117. No Title. London; 2018. 118. Cohen-Mansfield J, Creedon MA, Malone T, Parpura-Gill A, Dakheel-Ali M, Heasly C. Dressing of cognitively impaired nursing home residents: description and analysis. Gerontologist. 2006 Feb;46(1):89–96. 119. Dementia Care Practice Recommendations for Assisted Living Residences and Nursing Homes Alzheimer’s Association Campaign for Quality Residential Care Building consensus on quality care for people living with dementia [Internet]. 2009 [cited 2020 May 30]. Available from: www.alz.org 120. Charras K, Frémontier M. Sharing meals with institutionalized people with dementia: a natural experiment. J Gerontol Soc Work. 2010;53(5):436–48. 121. Engberg S, Sereika SM, McDowell BJ, Weber E, Brodak I. Effectiveness of prompted voiding in treating urinary incontinence in cognitively impaired homebound older adults. J wound, ostomy, Cont Nurs Off Publ Wound, Ostomy Cont Nurses Soc. 2002 Sep;29(5):252–65. 122. Hägglund D. A systematic literature review of incontinence care for persons with dementia: the research evidence. J Clin Nurs. 2010 Feb;19(3–4):303–12. 123. Lin S-Y, Lewis FM. Dementia friendly, dementia capable, and dementia positive: concepts to prepare for the future. Gerontologist. 2015 Apr;55(2):237–44. 124. Trahan MA, Kuo J, Carlson MC, Gitlin LN. A systematic review of strategies to foster activity engagement in persons with dementia. Heal Educ Behav Off Publ Soc Public Heal Educ. 2014 Oct;41(1 Suppl):70S-83S. 125. Woodbridge R, Sullivan MP, Harding E, Crutch S, Gilhooly KJ, Gilhooly M, et al. Use of the physical environment to support everyday activities for people with dementia: A systematic review. Dementia. 2018 Jul;17(5):533–72. 126. Amjad H, Roth DL, Samus QM, Yasar S, Wolff JL. Potentially Unsafe Activities and Living Conditions of Older Adults with Dementia. J Am Geriatr Soc. 2016 Jun;64(6):1223–32. 127. Lyons RA, John A, Brophy S, Jones SJ, Johansen A, Kemp A, et al. Modification of the แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ เป็นเครอ่ื งมอื สง่ เสริมคุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอื่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไม่ใชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ที่ยอมรับในสงั คม
home environment for the reduction of injuries. Cochrane database Syst Rev. 2006 Oct;(4):CD003600. 128. Marquardt G, Johnston D, Black BS, Morrison A, Rosenblatt A, Lyketsos CG, et al. A Descriptive Study of Home Modifications for People with Dementia and Barriers to Implementation. J Hous Elderly. 2011 Jan;25(3):258–73. 129. Horvath KJ, Trudeau SA, Rudolph JL, Trudeau PA, Duffy ME, Berlowitz D. Clinical trial of a home safety toolkit for Alzheimer’s disease. Int J Alzheimers Dis. 2013;2013:913606. 130. Struckmeyer LR, Pickens ND. Home Modifications for People With Alzheimer’s Disease: A Scoping Review. Am J Occup Ther Off Publ Am Occup Ther Assoc. 2016;70(1):7001270020p1-9. 131. Dementia Care Practice Recommendations | Alzheimer’s Association [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.alz.org/professionals/professional- providers/dementia_care_practice_recommendations 132. Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia Recommendations [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg42/evidence. 133. Calkins MP. From Research to Application: Supportive and Therapeutic Environments for People Living With Dementia. Gerontologist. 2018 Jan;58(suppl_1):S114–28. 134. Bronner K, Perneczky R, McCabe R, Kurz A, Hamann J. Which medical and social decision topics are important after early diagnosis of Alzheimer’s Disease from the perspectives of people with Alzheimer’s Disease, spouses and professionals? BMC Res Notes. 2016 Mar;9:149. 135. Callahan CM. Alzheimer’s Disease: Individuals, Dyads, Communities, and Costs. J Am Geriatr Soc. 2017 May;65(5):892–5. 136. Sanders AE, Nininger J, Absher J, Bennett A, Shugarman S, Roca R. Quality Improvement in Neurology: Dementia Management Quality Measurement Set Update. Am J Psychiatry. 2017 May;174(5):493–8. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เปน็ เคร่อื งมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพและคมุ้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ินี้ ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ี่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณทเี่ ป็นท่ียอมรับในสังคม
137. Unwin BK, Andrews CM, Andrews PM, Hanson JL. Therapeutic home adaptations for older adults with disabilities. Am Fam Physician. 2009 Nov;80(9):963–8; hand-out 970. 138. Wesson J, Clemson L, Brodaty H, Lord S, Taylor M, Gitlin L, et al. A feasibility study and pilot randomised trial of a tailored prevention program to reduce falls in older people with mild dementia. BMC Geriatr. 2013 Sep;13:89. 139. Davis R, Weisbeck C. Creating a Supportive Environment Using Cues for Wayfinding in Dementia. J Gerontol Nurs. 2016 Mar;42(3):36–44. 140. Zucchella C, Sinforiani E, Tamburin S, Federico A, Mantovani E, Bernini S, et al. The Multidisciplinary Approach to Alzheimer’s Disease and Dementia. A Narrative Review of Non-Pharmacological Treatment. Front Neurol. 2018;9:1058. 141. Alzheimer, Society. Making your home dementia friendly. 142. Dementia Care Practice Recommendations for Professionals Working in a Home Setting Phase 4 Alzheimer’s Association Campaign for Quality Care Building consensus on quality care for people living with dementia [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: www.alz.org 143. สยาม ทองประเสรฐิ .บทนาํ สู่เวชศาสตรฟ์ ้นื ฟู .ใน:ผศ.พญ.มนธนา บญุ ตระกูลพูนทวี ,บรรณาธกิ าร .เวช ศาสตร์ฟืน้ ฟูสําหรบั เวชปฎบิ ตั ิทั่วไป.พิมพค์ รงั้ ที่2.เชยี งใหม่:หจก.เชยี งใหม่โรงพมิ พ์แสงศิลป์ ;2562.หน้า 1-11. 144. King JC, Blankenship KJ, Schalla W, Metha A.Rehabilitation team function and prescriptions, referrals, and order writing.In:Frontera WR, editor.Delisa’s Physical medicine&rehabilitation. 5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2010.p.359- 85. 145. อารรี ัตน์ สพุ ทุ ธธิ าดา.บทนาํ เวชศาสตร์ฟืน้ ฟู.ใน:รศ.พญ.ดุจใจ ชยั วานชิ ศริ ิ ,อ.นพ.วสวุ ฒั น์ กติ ิสมประยูร กุล ,บรรณาธิการ .ตําราเวชศาสตร์ฟื้นฟู .พมิ พ์ครง้ั ท่ี 1.กรุงเทพฯ :โรงพมิ พแ์ หง่ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย;2552.หน้า1-16. 146. Stolov WC, Hays RM. Evaluation of the patient. In:Kottke FJ,Lehmann JF, eds.Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation.4th ed.Philadelphia:WB.Saunders,1990:1-19. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เปน็ เคร่อื งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้ ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่ีเปน็ ที่ยอมรบั ในสงั คม
147. Grynbaum BB, Sury R.Evaluation. In: Goodgold J, ed. Rehabilitation medicine. Philadelphia: Mosby,1988:3-25. 148. O’Dell MW, Lin D, Panagos A, Fung NQ. The physiatric history and physical examination. In: Braddom RL, ed. Physical medicine& rehabilitation. 3rd ed. Elsevier;2007:1-36. 149. ปยิ ะภัทร เดชพระธรรม. การฟืน้ ฟผู ู้สงู อายุโรคสมองเสอื่ ม. ใน: วิไล คุปต์นริ ตั ิศัยกุล , บรรณาธกิ าร.การ ฟ้ืนฟูผ้สู ูงอายใุ นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย .พมิ พ์ครัง้ ท่ี1 .กรุงเทพฯ: สาํ นกั พมิ พศ์ ิริราช; 2561. หนา้ 349- 376. 150. Viola LF, Nunes P V, Yassuda MS, Aprahamian I, Santos FS, Santos GD, et al. Effects of a multidisciplinary cognitive rehabilitation program for patients with mild Alzheimer’s disease. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(8):1395–400. 151. Santos GD, Nunes PV, Stella F, Brum PS, Yassuda MS, Ueno LM, et al. Multidisciplinary rehabilitation program: effects of a multimodal intervention for patients with Alzheimer_s disease and cognitive impairment without dementia. Arch Clin Psychiatry (SÃ\\poundso Paulo) [Internet]. 2015;42:153–6. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101- 60832015000600153&nrm=iso 152. Cooper C, Mukadam N, Katona C, Lyketsos CG, Ames D, Rabins P, et al. Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia. Int psychogeriatrics. 2012 Jun;24(6):856–70. 153. Miles L, McCausland BMS, Patel HP, Amin J, Osman-Hicks VC. A systematic review of the provision and efficacy of patient and carer information and support (PCIS) interventions for patients with dementia and their informal carers. Aging Clin Exp Res. 2019 Dec; 154. เพอ่ื นใจ รตั ตากร . การดแู ลผูส้ งู อายุที่มีภาวะสมองเสื่อมสําหรับผู้ดแู ล . การประชุมเชงิ ปฏบิ ัตกิ าร ภาควชิ ากิจกรรมบาํ บดั ประจําปี 2561 เนื่องในโอกาสเฉลมิ ฉลองครบรอบ 40 ปี กิจกรรมบาํ บัดไทย เร่ือง “การประเมนิ และบาํ บดั ฟื้นฟูความคดิ ความเขา้ ใจในผู้มภี าวะ MCI และ Dementia” . 155. ณหทัย วงศป์ การันย์ . โรคในกลุ่มพทุ ธปิ ัญญาบกพรอ่ ง (Neurocognitive Disorder - NCD). การ ประชุมเชิงปฏิบตั ิการภาควิชากิจกรรมบาํ บดั ประจาํ ปี 2561 เน่อื งในโอกาสเฉลิมฉลองครบรอบ 40 ปี แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ เป็นเคร่อื งมอื ส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ินี้ ไม่ใชข่ ้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณทีเ่ ปน็ ที่ยอมรบั ในสังคม
