป็นเชอ้ื ท่ีมักปนเป้อื นไดบ้ อ่ ยในระหวา่ งการเจาะเลอื ดเพอ่ื ส่งเพาะเช้ือ เชน่ Coagulase-neg- ative staphylococci (รวมทงั้ S. epidermidis), Corynebacterium spp. (ยกเวน้ C. diphtheriae) , Bacillus spp. (ยกเว้น B. anthracis), Propionibacterium spp., Micrococcus spp., Aerococcus spp., และ Viridians group streptococci เปน็ ต้น ขอ้ ยกเวน้ ในเดก็ ทารกอายไุ มเ่ กิน 6 วัน ถา้ ตรวจพบเชือ้ Group B streptococcus ในเลือด แมจ้ ะมกี ารใสส่ าย สวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ให้นับว่าเป็นการติดเช้ือในเลือดเท่านั้น ไม่นับว่าเป็นการติดเช้ือที่สัมพันธ์กับการใช้ สายสวนหลอดเลือด (CLABSI)

60 ค่มู อื การปอ้ งกันและควบคมุ การตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ แนวทางปฏบิ ัติการดูแลผปู้ ว่ ยเพ่ือป้องกนั การติดเชอ้ื ทสี่ ัมพันธ์กบั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ด การปอ้ งกนั การติดเช้อื ทีส่ มั พนั ธ์กับการใสส่ ายสวนหลอดเลือด ประกอบดว้ ย การเตรยี มพรอ้ ม การเตรียม สารนำ�้ การให้สารน�ำ้ และการดแู ลระหว่างการใสค่ าสายสวนหลอดเลอื ด 1. การเตรยี มพรอ้ ม ควรเตรียมความพร้อมดงั ต่อไปน้ี 1.1 ดา้ นบคุ ลากร อบรมใหค้ วามรใู้ นเรอ่ื ง ขอ้ บง่ ชี้ การใสส่ ายสวนและการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ แกบ่ คุ ลากร ผมู้ หี นา้ ทใ่ี นการใหส้ ารนำ�้ เชน่ การใหส้ ารอาหารทางหลอดเลอื ด การใหเ้ คมบี ำ� บดั เปน็ เวลานาน และประเมนิ ความ รแู้ ละการปฏิบตั ขิ องบคุ ลากรเป็นระยะ 1.2 เครอื่ งมอื เครอ่ื งใช้ เขม็ และสายสวนทใี่ ชใ้ นการใหส้ ารนำ�้ ตอ้ งเตรยี มใหพ้ รอ้ มและเลอื กใชใ้ หเ้ หมาะสม อุปกรณ์ทุกอยา่ งทต่ี อ้ งใช้ในการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดควรจดั ให้อยู่ในชุดเดียวกันเพอ่ื ความสะดวกในการใชง้ าน 1.3 มขี อ้ ปฏบิ ตั มิ าตรฐานเพอ่ื ให้ผู้ปฏบิ ัตงิ านปฏิบตั ิตามอย่างเคร่งครัด 2. การเตรียมสารน้ำ� 2.1 ใหก้ ระท�ำด้วยความระมัดระวัง เพื่อป้องกันการปนเปือ้ นเชอื้ และความผดิ พลาดอน่ื ๆ 2.2 เม่ือเตรียมสารน�้ำแล้วให้ใช้ทันที เพื่อลดโอกาสที่เช้ือโรคจะปนเปื้อนเข้าสารน�้ำ ไม่ควรเตรียม ท้งิ ไวน้ าน เพราะถ้ามเี ช้ือโรคจะกอ่ ให้เกิดอนั ตรายตอ่ ผู้ป่วย 3. การให้สารนำ้� 3.1 ผใู้ ห้สารน้�ำ เปน็ ผู้ทไ่ี ด้รบั การฝึกฝนมาอยา่ งดีและมีความช�ำนาญและควรปฏบิ ตั ดิ ังนี้ 3.1.1 ใชเ้ ทคนคิ ปราศจากเชอื้ อยา่ งเครง่ ครดั (Aseptic precautions) ระมดั ระวงั การตดิ เชอื้ ทกุ ขนั้ ตอน 3.1.2 ท�ำความสะอาดมืออย่างถกู ตอ้ งด้วยน�ำ้ ยาฆ่าเชื้อก่อนให้สารน้ำ� 3.1.3 การผสมยาในสารนำ�้ มขี ้อแนะน�ำในการปฏิบัติ ดังนี้ 3.1.3.1 บคุ ลากรตอ้ งทำ� ความสะอาดมอื อยา่ งถกู ตอ้ งดว้ ยนำ้� ยาฆา่ เชอื้ ทกุ ครง้ั กอ่ นการผสมยา 3.1.3.2 ใช้หลอดยาหรือขวดยาทีม่ ีขนาดการใชใ้ ห้หมดครั้งเดยี ว (Single dose) 3.1.3.3 เมื่อผสมยาลงในสารน้�ำ ควรติดป้ายระบุช่ือยา ขนาดของยา ปริมาณยา วันที่ เวลาทีผ่ สม เวลาทเี่ ร่ิมให้ วันหมดอายแุ ละช่ือผผู้ สมยา 3.1.3.4 การผสมยาและสารนำ�้ ตอ้ งใชเ้ ทคนิคปราศจากเช้อื อย่างเครง่ ครัด 3.2 การแทงเข็มหรือการใส่สายสวนหลอดเลือด ควรกระท�ำโดยความรอบคอบ ยึดหลัก Standard precautions และควรเตรียมการอย่างดี ดังน้ี 3.2.1 กรณแี ทงเขม็ เข้าหลอดเลือดสว่ นปลาย ต้องทำ� ความสะอาดมืออย่างถูกต้องดว้ ยนำ้� กับนำ�้ ยา ฆ่าเชือ้ หรือลูบมอื ดว้ ยแอลกอฮอล์ (Hygienic hand hygiene) และสวมถงุ มอื สะอาดหรอื ถุงมอื ปราศจากเช้อื 3.2.2 กรณีการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ต้องท�ำความสะอาดมืออย่างถูกต้องด้วย น�้ำกับน�้ำยาฆ่าเช้ือ หรือลูบมือด้วยแอลกอฮอล์ (surgical hand hygiene) และใส่เครื่องป้องกันร่างกายให้ครบ (maximal barrier precaution) โดยสวมถงุ มือปราศจากเชื้อ สวมเส้อื คลุมปราศจากเชื้อ ผ้าปดิ ปาก – ปดิ จมกู และหมวกคลมุ ผม (Category IB) 3.2.3 เลอื กต�ำเหน่งการแทงเขม็ เชน่ หลังมอื หรอื แขนส่วนลา่ ง ถา้ จะใส่สายสวนเขา้ หลอดเลือดดำ� ส่วนกลาง ควรเลือกหลอดเลอื ดท่ี subclavian vein หรอื internal jugular vein มากกวา่ femoral vein และ ให้หลีกเลี่ยงบริเวณผิวหนงั ที่มพี ยาธิสภาพ เช่น มีการอักเสบ ถกู ไฟไหมน้ ้ำ� ร้อนลวก ฯลฯ

การป้องกันการตดิ เชอื้ ที่สมั พันธ์กบั การใส่สายสวนหลอดเลอื ด 61 3.2.4 การเลือกเขม็ และสายสวน ควรเลือกใช้เขม็ พลาสตกิ ท่ที �ำดว้ ย Teflon หรอื Polyurethane ซ่ึงท�ำให้มีโอกาสเกิดการติดเช้ือน้อยกว่าเข็มที่ท�ำจาก Polyvinyl chloride หรือ polyethylene การเลือกใช้ เข็มเหลก็ สำ� หรับหลอดเลือดด�ำส่วนปลายอาจท�ำให้หลอดเลือดแตกได ้ ทำ� ลายเชือ้ บนผิวหนงั บริเวณทจ่ี ะแทงเขม็ หรอื ใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ดดว้ ย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol (2% Hibitane tincture) หรอื ใชน้ ำ�้ ยา 10% Povidone-iodine แทนในเด็กอายุน้อยกว่า 2 เดือน ห้ามคล�ำหลอดเลือดที่จะแทงเข็มหรือใส่สายสวน หลังจากทาน้�ำยาฆ่าเชื้อแล้ว ควรรอเวลาให้น้�ำยาฆ่าเชื้อแห้งก่อน (Category IB) จึงแทงเข็มหรือใส่สายสวน หลอดเลอื ด (30 วินาที สำ� หรับน้�ำยา Chlorhexidine และ 2 นาที สำ� หรบั น�้ำยา 10% Povidone-iodine) 3.2.5 กรณีการใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ใช้ผ้าคลุมปราศจากเช้ือขนาดใหญ่คลุมตัว ผู้ปว่ ยตัง้ แตศ่ รี ษะถงึ ปลายเทา้ (Category IB) เปิดชอ่ งเล็กๆ ตรงต�ำแหนง่ ท่จี ะใสส่ ายสวน 3.2.6 ตรงึ เขม็ หรอื สายสวนไวใ้ หแ้ นน่ เพอื่ ปอ้ งกนั การขยบั เขา้ ออกและปดิ แผล โดยการปดิ แผลสามารถ เลือกใช้ผา้ กอ๊ ซปราศจากเชอ้ื หรือ Transparent dressings ก็ได้ (Category IA) 3.2.7 การท�ำแผลบริเวณที่แทงเข็มหรือสายสวนใช้ 2% Chlorhexidine in 70% alcohol (2% Hibitane tincture) หรอื ใช้น้�ำยา 10% Povidone-iodine แทนในเดก็ อายนุ ้อยกว่า 2 เดอื น เช็ดผวิ หนัง รอบๆ แผลเป็นวงกว้าง รวมท้ังเช็ดสายสวนจากส่วนปลายยาวออกมา 3 น้ิวโดยกรณีปิดแผลด้วยผ้าก๊อซและ Hypafix ใหท้ �ำแผลทุก 2 วัน (Category II) และกรณปี ดิ แผลดว้ ยวธิ ี Transparent dressings ใหท้ ำ� แผลทุก 7 วัน ยกเวน้ ในกรณผี ู้ป่วยเด็กท่ีมคี วามเสยี่ งต่อการเลอื่ นหลุดของสายสวนอาจพิจารณาตามความเหมาะสม (Category IB) ทง้ั นใ้ี หท้ ำ� แผลกอ่ นเวลาทกี่ ำ� หนดได้ ในกรณที พี่ ลาสเตอรแ์ ละผา้ กอ๊ ซทป่ี ดิ แผลมสี ภาพหลวม เปยี ก สกปรกหรอื มีการพับงอของสายสวนจนสารน้�ำไหลไม่สะดวก และให้ตรวจดูขวดสารน้�ำ ถ้ามีรอยร้าว รอยร่ัว หรือสารน�้ำขุ่น อาจจะมเี ช้อื โรคปนเปอื้ นหา้ มใช้สารน้ำ� ขวดนัน้ เชด็ จุกขวด (Diaphragm) ดว้ ย 70% Alcohol รอใหแ้ ห้ง เพ่ือให้ น้�ำยาฆา่ เชอ้ื ออกฤทธ์ิไดเ้ ตม็ ท่ี (10 - 15 วนิ าที) ก่อนแทงสายใหส้ ารนำ�้ 3.2.8 เปิดสารนำ้� เขา้ หลอดเลือด โดยปรบั ตามอตั ราที่ตอ้ งการ 4. การดูแลระหวา่ งการใหส้ ารน้ำ� เขา้ หลอดเลือด 4.1 ตรวจดูการอกั เสบของบริเวณทแี่ ทงเขม็ หรอื สายสวนอยา่ งสม่ำ� เสมอ 4.2 การเปลย่ี นชุดให้สารน้�ำ 4.2.1 สารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ� ควรใหห้ มดภายใน 24 ช่ัวโมง สว่ นสารละลายไขมัน ควรให้หมดภายใน 12 ชั่วโมง สารน�้ำท่ีมีสารละลายไขมันเป็นส่วนผสมควรให้หมดภายใน 24 ช่ัวโมง และเลือด หรือผลติ ภณั ฑจ์ ากเลอื ดควรให้หมดภายใน 4 ช่ัวโมง 4.2.2 สายใหส้ ารนำ�้ ใหเ้ ปลยี่ นทกุ 96 ชั่วโมง สำ� หรับสายที่ใหส้ ารละลายไขมันและเลอื ด หรือผลิตภณั ฑ์จากเลือดใหเ้ ปล่ียนภายใน 24 ชั่วโมง (ในกรณีทใ่ี หผ้ ลิตภัณฑ์จากเลือดตอ่ เนอ่ื ง) 4.2.3 สายทีใ่ ช้ในการให้ propofol ใหเ้ ปล่ยี น ทุก 6-12 ชัว่ โมง หรอื เม่อื มีการเปลยี่ นขวดยาตามคำ� แนะน�ำของบริษทั ผู้ผลิต 4.2.4 ในผู้ใหญ่ให้เปล่ยี นตำ� แหนง่ ทแ่ี ทงเขม็ เขา้ หลอดเลอื ดดำ� สว่ นปลายทกุ 72-96 ชวั่ โมง เพ่ือลด ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ หลอดเลอื ดดำ� อกั เสบและการตดิ เชอื้ ในเดก็ ใหเ้ ปลยี่ นเมอื่ มขี อ้ บง่ ชี้ หรอื ในผปู้ ว่ ยทหี่ ลอดเลอื ด ด�ำแข็งหลายต�ำแหนง่ เนอ่ื งจากไดร้ บั สารน�้ำบ่อยๆ อาจเปลีย่ นช้ากวา่ ท่กี ลา่ วมา แตต่ ้องระวงั การตดิ เชอ้ื เป็นพเิ ศษ 4.2.5 อปุ กรณต์ า่ งๆ ทใ่ี ชร้ ่วมกับการใหส้ ารน�้ำ สายตอ่ ตา่ งๆ ของสายสวนหลอดเลอื ดให้ เปลย่ี นทุก 96 ชัว่ โมง

