Bab 40 Geriatri dan Gerontologi

11140GERIATRI DAN GERONTOLOGIProses Menua don Gangguan Penyakit Parkinson 3834lmplikasi Kliniknya 3669 Keseimbangan, Jatuh, don Fraktur 3743 Penatalaksanaan Strokelmunosenesens 3680 oleh lnternis Berdasarkan lmobilisasi pada Bukti Medis (EBM} 3847Regulasi Suhu pada Usia Lanjut 3758Usia Lanjut 3686 Hipertensi pada Ulkus Dekubitus 3764 Usia Lanjut 3855Gangguan SensorisKhusus pada Usia Lanjut lnkontinensia Urin Penatalaksanaan lnfeksi3694 Dan Kandung Kemih pada Usia Lanjut Secora Hiperaktif 3771 Menyeluruh 3859Anti-Aging 3700 Konstipasi don KegawatdaruratanPengkajian Paripurna lnkontinensia ALVI 3782 pada Pasien GeriatriPada Pasien Geriatri 38673705 latrogenesis 3790 Asuhan pada KondisiPedoman Memberi Sindrom Delirium {Acute Terminal 3871Obat pada Pasien Confusional State) 3795Geriatri Serta Mengatasi Elderly Mistreatment/Masalah Polifarmasi Demensia 3801 Salah Perlakuan3714 Terhadap Orang Tua Depresi pada 3874Sarkopenia 3717 Pasien Usia Lanjut 3810 Sistem PelayananKerapuhan dan Sindrom Dehidrasi dan Gangguan Paripurna Geriatri 3879Gagal Pulih 3725 Elektrolit 3817 Gerontologi dan GeriatriDizziness pada Gangguan Tidur pada di Indonesia 3885Lanjut Usia 3731 Usia Lanjut 3823llMU PENYAKIT DllAM Edisi VI 2014



496PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIKNYA Siti Setiati, Kuntjoro Harimurti, Arya Govinda RPENDAHULUAN Akibat penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang berusia lanjut umumnya tidak berespons terhadap ber-Pembahasan tentang proses menua semakin sering muncul bagai rangsangan, internal atau eksternal, seefektif yangseiring dengan semakin bertambahnya populasi usia dapat dilakukan oleh orang yang lebih muda. Menurunnyalanjut di berbagai belahan dunia. Penelitian-penelitian kapasitas untuk berespons terhadap lingkungan internalmengenai perubahan yang terkait usia merupakan area yang berubah cenderung membuat orang usia lanjut sulityang menarik dan penting belakangan ini. Berbagai aspek untuk memelihara kestabilan status fisikawi dan kimiawimengenai proses menua banyak dibahas seperti aspek di dalam tubuh, atau memelihara homeostasis tubuh .sosial, psikologi, ekonomi, atau fisik. Gangguan terhadap homeostasis tersebut menyebabkan disfungsi berbagai sistem organ lebih mungkin terjadi dan Telah banyak dikemukakan bahwa proses menua juga toleransi terhadap obat-obatan menurun.amat dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik danlingkungan. Usia kronologi yang diukur dengan tahun dan Perlu disadari bahwa amat sulit membedakan apakahusia fisiologi yang diukur dengan kapasitas fungsional proses menua yang terjadi pada seseorang murni semata-tidaklah selalu seiring sejalan. Seseorang dapat terlihat lebih mata karena proses menua itu sendiri atau akibat penyakitmuda atau lebih tua dari umurnya, dan mungkin memiliki yang menyertai usia tua tersebut. Amat dibutuhkankapasitas fungsional yang lebih besar atau lebih kecil dari penelitian yang dapat membedakan penurunan fungsiyang diperkirakan dimilikinya pada umur tertentu. akibat penyakit atau proses menua normal yang tentunya tidak mudah, karena proses menua normal belum dapat Proses menua bukanlah sesuatu yang terjadi hanya sepenuhnya dijelaskan dan kebanyakan orang berusiapada orang berusia lanjut, melainkan suatu proses normal lanjut juga sudah mengalami beragam penyakit ketikayang berlangsung sejak maturitas dan berakhir dengan mereka bertambah tua. Penelitian yang sudah ada, sebenar-kematian. Namun demikian, efek penuaan tersebut nya lebih banyak menggunakan disain potong lintangumumnya menjadi lebih terlihat setelah usia 40 tahun. dimana parameter yang diteliti, diukur dan dibandingkan pada saat yang sama untuk berbagai kelompok umur. Proses menua seyogianya dianggap sebagai suatu Kelemahan penelitian dengan disain tersebut adalah amatproses normal dan tidak selalu menyebabkan gangguan sulit untuk menetapkan apakah perubahan-perubahanfungsi organ atau penyakit. Berbagai faktor seperti faktor fungsi organ yang terjadi disebabkan karena usia ataugenetik, gaya hidup, dan lingkungan, mungkin lebih besar perubahan akibat sejumlah faktor sosial dan lingkungan,mengakibatkan gangguan fungsi, daripada penambahan karena semuanya diukur pada satu saat yang sama danusia itu sendiri. Di sisi lain, hubungan antara usia dan tidak diikuti dari waktu ke waktu (kohort).penyakit amatlah erat. Laju kematian untuk banyakpenyakit meningkat seiring dengan menuanya seseorang, Sebuah penelitian kohort besar, Framingham Study,terutama disebabkan oleh menurunnya kemampuan yang melibatkan sekitar 5000 orang sejak tahun 1950-an,orang usia lanjut berespons terhadap stres, baik stres fisik atau biasa disebut studi longitudinal Framingham, danmaupun psikologik. Baltimore Longitudinal Study ofAging (BLSA) yang dimulai pada tahun 1958 dan melibatkan lebih dari 1000 subyek, Secara umum dapat dikatakan terdapat kecenderungan mencoba mengikuti berbagai perubahan pada manusiamenurunnya kapasitas fungsional baik pada tingkat selularmaupun pada tingkat organ sejalan dengan proses menua.

3670 GERIATRI DAN GERONTOLOGIdari waktu ke waktu seiring dengan penuaan. turunnya fungsi efisien suatu organisme sejalan dengan Penelitian-penelitian mengenai perubahan akibat penuaan dan meningkatnya kemungkinan kematianproses menua menjadi semakin populer dan dirasakan Membedakan antara aging dan senescence dianggappenting pada tahun-tahun belakangan ini seiring dengan perlu, karena banyak perubahan selama aging mungkinsemakin bertambahnya populasi usia lanjut di berbagai tidak merusak dan mungkin suatu perubahan yang di-belahan dunia. Berbagai artikel ilmiah dan populer semakin harapkan. Sebagai contoh, kebijakan (wisdom) yang men-banyak membincangkan masalah proses menua tersebut ingkat seiring usia tidak dianggap sebagai senescence me-dari berbagai aspek, baik sosial, psikologi , ekonomi, lainkan suatu aging, walaupun hal itu merupakan bagianatau fisik. Tulisan ini akan lebih banyak membahas aspek dari proses menua. Sebaliknya, gangguan memori yangbiologi proses menua, yakni berbagai perubahan pada terjad i selama aging merupakan manifestasi senescence.tubuh akibat proses menua pada tataran mikroskopik danmakroskopik. Selanjutnya fisiologi proses menua disertai Sementara konsep homeostenosis menunjukkandengan implikasi kliniknya akan dibicarakan lebih jauh, bahwa seiring dengan bertambahnya usia maka makindan akhirnya konsep menua yang sukses/sehat akan kecil kapasitas seorang tua untuk membawa dirinya kedikemukakan untuk melengkapi pembahasan mengenai keadaan homeostasis setelah terjadinya suatu 'challenge'proses menua ini. (di sini yang dimaksud 'challenge ' adalah kondisi atau perubahan yang mengganggu homeostasis). PenjelasanDEFINISI DAN TERMINOLOGI mengenai konsep homeostenosis ini akan diuraikan pada bagian lain dari tulisan ini.Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah se-orang dewasa sehat menjadi seorang yang 'frail ' (lemah, Beberapa istilah lain yang perlu dikemukakan terkaitrentan) dengan berkurangnya sebagian besar cadangan dengan proses menua adalah gerontologi, geriatri, dansistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap longevity. Gerontologi adalah ilmu yang mempelajariberbagai penyakit dan kematian secara eksponensial. Me- proses menua dan semua aspek biologi, sosiologi, dannua juga didefinisikan sebagai penurunan seiring-waktu sejarah yang terkait dengan penuaan. Geriatri merujukyang terjadi pada sebagian besar makhluk hidup, yang pada pemberian pelayanan kesehatan untuk usia lanjut.berupa kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang mengo-penyakit dan perubahan lingkungan, hilangnya mobilitas bati kondisi dan penyakit yang dikaitkan dengan prosesdan ketangkasan, serta perubahan fisiologis yang terkait- menua dan usia lanjut. Pasien geriatri adalah pasien usiausia . lanjut dengan multipatologi (penyakit ganda). Sementara longevity merujuk pada lama hidup seorang individu . Dua Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh ger- aspek longevity adalah mean longevity dan maximum lon-ontologis ketika membicarakan proses menua: gevity. fvlean longevity merupakan longevity rata-rata suatu7. aging (bertambahnya umur) : menunjukkan efek populasi, disebut pula usia harapan hidup (life expectancy). fvlean longevity dihitung berdasarkan penjumlahan umur waktu; suatu proses perubahan, biasanya bertahap semua anggota populasi saat meninggal dibagi jumlah dan spontan anggota populasi ter-sebut. Maximum longevity (life span)2. senescence (menjadi tua) : hilangnya kemampuan sel merupakan usia saat meninggal dari anggota populasi untuk membelah dan berkembang (dan seiring waktu yang hidup paling lama. Pada manusia, maximum longevity akan menyebabkan kematian) diyakini sekitar 110-120 tahun.3. homeostenosis: penyempitan/berkurangnya cadangan homeostatis yang terjadi selama penuaan pada setiap TEORI MENGENAI PROSES MENUA sistem organ lstilah aging yang hanya menunjukkan efek waktu, Berbagai teori mengenai proses penuaan telah diajukan,dianggap tidak mewakili apa yang terjadi pada proses namun hingga 20 tahun yang lalu teori-teori tersebutmenua. Sebab berbagai proses yang terjadi seiring waktu, kelihatannya sama dengan teori-teori penuaan yangseperti perkembangan (development),' istilah yang sering pernah diajukan 200 tahun bahkan 2000 tahun yang lalu.digunakan di bidang pediatri, dapat disebut sebagai aging. Beberapa teori mengenai proses menua yang telah dit-Aging merupakan proses yang terus berlangsung (contin- inggalkan dan ditolak antara lain adalah: (1) Model \"erroruum), yang dimulai dengan perkembangan (development) catastrophe\" yang diperkenalkan oleh Orgel; (2) Teori \"lajuyaitu proses generatif seiring waktu yang dibutuhkan kehidupan \" atau \"rate of living \" yang diajukan oleh Pearl;untuk kehidupan, dan dilanjutkan dengan senescence yaitu dan (3) Hipotesis \"g lukokortikoid \".proses degeneratifyang inkompatibel dengan kehidupan.lstilah senescence juga digunakan untuk menggambarkan Suatu teori mengenai penuaan dapat dikatakan valid bila ia dapat memenuhi tiga kriteria umum berikut: (1) teori

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KUNIS 3671yang dikemukakan tersebut harus terjadi secara um um di terhadap beberapa substansi dan memungkinkanseluruh anggota spesies yang dimaksud, (2) proses yang substansi tersebut melewati membran secara bebas.dimaksud pada teori itu harus terjad i secara progresif Struktur di dalam sel seperti mitokondria dan lisosomseiring dengan waktu, dan (3) proses yang terjadi harus juga diselimuti oleh membran yang mengandungmenghasilkan perubahan yang menyebabkan disfungsi lemak sehingga mudah diganggu oleh radikal bebas.atau kegagalan suatu organ/sistem tubuh tertentu . Radikal bebas juga dapat bereaksi dengan DNA, menyebabkan mutasi kromosom dan karenanya Berbagai penelitian eksperimental di bidang gerontologi merusak mesin genetik normal dari sel. Radikal bebasdasar selama 20 tahun terakhir ini berhasil memunculkan dapat merusak fungsi sel dengan merusak membranteori-teori baru mengenai proses menua yang mencoba sel atau kromosom sel. Lebih jauh, teori radikal bebasmemenuhi ketiga kriteria di atas. Dari berbagai penelitian menyatakan bahwa terdapat akumulasi radikal bebastersebut, terdapat tiga hal mendasar (fundamental) yang secara bertahap di dalam sel sejalan dengan waktu,didapatkan dan kemudian dipergunakan sebagai dasar dan bila kadarnya melebih konsentrasi ambang makauntuk menyusun berbagai teori menua . Ketiga ha l mereka mungkin berkontribusi pada perubahan-perubahanfundamental tersebut adalah : (1) pol a penuaan pada yang seringkali dikaitkan dengan penuaan.hampir semua spesies mamalia diketahui sama, (2) laju Sebenarnya tubuh diberi kekuatan untuk melawanpenuaan ditentukan oleh gen yang sangat bervariasi pada radikal bebas berupa antioksidan yang diproduksisetiap spesies, dan (3) laju penuaan dapat diperlambat oleh tubuh sendiri, namun pada tingkat tertentu anti- oksidan tersebut tidak dapat melindungi tubuh daridengan pembatasan kalori (caloric restriction), setidaknya kerusakan akibat radikal bebas yang berlebihan.pada hewan tikus. 2. Teori \"glikosilasi\" yang menyatakan bahwa proses glikosilasi nonenzimatik yang menghasilkan pertautan Beberapa teori tentang proses menua yang dapatditerima saat ini, antara lain: glukosa - protein yang disebut sebagai advanced glycation end products (AGEs) dapat menyebabkan1. Teori \"radikal bebas\" yang menyebutkan bahwa produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat penumpukan protein dan makromolekul lain -yang reaktif (radikal bebas) dapat bereaksi dengan berbagai termodifikasi sehingga menyebabkan disfungsi komponen penting selular, termasuk protein, DNA, pada hewan atau manusia yang menua. Protein dan lipid, dan menjadi molekul-molekul yang tidak glikasi menunjukkan perubahan fungsional, meliputi berfungsi namun bertahan lama dan mengganggu menurunnya akitivitas enzim dan menurunnya fungsi sel lainnya. degradasi protein abnormal. Manakala manusia menua, AGEs berakumulasi di berbagai jaringan, Teori radikal bebas (Free Radical Theory of Ageing) termasuk kolagen , hemoglobin, dan lensa mata . Karena muatan kolagennya tinggi, jaringan ikat diperkenalkan pertama kali oleh Denham Harman menjadi kurang elastis dan lebih kaku . Kondisi tersebut pada tahun 1956, yang menyatakan bahwa proses dapat mempengaruhi elastisitas dinding pembuluh menua normal merupakan akibat kerusakan jaringan darah. AGEs diduga juga berinteraksi dengan DNA akibat radikal bebas. Harman menyatakan bahwa mito- dan karenanya mungkin mengganggu kemampuan kondria sebagai generator radikal bebas,juga merupakan sel untuk memperbaiki perubahan pada DNA. target kerusakan dari radikal bebas tersebut. Bukti -bukti terbaru yang menunjukkan tikus-tikus Radikal bebas adalah senyawa kimia yang berisi elektron yang dibatasi kalorinya mempunyai gula darah yang tidak berpasangan yang terbentuk sebagai hasil rendah dan menyebabkan perlambatan penumpukan sampingan berbagai proses selular atau metabolisme produk glikosilasi (AGEs), merupakan hal yang men- normal yang melibatkan oksigen. Sebagai contoh adalah dukung hipotesis glikosilasi ini. reactive oxygen species (ROS) dan reactive nitrogen 3. Teori \"DNA repair\" yang dikemukakan oleh Hart species (RNS) yang dihasilkan selama metabolisme dan Setlow. Mereka menunjukkan bahwa adanya normal. Karena elektronnya tidak berpasangan, secara perbedaan pola laju 'repair' kerusakan DNA yang kimiawi radikal bebas akan mencari pasangan elektron lain dengan bereaksi dengan substansi lain terutama diinduksi sinar ultraviolet (UV) pada berbagai fibroblas dengan protein dan lemak tidakjenuh. Melalui proses yang dikultur. Fibroblas pada spesies yang mempunyai oksidasi, radikal bebas yang dihasilkan selama fosforilasi umur maksimum terpanjang menunjukkan laju 'DNA oksidatif dapat menghasilkan berbagai modifikasi makromolekul. Sebagai contoh, karena membran sel repair' terbesar, dan korelasi ini dapat ditunjukkan mengandung sejumlah lemak, ia dapat bereaksi dengan radikal bebas sehingga membran sel mengalami pada berbagai mamalia dan primata. Teori ' DNA perubahan. Akibat perubahan pada struktur membran repair ', atau tepatnya 'mitochondrial DNA repair ' ini tersebut membran sel menjadi lebih permeabel

3672 GERIATRI DAN GERONTOLOGI terkait erat dengan teori radikal bebas yang sudah homeostasis yang terjadi seiring meningkatnya usia pada diuraikan di atas, karena sebagian besar radikal bebas setiap sistem organ. Konsep homeostenosis dapat lebih (terutama ROS) dihasilkan melalui fosforilasi oksidatif mudah dipahami dengan memperhatikan gambar 1. yang terjadi di mitokondria. Mutasi DNA mitokondria (mtDNA) dan pembentukan ROS di mitokondria saling Pada gambar di atas dapat dilihat bahwa seiring mempengaruhi satu sama lain, membentuk \"vicious bertambahnya usia jumlah cadangan fisiologis untuk cycle\" yang secara eksponensial memperbanyak menghadapi berbagai perubahan yang mengganggu kerusakan oksidatif dan disfungsi selular, yang pada homeostasis (challenge) berkurang . Setiap \"challenge \" akhirnya menyebabkan kematian sel. Mutasi mtDNA terhadap homeostasis merupakan pergerakan menjauhi di manusia terutama terjadi setelah umur pertengahan keadaan dasar (baseline), dan semakin besar \"challenge \" tigapuluhan, terakumulasi seiring pertambahan umur, yang terjadi maka semakin besar cadangan fisiologis dan jarang melebihi 1%. Rendahnya jumlah mutasi yang diperlukan untuk kembali ke homeostasis. Di sisi mtDNA yang terakumulasi ini diakibatkan proses lain dengan makin berkurangnya cadangan fisiologis, repair yang terjadi di tingkat mitokondria . Bukti- maka seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai bukti menunjukkan gangguan repair pada kerusakan suatu ambang (yang disebut sebagai \"precipice'}, yang oksidatif ini menyebabkan percepatan proses penuaan dapat berupa keadaan sakit atau kematian akibat \"chal- (accelerated aging). Selain itu, mutasi mtDNA akibat lenge \" tersebut. gangguan repair ini juga terkait dengan munculnya keganasan, diabetes melitus dan penyakit-penyakit Penerapan konsep homeostenosis ini tergambar pada neurodegeneratif. sistem skoring APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), suatu skala penilaian berat-nya penya- Sela in teori-teori di atas, beberapa teori lain jug a telah kit. Penilaian perubahan fisiologis akut yang terjadi dinya-dikemukakan untuk menjelaskan proses yang terjadi selama takan dengan semakin besarnya deviasi dari nilai homeo-penuaan, antara lain: 'aging by program', teori gen dan statis pada 12 variabel, antara lain tanda vital, oksigenasi,mutasi gen, cross-linkage theory, cellular garbage theory, pH, elektrolit, hematokrit, hitung leukosit, dan kreatinin.wear-and-tear theory, dan teori autoimun. Yang pasti, tidak Seorang normal pada keadaan homeostasis mempunyaiada satu teori tunggal pun yang dapat menjelaskan seluruhproses menua. Semua teori-teori tersebut saling mengisi Cadangandan mencoba menjelaskan berbagai sebab dan perubahan fisiologisakibat proses menua, walaupun belum dapat menjelaskanseluruh proses yang terjad i. -~-----------~---HomeostatisFISIOLOGI PROSES MENUA Perkembangan us ia ____.Seiring dengan bertambahnya usia, terjadi berbagai Gambar 1. Skema standar homeostenosis yang menunjukkanperubahan fisiologis yang tidak hanya berpengaruh terh- bahwa seiring dengan meningkatnya usia maka cadanganadap penampilan fisik, namun juga terhadap fungsi dan fisiologis semakin berkurang, sehingga seorang usia lanjutresponsnya pada kehidupan sehari -hari. Namun harus lebih mudah untuk menjadi sakit atau meninggal (Modifikasidicermati, bahwa setiap individu mengalami perubahan- dari Taffet GE, 2003).perubahan tersebut secara berbeda pada beberapaindividu, laju penurunannya mungkin cepat dan dramatis; nilai nol. Semakin besar penyimpangan dari homeo-sementara untuk lainnya, perubahannya lebih tidak ber- stasis skornya semakin besar. Pada awal penerapannya,makna . skoring APACHE ini tidak memasukkan variabel usia sebagai salah satu faktor penilaian. Namun ketika diterapkan Membicarakan fisiologi proses penuaan tidak dapat pada pasien-pasien yang dirawat karena kondisi akut,dilepaskan dengan pengenalan konsep homeostenosis. terdapat perbedaan nilai yang signifikan antara kelompokKonsep ini diperkenalkan oleh Walter Cannon pada tahun usia muda dan kelompok usia tua pada satu kondisi1940 yang telah disinggung di atas, terjadi pada seluruh penyakit yang sama; skor APACHE pada kelompok usiasistem organ pada individu yang menua. Pengenalan tua cenderung lebih rendah . Terlihat bahwa denganterhadap konsep ini penting untuk memahami berbagai penyimpangan yang lebih kecil dari keadaan homeostasis,perubahan yang terjadi pada proses penuaan. Homeo- seorang usia tua lebih rentan untuk menjadi sakit ataustenosis yang merupakan karakteristik fisiologi penuaan meninggal dibandingkan orang muda. Oleh karena ituadalah keadaan penyempitan (berkurangnya) cadangan penggagas sistem skoring APACHE kemudian memasuk- kan variabel usia sebagai 'nilai bonus' pada skoring itu, sehingga skor total untuk satu keadaan sakit tidak berbeda

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KLINIS 3673antara usia muda dan usia tua. RESTRIKSI KALORI Dengan mengingat bahwa mempertahankan keadaan Sudah sekitar 70 tahun yang lalu, McKay menunjukkanhomeostasis merupakan proses yang aktif dan dinamis, bahwa restriksi kalori yang dilakukan seumur hidup padakonsep homeostenosis yang digambarkan pada gambar hewan tikus (roden) dapat secara bermakna memper-1 dapat direinterpretasi seperti apa yang terlihat padagambar 2. Seorang usia lanjut tidak hanya memiliki cadangan panjang usia sampai dengan 40% dibandingkan padafisiologis yang makin berkurang, namun mereka juga hewan tikus yang diberi akses bebas terhadap makananmemakai atau menggunakan cadangan fisiologis itu hanyauntuk mempertahankan homeostasis. Akibatnya akan Tabel 1. Beberapa Perubahan yang Terjadi pada Ber-semakin sedikit cadangan yang tersedia untuk menghadapi bagai Sistem Tubuh pada Proses Menua\"challenge\". Sistem endokrin Konsep homeostenosis inilah yang dapat menjelas- Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkatkan berbagai perubahan fisiologis yang terjadi selamaproses menua dan efek yang ditimbulkannya. Walaupun 1 mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkatmerupakan suatu proses fisiologis, perubahan dan efek 10 mg/dl/dekadelnsulin serum meningkat, HbA1Cpenuaan terjadi sangat bervariasi dan variabilitas ini makin meningkat, IGF-1 berkurangmeningkat seiring peningkatan usia. Variasi terjadi antara Penurunan yang bermakna pada dehidroepiandrosteronsatu individu dengan individu lain pada umur yang sama, (DHEA)antara satu sistem organ dengan organ lain, bahkan dari Penurunan testosteron bebas maupun yang bioavailablesatu sel terhadap sel lain pada individu yang sama. Tabel Penurunan horman T31 merangkum berbagai perubahan utama berbagai sistem Peningkatan hormon paratiroid (PTH)organ pada proses menua. Penurunan produksi vitamin D oleh kulit 'Ovarian failure' disertai menurunnya hormon ovariumAPAKAH PROSES MENUA DAPAT DIPERLAMBAT? Peningkatan kadar homosistein serum KardiovaskularPertanyaan ini masih menjadi tantangan bagi para peneliti Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat,di bidang gerontologi dasar untuk dijawab, dan penelitian penurunan frekuensi jantung maksimummengenai hal ini telah banyak dilakukan. Bila merujuk Berkurangnya pengisian ventrikel kiripada berbagai teori mengenai proses menua yang telah Berkurangnya sel pacu jantung (pacemaker) di nodus SA Hipertrofi atrium kiri Homeostatis Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Menurunnya respons inotropik, kronotropik, lusitropik Pertambahan usia - - - terhadap stimulasi beta adrenergik Menurunnya cu rah jantung maksimalGambar2. Skema revisi konsep homeostenosis.pada gambar Menurunnya hipertrofi sebagai respons terhadapini ditunjukkan bahwa selain cadangan fisiologis yang makin peningkatan volume dan tekananberkurang seiring meningkatnya usia, juga ternyata cadangan Peningkatan atrial natriuretic peptide (ANP) serumfisiologis yang ada sudah terpakai hanya untuk mempertahankan Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikathomeostasis (Modifikasi dari Taffet GE, 2003) . Ukuran dan bentuk yang iregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteridisebutkan di atas, maka memperlambat atau bahkan Peningkatan resistensi vaskular perifermencegah proses penuaan nampaknya bukan hal yang Tekanan Darahtidak mungkin. Beberapa penelitian telah menunjukkan Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolikhasil yang menjanjikan, walaupun sampai saat ini belum tidak berubahdidapatkan hasil yang konklusif terutama bila diterapkan Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergikpada mamalia dan primata, juga pada manusia. Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berikut ini beberapa konsep dan penelitian yang telah Paru-parudilakukan untuk mencoba menjawab pertanyaan di atas. Penurunan FEV1 dan FVC Meningkatnya volume residual Berkurangnya efektivitas batuk Berkurangnya efektivitas fungsi silia Ventilation-perfusion mismatching' yang menyebabkan Pa0 2 menu run seiring bertambahnya usia: 100 - (0,32 x umur)' Peningkatan diameter trakea dan saluran napas utama Membesarnya duktus alveolaris akibat berkurang- nya elastisitas struktur penyangga parenkim paru, menyebabkan berkurangnya area permukaan Penurunan massa jaringan paru

3674 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Ekspansi toraks Proliferasi astrosit Penurunan tekanan maksimum inspirasi dan ekspirasi Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berkurangnya kekuatan otot-otot pernapasan Berkurangnya mielin dan total lipid otak Kekakuan dinding dada Berubahnya neurotransmiter. termasuk dopamin dan serotonin Berkurangnya difusi CO Meningkatnya aktivitas monoamin oksidase Berkurangnya respons ventilasi akibat hiperkapnia Berkurangnya reseptor glukokortikoid hipokampal Hematologi Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi Berkurangnya cadangan sumsum tulang akibat kebutuhan Gastrointestinal yang meningkat Berkurangnya ukuran dan aliran darah hati attenuated retikulosis terhadap pemberian eritropoietin Terganggunya clearance obat oleh hati sehingga membutuh- Ginjal Menurunnya bersihan kreatinin (creatinin clearance) dan kan metabolisme fase I yang lebih ekstensif Terganggunya respons terhadap cedera pada mukosa laju filtrasi glomerulus (GFR) 10 ml/dekade Penurunan massa ginjal sebanyak 25 %, terutama dari lambung Berkurangnya massa pankreas dan cadangan enzimatik korteks dengan peningkatan relatif perfusi nefron Berkurangnya kontraksi kolon yang efektif yukstamedular Berkurangnya absorpsi kalsium Menurunnya ekskresi dan konservasi natrium Penglihatan Menurunnya ekskresi dan konservasi kalium Terganggunya adaptasi gelap Menurunnya kapasitas konsentrasi dan dilusi Pengeruhan pada lensa Berkurangnya sekresi akibat pembebanan asam Ketidakmampuan untuk fokus pada benda-benda jarak Aksentuasi pelepasan ADH sebagai respons terhadap dehidrasi Berkurangnya produksi nitrit oksida dekat (presbiopia) Meningkatnya ketergantungan prostaglandin ginjal untuk Berkurangnya sensitivitas terhadap kontras mempertahankan perfusi Berkurangnya lakrimasi Menurunnya aktivasi vitamin D Penghidu Regulasi Suhu Tubuh Deteksi penghidu berkurang 50% Berkurangnya vasokonstriksi dan vasodilatasi pem-buluh Haus darah kutaneus Berkurangnya rasa haus Berkurangnya produksi keringat Terganggunya kontrol haus oleh endorfin Meningkatnya temperatur inti untuk mulai berkeringat Keseimbangan Otot Meningkatnya respons ambang vestibuler Massa otot berkurang secara bermakna (sarkopenia) karena Berkurangnya jumlah sel rambut pada organ Corti berkurangnya serat otot Pendengaran Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma, lebih pada Hilangnya nada berfrekuensi tinggi secara bilateral otot tungkai dibandingkan lengan Defisit pada proses sentral Berkurangnya sintesis rantai berat miosin Kesulitan untuk membedakan sumber bunyi Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril Terganggunya kemampuan membedakan target dari noise per unit otot Jaringan Adiposa lnfiltrasi lemak ke berkas otot Meningkatnya aktivitas aromatase Peningkatan fatigabilitas Peningkatan kemungkinan lipolisis Berkurangnya laju metabolisme basal (berkurang 4%/ Sistem lmun dekade setelah usia 50) Berkurangnya imunitas yang dimediasi sel Tu tang Rendahnya afinitas produksi antibodi Melambatnya penyembuhan fraktur Meningkatnya autoantibodi Berkurangnya massa tulang pada pria dan perempuan, baik Banyaknya nonresponder terhadap vaksinasi pada tulang trabekular maupun kortikal Berkurangnya hipersensitivitas tipe lambat Berkurangnya formasi osteoblas tulang Terganggunya fungsi makrofag Sistem Saraf Perifer Atrofi timus dan hilangnya hormon timus Hilangnya neuron motor spinal Meningkatnya IL-6 dalam sirkulasi Berkurangnya sensasi getar, terutama di kaki Berkurangnya produksi sel B oleh sumsum tulang Berkurangnya sensitivitas termal (hangat-dingin) Fungsi Kognitif Berkurangnya amplitude aksi potensial saraf sensorik Kemampuan meningkatkan fungsi intelektual berkurang Berkurangnya ukuran serat yang termielinasi Berkurangnya efisiensi transmisi saraf di otak, menyebab- Meningkatnya heterogenitas selaput akson mielin Sistem saraf pusat kan proses informasi melambat dan banyak informasi Berkurangnya sedikit massa otak hilang selama transmisi Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya auto- Berkurangnya kemampuan mengakumulasi informasi baru regulasi perfusi dan mengambil informasi dari memori Kemampuan mengingat kejadian masa lalu lebih baik dibandingkan kemampuan mengingat kejadian yang baru saja terjadi

