REVISTA ENERO 2019

CONTENIDOAnestesia en México 2019, volumen 31, Número 1, Enero-abril: ISSN 2448-8771. Artículos de revisión José Juan Aguirre-Salazar. Gabriel Mancera-Física y anestesia Elías. Delfina Ortiz-Marmolejo(Segunda parte)Granados-Tinajero Sergio Octavio: Caso clínico. Taponamiento cardiaco. Primera Articulo original manifestación de un angiosarcoma cardiaco.Factores pronóstico de morbilidadanestésica en el paciente geriátrico sometido A propósito de un caso.a colecistectomía video laparoscópica.Eliannys Saborit-Oliva, C. Yurisnel Ortiz- Alonso-Fernández M, Larraz-Mármol E,Sánchez, Martha Rosabal-Sadín, AlfredoMiguel Ramos-Alarcón, Guillermo Capote- Ramón Placer-Martínez J, Taborga-Guerrero. Echevarría A, Villalobos-Rico MaI. Rabanal Llevot JM.Artículo de revisión Gutiérrez- Caso clínicoIntubación Retrograda Síndrome de Morquio en cesárea bajoHernández-Cortez Enrique, anestesia general: reporte de un caso.Martínez Juan Carlos. Lucio-Medina IM, Rincón-Sánchez O, Pizaña- Vázquez SA, Peña-García I, López-García R.Caso clínico Caso clínicoFractura de guía metálica en tráquea: Embarazada con cardiopatía e hipertensiónDurante la intubación retrograda. arterial pulmonar: Anestesia subaracnoideo:Vallejo-Villalobos L. Gutiérrez-Martínez JC. Descripción del caso.Gutiérrez-Salazar P. Guillermo Genaro Martínez-Salazar, Eduardo Martínez-Delgado.Caso clínico Trabajos libresManejo anestésico en paciente pediátrico Trabajos libres de investigación presentadoscon síndrome de Beckwithwiedemann en el LII Congreso Mexicano deasociado a síndrome de qt largo. Anestesiología: Puerto Vallarta, Jalisco. México 2018. Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC.

(6((17(-6-12722-)6) 226) 6d7- 226) Artículo de revisión Física y Anestesia Physics and Anesthesia (Segunda parte)Granados-Tinajero SO: Clínica Buenrostro de Cirugía Plástica y Medicina Hiperbárica. Tijuana, Baja California, Mé[email protected] of the laws of gasses, comply with the nameLos gases ideales son aquellos, en que las of ideal gasses. Most of the anaestheticfuerzas de atracción entre sus moléculas son gasses only meet law of perfect gasses, in adespreciables, en donde el tamaño de estas very small range of temperature andmoléculas, en relación al volumen sería pressure, given that many of them at ambientinfinitamente pequeño. La mayoría de las temperatures are liquids. When we refer toleyes de los gases, cumplen con la the gasses, we consider the main physicaldenominación de gases ideales. caracteristics involved: volume, temperature,La mayoría de los gases anestésicos solo humidity and pressure, we will also have tocumplen las leyes de los gases perfectos, en consider the amount of gas.un rango de temperatura y presiones muy Keywords: Laws of gasses, anesthetic gasses,pequeño, dado que muchos de ellos a medical gasses.temperaturas ambientales son líquidos. Alreferirnos a los gases, hemos de considerar las Almacenamiento de gases medicinales.principales características físicas implicadas: Con el fin de almacenar la mayor cantidad ovolumen, temperatura, humedad y presión, masa de un gas en un tanque con la máximatambién habrá que considerar la cantidad de seguridad, se recurre a aumentar la presióngas. (ley de Boyle) y a disminuir la temperaturaPalabras Clave: Leyes de los gasses, gases (ley de Gay Lussac) hasta los límitesanestésicos, gases medicinales. permitidos. Sí se enfría el gas lo suficiente puede almacenarse en forma líquida.Abstract También si se sometiera a grandes presionesIdeal gasses are those in which the forces of pero a temperaturas inferiores a la crítica delattraction between molecules are negligible, gas. El oxígeno se puede obtener a partir dewhere the size of these molecules, in relation tres métodos: 1) por descomposición térmicato the volume would be infinitely small. Most de algunos de sus compuestos (reacciones Anestesia en México / 1

químicas), 2. Por electrólisis del agua, y 3. Por (6((7(16--2712-26))destilación del aire. El último de los métodos 226)mencionados es el que se utiliza con másfrecuencia, por ser económico y rendidor a 6d7-escala industrial. 226)La distribución y almacenamiento de oxígeno temperatura se mantiene constante, lase efectúa en tanques a una presión presión se eleva a dos atmósferas absolutas,relativamente baja (150 atmósferas), o en en cumplimiento con la ley de Boyle-Mariotte.termos especialmente diseñados para Al continuar con el llenado, cada vez que secontenerlo en estado líquido. En las tuberías duplica la masa dentro del cilindro, se duplicade distribución, la presión es cercana a las también la presión (Tabla 5).diez admósferas, mientras que en las bocas deexpendio se asegura una presión de salida de Tabla 5: Distribución y almacenamiento delcuatro atmósferas mediante la colocación deválvulas reductoras de presión. En los centros O2: Volúmenes y presiones.de gran consumo, por razones de comodidad,seguridad, higiene y economía se prefiere que Volumen de Volu Volumen Presión enlas fuentes de oxígeno líquido sean la únicaforma de abastecimiento. No obstante las O2 men O2 a 1 el tanqueventajas que ofrece el oxígeno líquido, en introducidomuchos sitios se continua utilizándolo del admosfera (admósferascomprimido en cilindros como medio deabastecimiento. Existen circunstancias por vez en el tanqu en L (Vf) absolutas)especiales en las que los tanques son tanque. (l L a e (Vi)irremplazables, se trata de los equiposportátiles de emergencia y de las reservas de 1 atm.)las máquinas de anestesia. Los tanques ocilindros destinados para almacenar oxígeno “Vacío” 40 40 1están diseñados para soportar cuando menos150 atmósferas de presión interior, que es el 40 40 80 2valor en el que habitualmente se lesdistribuye. 80 40 160 4El procedimiento del llenado parte desde el 160 40 320 8punto en que en el tanque existe gas a unaatmósfera (habitualmente cuando está 320 40 640 16vacío), una vez introducida una masa gaseosaigual a la de ese gas residual y sí la 640 40 1280 32 1280 40 2560 64 2560 40 5120 128 3000 40 6000 150 Atm = atmosfera. Vi = volumen del tanque. Vf = volumen de 02 a 1 atmósferas de L. Como ejemplo podemos darle seguimiento por etapas al llenado de un tanque cuyo volumen interno es de 40 L (ver la tabla anterior), con la condición de desarrollar el ejemplo a temperatura constante. Se agregó una última fila a la tabla, con valores en negritas en donde se extrapolan los valores, sí en la práctica del llenado de estos tanques se continuara con el mismo método, en donde estos valores señalados en la última fila en negritas no deben sobrepasar las cifras, debido a que las normas internacionales de seguridad establecen en 150 atmósferas la presión máxima permitida. Anestesia en México / 2

Podría parecer que poco nos debería de (6((7(16--2712-26))interesar como anestesiólogos el ejercicio 226)anterior, si no fuese que a través de losvalores del ejercicio se puede calcular el 6d7-contenido de los tanques, no sólo de oxígeno, 226)sino de cualquier gas que se mantenga en eseestado al ser comprimido, y que en definitiva cuestiones de emergencia o de portabilidad,será la cantidad de gas que se pueda utilizar a no estuviera alimentada por la fuente generalla presión ambiental. Considerando que las de oxígeno del hospital, y tuviéramos quepresiones crecientes al llenado pueden ser hacerla funcionar con el tanque de reserva,comparadas con las decrecientes durante la hemos de considerar que el oxígenosalida del gas. Cuando el tanque del ejemplo comprimido en el tanque deberá haceranterior se encuentra lleno, la masa de funcionar el respirador, además de aportar laoxígeno ejerce una presión de 150 cantidad de gas fresco que requiera el circuitoadmósferas y ocupa un volumen de 40 litros. de anestesia. El consumo total, por lo tantoEste último valor no es de utilidad, a menos puede ser superior a los 10 L/minuto, sique se lo corrija a la presión en la que el gas usamos el respirador. Ahora bien, ya sea queha de ser utilizado. Para tal cálculo es el tanque esté completamente lleno, o que ennecesario aplicar la ecuación general de los su defecto, ya se haya utilizado una parte degases, la que a temperatura constante se su contenido, ¿en cuánto tiempo podríareduce a: agotarse durante la anestesia?, lo que puede convertirse en un serio problema. Por loPi x Vi = Pf x Vf donde: Vf = (Pi x Vi)/Pf. En anterior concluimos que es necesario conocerel caso particular del ejemplo que nos ocupa, el tiempo que nos abastecerála presión final (Pf) es igual a una admósferas, suficientemente el oxígeno contenido en elpor lo que la ecuación puede quedar reducida tanque.a: Vf = Vi x Pi Así por ejemplo si continuamos trabajandoPor lo que se puede establecer que el con el tanque de 40 L de capacidad interna, yvolumen de oxígeno en litros y a presión el manómetro conectado a él indica unaambiente que puede obtenerse del tanque, se presión de 30 admósferas, y si consideramoscalcula mediante el producto del volumen de que el respirador y el circuito anestésicodicho recipiente por la presión que la masa consumen 12 L/minuto de oxígeno, dedel gas ejerce en su interior. De manera acuerdo a la fórmula explicadaaproximada podemos partir de considerar anteriormente:que los respiradores empleados en anestesia, Litros de O2 (a 1 atm) = Vol. tanque en litros xfuncionan con flujos que se aproximan a los Presión (atm). Litros de O2 (a 1 atm) = 40 x 3010 L/minuto. Casi siempre se les hace trabajar = 1200con oxígeno. Si nuestra máquina por De donde el tiempo hasta agotarse el oxígeno del tanque: 1200/12 x 60 = 1.66 horas = 1 hora con 33 minutos. En una segunda parte de este escrito trataremos de correlacionar algunas Anestesia en México / 3

cuestiones de la física de los anestésicos (6(7((16-2-712-26))inhalados y sus mecanismos de acción. 226)Los anestésicos inhalados constituyen uno delos pocos grupos de medicamentos, que en la 6d7-actualidad son usados clínicamente sin un 226)conocimiento pleno de sus mecanismos deacción. Esta situación no se debe a que el regulador constituido por el sistema detema no haya generado inquietud en la proteínas G.inagotable agenda de la investigaciónbiomédica, sino a las grandes dificultades Entrando en materia, de manera general, seimplicadas en el estudio serio de esta asume que los anestésicos funcionaninterrogante. Si tratáramos de recopilar interactuando con una fase hidrofóbica de lasalgunas de las teorías que han tratado de membranas en alguna parte del sistemaexplicar como actúan los anestésicos nervioso. Esta idea no es nueva, ya que parteinhalados, tendremos que mencionar algunos de una de las mejores correlaciones con laaspectos que por limitación de espacio no potencia que es la solubilidad del anestésicopodemos analizar a fondo, que hasta la fecha en aceite de oliva, ya que el producto de lamantienen alguna vigencia, como son: la presión parcial anestésica de un agentehipótesis del volumen crítico, aquellas teorías inhalatorio y su coeficiente de partición aceiteque consideran a la membrana celular de oliva/gas varía poco en niveles deprincipalmente la neuronal como el lugar de aproximadamente 100,000 veces lasacción de los anestésicos, ya sea a través de presiones parciales anestésicas. Esto fue portratar de explicar su accionar por las primera vez reconocido por H.H. Meyer yalteraciones en la dimensión de la membrana, Overton en 1901 y la teoría de la solubilidado por las alteraciones en el estado físico de lipídica que ellos propusieron ha sidoella, como la hipótesis de la transición de fase, expresada de manera más moderna por K.H.o la de separación de fase lateral, o centrando Meyer en 1937, quien establecía que \"lala atención en sus posibles acciones en la narcosis empezaba cuando una sustanciasinapsis, o sobre las modificaciones en el químicamente indiferente lograba alcanzarpotencial de acción, a través de analizar sus una cierta concentración molar en los lípidosacciones sobre los canales de sodio, de de la célula. Esta concentración dependía depotasio, sobre los receptores nicotínicos para la naturaleza del animal o célula, pero y seacetilcolina, o sobre los canales iónicos consideraba independiente del narcótico.activados por glutamato, sus posiblesacciones sobre el ácido gama aminobutírico, Hipótesis del volumen críticosobre los canales iónicos activados por glicina Level y cols. (1971) y Miller y cols. (1973)y sus posibles acciones sobre el complejo propusieron, como una extensión del trabajo de Mullins que la \"anestesia ocurría cuando el volumen de una región hidrofóbica se expandía más allá de un volumen crítico por la absorción de moléculas de una sustancia inerte. Si el volumen de esta región hidrofóbica se restauraba por cambios de Anestesia en México / 4

temperatura o de presión, entonces la (6(7((16-2-712-26))anestesia sería revertida\". 226)La membrana como lugar de acción de los 6d7-anestésicos inhalados 226)Dado que la actividad fundamental de latransmisión de los impulsos nerviosos se Alteraciones en el estado físico de laproduce principalmente en la superficie de los membrananervios, y como los agentes anestésicos Las observaciones sobre los cambiosinterrumpen esta transmisión, las moleculares que ocurren durante la inserciónmembranas axonales y sinápticas se de las moléculas de anestésico en lasconsideran los principales sitios de acción membranas lipídicas han conducido a laanestésica. ¿Qué componentes de la suposición de que los anestésicos aumentanmembrana se alteran por la acción de los la movilidad de los componentes de laanestésicos?. Las membranas biológicas están membrana (teoría de la fluidificación de laconstituidas por una matriz lipídica con una anestesia). Los agentes inhalatorios producendoble capa de colesterol-fosfolípidos en relación directa con la dosis, un aumentodébilmente ligada a una membrana hidrofílica de la movilidad de las cadenas de ácidosexterior y con proteínas fuertemente ligadas grasos en la doble capa de fosfolípidos. Laso que pasan a través de la doble capa lipídica. presiones altas revierten esta \"fluidificación\"De este modo los anestésicos pueden actuar de la doble capa.en el interior no polar de la capa lipídica, enlas cavidades hidrofóbicas de las proteínas de Hipótesis de la transición de fasela membrana y la matriz lipídica. Esta teoría sugiere que los lípidos que están inmediatamente alrededor de un canal deAlteraciones en la dimensión de la membrana excitable se encuentranmembrana exclusivamente en una fase de gel (tambiénLos agentes inhalatorios aumentan la presión llamada fase sólida) y que este gel ayuda alateral de una monocapa de lípidos de forma mantener el canal abierto. Estos lípidos separalela a su potencia anestésica. Esta tornan fluidos (o líquidos) ante la adición deobservación concuerda con la idea de que los anestésicos (dando lugar a un cambio deanestésicos ejercen presión sobre los canales estado o transición de fase), y esta alteracióniónicos necesarios para la transmisión del hace que el canal se cierre. Esta hipótesis estaimpulso y de esta forma inhiben su apertura o soportada por el hallazgo de que losaceleran su cierre. anestésicos disminuyen la temperatura a la cual la transición de fase ocurre en modelos de membrana de fosfolípidos purificados. Además, así como las altas presiones antagonizan el desarrollo de la anestesia en algunos receptores específicos (reversión por presión), ellas también antagonizan el descenso de la temperatura en la transición de fase inducido por los anestésicos. Anestesia en México / 5

