Dementia guideline Thailand 2020_Draft_Test

10. Meira AT, Arruda WO, Ono SE, Neto AC, Raskin S, Camargo CHF, et al. Neuroradiological Findings in the Spinocerebellar Ataxias. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2019;9. การตรวจดว้ ยสเปค็ (SPECT) และเพ็ท (PET) การตรวจดว้ ย SPECT และ PET เป็นการตรวจถา่ ยภาพสมองแบบภาคตัดขวางในแนวตา่ งๆ ทาได้โดยการ ฉีดสารเภสชั รังสชี นิดตา่ งๆเขา้ ทางหลอดเลือดดา รอใหส้ ารเภสชั รังสีเขา้ ไปจบั ทีส่ มอง แลว้ ทาการถา่ ยภาพด้วย เครอ่ื ง SPECT หรือเคร่อื ง PET โดยการตรวจท้ัง 2 แบบนี้มีความแตกต่างกนั ตรงท่ี สารเภสชั รงั สีทีใ่ ช้กับเค รอ่ื ง SPECT จะเป็นสารทใ่ี ห้ single photon แต่สารทใ่ี ชก้ ับ PET เปน็ สารท่ใี ห้ positron ซึ่งจะไปชนกบั electron ใน เนือ้ เยอื่ และให้ลารังสีแบบ dual photon ออกมา ซงึ่ สารเภสัชรงั สีทใี่ ช้สาหรับการตรวจ ภาวะสมองเสอื่ มสาหรบั SPECT คอื Tc-99m HMPAO หรอื Tc-99m ECD ซง่ึ จะเขา้ ไปจับในเนอ้ื สมองแปรผนั โดยตรงกับปริมาณเลือดท่ี เข้าไปเล้ยี งสมอง (regional cerebral blood flow) และการทางานของเซลล์ประสาทสมอง (synaptic function) ในแตล่ ะบริเวณ ซ่ึงการตรวจน้เี รยี กว่า brain perfusion SPECT ส่วนสารเภสัชรงั สสี าหรบั PET นน้ั มี หลายประเภท คือ 1) กล่มุ ทบ่ี ่งถึงการสะสมของโปรตนี ที่ผดิ ปกตใิ นสมอง (cerebral amyloid burden) ซง่ึ เกิดข้ึนกอ่ นทีผ่ ู้ปุวยจะมีอาการหลายปี (1) การตรวจนีใ้ ช้ amyloid imaging agent เชน่ C-11 PiB, F-18 florbetaben, F-18 florbetapir, F-18 flutemetamol เปน็ ต้น 2) กล่มุ ท่บี ง่ ถงึ neuronal injury ซ่ึงจะเกิดต่อ จากหรือคขู่ นานกบั ความผดิ ปกตขิ อง amyloid ซ่งึ ตรวจโดยใช้ F-18 FDG ซ่ึงเป็น glucose analogue (2) ทบ่ี ง่ ถึง glucose metabolism ในแต่ละบรเิ วณของสมองและมีความสัมพนั ธ์กับ synaptic function (3) โดยจะพบ ความผิดปกตไิ ด้ต้งั แต่เซลล์ประสาทมีการลดลงของการทางานบริเวณ synapse กอ่ นท่เี ซลล์จะตายหรือมีสมอง เห่ียว (4) นอกจากนยี้ งั มสี ารเภสชั รังสกี ลุ่มที่ใชใ้ นการแยก Dementia with Lewy body (DLB) ออกจากภาวะ สมองเสื่อมชนดิ อลั ซไ์ ฮเมอร์ (Alzheimer’s disease, AD) คือ 1) กลมุ่ ที่บ่งบอกถงึ ความผดิ ปกติในบริเวณ pre- synaptic ของระบบ dopamine ซ่งึ ในประเทศไทยใช้ Tc-99m TRODAT-1 สาหรบั การตรวจ dopamine transporter (DAT) SPECT และ F-18 DOPA (FDOPA) สาหรบั PET หรอื 2) กลุ่มทบ่ี ่งบอกถงึ ความผิดปกติของ ระบบประสาท sympathetic ในสว่ น post-ganglionic pre-synaptic ซึง่ ใช้ I-123 MIBG SPECT (5) แต่ เน่อื งจากประเทศไทยไมม่ ี I-123 จงึ ใช้ I-131 MIBG แทน สาหรบั ในประเทศไทย เครื่อง SPECT น้นั มีอยทู่ ุกโรงพยาบาลทมี่ กี ารตรวจรกั ษาทางเวชศาสตรน์ วิ เคลียร์ ส่วน เครอ่ื ง PET น้นั มอี ย่ใู นบางโรงพยาบาลทมี่ ีการตรวจรกั ษาทางเวชศาสตร์นิวเคลยี ร์ ข้อบง่ ช้ขี องการตรวจ SPECT และ PET 30

1. ทานายการกลายเป็น ภาวะสมองเส่ือม ในผู้ทีม่ ภี าวะปรชิ านบกพรอ่ งเลก็ นอ้ ย (mild cognitive impairment, MCI) 1.1 การทานายการกลายเป็นภาวะสมองเสือ่ มชนิดอลั ซไ์ ฮเมอร์ มหี ลักฐานในระดับ systematic review (6) และ meta-analysis (7, 8) วา่ การใช้ FDG PET ในการทานายการกลายเปน็ ภาวะสมองเสอ่ื ม ชนดิ อลั ซไ์ ฮเมอร์ ใน mild cognitive impairment มี ประโยชนม์ ากกว่าการใช้ structural MRI ในรายท่ีเป็น rapidly progressing early-onset MCI (9) ซง่ึ ลกั ษณะของการจบั FDG จะมีรปู แบบเดียวกบั ท่ีพบใน ชนดิ อลั ซ์ไฮเมอร์ คือ hypometabolism ท่ี temporoparietal area หรอื ที่ posterior cingulate cortex จะเปน็ ตัวบ่งชีว้ า่ MCI รายน้ันจะ กลายเป็นโรคอัลซไ์ ฮเมอร์ โดยมีความไวอยใู่ นช่วง 67-100% และความจาเพาะในชว่ ง 70-95% สาหรบั ในสถาบนั ทไ่ี มม่ กี ารตรวจ PET อาจใช้ brain perfusion SPECT ทดแทนได้ แมว้ ่าจะมคี วามไวน้อยกว่า ในการแปลผลดว้ ยตา แต่หากใชก้ ารแปลผลแบบ quantitative จะสามารถเพ่มิ ความไวไดใ้ กลเ้ คยี งกบั FDG PET (9) นอกจากน้ี amyloid PET ยังนามาใชใ้ นการทานายโอกาสท่ผี ้ทู ี่เป็น MCI จะกลายเป็นโรคอลั ซไ์ ฮ เมอร์ได้ในระยะเวลา 18-36 เดือน โดยหากพบว่า amyloid PET ให้ผลบวก โอกาสทจ่ี ะเปน็ AD จะสงู (10, 11) อัตราการกลายเปน็ AD จะสงู ถึง 82% และโอกาสจะลดลงเหลือ 7% ในรายทีใ่ หผ้ ลลบ (12) Amyloid Imaging Task Force ของ Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging และ Alzheimer’s Association ได้กาหนด Appropriate Use Criteria ของการใช้ amyloid PET imaging ในปี คศ. 2013 (13, 14) โดยกาหนดใหใ้ ชใ้ นผูท้ ีม่ กี ารแยล่ งของปริชาน (cognition) โดยไดร้ บั การตรวจ จากผู้เชี่ยวชาญดา้ น dementia และได้รับการยืนยันโดยการทาแบบทดสอบ เชน่ Mini-Mental State Examination (MMSE) หรอื Montreal Cognitive Assessment (MoCA) รวมท้งั การวนิ ิจฉัยวา่ มี หรอื ไมม่ ี amyloid ในสมองจะมีผลต่อการเปล่ียนแปลงการรักษา โดยแนะนาใหต้ รวจ amyloid PET ใน ผปู้ ุวยต่อไปน้ี 1) MCI ทย่ี ังคงมีความผดิ ปกตขิ องปริชานเมือ่ ตรวจติดตามหรือมกี ารแย่ลงของปริชาน 2) ผ้ปู วุ ยทจี่ ัดอยใู่ นกลมุ่ possible AD 3) ผูป้ วุ ยท่มี ี dementia ท่ีเป็นมากข้ึนเรือ่ ยๆแต่อายุน้อยกวา่ หรือ เท่ากบั 65 ปี และกาหนดว่าการใช้ amyloid PET ไม่เหมาะสมเมื่อ 1) ผปู้ ุวยทีจ่ ัดอย่ใู นกลุ่ ม probable AD ทีอ่ ายุมากกว่า 65 ปี 2) การใช้เพอื่ บอกความรนุ แรงของโรค 3) ผปู้ ุวยทไ่ี ม่มอี าการท่มี ปี ระวัติ ครอบครัวเปน็ AD หรอื มี apolipoprotein ε4 allele (APOE-ε4 genotype) 4) ผูป้ วุ ยท่ใี หป้ ระวัติของ ความผิดปกตทิ างปริชานแต่ยังไมไ่ ดย้ นื ยันจากการตรวจโดยแพทย์ 5) ใช้เปน็ การตรวจแทนการตรวจ 31

genotype ในรายทสี่ งสัย autosomal dominant mutation carriers 6) คนทไ่ี มม่ อี าการ 7) การใช้ ในทางอ่ืนท่มี ิใชว่ ัตถปุ ระสงคท์ างการแพทย์ เช่น ทางกฎหมาย การทาประกัน หรอื การรับเข้าทางาน ซง่ึ หากพจิ ารณาร่วมกบั การตรวจถา่ ยภาพอน่ื ๆ แนะนาวา่ แมว้ ่ าการตรวจ amyloid PET จะมคี วามไวสูง (pooled sensitivity 93.5%) แตม่ คี วามจาเพาะต่า (pooled specificity 56.2%) (15) และราคาสงู จงึ แนะนาให้ใชเ้ ฉพาะในรายทีก่ ารตรวจ FDG PET หรอื brain perfusion SPECT ไม่ชัดเจน 1.2 การทานายการกลายเปน็ ภาวะสมองเส่ือมชนิด DLB ในผูป้ วุ ยทีม่ ี REM sleep behavioral disorder (RBD) การตรวจความผดิ ปกตขิ องระบบ dopamine ในบริเวณของ pre-synaptic dopamine ด้วย DAT SPECT (Tc-99m TRODAT-1) ท่ี basal ganglia (16) หรอื การตรวจความผดิ ปกติในบริเวณ postganglionic pre-synaptic ของระบบ ประสาท sympathetic ที่หัวใจด้วย I-131 MIBG (17) จะสามารถช่วยในการทานายการกลายเป็น DLB ได้ 2. ยืนยนั การวินจิ ฉัย Alzheimer’s disease ใน NIA-AA 2011 guideline ไดแ้ นะนาใหใ้ ช้ biomarker ต่างๆ ในการช่วยยืนยันการ วินจิ ฉยั โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ ในรายทปี่ ระวัติและอาการทางคลนิ ิกไมช่ ัดเจน เพ่ือเพม่ิ ความมั่นใจในการยืนยัน วา่ ผูป้ ุวยทีเ่ ขา้ รว่ มการวจิ ยั มี pathophysiological process ของโรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ โดยได้แบ่งตวั ชว้ี ดั ชวี ภาพ (biomarker) เป็น 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ ที่บ่งถึงการสะสมของ amyloid-beta (Aβ) โปรตนี ในสมอง โดยการมี CSF Aβ42 ต่า หรือการมผี ลบวกของ amyloid PET และกลุ่มที่บง่ ถงึ downstream neuronal degeneration ซง่ึ biomarker ท่ีสามารถใชไ้ ดค้ อื การเพิ่มขนึ้ ของ CSF tau (ทง้ั total tau และ phosphorylated tau (p-tau)), หรือมกี ารลดลงของการจับ FDG ใน PET scan บริเวณ temporo–parietal cortex, หรือการมี disproportionate atrophy ใน structural MRI บริเวณ medial, basal, และ lateral temporal lobe รวมถึงบรเิ วณ medial parietal cortex (18) จาก meta-analysis (19) ที่ทาการเปรยี บเทียบการศกึ ษา CSF biomarker ตา่ งๆ และ imaging ชนดิ ต่างๆ คือ brain perfusion SPECT, FDG PET, CT, MRI พบว่า FDG PET มีความแม่นยา ในการแยก โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ออกจากคนปกติมากทสี่ ุด โดยมพี นื้ ทีใ่ ต้ ROC curve 0.96 มคี วามไว 90% ความจาเพาะ 89% สาหรบั ตัวชว้ี ัดชีวภาพ ท่มี ีพ้นื ท่ใี ต้ ROC curve รองลงมาคือ CSF Aβ42 + Tau โดย มพี นื้ ทีใ่ ต้ ROC curve 0.94 มีความไว 89% และความจาเพาะ 87% สาหรับ brain perfusion SPECT มคี วามไว 80% และ ความจาเพาะ 85% ซึง่ ถงึ แม้การตรวจดว้ ย SPECT จะมีความไวและความจาเพาะ 32

