Dementia guideline Thailand 2020_Draft_Test

ระดับ คณุ น้า ยา ประโยชน์ท่ีได้รับ อาการขา้ งเคยี ง หมายเหตุ อ้างอิง สถาน ภาพ หนักค้า อัตราการ ผลต่อระดับ พยา หลกั แนะน้า เปล่ียนแปลงเปน็ ปรชิ าน บาล ฐาน สมองเส่อื ม ผลลัพธ์อยู่ใน หลอก ระยะเวลาการ ระดบั นอ้ ยถึง ใช้: 2 ปี น้อยมาก T BI Rivastigmin ไม่ช่วยลดอัตรา ไม่มีผลในการ อัตราการเกดิ อาการ ประชากร: CDR 7 ไม่ควร e การเปลี่ยนแปลง เพิ่มระดบั ปริ ข้างเคยี งสงู กวา่ ยา = 0.5, New ทา จาก MCI ไปเป็น ชานท่ีแตกตา่ ง หลอกอย่างมี York สมองเสอ่ื ม จากยาหลอก นัยสาคญั ไดแ้ ก่ University ชนิดอลั ซ์ไฮเมอร์ อย่างมีนัยสาคัญ คล่นื ไส้ อาเจียน delayed ทร่ี ะยะเวลา 4 ปี ทางสถิติ ทอ้ งเสยี มนึ ศรี ษะ paragraph recall test <9 อายเุ ฉลยี่ : 70±7 ปี ขนาดยาท่ใี ช้: 3- 12 มก./วัน ระยะเวลาการ ใช้: 2 ปี T A III Gingko ไมช่ ว่ ยลดอตั รา มผี ลเพิ่มระดบั อัตราการเกิดอาการ ประชากร: CDR 8-13 T A III biloba การเปลี่ยนแปลง 14-15 extract จาก MCI ไปเปน็ ปรชิ านที่ ขา้ งเคยี งไมแ่ ตกตา่ ง = 0.5 (EGb 761) ภาวะสมองเสอ่ื ม ที่ระยะเวลา 6.1 แตกต่างจากยา จากยาหลอก รวมถงึ อายุเฉลย่ี : >75 Nicergoline ปี หลอกอย่างมี อัตราการเกิด ปี ไมม่ ีข้อมูล นยั สาคญั ทาง เลือดออกในทางเดิน ขนาดยาทใี่ ช้: สถติ ิในบาง อาหาร อตั ราการ 240 มก./วนั การศกึ ษา แต่ เกดิ โรคหัวใจและ ระยะเวลาการ ขนาดผลลพั ธ์อยู่ หลอดเลอื ด และ ใช้: 6.1 ปี ในระดบั นอ้ ยถงึ อตั ราการเสยี ชวี ิต นอ้ ยมาก มีผลเพิม่ ระดบั อัตราการเกิดอาการ ประชากร: ปริ ปรชิ านซ่งึ ขา้ งเคยี งอาจสงู กว่า ชานถดถอยโดย ประเมนิ โดย ยาหลอกเพยี ง ไม่มภี าวะสมอง MMSE หรอื เลก็ นอ้ ย โดยอาการ เส่ือม ADAS-Cog และ ขา้ งเคยี งทพี่ บบอ่ ย อายเุ ฉล่ีย: >50 มผี ลดตี ่ออาการ ไดแ้ ก่ hot flushes ปี ดา้ นพฤตกิ รรม ปวดหวั นอนไมห่ ลบั ขนาดยาที่ใช้: แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

ระดับ คุณ น้า ยา ประโยชน์ท่ีไดร้ ับ ผลตอ่ ระดับ อาการข้างเคยี ง หมายเหตุ อ้างอิง สถาน ภาพ หนกั คา้ อัตราการ ปรชิ าน 16-18 พยา หลัก แนะน้า Vitamin B6 เปลย่ี นแปลงเปน็ คัน วิงเวยี น ป่ันปุวน 30-60 มก./วนั บาล ฐาน Vitamin สมองเส่อื ม ประสาทจติ เวช ทอ้ ง และ ท้องเสยี ระยะเวลาการ III B12 ทีแ่ ตกตา่ งจาก ใช้: 2-12 เดอื น P, S, A Folic acid ไมม่ ีขอ้ มลู ยาหลอกอยา่ งมี ไม่พบรายงานการ T นยั สาคัญทาง เกิดอาการขา้ งเคยี ง ประชากร: CDR สถิติ แต่ขนาด = 0.5, New ของผลลพั ธอ์ ยู่ York ในระดบั น้อย University มผี ลเพม่ิ ระดบั delayed ปรชิ านด้าน paragraph attention และ recall test <9 processing อายุเฉลี่ย: 70- speed ซึ่ง 80 ปี ประเมินโดย ขนาดยาท่ีใช้: DSST ท่ี B6 ขนาด 50 แตกตา่ งจาก มก./วัน, B12 walking ขนาด 0.4 มก./ program อยา่ ง วัน และ folic มนี ัยสาคญั ทาง acid ขนาด 5 สถติ ิ แตไ่ ม่พบ มก./วัน กาเปล่ยี นแปลง ระยะเวลาการ ของระดับปริ ใช้: 6-24 เดือน ชานท่มี ี โดยเฉพาะผู้ทม่ี ี นัยสาคญั ทาง ระดับ สถิตเิ มอื่ ใชใ้ น homocysteine ระยะยาว (24 ในเลือดสงู เดอื น) P, S, A I Fish oil ไมม่ ีข้อมูล การศกึ ษาส่วน รายงานการเกิด ประชากร: 18-21 T ไมค่ วร ใหญไ่ มพ่ บวา่ อาการข้างเคียงไม่ amnesic MCI ทา ระดับปรชิ านมี แตกต่างจากยา (มคี วามจา กาเปลยี่ นแปลง หลอก บกพรอ่ งอยา่ ง เม่อื เทียบกับ น้อย 1.5 เท่า แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

ระดับ คุณ นา้ ยา ประโยชนท์ ไ่ี ดร้ ับ อาการข้างเคยี ง หมายเหตุ อา้ งอิง สถาน ภาพ หนกั คา้ อตั ราการ พยา หลกั แนะนา้ เปลย่ี นแปลงเป็น ผลตอ่ ระดับ จาก ส่วน บาล ฐาน สมองเส่ือม ปรชิ าน เบ่ียงเบน มาตรฐาน ของ กลุ่มควบคมุ แต่ อายแุ ละระดับ มกี ารศึกษาท่ีวัด การศกึ ษา) ดว้ ย ADAS-Cog อายุเฉลี่ย: 70- พบว่ามีผลเพมิ่ 78 ปี ระดบั ปริชาน ขนาดยาทใี่ ช้: แตกต่างจากยา omega-3 หลอกอยา่ งมี ขนาด 300 นัยสาคัญทาง มิลลกิ รัม - 1.8 สถติ ใิ นชว่ ง 6 กรมั ตอ่ วัน เดือน แตผ่ ลการ (ประกอบดว้ ย เปลี่ยนแปลง EPA ขนาด 120 ทางคลนิ ิกพบว่า มิลลิกรมั - ไม่มนี ัยสาคญั 1,080 มลิ ลิกรมั ทางสถิติ ด้วย รว่ มกับ DHA CIBIC-plus 180 - 720 มิลลิกรมั ) ระยะเวลาการ ใช้: 6 เดือน – 5 ปี P, S, A I Vitamin E ไมช่ ว่ ยลดอัตรา ไมม่ ผี ลในการ รายงานการเกดิ ประชากร: 1, 17, T ไมค่ วร การเปลี่ยนแปลง เพิม่ ระดบั ปริ อาการข้างเคียงไม่ MMSE >23 22-23 ทา จาก MCI ไปเปน็ ชานในทกุ ดา้ นที่ แตกตา่ งจากยา อายเุ ฉลี่ย: 73±7 สมองเสอื่ ม แตกต่างจากยา หลอก ปี ชนิดอลั ซ์ไฮเมอร์ หลอกอยา่ งมี ขนาดยาทีใ่ ช้: นัยสาคญั ทาง 2,000 IU ตอ่ วัน สถิติ ระยะเวลาการ ใช้: 3 ปี T BI Memantine ไมม่ ขี อ้ มลู ไม่มผี ลในการ รายงานการเกดิ ประชากร: age- 24-27 เพม่ิ ระดับปริ อาการขา้ งเคียงไม่ associated ไมค่ วร แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นท่ยี อมรับในสงั คม

ระดับ คุณ นา้ ยา ประโยชนท์ ี่ไดร้ ับ ผลตอ่ ระดับ อาการขา้ งเคยี ง หมายเหตุ อา้ งอิง สถาน ภาพ หนกั คา้ อัตราการ ปรชิ าน พยา หลัก แนะนา้ เปลี่ยนแปลงเป็น แตกตา่ งจากยา memory บาล ฐาน สมองเส่ือม ชานทีแ่ ตกตา่ ง หลอก impairment จากยาหลอก อายเุ ฉลี่ย: 50- ทา อยา่ งมีนัยสาคัญ 79 ปี ทางสถิติ ขนาดยาที่ใช้: 20 มก./วัน ระยะเวลาการ ใช้: 90 วัน S, T A I Piracetam ไมม่ ขี ้อมูล มผี ลในการเพ่ิม ไม่มขี อ้ มูล ขนาดยาทีใ่ ช้: 27 ไม่ควร ระดบั ปรชิ านที่ 2.4-4.8 กรมั ต่อ ทา ประเมินโดยใช้ วนั clinician-rated ระยะเวลาการ Global ใช้: 6-12 Impression of สัปดาห์ change ไม่ แตกตา่ งจากยา หลอก มก. = มลิ ลิกรัม; ADAS-Cog = Alzheimer's Disease Assessment Scale – Cognitive subscale; CIBIC- Plus = Clinician Interview-Based Impression of Change, plus carer interview; CDR = Clinical Dementia Rating Scale; DSST = Digit Symbol Substitution Test; MMSE = Mini-Mental Status Examination หมายเหตุ: สาหรบั กรณขี องสมุนไพรทใ่ี ชแ้ บบเด่ียวหรอื ในรูปแบบตารับนนั้ ขณะนี้ยงั ไมม่ ขี ้อมลู หรอื หลักฐาน เชิงประจกั ษ์เก่ียวกบั ประสทิ ธิภาพและความปลอดภยั สาหรับใชเ้ พอ่ื ปูองกนั ภาวะหรือโรคสมองเสอ่ื มที่ชดั เจน ควรรอผลการศึกษาท่ีมีตอ่ ไปในอนาคต แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

ตารางที่ 10 ค้าแนะนา้ การใช้ยาท่ใี ช้รักษาภาวะสมองเส่ือม (ใหด้ ูประกอบร่วมกับตารางท่ี 11) ระดับ คณุ น้าหนกั ยา/รูปแบบ ความ ขนาดยา วิธกี ารปรับ ขนาดยา ขนาด ขอ้ ควรระวัง อ้าง สถาน ภาพ คา้ ยาทม่ี ี รุนแรง/ เร่ิมต้น* ยา** ต่้าสดุ ตอ่ ยาสงู สดุ องิ พยา หลัก แนะน้า จ้าหนา่ ย ระยะของ วันท่ใี ห้ ตอ่ บาล ฐาน โรค# ประโยชน$์ วนั *** S(M1), A I Donepezil นอ้ ยถงึ 5 มก. เพมิ่ ขนาดยา 5 มก. 20 มก. - คลืน่ ไส้ ฝนั ร้าย 1- T T: 5, 10 มก. รุนแรง วนั ละ ครง้ั ละ 5 นอนไมห่ ลบั 11, ODT: 5, 10 1 ครัง้ มก.ต่อวนั - แนะนาให้กิน 12- มก. ทกุ 4 ยากอ่ นนอน 17 SR: 23 มก. สปั ดาห์ และ ยกเวน้ เกิดนอน (เทยี บเทา่ สามารถ ไมห่ ลับ ฝันรา้ ย ขนาดยา 20 เพิ่มขนึ้ เปน็ อาจเปลย่ี นเวลา มก.) 15-20 มก. กินเปน็ ตอนเช้า วันละ 1 - ชีพจรชา้ วบู คร้งั ใน หมดสติ ผปู้ ุวยระดับ ปานกลางถึง รุนแรง T A I Rivastigmin น้อยถงึ 1.5 มก. เพมิ่ ขนาดยา 6 มก. 12 มก. - คลืน่ ไส้ 1- e ปานกลาง วนั ละ คร้ังละ 1.5- อาเจยี น ปวด 11 C: 1.5, 3, 2 ครั้ง 3 มก. ต่อวนั ท้อง เบ่อื อาหาร 4.5, 6 มก. ทกุ 4 น้าหนกั ตัวลด S: 2 มก. ต่อ สปั ดาห์ ซึง่ การปรับ มล. (50 มล.) ขนาดยาอย่างชา้ ๆ จะชว่ ยลด อาการข้างเคียง นี้ - ควรกนิ ยาหลัง อาหาร เพื่อช่วย ลดอาการ คลน่ื ไส้ - ชพี จรชา้ วูบ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นท่ียอมรับในสังคม

ระดบั คณุ นา้ หนกั ยา/รูปแบบ ความ ขนาดยา วิธกี ารปรับ ขนาดยา ขนาด ข้อควรระวงั อ้าง สถาน ภาพ คา้ ยาทีม่ ี เริ่มตน้ * ยา** ยาสงู สดุ องิ พยา หลัก แนะนา้ จ้าหนา่ ย รนุ แรง/ ต้า่ สดุ ต่อ บาล ฐาน ตอ่ ระยะของ วันทใ่ี ห้ วัน*** โรค# ประโยชน$์ หมดสติ Rivastigmin น้อยถึง 4.6 มก. เพิ่มขนาดยา 9.5 มก. ตอ่ 13.3 - ควรตดิ แผน่ ยา 1- e รุนแรง ตอ่ 24 ทกุ 4 24 ชม. มก. ตอ่ ใหถ้ ูกต้องตาม 11, Patch: 4.6, ชม. วัน สปั ดาห์ 24 ชม. คาแนะนา 18- 9.5, 13.3 ละ 1 ครงั้ และสามารถ - ไม่แนะนาให้ 20 มก. ต่อ 24 เพม่ิ ขึ้นเป็น ตดั แบ่งแผ่นยา ชม. 13.3 มก. - รอ้ ยละ 10-20 ตอ่ 24 ชม. อาจพบปฏิกิรยิ า ในผู้ปวุ ย ท่ีผิวหนัง ระดบั ปาน - ชพี จรชา้ วบู กลางถงึ หมดสติ รนุ แรง T A I Galantamin น้อยถงึ 8 มก. เพม่ิ ขนาดยา 16 มก. 24 มก. เบ่อื อาหาร 1- e ปานกลาง วนั ละ ครั้งละ 8 คล่นื ไส้ น้าหนกั 11, PR: 8, 16 1 คร้ัง มก. ตอ่ วัน ตัวลด ตะคริว 21- มก. ทกุ 4 - ชีพจรช้า วูบ 22 สัปดาห์ หมดสติ T A I Memantine ปานกลาง 5 มก. เพม่ิ ขนาดยา 10 มก. 20 มก. - ควรปรับขนาด 1- T: 10, 20 ถงึ รนุ แรง วันละ ครงั้ ละ 5 ยาในผทู้ ่ีมกี าร 11, มก. 1 ครง้ั มก. ทกุ 1 ทางานของไต 23- S: 5 มก. ต่อ สัปดาห์ โดย บกพร่อง (GFR 25 ปัม๊ (ขวดละ อาจให้ทาน <30 มิลลลิ ติ ร 50 มล.) วนั ละ 1 ตอ่ นาที) ครงั้ หรอื แบ่ง - ไมแ่ นะน้า ให้ กนิ วันละ 2 ใช้เปน็ ยาเดย่ี ว ครง้ั ในผทู้ ี่มคี วาม รนุ แรงของโรค ในระดับนอ้ ย - ระวงั การใช้ใน ผู้ท่ีเพงิ่ มโี รค ลมชกั และยัง ควบคมุ ไมไ่ ด้ ภายใน 6 เดือน แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