62 คู่มือการป้องกันและควบคมุ การติดเชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น 4.3 การเปล่ียนสายสวนหลอดเลอื ดด�ำสว่ นกลาง (Central line) และหลอดเลอื ดแดงใหท้ �ำเฉพาะเมื่อ มขี อ้ บง่ ชี้ เชน่ มกี ารตดิ เชอื้ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหรอื สายอดุ ตนั ถา้ มกี ารตดิ เชอื้ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวน การเปล่ียนสายสวนควรย้ายไปที่ต�ำแหน่งใหม่ เนื่องจากการเปลี่ยนเพียงสายสวนแต่แทงเข้าต�ำแหน่งเดิมโดยใช้ Guide wire ชว่ ย มผี ลเสีย คือ มีการติดเชื้อสูง เพราะมกั จะมเี ช้ือโรคกอ่ นิคมอยู่ในตำ� แหน่งน้ัน ในกรณที เี่ ปลี่ยน สายเนอื่ งจากสายอดุ ตนั สามารถใส่เข้าต�ำแหนง่ เดิมโดยใช้ Guide wire ชว่ ย สายสวน Umbilical artery cathe- ter ควรใส่คาไว้ไมเ่ กิน 5 วัน และสายสวน Umbilical venous catheter ควรใส่คาไว้ไม่เกนิ 14 วัน กรณีการใส่ สายสวนหลอดเลอื ดในสถานการณฉ์ ุกเฉนิ ไมค่ วรใสค่ าไวเ้ กิน 48 ชัว่ โมง 4.4 การใช้ Three-ways ตอ่ เข้ากบั สายสวนหลอดเลอื ดหรอื การแทงเขม็ เขา้ Injection port ตอ้ งระมัดระวังการตดิ เช้อื เป็นพิเศษ โดยท�ำความสะอาดมอื อยา่ งถูกต้องดว้ ยน้�ำยาฆา่ เช้ือทกุ คร้งั ท�ำลายเชอื้ ดว้ ย การเชด็ Three-ways และ Injection port ให้ทั่วโดยใช้แรงถูพอสมควร เป็นเวลาอยา่ งนอ้ ย 15 วินาที ดว้ ย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol (2% Hibitane ticture) หรอื 70% Alcohol ทกุ ครงั้ และรอเวลาให้นำ้� ยาฆ่า เชื้อแห้งก่อนใส่หรือถอดสายให้สารน้�ำ เข็มหรือสายสวน (30 วินาที ส�ำหรับน้�ำยา Chlorhexidine และ 10-15 วินาทีส�ำหรบั น้ำ� ยา 70% alcohol) 4.5 ระบบการใหส้ ารน้ำ� จะต้องเป็นระบบปิดตลอด 4.6 สายหรอื Port ท่ีใหส้ ารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ� (Total parenteral nutrition: TPN) ไม่ควรให้ สารนำ้� อน่ื ยาและผลติ ภณั ฑเ์ ลอื ดทกุ ชนดิ และไมค่ วรดดู เลอื ดเพอื่ สง่ ตรวจ (ยกเวน้ กรณตี อ้ งการสง่ เพาะเชอื้ เมอื่ สงสยั วา่ มกี ารติดเช้ือที่สัมพันธ์กบั การใส่สายสวน) รวมทง้ั ไมค่ วรวัดระดับ Hemodynamic ผา่ นสายที่ให้ TPN ดว้ ย 4.7 การฉดี ยาเขา้ ไปในสายจะตอ้ งฉดี บรเิ วณทท่ี ำ� ไวส้ ำ� หรบั ฉดี โดยเฉพาะ และเชด็ ดว้ ย 2% Chlorhex- idine in 70% alcohol (2% Hibitane ticture) หรอื 70% Alcohol ให้ทัว่ โดยใชแ้ รงถพู อสมควร เป็นเวลาอยา่ ง นอ้ ย 15 วินาที ก่อนทุกคร้ัง ในกรณที ี่เปน็ สายใหส้ ารอาหารทางหลอดเลือดด�ำ (TPN) ห้ามฉีดยาโดยเดด็ ขาด 4.8 ถ้ามีการอกั เสบของหลอดเลอื ด แตไ่ มม่ ีอาการของการตดิ เชื้อ ควรเปล่ียนเขม็ และสายใหส้ ารน้ำ� 4.9 การดูแลขอ้ ตอ่ และการเปล่ยี นข้อตอ่ ตา่ งๆ ของสายใหส้ ารน้ำ� กอ่ นเปลี่ยนข้อตอ่ ทุกครงั้ ต้องทำ� ลาย เช้ือดว้ ยการเช็ดข้อตอ่ โดยใช้แรงถพู อสมควร เปน็ เวลาอย่างน้อย 15 วนิ าที ดว้ ย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol (2% Hibitane ticture) หรอื 70% Alcohol ทุกครง้ั และรอเวลาให้น�้ำยาฆา่ เชื้อแหง้ ก่อนใส่หรือถอด สายใหส้ ารนำ้� เขม็ หรอื สายสวน (30 วนิ าทสี �ำหรับน้�ำยา Chlorhexidine และ 10-15 วนิ าทีส�ำหรับน้ำ� ยา 70% alcohol) 4.10 พิจารณาถอดเข็มและสายสวนหลอดเลือดออกให้เร็วที่สุดเม่ือหมดข้อบ่งช้ี เพ่ือลดความเสี่ยงต่อ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากหัตถการดังกล่าว มาตรการปอ้ งกนั การตดิ เช้อื ต�ำแหน่งกระแสโลหติ ทสี่ ัมพันธก์ ับการใส่ Central line โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ 1. ลา้ งมอื ดว้ ยน้�ำยาฆา่ เชอื้ หรอื ใช้ Alcohol hand rub กอ่ นและหลังการทำ� หตั ถการ 2. ใช้ Maximal barrier precaution ในการใส่ central line 3. ท�ำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ใส่ Central line ด้วยน�้ำยา 2% Chlorhexidine in 70% alcohol (2% Hibitane tincture) 4. หลกี เล่ียงต�ำแหน่ง Femeral vein ในการใส่ Central line 5. ประเมนิ ความจำ� เป็นในการใส่ Central line ทกุ วัน

การปอ้ งกนั การตดิ เชื้อที่สมั พนั ธ์กับการใสส่ ายสวนหลอดเลือด 63 บรรณานุกรม ก�ำธร มาลาธรรม และยงค์ รงคร์ ุง่ เรือง (บรรณาธกิ าร). (2560). คู่มอื ปฏิบัตกิ ารปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล. พิมพค์ รัง้ ท่ี 2 .กรุงเทพฯ : สำ� นกั พิมพ์อักษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน.์ ศริ ลิ กั ษณ์ อนันต์ณัฐศริ ิ และคณะ .(2557). การป้องกนั การติดเช้ือจากการใหส้ ารน้ำ� เข้าหลอดเลือด. อ้างใน : คู่มือ การป้องกันและควบคุมการติดเช้ือในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี 2557 – 2560. ขอนแก่น : คณะ แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น. หนา้ 52-57 สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2561). คู่มือวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล. พมิ พ์ครง้ั ที่ 1. กรุงเทพฯ : สำ� นักพมิ พ์อกั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ไี ซน.์ สมาคมควบคุมการติดเชอื้ แห่งเอเชียแปซฟิ ิก. (2559). เอกสารแนวทางการปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในกระแสเลอื ดที่ สัมพันธ์กับการใส่สายสวนทางหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (CLABSI) ของสมาคม APSIC ร่วมกับชมรม ควบคุมการติดเชอื้ ในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย รับรองโดย ศ.นพ.สมหวัง ด่านชัยวจิ ิตร. สุกัญญา มศี ริ .ิ (2546). การพัฒนาตัวชวี้ ัดคณุ ภาพการปอ้ งกันและควบคมุ การตดิ เช้ือจากการใสค่ า สายสวน หลอดเลือดส่วนกลาง .วิทยานิพนธ์มหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลด้านการควบคุม การติดเช้ือ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวยิ าลยั เชียงใหม่. อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2558). แนวปฏิบัติการป้องกันการติดเช้ือที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด. พมิ พค์ ร้ังท่ี 2. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์กรุงเทพฯ CDC/NHSN PSC Protocol Combined Manual. Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central Line Associated Bloodstream Infection. (January, 2018). Retrieved June 31, 2018, from https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/valida- tion/2018/pcsmanual_2018-508.pdf Centers for Disease Control and Prevention (CDC).(2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections. (July, 2017). Retrieved June 31, 2018, from https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html The official publication of the Infusion Nurses society. (2016). Infusion Therapy Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing, 2016(39) . 68-94. Victor, D. R., Javier, D., Sergio, C., Amani, E. K., Gertrude, S. A., Yatin, M., et al (2016).Bundle of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) to Prevent central and peripheral line-related bloodstream Infections. (2017). Retrieved June 13, 2018, from https://www.researchgate.net/publication/313564908 Bundle of the International Nosocomial Infection Control Consortium INICC to Prevent Central and Peripheral Line-Re- lated Bloodstream Infections,

64 คมู่ อื การป้องกันและควบคุมการตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น การป้องกนั การติดเช้อื ทางเดินปสั สาวะทส่ี ัมพนั ธก์ บั การใส่สายสวนปสั สาวะ Catheter-associated Urinary tract infection : CAUTI ทฆิ มั พร ตลับทอง* ศ.พญ.เพลินจันทร์ เชษฐ์โชตศิ ักด์ิ** การติดเช้ือทีร่ ะบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection : UTI) หมายถงึ การท่ผี ู้ป่วยมกี ารตดิ เช้อื ของระบบทางเดินปัสสาวะ ซง่ึ เกดิ ขนึ้ หลังจากผปู้ ่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมาก กวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ ข้ึนไป การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ทางเดนิ ปสั สาวะพบประมาณรอ้ ยละ 40 ของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลทงั้ หมด รอ้ ยละ 70 - 80 เป็นการตดิ เชอื้ ทีส่ ัมพันธ์กับการคาสายสวนปัสสาวะ (Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI) รอ้ ยละ 1 - 4 ของผปู้ ว่ ยทีต่ ดิ เช้อื ระบบทางเดินปัสสาวะมีโอกาสเกดิ การตดิ เช้ือในกระแสเลือด และเป็นสาเหตุให้ ผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ประมาณรอ้ ยละ 13 – 30 ซงึ่ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทรพ์ บอตั ราการตดิ เชอื้ ทางเดนิ ปสั สาวะทสี่ มั พนั ธ์ กับการใส่สายสวนปัสสาวะ ปี 2559 - 2560 เป็น 2.25 และ 2.1 คร้ัง/1000 วันใส่สายสวนปัสสาวะ ซ่ึงเกณฑ์ การวนิ จิ ฉยั การติดเช้อื ทางเดนิ ปสั สาวะแบ่งออกไดเ้ ปน็ 3 ลกั ษณะ คอื 1. เกณฑ์การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะแบบมีอาการ (Symptomatic urinary tract infection : SUTI) กรณคี าสายสวนปัสสาวะ Catheter-associated UTI, CAUTI ต้องมีลกั ษณะ และอาการแสดงตามเกณฑ์ 3 ขอ้ ครบถว้ น ดงั นี้ 1.1 ผู้ป่วยมีการคาสายสวนปัสสาวะมามากกว่า 2 วันปฏิทิน และมีอาการแสดงหรืออาการแสดงใน ขณะคาสวนหรอื ถอดสายสวนออกไปไมเ่ กนิ 1 วนั ปฏิทนิ 1.2 มีอาการอยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง ต่อไปน้ี 1.2.1 มีไข้ >38.0o C 1.2.2 กดเจ็บ บริเวณหัวหนา่ วโดยไม่มสี าเหตอุ ื่น 1.2.3 ปวดบรเิ วณ Costovertebral angle หรือกดเจบ็ โดยไม่มีสาเหตุอน่ื 1.2.4 กลนั้ ปัสสาวะไมไ่ ด้ 1.2.5 ปสั สาวะบ่อย 1.2.6 ปัสสาวะขดั ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะอยู่อาจมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ปัสสาวะบ่อยและปัสสาวะขัด โดยไมม่ ีการตดิ เชือ้ จงึ ไม่ใช้อาการ 3 อย่างน้ี ในการในการวินิจฉัยภาวะนใี้ นผปู้ ว่ ยทยี่ งั มีสายสวนปัสสาวะคาอยู่ 1.3 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร พบเชอื้ ไมเ่ กนิ 2 ชนดิ โดยเชอื้ แบคทเี รยี อยา่ งนอ้ ย 1 ชนดิ มจี ำ� นวน ≥105 CFU/ml * พยาบาลปฏิบตั ิการ หนว่ ยควบคมุ การตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ** ศาสตราจารย์ สาขาโรคตดิ เช้อื และเวชศาสตรเ์ ขตร้อน ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่

การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทางเดินปัสสาวะทสี่ มั พนั ธ์กบั การใสส่ ายสวนปัสสาวะ 65 2. เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเช้ือท่ีระบบทางเดินปัสสาวะแบบมีอาการ (กรณีไม่ใส่สายสวนปัสสาวะ non- CAUTI) ตอ้ งมีลักษณะ และอาการหรอื อาการแสดงตามเกณฑ์ 3 ข้อครบถ้วน ดังนี้ ผู้ป่วยอายุมากกว่า 1 ปี 2.1 มลี กั ษณะขอ้ ใดข้อหนง่ึ คือ 2.1.1 ผปู้ ว่ ยไมไ่ ดค้ าสายสวนปสั สาวะมากอ่ น หรอื ไดร้ บั การคาสายสวนปสั สาวะมาไมเ่ กนิ 2 วนั ปฏทิ นิ 2.1.2 ผปู้ ว่ ยทค่ี าสายสวนปสั สาวะมากอ่ น และไดร้ บั การถอดสายสวนปสั สาวะมากกวา่ 1 วนั ปฏทิ นิ 2.2 มีอาการหรอื อาการแสดง อย่างน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 2.2.1 มไี ข้ >38.0o C 2.2.3 ปวด หรือ กดเจ็บบริเวณ costovertebral angle 2.2.4 กลัน้ ปสั สาวะไม่ได้ 2.2.5 ปัสสาวะบ่อย 2.2.6 ปัสสาวะขัด 2.3 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารพบเชอ้ื ไมเ่ กนิ 2 ชนดิ โดยเชอื้ แบคทเี รยี อยา่ งนอ้ ย 1 ชนดิ มจี ำ� นวน ≥105 CFU/ml ผูป้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ผู้ป่วยมีลักษณะตามเกณฑ์ข้อ 3 ข้างต้น ที่ใช้ในการวินิจฉัยการติดชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วย ทอี่ ายมุ ากกว่า 1 ปี ไม่วา่ จะคาสายสวนปสั สาวะหรอื ไม่ก็ตาม มีอาการ และอาการแสดงอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ - มีไข้ >38.0o C - อณุ หภมู ิกายตำ่� (< 36.0o C) - มภี าวะหยุดหายใจ (Apnea) โดยไมม่ ีสาเหตอุ ่ืน - หัวใจเต้นชา้ ผดิ ปกติ โดยไม่มสี าเหตอุ ่ืน - ซมึ ลง โดยไม่มสี าเหตุอนื่ - อาเจียน โดยไม่มีสาเหตุอ่นื - กดเจบ็ บริเวณหวั หนา่ ว โดยไมม่ สี าเหตอุ น่ื 3. การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะทไี่ มม่ อี าการแตต่ รวจพบเชอ้ื ในเลอื ด (Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection, ABUTI) ผู้ป่วยมีลักษณะ และอาการหรอื อาการแสดงตามเกณฑ์ 3 ข้อครบถ้วน 3.1 ผู้ป่วยคาสายสวนหรือไม่คาสายสวนปัสสาวะก็ตาม และไม่มีอาการเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย SUTI ผู้ป่วยท่ีไม่มีอาการ และอาการแสดงทางคลินิกของการติดเช้ือในทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ มีไข้ ปัสสาวะแสบขัด กดเจ็บบริเวณหวั หนา่ ว ปวดหลังหรือเอว หรือเจบ็ บริเวณ Costovertebral angle ในผปู้ ่วยอายเุ กิน 65 ปี ทีไ่ ม่มี การคาสายสวนปสั สาวะ อาจจะมีไข้ได้ และยงั ถอื ว่าอยใู่ นเกณฑ์ ABUTI 3.2 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารพบเชอื้ ไมเ่ กนิ 2 ชนดิ โดยเชอ้ื แบคทเี รยี อยา่ ง นอ้ ย 1 ชนดิ มจี ำ� นวน ≥105 CFU/ml 3.3 ตรวจพบเช้ือชนิดเดียวกันทงั้ ในเลือด และปสั สาวะอยา่ งนอ้ ย 1 ชนดิ

