หลักประกันสุขภาพที่รัก

นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 1



หลักั ประกันั สุุขภาพที่ร่� ััก เขีียน นายแพทย์ป์ ระเสริฐิ ผลิิตผลการพิมิ พ์์ พิมิ พ์์ครั้�งแรก ฉบัับอิิเล็็กทรอนิิกส์์ กันั ยายน 2563 พิิมพ์ค์ รั้ง� แรก ฉบับั สิ่่ง� พิิมพ์์ มีนี าคม 2564 บรรณาธิกิ ารบริิหาร วิโิ รจน์์ สุขุ พิิศาล ปกป้้อง จันั วิทิ ย์์ บรรณาธิิการ วจนา วรรลยางกูรู บรรณาธิิการศิิลปกรรม กฤตพร โทจันั ทร์์ ภาพิิมล หล่อ่ ตระกููล ภาพประกอบ กฤตพร โทจัันทร์์ ภาพิมิ ล หล่่อตระกููล ธนภรณ์์ สร้อ้ ยภู่�ระย้า้

จดั ท�ำโดย สำ�ำ นัักงานหลักั ประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ด�ำเนนิ การผลิต บริิษััท ดิิ วัันโอวััน เปอร์เ์ ซนต์์ จำำ�กััด ข้อ้ มูลู ทางบรรณานุกุ รมของหอสมุุดแห่่งชาติิ ประเสริิฐ ผลิิตผลการพิมิ พ์.์ หลักั ประกันั สุขุ ภาพที่่�รักั .-- กรุงุ เทพฯ : สำำ�นักั งานหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติ,ิ 2563. 288 หน้้า. 1. ระบบประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ. I. กฤตพร โทจัันทร์์, ผู้้�วาดภาพประกอบ. II. ชื่�อ่ เรื่�อ่ ง. 368.42 ISBN 978-616-490-037-0

สารบััญ 16 24 3 ปีหรือ 33 ปีทส่ี ูญหาย? 30 คมุ้ ครองคนทีค่ ้มุ ครองตนเองไม่ได้ 38 อ�ำนาจของบัตรสงเคราะห์ 44 สงครามฝิ่นและข้อมลู 50 ผหู้ ญงิ ขา้ ใครอยา่ แตะ 56 เสียงที่ดงั กว่า 62 หลักประกันมคี า่ รถไปโรงพยาบาล 68 พลเมืองทม่ี คี ุณภาพ 72 ผดิ ประเภทหรอื ผดิ วิธี 80 ไตวายบา้ นวาย 84 การรว่ มจา่ ย 88 รว่ มจา่ ยท�ำไม 94 ไมร่ ู้ ไมจ่ ดั การ ไมเ่ ท่าเทยี ม 100 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่ 1 106 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่ 2 112 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนท่ี 3 120 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนท่ี 4 ทุกข์ของเขตสุขภาพ

คำ�ำ ตอบอยู่�ที่เ� จ้้าหน้้าที่่� รพ.สต. 124 สงั คมทพี่ รอ้ มจะสรา้ งคนปว่ ย 130 นักโทษที่เจ็บปว่ ยทางจิต 134 ผู้ต้องขังอีกคร้งั หน่ึง 138 ผู้ �เสพหรืือผู้้�ติิด 144 ผู้�เสพ ผู้้�ติดิ หรืือผู้้�ค้า้ 148 ใครๆ ก็ท�ำผดิ กฎหมายทงั้ นน้ั เพยี งแตไ่ ม่ถูกจับได้ 152 ฝุน่ ควัน ซอมบ้ี เลือกตั้ง 158 อดุ มการณ์ ตอนท่ี 1 162 อุดมการณ์ ตอนที่ 2 166 หนักแผ่นดนิ 170 หมอกควันเป็นปญั หาระดบั ชาติ 176 ความเขา้ อกเขา้ ใจร่วมกนั 184 จากฟรอยด์ถึงคุณหมอสงวน 188 ฟรอยด์์ ย้ำำ��คิิดย้ำำ��ทำำ� และ 30 บาทรักั ษาทุุกโรค 194 5 ปีที ี่่�สููญหาย 202 ออสเลอร์และจรยิ ธรรมทางการแพทย์ ตอนท่ี 1 206 ออสเลอร์และจริยธรรมทางการแพทย์ ตอนที่ 2 212 ออสเลอรแ์ ละจรยิ ธรรมทางการแพทย์ ตอนที่ 3 218 ออสเลอร์แ์ ละจริยิ ธรรมทางการแพทย์์ ตอนที่่� 4 224 วิ่งเพ่ือการเปลย่ี นแปลง 232 เรื่องเล่าจากอังกฤษ 236 ปราการอดุ มคติ ตอนที่ 1 242

ปราการอุดมคติ ตอนท่ี 2 248 ปราการอุดุ มคติิ ตอนที่่� 3 252 หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติขององั กฤษ ตอนที่ 1 256 หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตขิ ององั กฤษ ตอนท่ี 2 260 หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติของอังกฤษ ตอนท่ี 3 264 หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตขิ ององั กฤษ ตอนที่ 4 268 สสู่ ังคมผู้สูงอายุ Amour 274 สู่สงั คมสมองเสอ่ื ม Still Alice 280 ตอนอวสาน 284



คำำ�นิิยม ธรรมชาติิของโลกคืือการเปลี่�่ยนแปลง และทุุกๆ การเปลี่�่ยนแปลงจะ นำำ�ไปสู่� ‘สิ่ง� ที่่ด� ีกี ว่่า’ บนคุุณภาพใหม่่ เช่่นเดีียวกัับระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ แม้้ว่่าจะหยั่่�งรากอย่่าง มั่่�นคงมาตลอด 18 ปีี หากแต่่ระหว่่างทางก็็เกิิดความเปลี่�ยนแปลงขึ้�นนัับครั้�ง ไม่่ถ้้วน ซึ่่ง� การเปลี่�ยนแปลงแต่่ละครั้�งได้ท้ ำ�ำ ให้ร้ ะบบหลัักประกันั สุขุ ภาพฯ ก้า้ ว ไปสู่่�คุณุ ภาพใหม่เ่ สมอ ในที่นี้หมายถึงขอบเขตความครอบคลุม สิทธิประโยชน์ความคุ้มครอง กระบวนการการมีส่วนร่วม ตลอดจนมาตรฐานของระบบบริการ ซึ่งทั้งหมด มีหมุดหมายปลายทางแห่งหนเดียวกัน นั่นคือคุณภาพชีวิตที่ดีของทุกคนบน ผืนแผน่ ดนิ ไทย ย้อนกลับไปในยุคแรกเริ่ม นับตั้งแต่ที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ พร้อม ด้วยกัลยาณมิตร ได้ทุ่มเทแรงกายแรงใจจนก่อก�ำเนิดเป็นระบบหลักประกัน สขุ ภาพฯ จะพบวา่ ในขณะนนั้ ระบบถกู ทา้ ทายอยา่ งหนกั ทงั้ ในแง่ความเชอื่ มนั่ และความไวว้ างใจ ผบู้ รหิ ารส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) จงึ ไดร้ ับรางวัลเปน็ กอ้ นอิฐมากกว่าดอกไม้ แต่่ด้้วยความเด็็ดเดี่่�ยวของ นพ.สงวน และการอุุทิิศตนให้้กัับระบบ หลัักประกัันสุุขภาพฯ ด้้วยการทำำ�งานอย่่างไม่่หยุุดพััก ได้้จุุดประกายการ ขับั เคลื่อ�่ นจนทำ�ำ ให้ร้ ะบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพฯ ข้า้ มผ่า่ นกาลเวลาจนกลายมาเป็น็ ‘ทรััพย์์สมบััติิ’ ของคนในชาติิ เป็็นที่่�ยอมรัับของนานาประเทศ และกลายเป็็น ต้น้ แบบให้้คนทั่่ว� โลกเรีียนรู้�ร่วมกันั

อย่างไรก็ตาม ในเม่ือความเป็นจริงของโลกคือไม่มีส่ิงใดหยุดนิ่งอยู่กับท่ี ตลอดไป น่ันหมายความว่าระบบหลักประกันสุขภาพฯ ก็ต้องเผชิญกับความ ท้าทายอยา่ งไม่หยุดหย่อน ตวั อยา่ งที่ชัดเจนคือการแพร่ระบาดของโควิด-19 แม้้ว่่าทั่่�วโลกจะเห็็นพ้้องเป็็นเสีียงเดีียวกัันว่่า ระบบหลัักประกัันสุุขภาพฯ คืือเครื่�่องมืือสำำ�คััญที่่�ช่่วยให้้แต่่ละประเทศรัับมืือโรคระบาดได้้อย่่างดีีเยี่่�ยม โดยเฉพาะประเทศไทยที่่ม� ีกี ารจัดั สรรและกระจายงบประมาณไว้อ้ ย่า่ งเป็น็ ระบบ จนสามารถบริหิ ารจัดั การได้้เท่า่ ทัันสถานการณ์์ หากแตร่ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพฯ ก็ยงั ต้องปรบั ตวั และตอ้ งเตรียมพร้อม ส�ำหรับเผชิญหนา้ กบั วิกฤตการณร์ ะลอกใหมอ่ ยู่เสมอ ในโลกยคุ ใหมท่ เ่ี ตม็ ไปดว้ ยคลื่นความเปลยี่ นแปลง การสอื่ สารเกดิ ขน้ึ เพยี ง ปลายนิ้วสัมผัส เทคโนโลยีถูกน�ำมาใช้ตอบสนองความต้องการทั้งในแง่ความ สะดวกสบาย ประสทิ ธภิ าพ ความแมน่ ย�ำ ฯลฯ นน่ั เปน็ เรอ่ื งทรี่ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพฯ ใหค้ วามส�ำคัญ ขณะนี้� สปสช. มีีความพยายามจะนำำ� ‘เทเลเฮลท์์’ โทรเวชกรรม- การรัักษาทางไกล เข้้ามาเสริิมศัักยภาพการรัักษา แต่่นั่่�นก็็ยัังไม่่ปรากฏ เป็็นที่่�แน่่ชััดว่่าจะตอบโจทย์์ได้้มากน้้อยเพีียงใด ยัังไม่่นัับสภาพสัังคมไทยที่่�มีี ความเหลื่่�อมล้ำ�ำ � คนจำำ�นวนหนึ่่�งไม่่สามารถเข้้าถึึงเทคโนโลยีีและนวััตกรรม ทัันสมัยั ประเด็นปัญหาเหล่าน้ี คือค�ำถามตัวโตท่ีจ�ำเป็นต้องให้ทุกภาคส่วนเข้ามา ชว่ ยกนั คดิ เข้ามามีสว่ นรว่ มในการหาค�ำตอบ อย่่างไรก็็ดีี นัับเป็็นโชคดีีของระบบหลัักประกัันสุุขภาพฯ ที่่�คุุณหมอ ประเสริิฐ ผลิิตผลการพิิมพ์์ นายแพทย์์ผู้�เป็็นทั้�งนัักคิิด-นัักเขีียน ได้้รวบรวม ฉากตอนของความเปลี่�ยนแปลง สภาพความเป็็นจริิงของปััญหาอุุปสรรค หน้า้ งาน ตลอดจนแนวทางแก้ไ้ ข ไว้้ในคอลัมั น์์ ‘หลักั ประกัันสุุขภาพที่่�รััก’ ซึ่่�ง เผยแพร่ท่ างเว็็บไซต์์ The101.world ระหว่่างปีี พ.ศ. 2561-2563 ขอ้ เขยี นดงั กลา่ ว นอกจากจะอดั แนน่ ไปดว้ ยเนอ้ื หาสาระแลว้ ยงั ถกู ถา่ ยทอด ด้วยชนั้ เชิงและลลี าเฉพาะตวั อย่างออกอรรถรส

คุณุ ประโยชน์ข์ องข้อ้ เขียี นอันั ทรงคุณุ ค่า่ ของคุณุ หมอประเสริฐิ คืือแนวทาง และภาพสะท้้อนที่่�จะช่่วยให้้เราทุุกคนหาคำำ�ตอบข้้างต้้นได้้อย่่างตรงจุุด นั่่�นจึึง เป็น็ ที่่�มาที่่� สปสช. ขอความอนุุเคราะห์์จากคุณุ หมอประเสริฐิ เพื่อ�่ นำำ�ข้อ้ เขียี น มาตีีพิมิ พ์เ์ ป็น็ หนังั สืือ ‘หลัักประกัันสุุขภาพที่่ร� ักั ’ เล่่มนี้� ผมเชื่อมั่นโดยบริสุทธิ์ใจว่า เน้ือหาในหนังสือเล่มนี้จะยังประโยชน์ให้กับ ผ้อู า่ นทุกทา่ น นายแพทย์ศ์ ักั ดิ์์ช� ัยั กาญจนวัฒั นา เลขาธกิ ารส�ำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ



คำำ�นำำ� ขณะเขีียนคำำ�นำำ�นี้้�คืือเดืือนสิิงหาคม พ.ศ. 2563 ยัังมีีวิิวาทะเรื่�องควรให้้ ผู้้�ป่่วยที่่ท� ำ�ำ ตััวเอง เช่น่ เมาแล้ว้ ขัับ ดื่�่มเหล้า้ แล้ว้ ตัับแข็ง็ แม้ก้ ระทั่่�งสูบู บุุหรี่แ� ละ ใช้้ยาเสพติิด ต้้องจ่่ายค่่ารัักษาเอง การพููดคุุยกัันเรื่�่องหลัักประกัันสุุขภาพ ถ้ว้ นหน้า้ จึึงยัังคงต้อ้ งมีีต่่อไป ก า ร พูู ดคุุ ย เ รื่่� อ ง ห ลัั ก ป ร ะ กัั น สุุ ข ภ า พ ถ้ ้ ว น ห น้ ้ า ทำำ �กัั น ม า ตั้ � ง แต่ ่ เ ริ่ � ม ต้ ้ น เวลานั้�นคุุณหมอสงวน นิิตยารััมภ์์พงศ์์ ออกทีีวีีด้้วยตนเอง เขีียนบทความ และขึ้�นเวทีที ุกุ แห่่ง ผมจำำ�ได้ว้ ่า่ มีสี ามคำำ�ที่่ไ� ด้ย้ ิินประจำำ�คืือ “เฉลี่ย� ทุกุ ข์์เฉลี่ย� สุุข” “ใกล้้บ้้านใกล้้ใจ” และ “กััดไม่่ปล่อ่ ยอย่า่ งอุุเบกขา” หลายปีท่ีผ่านมา แม้ว่าคุณหมอสงวนจะล่วงลับไปแล้ว สามค�ำนี้ยังคงอยู่ และผมพบวา่ เรายงั คงต้องกดั ไม่ปล่อยอย่างอุเบกขาจริงๆ ดว้ ย เมื่อ�่ อาจารย์ป์ กป้อ้ ง จัันวิทิ ย์์ ขอให้เ้ ขียี นเรื่อ�่ งหลักั ประกัันสุุขภาพถ้ว้ นหน้้า เผยแพร่่เป็็นตอนๆ ใน The101.world ทุุกสองสััปดาห์์ ปฏิิกิิริิยาแรกของผม คืือจะเขียี นเข้า้ ไปได้อ้ ย่า่ งไรในเมื่อ่� เราพูดู กันั หมดทุกุ เรื่อ�่ งแล้ว้ เขียี นอีกี ก็ซ็ ้ำ�ำ �อีกี ยัังไม่่นัับว่่าผมเขีียนไปมากแล้้วในหนัังสืือพิิมพ์์มติิชนรายวััน เว็็บไซต์์ ประชาไทและวารสารก้า้ วใหม่ข่ องสำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ(สปสช.) แต่ก็รับปากด้วยเล็งเห็นว่า เฉล่ียทุกข์เฉลี่ยสุขยังไม่ดีท่ีสุด ใกล้บ้านใกล้ใจยัง ไม่สมบูรณ์ และวิวาทะบางเรื่องยังไม่หมดไปทั้งที่ควรจะหมดไปนานแล้วตาม วฒุ ภิ าวะของสังคม แต่่จะเขีียนอย่่างไร? ว่่าแล้้วจึึงเริ่�มต้้นด้้วยสไตล์์เขีียนทุุกเรื่่�องจาก ทุุกทิิศทาง กล่่าวคืือที่่�แท้้แล้้วระบบสุุขภาพเป็็นองค์์รวมอยู่�แล้้วโดยธรรมชาติิ ดังนั้นเราไปเริ่มที่ตรงไหนก็ได้ในจักรวาลน้ีล้วนสามารถตีวงเข้ามาหา

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าวันยังค�่ำ เพราะหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีลักษณะเป็นองค์รวมโดยธรรมชาติเช่นกัน และเรื่องทุกเรื่องเชื่อมโยง ถงึ กนั หมด จดุ ศนู ยก์ ลางของเรอ่ื งนคี้ อื ประชาชนคนไทยทกุ คนไมว่ า่ ยากดมี จี น มสี ิทธิเขา้ ถงึ การรักษาพยาบาลทีไ่ ดม้ าตรฐานโดยเทา่ เทยี มกัน ทำ�ำ ไมต้อ้ งเท่า่ เทียี ม? เพราะทรัพั ยากรมีจี ำ�ำ กัดั ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ เงินิ ของประเทศ หรืือทรััพยากรด้้านสุุขภาพ หากเราปล่่อยให้้ผู้้�มีีเงิินมากกว่่าซื้�อทรััพยากร สุุขภาพตามใจชอบเพื่่�อความเป็็นเลิิศให้้แก่่ตนเอง สุุดท้้ายเราจะได้้ชนชั้�น อภิมิ นุษุ ย์ก์ ลุ่�มน้อ้ ยที่่เ� งินิ ซื้�อได้ท้ ุกุ อย่า่ ง แม้ก้ ระทั่่ง� ซื้�อพันั ธุกุ รรมที่่ด� ีที ี่่ส� ุดุ ซึ่่ง� ทำ�ำ ได้้ ด้ว้ ยเทคโนโลยีชี ีวี ภาพสมัยั ใหม่่ แล้ว้ ละทิ้�งประชาชนธรรมดาจำ�ำ นวนมากเอาไว้้ ในสังั คมให้ท้ นทุกุ ข์ท์ รมานกับั ความเจ็บ็ ป่ว่ ยพื้�นฐานที่่ร� ักั ษาได้้ คำ�ำ ว่า่ เฉลี่ย� ทุกุ ข์์ เฉลี่ย� สุุขจึงึ เป็น็ คำำ�ที่่�หนึ่่ง� เสมอ อย่่างที่่เ� รีียกว่า่ Prime Directive ใกล้บ้านใกล้ใจก็เป็นอีกเรื่องหนึ่งท่ียากต่อการจัดการ ด้วยความที่ รัฐไทยเป็นรัฐรวมศูนย์ ความศิวิไลซ์น้ันรวมอยู่ที่ตัวอ�ำเภอ ตัวจังหวัด หัวเมืองใหญ่ และกรุงเทพมหานครจริงๆ ล�ำพังการกระจายแพทย์และ พยาบาล รวมทั้งบุคลากรทุกระดับให้มีอัตราก�ำลังที่เหมาะสมโดยสม�่ำเสมอ จึงเป็นเร่ืองท่ียากต่อการจัดการ และต้องจัดการไปเรื่อยๆ ไม่สิ้นสุด ภายใต้ ข้้อเท็็จจริิงที่่�ว่่าแม้้ค่่ารัักษาจะฟรีี แต่่ค่่ารถ ค่่าโรงแรม ค่่าอาหารระหว่่าง เดินิ ทางข้้ามอำำ�เภอหรืือข้้ามจัังหวัดั ไปหาหมอ - ไม่่ฟรีี การที่่�ผู้้�ป่่วยจำ�ำ นวนมาก ขาดการติิดตามการรัักษาเพราะไม่่มีคี ่า่ รถ ยัังคงเป็็นปััญหาอยู่� ผมขอขอบคุุณอาจารย์์ปกป้้องที่่�กััดผมไม่่ปล่่อยอย่่างอุุเบกขาให้้เขีียน หนัังสืือเล่ม่ นี้� และขอบคุณุ คุณุ หมอศัักดิ์์�ชัยั กาญจนวััฒนา เลขาธิกิ าร สปสช. ที่่�แสดงความสนใจที่่�จะพิิมพ์์หนัังสืือเล่่มนี้�ในทัันทีีที่่�ผมติิดต่่อไป ด้้วยหวัังว่่า นัักอ่่านรุ่�นใหม่่ๆ ที่่�โตไม่่ทัันการก่่อตั้�ง ‘30 บาทรัักษาทุุกโรค’ จะได้้อ่่านเรื่่�อง ราวทั้้�งหมดอีกี ครั้�งหนึ่่�ง นายแพทย์์ประเสริิฐ ผลิติ ผลการพิิมพ์์ สิิงหาคม 2563





01 3 ปีี หรือื 33 ปีีที่�่สููญหาย? หลงั ปฏวิ ตั ิ 2557 ผมเติมคำ� ว่า “ไม่เอาปฏิวตั ิ” หลังบทความการ์ตนู ที่รัก ทจ่ี ะส่งตีพิมพ์สปั ดาหน์ ้นั พรอ้ มท้ังแกไ้ ขยอ่ หน้าสุดท้าย แทนท่ีบทความจะจบลงด้วยเรื่องพัฒนาการเด็กตามท่ีควรจะเป็น ก็เปล่ยี นเปน็ เร่อื ง “เราโตเองได”้ แลว้ กดเอนเทอรส์ ่งไป บรรณาธิการมตชิ นสุดสปั ดาหเ์ วลานน้ั เขยี นบทบรรณาธิการให้ ก่อนการปฏิวัติไม่นาน เพื่อนๆ รอบตัวหลายคนขึ้นเวทีขับไล่รัฐบาล เพ่ือความยุติธรรมเราก็ไม่อาจล่วงรู้ว่าใครคิดอะไร แต่ท่ีเห็นคือข้ึนเวที ไม่ว่าจะเป็นเพื่อนท่ีโรงพยาบาล ที่กระทรวงสาธารณสุข เอ็นจีโอสาย สุขภาพ มูลนิธิท่ีตนเองท�ำงานอยู่ และผู้บริหารโรงพยาบาลในนามชมรม โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป รวมถึงสมาคมแพทย์ท้ังท่ีเป็นทางการ และโรงพยาบาลเอกชน โดยสว่ นตวั เชอ่ื วา่ ประชาธปิ ไตยไมม่ ที างสมบรู ณ์ มแี ตพ่ ฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ตวั ประชาธปิ ไตยทไ่ี มน่ ง่ิ นน่ั เองคอื เรอื่ งที่ดี ตราบเทา่ ทไ่ี มม่ ใี ครผกู ขาดมากเกนิ ไป ประชาชนโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ประชาชนในชนบทกจ็ ะยงั พอมที างไดอ้ ะไรบา้ ง เหมอื นการไปหาหมอ เราควรมที างเลือกหรือต่อรองไดบ้ า้ ง 16 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ผมจบแพทย์แ์ ล้ว้ มาทำำ�งานที่่�จังั หวััดเชียี งรายตั้�งแต่่ปีี พ.ศ. 2526 หากนึึก ไม่อ่ อก คืือปีี Return of the Jedi, 007 Never Say Never Again และ 007 Octopussy คืือยุุคสามล้้อหน้้าโรงพยาบาลขายเลืือดและกระดููกซี่่�โครง เขตเมืืองมีี ตู้�โทรศััพท์์สาธารณะแบบหยอดเหรียี ญ 2 ตู้� และทีวี ีมี ีีช่่อง 7 สีี เพียี งช่อ่ งเดียี ว ช า วบ้ ้ า น อุ้ � ม ลูู ก จัั บ หืืดนั่่� ง ร ถ จ า ก อำำ � เ ภ อ เ ชีี ย ง ข อ ง ม า ถึึ ง ห้ ้ อ ง ฉุุ ก เ ฉิิ น ต อ น ตีสี องในฤดูหู นาว ซึ่่ง� หนาวเป็น็ บ้า้ เป็น็ หลังั และคนส่ว่ นใหญ่ย่ ังั ต้อ้ งอาบน้ำำ��ในตุ่�ม รวมทั้�งผู้�เขียี นด้้วย เครือ่ งท�ำนำ้� ร้อนไกลเกนิ เอื้อมส�ำหรับเงนิ เดือน 3,000 กวา่ บาท คอื ยคุ บัตรสงเคราะหแ์ ละรงุ่ อรุณของส่งิ ทเ่ี รยี กวา่ ‘บัตรสุขภาพ’ คือวันเวลาท่ีชาวบ้านอยู่ต�่ำกว่าค�ำว่า ‘สงเคราะห์’ และนอนกันรอบ โรงพยาบาลเมื่อเราไม่สามารถหาเตยี งให้ได้ น โ ย บ า ย เ วล า นั้ น ข อ ง ผู ้ อ�ำ น ว ย ก า ร ชั ด เ จ น คื อ ต ้ อ ง ห า เ ตี ย ง ใ ห ้ ไ ด ้ มองมุมหน่ึงเพื่อให้ชาวบ้านได้นอน อีกมุมหน่ึงคือเพ่ือท�ำยอดผู้ป่วยล้น โรงพยาบาลใหผ้ ใู้ หญ่กระทรวงสาธารณสขุ เห็น จ�ำนวนเตียงท่ี ลน้ ตามทางเดิน ในโรงพยาบาล ตากฝนในฤดฝู นและตากหมอกในฤดหู นาว อตั ราการครองเตยี ง ที่เกิน 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ จะเป็นตวั ชว้ี ัดให้โรงพยาบาลได้ยกระดบั นัน่ หมายถึง ระดับของผบู้ รหิ ารโรงพยาบาลและงบประมาณด้วย ผมเป็นแพทย์จบใหม่ สมองว่างเปล่าท�ำแต่งาน แต่ได้ยินการถกเถียง เร่ืองน้ีในที่ประชุม เวลานั้นคิดว่าการถกเถียงควรยุติ มีพระเอกและผู้ร้าย ก่อนท่ีจะคอ่ ยๆ รใู้ นเวลาตอ่ มาอกี 33 ปี จนกระทง่ั ออกจากราชการแลว้ วันน้ี ว่า การถกเถียงและวิวาทะท่ีไม่จบมักเป็นเรื่องดี มันท�ำให้ตัวระบบเป็นพลวัต ไมน่ งิ่ ไมแ่ ขง็ กระดา้ งจนเกนิ ไป มคี วามยืดหยนุ่ และไมถ่ กู ผกู ขาดมากจนเกนิ ไป จากยุุคบััตรสงเคราะห์์ บััตรสุุขภาพ พฤษภาทมิิฬ ประกัันสัังคม วิิกฤต ต้้มยำำ�กุ้้�ง พััฒนาคุุณภาพ HA (Hospital Accreditation) สงครามยาเสพติิด นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 17

30 บาทรักษาทุกโรค โครงการผลิตแพทย์เพิ่มฯ และ สสส. มาจนถงึ ยุคถดถอย ทางปญั ญาอยา่ งต่อเนือ่ งเวลานี้ ผมอยใู่ นเหตกุ ารณเ์ หล่าน้ันเสมอมา มากบา้ ง นอ้ ยบา้ ง แตไ่ ม่มีคร้งั ใดเลยทจี่ ะรูส้ กึ ถงึ วิกฤตศรัทธาเทา่ ครง้ั น้ี บรรณาธิกิ ารเว็็บไซต์์ The101.world ชวนให้้เขีียนบันั ทึกึ อะไรบางอย่า่ งใน ฐานะคนที่่�เห็็นความเปลี่�ยนแปลงในส่่วนภููมิิภาค และพบว่่าการเปลี่�ยนแปลง หลายครั้�งนั้�น นอกเหนืือจากเรื่อ่� ง 30 บาทรักั ษาทุกุ โรคแล้ว้ ชาวบ้า้ นไม่ไ่ ด้อ้ ะไร จากนโยบายพัฒั นามากนััก บางครั้�งเราเป็น็ ฝ่า่ ยเสียี ส่่วนกลางมัักไม่่เชื่่�อว่่าส่่วนท้้องถิ่่�นเติิบโตเองได้้ มีีคำำ�เยาะเย้้ย เหยีียดหยามหรืือถากถางเสมอ ว่่าเราใช้ง้ บประมาณไม่เ่ ป็็น ว่่าทำ�ำ เป็็นแค่่สร้้าง ถนนกัับตึึก ว่่าเล่่นพรรคเล่่นพวก ว่่าไม่่มีีการศึึกษา ซึ่่�งเราก็็รู้�อยู่่�ว่่า คำำ�ถากถางเหล่า่ นี้� - ไม่จ่ ริิง ผู้เขียนยืนยันตามค�ำโปรยของบทความการ์ตูนที่รักช้ินนี้ นั่นคือ “เราโตเองได”้ และปดิ ทา้ ยขอ้ เขยี นตอนแรกนดี้ ว้ ยบทวจิ ารณก์ ารต์ นู ทร่ี กั เรอ่ื งนี้ “ไมไม ไม่เอาปฏิวตั ิ เราโตเองได้” 18 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