ระดับ คุณ น้าหนกั ยา/รูปแบบ ความ ขนาดยา วิธีการปรับ ขนาดยา ขนาด ขอ้ ควรระวงั อา้ ง สถาน ภาพ ค้า ยาทมี่ ี เริม่ ตน้ * ยา** ยาสูงสดุ อิง พยา หลกั แนะน้า จ้าหนา่ ย รนุ แรง/ ต่้าสุดต่อ บาล ฐาน ตอ่ ระยะของ วันท่ใี ห้ วัน*** โรค# ประโยชน$์ TA II Ginkgo น้อยถงึ 120 มก. เพิม่ ขนาดยา 240 มก. 240 มก. - คลน่ื ไส้ 26- biloba ปานกลาง วนั ละ คร้ังละ 120 อาเจียน หรือ 28 extract 1 คร้ัง มก. ทุก 4 ทอ้ งเสยี (EGb 761) สัปดาห์ - ควรระวงั การ T: 40, 120 โดยอาจให้ ในผู้ทกี่ ินต้าน มก. กนิ วันละ 1 การแขง็ ตวั ของ ครง้ั หรือ เลอื ด หรือยา แบ่งทานวนั ตา้ นการเกาะ ละ 2 ครั้ง กลมุ่ ของเกลด็ เลอื ดร่วมด้วย - ไมแ่ นะนา้ ให้ ใช้ในผทู้ ี่มคี วาม รุนแรงของโรค ในระดบั รุนแรง C: ยาเม็ดแคปซูล, ODT: ยาเมด็ แตกตวั เรว็ , S: ยานา้ , SR: ยาเมด็ ออกฤทธิเ์ นนิ่ , T: ยาเม็ด, PR: ยาแคปซูลออก ฤทธิ์เนิน่ มก. = มิลลกิ รัม, ชม. = ชั่วโมง, มล. = มิลลิลติ ร * ขนาดยาเร่มิ ต้นอาจต่ากว่านไี้ ด้ ข้ึนกับสภาวะของผูป้ วุ ยแต่ละราย และความสามารถในการทนอาการ ข้างเคียง ร่วมกบั การตดั สนิ ใจของแพทย์ผู้รักษา ** ขนาดยาทป่ี รบั และระยะเวลาของการปรับขนาดยา ข้นึ กับการตอบสนองต่อการรกั ษา ความสามารถในการ ทนอาการขา้ งเคียง และสภาวะของผ้ปู วุ ยแตล่ ะราย รว่ มกับการตัดสนิ ใจของแพทยผ์ รู้ กั ษา *** ไมจ่ าเป็นตอ้ งปรับขนาดยาจนถึงขนาดยาสูงสุดได้ ถ้าผู้ ปวุ ยมีการตอบสนองดี หรอื ไม่สามารถทนอาการ ข้างเคยี งจากยาได้ $ อาจไมจ่ าเปน็ ต้องปรบั ขนาดยาจนถึงขนาดยาท่ใี ห้ประโยชน์ ขน้ึ กับการตอบสนองตอ่ การรักษา ความสามารถ ในการทนอาการข้างเคียง และสภาวะของผปู้ วุ ยแตล่ ะราย รว่ มกับการตดั สินใจของแพทยผ์ รู้ กั ษา # ขนึ้ กับชนิดของโรคสมองเส่ือมในผปู้ วุ ยแตล่ ะราย (ดรู ายละเอียดเพ่มิ เติมในตารางท่ี 11) แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ียอมรับในสังคม

หลกั การใช้ยา 1. ควรเร่ิมให้การรักษาดว้ ยยามาตรฐานในการรกั ษาโรคอลั ซ์ไฮเมอร์ คอื ยากล่มุ cholinesterase inhibitors (ChEIs) (ตวั ใดตวั หนึง่ ในผู้ปวุ ยระยะน้อยถึงปานกลาง ) หรือ N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists (ในผู้ปุวยระยะปานกลางถึงรนุ แรง) แกผ่ ปู้ วุ ยเรว็ ทีส่ ดุ ภายหลงั การวนิ ิจฉัย โดยพิจารณาตามการ วินจิ ฉยั ความรุนแรงของอาการ (ตารางท่ี 11) รว่ มกบั ขอ้ ห้ามใชแ้ ละขอ้ ควรระวังของยาแต่ละตัว (ตารางที่ 12) เพราะการชะลอการใหย้ าออกไปจะทาให้การตอบสนองของผ้ปู ุวยตอ่ การรักษาลดลงด้วย แต่อยา่ งไรกต็ าม ยาดงั กล่าวนี้ยงั ไม่อยู่ในบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ยกเวน้ ยา donepezil (บัญชี จ(2)) ดงั น้นั แพทยค์ วรคานงึ ถงึ ความเหมาะสมในผู้ปุวยเป็นราย ๆ ไปร่วมด้วย - ขอ้ บง่ ใช้: พิจารณาจากการวนิ จิ ฉัยโรค ร่วมกับระดับความรนุ แรงของอาการ (ดรู ายละเอยี ดในตาราง ที่ 11) - ขอ้ ห้ามใช้ และข้อควรระวงั การใช้ยาแต่ละชนิด ยากลมุ่ ChEIs: ระมดั ระวังการใชย้ ากบั ผู้ปุวยท่สี งสัยภาวะ sick sinus syndrome และ sinus bradycardia เน่อื งจากยากลุม่ นที้ าให้เกดิ ภาวะหวั ใจเต้นชา้ ได้ ดังน้ัน ควรประเมนิ ความเส่ยี งก่อนเรม่ิ ยา และติดตามระหว่าง รบั ประทานยา รวมถึงระวังการเกดิ ปฏกิ ริ ิยาระหว่างยากลุ่มนเี้ มอ่ื ใช้ร่วมกบั ยาอ่นื (ตารางที่ 13) นอกจากน้ี ผ้ปู วุ ยท่ีใสส่ ายให้อาหารทางจมกู (nasogastric tube) หรอื ไมส่ ามารถกลืนยาท้ังเมด็ ได้ ควรหลกี เลี่ยงการใช้ยา ทอ่ี ย่ใู นรูปแบบออกฤทธน์ิ าน ผู้ท่มี กี ารทางานของตับหรือไตบกพรอ่ งรนุ แรง ควรปรบั ลดขนาดยา ยากลุ่ม NMDA receptor antagonists (memantine): ไมแ่ นะนาให้ใชใ้ นผ้ปู ุวยสมองเสื่อมท่มี ีการทางาน ของไตบกพรอ่ ง หรอื มคี า่ อตั ราการกรองของโกลเมอรลู ัส (glomerular filtration rate, GFR) ตา่ กวา่ 30 มิลลิลิตรตอ่ นาที หรอื ผู้ทม่ี ีการทางานของไตบกพร่องรุนแรง ทั้งนี้ หากจาเป็นต้องใชใ้ นผู้ที่มกี ารทางานของไต ระหว่าง 5-29 มิลลลิ ติ รตอ่ นาที ควรปรับขนาดยาเปน็ ครัง้ ละ 5 มลิ ลกิ รมั วนั ละ 2 ครั้ง นอกจากน้ี ควรระวัง การใชใ้ นผทู้ ี่มอี าการชกั หรือโรคลมชัก และยงั ไม่สามารถควบคมุ อาการชกั ได้นานมากกว่า 6 เดอื น รวมถงึ ไม่แนะนา้ ใหใ้ ชเ้ ป็นยารกั ษาแบบเดย่ี วในผู้ปุวยโรคอลั ซ์ไฮเมอร์ท่ีมีระดบั ความรนุ แรงนอ้ ย แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นท่ียอมรับในสงั คม

2. จากหลักฐานทางวชิ าการถงึ ขณะน้แี สดงใหเ้ ห็นวา่ ยาแต่ละตวั ในกล่มุ ChEIs มีประสทิ ธศิ ักย์ (efficacy) ในการรกั ษาผปู้ ุวย อัลซไ์ ฮเมอร์ ระดับความรุนแรงของอาการนอ้ ยถึงปานกลางไมแ่ ตกตา่ งกันทั้งด้านปรชิ าน (cognition), การทากิจวัตรประจาวันพน้ื ฐาน หน้าท่ีและงานประจา (activities of daily living) และปัญหา พฤติกรรม อารมณ์ และความผดิ ปกตทิ างจติ (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) แตจ่ ะมีโอกาสทาให้เกดิ อาการข้างเคยี งและปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยา รวมถึงรปู แบบยาและความถีใ่ นการ บรหิ ารยาแตกต่างกัน (ตารางที่ 10) ดังน้นั การเลอื กใชย้ าตวั ใดยังคงข้ึนอยกู่ ับปจั จยั ของผู้ปุวยเปน็ หลัก เชน่ ผลในการรกั ษา ความร่วมมือในการรับประทานยา ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยา (ตารางที่ 12) การทางานของตับ หรือไต หรือโรคประจาตวั ในผปู้ วุ ยแต่ละราย 3. ควรเรม่ิ การรกั ษาท่ขี นาดยาเรมิ่ ต้น แล้วค่อย ๆ ปรับขนาดยาข้นึ จนถึงขนาดยาท่ีให้ผลการรกั ษา (ตารางท่ี 10) หรอื ขนาดยาสูงสดุ ที่ใหผ้ ลในการรกั ษาและผู้ปุวยสามารถทนอาการขา้ งเคียงของยาได้ (maximum tolerable dose) ทุก 4 สปั ดาห์ หรอื อาจนานกว่านี้ ขน้ึ กับความทนอาการข้างเคยี งของยาใน ผ้ปู วุ ยแต่ละราย - อาการข้างเคยี งทพ่ี บบ่อยจากยากลุ่ม ChEIs คือ คลนื่ ไส้ อาเจยี น ทอ้ งเสีย ปวดท้อง ตะครวิ มนึ ศรี ษะ เบือ่ อาหาร และนา้ หนกั ตวั ลดลง โดยมักจะพบในช่วงเร่มิ ใหย้ าหรือช่วงทีม่ ีการเพิม่ ขนาดยาขนึ้ ดงั นนั้ หากผู้ปวุ ยมอี าการดังกล่าว แนะนาใหผ้ ปู้ ุวยรบั ประทานยาพรอ้ มหรื อหลงั อาหารทันที หรอื อาจจะขยาย ระยะเวลาในการเพ่ิมขนาดยาขนึ้ ออกไปอีก หรอื อาจลดขนาดยาทเ่ี พมิ่ ขึ้นในแตล่ ะช่วงก็ได้ - อาการข้างเคียงทพ่ี บบอ่ ยจากยาNMDA receptor antagonists คอื ปวดศรี ษะ มนึ ศีรษะ และท้องผกู 4. ใหป้ ระเมินการตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยาภายหลังจากท่ไี ดร้ บั ยาในขนาดเปูาหมายหรอื ขนาดยาสงู สดุ ที่ ผปู้ วุ ยสามารถทนต่ออาการขา้ งเคยี งได้ไปแลว้ อย่างนอ้ ย 3-6 เดือน ซง่ึ “การตอบสนองต่อการรักษา ” จะ หมายถึง ผ้ปู วุ ยมกี ารเปลีย่ นแปลงของปรชิ าน ปัญหาพฤติกรรม อารมณ์ และความผิดป กตทิ างจติ หรอื ความสามารถในการประกอบกจิ วตั รประจาวันดขี น้ึ หรือไม่มีการเปลยี่ นแปลงแยล่ งจากกอ่ นเร่มิ การรกั ษา เมื่อทาการประเมนิ โดยใชเ้ คร่ืองมือมาตรฐานหรอื จากการประเมนิ ของผู้ดแู ล ท้งั นี้ หากผู้ปุวยมีการตอบสนอง ต่อการรกั ษาดว้ ยยา แนะนาให้ใช้ยาในขนาดดังก ลา่ วตอ่ ไป (อยา่ งไรกต็ าม การตอบสนองต่อการรักษา จะขึน้ กับผ้ปู ุวยแต่ละรายดว้ ย) 5. หากผปู้ วุ ยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา หรือตอบสนองได้ไม่ดเี ทา่ ทคี่ วรภายหลงั จากทไ่ี ด้รบั ยาในขนาด เปาู หมายหรอื ขนาดยาสงู สุดที่ผู้ปวุ ยสามารถทนต่ออาการขา้ งเคียงได้ไปแลว้ อยา่ งนอ้ ย 3-6 เดอื น สามารถทา ตามแนวทางใดแนวทางหนึ่ง ดงั นี้ 5.1 กรณไี ด้รบั ยากล่มุ ChEIs อยู่ - กรณที ผ่ี ปู้ วุ ยได้รบั ยาไมถ่ ึงขนาดยาสงู สุด และผูป้ ุวยสามารถทนตอ่ อาการข้างเคยี งได้ อาจพิจารณา เพ่ิมขนาดยา ChEIs แต่ต้องไมม่ ากกว่าขนาดยาสูงสุด - สามารถเปลยี่ นไปใช้ยาตวั อ่ื นในกลุ่ม ChEIs ได้ เนอ่ื งจากยาแตล่ ะตวั ในกลมุ่ นีม้ กี ลไกการออกฤทธิ์ และคณุ สมบตั ทิ างเภสัชวิทยาท่ีแตกต่างกนั โดยสามารถเปลี่ยนยาได้เลยภายหลงั หยดุ ยาตวั เดิม ไมจ่ าเปน็ ตอ้ ง มรี ะยะหยดุ ยา (washout period) หรือ แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทยี่ อมรับในสังคม

- ในกรณที ผ่ี ปู้ ุวยมีอาการสมองเสอื่ มรุนแรงระดับปานกลางหรือรนุ แรง อาจพิจารณาเพมิ่ ยากลมุ่ NMDA receptor antagonists คือ memantine ร่วมดว้ ยอีกชนิดหนึ่ง - ไมแ่ นะนา้ ใหใ้ ช้ยาในกลมุ่ ChEIs รว่ มกันมากกว่า 1 ตวั 5.2 ในกรณผี ู้ทมี่ อี าการรนุ แรงระดบั ปานกลางหรือรนุ แ รง และไดร้ ับยากลมุ่ NMDA receptor antagonists อยู่ - กรณีทผ่ี ูป้ วุ ยไดร้ บั ยาไมถ่ งึ ขนาดยาสงู สดุ และผู้ปวุ ยสามารถทนตอ่ อาการขา้ งเคยี งได้ อาจพจิ ารณา เพมิ่ ขนาดยา แต่ต้องไมม่ ากกวา่ ขนาดยาสูงสุด - เปล่ียนไปใช้ยากลุ่ม ChEIs แทน หรือ - ใหเ้ พม่ิ ยากลุ่ม ChEIs รว่ มด้วยอกี ชนดิ หนึ่ง 6. หากต้องการหยุดยา ไมว่ า่ จากเหตผุ ลใด ๆ หา้ มหยดุ ยาทนั ที ใหค้ อ่ ย ๆ ลดขนาดยาลงประมาณรอ้ ยละ 50 ทุก 2 สปั ดาห์ (ยกเวน้ กรณจี ะเปลี่ยนไปใชย้ าตัวอ่ืนแทนในกลุ่มนแ้ี ทน หรือเกิดอาการขา้ งเคยี ง หรืออย่ใู น ภาวะวกิ ฤต ) และเม่ือหยดุ ใช้ยาแลว้ จะทาให้ผู้ปุวยมกี ารดาเนินของโรคมากขึน้ และเร็วขนึ้ ซ่ึงอาจจะกลับไป เท่ากบั ผู้ปวุ ยท่ไี มไ่ ดร้ ับยาในการรักษาได้ 7. สาหรับยาอื่น ๆ นอกเหนือจากยามาตรฐ านในการรักษา ใหพ้ จิ ารณาใช้อย่างระมดั ระวงั โดยพจิ ารณาตาม สภาวะของผู้ปวุ ย และความเหมาะสมในผ้ปู ุวยแต่ละราย - วติ ามินอี: มีข้อมลู ทางคลนิ กิ ว่า การได้รบั วติ ามินอีขนาด 2,000 IU ต่อวนั ช่วยชะลอการรับไว้ใน สถานดแู ลผสู้ ูงอายุ และการดาเนนิ ของโรคเขา้ สู่ข้นั รนุ แรง รวม ทง้ั ชะลอการเสียชวี ิตเมื่อเทยี บกบั ยาหลอก แตห่ ากได้รับในขนาดมากกวา่ 400 IU ต่อวัน จะมโี อกาสเพ่ิมอัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลอื ดได้ จึง ไม่แนะนา้ ให้ใช้ในการรกั ษาโรคสมองเสื่อม - EGb 761®: อาการขา้ งเคียงท่พี บบอ่ ยจากยา EGb 761® คือ คลื่นไส้ มึนศีรษะ ปวดศีรษะ และผื่น แพ้ นอกจากน้ี ตอ้ งระมดั ระวงั การใชย้ ากับผปู้ ุวยที่มคี วามเสีย่ งเกิดเลอื ดออกสูง ผูท้ กี่ าลังรบั ประทานยาต้าน การแขง็ ตวั ของเลือดหรอื ยาต้านการเกาะกลุม่ ของเกล็ดเลอื ด ผทู้ ี่มีประวัติโรคลมชัก - Cognitive enhancers และ neuroprotective agents เช่น nicergoline,piracetam, cerebrolysin, citicholine ยงั ไม่มีข้อมูลสนบั สนุนทมี่ ีประสทิ ธภิ าพชดั เจนในการใช้รกั ษาผู้ปวุ ยสมองเสือ่ ม แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสงั คม