66 คมู่ อื การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเชอื้ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แนวทางการปฏบิ ตั ิการปอ้ งกัน และควบคมุ การติดเชือ้ ในโรงพยาบาลของระบบทางเดินปัสสาวะ 1. มาตรการทวั่ ไป 1.1 อบรมบคุ ลากรทมี สขุ ภาพถงึ ขอ้ บง่ ชใี้ นการใสส่ ายสวนปสั สาวะ การใส่ และการดแู ลขณะใสค่ าสาย สวนปสั สาวะ 1.2 การใส่สายสวนปัสสาวะโดยผู้ที่มีความรู้ความช�ำนาญหรือผ่านการฝึกอบรมเทคนิคปลอดเช้ือ (Aseptic technique) ในการสวนปสั สาวะเทา่ น้ัน 1.3 ใส่สายสวนปัสสาวะเม่ือมีข้อบ่งช้ีเท่าน้ัน และถอดสายสวนปัสสาวะเร็วท่ีสุดเม่ือหมดข้อบ่งชี้ โดยข้อบง่ ชี้ของการสวนปสั สาวะแต่ละประเภทมีดังน้ี 1.3.1 ข้อบ่งชส้ี ำ� หรบั การสวนคาสายสวนปสั สาวะ (Indwelling catheterization) 1.3.1.1 ผปู้ ่วยมีภาวะปัสสาวะคง่ั หรอื มีการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ 1.3.1.2 ผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะเจบ็ ป่วยรุนแรงจำ� เปน็ ตอ้ งวดั ปริมาตรปัสสาวะ 1.3.1.3 ไดร้ ับการผา่ ตดั ดงั ตอ่ ไปนี้ ก. ผ่าตัดทางเดินปัสสาวะหรอื การผ่าตดั ระบบสบื พันธุ์ ข. การผา่ ตัดทใ่ี ชเ้ วลานาน ค. ขณะผา่ ตัดได้รับสารน�ำ้ ปรมิ าณมาก หรอื ได้รบั ยาขับปัสสาวะ ง. ตอ้ งประเมนิ ปรมิ าณปัสสาวะระหวา่ งผ่าตัด 1.3.1.4 เพอื่ ช่วยในการสง่ เสริมการหายของแผลเปดิ หรอื แผลผ่าตดั ตกแต่ง บริเวณอวยั วะ สบื พันธุใ์ นผ้ปู ่วยท่มี ภี าวะกล้นั ปสั สาวะไมไ่ ด้ 1.3.1.5 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามจำ� เปน็ ในการจำ� กดั การเคลอื่ นไหวเปน็ เวลานาน เชน่ กระดกู สะโพก หัก multiple traumatic injuries 1.3.1.6 เพื่อให้ผู้ปว่ ยระยะสุดท้ายมคี วามสุขสบาย 1.3.2 ขอ้ บ่งชี้ส�ำหรับการสวนปัสสาวะเปน็ คร้งั คราว (Intermittent catheterization) คอื 1.3.2.1 เพอื่ ระบายปสั สาวะในผปู้ ว่ ยทไี่ มส่ ามารถถา่ ยปสั สาวะไดเ้ อง เชน่ ผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั ผู้ป่วยทีร่ บั บาดเจบ็ บริเวณท่อปัสสาวะ 1.3.2.2 การดูแลผู้ปว่ ยทก่ี ระเพาะปสั สาวะไมท่ ำ� งานเนื่องจากไขสนั หลงั ไดร้ บั อันตราย 1.3.2.3 เพอ่ื เกบ็ ตวั อยา่ งปสั สาวะทปี่ ราศจากเชอื้ สง่ ตรวจในรายทไี่ มส่ ามารถเกบ็ ไดโ้ ดยวธิ อี น่ื 1.3.2.4 เพอื่ การวนิ ิจฉยั ประเมนิ ปริมาณปัสสาวะตกคา้ งหลงั การขับถ่ายปสั สาวะ 1.3.2.5 เพอ่ื ใหก้ ารรักษา 1.4 ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีต้องช่วยระบายปัสสาวะ ในระยะส้ันควรหลีกเลี่ยงการใส่คาสายสวนปัสสาวะ โดยใชก้ ารสวนปัสสาวะเปน็ ครงั้ คราว (intermittent catheterization) หรอื ท�ำ suprapubic puncture แทน สำ� หรับผปู้ ่วยเพศชายพิจารณาใช้ condom แทน 1.5 มาตรการในการสวนปัสสาวะ และอุปกรณ์ท่ีใช้ (Catheter use) เลือกใช้สายสวนที่มีขนาดเล็ก ทส่ี ดุ พอจะระบายปสั สาวะได้ เพอื่ ลดการบาดเจบ็ บรเิ วณทอ่ ปสั สาวะ และกระเพาะปสั สาวะ โดยสายสวนปสั สาวะ ขนาดทีเ่ หมาะสมกับผปู้ ่วย คือ ผู้ชาย ขนาด 16 – 20 Fr. ขนาดบอลลูน 10-15 cc. ผูห้ ญิง ขนาด 14 – 16 Fr. ขนาดบอลลูน 10-15 cc. เด็ก ขนาด 8 – 10 Fr. ขนาดบอลลนู 3-10 cc.

การป้องกันการตดิ เชอ้ื ทางเดินปสั สาวะท่ีสัมพันธ์กบั การใสส่ ายสวนปัสสาวะ 67 2. มาตรการใส่สายสวนปัสสาวะ (Catheter Insertion) ปฏบิ ตั ิดงั น้ี 2.1 ท�ำความสะอาดมอื ก่อน และหลงั ใส่สายสวนปสั สาวะ (Hand hygiene) 2.2 จดั ท่านอนของผู้ป่วย ดังน้ี 2.2.1 ผ้ปู ว่ ยหญิงให้นอนหงายชันเขา่ 2.2.2 ผ้ปู ว่ ยชายใหน้ อนหงายเทา้ ราบ 2.3 ท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของผู้ป่วยด้วยน้�ำกับสบู่ หรือใช้น�้ำยา Savlon 1:100 และเช็ดรเู ปิดดว้ ยนำ้� ปราศจากเชอื้ หรือ 0.9% NSS หรือนำ้� ยา Savlon 1:100 ท�ำความสะอาดรเู ปดิ ท่อปสั สาวะ อีกครง้ั 2.4 เตรียมอปุ กรณท์ เ่ี กีย่ วกบั การสวนปสั สาวะให้ครบถ้วน และใชอ้ ุปกรณท์ ปี่ ราศจากเชือ้ 2.5 ผู้ใส่สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ปูผ้าช่องส่ีเหลี่ยมปราศจากเช้ือ คลุมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ของ ผู้ปว่ ย และใชส้ ารหล่อลืน่ ปราศจากเชือ้ แบบใชค้ รงั้ เดยี วทงิ้ (single - use packet) ทาสายสวนปสั สาวะ ถ้าใช้สาร หล่อล่ืนชนิดหลอดท่ีใช้ได้หลายคร้ังให้บีบส่วนแรกท้ิงก่อน ทาสารหล่อล่ืนบริเวณปลายสายสวนปัสสาวะ ทีส่ วนปสั สาวะผชู้ ายยาวประมาณ 10-15 เซนตเิ มตร ทาสารหลอ่ ลนื่ ทปี่ ลายสายสวนปัสสาวะผหู้ ญงิ ยาวประมาณ 6 เซนตเิ มตร ระมดั ระวังสารหล่อลืน่ อดุ รูสายสวนปสั สาวะ 2.6 สอดสายสวนปสั สาวะตามเทคนคิ ปลอดเชื้ออยา่ งเครง่ ครดั ส�ำหรับผชู้ าย : ร้งั องคชาติให้ต้ังฉากกบั ลำ� ตวั ผู้ป่วยด้วยนิ้วชี้ และนวิ้ กลางของมอื ซา้ ย สอดสาย สวนเขา้ ท่อปสั สาวะช้าๆ จนปสั สาวะไหลออกมาสะดวก ส่วนผปู้ ว่ ยหญงิ : ใชน้ ้วิ หัวแมม่ อื และน้ิวหวั แม่มือ และนิ้วช้ขี องมือ และนิ้วช้ขี องมือซ้ายแหวก labia แล้วจงึ ค่อยๆ สอดสายสวนเข้าเชน่ เดียวกนั หากมกี ารปนเปื้อน (Contaminate) ใหเ้ ปลย่ี นสายสวนปัสสาวะอนั ใหมท่ นั ที 2.7 ถา้ จะคาสายสวนปสั สาวะให้ฉีดน้�ำเข้าลกู โป่งสายสวน 10 -15 มล. แล้วคอ่ ยๆ ดงึ สายสวนออก จนลูกโปง่ ตรึงกระชบั กับส่วนล่างของกระเพาะปสั สาวะพอดี 2.8 ตรึงสายสวนปัสสาวะด้วยพลาสเตอร์ เพ่ือป้องกันการเคลื่อนของสาย และการดึงร้ังบริเวณ ชอ่ งเปดิ ทอ่ ปสั สาวะ ในผปู้ ว่ ยหญงิ ใหต้ รงึ สายสวนปสั สาวะทโี่ คนขาดา้ นใน สว่ นผปู้ ว่ ยชายตรงึ ทโี่ คนขาดา้ นหนา้ หรอื หน้าท้อง 2.9 ต่อสายสวนกบั สายทีต่ ่อลงถงุ รองรับปสั สาวะ 2.10 แขวนถุงรองรับปัสสาวะให้ต�่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ และปลายท่อเทปัสสาวะต้องอยู่ ห่างจากพ้นื เสมอ กรณวี ธิ กี ารใช้ถุงมือ 1 คู่ ต้องปฏิบัติดว้ ยความระมัดระวงั เพอื่ ปอ้ งกันการปนเป้อื น (Contaminate) ของมอื ขา้ งทจ่ี ะสอดใสส่ ายปสั สาวะเขา้ ทอ่ ปสั สาวะ และถา้ พบวา่ มกี ารละเมดิ หลกั การปฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ทุกข้ันตอน (Aseptic technique) ให้เปล่ียนใช้ถุงมือคู่ใหม่ทันที หรือในกรณีที่ผู้ปฏิบัติไม่สามารถใช้มือ ขา้ งเดยี วในการปฏบิ ัติได้ ก็ควรปฏบิ ัติดว้ ยวธิ กี ารใชถ้ ุงมือ 2 คู่ 3. การดูแลผู้ปว่ ยที่มีสายสวนปสั สาวะ (Care) 3.1 ท�ำความสะอาดมอื กอ่ น และหลงั สัมผสั กับชุดสายสวนปสั สาวะ 3.2 ปฏบิ ตั ติ ามเทคนคิ ปลอดเชอื้ อยา่ งเครง่ ครดั ถา้ ละเมดิ หลกั การนี้ หรอื สายหลดุ หรอื มกี ารรว่ั เกดิ ขนึ้ ใหเ้ ปลีย่ นสาย และถงุ เก็บปัสสาวะใหม่ทงั้ ชุด 3.3 ดูแลสายสวนปัสสาวะใหเ้ ป็นระบบปิดตลอดเวลา (Closed drainage system)

68 คูม่ อื การป้องกันและควบคมุ การติดเชือ้ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ 3.4 ดแู ลใหป้ สั สาวะไหลลงสถู่ งุ รองรบั ปสั สาวะไดส้ ะดวกตามแรงโนม้ ถว่ ง สายตอ่ ไมพ่ บั งอหรอื อดุ ตนั จดั ถงุ ปสั สาวะใหต้ ำ่� กวา่ ระดบั กระเพาะปสั สาวะเสมอ โดยไมว่ างบนพน้ื ถา้ มกี ารเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ย ใหห้ นบี สายสวน ปสั สาวะไวช้ ว่ั คราว เพอ่ื ปอ้ งกนั การไหลยอ้ นกลบั ของปสั สาวะขณะเคลอ่ื นยา้ ย และปลอ่ ยสายสวนทนั ทเี มอ่ื เคลอ่ื น ยา้ ยผูป้ ว่ ยเสร็จ (Flow) 3.5 ใส่ถุงมอื สะอาด เมื่อท�ำกิจกรรมกบั สายสวนปัสสาวะ เชน่ เทปสั สาวะ 3.6 ท�ำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยน้�ำและสบู่ เช็ดจากบริเวณด้านหน้าไปด้านหลัง ไม่เชด็ ย้อนกลับมาดา้ นหน้า 3.7 ไม่ต้องเปล่ียนสายสวนปัสสาวะและถุงรองรับปัสสาวะเป็นประจ�ำ ให้พิจารณาเปลี่ยนสายสวน ปสั สาวะ และถุงรองรับปสั สาวะในกรณที มี่ ีการอุดตนั หรือรั่ว 3.8 การเกบ็ ปสั สาวะสง่ เพาะเช้ือ ควรเก็บก่อนการใหย้ าตา้ นจุลชพี โดยใช้ syringe และเขม็ ปราศจาก เช้ือ เบอร์ 23 ดูดปัสสาวะออกจากสายสวนปัสสาวะบริเวณกระเปาะรอยต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะ และท่อ ระบายปัสสาวะลงถุงรองรับปัสสาวะ หรือดูดจาก sampling port โดยเช็ดบริเวณที่จะแทงเข็มด้วยส�ำลีชุบน้�ำยา ท�ำลายเชอื้ เชน่ 70% alcohol ก่อน ถ้าตอ้ งการปสั สาวะปรมิ าณมาก เพอื่ การตรวจพิเศษ ใหเ้ กบ็ จากถงุ ปสั สาวะ โดยเปิดท่อระบายปสั สาวะดว้ ยเทคนคิ ปลอดเชอื้ 3.9 การเทปัสสาวะ เม่ือมีปริมาณ ¾ ถุง ภาชนะรองรับปัสสาวะต้องสะอาด และแยกใช้เฉพาะกับ ผปู้ ่วยเฉพาะราย โดยเทปสั สาวะด้วยวิธีการทถ่ี ูกต้อง ดงั น้ี 3.9.1 ท�ำความสะอาดมือด้วยน้�ำยาฆ่าเช้ือ หรือ Alcohol hand rub/ Waterless และสวม ถงุ มอื สะอาดก่อนเทปสั สาวะทกุ ครงั้ 3.9.2 ให้เช็ดปลายท่อระบายถุงรองรับปัสสาวะด้วยส�ำลีชุบน�้ำยาท�ำลายเชื้อก่อน เช่น 70% alcohol โดยใช้จ�ำนวน 2 ก้อน ก้อนท่ี 1 ให้เช็ดบริเวณปลายท่อเทปัสสาวะของถุงปัสสาวะแล้วเปิดท่อระบาย ปสั สาวะลงในภาชนะที่สะอาดจนปสั สาวะหมด ระมัดระวงั ไม่ใหป้ ลายทอ่ เปิดสัมผสั กับภาชนะรองรบั หลังจากนัน้ ให้ใชส้ ำ� ลชี ุบ 70% Alcohol ก้อนที่ 2 เชด็ รอบปลายท่อเทปสั สาวะของถุงปัสสาวะให้สะอาดก่อนปดิ ทอ่ ระบาย 3.9.3 ถอดถุงมือ และท�ำความสะอาดมือ ในการดูแลผ้ปู ่วยแต่ละราย 3.10 ประเมินความจ�ำเป็นที่ผู้ป่วยต้องใส่สายสวนปัสสาวะทุกวัน และเอาสายสวนออกทันทีท่ีหมด ขอ้ บง่ ช้หี รือหมดความจ�ำเปน็ โดยจัดระบบการเตือนแพทย์ เพอ่ื เอาสายสวนปัสสาวะออก 3.11 ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีใส่สายสวนขณะผ่าตัดโดยไม่มีข้อบ่งช้ีอื่นให้เอาสายสวนออกภายใน 24 ช่ัวโมง หลังผา่ ตดั 3.12 ไม่ควรสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ (Irrigate) ยกเว้นกรณีจ�ำเป็น เช่น มีการอุดตัน มีเลือดออก หลังการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะ ควรสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ โดยใช้วิธี Closed continuous irrigation การสวนลา้ งกระเพาะปัสสาวะตอ้ งปฏบิ ัตดิ ้วยเทคนคิ ปลอดเช้ือทุกขัน้ ตอน (Aseptic technique) และกอ่ นปลด สายสวนปสั สาวะออกจากทอ่ ระบายปสั สาวะ ตอ้ งทำ� ลายเชอื้ บรเิ วณขอ้ ตอ่ โดยการเชด็ ดว้ ย 70% Alcohol ทกุ ครง้ั 4. มาตรการในการเปลีย่ นสายสวนปัสสาวะและถงุ เกบ็ ปสั สาวะ เมอื่ มขี ้อบ่งช้ี ดังน้ี 4.1 สายสวนปัสสาวะอดุ ตนั 4.2 สายสวนหรอื ถงุ เกบ็ ปสั สาวะสกปรกหรือรัว่ 4.3 ในกรณีที่ต้องคาสายสวนปัสสาวะไว้นานๆ จะก�ำหนดระยะเวลาการเปล่ียนสายสวนปัสสาวะ ทเ่ี หมาะสม คือ ระยะเวลานานทสี่ ุดทีไ่ มม่ หี นิ ปนู มาเกาะมากจนเปน็ อปุ สรรคต่อการดึงสายสวนออกหรอื พจิ ารณา ตามดุลยพินจิ ของแพทย์