Teoría de la separación de fase lateral (6((7(16--2712-26))Esta teoría postula que bajo condiciones 226)normales los fosfolípidos de la membranacoexisten en ambas formas (fluidas y gel). La 6d7-conversión de una forma a otra permite que 226)la membrana se expanda o contraiga con unconsumo energético menor que el que se excitatoria o el bloqueo inhibitorio en ciertasrequeriría si la membrana estuviera en forma sinapsis. Estas acciones pueden explicar lacompletamente fluida o de gel. Una analogía excitación observada en algunas ocasionesútil es proporcionada por la reducción en el durante la inducción inhalatoria de lavolumen que resulta cuando el hielo se anestesia, o la actividad convulsivante dederrrite, se requiere menos energía para algunos gases. Los anestésicos generalesdisminuir el volumen de este modo que si el pueden interrumpir la transmisión sinápticahielo o el agua se comprimen sin permitir un interfiriendo con la liberación decambio de fase. Los anestésicos pueden licuar neurotransmisor; pudiendo modificar lao derretir la fase de gel y de este modo acción de éste sobre su receptorincrementar la energía requerida para postsináptico o modificar el flujo de iones adesplazar porciones de membrana y disminuir través de la membrana postsináptica despuésla compresibilidad lateral de ésta. Este de la activación del receptor, o pueden tenerdescenso puede evitar la apertura de los ambos efectos. A nivel presináptico loscanales protéicos que permiten la anestésicos generales actúan in vitrotranslocación de iones a través de la disminuyendo la liberación de transmisor demembrana postsináptica o los cambios las terminaciones nerviosas. También alteranconformacionales en las proteínas la respuesta postsináptica al neurotransmisorresponsables de la liberación del transmisor. aplicado iontoforéticamente.Sinapsis Potencial de acciónLa relativa resistencia de los axones másgrandes a la depresión inducida por los Entre los transmisores excitatorios destaca laagentes inhalatorios, desplaza el sitio acetilcolina que al ocupar el receptorhidrofóbico de acción a las regiones sinápticas colinérgico de la membrana postsinápticao a axones de diámetro pequeño en la imprime al canal iónico de esta membrana laterminación nerviosa. Los anestésicos ampliación de su diámetro, permitiendo así elprobablemente actúan bloqueando la paso de sodio del espacio extracelular altransmisión sináptica excitatoria, aunque espacio intracelular y la salida de potasio alalgunos agentes pueden actuar prolongando espacio extracelular. El evento descritola inhibición sináptica. Los anestésicos produce una electropositividad intracelular ygenerales también aumentan la transmisión una electronegatividad extracelular que fisiológicamente se conoce como despolarización de la membrana. La membrana despolarizada genera un potencial de acción el que al alcanzar el umbral de reacción, establece la continuidad y propagación de un estímulo presináptico a través de la sinápsis y hacia la neurona Anestesia en México / 6

(6((7(16--2712-26)) 226) 6d7- 226)postsináptica. Posteriormente se presenta la Canales de calciofase de repolarización. Tras esta fase la vueltaal potencial de reposo no es inmediata, sino La regulación de la concentración intracelularque se produce tras la aparición de lospostpotenciales. Los potenciales de acción de de calcio es de vital importancia para lalas células excitables, tienen las siguientespropiedades fundamentales: son procesos de mayoría de las células vivas. Debido a que los\"todo o nada\" es decir, tras alcanzar elumbral, el potencial de acción se produce de complejos de fosfato de calcio son altamenteforma autorregenerativa; se propagan sindecremento, de forma activa y en membranas insolubles, los procesos de la fosforilaciónexcitables sin cambio en su forma ycaracterísticas básicas. Una vez que se genera necesarios para la vida, no podrían existir siun potencial de acción, existe un lapsodenominado período refractario, durante el las concentraciones de calcio libre plasmáticocual no se puede volver a generar otro nuevopotencial de acción. Lo que causa este se alcanzaran dentro del citoplasma. Por loperíodo refractario, es que al final de todo elpotencial de acción, durante un tiempo breve que las células han desarrollado poderosospostpotencial, la membrana es sumamentepermeable al potasio. El flujo excesivo de medios para reducir las concentraciones deiones de potasio, acarrea una cantidadenorme de cargas (+) hacia el exterior de la calcio intracelular. El resultado es el gradientemembrana generando en el interior de la fibrauna negatividad mucho mayor de la esperada de 10,000 veces entre las concentracionesen el breve período posterior al potencial deacción previo, acercando así, el potencial de extracelulares y citoplásmicas de calcio, lomembrana al potencial de Nernst para elpotasio. Esto corresponde a un estado que hace de este un segundo mensajero ideal.llamado de hiperpolarizacion. Mientraspersista este estado no es posible una nueva Muchos estímulos fisiológicos usan el calcioexcitación, aunque el exceso de conductanciaal potasio desaparece gradualmente lo que en sus vías de comunicación, por ejemplo,permite el incremento del potencial demembrana y alcanzar nuevamente el umbral señales de transducción transmembrana ende excitación. células hematopoyéticas, musculares, endocrinas y nerviosas, y muchos de estos procesos calciodependientes son influenciados por los anestésicos inhalados. Las neuronas usan el flujo de calcio para regular la liberación de transmisores y controlar la excitabilidad para integrar y comunicar información; en todos estos procesos es necesario tanto el control espacial como el temporal del calcio intracelular. Canales de potasio A nivel experimental, se han identificado dentro de un grupo de neuronas con capacidad endógena de actividad de disparo (marcapaso), algunas que muestran una inusual sensibilidad a los agentes volátiles (con los cuales a concentraciones de uso clínico inhiben completamente su actividad). Anestesia en México / 7

Demostrándose que esta sensibilidad es (6((7(16--2712-26))debida a una nueva corriente de potasio 226)activada por los anestésicos, la cual esobservada solamente en las neuronas 6d7-sensibles y no en las que las rodean. Esta 226)conductancia de potasio no es sensible, o noes operada por cambios de voltaje y persiste Se han realizado estudios de cinética rápidapor todo el tiempo que el anestésico esté en los que se mide el flujo de cationespresente. Esta respuesta a los anestésicos es radioactivos, y sus resultados en presencia ycompletamente reversible y se alcanza con ausencia de anestésicos han sidobajas presiones parciales de anestésico, la interpretados en base al modelo de receptorrespuesta máxima-media para halotano de acetilcolina en el cual hay dos estados deocurrió con 0.84 de la CAM en humanos. Ante reposo para el receptor, el normal y elpresiones parciales anestésicas de halotano, desensibilizado y que cuando dos moléculasisoflurano, cloroformo y éter, en estas de acetilcolina se le unen, hay una rápidaneuronas sensibles, el potencial de transición a un estado de canal abierto.membrana se hiperpolariza por debajo delpotencial umbral necesario para iniciar los Normalmente la acetilcolinesterasa remuevepotenciales de acción de disparo. rápidamente la acetilcolina y el canal retornaAl parecer, las observaciones indican que los a su estado de reposo. Sin embargo, hay laanestésicos activan un flujo de salida de posibilidad de que una molécula depotasio, la cual induce una hiperpolarización anestésico pueda bloquear el canal en abiertoresponsable de la inhibición de disparo impidiendo el retorno al estado de reposo, yaneuronal en las células sensibles. que se supone que el canal no debe tener esta situación de bloqueo para poder regresar alReceptor nicotinico para acetilcolina estado de reposo (modelo de bloqueoEstos son los canales iónicos operados por secuencial). Todos los anestésicos generalesligando más ampliamente estudiados, y han demostrado incrementar la proporciónrecientemente se ha demostrado que son de receptores en estado desensibilizado. Pormuy sensibles a la inhibición por anestésicos otra parte, parece que esta acción puede serinhalatorios volátiles. La gran densidad de mediada por alguna perturbación inespecíficareceptores para acetilcolina en ciertos tejidos de la membrana, generada por la presenciaeléctricos del pez Torpedo ha hecho posible el de anestésicos.uso de técnicas de flujo iónico para investigarel efecto de los anestésicos sobre el receptor Canales iónicos activados por glutamatode acetilcolina. En particular la neurotransmisión mediada por glutamato ha sido implicada en procesos de aprendizaje y memoria, desórdenes neurodegenerativos, epilepsia, y otros efectos de la hipoxia, isquemia y posiblemente otros estados neurológicos y psiquiátricos. Anestesia en México / 8

La biosíntesis del glutamato puede ocurrir por (6((7(16--2712-26))dos vías, ya sea por la desaminación del 226)glutamato o a partir del ciclo del ácidotricarboxílico, aunque parece que la mayoría 6d7-del glutamato liberado después de un 226)estímulo despolarizante se deriva de laglutamina. agentes. La liberación de glutamato fue mayor para enflurano que para halotano aDespués de liberarse dentro de la sinapsis, la concentraciones equipotentes.transmisión de la señal por el aminoácidoexcitatorio es medida en la membrana Interesantemente, los aminoácidospostsináptica por receptores para estos excitatorios están implicados en latransmisores. Los receptores para glutamato patogénesis de algunas formas de epilepsiahan sido clasificados en base a la preferencia por lo que resulta posible que el aumento ende sus agonistas, en un grupo de tres la liberación de glutamato en presencia dereceptores ionotrópicos (N-metil D-aspartato, enflurano pudiera contribuir a lasKainato y AMPA anteriormente quiscualato) y anormalidades electroencefalográficas vistasdos metabotrópicos, los subtipos acoplados a con este agente.la proteína G. Los canales iónicos activadospor glutamato son blancos obvios de los Gabaanestésicos generales, ya que son El ácido gama hidroxibutírico es formado porprobablemente los principales receptores la descarboxilación irreversible del glutamato,para neurotransmisores que median la catalizada por la enzima ácido glutámicoexcitación sináptica en el sistema nervioso descarboxilasa. El GABA es el principalcentral de los vertebrados; sin embargo, si neurotransmisor inhibitorio en el SNC. Poraceptamos la premisa anterior, la lógica nos medio de su acción en receptores pre yharía suponer que la acción de los anestésicos postsinápticos causa un incremento en laestaría encaminada a bloquear o disminuir la conductancia de cloro, lo cual resulta en laliberación de glutamato; pero en realidad, se hiperpolarización de la membrana nerviosa.ha demostrado en preparaciones de Se ha observado que el halotano y elsinaptosomas de ratones, un incremento en enflurano no afectan la liberación de GABA,la liberación de glutamato cuando las en cambio, estos anestésicos si disminuyen supreparaciones fueron expuestas a catabolismo, lo que conduciría a unconcentraciones clínicas de halotano y incremento en las concentraciones de GABAenflurano, este hecho podría explicar los en la sinápsis. Además se ha observado queestados de excitación observados en algunos los anestésicos producen una potenciaciónmomentos durante la inducción inhalatoria o halostérica del GABA con el receptor GABAa.en la recuperación después del uso de estos Canales iónicos activados por glicina La glicina es el neurotransmisor inhibitorio postsináptico en el tallo cerebral y la médula espinal. Los canales de cloro activados por glicina tienen propiedades de conductancia similar al de los activados por GABA. El Anestesia en México / 9

receptor para glicina ha sido aislado de tejidos (6((7(16--2712-26))del SNC de mamíferos y se ha visto que están 226)constituidos por dos proteínas integrales demembrana (alfa y beta) y una proteína 6d7-periférica de membrana. Se han ido 226)incrementando las evidencias de que losreceptores nicotínicos para acetilcolina, Muchos receptores comunican la ocupaciónglutamato, GABAa y glicina son miembros de por el agonista a través de las proteínas deuna superfamilia de receptores de compuerta nucleótido de guanina (proteínas G). De estaoperados por ligandos que evolucionaron de manera, un ligando extracelular (ya sea unaun ancestro común. Está claro que los hormona endógena o una droga exógena) seanestésicos afectan miembros de esta acopla al receptor transmembrana. Una vezsuperfamilia de receptores en diferentes activado, el receptor es capaz de interactuarformas. con la proteína G intermediaria. La hidrólisis del trifosfato de guanosina a difosfato deProteínas \"g\" guanosina proporciona la energía para la activación de la proteína G, que luegoDespués del primer paso intracelular en el interacciona con la molécula efectora (ya seaque el agonista induce la activación del un sistema enzimático o un canal iónico) parareceptor, asume el control un mediador mediar la cascada final de reaccionesllamado proteína G (proteína unida a un gran biológicas dentro de la célula. Son ejemplosnucleótido de guanina) estimulando, de sistemas receptores acoplados a proteínainhibiendo o potenciando sinérgicamente la G de importancia clínica, usados actualmenteseñal. En realidad, alrededor del 80% de todos y posiblemente en el futuro por loslos receptores conocidos se acoplan a anestesiólogos: los receptores adrenérgicos,proteínas G. Debido a que las proteínas colinérgicos muscarínicos, opioides,excitables localizadas en la membrana celular serotonina, dopamina, endotelina, péptidosolo son capaces de unirse hidrofílicamente a natriurético atrial, canabinoides ylos ligandos localizados en el espacio colecistoquinina.extracelular, muchas hormonas y drogashidrofílicas no pueden cruzar la membrana Las proteínas G están implicadas en lasconstituida por la bicapa lipídica para acciones de los anestésicos generales sobreinteractuar con la célula. Para hacer posible los agonistas adrenérgicos alfa 2 y sonesa interacción se necesita un mecanismo por candidatos a priori para ser el blanco de losmedio del cual los receptores transmembrana anestésicos volátiles. Sin embargo, hasta elnotifiquen a la célula de la ocupación del momento el poco trabajo realizado en estareceptor por los ligandos, constituyéndose así área sugiere que solo han podidoel proceso denominado transducción de demostrarse efectos sobre el sistema deseñal. proteínas G con altas concentraciones de anestésicos, observándose que varias proteínas G son relativamente inafectadas por concentraciones de agentes volátiles usadas en clínica. Anestesia en México / 10

Conclusión (6(7((16-2-712-26))Los anestésicos generales tienen una gran 226)cantidad de efectos en la transmisiónsináptica y en el estado físico de la membrana. 6d7-La mayoría de las evidencias están de acuerdo 226)con el sitio de acción hidrofóbico en lasregiones membranales sinápticas, pero todos Abandonando el camino unitario, muchaslos anestésicos no actúan de la misma forma teorías de acción anestésica, pueden ser másen aquel sitio. Es más concebible que los bien complemento que contradicción unas deanestésicos puedan ejercer un mecanismo otras.multimodal de acción a nivel molecular. Estas Los avances en el entendimiento de losinvestigaciones y sus resultados no mecanismos moleculares de la anestesianecesariamente deben ser consideradas general dependen del avance en elcomo mutuamente excluyentes. conocimiento de la transmisión sináptica en regiones selectivas del SNC, la mejor comprensión de las proteínas y lípidos de membrana en los procesos sinápticos y la capacidad de relacionar cambios biofísicos y bioquímicos en las regiones sinápticas ante la presencia de los anestésicos. Anestesia en México / 11

Referencias (6((71(6--21722-6) ) 226)1. Brugna E. Estados de la Materia. Física y Aparatos en Anestesia. Segunda Edición México 1990, pg 28-181. 6d7- 226)2. Villarejo DM. Mecanismos de Acción de la Anestesia General. Rev Mex Anest 1985; 8:35-44. 14. Urban BW. Differential Effects of Gaseous and Volatile Anaesthetics on Sodium and Potassium Channels. Br J3. Wardley-Smith B, Halsey MJ. Recent Molecular Theories Anaesth 1993; 71:25-38. of General Anaesthesia. Br J Anaesth 1979; 51:619- 626. 15. Terrar DA. Structure and Function of Calcium Channels and the Actions of Anaesthetics. Br J Anaesth 1993;4. Ueda I, Shieh DD, Eyring H. Anesthetic Interaction with 71:39-46. a Model Cell Membrane. Anesthesiology 1974; 41:217- 225. 16. Kress HG, Tas PWL. Effects of Volatile Anaesthetics on Second Messenger Ca in Neurones and Non-muscular5. Miller KW. Towards the Molecular Bases of Anesthetic Cells. Br J Anaesth 1993; 71:47-58. Action. Anesthesiology 1977; 46:2-4. 17. Daniels S, Smith EB. Effects of General Anaesthetics on6. Koblin DD, Eger El. Theories of Narcosis. N Engl J Med Ligand-Gated Ion Channels. Br J Anaesth 1993; 71:59- 1979; 301:1222-1224. 64.7. Trudell JR. A Unitary Theory of Anesthesia Based on 18. Franks NP, Lieb WR. Selective Actions of Volatile Lateral Phase Separations in Nerve Membranes. General Anaesthetics at Molecular and Cellular Levels. Anesthesiology 1977; 46:5-10. Br J Anaesth 1993; 71:65-76.8. Eyring H, Woodbury JW, D'Arrigo JS. A Molecular 19. Franks NP, Lieb WR_ Stereospecific Effects of Mechanism of General Anesthesia. Anesthesiology Inhalational General Anaesthetic Optical Isomers on 1973; 38:415-424. Nerve Ion Channels. Science 1991; 254:427-430.9. Pocock G, Richards CD. Cellular Mechanisms in General 20. Tanelian DL, Kosek P, Mody I, Maclver B. The Role of the Anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66:116-128. GABAa Receptor/chloride Channel Complex in Anesthesia. Anesthesiology 1993; 78:757-776.10. Wann KT. Neuronal Sodium and Potassium Channels Structure and Function. Br J Anaesth 1993; 71:2-14. 21. Schwinn DA. Adenoceptors as Model for G Protein- coupled Receptors: Structure, Function and Regulation.11. Franks NP, Lieb WR. Molecular and Cellular Br J Anaesth 1993; 71:77-85. Mechanisms of General Anaesthesia. Nature 1994; 367:607-614. 22. Lambert DG. Signal Transduction: G Proteins and Second Messengers. Br J Anaesth 1993; 71:86-95.12. Dilger JP, Vidal AM, Mody HI, Liu Y. Evidence for Direct Actions of General Anesthetics on a Ion Channel 23. Maze M. Transmembrane Signalling and the Holy Grail Protein. Anesthesiology 1994; 81:431-442. of Anesthesia. Anesthesiology 1990; 72:959-961.13. Franks NP, Lieb WR. Volatile General Anaesthetics 24. Granados T.S. ¿Cómo Actúan Los Anestésicos Activate a Novel Neuronal K Current. Nature 1988; Inhalados? Rev. Anest. Mex. 1996; 08:3:141. 333:662-664. http://www.fmca.org.mx/revista/RAM_96/RAM3/art/ art_revision/art2/art2.htm. Anestesia en México / 12