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KUNIS 3675dan mi nu man. Efek restriksi kalori ini menyebabkan kadar Pengaruh Aksis GH/IGF-1glukosa dan insulin menurun, sedikit peningkatan pada Berbagai penelitian pada tikus dan cacing (Caenorhabditiskadar serum glukokortikoid bebas, menurunnya suhu tubuh elegans) menunjukkan bahwa keadaan panhipopituar-basal sebesar 0,5-1 °C, dan meningkatnya proteksi sel isme dengan defisiensi jelas pad a hormon tirotropin, pro-terhadap kerusakan yang disebabkan radikal bebas. Efek- laktin, dan growth hormone (GH) akan memper-panjangefek inilah yang dipercaya dapat memperlambat proses usia pada hewan-hewan tersebut dibandingkan kontrol.penuaan, dan nampaknya sesuai bila dihubungkan dengan Dibuktikanjuga bahwa insulin-like growth factor- 7 (IGF-1)teori mengenai proses menua. Restriksi kalorijuga terbukti yang rendah di sirkulasi juga mempengaruhi usia padadapat mengurangi produksi ROS di mitokondria otak dan cacing . Satu penelitian kohort pada tikus yang telahginjal, dan menurunkan berbagai petanda-petanda dilakukan mutasi sehingga terjadi pengurangan jumlah(markers) stres oksidatif. reseptor IGF-1 sebanyak 50%, menunjukkan usia yang lebih panjang 33% pada tikus betina (bermakna secara Saat ini ada 3 penelitian besar yang sedang berlangsung statistik) dan 16% pada tikus jantan (tidak bermakna)dengan menggunakan hewan monyet dan tupai, untuk dibandingkan dengan tikus kontrol. Pemeriksaan kimiamengetahui efek restriksi kalori tersebut pada hewan selain darah yang dilakukan secara berkala menunjukkan bahwatikus. Hasil definitif mungkin masih akan lama didapatkan, tikus mutan sama sehatnya dengan tikus kontrol, dankarena sebagian besar hewan tersebut akan hidup lebih hasil pemeriksaan nekropsi menunjukkan patologi yangdari 30 tahun, namun beberapa hasil pendahuluan seperti terjadi juga sama pada kedua kelompok . Walaupunperubahan pada otot, sistem imun, dan fungsi kognitif ada penelitian lain yang menunjukkan bahwa semakinmungkin akan didapatkan tidak lama lagi. panjang usia berhubungan dengan rendahnya fertilitas, penelitian ini mendapatkan bahwa tingkat fertilitas kedua Saat ini isu mengenai restriksi kalori dalam hubungannya kelompok tidak berbeda.dengan upaya memperpanjang usia pada manusia masihmenjadi perdebatan, mulai dari mendefinisikan restriksi Tikus mutan yang rendah jumlah reseptor IGF-1 nyakalori dan menerapkannya ke manusia dalam konteksfisiologi dan evolusi. menunjukkan konsumsi makanan dan energy expen- diture yang lebih rendah dibandingkan tikus kontrol.Pemanjangan TelomerSetiap sel mempunyai kemampuan untuk membelah diri Tikus mutan juga lebih tahan terhadap stres oksidatifuntuk mempertahankan fungsinya dan memperlambat akibat pemberian bahan oksidan (radikal bebas), sehinggakematian. Kemampuan untuk membelah diri ini terjadi kerusakan pada DNA, protein, dan lipid lebih rendahsampai sel-sel tersebut cukup padat untuk saling bertemu dibandingkan tikus kontrol. Hal-hal ini nampaknya jugasatu sama lain, untuk kemudian berhenti untuk membelah sesuai dengan teori penuaan yang telah diuraikan didiri, suatu fenomena yang disebut 'contact inhibition '. Bila atas.sel-sel yang sudah berhenti membelah diri ini kemudian'diencerkan' (diluted), maka sel kembali akan membelah St rategi pencegahan penuaan secara ilmiah dandiri. Hal ini dapat diulang sampai kira-kira 50 kali, saat sel- rasional bertujuan untuk memperlambat penuaan,sel sudah kehilangan kemampuan untuk membelah diri mencegah dan memperlambat penurunan fisiologis, dankembali. Sel-sel yang sudah tidak membelah ini kemudian mengembalikan kemampuan fungsional yang hilang.akan membesar, bertahan beberapa lama, untuk kemudian Seyogianya upaya-upaya tersebut mengacu pada bukti-perlahan-lahan akan mati. bukti ilmiah yang didapat dari berbagai penelitian dasar mengenai proses menua. Namun penelitian-penelitian Terbatasnya sel-sel untuk membelah diri setelah 50 dengan hasil yang memuaskan belum ada, khususnya pada manusia, maka kemudian muncul upaya-upayakali dikenal dengan fenomena Hayflick atau 'Hayflick limit'. yang bersifat coba-coba. Upaya yang dilakukan antaraFenomena Hayflick ini ternyata berhubungan dengan lain dengan suplementasi hormonal seperti growth hormone,panjang telomer suatu sekuensi DNA pada ujung setiap dehydroepiandrosterone (DHEA), melatonin, dan estro-kromosom manusia. Setiap kali sel membelah, makatelomer ini akan semakin pendek, sampai suatu saat telomer gen, serta suplemen nutrisi dengan antioksidan sintetiktidak dapat memendek lagi (yaitu setelah sel membelah maupun natural yang berasal dari tumbuh-tumbuhan50 kali). atau binatang. Beberapa pendekatan di atas menunjuk- kan manfaat klinis pada pengobatan berbagai penyakit Walaupun belum dapat dibuktikan, nampaknya pada usia lanjut, namun tidak ada yang benar-benardengan memodifikasi panjang telomer melalui enzim dapat mengubah proses penuaan tersebut. Klaim yangtelomerase, maka proses penuaan khususnya kematian menyatakan bahwa asupan vitamin dosis tinggi dansel dapat diperlambat. Dengan membuat telomer menjadi berbagai antioksidan mempunyai efek anti-penuaan danlebih panjang, kemampuan sel untuk membelah diri tidak memperpanjang hidup ternyata masih belum didukunglagi dibatasi oleh fenomena Hayflick. bukti ilmiah.

3676 GERIATRI DAN GERONTOLOGIIMPLIKASI KLINIK PROSES MENUA kreatinin juga mengalami penurunan. Oleh karena itu, kreatinin serum bukan indikator yang ba ik untuk fungsiMengelola orang berusia lanj ut berbeda dengan ginjal orang usia lanjut. Dalam pemberian obat-obatanmengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara pada orang usia lanjut, bukan kreatinin serum yang di-lain karena adanya perubahan-perubahan yang te rjadi di gunakan untu k menentukan dosis obat melainkan klirensdalam proses menua. Perbedaan yang j elas antara proses kreatinin yang dapat diestimasi berdasarkan nilai kreatininmenua normal dan perubahan -perubahan yang bersifat serum . Salah satu formula yang cukup terkenal untukpatologis sebenarnya penting dipahami dalam mengelola memperkirakan klirens kreatin in adalah rumus Cockcroftdan mengasuh orang usia lanjut. Dengan demikian di- dan Gault.harapkan dapat dicegah patologi yang menyertai usialanjut yang sebenarnya dapat diobati, dan dapat pula Perlu disadari pula adanya variasi individu dalamdihindari pengobatan masalah kesehatan yang sebenarnya menetapkan kinerja seorang pasien yang ditentukan olehmerupakan bagian dari proses menua normal akan tetapi kinerja pasien tersebut sebelumnya. Seorang pelari berusiadianggap sebagai suatu penyakit. 75 tahun mungkin memiliki fungsi kardiovaskular yang lebih baik dibandingkan dengan seorang dokter yang Setiap individu tidak menua secara seragam, ba ik cara lebih muda tapi tidak pernah berolah raga.maupun laju kecepatannya . Bela kangan ini perhatian di-tujukan pada adanya variasi dalam proses menua, dengan Proses menua juga bukan semata serangka ianperhatian besar ditujukan pada mereka yang mengalami perubahan biologis. Proses menua merupakan sebuahproses menua dengan sukses, yakni hanya mengalami waktu untuk berbagai kehilangan, kehi langan peran sosialpenurunan minimal pada status fungsionalnya . akibat pensiun, kehilangan mata pencahariaan, kehilangan teman dan keluarga. Proses menua, juga sebuah waktu Banyak perubahan yang dikaitkan dengan proses menua dengan banyak ketakutan atau kecemasan; cemas akanmerupakan akibat dari kehilangan yang bersifat bertahap keamanan pribadi, cemas akan ti dak adanya jaminan(gradual Loss) . Berdasarkan perbandingan yang diamati finansial, dan cemas akan ketergantungan .secara potong lintang antar kelompok usia yang berbeda,sebagian besar organ tampaknya mengalami kehilangan Di sisi lain, sebagian besar orang usia lanjut jugafungsi sekitar 1 persen per tahun, dimulai pada usia sekitar telah mengembangkan mekanisme untuk mengatasi30 tahun. Namun demikian, data lain menyatakan perubahan berbagai keterbatasan dan terus mampu melaksanakanpada orang usia lanjut yang diikuti secara longitudinal kurang aktivitas hidupnya dengan baik. Peran petugas kesehatan,dramatis dan baru mulai pada usia 70-an. khususnya para dokter adalah meningkatkan kemampuan copying tersebut dengan mengidentifikasi dan mengobati Hilangnya fungsi organ t idak bermakna sampai masalah yang dapat diobati, dan memfasilitasi perubahanmelampau i tingkat tertentu . Jadi ki nerja fungsional sebuah lingkungan untuk memaksimalkan fungsi dalam meng-organ pada orang berusia lanjut tergantung pada 2 faktor hadapi masalah yang menetap.penting yakni : laju penurunan dan tingkat kinerja yangdibutuhkan . Tidaklah mengherankan bahwa sebagian Salah satu masalah yang sering dihadapi oleh parabesar orang usia lanjut akan memiliki hasil laboratorium dokter adalah sulitnya memperoleh riwayat penyakitdengan nilai normal. Perbedaan penting, yang merupakan dengan .baik. Hal ini disebabkan karena pasien seringkalikekhususan proses menua, bukan terletak pada level sudah beradaptasi dengan masalah atau penyakit yangkinerja saat istirahat, akan tetapi pada bagaimana organ dialami . Pada kond isi tersebut, pasien umumnya ber-atau organisme beradaptasi te rhadap stres eksternal. adaptasi dengan penyakitnya melalui mekanisme peng-Sebagai contoh, orang usia lanjut mungkin memiliki kadar abaian, penyangkalan atau adaptif terhadap masalah ataugula darah puasa normal, tetapi tidak dapat mempertahan- penyakitnya tersebut. Sebagai contoh, seseorang yangkan kadar gula darah dalam nilai normal dengan pem - mengalami gangguan pendengaran justru akan banyakbebanan glukosa. Contoh lain, seorang usia lanjut mungkin bicara untuk menyembunyikan defisit pendengarannya.memiliki denyut nadi dan curahjantung yang normal saatistirahat, tetapi tidak dapat mencapai peningkatan yang Salah satu cara unt uk mencegah tidak terdeteksinyaadekuat pada saat latihan jasmani. gangguan fungsi kogn itif pada pasien, direkomendasi- kan evaluasi yang seksama menggunakan pengkajian Kadang perubahan-perubahan pada proses menua paripurna geriatri yang memasukkan penapisan formalberlangsung bersamaan sehingga menghasilkan nilai terhadap fungsi kognitif dan mental.normal untuk beberapa parameter lain. Sebagai contoh,walaupun filtrasi glomerulus dan al iran darah ginjal Proses menua juga ditanda i oleh berkurangnyamenurun sejalan dengan usia, banyak orang usia lanjut respons terhadap stres termasuk stres terhadap penyakit.memiliki kadar kreatinin serum normal karena pada saat lntensitas gejala mungkin tertutup oleh menurunnyayang bersamaan massa otot bebas lemak dan produksi respons tubuh pada orang berusia lanjut. Tanggungjawab dokter adalah menatalaksana pasien, mengobati penyakit atau masalah yang dapat diobati .

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KUNIS 3677Setelah memperbaiki kemampuan pasien secara fisiologi memerlukan perawatan yang lebih besar.dan psikologi semaksimal mungkin, tugas selanjutnya ada- Diantara masalah pada pasien geriatri yang pentinglah mengelola lingkungan yang memfasilitasi fungsi pasiendengan ototnomi yang maksimal. Tugas yang terakhir ini untuk diperhatikan adalah iatrogenesis. Dalam beberapatidaklah semata-mata merupakan tanggungjawab dokter, kasus, terdapat beberapa risiko sebagai konsekwensi daritetapi juga berbagai profesi kesehatan yang lain. perawatan yang dapat memperburuk kesehatan pasien. Perhitungan keuntungan sebagai salah satu dasar melaku- Lingkungan dapat menyebabkan terjadinya disfungsi, kan tata laksana terhadap kondisi pasien harus dilakukanmenyebabkan terjadinya jatuh dan mengakibatkan pula dengan hati-hati pada pasien usia lanjut. Risiko biasanyadekompensasi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan terdapat pada pemberian obat-obatan sebagai akibatsesak napas pada saat aktivitas, c:fapat tetap beraktivitas dari tata laksana yang mungkin sebenarnya tidak terlalubila tinggal di lantai bawah, tetapi menjadi tidak berfungsi diperlukan. Petugas kesehatan yang tiba-tiba menambah-bila tinggal di lantai atas atau harus naik turun tangga. kan obat kepada pasien geriatri dengan polifarmasi sebenarnya berhadapan dengan set kimia hidup. Pasien juga bisa mengalami imobilisasi akibat Penurunan laju metabolisme obat dan ekskresi pada usiaketidakpahaman keluarga atau pengasuhnya. Pada banyak lanjut akan memperburuk masalah interaksi obat. Halkeluarga atau pengasuh cukup sering terjadi pasien yang lebih bahaya adalah ketidakhati-hatian, penetapanmengalami imobilisasi karena keluarga atau pengasuh label klinis yang tergesa-gesa. Pasien yang menjadi dis-khawatir pasien mengalami jatuh atau celaka . Tu gas dokter orientasi dan kebingungan di rumah sakit mungkin bukanatau petugas kesehatan adalah melatih dan meyakinkan disebabkan karena menderita demensia. Seseorang yangkeluarga atau pengasuh untuk mengelola pasien dengan mengalami masalah berkemih belum tentu menderitabenar, dengan tidak membatasi pasien beraktivitas, akan inkontinensia urin . Menetapkan pasien menderitatetapi juga tetap menjaga agar pasien tidak mengalami demensia atau inkontinensia urin mungkin terlalu dinikondisi yang membahayakan. sebagai alasan menempatkan mereka di nursing homes. Petugas kesehatan harus lebih hati-hati dalam mengevaluasi Karena diagnosis yang diperoleh seringkal i tidak dapat dan menetapkan diagnosis pada pasien usia lanjut.menceritakan masalah pasien secara utuh, diperlukanpula penetapan masalah kesehatan yang muncul pada MENUA YANG SUKSES DAN SEHAT (SUCCESSFULpasien. Beberapa masalah kesehatan yang sering muncul AGING)pada pasien geriatri adalah: imobilisasi, instabilitas,inkontinensia, gangguan intelektual, infeksi, gangguan Konsep menua sukses (successful aging) sebenarnya masihpendengaran dan penglihatan, isolasi, inanisi (malnutrisi), dalam perkembangan dan pencarian jati diri. Walaupuniatrogenesis, insomnia, defisiensi imun, dan impotensi. menua sukses/sehat diyakini dapat dicapai, namun definisiMasalah-masalah tersebut penting untuk diketahui karena dan faktor-faktor yang berperan di dalamnya belumbeberapa alasan . Pada usia lanjut, timbulnya masalah sepenuhnya disepakati. Penelitian-penelitian besar yangmungkin bukan merupakan suatu tanda etiologi, namun mencoba mengikuti perjalanan hidup sekelompok manusiamasalah dapat timbul karena beberapa sebab. Sebagai menuju usia tua mendapati bahwa sulit sekali menentukancontoh, seseorang menderita imobilisasi dapat disebab- faktor-faktor yang dapat dijadikan indikator suksesnyakan fraktur panggul, angina berat, atau karena artritis. suatu proses menua. Belum lagi perbedaan sudut pandangNamun pasien juga dapat menderita imobilisasi karena mengenai indikator-indikator tersebut antara peneliti danadanya rasa takut. Seorang usia lanjut yang telah diobati para usia lanjut yang menjadi subyek penelitian.fraktur panggulnya mungkin tidak berkeinginan untukdapat berjalan kembali karena takut jatuh kembali yang Waiau pun demikian, secara umum dapat disimpulkandapat menimbulkan fraktur lainnya. Dokter dan tenaga sementara bahwa seluruh segi kehidupan seharusnyakesehatan harus mendapatkan informasi riwayat penyakit dipertimbangkan ketika membicarakan konsep menuayang cukup untuk memahami etiologi dari masalah yang sukses. Walaupun sering diidentikkan dengan menua yangtimbul jika akan melakukan tata laksana dengan tepat sehat, konsep menua sukses ternyata tidak hanya terpakuuntuk menyembuhkan masalah yang ada. pada kesehatan (baik fisik maupun mental) saja, namun juga faktor intelektual, emosional, sosial, dan kultural Faktor lain yang menyebabkan timbulnya keter- juga penting dan terbukti berpengaruh pada terciptanyagantungan adalah biaya. Seringkali lebih mudah dan lebih menua yang sukses. Dari segi kesehatan fisik pun, ternyatamurah melakukan suatu hal untuk seseorang dengan didapatkan bahwa bukan penyakit (disease) yang palingketerbatasan fungsional daripada melakukan sesuatu yang berperan tetapi lebih pada bebas dari keterbatasandiperlukan untuk memotivasi mereka untuk melakukannya (hendaya, disabilitas) fisik.untuk diri sendiri. Namun, sayangnya hal tersebut hanyaakan berlangsung dalam jangka waktu pendek, karenatingkat ketergantungan mereka akan semakin tinggi dan

3678 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Suatu penelitian besar, MacArthur Longitudinal Study dari lubuk hati yang paling dalam harus diperhatikan;on Successful Aging, menyimpulkan bahwa menua yang tidak memaksakan kehendak dan jangan biarkansukses terdiri dari 3 komponen, yaitu : (1 ) rendahnya risiko apapun menganggu keinginan hati. Manusia yanguntuk mengalami sakit dan disabilitas akibat penya kit, (2) diketahui berumur paling panjang , Ms . Jeannekapasitas kognitif dan fisik yang tinggi, dan (3) kehidupan Calment yang meninggal pasa usia 122 tahun padayang selalu aktif, terdiri atas hubungan interpersonal yang 1997, mempunyai motto: \"If you can 't do anythingbaik serta aktivitas yang produktif. Walaupun terdapat about it, just accept it.\"beberapa perbedaan pada definisi dan operasionalisasi, 4. Tingkatkan kesejahteraan material. Walaupun kekayaanpenelitian-penelitian la in umumnya secara konsisten dan kesejahteraan material bukan merupakan halmendapatkan bahwa komponen kesehatan fisik yang baik, paling penting dalam keh idupan, kemampuanyang disertai dengan kemandirian (bebas dari disabilitas), pemenuhan kebutuhan material baik untuk dirifungsi kognitif yang terjaga, hubungan sosial yang terbina maupun keluarga berdampak pada tingkat kesehatandengan baik, serta kehidupan spi ritual yang kuat merupa- fisik, mental, maupun sosial. Bag i seorang yang akankan indikator-indikator menua sukses yang penting. memasuki usia pensiun, adalah sangat tepat dan bermanfaat bila dapat merencanakan masa-masaBAGAIMANA MENCAPAI MENUA YANG pensiunnya tanpa harus kekurangan materi.SU KS ES? 5. Hubungan sosial yang sehat. Sahabat-sahabat sejati se rta anggota keluarga yang mendukung tentuAtas dasar temuan-temuan ilmiah yang secara khusus merupakan obat yang muj arab, terutama pada masadirancang untuk mengidentifikasi faktor-faktor apa saja akhir-akhir kehidupan . Dengan membina hubunganyang berperan pada terwujudnya menua yang sukses, yang positif dengan berbagai pihak, kita akan semakinberikut adalah langkah - langkah yang dapat dilakukan sehat, semakin panj ang umur, dan makin menikmatiuntuk mencapainya: hidup. Di kultur masyarakat kita, sebenarnya peran7. Upayakan fisik don mental selalu sehat. Lakukan sosial orang tua sudah sangatjelas. Sebagai seorang yang dituakan, umumnya seorang berusia tua selalu latihan-latihan atau kegiatan fisik yang teratur. diminta nasehat dan pemikiran -pemikirannya dalam Walaupun dianjurkan dilakukan sejak usia muda, berbagai masalah. Perasaan telah memberikan latihan fisik teratur yang dilakukan setelah usia tua pun manfaat bagi orang lain ternyata sangat membantu tetap memberikan banyak manfaat. Dalam melakukan ba ik dari segi mental maupun kesehatan fisik . latihan fisik seyogyanya disertai dengan kontak 6. Sikap yang positif Dalam perjalanan hidup menjadi yang erat dan sehat dengan lingkungan/orang- tua, tentu banyak tantangan dan kehilangan yang orang disekitar. Dengan bermain dan bercengkrama terj adi yang mendera seorang tua . Tetapi jangan dengan cucu-cucu, selain bermanfaat secara fisik , be rkecil hati, karena berbagai masalah yang selama hubungan sosial dankondisi mentalpun akan tetap ini dihadapi tersebut merupakan pelajaran berharga terjaga bahkan meningkat sampai pada tahap optimal. agar dapat bersikap positif terhadap kehidupan. Nikmati berbagai aktivitas yang menjaga ketajaman Seorang yang bersikap positif umumnya lebih mudah pikiran, seperti membaca, menulis, bermain musik, menerima berbagai peristiwa apapun yang terjadi, dan terlibat dalam pembicaraan atau diskusi yang serta dapat mengendalikan emosi pada keadaan santai atau serius. Jangan dilupakan tidur yang cukup apapun. Bersikap positif diyakini akan memberikan sangat dibutuhkan tubuh untuk tetap sehat secara manfaat yang lebih dalam kehidupan seorang usia fisik maupun psikis. lanjut yang berkualitas.2. Upayakan nutrisi yang baik. Walaupun status nutrisi 7. Tingkatkan vitalitas spiritual. Kehidupan spiritual yang yang buruk lebih mudah didapatkan pada mereka baik, di masyarakat dan kultur kita, telah diyakini dapat yang berusia lanjut, namun bukan hal tidak mungkin memberikan makna lebih dalam menjalani kehidupan, mereka mampu mendapatkan nutrisi yang cukup terutama bagi mereka yang menuju usia senja. Hal dan seimbang untuk mempertahan kesehatan dan yang sama pun juga terjadi di negara Barat yang kebugaran fisik . Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak selama ini terkesan cenderung mem isahkan agama semata-mata terbatas padajenis danjumlah makanan, dari kehidupan. Larry Dossey, seorang peneliti, dokter, tetapi yang tidak kalah penting adalah aktivitas makan dan penulis buku terkemuka, setelah mengamati yang tentu melibatkan hubungan sosial dan rekresi berbagai studi menyimpulkan bahwa: \"Terdapat yang manfaatnya juga akan sangat dirasakan. pa ling tidak 250 studi yang menunjukkan bahwa3. Perhatikan keinginan hati (heart's desire) . Dalam mereka yang taat menjalankan aj aran agamanya lebih menjalani hidup, seyogyanya keinginan yang berasal sehat selama kehidupannya dibanding yang tidak .

PROSES MENUA DAN IMPLIKASI KUNIS 3679 Mereka lebih jarang ke dokter. Mereka lebih sedikit Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:6-20. membelanjakan uang untuk biaya kesehatan. Dan 3. Druzhyna NM, Wilson GL, LeDoux SP. Mitochondrial DNA mereka lebih jarang sakit.\" repair in aging and disease. Mech Ageing Dev. 2008;129:383-PENUTUP 90. 4. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology andProses menua hingga saat ini masih merupakan misteri medicine. Oxford: University Press, 1999. p. 784-859.yang belum banyak terjawab. Perubahan-perubahan 5. Harman D. The aging process: major risk factor for diseasefisiologis yang terjadi pada proses menua, yang erat and death. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:5360-3.kaitannya dengan berkurangnya cadangan fisiologis 6. Holzenberger M. The GH/IGF-1 axis and longevity. Eur Jseiring bertambahnya usia, sangat mempengaruhi seorang Endocrinology. 2004;151:S23-27.usia lanjut dalam mempertahankan kondisi homeostasis. 7. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. ClinicalPerubahan-perubahan yang terjadi serta kemampuan implications of the aging process. Dalam: Essential of Clinicalmempertahankan homeostasis ini terjadi secara Geritrics. 6\"' Edition. USA: McGraw-Hill Companies, 2009.individual, walaupun terjadi pada seluruh individu yang 8. Mobbs C. Molecular and biologic factors in aging. In: Casselmenua. Konsep mengenai memperlambat proses menua AK, Leipzig RM, et al. Geriatric Medicine: An Evidence-Baseddan memperpanjang usia serta penelitian-penelitian di Approach. Fourth edition. New York: Springer-Verlag Newbidang itu masih merupakan kontroversi, terlebih lagi York, Inc. 2003. p. 15-25.untuk penerapannya di manusia. Masih banyak hal yang 9. Martell RE, Cohen HJ. The science of neoplasia and itsbelum terjawab dan membutuhkan penelitian lanjutan, relationship to aging. In: Cassel AK, Leipzig RM, et al.yang tentu membutuhkan waktu, dana, dan sumber daya Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourthlain yang tidak sedikit. edition. New York: Springer-Verlag New York, Inc. 2003. p. 363-73. Pemahaman mengenai proses menua serta perubahan- 10. Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Hazardperubahan yang terjadi akan sangat mempengaruhi carapandang kita bila menghadapi seorang usia lanjut yang WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principlessakit, dan pada akhirnya mempengaruhi penatalaksanaan-nya. lmplikasi klinis akibat proses menua yang terjadi of Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth edition. USA:harus diwaspadai, baik oleh dokter dan tenaga kesehatan, McGraw-Hill Companies, Inc., 2003. p. 3. 11. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful.maupun oleh keluarga dan care giver yang merawat pasien Science. 1987;137:143-9. 12. Rusell RM. The aging process as a modifier of metabolism.usia lanjut sehari-hari. Sehingga diharapkan seorang usia Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):529S-32S.lanjut tidak mengalami pengabaian masalah kesehatan 13. Scharlach AE, Robinson B. Curriculum module on the agingyang dialaminya, sementara di lain pihak tidak terjadi process. University of California Barkeley. Diunduh dari http: www.moduleprocessaging.com. diakses pada tanggaldiagnosis dan pengobatan yang berlebihan (overdiagnosis 11-3-2004.dan overtreatment) terhadap hal-hal yang fisiologis akibat 14. Taffett GE. Physiology of aging. Cassel AK, Leipzig RM, et al. Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach. Fourthproses menua. edition. New York: Springer-Verlag New York, Inc., 2003. p. Akhirnya, menjadi tua (menua) dengan sukses dan 27-35. 15. Quick S, Hesseldenz P, Hayhoe C, et al. Aging gracefully:sehat bukanlah suatu angan-angan lagi. Menjadi tua Making the most of your later life adventure. Available fromtidaklah identik dengan banyak penyakit dan ketidak- http:/ / www.ca.uky.edu/ fcs/ aging Cited at July 10, 2008.berdayaan. Banyak hal yang dapat dilakukan sejak usiamuda, bahkan setelah usia tua pun, yang dapat menuntunkita untuk menjadi tua dengan sukses. Kesehatan fisik dantidak adanya disabilitas, bersama-sama dengan kesehatanmental, hubungan sosial, dan kehidupan spiritual yangbaik merupakan indikator-indikator utama keberhasilanproses menua yang sukses.REFERENSI1. Alexander PSpence. Biology of human aging. Second Edition. New York: Prentice Hall Inc., 1999. p. 1-37.2. Depp CA, Jeste DV. Definition and predictors of successful aging: a comprehensive review of larger quantitative studies.