Mai Mai Miracle เราโตเองได้ ไมเ่ อาปฏวิ ัติ นี่ค�่ ือื การ์ต์ ููนญี่่�ปุ่่�นระดับั ดีีมากที่�่เล่า่ เรื่�องสะเปะสะปะ ‘มหััศจรรย์์ไมไม’ หรืือ ‘ไมไม ชิินโกะ กัับมนตราพัันปีี’ ในชื่่�อภาษาญี่่�ปุ่�น เป็น็ หนัังการ์ต์ ูนู ปีี พ.ศ. 2552 สร้้างจากงานเขีียนกึ่่ง� อัตั ชีวี ประวัตั ิิของโนบุุโกะ ทาคากิิ (2489-) กำำ�กับั โดยซูนู าโอะ คะตะบูชู ิิ เจ้า้ ของผลงาน Princess Arete เป็็นฤดููใบไม้้ผลิิปีี พ.ศ. 2498 ที่่�เขตชนบทรอบเมืืองเล็็กๆ แห่่งหนึ่่ง� ในเขต จัังหวััดยามากูจู ิิ ทางตะวัันตกเฉีียงใต้ข้ องญี่่ป�ุ่�น เล่า่ เรื่อ�่ งเด็ก็ หญิงิ อายุุ 9 ขวบชื่อ�่ ชินิ โกะ อะโอกิิ ซึ่่ง� ใช้ช้ ีวี ิติ อยู่�ตามทุ่�งนา คันั ดินิ หนองน้ำำ�� ใต้ต้ ้้นไม้้ 19

ในตอนต้นเรื่องดูเหมือนเธอจะมีแต่แม่ ไม่ทราบว่าคุณพ่อหายไปไหน เธอมนี อ้ งสาวจอมกวนเปน็ ค่ปู รับอย่คู นหนึ่ง ชินิ โกะมัักเห็็นอะไรบางอย่า่ งวิ่�งไปมาตามยอดข้า้ ว เธอพยายามวิ่ง� ไล่่อะไร บางอย่่างนั้�นด้้วยความสนุุกสนาน แต่่ก็็ไม่่เคยทัันเสีียทีี เธอเชื่่�อว่่าที่่�ตนเอง เห็็นได้เ้ พราะสัมั ผััสพิิเศษที่่ม� ากับั ‘ไมไม’ คืือขวััญกลางหน้้าผากของเธอ วัันหนึ่่�งมีีนัักเรีียนหญิิงชาวกรุุงย้้ายเข้้ามาใหม่่ เธอชื่�่อ คิิอิิโกะ ชิิมาสุุ เธอเป็็นเด็็กเรีียบร้้อย น่่ารััก แต่่งกายดีี คุุณพ่่อเป็็นหมอที่่�ย้้ายมาทำำ�งาน เธอเพิ่่�งเสีียคุุณแม่่ไปจึึงทำำ�ให้้ดููเศร้้าๆ ไม่่ร่่าเริิง มิิหนำำ�ซ้ำำ��ยัังขี้�อาย แต่่ชิินโกะ และพรรคพวกก็็ให้้การต้้อนรัับสมาชิิกใหม่่อย่่างดีี เพีียงไม่่นานแก๊๊งเด็็กๆ ก็็เที่่ย� วเล่่นไปตามท้อ้ งนาด้้วยกัันอย่า่ งรื่�่นรมย์์ ชินโกะและเพื่อนๆ ส่วนใหญ่เป็นครอบครัวชาวนา เส้ือผ้าจึงเก่าๆ ไม่ใส่ รองเทา้ บา้ นไมช้ นั้ เดยี ว ไมม่ โี ทรทศั นห์ รอื ตเู้ ยน็ ในขณะทคี่ อิ โิ กะมบี า้ นสวยงาม โทรทศั น์ และต้เู ยน็ เพียบพร้อม แตน่ น่ั มิใช่ปญั หาส�ำหรับเด็กๆ วัย 8-9 ขวบ ในหมู่�เด็ก็ ประถมนี้้�ยังั มีเี ด็ก็ มัธั ยมคนหนึ่่ง� ชื่อ่� ทัตั สึชึ ิโิ ร เขาสวมหมวกและถืือ ดาบไม้อ้ ยู่�ตลอดเวลา และชอบนั่่ง� เงียี บๆ อย่า่ งโดดเดี่่ย� วตามหนองน้ำ�ำ �หรืือคันั นา ทัตั สึชึ ิิโรมีพี ่่อเป็น็ ตำำ�รวจซึ่่ง� มีีฝีมี ืือทางเคนโด้ด้ ้้วย อย่่างไรก็ต็ าม เราไม่เ่ ห็็นแม่่ แต่เ่ ห็็นความมึึนตึงึ ระหว่า่ งพ่่อลูกู คู่�นี้� ชนิ โกะ คอิ โิ กะ และเพอ่ื นๆ ชวนกนั สรา้ งเขอื่ นกนั้ สายนำ้� เลก็ ๆ ทตั สชึ โิ รชว่ ย ขยายเขอื่ นเลก็ เปน็ เขอื่ นใหญ่ เขอื่ นใหญช่ ว่ ยกกั นำ้� เหนอื เขอื่ นกลายเปน็ แอง่ นำ้� ขนาดเลก็ กลางทอ้ งนา แอง่ นำ�้ นกี้ ลายเปน็ ศนู ยร์ วมของเดก็ ๆ ไปโดยปรยิ าย บา้ ง มานง่ั เล่น บ้างมานั่งกนิ ขนม หลายตอ่ หลายคนมาเล่นกนั เป็นหมคู่ ณะ ชินิ โกะฝันั กลางวันั ถึงึ เรื่อ่� งราวรอบบริเิ วณนี้้�เมื่อ�่ หนึ่่ง� พันั ปีกี ่อ่ น คุณุ ปู่่�ของเธอ ชี้�ให้้ดููทางน้ำ�ำ �ที่่�ยัังคงอยู่�ในสภาพเดิิม บอกว่่าที่่�แห่่งนี้�เคยเป็็นเมืืองหลวงของ จัังหวััดซููโอะ นัักโบราณคดีีที่่�มาขุุดค้้นบริิเวณนั้้�นบอกเธอว่่า ขุุนนางคนหนึ่่�ง ที่่�รัับราชการอยู่ �ที่ �นครแห่่งนี้้�มีีลููกสาวอายุุรุ่ �นราวคราวเดีียวกัับเธออยู่ �คนหนึ่่�ง ชินิ โกะถามหาตุ๊�กตาโบราณ นัักขุดุ ค้้นตอบว่า่ ของแบบนั้�นไม่ม่ ีหี รอก 20

ชินโกะรับรู้เร่ืองราวท่ีเกิดข้ึนกับเด็กสาวเม่ือพันปีก่อนผ่านทางไมไม เด็กสาวเมอื่ พันปีกอ่ นคนน้ันชอื่ นากิโกะ คโิ ยะฮาระ นากิิโกะเป็็นเด็็กหญิิงแสนเหงา เธอมีีตุ๊�กตามากมายแต่่ไม่่มีีคนเล่่นด้้วย เธอชอบออกมาเที่่ย� วนอกกำ�ำ แพงใหญ่ก่ ับั เด็ก็ รับั ใช้้ ได้เ้ ห็น็ วิถิ ีชี าวบ้า้ นและเด็ก็ ๆ รุ่�นราวคราวเดียี วกันั เล่น่ ด้ว้ ยกันั อย่า่ งสนุกุ สนาน เธอสังั เกตเห็น็ เด็ก็ สาวชาวบ้า้ น คนหนึ่่�งทำำ�งานหนัักทุุกวััน ใบหน้้าไม่่เคยยิ้�ม แต่่ก็็ดึึงความสนใจจากเธอได้้ ทุุกๆ ครั้�ง นากิโกะเล่นคนเดียวและใช้ชีวิตแสนเหงาเช่นนี้ทุกๆ วัน ในขณะที่ชินโกะ สนกุ สนานรา่ เรงิ กับคิอโิ กะและเพ่อื นๆ ไดท้ กุ วันเช่นกัน พวกเดก็ ๆ ไดป้ ลาทองมาตวั หนงึ่ จงึ น�ำมาปลอ่ ยไวใ้ นแอง่ นำ�้ ทพ่ี วกเขาสรา้ ง ขนึ้ พวกเขาชว่ ยกันน�ำดอกไมแ้ ละกอ้ นหนิ สวยๆ มาตกแตง่ หนองนำ�้ เล็กๆ นน้ั จนสวยสดงดงามเหมอื นสระนำ้� ขนุ นาง คิอโิ กะไมท่ ันระวงั ท�ำขวดน�้ำหอมเก่า ของคณุ แม่ที่ล่วงลบั ไปแลว้ ตกลงไปในหนองน้ำ� น�้ำหอมทเ่ี หลือจากขวดมมี าก พอทจ่ี ะท�ำให้ปลาทองตายในวันตอ่ มา ชินิ โกะชวนเพื่่�อนๆ จััดพิิธีีศพให้้แก่่ปลาทองอย่่างยิ่่�งใหญ่่ตามประสาเด็็กๆ จากนั้�นชวนกันั ค้น้ หาปลาทองตัวั ใหม่ต่ ามร่อ่ งน้ำำ�� แต่ค่ ิอิ ิโิ กะพูดู ขึ้้�นอย่า่ งโกรธขึ้�ง ว่่า “ไม่ม่ ีีใหม่่หรอก (คน) ที่่�ตายแล้้วจะไม่ม่ ีวี ัันหาใหม่่มาชดเชยได้อ้ ีีก” เท่่านี้้�ยัังไม่่พอ พ่่อของทััตสึึชิิโรซึ่่�งเป็็นตำำ�รวจแขวนคอตายในวัันเดีียวกััน นั่่น� ทำ�ำ ให้ท้ ัตั สึชึ ิโิ รหมกตัวั อยู่�แต่ใ่ นบ้า้ นและหัวั ฟัดั หัวั เหวี่ย� งกับั เรื่อ�่ งราวที่่เ� กิดิ ขึ้้�น เสียี งเล่า่ ลืือว่่าพ่อ่ พัวั พัันกัับสาวบาร์์ ยากูซู ่า่ และการพนันั ถึงึ ตอนนี้�เรายัังไม่รู่้� ว่่าแม่ข่ องเขาหายไปไหน จุดไคลแมกซ์ ชินโกะชวนทัตสึชิโรเข้าเมืองบุกบาร์แคลิฟอร์เนียด้วยกัน เด็กสองคนกบั ดาบไมห้ น่ึงด้ามเดนิ ข้ึนบันไดในตรอกแคบๆ สกปรกเพือ่ เผชิญ ยากูซา่ เมื่่�อหนึ่่�งพัันปีีก่่อน นากิิโกะชวนเด็็กรัับใช้้สองคนหนีีออกจากกำำ�แพง เพื่่�อตามหาบ้้านของเด็็กสาวชาวบ้้านหน้้าตาเคร่่งขรึึมคนนั้�น หลัังจากที่่� 21

สัังเกตว่่าเธอหายหน้้าไปหลายวััน นากิิโกะเดิินทางมาถึึงเขตเสื่�่อมโทรมอย่่าง ที่่�สุุด ที่่�ซึ่่�งมารดาของเด็็กสาวยากจนล้้มป่่วยอยู่� เธอเอาตุ๊�กตามามอบให้้ เด็็กสาวด้ว้ ย โปรดหาตอนจบมาดู หนัังของซููนาโอะ คะตะบููชิิเรื่่�องนี้้�ถููกนำำ�ไปเปรีียบเทีียบกัับผลงานอมตะ My Neighbor Totoro ของฮายาโอะ มิิยาซากิิ อย่่างหลีีกเลี่�ยงไม่่ได้้ ด้้วยความที่่�เป็็นหนัังเล่่าเรื่�่องราวในชีีวิิตธรรมดาๆ ของเด็็กนัักเรีียน ชั้�นประถมช่่วงก่่อนวััยรุ่�นที่่�กำำ�ลัังจะเป็็นวััยรุ่�นกัันในไม่่ช้้า หนัังเล่่าเรื่�่องราว ด้้านที่่�สดใสของชีีวิิตแต่่ก็็ค่่อยๆ เติิมเหตุุการณ์์ที่่�ไม่่สดใสเข้้ามาเป็็นระยะๆ นี่่�คืือช่่วงเวลาที่่�วััยเด็็กอัันบริิสุุทธิ์์�กำำ�ลัังจะผ่่านพ้้นไป เด็็กๆ เริ่�มต้้นเผชิิญ ด้้านทุุกข์์ยากของชีีวิิตที่่�ไม่่มีีใครหลีีกพ้้นความไม่่มั่่�นใจ ความกลััว ความไม่่สมหวััง และที่่�สำำ�คััญที่่�สุุดคืือความตายของคนที่่�รััก ไม่่ว่่าจะเป็็น ปลาทอง แม่่ หรืือพ่่อ การเจริญเติบโตของเด็กๆ เป็นเช่นนี้มานับพันปี รวมท้ังก่อนหน้านั้น ดงั ทีบ่ ตุ รีของขนุ นางจะตอ้ งเผชิญ หนังเล่าเร่ืองราวสะเปะสะปะ ตัดสลับไปมาหลายเรื่องราวท้ังอดีตและ ปจั จบุ ัน เรอื่ งของคนนั้นคนนี้ ท้งั เด็ก ผใู้ หญ่ และคนแก่ เร่ืองราวเกิดขึ้นหลังสงครามโลกครั้งท่ีสองปิดฉากไปสิบปีโดยที่ญ่ีปุ่น พ่ายแพอ้ ยา่ งย่อยยบั นี่คือหนงั ทแ่ี สดงให้เห็นการปะทะกนั ของแนวรบหลายๆ ด้านพร้อมกัน เด็กโตก�ำลังปะทะการเปล่ียนแปลงคร้ังใหญ่ของชีวิต อดีตอัน ขมข่ืนก�ำลังปะทะอนาคตที่ก�ำลังพุ่งเข้ามา ชนบทญี่ปุ่นเผชิญหน้าการรุกราน ของตะวันตก หนงั มโี จทยต์ ้องแก้มากมายเต็มไปหมดจึงเตม็ ไปดว้ ยสญั ลกั ษณ์ ผีท่ี วิง่ ไปมาในท้องนา ปลาทอง และตุ๊กตา รวมท้งั ไมไม พ่่อของชิินโกะโผล่่มาในตอนท้้าย ไม่่นานหลัังจากนั้�นครอบครััวของเธอก็็ ย้้ายไป ติิดตามทัตั สึึชิโิ รที่่ค� ุุณแม่่มารัับตัวั ไปหลังั จากเกิดิ โศกนาฏกรรมครั้�งนั้�น กลัับกลายเป็็นเด็็กสาวผู้้�ดีีคิิอิิโกะที่่�ยัังคงอยู่ �ในหมู่่�บ้้านชนบทแห่่งนี้ �คอยเฝ้้าดูู 22

