Dementia guideline Thailand 2020_Draft_Test

ภาคผนวกท่ี 14 แบบประเมินความสามารถในการทากิจกรรมประจาวันของผู้สูงอายุ รายการกจิ กรรม ความสามารถในการทากิจกรรมประจาวัน คะแนน ทาได้ด้วยตนเอง ทาดว้ ยตนเองได้บ้างตอ้ งมี ทาด้วยตนเองไม่ได้ (รวมใชอ้ ุปกรณช์ ่วย) คนช่วยจึงทาได้สาเรจ็ เลย กจิ กรรม 1. ตัก/หยบิ อาหารรับประทาน 1 23 พืน้ ฐาน 2. ล้างหน้า แปรงฟัน หวผี ม 1 23 3. สวมใส่เสอ้ื ผา้ 1 23 4. อาบน้า 1 23 5. การใชห้ อ้ งสว้ ม และ ทาความสะอาด 1 23 หลังขบั ถ่าย 6. ลกุ จากทนี่ อนหรือเตียง 1 23 7. เดนิ หรอื เคลอ่ื นทีภ่ ายในบ้าน 1 23 8. ขึน้ ลงบันได 1 ชน้ั 1 23 กล้ันได้ปกติ กล้ันไม่ได้บางครัง้ กลัน้ ไม่ได้เลย (รวม สวน/ใสส่ ายสวน) 9. กล้ันปัสสาวะ 1 23 10. กล้นั อจุ จาระ 1 23 รายการกจิ กรรม ความสามารถในการทากจิ กรรมประจาวนั ทาได้ด้วยตนเอง (รวม ทาดว้ ยตนเองได้บ้าง ทาด้วยตนเอง ไมไ่ ด้ คะแนน ใชอ้ ุปกรณ์ชว่ ย) ต้องมีคนช่วยจงึ ทาได้สาเรจ็ เลย กิจกรรม 11. เดินหรอื เคลื่อนทีน่ อกบ้าน 1 23 ซบั ซ้อน 12. ทาหรือเตรียมอาหาร 1 23 13. กวาด/ ถบู า้ นหรอื ซกั รดี ผ้า 1 23 14. การซ้ือของ/ จา่ ยตลาด 1 23 15. ใชบ้ รกิ ารระบบขนส่งสาธารณะ เช่น 1 23 รถโดยสาร รถเมล์แทก็ ซี่ รถไฟ 16. การรบั ประทานยาตามแพทย์สั่ง 1 23 คะแนนรวม คะแนน การแปลผล □ 16-20 คะแนน เป็น กลุ่ม 1 ช่วยเหลือตัวเองได้ดี ไม่ต้องการความช่วยเหลอื จากผู้อื่น □ 21-35 คะแนน เป็น กลุ่ม 2 ช่วยเหลือตัวเองได้ปานกลาง ต้องการความช่วยเหลอื จากผู้อื่นบางส่วน □ 36-48 คะแนน เป็น กลุ่ม 3 ช่วยเหลือตวั เองได้น้อย หรอื ไม่ไดเ้ ลย ต้องการความช่วยเหลอื จากผอู้ นื่ มาก หรือ ท้งั หมด ทีม่ า: คณะทางานเพ่อื ผลกั ดันและขบั เคลอื่ นประเด็นการดูแลผสู้ ูงอายรุ ะยะยาว ประเด็น 1.1 และ 2.1 คณะอนกุ รรมการเพอื่ ผลกั ดนั และขับเคลอื่ นประเด็นการดูแลผสู้ งู อายุระยะยาว คณะกรรมการผสู้ ูงอายุแหง่ ชาติ. คูม่ ือมาตรฐานและการดาเนินงานคลนิ ิก ผู้สูงอายุคุณภาพ *หมายเหตุ : อยูร่ ะหว่างการดาเนนิ การขออนญุ าติใชแ้ บบฟอร์ม 80

