Bab 25 Nefrourologi

BAB 25NEFROUROLOGIPemeriksaan Penunjang Penyakit Ginjal Kronik (ACL/TE /(/DNEy /NJURVjPada Penyakit Ginjal2047Edema Patofisiologi dan Penyakit Ginjal KronikPenanganan 2059Sindrom Poliuria 2065 Gangguan Ginjal AkutGlomerulonefritis 2072 Sindrom HepatorenalSindrom Nefrotik 2080Nefropati IgA 2088 Sindrom Kardiorenal 2i«*Nefritis Herediter 2096 Hemodialisis; PrinsipAmiloidosis Ginjal 2098 Dasar dan Pemakaian Kliniknya2192Penyakit Ginjal Diabetik2102 Dialisis Peritoneal 2197Gangguan Ginjal Imbas HiperaldosteronismeObat 2106 Primer 2203Penyakit Tubulointerstisial peokromositoma 2206'''2112 Terapi Pengganti GinjalBatu Saluran Kemih 2121 Akut (Acute RenalInfeksi Saluran KemihPasien Dewasa 2129 Replacement Ttierapyj 2210Hipertrofi Prostat Benigna Transplantasi Ginjal 2227(HPB) 2137 GangguanGangguan Ginjal Akut Keseimbangan Air dan(Acute Kidney Injury) Elektrolit 22412099ILMU PENYAKITDAIAM Edisi



268PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL Imam Effendi, H.M.S. MarkumPENDAHULUAN di bawah atau di atas normal karena kehilangan daya mengencerkan atau memekatkan urin.Pada bab ini akan dibicarakan tentang urinalisis, 2. Refraktometri: mudah dilakukan dan hanya butuhpemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan serologis, 1 cc urin, faktor yang mempengaruhi BJ, juga akanpemeriksaan radiologis ginjal dan biopsi ginjal. mempengaruhi pengukuran ini. 3. Osmolalitas: berbeda dengan BJ, temperatur dan Tujuan dari pemeriksaan ini untuk mendapatkan protein tidak mempengaruhi, tetapi kadar glukosadiagnosis yang akurat sehingga dapat diberikan terapi meningkatkan osmolalitas. Osmolalitas urin, normalyang tepat. 50-1200 mOsm/L walau penting menandakan konsentrasi urin, tetapi tidak rutin diperiksa. PadaURINALISIS kasus batu ginjal atau kelainan elektrolit (hipo atau hipernateremia) perlu diperiksa untuk diagnosis.Parameter Fisik Urin 4. Dipstik: memakai indikator perubahan warna padaWarna. Normal pucat-kuning tua dan omber tergantung dipstik dan sudah luas dipakai.kadar urokrom. Keadaan patologis, obat dan makanandapat mengubah warna. Urin merah disebabkan Hb, Parameter KImiamiogobin, atau pengaruh obat rifampisin. Warna hijau pH: tes memakai dipstik, pada pH <5,5 atau >7,5dapat karena zat klinis eksogen (biru metilen) atau infeksi akurasinya kurang, dan harus memakai pH meter pHPseudomonas; warna oranye/jingga menandakan pigmen hasilnya dipengaruhi oleh asam-basa sistemikempedu. Bila urin keruh dapat karena fosfat (biasanyanormal) atau leukosituria dan bakteri (abnormal). Hb: dalam kondisi normal tidak dijumpai dalam urin. BilaTurbiditas. Normal transparan, urin keruh karena positif harus dicurigai hemolisis atau mioglobinuriahematuria, infeksi dan kontaminasi Glukosa: dengan dipstik untuk menilai reabsorbsi glukosaBau. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas, dan bahan lain. Tes ini sangat sensitif dan dapat dilanjutkanmisal bau keton, maple syrup disease, isofloric acidemia, dengan kadar glukosa urin secara kuantitatif dengandsb. metode enzimatik.Densitas relatif. Metode pemeriksaan ada beberapa Protein: normal proteinuria tidak lebih dari 150 mg/harimacam: untuk dewasa. Pada kondisi patologis proteinuria dapat1. Berat jenis: diukur memakai urinometer, mudah dibedakan: 1. Proteinuria glomerulus: ini terjadi pada penyakit dilakukan, butuh urin 25 cc, BJ dipengaruhi oleh suhu urin, protein, glukosa dan kontras media. BJ glomerulus karena gangguan permeabilitas protein mencerminkan konsentrasi yang larut dalam urin (misal: albumin, globulin) dan nilai normal 1010-1030. Pada orang tua BJ bisa 2. Proteinuria tubular: ini terjadi pada penyakit tubulus dan interstisium dan disebabkan gangguan reabsorbsi 2047

2048 NEFROUROLOGI protein berat molekul (BM) ringan (a.1. mikroglobulin, False positif pada dipstik urin yang sangat basa atau b2 mikroglobulin, retinol binding protein) terlalu encer3. Proteinuria overload: ini disebabkan peningkatan protein BM rendah melebihi kapasitas reabsorbsi False positif asam suifosalisil didapatkan akibat radio kontras tubulus (Bence-Jones protein, lisosom, mioglobin) dan obat-obat tolbutamid, penisilin, sefalosporin.4. Proteinuria benigna: protein ini termasuk proteinuria karena demam, ortostatik atau kerja fisik. Leukosit Esterase. Tes dipstik ini berdasarkan aktivitas enzim esterase indoksil yang dihasilkan oleh neutrofil,Proteinuria biasanya dites memakai dipstik, dan granulosit dan makrofag dan akan memberi nilai positif bila ada paling sedikit 4 (empat) leukosit/LPB.cukup sensitif terhadap albumin. Untuk protein Bence Nitrit. Dasar tes ini adalah adanya bakteri yang dapatJones harus memakai metode lain yaitu teknik presipitasi mengubah nitrat menjadi nitrit melalui enzim reduktase nitrat. Enzim ini banyak pada bakteri gram negatif dandengan asam sulfa salisil, asam triklorasetik atau dengan tidak ada pada bakteri jenis Pseudomonas, Staphylococcus albus dan Enterococcus. Tes ini membutuhkan persiapanpemanasan dan bufer acetic acid sodium acetat. dengan diet kaya nitrat (sayuran) dan membutuhkan waktu reaksi yang cukup di kandung kencing. Tes ini mempunyaiMetode Dipstik adalah semikuantitatif dengan nilai sensitivitas rendah (20-80%) dan spesifisitas + 90%.0-4 ( + ). Untuk lebih teliti menilai protein kuantitatif Keton. Tes dengan metode dipstik menunjukkan adanya asam asetoasetat dan aseton. Positif di urin pada penyakitdigunakan metode lain seperti turbidimetri. Jumlah asidosis diabetik, puasa, muntah ataupun olahraga yang berlebihan. Tes ini berdasarkan reaksi keton denganprotein kuantitatif 24 jam diekspresikan sebagai g/L atau nitroprusid.g/24 jam per 1,73 m l akan tetapi perhitungan dengan Mlkroskopik Urin Pemeriksaan mikroskopik ini akan melengkapi pemeriksaanurin 24 jam ini memakan waktu, sering keliru dan tidak urin secara kimiawi.praktis. Cara lain yaitu dengan menghitung rasio protein Metode. Urin pertama atau kedua pada pagi hari, dan untuk cegah kerusakan sel harus segera diperiksa. Setelahkreatinin. Dengan cara ini dipakai urin random dan single. disentrifugasi memakai alat hitung khusus, urin diperiksa dengan mikroskop biasa atau fase kontras.Sebagai contoh: Urin sesaat mengandung protein 100 Selmg% dan kreatin urin 50 mg%. Jadi jumlah protein dalam Sel pada sedimen urin dapat berasal dari sirkulasi (eritrosit dan lekosit) dan dari traktus urinarius (sel tubulus,urin 100/50 = 2 gram/hari/1,73 m2. Harus diingat bahwa epitel).ekskresi protein mempunyai sirkadian (tertinggi pada Eritrosit. Eritrosit dalam urin ada 2 macam, yaitu: isomorfik, dismorfik.siang dan terendah pada malam hari) sedangkan ekskresi Eritrosit isomorfik berasal dari traktus urinarius.kreatinin relatif stabil 24 jam oleh karena itu contoh urin Sedangkan dismorfik berasal dari glomerulus. Bila eritrosit dominan dismorfik (>.80%) dari total eritrositharus diambil pada saat yang sama. Analisis kualitatif disebut hematuria glomerulus. Beberapa ahli mengatakan bila terjadi \"hematuria campuran\" 50% isomorfik danproteinuria dilakukan secara elektroforesa asetat selulos 50% dismorfik, sudah dapat dikategorikan hematuria glomerulus. Selain itu bila paling sedikit 5% terjadiatau agarose atau memakai SDS-PAGE {sodium dodecyl akantositosis juga dapat disebut hematuria glomerulus.sulfate-polyacrylamide). Dengan metode elektroforesa Bagaimana terbentuknya dismorfik, masih terus diselidiki, namun disebutkan bahwa adanya injuri 2 tempat,ini dapat diketahui selektifitas proteinuria, karena dapat yaitu waktu eritrosit melewati membran basalis dan efek fisikokimia selama melewati tubulus. Dalam kondisi normalmembedakan jenis protein: (32 mikroglobulin, albumin, eritrosit dapat dijumpai < 12.000 eritrosit/cc.IgG dsb. Kadang-kadang selektifitas dapat mengetahuiberatnya lesi dan dapat mengetahui respons terapi danprognosis.Tabel 1. Tes Semikuantitatif untuk ProteinuriMetode dipstik Metode asam suifosalisilSamar * 10-30 mg% Samar: * 20 mg% {slight turbidm)1 + = 30 mg% 1 + * 50 mg% {print visible through specs)2+ = 100 mg% 2+ 200 mg% {print invisible)3+ = 500 mg% 3+ = 500 mg% {flocculation)4 + « >2000 mg% 4 + ~ > 1 0 0 0 m g % {dense precipitate) Dipstik lebih sensitif untuk albumin, sedangkan tesasam suifosalisil untuk semua jenis protein. Imunoglobulinrantai ringan dapat dideteksi dengan asam suifosalisil,tetapi tidak untuk dipstik. Jadi multipel mieloma hanyadapat diketahui dengan tes asam suifosalisil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL 2049Leukosit. Neutrofil adalah leukosit yang paling sering 4. Silinder Eritrosit. Dapat mengandung beberapadijumpai pada urin, mudah diidentifikasi dengan sitoplasma eritrosit, tetapi dapat sangat banyak sehingga matriksgranular dan inti berlobus. Pada urin normal, lekosit dapat tidak terlihat. Silinder eritrosit ini erat hubungannyaditemukan 2-3/LPB. Bilajumlahnya melebihi, kemungkinan dengan hematuria dan menandakan hematuria yanginfeksi atau inflamasi. Pada perempuan, lekosit urin dapat berasal dari glomerulus. Pada glomerulonefritis yangkarena kontaminasi dari genitalia eksterna. ditandai hematuria dapat ditemukan silinder eritrosit sampai 80%. Selain itu, silinder eritrosit adalah Netrofil akan meningkat dalam urin pada penyakit petanda glomerulonfritis tipe proliferatif, terutamaproliferatif glomerulopati dan nefritis interstisialis. dengan lesi ekstrakapiler/necrof/s/n^.Eosinofiluria, dapat mudah dilihat dengan pewarnaanWright atau Hansel, yang terjadi pada nefritis interstisialis 5. Silinder Hemoglobin. Seperti namanya, ia berwarnaalergika, glomerulonefritis, prostatitis, pielonefritis kronik, kecoklatan dan sering ada granul karena eritrositskistosomiasis. Limfosituria dapat sebagai tanda dini yang mengalami kerusakan. Silinder hemoglobinrejeksi akut pada pasien transplantasi. mempunyai arti yang sama dengan silinder eritrosit. Selain itu, dapat disebabkan Hb yang bebas akibat Adanya lekosituria, dengan biakan bakteri yang hemolisis intravaskularnegatif harus dipertimbangkan TBC ginjal, batu salurankencing, papiler nekrosis, atau uretritis kronik. 6. Silinder Lekosit. Silinder ini dapat m e n g a n d u n g bermacam-macam jenis sel darah putih. Bila positifSel tubulus ginjaL Walaupun tidak diperiksa pada urinalisis dalam urin bisa dikaitkan dengan pielonefritis akut,rutin, sel sel besar ini dengan inti yang sangat jelas sering nefritis interstisialis, glomerulonefritis proliferatif,terlihat pada nekrosis tubular akut (NTA), glomerulonefritis terutama pasca infeksi dan pada lupus nefritis.atau pielonefritis. Pada proteinuria masif degenerasi selepitel dapat dijumpai sebagai oval fat bodies. 7. Silinder Epitel. Silinder ini mengandung sel tubulus yang lepas dan mudah diidentifikasi karena nukleusnyaLipid. Lipid pada urin terlihat sferis, translusen, dan sangat mencolok. Silinder ini dapat ditemukan padaberwarna kuning dalam macam-macam bentuk. Mereka nekrosis tubular akut, nefritis interstisialis, kelainandapat bebas {isolated) atau berada dalam sitoplasma sel glomerulus dan pada sindrom nefrotik.epitel tubulus atau makrofag, disebut Oval Fat Bodies. Biladengan silinder, lipid membentuk silinder lemak. Lipid 8. Silinder Mioglobin. Silinder ini berisi mioglobin dandapat terlihat sebagai kristal kolesterol. identik dengan silinder hemoglobin. Perbedaannya dihubungkan dengan tanda klinis. Silinder ini dapat Lipid drops mengandung esterkolesterol dan kolesterol ditemukan pada gagal ginjal akut yang mengalamibebas, dan di bawah sinar polarisasi akan terlihat Maltose rabdomiolisis.Groses Lipid dalam urin disebabkan beberapa penyakitantara lain sindrom nefrotik, atau spingolipidosis (Penyakit KristalFabry). Macam-macam kristal dapat ditemukan dalam urin: 1. Kristal asam urat dan urat amorfSilinder (Cast). Silinder terbentuk di dalam tubulus distal 2. Kristal kalsium oksalatatau bagian awal tubulus kontortus karena pengendapan 3. Kristal kalsium fosfatmasa selular dan elemen non selular di dalam matrik 4. Kristal tripel fosfatprotein Tamm-Horsfall. Dengan ditemukan silinder 5. Kristal kolesterolmenunjukkan kelainan ginjal. Ada bermacam-macam 6. Kristal sistinjenis silinder tergantung partikel apa yang terjebak di 7. Kristal karena obatdalamnya dan masing-masing mempunyai arti kliniksendiri, antara lain: Tidak semua kristal dapat dihubungkan dengan penyakit batu ginjal, karena pembentukan kristal1. Silinder Hialin. Tidak berwarna dan indeks refraksi sangat tergantung dari hidrasi, diet, pH urin, infeksi dan rendah. Mudah dilihat dengan mikroskop fase kontras, gangguan metabolisme. Namun demikin beberapa kristal tapi dapat terabaikan dengan mikroskop biasa. dapat dihubungkan dengan kondisi patologi seperti Silinder hialin dapat ditemukan pada orang normal kalsium oksalat, atau asam urat, bila ditemukan berulang dan juga penyakit ginjal bila bersama-sama dengan dapat menandakan hiperkalsiuria, hiperoksalouria, atau jenis silinder lain. hiperurikosuri.2. Silinder Granular Silinder ini berisi granul halus dan Kristal asam urat yang banyak dapat ditemukan pada khas untuk pasien dengan kelainan ginjal. gagal ginjal akut karena nefropati asam urat, sementara itu kristal monohidrat kalsium oksalat sering pada keracunan3. Silinder Lemak. Silinder yang berisi lemak ini spesifik etilen glikol. Ada beberapa kristal yang selalu patologis untuk penyakit ginjal glomerulus dengan tipe yaitu kristal kolesterol yang ditemukan dengan proteinuria nefrotik.

2050 NEFROUROLOGImasif. Selain itu kristal sistin, ditemukan pada sistinuria. (dehidrasi). Pengaruh yang penting dari diet dan reabsorbsiKristal karena obat dapat ditemukan pada gagal ginjal tubulus menjadikan pemeriksaan bersihan ureum menjadiakut karena vitamin C, sulfadiazin, indinavir, naftidrofuril tidak tepat, sama seperti pengukuran LFG. Namun demikianoksalat, karena pembentukan kristal oksalat. pemeriksaan kadar ureum plasma tetap penting dan diperlukan pada pasien-pasien penyakit ginjal terutamaOrganisme untuk mengevaluasi pengaruh diet restriksi protein. Pada pasien gagal ginjal, kadar ureum lebih memberikanBakteri kadang-kadang dapat dilihat dalam urin, karena gambaran gejala-gejala yang terjadi dibandingkankontaminasi atau pemeriksaan yang ditunda-tunda. Bakteri kreatinin. Hal ini diduga ada beberapa zat toksik yangpositif belum tentu infeksi karena belum tentu patogen, dihasilkan berasal dari sumberyang sama dengan ureum.dan baru dicurigai adanya infeksi bila ditemukan bersama Dengan demikian pada kadar ureum 20-25 mg/dl akanleukosit yang penuh. Telur parasit schistosoma hematobium memperlihatkan gejala-gejala muntah, dan pada kadardapat ditemukan dalam urin dan sering disertai hematuria 50-60 mg/dl akan meningkat menjadi lebih berat. Olehdan leukosituria. karena itu kadar ureum merupakan tanda yang paling baik untuk timbulnya uremik toksik. Gejala toksik ureumPEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL juga dapat dihilangkan dengan menurunkan kadar ureum dengan jalan pengaturan diet rendah protein untuk pasienGinjal mempunyai fungsi bermacam-macam termasuk gagal ginjal berat. Normal perbandingan ureum-kreatininfiltrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi dari tubulus, berkisar 60-80. Peningkatan perbandingan ureum-kreatininpengenceran dan pemekatan urin, pengasaman urin, ini menunjukkan adanya faktor-faktor lain di luar gagalserta memproduksi dan memetabolisme hormon. Dari ginjal tersebut yang meningkatkan kadar ureum.semua fungsi itu parameter untuk mengetahui fungsidan progresi penyakit adalah laju filtrasi glomerulus dan Pemeriksaan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)kemampuan ekskresi. Kreatinin Plasma dan Bersihan KreatininFungsi Filtrasi Glomerulus dan Konsep Klirens Manfaat klinis pemeriksaan LFG adalah:Ginjal Deteksi dini kerusakan ginjalLaju Filtrasi Glomerulus (LFG) adalah mengukur berapa Pemantauan progresifitas penyakitbanyak filtrat yang dapat dihasilkan oleh glomerulus. Pemantauan kecukupan terapi ginjal penggantiIni adalah pengukuran yang paling baik dalam menilai Membantu mengoptimalkan terapi dengan obatfungsi ekskresi. Untuk setiap nefron, filtrasi dipengaruhi tertentuoleh aliran plasma, perbedaan tekanan, luas permukaankapiler dan permeabilitas kapiler Jadi LFG merupakan Penetapan LFG dapat memakai petanda eksogenjumlah dari hasil semua nefron (rata-rata 1 juta tiap ginjal). (inulin, iotalamat, iosotalamat, (^^Cr EDTA, ^^Tc DTPA)Homer Smith adalah peneliti yang memberi nama renal atau marker endogen p2 mikroglobulin, a,mikroglobulin,clearance sebagai istilah untuk menilai LFG. Rumus baku retinol/binding protein, sistatin C). Zat eksogen untuk tesuntuk menilai klirens: ini harus mempunyai syarat: C- ^ bebas difiltrasi di glomerulus tidak diabsorpsi oleh tubulus ......... tidak disekresi oleh tubulus mempunyai kadar stabil dalam darah tanpa ekskresiC = klirens di luar ginjal, mudah, akurat dalam pengukuran, danU = konsentrasi zat marker dalam urin tidak toksik.V = volume urinP = konsentrasi zat marker dalam plasma Zat yang terutama berasal dari metabolisme organ ini hanya mengalami proses filtrasi glomerulus, sedangkanPemeriksaan Konsentrasi Ureum Plasma sekresi tubulus sangat minimal sehingga dapat diabaikan.Nilai normal konsentrasi ureum plasma 20-40 mg%. Ureum Oleh karena itu kreatinin sangat berguna untuk menilaimerupakan produk nitrogen terbesar yang dikeluarkan fungsi glomerulus dan kadar plasma kreatinin lebih baikmelalui ginjal yang berasal dari diet dan protein endogen dibandingkan kadar plasma ureum. Kenaikan plasmayang telah difiltrasi oleh glomerulus dan sebagian kreatinin 1-2 mg/dLdari normal menandakan penurunandireabsorbsi oleh tubulus. Ureum akan lebih banyak lagi LFG ±50%.direabsorbsi pada keadaan di mana urin lambat/terganggu Ada beberapa faktor yang mempengaruhi plasma kreatinin, antara lain:

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL 2051Meningkat Tabel 2. diet tinggi kreatinin dari daging atau suplemen kaya kreatinin Marker LFG endogen Marker LFG eksogen nnenurunnya sekresi kreatinin akibat kompetisi dengan asam keton, anion organik (pada uremia), atau obat Kecepatan produksi tidak lebih stabil (simetidin, sulfa) stabil Variasi massa otot kreatinin tidak ada variasi Variasi kecepatan katabolikMenurun kreatinin, urea asupan kreatinin menurun atau berkurangnya massa otot karena kurus, tua atau diet rendah protein. dipengaruhi diet: tak dipengaruhi diet kreatininVariasi retinol binding proteinStandarisasi atau kalibrasi yang tidak seragam. Koleksi sample error klirens simpelUntuk menilai LFG: memakai Formula Cockcroft- Gault: kreatininUntuk perempuan: LFG = nilai pada pria x 0.85 Tabel 3. Perbandingan Cara-Cara Pengukuran LFGUntuk pria: LFG = (140-umur) x (BB/kq) Metode bersihan Kesulitan Kualitas AkurasI 72 X kreatinin serum (mg%) Inulin ++++ + ++++Namun demikian perhitungan yang terbaik untuk LFG Radioisotop (lama)* + + + 1/2 + 1/2 + + + 1/2adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu: Radioisotop (baru)**Nilai normal untuk bersihan kreatinin: Bersihan kreatinin +++ + +++Laki-laki = 97-137 mL/menit/1,73 m^ atau = 0,93-1,32 Nomogram ++ +++ ++mL/detik/m^ Serum kreatinin + 1/2 + + + 1/2 + 1/2Perempuan= 88-128 mL/menit/1,73 m^ atau = 0,85-1,23 + ++++ +mL/detik/m2. * klirens radioisotopPengumpulan urin yang tidak tepat akan menghasilkan ** radioisotope plasma disappearancebersihan kreatinin yang kurang akurat. Untuk laki-lakiurinnya mengandung 15-20 mg kreatinin/kgBB/hari, Tabel 4. Pengukuran LFG Dalam Prakteksedang pada perempuan 10-15 mg kreatinin/kgBB/hari.Nilai ini akan menurun dengan bertambahnya umur. Tes Metode Komentar K r e a t i n i n darah sewaktu sederhana plasma kurang akurat menurun bila otot kecilBersihan kreatinin = Kreatinin urin (mg/dl x meningkat dengan volume urin) (ml/24 jam) kreatinin serum (mg/dl x konsumsi daging dipengaruhi beberapa 1440 menit) obat dipengaruhi oleh pengukuran Modification of Diet in Renal Disease ( M D R D ) Bersihan urin 24 jam dan koleksi urin 2 jam kurangmengeluarkan rumus untuk mengukur LFG dan lebih kreatininakurat dibandingkan klirens kreatinin. Rumus ini belum contoh darah dipercayabaku untuk anak-anak, orang tua, perempuan hamil dan Formulabila nilai albumin serum sangat ekstrim. Rumus ini tidak Cockcroft- over estimatepraktis untuk dipakai sehari-hari dibandingkan rumus GaultCockcroft-Gault dan nomogram. dipengaruhi obat Radioisotop contoh darah tanpa koleksi urin sewaktu lebih akurat dibanding kreatinin plasma over estimate pada obes ,, -0,999 -0,176 „ 0.170 ,, 0,318 over estimate pada dietLFG = 170 X Per (mg/dl) x usia x SUN x alb rendah protein Ikalisuntik nilai akurat tinggiCatatan: invasifUntuk perempuan hasil x 0,762 dan kulit hitam (Negro) sering untuk risetX 1,18Per: Plasma Kreatinin; SUN: Urea Nitrogen Serum; Alb:Albumin.