การเปลี่ย� นแปลงที่่จ� ะมาถึึง คิอิโกะไม่รู้ว่าท่ามกลางความหลากหลายของเรื่องราวท่ีมีสุขทุกข์ระคนกัน พวกเธอจะไม่เป็นอะไร ประเทศของเธอจะพลิกฟื้นเป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว และมคี วามเปน็ อยขู่ องประชาชนดที ่สี ดุ ในโลกแหง่ หน่ึง ขอเพียงแค่ยินยอมปลอ่ ยใหเ้ ด็กๆ เตบิ โตเท่านั้น 23

02 คุ้�้มครอง คนที่่�คุ้�้มครองตนเองไม่่ได้้ ความพยายามที่จะลดกรอบอัตราก�ำลังบุคลากรทางจิตเวชใน โรงพยาบาลศนู ย/์ โรงพยาบาลทั่วไปทเี่ ปน็ อยู่ ณ ตอนนี้ ชวนใหน้ กึ ถงึ พฒั นาการ งานด้านจติ เวช ตอนที่่�หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าเริ่�มต้้นในชื่่�อ ‘30 บาทรัักษาทุุกโรค’ เมื่อ่� ปีี พ.ศ. 2545 สิทิ ธิปิ ระกันั สังั คมยังั ไม่ค่ รอบคลุมุ โรคจิติ เภท (Schizophrenia) อย่่างดีีที่่�สุุด ลููกจ้้างประกัันสัังคมที่่�ป่่วยด้้วยโรคจิิตเภทเวลานั้�นมีีสิิทธิิเบิิก ค่า่ รักั ษาพยาบาลผู้้�ป่ว่ ยในเพียี งครั้�งละ 15 วันั   ในขณะที่่� ‘30 บาทรักั ษาทุกุ โรค’ ครอบคลุุมทั้�งหมดโดยไม่ม่ ีีเงื่่อ� นไข หลักประกันสขุ ภาพถว้ นหน้าเป็นการเฉลี่ยทกุ ข์เฉลย่ี สุขตั้งแตแ่ รก สภาวะที่ลกู จา้ งประกนั สงั คมไดร้ บั สทิ ธเิ บกิ คา่ รกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยในเพยี ง 15 วนั ท�ำให้ลูกจ้างจ�ำนวนหนึ่งสมคั รใจลาออกจากงานท่ที �ำ เพ่ือใหต้ นเองไมม่ ี งานท�ำเสียยังจะดีกว่า ทั้งท่ีในความเป็นจริงแล้ว จิตแพทย์สามารถรักษาให้ พวกเขาทุเลาลงได้มากและกลับไปท�ำงานได้ เพียงแต่เราประกันไม่ได้ว่าเม่ือ ส่งิ แวดล้อมเปลย่ี นแปลงไป พวกเขาอาจจะปว่ ยหนักได้อกี และจ�ำเปน็ ตอ้ งเข้า โรงพยาบาลเป็นบางคร้งั 24 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

สงิ่ ทคี่ นสว่ นใหญไ่ มท่ ราบอกี ขอ้ หนงึ่ คอื ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทควรมโี อกาสรบั การ รกั ษาตวั เป็นผู้ป่วยในบา้ งบางครงั้ เพอ่ื ฟน้ื ฟูตัวเองด้วยกระบวนการทางสงั คม และทส่ี �ำคญั มากกวา่ คอื เพอ่ื แยกผปู้ ว่ ยออกจากญาตชิ ั่วคราว ใหญ้ าตไิ ดม้ เี วลา พักผอ่ นจิตใจตัวเอง หยดุ ปีนเกลยี วกับผู้ปว่ ยบ้าง อันท่ีจริงผู้ป่วยจิตเวชมีสถานะเป็นบุคคลช้ันสองตั้งแต่แรกเร่มิ อย่างน้อย ที่สดุ กไ็ ลย่ ้อนหลังไปไดไ้ กลถงึ ครสิ ต์ทศวรรษที่ 1980 ค�ำพูดประเภท “คนที่ฆา่ ตัวตายท�ำตัวเอง ไม่ควรเบิกได้” หรือ “ผู้ติดสุราเร้ือรังแล้วเจ็บป่วยไม่สมควร เบิกได้” ยังมีให้ได้ยินในที่ประชุมของหน่วยงานสาธารณสุขหรือหน่วยงาน ประกันเป็นระยะๆ ครง้ั ทโ่ี รคเอดสโ์ จมตภี าคเหนอื ตอนบนเปน็ ครงั้ แรกในครสิ ตท์ ศวรรษ 1990 เวลานัน้ ท่เี ชียงรายเด็กหนมุ่ ๆ ตายเปน็ ใบไมร้ ว่ งอยชู่ ว่ งหนึง่ กอ่ นที่จะลามมา ถงึ พอ่ บา้ น แลว้ ตามดว้ ยแมบ่ า้ นในเวลาตอ่ มา คนื วนั หนงึ่ ผมไปรว่ มงานศพของ ผปู้ ว่ ยหนมุ่ รายหนง่ึ ทเี่ พง่ิ จะเสยี ชวี ติ ตามพช่ี ายสองคนไป เพอ่ื นหลายคนทเ่ี ปน็ แมบ่ ้านธรรมดาๆ ก็เสยี ชวี ิตด้วยโรคเอดส ์ ปีนัน้ ค�ำพดู ประเภท “โรคเอดสเ์ ป็น โรคท่หี ามาเอง ไมส่ มควรเบกิ ได้” กม็ ีให้ไดย้ นิ ในทป่ี ระชมุ อกี เชน่ กนั (ข้้อมููลจากรายงานสถิิติิสาธารณสุุข สำำ�นัักนโยบายและยุุทธศาสตร์์ กระทรวงสาธารณสุขุ  อัตั ราการตายด้ว้ ยโรคเอดส์ต์ ่อ่ ประชากรแสนคน ในระดับั ประเทศ เพิ่่ม� จาก 1.3 ในปีี พ.ศ. 2537 เป็น็ 16.8 ในปีี พ.ศ. 2546 ปรับั ปรุงุ รายงานล่่าสุดุ เมื่่�อวันั ที่่� 29 พฤศจิกิ ายน 2560) คริสิ ต์์ทศวรรษ 1990 เราเริ่�มกัันด้ว้ ย Pretty Woman หนัังที่่�มีีหญิิงพีีเป็น็ นางเอก และ Back to the Future ภาค 3 ซึ่่�งหากเราทำ�ำ ได้้จริิง คงจะเป็็นลม เมื่�่อได้้ยิินคำำ�พููดเหล่่านี้�ในครั้�งแรก และทอม แฮงส์์ รัับบทผู้้�ป่่วยโรคเอดส์์ใน Philadelphia ตั้�งแต่่ปีี พ.ศ. 2536 แล้้ว จะเห็นว่าความรู้ความเข้าใจและทัศนคติที่ดีต่อผู้ป่วยหลากหลายประเภท ในบ้านเราดีข้ึนมากในปัจจุบัน เราเดินทางมาไกลมากแล้ว โดยท่ีหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าเป็นกลไกหนึ่งที่กวาดรวมเอาผู้ป่วยเหล่าน้ีเข้ามาไว้ใต้ร่มเงา โดยไม่ต้ังค�ำถาม เพราะคนไทยทุกคนมีสทิ ธิ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 25

จิิตเวชศาสตร์ร์ู้�อยู่่�ก่่อนแล้้วว่่าพฤติิกรรมฆ่่าตััวตายเป็น็ พยาธิิสภาพ ผู้้�ป่่วย ทำำ�ไปเพราะโรคทางจิิตเวชบางอย่่างเหนี่่�ยวนำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยทำำ� พฤติิกรรมติิดสุุรา เรื้�อรังั ก็เ็ ป็น็ โรคชนิดิ หนึ่่ง� และถ่า่ ยทอดได้ท้ างพันั ธุกุ รรม เช่น่ เดียี วกับั พฤติกิ รรม ฆ่่าตััวตาย สองกรณีีนี้� ผู้้�ป่่วยเป็็นผู้้�ป่่วย และมีีสิิทธิิอัันชอบธรรมที่่�จะได้้รัับ หลัักประกันั สุุขภาพ หลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหน้าเปน็ สทิ ธพิ ้นื ฐานทีผ่ ้ปู ่วยไดโ้ ดย ‘มิจ�ำเป็นตอ้ ง ร้องขอ’ เป็นการเคารพศักดิ์ศรีและความเป็นมนุษย์อย่างดีท่ีสุดเท่าที่ประเทศ หนึ่งควรปฏิบัติต่อพลเมือง ต่างจากหลักประกันอื่นที่ผู้ป่วยต้องร้องขอ เช่น ร้องขอดว้ ยใบรบั รองแพทย์ เป็นต้น เวลาลููกจ้้างประกัันสัังคมป่่วยด้้วยโรคจิิตเภท หลายครั้�งที่่�ผู้้�ป่่วยต้้องขอ ใบรัับรองแพทย์์ไปประกอบหลัักฐานการเบิิกจ่่าย ที่่�ประชาชนมัักไม่่ทราบคืือ ใบรับั รองแพทย์์ใดๆ เป็็นดาบสองคม ใบรบั รองแพทย์โรคทางจติ เวชศาสตรเ์ ปน็ ดาบหลายคม ผู้้�ป่ ่ ว ย ข อ ง เ ร า มัั ก ไ ร้ ้ เ ดีี ย ง ส า ห รืื อ สุุ ภ า พ เ กิิ น ก ว่ ่ า จ ะ ตั้ � ง คำำ � ถ า ม ว่ ่ า ใบรัับรองแพทย์์ที่่�ระบุุว่่าเขาเป็็นโรคอะไรนั้ �นจะเดิินทางผ่่านสายตาใครบ้้าง ไปสิ้�นสุุดที่่�โต๊๊ะไหน และจะมีีผลต่่อการประเมิินผลการปฏิิบััติิงานหรืือ การจ้้างงานมากน้้อยเพีียงใด ที่่�จริิงก็็ไม่่ใช่่ความไร้้เดีียงสาหรืือความสุุภาพ หรอก แต่่เป็็นความกลััวตามธรรมชาติิของประชาชนที่่�เคยชิินอยู่�ใต้้ระบอบ อำำ�นาจนิยิ มของระบบราชการ ไม่่เว้้นนัักศึึกษามหาวิิทยาลััยหรืือนัักเรีียนระดัับมััธยมศึึกษาที่่�ป่่วยด้้วย โรคทางจิติ เวชแล้ว้ จำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งขาดเรียี นบ้า้ งเป็น็ บางครั้�ง นักั ศึกึ ษาหรืือนักั เรียี น เหล่า่ นี้� รวมทั้�งคุณุ พ่อ่ คุณุ แม่่ มักั ไม่ร่ ะวังั ว่า่ กระดาษที่่ร� ะบุชุ ื่อ�่ โรคนั้�นจะเดินิ ทาง ไปไหน ใครจะอ่า่ น และจะส่่งผลต่่ออนาคตของเด็็กๆ อย่า่ งไรบ้้าง ทงั้ นยี้ งั ไมน่ บั เรอ่ื งขอ้ มลู ทปี่ รากฏบนฐานขอ้ มลู ออนไลน์ ซงึ่ บางครง้ั ดเู หมอื น จะอวดอา้ งว่าออนไลนท์ ่ั วประเทศ ระหว่่างทำำ�งาน ผมมัักจะไม่่เขีียนใบรัับรองแพทย์์ให้้ผู้้�ป่่วยในทัันทีี ต้้องใช้้เวลาพููดคุุยกัับผู้้�ป่่วยเองหรืือกัับญาติิให้้แน่่ใจก่่อนว่่าผู้้�ป่่วยจำำ�เป็็น 26 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ต้้องใช้้กระดาษใบนี้�จริิงๆ และตกลงกัันก่่อนว่่าเราควรใช้้ถ้้อยคำำ�อะไรใน ใบรัับรองแพทย์์ จำำ�เป็น็ ต้้องระบุชุ ื่อ�่ โรคหรืือไม่่ และหากต้อ้ งระบุุ เราควรระบุใุ ห้้ ชัดั เจนมากน้อ้ ยเพียี งใด ใช้ภ้ าษาอย่า่ งไรให้ด้ ีที ี่่ส� ุดุ เพื่อ�่ ป้อ้ งกันั ผู้้�ป่ว่ ยเป็น็ สำ�ำ คัญั ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่เคยต้องขอใบรับรองแพทย์ เพอื่ การเบิกจ่าย จะเห็็นได้้ว่่างานของบุุคลากรทางจิิตเวช ซึ่่�งก็็คืือจิิตแพทย์์ จิิตแพทย์์เด็็ก และวััยรุ่�น นัักจิิตวิิทยา นัักสัังคมสงเคราะห์์ รวมถึึงพยาบาลจิิตเวช เป็็นงาน ละเอีียดอ่่อนที่่�ใช้้เวลามากในแต่่ละขั้�นตอนสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยแต่่ละคน ตั้�งแต่่ การตรวจรัักษาไปจนถึงึ การดูแู ลอย่่างต่อ่ เนื่�อ่ งระยะยาว ลำ�ำ พังั การตรวจผู้้�ป่ว่ ย จำำ�นวนหลายสิิบคนจนถึึงร้้อยคนต่่อวัันในแต่่ละโรงพยาบาลในสถานการณ์์ ปััจจุุบัันถืือว่่าเป็็นงานหนัักเกิินกำำ�ลัังอยู่�แล้้ว ข่่าวการลดกรอบอััตรากำำ�ลัังจึึง สร้้างความหวั่�นใจให้้แก่ค่ นทำำ�งาน จ�ำนวนผปู้ ว่ ยจติ เวชในทกุ โรงพยาบาลเพมิ่ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอ่ื งทกุ ปี มใิ ชเ่ พราะ รกั ษาฟรจี งึ มาแนๆ่ ใครกนั ทอี่ ยากไดช้ อ่ื วา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยของแผนกจติ เวช ปว่ ยดว้ ย โรคจติ หรอื โรคประสาท เพยี งเพราะว่ารกั ษาฟรี? หลัักประกัันสุุขภาพมิิใช่่สาเหตุุของการเพิ่่�มจำำ�นวนผู้้�ป่่วย หลัักประกััน สุุขภาพถ้้วนหน้้าทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยกลุ่�มนี้� ซึ่่�งทั้�งหมดเป็็นผู้้�ป่่วยเรื้�อรััง ได้้รัับ การคุ้�มครองโดยไม่่เลืือกปฏิบิ ัตั ิิ จำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยที่่�ล้้นเกินิ มีไี ด้้หลายสาเหตุุ หนึ่่ง� ในหลายสาเหตุุคืือหน่ว่ ยงาน ด้้านจิิตเวชในส่่วนภููมิิภาคขาดอิิสระในการจััดการและบริิหารงบประมาณด้้วย ตนเอง สิ่�งที่่�เกิิดขึ้้�นทุุกวัันนี้้�คืือหน่่วยงานจิิตเวชส่่วนภููมิิภาคเป็็นฝ่่ายตั้�งรัับ แผนงาน โครงการ คำ�ำ สั่่ง� งานพิเิ ศษต่า่ งๆ นานา และตัวั ชี้้�วัดั ที่่ไ� ม่เ่ ป็น็ จริงิ จำ�ำ นวน มากเกินิ กำ�ำ ลัังที่่�ส่ง่ มาจากกระทรวงสาธารณสุขุ สถานการณเ์ ปน็ เชน่ นมี้ านานแลว้ และยงั คงเปน็ อยตู่ อ่ ไป โดยมไิ ดด้ จู �ำนวน บุคลากรท่ีท�ำงานอยู่จริงต้ังแต่แรก หากวิธีท�ำงานของฝ่ายนโยบายยังคงเป็น แบบทเ่ี ปน็ อยู่ คอื คดิ เอาเองแลว้ สง่ั งาน กเ็ ชอื่ ไดว้ า่ ถงึ เพม่ิ กรอบอตั ราก�ำลงั มาก เทา่ ใดกไ็ ม่พอท�ำงาน นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 27

