Dementia guideline Thailand 2020_Draft_Test

scopolamine P, S, T B I Antimuscarinics หลีกเลย่ี ง Highly anticholinergic (2) ได้แก่ darifenacin, P, S, T B fesoterodine, P, S, T B flavoxate, P, S, T B oxybutynin, P, S, T B solifenacin, tolterodine, trospium I Antiemetics ไดแ้ ก่ หลกี เลยี่ ง Highly anticholinergic (2) prochlorperazine, promethazine I Antipsychotics หลกี เลีย่ ง Highly anticholinergic (2) ได้แก่ chlorpromazine, perphenazine, thioridazine, trifluoperazine II Antipsychotics: หลกี เลยี่ ง ดู anticholinergic (2) clozapine, รายละเอียดเพิ่มเติม adverse effects olanzapine ในบทท่ี 4 อาจให้ใน ผู้ปุวยสมองเสอ่ื มได้ หากมขี อ้ บง่ ชีใ้ นการใช้ I Antiarrhythmic หลกี เลย่ี ง Highly anticholinergic (2) ได้แก่ disopyramide แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เปน็ เคร่อื งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและค้มุ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไม่ใช่ขอ้ บังคับของการปฏิบัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ี่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทสี่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็นท่ยี อมรับในสงั คม

วังวนการใชย้ า (Prescribing cascades) วงั วนการใช้ยา (prescribing cascades) คอื การสงั่ ใชย้ าเพอ่ื รักษาอาการข้างเคียงของยาท่ีผ้ปู ุวย ได้รบั ก่อนหน้านนั้ ซ่ึงจะทาํ ให้เกิดผลขา้ งเคยี งจากยาที่สงั่ ใหม่ขนึ้ ต่อไป วังวนจากการใชย้ าทพี บไดใ้ นผู้ทม่ี ภี าวะสมองเสอื่ ม (101) คือ 1. การไดย้ า cholinesterase inhibitor  เบือ่ อาหารนํ้าหนกั ลด  cyproheptadine  ซึม สบั สน ปรชิ านถดถอยมากขน้ึ 2. Antipsychotic agents  parkinsonism  antiparkinsonian medications อาการทาง จิต และซมึ สบั สน 3. สําหรบั ตวั อย่างอ่นื ของวงั วนการใช้ยา (Prescribing cascades) แสดงในตาราง (101) Amlodipine -> edema -> furosemide Amiodarone -> tremor -> Lithium Amitriptyline -> decreased cognition -> donepezil Bupropion -> insomnia -> mirtazapine Beta-blocker -> depression -> antidepressant Ciprofloxacin -> delirium -> risperidone Donepezil -> urinary incontinence -> oxybutynin Enalapril -> cough -> dextromethorphan Furosemide -> hypokalemia -> potassium Gabapentin -> edema -> furosemide supplement Ibuprofen -> hypertension -> antihypertensive Lithium -> tremor -> propranolol Lorazepam -> morning drowsiness -> caffeine Metoclopramide -> parkinsonism -> L- dopa/carbidopa Meperidine -> delirium -> risperidone Narcotics -> constipation -> sennosides Omeprazole -> low B12 -> B12 supplement Risperidone -> parkinsonism -> benztropine Sennosides -> diarrhea -> loperamide Venlafaxine -> tremor -> diazepam NSAID -> heart burn -> H2 antagonist or PPI แนวทางเวชปฏิบตั ินี้ เปน็ เคร่ืองมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใช่ขอ้ บังคับของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เปน็ ทย่ี อมรับในสงั คม

หกลม้ ตารางท่ี 19 การประเมนิ และปอู งกันภาวะหกล้ม ระดบั Level of นาํ้ หนัก ประเด็น การปฎิบตั ิ / คําแนะนาํ วตั ถุประสงค์ อ้างองิ สถาน evidence คําแนะนาํ พยาบาล P, S, T A I การประเมินการล้ม แนะนําคดั กรองการหกลม้ เพือ่ คดั กรองความเสย่ี ง (102) ในผสู้ งู อายุ และประเมินความถใี่ น ในการหกลม้ ของ การหกลม้ ผสู้ ูงอายุ P, S, T A I Fall risk แนะนําคัดกรองปัจจยั เพือ่ ปูองกนั การหกล้ม (102) assessment เสีย่ งภาวะหกล้มใน ของผสู้ งู อายใุ นชุมชน ผสู้ งู อายุโดยการถาม และสถานพยาบาล ประวัติ ตรวจรา่ งกายและ ใช้เคร่ืองมอื P, S, T A I การปอู งกันภาวะหก แนะนาํ การออกกาํ ลังกาย เพือ่ ปอู งกันการหกล้ม (102) ล้ม มีประโยชน์สาํ หรบั ของผสู้ งู อายใุ นชุมชน สุขภาพผสู้ ูงอายุโดยรวม และสถานพยาบาล โดยเฉพาะการปูองกัน ภาวะหกลม้ P, S, T A II การปอู งกันภาวะหก แนะนําให้ความรู้แก่ เพื่อปอู งกนั การหกล้ม (102) ลม้ ผู้สงู อายแุ ละผดู้ แู ลใน ของผูส้ งู อายุในชุมชน ครอบครัวเก่ยี วกบั สาเหตุ และสถานพยาบาล ปัจจยั เสี่ยง รวมท้งั กระต้นุ ให้ผู้สูงอายุตระหนกั ถึง ความเส่ียงและอนั ตราย ของภาวะหกล้ม P, S, T A II การปูองกันภาวะหก แนะนําประเมนิ สภาวะ เพอ่ื ปอู งกันการหกล้ม (102) ล้ม แวดล้อมในบา้ นเพอื่ ของผู้สงู อายใุ นชุมชน ประเมินปัจจัยเสีย่ งและ แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้ เป็นเครอื่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ป็นทยี่ อมรบั ในสังคม

จัดสภาพแวดลอ้ ม สภาพ บา้ น ให้มีความเหมาะสม จะช่วยลดภาวะหกล้มใน ผู้สงู อายไุ ด้ P, S, T A II การปอู งกนั ภาวะหก แนะนาํ เสริมวิตามนิ ดีใน เพอ่ื ปอู งกัน (102) P, S, T A P, S, T D ลม้ ผู้สงู อายุทต่ี รวจพบวา่ มี ภาวะแทรกซอ้ นจากการ ระดับวติ ามินดีในร่างกาย หกล้มในชุมชนและ บกพร่องเพือ่ เสริมสรา้ ง สถานพยาบาล ความแข็งแรงของ กล้ามเนอ้ื และกระดูก I การปูองกันภาวะหก ผู้สงู อายุท่ีอยใู่ นชมุ ชนควร เพอื่ ปูองกนั การหกลม้ (102) ล้ม ได้รบั การประเมินการใช้ ของผู้สงู อายใุ นชุมชนท่ี กลมุ่ ยาทม่ี คี วามเส่ยี งสูง ไมเ่ คยหกล้มมาก่อน ต่อภาวะหกล้ม โดยเปน็ สว่ นหนึ่งของการประเมนิ แบบหลายปัจจัยเปน็ รายบุคคล I การปอู งกันภาวะหก พิจารณาเลือกใช้ เพือ่ ปอู งกนั การหกล้ม (102) ล้ม นวตั กรรม อปุ กรณ์ หรอื ของผู้สงู อายใุ นชมุ ชนท่ี ระบบในการปอู งกันภาวะ ไมเ่ คยหกล้มมาก่อน หกลม้ สําหรบั ผู้สูงอายุให้ เหมาะสมกบั บรบิ ทสังคม ชมุ ชน แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครอ่ื งมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตุผลท่สี มควรโดยใช้วิจารณญาณท่เี ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

อาการปวด ตารางท่ี 20 การประเมนิ ความปวด ระดับ Level of นา้ํ หนัก ประเด็น การปฎบิ ัติ / คาํ แนะนาํ วตั ถุประสงค์ อ้างองิ สถาน evidence คาํ แนะนาํ พยาบาล P, S, T D I Screening for ผ้สู ูงอายทุ มี่ ภี าวะสมองเสอื่ ม คน้ หาสาเหตขุ องความ (103) P, S, T A P, S, T D pain ควรไดร้ ับการประเมินภาวะ เจ็บปวดในผสู้ ูงอายุ P, S, T A เจบ็ ปวดในรา่ งกายตง้ั แต่ ไดร้ ับการวนิ ิจฉัยภาวะสมอง เสอื่ ม I Pain assessment แนะนาํ การคัดกรองภาวะ การประเมนิ เชงิ (104) tools เจ็บปวดดว้ ยเครื่องมอื ตา่ งๆ ปรมิ าณของภาวะ (pain assessment tools) เจบ็ ปวดที่มีอยู่ ทใี่ ชใ้ นการประเมนิ ภาวะ ความเจ็บปวด I Pain assessment ผ้ปู ระเมนิ ควรซกั ถามอาการ การประเมนิ เชิง (105) tools ความเจ็บปวดจากผู้สงู อายทุ ี่ ปรมิ าณของภาวะ มีภาวะสมองเสื่อมที่สามารถ เจ็บปวดที่มอี ยู่ ให้ประวัติอาการเจ็บปวดได้ (self-report) I Pain assessment ไมม่ รี ปู แบบของเครอื่ งมอื ที่ ประเภทของเครือ่ งมือ (103) tools ใช้ในการประเมินภาวะความ ที่ใช้ประเมนิ ภาวะ เจบ็ ปวดใดท่เี หมาะสมกบั ผทู้ ่ี ความเจบ็ ปวด มีภาวะสมองเส่อื มทกุ ระยะ ของโรค (เครอื่ งมือประเมิน ทนี่ ิยมใช้และอ้างองิ มากกวา่ toolsอืน่ ๆไดแ้ ก่ PAINAD, Abbey, DOLOPLUS2, PACSLAC.) แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครือ่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บังคบั ของการปฏบิ ัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ปน็ ทย่ี อมรบั ในสังคม

3.2 กจิ วัตรประจาวัน (activities of daily living: ADL) กิจวตั รประจาํ วนั ในผสู้ ูงอายุเปน็ การประเมินในมิติของการชว่ ยเหลือตนเอง (Functional Status) ท่ี สาํ คัญในผ้สู งู อายุ ความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวนั ของผสู้ ูงอายุสามารถแบง่ ออกได้เปน็ 2 ระดบั (106) คือ 1. กิจวตั รประจําวนั ข้ันพืน้ ฐาน (Basic activities of daily living-basic ADLs) เป็นกิจกรรมเกี่ยวกับ ความตอ้ งการพ้ืนฐานทางร่างกาย ไดแ้ ก่ การรักษาสขุ อนามัยส่วนบุคคล (grooming/physical hygiene) การแตง่ ตัว การใชห้ ้องนา้ํ และการควบคมุ การขบั ถา่ ย (toileting/continence) การ เคลื่อนยา้ ยตัวเอง (transferring/ambulating) และ การ รบั ประทานอาหาร ซึง่ ทักษะในการทาํ กิจวตั รประจําวันขน้ั พนื้ ฐานเหล่านี้จะได้รับการพฒั นาตั้งแต่วยั เดก็ และ กจิ วตั รประจําวันขน้ั พืน้ ฐาน บางอยา่ ง เชน่ การกนิ การควบคมุ การขับถ่ายอจุ จาระ /ปสั สาวะ เป็นต้น จะยังคงอยไู่ ดจ้ นถงึ ระยะ หลังของภาวะสมองเสอื่ ม ทั้งน้ี ในทางเวชศาสตร์ผสู้ งู อายมุ ีเครอ่ื งมือท่ใี ชใ้ นการประเมนิ ความสามารถ ในกจิ วตั รประจําวนั ขน้ั พื้นฐานโดยละเอยี ด คอื ดัชนบี าร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) (107) โดยมกี ารประเมนิ ระดับความสามารถในกิจวตั รประจําวนั ขัน้ พ้ืนฐาน 8 ด้าน และ มีจุดตัดของภาวะ พ่ึงพงิ ทค่ี ะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 12 คะแนน (108)(109) ซง่ึ สามารถนาํ มาใชป้ ระเมนิ ผู้สูงอายทุ ม่ี ี ภาวะสมองเสือ่ มได้ (ดรู ายละเอียดในภาคผนวก) 2. กจิ วตั รประจําวันท่ตี ้องใช้อุปกรณ์ (Instrumental Activities of Daily Living-IADLs) จัดเปน็ กจิ วัตร ประจําวันขน้ั สงู กวา่ ระดบั พ้นื ฐาน มคี วามซบั ซอ้ นมากกว่า และ ช่วยให้ผู้สูงอายุยงั สามารถอาศยั อย่ไู ด้ ในชมุ ชน ตวั อยา่ งของกจิ วตั รประจาํ วนั ทตี่ ้องใช้ อปุ กรณ์ ไดแ้ ก่ การจดั ยารบั ประทานเอง การบรหิ าร จัดการการเงิน การใชโ้ ทรศพั ท์ การเดินทางออกนอกบ้านดว้ ยตนเอง เปน็ ต้น สําหรบั เครื่องมอื ที่นยิ ม ใชใ้ นการประเมินความสามารถในการทํากจิ วตั รประจําวนั ทตี่ อ้ งใช้ อุปกรณ์ในทางเวชศาสตรผ์ ู้สูงอายุ คอื เครือ่ งมอื ของ Lawton (Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale) (110) (ดู รายละเอยี ดในภาคผนวก) ความสามารถในการทํากจิ วัตรประจําวนั ของผูท้ ี่มีภาวะสมองเสื่อมจะขน้ึ กับระดับความสามารถของ 1) ปริ ชาน (cognitive ability) ไดแ้ ก่ การวางแผน การใชเ้ หตผุ ล 2) ความสามารถในการเคลอ่ื นไหว (motor ability) ได้แก่ การทรงตัว (balance) ความชํานาญในทักษะต่าง ๆ (dexterity) และ 3) การรบั รคู้ วามรูส้ ึก (sensory ability) (106) ความสามารถในการทํากิจวตั รประจําวนั ของผทู้ ่ีมีภาวะสมองเส่อื มจะลดลงไปเร่ือยๆ ตามความรนุ แรงของ โรค โดยส่วนใหญม่ ักจะเร่ิมต้นเสยี ทกี่ จิ วตั รประจําวนั ท่ตี อ้ งใช้ อุปกรณ์ก่อน ส่งผลใหผ้ ้ทู ี่มีภาวะสมองเสื่อมตอ้ ง พงึ่ พาผ้ดู แู ลมากขนึ้ เรื่อย ๆ จนถึงระดบั ของกจิ วตั รประจาํ วนั ขัน้ พื้นฐานด้านต่าง ๆ โดยจะเริ่มเสยี ความสามารถในการทาํ กจิ วัตรประจําวนั ขน้ั พ้ืนฐานตามลาํ ดับต่อไปน้ี คอื การอาบน้ํา การแต่งตวั การรกั ษา แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เปน็ เครือ่ งมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคุม้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไมใ่ ช่ขอ้ บังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเปน็ ท่ยี อมรบั ในสังคม

สุขอนามัยสว่ นบุคคล (grooming) การขบั ถา่ ย (toileting) (111) และ การกนิ ซง่ึ การสูญเสยี ความสามารถใน การทํากิจวัตรประจาํ วนั เหลา่ นี้ บุคลากรทางสาธารณสขุ สามารถประเมินไดจ้ ากการใชเ้ คร่อื งมือที่ประเมนิ จาก ทัง้ ตวั ผูท้ ่มี ภี าวะสมองเสื่อมเองและผู้ดแู ลดังกลา่ วข้างต้น (112) หรอื สามารถการใช้เกณฑป์ ระเมนิ ระดับความ รนุ แรงของโรค Functional Assessment Staging Test (FAST) (113) (114) (ภาคผนวกที่ 13 และ 14) หลักการในการประเมนิ ผมู้ ีภาวะสมองเสอื่ มท่ีมกี ารสูญเสยี ความสามารถในการทากิจวัตรประจาวัน เม่ือผู้มีภาวะสมองเส่ือมเรมิ่ มีการสูญเสียความสามารถในการทาํ กิจวตั รประจําวนั บคุ คลากรทาง สาธารณสุขควรจะตอ้ งแยกระหวา่ งการทผ่ี ู้ท่ีมภี าวะสมองเสอื่ มสญู เสียความสามารถในการกิจวัตรประจําวนั จากร่างกายหรอื ปรชิ าน ท่ีเสือ่ มถอยลง กับ การไม่รูว้ ่ากจิ วตั รประจาํ วันเหลา่ นัน้ มีความจาํ เป็นต้องทําอย่าง สมํ่าเสมอเมือ่ ถึงเวลา ซ่ึงสาเหตุหลงั มักจะเกิดจากปริชาญปัญญาท่เี ส่ือมถอยลงเพยี งอยา่ งเดียว (106) นอกจากนี้ บคุ คลากรทางสาธารณสขุ ควรมองหา สาเหตทุ ่สี ามารถแกไ้ ขไดเ้ พือ่ การฟน้ื ฟรู ะดบั ของ ความสามารถในการทาํ กจิ วัตรประจาํ วันใหก้ ลบั มาใกลเ้ คยี งกับระดบั เดมิ เชน่ อาการเจบ็ ปวุ ยเฉียบพลนั โรค รว่ มทางกายท่ีมีอาการมากขน้ึ ภาวะซึมเศร้า อาการปวด ปญั หาจากการใช้ยาและ ปญั หาทางจติ เวชและ พฤติกรรมทเ่ี กิดจากภาวะสมองเสื่อม เป็นตน้ หลักการดแู ลผู้มภี าวะสมองเส่ือมท่ีมกี ารสูญเสียความสามารถในการทากจิ วตั รประจาวนั สงิ่ ท่สี ําคญั คือผดู้ ูแลควรใหค้ วามชว่ ยเหลือตามความจําเป็นเท่าท่ีผู้ปุวยตอ้ งการ โดยถือหลักใหต้ ้อง กระตุ้นใหผ้ ปู้ ุวยทาํ กจิ วตั รประจาํ วนั เองใหม้ ากที่สุดเทา่ ท่ีความสามารถผูป้ วุ ยส ามารถทําไดก้ อ่ น เพอื่ เสริมสรา้ ง ความมั่นใจแกผ่ ปู้ ุวยเอง นอกจากนผ้ี ู้ดูแลตอ้ งเข้าใจวา่ ผปู้ วุ ยมอี าการขึน้ ๆ ลง ๆ ได้ บางวันทําได้ วนั ถัดไปอาจทาํ ไม่ได้ หรือแม้แต่ในวันเดยี วกันก็มีความแตกตา่ งกนั ไดห้ลักปฏิบตั ทิ ่ัวไปในการจดั การด้านกิจวัตรประจาํ วนั มดี ังน้ี  วางแผนว่าผู้ดูแลตอ้ งชว่ ยผปู้ ุวยกจิ กรรมใดบา้ งทเ่ี หมาะสมกบั ความสามารถของผูป้ วุ ย แตล่ ะคน  ควรเตรียมว่าตอ้ งทาํ กจิ กรรมใดบา้ งในแต่ละวนั  อธิบายให้ผ้ปู วุ ยทราบว่าต้องทาํ อะไรด้วยภาษาท่ีงา่ ย ไมซ่ บั ซอ้ น และให้เวลาผปู้ วุ ยทาํ ความเขา้ ใจและจัดการกับกจิ กรรมน้นั ๆ  ควรใหค้ วามเคารพนับถือผู้ปวุ ยเหมอื นเปน็ ผ้ใู หญค่ นหนึง่ อย่าดูแลผปู้ วุ ยเหมอื นเปน็ เดก็ เลก็ ผดู้ แู ลตอ้ งใจเย็น พยายามใช้สายตาเปน็ ส่ือปลอบโยนผปู้ วุ ย  ควรอธิบายเหตผุ ลของการทาํ กจิ กรรมนน้ั ๆ ถา้ ผปู้ วุ ยยังสามารถเขา้ ใจได้ แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เป็นเครื่องมอื ส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพท่ีเหมาะสมกับทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที สี่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ปน็ ที่ยอมรบั ในสังคม