อปุ กรณ์ ภาคผนวกที่ 15 วธิ ีทดสอบ การทดสอบสมดุลร่างกายดว้ ยการนั่ง ลกุ ยนื เดิน (Timed Up and Go test) การแปลผล 1. เกา้ อ้ที ม่ี น่ั คง ความสูงพอดี สามารถวาง เทา้ ถึงพื้น 2. พ้ืนทว่ี า่ ง ไมม่ ีสิ่งกดี ขวาง ยาวอยา่ งน้อย 3 เมตร 3. นาฬิกาจับเวลา 1. วางวัตถุสาหรบั เดนิ ออ้ มไว้ทางด้านหนา้ ของเก้าอ้ี หา่ งจากเกา้ อ้ี 3 เมตร 2. ใหผ้ ้สู ูงวัยน่งั ทเี่ กา้ อ้ี เท้าทั้งสองวางบน พืน้ จากน้ันให้ลุกข้นึ โดยพยายามไม่ใชม้ อื พยุง แลว้ ออกเดนิ ไปข้างหน้าเปน็ ระยะทาง 3 เมตร ออ้ มวตั ถทุ ว่ี างไว้แลว้ เดนิ วกกลับ มา นงั่ เก้าอ้ตี ัวเดมิ อีกคร้งั โดยใหผ้ ู้สงู วัยเดนิ ดว้ ย ความเรว็ ท่มี ากทส่ี ดุ เท่าท่จี ะทาได้ 3. ผตู้ รวจประเมนิ จบั เวลาที่ใช้ในการเดิน ตั้งแต่เรม่ิ ลุกขึ้นยนื จนกระทงั่ กลบั มาน่ัง เก้าออี้ ีกครงั้ 4. ระหว่างการทดสอบ ผตู้ รวจประเมนิ เดนิ ตามไปข้างๆ เพอื่ ปอู งกนั อนั ตรายจาก การ ลม้ (โดยไมร่ บกวนจงั หวะการเดิน) หาก ผ้สู งู วัยใชเ้ ครื่องมอื ชว่ ยเดิน ให้ทาการ บนั ทึก ชนิดของเครือ่ งชว่ ยน้นั ไวด้ ้วย หากใช้เวลาเดนิ มากกวา่ 20 วินาที แปลว่า มคี วามเสยี่ งต่อการลม้ ทมี่ า -อารีรตั น์ สุพุทธธิ าดา. คมู่ อื การดูแลผูส้ งู วยั : เดนิ ดีไมม่ ีล้ม.-- นนทบุรี : สถาบันวจิ ัยระบบสาธารณสขุ (สวรส.), 2559. 55 หนา้ . -- (คมู่ ือการดแู ลผ้สู ูงวัย) *หมายเหตุ : อยูร่ ะหว่างการดาเนนิ การขออนญุ าตใิ ช้แบบฟอรม์ 81

