Oftalmología para Médicos Generales y Carreras Afines

OFTALMOLOGÍA PARA MÉDICOS GENERALES Y OTRAS CARRERAS AFINES Orlando José Niebles Serrano 3

Autor - Editor Orlando José Niebles Serrano Dibujos Anatómicos Rafael Alvarino Fotos Temáticas Eddie Vásquez Fotos Clínicas Orlando Niebles Diseño de Cubierta Daniel Evilla © Orlando José Niebles Serrano E-mail: [email protected] Reservados todos lo derechos. Se prohíbe la reproducción, almacenamiento o transmisión de cualquier parte de este libro, por cualquier medio de edición (mecánico, electrónico, digital o virtual), sin permiso escrito del autor, excepto para citas o reseñas con fines pedagógicos ISBN: 978-958-49-2494-0 Impreso en Colombia por Graficas Navarro: Calle 41 No. 39-44 Tel.: 3795033 Barranquilla

PRÓLOGO La idea de este libro rondaba mi cabeza desde hace varios años, pero sólo hasta hace varios meses inicié el proceso ordenado de su elaboración, sobre todo en los espacios desocupados del confinamiento por la pandemia del Covid 19. Esa idea surge casi como una necesidad por ser testigo de primera mano, a lo largo de muchos años de trabajo con internos y residentes en áreas diferentes a la oftalmología, del poco conocimiento sobre anatomía y fisiología ocular con que salen al ejercicio de su profesión los nuevos médicos. Esto está determinado porque la mayoría de las escuelas de medicina del país sólo incluyen una breve rotación por el servicio de oftalmología que, escasamente llega a dos o tres semanas, sin un listado mínimo de temas oftalmológicos trabajados y practicados. Por eso estos profesionales no disponen de las bases sólidas que se requieren en el ejercicio de su actividad, sobre todo durante el año rural donde estarán –la mayoría de las veces- solos y sin ningún tipo de soporte especializado. Por lo anterior, y con el ánimo de consolidar unos conceptos básicos que sirvan de herramienta en el ejercicio de su profesión, tanto a los médicos generales como a otras profesiones similares en el área de la salud, diseñé este libro que inicia con un breve capítulo de anatomía ocular, mezclado con apuntes de fisiología de cada una de las estructuras oculares y finalizando con una síntesis de la función visual. Después de eso, desarrollé una revisión de las patologías oftalmológicas más frecuentes y a las cuales se enfrentarán en el día a día, acompañando todo eso de dibujos anatómicos y fotografías clínicas para hacer más entendible el contenido. 5



INTRODUCCIÓN – PREFACIO El objetivo de este libro-manual, dirigido a médicos en formación o a médicos generales en ejercicio de sus labores, así como a otros profesionales en distintas áreas de la salud, es proporcionarles de manera práctica y sencilla, un cúmulo de conocimientos en el área especializada de la oftalmología, que le sirvan como una herramienta más de su equipaje profesional. En la medida que el médico general tenga más áreas de dominio, con más competencias, indudablemente será mejor profesional y podrá ofrecer más beneficios a sus pacientes, con la certeza que da el conocimiento bien estructurado. Recuerden, es más meritorio ser un buen médico general que un regular especialista. Espero que estas líneas, donde quedan plasmados los conocimientos adquiridos y practicados durante muchos años de docencia en pregrado de medicina, optometría e instrumentación quirúrgica, así como en el ejercicio diario de mi profesión como oftalmólogo, sean de gran provecho para ustedes. 7



AGRADECIMIENTOS A mi amada esposa Sary por su gran colaboración en la corrección de estilo. A mi adorada hija Sofi por su valiosa ayuda en la diagramación. A mí querido hijo Orlando por el posicionamiento comercial del libro. A Rafa Alvarino, gran pintor y amigo, por sus increíbles ilustraciones anatómicas, a pesar de ser un terreno totalmente nuevo Para él. Muchas gracias a todos. 9



Índice de Capítulos CAPÍTULO 1..........................................................................................17 ANATOMIA DEL GLOBO OCULAR.......................................................17 CÓRNEA........................................................................................18 ESCLERÓTICA...............................................................................19 CONJUNTIVA.................................................................................20 CÁMARA ANTERIOR......................................................................21 IRIS...............................................................................................22 CÁMARA POSTERIOR....................................................................23 DINÁMICA DEL HUMOR OCUOSO..................................................24 CRISTALINO...................................................................................25 SEGMENTO ANTERIOR Y SEGMENTO POSTERIOR DEL GLOBO OCULAR.....................................................................26 COROIDES:....................................................................................27 RETINA..........................................................................................28 CUERPO VÍTREO............................................................................29 NERVIO ÓPTICO.............................................................................29 IRRIGACIÓN DEL GLOBO OCULAR.................................................31 INERVACIÓN DEL GLOBO OCULAR.................................................32 CAPÍTULO 2..........................................................................................33 ANEXOS OCULARES..........................................................................33 ÓRBITA..........................................................................................33 PÁRPADOS....................................................................................34 SISTEMA LAGRIMAL.....................................................................35 MÚSCULOS EXTRAOCULARES......................................................36 CAPÍTULO 3..........................................................................................42 VÍA VISUAL........................................................................................42 CAPÍTULO 4..........................................................................................44 FUNCIÓN VISUAL..............................................................................44 11

CAPÍTULO 5..........................................................................................45 AGUDEZA VISUAL..............................................................................45 PROCESO DE APRENDIZAJE VISUAL.............................................47 CAPÍTULO 6..........................................................................................49 DEFECTOS REFRACTIVOS..................................................................49 MIOPÍA..........................................................................................50 HIPERMETROPÍA...........................................................................50 ASTIGMATISMO.............................................................................51 PRESBICIA:...................................................................................52 ANISOMETROPÍA...........................................................................53 CAPÍTULO 7..........................................................................................54 OFTALMOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA...........................................54 TÉCNICA PARA EL USO DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO...............56 EXPLORACIÓN DE LOS ANEXOS OCULARES Y DEL SEGMENTO ANTERIOR........................................................58 CAPÍTULO 8..........................................................................................59 EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO...................................................59 CAPÍTULO 9..........................................................................................62 EXPLORACIÓN POR EL MÉDICO GENERAL DE PACIENTES CON SÍNTOMAS VISUALES........................................62 CAPÍTULO 10........................................................................................72 EXÁMENES DE LABORATORIO DE UTILIDAD EN OFTALMOLOGÍA.......72 COLORACIÓN DE GRAM Y CULTIVO SECRECIÓN CONJUNTIVAL.....72 PERFIL TIROIDEO...........................................................................72 FACTOR REUMATOIDE...................................................................73 GLICEMIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA....................................73 CAPÍTULO 11........................................................................................74 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN OFTALMOLOGÍA.................................74 RADIOGRAFÍA DE ÓRBITA..............................................................74 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE ÓRBITAS.............................75 12

RESONANCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS.......................................76 ECOGRAFÍA OCULAR:....................................................................77 CAPÍTULO 12........................................................................................79 MEDICAMENTOS OFTALMOLÓGICOS QUE PUEDE MANEJAR CON SEGURIDAD EL MÉDICO GENERAL...........................79 CAPÍTULO 13........................................................................................82 PATOLOGÍAS POR ZONAS ANATÓMICAS...........................................82 PÁRPADOS....................................................................................82 ÓRBITA..........................................................................................91 SISTEMA LAGRIMAL.....................................................................96 CONJUNTIVA.................................................................................99 CÓRNEA......................................................................................111 ÚVEA...........................................................................................121 ESCLERÓTICA.............................................................................124 CAPÍTULO 14......................................................................................127 CATARATAS.....................................................................................127 TIPOS DE CATARATAS..................................................................128 LENTES INTRAOCULARES...........................................................131 LENTES INTRAOCULARES EN NIÑOS...........................................132 CIRUGÍA DE CATARATAS..............................................................133 CAPÍTULO 15......................................................................................137 GLAUCOMA.....................................................................................137 CLASIFICACIÓN...........................................................................138 FISIOPATOLOGÍA..........................................................................140 DIAGNÓSTICO.............................................................................141 TRATAMIENTO.............................................................................142 GLAUCOMAS ESPECIALES..........................................................143 CAPÍTULO 16......................................................................................146 ENFERMEDADES DE LA RETINA......................................................146 SÍNTOMAS DE SUFRIMIENTO RETINIANO....................................146 13

DESPRENDIMIENTO DE RETINA...................................................148 RETINOPATÍA DIABÉTICA.............................................................150 RETINOPATÍA HIPERTENSIVA.......................................................154 RETINOPATÍA DEL PREMATURO...................................................156 TOXOPLASMOSIS OCULAR..........................................................158 MACULOPATÍA SEROSA CENTRAL...............................................160 DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)................................................................162 RETINOSIS PIGMENTARIA............................................................163 TUMORES RETINIANOS...............................................................164 RETINOBLASTOMA......................................................................164 MELANOMA DE COROIDES..........................................................166 CAPÍTULO 17......................................................................................168 ESTRABISMO...................................................................................168 EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD OCULAR.................................169 ENDOTROPIA CONGÉNITA...........................................................170 EXOTROPIA CONGÉNITA..............................................................171 PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA DE ESTRABISMO.173 NISTAGMO...................................................................................174 CAPÍTULO 18......................................................................................175 AMBLIOPÍA......................................................................................175 AMBLIOPÍA ESTRÁBICA...............................................................176 AMBLIOPÍA ANISOMETRÓPICA....................................................176 AMBLIOPÍA POR DEPRIVACIÓN...................................................177 CAPÍTULO 19......................................................................................179 NEUROFTALMOLOGÍA......................................................................179 ALTERACIONES PUPILARES.........................................................179 NEURITIS ÓPTICA........................................................................181 ALTERACIONES DEL QUIASMA ÓPTICO.......................................183 PARÁLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN 14

(III PAR CRANEAL).......................................................................187 PARÁLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI PAR CRANEAL)......................................................................189 PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA...................................................190 CAPÍTULO 20:.....................................................................................193 TEMAS COMPLEMENTARIOS...........................................................193 MANEJO DE CUERPOS EXTRAÑOS OCULARES............................193 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OJO ROJO.................................195 LEUCOCORIA...............................................................................199 PÉRDIDA SÚBITA DE LA VISIÓN...................................................202 MALFORMACIONES CONGÉNITAS OCULARES.............................207 SIDA Y SU AFECCIÓN OCULAR....................................................209 LEUCEMIA Y SU COMPROMISO OCULAR.....................................211 VITAMINAS EN LA FUNCIÓN OCULAR..........................................212 URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS RELATIVAS................................213 ACCIDENTES CON ÁLCALIS Y ÁCIDOS EN LA SUPERFICIE OCULAR........................................................214 TRAUMATOLOGÍA OCULAR..........................................................217 CIRUGÍAS RADICALES EN OFTALMOLOGÍA..................................222 EPÍLOGO:.........................................................................................227 BIBLIOGRAFÍA:...................................................................................229 15

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CAPÍTULO 1. ANATOMÍA DEL GLOBO OCULAR Ilustración 1: Dibujo esquemático del Ilustración 2: Dibujo del Globo ocular y de los globo ocular. 1, Esclerótica 2. Limbo párpados. 1. Párpados 2. Esclerótica 3. Córnea esclerocorneal 3. Pupila La denominación de globo ocular que se le da al ojo humano es, precisamente por su forma de globo. Este globo tiene una parte anterior transparente (la córnea) que, en la mayoría de los casos, es una esfera perfecta. Tiene una longitud anteroposterior promedio de 24,2 mm. Su parte anterior es protegida por los párpados y sus dos terceras partes posteriores por los huesos de la órbita, donde se encuentra enclavado. Es un órgano doble para proporcionarnos una serie de funciones determinantes en nuestra interacción con el medio que nos rodea, porque el ser humano es un ser eminentemente visual. Sus estructuras más externas son la córnea, la conjuntiva y la esclerótica. 17

CÓRNEA Ilustración 3: Dibujo de la córnea en vista Ilustración 4: Córnea (1) tomada de la lateral (1) y frontal (2) disección de ojo de cerdo, conservando un rodete de esclerótica (2) para señalar el limbo esclerocorneal (3). La córnea es la estructura más anterior del globo ocular. Su principal característica es la transparencia -para poder permitir el paso de las imágenes- determinada por la ausencia de vasos sanguíneos y un diseño especial de su arquitectura celular. No tiene vasos sanguíneos pero si una gran inervación sensitiva proveniente de la rama oftálmica del nervio trigémino (V par craneal). Esta inervación es 300 veces mayor que la de la piel y 80 veces mayor que la del tejido dentario. Sobre ella es que se colocan los lentes de contacto. La córnea está constituida por 5 capas –de afuera hacia adentro: epitelio, capa de Bowman, estroma, membrana de Descement y endotelio- pero, desde el punto de vista funcional y de aplicabilidad para el médico general, las más importantes son el epitelio y el endotelio. El epitelio es la capa más externa de la córnea y está en contacto con el aire. Como todos los epitelios corporales, se está renovando cada pocos días y, cuando sufre alguna injuria, sus células se restablecen entre 12 y 24 hora. La capa más interna de la córnea es el endotelio, que tapiza la parte interna de 18

ella y está en contacto directo con un líquido especial dentro del ojo llamado Humor Acuoso. A diferencia del epitelio, el endotelio no tiene capacidad de regeneración y sus células se van perdiendo con el paso de los años y por lesión directa sobre ellas; la más frecuente de esta lesión la ocasionan las cirugías intraoculares. La función del endotelio corneal es mantener la transparencia de la córnea, actuando como una “bomba de agua” para evitar la acumulación de ella en el espesor corneal, lo que ocasionaría pérdida de la transparencia por un exceso de agua. Cuando se ha perdido un número considerable de células endoteliales es imposible mantener la trasparencia corneal y la única alternativa para recuperar visión ante esta eventualidad es realizar un trasplante corneal. La parte más voluminosa de la córnea la constituye el estroma (en la parte media de ella) y, cuando sufre algún tipo de proceso infeccioso o de injuria directa (herida), deja como secuela una cicatriz que, característicamente, toma un color blanquecino -leucoma corneal-, disminuyendo la transparencia de la córnea y, por ende, disminuyendo la visión. ESCLERÓTICA Ilustración 5: Esclerótica (1) en su totalidad, Ilustración 6: Dibujo de la esclerótica (1) y su mostrando la inserción de los músculos extra- relación con las demás capas del ojo: retina (3) oculares (2) en ella y el limbo esclerocorneal y Coroides (2) (3) La córnea se continua, de manera directa, en esa esfera casi perfecta que es el globo ocular, con una estructura de consistencia fuerte denominada esclerótica. El punto de unión entre la córnea y la esclerótica se llama limbo esclerocorneal. 19