2052 NEFROUROLOGIMetode Sistatin C serum Pengukuran Fungsi TubulusBeberapa laporan menunjukkan bahwa sistatin C dalam Fungsi tubulus proksimal dan tubulus distal dapatserum merupakan petanda LFG yang akurat, lebih baik dinilai dengan beberapa cara antara lain mempelajaridaripada kreatinin. Sistatin C diproduksi oleh seluruh sel transpor natrium, transpor kalium, pengasaman urinberinti secara konstan dan tidak dipengaruhi inflamasi, dan kemampuan memekatkan atau mengencerkan urin.keganasan, perubahan masa tubuh, nutrisi, demam atau Masalah ini dibicarakan dalam bab-bab selanjutnya.jenis kelamin. Sistatin C difiltrasi sempurna oleh glomerulus,lalu mengalami reabsorbsi dan dikatabolisme di tubulus PEMERIKSAAN SEROLOGIproksimal. Metode pemeriksaan sistatin C dapat secaraparticle-enhanced nephelometric immunoassay (PENIA) dan Dengan kemajuan bioteknologi yang pesat para penelitiparticle enhanced turbidity immunoassay (PETIA). selalu mencari petanda yang akurat dan noninvasif untukPenentuan LFG dengan formula sistatin: diagnosis dan evaluasi penyakit glomerulus/vaskular. Pemeriksaan serologi, merupakan pemeriksaan penunjang cystC 1/0,75 yang tidak kalah penting dari patologi anatomik. Pada tabel di bawah ini terdapat pemeriksaan serologi yangNilai Normal dari variasi Laju Filtrasi Glomerulus sering dipakai untuk evaluasi dan diagnosis penyakit(LFG) ginjal.Laju filtrasi glomerulus (LFG) dipengaruhi usia, kelamin,luas permukaan badan. Secara klasik, LFG diukur per PEMERIKSAAN RADIOLOGI GINJAL1,73m^. Luas permukaan badan dapat diukur dengannomogram dari tinggi dan berat badan. LFG pada orang Pemeriksaan radiologi dalam bidang nefrologi majudewasa rata-rata 130 cc/min/1,73 m2 untuk pria dan 120 dengan pesat. Pada bab ini akan dibahas secara singkat.ml/menit/1,73 m^ untuk perempuan dengan koefisien Pemeriksaan-pemeriksaan ini sangat bermanfaat untukvariasi 14-18%. Umur akan mempengaruhi LFG ±10 cc/ menentukan diagnosis. Persiapan sebelum tindakan yangmin/1,73 m2 per dekade setelah usia 40 tahun. Jadi nilai baik akan memberi hasil yang baik. Harus diperhatikanLFG pada usia 80 tahun adalah ± 50% dari LFG dewasa bahwa pemakaian bahan kontras radiologi terutama yangmuda. LFG pada kehamilan meningkat 50% pada trimester non-ionik dapat menimbulkan penurunan fungsi ginjalpertama dan kembali normal segera setelah melahirkan. akibat iskemia, toksik maupun toksisitas vaskular.LFG mempunyai ritme sirkadian; ia naik 10% pada sorehari dibandingkan tengah malam. Makanan tinggi protein Faktor-faktor yang diperhatikan untuk pemeriksaanatau infus asam amino akan meningkatkan LFG. LFG dan radiologi: 1). Informasi yang akan diperoleh untukaliran plasma ginjal meningkat dalam waktu 1 jam setelah manajemen selanjutnya; 2). Akurasi dan ketepatanmakan, dan LFG menurun sementara selama olahraga. diagnostik; 3). Invasif/non invasif dan pertimbangkan risiko; 4). Biaya pemeriksaanMENGUKUR ALIRAN PLASMA GINJAL Tabel 5. Pillhan Utama Pemeriksaan Radiologi padaMetode ini memakai p-Aminohipurat (PAH) karena zat ini Penyakit Ginjalhampir 100% diekskresi oleh ginjal pada saat pertama kalilewat ginjal. Dengan cara ini aliran darah ke ginjal dapat Tak jelas sebab USGdihitung dengan membagi aliran plasma ginjal dengan(1-hematokrit). Karena metode PAH membutuhkan infus Hematuri IVP atau USGyang kontinyu, saat ini ada metode baru dengan Ikalisuntik zat radioaktif seperti l-Hipuran atau MAG3. NS USGPetanda Kerusakan Tubulus Hipertensi, fungsi normal CT angiografiWalaupun ada petanda kerusakan tubulus seperti proteinBM ringan (p-2 mikroglobulin, a-1 makroglobulin) Hipertensi, fungsi turun MRAdan enzim tubulus (N-asetil p glukosaminidase) akan Ras MRAmeningkat akan tetapi belum rutin dipakai. Selain ISK CTmetodenya rumit, hasilnya belum konsisten, sehingga tes Hydronefrosis USGini hanya dipakai untuk riset. IVP TC DTPA renografi Fibrosis retroperitoneal CT Nekrosis Papila IVP Nekrosis Kortek CT kontras Trombus V. renalis CT kontras Infark ginjal CT kontras Nefrokalsinosis CT non kontras

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL 2053Ultrasonografi foto polos ginjal, ureter, dan kandung kemih tetap1. Klasik merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pasien2. Kontras USG diletakkan pada posisi telentang dengan sinar X terarah ke tubuh pasien terutama ginjal dan kandung kemih. Pada Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat dipergunakan pasien yang sangat gemuk diperlukan pengambilan 2 kaliuntuk memeriksa korteks, medula, piramid ginjal dan (2 film) untuk masing-masing saluran kemih bagian ataspelebaran sistem kolekting ureter Ukuran ginjal berbeda dan kandung kemih secara terpisah.1,5 cm antara kedua ginjal menandakan adanya kelainanpada ginjal tersebut. Bila panjang <9 cm, dianggap Bentuk Ginjal. Ukuran ginjal dapat diketahui dan inimengecil/melisut. bervariasi bergantung tinggi badan, berat badan dan jenisIndikasi pemeriksaan USG ginjal: kelamin pasien. Pada keadaan dimana terjadi pembesaran1. mengukur ginjal (panjang dan lebar) massa ginjal dapat ditandai dengan pergeseran lemak2. skrining hidronefrosis perinefrik.3. memastikan massa di ginjal4. abses atau hematoma Gambaran Ureter. Pada pemeriksaan foto polos tidak5. skrining kista ginjal dapat dilihat, akan tetapi posisinya dapat diperhitungkan6. melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif mulai dari hilus renal melalui daerah prosesus transversus7. mengukur volume/sisa urin kandung kemih vertebra lumbalis menyilang daerah persambungan8. menilai trombosis vena renalis (Doppler) sakroiliaka menuju ke bawah melewati pelvis lateral9. menilai aliran darah ginjal (Doppler) sebelum memasuki kandung kemih.USG klasik (tanpa kontras). USG klasik (tanpa kontras), Gambaran Kandung Kemih. Dibentuk oleh lapisanrelatif murah, tak tergantung fungsi ginjal, dan sangat lemak berbatasan ke arah lateral dekat usus kecilmudah dilakukan dan dapat menentukan lokasi, bentuk yang berisi gas dan berbentuk kubah. Ukuran panjangdan ukuran. Saat ini USG portabel sudah tersedia untuk kandung kemih di atas simfisis pubis sangat berkaitansaat darurat. Masa kistik atau solid, obstruksi atau regresi erat dengan volume kandung kemih yang dapat dipakaihidronefrosis dapat segera diketahui. Doppler berwarna untuk mengukur dengan sempurna kosongnya kandungdapat menilai vaskularisasi dan perfusi ginjal. Selain kemih pada pemeriksaan kandung kemih sesudah buangitu biopsi ginjal menjadi lebih mudah apabila dipandu air kecil.dengan USG. Gambaran Kalsifikasi. Pada daerah lokasi ginjal, ureter,Kelebihan USG Ginjal: dan kandung kemih harus diteliti kemungkinan kalsifikasi.1. sensitif mendeteksi penimbunan cairan dilatasi Pada keadaan dijumpai batu pada saluran kemih, kalsifikasi sering ditemukan. Pada daerah vesika seminalis dan juga pelviokalises dan kista pada prostat, yang terdapat pada dasar kandung kemih,2. dapat membedakan kortek dan medula adanya batu dapat diragukan atau menjadi tersamar oleh3. dapat membedakan kista dan massa padat adanya kalsifikasi vaskular terutama pada daerah splenik4. dapat melihat bentuk seluruh ginjal dan ruangan dan arteri iliaka, dari saluran kencing. sekitar ginjal PlelografI Intravena (PIV)5. secara doppler dapat melihat aliran darah ginjal Berbeda dengan foto polos abdomen, PIV memakai6. mudah dibawa kontras, oleh karena itu PIV lebih mempunyai risiko yaitu alergi terhadap kontras ataupun toksik pada pasien7. tidak memakai kontras dan radiasi dengan fungsi ginjal yang telah menurun. PIV bertujuan untuk melihat ginjal, ureter dan kandung kencing. UntukKelemahan: melihat kelainan di ginjal perut harus diberi tekanan.1. tidak dapat menunjukkan pelviokalises secara teliti Film pertama diambil pada detik 30 setelah penyuntikan2. tidak dapat melihat ureter normal kontras. Film kedua, biasanya 5 menit, diambil dengan3. tidak dapat melihat retroperitonium jelas posisi telentang dan miring untuk menilai ekskresi kontras4. batu kecil dan batu ureter tak dapat dideteksi dan ureter Posisi telentang kadang-kadang sulit untuk5. bergantung kepada operator menilai ureter distal, dan harus posisi telungkup. UntukUSG Kontras. Tindakan ini memerlukan gas perfluorooctyl menilai kandung kencing diperlukan foto dari sampingbromide. M e t o d e ini m a s i h d a l a m riset dan belum atau tampak dari atas, dan ini akan membantu bila adadikomersilkan untuk pemakaian klinis. prolap kandung kencing. Film pasca void dipakai untuk menilai pengosongan kandung kemih dan penting untukFoto Polos AbdomenWalaupun akhir-akhir ini sudah bermunculan berbagaimacam teknik imaging yang cukup canggih, pemeriksaan

2054 NEFROUROLOGImenilai evaluasi ureter distal, yang mungkin kurang jelas Angiografi Renalis dan Venografi Renalisbila kontras mengisi penuh kandung kemih. Dewasa ini angiografi paling sering dilakukan untuk riset penyakit vaskular, mencari penyebab hipertensi dan renalSerial foto yang diambil setelah kontras: insufisiensi. Bermacam-macam penyakit terkait dengan arteri renalis seperti aterosklerosis, penyakit fibrosis,30 detik : menilai ginjal aneurism, emboli, fistula AV, vaskulitis, trombosis dan nefrosklerosis. Pada trauma, angiografi bermanfaat untuk5 menit : proses eksresi menilai patensi a.renalis atau perdarahan traktus urinarius. Selain itu angiografi dapat dipakai untuk mendiagnosis sistem pelviokalises massa ginjal seperti karsinoma, angiomiolipoma, onkositoma, kista atau abses. Juga untuk persiapan>5 menit : ureter transplantasi ginjal, angiografi sangat berguna untuk menilai kondisi pembuluh darah ginjal, dan bila adaKontraindikasi relatif untuk pemeriksaan BNO-IVP dugaan striktur anastomosis atau oklusi. Venografi renalis1. Riwayat alergi terhadap kontras media terutama untuk mendiagnosis trombosis vena atau tumor2. Adanya: yang melibatkan vena renalis. Gangguan fungsi ginjal Indikasi angiografi ginjal: 1). Evaluasi hipertensi Diabetes renovaskular; 2). Angiografi intervensi: memakai kateter Mieloma multipel spesial untuk embolisasi, angioplastik balon; 3). Evaluasi Dehidrasi preoperatif ginjal donor; 4). Evaluasi ginjal transplan untuk kemungkinan oklusi atau stenosis; 5). Diagnosis3. Penyakit jantung terutama aritmia trombosis vena renalis; 6). Massa ginjal atau kista ginjal atau trauma ginjalPielografi Retrograde (PRG) Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan angiografiPRG dilakukan bila ureter sulit terlihat dengan pemeriksaan ini tentu berkaitan dengan pemakaian kontras dan karenaradiologi lain atau bila sampel urin diperlukan untuk tindakan ini invasif kelainan hemostasis. Beberapa kondisisitologi atau pembiakan kuman. Pasien yang alergi yang dapat menyebabkan nefropati kontras adalah:terhadap kontras atau penyakit ginjal kronik ringan insufisiensi renal, dehidrasi, diabetes, mieloma multipel,dapat dievaluasi memakai cara ini. Tindakan ini invasif lansia.karena memasang kateter dari orifisium ureter denganalat sistoskopi dan didorong sampai ke pelvis renalis Banyak cara untuk mengurangi komplikasi nefropatimemakai fluoroskopi kateter ditarik perlahan sambil kontras misalnya dengan profilaksis steroid, memberimenyemprotkan kontras. cairan NaCI/koreksi dehidrasi, memakai kontras yang mempunyai osmolalitas rendah dan non ionik, sertaPielografi Antegrad (PAG) pemakaian asetilsistein (NAC) pre-kontras. Bermacam-PAG dilakukan dengan cara memasang alat menembus macam teknik angiografi renalis, tergantung dari tujuannyakulit langsung ke pelvis renalis. PAG dilakukan bila metode antara lain: Aortografi abdomen, arteriografi renal selektifPRG tidak dapat dilakukan. Dengan metode ini tekanan cavografi vena inferior, venografi renal selektif Samplingureter dapat diukur, hidronefrosis dapat dievaluasi dan renin vena renalis, DSA-intraarteri, DSA-intravena. Selainlesi ureter dapat diidentifikasi. PAG sering dilakukan segi diagnostik, angiografi dapat dipakai untuk terapimendahului nefrostomi. PRG dan PAG adalah tindakan pembuluh darah yaitu angioplasti transluminal perkutan,invasif jadi hanya dilakukan bila tindakan lain gagal. embolisasi transkateter, sten a.renalis.Sistografi Tomografi Komputer (CT)Sistografi bertujuan untuk mempelajari kandung kencing Pemeriksaan CT berguna untuk memeriksa lebih lanjutlebih rinci, misalnya menentukan refluks ureter, fungsi kelainan yang terdapat pada USG atau PIV. CT dipakaidan anatomi kandung kencing. Pada kasus trauma, untuk evaluasi massa ginjal, melokasi ginjal ektopik,sistografi dapat dilakukan untuk evaluasi perforasi meneliti batu, mencari massa retroperitoneal. Kemajuankandung kencing, yang sulit didiagnosis dengan cara CT makin nyata setelah ditemukan scan-helical yang lebihlain. Kateter Foley dipasang dan kencing dikeluarkan. canggih. CT dapat dilakukan dengan atau tanpa kontrasDengan bantuan fluoroskopi kontras disemprot melalui intravena. CT tanpa kontras dipakai untuk deposisi kalsiumkateter Film pertama diambil dari depan dan samping dan perdarahan, dan merupakan pilihan pasien kolik ginjalsegera kontras masuk kandung kencing dan ini sangat dan kemungkinan batu. CT tanpa kontras dilanjutkanbaik untuk mendeteksi ureterokel. Ketika kandung kencing dengan kontras sangat berguna untuk infeksi ginjal.tidak penuh, film diambil dari macam-macam sudut danrefluks dapat diidentifikasi dengan metode ini. Film-filmkandung kemih pada saat pengosongan kontras jugapenting untuk diagnosis divertikel, jumlah urin sisa, danpola mukosa kandung kencing.

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL 2055karena bukan saja untuk mengidentifikasi kennungkinan Retensi Agen oleh Tubulus. Agen DMSA dan glukoheptonatobstruksi batu tetapi luasnya kerusakan parenkim dan (GH) yang dilabel sangat baik untuk menilai korteks. Dapatdaerah perinephric. Dengan scan helical ginjal dapat mengevaluasi scarring ginjal dan klarifikasi pseudotumordipelajari setelah pemberian kontras dan dapat dipelajari ginjal.kemampuan ekskresi, bila terlambat dapat disebabkanobstruksi, atau kelainan parenkim seperti nekrosis tubular Pilihan agen untuk renal antar lain:akut. 1. LFG: ^nc-DTPA 2. LFG dg gangguan fungsi:Angiografi CTSalah satu kecanggihan scan helical adalah kemampuan 59-PC-DTPA-MAG3angiografi CT, dapat memberi gambaran serupa angiografi i^^l-OIHkonvensional akan tetapi kurang invasif Dengan metode 3. Aliran plasma ginjal efektif:ini dapat dievaluasi suplai darah ke ginjal pada pasien 55TC-MAG3cangkok. Angiografi CT dapat untuk skrining stenosis arteri - ^3i|.oiHrenalis dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 99%. 4. \"Scarring\" ginjal: ^c-DMSAKeterbatasan CT. Pada pasien obesitas, selain sulit - ^^Tc-GHmendapat akses vaskular dan sering banyak artefak karena 5. Pseudotumor: DMSAkelebihan berat, dan terutama untuk diagnosis daerah 6. Obstruksi: ^^Tc-DTPAabdomen dan retroperitoneal CT juga sangat sensitifterhadap logam. 7. Obstruksi dengan gangguan fungsi: ^^Tc-MAG3. CT Scan dapat lebih superior dari USG dalam keadaan: Renogram1). Evaluasi neoplasma ganas, CT scan dapat mengetahuiluasnya penyebaran dan keterlibatan kelenjar getah Metode ini akan memberi informasi aliran darah, uptakebening sehingga dapat menentukan staging; 2). Evaluasi ginjal, dan ekskresi, dengan memakai DTPA, MAG3 danruang perirenal dan pararenal serta fasia gerota; 3). Trauma OIH.ginjal; 4). CT dan MRI sangat baik untuk menilai strukturretroperitoneal. Rekaman diambil setiap beberapa detik pada menit pertama. Komponen selanjutnya menilai fungsi ginjalPemeriksaan Radionuklir untuk Ginjal dengan menghitung ambilan radio tracer dan eksresi olehMetode pemeriksaan ini memberi informasi baik kualitatif ginjal. Secara normal, puncak konsentrasi antara menitmaupun kuantitatif tentang ginjal secara non invansif 3-5 setelah suntikan agen. Transit yang melambat akanDengan memakai kamera sinar gamma akan menangkap mengubah kurva renogram.proton dari radiotracer dari badan dan m e m b e n t u k Renogram Kaptopril. Metode ini untuk mendeteksigambar/image, dapat seluruh tubuh atau bagian dari stenosis A renalis atas dasar kaptopril menghambattubuh. Ada 3 kategori \"radio tracer\" yang dipakai pada pembentukan A2 dan menghambat vasokontriksl. Setelahpemeriksaan ginjal: filtrasi glomerulus, sekresi tubulus, periode wash out dibuat renogram basal memakai DTPAretensi agen oleh tubulus atau MAG3. Setelah pemberian kaptopril, bila terbukti ada stenosis a.renal maka akan ada kelambatan mencapai Indikasi radionuklir untuk ginjal: 1). Menentukan LFG puncak, adanya retensi isotop dan penurunan LFG padadan aliran plasma efektif ginjal bahkan pada gangguan ipsilateral. Sensitivitas renogram kaptopril ini menurunfungsi; 2). Mengukur fungsi ginjal masing-masing; dengan adanya gangguan fungsi ginjal.3). Mendiagnosis hipertensi renovaskular; 4). Evaluasitransplan ginjal: aliran anastomosis, obstruksi, ekstravasasi MAGNETIC RESONANCE IMAGING ( M R I )urin; 5). Membedakan hidronefrosis obstruktif darinonobstruktif dengan renogram furosemid, dimana pada MRI sangat jarang menjadi pemeriksaan pertama untuktipe obstruksi terjadi kelambatan ekskresi. evaluasi ginjal, namun MRI dapat menjadi pemeriksaan pelengkap. Hilangnya batas medula korteks memberiLaju Filtrasi Glomerulus. Agen akan melewati glomerulus gambaran yang nonspesifik pada MRI. Kista ginjalsehingga LFG dapat dihitung. mudah terlihat dengan MRI, akan tetapi kurang akurat menentukan fokus kalsifikasi, dan lebih jelas dengan CT.Agen Sekresi Tubulus. Agen yang disekresi oleh tubulus Untuk staging lesi renal yang padat, MRI lebih superiordipakai untuk menilai aliran plasma ginjal efektif karena dibandingkan CT karena dapat mendeteksi trombus tumormempunyai ekstraksi dan kliren yang lebih tinggi. pada pembuluh darah besar dan dapat membedakan hilus kolateral pembuluh dari nodul limfa. Beberapa l-OIH dan ^^Tc-MAG3 disekresi oleh tubulus proksimal

2056 NEFROUROLOGIneoplasma ginjal terlihat homogen dengan sekeliling termasuk sebagai pegangan untuk menghentikanparenkim normal sehingga dapat terabaikan dengan MRI pengobatan dan prognosis penyakit.tanpa kontras. MRI dapat membantu membedakan massaadrenal pada feokromositomajuga MRI sangat bermanfaat Ada 4 kelompok yang merupakan indikasi utamamendiagnosis trombosis vena renalis. Angiografi MRI, biopsi: sindrom nefrotik, penyakit ginjal akibat penyakitbila dikerjakan bersama-sama dengan kontras intravena, sistemik, gagal ginjal akut dan transplantasi ginjal. Indikasisangat bermanfaat untuk evaluasi stenosis pada a.renalis, lain adalah: proteinuria ringan, hematuria, penyakit ginjaldi m a n a h a s i l n y a lebih baik d i b a n d i n g k a n Digital kronik.Substraction Angiography (DSA) dan lebih t^dak invasifdibandingkan angiografi konvensional. Sindrom Nefrotik. Walaupun sindrom nefrotik (proteinuria >3,5 g/hari) merupakan indikasi, namun adaKesimpulan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan pengecualian:radiologi dapat menjadi alat bantu diagnostikyang sangat 1. Anak usia 1 tahun-pubertas. Biasanya jenis perubahanberguna, tetapi biasanya mahal dan dapat niemberikanreaksi yang tidak diinginkan. minimal dan responsif terhadap steroid. Dilakukan biopsi bila: tidak ada respons terapi, C 3 rendah, Dengan persiapan dan seleksi pasien y;ing cermat hematuria, gangguan fungsi. Perubahan minimaldapat meningkatkan nilai daya guna dan rrenurunkan sangat jarang pada usia kurang dari 1 tahun dan biopsitoksisitas. perlu dilakukan untuk diagnosis sindrom nefrotik kongenital. Walau beberapa tahun ini dipakai kontras dengan 2. Diabetes: Bila dianggap SN karena diabetes yaituosmolar yang rendah, masih saja dapat menimbulkan dengan riwayat lama mengidap diabetes, retinopatigagal ginjal akut dan trombosis vaskular. dan sedimen urin inactive dengan USG yang masih normal.BIOPSI GINJAL Penyakit Sistemik dengan Proteinuria atau insufisiensiBiopsi ginjal dapat memberikan gambaran dasiir klasifikasi Renal. Beberapa penyakit sistemik seperti amiloid, reaksidan pengertian penyakit ginjal baik primer maupun obat, mieloma, sarkoidosis hanya dapat didiagnosissekunder. Tindakan ini cukup aman bila dilakukan secara dengan biopsi ginjal. Pada SLE, biopsi dapat untuktepat apalagi memakai panduan agar lebih terarah misal menentukan aktivitas penyakit, menilai terapi dan rencanadengan USG, CT. Juga disain jarum TRUCUT dan memakai pengobatan.alat semi otomatis. Gangguan Ginjal Akut. Diagnosis gagal ginjalManfaat biopsi ginjal akut berdasarkan anamnesis dan laboratorium. Bila1. Menegakkan diagnosis baik kelainan primer atau penyebabnya tidak jelas dan tidak responsif dengan terapi suportif, harus dilakukan biopsi. Hematuria dan proteinuria sistemik dengan silinder eritrosit, menandakan vaskulitis sistemik,2. Menentukan prognosis dan perlu segera biopsi untuk konfirmasi diagnosis dan3. Menentukan opsi pengobatan menilai beratnya reaksi inflamasi dan luasnya fibrosis.4. Mengetahui patofisiologi penyakit ginjal Bila ANCA positif dan terapi ditujukan untuk manifestasi vaskulitis ekstrarenal, manfaat biopsi masih diperdebatkan.Kontraindikasi biopsi ANCA positif dapat terjadi juga pada kondisi lain seperti1. Gangguan koagulasi dan trombositopenin endokarditis, maka untuk membedakannya hanya dengan2. Disfungsi trombosit (kontraindikasi rel.Jtif) dapat biopsi ginjal. Biopsi pada GGA kadang diperlukan setelah pengobatan pertama selesai untuk menilai beratnya dan diatasi dengan dialisis atau desmopresin yang akan reversibilitas; serta perlu tidaknya dilanjutkan dengan merangsang koagulasi trombosis terapi imunosuportif.3. Hipertensi (kontraindikasi relatif)4. Pielonefritis, dapat mengakibatkan abses Proteinuria Non Nefrotik. Nilai biopsi ginjal pada5. Kelainan anatomis: ginjal soliter proteinuria <3,5 g/hari memang kurang berarti dibandingkan sindrom nefrotik. Studi REIN menunjukkan Hasil yang adekuat: biopsi korteks ginjal dan mengandung kemunduran fungsi ginjal dengan meningkatnya6-8 glomerulus. Dibutuhkan 2 sediaan untuk mikroskop proteinuria. Proteinuria <1,5 g/hari setara dengancahaya, mikroskop elektron dan imunofluoresen. penurunan LFG 0,12 cc/min/bulan, dan pada kondisi ini penghambat ACE kurang bermanfaat. Bila proteinuriaIndikasi. Risiko biopsi ginjal selalu harusdipertimbangkan, 1,5-3 g/hari LFG menurun 0,4 cc/mm/bulan dan padademikian juga keuntungan pada tiap pasien. Biopsi ginjal kelompok ini penghambat ACE ternyata bermanfaat. Olehberguna untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan,

