Bagian 2. Manifestasi Utama Penyakit

BAB 42 IKTERUS 265biliaris, bilirubin tidak mengumpul dalam jaringan kutaneus dan tidak terlihat nyata bila spesimen orang normal dibandingkan denganmenimbulkan pruritus. Namun, bilirubin plasma tak terkonjugasi spesimen tersebut setelah menjalani pengguncangan serupa. Kecualiy a n g ridak b e r i k a t a n d e n g a n a l b u m i n d a p a t m e l e w a t i b a r t e r d a r a h - untuk urin yang pekat, penyebab urin yang berwarna gelap atauotak. Pada kondisi seperti ikterus neonatus atau sindroma Crigler- coklat-kuning yang gelap adalah bilirabinuria. N a m u n demikian,Najjar tipe I atau I I(lihat bawah), konsentrasi bilirubin tidak penyebab lain yang membuat warna urin menjadi gelap perluteikonjugasi sangat tinggi dapat menumpuk (>340 ;<mol/L atau diperfimbangkan pula, termasuk urin yang berwarna kuning atau>20mg/dL), danmenyebabkan difusi bilirubin kedalam sistem saraf jingga karena obat-obat (misalnya sulfasalazin, rifampin),urin yangpusat dapat menyebabkan ensefalopari (kernikterus) dan gangguan berwama merah karena porfiria,hemoglobinuria, mioglobinuria ataupermanen fungsi saraf. R i s i k o kernikterus ditingkatkan oleh kondisi obat-obat (misalnya piridium),d a nurin yang berwarna coklat gelapyang menyebabkan kadar bilirubin tidak terkonjugasi (tidak atau hitam karena asam homogenfisat (pada okronosis) atau karenaberikatan) yang beredar meningkat, seperti hemolisis, melanin (pada melanoma).hipoalbuminemia, asidosis dan peningkatan kadar komponen yang PERTIMBANGAN ETIOLOGI PADA IKTERUS S e t e l a hlengkap untuk pengikatan albumin seperri asam lemak bebas d a n ikterus dikenali secara klinis atau kimiawi, kita harus menentukanobat-obat. Konsentrasi bilirubin tidak terkonjugasi yang beredar dapat a p a k a h k e a d a a n i n i t e m t a m a d i s e b a b k a n o l e h h i p e r b i l i m b i n e m i a fidakditurunkan dengan menghilangkan faktor kontribusinya dan dengan terkonjugasi ataukah terkonjugasi (lihat G b r 42-3). Tanpa adanyam e m u d a h k a n e k s k r e s i b i l i a r i s b i l i r u b i n tidak terkonjugasi. pengukuran k i m i a w i yang tersedia, cara pendekatan yang sederhanaPemaparan terhadap sinar b i m menyebabkan perubahan konformasi adalah dengan menentukan apakah terdapat bilirubin di dalam urin.pada bilirubin tidak terkonjugasi, menyebabkan bilirubin lebih po- Tidak adanya bilimbin dalam urin menunjukkan hiperbilimbinemialar danlarut dalam a i r fo/o/j-o/^jeedikumpulkan d a ndiekskresi oleh tidak terkonjugasi karena pigmen initidak akan tersaring oleh glome-hati danginjal, tanpa diperiukan untuk konjugasi normal. Pengobatan rulus renal; sebaliknya, keberadaan bilirubin menunjukkanintens dengan cahaya biru dapat memberikan isomerisasi bilirubin hiperbilirubinemia terkonjugasi. Kalau pemeriksaan analisis kimiatidak terkonjugasi yang beredar cukup melalui kulit untuk (reaksi v a nd e n Bergh) memperlihatkan 8 0hingga 8 5 persen darimenghindari kernikterus pada pasien dengan ikterus neonatal. total bilimbin serum berbentuk bilimbin tidak terkonjugasi, pasienTES KIMIA UNTUK PIGMEN EMPEDU T e s k i m i a y a n g d i a n g g a p m e n d e r i t a t e r u t a m a hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.paling banyak.digunakan untuk pigmen empedu dalam serum adalah Pasien dengan lebih dari 5 0persen bempa bilimbin bereaksi direkreaksi v a n d e nBergh. Pigmen bilirubin dipajankan pada asam (terkonjugasi) dianggap menderita