ภาคผนวกท่ี 16 ตวั อย่างแบบประเมนิ ส่งิ แวดล้อมในบ้าน ช่ือ _________________________________________ ชอื่ ผ้ดู แู ล __________________ หวั ขอ้ ความเสย่ี ง ส่งิ ทีต่ อ้ งดาเนนิ การต่อ วันท่ี ประเมนิ มี ไมม่ ี 82 ความปลอดภัยทั่วไป -อนั ตรายทวั่ ไป: อปุ กรณม์ คี ม สารเคมี -อันตรายจากไฟ: เครื่องใช้ไฟฟูา -อนั ตรายจากการหกล้ม: ตดิ ตง้ั ราวจบั แสงสวา่ ง -ไม่เพียงพอ: มดื หรอื จ้าเกนิ ไป พน้ื -ส่งิ กีดขวาง: สง่ิ ของบรเิ วณทางเดิน -พืน้ ผวิ : พน้ื ต่างระดับ ล่นื เปน็ มัน ลายมากเกินไป ประตู -ลกั ษณะประต:ู การพรางประตู -การล็อค: ล็อคจากดา้ นใน ตาแหน่งทล่ี อ็ ค - ความกว้างของประตูทีร่ ถเข็นผ่านได้ บนั ได -ขน้ั บันได: สม่าเสมอ เหน็ ชดั เจน -ราวจับบันได: ขนาดเหมาะสม มตี ลอดทาง เฟอรน์ เิ จอร์ -ลกั ษณะ: มนั่ คง เห็นชัดเจน -เหลยี่ มมุมทีเ่ กดิ อบุ ตั ิเหตุ ห้องรับแขก -มีนาฬิกา ปฏิทิน ให้เห็นชัดเจน -สิ่งกระตุน้ แสงหรือเสียง ไม่มากเกนิ ไป หอ้ งครวั -การเกบ็ ของมีคม และวตั ถุอนั ตราย -ปัญหาจากไฟ เชน่ ตดิ เครอื่ งตัดแกส๊ อัตโนมัติ หอ้ งนา้ -เสยี่ งต่อการหกลม้ : ลื่น แยกสว่ นเปียก/แห้ง -เอือ้ ต่อการใช้: เห็นชัดเจน การจัดเรียงของใช้ หอ้ งนอน -เสี่ยงตอ่ การลม้ : ไมม่ โี คมไฟหวั เตียง

-ระบบเตือนเมอื่ ออกจากหอ้ งกลางคืน นอกบ้าน -ทางเดนิ มีสง่ิ กีดขวาง พชื ที่มพี ษิ -ร้ัวบา้ นทอ่ี อกนอกบ้านงา่ ย อ่ืนๆ -ปุมแจง้ สัญญาณฉุกเฉนิ -CCTV ผปู้ ระเมิน ______________________________________________________________ *หมายเหตุ : อยรู่ ะหวา่ งการดาเนนิ การขออนญุ าตใิ ช้แบบฟอร์ม 83

ภาคผนวกท่ี 17 แบบสอบถามภาระการดแู ล Zarit Burden Interview (ZBI) เปน็ แบบสอบถามท่ีออกแบบมาเพ่ือวดั ภาระของผู้ดูแลผู้ปุวยโรคสมองเสือ่ ม ของ Zarit (Zarit Burden Interview : ZBI) ซง่ึ แบบสอบถามประกอบดว้ ยขอ้ คาถามมที ั้งหมด 12 ขอ้ การใหค้ ะแนนแตล่ ะขอ้ คาถามแบง่ เปน็ มาตราสว่ นประมาณคา่ 5 ระดับ คือ ไมเ่ คยเลย = 0 คะแนน นาน ๆ ครัง้ = 1 คะแนน เป็นครงั้ คราว = 2 คะแนน บ่อย ๆ = 3 คะแนน ประจา = 4 คะแนน ข้อคาถาม ประจา บ่อย ๆ เป็นครัง้ นาน ๆ ไมเ่ คย คราว คร้งั เลย 1. คณุ รสู้ กึ ว่า ไม่มีเวลาสาหรบั ตัวคณุ เองเลยเพราะตอ้ งใช้ เวลาดแู ลญาติของคุณหรอื ไม?่ 2. คุณรสู้ ึกเครียดเพราะตอ้ งดแู ลญาติของคณุ ในขณะท่ยี งั ต้อง รับผิดชอบครอบครวั และงานดว้ ยหรือไม?่ 3. คุณรู้สึกโกรธเม่ืออยกู่ บั ญาติของคณุ หรอื ไม?่ 4. คณุ รสู้ กึ ว่าญาติของคุณทา ใหค้ วามสมั พนั ธ์ระหวา่ งคุณกับ สมาชิกคนอืน่ ๆ ในครอบครัวและเพือ่ นๆ ขณะน้เี ปน็ ไปในทาง ลบหรอื ไม่ 5. คุณรสู้ กึ เหน่อื ยลา้ เมือ่ ตอ้ งอย่ใู กล้กบั ญาตขิ องคุณหรือไม่ 6. คณุ รูส้ ึกเป็นทกุ ข์กับสุขภาพเพราะการดูแลญาติของคณุ หรอื ไม่ 7. คณุ รู้สึกว่าคุณไม่มคี วามเป็นส่วนตวั อย่างท่คี ุณอยากได้ เพราะญาติของคุณหรอื ไม?่ 8. คณุ รูส้ กึ ว่าการดแู ลญาติทาใหช้ ีวิตทางสงั คมมปี ญั หา 9. คุณรู้สกึ วา่ คณุ สญู เสียการควบคุมชีวิตของคุณเองตง้ั แต่ ญาติของคุณปวุ ยหรือไม?่ 10. คณุ รสู้ กึ ไมแ่ น่ใจวา่ จะทาอยา่ งไรกับผปู้ ุวยหรอื ไม?่ 11. คุณรู้สึกวา่ คณุ ควรจะทา อะไรมากย่ิงขึน้ เพอื่ ญาติของคุณ หรือไม?่ 12. คณุ รูส้ ึกว่าคุณควรจะทา หน้าที่ดแู ลญาติของคุณได้ดกี ว่า น้หี รอื ไม?่ 84