กิจกรรมบําบัดไทย เรอ่ื ง “การประเมินและบาํ บัดฟื้นฟูความคดิ ความเข้าใจในผมู้ ภี าวะ MCI แล. 156. Piersol CV, Jensen L, Lieberman D, Arbesman M. Occupational Therapy Interventions for People With Alzheimer’s Disease. Am J Occup Ther Off Publ Am Occup Ther Assoc. 2018;72(1):7201390010p1–6. 157. Dave J, Hecht M. Dementia. In: Walter R. Frontera, Julie K.Silver, Thomas D. Rizzo, JR., editors. Essentials of Physical medicine and Rehabilitation. Musculoskeletal disorders, Pain, and Rehabilitation. second edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 200. 158. Stevens J, Killeen M. A randomised controlled trial testing the impact of exercise on cognitive symptoms and disability of residents with dementia. Contemp Nurse. 2006;21(1):32–40. 159. Liu C-J, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane database Syst Rev. 2009 Jul;2009(3):CD002759. 160. Steinberg M, Leoutsakos J-MS, Podewils LJ, Lyketsos CG. Evaluation of a home-based exercise program in the treatment of Alzheimer’s disease: the Maximizing Independence in Dementia (MIND) study. Int J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul;24(7):680–5. 161. Vreugdenhil A, Cannell J, Davies A, Razay G. A community-based exercise programme to improve functional ability in people with Alzheimer’s disease: a randomized controlled trial. Scand J Caring Sci. 2012 Mar;26(1):12–9. 162. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, Paul SS, Tiedemann A, Whitney J, et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta- analysis. Br J Sports Med. 2017 Dec;51(24):1750–8. 163. Burton E, Cavalheri V, Adams R, Browne CO, Bovery-Spencer P, Fenton AM, et al. Effectiveness of exercise programs to reduce falls in older people with dementia living in the community: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2015;10:421–34. 164. Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. Exercise for improving balance in older people. Cochrane database Syst Rev. 2011 Nov;(11):CD004963. 165. Sondell A, Littbrand H, Holmberg H, Lindelöf N, Rosendahl E. Is the Effect of a High- แนวทางเวชปฏิบตั ินี้ เปน็ เครอ่ื งมือส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพทีเ่ หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใชข่ อ้ บังคับของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรับในสงั คม
Intensity Functional Exercise Program on Functional Balance Influenced by Applicability and Motivation among Older People with Dementia in Nursing Homes? J Nutr Health Aging. 2019;23(10):1011–20. 166. คณะทาํ งานพฒั นาหลกั สตู รและการฝึกอบรมนกั บรบิ าลชุมชน ภายใ ตร้ ะบบการดูแลผสู้ ูงอายุท่ีมภี าวะ พ่งึ พงิ . คู่มอื แนวทางการอบรมหลักสูตรฝกึ อบรมเพ่มิ เติมนักบริบาลชุมชนจํานวน 50 ชั่วโมง. นนทบรุ ี: กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข; 2562. 167. คณะอนุกรรมการบรู ณาการจดั ทาํ มาตรฐานการดแู ลผู้สงู อายคุ ณะกรรมการผสู้ ูงอายุแหง่ ชาติ พ .ศ. 2561. มาตรฐานหลกั สตู รการดแู ลผู้สงู อายุข้นั กลางจํานวน 70 ช่วั โมง . นนทบุรี : กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข; 2562. 168. ภษู ณศิ า ยังอยู่, สุภัทรา จนั ทรค์ าํ , วรี ศักดิ์ เมอื งไพศาล, ปิตพิ ร สริ ทิ พิ ากร, ดุจปรารถนา พศิ าลสารกิจ , นภาพร เพง็ สอน, และคณะ. ปญั หาและความตอ้ งการของผู้ดู แลในการดแู ลผปู้ วุ ยสมองเสอื่ ม . วารสาร พฤฒาวิทยาและเวชศาสตรผ์ สู้ งู อายุ. 2560;16:57–69. 169. ปติ พิ ร สิริทิพากร , วรี ศกั ดิ์ เมอื งไพศาล . ปจั จยั ท่สี มั พนั ธก์ บั ความรสู้ กึ เปน็ ภาระของญาตผิ ้ดู แู ลผปู้ ุวย ภาวะสมองเส่อื มในคลนิ กิ ผู้สูงอายุ โรงพยาบาลศิริราช . วารสารพยาบาลศ าสตรแ์ ละสุขภาพ . 2558;38(2):54–64. 170. สภุ ัทรา จนั ทรค์ าํ , วรี ศกั ด์ิ เมอื งไพศาล, ดุจปรารถนา พศิ าลสารกจิ . การสํารวจผลของการอบรมผดู้ แู ล ผู้ปุวยสมองเสอื่ ม ต่อระดับคณุ ภาพชวี ิตและความสามารถในการดุแลผปู้ ุวยสมองเสือ่ มของผู้ดแู ล . วารสารพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ผสู้ ูงอายุ. 2560;16:13–22. 171. Senanarong V, Jamjumras P, Harmphadungkit K, Klubwongs M, Udomphanthurak S, Poungvarin N, et al. A counseling intervention for caregivers: effect on neuropsychiatric symptoms. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Aug;19(8):781–8. 172. Muangpaisan W, Praditsuwan R, Assanasen J, Srinonprasert V, Assantachai P, Intalapaporn S, et al. Caregiver burden and needs of dementia caregivers in Thailand: a cross-sectional study. J Med Assoc Thai. 2010 May;93(5):601–7. 173. Hengudomsub P, Kangchai W, Pathumarak N PR. The effect of cognitive behavior modification program on stress among caregivers of older adults with dementia. Thai Pham Heal Sci J. 2016;11(1):1–9. 174. Pianchob, Sudarat; Muangpaisan, Weerasak; Siritipakorn P. Factor analysis and reliability of the family stigma in Alzheimer’s disease scale-Thai version. J Med Assoc แนวทางเวชปฏบิ ตั ินี้ เปน็ เครื่องมอื ส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกับทรัพยากรและเงอื่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธภิ าพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บังคับของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ปน็ ที่ยอมรับในสงั คม
Thai. 2017;100(12):1327–33. 175. Pinyopornpanish K, Pinyopornpanish M, Wongpakaran N, Wongpakaran T, Soontornpun A, Kuntawong P. Investigating psychometric properties of the Thai version of the Zarit Burden Interview using rasch model and confirmatory factor analysis. BMC Res Notes. 2020 Mar;13(1):120. 176. Taemeeyapradit U, Udomittipong D, Assanangkornchai S. Development of a burden scale for caregivers of dementia patients. Asian J Psychiatr. 2014 Apr;8:22–5. 177. Masumi Shimada, Jabeen Hayat, Kenichi Meguro, Thet Oo, Syed Jafri, Atsushi Yamadori, Emile H. Franssen BR. Correlation between functional assessment staging and the ‘Basic Age’ by the Binet scale supports the retrogenesis model of Alzheimer’s disease: a preliminary studyNo Title. Psychogeriatrics. 2003;3(2):82–7. 178. Gold Standard Framework - PIG - Proactive Identification Guidance Registration Form [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.goldstandardsframework.org.uk/PIG 179. Shaw KL, Clifford C, Thomas K, Meehan H. Review: improving end-of-life care: a critical review of the gold standards framework in primary care. Palliat Med. 2010 Apr;24(3):317–29. 180. Gomutbutra P, Brandeland M. Advance Care Plan and Factors Related to Disease Progression in Patients With Spinocerebellar Ataxia Type 1: A Cross-Sectional Study in Thailand. Am J Hosp Palliat Care. 2020 Jan;37(1):46–51. 181. ThaiLivingWills [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.thailivingwill.in.th/ 182. สํานักงานสขุ ภาพแหง่ ชาติ . นยิ ามปฏิบัตกิ าร (Operational definition) ของคาํ ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกับเร่ื อง การดแู ลแบบประคับประคอง (Palliative care) สาํ หรับประเทศไทย . เอกสารแนบมติ สมชั ชาสขภุ าพ เฉพาะประเดน็ ; 2562. 183. Using the Mental Capacity Act (MCA) [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.scie.org.uk/mca/introduction/using-mental-capacity-act 184. Harrison Dening K, Sampson EL, De Vries K. Advance care planning in dementia: แนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี เปน็ เคร่ืองมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงือ่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไมใ่ ช่ข้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณที ่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ปน็ ที่ยอมรับในสังคม
recommendations for healthcare professionals. Palliat care. 2019;12:1178224219826579. 185. Kelly AJ, Luckett T, Clayton JM, Gabb L, Kochovska S, Agar M. Advance care planning in different settings for people with dementia: A systematic review and narrative synthesis. Palliat Support Care. 2019 Dec;17(6):707–19. 186. Murphy E, Froggatt K, Connolly S, O’Shea E, Sampson EL, Casey D, et al. Palliative care interventions in advanced dementia. Cochrane database Syst Rev. 2016 Dec;12(12):CD011513. 187. Hanson LC, Zimmerman S, Song M-K, Lin F-C, Rosemond C, Carey TS, et al. Effect of the Goals of Care Intervention for Advanced Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jan;177(1):24–31. 188. Bélanger E, Rodríguez C, Groleau D. Shared decision-making in palliative care: a systematic mixed studies review using narrative synthesis. Palliat Med. 2011 Apr;25(3):242–61. 189. Chou H-H, Tsou M-T, Hwang L-C. Nasogastric tube feeding versus assisted hand feeding in-home healthcare older adults with severe dementia in Taiwan: a prognosis comparison. BMC Geriatr. 2020 Feb;20(1):60. 190. Gomes CARJ, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SAS, Matos D, Waisberg DR, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane database Syst Rev. 2015 May;2015(5):CD008096. 191. Bouza C, Martínez-Alés G, López-Cuadrado T. Effect of dementia on the incidence, short-term outcomes, and resource utilization of invasive mechanical ventilation in the elderly: a nationwide population-based study. Crit Care. 2019 Aug;23(1):291. 192. Givens JL, Jones RN, Shaffer ML, Kiely DK, Mitchell SL. Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med. 2010 Jul;170(13):1102–7. 193. Loeb M, Carusone SC, Goeree R, Walter SD, Brazil K, Krueger P, et al. Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jun;295(21):2503–10. แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เปน็ เครือ่ งมอื ส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงอื่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บังคับของการปฏิบัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ท่ียอมรับในสงั คม
194. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med. 1998 Dec;13(12):805–16. 195. Ahmad AS, Mudasser S, Khan MN, Abdoun HNH. Outcomes of Cardiopulmonary Resuscitation and Estimation of Healthcare Costs in Potential “Do Not Resuscitate” Cases. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016 Feb;16(1):e27-34. แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เปน็ เครื่องมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและคุม้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คับของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที สี่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เปน็ ท่ยี อมรบั ในสังคม
บทท่ี 4 ปญั หาพฤตกิ รรม อารมณ์และความผิดปกติทางจิตในผูป้ ่วยภาวะสมองเส่อื ม ปัญหาพฤติกรรม อารมณ์ และความผดิ ปกตทิ างจติ ในผูป้ วุ ย ภาวะสมองเส่ือม (Behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 1 เปน็ กลุ่มอาการความผดิ ปกตขิ องการรับรู้ ความคดิ อารมณห์ รือพฤตกิ รรมทพ่ี บได้บ่อย ๆสงู ถึงร้อยละ 90 2 ในผู้ปุวยภาวะสมองเสอ่ื มชนิดต่างๆ บางคร้ังเป็นอาการ นาในผ้ปู ุวยภาวะสมองเส่ือม 33 เชน่ ภาวะซมึ เศรา้ ใน Alzheimer’s disease หรือ vascular dementia การเหน็ ภาพหลอนใน DLB การเปลยี่ นแปลงของบคุ ลิกภาพใน FTD เปน็ ต้น ความชุกของอาการ BPSD แต่ละอาการจะ แตกตา่ งกันไปตามระยะของโรค 4, 5 เม่ือระดับความรนุ แรงของ ภาวะสมองเส่ือม เพ่ิมข้ึนจะพบชนิดและความ รนุ แรงของอาการ BPSD เพ่ิมขึน้ อาการสว่ นใหญ่จะเกดิ ขน้ึ เป็นคร้งั คราวแล้วหายไปหรืออาจคงอย่เู ปน็ ระยะเวลา ยาวนาน และบางทอี าจตรวจไม่พบทุกครง้ั ทที่ าการประเมนิ 6-9 การมี BPSD อาจบง่ บอกถึงการพยากรณโ์ รคทีไ่ ม่ดี สมั พันธ์กับการเสือ่ มถอยของปรชิ านท่ีเรว็ กว่า6, 96- 7 และมีผลกระทบคือทาให้เกิดความเครียด ทกุ ขใ์ จ ความรสู้ ึกเปน็ ภาระกับผ้ดู แู ล7, 8, 10 และทาให้ผปู้ ุวย มรี ะดับ cognitive performanceและ ADL เสอ่ื มถอยมากกว่าความสามารถทีแ่ ท้จริง ถูกรบั ไวด้ แู ลในโรงพยาบาล เสยี ค่าใชจ้ ่ายในการรักษาเพมิ่ ขน้ึ มโี อกาสไดร้ ับยาทางจิตเวชและเกดิ อาการขา้ งเคยี งจากยาเพมิ่ ข้ึน ถูกทอดทิง้ หรอื ถูกทารณุ กรรมจากผดู้ แู ลเน่อื งจากการขาดความรูค้ วามเข้าใจในโรค 4.1 การประเมินปญั หาพฤติกรรม อารมณ์ และความผดิ ปกติทางจติ ในผ้ปู ่วยสมองเสอื่ ม 1. ผ้ปู วุ ยควรไดร้ บั การประเมนิ ชนดิ ของปัญหาพฤตกิ รรม ความถ่ี ความรุนแรงของปัญหา รปู แบบการเกิด และเวลาทม่ี ักเกดิ ปญั หาพฤติกรรมน้นั (I, A, P/S/T) 11-13 โดยใชว้ ิธกี ารประเมนิ ทางคลินกิ แบบ ABC หรือ สามารถใช้แบบประเมินชว่ ยในการประเมินผู้ปวุ ย 1.1 การประเมินแบบ ABC A. การหาสาเหตุ (Antecedent) ว่าอะไรหรอื เหตุการณใ์ ดเป็นสาเหตทุ ท่ี าใหเ้ กิดพฤติกรรมที่ ผิดปกติ B. พฤติกรรมทผ่ี ดิ ปกติคอื อะไร (Behavior) C. ผลของพฤติกรรมท่ี ผดิ ปกติ (Consequences) กอ่ ให้เกิดผลกระทบอะไร ตอ่ ตัวผู้ปุวย ญาติ หรอื ผดู้ แู ล แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 1
1.2 การประเมินโดยใชแ้ บบสอบถาม มีแบบสอบถามสาหรบั ประเมนิ ภาพรวมปญั หาพฤติกรรม ทม่ี ีการพฒั นาเปน็ ภาษาไทย ไดแ้ ก่ Neuropsychiatric Inventory (NPI 14 , NPI-Q 15 ), Behavioral Pathology in Alzheimer’s disease Rating Scale (BEHAVE-AD 16 ), BPSD-T 17 เปน็ ต้น ตารางที่ 30 แบบประเมินปญั หา BPSD ในภาพรวม แบบสอบถาม เวลาในการ ผู้ทาการประเมิน แบบทดสอบประกอบด้วย Neuropsychiatric ประเมนิ Inventory (NPI-Q)5 (I,A,P,S,T) 5-10 นาที ถามผู้ดแู ล ประเมินอาการหลัก 12 อาการ ไดแ้ ก่ หลงผิด ประสาทหลอน Neuropsychiatric กระสับกระสา่ ย /กา้ วรา้ ว ซมึ เศร้า วิตกกงั วล อารมณด์ ีผิดปกติ เฉยเมย Inventory (NPI)4 (II,A,S,T) ยับยัง้ ช่งั ใจไม่ได้ อารมณ์หงุดหงิด การเคล่ือนไหวผดิ ปกติ ปญั หาการ Behavioral นอน ปัญหาการกนิ โดยแต่ละอาการจะประเมนิ ความรุนแรง (3 ระดับ) Pathology in Alzheimer’s และ ผลกระทบต่อผดู้ แู ล (5 ระดับ) disease Rating Scale 10-15 นาที ถามผูด้ แู ล ประเมนิ อาการหลกั 12 อาการ ได้แก่ หลงผิด ประสาทหลอน (BEHAVE-AD)6 (III,A,T) กระสับกระสา่ ย /กา้ วรา้ ว ซึมเศรา้ วติ กกังวล อารมณ์ดผี ิดปกติ เฉยเมย ยบั ยง้ั ช่ังใจไมไ่ ด้ อารมณห์ งดุ หงิด การเคล่ือนไหวผดิ ปกติ ปัญหาการ นอน ปญั หาการกนิ โดยแต่ละอาการจะประเมนิ ความถ่ี (4 ระดับ) ความ รุนแรง (3 ระดบั ) และผลกระทบตอ่ ผูด้ แู ล ( 5 ระดบั ) 20 นาที ถามผู้ดแู ล แบบประเมนิ เปน็ 2 สว่ นหลกั คือ สว่ นแรกประเมิน 7 กลุม่ อาการหลกั ไดแ้ ก่ อาการหวาดระแวงหลงผิด อาการประสาทหลอน พฤติก รรมท่ี ผิดปกติ อาการกระสับการะส่าย /ก้าวร้าว วงจรการนอนหลับท่ี เปลย่ี นไป อารมณ์แปรปรวน ความวิตกกงั วล และสว่ นที่ 2 เปน็ การ ประเมนิ ผลกระทบโดยรวม( global rating) 2. เม่อื ผ้ปู วุ ยมปี ญั หาพฤตกิ รรม ผู้ปุวยควรไดร้ บั การ ซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ เบื้องต้นเพ่อื ประเมนิ สาเหตแุ ละปัจจัยที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด เชน่ - ความเจ็บปวด - ภาวะหรือโรคทางกาย เช่น การติดเชื้อทางเดินปสั สาวะ ภาวะขาดน้าหรอื เกลอื แร่ - ความไมส่ ขุ สบายทางกายหรือใจ - ภาวะการมองเห็นหรือการได้ยินบกพร่อง แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 2
นอกจากน้ยี งั ควรมกี ารประเมินชนิดของภาวะสมองเส่อื ม เนอื่ งจากอาจมผี ลตอ่ การเลอื กวธิ กี ารจดั การกบั ปัญหาพฤตกิ รรม (I, A, P/S/T) 3. ผปู้ วุ ยควรไดร้ ับการประเมินประวตั ิการรักษาโรคทางจิตเวชเดมิ ของผู้ปวุ ย หากผปู้ ุวยได้รับการวินจิ ฉยั ภาวะสมองเส่ือม ร่วมดว้ ยควรมกี ารทบทวนการวิ นิจฉัยและพิจารณาถึงการรกั ษาเดิม ท่ีได้รับว่าเหมาะสม หรือไม่ และตดิ ตามผลขา้ งเคียงทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ อย่างสม่าเสมอ เชน่ ความเสี่ยงการเกดิ โรคหลอดเลือด (I, A, T) 4. ผู้ปุวยควรไดร้ บั การประเมินประวัตสิ ่วนตัว โดยเฉพาะประวตั กิ จิ กรรมทางสงั คมและวิถีชวี ติ เพ่ือความ เขา้ ใจผปู้ วุ ยและสามารถนามาดัดแปลงในการจัดการปัญหาพฤติกรรมผู้ปวุ ย (I, A, P/S/T) 5. ผู้ดแู ลผปู้ วุ ยควรไดร้ ับการประเมนิ caregiver burden (I, A, P/S/T) ในกรณีผู้ปุวยท่ีมีภาวะปริชานบกพร่องเลก็ น้อยหรอื mild cognitive impairment (MCI) ทมี่ ปี ัญหา พฤติกรรม อารมณ์ และความผดิ ปกติทางจติ เป็นอาการเดน่ อาจเป็นอาการนาทเี่ กิดก่อนภาวะสมองเสอ่ื มหลาย ชนดิ ซึง่ งานวจิ ยั ปัจจุบนั เรียก ภาวะน้ีว่า mild behavioral impairment (MBI)18 ถงึ แม้วา่ จะยังไม่มีขอ้ สรปุ ทแ่ี น่ ชดั แตม่ ีการศึกษาสนบั สนนุ ว่า อาการทางพฤตกิ รรมและอาการทางจติ บางอย่างพบไดบ้ อ่ ยก่อนภาวะสมองเสอ่ื ม หลายชนิด เชน่ อาการซึมเศร้าในกลมุ่ ผ้ปู วุ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง อาการหลงผดิ ในกลุ่ม misidentification syndrome และปัญหา REM sleep behavior disorder ในกลมุ่ ภาวะสมองเสอื่ ม Lewy bodies ปญั หาเร่ือง การขาดความยบั ยัง้ ชงั่ ใจและความสามารถในการรบั รูเ้ กี่ยวกบั สังคมรอบตัวหรือความ เข้าใจบรรทัดฐานของสังคม ทพี่ บในผู้ปุวยโรคสมองสว่ นหน้าเส่ือม (Frontotemporal dementia) เปน็ ต้น19, 20 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 3
แผนภูมภิ าพท่ี 5 การประเมินปัญหาพฤตกิ รรม ผู้ปวุ ยโรคสมองเสื่อมมีปัญหาพฤติกรรม อารมณ์ หรอื อาการทางจิต ประเมนิ อาการ ไม่ใช่ ประเมนิ ไมใ่ ช่ ประเมินการรกั ษา BPSD ภาวะสบั สน โรคทางจิตเวชเดมิ ใช่ ใช่ ใช่ รกั ษาสาเหตุของภาวะสับสน พิจารณาขนาดยา เฝาู ประเมนิ ผลขา้ งเคียง และความเสี่ยงของยาทใี่ ช้ ตรวจและรกั ษาสาเหตทุ ี่ ไม่ใช่ ไม่ตอ้ งไดร้ ับการรกั ษาเพิม่ เติม สามารถรกั ษาได้ เช่นโรค ไมค่ วรใช้ Antipsychotic ปัญหาพฤติกรรมกลับมาอีก ทางกาย อาการปวด ใช่ ให้การรกั ษาปญั หาพฤตกิ รรมด้วยวธิ แี บบไมใ่ ช้ยากอ่ น ให้การรักษาดว้ ยยาเม่อื ปญั หาพฤติกรรมน้ันมคี วามรุนแรง หรือกอ่ ให้เกดิ อนั ตรายต่อตนเองหรือผ้อู ืน่ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 4
4.2 หลักการการรักษาปัญหาพฤตกิ รรม อารมณ์ และความผดิ ปกตทิ างจติ ในผ้ปู ว่ ยภาวะสมองเสื่อม เปา้ หมาย : - ทาให้ผูป้ วุ ยสามารถดูแลตวั เองได้นานทส่ี ดุ ตามศกั ยภาพของผ้ปู ุวย - ลดความเครียดผู้ปุวยและผ้ดู แู ลให้มีคุณภาพชีวติ ทด่ี ี - เพม่ิ ความสามารถของผูด้ ูแลในการจดั การกบั ปญั หาเหล่าน้อี ยา่ งมีประสทิ ธิภาพ21, 22 หลกั การ21-23 : 1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา มเี ทคนคิ ในการจดั การ เชน่ - การปรบั พฤติกรรม - การจัดการสิ่งแวดล้อม - การจดั การตารางเวลาและกิจกรรมให้คงที่คลา้ ยเดมิ ทุกวนั - การจัดกจิ กรรมท่ผี ปู้ วุ ยชอบและคุน้ เคยเพ่อื กระตุน้ ฟื้นฟูผูป้ วุ ย - การดแู ลและให้ความรแู้ ก่ผูด้ แู ล - การทาจิตบาบดั แบบประคบั ประคองผปู้ ุวยและผู้ดูแล 2. การรักษาด้วยยา ใช้ยาตามอาการ เปน็ การรกั ษาเสรมิ ในกรณกี ารจัดการดว้ ยวิธไี มใ่ ช้ยา ไมไ่ ด้ผล โดย ใชเ้ ปน็ ชว่ งเวลาสัน้ ๆ ยาอาจมีผลขา้ งเคียง การ เลอื กใชย้ าใหค้ านงึ ถงึ ประสทิ ธิภาพ ผลขา้ งเคียง และอันตรกิริยาระหว่างยา ตามแนวทางตอ่ ไปน้ี24, 25 - วินิจฉยั อาการทเ่ี ป็นปัญหา - วินจิ ฉัยสาเหตุทก่ี ่อให้เกดิ ปญั หาน้ัน - เลอื กใช้ยาในกรณีทีม่ ีความรนุ แรงของอาการมาก - วางแผนการรักษาและเลอื กใช้ยาทเ่ี หมาะสมร่วมไปกับวธิ กี ารไม่ใชย้ า - อธิบายให้ผู้ดแู ลหรือญาติ และผปู้ วุ ยรับรู้และเข้าใจผลดแี ละผลเสยี ของการใช้ยา เพือ่ ความร่วมมือและใหก้ ารยินยอมในการใช้ยา - ควรเริม่ ใชย้ าในขนาดต่าๆ ประมาณ 1 ใน 4 ถึง คร่งึ หน่ึงของขนาดท่ใี ชใ้ นผู้ใหญ่ แล้ว คอ่ ยๆ ปรบั เพม่ิ ขนาดอยา่ งช้าๆ และควรใช้ยาหรอื ปรบั ยาทีละขนาน - หลงั จากใช้ยาควรมกี ารประเมนิ เป็นระยะๆ ทงั้ ด้านประสทิ ธิภาพและผลขา้ งเคยี ง - ปรบั และเปล่ยี นการใหย้ าตามความเหมาะสมเพ่อื ให้ได้ประสิทธผิ ลท่ดี ีท่ีสดุ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 5