 คําถามควรเป็นแบบใหเ้ ปน็ ตัวเลือก ประมาณ 2-3 ตวั เลอื กและ หลีกเล่ียงการถามคําถาม ปลายเปดิ  ใช้ภาษากายช่วยกระตุ้นให้ผู้ปวุ ยเข้าใจงา่ ยข้ึน และเริม่ ทาํ กจิ กรรม  ปรับรปู แบบและข้นั ตอนของกิจกกรมใหง้ า่ ยขน้ึ เพื่อใหผ้ ูท้ ีม่ ีภาวะสมองเสื่อมยงั สามารถ ทํากิจกรรมนั้น ๆ ได้ (Less complex steps) (115)(116)  ควรใหก้ ําลังใจผ้ปู วุ ยเมอื่ ผ้ปู ุวยทํากิจกรรมนั้นๆเสร็จ โดยการ ขอบคณุ หรอื ชมเชย หลกี เลี่ยงการวิจารณท์ างลบ  ผู้ดูแลควรใจเย็น ใหเ้ วลาผ้ปู วุ ยในการทํากิจกรรม และคอยช่วยเหลือผูป้ วุ ยเมือ่ จาํ เป็น เทา่ น้ัน  ผู้ดแู ลควรสรา้ งบรรยากาศท่สี นุกสนาน ระหว่างการทาํ กิจกรรม อย่าปล่อยใหผ้ ปู้ ุวยร้สู กึ เครยี ด หรอื เหนื่อยเพลีย รายละเอียดของการจัดการด้านกจิ วัตรประจาวนั (117) มีดงั นี้ การแตง่ ตวั (118)(119)  ใช้คาํ พดู ง่าย ๆ ในการแต่งตวั  ให้เลือกเครื่องแตง่ กายเองจนกวา่ จะทําไมไ่ ด้  ควรประเมนิ ส่งิ แวดลอ้ มและจดั เวลาให้เหมาะสม  จดั เตรียมเสอื้ ผ้าทีส่ ะดวกในการใส่ ถอด และทําความสะอาดโดยเตรียมเส้ือผา้ ให้ใส่เปน็ ลําดับ เหมือนเดมิ ทุกคร้งั  ให้แนวทางในการจัดเลอื กเสอ้ื ผ้าทีเ่ หมาะสมกับกาลเทศะ แตต่ อ้ งมีความยดื หยุ่นดว้ ย การรับประทานอาหาร (116) (120)  ประเมนิ ความสามารถในการเค้ยี ว และการกลนื ของผปู้ วุ ย  ให้ผู้ปวุ ยมีโอกาสเลอื กรบั ประทานอาหารที่ตนเอง ชอบตามหลกั โภชนาการ  ประมาณปริมาณอาหารและสดั ส่วนสารอาหารให้เหมาะสม  แบ่งอาหารให้สะดวกท่ีจะเอาเข้าปาก  ชอ้ น สอ้ ม มดี ควรเป็นดา้ มใหญ่ เพราะจับถอื สะดวก  ปรับ อณุ หภูมิอาหารให้เหมาะสม  ปรบั เวลาอาหารให้เหมาะสมกบั การพกั ผ่อน นอนหลบั และการออกกําลงั กาย  พยายามคงบรรยากาศและสิง่ แวดล้อม เดมิ ๆ ของการรับประทานอาหาร เชน่ เวลา ตําแหนง่ โต๊ะ เก้าอี้ อปุ กรณท์ ใ่ี ช้ประจํา แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เปน็ เครือ่ งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการด้านสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี ไม่ใชข่ อ้ บังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เปน็ ท่ยี อมรบั ในสงั คม

 เฝาู ดผู ้ปู วุ ยขณะรบั ประทานอาหารด้วย เพ่อื ช่วยเหลอื เม่อื จาํ เปน็ และ ให้แน่ใจว่าผปู้ ุวยสามารถ รบั ประทานอาหารไดค้ รบถ้วนตามหลักโภชนาการ และเฝูาระวงั การสําลกั นํา้ และอาหาร  กรณีผู้ปุวยไม่ยอมรบั ประทานอาหาร ควรให้ผู้ปวุ ยไดม้ ีส่วนร่วมในการเลอื กรายการอาหาร หรอื มีสว่ น ร่วมในการทาํ อาหารที่ผปู้ ุวยชอบ เชน่ การทาํ แซนด์วชิ การห่อเก๊ียว การทาํ กว๋ ยเต๋ยี วหลอด เป็นตน้ การอาบน้า  จดั เตรยี มอปุ กรณเ์ รียงตามลําดบั ใชอ้ ุปกรณท์ คี่ ุ้นเคย และสะดวก ไมส่ ลับซับซ้อน  มีการยดื หยนุ่ เวลาอาบน้ํา ให้สอดคลอ้ งกบั อารมณ์, พฤติกรรม และชีวติ ประจาํ วัน  ระวังนํา้ ร้อนลวก  เปิดโอกาสให้ผปู้ วุ ยได้ลงมือทาํ เองให้มากทสี่ ดุ แตต่ อ้ งเฝูาระวงั อนั ตรายทอี่ าจเกิดขนึ้ ขณะกาํ ลังอาบนาํ้ และตอ้ งคอยตรวจสอบดเู ร่ืองความสะอาดด้วย  ผ้ปู วุ ยบางรายรูส้ กึ อายถา้ มคี นอาบนํ้าให้ แนะนาํ ใหผ้ ู้ดแู ลหาผา้ น่งุ ไว้สําหรบั ปดิ บงั รา่ งกายบางส่วนไว้  ในกรณที ่ผี ู้ปวุ ยไม่ ยอมอาบนํ้า แนะนําใหร้ อดูจังหวะและค่อยๆ เบ่ยี งเบนความสนใจ ผู้ดแู ลสามารถ ชักชวนใหผ้ ู้ปุวยอาบน้ําโดยใช้เทคนิคหลากหลาย เช่น ชวนเล่นนํ้าสงกรานต์ ชวนทาํ ความสะอาด หอ้ งน้าํ โดยหลีกเล่ยี งในการออกคาํ ส่งั หรอื การใชเ้ สยี งดัง การขับถ่ายและใช้ห้องน้า (121) (122)  จัดเวลาให้สอดคลอ้ งกบั กจิ วตั รประจาํ วันและมอ้ื อาหาร  ปรบั แต่งให้หอ้ งขับถ่ายมีความสะดวก สามารถมองเหน็ ได้งา่ ยและเขา้ ถึงสะดวก อยไู่ มไ่ กลจากท่ีพัก ประจํา  ปรบั อาหารและน้ําดม่ื ให้เขา้ กับกิจวตั รประจาํ วันของผูป้ วุ ยควร หลีกเลีย่ งเครื่องดืม่ ทีม่ คี าเฟอีนเชน่ ชา กาแฟ และไมด่ ื่มนา้ํ มากเกินไปกอ่ นเข้านอน  ถา้ กล้ันปัสสาวะไม่ได้ อาจกําหนดเวลาไปห้องนาํ้ เปน็ ระยะ แมจ้ ะยังไม่ร้สู กึ ปวดปสั สาวะ  หากอาการกลน้ั ปัสสาวะ อุจจาระไม่ได้เพง่ิ เกิดขึน้ ให้พยายามมองหาสาเหตแุ ละแก้ไขกอ่ นท่จี ะบอกว่า เปน็ อาการจากภาวะสมองเสือ่ ม เชน่ ปวดข้อเขา่ จงึ ไปเข้าหอ้ งนาํ้ ไมท่ นั หรือมีการตดิ เช้อื ทางเดนิ ปัสสาวะ เป็นตน้  ใส่เสอ้ื ผ้าทีถ่ อดออกงา่ ยเมือ่ ไปเข้าห้องนา้ํ เช่นกางเกงยางยดื เสอ้ื ผ้าค่อนข้างหลวม หากหลีกเลีย่ งไม่ได้ พจิ ารณาใช้แผน่ รองซบั หรอื ผา้ กนั เป้อื นท่กี ันน้ําไดไ้ วบ้ นเก้าอ้ีทผ่ี ู้ปวุ ยน่ังและเตียงนอน การยืน การเดิน และการเคล่ือนไหวร่างกาย  ทดสอบความสามารถในการยืน การเดนิ โดยเฉพาะเรือ่ งการทรงตัว เชน่ Timed Up and Go test (ดรู ายละเอยี ดในภาคผนวก)  ละเว้นการจาํ กัดการเคลือ่ นไหว และการเดนิ ของผปู้ ุวย แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครือ่ งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเงอื่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณทีเ่ ป็นท่ียอมรบั ในสังคม

 เลือกเวลาและสถานที่สาํ หรบั ผู้ปวุ ยให้เหมาะสมและ ปลอดภัย เพอื่ เปน็ การ สร้างเสริมสุขภาพ  เปิดโอกาสให้ผู้ปุวยได้เดนิ ไดเ้ คลอ่ื นไหวด้วยตนเอง โดยไม่ต้องใชอ้ ุปกรณช์ ่วยเดินให้มากท่ีสุดเทา่ ที่จะ ทําได้ เพราะ การออกกาํ ลงั กายที่เหมาะสม เช่นการเดนิ การเคลอ่ื นไหว จะมีผลดี ต่อผู้ปุวยในแทบ ทุกด้าน ไม่ว่าจะเปน็ ดา้ นอารมณ์ การนอน การขับถ่าย และความจาํ  กรณที ่ผี ปู้ วุ ยไมส่ ามารถยนื เดินได้ ควรแนะนาํ ให้ผ้ปู ุวยเคลื่อนไหวรา่ งกายบนเตยี ง  เมื่อจาํ เป็นตอ้ งใช้อปุ กรณช์ ว่ ยเดนิ ควรเลือกใชอ้ ปุ กรณท์ ใี่ ช้ง่าย ไม่ซบั ซอ้ น และเห มาะสมสําหรบั ผู้ปวุ ยแตล่ ะราย  ใชภ้ าษาพดู และภาษากายท่งี ่าย และเป็นขน้ั ตอนในการกระตุ้น ใหผ้ ปู้ วุ ยยืนและเดนิ ตารางท่ี 21 การประเมินความสามารถในการทากจิ วตั รประจาวนั ระดบั Level of น้าหนกั ประเดน็ การปฏิบัต/ิ วตั ถุประสงค์ อ้างอิง สถานพยาบา evidence คาแนะ คาแนะนา ลทน่ี าไปใช้ นา P,S,T B I การประเมิน ควรมกี ารประเมนิ เพอื่ ประเมินปญั หาท่ี (113) P,S,T A ความสามารถใน ประเด็น baseline ผู้ปวุ ยไม่สามารถชว่ ย (106) P,S,T C การทาํ กจิ วตั ร และประเมินซํา้ ตาม ตนเองได้ใน ประจําวนั ความเหมาะสม ชวี ิตประจาํ วัน และ อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 2 วางแผนการฟ้นื ฟูใน ครั้ง ระยะยาวตามระดับ ความสามารถของ สมอง I เครอื่ งมือประเมิน ใช้เครือ่ งมือประเมนิ สามารถเลอื ก (112) ความสามารถใน ท่สี ามารถประเมิน เคร่ืองมือเพ่ือประเมนิ การทาํ กิจวตั ร ได้จากทงั้ ผูป้ ุวยและ ปญั หาได้อยา่ ง ประจาํ วัน ผู้ดูแล เหมาะสม I การดแู ลผ้มู ภี าวะ มองหาสาเหตทุ ี่ สามารถแก้ไขปญั หา (117) สมองเสือ่ มทมี่ กี าร สามารถแก้ไขได้ ของกิจวตั รประจําวัน สญู เสีย ตามรายละเอียดของ แต่ละดา้ นได้ ความสามารถใน การจัดการด้าน การทาํ กิจวัตร กจิ วตั รประจําวันแต่ ประจาํ วนั ละด้าน แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เปน็ เครื่องมอื ส่งเสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่อื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธภิ าพและค้มุ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ข้อบงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทีย่ อมรับในสงั คม

3.3 ส่งิ แวดลอ้ ม (environment) และแนวทางการปรบั เปล่ียนสงิ่ แวดลอ้ มในบ้าน สิง่ แวดลอ้ มท่เี หมาะสมสําหรับผ้ทู ม่ี ภี าวะสมองเส่ือม คือส่ิงแวดล้อมทกุ แหง่ ทง้ั ที่อยู่อาศัย และสถานที่อืน่ เช่นสวนสาธารณะ วัด และโรงพยาบาล มีการเอื้อใหผ้ ้ทู ีม่ ภี าวะสมองเส่อื ม ผดู้ แู ล ครอบครัว และบุคคลอืน่ อาศัยอยรู่ ่วมกันได้ (123) การปรบั ส่งิ แวดลอ้ มมีประโยชน์หลายอย่าง เช่น เออ้ื ใหผ้ ้ปู วุ ยสามารถ ใช้ความสามารถทเ่ี หลืออย่ทู ํากิจวตั รประจําวนั ดว้ ยตวั เองได้ (124) (125) การมีสิ่งแวดลอ้ มท่ไี มเ่ หมาะสม เกดิ ความเสย่ี งตอ่ ความปลอดภยั (126) โดยเฉพาะการหกล้ม (127) กระตนุ้ ปญั หาพฤตกิ รรม และอารมณ์ ของผปู้ ุวย (128) การปรับสง่ิ แวดลอ้ มจงึ สามารถลดความ เครียดของผ้ดู ูแลได้ (129)(130) ซ่งึ มหี ลักกา ร และแนวทางการปรบั เปล่ียนสง่ิ แวดล้อมในบา้ นดังนี้ หลกั การสิง่ แวดล้อมท่ีเหมาะสมสาํ หรับผูท้ ี่มภี าวะสมองเสือ่ ม (131) (132) (133) 1. มีความปลอดภัย โดยการคน้ หาและลดความเสีย่ งท่ีจะเกดิ อนั ตราย 2. มคี วามสะดวกสบาย และใหเ้ กียรติ (dignity) ตอ่ ผปู้ ุวย ผดู้ แู ล และผูอ้ นื่ 3. เอ้ือให้ผู้ปุวยยังคงสามารถในการทํากิจวตั รประจาํ วนั ต่างๆใหไ้ ด้มากทีส่ ุด 4. ควบคมุ สิ่งกระตนุ้ ได้เหมาะสม เพื่อลดการเกิดอาการทางพฤตกิ รรมและอารมณ์ 5. มีการกระต้นุ ให้มีกจิ กรรมปรชิ าน (cognitive activites) 6. สง่ เสรมิ ใหม้ กี ิจกรรม และความสมั พนั ธต์ ่อผู้ดแู ล สมาชกิ ในครอบครัว และผอู้ ่นื แนวทางการปรบั เปลี่ยนส่ิงแวดล้อมในบ้าน ผู้ดูแล หรือสมาชกิ ในครอบครัวมักมคี วามสงสัย หรือต้องการความชว่ ยเหลอื ในการอาศยั อยู่ ร่วมกับผูป้ วุ ย (134) ดงั นัน้ ควรประเมนิ ลกั ษณะบ้าน และแนะนําเพื่อปรบั เปล่ยี นใหเ้ หมาะสม ซึ่งจะช่วยให้ ผปู้ ุวยอาศัยอยรู่ ่วมกันในบา้ นได้ ไมถ่ กู ส่งไปสถานบรบิ า ล หรอื ถกู ทอดทิ้ง (135) ควรติดตามประเมนิ สมํ่าเสมอ โดยเฉพาะความเสยี่ งท่ีจะส่งผลความปลอดภัย (136) ซึ่งนอกจากการปรบั เปล่ยี นตามหลกั การแล้ว ควรประยุกตใ์ ห้เหมาะสมกบั ผ้ปู ุวยแต่ละคน และแตล่ ะครอบครัวซ่ึงมลี ักษณะ รวมถงึ ข้อจาํ กัดท่แี ตกตา่ งกนั ซง่ึ ควรตระหนักว่าการปรบั เปลยี่ นสภาพบา้ นหลายอย่างโดยฉบั พลนั โดยเฉพาะเฟอร์นเิ จอร์หลกั ใน ผทู้ ี่มีภาวะ สมองเสอ่ื มทมี่ ีระยะความรุนแรงนอ้ ยถงึ ปานกลาง จะทําใหผ้ ู้ปวุ ยมีการสบั สนมากขึ้นได้ (137) แนวทางการสอบถามผู้ดแู ลเพอ่ื หาค้นหาปัญหาสาคัญ (137) 1. ส่งิ แวดลอ้ มในบ้านอะไรทคี่ ุณกังวลมากทีส่ ุด ซง่ึ ส่งผลกระทบต่อผ้ปู ุวย 2. ตามความคิดของคณุ สิ่งแวดล้อมในบา้ นที่เหมาะกับผูป้ ุวยควรเปน็ อยา่ งไร 3. มอี ะไรบา้ งทคี่ ณุ อยากให้เราช่วยคณุ และครอบครวั ในเร่อื งการปรบั เปลี่ยนสง่ิ แวดลอ้ ม ในบา้ น แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เปน็ เคร่อื งมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ินี้ ไม่ใชข่ อ้ บังคบั ของการปฏบิ ัติ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณที ี่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เปน็ ทยี่ อมรบั ในสงั คม