(6((7(16-327-2-269)) 226) 6d7- 226) Articulo originalFactores pronóstico de morbilidad anestésica en el paciente geriátrico sometido a colecistectomía video laparoscópicaPrognostic factors of anesthetic morbidity in geriatric patients undergoing laparoscopic video cholecystectomy1Eliannys Saborit-Oliva. 1Medico especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación. 2C.Yurisnel Ortiz-Sánchez. Dr. en ciencias. Lic. en Farmacología. Profesor titular. 3Martha Rosabal-Sadín.Médico especialista de segundo grado en Anestesiología y reanimación, profesor asistente. 4AlfredoMiguel Ramos-Alarcón. Médico especialista de primer grado en ortopedia y traumatología.5Guillermo Capote-Guerrero. Médico especialista de segundo grado en anestesiología y reanimación.Diplomado en terapia intensiva. Profesor auxiliar. Hospital provincial “Carlos Manuel de Céspedes deBayamo, [email protected] Resumen anestésicas en los pacientes que consumen tabaco que aquellos que no lo hacen.Introducción: Se considera pacientes Los pacientes con edad mayor o igual a 75 años,geriátricos a los mayores de 65 años. La duplicaron el riesgo de desarrollarcolelitiasis se describe como la presencia de complicaciones. El alcoholismo constituyó uncálculos en la vesícula biliar, los factores de factor de riesgo.riesgo para la aparición de litos incluyen edad, La comorbilidad neumológica y cardiovascularsexo, condiciones médicas previas y constituye un factor pronóstico al incrementarmedicamentos. seis veces el riesgo de complicacionesObjetivo: Identificar los factores de riesgo anestésicas. Al igual que la anemia. La cirugíahipotéticamente relacionados con la aparición mayor de 60 minutos presento cuatro vecesde complicaciones anestésicas durante más riesgo de desarrollar complicaciones.colecistectomía video laparoscópica en Conclusionespacientes geriátricos. El tabaquismo, y el alcoholismo constituyenMétodo: Se realizó un estudio longitudinal factores de riesgo de complicacionesprospectivo de cohorte en pacientes geriátricos anestésicas. Las comorbilidades principalescolecistectomizados vía laparoscópica. fueron neumológicas, cardiovasculares, anemiaResultados: Existió tres veces mayor y los pacientes con obesidad.probabilidad de desarrollar complicaciones Anestesia en México / 13

El tiempo cirugía mayor de 60 minutos y la (6((7(16-327-2-269))clasificación de ASA III o IV, son factores de 226)riesgo de aparición de complicacionesanestésicas durante colecistectomía video 6d7-laparoscópica en pacientes geriátricos. 226)Palabras clave: Factores pronóstico demorbilidad anestésica, Analgesia preventiva, Comorbidities were cardiac, cardiovascular,diclofenaco, dolor postoperatorio. anemia and patients with obesity. More than 60-minute surgery time and classification ofAbstract ASA III or IV, are risk factors for occurrence ofIntroduction: People older than 65 years are anaesthetic complications during videoconsidered geriatric patients. Cholelithiasis is laparoscopic cholecystectomy in geriatricdescribed as the presence of stones in the patients.gallbladder, the risk factors for the emergence Keywords: Pronostic factor of anestheticof litos include age, sex, previous medical morbility, diclofenac, preventive analgesia,conditions and medications. postoperative pain.Objective: To identify risk factors Introducción En la literatura se considera pacienteshypothetically related to the occurrence of geriátricos a los mayores de 65 años. Es el grupo etario que proporcionalmente crece enanaesthetic complications during forma más acelerada dentro de la población general. La frecuencia con que éstos consultancholecystectomy video laparoscopic in geriatric en los Servicios de Urgencia es cada vez mayor (1).patients. Method: A prospective longitudinal En el mundo las personas mayores de 60 añoscohort study was performed in geriatric aumentaron en el siglo XX, desde 400 millones en la década del 50 hasta 700 millones en la depatients laparoscopic colecistectomizados. los años 90 del propio siglo; estimándose que para el 2025 existirán alrededor de 1200Results: There were three times more likely to millones de ancianos (2).develop anaesthetic complications in patientswho consume tobacco than those who don't. Cuba no está ajena a este fenómeno, cifrasPatients with age greater than or equal to 75 oficiales muestran un aumento sustancial yyears, doubled the risk of developing progresivo en el número de pacientes sobre 65complications. Alcoholism was a risk factor. años, teniendo en cuenta que el AnuarioNeumologica and cardiovascular comorbidity is Estadístico de Cuba del año 2016 informa quea prognostic factor to increase six times the risk el 19.8% de las personas tiene 60 años y más deof anesthetic complications. As well as anemia. edad (3).More 60-minute surgery presented four timeshigher risk of developing complications. De la mano con estas cifras, las tasas deConclusions: Smoking and alcoholism are risk enfermedades no transmisibles como lasfactors of anesthetic complications. Major Anestesia en México / 14

enfermedades del corazón, los tumores (6((71(6-327-22-69))malignos, las complicaciones de la diabetes 226)mellitus y las enfermedades pulmonarescontinúan siendo las principales causas de 6d7-mortalidad en esta población (4, 5). 226)Entre las causas más importantes de El tratamiento quirúrgico estándar para estehospitalización en el adulto mayor, se tipo de padecimiento es la colecistectomíaencuentran las enfermedades de las vías laparoscópica, siendo la intervenciónbiliares, vesícula biliar y páncreas, las cuales en quirúrgica más común realizada en adultosconjunto se ubican como la segunda causa de mayores (10,11).internamiento (4). La introducción de la colecistectomíaEl 15% de los hombres y el 24% de las mujeres laparoscópica en 1985 produjo grandespresentan litos en la vesícula biliar a los 70 beneficios y ventajas, al reduciraños; esta tasa se incrementa a 24 y 35% significativamente las complicaciones yrespectivamente a la edad de 90 años, reemplazar la colecistectomía abierta en elincrementándose, en diferentes series a nivel manejo de la colelitiasis. En la actualidad, 85 %mundial, siendo corroborado hasta en un 54% de las colecistectomías se realiza víaen series de necropsias; además de que las laparoscópica, las complicacionescomplicaciones son más comunes en los postoperatorias en la población geriátricapacientes de edad avanzada, presentándose en oscilan de 1.98 a 33.1 % y la mortalidad, de 0 a4-10%, siendo la colecistitis aguda la más 20 % (12).frecuente (5). Cuando surge la cirugía videolaparoscópica,La colelitiasis se describe como la presencia de también los ancianos constituyeron unacálculos en la vesícula biliar, los factores de contraindicación relativa, porque a lasriesgo para la aparición de litos incluyen la modificaciones fisiológicas propias de la edad yedad, sexo, factores genéticos, condiciones a las enfermedades asociadas, se le unió, lamédicas previas, medicamentos, la dieta e necesidad de crear un espacio de trabajoincluso el origen étnico (6,7).Cerca del 90% de (neumoperitoneo), con el consecuentelos casos involucran cálculos en el conducto aumento de la presión intraabdominal, y lacístico y el otro 10% está representado por una repercusión hemodinámica que estocolecistitis alitiásica (6, 7, 8). representa para cualquier persona, y que en losLalitiasis biliar es la enfermedad quirúrgica ancianos se hacían más peligrosas (13).abdominal más común en el paciente geriátrico(9). Por lo que es necesario evaluar el riesgo anestésico de un paciente que será intervenido de un procedimiento quirúrgico electivo, determinando el estado físico, la presencia de condiciones médicas concomitantes y el tipo de cirugía propuesta. Además, analizar el impacto en la función cardiovascular del acto anestésico y de los agentes farmacológicos a utilizar, Anestesia en México / 15

considerar la existencia de posible compromiso (6((71(6-327-2-69)de órganos vitales y sistema nervioso 226)autónomo, sobretodo en el aspectohemodinámico durante la anestesia (14). 6d7- 226)El acto anestésico es resultado del análisis cardiovascular, comorbilidad neumológica,realizado por el anestesiólogo a través de la obesidad y anemia; con el pronóstico de aparición de complicaciones anestésicasrecopilación de datos y el éxito radica en los durante colecistectomía video laparoscópica en pacientes geriátricos.elementos que utiliza desde la valoración pre Diseño metodológicoanestésica, la cual es preferible realizarla con Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de cohorte en pacientes geriátricosantelación a la cirugía propuesta; además, se colecistectomizados vía laparoscópica, en el Hospital provincial “Carlos Manuel de Céspedessabe que conforme aumenta la edad crece el de Bayamo, procedentes de la región del Cauto durante el período comprendido desde el 1ro denúmero de patologías asociadas y enero del 2015 hasta 31 de diciembre de 2017. El universo de pacientes estuvo formado por loscomplicaciones, por lo que la edad avanzada es 599 pacientes colecistectomizados vía laparoscópica por el servicio de cirugía. Elidentificada como un factor de riesgo de muestreo se realizó por aleatorio simple.mortalidad, complicaciones postoperatorias y Estableciendo una prevalencia del factor de exposición en el grupo no enfermo del 33% y enconversiones intraoperatorias a el grupo enfermo del 23% con un 95% de coeficiente de confianza que es igual a un 0,05colecistectomía abierta, razón por la cual se de nivel de significación del error, con una potencia de 80(1-β). Se estableció que lagenera desconcierto al momento de tomar una cohorte expuesta estuvo constituida por 79 pacientes que desarrollaron complicaciones endecisión en este grupo etario (15). el período de estudio y cumplieron con los criterios de inclusión.El objetivo de este trabajo de investigación es, Se excluyeron pacientes que no estuvieronIdentificar los factores de riesgo dispuestos a colaborar con el estudio y aquelloshipotéticamente relacionados con el pacientes que luego de comenzar lapronóstico de aparición de complicaciones colecistectomía laparoscópica se presentó laanestésicas durante colecistectomía video necesidad de convertir a vía convencionallaparoscópica en pacientes geriátricos. Además (abierta).de determinar si existe asociación entre losfactores de riesgo quirúrgico, relacionado con Anestesia en México / 16el enfermo: edad y los hábitos tóxicos como elconsumo de tabaco y alcohol; con el pronósticode aparición de complicaciones anestésicasdurante colecistectomía video laparoscópica enpacientes geriátricos.Determinar si existe asociación entre losfactores de riesgo quirúrgico que dependen delas enfermedades asociadas: comorbilidad

(6((7(16-327-2-269)) 226) 6d7- 226)Seguimiento de los pacientes en la cohorte propofol, fentanilo, atracurio. LaringoscopiaSe realizó la consulta de anestesia, buscando directa y clasificación de la VA según Cormack ysignos de descompensación de su enfermedad Lehane, en la que los grados III y IV sede base que la contraindicaran; se correspondieron con abordaje difícil de la víainterconsulto a otros especialistas como aérea e intubación orotraqueal.cardiólogos, neumólogos o cualquier otroespecialista según enfermedad de base. Se Fuentes de recolección y procesamiento derevisaron los exámenes complementarios datosnecesarios para la intervención quirúrgica, La evaluación del diagnóstico desiendo indispensables: hemoglobina, complicaciones se realizó durante todo elcoagulograma, RX tórax, ECG, glucemia, etc. Se procedimiento quirúrgico y terminado este, yelabora plan anestésico, así como medicación en ocasiones por dos especialistas desegún el caso, con sedantes por vía oral, Anestesiología y Reanimación. Uno de ellos fuediazepam o clorodiazepóxido la noche y el día el que valoró inicialmente al enfermo cuandode la intervención quirúrgica. Se les explicó y se realizó la evaluación preoperatoria. De estafue llenado el consentimiento informado. forma se previó el sesgo de evaluación en el estudio. La recogida del dato primario seLos pacientes recibieron diazepam o obtuvo de las historias clínicas de los pacientesmidazolam endovenoso y bloqueadores de intervenidos en el salón de cirugía de mínimoreceptores H1/H2 según cada caso en acceso del hospital que participaron en laparticular. Al inicio de la cirugía se investigación. Los mismos se plasmaron en unmonitorizaron los signos vitales tensión formulario, que incluyó las variablesarterial, frecuencia cardiaca, frecuencia seleccionadas. Estas variables fueron vaciadasrespiratoria, SPO2, etc. La inducción fue con Tabla 1. Factores de riesgo: Edad, tabaquismo y alcoholismo.Variable Complicaciones Sin complicaciones Riesgo Intervalo de Valor de Anestésicas No. Anestésicas No. Relativo confianza P (%) (%) (RR)Edad No. 42 (53.16) No. 37 (46,84) 2.11 1.12-3.98 0.0257 ≥ 75 años 27(34.18) 17(21.52) < 75 años 15(18.99) 20(25.32) 0.35 0.94-5.90 0.0128TabaquismoSi 9(36.71) 18(22.78)No 13(16.46) 19(24.05)AlcoholismoSi 6(20.25) 9(11.39) 0.91 1.02 -3.55 0.0574No 6(32.91) 28(35.44) Anestesia en México / 17Fuente primaria: Análisis univariado, 2015 - 2017

posteriormente en una base de datos creada en (6((71(6-327-2-69)SPSS versión 15. 226)Análisis estadísticoSe realizó en 3 etapas: 6d7-Para la parte descriptiva: Las variables 226)cualitativas fueron representadas por número yporciento y para las variables cuantitativas se modelo. Para todo el análisis se empleó elobtuvieron medidas de tendencia central como paquete estadístico SPSS versión 21.0.la media, mediana, al igual que medidas de Resultadosdispersión del tipo de desviación estándar (DE). Se incluyeron 79 pacientes geriátricos colecistectomizados vía laparoscópica en. En laAnálisis univariante: Se estudió la posible (Tabla 1), se explica el resultado del análisisasociación entre las variables consideradas en estadístico univariado realizado para identificarel estudio. Para valorar la asociación entre las la posible asociación entre los factores devariables se empleó el test de Chi al Cuadrado riesgo quirúrgico, en función del enfermo conde Mantel. La magnitud de las asociaciones se el pronóstico de aparición de complicacionesestimó mediante el cálculo de los riesgos anestésicas, cuando dichas variablesrelativos (RR) de complicaciones. Se obtuvieron hipotéticas se manifiestan aisladamente en laestimaciones puntuales y por intervalo de población estudiada.confianza (del 95%) de los RR. Como parte del El tabaquismo constituyó un factor pronósticoanálisis univariado, se compararon las medias de aparición de complicaciones anestésicas, alde las variables cuantitativas entre los no obtenerse un valor del RR significativamentecomplicados y los complicados. El estadígrafo mayor de 1 (RR 3.35; IC 95%: 0.94-5.90;utilizado con este fin fue la t de Student para p=0.0128), de modo que existió tres vecesvariables distribuidas normalmente, la prueba mayor probabilidad de desarrollarno paramétrica U de Mann Whitney se empleó complicaciones anestésicas en los pacientescuando se observó una distribución diferente a que consumen tabaco o sus derivados, quela normal. aquellos que no lo hacen. En relación a la edad, los pacientes con edad mayor o igual a 75 años,Análisis multivariante: consistió en el ajuste de duplicaron el riesgo de desarrollarun modelo de regresión logística con todas las complicaciones anestésicas al obtenerse unvariables que resultaron significativas en el valor del RR significativamente mayor de 1 (RRanálisis univariado. El ajuste de la función de 2.11; IC 95%: 1.12-3.98; p=0.0257). Elregresión logística, que equivale a la estimación alcoholismo como hábito tóxico en la muestrade sus parámetros se realizó por el método de de estudio constituyó un factor pronóstico demáxima verosimilitud. Se aplicó también el desarrollar complicaciones anestésicas alestadístico de bondad de ajuste de Hosmer- obtener RR superior a 1(RR 1.91; IC 95%: 1.02-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del 3.56; p=0,0574). Las complicaciones anestésicas se muestra en la (Tabla 2), donde la comorbilidad neumológica incrementa significativamente el riesgo de complicaciones anestésicas (RR 7.25; IC 95%: 2.64-19.95; p=0,0000). La comorbilidad Anestesia en México / 18