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นที่ยอมรับในสงั คม

ตารางที่ 11 ผลของยาตอ่ cognitive outcome ทางคลนิ ิก EGb 761 11-12 Nicergoline13 Citicholine/ Cerebrolysin/ Donepezil Rivastigmi Galantamine Memantine ดี (II, A) ขอ้ มูลไมช่ ัดเจน Piracetam14-15 ne (ไม่นา่ ให้ II, C) ดี (II, A) ขอ้ มูลไมช่ ัดเจน ข้อมลู ไม่ชดั เจน Alzheimer’s ดี (I, A) ดี (I, A) ดี (I, A) ไม่ไดผ้ ล (I, A) ไม่มีขอ้ มลู (ไมน่ ่าให้ II, C) (ไมค่ วรให้ I, D) disease ดี (I, A) (ไม่ควรใหเ้ ป็น (ไม่น่าให้ II, D) - Mild 1-6 ดี (II, A) ดี (I, A) ดี (I, A) monotherap พอใช้ (II, B) ไมม่ ีขอ้ มูล ข้อมลู ไมช่ ดั เจน - Moderate 1-6 ดี (I, A) ขอ้ มูลไมช่ ัดเจน (ไมน่ ่าให้ II, D) (ไม่ควรให้ I, D) - Severe 1,4-10 ดี (II, B) y) ไมม่ ขี ้อมูล ขอ้ มลู ไมช่ ัดเจน (เฉพาะชนิด (III, B) ดี (I, A) (III, D) (ไมน่ า่ ให้ II, C) ไมม่ ขี อ้ มูล Vascular ดี (I, A) ดี (I, A) (ไม่ควรให้ I, D) dementia16-19 patch) ไม่มีข้อมูล ไมม่ ีขอ้ มลู (mild to พอใช้ (III, ดี (II, A) (ไมค่ วรให้ I, D) (ไม่นา่ ให้ II, D) ข้อมูลไมช่ ดั เจน moderate) (ไม่ควรให้ I, D) B) ไม่มีขอ้ มูล ข้อมลู ไมช่ ดั เจน (ไมค่ วรให้ I, D) (ไม่ควรให้ I, D) ยกเว้น Alzheimer’s ขอ้ มลู ไม่ ข้อมูลไม่ ดี (I, A) ไมม่ ขี ้อมูล piracetam disease with ชัดเจน (III, ชดั เจน (III, (III เฉพาะใน ไมม่ ขี อ้ มลู ไม่มขี ้อมลู (ไม่น่าให้ II, B) cerebrovascular moderate to (ไม่ควรให้ I, D) (ไมค่ วรให้ I, D) ไม่มขี ้อมลู disease20-21 C) C) severe, D) (ไมค่ วรให้ I, D) (mild to ไมม่ ขี อ้ มูล moderate) ดี (II, A) ดี (I, A) ข้อมลู ไมช่ ัดเจน ขอ้ มูลไมช่ ดั เจน (ไม่ควรให้ I, D) ไม่มีข้อมูล (ไม่น่าให้ II, C) (III, B) (ไม่ควรให้ I, D) Parkinson’s disease with ดี (I, A) พอใช้ (II, ข้อมูลไมช่ ดั เจน ข้อมลู ไมช่ ดั เจน ไมม่ ีขอ้ มลู dementia22-23 A) (ไม่นา่ ให้ II, C) (III, B) (ไม่ควรให้ I, D) (mild to moderate) ไม่ได้ผล ไมไ่ ด้ผล ไม่ไดผ้ ล ไม่ไดผ้ ล ไมม่ ขี ้อมูล (ไม่ควรให้ (ไมค่ วรให้ I, D) Dementia with (ไมค่ วรให้ (ไม่ควรให้ I, C) (ไมค่ วรให้ I, B) Lewy bodies23-24 I, C) (mild to I, C) moderate) Behavioral variant - Frontotemporal dementia25 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

ตารางท่ี 12 ขอ้ ควรระวงั ในการใชย้ า cholinesterase inhibitors (ChEIs) ร่วมกบั ยากลมุ่ อนื่ ระดบั นา้ หนกั กลมุ่ ยา ตวั อย่างช่ือยา ปฏิกิริยาหรือขอ้ เสียท่เี กิดข้ึน Reference สถาน พยาบาล คา้ แนะ P, S, T น้า P, S, T I ยาทม่ี ฤี ทธิ์ Benztropine, trihexyphenidyl, ขัดขวางการจบั ของ ACh กบั 1-4 P, S, T P, S, T (ไม่ควร anticholinergic orphenadrine, first generation muscarinic receptor ทาให้ P, S, T ให)้ antihistamines (เชน่ chlorpheniramine, ลดประโยชนจ์ ากการใชย้ า P, S, T brompheniramine, dimenhydrinate, ChEIs และอาจทาใหเ้ กิด cyproheptadine, hydroxyzine), tricyclic อาการสับสนหรือเพ้อ antidepressants (เช่น amitriptyline, (delirium) imipramine), antipsychotics บางชนดิ * (เชน่ thioridazine, chlorpromazine) II Cholinergic drug (เชน่ Bethanechol, Suxamethonium เกิด cholinergic side 1-3 (ไม่นา่ ยารักษาโรค urinary (succinylcholine) effect มากขนึ้ ทาใหห้ วั ให)้ incontinence, ใจเตน้ ช้า คลื่นไสอ้ าเจียน anaesthetic agents ปวดท้อง ฟ้นื ตัวจากการดมยา บางชนดิ ) ผ่าตัดได้ช้าลง II Antiarrhythmic drug Beta-blockers (เชน่ propranolol, atenolol, มโี อกาสเกิด bradycardia 1-3 (ไมน่ ่า metoprolol, carvedilol), verapamil, รุนแรงขนึ้ หรือ syncope ให)้ diltiazem, digoxin II Typical antipsychotic Haloperidol เพิ่มโอกาสของการเกิด 1-3 (ไมน่ ่า drugs** parkinsonism มากขึ้น ให)้ โดยเฉพาะเมื่อใช้รว่ มกบั donepezil II Hepatic enzyme Carbamazepine, phenytoin, rifampin, ฤทธิ์ยา donepezil และ 1-3, 5-6 (ไม่นา่ inducers: CYP2D6 dexamethasone galantamine ลดลง*** ให)้ และ CYP3A4 II Hepatic enzyme ฤทธิ์ยา donepezil และ 1-3, 5 (ไม่นา่ inhibitors: galantamine เพมิ่ ข้ึน*** ให)้  CYP2D6  Fluoxetine, paroxetine, duloxetine, มีโอกาสเกิดผลขา้ งเคียงจาก quinidine, bupropion ยามากข้นึ  Fluoxetine, fluvoxamine,  CYP3A4 erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole, verapamil, diltiazem, ritonavir, atazanavir, cimetidine แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นท่ยี อมรับในสังคม

*ยา antipsychotics บางชนดิ เช่น clozapine (ขนาดมากกว่า 100 มก.ตอ่ วนั ) หรือ olanzapine (ขนาด มากกว่า 10 มก.ตอ่ วนั ) มฤี ทธ์ิ anticholinergic สูง แตอ่ าจมีประโยชนใ์ นการรกั ษาอาการ psychosis ในบาง กรณี แนะนาให้ใช้ดว้ ยความระมดั ระวงั หากใช้ ควรปรกึ ษาผเู้ ช่ียวชาญและตรวจตดิ ตามผลข้างเคยี งอยา่ ง ต่อเน่อื ง **การใชย้ า atypical antipsychotics เชน่ risperidone หากใชร้ ่วมกับ donepezil ก็มรี ายงานการเกิด parkinsonism ไดม้ ากขนึ้ อย่างไรก็ตาม ปัญหาดงั กล่าวยงั เกดิ ได้น้อยกวา่ การใชย้ ารว่ มกับกลุม่ typical antipsychotics และมีข้อมลู วา่ risperidone อาจมปี ระโยชน์ในการรกั ษาอาการทางพฤติกรรมในผ้ปู วุ ยสมอง เสือ่ ม จึงแนะนาให้ใชไ้ ด้ แตค่ วรตดิ ตามอาการ parkinsonism รว่ มดว้ ย ***Donepezil และ galantamine จะถูก metabolized ทางตับโดย CYP2D6 และ CYP3A4 แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นทย่ี อมรับในสังคม

ตารางที่ 13 Pharmacological manageme Level of นา้ หนกั ระดบั โรคหรือภาวะ หลักฐาน evidence คาแนะนา สถาน โรคหลอดเลือดสมอง B พยาบาล การเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองเป็น โรคความดนั เลอื ดสูง ปจั จัยเสยี่ งทีส่ าคญั ต่อการเกดิ B I P, S, T ภาวะสมองเส่ือมจากโรคหลอด เลอื ดสมอง(1-4) I P, S, T ภาวะความดนั โลหติ สูงในช่วงวัย กลางคนสมั พนั ธ์กับการเกิดสมอง เสอ่ื มจากโรคหลอดเลือดสมอง และอัลซ์ไฮเมอรใ์ นผสู้ งู อาย(ุ 7-12) B I P, S, T โรคเบาหวาน โรคเบาหวานเพิ่มความเส่ยี งตอ่ การ เกดิ ภาวะสมองเสอื่ มจากโรคหลอด เลอื ดสมองและอลั ซไ์ ฮเมอร(์7, 9, 10, 18-24) B II P, S, T ภาวะไขมันในเลอื ด ภาวะไขมันในเลือดผดิ ปกตเิ พิ่ม ผดิ ปกติ ความเส่ียงต่อการเกดิ สมองเส่ือม จากโรคหลอดเลือดสมองและอลั ไซเมอร(์ 11, 21, 30-33) แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลใ ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ัตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใ

ent of modifiable risk factors of dementia การปฏิบัต/ิ คาแนะนา วตั ถปุ ระสงค์ Reference ตามแนวทางการรกั ษาโรค เพื่อปูองกันการเกดิ สมองเสอ่ื มจากโรค 1-6 หลอดเลอื ดสมอง(5, 6) หลอดเลอื ดสมอง ตามมาตรฐานการรกั ษาความ เพื่อปอู งกนั การเกดิ ภาวะสมองเสอ่ื ม 7-17 ดันโลหติ สูง(13, 14) เนื่องจากมีการศึกษาพบวา่ การควบคุม ตามมาตรฐานการดแู ลผูป้ วุ ย เบาหวาน(25, 26) ความดันโลหิต และไดร้ ับยารักษาความดนั ตามแนวทางการรกั ษาภาวะ โลหติ สงู สมั พันธ์กบั การลดความเส่ียงของ ระดบั ไขมันในเลอื ดสูง(34) ภาวะสมองเสอ่ื ม(15-17) ยงั ไม่มหี ลกั ฐานแน่ชดั ที่พบประโยชนใ์ น 7, 9-10, การรักษาเบาหวานต่อปริชานและการ 18-29 ปอู งกันสมองเสื่อม แตอ่ ย่างไรกต็ ามมี ข้อมูลบ้างว่าการควบคุมภาวะเบาหวาน ดว้ ยยาบางชนิดมผี ลดีต่อปริชาน (27-29) หลกั ฐานจากการศึกษาโดยการสงั เกตพุ บ 11, 21, 30- ประโยชนข์ องยากล่มุ HMG-CoA 39 reductase inhibitor ในการปูองกันการ เกดิ สมองเสือ่ ม แตก่ ารศกึ ษาแบบสุ่มและ มกี ลุ่มควบคมุ นนั้ ยังไมพ่ บประโยชน์ชดั เจน ในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ ใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทย่ี อมรับในสงั คม

B II P, S, T โรคหลอดเลือดหวั ใจ เพม่ิ ความเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะ สมองเสื่อม(8, 9, 19, 21, 40-43) B I P, S, T ภาวะหวั ใจเต้นผดิ การมีภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ จงั หวะ atrial fibrillation มคี วามสมั พนั ธ์ (atrial fibrillation) กบั การเกดิ สมองเสื่อมจากโรค หลอดเลอื ดสมองและอัลซ์ไฮเมอร์ (40, 44-47) *ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease หมายถึง ผู้ปุวยที่กาลงั มี หรือ เคย stable/unstable angina, coronary or other arterial revascularization, ischemic atherosclerotic aortic diseases แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลใ ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ัตแิ ตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใ

ตามการดแู ลผูป้ ุวยภาวะ (35-38) และมีข้อมูลวา่ การลดระดบั LDL ตา่ โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ กวา่ 70 mg/ml ในผสู้ งู อายทุ ไ่ี มม่ อี าการ ASCVD* สมั พนั ธ์กบั การเกดิ เกดิ หลอด ตามมาตรฐานการรักษา ภาวะ เลือดสมองแตกสงู ขึน้ (39) non valvular atrial fibrillation(48) แม้ยงั ไม่มหี ลกั ฐานแนช่ ัดวา่ การรักษา 8,9,19,21,4 ผปู้ วุ ยหลอดเลือดหวั ใจลดความเสีย่ งตอ่ 0-43 การเกิดสมองเสื่อม แตต่ ามแนวการดูแล ผู้ปุวยหลอดเลอื ดหวั ใจ จะมกี ารควบคุม โรครว่ มต่าง ๆ เชน่ ความดันโลหิตสูง คลอ เรสเตอรอลสงู ซ่ึงการควบคุมเหล่านี้ มี หลักฐานชว่ ยลดการเกิดสมองเส่อื ม พบวา่ ผูป้ ุวยทไี่ ดร้ บั ยากันการแข็งตวั ของ 40, 44-51 เลอื ดสมั พันธก์ บั การลดความเสี่ยงของการ เกิดภาวะสมองเสอ่ื ม(49-51) ยมี acute coronary syndrome (ACS), MI, stable coronary artery disease, c stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), ในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ ใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นท่ยี อมรับในสังคม