หวั ขอ้ ที่ควรประเมนิ เพ่ือปรบั เปลีย่ นสิง่ แวดล้อมในบ้าน (137)(138)(139)(140)(141)(142)  ความปลอดภยั ทว่ั ไปภายในบา้ น o อนั ตรายทว่ั ไป:  จากสิ่งของท่ีอาจเกดิ อันตราย เชน่ ยา อปุ กรณม์ ีคม ปืน ไม้ขีดไฟ ควรเกบ็ ไว้ในตูท้ ี่ปดิ มิดชดิ  จากสารเคมี เชน่ น้ํายาทาํ ความสะอาดพื้น น้ํายาซกั ผ้า ควรเกบ็ ให้พน้ สายตา  จากสิ่งของชิ้นเล็ก เชน่ ลูกปดั ทอี่ าจนําไปรบั ประทาน ใส่จมกู หรอื หู ควรเก็บในกล่องใหพ้ น้ สายตา o อนั ตรายจากไฟ: ถอดปลัก๊ เคร่อื งใช้ไฟฟาู ทีไ่ ม่ไดใ้ ช้ ใส่ที่ปดิ รูปลก๊ั ไฟ ควรตดิ ตงั้ เครื่องตรวจจบั ควนั หรอื ความร้อนภายในบา้ น o อนั ตรายจากการหกลม้ : ตดิ ตง้ั ราวจบั บรเิ วณทางเดิน และบรเิ วณห้องนา้ํ  แสงสวา่ ง o บรเิ วณหนา้ ต่างควรโล่ง ไม่มสี ิ่งของตั้งบงั แสง o แสงสว่างเพยี งพอ ไมม่ ีบรเิ วณทีม่ ดื เกนิ ไป อาจติดตง้ั ติดตงั้ หลอดไฟที่สวา่ งขนึ้ เองโดยอัตโนมัติ ในบรเิ วณมมุ มืดทเี่ ดินผ่านบ่อยๆ และไมม่ ีบรเิ วณไฟสว่างจ้า มากเกินไป  พนื้ o หอ้ งพกั ทุกส่วนมีพ้ืนระดับเสมอกันไมม่ สี ่ิงกดี ขวาง เช่นสง่ิ ของ สายไฟ ตามทางเดนิ o วสั ดุปูพื้นไม่ลืน่ ไม่ขดั มันวาว ลวดลายไม่เยอะไป และราบเสมอกัน o หลีกเลี่ยงผ้าหรือพรมเชด็ เท้าทล่ี น่ื จะทําให้เกดิ การหกล้มได้  ประตู o มปี าู ยชอื่ หรอื สัญลกั ษณ์ของหอ้ งต่างๆติดท่ีหนา้ ประตู o กลอนหรอื ลกู บดิ ตดิ ตัง้ ตําแหน่งทเ่ี หนอื หรือใตร้ ะดับสายตา หรอื ควรพรางประตู ในกรณีท่ผี ปู้ วุ ยมักออกนอกบ้านและพลดั หลง o หลีกเลี่ยงประตูที่ลอ็ คจากดา้ นในห้อง เชน่ อาจใชม้ ่านบริเวณหอ้ งน้ํา หรือฉาก ก้นั บรเิ วณหอ้ งนอน ในกรณีผู้ทไี่ มส่ ามารถใชท้ ี่ลอ็ คประตู o กรณปี ระตกู ระจก ควรตดิ สติกเกอร์หรอื ทาํ สัญลักษณ์ใหเ้ ห็นชดั o กรณีใช้รถเขน็ ควรมีความกวา้ งอย่างนอ้ ย 90 เซนติเมตร แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เปน็ เครื่องมือสง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บังคบั ของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ช้สามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที ี่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทีส่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ทีย่ อมรบั ในสงั คม

 บันได o ควรให้ผปู้ ุวยพักอาศยั ทีช่ น้ั ลา่ งของบา้ น หรอื ไมค่ วรให้ขนึ้ ลงบันไดบอ่ ย โดยทางเดนิ และบันได ควรมรี าวจบั ตลอด และขน้ั บันไดสมํ่าเสมอ o ควรติดเสน้ หรือแถบสที ี่แตกตา่ งบรเิ วณขอบบันไดใหเ้ ห็นชดั เจน o กรณีผปู้ ุวยมักขนึ้ ลงบันไดบ่อย อาจตดิ ตง้ั ประตขู วางบรเิ วณบันไดดา้ นบนและ ดา้ นลา่ ง หรอื นําส่งิ ของมาขวางบรเิ วณบนั ได o ไมค่ วรวางพรมหรือผา้ เช็ดเท้าบริเวณบนั ได  เฟอร์นิเจอร์ o ใช้เฟอร์นเิ จอรท์ ี่มัน่ คง หลกี เล่ียงแบบมลี ้อ มีเท่าทีจาํ เปน็ สูงจากพ้นื มองเห็น ง่าย สคี วรสดใส และแตกต่างกับผนังหอ้ งและพน้ื o ควรติดอปุ กรณก์ นั กระแทกบรเิ วณมมุ กบั เฟอรน์ เิ จอรท์ ่มี เี หลยี่ มมุมแข็ง o หลกี เลย่ี งกระจกหรอื ลวดลายในกรณีท่ีมักกระต้นุ ให้เกิดอาการสบั สน o เขียนชอื่ หรอื ทาํ สัญลกั ษณใ์ นเฟอร์นเิ จอร์ต่างๆ เช่นตู้ ชั้นวางของ จะช่วยทําให้ จาํ ไดม้ ากขนึ้ o ควรใช้เฟอร์นิเจอร์หรือของใชท้ ่บี ง่ บอกตวั ผูป้ วุ ยหรือความหลังหากเป็นไปไดเ้ ชน่ รูปทผ่ี ปู้ วุ ยคนุ้ เคย ภาพบคุ คลทีเ่ ป็นที่รัก คนในครอบครวั ภาพกิจกรรมท่มี ี ความสุข  หอ้ งรับแขก หรือหอ้ งทท่ี ํากจิ กรรมกลางวนั o ควรมีนาฬกิ าซึง่ มีตวั เลขขนาดใหญ่ ปฏทิ ินทเี่ หน็ ได้ชัดเจน o หลีกเลีย่ งสง่ิ กระตุ้ นทม่ี ากเกนิ ไป เช่นการเปดิ โทรทศั น์หรอื วิทยุ จนกระตุ้นให้มี อาการทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ท่ีเปล่ยี นไป o เก้าอี้ควรมีความมนั่ คงและมที ่ีวางแขน เพอื่ ช่วยในการลกุ นงั่ o เก็บกญุ แจรถใหพ้ ้นสายตา และมิดชดิ ในกรณีผู้ปวุ ยท่ไี มส่ ามารถขบั รถได้อย่าง ปลอดภยั o มีสง่ิ ของท่ีกระต้นุ กิจกรรมปรชิ าน วางใหเ้ ห็นชดั เจน เช่นอลั บมั้ รปู ภาพ หนงั สอื และควรวางอยู่ในตาํ แหนง่ เดมิ o โทรศัพทค์ วรใชง้ านงา่ ย ควรมเี บอรโ์ ทรศพั ทฉ์ ุกเฉิน ผ้ดู ูแล ครอบครวั เพอื่ น ตดิ ให้เหน็ ชัดเจน อาจใชร้ ปู แทนชื่อ  ห้องครวั หรือหอ้ งรับประทานอาหาร o ควรติดเครอื่ งตดั แกส๊ อัตโนมตั ิ ฝาครอบปุมเตาไฟฟูาหรือเตาอบ o กรณีเก็บของใส่กลอ่ ง ควรใส่ในกลอ่ งพลาสติกใส เขียนวนั ท่ซี ือ้ วนั หมดอายุติดไว้ บรเิ วณกลอ่ ง แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เปน็ เคร่อื งมือส่งเสริมคุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกับทรัพยากรและเงอื่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ ไมใ่ ช่ข้อบังคับของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณทเ่ี ปน็ ทยี่ อมรบั ในสังคม

o วางส่ิงของทีใ่ ชบ้ ่อยให้อยู่ในตําแหนง่ ท่หี ยิบใชง้ านงา่ ย o เก็บสิง่ ของมี คม หรอื สิง่ ที่แตกงา่ ยใหม้ ดิ ชิด เลอื กใชเ้ ปน็ ภา ชนะพลาสติกแทน ภาชนะแก้ว o หลีกเลีย่ งตกแต่งดว้ ยวัสดเุ หมอื น เชน่ ผลองุ่นปลอม ทอี่ าจทําใหเ้ ข้าใจผดิ นาํ ไปรบั ประทานได้  หอ้ งนํา้ o ชกั โครกหรอื ฝาชักโครก อ่างล้างมอื อ่างอาบน้าํ ควรมีสที ่แี ตกต่างจากพื้น หรือผนัง o ควรต้งั อุณหภมู เิ ครอื่ งทํานํา้ อุน่ ไมใ่ หร้ ้อนเกนิ ไป o อปุ กรณ์อาบน้ํา ควรอยู่ในระดับสายตา จัดเรยี งลาํ ดับการใช้เพอ่ื ใหใ้ ชส้ ะดวก และไม่มีอุปกรณห์ รอื ส่ิงของทม่ี ากเกนิ ไป ลดการสับสนในการใช้ o ควรแยกสว่ นแหง้ ส่วนเปียกไม่มีขั้นหรือทางลาด พ้ืนควรใช้วสั ดทุ ีป่ อู งกันการลื่น o ควรกวา้ งพอสาํ หรบั การมีผ้ดู แู ลช่วยเหลือ  ห้องนอน o ในกรณสี วติ ซไ์ ฟฟูาไกลจากเตยี งนอน ควรมโี คมไฟบรเิ วณหัวเตยี ง เพ่ือปูองกัน การหกลม้ เมื่อปดิ ไฟแล้วเดนิ กลับมาเตยี งนอน o ควรเงียบสงบ และมืดในเวลากลางคืน กรณมี ักตื่นเข้าห้องนา้ํ กลางคืน ควรเปดิ ไฟในมมุ ที่สว่างพอมองเหน็ เช่น แสงไฟสีเหลอื ง (amber- colored LED lighting ) หลีกเลย่ี งการเปิ ดไฟจากหลอดฟลอู อเรสเซนต์ ซ่ึงรบกวนวงจรการ นอนหลบั o ควรมีห้องน้าํ ท่อี ยู่ใกล้ หรืออปุ กรณก์ ารขบั ถา่ ยใกลเ้ ตยี งนอน กรณีมักต่ืนเข้า ห้องนํ้ากลางคืน o ตูเ้ สอื้ ผา้ ควรจัดเรยี งเปน็ ระเบยี บ ตามลําดบั การใช้ ไม่มีสิ่งของท่ีมากเกนิ ไป ทาํ ให้ยากตอ่ การตัดสินใจใช้ o เตียงนอนมีความสูงพอเหมาะ ไมเ่ ตี้ยเกินไป o จัดห้องดว้ ยส่ิงของทีค่ ุน้ เคย สหี ้องควรเป็นสโี ทนเดยี ว สบายตา ไม่มลี วดลาย และสีม่านควรเปน็ สีทึบบงั แสงได้ดี o กรณผี ปู้ วุ ยนอนคนเดยี ว และมกั ตนื่ เดนิ กลางคนื ควรมีการเตือนเมือ่ เกิดกรณี ดังกล่าว เช่นมีระบบตรวจจับการเคลือ่ นไหว หรือเสยี ง ไปยังหอ้ งผูด้ ูแล หรือแขวนกระดิ่งไวท้ ่ีลกู บดิ ประตู ให้ผดู้ ูแลไดย้ ิน แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏบิ ัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็นท่ียอมรับในสงั คม

 นอกบา้ น o มบี รเิ วณทํากิจกรรม เชน่ ปลกู ตน้ ไม้ และเก้าอนี้ ั่งพัก o หลีกเลีย่ งการปลกู ต้นไมท้ ่ีมีพิษ หรือหนามแหลมคม o ทางเดินเรียบ ไม่มีก้อนหิน หรือตน้ ไมก้ ีดขวาง o กรณีมีโรงรถท่ีปิดล็อคได้ ควรปดิ ล็อค o พรางประตู และลอ็ คประตูรวั้ บา้ น โดยเฉพาะเวลากลางคืน ในผ้ปู ุวยท่ีมกั ตื่นกลางดกึ หรือชอบออกนอกบ้าน ตารางท่ี 22 ตารางสรปุ คาแนะนาการปรับเปลี่ยนส่ิงแวดล้อม ระดับ คณุ ภาพ น้าํ หนัก ประเด็น การปฏิบัต/ิ คําแนะนํา วัตถปุ ระสงค์ สถานพยาบาล หลกั ฐาน คําแนะ อา้ งอิง ทนี่ าํ ไปใช้ นํา P, S, T B II ประโยชน์ของการ การใหค้ าํ แนะนาํ กับผู้ดูแล ถึง เพ่ือให้ผ้ดู ูแล (124) ปรบั เปล่ยี นสิ่ง ประโยชน์ของการปรับ เปลีย่ น ตระหนกั ถึง (125) แวดล้อมต่อ ส่งิ แวดล้อมจะเออื้ ใหผ้ ้ปู ุวย ความสําคญั ของ ความสามารถในการ สามารถใช้ความ สามารถท่ี การปรับ เปล่ียน ทาํ กิจวัตรประจําวนั เหลืออยู่ทํากจิ วัตรประจําวัน สง่ิ แวดลอ้ ม และ ลดความเครียด ดว้ ยตวั เอง ไดแ้ ละลด ของผดู้ ูแล ความเครียดของผู้ดูแล P, S, T C II การไม่ปรบั เปลย่ี น การให้คําแนะนํากับผดู้ ูแลถงึ เพ่ือให้ผูด้ แู ล (126) สิ่งแวดลอ้ ม จะเกดิ ส่ิงแวดล้อม ทไ่ี มเ่ หมาะสม ตระหนักถงึ โทษ (127) ความเส่ียงท่สี ง่ ผล สง่ ผลตอ่ ความปลอดภัย และ ของการมี (128) ต่อความปลอดภยั กระตุน้ ปญั หาพฤติกรรม และ สง่ิ แวดลอ้ มท่ี ไม่ (129) และกระตุ้นปญั หา อารมณ์ เหมาะสม (130) พฤตกิ รรม และ อารมณ์ P, S, T C II แนวทางการประ การประเมนิ ส่ิงแวดลอ้ ม ด้วย เพอื่ ให้ผดู้ ูแล และ (124) เมนิ ติดตามการ เครอื่ งมอื ต่างๆ เชน่ คาํ ถาม บคุ ลากรทางการ (125) ปรับ เปลยี่ น แบบประเมนิ ค่มู อื และ แพทยส์ ามารถ (129) สิ่งแวดล้อม แนะนําแนวทาง ตดิ ตามการ ประเมนิ และปรบั (138) ปรบั เปล่ียนส่งิ แวดลอ้ มให้ ส่งิ แวดลอ้ มให้ (139) เหมาะสม (ภาคผนวก) เหมาะสม แนวทางเวชปฏิบตั ินี้ เป็นเครื่องมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณที่เปน็ ทยี่ อมรับในสงั คม

3.4 การฟืน้ ฟสู มรรถภาพผู้ท่มี ภี าวะสมองเสอื่ ม ผูท้ มี่ ภี าวะสมองเสื่อมจะมปี ัญหาบกพรอ่ งในด้านความคิดและพฤตกิ รรม เช่น ความจํา การเรยี นรู้สงิ่ ใหม่ๆ การคดิ อยา่ งมีเหตผุ ล การตัดสินใจแกป้ ญั หาทซี่ บั ซ้อนรวมถงึ บกพรอ่ งด้านทิศทาง ภาษา รวมถงึ การ เปลยี่ นแปลงของพฤตกิ รรมและบคุ ลกิ ภาพ ทีส่ ําคญั คือมผี ลกระทบตอ่ ความสามารถในการทาํ งานหรือ ประกอบกจิ วัตรประจําวัน และเส่ือมถอยลงจากความสามารถเดมิ ด้วยเหตนุ ก้ี ารรกั ษาทางเวชศาสตร์ฟน้ื ฟจู งึ มี บทบาทรว่ มใ นการดูแลฟน้ื ฟสู มรรถภาพผปู้ ุวยท่มี ภี าวะสมองเสอ่ื ม โดยมจี ดุ มุ่งหมายหลัก คือ ใหผ้ ปู้ วุ ยคง ความสามารถในการชว่ ยเหลอื ตนเองในการทาํ กิจวตั รประจาํ วนั ไว้ใหไ้ ด้นานทส่ี ุด ลดภาระการดูแลผปู้ ุวยท่ี ครอบครัว/ผดู้ แู ลต้องแบกรบั สง่ เสรมิ คุณภาพชีวติ ท่ีดีของผปู้ ุวยและครอบครวั ตารางที่ 23 การฟ้นื ฟสู มรรถภาพผทู้ ่ีมภี าวะสมองเสื่อม ระดบั Level of นํา้ หนกั ประเด็น การปฏิบัต/ิ คาํ แนะนํา วัตถปุ ระสงค์ อ้างอิง สถานพยาบาลที่ evidence คําแนะ นํา การประเมิน แนะนําการประเมนิ แบบองค์ เพอ่ื ฟื้นฟผู ูป้ ุวย (143) นาํ ไปใชไ้ ด้ สถานพยาบาลท่ีมี B I ทมี เวชศาสตร์ ฟ้นื ฟู ไดแ้ ก่ แพทย์ ทางเวชศาสตร์ รวมทางกาย จิตใจ สังคม ครบทกุ มิติและมี (144) เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู ฟื้นฟู สงั คม โดยทีมสหวิชาชพี ประสิทธภิ าพ (145) อาศัยขอ้ มูลด้านความเจ็บปุวย (146) ดา้ นสมรรถภาพทางกาย ดา้ น (147) ปรชิ าน อารมณ์และพฤตกิ รรม (148) ดา้ นความสามารถทาํ กจิ กรรม (149) ประจาํ วนั รวมท้งั ด้านสังคม และส่ิงแวดล้อม สถานพยาบาลทมี่ ี B I การประเมนิ แนะนำกำรประเมนิ ความ เพอ่ื ใหผ้ ูป้ ุวย (143) ทีมเวชศาสตร์ ความพรอ้ ม พร้อมในการฟื้นฟูสมรรถภาพ ได้รับประโยชน์ (144) ฟนื้ ฟู ไดแ้ ก่ แพทย์ เวชศาสตร์ฟืน้ ฟู ผ้ปู ุวย ผูป้ ุวยสมองเสอื่ มเตม็ รปู แบบ จากการฟื้นฟไู ด้ (145) ประกอบด้วย สภาวะทาง เต็มท่ี (146) การแพทย์คงที่ สามารถทํา (147) ตามคาํ ส่ังไดอ้ ยา่ งน้อย 2 (148) ขั้นตอน สามารถอยู่ในท่าน่งั (149) ไดอ้ ย่างน้อย 30 นาที สามารถจดจําโปรแกรมการฝึก ไดอ้ ย่างนอ้ ย 24 ชั่วโมง * แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เปน็ เครอ่ื งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเง่อื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏบิ ัติ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที ่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลท่สี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเี่ ป็นทีย่ อมรับในสังคม