(6((71(6-327-22-69)) 226) 6d7- 226) Tabla 2. Factores de riesgo quirúrgicos: Enfermedades asociadasVariable Complicaciones Sin complicaciones Riesgo Intervalo de Valor de P Anestésicas No. (%) Anestésicas No. (%) Relativo confianza 0.0000 (RR) 0.0000 0.0000 No. 42 (53.16) No. 37 (46,84) 0.0013Comorbilidad cardiovascular 6(7.59) 6.89 2.37-20.02 Si 24(30.38) 31(39.24) No 18(22.78)Comorbilidad neumológicaSi 24 (30.38) 8 (10.13) 7.25 2.64-19.95No 18 (22.78) 29 (36.71)Anemia 27(34.18) 8(10.13) 6.53 2.39-17.83 Si 15(18.99) 29(36.71) NoObesidad 15 (18.99) 6 (7.59) 2.87 1 .52-5.39 Si 27 (34.18) 31 (39.24) No Fuente primaria: Análisis univariado, 2015 - 2017 demostró que los pacientes intervenidos con clasificación de ASA III o IV presentaroncardiovascular constituye un factor pronóstico igualmente riesgo de desarrollara incrementar seis veces el riesgo de complicaciones al obtener RR superior a 1 (RRcomplicaciones anestésicas (RR 6.89; IC 95%: 4,25; IC 95%: 2,26-7, 99,83; p=0,0000).2.37-20.02; p=0.0000). De igual forma laanemia incrementó en seis veces el riesgo de En la (Tabla 4), todas las variables objeto deaparición de complicaciones anestésicas en lospacientes geriátricos colecistectomizados vía estudio resultaron factores de riesgo para ellaparoscópica (RR6.53; IC 95%: 2.39-17.83;p=0.0000). En los pacientes con obesidad (IMC pronóstico de aparición de complicacionessuperior a 30) se duplicó el riesgo decomplicaciones anestésicas (RR 2.87; IC 95%: anestésicas; fueron significativas1.52-5.39; p=0.0013).En la (Tabla 3) se muestra la relación de los estadísticamente: la anemia con OR=5.511;factores de riesgo quirúrgico en función de lacirugía, con el pronóstico de aparición de intervalo de confianza de (1.315: 23.104) y p=complicaciones anestésicas; los pacientes cuyacirugía duró más de 60 minutos presentaron 0.02; la comorbilidad cardiovascular concuatro veces más riesgo de desarrollarcomplicaciones (RR 4,73; IC 95%: 1,82-12,29; OR=19.993, p=0 e intervalo desde 4.577 ap=0,0000). Además, el análisis univariado 87.336; la comorbilidad neumológica con OR=34.277, p= 0 e intervalo de confianza de 7.827 a 149.671; el tiempo de cirugía mayor de 60 minutos con OR=14.102; intervalo de confianza de (2.157; 92.221) y p=0006; el Anestesia en México / 19

Tabla 3: Factores de riesgo quirúrgico en función de la cirugía (6((71(6-327-22-69)) 226) Complicaciones Sin complicaciones Riesgo Intervalo de 6d7- 226) Variable Anestésicas No. Anestésicas No. (%) Relativo confianza Valor II-IV (%) (RR) de PMenos de II≥ 60 minutos No. 42 (53.16) No. 37 (46,84) 0.0000< 60 minutos Clasificación ASA 0.0000 27(34.18) 11(13.92) 4.25 2.26-7.99 15(18.99) 26(32.71) Duración de la cirugía 28(35.44) 11(13.92) 4.73 1.82-12.29 14(17.72) 26(32.71)Fuente primaria: Análisis univariado, 2015 - 2017Tabla 4: Factores de riesgo asociados al pronóstico de aparición de complicaciones anestésicas durante colecistectomía video laparoscópicaVariables B Error Wald p RR 95% Intervalo de confianza Inferior SuperiorEdad (mayor o igual 75 años) 0.664 0,620 1,144 0,285 1,942 0,576 6,549Tabaquismo 0.342 0,592 0,335 0,563 1,408 0,442 4,490Anemia 1.707 0,731 5,448 0,020 5,511 1,315 23,104Comorbilidad cardiovascular 2.995 0,752 15,855 0,000 19,993 4,577 87,336Comorbilidad neumológica 3.533 0,753 22,027 0,000 34,227 7,827 149,671Tiempo de cirugía (mayor de 2.646 0,958 7,629 0,006 14,102 2,157 92,221 60´)ASA III-IV 2.627 0,543 23,365 0,000 13,831 4,767 40,127Obesidad 1.882 0,568 10,988 0,001 6,566 2,158 19,979Alcoholismo 0.606 0.532 1,297 0,255 1,834 0,646 5,206Constante 10,862 1,693 41,183 0,000 0,000ASAIII-IV con OR=13,.31, p=0 e intervalo de Discusiónconfianza (4.767; 40.127) y la obesidad con Si bien es cierto que las enfermedades que conOR=6.566, p=0 e intervalo de confianza (2.158; mayor frecuencia afectan a las personas19.979). No tuvieron significación estadística: la mayores no difieren sustancialmente de las queedad mayor o igual de 75 años (OR=1.942; afectan a los adultos jóvenes, muchos de losp=0.285 e intervalo de confianza desde 0.576 a procesos patológicos que se presentan con6.549); tabaquismo (OR=1.408; p=0.563 e mayor incidencia en la vejez son consecuenciaintervalo de confianza desde 0.442 a 4.490) y el del deterioro funcional y orgánico que implicaalcoholismo (OR= 1.834; p=0.255 e intervalo de el proceso de envejecimiento; se destaca que elconfianza desde 0.646 a 5.206). 60% de la personas mayores de 65 años Anestesia en México / 20

presentan algún tipo de problema de salud (16, (6((71(6-327-22-69))5). 226)La afección de la vesícula biliar en los pacientesmayores de 60 años constituye un problema 6d7-importante, si tenemos presente que su 226)incidencia es mayor del 50 % en las personascon más de 70 años, y que con la edades La estancia hospitalaria postoperatoria fueincrementa el riesgo quirúrgico y las menor con técnica laparoscópica que con lacomplicaciones de la colelitiasis (17). técnica abierta, entre otras ventajas. Concluyeron que la colecistectomíaSe ha demostrado que la prevalencia de los laparoscópica es un tratamiento seguro en estecálculos biliares se relaciona directamente con grupo de pacientes. Sin embargo, la edad seel paso de la edad. A los 75 años uno de cada encontró asociada a una mayor estanciatres personas puede tener cálculos en la hospitalaria y conversión a cirugía abierta (19).vesícula y a los 90 años podrían estar presentes Trallero, M. y colaboradores (20), en el añohasta en el 80 %. Estudios han mostrado que los 2014 elaboraron un estudio en España tituladoancianos están más predispuestos que los “Colecistectomía laparoscópica en pacientesjóvenes a padecer colecistitis aguda (40 % mayores de 80 años”.frente al 18 %). La colecistitis aguda es una delas causas más comunes de dolor abdominal, y El objetivo fue analizar y comparar losconstituye el 30 % de todas las operaciones resultados de la CL en un grupo de 144abdominales de urgencia en el anciano (18). pacientes de edad < 80 años. No encontraron diferencias en cuanto al número deLee, y colaboradores (19), en el año 2015 en conversiones, reintervención o mortalidadCorea realizaron una investigación titulada postoperatoria entre ambos grupos. De la“Clinical out come for laparoscopic misma forma.cholecystectomy in extremely elderl y patients”. Concluyeron que la estancia hospitalaria y elEl objetivo fue evaluar los resultados de número de reingresos son mayores en elcolecistectomía laparoscópica en pacientes octogenario debido posiblemente a lamayores de 80 años, para demostrar las patología asociada por su edad (20). Al dividir lavariaciones que se pueden encontrar en este población geriátrica en dos grupos, la edad nogrupo atareo. Encontraron por ejemplo: Se fue un factor relacionado con el incremento deencontró que la conversión a colecistectomía las complicaciones; en ambos grupos, lasabierta se requirió entre 2-3 de los pacientes complicaciones tendieron a igualarse.de los diferentes grupos, debido a la Estudios similares concuerdan con estosvisualización inadecuada de las estructuras resultados al informar que la edad no influye eninternas. la gravedad de las complicaciones y que el mayor impacto se asocia con la comorbilidad del paciente y la cirugía urgente (9), sin embargo la presente investigación difiere de los resultados anteriormente comentados al obtenerse que la edad mayor o igual a 75 años, constituyó un factor pronóstico de aparición de complicaciones. Anestesia en México / 21

Los resultados pueden estar relacionados con la (6((17(36-2-722-96))edad, al existir deterioro de las funciones 226)internas, menor capacidad de respuesta alestrés, disminución de la sensibilidad al dolor e 6d7-incremento de las enfermedades, lo que hace 226)sospechar que edad y comorbilidad van muyunidas. Por lo que se refiere al aparato condiciona hipoventilación e hipoxia,respiratorio, se produce básicamente (entre predisposición al laringoespasmo yotras modificaciones como disminución de la broncoconstricción con hiperproducción decapacidad pulmonar y del volumen corriente, moco, edema de la mucosa y diminución deincremento de la frecuencia respiratoria, entre intercambio gaseoso. Esto facilita laotros) una disminución de la fuerza de los hipercapnia mantenida de estos pacientes a losmúsculos respiratorios. que en el procedimiento quirúrgico se le aumenta la presión de CO2 por la insuflación deEsta investigación coincide con los datos de la este en la cavidad abdominal, partiendo queliteratura, porque refiere que existe un riesgo este gas es 20 veces más difusible que el O2 poraumentado para el surgimiento de lo que puede absorberse una cantidadcomplicaciones pulmonares en el fumador, importante que potencia más la hipercapnia.entre dos y seis veces. En este estudio, losexfumadores aparecen con una probabilidad 21,22aumentada de 2.35 para el surgimiento de unacomplicación. Como la investigación no posee La nicotina presente en el tabaco y susdatos del tiempo en el que el paciente dejó de derivados contribuye a la reacciónfumar, pudiera tratarse de pacientes que simpaticomimética de la activación de losinterrumpieron el hábito en fechas cercanas a quimiorreceptores de los cuerpos aórticos yla cirugía. Ese hecho, hace necesaria una futura carotídeos, lo cual da por resultado de manerainvestigación que determine de forma más refleja vasoconstricción, taquicardia y aumentoexacta el origen de las complicaciones de la presión arterial (23); con lo que serelacionadas con la anestesia en ese grupo de incrementa más el riesgo de complicacionespacientes con factores relacionados con el cardiorrespiratorias.hábito de fumar (6). Estos hechos explican por qué el tabaquismo constituyó en esta investigación un factorCon respecto al tabaquismo se conoce que los pronóstico de aparición de complicacionesgases y demás sustancias componentes del anestésicas. La acción del alcohol se relacionahumo del cigarro, son agentes sumamente con los niveles en sangre, produciendoirritantes, con gran capacidad oxidativa vasodilatación y por lo tanto hipotensión, por looriginando bronquiolitis, lo cual dificulta el flujo que los efectos de algunos anestésicosde aire, deprime la actividad mucociliar, que (tiopental, propofol, halogenados, opiáceos) pueden igualmente potencializarla (24). Lo mencionado anteriormente evidencia que es un factor pronóstico de aparición de complicaciones anestésicas. Se identificaron dos estudios relevantes que involucraron a 69 pacientes, de intervenciones Anestesia en México / 22

del consumo de alcohol orientadas a ayudar a (6((7(16-327-2-269))los pacientes a dejar de beber o a reducir el 226)consumo de alcohol antes de la cirugía. Ambosestudios incluyeron las intervenciones 6d7-intensivas orientadas a la interrupción 226)completa de consumo de alcohol antes de lacirugía. Las intervenciones incluyeron rubro de las endocrinológicas los porcentajesestrategias farmacológicas para la abstinencia fluctuaban entre 11,21% a 24,59% (4).de alcohol y la profilaxis de la reincidencia y Los resultados de esta investigación coincidenduraron de cuatro a ocho semanas (25). con el estudio de Prieto y colaboradores (22)Los resultados indicaron que las intervenciones donde la comorbilidad neumológica es unintensivas orientadas hacia la interrupción de factor de riesgo de complicacionesconsumo de alcohol redujeron el número de respiratorias.complicaciones. No se encontraron efectos enlas tasas de mortalidad y la estancia La obesidad constituye hoy en día un problemahospitalaria (25). de salud pública en Cuba, al igual que en muchos otros países del mundo. A causa de laUno de los elementos que determinan el mayor alta prevalencia registrada de estariesgo anestésico quirúrgico en los ancianos, enfermedad, se ha observado con mayoraparte de la edad biológica y las modificaciones frecuencia que el anestesiólogo tiene quefisiológicas propias del envejecimiento, son enfrentar un mayor número de procedimientosprecisamente, las enfermedades asociadas, las quirúrgicos y no quirúrgicos (estudios deque, en la cirugía urgente, la mayor parte de las imagenología, endoscopías, salas de cuidadosveces se encuentran descompensadas o se intensivos, entre otros) en su práctica diariadesconocen. Las enfermedades concomitantes (26).o asociadas son la regla más que la excepción La grasa sobrecarga la pared del tórax,en el paciente geriátrico. Estas enfermedades reduciendo la adaptabilidad respiratoria, asíson múltiples, y en este trabajo el 58.2 % de los como los volúmenes estáticos del pulmón, enpacientes padecían de enfermedades crónicas, especial el volumen de reserva espiratoriapero al tratarse este estudio de pacientes (VRE) y la capacidad residual funcional (CFR). Laintervenidos de forma electiva, estaban CRF puede caer dentrode la capacidad de cierrecompensadas en el momento de la durante la respiración normal, lo que provocaintervención (17). un desajuste de la ventilación/perfusión (V/Q),Estos resultados son similares a los que se acentúa en posición supina, en la queencontrados en otras series en las que indican hay aumento de consumo de O2(11%), gastofrecuencias de 36.58% a 48.31% para las cardiaco (35%), índice cardiaco (35%),comorbilidades cardiológicas, de 14,77% a diferencia arteriovenosa de O2(17%), presión24,87% en el caso de las neumológicas y en el media de la arteria pulmonar (31%), presión pulmonar en cuña (44%), resistencias periféricas (21%) y frecuencia cardiaca (6%); todo lo anterior lleva a la hipoxemia alveolar y arterial (26). Estudios (4, 13, 27) indican que la colecistectomía laparoscópica realizada de Anestesia en México / 23