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL 2057karena itu sangat penting memastikan diagnosis bila 3. Kultur urin: sterilprotein >1,5 g/hari. Indikasi lain pada artritis rematoid 4. Status hematologi:dimana hasil biopsi dapat mempengaruhi manajemen.Pada kondisi ini, bila ditemukan amiloid AA, terapi harus Aspirin/OAINS (NSAID) dihentikan 5 hari sebelumintensif, untuk mengurangi ke kadar normal. Bila artritis biopsirematoid memberi gambaran nefropati membranosa, Hitung trombosit > 100.000terapi dengan emas atau penisilamin tidak dianjurkan. PT <1,2 X kontrol APTT <1,2 X kontrol (bila memanjang singkirkanProteinuria Ringan dengan Hematuria. Nefropati IgA antikoagulan lupus)sering mempunyai gambaran klinis protein kurang dari Waktu perdarahan: <10 menit1,5 g/hari dengan hematuria mikroskopik. Pada pasienini perlu terapi jangka panjang. Sebaliknya pasien dengan Prosedur biopsi ginjal:GN pasca infeksi mempunyai manifestasi klinis yang sama,tetapi prognosis lebih baik. Oleh karena itu perlu menunda 1. peralatan USG sebagai penuntunbiopsi 6 bulan, dan biopsi mutlak dilakukan bila kelainan 2. anestesi: anestesi lokalurin menetap 6 bulan, walau fungsi ginjal normal. Bila 3. jarum: pistol biopsikelainan urin disebabkan penyakit sistemik, seperti pada 4. tempat: pool bawah ginjal, lebih disukai ginjal kirivaskulitis atau lupus, biopsi mempunyai nilai yang tinggi 5. jaringan yang diperoleh dibagi dua:untuk mengetahui luasnya kerusakan glomerulus danrencana terapi. untuk pemeriksaan mikroskop cahaya untuk pemeriksaan imunofluoresenHematuria Terisolasi. Karena hematuria dapat disebabkan 6. pasca biopsi:oleh banyak hal, biopsi ginjal pada hematuria kadang tidur tengkurap ± jamdiperdebatkan. Biopsi pada hematuria dilakukan minum banyakbila hematuria menetap, apalagi bila ada hipertensi, monitor: tekanan darah, urin lengkapproteinuria dan hematuria glomerulus (dismorfik). Pada 7. pasien dipulangkan bila tidak ada hematuriahematuria terisolasi, tanpa gejala lain, tindakan biopsimasih diperdebatkan, dan para nefrologis lebih menyukai Modifikasi tindakan biopsi:mengikuti//b//oiA/ up selama beberapa tahun. 1. Walaupun pasien biasanya dirawat untuk biopsi, padaPenyakit Ginjal Kronik dengan Sebab Tdak Jelas. Biopsi pasien dengan risiko rendah one daycare. Pagi biopsisangat bermanfaat pada gangguan fungsi yang tidak jelas sore pulang, misalnya tensi, fungsi ginjal normalsebabnya, dimana USG menunjukkan ukuran yang normal. dan kelainan urin tak bergejala. Metode ini kadangBila ginjal melisut (<9,5 cm, dewasa), pada biopsi ginjal dikaitkan dengan masalah asuransi kesehatan.biasanya menunjukkan glomerulosklerosis dan fibrosisinterstisialis yang luas. Pada keadaan demikian biopsi 2. Alat biopsi. Bila \"pistol biopsi\" tidak ada, jarum dapatmemang tidak membantu untuk memperbaiki kerusakan, memakai model TRUCUT atau VIM SILVERMANakan tetapi dapat membantu prognosis dan rencana terapi. Bantuan radiologi. Untuk menentukan lokasiGambaran ekogenitas pada USG dan hilangnya batas ginjal USG lebih baik dibandingkan urografikorteks dan medula, adalah suatu tanda penyakit parenkim intravena. Alternatif adalah fluoroskopi denganginjal yang lanjut, namun bukan indikasi untuk biopsi. kontras atau CT pada kasus tertentu. Posisi. Pada beberapa keadaaan: sesak napasDisfungsi Ginjal Cangkok. Biopsi ginjal pada keadaan atau nyeri bila telungkup, biopsi dapat dilakukanini sangat berguna untuk membedakan antara rejeksi dan secara duduk.nekrosis tubular akut pada periode awal cangkok. Pada Biopsi terbuka. Biopsi ginjal secara terbukaperiode lanjut juga penting untuk membedakan rejeksi dapat dilakukan pada risiko tinggi, misalnyaakut dari rejeksi kronik, yang tidak memerlukan terapi, ginjal tunggal, dengan tendensi perdarahan,atau membedakan nefrotoksisitas karena obatanti rejeksi. atau bila dengan biopsi tertutup gagal. Ini tentuKarena tidak sulit melakukan biopsi pada ginjal cangkok, menambah biaya, tidak nyaman, dan dewasa inimaka sering dilakukan biopsi berulang bila diperlukan. jarang dilakukan. Biopsi ginjal cangkok. Letak ginjal cangkok diPersiapan untuk biopsi bawah dinding kulit abdomen, tidak bergerak karena respirasi, membuat biopsi lebih simpel1. USG ginjal: keduanya normal, tanpa sikatrik dan tanpa dan sering dilakukan berulang-ulang. tanda obstruksi Komplikasi2. Tekanan diastolik <95 mmHg 1. Komplikasi biopsi ginjal antara lain hematoma, hematuria makroskopik, fistula arteriovena, infeksi dan pembedahan.

2058 NEFROUROLOGI2. Perdarahan. Hematoma perirenal ditandai dengan penurunan Hb. Hematuria makroskopik dengan hematoma perirenal terjadi 2%, dan hanya 1 % membutuhkan transfusi darah. Hematuria yang berat dapat menyebabkan kolik. Bila hematuria berlanjut perlu angiografi untuk tindak lanjut embolisasi.3. Fistula arteriovena. Sering tidak ada keluhan dan ditemukan secara radiologi. Frekuensi sekitar 10% bila diperiksa secara arteriografi atau Doppler berwarna. Kebanyakan kasus akan sembuh spontan. Fistula arteriovena yang menetap, dapat menyebabkan hematuria, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal. Dalam situasi demikian embolisasi perlu dilakukan.4. Komplikasi lain. Walaupun sangat jarang, biopsi ginjal dapat menyebabkan fistula peritoneal/kalises, hematotorak, perforasi kolon atau page kidney di mana terjadi tamponade ginjal.5. Kematian karena biopsi sangat jarang dan biasanya disebabkan perdarahan pada kasus risiko tinggi terutama pada gagal ginjal akut.REFERENSIBrenner MB. The kidney. 7th edition. In: Brenner & Rector, editors. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 353-412.Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology 2nd edition. Mosby; 2000. p. 27-70.Simonson MS, Banz MB. Nephrology secret, p. 4-11.Wilcos CX, Tisher CC. Handbook of nephrology and hypertension. 5 th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 20-2.

269EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANAN Ian Effendi, Restu PasaribuDISTRIBUSI NORMAL CAIRAN TUBUH Volume cairan interstisial dipertahankan oleh hukum Starling. Menurut hukum Starling, kecepatan dan arahKomponen terbesar dari tubuh adalah air. Air adalah perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antarapelarut bagi semua zat terlarut dalam tubuh baik dalam kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaanbentuk suspensi maupun larutan. Air tubuh total adalah tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masingpersentase dari berat air dibandingkan dengan berat kompartemen.Tekanan osmotik adalah tekanan yangbadan total, nilainya bervariasi menurut jenis kelamin, dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabelumur dan kandungan lemak tubuh. Distribusi normal melalui membran kapiler Proses perpindahan ini melaluicairan tubuh dapat dilihat pada gambar 1. proses difusi, ultrafiltrasi dan reabsorbsi. Faktor yang terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular7 % Mineral dengan ekstravaskular (AP), perbedaan tekanan osmotik1 5 % Lemak (An) dan permeabilitas kapiler (Kf). Kecepatan perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema diformulasikan18% Protein sebagai berikut: 5% Plasma Cairan eksraselular Fm = Kf (AP - An) 2% -Cairan transelular (40% cairan tubuh)13% Cairan interstitial Pengaruh faktor-faktor di atas dalam proses terjadinya Cairan intraselular Cairan intraselular edema dapat dilihat pada tabel 1.40% (60% cairan tubuh) PATOFISIOLOGI EDEMAGambar 1. Distribusi normal cairan tubuh Edema terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan permeabilitasdi antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga kapiler atau peningkatan tekanan osmotik interstisial, atautubuh, keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik penurunan tekanan osmotik plasma. Ginjal mempunyaisehari-hari yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairanfaktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, tubuh dengan kontrol volume cairan ekstraselular melaluiantara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang pengaturan ekskresi natrium dan air Hormon antidiuretikmenyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta disekresikan sebagai respons terhadap perubahanberpindahnya air dari intravaskular ke interstitium. dalam volume darah, tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. Konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) merupakan hal penting dalam memahami mengapa ginjal menahan natrium dan air. VDAE didefinisikan sebagai volume darah arteri yang adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas pembuluh darah arteri. VDAE yang normal 2059

2060 NEFROUROLOGITabel 1. Mekanisme FIslologIs dan Penyebab Edema Peningkatan Reabsorbsi Garam dan Air di Tubulus Proksimalis. Penurunan aliran darah ke ginjal dipersepsikanKlinis bF earkpteonrgary'uah,n g Me,kanisme oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah sehingga terjadi kompensasi peningkatan sekresi renin oleh aparatusEdema lokal Peningkatan Kf Diperantarai sitokin jukstaglomerulus. Renin akan meningkatkan pembentukanInflamasi Peningkatan AP Obtruksi vena angiotensi II, angiotensin II ini akan menyebabkan kontriksiTrombosis vena Obstruksi limfe arteriol eferen sehingga terjadi peningkatan fraksi filtrasi Peningkatan Kf (rasio laju filtrasi glomerulus terhadap aliran darah ginjal) dalam Peningkatan AP Diperantarai sitokin dan peningkatan tekanan osmotik kapiler glomerulus.Edema Penurunan An Pelepasan aldosteron Peningkatan tekanan osmotik ini akan menyebabkangeneralisata Peningkatan AP Penurunan kadar peningkatan reabsorbsi air pada tubulus proksimalis.Sindrom nefrotik Peningkatan AP albumin Peningkatan volume Peningkatan Reabsorbsi Natrium dan Air TubulusGGA oliguria Peningkatan AP darah Distalis. Angiotensin II akan merangsang kelenjar adrenalGagal jantung Penurunan ATT Penurunan curah melepaskan aldosteron, aldosteron ini akan menyebabkan Peningkatan Kf jantung Diperantarai retensi natrium pada tubulus kontortus distalis. kongestif oleh: renin, angiotensin, Penurunan ATT aldosteron SEKRESI HORMON ANTIDIURETIK (ADH)Sirosis hepatis Peningkatan AP Hipertensi portal Diperantarai oleh Penurunan VDAE akan merangsang reseptor volume padaKwashiorkor aldosteron pembuluh arteri besar dan hipotalamus aktivasi reseptorEdema idiopatik Penurunan kadar ini akan merangsang pelepasan ADH yang kemudian albumin mengakibatkan ginjal menahan air Diperantarai oleh: prostaglandin, NO Pada kondisi gangguan ginjal, komposisi cairan tubuh Penurunan kadar pada beberapa kompartemen tubuh akan terganggu dan albumin menyebabkan edema. Diperantarai oleh : renin, angiotensin, Penyebab umum edema: aldosteron 1. Penurunan tekanan osmotikterjadi pada kondisi di mana rasio curah jantung terhadap Sindrom nefrotik terhadapresistensi pembuluh darah perifer seimbang. VDAE dapat Sirosis hepatisberkurang pada kondisi terjadi pengurangan volume Malnutrisidarah arteri (perdarahan, dehidrasi), penurunan curah 2. P e n i n g k a t a n p e r m e a b i l i t a s v a s k u l a rjantung (gagal jantung) atau peningkatan capacitance proteinpembuluh darah arteri (sepsis, sirosis hepatis) sehingga Angioneurotik edemaVDAE dapat berkurang dalam keadaan volume darah 3. Peningkatan tekanan hidrostatikaktual yang rendah, normal atau tinggi. Pada orang Gagal jantung kongestifnormal, pembebanan natrium akan meningkatkan volume Sirosis hepatisekstraselular dan VDAE yang secara cepat merangsang 4. Obstruksi aliran limfenatriuresis untuk memulihkan volume tubuh normal. Gagal jantung kongestif 5. Retensi air dan natrium Jika VDAE berkurang maka ginjal akan memicu retensi Gagal ginjalnatrium dan air. Mekanisme ini melibatkan: Sindrom nefrotikPENURUNAN ALIRAN DARAH GINJAL Pembentukan Edema pada Sindrom Nefrotik Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus denganPenurunan VDAE akan mengaktifasi reseptor volume karakteristik proteinuria (kehilangan protein melalui urinpada p e m b u l u h darah besar, termasuk low-pressure >3,5g/hari), hipoproteinemia, edema dan hiperlipidemia.baroreceptors, intrarenal receptors s e h i n g g a terjadi Pasien sindrom nefrotik juga mengalami volume plasmapeningkatan tonus simpatis yang akan menurunkan aliran yang meningkat sehubungan dengan defek intrinsikdarah pada ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang ekskresi natrium dan air Hipoalbuminemia pada sindromakan dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium nefrotik berhubungan dengan kehilangan protein sehinggadan air melalui mekanisme sebagai berikut: terjadi penurunan tekanan osmotik menyebabkan

EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANANNYA 2061perpindahan cairan intravaskular ke interstitium dan Proteinuriamemperberat pembentukan edema. Pada kondisi Hipoalbuminemiatertentu, kehilangan protein dan hipoalbumin dapatsangat berat sehingga volume plasma menjadi berkurangyang menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang jugamerangsang retensi natrium dan air. (Gambar 2) Tekanan osmotik plasma 4- Gangguan fungsi ginjal Volume plasma iDefek intrinsik Penurunan LFG Proteinuria Sistem renin angiotensinekskresi natrium Hipoalbuminemiadan air ADH T Penurunan RETENSI AIR RETENSI Na ANP N/i VDAE RETENSI / EDEMA <- Gambar 3. Skema hipotesis underfill Retensi natrium dan air oleh ginjalGambar 2. Mekanisme retensi natrium dan airAda 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya edema Defek tubulus yang primerpada sindrom nefrotik: RETENSI NaMekanisme underfilling. Pada mekanisme underfilling,terjadinya edema disebabkan rendahnya kadar albumin \serum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotikplasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi — Volume plasma Tcairan dari kapiler ke ruang interstisial sesuai denganhukum Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan ADH i/N Aldosteron i ANPTberkurang (underfilling) yang selanjutnya mengakibatkanperangsangan sekunder sistem renin-angiotensin- ialdosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulusdistalis. Hipotesis ini menempatkan albumin dan volume Tubulus terhadapplasma berperan penting pada proses terjadinya edema. ANPMekanisme overfilling. Pada beberapa pasien sindromnefrotik terdapat kelainan yang bersifat primer yang imengganggu ekskresi natrium pada tubulus distalis,sebagai akibatnya terjadi peningkatan volume darah, EDEMA < 1penekanan sistem renin-angiotensin dan vasopresin.Kondisi volume darah yang meningkat (overfilling) yang Gambar 4. Skema hipotesis overfilldisertai dengan rendahnya tekanan osmosis plasmamengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstisial Pengurangan pengisian arteri ini (direfleksikan pada VDAE)sehingga terjadi edema. akan direspons oleh reseptor volume pada pembuluh darah arteri yang memicu aktivasi sistem saraf simpatisPembentukan Edema pada Gagal Jantung yang mengakibatkan vasokontriksl sebagai usaha untukKongestif mempertahankan curah jantung yang memadai. AkibatGagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa vasokontriksl maka suplai darah akan diutamakan kejantung, saat jantung mulai gagal memompa darah, pembuluh darah otak, jantung dan paru, sementara ginjaldarah akan terbendung pada sistem vena dan saat yang dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah.bersamaan volume darah pada arteri mulai berkurang. Akibatnya VDAE akan berkurang dan ginjal akan menahan natrium dan air

2062 NEFROUROLOGI Kondisi gagal jantung yang sangat berat, juga akan Tabel 2. Beberapa Obat yang Dapat Menyebabkanterjadi hiponatremia, ini terjadi karena ginjal lebih banyak Edemamenahan air dibanding dengan natrium. Pada keadaan Obat AntiinflamasI Non Steroid (OAINS)ini ADH akan meningkat dengan cepat dan akan terjadi Antihipertensipemekatan urin. Keadaan ini diperberat oleh tubulusproksimal yang juga menahan air dan natrium secara Vasodilator: Minoksidilberlebihan sehingga produksi urin akan sangat berkurang. HidralazinDi lain pihak, ADH juga merangsang pusat rasa haus, Klonidinmenyebabkan peningkatan masukan air Metildopa Guanetidin Gagal jantung Gagal jantung high-output low-output Calcium channel antagonists Antagonis alfa andrenergik Resistensi Curah jantung i Hormon steroidvaskular primer 4- Glukokortikoid Anabolik steroid VDAE^ Estrogen Progestinpenglepasan Sistem saraf simpatis T Renin-angiotensin-T Siklosporin Growth hormonevasopresin t iI aldosteron Imunoterapi Interleukin 2 Retensi natrium dan air oleh ginjal OKT 3 antibodi monoklonalGambar 5. Mekanisme edema pada gagal jantung Edema Idiopatik Keadaan ini biasanya terjadi pada perempuan yangPembentukan Edema pada Sirosis Hepatis ditandai dengan episode edema periodik yang tidakSirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang berhubungan dengan siklus menstruasi dan biasanyaluas dengan pembentukan nodul. Pada sirosis hepatis, disertai distensi abdomen. Pada edema idiopatik inifibrosis hati yang luas yang disertai distorsi struktur terdapat perbedaan berat badan yang dipengaruhi olehparenkim hati menyebabkan peningkatan tahanan sistem posisi tubuh. Pada posisi berdiri terjadi retensi natriumporta diikuti dengan terbentuknya pintas portosistemik dan air sehingga terjadi peningkatan berat badan, inibaik intra maupun ekstra hati. Apabila perubahan diduga karena terjadi peningkatan permeabilitas kapilerstruktur parenkim semakin berlanjut, pembentukan pada posisi berdiri. Pada kondisi tertentu dapat disertaipintas juga semakin berlanjut, vasodilatasi semakin berat penurunan volume plasma yang kemudian mengaktivasimenyebabkan tahanan perifer semakin menurun. Tubuh sistem renin-angiotensin-aldosteron sehingga edemaakan menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan VDAE. akan memberat.Reaksi yang dikeluarkan untuk melawan keadaan ituadalah meningkatkan tonus saraf simpatis adrenergik. Edema idiopatik ini harus dibedakan dengan edemaHasil akhirnya adalah aktivasi sistem vasokonstriktor dan yang bersamaan dengan siklus menstruasi, karena edemaanti diuresis yakni sistem renin-angiotensin-aldosteron, pada siklus menstruasi terjadi akibat retensi natrium dansaraf simpatis dan ADH. Peningkatan kadar ADH akan air karena stimulasi estrogen yang berlebihan.menyebabkan retensi air, aldosteron akan menyebabkanretensi garam sedangkan sistem saraf simpatis dan TERAPI EDEMAangiotensin akan menyebabkan penurunan kecepatanfiltrasi glomerulus dan meningkatkan reabsorbsi garam Terapi edema harus mencakup penyebab yangpada tubulus proksimalis. mendasarinya yang reversibel (jika memungkinkan), pengurangan asupan sodium harus dilakukan untukPembentukan Edema karena Obat meminimalisasi retensi air Tidak semua pasien edemaBeberapa obat yang sering dipakai dalam praktik sehari- memerlukan terapi farmakologis; pada beberapahari juga dapat menyebabkan edema (Tabel 2). Mekanisme pasien terapi non farmakologis sangat efektif sepertipenyebab edema karena obat di antaranya terjadinya pengurangan asupan natrium (yakni kurang dari jumlahvasokontriksl arteri renalis (OAINS, cyclosporine), dilatasi yang diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki di atasarteri sistemik (vasodilator), meningkatkan reabsorbsi level dari atrium kiri. Pada kondisi tertentu diuretik harusnatrium di ginjal (hormon steroid) dan merusak struktur diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis.kapiler (interleukin 2).

EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANANNYA 2063Pemilihan obat, rute pemberian, dan dosis akan sangat SIROSIS HEPATITIStergantung pada penyakit yang mendasarinya, berat-ringannya penyakit dan urgensi penyakitnya. Efek diuretik Hipertensi portal Vasodilatasi splanik Hipoalbuminemiaberbeda berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal. ^ (faktor utama) Tabel 3. Prinsip Terapi Edema Asites ^ I Penanganan penyakit yang mendasari I • VDAE menurun II Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet maupun intravena Penurunan aliran Stimulasi Stimulasi Aktivasi darah ginjal dan vasopresin sistem saraf sistem renin- III Meningkatkan pengeluaran natrium dan air LFG angiotensin- Diuretik: Hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif simpatis aldosleron Tirah baring, local pressure RETENSI NATRIUM DAN AIR IV Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar: Gambar 6. Mekanisme edema pada sirosis hepatitis diuresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat, sehingga diuretik harus diberikan dengan hati-hatiKlasifikasi diuretik berdasarkan tempat kerja: Pada pemberian furosemid oral, jumlah yang1. Diuretik yang bekerja pada tubulus proksimalis diabsorbsi berkisar 10-80% (rata-rata 50%), sementara bumetanid dan torsemid diabsorbsi hampir sempurna Carbonic anhydrase inhibitor, a s e t a z o l a m i d yaitu berkisar 80-100%. Diuretik golongan tiazid (Diamoks) dan hidroklorotiazid diekskresikan keurin dalam Phosphodiesterase inhibitor, teofilin (diduga bentuk tidak berubah. Pemberian diuretik juga harus diperantarai cyclic adenosine nnonophosphate) mempertimbangkan waktu paruh diuretik tersebut.2. Diuretik yang bekerja pada loop of henle Golongan tiazid memiliki waktu paruh yang panjang Sodium-potassium chloride inhibitors: bumetanid sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali sehari, (Bumeks), ethacrynic acid (Edecrin), furosemid sementara loop diuretic seperti bumetanid mempunyai (Lasix) waktu paruh satu j a m , torsemid 3-4 j a m sehingga3. Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal p e m b e r i a n n y a harus lebih sering. Efek loop diuretic Sodium chloride inhibitors: klortalidon (Higroton), dapat menghilang dengan segera, kemudian ginjal hidroklorotiazid (Esidriks), metolazon (Diulo) mulai mereabsorbsi natrium dan meniadakan efek4. Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubule diuretik. Proses ini disebut posf diuretic sodium chloride Antagonis aldosteron: spirono lakton (Aldakton) retention,seh\ngga restriksi natrium sangat penting bagi Sodium channel blokers: amilorid (Midamor), pasien yang mendapat loop diuretic. triamterene (Direnium)Tabel 4. Karakteristik Diuretik yang Biasa Dipakai (dikutip dari Chototh DK, 2000) Jenis Diuretik Tempat kerja Potensi Efek Primer Efek Sekunder Dosis Komplikasi mg/hariCarbonic anhidrase Tubulus Proksimalis Pertukaran Ekskresi K T Hipokalemiainhibitor . NaVH* i Ekskresi HC03 t 250-500 Hiperkloremia Asidosis Acetazolamide Loop of henle + + + Absorbs! NaV Ekskresi K T 40-600 HipokalemiaLoop diuretic Tubulus Distalis + + + KV2CI i Ekskresi H* T 50-400 Alkalosis Duktus Kontortus Furosemid ++ Absorbsi Ekskresi K t 500-1000 Hipokalemia Etacrynic acid ++ Ekskresi H* t 50-100 Alkalosis Na* i 2,5-10Tiazid Ekskresi K 4- Hiperkalemia Klorotiazid ++ Ekskresi H* 4, 100-300 Asidosis Hidroklorotiazid Absorbsi 5-10 Metolazon + NaU 100-400Potassium Sparring + Triamteren Amilorid + Spironolakton

2064 NEFROUROLOGIRESISTENSI TERHADAP DIURETIK REFERENSIResistensi terhadap diuretik adalah kegagalan tubuh Braunwald E. Edema In: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo,mennbuat kondisi keseimbangan natrium yang negatif Jameson, editors. Harrison's principles of internal medicine.meskipun telah menggunakan diuretik dosis tinggi ^6'*' edition. New York: Mc Graw-Hill companies; 2004. p.(misalnya furosemid mencapai 240 mg/hari). Kondisi ini 217-22.harus dipikirkan pada pasien dengan edema yang menetapmeskipun telah diberi diuretik yang maksimal serta Brater DC. Diuretic therapy N Engl J Med. 1998;339:387-95.pengurangan aktivitas fisik dan asupan natrium yakni kurang Chototh DK, Andreoli TE. Disorder of extracellular volume. In:dari 2 gram per hari. Pemahaman akan farmakokinetik suatudiuretik sangat perlu untuk menentukan ada tidaknya Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinicalresistensi diuretik. Efek pemberian furosemid peroral nephrology 1\" edition. New York: Mosby publisher; 2000.sulit diprediksi karena absorbsinya sangat tidak menentu. p. 3,8,1-11.Penambahan diuretik lain dengan tempat kerja yang De Bruyne LK. Mechanisms and management of diuretic resistanceberbeda dapat membantu mengatasi adaptasi tubulus in congestive heart failure. Postgrad Med J. 2003;79:268-71.distal karena pemberian diuretik yang berlangsung lama. Deschenes G, Feraille, Doucet A. Mechanism of edema in nephroticPenyebab potensial terjadinya resistensi terhadap diuretik syndrome: old theohes and new ideas. Nephrol Dial Transplant.dapat dilihat pada tabel 5. 2003;18:454-6. Eknoyan G. A history of edema and its management. Kidney IntTabel 5. Penyebab Kegagalan Terapi Diuretik Suppl.1997;59:S118-26, Ellison DH. Diuretic drugs and the treatment of edema: from clinicNoncompliance to bench and back again. Am J Kidney Dis. 1994;23:623-43. Tidak patuh pada regimen yang diberi Hamm LL, Batuman V. Edema in nephrotic syndrome: new aspect Tidak patuh pada pengurangan asupan natrium of an old enigma. J AmSoc Nephrol. 2003;14:3288-9, Moller S, Bentsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on Resisten systemic hemodynamics and central arterial blood volume in Gangguan absorbsi loop diuretic cirrhosis.Gastroenterology 1995;109:1917-25. Penurunan aliran darah ginjal: O'Brien JG, Chennubhotia SA. Treatment of edema. Am Fam Penurunan volume Physician. 2005;71:2111-7. plasmaPenggunaan obat lain Wilson LM. Gangguan pada volume cairan, osmolalitas dan seperti OAINS, Penyekat ACE elektrolit. In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit, 4th edition. Volume I. Jakarta:Akibat farmakologis : berhubungan dengan waktu paruh Penerbit buku kedokteran; 1995. p.302-26. diuretik Pengurangan sekresi tubuler: karena kelainan ginjal, volume darah yang kurang dan obatToleran terhadap obat: karena penggunaan obat yang berlangsung lama. Penyebab potensial kegagalan terapi diuretik adalahterjadinya toleransi. Short term tolerance harus dipikirkanjika terjadi penurunan respons pada pemberian pertamasuatu diuretik. Hal ini sering disebabkan oleh penurunanvolume intravaskular sebagai kompensasi tubuh untukmencegah kehilangan cairan tubuh secara berlebihan.Long term tolerance dapat terjadi pada penggunaandiuretik jangka panjang. Hal ini diperantarai hipertrofinefron segmen distal dan reabsorbsi natrium yangberlebihan. Penambahan dosis diuretik pada kondisi initidak dapat memperbaiki diuresis tetapi penambahandiuretik golongan lain dapat dipertimbangkan.

270SINDROM POLIURIA Shofa ChasaniPENDAHULUAN REGULASI CAIRAN TUBUHPoliuria adalah suatu keadaan di mana volume air kemih Kehilangan air tubuh dapat melalui. berbagai jalandalam 24jam meningkat melebihi batas normal disebabkan yaitu melalui paru (respirasi), melalui kulit (perspirasi),gangguan fungsi ginjal dalam mengkonsentrasi air kemih. melalui gastrointestinal (feses) dan melalui ginjal. GinjalDefinisi lain adalah volume air kemih lebih dari 3 liter/hari, merupakan jalan yang terpenting, regulasi pengeluaranbiasanya menunjukkan gejala klinik bila jumlah air kemih air diatur dengan mempertahankan osmolalitas cairanantara 4-6 liter/hari. Poliuri biasanya disertai dengan gejala tubuh. Osmolalitas serum normal dipertahankan padalain akibat kegagalan ginjal dalam memekatkan air kemih rentang yang sempit yaitu 285-295 mOsm /kg. Rentangantara lain rasa haus, dehidrasi dan Iain-Iain. osmolalitas urin antara 100-200 mOsm/kg, tergantungMenurut Brenner poliuri dibagi 2 macam: adanya kebutuhan mempertahankan atau mengeluarkan1. Poliuria non fisiologis: pada orang dewasa, poliuri air bebas. didapatkan bila air kemih lebih dari 3 liter/hari. Bila kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih2. Poliuria fisiologis: volume air kemih dibandingkan terganggu maka terjadi peningkatan jumlah air kemih yang bisa disebabkan oleh beberapa keadaan, antara dengan volume air kemih yang diharapkan karena lain: rangsangan yang sama, dikatakan poliuri bila volume 1. Ketidak mampuan sekresi ADH oleh hipofisis air kemih lebih besar dari volum yang diharapkan. posterior Poliuri terdapat pada berbagai keadaan, meskipun 2. Kerusakan mekanisme arus balik. Hiperosmotikdiabetes insipidus merupakan penyebab yang seringterjadi. Adapun penyakit lain yang perlu diperhatikan intestisium medula dibutuhkan untuk memekatkanadalah diabetes melitus yang tidak terkontrol, polidipsi air kemih yang maksimal, tidak peduli berapa banyakpsikosis, hiperkalsemia, hipokalemi dll. ADH yang tersedia dalam tubuh; 3. Ketidak m a m p u a n tubulus distal dan tubulusTujuan koligentes untuk merespons ADH. Ada dua reseptor1. Mampu menerangkan definisi poliuria ADH yaitu vasopressin 1 (VI) memiliki aktivitas2. Mampu menerangkan tentang regulasi cairan tubuh vasokontriksl dan prostaglandin dan vasopressin 2 (V2) memiliki aktivitas antidiuretik, vasodilator oleh ginjal dan pengaruh hormon ADH terhadap dan mediator faktor koagulasi. Bila reseptor V2 tubulus ginjal. yang aktif maka akan terjadi peningkatan permea-3. M a m p u m e n e r a n g k a n m e k a n i s m e t e r j a d i n y a bilitas terhadap air sehingga air kemih berkurang, poliuri baik karena faktor osmotik maupun faktor sebaliknya bila respetor VI yang aktif maka hormonal. permeabilitas turun dan akibatnya jumlah air kemih4. Mampu menerangkan penyebab poliuria, gambaran meningkat. klinik serta diagnosis banding dan gejala ikutannya.5. M a m p u m e n e r a n g k a n m e k a n i s m e p e n a n g a n a n Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH dapat dilihat poliuria. pada gambar 1.

2066 NEFROUROLOGI •> e-Defisit air DIABETES INSIPIDUS TOsmolalitas ekstraselular Diabetes insipidus merupakan penyakit yang jarang terjadi, kurang lebih 3 per 100 000 orang. Pasien tampil dengan T Sekresi ADH oleh hipofisis poliuri yang nyata dan polidipsi dengan osmolalitas serum Posterior yang tinggi (lebih dari 295) dan tidak sesuai dengan osmolalitas air kemih yang rendah. TADH plasma Diabetes insipidus disebabkan adanya insufisiensi T Permeabilitas H p atau tidak adanya hormon anti diuretik (ADH/AVP) atau Tubulus distal dan tidak pekanya tubulus ginjal terhadap rangsangan AVP tubulus koligenitas Biasanya pasien tidak sanggup untuk mempertahankan air bila mendapatkan tambahan cairan. T Reabsorbsi H,0 Kekurangan AVP (Arginin Vasopressin) atau efek 1 Eksresi H,0 AVP dihubungkan dengan ketidak adekuatan meng konsentrasikan urin akan meningkatkan pengeluaran urinGambar 1. Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH (Poliuria) dan biasanya akan disertai rasa haus (polidipsi) sebagai kompensai bila mekanisme haus masih baik. Bila mekanisme haus mengalami gangguan maka akan terjadi kenaikan osmolalitas dengan kenaikan natrium plasma (hipernatremia). Sehingga kekurangan AVP atau disebut diabetes insipidus akan mempunyai sindroma klinik seperti kenaikan pengeluaran urin, yang hipotonik dan Water movement in the nephron Cortex 800 300 msr 300 Water reabsorptio Outer (Passive) 400 400 medula 4 NaCI reabsorption 600 600 Inner medula 800 800 Anti diuretic hormone Pepilla am1200 1200 1200 Gambar 2. Mekanisme pemekatan dan pengencaran air kemih (Brenner 2007)

SINDROM POLIURIA 2067hal ini berbeda dengan diabetes mellitus yang bersifat Hypercalcemia.hipertonik. • Hypokalemia. Beberapa perbedaan patofisiologi terjadinya poliuri Infiltrating lesions (sarcoidosis, amyloidosis).hipotonik ini menjadikan poliuria hipotonik dibagi Vascular (sickle cell anemia).menjadi: Mechanical (polycystic kidney disease, bilateral ureteral1. CDI (diabetes insipidus sentral) obstruction)2. Disfungsi osmoreseptor (sebagai variasi dari CDI) • Solute dieresis (glucose, mannitol, sodium, radiocontrast3. Gestasional diabetes insipidus dyes)4. NDI (diabetes insipidus nefrogenik) Idiophatic.5. Polidipsi primer (diabetes insipidus dipsogenik/ psychgenic polydipsi) ETIOLOGI PRIMARY POLYDIPSIAETIOLOGI CDI Psychogenic (schizophrenia, obsessive-compulsive1. Kongenital (Congenital malformations, Autosomal behaviors) dominant,AVP-Neurophysin gene mutation. Dipsogenic (downward restting of thirst threshold,2. drug/toxin -induce {ethanol, diphenylhydantion, snake venom) idiophatic or similar lesions as with central diabetes3. Granulomatous (histiositosis, sarkoidosis) insipidus).4. Neoplastik (kraniofaringioma, germinoma,limfoma, PATOFISIOLOGI CDI leukemia, meningioma, tumor pituitari, metastasis).5. infeksi (meningitis, tuberkulosis, encephalitis) Pada umumnya basal AVP harus turun kurang dari 106. Trauma (neurosurgery deceleration injury) -20% dari normal sebelum osmolality urine basal turun7. Vaskular (cerebral hemorrhage or infarction, brain kurang dari 300mOsm/kg H 2 0 dan aliran urin naik ke level simtomatik (>50 ml/KgBW/day). Hasil dari hilangnya air death) akan menaikkan osmolalitas plasma dan akan merangsang rasa haus, sehingga terjadi polidipsi.E T I O L O G I OSMORECEPTOR DYSFUNCTION Kemampuan kompensasi dari polidipsi terbatas, pada1. Granulomatous (histiositosis, sarkoidosis) keadaan mencapai ambang batas maka perlu bantuan2. Neoplastik (kraniofaringioma, pinealoma, meningioma, suplementasi AVR metastasis) Karena konservasi ginjal terhadap natrium tidak3. Vaskular (anterior communicating artery aneurysm/ terganggu maka adanya kekurangan AVP ini tidak disertai kekurangan natrium. Pada kasus dimana AVP sama sekali ligation, intrahypothalamic hemorrhage) tidak disekresi (complete DI) pasien akan tergantung4. Other (hidrosefalus, ventrikular/superse//or cysf, seluruhnya pada intake air untuk keseimbangan air dalam tubuh. trauma, degenerative deseases). Diabetes Insipidus Sentral ada 2 macam yaitu:5. Idiofatik 1. Diabetes insipidus idiopatik (autosomal dominanE T I O L O G I \"INCREASED AVP METABOLISM\" familial) diduga karena autoimun. 2. Diabetes insipidus didapat: karena kelainan intraPREGNANCY kranial (trauma, pembedahan, tumor di kepala, infeksi (tuberkulosis, ensefalitis, meningitis) . Istilah lain dari keadaan dimana ADH meningkat di luar batas fisiologis karena sebab yang bermacam-macam disebut SIADH (Syndrome of Inappropriate Secretion of ADH).ETIOLOGI NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS P A T O F I S I O L O G I OSMORECEPTOR DYSFUNCTIONCongenital (X-linked recessive, AVP VZReceptor gene Defek utama pada pasien dengan gangguan ini adalahmutations, autosomal recessive or dominant, aquaporin-2 tidak adanya osmoreseptor yang meregulasi rasa haus.water channel gene mutations). Dengan perkecualian (walau jarang) osmoregulator• Drugs induced (demeclocycline, lithium, cisplatin, mrthoxyflurane)

2068 NEFROUROLOGIAVP juga terganggu, walau respons hormonal terhadap NDI merupakan ketidakmampuan ginjal (tubulus distalrangsangan nonosmotik tetap utuh, adci 4 macam dan koligentes) untuk berespon dengan ADH. Banyakdisfungsi osmoreseptor yang khas dengan defek rasa haus jenis penyakit ginjal yang dapat mengganggu mekanismedan /atau respon sekresi AVP : pemekatan air kemih terutama yang mengenai medula ginjal. Juga kerusakan ansa henle seperti yang terjadi Upward resetting osmostat untuk rasa haus dan /atau pada diuretika yang menghambat reabsorbsi elektrolit respons sekresi AVP oleh segmen ini. Obat-obat tertentu seperti litium (anti Destruksi osmoresceptor partial (respons sekresi AVP manikodepresi pada kelainan jiwa) dan tetrasiklin dapat yang kurang dan rasa haus) merusak kemampuan segmen tubulus distalis untuk Destruksi osmoreseptor total (tidak ada sekresi AVP berespons terhadap ADH. dan rasa haus) Disfungsi selektif dari osmoregulasi haus dengan Diabetes insipidus nefrogenik dibagi menjadi 2 sekresi AVP yang utuh) macam: Berbeda dengan CDI dimana polidipsi mempertahankan 1. Idiopatik/familial/genetik: ada 2 macam gen yaitu AVP osmolalitas dengan batas normal, pasen dengan disfungsi osmoreseptor secara khas mempunyai V2 (arginin vasopresin reseptor)-(x linked) dan AQP2 osmolalitas antara 300 - 340 mOsm/Kg H20. (autosomal resesif dan autosomal dominant). NDI yang paling sering diturunkan secara x-linked (90%).GESTATIONAL DIABETES INSIPIDUS NDI yang diturunkan secara autosomal resesif (9%) dan autosomal dominan (1%).Defisiensi relatif plasma AVR dapat juga karena kenaikan 2. D i d a p a t : A k i b a t o b a t ( l i t i u m , d e m e k l o s i k l i n ,kecepatan metabolism AVR kondisi ini hanya ada pada metoksifluran),pasien hamil , oleh karenanya pada umumnya disebutGestational DI. Hal ini dapat juga karena aktivitas enzyme Metabolik (hipokalemia, hiperkalsiuria biasanya\"cystine aminopeptidase\" {oxytocinase atau vasopressinase) dengan hiperkalemia).yang secara normal dihasilkan plasenta yang bergunauntuk mengurangi oxytosin dalam sirkulasi da i mencegah Penyakit ginjal (polikistik ginjal, obstruktif uropati,kontraksi uterus prematur. Pada pasien ini umunya pielonefritis kronis, nefropati sickle cell, sarkoid, gagalkadarnya meningkat, biasanya berhubunganm dengan ginjal kronik, mieloma multipel, penyakit Sjogren, nefropatipasien preeklampsia, acut fatty liver dan coagulopathy. analgetik). Patofisiologinya sama dengan CDI, bed.anya bahwa PATOFISIOLOGIpoliuria biasanya tidak dapat dikoreksi dengan pemberianAVR sebab secara cepat akan didegradasi. Seperti halnya CDI, sensitivitas ginjal terhadap efek antidiuretika AVP juga menghasilkan kenaikan ekskresi DGI dapat dikontrol dengan DDAVR AVP V2 receptor \"dilute\"urin, penurunan air dalam tubuh dan kenaikanagonist k a r e n a r e s i s t e n t e r h a d a p d e g r a d a s i o l e h osmolalitas plasma, hal ini akan merangsang rasa hausoxytosinase atau vasopressinase. untuk mengkompensasi meningkatkan intake air.NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS (NDI) Besarnya poliuri maupun polidipsi tergantung sensitivitas ginjal terhadap AVR setiap individa berbedaNDI terjadi karena adanya resistensi anti diuretika AVP \"setpoint\"nya, sensitivitas rasa haus dan sekresi AVPPertama kali dikenal th 1945 pada pasien dengan kelainangenetik yaitu (sex-linked). Poliuria didapati sejak lahir POLIDIPSI PRIMERsedangkan level plasma AVP normal atau meningkat,resitensi efek antidiuretik AVP bisa parsial maupun komplit, Patofisiologi polidipsi primer berbeda dengan CDI, intake airbiasanya paling banyak pada laki-laki, walaupun tidak yang berlebihan menyebabkan cairan tubuh sedikit encerselalu pada wanita biasanya ringan atau tidak ada karier [Slight dilutes), menekan sekresi AVP dan urine menjadipada wanita, 90% kasus kongenital NDI disebabkan mutasi encer (dilutes urine). Besar kecilnya poliuria dan polidipsireseptor AVPV2. bervariasi tergantung intensitas rangsangan untuk minum. Pada pasien dengan abnormalitas rasa haus, polidipsi Kongenital NDI dapat juga diebabkan mutasi gene dan poliuri relatif konstan dari hari ke hari tetapi padaautosomal yang mengkode AQP2 yaitu protein yang psychogenic polydipsi intake air dan output urine cenderungmembentuk kanal air di tubulus kolektivus di medulla dan fluktuatif, kadang bisa sangat besar Kadang dengan intakepenyebab lain adalah (lihat etiologi NDI). air yang tinggi maka akan terjadi dilutional hyponatremia.

SINDROM POLIURIA 2069DIAGNOSIS KLINIK 2. Mengurangi kehilangan air yang berlebihan lewat urin.Manifestasi Klinik Diabetes InsipidusPada u m u m n y a manifestasi l<linik diabetes insipidus Terapi spesifik tergantung jenis poliurinya dansentralis (CDI) maupun NDI adalah berupa poliuri dan tergantung keadaan klinik dari masing-masing diabetespolidipsi. Dibandingkan NDI, poliuri pada CDI bisa lebih insipidus.dari 15 liter/hari Secara umum NDI mempunyai gejala klinissering haus akan air dingin, nokturia, osmolaritas serum MACAM CARA TERAPI DIABETES INSIPIDUSmendekati 300 mOsm/Kg dan berat jenis urin < 1.005dengan osmolaritas air kemih <200. Biasanya mulainya 1. Air: TBW = 0,6 x premorbid weight x (1 -140/Na )bertahap, sejak bayi sering muntah, rasa tercekik, tidak 2. Antidiuretic agents: Arginin vasopressin (Pitressin)suka makan, konstipasi ataupun kadang diare, gangguanpertumbuhan, panas yang tidak diketahui penyebabnya, 1 -Deamino-8-D-argininvasopressin (Desmopressin,letargi dan iritabilitas. Mayoritas didiagnosis pada tahun DDAVP)pertama kehidupannya. 3. Antidiuresis-en/io/icmg agents: • Chlorpropamide Pada CDI gejala timbul secara tiba-tiba, apakah karenatumor maupun idiopatik biasanya pria: perempuan adalah Prostaglandin Synthese inhibitors (indomethacin,3:2 dengan rerata pemunculan gejala pada umur 16 ibuprofen, tolmetin)tahun. 5-10% pasien CDI biasanya berjalan dengan 3 fase 4. Natreuretic agents:yaitu: awalnya poliuri/fase hipotonik, diikuti peningkatan • Thiazide diuretickerusakan sel hipofisis dan akhirnya terjadi diabetes Amiloride.insipidus permanen.Tes pemekatan air kemih 5. GAINS (obat anti inflammasi non steroid). Adanya peningkatan serum natrium (>143meq/l) Koreksi Air Berat jenis air kemih yang rendah Untuk mengurangi kerusakan susunan syaraf pusat dari Tidak ada pemasukan natrium yang berlebihan dan pemaparan hiperosmolality pada kebanyakan kasus DI kadar vasopresin yangtinggi. maka secepatnya osmolality plasma harus diturunkan dalam 24 jam pertama , hingga 320-330 mOsm/Kg H20 Bila ketiga keadaan di atas terjadi maka diagonis NDI atau mendekati 50%.bisa ditegakkan. Arginin Vasopressin (Pitressin) Merupakan sintetis dari AVP manusia, kemasan 20 Unit/ Hasil tes ini mungkin sulit untuk menginterpretasi ml aqua.seseorang dengan dibetes insipidus parsial yaitu bilaproduksi vasopresin sub normal (diabetes insipidus Mempunyai short-ha If life relative (2-4 j a m lamanyaneurogenik parsial) atau respons sebagian ginjal terhadap efek antidiuretik) dianjurkan tidak diberikan bolus intrakonsentrasi vasopresin yang normal (NDI parsial). vena kecuali dalam keadan akut mis: postoperatif DI, dilakukan titrasi dosis sampai efek diuresisnya terkontrol.Tes Genetik Efek samping: meningkatkan tekanan darah.Gen-gen yang ditemukan sampai sekarang adalah AVPV2dan AQP2. AVPV2 merupakan satu-satunya gen yang Desmopressinberhubungan dengan x linked NDI. AQP2 merupakan satu- DDAVP adalah agonist reptor AVPV2, banyak dikembangkansatunya gen yang berhubungan dengan NDI autosomal untuk terapi DI karena mempunyai half-life yang panjangresesif dan autosomal dominan. (8-20 jam efek lamanya antidiuretik) dan tanpa adanya aktivasi AVP V I .Tes PenunjangTes ini berguna untuk menentukan penyebab DI antara lain Merupakan obat pilihan baik untuk akut maupunlaboratorium klinik dan pemeriksaan radiologi. kronis CDI.TERAPI Kemasan dalam bentuk intranasal 100 mg/ml aqua, nasal spray 10 mg dalam 0,1 ml. atau dosis oral 0,1 atau 0,2 mg.Untuk semua jenis diabetes insipidus secara umumadalah: Dalam keadaan emergensi bisa diberikan intavena1. Koreksi setiap defisit air. atau intramuskular/subkutan dengan kemasan 4 mg/ ml. Pemberian parenteral jauh lebih baik 5-10 kali dibandingkan intranasal dengan dosis rekomendasi 1-2 mg tiap 8-12 jam.

