Bagian VI. Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan

BAGIAN VI KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH SELAMA KEHAMII-AN 533



77 Edema Paru Akut dan Sindrom Distres Pernapasan DewasaEdema paru merupakan kompl-ikasi pada 0,5 persen petsalinan dan dilaporkanberkaitan terutama dengan pteeklamsia, persal-inan prematur, bedah janin, daninfeksi. Pemakaian agonis-B untuk mencegah persalinan dilapotkan berhubungandengan edema paru, sering dikaitkan dengan keadaan korioamnionitis dan sepsisyaflg tersamar. Di luar terapi tokolitik, sebagian besat kasus edema paru terjadipada wanita yang lebih tua, biasanya kegemukan, dan mengidap hipettensi kronis1'ang dipetparah oleh penr-rlit preeklamsia. I{asus-kasus ini sering dicetuskan olehpersalinan melalui opetasi yang disertai kehilangan darah, anemia, dan infeksi. Terdapat dua penyebab umum ederna paru akut: (1) gagal janrung, dan (2)edema petrneabilitas akibat cedera alveolus-kapiler (ARDS, atau adu/t retpiratorydi.rlrer y,ndrome, sindrom distres pernapasan dervasa). Pada banyak kasus obstettis,dijurnpai kombinasi keduanya. Edema perrneabilitas akibat cedera paru akutpernah dilaporkan terjadi pada sejurnlah penyakit yang tercantum di Tabel 77-1.N{eskipun kebanyakan bersifat kebetulan, namun sebagian penyakit bersifat khasunruk kehamilan. Sindrorn distres pernapasan dervasa (ARDS) adalah suatu diagnosispatofisiologis. Penyakit ini mencakup cedera epitel alr.eolus paru menetap1'ang terjadi melalui saluran napas dan cedera endotel menetap yang terjadrmelalui jatingan pembuluh daral-r patu. Neutrofil, setelah direkrut ke tempatperadangan oleh berbagai kemokin, berakumr-rlasi dan memicu cedera jadngandengan mengeluarkan sitokin. Hal ini menyre[2$[2n peningkatan permeabilitaskapiler paru, penurunan volume paru, dan pembentr-rkan pirau )'ang kemudianrnenyebabkan hipoksemia arteri.PERJALANAN PENYAKITPada cedera paru, keadaan klinis berganrung terutama pada besarnya kerusakan,kematnpuan tubuh rnengompensasi hal tersebut, dan stadiun-r penyakit. Sebagaicontoh, jika rvanita yang bersangkutan berobat segera setelah cedera mulai tetjadi,biasan;'a udak drjurnpai tanda-tanda fisik, kecual-i hipen'entilasi dan oksigenasiarteti biasan)'a memadai. Jika cedera terus beflangsung, seiring waktu, tanda-tanda auskultatorik dan radiologis penyakit paru mulai jelas. Biasanya terladtpenurunan pengernbangan paru den peningkatan pirau darah intrapatu. Terjadiedema alveolus dan interstisiurn progresif disettai oleh ekstravasasi sel-sel radangdan eritrosit. 535