เรอ่ื งทหี่ นว่ ยงานจติ เวชสว่ นภมู ภิ าคควรท�ำมากกวา่ คอื การคน้ หาหนทางท่ี จะท�ำใหต้ นเองสามารถจดั การงานและงบประมาณไดเ้ องอยา่ งเปน็ อสิ ระ ตนเอง คอื คนอยใู่ นพน้ื ที่ คอื ผรู้ ดู้ ที ส่ี ดุ วา่ ปญั หาของพนื้ ทคี่ อื อะไร และควรท�ำเรอ่ื งอะไร มากกวา่ เรอ่ื งอะไร ท�ำเรอื่ งอะไรกอ่ นเรอ่ื งอะไร จะรกั ษาสมดลุ ระหวา่ งงานตรวจ รกั ษากับงานเชงิ รุกด้วยวิธีของตนเองอย่างไร รวมทัง้ หากมีเงนิ อยู่ก้อนหนึ่งจะ ลงทุนเร่ืองอะไรถงึ เปน็ ยุทธศาสตร์ที่ดที ส่ี ดุ ของทอ้ งถ่ินของเรา หน่วยงานจิตเวชจดั การตนเองคือค�ำตอบท่ี ดกี ว่า ค่อยๆ พัฒนาไป เราโตเองได้ 28 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



03 อำำ�นาจของบััตรสงเคราะห์์ ปที ี่เรยี นจบแพทย์ เพื่อนสนทิ เกอื บทกุ คนไดฝ้ กึ งานที่โรงพยาบาลศริ ริ าช บ้างได้ท่ีโรงพยาบาลวชิระ เวลาน้ันหลักสูตรแพทย์ยังเป็น 6 ปี แล้วเป็น แพทย์ฝึกหัดอยา่ งทเี่ รียกว่าอินเทริ ์นในปที ี่ 7  ตอนนนั้ โลกยังไมม่ สี ิง่ ที่เรียกวา่ ‘เอก็ ซเ์ ทิร์น’ สมัยท่ีเรียนแพทย์ สโมสรนักศึกษาแพทย์ขยันขันแข็ง พูดกันเร่ือง อุดมการณ์ คืออุดมการณ์แพทย์ชนบท เรียนหมอเพ่อื ออกไปช่วยคน เปน็ โลก หลัง 14 ตุลาฯ ยังไมน่ านนกั ชอื่ ‘จิตร ภูมศิ กั ดิ’์ และอกี หลายคน วนเวียนให้ ได้ยนิ สองฝ่ังแมน่ ำ�้ เจ้าพระยา รวมทั้�ง ‘สี่เ� หวินิ เฉียี ง’ เจ้า้ พ่อ่ เซี่่ย� งไฮ้้ และ ‘ฮุ้�นปวยเอี๊ย� ง’ กระบี่่ไ� ร้เ้ ทียี มทาน สองคนนี้�ตายในวันั ที่่ใ� กล้จ้ บแพทย์์ ร้า้ นอาหารทั่่ว� ทั้้�งท่า่ พระจันั ทร์แ์ ละพรานนก เงียี บสนิทิ แพทยศาสตรศึึกษาอยู่�เคีียงคู่่�คำำ�ว่่าคุุณธรรมเสมอมา ไมท่ ราบเหมอื นกันวา่ ทุกวันนี้สโมสรนักศกึ ษาแพทย์ท�ำอะไรเป็นหลัก เพื่อนๆ ได้ท่อี ยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ของกรุงเทพมหานคร ในขณะท่ี ผู้เขียนเบื่อการจราจรในกรุงเทพฯ แล้ว ชีวิตบนรถเมล์วันละ 2 ช่ั วโมงต้ังแต่ ชน้ั ประถมศกึ ษาปที ี่ 3 จนกระท่ังเรยี นจบแพทย์มิใช่เร่อื งสนกุ แมว้ ่าชว่ งเรียน 30 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

แพทยส์ องปสี ดุ ทา้ ยจะมไิ ดต้ อ้ งกลบั บา้ นบอ่ ยครง้ั แลว้ กต็ าม ความตง้ั ใจเวลานนั้ คือตอ้ งออกไปบ้านนอกใหไ้ ด้ เพือ่ หนีรถตดิ คือเหตผุ ลหนง่ึ จังั หวัดั เชียี งรายเปิดิ รับั สมัคั รแพทย์ฝ์ ึกึ หัดั เป็น็ ครั้�งแรก ผมเลืือกโดยไม่ด่ ูเู ลย ว่า่ ที่่�นั่่�นมีอี ะไร ไปก็ไ็ ม่่เคยไป เพีียงเพราะเห็น็ ว่่าเป็็นจัังหวัดั ที่่ม� ีพีื้�นที่่บ� นแผนที่่� ประเทศไทยใหญ่่ดีี อันั ที่่�จริิงตอนที่่ย� ัังรวมอยู่่�กัับจัังหวััดพะเยาถืือว่่ากว้้างใหญ่่ ไพศาลมาก เวลานั้�นเคยไปเชีียงใหม่่เพีียง 1 ครั้�ง ซึ่่�งคืือสวรรค์์บนดิินดีีๆ นี่่�เอง หากเชีียงใหม่่ปีีนั้�นเป็็นสวรรค์์บนดิิน เชีียงรายจะเป็็นอะไรได้้นอกจาก ทิิพยวิิมาน ผู้�เขีียนไปเป็็นแพทย์์ฝึึกหััดที่่�เชีียงรายเพราะไม่่มีีคนไป ไม่่ต้้องจัับสลาก ไม่ต่ ้อ้ งคัดั สรร นิ้้�วจิ้้�มลงบนแผนที่่แ� ล้ว้ ไปได้เ้ ลย เวลานั้�นหากคิดิ เป็น็ แพทย์ฝ์ ึกึ หัดั ที่่�โรงพยาบาลประจำำ�จัังหวััดอื่น�่ ๆ ยัังต้อ้ งแย่่งที่่�นั่่�งกััน แต่่ที่่โ� รงพยาบาลจังั หวัดั เชียี งรายบริสิ ุทุ ธิ์�มาก ไม่่มีใี ครเหลีียวแล เป็็นโชคดีขี องเราที่่ใ� ครๆ ก็็สายตาสั้�น ฮา ฮา ขึ้�นรถทััวร์์ไปกัับเพื่�่อนในคืืนหนึ่่�ง ชีีวิิตตอนนั้�นเหมืือนแดนสนธยา ไม่่รู้�ว่่า ตััวเองทำำ�อะไรอยู่� ไปเพราะไม่่มีีที่่�ให้้ไปมากกว่่าอย่่างอื่่�น มิิใช่่เรื่่�องอุุดมการณ์์ แต่่เพีียงอย่่างเดีียวแม้้ว่่าจะมีีอยู่่�บ้้าง ‘หมอเมืืองพร้้าว’ อยู่�แถวๆ นั้�นแหละ ‘เขาชื่�่อกานต์์’ ตายก่่อนหน้้านั้�นหลายปีีแล้้ว เป็็นไปได้้ว่่าเพราะสิ้�นไร้้ไม้้ตอก หาที่่ฝ� ึกึ งานไม่ไ่ ด้จ้ ึงึ ไป แล้ว้ อ้า้ งกับั ตัวั เอง (rationalization-กลไกทางจิติ ชนิดิ หนึ่่ง� ) ว่า่ อยากไปเพื่อ่� เป็น็ หมอบ้้านนอก ก็เ็ ป็็นไปได้้ โรงพยาบาลเชียี งรายตั้�งอยู่�กลางหมอกหนาตอนเช้า้ แม้้ว่า่ เวลานั้�นจะเป็น็ กลางเดืือนมีนี าคมแล้ว้ ก็ต็ าม เป็น็ ภาพที่่ไ� ม่เ่ คยลืืม หากฟิลิ ์ม์ ถ่า่ ยรูปู ราคาไม่แ่ พง ก็ค็ งได้เ้ ก็บ็ ภาพนั้�นไว้ด้ ้ว้ ยกล้อ้ งกระป๋อ๋ งอัตั โนมัตั ิโิ กดักั คู่�ใจ กล้อ้ งที่่ใ� ครๆ เรียี กว่า่ กล้้องปััญญาอ่่อนทำำ�ให้้เราปรัับอะไรไม่่ได้้นอกจากมองแล้้วกด แต่่เพราะทำำ� อะไรไม่่ได้้นั่่�นเอง จึึงกลายเป็็นคนที่่�ใครๆ ชมว่่าวางองค์์ประกอบของรููปภาพ (composition) ได้้สวยมากกว่่าคนอื่่�น แล้้วก็็กวาดรางวััลเวทีีเล็็กๆ เพีียง เพราะวางองค์ป์ ระกอบดีีๆ แล้้วถ่่ายรููปที่่�มัวั ๆ ตั้�งแต่แ่ รก เช่่น หมอกยามเช้้า ส่ง่ ประกวด ฮา ฮา นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 31

ด้วยทรัพยากรที่จ�ำกัด คนเราจ�ำเป็นต้องพัฒนาความสามารถอ่ืนทดแทน เสมอ (compensation-เปน็ กลไกทางจิตชนิดหนงึ่ ) โรงพยาบาลเชีียงรายมีีชื่�่อว่่า โรงพยาบาลเชีียงรายประชานุุเคราะห์์ สร้้าง ด้้วยเงิินชาวบ้า้ น ที่่�ดิินได้จ้ ากคหบดีี ปีนีั้�นคืือปีี พ.ศ. 2526 มีีหมอ 11 คน ไม่ม่ ีี สง่ิ มีชีวิตทเ่ี รียกวา่ สเปเชยี ลลสิ ต์หรือแพทยเ์ ฉพาะทาง มแี พทย์ใช้ทนุ อยู่ 4 คน แล้วก็พวกเราอินเทริ ์น 6 คนจากกรงุ เทพฯ และอีก 2 คนจากที่อืน่ คอื วนั เวลา ทแี่ พทย์รุ่นพ่ี 11 คนนนั้ ตรวจทุกอย่าง ผ่าทุกคน และอย่เู วรหอ้ งฉุกเฉนิ แมว้ า่ จะมกี ารแบง่ แผนกบ้างแลว้ กต็ าม โลกยัังไม่่มีีหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า เรายัังอยู่่�ห่่างไกลสิ่่�งที่่�เรีียกว่่า ‘30 บาทรัักษาทุกุ โรค’ อีกี ประมาณ 20 ปีี ผู้้�ป่ว่ ยยากจน ผู้้�ป่ว่ ยชาวเขา (ยังั ไม่่มีี คำ�ำ ศัพั ท์ว์ ่า่ ‘ชาติพิ ันั ธุ์�’) หรืือผู้้�ป่ว่ ยไม่ม่ ีเี งินิ จ่า่ ย มีรี ะบบบัตั รสงเคราะห์ร์ องรับั แล้ว้ แต่่หมอมีีอำ�ำ นาจที่่�จะเขียี นคำำ�ว่า่ ‘ฟรี’ี ให้้ใครก็ไ็ ด้้ด้้วยตามที่่เ� ราเห็น็ สมควร จากนัักศึึกษาแพทย์์ที่่�ถููกกดดัันอย่่างหนัักจากโรงเรีียนแพทย์์ขนาดยัักษ์์ มาสู่�วิมิ านกลางสายหมอก แพทย์ร์ุ่�นพี่่� 11 คนใจกว้า้ งเหมืือนสายน้ำ�ำ � แพทย์ใ์ ช้ท้ ุนุ 4 คนใจดีเี หมืือนไอติิม มีบี ้า้ นพักั ที่่�มีตีุ่�มอาบน้ำ�ำ �เป็็นของตััวเองเสียี ทีี และเสื่่�อที่่� แม่ใ่ ห้ม้ า 1 ผืืน (ผู้�เขียี นชอบนอนเสื่อ่� ) สภาพเหมืือนปล่อ่ ยเสืือเข้า้ ป่า่ ยังั ไงยังั งั้�น จากท่ีเคยไปไหนมาไหนในกรุงเทพฯ ด้วยรถเมล์นานครั้งละ 1 ช่ั วโมง เปลี่ยนเป็นชีวิตท่ีไปไหนมาไหนด้วยจักรยานสองล้อในเวลาไม่เกิน 10 นาที มีชาวบา้ นตาด�ำๆ เสอื้ ขาดๆ มาเรยี กวา่ ‘คณุ หมอ’ มิหน�ำซ�ำ้ มอี �ำนาจมหาศาล ท่ีจะท�ำอะไรก็ได้ แม้กระท่ังสถาปนาตัวเองเป็นนักบุญท่ีมีแต่ ‘ให้’ คือเซ็นฟรี ใหใ้ ครกไ็ ด้ ขอให้มอี �ำนาจเถอะ รับประกันเร่อื งไมเ่ ขา้ ใครออกใคร ผู้ �เขีียนและคนรัักมีีโอกาสติิดรถรุ่ �นพี่่�ขึ้ �นดอยตุุงไปเที่่�ยวไร่่ฝิ่่�นในวััน ที่่�ดอกฝิ่่�นบานทั่่�วทั้้�งหุุบเขา นี่่�กระมัังคืือบรรยากาศของสิ่ �งที่่�เรีียกว่่า ‘พิิชิิตตะวัันตก’ (How the West Was Won) คืือจิิตใจของนัักบุุกเบิิกที่่� ได้้ไปถึึง ‘สถานที่่�ที่่�ไม่่เคยมีีใครไปมาก่่อน’ (Where No One Has Gone Before) ได้เ้ ห็็นพรมแดนที่่�น้้อยคนจะได้เ้ ห็น็ ในวันั เวลาที่่ใ� กล้้จะสิ้�นสููญ 32 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