2070 NEFROUROLOGIChlorpropamid (Diabenese) Dosis 50-100mg/hari, biasanya dapat mengurangiMerupakan obat anti oral diabetes dari golongan diuresis hingga 50% kombinasi dengan DDAVP seringsulfoniurea yang memiliki efek osmotic dari AVP di ginjal. digunakan pada penderita NDI.Dikatakan bahwa chlorpropamid mengurangi polyuriahingga 25-75% pada pasien dengan CDI. OAINS Titik kerjanya sebagian besar di tubulus ginjal yang Obat AntiinflamasI Non Steroid (OAINS) sepertiberpotensiasi dengan hidroosmotik dari AVP dalam endometasin dapat memacu pemekatan air kemih dansirkulasi, disamping terbukti meningkatkan sekresi AVP mengurangi pengeluaran air kemih. Obat ini dapatdi pitutari. dipakai sendiri ataupun kombinasi dengan diuretik tiazid. Penggunaan OAINS perlu perhatian karena nefrotoksik Dosisnya antara 250-500 mg/hari dengan efek maupun kelainan sekresi asam lambung.antidiuretika 1-2 hari dan maksimum 4 hari. Mengingat efek samping indometasin (penghambat Sebaiknya tidak diberikan pada penderita hamil dan siklooksigenase-1/Cox-1), maka penggunaan penghambatanak-anak, serta bukan untuk kasus akut. Cox-2 diharapkan bisa sebagai penggantinya walaupun belum ada penelitiannya.Prostaglandin Synthese InhibitorsMempunyai efek baik pada otak maupun ginjal, efeknya PENGOBATAN PADA KEADAAN TERTENTUmasih kurang diketahui. Di otak mempunyai efekmerangsang sekresi AVP sedangkan di ginjal merangsang 1. Pengobatan darurat pada dehidrasi.efek AVR dengan demikian bisa digunakan untuk CDI 2. Pengobatan pada keadaan khusus sewaktu tindakandan NDI. bedah.Natriuretic Agents 3. Penanganan kelainan ginjal misal hidronefrosis,Tiazid merupakan diuretik yang mempunyai efek paradoxantidiuretik pada pasien dengan CDI walaupun terapi hidroureter dan megakistik.utamanya untuk NDI. POLIURIA Langkah 1: bagaimana osomolalltas urin? Uosm<250 mOsm/L Uosm<250 mOsm/L Diuresis air Osmotik air Langkah 2a: Langkah 2b: Apakah Pna>140 mmol/L Cukupkah osmoles yang disaring? YA TIDAK YA TIDAK DIABETES INSIPIDUS -1 P O L I D I P S I - Diuresis air intermiten Langkah 3b: - Defek ginjalLangkah 3a: Langkah 4: Periksa osmoles mengkonsentrasi kanRespon terhadap Vasopresin? Respon terhadap DDAVP di uhn dan tentukan sumbernya ELEKTROLIT YA DIABETES INSIPIDUS SENTRAL YA TIDAK VASOPRESIN DIABETES INSIPIDUS NEFROGENIK OSMOLES ORGANIK Glukosa Urea MonitolGambar 3. Algoritme poliuri

SINDROM POLIURIA 20714. Penanganan sewaktu masa pertumbuhan Adanya produksi prostaglandin yang berlebihan.5. Penanganan perkembangan psikomotor. Menghambat respons ADH.PENDEKATAN KLINIK PADA PASIEN POLIURI Polidipsi primerDiagram alur ini menggambarkan cara pendekatan klinikterhadap pasien dengan poliuri. Sebelah kiri menunjukkan Merubah pelepasan ADH.gambaran diuresis air dan sebelah kanan menunjukkandiuresis osmotik. (Gambar 3) Metabolism oksidati dimedulla yang abnormal.POLIURIA PADA GANGGUAN GINJAL AKUT Mengurangi medullary solute( G G G A / A K I = ACUTE KIDNEY INJURY) REFERENSIPoliuria merupakan fase setelah oliguri pada penderita Edoute,Y, Davids,M.R, Johnston,C. Halperin,M.L. An integrativeGgGA, pada fase ini penderita mengeluarkan banyak urin physiological approach to polyuria and hypernatrennia;sehingga disebut fase keluaran tinggi {high output phase) a doble-take' on diagnosis and therapy in a patient withatau fase diuresis. schizophrenia. Q J Med.2003. 96: 531-40. Pada fase ini filtrate glomelulus memasuki tubulus Guyton A.C and Hall J,E, Textbook of Medical Physiology, Ninth Ed,yang belum sepenuhnya berfungsi normal, sehingga WB Saunders Company 1996, 349 - 65.belum ada fungsi reabsorbsi dan fungsi sekresi solutesehingga hanya berupa cairan saja. Halperin,M,L. Davids M,R, and Kamel,K,S. Interpretation of urin electrolyte and Acid-Base Parameter in Branner,B,M & Rector's, Beberapa penyebab terjadinya poliuria pada GgGA The Kidney Seventt Edit, Vol 2. Chapter 25. WB Saunders.2004:antara lain : 1151-81.1. Filtrat solute yang tadinya tertahan sewaktu terjadi Johnson ,T,M, Miller,M, Pillon D,J, and Ouslander,J,G, Arginine oliguri misalnya ureum yang merupakan zat aktif vasopressin ang nocturnal polyuria in older adults with secara osmotik. frequent night-itime voiding. The Journal of2. Gangguan reabsorbsi natrium di tubulus sehinga terjadi kehilangan natrium dalam jumlah banyak Urology copyright 2003: vol. 170: 480 - 4. dalam urin. Knoers, N. Nephrogenic Diabetes Insipidus, Gene Reviews, www.3. Gangguan sel tubulus distalis terhadap efek ADH.4. Hidrasi berlebihan selama fase oliguri. genetes.org. January 2005 . 1-19.5. Pembersihan solute di dalam medulla, hal ini diperlukan Koeppen BM, Stanton BA. Renal Physiology, Mosby Year Book. kerja tubulus ginjal untuk mempertahankan gradient hipertonik didalam interstisial ginjal. Copy right. 1992. 70 - 90. Lazorick S. Polyuria and Diabetes Insipidus. http//www.med.unc. Selama fase poliuria akan banyak kehilangan natriumdan air, sehingga bila penanganan tidak baik, yaitu hidrasi edu/medicine/web/diabetesinsipidus.htm. February 2005.yang cukup maka akan terjadi dehidrasi dan berakibat 1-5.terjadinya gangguan ginjal lagi. Untuk ini diperlukan Quaedackers JS, RoelfsemaV, Hunter CJ, Heineman E, Gunn AJ,penanganan dan pengawasan yang ketat. Bennet L. Polyuria and impaired renal blood flow after asphyxia in preterm fetal sheep, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 286. 2004: R576-R583. Hassane AML, Krane AL, Chen Q, Solaimani M. Early polyuria and urinary concentrating defect in potassium deprivation. Am J Physiol Renal Physiol. 279: F655-663. 2000. Brenner BM, Brenner and Rector in. The Kidney Eight Edit. 2007. Dagher PC, Rosenthal SH, Ruehm SG, et al, Newley developed techniques to study and diagnose acut renal failure, J Am Soc Nephrol; 14;2003;218898-.POLIURIA PADA HIPOKALEMIPasien dengan hipokalemi akan menyebakan pemekatanurine oleh ginjal akan terganggu, mekanisme secara pastibelum sepenuhnya diketahui. studi awal menunjukkanbahwa hipokalemi yang menginduce poliuria tidak dapatdikoreksi dengan pemberian ADH. Beberapa mekanismeterjadinya poliuria karena hipokalemi antara lain :

271GLOMERULONEFRITIS Wiguno ProdjosudjadiPENDAHULUAN dapat dilakukan dalam menegakkan diagnosis etiologi GN. Data Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri)Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit glomerular menunjukkan bahwa GN sebagai penyebab PGTA yangyang sering dijumpai dalam praktik klinik sehari-hari. menjalani hemodialisis mencapai 39% pada tahun 2000.Berdasarkan sumber terjadinya kelainan maka GN Data mengenai GN masih terbatas dan merupakan laporandiklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu primer dan dari masing masing pusat ginjal dan hipertensi.sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakitdasar berasal dari ginjal sendiri sedangkan GN sekunder Sidabutar RP dan kawan melaporkan 177 kasus GNapabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain yang lengkap dengan biopsi ginjal dari 459 kasus rawatmisalnya diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik inap yang dikumpulkan dari 5 rumah sakit selama 5(LES), mieloma multipel, atau amiloidosis. tahun. Dari 177 yang dilakukan biopsi ginjal didapatkan 35,6% menunjukkan manifestasi klinik sindrom nefrotik, Di Indonesia GN masih merupakan penyebab utama 19.2% sindrom nefritik akut, 3.9% GN progresif cepat,penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani terapi 15.3% dengan hematuria, 19.3% proteinuria, dan 6.8%pengganti dialisis walaupun data dunia menunjukkan hipertensi.bahwa diabetes merupakan penyebab yang tersering.Manifestasi klinik GN sangat bervarisi, mulai dari kelainan PATOGEN ES ISurin yaitu proteinuria dan atau hematuria saja sampaidengan GN yang berlangsung progresif cepat disertai Kerusakan yang terjadi pada glomerulus tidak hanyagangguan fungsi ginjal. tergantung respon imunologik awal tetapi juga ditentukan oleh seberapa besar pengaruhnya terhadap timbulnyaDEFINISI kelainan. Inflamasi juga berpengaruh terhadap terjadinya kelainan pada glomerulus. Kelainan yang terjadi dapatGlomerulonefritis adalah penyakit inflamasi atau non- berupa fibrosis, kelainan destruktif atau mungkininflamasi pada glomerulus yang menyebabkan perubahan berkembang menjadi glomerulosklerosis dan fibrosispermeabilitas, perubahan struktur, dan fungsi glomerulus. interstisialis.Data imunopatologik dan eksperimental menyokongbahwa kerusakan glomerulus pada GN merupakan Imunopatogenesis GNmekanisme imunologik. Glomerulonefritis merupakan penyakit glomerulus akibat respon imunologik dan hanya jenis tertentu yang secaraEPIDEMIOLOGI pasti telah diketahui etiologinya. Proses imunologik diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang menentukanData epidemiologi GN yang bersifat nasional belum ada bagaimana individu merespon terhadap sesuatudan laporan dari berbagai pusat ginjal dan hipertensi kejadian.masih terbatas. Hal ini disebabkan biopsi ginjal tidak selalu Secara garis besar dua mekanisme GN yaitu circulating immune complex {CIQ dan terbentuknya deposit kompiek

GLOMERULONEFRITIS 2073imun in-situ. Pada C/C, antigen (Ag) eksogen memicu imunologik yang mendasari terbentuknya Ag-Ab, lokasiterbentuknya antibodi (Ab) spesifik, kemudian membentuk endapan, komposisi dan jumlah endapan, serta jenis Abkompiek imun (Ag-Ab) dalam sirkulasi. Kompiek imun berpengaruh terhadap kerusakan glomerulus.akan mengaktivasi sistem komplemen dan selanjutnyakomplemen berikatan dengan Ag-Ab. Dalam keadaan Proses Inflamasi pada Kerusakan Glomerulusnormal ikatan komplemen dengan Ag-Ab bertujuanuntuk membersihkan kompiek imun dari sirkulasi melalui Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh prosesreseptor C3b yang terdapat pada eritrosit. Kompiek imunakan mengalami degradasi dan dibersihkan dari sirkulasi inflamasi yang dipicu oleh endapan kompiek imun. Prosespada saat eritrosit melewati hati dan limpa. Apabilaantigenemia menetap dan bersihan kompiek imun inflamasi melibatkan sel inflamasi, molekul adesi danterganggu, maka kompiek imun akan menetap dalamsirkulasi. Kompiek imun kemudian akan terjebak pada kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek kemotaktik.glomerulus melalui ikatannya dengan reseptor-Fc yangterdapat pada sel mesangial atau mengendap secara pasif Proses inflamasi diawali dengan melekatdan bergulirnyadi daerah mesangium atau ruang sub-endotel. Aktivasisistem komplemen akan terus berjalan setelah terjadi sel inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering andpengendapan kompiek imun pada glomerulus. rolling). Proses ini dimediasi oleh molekul adesi selektin L, E, Mekanisme pembentukan endapan kompiek imundapat terjadi secara in situ opabila Ab secara langsung dan P yang secara berturut turut terdapat pada permukaanberikatan dengan Ag yang merupakan komponen darim e m b r a n basal g l o m e r u l u s [fixed-Ag) atau Ag dari lekosit, endotel dan trombosit. Molekul CD31 atauluar yang terjebak pada glomerulus [planted-antigen).Alternatif lain apabila Ag non-glomerulus yang bersifat PECAM-1 [platelet-endothelial cell adhesion molecule-1)kation terjebak pada bagian anion dari glomerulus, diikutipengendapan Ab dan aktivasi komplemen secara lokal. yang dilepaskan oleh sel endotel akan merangsang aktivasi Selain kedua mekanisme tersebut GN dapat dimediasi sel inflamasi. Reaksi ini menyebabkan ekspresi molekuloleh imunitas selular [cell-mediated immunity). Studieksperimental membuktikan bahwa sel T dapat berperan adesi integrin pada permukaan sel inflamasi meningkatlangsung terhadap timbulnya proteinuria dan terbentuknyakresen pada GN kresentik. Sel T yang tersensitisasi dan perlekatan sel inflamasi dengan sel endotel semakin[sensitized-Tcells) oleh Ag eksogen dan Ag endogen yangterdapat pada glomerulus akan mengaktivasi makrofag kuat. Perlekatan ini dimediasi oleh VLA-4 [very-late antigendan menghasilkan reaksi lokal hipersensitisasi tipe lambat[delayed type). 4) pada permukaan sel inflamasi dan VCAM-1 [vascularKerusakan Glomerulus pada GN cell adhesion molecule- 7) pada sel endotel yang teraktivasi.Kerusakan glomerulus tidak hanya secara langsungdisebabkan oleh endapan kompiek imun. Berbagai faktor Ikatan antara LFA-1 [lymphocyte function-associatedseperti proses inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi,dan komplemen berperan pada kerusakan glomerulus. antigen-1) pada permukaan sel inflamasi dan ICAM-1Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkansistem komplemen dan sel inflamasi, melibatkan sistem [intracellular adhesion molecule-1) pada sel endotel akankomplemen tanpa peran sel inflamasi, dan melibatkan selinflamasi tanpa sistem komplemen. Kerusakan glomerulus lebih memperkuat perlekatan tersebut. Proses selanjutnyadapat pula terjadi sebagai implikasi langsung akibatimunitas selular melalui sel T yang tersensitisasi. adalah migrasi sel inflamasi melalui celah antar sel endotel Pada sebagian GN, endapan kompiek imun akan [transendothelial migration). Pada tabel 1 disebutkanmemicu proses inflamasi dalam glomerulus danmenyebabkan proliferasi sel. Pada GN non-proliferatif berbagai molekul adesi yang berperan pada prosesdan tipe sklerosing seperti GN membranosa (GNMN)atau glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) tidak inflamasi termasuk pada GN.melibatkan sel inflamasi. Faktor lain seperti proses Tabel 1. Molekul AdhesI yang Terlibat Proses Inflamasi Selectins Ig-like family E-selectin ICAM-1 L- selectin ICAM-2 P- selectin VCAM-1 Integrins pi-integrins VLA-4 P2-integrins LFA-1 Mac-1 pi 50,95 VLA-4: very late antigen-4; LFA-1: lymphocyte-function associated antigen-1 ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1; ICAM-2; VCAM- 1 -.vascular cell adhesion molecule- 7 Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan menarik sel inflamasi keluar dari pembuluh darah menuju jaringan. Secara garis besar kemokin dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kemokin-a dan kemokin-p, yang berturut turut mempunyai efek kemotaktik terhadap lekosit dan monosit atau limfosit seperti terlihat pada Tabel

2074 NEFROUROLOGI2. Pengaruh kemokin akan menyebabkan semakin banyak Komplemen pada Kerusakan Glomerulussel inflamasi yang bermigrasi ke jaringan sehingga proses Keterlibatan komplemen terbukti dengan ditemukannyainflamasi menjadi lebih berat. endapan pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresen (IF) biopsi ginjal pasien GN. Kadar serum komplemenTabel 2. Beberapa Kemokin yang Terlibat dalam Proses yang rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi streptokokus akut memperkuat kaitan antara komplemenInflamasi dan GN. Dalam keadaan normal komplemen berperan sebagai mekanisme pertahanan humoral. Pada GNa subfamily P subfamily komplemen berfungsi mencegah masuknya Ag, tetapi dapat pula menginduksi reaksi inflamasi. Terdapat duaENA-78 MCP-1 (MCAF) jalur aktivasi sistem komplemen yaitu klasik dan alternatif MCP-2, MCP-3 Kompiek imun yang mengandung IgG atau IgM akanGCP-2 MIP-1a, MIP-1P mengaktivasi jalur klasik, sedangkan aktivasi jalur alternatif RAMIES dipicu oleh kompiek imun yang mengandung IgA atauIL-8(NAP-1) IgM seperti terlihat pada gambar 1.YIP-10NAP-2, NAP-4 Kerusakan glomerulus terjadi akibat terbentuknyaPF-4 fragmen komplemen aktif yang berasal dari aktivasiSDF-1a, SDF-1P sistem komplemen. Fragmen komplemen C3a, C4a, CSa bersifat anafilatoksin sedangkan C5a mempunyai efekENA.epithelial-derived neutrophil activating factor, G C P : kemotaktik terhadap lekosit. Endapan kompiek imun sub-granulocyte chemotactic protein; I L - 8 : intrrleukin-8; epitel akan mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkanNAP-.neutrophil activating protein-1; PF-^'L; platelet MAC {membrane attack complex). Dalam jumlah besarfactor-4; S D F . s t r o m o / cell-derived factor; M C P : MAC akan menyebabkan lisis sel epitel glomerulus sepertimonocyte chemoattractant protein ; M I P : macrophage pada GNMN. Sebaliknya bila tidak menimbulkan lisisinflammatory protein; R A N T E S : regulated, on activaion, normal akan mengaktivasi sel epitel glomerulus dan membentukT expressed and secreted kolagen serta produk metabolisme asam arakidonat yang bersifat protektif Endapan C3b pada MBG menyebabkanSel Inflamasi pada Kerusakan Glomerulus terjadinya perlekatan sel inflamasi dengan C3b melaluiSel inflamasi yang banyak dikaitkan dengan kerusakan reseptor komplemen CR1 yang terdapat pada permukaanglomerulus pada GN adalah lekosit polimcrfonuklear sel dan akan dilepaskan berbagai protease yang dapat(PMN) dan monosit/makrofag. Trombosit dan produk menyebabkan kerusakan glomerulus.koagulasinya juga ikut berperan pada proses inflamasi.Infiltrasi sel inflamasi ditentukan ditempat man a terjadinya Mediator inflamasi pada kerusakan glomerulusendapan kompiek imun. Endapan kompiek imun disubendotel atau membran basal glomomerulus umumnya Mediator inflamasi yang diproduksi sel inflamasi ataudikaitkan dengan akumulasi lekosit yang menyolok.Endapan di mesangium menyebabkan respon sedang, sel glomerulus teraktivasi misalnya sitokin proinflamasi,dan endapan di ruang subepitel misalnya pada nefropatimembranosa tidak melibatkan sel inflamasi. protease dan oksigen radikal, serta produk ekosaenoid Peran lekosit PMN dibuktikan pada GN akut paska berperan pada kerusakan glomerulus. Aktivasi lekositinfeksi streptokokus. Infiltrasi makrofag pada glomeruluspertama kali ditunjukkan pada pasien GN kresentik. menyebabkan dilepaskannya granul azurofilik yangBelakangan dilaporkan bahwa infiltrasi makrofag padaglomerulus dijumpai pada berbagai GN dan berkaitan mengandung enzim lisosom dan protease yang dapatdengan beratnya proteinuria. Interaksi antar.j makrofagdengan sel glomerulus seperti sel mesangial, sel epitel, menyebabkan kerusakan MBG. Granul spesifik yangatau sel endotel glomerulus akan menyebabkan seltersebut teraktivasi dan melepaskan berbagiii mediator mengandung laktoferin merangsang pembentukaninflamasi seperti sitokin pro-inflamasi dan kemokin yangakan menambah proses inflamasi dan kerusak.jn jaringan. oksigen radikal yang berpengaruh pada kerusakan MBG.Trombosit yang lebih banyak berperan p.ida sistemkoagulasi akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi Makrofag juga mampu melepaskan mediator inflamasisel endotel dan sel mesangial pada GN. Trombosit dapatdiaktivasi oleh kompiek imun atau Ab melalui ikatan seperti sitokin proinflamasi, PDGF {platelet-deriveddengan reseptor Fc yang terdapat pada [)ermukaansel. Interaksi ini menyebabkan agregasi tronibosit yang growth factors), TGF-p {transforming growth factor-p) yangakhirnya akan menyebabkan koagulasi intrakapilerglomerulus. berperan pada patogenesis dan progresi GN. GEJALA DAN TANDA Manifestasi klinik penyakit glomerular merupakan kumpulan gejala atau sindrom klinik yang terdiri kelainan urin asimtomatik, hematuri makroskopik, sindrom nefrotik.