นอ้ ยกวา่ FDG PET แตพ่ บวา่ หากใชว้ ธิ ีแบบ quantitative เข้ามาชว่ ยจะให้ความแม่นยาในการวินจิ ฉยั ใกล้เคยี งกบั FDG PET (8) ดงั นั้นในโรงพยาบาลท่ไี ม่มีเคร่อื ง PET สามารถตรวจ brain perfusion SPECT แทนไดใ้ นกรณที ่ีต้องการการยนื ยันการวนิ ิจฉัยโรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ อยา่ งไรก็ดี ในทางปฏบิ ตั ซิ ่ึงมักใช้ การตรวจ CT หรอื MRI กอ่ น ซึง่ หากการตรวจ CT หรือ MRI พบวา่ มีการเหีย่ วของ hippocampus ซง่ึ บ่งบอกวา่ นา่ จะเป็น โรคอลั ซ์ไฮเมอร์แลว้ การตรวจ F-18 FDG PET จะไม่ชว่ ยใหข้ ้อมลู ทีเ่ พ่มิ ขึน้ (20) ใน กรณีนี้จึงไม่ตอ้ งส่งตรวจ SPECT หรือ PET อกี สาหรบั amyloid PET ซ่ึงใชช้ ว่ ยยนื ยันการวนิ จิ ฉยั วา่ อาการของผู้ปุวยทสี่ งสยั นน้ั เกดิ จากโรคอัลซ์ ไฮเมอร์ pathophysiological process หรอื ไม่นนั้ มคี วามไวสงู กว่า FDG-PET และมคี วามจาเพาะ ใกลเ้ คียงกันในการวินิจฉัย โรคอลั ซ์ไฮเมอร์ (8) จาก systematic review และ meta-analysis ท่ที าใน ผู้ปุวยทไี่ ด้รับการตรวจ amyloid PET ตาม Appropriate Use Criteria พบว่า amyloid PET ช่วย เปล่ยี นแปลงการวินิจฉยั ถงึ 31.3% เพิม่ ความมนั่ ใจในการวินจิ ฉัย โรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ 62.1% และ เปลยี่ นแปลงการรักษา 37%-87% (21, 22) อย่างไรก็ดี สาหรบั ในประเทศไทย การตรวจด้วยสารชนิดน้ี ยังมีไมแ่ พรห่ ลายเทา่ FDG PET หรอื brain perfusion SPECT รวมท้งั ยังมรี าคาสูง จงึ แนะนาให้ใช้ เฉพาะในรายที่การตรวจ SPECT หรือ PET ใหผ้ ลการตรวจทไี่ ม่แนช่ ดั ดงั น้นั SPECT และ PET จึงมีบทบาทในการช่วยยืนยนั การวนิ ิ จฉยั โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ ในกรณที ่กี าร วนิ ิจฉยั ทางคลนิ ิกไมแ่ น่ชดั โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ในกรณขี อง possible AD และ MRI หรอื CT ไมพ่ บการ เห่ยี วของ hippocampus 3. วนิ จิ ฉัยแยกภาวะสมองเสื่อมชนิดต่างๆ จาก meta-analysis (19) ท่ีทาการเปรียบเทยี บการศกึ ษา biomarker และ imaging ชนิดตา่ งๆ พบวา่ brain perfusion SPECT มคี วามแมน่ ยามากทสี่ ุดในการแยก โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ ออกจากภาวะสมอง เสือ่ มชนดิ อน่ื ๆ โดยมีพื้นท่ีใต้ ROC curve 0.86 (ซึง่ เทา่ กบั CSF Ptau และดีกว่า MRI และ clinical) โดย มคี วามไว 79% และความจาเพาะ 81% ส่วน FDG PET มีความไว 93% และ ความจาเพาะ 70% ดงั นนั้ ในกรณนี ี้จงึ สามารถเลอื กใช้ SPECT หรือ PET ได้ ลกั ษณะท่พี บของภาวะสมองเสือ่ มชนดิ ตา่ งๆ เป็นดังรปู ท่ี 1 33

รปู ที่ 1 ลักษณะของ FDG PET ในคนปกติ ที่พบ metabolism ใกลเ้ คยี งกันใน lobe ตา่ งๆ โดยบรเิ วณ posterior cingulate cortex และ precuneus เป็นส่วนของ cortex ทม่ี ีการจับมากทสี่ ุด (แถวท่ี 1) และในภาวะสมองเสื่อมชนิดตา่ งๆ 1) AD (แถวท่ี 2) พบ hypometabolism ที่ posterior cingulate cortex และ precuneus (ในวงรี) และ parieto-temporal lobe ส่วนในรายท่เี ป็นมากข้นึ จะมี hypometabolism ท่ี frontal lobe ดว้ ย โดย preserve metabolism ท่ี primary sensory-motor cortex, occipital lobe, basal ganglia, thalamus, 2) DLB (แถวที่ 3) พบ hypometabolism ที่ parieto-temporal lobe, precuneus แต่ preserve metabolism ท่ี posterior cingulate cortex (ลกู ศรบาง) ซง่ึ เรยี กว่า cingulate island sign และ hypometabolism ที่ medial occipital lobe (ลูกศรหนา), 3) FTD (แถวที่ 4) พบ hypometabolism ท่ี frontal lobe และ anterior temporal lobe สาหรับ amyloid PET พบวา่ ในภาวะสมองเส่ือม ชนดิ ต่างๆ มกี ารจบั ของสารเภสชั รงั สีกลุ่มนี้ ด้วยอตั ราสว่ นท่ีแตกตา่ งกัน (รูปท่ี 2) คือ พบการจับใน 96% ของผู้ปุวยโรคอลั ซ์ไฮเมอร์, 25% ของผ้ปู ุวย VaD (vascular dementia), 29% ใน DLB, แตพ่ บมีการจับเพยี ง 9% ของผปู้ ุวย frontotemporal dementia (FTD) (23) ดงั นัน้ จงึ สามารถใช้สารกลุ่มน้ใี นการแยกว่าผปู้ ุวยเปน็ โรคอัลซ์ไฮเมอร์ หรอื FTD ไดใ้ นกรณีที่ FDG PET หรือ brain perfusion SPECT ให้ผลการตรวจทีไ่ มช่ ดั เจน (24) 34

รูปท่ี 2 ลกั ษณะของ amyloid PET ที่ปกติ (ซา้ ย) ซง่ึ จะเห็นการจับแบบ non-specific ใน white matter เป็นลกั ษณะคลา้ ยรากไม้ และ ลกั ษณะทผ่ี ิดปกติ (ขวา) ซึ่งจะมีการจบั ท่ี grey matter ด้วย สาหรบั การแยกโรคอัลซ์ไฮเมอร์ ออกจาก DLB น้นั นอกจาก FDG PET หรอื brain perfusion SPECT แลว้ ยังมี dopaminergic imaging คอื FDOPA PET หรอื TRODAT-1 SPECT และสารกลุ่มที่ ตรวจความผดิ ปกตใิ นบริเวณ postganglionic pre-synaptic ของระบบประสาท sympathetic ทหี่ วั ใจ ด้วย I-131 MIBG (รูปที่ 3) ที่เป็น indicative biomarker ซง่ึ ใชป้ ระกอบเกณฑอ์ น่ื ๆในการวินจิ ฉัย DLB โดยเกณฑ์ของ DLB consortium 2017 (5) และสามารถใชเ้ ป็นการตรวจเสรมิ จาก brain perfusion SPECT หรือ FDG PET ในกรณที ่ีผลการตรวจเหลา่ น้ไี ม่ชดั เจนในการแยก โรคอลั ซ์ไฮเมอร์ และ DLB อีก ดว้ ย (25-27) 35

รูปที่ 3 ลกั ษณะของ F-18 FDOPA PET และ I-131 MIBG scan ที่ปกติ คอื มีการจบั ใน caudate และ putamen สาหรับ FDOPA และจบั ในหวั ใจสาหรับ MIBG (ซา้ ยบน-ล่าง) เทียบกับลักษณะท่ผี ดิ ปกตหิ รือ ผลบวกซ่ึงจะมกี ารจับลดลงในบริเวณ putamen สาหรับ FDOPA และไม่มีการจับท่ีหวั ใจ สาหรบั MIBG ใน DLB (ขวาบน-ล่าง) 4. ตดิ ตามความรนุ แรงของโรค ในแงข่ องการติดตามความรนุ แรงของโรคเมอ่ื ผู้ปวุ ยไดร้ ับการวินิจฉัยวา่ เป็น โรคอลั ซ์ไฮเมอร์ แล้ว นัน้ ในทางคลินิกอาจใช้ FDG PET ชว่ ยในกรณที ไี่ มแ่ น่ใจวา่ โรคเปน็ รนุ แรงข้ึนหรอื ไม่เนือ่ งจาก FDG จะจบั ในสมองบรเิ วณตา่ งๆลดลงเร่อื ยๆรวมทงั้ บรเิ วณทม่ี ีการจับลดลงจะกวา้ งขนึ้ ในผู้ทม่ี ี โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ ท่ี เปน็ มากข้นึ (28) นอกจากนย้ี ังอาจใช้ amyloid imaging ใน mild AD ได้เนอื่ งจากจะมกี ารจับมากขึ้นอกี เลก็ นอ้ ย ในกรณที เ่ี ปน็ มากข้นึ แต่จะไม่มีประโยชนใ์ นรายที่เป็น moderate หรอื severe AD แล้ว (28) 5. ทานายการตอบสนองต่อการรกั ษา Brain perfusion SPECT และ FDG PET สามารถนามาใช้ในการทานายการตอบสนองตอ่ การ รักษา และการติดตามการเปล่ียนแปลงกอ่ นและหลังการรักษาในโรคอลั ซ์ไฮเมอร์ ได้ การทา brain perfusion SPECT กอ่ นการใหย้ า donepezil (cholinesterase inhibitor) สามารถทานายการตอบสนองต่อยาได้ โดยอาจดูจากลกั ษณะการมี hypoperfusion ท่บี รเิ วณ orbitofrontal cortex ดา้ นขวา ซงึ่ จะทานายได้วา่ ผปู้ วุ ยจะตอบสนองต่อยา (29) หรอื การดูการ เปลยี่ นแปลงของ perfusion ท่ี 4 ช่ัวโมงหลังให้ยา donepezil เทียบกบั ก่อนให้ยา ถา้ พบวา่ มีการเพิม่ ขน้ึ ของ perfusion ทีบ่ รเิ วณ parietal lobe ด้านซ้าย, superior frontal gyrus ด้านขวา และ middle occipital gyrus ด้านขวา จะแสดงว่าผปู้ ุวยจะตอบสนองต่อยา แตห่ ากพบการเพม่ิ ข้ึนของ perfusion ที่ parietal lobe ด้านซ้ายในบริเวณเล็กๆ แสดงว่าผปู้ ุวยจะไมต่ อบสนองต่อยา (30) ซ่งึ การศกึ ษานเ้ี ปน็ การ ทานายการตอบสนองตอ่ ยาทเ่ี รว็ ทีส่ ุด สามารถทานายการตอบสนองได้กอ่ นการให้ยา ส่วนใน FDG PET ท่ีทากอ่ นให้ยาและที่ 3 เดือนหลังการให้ donepezil พบว่า หากมกี ารเพม่ิ ขึ้น ของ metabolism ที่บรเิ วณ frontal และ occipital lobe แสดงว่าผ้ปู วุ ยจะตอบสนองตอ่ ยา (31) ดังนัน้ จะเห็นวา่ ทงั้ brain perfusion SPECT และ FDG PET ซ่ึงบง่ ถึง synaptic activity สามารถนามาใชใ้ นการประเมนิ การเปลย่ี นแปลงในระดับการทางานของสมองไดค้ อ่ นข้างเรว็ ทาให้ สามารถแยกผู้ปวุ ยท่คี วรใหย้ ารักษาตอ่ เนอื่ งหรอื หยดุ การใหย้ าผปู้ วุ ยได้ สาหรับในประเทศไทย เนือ่ งจาก 36

การตรวจ brain perfusion SPECT มรี าคาถูกกวา่ FDG PET จึงแนะนาให้ใช้ brain perfusion SPECT ในกรณีน้ี แม้การตรวจด้วย SPECT และ PET ในปจั จุบันจะมปี ระโยชน์มากในการช่วยวนิ ิจฉัยต้ังแต่ในระยะเรม่ิ แรก การทานายโรค การชว่ ยยนื ยันการวนิ จิ ฉัยโรค การวินิจฉัยแยกโรค และการทานายการตอบสนองต่อการรักษาใน ภาวะสมองเสอ่ื ม แตก่ ารเลือกใช้ ยงั ตอ้ งคานงึ ถึงการสามารถเขา้ ถึงเคร่ืองมือการตรวจในพ้ืนทน่ี ัน้ ๆ และการ ตัดสินใจการส่งตรวจยังคงแนะนาให้ทาโดยแพทย์ผเู้ ช่ียวชาญเกี่ยวกับภาวะสมองเสอื่ ม เอกสารอ้างอิง 1. Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TL, Fagan AM, Goate A, Fox NC, et al. Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer's disease. The New England journal of medicine. 2012;367(9):795-804. 2. McGeer PL, McGeer EG. The amyloid cascade-inflammatory hypothesis of Alzheimer disease: implications for therapy. Acta neuropathologica. 2013;126(4):479-97. 3. Mielke R, Schröder R, Fink GR, Kessler J, Herholz K, Heiss WD. Regional cerebral glucose metabolism and postmortem pathology in Alzheimer's disease. Acta neuropathologica. 1996;91(2):174-9. 4. Jack CR, Jr., Knopman DS, Jagust WJ, Petersen RC, Weiner MW, Aisen PS, et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer's disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers. The Lancet Neurology. 2013;12(2):207-16. 5. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor JP, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100. 6. Perani D, Schillaci O, Padovani A, Nobili FM, Iaccarino L, Della Rosa PA, et al. A survey of FDG- and amyloid-PET imaging in dementia and GRADE analysis. BioMed research international. 2014;2014:785039. 7.Yuan Y, Gu ZX, Wei WS. Fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography, single-photon emission tomography, and structural MR imaging for prediction of rapid conversion to Alzheimer 37

disease in patients with mild cognitive impairment: a meta-analysis. AJNR American journal of neuroradiology. 2009;30(2):404-10. 8. Frisoni GB, Bocchetta M, Chetelat G, Rabinovici GD, de Leon MJ, Kaye J, et al. Imaging markers for Alzheimer disease: which vs how. Neurology. 2013;81(5):487-500. 9. Sanchez-Catasus CA, Stormezand GN, van Laar PJ, De Deyn PP, Sanchez MA, Dierckx RA. FDG- PET for Prediction of AD Dementia in Mild Cognitive Impairment. A Review of the State of the Art with Particular Emphasis on the Comparison with Other Neuroimaging Modalities (MRI and Perfusion SPECT). Current Alzheimer research. 2017;14(2):127-42. 10. Doraiswamy PM, Sperling RA, Coleman RE, Johnson KA, Reiman EM, Davis MD, et al. Amyloid- β assessed by florbetapir F 18 PET and 18-month cognitive decline: a multicenter study. Neurology. 2012;79(16):1636-44. 11. Doraiswamy PM, Sperling RA, Johnson K, Reiman EM, Wong TZ, Sabbagh MN, et al. Florbetapir F 18 amyloid PET and 36-month cognitive decline: a prospective multicenter study. Molecular psychiatry. 2014;19(9):1044-51. 12. Okello A, Koivunen J, Edison P, Archer HA, Turkheimer FE, Någren K, et al. Conversion of amyloid positive and negative MCI to AD over 3 years: an 11C-PIB PET study. Neurology. 2009;73(10):754-60. 13. Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, Donohoe KJ, Foster NL, Herscovitch P, et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: a report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer's Association. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2013;9(1):e-1-16. 14. Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, Donohoe KJ, Foster NL, Herscovitch P, et al. Update on appropriate use criteria for amyloid PET imaging: dementia experts, mild cognitive impairment, and education. Amyloid Imaging Task Force of the Alzheimer’s Association and Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2013;9(4):e106-9. 38