สถานพยาบาลท่ีมี D I การ แนะนาํ การตั้งเปาู หมายการ เพ่ือลาํ ดบั (145) ทมี เวชศาสตร์ ต้งั เปูาหมาย ฟื้นฟูสมรรถภาพผูป้ ุวยสมอง ความสาํ คญั ของ (149) ฟน้ื ฟู ไดแ้ ก่ แพทย์ ของการฟื้นฟู เส่อื ม อาศัยขอ้ มลู ที่ประเมนิ ได้ ปัญหาและแกไ้ ข เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู สมรรถภาพ ความตอ้ งการทีเ่ ป็นไปไดจ้ ริง เปน็ ลาํ ดบั ไป ของผู้ปวุ ยและครอบครัว โดย พิจารณาจากระดับ ความสามารถเดิมของผู้ปุวย ระดบั ความรุนแรงของภาวะ สมองเสอื่ ม** โรคร่วม การ สนบั สนุนของครอบครัว สถานพยาบาลที่มี B I โปรแกรมการ แนะนําการบาํ บัดฟ้ืนฟูหลาย เพอ่ื จัดโปรแกรม (150) ทมี เวชศาสตร์ บําบดั ฟ้นื ฟู มติ ิ โดยเน้น 3 ส่วนหลกั คอื การฟ้นื ฟูที่ (151) ฟน้ื ฟู ไดแ้ ก่ แพทย์ สมรรถภาพ การเพิม่ สมรรถภาพสมองดา้ น เหมาะสมตาม (140) เวชศาสตร์ฟื้นฟู ปริชาน การเพมิ่ สมรรถภาพ มาตรฐาน นกั กายภาพบาํ บัด ทางกาย และการฝึกกจิ วตั ร นักกิจกรรมบําบัด ประจําวัน สถานพยาบาลทม่ี ี B I การใหค้ วามรู้ แนะนาํ ใหค้ วามรู้ คําแนะนาํ เพอ่ื ให้ (152) ทีมเวชศาสตร์ สอนทักษะแก่ และสอนทักษะด้านการฟ้นื ฟูที่ ครอบครวั / (153) ฟน้ื ฟู ได้แก่ แพทย์ ครอบครัว/ มีความจาํ เปน็ ตามระยะโรค ผู้ดูแลมีความรู้ เวชศาสตร์ฟน้ื ฟู ผู้ดูแล และระดับความสามารถของ ความเขา้ ใจใน นักกายภาพบําบัด ผู้ปวุ ย โรคและการดูแล นกั กิจกรรมบําบดั ผปู้ วุ ย * ผูท้ มี่ ภี าวะ สมองเสือ่ มอาจขาดคุณสมบตั ิขอ้ นี้ อยา่ งไรก็ตามการมผี ดู้ แู ลท่เี ข้าใจและคอยกระตนุ้ ผูป้ ุวยใหป้ ฏิบตั ิตามโปรแกรมอย่างสมาํ่ เสมอ ผ้ปู ุวยอาจจะมีการพัฒนาทด่ี ขี นึ้ ได้ **ตัวอยา่ งการตั้งเปูาหม ายของการฟน้ื ฟูสมรรถภาพ ในผู้ ท่มี ีภาวะสมองเสอ่ื มทม่ี ีระดับความรนุ แรง นอ้ ย มงุ่ เนน้ ส่งเสริมการฝึกเพ่ือคงสมรรถภาพสมองดา้ นปริชาน สมรรถภาพทางกายและความสามารถในการ ประกอบกจิ กรรมในชวี ิตประจําวนั ให้ไดด้ ว้ ยต นเองใหไ้ ด้นานท่สี ดุ แตใ่ นผู้ทมี่ ีภาวะสมองเสอ่ื มทีม่ ีระดับความ รนุ แรงมาก เช่น ผูป้ วุ ยอลั ซไ์ ฮเมอร์ระยะสดุ ทา้ ย เปาู หมายเปลย่ี นเป็นมุ่งเน้นท่กี ารดูแลปูองกนั ภาวะแทรกซอ้ น กระตุน้ การเคลอื่ นไหวใหล้ กุ น่ังและออกกาํ ลังกายแขนขาเทา่ ทท่ี ําได้ เปน็ ต้น แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เป็นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลทีส่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเ่ี ป็นทยี่ อมรบั ในสังคม

กจิ กรรมบาบัด (Occupational therapy) กิจกรรมบําบัดมีบทบาทสําคัญในการฟื้ นฟูผทู้ ่ีมีภาวะ สมองเสอื่ มโดยการฝึกทกั ษะการทาํ กิจวัตร ประจาํ วัน การฝึกทกั ษะความรู้ความเข้าใจ รวมถึง การดัดแปลงสภาพแวดล้อม ซึง่ จะมีการออกแบบกิจกรรมท่ี ใช้ในการรกั ษาตามระดบั ความสามารถของผู้ปวุ ยแต่ละคน ร่วมกบั การปรับลดความยากของกิจกรรม เพ่ือ ส่งเสรมิ หรือคงระดบั ความสามารถทมี่ อี ยู่ของผู้ปวุ ยให้สามารถทาํ กจิ กรรมการดาํ เนินชวี ิตไดด้ ้วยศกั ยภาพสูงสุด ของผู้ปุวย การฝึกกจิ วัตรประจําวตั รประจาํ วัน (ADL Training) เปน็ การฝกึ เพื่อคงไวซ้ งึ่ ความสามารถในการ ประกอบกิจ วัตรประจาํ วันอย่างอสิ ระเตม็ ศกั ยภาพโดยใหค้ วา มชว่ ยเหลือเฉพาะขน้ั ตอนทจี่ าํ เป็น (154) โดยเฉพาะกจิ วตั รประจาํ วนั พ้ืนฐานท่เี กย่ี วกับความสามารถในการบาํ รุงรกั ษาตนเอง (Self-maintenance) การฝึกอาศัยหลกั การ คือ กระตุ้นให้ทําด้วยตนเองอยา่ งอิสระมากทสี่ ุดตามศักยภาพ ทําให้เป็นประจําและ สมาํ่ เสมอ ลดข้ันตอนการทาํ ให้ชดั เจนและไม่ซับซ้อน คํานึงถงึ ความปลอดภัยให้มากท่สี ุด และอาจมีสญั ลกั ษณ์ หรอื สัญญาณบอกขนั้ ตอนหรือเวลา การฝกึ สมรรถภาพสมองด้านปริชาน 1. Cognitive stimulation เป็นการกระต้นุ ให้ผปู้ วุ ยใช้ความคิดเก่ยี วกบั ส่งิ ต่าง ๆ รอบตัว เช่น สถานที่ เวลา สง่ิ ท่ที าํ ประจําวนั เป็นตน้ โดยการสง่ เสรมิ เข้าร่วมกจิ กรรมทมี่ กี ารกระตนุ้ สมองดา้ น ปรชิ าน เช่น การพบปะ และการมีปฏิสมั พนั ธก์ บั ผูอ้ ่นื การทํางานอดเิ รก การอา่ นหนงั สื อ การเล่นเกมกีฬาหรอื เกมตา่ ง ๆ การทํา กิจกรรมใหม่ทแ่ี ตกตา่ งไปจากเดมิ (149) (155) เปน็ ต้น 2. Cognitive training เป็นการฝกึ ความรู้ความเข้าใจแบบเฉพาะเจาะจงเพ่อื มุง่ แกไ้ ขทกั ษะทบี่ กพร่องของแต่ ละบคุ คล ใชก้ บั คนท่มี สี มรรถภาพสมองดา้ น ปริชาน เพียงพอท่ีนักบําบัดจะฝกึ สมองส่วนทีย่ งั ดอี ย่ใู หม้ าช่วย สนบั สนุนสมองด้านปริชานท่บี กพร่องไป (149)(155) ตวั อย่างการฝกึ ดา้ นความจาํ โดยวิธกี ารใช้เทคนิคชว่ ยจําตา่ ง ๆ เช่น การคิดเป็นภาพ การพดู เป็น เรื่องราวหรอื นทิ าน การฝึกจําช่อื คนและสิ่งของต่าง ๆ เปน็ ตน้ รวมถึงการใช้อุปกรณ์ช่วยเพ่ือทดแทนความจํา ท่บี กพรอ่ งไป (149) โดยอปุ กรณจ์ ะตอ้ งมคี วามจาํ เพาะในแตล่ ะคน ใชง้ า่ ย ไม่ซับซ้อน และตอ้ งใชอ้ ยา่ ง สมาํ่ เสมอจึงจะได้ผล เช่น สมุดบันทึก นาฬกิ าบอกเวลา โปรแกรมเตือนความจาํ ในโทรศัพทม์ อื ถอื เป็นตน้ ตวั อยา่ งการฝกึ สมรรถภาพสมองโดยการนําโปรแกรมคอมพวิ เตอร์สาํ เร็จรูปท่ีเน้นการฝกึ สมรรถภาพ สมองดา้ นปริชานเฉพาะอย่าง (Computerized Cognitive Training) ซง่ึ นักบาํ บัดสามารถนํามาใชฝ้ กึ ผปู้ วุ ย (149) เชน่ การแบง่ แยกความสนใจ การฝกึ แยกแยะใบหนา้ การแยกแยะเสียง การแยกแยะสงิ่ ของออกจากกัน เปน็ ต้น 3. Cognitive rehabilitation (149) เป็นการฟ้นื ฟสู มรรถภาพสมองด้าน ปริชานแบบครอบคลมุ โดยใช้ เทคนคิ หลายอยา่ งรว่ มกันทัง้ การกระตนุ้ และการฝึกสมรรถภาพสมองดา้ น ปริชาน การบําบดั และการฝกึ ทักษะ เฉพาะท่ขี ึน้ อยู่กบั ความตอ้ งการและเปาู หมายของผปู้ ุวยแต่ละคน เน้นการฝึกที่สมารถประยกุ ต์ใช้ได้ในชวี ิตจริง และต้องมกี ารฝกึ หดั หลาย ๆ คร้ัง ไม่มีวธิ กี ารที่แน่นอนและใชเ้ ทคนิคหลายอย่างใหเ้ หมาะกับบคุ คล แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกับทรพั ยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่เี ปน็ ทย่ี อมรบั ในสงั คม

การดดั แปลงสภาพแวดล้อม (Environmental modification) การดัดแปลงสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับสภาพการทํางานข องสมองที่เปลย่ี นแปลงไปของผู้ ทมี่ ี ภาวะสมองเสื่อม เพือ่ ใหส้ ามารถใช้ชีวติ อยู่ในสง่ิ แวดลอ้ มนั้น ๆ ด้วยความสุขและมอี นั ตรายน้อยที่สุด 13 การจัดสง่ิ แวดลอ้ มภายในและภายนอกบ้านโดยเน้นหลกั การความปลอดภัยทางกายภาพ ได้แก่ เพียงพอและ เป็นสดั ส่วน แสงสเี พียงพอ มรี าวจับ วสั ดุพ้นื ไมล่ นื่ อุปกรณเ์ ปิด- ปิดไฟไม่ต้องออกแรงมาก มสี ญั ญาณฉกุ เฉิน สามารถเขา้ ถึงไดง้ า่ ย เป็ นระเบยี บเรยี บรอ้ ย ไม่มีสิง่ ของเกะกะ กดี ขวางช่องทางเดนิ และสามารถสรา้ งแรง กระตุ้นและแรงจงู ใจ เช่น การใช้วสั ดทุ มี่ ีสีสัน แสงรูปทรง พน้ื ผิวทีแ่ ตกตา่ งกัน การฝึกทกั ษะการดูด เคี้ยว กลืน (Swallowing Evaluation and Swallowing training) ผู้ท่ีมีภาวะสมองเส่อื ม มีปัญหาดา้ นการทาํ งานประสานกันระหวา่ งส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกายเพราะ กระบวนการกลืนอาหารตอ้ งอาศยั ความสมั พนั ธข์ องอวัยวะท่ีควบคมุ รว่ มกนั และ บางครั้งผสู้ งู อายุอาจจะ อมอาหารไวใ้ นปากเฉย ๆ โดยไม่กลนื อาจจะเนื่องจากลมื ท่จี ะเคีย้ ว ลมื วา่ ต้องกลนื หรือไมส่ ามารถเคลอื่ นไห ว อวัยวะซึ่งทาํ หนา้ ท่ีเก่ยี วกับการเคี้ยวและกลืนได้ แม้ว่าจะรู้เรื่องดีและเคลอ่ื นไหวไดก้ ็ตาม (154) ซึ่งการฝึกการ เคี้ยวและการกลนื นอี้ าจเปน็ เร่อื งท่ียากสาํ หรบั ผดู้ แู ล ดังนัน้ จึงควรปรกึ ษาผู้ทีเ่ ชยี วชาญ ได้แก่ นกั กจิ กรรมบาํ บัดหรือนกั อรรถบํา บัดเป็นผู้ให้การประเมินและวางแผนการบําบัด ในผู้ปุวยทมี่ ีปญั หาด้านการ เคี้ยวกลนื มากทําให้ไดร้ ับสารนาํ้ และอาหารไม่เพยี งพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย อาจจาํ เปน็ ต้องพิจารณา การใส่สายใหอ้ าหารทางจมกู หรือหนา้ ท้อง ตารางที่ 24 การฝึกทักษะต่าง ๆ ระดับ Level of นํ้าหนกั ประเด็น การปฏิบตั /ิ วตั ถปุ ระสงค์ อา้ งองิ สถานพยาบาล evidence คาํ แนะนาํ คําแนะนํา ทนี่ ําไปใช้ได้ สถานพยาบาล A I การฝึกกิจวตั ร คง เพื่อใหผ้ ปู้ วุ ย (156) ท่ีมที ีมเวช ศาสตร์ฟนื้ ฟู ประจําวัตร ความสามารถ สามารถทาํ ได้แก่ แพทย์ ประจาํ วัน ในการประกอบ กิจวตั ร เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู (ADL Training) กจิ วัตร ประจําวันด้วย นัก กายภาพบําบัด ประจาํ วัน ตนเองและคง นกั กิจกรรมบําบัด ระดบั ความสามารถ เดิมทมี่ ีอย่ใู ห้ นานทส่ี ดุ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครอ่ื งมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพท่เี หมาะสมกับทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไมใ่ ชข่ ้อบังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทยี่ อมรบั ในสงั คม

สถานพยาบาล A I การฝกึ ทกั ษะ สง่ เสริมทักษะ เพ่อื ลดความ (156) ทม่ี ีทมี เวช ศาสตรฟ์ น้ื ฟู ความรูค้ วามเข้าใจ ความคดิ และ เสือ่ มและ ไดแ้ ก่ แพทย์ พัฒนาความรู้ เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู (Cognitive การเข้าสงั คม ความเขา้ ใจใน นัก stimulation / แก้ไขทักษะที่ แต่ละด้านตาม กายภาพบําบัด Cognitive บกพร่องของ cognitive นัก training / กจิ กรรมบาํ บดั และฝกึ ทกั ษะ Cognitive rehabilitation) เฉพาะขึน้ อยกู่ บั domain ความต้องการ และเปูาหมาย ของผ้ปู วุ ยแต่ ละคน สถานพยาบาล B II การดัดแปลง การดัดแปลง เพอ่ื ใหผ้ ู้ปุวย (156) ทม่ี ีทมี เวช D ศาสตร์ฟื้นฟู สภาพแวดล้อม สภาพแวดล้อม สามารถ ไดแ้ ก่ แพทย์ (Environmental ใหเ้ หมาะสม ดํารงชีวิตอยู่ได้ เวชศาสตร์ฟ้ืนฟู modification) เพ่ือให้สามารถ อย่างปลอดภยั นกั ใช้ชวี ติ อยใู่ น ภายใต้ กายภาพบาํ บัด ส่งิ แวดล้อมน้นั สภาพแวดลอ้ ม นัก ๆ ดว้ ยความสขุ กจิ กรรมบาํ บดั และมอี ันตราย ทีไ่ ด้มกี าร สถานพยาบาล ทม่ี ที มี เวช นอ้ ยท่ีสุด ดัดแปลงไว้ให้ ศาสตรฟ์ น้ื ฟู ไดแ้ ก่ แพทย์ แลว้ เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู นกั III การฝึกทกั ษะการ เพื่อให้ การกระตุน้ (156) กายภาพบาํ บัด นัก ดดู เคีย้ ว กลนื รับประทาน ทักษะท่ี กจิ กรรมบาํ บดั (Swallowing อาหารได้อยา่ ง เก่ยี วข้องกับ เหมาะสมและ การดูด เคย้ี ว training) ปลอดภัย กลนื ปูองกนั การ สาํ ลัก แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เปน็ เครือ่ งมือสง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงือ่ นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏบิ ัติ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณทเี่ ปน็ ท่ียอมรับในสังคม

กายภาพบาบัด (Physical therapy) กายภาพบาํ บดั มบี ทบาทในการฟืน้ ฟูผู้ที่มภี าวะ สมองเสอ่ื มโดยการมงุ่ เน้นในด้านการเดินและ การเคล่อื นไหว (gait and mobility) ซึ่งภาวะสมองเสอ่ื มที่เป็นในระยะทา้ ยจะส่งผลใหม้ คี วามบกพร่องในเร่อื ง การเดิน ซง่ึ ความบกพร่องนีม้ ีผลมาจากการเปล่ยี นแปลงใหเ้ กดิ ความเสื่อมของระบบขอ้ ตอ่ (degenerative joint changes) ทําให้เกดิ การบาดเจ็บได้ ดงั นัน้ การกายภาพบาํ บดั มีส่วนชว่ ยโดยนักกายภาพบําบัดจะเลือก โปรแกรมการอ อกกําลังกาย (exercise program) ที่เหมาะสม ทั้งนี้การออกกําลังกายในผูป้ ุวยแต่ละคน ข้ึนอยู่กับ level of cognition และ abnormal behaviorดว้ ย (157) การออกกําลังกายทเ่ี หมาะสมควรเป็น การออกกําลงั กายหลายชนิดทง้ั แบบแอโรบกิ เพ่มิ กาํ ลงั ความแขง็ แรง ความยืดหยุ่น และการทรงตัวหากทาํ โดย มผี ้ชู ้ีแนะครง้ั ละ 30-75 นาที อย่างน้อย 2 คร้งั ต่อสปั ดาห์ นานกวา่ 3 เดอื นจะมปี ระโยชน์ต่อการเพ่ิม ความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวั นทัง้ แบบพน้ื ฐานและแบบมีอปุ กรณ์ ช่วยเพิม่ กําลงั และความทนทาน ของกล้ามเนอื้ การทรงตัวอกี ทงั้ ยงั ชว่ ยปอู งกันการหกลม้ (149) ตารางท่ี 25 การฝึกการเดินและการทรงตวั ระดบั Level of นา้ หนัก ประเดน็ การปฏิบัต/ิ วตั ถปุ ระสงค์ อา้ งอิง สถานพยาบาลท่ี evidence คาแนะนา คาแนะนา นาไปใชไ้ ด้ สถานพยาบาลที่ A II ภาวะสมองเส่อื ม การออก เพ่ือเพม่ิ ความ (158) (159) มที มี เวชศาสตร์ A ฟ้ืนฟู ได้แก่ เป็นปญั หาซึ่งพบ กําลงั กาย แขง็ แรงและ แพทย์เวชศาสตร์ ฟื้นฟู นัก ได้มากใน ดว้ ยการให้ ความยืดหยุ่น กายภาพบาํ บัด นัก ผู้สูงอายุ แรงตา้ นต่อ ของกลมุ่ กจิ กรรมบําบัด นอกเหนอื ไปจาก กลา้ มเนือ้ กล้ามเนอื้ มดั สถานพยาบาลที่ มที ีมเวชศาสตร์ การลดลง ใหญ่ ฟื้นฟู ได้แก่ แพทยเ์ วชศาสตร์ ทางด้านปริชาน ฟน้ื ฟู นกั แลว้ ภาวะสมอง II เส่อื มยงั การฝึกการ เพื่อกระต้นุ การ (160) (161) กอ่ ให้เกิด เดิน ทาํ งานของ ผลกระทบด้าน ประสาทสัง่ การ ลบตอ่ ร่างกาย และความ อย่าง ทนทานของ แนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี เปน็ เครือ่ งมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใชข่ อ้ บังคับของการปฏิบัติ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรบั ในสงั คม