497IMUNOSENESENS Siti Setiati, Aulia RizkaPENDAHULUAN dengan usia hidup yang relatif panjang seperti manusia. Kesulitan pemilihan disain penelitian ini yang terjadi dalamProses menua menyebabkan individu menjadi lebih rentan pengembangan pengetahuan mengenai imunosenesensterhadap berbagai penyakit infeksi. Salah satu hal yang sehingga kemudian dilakukan penelitian dengan titik awalberkontribusi terhadap peningkatan risiko infeksi ini usia yang sudah lanjut sehingga waktu pengamatannyaadalah imunosenesens, sebuah istilah yang sering dipakai tidak terlalu lama, kemudian dibandingkan denganuntuk menggambarkan disregulasi sistem imun yang respons imun pada populasi yang lebih muda.terjadi seiring proses menua. Profil perubahan respon imunini menjadi penting karena implikasi klinisnya yang luas. Petanda biologis imunosenesens pertama kal iSelain menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap diperkenalkan sebagai profil risiko imun (Immune Riskinfeksi dan kanker, imunosenesens juga menyebabkan Profile=IRP) yang didapat dari hasil penelitian OCTO/individu usia lanjut menjadi kurang berespons terhadap NONA, suatu penelitian longitudinal Swedia terhadapvaksin . 1·2 populasi berusia lebih dari SS tahun . Partisipan OCTO adalah individu dengan tingkat kesehatan yang sangat Pengaruh proses menua pada sistem imun ter- baik sedangkan partisipan NONA diambil dari populasiutama berupa penurunan respon imun spesifik dengan umum (yang hanya 10%-nya memiliki tingkat kesehatanperubahan yang minimal pada sistem imun nonspesifik. sangat baik). IRP ditandai dengan 100% kejadian infeksiSecara umum terjadi penurunan jumlah sel B, sel T CD4• oleh Cytomegalovirus (CMV) dan rasio CD4:S < 1 akibat akumulasi sel T yang terdiferensiasi. Kelompok pasiendan cos· dengan peningkatan relatif sel natural killer dengan IRP diketahui memiliki angka kesintasan yang lebih pendek, yang dapat diprediksi dari kadar sel T, respons(NK) sehinggajumlah limfosit keseluruhan tidak menurun. proliferasi sel T dan rendahnya sekresi IL-2. AwalnyaBerbagai perubahan yang terjadi ini dikaitkan dengan dianggap bahwa status IRP ini menetap hingga akhir hiduppeningkatan kadar sitokin inflamasi, atau sering dikenal namun kemudian terdapat laporan mengenai dua individudengan istilah \"inflammaging\", yang juga berkontribusi yang dapat keluar dari kelompok IRP setelah mengalamipada disregulasi respon imun selular. penurunan kadar CDS. Dua individu ini memiliki kesintasan yang lebih baik dibanding subyek lain yang tetap berada Penelitian mengenai perubahan status imun yang pada kelompok IRP. Pengamatan ini, meskipun belumterjadi pada proses menua banyak dilakukan dengan dapat dijelaskan penyebabnya, memberi harapan yangmembandingkan respons imun pada usia dewasa muda baik terhadap kemungkinan modifikasi respons imun yangdengan usia lanjut dengan disain penelitian potong menurun pada populasi usia lanjut.3lintang. Sayangnya seperti halnya studi potong lintanglainnya, latar belakang genetik, gaya hidup dan keadaan Pada tulisan ini akan dibahas berbagai perubahanklinis kedua kelompok potensial menjadi faktor perancu, pada komponen sistem imun terkait proses menua danselain itu yang didapatkan hanyalah asosiasi antara para- implikasi klinisnya pada individu usia lanjut. Beberapameter tertentu dengan luaran klinis, tidak bisa digunakan penelitian yang sedang dikembangkan, terkait denganuntuk mencari faktor prediktif. Disain longitudinal, yang upaya modulasi respons imun akan pula dibahas,lebih ideal dilakukan karena dapat sekaligus mempelajari meskipun hasilnya masih kontroversial.faktor prediktif dan faktor yang mempengaruhi kesintasan,secara logistik dan finansial sulit dilakukan pada individu

IMUNOSENESENS 3681FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI supresi aktivitas penyakit ini sangat dipengaruhi jumlahIMUNOSENESENS dan fungsi sel T CD8+. Dengan semakin bertambahnya usia, akumulasi eksesif limfosit T CD8+ yang spesifiklmunosenesens merupakan proses yang sangat kompleks terhadap virus ini akan mendominasijumlah sel T sehinggadan masih belum banyak dimengerti. Selain faktor menurunkan fungsi imun secara keseluruhan. Selain infeksieksternal, predisposisi genetik terhadap imunosenesens CMV, imunosenesens prematur juga dapat disebabkanjuga sangat mempengaruhi kecepatan imunosenesens. oleh antigen kanker atau aloantigen.6Beberapa mekanisme epigenetik yang berhubungandengan imunosenesens adalah metilasi DNA, modifikasi PERUBAHAN PADA KOMPARTEMEN SELhiston seperti metilasi, asetilasi, fosforilasi, dan modifikasi PUNCA HEMATOPOETIK DAN SEL PROGENITORstruktural kromatin. LIMFOID Beberapa faktor eksternal tidak bisa dikesampingkan Kemampuan sel punca hematopoetik untuk memperbaruimisalnya peran stres oksidatif. Stres oksidatif merupakan sel-sel dalam sistem imun menu run seiring proses menua,faktor yang paling penting dalam percepatan proses begitu pula dengan total jaringan hematopoesis dalammenua karena menyebabkan peningkatan kecepatan sumsum tulang . Proses menua tidak mempengaruhipemendekan telomer yang sangat penting perannya jalur pembentukan progenitor myeloid dan erythroid,dalam mengatur replikasi sistem imun terutama limfosit. namun perubahan pada pembentukan sel B tampakPerbedaan jenis kelamin juga berpengaruh pada imuno- sangat nyata. Pembentukan sel B berkurang sehinggasenesens. Androgen misalnya, turut pula berkontribusi perubahan sel B menjadi ta hap diferensiasi berikutnyajugapada kecepataninvolusi timus. Faktor sosiodemografik menurun dengan hasil akhir sel B yang dilepas ke darahmisalnya tempat tinggal, pendapatan, tingkat pendidikan tepi menurun pula. Pembentukan sel T nampaknya tidakdan gaya hidup turut mempengaruhi kerentanan terhadap terlalu mengalami perubahan, namun perubahan involusiberbagai penyakit degeneratif secara langsung maupun timus terkait usia pada akhirnyalah yang menyebabkantidak langsung. Malnutrisi sering dihubungkan dengan penurunan kompartemen sel T pada sistem imun usiapenurunan imunitas dan peningkatan kerentanan terhadap lanjut.7berbagai penyakit infeksi. Defisiensi satu atau lebih makrodan mikronutrien berpengaruh pada respons imun secara PERUBAHAN PADA SI STEM IMUN NONSPESIFIKkeseluruhan sehingga hal ini merupakan salah satu fokuspenting dalam memahami imuno-senesens.4 Limfosit T. Pada proses imunosenesens terjadi involusi timus yang ditandai dengan mengecilnya ukuran timusPERAN INFEKSI LATEN PADA IMUNOSENESENS dan perubahan jaringan korteks dan medula menjadi jaringan lemak . Selain timopoesis yang akan menurunBerbagai studi telah menunjukkan bahwa sel somatik akibat perubahan ini, ruangan perivaskular di ti mus jugamanusia mengalami siklus replikasi dengan jumlah melebar. Hasil akhirnya adalah penurunan jumlah seltertentu. Pada suatu keadaan tertentu yang dikenal T naive yang dikeluarkan oleh timus, dengan puncaksebagai \"replicative senescence\", telomer memendek penurunan setelah usia 70 tahun . Subpopulasi CD8•jugasedemikian rupa sehingga tidak lagi dapat mengatur akan menurun bahkan pada usia yang lebih awal. Selainrespons proliferasi limfosit yang adekuat. Pada keadaan jumlah absolutnya yang menu run, fungsi sel T naive padaini sel T CD8 menunjuk-kan penurunan ekspresi ter- usia lanjutjuga mengalami perubahan yaitu pemendekanhadap molekul kostimulator-nya yaitu CD28. Penelitian telomer, hambatan fungsi reseptor sel T, penurunanin vivo menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara produksi IL-2 serta gangguan pembentukan danpeningkatan proporsi sel T CD8+ CD28- dengan respon diferensiasi menjadi sel efektor. Sebagai konsekuensinyaantibodi yang buruk terhadap vaksin influenza dan kemampuan sel T untuk melawan antigen akan menurun.8s.eropositif terhadap infeksi CMV.5 Seperti telah dinyatakan sebelumnya, subset limfosit Cytomegalovirus merupakan jenis virus herpes yang T yang paling banyak mengalami perubahan akibatsecara genetik stabil dan menginfeksi 60-100% populasi replicative senescence adalah sel T CD8+ . Keberadaan selmanusia dengan persistensi seumur hidup. lnfeksi primer T CD8+ yang telah mengalami senescence ini dihubungkanbiasanya asimtomatik pada pejamu yang imunokompeten, dengan berbagai luaran kesehatan yang buruk misalnyabahkan reaktivasi berulang pada usia lanjutpun seringkali respon terhadap vaksin influenza yang buruk dan frakturmasih asimtomatik. lnfeksi CMV kronik ini pada berbagai osteoporotik. Sel T CD8+ CD28- ini juga mengganggupenelitian dibuktikan dapat mempercepat imunosenesenssel T dan menyebabkan inflamasi subklinis yang kronis dan

3682 GERIATRI DAN GERONTOLOGIfungsi sel supresor dan mengubah presentasi antigen Peningkatan konsentrasi plasma interleukin 6, IL-1 ~. dandan sangat mungkin berkontribusi pada perubahan peran tumor necrosis factor-alpha (TN F-a) dapat ditemukan padasel dendritik pada imunosenesens yang sangat besar usia lanjut dan dari berbagai penelitian telah dibuktikanperannya dalam menyebabkan penurunan efikasi vaksin . merupakan prediktor disabilitas fungsional, kerapuhan dan mortalitas. Berbagai faktor ini berkontribusi pada Sebaliknya, jumlah dan fungsi sel T CD4+ tampaknya stimulasi sistem imun terus menerus yang menghasilkantidak terlalu berubah pada proses menua. Dalam status inflamasi subklinis yang disebut inflamm-aging.hubungannya dengan respons terhadap vaksin influenza, lnflamasi kronik mendasari terjadinya berbagai penyakitdidapatkan respon sel T CD4+ yang normal meskipun degeneratif misalnya osteoporosis, neurodegeneratif danpada usia yang sangat lanjut respons sel memori T CD4+ aterosklerosis. Berikut akan dijelaskan lebih rinci mengenaiakan menurun pula. 9 perubahan yang terjadi pada berbagai komponen respons imun nonspesifik.Limfosit B. Perubahan isi kompartemen sel B yangsubstansial terjadi pada usia lanjut dan sebagai Netrofil. Jumlah netrofil di darah tepi dan prekursornyakonsekuensi-nya respons imun humeral juga akan tetap terjaga dengan baik pada individu usia lanjut.menurun. Meskipunjumlahnya di darah tepi tidak banyak Kemotaksis dan proses adhesi dengan sel endotelberbeda, kompartemen sel B lebih banyak diisi dengan vaskular juga tidak berbeda dengan individu usia dewasasel memori yang telah terpajan antigen sehingga jumlah muda. Perubahan yang nyata adalah pada kemampuansel B naive menjadi sedikit. Persentase sel B naive yang fagositosis bakteri yang teropsonisasi dan respon selrendah ditandai dengan tidak adanya CD27. Sebaliknya efektor yang dipicu Fe reseptor menu run .sel B memori menurun kerentanannya terhadap apoptosissehingga berakumulasi pada usia lanjut. Akumulasi Makrofag. Makrofag berperan penting pada inisiasiini menghambat keragaman spesifisitas sel sehingga respon inflamasi, eliminasi patogen, pengaturan responakan mempengaruhi respon terhadap vaksinasi. Kadar imun spesifik dan perbaikan jaringan yang rusak. Terdapatimunoglobulin serum pada usia lanjut relatif stabil, banyak bukti yang menunjukkan fungsi makrofag menu runnamun afinitasnya jauh menu run karena perubahan isotip seiring proses menua. Kadar molekul MHC kelas II yangantibodi lgG menjadi lgM.1 Ringkasan perubahan terkait menentukan respon sel T CD4 menurun pula. Penurunanproses menua pada respon imun spesifik dapat dilihat prekursor makrofag dan fungsi fagosit makrofag jugapada tabel 1. mengalami penurunan.PERUBAHAN PADA SISTEM IMUN NONSPESIFIK 1•3 Sel dendritik. Sel dendritik merupakan penghubung antara respons imun spesifik dan non spesifik, DenganRespon imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh berperan sebagai antigen presenting cells, sel dendritikpertama terhadap patogen. Proses menua menyebabkan menginisiasi respon imun dengan menangkap, memprosespenurunan fungsi barier epitel kulit, paru atau saluran antigen dan melepaskan berbagai macam sitokin . Selcerna sehingga organisme patogen menjadi lebih mudah dendritik turunan monosit (monocyte-derived dendriticmenginvasi jaringan mukosa. Di samping sel fagosit dan cells, MODCs) mengalami penurunan kemampuansel natural killer (NK), mediator solubel misalnya sitokin, untuk fagositosis sel yang mengalami apoptosis. Karenakemokin, hormon dan atau radikal bebasjuga merupakan kemampuan fagositosis ini menyebabkan respons anti-komponen penting dari sistem imun nonspesifik. inflamasi, status pro-inflamasi yang terjadi pada usia lanjut menjadi terbentuk . Selainan kemampuan fagositosis,Tabel 1. Perubahan Terkait Usia pada Respons lmun Spesifik1Tipe sel Peningkatan terkait proses menua Penurunan terkait proses menuaLimfosit T Jumlah sel efektor dan memori Peningkatan klon sel efektor Jumlah sel T naiveLimfosit B Peningkatan sitokin proinflamasi Keragaman jenis sel T Ekspresi molekul kc-stimulator (CD28, CD27, CD40L) dan kemampuan Antibodi serum autoreaktif proliferasinya Pembentukan prekursor sel B Jumlah sel B naive Keragaman jenis sel b Eskpresi molekul kostimulator (CD27, CD40) Afinitas antibodi Perubahan menjadi isotipe lain

IMUNOSENESENS 3683mikropinositosis dan kemampuan migrasi sel dendritik Vaksinasi merangsang respon imun pada sel B danpada usia lanjut juga berkurang. T sehingga menghasilkan imunitas selular dan humeral. Dengan bantuan sitokin sebagai mediator, sel CD4 •Natural killer cells (sel NK) . Sel NK merupakan sel merangsang sel B untuk berdiferensiasi dan merangsangsitotoksik yang berperan penting pada pengenalan sel antibodi spesifik. Penurunan fungsi dan jumlah sel T naiveyang terinfeksi virus dan rejeksi sel tumor. Hipotesis yangbanyak berkembang saat ini adalah bahwa sitotoksisitas sel menyebabkan penurunan kemampuan sistem imun spesifikNK yang tinggi berhubungan dengan proses menua yang untuk merespons terhadap antigen baru. Dalam kontekssehat dan panjangnya usia, sedangkan sitotoksisitas rendahsel NK berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan vaksinasi primer, hal ini akan menyebabkan responsemortalitas sebagai hasil dari infeksi, aterosklerosis dan rate menjadi berkurang. Akumulasi sel T efektor CD28·respon buruk terhadap vaksin influenza. Proses menuatampaknya menyebabkan penurunan kapasitas fungsional ditemukan terjadi pada individu usia lanjut yang kurangsel NK, yang sedikit terkompensasi dengan peningkatan berespon ter-hadap vaksin influenza. Titer antibodi setelahjumlah sel NK matur. booster vaksin tertentu, misalnya tetanus, juga lebih rendah dan menurun dengan cepat bila dibandingkan Ringkasan perubahan respons imun nonspesifik pada usia muda. Upaya untuk menemukan strategi vaksin baruusia lanjut tercantum pada tabel 2. dengan efikasi yang lebih baik untuk usia lanjut atau intervensi yang dapat memperbaiki imunosenesens saat iniKONSEKUENSI KLINIS IMUNOSENESENS menjadi fokus penelitian yang sedang dikembangkan.Respons Terhadap Vaksinasi 10 TransplantasiVaksinasi merupakan metode yang sangat penting untuk Dalam konteks ini, telah diketahui bahwajalur kostimulatormencegah infeksi. Karena efikasi vaksin sangat bergantung allorecognition juga terganggu pada usia lanjut. Jalurpada kualitas respon imun, respon imun usia lanjut yang CD28-CTLA4 dan CD40-CD40L menu run fungsinya seiringmenurun dalam berbagai bentuknya seperti yang dijelaskan dengan proses menua. Telah diketahui pula bahwajumlahdi atas, membuat efek vaksin menjadi tidak sebaik pada CD28, CD40 dan CD40L menu run sedangkan kadar CTLA4individu yang lebih muda. Proses imunosenesens yang meningkat. Kostimulator ini penting peranannya dalamdikhawatirkan dapat menurunkan efek vaksin telah proses rejeksi atau toleransi terhadap graft. lnflamasidibuktikan pada beberapa penelitian yang mengukur kadar kronik yang terjadi pada usia lanjut, bersama denganantibodi spesifik pada waktu-waktu tertentu setelah penurunan kc-stimulator ini menyebabkan peningkatandilakukan vaksinasi . Kemampuan vaksin influenza untuk risiko deteriorasi al/ograft kronik. 11memberikan proteksi ternyata memang bergantungpada usia, dengan efikasi antara 70- 70% pada usia di INTERVENSI UNTUK MENINGKATKAN RESPONSbawah 65 tahun dan hanya 30-40% pada usia di atas SSEL T CDS+65 tahun . Begitu pula halnya dengan respon terhadappneumococcal polysaccharides (PPV) dan vaksin herpes Penurunan titer antibodi sebagai respons terhadap vaksinzoster. Metaanalisis oleh Goodwin terhadap 31 penelitian influenza banyak dihubungkan dengan peningkatanmengenai efikasi vaksin menyimpulkan bahwa usia proporsi sel T CD8+ CD28- sehingga berbagai penelitianlanjut 1,7-4,2 kali kurang merespon terhadap vaksin bila intervensi ditujukan untuk memperbaiki respon seldibandingkan dengan usia dewasa. tersebut. Beberapa cara yang sedang dikembangkan saat ini adalah dengan meningkatkan output dari timus dan peningkatan aktivitas sel T CD8+ dengan intervensilabel 2. Perubahan Terkait Usia pada Respons lmun Nonspesifik,Tipe Sel Peningkatan Terkait Proses Menua Penurunan Terkait Proses MenuaNetrofil Oxidative burstMakrofag Jumlah total sel Kadar IL3, IL1~ dan TNF-a Kemampuan fagositosisSel NK Aktivitas bakterisidalSel dendritik Oxidative burstSitokin dan kemokin Kemampuan fagositosis Respon proliferatif terhadap IL-2 Sitotoksisitas Kemampuan stimulasi sel T spesifik Homing ke kelenjar getah bening

3684 GERIATRI DAN GERONTOLOGIterhadap enzim telomerase serta formulasi vaksin dengan pada pembentukan sinaps imun. Suplementasi vitaminajuvan .5 E menyebabkan penurunan risiko terinfeksi influenzaPeningkatan output timus. lnvolusi timus merupakan pada usia lanjut. Vitamin D meningkatkan aktivasi TLRsalah satu hal penting yang terjadi pada imunosenesens dan produksi cathelicide, suatu protein yang pentingsehingga teknik rejuvenasi (pembaruan) timus menjadi untuk destruksi Mycobacterium tuberculosis intraselular.salah satu fokus penelitian intervensi saat ini. Denganmenambahkan berbagai jenis faktor pertumbuhan, sitokin Di antara seluruh trace element, zinc menunjukkan perandan terapi hormonal, diharapkan struktur dan fungsi timus paling penting karena bertugas menjaga aktivitas lebihdapat terjaga. Salah satu intervensi yang paling menjanji-kan saat ini adalah keratinocyte growth factors (KGF), IL-7 dari 300 enzim termasuk enzim-enzim penting padadan ghrelin . Kerja KGF adalah dengan meningkatkan sistem imun. 14-16produksi IL-7 di timus melalui ikatan dengan reseptorKGF di sel epitel timus. Mengingat peran penting IL-7 lntervensi makronutrien juga penting dilakukan.pada perkembangan dan preservasi sel T termasuk sel Tmemori pasca vaksinasi, intervensi ini diharapkan dapat Pengaturan asupan lipid terutama asam linoleatmeningkatkan respon vaksinasi pasien usia lanjut. Terapilangsung dengan IL-7 ternyata menyebabkan peningkatan terkonjugasi dapat menurunkan sekresi sitokin pro -output timus secara keseluruhan dan sel T CD4+ danCDS+ serta meningkatkan respons antibodi terhadap inflamasi dan dilaporkan meningkatkan respon terhadapvaksin khususnya influenza. Efek samping pemberian IL-7 vaksin hepatitis B pada usia lanjut. Kolesterol HDL memilikilangsung nampaknya membatasi penggunaan modalitasini. Ghrelin merupakan hormon peptida yang terikat efek anti-inflamasi dan antioksidan dan berperan padapada reseptor hormon pertumbuhan diyakini dapat pula transduksi sinyal di reseptor sel T serta aktivasinya. 17meningkatkan output ti mus dan mengurangi kadar sitokinpro-inflamasi .12 Restriksi kalori pada percobaan hewan dapatPeningkatan aktivitas antiviral sel T CDS melalui memerbaiki respons imun dan menunda imunosenesenstelomerase. Meskipun telomerase merupakan enzim yangbertanggungjawab terhadap pemanjangan telomer dan sel T pada primata non manusia, menjaga jumlah danmengalami up regulasi bila terdapat aktivasi sel T, aktivitas fungsi sel T naive dan memperbaiki level pro-inflamasi.18enzim ini menjadi terhenti saat sel T CDS+ terstimulasikronik. Dengan menggunakan aktivator telomerase Latihan fisik rutin derajat sedang juga dilaporkantertentu, aktivitas telomerase menjadi meningkat kembali menurunkan kadar sitokin proinflamasi IL-6 dan CRP.19dan terjadi pula peningkatan fungsi efektor antiviralmisalnya sitotoksisitas terhadap antigen tertentu dan REFERENSIproduksi IFNg. 13 Weiskopf D, Weinberger B, Grubeck B. The aging of the immuneFormula ajuvan untuk vaksin. Beberapa uji klinis terbaru system. Eu Soc for Organ Transplantation 2009;22:1041-50.menambahkan ajuvan tertentu pada vaksin agar efikasinyameningkat pada usia lanjut. Mekanisme kerja berbagai Targonski PV, Jacobson RM, Poland GA. lmmunosenescence:ajuvan ini belum jelas namun dipikirkan melalui kerja role and measurement in influenza vaccine response amongagonis Toll-like receptor (TLR) agonis. elderly. Vaccine 2007;25:3066.UPAYA MODULASI RESPON IMUN USIA LANJUT: Pawelec G. Senescence of the human immune system. ExperimetalDARI NUTRISI HINGGA LATIHAN FISIK Gerontology 2006;41:1239-42lntervensi nutrisi merupakan salah satu pendekatan penting OngradiJ, Kovesdi V. Factors that may impact on immunosenecence;dalam menghadapi imunosenesens. Peran mikronutrien an appraisal. Immunity and Ageing 2010;7:7.tampaknya sangat besar dalam menjaga efektivitas responimun. Vitamin A berperan dalam menjaga integritas epitel McElhaney J, Effros R. Immunosenescence: what does it meandi saluran napas dan cerna. Vitamin E berperan pada to health outcomes in older adults? Curr Opin Immunolfluiditas membran permukaan sel imun dan berperan 2009;21:418-24. Almanzar G, Schwaiger S, Jenewein B, Keller M, Herndler- Brandstetter D, Wurzner R et al. Long term citomegalovirus infection leads to significant changes in the composition of the CDS+ T cell repertoire, which may be the basis of imbalance in the cytokine production profile in edelry persons. J Virol 2005;79:3675-83. Cancro MO. B cells and aging: gauging the interplay of generative, selective and homeostatic events. Immunol Rev 2005;205:48. Goronzy JJ, Weyand CM.T cell development and receptor diversity during aging. Curr Opin Immunol 2005;17:468. Czesnikieewicz-Guzik M, Lee WW, Cui D, Hiruma Y, Lamar DL, Yang ZZ et al. T cell subset-spesific susceptibility to aging. Clin Immunol 2008;127:108-18. Lang P, Gov ind S, Michel J, Aspinall A, Mitchell W. Immunosenescence: implications for vaccination programmes in adults. Maturitas 2011;68:322-30. Effros RB. Costimulatory mechanism in elderl y . Vaccine 2000;18:1661 . Dixit VD, Yang H, Copper-Jenkins A Giri BB, Patel K, Taub DD. Reduction of T cell-derived ghrelin enhances proinflammatory cytokines expression: implications for age associated increases in inflammation Blood 2009

IMUNOSENESENS 3685Valenzuela HF, Effros RB. Divergent telomerase and CD28 expression patterns in human CD4 and CD8 T cells following repeated encounters with same antigenic stimulus. Clin Immunol 2002;105:117-25.Ritz BV, Gardner EM. Malnutrition and energy restriction differentially affect viral immunity. J Nutr 2006;136:1141- 44.Marko MG, Ahmed T, Bunnel SC, Wu D, Chung H, Huber BT et al. Age associated decline in effective immune synapsis formation of CD4+ T cells is reversed by Vitamin E supplementation. J Immunol 2007;178:1443-49Franceschi C, Capri M, Monti D, Giunta S, Olivieri F, Sevini Fetal. Inflammaging and anti-inflmmaging: a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans: Mech Ageing Dev 2007;128:92-105.Duffy D, rader DJ. Drugs in development: targeting high density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport. Curr Opin Cardiol 2005;20:301-6.Messaoudi I, Warner J, Fischer M, park B, Hill B, Mattison Jet al. Delay of T cell cenescence by caloric restriction in aged long-lived non human primates. Proc Natl Acad Sci USA 2006;03:19448-53.Grolleau-Julius A, Ray D, Yung RL. The role of epigenetics in aging ang autoimmunity. Clinic Rev Allergy Immunol 2008. doiLl0.1007/ s12016-00908169-3.