(6((71(6-327-22-69)) 226) 6d7- 226)forma temprana conduce a estancias congestiva sintomática presentan edemahospitalarias cortas, reducción de costos,siendo además una intervención menos agudo de pulmón en el postoperatorio, cifracruenta con menores tiempos de recuperación;no obstante los beneficios de este proceder claramente superior al 6% que presentan losquirúrgico se ven mermados según Bocanegra(4) por la obesidad, lo cual fue corroborado en que no tienen signos activos de insuficienciael presente estudio dada la mayor frecuenciade complicaciones post colecistectomía en cardiaca (21).pacientes obesos en comparación a pacientesno obesos. No solo la hipertensión arterial se consideraLas enfermedades cardiovasculares afectan al factor de riesgo, la misma se puede presentar20% de los pacientes con edad avanzada y sonla causa del 50% de la mortalidad además como una de las complicacionespostoperatoria (21). La cardiopatía isquémicaincrementa la morbilidad y la mortalidad en los intraoperatorias, esto ocurre por hipercarbia,enfermos que van a ser sometidos a unaintervención quirúrgica no cardíaca. El 2% secundaria a absorción de CO2 por insuflaciónpresenta infarto agudo de miocardio durante laintervención, con una mortalidad del 25 al 70% de este gas en la cavidad peritoneal.en el postoperatorio inmediato, generalmentedebida a nuevos infartos. En los pacientes con El aumento de CO2 estimula al SNC que afectaenfermedad coronaria que han tenido uninfarto, la incidencia de infarto agudo directamente al miocardio, o indirectamente apostoperatorio es de 10 a 50 veces más elevadaque en los que no tienen ese antecedente. La la médula suprarrenal, con liberación deincidencia es mayor cuanto más reciente hasido el infarto (21). catecolaminas, que originan aumento en laLa insuficiencia cardiaca, independientementede su causa, es un importante factor de riesgo contractilidad, frecuencia cardiaca,tanto durante el acto quirúrgico como en elpostoperatorio. La mortalidad aumenta en vasoconstricción de lechos periféricos erelación con su intensidad. Las lesionesestenóticas sintomáticas se asocian a fallo hipertensión (7, 28).cardiaco postoperatorio y habitualmenterequieren reemplazamiento valvular. El 25% de La anemia perioperatoria está relacionada conlos pacientes con insuficiencia cardiaca un aumento de la mortalidad y la morbilidad en pacientes quirúrgicos (27). La anemia en el preoperatorio es uno de los factores más importantes para predecir la necesidad de realizar transfusión de sangre alogénica (TSA) durante la cirugía junto con la edad y las pérdidas de sangre durante la intervención (27, 29). La clasificación del estado físico de la ASA es un indicador de gran valor, ya que junto al tipo de intervención y su magnitud nos permite establecer el riesgo quirúrgico-anestésico. Esta clasificación se correlaciona bien con la incidencia de complicaciones transoperatorias. Esta tiene valor predictivo. En este trabajo el 81,7 % de los pacientes fueron clasificados ASA II (296 pacientes) y el 18,2 % ASA III (66 pacientes). Estos resultados varían en las diferentes series estudiadas (31). Anestesia en México / 24

Debido a la disminución de la reserva fisiológica (6((71(6-327-2-69)de estos pacientes, el riesgo quirúrgico- 226)anestésico es mayor, sobre todo asociado conlas intervenciones de urgencia. Este riesgo se 6d7-eleva además con la duración de la 226)intervención y las operaciones múltiples, en lascuales el riesgo aumenta y las condiciones técnica y aprovechar todas sus ventajasgenerales del enfermo se modifican quirúrgicas y anestésicas (5, 6, 7).negativamente (31). El tiempo quirúrgico de la colecistectomíaEs por ello que corresponde actuar siempre que videolaparoscópica en ancianos es mayor quese pueda de forma electiva. En esta casuística cuando lo comparamos con lasel riesgo quirúrgico anestésico se consideró colecistectomías en pacientes más jóvenes, lobien en el 81,3 % de los pacientes, y regular en cual se relaciona con el mayor tiempo deel 18,6 %, y ningún paciente fue considerado padecimiento de la enfermedad litiásica (17).con un mal riesgo quirúrgico. Estas cifras eran Se hace énfasis en que el tiempo quirúrgicoesperadas por las características de los prolongado en los ancianos es un factor depacientes y el carácter electivo de la riesgo importante en la tasa de morbilidad yintervención. mortalidad posoperatoria.En nuestro estudio, la gran mayoría de Así la colecistectomía con duración mayor depacientes se encontraron en el grado II 60 min puede aumentar seis veces la(80,77%), y los que estuvieron clasificados en el probabilidad de complicarse respecto a la quetercer grado fueron 8 (15,38%) pacientes, de dure menos. La experiencia y habilidad dellos cuales uno de ellos presentó una cirujano, hacen que los tiempos quirúrgicoscomplicación al presentar inestabilidad sean menores, lo que traduce un mayorhemodinámica. En algunos estudios (32) la beneficio para el anciano (4, 13, 33,17).clasificación ASA III llega hasta 40,8%, esta En el estudio de Bocanegra (4) el tiempodiferencia con nuestro estudio tal vez se deba a operatoriotuvo una media de 84,94 minutosque aquellos pacientes con mayor ASA no con un mínimo de 30 y un máximo de 210llegan a ser intervenidos. minutos.La anestesiología moderna, con todos susavances tecnológicos, permite asumir de Además se ha visto que cirugía laparoscópicamanera segura este tipo de paciente sin queconstituya una razón de temor para los realizadas en 100 minutos o más puedenanestesiólogos, pues es bien sabido que elanciano que no sea operado de forma electiva aumentar seis veces la probabilidad detendrá que intervenirse casi siempre deurgencia en peores condiciones, de ahí la complicación que en aquella de menorpreferencia de acogerse a esta moderna duración (34). Resultados que coinciden con los obtenidos en la presente investigación. Estudios (35) demuestra que el riesgo de complicaciones peroperatorias y postoperatorias se correlaciona significativamente con la duración de la anestesia general, lo cual se repite en una amplia gama de procedimientos y especialidades relacionadas con la cirugía y es Anestesia en México / 25

independiente de la mayoría de las otras (6((17(63-27-2-96)variables quirúrgicas. 226)En su artículo, Prieto y colaboradores (22)afirman que el análisis de la duración de la 6d7-anestesia mostró que para cada hora más de 226)esta, la probabilidad de que apareciese unacomplicación aumentaba 11,1%, con p = 0,038; electivas. %). Concluyeron que laasí, las cirugías más largas y las que, por ende, colecistectomía videolaparoscópica fue seguraexigen más tiempo de anestesia, son más en pacientes ancianos, siempre que se realicepropensas a provocarla. Esa relación puede ser una adecuada evaluación de riesgos,por la mayor dosis de fármaco anestésico y evitándose así mayores complicaciones de labásicamente, por un tiempo prolongado para el litiasis vesicular (17).despertar, toda vez que las operaciones más Teniendo presente la alta probabilidad deextendidas, demandan una mayor cantidad de complicaciones que tiene la enfermedad delagentes anestésicos. Albores, N, y tracto biliar en ancianos, mientras no existancolaboradores (9) en el año 2013 en México contraindicaciones médicas, los pacientes dedesarrollaron una investigación titulada este grupo etario, que presentan colelitiasis, se“Complicaciones quirúrgicas de la vesícula y la beneficiarían de cirugía programada precozvía biliar en el paciente geriátrico”, cuyo (13,33). Los ancianos no solo presentan másobjetivo fue describir las complicaciones posibilidades de complicación de la litiasistransoperatorias y posoperatorias en el vesicular (colecistitis aguda, colangitis yanciano sometido a cirugía de vesícula y vía pancreatitis de origen biliar), sino que tienenbiliar. Se diseñó un estudio transversal más probabilidad de complicaciones durante eldescriptivo en pacientes mayores de 60 años. acto quirúrgico, debido al mayor tiempo deCon 236 pacientes (65,2% mujeres) con edad padecimiento de la enfermedad vesicular y másmedia de 68,5 años. crisis agudas, lo que hace las disecciones más difíciles por la fibrosis, inflamación ySe observaron complicaciones en 13.5 % de la adherencias por inflamación crónica (8, 10).población: 9.3 % fueron posoperatorias y 4.2 %transoperatorias (p = 0,26). Concluyeron que Conclusioneslas complicaciones no se incrementaron con la El tabaquismo, los pacientes con edades de 75edad, pero sí con la urgencia de la cirugía (9). años o mayores y el alcoholismo constituyenSoberón y colaboradores (17), en el año 2012 factores de riesgo quirúrgico del enfermorealizaron un estudio prospectivo, descriptivo, relacionado con el pronóstico de aparición dede corte transversal a todos los pacientes de la complicaciones anestésicas durantetercera edad, titulado “Colecistectomía colecistectomía video laparoscópica envideolaparoscópica en ancianos para prevenir pacientes geriátricos.la urgencia”, e incluyeron 919 colecistectomías Los factores de riesgo quirúrgico que dependen de las enfermedades asociadas relacionado con el pronóstico de aparición de complicaciones anestésicas durante colecistectomía video laparoscópica en pacientes geriátricos., son: comorbilidad neumológica, comorbilidad Anestesia en México / 26

(6((71(6-327-22-69)) 226) 6d7- 226)cardiovascular, anemia y los pacientes con México. Cirugía Endoscópica. 2013;14(1):18-obesidad.Se constata que el tiempo de duración de la 22.cirugía mayor de 60 minutos y la clasificación deASA III o IV son factores de riesgoquirúrgicoen 6. Wu XD, Tian X, Liu MM, et al. Meta-analysisfunción de la cirugía relacionado con elpronóstico de aparición de complicaciones comparing early versus delayed laparoscopicanestésicasdurante colecistectomía videolaparoscópica en pacientes geriátricos. cholecystectomy for acute cholecystitis. Brit J Surg 2015; 102:1302–1313. 7. Zhou MW, Gu XD, Xiang JB, et al. Comparison of clinical safety and outcomes of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. Sci World J 2014;Referencias 2014:274516–1274516.1. Treuer, R. Dolor abdominal agudo en el 8. Gul R, Dar RA, Sheikh RA, et al. Comparisonadulto mayor. Rev. Med. Clin. Condes 2017; of early and delayed laparoscopic28(2) 282-290. cholecystectomy for acute cholecystitis:2. Naranjo-Hernández Y, Figueroa-Linares M, experience from a single center. N Am J MedCañizares-Marín R. Envejecimiento Sci 2013;5:414–418.poblacional en Cuba. 9. Albores-de la Riva NX et al. ComplicacionesGacMédEspirit [Internet]. 2015 Dic quirúrgicas de la vesícula y la vía biliar en el[citado 2017 Dic 28]; 17(3): 223-233. paciente geriátrico. Rev Med Inst Mex SeguroDisponible en: Soc. 2013;51(2):204-11.http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art 10. Verma S, Agarwal PN, Rajandeep SB, et al.text&pid=S1608 Early versus delayed laparoscopic89212015000300025&lng=es. cholecystectomy for acute cholecystitis: a3. Dirección de Registros Médicos y Estadísticas prospective randomized trial. ISRN Minimallyde Salud. Anuario Estadístico de Salud. Invasive Surg 2013; 2013:486107.45edición. 2016. Disponible en: 11. Gutt CN, Encke J, Köninger J, and et al. Acutewww.sld.cu/sitios/dne/. cholecystitis: early versus delayed4. Bocanegra-del Castillo RR, Córdova-Cuadros cholecystectomy, a multicenter randomizedME. Colecistectomía laparoscópica en el trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surgadulto mayor: complicaciones 2013; 258:385–393.postoperatorias en mayores de 75 años en el 12. Cao AM, Eslick GD, Cox MR. EarlyHospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, cholecystectomy is superior to delayedPerú, del 2007 - 2011. Rev. Gastroenterol. cholecystectomy for acute cholecystitis: aPerú [Internet]. 2013 Abr meta-analysis. J GastrointestSurg 2015;[citado 2018 Ene 07]; 33(2):113-120. 19:848–857.Disponible.en:http://www.scielo.org.pe/scie 13. Bellido Huertas JM. Factores clínico-lo.php?script=sci_arttext&pid=S1022512920 epidemiológicos asociados a complicaciones1300020000. post colecistectomía laparoscópica en5. González RV y cols. Las ventajas de la adultos mayores atendidos en el hospitalcolecistectomía laparoscópica en el adulto José Agurto Tello de Chosica 2013-2015.mayor: experiencia del Hospital General de Anestesia en México / 27

Tesis para optar el título de médico cirujano. (6((71(6-327-22-69)) 226)Lima – Perú. 2016. 6d7-14. Ojeda González José Julio. Elementos 226)predictores en la evaluación del riesgo 20. Trallero, M, Granero, P, Barber, S, Montalvá,anestésico por el anestesiólogo. Rev cuba E, Gómez, C, Bueno, J, et al. Colecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 80anestesiolreanim [Internet]. 2013 Jun años. Cir Esp. 2014; 92 (EspecCongr):154.[citado 2018 Ene 08]; 12(2): 158-168. 21. Enciso Nano J. Anestesia en la cirugíaDisponibleen:http://scielo.sld.cu/scielo.php laparoscópica abdominal. AnFacmed. 2013;74(1):63-70.?script=sci_artext&pid=S172667182013000 22. Prieto SchwartzmanU, Torres Batista K,200007&lng=es. Teixeira D. Duarte L, ÂngeloSaraiva R, Barreto15. Dávila Cabo de Villa E. Anestesia en el de C. Fernandes MC, Vieira da Costa V, Souto Ferreira L. Complicación anestésica en unanciano. 2da edición. La Habana: Editorial hospital de rehabilitación. ¿La incidencia tiene relación con la consulta preanestésica?Ciencias Médicas, 2015. RevBras Anestesiología. 2014; 64(5):357- 364.16. Wilber ST, Gerson LW, Terrell KM, et al. 23. Dávila Cabo de Villa, E. AnestesiologíaGeriatric emergency medicine and the 2006 Clínica. Segunda edición La Habana: EditorialInstitute of Medicine reports from the Ciencias Médicas. 2014.Committee on the Future of Emergency Care 24. Rivera-Flores J y col. Manejo anestésico delin the U.S. health system. AcadEmergMed paciente con alcoholismo. Revista Mexicana de Anestesiología. 2004; 27(2):2006; 13:1345–51. 25. Oppedal K, Møller A, Pedersen B,17. Soberón Varela Iris, de la Concepción de la Tønnesen H. Interrupción del consumo dePeña Ada Hilda, Hernández Varea José alcohol preoperatorio antes de la cirugía electiva. Cochrane Database of SystematicAntonio. Colecistectomía videolaparoscópica Reviews 2012 Issue 7. Art. No.: CD008343. DOI: 10.1002/14651858.CD008343.en ancianos para prevenir la urgencia. Rev 26. García-Arreola DA, Alcántara-Morales MA.Cubana Cir [Internet]. 2012 Mar Obesidad: alteraciones fisiopatológicas y su[citado 2018 Ene 07]; 51(1): 46-58. repercusión anestésica. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37(S1):18. Almaguer Orges Noel, Peña Pupo Nerza Enid, 27. Cabello Magûes P, Martínez Ordoñez PA.Rodríguez Pascual Yasmín, Peña Pérez Carlos Principales complicaciones posoperatoriasRafael, Batista Feria Rosell, Pupo con el uso de la anestesia general. MEDISAN 2017; 21(10):3084.CarracedoRanier Nelson. Colecistectomía 28. Cordero Escobar, I. Anestesiología. Criterios yvideolaparoscópica de urgencia en el tendencias actuales. La Habana: Editorialpaciente geriátrico. Rev Cubana Ciencias Médicas. 2013.Cir [Internet]. 2011 Dic 29. Cortés-Berdonces M.ª, García Martín A.,[citado 2018 Ene 07]; 50(4):517-524. León Sanz M. Anemia del paciente crítico y quirúrgico: tratamiento con hierroDisponible en: intravenoso. Nutr. Hosp. [Internet].http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art Anestesia en México / 28text&pid=S0034-74932011000400012&lng=es.19. Lee, S, Na, B, Yoo, Y, Mun, S, Choi, N. Clinicaloutcome for laparoscopic cholecystectomy inextremely elderly patients. Ann SurgTreatRes 2015;88(3):145-151.