การปรบั พฤติกรรมตามแนวทาง ABC 26, 27 1. วเิ คราะห์อาการหรอื พฤตกิ รรมทเี่ ป็นปญั หา โดยพจิ ารณา เหตุ อาการ และผลกระทบ ตาม แนวทาง Antecedent, Behavior และ Consequences 2. วางแผนปรบั พฤติกรรม โดย o แก้ไขหรือลด antecedent o ปรบั เปล่ยี นวิธีการตอบสนองต่ออาการผูป้ ุวยจะสง่ ผลใหม้ กี ารเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมของผปู้ ุวย o ปรับเปลย่ี นบริบท สภาพแวดลอ้ ม ตารางเวลา o เบ่ยี งเบนความสนใจ o ใช้เครอ่ื งมือช่วยหรอื ขอความชว่ ยเหลือจากคนอน่ื o ปรึกษาผเู้ ชีย่ วชาญ 3. ประเมินผลและปรบั แผนการดแู ล อาจจะตอ้ งปรับแผนการดูแลเมอ่ื อาการผ้ปู ุวยเปล่ียนแปลงไป วิธกี ารและเทคนิคของวิธกี ารไม่ใช้ยา 21-23, 28 การให้ความรู้ ความเขา้ ใจแก่ญาติหรือผ้ดู แู ลเก่ียวกบั โรคและอาการ BPSD และแนวทางใน การจดั การปญั หา แนะนาใหผ้ ้ดู แู ล o สื่อสารดว้ ยคาพดู ที่เขา้ ใจงา่ ย กระชับ และใช้ภาษากายหรอื ภาษาท่าทางร่วมดว้ ย o ไม่กกั ขังหรอื ผกู มัดผู้ปวุ ย o เปลย่ี นความสนใจของผู้ปวุ ยดว้ ยกจิ กรรมอืน่ ๆ หรอื การเปลยี่ นบรบิ ท สถานที่ o ให้ผู้ปุวยมสี ่วนรว่ มในกจิ กรรมบางอยา่ งทีผ่ ้ปู วุ ยชอบและยังพอทาได้ เชน่ การเตรียม อาหาร การทากับข้าว ทาใหผ้ ูป้ วุ ยมคี วามรสู้ ึกมีสว่ นรว่ ม และมีความรู้สกึ มคี ุณคา่ o ให้กาลังใจ ให้ความมั่นใจกับผปู้ ุ วยในการทากจิ วตั รบางอย่างท่ไี ม่ชอบหรอื ทาไม่คอ่ ยได้ ใหเ้ วลาในการทาอย่างคอ่ ยเป็นค่อยไปเพ่อื ชว่ ยลดความวิตกกงั วล o คลายเครียดใหผ้ ปู้ ุวยโดยการสัมผสั เบาๆ ดนตรี การอ่านหนังสอื พาไปเดนิ เล่น o ดแู ลสขุ อนามยั และความสะอาดของผู้ปุวย เชน่ เสอื้ ผ้า การตดั ผม สระผม การตัดเล็บ o ดูแลตนเองเพื่อไมใ่ หเ้ กดิ ความเครยี ดตามแนวทางการดูแลตนเองของผู้ดแู ลในบทที่ 3 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 6
ตารางท่ี 31 ความหมายและตัวอยา่ ง BPSD ทพ่ี บบอ่ ย อาการ ความหมาย ตวั อยา่ งพฤตกิ รรม - ภาพหลอน เชน่ เห็นญาตติ ายไปแลว้ เหน็ ประสาทหลอนและ ประสาทหลอน (hallucination) หมายถงึ อาการหลงผิด ประสบการณเ์ สมอื นมีการรบั สัมผสั โดยไม่มีสิง่ กระตุ้น สตั ว์ ( hallucination จากส่ิงแวดลอ้ มภายนอก โดยเป็นการรับรู้ทช่ี ัดเจน แบ่ง - เสียงคนมาพดู คุยหรือส่ัง and delusion)22-29 ตามอวัยวะรับสัมผสั ได้แก่ หแู ว่ว (auditory - รูส้ กึ เหมือนมคี นมาสัมผัสตัว หรอื แมลงไต่ hallucination) ภาพหลอน (visual hallucination) การรบั กลิน่ (olfactory hallucination) การรับรส (gustatory hallucination) และผิวสัมผัส (tactile hallucination) อาจมอี าการประสาทหลอนอยา่ งใด อยา่ งหนึง่ หรือหลายอยา่ งพรอ้ มกนั ได2้ 9, 30 อาการหลงผิด (delusion) หมายถึง ความเชื่อทผ่ี ดิ ไป - คดิ ว่ามีคนมาขโมยของหรอื ทรัพย์สินของ จากความเปน็ จริง ซึ่งไม่สามารถหกั ลา้ งได้ดว้ ยหลักฐาน ตน ท่ีมชี ัดเจนและข้อเท็จจรงิ ทมี่ ีอยู่ในบริบทของสงั คม วฒั นธรรมนัน้ ๆ29, 30 - คดิ วา่ คูส่ มรส หรือผู้ดแู ล เปน็ บคุ คลปลอม ตวั มา อาจทาให้โกรธหรอื ก้าวร้าว การตีความผดิ ไป (misidentification) เกิดจากการ รบั รทู้ ่ีผดิ ปกติ ที่มีตวั กระตุ้นจรงิ จากสิง่ แวด ล้อม - คดิ ว่าตนเองถูกทอดท้ิง ภายนอก29, 30 - คู่สมรสนอกใจ - หวาดระแวงวา่ มีคนจะมาทาร้าย วางยาพิษ หรอื จับตามองพฤติกรรมตัวเอง - คิดวา่ ตนเองเจ็บปวุ ย - คิดวา่ บ้านทอ่ี ย่ไู ม่ใชบ่ ้านของตน พยายาม ออกจากบา้ น - มคี นอน่ื อาศยั อย่ใู นบ้านตนเอง - จาตวั เองในกระจกไม่ได้ - จาญาตขิ องตนว่าเป็นคนอ่ืน จาลกู วา่ เปน็ คคู่ รองของตนเอง - คดิ วา่ เหตกุ ารณใ์ นโทรทศั นเ์ กดิ ขึ้นกบั ตนเองจรงิ ๆ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 7
อาการ อาการกระสับกระสา่ ย (Agitation)31 หมายถงึ - เตะ ข่วน กดั ถ่มน้าลาย กระสบั กระสา่ ยหรอื พฤติกรรมกระสบั กระสา่ ย หงุดหงิด อยู่ไมน่ ่ิง หรอื ไม่ - ปดิ ประตู ทาเสยี งตงึ ตัง ก้าวร้าว รว่ มมือในการให้การดูแล - ขว้างปาข้าวของ (agitation/ พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว (Verbal and Physical - สาปแชง่ พูดคาหยาบ ตะโกนหรือด่าเสียงดัง aggression) Aggression) 31 หมายถึง พฤตกิ รรมท่แี สดงการ ก้าวรา้ วทางวาจา และทางกาย ภาวะซมึ เศรา้ (depression) อาการพบร่วมกบั ภาวะสับสน อาการหลงผิด หรือ ประสาทหลอนได้ หมายถงึ ภาวะท่ีมีอารมณเ์ ศรา้ อย่ตู ลอด หรอื อาจมี - ร้องไหบ้ อ่ ย ความสุขในสง่ิ ทเ่ี คยชอบลดลง รว่ มกับอาการอน่ื ๆ เช่น หงุดหงดิ ง่าย รู้สึกออ่ นแรงไมม่ ีพลงั ความอยากอาหาร - สนใจในกิจกรรมทเ่ี คยชอบลดลง หรือการนอนหลบั เปลีย่ นแปลงไป มคี วามรู้สกึ ผดิ มี - ไมอ่ ยากพบปะผคู้ น ความคดิ ฆา่ ตัวตาย 32, 33 อาการซมึ เศร้าพบไดบ้ ่อยในผปู้ ุวยสมองเสอ่ื ม และผปู้ วุ ย - บ่นไมอ่ ยากมชี วี ติ อยู่ ทมี่ ปี ริชานบกพร่องเล็กน้อย โดยอาจเปน็ อาการเกดิ รว่ ม บน่ เรอ่ื งอาการทางกายทเ่ี กนิ กว่าพยาธิ อาการนาหรอื เป็นสว่ นหนง่ึ ของภาวะสมองเส่ือมได้ สภาพทีม่ ี 34 ภาวะวติ กกงั วล หมายถึงกลมุ่ อาการทผี่ ู้ปุวยกังวลหรอื กลวั เหตุการณ์ ต่าง - พูดถึง หรอื ถามถงึ เหตกุ ารณล์ ว่ งหน้าซา้ ๆ (anxiety) ๆ มากกวา่ ปกติ โดยมกั แสดงออกท้ังทางคาพดู และการ (Godot syndrome) รว่ มกบั แสดงสีหนา้ อาการเฉยเมย แสดงสีหน้าที่วติ กกงั วล มีอาการแสดงออกทางกาย เช่น วติ กกงั วล ตงึ กลา้ มเนอ้ื ปัน่ ปวุ นท้อง หายใจไมท่ ่วั ทอ้ ง เหงือ่ แตก - กงั วล หรือ กลวั การโดนทิง้ ให้อยู่คนเดยี ว ใจส่นั หรอื รนุ แรงถงึ ตระหนกตกใจ (panic) เหมือนจะ มากกว่าปกติ เสียชีวิต (fear of dying) โดยอาจจะมีอาการร่วม เช่น - บ่นใจสนั่ หายใจไม่ทัว่ ท้อง เหมอื นจะ กระสบั กระสา่ ย(agitation) หงุดหงดิ (irritable) หรือ เสียชีวิต ไม่สามารถอย่นู ่ิงได้ (restlessness) - กงั วล บ่นถึงอาการทางกาย กลวั ว่าจะเป็น เป็นภาวะท่ีพบร่วมไดบ้ อ่ ยกบั BPSD อนื่ โดยเฉพาะ โรค ขอให้พาไปโรงพยาบาลซา้ ๆ agitation / aggression และ depression และถกู - กังวลเมือ่ ได้ยินวา่ ตอ้ งไปทากจิ วตั ร เช่น กระตุ้นจากความเจบ็ ปวดไดบ้ อ่ ย ปญั หาด้านความจา อาบนา้ แปรงฟัน บน่ ว่ากลัวหรือเจ็บ และ ทาใหผ้ ู้ปวุ ยถามซา้ ๆ ในผู้ปุวยทรี่ ะดบั ความเส่ือมรนุ แรง ไม่ใหค้ วามรว่ มมือในการทากิจวัตร มากมกั จะไม่สามารถอธบิ ายรายละเอียดของความกงั วล ไดช้ ัดเจน อาจแสดงออกในรปู แบบความกงั วลว่าจะ เป็นโรค การบ่นอาการทางกายซา้ ๆ หรอื ไม่ใหค้ วาม รว่ มมือ หมายถงึ ภาวะทีผ่ ู้ปุวยลดความสนใจหรือแรงจงู ใจต่อสิ่ง - นงั่ นง่ิ ๆไมส่ นใจ ไม่ริเรม่ิ ในการทากจิ กรรม แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 8
(apathy) เรา้ รอบตัวเมื่อเปรยี บเทยี บกับอดตี จนคนอื่นหรือญาติ พดู คุยกับคนอื่น ขาดความยับย้ังช่ังใจ สงั เกตเห็น โดยมกี ารลดลงของการเริม่ ต้นหรอื การ - ไมส่ นใจทากิจกรรม หรอื พูดคุยเรื่องท่เี คย (disinhibition) ตอบสนองของพฤติกรรม อารมณ์ หรอื ปรชิ านเทียบ สนใจ กับอดีตท่ีผา่ นมา35, 36 อาจทาให้ดูเหมือนผปู้ วุ ยมี - ปฏิเสธเมอ่ื ถกู ชักชวนไปทากจิ กรรมตา่ ง ๆ บคุ ลกิ ภาพความใสใ่ จเรือ่ งต่างๆเปล่ยี นไป ต้องวนิ จิ ฉัย หรอื ออกไปขา้ งนอก แยกจากภาวะซึมเศร้าหรอื กลุ่มอาการพารก์ นิ สนั และ - สหี น้าเรียบเฉย ไมแ่ สดงออกทางอารมณ์ เป็นอาการที่พบไดต้ งั้ แต่ระยะMCI หรอื ภาวะสมอง - ไม่มีอารมณ์ตอบสนองต่อส่งิ เรา้ ทั้งท่เี ปน็ เสอื่ มเร่ิมตน้ และมากขึ้นเมื่อความรนุ แรงของภาวะสมอง บวกหรือเป็นลบ เสอ่ื มเพิ่มขนึ้ หมายถึงพฤตกิ รรมท่มี ีการลงมอื ทาหรือพูดอะไรทันที - จบั เน้ือตอ้ งตวั คนแปลกหนา้ เมื่ออยากทาโดยไม่รู้กาละเทศะ ไมย่ ้งั คดิ และไมค่ านงึ ถึง - หยิบส่ิงของของคนอนื่ ไปโดยไม่ขออนญุ าต ผลทีจ่ ะตามมา แสดงพฤตกิ รรมทีไ่ มเ่ หมาะสมในที่ หรอื ไม่จ่ายเงนิ สาธารณะ ผู้ปวุ ยทาเพียงเพราะแคอ่ ยากทา หรือ อาจไม่ - หยิบของเข้าปากโดยไม่ย้ังคิด สามารถบอกเหตุผลท่ีทาได้ ซึง่ มกั สง่ ผลเสยี ทาใหค้ น - แสดงพฤติกรรมเอาแต่ใจเหมอื นเดก็ ใกล้ชดิ หรือผู้อนื่ เดือดร้อนหรืออับอาย - อดทนรอคอย หรือทาตามกตกิ าสังคมไมไ่ ด้ มกั พบร่วมกบั executive dysfunction และ - พดู หรือใชค้ าท่ีไมเ่ หมาะสมกบั กาละเทศะ social cognition ทบี่ กพร่อง พบไดต้ ง้ั แตร่ ะยะแรกของ - การขาดความยับยงั้ ช่งั ใจที่เปน็ พฤตกิ รรมทาง bvFTD ทย่ี ใู่ นระดบั MCI และในระยะกลางของภาวะ เพศ (sexual disinhibition) เชน่ จบั หน้าอก สมองเส่ือมชนดิ อื่น ๆ ผู้ปวุ ย PDD บางรายอาจมี ผอู้ ่ืน ลบู จับอวัยวะเพศตนเองเพื่อกระตุ้น พฤติกรรมท่ีเขา้ เกณฑ์วินจิ ฉัยโรคของการควบ คุมแรง ความรู้สกึ ทางเพศ หรือ สาเร็จความใคร่ เปน็ กระตุ้น (impulse control disorder) ได้ ตน้ มักเกดิ รว่ มกบั BPSD อ่ืน ๆ โดยพฤตกิ รรมน้ีอาจถูก จดั เป็นพฤตกิ รรมกระสับกระสา่ ยหรือก้าวร้าว (agitation / aggression) และอาจมีรปู แบบเป็น พฤติกรรมทาซ้า ๆ (repetitive behavior) ได้ ปญั หาการนอน นอนไม่หลับ (insomnia) หมายถงึ ภาวะทีเ่ ริ่มต้นการ - นอนหลบั ยากหลงั เขา้ นอน (sleep problems) นอนยาก คงการนอนหลบั ใหต้ ่อเนอื่ งได้ลาบาก หรอื ตื่น - หลบั ๆ ตน่ื ๆ ลกุ เขา้ หอ้ งน้าบอ่ ย ๆ หรอื ทา เรว็ กว่าปกติ กจิ กรรมอ่ืน ๆ ชว่ งกลางดกึ - ตืน่ เรว็ กว่าปกติ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 9
วงจรการนอนผิดปกติ (circadian rhythm sleep - หลบั และตน่ื ไมเ่ ป็นเวลา disorder) หมายถึง ภาวะทชี่ ว่ งของการนอนหลบั ไม่ - วงจรการหลับและต่ืนมากกว่า 24 ชัว่ โมง สัมพันธ์กับวงจรการนอนทค่ี วรจะเป็น37, 38 เช่น หลับ 1 วันสลับกบั การต่ืน 1 วัน เปน็ ภาวะหยดุ หายใจขณะหลบั (obstructive sleep ต้น apnea) หมายถึงภาวะความผดิ ปกติของการหายใจท่ี - ง่วงหัวค่า เขา้ นอนเร็ว ตืน่ เร็ว โดยชว่ั โมงที่ เกิดข้ึนขณะนอนหลบั ซึง่ ญาติหรอื ผดู้ แู ลมกั จะเปน็ ผู้ นอนเพียงพอ37, 38 พบว่าผูป้ วุ ยมีภาวะนโี้ ดยผู้ปุวยไมต่ ระหนัก อาจ เพ่มิ - นอนกรน ความเส่ยี งของการเกิดโรคหวั ใจ ความดนั โลหติ สูง - มีภาวะเฮือกอากาศหรอื สาลกั อากาศ ตอน ซมึ เศร้า โรคหลอดเลอื ดสมอง และความจาบกพร่อง กลางคนื กลมุ่ อาการขาอยไู่ มส่ ขุ (Restless leg syndrome) - ต่ืนเชา้ มามปี ากแหง้ คอแห้ง หมายถงึ กลมุ่ อาการท่ีผู้ปวุ ยขยบั ขาโดยไมส่ ามารถ - มีอาการงว่ งนอนตอนกลางวัน ควบคมุ ได้ มักจะเกดิ จากความรสู้ กึ ไมส่ บายทชี่ า เช่น มี อะไรมาไตท่ ขี่ า39-41 - มอี าการกระตกุ ของขาช่วง เวลากอ่ นนอน หรอื เวลานอน - รู้สึกว่าต้องขยบั ขา ลกุ มาถบี ขา ลกุ ข้นึ มาเดิน หรอื อาจขอให้ญาตนิ วดขา ซ่ึงรบกวนการ นอนเปน็ อย่างมาก39-41 พฤติกรรมผิดปกตชิ ่วงการหลบั แบบตากระตกุ เร็ว - ขยับตวั เลก็ นอ้ ยจนถึงแสดงทา่ ทางตอบสนอง (rapid eye movement sleep behavior ตอ่ ความฝนั ในขณะนอนหลบั ฝนั และ disorder) หมายถงึ ความผิดปกตขิ องการนอนทผ่ี ปู้ วุ ยมี สามารถเลา่ ความฝนั นน้ั ได้ พฤติกรรมทีต่ อบสนองกบั ความฝันทีเ่ ป็นช่วงการหลบั - นอนละเมอ พูดเสยี งดังขณะหลับ แบบตากระตุกเรว็ เปน็ อาการที่พบบ่อยในผูป้ วุ ยภาวะ สมองเส่อื มชนดิ lewy bodies และโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) อาจมีพฤติกรรมทท่ี าให้ตนเอง หรือผ้อู นื่ ที่นอนอยู่ข้าง ๆ ได้รับบาดเจ็บโดยไม่รู้ตัว42, 43 เดนิ เรร่ อ่ น หมายถึงพฤติกรรมทมี่ ีการเดินไปมาอยา่ งไร้จุดมุ่งหมาย - เดนิ พลดั หลงออกจากบา้ น (Wandering) หรือเดนิ ออกไปโดยมจี ดุ มงุ่ หมายทีไ่ มเ่ หมาะสม หรอื ไม่ - เดินหลงทาง การพดู หรอื พฤตกิ รรมท่ีทา้ ซ้า ๆ เหมาะแก่เวลา อาจเปน็ ผลจากภาวะสบั สน ความกระวน - พยายามหนีออกจากบ้าน ( Repetitive กระวายใจ ทาให้เกดิ อุบตั ิเหตุหรอื หลงทางได้ หมายถงึ พฤตกิ รรมทาซ้าๆ 44 ไมน่ ับรวมพฤตกิ รรม -ถามวนั ที่ ถามหาสมาชกิ ในครอบครวั การ เลยี นแบบ echolalia หรือ echopraxia แบ่งเป็น ทวงเงินจากลูกหลานในผปู้ วุ ย AD Verbal repetition หมายถึง อาการถามซา้ - สง่ เสียงเรยี กซา้ ในผูป้ ุวย FTD แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 10