บนยอดเขาที่่�สููงที่่�สุุดลููกหนึ่่�งคืือดอยตุุง เป็็นวัันเวลาที่่�พื้�นดิินส่่วนใหญ่่เป็็น ทราย พระธาตุุดอยตุุงตั้�งอยู่�บนเนิินทรายที่่�มีีทิิวทััศน์์กว้้างใหญ่่สุุดลููกหููลููกตา โดยรอบ แทบไม่่มีตี ้น้ ไม้้ใหญ่่ สมเด็็จย่่ายัังเสด็็จมาไม่่ถึงึ พวกเราเดินิ ข้า้ มดอย ไปสัักครู่ �หนึ่่�งจึึงเข้้าเขตไร่่ฝิ่ �นซึ่่�งไม่่มีีใครรู้ �จริิงว่่าเป็็นเขตประเทศไหนกัันแน่่ ด้้วยมีีแต่่ชาวเขา ไม่่มีีทหารไทยหรืือทหารพม่่า คืือส่่วนหนึ่่�งที่่�ต่่อเนื่่�องจาก หลัังคาโลกในทิิเบตลงมาถึึงรััฐฉาน พม่่า ลาว ผีีปัันน้ำ�ำ � และถนนธงชััย ที่่�มีี ผู้ �คนหลายเผ่่าพัันธุ์ �อาศััยอยู่ �มาแต่่โบราณและเดิินทางไปมาโดยไม่่รู้้�จัักคำำ�ว่่า ‘เขตแดน’ เมื่อข้ึนมาถึงยอดเขา โดยเฉพาะในวันที่ข้ึนมาออกหน่วยแพทย์เคลื่อนท่ี อ�ำนาจของ ‘คณุ หมอ’ ยงั คงมีอยูเ่ สมอและมีมากกว่าอยบู่ นพื้นราบ แต่หารไู้ ม่ ว่าพระธาตุดอยตงุ ทเี่ ห็นนน้ั มอี �ำนาจทีเ่ หนือกวา่ ทุกสง่ิ ‘ครอบ’ อยู่ พระธาตุดุ อยตุงุ ที่่เ� ห็น็ นั้�นมีกี ารบูรู ณะเมื่อ�่ ปีี พ.ศ. 1920 โดยพญากืือนาแห่ง่ ราชวงศ์์มัังรายโดยไม่่ทราบว่่าสร้้างเมื่�่อไรแน่่ มีีกษััตริิย์์ราชวงศ์์มัังรายบููรณะ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 33

มาเรื่�่อยๆ จนกระทั่่�งถึึงพระเมืืองเกษแก้้วที่่�มีีหลัักฐานว่่าทรงบููรณะพระธาตุุ ดอยตุงุ เป็น็ ทรงระฆังั แปดเหลี่ย� ม ครูบู าศรีวี ิชิ ัยั ได้ข้ึ้�นมาบูรู ณะอีกี ครั้�งในปีี พ.ศ. 2470 ก็็ยัังเป็็นพระธาตุุทรงระฆัังแปดเหลี่�ยม มีีอายุุอย่่างน้้อย 550 ปีีแล้้ว นัับจากการบูรู ณะครั้�งแรก เมื่�่อถึึงปีี พ.ศ. 2516 รััฐบาลจอมพลถนอม กิิตติิขจร ให้้สร้้างเจดีีย์์ทร งปราสาทยอดครอบทัับพระธาตุุองค์์เดิิม “เป็็นรููปทรงที่่�สะท้้อนให้้เห็็นถึึง สัญั ลักั ษณ์์ของอำำ�นาจรัฐั สยามที่�่ใช้ก้ ดข่ม่ ท้อ้ งถิ่่�น” (เพ็็ญสุภุ า สุุขคตะ ใจอินิ ทร์์. 2554, 3-9 มิิถุุนายน. มติิชนสุดุ สััปดาห์์. 31 (1607). วัันที่่�ผมขึ้�นไปพระธาตุุดอยตุุงเป็็นครั้�งแรก องค์์พระธาตุุเป็็นเจดีีย์์ทรง ปราสาทยอดตามแบบศิลิ ปะกรุงุ รัตั นโกสินิ ทร์ไ์ ปแล้ว้ และไม่ม่ ีใี ครรู้�เลยว่า่ ข้า้ งใต้้ นั้�นมีพี ระธาตุอุ งค์เ์ ดิมิ ซ่อ่ นอยู่� เมื่อ�่ นึกึ ถึงึ ถนนขึ้�นดอยตุงุ เวลานั้�นที่่ท�ั้�งสูงู ชันั แคบ และผ่่านถนนดิินแดงเป็็นบางช่่วง เชื่�่อได้้ว่่ามีีคนเชีียงรายไม่่มากที่่�เคยเห็็น พระธาตุอุ งค์เ์ ดิมิ แล้้วรููปทรงของพระธาตุุองค์์เดิิมก็็เลืือนหายไปจากจิิตใจของคนทั่่�วไป คนรุ่�นหลัังคิิดว่่าที่่เ� ห็็นคืือพระธาตุดุ อยตุุง จนกระทั่่�งมาถึึงการบูรู ณะครั้�งล่า่ สุดุ เมื่อ่� ประมาณไม่ถ่ ึงึ สิบิ ปีที ี่่ผ� ่า่ นมาได้เ้ ปิดิ พระธาตุทุ รงระฆังั แปดเหลี่ย� มตามแบบ ล้้านนาออกมาให้้โลกเห็น็ อีกี ครั้�งหนึ่่ง� เปรียี บเทียี บรูปู ถ่า่ ยเมื่�่อปีี พ.ศ. 2526 รูปู วาดเมื่อ่� ปีี พ.ศ. 2543 และรูปู ถ่่ายเมื่่อ� ปีี พ.ศ. 2558 34 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ปีี พ.ศ. 2526 คืือเวลา 20 ปีกี ่อ่ นที่่� นพ.สงวน นิติ ยารัมั ภ์พ์ งศ์์ จะก่อ่ ร่า่ งสร้า้ ง หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า คืือเวลา 35 ปีีก่่อนหน้้าวัันนี้� เรามีีชาวเขาและ ชาวบ้า้ นที่่ย� ากจนมากมาย คนเหล่า่ นี้�เป็น็ บุคุ คลชั้้�นล่า่ งสุดุ ของโครงสร้า้ งสังั คม พวกเขาไม่่รู้้�ว่่าความเจ็็บป่่วยเป็็นสิิทธิิมนุุษยชนที่่�เขาควรได้้รัับการรัักษาฟรีี เป็็นสิิทธิทิ ี่่ก� ้า้ วข้้ามพรมแดนรััฐชาติิ เขามีีสิิทธิิพููดว่่า “ไม่่มีีเงิิน” และมีีสิิทธิิ ‘ร้้องขอ’ บััตรสงเคราะห์์จากรััฐ ‘ด้้วยกติกิ าที่่เ� ป็็นธรรม’ ในทางตรงข้า้ มคุณุ หมอเช่น่ ผมไม่่มีีสิทิ ธิิกร่า่ งว่่าตััวเอง มีีอำำ�นาจดลบัันดาลให้้ใครได้ฟ้ รีี เพราะที่แท้แล้วมนั คือ ‘หน้าที’่ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 35

36 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 37

04 สงครามฝิ่� ่นและข้้อมููล “หมอเขียนตวั เลขอะไรก็ไดใ้ ห้มันเตม็ ๆ” ผตู้ รวจราชการจากกระทรวงฯ คงจะร�ำคาญผเู้ ขยี นเตม็ ที ทพ่ี ยายามอธบิ าย ใหฟ้ งั วา่ ตวั ชวี้ ดั งานดา้ นยาเสพตดิ ทสี่ ว่ นกลางสง่ มาใหก้ รอกนน้ั ใชไ้ มไ่ ด้ จงั หวดั เชียงรายเปน็ พ้นื ทีส่ งู เกอื บคร่ึง บางอ�ำเภอ เชน่ แม่สรวย เปน็ พนื้ ที่สูงครึ่งหนึ่ง อ�ำเภอแม่ฟา้ หลวงเปน็ พ้ืนท่ีสูงทัง้ หมด และประชาชนเปน็ ชาวเขาท้งั หมด ตัวชี้วัดท่ีนักวิชาการกรุงเทพมหานครคิดมาน้ันอาจจะใช้ได้ในบางเขตของ กรงุ เทพมหานคร แต่ใชท้ ่นี ไี่ มไ่ ดแ้ น่ๆ นั่่น� คืือปีี พ.ศ. 2546 คือปีสงครามยาเสพติด หนึ่งในหลักไมล์ส�ำคัญที่ท�ำให้ผู้เขียนตาสว่างกับ ระบบราชการ และมนั่ ใจวา่ ประเทศของเราก�ำลงั พฒั นาบนขอ้ มลู ทผี่ ดิ ตงั้ แตแ่ รก อย่างนอ้ ยที่สดุ ก็หนง่ึ กระทรวง และปจั จบุ นั กย็ งั คงเปน็ เชน่ นน้ั อยู่ ยุุทธภููมิิบ้้านหิินแตกเกิิดขึ้้�นเมื่่�อเดืือนมกราคม 2525 เมื่่�อรััฐบาลโรนััลด์์ เรแกน และนานาชาติิกดดัันรััฐบาลพลเอกเปรม ติิณสููลานนท์์ ว่่าไม่่จริิงจััง กัับการแก้้ไขปััญหายาเสพติิด โดยเฉพาะการค้้าฝิ่�นและเฮโรอีีนบริิเวณ สามเหลี่ย� มทองคำ�ำ บางกระแสข่า่ วถึงึ กับั กล่า่ วหาทางการไทยว่า่ ให้ค้ วามร่ว่ มมืือ กับั ขุนุ ส่า่ ราชายาเสพติิดเวลานั้�น 38 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

พลเอกชวลิิต ยงใจยุุทธ ผู้้�บััญชาการทหารบก ได้้ส่่งหน่่วยปฏิิบััติิการลัับ เข้้าสู่�เทืือกเขาอัันเป็็นที่่�ตั้�งของบ้้านหิินแตก กองกำำ�ลัังต้้องเดิินเท้้าหลายเดืือน หลบหลีกี ข้า้ ศึกึ ศัตั รูกู ว่า่ จะถึงึ เป้า้ หมาย คืือเขตบ้า้ นเทอดไทย อำ�ำ เภอแม่ฟ่ ้า้ หลวง จังั หวััดเชีียงรายในปััจจุุบันั วนั น้ีขับรถขึ้นเขาไป 70 กิโลเมตร ใช้เวลา 1 ชั่วโมงก็ถึง ถนนไปบ้า้ นหินิ แตก ปีี พ.ศ. 2526 เมื่อ่� นึกึ ถึงึ ว่า่ ภรรยาในอนาคตและผมขึ้�นไปเที่่ย� วไร่ฝ่ิ่�นเมื่อ่� กลางปีี พ.ศ. 2526 ก็็อดแปลกใจไม่่ได้้ว่่าทำำ�ไมไร่่ฝิ่�นยัังอยู่� และใครปลููก ไหนว่่าบ้้านหิินแตกนั้�น แตกแล้้ว ขุุนส่่าหรืือจางซีีฟูู ผู้้�นำำ�ขบวนการกู้�ชาติิไทยใหญ่่ก็็หนีีเข้้าเขตพม่่า ไปแล้้ว แล้ว้ ใครยัังปลููกฝิ่�นมากมายให้้พวกเราได้้ถ่า่ ยรูปู ดอกฝิ่�นแสนสวยงาม นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 39