498REGULASI SUHU PADA USIA LANJUT Siti Setiati, Nina Kemala SariPENDAHULUAN contoh adalah gaya hidup kurang gerak, kurangnya tingkat kebugaran, dan berbagai penyakit. Pada usiaKemampuan mengatur suhu pada usia lanjut berkurang lanjut, suhu oral rata-rata adalah 36°C. Berbagai studidengan meningkatnya usia. Dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan suhu tubuh inti pada usia lanjutirama sirkadian suhu tubuh berkurang amplitudonya. lebih rendah daripada dewasa muda tampaknyalrama sirkadian pada temperatur inti disebabkan oleh mencerminkan pengaruh status nutrisi, penyakit, danirama sirkadian dalam produksi dan kehilangan panas. obat-obatan.Suhu tubuh inti maksimal pada sore hari dan mencapaiminimum pada dini hari. Suhu tubuh inti merupakan satu PERUBAHAN PADA TERMORESEPSI USIA LANJUTindikator yang paling kuat dan stabil yang mencerminkanaktivitas irama sirkadian. Ujung saraf bebas yang terkait dengan sensasi suhu tetap utuh pada usia lanjut, berlawanan dengan berkurangnya Sistem termoregulasi dapat dikonsep mengandung jumlah reseptor kulit rasa sentuh seperti badan Meissner3 bagian: jalur aferen termosensitif, integrasi neuron dan Pacini. Selain itu, kecepatan hantaranjuga tetap utuhdan sistem kontrol, dan jalur efektor desenden yang pada usia lanjut. Daerah sensoris primer neokortikal jugamengubah perolehan atau kehilangan panas. Anatomi tetap relatif intak pada usia lanjut.fungsional dan mekanisme fisiologis kompartemen-kompartemen ini, mencakup perubahan-perubahan Disregulasi suhu pada usia lanjut merupakankarena modulasi sirkadian dan proses menua seperti contoh berkurangnya regulasi mekanisme homeostatistermoresepsi, termogenesis (perolehan dan retensi yang terjadi dengan meningkatnya usia. Orang-panas), kehilangan panas dan kurangnya perolehan orang tua kurang dapat menyesuaikan diri terhadappanas, kontrol termoregulasi sentral, perubahan- suhu lingkungan yang ekstrim. Keadaan hipotermiperubahan terkait usia lanjut dalam modulasi sirkadian dan hipertermi merupakan gangguan regulasi suhusuhu tubuh, siklus suhu harian yang memiliki implikasi yang sering terdapat pada usia lanjut. Terdapat buktifungsional penting. Meningkatnya kerentanan terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas pada periodedeviasi dari batas normal siklus ini pada usia lanjut musim panas dan musim dingin pada populasimemiliki konsekuensi fungsi dan kesehatan fisik dan usia lanjut. Mayoritas penyakit ini disebabkan olehmental. Karena itu, penting untuk memeriksa faktor- peningkatan insidensi gangguan kardiovaskular (infarkfaktor yang memengaruhi termoregulasi dan amplitude miokard dan stroke) dan penyakit-penyakit infeksiirama suhu. (pneumonia) selama masa suhu ekstrim. Penting juga dibedakan perubahan-perubahan HIPOTERMIAterkait usia yang primer dan sekunder. Perubahan terkaitusia primer adalah hal yang juga terdapat pada usia Definisilanjut sehat, atau setelah koreksi perubahan-perubahan Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur tubuh intisekunder. Perubahan-perubahan terkait usia sekunder (rektal, esofageal, timpani) kurang dari 35°C.adalah hal yang bukan semata-mata disebabkan olehproses menua tetapi terhadap faktor-faktor yangmana orang tua berada pada risiko tinggi. Sebagai

REGULASI SUHU 3687Patofisiologi pasien dengan parkinsonism, disfungsi autonom jugaKerentanan seorang usia lanjut terhadap hipotermia berkontribusi terhadap disregulasi suhu .berhubungan dengan adanya penyakit dan perubahanfisiologis. Pusat termoregulasi menjaga suhu tubuh Gangguan termoreguiasi dapat terjadi sebagai hasilmelalui kontrol keringat, vasokonstriksi, vasodilatasi, disfungsi sistem hipotalamus dan sistem saraf pusattermogenesis kimia, dan menggigil. Berkurangnya sensasi atau karena obat. Trauma, hipoksia, tumor, atau penyakitterhadap suhu ding in dan gangguan sensitivitas terhadap serebrovaskular dapat mengganggu regulasi sentralperubahan temperatur dikaitkan dengan memburuknya suhu. Obat-obat yang paling sering terkait hipotermiatermoregulasi pada usia lanjut dan dapat menyebabkan adalah etanol, barbiturat, fenotiazin, benzodiazepin,perilaku maladaptif pada lingkungan dingin . Pada obat anestesi, dan opioid. Etanol merupakan predisposisiusia lanjut, proses menggigil biasanya kurang intens, hipotermia karena bekerja sebagai vasodilator, penekanmeskipun terdapat kehilangan suhu tubuh inti yang lebih sistem saraf pusat, anestetik, penyebab hipoglikemia, danbesar. Karena proses menggigil yang maksimal akan faktor risiko trauma dan pajanan lingkungan. Fenotiazinmeningkatkan produksi panas 3 hingga 5 kali lipat lebih menghambat menggigil melalui efek kurare perifer.besar daripada saat istirahat, orang tua dengan gangguanproses menggigil atau proses menggigil yang kurang Pada sepsis, hipotermia mencerminkan perubahanefisien akan meningkatkan risiko terjadinya hipotermia. titik setting hipotalamus dan tanggapan tubuh yang berkurang serta sering paradoks terhadap pirogen sebagai Mekanisme di mana defisit adrenergik berkontribusi mekanisme pertahanan tubuh yang berlebihan. Padaterhadap timbulnya hipotermia pada populasi usia lanjut penyakit kardiovaskular, sistem sirkulasi mungkin takbelum dapat ditentukan. Bagaimana pun, respons vaso- dapat merespons perubahan-perubahan tekanan suhukonstriktor otonom abnormal terhadap dingin merupakan tubuh atau terhadap kebutuhan mekanisme regulasifaktor kunci terjadinya disregulasi suhu pada usia lanjut. seperti menggigil.Disregulasi otonom ini jug a bermanifestasi pad a insidensihipotensi ortostatik yang lebih tinggi pada orang-orang label 1. Faktor-faktor yang Meningkatkan Risiko Hipo-dengan risiko hipotermia. Berkurangnya termogenesis termia pada Usia Lanjutmerupakan faktor kunci lainnya dalam terjadinyadisregulasi suhu pada usia lanjut. Ketuaan berkaitan Gangguan termoregulasidengan berkurangnya termogenesis yang diperantarai Kegagalan vasokonstriksi segera pada pajanan dinginoleh beta adrenergik. Laju metabolisme juga lebih rendah Kegagalan merasakan dinginpada usia lanjut karena berkurangnya massa tubuh kering Kegagalan tanggapan perilaku untuk melindungi diri darisehingga berkontribusi terhadap risiko hipotermia padaindividu-individu ini. Efek termal makananjuga berkurang cuaca dinginpada usia lanjut. Karena lemak tubuh berkontribusi untuk Berkurang atau tidak adanya proses menggigil untukmenahan kehilangan pan as, usia lanjut yang kurus denganberkurangnya massa lemak juga meningkatkan risiko membentuk panashipotermia. Kegagalan respons peningkatan laju metabolisme ter- Di samping pajanan aktual terhadap dingin, terdapat hadap dinginfaktor-faktor predisposisi tubuh terhadap hipotermia. Kondisi-kondisi yang menurunkan produksi panasGangguan terkait penurunan produksi panas mencakup Hipotiroidisme, hipopituitarisme, hipoglikemia, anemia,hipotiroidisme, hipoglikemia, kelaparan, dan malnutrisi.Kondisi endokrinopati yang paling sering menimbulkan malnutrisi, kelaparanhipotermia adalah hipotiroidisme, yakni 80% pasien lmobilisasi/berkurangnya aktivitas (contoh: stroke,yang dialami karena penurunan laju metabolismedan kalorigenesis. Hipoglikemia juga menyebabkan kelumpuhan, parkinson, demensia, artritis, frakturberkurangnya proses menggigil, mungkin melalui panggul, koma)efek sentral. Hipo-termia juga terjadi pada lebih dari Ketoasidosis diabetikum50% pasien dengan hipoglikemia . Kelaparan dan Kondisi-kondisi yang meningkatkan kehilangan panasmalnutrisi berkontribusi terhadap risiko hipotermia karena Luka terbuka, inflamasi umum di kulit, Iuka bakarberkurangnya massa tubuh kering total dan simpanan Kondisi-kondisi yang mengganggu kontrolenergi untuk kalorigenesis seperti kehilangan lemak tubuh termoregulasi sentral atau periferdengan efek penyekatnya. lmobilisasi dan berkurangnya Stroke, tumor otak, ensefalopati Wernicke, perdarahanaktivitas karena stroke, artritis, dan parkinsonism juga subarachnoidmenyebabkan berkurangnya produksi panas . Pada Uremia, neuropati (contoh: diabetes, alkoholisme) Penyakit akut (contoh: pneumonia, sepsis, Ml, CHF, emboli paru, pankreatitis) Obat-obat yang mengganggu termoregulasi Penenang (contoh: fenotiazin) Hipnotik sedatif (contoh: barbiturat, benzodiazepin) Antidepresi (contoh: trisiklik) Obat-obat vasoaktif (contoh: vasodilator) Alkohol (menyebabkan vasodilatasi superfisial) Lain-lain: metildopa, litium, morfin

3688 GERIATRI DAN GERONTOLOGI Pada individu usia lanjut, terutama yang tinggal bronkial yang kental. Edema paru mungkin terjadi terutamasendiri atau hidup sendiri, kurangnya pemanasan sentral, pada individu dengan penyakit kard iovaskular. Pankreatitiskegagalan menggunakan panas (apa pun jeni snya), dan dan perdarahan traktus gastro intestinal merupakandemensia atau konfusi berkaitan dengan meningkatnya komplikasi yang sering meskipun perdarahan masifjarangrisiko hipotermia. Berikut ini adalah tabel faktor-faktor terjadi . Mungkin terjadi gagal ginjal akut. Trombosisyang meningkatkan risiko hipotermia pada usia lanjut: intravaskular merupakan kompli kasi hemokonsentrasi dan perubahan-perubahan viskositas yang diinduksi oleh suhu.Klinis Abnormalitas EKG sering terjad i. Temuan EKG yang paling spesifi k adalah gelombang Osborne setelah kompleksKarena gejala awal sangat tidak spesifik dan samar-samar, QRS. Kelainan ini kembali hilang b ila suhu kembal iperlu kewaspadaan yang t inggi untuk deteksi dini. Riwayat norma l. Kelainan lain yang sering adalah bradikardiaadanya pajanan akan sangat membantu tetap i pasien dan pemanjangan interval P-R, QRS kompleks, segmenusia lanjut dapat mengalam i hipotermia bahkan pada QT, selain fibrilasi atrial, kontraks i ventrikel prematur,suhu sedang. Tanda -tanda awal yang terjadi pada suhu dan fibrilasi ventrikel. Perubahan-perubahan EKG bisainti 32-35°( adalah kelelahan, kelemahan, melambatnya menyerupai iskemi atau infark miokard akut.gerakan, apati, bicara tidak jelas, kebingungan, dan kulitdingin . Hipopnea dan sianosis ada, pertama karena Seringkali, diagnosis banding tersul it pada hipotermiaberkurangnya kebutuhan metabol ik dan kemudian karena adalah hipotiroidisme, penyebab tersering hipotermia.depresi dorongan respirasi sentral. Bradikardia, aritmia Riwayat adanya penyakit tiroid terdahulu, jaringan pa rutatrium dan ventrikel serta hipotensijuga terjad i. Semikoma di leher bekas operasi tiro id, dan melambatnya faseatau koma dan rigid itas muskular juga terdapat. Hilang relaksasi refleks tendon dalam dapat membantu diagnosiskesadaran biasanya terjadi bila suhu otak mencapai 32- hipotiroidisme.300C. Refleks-refleks melambat dan pupil kurang reaktif.Bisa terdapat edema umum dan poliuria atau ol iguria. Tera piPajanan dingin dikaitkan dengan diuresis air dan zatterlarutnya. Kontraksi volume terjadi karena diuresis dan Perawatan gawat darurat. Di lapangan, pasien denganjuga karena pergeseran cairan ekstrasel dan intrasel. Ketika hipotermia ha rus segera dipindahkan dari lingkungansuhu tubuh turun dari 28°C, kulit menjadi sangat kering, dingin, daerah berangin, dan kontak dengan objek yangindividu menjadi tidak responsif, kaku/rig id, arefleksia dan dingin. Pakaian basah harus disi ngkirkan untuk mencegahterfiksir, pupil dilatasi. Apnea dan fibrilasi ventrikel sering kehilangan panas lebih jauh. Haru s digunakan beberapaterjadi. Pasien kadang-kadang disangka sudah meninggal. lapis selimut. Pasien harus dipindahkan dengan hati-hati,Berbagai laporan kasus menggambarkan pasien -pasien karena dingin, j antung dengan bradikard ia sangat sensitifyang bertahan setelah ditemukan tidak bernapas atau sehingga stimulus ringan pun dapat mencetuskan fibrilasinadinya tak berdenyut. ventrikel atau asistol. Monitor jantung harus segera dilakukan. Pasien dengan denyutjantung yang terdeteksi Komplikasi dini yang paling penting dari hipotermia dan dapat bernapas spontan meskipun sangat lambat,berat adalah aritmia serta henti jantung dan napas. jangan mendapat perlakuan salah dengan tindakan yangKomplikasi lanjut mencakup bronkopneumon ia dan tidak perlu seperti kompresi dada atau pemasangan pacupneumonia aspirasi. Refleks batuk ditekan oleh hipotermia, jantung. Sebal iknya, pasien dengan fibrilasi ventrikel ataudan dingin menyebabkan banyaknya produksi sekresi asistole harus diresusitasi tetapi jantung yang dingin dapatTabel 2. Presentasi Klinis pada HipotermiaTanda AwalSuhu 32-35°C Tanda-tanda Lanjut Suhu 28-30°C Tanda-tanda Lebih Lanjut Suhu < 28°CKelelahan Kulit dingin Ku lit sangat ding inKelemahan Hipopnea RigiditasBerjalan lambat Sianosis ApneaApatis Bradikardia Tak ada denyut nadi - fibrilasi ventrikelBicara tak jelas Aritmia atrial dan ventrikular ArefleksiaKebingungan/konfus Hipotensi Tidak bereaksiMenggigil (±) Semikoma dan koma Pupil kaku, tidak bergerakKulit dingin Otot kakuSensasi dingin (±) Edema umum Refleks melambat Reaksi pupil lambat Poliuria atau oliguria

REGULASI SUHU 3689menjadi relatif tidak responsif terhadap obat-obat atau mencetuskan syok hipovolemik dengan berkurangnyastimulasi listrik. Cairan intravena, lebih baik dekstrosa volume darah sirkulasi.5%, natrium fisiologis tanpa kalium, harus dihangatkansebelum digunakan. Untuk hipotermia yang lebih berat (<32°C) diperlukan pemanasan inti. Beberapa teknik pemanasan inti dapatPerawatan umum. Di rumah sakit, terapi dukungan umum digunakan tetapi hasil positif hanya dilaporkan oleh studi-untuk hipotermia berat terdiri dari tatalaksana perawatan studi yang kecil dan tidak terkontrol. Lavase mediastinumintensif dari disfungsi multisistem yang kompleks . cukup efektif namun ini merupakan prosedur bedahMortalitas biasanya lebih dari 50% untuk hipotermia berat mayor. Sirkulasi ekstrakorporeal merupakan metodedan meningkat dengan bertambahnya usia dan sangat cepat untuk pemanasan tetapi membutuhkan unit khususberhubungan dengan penyakit yang mendasarinya. Tiap rumah sakit,juga terdapat risiko hipotensi dan perdarahanusaha harus dilakukan untuk menilai dan mengatasi setiap dengan penggunaan heparin . Pemanasan arteri venagangguan medis yang mungkin berkontribusi (contoh: rutin (Continuous Arterio Venous Rewarming/CAVR) telahinfeksi, hipotiroidisme, atau hipoglikemia). Sering ter- digunakan untuk mengatasi hipotermia pada pasiendapat infeksi yang mendasari. Hipotermia pada pasien dengan penyakit kritis. Pada prosedur ini kateter arteri danusia Janjut awalnya harus ditatalaksana sebagai sepsis vena femoral dipasang perkutan, dihubungkan ke saluransampai terbukti tidak ada. Jika dicurigai hipotiroidisme, masuk keluar cairan lebih hangat untuk membuat fistelpasien harus segera diberi levotiroksin 0,5 mg intravena melalui mekanisme pemanasan. Pada sebuah studi yangdan kortikosteroid . Meskipun pada pasien harus segera membandingkan CAVR dan teknik pemanasan standar,dipasang monitor EKG rutin, jalur vena sentral harus CAVR berkaitan dengan membaiknya kelangsungan hidupdihindari jika mungkin, karena iritabilitas miokard. setelah trauma sedang berat dan berkurangnya secara bermakna kebutuhan darah dan cairan, gaga! organ , Karena metabolisme melambat, banyak obat dan lama rawat di ICU. Pendekatan lain adalah denganmemberikan sedikit efek pada pasien hipotermia yang menggunakan Javase gaster, dimana ditempatkan balonberat namun dapat menimbulkan masalah saat pasien dilambung dan diisi dengan air. Dengan metode ini, daerahdihangatkan kembali . Aritmia biasanya resisten terhadap yang dipanaskan lebih kecil daripada dengan dialisiskardioversi dan terapi obat. Insulin tidak efektif pada peritoneal dan iritasi faring lokal dapat mencetuskansuhu kurang dari 30°( dan haru s dihindari pada pasien aritmia.hiperglikemia dengan hipotermia. Jika diberikan selamahipotermia, insulin dapat menimbulkan hipoglikemia saat Dialisis peritoneal dan pemanasan inhalasi mungkinpasien telah dihangatkan . Resistensi insulin membaik merupakan teknik yang paling praktis. Namun, terap ispontan saat suhu tubuh inti meningkat. Pada hipotermia inhalasi tidak begitu efektif pada hipotermia sedangkronik (berlangsung lebih dari 12 jam), kekurangan sampai berat. Dialisis peritoneal memberi sedikit risikocairan bisa berat dan diperlukan penggantian cairan saat bagi pasien, mudah dilakukan, butuh peralatan sederhana,pemanasan terjadi . Gas darah harus diobservasi untuk dan dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Lebih baik di-menilai fungsi pernapasan . Terapi oksigen, sedotan pilih dialisis dengan 2 liter larutan bebas kalium. Biasanyaparu, dan intubasi endotrakea mungkin dibutuhkan saat normotermia dicapai setelah 6 sampai 8 kali penggantian.pemanasan terjadi . Pada kasus dengan aritmia serius, Enema jarang dilakukan namun dapat dikerjakan ber-asidosis, serta gangguan cairan dan elektrolit, biasanya samaan dengan dialisis.tanggapan terhadap terapi hanya setelah dilakukanpemanasan. Lebih baik menstabilkan pasien dan segera Mortalitas biasanya lebih dari 50% pada hipotermiamelakukan teknik pemanasan spesifik. berat, yang bertambah dengan meningkatnya usia dan terutama berhubungan dengan penyakit yangPemanasan. Untuk hipotermia ringan (>32°() biasanya mendasari.diberikan pemanasan pasif dengan bahan penyekat/pengisolasi dan menempatkan pasien di lingkungan HIPERTERMIAhangat (> 21 °C) . Pemanasan eksternal aktif (selimutlistrik, matras hangat, dan botol air hangat, berendam/ Definisimandi air hangat) merupakan teknik yang lebih cepatuntuk pemanasan daripada prosedur pasif. Bagaimana Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titikpun, pemanasan eksternal aktif pada kondisi ini berkaitan pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluarandengan peningkatan morbiditas dan mortalitas karena panas terganggu (oleh obat atau penyakit) ataudarah yang dingin dapat secara tiba-tiba dialihkan ke dipengaruhi oleh panas eksternal (lingkungan) atausuhu inti sehingga menurunkan suhu inti lebih jauh lagi. internal (metabolik).Vasodilatasi perifer karena pemanasan eksternal dapat Sengatan panas (heat stroke) per definisi adalah penyakit berat dengan ciri temperatur inti > 40°C disertai

3690 GERIATRI DAN GERONTOLOGIlabel 3. Daftar lstilah DefinisiKondisiHeat wave/gelombang panas Tiga hari atau lebih berturut-turut dimana suhu udara > 32,2°C.Heat stress/stres panasHipertermia Perasaan tidak nyaman dan ketegangan fisiologis berhubungan dengan pajanan lingkungan panas, terutama saat kerja fisis.Heat exhaustion/kelelahanpanas Peningkatan suhu tubuh di atas titik pengaturan hipotalamus bila mekanisme pengeluaran panas terganggu (oleh obat atau penyakit) atau jenuh oleh panas eksternal (lingkunganHeat stroke/sengatan panas atau induksi) atau internal (metabolik).Sindrom disfungsi multiorgan Penyaki~ ringan sampai sedang karena kehilangan air dan garam akibat pajanan dengan lingkungan panas atau latihan fisis yang berat; tanda dan gejala mencakup rasa sangat haus, kelemahan, tidak nyaman, cemas, pusing, pingsan, dan sakit kepala; suhu inti dapat normal, di bawah normal, atau sedikit meningkat (>37°C tetapi <40°C). Penyakit berat dengan ciri suhu tubuh inti >40°C dan abnormalitas sistem saraf pusat seperti delirium, kejang, atau koma karena pajanan terhadap lingkungan panas (sen gatan panas klasik) atau latihan fisis yang berat (sengatan panas terkait aktivitas). Kelanjutan perubahan-perubahan yang terjadi pada lebih dari satu sistem organ setelah adanya gangguan seperti trauma, sepsis atau sengatan panas.kulit panas dan kering serta abnormalitas sistem saraf farmakologis. Densitas kelenjar-kelenjar yang diaktifkanpusat seperti delirium, kejang, atau koma yang disebabkan secara farmakologis tidak dipengaruhi usia, efek ini di -oleh pajanan panas lingkungan (sengatan panas klasik) sebabkan oleh produksi keringat yang lebih sedikit peratau kegiatan fisis yang berat (sengatan panas terkait kelenjar yang diaktifkan. Menurut Sato, pengaruh usiaaktivitas). sang at kecil pad a kelenjar yang diaktifkan secara farmako - logis sampai usia 60 tahun namun setelah usia 70 dan 80Patofisiologi tahun fungsi kelenjar menurun secara bertahap. TemuanSengatan panas didefin isikan sebagai kegagalan akut lain memperlihatkan perbedaan pola distribusi keringat.pemeliharaan suhu tubuh normal dalam mengatasi Pengaruh penuaan terhadap menurunnya fungsi kelenjarlingkungan yang panas. Orang tua biasanya mengalami keringat lebihjelas terlihat di daerah dahi dan ekstremitassengatan panas yang tidak terkait aktivitas karena daripada di badan.gangguan kehilangan panas dan kegagalan mekanismehomeostatik. Seperti pada hipotermia, kerentanan usia Aliran Darah Kulitlanjut terhadap sengatan panas berhubungan dengan Respons aliran darah kulit terhadap pemanasan lokalpenyakit dan perubahan-perubahan fisiologis. langsung pada kulit nonakral berkurang pada usia lanjut. Berkurangnya perfu si kulit pada usia lanjutFungsi Kelenjar Keringat berkaitan dengan hilangnya unit-unit fungsional pleksusGangguan sistem termoregulasi dengan berkurang atau kapiler. Pada kulit yang menua, bagian dalam epidermistidak adanya keringat merupakan penyebab terpenting mendatar sehingga menjadi rata pada orang yang sangatsengatan panas pada lingkungan panas. Respons ber- tua. Transformasi ini berhubungan dengan kolapsnya,keringat terhadap stimulasi panas dan neurokimia disorganisasi, dan hilangnya pembuluh-pembuluh darahberkurang pada usia lanjut dibandingkan dengan dewasa mikrosirkulasi di papilaris kulit dan pleksus vaskularmuda. Juga terdapat ambang suhu inti yang lebih tinggi superfisial. Perubahan anatomis ini mendukung peranpada usia lanjut untuk memulai proses berkeringat. perubahan struktural pada berkurangnya kapasitas aliranPada kondisi stres panas, manusia mengaktifkan kelenjar darah kulit maksimal pada usia lanjut. Meskipun ambilankeringat ekrin (di bawah kontrol kol inergis simpatis) oksigen maksimal, status penyesuaian diri, hidrasi,dan kemampuan kelenjar tersebut untuk mengeluarkan penyakit-penyakit, dan obat-obatan dapat memengaruhikeringat untuk mengatur suhu tubuh. Meskipun terdapat aliran darah kul it, ketidakmampuan relatif kulit yang menuavariasi luas antar individu sebagai respons kelenjar keringat untuk vasodilatasi tampaknya merupakan konsekuensiterhadap stimulus farmakologis (contohnya oleh analog utama pada usia lanjut.kolinergis seperti metilkolin atau pilokarpin), terdapatpengaruh proses menua yang jelas. Laju berkeringat lokal Curah Jantunglebih rendah pada usia lanjut yang mendapat stimulus Adaptasi kardiovaskular normal terhadap stres panas

REGULASI SUHU 3691berat adalah dengan meningkatkan cu rah jantung hingga pemanasanjuga menganggu terjadinya kehilangan panas20 liter per menit dan pergeseran darah yang panas dari pada usia lanjut. Perubahan laju keringat dan aliran darahsirkulasi inti ke sirkulasi perifer. Ketidakmampuan untuk ini lebih berhubungan dengan pengaruh deconditioningmeningkatkan curahjantung karena adanya deplesi air dan daripada penuaan itu sendiri . Bila ambilan oksigengaram, penyakit kardiovaskular, atau pengaruh obat-obatan maksimal disesuaikan antara orang tua dan dewasayang menganggu fungsi jantung dapat menghambat muda, tidak terdapat perbedaan bermakna laju keringattoleransi panas yang mengakibatkan kerentanan terhadap atau aliran darah lengan atas selama latihan. Gangguansengatan panas. Berkurangnya curah jantung pada usia sensitivitas terhadap perubahan -perubahan suhu dapatlanjut terutama merupakan akibat dari berkurangnya isi menimbulkan perilaku yang tidak sesuai pada lingkungansekuncup karena orang tua dapat meningkatkan denyut panas. Penyesuaian diri terhadap panas kurang berjalanjantungnya seperti pada dewasa muda. Bagaimanapun, dengan baik pada usia lanjut karena itu berkontribusi padauntuk mencapai peningkatan denyutjantung ini, usia lanjut defisit fisiologis.perlu mencapai proporsi yang lebih besar dari cadangandenyutjantungnya. Meskipun hasil ini untuk pria, sebuah Ketidakmampuan melakukan tindakan-tindakanstudi yang menggunakan protokol pemanasan yang yang diperlukan seperti mengganti pakaian tebal, pindahsama menemukan bahwa perempuan (52 -80 tahun) tidak ke lingkungan sejuk, dan meningkatkan asupan cairan,mengalami penurunan isi sekuncup dengan pemanasan akan meningkatkan sengatan panas pada usia lanjutpasif langsung. lni bena r untuk perempuan yang tidak dengan mobilitas yang terbatas. Tinggal sendiri danmendapat HRT ataupun estrogen, progesteron, dan kebingungan/delirium juga akan meningkatkan risikokombinasi terapi hormon. Mekanisme adanya perbedaan ini. Usia lanjut dengan penyakit kardiovaskular mungkinantar jenis kelamin ini masih belum diketahui. tak dapat meningkatkan curah jantung secara adekuat dalam merespons stres panas. Gagal jantung kongestif,Redistribusi Aliran Darah diabetes melitus, obesitas, dan penyakit paru obstruktifStudi yan_g menunjukkan berkurangnya aliran darah berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian padakulit pada usia lanjut ternyata tidak saja berhubungan korban sengatan panas. Faktor risiko lain kematian daridengan berkurangnya peningkatan cu rahjantung namun sengatan panas adalah alkoholisme, penggunaan obat-juga dengan berkurangnya redistribusi aliran darah dari obat penenang dan antikolinergik, serta berkurangnyasirkulasi splanknikus dan ginjal. aktivitas fisik . Orang tua rentan polifarmasi yang beberapa diantaranya dapat mengganggu respons terhadap Bila pengaruh ortostatik ditambahkan pada pemanasan kondisi panas. Antikolinergik, fenotiazin, dan antidepresipasif, pria usia lanjut bereaksi bermakna pada berkurangnya menimbulkan hipohidrosis. Diuretik berkaitan denganaliran darah perifer dibandingkan dewasa muda. Karena itu, hipovolemia dan hipokalemia, dan beta bloker dapattampaknya penuaan berhubungan dengan berkurangnya menekan fungsi miokard.respons aliran darah kulit baik terhadap refleks vasodilatasiaktif maupun refleks non -termoregulasi (barorefleks) di Sengatan panas dan progresivitas menjadi sindrompembuluh darah kulit selama stres panas. Bukti lebih lanjut disfungsi multiorgan disebabkan olen interaksi kompleksuntuk perubahan respons perifer ditunjang oleh studi perubahan-perubahan fisiologis akut terkait hipertermiayang menunjukkan bahwa selama tes kemiringan kepala (kegagalan sirkulasi, hipoksia, dan peningkatan kebutuhanpada kondisi normotermi, pria usia lanjut menunjukkan metabolik), efek sitotoksik langsung dari panas, danberkurangnya peningkatan resistensi vaskular dahi respon inflamasi dan koagulasi tubuh . Rangkaian peristiwadibandingkan dewasa muda. Bagaimanapun pada studi ini menimbulkan perubahan -perubahan dalam aliranini, resistensi vaskular splanknikus meningkat lebih besar darah mikrosirkulasi dan mengakibatkan trauma padapada kelompok usia lanjut. Temuan ini menunjukkan endotel vaskular dan jaringan.bahwa perubahan-perubahan terka it usia pada strukturdan regulasi pembuluh darah perifer mengharuskan Klinisadanya modifikasi mekanisme kontrol homeostatik sistem Sengatan panas memiliki ciri khas dimana suhu tubuhkardiovaskular. inti lebih dari 40,6°C disertai disfungsi sistem saraf pusat yang berat (psikosis, delirium, koma), dan anhidrosis (kulit Kematian orang-orang tua pada masa gelombang yang panas dan kering) . Manifestasi dini, disebut heatpanas biasanya dianggap karena penyakit jantung atau exhaustion/kelelahan panas, tidak khas dan terdiri darimasalah kardiovaskular lainnya yang dieksaserbasi oleh stres rasa pusing, kelemahan, sensasi panas, anoreksia, mual,panas. Bagaimana pun, beberapa morbiditas berhubungan muntah, sakit kepala, dan sesak napas.langsung dengan kegagalan termoregulasi primer.Melambatnya dilatasi vaskula r kulit dan berkurangnya Komplikasi sengatan panas mencakup gagalcurahjantung dan redistribusi sirkulasi splanknikus dengan jantung kongestif dan aritmia jantung, edema serebral dengan kejang dan defisit neurologis difus dan fokal ,