15. Zhang S, Han D, Tan X, Feng J, Guo Y, Ding Y. Diagnostic accuracy of 18 F-FDG and 11 C-PIB- PET for prediction of short-term conversion to Alzheimer's disease in subjects with mild cognitive impairment. International journal of clinical practice. 2012;66(2):185-98. 16. Iranzo A, Santamaria J, Valldeoriola F, Serradell M, Salamero M, Gaig C, et al. Dopamine transporter imaging deficit predicts early transition to synucleinopathy in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Annals of neurology. 2017;82(3):419-28. 17. Fujishiro H, Okuda M, Iwamoto K, Miyata S, Torii Y, Iritani S, et al. Early diagnosis of Lewy body disease in patients with late-onset psychiatric disorders using clinical history of rapid eye movement sleep behavior disorder and [(123) I]-metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphy. Psychiatry and clinical neurosciences. 2018;72(6):423-34. 18. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR, Jr., Kawas CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2011;7(3):263-9. 19. Bloudek LM, Spackman DE, Blankenburg M, Sullivan SD. Review and meta-analysis of biomarkers and diagnostic imaging in Alzheimer's disease. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2011;26(4):627-45. 20. Firbank MJ, Lloyd J, Williams D, Barber R, Colloby SJ, Barnett N, et al. An evidence-based algorithm for the utility of FDG-PET for diagnosing Alzheimer's disease according to presence of medial temporal lobe atrophy. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;208(5):491-6. 21. Fantoni ER, Chalkidou A, JT OB, Farrar G, Hammers A. A Systematic Review and Aggregated Analysis on the Impact of Amyloid PET Brain Imaging on the Diagnosis, Diagnostic Confidence, and Management of Patients being Evaluated for Alzheimer's Disease. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2018;63(2):783-96. 22. Kim Y, Rosenberg P, Oh E. A Review of Diagnostic Impact of Amyloid Positron Emission Tomography Imaging in Clinical Practice. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2018;46(3- 4):154-67. 39

23. Villemagne VL, Ong K, Mulligan RS, Holl G, Pejoska S, Jones G, et al. Amyloid imaging with (18)F-florbetaben in Alzheimer disease and other dementias. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2011;52(8):1210-7. 24. Gossye H, Van Broeckhoven C, Engelborghs S. The Use of Biomarkers and Genetic Screening to Diagnose Frontotemporal Dementia: Evidence and Clinical Implications. Frontiers in neuroscience. 2019;13:757. 25. Klein JC, Eggers C, Kalbe E, Weisenbach S, Hohmann C, Vollmar S, et al. Neurotransmitter changes in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia in vivo. Neurology. 2010;74(11):885-92. 26. McKeith I, O'Brien J, Walker Z, Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al. Sensitivity and specificity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study. The Lancet Neurology. 2007;6(4):305-13. 27. Yoshita M, Arai H, Arai H, Arai T, Asada T, Fujishiro H, et al. Diagnostic accuracy of 123I-meta- iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in dementia with Lewy bodies: a multicenter study. PloS one. 2015;10(3):e0120540. 28. Forster S, Yousefi BH, Wester HJ, Klupp E, Rominger A, Forstl H, et al. Quantitative longitudinal interrelationships between brain metabolism and amyloid deposition during a 2- year follow-up in patients with early Alzheimer's disease. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2012;39(12):1927-36. 29. Hongo J, Nakaaki S, Shinagawa Y, Murata Y, Sato J, Tatsumi H, et al. SPECT-identified neuroanatomical predictor of the cognitive effects of donepezil treatment in patients with Alzheimer's disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2008;26(6):556-66. 30. Tepmongkol S, Hemrungrojn S, Dupont P, Tunvirachaisakul C, Aniwattanapong D, Likitjareon Y, et al. Early prediction of donepezil cognitive response in Alzheimer's disease by brain perfusion single photon emission tomography. Brain imaging and behavior. 2019;13(6):1665-73. 31. Shimada A, Hashimoto H, Kawabe J, Higashiyama S, Kai T, Kataoka K, et al. Evaluation of therapeutic response to donepezil by positron emission tomography. Osaka city medical journal. 2011;57(1):11-9. 40

ภาคผนวกท่ี 10 ปรชิ าน (Cognition) ปรชิ าน (Cognition) ในปจั จุบันแบง่ จาแนกออกเปน็ 6 ประเภท 1. ความใส่ใจเชงิ ซอ้ น (complex attention) ประกอบด้วย ความสามารถในการใสใ่ จ ตอ่ เนอ่ื งได้นาน (sustained attention) ความสามารถในการรับรูต้ อ่ 2 สิ่งพร้อมๆ กัน (divided attention) การมสี มาธิอย่างตอ่ เนื่อง แมม้ สี ง่ิ เร้าอ่นื เกิดแทรกหรอื ต้องทาส่งิ อนื่ ไปด้วย (selective attention) และมี ความสามารถทากจิ กรรมไดฉ้ บั ไว (processing speed) ตัวอยา่ งของการถดถอยของความใสใ่ จเชิงซอ้ น เชน่ ขาดสมาธใิ นการทางานถ้าเปิดโทรทศั น์ วทิ ยหุ รอื มคี นพูดเสยี งดงั อยู่ใกล้ๆ จาเบอรโ์ ทรศพั ทท์ ีเ่ พ่ือนเพง่ิ บอกได้ไม่นาน คดิ เลขในใจไม่ได้ ใช้เวลานานขึน้ กว่าเดิมในการทางานชนิ้ หนึ่งๆ หรอื ต้องทบทวนหลายรอบกวา่ จะทางานช้ินหน่ึงเสร็จ ตัวอย่างของการทดสอบ ได้แก่ การลบเลขถอยหลงั การนับวัน/เดือนถอยหลงั หรือ การสะกด คา 2. ความสามารถดา้ นการบรหิ ารจดั การ (executive function) ประกอบดว้ ย การวางแผน การตดั สนิ ใจ ความจาเชงิ ทางาน (working memory) การตอบสนองต่อข้อเสนอแนะ /การแกไ้ ขข้อผิดพลาด การ เอาชนะนสิ ยั เดิม (overriding habits) การยบั ยั้ง (inhibition) และความยืดหยุ่นทางความคิ ด (mental flexibility) ตวั อยา่ งของการถดถอยของความสามารถดา้ นการบรหิ ารจัดการ เช่น ทง้ิ งานไม่ทางาน โครงการทยี่ ุ่งยาก ต้องใชค้ วามพยายามมากขึ้นเพื่อทางานท่ีซับซอ้ นหลายข้นั ตอน ทางานโดยตอ้ งมสี มาธกิ ับงานใด 41

งานหนึ่งไดเ้ พียงงานเดยี ว ความสามารถในการสลบั สับเปลย่ี นจากทา งานอย่างหนึ่งเปน็ อีกอยา่ งหน่งึ ลดลง ตอ้ ง พ่ึงพาผู้อน่ื ชี้แนะในการวางแผนงานหรือตดั สนิ ใจ ตวั อย่างของการทดสอบ - ความจาเพือ่ ใช้งาน ได้แก่ ใหพ้ ูดตามกลมุ่ คาจานวนหน่ึงท่ียกมา ใหพ้ ูดตัวเลขตามและพดู ตวั เลขถอยหลงั (forward and backward digit span) - การเอาชนะนสิ ัยเดิมหรื อการยบั ยงั้ ไดแ้ ก่ ใหบ้ อกสหี มึกของคาที่เขยี นแทนทจ่ี ะอา่ นคา ใหท้ าตรงข้ามกับคาสั่งทบ่ี อก - ความยดื หยุน่ ทางความคิด ไดแ้ ก่ เรียงวัตถุตามขนาดแล้วเปล่ียนเปน็ เรียงวัตถตุ ามสขี อง วัตถุ 3. การเรยี นร้แู ละความจา (learning and memory) ประกอบดว้ ย - ความจาที่ใช้ทนั ที (immediate memory) ซึง่ บางคร้ังถกู จดั อยใู่ นกลมุ่ เดียวกบั ความจา เชงิ ทางาน (working memory) - ความจาล่าสดุ (recent memory) ได้แก่ ความจาที่จาได้ดว้ ยตนเอง (free recall) ความจาท่จี าได้เม่อื บอกใบ้ (cued recall) และความจาท่ีจาไดโ้ ดยใช้ข้อมูลที่ใหเ้ ลอื ก (recognition memory) - ความจาระยะยาว (long-term memory) ไดแ้ ก่ ความจาเชงิ ความหมาย (semantic memory) และ ความจาเกีย่ วกบั อตั ชีวประวัติ (autobiographical memory) - ความจาโดยปรยิ าย (implicit memory) เชน่ ความจาเชิงกระบวนวิธี (procedural memory) ซึ่งเปน็ ทกั ษะทีเ่ กิดจากการเรียนรผู้ า่ นจิตใตส้ านกึ เชน่ ว่ายนา้ ขบั รถ ขี่ จกั รยาน ตัวอย่างของการถดถอยของการเรยี นรู้และความจา เช่น พูดหรือถามซ้าๆ ในการสนทนากับ บุคคลเดมิ จ่ายเงนิ ซา้ ท้งั ท่ีจ่ายไปแล้ว ไมส่ ามารถจดจารายการสงิ่ ของทต่ี อ้ งซ้อื ขณะเดินซือ้ ของ ตอ้ งจดร ายการ หรือใช้ปฏทิ ินช่วยเตอื นความจา เมือ่ ดโู ทรทัศนต์ ้องมคี นอธบิ ายให้ฟงั อีกคร้ังเพือ่ ให้ตดิ ตามตวั ละครในภาพยนตร์ หรือนยิ ายได้ ตัวอยา่ งการทดสอบความจาลา่ สดุ เช่น ให้จดจาเรือ่ งสัน้ หรือรายการอาหาร และให้บอก รายละเอยี ดของเร่อื งสัน้ หรอื รายการอาหารนัน้ ออกมาเอง (free recall), บอกโดยใช้คาใบ้ (cued recall) เชน่ เปน็ ผลไมช้ นิดหนงึ่ และ บอกโดยใช้ตัวเลอื ก (recognition memory) เช่น มีสม้ ในรายการอาหารหรอื ไม่ 42

4. การใช้ภาษา (language) ประกอบด้วย ความสามารถในการพูด (expressive language) และการรบั ฟงั (receptive language) เร่มิ ตั้งแตค่ วามสามารถเรียกชื่อวัตถสุ ง่ิ ของ การพูดหรือใช้ภาษาอยา่ ง คล่องแคล่ว การใช้ไวยากรณแ์ ละคาเชือ่ มอย่างถูกตอ้ ง (grammar and syntax) และความเข้าใจภาษา (comprehension) ตวั อย่างของการถดถอยของการใชภ้ าษา ได้แก่ นึกคาหรอื ช่ือไมอ่ อก เรยี กสงิ่ ของวา่ ไอน้ ่ัน แทนทจ่ี ะใช้ช่อื ของวตั ถุ ใชค้ าสรรพนามแทนชอื่ การเลอื กใช้คาแปลกๆ ไม่ถกู ตอ้ งตามหลกั ไวยากรณ์ ไม่คอ่ ยพดู ตอบการสนทนา (economy of utterances) พูดซ้าๆ คาเดิม (stereotypy of speech) พูดซา้ ประโยคเดมิ ท่ีตน พูดหรือผู้อืน่ พดู (ecolalia) พูดดว้ ยคาหรอื วลแี ทรกซา้ ๆ บ่อยๆ โดยผพู้ ดู ไม่ร้ตู ัว (automatic speech, embolalia) ลักษณะเหล่านีม้ ักเปน็ อาการนามากอ่ นการไมพ่ ูดจาไม่ออกเสยี งเลย (mutism) ตวั อย่างการทดสอบ - ความสามารถในการพดู เช่น ให้เรียกชื่อส่ิ งของในภาพ (confrontation naming), ให้ บอกช่อื สตั ว์ หรือ คาทขี่ ้ึนตน้ ดว้ ยตัวอกั ษรตัวหน่ึง เช่น “ก” ใหไ้ ด้มากทีส่ ุดใน 1 นาที (verbal fluency) - ความเข้าใจภาษา (comprehension) เช่น ให้ชี้ไปท่ีส่งิ ของในรูปภาพ (word finding, object-pointing tasks) หรือ ใหท้ าตามคาสง่ั 5. ความสามารถด้านการรบั ร้กู ่อมติ ิสมั พนั ธ์ (visuoconstructional-perceptual ability) ประกอบดว้ ย การรับรู้จากการมองเหน็ (visual perception) การทางานประสานของมือและสายตา (visual- construction) การรบั รูก้ ารเคลอื่ นไหว (perceptual-motor) และ การวางแผนการเคลือ่ นไหว (praxis) ตัวอย่างการถดถอยของความสามารถดา้ นการรับรู้ก่อมติ สิ ัมพนั ธ์ ได้แก่ มปี ัญหาในการดู ทศิ ทาง กะระยะในการขับรถ/จอดรถ ตอ้ งพึง่ พาผอู้ ่นื หรือแผนทใี่ นการเดนิ ทาง ตอ้ งใช้ความพยายามมากขึ้นในการ ทางานทีเ่ กยี่ วข้องกับมติ ิสัมพนั ธ์ เช่น งานไม้ การประกอบช้นิ สว่ น การเย็บผ้า หรือการถกั ทอ อาจพบวา่ ตวั เองหลง ทาง หนั รีหันขวาง เมอื่ ไมไ่ ด้มีสมาธจิ ดจอ่ กบั งานทที่ า มกั จะสบั สนมากข้ึนในเวลาพลบคา่ เมอื่ มเี งามดื หรือเมอื่ มี ระดบั แสงสวา่ งน้อย ตวั อยา่ งการทดสอบ - การรบั รู้จากการมองเห็น เช่น ใหข้ ีดแบง่ ครง่ึ เสน้ จบั คใู่ บหน้าท่เี ปน็ คนเดียวกัน - การทางานประสานของมอื และสายดา เชน่ ใหว้ าดรปู หรือต่อแทง่ ไมต้ ามทเี่ ห็น 43