ทั้�งนี้้�ยัังไม่่นัับว่่าตลอดปีี พ.ศ. 2526 ที่่�พวกเราเป็็นแพทย์์ฝึึกหััดที่่� โรงพยาบาลเชีียงรายฯ มีีอยู่�หลายครั้�งที่่�เฮลิิคอปเตอร์์ส่่งทหารบาดเจ็็บแขน ขาขาดมาร่่อนลงที่่�สนามฟุุตบอลโรงเรีียนบ้้านสัันโค้้ง ซึ่่�งตั้�งอยู่่�ด้้านข้้าง โรงพยาบาล จากนั้�นขนคนเจ็็บขึ้�นรถต่่อมาโรงพยาบาล เวลานั้�นโรงพยาบาลมีี แพทย์ศ์ ัลั ยกรรมทั่่ว� ไป 3 คน แพทย์ศ์ ััลยกรรมกระดูกู 2 คน จำ�ำ ได้ว้ ่า่ ทุุกคนเข้า้ ห้้องผ่่าตััดหมด และเป็น็ โอกาสทองของแพทย์์ฝึกึ หัดั ที่่�จะได้เ้ ข้้าช่ว่ ย อนั ทจี่ รงิ ผเู้ ขยี นจ�ำรายละเอยี ดของผปู้ ว่ ยไมไ่ ดม้ ากนกั วา่ ผปู้ ว่ ยเหลา่ นนั้ คอื ใครบา้ ง เราเพงิ่ ไปเปน็ แพทยฝ์ กึ หดั ไดไ้ มน่ าน หอ้ งผา่ ตดั ชลุ มนุ วสิ ญั ญพี ยาบาล ชุลมุน มีเลือดอยทู่ ั่วไป และขาที่ถกู ตดั ทิ้งเหนือเขา่ จ�ำนวนหนึ่ง เราไม่รูด้ ว้ ยซำ้� ว่าใครรบกับใคร เมื่อถามก็ตอบว่าบ้านหินแตก แต่ท่จี ริงยุทธภูมิบ้านหินแตก จบไปหนึ่งปแี ล้ว ชวนให้้คิิดถึึงกระแสข่่าวอีีกเรื่�่องที่่�ดัังพอๆ กัันกัับเรื่่�องทางการไทยให้้ การสนับั สนุนุ การค้า้ ฝิ่�น นั่่�นคืือซีีไอเอต่่างหากที่่�สนับั สนุนุ การค้้าเฮโรอีีน อันั นี้� สร้้างหนัังได้ห้ ลายเรื่อ่� ง วันั นี้� หากใครได้ข้ ับั รถขึ้�นไปเที่่ย� วบ้า้ นหินิ แตก จะได้พ้ บค่า่ ยขุนุ ส่า่ ที่่อ� นุรุ ักั ษ์์ ไว้ใ้ ห้น้ ักั ท่อ่ งเที่่ย� วชม ได้เ้ ห็น็ ห้อ้ งนอน โรงครัวั ห้อ้ งกินิ ข้า้ ว ห้อ้ งประชุมุ วางแผน โรงพยาบาล และลานฝึึกทหารของขุุนส่่า มีีแผนผัังหมู่่�บ้้านและกิิจกรรมที่่� หมู่่�บ้้านจััดแสดงให้้ดูู ผู้�ชายทำำ�อะไร และผู้�หญิิงทำำ�อะไร ซึ่่�งควรจะเดาได้้ว่่า ผู้�หญิิงคืือกองกำำ�ลังั สำ�ำ คััญที่่�อยู่่�ข้้างหลังั ขบวนการกู้�ชาติริ ััฐฉาน มีีสะเก็็ดระเบิดิ วันั หิินแตกปีี พ.ศ. 2525 ตั้�งอยู่่�ด้้วย ขนาดใหญ่่เชีียว แต่ท่ ี่่ช� อบที่่ส� ุดุ คืือมีหี ้อ้ งหนึ่่ง� ที่่ใ� ช้บ้ อร์ด์ ขนาดใหญ่ต่ ิดิ รูปู ถ่า่ ยขนาดโปสการ์ด์ จำำ�นวนเป็็นพัันๆ ใบละลานตา แสดงให้้เห็็นว่่าขุุนส่่ามีีแขกมาเยืือนมากมาย เพียี งใด ทั้�งที่่ม� ีหี น้า้ ตาเป็น็ เอเชียี ผิวิ ดำ�ำ ผมดำ�ำ เหมืือนคนเอเชียี ตะวันั ออกเฉียี งใต้้ รวมทั้�งบ้า้ นเรา (เวลานั้�นคำำ�ศัพั ท์์ ‘อุษุ าคเนย์์’ น่่าจะยัังไม่เ่ ป็็นที่่�แพร่ห่ ลาย) และ ฝรั่�งผิิวขาวผมทองก็ม็ ากมาย อันั หลัังนี้้�สีที ่่าจะเป็็นซีีไอเอแน่ๆ่ 40 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

ผู้�เขียี นเดินิ ดูภู าพถ่า่ ยเหล่า่ นี้�เมื่อ�่ หลายปีกี ่อ่ น ไม่ท่ ราบว่า่ วันั นี้�เก็บ็ ขึ้�นหรืือยังั เดิินดูไู ปทีลี ะภาพๆ เพื่อ�่ หาคนที่่�เราอาจจะรู้�จัก หมายถึงึ บุุคคลที่่ค� นไทยน่่าจะ รู้ �จัก ท่ีอดข�ำไม่ได้คือพบว่าผู้มาเยือนบางกลุ่มใส่สูทและแว่นด�ำ เหมือนในหนัง เจ้าพ่อจากฮ่องกงเช่นนั้นเลยทีเดียว ย่ิงมีก�ำลังใจเดินหาไปทีละรูปๆ เผ่ือพบ โจวเหวนิ ฟะ หลิวเต๋อหวั หรือเลสลี่ จาง แตก่ ไ็ ม่พบ เมื่�่อมาไล่่อ่่านข้้อมููลต่่างๆ ภายหลััง จึึงพบว่่าขุุนส่่าเพีียงอพยพครอบครััว และครััวเรืือนต่่างๆ ออกจากเขตแดนไทยเข้้าไปในเขตแดนพม่่าเท่่านั้�น แต่่ยังั คงทำ�ำ การค้า้ ยาเสพติดิ บริเิ วณสามเหลี่�ยมทองคำำ�เพื่่อ� หาทุนุ ให้้ขบวนการ กู้�ชาติริ ัฐั ฉาน หรืือ Shan United Army (SUA) ต่อ่ ไป ก่อ่ นที่่จ� ะยอมวางอาวุธุ ต่อ่ รััฐบาลพม่า่ ในปีี พ.ศ. 2539 และถึงึ แก่่กรรมที่่�ย่า่ งกุ้�งเมื่�อ่ ปีี พ.ศ. 2550 เมื่่อ� พูดู ถึึงขุนุ ส่่า คนไทยส่ว่ นหนึ่่ง� แม้ก้ ระทั่่ง� คนเชียี งรายเอมักั เอาไปปะปน กัับกองทััพทหารจีีนคณะชาติิก๊๊กมิินตั๋๋�งที่่�เข้้ามาตั้ �งฐานทััพอยู่ �บนดอยแม่่สลอง ตั้�งแต่ป่ ีี พ.ศ. 2504 ที่่เ� รียี กกันั สั้�นๆ ว่า่ กองพล 93 ของนายพลต้ว้ นซีเี หมินิ และได้้ ช่ว่ ยเหลืือทางการไทยในการสู้�รบกับั คอมมิวิ นิสิ ต์ใ์ นเวลาต่อ่ มาโดยเฉพาะอย่า่ งยิ่่ง� ที่่�ผาตั้�ง เขตชายแดนลาว ซึ่่ง� ปัจั จุุบัันกลายเป็็นแหล่ง่ ท่อ่ งเที่่ย� วพญาเสืือโคร่่งที่่� สวยงามมากไปแล้้ว อัันที่่�จริิงการรบกับั คอมมิิวนิสิ ต์์ช่ว่ งท้า้ ยๆ ยังั คงมีีอยู่�ระหว่า่ งปีี พ.ศ. 2524- 2526 ดัังนั้�นทหารที่่�บาดเจ็็บเข้้ามาในโรงพยาบาลเวลานั้�นจึึงน่่าจะเป็็นการรบ คอมมิวิ นิิสต์เ์ สีียมากกว่า่ “ทางฝ่่ายคอมมิิวนิิสต์์ก็็อาศััยฝิ่่�นเป็็นปััจจััยในการทำำ�สงครามเช่่นเดีียวกัับ ฝ่่ายก๊๊กมิินตั๋๋�ง โดยใช้้ปริิมาณการผลิิตฝิ่่�นในรััฐฉาน ซึ่�่งขยายพื้�้นที่่�เข้้าไปยััง ดิินแดน 3 ประเทศ ไทย-ลาว-พม่า่ ” (พ.อ.กาญจนะ ประกาศวุฒุ ิสิ าร. เสธ.เฉินิ โหมว ซิิว มัังกรดอยแห่่งกองทััพก๊๊กมิินตั๋๋�ง. เชีียงใหม่่: สยามรััตนพริ้�นติ้�ง, 2548. อ้้างถึงึ WcCoy, Alfred. The Politics of Heroin in Southeast Asia. New York: Harper&Row, 2515.  อัันเป็็นหนัังสืือเกี่่ย� วกัับยาเสพติดิ ที่่�ดีีที่่�สุดุ เล่ม่ หนึ่่ง� ) นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 41

“แต่่ที่�่ต้้องทำำ� เพราะความจำำ�เป็็นที่�่ต้้องเลี้�ยงกองทััพ และหาเงิินมาใช้้ใน กองทััพต่่อสู้�คอมมิิวนิิสต์์ พร้้อมๆ กัับเสริิมสร้้างกองทััพเพื่่�อความสมดุุลกัับ ชนกลุ่�มน้้อย เช่่น ขุุนส่่าและโลซิิงฮัันที่�่เติิบใหญ่่” ทางกองพล 93 อ้้างว่่าได้้เลิิกค้้าฝิ่�นตั้�งแต่่ปีี พ.ศ. 2514 แล้้ว หลัังเหตุุการณ์์สงครามฝิ่�น ที่่�บ้้านกว๊๊านกัับขุุนส่่าเมื่�่อปีี พ.ศ. 2510 (อ้้างจากบทสััมภาษณ์์เสธ.เฉิิน ในหนัังสืือเล่่มเดีียวกััน) ความบาดหมางระหว่่างขบวนการกู้�ชาติิจีีนและ ขบวนการกู้�ชาติิไทยใหญ่่ยืืดยาวมาจนเป็็นที่่�เลื่่�องลืือ รวมทั้�งความพยายาม ที่่จ� ะลอบสังั หารในเขตจังั หวัดั เชียี งใหม่ใ่ นอีกี หลายปีีต่อ่ มา ดอยแม่่สลอง ปีี พ.ศ. 2526 ทุกวันนี้ ขับรถจากบา้ นเทอดไทยไปกนิ หม่ันโถวท่คี ุ้มนายพลต้วน ใชเ้ วลา 30 นาที จะเห็็นว่่าทั้�งสามฝ่่ายคืือกองพล 93 ขุุนส่่า และทางการไทยเวลานั้�น ต่า่ งมีีอุุดมการณ์ร์ ่่วมกับั ซีีไอเอในการรบกับั คอมมิวิ นิิสต์์ตั้�งแต่แ่ รก ยัังไม่น่ ับั ว่่า คอมมิิวนิสิ ต์์ก็ใ็ ช้เ้ งินิ ทุนุ จากการค้้าฝิ่�นด้ว้ ย 42 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั



05 ผู้�้หญิิงข้้าใครอย่่าแตะ เจา้ แม่นางแกว้ สำำ�หรัับคนที่่�ขัับรถใช้้เส้้นทางเชีียงราย-เชีียงใหม่่แต่่โบราณจะคุ้ �นเคยกัับ ดอยนางแก้้วเป็็นอย่่างดีี คืือชื่่�อเรีียกยอดดอยที่่�เป็็นส่่วนหนึ่่�งของเทืือกเขา ผีปี ัันน้ำ�ำ � ชวนให้้นึึกถึึงครั้�งที่่�เรีียนวิิชาภููมิิศาสตร์์ชั้�นประถมศึึกษา หนัังสืือแผนที่่� เวลานั้�นจะวาดรูปู หนอนยึกึ ยืือต่า่ งภูเู ขา ภูเู ขาสองลูกู ที่่ผ� มสนใจเพราะชื่อ�่ เพราะดีี คืือถนนธงชััยและผีีปัันน้ำำ�� โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่่�งผีปี ัันน้ำ�ำ � ฟัังดููน่า่ ค้้นหา ว่่าที่่�จริิงแล้้วชื่่�อของภููเขาทั้ �งสองลููกนี้้�คืือหนึ่่�งในสาเหตุุที่่�ผมเลืือกมาเป็็น แพทย์ฝ์ ึกึ หัดั ที่่จ� ังั หวัดั เชียี งราย นอกเหนืือจากเหตุผุ ลที่่ว� ่า่ หากมาที่่น� ี่่จ� ะไม่ต่ ้อ้ ง จับั สลาก จิ้�มแล้้วมาได้เ้ ลย บนดอยนางแก้ว มีศาลเจ้าแมน่ างแกว้ เวลาขัับรถผ่า่ น รถจะบีีบแตรเสียี งดังั ทุุกคันั ปีี พ.ศ. 2526 ที่่ต� นเองมาเป็น็ แพทย์์ฝึึกหััดนั้้�น ดอยนางแก้้วยัังสููงมาก ถนนชัันและแคบ เป็็นป่่ารกทั้�งสอง ข้้างทาง ไม่ม่ ีบี ้า้ นเรืือนปรากฏริิมถนน บรรยากาศวัังเวง และหากผ่่านมาหน้้า หนาวหรืือหน้้าฝนจะยิ่่�งวัังเวงเป็็นพิิเศษ เมื่่�อได้้ขัับรถผ่่านดอยนางแก้้วด้้วย ตนเองก็บ็ ีบี แตรเช่น่ กันั วัันนี้� ปีี พ.ศ. 2561 ไม่ม่ ีใี ครบีบี แตรอีีกแล้้ว 44 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ก่่อนที่่จ� ะมีรี ถของตัวั เอง จะไปเชียี งใหม่่ต้อ้ งนั่่�งรถเมล์ไ์ ป ไม่่มีีแอร์์ นั่่�งนาน มากกว่า่ 3 ชั่่ว� โมง เวลานั้�นยัังมีขี ่่าวการดัักปล้้นกลางทางเป็น็ ระยะๆ พยาบาล ที่่เ� คยประสบเหตุเุ ล่า่ ให้ฟ้ ังั ว่า่ ผู้้�ร้า้ ยล้ม้ ไม้ข้ วางถนน แล้ว้ ถืือปืนื ขึ้�นมาปลดทรัพั ย์์ คนบนรถ จากนั้�นก็็จากไป สนกุ ทสี่ ดุ คอื เรอ่ื งเลา่ เกย่ี วกบั ภาพถา่ ยบรเิ วณศาลเจา้ แมน่ างแกว้ พยาบาล อีกคนหน่ึงพยายามอย่างย่ิงท่ีจะน�ำภาพถ่ายนี้ให้ผมดู คนท่ี ดูแล้วบอกว่าเป็น ภาพเด็กหนุ่มสาวกลุ่มหน่ึงท่ีมีเงาหน่ึงเดินตามหลัง เป็นแพทย์ฝึกหัดชีวิตก็ เครียดมากพอแลว้ หากตอ้ งเดนิ ตามตกึ ผปู้ ว่ ยกลางดกึ คนเดียวโดยมภี าพถ่าย ใบนนั้ ตดิ ตาทา่ จะไมด่ ีเปน็ แนแ่ ท้ ดอยนางแก้ว้ เป็น็ ส่ว่ นหนึ่่ง� ของผีปี ันั น้ำำ�� น้ำ�ำ �แม่ก่ วงไหลลงเชียี งใหม่่ น้ำำ��แม่ล่ าว ไหลลงเชีียงราย บนยอดดอยสายน้ำำ��ทั้้�งสองมีีขนาดไม่่ใหญ่่ ประมาณลำำ�ธาร เล็ก็ ๆ หน้า้ แล้ง้ แทบมองไม่เ่ ห็น็ น้ำ�ำ � หน้า้ ฝนน้ำ�ำ �ไหลเชี่่ย� วกรากโครมคราม สายน้ำำ�� เล็็กน้้อยนี่่�แหละพอไปถึึงข้้างล่่างท่่วมอำำ�เภอเวีียงป่่าเป้้าและอำำ�เภอแม่่สรวย จนถึึงตััวเมืืองเชีียงรายมาแล้้ว ดอยนางแก้้วขึ้้�นชื่�่อเรื่�่องรถคว่ำ�ำ�หงายท้้อง เพราะทางลงที่่�ลาดชัันและ คดเคี้�ยว ว่่ากัันว่่าการแตะเบรกในหน้้าฝนมีีโอกาสหงายท้้องสููงมาก ถึึงวัันนี้� นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 45