การปอ้ งกนั การติดเช้อื ทางเดินปัสสาวะท่ีสมั พนั ธ์กับการใสส่ ายสวนปัสสาวะ 69 5. มาตรการการดูแลรกั ษาความสะอาดอวัยวะสบื พันธุ์ 5.1 การท�ำความสะอาดก่อนใส่สายสวนปัสสาวะ ให้ท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยด้วยน�้ำ กับสบู่ฟอกจนสะอาดหรอื ใช้ Savlon 1:100 หากมีคราบเลือด หรอื กล่นิ เหมน็ คาว โดยไมส่ ามารถท�ำความสะอาด ดว้ ยนำ�้ สบู่ได้ 5.2 ท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยอย่างน้อย วันละ 2 ครั้ง เช้า - เย็น หรือเมื่อสกปรก ทุกครัง้ หลงั ผู้ปว่ ยขับถา่ ยอจุ จาระ ส่ิงที่ไม่ควรปฏิบตั ิ 1. การใสย่ าตา้ นจลุ ชีพหรือน้ำ� ยาทำ� ลายเช้อื ไว้ในกระเพาะปสั สาวะ 2. ทำ� ความสะอาดอวยั วะสืบพันธ์ุด้วยน�้ำยาฆ่าเชอื้ โดยไม่มขี ้อบง่ ช้ี การทาครีม 3. สง่ ปัสสาวะเพาะเชอื้ เป็นประจำ� ตดั ปลายสายสวนปสั สาวะสง่ เพาะเชือ้ 4. สวนล้างกระเพาะปัสสาวะโดยไมม่ ขี ้อบง่ ช้ี 5. ให้ยาตา้ นจุลชีพเพื่อปอ้ งกันการติดเชื้อ 6. ใส่ยาต้านจุลชีพหรือนำ�้ ยาฆ่าเช้ือในถงุ รองรบั ปสั สาวะ ตารางที่ 1 แนวปฏบิ ตั ิปอ้ งกันการติดเช้อื จากการคาสายสวนปัสสาวะ ประกอบดว้ ย H = Hand hygiene หมายถงึ การส่งเสรมิ การท�ำความสะอาดมอื ดว้ ยนำ้� ยาทำ� ลายเช้ือ F = Flow หมายถึง ดูแลให้ปสั สาวะไหลลงสถู่ ุงรองรับปสั สาวะได้สะดวกตามแรงโนม้ ถว่ ง สายตอ่ ไมพ่ ับงอ หรืออุดตนั จดั ถงุ ปสั สาวะให้ต�่ำกว่าระดบั กระเพาะปัสสาวะเสมอ โดยไมว่ างบนพื้น ถ้ามกี าร เคลือ่ นยา้ ยผ้ปู ว่ ย ใหพ้ บั สายสวนปสั สาวะเพอ่ื ป้องกันการไหลย้อนกลบั ของปัสสาวะ • Fix : การยึดตรึงสายสวนปัสสาวะ • Closed system : การดูแลสายสวนปัสสาวะใหอ้ ยู่ในระบบปิด A = Aseptic technique หมายถึง วิธีปฏบิ ัตเิ พ่ือลดความเสย่ี งต่อการตดิ เช้ือ การใช้ 70% Alcohol • เทคนิคการใสส่ ายสวนปัสสาวะ • เทคนคิ การเทปัสสาวะ • แยกภาชนะเฉพาะบคุ คล C = Clean หมายถึง การท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพนั ธป์ุ ระจ�ำวัน และหลังการขับถ่าย T = Time หมายถงึ ระยะเวลาในการใส่ การใสเ่ มื่อมีขอ้ บง่ ช้ี และถอดเมอ่ื หมดข้อบ่งชี้

70 ค่มู อื การปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น บรรณานุกรม กาญจนา ชวนไชยสิทธิ์, กติ ตริ ัตน์ สสัสติวัดษ์ และ ศันสนีย์ ชยั บุตร. (2561). การพัฒนาระบบการพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื ระบบ ทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยทไ่ี ดร้ ับการใส่คาสายสวนปัสสาวะ. วารสาร การพยาบาลและการดูแลสขุ ภาพ. ปีที่ 36 (1) 224-233. กำ� ธร มาลาธรรม, ยงค์ รงคร์ งุ่ เรอื ง. (2560). คมู่ อื ปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. พมิ พ์ คร้งั ท่ี 2. กรงุ เทพฯ : สถาบนั บ�ำราศนราดรู กระทรวงสาธารณสุข. ก�ำธร มาลาธรรม, ยงค์ รงค์รุ่งเรือง. (2556). คู่มือปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเช้ือในโรงพยาบาล. กรงุ เทพฯ : สถานบันบำ� ราศนราดรู กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข. คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ . (2557). คูม่ อื การป้องกนั และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ปี 2557–2560. ขอนแกน่ : โรงพมิ พ์คลงั นานาวทิ ยา. งานป้องกันและควบคุมโรคติดเช้ือ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล. (2558). คู่มือ ปฏิบัติงานการควบคุมโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล 2558. กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาล รามาธบิ ดี มหาวิทยาลยั มหดิ ล. จำ� นง นพรัตน์. (2555). ระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ การตรวจปสั สาวะ. สงขลา : หน่วยผลิตต�ำราคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร.์ ธงชยั พรรณลาภ. (2541). ศัลยศาสตรย์ โู รวิทยาฉกุ เฉิน. กรุงเทพฯ : ลิฟวง่ิ ทรานส์ มเี ดยี . ประภารัตน์ ประยูรพรหม และ กาญจนา ชวนไชยสิทธ์ิ. (2559). การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก ส�ำหรับผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะและการดูแลต่อเนื่องในเขตเทศบาลเมืองชัยภูมิ. วารสารการพยาบาล และการดูแลสุขภาพ. ปที ี่ 34 (1) 153-162. วรางคณา สุเมธพิมลชัย, สุรสีห์ พร้อมมูล และ ภัทรา คูระทอง. (2554). การติดเช้ือทางเดินปัสสาวะในผู้ใหญ่. วารสารสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย, ปที ี่ 17 (3) 5-15. วิศัลย์ อนตุ ระกูลชยั , พิษณุ มหาวงศ์ และ สุรธิ ร สุนทรพนั ธ์. (2558). การติดเชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะในโรคที่พบ บอ่ ยในศัลยศาสตร์ระบบปสั สาวะ. เชยี งใหม่ : บรษิ ทั กลางเวียงการพิมพ์ สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2561). คู่มือวินิจฉัยการติดเช้ือในโรงพยาบาล. กรงุ เทพฯ : สำ� นกั พมิ พอ์ ักษรกราฟฟิคแอนดด์ ไี ซน.์ สถาบนั บำ� ราศนราดรู กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2556). คมู่ อื ปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. กรุงเทพฯ : โรงพิมพช์ ุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย. สมหวงั ดา่ นชยั วจิ ติ ร และคณะ. (2550). คมู่ อื ปฏบิ ตั เิ พอื่ การปอ้ งกนั และควบคมุ โรคตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล. พมิ พ์ ครง้ั ที่ 3. กรุงเทพฯ : แอล ที เพรส. อะเคอ้ื อณุ หเลขกะ. (2556). ระบาดวทิ ยาและแนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. เชยี งใหม่ : มงิ่ เมอื ง. อะเค้ือ อุณหเลขกะ. (2555). การป้องกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล. พมิ พ์คร้ังท่ี 10. เชยี งใหม่ : คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. อะเคอ้ื อณุ หเลขกะ. (2554). หลกั และแนวปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล. เชยี งใหม่ : คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชียงใหม่.

การป้องกนั การตดิ เชอ้ื ทางเดินปสั สาวะทีส่ ัมพันธ์กับการใสส่ ายสวนปัสสาวะ 71 บรรณานกุ รม (ตอ่ ) อะเคอ้ื อณุ หเลขกะ. (2549). การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล : ระบาดวทิ ยาและการปอ้ งกนั . เชยี งใหม่ : คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม่. APIC. Guide to Preventing Catheter - Associated Urinary Tract Infections. (2014). Retrive june 10, 2018. from: http://apic.org/Resource_/EliminationGuideForm American Journal of Infection Control. (2014). APIC releases updated Guide to Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections. 42 (8), 819. Carolyn VG, Craig AU, Rajender KA, Gretchen K, David AP, HICPAC. (2009). Guideline for preven- tion of catheter-associated urinary tract infections 2009. Retrive june 10, 2018. from: http://www. cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTI guideline2009final.pdf. Carolyn V, Gould, (2010). CDC/HICPAC Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections APIC Annual Conference 2010. Retrieve may 15, 2018. From http:// www.cdc.gov/hicpac Centers for disease control and prevention (CDC). (2010). Catheter-Associated urinary tract infection (CAUTI). Retrieve may 15, 2018. from https://www.cdc.gov/infectioncontrol/ guidelines/cauti/ Emily RM & Sydnor TMP. (2011). Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clin Microbiol Reviews, 24 (1) 141-173. Evelyn Lo, Lindsay E. Nicolle, Susan E. Coffin, Carolyn Gould, Lisa L. Maragakis, Jennifer Meddings, David A. Pegues, Ann Marie Pettis, Sanjay Saint, Deborah S. Yokoe. (2014). Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. shea/idsa practice recommendation : infection control and hospital epidemiology. 35(5), 463-479.

72 ค่มู ือการป้องกันและควบคุมการตดิ เชือ้ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ การปอ้ งกนั การตดิ เช้อื ที่ตำ� แหน่งแผลผ่าตดั วรรณา ชนื่ นอก* ผศ.นพ.องอาจ โสมอนิ ทร*์ * ผศ.นพ.ชัช สมุ นานนท*์ ** ธาริน ี เพชรรตั น*์ *** ความสำ� คัญ การติดเชือ้ ทีต่ ำ� แหนง่ ผา่ ตดั เป็นการติดเช้ือในโรงพยาบาลทีเ่ ปน็ สาเหตสุ ำ� คญั ทที่ �ำใหผ้ ู้ป่วยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ต้องอยู่โรงพยาบาลนานข้ึน 6 - 30 วนั และมีโอกาสเสียชวี ิต 3% จากการตดิ เช้อื จากการศึกษาสว่ นใหญ่ท้ังใน ตา่ งประเทศและประเทศไทย พบวา่ การติดเช้ือตำ� แหน่งผา่ ตดั พบมากเป็นอนั ดับ 3 ของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (นงเยาว,์ 2557) ซึ่งศนู ยค์ วบคมุ และปอ้ งกันโรคสหรฐั อเมริกา (Center for disease control and prevention : CDC) รายงานว่ามีการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งผ่าตัดเกิดข้ึนประมาณ 157,500 คร้ัง ในผู้ป่วยผ่าตัดในปี ค.ศ. 2011 โดยพบอตั ราการตดิ เชื้อ 1.9% ระหว่าง ค.ศ. 2006 - 2008 (CDC, 2017) จากรายงานการเฝ้าระวังการติดเช้ือในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ปี 2558 - 2561 พบอัตราการติดเช้ือท่ี ต�ำแหน่งผ่าตัด (แผลรวมทุกประเภท) ร้อยละ 0.54, 0.53, 0.67 และ 0.41 ตามล�ำดับ และอัตราการติดเชื้อท่ี ตำ� แหนง่ ผ่าตัด (แผลผ่าตดั สะอาด) รอ้ ยละ 0.20, 0.17, 0.33 และ 0.20 ตามลำ� ดับ ทม่ี า: สถิติการตดิ เช้ือในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ หนว่ ยควบคุมการติดเชื้อ งานบริการพยาบาล * พยาบาลควบคมุ การติดเชื้อ หนว่ ยควบคุมการติดเชอื้ งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ ** ผูช้ ว่ ยศาสตราจารย์ ภาควิชาศลั ยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น *** ผูช้ ่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาออรโ์ ธปดิ กิ ส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น **** พยาบาลช�ำนาญการพิเศษ ผู้ตรวจการแผนกการพยาบาลศัลยกรรมและออร์โธปิดิกส์ งานบริการพยาบาล โรงพยาบาล ศรนี ครนิ ทร์