เปา้ ในการดูแลรกั ษาต่อเนอ่ื งภาวะสมองเสือ่ มระยะต่าง ๆ ภาวะสมองเสอ่ื มแบง่ เป็น สมองเสอื่ ม ระยะไม่รนุ แรง (mild) ระยะปานกลาง (moderate) ระยะ รนุ แรง (severe) และระยะรุนแรงอย่างมาก (very severe) ข้นึ อยกู่ บั ความสามารถของปริชาน (cognition) และความสามารถในการดูแลตนเองประกอบกจิ วตั รประจาวนั ข้นั พื้นฐานและข้นั สูง แบบ ประเมิน Functional assessment staging (FAST) และ Global deterioration scale (GDS) เปน็ ไมว้ ัด มาตรฐานทีใ่ ช้กนั แพรห่ ลายในการประเมินความรุนแรงของโรค (ดภู าคผนวกท่ี 13) การดแู ลรักษาภาวะ สมองเสื่อมต่อเนอ่ื งในระยะต่าง ๆ หลังการวนิ ิจฉยั จะมีเปูาประสงคต์ า่ งกัน โดยม่งุ หวงั เพ่อื ดารงคุณภาพ ชวี ิตของผปู้ วุ ยใหด้ ีเท่าท่ีสามารถทาได้ ทง้ั นเี้ ปาู ของการรักษาจ ะข้ึนกบั ผปู้ วุ ยเป็นสาคญั การยกระดับ คณุ ภาพชวี ิตในภาวะสมองเสอื่ ม เกิดขนึ้ ไดด้ ว้ ยการส่งเสริมการจัดกิจกรรมทม่ี คี วามหมายแก่ผปู้ ุวย การ ดแู ลทางการแพทย์ท่เี หมาะสมและการรกั ษาอาการพฤตกิ รรม ในการติดตามดูแลผู้ปุวยต่อเน่ือง ควรการใหค้ วามรูแ้ ก่ผูป้ วุ ยเกย่ี วกบั โรคและ การรกั ษาในระยะ ตา่ ง ๆ ส่งเสรมิ การฟ้ืนฟปู รชิ านและสขุ ภาพร่างกายเพื่อหวงั ลดความพิการ ประเมนิ ความปลอดภยั ของ ผู้ปวุ ยในมิติๆ ตา่ งเชน่ การรับประทานยา การขับรถ การเดิน ความปลอดภยั จากสารพษิ ความปลอดภยั ของทอี่ ยู่สิ่งแวดลอ้ ม ความสามารถในการตัดสินใจทางการแพทย์ เปน็ ตน้ อกี ท้งั แพทยค์ วรประเมนิ และคัด กรองโรครว่ มเร้ือรงั ในผปู้ ุวยท่เี หมาะสมกับข้นั ตอนของโรคเปน็ ระยะ ๆ เนอ่ื งจากภาวะสมองเสื่อมเปน็ โรค เรอ้ื รังชนดิ หน่งึ แพทยค์ วรให้ความรแู้ ละใสใ่ จในญาติไปพรอ้ ม ๆ กบั ผูป้ ุวย เปาู หมายการดูแลญาติเพอ่ื เพมิ่ ประสทิ ธภิ าพของกลยุทธก์ ารดแู ลผปู้ ุวยสมองเสือ่ ม สง่ เสรมิ ความพึงพอใจของญาติในการมีสว่ นร่วมในการ ดูแลรกั ษาผปู้ วุ ย ซ่งึ จะมผี ลลดการกระทบเชิงลบต่อครอบครวั และการลดความขัดแยง้ ในครอบครวั ในการรักษาตดิ ตามผปู้ วุ ยสมองเสื่อม แพทย์ควรประเมินผูป้ ุวยดา้ นตา่ ง ๆ เหลา่ น้ี อย่างนอ้ ยทุก 3- 6 เดือน กล่าวคือแพท ยแ์ ละทมี ผู้ดแู ลรกั ษาควรมขี ้อมลู เกย่ี วกับ ผูป้ วุ ย ญาตแิ ละผู้ดูแล บ้านและ สงิ่ แวดล้อม ศักยภาพของผู้ปวุ ยในการเคลื่อนไหว การรับประทานอาหาร การส่ือสาร การตัดสินใจ ความ ประสงค์และเปูาของการรักษาของผู้ปวุ ยและญาติในแต่ละระยะของโรค เมอื่ ได้ขอ้ มูลเหล่านแ้ี ล้ว แพทยจ์ ะ วางแผนวางเปูาของการรกั ษาระยะนนั้ ๆ อย่างเหมาะสมตอ่ ไป แพทย์ผูเ้ ช่ียวชาญควรสง่ เสริมการดแู ลรักษา ร่วมกบั แพทย์ประจาครอบครวั หรือโรงพยาบาลชมุ ชนใกล้บ้าน โดยเฉพาะการดแู ลผู้ปวุ ยสมองเสื่อมระยะ รุนแรงเพราะการรกั ษาโรคแทรกซ้อนเฉยี บพลันอยา่ งรวดเรว็ อย่างเหมาะสมจะมผี ลตอ่ กา รดาเนนิ โรคและ คุณภาพชวี ิตผ้ปู ุวย แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ียอมรับในสงั คม

ตารางท่ี 14 การติดตามความกา้ วหนา้ ของภาวะสมองเส่อื มในผ้ปู ว่ ยท่มี ภี าวะสมองเส่ือมและครอบครัว หวั ขอ้ การประเมนิ ประเมนิ อารมณแ์ ละพฤตกิ รรมของผปู้ ุวย ประเมนิ การนอนหลับของผ้ปู วุ ย รวมถงึ อาการเจบ็ ปวดท่ีอาจส่งผลถงึ การนอนหลับหรอื อารมรแ์ ละพฤติกรรมผู้ปวุ ย ประเมินความสามารถในการลุกนัง่ เดิน ยนื เคลือ่ นไหว และการกลืนการรบั ประทานอาหารของผ้ปู ุวย และผลกระทบเชน่ การหกล้ม อาการสาลกั ปอดตดิ เชอ้ื เปน็ ตน้ ประเมินศกั ยภาพของผปู้ วุ ยในการจัดการดแู ลตวั เอง ในการตดั สินใจ ในการสอ่ื สาร รวมถงึ ปริชานด้านอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ ความจา การรับรู้มติ สิ ัมพนั ธ์ ความใส่ใจ และปริชานเชิงสงั คม สอบถามความประสงคข์ องผปู้ วุ ยและญาตถิ ึงเปูาหมายของการรกั ษา รวมถึงสอบถามเจตจานงของผปู้ วุ ยในการวางแผน ดูแลรักษาตนเองลว่ งหน้า (advance directive) สอบถามถงึ การดูแลแบบประคับประคองเมอ่ื โรคดาเนนิ ถงึ ระยะปาน กลางถึงรุนแรง สอบถามถงึ สงิ่ แวดลอ้ ม สถานทีอ่ ยู่ของผูป้ ุวยเพอ่ื ประเมนิ ถึงความปลอดภยั ประเมนิ การสนบั สนุนผดู้ แู ลท่คี วรมี โรคร่วมเร้ือรังและโรคแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ท่อี าจส่งผลถึงการดแู ลรักษาผปู้ ุวยสมองเสือ่ ม ตารางที่ 15 เป้าหมายของการรกั ษาภาวะสมองเสือ่ ม ระดับ คณุ ภาพ นา้ หนัก ประเด็น: ภาวะ คา้ แนะน้า: เปา้ ของการ วตั ถุประสงค์ เอกสารอา้ งอิง ระบบ หลักฐาน ค้าแนะนา้ สมองเสื่อม รกั ษาดแู ล บริการ ระยะตา่ ง ๆ P,S,T B II ปรชิ านบกพร่อง สนบั สนุนใหด้ ารง สนบั สนนุ ใหด้ ารง 1-4 เลก็ นอ้ ย ความสามารถในการ ความสามารถใน (mild ประกอบกิจวตั ร การประกอบ cognitive ประจาวันอย่างอิสระ กจิ วัตรประจาวัน impairment, หยดุ ยาทจี่ ะทาให้ อย่างอสิ ระ และ MCI) ความจาถดถอยลง ตดิ ตามสถานะปริ แนะนากิจกรรมฝึกสมอง ชาน และการออกกาลังกาย ตดิ ตามตรวจสอบ สถานะความก้าวหน้า (progression) ของปริ ชานทีบ่ กพร่อง P,S,T A I ภาวะสมอง รักษาฟื้นฟู การสง่ เสรมิ การ 1, 5-11 เสอ่ื มระยะไม่ ความสามารถในการ จัดกิจกรรมทม่ี ี รนุ แรง ประกอบกจิ วัตรประจา ความหมายแก่ วนั ท่ีคุ้นเคยอยา่ งอิสระ ผู้ปวุ ย การดูแล ประเมนิ ความปลอดภัย ทางการแพทย์ที่ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทยี่ อมรับในสงั คม

ในการเคลือ่ นไหวและ เหมาะสมและการ การขับรถ การประกอบ รกั ษาอาการ กจิ วตั รประจาวันชนั้ สูง พฤตกิ รรมและจติ ลดหรือหยุดยาทอี่ าจทา ประสาท ใหเ้ กดิ ความจาลดลง P,S,T A I ภาวะสมอง รกั ษาฟน้ื ฟู รกั ษาคณุ ภาพ 1, 5-11 P,S,T B เสื่อมระยะกลาง ความสามารถในการ ชีวิต การส่งเสรมิ P,S,T C ประกอบกิจวตั ร การจัดกจิ กรรมท่ี ประจาวันง่ายๆ ที่ มคี วามหมายแก่ คุ้นเคยอยา่ งอิสระหรือ ผูป้ วุ ย การดแู ล โดยการควบคมุ ดแู ล ทางการแพทยท์ ี่ ประเมินความปลอดภยั เหมาะสมและการ ของส่ิงแวดล้อมที่อยู่ รักษาอาการ สง่ เสริมการส่ือสาร พฤตกิ รรม พดู คุยโดยเฉพาะอยา่ ง ย่ิงเมื่อมีความเจ็บปวดไม่ สบายตวั ประเมินและ ส่งเสรมิ ศกั ยภาพในการ คดิ การตดั สินใจ และ สาระที่เกย่ี วกบั กฎหมาย (ดบู ทท่ี 3ร่วม) พัฒนาทกั ษะทีส่ นับสนนุ การอยบู่ ้านอย่าง ต่อเนอ่ื งอย่างปลอดภัย เช่น การกลนื การ เคล่อื นไหว การส่อื สาร นา้ หนกั II ภาวะสมอง รักษาคุณภาพชีวิต มงุ่ รักษาคณุ ภาพ 1, 12,13 เส่ือมระยะ เปาู รักษาความปลอดภัย ชีวิต รนุ แรง แก่ผูป้ ุวย สง่ เสริมความ สบาย(comfort) ให้แก่ ผู้ปุวย ให้ผู้ปวุ ยดารงซงึ่ ศักดิ์ศรี เนน้ การรักษา บาบดั บรรเทาอาการ I ภาวะสมอง เน้นการรักษาแบบ รักษาคุณภาพ 1, 12,13 เส่ือมรนุ แรง ประคับประคองบรรเทา ชีวติ อย่างมาก อาการ แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

เอกสารอ้างอิง ตารางที่ 9 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, Getchius ThSD, Ganguli M, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Neurology 2018; Jan 16;90(3):126- 35. doi:10.1212/WNL.0000000000004826 2. Jennifer Rose V. Molano. Practice Guidelines for Mild Cognitive Impairment. NEJM Journal watch. E-Pub Jan 29, 2018. https://www.jwatch.org/na45942/2018/01/29/practice- guidelines-mild-cognitive-impairment. ตารางท่ี 10 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2005;352(23):2379-2388. 2. Doody RS, Ferris SH, Salloway S, et al. Donepezil treatment of patients with MCI: a 48- week randomized, placebo-controlled trial. Neurology. 2009;72:1555-1561. 3. Lu PH, Edland SD, Teng E, et al. Donepezil delays progression to AD in MCI subjects with depressive symptoms. Neurology. 2009;72(24):2115-2121. 4. Birks J, Flicker L. Donepezil for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD006104. 5. Winblad B, Gauthier S, Scinto L, et al. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology. 2008;70:2024–2035. 6. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001747. 7. Feldman HH, Ferris S, Winblad B, et al. Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer's disease from mild cognitive impairment: the InDDEx study. Lancet Neurol. 2007;6(6):501-512. 8. DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(19):2253-2262. 9. Snitz BE, O'Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA. 2009;302(24):2663-2670. แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นที่ยอมรับในสงั คม

10. Zhang HF, Huang LB, Zhong YB, et al. An overview of systematic reviews of Ginkgo biloba extracts for mild cognitive impairment and dementia. Front Aging Neurosci. 2016;8:276. 11. Yang G, Wang Y, Sun J, Zhang K, Liu J. Ginkgo biloba for mild cognitive impairment and Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Top Med Chem. 2016;16(5):520-528. 12. Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003120. 13. Kandiah N, Ong PA, Yuda T, et al. Treatment of dementia and mild cognitive impairment with or without cerebrovascular disease: Expert consensus on the use of Ginkgo biloba extract, EGb 761®. CNS Neurosci Ther. 2019;25(2):288-298. 14. Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2001(4):CD003159. 15. Fioravanti M, Nakashima T, Xu J, Garg A. A systematic review and meta-analysis assessing adverse event profile and tolerability of nicergoline. BMJ Open. 2014;4(7):e005090. 16. van Uffelen JG, Chinapaw MJ, van Mechelen W, Hopman-Rock M. Walking or vitamin B for cognition in older adults with mild cognitive impairment? A randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2008;42(5):344-351. 17. McCleery J, Abraham RP, Denton DA, et al. Vitamin and mineral supplementation for preventing dementia or delaying cognitive decline in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD011905. 18. Cooper C, Li R, Lyketsos C, Livingston G. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. Br J Psychiatry. 2013;203(3):255-264. 19. Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Effect of omega-3 fatty acids, lutein/zeaxanthin, or other nutrient supplementation on cognitive function: the AREDS2 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(8):791-801. 20. Mahmoudi MJ, Hedayat M, Sharifi F, et al. Effect of low dose ω-3 poly unsaturated fatty acids on cognitive status among older people: a double-blind randomized placebo- controlled study. J Diabetes Metab Disord. 2014;13(1):34. แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นที่ยอมรับในสงั คม

21. Chiu CC, Su KP, Cheng TC, et al. The effects of omega-3 fatty acids monotherapy in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment: a preliminary randomized double- blind placebo-controlled study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32(6):1538-1544. 22. Rutjes AW, Denton DA, Di Nisio M, et al. Vitamin and mineral supplementation for maintaining cognitive function in cognitively healthy people in mid and late life. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011906. 23. Farina N, Llewellyn D, Isaac MG, Tabet N. Vitamin E for Alzheimer's dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD002854. 24. Ferris S, Schneider L, Farmer M, Kay G, Crook T. A double-blind, placebo-controlled trial of memantine in age-associated memory impairment (memantine in AAMI). Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22(5):448-455. 25. Kennedy RE, Cutter GR, Fowler ME, Schneider LS. Association of Concomitant Use of Cholinesterase Inhibitors or Memantine With Cognitive Decline in Alzheimer Clinical Trials: A Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184080. 26. Tricco AC, Soobiah C, Berliner S, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-1401. 27. Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A, Ferris SH, Kurz A, Winblad B. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;13(4):217-224. ตารางท่ี 11 1. Cui CC, Sun Y, Wang XY, Zhang Y, Xing Y. The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced cognitive impairment: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(27):e16091. 2. Kim JO, Lee SJ, Pyo JS. Effect of acetylcholinesterase inhibitors on post-stroke cognitive impairment and vascular dementia: A meta-analysis. PLoS One. 2020;15(2):e0227820. 3. Glinz D, Gloy VL, Monsch AU, et al. Acetylcholinesterase inhibitors combined with memantine for moderate to severe Alzheimer's disease: a meta-analysis. Swiss Med Wkly. 2019;149:w20093. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทยี่ อมรับในสงั คม