การแปลผล แบบวดั ภาระในการดูแล (Zarit caregiver burden score) ฉบบั ภาษาไทย ฉบับ 12 ขอ้ โดยแบ่งภาระท่เี กดิ ขึน้ ใน การดูแลผู้ปวุ ยสมองเสอ่ื ม ออกเป็น 3 ด้าน ไดแ้ ก่ ผลกระทบ ความเครยี ดและความรู้สกึ เอาใส่ใจ (คะแนน 0 – 48 คะแนน) ซึ่งคา่ คะแนนเฉลี่ยท่ีมากบ่งชี้ถงึ ภาระการดแู ลท่ีมากขน้ึ ตามลาดบั มิติที่ 1 ผลกระทบ มิตทิ ี่ 2 ความเครยี ด มิติท่ี 3 ความรสู้ ึกเอาใส่ใจ ที่มา อรวรรณ ศลิ ปกิจ, ชชั วาลย์ ศิลปกจิ , รสสุคนธ์ ชมชืน่ . คณุ สมบตั ทิ างจติ วทิ ยาของแบบประเมินภาระการ ดูแล Zarit ในผปู้ วุ ยจติ เวช. วารสารสุขภาพจิตแหง่ ประเทศไทย 2558; 23 (1): 12-24. *หมายเหตุ : อยรู่ ะหว่างการดาเนนิ การขออนุญาติใช้แบบฟอรม์ 85

ภาคผนวกท่ี 18 เอกสารรบั รองความพิการ ราชกจิ จานุเบกษา เลม่ ๑๒๖ ตอนพิเศษ ๗๗ ง ๒๙ พฤษภาคม ๒๕๕๒ ประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมัน่ คงของมนุษย์ เรอื่ ง ประเภทและหลกั เกณฑ์ความพิการ ข้อ ๙ หลกั เกณฑ์กาหนดความพิการทางการเรยี นรู้ได้แก่ การทบี่ ุคคลมีข้อจากัดในการ ปฏบิ ัติกิจกรรมในชวี ิตประจาวนั หรือการเข้าไปมสี ่วนร่วมในกิจกรรมทางสงั คมโดยเฉพาะ ดา้ นการเรียนรู้ ซงึ่ เปน็ ผลมาจากความบกพร่องทางสมอง ทาให้ เกดิ ความบกพร่องในด้านการอ่าน การเขียน การคดิ คานวณ หรอื กระบวนการเรยี นรู้ พน้ื ฐานอ่ืนในระดับความสามารถที่ ํตา่ กว่าเกณฑ์ มาตรฐานตามช่วงอายแุ ละระดบั สติปัญญา 86