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(6((37(60-27-32-76)) 226) 6d7- 226) Artículo de revisión Intubación retrógrada Retrograde intubation technique1Enrique Hernández-Cortez, 2Juan Carlos Gutiérrez-Martínez. 1Director de la Revista Anestesia en México.Profesor de vía aérea México EVALa. Anestesiologos Pediatra. 2Médico Anestesiólogo Adscrito a la UnidadMédica de Alta Especialidad Dr. Victorio de la Fuente Narváez. Número 1, Instituto Mexicano del SeguroSocial, Aguascalientes, México. Instructor certificado EVALa. Secretario General del Colegio Mexicano deAnestesiología de [email protected] como una alternativa de VA difícil en aquellosLa intubación de la tráquea es una destreza hospitales en donde no existe unadquirida por los Anestesiologos. Sin fibrobroncoscopio alternativo.embargo existen casos donde la vía aérea Palabras clave. Retrograde intubation,(VA) es compleja y difícil de intubar. La gran difficult airway.mayoría de las intubaciones se puedenrealizar bajo laringoscopia convencional. En Abstractun porcentaje muy bajo de laringoscopias el Intubation of the trachea is a skill acquired byAnestesiólogo debe de echar manos de otras the Anesthesiologists. However there aretécnicas de intubación para resolver el cases where the airway (VA) is complex andproblema del aporte de oxígeno. Una de estas difficult to intubate. The vast majority ofalternativas es la intubación traqueal intubations can be under conventionalretrógrada (IR). Una técnica que de ninguna laryngoscopy. In a very low percentage ofmanera es nueva, fue descrita desde los años laringoscopias the anesthesiologist must use60´s, y abandonada por muchos años, debido other intubation techniques to solve thea las complicaciones especialmente en el niño problem of the supply of oxygen. One of thesey a la falta de material adecuado para su alternatives is retrograde tracheal intubationrealización. (IR). A technique that in no way is new, wasSe describe como una técnica sencilla, rápida described from the years 60´s, andy con un gran éxito, en manos abandoned for many years due toexperimentadas. Sus complicaciones no complications especially in children and thesiempre son el resultado de la técnica, por lo lack of material suitable for its realization.que vale la pena recordar esta vieja maniobra It is described as a technique that is simple,de intubación, después de casi 60 años de su fast and with great success, in experiencedreporte inicial. Especialmente si se describe Anestesia en México / 30

hands. Its complications are not always the (6((73(6-027-23-67)result of the technique, so it is worth to 226)remember this old intubation maneuver,after almost 60 years of its initial report. 6d7-Especially if described as an alternative to VA 226)difficult at those hospitals where there is notalternative fiberoptic Bronchoscopy. armamento del manejo de la Vía aérea (VA).Key words. Retrograde intubation, airway El término correcto debería de ser; intubacióndifficult. traslaringeal guiada, sin embargo por tradición se sigue usando el término de IR (2).HistoriaEl primer caso reportado de una intubación Introducciónretrograda (IR) fue hecha por Butler y Cirillo La IR de la tráquea es otra de las posibilidadesen 1960, clásicamente la técnica fue descrita de intubación, la cual parece ser simple yen un paciente con traqueostomía previa. A rápida en manos experimentadas. Estátravés del orificio de la traqueostomía indicada en varias situaciones clínicas,pasaron una guía metálica en dirección incluyendo por supuesto el trauma facial y lacefálica, y la sacaron por la cavidad oral, luego apertura limitada de la boca (3). Sin embargopasaron un tubo traqueal a través de la guía es importante señalar que la frecuencia demetálica y lo empujaron hasta llegar a la éxitos es irregular. Es decir existe unatráquea (1). frecuencia de éxitos no descrita en la literatura, pero también está directamenteLa primera persona que uso la IR fue Waters relacionado con la experiencia del operador yen 1960, un Anestesiólogo Ingles, que con varios factores anatómicos. Es decir, quetrabajaba en Nigeria. Fue un paciente con la desventaja más importante de la IR es lagingivitis necrosante aguda de la cavidad distancia muy corta entre la membranabucal con severa deformación de la cavidad cricoidea y las cuerdas vocales (4).oral, que limito la apertura de la cavidad oral.En 1960 había muy pocos los hospitales en el Cuando usar la técnica de IRmundo que contaban con un fibroscopio, por La indicación más aceptada para una IR, eslo que la técnica de IR nació como una una alternativa a la intubación de la tráqueanecesidad a la falta de fibrobroncoscopio (1). en ausencia de fibroscopio en el momento y en el lugar indicado (5). Pero especialmenteMás tarde a la llegada del fibroscopio en 1964, en aquellos pacientes en donde la intubaciónla técnica de IR prácticamente fue ha fallado por los medios convencionales oabandonada. En 1993 la IR fue introducida después de que la colocación de la mascarillanuevamente por la American Society of laríngea (ML) o el uso de bougies también hanAnesthesiologists (ASA) como parte del fallado (6). La anquilosis de la articulación temporomandibular, pacientes que requieren inmovilización de la columna cervical, traumatismo facial importante, trismus, anquilosis de la columna cervical, la presencia de masas en la vía aérea, por supuesto que se requiere de un mínimo de apertura bucal, Anestesia en México / 31

para pasar el tubo traqueal. La IR ha sido (6((73(6-027-23-67))usada tanto en escenarios intrahospitalarios 226)como extrahospitalarios, en situaciones tantoen VAD conocidas o en VAD no anticipada. 6d7-En la literatura se reportan aproximadamente 226)unas 807 IR, de las cuales 670 fueron enhumanos y 137 en cadáveres, la mayoría de Puntos anatómicos de interéslas veces ha sido usada solo para colocar un La posición ideal para la IR es la posición detubo en la tráquea. En niños hay no más de 30 olfateo supino con el cuello encasos reportados en la literatura. En ambos hiperextensión. En esta posición las vértebrascasos el tiempo de duración del cervicales empujan la tráquea y desplaza elprocedimiento va desde 0.5 a 15 minutos (7). cartílago cricoides anterior y los músculosLa indicación número uno de IR es el cáncer laterales del cuello. Como resultado de lalaríngeo, seguido de los traumatismos maniobra anterior, la palpación del cartílagocervicales y en tercer lugar por la artritis del tiroides y del cricoides es más fácil.reumatoide y las fracturas maxilares. Primero es necesario que el médico sePodemos resumir las tres indicaciones coloque en el lado derecho del paciente. Laprincipales de la IR (Tabla 1) (8). mano izquierda es usada para estabilizar laInclusive se ha utilizado en casos de tráquea entre el dedo pulgar y el dedo medio,malformaciones craneofaciales, como el mientras que con el dedo índice hay quesíndrome de Richieri costa Pereira, el cual localizar la línea media de la membranadescriben como un síndrome poco frecuente, cricoidea. Para su correcta localización lay con traumatismo craneoencefálico, que fue membrana cricoidea se localiza entre elabordado en situación de intubable y si cartílago tiroides y el cartílago cricoides. Esteventilable en el área de urgencias, sitio generalmente es muy pequeño y no esresolviéndose con IR. mayor a dos centímetros en el adulto, (Figura 1). Tabla 1. Indicaciones principales de la IR Consiste en una placa ancha, plana y posterior 1.Falla de intubación con laringoscopia llamada lámina y una estructura anterior convencional y/o Mascarilla laríngea estrecha y convexa llamada arco. En la 2.Establecimiento de una VA urgente en mayoría de los casos la palpación del cartílago donde la ventilación es posible del tiroides es relativamente fácil, excepto en 3.Procedimiento electivo en donde hay los pacientes obesos o con tumoraciones del inestabilidad de la columna cervical, cuello. Si desplazamos el dedo índice del traumatismo maxilofacial o anormalidades cartílago del tiroides hacia abajo en la línea anatómicas faciales y del cuello media, hasta tocar una estructura rígida llegaremos a la membrana.Tomado de: Sánchez A. Retrograde Intubation technique. En La membrana cricoidea conecta el bordeBenumof JL, Hagberg Carina A, Editores. Airway management superior del arco del cartílago cricoides con elprinciples and practice. 2nd edition. Philadelphia: Mosby, Inc, borde inferior del cartílago tiroides. Y mide1996:441-463. aproximadamente un centímetro de altura por dos de ancho. Los bordes laterales están limitados por los bordes laterales de los músculos cricotiroideos (9). La distancia entre Anestesia en México / 32

el borde inferior del cartílago del tiroides y las (6((73(6-027-23-67))cuerdas vocales, varía de acuerdo al género y 226)a la edad, pero en general en el adulto es deaproximadamente 0.9 centímetros. Lo más 6d7-convenientemente es puncionar en el borde 226)superior del cartílago cricoides. TécnicaExiste un par de vasos importantes, la arteria Asepsia y antisepsia del área seleccionadacricotiroidea y la arteria tiroidea superior. La para puncionar, con la mano derechaprimera es una rama de la arteria tiroidea tomamos la jeringa con solución fisiológicasuperior, la cual corre a lo largo de la conectada a un catéter 18 y por lo menossuperficie anterior de la membrana cinco centímetros de largo, o en su caso si secricotiroidea, usualmente cercana al borde dispone de un kit de intubación retrogradainferior del cartílago tiroides. La rama anterior (cook*) o un kit de cateterismo venosocentralde la arteria tiroidea superior, corre a lo largo (arrow*); Con una angulación de 90 grados sedel borde superior del itsmo tiroides, para penetra la tráquea, se hace una aspiraciónanastomosarse con su homóloga del lado para confirmar que estamos en la luz de laopuesto. La membrana cricoides es tráquea. Después hay que cambiar larelativamente avascular, por lo tanto tiene dirección de la aguja a 45 grados en direcciónmenos potencial de sangrado. cefálica. Una vez colocada la aguja en elEl uso de ultrasonido es de gran utilidad para interior de la tráquea se aspira aire parapoder identificar la membrana cricotiroidea, comprobar su localización.sobre todo en personas obesas q tienenabundante grasa en el cuello, a través de un Luego se introduce la guía metálica (secorte longitudinal a lo largo de la laringe, se recomienda la guía del catéter venoso centralobserva un estructura hipoecoica que se por tener la punta en forma de punta de J,encuentra entre el cartílago tiroides y el atraumática) a través del catéter y se empujacartílago cricoides. (Figura 2). A este nivel es hacia la cavidad oral. Una segunda personaposible identificar la membrana, empleando puede extraer la guía y sacarla por la boca omodo dopper color, vasos sanguíneos por la nariz, dependiendo de cada caso enpresentes sobre las estructuras laríngeas y particular. Con la guía ya en el exterior setraqueales, de tal manera que si se piensa introduce el tubo traqueal en su interior y serealizar una punción translaríngea a ese nivel, desplaza sobre este hasta que pase lasse puede escoger el sitio en donde no se tenga cuerdas vocales. El equipo de intubaciónriesgo de punción vascular (10). traqueal de laboratorios Cook, Rapi-Fit, trae una segunda guía o catéter de plástico (catéter introductor), que se monta sobre la guía metálica y se desplaza hasta que salga por la membrana cricoidea. En este momento se puede retirar la guía metálica y entonces el tubo traqueal es introducido sobre la guía de plástico hasta que pase las cuerdas vocales. Luego se procese a inflar el neumotaponamiento del tubo traqueal y se Anestesia en México / 33

comprueba su correcta posición en la (6((73(6-027-23-67))tráquea. Es importante aclara que la técnica 226)descrita por Benumof, es con una aguja deTuohy y en lugar de una guía metálica se 6d7-introduce el catéter epidural, sin embargo 226)esta técnica fue descrita antes de la llegada delos kits comerciales que existente hoy en día milímetros de longitud. Factores anatómicospara tal propósito (11). y estructuras anatómicas inmaduras tales como la laringe anterior el cartílago cricoidesModificaciones de la técnica estrecho, y las anomalías congénitas, hacenVarias modificaciones a la técnica original han de la técnica IR, una maniobra poco utilizada.sido propuestas, para resolver la dificultad del Lo anterior ha dado como resultado que lasfactor anatómico, sin embargo ninguna de indicaciones de la IR frecuentemente puedanellas ha mostrado una taza buena de éxito ser contraindicaciones de la misma. Levin ha(12). Muy probablemente se debe al uso de citado que la IR en el niño es peligrosa, peromaterial no especializado o adecuado para sin mencionar alguna evidencia que lorealizar la técnica. Bourke y Levesque soporte (14). Existe un número limitado demodificaron la técnica original, al pasar la guía artículos y reportes de casos, en la literaturametálica a través del ojo de Murphy del tubo médica de IR en el niño, están reportadostraqueal, explicando que mediante esta unos 30 casos de intubaciones con estamodificación se podría avanzar un centímetro técnica (15,16).más el tubo traqueal después de las cuerdasvocales. La guía metálica con punta en “J” es La IR ha sido usada tanto en situaciones demucho mejor y menos traumático para la VA, urgencia como en situaciones previamenteque el catéter epidural, ya que este último conocido de VAD, en donde la intubacióntiende a doblarse al empujarlo en dirección convencional, el fibroscopio u otros hancefálica (13). Varios tipos de catéter han sido fallado para resolver el problema de la VAD.utilizados como, catéter de presión venosa La técnica descrita es exactamente igual a lacentral, tubos nasogástricos, catéter de del adulto, pero la alta incidencia desucción, el plástico rígido en el que viene el dificultades para localizar la membranacatéter de Swan-Ganz, catéteres de cricoidea, el diámetro corto de la tráquea, y laEschmann. corta distancia entre la membrana cricoidea y las cuerdas vocales, han hecho de esta técnicaPediátricos una maniobra poco usada.En el niño existe el problema de que las Existe una serie de IR en pediátricos conestructuras anatómicas son muy pequeñas, el edades desde un día de recién nacido, hastamayor problema es la palpación exacta de la 17 años de edad, de los cuales 12 fueronmembrana cricoides, la cual es de solo unos mayores de dos años. Anestesia La IR se ha descrito como un procedimiento en situaciones de urgencia en manos experimentadas, y en situaciones más electivas. Por lo que si el tiempo lo permite Anestesia en México / 34

deberá de colocarse anestesia para prevenir (6((37(06-2-732-76))estimulación simpática, laringoespasmo, 226)broncoespasmo y dolor. Diferentescombinaciones de técnicas anestésicas han 6d7-sido descritas. (Tabla 4). 226) Tabla 4 accidental al momento de extraer la guía Técnicas anestésicas descritas para la IR metálica, intubación esofágica, hemorragia y 1. Anestesia traslaríngea con sedación y fractura de la guía metálica, o fractura de la anestesia general aguja, dolor de garganta, enfisema, edema 2. Anestesia traslaríngea con bloqueo del laríngeo, laceraciones o infección local de la nervio laríngeo superior faringe, perforación esofágica, hemoptisis, 3. Anestesia traslaríngea con anestesia tópica hematoma submucoso intratraqueal, edema de la faringe laríngeo, Laringoespasmo, fistula traqueal, 4. Bloqueo del nervio glosofaríngeo y bloqueo daño a las cuerdas vocales, perforación de las del nervio laríngeo superior con cuerdas vocales, epistaxis. nebulizaciones tópicas de anestesia general Otras complicaciones son derivadas de usarTomado de: Sánchez A. Retrograde Intubation technique. En material para IR no apropiado a la descripciónBenumof JL, Hagberg Carina A, Editores.Airway management original, como es el caso de las agujas deprinciples and practice. 2nd edition. Philadelphia: Mosby, Inc, Touhy y catéteres epidurales como guía (19).1996:441-463. Las dos complicaciones más frecuentes son la hemorragia y el enfisema subcutáneo. ParaEl algoritmo de VAD de la ASA, en su última disminuir la incidencia de hemorragia estáactualización 2013, incluye la intubación contraindicado hacerla en pacientes conretrograda como una alternativa de acceso ingesta de anticoagulantes orales, aplicarinvasivo a la VA, en caso de fracaso de la presión por unos cinco minutos en caso deintubación y/o ventilación, tanto en VA existir esta complicación, y mantener alurgente y/o no urgente (17). paciente en posición supina después de la IR por tres a cuatro horas.ComplicacionesDiversas complicaciones han sido descritas El enfisema subcutáneo es observado en elcon la técnica clásica de IR, Lenfant y área de la punción, generalmentecolaboradores mostraron una taza de éxitos autolimitado, en algunos casos el enfisemadel 70% en cadáveres, y del 89% con una puede seguir los planos superficiales de lostécnica modificada (18). músculos del cuello, solo en casos graves puede comprimir la VA formando unLas complicaciones van desde posición pneumomediastino y neumotórax.incorrecta del tubo traqueal, extubación La salida de aire ocurre gradualmente en una a seis horas después de la punción, los casos más graves han estado relacionados con múltiples punciones de la tráquea y uso de Anestesia en México / 35

agujas largas, tos, quejidos o estornudos (6((7(36-027-2-367))frecuentes 226) 6d7- 226) Figura 1: Ultrasonido, eje longitudinal de la VA a nivel de la laringe.Contraindicaciones A: cartílagos traqueales.La mayoría de estas contraindicaciones son B: cartílago cricoides.relativas y pueden discutirse ampliamente, C: membrana cricotiroidea.pero de acuerdo al autor puedenconsiderarse las siguientes. (Tabla 2) (20,21). Tabla2. Contraindicaciones relativas de la IR 1. Anatomía desfavorable. Acceso desfavorable para identificar la membrana cricoidea, como en la flexión del cuello severa. Deformidades del cuello Masas tumorales en el cuello con pobres marcas anatómicas Obesidad 2. Enfermedades laringotraqueales Estenosis laríngotraqueal Malignidad de la laringe 1. Coagulopatías o abscesos traquealesTomado de: Sánchez A. Retrograde Intubationtechnique. En Benumof JL, Hagberg Carina A, Editores.Airway management principles and practice. 2ndedition. Philadelphia: Mosby, Inc, 1996:441-463.Figura 1: Estructuras anatómicas a recordar Anestesia en México / 36