4. Kennedy RE, Cutter GR, Fowler ME, Schneider LS. Association of concomitant use of cholinesterase inhibitors or memantine with cognitive decline in Alzheimer clinical trials: a meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184080. 5. Dou KX, Tan MS, Tan CC, et al. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer's disease: a network meta-analysis of 41 randomized controlled trials. Alzheimers Res Ther. 2018;10(1):126. 6. Knight R, Khondoker M, Magill N, Stewart R, Landau S. A systematic review and meta- analysis of the effectiveness of acetylcholinesterase inhibitors and memantine in treating the cognitive symptoms of dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45(3-4):1311‐51. 7. Tricco AC, Ashoor HM, Soobiah C, et al. Comparative effectiveness and safety of cognitive enhancers for treating Alzheimer's disease: systematic review and network metaanalysis. J Am Geriatr Soc. 2018;66(1):1701‐78. 8. Li DD, Zhang YH, Zhang W, Zhao P. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease. Front Neurosci. 2019;13:472. 9. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(9):7827‐92. 10. Tan CC, Yu JT, Wang HF, Tan MS, Meng XF, Wang C, et al. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-631. 11. Di Santo SG, Prinelli F, Adorni F, Caltagirone C, Musicco M. A meta-analysis of the efficacy of donepezil, rivastigmine, galantamine, and memantine in relation to severity of Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2013;35(2):349-361. 12. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD001190. 13. Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer's disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010;32(7):1234-1251. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นที่ยอมรับในสังคม

14. Ferris S, Cummings J, Christensen D, Doody R, Farlow M, Sabbagh M, et al. Effects of donepezil 23 mg on Severe Impairment Battery domains in patients with moderate to severe Alzheimer's disease: evaluating the impact of baseline severity. Alzheimers Res Ther. 2013;5(1):12. 15. Sabbagh M, Cummings J, Christensen D, Doody R, Farlow M, Liu L, et al. Evaluating the cognitive effects of donepezil 23 mg/d in moderate and severe Alzheimer's disease: analysis of effects of baseline features on treatment response. BMC Geriatr. 2013;13:56. 16. Han SH, Lee JH, Kim SY, Park KW, Chen C, Tripathi M, et al. Donepezil 23 mg in Asian patients with moderate-to-severe Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand. 2017;135(2):252-256. 17. Hong YJ, Han HJ, Youn YC, Park KW, Yang DW, Kim S, et al. Safety and tolerability of donepezil 23 mg with or without intermediate dose titration in patients with Alzheimer's disease taking donepezil 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, parallel-design, three-arm, prospective trial. Alzheimers Res Ther. 2019;11(1):37. 18. Birks JS, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD001191. 19. Farlow MR, Grossberg GT, Sadowsky CH, Meng X, Somogyi M. A 24-week, randomized, controlled trial of rivastigmine patch 13.3 mg/24 h versus 4.6 mg/24 h in severe Alzheimer's dementia. CNS Neurosci Ther. 2013;19(10):745-752. 20. Cummings J, Froelich L, Black SE, Bakchine S, Bellelli G, Molinuevo JL, et al. Randomized, double-blind, parallel-group, 48-week study for efficacy and safety of a higher-dose rivastigmine patch (15 vs. 10 cm(2)) in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;33(5):341-353. 21. Birks J, Craig D. Galantamine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004746. 22. Small G, Erkinjuntti T, Kurz A, Lilienfeld S. Galantamine in the treatment of cognitive decline in patients with vascular dementia or Alzheimer's disease with cerebrovascular disease. CNS Drugs. 2003;17(12):905-14. 23. McShane R, Westby MJ, Roberts E, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD003154. แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นที่ยอมรับในสงั คม

24. Matsunaga S, Kishi T, Nomura I, et al. The efficacy and safety of memantine for the treatment of Alzheimer's disease. Expert Opin Drug Saf. 2018;17(10):10531‐061. 25. Kishi T, Matsunaga S, Oya K, Nomura I, Ikuta T, Iwata N. Memantine for Alzheimer's Disease: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2017;60(2):401‐425. 26. Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761(R) in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging. 2014;9:2065-2077. 27. Liu H, Ye M, Guo H. An Updated Review of Randomized Clinical Trials Testing the Improvement of Cognitive Function of Ginkgo biloba Extract in Healthy People and Alzheimer's Patients. Front Pharmacol. 2019;10:1688. 28. McKeage K, Lyseng-Williamson KA. Ginkgo biloba extract EGb 761((R)) in the symptomatic treatment of mild-to-moderate dementia: a profile of its use. Drugs Ther Perspect. 2018;34(8):358-366. ตารางท่ี 12 1. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6): CD001190. doi: 10.1002/14651858.CD001190.pub3. 2. Birks J, Evans JG, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD001191. doi: 0.1002/14651858.CD001191.pub2. 3. Razay G, Wilcock GK. Galantamine in Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother. 2008;8(1):9‐17. doi:10.1586/14737175.8.1.9 4. Dou K, Tan M, Tan C, Cao X, Hou X, Guo Q, et al. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer’s disease: a network meta- analysis of 41 randomized controlled trials. Alz Res Therapy. 2018;10:126. DOI: 10.1186/s13195-018-0457-9. 5. McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3;CD003154 . doi: 10.1002/14651858.CD003154.pub6. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

6. Folch J, Busquets O, Ettcheto M, Sanchez-Lopez E, Castro-Torres RD, Verdaguer E, et al. Memantine for the treatment of dementia: a review on its current and future applications. J Alzheimers Dis. 2018;62:1232-40. 7. Adlimoghaddam A, Neuendorff M, Roy B, Albensi BC. A review of clinical treatment considerations of donepezil in severe Alzheimer’s disease. CNS Neurosci Ther. 2018;24:876-88. 8. Farlow MR, Grossberg GT, Sadowsky CH, Meng X, Somogyi M. A 24-week, randomized, controlled trial of rivastigmine patch 13.3 mg/24 h versus 4.6 mg/24 h in severe Alzheimer’s disease. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2019;19:745-52. 9. Burns A, Bernabei R, Bullock R, et al. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer's disease (the SERAD study): a randomised, placebo-controlled, double- blind trial. Lancet Neurol 2009;8(1):39-47. 10. Deardorff WJ, Grossberg GT. Pharmacotherapeutic strategies in the treatment of severe Alzheimer’s disease. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2016 . DOI: 10.1080/14656566.2016.1215431. 11. Tan M, Yu J, Tan C, Wang H, Meng X, Wang C, et al. Efficacy and adverse effects of Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta- analysis. 2015;43:589-603. 12. Liu H, Ye M, Guo H. An updated review of randomized clinical trials testing the improvement of cognitive function of Ginkgo biloba extract in healthy people and Alzheimer’s disease. 2020. doi: 10.3389/fphar.2019.01688. 13. Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;4:CD003159 . doi:10.1002/14651858.CD003159. 14. Colucci L, Bosco M, Ziello AR, Rea R, Amenta F, Fasanaro AM. Effectiveness of nootropic drugs with cholinergic activity in treatment of cognitive deficit: a review. J Exp Pharmacol. 2012;4:163-72. 15. Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A, Ferris SH, Kurz A, Winblad B. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord, 2002;13:217-24 แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสังคม

16. Chen Y, Zhang J, Wang Y, Yuan J, Hu W. Efficacy of cholinesterase inhibitors in vascular dementia: an updated meta-analysis. Eur Neurol. 2016;75:132-41. 17. Ritter A, Pillai JA. Treatment of vascular cognitive impairment. Curr Treat Options Neurol. 2015;17:35. doi: 10.1007/s11940-015-0367-0. 18. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):26722‐713. 19. Pantoni, L. Treatment of vascular dementia: evidence from trials with non-cholinergic drugs. Journal of the Neurological Sciences. 2004;226(1-2):67–70. 20. Chen C, Homma A, Mok VCT, Krishnamoorthy E, Alladi S, Meguro K, et al. Alzheimer's disease with cerebrovascular disease: current status in the Asia-Pacific region. J Intern Med. 2016;280(4):359-374. 21. Erkinjuntti T, Gauthier S, Bullock R, Kurz A, Hammond G, Schwalen S, et al. Galantamine treatment in Alzheimer's disease with cerebrovascular disease: responder analyses from a randomized, controlled trial (GAL-INT-6). J Psychopharmacol. 2008;22(7):761-8. 22. Laar TV, DeDeyn PP, Aarsland D, Barone P, Galvin JE. Effects of cholinesterase inhibitors in Parkinson’s disease dementia: a review of clinical data. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2011;17:428-41. 23. Meng YH, Wang PP, Song YX, Wang JH. Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinson's disease dementia and Lewy body dementia: A meta-analysis. Exp Ther Med. 2019;17(3):1611-1624. 24. Hershey LA, Coleman-Jackson R. Pharmacologic management of dementia with Lewy bodies. Drugs & Aging. 2019;36:309-16. 25. Tsai RM, Boxer AL. Treatment of frontotemporal dementia. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(11):319. doi: 10.1007/s11940-014-0319-0 ตารางท่ี 13 1. Bentué-Ferrer D, Tribut O, Polard E, Allain H. Clinically significant drug interactions with cholinesterase inhibitors: a guide for neurologists. CNS Drugs. 2003;17(13):947-63. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นที่ยอมรับในสงั คม

2. Defilippi JL, Crismon ML. Drug interactions with cholinesterase inhibitors. Drugs Aging. 2003;20(6):437-44. 3. Seritan AL. Prevent drug-drug interactions with cholinesterase inhibitors. Current Psychiatry. 2008;7(2):57-67. 4. American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;00:1-21. 5. Lynch T, Price A. The effect of cytochrome P450 metabolism on drug response, interactions, and adverse effects. Am Fam Physician. 2007; 76:391-6. 6. McCune JS, Hawke RL, LeCluyse EL, Gillenwater HH, Hamilton G, Ritchie J, Lindley C. In vivo and in vitro induction of human cytochrome P4503A4 by dexamethasone. Clin Pharmacol Ther. 2000;68(4):356-66. ตารางท่ี 14 1. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, Kase CS, Kelly-Hayes M, et al. Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke. 2004;35(6):1264-8. 2. Kokmen E, Whisnant JP, O'Fallon WM, Chu CP, Beard CM. Dementia after ischemic stroke: a population-based study in Rochester, Minnesota (1960-1984). Neurology. 1996;46(1):154-9. 3. Kuzma E, Lourida I, Moore SF, Levine DA, Ukoumunne OC, Llewellyn DJ. Stroke and dementia risk: A systematic review and meta-analysis. Alzheimers Dement. 2018;14(11):1416-26. 4. Savva GM, Stephan BC, Alzheimer's Society Vascular Dementia Systematic Review G. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: a systematic review. Stroke. 2010;41(1):e41-6. 5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นทยี่ อมรับในสังคม

6. สถาบนั ประสาทวทิ ยากรมการแพทย์ . แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั สาหรบั แพทย์. ฉบบั สมบูรณ์ พ.ศ. 2562. ISBN : 978-616-11-4081-6 7. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men. Hypertension. 1998;31(3):780-6. 8. Lindsay J, Hebert R, Rockwood K. The Canadian Study of Health and Aging: risk factors for vascular dementia. Stroke. 1997;28(3):526-30. 9. Ross GW, Petrovitch H, White LR, Masaki KH, Li CY, Curb JD, et al. Characterization of risk factors for vascular dementia: the Honolulu-Asia Aging Study. Neurology. 1999;53(2):337-43. 10. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology. 2001;57(7):1216-22. 11. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke. 1997;28(2):459-63. 12. Lennon MJ, Makkar SR, Crawford JD, Sachdev PS. Midlife Hypertension and Alzheimer's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2019;71(1):307-16. 13. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr., Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. 14. สมาคมความดันโลหิตสูงแหง่ ประเทศไทย . แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูงในเวชปฏบิ ตั ิ ทว่ั ไป พ.ศ. 2562. ISBN : 978-616-93320-0-8. 2019. 15. Zhuang S, Wang HF, Wang X, Li J, Xing CM. The association of renin-angiotensin system blockade use with the risks of cognitive impairment of aging and Alzheimer's disease: A meta-analysis. J Clin Neurosci. 2016;33:32-8. 16. Hughes D, Judge C, Murphy R, Loughlin E, Costello M, Whiteley W, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2020;323(19):1934-44. แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทย่ี อมรับในสังคม

17. Parsons C, Murad MH, Andersen S, Mookadam F, Labonte H. The effect of antihypertensive treatment on the incidence of stroke and cognitive decline in the elderly: a meta-analysis. Future Cardiol. 2016;12(2):237-48. 18. Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM. Diabetes mellitus and the risk of dementia: The Rotterdam Study. Neurology. 1999;53(9):1937-42. 19. Hebert R, Lindsay J, Verreault R, Rockwood K, Hill G, Dubois MF. Vascular dementia : incidence and risk factors in the Canadian study of health and aging. Stroke. 2000;31(7):1487-93. 20. Knopman D, Boland LL, Mosley T, Howard G, Liao D, Szklo M, et al. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology. 2001;56(1):42-8. 21. Meyer JS, McClintic KL, Rogers RL, Sims P, Mortel KF. Aetiological considerations and risk factors for multi-infarct dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(12):1489-97. 22. Tatemichi TK, Desmond DW, Paik M, Figueroa M, Gropen TI, Stern Y, et al. Clinical determinants of dementia related to stroke. Ann Neurol. 1993;33(6):568-75. 23. Barbagallo M, Dominguez LJ. Type 2 diabetes mellitus and Alzheimer's disease. World J Diabetes. 2014;5(6):889-93. 24. Huang CC, Chung CM, Leu HB, Lin LY, Chiu CC, Hsu CY, et al. Diabetes mellitus and the risk of Alzheimer's disease: a nationwide population-based study. PLoS One. 2014;9(1):e87095. 25. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ฯ, สมาคมตอ่ มไรท้ ่อแหง่ ประเทศไทย , กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สานักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบตั ิสาหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560. บรษิ ทั รม่ เยน็ มเี ดยี จากัด. 2017. 26. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(2):487-93. 27. Areosa Sastre A, Vernooij RW, Gonzalez-Colaco Harmand M, Martinez G. Effect of the treatment of Type 2 diabetes mellitus on the development of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD003804. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสงั คม

28. McMillan JM, Mele BS, Hogan DB, Leung AA. Impact of pharmacological treatment of diabetes mellitus on dementia risk: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018;6(1):e000563. 29. Tseng CH. Pioglitazone Reduces Dementia Risk in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Analysis. J Clin Med. 2018;7(10). 30. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, Hanninen T, Hallikainen M, Alhainen K, et al. Apolipoprotein E epsilon4 allele, elevated midlife total cholesterol level, and high midlife systolic blood pressure are independent risk factors for late-life Alzheimer disease. Ann Intern Med. 2002;137(3):149-55. 31. Moroney JT, Tang MX, Berglund L, Small S, Merchant C, Bell K, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and the risk of dementia with stroke. JAMA. 1999;282(3):254-60. 32. Solomon A, Kareholt I, Ngandu T, Winblad B, Nissinen A, Tuomilehto J, et al. Serum cholesterol changes after midlife and late-life cognition: twenty-one-year follow-up study. Neurology. 2007;68(10):751-6. 33. Zuliani G, Ble A, Zanca R, Munari MR, Zurlo A, Vavalle C, et al. Lipoprotein profile in older patients with vascular dementia and Alzheimer's disease. BMC Geriatr. 2001;1:5. 34. ราชวิทยาลัยอายรุ แพทยแ์ ห่งประเทศไท ย. แนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารใช้ยารกั ษาภาวะไขมันผดิ ปกติ เพ่ือปูองกันโรคหวั ใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559. สมาคมโรคหลอดเลอื ดแดงแห่งประเทศไทย. 2017. 35. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2016(1):CD003160. 36. Chu CS, Tseng PT, Stubbs B, Chen TY, Tang CH, Li DJ, et al. Use of statins and the risk of dementia and mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8(1):5804. 37. Zhang X, Wen J, Zhang Z. Statins use and risk of dementia: A dose-response meta analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(30):e11304. 38. Schultz BG, Patten DK, Berlau DJ. The role of statins in both cognitive impairment and protection against dementia: a tale of two mechanisms. Transl Neurodegener. 2018;7:5. แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นทีย่ อมรับในสงั คม