*หมายเหตุ : อยู่ระหว่างการดาเนินการขออนญุ าตใิ ชแ้ บบฟอรม์ 87

ภาคผนวกท่ี 19 แบบวดั ความซมึ เศรา้ ในผสู้ ูงอายุของไทย (Thai Geriatric Depression Scale 30 , TGDS 30 ) คาช้แี จง โปรดอ่านขอ้ ความในแต่ละข้ออย่างละเอยี ด และประเมนิ ความรู้สกึ ของท่านในชว่ งเวลาหน่งึ สัปดาหท์ ี่ ผ่านมา ให้ใสเ่ คร่อื งหมาย √ ลงใน  ที่ตรงกบั “ใช่” ถา้ ข้อความในข้อนน้ั ตรงกบั ความร้สู กึ ของทา่ น และใหข้ ีด √ ลงใน  ทต่ี รงกบั “ไม่ใช่” ถ้าข้อความในข้อนน้ั ไม่ตรงกบั ความรู้สกึ ของท่าน (30 ข้อ) 1. คุณพอใจกับชีวติ ความเป็นอย่ตู อนนี้ ใช่  ไมใ่ ช่  2. คณุ ไม่อยากทาในส่ิงทเ่ี คยสนใจหรือเคยทาเป็นประจา ใช่  ไม่ใช่  3. คณุ รสู้ ึกชีวิตของคณุ ช่วงนว้ี า่ งเปลา่ ไมร่ จู้ ะทาอะไร ใช่  ไม่ใช่  4. คุณร้สู กึ เบ่อื หนา่ ยบอ่ ยๆ ใช่  ไมใ่ ช่  5. คณุ หวังวา่ จะมีสิ่งทด่ี ีเกดิ ขึน้ ในวนั หนา้ ใช่  ไม่ใช่  6. คุณมเี ร่ืองกงั วลตลอดเวลา และเลิกคิดไมไ่ ด้ ใช่  ไมใ่ ช่  7. สว่ นใหญ่แลว้ คณุ รูส้ กึ อารมณด์ ี ใช่  ไม่ใช่  8. คุณรู้สกึ กลัววา่ จะมเี รอื่ งไมด่ เี กิดขึ้นกบั คุณ ใช่  ไมใ่ ช่  9. ส่วนใหญค่ ณุ ร้สู ึกมีความสุข ใช่  ไม่ใช่  10. บอ่ ยคร้ังทค่ี ณุ รสู้ กึ ไมม่ ที พ่ี ่ึง ใช่  ไม่ใช่  11. คุณรู้สกึ กระวนกระวาย กระสับกระส่ายบอ่ ยๆ ใช่  ไมใ่ ช่  12. คุณชอบอยกู่ ับบา้ นมากกว่าท่ีจะออกนอกบ้าน ใช่  ไมใ่ ช่  13. บอ่ ยคร้ังที่คณุ รสู้ กึ วิตกกงั วลเกี่ยวกับชวี ิตขา้ งหนา้ ใช่  ไมใ่ ช่  14. คณุ คิดวา่ ความจาคุณไม่ดีเท่ากับคนอน่ื ใช่  ไมใ่ ช่  15. การทม่ี ชี ีวิตอยถู่ งึ ปัจจบุ ันน้ีเปน็ เรื่องท่นี ่ายนิ ดีหรือไม่ ใช่  ไมใ่ ช่  16. คณุ รสู้ ึกหมดกาลงั ใจหรือเศรา้ ใจบอ่ ยๆ ใช่  ไม่ใช่ 