- การวางแผนการเคลอ่ื นไหว (praxis) เชน่ ใหท้ าท่าทางเลยี นแบบ หรอื ทาท่าทางตามท่ี บอก เช่น หวีผม แปรงฟนั 6. ความสามารถในการรบั รูเ้ กย่ี วกบั สังคมรอบตวั (social cognition) ประกอบดว้ ย การ เข้าใจความร้สู กึ ผอู้ น่ื (recognition of emotion) สามารถระบอุ ารมณจ์ ากรปู ภาพของใบหน้าซงึ่ แสดงอารมณ์ หลากหลายทงั้ เชิงดีใจเสยี ใจ และทฤษฎขี องจติ ใจ (theory of mind) สามารถเขา้ ใจสภาพจติ ใจหรือสันนษิ ฐาน ประสบการณ์ของบุคคลอื่นได้ ตวั อยา่ งการถดถอยของความสามารถในการรับรูเ้ กย่ี วกับสงั คมรอบตวั ได้แก่ บุคลกิ เปล่ยี นไป ไมใ่ ส่ใจวฒั นธรรมของสังคม อ่านใจผ้อู ่ืนไม่เปน็ ไมม่ คี วามอาทรหว่ งใยผู้ใด สนใจแตต่ ัวเอง ชอบวนุ่ กับผ้อู ืน่ เกินควร ไมย่ ับยง้ั ช่งั ใจ ไมแ่ สดงอารมณ์ (apathy) มอี าการกระสับกระสา่ ย (restlessness) เกิดขน้ึ ครงั้ คราว เป็นต้น ทาให้ มีพฤติกรรมที่ไมเ่ หมาะสมในสงั คม ไม่สนใจในมาตรฐานทางสังคมในเร่ืองการแต่งตัวท่ีเหมาะสม สนทนาในหัวขอ้ ทางการเมอื ง ศาสนา หรอื ทางเพศมากเกินไป แม้วา่ ผู้ท่ีร่วมสนทนาดว้ ยจะไมช่ อบหรืออดึ อัดในการสนทนาหัวขอ้ เหลา่ นี้ ไมส่ นใจในปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองของผอู้ ื่น และไม่ร้ตู ัวว่าสง่ิ ทกี่ ระทานน้ั ไมเ่ หมาะสม ตวั อย่างการทดสอบ เชน่ ใหแ้ ยกแยะอารมณ์ของคนในรปู ภาพ บอกความคิดหรือความ ต้องการของตวั ละครในเรอ่ื งส้นั American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed (American Psychiatric Association, 2013). 44

ตัวอย่างแบบคดั กรองทางปรชิ านปัญญา (Cognitive screening test) แบบทดสอบ Thai Mental State Examination (TMSE) Questions 4 Points 1 1 1. Orientation (6 คะแนน) วนั , วนั ท่ี, เดือน, ช่วงของวัน 3 ท่ีไหน ใคร (คนในภาพ) 5 3 2. Registration (3 คะแนน) บอกของ 3 อยา่ ง (ต้นไม้ รถยนต์ มือ) แล้วใหพ้ ดู ตาม 2 1 3. Attention (5 คะแนน) ใหบ้ อกวนั อาทิตย์ - วนั เสารย์ ้อนหลงั 1 1 4. Calculation (3 คะแนน) 100-7 ไปเรื่อยๆ 3 คร้งั 1 5. Language (10 คะแนน) 1 2 ถามว่าส่ิงนเี้ รยี กวา่ อะไร (นาฬกิ า, เส้ือผ้า) 1 ให้พูดตาม “ยายพาหลานไปซอื้ ขนมทต่ี ลาด” ทาตามคา (3 ขน้ั ตอนบอกทัง้ ประโยคพรอ้ มๆ กัน) 3 หยิบกระดาษด้วยมอื ขวา พบั กระดาษเปน็ ครึง่ แผ่น แลว้ ส่งกระดาษให้ผู้ตรวจ อา่ นขอ้ ความแลว้ ทาตาม “หลับตา” วาดภาพให้เหมอื นตวั อยา่ ง กล้วยกับส้มเหมือนกนั คือเป็นผลไม้ แมวกับสุนัขเหมือนกันคอื ...(เป็นสตั ว์ส่งิ มีชวี ติ ) 6. Recall (3 คะแนน) ถามของ 3 อย่างทใี่ ห้จาตามข้อ 2 คะแนนเตม็ 30 45

 ภาวะสมองเสอื่ ม คะแนน  23 46

47

แบบทดสอบ Modified Thai Mental State Examination (MTMSE)  ภาวะสมองเส่ือม คะแนน < 15 คะแนน (คะแนนเตม็ 29 คะแนน) 48

49

50

 บวกเพิ่ม 1 คะแนน ถา้ จานวนปกี ารศึกษา < 4 ปี คา่ ปกติ > 25  บวกเพ่ิม 1 คะแนน ถา้ อา่ นไมอ่ อกเขยี นไม่ได้ 51

52

Julayanont P, Tangwongchai S, Hemrungrojn S, et al. The Montreal Cognitive Assessment-Basic: a screening tool for mild cognitive impairment in illiterate and low-educated elderly adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(12):2550-2554. 53

54

55

56

57

การแปลผล คะแนนเต็ม Interpretation Sensitivity(%) Specificity(%) ชุดทดสอบ 30 MoCA ประถมศกึ ษาที่ 6 > 25 คะแนน Normal 100 87 หรือตา่ กวา่ < 25 คะแนน Abnormal* 80 80 (บวกเพิม่ 1 คะแนน) > 25 คะแนน Normal 86 72 MoCA-B < 25 คะแนน Abnormal* 81 86 ประถมศกึ ษาที่ 4 หรือต่ากวา่ (บวกเพิ่ม 1 คะแนน) * MCI 58

RUDAS- Thai version (Rowland Universal Dementia Assessment Scale) ช่ือ……………………………………อายุ…….….ปี HN…………….การศกึ ษา……………วนั ที่………………….ผู้ ทดสอบ………………… หวั ขอ้ คะแนนที่ คะแนน ได้ สูงสดุ 1. Memory ดิฉนั /ผม อยากให้คณุ นึกวา่ เรากาลงั จะไปจ่ายตลาด โดยจะซือ้ ของ 4 อย่าง ดิฉัน/ผมอยากให้คณุ จา เมือ่ เราเดนิ ไปถึงตลาดอีกประมาณ 5 นาที ดฉิ ัน/ผม จะถามคณุ ของที่ตอ้ งซือ้ คอื ใบชา นา้ มันพชื ไข่ สบู่ ใหค้ ณุ พูดทวน (3 คร้งั ) ถา้ ไม่ สามารถพดู ทวนไดท้ ้งั 4 คา ใหบ้ อกซา้ ใหม่จนกว่าจะจาไดห้ มด (ไม่เกิน 5 คร้ัง) 2. Visuospatial ดิฉัน/ผมจะบอกให้คุณทาตามคาสง่ั ต่อไปนี้ (ขอ้ ละ 1 คะแนน ถา้ ตอบถกู 5 ข้อ ไม่ต้องทาต่อ) ……….. 2.1 ยกเทา้ ขวาของคุณข้นึ ……….. 2.2 ยกมือซ้ายของคุณ ……….. 2.3 ใช้มอื ขวาของคุณไปจบั ไหลซ่ า้ ยของคณุ ……….. 2.4 ใช้มอื ซา้ ยของคณุ ไปจบั ทีใ่ บหูขวาของคุณ ……….. 2.5 ช้มี าที่หวั เขา่ ด้านซ้ายของดฉิ ัน/ผม ……….. 2.6 ชี้มาทีข่ ้อศอกขวาของดฉิ นั /ผม ……….. 2.7 ใชม้ อื ขวาคณุ ชีม้ าทต่ี าด้านซา้ ยของดฉิ นั /ผม ………… ……./5 2.8 ใชม้ อื ซ้ายของคุณชีม้ าท่เี ท้าซา้ ยของดฉิ ัน/ผม 3. Praxis ดฉิ ัน/ผมจะทาทา่ บริหารมือ ตอนแรกใหค้ ุณดูก่อนจากน้นั ใหท้ าเลยี นแบบ (มือขา้ งหนงึ่ กาอีกข้างแบวางบนตกั ตวั เอง ทาสลบั กนั ไปมาเป็นจังหวะ ปลอ่ ยให้ผู้ ถกู ทดสอบทาเองประมาณ 10 วนิ าที) แนวทางให้คะแนน 59

 ทาไดป้ กติ = 2 คะแนน (ทาผดิ เล็กน้อย สามารถแก้ไขได้ดว้ ยตนเองและทาได้ดี ……… ……./2 ข้นึ เรอ่ื ยๆ เป็นจงั หวะตอ่ เนือ่ ง) ……… ……../3 ……...  ทาได้บางส่วน = 1 คะแนน (ทาผดิ เหน็ ไดช้ ัด พยายามแก้ไขแตย่ ังทาผิด ไมเ่ ปน็ จงั หวะ)  ทาไมไ่ ด้เลย = 0 คะแนน (ไม่สามารถทาได้เลย ทาตอ่ เนอ่ื งไม่ได้ ไม่พยายาม แกไ้ ข) 4. Visuoconstruction drawing กรุณาวาดรปู ตามทเี่ หน็ นี้ (ใหด้ รู ปู กลอ่ งส่เี หล่ยี มที่ อย่ดู ้านหลงั กระดาษน้ี) (ขอ้ ละ 1 คะแนน) 4.1 ผ้ถู ูกทดสอบไดว้ าดรูปโดยมพี น้ื ฐานจากรูปสเ่ี หลย่ี มหรอื ไม่ 4.2 ผู้ถกู ทดสอบไดว้ าดเสน้ ภายในครบหรือไม่ 4.3 ผู้ถกู ทดสอบไดว้ าดเสน้ ภายนอกครบหรือไม่ 5. Judgment ถา้ คณุ ยนื อยูร่ ิมถนนที่มีรถวง่ิ ไปมาพลุกพลา่ น ไมม่ ที างมา้ ลายให้ข้าม …….. ……./4 ถนน ไม่มีสัญญาณไฟจราจรเลย บอกดฉิ นั /ผมว่าคณุ จะเดินข้ามถนนนีไ้ ปฝั่งตรงขา้ ม …….. อย่างปลอดภยั ได้อย่างไร (หากผู้ถกู ทดสอบไม่สามารถตอบได้ครบ ให้ถามว่า “มี อะไรท่ีคณุ อยากทาอีกหรอื ไม่”) ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. เกณฑก์ ารให้คะแนน  ผูถ้ กู ทดสอบไดบ้ อกใหม้ องรถซา้ ยขวาหรอื ไม่ (ใช่ (2), ต้องถามซ้า (1), ไม่ ตอบ(0))  ผถู้ กู ทดสอบได้บอกประเดน็ อื่นทบี่ ง่ ถึงความปลอดภัยหรือไม่ (ใช่ (2), ต้อง ถามซา้ (1), ไมต่ อบ (0)) 60

6. Memory recall .………. ……../8 (Recall) ตอนนเี้ รามาถงึ ตลาด คุณจาไดไ้ หมวา่ เราจะตอ้ งซ้ือของอะไรบา้ ง ถ้าผู้ถกู ………. ………/8 ทดสอบไมส่ ามารถจาได้ ให้ผู้ทดสอบพูดวา่ “อยา่ งแรกคือ ใบชา แล้วมอี ะไรอีก” ………. (ถา้ ตอบได้เองโดยไมต่ อ้ งแนะได้ 2 คะแนน ถา้ ต้องแนะก่อนได้ 1 คะแนน ไม่ไดเ้ ลย ………. ได้ 0 คะแนน ) ใบชา นา้ มันพชื ไข่ สบู่ 7. Language ดิฉัน/ผม จะจบั เวลาเปน็ เวลา 1 นาที โดยในหน่ึงนาทีน้ัน ฉนั อยากให้ คณุ บอกช่ือของสตั ว์ต่างๆ ให้มากทส่ี ุด เราจะดวู ่าคุณสามารถบอกชอื่ สตั ว์ทม่ี ีความ หลากหลายไดม้ ากน้อยแค่ไหนใน 1 นาที (บอกคาสง่ั ซ้าหากจาเป็น) คา่ คะแนน สงู สดุ สาหรบั ข้อน้คี อื 8 หากผูท้ ดสอบบอกชอ่ื สัตวต์ า่ งๆได้ 8 ชนดิ ก่อนเวลาหน่ึง นาทกี ็ใหห้ ยดุ ทดสอบ 1……………………………. 2…………………………… 3………………………… 4…………………….. 5……………………………. 6…………………………… 7………………………… 30 8…………………….. คะแนนรวม 61

การแปลผล ระดับการศกึ ษา คะแนน AUC Sensitivity Specificity PPV NPV Positive เต็ม 30 LR ประถมศกึ ษาที่ 6 <23 0.79 71.43 76.92 83.33 62.50 3.1 หรือต่ากวา่ มากกวา่ <24 0.8 77 70 57.14 85.37 0.39 ประถมศึกษาท่ี 6 หมายเหตุ  ผู้ที่ทาแบบทดสอบสมองนี้ สามารถเป็นบุคคลท่ัวไปทีผ่ ่านการอบรมวิธีใช้ ซ่ึงไม่ซบั ซ้อน และใช้เวลาไม่ นาน  AUC: area under ROC curve, PPV; positive preictive values, NPV; negative predictive values, LR; likelihood ratios เอกสารอา้ งองิ 1. Limpawattana P, Tiamkao S, Sawanyawisuth K. The Performance of the Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) for Cognitive Screening in a Geriatric Outpatient Setting. Aging Clin Exp Res 2012; 24(5): 495-500. 2. Limpawattana P, Tiamkao S, Sawanyawisuth K, Thinkhamrop B. Can Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) Replace Mini-Mental State Examination (MMSE) for Dementia Screening in a Thai Geriatric Outpatient Setting? Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012; 27(4): 254-9. IQCODE ฉบบั สัน้ ขอใหท้ า่ นนึกถงึ สภาพของผู้สงู อายนุ ้ีเม่อื 10 ปกี ่อนเทยี บกบั ปจั จบุ นั คาถามตอ่ ไปน้ี จะถามเก่ยี วกบั การใช้ ความจาและสตปิ ญั ญาการทางานของผสู้ ูงอายุใน10 ปกี ่อน เทยี บกบั ปัจจบุ นั ว่าทา่ น สามารถใชค้ วามจาได้ - ดีขน้ึ - เทา่ เดิม หรือ - เลวลง 62