กายภาพบําบดั หลากหลาย อาทิ ระบบหวั ใจ นกั กิจกรรมบาํ บดั เชน่ ความ และหลอด สถานพยาบาลที่ บกพร่องของ เลอื ด มที มี เวชศาสตร์ ฟ้ืนฟู ไดแ้ ก่ A I ความสามารถใน การฝกึ การ เพอ่ื พัฒนา (162) (163) แพทยเ์ วชศาสตร์ ควบคมุ การทรง ควบคุมการ ความ สามารถ (164) (165) ฟืน้ ฟู นัก ตัว ความ ทรงตวั ในการควบคมุ กายภาพบาํ บดั บกพร่องดา้ น การทรงตัวและ นัก ปอู งกนั ความ กิจกรรมบําบดั การเดนิ ซง่ึ ทาํ ให้ เสยี่ งของการ หกล้ม เกดิ ความเสยี่ ง ต่อการหกลม้ กระดกู หัก ตลอดจนทาํ ให้ การมกี จิ กรรม ทางกายลดลงจน นาํ ไปสูก่ ารพึง่ พงิ ในการทํากิจวตั ร ประจําวนั แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี เป็นเคร่อื งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่อื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใช้วิจารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรับในสงั คม

3.5 ผูด้ ูแล (caregiver หรือ Carers) ผดู้ แู ล หมายถงึ บคุ คลท่ใี หก้ ารชว่ ยเหลือบุคคลที่มีภาวะเจ็บปุวย ทพุ พลภาพ หรอื จากภาวะสงู อายุ จนเกิดภาวะพร่องความสามารถทางร่างกายและจติ ใจ ซึง่ บคุ คลเหลา่ นีไ้ ม่สามารถดแู ลจดั การตนเองได้ โดยปราศจากการช่วยเหลอื จากผดู้ แู ล ผดู้ แู ลแบ่งออกเปน็ 2 ประเภท คือ 1. ผดู้ ูแลแบบเป็นทางการ (Formal caregiver/carers) หมายถงึ ผู้ดแู ลท่เี ปน็ วชิ าชีพจาก สถานพยาบาล หรือผู้ทผี่ า่ นการอบรมตามหลกั สตู รขององคก์ รหรือหนว่ ยงานทร่ี บั ผิดชอบ เชน่ กระทรวง สาธารณสขุ กระทรวงศึกษาธกิ าร และกระทรวงแรงงาน เปน็ ผดู้ ูแลท่ไี ม่มีความสมั พันธ์ส่วนตวั กบั ผูร้ บั การดแู ล เชน่ ลกู จ้าง พยาบาลนกั บรบิ าลผสู้ งู อายุ ทมี สุขภาพ ท้ังท่ไี ม่ได้รบั คา่ ตอบแทน และได้รับคา่ ตอบแทน (คา่ จ้าง) หรือรบั ค่าตอบแทนทเ่ี ปน็ รางวลั ตามลักษณะของผู้ทใี่ ห้บริการ 2. ผดู้ ูแลแบบไม่เป็นทางการ (Informal caregiver/carers) ผู้ดแู ลให้การช่วยเหลอื ในชีวติ ประจําวนั ด้านตา่ งๆ โดยไม่ไดผ้ ่านการฝกึ อบรมมา ส่วนใหญเ่ ปน็ ผดู้ แู ลทมี่ คี วามสัมพนั ธส์ ว่ นตัวกบั ผ้รู บั การดูแล เช่น สมาชิกในครอบครวั ลูก หลาน ญาติ หรือเพอ่ื นบ้าน โดยเน้นให้การดูแลเปน็ หลัก ไมร่ บั ค่าตอบแทนทเ่ี ปน็ ค่าจา้ งหรือรางวัล หลักสตู รผ้ดู ูแลทเี่ ก่ยี วข้อง (166)(167) 1. หลักสตู รผดู้ แู ล จานวน 70 ช่ัวโมง ของกรมอนามัย โดยมีวตั ถุประสงค์เพื่อให้ผเู้ ขา้ อบรมทักษะ พื้นฐานในการดูแลผสู้ งู อายุและผ้ทู ่ีมีภาวะพง่ึ พิงสามารถนาํ ความรู้ไปใช้กับสมาชิกในครอบครวั ชมุ ชน และประกอบอาชพี ผดู้ ูแลผู้สูงอายุระดบั พ้ืนฐาน ภายใตก้ ารกาํ กบั ดแู ลของเจา้ หน้าท่ี วชิ าชีพทางดา้ นสุขภาพ 2. หลกั สูตรอบรมผูด้ ูแล 420 ชว่ั โมงของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศกึ ษาธกิ าร และกรมพฒั นาฝีมือแรงงาน กระทรวงแรงงาน 3. หลักสตู รนกั บริบาลผู้สูงอายุ โดยกระทรวงสาธารณสุข (พ.ศ. 2562) จํานวน 120 ชั่วโมง โดยมี เน้ือหาในส่วนการดแู ลโรคที่พบบ่อยในผูส้ งู อายรุ วมทั้งภาวะสมองเสอ่ื ม นอกจากน้นั ยังมกี ารอบรมระยะสน้ั ท่จี ดั โดยหนว่ ยงานต่าง ๆ การเตรยี มพรอ้ มของผู้ดแู ลในการดแู ลผปู้ ุวยภาวะสมองเสอ่ื ม การดแู ลผูท้ ี่มภี าวะสมองเส่ือม ถือว่ามีความยากทัง้ จากตัวโรคเองและจากการเปลย่ี นแปลงด้ าน สรีรวทิ ยาในผ้สู งู อายุ โดยพบว่าสขุ ภาพกายและความสามารถสมองของผปู้ วุ ย ขึ้นกับอย่กู บั ความพรอ้ ม ความรู้ และการปรบั ตัวของครอบครวั และผดู้ แู ลผู้ปุวยเปน็ สําคัญ ดงั นน้ั การดแู ลผู้ทมี่ ีภาวะสมองเสอื่ มจะต้องให้ ครอบคลุมปญั หาท้ัง 3 ดา้ นของผู้ปวุ ย คอื 1. ดา้ นปริชาน 2. พฤตกิ รรม บคุ ลกิ ภาพ 3. อาการทางจิตประสาท แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เป็นเครื่องมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอื่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและคมุ้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บังคบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มีเหตุผลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเี่ ป็นท่ยี อมรับในสงั คม

ซง่ึ ถ้าผดู้ แู ลไม่มคี วามยดื หยุน่ และปรับตวั เขา้ กับผูป้ ุวยไม่ได้ มกั จะก่อให้เกดิ ปัญหามากกวา่ ผลดี การ ดูแลในสว่ นนี้ควรมีการดาํ เนนิ การ 2 สว่ นใหญ่ ได้แก่ ด้านผ้ทู ่มี ีภาวะสมองเสือ่ ม และผู้ดแู ล สําหรบั ดา้ นผดู้ แู ลควรจดั เตรยี มความพร้อมและให้คําแนะนาํ ในเร่ืองตอ่ ไปนี้ 1. ความร้เู ก่ยี วกบั การดูแลผู้ปุวย (168)(169)(170) การฝึกอบรมความร้แู ละทักษะแก่ผู้ดแู ลผูป้ วุ ยช่วยเสริมสรา้ งศกั ยภาพและกําลงั ใจในการดแู ลผ้ปู วุ ย ทาํ ใหผ้ ู้ดูแลมคี วามรเู้ กี่ยวกับภาวะสมองเสอื่ มโดยรวมดขี ้ึน สามารถรบั มอื กับปัญหาพฤติกรรมและอารมณ์ของ ผปู้ ุวยดีขึ้น ปญั หาสุขภาพกายสุขภาพจิตและคุณภาพชี วิตโดยรวมของผู้ดแู ลดขี นึ้ รูปแบบการจดั การอบรม และการใหค้ วามรแู้ กผ่ ู้ดแู ล ควรประกอบดว้ ย 1.1 การฝึกอบรมให้ความรู้เบ้อื งตน้ เกย่ี วกับภาวะสมองเสอ่ื ม ไดแ้ ก่ อาการ การวินิจฉยั การรกั ษา การ ดาํ เนินโรค การปูองกนั โรค ปัญหาพฤติกรรมและอารมณใ์ นผู้ท่มี ีภาวะสมองเสอื่ มและแนวท างแก้ไข การดูแลรกั ษาเบือ้ งต้นของโรคทางกายทส่ี ามารถเกดิ ได้กบั ผู้สูงอายุให้กับผูด้ แู ลผูป้ วุ ย การดูแลผปู้ ุวย ท่ีมปี ญั หาดา้ นการเคลอ่ื นไหว ตลอดจนการส่ือสารกบั ผ้ปู วุ ย 1.2 การจดั กลุ่มสนับสนนุ ผูด้ แู ล (Caregiver support group) การถา่ ยทอดประสบการณต์ รงจาก ตัวแทนผ้ดู ูแลผู้ทีม่ ภี าวะสมองเสอ่ื ม 1.3 การให้คาํ ปรกึ ษาโดยผเู้ ชีย่ วชาญและการสรา้ งเครอื ข่ายผู้ดแู ลผู้ปุวย 1.4 การใหข้ ้อมูลด้านสิทธิประโยชน์และช่องทางการช่วยเหลือทางสงั คมหรอื องคก์ รทีจ่ ดั ข้นึ เพอ่ื ดแู ล ผดู้ แู ลผู้ทมี่ ีภาวะสมองเส่ือมโดยเฉพาะ 1.5 การจดั ใหม้ โี ทรศพั ท์สายดว่ นสําหรบั ผดู้ แู ลผูป้ ุวยที่ตอ้ งการขอคําปรกึ ษา 1.6 แนะนาํ แหลง่ ขอ้ มูลและแหลง่ สนบั สนนุ ตา่ ง ๆ เชน่ สื่อ สมาคมหรือองคก์ รท่ีเก่ยี วขอ้ ง 2. การดแู ลตนเองของผดู้ ูแล (171) (172)(173) เน่อื งจากการดแู ลผ้ทู มี่ ภี าวะสมองเส่อื มมีผลกระทบทั้งดา้ นเวลา ผลกระทบดา้ นร่างกายและจติ ใจตอ่ ผู้ดแู ล ดังนนั้ ควรให้คาํ แนะนาํ สาํ หรับผดู้ ูแลในประเด็นต่อไปน้ี 2.1 การยอมรับบทบาทของการเป็นผ้ดู แู ลผปู้ วุ ยระยะยาวที่ตนเองเป็นผรู้ ับผิดชอบ 2.2 การจัดแบง่ เวลาให้เหมาะสม โดยควรมีเวลาทเ่ี ปน็ ส่วนตวั บา้ ง สามารถขอความชว่ ยเหลอื จาก ครอบครัวได้อย่างเหมาะสม 2.3 การเตรียมความพร้อมดา้ นสขุ ภาพรา่ งกาย เช่น การออกกําลังกาย รับประทานอาหารทม่ี ี ประโยชน์ การพกั ผอ่ นที่เพยี งพอ การดแู ลตรวจสุขภาพ และรกั ษาโรคประจําตวั ของตนเอง 2.4 การจดั การอารมณ์และความเครียด ผู้ดแู ลเองต้องหมัน่ สาํ รวจความรูส้ ึกและอารมณอ์ ยา่ ง สม่ําเสมอ ไม่ปลอ่ ยให้มอี ารมณ์ที่ตงึ เครียดจนมผี ลกระทบตอ่ การดูแลผปู้ วุ ยและตนเอง เชน่ ความรูส้ กึ โกรธ หมดหวัง รสู้ กึ ผิดละอายใจ สามารถขอคําแนะนาํ กบั ทีมสขุ ภาพเพ่ื อหาแนว ทางแกไ้ ขที่เหมาะสม เชน่ การพูดระบายความรสู้ กึ เปน็ ตน้ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณที ีส่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่เี ป็นท่ยี อมรบั ในสังคม

2.5 การพบปะพดู คยุ แลกเปลยี่ นประสบการณ์ หรือข้อคิดจากผ้ดู ูแลครอบครัวอน่ื ๆ ทปี่ ระสบปัญหา ใกลเ้ คียงกัน 2.6 การประเมนิ ระดบั ความรูส้ กึ เป็นภาระของผู้ดูแล (172) หรือความรสู้ กึ เป็นตราบาป (stigma) (174) ผู้ทีม่ ีภาวะสมองเสอ่ื มในปัจจุบนั มีการเลอื กใชแ้ บบประเมนิ ทส่ี ามารถบอกระดับความรู้สึก เป็นภาระผ้ดู ูทม่ี กี ารแปลและการทดสอบค่าความเชอื่ มน่ั ทเ่ี ปน็ เปน็ ภาษาไทยแลว้ เชน่ Zarit Burden interview (175) (ภาคผนวก), Thai dementia patients' caregiver burden (Thai- DCAB) scale (176) 2.7 พจิ ารณาอัตราส่วนผดู้ แู ลตอ่ ผู้ปุวยให้เหมาะสม ตามบริบทของสถานที่ดแู ลผ้ปู ุวย ตารางท่ี 26 การประเมนิ และสง่ เสรมิ ศักยภาพของผดู้ ูแล ระดบั ของ Level of นา้ หนกั ประเด็น การปฏบิ ัต/ิ คาแนะนา วตั ถปุ ระสงค์ อ้างองิ สถาน evidence คาแนะนา (168)  การฝกึ อบรมความรแู้ ละ เพอ่ื เสรมิ สร้าง (170) พยาบาลท่ี C I การรักษาที่ ทกั ษะแกผ่ ้ดู ูแลผปู้ วุ ย ศักยภาพของ นาไปใช้ เนน้ ผูด้ ูแล (169)(172) P,S,T (caregiver-  การจัดใหม้ ีการรบั ปรกึ ษา ผู้ดแู ลในการ oriented) ปัญหาด่วนทางโทรศพั ท์ ดูแลผู้ปวุ ย  การจัดทํากลมุ่ สนับสนนุ ผู้ดูแล (Caregiver support group)  การให้คาํ ปรกึ ษาโดย ผู้เชีย่ วชาญ  การสร้างเครือข่ายผดู้ แู ล ผู้ปุวย  แนะนําแหลง่ สนบั สนนุ ตา่ งๆ P,S,T D I การรักษาท่ี  การฝึกอบรมความรู้และ เพื่อช่วยลด เนน้ ผู้ดูแล ทักษะแกผ่ ู้ดแู ลผปู้ ุวย ความรสู้ กึ เป็น (caregiver- ภาระของญาติ oriented)  การประเมินความรสู้ ึก ผดู้ ูแล เปน็ ภาระของญาติผู้ดูแล แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เป็นเครอื่ งมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บังคับของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทีเ่ ป็นท่ยี อมรบั ในสังคม

P,S,T B I การรักษาท่ี  การพบปะพดู คยุ เพ่ือเสรมิ สร้าง (171) P,S,T D P,S,T B เน้นผดู้ ูแล แลกเปลยี่ นประสบการณ์ ศกั ยภาพของ P,S,T C P,S,T C (caregiver- หรอื ขอ้ คิดจากผู้ดูแล ผดู้ แู ลในการ oriented) ครอบครวั อน่ื ๆ ทีป่ ระสบ ดแู ลผปู้ วุ ย ปญั หาใกลเ้ คียงกัน I การรกั ษาที่  การใหค้ าํ แนะนาํ ในการ เพอ่ื เพิม่ คุณภาพ (177) เนน้ ผู้ดูแล ดูแลสุขภาพ และจดั แบ่ง การดแู ลผ้ปู วุ ย (caregiver- และคุณภาพ oriented) เวลาพกั ผ่อน ชีวิตของผูด้ ูแล I การรักษาที่  การฝกึ อบรมในการ เพื่อชว่ ยเหลอื (173) เน้นผู้ดูแล จดั การอารมณ์และ ผดู้ แู ลใหเ้ ตรียม (caregiver- ความเครียด ความพรอ้ มดา้ น oriented) จติ ใจ II การประเมิน  แบบประเมนิ ความรูส้ กึ เพอ่ื ประเมนิ (174) ความรสู้ กึ เป็น เป็นตราบาป (stigma) ความรสู้ กึ เป็น ตราบาป ตราบาป (stigma) ของ ญาติผปู้ วุ ยสมอง เสื่อม II การประเมนิ  ประเมนิ ภาระการดแู ล เพอ่ื ประเมนิ (175) ภาระการดแู ล โดยอาจใช้เคร่ืองมอื เช่น ภาระการดแู ล Zarit Burden ผู้ปวุ ยสมอง Interview, Thai-DCAB เส่ือม เป็นตน้ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ เป็นเครือ่ งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกับทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไมใ่ ชข่ ้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เปน็ ทยี่ อมรบั ในสังคม

3.6 การวางแผนดูแลลว่ งหนา้ (Advance care planning) และการดแู ลในระยะทา้ ย (End of life care) สาหรบั ผูท้ ม่ี สี มองเสือ่ ม การวางแผนดูแลล่วงหน้า (Advance care planning) เปน็ ปจั จัยที่มีหลักฐานสนับสนุนมากท่สี ดุ ใน การลดการรกั ษาทไี่ มจ่ าํ เปน็ เพมิ่ คณุ ภาพชีวติ ของผปู้ วุ ยและญาติ Advance care plan เปน็ สงิ่ พงึ เสนอให้กบั ผู้ท่มี ีสมองเสื่อมทุกราย และควรเร่มิ ตง้ั แตส่ มองเสอ่ื มระยะแรก โดยปรบั เนื้อหาให้เหมาะสมกบั แตล่ ะระยะของ สมองเส่ือมและบริบทของผูป้ ุวยแตล่ ะคน (คําแนะนาํ I ระดบั หลกั ฐาน C) ในทางปฎิบตั ิอาจแบ่งระยะของผปู่ ว่ ยสมองเสื่อมโดยใช้ Functional Assement Staging :FAST (177) (ภำคผนวก) รว่ มกบั TMSE และความสามารถในการประกอบกจิ วัตรประจาวัน (ADL) รว่ มกับการประเมินทางคลินิก ดังผงั ที่ 1 ผงั ที่ `1 แนวทางการวางแผนดแู ลลว่ งหน้า (Advance care plan) ที่เหมาะสมในแต่ละระยะของภาวะสมอง เส่ือม ระยะของสมองเสอื่ ม แบง่ ตาม FAST, MMSE, Disability Mild dementia Moderate dementia Severe dementia Think \"ชวนคดิ \" Write \"ชวนเขยี น\" Review \"ชวนเลือก\" (ผังท่ี 2 : Mental capacity act และ (ผงั ท่ี 3 : Living will discussion (ผังท่ี 4: Hospice service) ชุดคาํ ถาม Goal standard flow) framework) แนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ เปน็ เครือ่ งมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธภิ าพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บังคับของการปฏบิ ัติ ผใู้ ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณทเ่ี ป็นทยี่ อมรบั ในสงั คม