speech or action) (repetitive question) เล่าเร่ืองซา้ (repetitive story) - การร้องคราง การตะโกน หรือในผปู้ ุวย หรือพดู คาซ้าๆ (stereotype of speech) หรือ สง่ เสียง advanced dementia ทีไ่ ม่มีความหมาย (vocalization) อาจเปน็ การแสดง ความกังวลของผปู้ ุวยหรอื เลา่ เร่ืองซ้าๆจากความ - รือ้ ตูเ้ สอ้ื ผา้ และพบั ผา้ ซ้าๆไปมา บกพร่องของความจา episodic memoryในผปู้ ุวย - ดงึ ปลัก๊ ไฟออกเมอ่ื พบเห็น Alzheimer’s disease ( AD ) หรอื การพดู คาซา้ ทไ่ี ม่มี - ซ้อื ของที่ซอื้ มาแลว้ การอาบน้าหรอื ความหมายในผปู้ ุวย FTD หรือส่งเสยี งซ้าเพ่ือการ รับประทานอาหารซา้ การรับประทานยาซา้ แสดงออกความไม่สบายกายหรือเจ็บปวดในผู้ปวุ ย ในผูป้ ุวย AD advanced dementia - ตบมือ ดดี นว้ิ กระแอมซ้าๆ ในผ้ปู ุวย FTD Repetitive movement หมายถึง อาการเคลื่อนไหว - ตผี ้ดู ูแลซา้ ๆเม่ือมาสัมผสั ตวั ในผู้ปวุ ย ร่างกายเรยี บง่ายท่ไี ม่มเี หตุผลชดั เจน หรือพฤตกิ รรมทมี่ ี advance dementia ความสลบั ซบั ซอ้ นเพ่ือจัดการส่งิ รอบตวั แบบซ้า ๆ (repetitive manipulation of object) อาการเหล่าน้ี แสดงถงึ ภาวะ executive dysfunction ร่วมกับ disinhibition แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 11
ตารางที่ 32 ความหมายและตวั อย่างของกลมุ่ อาการสับสนช่วงพระอาทิตยต์ กดนิ และอาการเพอ้ ภาวะสับสน(confusion) กลุม่ อาการสับสนชว่ งพระอาทติ ยต์ กดิน - จาญาติ ไม่ได้ เปน็ กลุม่ อาการที่ตอ้ ง วินจิ ฉยั โรคจากBPSD อ่นื ๆ (sundown syndrome) การเลวลงของกลมุ่ - คดิ วา่ ตวั เอง อายนุ อ้ ยกว่า ภาวะสับสนอาจเป็นกลมุ่ อาการสบั สนช่วงพระอาทติ ย์ อาการทางจติ เวชและพฤตกิ รรมมกี ารดาเนินโรค ความจรงิ ตกดนิ (sundown syndrome) หรอื แบบเปน็ ๆ หาย ๆ และมกั เกดิ ช่วงพระอาทติ ย์กาลงั - สับสนเร่ืองสถานท่ี อยากกลบั อาการเพ้อหรือสบั สน เฉียบพลัน (delirium) ตกดนิ หรอื ช่วงกลางคืน ในบางรายอาจเกดิ ช่วงบ่าย บา้ น ซึ่ง sundown syndrome ระยะเวลาทผ่ี ปู้ ุวยมีอาการนน้ั - มอี าการหลงผิดคิดว่ามคี นจะ มกั เปน็ แบบแผน เช่น เกิดเวลาเดิมทุกวัน วันเว้นวัน มาหา หรืออ่นื ๆ เชน่ วันเวน้ สองวนั หรอื ในบางราย มี - หรอื อาการอน่ื ๆ ของ BPSD อาการสปั ดาห์ละครั้ง ความรนุ แรงของอาการใน ไดท้ งั้ หมด ช่วงเวลาท่เี กิดอาการจะอยู่ในระดับเดิมไม่ เปล่ยี นแปลงมากนัก ไมม่ กี ารเปลี่ยนแปลงของระดับ การรูส้ ติ อาการเพอ้ หรือสบั สนเฉียบพลัน ( Delirium ) Hyperactive delirium เปน็ ภาวะทีม่ ีการเลวลงของระดบั การรูส้ ติ - หวาดระแวง คดิ ว่ามคี นจะมา ( consciousness) และความบกพรอ่ งของ ทารา้ ย ปรชิ านโดยรวม โดยเฉพาะ attention และ - เหน็ ภาพหลอน awareness แบบเฉยี บพลัน รว่ มกับความผิดปรกติ - กระสบั กระส่าย อื่น เช่น มีปัญหาเร่ืองวงจรการนอนหรอื อารมณ์ มี Hypoactive delirium อาการทางจิต เช่น อาการหลงผิด และอาการหลอน - ง่วงซึม ซึ่งการดาเนินโรคของอาการมลี ักษณะ เป็น ๆ หาย - ซึมร่วมกับทาทา่ หยบิ จบั แกะ ๆ โดยอาการอาจเปล่ยี นแปลงในระยะเวลาสน้ั เป็น เหมอื นมีสง่ิ ของอย่ใู นมอื หรือมี ชวั่ โมง หรือ เปน็ วัน อาการมกั เป็นมากในช่วง ส่ิงของอยู่ข้างตวั ผ้ปู ุวย กลางคืน หรือในสิง่ แวดล้อมท่ีมีสิ่งเร้าน้อย เชน่ ในที่ แสงสว่างหรือเสียงน้อย Delirium มักมสี าเหตุทีช่ ัดเจน เชน่ มี รอยโรค เฉยี บพลันทส่ี มอง จาก โรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื อุบตั เิ หตทุ ีศ่ รี ษะ เกดิ จาการไดร้ บั สารพิษ หรือ ยา เกิดจากความผดิ ปรกตขิ องเกลือแร่ การขาด สารอาหาร หรอื โรคตดิ เช้อื เปน็ ต้น delirium แบง่ เป็นสามแบบ ไดแ้ ก่ hyperactive hypoactive และ mixed โดย hyperactive delirium จะมลี ักษณะ กระสับกระสา่ ย ไมอ่ ยนู่ ิง่ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 12
ในขณะท่ี hypoactive delirium จะมีลักษณะ ซมึ และไมร่ ู้สกึ ตัวเป็นบางเวลา hypoactive delirium พบได้บอ่ ยถึงประมาณ 50% ของผู้ปวุ ย delirium ซง่ึ วนิ จิ ฉัยยาก มักถกู ละเลยและสมั พนั ธก์ บั โรคท่ี รนุ แรง มีการพยากรณ์โรคไม่ดี แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 13
แผนภูมิที่ 6 การประเมินและรักษาอาการประสาทหลอนและหลงผดิ สา้ หรบั ผู้ป่วยภาวะสมองเสอื่ ม ประสาทหลอนหรือหลงผดิ รว่ มกับมอี าการสมองเสื่อม พบภาวะสับสน ใช่ ไม่ใช่ รักษาตามเหตุท่ีคน้ พบ อาการ psychosis ทเี่ ป็น BPSD ประเมินอาการทางคลินิก ความเสยี่ ง และ แบบประเมนิ ความรนุ แรง เช่น NPI, NPI-Q, BEHAVEAD ไม่รุนแรงและไมเ่ สย่ี ง รุนแรงแตไ่ มเ่ สี่ยง รนุ แรงและเส่ียงเปน็ อันตราย ตอ่ ตนเอง และ/หรือผู้อ่นื รกั ษาด้วยการไมใ่ ชย้ า รกั ษาดว้ ยการไม่ใช้ยา ก่อน ร่วมกบั การรกั ษาดว้ ยยา รับเป็นผปู้ วุ ยในร่วมกับ รกั ษาด้วยการไมใ่ ช้ยา antipsychotics และการรักษาด้วยยา ประเมนิ ซ้า antipsychotics ดขี น้ึ ไมด่ ขี น้ึ ปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญ ติดตามอาการสม่าเสมอ และหยุดยาเมื่ออาการสงบ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 14
ตารางท่ี 33 แนวทางการประเมินและการรกั ษาประสาทหลอนแลอะาการหลงผิดส้าหรบั ผปู้ ่วยภาวะสมองเสือ่ ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรักษา ประสาทหลอนและอาการ 1. Nonpharmacological management 51, 52 หลงผดิ แบบประเมนิ ทใ่ี ช้คัดกรอง - รับฟัง ทาความเขา้ ใจและรบั ร้อู ารมณ์ของผู้ปุวย ( I, D, P/S/T ) ( hallucination and หรอื ตดิ ตามอาการ45 เชน่ - อธบิ ายใหผ้ ปู้ ุวยเขา้ ใจถงึ สถานการณอ์ ย่างช้า ๆ ( I, D , P/S/T ) delusion) - ปลอบใหผ้ ู้ปุวยสงบลง ( I, D, P/S/T ) - Neuropsychiatric - .แนะนาญาติวา่ ไมข่ ดั แย้งหรอื โต้เถยี งส่ิงทผี่ ูป้ วุ ยหลงผิดแตไ่ ม่สง่ เสริม Inventory ให้ยึดความเชอ่ื ที่หลงผิดนั้น ใช้วธิ ีเบี่ยงเบนความสนใจไปหาสิ่งอนื่ แทน ( I, D , P/S/T) Questionnaire (NPI- - แนะนาให้ปรับสิง่ แวดลอ้ มท่กี ระตนุ้ ให้เกิดอาการหลงผิดและประสาท Q)46, 47 หลอน เชน่ กระจก, รูปภาพ , รูปปั้น , โทรทัศน์ ( I, D, P/S/T ) - แนะนาญาติให้เกบ็ ส่งิ ท่จี ะเป็นอันตรายหรอื อาวธุ เชน่ สารเคมี ของมี - Neuropsychiatric คม ปืน เป็นต้น ( I, D, P/S/T ) Inventory (NPI)48 - ลดสิ่งกระตุ้น เชน่ หลีกเลี่ยงภาวะทเี่ สริมให้คดิ ระแวงหรือหลบเลย่ี ง บุคคลท่ีสร้างความกลวั ( I, D, P/S/T ) - Behavioral Pathology - ปรับการรับรู้ให้ชัดเจนข้นึ เชน่ แกป้ ัญหาสายตา การไดย้ ินบกพรอ่ ง รวมถึงให้ส่งิ กระตุ้นมคี วามชัดเจน เชน่ ใหเ้ ห็นหนา้ อยา่ งชัดเจน เสยี ง in AD Rating Scale ทพ่ี ดู ดว้ ยใหด้ ังพอ ( I, D, P/S/T ) (BEHAVE - AD)49, 50 - หลกี เลย่ี งการผกู มดั เน่ืองจากอาจกระตนุ้ ให้ผู้ปวุ ยกา้ วรา้ วมากขน้ึ ประเมินความเสยี่ งที่ ยกเวน้ เพื่อปูองกนั อนั ตรายหรืออุบตั ิเหตุ ( I, D, P/S/T ) สมั พนั ธ์กบั อาการเหลา่ นซ้ี ่ึง ทาให้ผ้ปู วุ ยก้าวร้าว 2. Pharmacological management กระสบั กระสา่ ย นอนไม่หลับ ทาร้ายตนเองหรือผ้ดู แู ล หรือ ใช้ยากลมุ่ ตา้ นโรคจติ (Antipsychotics) ได้แก่ เกิดอุบตั เิ หตไุ ด้ - Risperidone ( II, A, P/ S/T ) 53-55 - Quetiapine ( II, A, S/T )53-55 - Aripiprazole ( II, A, S/T )53-55 - Olanzapine ( II, A, S/T ) 53-55 - Clozapine ( II, B, S/T )56 - Haloperidol ( II, A, P/S/T )53 ไมค่ วรใชใ้ นผปู้ ุวย DLB , FTD, Parkinson’s disease with dementia หรอื ผู้ปุวยท่มี ี parkinsonism หรือเกดิ EPS งา่ ย 3. ส่งปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญเฉพาะทางถา้ ให้การรักษาแล้วอาการไมด่ ี ขึ้น แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 15
แผนภูมทิ ี่ 7 การประเมนิ และรักษาอาการกระสับกระสา่ ยหรือกา้ วรา้ วส้าหรับผปู้ ว่ ยสมองเสื่อม อาการกระสับกระสา่ ยหรอื ก้าวรา้ ว ประเมนิ ทางคลนิ ิก สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ใช่ ภาวะสบั สน ไม่ใช่ ใช่ สาเหตุหรอื ปจั จัย แกไ้ ขสาเหตหุ รือปัจจยั กระตุ้น กระตุ้น (PAID) สาเหตหุ รือปัจจัยกระต้นุ (PAID) ไม่ใช่ P=Physical problems ปญั หาโรคทางกาย เชน่ รักษาโดยไมใ่ ช้ยา ภาวะติดเช้อื (infection), อาการปวด (pain) ไม่ดขี นึ้ A=Activity-related Risperidone I=Intrinsic to dementia ปจั จัยจากภาวะสมองเสอื่ ม ไมด่ ีข้ึน เอง เช่น อาการสมองเสอื่ มรนุ แรงมากข้ึน Antipsychotics อ่ืน ๆ D= ภาวะซึมเศรา้ (Depression) หรอื อาการหลงผิด ไมด่ ีข้นึ (Delusions) Mood stabilizer ไมด่ ีขนึ้ SSRIs ปรกึ ษาผู้เช่ียวชาญ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 16
ตารางที่ 34 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาอาการกระสบั กระส่ายหรือกา้ วร้าวส้าหรบั ผปู้ ่วยสมองเสือ่ ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรักษา อาการกระสับกระส่าย 1. Nonpharmacological management 31, 57-59 หรอื ก้าวร้าว แบบประเมนิ ท่ีใช้คัดกรอง (agitation/ หรือติดตามอาการ45 เช่น - พดู คยุ กบั ผปู้ ุวยตวั ต่อตวั ดว้ ยนา้ เสียงท่ีออ่ นนุ่มและ สายตาทีเ่ ปน็ มติ ร aggression) และละเวน้ พฤตกิ รรมหรอื การพดู ทก่ี ระตนุ้ ให้เกิดความขดั แยง้ กบั ผูป้ ุวย - Neuropsychiatric ( I, D , P/S/T ) - การปรับแสง เสียงของส่งิ แวดลอ้ มตามท่ผี ้ปู ุวยชอบ ( II , D , P/S/T ) Inventory - การออกกาลงั กายหรือจดั ให้ผ้ปู ุวยมีกจิ กรรมที่มกี ารเคลอ่ื นไหว เช่นการ เดินเล่นในท่ีโลง่ ทมี่ พี ้ืนที่พอประมาณ ( II, D, P/S/T ) Questionnaire (NPI- - สคุ นธบาบดั (Aromatherapy) จากน้ามนั หอม ระเหย (essential oil) Q)46, 47 จากพืชกลุ่มสะระแหน่ (melissa) หรือลาเวนเดอร์ (lavender) ทาท่ี บรเิ วณใบหน้าและ/หรือหลังมอื ( II, A-2 , S/T ) -Neuropsychiatric - บาบัดด้วยการนวดบรเิ วณฝาุ มือหรอื ฝาุ เทา้ 10-15 นาที สัปดาหล์ ะ 3-5 Inventory (NPI)48 ครัง้ ( III, B , P/S/T ) - ดนตรีบาบัด (Music therapy) โดยใช้ดนตรที ี่มี จังหวะชา้ ถงึ ปานกลาง - Behavioral Pathology ดนตรีท่ผี ปู้ ุวยช่นื ชอบหรอื บทสวดมนตค์ รั้งละ 30 นาที - 1 ชวั่ โมง 4 ครั้ง ตอ่ สปั ดาห์ ( II, B, S/P ) in AD Rating Scale - การใชส้ ัตว์เล้ียงบาบัด (Pet therapy) โดยใชส้ ัตวเ์ ลีย้ งท่ีไม่ดรุ ้าย (BEHAVE - AD) 49, 50 ( II, D, S/T ) - หลกี เลยี่ งการใชอ้ ุปกรณ์ยดึ ตรงึ ผปู้ วุ ย เพราะอาจจะทาให้ผูป้ ุวย กระสบั กระส่ายมากขน้ึ ไดอ้ กี ( II, D, P/S/T ) 2. Pharmacological management 2.1 ยากลุ่มตา้ นโรคจติ (Antipsychotics) ออกฤทธ์ิไว มฤี ทธ์ิ sedative ควรพิจารณาผลดีและผลเสีย ขอ้ ควรระวงั ในการใชย้ า60-62 - Risperidone ( II, A, P/S/T ) - Olanzapine ( II, A, S/T ) - Quetiapine ( II, A, S/T ) - Aripriprazole ( II, A, T ) - Haloperidol ( II, A , P/S/T ) ไม่ควรใช้ในผปู้ วุ ย DLB , FTD, Parkinson’s disease with dementia หรอื ผปู้ วุ ยท่ีมี parkinsonism หรือเกดิ EPS งา่ ย 2.2 Memantine เม่อื มีอาการหลงผดิ และภาพหลอน รว่ มกับอาการ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 17