La esclerótica, precisamente por su característica de fortaleza, se denomina “el esqueleto” del ojo. Es de color blanco, rica en fibras de colágeno y constituye, junto con la córnea, la capa más externa del globo ocular. Tiene la función de darle forma al globo ocular y de proteger sus estructuras internas. En ella se insertan los músculos extra oculares, encargados de desplazar el globo ocular a las distintas posiciones de la mirada. Al igual que la córnea, la esclerótica no tiene vasos sanguíneos, pero si una fuerte inervación sensitiva proveniente de la rama oftálmica del trigémino. Por ello, procesos que la afecten producen gran dolor. Posee diversos orificios por donde entran y salen vasos sanguíneos y nervios, pero lo más importante es que en su parte posterior presenta una serie de agujeros microscópicos que constituyen un redondel de perforaciones que se denomina lámina cribosa. Por ella salen los axones de las células retinianas que constituyen el nervio óptico (II par craneal) Su parte anterior, visible en el espacio entre los párpados, es cubierta por una membrana mucosa llamada conjuntiva. Su nutrición la proporciona, en la parte anterior, los vasos de la conjuntiva. La esclerótica posterior se nutre de la coroides. CONJUNTIVA Ilustración 7: Dibujo que muestra la parte Ilustración 8: Párpado superior evertido (1) anterior del globo ocular, la conjuntival bulbar mostrando el tarso superior, tapizado por (1), la palpebral (2) y el fondo de saco conjuntiva palpebral. conjuntival inferior (3) 20

La conjuntiva es una membrana mucosa transparente, ricamente vascularizada y muy bien inervada, que cubre la parte anterior de la esclerótica y tapiza la parte interna de los párpados. La conjuntiva que cubre la parte visible de la esclerótica y que se extiende desde el limbo esclerocorneal (punto de unión entre la córnea y la esclerótica) hasta un repliegue en el inicio de la parte interna de los párpados, recibe el nombre de conjuntiva bulbar; la que reviste la parte interna de los párpados se denomina conjuntiva palpebral. Como todas las mucosas, está constituida por un epitelio superficial y un estroma. En el epitelio se encuentran unas células especializadas denominadas células caliciformes. Realmente estas células son glándulas unicelulares que producen una sustancia llamada mucina, la cual juega un papel importante en la fijación de las lágrimas a la superficie ocular. En el estroma se encuentran unas pequeñas glándulas lagrimales accesorias, en número variado y que contribuyen -en menor cuantía- con la elaboración de las lágrimas. La conjuntiva puede sufrir muchos padecimientos, pero los más importantes son de tipo inflamatorios, constituyendo las llamadas conjuntivitis -de gran variedad- y que de por si son una de las enfermedades más frecuentes del género humano. Su inflamación e irritación constituye uno de los signos cardinales de la consulta oftalmológica: el ojo rojo. CÁMARA ANTERIOR Ilustración 9: Dibujo que muestra el espacio real (cámara anterior) entre la cara posterior de la córnea (1), la cara anterior del iris (2) y parte de la superficie anterior del cristalino (3) 21

Por detrás de la córnea existe un espacio real, lleno de líquido, denominado cámara anterior. Ese espacio se encuentra limitado en la parte anterior por la córnea y en su parte posterior por la superficie anterior del iris y por parte de la superficie anterior del cristalino. La cámara anterior está llena de un líquido especializado –muy parecido al agua y de allí su denominación- llamado humor acuoso. Este juega papel importante en el mantenimiento de la presión intraocular. Tiene un volumen aproximado de 1.5 ml y una amplitud en la parte central de unos 3 mm. Su volumen y amplitud normal mantiene separadas las estructuras que constituyen sus límites: córnea, iris y cristalino, además del ángulo iridocorneal La confluencia de la parte más periférica de la córnea y la parte más periférica del iris forma un ángulo de aproximadamente 45 grados, que se denomina ángulo iridocorneal. En el vértice de ese ángulo, en la cámara anterior, se encuentra una especie de “coladera” llamada trabéculo, por donde sale de la cámara anterior –de manera normal y regulada- el humor acuoso. La cámara anterior se comunica, a través de la pupila, con un espacio por detrás del iris que se denomina cámara posterior. IRIS Ilustración 10: Iris de color café (1), que determina el color de ese ojo, con la pupila (2) central 22

Es la estructura del globo ocular que determina la denominación del color de los ojos. Realmente iris significa ‘de colores cambiantes’ y es la única estructura del globo ocular que toma diferentes coloraciones según las características genéticas. Tiene características histológicas similares a otras dos estructuras del globo ocular (cuerpo ciliar y coroides), por lo que en conjunto constituyen el tejido uveal. Tiene una perforación en la parte central que modifica su tamaño dependiendo de la cantidad de luz a que esté expuesto el globo ocular, que se denomina pupila. Su principal función es la de regular la cantidad de luz que ingresa a la parte posterior del globo ocular. El iris posee numerosos vasos sanguíneos, nervios sensitivos y motores y abundante melanina, la cual es más abundante mientras más oscuro sea; ella tiene la función de impedir que un exceso de luz ambiental ingrese a borbotones a la parte posterior de los ojos. Mientras menos melanina tenga el iris, menos bloquea el ingreso de luz a la parte posterior. Esa es la explicación del encandilamiento permanente que sufren los albinos. CÁMARA POSTERIOR Ilustración 11: Dibujo esque- mático de la cámara anterior (1) y de la cámara posterior (2) Cris- talino (3) Zónula (4) Ésta es más estrecha que la cámara anterior. Está limitada, en la parte anterior, por la cara posterior del iris y, en la parte posterior, por la cara anterior del cristalino y las fibras de la zónula. 23