การป้องกนั การติดเชื้อท่ตี �ำแหนง่ แผลผา่ ตัด 73 คำ� จ�ำกดั ความ การตดิ เชอื้ ตำ� แหนง่ ผา่ ตดั หมายถงึ การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั ตง้ั แตช่ นั้ ผวิ หนงั เนอื้ เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั เนอ้ื เยอื่ พงั ผดื ลึกลงไปถึงกล้ามเน้ือ และอวัยวะหรือช่องว่างภายในอวัยวะภายใน โดยการติดเชื้อเกิดข้ึนภายใน 30 วัน หรือ 90 วนั หลงั การผา่ ตดั ซง่ึ การตดิ เชอ้ื ทเ่ี กดิ ขน้ึ นน้ั เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยไดร้ บั เชอื้ จลุ ชพี ขณะทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล โดยเช้ือทเ่ี ปน็ สาเหตอุ าจเป็นเชอ้ื ท่อี ยใู่ นตวั ผปู้ ่วยเอง (Endogenous microorganism) หรอื เปน็ เชื้อจากภายนอก ร่างกายผู้ป่วย (Exogenous microorganism) โดยขณะที่เข้ารับการรักษาผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดง ของการติดเชอ้ื อาจปรากฏขณะอยใู่ นโรงพยาบาล หรือจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาลแล้ว การวนิ ิจฉยั การตดิ เชือ้ ท่ตี ำ� แหน่งผา่ ตดั โรงพยาบาลศรีนครนิ ทรก์ ำ� หนดเกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยตามเกณฑ์ของศูนยค์ วบคมุ และปอ้ งกันโรคสหรัฐอเมรกิ า ร่วมกับเครือข่ายความปลอดภัยด้านสุขภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (The U.S. national healthcare safety network: NHSN) แบง่ การติดเชอ้ื ทตี่ �ำแหนง่ ผ่าตัดออกเปน็ 3 ประเภท ดงั น้ี 1. การติดเชื้อที่ต�ำแหน่งรอยแผลผ่าตัดช้ันตื้น (Superficial incisional surgical site infection) หมายถึง การติดเชื้อท่ีเกิดข้ึนภายใน 30 วัน หลังจากได้รับการผ่าตัด และพบการติดเช้ือท่ีผิวหนังและเน้ือเยื่อ ใต้ผิวหนงั บริเวณแผลผา่ ตัดเทา่ นั้น และผ้ปู ว่ ยมีอาการอยา่ งน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1.1 มหี นองออกมาจากรอยแผลผ่าตดั ชั้นตืน้ 1.2 แยกเชอื้ ไดจ้ ากของเหลวหรือเนื้อเยอ่ื จากแผลผ่าตัดชน้ั ต้นื 1.3 ศัลยแพทย์พิจารณาเปิดรอยบาดแผลผ่าตัดช้ันตื้นและผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงของ การติดเชื้ออยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี คอื ปวดหรอื กดเจบ็ ; แผลบวม; แผลบวมแดง; ร้อน และผลการตรวจเพาะเชอ้ื เปน็ บวกหรือไม่มกี ารส่งตรวจเพือ่ เพาะเชื้อ 1.4 ศลั ยแพทยห์ รอื แพทยท์ ี่ดแู ลผปู้ ่วยวนิ ิจฉยั วา่ มกี ารติดเช้ือทต่ี ำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั ช้ันตื้น การติดเชื้อ ในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดช้นั ตื้น แบ่งออกเป็น 2 ชนดิ คือ 1) การติดเช้ือท่ีต�ำแหน่งแผลผ่าตัดช้ันต้ืนปฐมภูมิ (Superficial incisional primary : SIP) หมายถึง การติดเชื้อในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดช้ันต้ืนท่ีแผลผ่าตัดหลัก (Primary incision) ของการผ่าตัดในผู้ป่วย ท่ีได้รับการผ่าตัดท่ีมีแผลผ่าตัด (Incision) 1 ต�ำแหน่ง หรือมากกว่า (เช่น แผลผ่าตัด C-Section หรือ Chest incision สำ� หรบั CABG) 2) การตดิ เชื้อทตี่ �ำแหนง่ แผลผา่ ตดั ชั้นตน้ื ทุตยิ ภมู ิ (Superficial incisional secondary : SIS) หมายถงึ การตดิ เชอ้ื ในตำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั ชนั้ ตน้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั รอง (Secondary incision) ในผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ท่มี แี ผลผ่าตัด (Incision) มากกว่า 1 แหง่ (เช่น แผลผา่ ตดั donor site ทขี่ าส�ำหรับ CABG) หมายเหตุ ไมร่ วม cellulitis, burn, circumcision, stitch abscess, stab wound หรอื pin site infection

74 คู่มือการป้องกนั และควบคุมการติดเชอ้ื โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น 2. การติดเชื้อที่ต�ำแหน่งแผลผ่าตัดท่ีลึก (Deep incisional surgical site infection) หมายถึง การติดเชื้อแผลผ่าตัดที่เกิดข้ึนภายหลังการผ่าตัดใน 30 วัน หรือ 90 วัน ภายหลังการผ่าตัดแล้วแต่กรณี (ตาม NHSN : Operative procedure) โดยการติดเช้ือนั้นเกิดข้ึนท่ีเน้ือเยื่อช้ันลึกและผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 2.1 มีหนองไหลจากแผลผ่าตดั ชนั้ ลึก 2.2 แผลผ่าตัดช้ันลึกแยกหรือศัลยแพทย์ต้ังใจแหวกแผล เน่ืองจากผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดง อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี : มไี ข้ (BT> 38 0 C) ; ปวดหรือกดเจ็บบริเวณแผล 2.3 พบฝี (Abscess) หรือหลกั ฐานอนื่ แสดงการติดเชอ้ื แผลผา่ ตัดชนั้ ลึกจากการตรวจเนอ้ื เยอ่ื ชิน้ เน้อื หรอื การตรวจทางรงั สวี ทิ ยา การตดิ เชือ้ ในต�ำแหน่งแผลผา่ ตดั ชัน้ ลกึ แบง่ ออกเปน็ 2 ชนิด คอื 1) การติดเชอื้ ทต่ี ำ� แหนง่ แผลผ่าตัดชนั้ ลึกปฐมภมู ิ (Deep incisional primary : DIP) เป็นการติดเชื้อ ในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดช้ันลึกที่พบในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดหลัก (Primary incision) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดที่มี แผลผ่าตดั (Incision) 1 แหง่ หรือมากกว่า เช่น แผลผ่าตัด C- Section หรือ Chest incision สำ� หรบั CABG 2) การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั ชนั้ ลกึ ทตุ ยิ ภมู ิ (Deep Incisional Secondary : DIS) เปน็ การตดิ เชอ้ื ในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดท่ีช้ันลึกที่พบในต�ำแหน่งแผลผ่าตัดรอง (Secondary incision) ในผู้ป่วยท่ีได้รับการผ่าตัด ท่มี แี ผลผ่าตดั (Incision) มากกวา่ 1 แหง่ เช่น แผลผ่าตัด donor site ที่ขา สำ� หรบั CABG 3. การติดเช้ือท่ีต�ำแหน่งผ่าตัดที่อวัยวะหรือช่องโพรงของร่างกาย (Organ/Space surgical site infection) หมายถึง การติดเช้ือเกิดขึ้นภายใน 30 วัน หรือ 90 วัน หลังผ่าตัด ขึ้นกับชนิดของการผ่าตัด (ตาม NHSN : operative procedure) โดยพบการตดิ เชอื้ ทอี่ วยั วะหรอื ชอ่ งโพรงในรา่ งกายจากการผา่ ตดั ทเี่ กย่ี วขอ้ ง กับสว่ นต่างๆ ของรา่ งกาย (ยกเวน้ ผิวหนงั ทต่ี �ำแหนง่ ผา่ ตัดพังผดื หรือชั้นกลา้ มเนื้อ ซ่ึงไดร้ บั การเปิดหรือหัตถการ ขณะผ่าตัด) การติดเช้ือเป็นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกายที่เฉพาะเจาะจง และผ้ปู ่วยมีอาการอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 3.1 มหี นองออกจากท่อระบายท่ใี ส่ไวภ้ ายในอวยั วะหรอื ช่องโพรงในรา่ งกาย 3.2 แยกเช้ือได้จากของเหลวหรือเน้ือเย่ือจากอวัยวะหรือช่องโพรงในร่างกาย ซ่ึงส่งตรวจเพื่อ การวนิ จิ ฉยั หรือรักษา 3.3 พบฝี (Abscess) หรือหลักฐานอ่ืนแสดงการติดเช้ือท่ีอวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกาย จาก การตรวจเนอ้ื เย่อื ชิ้นเนื้อหรือการตรวจทางรังสวี ิทยา

การปอ้ งกันการติดเชื้อท่ตี �ำแหน่งแผลผา่ ตัด 75 ระยะเวลาการเฝ้าระวงั การติดเช้ือทต่ี ำ� แหน่งผา่ ตัด ก�ำหนดระยะเวลาในการเฝ้าระวังการติดเชื้อต�ำแหน่งผ่าตัดก�ำหนดตามชนิดของการผ่าตัด ตาม NHSN operative procedure ดงั ตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ระยะเวลาการเฝ้าระวังการติดเช้ือที่ต�ำแหน่งผ่าตัดจ�ำแนกตามชนิดของการผ่าตัด ตาม NHSN operative procedure (วันท่ี 1 = วันทผ่ี ่าตดั ) ระยะเวลาเฝ้าระวงั 30 วัน ตวั ย่อ ชนิดของการผา่ ตดั ตวั ย่อ ชนดิ ของการผ่าตัด AAA Abdominal aortic aneurysm repair LAM Laminectomy AMP Limb amputation LTP Liver transplant APPY Appendectomy NECK Neck surgery AVSD AV shunt for dialysis NEPH Kidney surgery BILI Bile duct ,liver or pancreatic surgery OVRY Ovarian surgery CEA Carotid endarterectomy PRST Prostate surgery CHOL Gallbladder surgery REC Rectal surgery COLO Colon surgery SB Small bowel surgery CSEC Cesarean section SPLE Spleen surgery GAST Gastric surgery THOR Thoracic surgery HTP Heart transplant THYR Thyroid and/or parathyroid surgery HYST Abdominal hysterectomy VHYS Varginal hysterectomy KTP Kidney transplant XLAM Exploratory abdominal surgery ระยะเวลาเฝา้ ระวัง 90 วัน ตัวยอ่ ชนิดของการผา่ ตัด ตวั ยอ่ ชนดิ ของการผา่ ตดั BRST Breast surgery CARD Cardiac surgery CRAN Craniotomy FUSN Spinal fusion FX Open reduction of fracture HER Hernoirrhaphy HPRO Hip prosthesis KPRO Knee prosthesis PACE Pacemaker surgery VSHN Ventricular shunt PVBY Peripheral vascular bypass surgery CBGC Coronary bypass with chest incision CBGB Coronary bypass with chest and donor incision หมายเหตุ ส�ำหรบั การติดเชือ้ ทตี่ �ำแหน่งผา่ ตดั ทีร่ อยแผลผา่ ตัดชั้นต้ืน ให้เฝ้าระวงั การติดเชอ้ื เป็นเวลา 30 วัน ใน ทุกชนิดการผา่ ตดั ท่มี า : CDC/NSHN. Surveillance Periods for SSI Following Selected NHSN Operative Procedure

76 คู่มือการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การประเมนิ ความเสยี่ งของการตดิ เช้ือท่ตี �ำแหนง่ ผา่ ตดั การประเมินความเสี่ยงต่อการติดเช้ือที่ต�ำแหน่งผ่าตัด แบ่งตามดัชนีช้ีวัดของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค แห่งสหรัฐอเมริกา (The NNIS SSI risk index) โดยใช้ดัชนีชี้วัด 3 ตัว คือ สภาวะสุขภาพผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ชนิดของบาดแผลผา่ ตดั และระยะเวลาการผา่ ตดั มีรายละเอียดดงั น้ี คอื 1. สภาวะสุขภาพผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด แบ่งตาม The American Society of Anesthesiologists (ASA class) 5 ระดบั ตามตารางท่ี 2 ตารางที่ 2 สภาวะสขุ ภาพผ้ปู ว่ ยก่อนการผา่ ตัด ASA Score ระดบั สภาวะสขุ ภาพผ้ปู ่วยกอ่ นการผา่ ตดั ระดบั 1 : ASA class 1 ผูป้ ่วยมสี ุขภาพสมบรู ณ์ มีความผดิ ปกติเฉพาะบริเวณท่จี ะทำ� การผ่าตัดเทา่ น้ัน ระดับ 2 : ASA class 2 ผปู้ ว่ ยมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยถึงปานกลาง ยงั ท�ำงานได้ตามปกติของรา่ งกาย ผปู้ ว่ ยกลุม่ ระดบั 3 : ASA class 3 เสยี่ ง เชน่ สูงอายุ ทารก อ้วน หรือผปู้ ่วยเบาหวานทย่ี ังไม่มีภาวะแทรกซ้อน ระดับ 4 : ASA class 4 ผปู้ ่วยท่ีมีการเจ็บป่วยค่อนขา้ งรุนแรง ไมส่ ามารถท�ำงานอย่างคนปกตไิ ด้ เช่น ผูป้ ว่ ยโรคหวั ใจ ระดบั 2 ผปู้ ว่ ยที่มี Angina pectoris หรือ myocardial infarction ผู้ป่วยที่มกี ารเจ็บปว่ ยรนุ แรงมาก และคกุ คามการมชี วี ิตรอดของผูป้ ่วย ระดับ 5 : ASA class 5 ผู้ป่วยทีม่ โี อกาสรอดชีวติ นอ้ ยมาก อาจมชี วี ิตอยรู่ อดแคเ่ พียง 24 ชัว่ โมง ไมว่ ่าจะไดร้ ับการผา่ ตัดหรอื ไม่ก็ตาม 2. ชนิดของบาดแผล (Wound class) บาดแผลผ่าตดั แบ่งตามระดบั การปนเปอ้ื นของเชอื้ จุลชีพ ออกเปน็ 4 ชนดิ ตามตารางที่ 3 ตารางท่ี 3 ชนิดของแผลผ่าตัด Surgical wound classification ชนิดของแผลผา่ ตัด ข้อกำ� หนดลกั ษณะแผลผา่ ตดั แผลสะอาด - แผลผ่าตัดท่ีไม่มีการอักเสบหรือหรือปนเปื้อน แผลผ่าตัดเข้าไม่ถึงทางเดินหายใจ ทางเดิน อาหาร ทางเดนิ ปสั สาวะ และอวยั วะสบื พนั ธ์ุ (Clean wound) - มีการเตรยี มผา่ ตดั ลว่ งหนา้ ผา่ ตดั แลว้ เยบ็ ปดิ บาดแผล (primary closure) ในกรณีที่จ�ำเป็น อาจมีการใส่ท่อระบายแบบปิด (closed drainage) ระหว่างการผ่าตัดไม่มีการผิดพลาดใน แผลสะอาดก่งึ ปนเปอื้ น เทคนคิ ปราศจากเชื้อ (Clean-contaminated - เชน่ การผา่ ตดั ใบหนา้ หลอดเลอื ดและหวั ใจ ตอ่ มธยั รอยด์ การผา่ ตดั กระดกู ทไี่ มม่ บี าดแผลเปดิ - แผลผ่าตัดผ่านเข้าไปในระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะ wound) สืบพันธ์ุ การผา่ ตัดมกี ารปนเปือ้ นน้อยมาก แผลปนเปอื้ น - ระหว่างการผา่ ตดั ไมม่ คี วามผดิ พลาดในเทคนคิ ปราศจากเช้อื (Contaminated wound) - เชน่ การผา่ ตดั ทอ่ ทางเดนิ นำ�้ ดี การผา่ ตดั ไสต้ ง่ิ การผา่ ตดั ผา่ นทางชอ่ งคลอด การผา่ ตดั ภายใน แผลสกปรก ลำ� คอ การผา่ ตัดกระเพาะอาหาร (Dirty wound) - แผลผ่าตัดที่เกี่ยวกับบาดแผลจากอุบัติเหตุท่ีเกิดขึ้นใหม่ๆ และเป็นแผลเปิด (open fresh accidental wounds) - มคี วามผดิ พลาดในเทคนคิ ปราศจากเชอ้ื ระหวา่ งการผา่ ตดั หรอื ผา่ ตดั ผา่ นระบบทางเดนิ อาหาร ทม่ี ีการรั่ว - แผลผ่าตัดท่ผี า่ ตดั ผา่ นเนื้อเยอ่ื ทมี่ ีการอกั เสบแต่ไม่พบหนอง - แผลผ่าตัดทีผ่ ่าตัดที่เกี่ยวกับบาดแผลอุบตั ิเหตุ เนือ้ เยือ่ ถกู ทำ� ลาย มเี น้อื ตาย - มีการปนเป้อื นอจุ จาระจากการแตกหรือการทำ� ลขุ องล�ำไส้ - มกี ารปนเปอ้ื นกบั สงิ่ สกปรกตา่ งๆ ซงึ่ เชอื้ ทเี่ ปน็ สาเหตทุ ที่ ำ� ใหเ้ กดิ การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั มกั พบ ตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด

การปอ้ งกนั การติดเชื้อทต่ี ำ� แหนง่ แผลผา่ ตัด 77 3. ระยะเวลาการผา่ ตัด (Duration of operation) โดยมจี ดุ ตัด (Cut-point) ของคา่ เวลามาตรฐานของ การผ่าตดั แต่ละชนิด ตามตารางที่ 4 ตารางท่ี 4 ระยะเวลาการผ่าตัดเปอร์เซ็นต์ท่ี 75 ของการผ่าตัดแต่ละชนิด จ�ำแนกตาม NHSN operative procedure category mapping ตัวยอ่ ชนิดของการผ่าตดั ระยะเวลาการผ่าตัดเปอรเ์ ซ็นต์ท่ี 75 สหรฐั อเมรกิ า1 (นาท)ี ประเทศไทย2 (นาท)ี AAA Abdominal aortic aneurysm repair 217 - AMP Limb amputation 81 - APPY Appendectomy 81 45 AVSD AV shunt for dialysis 112 - BILI Bile duct ,liver or pancreatic surgery 321 - BRST Breast surgery (mastectomy) 196 165 CARD Cardiac surgery 306 - CBGB Coronary bypass with chest and donor incision 301 CBGC Coronary bypass with chest incision 286 - CEA Carotid endarterectomy 124 - CHOL Gallbladder surgery (cholecystectomy) 99 115 COLO Colon surgery 187 225 CRAN Craniotomy 225 260 CSEC Cesarean section 56 55 FUSN Spinal fusion 239 239 FX Open reduction of fracture 138 85 GAST Gastric surgery 160 - HER Hernoirrhaphy 124 65 HPRO Hip prosthesis 120 165 HTP Heart transplant 377 - HYST Abdominal hysterectomy 143 115 KPRO Knee prosthesis 119 150 KTP Kidney transplant 237 - LAM Laminectomy 166 205 LTP Liver transplant 414 - NECK Neck surgery (head and neck) 363 - NEPH Kidney surgery (nephrectomy) 257 - OVRY Ovarian surgery 183 - PACE Pacemaker surgery 73 - PRST Prostate surgery (prostatectomy) 245 - PVBY Peripheral vascular bypass surgery 221 - REC Rectal surgery 252 - SB Small bowel surgery 192 116

78 ค่มู อื การปอ้ งกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น ตวั ยอ่ ชนดิ ของการผ่าตัด ระยะเวลาการผ่าตดั เปอรเ์ ซน็ ตท์ ่ี 75 สหรัฐอเมรกิ า1 (นาที) ประเทศไทย2 (นาท)ี SPLE Spleen surgery (splenectomy) 217 - THOR Thoracic surgery 188 - THYR Thyroid and/or parathyroid surgery 150 - VHYS Varginal hysterectomy 133 - VSHN Ventricular shunt 79 - XLAM Exploratory abdominal surgery (laparotomy) 199 55 ทมี่ า : 1. Edward JR,Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control 2009;37:783-805. 2. Kasatpibal N, Jamulitrat S, Nørgaard M.Improving surveillance system and surgical site infection rates through a network: a pilot study from Thailand. Clinical Epidemiology 2009;1,67-74. คะแนนความเส่ียงของการติดเช้ือที่ต�ำแหน่งผ่าตัด จะมีต้ังแต่ 0-3 คะแนน โดยค�ำนวณการให้คะแนน ความเสยี่ ง ตามตารางท่ี 4 ซง่ึ ถา้ ผ้ปู ว่ ยได้ 3 คะแนน แสดงว่ามีความเสี่ยงต่อการตดิ เชอ้ื ท่ตี ำ� แหนง่ ผ่าตดั สูง ตารางท่ี 4 การคำ� นวณคา่ คะแนน NNIS SSI risk index ดัชนีชีว้ ัด Score =0 Score =1 ASA score 1 หรือ 2 3, 4 หรือ 5 Wound class Clean หรือ Clean-contaminated Contaminated หรอื Dirty Duration of operation <75 th percentile ของการผา่ ตดั แต่ละชนดิ >75 th percentile ของการผา่ ตัดแตล่ ะชนิด กรณีท่ีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดโดยผ่านทางกล้องส่องตรวจ คะแนนความเส่ียงของผู้ป่วยจะต้องลบออก 1 คะแนน จากคะแนนที่ได้จากการประเมินโดยใช้หลักการของ The NNIS SSI risk index เพราะถือว่าผู้ป่วย ได้รับการผา่ ตัด โดยผ่านทางกลอ้ งสอ่ งตรวจมคี วามเส่ยี งน้อยกว่าผูป้ ่วยทีไ่ ดร้ ับการผา่ ตัดแบบปกติ

การปอ้ งกันการติดเช้อื ท่ีต�ำแหนง่ แผลผ่าตัด 79 แนวทางการปฏิบตั ใิ นการป้องกนั การติดเช้อื ในต�ำแหนง่ แผลผา่ ตัด การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ทตี่ ำ� แหนง่ ผา่ ตดั แบง่ เปน็ 3 ระยะ ตงั้ แตก่ อ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยจะไดร้ บั การผา่ ตดั ขณะทผ่ี ปู้ ว่ ย ได้รับการผา่ ตัด และหลังการผา่ ตัด ดงั นี้ 1. ระยะก่อนผ่าตดั (Preoperative) 1.1 รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลก่อนการผ่าตัดให้ส้ันท่ีสุดเท่าท่ีจะท�ำได้ แต่ต้องเพียงพอในการเตรียม ผู้ป่วยก่อนการผา่ ตัด 1.2 ควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดในผปู้ ว่ ยเบาหวานและไมใ่ ชผ่ ปู้ ว่ ยเบาหวานใหไ้ ดก้ อ่ นการผา่ ตดั ระหวา่ ง การผา่ ตดั และภายใน 48-72 ชั่วโมง หลังผา่ ตัด ไม่ควรใหร้ ะดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดเกนิ 200 mg.% 1.3 ในผปู้ ว่ ยทส่ี บู บหุ รี่ ควรแนะน�ำให้ผ้ปู ่วยงดบหุ รอ่ี ย่างน้อย 30 วนั ก่อนท�ำการผ่าตดั 1.4 ในกรณีท่ีสามารถท�ำได้ให้ค้นหาการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งอ่ืนของร่างกายหากพบว่ามีการติดเช้ือ ใหก้ ารรกั ษาการตดิ เชอ้ื ทต่ี ำ� แหนง่ อนื่ ของรา่ งกายใหห้ ายกอ่ นเขา้ รบั การผา่ ตดั ในกรณที เ่ี ปน็ การผา่ ตดั ประเภทรอได้ 1.5 ใหผ้ ูป้ ่วยอาบน�้ำสระผมให้สะอาดในเย็นของวันกอ่ นการผ่าตดั หากเป็นผูป้ ่วยผา่ ตดั หัวใจ (Cardio vascular system) ให้อาบน้�ำและสระผมด้วยนำ้� ยาฆ่าเช้ือ 4% Chlorhexidine (Hibiscrub) คืนก่อนวันผ่าตัด หรอื เช้าของวันผ่าตัด 1.6 การเตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัด ไม่ควรโกนขนถ้าไม่จ�ำเป็น แต่ถ้ามีความจ�ำเป็นต้องโกนขนควรใช้ เครอ่ื งโกนขนไฟฟา้ (Electric clipper) และควรจะทำ� ใกลก้ บั เวลาทผ่ี า่ ตดั ทส่ี ดุ เทา่ ทเี่ ปน็ ไปได้ หรอื ทำ� ในหอ้ งผา่ ตดั 1.7 ท�ำความสะอาดและเตรียมผวิ หนังบรเิ วณที่ผา่ ตัดและบริเวณโดยรอบด้วยน้ำ� ยาท�ำลายเชอื้ 2. ระหว่างการผา่ ตัด (Intraoperative) 2.1 การเตรียมสง่ิ แวดลอ้ มในหอ้ งผา่ ตัด 2.1.1 ดแู ลใหร้ ะบบหอ้ งผา่ ตดั เปน็ ไปตามมาตรฐาน ความดนั อากาศเปน็ ความดนั บวก การหมนุ เวยี น อากาศภายในหอ้ งผา่ ตดั อยา่ งนอ้ ย 15 รอบตอ่ ชวั่ โมง ผา่ นตวั กรองอากาศทเ่ี หมาะสม อณุ หภมู ิ 21-24 C0 และความชน้ื ไมเ่ กนิ 30-60% 2.1.2 ปิดประตูห้องผ่าตัดตลอดเวลา ยกเว้นในกรณีท่ีจ�ำเป็นต้องใช้เป็นทางผ่านของเครื่องมือ บุคลากรและผูป้ ่วย 2.1.3 จ�ำกดั จำ� นวนบุคลากรในห้องผา่ ตดั เท่าที่จ�ำเปน็ 2.1.4 เครือ่ งมือผ่าตัดต้องทำ� ใหป้ ราศจากเชอ้ื ตามมาตรฐาน การท�ำให้ปราศจากเชือ้ ด้วย flash sterilizer ท�ำเม่อื จำ� เปน็ เท่านัน้ 2.1.5 ท�ำความสะอาดหอ้ งผา่ ตัดหลงั การผา่ ตดั แตล่ ะรายในกรณที ี่มกี ารเปอื้ นของเลือดหรือสาร คดั หลง่ั ของผปู้ ว่ ยดว้ ยนำ้� ยาทำ� ลายเชอ้ื ทเ่ี หมาะสม ซง่ึ ไดร้ บั การรบั รองตามมาตรฐานกอ่ นทจี่ ะผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยรายตอ่ ไป 2.1.6 ทำ� ความสะอาดพนื้ หอ้ งผา่ ตดั หลงั ผา่ ตดั รายสดุ ทา้ ยในแตล่ ะวนั ดว้ ยนำ้� ยาทำ� ลายเชอ้ื ทเ่ี หมาะสม ซงึ่ ได้รับการรบั รองตามมาตรฐาน 2.2 การผา่ ตดั 2.2.1 บคุ ลากรทเ่ี ขา้ หอ้ งผา่ ตดั ตอ้ งสวมผา้ ปดิ ปากปดิ จมกู และสวมหมวกคลมุ ผมเกบ็ ผมใหม้ ดิ ชดิ 2.2.2 บุคลากรในทีมผ่าตัดต้องสวมหมวกคลุมผม ผ้าปิดปากปิดจมูก สวมเส้ือกาวน์ผ่าตัด ปราศจากเชอื้ และถงุ มอื ปราศจากเช้อื ตลอดการผา่ ตัด

80 คู่มอื การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้ือ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2.2.3 แพทยแ์ ละพยาบาลท่ีช่วยในการผา่ ตัดไม่ควรสวมแหวน กำ� ไล หรอื สายสรอ้ ยข้อมอื 2.2.4 ท�ำความสะอาดมอื เพอ่ื การผ่าตัดรายแรกแตล่ ะวนั ใหใ้ ช้แปรงขดั ปลายนวิ้ และซอกเล็บ ใช้น้�ำยาล้างมอื ผสมนำ้� ยาท�ำลายเชอ้ื ฟอกมือ แขนจนถงึ ขอ้ ศอกให้ทัว่ ทุกซอกทกุ มมุ ใช้เวลา 2-5 นาที ส่วนในการ ผา่ ตัดคร้งั ถดั ไปให้ฟอกมืออยา่ งเดยี วและอาจใช้ alcohol-based hand rub แทน ในกรณที ีไ่ มพ่ บการปนเปื้อน ทมี่ องเหน็ ดว้ ยตาเปลา่ 2.2.5 ใช้ระยะเวลาในการผ่าตดั ให้สัน้ ท่สี ดุ 2.2.6 ควบคมุ อณุ หภมู ผิ ปู้ ว่ ยใหอ้ ณุ หภมู กิ ายปกตอิ ยรู่ ะหวา่ ง 36-37 C0 ตลอดการผา่ ตดั และดแู ล ไมใ่ ห้ผู้ปว่ ยมีภาวะอุณหภูมกิ ายต่ำ� 2.2.7 ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอตามความเหมาะสมของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย รกั ษา ระดับออกซิเจนในเลือดในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ให้ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกายและใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อผ่าตัดให้อยู่ ในช่วงไมต่ �ำ่ กวา่ 80% ตลอดชว่ งการผา่ ตัดและหลงั ผ่าตดั 2-6 ชวั่ โมง 2.2.8 ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัดเม่ือต้องให้สารน�้ำทางหลอดเลือด การให้ยา ทางหลอดเลอื ดด�ำหรอื การใหย้ าระงบั ความรู้สกึ ทฉี่ ดี เข้าทางไขสนั หลงั 2.2.9 ท�ำใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ เนอ้ื เยือ่ ให้นอ้ ยที่สดุ ขณะทำ� การผา่ ตดั ไม่มีลิ่มเลอื ดคา้ งในแผล ไม่มี ชอ่ งอบั (Dead space) ไมม่ สี งิ่ แปลกปลอมทค่ี า้ งในแผล และปอ้ งกนั การเกดิ การขาดเลอื ดของเนอื้ เยอื่ ใหม้ ากทสี่ ดุ 2.2.10 ใชท้ อ่ ระบายในรายทม่ี คี วามจำ� เปน็ ถา้ จำ� เปน็ ตอ้ งใสท่ อ่ ระบายใหห้ ลกี เลยี่ งการใสท่ อ่ ระบาย ผ่านแผลผา่ ตดั และควรใชท้ อ่ ระบายระบบปิด 3. การดแู ลหลังผ่าตัด 3.1 สำ� หรบั แผลทปี่ ดิ ทนั ทหี ลงั การผา่ ตดั ใหป้ ดิ ดว้ ยผา้ กอ๊ ซปดิ แผลทป่ี ราศจากเชอื้ เปน็ เวลา 24 - 48 ชว่ั โมง 3.2 ทำ� ความสะอาดมอื ดว้ ยนำ�้ ยาทำ� ลายเชอ้ื ทเี่ หมาะสมกอ่ นและหลงั การทำ� แผล หรอื เมอ่ื สมั ผสั บรเิ วณ แผลผา่ ตดั 3.3 ควรสวมถงุ มือทุกคร้ังที่ท�ำแผล 3.4 ท�ำแผลโดยใช้ sterile technique อยา่ งเครง่ ครัด 3.5 ให้ความรูแ้ ก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลบาดแผลผา่ ตดั อาการแสดงของแผลเม่อื มีการตดิ เช้อื และ เมื่อพบอาการแสดงของการตดิ เชื้อต้องแจ้งให้แพทย์หรอื พยาบาลทราบ การใชย้ าตา้ นจลุ ชีพเพ่ือปอ้ งกันการตดิ เช้อื ทแี่ ผลผา่ ตดั (Antimicrobial prophylaxis in surgery) 1. ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเช้ือที่แผลผ่าตัดตามข้อบ่งช้ี โดยเลือกชนิดที่ใช้ให้ตรงกับเช้ือที่อาจจะ กอ่ ใหเ้ กิดการติดเช้อื แผลผ่าตัด (ตามตารางที่ 5) ขนาดของยาให้ถกู ตอ้ ง เวลาในการบริหารยาและจำ� นวนคร้งั ที่ใช้ ให้เหมาะสม (ตามตารางท่ี 6) 2. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อท่ีแผลผ่าตัดในแผลสะอาด ให้ใช้เฉพาะการผ่าตัดศัลยกรรม เปิดหัวใจ ศลั ยกรรมกระดูกทีเ่ กยี่ วกบั ขอ้ ทรี่ ับน้�ำหนักหรอื มีการใสข่ อ้ เทยี ม 3. พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด�ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ในการผ่าตัดคลอดทาง หน้าทอ้ งก่อนลงมดี ผา่ ตัด 4. ควรใหย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั ภายใน 60 นาที กอ่ นเรมิ่ ลงมอื ทำ� การผา่ ตดั ยกเวน้ ยาบางชนิด ได้แก่ fluoroquinolone และ vancomycin ควรให้ภายใน 120 นาที โดยพิจารณาจากกลไก การออกกฤทธ์ขิ องยา