3692 GERIATRI DAN GERONTOLOGIlabel 4. Metode Pendinginanleknik pendinginan konduksiEksternal * • Berendam dalam air dingin • Penggunaan kompres es di seluruh tubuh atau bagian-bagian tubuh tertentu • Penggunaan selimut pendinginInternal** • Lavase lambung dengan es • Lavase peritoneal dengan esleknik pendinginan evaporasi/penguapan atau konveksi • Berikan kipas angin pada pasien yang telah dibuka bajunya pada suhu ruangan (20-22°C) • Basahi permukaan tubuh selama pemakaian kipas angin terus menerus (kulit ditutupi dengan lembaran kasa halus yang telah direndam dalam air 20°C saat pasien dikipasi. Kipas angin dikurangi atau dihentikan jika suhu kulit tu run <30°C) • Gunakan unit pendinginan tubuh (tempat tidur khusus yang menyemprotkan air 15°C dan air hangat 45°C ke seluruh permukaan tubuh untuk menjaga suhu kulit basah antara 32-33°(label 5. latalaksana Sengatan PanasKondisi lntervensi lujuanDi luar rumah sakitStres panas (karena gelom- • Ukur suhu inti pasien, jika >40°C, pindahkan • Diagnosis sengatan panas.bang panas, musim panas, pasien ke tempat sejuk, lepaskan pa kaiannya, • Turunkan suhu inti sampai <39,4°( ,atau latihan berat) dengan mulai pendinginan eksternal: kompres es batu diperubahan status mental leher, aksila, Ii pat paha; kipas angin terus menerus lakukan pendinginan dengan(ansietas, delirium, kejang, (atau buka jendela ambulans); dan semprot kulit konduksi dan evaporasi.atau koma) dengan air bersuhu 25°C hingga 30°C. • Minimalkan risiko aspirasi. • Posisikan pasien tak sadar menyamping dan bebaskan jalan napas. • Tingkatkan saturasi oksigen arteri >90%. • Berikan oksigen 4 l/menit. • Menambah volume tubuh. • Berikan kristaloid isotonik/garam fisiologis. • Segera bawa pasien ke ruang gawat darurat.Di rumah sakita. Periode pendinginan • Pastikan diagnosis dengan termometer yang • Pertahankan suhu rekt um <39,4°(Hipertermia dikalibrasi untuk mengukur suhu tinggi. dan suhu kulit 30-33°C. • Monitor suhu rektum dan kulit, lanjutkan pendinginanKejang • Beri benzodiazepin . • Kontrol kejang .Gagal napas • Pertimbangkan intubasi elektif (untuk gangguan • Lindungi jalan napas dan tingkatkanHipotensi refleks muntah dan batuk atau gangguan fungsi oksigenasi (saturasi oksigen arteri pernapasan) . >90%)Rabdomiolisis • Berikan cairan untuk ekspansi volume, pertim- • Tingkatkan tekanan arteri rata-rata bangkan vasopresor, dan pertimbangkan monitor hingga >60 mmHg dan kembalikan tekanan vena sentral. perfusi organ dan oksigenasi jaringan. • Kembangkan volume dengan salin normal dan • Cegah trauma ginjal yang diinduksi berikan furosemid intravena, manitol, dan sodium oleh mioglobin, tingkatkan aliran darah bikarbonat. ginjal, diuresis, dan alkalinisasi urin. • Monitor kalium serum dan kadar kalsium serta • Cegah aritmia jantung yang meng- atasi hiperkalemia. ancam nyawa.b. Periode pasca pendinginan Penyembuhan fungsi organDisfungsi multiorgan ' Terapi suportif

REGULASI SUHU 3693nekrosis hepatoselular dengan ikterik dan gagal hati, KESIMPULANhipokalemia, alkalosis respiratorik dan asidosis metabolik,serta hipovolemia dan syok. Rabdomiolisis, koagulasi Disregulasi suhu pada usia lanjut memperlihatkanintravaskular diseminata, dan gagal ginjal akut jarang menyempitnya mekanisme homeostatis yang terjaditerjadi pada usia lanjut dibandingkan pada dewasa muda dengan meningkatnya usia. Orang berusia lanjut kurangdengan sengatan panas terkait aktivitas. Komplikasi dapat menyesuaikan diri terhadap suhu lingkunganterberat, kematian, terjadi pada 80% pasien yang sindrom yang ekstrim. Kondisi hipo dan hipertermia merupakansengatan panasnya telah muncul secara penuh. gangguan yang sering terjadi pada usia lanjut, terutama pada usia lanjut yang sakit.TerapiKunci mengatasi hipertermia adalah pendinginan cepat. Pencegahan merupakan pendekatan yang palingHal ini harus dimulai segera di lapangan dan suhu tubuh sesuai untuk tatalaksana disregulasi suhu pada usia lanjut.inti harus diturunkan mencapai 39°C dalamjam pertama. Pendidikan kepada para usia lanjut tentang kerentananLamanya hipertermia merupakan penentu utama hasil mereka terhadap hipotermia dan hipertermia di lingkunganakhir. Berendam dalam air es lebih baik dari pada bersuhu ekstrim, pendidikan tentang perilaku yang tepatpendinginan dengan alkohol atau fan listrik. Komplikasi pada kondisi tersebut, dan pengawasan ketat bagi individumembutuhkan perawatan di ruang intensif. usia lanjut yang paling rentan harus mampu mengurangi morbiditas dan mortalitas dari gangguan ini.PendinginanKehilangan panas efektif tergantung pada transfer cepat REFERENSIdari inti ke kulit dan dari kulit ke lingkungan luar. Padaorang-orang dengan hipertermia, transfer panas dari inti Abrass IB. Disorders of temperature regulation. In: Hazzard WR,ke kulit difasilitasi oleh vasodilatasi kulit aktif. Tujuan teknikpendinginan terapi adalah meningkatkan transfer panas Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles ofdari kulit ke lingkungan. Hal ini dicapai dengan meningkat-kan gradien suhu antara kulit dan lingkungan (untuk geriatric medicine & gerontology, 5th ed. New York: McGraw-pendinginan dengan induksi) atau dengan meningkatkan Hill; 2003: 1587-91.gradien tekanan air-uap air antara kulit dan lingkungan Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med.2002; 346(untuk pendinginan dengan penguapan) sebagaimana (25): 1978-88.dengan meningkatkan kecepatan udara di sekitar kulit Ebersole P, Hess P. Maintaining mobility and environmental(untuk pendinginan dengan konveksi) . Pada prakteknya, safety. In: Geriatric nursing & healthy aging, 1\" ed. St. Louis:air dingin atau es digunakan di kulit, yangjuga diberi kipas Mosby,Inc;2001:469-72.angin. Kebanyakan cara tersebut menurunkan temperatur Florez-Duquet M, McDonald RB. Cold-induced thermoregulationkulit di bawah 30°C, mencetuskan vasokonstriksi kulit dan and biological aging. Physiol Rev. 1998; 78: 339-58.menggigil. Untuk mengatasi respons ini, pasien dipijat Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Disorder of temperaturekuat, disemprot dengan air hangat-hangat kuku (40°C), regulation. In: Essentials of clinical geriatrics, S•h ed. Newatau di_pajankan ke air panas yang mengalir (45°C), baik York: McGraw-Hill; 2004: 328-34.pada saat yang sama dengan metode pendinginan atau Kenney WL, Munce TA. Physiology of aging. Invited review:bergantian. Aging and human temperature regulation. J Appl Physiol. 2003; 95: 2598-603. Tidak ada zat-zat farmakologis yang mempercepatpendinginan yang dapat menolong pada terapi sengatanpanas. Peranan obat-obat antipiretik pada sengatan panasbelum dievaluasi, meskipun diketahui bahwa sitokinpirogen terlibat pada stres panas. Penyembuhan fungsi sistem saraf pusat selama pen-dinginan merupakan tanda prognosis yang baik dan bisadiharapkan pada mayoritas pasien yang mendapat terapiagresif segera. Kerusakan otak terjadi pada 20% pasiendan dikaitkan dengan tingginya mortalitas.

499GANGGUAN SENSORIS KHUSUS PADA USIA LANJUT IGP Suka AryanaPENDAHULUAN responsif dan ekspresif dalam menanggapi rangsang . Hal ini akan mengganggu komun ikas i dan interaksi sosialManusia memiliki 5 organ sensoris yang disebut panca- dengan lingkungan sekitarnya .1·3·4indera terdiri atas indera penglihatan , pendengaran ,penciuman, pengecapan dan perabaan . Panca-indera Evaluasi gangguan fungsi sensoris menjadi sangatadalah organ penting sebagai penerima rangsang dari penting tidak saja pada saat pengkaj ian awal pasien tetapilingkungan kita. Organ sensoris berperan dalam menjaga juga dalam mengevaluasi hasil pengobatan dan responsaktivitas fisik , kondisi psikologis, mental, sosial dan perawatan yang diberikan. Perawatan perioperatif misalnya,spiritual usia lanjut tetap optimal. Proses penuaan secara gangguan fungsi sensoris menyebabkan usia lanjut menjadiumum menyebabkan terjadinya penurunan fungsi organ ku rang menerima dan tanggap dalam merespons informasi.tubuh 1% setiap tahunnya terutama saat berumur 30 Padahal komunikasi yang akurat sangat dibutuhkan dalamtahun ke atas. Proses penuaan bersifat unik dan sangat melakukan pengkajian seca ra komprehensif pasien usiaindividual sehingga proses ini tidak dapat diprediksi secara lanjut. Hal ini merupakan tantangan bagi para klinisi untukakurat. Masing-masing individu pasti mengalami proses dapat memberikan penatalaksanaan pasien usia lanjut yangpenurunan fungsi sensoris akibat proses penuaan tersebut komprehensif dan terpadu .3secara berbeda-beda derajatnya Y DEFINSI Proses penuaan terjadi secara fisiologis dapatdiikuti oleh proses patologis untuk menjadi penyakit. Gangguan sensoris pada orang usla lanjut adalah terjadinyaProses penuaan dan penyakit berlangsung secara ber- gangguan pada fungsi sensoris seperti penglihatan,kesinambungan dan saling erat kaitannya . Multi-patologis pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan baikyang sering terjadi merupakan ciri khas penyakit pada oleh karena proses penuaan maupun proses penyakit.usia lanjut dengan tam pi Ian klinis menjadi tidak khas dan Presbiopi dan presbikusis adalah istilah yang sering digunakanperjalanan penyakityang kompleks.1 Munculnya penurunan untuk gangguan sensoris penglihatan dan pendengaranfungsi organ sensoris atau penyakit yang menimbulkan akibat proses penuaan. Presbiopi adalah penurunanpenurunan fungsi organ sensoris meningkatkan risiko ko- kemampuan akomodasi diakibatkan penurunan kemampuanmorbiditas dan tersamarnya tampilan klinis penyakit. Hal lensa mata untuk menjadi tebal guna memfokuskan danini memudahkan terjadinya komplikasi dan peningkatan memerjelas objek penglihatan. Sedangkan presbikusis adalahmortalitas pasien usia lanjut.2 penurunan/kehilangan neurosensoris pendengaran terjadi awalnya terhadap suara frekuensi tinggi, bisa terjadi pada Gangguan fungsi salah satu atau beberapa organ satu telinga, tetapi lebih sering pada kedua telinga. Secarasensoris juga menurunkan status fungsional usia lanjut. perlahan penurunan pendengaranjuga akan terjadi bertahapFungsi sensoris sangat berperan dalam menjaga status suara frekuensi medium dan rendah . Ada beberapa istilahfungsional pasien usia lanjut. Optimalnya fungsi sensoris yang sering digunakan untuk penurunan fungsi penciumanmampu menjaga interaksi pasien dengan lingkungannya.Penurunan fungsi sensoris menyebabkan usia lanjut kurang

GANGGUAN SENSORIS KHUSUS PADA USIA LANJUT 3695yaitu anosmia (tidak mencium), hyposmia (penurunan Gangguan Sensoris Penglihatandaya penciuman), hyperosmia (peningkatan sensitivitas Perubahan penglihatan biasanya sudah mulai dirasakanpenciuman), dysosmia (distorsi penciuman), phantosmia dan mengganggu setelah berumur 40 tahun. Proses(mencium bau tertentu yang tidak ada) dan agnosmia penuaan berperanan besar dalam perubahan tersebut. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap penurunan(ketidak mampuan menyampaikan bau penciuman). Pada kemampuan daya akomodasi mata adalah pembesaran lensa mata, bertambah padatnya lensa, opak sertapenurunan sensoris pengecapan ada yang disebut ageusia, penurunan elastisitas lensa. Perubahan lain yang terjadihypogeusia, (tidak mencium, penurunan penciuman) adalah otot siliaris yang memegang lensa menjadi lebihbaik total maupun partial sedangkan disebut dysgeusia/ lemah dan kendor sehingga diameter pupil menurun .pathogeusia bila terjadi distorsi rasa pengecapan. Pada Perubahan pada permukaan kornea adalah menjadi lebihsensoris perabaan di kulit kita mengenal istilah paresthesias/ datar, tebal dan tekstur yang kasar. Hal ini berakibatdysesthesias untuk kondisi sensoris yang meningkat seperti pada penurunan kemampuan membuat fokus lebih jelasrasa kesemutan, tertusuk, atau terbakar; hypesthesias/ dan penurunan kemampuan mengubah fokus jauh kehypoesthesias untuk kondisi sensoris yang menurun seperti dekat atau dekat ke jauh dan terjadi astigmatimus (sinarrasa tebal, dingin dan anesthesias bila tidak ada respon yang masuk ke mata tidak fokus di satu titik di retina akibat dari tidak samanya kurvatura kornea) . Kesulitansensoris atau mati rasa.3•6 dalam adaptasi terang gelap terjadi akibat penurunan ukuran pupil (miosis). Atropi iris kekakuan dan penebalanEPIDEMIOLOGI serat otot polos menyebabkan pupil miosis sehingga memerlukan lebih banyak cahaya untuk dapat berfungsiKejadian penurunan penglihatan meningkat sesuai dengan optimal. Orang usia lanjut memerlukan waktu 3 kalibertambahnya usia. Pada umur > 65 tahun prevalensinya lebih lama daripada orang usia muda (20 tahun) untuk14% dan meningkat menjadi 32% pada usia >80 tahun . dapat melihat dari lingkungan gelap ke terang . KesulitanPrevalensi penurunan pendengaran akibat proses penuaan membedakan warna terjadi akibat perubahan warnajuga meningkat yaitu sekitar 12% pada kelompok umur pada lensa mata menjadi lebih kuning sehingga kesulitan65-74 tahun, 16% pada umur 75-84 tahun dan 30% pada mengidentifikasi warna biru, hijau dan ungu, tetapi lebihumur lebih dari 85 tahun . Data lain menunjukan penurunan mudah untuk warna merah, jingga dan kuning . Hal inipendengaran oleh berbagai sebab lebih tinggi lagi yaitu juga disebabkan oleh karena penyempitan pupil. Sensitif44% dan meningkat menjadi 66% pada usia 70-79 tahun terhadap cahaya, mudah silau terjadi akibat peningkatandan akan menjadi 90% pada umur > dari 80 tahun . Data kepadatan lensa sehingga meningkatkan sensitifitas untukepidemiologi tentang penurunan fungsi organ sensoris terjadinya silau . Cahaya yang mengenai benda lebihlain seperti penciuman, pengecapan dan perabaan tidak padat akan memantulkan/membiaskan cahaya secarabanyak dilaporkan.4•7 tidak teratur sehingga menjadi silau. Penurunan lapang pandang terjadi akibat perubahan kepadatan lensa, pupilETIOLOGI DAN PATOGENESIS miosis dan perubahan pada kornea . Penurunan produksi air mata pada usia lanjut menyebabkan mata kering, mataPenurunan fungsi sensoris pada usia lanjut selain oleh akan mudah iritasi dan infeksi tetapi tidak mengganggukarena proses penuaanjuga sering tumpang tindih dengan penglihatan. s-aadanya penyakit sistemik maupun penyakit pada organsensoris tersebut. Beberapa faktor risiko seperti faktor Gangguan Sensoris Pendengarangenetik, jenis kelamin, gaya hidup, faktor psikologis dan Gangguan sensoris pendengaran lebih banyak terjadilingkungan sangat berperan dalam penurunan fungsi organ akibat gangguan di telinga bagian dalam. Telingasensoris. Faktor genetik merupakan faktor predisposisi bagian dalam bertanggungjawab terhadap sensitivitasyang penting dimana studi Framingham mendapat 55% pendengaran, pengertian percakapan dan keseimbangan.presbikusis adalah faktor genetik dan sisanya dimodulasi Penurunan kemampuan ini terjadi akibat perubahanoleh faktor eksterna lainnya. Faktor lingkungan seperti degenerasi dan atropi koklea, organ korti, stria vaskularisadanya paparan suara yang bising, pengaruh obat- dan gangguan saraf auditoris kortikalis. Penurunanobatan yang bersifat ototoksik (aminoglikosid, antikanker pendengaran mempunyai beberapa faktor risiko seperticysplatin) serta paparan bahan industri.6•9•10 genetik, faktor lingkungan, jenis kelamin, diabetes, penyakit kardiovaskular, gaya hidup dan faktor psikologis. Beberapa penyakit yang berhubungan dengan Mekanisme rusaknya organ auditorius adalah melaluipenurunan fungsi organ sensoris yang sering dialami kerusakan oksidatif dimana kombinasi faktor genetikoleh usia lanjut antara lain: degenerasi makula, retinopati,katarak, diabetes, dislipidemia, hipertensi, stroke dan lain-lain.4

3696 GERIATRI DAN GERONTOLOGIdan lingkungan sangat erat dan kompleks. Berdasarkan tipe yang ada di atas. Sekitar 25% mempunyai tipejenis kelamin penurunan pendengaran lebih cepat yang terakhir ini.terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Hal inijuga dihubungkan dengan kadar hormon estrogen dan ARHI sentral dibagi menjad i 2 yaitu peripheral inducedandrogen yang makin rendah maka makin mudah timbul central effectdan true aging process di otak.Kondisi gangguanpenurunan pendengaran. Penurunan pendengaran juga di perifer koklear akan merangsang gangguan ke nuklueslebih mudah terjadi pada pasien DM baik DM tipe 1 koklear sehingga terjadi gangguan juga di sentral,maupun 2. Pada pasien DM tingginya kadar gula darah sedangkan gangguan pendengaran yang disebabkan olehmemicu terjadinya hipoksia selular dan terbentuknya adanya kelainan primer di otak sentral dapat ditemukanreactive oxygen species (ROS) atau produk metabolik pada pasien demensia berat, stroke dan Parkinson.10lainnya yang merusak mikrotubulus dangan jaringankolagen sel auditorius. Diabetes jug a akan mengakibatkan Pada orang usia lanjut hal lain yang sering berkontribusimudahnya terjadi apoptosis dan aterosklerosis yang terhadap penurunan pendengaran adalah terdapatnyamerusak sistem stria vaskularis sebagai komponen penting serumen di dalam saluran telinga luarnya. Kekakuan siliadari endokoklear. Pada penyakit kardiovaskular serta telinga dan kandungan keratin yang tinggi pada serumenfaktor risikonya seperti DM, juga berpengaruh terhadap menyebabkan mudahnya terjadi obstruksi yang meng-daya pendengaran melalui dislipidemia, hipertensi halangi hantaran suara ke dalam telinga.9-10pengaruhnya terhadap aliran darah ke organ koklear.Stria vaskularis dari koklear sangat sensitif terhadap Gangguan Sensoris Pengecapan, Penciuman danpenurunan aliran darah ke organ tersebut sehingga Rasa Rabaterjadi penurunan pendengaran. Kebiasaan hidup yang Usia lanjut mengalami penurunan jumlah saraf sensorisburukjuga dikatakan berisiko untuk terjadinya penurunan olfaktorius dan sel bulbus sehingga mengurangipendengaran seperti kurangnya olah raga, merokok dan kemampuan penciuman/bau. Penurunan kemampuan inidiet yang tidak sehat. Hal ini juga berhubungan secara akan mengakibatkan penurunan nafsu makan sehinggatidak langsung dengan penyakit kardiovaskular tadi. berkontribusi terhadap kejadian malnutrisi. PenurunanHal yang lebih menarik yaitu faktor psikologis. Faktor produksi kelenjar ludah akan mengganggu pengecapanpsikologis terutama kepribadian negatif, pasif cenderung makanan pada usia lanjut. Sel-sel kecap di lidah secaramemudahkan terjadinya penurunan pendengaran dan terus menerus mengalami degenerasi sepanjang hidupdepresi serta menganggu kehidupan sosial pasien.9·10 kita sehingga perubahan rasa kecap asin, manis, asamPenurunan pendengaran akibat proses penuaan atau dan pahit tidak terlalu banyak berubah pada usia lanjutsering disebut age related hearing impairment (ARHI) dan sangat bervariasi derajatnya. Penurunan rasa kecapberdasarkan penyebabnya dibagi menjadi ARHI perifer asin dan manis meningkatkan risiko kejadian hipertensidan ARHI sentral. ARHI perifer menurut Schuknecht dan diabetes. Secara umum klinisi sulit mengevaluasidibagi menjadi:10 perubahan sensitifitas rasa raba, getar dan nyeri pada1. Sensory ARHI: gangguan secara primer terjadi pada usia lanjut. Apakah disebabkan oleh proses penuaan atau penyakit kronis . Rasa raba dan getar secara umum sel rambut sehingga tidak mampu mendengarkan menurun akibat proses penuaan serta sensitivitas nyeri suara nadi tinggi mengalami perubahan yang sama. Perubahan penting rasa2. Neural ARHI: gangguan terjadi pada saraf aferen, suara nyeri terutama pada pasien dengan neuropati DM dari sudah diterima oleh organ korti tetapi tidak dihantar- hiperestesia sampai anesthesias. Kemampuan pengaturan kan oleh saraf aferen. lnsiden Neural ARHI dikatakan suhu jugaterganggu terutama usia lanjut yang berumur > 75 sangat rendah pada usia lanjut lebih banyak didapat- tahun. Hal ini diakibatkan oleh melambatnya sirkulasi darah, kan kombinasi antara sensory dan neural sehingga perubahan struktur dan fungsi kulit, dan penurunan sering disebut sebagai Sensorineural ARHI. produksi panas akibat berkurangnya aktivitas. Ditam-3. Stria/ atau metabolic ARHI: gangguan terjadi pada stria bah dengan penurunan stimulasi sistem saraf autonom vaskularis berupa degenerasi flattening dan penurunan sehingga terjadi gangguan berkeringat menyebabkan volume sehingga terjadi penurunan potensial en- usia lanjut sangat sulit beradaptasi dengan suhu panas dokoklear. Gangguan terjadi pada semua frekuensi dan dingin.4•9 (nada rendah-tinggi) . lnsidennya sekitar 20-35% dari semua ARHI Penurunan hantaran impuls sensoris dari perifer ke4. Cochlear conductive atau mechanical ARHI: gangguan sistem saraf pusat akan menimbulkan gangguan/kesalahan terjadi pada membran basilaris berupa kekakuan respons seperti penurunan respon nyeri, penurunan sehingga sulit menghantarkan suara. respons motorik, refleks, gangguan keseimbangan, serta5. Mixed ARHI: ini adalah tipe campuran dari berbagai penurunan koordinasi gerakan motorik, sehingga berisiko terjadinya jatuh/falls.11

GANGGUAN SENSORIS KHUSUS PADA USIA LANJUT 3697GEJALA DAN TANDA bahkan mati rasa sehingga mudahjatuh dan menyebabkan terjadinya Iuka di kaki yang tidak disadari oleh penderitaGejala dan tanda penurunan fungsi sensoris sangat mudah usia lanjut.4•6·9•10dikenali . Tetapi hal ini sering tidak dikeluhkan karenadianggap sebagai suatu yang wajar terjadi pada usia Gejala dan tanda penurunan fungsi sensoris tidaklanjut. Dokter/klinisi juga tidak memberikan perhatian saja dicerminkan oleh keluhan masing-masing organterhadap gangguan ini sehingga sering tidak dilakukan sensorisnya saja tetapi juga adanya kejadian jatuh,anamnesis dan pemeriksaan fisis atau pemeriksaan ketakutan jatuh (fear of fall), kecelakaan lalu lintas/rumahpenunjang sederhana untuk mengetahui fungsi sensoris tangga/olah raga, imobilisasi, instabilitas, gangguan gayapasien usia lanjut. Gejala dan tanda penurunan fungsi jalan, termasuk penurunan fungsi kognitif, dan adanyapenglihatan sangat mudah dikenali seperti (Ii hat tabel 1.): depresi . Bila sindrom atau gejala tersebut ditemukanmemerlukan kaca mata baca, kesulitan melihat di tern pat pemeriksaan fungsi sensoris yang lebih teliti sangatterang sehingga memerlukan kacamata (sunglasses), topi diperlukan untuk dapat memberikan penatalaksanaanatau payung, kesulitan berpindah dari tempat terang ke pasien yang lebih paripurna.3•11redup, kesulitan membedakan warna gelap atau pastel,kesulitan mengendarai kendaraan malam hari, kesulitan DIAGNOSISbermain tenis, bulu tangkis, pingpong atau permainanlain. Semua gangguan ini sangat berisiko untuk stabil itas Mendeteksi dini gangguan fungsi sensoris sangat pentingpasien untuk mobilisasi dan mudah jatuh atau terjadi untuk mendapatkan gambaran secara komprehensif statuskecelakaan. Jatuh, kecelakaan dan imobilisasi adalah kesehatan usia lanjut. Pengkajian komprehensif terpadualasan kuat untuk melakukan pemeriksaan organ sensoris pada usia lanjut (Comprehensive Geriatric Assessment)lebih seksama dan teliti . Gejala dan tanda penurunan adalah hal yang mutlak harus dilakukan pada usia lanjut.fungsi pendengaran disamping gangguan komunikasi Penapisan fungsi penglihatan dapat dilakukan dengankarena gangguan pendengaran, sering pasien usia lanjut beberapa pemeriksaan seperti :3mengalami isolasi/depresi sehingga mengurung diri danmengurangi aktifitas sosialnya . Fungsi penciuman dan Pemeriksaan refraksi dan visual dilakukan denganrasa kecap yang menurun ditandai dengan penurunan menggunakan Snellen chart atau Rosenbaum cardnafsu makan sedangkan penurunan fungsi sensoris raba dengan cara membaca huruf atau tanda dengandi kulit ditandai munculnya rasa kesemutan, tebal, nyeri, ukuran khusus pada jarak yang sudah ditentukan. Pemeriksaan lapang pandang bisa dilakukan secaralabel 1. Gangguan Sensoris Penglihatan pada Usia Lanjut 6Perubahan Penyebab lmplikasi klinisPenurunan daya akomodasi Lensa mata kehilangan elastisitas Ketidakmampuan memfokuskan benda dekat (mulaiPenurunan ketajaman Penurunan tonus otot siliaris umur 45 tahun)penglihatan (kontras) Memerlukan kacamata (+) bifokal, sebagai kacamataMudah silau Penurunan hantaran sinar oleh mata baca atau dengan lensa kontak. bagian tengah Kesulitan melihat ditempat yang silau atau juga diKesulitan adaptasi gelap Penurunan ukuran pupil tempat dengan sinar redup.Kehilangan kemampuan Peningkatan pembiasan sinar di kornea,untuk identifikasi warna lensa, korpus vitoreus, dan retina Kondisi silau menyulitkan memandang objek diPenurunan lapang pandang alam . Gangguan hantaran cahaya dan pupil Penggunaan sunglasses, topi dan payung sangatPenurunan kemampuan yang miosis membantumembaca Pupil kecil, gangguan hantaran cahaya Kesulitan berpindah dari lingkungan yang terang ke oleh lensa mata, perubahan pada foto- gelap sehingga berisiko untukjatuh reseptor dan jalur persarafannya Kesulitan dalam membedakan warna gelap atau Penurunan kemampuan untuk memusat- warna pastel kan membagi perhatian dalam waktu singkat Risiko dalam menjaga keseimbangan dan mudahjatuh Penurunan lapang pandang, kemampuan serta mudah mengalami kecelakaan . Latihan yang fokus objek dan penurunan respons baik dan teratur dapat mempaiki kemampuan ini gerakan bola mata Kecepatan membaca menurun 3 kali dibandingkan usia muda. Latihan dapat memperbaiki kemampuan ini