กระสบั กระสา่ ยในผปู้ วุ ยอลั ซ์ไฮเมอรร์ ะดบั ปานกลางและรนุ แรง ( III , A, T )63-66 2.3 Mood stabilizers 63-65 - Sodium valproate ( II, A, S/T ) - Carbamazepine ( III , A, S/T ) 2.4. Antidepressants67, 68 - SSRIs ( II, A, S/T ) 3. ส่งปรึกษาแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญเฉพาะทางถ้าให้การ รักษาแลว้ อาการไมด่ ีข้ึน แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 18
แผนภูมทิ ่ี 8 การประเมนิ และรักษาภาวะซมึ เศรา้ ส้าหรับผูป้ ่วยสมองเส่อื ม ผูป้ ุวยสมองเส่อื ม มีอารมณเ์ ศรา้ มปี ญั หาโรคทางกาย หรือ ใช่ มภี าวะสบั สน แกไ้ ขสาเหตุ ไม่ใช่ ประเมนิ ทางคลินกิ หรอื ใช้แบบประเมนิ TGDS-30 (ในผู้ปุวยสมองเสอื่ มระยะแรก TMSE>19) NPI-Q ( สมองเสอ่ื มทกุ ระยะ) เข้าเกณฑ์ภาวะซมึ เศรา้ ทางคลินกิ หรือ ไม่ใช่ ประเมินซ้าใน 3- TGDS -30 >12 หรือ NPI – Q มอี าการซึมเศร้า 6 เดือน ใช่ ซมึ เศรา้ ระดบั นอ้ ย – ปานกลาง สง่ ต่อผเู้ ช่ียวชาญ ซมึ เศร้าระดบั มากหรอื มีความคิดฆา่ ตวั ตาย TGDS 13 – 24 หรอื TGDS 25 -30 หรอื NPI-Q น้อย - ปานกลาง ไม่ดีข้ึน NPI-Q มาก ไมด่ ขี นึ้ รักษาด้วยยา TGDS 13 – 24 หรอื รักษาแบบไม่ใช้ยา NPI-ใQหก้ นา้อรรยกั ษ- าปดาว้ นยกยาลราว่ งมกับ การรักษาแบบไมใ่ ชย้ า หรอื สง่ ต่อผเู้ ช่ียวชาญ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 19
ตารางท่ี 35 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ส้าหรบั ผปู้ ว่ ยสมองเสอ่ื ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรกั ษา ภาวะซึมเศร้า (depression) แบบประเมนิ ท่ใี ชค้ ดั กรองและ 1. Nonpharmacological management ติดตามอาการ69 - ใหค้ วามรูเ้ กี่ยวกับอาการซึมเศร้าแกผ่ ู้ปวุ ยและผ้ดู ูแล ( I, D, P/S/T ) - NPI-Q - Thai Geriatric Depression - ทากจิ กรรมทีผ่ ปู้ วุ ยชอบและยังสามารถทาได้ จัดตารางกิจกรรมในแต่ Scale 30 ( TGDS 30 ) 70 สาหรับ ผู้ปวุ ยปรชิ านบกพรอ่ งเล็กน้อยหรอื ละวันใหเ้ หมอื นเดมิ ( I, D, P/S/T ) mild dementia ทมี่ คี ะแนน TMSE > 19 - รบั ฟังและให้การสนับสนุนทางอารมณ์ สอบถามและเฝูาระวงั - แบบประเมนิ Cornell Scale for Depression in Dementia ความคดิ ฆ่าตัวตาย ( I, D, P/S/T ) (CSDD) 71สาหรบั moderate และ - การนวด (II,A,P/S/T ) 72 severe dementia ผปู้ ระเมินควร - การออกกาลงั กาย ( II, A, P/S/T) 73, 74 ฝกึ สัมภาษณก์ บั ผู้เชยี่ วชาญกอ่ นนา - การใช้ดนตรี (II, A, P/S/T) 75 แบบประเมนิ ไปใช้ - การใหก้ ารดูแลทางจิตสังคม ( II, A, P/S/T ) 76 - นอกจากน้คี วรประเมินความคดิ - การทาจติ บาบดั (II, A, S/T) 77 - Reminiscence therapy ( II, A, S/T ) 78 ฆ่าตวั ตาย โรครว่ มทางกายและ - ดนตรบี าบดั ( II, A, S/T ) 79 - สัตวเ์ ลย้ี งบาบัด ( II, A, S/T ) 80 อาการทางกาย โดยประเมินจาก - การบาบัดด้วยหุ่นยนตส์ ัตวเ์ ลยี้ ง ( II, A, T ) 81 - การบาบดั ด้วยแสงจ้า ( II, C, T ) 82 ผดู้ แู ลหรือสมาชกิ ในครอบครัว 2. Pharmacological management 83, 84: เพม่ิ เติม - Antidepressants ในกรณอี าการซึมเศรา้ รุนแรง ( II, D, S/T ) - ผทู้ ่ีมีภาวะซึมเศร้าร่วมกบั ปญั หา - Antidepressants ในกรณีอาการซึมเศร้าน้อยถึงปานกลาง ปริชานบกพร่องเล็กนอ้ ยให้บาบดั ( III, A, P/S/T ) ภาวะซมึ เศร้ากอ่ นแล้วจึงกลับไป 3. สง่ ปรึกษาแพทยผ์ ู้เชีย่ วชาญเฉพาะทางถ้าให้การรกั ษาแลว้ ไมด่ ขี ึน้ ประเมนิ ปริชาน โดย TMSE หรือ 4. ในกรณีทไ่ี มต่ อบสนองต่อยาหรอื มคี วามเสยี่ งต่อการทาร้ายตวั เองสงู อาจพิจารณาทาการรักษาดว้ ยไฟฟาู (ECT) ( II, C, T ) 85-87 MOCA และใหก้ ารรักษาที่ เหมาะสมกับภาวะปริชานบกพร่อง แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 20
แผนภูมทิ ่ี 9 การประเมินและรกั ษาภาวะวติ กกังวลสา้ หรับผปู้ ่วยสมองเสือ่ ม อาการวิตกกังวล ประเมินอาการวติ กกงั วล และอาการอนื่ ที่พบรว่ ม ถามถงึ เหตุการณล์ ว่ งหนา้ ซ้า ๆ บอกความวติ กกงั วล มอี าการกระสบั กระสา่ ย หรอื มพี ฤติกรรมทาซ้า ๆ กา้ วรา้ วเดน่ แตไ่ ม่สามารถบอกความ ออกมาได้อยา่ งเด่นชัด วิตกกงั วลได้ ประเมนิ ประเมิน ความจา repetitive behavior ความจาบกพร่องชดั เจน ไม่ใช่ ประเมินอาการ กระสับกระสา่ ยหรอื ใหก้ ารบาบัด ใช่ ก้าวร้าว ใหก้ ารรักษาด้านความจาเป็นหลัก ไม่ดีข้ึน รักษาโดยไมใ่ ชย้ า ปรึกษาผเู้ ช่ียวชาญ ไม่ดขี น้ึ รกั ษาด้วยยา ไมด่ ขี ้ึน แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 21
ตารางท่ี 36 แนวทางการประเมนิ และการรักษาภาวะวิตกกังวลสา้ หรบั ผปู้ ว่ ยสมองเส่ือม อาการ แนวทางการประเมิน การรักษา ภาวะวติ กกงั วล (anxiety) ประเมินและติดตามอาการดว้ ย 1. Nonpharmacological management แบบประเมนิ - ใหค้ วามมน่ั ใจและกาลงั ใจ โดยใชค้ าพูดและท่าทางท่สี งบและออ่ นโยน - Neuropsychiatric Inventory ( I, D, P/S/T ) Questionnaire (NPI-Q)46, 47 - พยายามทาความเขา้ ใจและหาสาเหตขุ องความวิตกกังวล ( I, D, P/S/T -Neuropsychiatric Inventory ) (NPI)48 - พยายามประเมนิ โรคทางกายและความเจบ็ ปวด ( I, D, P/S/T ) - Behavioral Pathology in AD - สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ุวยมีการออกกาลังกาย ( I, B, P/S/T ) - เบี่ยงเบนความสนใจไปสสู่ งิ่ ท่ีผปู้ วุ ยชน่ื ชอบ ( I, D, P/S/T ) Rating Scale (BEHAVE - AD) - ดนตรบี าบัดโดยนกั ดนตรบี าบัด สัปดาห์ละ 1 – 2 ครัง้ คร้ังละ 30 ถงึ 49, 50 45 นาที ( I, A, T ) 88-90 - การฟังดนตรี โดยใชช้ นดิ ดนตรที เี่ ดมิ ผปู้ ุวยชอบ ( II, C, P/S/T ) - สตั ว์เลย้ี งบาบดั ( II, C, S/T ) - การสมั ผัสหรือนวด ( III, C, P/S/T ) 2. Pharmacological management 2.1 Antidepressant: ยาในกลุ่ม SSRIs ใช้ควบคุมอาการระยะยาว - Sertraline ( II, D, P/S/T )91, 92 - Escitalopram ( II, B, S/T )68 2.2 Benzodiazepine - Lorazepam ( II, D, P/S/T )92, 93 ใหอ้ อกฤทธ์ิไว ใช้ระยะส้ัน ไม่เกิน 2 – 4 สปั ดาห์ และค่อย ๆ ลดขนาดลง หากใช้ระยะยาวควรส่งปรกึ ษา แพทย์ผเู้ ชยี่ วชาญ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 22
แผนภาพท่ี 10 การประเมินและรักษาอาการเฉยเมยส้าหรับผูป้ ว่ ยภาวะสมองเสอ่ื ม เฉยเมย ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัว บคุ ลกิ ภาพเปลยี่ นไป ใช่ ตรวจระบบประสาท Hypothyroidism EPS /tremor ไมใ่ ช่ ใช่ ใหก้ ารรกั ษาหรอื Hypothyroidism ปรึกษาผูเ้ ช่ียวชาญ ไมใ่ ช่ ประเมินภาวะซึมเศร้า ไม่ใช่ ผลขา้ งเคียงจากยา ใช่ ไมใ่ ช่ Parkinsonism NPI - Q Parkinson’s disease อาการเฉยเมย (apathy) ใช่ ให้การรกั ษาหรือ ใหก้ ารรักษาหรือ ปรกึ ษาผเู้ ช่ยี วชาญ ปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ ปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญ ไมด่ ขี ้นึ การรักษาโดยไมใ่ ชย้ า ไม่ดีขน้ึ การรกั ษาโดยใชย้ า แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 23
ตารางที่ 37 แนวทางการประเมนิ และการรักษาอาการเฉยเมยสา้ หรบั ผปู้ ว่ ยภาวะสมองเสอ่ื ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรักษา ประเมินและตดิ ตามอาการด้วย 1. Nonpharmacological management 35, 36, 94-103 อาการเฉยเมย แบบประเมิน ( apathy ) - Neuropsychiatric - สนบั สนุนใหผ้ ดู้ แู ลกระต้นุ ผ้ปู ุวยมสี ่วนรว่ มกิจกรรม ริเร่มิ การทา พฤติกรรมท่ีมีจดุ ม่งุ หมายด้วยตนเอง ( I , D , P/S/T ) 94, 98 Inventory Questionnaire (NPI-Q)46, 47 - Therapeutic activities ทากิจกรรมกระตนุ้ ความคิด ทาอาหาร -Neuropsychiatric Inventory รายคนหรือกลมุ่ กิจกรรมเริ่มจากงา่ ยไปยาก ( I , D, P/S/T ) 94, 95, (NPI)48 - การประเมนิ แยกโรคกับภาวะ 102, 103 ซมึ เศร้าและอาการ parkinsonism - การออกกาลงั กาย เลอื กวิธีทสี่ ่งเสรมิ ให้มปี ฏิสมั พันธ์หรอื มกี ารพูดคุย - อาจเป็นภาวะทีพ่ บรว่ มกบั ไปด้วย ( II , B, P/S/T ) 94, 98, 101, 104 ภาวะซึมเศรา้ หรือผูท้ ม่ี ีอาการ parkinsonsim - Multisensory stimulation (Snoezelen) คร้งั ละประมาณ 15-30 นาที เป็นห้องท่ปี ระกอบดว้ ย สิง่ แวดลอ้ มทาใหผ้ ู้ปวุ ยร้สู ึกสงบ ผ่อน คลาย และมีอุปกรณ์ทีช่ ่วยกระตุ้นประสาทสมั ผสั ท่หี ลากหลาย ทงั้ การมองเห็น (แสง/ส)ี การไดย้ ิน (เสยี งดนตร)ี การรบั กลนิ่ และการ สัมผัส มงุ่ หวังใหผ้ ู้ปุวยรู้สึกคลายความวิตกกังวล เพลิดเพลนิ กบั กิจกรรมทท่ี า และฝกึ การรบั รู้ส่งิ ตอ่ กระตุ้นท่ีแตกต่างกันไปอยา่ งน้อย สปั ดาหล์ ะ 2 ครัง้ ติดตอ่ กัน ( II , A ,T ) 94, 96 - Live Music เป็นการฟงั หรือร้องโดยใชด้ นตรีสดการฟงั ให้ผลดีกว่า ฟงั เทป ครัง้ ละ 30 นาที หรอื การฟังเพลงจากเทปแลว้ กระตุ้นถาม เกี่ยวกบั เพลง ครงั้ ละ 50 นาที ( III , D , T ) 94, 97-99 - การเลีย้ งสัตว์ให้มกี ารกระตุ้นให้มีปฏิสมั พนั ธ์ การจูง ส่อื สารกบั สัตว์ แนะนาเฉพาะกบั ผูท้ รี่ กั สตั วห์ รอื เคยมสี ตั วเ์ ลย้ี งมาก่อน ( III , D ,S/T ) 94, 98, 101 2. Pharmacological management 2.1 Psychostimulant : methylphenidate ( III , B , T ) 105 2.2 Antidepressant : - SSRIs : Escitalopram ( III , C , T ) 106 เหมาะกับผทู้ ่มี ี อาการซมึ เศรา้ ร่วมด้วย - Agomelatine ( III ,C-2 , S/T ) เหมาะกับผู้ท่มี ีอาการซึมเศร้า ร่วมด้วยหรอื ผูป้ ุวย bv FTD 107 3. สง่ ปรึกษาแพทย์ผ้เู ชย่ี วชาญเฉพาะทางถ้าให้การรักษาแล้วอาการไมด่ ี ข้ึน แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 24
แผนภมู ทิ ี่ 11 การประเมินและรกั ษาอาการขาดความยับยงั้ ช่งั ใจ (disinhibition) ส้าหรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะสมองเส่อื ม พฤตกิ รรมจากการขาดความยบั ยงั้ ชงั่ ใจ รกั ษาดว้ ยวธิ ไี ม่ใชย้ า ประเมนิ ผลกระทบ และอนั ตราย ผลกระทบไมร่ ุนแรง ผลกระทบรนุ แรง และ ไมเ่ ป็นอนั ตราย หรอื เป็นอนั ตราย ประเมนิ BPSD อ่นื ๆ และความเสย่ี งในการใหย้ า ไมม่ ี psychosis มี psychosis และ ไมม่ ขี อ้ หา้ มในการให้ SSRIs หรอื ขอ้ หา้ มในการให้ SSRIs SSRIs หรอื ยาในตาราง Antipsychotics ประเมนิ ผลกระทบ และอนั ตราย ไมด่ ขี น้ึ ปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 25