También está ocupada por humor acuoso. Detrás del iris, en la parte más periférica de la cámara posterior, se encuentra una estructura plegada, pigmentada y ricamente vascularizada, con características histológicas similares al iris y coroides, llamada cuerpo ciliar; éste tiene la función de elaborar el humor acuoso. También contiene el músculo ciliar, del cual salen las fibras de la zónula que se fijan en el ecuador del cristalino para sostenerlo y modificar su forma, aplanándolo o abombándolo según la necesidad, determinando el fenómeno refractivo llamado acomodación. DINÁMICA DEL HUMOR OCUOSO Ilustración 12: Dibujo esquemático que muestra la formación del humor acuoso en el cuerpo ciliar (1), llenado de la cámara posterior (2) Paso a la cámara anterior por la pupila (3) llenado de la cámara anterior (4) y salida del globo ocular por el trabéculo, localizado en el vértice del ángulo iridocorneal (5) El humor acuoso se forma en el cuerpo ciliar mediante un mecanismo de ultrafiltración de la sangre (similar al que ocurre en la formación del líquido cefalorraquídeo en los plexos coroideos del cerebro). Su producción es de 2.5 ml en 24 horas. De allí cae en la cámara posterior. A través de la pupila pasa a la cámara anterior, llenándola. Abandona el globo ocular por una malla denominada trabéculo, localizado en el vértice del ángulo iridocorneal. El trabéculo drena en un pequeño canal llamado Canal de Schlemn y de allí pasa al sistema venoso, específicamente a unas pequeñas venas que se localizan sobre la esclerótica, denominadas venas epiesclerales. Esa dinámica de formación y excreción del humor acuoso juega un papel importante en el mantenimiento de la presión intraocular y es determinante en una patología ocular bastante frecuente llamada Glaucoma. El humor acuoso también juega un papel importante en la nutrición de la córnea y del cristalino. 24

CRISTALINO Ilustración 13: Cristalino trans- parente sacado de la disección de un ojo de cerdo El cristalino es un lente natural en forma de lenteja, con dos curvaturas, una anterior y otra posterior (lente biconvexo) que, en estado normal, es totalmente trasparente –de ahí su denominación- . Se encuentra localizado detrás del iris -detrás de la pupila- en la cámara posterior, de la cual constituye su límite posterior y separa el denominado segmento anterior del segmento posterior del globo ocular. Allí se encuentra suspendido por unas fibras que llegan a su periferia en los 360 grados provenientes del cuerpo ciliar y que se denominan zónula. La tensión o relajación que hagan estas fibras directamente sobre él, modifican su tamaño, ocasionando un fenómeno de óptica física llamado acomodación, el cual nos permite ver y enfocar los objetos tanto de cerca como de lejos. Ilustración 14: Mecanismo de acomodación del cristalino (1), cambiando su forma según la necesidad de ver de lejos (A) o de cerca (B). Anatómicamente está constituido por una cápsula que lo envuelve –una cápsula anterior y una posterior-, que es realmente una membrana celular y es, de por 25

sí, la membrana celular más gruesa del cuerpo humano. Por dentro de esas membranas o envolturas se encuentra el núcleo, que es el que sufre opacidad o pérdida de la transparencia con el paso de los años constituyendo la denominada catarata. El cristalino posee la mayor concentración de proteínas de todos los tejidos corporales. No paseé vasos sanguíneos (importante en su transparencia) ni fibras nerviosas (no duele). Su nutrición durante la vida embrionaria la proporciona una arteria proveniente del segmento posterior del globo ocular; después del nacimiento la proporciona el humor acuoso. Es capaz de crecer durante toda la vida. SEGMENTO ANTERIOR Y SEGMENTO POSTERIOR DEL GLOBO OCULAR Ilustración 15: Línea imaginaria por detrás del cristalino que divide el globo ocular en un segmento anterior (A) y un segmento posterior (P) Con fines predominantemente quirúrgicos, el globo ocular se ha dividido por una línea imaginaria que pasa exactamente por detrás del cristalino, en un segmento anterior -todas las estructuras que están por delante de esta línea- y un segmento posterior -todas las estructuras que están por detrás de esta misma línea. Entonces, las estructuras que forman parte del segmento anterior del ojo son: conjuntiva, córnea, esclerótica anterior, cámara anterior, iris, cámara posterior y cristalino. 26

Las estructuras que forman parte del segmento posterior son: vítreo, retina, coroides, esclerótica posterior y la papila óptica. Esta división, como se mencionó anteriormente, tiene importancia para delimitar especialidades quirúrgicas dentro de la oftalmología. Por ello existen cirujanos oftalmólogos con supra especialidad en segmento anterior y cirujanos oftalmólogos con supra especialidad en segmento posterior (cirujanos de retina y vítreo). COROIDES Ilustración 16: Dibujo esquemático que Ilustración 17: Dibujo esquemático del globo muestra la coroides (2) entre la esclerótica (1) ocular que muestra el tejido uveal: iris (1), y la retina (3) cuerpo ciliar (2) y coroides (3) en conjunto (de color oscuro) Es la capa vascular y pigmentada del globo ocular. Reviste la parte interna de la esclerótica, iniciando desde el cuerpo ciliar. Sobre ella descansa la retina. Su pigmentación está determina por la alta concentración de melanina presente en sus células. A su coloración oscura también contribuye la gran cantidad de vasos sanguíneos que posee. Estos últimos se encargan de la nutrición de la esclerótica y de las capas más externas de la retina. Su característica constitución oscura actúa absorbiendo el exceso de luz que llegue a la parte posterior del globo ocular, evitando el encandilamiento. 27

RETINA Ilustración 18: Dibujo esquemático del globo Ilustración 19: Foto de fondo de ojo tomada ocular y un segmento de la retina con sus con oftalmoscopio indirecto. Con los círculos distintas capas: 1.Células ganglionares 2. se marcan la papila (1) y el área macular (2). Fotorreceptores La retina es la parte más importante del globo ocular desde el punto de vista fisiológico. Tapiza toda la parte interna y posterior del globo ocular, extendiéndose desde el cuerpo ciliar. Está localizada sobre la coroides y en contacto directo, por dentro, con el cuerpo vítreo. Es el sitio del ojo donde se proyectan las imágenes que ingresan desde el exterior. Forma parte del sistema nervioso central. Está constituida por 10 complejas capas, la mayoría de ellas formadas por neuronas modificadas. De esas 10 capas, las que más le interesa conocer al médico general son las capas de foto receptores y de células ganglionares. Los fotorreceptores son neuronas especializadas y clasificadas en dos grupos basados en su forma anatómica. Ellos son los conos –en forma de conos-, mucho más numerosos y que se encargan de la visión diurna y de colores; y los bastones –en menor número y con forma de bastones-, que se encargan de la visión nocturna y de la visión en blanco y negro. Ellos juegan un papel fundamental en el mecanismo de la visión. 28