17. คณุ รสู้ กึ วา่ ชวี ิตคณุ คอ่ นข้างไม่มคี ุณคา่ ใช่  ไม่ใช่  18. คณุ รู้สึกกงั วลมากกบั ชวี ติ ท่ผี า่ นมา ใช่  ไม่ใช่  19 คุณรสู้ ึกวา่ ชีวิตนย้ี ังมีเรื่องนา่ สนกุ อีกมาก ใช่  ไมใ่ ช่  20. คณุ รู้สกึ ลาบากที่จะเร่ิมต้นทาอะไรใหม่ ใช่  ไมใ่ ช่  21. คุณรู้สึกกระตือรอื ร้น ใช่  ไม่ใช่  22. คุณร้สู ึกสิน้ หวัง ใช่  ไมใ่ ช่  23. คณุ คดิ ว่าคนอื่นดีกวา่ คณุ ใช่  ไม่ใช่  24. คณุ อารมณเ์ สยี ง่ายกับเรื่องเลก็ ๆ น้อยๆ อยเู่ สมอ ใช่  ไมใ่ ช่  25. คุณรู้สึกอยากรอ้ งไห้บอ่ ยๆ ใช่  ไมใ่ ช่  26. คณุ มคี วามตง้ั ใจทาสิง่ ใดสิ่งหนึ่งได้ไม่นาน ใช่  ไม่ใช่  27. คุณรสู้ ึกสดช่นื ในเวลาตื่นนอนตอนเช้า ใช่  ไม่ใช่  28. คุณไม่อยากพบปะพดู คยุ กับคนอ่นื ใช่  ไม่ใช่  29. คณุ ตัดสินใจอะไรไดเ้ รว็ ใช่  ไมใ่ ช่  30. คุณมจี ิตใจสบาย แจ่มใสเหมือนกอ่ น ใช่  ไม่ใช่  การนาไปใช้ : แบบคดั กรองผhู สงู อายุท่มี ีมภี าวะซมึ เศรา้ ในชุมชนหรือในคลนิ กิ ผสู้ ูงอายุ ผู้พฒั นา : กลุ่มฟน้ื ฟูสมรรถภาพสมอง (Train The Brain Forum Thailand) Source : สารศริ ริ าช ปที ่ี 46 ฉบบั ที่ 1 มกราคม 2537 ; 1-9. ลกั ษณะเครื่องมอื : มาตรประเมนิ แบบถูกผิด (0,1) จานวน : 30 ขอ้ จุดประสงค:์ แบบประเมินภาวะซมึ เศร้าในประชากรผู้สูงอายุ ผ้รู ับการทดสอบ : ทาการประเมนิ ตนเองหรือทาการสัมภาษณ์ ระยะเวลา : 10 นาที การคิดคะแนน : ข้อ 1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29, 30 ถ้าตอบวา่ “ ไม่ใช่ ” ได้ 1 คะแนน ขอ้ ทเี่ หลอื ถ้า ตอบวา่ “ ใช่ ” ได้ 1 คะแนน การแปลผล : ปกติไม่ซึมเศรา้ *หมายเหต0ุ :-1อ2ยรู่ คะหะแวนา่ งนการดาเนินการขออนญุ าตใิ ช้แบบฟอร์ม เศร้าเลก็ นอ้ ย (Mild depression) 13-18 คะแนน

ภาคผนว SLEEP DIARY แบบบนั ัวน ่ีท P.M เ ี่ทยงวัน ตอนบา่ ย ตอนเยน็ -ค่า 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 จ อ พ พฤ ศ ส อา จ อ พ พฤ ศ ส อา ใชส้ ญั ลกั ษณด์ งั ต่อไปน้แี สดงการนอนในแต่ละวนั เขา้ นอน  ตน่ื นอน  เวลาท่นี อนหลับจริง ใหค้ ะแนนคุณภาพการนอนในแตล่ ะคืน คะแนน 0 – 10 ( 0=แยม่ าก 10=ดีมาก)

วกที่ 20 ช่ือ_______________________________ ช่วงเวลาทที่ า________________________ นทกึ การนอนประจาวนั บนั ทกึ _____________________________ A.M. ตอนเชา้ 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 เ ่ีทยง ืคน คุณภาพการ นอน ข้อเสนอแนะ *หมายเหตุ : อยรู่ ะหวา่ งการดาเนนิ การขออนญุ าติใช้แบบฟอร์ม

ภาคผนว

วกท่ี 21



*หมายเหตุ : อยรู่ ะหวา่ งการดาเนนิ การขออนญุ าตใิ ช้แบบฟอร์ม