ท้ังนถ้ี า้ ท่านผสู้ ูงอายุชอบลืมวางของทิ้งบ่อยๆมาตง้ั แตห่ นมุ่ สาวแล้ว และก็ยังลมื วางของทงิ้ ไว้บอ่ ยๆ จนถึง ปัจจบุ ันโดยทีไ่ มไ่ ดเ้ ปลยี่ นแปลงไปในทางทเ่ี ลวรา้ ยลงก็ใหถ้ ือว่า“เท่าเดมิ ” ใหส้ ังเกตดูอาการต่างๆ เหลา่ น้ี ใน ปัจจุบันโดยเปรยี บเทียบกบั เมอ่ื 10 ปีก่อน 12 3 45 ดี ดขี น้ึ ไม่ เลวลง เลว ข้ึน บ้าง เปล่ียน เลก็ นอ้ ลง มา แปลง ย มาก ก 1. ความจาเก่ยี วกับเพอ่ื นฝงู และครอบครวั เช่น อาชีพ , วนั เกิด, 1 2 3 45 บ้านท่ีอยอู่ าศัย 2. ความจาเก่ยี วกบั ส่ิงทีเ่ พ่งิ เกดิ ขน้ึ เมือ่ เร็วๆ นี้ 12 3 45 3. ความสามารถในการจาคาสนทนาทพ่ี ูดกันเม่อื 2-3 วนั กอ่ น 1 2 3 45 4. ความจาเลขทีบ่ ้าน หรอื เบอรโ์ ทรศพั ท์ 12 3 45 5. ความจาเรอ่ื งวนั เดือน ปี ปัจจบุ ัน 12 3 45 6. ความจาเกีย่ วกบั ทีเ่ กบ็ ของต่างๆ ในบ้าน หรอื ท่ที างาน 12 3 45 7. ความจาว่าได้วางของไว้ท่ีใดเมือ่ มกี ารเปลี่ยนทไี่ ปจากที่เก่า 1 2 3 45 8. ความสามารถในการใชอ้ ปุ กรณ์เคร่อื งใช้ต่างๆ ในบา้ น เช่น 1 2 3 45 เปิดทีวี, เสยี บปลกั๊ ไฟ 9. ความสามารถในการใช้อุปกรณใ์ หม่ๆ หรือใชว้ สั ดุใหมๆ่ ที่ 1 2 3 45 นามาใช้ ในบา้ น 10. ความสามารถในการเรียนรสู้ ิง่ ใหมๆ่ 12 3 45 11. ความสามารถในการติดตามเร่ืองราวเนอื้ หาใน หนงั สอื พิมพ์ 1 2 3 45 หรือโทรทศั นไ์ ดร้ ู้เรื่อง 12. ความสามารถในการตัดสนิ ใจต่างๆ ในชีวติ ประจาวนั 12 3 45 13. การจับจ่ายใชเ้ งินในการซ้ือของในชวี ิตประจาวัน 12 3 45 14. การวางแผนการใช้จ่ายเงนิ เชน่ ใชเ้ งนิ เดือน หรอื เงนิ ใน 1 2 3 45 63

เดอื นหน่งึ ๆการจ่ายค่านา้ /ไฟ/โทรศัพท์ 1 2 3 45 15. การวางแผนด้านการคดิ คานวณ ตลอดจนการคาดการณ์ 1 2 3 45 ต่างๆ เช่น รวู้ ่าควรซอื้ อาหารมาก หรอื นอ้ ยเพียงใด รูว้ ่า ลูกหลาน หรือญาติไปมา หาสู่กนั บ่อยเพยี งใด หรอื หา่ งเหิน นานแลว้ เพียงใด 16. ความสามารถในการเขา้ ใจเหตกุ ารณ์สงิ่ ตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขึน้ รอบตัว หรืออธบิ ายให้เหตผุ ลกับสิ่งตา่ งๆ หรอื เหตุการณต์ า่ งๆ ท่ี เกิดข้ึนรอบตวั ได้ เอกสารอ้างองิ SENANRONG V, ASSAVISARAPORN S, SIVASIRIYANONDS N, et al the IQCODE : An Alternative Screening Test for Dementia for Low Educated Thai Elderly J Med Assoc Thai 2001; 84: 648-655. แบบทดสอบทางปรชิ านเฉพาะสว่ น (Specific cognitive tests) Clock drawing test ตรวจโดยใหผ้ ู้ปวุ ยวาดหน้าปดั นาฬกิ า แสดงตัวเลขและเขม็ นาฬกิ าบอกเวลาตามทก่ี าหนด (อาจ เปน็ 11:10 น. 1:45 น. หรือ 2:45 น. เปน็ ต้น) โดยอาจจะใหผ้ ปู้ ุวยวาดกรอบของหน้าปดั นาฬิกาเอง หรือผู้ตรวจ วาดกรอบเปน็ วงกลมขนาดเสน้ ผ่านศนู ย์กลาง 8 เซนติเมตรให้ผู้ปวุ ยเขยี นเลขและเข็มนาฬิกาเลยก็ได้ การใหค้ ะแนนและรายละเอยี ดการตรวจมหี ลายวธิ ี สามารถศกึ ษาได้ดังตัวอยา่ งตาม เอกสารอา้ งอิงต่อไปน้ี 1. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 588-94. 2. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 725-9. 3. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS. Screening for Alzheimer's disease by clock drawing. J Am Geriatr Soc 1989;37(8):730-4. 64

4. Brodaty H, Pond D, Kemp NM, et al. The GPCOG: A new screening test for dementia designed for general practice. J Am Geriatr Soc 2002; 50(3): 530-4. 5. Kanchanatawan B, Jitapunkul S, Supapitiporn S, Chansirikarnjana S. Validity of clock drawing test (CDT), scoring by Chula clock-drawing scoring system (CCSS) in screening dementia among Thai elderly in community. J Med Assoc Thai 2006; 89(8): 1150-6. 6. Satukijchai C, Senanarong V. Clock drawing test (CDT) and activities of daily living (ADL) questionnaire as a short screening test for dementia in Thai population. J Med Assoc Thai 2013; 96 Suppl 2:S39-46. Verbal fluency (Letters/categories) เป็นการตรวจโดยให้ผปู้ วุ ยพยายามนกึ จนิ ตนาการและพดู คาศพั ทอ์ อกมาใหไ้ ดม้ ากท่สี ุดใน ชว่ งเวลาจากัด (นิยมให้เวลา 1 นาท)ี โดยหัวข้อคาศัพท์ทีใ่ หพ้ ูดออกมา สามารถใชเ้ ป็น - Letter verbal fluency: ใหพ้ ดู คาศพั ท์ทีข่ ้ึนต้นดว้ ยตัวอักษรตามที่กาหนด โดยต้องเปน็ คาท่ี มคี วามหมาย ยกตัวอย่างเชน่ อกั ษร ก. เช่นคาวา่ ไก่ กา กระเปา๋ กางเกง กลบั เป็นตน้ ใหไ้ ด้จานวนมากทส่ี ดุ โดย ไม่ซา้ กนั ในเวลา 1 นาที หลังจากน้นั เปลีย่ นตวั อักษร เช่น อักษร ส. เปน็ ต้น หากเปน็ ผู้ปวุ ยต่างชาติ อาจใช้เปน็ ตัวอกั ษร F, A หรือ S - Category verbal fluency: ใหพ้ ดู คาศัพท์ที่อยูใ่ นหมวดหมู่เดียวกนั ตามทกี่ าหนด ใหไ้ ด้หลาย ชนดิ มากท่สี ุดใน 1 นาที ยกตัวอย่างเช่น คาในหมวดหมสู่ ตั ว์ เชน่ นก ไก่ สุนัข แมว ววั ควาย เป็นต้น หลงั จากนน้ั ลองใชห้ มวดหมอู่ ่นื ๆ เชน่ ผลไม้ ช่อื จงั หวัด เปน็ ต้น ใหผ้ ตู้ รวจจดบนั ทึกคาที่พดู ออกมาไว้และนบั จานวนคาทไี่ ม่ซา้ กนั เพอ่ื ใชใ้ นการประเมินและตรวจติดตาม การรักษาต่อไป ตัวอย่างการใช้ verbal fluency test ในการศึกษาผูป้ วุ ยในประเทศไทย ดังต่อไปนี้ 1. Senanarong V, Poungvarin N, Jamjumras P, Sriboonroung A, Danchaivijit C, Udomphanthuruk S, Cummings JL. Neuropsychiatric symptoms, functional impairment and executive ability in Thai patients with Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2005 Mar;17(1):81-90. 2. Muangpaisan W, Intalapaporn S, Assantachai P. Digit span and verbal fluency tests in patients with mild cognitive impairment and normal subjects in Thai-community. J Med Assoc Thai 2010;93(2):224-30. *หมายเหตุ : อย่รู ะหว่างการดาเนนิ การขออนุญาตใิ ชแ้ บบฟอรม์ 65

ภาคผนวกที่ 11 Cognitive training หลกั การทวั่ ไป Cognitive training คอื กระบวนการทไ่ี มใ่ ช้ยามีจดุ มุง่ หมายเพอื่ ปรบั ความสามารถของปริชาน ดว้ ยวิธกี าร ตา่ ง ๆ มุง่ เนน้ cognitive domains จาเพาะดา้ น เช่น ความจา ภาษา สมาธิการจดจอ่ ความจาเชิงทางาน หรอื เนน้ ปริชานทีเ่ ก่ยี วขอ้ งกบั การทางาน เชน่ กจิ วตั รประจาวันขัน้ พ้ืนฐานและข้นั สูง หลกั การคือการปฏิบัตซิ า้ ๆ เป็นประจา ตามวธิ กี ารท่ีมแี บบแผนตามมาตรฐานชัดเจน ในการฝกึ การ ทางานของปรชิ านเฉพาะดา้ นหรอื หลา ยดา้ น จดุ เดน่ ของการทา cognitive training คือการ restoring ความสามารถของปริชานแตล่ ะแบบการทดสอบ มีระดับความยากแตกตา่ งกัน เลือกใชต้ ามความสามารถของปริ ชานแต่ละคน ไดผ้ ลดี ในกล่มุ ทีม่ ีอาการสมองเส่ือมระยะแรกและปานกลาง ผลการฝกึ จะมีปริชานดา้ นจาเพาะ หรือหลายด้านที่ทางานร่วมกันดขี ึน้ เพิ่มทักษะการเขา้ สงั คม ลดปญั หาพฤติกรรม และเพม่ิ ความรสู้ กึ มคี ณุ คา่ ของ ตัวเอง Cognitive training ได้แก่การทา reality orientation, memory training, computerized cognitive training และ reminiscence therapy  การบาบดั ด้วยการรบั รู้ตามความเปน็ จริง (Reality orientation therapy ) เปน็ เทคนคิ ท่ีช่วยเพ่ิมคุณภาพชวี ิตให้ผสู้ ูงอายทุ ม่ี ีอาการสับสนความจาเส่อื ม ทาใหเ้ ข้าใจส่ิงแวดล้อม รอบตัว เพมิ่ ความรู้สึกว่าสามารถคุมสิ่งรอบตวั ได้มากข้นึ และเพิม่ ความนบั ถอื ตวั เอง มีวัตถุประสงคค์ ือ re-orientate จากการกระตุ้นใหม้ กี ารสนใจเข้าใจสิ่งแวดล้อมได้แก่ เวลา สถานท่ี และ บคุ คล เพ่มิ แรงจูงใจให้สนใจสุขอนามัย สนใจสงั คมรอบตัว การบาบัดอาจทาอยา่ งเป็นรูปแบบชัดเจน ในชั่วโมง กิจกรรมกลุม่ ประจาวันในหอ้ งซง่ึ ผู้สูงอายมุ าเขา้ รว่ มกิจกรรมประจา หรอื ไม่มีรูปแบบชัดเจน ใช้การสนทนาแบบตัว ตอ่ ตวั ทาเร่ือย ๆ ท้ังวัน ผู้เขา้ ร่วมในลกั ษณะกลุ่มควรเข้าอยา่ งน้อย 4 คน ใช้เวลานาน 30-60 นาที ตอ่ ครั้ง 1-2 ครั้งต่อวนั เป็นเวลาอย่างนอ้ ย 3 สปั ดาห์ อุปกรณท์ ่มี ีความสาคญั คอื “กระดานนาเสนอ” ท่ีใช้แสดงข้อมูล เช่น วัน วันที่ สภาพอากาศ ที่ต้งั รวมถึง รายละเอียดรอบตัวในสถานที่น้นั ใหท้ กุ คนเห็นอย่างชัดเจน มีการพูดคยุ เอ่ยชอ่ื คนท่ีอยใู่ นเหตุการณห์ รอื น่ังอยูด่ ว้ ย โดยตลอดการบาบดั เน้นที่การใหข้ ้อมูล “ซำ้ ๆ อยำ่ งต่อเนื่อง” เน้อื หาทน่ี ามาใชร้ ว่ มพูดคยุ ในการทาบาบัดคอื ขอ้ มลู รอบ ๆ ตัวที่เกิดขึน้ ในขณะนน้ั รวมถงึ ข้อมูลพน้ื ฐาน ส่วนบคุ คล จะถูกนามาใช้ ร่วมกับอปุ กรณ์ เช่น ปฏิทิน เกมสท์ ายคา ตวั ต่อจิก๊ ซอขนาดใหญ่ อ้างอิงการสนทนาจาก 66