39. Ma C, Gurol ME, Huang Z, Lichtenstein AH, Wang X, Wang Y, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and risk of intracerebral hemorrhage: A prospective study. Neurology. 2019;93(5):e445-e57. 40. Rusanen M, Kivipelto M, Levalahti E, Laatikainen T, Tuomilehto J, Soininen H, et al. Heart diseases and long-term risk of dementia and Alzheimer's disease: a population- based CAIDE study. J Alzheimers Dis. 2014;42(1):183-91. 41. Hofman A, Ott A, Breteler MM, Bots ML, Slooter AJ, van Harskamp F, et al. Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer's disease in the Rotterdam Study. Lancet. 1997;349(9046):151-4. 42. Mielke MM, Rosenberg PB, Tschanz J, Cook L, Corcoran C, Hayden KM, et al. Vascular factors predict rate of progression in Alzheimer disease. Neurology. 2007;69(19):1850-8. 43. Bleckwenn M, Kleineidam L, Wagner M, Jessen F, Weyerer S, Werle J, et al. Impact of coronary heart disease on cognitive decline in Alzheimer's disease: a prospective longitudinal cohort study in primary care. Br J Gen Pract. 2017;67(655):e111-e7. 44. Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam Study. Stroke. 1997;28(2):316-21. 45. Singh-Manoux A, Fayosse A, Sabia S, Canonico M, Bobak M, Elbaz A, et al. Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive decline and dementia. Eur Heart J. 2017;38(34):2612-8. 46. Alonso A, Knopman DS, Gottesman RF, Soliman EZ, Shah AJ, O'Neal WT, et al. Correlates of Dementia and Mild Cognitive Impairment in Patients With Atrial Fibrillation: The Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study (ARIC-NCS). J Am Heart Assoc. 2017;6(7). 47. Chen LY, Norby FL, Gottesman RF, Mosley TH, Soliman EZ, Agarwal SK, et al. Association of Atrial Fibrillation With Cognitive Decline and Dementia Over 20 Years: The ARIC-NCS (Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study). J Am Heart Assoc. 2018;7(6). แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นท่ียอมรับในสังคม

48. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. 49. Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(6):453-60. 50. Søgaard M, Skjøth F, Jensen M, Kjældgaard JN, Lip GYH, Larsen TB, et al. Nonvitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients and Risk of Dementia: A Nationwide Propensity&#x2010;Weighted Cohort Study. Journal of the American Heart Association. 2019;8(11):e011358. 51. Mongkhon P, Naser AY, Fanning L, Tse G, Lau WCY, Wong ICK, et al. Oral anticoagulants and risk of dementia: A systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev. 2019;96:1- 9. ตารางท่ี 16 1. George T. Grossberg and Abhilash K. Desai. Management of Alzheimer’s Disease. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2003;58A(4): 331–353 2. Kenneth M. Langa, Deborah A. Levine. The Diagnosis and Management of Mild Cognitive Impairment. A Clinical Review. JAMA 2014. http://jama.jamanetwork.com/ by Bradford Kney on 01/04/2015 3. Ronald C. Petersen, Oscar Lopez, Melissa J. Armstrong, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation. Neurology® 2018;90:126-135. 4. John E. Morley, John C. Morris, Marla Berg-Weger, et al. Brain Health: The Importance of Recognizing Cognitive Impairment: An IAGG Consensus Conference. JAMDA 16 (2015) 731-739. 5. Jennifer Ngo, Jayna M. Holroyd-Leduc. Systematic review of recent dementia practice guidelines. Age and Ageing 2015;44: 25-33. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นที่ยอมรับในสงั คม

6. Lee A. Jennings, Alina Palimaru, Maria G. Corona, et al. Patient and caregiver goals for dementia care. Qual Life Res 2016 DOI 10.1007/s11136-016-1471-7 7. Ilona Dutzi , Michael Schwenk, Marietta Kirchner, et al. “What would you like to achieve?” Goal Setting in Patients with Dementia in Geriatric Rehabilitation. BMC Geriatrics 2019;19:280 https://doi.org/10.1186/S12877.019-1296-7 8. Volicer L. Goals of care in advanced dementia: quality of life, dignity and comfort. J Nutr Health Aging. 2007 ;11(6):481. 9. Dementia and Cognitive Impairment Diagnosis and Treatment Guideline. Copyright © 2009–2013 Group Health Cooperative. All rights reserved. https:// www. universityhealthsystem. com/ ~/ media/ files/ clinical-pathways/ dementia- cognitive-impairment-guideline-2012.pdf 10. California Workgroup on Guidelines for Alzheimer’s Disease Management Final Report 2008. Guideline for Alzheimer’s Disease Management https://www.alzheimersla.org/wp- content/uploads/2016/01/Professionals-Guideline-Full Report- CA.pdf 11. I Dutzi, M Schwenk, M Kirchner, et al. “What would you like to achieve?” Goal Setting in Patients with Dementia in Geriatric Rehabilitation. BMC Geriatrics 2019(19):280. https://doi.org/10.1186/s12877-019-1296-7 12. Laura C.Hanson, Sheryl Zimmerman, Mi-Kyung Song, et al. Effect of the Goals of Care Intervention for Advanced Dementia A Randomized Clinical Trial. JAMAInternMed.2017;177(1):24-31. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7031 13. Natalie C. Ernecoff, Sheryl Zimmerman, Susan L. Mitchell, et al. Concordance between Goals of Care and Treatment Decisions for Persons with Dementia. J Of Palliative Medicine 2018;21(10): 1442-1447. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสังคม

บทท่ี 3 การจัดการดูแลท่วั ไปสาหรับผทู้ มี่ ีภาวะสมองเสือ่ ม (General Management) การดแู ลผู้ทม่ี ภี าวะสมองเสื่อม มคี วามซับซ้อน นอกจากการดแู ลดา้ นปริชาน (cognition) และปัญหา ด้านพฤตกิ รรมและอารมณ์ (Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia: BPSD) แล้วยังตอ้ ง ดแู ลในประเดน็ อนื่ ๆ โดยยดึ ผปู้ วุ ยเป็นศนู ย์กลาง (patient-centered care) ผปู้ วุ ยมกั เป็นผูส้ ูงอายุทม่ี ี โรคประจาํ ตัวตา่ ง ๆ หลายอย่าง จึงทาํ ให้ต้องมกี ารช่วยเหลือดูแลโรครว่ มตา่ ง ๆ ที่ผู้ปวุ ยอาจจะมี ต้องดแู ล กจิ วตั รประจําวัน จัดสภาพส่งิ แวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพอื่ ช่ วยในการรับรู้ กระตุ้นปริชาน มี ความปลอดภัยใน การดาํ เนินชวี ติ การฟ้นื ฟูผปู้ วุ ย ประเมนิ ผู้ดแู ล ทั้งทัศนคติ ความรู้ ทักษะ ผลกระทบจากการเป็นผูด้ แู ล และ ส่งเสริมศกั ยภาพของผดู้ แู ลผปู้ ุวย และดู แลผู้ปวุ ยจนถึงในระยะท้ายของชวี ติ เพอื่ ใหผ้ ู้ปุวยได้รับการดแู ล ท่เี หมาะสม อยา่ งสมศกั ด์ศิ รี ตลอดจนมีปญั หาประ เด็นทางดา้ นกฎหมายท่ีเกีย่ วข้อง การจดั การการดูแลผปู้ วุ ย สมองเส่ือมจึงต้องการความรู้ ทักษะและระบบการบรหิ ารจัดการการดแู ลทเ่ี หมาะสมอยา่ งครบถว้ น ผ้ทู ม่ี ภี าวะสมองเส่อื ม ควรไดร้ บั การดแู ลสุขภาพแบบองคร์ วม ดังนี้ 1. จัดอาหารให้ถกู ตอ้ งตามหลกั โภชนาการให้ได้สารอาหารครบทง้ั 5 หมู่ ปญั หาทีพ่ บบอ่ ยในผู้ปุวย สมองเส่ือม คือ การขาดอาหารประเภทโปรตีน ดังนนั้ ผู้ปวุ ยกลมุ่ น้ีอาจจาํ เปน็ ให้โปรตีนชดเชย ในรปู ของอาหารประเภทเน้อื สัตว์ทยี่ ่อยง่ายไขมนั ตาํ่ นมไขมันตํา่ หรอื ไม่มีไขมัน ไขข่ าว และปรมิ าณ อาหาร ส่วนอน่ื เพ่มิ เติม เพอื่ ให้ได้จาํ นวนแคลอรีทีเ่ พียงพอควบค่ไู ปดว้ ย 2. ควบคุมน้ําหนักตวั ตามมาตรฐานดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI) 3. ออกกําลงั กายใหเ้ หมาะสมกับโรคและสภาพข องผปู้ วุ ย ยกตวั อย่างเชน่ ออกกาํ ลังกายโดยการเดินเรว็ ในชว่ งเช้าหรือชว่ งเย็น เพอ่ื ให้ไดร้ ับแสงแดดในปริมาณท่ีเหมาะสม กจิ กรรมเข้าจงั หวะ 4. ผูด้ ูแลควรพาผปู้ วุ ยไปพบทนั ตแพทยเ์ พ่ือประเมนิ สขุ ภาพในชอ่ งปากเป็นระยะ 5. การดูแลและการใช้ยาสาํ หรับรักษาโรคทผ่ี ้ปู วุ ยเป็ นอยู่เดมิ ควรระวงั ถงึ อนั ตรกิรยิ า ระหวา่ งยา (drug interaction) กับยาทใ่ี ชร้ ักษาภาวะสมองเสื่อมด้วย 6. การปอู งกันโรคแทรกซ้อน เช่น การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปัสสาวะ และการเกดิ แผลกดทบั 7. หลีกเลย่ี งโรคตดิ ต่อ ลกู หลานท่ีเป็นไข้หวัด ไม่ควรมาเยีย่ มใกลช้ ดิ ขณะมีอาการ 8. ดูแลสุขภาพจิต หลีกเล่ยี งกิจกรรมที่ก่อให้เกิดความตงึ เครียด 9. การได้รบั วัคซีนที่เหมาะสม โดยพิจารณาเหมือนผูส้ งู อายทุ ั่วไป 10. ส่งเสรมิ กจิ กรรมทางสงั คม เชน่ การพบเพื่อน หรือญาติ หรอื กิจกรรมอื่นทผ่ี ู้ปวุ ยชอบและพอใจ แนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ เปน็ เครือ่ งมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธภิ าพและค้มุ ค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ช้สามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที ีส่ ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่ีเปน็ ที่ยอมรับในสังคม

ในบทนีจ้ ะกล่าวถงึ ประเด็นต่าง ๆ ข้างตน้ ดงั นี้ 1. การดแู ลโรคร่วม (comorbid conditions) 2. การดแู ลกิจวตั รประจาํ วัน 3. การจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม 4. การฟ้นื ฟผู ู้ปุวย 5. ผู้ดแู ลผปู้ ุวย 6. การดูแลในระยะทา้ ย 7. ปัญหากฎหมายทเ่ี ก่ยี วข้องกบั ภาวะสมองเส่อื ม 3.1 การดแู ลภาวะโรคร่วมในผูท้ ี่มภี าวะสมองเสือ่ ม (Comorbidities) ผู้ทมี่ ภี าวะสมองเสอ่ื มนอกจากจะมปี ัญหาดา้ นปรชิ าน พฤตกิ รรมและอารมณ์แล้ว ผู้ทีม่ ภี าวะ สมองเสอ่ื มซึง่ มกั เป็นผสู้ ูงอายุ มักมีการเจบ็ ปุวยอนื่ ๆ ท่เี กิดรว่ มกัน ซงึ่ มผี ลตอ่ การดาํ เนนิ โรคของภาวะสมองเสอื่ ม เนือ่ งจากหากผปู้ ุวยมโี รครว่ มที่ไม่ไดร้ บั การจัดการอย่างเหมา ะสม ความจาํ และความสามารถของผู้ปวุ ยจะลดลง เร็วกวา่ ผู้ท่มี ีภาวะสมองเสอื่ มท่วั ไป นอกจากนน้ั โรครว่ มนัน้ ยงั มผี ลต่อการเจ็บปุวยและการเสียชวี ิต ดังน้นั การตรวจคน้ และดแู ลโรคร่วมเหล่านอ้ี ย่างมปี ระสิทธิภาพและเหมาะสม ไมม่ ากเกินไปหรือนอ้ ยเกินไป มเี ปูาหมาย ของการตรว จคน้ และการดูแลรกั ษาที่บางครัง้ อาจ แตกตา่ งจากผูป้ ุวยสงู อายุท่ัวไป มีผลต่อคุณภาพชีวิต การเปลีย่ นแปลงของปรชิ าน ภาวะทพุ พลภาพและการเสียชีวิตของผู้ปวุ ย ในท่ีนีข้ อกลา่ วถงึ ประเด็นของการดแู ลโรครว่ มที่เป็นปญั หาทพี่ บบอ่ ยในผทู้ ม่ี สี มองเสอื่ ม ดงั นี้ 1. ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือด (vascular risk factors) โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดนั โลหิตสูง และไขมนั ในเลือดสูง โดยมเี ปูาหมายในการควบคุมเปล่ยี นไป และโอกาสเกดิ ผลข้างเคยี งจากการ ควบคุม การใชย้ า ทค่ี วรระวัง 2. โภชนาการ (nutrition) ผู้ทม่ี ีภาวะสมองเส่อื มอาจมอี าการเบื่ออาหารและ นํา้ หนกั ลด (inappetite and weight loss) ไดจ้ ากหลายสาเหตุ เช่น • การรับรสและการไดก้ ล่ินเปลย่ี นไป • การวางแผนบริหารจัดการ การรบั ประทานเสียไป สมาธิจดจ่อไม่ดี สญู เสียการรับรู้ วา่ อะไรเป็นอะไร • การเสียทกั ษะในการรบั ประทานอาหาร แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครอื่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกับทรัพยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นที่ยอมรบั ในสงั คม