La otra capa importante de la retina es la constituida por las células Ganglionares. Estas son neuronas modificadas que tienen como característica principal poseer largos axones, los cuales se desplazan hacia la parte posterior del globo ocular, donde lo abandonan a través de los agujeros que tiene la esclerótica en la parte posterior del ojo –la lámina cribosa- para constituir en su conjunto el nervio óptico. En la retina –toda ella especializada- se encuentra una zona mucho más especializada, con una coloración oscura, llamada área macular. Esta denominación se le da porque se observa como una especie de ‘mancha’ en la parte central de la retina, característicamente toda ella de color rosado amarillento. El área macular está constituida exclusivamente por conos y es la encargada de proporcionarnos la visión nítida, el llamado 20/20. Cualquier afectación que sufra, indudablemente ocasionará disminución de la visión. La retina no posé receptores para el dolor. Su sufrimiento lo manifiesta mediante la percepción de destellos luminosos episódicos, llamados fotopsias. Su función esencial es convertir los impulsos luminosos que ingresan al ojo en forma de imágenes, en impulsos nerviosos, que es el lenguaje que interpreta el cerebro. CUERPO VÍTREO Ilustración 20: Vítreo obtenido de la disección Ilustración 21: Dibujo esquemático que de un ojo de cerdo muestra la localización del vítreo (1) y su gran volumen 29

Es la estructura más voluminosa del globo ocular. Ocupa todo el espacio de la parte posterior del ojo, por detrás del cristalino y en contacto directo con la retina, constituyendo las cuatro quintas partes del volumen ocular. Su consistencia es gelatinosa, determinada por la alta concentración de colágeno que posee. Es totalmente transparente, sin vasos sanguíneos ni nervios, para permitir el paso de las imágenes y que estas lleguen a estimular la retina. A diferencia del humor acuoso, no se renueva durante la vida; solamente se forma en la vida embrionaria. Posee células fagocíticas que contribuyen a la limpieza de detritus celulares provenientes de la actividad fisiológica de la retina. NERVIO ÓPTICO Ilustración 22: Globo ocular de cerdo, con disección del nervio óptico (1) señalado en su ubicación natural, en la parte posterior El nervio óptico es el II Par Craneal. A diferencia de otros pares craneales, no nace en el bulbo o la protuberancia del tallo cerebral, sino que se forma de los axones de las células ganglionares de la retina cuando abandonan el globo ocular a través de los agujeros de la lámina cribosa. Ese conjunto de axones forman un rodete nervioso que es el nervio óptico, el cual constituye la primera parte de la vía que recorrerán las imágenes ya convertidas en impulsos nerviosos para llegar al cerebro. Su inicio o cabeza la constituye la papila óptica, de localización intraocular, que es la parte visible cuando realizamos un “fondo de ojo” y está constituida por todos los axones de las células ganglionares que se unen para abandonar el globo ocular. 30

El nervio óptico realiza un recorrido intraorbitario desplazándose hacia el vértice de la órbita, saliendo de ella por el agujero óptico. Sigue un recorrido intracraneal hasta llegar al quiasma óptico. Tiene una longitud total de unos cinco centímetros. En toda su extensión está cubierto por las meninges. IRRIGACIÓN DEL GLOBO OCULAR Ilustración 23: Dibujo esquemático de la Ilustración 24: Dibujo esquemático que arteria carótida interna (1) y su primera rama muestra la vena oftálmica (1) y su drenaje al intracraneal, la arteria oftálmica (2), encargada seno cavernoso (2), recogiendo toda la sangre de la irrigación del globo ocular y de la órbita del globo ocular y de la órbita Toda la sangre que nutre al globo ocular y sus anexos proviene de la arteria Oftálmica, que es la primera rama intracraneana que da la arteria Carótida Interna. Esta arteria ingresa a la órbita por el agujero óptico, donde da diferentes ramas para irrigar las distintas estructuras del globo ocular. El drenaje venoso está a cargo de la vena Oftálmica, que recoge toda la sangre del globo ocular y sus anexos, para drenarla en el seno cavernoso. 31

INERVACIÓN DEL GLOBO OCULAR Ilustración 25: Dibujo esquemático de la inervación del globo ocular: 1, Arteria carótida interna. 2, Nervio III par y sus dos ramificaciones. 3, Nervio IV par. 4, Músculo oblicuo superior. 5, Nervio trigémino (V par), encargado de la parte sensitiva. 6, Ganglio ciliar La inervación sensitiva del globo ocular y de algunos anexos oculares provine de la rama oftálmica del nervio trigémino (V par craneal), nervio mixto ampliamente repartido por toda la anatomía de la cara. La rama oftálmica del trigémino se origina a partir del ganglio de Gasser e ingresa a la órbita por la hendidura esfenoidal, donde da tres ramas: nasal, frontal y lagrimal. Los músculos extraoculares, que se describirán más adelante, tienen inervación propia proveniente de distintos pares craneales. 32

CAPÍTULO 2. ANEXOS OCULARES Los anexos oculares son una serie de órganos y estructuras que están alrededor del globo ocular y que trabajan en conjunto y asociación con él. ÓRBITA: Ilustración 26: Dibujo anatómico de los huesos Ilustración 27: Dibujo esquemático de la órbita de la órbita: 1. Hueso frontal. 2. Hueso maxilar. derecha, conteniendo el globo ocular 3. Arco zigomático. 4. Hueso esfenoides. 5 Hendidura esfenoidal. 6. Agujero óptico Es una estructura ósea diseñada para contener y proteger el globo ocular y sus anexos. Además del globo ocular, contiene diversos paquetes neurovasculares, los músculos extraoculares, la glándula lagrimal y abundante grasa que los protege. Tiene forma de pirámide invertida, con la base por delante y abierta en su parte frontal. Está enclavada en la parte anterior de la cara, a ambos lados de la línea media. Tiene un volumen aproximado de 30 ml. Anatómicamente está constituida por un techo, un piso y dos paredes laterales. El techo está formado principalmente por el hueso frontal; el piso por el hueso maxilar, la pared medial por el hueso etmoides y la pared lateral principalmente por el cigomático. El hueso esfenoides forma parte tanto del techo como de la pared lateral con sus alas mayor y menor. La órbita tiene en su estructura diversos agujeros o perforaciones que permiten 33

la entrada o salida de vasos sanguíneos y nervios. Los más importantes son: a) Agujero óptico: También llamado canal óptico. Está localizado en la parte posterior de la órbita. Por él sale el nervio óptico e ingresa la arteria oftálmica. b) Hendidura esfenoidal: También llamada Fisura orbitaria superior. Por ella ingresan los nervios que se encargan de la movilidad ocular (nervios oculomotores), el nervio oftálmico y sale la vena oftálmica. En el vértice presenta un anillo tendinoso donde tienen su inserción de origen 5 de los 6 músculos extraoculares. PÁRPADOS: Ilustración 28: Fotografía con punteado marcando el territorio de los párpados Los párpados son estructuras pares (superior e inferior), móviles, que protegen la parte anterior del globo ocular. Están constituidos por piel, músculo y mucosa. Su apertura y cierre tiene la propiedad de proteger y a la vez permitir el ingreso de las imágenes a los globos oculares. Su piel es la más delgada del cuerpo, de allí que sus lesiones superficiales de tipo tumoral no se deben cauterizar por la alta posibilidad de formar retracciones cicatrizales. Están tapizados en su parte interna –la que está en contacto con la superficie ocular- por conjuntiva. Debajo de ella se encuentra una parte cartilaginosa, de consistencia semidura, llamada tarso; éste le da más consistencia para cumplir con su función de protección. 34