terutama hiperbilirubinemiasulfanilat untuk menghasilkan konjugasi diazo, d a n produk terkonjugasi.kromogenik tersebut diukur dengan kolorimetri. Reaksi v a n d e n Pendekatan dalam penyusunan klasifikasi ikterus yangBergh dapat digunakan untuk membedakan bilirubin tidak berdasarkan perbedaan penting ini disampaikan dalam Tabel 42-2.terkonjugasi dengan bilirubin terkonjugasi karena berbedanya sifat- Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu darisifat kelarutan pada kedua jenis pigmen ini. K a l a u reaksi keempat mekanisme ini: (1)overproduksi, (2)penurunan ambilandilangsungkan dalam m e d i u m air, bilirubin terkonjugasi yang larut hepatik, (3) penumnan konjugasi hepatik, dan(4) penumnan ekskresidalam airakan bereaksi langsung dengan asam sulfanilat sehingga bilirubin k e dalam empedu (akibat disfungsi ekstrahepafik ataum e n g h a s i l k a n r e a k s i v a n d e n B e r g h direk y a n g p o s i t i f . K a l a u r e a k s i obstruksi mekanis ekstrahepatik). Ikterus dapat pula dikemukakantersebut dilangsungkan dalam larutan metanol, ikatan hidrogen berdasarkan mekanisme patogenesisnya atau proses penyakitnya yangintramolekul pada bilirubin tidak terkonjugasi akan dipecah; dengan m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n k a d a r b i l i r u b i n . J a d i , i s t i l a h ikterusdemikian, baik bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tidak hemolitik, ikterus hepatoseluler, d a n ikterus obstruktif alau kolestasisterkonjugasi akan bereaksi hingga memberikan hasil pengukuran nilai sering digunakan. Melalui klasifikasi yang bermanfaat ini, pasienb i l i r u b i n total. N i l a i indirek, y a n g m e n g g a m b a r k a n f r a k s i b i l i r u b i n yang menderita lebih dari satu kelainan metabolisme bilimbin dantidak terkonjugasi, diperkirakan melalui pengurangan hasil l e b i h d a r i s a t u fipe i k t e r u s d a p a t t e r j a d i . C o n t o h , p a s i e n s i r o s i s d a p a tpengukuran bilirubin total dengan fraksi bilirubin yang bereaksi direk. menderita kelainan fungsi sel hati (dan karenanya ikterusK e m a m p u a n r e a k s i v a n d e n B e r g h direk u n t u k m e m b e d a k a n b i l i r u - hepatoseluler) bersamaan dengan hemolisis. L e b i h j a u h lagi, seperfibin terkonjugasi dengan bilirubin tidak terkonjugasi bergantung pada tersebut d iatas, iktems o b s t m k f i f atau kolestasis dapat disebabkanlamanya reaksi. Jika reaksi dibiarkan beriangsung lebih lama dari 1 b a i k o l e h o b s t r u k s i mekanis p a d a s a l u r a n b i l i a r i s a t a u p u n o l e hm e n i t , s e j u m l a h k e c i l p i g m e n ridak t e r k o n j u g a s i a k a n b e r e a k s i d a l a m g a n g g u a n fungsional e k s k r e s i b i l i m b i n d i h a t i . B a b i n i m e n y a j i k a nmedium airhingga menghasilkan estimasi yang sangat keliru uraian singkat mengenai penyebab utama ikterus. Bahasan lebihmengenai fraksi (konjugasi) yang bereaksi direk. Hasil observasi ini mendalam mengenai tiap-tiap penyakit akan disajikan dalammenggarisbawahi penringnya pertimbangan reaksi i n i sebagai Bab 265.pemeriksaan perkiraan dan bukan sebagai hasil pengukuran yang Ikterus dengan bilirubinemia tidak terkonjugasi yang dominan OVERPRODUKSI BILIRUBIN P e n i n g k a t a n j u m l a h h e m o g l o -sebenarnya untuk fraksi terkonjugasi serta tidak terkonjugasi.Pengukuran fraksi bilirubin yang lebih akurat dalam cairan biologis bin yang