การดนู าฬกิ า ปฏิทนิ มีการติดปาู ย สัญลกั ษณ์ บนประตู กระดานหนา้ ห้อง สงิ่ ของตา่ ง ๆ ต้ังคาถามจากเรือ่ งในรูป ถ่ายและบันทึ กต่าง ๆ ทีป่ ระทับใจ ส่งิ สาคัญคอื ผู้ให้การบาบัด ซึ่งอาจเปน็ ผู้ดูแล ญาติ หรือนกั บาบดั อาชีพ ควร ได้รบั การอบรมหลักการทา สามารถสรา้ งบรรยากาศท่ีสง่ เสริมให้ผ้รู ับการบาบดั และทีมมคี วามสนใจเขา้ ร่วมการทา กจิ กรรมอย่างตอ่ เนือ่ ง ทาอยา่ งมีขั้นตอน ด้วยทา่ ทที ใี่ หค้ วามหวงั และให้เกียรตซิ ึง่ กนั และกัน มีการศึกษาพบว่าการบาบัดดว้ ยการรับรตู้ ามความเป็นจริง ในระยะเวลา 3-6 เดอื น เพิ่มความสามารถ ของปริชาน เม่ือใช้ร่วมกบั การรักษาดว้ ยยาบรรเทาสมองเส่อื ม การฝกึ ความจา (memory training) โปรแกรมการฟน้ื ฟูหรอื การกระต้นุ ความจาหลายโปรแกรมได้ รับการพฒั นาขน้ึ เพอ่ื ชดเชยความบกพรอ่ ง ของทักษะที่จาเปน็ กบั กระบวนการเรยี นรู้ เชน่ การนาข้อมูลเขา้ และการดึงข้อมลู ออกมาใช้ ความสามารถเหล่าน้ี จะลดลงจากอาการความจาเสอ่ื ม เช่นจากโรคอลั ไซเมอร์ เปาู หมายเชิงกลยทุ ธข์ องกลวิธีกระตุ้นความจา คอื การ ปรบั ปรงุ ในส่วนหนา้ ที่ทีเ่ สยี หายเพ่ือกระตนุ้ ใหเ้ กดิ การเรยี นร้ใู หม่ ใช้วิธีการกระตนุ้ ความจาอนื่ ๆ เชน่ เทคนคิ การ สร้างจินตภาพทางสายตา เพ่ิมความสามารถในการเข้ารหสั ขอ้ มลู การดึงข้อมูลออกมา ความจาอาศยั เหตกุ ารณ์ในการฝกึ ซ้อม (rehearsal) ถา้ มีการใช้กลยุทธ์ท่ีเหมาะสม ในการเข้ารหสั ความจา จะสง่ ผลตอ่ การเรยี กคนื ความจาไดง้ ่ายข้ึน การฝกึ ความจาที่ดีนนั้ ควรตงั้ เปาู หมายข้อมูลทีจ่ ะฝึก ใหส้ อดคลอ้ งกบั การดารงชวี ิตในแต่ละวัน เชน่ กิจวตั รประจาวัน การกระตุ้นความจาเพือ่ พยายามให้ดารงชวี ิตตามเดิมได้นานทสี่ ุด 1. ระดับการฝกึ ข้นั แรกเริม่ จากการฝกึ ความจาชัดแจง้ (explicit memory) โดยเน้นทีก่ ารนารหัสเขา้ และดึงข้อมูลทเ่ี กบ็ ไวอ้ อกมา การฝกึ เนน้ การนารหสั เขา้ ทาได้โดยใช้ multimodal ใชข้ อ้ มลู หลายรปู แบบ ใช้ อารมณเ์ ข้ามามสี ว่ นขณะจา ผูกขอ้ มูลที่ต้องจาเขา้ กบั ความรูห้ รือข้อมูลเดิมทม่ี ี การเขา้ รหสั ความจาด้วยความหมาย  กระบวนการฝกึ ทาไดโ้ ดย ใช้เวลา 30 นาที 2 ครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ รว่ มกบั ญาติหรือผูด้ ูแล มอี ปุ กรณ์ของใช้ใน ชีวติ จริงมาช่วยให้การเข้ารหสั ข้อมูลทาไดด้ ขี ึ้น จากการนาความจาเชิงความหมาย (semantic memory) ความจาขอ้ มูลอัตชวี ประวตั ิ (autobiographic memory) ความจาชั่วคราว (episodic memory) มา ช่วยเกบ็ เขา้ ข้อมูล แล้วญาตหิ รือผู้ดแู ลให้ ตัวเลือกคาตอบชว่ ยในขณะให้ฝึกดงึ ข้อมลู ออกมา 2. ฝกึ ความจาเนน้ กลยทุ ธ์ทก่ี ระตุ้นความจาโดยปรยิ าย (implicit memory) เพื่อใหน้ ามาใช้ปฏบิ ัตใิ นชวี ติ ได้จริง ความจาของขอ้ มลู ที่ให้ซ้า ๆ เคยรบั รูม้ าแลว้ ข้ อมูลทม่ี กี ารพรางเห็นไม่ชัด การฝึกจะทาใหด้ ึงขอ้ มูลที่มกี าร เตรียมการรับรู้เหลา่ นอ้ี อกมาไดเ้ ร็วและถกู ต้องมากขน้ึ และอกี ดา้ นที่ยงั คงเหลอื อย่คู อื ความจาเชงิ กระบวนคาสัง่ (procedural memory) ซง่ึ เมือ่ ลองทาซา้ ๆ จะทาไดเ้ ร็วและคล่องมากขึน้  เทคนิคการฝกึ ซ้อมความจาแบบขย าย (expanding rehearsal technique) คือการฝึกจาข้อมูลซา้ ๆ โดยค่อยๆ ใหเ้ วลานานขนึ้ จากใหจ้ า 5 วนิ าที เป็น 10 วนิ าที 20 วินาที คอ่ ยๆ นานข้นึ ถา้ ยิ่งนานขน้ึ แล้ว 67

จาไมไ่ ด้ใหก้ ลบั ไปทเ่ี วลาเดิมก่อนหน้าทีด่ งึ ความจามาได้ ถา้ ฝึกจนหลังใหท้ อ่ งแล้ว 1 ชม ยังจาออกมาได้ แสดงวา่ การเกบ็ ความจาให้เป็นความจาระยะยาว (long term memory) นน้ั ทาได้ดขี ้ึนแล้ว ข้อมูลที่ให้ ฝึกจา อาจเปน็ หนา้ -ช่ือคน ของ-ตาแหนง่ ท่วี าง เพอื่ นาไปใช้ในชีวิตประจาวนั ตอ่ ไปได้  หลักการของการใชต้ วั ช่วยเตือนความจา (method of vanishing cues) คือลองใหน้ กึ สง่ิ ท่ีให้จาเ องก่อน ถา้ นึกไม่ออกจะใบ้ตัวอกั ษรให้ทีละตัวจนกวา่ จะนึกออก ครงั้ ตอ่ มาจะให้คาเดิมทจ่ี าได้ แต่ลบตัวอกั ษร ออกไป วธิ ีนี้ใชก้ ับการฝกึ จา ขอ้ มลู เชน่ ท่อี ยู่ เบอร์โทรศัพท์  การเรียนร้จู ากการไม่คาดเดา (errorless learning) เป็นการลดการตอบคาตอบท่ีไม่ถูกขณะฝึกความจา โดยใหค้ าแนะนาว่าตอบไมร่ ไู้ ด้ ดกี ว่าเดาตอบมา เพ่ือใหก้ ระบวนการฝึกจาทาได้ง่ายไม่สับสน Computerized cognitive training การฝึกความสามารถของปรชิ านดว้ ยโปรแกรมคอมพิวเตอร์อาจใชเ้ ปน็ อปุ กรณต์ อ่ เขา้ กับโทรทศั นห์ รือเป็น คอมพวิ เตอร์ ซ่ึงไม่เพยี งแต่มปี ระโยชนส์ าหรับการชะลอควา มเส่ือมถอยลงของปริชาน กระตุน้ ความจาและสมาธิ แต่ยงั มีอทิ ธิพลในเชิงบวกดา้ นจติ สงั คมและอารมณ์ของผูส้ งู อายทุ มี่ ีสมองเสือ่ ม โดยไดป้ ระโยชน์ทงั้ ในระยะสั้นและ ระยะยาว การฝกึ ดว้ ยโปรแกรมคอมพวิ เตอร์มขี ้อดมี ากกวา่ เทคนิคแบบดั้งเดมิ หลายประการ คอื สามารถออกแบบ เพื่อการฝึกได้เฉพาะด้าน เช่น ความจาเชงิ ทางาน สมาธิจดจ่อ หรอื ออกแบบจัดกลุ่มลักษณะท่ตี อ้ งการฝกึ ไดต้ าม ปัญหาของผูส้ ูงอายแุ ตล่ ะคน สามารถปรบั เปลี่ยนระดบั ตามความสามารถของผู้สูงอา ยไุ ด้ สามารถออกแบบให้เข้า กับความสนใจเพ่อื ใหเ้ กดิ ความร่วมมอื ในการฝึกไดร้ วมถงึ ปรบั เปาู หมายการฝกึ ตามแผนการท่ีวางไว้ไดช้ ัดเจน ให้ ข้อมูลของผลการฝึกเพอื่ นาไปวิเคราะห์ได้ทนั ที คุ้มทุนเมือ่ มผี ้รู บั การฝกึ หลายคนสามารถใชอ้ ปุ กรณร์ ่วมกนั ได้ ตวั อย่างของ โปรแกรมคอมพิวเ ตอรท์ ีม่ กี ารศกึ ษา เช่น เกมสฝ์ กึ สมาธิด้วยการทาตามเปูาหมาย 2 อย่างพร้อมกัน เกมส์จิ๊กซอวฝ์ ึกมติ ิสมั พันธ์ ฝกึ ความจารปู ทรงสีคล้ายกนั ตามลาดับ การบาบดั ดว้ ยการราลกึ ความทรงจา (reminiscence therapy: RT) มีแนวคิด ท่ใี ห้ความสาคญั กับการมองชวี ติ อยา่ งมคี วามสาคัญและความหมายของผ้สู งู อายุ ทาให้เกิดความ ภาคภมู ใิ จและความพึงพอใจในชวี ิต มขี ้ันตอนคือ สรา้ งสมั พันธภาพระหว่างผ้บู าบดั ซ่งึ อาจเป็นผู้ดูแลกบั ผสู้ ูงอายุ สมองเสือ่ ม ใหเ้ ลอื กเหตุการณ์ราลกึ ความทรงจาในอดีตผ่านการกระตนุ้ ประสาท สัมผสั ส่งิ ทีเ่ ก่ียวข้องกับเหตกุ ารณ์ น้ัน การราลกึ ความทรงจา เปน็ การใชก้ จิ กรรมท่ีย้อนคดิ ความหลังที่เกดิ ขึน้ ในอดีต ประกอบด้วย การทบทวนชวี ิต เปน็ ลกั ษณะของการทบทวนประสบการณช์ ีวติ ที่ผ่านและได้กระทามาโดยมองหลายดา้ นหลายมุม เพื่อให้ผู้สงู อายุ ดงึ ความรูส้ กึ ความผกู พั นพร้อมยอมรับชวี ิตท่ผี ่านมาอาจมกี ารนาเสนอด้วยรปู ถ่ายสมัยกอ่ น เสียงเพลง ของใช้ที่ 68

ระลึกถึง หรอื ใช้วธิ ีพูดเล่าถงึ เรอ่ื งประทบั ใจทเี่ ปน็ ความทรงจามกี ารเลา่ ถงึ รายละเอยี ดตา่ ง ๆ กระบวนการนี้เนน้ ท่ี ปฏสิ ัมพนั ธร์ ะหวา่ งผู้บาบัดและผู้สงู อายุทีม่ ีสมองเสอ่ื ม หลงั จากนนั้ จะมี การพูดคุยถงึ รายละเอยี ดชวี ิตในปัจจบุ นั มี รปู ภาพ คลิปวดิ ีโอลูกหลาน ข่าวสาคญั จากหนังสือพิมพ์สิง่ รอบตวั ทเี่ ป็นปัจจุบนั ใชเ้ วลา 30-60 นาที 1-2 ครง้ั ต่อ สปั ดาห์ อาจทาเป็นการบาบดั เด่ียวหรอื เปน็ กลุ่มกไ็ ด้ ในปัจจุบันมกี ารพัฒนาเปน็ digital RT โดยใหผ้ สู้ ูงอายหุ ลาย คนเขา้ รบั การบาบัดพรอ้ มกันผ่านโปรแกรมในแอพลเิ คชนั มีการแบ่งปนั รูปและเร่อื งราวชีวิตในอดีต ซ่งึ ได้ผลดี เช่นกนั ทง้ั น้ีเมื่อบุคคลแบง่ ปนั เรื่องราวในอดีตของพวกเขาและอีกคนหนึง่ แสดงความสนใจในการรับฟงั จะร้สู ึกว่า ตวั เองมีคณุ ค่า มีความพยายามทจ่ี ะรวบรวมความทรงจา ได้ใชท้ ักษะตา่ ง ๆ ทั้งทางสมาธิ ความจาเชงิ ทางาน ภาษา ซงึ่ เป็นการฝกึ การทางานของปริชาน นอกจากนนั้ มีการศึกษาพบวา่ ผู้เลา่ มีความสขุ ลดความรสู้ กึ เศร้า เหงา ได้ อยา่ งชัดเจน 69

ภาคผนวกท่ี 12 การแทรกแซงโดยสหวธิ กี าร (multidisciplinary intervention) เพ่อื ป้องกนั โรคสมองเสอ่ื ม การปอู งกันการเกดิ โรคสมองเสอื่ มมีความสาคัญอยา่ งย่ิง แพทย์ผดู้ แู ลพงึ ระลึกว่า การเกดิ โรคสมองเส่อื มมี สาเหตแุ ละปัจจัยที่เกีย่ วข้องหลายประการซงึ่ มคี วามสลับซับซอ้ น ตวั อย่างปัจจยั เสยี่ งเชน่ ปัจจัยทางพันธกุ รรมทมี่ ี มาแต่กาเนดิ อายุท่ีเพิม่ มากขน้ึ ระดับการศึกษาต่า การได้ยนิ ทผ่ี ดิ ปกติ การไม่ออกกาลังกายหรอื การเคล่อื นไหว รา่ งกายท่นี ้อยในแต่ละวัน , การขาดหรือปฏสิ มั พันธท์ างสังคมนอ้ ย โรคซมึ เศร้า การมีโรคหรือภาวะที่มีผลต่อการ ทางานของสมอง เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สงู โรคไขมนั ในเลอื ดสูง โรคอ้วน เปน็ ตน้ การนอนหลับที่ ผิดปกติหรอื ไม่มคี ุณภาพ การทผ่ี ูห้ ญงิ มรี ะดับฮอร์โมนเพศหญิงตา่ เป็นระยะเวลานาน รวมทั้งการมีประวตั ิญาติ ใกล้ชดิ มภี าวะสมองเสื่อม จะเห็นไดว้ ่า มปี จั จยั เสี่ยงหลายอยา่ ง สามารถปรับปรุงแกไ้ ขหรอื เปลย่ี นแปลง เพ่อื ปูองกันการเกิดโรคสมองเสื่อมได้ การควบคุมปจั จยั เส่ยี งหรือการส ร้างเสรมิ ปจั จัยทีด่ ตี ่อการทางานของสมองตอ้ ง อาศยั หลายๆ กระบวนการร่วมกนั ทเ่ี รยี กวา่ การแทรกแซงโดยสหวธิ กี าร (multidisciplinary intervention) รวมถึงอาศัยบุคลากรในหลายสาขาวิชาชพี ร่วมกนั (multidisciplinary team) ดว้ ย การปอู งกันโรคสมองเสือ่ ม ควรเริ่มทาตั้งแตช่ ว่ งแรกของชีวติ หรอื ภายในช่วงวยั กลางคนจงึ จะไดผ้ ลตอ่ การลดความ เสี่ยงในการเกดิ โรคสมองเสอื่ ม โดยเฉพาะการควบคมุ โรคหรอื ปัจจยั ตา่ ง ๆ ที่มีผลตอ่ การทางานของหลอดเลอื ด (vascular factor) นอกจากนี้ ยังคงควรเรมิ่ ปรับพฤติกรรมการใชช้ ีวติ ท่อี าจจะชว่ ยส่งเสรมิ การทางานของป รชิ าน ใหด้ ขี ึ้นอกี ซึ่งสามารถเรม่ิ ทาไดใ้ นทุก ๆ ชว่ งของชีวติ อกี ดว้ ย การปอู งกันโรคสมองเสื่อมควรจะเร่มิ ตั้งแต่ระยะกอ่ นทจ่ี ะเป็นหรือท่ีเรียกกันวา่ ปริชานบกพร่องเลก็ นอ้ ย (Mild Cognitive Impairment, MCI) เนื่องจากภาวะสมองเสื่อมมีสาเหตุท่เี กีย่ วขอ้ งหลายประการ และมคี วามซับซ้อน ในเรอื่ งของกลไกการเกดิ โรค การควบคมุ ปัจจยั เสี่ยงจงึ มีความสาคญั มากท่สี ุด การปรับเปล่ียนปัจจยั เสีย่ งโรคหลอดเลอื ดสมอง (risk factor modification): การปอู งกนั และควบคมุ โรคหรือ ภาวะท่ีเป็นปจั จยั เสีย่ งต่อการทางานของสมอง มีผลทัง้ ทางตรงและทางอ้อมท่ีจะช่ วยลดโอกาสการเกดิ โรคสมอง เสื่อม โดยเฉพาะโรคความดันโลหติ สูง โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลอื ดสงู และโรคอว้ น ที่มีผลการการเกิดโรค หลอดเลอื ด โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง การปรับเปลย่ี นวถิ ชี วี ติ (life style modification): การปรบั เปล่ยี นวิถีชวี ิตเพ่ือปอู งกันโรคสมองเส่ือม ควรเรมิ่ ตั้งแตว่ ัยกลางคนหรือช่วงตน้ ๆ ของชวี ติ โดยแนะนาให้ปรับเปลยี่ นวิถชี วี ิตในหลายๆ รปู แบบ (multi-domain lifestyle intervention) ซ่ึงจะใหผ้ ลดกี ว่าการเลือกปฏบิ ตั ิเพยี งรปู แบบใดรปู แบบหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 70