การปอ้ งกันการตดิ เชื้อท่ีตำ� แหนง่ แผลผ่าตดั 81 5. ใช้ Vancomycin เมื่อมีขอ้ บง่ ชี้เท่านั้น (เชน่ แพย้ ากลมุ่ Penicillin) 6. พจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลผา่ ตดั ซำ้� หากระยะเวลาการผา่ ตดั นานเกนิ half life ของยาปฏิชวี นะ (ตามตารางท่ี 6) ตารางที่ 5 การใช้ยาต้านจุลชีพส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (Antibiotic prophylaxis for surgical procedures to prevent surgical site infection) Procedure Expected pathogens Antibiotic of choicea Cardiac (Coronary artery bypass, Valve S. aureus, S. epidermidis, GNBb Cefazolin, Cefuroxime, or replacement, Pacemaker insertion) Vancomycinc Vascular surgery S. aureus, S. epidermidis, GNB Cefazolin, or Vancomycinc Neurosurgery - CSF shunt procedures S. aureus, S. epidermidis Cefazolin, or Vancomycinc - Craniotomy S. aureus, S. epidermidis Cefazolin, or Vancomycinc Thoracic (Lung resection) S. aureus Cefazolin Ophthalmic (Lens extraction) S. aureus, S. epidermidis Topical Gentamicin, or Tobramycin Orthopedic ,Streptococci, GNB or Neomycin-Gramicidin-Polymyxin B - Joint replacement or subconjunctival Cefazolin - Elective bone and joint surgery - Open fracture, Type I-II S. aureus, S. epidermidis, GNB Cefazolin, or Cefuroxime - Open fracture, Type III S. aureus, S. epidermidis Cefazolin Amputation of lower limb S. aureus Cefazolin General surgery S. aureus, GNB Cefazolin and Aminoglycoside - Gastric resection (+Penicillin for farmyard - Cholecystectomy contaimate) - Colon surgery S. aureus, GNB Cefoxitin - Appendectomy - Penetrating abdominal trauma GNB Cefazolin Head and neck GNB, Enterococci, Clostridia Cefazolin - Procedures with incision through GNB, Anaerobes Oral Neomycin and Erythromycin oral or Pharyngeal mucosa base or Cefoxitin GNB, Anaerobes Cefoxitin or Cefotetan GNB, Anaerobes enterococci Cefoxitin or Cefotetan S.aureus ,Streptococci, Cefazolin or Clindamycin Anaerobes

82 คมู่ ือการป้องกนั และควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ Procedure Expected pathogens Antibiotic of choicea Gynecologic - Hysterectomy GNB, Anaerobes, Cefazolin Streptococci, Enterococci Cefazolin - Cesarean section GNB, Anaerobes, Cefazolind Streptococci, Enterococci - Abortion GNB, Anaerobes, Streptococci, Enterococci a Unless indicated, route of administration is intravenous. b Gram-negative bacilli. cTo be used when methicillin-resistant S. aureus or S. epidermidis may be encountered or if patient is allergic to b- lactam antibiotics. d To be used in uncomplicated abortions unless patient has history of previous pelvic inflammatory disease. ที่มา : Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

การปอ้ งกันการตดิ เชือ้ ทีต่ ำ� แหนง่ แผลผา่ ตัด 83 ตารางที่ 6 คำ� แนะนำ� ขนาดยาและการใหย้ าซำ�้ สำ� หรบั ยาปฏชิ วี นะทใี่ ชบ้ อ่ ยเพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ทตี่ ำ� แหนง่ ผา่ ตดั (Recommended Doses and Re-dosing Intervals for Commonly Used Antimicrobials for Surgical Prophylaxis) ชนิดของยา ขนาดยาทแี่ นะนำ� คา่ ครึง่ ชีวิตของยา ชว่ งเวลาทค่ี วรใหย้ าซำ้� ปฏิชวี นะ ในผู้ใหญท่ ไี่ ต (นบั จากเวลาทเ่ี ร่มิ Ampicillin– ผู้ใหญ่ a เด็ก b ทำ� งานปกติ ใหย้ าครง้ั แรก sulbactam กอ่ นการผา่ ตดั ) C Ampicillin Aztreonam 3 g (ampicillin 2 g/ 50 mg/kg of the ampicillin 0.8–1.3 2 Cefazolin sulbactam 1 g) component 1–1.9 2 Cefuroxime 2 g 50 mg/kg Cefotaxime 2 g 30 mg/kg 1.13-2.4 4 Cefoxitin 2 g,3 g for pt. 30 mg/kg 1.2–2.2 4 Cefotetan weighing ≥120 kg. 4 Ceftriaxone 1.5 g 50 mg/kg 1-2 3 Ciprofloxacin f 1 g d 50 mg/kg 0.9–1.7 2 Clindamycin 2 g 40 mg/kg 0.7–1.1 6 Ertapenem 2 g 40 mg/kg 2.8–4.6 NA Fluconazole 2 g e 50–75 mg/kg 5.4–10.9 NA Gentamicin g 400 mg 10 mg/kg 6 Levofloxacin f 900 mg 10 mg/kg 3–7 NA Metronidazole 1 g 15 mg/kg 2–4 NA 400 mg 6 mg/kg 3–5 NA Moxifloxacin f 5 mg/kg based 2.5 mg/kg based 30 NA Piperacillin– on dosing weight on dosing weight 2-3 NA tazobactam (single dose) 6-8 NA 500 mg 10 mg/kg 6-8 2 Vancomycin 500 mg 15 mg/kg 8-15 Neonates weighing <1200 g. 0.7–1.2 NA should receive a single 7.5 mg/kg. dose 4-8 400 mg 10 mg/kg 3.375 g infants 2–9 mo: 80 mg/kg of the piperacillin component Children >9 mo and ≤40 kg: 100 mg/kg of the piperacillin component 15 mg/kg 15 mg/kg Oral antibiotics for colorectal surgery prophylaxis (used in conjunction with a mechanical bowel preparation)

84 คู่มอื การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเชอื้ โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น ชนดิ ของยา ขนาดยาทีแ่ นะนำ� คา่ ครึง่ ชีวิตของยา ชว่ งเวลาทคี่ วรใหย้ าซำ้� ปฏชิ วี นะ ในผูใ้ หญท่ ่ไี ต (นบั จากเวลาที่เรม่ิ Erythromycin ผใู้ หญ่ a เดก็ b ท�ำงานปกติ ให้ยาครง้ั แรก base ก่อนการผ่าตัด) C Metronidazole Neomycin 1 g 20 mg/kg 0.8–3 NA 1 g 15 mg/kg 6-10 NA 1 g 15 mg/kg 2–3 NA (3% absorbed under normal gastrointestinal conditions) a Adult doses are obtained from the studies cited in each section. When doses differed between studies, expert opinion used the most-often recommended dose. b The maximum pediatric dose should not exceed the usual adult dose. c For antimicrobials with a short half-life (e.g., cefazolin, cefoxitin) used before long procedures, redosing in the operating room is recommended at an interval of approximately two times the half-life of the agent in patients with normal renal function. Recommended redosing intervals marked as “not applicable” (NA) are based on typical case length; for unusually long procedures, redosing may be needed. d Although FDA-approved package insert labeling indicates 1 g,14 experts recommend 2 g for obese patients. e When used as a single dose in combination with metronidazole for colorectal procedures. f While fluoroquinolones have been associated with an increased risk of tendinitis/tendon rupture in all ages, use of these agents for single-dose prophylaxis is generally safe. g In general, gentamicin for surgical antibiotic prophylaxis should be limited to a single dose given preoperatively. Dosing is based on the patient’s actual body weight. If the patient’s actual weight is more than 20% above ideal body weight (IBW), the dosing weight (DW) can be determined as follows: DW = IBW + 0.4(actual weight – IBW). ที่มา : Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm 2013; 70 : 195-283.

การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ท่ตี ำ� แหน่งแผลผา่ ตัด 85 มาตรการการปอ้ งกันการตดิ เช้อื ตำ� แหน่งแผลผา่ ตัดในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ (Srinagarind Hospital SSI Bundle) การป้องกันการติดเชื้อในต�ำแหน่งผ่าตัดในโนโรงพยาบาลได้ก�ำหนดให้ใช้มาตรการป้องกันการติดเชื้อ แผลผ่าตัด SSI Bundle ซ่ึงได้จัดท�ำขึ้นโดยการทบทวนเอกสารวิชาการและหลักฐานเชิงประจักษ์ เพ่ือน�ำมาใช้ เปน็ มาตรการปฏิบตั ิสำ� หรบั บคุ ลากรทกุ ระดบั ภายในโรงพยาบาล มาตรการป้องกนั การติดเช้ือตำ� แหน่งแผลผา่ ตัด : SSI Bundle ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ เรมิ่ ประกาศใช้ ตั้งแต่วันท่ี 1 มกราคม 2555 และปรบั ปรงุ 27 พฤษภาคม 2562 ประกอบดว้ ย 1. ไมก่ �ำจดั ขน ถ้าจ�ำเป็นให้ใช้ Clipper และท�ำทันทกี ่อนเริ่มผ่าตัด 2. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อการปอ้ งกนั การตดิ เช้อื ภายใน 60 นาที กอ่ นเร่ิมผา่ ตัด 3. ควบคมุ อุณหภูมิร่างกายผปู้ ่วยใหอ้ ย่รู ะหว่าง 36-37 oC ตลอดการผ่าตดั 4. ควบคมุ ระดบั น�้ำตาลผู้ป่วยไมเ่ กิน 200 mg% ตลอดการผา่ ตดั และ 48-72 ชวั่ โมงหลังการผา่ ตดั Surgical Safety Checklist เป็นมาตรการปฏิบัติเพื่อเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย และลดความเส่ียงจากอันตรายที่จะเกิดจาก การผา่ ตดั โดยมกี ารจดั ทำ� ขนึ้ จากบคุ ลากรสหสาขาวชิ าชพี และนำ� ไปใชเ้ พอ่ื เพม่ิ ความปลอดภยั ใหก้ บั ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตัดและเป็นมาตรการเสริมใหม้ าตรการ SSI Bundle ปฏิบตั ิได้มากขน้ึ ประกอบด้วย 1. การประเมินผปู้ ่วยก่อนการผา่ ตัด (Sign In) 2. การประเมนิ ผู้ป่วยอกี ครงั้ ก่อนลงมีดผ่าตดั (Time out) 3. การทำ� เคร่ืองหมายตำ� แหน่งทีจ่ ะผ่าตัด อย่างชัดเจน 4. การประเมินผ้ปู ว่ ยก่อนออกจากห้องผา่ ตดั (Sign Out)