• ปญั หาพฤติกรรมผิดปกติ เช่น ซึมเศร้า เบอื่ เหงา ปฏิเสธอาหาร เดินไปทั่วบา้ น หรอื ร่อนเร่ออกจากบ้าน ระแวงวา่ มคี นมาวางยาพิษในอาหาร เปน็ ต้น • การกลืนลาํ บาก ไมส่ ามารถประสานการเค้ยี วและการกลนื ไมส่ ามารถผลั กก้อน อาหารจากในชอ่ งปากและคอหอย สูห่ ลอดอาหารได้ • ผลขา้ งเคียงจากยา เชน่ ยารกั ษาความจาํ เองหรอื ยาอืน่ ๆ ทีผ่ ู้ปวุ ยได้รบั อาจทําให้ เบื่ออาหาร หรอื มคี ล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง ทอ้ งเสยี ได้ • มคี วามไม่สบายกายบางอย่าง เช่น ฟันโยก แผลทีป่ าก เหงือกอักเสบ เป็นต้น • โรคต่าง ๆ ในผู้สูงอายุ ทีท่ ําใหเ้ กดิ อาการเบื่ออาหาร นา้ํ หนกั ลด ดงั เชน่ ทพี่ บใน ผูส้ ูงอายุท่วั ไป 3. ผลขา้ งเคียงจากยา (drug-related side effect) โดยในบทนเี้ น้นในประเดน็ a. รายการยาทไ่ี มเ่ หมาะสมสําหรบั ผสู้ งู อายโุ ดยเฉพาะผู้ ทม่ี ีภาวะสมองเสอ่ื ม โดยเนน้ ในการ หลีกเลย่ี งยาทีม่ ีฤทธ์ิ anticholinergic สูงเพราะมผี ลรบกวนปรชิ านและอาจทาํ ให้เกิดการ ถดถอยของปริชานได้ และอาจมีอันตรกิริยากับยาท่ใี ชร้ ักษาภาวะสมองเสื่อมได้ b. วงั วนการใช้ยา (prescribing cascades) คอื การสั่งใช้ยาเพื่อรักษาอาการข้างเคียงของยาที่ ผู้ปวุ ยไดร้ บั กอ่ นหนา้ นัน้ ซึ่งจะทาํ ใหเ้ กิดผลขา้ งเคยี งจากยาทีส่ ่งั ใหมข่ ึ้นต่อไป 4. หกลม้ (falls) ผู้ท่ีมีภาวะสมองเส่ือมมีโอกาสหกลม้ เพม่ิ ขึ้น และอาจตามมาด้วยกระดกู หกั ตอ้ งเข้ารับ การผา่ ตัด มโี อกาสเส่ยี งต่อการผ่าตดั โอกาสการฟื้นตวั อาจไดไ้ ม่ดเี ทา่ ผ้ทู ี่ไมม่ ีภาวะสมองเสือ่ ม ต้องนอนตดิ เตียง เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเคลื่อนไหวไมไ่ ด้ มีโอกาสได้รบั ยาควบคุมอาการปวดที่ อาจเกดิ ผลข้างเคยี งต่าง ๆ ตามมา 5. อาการปวด (pain) ผู้ทม่ี ภี าวะสมองเสอื่ มมีโอกาสเกดิ ความเจ็บปวดไดจ้ ากหลายสาเหตุ แตม่ ักไดร้ ับ การตระหนกั และได้รบั กา รรักษาน้อยกวา่ ท่ีควร โดยเฉพาะในผทู้ ่ีไม่สามารถสอ่ื สารได้ ถ้าหาก ประเมินอาการเจบ็ ปวดไดถ้ ูกต้อง เชื่อถอื ได้ การควบคุมอ าการปวดกจ็ ะมปี ระสิทธภิ าพ นอกจากน้นั ยาแกป้ วดบางชนดิ อาจกระต้นุ ซมึ สบั สน ในขณะที่การควบคมุ อาการปวดท่ไี ม่ดี กอ็ าจทําใหผ้ ู้ปุวยทน ทกุ ขท์ รมานและกระตนุ้ การเกิดอาการซึม สับสนไดเ้ ช่นเดยี วกนั แนวทางเวชปฏิบัตนิ ้ี เปน็ เคร่ืองมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีทสี่ ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตุผลท่ีสมควรโดยใช้วิจารณญาณท่เี ปน็ ท่ียอมรับในสงั คม

ตารางที่ 16 การควบคมุ ปัจจยั เสี่ยงของโรคหลอดเลอื ด (Vascular risk factors) ระดับ Level of นาํ้ หนัก ประเด็น การปฎิบัติ / วตั ถุประสงค์ อา้ งองิ สถาน evidence คาํ แนะ คาํ แนะนาํ พยาบาล นํา P, S, T A I เปาู หมายในการควบคมุ ระดบั Hb A1C <7% เพือ่ ปูองกนั การเกิด (1) P, S, T A P, S, T A นาํ้ ตาลในเลือดผปู้ ุวยเบาหวาน ภาวะแทรกซอ้ นทั้ง P, S, T A สูงอายุสุขภาพดี ไม่มีโรครว่ ม microvascular และ P, S, T D macrovascular complications I เปูาหมายในการควบคุมระดับ Hb A1C 7.0-7.5% เพอ่ื ปูองกันการเกดิ (1) น้าํ ตาลในเลอื ดผูป้ วุ ยเบาหวาน ภาวะแทรกซอ้ นท้งั สงู อายสุ ุขภาพดีมโี รคร่วม แต่ microvascular และ ช่วยเหลอื ตนเองได้ macrovascular complications I เปาู หมายในการควบคมุ ระดับ Hb A1C < 8.5% เพื่อลดความเส่ียงในการ (1) น้าํ ตาลในเลือดผ้ปู วุ ยเบาหวาน เกิดภาวะน้าํ ตาลต่าํ สงู อายุทม่ี ภี าวะเปราะบาง หรือภาวะสมองเส่อื ม I ยาเบาหวานท่ีควรหลกี เลยี่ งใน ควรหลกี เลยี่ งยาใน เพอ่ื ลดความเสี่ยงในการ (2) ผสู้ งู อายุ กลมุ่ long acting เกิดภาวะนํ้าตาลตา่ํ ใน sulfonylureas ผูป้ ุวยสงู อายุ ไดแ้ ก่ Glibenclamide และ Glimepiride II การใชย้ าในผปู้ วุ ยโรคความดนั เปาู หมายความดนั เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน (3) โลหติ สงู ทม่ี ีปจั จัยเส่ียงทาง โลหิตน้อยกวา่ จากปัจจยั เสียงทาง หลอดเลือดอน่ื ๆ เชน่ 140/80 mmHg หลอดเลอื ด เบาหวาน โรคไตเร้อื รัง โรค สาํ หรบั ผูป้ วุ ยสูงอายุ หลอดเลอื ดหัวใจ โรคหลอด 65-79 ปี และ >80 เลือดสมอง ปี แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่อื งมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไมใ่ ชข่ อ้ บังคับของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที สี่ ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสงั คม

P, S, T B I กล่มุ ยาลดความดันทคี่ วร ควรหลกี เล่ยี งยาใน ยากล่มุ น้มี ีความเสี่ยงสงู (2) P, S, T A P, S, T C หลกี เล่ยี งในผสู้ งู อายุ กล่มุ peripheral ท่ที าํ ให้เกดิ orthostatic P, S, T A alpha-1 blockers hypotension และ P, S, T B ไดแ้ ก่ doxazosin, ผลเสียท่ีเกี่ยวขอ้ ง prazosin, terazosin I กล่มุ ยาลดความดันทค่ี วร ควรหลกี เลี่ยงยาใน อาจเกิด hypotension; (2) หลกี เลย่ี งในผู้สงู อายุ กล่มุ nifedipine เสี่ยงตอ่ การกระตนุ้ immediate myocardial ischemia release I กล่มุ ยาลดความดนั ทีค่ วร ควรหลกี เลี่ยงยาใน ยากลมุ่ นี้มคี วามเส่ียงสงู (2) หลกี เล่ียงในผู้สงู อายุ กลุ่ม CNS alpha- ท่ที าํ ใหเ้ กิดผลข้างเคียง agonists ไดแ้ ก่ ต่อระบบประสาท methyldopa ส่วนกลาง และทาํ ใหเ้ กดิ bradycardia, orthostatic hypotension I โรคไขมันในเลือดสงู ผปู้ ุวยที่ ควรให้ high ชนดิ ยาลดระดบั ไขมันใน (4) กําลังเกิด acute vascular intensity statin เลือดและเกณฑ์ events หรอื ผ้ปู ุวยclinical โดยกาํ หนด เปาู หมาย ASCVD ทม่ี ี acute vascular เปาู หมายใหร้ ะดบั events ภายในระยะ เวลา 12 LDL-C < 70 มก./ เดือน ดล. หรอื LDL-C ลดลงจากคา่ เริม่ แรก ก่อนได้รับยา อยา่ ง นอ้ ย รอ้ ยละ 50 หรือถา้ อายุมากกว่า 75 ปี ควรให้ moderate intensity statin I โรคไขมันในเลือดสูง ผปู้ ุวย ควรให้ moderate ชนิดยาลดระดบั ไขมันใน (4) clinical ASCVD ที่มี หรอื high เลือดและเกณฑ์ แนวทางเวชปฏิบตั ินี้ เปน็ เครอ่ื งมอื ส่งเสริมคุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพท่ีเหมาะสมกับทรัพยากรและเงอ่ื นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไมใ่ ชข่ ้อบงั คับของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มเี หตุผลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณทเ่ี ป็นทีย่ อมรบั ในสงั คม

vascular events ครั้งล่าสุด intensity statin เปาู หมาย นานกว่า ระยะเวลา 12 เดือน โดยกําหนด เปูาหมายใหร้ ะดับ LDL-C < 70 มก./ ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคา่ เร่มิ แรก อยา่ งนอ้ ย ร้อยละ 50 ในผู้ปวุ ยที่ ปัจจัยเสยี่ งร่วมด้วย ได้แกเ่ บาหวาน, เกิด ASCVD events ระหว่างได้รบั ยา statin, LDL-C ก่อน รกั ษา ≥ 190 มก./ ดล P, S, T D II การรักษาโรคไขมนั ในเลือดสูง การพจิ ารณาใชย้ า หากผู้ปวุ ยมอี ายุขยั ส้ัน (5) ในผสู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะเปราะบาง statin เพอื่ เปน็ การ เช่น มีโรคมะเร็งร่วมด้วย หรือภาวะสมองเสอื่ ม ปูองกนั ปฐมภมู ิ อาจไม่จาํ เปน็ ตอ้ งใหก้ าร แพทย์ควรพิจารณา รักษาภาวะไขมนั ผิดปกติ เปน็ รายๆไป ในเลือด (individualization) หากผู้ปวุ ยมภี าวะ โดยนอกเหนือจาก ปจั จยั เสีย่ งในการ เปราะบางให้ระวงั ผลข้างเคยี งจากการใช้ เกดิ โรคหลอดเลือด ยา และ drug แดงแข็ง ตอ้ ง interaction พิจารณาอายขุ ัย (life expectancy) และภาวะ เปราะบางของ ผ้ปู วุ ยรว่ มดว้ ย แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เป็นเคร่ืองมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไม่ใชข่ ้อบงั คบั ของการปฏิบัติ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่เี ปน็ ทย่ี อมรับในสงั คม

ตารางท่ี17 โภชนาการ (Nutrition) ระดับ Level of น้ําหนัก ประเดน็ การปฎิบัติ / คาํ แนะนาํ วตั ถุประสงค์ อา้ งอิง สถาน evidence คาํ แนะนํา พยาบาล P, S, T D I 1.การคดั กรองภาวะทุ แนะนาํ ให้คดั กรองง เพ่อื คัดกรองภาวะทุ (6)(7) P, S, T D โภชนาการในผ้ทู ม่ี ี ภาวะทโุ ภชนาการในผทู้ ่ี โภชนาการในผู้ท่มี ีภาวะ (8)(9) P, S, T B ภาวะสมองเสอื่ ม มีภาวะสมองเสอื่ มทกุ สมองเสอ่ื ม P, S, T D P, S, T D ราย หากผลคัดกรอง (10) เป็นบวก ใหป้ ระเมนิ ภาวะโภชนาการตอ่ และหากผลการประเมิน มภี าวะทุโภชนาการ ให้ ดําเนินการแก้ไขอย่าง เหมาะสมตอ่ ไป I 2.การประเมนิ แนะนําใหต้ ิดตามอย่าง เพ่ือเฝูาระวงั ภาวะทุ (11) โภชนาการในผู้ท่มี ี ใกล้ชิดและบันทกึ โภชนาการในผู้ทีม่ ีภาวะ ภาวะสมองเส่ือม น้ําหนกั ตัวของผทู้ ่ีมี สมองเสือ่ ม ภาวะสมองเส่ือมทุกราย I 3.การประเมิน แนะนาํ ให้จดั เตรียมมือ้ เพ่ือสง่ เสริมโภชนาการท่ี (12)(1 โภชนาการในผูท้ ม่ี ี อาหารท่นี า่ พอใจ ใน ดีในผทู้ ี่มภี าวะสมอง 3) ภาวะสมองเสอ่ื ม บรรยากาศแบบท่บี า้ น เสอ่ื ม I 4.การประเมนิ แนะนาํ ใหจ้ ัดเตรียม เพอ่ื สง่ เสรมิ โภชนาการท่ี (14)(1 โภชนาการในผู้ทม่ี ี อาหารท่พี อเพียงกบั ดีในผทู้ ่ีมีภาวะสมอง 5)(16) ภาวะสมองเส่อื ม ความต้องการของแต่ละ เสอื่ ม (17)(1 รายโดยดตู ามความชอบ 8)(19) ด้วย I 5.การประเมิน แนะนาํ ใหส้ ่งเสริมการ เพอื่ ส่งเสริมโภชนาการท่ี (20)(2 โภชนาการในผู้ท่ีมี รบั ประทานอาหารให้ ดใี นผทู้ ม่ี ีภาวะสมอง 1)(22) ภาวะสมองเสื่อม เพยี งพอและจัด เสอ่ื ม (23) เตรยี มการสนบั สนุน แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี เปน็ เคร่อื งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพในการบรกิ ารด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สุขภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไมใ่ ช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ัติ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ปน็ ท่ียอมรับในสังคม

ชว่ ยเหลอื อยา่ งเพยี งพอ P, S, T D I 6.การประเมิน ไม่แนะนาใหใ้ ชส้ ารตาม เพอื่ สง่ เสรมิ โภชนาการท่ี (24)(2 P, S, T C P, S, T D โภชนาการในผู้ทีม่ ี ระบบเพื่อกระต้นุ ความ ดีในผทู้ ่มี ภี าวะสมอง 5) P, S, T D ภาวะสมองเสอ่ื ม อยากอาหาร (เช่น เสอ่ื ม cyproheptadine, cannabis, megestrol ) I 7.การประเมิน แนะนําให้ความรู้แก่ เพอ่ื ส่งเสรมิ โภชนาการที่ (26)(2 โภชนาการในผ้ทู ม่ี ี ผูด้ แู ลใหม้ ีความรพู้ ื้นฐาน ดีในผู้ท่ีมีภาวะสมอง 7)(28) ภาวะสมองเสื่อม เกีย่ วกับปญั หา เสือ่ ม (29) โภชนาการทเ่ี ก่ียวขอ้ งใน ผ้ทู ม่ี ภี าวะสมองเส่อื ม และแนวทางการจดั การ I 8.การประเมิน แนะนาํ ให้จดั การแกไ้ ข เพือ่ ปูองกันภาวะทุ (30)(3 โภชนาการในผทู้ มี่ ี สาเหตุของภาวะทุ โภชนาการ ในผูท้ ม่ี ี 1)(32) ภาวะสมองเส่ือม โภชนาการทีเ่ ปน็ ไปได้ให้ ภาวะสมองเสอ่ื ม ไดม้ ากทส่ี ดุ เทา่ ทีท่ าํ ได้ I 9.การประเมนิ แนะนาใหเ้ ลยี่ งการ เพอ่ื ปอู งกันภาวะทุ (33)(3 โภชนาการในผู้ทมี่ ี จํากดั อาหาร โภชนาการ ในผทู้ ่ีมี 4) ภาวะสมองเสอ่ื ม ภาวะสมองเสอ่ื ม P, S, T A I 10a.การประเมิน ไม่แนะนาใหใ้ ชอ้ าหาร เพื่อลดการใช้ยาหรอื (35) โภชนาการในผู้ที่มี เสริม omega-3-fatty สารอาหารท่ไี มจ่ ําเปน็ ภาวะสมองเส่ือม acid ในผทู้ ่ีมีภาวะสมอง และไม่มขี อ้ บ่งช้ีแก่ผู้ทม่ี ี เสื่อมเพ่ือแก้ไขการ ภาวะสมองเส่ือม บกพรอ่ งของปริชาน หรอื เพ่อื ปูองกนั การ ถดถอยของปรชิ าน แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี เป็นเคร่อื งมือส่งเสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไมใ่ ช่ข้อบังคับของการปฏบิ ตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณที ่สี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณทเี่ ปน็ ทีย่ อมรับในสงั คม