(6(((37(360-027--23-3677))) 226) 6d7- 226)Referencias1. Butler FS, Cirillo AA. Retrograde tracheal 12. practice. 2nd edition. Philadelphia: Mosby,intubation. Anesth Analg 1960; 39: 333-338. Inc, 1996:441-463.2. ASA Dificult airway Task Force: Practice 13. Cooper CM, Murray-Wilson A retrogradeguidelines for management of the difficult intubation: Management of a 4.8-kg, 5-airway. Anesthesiology 1993; 78:597. month infant. Anaesthesia 1987; 42:1197–3. Harrison W, Bertrand M, Andeweg S, Clark J. 200.Retrograde intibation around ab in situ 14. Freund PR, Rooke A, Achwid H. Retrogradecombitube, A difficult airway management intubation with a modified Eschmann stylet.strategy. Anesthesiology 2005;102:1061- Anesth Analg 1988; 67:596.1062 15. Levin RM, Anesthesia for cleft lip and cleft4. Bhattacharya P, Biswas BK, Baniwal S: palate. Anestesiolol Rev 1979; 6:25.Retrieval of a retrograde catheter using 16. Gregory GA. Induction of anesthesia. Insuction, in patients who cannot open their Gregory GA (ed): Pediatric Anesthesia, 2ndmouths. Br J Anaesth 2004;92:888–901. ed. New York, Churchill Livingstone, 1989.5. Bagam KR, Nurthy SGK, Vikramaditya C, 17. Cooper CMS, Murray-Wilson A. RetrogradeJagadeesh V. Retrograde Intubation: An intubation. Management of a 4.8 kg. 5-Alternative in difficult airway management mounth infant. Anaesthesia 1988; 42:1197.in the absence of a fiberoptic laryngoscope. 18. Artime CA, Hagberg CA. Is there a GoldIndian J Anaesth 2010; 54(6):585-586. Standard for Management of the Difficult6. Freund PR, Rooke A, Schwi H. Retrograde Airway? Anesthesiologic Clinics of Northintubation with a modified Eschmann stylet. America 2015; 33(2):233-240.Anest Analg 1988; 67:596. 19. Lenfant F, Benkhadra M, Trouilloud P, Freysz7. Criado A, Planas A. Intubation orotraqueal M. Comparison of two techniques forretrograda. Rev. Esp. Anestesiol Reanim retrograde traqueal intubation in human1988; 35:344. fresh cadavers. Anesthesiology 2006;8. Slots P, Vegger P, Bettger H. Retrograde 104:48-51.intubation with a Mini-Trach II kit. Acta 20. Weksler N, Klein M, Weksler D, Sidelnick C,Anaesth Scand 2003; 47:274. Chorni I, Rozentsveig V, Brill S, Gurman GM,9. Kress TD, Balasubramaniam S. Ovadia L. Retrograde tracheal intubation:Cricothyroidotomy. Ann Emerg Med Beyond fibreoptic endotracheal intubation.1982;11:197 Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:412–6.10. Zamudio-Burbano MA, Casas-Arroyave DC. 21. Guggenberger H, Lenz G. Training inEl uso del ultrasonido en el manejo de la vía retrograde intubation. Anesthesiology 1980;aérea. Revista Colombiana de 69:292.Anestesiología 2015; 43(4)307-313. 22. Gutiérrez-Martínez JC, Rojo-López C,11. Sánchez A. Retrograde Intubation Chávez-Ávila JA. Traumatismotechnique. En Benumof JL, Hagberg Carina A, craneoencefálico: Síndrome Richieri-Costa-Editores. Airway management principles and Pereira. Anestesia en México 2017; 29(2):28- 33. Anestesia en México / 37

(6((7(36-827-2-462)) 226) 6d7- 226) Caso clínicoFractura de guía metálica en tráquea: Durante la intubación retrograda Metal guide Fracture in trachea: During retrograde intubation1Vallejo-Villalobos L. 2Gutiérrez-Martínez JC. 3Gutiérrez-Salazar P. 1Médico Anestesióloga Jefe deServicio Hospital de Traumatología Unidad Médica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas.Instituto Mexicano del Seguro Social. 2Médico Anestesiólogo Adscrito a: Unidad Médica de AltaEspecialidad Dr. Victorio de la Fuente Narváez. Número 1, Instituto Mexicano del Seguro Social,Aguascalientes, México. Instructor certificado EVAla. Secretario General del Colegio Mexicano deAnestesiología de Aguascalientes. 3Médico Anestesiólogo Adscrito al Hospital de TraumatologíaUnidad Médica de Alta especialidad Magdalena de las Salinas. Profesor titular de adiestramiento devía aérea con sede IMSS UMAE Magdalena de las [email protected] Palabras clave. Intubación retrograda,La Sociedad Americana de Anestesiólogos complicación de intubación retrograda,(ASA) define a la vía aérea difícil (VAD); como fracturas de cara, fractura de la guía metálica.aquella situación clínica en donde unanestesiólogo, especialmente entrenado y Abstractexperimentado en el abordaje de la vía aérea The American Society of Anesthesiologists(VA), experimenta la dificultad para ventilar (ASA) defines the difficult airway (VAD); as thecon mascarilla facial y/o la dificultad para clinical situation where an anesthesiologist,intubar la tráquea o ambas situaciones. specially trained and experienced in theAbordar la vía aérea, ante un escenario de approach to the airway (VA), undergoespaciente con politrauma, obligan al difficulty for ventilation with a face mask oranestesiólogo a tomar decisiones urgentes. La the difficulty to intubate the trachea or bothnecesidad de permeabilizar la VA por vía situations. Handling the airway, a scenarioretrógrada, en caso de fracturas graves de la with politrauma patient, forces thecara, no está exenta de complicaciones. La anesthesiologist to take urgent decisions. Thefractura de la guía metálica por encima de need to permeabilize the VA by retrogradecuerda vocal derecha, ocurrió al intentar su intubation in the event of severe fractures ofextracción. Anestesia en México / 38

the face, is not without complications. The (6((37(68-27-42-26)fracture of the metal guide above happened 226)the vocal, trying to remove.Keywords. Intubation retrograde, retrograde 6d7-intubation complication, face fractures, metal 226)guide fracture. se introduce una cánula orotraqueal y seIntroducción avanza un tubo sobre la guía, hasta pasar lasUna de las principales preocupaciones para el cuerdas vocales, asegurando de esta forma laanestesiólogo es el mantener una (VA) VA mediante la colocación del tubo traquealpermeable y poder abordarla en forma (2).adecuada, cuando se requiere de unaintubación oro o nasotraqueal, con un La VAD es un reto para el anestesiólogo y lamínimo de complicaciones. La ASA define a la intubación retrógrada es considerada unavía aérea difícil (VAD); como aquella situación opción validada en la actualidad, pero hayclínica en donde el anestesiólogo, pocos reportes sobre su uso en la literatura, yespecialmente entrenado y experimentado ante la nueva era de los fibroscopios yen el abordaje de la VA, experimenta la videolaringoscopios, la técnica ha quedado undificultad para ventilar con mascarilla facial poco olvidada.y/o la dificultad para intubar la tráquea oambas situaciones (1). No todos los hospitales cuentan con estosPor lo que damos a conocer el caso clínico de recursos, por lo que aún se utiliza esta técnicaun paciente con VA fallida, con ruptura de en pacientes principalmente en pacientes conguía metálica dentro de VA, posterior a una apertura bucal limitada. Como lo mencionaintubación retrógrada, en un hospital de Espinoza-Mendoza y colaboradores. En lasegundo nivel del Instituto Mexicano del literatura existe el reporte de un caso de unSeguro social (IMSS), y en donde el paciente paciente con anquilosis temporomaxilar,fue derivado a uno de tercer nivel de atención donde se realizó una intubación con estamédica, para su atención especializada. técnica con éxito y sin complicaciones (3).Se han publicado múltiples algoritmos por Se han reportado gran variedad dediversas sociedades de Anestesiología, para complicaciones asociadas a la técnica defacilitar la intubación traqueal. Una de ellas intubación retrógrada, como dolor, edemaes la intubación retrograda, descrita por laríngeo, infección de estructuras blandas, asíButler y Waters en 1960. Esta técnica consiste como accidentes con la guja de Tuohy o conen la inserción de una guía a través de la catéteres de diferentes tamaños, como el delmembrana del cricoides, que de manera número 17,o los catéteres epidurales y lasretrógrada sale por la cavidad oral, por la que guías metálicas utilizadas en accesos vasculares. La mayoría de las complicaciones de este tipo no son reportadas. Los accidentes que se reportan obedecen a demandas judiciales establecidas por los afectados. Existe un incrementado de demandas en los últimos años. La intubación retrograda se ha utilizado como una alternativa a la traqueostomía en aquellos pacientes con Anestesia en México / 39

VAD, en pacientes oncológicos, o en niños (6((73(6-827-24-62))con apertura bucal limitada, etc. 226)La técnica consiste en la aplicación de 6d7-anestesia local en la VA superior, y en el sitio 226)de punción (membrana del cricoides),acompañado de una buena técnica de Trauma cerrado de abdomen, fracturasedación. La tasa de éxito es expuesta de radio y cubito izquierdo Gustilloconsiderablemente alta (4). Ra K. y III, ingreso con Glasgow de 9, choquecolaboradores reportaron en 2010, el caso de hipovolemico por lo que deciden manejouna paciente de 60 años con VAD, imposible avanzado de la VA. Se intentó la intubaciónde intubarlo con laringoscopia convencional orotraqueal en el servicio de urgencias, peropero ventilable, por lo que usaron esta técnica no fue posible por trauma facial. Se realizarde intubación retrograda con éxito (5). una intubación retrógrada con guía metálica de catéter vascular. Pero al intentar laEn el algoritmo de manejo de la VA, extracción de la guía metálica no fue posible,publicadas por la revista Anestesiology del por lo que se realizó traqueostomía de2013, se menciona que tras la administración urgencia, para garantizar la permeabilidad dede anestesia general, si la ventilación con la VA.mascarilla facial es adecuada, pero la Posteriormente se realizó una endoscopía,intubación orotraqueal es fallida, después de en donde se puedo observar el cuerpovarios intentos, se tiene la opción de realizar extraño en tráquea, por encima de cuerdauna VA quirúrgica, la cual incluye: Vía aérea vocal derecha. Al intentar su extracción sequirúrgica o percutánea, ventilación en jet o rompe y quedan unos milímetros en planointubación retrógrada (6). profundo, no logrando extraerse por completo. En la (Figura 1) podemos observarCaso clínico el cuerpo extraño en vista endoscópica.Se trata de paciente masculino de 35 años,proveniente de unidad de segundo nivel de Ante esta situación el paciente fue enviado aatención médica. Accidente en motocicleta un hospital de tercer nivel de atención. A susin casco, en colisión con vehículo automotor. llegada al hospital de trauma, ingreso elPresento traumatismo craneoencefálico paciente bajo efectos de sedación y consevero, fractura de complejo orbito traqueostomía permeable, camposcigomático derecho, trauma de tórax con pulmonares con hipoventilación bibasales,contusión pulmonar derecha y con sibilancias espiratorias y en estado dehemoneumotórax derecho. Se le coloco una choque, con TA 80/60 FC130x Sato2 88%, consonda endopleural. apoyo de aminas vasoactivas, fue valorado por neurocirugía, quien reporta edema cerebral por tomografía axial computarizada, sin requerir tratamiento quirúrgico, por lo que es ingresado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una vez en la UCI se estableció el índice de severidad del trauma o ISS, de 18 puntos, el cual representa una Anestesia en México / 40

mortalidad de 42.4. APACHE II de 25 puntos (6((7(36-827-2-462))con mortalidad estimada de 63.8%, SOFA 9 226)puntos con mortalidad de 72.2%. Se corrigióel estado de choque hipovolémico y el 6d7-desequilibrio hidroelectrolítico. Se estableció 226)el diagnóstico de laringotraqueitis por cuerpoextraño y síndrome de insuficiencia Médico de primer contacto, y evitar arespiratoria del adulto moderada. Fue aventurarse a realizar procedimientos paraintervenido quirúrgicamente para aseo, las cuales no se tiene la experiencia o ladebridación y colocación de fijadores habilidad para llevarlos a cabo. (6)externos a radio y cubito derechos, bajoanestesia general balanceada. Como lo mencionan las guías DAS (DifficultPosteriormente en una segunda intervención, airway Society).se realizó reducción abierta, fijación internade complejo orbitocigomático derecho bajo Hace énfasis en la evaluación, preparación,anestesia general balanceada. Una vez en pisoel paciente presento agitación psicomotriz, y posicionamiento, preoxigenación,logro decanularse accidentalmente, conventilación espontanea, por lo que se retiró mantención de la oxigenación y en reducir laventilación mecánica. Se solicitó tomografíade cuello y tórax y no se observó cuerpo ocurrencia de lesiones derivadas de lasextraño, el paciente es egresado a sudomicilio en buenas condiciones generales. intervenciones sobre la vía aérea, y que lasDiscusión técnicas \"a ciegas\" usando un \"bougie\" o aEl objetivo de presentar este caso clínico, esdar a conocer una de las complicaciones que través de dispositivos supraglóticos (DSG)se pueden llegar a presentar durante larealización de intubación retrógrada, y tomar sean reemplazadas por intubación guiada conlas precauciones necesarias para evitarlo.Este caso nos permite analizar que el paciente dispositivos con video o con fibra óptica. (7).con politrauma y el paciente con traumamaxilofacial, presentan modificaciones Abordar la vía aérea ante un escenario delimportantes en la vía aérea, convirtiéndola enuna VAD, por lo que es de suma importancia paciente con politrauma, se puedenconocer los algoritmos y las guías de prácticaclínica vigentes. Incluye por supuesto al presentar complicaciones, aunque muchas de ellas no son reportadas, en el caso de este paciente, ante la necesidad urgente de permeabilizar la VA, la intubación retrógrada presento complicaciones. Otra opción es Figura 1: Se observa al fondo de la laringe cuerpo extraño (fractura guía metálica), edema glótico y de cuerdas vocales. Figura A y B. Figura A Anestesia en México / 41