3698 GERIATRI DAN GERONTOLOGI manual atau dengan komputer yang disebut Computer dilakukan untuk membantu/merawat penderita usia lanjut Driven Perimeter kemudian akan terlihat gambaran dengan gangguan sensoris dengan fokus kepada perbaikan lapang penglihatan yang mengalami gangguan. status fungsional. Status fungsional merupakan pusat Pemeriksaan gerakan bola mata dilakukan dengan target penatalaksanaan pasien usia lanjut. Berapapun menyuruh penderita membuka mata dan menggerakan besarnya biaya pengobatan atau operasi sekalipun bola mata mengikuti arah lampu senter. Perhatikan bila tidak memperbaiki status fungsional pasien maka ketidak mampuan gerakan mata dan adanya hal tersebut tidak ada gunanya bag i pasien usia lanjut nistagmus. tesebut. 3•11 Pemeriksaan buta warna dilakukan dengan menggunakan buku Ishihara. Penatalaksanaan Gangguan Sensoris Penglihatan Komun ikasi dengan pasien usia lanjut dengan gangguan Penapisan fungsi pendengaran dapat dilakukan penglihatan harus tetap terjaga baik. Biarkan pasien tetapdari yang sederhana berupa tes berbisik, kemampuam menggunakan alat bantu lihat seperti kaca mata untukmendengar percakapan biasa dalam jarak 1 meter menjaga orientasi penglihatan tetap terjaga dengansampai ke pemeriksaan lebih canggih berupa Pure tone lingkungannya bahkan juga untuk pasien yang akanaudiometry, speech audiometry test, tympanometry, dan menjalani operasi. Selama berbicara harus dapat menatapotoacoustic emission. Pemeriksaan sensoris pengecapan muka pasien berhadapan secara langsung dengan berdirisecara sederhana dapat dilakukan dengan melakukan di daerah lapang pandang yang terlihatjelas oleh pasien.tes pengecapan rasa asin , pahit, asam dan manis . Penerangan harus cukup baik dengan cahaya yang secaraPemeriksaan penciuman jarang dilakukan, lebih banyak tidak langsung mengenai mata. Bila membutuhkan alatdikeluhkan langsung oleh penderita dan keluarga pasien. bantu tu Iis, gunakanlah kertas dengan dasar putihjanganPemeriksaan rasa raba dapat dilakukan untuk mengetahui menggunakan warna hijau atau biru dengan besar tulisanrasa raba halus , tajam, tumpul, suhu panas, dan dingin. minimal 14-16. Penanganan definitif sesuai denganSetiap kelainan yang dijumpai baik ringan maupun berat pe!'lyebab bekerja sama dengan disiplin terkait. Sepertidibuatkan diagnosis walaupun berupa problem untuk pada pasien katarak . Operasi merupakan terapi utamaditelusuri penyebabnya .11 yang memiliki prognosis baik. Operasi dilakukan dengan cara mengeluarkan isi lensa mata digantikan denganPENATALAKSANAAN GANGGUAN SENSORIS lensa buatan . Setelah ope rasi biasanya akan disertaiPADA USIA LANJUT dengan bantuan kaca mata atau lensa kontak untuk mengoptimalkan kemampuan daya penglihatan .8•11Penatalaksanaan gangguan sensoris pada usialanjut haruslah secara komprehensif mengacu pada Penatalaksanaan Gangguan Sensoris PendengaranComprehensive Geriatric Assessment (CGA). Pengkajian Beberapa tindakan pencegahan dapat dilakukan sepertipasien usia lanjut sering kali menghabiskan waktu lebih menghindari suara bising, hindari obat ototoksik, stopbanyak apalagi pasien mengalami gangguan fungsi merokok, olah raga teratur, dan diet makan sehatsensoris terutama pada gangguan fungs i peng lihatan dan seimbang. Diet restriksi kalori dan pemberian anti-oksidanpendengaran. Evaluasi harus dilakukan secara seksama hasil masih kontroversi . Pemberian asam folat dikatakandan tidak terburu-buru . Pasien usia lanjut lebih sering dapat membantu sebagai pencegahan tetapi hasilnyadatang ke rumah sakit bukan oleh karena gangguan juga tidak optimal.9fungsi sensorisnya tetapi lebih banyak oleh sebab lainnya.Waiau pun demikian penatalaksanaan terhadap gangguan Kerusakan primer pada ARHI adalah pada sel rambutfungsi sensoris tetap harus dilakukan untuk menunjang dan saraf koklear, kerusakan ini sering bersifat permanen.keberhasilan pengobatan penyakit la innya tersebut. Tindakan definitif diperlukan untuk memerbaiki kerusakanPenatalaksanaan secara komprehensif harus melibatkan yang terjadi yaitu penggunaan alat bantu dengar. Bila ha ldisiplin ilmu lain yang terkait. Penatalaksanaan meliputi ini juga menjadi kendala maka tindakan lain yang dapatusaha-usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. dilakukan adalah dengan implantasi koklear.9·10Edukasi adalah hal penting yang harus dilakukan kepadapasien dan keluarga. Faktor risiko dan penyebab dikoreksi Pasien usia Ianjut dengan sering mengalami gangguanseoptimal mungkin. Cegah perburukan penyakit dengan pendengaran karena mendengarkan berbagai macam suaramelakukan terapi atau koreksi terhadap kelainan yang da lam satu waktu ciptakan suasana yang tenang untukbisa dikoreksi. Tidakjarang gangguan/penyakit tidak bisa komunikasi . Pasien yang sudah menggunakan alat bantudisembuhkan sehingga memerlukan tindakan rehabilitasi dengar disarankan untuk tetap memakainya. Diusaha-dan perawatan jangka panjang. Selalu ada usaha yang dapat kan seminimal mungkin jenis suara di ruangan pasien. Adanya suara monitor jantung, suara interkom, musik yang keras sering mengganggu saat kita berkomunikasi

GANGGUAN SENSORIS KHUSUS PADA USIA LANJUT 3699dengan pasien. Mintalah perhatian pasien terlebih dahulu sensoris kita bisa menikmati hidup ini, merasakan sesuatusebelum berkomunikasi, berdirilah tepat dihadapan pasienagar pasien dapat melihat mimik dan gerakan bibir kita. yang baru, rasa kekeluargaan , suara , bau dan segalaBerbicaralah yang pelan, dengan nada sedang -rendah sesuatu yang ada dan terjadi di lingkungan kita. Aktivitastetapi jelas. Pasien usia lanjut kesulitan mendengar nada sensoris akan membantu menjaga kemampuan aktivitastinggi. Bila pasien belum mendengar, cobalah berbicara sehari-hari, kemampuan kognitif dan kehidupan sosialdekat telinga baik kanan maupun kiri sesuai dengankemauan pasien.9· 11 pasien usia lanjut. Proses penuaan akan menyebabkanPenatalaksanaan Gangguan Sensoris Pengecapan secara perlahan penurunan fungsi sensoris. Kemampuandan PenciumanPasien usia lanjut mengalami penurunan produksi kelenjar kognitif sangat dipengaruhi oleh stimulasi sensoris.ludah sehingga mulut sering kering . Hati -hati bila pasien Penderita dengan gangguan sensoris berat pada mata danakan dilakukan intubasi berikanlah pencuci mulut danpelembab bibir dan gunakan jelly petroleum untuk telinga akan mudah terjadi demensia dan psikosis, begitumengatasi kekeringan tersebut. Pasien usia lanjut yangmenggunakan oksigen juga harus diperhatikan pelembab juga dengan kejadian disorientasi dan delirium. Stimulasioksigen untuk menghindari trauma inhalasi oleh oksigentersebut. Penurunan nafsu makan akibat gangguan sensoris harus tetap dijaga untuk mendapatkan kualitaspenciuman dan kecap dapat diatasi dengan membuat hidup yang lebih baik.4,11penyajian makanan yang indah dan mengundangselera .9,11 REFERENSIPenatalaksanaan Gangguan Sensoris Raba/Kulit Miller RA. Biology of aging and Longevity, In: Kane RL, OuslanderPasien usia lanjut mempunyai kulit yang sangat t ipis, JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics 5th ed . Newkering, kurang elastik dengan turgor yang menurun. Hal ini York The McGraw Hill Companies 2004. p 3-14berisiko terhadap terjadinya kerusakan pada kulit berubaulkus dekubitus. Hindari penggunaan plester yang dapat MH. Riched W. Reichels Care of the Elderly, Clinical Aspects ofmerusak kulit. Hindari penggunaan sabun yang membuat Aging. 6th ed . N ew York Cambridge University Press 2009,kulit lebih kering. Gunakan bantalan pada tulang yang p 412-23menonjol. Usahakan dijaga suhu pasien tetap normaldengan menggunakan selimut suhu . Perawatan kulit, Reuben DB, Rosen S, Principle of Geriatric Assessm ent. In: Kanehindari tekanan dan gesekan dengan mobilisasi serta RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geria tricsnutrisi yang optimal mengihdarkan pasien dari ulkus 5th ed. N ew York The McGraw Hill Companies 2004, pdekubitus.11 141-52Stimulasi Sensoris Berger RC, Burkard JG, Abrass IB, Sensory Impairment In: KaneStimulasi sensoris adalah usaha yang dilakukan untuk RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatricsmerangsang fungsi sensoris tetap bekerja dengan 5'h ed . New York. The McGraw H ill Companies 2004. pbaik. Rangsangan dapat melalui sensoris penglihatan, 335-52pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan .Stimulasi sensoris dapat dilakukan setiap saat dengan Abdelhafiz AH, Austin CA. Visual factors should be assessed inberbagai macam cara misalnya saat memeriksa pasien. older people presenting w ith falls or hip fracture. Age andDimulai dengan mengetuk pintu, mengucapkan salam, Aging 2003;32:26-30berdiri tepat dihadapan pasien, memegang/berjabattangan, menyapa dengan senyum, ditambah aroma badan Farzad S, Saraf Colemon AL. Visual Impairment in the Elderly, In:harum, kemudian membisikan kata di telinga pasien dan Rosenbal T, Naughton B, W illiam M. Office Care Geriatrics.kita lihat respon pasien. Ada beberapa organ sensoris Philadelpia Lippincott William & Wilkins 2006.p 121-30telah kita beri stimulasi dalam waktu singkat. Jika semuaorang yang datang melakukan stimulasi ini maka akan ada Kulmala J, Viljanen A, Sipil S, Pajala S, Arssinen PO, Kau ppinenbanyak stimulasi yang terjadi dalam 1 hari tersebut.4,11 M, Kosken v uo M, et al. Poor vision accompanied w ith other sensory impairment as pred ictor of falls in older women . Age Stimulasi sensoris adalah komponen kunci dalam and Aging 2009;38:162-167perawatan pasien usia lanjut karena hanya lewat stimulasi Watson GR. Assessment and rehabilitation of older adult with low of visual. In: H alter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenki S, High KP, AStthana S. Hazzard Geriatric med icine and Gerontology. 6th eds, New York. The McGraw Hill companies. 2009.p 525-50 Ghris C, Proctor L, Collins LG, Genative Ear, N ose and throat problem s Reichels Care of Elderly , Clinical Aspect of Aging, 6th ed. New York Cambridge University Press 2009. p 412- 32 Scacht J, Talaska AE, Sha SH. Age-rala ted chan ge in auditory system. In:H alter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenki S, H igh KP, AStthana S. H azzard Geriatric medicine and Ger- ontology. 6'h ed s. N ew York The McGraw Hill companies. 2009.p 511-23 Larsen PD, Haen SE, Martin JLH. Assessment and management of sensory loss in elderly patient. AORN Journal 1997: 171: 318-27

500ANTI-AGING Siti Setiati, Aulia RizkaPENDAHULUAN menua.2 Restriksi kalori sendiri bahkan hingga kini telah diketahui sebagai satu-satunya intervensi yang dapatHarapan untuk hidup hingga usia sangat lanjut dalam memperlambat proses menua primer, sehingga dapatkeadaan sehat dan bebas dari berbaga i penyakit memperpanjang usia hidup maksimal dan bahkan telahdegeneratif menjadi semakin besar sejak diketahui bahwa diketahui dapat menurunkan kejadian keganasan .2 Babproses menua dapat diperlambat. Telah diketahui bahwa ini akan menyajikan telaah mengenai beberapa upayaproses menua secara umum dapat dibagi menjadi dua memerlambat penuaan atau intervensi anti-aging ter-yaitu proses menua primer dan sekunder. Proses menua utama mengenai restriksi kalori, latihan fisik dan intervensiprimer merupakan proses yang tidak dapat dihindari, yang hormonal yang ketiganya memiliki bukti cukup kuat dalamditandai dengan penurunan progresif struktur jaringan memerlambat proses menua.dan fungsi biologisnya seiring dengan pertambahan usia,tanpa adanya pengaruh faktor gaya hidup dan lingkungan. USIA HARAPAN HIDUPMemerlambat proses menua primer dapat meningkatkanusia harapan hidup maksimal. Proses menua sekunder, Populasi manusia dengan usia paling tua di dunia saatsebaliknya digambarkan dengan deteriorasi struktur ini berasal dari Okinawa, sebuah pulau di Jepang yangjaringan dan fungsi biologisnya sekunder akibat penyakit, masyarakatnya terbiasa mengkonsumsi 40% kalori lebihgaya hidup atau faktor lingkungan. Proteksi terhadap rendah dibandingkan konsumsi kalori rata-rata populasiproses menua sekunder dapat meningkatkan usia harapan lain. Populasi ini memiliki harapan hidup 4 tahun atauhidup rata-rata namun tidak meningkatkan usia harapan 5% lebih panjang dibanding usia harapan hidup dihidup maksimal. 1 Amerika Serikat. Populasi Okinawa berbeda dengan populasi Barat dalam hal genetik, diet dan gaya hidupnya Upaya untuk memperlambat atau menunda proses sehingga perbedaan langsung untuk mencari penyebabmenua, atau intervensi anti-aging membutuhkan mengapa usia harapan hidupnya lebih panjang menjadipengetahuan mendalam mengenai berbagai hipotesis sulit dilakukan. Populasi usia lanjut di Okinawa juga lebihtentang proses menua. Proses menua sendiri hingga kini sedikit yang terkena stroke dan kanker. Mereka rata-ratabelum dapat dijelaskan secara pasti mekanismenya. Salah memiliki indeks massa tubuh normal dan secara fisik aktifsatu teori dengan bukti paling kuat adalah teori radikal dengan diet kaya karbohidrat, buah, sayur dan gandumbebas, yang menjelaskan bahwa akumulasi perlahan dengan makanan utama adalah ubi.3•4radikal bebas dalam tubuh menyebabkan kerusakanlevel molekuler dan berujung pada kerusakan jaringan Pada 18 negara berkembang, usia harapan hidup telahdan proses menua. Teori inilah yang paling banyak meningkat sebanyak 28 tahun (sekitar 60%) antara tahunmenjadi dasar pen.::.arian intervensi anti-aging yang kini 1900 hingga 2000. Peningkatan ini terus terjadi denganberkembang. pertambahan sekitar 2 bu Ian setiap tahunnya. Pada abad 20 terj adi pula pergeseran pola penyakit penyebab kematian Berbagai intervensi nutrisi, tingkah laku dan farmako- dari penyakit infeksi ke penyakit kronik degeneratif, ter-logi telah dicoba sebagai upaya anti-aging. Beberapa utama penyakit kardiovaskular. Evaluasi pola diet secaradiantaranya, seperti restriksi kalori dan latihan fisik, global meunjukkan bahwa terutama di Amerika Serikatmeskipun mekanisme kerjanya sebagai anti-aging masihdiperdebatkan, telah terbukti dapat memerlambat proses

ANTI-AGING 3701dan Jepang, total kalori yang diasup meningkat hingga dan badan keton dalam darah lebih tinggi sebelum15-30%, sehingga jumlah orang dengan obesitas dan makan dibandingkan setelah makan. Sebaliknya, lemak total, trigliserida, kolesterol total, fosfolipid dan asamoverweightjuga meningkat. Meskipun begitu, usia harapan lemak bebas menurun setelah makan. Dari temuan ini pula dapat dibuktikan bahwa RK mengaktivasi ekspresihidup tampaknya tetap meningkat di berbagai tempat, gen yang mengatur metabolisme glukosa, asam amino,menunjukkan bahwa selain aspek nutrisi terdapat pula lipid dan metabolisme energi tanpa efek asupan makanan.hal-hal lain yang dapat memodulasi panjangnya usia.5 Rekstriksi kalori juga terbukti dapat merangsang sintesis asam lemak di hati dan oksidasi ~ mitokondria melaluiRESTRIKSI KALORI PPAR-a serta dapat meningkatkan efisiensi metabolisme lipid dan deposisi lemak di jaringan non adiposa.Restriksi kalori (RK) hingga ini masih tetap menjadi Efek RK pada sistem neuroendokrin. Aksis gonad, timid,fokus penelitian anti-aging pada manusia. Restriksi GH-insulin-like growth factor 1 (GH-IGF1) tertekan padakalori didefinisikan sebagai penurunan asupan makananhingga 30%-40% dari total kalori yang dibutuhkan tanpa RK jangka panjang. Namun RK mampu mengaktivasimenyebabkan malnutrisi. Diawali oleh tulisan McCay pada sistem glukokortikoid adrenal. Kadar plasma IGF-1 yangtahun 1935 mengenai efek RK dalam memerpanjang sekarang digunakan sebagai salah satu petanda penuaanusia tikus yang didukung oleh bukti-bukti meyakinkan menurun pada RK.mengenai efek yang sama pada organisme lain, eksplorasi Efek RK pada stres oksidatif. Metabolisme energimengenai mekanisme anti-aging RK terus dilakukan menghasilkan molekul oksigen reaktif yang menyebabkan kerusakan oksidatif molekular. Rekstriksi kalori menurun-hingga kini. kan akumulasi selular molekul yang rusak karena proses Restriksi kalori dapat memerpanjang usia harapan oksidatifyang terjadi selama proses menua. Rekstriksi kalori memerbaiki peningkatan peroksidase lipid, akumulasihidup rata-rata dan maksimal serta memperlambat protein teroksidasi dan kerusakan oksidatif pada DNA yangberbagai proses terkait penuaan pada banyak organisme semuanya berhubungan dengan kerusakan sel dan proses menua. Rekstriksi kalori tidak secara langsung menurunkanmisalnya Caenorhabditis e/egans, Drosophila Melanogaster, pembentukan molekul oksigen reaktif. Efek tersebut initikus hingga primata. Mekanisme anti-aging RK awalnya tampaknya disebabkan oleh kemampuan meningkatkan kerja antioksidan atau memperbaiki kerusakan molekuldiduga akibat peningkatan resistansi terhadap stres yang rusak dengan resintesis atau kombinasi keduanya .endogen seperti hiperglikemia dan hiperinsulinemia serta Meskipun bukti bahwa RK melindungi tubuh terhadapstres eksternal. Pada perkembangannya, diketahui bahwa kerusakan oksidatif yang terjadi akibat proses menua,efek RK sangat luas dan tidak terbatas pada perubahan pertanyaan apakah mekanisme ini yang mendasarimetabolik saja. kemampuan anti-aging RK masih belum dapat sepenuhnyaEfek RK pada metabolisme. Dalam keadaan kelaparan, dijawab karena stres oksidatif sendiri hanyalah salah satukadar leptin plasma, insulin, growth hormone (GH) dan dari sekian banyak hipotesis yang menjelaskan tentangluteinizing hormon (LH) rendah, namun kadar kortikosteroid penyebab proses menua.7sama tingginya pada keadaan kelaparan dengan RK. Pada Efek RK pada hormesis. Hormesis adalah efek menguntungkan yang diperoleh organisme sebagaikeadaan lapar, respiratory quotient (RQ) menjadi rendah responsnya terhadap stresor intensitas rendah. Maserodan sumber energi diubah dari glukosa menjadi lipid. mengungkapkan hipotesis bahwa mekanisme anti-agingLemak pada jaringan lipid diubah menjadi keton sebagaisumber energi otak. Puasa jangka panjang juga dapat RK adalah akibat hormesis. Bukti bahwa RK merupakan stresor dengan intensitas rendah dibuktikan denganmengaktivasi faktor transkripsi peroxisome proliferator- terjadi peningkatan kortikosteroid plasma sedikit lebihactivated receptor a (PPAR-a) yang menginduksi ekspresi tinggi pada tikus dengan RK dibanding tikus yang makanberbagai gen terkait oksidasi di mitokondria.6 sesuai keinginannya . Efek anti-aging hormesis sendiri Sebaliknya pada RK, RQ tinggi setelah asupan dipikirkan adalah akibat keterlibatan gen yang meresponsmakanan namun menjadi rendah kembali sebelummakan. Pada percobaan hewan, tikus yang diperbolehkan stres. Temuan bahwa RK meningkatkan ekspresi heatmakan dalamjumlah yang diinginkannya secara simultan shock protein (HSP) yang secara fisiologis diekspresikandapat memergunakan glukosa dan lemak bergantiansebagai sumber energi sedangkan pada kelompok RK, sebagai respons terhadap stres tampaknya mendukungtikus terutama memergunakan glukosa setelah makan hipotesis ini .dan membongkar cadangan lemak sebelum makankarena tipisnya cadangan glikogen . Tikus dengan RKmenunjukkan penurunan oksidasi mitokondria sebelummakan dengan peningkatan PPAR-a. Asam lemak bebas

3702 GERIATRI DAN GERONTOLOGIBukti Efek Anti-Aging RK pada Manusia MODULASI HORMONALPenelitian RK pertama pada manusia dimulai pada saatperang dunia II sekitar tahun 1940. Akibat peperangan, Sistem endokrin merupakan sistem fisiologis yangwarga Skandinavia hidup dalam keadaan kekurangan sangat terintegrasi dan penting dalam hal pengaturanhingga 20% dari total kebutuhan kalori yang ternyata metabolisme, pertumbuhan, reproduksi dan responpada pengamatan jangka panjang dihubungkan dengan terhadap stres. Karena integrasi yang sangat baik ini,penurunan insiden penyakit jantung. Rekstriksi kalori di perubahan pada salah satu komponen hormonal sajaNorwegia dan Estonia tahun 1940 juga dihubungkan dapat menyebabkan efek endokrin sekunder padadengan insiden kanker kolorektal yang lebih rendah .4 sistem organ lain. Reduksi kadar plasma insulin-like- growth-factor (IGF-1) jangka panjang pada percobaan Pada tahun 1990-an, terdapat dua penelitian dengan tikus yang telah mengalami knock out pada growthRK 20% yang dilakukan pada manusia. Kedua penelitian ini hormone receptor/binding protein (GHR/BP) misalnya,secara konsisten menunjukkan bahwa RK dalam waktu 2-6 akan menyebabkan penurunan kadar insulin, glukosa,tahun dapat memerbaiki berbagai parameter biologis pada penurunan hormon tiroid dan pemanjangan usia.manusia. Berat badan, tekanan darah, kadar kolesterol Mekanisme potensial anti-aging yang dapat dipernlehdan gula darah yang semuanya merupakan faktor risiko dari regulasi hormonal meliputi pengaturan padakardiovaskular dan diabetes turun akibat RK.8 Penelitian berbagai sistem tersebut. Pada beberapa jaringanoleh Fontana menunjukkan bahwa RK selama 6 tahun khusus, sistem endokrin turut pula mengatur modulasimengurangi pembentukan aterosklerosis.9 Penelitian lain antioksidan dan resistens i terhadap stres. Beberapaoleh Heilbronn pada subyek yang overweight, RK sebanyak hormon penting yang akan dibahas adalah terapi25% selama 6 bulan tidak hanya mampu menurunkan dengan growth hormon/IGF-1 , ghrelin -mimetic,berat badan namun juga meningkatkan usia harapan testosteron dan vitamin D.11hidup dengan menurunkan suhu tubuh dalam dan insulinplasma, yang keduanya merupakan petanda panjangnya TERAPI GROWTH-HORMONE (GH).usia. 10 Beberapa perubahan komposisi tubuh terkait usia misal- Berapa lama penambahan usia yang dapat diharapkan nya pada komposisi otot dihubungkan dengan kadar GHdengan RK jangka panjang sebanyak 20% dimulai sejak yang terus menu run. Pada usia lanjut, kadar GH di plasmamasa kecil? Hingga kini belum ada penelitian RK dengan hampir sama dengan pada pasien muda yang defisiensiperiode observasi selama itu namun dengan pemeriksaan GH . Penelitian menunjukkan bahwa terjadi penurunanpetanda proses menua tampaknya dengan RK untuk sekresi GH sebesar 15-70% pada laki-laki dan perempuanmencegah overweight dan obesitas dapat memperpanjang diatas 60 tahun bila dibandingkan dengan usia dewasausia hingga 3-13 tahun.5 muda. Tera pi anti-aging dengan GH ini juga merupakan salah satu intervensi yang paling diminati oleh masyarakatLATIHAN FISIK umum .12Konsisten dengan konsep modulasi stres oksidatif Meskipun demikian, tampaknya bukti yang mendukungyang ditimbulkan oleh RK, aktivitas fisik derajat rendah efektivitas terapi GH sebagai modalitas anti-aging tidaksecara teoritis juga dapat menginduksi metabolisme begitu kuat. Bukti yang mendukung terapi GH adalahmitokondria dan produksi spesies oksigen reaktif. didapatkannya peningkatan IGF - 1 hingga 88% padaPenelitian pada tikus untuk membandingkan efek anti- kelompok intervensi dibanding 2% pada kelompok kontrol.aging RK dengan latihan fisik menunjukkan bahwa tikus Secara umum, terapi dengan GH menurunkan massa lemakdengan aktivitas fisik yang baik mengalami peningkatan tubuh dan lean body mass serta total kolesterol. Tera pi GHheat shock protein namun tidak memercepat kerusakan tampaknya tidak memperbaiki fungsi otot usia lanjut bilaoksidatif di tingkat molekular. Lebih lemahnya efek tidak dikombinasi dengan testosteron .13anti-aging aktivitas fisik dibanding RK diduga akibatketidakmampuan latihan fisik derajat sedang untuk Selain efektivitasnya yang kurang kuat, efekmenyebabkan perubahan metabolik seperti yang terjadi samping terapi GH juga banyak . Sama halnya denganpada RK. Namun di sisi lain, penelitian observasional efek samping terapi GH pada usia dewasa muda yangmengenai efek latihan fisik pada manusia menunjukkan mengalami defisiensi, efek samping yang dilaporkanhasil yang cukup menjanjikan. Pengamatan selama adalah edema jaringan lunak, atralgia , sindrom5,7 tahun pada Shanghai Women 's Health Study carpal tunnel dan ginekomastia . Salah satu efek yangmenunjukkan bahwa pada wanita dengan aktivitas fisik harus mendapatkan perhatian serius adalah potensimengalami penurunan mortalitas yang bermakna.2 meningkatkan risiko kanker atau progresinya. Penelitian

ANTI -AGING 3703in vitro menunju kkan bahwa GH/IGF -1 mencipta kan VITAMIN Dkeadaan ant i- apopto sis dan memberikan kemampuanproliferasi yang sang at baik pada hampir semua jaringan Kadar vitamin D serum pada usia lanjut menurun tajam.seh ingga pemberian jangka panjang pada usia lanjut Efek genomik vitamin D pada otot berkontribusi padatidak di rekomendasikan.12 peran vitamin D dalam menentukan kekuatan otot yang sangat penting perannya dalam menjaga stabilitasTERAPI GHRELIN MIMETIC dan mengurangi risiko jatuh. Penelitian mengena i manfaat suplementasi vitamin D sebagai prevensi jatuhGhrelin memediasi beberapa efek yang potensial berguna menu njukkan hasil yang meyakinkan . Manfaat lainpada orang usia lanjut. Selai n meningkatkan GH dan vitamin D misalnya untuk fungsi kognitif dan proteksiIGF - 1, terapi hormonal yang menyerupai efek ghrelin kardiovaskular masih kontroversial. Karena relatif murah,pada binatang coba terbukti menurunkan produks i aman, mudah didapat dan jelas manfaatnya terutamaberbaga i sitokin proinflamasi . Pada uj i klinis terkontrol untuk menurunkan risiko jatuh, suplementasi vitamin Dpada usia lanjut sehat di atas 60 tahun selama 1 tahun ini merupakan salah satu modalitas intervensi hormonaldidapatkan sediaan oral ghrelin-mimetic ini meningkatkan yang direkomendasikan untuk usia lanjut.11nafsu makan . Tidak diapatkan peningkatan kekuatanmaupun fungsi otot pada kelompo k usia lanjut yang DHEAmendapat obat in i. Kewaspadaan terhadap kemungkinanpeningkatan resistensi insulin yang berujung pada Kadar dehydroepiandrosteron (DH EA), hormon steroiddiabetes melitus merupakan salah satu penghambat yang kadarnya paling tinggi di sirkulasi, menurun sesuaipemberian ghrelin-mimetic pada usia lanjut.14 dengan pertambahan usia. DHEA ini mengatur berbagai perubahan komposisi tubuh terkait proses menua danTERAPI TESTOSTERON bahkan dipercaya kadar DHEA yang tinggi merupakan salah satu petanda usia harapan hidup yang panjang.Testosteron serum menurun secara sign ifikan kadarnya Suplementasi 50 mg DHEA pada perempuan usia lanjutseiring dengan bertambahnya usia . Testosteron dan 75 mg pada laki-laki usia lanjut ditambah transdermalmeningkat kan sintes i s p rotein otot dan efek ini patch testosteron 5 mg/hari pada laki-laki saja tidakdimodulasi beberapa faktor misalnya genetik, nutrisi memengaruhi kekuatan otot, komposisi tubuh, densitasdan latihan fisik . Dua meta - analisis menunjukkan tulang mapun kualitas hidup.20bahwa terapi testosteron men ingkatkan densitas tulangsetelah 12 - 36 bulan .15•16 Meta -analisis lain terhadap REFERENSI11 uji klinis oleh Ottenbacher menyimpulkan terap itestosteron meningkatkan kekuatan otot. Suplementasi Holloszy J, Fontana L. Caloric Restrictions in H umans.Experimentaltestosteron pada sebuah uji klin is te rsamar acak gandaterhadap 207 laki-laki usia Ianjut terbukti meningkatkan Gerontology. 2007;42:709.lean body mass dan menurunkan massa lemak tanpa Ristow M, Scheimesser S. Extending life span by increasingmemengaruhi mobilitas fungsional , kekuatan ataukualitas hidup.17 Manfaat testosteron lain yang banyak oxidative stress. Free rad ical Biology&Medicine. 2011;51:327-diteliti adalah terhadap fungsi kognitif namun hasilnya 36.masih kontroversial. Testosteron terbukti hanya De Flora S, Quaglia A, Bennicelli C. The epidemiological revolutionmeningkatkan kemampuan verbal namun tidak mem - of 20th century. FASEB. 2005;19:892-7.pengaruhi kemampuan spas ial dan memori .18 Svensson E, Mollor B, Tretli S. Early life events and later risk of colorectal cancer: age-period cohort modelling in the Nordic Berbagai laporan mengenai efek samping testosteron countries and Estonia. Cancer Cuases Control . 2005;16:215-seringkali menyebabkan kekhawatiran klinisi untuk 23.meresepkannya. Sebuah meta-analisis dari Fernadez- Everitt A, Couteour D. Life extesion by Calorie Restriction inBalsel ls dkk mengenai efek samping testosteron Humans. Amm N.Y Acad Sci. 2007;114:428-33.menyimpulkan bahwa suplementas i testosteron Xiang L, He Guoqing. Caloric Restriction and Antiaging effects.menyebabkan peningkatan hemoglobin dan hematokrit Ann Nutr Metab. 2011. 158:42-8.serta menurunkan kadar HDL, namun efeknya terhadap Masoro E. Caloric restriction and aging: an update. Experimentalkejadian kardiovaskular, kanker prostat dan mortalitas Gerontology. 2000;35:299-305.masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Walford RL, Mock D, Verdery R. Caloric Restriction in Biosphere2: alterations in physiologic, hema tologic, and biochemical parameters in human restricted for a 2 year period.JGerontol. 2002;57A: B211-222. Fontana L, Meyer T, Klein S. Long term caloric restriction os highly effective in reducing the risk for atherosclerosis in humans. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:6659-63.