Srinagarind Surgical Safety Checklist 86 Attending Staff……………………………………………………….….……… SRINAGARIND HOSPITAL Resident 1.………………..…2……………....…….…3………………………. Name……………………………………………………………….……………………… คมู่ อื การปอ้ งกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ FACULTY OF MEDICINE KHON KAEN UNIVERSITY Operation 1.……………………………………2………………………… Age………….…Y………………M…………D Sex  male  Female คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ Operative Date……………..……../…………….……../25………………  IPD case / Ward .................................  OPD case HN…………..………..AN………………………..…… OR ……………………… Sign In ก่อนใหย้ าระงับความรู้สกึ Time out กอ่ นการลงมดี Sign Out กอ่ นผปู้ ่วยออกจากหอ้ งผา่ ตัด 1. พยาบาล ทมี วสิ ัญญี และศลั ยแพทย์ตรวจสอบ YES NO หากยงั ไมป่ ฏิบัติ time out ห้ามพยาบาลสง่ มดี ใหแ้ พทย์ผา่ ตัด ศัลยแพทย์ วสิ ญั ญี และพยาบาลหอ้ งผา่ ตัด YES NO ยืนยนั ตัวผูป้ ว่ ย (ช่ือ-นามสกุล/วัน-เดือน-ปี เกดิ หรือ HN) J L 8. พยาบาลห้องผ่าตัด สอบถามผู้เกี่ยวข้องท้ังหมดทราบและยืนยัน สอบถามต�ำแหนง่ /การผา่ ตัดกบั ผู้ป่วย ตอบไดถ้ กู ตอ้ ง J L 5. Time out โดยศัลยแพทย/์ ทีมวิสัญญ/ี พยาบาลหอ้ งผา่ ตัด YES NO หัตถการ ระบุ................................................... J L ใบยินยอมผา่ ตัด ครบถว้ น J L ศัลยแพทย/์ ทมี วสิ ญั ญี/พยาบาลห้องผ่าตดั แนะนำ� ตนเอง/หน้าที ่ J L ผลการนบั / ตรวจสอบ เคร่อื งมือ ผา้ ซับโลหิต กอ๊ ซ เข็มและอนื่ ๆ ว่า ใบยนิ ยอมใหย้ าระงบั ความรูส้ กึ ครบถว้ น J L ยนื ยนั ความถกู ต้องของผปู้ ่วย (ช่ือ-นามสกุล) J L J ครบถ้วน L ไมค่ รบถ้วน ระบ.ุ .................................................. 2. พยาบาลหรือทมี วสิ ัญญี ตรวจสอบเรอื่ งยา ยืนยันตำ� แหน่งทจ่ี ะลงมีด และตรวจสอบความถกู ต้อง J L ระบุการแก้ไข.............................................. J พบ L ไม่พบ Prophylaxis antibiotic น�ำมาพร้อม ระบุ ................... J L ยนื ยันชนดิ ของหตั ถการ และตรวจสอบความถกู ตอ้ ง J L ตรวจสอบส่งิ ส่งตรวจ ประวัตแิ พ้ยาและสารอน่ื (ถ้า LYES ระบุ .......................) J L ผปู้ ่วยได้รับยาปฏิชวี นะเพอ่ื ปอ้ งกันการตดิ เชื้อภายใน 60 นาที J ไมม่ สี ิง่ ส่งตรวจ 3. พยาบาลตรวจสอบการทำ� เครอื่ งหมายตำ� แหน่งท่ีจะผา่ ตดั กอ่ นลงมดี L ไม่ไดร้ ับ J ไมจ่ �ำเป็น J ได้รบั L มสี งิ่ ส่งตรวจ J L L มี ðยืนยันความถกู ต้องกับศัลยแพทย์ J L 6. ทมี แจง้ ผู้รว่ มงานทราบถึงโอกาสวิกฤตในขน้ั ตอนต่างๆ YES NO ðมีการระบุ จ�ำนวน ช่ือ ผปู้ ว่ ย/ชนิดสง่ิ ส่งตรวจว่าถกู ต้อง L ไมม่ ี ðให้แพทย์พจิ ารณา L จำ� เป็น J ไม่จำ� เป็น ศลั ยแพทย์ ระบุขั้นตอนทอี่ าจไมป่ กติ / วกิ ฤต ปัญหาเกย่ี วกับเครื่องมือ อปุ กรณ์ชำ� รุด ระหว่างผ่าตัด 4. ทมี วสิ ัญญตี รวจสอบส่ิงตา่ งๆ เหลา่ นี้ YES NO J ไมม่ ี L มรี ะบ.ุ ...................... ทมี เตรยี มความพร้อม J L J ไมม่ ี L มีระบ.ุ ............................................. ส่งแกไ้ ข J L เคร่ืองมอื วางยาสลบ และยา พรอ้ ม J L ระบรุ ะยะเวลาผ่าตดั ………………...........ชวั่ โมง................นาที J L 9. ทีมรว่ มกนั ระบปุ ระเดน็ สำ� คญั และแนวทางทีต่ ้องดแู ลในห้องพักฟน้ื เครื่องวดั ออกซเิ จนในเลอื ด พรอ้ ม J L คาดการณป์ ริมาณเลือดทีจ่ ะเสยี …………….………….. มิลลลิ ติ ร J L ศลั ยแพทย์ J ไมม่ ี L มีระบ.ุ ....................................................................... เสยี่ งตอ่ การใสท่ ่อชว่ ยหายใจยาก / การสำ� ลกั J L ทมี วิสัญญี ระบุถึงส่งิ ทตี่ ้องระวังเปน็ พิเศษเฉพาะผปู้ ่วยรายน้ี .......................................................................................................................... L มี (YES) ðไดเ้ ตรียมอุปกรณ์และผ้ชู ว่ ย พรอ้ ม J L J ไม่มี L มรี ะบ.ุ ......................... ทมี เตรยี มความพรอ้ ม J L วสิ ญั ญีแพทย์ J ไม่มี L มีระบ.ุ ................................................................. สอบถามศลั ยแพทย์ เส่ียงที่จะเสียเลือดมากกว่า 500 ml. ทีมพยาบาลยืนยันเคร่อื งมอื ผ่าตัดปลอดเชือ้ /อปุ กรณ์ต่างๆ พรอ้ ม J L ……………………………………………………………………………………………..........…….. (หรอื 7 ml./kg. ในเดก็ ) J ไม่เส่ยี ง 7. ตรวจสอบแผน่ ฟลิ ม์ หรือภาพทางการแพทยท์ จ่ี ำ� เปน็ พยาบาลหอ้ งผา่ ตัด J ไม่มี L มีระบุ.......................................................... L เสยี่ ง (ได้เปิดหลอดเลอื ดและเตรียมสารนำ�้ อย่างพอเพียง) J L แสดงไวใ้ นหอ้ งผา่ ตัด J L ......................................................................................................................... ลงช่ือ.......................พยาบาลผูต้ รวจสอบ ........................ศัลยแพทย์ ลงชอ่ื ...........................พยาบาลผ้ตู รวจสอบ ........................ศลั ยแพทย์ ลงชอื่ ..........................พยาบาลผูต้ รวจสอบ .........................ศลั ยแพทย์ ขอใหอ้ าจารยแ์ พทย์ ทีมแพทยผ์ า่ ตัด ทมี วิสญั ญแี พทยแ์ ละพยาบาล และพยาบาลหอ้ งผา่ ตัด รว่ มกันตรวจสอบตามแบบ checklist นีอ้ ยา่ งเคร่งครัด ** ใหพ้ ยาบาลหัวหน้าห้องผา่ ตดั หรือผู้ทรี่ ับมอบหมาย เป็นผู้ตรวจสอบตาม Checklist น้ี และใหศ้ ัลยแพทยล์ งลายมือชื่อก�ำกับ ที่มา : งานพัฒนาคณุ ภาพโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ https://hacc.kku.ac.th/haccupload_news/pdf/Mon90625FQU1ALu.docx

การปอ้ งกนั การติดเชอ้ื ท่ีตำ� แหน่งแผลผา่ ตัด 87 การเฝา้ ระวังการตดิ เช้อื ทต่ี ำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั ในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ ระบบการเฝ้าระวังการติดเช้ือโรงพยาบาลศรีนครินทร์ใช้ระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อแบบเจาะจง (Target surveillance) โดยมีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อประจ�ำหอผู้ป่วย (Infection control ward nurse : ICWN) ท�ำหน้าท่ีในการเก็บรวบรวมข้อมูลและวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยยึดตามเกณฑ์การวินิจฉัย การติดเชื้อตามคู่มือการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อและรายงานการติดเช้ือให้หน่วยควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ วิเคราะห์ความถูกต้อง สรุปรวบรวมข้อมูล ทบทวนค้นหาวิเคราะห์สาเหตุการติดเช้ือ ความเสย่ี งของการตดิ เช้อื ร่วมหาแนวทางแก้ไขและป้องกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล จากการด�ำเนินงานพบการรายงานการติดเชื้อต�ำแหน่งแผลผ่าตัดท่ีไม่ครบถ้วน ถูกต้อง ท�ำให้ต้องใช้ เวลานานในการสืบค้น ทบทวน และวิเคราะห์ข้อมูลการติดเช้ือ จึงมีการทบทวนการใช้แบบรายงานการติดเช้ือ ท่ีต�ำแหน่งผ่าตัด ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์โดยการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยท่ีได้มีการทบทวนให้เป็นสากล มีการใช้ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ทเี่ ปน็ รปู แบบเดยี วกนั มกี ารรายงานขอ้ มลู วเิ คราะหก์ ารตดิ เชอื้ ตามหตั ถการ (NHSN operative procedure) และความเส่ียงของการติดเชื้อในตำ� แหนง่ แผลผ่าตดั (SSI risk index) เพ่อื ให้สามารถนำ� ข้อมูลเทยี บ เคียงกับโรงพยาบาลระดับเดียวกันและเกิดการพัฒนาคุณภาพการดูแลแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังได้มีการปรับปรุง แบบรายงานงานการติดเช้ือแผลผ่าตัดหลังผู้ป่วยจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ซ่ึงในหัตการการผ่าตัดท่ีต้องมี การใส่อุปกรณ์เทียม มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังผ่าตัดนานถึง 90 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ มักจ�ำหน่ายออกจาก โรงพยาบาล และมีการมาติดตามการรักษาท่ีห้องตรวจต่างๆ เพื่อให้การพยาบาลควบคุมการติดเช้ือประจ�ำหอ ผปู้ ว่ ย/หอ้ งตรวจตา่ งๆ มกี ารรายงานการเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ตำ� แหนง่ แผลผา่ ตดั อยา่ งถกู ตอ้ ง และเออื้ ตอ่ การปฏบิ ตั ิ จงึ ไดม้ ีการทบทวนและปรับปรงุ แบบรายงานการติดเชื้อดังกล่าว นอกจากนี้ ยังมีการทบทวนแบบประเมินการปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อต�ำแหน่งแผลผ่าตัดส�ำหรับ หอผู้ป่วยและห้องผ่าตัด เพื่อการวิเคราะห์ และทบทวนร่วมกับการเฝ้าระวังการติดเชื้อต�ำแหน่งแผลผ่าตัดอย่าง เป็นระบบ และหนว่ ยงานต้นทางสามารถใชข้ อ้ มลู ในการพฒั นางานด้านการเฝ้าระวังการตดิ เชอื้ แผลผ่าตดั ได้

88 คู่มือการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น แบบรายงานการตดิ เช้อื ทต่ี �ำแหน่งผา่ ตัด ในโรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ หอผปู้ ว่ ย....................ชอื่ -สกลุ .............................................................................อาย.ุ .........ปี HN……………………AN…………………..... DX………........................................……………วนั ทรี่ บั ใหม ่ ..... /......../.......วนั ทจ่ี ำ� หนา่ ย….../……./……..วนั ทร่ี บั ยา้ ย ......./......../......... รบั ย้ายจากหอผปู้ ว่ ย..................วนั ที่ตดิ เชอื้ ...../......../.......หอผปู้ ว่ ยท่ีตดิ เช้ือ................ภาควชิ าทตี่ ดิ เชื้อ.................................. สาเหตสุ ่งเสริมการตดิ เช้อื ด้านผปู้ ว่ ย ( ) อายุ <1 ปี หรอื > 60 ปี ( ) DM ( ) Anemia (Hct.<20% Hb.<10%) ( ) Cancer ( ) Under nutrition (alb.<3.4) ( ) Over nutrition (BMI>30) ( ) Infection or colonization ( ) immunosuppressive therapy ( ) preoperative stay >6 วนั ( ) WBC<1,500 ( ) Smoking ( ) ภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง ( ) WBC<1,500 ( ) Other …………………………. ข้อมูลการผา่ ตดั Operative Procedure 1....................................................... 2………….....………..……………………… 3…………………………………………...........… Multiple procedure ( ) Yes ( ) No Date …..../……/……… Surgeon …………………………………………………………........................................... Wound class ( ) Clean ( ) Clean-contaminated ( ) Contaminated ( ) Dirty ASA score ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 Duration of operations …….hr. ……min General anaesthesia ( ) Yes ( ) No Endoscopic approach ( ) Yes ( ) No Pre-op ATB ( ) Yes 1………………………………….. 2………………………………….Minutes before op. …………… ( ) No Post-op ATB ( ) Yes 1……………………………………………………... 2……………………………………………………... ( ) No การตดิ เชอ้ื ท่ีรอยแผลผา่ ตดั ช้นั ตนื้ เกณฑ์พจิ ารณาในการวินิจฉยั การตดิ เช้ือ SSI การตดิ เชอ้ื ทอี่ วยั วะหรอื ช่องโพรงภายใน (Superficial incisional SSI) การติดเชื้อทร่ี อยแผลผา่ ตัดชน้ั ลึก ร่างกาย(Organ/space incisional SSI) ผปู้ ่วยต้องมีขอ้ บ่งชดี้ งั ต่อไปน้ี (Deep incisional SSI) 1. มีการติดเชื้อท่ีต�ำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลัง ผปู้ ่วยตอ้ งมีข้อบ่งชดี้ ังตอ่ ไปนี้ ผปู้ ่วยต้องมีข้อบง่ ชีด้ ังตอ่ ไปน้ี การผ่าตดั ในโรงพยาบาล ซงึ่ เกดิ ขึน้ ภายใน 30 วนั 1. มีการติดเชื้อท่ีต�ำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลัง 1. มีการติดเชื้อที่ต�ำแหน่งแผลผ่าตัดภายหลัง การผ่าตดั ในโรงพยาบาล ซ่งึ เกิดขน้ึ ภายใน 30 วัน 2. พบการตดิ เชอื้ ทผี่ วิ หนงั และเนอ้ื เยอื่ ใตผ้ วิ หนงั การผา่ ตัดในโรงพยาบาล ซง่ึ เกดิ ขึน้ ภายใน 30 วัน หรอื 90 วัน บริเวณแผลผ่าตัดเท่าน้นั หรอื 90 วัน 2. การติดเชื้อที่อวัยวะหรือช่องโพรงภายใน 2. พบการติดเชอื้ แผลผา่ ตัดชนั้ พงั ผืดและ ร่างกาย (ลึกกว่า ชั้นผิวหนัง กล้ามเน้ือ และ 3. ผ้ปู ่วยมอี าการอยา่ งนอ้ ย 1 ข้อ ตอ่ ไปนี้ กล้ามเน้อื พงั ผดื ) ซง่ึ ไดร้ บั การเปดิ หรอื หตั ถการขณะผา่ ตดั ( ) มีหนองออกมาจากแผลผา่ ตดั 3. ผู้ป่วยมีอาการอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ ( ) แยกเชื้อได้จากการเพาะเชื้อจากของเหลว 3. ผ้ปู ว่ ยมีอาการอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ ( ) มีหนองออกมาจากทอ่ ท่ีใสไ่ วภ้ ายในอวัยวะ หรือเน้ือเยอื่ จากบริเวณผ่าตัด ( ) มหี นองออกมาจากแผลผา่ ตัด ( ) แยกเชื้อได้จากของเหลวหรือเนื้อเย่ือจาก ( ) ศลั ยแพทยเ์ ปดิ แผลเนอ่ื งจากผูป้ ่วยมีอาการ ( ) แผลผา่ ตดั แยกเองหรือศลั ยแพทย์แหวกแผล อวัยวะ อย่างน้อย 1 อย่างต่อไปน้ี; ปวดหรือกดเจ็บ; เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ/อาการแสดง อย่างน้อย ( ) พบฝี (Abscess) หรอื หลกั ฐานอนื่ แสดงการ แผลบวม; แผลแดงหรือร้อน และผลการเพาะ 1 อยา่ งตอ่ ไปน้ี ; มีไข้ (BT> 38 0 C) ;ปวดหรอื กด ติดเชื้อท่ีอวัยวะหรือช่องโพรงภายในร่างกาย เชอื้ พบเชอ้ื หรอื ไมไ่ ดส้ ง่ เพาะเชอ้ื เจบ็ บรเิ วณแผล และ ผลการเพาะเชอ้ื พบเชอ้ื หรอื จากการตรวจเนอ้ื เยอื่ ชนิ้ เนอื้ หรอื การตรวจทาง ( ) ศัลยแพทย์หรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวินิจฉัย ไม่ไดส้ ง่ เพาะเช้ือ รังสีวิทยา วา่ มกี ารติดเช้ือท่ีต�ำแหน่งแผลผ่าตดั ( ) พบฝี (Abscess) หรอื หลกั ฐานอน่ื แสดงการ ติดเชื้อแผลผ่าตัดชั้นลึก จากการตรวจเนื้อเยื่อ 4. และ พบลกั ษณะอาการแสดงการตดิ เชอื้ ตาม ชนดิ ของ Superficial incisional SSI ชน้ิ เน้อื หรอื การตรวจทางรงั สีวิทยา ต�ำแหนง่ อวยั วะ/ช่องโพรงภายในร่างกาย* ( ) Superficial incisional Primary (SIP) ติดเชอื้ ชั้น Superficial ท่ีแผลผ่าตดั หลัก ชนดิ ของ Deep incisional SSI ในผู้ป่วยทมี่ ีแผลผ่าตัด 1 แห่งหรอื มากกวา่ ( ) Deep incisional Primary (DIP) ( ) Superficial incisional Secondary (SIS) ตดิ เชอื้ ชนั้ ผงั ผดื และกลา้ มเนอ้ื ทแี่ ผลผา่ ตดั หลกั ตดิ เชอ้ื ชนั้ Superficial ทแี่ ผลผ่าตดั รอง ในผปู้ ว่ ยท่มี ีแผลผ่าตดั 1 แห่งหรอื มากกว่า ในผูป้ ว่ ยทมี่ ีแผลผ่าตดั 1 แห่งหรือมากกว่า ( ) Deep incisional Secondary (DIS) ติดเชือ้ ช้นั ผังผดื และกล้ามเนื้อที่แผลผา่ ตดั รอง ในผปู้ ่วยท่ีมีแผลผ่าตดั 1 แหง่ หรอื มากกว่า