La parte muscular de ellos la constituye el músculo orbicular de los párpados, formado por fibras estriadas concéntricas que determinan el cierre palpebral. Este músculo orbicular es inervado por el nervio facial (VII par craneal). En el espesor del párpado superior se encuentra un musculo estriado denominado elevador del párpado, que tiene, precisamente, la función de elevar el párpado superior. Este músculo es inervado por una rama del III Par craneal (Motor Ocular Común). El borde palpebral tiene también gran actividad funcional. En él se encuentran las pestañas y numerosas glándulas secretoras de sebo llamadas glándulas de Meibomio, las cuales producen la grasa necesaria para evitar la evaporación rápida de las lágrimas y lubricar el desplazamiento de los párpados. SISTEMA LAGRIMAL Ilustración 29: Dibujo esquemático que muestra el sistema lagrimal, tanto su parte secretora como la excretora. 1. Glándula lagrimal principal con su porción orbitaria y palpebral. 2. Puntos lagrimales. 3. Canalículos lagrimales. 4. Saco lagrimal. 6. Conducto nasolagrimal La superficie ocular debe estar siempre adecuadamente humectada para preservar su integridad. Esa función humectante la cumple el sistema lagrimal. Tiene dos componentes: una parte secretora y una parte excretora. La parte secretora la cumple la glándula lagrimal principal y las glándulas lagrimales accesorias. La glándula lagrimal principal es una glándula exocrina formada por dos partes: una localizada en la fosa lagrimal del hueso frontal, su porción más voluminosa, llamada porción orbitaria y una porción más pequeña llamada porción palpebral, localizada en el repliegue que forma la conjuntiva bulbar y la palpebral –fondo 35

de saco- en el sector temporal superior; esta parte posee los poros excretores de la glándula, que vierten su secreción –las lágrimas- sobre la superficie ocular (córnea y conjuntiva). Las glándulas lagrimales accesorias son pequeñas glándulas lagrimales unicelulares localizadas en la conjuntiva y que sólo contribuyen con el 5% de la producción lagrimal. La parte excretora del sistema lagrimal la constituye la vía lagrimal. Está formada, en su parte inicial, por dos agujeros localizados en cada borde palpebral, tercio interno de ellos, llamados puntos lagrimales. Tienen la función de recoger las lágrimas después que ellas hayan cubierto la superficie ocular. Los puntos lagrimales se continúan con unos delgados conductos sub-dérmicos llamados canalículos lagrimales. El superior y el inferior se unen en un canalículo común que llega a una porción dilatada de la vía lagrimal llamada saco lagrimal. Del saco lagrimal desciende un conducto llamado nasolagrimal que desemboca en la cavidad nasal, cerca del cornete medio. Este conducto nasolagrimal tiene en su extremo nasal una pequeña válvula llamada Válvula de Hasner, que es realmente un repliegue mucoso. En un 30% de los recién nacidos esta válvula está parcial o totalmente cerrada, lo que ocasiona la acumulación de las lágrimas en el saco lagrimal, sin su paso natural a la cavidad nasal. Las lágrimas, además de función humectante, tienen función de defensa – poseen lisozimas con función bactericida- y de nutrición, ya que le proporcionan oxígeno y nutrientes al epitelio corneal. MÚSCULOS EXTRAOCULARES: Ilustración 30: Dibujo esquemático de los músculos extraoculares y su inserción en la esclerótica. 1. Oblicuo superior 2. Recto superior 3. Recto interno 4. Recto inferior 36

Como su nombre lo indica, son músculos que se encuentran por fuera del globo ocular. Son de tipo estriado –control voluntario- y se encargan de desplazar el globo ocular a las distintas posiciones de la mirada. Tienen una inserción ósea (fija) y otra inserción en la esclerótica, a distintas distancias del limbo esclerocorneal, sobre la que producen tracción al contraerse, desplazando el globo ocular hacia su campo de acción. La inserción ósea se localiza en el vértice de la órbita, en un anillo tendinoso llamada anillo de Zinn, con excepción del músculo oblicuo inferior que no nace en el vértice de la órbita sino en el piso de la órbita, parte anterior. Los músculos extraoculares de los dos ojos deben trabajar de manera coordinada. Estos músculos extraoculares, con función en la movilidad ocular, son en total seis en cada ojo: cuatro rectos –porque siguen un trayecto recto- y dos oblicuos –porque siguen un trayecto oblicuo-. Los 4 músculos rectos son: superior, inferior, interno (también denominado recto medial) y externo (también denominado recto lateral). RECTO INTERNO Es el más fuerte de los 6 músculos extraoculares porque posee mayor cantidad de fibras musculares. Se inserta en la cara interna (nasal) de la esclerótica. Es inervado por el III par craneal. Su acción lleva el ojo hacia la región nasal, movimiento llamado aducción. RECTO EXTERNO Como todos los músculos rectos, nace en el vértice de la órbita y se desplaza hacia adelante siguiendo un trayecto recto, hasta insertarse en el sector temporal (lateral) de la esclerótica. Es inervado por el VI par craneal (motor ocular externo) y su contracción lleva el globo ocular hacia la parte lateral de la órbita, movimiento llamado abducción. 37

RECTO SUPERIOR Nace en el vértice de la órbita. Se desplaza hacia adelante hasta insertarse en el sector superior de la esclerótica. Es inervado por el III par craneal y su contracción lleva el globo ocular hacia arriba, movimiento llamado supraducción. RECTO INFERIOR Nace en el vértice de la órbita, se desplaza hacia adelante siguiendo un trayecto recto y se inserta en la parte inferior de la esclerótica. Es inervado también por el III par craneal y su contracción lleva el globo ocular hacia abajo, movimiento llamado infraducción. Los dos músculos oblicuos son el Oblicuo superior (también llamado oblicuo mayor) y el oblicuo inferior (también llamado oblicuo menor). La denominación de mayor o menor está relacionada con su tamaño (uno es mucho más largo que el otro) y la denominación superior o inferior está determinada por su ubicación (en la parte superior e inferior del globo ocular); esta última denominación la considero más adecuada. OBLICUO SUPERIOR Nace en el vértice de la órbita. Se desplaza hacia adelante siguiendo un trayecto recto hasta llegar a una estructura en forma de polea en la pared interna de la órbita, desde donde sale siguiendo un trayecto oblicuo hasta insertarse en la esclerótica, por debajo del recto superior. Es inervado por el IV par craneal (nervio Patético) y su contracción rota el globo ocular hacia adentro, movimiento conocido como incicloducción. OBLICUO INFERIOR Es el más corto de los músculos extraoculares y el único que no nace en el vértice de la órbita. Nace en el piso de la órbita y realiza un desplazamiento oblicuo hasta insertarse en la esclerótica, entre la zona de inserción del recto inferior y del recto externo. Su contracción rota el ojo hacia afuera, movimiento llamado excicloducción. Es inervado también por el III par craneal. De los 6 músculos extraoculares encargados de la movilidad ocular, 4 son 38

inervados por el III par craneal, de allí que este par craneal se denomine Motor Ocular Común. También cabe destacar que este par craneal también inerva el músculo elevador del párpado y manda fibras a la pupila. El desbalance en el accionar de estos músculos extraoculares produce una alteración de la movilidad ocular llamada estrabismo. EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD OCULAR Los globos oculares, de manera normal, toman ciertas posiciones y orientación hacia el sitio que nos interese. Dentro de esas posiciones existen cuatro que son las más frecuentes y que se denominan posiciones cardinales de la mirada. La posición al frente se denomina posición primaria de la mirada. Las llamadas posiciones cardinales son hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia arriba y hacia abajo. 39