ระยะแรก (mild dementia): FAST 4 ผปู้ ุวยในระยะน้ียงั สามารถคิดและส่ือสารได้ จงึ เป็นโอกาสสําคญั ท่ีจะแสดงความต้องการของตนเอง อย่างไรกต็ าม สาํ หรับคนไทยท่ั วไปการพูดถึงความพิการและความตาย เป็นสงิ่ อ่อนไหว จึงควรใชช้ ุด คําถามท่เี น้นถามตวั ตนและความต้องการ (wish) กอ่ น โดยอาจใช้ชุดคาํ ถามชวนคดิ ของ NHS’ Gold standard framework (178) (คําแนะนาํ II ระดบั หลกั ฐาน C) ดังตารางท่ี 26 ตารางท่ี 27: Goal standard framework thinking ahead advance statement (179) (180) เปูาหมาย ภาษาอังกฤษ ภาษาไทย Meaning of life What is important to you? อะไรทค่ี ณุ คดิ ว่าสาํ คญั ทส่ี ดุ ในชวี ติ Statement of wishes What do you want to มสี งิ่ ใดท่คี ณุ อยากให้เกิดขนึ้ กบั ชวี ิตคณุ ตอ่ happen? จากนี้ Advance decision to refuse What you do not want to มสี งิ่ ใดท่ีคณุ ไม่อยากใหเ้ กิดข้นึ เลยกบั ชีวิต treatment happen? คณุ ตอ่ จากน้ี Proxy or Lasting power of Who will speak for you? หากวนั หนงึ่ คุณส่อื สารไม่ได้ attorney คุณไว้ใจใครให้ตัดสินใจแทน ระยะกลาง (moderate dementia) : FAST 5 ผปู้ วุ ยในระยะนี้เร่ิมช่วยเหลอื ตัวเองไม่ได้ ทาํ ให้เกดิ ความตระหนกั ท้งั ตวั ผู้ปุวยและผู้ดูแลไดเ้ หน็ การ เปล่ียนแปลงของโรคอยา่ งชดั เจน มเี หตุการณ์กระตุ้น (trigger) เชน่ การเข้าโรงพยาบาลจากสาเห ตตุ ่างๆ จงึ เปน็ ชว่ งเวลาเหมาะใน การตดั สนิ ใจจาํ เพาะเกย่ี วกับหัตถการย้ือชวี ติ ได้แก่ การใสส่ ายอาหารทาง หนา้ ท้อง การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ การเข้าโรงพยาบาลเพื่อรบั ยาฆ่าเช้ือในโรงพยาบาล และหัตถการฟน้ื คนื ชีพ แนวทางการสนทนาเพ่อื การตัดสนิ ใจ และบนั ทึกไว้เปน็ เอกสาร ซง่ึ มกี ฎหมายมาตรา 12 รองรับเรยี กวา่ living wills (181) แสดงในผงั ที่ 3 ระยะรุนแรง (severe dementia) : FAST 6-7 การเผชญิ สถานการณ์จริงในระยะนีเ้ ป็นส่ิงทา้ ทายสาํ หรับผดู้ แู ล ท้ังดา้ นกายภาพ เช่น อาการปวดที่ ประเมินยากและการใช้ยาแก้ปวดนอ้ ยไปหรอื มาก ไปตา่ งกท็ ําใหเ้ กดิ อาการสับสน ด้านจิตสงั คม เช่น ญาติ ไม่สามารถ ทนดผู ู้ปวุ ยไมย่ อมรบั ประทานอาหาร หรือผปู้ ุวยเหน่อื ยจากปอดติดเช้ือแล้วไม่ยอมไป แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เปน็ เครื่องมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกับทรัพยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บังคบั ของการปฏิบตั ิ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นที่ยอมรับในสังคม

โรงพยาบาล ล้วนเปน็ อุปสรรคต่อการปฏบิ ตั ิตามเจตนารมณ์ ของผู้ปวุ ย ดงั นั้นจงึ ควรมรี ะบบสนบั สนนุ ครอบครัวในการดูแล รวมถงึ เสนอบริการเฉพาะทางเพ่อื การดแู ลผู้ปุวยระยะทา้ ย (Hospice service) (182) มีหลกั ฐานว่า Hospice service ชว่ ยควบคุมอาการผู้ปวุ ยและลดความกังวล ของครอบครัวได้ดกี ว่า การดแู ลแบบทว่ั ไป และเนอื่ งจากการประมาณการรอดชพี ของผู้ท่ีมีสมองเสื่อมยังไม่มีเ กณฑ์ใดแม่นยาํ เพียงพอ จงึ แนะนําว่าการสง่ ต่อ Hospice service ควรพจิ ารณาจากผ้ปู ุวยเป็นสมองเสอ่ื มระยะรุนแรง และ มีเปาู หมายสขุ สบายเป็นสําคัญ (คาํ แนะนาํ II ระดบั หลกั ฐาน C) ในรายทไี่ มแ่ นใ่ จว่าผู้ปุวยสามารถตดั สินใจเองได้หรือไม่ ควรประเมนิ ความสามารถในการตดั สินใจ โดยใชแ้ นวทาง mental capacity act (183) หากผู้ปุวยไร้ความสามารถ การตดั สินใจจงึ ตกเป็นของ ผู้ไดร้ ับมอบหมาย แ ละ การตดั สินใจรว่ มกันระหวา่ งทีมแพทยก์ ับครอบครวั บนหลักการ Best interest ตามลําดบั (คําแนะนาํ II ระดบั หลกั ฐาน C) ดงั ผังที่ 2 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกับทรัพยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธภิ าพและคุม้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏิบัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ทีย่ อมรับในสงั คม

ผังท่ี 2 Mental capacity act จจาากกกกาารรสสนนททนนาาโดโดยยททว่ั ไวั่ ปไปสสมมาชากิชคิกรคอรบอคบรคัวรัวหรหือรบือุคลากร กบาคุรลแพากทรยกส์ างรสแยั พวทา่ ผยูป้์สวุงยสจยั ะวมา่ คีผ้วปู า่ วมยบจกะพมรคี อ่ วงาใมนการ ตพัดรส่อนิ งใใจนหกราอื รไตมดั ่ สนิ ใจหรือไม่ ผู้ปวุ ยแสดงความรับรแู้ ละเข้าใจข้อมลู ทไี่ ด้รับ ผูป้ ุวยสามารถจดจาํ ข้อมลู ที่ไดร้ ับ ผู้ปวุ ยสามารถแสดงถึงการชัง่ ข้อดขี อ้ เสยี ของแต่ ละทางเลอื ก ผู้ปุวยสามารถสอื่ สารสิ่งทตี่ นเองเลอื ก โดยการพดู เขียน หรือทําทา่ ทางไดช้ ดั เจน ใชเ้ คร่อื งมอื ช่วยให้เขา้ ใจงา่ ย เชน่ วดี โี อแสดงหตั ถการต่างๆ (คาํ แนะนาํ II ระดับหลักฐาน B) มีภาวะทีเ่ ป็นชั่วขณะ หรอื แก้ไขใหด้ ีขน้ึ ได้หรอื ไม่ เช่น รักษา reversible cause Delirium, depression, recovered brain lesion Yes No มผี ูไ้ ด้รบั มอบหมายเป็นผู้ตดั สนิ ใจแทนตามกฎหมาย (Lasting Powers of Attorney) No Best interest ตัดสนิ ใจร่วมกันระหว่างทมี การแพทย์และครอบครัวโดยการทํา Family meeting แนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี เป็นเคร่อื งมอื ส่งเสริมคณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกับทรัพยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่เี ปน็ ท่ยี อมรบั ในสังคม

ผงั ท่ี 3 Living will discussion flow (184) A: Ask perception ให้ขอ้ มลู เพิ่มหากยงั ไม่ ถามถึงความเข้าใจของผู้ปวุ ย และครอบครวั เข้าใจถงึ พยากรณโ์ รค เก่ียวกบั ภาวะสมองเสอ่ื ม B : Big picture เปูาหมายความสุข เปูาหมายยืดชีวติ ใหถ้ งึ ท่ีสุด สบาย ( life sustaining goal) ถามถึงภาพใหญ่ อาจทบทวนคาํ ถามชวนคดิ Goal standard framework (comfort goal) Hospital อธบิ ายถงึ ความเปน็ ไปไดข้ อง C: Clarify specific intervention and last Home hospice Hospice ward หตั ถการ ตอ่ เปูาหมายผู้ปวุ ย place /Nursing home ให้รายละเอยี ดขอ้ ดขี อ้ เสียของหตั ถการยอื้ ชีวิตแต่ละอยา่ ง* และสถานทสี่ ดุ ทา้ ยในชวี ติ ผงั ท่ี 4 ระบบ Hospice service (182) Hospice Hospice ward Transition care service Home hospice Respite care End of life care End of life care แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี เป็นเครื่องมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณทเ่ี ปน็ ท่ียอมรบั ในสงั คม

ระบบบริการเพ่อื การดแู ลผ้ปู วุ ยระยะท้าย (Hospice Service) คือระบบจดั บรกิ ารดูแลอาจเป็น 1. ผูป้ วุ ยในเพอื่ จัดการอาการรบกวนให้หมดไป หรอื สอนผ้ดู ูแลให้สามารถจดั การเองท่บี า้ นได้ (Transition care) 2. ผปู้ ุวยมาพักในช่วงกลางวันหรอื ชว่ งสนั้ ๆ เพ่ือใหผ้ ้ดู แู ลได้มีเวลาพกั (Respite care) 3. ผู้ปุวยในหรือดูแลทบ่ี ้านในวาระสดุ ท้ายของชีวิต (End-of-life care) คําว่า Hospice มนี ัยยะถงึ ”สถานท่ี” ดแู ล หากเป็นท่ีโรงพยาบาลเรยี กว่า Hospice ward หากใช้ บา้ นเปน็ ฐานแลว้ มีทมี ไปเยย่ี มตดิ ตามอาการ เรียกว่า Home hospice เปน็ ต้น ในบางประเทศ Hospice service ไดร้ บั การบรรจเุ ปน็ สทิ ธิประกันสุขภาพแล้วเชน่ อังกฤษ ออสเตรเลีย อเมริกา มาเลเซยี สําหรบั ประเทศไทยในปัจจุบัน hospice service สําหรบั สทิ ธิประกนั สุขภาพถ้วนหนา้ สามารถรับ Home hospice คอื การเยย่ี มบา้ นในระยะ 3 เดือนสดุ ท้าย ในขณะทส่ี ทิ ธิขา้ ราชการและประกันสังคมสามาร ถ ใชส้ ทิ ธิ Hospice ward ได้ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมอื ส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี ไม่ใชข่ อ้ บังคบั ของการปฏิบัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณที ่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณทเ่ี ปน็ ทีย่ อมรบั ในสงั คม

ตารางที่ 28 สรปุ คาแนะนา Palliative care for severe dementia ระดบั Level น้ําหนัก ประเด็น คําแนะนํา วตั ถปุ ระสงค์ อ้างองิ สถานพยาบ of คําแนะ าลท่ี eviden นาํ นาํ ไปใช้ได้ ce P, S, T C I Advance care เป็นสิ่งพงึ เสนอใหก้ ับผูป้ ุวยสมองเสอื่ มทกุ ลดการทาํ หตั ถการ (185) plan ราย และควรเร่ิมต้งั แต่สมองเส่ือมระยะแรก หรอื การให้ยาที่ไม่ (186) โดยปรบั เน้ือหาใหเ้ หมาะสมกบั แต่ละระยะ ก่อประโยชนท์ าง ของสมองเส่ือมและบริบทของผปู้ วุ ยแต่ละ การแพทยช์ ดั เจน คน แต่ส่งผลต่อ P, S, T C II advance care plan ครง้ั แรกควรใชช้ ดุ คณุ ภาพชวี ิตต่อ (179) คาํ ถามทเ่ี นน้ ถามตัวตนและความตอ้ งการ ผู้ปวุ ยกลมุ่ นแ้ี ละ (180) (wish) ก่อน เชน่ คําถามชวนคิดของ NHS’ ไมต่ รงกับความ Gold standard framework ประสงค์ของผปู้ วุ ย P, S, T B II การใชว้ ดี โี อแสดงภาพหตั ถการช่วยในการ (187) ตดั สินใจ advance care plan ได้ง่ายข้นึ P, S, T C II ควรมีการประเมนิ ความสามารถในการ (188) ตดั สนิ ใจกอ่ นทํา advance care plan โดยอาจใชห้ ลัก mental capacity act S, T B I การให้อาหาร ไมแ่ นะนาํ ใหอ้ าหารทางสายให้อาหาร (189) ทางสายยางทาง เนอ่ื งจากไมล่ ดการเกดิ การสาํ ลัก การ (190) หนา้ ท้องหรือ เสยี ชวี ติ แต่เพิม่ การยึดตรึงผู้ปวุ ย ทําให้เกดิ การใสส่ ายให้ ภาวะติดเตยี ง ยกเวน้ เป็นการใชใ้ นระยะ อาหารทางจมกู ชั่วคราว การตัดสินใจควรชั่งนํา้ หนักกบั (PEG หรอื NG วฒั นธรรมความเชื่อแต่ละครอบครัว tube) S, T D III Hospitalizatio ผู้ปวุ ยสมองเส่อื มระยะทา้ ยไมถ่ อื เปน็ ขอ้ หา้ ม (191) n for ในการรับเครื่องชว่ ยหายใจและไมไ่ ดม้ ี โอกาส tracheostomy สงู กวา่ ผูท้ ่ไี ม่สมอง แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี เปน็ เครอื่ งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็นทยี่ อมรบั ในสงั คม

pneumonia เส่ือม แต่การตัดสินใจควรคํานึงถึงดา้ น คณุ ภาพชีวิตประกอบ S, T C III ควรใหข้ ้อมลู แก่ครอบครวั เพอ่ื การตดั สินใจ (192) ขอ้ ดีข้อเสยี ระหวา่ งการไปโรงพยาบาลรบั ยา (193) ฉดี ฆา่ เชื้อและการรักษาโดยรบั ประทานยา ฆ่าเชอ้ื ทบี่ ้าน P, S, T C III Cardiopulmon ควรให้ข้อมลู โอกาสสําเรจ็ ท่จี าํ กัดในการ (194) ary CPR และผลทีต่ ามหลัง CPR เพ่ือ (195) resuscitation ประกอบการตดั สินใจ (CPR) ทุกระดบั B I Hospice ผปู้ ุวยทมี่ ีสมองเสอ่ื มระยะรนุ แรงควรไดร้ บั เขา้ ถงึ สิทธิ (185) service การเสนอทางเลอื กแนวทางบรกิ ารเพอื่ การ ประโยชนใ์ นการ ดแู ลผูป้ วุ ยระยะทา้ ย (Hospice service) ดแู ลรกั ษาในระยะ โดยให้ความสาํ คัญกับเปาู หมายความสุข ทา้ ย สบายมากกวา่ เกณฑท์ างคลินกิ ท่ีนาํ มาใช้ คาดระยะเวลามีชวี ิต แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เปน็ เครื่องมอื ส่งเสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพทีเ่ หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ ไมใ่ ชข่ ้อบงั คับของการปฏิบตั ิ ผูใ้ ช้สามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตุผลท่สี มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เปน็ ท่ยี อมรับในสงั คม

3.7 ปญั หากฎหมายทีเ่ กี่ยวข้องกับภาวะสมองเสื่อม ภาวะสมองเสอื่ มทาํ ใหเ้ กดิ การสญู เสยี ความจําและสติปญั ญา การดําเนนิ โรคเร่มิ ขึ้นจากอาการนอ้ ย ๆ และเปน็ มากข้ึนตามระยะเวลาของการเจบ็ ปุวย วิธีการรกั ษาในปจั จุบันเป็นการรักษาตามอาการ เพ่อื ประโยชน์ในการดแู ลผ้ปู วุ ยและเพ่ือสุขภาพของผ้ปู ุวยและผูด้ แู ลผู้ปวุ ย การคุม้ ครองผปู้ วุ ยดา้ นกฎหมาย เพอื่ ปอู งกันแล ะคมุ้ ครองผลประโยชน์ของผปู้ วุ ย เนื่องจากผปู้ วุ ยมี ปญั หาสูญเสียด้านสตปิ ญั ญา การตัดสนิ ใจ หรือวิกลจรติ เป็นผลใหถ้ กู ลอ่ ลวง ถูกโกง หรือถูกขม่ เหงรังแกได้ การใหค้ าํ แนะนําดา้ นกฎหมายเป็นการให้คาํ แนะนําเพ่ือประโยชนข์ องผู้ ปวุ ย การใหค้ ําแนะนาํ ควรให้ ตามความรุนแรงของอาการปุวย ผปู้ วุ ยระยะเรม่ิ ที่สญู เสียเฉพาะความทรงจํา โดยไมม่ ผี ลต่อการตัดสินใจหรือ การดาํ เนนิ ชวี ติ ควรให้ผ้ปู ุวยได้ตดั สินใจอนาคตของตัวเอง โดยแนะนําใหผ้ ู้ปวุ ยและบุคคลในครอบครัว เขา้ ใจ ปัญหาการดําเนินของโรคในอนาคตและรว่ มกันตัดสิ นใจสาํ หรับการวางแผนอนาคตเกย่ี วกับการบรหิ าร ทรพั ย์สนิ (advance directives for finance) เมอ่ื ผู้ปุวยมีอาการมากจนดแู ลดว้ ยตนเองไมไ่ ดร้ วมถงึ การทํา พนิ ยั กรรมสําหรับเม่ือเสียชวี ติ หรือการวางแผนการรักษาพยาบาลสําหรบั ผู้ปวุ ยในอนาคต (advance directive for health) ซงึ่ ผปู้ ุวยอาจจะไมส่ ามารถตัดสนิ ใจเองได้ในเวลานั้น ผ้ปู วุ ยควรไดต้ ัดสินใจดว้ ยตนเอง ในการทีจ่ ะรบั การรกั ษาพยาบาลในอนาคต การทําพินยั กรรมชีวิต (living will) โดยเฉพาะการตดั สินใจท่จี ะ รบั การรักษาหรือ ไมร่ บั การรักษาเมอ่ื มีภาวะวิกฤติ ท่จี ําเป็นต้องดําเนนิ การกชู้ พี หรือให้การรักษาท่ี ผปู้ ุวยไม่ ประสงค์ เช่น การเจาะหลอดลมใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ หรือการรกั ษาโดยต่อเนอ่ื งตลอดไป เพยี งจดุ ประสงค์เพอ่ื ยืดชีวิตของผูป้ วุ ยโดยผู้ปุวยอาจตอ้ งอยใู่ นสภาพทผี่ ู้ปวุ ยไมป่ ระสงค์ ดงั นน้ั เพ่ือใหเ้ ปน็ ไปตามความประสงค์ แท้จรงิ ของผปู้ ุวย ผปู้ วุ ยควรจะมอบหมายและแต่งต้ั งให้บุคคลหรอื คณะบคุ คลท่ีผ้ปู วุ ยไวว้ างใจมาดแู ลและ ตัดสนิ ใจเกีย่ วกบั การดูแลผลประโยชนใ์ นทรัพย์สนิ ของผู้ปุวยและการรักษาพยาบาลผู้ปวุ ยเมอ่ื ผู้ปวุ ยอยูใ่ นภาวะ ทไี่ ม่สามารถตัดสินใจดว้ ยตนเองได้แล้ว ผูป้ ุวยที่การดาํ เนนิ โรคอยู่ในระยะปานกลางจนถึงระยะสุ ดท้ายของโรคการตัดสนิ ใจในเร่ือง ใดก็ตาม อาจจะมีปญั หาดา้ นกฎหมาย การดาํ เ นินการใดท่เี กยี่ วข้องกับผูป้ ุวย ในระยะนค้ี วรแนะนําใหม้ ีการประชมุ ตัดสินใจร่วมกนั ของทายาททุกคนถา้ เปน็ ไปได้ ผ้ปู ุวยระยะนี้ควรได้รับการค้มุ ครองโดยควรจะเป็นหน้าที่ของ ทายาทหรือญาตใิ กล้ชิดดาํ เนินการตามวธิ ที างกฎหมายเพื่อใหผ้ ้ปู ุวยเปน็ บุคคลเ สมอื นไร้ความสามารถหรือเป็น บคุ คลไร้ความสามารถ และใหม้ คี ําส่งั ศาลแต่งต้งั ผ้พู ิทกั ษ์ หรือผอู้ นุบาล ตามดลุ พนิ ิจของศาล การเป็นผพู้ ทิ ักษห์ รอื เปน็ ผูอ้ นุบาลเป็นผดู้ แู ลเกีย่ วกับทรั พยส์ ินและผลประโยชนข์ องผู้ปุวย การทาํ นิติ กรรมของผ้ปู ุวยโดยถอื เอาประโยชนส์ าํ หรับผปู้ ุวยเป็นสําคัญ และกรณีที่จําเปน็ อาจต้องช่วยการดแู ลทวั่ ไป แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ เป็นเครอื่ งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกับทรัพยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไมใ่ ช่ข้อบังคับของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็นท่ียอมรับในสงั คม