ปีี พ.ศ. 2561 รถก็็ยังั หงายท้้องกัันเรื่อ่� ยๆ แม้้ว่่าความลาดชันั จะปรัับแล้้วและ ผิิวถนนกว้้างขวางมากมายแล้้วก็็ตาม นัักขัับรถปล่่อยความเร็็วมากกว่่าเดิิม ตามสมรรถนะรถที่่�ซื้�อ และผิวิ ถนนที่่�ดีขีึ้�น หรอื ว่าเพราะไมบ่ บี แตร ปีี พ.ศ. 2546 อันั เป็็นช่ว่ งเวลาที่่ร� ัฐั บาลทัักษิิณ ชิินวัตั ร ประกาศสงคราม ยาเสพติิด มีีคราวหนึ่่�งที่่�ส่่วนกลางเรีียกประชุุมที่่�จัังหวััดเชีียงใหม่่ทุุกสััปดาห์์ เพื่อ่� ‘แสดง’ ความเอาจริงิ เอาจังั ตอบสนองนโยบายรัฐั บาล ครั้�งนี้�ยาเสพติดิ ต้อ้ ง เหี้�ยนไปจากประเทศไทยเป็็นแน่่แท้้ เวลานั้�นผู้�เขีียนขัับรถเชีียงราย-เชีียงใหม่่ ไปกลัับทุุกสััปดาห์์ ออกจากบ้้านเช้้ามืืดกลัับถึึงบ้้านค่ำำ��มืืด อีีกทั้�งเป็็นฤดููฝน จะพบเห็น็ รถยนต์ห์ งายท้อ้ งบนดอยนางแก้ว้ ทุกุ เที่่ย� วไม่ม่ ีพี ลาด ในใจอดคิดิ มิไิ ด้้ เสมอว่า่ เจ้า้ แม่น่ างแก้้วจะดุุอะไรปานนั้�น ว่าแล้วก็บีบแตร ปีี พ.ศ. 2546 นั้�นเองที่่�ใครบางคนเสนอชื่�่อผู้�เขีียนไปเป็็นคณะกรรมการ ควบคุุมคุุณภาพและมาตรฐานของสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิใน ตำำ�แหน่ง่ ผู้�ทรงคุณุ วุุฒิทิ างจิติ เวช 46 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ให้มีคณะกรรมการ 2 คณะ คือ คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละคณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพ และมาตรฐาน เฉพาะคณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพและมาตรฐานนม้ี ีสมาชกิ 35 คน มากกว่าครึ่งหนึ่งเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมในฐานะตัวแทนจาก องค์กรวชิ าชีพต่างๆ ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนคิ การแพทย์ ต่างๆ นานา เฉพาะแพทยน์ น้ั มีประมาณหนึ่งในสาม ตวั แทนภาคประชาชนเปน็ เสยี งสว่ นนอ้ ย วัันแรกที่่เ� ปิิดประชุมุ อาจารย์ช์ั้�นผู้�ใหญ่่ 2 ท่่านได้เ้ ข้้ามาหาเป็น็ การส่่วนตัวั เพื่่�อขอให้้ลงคะแนนเลืือกประธานคณะกรรมการซึ่่�งเป็็นตััวแทนสมาคม โรงพยาบาลเอกชน ท่่านให้้เหตุุผลว่่าพวกเราคืือตััวแทนองค์์กรและสมาคม แพทย์์ ต้อ้ งร่ว่ มมืือกันั ป้อ้ งกัันอัันตรายที่่�จะเกิดิ จากตััวแทนเอ็น็ จีโี อ ทา่ นยืน่ ไมตรี ผู้เขยี นปฏิเสธไมตรนี ้นั ไป นับจากน้ีไปเป็นเวลาส่ีปี ฝ่ายวิชาชีพและภาคประชาชนจะท�ำสงครามกัน อย่างไม่ลดราวาศอกทุกๆ เดือนในทป่ี ระชุมน้ี นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 47

ผเู้ ขยี นเคยคาดหวงั วา่ คณะกรรมการชดุ นจี้ ะท�ำงานเชงิ ระบบ นัน่ คอื พฒั นา กลไกระดับประเทศและ/หรือระดับท้องถิ่นเพื่อให้เกิดมาตรฐานการรักษา พยาบาลที่ดที สี่ ุดและเทา่ เทียม คอยดแู ลมาตรฐานข้นั ต�่ำท่ีสุดของโรงพยาบาล แตล่ ะแหง่ วา่ ควรท�ำอะไรได้หรือไมไ่ ด้ ไปจนถึงพฒั นาระบบส่งต่อ ดัังที่่�ทราบกัันว่่าบ้้านเรามีีปััญหากัับระบบส่่งต่่อมาก ผู้้�ป่่วยไส้้ติ่่�งอัักเสบ ในเขตกรุุงเทพมหานครและปริิมณฑลถููกปฏิิเสธจากโรงพยาบาลแต่่ละแห่่ง ด้ว้ ยเหตุผุ ลว่่าไม่ม่ ีีเตียี ง แล้ว้ ส่ง่ ต่อ่ ไปเรื่�่อยๆ จนกระทั่่�งไส้้ติ่่ง� แตก เหตุุการณ์์นี้� เกิดิ เป็น็ ประจำ�ำ เวลานั้�น ไม่่ทราบว่่าเวลานี้้�ยัังเป็็นอยู่�หรืือไม่่ แต่่ตลอดระยะเวลาสี่�ปีีที่่�นั่่�งประชุุม ฝ่่ายวิิชาชีีพและภาคประชาชนดูู เหมืือนทำ�ำ เรื่�่องหลักั เพียี งเรื่อ่� งเดีียวคืือการพิิจารณาคดีเี พื่�อ่ บัังคับั ใช้ม้ าตรา 41 นั่่�นคืือการจ่า่ ยเงินิ ช่ว่ ยเหลืือขั้�นต้้นในกรณีีที่่ผ� ู้้�ป่่วยได้ร้ ับั ความเสีียหายจากการ รัักษาพยาบาล และด้้วยความที่่�ฝ่่ายวิิชาชีีพเกรงว่่าการจ่่ายครั้�งนี้�จะนำำ�ไปสู่� การฟ้้องร้้องไม่่สิ้ �นสุุดแม้้กระทั่่�งประชาชนอาจจะนำำ�เงิินที่่�ได้้นี้ �ไปตั้ �งทนาย เพื่อ�่ การฟ้อ้ งร้อ้ งต่อ่ ไป การอภิปิ รายในแต่ล่ ะคดีจี ึงึ วนเวียี นไปมากับั การกล่า่ วหา การแก้้ต่่างจบลงด้้วยคำำ�ว่่า‘เหตุุสุุดวิิสััย’แล้้วโหวตทุุกครั้�งไป จำำ�นวนของ ฝ่า่ ยวิิชาชีพี ที่่ม� ากกว่า่ ทำ�ำ ให้้ชนะการโหวตได้้ทุกุ ครั้�ง กรณีคลาสสิกคือเร่ืองการผ่าตัดยกเอามดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างออก ทงั้ หมดโดยไม่บอกกล่าวและมไิ ด้ใหผ้ ู้ปว่ ยลงนามยินยอมไว้ก่อน กรณีแบบนี้มี เกดิ ขนึ้ บา้ งนานๆ ครั้ง และวา่ ที่จรงิ แลว้ ทุกวันน้ีกย็ ังเกดิ อย่เู รอื่ ยๆ ในประเทศ ดอ้ ยพฒั นาหรือโรงพยาบาลท่ีไมผ่ า่ นการพัฒนาคุณภาพ ว่่าที่่�จริิงกรณีีเช่่นนี้ �เกิิดขึ้้�นด้้วยความหวัังดีีของแพทย์์ที่่�เห็็นสััญญาณ อัันตรายหรืือเนื้�อร้้ายหรืืออาจจะร้้าย แล้้วยกอวััยวะสืืบพัันธุ์�ของสตรีีออกทั้�ง ระบบ แต่ก่ รณีเี ช่น่ นี้�เกิดิ จากความใจเร็ว็ ของแพทย์ด์ ้ว้ ยที่่ไ� ม่บ่ อกกล่า่ วผู้้�ป่ว่ ยไว้้ ล่ว่ งหน้า้ หรืือไม่่มีเี วลาบอก หรืือลืืมบอก ไม่ห่ ยุดุ การผ่่าตัดั เพื่�อ่ บอกกล่่าวญาติิ หรืือสามีีก่อ่ น ไปจนถึึงไม่ร่ อฟัังผลชิ้้�นเนื้�อซึ่่�งโรงพยาบาลแต่่ละแห่ง่ มีศี ัักยภาพ ที่่จ� ะตรวจให้้ได้้เร็ว็ หรืือช้า้ ต่่างกันั ความหวังั ดีีกลับั กลายเป็็นโทษต่่อตนเอง 48 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

จิิตวิิทยาว่่าด้้วยการเจริิญพัันธุ์�นั้�นซัับซ้้อน สตรีีวััยสาวคนหนึ่่�งที่่�ยัังไม่่เคย มีีบุุตรสามารถสร้้างกลไกทางจิิตมากมายขึ้ �นมาป้้องกัันความเสีียหายแก่่จิิตใจ ของตนเองที่่ต� ื่น่� จากการดมยาสลบด้ว้ ยความรู้�ที่ว� ่า่ ตนเองจะมีบี ุตุ รไม่ไ่ ด้อ้ ีกี เลย และบางครั้�งกลไกป้้องกันั ตััวนั้้�นแปรเปลี่�ยนเป็็นความก้า้ วร้า้ วต่อ่ ผู้�กระทำำ� จิตวิทยาของผู้เป็นสามีก็ซับซ้อน และบางคร้ังน�ำครอบครัวน้ีไปสู่อนาคต ทีไ่ มม่ ที างออก ผ้เู ขียนเป็นแพทย์ ถ้าผูป้ ่วยไมไ่ ว้ใจแพทย์ พดู ตรงๆ เรากท็ �ำงานต่อล�ำบาก เราต้องการให้ผู้ป่วยและญาติไว้ใจเรา เราจึงจะท�ำงานได้ดี แต่ครั้นไว้ใจแล้ว กลายเป็นหนา้ ทที่ ่ีเราตอ้ งรักษาความไวว้ างใจนั้นไดด้ ว้ ย ผู้ท่ีกระท�ำการด้วยความเร็วเกินเหตุจนกระท่ังอาจจะสร้างความเสียหาย ทางร่างกายหรือชีวิตแก่คนผู้อื่นจึงมักถูกเสกให้รถคว�่ำหงายท้องเสียก่อน ดงั ท่ีผู้เขยี นพบเห็นบนดอยนางแกว้ เสมอๆ หมายเหตุุ - “ประเด็็นที่่�น่่าสนใจคืือการระบุุว่่าฤๅษีีวาสุุเทพเป็็นลููกของ ‘ปู่�แสะย่่าแสะ’ ปู่�แสะย่่าแสะคืือใคร สัังคมดั้�งเดิิมพื้�นบ้้านมัักกล่่าวถึึงชาวลััวะตีีกลองร้้องเรีียก ‘นางแก้้ว’ ออกมา มีีการสัังเวยนางแก้้วลงหลุุม หัักคอเพื่�่อความอุุดมสมบููรณ์์เป็็นนััยของคำำ�สาปแช่่ง เรื่่�องราวการสาปแช่่งมีีอยู่�เดิิมก่่อนการเข้้ามาของพุุทธ-พราหมณ์์แล้้ว อย่่างน้้อยก็็ยัังมีี เรื่อ�่ งเล่่าตกค้้างเกี่่ย� วกับั การที่่ล� ููกตีแี ม่่แล้้วแผ่น่ ดินิ ยุบุ ในสมัยั ฤๅษีีวาสุเุ ทพทุกุ พื้�นที่่� … “…ในอษุ าคเนย์จะมีต�ำนานเรอ่ื งนางแกว้ เสมอ กระจายอยทู่ ั่วทั้งในเชยี งตงุ เวียงจนั ทน์ พกุ าม ลา้ นนา ไม่วา่ จะใชช้ อ่ื ผู้หญิงตวั ละครหลักชอ่ื ใดกต็ าม แต่โดยรวมแลว้ ตอ้ งมีธีมเรอื่ งท่ี คลา้ ยๆ กนั นัน่ คือก�ำหนดใหผ้ ูห้ ญงิ อกหัก ถูกทิ้ง ในทส่ี ุดก็ฆ่าตัวตาย ก่อนตายได้สาปแช่ง ผู้ชาย ผา่ นการลงโทษสังคมบันดาลใหฝ้ นแล้ง ไมม่ ีความอุดมสมบรู ณ์” เพ็็ญสุภุ า สุุขคตะ. (2561, 16-22 กุมุ ภาพัันธ์์). “ล้า้ นนาศึึกษา” ใน “ไทศึึกษา” ครั้�งที่�่ 13 (19) เจ้า้ แม่แ่ ห่ง่ ล้า้ นนา จาก “นางแก้ว้ ” ถึงึ “จามเทวีี”. มติชิ นสุดุ สัปั ดาห์.์  38(1957). นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 49