Ilustración 31: Posición primaria de la mirada. Ilustración 32: Desplazamiento normal de los Ojos correctamente alineados. ojos, de manera coordinada, hacia la derecha Ilustración 33: Desplazamiento normal de los ojos, de manera coordinada hacia abajo Ilustración 34: Desplazamiento normal de los Ilustración 35: Desplazamiento normal de los ojos, de manera coordinada, hacia la izquierda ojos, de manera coordinada, hacia arriba 40

Además de los músculos extraoculares que se encargan de la movilidad ocular, existe otro músculo por fuera del globo ocular, que comparte con ellos cierta similitud en su origen, en su constitución y en su inervación; este músculo es el elevador del párpado superior. Ilustración 36: Dibujo esquemático que muestra el globo ocular dentro de la órbita y los músculos extraoculares, numerados así: 1. Elevador del párpado superior 2. Oblicuo superior 3. Recto superior 4. Recto externo 5. Recto inferior 6. Oblicuo inferior ELEVADOR DEL PÁRPADO Es un músculo estriado que nace en el vértice de la órbita, acompañado de los músculos rectos y del oblicuo superior. Se desplaza hacia adelante hasta insertarse en la piel del párpado superior, cerca del tarso. Su contracción eleva el párpado superior. Es inervado por una rama del III par craneal (motor ocular común). 41

CAPÍTULO 3. VÍA VISUAL Ilustración 37: Dibujo esquemático de la vía Ilustración 38: Dibujo esquemático de la vía visual. 1. Nervios ópticos 2. Quiasma óptico 3. visual, numerado así: 1. Globo ocular 2. Nervio Cintilla óptica 4. Cuerpo geniculado lateral 5. óptico 3. Quiasma óptico 4. Cintilla óptica Radiaciones ópticas 6. Corteza visual 5. Cuerpo Geniculado Lateral 6. Radiaciones ópticas 7. Corteza visual La denominación anatómica Vía, haz o tracto (términos sinónimos) se refiere a conjunto de axones que tiene un mismo origen y un mismo destino. Ejemplo de ello es la vía piramidal, también denominada vía cortico espinal porque se inicia en el área piramidal de la corteza cerebral y llega hasta la médula espinal. La denominación se realiza en el orden del origen y del sitio donde termina; por ejemplo, si los axones se originan en la médula espinal y llegan a la corteza cerebral, la vía se llamará medulocortical. Otro ejemplo es la vía corticotalámica, que va de la corteza al tálamo. La vía visual es una estructura anatómica constituida por un conjunto de axones que tienen un mismo origen y un mismo destino. El mismo origen es la retina y el mismo destino es la corteza visual; por ello también se denomina vía retinocortical. Está formada por el nervio óptico, el quiasma óptico, las cintillas ópticas, el cuerpo geniculado lateral y las radiaciones ópticas. El nervio óptico, ya constituido en un rodete nervioso compacto formado por la unión de los axones de las células ganglionares de la retina, sale del globo ocular 42

por los agujeros de la lámina cribosa (perforaciones en la parte posterior de la esclerótica) y se desplaza en la órbita posterior para salir de ella por el agujero óptico (orificio óseo localizado en el hueso esfenoides). Sigue su desplazamiento hacia la parte posterior del cerebro por la base del cráneo hasta llegar a una estructura ósea en el hueso esfenoides llamada la silla turca. Allí, sobre ella, el nervio óptico derecho se une con el izquierdo, formando el Quiasma óptico. En ese quiasma óptico, las fibras nasales de cada nervio óptico se cruzan al lado contralateral. Las fibras temporales siguen su trayecto por el mismo lado. De aquí en adelante, esos axones reciben el nombre de cintilla óptica, que llegan al cuerpo geniculado lateral. Del cuerpo geniculado lateral continúan los mismos axones, ahora denominados radiaciones ópticas, que son los que llegan a la corteza visual, destino final del recorrido. CORTEZA VISUAL: Ilustración 39: Dibujo esquemático del cerebro que muestra las distintas cortezas cerebrales. 1. Corteza motora 2. Corteza sensorial 3. Corteza auditiva 4. Corteza visual La corteza cerebral es la zona más especializada del cerebro; está formada exclusivamente por sustancia gris y por neuronas superiores. Dentro de esa corteza cerebral, en la parte posterior del cerebro, en el lóbulo occipital, a lado y lado de la cisura calcarina, se encuentra la corteza visual, que es el área final del sistema visual donde se hace la interpretación consciente de lo que vemos; allí se procesa toda la información proveniente de los globos oculares. 43

CAPÍTULO 4. FUNCIÓN VISUAL Ilustración 40: Dibujo esquemático de la función visual. El ingreso de las imágenes (1), su proyección sobre la retina (2) y su viaje hasta el cerebro (3). El ser humano es un ser eminentemente visual. El 90% de las aferencias que recibimos a lo largo de la vida ingresan por los ojos. El 10% restante ingresa por los demás sentidos. Entonces, esta es una función de relevante importancia para la interacción con el medio que nos rodea. De manera simplificada, se da de la siguiente forma: Las imágenes ingresan al globo ocular atravesando la córnea, pasan por la pupila, atraviesan el cristalino donde son refractadas y enfocadas hacia la parte posterior del globo ocular. Pasan por el vítreo y se proyectan sobre la retina. Allí, estas imágenes, como impulsos lumínicos estimulan los fotorreceptores, los cuales, mediante un proceso físico químico de degradación de unos pigmentos visuales (especialmente rodopsina, presente en los conos y los bastones, la cual sufre un proceso de fototransducción = conversión de un impulso luminoso en impulso nervioso) y en presencia de vitamina A, convierten esos impulsos luminosos en impulsos nerviosos. Este impulso nervioso inicia un viaje por los axones de las células ganglionares mediante un mecanismo básico de despolarización y repolarización (modificación de los potenciales de membrana a lo largo de él por el cambio de las cargas electicas), recorriendo toda la vía óptica hasta llegar a la corteza visual en el lóbulo occipital de nuestro cerebro, donde se realiza la interpretación consciente de lo que vemos. Los ojos reciben la información y la “vemos” con el cerebro. 44