เกย่ี วกบั ชีวิตประจําวนั ของผปู้ วุ ย ส่วนสาํ หรับการตดั สนิ ใจรักษาพยาบาลท่สี าํ คัญ เช่น การผา่ ตดั ใหญ่หรือการ รักษาในหอผูป้ ุวยวิกฤติ ต้องใชอ้ ุปกรณก์ ารแพทยท์ ่ีเจาะเข้าภายใน รา่ งกายผ้ปู ุวยหรือมีค่าใชจ้ า่ ยสูงหรอื การ ตัดสินใจเก่ียวกบั ระยะสุดท้ายของชีวติ เปน็ หน้าท่ขี องผูท้ ไี่ ดร้ ับการแตง่ ต้งั โดยผ้ปู วุ ยขณะทีป่ กตอิ ยู่ หรือทายาท หรอื ญาตใิ กลช้ ิด สําหรบั กรณที ีเ่ คยมคี าํ สงั่ เสยี ของผู้ปุวยให้ปฏบิ ตั ิตามคาํ สั่งเสยี นน้ั กรณที ี่ไมม่ ีคําส่งั เสียให้เป็ น หนา้ ที่การตัดสนิ ใจของบุคคลและคณะบุคคลดังกลา่ วแทน การรอ้ งตอ่ ศาลเพือ่ ใหผ้ ้ปู วุ ยเป็นบคุ คลไร้ความสามารถหรอื เสมอื นไรค้ วามสามารถหรือผูป้ วุ ยมีปัญหา ทางคดแี พ่งหรือคดีอาญา แพทยแ์ ละผดู้ ูแลผปู้ วุ ยมักจะถกู เรยี กไปเก่ียวข้องกบั ผปู้ วุ ยดา้ นกฎหมายในฐานะเปน็ พยานบุคคลและเกย่ี วขอ้ งกับพยานเอกสาร แพทยเ์ ป็นพยานบคุ คลในฐานะเป็นผรู้ กั ษาหรือเป็นผูเ้ ชีย่ วชาญเกย่ี วกบั โรคของผู้ปุวย พยานเอกสารคอื เวชชระเบยี นทแี่ พทยเ์ ป็นผบู้ นั ทกึ หรือบันทกึ การตรวจหรือการเปล่ยี นแปลงอาการ ของผปู้ ุวยโดยคณะสหวชิ าชพี ท่ีดแู ลผปู้ ุวยร่วมกบั แพทย์ เอกสารทางการแพทยท์ ่ีสาํ คญั อกี ชนิดหนึง่ ไดแ้ ก่เอกสารใบรบั รองแพทย์ซง่ึ แพทยผ์ ้เู กย่ี วขอ้ งมกั จะ ได้รบั การรอ้ งขอจากผูป้ วุ ยหรอื ญาตขิ องูผ้ปุวยเพื่อประกอบในการ ทาํ งานหรอื ใชป้ ระกอบในการทํานติ ิกรรม เช่นการโอนทรพั ยส์ นิ หรือใชใ้ นการประกอบคดที ี่ผู้ปวุ ยเกี่ยวข้องด้วย แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เปน็ เคร่ืองมือสง่ เสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้ ไมใ่ ช่ขอ้ บังคบั ของการปฏิบัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสงั คม

ตารางที่ 29 ขอ้ ควรปฏิบตั ิเกีย่ วกับเกยี่ วกับกฎหมายทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับภาวะสมองเส่อื ม นา้ํ หนัก การปฏิบตั ิ วตั ถปุ ระสงค์ คําแนะนํา พยานศาลตามหมายเรียกเพ่ือเป็นพยาน ปฏบิ ัตติ ามกฎหมาย ฐานะแพทยผ์ ู้รกั ษา I ฐานะแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิ เปน็ พยานเอกสารทสี่ ําคัญในการยนื ยนั บันทกึ เวชระเบยี นและในการตดิ ตามการรกั ษามีรายละเอยี ดบอกถงึ ระดับการ สภาพการเจบ็ ปุวยของผูป้ วุ ยโดยเฉพาะถ้ามี II เจ็บปุวย ปญั หาทางจิตและความสามารถการใช้ขวี ิตประจําวัน ควรตรวจ ความจําเปน็ ต้องย้อนเวลา เชน่ การยืนยนั วา่ ประเมินปรชิ าน (เช่น ดว้ ย TMSE) และความสามารถในการประกอบกิจวัตร ผูป้ วุ ยสามารถทาํ นติ กิ รรมในวันเวลาท่ผี ่าน (bADL / iADL) เป็นระยะ ถ้าทําไดท้ กุ 6-12 เดือน การให้คาํ แนะนําผปู้ ุวย มาและเปน็ คดีความในศาลไดห้ รือไมห่ รอื หรือญาติกรณีเกีย่ วกับการรักษาหรือการดแู ลทต่ี ้องเก่ยี วข้องกบั กฎหมายควร คดอี าญาท่ผี ่านมาผู้ปุวยมเี จตนาหรือไม่ ทําการบนั ทึกลง เวชระเบียนในวันทแี่ นะนาํ และรวมถงึ ใบรบั รองแพทยท์ แ่ี พร่ ออกในวันนัน้ ดว้ ยหา้ มแก้ไขหรือเพมิ่ เติมเนื้อหาของเวชชระเบียน กรณที ่มี ีการ ขดั แย้งและเร่อื งข้นึ ศาลแล้ว II แจง้ ผปู้ ุวยและญาติ ให้ทราบ เก่ียวกับปัญหาทางกฎหมายทอ่ี าจมขี ้ึนเม่ือผปู้ ุวย เพ่อื ใหผ้ ู้ปุวยและญาติได้มีการวางแผนการ มีอาการเส่อื มด้านสตปิ ัญญา การควบคมุ พฤติกรรมหรือมีอาการทางจติ เชน่ ดูแลและเตรียมตัวลว่ งหนา้ คดีแพง่ ทีเ่ กดิ จากการทํานติ ิกรรมท่ญี าติไม่ทราบ หรอื คดีอาญาเชน่ การทาํ ร้าย เพอ่ื ลดปญั หาคดีความทางกฎหมายทีอ่ าจ ผูอ้ ่นื การลวนลามสตรีที่ไม่ใช่ภรรยา การลกั ขโมย ปญั หาเนอื่ งจากการขบั เกดิ ขนึ้ รถยนต์ ปัญหาสูญหาย จากท่พี กั หรือพลดั หลง II แนะนาํ ผปู้ วุ ยและญาติ วางแผนเกี่ยวกับการดแู ลตอ่ ไปในอนาคต เช่น การสัง่ เพอ่ื ให้ผปู้ ุวยและญาติได้มกี ารวางแผนการ เสียเกย่ี วกบั การรกั ษาพยาบาลในอนาคต การรกั ษาในระยะสดุ ทา้ ยของชีวติ ดแู ลและเตรยี มตัวลว่ งหน้า การแตง่ ต้ังผูท้ ่ีจะดูแลผปู้ ุวย ดา้ นทรัพยส์ ิน การรกั ษาเม่อื ผ้ปู วุ ยเปน็ บุคคลไร้ เพอ่ื เพมิ่ คุณภาพของการดูแลผูป้ วุ ยสมอง ความสามารถ เส่ือม เพือ่ ให้ผู้ปวุ ยไดร้ บั การรักษาตามที่ผู้ปุวย ประสงค์ เพ่อื ลดปัญหาคดคี วามทางกฎหมายท่ีอาจ เกดิ ขึ้น เพอ่ื ปอู งกันแพทย์ ไมใ่ หถ้ กู กลา่ วหาว่า ละเลยไมบ่ อกถึงความเสยี หายทีอ่ าจเกิดขึน้ จากภาวะปุวยและสามารถปอู งกันได้ I การเขยี นใบรบั รองแพทยใ์ หเ้ ขยี นว่าปุวยเป็นโรคสมองเสือ่ ม มีอาการอยใู่ น เพื่อประกอบหลกั ฐานสาํ หรับการทาํ งาน ระยะใด และมีภาวะ ทุพลภาพระดับใด ไม่ควรลงความเหน็ ว่าเป็นบคุ คลไร้ หรือลาออกหรอื เพื่อสาํ หรับเป็นเอกสาร ความสามารถ. หรือไมส่ ามารถทาํ นติ ิกรรม ประกอบการพิจารณาคดี แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้ เปน็ เครือ่ งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไมใ่ ชข่ ้อบังคับของการปฏิบัติ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ป็นท่ยี อมรับในสงั คม

คนไร้ความสามารถ หลกั เกณฑข์ องการเป็นคนไร้ความสามารถ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ หรอื ป แพง่ มาตรา 28 วรรค 1 ผลของการเป็นคนไรค้ วามสามารถมีดังนค้ี ือ 1. ต้องอยูใ่ นความอนุบาล บุคคลซงึ่ ศาลได้สงั่ ให้เปน็ คนไรค้ วามสามารถนัน้ ตอ้ งจดั ใหอ้ ยใู่ นความอนบุ าล (ป แพ่ง มาตรา 28 วรรค 2) 2. ถกู กฎหมายจาํ กดั ความสามารถในการทํานติ ิกรรม (ป แพง่ มาตรา 29) บัญญัติวา่ \"การใด ๆ อันบคุ คล ซ่งึ ศาลส่ังให้เปน็ คนไรค้ วามสามารถ ได้กระทําลง การน้นั เปน็ โมฆียะ \" การใด ๆ ตามมาตรานี้คือนติ กิ รรม น่นั เอง คนไรค้ วามสามารถทาํ นิติกรรมใด ๆ ไม่ได้เลย ต้องให้ผอู้ นุบาลทําแทนทงั้ สน้ิ ผู้อนบุ าลทศี่ าลต้ัง ไมอ่ าจจะให้ความ ยนิ ยอมหรือให้คําอนุญาตใด ๆ แก่คนไรค้ วามสามา รถไว้ล่วงหน้าได้ นอกจากจะบอกล้าง หรือใหส้ ัตยาบันภายหลงั ท่คี นไรค้ วามสามารถได้แสดงเจตนาทาํ นิติกรรมนัน้ แล้ว 3. ถ้าเป็นกรณีท่ีคนไรค้ วามสามารถทําละเมิด คนไร้ความสามารถต้องรับผิดในผลทต่ี นทาํ ละเมิด โดยผ้อู นุบาล ต้องรบั ผดิ ร่วมด้วย เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่าตนได้ใชค้ วามระมั ดระวังตามสมควรแกห่ น้าท่ดี ูแลซึ่งทาํ อยู่น้นั (ป วิ อาญา มาตรา 429) คนเสมือนไรค้ วามสามารถ หลกั เกณฑข์ องการเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 32 ผลของการเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ 1. ต้องอยูใ่ นความพิทกั ษ์ (ป แพง่ มาตรา 32 วรรค 2) 2. ไม่สามารถทํานิติกรรมบางชนิด ตามหลักทั่วไปถือว่าคนเสมือนไร้ความสามารถมีความสามารถเป็นหลัก ความไม่สามารถหรือหยอ่ นความสามารถเปน็ ข้อยกเว้น คือคนเสมอื นไร้ความสามารถทํานิติกรรมไดท้ กุ อยา่ ง ยกเวน้ นติ กิ รรมบางประเภททก่ี าํ หนดไว้ใน ป แพง่ มาตรา 34 ถา้ คนเสมอื นไรค้ วามส ามารถจะทํานิตกิ รรม ดังกล่าว ตอ้ งได้รบั ความยนิ ยอมของผพู้ ิทักษเ์ สยี กอ่ น มฉิ ะนน้ั แลว้ นติ ิกรรมนั้นจะเปน็ โมฆยี ะ สว่ นตัวผ้พู ทิ กั ษก์ ็ คงมอี าํ นาจเพียงใหค้ วามยนิ ยอมเท่านนั้ จะกระทาํ การแทนคนเสมอื นไรค้ วามสามารถไม่ได้ แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เปน็ เครอื่ งมือส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธภิ าพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คับของการปฏิบัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทสี่ มควรโดยใช้วิจารณญาณทเี่ ป็นที่ยอมรบั ในสงั คม

การขัดขืนไม่มาศาลเม่อื ศาลได้มีคาํ สงั่ ตาม ป วิ พ . มาตรา 19 ผใู้ ดกระทาํ การอยา่ งใด ๆ ดงั กล่าวใหถ้ อื วา่ กระทําความผิด ศาลอาจมีคําสัง่ ออกหมายจบั ได้ตาม ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา170 มีโทษจําคกุ ไมเ่ กิน 6 เดือนและปรับไม่เกนิ 1 หมื่นบาท หรอื ทง้ั จําทัง้ ปรับ กฎหมายลักษณะพยานตามประมวลกฎหมายวิธีพจิ ารณาความแพ่งมาตรา 95 มาตรา98 มาตรา99 และ มาตรา 129 การอา้ งเอกสารเป็นพยานตามประมวลกฎหมายวิธพี จิ ารณาความแพง่ มาตรา 90 และมาตรา 93 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เปน็ เครอ่ื งมอื ส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไมใ่ ชข่ ้อบังคับของการปฏิบตั ิ ผใู้ ช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณที สี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ปน็ ที่ยอมรับในสงั คม

เอกสารอา้ งองิ 1. Dunning T, Sinclair A CS. New IDF Guideline for Managing Type 2 Diabetes in Older People. Diabetes Res Clin Pr. 2014;103(3):538–40. 2. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):674–94. 3. สมาคมความดันโลหติ สงู แหง่ ประเทศไทย . แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ตั ทิ ั่วไป พ.ศ. 2562. 4. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PDAOCEAACOE, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1–87. 5. Mallery LH, Moorhouse P, McLean Veysey P, Allen M, Fleming I. Severely frail elderly patients do not need lipid-lowering drugs. Cleve Clin J Med. 2017 Feb;84(2):131–42. 6. Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen MH, et al. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr. 2015 Dec;34(6):1052–73. 7. Arvanitakis M, Beck A, Coppens P, De Man F, Elia M, Hebuterne X, et al. Nutrition in care homes and home care: how to implement adequate strategies (report of the Brussels Forum (22-23 November 2007)). Clin Nutr. 2008 Aug;27(4):481–8. 8. Suominen MH, Sandelin E, Soini H, Pitkala KH. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? Eur J Clin Nutr. 2009 Feb;63(2):292–6. 9. Volkert D, Saeglitz C, Gueldenzoph H, Sieber CC, Stehle P. Undiagnosed malnutrition and nutrition-related problems in geriatric patients. J Nutr Health Aging. 2010 May;14(5):387–92. 10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003 Aug;22(4):415–21. 11. Gillette Guyonnet S, Abellan Van Kan G, Alix E, Andrieu S, Belmin J, Berrut G, et al. IANA (International Academy on Nutrition and Aging) Expert Group: weight loss and Alzheimer’s disease. J Nutr Health Aging. 2007;11(1):38–48. แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เป็นเครอื่ งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นที่ยอมรับในสงั คม

12. Edwards NE, Beck AM. The influence of aquariums on weight in individuals with dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2013;27(4):379–83. 13. Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-Golomb A. Visual contrast enhances food and liquid intake in advanced Alzheimer’s disease. Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):533– 8. 14. Young KW, Greenwood CE. Shift in diurnal feeding patterns in nursing home residents with Alzheimer’s disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Nov;56(11):M700-6. 15. Young KW, Binns MA, Greenwood CE. Meal delivery practices do not meet needs of Alzheimer patients with increased cognitive and behavioral difficulties in a long-term care facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Oct;56(10):M656-61. 16. Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerstrom S, Classon I, Cederholm T, et al. Energy- dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr. 2003 Apr;22(2):125–31. 17. Smoliner C, Norman K, Scheufele R, Hartig W, Pirlich M, Lochs H. Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition. Nutrition. 2008;24(11–12):1139–44. 18. Biernacki C, Barratt J. Improving the nutritional status of people with dementia. Br J Nurs. 2001 Sep;10(17):1104–14. 19. Keller HH, Gibbs AJ, Boudreau LD, Goy RE, Pattillo MS, Brown HM. Prevention of weight loss in dementia with comprehensive nutritional treatment. J Am Geriatr Soc. 2003 Jul;51(7):945–52. 20. Wong A, Burford S, Wyles CL, Mundy H, Sainsbury R. Evaluation of strategies to improve nutrition in people with dementia in an assessment unit. J Nutr Health Aging. 2008 May;12(5):309–12. 21. Kayser-Jones J. Mealtime in nursing homes: the importance of individualized care. J Gerontol Nurs. 1996 Mar;22(3):26–31; quiz 51. 22. Kayser-Jones J, Schell E. The mealtime experience of a cognitively impaired elder: ineffective and effective strategies. J Gerontol Nurs. 1997 Jul;23(7):33–9. แนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ เปน็ เครอื่ งมือสง่ เสริมคุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอื่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไม่ใชข่ ้อบังคับของการปฏบิ ัติ ผใู้ ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตุผลทสี่ มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เปน็ ทย่ี อมรบั ในสังคม