อาหาร : การรับประทานอาหารใหไ้ ดส้ มดลุ และมสี ดั ส่วนทีเ่ หมาะส มครบถว้ น โดยควรมีท้งั โปรตนี คารโ์ บไฮเดรต ไขมนั และผกั ผลไม้ใน อาหารแตล่ ะม้อื นอกจากนก้ี ารรับประทานอาหารในบางรปู แบบยงั อาจมีสว่ นชว่ ยปูองกัน โรคสมองเสื่อมได้ เช่น - การรับประทานอาหารท่ีมสี ารต้านอนมุ ูลอิสระ เช่น วติ ามนิ เอ วิตามนิ ซี วติ ามินอี ซง่ึ พบมากในองุน่ แอปเปิล หม่อน ลกู พรนุ ผกั สเี ขยี ว ผกั สแี ดง ผักสีเหลอื ง ชาเขียว ชาใบหม่อน เปน็ ตน้ - การรับประทานอาหารที่ประกอบดว้ ยกรดไขมันไม่อมิ่ ตัวเชิงซอ้ นชนดิ โอเมก้า 3 ซ่ึงมีมากในน้ามันมะกอก ปลา ทะเล และปลาทม่ี ีไขมนั สงู - การรบั ประทานถั่วและธัญพชื รวมท้ังผกั ผลไมต้ ่าง ๆ ซ่งึ เป็นรปู แบบการรบั ประทานอาหารของประเทศในแถบ เมดิเตอรเ์ รเนยี น Exercise and Physical activity interventions: การออกกาลงั กายมีหลักฐานหลายประการวา่ ชว่ ยเพม่ิ ประสทิ ธิภาพของสมอง สามารถชว่ ยเพิ่มระดบั สารส่ือ ประสาทในร่างกาย (neurotransmitter) ทาใหเ้ กิดการเชือ่ มต่อของเซลล์ประสาท (synapse) และเพิม่ ความเรว็ ของการส่งข้อมูลในระบบประสาท สง่ ผลใหม้ กี ารเปล่ยี นแปลงในเน้ือสมองและชว่ ยการไหลเวียนของเลือด ผอู้ อก กาลงั กายเป็นประจาจะมคี วามจาเชงิ ทางาน (working memory) ดีกว่าผู้ไมอ่ อกกาลงั กาย ท้ังนี้หมายรวมถงึ การมี การเคล่ือนไหวหรอื มีกิจกรรมทางรา่ งกายในระหว่างวันอีกด้วย ข้อแนะนาในการออกกาลังกายมีหลายประการ สามารถปรับปรุงใชไ้ ดใ้ ห้เหมาะกับแต่ละบคุ คล โดยมีหลกั การคอื ย่งิ ออกกาลงั กายมาก ย่ิงสง่ ผลดมี ากเท่าน้ัน ตวั อยา่ งการออกกาลงั กายท่ีแนะนา เช่น - การออกกาลังกายอยา่ งนอ้ ย 2 คร้งั ต่อสปั ดาห์ ครัง้ ละ 30 นาทเี ป็นอยา่ งตา่ โดยกฬี าบางชนิด เช่น การเดนิ เรว็ ว่ิง เหยาะ รามวยจนี หรอื กฬี าประเภทอื่น ๆ ทีเ่ หมาะสม ปริมาณการออกกาลังกายสามารถเพ่ิมได้ทง้ั ระยะเวลา และความเขม้ ขน้ (intense) - สาหรบั ผทู้ ่ีไม่สามารถออกกาลงั กายในรปู แบบทัว่ ไปได้ อาจใชว้ ธิ กี ารออกกาลังกายแบบเหยียดกล้ามเน้อื อย่าง น้อยครั้งละ 10 นาที อยา่ งน้อยสปั ดาห์ละ 2 ครง้ั การเริม่ ออกกาลงั กายอย่างสม่าเสมอสามารถเร่มิ ตง้ั แต่เนนิ่ ๆ ทกุ ชว่ งอายุ หรอื อย่างน้อยควรเร่ิมก่อนวยั กลางคน โดยมีข้อมลู ว่าการออกกาลงั กายแบบความเข้มขน้ สงู (high intense exercise) เป็นประจาสมา่ เสมอ สง่ ผลดีกว่าการออกกาลงั กายแบบเขม้ ขน้ ตา่ ถึงปานกลาง (low to moderate intense exercise) และใหผ้ ลที่ ดกี วา่ การมาเร่มิ ออกกาลังกายเมือ่ อายุมากแลว้ โดยตอ้ งคานงึ ถึงความเสย่ี งโดยเฉพาะผู้สูงอายุท่มี ปี ญั หาโรครว่ ม หลายอย่าง นอกจากนี้การเคลอ่ื นไหวร่างกายสมา่ เสมอตลอดทง้ั วันยงั มีผลช่วยเพมิ่ สมรรถภาพของสมองและมีผลดี ต่อระดับปรชิ านอีกดว้ ย 71

สขุ ลกั ษณะการนอนหลบั (sleep hygiene) การนอนหลับทีม่ คี ุณภาพสง่ ผลตอ่ การทางานของสมอง ควรหลกี เลย่ี งการอดนอน การนอนดกึ การนอนไม่เป็น เวลา และควรแกไ้ ขภาวะบางอย่างท่ีทาใหก้ ารนอนหลบั ไมม่ ีคณุ ภาพ เชน่ กลมุ่ อาการปวดเรื้อรงั ภาวะวติ กกงั วล โรคหยดุ หายใจขณะหลับจากการอดุ ก้นั (obstructive sleep apnea: OSA) เปน็ ตน้ เพราะอาจจะส่งผลตอ่ ปริ ชานได้ นอกจากนี้ ควรหลีกเลย่ี งการใชย้ านอนหลบั ทไี่ มม่ ีความจาเป็นอกี ด้วย การแทรกแซงปริชาน (cognitive intervention) การฝกึ ออกกาลังสมอง สามารถใช้ไดห้ ลายๆ รูปแบบ ซง่ึ สามารถแบง่ ออกเป็น 3 กล่มุ ดังนี้ - การกระต้นุ ปริชาน (cognitive stimulation) - การฝกึ ปรชิ าน (cognitive training) - การฟ้ืนฟูปริชาน (cognitive rehabilitation) การใช้สมองในการคดิ และฝึกฝนเปน็ ประจาจะช่วยปูองกนั การเสื่อมถอยของการรคู้ ดิ และทาให้การรู้คิดท่ี ซับซ้อน เชน่ การบรหิ ารจดั การ การกระต้นุ ประสาทสัมผสั ความจา การมเี หตผุ ล มศี กั ยภาพเพ่ิมขนึ้ ได้ การ กระต้นุ อย่างสมา่ เสมอจะชว่ ยลดและปอู งกันการเกิดโรคสมองเสอ่ื มไดโ้ ดยสามารถเลอื กพิจารณารูปแบบให้ เหมาะสมกับแตล่ ะบคุ คล การออกกาลงั สมองเปน็ วิธีการรกั ษาความจาและเพ่ิมความสามารถในการเรียนรู้ ชว่ ยกระตุ้นให้เซลล์ สมอง (neuron) ทางานในการเ รยี นรสู้ ิ่งใหมท่ แี่ ตกตา่ งไปจากสิ่งท่ีทาเปน็ ประจาเดิม ปัจจบุ นั มศี าสตร์ท่ีจะฝกึ การ ทางานของสมองให้เลือกไดค้ วามตอ้ งการเป็นจานวนมาก เชน่ การฝึกความจา การทาสมาธิ การวางแผน การ แกป้ ัญหา การตัดสนิ ใจ และนอกจากน้ี เราอาจฝึกสมองดว้ ยวธิ งี ่าย ๆ เชน่ การอา่ นหนังสอื การเ ล่นเกมปริศนา อกั ษรไขว้ การเล่นหมากรุก การเล่นเกมไพ่บางชนิด เป็นตน้ รวมทง้ั เกมพฒั นาสมองตา่ ง ๆ ทางแอพพลิเคชน่ั หรือทางคอมพิวเตอร์ แต่ต้องฝึกอย่างสมดลุ และพกั ผอ่ นใหเ้ พียงพอ Social engagement การส่งเสรมิ การเขา้ สงั คมและการมีปฏิสมั พันธ์กับคนรอบข้าง ปจั จุบนั มี การสรา้ งสังคมกลุ่มย่อย ๆ มากมาย ทีส่ ามารถเลอื กกลุ่มสงั คมใหเ้ หมาะสมกบั ความชอบและรสนยิ ม และนาไปใช้ให้เกดิ ประโยชน์ โดยอาจ เลอื กใชแ้ นวทางดงั ตอ่ ไปน้ี - การรวมกลุ่มเพอื่ ทากิจกรรมท่วั ๆ ไป เช่น การรวมกลุ่มออกกาลงั กาย การรวมกลุ่มเปน็ อาสาสมคั รทา กิจกรรมในสงั คม กิจกรรมประชุมเชงิ ปฏบิ ตั ิการ (workshop) หรอื กิจกรรมสันทนาการตา่ ง ๆ ตามความสนใจ การ รวมกล่มุ ทากจิ กรรมตามวันสาคญั ทางศาสนาโดยนาชุมชนเข้ามามสี ว่ นร่วมช่วยในการดแู ลปูองกนั โรคสมองเสือ่ ม ในชุมชนของตนเอง 72

- การรวมกลมุ่ กนั ทากจิ กรรมของผู้สูงอายุ เช่น การจดั ตัง้ ชมรมผู้สูงอา ยุ และสง่ เสริมให้มีการจัดกิจกรรม ใกล้ ๆ บา้ น เช่น วัด โรงเรยี น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล (รพ.สต.) และสนบั สนุนการทากิจกรรมให้กลมุ่ รวมตัวกันอยา่ งเข้มแข็งและตอ่ เน่ือง - การจัดบรกิ ารครบวงจรในชมุ ชน เช่น คลนิ กิ ปูองกนั โรคสมองเสื่อม การส่งเสรมิ สขุ ภาพและปอู งกันโรคที่ จะนาไปสกู่ ารเกดิ โรคสมองเสือ่ มในอนาคต การจดั คลนิ กิ กระตุ้นความจาในสถานดูแลผสู้ งู อายุกลางวนั (day care) การฝึกสมาธิ (meditation): การฝึกสมาธิ ไมว่ า่ จะเปน็ การน่งั สมาธิหรือโยคะ ช่วยให้สมองผ่อนคลาย ลด ความเครียด รวมถงึ ผู้ทม่ี องโลกในแงบ่ วกจะมีสุขภาวะกายและใจท่ดี ี มีอายยุ ืนยาวกวา่ ผู้ที่มีความเครียดหรอื ซึมเศร้าและมองโลกในแงล่ บ มีการศึกษาพบวา่ การทาสมาธิสามารถชว่ ยลดสภาวะการเสอ่ื มถอยของสม องได้ ภายในระยะเวลาเปน็ สปั ดาหเ์ ลยทีเดียว การหลีกเลยี่ งสารทีฤ่ ทธทิ์ าลายสมอง เชน่ การด่ืมแอลกอฮอลป์ รมิ าณมากเกินไป การสบู บุหรี่ การใชส้ ารเสพติด และปอู งกนั อุบัตเิ หตุที่อาจทาให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองได้ กลา่ วโดยสรุป การแทรกแซงโดยสหวธิ ีการเพอ่ื ปูองกนั โรคสมองเสื่ อม มกี รอบความคิด คอื กลไกของการ เกิดโรคสมองเส่ือมมคี วามซบั ซอ้ นและมีปัจจยั หลายอยา่ งเกดิ ขน้ึ ร่วมกนั ดงั นั้นการปูองกันจงึ จาเปน็ จะตอ้ งใชว้ ธิ ี ผสมผสานจึงจะได้ผลดีกวา่ ทาอย่างใดอย่างหนึ่ง และต้องดาเนนิ การใหเ้ ร็วท่สี ดุ จึงจะปูองกนั การเกดิ สมองเสอ่ื มได้ อย่างมปี ระสิทธิภาพ การปูองกนั การเกิดโรคสมองเสือ่ มโดยไมใ่ ช้ยา ในประเทศไทย สว่ นใหญ่แล้วจะแบง่ ออกเป็น 3 กลุ่ม กล่าวคอื - Cognitive-based intervention - Behavioural and psychological modification - Physical activity therapy การผสมผสานของการรักษาท้งั 3 รูปแบบนี้ จะเปน็ กล ไกสาคัญในการปอู งกนั โรคสมองเส่อื ม เร่ิมตน้ ด้วย การต้องมที ีมท่ีเปน็ แบบผสมผสาน เริ่มต้นต้ังแต่ หวั หน้าทีมคอื แพทย์ พยาบาล นกั จติ วทิ ยา นกั กายภาพบาบัด ผเู้ ก่ียวขอ้ งในครอบครัวและชมุ ชน และท่สี าคญั ทส่ี ดุ ก็คือผู้ดแู ลทีไ่ ดร้ บั การฝึกอบรมอย่างถกู ต้อง ทง้ั นีร้ ปู แบบการแท รกแซงอาจปรับเปล่ียนให้เหมาะสมตามภมู สิ งั คมได้ แต่การยดึ ตดิ ต่อเนอ่ื ง (adherence) ในการแทรกแซงน้ี เปน็ สิ่งสาคญั ท่ีจะสง่ ผลใหส้ าเร็จไดอ้ ย่างมีประสิทธผิ ล เอกสารอ้างอิง 73

