PROGRAM PENGAWAS NASIONAL EDISI 2020 COVID IDA Ubah

Penilaian Catatan [4] [5] Rekomendasi Waktu Tindak Lanjut pelaksanaan

Lampiran 4 Instrumen Penilaian Laporan Pelaksanaan PJJ : ……………………………………………………….. Sekolah : ……………………………………………………….. Alamat : Bulan …………………………………………….. Periode Penilaian No. Aspek Keterangan Ya Tidak A. Penyampaian Laporan 1. Laporan disampaikan tiap hari 2. Laporan sesuai format yang disediakan 3. Laporan disampaikan tepat waktu B. Isi Laporan 1. Data jumlah pendidik 2. Data jumlah peserta didik 3. Data jumlah tendik 4. Menyampaikan kendala yang dihadapi 5. Menyampaikan solusi yang dilakukan 6. Solusi yang disampaikan logis/rasional 7. Kesimpulan yang dituliskan berdasarkan analisis data Kesimpulan : ………………………………………………………………………… Rekomendasi : ………………………………………………………………………… 136

Lampiran 5 Instrumen Pemantauan Fasilitas dan Penerapan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 Sekolah : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Hari/Tanggal : …………………………………………………… Nama Petugas : …………………………………………………… No Aspek yang dipantau Kondisi Keterangan A. Fasilitas Ada Tidak 1. Tempat cuci tangan dengan air Ya Tidak mengalir 2. Sabun 3. Handsanitizer 4. Pengukur suhu 5. Masker 6. Faceshield 7. Tissu/lap tangan 8. Petunjuk cuci tangan 9. Poster Pencegahan Covid-19 10. Tempat sampah B Penerapan Protokol Kesehatan 1. Ada petugas yang memeriksa tamu yang datang ke sekolah 2. Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menggunakan masker 3. Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menggunakan face shield 4. Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah dicek suhu tubuhnya 5. Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir 6. Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menjaga jarak ( minimal 1,5 meter) 7. Lingkungan sekolah dibersihkan dengan disinfectan 8. Sirkulasi udara dalam ruangan baik 9. Kerjasama dengan instansi kesehatan 10. Kerjasama dengan pengurus lingkungan (RT/RW Kesimpulan : A. Fasilitas : ………………………………………… B. Penerapan Protokol Kesehatan : ………………………………………… Rekomendasi: …………………………………………………………………………… SEKRETARIAT : KAMPUS B STKIP KUSUMA NEGARA Jl. Bintara Raya, Bintara V, Bekasi, Jawa Barat Email: [email protected] Website: www.plpkb.com