23. Boffelli S, Rozzini R, Trabucchi M. Nutritional intervention in special care units for dementia. Vol. 52, Journal of the American Geriatrics Society. United States; 2004. p. 1216–7. 24. Thomas DR. Guidelines for the use of orexigenic drugs in long-term care. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. 2006 Feb;21(1):82–7. 25. Volicer L, Stelly M, Morris J, McLaughlin J, Volicer BJ. Effects of dronabinol on anorexia and disturbed behavior in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 1997 Sep;12(9):913–9. 26. Mamhidir A-G, Karlsson I, Norberg A, Mona K. Weight increase in patients with dementia, and alteration in meal routines and meal environment after integrity promoting care. J Clin Nurs. 2007 May;16(5):987–96. 27. Chang C-C, Lin L-C. Effects of a feeding skills training programme on nursing assistants and dementia patients. J Clin Nurs. 2005 Nov;14(10):1185–92. 28. Lin L-C, Huang Y-J, Su S-G, Watson R, Tsai BW-J, Wu S-C. Using spaced retrieval and Montessori-based activities in improving eating ability for residents with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2010 Oct;25(10):953–9. 29. Lin L-C, Huang Y-J, Watson R, Wu S-C, Lee Y-C. Using a Montessori method to increase eating ability for institutionalised residents with dementia: a crossover design. J Clin Nurs. 2011 Nov;20(21–22):3092–101. 30. McMinn J, Steel C, Bowman A. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ. 2011 Mar;342:d1732. 31. Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. C Can Med Assoc J = J l’Association medicale Can. 2005 Mar;172(6):773–80. 32. Morley JE. Undernutrition in older adults. Fam Pract. 2012 Apr;29 Suppl 1:i89–93. 33. Niedert KC. Position of the American Dietetic Association: Liberalization of the diet prescription improves quality of life for older adults in long-term care. J Am Diet Assoc. 2005 Dec;105(12):1955–65. แนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี เปน็ เครอ่ื งมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบตั ิ ผใู้ ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ปน็ ทีย่ อมรบั ในสังคม

34. Darmon P, Kaiser MJ, Bauer JM, Sieber CC, Pichard C. Restrictive diets in the elderly: never say never again? Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):170–4. 35. Lee LK, Shahar S, Chin A-V, Yusoff NAM. Docosahexaenoic acid-concentrated fish oil supplementation in subjects with mild cognitive impairment (MCI): a 12-month randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl). 2013 Feb;225(3):605–12. 36. Rodríguez-Martín JL, Qizilbash N, López-Arrieta JM. Thiamine for Alzheimer’s disease. Cochrane database Syst Rev. 2001;(2):CD001498. 37. Oulhaj A, Refsum H, Beaumont H, Williams J, King E, Jacoby R, et al. Homocysteine as a predictor of cognitive decline in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2010 Jan;25(1):82–90. 38. Malouf R, Grimley Evans J. The effect of vitamin B6 on cognition. Cochrane database Syst Rev. 2003;(4):CD004393. 39. Malouf R, Areosa Sastre A. Vitamin B12 for cognition. Cochrane database Syst Rev. 2003;(3):CD004326. 40. Malouf R, Grimley Evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people. Cochrane database Syst Rev. 2008 Oct;(4):CD004514. 41. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R, van Dyck CH, Weiner MF, et al. High- dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 Oct;300(15):1774–83. 42. Sun Y, Lu C-J, Chien K-L, Chen S-T, Chen R-C. Efficacy of multivitamin supplementation containing vitamins B6 and B12 and folic acid as adjunctive treatment with a cholinesterase inhibitor in Alzheimer’s disease: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study in Taiwanese patients. Clin Ther. 2007 Oct;29(10):2204–14. 43. Vogel T, Dali-Youcef N, Kaltenbach G, Andrès E. Homocysteine, vitamin B12, folate and cognitive functions: a systematic and critical review of the literature. Int J Clin Pract. 2009 Jul;63(7):1061–7. แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เปน็ เคร่ืองมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกับทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัติน้ี ไม่ใชข่ ้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตุผลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็นทย่ี อมรับในสังคม

44. Farina N, Isaac MGEKN, Clark AR, Rusted J, Tabet N. Vitamin E for Alzheimer’s dementia and mild cognitive impairment. Cochrane database Syst Rev. 2012 Nov;11(11):CD002854. 45. Dysken MW, Sano M, Asthana S, Vertrees JE, Pallaki M, Llorente M, et al. Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease: the TEAM-AD VA cooperative randomized trial. JAMA. 2014 Jan;311(1):33–44. 46. Loef M, Schrauzer GN, Walach H. Selenium and Alzheimer’s disease: a systematic review. J Alzheimers Dis. 2011;26(1):81–104. 47. Kessler H, Bayer TA, Bach D, Schneider-Axmann T, Supprian T, Herrmann W, et al. Intake of copper has no effect on cognition in patients with mild Alzheimer’s disease: a pilot phase 2 clinical trial. J Neural Transm. 2008 Aug;115(8):1181–7. 48. Schlögl M, Holick MF. Vitamin D and neurocognitive function. Clin Interv Aging. 2014;9:559–68. 49. Anastasiou CA, Yannakoulia M, Scarmeas N. Vitamin D and cognition: an update of the current evidence. J Alzheimers Dis. 2014;42 Suppl 3:S71-80. 50. Annweiler C, Dursun E, Féron F, Gezen-Ak D, Kalueff A V, Littlejohns T, et al. “Vitamin D and cognition in older adults”: updated international recommendations. J Intern Med. 2015 Jan;277(1):45–57. 51. de Sousa OLV, Amaral TF. Three-week nutritional supplementation effect on long- term nutritional status of patients with mild Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012;26(2):119–23. 52. Gil Gregorio P, Ramirez Diaz SP, Ribera Casado JM. Dementia and Nutrition. Intervention study in institutionalized patients with Alzheimer disease. J Nutr Health Aging. 2003;7(5):304–8. 53. Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S, Plaze J-M, Andrieu S, Cantet C, et al. Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer’s disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10):1702–7. แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้ เปน็ เคร่อื งมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไม่ใช่ข้อบงั คับของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ช้สามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเปน็ ทีย่ อมรับในสังคม

54. Wouters-Wesseling W, Slump E, Kleijer CN, de Groot LCPGM, van Staveren WA. Early nutritional supplementation immediately after diagnosis of infectious disease improves body weight in psychogeriatric nursing home residents. Aging Clin Exp Res. 2006 Feb;18(1):70–4. 55. Wouters-Wesseling W, Rozendaal M, Snijder M, Graus Y, Rimmelzwaan G, De Groot L, et al. Effect of a complete nutritional supplement on antibody response to influenza vaccine in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M563-6. 56. Faxén-Irving G, Andrén-Olsson B, af Geijerstam A, Basun H, Cederholm T. The effect of nutritional intervention in elderly subjects residing in group-living for the demented. Eur J Clin Nutr. 2002 Mar;56(3):221–7. 57. van Wijk N, Broersen LM, de Wilde MC, Hageman RJJ, Groenendijk M, Sijben JWC, et al. Targeting synaptic dysfunction in Alzheimer’s disease by administering a specific nutrient combination. J Alzheimers Dis. 2014;38(3):459–79. 58. Scheltens P, Kamphuis PJGH, Verhey FRJ, Olde Rikkert MGM, Wurtman RJ, Wilkinson D, et al. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A randomized, controlled trial. Alzheimers Dement. 2010 Jan;6(1):1-10.e1. 59. Scheltens P, Twisk JWR, Blesa R, Scarpini E, von Arnim CAF, Bongers A, et al. Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer’s disease: results from a randomized, controlled trial. J Alzheimers Dis. 2012;31(1):225–36. 60. Shah RC, Kamphuis PJ, Leurgans S, Swinkels SH, Sadowsky CH, Bongers A, et al. The S- Connect study: results from a randomized, controlled trial of Souvenaid in mild-to- moderate Alzheimer’s disease. Alzheimers Res Ther. 2013;5(6):59. 61. Kamphuis PJGH, Verhey FRJ, Olde Rikkert MGM, Twisk JWR, Swinkels SHN, Scheltens P. Effect of a medical food on body mass index and activities of daily living in patients with Alzheimer’s disease: secondary analyses from a randomized, controlled trial. J Nutr Health Aging. 2011 Aug;15(8):672–6. 62. Olde Rikkert MGM, Verhey FR, Blesa R, von Arnim CAF, Bongers A, Harrison J, et al. Tolerability and safety of Souvenaid in patients with mild Alzheimer’s disease: results of multi-center, 24-week, open-label extension study. J Alzheimers Dis. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครือ่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ ไม่ใชข่ ้อบังคับของการปฏบิ ัติ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ส่ี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรบั ในสังคม

2015;44(2):471–80. 63. Mi W, van Wijk N, Cansev M, Sijben JWC, Kamphuis PJGH. Nutritional approaches in the risk reduction and management of Alzheimer’s disease. Nutrition. 2013 Sep;29(9):1080–9. 64. Planas M, Conde M, Audivert S, Pérez-Portabella C, Burgos R, Chacón P, et al. Micronutrient supplementation in mild Alzheimer disease patients. Clin Nutr. 2004 Apr;23(2):265–72. 65. Salas-Salvadó J, Torres M, Planas M, Altimir S, Pagan C, Gonzalez ME, et al. Effect of oral administration of a whole formula diet on nutritional and cognitive status in patients with Alzheimer’s disease. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):390–7. 66. Chan A, Paskavitz J, Remington R, Rasmussen S, Shea TB. Efficacy of a vitamin/nutriceutical formulation for early-stage Alzheimer’s disease: a 1-year, open- label pilot study with an 16-month caregiver extension. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2008;23(6):571–85. 67. Remington R, Chan A, Paskavitz J, Shea TB. Efficacy of a vitamin/nutriceutical formulation for moderate-stage to later-stage Alzheimer’s disease: a placebo- controlled pilot study. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2009;24(1):27–33. 68. Remington R, Bechtel C, Larsen D, Samar A, Doshanjh L, Fishman P, et al. A Phase II Randomized Clinical Trial of a Nutritional Formulation for Cognition and Mood in Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2015;45(2):395–405. 69. Henderson ST. Ketone bodies as a therapeutic for Alzheimer’s disease. Neurother J Am Soc Exp Neurother. 2008 Jul;5(3):470–80. 70. Henderson ST, Vogel JL, Barr LJ, Garvin F, Jones JJ, Costantini LC. Study of the ketogenic agent AC-1202 in mild to moderate Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Nutr Metab (Lond). 2009 Aug;6:31. 71. Henderson ST, Poirier J. Pharmacogenetic analysis of the effects of polymorphisms in APOE, IDE and IL1B on a ketone body based therapeutic on cognition in mild to moderate Alzheimer’s disease; a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Med Genet. 2011 Oct;12:137. แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เปน็ เคร่ืองมือส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ทีย่ อมรบั ในสังคม

72. Mecocci P, Tinarelli C, Schulz RJ, Polidori MC. Nutraceuticals in cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Front Pharmacol. 2014;5:147. 73. Brondino N, Re S, Boldrini A, Cuccomarino A, Lanati N, Barale F, et al. Curcumin as a therapeutic agent in dementia: a mini systematic review of human studies. ScientificWorldJournal. 2014;2014:174282. 74. Sauer J, Tabet N, Howard R. Alpha lipoic acid for dementia. Cochrane database Syst Rev. 2004;(1):CD004244. 75. Adair JC, Knoefel JE, Morgan N. Controlled trial of N-acetylcysteine for patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology. 2001 Oct;57(8):1515–7. 76. Moré MI, Freitas U, Rutenberg D. Positive effects of soy lecithin-derived phosphatidylserine plus phosphatidic acid on memory, cognition, daily functioning, and mood in elderly patients with Alzheimer’s disease and dementia. Adv Ther. 2014 Dec;31(12):1247–62. 77. Kato-Kataoka A, Sakai M, Ebina R, Nonaka C, Asano T, Miyamori T. Soybean-derived phosphatidylserine improves memory function of the elderly Japanese subjects with memory complaints. J Clin Biochem Nutr. 2010 Nov;47(3):246–55. 78. Hudson S, Tabet N. Acetyl-L-carnitine for dementia. Cochrane database Syst Rev. 2003;2003(2):CD003158. 79. Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U. [Limiting life-prolonging treatments: a practical guidance reflecting the current legislation in Germany]. Dtsch Med Wochenschr. 2010 Mar;135(12):570–4. 80. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press; 2001. 454 p. 81. Artificial Nutrition and Hydration Near the End of Life | AAHPM [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: http://aahpm.org/positions/anh 82. Ganzini L. Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence. Palliat Support Care. 2006 Jun;4(2):135–43. 83. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced แนวทางเวชปฏบิ ตั ินี้ เปน็ เครือ่ งมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏบิ ัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที ี่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ที่ยอมรบั ในสงั คม

dementia. Cochrane database Syst Rev. 2009 Apr;2009(2):CD007209. 84. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med. 2003 Jun;163(11):1351–3. 85. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc. 2000 Sep;48(9):1048–54. 86. Sanders DS, Carter MJ, D’Silva J, James G, Bolton RP, Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000 Jun;95(6):1472–5. 87. Abuksis G, Mor M, Segal N, Shemesh I, Plout S, Sulkes J, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):128–32. 88. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA. The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med. 1997 Feb;157(3):327–32. 89. Meier DE, Ahronheim JC, Morris J, Baskin-Lyons S, Morrison RS. High short-term mortality in hospitalized patients with advanced dementia: lack of benefit of tube feeding. Arch Intern Med. 2001 Feb;161(4):594–9. 90. Nair S, Hertan H, Pitchumoni CS. Hypoalbuminemia is a poor predictor of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in elderly patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):133–6. 91. Alvarez-Fernández B, García-Ordoñez MA, Martínez-Manzanares C, Gómez-Huelgas R. Survival of a cohort of elderly patients with advanced dementia: nasogastric tube feeding as a risk factor for mortality. Int J Geriatr Psychiatry. 2005 Apr;20(4):363–70. 92. Jaul E, Singer P, Calderon-Margalit R. Tube feeding in the demented elderly with severe disabilities. Isr Med Assoc J. 2006 Dec;8(12):870–4. 93. Peck A, Cohen CE, Mulvihill MN. Long-term enteral feeding of aged demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc. 1990 Nov;38(11):1195–8. แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เป็นเคร่อื งมือส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกับทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคมุ้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไม่ใชข่ ้อบังคับของการปฏบิ ตั ิ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสงั คม

94. Teno JM, Gozalo PL, Mitchell SL, Kuo S, Rhodes RL, Bynum JPW, et al. Does feeding tube insertion and its timing improve survival? J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1918– 21. 95. Dasgupta M, Binns MA, Rochon PA. Subcutaneous fluid infusion in a long-term care setting. J Am Geriatr Soc. 2000 Jul;48(7):795–9. 96. Frisoli Junior A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging. 2000 Apr;16(4):313–9. 97. Turner T, Cassano A-M. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients--an evidence-based review. BMC Geriatr. 2004 Apr;4:2. 98. Faes M, Spigt M ORM. Dehydration in geriatrics. Geriatr Aging. 2007;10(9):590–6. 99. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician. 2001 Nov;64(9):1575–8. 100. Slesak G, Schnürle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003 Feb;51(2):155–60. 101. วรี ศักดิ์ เมืองไพศาล . พฤฒาวทิ ยาและเวชศาสตรผ์ ู้สงู อายสุ ําหรบั การดูแลผสู้ งู อายขุ ั้นต้น (Gerontology and Geriatrics for Primary Care Practice). นนทบรุ ี: ห้างหุน้ ส่วนจํากัด ภาพพมิ พ์ ; 2560. 102. สถาบันเวชศาสตรส์ มเด็จพระสงั ฆราชญาณสังวรเพอื่ ผสู้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารปอู งกนั และประเมินภาวะหกลม้ ในผู้สูงอายุ. 2562. 103. Buffum MD, Hutt E, Chang VT, Craine MH, Snow AL. Cognitive impairment and pain management: review of issues and challenges. J Rehabil Res Dev. 2007;44(2):315–30. 104. Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P, Closs SJ, Long AF, Corbett A, et al. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr. 2014 Dec;14:138. 105. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เปน็ เคร่อื งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ ไม่ใชข่ ้อบงั คับของการปฏิบัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ ิจารณญาณที่เปน็ ท่ยี อมรบั ในสังคม

Clin J Pain. 2007 Jan;23(1 Suppl):S1-43. 106. Mlinac ME, Feng MC. Assessment of Activities of Daily Living, Self-Care, and Independence. Arch Clin Neuropsychol Off J Natl Acad Neuropsychol. 2016 Sep;31(6):506–16. 107. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index: A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Md State Med J. 1965 Feb;14:61–5. 108. Jitapunkul S, Kamolratanakul P, Chandraprasert S, Bunnag S. Disability among Thai elderly living in Klong Toey slum. J Med Assoc Thai. 1994 May;77(5):231–8. 109. กรมการแพทย์ ส . แนวทางการฟ้นื ฟูสมรรถภาพผู้ปุวยโรคหลอดเลือดสมอง ฉบบั ปรบั ปรุงครงั้ ที่ 2 (Clinical practice guideline for stroke rehabilitation). กรงุ เทพมหานคร: ธนาเพลส; 2554. 110. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179–86. 111. Cohen-Mansfield J, Werner P, Reisberg B. Temporal order of cognitive and functional loss in a nursing home population. J Am Geriatr Soc. 1995 Sep;43(9):974–8. 112. Miller LS, Brown CL, Mitchell MB, Williamson GM. Activities of daily living are associated with older adult cognitive status: caregiver versus self-reports. J Appl Gerontol Off J South Gerontol Soc. 2013 Feb;32(1):3–30. 113. Prizer LP, Zimmerman S. Progressive Support for Activities of Daily Living for Persons Living With Dementia. Gerontologist. 2018 Jan;58(suppl_1):S74–87. 114. Reisberg B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988;24(4):653–9. 115. Liu W, Galik E, Boltz M, Nahm E-S, Resnick B. Optimizing Eating Performance for Older Adults With Dementia Living in Long-term Care: A Systematic Review. Worldviews evidence-based Nurs. 2015 Aug;12(4):228–35. 116. Liu W, Galik E, Nahm E-S, Boltz M, Resnick B. Optimizing Eating Performance for Long- Term Care Residents With Dementia: Testing the Impact of Function-Focused Care for Cognitively Impaired. J Am Med Dir Assoc. 2015 Dec;16(12):1062–8. แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เป็นเครอ่ื งมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไม่ใชข่ ้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที ี่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตุผลท่สี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณทเ่ี ปน็ ทยี่ อมรบั ในสงั คม