1. Imtiaz B., Tolppanen A-M., Kivipelto M. & Soininen H. Future directions in Alzheime’s disease from risk factors to prevention. Biochem Pharmacol 2014; 88 (4): 661-70, doi:10.1016/j.bcp.2014.01.003 doi:10.1016/j.bcp.2014.01.003 2. Muangpaisan W., Risk factor of dementia and prevention. [database on the Internet] 2017, [cited 2018 Jul 1]. Available from:http:// www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e- pl/articledetail.asp?id=415 3.Kivipelto M., et al. The Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability (FINGER): study design and progress. Alzheimer Dement 2013; 9: 657-665, doi:10.1016/j.jalz.2012.09.012 4.Livingston G., Sommerlad A., Orgeta V., Costafreda SG., Huntley J., Ames D., et al. Dementia prevention, intervention and care. [Internet ] 2017. Available from URL: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31363-6/full text 5. Miia K., Francesca M, Tiia N., Lifestyle interventions to prevent cognitive impairment, dementia and Alzheimer’s disease. Nat Rev Neurology 2018; 14: 653-666, doi:10.1038/s41582-018-0070-3 6. Qiu C. & Fratiglioni L. A major role for cardiovascular burden in age – related cognitive decline. Na. Rev. Cardiol. 2015; 12: 267-277 7. Deckers K., et al. Target risk factors for dementia prevention: a systematic review and Delphi consensus study on the evidence from observational studies. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2014; 30(3); 234-246, https://doi.org/10.1002/gps.4225 8. Solomon A. & Soininen H. Dementia: risk prediction models on dementia prevention. Nat.Rev. Neurol 2015; 11: 375-377 9. Moll Van Charante E P., et al. Effectiveness of a 6-year multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a cluster – randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 797-805 10. Smith P J., et al. Effects of the dietary approaches to stop hypertension diet, exercise, and caloric restriction on neurocognition in overweight adults with high blood pressure. Hypertension 2010; 55: 1331-1338 74

11. Vorapun S. & Vilasinee M. Factors predicting mortality of vascular dementia in Thai cohort at the memory clinic at Siriraj Hospital. Thai J Neurol 2019; 35(2): 1-7 12. Ngandu T., et al. A 2 years multidomain interventions of diet, exercise, cognitive training and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial . Lancet 2015; 358: 2255- 2263 13. Suthisri T. Prevention of dementia in older persons. J Nursing and Health care 2018; 36(4): 6-14 14. Coley N., Vaurs Ch., Andrieu S., Nutrition and cognition in aging adults. Clin. Geriatr. Med 2015;31:453-464, doi:10.1016/j.cger.2015.04.008 15. Martinez-Lapiscina E H., Clavero P., et al. Mediterranean diet improves iognition: the PREDIMED-NAVARRA randomised trial. J Neurol. Psychiatry 2013; 84: 1318-1325, doi:10.1136/jnnp-2012-304792 16. Kelly M., Loughrey D., Lawlor B A., Robertson I H., Walsh C., Brenan S. The Impact of exercise on the cognitive functioning of healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2014; 16: 12-31, doi:10.1016/j.arr.2014.05.002 17. Sofi F., Valecchi D., Bacci D., Abbate R., Gensini GF., et al. Physical activity and risk of cognitive decline:a metaanalysis of prospective studies. J Intern Med 2011; 269: 107- 17, doi:10.1111/j.1365-2796.2010.02281.x 18. Andriea A., Omonigho M.Bubu., Andrew W. Varga, Ricardo S. Osorio, The relationship between Obstructive Apnea in Alzheimer’s disease , J Alzheimers Dis 2018; 64 (Suppl1) : S225-S270, doi:10.3233/JAD-179936 19. Daochompu N., Sirinthorn Ch., Patsri S., et al. Group-based training of executive function, attention, memory and visuospatial function (Team-V) in patients with mild neurocognitive disorder. วารสารสมาคมจติ แพทย์แห่งประเทศไทย 2560; 62(4): 337-348 20.Weena L., Burin A &Punyanuch K. Cognitive stimulation with mild cognitive impairment in people. วารสารวชิ าการแพทย์เขต 11 2018; 32: 1143-1154 75

21. วรี ศักดิ์ เมอื งไพศาล . ปจั จยั เสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมและการปอู งกัน (ตอนที่ 2). [ Internet] 2556. Available from URL: http:// www. mahidol. ac. th/ sidoctor/ e- pl/admin/article_file/416_1.pdf 22. ศิวาพร จันทรก์ ระจา่ ง . การทาสมาธิ สามารถรักษาโรคได้หรอื ไม่ . หมอชาวบา้ น 2559; 446 (มถิ นุ ายน) : 40-41 23. Antilla T., et al. Alcohol drinking middle age and subsequent risk of mild cognitive impairment and dementia in old age : a prospective population based study . BMJ 2004; 329:539 24. Cataldo J., Prochaska J. J. & Glantz S. A., A cigarette smoking is a risk for Alzheimer’s disease: An analysis controlling for tobacco industry affiliation. J. Alzheimer Dis 2010; 19:465-480, doi:10.3233/JAD-2010-1240 25. Muangpaisan W. Know the truth and understand the elderly health and dementia. Bangkok:SE-Education; 2016 26. Phattawan P. & Solaphat H. The effect of music therapy on activity to reduce anxiety in mild cognitive impairment. Chula Med Bull 2019; 1(4)(Jul-Aug); 349-357 27. สทิ ธกิ ร ปรชี าวุฒเิ ดช , โสฬพทั ธ์ เหมรัญช์โรจน์ , ภชั ชพร ชาญวเิ ศษ . การใชด้ นตรีบาบัดเชิงปฏิบัตกิ าร ในผู้ปุวยทม่ี ีภาวะพทุ ธิปญั ญาบกพร่องเลก็ น้อย. Thai J Neurol 2018; 34(4): 57 76

ภาคผนวกที่ 13 Global Deterioration Scale (GDS) และ Functional Assessment Staging Test (FAST) Global Deterioration Scale (GDS) วินิจฉยั ระยะโรค อาการและการแสดง ไม่มภี าวะสมอง ระยะท่ี 1: บุคคลทางานได้อย่างปกติ ไม่มีความจาบกพร่อง สมองและจติ ใจสุขภาพ เส่ือม ไม่มีปริชานทรดุ ลง แขง็ แรง ไม่มีภาวะสมอง ระยะที่ 2:ปรชิ าน ภาวะขล้ี มื ตามวัยที่พบในคนสูงวัยปกติทวั่ ไป ตวั อย่างเชน่ ลืมชอื่ คน วาง เสื่อม ทรุดลงไมร่ นุ แรง ของไวแ้ ล้วจาไมไ่ ดว้ ่าอยทู่ ไ่ี หน แพทยแ์ ละญาติใกล้ชิดไม่คดิ วา่ เปน็ อาการ อย่างมาก ของสมองเสอื่ ม ไม่มภี าวะสมอง ระยะท่ี 3: เริ่มมอี าการขลี้ มื มากขน้ึ เรม่ิ มสี มาธลิ าบากขน้ึ สมรรถนะการทางานลดลง เสือ่ ม ปรชิ านทรุดลงไม่ อาจมีอาการตามคาพูดในวงสนทนาไม่ทัน มีปญั หาหาคาพูดไม่ได้หรือใช้ รนุ แรง คาพดู ไมถ่ ูกตอ้ ง คนใกลช้ ิดสังเกตเห็นความผิดปกตวิ า่ สงสัยความจาและปริ ชานทรุดลง ภาวะสมองเสื่อม ระยะท่ี 4: มสี มาธิลาบากยากขึ้น ลมื เรอ่ื งหรือเหตกุ ารณท์ เี่ พ่ิงเกดิ ขนึ้ เกิดความ ผดิ พลาดในการจัดการการเงนิ มคี วามยุ่งยากเม่อื จะเดินทางไปสถานท่ไี ม่ ระยะตน้ ปริชานทรดุ ลงปาน ค้นุ เคย มปี ัญหาในการดาเนนิ งานทซี่ ับซอ้ นจะทาได้อย่างไมม่ ปี ระสิทธิภาพ เร่มิ มีปัญหาในการอยู่รว่ มชุมนมุ ทางสงั คมจึงทาตวั ออกห่างจากเพ่อื นและ กลาง ครอบครัว แพทย์สามารถตรวจพบปญั หาของปรชิ านบกพรอ่ งด้วยการ สัมภาษณต์ รวจประเมนิ ทางคลนิ ิกได้ ภาวะสมองเสื่อม ระยะท่ี 5: มีปัญหาความจาบกพร่องเป็นหลัก การประกอบกจิ วัตรประจาวันเช่น ระยะกลาง ปรชิ านทรดุ ลง แตง่ ตัว อาบนา้ ทาอาหาร สามารถ ทาได้แตต่ ้องมกี ารเกอื้ กลู หรอื ช่วยเหลือ ปัญหาหลงลมื สังเกตเหน็ ได้เด่นชดั และส่งผลตอ่ การดาเนนิ ชีวิตปัจจบุ ัน มัก รนุ แรงปานกลาง จาบ้านเลขท่ีทอ่ี ยู่ไมไ่ ด้ จาเบอร์โทรศัพท์ตวั เองไมไ่ ด้ ไม่รู้วา่ ตนเองอยทู่ ่ไี หน ในขณะนน้ั ไมร่ ้วู นั เดือนปี ภาวะสมองเส่ือม ระยะท่ี 6: ไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจาวนั ไดด้ ้วยตนเอง ตอ้ งการการเก้อื กลู หรอื ระยะกลาง ปริชานทรดุ ลง ชว่ ยเหลอื อยา่ งมากในการประกอบกิจวัตรประจาวนั ลืมชือ่ คนใกลช้ ดิ หรือ ชอื่ ญาตใิ กลช้ ิด จาเหตุการณ์ทเ่ี พิ่งเกดิ ไมไ่ ด้ แตย่ งั จารายละเอยี ดของชีวิต รนุ แรง วยั กลางคนและวัยเยาวไ์ ดด้ ี เม่ือใหน้ บั เลขถอยหลังจาก 10 ไป 1 จะทา ไม่ได้ เรมิ่ มีอาการกลน้ั ปสั สาวะหรืออจุ จาระไม่อยู่ ทกั ษะการพูดทรุดลง ภาวะสมองเสื่อม ระยะท่ี 7: บคุ ลกิ และอารมร์เปลี่ยนแปลงง่าย อาจ มอี าการคดิ ผิดหลงผิด(delusion) มี ระยะช่วงปลาย ปริชานทรดุ ลง การย้าทา(compulsion)เช่นมพี ฤตกิ รรมซา้ ๆ มอี าการวิตกกังวล(anxiety) มีภาวะกายใจไม่สงบ(agitation) รุนแรงอย่างมาก ไมส่ ามารถพดู สื่อสารได้ ต้องช่วยเหลือในการทากจิ วตั รทกุ ๆอย่างเชน่ เข้า ห้องนา้ รับประทานอาหาร สญู เสียทกั ษะดา้ นจิตประสาทสัง่ การ (psychomotor skills) เช่นไม่สามารถเดินได้ 77

อา้ งอิง: Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of primary - degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139. GDS ระยะท่ี 3 = ไม่มีภาวะสมองเสื่อม แต่มีภาวะปริชานบกพร่องไมร่ นุ แรง (mild cognitive impairment) GDS ระยะที่ 4 = สมองเสื่อม ระยะไมร่ นุ แรง (mild) GDS ระยะที่ 5 = สมองเสอื่ มระยะปานกลาง(moderate) GDS ระยะท่ี 6 = สมองเส่อื มระยะรนุ แรง(severe) GDS ระยะท่ี 7 = สมองเสอ่ื ม ระยะรนุ แรงอยา่ งมาก (very severe) Functional Assessment Staging Test (FAST) ระยะโรค สภาพผปู้ ว่ ย ระดับการทรุดลงของการทาหนา้ ท่ี (Level of Functional Decline) ระยะที่ 1 ผใู้ หญ่ปกติ ไมม่ ีการทรดุ ลงของการทาหนา้ ท่ี ระยะท่ี 2 ผ้สู งู อายปุ กติ บคุ คลจะตระหนักถึงการทาหนา้ ที่ทรดุ ลงกว่าแต่ก่อนบา้ ง ระยะที่ 3 ภาวะปรชิ าน การทาหน้าท่ีเชิงวัตถุพิสยั บกพร่องเฉพาะทเี่ ก่ียวข้องภารกจิ ทีซ่ บั ซอ้ น บกพร่องไม่รุนแรง ระยะที่ 4 สมองเส่อื ม ระยะ การประกอบกิจวตั รประจาวนั ช้นั สงู บกพร่องหรอื ทาไมไ่ ด้ เชน่ จ่ายค่าบริการเอง ระยะท่ี 5 ระยะที่ 6 ไมร่ ุนแรง ไมไ่ ด้ ทาอาหาร ทาความสะอาดบ้านเรอื น เดนิ ทาง วางแผนการทางาน เปน็ ต้น ระยะท7่ี สมองเสื่อม ระยะ ต้องมีผู้ช่วยเหลือเลอื กเส้อื ผา้ แต่งตวั ให้เหมาะสม ปานกลาง สมองเสือ่ ม ระยะ ต้องช่วยเหลอื เมอื่ แต่งตวั (6a) ตอ้ งชว่ ยเหลอื เมอ่ื อาบน้า (6b) ต้องช่วยเหลอื เมอื่ รนุ แรงปานกลาง จะเข้าห้องสว้ ม (6c) กล้นั ปสั สาวะไมอ่ ยู่ (6d) กลัน้ อจุ จาระไมไ่ ด้ (6e) สมองเสื่อม ระยะ ทักษะการพดู ทรุกลงชดั เจน สามารถพดู ได้ 5-6คาต่อวัน (7a) สามารถพูดไดเ้ ปน็ รุนแรง คาท่ชี ัดเจนเพียงวนั ละคา (7b) ไมส่ ามารถเดินได้ (7c) ไมส่ ามารถลุกนั่งได้ (7d) ไม่สามารถยม้ิ ได้ (7e) ไม่สามารถยกศรี ษะต้งั ได้ (7f) 78

อ้างอิง: Reisberg, B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin, 1988; 24:653-659 Auer S, Reisberg B. The GDS/FAST staging system. Int Psychogeriatr 1997(9) Suppl 1: 167-71. FAST ระยะท่ี 3 = ภาวะปริชานบกพรอ่ งไม่รนุ แรง (mild cognitive impairment) FAST ระยะที่ 4 = สมองเสื่อม ระยะไม่รนุ แรง (mild) FAST ระยะที่ 5 = สมองเสื่อมระยะปานกลาง(moderate) GDS ระยะที่ 6 = สมองเสอ่ื มระยะรนุ แรงปานกลาง (moderately severe) GDS ระยะที่ 7 = สมองเสอ่ื ม ระยะรุนแรง (severe) *หมายเหตุ : อยรู่ ะหว่างการดาเนินการขออนญุ าตใิ ชแ้ บบฟอรม์ 79