dilepas dari seldarah merah yang sudah tuaatau yangmengungkapkan bahwa serum yang normal terutama mengandung mengalami hemolisis akan menimbulkan peningkatan produksi bi-b i l i r u b i n tidak terkonjugasi ( > 9 6 p e r s e n ) . H a s i l o b s e r v a s i i n i limbin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemiamemasrikan kecurigaan sejak lama bahwa j u m l a h yang kecil untuk paling sering terjadi akibat hemolisis intravaskuler (misalnya yangbilirubin bereaksi direk yang diukur dalam serum normal melalui berkaitan dengan kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglo-m e t o d e v a n d e n B e r g h ( 2 h i n g g a 5 fimo\/\ a t a u 0 , 1 h i n g g a 0 , 3 m g / binopati) atau akibat resorpsi hematom yang besar Produksi biliru-dL) merupakan overestimasi j u m l a h yang sebenarnya terdapat. bin yang beriebihan dicerminkan dalam bentuk peningkatan kadarRangkuman mengenai perbedaan penting sifat-sifat d a n berbagai b i l i r u b i n y a n g m e n c a p a i 5 1 h i n g g a 6 8 /mol/L ( 3 h i n g g a 4 m g / d L )reaksi untuk pigmen bilirubin teriihat dalam Tabel 42-1. dengan dominasi oleh bilimbin tidak terkonjugasi. Pembahasan yangPengukuran kualitarif bilirubin dalam urin dapat dilakukan melalui l e b i h rinci m e n g e n a i s e b a b - s e b a b p e n i n g k a t a n p r o d u k s i b i l i r u b i nreaksi spesifik dengan tablet Ictotest atau dipsfick. T e s buih juga terdapat dalam B a b 2 6 5 .inerupakan tes kualitafif yang sederhana dan valid. Kalau urin nor- GANGGUAN AMBILAN BILIRUBIN OLEH HEPAR S e b a g a i m a n amal diguncang dengan kuat dalam sebuah tabung tes,buihnya pasfi ditunjukkan d i atas, ambilan bilirubin oleh hepatosit m e m e r l u k a nberwarna putih. Pada urin yang mengandung bilirubin, buih tersebut disosiasi molekul pigmen nonpolar dari albumin, transportasiakan berwarna kuning. Perbedaan inimungkin samar-samar dan baru memintasi m e m b r a n sel, d a n pengikatan pada ligandin. Pada kasus-

















































































310 BAGIAN DUA MANIFESTASI UTAMA PENYAKITmenjadi testosteron (atau dehidrotestosteron) agar dapat terikat pada T A B E L 49-1 Tanda-tanda klinis defeminisasi dan virilisasireseptor androgen sel-sel sasaran d a n merangsang suatu responsandrogenik. Jadi, androgen andrenal akan menimbulkan virilisasi Tanda-tanda defeminisasi Tanda-tanda virilisasihanya bila dapat berperan sebagai prekursor untuk testosteron d a ndehidrotestosteron. Amenore Kebotakan frontal Payudara menyusut Pertambahan ukuran otot-otot Beberapa jenis hubungan dapat dijabarkan antara pertumbuhan Hilangnya kontur tubuhrambut dan androgen pada individu normal. Pertumbuhan alls mata, gelang bahub u l u m a t a , d a n r a m b u t t u b u h (vellus) t i d a k t e r g a n t u n g p a d a a n d r o g e n , perempuan Klitoromegalisementara rambut aksila dan pubis bawah peka terhadap sedikitan- Suara menjadi kasardrogen yang dihasilkan oleh adrenal. Karena itu,rambut pada daerah Akneini akan t u m b u h dalam tingkatan yang sama baik pada laki-lakimaupun perempuan. Pertumbuhan rambut pada beberapa daerah Dari Karp L., Herrmann W L : Diagnosis and treatment of tiirsuUsm in women. Obstetsekitar lebih khas pada laki-laki d a ntampaknya memerlukan kadar Gynecol 41:283, 1973.androgen yang lebih tinggi, yang diproduksi secara n o r m a l oleh tes-tis; Daerah tersebut termasuk wajah, segitiga pubis bagian