GLOMERULONEFRITIS 2075 Kompleks Ag-Ab mengandung Bakteri, jamur, virus, sel tumor IgG dan atau IgM atau kompleks imun IgA A Clq-Clr-Cls C3 (H2O) C4 Jalur J Klasik < C3 Opsonisasi C5 Inflamasi J Proses terbentuknya C6 Komponen terminal C7 C8 ^ C9 P o / y C9 Membrane ChannelsGambar 1. Aktivasi sistem komplemen jalur klasik dan alternatifsindrom nefritik, GN progresif cepat, dan GN kronik. diperlukan juga untuk menyingkirkan kemungkinanKlasifikasi ini sederhana dan mudah diaplikasikan walaupun kelainan yang lain.satu gambaran klinik dapat diasosiasikan dengan berbagaijenis GN baik penyebab maupun histopatologinya. Pada Sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria >3,5sebagian besar penyakit glomerular tidak menunjukkan g/1.73 mVhari, edema anasarka, hipoalbuminemia, dangejala khas. Gejala dan tanda misalnya proteinuria, hiperlipidemia. Pemeriksaan urin ditemukan lipiduriahematuria, penurunan fungsi ginjal, perubahan ekskresi dan silinder eritrosit {red cell cast). Lipiduria ditandaigaram dengan akibat edema, kongesti aliran darah, dan dengan silinder hialin berisi badan lemak oval berwarnahipertensi mungkin dapat ditemukan. kecoklatan. Fungsi ginjal pada sindrom nefrotik umumnya masih normal. Pada sindrom nefritik sebagai bukti inflamasi Kelainan urin asimtomatik ditandai hematuria ditemukan hematuria dan silinder eritrosit, proteinuria,mikroskopik dengan atau tanpa disertai proteinuria. edema, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. ProteinuriaHematuri mikroskopik ditandai dengan ditemukan 2 jarang mencapai tingkat nefrotik dan kadar serum albumineritrosit /Ipb (lapang pandang besar) pada pemeriksaan masih normal. Sindrom nefritik dapat dibedakan menjadisedimen urin dengan 3000 putaran per menit selama fokal bila proteinuria <1.5 g/24 jam dan sindrom nefritik5 menit atau ditemukan eritrosit lebih dari lOxlOVL. difus yang disertai proteinuria lebih berat tetapi belumHematuri mikroskopik dapat diikuti proteinuria non- mencapai stadium nefrotik.nefrotik (< 3.5 g/24 jam) biasanya tidak lebih dari 1.5g/24 jam urin. Hematuri dan proteinuri asimtomatik yang Glomerulonefritis progresif cepat menunjukkandisertai silinder eritrosit lebih sering ditemukan pada GN. kerusakan mendadakdan berat, ditandai dengan penurunanHematuri makroskopik yang diasosiasikan dengan GN fungsi ginjal yang terjadi dalam beberapa hari atau minggu.biasanya tanpa keluhan sakit dan tampilan urin berwarna Pasien menunjukkan tanda uremia akut, gambaran nefritik,kecoklatan. Kemungkinan hemoglobinuria, mioglobinuria, dan pada biopsi ginjal menunjukkan gambaran histologikporfiria, dan pengaruh makanan berwarna atau obat spesifik. Glomerulonefritis kronik ditandai proteinuriamisalnya rifampisin perlu disingkirkan. Evaluasi urologik persisten dengan atau tanpa hematuria disertai penurunan fungsi ginjal progresif lambat.

2076 NEFROUROLOGIETIOLOGI ginjal dan menyingkirkan kelainan lain seperti obstruksi sistem pelvokalises oleh karena batu ginjal. Biopsi ginjalSebagian besar etiologi GN tidak diketahui k<;cuali yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis histopatologidisebabkan oleh infeksi beta streptokokus pada GN paska yang dapat digunakan sebagai pedoman pengobatan.infeksi streptokokus atau akibat virus hepatitis C. Faktor Biopsi ginjal terbuka dilakukan dengan operasi danpresipitasi misalnya infeksi dan pengaruh obat atau pajanan memerlukan anestesi umum sedangkan biopsi jarumtoksin dapat menginisiasi terjadinya respon imun serupa perkutan dilakukan dengan anestesi lokal. Biopsi ginjalyang menyebabkan GN dengan mekanisme sama. tidak dilakukan apabila ukuran ginjal < dari 9 cm yang menggambarkan proses kronik.DIAGNOSIS KLASIFIKASIMenegakkan diagnosis GN diperlukan anamnesis untukmengetahui riwayat penyakit, melakukan p(?meriksaan Klasifikasi GN ditentukan berdasarkan gambaranjasmani dan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan histopatologik glomerulus yang terlihat pada biopsi ginjalpenyakit non-glomerular Informasi tentang ''iwayat GN dengan pemeriksaan mikroskop cahaya (MC), mikroskopdalam keluarga, penggunaan obat antiinflcimasi non- imunofluoresen (MIF) dan mikroskop elektron (ME).steroid, preparat emas organik, heroin, imunosupresif Klasifikasi ini tidak ideal karena satu kelainan histologikseperti siklosporin atau takrolimus, dan riw.iyat infeksi tidak menunjukkan etiologi dan manifestasi klinis yangstreptokokus, endokarditis atau infeksi virus diperlukan tertentu. Klasifikasi histopatologik GN primer sangatuntuk menelusuri penyebab GN. Berbagai keganasan bervariasi umumnya dibedakan berdasarkan perubahanmisalnya paru, payudara, gastrointestinal, ginjal, penyakit yang bersifat proliferatif dan non-proliferatif DigolongkanHodgkin dan limfoma non-Hodgkin, serta penyakit GN non-proliferatif adalah GN lesi minimal (GNLM),multisistem misalnya diabetes, amiloidosis, lupus dan glomerulosklerosis fokal dan segmental (GSFS), dan GNvaskulitis juga diasosiasikan dengan GN. membranosa (GNMN) yang sering ditemukan dengan manifestasi klinis sindrom nefrotik. Termasuk GN proliferatif Edema tungkai disertai edema periorbita sering adalah GN membrano-proliferatif (GNMP), GN kresentik,merupakan gejala klinik awal GN. Edema periorbita sampai nefropati IgA, nefropati IgM, dan GN mesangio-proliferatifke dinding perut dan genital disertai penump jkan cairan lain.di rongga abdomen (asites) atau pleura (e1usi pleura)biasanya ditemukan pada sindrom nefrotik. Akibat GN NON-PROLIFERATIFhipoalbuminemia kronik seringkali didapatkan tampilankuku terlihat pucat dan membentuk pita berwarna Glomerulonefritis lesi minimal (GNLM)putih, dan ditemukannya xantelasma dikaitkan dengan GNLM merupakan salah satu bentuk yang sering dikaitkanhiperlipidemia. Kemungkinan lain penyebab timbulnya dengan sindrom nefrotik dan disebut pula sebagai nefrosisedema misalnya penyakit jantung atau siross hati juga lupoid. Pada pemeriksaan MC menunjukkan gambaranperlu disingkirkan. glomerulus yang normal. Endapan Ig atau komplemen tidak ditemukan pada pemeriksaan Ml sedangkan pada Pemeriksaan urinalisis sangat penting untuk pemeriksaan ME menujukkan fusi atau hilangnya footmenegakkan diagnosis GN. Ditemukan hematuria dan processes sel epitel viseral glomerulus.silinder eritrosit membuat kecurigaan kearah CM semakinbesar Morfologi eritrosit dalam urin dapat mencigambarkan Glomerulosklerosis fokal dan segmental (GSFS)darimana eritrosit berasal. Eritrosit urin dismorfik lebih Secara klinis memberikan gambaran sindrom nefrotikdari 60% menunjukkan eritrosit berasal dari glomerulus. dengan gejala proteinuria masif hipertensi, hematuria, danProteinuria yang ditemukan lebih dari 1 g/24 jam dapat sering disertai gangguan fungsi ginjal. Pemeriksaan MCdisimpulkan juga berasal dari glomerulus. Pemeriksaan menunjukkan sklerosis glomerulus yang mengenai bagianbiokimiawi misalnya gula darah, serum albumin, profil lemak, atau segmen tertentu. Obliterasi kapiler glomerulus terjadidan fungsi ginjal diperlukan untuk membantj diagnosis pada segmen glomerulus dan dinding kapiler mengalamiGN. Pemeriksaan serologi seperti ASTO, C3, C4, ANA dan kolaps. Kelainan ini disebut hialinosis yang terdiri dari IgManti-dsDNA, antibodi anti-GBM (glomerula - basement dan komplemen C3. Glomerulus yang lain dapat normalmembrane), ANCA diperlukan untuk menegakkan diagnosis atau membesar dan pada sebagian kasus ditemukanGN dan membedakan GN primer dan sekunder Apabila ada penambahan sel.kecurigaan, pemeriksaan untuk menegakkan inleksi bakteri,HIV, virus hepatitis B dan C juga diperlukan. Ultrasonografi ginjal diperlukan untuk menilai ukuran

GLOMERULONEFRITIS 2077Glomerulonefritis Membranosa (GNMN) PENATALAKSANAANGNMN atau nefropati membranosa sering merupakanpenyebab sindrom nefrotik. Sebagian besar kasus Pengobatan spesifik GN ditujukan pada penyebabpenyebabnya tidak diketahui (idiopatik) sedangkan yang sedangkan non-spesifik untuk menghambat progresivitaslain dikaitkan dengan LES, infeksi hepatitis virus B atau C, penyakit. Pemantauan klinik reguler, kontrol tekanan darahtumor ganas, atau akibat obat misalnya preparat emas, dan proteinuria dengan penghambat enzim konversipenisilinamin, obatanti inflamasi non-steroid. Pemeriksaan angiotensin {angiotensin converting enzyme inhibitors,MC tidak menunjukkan kelainan berarti dan pemeriksaan ACE-i) atau antagonis reseptor angiotensin II {angiotensinMIF menunjukkan deposit IgG dan komplemen C3 II receptor antagonists, AURA) b e r m a n f a a t s e b a g a iberbentuk granular pada dinding kapiler glomerulus. pengobatan konservatif. Target tekanan darah yangDengan pewarnaan khusus tampak konfigurasi spike-like diharapkan < 130/80 mmHg atau < 125/75 mmHg bilapada MBG. Gambaran histopatologi pada pemeriksaan proteinuria > 1 g/24 jam. Pengaturan asupan protein 0.8MC, MIF dan ME sangat tergantung pada stadium g/kg/hari sesuai berat badan ideal ditambah kehilanganpenyakitnya. protein dalam urin 24 jam dan kontrol kadar lemak darah dengan HMG CoA reduktase diharapkan dapat membantuGLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIF menghambat progresivitas GN.GN Membrano-Proliferatif (GNMP) Efektivitas penggunaan obat imunosupresif pada GN masih belum seragam. Pengobatan imunosupresifGNMP dibagi menjadi primer yang penyebabnya tidak mempertimbangkan berbagai faktor misalnya diagnosis etiologi GN, faktor pasien, efek samping, dan faktordiketahui atau idiopatik dan sekunder akibat infeksi prognosis. Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe GN karena dapat menghambat sitokin proinflamasikronik, krioglobulinemia, dan penyakit autoimun seperti IL-ip atau TNF-a dan aktivitas transkripsi N F K B yang berperan pada patogenesis GN. Pada GNLMsistemik. GNMP atau GN mesangio-kapiler dapat kortikosteroid merupakan pengobatan utama sebagai terapi inisial.bermanifestasi klinis SN dan atau sindrom nefritik akut. Pengobatan inisial GNLM menggunakan prednisonPada pemeriksaan serologi ditemukan kadar komplemen 1 mg/kg berat badan/hari dengan dosis maksimal 60- 80 mg, diberikan setiap hari selama 6-8 minggu danrendah atau hipokomplemenemia. Pemeriksaan diturunkan bertahap setelah mencapai remisi komplit. Remisi komplit apabila pengobatan berhasil menurunkanMC menunjukkan penebalan dinding kapiler dan proteinuria < 200 mg/hari dan kadar albumin serum meningkat mencapai > 3,5 g/L. Pada GNLM dewasapenambahan matrik mesangial. Pulasan periodic acid remisi komplit dapat dicapai dalam waktu 12-16 minggu. Alternatif pengobatan lain prednison 2 mg/kg/hariSchiff (PAS) ditemukan MBG yang terbelah (splitting) diberikan dengan dosis berselang {alternating dose), selama 6-8 minggu. Pada GSFS pengobatan dengandisebut double contour atau tram-track appearance. kortikosteroid membutuhkan waktu selama 4-6 bulan dan dosis prednison diturunkan setelah 3 bulan. UmumnyaPada pemeriksaan MIF memperlihatkan endapan C3, pengobatan GSFS membutuhkan kombinasi dengan imunosupresif lain. Pengobatan imunosupresif tidakbiasanya disertai properdin, C l q , C4 dan C2. Endapan selalu diperlukan pada GNMN karena remisi spontan dapat terjadi. Pengobatan konservatif dilakukan denganIgG dan IgM dapat pula ditemukan dan endapan IgA menggunakan ACE-i atau AlIRA pada pasien progresif ringan yang ditandai proteinuria < 4 g/24 jam. Data klinissewaktu-waktu. menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak efektif sebagai monoterapi pada GNMN.GN Progresif Cepat (GNPC)GN progresif cepat mempunyai etiologi dan patogenesis Pengobatan lanjutan dengan kombinasi kortikosteroidyang berbeda tergantung penyebabnya misalnya GN dan imunosupresif lain diperlukan pada GN yangpasca infeksi streptokokus, sindrom Goodpasture, lupus resisten dan tergantung steroid atau kambuh berulang.nefritis, vaskulitis, krioglobulinemia atau idiopatik. Siklofosfamid, klorambusil, dan azatioprin diketahuiGambaran histopatologik secara khas ditemukan kresen mempunyai efek antiproliferasi dan dapat menekanselular pada sebagian besar glomerulus. Kresen berasal inflamasi glomerulus. Siklosporin mulai banyak digunakandari proliferasi sel epitel parietal dan viseral glomerulus,infiltrasi fibroblas, limfosit dan monosit, serta endapanfibrin. Nefropati IgA dan nefropati IgM juga dikelompokkandalam GN proliferatif Nefropati IgA merupakan bentukyang sering ditemukan pada GN mesangio-proliferatifdan juga penyebab hematuria asimtomatik. Gambaranhistopatologi pada pemeriksaan MC bervariasi mulai dariringan hingga kronik lanjut. Pemeriksaan MIF menunjukkanendapan IgA terutama ditemukan pada mesangium dansedikit pada dinding kapiler glomerulus.

2078 NEFROUROLOGIpada pengobatan GN. Apabila kortikosteroid merupakan Pengobatan imunosupresi yang tidak berhasil mencegahindikasi kontra atau sikloposfamid gagal mencapai remisi, progresivitas GN dapat mengakibatkan gangguan fungsisiklosporin dapat direkomendasikan penggunaannya. ginjal. Gangguan fungsi ginjal jarang terjadi pada GNLMMofetil mikofenolat yang terbukti efektif p.ida nefritis dan lebih sering ditemukan pada GSFS dan GNMNlupus juga mulai banyak digunakan pada pengobatan yang dapat berkembang menuju ke PGTA. KerentananGN primer. terhadap timbulnya infeksi sebagai komplikasi akibat penggunaan imunosupresi pada pengobatan GN perlu Sikloposfamid dosis 2-3 mg/kg/hari atau kombinasi untuk diperhatikan.dengan prednison dosis rendah dapat digunakan sebagaipengobatan imunosupresif lanjutan pada GNI.M. Apabila PENCEGAHANpengobatan tersebut gagal mencapai remisi, siklosporinmerupakan pilihan terapi dengan dosis antara 2 sampai Pencegahan primer tidak dapat dapat dilakukan karena5 mg/kg/hari. Mofetil mikofenolat merupakan alternatif etiologi GN secara pasti tidak diketahui. Kecurigaanpengobatan pada GNLM yang resisten steroid atau terhadap GN dengan ditemukannya edema periorbita,kambuh berulang dan dapat diberikan dengan dosis 0,5-1 proteinuria, atau hematuria pada pemeriksaan uring/hari dalam 2 kali pemberian setiap hari. Pengobatan diharapkan dapat ditegakkan diagnosis GN lebih awalGSFS dengan sikloposfamid dapat mencapai 5 1 % remisi dan dilakukan pengobatan segera untuk mencegahkomplit dan 23% remisi parsial. Pengobatan kombinasi perkembangan penyakit. Pencegahan sekunder ditujukansikloposfamid dan prednison tidak memberikan hasil untuk menghambat progresivitas penyakit menuju PGTAyang berbeda apabila dibandingkan penggunaan obat sedang pencegahan tersier dilakukan untuk mencegahtunggal. Siklosporin dapat menggantikan steroid pada kecacatan atau menghambat masuknya ke programGSFS yang resisten dan dapat mengurangi |)roteinuria. pengobatan pengganti ginjal.Kombinasi siklosporin dan prednison dosis rendah seringpula digunakan pada pengobatan GSFS. D.Jta mofetil PROGNOSISmikofenolat pada pengobatan GSFS masih terbatas tetapiremisi dapat dicapai dalam 6 bulan pengobatan dan tanpa Jejas glomerulus yang terjadi pada GN sering tidak dapatpengaruh toksisitas pada ginjal. pulih kembali sehingga menyebabkan fibrosis glomerulus akibat proses inflamasi. Pada GN bentuk akut biasanya Pengobatan GNMN dengan kombinasi prednison dan membaik dengan sedikit atau tanpa kerusakan ginjalsiklofosfamid atau klorambusil berhasil mempertahankan yang permanen. Kekambuhan sering terjadi pada GNLMfungsi ginjal selama satu tahun. Pasien yang resisten walaupun tidak sesering pada anak-anak walaupunsteroid, kombinasi siklosporin dan predmson dosis biasanya fungsi ginjal masih dalam keadaan normal.rendah mencapai remisi komplit 75% dalam waktu 26 Pada GSFS dalam waktu 5 sampai 20 tahun dapat terjadiminggu. Kombinasi mofetil mikofenolat dan prednison progresivitas penyakit menuju PGTA. Suatu laporandapat berhasil mengurangi proteinuria pada 6 1 % pasien. menyebutkan 50% kasus GSFS berkembang menjadiPenggunaan rituksimab, suatu antibodi nronoklonal PGTA dalam waktu 5 tahun. Perbaikan spontan dapattehadap antigen CD20 yang berasal dari sel B mulai terjadi pada sebagian GNMN walaupun sebagian yangbanyak dilaporkan. Rituksimab dengan dosis 375 mg/ lain mempunyai prognosis buruk.m^ diberikan seminggu sekali selama 4 minggu berturutatau dosis 1 gr dua kali dengan interval 2 minggu REFERENSIdilaporkan berhasil menurunkan proteinuria. Walaupundata klinis menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan Arend WP. lnterleukin-1 receptor antagonist. A new member ofproteinuria, penggunaan rituksimab saat ini masih dalam interleukin-1 family.J Clin Invest 1991;88:1445-51tahap penelitian. Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis:KOMPLIKASI evidence-based recommendations. Kidney Int 1999;55(suppl 70):S3-S6Pada GN dengan gejala SN yang disertai proteinuriamasif sehingga menyebabkan hipoalbuminemia dan Becker DJ. Minimal change disease. Nephrology Rounds 2008;6:kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merupakan issue 8, www.nephrologyrounds.orgfaktor penyebab timbulnya komplikasi. Hiperkoagulasidengan berbagai akibatnya dapat juga ditemukan pada Bockenstedt LK, Goetzl EJ. Constituents of human neutrophilsSN yang disebabkan oleh GN tertentu. Gangguan fungsi that mediate enhanced adherence to surfaces. J Clin Investginjal dapat timbul pada GN yang disertai SN berat. 1980;65:1372-80 Bomback AS, Derebail VK, McGregor JG, Kshirsagar AV, Falk RJ, Nachman PH. Rituximab therapy for membranous nephropathy: A systematic review. CJASN 2009;4:734-44

GLOMERULONEFRITIS 2079Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis: Muirhead N. Management of idiopathic membranous nephropathy: evidence-based recommendations. Kidney Int 1999;55(suppl evidence-based recommendations. Kidney Int 1999;55(suppl 70):S26-S32 70);S47-S55Cattran DC, Alexop[oulos E, Heering R et al. Cyclosporin in idiopathic Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of glomerular disease associated with the nephrotic syndrome: angiotensin-ll receptor blocker and angiotensin converting Workshop recommendations. Kidney Int 2007;72:1429-47 enzyme inhibitor in non-diabetic renal (COORPORATE): a randomized controlled trial. Lancet 2003;361;117-24Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005;365:1797- 806 Oliveira HS, Mendes T Mycophenolate mofetil in chronic glomerular diseases. Nefrologia 2008; 8: 82-92Couser WG, Baker PJ, Adier S. Editorial Review. Complement and the direct mediation of immune glomerular injury: A new Prodjosudjadi W. Monocyte chemoattractant protein-1 in perspective. Kidney Int 1985;28: 879-90 glomerular disease and renal transplantation. Thesis Leyden University ISBN 90-9009404-0, 1996Couser WG. Membranous nephropathy. In: Feehaly J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 3''' edn. Rose BD. Differential diagnosis of glomerular disease. 2005 Edinburg; Mosby 2007, 231 UpToDate. www.uptodate.com.(800)998-6374.(781)237- 4788Ferrario F, Castiglione A, Colasanti G, Di Belgioso GB, Berroli S, D'Amico G. The detection of monocytes in human Rydel JJ, Kobert SM, Borok RZ, Schwartz MM. Focal segmental glomerulonephritis. Kidney Int 1985;28:513-19 glomerular sclerosis in adults: presentation, course and response to therapy Am J Kidney Dis 1995; 25:534-42Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, et al. Rituximab therapy in idiopathic in membranous nephropathy: A 2 year Study Clin Schena FR Johnson RJ, Alpers CE. Membranoproliferative J Am Soc Nephrol 2010;5: 2188-98 glomerulonephritis and cryoglubulinemic glomerulonephritis. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive ClinicalFloege J, Feehally J. Introduction to Glomerular Disease: Clinical Nephrology 3'^ edn. Edinburg; Mosby 2007, 209 Presentations. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology S^'edn. Edinburg: Mosby Schlondorff D, Nelson PJ, Luckow B, Banas B. Chemokine and renal 2007, 193 disease. Kidney Int 1997;51:610-21Glassock RJ, QAdler SG, Ward HJ, Cohen AH. Primary glomerular Sidabutar RR Nico A Lumenta, Suhardjono, et al. Glomerulonephritis disease. In: Brenner BM, Rector FC, eds. The kidney, 2\"'' edn. in Indonesia. One Day Course on Renal Immunology Faculty of Philadelphia: WB Saunders Company 1991,1182 Medicine, University of Indonesia, Jakarta, August 20, 1987Hebert LA, Cosio FG, Birmingham DJ. Complement and complement Wheeler DC. Does lipid-lowering therapy slow progression of regulatory protein in renal disease. In: Neilson EG, Couser chronic kidney disease? Am J Kidney Dis 2004;44:917-20 WG, eds. Immunologic renal diseases, 1\"edn. Philadelphia: Lippincott-Raven.1997,377 Wilson CB. Renal response to immunologic glomerular injury In: Brenner BM, Rector FC, eds. The Kidney 5'^edn. Philadelphia:Hebert MJ, Brady HR. Leukocyte Adhesion. In: Neilson EC, Couser WB Saunders Co, 1996,1253 WG, eds. Immunological renal diseases, 1\" edn. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997, 519Himawan S. Korelasi Klinik dan Patologi Penyakit Glomerulus. In: Siregar R Effendi I, Dharmeizar, Lydia A, Marbun BMH, Hustrini Ni M. eds. Naskah Lengkap Workshop, Simposium dan Abstrak Makalah Bebas, The 11\"^ National Congress of InaSN and Annual Meeting of Nephrology 2011, Chronic Kidney Disease : How to Retard the Progression. Pernefri, 2011, 94Holdworth SR. Macrophage-induced glomerular fibrin deposition in experimental glomerulonephritis in rabbit. J Clin Invest 1985;76:1367-74Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998;339: 888-99Johnson RJ, Lovett D, Lehrer Rl, Couser WG, Klebanoff SJ. Role of oxidants and proteases in glomerular injury Kidney Int 1994;45:352-59Johnson RJ, Floege J, Rennke HG, Feehally J. Intrroduction to Glomerular Disease. Pathogenesis and Classifications. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology 3'^* edn. Edinburgh: Mosby2007, 181 Khiar S, Levey AS, Beck GJ, et al. The efffects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease: Modification of Diet in Renal disease Study group. N Engl J Med 1994;330:877-84Kluth DC, Rees A. New approaches to modify glomerular inflammation. J Nephrol 1999;12:66-75Lin J. Focal segmental glomerulosclerosis. Nephrology Rounds 2006; 4: issue 5. vmw.nephrologyrounds.orgMason PD. Minimal change disease and Primary Focal segmental Glomerulosclerosis. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 2\"''edn. Edinburg: Mosby 2003, 271Mason PD. Minimal change disease. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ., eds. Comprehensive Clinical Nephrology 3'^edn. Edinburg: Mosby 2007, 209