ตารางที่ 38 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาอาการ disinhibition สา้ หรับผ้ปู ว่ ยภาวะสมองเส่อื ม อาการ แนวทางการประเมิน การรักษา การขาดความยับยัง้ ช่ังใจ ประเมนิ และติดตามอาการ 1. Nonpharmacological management (disinhibition) ดว้ ยแบบประเมิน - Neuropsychiatric - ประเมินสิ่งเรา้ และบริบทท่สี ่งผลต่อพฤตกิ รรม ( I, D, P/S/T ) - พจิ ารณาปรบั ลดสิ่งเรา้ และบรบิ ทท่ีอาจสง่ ผลต่อพฤตกิ รรม เช่น Inventory Questionnaire (NPI- การแตะเนอ้ื ต้องตวั ผดู้ แู ลหรือผ้อู ืน่ ใหผ้ ้ดู ูแลปรบั ชุดทส่ี วมใส่ให้ Q)46, 47 มิดชิดขนึ้ และเว้นระยะหา่ งระหว่างผู้ปวุ ยกบั ผู้อนื่ ( I, D, P/S/T) -Neuropsychiatric - พฤติกรรมกินของโดยไมย่ ง้ั คิด ใหป้ รับการจดั เก็บอาหารและความ Inventory (NPI)48 ปลอดภยั ของสิง่ ของทผี่ ู้ปวุ ยอาจนาเขา้ ปากได้ เป็นต้น ( I, D, P/S/T - สัมภาษณ์ประเมินผล ) กระทบ และ อนั ตรายจาก - พฤติกรรมหยิบสงิ่ ของโดยไมข่ ออนญุ าต ให้ปรับปรมิ าณความถ่ใี น พฤติกรรม อันตรายตอ่ การ ตนเองหรอื ผ้อู นื่ พาไปเขา้ ร้านค้า หรือแจง้ เจ้าของร้านค้าลว่ งหน้า เมอ่ื มคี วามจาเป็น ต้องเขา้ ร้าน เปน็ ตน้ ( I, D, P/S/T ) - พฤตกิ รรมสาเรจ็ ความใครใ่ นที่สาธารณะ ให้ปรบั ชดุ ที่ผปู้ ุวยสวมใส่ ให้ ยากต่อการถอดออก ( I, D, P/S/T ) - ในผู้ปวุ ย PDD หากอาการเข้าเกณฑ์โรคของการควบคมุ แรงกระตุน้ พจิ ารณาปรับขนาดยา dopamine replacement therapy ( II, D, T ) - เม่อื ผู้ปวุ ยมีท่าทางจะเริ่มตน้ พฤตกิ รรมทขี่ าดความยับยง้ั ชั่งใจ ให้ เบ่ียงเบนความสนใจ ( I, D, P/S/T ) - หากพฤติกรรมส่งผลใหผ้ ู้อืน่ ไดร้ บั ผลกระทบ ผดู้ แู ลตอ้ งหยดุ พฤตกิ รรม น้นั ทนั ที โดยต้องบอกวา่ พฤติกรรมนไี้ ม่ควรทา โดยไม่ตาหนิหรือลง โทษ และตอ้ งขอโทษผู้ที่ไดร้ บั ผลกระทบ ( I, D, P/S/T ) 2.Pharmacological management ยาทีใ่ ช้สาหรบั การขาดความยบั ยง้ั ชงั่ ใจทกุ รูปแบบ 2.1 Antidepressant : SSRIs : Sertraline ( II, D, PST ) 108, 109 Escitalopram ( II, C, T )108, 110, 111 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 26
2.2 Antipsychotics - Risperidone ( II, D, S/T )108, 112, 113 - Quetiapine ( II, D, S/T )108, 114, 115 - Aripiprazole ( III, D, T )116 - Haloperidol (II, D, S/T )117, 118 ไมค่ วรใช้ในผูป้ วุ ย DLB , FTD, Parkinson’s disease with dementia หรือผปู้ ุวยท่มี ี parkinsonism หรอื เกดิ EPS ง่าย ยาสาหรับ sexual disinhibition เท่านน้ั 2.3 Trazodone ( II, D, ST )119 ใช้หลังจากการใช้ยากล่มุ อน่ื ไมไ่ ด้ผล 2.4 Mood stabilizer - Gabapentin ( II, D, T )119 ใชห้ ลังจากการใช้ยากลมุ่ อ่นื ไม่ได้ผล - Carbamazepine ( II, D, T )120, 121 ใช้หลังจากการใช้ยากลมุ่ อนื่ ไม่ไดผ้ ล 2.5 Hormonal therapy ใชใ้ นกรณีท่ีใช้ยากลมุ่ อื่นแล้วไม่ไดผ้ ล ควร ปรกึ ษาแพทย์สตู นิ รีเวชหรือผเู้ ชย่ี วชาญที่เกย่ี ววขอ้ งในการร่วม ประเมนิ ก่อนใหก้ ารรกั ษา - Medroxyprogesterone ( II, D, T ) 120-124 - Estrogen ( II, D, T ) 125, 126 - Leuprolide ( II, D, T) 127 - Finasteride ( II, D, T) 128 ใช้ใน vascular dementia ทม่ี ี benign prostatic hyperplasia (BPH) ร่วมด้วย แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 27
แผนภูมทิ ่ี 12 การประเมนิ และรักษาปัญหาการนอนหรอื นอนไมห่ ลับส้าหรบั ผูป้ ว่ ยภาวะสมองเส่ือม ปญั หาการนอน/นอนไมห่ ลบั ซกั ประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ให้บันทกึ การนอนอย่างน้อย 7 วนั สาเหตจุ ากโรคทางกาย ยา สารทม่ี ีฤทธิ์กระตนุ้ ใช่ รักษาตามสาเหตุ ไมใ่ ช่ มอี าการทางจติ เวช วงจรการนอน สงสยั ภาวะหยุดหายใจขณะหลบั อาการที่สงสยั ภาวะ โรคซมึ เศรา้ วิตกกังวล ผิดปกติจากบันทกึ ใช่ Restless leg syndrome _เชน่ ไมใ่ ช่ ใช่ รู้สกึ ไมส่ บายขา จนตอ้ งขยบั หรอื เดนิ การนอน ใหก้ าร ใช่ ดขี นึ้ บาบดั ใช่ ไมด่ ขี น้ึ แนะนาการปฏบิ ัติ ปรึกษาจิตแพทย์ ตามสุขลักษณะการ ไมด่ ีขน้ึ นอนท่ดี ี ไม่ดขี ้นึ ปรึกษาผู้เช่ยี วชาญ ด้านปัญหาการนอน แนะนาให้ปฏบิ ตั ิ ไมด่ ขี น้ึ ให้การดแู ลรกั ษา ตามสุขลักษณะการ ดว้ ยยา นอนทด่ี ี และมีผลกระทบกับ ไม่ดีขึน้ ชวี ิตประจาวัน ดขี ้ึน ปรกึ ษาผู้เช่ียวชาญ ปอู งกนั /บาบัด ด้านปญั หาการนอน ภาวะนั้นต่อไป แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 28
ตารางท่ี 39 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาปญั หาการนอนหรอื นอนไมห่ ลบั ส้าหรับผู้ปว่ ยภาวะสมอง เสอ่ื ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรักษา ปญั หาการนอน 1. Nonpharmacological management (sleep problems) แบบประเมนิ ทใ่ี ชค้ ดั กรอง - ประเมนิ และแกไ้ ขสาเหตุทร่ี บกวนการนอน ( I, D, P/S/T ) 129 หรือตดิ ตามอาการ เชน่ ไดแ้ ก่ โรคหรอื อาการทางกายที่มีผลรบกวน เช่น การปวด, -บันทึกการนอนหลับ(8) ผลขา้ งเคยี งของยา หรอื สารเสพตดิ โดยเฉพาะสรุ า, สารท่ีมีฤทธิ์ กระตุน้ เชน่ กาแฟ โสม ชา, ความผิดปกติเกีย่ วกับการนอน เชน่ -แบบประเมินภาวะหยุด obstructive sleep apnea (OSA), ภาวะทางจิตเวช เช่น ซมึ เศรา้ วติ กกงั วล หายใจขณะหลบั STOP- - สง่ เสรมิ สขุ ลกั ษณะการนอนท่ดี ดี ังต่อไปน้ี ( I, C , P/S/T ) 129, 130 Bang ฉบับภาษาไทย (9) เขา้ นอนและต่นื ตรงเวลา - ประเมนิ ว่าอาจเปน็ อาการ แสดงของภาวะสบั สน ออกกาลังกายแบบแอโรบกิ อย่างน้อย 15-30 นาทตี ่อวัน ซึมเศรา้ หรือวติ กกงั วลข จดั ให้ผปู้ ุวยได้รบั แสงสวา่ งหรอื อย่ใู นห้องทีม่ ีแสงสวา่ งเพียงพอ - ประเมินผลกระทบตอ่ ในชว่ งเวลากลางวนั ปญั หาพฤติกรรมอื่นๆและ cognitive function เชน่ ควรจดั สถานท่แี ละหอ้ งนอนใหเ้ ป็นระเบียบเรยี บรอ้ ย ไมม่ ีเสียง อาการหงุดหงิดวุ่นวาย รบกวน มีแสงสวา่ งพอเหมาะโดยในเวลาเข้านอนควรมเี พยี ง สับสน หรือ delirium แสงสลวั ไม่สว่างเกนิ ไป ควรจัดสภาพห้องนอนใหร้ ูส้ ึกผอ่ นคลาย อณุ หภมู ิไม่เย็นหรอื ร้อนเกนิ ไป หลีกเลี่ยงอาหารมือ้ หนกั การดื่มนา้ หรือออกกาลงั กายในชว่ ง หวั คา่ หลกี เลยี่ งการใช้อปุ กรณ์ทท่ี าใหเ้ กดิ แสง เชน่ โทรทัศน์ คอมพวิ เตอร์ หรอื โทรศัพทก์ ่อนการนอนหลบั 15-30 นาที ควรหลีกเลีย่ งการนอนกลางวันหรือการนอนเล่นบนเตียงในชว่ ง กลางวนั หากง่วงให้หลบั หรือนอนพักผอ่ น 30 นาที ในชว่ ง 13- 15 น. 2. Pharmacological Management - Trazodone ( II, C, S/T ) 131, 132 - Mianserin ( III, D, T ) 133, 134 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 29
- Mirtazapine ( III, D, T ) 135, 136 - Agomelatine ( III, D, T ) 137, 138 - Lorazepam ( II, D, P/S/T ) 139 ควรใช้ยาในระยะส้นั โดยระวัง ผลขา้ งเคยี ง 3. ส่งปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญเฉพาะทางถา้ ใหก้ ารรกั ษาแล้วอาการไม่ดี ข้ึน และหากสงสยั ภาวะหยดุ หายใจขณะหลับ กลุ่มอาการขาอยู่ไมส่ ขุ และ พฤตกิ รรมผิดปกตชิ ่วงการหลบั แบบตากระตุกเรว็ ควรปรกึ ษา ผู้เชยี่ วชาญดา้ นปญั หาการนอนเพื่อทาการตรวจวนิ จิ ฉัยและให้การ รกั ษาจาเพาะ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 30
แผนภูมทิ ี่ 13 การประเมนิ และรกั ษาอาการเดินเร่ร่อนสา้ หรับผปู้ ว่ ยภาวะสมองเสอ่ื ม อาการเดินเร่ร่อน มภี าวะสบั สน ใช่ ใช่ สาเหตทุ อ่ี าจเกี่ยวขอ้ ง ไม่ใช่ แกไ้ ขสาเหตุ - ความไมส่ ขุ สบายทางร่างกาย มสี าเหตหุ รอื - มคี วามตอ้ งการแตส่ ่ือสารไมไ่ ด้ สิง่ กระตุ้น - ผลขา้ งเคียงจากยา - นอนไมห่ ลบั ไม่ใช่ - ภาวะสบั สน - อาการสมองเสอื่ มทเ่ี พมิ่ มากขนึ้ ใหก้ ารรักษาโดยไม่ใช้ยา - กิจกรรมออกกาลังกาย ไม่ดขี นึ้ - ปรบั ส่ิงแวดลอ้ ม - ปอู งกนั การพลดั หลง ปรึกษาผเู้ ชย่ี วชาญ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 31
ตารางที่ 40 แนวทางการประเมินและการรกั ษาปัญหาการเดนิ เรร่ อนสา้ หรบั ผ้ปู ่วยภาวะสมองเสอ่ื ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรกั ษา เดนิ เร่รอ่ น 1. Nonpharmacological Management 31, 140 (Wandering) ประเมนิ และติดตามอาการด้วย แบบประเมนิ - กจิ กรรมออกกาลังกาย (Physical Exercise) จดั บริเวณใหผ้ ูป้ วุ ย เดิน - - Neuropsychiatric Inventory โดยคานงึ ถึง ความปลอดภัย มีผูด้ ูแล จากดั บริเวณในพนื้ ทีป่ ลอดภัย ( II, Questionnaire (NPI-Q)46, 47 A, P/ S/T ) 141 ขอ้ 10 - BEHAVE – AD - การปรับสิ่งแวดล้อมให้ความปลอดภัย ปอู งกนั การลม้ ( II, A, P/ S/T ) 141 - ปูองกันการพลัดหลง ตดิ ภาพที่ประตหู รอื หน้าต่างเพือ่ เบย่ี งเบนความ สนใจ ติดกระด่งิ ท่ีประตู เพอื่ เปน็ สัญญาณเตอื นเวลาผู้ปวุ ยผ่านเข้าออก ใส่นามบัตรไวใ้ นกระเปา๋ สวมสรอ้ ยขอ้ ท่ีมีเบอรต์ ดิ ต่อหรือควิ อารโ์ ค้ด ( II, D, P/S/T ) 142 - บาบัดดว้ ยดนตรี ( II, B, T ) 143 - การนวด ( II , B, P/S/T ) 144 - การใชอ้ ุปกรณต์ ิดตามหรอื ระบุตาแหน่ง เช่น GPS หรือ RFID ถ้าผูป้ ุวย ออกนอกเขตสัญญาณ ( III, D, S/T ) 2. Pharmacological Management - Antipsychotics ใช้เฉพาะกรณีทีม่ ภี าวะกระสับกระส่าย หรือกา้ วร้าว รว่ มด้วย 145 ( II, C, P/S/T ) 3. สง่ ปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเฉพาะทางถ้าใหก้ าร รักษาแล้ว อาการไม่ดี ข้นึ แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 32
แผนภูมทิ ี่ 14 การประเมนิ อาการพูดหรอื พฤตกิ รรมท้าซ้าๆ ส้าหรับผปู้ ว่ ยภาวะสมองเสอ่ื ม พฤตกิ รรมพดู หรือกระทาซา้ ๆ มสี าเหตุหรือเหตผุ ลที่ชดั เจน ไมใ่ ช่ ใช่ แกไ้ ขสาเหตุ มปี ัญหาความจา ไมใ่ ช่ ใช่ การรกั ษาโดยไม่ใช้ยา Pharmacology ให้การรักษาเพือ่ กระตุ้น การรกั ษาดว้ ยยา cognition Pharmacology ปรกึ ษาผ้เู ช่ยี วชาญ Pharmacology แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นที่ยอมรับในสงั คม 33
ตารางท่ี 41 แนวทางการประเมนิ และการรักษาอาการพูดหรือพฤติกรรมทา้ ซา้ ๆส้าหรับผู้ปว่ ยภาวะสมอง เสือ่ ม อาการ แนวทางการประเมิน การรกั ษา การพูดหรือพฤตกิ รรม 1. Nonpharmacological management 148-150 ท้าซ้าๆ ( Repetitive ประเมนิ และติดตามอาการ speech or action) - ประเมนิ ความไมส่ ุขสบาย โดยอาศัยประวตั โิ รคประจาตวั หรืออาการ ดว้ ยแบบประเมนิ เจ็บปุวยในอดตี ( I, D, P/S/T ) - NPI-Q ขอ้ 10 ประเมนิ - ประเมินปัญหาและทาความเข้าใจสาเหตทุ ่ผี ู้ปุวยถามหรือเกิด ความรุนแรงของอาการ พฤตกิ รรมซา้ ๆ ( I, D, P/S/T ) รว่ มกับการประเมนิ ปญั หา พฤติกรรมด้านอนื่ เพอื่ ใช้ช่วย - ตอบคาถามทีผ่ ปู้ ุวยถาม ให้สน้ั กระชบั เข้าใจง่ายด้วยการใชน้ ้าเสียง วนิ จิ ฉยั แยกโรคFTD 146 ท่ีอ่อนโยน ( I, D, P/S/T ) - Frontal assessment battery ในการช่วยแยกโรค - ญาตหิ รอื ผดู้ แู ลควรบอกกล่าวลว่ งหน้าในส่งิ ที่ผปู้ ุวยตอ้ งทา หรอื ที่ FTD และ AD 147 กาลังจะเกิดข้นั ในเวลาอนั ใกล้ ( I, D, P/S/T ) - ญาติหรอื ผู้ดแู ลชว่ ยจัดตารางชวี ิตประจาวันท่ีมโี ครงสร้างชดั เจน และ จดั หากิจกรรมยามว่างให้ผูป้ วุ ยทาเพื่อลดภาวะการคิดหมกมุน่ ( I, D, P/S/T ) - การเปิดเสียงดนตรีในหอ้ งผู้ปวุ ยชว่ ยลด vocalization ในผปู้ วุ ย AD146, 151 ( I, B, S/T ) 2. Pharmacological management 2.1 Antidepressant - Sertraline ( III, C, T ) ในผูป้ วุ ย FTD109 - Escitalopram ( III, C, T ) ในผู้ปุวย FTD 109, 111 2.2 Antipsychotics - Risperidone ลด vocalization ( III, D,T ) 152 - Aripiprazole ลดvocalization ใน FTD ( III, D, T ) 153 3. ECT ลด disruptive verbal behavior ( III, D,T )154 เมอ่ื การรกั ษา อื่นๆไม่ไดผ้ ล แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 34