atas, dada, hirsurisme) menunjukkan kelebihan androgen pada suatu waktudan telinga. Alasan berbagai bagian tubuh yang berbeda berespons dalam hidup pasien, d a n tidak hams berarti bahwa penyakit aktifsecara berbeda terhadap androgen yang sama atau sempa masih belum dapat ditemukan pada saat pemeriksaan. A d a l a h penting untukdiketahui. Secara teoretik, metabolisme androgen m u n g k i n berbeda mengukur kadar androgen plasma guna menentukan apakahdi berbagai tempat. Folikel rambut, seperti juga sasaran androgen kelebihan androgen masih berianjut. Kedua, androgenisasi beriebihanlainnya, membutuhkan konversi testosteron menjadi dihidrotestos- yang berat m u n g k i n adatanpa adanya virilisasi yang nyata; misalnyateron untuk ekspresi aksi androgen. D isamping itu, reseptor yang p a d a ringkat p r o d u k s i a n d r o g e n y a n g s a m a , k l i t o r o m e g a l i d a p a tsama yang penting untuk efek androgen dalam sel lain (Bab 339) ditemukan pada satu pasien, tetapi tidak pada pasien yang lain.memperantarai efek dari dihidrotestosteron dalam folikel rambut.Gangguan genetik dengan produksi testsosteron yang normal, tetapi Pertimbangan diagnostik OBAT P e r t u m b u h a n r a m b u t y a n gtanpa reseptor androgen, tidak m e m p u n y a i atau hanya mempunyaisedikit rambut aksila, pubis, wajah, tubuh, dan rambut pada anggota berlebihan dapat disebabkan oleh obat yang memperiihatkan efeknyagerak (Bab 342). Perbedaan regional dalam haltanggapan androgen t a n p a t e r g a n t u n g p a d a a n d r o g e n , d a n ridak m e n i m b u l k a n d e f e m i n i s a s idari rambut pada individu normal mungkin.disebabkan oleh atau virilisasi. Obat tersebut mencakup fenitoin, minoksidil,perbedaan regional dalam j u m l a h reseptor androgen pada folikel diazoksid, siklosporin, d a nheksaklorobenzena. Androgenrambut. menimbulkan hirsurisme danjuga virilisasi. Beberapa progestogen sinterik juga memiliki aktivitas androgenik. Faktor genetik W a l a u p u n p a d a k a d a r h o r m o n y a n g s a m a , TUMOR P e r t u m b u h a n r a m b u t y a n g t i b a - t i b a m e n j a d i c e p a tdistribusi rambut bervariasi antar individu d a nantar kelompok ras dengan atau tanpa tanda-tanda virilisasi sejati mengisyaratkan suatuyang berbeda. Orang kulit putih berambut hitam, d a n berpigmen sumber androgen neoplasrik. T u m o r seperti i n itermasuk adenomagelap dari kedua jenis kelamin cendemng lebih banyak rambut dan karsinoma adrenal, d a ntumor o v a r i u m seperti arenoblastoma,dibandingkan dengan mereka yang pirang atau berkulitterang. Orang yang menghasilkan androgen secara langsung, dan tumor Kmkenbergtimur, Indian A m e r i k a , d a norang kulit h i t a m , rata-rata k u r a n g di ovarium, yang merangsang jaringan stroma d i sekitar ovariumberambut dibandingkan orang kulit purih. Rambut pada wajah dan untuk menghasilkan androgen berlebihan.tubuh pada orang timur lebih jarang, kecuali d idaerah aksila d a npubis, d a n sebagai tambahan, Indian A m e r i k a jarang mengalami PENYAKIT OVARIUM POLIKISTIK P e n y e b a b h i p e r a n d r o g e n i s m ekebotakan. Heterogenitas pola rambut juga terjadi dalam keluarga, ovarium yang paling sering adalah penyakit ovarium polikistik.Pewarisan pola rambut agaknya bersifat poligenik . Gangguan ini mempunyai manifestasi yang luas, yang berkisar dari h i r s u t i s m e ringan h i n g g a a m e n o r e d a n v i r i l i s a s i . G a m b a r a n y a n g Faktor-faktor