272SINDROM NEFROTIK Akia Lydia, Maruhum B. MarbunPENDAHULUAN Glomerulonefritis primerSindrom nefrotik (SN) merupakan tanda patognomonik - GN lesi minimalpenyakit glomerularyang ditandai dengan edema anasarka, - Glomerulosklerosis fokal segmentalproteinuria masif lebih dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia - GN membranosakurang dari 3,5 g/hari, hiperkolesterolemia, dan lipiduria. - GN membranoproliferatifTidak semua pasien dengan proteinuria diatas 3,5 - GN proliferatif laingram/hari akan tampil dengan gejala yang komplit; Glomerulonefritis sekunder akibat:beberapa diantaranya memiliki kadar albumin yang 1. Infeksinormal dan tanpa edema. Umumnya fungsi ginjal pada - HIV, hepatitis virus B dan Cpasien SN adalah normal, tetapi pada seb.igian kasus - Sifilis, malaria, skistosomadapat berkembang menjadi gagal ginjal yang progresif - Tuberkulosis, lepraSindrom nefrotik memiliki berbagai efek metabolik yang 2. Keganasandapat berdampak pada kesehatan individu secara umum. - Adenokarsinoma paru,payudara, kolon, limfomaBeberapa episode dari SN adalah self-limited, dan sebagiandiantaranya respons terhadap terapi spesifik (misalnya Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjalsteroid pada glomerulonefritis (GN) lesi minimal), namun 3. Penyakit jaringan penghubunguntuk sebagian besar pasien merupakan kondisi yangkronis. - Lupus eritomatosus sistemik, artritis reumatoid, mixed connective tissue disease (MCTD)ETIOLOGI 4. Efek obat dan toksinSindrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan - Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas,sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penisilamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroinikat (connective tissue disease), obat atau toksin, danakibat penyakit sistemik seperti tercantum p.ida tabel 1. 5. Lain-lainGlomerulonefritis lesi minimal merupakan ponyebab SN - Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksiutama pada anak, meskipun tetap merupakan penyebab alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatanyang banyak ditemukan pada semua usia. Sekitar 30% lebahpenyebab SN pada dewasa dihubungkan dengan penyakitsistemik seperti diabetes melitus, amiloidosis, atau lupus Glomerulonefritis Lesi Minimaleritematosis sistemik. Penyebab lain disebabkan oleh Glomerulonefritis lesi minimal ditemukan sekitar 90%kelainan primer pada ginjal seperti kelainan lesi minimal, pada anak dengan SN usia dibawah 10 tahun, dan lebihglomerulosklerosis fokal segmental, dan nefropati dari 50% pada anak yang lebih tua. Sebanyak 10-15%membranosa. terjadi pada SN dewasa. Pada dewasa dapat terjadi sebagai suatu kondisi yang idiopatik, berhubungan dengan pemakaian obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), atau efek paraneoplastik dari suatu keganasan (paling sering Limfoma Hodgkin). Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya dari kelainan minimal adalah normal atau ditemukan adanya proliferasi ringan dari sel 2080

SINDROM NEFROTIK 2081mesangial, dan pada pemeriksaan imunofluoresens tidak berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain perlumenunjukkan adanya deposit kompleks imun, namun diperhatikan. Pemeriksaan serologis dan biopsi ginjalkadang dapat ditemukan sedikit IgM pada mesangial. sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis danTemuan histologis yang khas dari lesi minimal adalah menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder.adanya effacement difus dari foot process (FP) sel epitel Pemeriksaan serologis sering tidak banyak memberikanpada mikroskop elektron. informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologis hanya dilakukan berdasarkanGlomerulosklerosis fokal segmental indikasi yang kuat.Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)^merupakan lesitersering yang ditemukan pada SN dewasa yang idiopatik. PATOFISIOLOGIDi Amerika Serikat sebanyak 3 5 % dari keseluruhan kasusdan 50% diantaranya adalah kulit hitam. Pada pemeriksaan Proteinuriamikroskop cahaya GSFS ditandai dengan adanya beberapatapi tidak semua glomeruli (sehingga disebut sebagai Ada tiga jenis proteinuria yaitu glomerular, tubularfokal) dari area segmental dari mesangial yang mengalami dan overflow. Kehilangan protein pada SN termasuk kekolaps dan sklerosis. GSFS dapat muncul sebagai sindrom dalam proteinuria glomerular Proteinuria pada penyakitidiopatik (GSFS primer) atau berkaitan dengan infeksi HIV, glomerular disebabkan oleh meningkatnya filtrasinefropati refluks, bekas injuri glomerulus sebelumnya, makromolekul melewati dinding kapiler glomerulus.reaksi idiosinkrasi akibat OAINS, atau obesitas berat. Hal ini sering diakibatkan oleh kelainan pada podosit gomerular, meliputi retraksi dari foot process dan/atauNefropati Membranosa reorganisasi dari slit diaphragm. Perbedaan potensialNefropati membranosa merupakan penyebab SN primer listrik yang dihasilkan oleh arus transglomerular akantersering pada dewasa. Insiden tertinggi terjadi pada memodulasi flux makromolekul melewati dinding kapilerumur 30 dan 50 tahun serta rasio laki-perempuan adalah glomerulus.2:1. Lesi yang khas adalah adanya penebalan membranbasal dengan sedikit atau tidak ditemukannya proliferasi Glomerulus ginjal terdiri dari vascular bed yangatau infiltrasi selular, dan adanya deposit disepanjang kompleks yang berfungsi sebagai ultrafiltrasi selektifmembran basal glomerulus pada mikroskop elektron. terhadap protein plasma. Sistem filtrasi glomerulusNefropati membranosa dapat juga terjadi akibat hepatitis terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan sel endotel, membranB antigenemia, penyakit autoimun, tiroiditis, keganasan, basal glomerulus dan lapisan sel epitel (podosit).dan pemakaian beberapa obat-obatan seperti preparat Podosit merupakan lapisan barier terluar dari sistememas, penisilamin, kaptopril, dan OAINS. filtrasi glomerulus. Dalam kondisi patologis, podosit mengalami berbagai perubahan bentuk struktural sepertiAmiloidosis FP effacement, pseudocyst formation, hipertrofi, terlepasAmiloidosis terjadi pada 4-17% kasus dengan SN idiopatik, dari m e m b r a n basal g l o m e r u l u s (detachment) dandan kejadiannya meningkat pada populasi usia lanjut. apoptosis. Foot process effacement merupakan karakteristikAda dua jenis utama amiloidosis renal: Al atau amiloid perubahan yang paling dominan dijumpai pada SN danprimer, terjadi diskrasia light chair) dimana fragmen dari penyakit glomerular lainnya yang disertai proteinuria. Fooflight chain monoklonal membentuk fibril amiloid; dan AA process effacement dapat reversibel atau ireversibel apabilaatau amiloidosis sekunder, dimana plasma amiloid A pada injuri sel podosit terjadi berkelanjutan. Sindrom nefrotikreaksi fase akut membentuk fibril amiloid. AA amiloid terutama disebabkan oleh injuri sel podosit dengandihubungkan dengan penyakit inflamasi kronik seperti manifestasi proteinuria masif pada beberapa keadaanartritis rheumatoid atau osteomielitis. dapat progresi menuju penyakit ginjal kronik.EVALUASI KLINIK Dalam keadaan normal membran basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegahBerdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertamaluas maka anamnesis dan pemeriksaan jasmani serta berdasarkan ukuran molekul [size barrier) dan yangpemeriksaan urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu k e d u a b e r d a s a r k a n m u a t a n listrik {charge barrier).dilakukan dengan cermat. Pemeriksaan albumin dalam Pada SN, kedua mekanisme penghalang tersebut ikutserum, kolesterol, dan trigliserid juga membantu penilaian terganggu. Selain itu konfigurasi molekul protein jugaterhadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan menentukan lolos tidaknya protein melalui membran basal glomerulus. Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non- selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang

2082 NEFROUROLOGIkeluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein Gambar 2. Pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkanyang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, deposit imun di sub-epitel pada nefropati membranosa.sedangkan non-selektif apabila protein yang keluar terdiridari molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitasproteinuria dipengaruhi oleh keutuhan struktur membranbasal glomerulus. Pada SN yang disebabkan oleh GN lesi minimalditemukan proteinuria selektif Pemeriksaan mikroskopelektron memperlihatkan fusi FP sel epitel viseralglomerulus dan terlepasnya sel dari struktu'- membranbasal glomerulus (Gambar 1). Berkurangnya kandunganheparan sulfat proteoglikan pada GN lesi minimalmenyebabkan muatan negatif membran basal glomerulusmenurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin.Gambar 1. Pemeriksaan mikroskop elektron dari kapiler Gambar 3. Obliterasi segmental di lumen kapiler {panah putih)glomerulus menunjukkan terjadinya effacement foot process dan deposit hialin {panah hitam) pada glomerulosklerosis fokaldari sel epitel pada glomerulonefritis lesi minimal. END=sel segmentalendotel; BOW SP=ruang Bowman; CAP LUM=lunien kapiler Hipoalbuminemia Patogenesis utama yang terjadi pada GSFS adalah Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupankerusakan dan kehilangan podosit. Injuri pada podosit protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein melaluiterjadi melalui empat mekanisme utama: perubahan urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuriakomponen dari slit diaphragm atau strukturnya. disregulasi masif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma.sitoskeleton aktin, perubahan pada membran basal Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma makaglomerulus atau interaksinya dengan podosit, atau hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatanperubahan muatan listrik negatif pada permuk.ian podosit. sintesis albumin hati tidak berhasil menghalangi timbulnyaRusaknya podosit akan memicu terjadinya apoptosis hipoalbuminemia. Dalam keadaan normal hati memilikidan terlepasnya {detachment) podosit dar membran kapasitas sintesis untuk meningkatkan albumin totalbasal glomerulus. Akibatnya berlanjut pada kerusakan sebesar 25 gram per hari. Namun masih belum jelaslain yang diperantarai oleh pelepasan sitokin, stres mengapa hati tidak mampu meningkatkan sintesis albuminmekanik, dan polaritas yang semakin menurun, sehingga secara adekuat untuk menormalkan kadar albumin plasmaterbentuk sklerosis dan jaringan parut pada glomerulus pada pasien dengan proteinuria 4-6 gram per hari. Diet(Gambar 2). tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin Pada nefropati membranosa kerusak^m struktur melalui urin. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibatmembran basal glomerulus terjadi akibat endap.in kompleks peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin olehimun di sub-epitel. Kompiek C5b-9 yang terbentuk pada tubulus proksimal.nefropati membranosa akan meningkatkan p(?rmeabilitasmembran basal glomerulus, walaupun mekanisme yangpasti belum diketahui.

SINDROM NEFROTIK 2083Edema peningkatan volume darah, penekanan renin-angiotensinEdema pada SN dapat diterangkan dengan teori dan vasopressin, dan kecenderungan untuk terjadinyaunderfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipertensi dibandingkan hipotensi; ginjal juga relatifhipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya resisten terhadap efek natriuretic peptide. Meningkatnyaedema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan volume darah, akibat tekanan onkotik yang rendah,penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan memicu transudasi cairan ke ruang ekstraselular danbergeser dari intravaskular ke jaringan interstitium edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakanmengikuti hukum Starling dan terjadi edema. Akibat ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Keduapenurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya mekanisme tersebut ditemukan secara bersamaan padacairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan pasien SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretikkompensasi dengan merangsang sistem renin- atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenisangiotensin sehingga terjadi retensi natrium dan air lesi glomerulus, dan keterkaitan dengan penyakit jantungdi tubulus distal. Mekanisme kompensasi ini akan atau hati akan menentukan mekanisme mana yang lebihmemperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan berperan. Mekanisme terjadinya edema pada SN dapatmengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga dilihat pada gambar 4.edema semakin berlanjut. KOMPLIKASI PADA SINDROM NEFROTIK Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natriumadalah defek utama renal. Terjadi defek primer pada Keseimbangan Nitrogen Negatifkemampuan nefron distal untuk mengekskresikan natrium, Proteinuria masif akan menyebabkan keseimbanganhal ini dapat disebabkan oleh aktivasi kanal natrium epitel nitrogen menjadi negatif, secara klinis biasanya diukur(ENaC) oleh enzim proteolitik yang memasuki lumentubulus pada keadaan proteinuria masif Akibatnya terjadi Underfill Overfill Defek primer pada Proteinuria tubulus mengakibatkan Hipoalbuminemia retensi natrium 1 Volume plasma normal/meningkat Tekanan onkotik keloid plasmai Volume plasma berkurangVasopresin Atrial natriuretic Aktivasi sistem Vasopressin ANP Aldosteron peptide {ANP) renin-angiotensin normal t I normal atau rendah Aldosteron t n IRetensi air Retensi natrium 4 I* I T EdemaGambar 4. Mekanisme edema pada sindrom nefrotik.* Pada kondisi ini ginjal relatif resisten terhadap ANP sehingga efek ANP terhadap retensi natrium kecil.

2084 NEFROUROLOGIdengan menggunakan kadar albumin plasma. Sindrom Hiperlipidemia dan Lipidurianefrotik adalah suatu wasting illness, namun derajat Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertaikehilangan massa otot tertutupi oleh gejala edema SN. Respon hiperlipidemik sebagian dicetuskan olehanasarka dan baru tampak setelah edema nrienghilang. menurunnya tekanan onkotik plasma, serta derajatKehilangan massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh hiperlipidemia berbanding terbalik dan berhubungantanpa lemak {lean body mass) tidak jarang diJLimpai pada erat dengan menurunnya tekanan onkotik. KondisiSN. Turnover albumin meningkat bukan hanya sebagai hiperlipidemia dapat reversibel seiring dengan resolusirespon terhadap kehilangan protein dalam urin namun dari SN yang terjadi baik secara spontan maupun diinduksijuga akibat katabolisme protein terfiltrasi di tubulus. Diet dengan obat. Tekanan onkotik yang rendah secara langsungtinggi protein tidak terbukti memperbaiki metabolisme menstimulasi transkripsi gen apoprotein B di hepar.albumin karena respon hemodinamik terhadap asupanyang meningkat adalah meningkatnya tekanan glomerulus Dugaan bahwa penyakit jantung koroner meningkatyang menyebabkan kehilangan protein dalam urin yang pada pasien SN akibat adanya kombinasi hiperkoagulasisemakin banyak. Diit rendah protein akan mengurangi dan hiperlipidemia masih sulit untuk dibuktikan. Banyakproteinuria namun juga menurunkan kecepalan sintesis pasien yang menderita SN selama lebih dari 5-10albumin, dan dalam jangka panjang akan meningkatkan tahun akan memiliki risiko kardiovaskular lain termasukrisiko memburuknya keseimbangan nitrogen negatif. hipertensi dan uremia, sehingga sulit membedakan pengaruh dari keduanya. Tetapi telah disadari bahwaHiperkoagulasi pasien SN memiliki risiko lima kali lipat lebih tinggi untukKomplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN terjadinya kematian akibat koroner, dengan perkecualianakibat peningkatan koagulasi intravaskular. Kad.ar berbagai pada GN lesi minimal.protein yang terlibat dalam kaskade koagulasi terganggupada SN, serta agregasi platelet turut meningkat. Selain Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkanitu juga terjadi peningkatan fibrinogen dan penurunan trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi.fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan Peningkatan kadar kol^terol disebabkan meningkatnyaoleh peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan LDL {low density lipoprotein), lipoprotein utama pengangkutprotein melalui urin. kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL {very low density lipoprotein). Selain Hasil akhirnya adalah kondisi hiperkoagulasi yang itu pula d i t e m u k a n p e n i n g k a t a n IDL {intermediate-diperberat dengan adanya imobilisasi, koinsidensi infeksi, density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a, sedangkandan hemokonsentrasi (Gambar 5). HDL {high density lipoprotein) cenderung normal atau rendah. Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkan Insiden trombosis arteri dan vena (terutam& trombosis dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati, danvena dalam dan vena renalis) meningkat sebesar 10-40% menurunnya katabolisme. Semula diduga hiperlipidemiapada pasien SN. Kadar protein koagulasi tidak banyak merupakan hasil stimulasi non-spesifik terhadap sintesismembantu dalam memperkirakan risiko tromboemboli, protein oleh hati. Karena sintesis protein tidak berkorelasidan kadar albumin serum sering dipakai sebag.ji petanda. dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa hiperlipidemiaKejadian tromboemboli meningkat tajam ika kadar tidak langsung diakibatkan oleh hipoalbuminemia.albumin serum kurang dari 2 g/dl. Hiperlipidemia dapat ditemukan pada SN dengan kadar albumin mendekati normal dan sebaliknya pada pasien Kondisi hipoproteinemia dan disprcteinemia dengan hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat normal.menyebabkan peningkatan LED. Kadar LED hingga 100 Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan peningkatanmm/jam tidak lazim ditemukan, sehingga disimpulkan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatanbahwa LED bukan merupakan petanda respon fase akut sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadipada SN. LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada SN. Menurunnya aktivitas enzim LPL {lipoprotein lipase) diduga merupakan Pada SN akibat nefropati membranosa kecenderungan penyebab berkurangnya katabolisme VLDL pada SN.terjadinya trombosis vena renalis cukup tinggi terutama Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekananpada pasien dengan ekskresi protein dalam urin melebihi onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Penurunan10 gram per hari, sedangkan SN pada lesi minimal dan kadar HDL pada SN diduga akibat berkurangnya aktivitasmembranoproliferatif frekuensinya kecil. Sebagian besar enzim LCAT {lecithin cholesterol acyltransferase) yangpasien asimtomatik, dan dicurigai terjadi trombosis vena berfungsi dalam katalisasi pembentukan HDL. Enzimrenalis apabila ditemukan tromboemboli paru. ini juga berperan mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas enzim Emboli paru dan trombosis vena dalam [deep vein tersebut diduga terkait dengan hipoalbuminemia yangthrombosis) sering dijumpai pada SN. Kelainan tersebutdisebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas berbagaifaktor koagulasi intrinsik dan ekstrinsik.

SINDROM NEFROTIK 2085terjadi pada SN. Lipiduria sering ditemukan pada SN dan stimulating hormone) tetap normal sehingga secaraditandai dengan akumulasi lipid pada debris sel dan cosf klinis tidak menimbulkan gangguan. Namun padaseperti badan lemak berbentuk oval {oval fat bodies) dan pasien dengan penurunan fungsi ginjal maka dapatfatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan proteinuria ditemukan kelainan fungsi tiroid yang lebih berat. Dandaripada dengan hiperlipidemia. jika dicurigai adanya hipotiroid secara klinis maka TSH serum sebaiknya diperiksa. Terapi steroid pada pasien SNMetabolisme Kalsium dan Tulang bisa menghambat sekresi TSH dan konversi T4 menjadiVitamin D merupakan unsur penting dalam metabolisme T3 di perifer. Akibatnya serum T3 dan TSH basal rendahkalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang dan kadar rT3 meningkat. Pada kondisi ini maka kadarterikat protein akan diekskresikan melalui urin sehingga T4 bebas merupakan petanda fungsi tiroid yang palingmenyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH) akurat. Apabila kadar fT4 menurun maka pengobatanD dan 1,25(OH)2D plasma juga ikut menurun sedangkan untuk hipotiroid sebaiknya dimulai.kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Efekfisiologis perubahan tersebut pada metabolisme vitamin Anemia dapat terjadi pada SN dengan fungsi ginjalD dalam homeostasis kalsium belum jelas diketahui. yang masih baik. Hal ini disebabkan oleh defisiensiHipokalsemia sering ditemukan pada SN oleh karena eritropoietin dan kehilangan protein dalam urin. Padaberkurangnya kalsium yang terikat albumin akibat kondisi ini pemberian eritropoietin dapat bermanfaat.hipoalbuminemia. Namun karena fungsi ginjal pada SNumumnya normal maka osteomalasia atau hiperparatiroid Ikatan obat dapat terganggu akibat rendahnyayang tidak terkontrol jarang dijumpai. albumin plasma. Meski sebagian besar obat tidak memerlukan penyesuaian dosis namun khusus untukEfek Metabolik Lain dari Sindrom Nefrotik clofibrate dosis perlu diturunkan karena pada pemberianPada SN juga terjadi kehilangan hormon tiroid yang yang normal pada pasien SN dapat menimbulkanterikat protein {thyroid-binding protein) melalui urin dan miopati yang berat. Menurunnya ikatan dengan proteinpenurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas juga mengurangi dosis warfarin yang dibutuhkan untukdan h o r m o n y a n g menstimulasi tiroksin {thyroxine- mencapai efek antikoagulan yang adekuat atau dosis furosemid yang dibutuhkan untuk mencapai penurunan volume yang optimal. Sintesis hati T Protein koagulasi Klirens urin t Meningkat:Hiperlipidemia j Akselerasi Fibrinogen; faktor V, VII, faktor von Willebrand; protein C ; a l - aterogenesis makroglobulin Tetap/menurun: Protrombin; faktor IX, X, XI, XII; antitrombin III > S Agregasi platelet T Volume berkurang Hemokonsentrasi Imobilisasi Trombosis arteri Tromboemboli venaGambar 5. Gangguan koagulasi pada sindrom nefrotik

2086 NEFROUROLOGIInfeksi glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis, danSebelum era antibiotik, infeksi sering merupakan penyebab kerusakan tubulointerstitium dikaitkan dengan proteinuria.kematian pada SN terutama oleh organisms berkapsul Perkembangan progresivitas penyakit jarang ditemukan{encapsulated organism). Infeksi pada SN terjadi akibat pada proteinuria yang persisten kurang dari 2 g/hari. Risikodefek imunitas humoral, selular, dan gangciuan sistem akan meningkat sesuai dengan derajat proteinuria dengankomplemen. Penurunan IgG, IgA, dan gamrna globulin peningkatan risiko yang bermakna pada proteinuriasering ditemukan pada pasien SN oleh kar<?na sintesis lebih dari 5 g/hari. Hiperlipidemia juga dihubungkanyang menurun atau katabolisme yang meningkat dan dengan mekanisme terjadinya glomerulosklerosis danbertambah banyaknya yang terbuang melalui jrin. Jumlah fibrosis interstitium pada SN, walaupun peran terhadapsel T dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkan progresivitas penyakitnya belum diketahui dengan pasti.gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan dengankeluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel PENGOBATANT agar dapat berfungsi dengan normal. Faktor risikolain yang dapat mempermudah terjadinya infeksi pada Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yangpasien SN yaitu akumulasi cairan dalam jumlah besaryang merupakan tempat pertumbuhan yang baik untuk ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatanbakteri, kulit pasien SN yang rapuh akan mempermudahmasuknya bakteri, serta edema yang menyebabkan dilusi non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontroldari faktor imun humoral lokal. edema, dan mengobati komplikasi. Diuretik disertaiGangguan Fungsi Ginjal pada Sindrom Nefrotik diit rendah garam (sekitar 2 gram natrium per hari)Gangguan ginjal akut. Pasien SN berpotensi untukmengalami gangguan ginjal akut melalui berbagai dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema.mekanisme. Penurunan volume plasma dan/atau sepsissering menyebabkan timbulnya gangguan ginjal akut Furosemid oral dapat diberikan dan bila resistenprerenal atau nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yangdiperkirakan menjadi penyebab gangguan ginjal akut dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon, dan/atauadalah terjadinya edema intrarenal yang menyebabkankompresi pada tubulus ginjal. Penyebab gangguan ginjal asetazolamid. Kontrol proteinuria dapat memperbaikiakut pada SN dapat dilihat pada tabel 2. hipoalbuminemia dan mengurangi risiko komplikasi yangPenyakit ginjal kronik. Sindrom nefrotik dapatprogresif dan berkembang menjadi penyakit ginjal ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB/tahap akhir (PGTA) dengan perkecualian pada GN lesiminimal. Proteinuria merupakan faktor risiko penentu hari dapat mengurangi proteinuria. Obat penghambatterhadap progresivitas SN. Progresivitas kerusakan enzim konversi a n g i o t e n s i n {angiotensin converting Tabel 2. Gagal Ginjal Akut pada Sindrom Nefrotik enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensin Gagal ginjal prerenal akibat deplesi volume Nekrosis tubular akut akibat deplesi volume dan/atau II {angiotensin II receptor antagonist) dapat menurunkan sepsis tekanan darah dan kombinasi keduanya mempunyai efek Edema intrarenal Trombosis vena renalis aditif dalam mengurangi proteinuria. Risiko tromboemboli Transformasi penyakit glomerular (misalnya nefritis cresentik pada SN meningkat dan perlu mendapat penanganan. yang superimpose dengan nefropati membranosa) Efek samping obat Walaupun pemberian antikoagulan jangka panjang masih Acute allergic interstisial nephritis sekunder akibat obat- kontroversial tetapi pada satu studi terbukti memberi obatan termasuk diuretik Respons hemodinamik terhadap obat antiinflamasi keuntungan. Jika terjadi trombosis dapat diberikan non steroid (OAINS) dan penghambat enzim konversi heparin dilanjutkan dengan warfarin selama pasien masih angiotensin (ACE-I) atau antagonis reseptor angiotensin II (ARB) nefrotik. Dislipidemia pada SN belum secara meyakinkan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular, tetapi bukti klinis dalam populasi menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini. Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL. REFERENSI 1. Anderson S, Komers R, Brenner BM. Renal and systemic manifestations of glomerular disease. In: Brenner BM, Rec- tor F C , editors. The Kidney. 8\"\" ed. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2007: 820-38. 2. Floege J, Feehally J. Introduction to glomerular disease: Clini- cal presentations. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive Cinical Nephrology. 4* ed. Missouri. Elsevier Saunders; 2010.