แผนภูมทิ ่ี 15 การประเมินอาการสับสนสา้ หรับผู้ปว่ ยภาวะสมองเสื่อม มีอาการสับสนเกดิ ข้นึ เฉียบพลัน เป็น ๆ หาย ๆ ประเมนิ วงจรของอาการและ การเปลี่ยนแปลงระดบั ความรสู้ กึ ตัว วงจรสมา่ เสมอ มกี ารเปลย่ี นแปลง มกี ารเปลยี่ นแปลง 1คร้ัง หรือมากกวา่ ทุก 1 วัน หรอื มากกวา่ ไมม่ ีการ ภายใน 1 วนั อาจมีการเปลีย่ น แปลง เปลี่ยนแปลงของระดับความรสู้ ึกตวั ของความรู้สกึ ตวั = Delirium = Sundown syndrome ซกั ประวตั ิ ซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย หาสง่ิ กระตุ้น ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ มี ไม่มี หาสาเหตุ หลีกเลยี่ งและกาจดั มี ไม่มี ส่ิงกระตนุ้ ให้การรักษา -หลกี เล่ียง หรือรักษาสาเหตุ ใหย้ ารักษาตามอาการ -หากมอี าการดังต่อไปน้ีควรรบั เปน็ พิจารณา ไมไ่ ดผ้ ล ผูป้ ุวยใน ผลการรักษา • มีการลดลงของความร้สู ึกตวั • มีสญั ญาณชพี ผิดปรกติ ไดผ้ ล • อาการรุนแรงควบคมุ ไม่ได้ ติดตามผล สาเหตุของ delirium ที่พบไดบ้ อ่ ย 171 ยา : anticholinergic, benzodiazepine, สิง่ กระตนุ้ sundown syndrome 157 สง่ิ แวดล้อม : สมั ผสั แสงสว่างน้อย เสียงดัง ขาด tricyclic antidepressant อ่ืน ๆ : Infection, dehydration, pain, ผ้ดู ูแล ผ้ดู ูแลเหนอ่ื ย อุณหภูมิ อื่นๆ : นอนไม่หลบั อาการปวด อารมณ์เศร้า electrolyte imbalance, substance withdrawal, CNS structural lesion หวิ unmet need ยาทที่ าใหง้ ่วงซึม แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 35
ตารางที่ 42 แนวทางการประเมินและการรักษาภาวะสับสนสา้ หรบั ผ้ปู ว่ ยภาวะสมองเส่อื ม อาการ แนวทางการประเมนิ การรักษา อาการสบั สน 1. Nonpharmacological management (confusion) ประเมินและตดิ ตามอาการด้วยแบบ - คน้ หาสาเหตุ หรอื สงิ่ กระตนุ้ และแกไ้ ขหรอื หลกี เล่ยี ง ประเมนิ Confusion Assessment - คาแนะนาท่ัวไป 157 Method (CAM) 155 หรอื CAM-ICU 156 ใช้สาหรับผู้ปวุ ยในทม่ี อี าการเพอ้ ปรบั ส่งิ แวดล้อม กาหนดกจิ วัตรประจาวันใหเ้ ป็นแบบแผน (delirium) เทา่ นน้ั ใหผ้ ปู้ ุวยได้อยูใ่ นสถานทท่ี ีม่ ีแสงแดดส่องถงึ หรอื เห็นแสงสว่าง ธรรมชาติในชว่ งกลางวนั หลกี เลี่ยงการนอนกลางวนั หลกี เล่ียงเคร่ืองด่มื ที่มคี าเฟอนี หลีกเลยี่ งการเปลย่ี นสถานที่ หลีกเลย่ี งเสยี งดังหรือการดโู ทรทัศนเ์ สียงดังหรอื เร่อื งทตี่ นื่ เตน้ น่ากลัว ช่วงกลางคืน ถ้าผู้ปุวยยังไม่หลับ ควรเปดิ ไฟสวา่ งพอสมควร เปดิ เพลงเบาๆ และคยุ กบั ผ้ปู วุ ย - การปรับพฤตกิ รรม ตอบสนองต่อ unmet need เช่น หวิ กระหาย ควรจดั หาของทานเล่นหรืออาหารให้ การพูดดว้ ยนา้ เสยี งอ่อนโยน การนวดทมี่ อื หรอื สมั ผสั ท่ีมอื เบาๆ ใหร้ สู้ กึ ปลอดภัย ( II ,B, P/S/T ) - Orientation intervention การจัดสงิ่ แวดล้อมเช่น นาฬิกา ปฏิทิน หรือตารางเวลาประจาวนั และจดั เตรยี มอปุ กรณ์ชว่ ยในการ มองเหน็ การไดย้ ิน ( II, A, P/S/T ) 158 - Family intervention : ญาตหิ รือผดู้ ูแลชว่ ยจัดส่ิงแวดล้อมเพ่ือ ปูองกนั ความเสีย่ งเมอื่ เกดิ ภาวะสับสน เชน่ การจดั ส่งิ แวดลอ้ มเอ้อื ต่อการนอน การปูองกันการหกล้ม ดูแลเรือ่ งการขาดสารอาหาร การใชท้ กั ษะการส่ือสารทด่ี ี การทาความเข้าใจและเหน็ อกเหน็ ใจ ผูป้ วุ ยเมอ่ื เกิดภาวะสบั สน ( II, A, P/S/T ) 158, 159 - light therapy ใช้แสงสวา่ ง 2,500 luxวนั ละ 2 ชั่วโมง หรือ 10,000 lux วันละ 30 นาที ร่วมกับ sleep hygiene ทีด่ ี แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 36
( III, A, S/T) 159-163 - การใชเ้ สยี งดนตรี ฟงั เพลงที่ชอบ ฟังเสียงธรรมชาติตา่ ง ๆ เช่น เสยี ง นา้ เสียงคลน่ื รวมถึงการเลน่ เคร่ืองดนตรีท่คี ้นุ เคย ( III,A, P/S/T ) 159, 162-164 - สุคนธบาบัด : การใชก้ ลนิ่ นามันหอมระเหย จากพชื กลุ่มสะระแหน่ (melissa) หรือลาเวนเดอร์ (lavender) หรือโลชนั่ ท่ีมกี ลิน่ หอม ระเหย ใชร้ ว่ มกับการนวดเบา ๆ ( II,D, P/S/T ) 163 2. Pharmacological management สาหรบั อาการ sundown syndrome - Melatonin IR ( III , D, S/T )165-168 - Trazodone ( III, D, T ) ในกรณที มี่ ี agitation รว่ มด้วย 169 - Risperidone ( III, D, T ) ในกรณีท่ีมอี าการรนุ แรง มี psychosis หรอื มีความเสยี่ งและใช้ในระยะเวลาสน้ั ๆ170 สาหรับอาการ delirium 171 ใช้เพอื่ ลดอาการ agitation หรือ psychosis ควรเร่มิ ขนาดน้อยๆ ปรบั ขนาดชา้ ๆและใชร้ ะยะสนั้ โดยเลอื กยาตามลาดบั รายชอื่ ยา ต่อไปน้ี และใช้ขนาดตามข้อแนะนาในตารางที่ 43 - Risperidone ( II , D, P/S/T ) - Olanzapine ( II , D, S/T ) - Quetiapine ( II , D, S/T ) - Haloperidol ( II ,D, P/S/T ) ไมค่ วรใชใ้ นผู้ปวุ ย DLB , FTD, Parkinson’s disease with dementia หรอื ผปู้ วุ ยท่ีมี parkinsonism หรือเกดิ EPS ง่าย แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็ นที่ยอมรับในสงั คม 37
4.3 ยาและคา้ แนะน้าในการใชร้ ักษาอาการ BPSD สา้ หรับผ้ปู ่วยภาวะสมองเสื่อม ตารางที่ 43 ตารางยาและคา้ แนะน้าในการใชร้ ักษาอาการ BPSD สา้ หรับผู้ป่วยภาวะสมองเส่อื ม ยา ข้อบ่งชี้ (ระดับ ขนาด ขนาดต่อ ผลขา้ งเคียง ค้าแนะนา้ คา้ แนะนา้ ) เริ่มตน้ วนั (มก) พเิ ศษ (มก) Antidepressant กลุ่ม SSRIs Sertraline Depression (III,A) 25 50-150 คลื่นไส้ ปัน่ ปุวนท้อง, การใหใ้ กล้ Anxiety (II,D) SIADH เวลานอนอาจ รบกวนการ Disinhibition (II,D) นอน Repetitive Escitalopram behavior in FTD 5 10 คล่ืนไส้ ปัน่ ปวุ นท้อง, - การให้ยา (III, C) Agitation/ QTc prolongation ขนาดสูงเกิน aggression (II, A) Depression (III,B) 10 mg อาจ Anxiety (II,B) Apathy with เพิ่ม depression (III, C) Disinhibition (II,C) mortality Repetitive risk behavior in FTD (III, C) - การให้ใกล้ เวลานอนอาจ รบกวนการ นอน Fluoxetine Depression (III,C) 10 40 คลืน่ ไส้ ป่ันปวุ นทอ้ งเบื่อ อาจมี drug- อาหาร นา้ หนักลด, EPS drug , นอนไมห่ ลับ interaction ต่อยาทใ่ี ช้ CYP 2D6 และ 2C19 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 38
ยา ขอ้ บ่งชี้ (ระดบั ขนาด ขนาด ผลข้างเคยี ง ค้าแนะน้าพิเศษ ค้าแนะนา้ ) เรมิ่ ตน้ ตอ่ วัน (มก) (มก) - สามารถใช้ เปน็ ยานอน Antidepressant กล่มุ อื่น หลับได้ - หากให้ขนาด Trazodone Insomnia (II, C) 25 50-100 ง่วงซมึ , orthostatic สงู เกินกว่า 200 hypotension , มก.ต่อวัน ต้อง Disinhibition ประเมินการ (II,D) 25 100-300 Priapism ทางานของตบั สม่าเสมอ Mianserin Insomnia (III, D) 10 30-60 ง่วง ซมึ ใช้ในผปู้ วุ ยท่มี ี ปญั หาการนอน Mirtazapine Depression (III,B) 7.5 45 ง่วง ซมึ น้าหนกั ขน้ึ ไม่หลับจากโรค Venlafaxine Insomnia (III, D) 7.5-15 ซึมเศร้า Agomelatine สามารถใชใ้ นผู้ Depression (III,B) 37.5 150 คลื่นไส้ ปัน่ ปุวนทอ้ ง ท่ีมปี ัญหานอน กระสับกระส่าย ความ ไม่หลับจากโรค Insomnia (III, D) ดนั โลหิตสงู ข้ึน ซึมเศร้า Apathy in FTD ควรระวงั การใช้ (III, C) 12.5 12.5-50 ง่วง ซมึ อาจเพม่ิ ระดับ ในผู้ปวุ ย HT คา่ เอนไซม์ของตับ - สามารถใช้ใน ผู้ทม่ี ปี ัญหานอน ไมห่ ลับจากโรค ซมึ เศรา้ -ควรระวงั การ ให้ในผู้ท่ี อาย>ุ 70ปี หรือ มโี รคตบั แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและค้มุ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 39
ยา ขอ้ บง่ ช้ี (ระดับ ขนาด ขนาด ผลข้างเคยี ง ค้าแนะนา้ พิเศษ คา้ แนะนา้ ) เรม่ิ ตน้ ต่อวนั (มก) (มก) กลุ่ม sedative-hypnotics Lorazepam Insomnia (II, D) 0.5 0.5-1 ง่วงซึม หกลม้ สบั สน สามารถใช้เป็น Anxiety (II, D) กา้ วรา้ ว ยาคลายวติ ก กังวลและยา นอนหลับระยะ สัน้ ได้ Antipsychotics * Antipsychotics ท่ีใช้ในผสู้ ูงอายทุ ่มี อี าการสมองเส่อื ม อาจเพ่มิ ความเส่ยี งการเสยี ชีวติ ควรใชด้ ว้ ยความระมดั ระวัง ติดตามอาการข้างเคยี งท่อี าจเกดิ ข้นึ สม่าเสมอและหากเป็นไปไดค้ วรใชเ้ ปน็ ระยะเวลาสน้ั ๆ1 Risperidone Delirium (II, D) 0.5 0.5-2 EPS, ความดนั โลหติ ตา่ Psychosis (II, A) 0.5 – ,QTc prolongation, Disinhibition 2.551, 55 (II, D) เบาหวาน นา้ หนกั ขนึ้ Agitation/ งว่ งซมึ 51, 172 aggression Hyperprolactinemia, (II, A) Repetitive behaviour – vocalization (III, D) Olanzapine Delirium (II, D) 2.5 2.5-10 EPS, ความดนั โลหติ ต่า, ในขนาดสงู อาจมี Psychosis (II, A) 2.5 –15 QTc prolongation, anticholinergic effect Agitation/ 51, 55 เบาหวาน ,น้าหนกั ขน้ึ , aggression งว่ งซึม51, 172 (II, A) 2.5-10 แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเคร่ืองมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ช่ข้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเป็ นท่ียอมรับในสงั คม 40
ยา ข้อบ่งช้ี (ระดบั ขนาด ขนาดตอ่ ผลข้างเคียง ค้าแนะนา้ พิเศษ Quetiapine ค้าแนะน้า) เรม่ิ ตน้ วนั (มก) Aripiprazole (มก) ควรตรวจ Delirium (II, D) 12.5 12.5-50 EPS, ความดนั โลหติ ต่า, cataract ทกุ 6 Clozapine 25 - 200 QTc prolongation, เดือน172 Psychosis (II, A) 2 51, 55 เบาหวาน นา้ หนกั ขึ้น, 25 - 200 ง่วงซมึ 51, 172 ควรรอประมาณ Agitation/ 12.5 2 สัปดาหจ์ ึง aggression (II,A) 25 -75 ปรบั ขนาดยา Disinhibition เพิ่ม172 (II, D) 5 - 1051, EPS, , ง่วงซมึ 51, 172 Psychosis (II, A) -ให้ผลดี ใน 55 Parkinsonism Agitation/ หรอื TD aggression 12.5 - Neutropenia and -ตอ้ งตรวจ CBC (II, A) 15051, 56 agranulocytosis, ความ อยา่ งสมา่ เสมอ Disinhibition ดันโลหติ ตา่ , QTc (III,D) prolongation, ลด 172 Repetitive seizure threshold,ง่วง behaviour – ซึม51, 172 -ขนาดสูงอาจมี vocalization anticholinergic (III, D) effect - Psychosis (II, B) แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้เป็ นเครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วจิ ารณญาณที่เป็ นท่ียอมรับในสงั คม 41
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