P, S, T D I 10b.การประเมนิ ไมแ่ นะนาใหใ้ ชว้ ิตามนิ บี เพอ่ื ลดการใช้ยาหรอื (36) P, S, T C โภชนาการในผู้ทม่ี ี 1 ในผู้ทม่ี ภี าวะสมอง สารอาหารทีไ่ ม่จาํ เปน็ P, S, T B P, S, T D ภาวะสมองเสือ่ ม เสอ่ื ม เพือ่ ปูองกนั หรือ และไม่มีขอ้ บ่งชีแ้ ก่ผทู้ ีม่ ี P, S, T D แก้ไขการบกพร่องของ ภาวะสมองเสอ่ื ม ปริชานหากไมม่ ขี ้อบ่งช้ี ทีแ่ สดงวา่ มกี ารขาด วติ ามนิ บี 1 I 10c.การประเมิน ไม่แนะนาการใชว้ ิตามนิ เพอ่ื ลดการใชส้ ารอาหาร (37)(3 โภชนาการในผู้ที่มี บี 6 วิตามินบี 12 และ/ ท่ีไมม่ ขี ้อบ่งช้ีแกผ่ ทู้ ม่ี ี 8)(39) ภาวะสมองเส่อื ม หรือโฟลิกในผูท้ มี่ ีภาวะ ภาวะสมองเสอื่ ม (40)(4 สมองเสอ่ื ม เพื่อปูองกนั 1)(42) หรอื แก้ไขการบกพรอ่ ง (43) ของปรชิ านหากไม่มขี ้อ บง่ ชีท้ ่ีแสดงว่ามีการขาด วิตามนิ บี 6 วติ ามินบี 12 และ/หรือโฟลกิ I 10d.การประเมิน ไม่แนะนาใหใ้ ชอ้ าหาร เพอ่ื ลดการใช้สารอาหาร (44)(4 โภชนาการในผู้ที่มี เสริมวติ ามนิ อี (vitamin ทไ่ี มม่ ขี อ้ บ่งชีแ้ ก่ผู้ทมี่ ี 5) ภาวะสมองเสอ่ื ม E supplements) ในผู้ ภาวะสมองเสื่อม ที่มภี าวะสมองเสื่อม เพือ่ ปอู งกันและแก้ไข การถดถอยของปริชาน I 10e.การประเมนิ ไม่แนะนาให้ใช้ เพอ่ื ลดการใชส้ ารอาหาร (46) โภชนาการในผทู้ ี่มี selenium ทไ่ี มม่ ีข้อบ่งชีแ้ กผ่ ทู้ ่มี ี ภาวะสมองเสื่อม supplements เพือ่ ภาวะสมองเสื่อม ปอู งกนั และแก้ไขการ ถดถอยของปรชิ าน I 10f.การประเมิน ไมแ่ นะนาให้ใช้ copper เพ่อื ลดการใช้สารอาหาร (46)(4 โภชนาการในผูท้ ่ีมี supplements เพือ่ ที่ไมม่ ขี ้อบ่งชีแ้ ก่ผูท้ ี่มี 7) ภาวะสมองเสื่อม ปอู งกันและแก้ไขการ ภาวะสมองเสอ่ื ม ถดถอยของปรชิ าน แนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ เป็นเคร่อื งมอื สง่ เสริมคุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมกับทรพั ยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ข้อบงั คับของการปฏบิ ัติ ผูใ้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนําได้ ในกรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ปน็ ที่ยอมรบั ในสงั คม

P, S, T D I 10g.การประเมนิ ไม่แนะนาให้ใชว้ ติ ามนิ ดี เพ่อื ลดการใช้สารอาหาร (48)(4 P, S, T A โภชนาการในผ้ทู ี่มี เพ่ือแกไ้ ขการบกพร่อง ที่ไมม่ ขี ้อบ่งชี้แก่ผู้ที่มี 9)(50) P, S, T B ภาวะสมองเส่ือม ของปริชานหรือปูองกัน ภาวะสมองเสอื่ ม การถดถอยของปริชาน P, S, T C I 11.การประเมนิ แนะนาํ ใหใ้ ชอ้ าหารเสริม เพือ่ สง่ เสริมโภชนาการที่ (51)(5 โภชนาการในผูท้ มี่ ี ทางการแพทย์โดยการ ดใี นผู้ท่ีมีภาวะสมอง 2)(53) ภาวะสมองเสื่อม รับประทาน (oral เสือ่ ม nutritional supplement) เพอื่ ทํา ให้ภาวะโภชนาการดขี น้ึ I 12.การประเมนิ ไม่แนะนาให้ใชอ้ าหาร เพอ่ื ลดการใช้สารอาหาร (54)(5 โภชนาการในผทู้ ีม่ ี เสรมิ ทางการแพทย์โดย ท่ีไมม่ ขี ้อบง่ ชี้แก่ผ้ทู ่มี ี 5)(56) ภาวะสมองเสอื่ ม การรบั ประทาน (oral ภาวะสมองเสือ่ ม nutritional supplement) ในผู้ทม่ี ี ภาวะสมองเสือ่ ม เพือ่ แกไ้ ขการบกพร่องของ ปรชิ านหรอื ปอู งกนั การ ถดถอยของปรชิ าน I 13.การประเมนิ ไม่แนะนาการมีการใช้ เพอื่ ลดการใชส้ ารอาหาร (57)(5 โภชนาการในผทู้ ีม่ ี ตามระบบของอาหารทาง ทไ่ี มม่ ีขอ้ บ่งชีแ้ กผ่ ทู้ มี่ ี 8)(59) ภาวะสมองเสือ่ ม การแพทย์ท่จี าํ เพาะในผ้ทู ี่ ภาวะสมองเสอื่ ม (60)(6 มีภาวะสมองเสื่อม เพอื่ 1)(62) แก้ไขการบกพร่องของปริ (63) ชานหรอื ปูองกันการ (64)(6 ถดถอยของปริชาน 5) (66)(6 7) (68)(6 9)(70) (71) แนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ เปน็ เครอ่ื งมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบริการดา้ นสขุ ภาพที่เหมาะสมกับทรพั ยากรและเงอื่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมปี ระสิทธิภาพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บังคับของการปฏบิ ัติ ผใู้ ช้สามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาํ ได้ ในกรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตุผลทส่ี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็นทีย่ อมรบั ในสังคม

P, S, T D I 14.การประเมิน ไมแ่ นะนาผลติ ภณั ฑ์ เพื่อลดการใช้สารอาหาร (72)(7 โภชนาการในผู้ที่มี โภชนาการใด ๆ ในผูท้ ่ีมี ท่ีไมม่ ขี อ้ บง่ ช้แี กผ่ ทู้ ม่ี ี 3)(74) ภาวะสมองเสือ่ ม ภาวะสมองเส่อื ม เพ่ือ ภาวะสมองเสื่อม (75)(7 แกไ้ ขการบกพรอ่ งของปริ 6)(77) ชานหรือปอู งกันการ (78) ถดถอยของปริชาน P, S, T D I 15.การประเมิน แนะนําวา่ การตดั สินใจ เพื่อสง่ เสริมโภชนาการที่ (79)(8 P, S, T D P, S, T B โภชนาการในผ้ทู ม่ี ี สนับสนนุ หรือคดั ค้านการ ดใี นผู้ท่มี ีภาวะสมอง 0)(81) ภาวะสมองเสื่อม ให้ artificial nutrition เส่ือม (82)(8 และสารน้าํ ในผทู้ มี่ ภี าวะ 3) สมองเส่อื มขน้ึ กบั รายบุคคลโดยคํานงึ ถึง พยากรณโ์ รคในภาพรวม และความพงึ พอใจของ ผ้ปู ุวย II 16.การประเมนิ แนะนําใหอ้ าหารทางสาย เพอ่ื สง่ เสรมิ โภชนาการท่ี (6).. โภชนาการในผู้ทม่ี ี ให้อาหารในระยะเวลาที่ ดีในผ้ทู ่ีมีภาวะสมอง ภาวะสมองเสื่อม จํากัดในผู้ท่ีมภี าวะสมอง เสือ่ มระยะน้อยถงึ ปาน เส่ือมระดบั เลก็ น้อยถงึ กลาง ปานกลาง เพอื่ แกป้ ญั หา วิกฤตในกรณีทกี่ าร รับประทานทางปากได้ นอ้ ยมาก หรอื การ รบั ประทานได้นอ้ ยเปน็ สาเหตุสาํ คญั ของภาวะท่ี อาจแก้ไขได้ I 17.การประเมิน แนะนาไมใ่ ห้เริม่ การให้ เพื่อลดการใช้วิธีให้ (83)(8 โภชนาการในผ้ทู ่มี ี อาหารทางสายใหอ้ าหาร อาหารทางสายในผู้ปวุ ย 4)(85) ภาวะสมองเสื่อม ในผู้ท่มี ภี าวะสมองเสอ่ื ม สองเสื่อมระยะสุดท้าย (86)(8 ระยะรุนแรง ยกเว้นใน เน่อื งจากไม่ลดอัตราการ แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เปน็ เคร่อื งมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพที่เหมาะสมกับทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตินี้ ไมใ่ ชข่ ้อบงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณที สี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเป็นที่ยอมรับในสงั คม

กรณีท่ีใหช้ ัว่ คราวในกรณี สาํ ลกั อาหาร การ 7)(88) ที่ภาวะนน้ั ๆ แก้ไขได้ เชน่ เสียชีวิต แตเ่ พ่ิมอตั รา ซมึ หลบั มากไปจากยา การตรึงร้ังผูป้ ุวยท้ังโดย (89)(9 อปุ กรณ์ยดึ ตรึงหรือยา 0)(91) ทําให้เกิดภาวะตดิ เตยี ง (92)(9 3)(94) P, S, T D II 18.การประเมิน แนะนําใหส้ ารอาหารทาง เพื่อสง่ เสริมโภชนาการท่ี (6) P, S, T D โภชนาการในผทู้ ่ีมี หลอดเลอื ดเป็นทางเลือก ดใี นผ้ทู ีม่ ภี าวะสมอง ภาวะสมองเส่ือม หากมขี ้อบ่งช้ีวา่ ตอ้ งได้ เสื่อม artificial nutrition ในขณะทไี่ ม่สามารถให้ อาหารทางสายให้อาหาร ได้หรือรา่ งกายทนต่อการ รับอาหารทางสายให้ อาหารไม่ได้ II 19.การประเมิน แนะนําให้สารน้ําทาง เพ่ือสง่ เสรมิ โภชนาการที่ (95)(9 โภชนาการในผู้ท่ีมี หลอดเลือดในช่วงเวลา ดใี นผูท้ มี่ ภี าวะสมอง 6)(97) ภาวะสมองเสอ่ื ม จํากดั ในระยะทีม่ กี าร เสือ่ ม (98)(9 รบั ประทานเองไดไ้ มเ่ พียง 9)(10 พอทจ่ี ะแกภ้ าวะวิกฤต 0) ของรา่ งกาย แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เปน็ เครื่องมอื สง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมีประสทิ ธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไม่ใชข่ ้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ช้สามารถปฏิบั ติแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนําได้ ในกรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณทีเ่ ป็นทย่ี อมรับในสังคม

ผลขา้ งเคยี งจากยา (Drug-related side effect) รายการยาทไี่ มเ่ หมาะสมสาหรับผสู้ งู อายุโดยเฉพาะผู้ท่มี ภี าวะสมองเสื่อม รายการยาทไ่ี ม่เหมาะสมสาํ หรับผู้สูงอายุโดยเฉพาะผทู้ ม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม โดยเนน้ ในการหลีกเลยี่ ง ยาทม่ี ฤี ทธิ์ anticholinergic สงู เพราะมีผลรบกวนปริชานและอาจทาํ ใหเ้ กดิ การถดถอยของปริชาน อาจเกดิ อาการ ซมึ สับสนเฉียบพลนั ได้ ควรพยายามใหก้ ารแกไ้ ขโดยไม่ใชย้ ากอ่ น (non-pharmacologic treatment) และ เลือกใช้ยาทเ่ี ป็นกลุ่มที่ไม่มฤี ทธิ์ anticholinergic กอ่ น หากจาเปน็ ต้องใช้ยาท่ีมฤี ทธิ์ anticholinergic ให้ใช้ใน ขนาดตา่ และในระยะเวลาอันส้นั และเฝา้ ระวังตดิ ตามผลข้างเคยี งทีอ่ าจเกดิ ขึ้นอย่างใกลช้ ิด ตารางที่ 18 ยาทีไ่ ม่เหมาะสมสาหรับผูส้ ูงอายโุ ดยเฉพาะผทู้ ีม่ ภี าวะสมองเส่ือม ระดับ Level of น้ําหนกั ประเดน็ การปฎบิ ัติ / วตั ถปุ ระสงค์ อ้างอิง สถาน evidence คาํ แนะ คาํ แนะนํา พยาบาล นาํ Anticholinergic P, S, T B I First-generation หลีกเลยี่ ง Highly anticholinergic; (2) antihistamine ไดแ้ ก่ clearance reduced brompheniramine, with advanced age, chlorpheniramine, and tolerance cyproheptadine, develops when used dimenhydrinate, as hypnotic; risk of diphenhydramine, confusion, dry mouth, hydroxyzine constipation, and other anticholinergic effects or toxicity P, S, T A I Antidepressant หลกี เลยี่ ง Highly anticholinergic, (2) ไดแ้ ก่ amitriptyline, sedating, and cause amoxapine, orthostatic clomipramine, hypotension แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เปน็ เครอื่ งมือสง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารด้านสุขภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสรมิ และแก้ไขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อย่างมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไมใ่ ชข่ อ้ บงั คับของการปฏิบตั ิ ผู้ใช้สามารถปฏบิ ั ติแตกต่างไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มเี หตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรบั ในสงั คม

doxepin (> 6 mg), imipramine, paroxetine P, S, T A II Nortriptyline อาจให้ในผู้ปุวยสมอง anticholinergic P, S, T B เสือ่ มไดห้ ากมีขอ้ บ่งช้ี adverse effects P, S, T B P, S, T B เนือ่ งจากเปน็ tricyclic antidepressant ทมี่ ี anticholinergic effectต่าํ I Skeletal muscle หลีกเลี่ยง anticholinergic (2) relaxant ได้แก่ adverse effects, orphenadrine sedation, increased risk of fractures; effectiveness at dosages tolerated by older adults questionable II Antiparkinsonian หลกี เล่ียง (อาจใช้ใน Not recommended for (2) agents ได้แก่ ผู้ปุวยสมองเส่อื มบาง prevention or benztropine, รายทีม่ โี รครว่ มและมี treatment of trihexyphenidyl ความจาํ เปน็ ต้องใช้ extrapyramidal ยากล่มุ นีโ้ ดยตดิ ตาม symptoms with ผลการรักษาอย่าง antipsychotics ต่อเนอื่ ง) I Antispasmodics หลีกเลยี่ ง Highly anticholinergic, (2) ได้แก่ atropine, uncertain hyoscyamine, effectiveness belladonna alkaloids, แนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี เปน็ เครอื่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปั ญหา สขุ ภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธภิ าพและคมุ้ คา่ ข้อเสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัติน้ี ไม่ใช่ข้อบังคบั ของการปฏิบตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจากข้อแนะนาํ ได้ ในกรณที ่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรอื มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณทเ่ี ป็นที่ยอมรบั ในสงั คม