(6((7(36-827-2-462)) 226) 6d7- 226)Figura Brecurrir a la traqueostomía de urgencia. A lo Referenciasanterior se le puede agregar, el riesgo deinherente de mortalidad alta por el tipo de 1. Medina B. Intubación retrógrada. Actaaccidente, por ISS, Sofa y Apache II. En la Médica grupo Angeles.2008; 6(4):179-imagen (Figura 1), podemos observar un 181edema muy importante de las cuerdasvocales, que nos hablan de múltiples intentos 2. Butler FS, Cirilo A. Retrograde trachealde intubación, lo que hace al tejido friable, intubatión.Anesth Analg 1960:39; 333-ante estímulos externos repetidos. Cuando 338.esto se presenta se corre el riego de sangrado,realizar una falsa vía o bien que la guía se 3. Espinoza-Mendoza F, Alvarado-Rivera J,atore al tejido blando inflamado y no permita Meléndez M. Intubación traquealretirada en su totalidad, posiblemente la retrograda en paciente con anquilosis defractura de la guía se enclavo en el tejido la articulación temporomaxilar. Ac Facblando inflamado, obstaculizando su Me. 2012; 73(3)257-60.extracción. 4. Dhara S. Retrograde traquealLo que nos demuestra que ninguna técnica intubatión.Anaesthesia.2009; 64:1094-anestésica está exenta de complicaciones 1104.menores o mayores. 5. Rao K, Merthys V, Kramaditya C,La tomografía no mostro evidencia de cuerpoextraño en las cuerdas vocales. Una posible Jagadeesh V. Retrograde intubation andexplicación al caso es que, el cuerpo extrañofue expulsado al disminuir el edema laríngeo, alternative in dificult airwayo bien por medio del reflejo tusígeno elcuerpo extraño fue lanzado a la boca y luego manegement in the absence of a fibroptical exterior de la misma, o bien que durante lasaspiraciones constantes de la VA se aspiró el laryngoscope.Journal Indian Anaesthcuerpo extraño, ya que el pacientepermaneció con traqueotomía por varios días 2010:54(6); 585-590. 6. Colomba R, Álvarez JP. Manejo Avanzado de la vía aérea. Rev. Clin Condes.2011; 22(3):270-279. 7. Frek C, Mitchel V, MacNarry F, Mendoca C, Bagrath A, Patel A. Et al. Guías de Difficult Airway Society (DAS). Para el manejo de intubación difícil no anticipada en adultos. Revista Cubana de Medicina y Emergencias 2018:17(1):827-48. Anestesia en México / 42

(6((74(6-327-25-60)) 226) 6d7- 226) Caso clínico Manejo anestésico en paciente pediátrico con síndrome de Beckwithwiedemann asociado a síndrome de qt largo.Anesthetic management to a pediatric patient with Beckwithwiedemann syndrome associated with long qt syndrome. 1José Juan Aguirre-Salazar. 2Gabriel Mancera-Elías. 3Delfina Ortiz-Marmolejo. 12Medicos Anestesiologos del Departamento de Anestesiología del Instituto Nacional de Pediatría, CDM.3Médico Anestesiólogo Jefe Departamento de Anestesiología Instituto Nacional de Pediatría, [email protected] Palabras clave: Síndrome Q-T Largo,El síndrome de QT largo (SQTL) es un Síndrome de Becwitt Wideman, anestesia.desorden hereditario asociado con muertesúbita caracterizado por una repolarización Abstractanómala y prolongada, produciendo un Long QT syndrome is an inherited disordersustrato potencialmente peligroso en la associated with sudden death characterizedgénesis de taquicardia ventricular, síncope e by abnormal and prolonged repolarizationincluso muerte súbita; eventos que pueden producing a potentially dangerous substrateser detonados por el estrés emocional o físico, in the genesis of ventricular tachycardia,los síntomas pueden presentarse syncope and even sudden death; Events thatsúbitamente mediante convulsiones, síncope can be triggered by emotional or physicalo muerte súbita como primera manifestación, stress, the symptoms can suddenly appear byesta entidad puede verse asociada con otras convulsions, syncope or sudden death as thecondiciones genéticas como el síndrome de first manifestation, this entity may beBekwitt-Widemann que se caracteriza por associated with other genetic conditions suchmacrosomia, macroglosia, anomalías as the Bekwitt Widemann syndrome that isurogenitales y defecto de la pared abdominal. characterized by macrosomia, macroglossia,Se presenta el caso de una paciente femenina urogenital anomalies and abdominal wallde 14 años con SQTL y Síndrome de Becwitt- defect.Widemann, sometida a un procedimiento The case of a 14-year-old female patient withortopédico que requirió anestesia, se analizan long Q-T syndrome and Becwitt Widemann'slas implicaciones de la anestesia y la patología syndrome submitted to an orthopedicpresentada. Anestesia en México / 43

(6((74(6-327-25-60) 226) 6d7- 226)procedure requiring anesthesia, the Diagnóstico y manejo de QTLS.implications of anesthesia and the pathologypresented. La medición precisa del intervalo QT del ECG,Keywords: Long Q-T síndrome, Becwitt es valiosa para el diagnóstico de SQTL, esteWidemann syndrome, anesthesia. debe ser determinado como un valor medio derivado de al menos 3 a 5 ciclos cardíacos yIntroducción se mide desde el comienzo del primerEl síndrome de QT largo (SQTL) o síndrome de complejo QRS hasta el final de la onda T. LaRomano-Ward, se caracteriza por la medición del intervalo QT debe hacerse en lasprolongación del intervalo QT (QTc > 440 ms) derivaciones II y V5 o V6, con el trazo másy onda T anormal en el electrocardiograma largo [5].(ECG) de superficie [1]. Basado en el análisis de los datos de mediciones del intervalo QT y RR enSu manifestación puede ser esporádica o individuos sanos, se desarrolló unahereditaria siendo causa de muerte súbita clasificación simple de ECG de 3 nivelesdebido a la prolongación anormal del descrito en la (Tabla 1).intervalo de repolarización cardiaco,produciendo una condición potencialmente Tabla 1. Valores de QTc para el diagnóstico depeligrosa para la aparición de taquicardiaventricular, convulsión y síncope. Estos SQTLeventos pueden ser desencadenados porestrés físico o emocional [2]. Rango 1-15 Hombre MujerRomano y colaboradores en 1963 y Ward en años adulto adulta1964 de forma independiente describen uncuadro clínico con prolongación del intervalo Normal <440 ms <430mm <450 msQT demostrado por ECG y ligado a herenciaautosómica dominante sin presencia de Limite 440-460 430-450mm 450-470 mssordera y con mayor prevalencia [3]. msLas mutaciones asociadas a SQTL se hanreportado en los genes KCNQ1, KCNH2, Alargado >460 ms >450mm >470mmKCNE1, KCNE2, SCN5A, y ANK2. En el 30% delos casos, no se identifican mutaciones. Estas Recuperado de: Goldenberg, I. & Moss, A. Long QT Syndrome. Journal ofsubunidades de genes codifican canales de American College of Cardiology, 2008; 51(24).iones o proteínas implicadas en la modulaciónde corrientes iónicas [1]. Es importante distinguir factores adquiridos que resultan en la prolongación del intervalo QT de la forma hereditaria de SQTL y realizar diagnostico diferencial con isquemia de miocardio, cardiomiopatías, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, efectos de drogas e hipotermia. Las pruebas genéticas hasta ahora se han utilizado con fines de investigación, por lo que la evaluación de las características fenotípicas mencionadas en la (Tabla 2), son el pilar en el diagnóstico de este trastorno genético [5]. Anestesia en México / 44

Tabla 2. Criterios Diagnósticos para SQTL (6((7(46-327-2-560)) 226)Hallazgos Puntuación 6d7- Electrocardiográfico 226)Segmento QT corregido Síndrome de Beckwith-Wiedemann El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW); 480 ms 3 OMIM 130650) es una afección congénita 2 caracterizada por el crecimiento prenatal y460-470 ms 1 postnatal excesivo, macroglosia y defectos de 2 la pared abdominal anterior acompañado de450 ms (en hombres) 1 organomegalia, hipoglucemia neonatal,Torsada de pointes 1 hemihipertrofia, anomalías urogenitales, y en aproximadamente el 5% de los niños,Onda T alternada 0.5 tumores embrionarios. La incidencia seOnda T mellada en 3 estima en uno por cada 13 700 nacidos vivos.derivaciones 2 El SBW por lo general se presentaFrecuencia cardiaca baja 1 esporádicamente en 85%, pero la transmisiónpara la edad 0.5 familiar ocurre en el 15% de los casos [1]. Se cree que la metilación materna en el Historia Clínica 1 KvDMR1 previene la transcripción del gen 0.5 KCNQ10T1 y permite la expresión de CDKN1CSincope y KCNQ1. La mayoría de los casos SBW son resultado de epimutaciones de los centros deCon estrés impronta IC1 distal o IC2 proximal de 11p15.5,Sin estrés ya sea hipometilación de KvDMR (50%) o hipermetilación de H19 (5%), 20% de los casosSordera congenita se deben a disomía uniparental paterna del Historia Familiar cromosoma 11 (UPD11), las mutaciones en CDKN1C ocurren en el 10% de los casos y losFamiliares con Dx. QTLS reordenamientos cromosómicos ocurren en menos del 2% de los casos de SBW dondeMuerte Súbita inexplicable están implicados casos de translocacionesen familiares <30 años cromosómicas equilibradas que caen en el locus KCNQ1 [1].Recuperado de: Goldenberg, I. & Moss, A., 2008. Long QT Syndrome. No existe un solo criterio clínico de consensoJournal of American College of Cardiology, 51(24). para diagnosticar el SBW, este debe sospecharse en personas que tienen uno o más de los siguientes criterios descritos en el (Cuadro 1). Anestesia en México / 45

(6((74(6-327-25-60) 226) 6d7- 226)Cuadro 1: Criterios mayores y menores asociados con SBW: Criterios mayores asociados con SBW: La macrosomía (peso y longitud/altura mayores al percentil 97º). Macroglosia. Hemihiperplasia (crecimiento excesivo asimétrico de una o más regiones del cuerpo). Onfalocele (hernia umbilical). Tumor embrionario en la infancia (Por ejemplo, tumor de Wilms, hepatoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma). Visceromegalia en uno o más órganos intra-abdominales incluyendo el hígado, bazo, riñones, glándulas suprarrenales y páncreas. Citomegalia de la corteza suprarrenal fetal (Patognomónica). Pliegues lineales anteriores en lóbulo del oído o pozos helicoidales posteriores en la oreja. Displasia mesenquimal placentaria. El paladar hendido (raro en SBW). La cardiomiopatía (raro en SBW). Historia familiar positiva (≥1 miembro de la familia con diagnóstico clínico confirmado o sugestivos de SBW). Criterios menores asociados con BWS: Hallazgos relacionados con el embarazo por ejemplo polihidramnios y prematuridad. Hipoglucemia neonatal. Lesiones vasculares por ejemplo nevo simple (por lo general aparecen en la frente, entrecejo o parte posterior del cuello) o hemangiomas (cutáneos o extracutáneos). Facies característica incluyendo retrusión del tercio medio facial y pliegues infraorbitarios. Anomalías cardíacas estructurales o cardiomegalia.El diagnóstico de SBW se establece con tres de hipoglicemia, egresando sincriterios mayores o dos criterios mayores y complicaciones.por lo menos un criterio menor. La asociación Antecedentes personales patológicos: SQTLentre SBW y SQTL esta subdiagnosticada diagnosticado en 2014, último sincope endebido a la penetrancia incompleta del 2015 y actualmente en tratamiento con 40síndrome de QT y de su expresión retardada mg de propanolol cada 8 horas. BWSen ECG, el SQTL podría ser pasado por alto en diagnóstico en 2002, además de subluxaciónpacientes jóvenes con SBW [2]. bilateral de la cadera y paladar hendido congénito.Caso Clínico Antecedentes quirúrgicosSe presenta el caso de femenino de 14 años Implante de desfibrilador automático en 2015de edad quien ingresa para intervención y palatoplastía en 2003, ambasquirúrgica por secuelas de luxación congénita intervenciones bajo anestesia general sinde la cadera. Niega antecedentes familiares eventos adversos.de importancia. Antecedentes perinatales: A la exploración física se encuentra a laproducto macrosómico con paladar hendido paciente en buenas condiciones generales,que amerita vigilancia hospitalaria por riesgo presenta pliegues infraorbitarios, hipoplasia en el tercio medio de la cara, boca con Anestesia en México / 46

prognatismo, valoración de vía aérea con (6((47(36-2-752-06)apertura oral clase I, Mallampati clase I, 226)distancia esterno-mentón clase I, Patil Aldreticlase I y cuello con adecuados arcos de 6d7-movilidad. Tórax con desfibrilador 226)automático implantable (DAI) desactivado enregión infraclavicular izquierda. Discusión La evidencia para el manejo anestésicoLa valoración por el servicio de cardiología óptimo de estos casos es limitada y derivadosindica programar el dispositivo en modo ODO principalmente de informes de casos.para evitar la generación de falsas descargasdurante la intervención quirúrgica y sin Los pacientes con SBW pueden requerircontraindicación para la realización de la procedimientos quirúrgicos desde sumisma. Se sugiere mantener a la paciente en nacimiento, o en cualquier etapa de su vida, sireposo relativo y regresar a la función previa bien la mayoría de los casos reportados handel DAI posterior al procedimiento. sido intervenidos antes de los tres años de edad. Las correcciones más frecuentementeManejo anestésico mediante anestesia reportadas son por onfalocele, herniasregional con sedación y vigilancia, medicación inguinales y macroglosia. Otra cirugía deanestésica con midazolam 1 mg i.v fentanilo menor frecuencia son las correcciones del100 mg i.v, el monitoreo básico reporta labio y paladar hendido. Más del 50% de estostensión arterial (TA): 104/63 mm Hg, pacientes nacen prematuros, lo cualfrecuencia cardiaca (FC): 71 latidos por incrementa su riesgo anestésico debido a lasminuto (lpm), saturación arterial de oxigeno enfermedades propias de la prematurez(SPO2): 96%, frecuencia respiratoria (FR): 10 como membrana hialina [7].rpm. Previa antisepsia se realiza bloqueoepidural con Ropivacaina al 0.75 % ,112.5 mg Los principales problemas en el manejoen 15 mL en el espacio intervertebral L1-L2. Se anestésico del síndrome de SBW son larealiza sedación con Propofol desde 90 hipoglucemia y la macroglosia. En el periodoμg/kg/min reduciendo la tasa hasta 30 perioperatorio y se debe realizar monitoreoμg/k/min. frecuente de glicemias periférica y central; la vigilancia debe extenderse hasta que elMedicamentos adyuvantes utilizados: paciente sea egresado del hospital. EnParacetamol 1 g, ranitidina 50 mg i.v, ocasiones los incrementos paulatinos delketorolaco 60 mg i.v y gluconato de calcio 1 g aporte de glucosa son inadecuados ya quei.v. Al concluir procedimiento anestésico el estimulan la producción de insulina por laspaciente se encuentra gasométrica y células beta del páncreas que estánhemodinamicamente estable, tiempo hipertrofiadas [7].quirúrgico de 200 minutos, tiempo anestésicode 240 minutos. En el paciente con SQTL no sólo requiere de un diagnóstico temprano también el abordaje de esta entidad debe hacerse con la mayor prontitud posible. Para el manejo clínico de estos pacientes se recomienda la utilización de betas bloqueadores, su mecanismo de Anestesia en México / 47

(6((74(6-327-25-60) 226) 6d7- 226)acción esta probablemente relacionado con la Imagen 1. Electrocardiogramaatenuación de mecanismos adrenérgicos queocurren en este trastorno, especialmente en Esto puede lograrse reduciendo al mínimo loslos individuos con genotipos LQT1 y LQT2. En aumentos en tono simpático y los nivelesun estudio de 139 pacientes con estos circulantes de catecolaminas y evitargenotipos, el tratamiento con beta fármacos que prolongan QT.bloqueantes fue asociado con una reducciónsignificativa de la aparición de eventos Los expertos sugieren evitar anestésicoscardiacos en mutaciones LQT1 y LQT2, pero volátiles, particularmente Sevoflurano, quesin reducción evidente en LQT3 [5]. La prolonga el intervalo QTc e inducir anestesiautilización del desfibrilador cardioversor general con propofol que no altera el QTc [8].implantable (DCI) ha demostrado ser muyeficaz en los pacientes de alto riesgo conSQTL.La denervación simpática cervicotorácicaizquierda se introdujo para el tratamiento deSQTL antes de que los beta bloqueadoresestuvieran disponibles y se debe serconsiderar en aquellos pacientes con síncoperecurrente a pesar del tratamiento con betabloqueadores y en pacientes queexperimentan arritmias recurrentes con DCI[5].Los pacientes con SQTL tienen un riesgomayor de desarrollar arritmias letales, máscomúnmente torsada de pointes; sinembargo, el verdadero riesgo cardíacoperioperatorio en estos pacientes sedesconoce [8]. (Figura 1)La piedra angular del tratamiento es laidentificación y detención de cualquierfármaco precipitante y la corrección agresivade las alteraciones metabólicas, como lahipopotasemia o hipomagnesemia. Anestesia en México / 48