3704 GERIATRI DAN GERONTOLOGIHeilbronn L, De Jonge, Frisard M. Effect of 6 month caloric restriction on biomarkers of longevity, metabolic adaptatin and oxidative stress in overweight individuals: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295:1539-48.Nass R, Johannssn G, Christiansen J, Kopchick J, Thomer M. The aging population-is there a role for endocrine interventions? Growth Horomone & IGF Research. 2009;19:89-100.Brown N. Hormonal regulation of longevity in mammals. Ageing Research Review. 2007;8:28-45.Blackman M, Sorkin J, Munzer T. Growth hormone and steroid administration in healthy aged women and men: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;228:2282-92.Dixit V, Scahffer E, Pyle R. Ghrelin inhibits leptin and activation- induced proinflammatory cytokines expression by human monocytes and T cells. J Clin Invet. 2004;114:57-66.Isidori A, Gianneta E, Greco E. Effect of testosteron on body composition, bone metabolism and serum lipid profiles in middle aged men: a meta-analysis. Clin Endocrinol. 2005;63:280-93.Tracz Nm Sideras K, Bolona E. Testosteron use in men and its effect on bone health. A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2011-16.Ottenbacher K. Androgen treatment and muscle strength in elderly men: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1666-1673.Wolf 0 .Testosteron and Cognition in Elderly Men. Biol Psychiatry. 2000;47:650-654.Fernandez Balsells MM, Murad MH, Melanie Lane, et al. Adverse effect of testosteron therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2560.Nair KS, Rizza RA. DHEA in elderly women or DHEA and testosteron in elderly men. N Engl J Med. 2006;355:1247-59.

501 PENGKAJIAN PARIPURNA PADA PASIEN GERIATRI Czeresna H SoejonoPENDAHULUAN Akibat populasi usia lanjut yang meningkat maka akan terjadi transisi epidemiologi, yaitu bergesernya polaTidak dapat dipungkiri bahwa saat ini sedang terjadi penyakit dari penyakit infeksi dan gangguan gizi menjadiperubahan proporsi kelompok umur penduduk dunia penyakit- penyakit degeneratif, diabetes, hipertensi,termasuk Indonesia. Perubahan proporsi kelompok- neoplasma, penyakit jantung koroner. Selain perubahankelompok umur di dalam penduduk dapat terjadi antara pola morbiditas, penyebab kematianpun berubah;lain sebagai akibat menurunnya tingkat fertilitas dan pada tahun 1980, 25% dari semua penyebab kematianmortalitas (tabel 1 dan tabel 2). Menu rut data Perserikatan diakibatkan oleh penyakit infeksi saluran pernafasan,Bangsa-Bangsa, Indonesia diperkirakan mengalami sedangkan penyebab kematian oleh neoplasma danpeningkatan jumlah warga berusia lanjut yang tertingg i penyakit sistem sirkulasi masing-masing adalah 3,0%di dunia, yaitu 414%, hanya dalam waktu 35 tahun dan 7,5%. Pada tahun 1995, infeksi saluran pernafasan(1990 - 2025); sedangkan di tahun 2020 diperkirakan merupakan 14% dari semua penyebab kematian,jumlah penduduk usia lanjut akan mencapai 25,5 juta sementara neoplasma dan penyakit sistem sirkulasij iwa. Menurut Lembaga Demografi Universitas Indonesia, masing-masing adalah 6,0% dan 23,0% (data SKRT 1995persentase jumlah penduduk berusia lanjut tahun 1985 untuk Jawa-Bali). Faktor yang tu rut berperan pad a transisiadalah 3,4% dari total penduduk, tahun 1990 meningkat epidemiologi ini adalah keberhasilan mengatasi infeksimenjadi 5,8% dan di tahun 2000 mencapai 7,4%. dengan penggunaan antibiotika serta majunya sistem penanggulangan dan pencegahan penyakit infeksi dilabel 1. Persentase Penduduk Usia Lanjut Indonesia bawah pengarahan WHO.Tahun 1990 - 2010 Konsekuensi lain dari peningkatan jumlah warga usia lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri.Tahun 1990 2000 2010 Pasien geriatri pada hakikatnya adalah warga usia lanjut juga namun karena karakteristiknya maka perlu dibeda -Persentase Usia lanjut 5,8 % 7,4 % 8,0 % kan dari mereka yang sekadar berusia lanjut namun sehat. Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalahSumber : Pusat Penelitian dan Pengembangan Departemen multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya penyakit bersifat kronikKesehatan RI, 2004 degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya cadangan faali; yang menyebabkan pasien geriatri amat mudahjatuhlabel 2. Angka Kelahiran Total dan Kematian Bayi di dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive) . Ketiga, yaituIndonesia Tahun 1971 -1997 berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang klasik . Keempat adalah terganggunya status fungsional pasienParameter 1971 1980 1985 1990 1997 geriatri; status fungsional adalah kemampuan seseorangDemografi untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari . KeadaanTFR 5,6 4,7 4, 1 3,3 2,6IMR 142 112 71 70 soCatatan : TFR = total fertility rate (angka kelahiran total) ; IMR=infant mortality rate (angka kematian bayi/1000 kelahiran).Sumber: Biro Pusat Statistik, 1998

3706 GERIATRI DAN GERONTOLOGIstatus fungsional ini menggambarkan kemampuan lebih tinggi, terdapat tim keperawatan gerontik, tindakumum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai lanjut/follow up terus menerus yang diikuti denganmanusia yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi perubahan atau penyesuaian tujuan pengobatan spesifikkesehatannya secara umum . Kelima adalah kerapnya secara berkala sesuai perkembangan yang terjadi .terdapat gangguan nutrisi , gizi kurang atau gizi buruk. Jika pendekatan paripurna pasien geriatri di ruang Jika karena sesuatu sebab pasien mengalami kondisi rawat khusus ini benar-benar diterapkan maka hasilakut (seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, gagal perawatan pasien geriatri akan lebih baik, lebih efektif.jantung, keganasan atau stroke) maka pasien geriatri Efektivitas perawatan pasien geriatri di ruang rawatjuga sering kali muncul dengan gangguan fungsi kognitif, inap akut dapat dilihat dari: lama rawat memendek,depresi, instabilitas, imobilisasi dan inkontinensia (atau lama imobilisasi memendek, skor ADL (activity of dailyyang lazim disebut sebagai geriatric giants). Keadaan akan living) meningkat dengan cepat, tidak timbul dekubitussemakin rumit jika secara psikososial terdapat hendaya pada pasien dengan perawatan lebih dari dua minggu,seperti neglected atau miskin (finansial). Pendekatan yang tidak muncul polifarmasi, tidak muncul efek sampingdilakukan mutlak harus bersifat holistik atau paripurna. akibat interaksi obat, tidak muncul efek deconditioning,Pendekatan paripurna di sini tidak semata-mata dari sisi depresi cepat terdeteksi dan terkelola, demensia cepatbio-psiko-sosial namun juga harus senantiasa dari sisi terdeteksi dan terkelola; serta biaya perawatan akankuratif, rehabilitatif, promotif dan preventif. Pendekatan berkurang .yang dilakukan untuk menyembuhkan kondisi akutnyatidak akan cukup untuk mengatasi permasalahan yang PENGERTIAN PENDEKATAN PARIPURNA PASIENmuncul. Pengkajian status fungsional untuk mengatasi GERIATRI (P3G)berbagai hendaya menjadi penting karena acap kali justruhal ini yang menjadi prioritas penyelesaian masalah. Pendekatan paripurna pasien geriatri dimaksudkanKegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang sebagai prosedur evaluasi multidimensi di mana berbagaimuncul (geriatric giants) akan mengakibatkan kegagalan masalah pada pasien geriatri diungkap, diuraikanpengobatan secara keseluruhan . (described and explained), semua aset pasien (berbagai sumber dan kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, Menatalaksana pasien geriatri dengan pendekatan jenis pelayanan yang dibutuhkan diidentifikasi, rencanaparipurna tersebut memerlukan pendekatan yang khusus asuhan dikembangkan secara terkoordinir, yang semuayang disebut sebagai pendekatan paripurna pasien geriatri itu berorientasi kepada kepentingan pasien (dilihat tidak(comprehensive geriatric assessment) . Selain tujuan yang semata-mata dari sudut medik). Pendekatan klinik initelah dikemukakan di atas, tujuan lain pendekatan geriatri bertujuan agar pasien yang sudah berusia lanjut tersebutparipurna adalah mengkaji aset (aset sosial , psikologik dapat mencapai derajat kesehatan optimal serta memilikimaupun biologik) yang ada untuk kemudian ditingkatkan kemampuan fungsional tertinggi . Bagi pasien geriatriguna memperoleh hasil penatalaksanaan optimal dari yang biasanya mempunyai penyakit kronik dan disertaisegi kuratif (jika masih mungkin), rehabilitatif maupun gangguan status fungsional maka pendekatan ini akanpreventif. Sifat/jenis pendekatan yang digunakan di memberikan banyak informasi penting dan lengkapsini adalah interdisiplin dan bukan multidisiplin apalagi yang diperlukan untuk memformulasikan rekomendasiparadisiplin. Potensi efek buruk yang mungkin timbul jika penatalaksanaan selanjutnya. Selain hal-hal yang lazimpengelolaan dilakukan tidak bersifat interdisiplin misalnya dikaji maka di sini dilakukan pula evaluasi terhadap: 1).interaksi obat, iatrogenesis akibat inkoordinasi serta tujuan Jenis pelayanan apa yang dikehendaki pasien pada situasipengobatan tak tercapai (tujuan pasien/keluarga dan tertentu; 2). Hendaya dan kemampuan fungsional yangbukan semata-mata tujuan dokter). masih dimiliki pasien; 3). Sumber finansial yang ·dimiliki; 4). Keberadaan anggota keluarga yang bersedia merawat Komponen pendekatan paripurna pasien geriatri pasien di rumah ; 5). Kondisi mental atau emosionalmeliputi : pendekatan interdisiplin, intensitas perawatan yang bisa mempengaruhi kondisi kesehatan dan statuslebih tinggi, rehabilitasi medik langsung merawat tanpa fungsional.konsul (automatis), psikiatri langsung merawattanpa konsul(automatis), tempat/ruang rawat bersifat khusus (terpisah Pendekatan klinik yang multidimensi ini amatdari ruang rawat umum) sehingga penatalaksanaan diperlukan agar masalah - masalah yang ada dapatrehabilitasi dan psikiatrik dapat lebih incorporated ditemu-kenali dan dideskripsikan dengan lebih akurat;(menyatu) dan terfokus, terdapat sarana komunikasi intens perencanaan asuhan akan difokuskan tidak saja padadari para pakar, terdapat sarana komunikasi intens antara aspek kesehatan namun juga aspek kesejahteraan (well-unsur-unsur yang terkait (penyelia llmu Penyakit Dalam, being) serta kemampuan fungsional.Rehabilitasi Medik, Psikiatri, ahli farmasi, perawat gerontikdan ahli gizi), kewaspadaan akibat bahaya iatrogenesis

PENGKAJIAN PARI PURNA PADA PASIEN GERIATRI 3707 Pendekatan yang lazim dilakukan pada pasien dewasa Model Multidisiplinmuda umumnya bertujuan untuk menegakkan diagnosis Model ini paling sering keliru diinterpretasikan sebagaipasti (atau mendekati pasti) agar pengobatannya lebih model interdisiplin. Berbagai disiplin atau bidang ilmuakurat. Secara implisit tujuan penatalaksanaan yang berupaya untuk mengintegrasikan pelayanan demitermaktub di sini adalah menyembuhkan penyakit. kepentingan pasien. Mereka bertemu, saling berbagiPada pengkajian paripurna pasien geriatri, maka tujuan informasi, merencanakan dan menetapkan siapa yangpenatalaksanaan dan rencana jangka panjang harus akan ikut berperan/berkontribusi dan jenis ekspertise apaditelaah terlebih dahulu sebelum berbagai tindakan yang bisa diperankan. Namun demikian, setiap bidangdiagnostik akan dikerjakan . Dengan demikian maka ilmu mengembangkan pengalaman masing-masing direncana penatalaksanaan pasien (diagnostik, terapeutik bidang masing-masing kecuali untuk ekspertise yangmaupun edukasi) bersifat lebih indivual (individually memang area 'abu-abu' pada saat mereka melakukantailored); setiap pasien betul-betul dihargai keunikan koordinasi. Tugas dan tanggung jawab diterapkan padamaupun perbedaan karakternya. Pendekatan seperti ini setiap bidang ilmu dengan batasan yang tegas sesuaiakan meningkatkan efisiensi kinerja petugas kesehatan disiplin masing-masing . Setiap bidang melaksanakanagar tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan lebih (mempraktekkan) pekerjaan mereka secara independen,efektif. sangat berhati-hati untuk tidak 'memasuki wilayah' bidang lain. Pengembangan profesionalisme terjadi di dalam Sejalan dengan mekanisme kerja yang ada pada tim masing-masing bidang.pengelola kesehatan pasien geriatri maka saat ini terdapatberbagai model hubungan kerja di antara berbagai disiplin Model lnterdisiplinilmu yang terkait. Spektrum model hubungan kerja antar Pada model ini, perencanaan, pengembangan pengalamandisiplin tersebut disampaikan berikut ini. dan pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam halSPEKTRUM MODEL HU BU NGAN KERJA ANTAR kompetensi dan bahwasanya masalah-masalah pasienDISIPLIN (SATIN 1996) bisa saling terkait satu sama lain.Model Unidisiplin Setiap bidang mampu mengembangkan diri bersama;Pada model ini setiap disiplin (ilmu) membuat rencana, mereka bertemu untuk mengevaluasi masalah yangbekerja (praktik) dan mendapatkan pengalaman secara sedang dihadapi; membicarakan tujuan spesifik yang harussendiri-sendiri, tanpa memperhatikan bahwa ada disiplin dicapai serta berbagai intervensi yang harus diambil untuklain yang juga bisa berkembang bersama. Pada model mencapai tujuan tadi. Pekerjaan, tugas dan tanggungini dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja bahkan jawab diterapkan tidak semata-mata berdasarkan disiplinkerap tidak memahami keberadaan disiplin lain yang bisa atau bidang terkait namun juga berdasarkan kompetensiberperan. Perkembangan profesionalisme terjadi masing- atau kemampuan individu, maupun atas dasar kebutuhanmasing di dalam disiplin terkait. Pengembangan individu dan situasi masalah yang sedang dihadapi.baik dalam hal kompetensi, minat maupun hubunganprofesi di luar bidangnya dianggap sebagai sesuatu yang Peran dan tanggung jawab setiap disiplin tidaklah'aneh' dan tidak profesional. kaku namun dapat beralih sesuai perkembangan masalah yang ada saat itu. Pada model ini, identitas danModel Paradisiplin praktik masing-masing bidang tidak terikat pada disiplinDi sini, setiap disiplin atau bidang membuat rencana, terkait, melainkan bisa tumbuh dan berkembang sesuaipraktik dan memperoleh pengalaman secara sendiri- dengan paparan dengan disiplin lain saat bekerja, jugasendiri walau mengetahui bahwa terdapat disiplin lain dengan pengalaman yang didapat serta sejalan denganyang juga bisa turut berperan. Pengakuan keberadaan perkembangan kebutuhan profesional yang semakindisiplin lain tidak termasuk kompetensi dan peran mendalam; yang lebih penting adalah sesuai pula denganprofesinya. Berbagai data maupun laporan yang masuk kemampuan dan ketertarikan untuk mengembangkanboleh saja dipelajari atau dibaca oleh disiplin lain, namun profesinya masing-masing.tidak dirasakan perlunya meminta keikutsertaan disiplinlain tersebut secara profesional. Model Pandisiplin Sebagian geriatrisien melihat geriatri/gerontologi sebagai Model ini lazim terdapat pada fasilitas kesehatan sebuah ilmu yang terpisah dari ilmu lain (sebagai satuyang multispesialistik dimana pasien bisa saja dirujuk ke kesatuan ilmu tersendiri); dan tidak dilihat sebagaiberbagai departemen hanya dengan surat rujukan dan subspesialisasi dari ilmu tertentu . Mereka menganggapcatatan medik. ilmu geriatri sebagai ilmu yang meliputi pula kompetensi di bidang sosiologi, pendidikan, advokasi, selain di bidang

3708 GERIATRI DAN GERONTOLOGIintervensi pengobatan dan evaluasinya . lmplikasinya menyadari adanya tumpang tindih kompetensi danadalah seorang geriatrisien menganggap dirinya kemudian menerapkannya dalam praktek sehari-hari. Dimempunyai kompetensi primer di semua ranah proses satu sisi menemu-kenali keunikan peran berbagai disiplinpenuaan. la menganggap dirinya paling kompeten sebagai dan bahwa keberadaan mereka tidak dapat diabaikan,konsultan, praktisi maupun pendidik sekaligus. namun sebenarnya di sisi lain hal ini justru merupakan modal bersama (yang besar) dalam kerangka mengatasiIMPLIKASI KUNIS problem pasien geriatri yang memang kompleks.Dalam pengelolaan pasien geriatri diperlukan kompetensi Kedua, dalam praktek sehari-hari ketika menanganiberbagai disiplin ilmu; hal tersebut karena: kebutuhan pasien maupun dalam proses pendidikan maka di antarajenis pelayanan kesehatan pada populasi usia lanjut masing-masing anggota disiplin ilmu biasanya terjalinberagam di samping karakteristik multipatologi yang kerja sama dan keakraban yang lebih kental; hubunganmelekat pada mereka. Aspek fisik, emosional, psikososial, kerja juga lebih fleksibel. Ketiga, ranah keluasan ilmu dankognitif, hubungan interpersonal dan aspek material saling ketrampilan yang dimiliki dan akan diterapkan merupakanmempengaruhi pada saat mengelola pasien geriatri. yang paling komprehensif (= paripurna); terdapat pulaKarena banyak disiplin atau bidang ilmu yang terkait dan rasa saling menghormati, keinginan untuk memikuljuga berbagai jenis sarana kesehatan yang dibutuhkan- bersama beban yang berat serta hasrat untuk salingmaka amatlah beralasan untuk mengerti dan memahami berbagi pengalaman dan pengetahuan. Keempat, peranstruktur hubungan kerja di antara berbagai pihak tersebut; yang diemban tidak diterapkan berdasarkan disiplin atautidak saja demi kepentingan pasien berusia lanjut, namun bidang ilmu semata namun lebih ditekankan kepadajuga demi efektivitas kerja dan kepuasan bekerja pelaku kompetensi tenaga yang bersangkutan dan tidak terlepaslayanan kesehatan. dari karakteristik personal setiap anggota tim, sesuai kebutuhan saat itu. Kelima, pada model ini akan terlihat Terdapat tiga hal penting yang memberikan ciri bahwa kompetensi dan identitas bidang ilmu dapatpada berbagai model pendekatan tad i: pertama adalah berkembang tidak saja di dalam disiplinnya sendiri namunmengetahui dan memahami adanya disiplin atau dipengaruhi oleh pengalaman profesional, kemampuanbidang ilmu lain yang terkait atau yang ikut berperan, pengembangan ketrampilan diri pribadi dan ketertarikanbobot kebersamaan saat membuat perencanaan,dan klasifikasi peran masing-masing . Pada model (interest) untuk mengembangkan diri serta adanya kontakunidisiplin, keberadaan disiplin lain tidak dipahami dantidak ada kerja sama dengan bidang lain. Pada model dengan/pengalaman belajar dari disiplin lain. Dengan kataparadisiplin, disiplin ilmu lain mulai ikut berperan, namun lain identitas profesi bisa diperkaya.hubungannya baru sekedar berbagi informasi. Pada modelmultidisiplin, setiap bidang sudah ikut berperan cukup Mengapa diperlukan suatu model yang interdisiplin?besar dan melakukan perencanaan pengelolaan secara Menangani pasien geriatri memerlukan ketrampilanbersama. Perlu diperhatikan bahwa sampai di sini semua khusus yang menuntut pemahaman bahwa 1) perjalanandisiplin atau bidang terkait melakukan aktivitas mereka penyakitnya (atau masalah-masalah kesehatannya) lazim bersifat interdependensi dan 2) sumber-sumber yangberdasarkan batasan ilmu masing-masing (strictly distinct dapat dimanfaatkan untuk mengatasi masalah jugaand isolated):secara konseptual dan operasional peran tiap mengandung interdependensi (saling tergantung, saling berpengaruh) . Pengkajian pada pasien geriatri yangdisiplin sudah terpisah-pisah, setiap tenaga kesehatan di dilakukan oleh berbagai disiplin dalam konteks berpikirbidangnya bekerja dan memperoleh pengalaman secara yang seirama membuat pengelola kesehatan mampueksklusif (walaupun tiap bidang bisa saja mengikuti proses melihat pasien dari semua sudut secara lengkap sehinggapendidikan di disiplin lain atau berkontribusi di sarana penatalaksanaannya bisa lebih efisien dan paripurna.kesehatan yang terkait) . Oleh sebab itu, kompetensidan identitas disiplin ilmu berkembang di dalam disiplin Dalam pelaksanaannya, pendekatan yang bersifatmasing-masing . multidimensi ini tidak selalu membutuhkan begitu banya k tenaga ahli yang bekerja di dalam tim . Satu Pada model pandisiplin, sama saja dengan yang telah sampai tiga orang dokter ahli (misalnya seorang dokterdisebut terlebih dahulu; mereka menganggap yang paling ahli rehabilitasi medik, seorang psikiater geriatri, danmengetahui perihal pengobatan pada pasien geriatri . seorang internis geriatri) ditambah seorang dokter gigiSemua ditangani sendiri dan merasa tidak perlu bantuan dapat bertindak selaku anggota tim dokter yang tetapdisiplin atau bidang ilmu lain. Sesungguhnya model inilah bersama mitra kerja dari berbagai disiplin lain sepertiyang paling terisolasi . tim rehabilitasi medik, ahli gizi, perawat gerontik dan ahli farmasi klinik . Personil dari bidang lain dapat ikut Model interdisiplin paling berbeda, pertama ia sangat serta dalam tim tersebut jika memang terdapat masalah kesehatan spesifik. Seorang petugas sosio-medik (social

PENGKAJIAN PARI PURNA PADA PASIEN GERIATRI 3709worker) maupun anggota tim rehabilitasi medik yang lain dasar). Selain sarana, r;naka perlu pula dipahami perlunya(petugas terapi fisik, petugas terapi okupasi, petugas sistem pelayanan yang bersifat lebih intensif. Hal ini amatterapi wicara) harus memahami relevansi berbagai masalah penting mengingat daya cadangan faali pasien geriatrimedik yang ada pada pasien agar upaya -upaya mereka telah menurun sehingga tergantung pada asuhan dariefektif. Seorang psikiater geriatri juga dituntut untuk luar. Asuhan yang diberikan tidak hanya perlu diperhatikanmemahami perjalanan klinik pasien secara lengkap agar dari sisi kualitasnya namun juga kuantitas dan intensitassudut telaahnya lengkap dan pengobatan yang diberikan pemberiannya.menjadi relevan; demikian pula seorang internis geriatriharus memandang pasien t idak saja dari sudut medik Sela in hal-hal di atas maka masih terdapat beberapa(fisik-biologik) namun juga perlu memperhatikan aspek aspek lain dari P3G ini yang perlu ditilik, seperti yang akanpsiko-sosialnya agar pendekatannya diperkaya dengan dikemukakan pada butir berikut ini.aspek-aspek lain dari kehidupan pasien tersebut. Tujuanpenatalaksanaan fraktur femur akan berbeda pada pasien NUANSA LAIN P3Gdengan atau tanpa demensia berat; seorang intern isgeriatri yang merawat bersama ahli bedah orthopedi Selain sudut pandang multidimensi yang menelaahharus memahami hal ini. Demikian pula dengan perawat, pasien dari aspek bio-psiko-sosial maka penatalaksanaania tidak hanya harus melaksanakan berbagai tindakan pasien juga ditilik dari semua kurun waktu perjalanankeperawatan namun juga harus memaham i mengapa masalah kesehatan . Aspek kuratif yang selama inipasien yang ia asuh tidak kunjung mampu melaksanakan menjadi penekanan utama harus diimbangi denganaktivitas hidup dasar secara mandiri? Seorang dokter gigi pemberian perhatian pada aspek rehabilitatif, preventiftidak sekedar mengobati masalah gigi pasien, namun ia dan promotif.mempunyai perhatian (concern) yang mendalam mengenairelevansinya bagi asupan makanan maupun proses Ketika dokter merawat pasien geriatri denganpenyembuhan dan pemulihan pasien. Dengan perkataan demensia ringan, maka keluarga harus diberi edukasilain, semua petugas kesehatan yang mempunyai predikat tentang perjalanan penyakit yang nantinya akanprofesi sebagai geriatris (baik itu intern is, psikiater, dokter berkembang menjadi demensia sedang dan akhirnyaspesialis rehabilitasi medik, dokter gigi, perawat, ahli gizi, demensia berat. Keluarga pasien harus diberi informasitim rehabilitasi medik, ahli farmasi klinik) harus memiliki yang memadai bahwa pasien dengan demensia potensialsudut pandang multi -dimensi dalam mengelola pasien memiliki berbagai masalah psikososial yang menyertainya.geriatri. Kemampuan memandang masalah kesehatan Mereka perlu diperkenalkan kepada konsep pelakupasien secara multidimensi tidak boleh diartikan sebagaipelanggaran terhadap autoritas ekspertise disiplin yang rawat; konsep status fungsional, konsep continuum ofbukan bidang ilmu utamanya. Dengan kemampuantersebut maka masing-masing pihak mempunyai bahasa care (asuhan berkesinambungan) yang semuanya amatyang sama dalam memandang persoalan pasien sehingga diperlukan dalam mengasuh pasien demensia. Hal -halkomunikasi bisa lebih baik, penetapan daftar masalah dan tersebut di atas merupakan salah satu contoh tindakanpenyusunan rencana bisa lebih terkoordinir dan pada promosi dan prevensi di bidang geriatri.gilirannya efisiensi pengelolaan bisa lebih terjamin. Sebagai contoh lain dapat disampaikan, seorang Jadi untuk penerapan pendekatan paripurna pada pasien geriatri yang masuk untuk dirawat di rumah sakitpasien geriatri ini diperlukan suatu pendekatan klinik karena pneumonia, maka mutlak diperlukan pengkajianyang bersifat interdisiplin . Ruang rawat akut yang kesehatan gigi dan mulut. Adakah penyakit-penyakit gigidiperlukan untuk melakukan berbagai program bagi yang bisa merupakan fokus infeksi dan sumber kolonisasipasien dan keluarga harus dikelola dengan prinsip-prinsip kuman di orofarings? Seperti diketahui kolonisasi kumaninterdisiplin. Pada setiap kesempatan maka semua anggota orofarings merupakan salah satu faktor risiko pentingyang terlibat di dalam penanganan pasien harus dapat untuk kejadian pneumonia. Tindakan pengkajian kesehatanatau dimungkinkan untuk berkomunikasi tanpa hambatan. gigi dan mulut di atas merupakan pendekatan preventifRuang rawat harus dimanfaatkan secara optimal t idak saja yang dilakukan dalam rangka mencegah berulangnyaoleh yang empunya pasien (biasanya internis) namunjuga pneumonia .harus terasa 'dimiliki ' oleh disiplin lain. Selain sarana dasarsebuah ruang rawat maka perlu diperhatikan beberapa Masih contoh untuk pasien dengan pneumonia, disadari bahwa pada pasien geriatri terdapat berbagaimodifikasi (misalnya railing atau pegangan untuk berjalan, penurunan faal organ termasuk sistem pernafasan. Pada keadaan ini terdapat kesulitan pasien untuk mengeluarkanketinggian jamban harus disesuaikan, harus tersedia sputum karena kelemahan umum yang mempengaruhiruang rehabilitasi akut dengan beberapa perlengkapan kemampuan batuk . Pasien perlu mendapat bantuan dari luar berupa vibrasi atau tapping agar dahak dapat diluruhkan; selanjutnya pasien dibantu untuk