lain P r o s e s p e n u a a n m e m p a k a n p r a s y a r a t u n t u k menonjol untuk diagnosis adalah anovulasi kronik d a n hirsurisme sejak pubertas; o v a r i u m kisrik yang membesar, obesitas dan amenoreperkembangan beberapa tipe rambut. Misalnya, rambut pada tubuh (misalnya sindroma Stein-Leventhal)hanya ditemukan pada sepamhdan ekstremitas laki-laki seringkali meningkat selama beberapa tahun a t a u k u r a n g d a n p e r e m p u a n d e n g a n g a n g g u a n i n i tidak h a m s a d asesudah kadar androgen plasma maksimal tercapai. Sebaliknya, untuk menegakkan diagnosis (lihat B a b 340). Kelainan dasarnyakehilangan androgen mungkin tidak berakibat berkurangnya belum sepenuhnya dimengerti dalam penyakit ovarium polikistik.pertumbuhan rambut normal pada laki-laki ataupun sembuhnya Peningkatan L H plasma menyebabkan bertambahnya sekresihirsurisme pada perempuan. Penampilan dari rambut pubis seringkali androgen oleh sel-sel teka d a nstroma dari ovarium.merupakan tanda pubertas pada perempuan. Perempuan dalamkehamilan trimester pertama u m u m n y a mengalami pertambahan HIPERPLASIA ADRENAL BENTUK JINAK K c l a u j a r a d r e n a l d a p a t p u l arambut pada wajah, ekstremitas dan payudara. Menopause sering menjadi sumber kelebihan androgen walaupun tidak ada tumordisertai dengan hilangnya rambut pada daerah pubis, aksila d a n Gangguan dalam steroidogenesis adrenal yang diwariskanekstremitas, sementara pertumbuhan rambut pada wajah meningkat (hiperplasia adrenal kongenital) seperti defisiensi 21-hidroksilasepada perempuan pascamenopause. Perubahan i n i tidak dapat (P450c2i), 1 l y 3 - h i d r o k s i l a s e (P45(^I,B), d a n i s o m e r a s e d e h i d r o g e n a s edijelaskan hanya dari pembahan kadar androgen. 3/3-hidroksisteroid (3;S-HSD) dapat menimbulkan virilisasi, d a n masing-masing dapat bermanifestasi sebagai bentuk dengan \"awitan PERTUMBUHAN DAN DISTRIBUSI RAMBUT PATO- lambat\" dimana hirsutisme atau virilisasi dan menstmasi yang tidakLOGIK P e r t i m b a n g a n s e n t r a l d a l a m e v a l u a s i p e r e m p u a n d e n g a n t e r a t u r timbul p a d a s a a t p u b e r t a s y a n g d i p e r k i r a k a n a t a u p a d a m a s a dewasa (lihat B a b 342). Presentasi klinis dari kasus i n i biasanyahirsutisme adalah apakah bukti dari virilisasi atau defeminisasi juga tidak d a p a t d i b e d a k a n d a r i p e n y a k i t o v a r i u m p o l i k i s t i k . D e f i s i e n s iada (Tabel 49-1) karena tanda tersebut juga menunjuk pada kelebihan 21-hidroksilase awitan lambat dari bentuk lunak hiperplasia adrenaldari androgefi. Pada pasien dengan produksi androgen yang kongenital yang paling sering dijumpai d a ntelah diteliti palingberlebihan, tanda-tanda defeminisasi seperti gangguan menstmasi ekstensif; insidensinya pada populasi u m u m dari perempuan denganlebih sering timbul dibandingkan tanda-tanda virilisasi. N a m u n hirsutisme dan oligomenore agaknya sekitar satu persen. Adanyademikian, adaatau tidak adanya virilisasi perlu diinterpretasikan peningkatan kadar plasma dari androgen adrenal (sepertisecara hati-hari, seridaknya karena d u aalasan. Pertama, tanda dehitjroepiandrosteron sulfat) atau hiperandrogenisme yang dapatvirilisasi (klitoromegali, kebotakan, rambut menjadi kasar. d i t e k a n o l e h d e k s a m e t a s o n , tidak b e r a r t i m e n u n j u k p a d a b a h w a androgenisasi yang beriebihan disebabkan oleh defek steroidogenik