SINDROM NEFROTIK 20873. Haraldsson B, Nystrom J, Deen WM. Properties of the glom- erular barrier and mechanisms of proteinuria. Physiol Rev. 2008; 88: 451-87.4. Ismail N. Endocrine dysfunction in the nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.5. Keddis MT, Kamath BM. The nephrotic syndrome. Hospital Physician. 2007; 25-30,38.6. Kelepouris E, Agus ZS. Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.7. Lewis JB, Neilson EG. Glomerular diseases.\" In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. New York. McGraw-Hill; 2010.8. Meyrier A. Acute kidney injury (acute renal failure) in minimal change disease and other forms of nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.9. Radhakrishnan J, Appel GB. Lipid abnormalities in nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.10. Reidy K, Kaskel FJ. Pathophysiology of focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 350-4.11. Rose BD. Mechanism and treatment of edema in nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.12. Rose BD. Serologic tests in the evaluation of nephrotic syndrome. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

273NEFROPATI IGA LestariningsihPENDAHULUAN DEFINISINefropati imunoglobulin A (N-lgA) merupakan penyakit Nefropati IgA adalah suatu sindrom klinik yang ditandaiglomerulonefritis primer akibat suatu proses kompleks adanya hematuria berulang yang pada gambaranimun yang secara khas dengan gambaran histopatologik histopatologi melalui pemeriksaan imunohistokimia danditemukan adanya deposit IgA pada area mesangial imunofluoresens ditemukan adanya deposit IgA padaglomerulus melalui pemeriksaan imunohistokimia dan jaringan mesangial glomerulus baik fokal atau difus.^imunofluoresensJ Penyakit N-lgA pertama kali dilaporkanoleh Berger and Hinglais pada tahun 1960 Kejadian MANIFESTASI KLINIK N-lgAN-lgA termasuk sering dijumpai di seluruh penjuru duniadan dilaporkan sekitar 20% partikel IgA ditemukan dari Berbagai manifestasi klinik N-lgA dapat berupa •}'^spesimen biopsi ginjal pada sekitar 1,6%calon donor ginjal 1. Hematuria mikroskopik berulang sekitar 40-50%,di Jepang.^ Immunoglobulin A diproduksi oleh sel limfositB dan sel plasma pada membran mukosa. Terd.apat 2 sub sering didahului infeksi saluran pernapasan atastipe IgA yaitu : IgA monomerik dan IgA polimerik; sub tipe sehingga disebut hematuria simtomatik. Episode iniIgA polimerik merupakan penyebab IgA nefropati, yang dipicu oleh tonsilitis atau infeksi saluran pernapasanterbentuk karena defisiensi enzim (3,3 galactosyl transferase atas. Pada keadaan akut pasien sering mengeluh nyeriA. Pencetus stimulasi antigen yang menyebabkan ekspresi pinggang.IgA polimer berlebihan belum diketahui dengan jelas, 2. Gambaran hematuria disertai proteinuria sekitar 20-diperkirakan oleh karena infeksi saluran pernapasan, diet, 40%, sedangkan gross hematuria sekitar 20-25%atau adanya infeksi gastro intestinal.^ 3. Gambaran sindrom nefrotik ; glomerulonefritis akut progresif cepat yang ditandai dengan edema, Sekitar 40% nefropati IgA mengalami perjalanan hipertensi, hematuria dengan insufisiensi renal terjadiklinik progresif menjadi penyakit ginjal tahap akhir pada sekitar 10% kasus.(PGTA). Hampir semua pasien N-lgA mengalami hematuria 4. Penyakit ginjal kronik N-lgAyang juga sering disertai dengan adanya infeksi saluranpernapasan atas, pneumonia, gastroenteritis, a^au infeksi KLASIFIKASIsaluran kencing. Nefropati IgA tipe proliferatif dati kresentikditemukan sekitar 30% kasus dengan berbagai tingkatan Klasifikasi nefropati IgA berdasarkan konsensusproteinuria, hipertensi, penurunan fungsi ginjal hingga ahli patologi anatomi dan IgA nephropathy networkpenyakit ginjal terminal. Hingga kini angka t)revalensi memutuskan bahwa klasifikasi N-lgA berdasarkan hasilN-lgA masih sangat terbatas sehingga belum ada biopsi ginjal meliputikeseragaman konsensus tentang penatalaksancian sesuaigambaran histologi. Regimen terapi N-lgA bei-dasarkan Mesangial hypercellularity (0-3); MO : ditemukan < 4pada manifestasi klinik glomerulonefritis yang muncul sel mesangial per area mesangial, M l : ditemukan 4-5dan gambaran histopatologi. Patogenesis dan gambaran sel mesangial pada area mesangial, M3 : ditemukanhistologi dari N-lgA menentukan angka survival.^\" 2088

NEFROPATI IgA IDIOPATIK 20896-7 sel mesangial pada area mesangial PATOGENESIS NEFROPATI IgASegmental glomerulosclerosis (0-1); S I : sebagian Ada 3 hal penting yang merupakan kunci proses patogenesis nefropati IgA, yaitu : ^'^'^ a) glikosilasi a b n o r m a l IgAg l o m e r u l u s m e n g a l a m i sklerosis, SO : tidak ada membentuk molekul polimerik IgAI sebagai inti patogenesis N-lgA; b) berkurangnya aktivitas enzim ^,3-galactosylglomerulus yang mengalami sklerosis transferase (C1,3Gal-T) pada sel B yang mengganggu regulasi sistim imun dimana glikosilasi abnormal IgAEndocapillary hypercellularity; kategori El bila merupakan stimulus excessivesialyl transferase; c) defisiensi enzim galaktose 0-glikan pada hinge region menyebabkanditemukan hiperselular pada dinding lumen kapiler terbentuknya IgA polimerik yang berlebihan, kemudian membentuk kompleks imun (IgA-IC) yang disebut Hingiglomerulus dan mengakibatkan penyempitan lumen, dan molekul IgAI yang berikatan dengan antibodi IgA (IgA-IgG) disebut Hing2 yang independen menyebabkanEO bila tidak ditemukan adanya hiperselular pada kerusakan pada glomerulus.glomerulusTubular atrophy/interstisial fibrosis; persentase areakorteks ginjal yang mengalami atropi tubulus ataufibrosis interstisial : TO, T 1 , T2 menggambarkanluasnya korteks yang mengalami fibrosis 0-25, 26-50,>50% •4 4 O •4 •• 4*• N-asetil I II III IV V galaktosamin Ser/Thr Ser/Thr Ser/Thr Ser/Thr Ser/Thr D-Galaktose Asam sialat t t t t t • T • • ^3 tGambar 1. 0-glycosylation of human IgAI.(A) Structure of monomeric IgA 1. There are two 7 heavy (H) chains and two or light chains. The 1 heavy chain has a variable (V) region and three constant region domains (Chn-3),with an 18 amino acid (aa) hinge region lying between the CHI and CH2 domains, from aa 223-240 inclusive.(B) Amino acid sequence of the IgA 7 hinge region. All nine serine and threonine residues (marked with arrows) arepotential sites for 0-glycosylation, although the completeness of glycosyiation is variable, and no more than five or six sites are likely to be occupied in normal serum IgA 7.75 7(Q The 0-glycan chain types found in IgA 7. Each 0-glycan chain is based on a core N-acetyl galactosamine unit (GalNAc; black squares) 0-linked to serine or threonine. This can exist alone (chain type I), but usually carries galactose (black circles) and sialic acid (black stars) to form chain types II-V.152 Each IgAI molecule carries a mixture of these five chain types, giving rise to a wide array of possible 0-glycoforms 8

2090 NEFROUROLOGIMekanisme patogenesis N-lgA meliputi 3 peristiwa Diduga ada hubungan atau pengaruh genetik yang ditemukan pada N-lgA yaitu gp70 yang terekspresi padayang penting, antara lain : jaringan limfoid dan mesangial glomerulus pada pasien N-lgA. Kompleks imun-plgAI pada jaringan mesangial1) p e m b e n t u k a n polymorphic I g A I ( p I g A l ) y a n g glomerulus akan mengaktifasi inflamasi dan menghasilkan sitokin IL-6, TGF-p.abnormal dan pembentukan kompleks IgA; Stimulasi antigen yang berlebihan menghasilkan IgA2) adanya injuri dan proliferasi sel mesangial yang polimer yang berlebihan menghasilkan kompleks imun bersifat independen yang terakumulasi pada glomerulus.dimediasi oleh interaksi dari kompleks IgA dengan Kondisi ini akan merangsang proliferasi jaringan mesangial glomerulus yang terekspresi sebagai glomerulonefritis.reseptor IgA pada mesangial; Kerusakan glomerulus berkorelasi dengan intensitas deposit IgA pada glomerulus dengan kadar IgA (Gambar 2).3) IgA-mediated mesangial injuryyang berakil)at penyakit Deposit komplemen C3 dan IgG tidak menunjukkanginjal kronik. Deposit IgA pada jaringan mesangial aktivitas penyakit pada N-lgA, hanya untuk tambahan penyerta untuk menegakkan diagnosis.^'^'^'^'^°\"glomerulus didominasi oleh subklas polymeric IgAI MEKANISME YANG BERPENGARUH PADA(pIgAI), deposit pIgAI ini mengakibatkan injuri PROGRESIFITAS N-lgAdan inflamasi pada glomerulus yang dapat berakhir Faktor-faktor yang mempengaruhi progresifitas penyakit antara lain :jenis kelamin, usia, lamanya sakit, proteinuria,menjadi sklerosis. Inflamasi glomerulus d.jpat terjadidengan atau tanpa deposit komplemen C3 atauIgG. Polymeric IgAI ( p I g A I ) dikenal oleh antibodianti-glican IgG dan pIgAI yang kemudian berikatanmembentuk kompleks imun IgG-plgA. Pembentukankompleks imun menjadi sangat berlebihan sehinggatidak dapat seluruhnya ditangkap oleh reseptorasialoglicoprotein pada sel hepatosit (ASGP-R),dan ditangkap oleh reseptor yang terletak padajaringan mesangial ginjal (CD89, ASGP-R polymericimmunoglobulin recepfor/CD71) (Gambar 2). Gambar 2. Mekanisme patogenesis N-lgA

NEFROPATI IgA IDIOPATIK 2091 Antigen • Antibodi Virus, Jamur, Pencetus ? Genetik ? Perubahan molekul bakteria, food, pada hinge region IgG, IgM, IgAI, fibronektin, laminin IgA (IgAI)o3<0 Tidak tergantung pada antigen-antibodi Tergantung pada antigen-antibodi IgA (IgAI )-IC IgAI teragregasi (IgAI nefritogenik) Pinositosis reseptor FcaR. novel FcaR Muatan Sitokin FcajaR Komplemen ASGPR pIgR Transferrin R Deposit IgA pada daerah/sel mesangialGambar 3. Skema terbentuknya deposit IgA pada sel mesangial Infiltrasi sel Deposit IgA di daerah/sel mesangial {activator) Perbaikan Sitokin, kemokin dan faktor pertumbuhan ROS (spesies oksigen reaktif) Komplemen (produk lokal) Agregasi trombosit/koagulasi darah Molekul adhesi Perluasan mesangial ^ Kerusakan podosit Proliferasi sel Kemokin Hasil Sitokin transferin PenJyebab „Prot.ei.nukonma unikasi silang glomerulus-tubulus Apoptosis Komplemen FcRn(lgG) Kerusakan jaringan insterstisial Kerusakan tubulus Komunikasi silang tubulus dan jaringan interstisial E S R F ^ — Makropage, limfosit, sel mast, fibrolasGambar 4. Skema kerusakan ginjal pada nefropati IgA

2092 NEFROUROLOGIhipertensi serta glomerulus yang mengalami sklerosis. CD71 dan kompleks imun IgG-plgA yang berlebihan akanFaktor-faktor yang berpengaruh pada perkembangan dan mengaktivasi proliferasi jaringan mesangial glomerulusterjadinya eksaserbasi akut antara lain •^. •^•^^ dan mendesak/ekspansi ke podosit dan tubulus, berakhir1) aktivasi komplemen; 2) aktivasi koagulasi dan atau dengan pembentukan fibrosis. Keadaan ini mendasariinhibisi plasma; 3) aktivasi sitokin dan growth factors; 4) progresifitas glomerulosklerosis; c) kerusakan tubulus olehaktivasi reactive oxygen species (ROS); 5) aktiv.isi molekul karena proteinuria dan IL-6. Adanya pembengkakan padaadesi; 6) apoptosis; 7) injuri podosit; 8) infiltrc'Si sel mast glomerulus dan foot processess serta hipertrofi podositpada jaringan interstisial menyebabkan area podosit berkurang. Berkurangnya area podosit ini merupakan suatu tanda N-lgA menjadiKerusakan Sel Epitel Glomerulus (Podosit) progresif. Hipotesis yang berkaitan dengan berkurangnya podosit antara lain: 1) hipertropi glomerulus dan hipertensiReseptor IgAI yang ada pada jaringan mesangial antara menyebabkan rusaknya podosit; 2) ekspansi mesangiallain CD71 (reseptor transferin). Ekspresi dari CD71 menyebabkan obliterasi pada kapiler glomerulus danakan mengikat IgAI dan mengaktivasi proliferasi sel podosit. Pada penelitian nampak bahwa podosit terpisahmesangial glomerulus pada pasien N-lgA.(gambar 3) dari membran basal glomerulus. Hal ini menunjukkanPeranan ekspansi IgA sebenarnya tidak secara langsung perkembangan glomerulosklerosis yang progresif.menyebabkan kerusakan podosit pada N-lgA. Beberapa Kerusakan ini melalui m e k a n i s m e reorganisasi actinteori lain yang menjelaskan kerusakan podosit antara lain cytoskeleton dari podosit, apoptosis podosit, dan oksidasi: a) W\potes\s gtomerular-tubular cross-talk meliilui aktivasi membran basalis glomerulus.^^^^TNF-alfa, IL-6 dan angiotensin II; b) ekspansi dari I g A I - Faktor humoral (TNF-a) Komunikasi silang glomerulus dan tubulus melalui TNF-a1, IL-6 dan angiotensin II Pedosit TATR tATR2 ( HMC TEC komunikasi silang antaraTubulo dan glomerulus memudahkan terjadinya glomerulosklerosis Proteinuria Respons sel Atrofi tubulus pro-inflamasi Apoptosis iBcl-2 TNF-a TBax IL-6 Y IgA ^ TNF-R1 O TNF-a Tidak ada A TNF-R2 ikatan IgA Gambar 5. Mekanisme kerusakan sel e pitel glomerulus TNF-a dilepaskan dari mesangium setek ih podosit menghasilkan deposit IgA yang mencetuskan sintesis TNF-a . Kemudian, TNF-a yang berasal dari podo5 it ini {Podocyte-derived TNF-a) menyebabkan peningkatan produksi TNF-a [upregulation) melalui mekanisme autokr n.Selanjutnya, TNF-a menyebabkan upregulasi ekspresi reseptor-reseptor TNF Ikatan dengan TNFR1 pada akhirnya akan menyebabkan sintesis IL-6 dan apoptosis, sedangkan ikatan dengan TNFR2 dapat mempertahankan respons selular pro-inflamasi. Podosit meningkatkan kerusakanjaringan interstisial pada IgAN dengan cara amplifikasi aktiv asi TEC dan meningkatkan sintesis TNF-a. Selain itu, Ang II yang berasal dari mesangial akan mempertahankan t( rjadinya jejas pada jaringan interstisial.

NEFROPATI IgA IDIOPATIK 2093 Parameter yang dapat digunakan untuk memprediksi fprogresifitas glomerulosklerosis pada IgA nefropati antaralain : analisis morfometrik, kliren kreatinin, juga hitung 1/ Gambar 8. Gambaran histopatologik sebelum ditemukanserum kreatininJ^^\" mikroskop elektron/imunohistokimia Ciri patologik ginjal tampak jelas pada pasien dengan episodeInfiltrasi Sel Mast ke Jaringan Mesangial kasus tertentu. Glomerulus mempunyai suatu daerah segmental kecil dengan jumlah sel mesangial dan matriks mesangial yangSel mast berasal dari jaringan progenitor hematopoetik meningkat (tanda panah) di region adhesi segmental. Secara umum,yang bermigrasi ke jaringan yang mengalami inflamasi sklerosedglomeruli dapat diiihat pada bagian atas gambar (anakpada nefropati IgA, mempunyai peran pada proses panah). Pembuluh darah pra-glomerulus (tanda bintang *) tampakfibrosis, angiogenesis, dan remodeling pada jaringan teratur Sel-sel tubuli yang terlepas dapat terlihat pada banyakmesangial serta tubulointerstisial. Kadar sel mast tubuli yang rusak (bintang). Perhatikan pembagian biopsi jaringanberkorelasi dengan fibrosis tubulointerstisial dan progresi di separuh atas gambar dengan tubulus andatrofik interstisiumglomerulosklerosis.^\" berfibrosa, sedangkan jaringan tubulointerstisium di sekitarnya yang terdapat pada separuh bawah gambar relatif masih baik. (PewarnaanDIAGNOSIS Periodic Acid-Schift, dalam ukuran yang sesungguhnya).Penegakan diagnosis nefropati IgA yaitu : PROGNOSIS1. Biopsi ginjal merupakan kunci diagnosis N-lgA, yakni Beberapa parameter yang menggambarkan prediksi dengan ditemukannya deposit IgA pada pemeriksaan kurang baik pada N-lgA antara lain : imunofluoresen atau imunoperoksidase 1. Hipertensi (tekanan darah > 140/90 mm Hg)2. Kadar IgA darah meningkat namun tidak menggambarkan 2. Peningkatan serum kreatinin beratnya penyakit. ^^'^ 3. Hematuria persisten 4. Ditemukan glomerulosklerosis atau lesi tubulo-Gambar 6. Deposit IgA-containing immune complex padajaringan mesangial complexes interstisial pada biopsi ginjal 5. Protein urin >1 g/24jamGambar 6. Deposit mesangial pada IgA nefropati 6. PoUmorfisme genetik. Adanya reseptor antibodi IgAI pada jaringan mesangial mempunyai peran sebagai mediator aktivasi stimuli terhadap transcriptional factor nuclear, factor-KB ( N F - K B ) , sebagai inisiasi proses proinflamasi dan sklerosis Berdasarkan gambaran histopatologi dapat dibedakan prognosis baik atau buruk.\"^^^ Dikatakan prognosis buruk bila : Pada mikroskop cahaya didapatkan gambaran capsular adhesions dan crescents (>30%), sklerosis glomerulus, atrofi tubulus, fibrosis jaringan interstisial, penebalan dinding pembuluh darah. Pemeriksaan imunohistokimia : ditemukan deposit IgA pada kapiler loop Prognosis baik : lesi minimal Tidak berdampak pada prognosis: intensitas deposit IgA, IgG mesangial, IgM, atau C3

2094 NEFROUROLOGITATALAKSANA II receptor antagonists, AIIRA/Angiotensin Receptor Blocker, A R B ) . Pada penelitian multianalisis dariNefropati immunoglobulin A berdasarkan perjalanan 11 randomized control trial (RCT), terbukti bahwapenyakit secara alamiah akan mengalam progresi ARB atau ACE-i sebagai proteksi (p<0,0001) danmenjadi gagal'ginjal terminal dalam kurun waktu 20 mengurangi proteinuria (p<0,001) pada N-lgA. ACE-itahun. Obat-obat yang dipakai untuk terapi N- IgA antara dan ARB direkomendasikan sebagai insiasi terapilain : metil prednisolon oral, fish oil, penghambat enzim pada N-lgA bila terdapat hipertensi (> 140/90mmHg)konversi angiotensin {angiotensin convertirg enzyme atau ekskresi protein > 0,5 gr/hari. Suatu penelitianinhibitors, ACE-i) atau antagonis reseptor angiotensin II membuktikan bahwa kombinasi ARB dan ACE-i{angiotensin II receptor antagonists, AIIRA/Angiotensin menurunkan ekskresi protein lebih baik. MofetilReceptor Blocker, ARB), metil prednisolon intravena, mikofenolat (MMF) tidak menguntungkan terhadaptonsilektomi, tonsilektomi plus metil prednisolon intravena doubling kadar kreatinin serum pada N-lgA dengan(TSP). TSP dilakukan pada N-lgA yang ditemukan awal kadar kreatinin serum > 2,4mg%.untuk mencegah progresi IgA-N agar tidak kehilangan 2. Fish oil, obat ini dapat menurunkan agregasi platelet dan mediator inflamasi pada N-lgA.\"golden periode\". Pasien N-lgA dengan proteinuria > 1gr/hari, kliren kreatinin < 70ml kemudian dib<!rikan TSP; 3. Statin, mempunyai efek pleiotrofik anti-proliferatif pada jaringan mesangial glomerulus.setelah evaluasi proteinuria menjadi < Igr/haii; keadaan 4. A n t i - p l a t e l e t / a n t i k o a g u l a n , m e m p u n y a i efekini dikatakan melewati \"golden periode\". memblokade pelepasan serotonin dari platelet dan platelet derived growth factors. Pada studi meta-1. Terapi dengan penghambat enzim konversi angiotensin analisis terbukti bahwa anti-platelet memperbaki{angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-i)atau antagonis reseptor angiotensin II {angiotensin BIOPSI TERBUKTI, IgAN PRIMER RISIKO RENDAH RISIKO SEDANG - TINGGI MENURUNNYA LFG AKUT(Kelainan saluran kemih ringan, (Proteinuria >0,5 g/hari dan/atau ATAU CEPAT LFG mem run dan/atau hipertensi LFG normal, tanpa hipertensi Monitor setiap tahun, Optimalkan t erapi supotif Jejas Ginjal Akut (AKI)setidaknya selama 10 tahun karena'henmaturia atau penyebab umum lainnya Proteinurua >0,5-1 g/hari, GFR <30-J30 ml/menit Sindrom nefrotikLFG normal atau iperlahan, atau RPGN tetapi >30-50 ml/menit Lanjutkan terapi suportif LanjLtkan terapi suportif Tambahkan imunosupresi setidaknya 3-6 bulan Tidak perlu imunosupresi (kecuali untuk RPGN) Lanjutkan dengan Tambahkan kortikosteroid, terapi suportif saja bila proteinuria > 1 g atau bila proteinuria < 1 g/hari dan penurunan LFG progresifpenurunan LFG < 30%/6 bulan meskipun lekanan darah terkontrolGambar 9. Pendekatan terapi IgAN