3710 GERIATRI DAN GERONTOLOGImengeluarkan dahak dengan latihan pos1s1 maupun Cohen et al (2002) melakukan penelitian untuklatihan batuk. Tindakan-tindakan semua itu tidak dapat mengkaji efek P3G terhadap status fungsional pasien.dilakukanjika program rehabilitasi medik tidak diterapkan. Dipero leh hasil dimana tingkat ketergantungan pasienSputum yang tidak efektif dikeluarkan merupakan media yang dikelola secara paripurna tidak menurun secepatyang baik untuk tumbuhnya kuman sehingga masa rawat pasien yang dikelola secara konvensional. Hal yang samapasien bisa memanjang. juga diperoleh Stuck (1997), Aminzadeh (2000) dan Trentini (2001 ). Selain hal di atas, semua tenaga kesehatan yangterlibat harus memahami bahwa penatalaksanaan pasien Seorang pas ien geriatri yang sedang mengalamimerupakan satu kesatuan yang tidak terpisah. Dalam artian kondis i sakit akut akan menjadi imobil; imobilitas inipraktikal dapat disampaikan bahwa, pemberian obat (oral mengandung konsekuensi yang luas. lmobilitas hampi ratau injeksi) tidaklah cukup; modal itas non -farmakologik selalu identik dengan tingkat ketergantungan yangjuga harus ditilik perannya. Selanjutnya, program nutrisi berat atau bahkan total. Pada kondisi ini hampir semuadan pemberian cairan yang memadai harus diperhatikan kegiatan dan kebutuhan pasien harus dibantu. Dengandengan seksama dan dievaluasi berkala. Lebih lanjut membaik-nya kondisi klinik pasien maka diharapkanlagi, program asuhan psikologik dan sosial juga perlu terjadi pula perbaikan status fungsional. Keadaan ini padadikembangkan sejalan dengan program yang disebutkan pasien geriatri juga berlaku sebaliknya, dimana semakinsebelumnya. Dalam kaitan dengan telaah pasien sebagai cepat pasien menuju ke arah tingkat mobilitas lebihmanusia yang utuh maka program aktivitas (fisik dan tinggi maka hal itu akan memberikan pengaruh positifmental) harus pula dikaji dan diprogram sesuai dengan terhadap perjalanan pasien ke arah pemulihan. Denganpenemuan yang ada dan perkembangan yang terjadi . kata lain maka kondisi tersebut akan mempercepat kemampuan pasien untuk t ransfer dan berbagai kondisiMANFAAT P3G yang mencerminkan kemandi rian. Pada gilirannya maka lama perawatan di rumah sakit akan berkurang.Selama sekitar satu dekade terakh ir ini telah dilakukanberbagai telaah untuk mengkaji manfaat P3G di berbagai Memendeknya masa perawatan dapat dipahami akantempat. Bukti manfaat terutama dapat d il ihat pada mengurangi jumlah biaya yang harus dikeluarkan pasien.pengkajian dan penerapan pendekatan paripurna yang Selain itu, pengkajian paripurna pada pasien geriatri inidilanjutkan dengan tindak lanjut sesua i peng kajian awal akan mampu menjaring berbagai pemeriksaan penunjangsebelumnya. yang diprioritaskan. Dalam kurun waktu yang simultan atau singkat maka anggota tim dapat selalu berkomunikasi Keluaran yang diukur pada berbagai penelitian untuk membicarakan pemeriksaan apa yang diperlukan.tentang manfaat P3G antara lain: lama rawat, perubahan Keadaan ini akan menghindarkan duplikasi serta mencegahstatus fungsional, perubahan kualitas hidup, biaya permintaan pemeriksaan penunjang yang sebenarnyaperawatan, sintasan yang lebih baik, perawatan ulang tidak diperlukan atau 'salah minta' karena dilakukan(rehospitalisation) yang makin jarang serta kepuasan oleh bidang yang kurang kompeten . Perlu dicatat bahwapasien dan keluarga . Untuk telaah yang mengukur biaya untuk pemeriksaan penunjang biasanya lebih besarefektivitas biaya (cost-effectiveness) maka patut pula dikaji (kalau tak dapat disebut didominasi) oleh pemeriksaanmengenai return of investment dan kepuasan tenaga saat pasien baru masuk di rumah sakit. Sejak tahun 1994kesehata.n. Kedua hal tersebut terakhir sangat berkaitan hingga tahun 2003 berbagai penelitian yang mengkajidengan kesinambungan program yang diterapkan. masalah ini mendapatkan bahwa P3G lebih cost-effective dibandingkan dengan pendekatan konvensional. Trentini (2001) melakukan penelitian terhadap 79pasien geriatri yang dikelola dengan pendekatan paripurna Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pengelolaanyang dibandingkan dengan kelompok kontrol (73 pasien pasien geriatri amat dititikberatkan pada aspek kualitasgeriatri yang dikelola dengan pendekatan konvensional) . hidup yang dapat dicapai. Tinjauan kualitas hidup menjadiDidapatkan bahwa lama rawat kelompok intervensi (20,3 penting karena acap kal i tujuan kuratif mungkin t idakhari) lebih singkat dari kelompok kontrol (32,7 hari) (p sepenuhnya tercapai. Cohen (2002) melakukan uji klinik< 0,05). Elliot (1998) melakukan pengamatan terhadap tersamar ganda pada 1388 pasien di 11 unit perawatan.pasien geriatri yang mengalami fraktur femur. Kelompok Keluaran yang dinila i adalah kualitas hidup terka itintervensi dikelola dengan pendekatan interdisiplin kesehatan serta kesintasan (survival) . Penilaian kualitassedangkan kelompok kontrol dengan sistem konvensional. hid up terkait kesehatan dilakukan dengan menggunakanPada pengamatan tersebut didapatkan pula bahwa lama perangkat Medical Outcome Study 36- /tem Short-Formrawat pasien pada kelompok intervensi hanya 20,7 hari General Health Survey (SF-36). Penila ian dilaksanakansementara kelompok kontrol selama 28 hari (p <0,05). setahun setelah randomisasi . Pada saat pasien pulang diperoleh perbaikan pada empat ranah dari delapan ranah

PENGKAJIAN PARI PURNA PADA PASIEN GERIATRI 3711yang dinilai, perbaikan angka ADL dan perbaikan keadaan dengan lebih baik. Rainfray (2002) memperlihatkan bahwaumum dibandingkan kelompok kontrol. Pada satu tahun pasien geriatri (bahkan yang rapuh sekalipun) yangsetelah randomisasi ternyata bahkan terdapat perbaikan dikelola dengan pendekatan paripurna bisa dicegah dariskor SF-36 subskor fungsi kognitif. Fungsi kognitif yang kondisi akut yang memerlukan perawatan segera (acutemembaik tu rut menentukan kualitas hidup karena terkait emergency referral) seperti jatuh, instabilitas, kekurangandengan perilaku dan perubahan gejala psikologik; hal ini asupan makanan, dehidrasi. Naylor et al (1999) jugaditemukan pada pasien dengan demensia. Fetter (2003) mendapat-kan bahwa dari 363 pasien geriatri rawat inapmenggunakan pendekatan paripurna ini untuk mengelola yang diteliti ternyata hanya 6,2% dari kelompok intervensipasien yang harus menjalani terapi infus di rumah pada yang memerlukan rehospitalisai berulang (mulitipleprogram asuhan rumah. la mendapati manfaat pendekatan readmission) dibandingkan dengan 14,5% pada kelompokini terutama dalam hal kemampuannya mencegahkematian prematur dan terjadinya penyakit-penyakit kontrol {p = 0,01). Waktu menjelang rehospitalisasi lebihyang fatal {pneumonia, trombosis vena dalam) sehinggakualitas pasien dan keluarga yang merawat di rumah jug a lama pada kelompok intervensi dibandingkan kontrol (pmemadai. < 0,001). Pengaruh P3G terhadap kesintasan masih mengandung Thorsten (1999) mengevaluasi program P3G yangkontroversi. Aminzadeh (2000) melakukan telaah pada di-terapkan pada pasien rawat inap untuk melihatberbagai laporan penelitian berbahasa lnggris dari tahun manfaatnya dalam menunda rehospitalisasi, biaya1980 hingga 1999. Khusus untuk keluaran kesintasan langsung (direct cost) dan kesintasan . Walaupun tidakdiperoleh gambaran bahwa pada penelitian yang dilakukan terdapat perbedaan kesintasan yang bermakna (mortalitasterhadap pasien usia sangat lanjut dan stadium terminal 18,2% pada kelompok dengan P3G dan mortalitas 17,3%serta pasien dengan status fungsional mandiri maka pada kelompok kontrol, p > 0,05) dan laju rehospitalisasimanfaat P3G tidakjelas terlihat; pada kasus-kasus di luar namun terdapat perbaikan pada parameter lain. Perbaikanspesifikasi tersebut masih dapat dilihat manfaatnya. Hasil yang nampak adalah: status fungsional, memendeknyaterbaik dapat di Ii hat pada pasien yang berusia sekitar 75 lama rawat, serta jumlah yang harus masuk ke panti rawattahun dan pada pasien dengan hendaya yang reversibel; werdha makin kecil pada kelompok intervensi; biaya-kondisi seperti ini terdapat pada 10-25% dari pasien yang langsung rawat inap juga lebih rendah pada kelompokdirawat inap. intervensi. 5arana pemeliharaan kesehatan usia lanjut yang KESIMPULANdisediakan oleh pemerintah untuk penduduk sampai ditingkat kelurahan masih kurang memadai. Pasien geriatri Transisi demografi yang sedang terjadi saat ini membawayang baru saja pulang dari perawatan masih mengalami pengaruh terhadap sebaran penyakit terutama di segmenkelemahan umum . Fase pemulihan pada kelompok populasi berusia lanjut. Transisi epidemiologi yangini memerlukan waktu yang lebih panjang. Karena hal menyertai tersebut mengakibatkan munculnya berbagaitersebut maka jika pasien sudah berada di rumah maka masalah pada penatalaksanaan pasien geriatri yangia terpajan pada risiko untuk dirawat kembali karena memiliki karakteristik kh.usus. Keadaan tersebut padabeberapa hal: program rumatan untuk mempertahankan gilirannya menyebabkan perlunya sebuah pendekatankemandirian tidak tersedia sehingga pasien lebih mudah paripurna bagi pasien geriatri. Komponen pada pendekatanberisiko untuk imobilisasi dengan berbagai penyulitnya. paripurna pasien geriatri harus dilaksanakan denganPemantauan asupan nutrien dan kesinambungan obat sistem kerja yang bersifat interdisiplin. Pendekatan tadijikajuga tidak terjamin karena terbatasnya keberadaan sarana dilaksanakan dengan optimal akan memperbaiki keluarandan sumber daya tenaga kesehatan yang dekat dengan (outcome) penatalaksanaan pasien geriatri; seyogyanyamereka. Pada gilirannya maka pasien tersebut akan mudah penatalaksanaan yang paripurna tersebut tidak sajajatuh dalam sindroma dekondisi dan penyulit-penyulitnya terselenggara di rumah sakit pendidikan, oleh tim terpadusehingga terjadi rehospitalisasi. geriatri, namunjuga oleh berbagaijenis tenaga kesehatan di semua lini pelayanan kesehatan. Pada pendekatan yang paripurna maka sejak awalpasien dan keluarganya diajak berperan serta melaksana- REFERENSIkan berbagai program yang menunjang tercapainya fasepemulihan yang lebih optimal. Keluarga diajari untuk Adelman AM. Managing Chronic Illness. In: Adelman AM,memahami dan bersedia turut serta dalam program Daly MP, eds.20 Common Problems Geriatrics,lst ed. Newrehabilitasi di rumah misalnya. Dengan kondisi seperti itu York:McGraw-Hill; 2001.p.3-14.maka hambatan ketidak-tersediaan fasilitas rehabilitasisampai di tingkat kelurahan seyogyanya mampu disikapi

3712 GERIAT RI DAN GERONTOLOGIAgostini JV, Inouye SK. Delirium. In : Hazzard WR, Blass JP, Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Dalam FKUI; 2002.p. 51-6. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: National Institutes of Health Consensus Development Conference McGraw-Hill;2003.p .1503-5. Statement. Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision Making. 1998. New York: NIH: 1-7.Aminzadeh F. Adherence to Recommendations of Community- Naylor MD, et al. Comprehensive Discharge Planning and Home Based Comprehensive Geriatric Assessment Programmes. Follow-up of Hospitalized Elders. JAMA. 1999 ; 281 : 613- Age and Ageing.2000;29:401-07. 620 Nikolaus T, Specht-leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G. AApfeldorf WJ, Alexopoulos GS. Late-Life Mood Disorders. In: Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and Home Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander Age and Ageing 1999;28:543-550. Nuhonni SA. Jenis dan Penyebab Mengompol dan Beser. Makalah: JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Masalah Mengompol dan Beser. Jakarta, Simposium Sehari : Gerontology. New York: McGraw-Hill,2003:1443-7. Inkontinensia pada Usia Lanjut, 2001.Betes -Jensen BM. Quality Indicators for Prevention and Osterweil D, Brummel-Smith K, BeckJC. Preface. In:Comprehensive Management of Pressure Ulcers in Vulnerable Elders. Ann Geriatric Assessment. New York: McGraw-Hill,2000:xiii- Intern Med 2001;135:744-51. xvi.Brummel-Smith K. Assessment in Rehabilitation. In: Osterweil D, Penhall RK. Understanding Geriatric Assessment. Dalam: Asuhan Brummel-Smith K, Beck JC, eds. Comprehensive Geriatric Berkesinambungan pada Usia Lanjut dan Pasien Geriatri. Assessment. New York: McGraw-Hill; 2000.p.154-5. Prosiding Temu Ilmiah Nasional Geriatri III. Jakarta: PusatButler RN et al. Urinary Incontinence: Keys to Diagnosis of The Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam FKUI;2004.p.60- Older Woman. Geriatrics October 1999;54(10):22-6. 65.Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A Controlled Purba JS. Demensia dan Penyakit Alzheimer. Dalam: Prosiding Trial of Inpatient and Outpatient Geriatric Evaluation and Temu Ilmiah Geriatri 2002. Jakarta: Pusat Informasi dan Management. N Engl J Med,2002;346(12):905-911. Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; 2002.p. 78-83.Damping CE. Depresi pada Geriatri: Apa Kekhususannya? Rainfray M, Bourdel_marchasson I, Dehail P, Richard-Harston Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Jakarta: Pusat S. Comprehensive Geriatric Assessment: A Useful Tool for Informasi dan Penerbitan Bagian I.Penyakit Dalam FKUI; Prevention of Acute Situation in the Elderly. Ann Med Intern. 2003.p.107-11. 2002 Oct; 153 (6) : 397-402. Reuben DB. Principles of Geriatric Care. In: Hazzard WR, BlassElliot JR, Wilkinson TJ, Hanger HC, Gilchrist NL, Sainsbury R, JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: Shamy S, Rothwell A. The Added Effectiveness of Early McGraw-Hill;2003.p. 99-102. Geriatrician Involvement on Acute Orthopaedic Wards to Satin DG. The Interdisciplinary, Integrated Approach to Profesional Orthogeriatric Rehabilitation. N Z Med J. 1996 Mar 8 ; 109 Practice with the Aged.In: Satin DG, Blakeney BA, Bottomley (1017) : 72-73 JM, Howe MC, Smith HD, eds. The Clinical Care of the AgedElon R, Phillips C, Loome JF, Denman S, Woods A. General Issues Person, An Interdisciplinary Perspective. New York: Oxford and Comprehensive Approach to Assessment of Elders. In: University Press;1996.p.391-402. Osterweil D,Brummel-Smith K, Beck JC,eds. Comprehensive Semeraro STM, Motta M. Effectiveness of Geriatric Evaluation and Geriatric Assessment. New York:McGraw-Hill;2000.p.l-17. Care. One-year results of a Multicenter Randomized ClinicalFetter MS. Geriatric Assessment and Management Protocols: Is- Trial. Aging (Milano),2001;13(5):395-404. sues for Home Infusion Therapy Providers. J Infus Nurs. 2003 Setiati S. Implikasi Klinik Imobilitas pada Pasien Geriatri. Dalam: May-June; 26 (3): 153-160. Prosiding Temu ilmiah Geriatri 2004. Jakarta: Pusat InformasiFitzpatrick R, Davey C. Assessing Quality of Life. In : Evans LG, dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2004.p. Williams TF, Beattie BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford 1-5. Textbook of Geriatric Medicine. New York:Oxford University Soejono CH. ImobilisasidanPenyulitnya. Dalam: ProsidingTemu Press;2000.p .1147-52. Ilmiah Nasional Geriatri I-Kongres Nasional ke-2 PERGEMI.Geriatric Interdisciplinary Team Training Implementation Manual Semarang: Panitia KONAS II PERGEMI,2003. 2001. Model Approaches to GITT. Chapter 6. New York :John Soejono CH. Pendekatan Klinis Pasien Geriatri dengan 'Jatuh'. A Hartford Foundation;2001 .p.1-12. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2003. Jakarta: PusatKalache A, Keller I. Population Ageing in Developing Countries: Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; Demographic Aspects. In:Evans LG, Williams TF, Beattie BL, 2003.p.129-32. Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Stuck AE. Multidimensional Geriatric Assessment in the Acute Medicine. New York:Oxford University Press;2000.p.26-32. Hospital and Ambulatory Practice.Schweiz Med Wochenschr.Kenny RA. Falls and Syncope. In: Evans JG, Williams TF, Beattie 1997;127(43):1781-88. BL, Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Supartondo. Pendekatan Holistik Seorang Dokter Penyakit Dalam, Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2000.p. 111-4. Pada Penatalaksanaan Pasien. Disampaikan pada: SarasehanKing MB. Falls. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter ' Pendekatan Holistik Terhadap Pasien' , 14 Maret 2002. JF, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM. Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill;2003.p. Supartondo. Pendekatan Klinik Pasien Geriatri di Rawat Jalan 1517-20. dan Rawat Inap. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah GeriatriKossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, et al. Relationship Between 2002:Penatalaksanaan Pasien Geriatri/ Usia Lanjut secara Hospital Length£ of Stay And Quality of Care in Patients with Terpadu dan Paripuma. Jakarta: PIP Bagian Ilmu Penyakit Congestive Heart Failure. Qua! Saf Health Care 2002;11:219- Dalam FKUI; 2002.p.18-21. 223. Thorsten N, Specht-Leible N, Bach M, Ostewr P, Schlierf G. ALuk JK, Or KH, Woo J. Using the Comprehensive Geriatric Randomized Trial of Comprehensive Geriatric Assessment Assessment Technique to assess Elderly Patients. Hong Kong and Home Intervention in the Care of Hospitalized Patients. Med J. 2000 Mar; 6 (1) : 93-98. Age and Ageing. 1999;28:543-550.Makmun LH, Soejono CZH, Setiati S, Sari NK, Govinda A. Laporan Tahunan Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN CM/FKUI Tahun 2000. Jakarta: tidak diterbitkan.Nasrun MWS. Diagnosis dan Tatalaksana Demensia Alzheimer dalam Praktik. Dalam: Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2002.

PENGKAJIAN PARI PURNA PADA PASIEN GERIATRI 3713Trentini M. Semeraro S, Motta M. Effectiveness of Geriatric Evaluation and Care. One -year Results of a Multicenter RCT. Aging (Milano). 2001Oct ; 13(5) : 395-405.White SJ, et al. Effectiveness of an Inpatient Geriatric Service in a University Hospital. J Tenn Med Assoc. 1994 Oct; 87 (10) : 425-8.Wieland D, Hirth V. Comprehensive Geriatric Assessment in Cancer Patients. Cancer Control. 2003 Nov-Dec; 10 (6) : 454-462.Williams ME. The Approach to Managing the Elderly Patients. In:Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JF, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill;1999.p .249-52.World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization, 2001.

502PEDOMAN MEMBERI OBAT PADA PASIENGERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH POLIFARMASI Supartondo, Arya Govinda RoosheroeUSIA LANJUT DAN OBAT Kadar albumin plasma memastikan kadar obat bebas dalam sirkulasi. Hal ini memerlukan pedoman yangMengapa segi ini perlu mendapat perhatian khusus ? menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untukApakah pengolahan obat pada pasien berumur lanjut meningkatkan rasio risiko/kegunaan pada pasien tuaberbeda dengan prosesnya pada pasien dewasa ? yang kurus. Meskipun judul lain sudah membahas segi ini, ada Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genotipe,baiknya menekankan kembali perubahan penting pada gaya hid up, cu rah jantung, penyakit dan interaksi antara berbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasipasien usia lanjut, yaitu farmakokinesis (perlakuan badan di hati dengan cara oksidasi (mengaktifkan obat) danterhadap obat) dan farmakodinamik (perlakuan obat konjugasi (obat jadi inaktif). Mengecilnya massa hati dan proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat.pada badan). Untuk obat yang ekskresinya terutama liwat ginjalFARMAKOKINESIS pedoman bersihan kreatinin 24 jam penting diperhatikan, yaitu untuk memperkirakan dosis awal.lni terdiri dari absorpsi, distribusi, metabol isme danekskresi obat. Sesudah diabsorpsi, obat melewati hati dan Kadar kreatinin serum tidak menggambarkanmengalami metabolisme pintas awal. Bila tahap ini turun, penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurangsisa dosis obat yang masuk dalam darah dapat melebihi pada proses menua. GFR (glom.filtr.rate) lebih pentingperkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan dan jika tu run sampai 10-50 ml/menit, dosis obat harussampai efek yang merugikan (ADR, adverse drug reaction disesuaikan .= efek obat yang merugikan). FARMAKODINAMIK Pada obat dengan metabolisme pintas awal tinggiada beda besar antara dosis intravena (rendah) dan dosis Ada perubahan lain pada usia lanjut, yaitu perubahanoral (tinggi). reaksi pada reseptor seperti penurunan kegiatan reseptor Makanan dan obat lain dapat memengaruhi absorpsiobat yang diberikan oral (lihat pembahasan segi adrenergik f3 atau perubahan di jaringan dan organ,interaksi). berakibat kesadaran makin tu run. Sebagai contoh: hilang Distribusi obat dipengaruhi oleh berat dan komposisi ingatan dengan benzodiazepin.tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredarandarah berbagai organ, jug a organ yang mengatur ekskresi Perubahan mekanisme homeostasis tidak mampuobat. mengurangi denyut jantung dan menurunkan curah jantung waktu tekanan darah naik akibat obat pada pasien

PEDOMAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GERIATRI SERTA MENGATASI MASALAH POLIFARMASI 3715muda. Hipotensi postural akibat obat tertentu pada pasien Suatu tulisan tentang 50 pasien diabetes usia lanjuttua disebabkan kurang tanggapnya pengendalian liwat dengan berbagai komplikasi melaporkan bahwa 74%pembuluh darah tepi yang menghasilkan tekanan darah. menggunakan kurang dari lima obat. Perubahan farmakokinesis dan farmakodinamik obat Linjakumpu melaporkan penggunaan lebih dari 5harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat obat bertambah dari 19% ke 25% pada pasien usia lanjut.kepada pasien tua. Makin besar jumlah obat baru tidak Kebanyakan obat digunakan untuk sistem kardiovaskularmemudahkan tugas ini. dan saraf pusat Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah MENGAPA POLIFARMASI SUKAR DIHINDARI?multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) padapasien geriatri. Berbagai alasan dikemukakan. Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis.MULTIPATOLOGI DAN PENGOBATAN Obat diresepkan oleh beberapa dokter. Kurang koordinasi dalam pengelolaan.Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas.dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap Pasien meminta resep.menjadi pilihan utama sehingga macam danjumlah obat Untuk menghilangkan efek samping obat justrubanyak . ditambah obat baru.POLIFARMASI Adanya berbagai alasan di atas tidak dapat menutup upaya mencari jalan keluar.Ada beberapa definisi untuk istilah in i: 1). Meresepkan obatmelebihi indikasi klinis; 2). Pengobatan yang mencakup Leipzig mengusulkan pedoman ini. Prinsip pemberianpaling tidak satu obat yang tidak perlu; 3). Penggunaan obat yang benar untuk pasien usia lanjut.empirik lima obat atau lebih. Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa Telah dibuktikan bahwa pada pasien usia lanjut sering semua obat, termasuk obat tanpa resep, vitamin danterjadi interaksi antara obat yang digunakan; makin banyak bahan dari toko bahan kesehatan . Tanya tentang alergi,obat, makin sering interaksinya Beberapa jenis interaksi efek yang merugikan (ADE), merokok, alkohol, kopi, obatserta akibatnya perlu diketahui: waktu santai dan siapa pemberi obat.Jenis lnteraksi dan Akibatnya Jangan memberikan obat sebelum waktunya. Hindari memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bilaObat-makanan. Bila absorpsi obat sangat dipengaruhi keluhan ringan atau tidak khas, atau jika manfaat peng-makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah obatan meragukan.makan, tergantung toleransi pasien terhadap obat waktupuasa . Jangan menggunakan obat terlalu lama. Li hat kembali daftar obat setiap pemeriksaan dan sesuaikan obat Contoh : antikoagulasi warfarin berkurang pada dengan kebutuhan . Hentikan obat yang tidak perlu lagi.suplemen nutrisi berisi vitamin K. Nilai penggunaan obat sesuai kebutuhan, juga obat tan pa resep .Obat-penyakit. Penyakit yang mengenai hati dan ginjalatau yang menghambat sampainya obat ke organ itu Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologimenyebabkan interaksi yang landasannya farmakokinesis obat yang diberikan, efek merugikan dan keracunandan farmakodinamik . yang mungkin terjadi . Nilai dengan teliti tanda-tanda kemunduran segi fungsi dan mental yang mungkin Contoh: perubahan prednison menjadi bentuk aktif disebabkan obat.prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karenasuplemen Ca dan opioid. Mulai dengan dosis rendah naikkan perlahan-lahan. Pakai selalu dosis terendah untuk mendapat hasil. GunakanObat-obat. lnteraksi di sini juga berlandasan kadar obat dalam darah bila ada dan tepat untuk masalahfarmakokinesis dari tahap absorpsi sampai ekskresi . ini .Landasan farmakodinamik dapat terjadi bila NSAIDdiberikan bersama antikoagulan oral , yang dapat Obati sesuai patokan. Gunakan dosis cukup untukmenambah risiko perdarahan. mencapai tujuan terapi, yang sesuai toleransi. Jangan mengurungkan terapi untuk penyakit yang dapat Risiko dan akibat yang dibahas di atas sebaiknya diobati.menjadi pedoman untuk menghindari polifarmasi.

3716 GERIATRI DAN GERONTOLOGIBeri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepadapasien tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Buatinstruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwalpengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan bilamemilih obat.Hati-hati menggunakan obat baru. Obat baru belumdinilai tuntas untuk kelompok usia lanjut, dan rasio risiko/kegunaan sering tidak diketahui.KESIMPULANPengalaman Divisi Geriatri, Departemen llmu PenyakitDalam FKUI - RSCM menunjukkan bahwa pengelolaaninterdisiplin oleh suatu Tim Terpadu Geriatri telah lamamengatasi berbagai kendala yang menyebabkan ber-langsungnya polifarmasi. Pasien geriatri yang merupakan kesatuan bio-psiko-sosio-spiritual tetap dapat menggunakan beberapapilihan: obat, tindakan non farmakologi/tradisional untuksegi biologi, obat dan bimbingan untuk segi psikologi.Untuk segi sosio-spiritual digunakan berbagai pendekatanberuea asuhan non farmakologi. Dengan cara pendekatanholistik ini sangat mungkin polifarmasi dihindari.REFERENSISetiati S, Roosheroe, AG, Proses menua dan implikasi klinis, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4, sedang dicetak.Edelberg, HK and Leipzig RM, Pharmacology, in Eskin BA, Troen BR (eds) The Geripause, London, Parthenon Pub!., 2003 : 31-50.Swonger AK and Burbank FM. Altered Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in the Elderly 1995, p .46. Jones and Bartlett Pub!.Michocki RJ. Polypharmacy and Principles of Drug Therapy in Adelman AM, Daly MP (eds) 20 Common Problems in Geriatrics, Intern. Ed., S'pore, McGraw Hill, 2001 : 72-73.Supartondo, Supriadi E. Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Usia Lanjut. PIT Ilmu Penyakit Dalam 2002, ha!. 154-158, Pusat Informasi dan Penerbitan, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI.Linjakumpu, T et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin. Epid 2002; 55 : 809- 817.Supartondo. Kecenderungan Polifarmasi pada Multipatologi, Apa Masalahnya ? Prosiding TI Geriatri 2003, ha!. 1 - 5. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUIShenfield G. Prescribers and drug withdrawal (editorial) . Australian Prescriber vol. 28 no. 3 June 2005.Rahayu RA, Bahar A. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut secara menyeluruh. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. 4 jilid III.