CAPÍTULO 5. AGUDEZA VISUAL Ilustración 41: Diferentes cartillas de optotipos para cuantificar la agudeza visual. 1. Optotipos infantiles 2. Optotipos para personas letradas 3. Optotipos C direccional para personas iletradas Se denomina agudeza visual la capacidad humana de distinguir, de manera clara y nítida, los objetos que nos rodean a una distancia determinada. Se cuantifica con unas cartillas de letras, números o distintos objetos o dibujos llamados optotipos. Existen cartillas de optotipos para personas letradas, optotipos infantiles y optotipos para personas iletradas. En honor a la persona creadora de este sistema -Herman Snellen-, las cartillas para la cuantificación de la agudeza visual se llaman cartillas de Snellen. Se ha establecido como agudeza visual normal el fraccionario 20/20, donde el numerador es la distancia a la que está el optotipo, representada en pies (20 pies son iguales a 6 metros), y el denominador es el tamaño del optotipo. Mediante un gran trabajo de campo se pudo establecer que la mayoría de las 45

personas, sin alteraciones anatómicas o funcionales en su sistema visual, podían ver, de manera nítida, un optotipo de un tamaño de 20 mm a 20 pies de distancia. Por esa razón se estableció el 20/20 como la visión normal en la especie humana. Esto ocurre cuando las imágenes se proyectan exactamente sobre la retina, no antes o después de ella. Las cartillas de Snellen tienen optotipos de diferente tamaño, siendo el más pequeño el correspondiente a 20/10 y el más grande corresponde a 20/400 (algunas cartillas inician con 20/20 y sólo llegan a 20/200). Cuando cuantificamos la visión de una persona y encontramos que sólo ve 20/400, esto indica que esa persona ve a 20 pies lo que una persona normal ve a 400 pies (120 metros). Cuando le mostramos a 400 pies de distancia la letra E correspondiente a 20/400 de la cartilla de Snellen a una persona de visión normal, ella la puede identificar sin ningún problema. De manera práctica, hagamos el siguiente ejercicio: Tomamos una letra E del tamaño que aparece en la cartilla de Snellen (correspondiente a 20/400) y se la mostramos, a 400 pies de distancia, a una persona de la que sospechamos tiene una deficiencia visual y encontramos que ella no logra identificarla. Entonces, nos vamos acercando preguntándole si la puede ver y, si sólo cuando estamos a 20 pies de distancia puede decirnos “es la E”, la visión de esa persona corresponde a 20/400, porque sólo es capaz de ver a 20 pies lo que una persona normal ve a 400. 46

PROCESO DE APRENDIZAJE VISUAL Ilustración 42: Es importante cuantificar la visión a los 3 años de edad para determinar si el proceso de aprendizaje visual se está desarrollando de manera normal. El hombre, así como aprende a caminar y aprende a hablar, también aprende a “ver”. Mediante pruebas electrofisiológicas se ha establecido que, al momento del nacimiento, la especie humana tiene una visión de 20/400, lo que nos permite afirmar: recién nacidos somos “cortos de vista”. El bebé identifica a su madre más por el olor y el sonido de su voz, que por verla con nitidez. En la medida que el ojo va recibiendo estímulos visuales en la retina, específicamente en el área macular, se va dando el proceso de aprendizaje visual. 47

Recién nacido 20/400 6 meses de edad 20/300 9 meses de edad 20/200 12 meses de edad 20/150 3 años de edad 20/40 5-6 años de edad 20/20 Tabla 1: Evolución de la agudeza visual según la edad y en un proceso de aprendizaje visual normal. A los 6 meses ya debemos estar viendo 20/300; a los 9 meses debemos estar en 20/200, al año debemos ver 20/150, a los 3 años de edad ya la visión debe ser 20/40 y a los 6 años debe estar en 20/20 (normal); eso sí el proceso de aprendizaje visual se dio de manera normal. Por todo lo anterior, es importante cuantificar la agudeza visual por primera vez a los 3 años de edad, cuando ya el niño tiene el habla adecuadamente desarrollada y se pueda determinar si se está desarrollando el proceso de aprendizaje visual de manera normal. Por esto se exige el certificado visual a los niños al momento de ingresar al jardín infantil cuya edad de ingreso es alrededor de los 3 años. Deben volverse a examinar al cumplir los 6 años de edad para ver si el proceso de aprendizaje visual se completó totalmente. Si por alguna circunstancia no se da este proceso de aprendizaje visual, se constituye un padecimiento neurológico llamado AMBLIOPIA, el cual se analizará en un capítulo más adelante. 48

CAPÍTULO 6. DEFECTOS REFRACTIVOS: Se denominan defectos refractivos los defectos de la visión que se corrigen con lentes formulados. Estos lentes pueden ser aéreos (de montura o armazón) o de contacto. Sobre estos últimos me referiré en un capítulo posterior. Cuando un ojo no tiene defecto refractivo -su visión debe ser 20/20- decimos que es un ojo emétrope. Los defectos refractivos se cuantifican en dioptrías y se determinan mediante un examen llamado refracción, el cual es realizado principalmente por el optómetra, pero que el oftalmólogo también está en capacidad de realizar. Las dioptrías son las unidades que se utilizan para determinar el poder de un lente; pueden ser negativas o positivas, dependiendo de la modificación (refracción) que hagan de la proyección y de la dirección de la luz. Se ha establecido que un lente con poder de una dioptría es el que tiene la capacidad de desviar un haz de luz un centímetro a un metro de distancia. El ojo humano es un órgano diseñado para recibir las imágenes, modificarlas en su trayectoria interior (refractarla) con los lentes naturales que paseé (córnea y cristalino) y proyectarlas sobre la retina. Ilustración 43: Dibujo esquemático que muestra como las imágenes, representadas por las líneas rectas, convergen por acción del cristalino (1) y se proyectan exactamente sobre la retina (2) Esa proyección exacta sobre la retina se logra cuando el ojo tiene la longitud normal (en promedio 24.2 mm). Cuando esto no ocurre, las imágenes no se 49

refractan en el sitio que les corresponde y se presentan los llamados defectos refractivos. Estos defectos, determinados por modificación en el tamaño del globo ocular, son la miopía y la hipermetropía. MIOPÍA Ilustración 44: Dibujo esquemático del defecto refractivo miopía (izquierda, A) que muestra como la imagen (1) se proyectan antes de la retina (2) y su corrección (derecha, B) con un lente negativo (3), logrando proyectar la imagen exactamente sobre la retina (2) Es un defecto refractivo anatómico determinado porque el ojo es de mayor tamaño en su longitud axial (anteroposterior); es decir, por encima de 24.2 mm. Esto hace que las imágenes se proyecten (se refracten) antes de la retina, porque -en la mayoría de los casos- la córnea y el cristalino están diseñados para proyectar la imagen a 24.2 mm. Este defecto refractivo determina disminución de la visión lejana y buena visión cercana. Se corrige con lentes en dioptrías negativas. Mientras más grande sea el globo ocular, mayor será la miopía. HIPERMETROPÍA Ilustración 45: Dibujo esquemático de hipermetropía, donde se observa que el objeto se proyecta detrás de la retina 50