536 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanTABEL 77-1 Beberapa Kausa cedera Paru dan Kegagalan Pernapasan Akutpada Wanita HamilPneumonia Preeklamsia Aspirasi Bakteri Embolisme Virus Cairan amnion Penyakit trofoblastikSepsis Korioamnionitis Udara Pielonefritis Penyakit jaringan ikat lnfeksi nifas Penyalahgunaan zat Abortus septik HeroinPerdarahan Syok Placidyl Terapi transfusi masif Metadon lnhalasi iritan dan luka bakarKeracunan arsen Pankreatitis FeokromositomaSumber: Dari Clark SL, Cotton DB, Hankins CDV, Phelan JP: Critical Care Obstetrics, ed. ke-3'Boston, Blackwellscience, 1997;dan Cunningham FC, Lucas MJ, Hankins cDV: Pulmonary iniurycomplicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Cynecol 156:797 ' 1987 ' Perburukan lebih lanjut akan menyebabkan kegagalan pernapasan akut yangditandai oleh dispnea berat, takipnea, dan hipoksemia. Pengurangan selanjutnyadari volume paru akan menyebabkan membufuknya pengembangan paru danpeningkatan pirau intrapatu. Tetiadi kelainan difus pada auskultasi, dan radiografiioruks biasanya mempeflihatkan ketedibatan kedua paru. Pada fase ini, cedetatelah berkembang hingga ke suatu tahap yang biasanya mematikan iika tidakdrterapi dengan oksigen konsenttasi unggi. Pada tahap ini, sering dipetlukanpemberian tekanan positif pada saluran napas, baik dengan masker atau intubasi,untuk meningkatkan tuang udara. Selama fase akhir sindrom distres pefnapasan, pitau intraparu yang lebihdari 30 pefsen akan menyebabkan hipoksemla betat dan tefraktet. Peningkatanmencolok ruang mati, yang sering melebihi 60 persen dari volume alun napas,menyebabkan hiperkapnia dan keUdakmampuan menghasilkan ventilasi danoksigenasi. Asidosis metabolik dan respiratorik dapat menyebabkan ititabilitasdan disfungsi miokardium, yang serlng menyebabkan henti iantung'PENATAI-AKSANAANPada cedera paru akut dan berat, dilakukan upaya untuk memberikan oksigenasiyang memadai ke jaingan perifer sembari menjamin bahwa berbagai pefasattetapeutik tidak semakin mempefparah cedera paru. Perfusi sistemik pedudrbantu dengan kristaloid intravena dan darah. I(arena sepsis sangat sering terjadipada cedera paru, petlu dipertimbangkan terapi antimikroba empiris'

77 Edema Paru Akut dan Sindrom Distres Pernapasan Dewasa 537 Sasaran terapi yang lavak dicap\"' pada wanita dengan cedera paru berat adalahrnemperoleh PaO, 60 mm I{g atau saturasi oksihemoglobin 90 persen padakandungan oksigen inspirasi kurang dari 50 persen, dan tekanan ekspirasi-akhirpositif kurang dari 15 mrn Hg. Pelahiran janin tidak memperbaiki oksigenasiibu. Terapi pada rvanita yang sakit berat dengan kegagalan petnapasan jugamemetlukan pengawasan yang ketat dan hati-hati terhadap keseimbangan cairankarena keiebihan beban cairan akan semakin memperburuk status paru. Diruang perawatan intensi( c^tat^n tentang asupan dan haluaran pedu dilengkaptdengan berat badan harian. Pasien yang mendapat ventilasi mekanis menahansatu liter cairan tambahan setiap harinl'2. I(arena sindrom distres pernapasanditandai oleh gangguan permeabilitas paru, cairan bocor ke dalam interstisium,bahkan pada tekanan normal. Oleh karena itu, sebaiknya tekanan baji kapilerparu dipertahankan serendah mungkin sembari rnenghindari penurunan curahjantung. Beberapa perubahan fisiologis )/ang drpicu oleh keharnilan dapatrlempetmudah seorang wanita mengalami cedera paru akibat terapi cairan. Padakehamilan, terjadi penurunan tekanan onkotik koloid COI9 )rang terus menerus.Pada rvanita preeklamsia, tekanan onkotik bahkan rurun lebih rendah lagi. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 43 lVilliam Obietiu, ed. ke-21.

78 Kateteris asi Arteri PulmonalisNlenurut pengalaman kami, pcmantauan hemodinarnik invasif jatang diperl\"rkanpada pasicn obstetris )rang sakit parah liarena Pern2ntauall selnacaln ini jrrangmcngubah penatalaksanaan. Akan tetapi, katetetisasi arteri pulmonalis telahcligunakan r:ntuk rrrcndiagnosis atau menangani sejumlah penl'akit jeututrg ;rtaup-u ynng rnempersulit keharnilan, termasuk infark miokardir-rtn, kardiomiopati,.stelo-sis mitral, sindrom distres pernapasan delvasa, embolisme cairan etnnion,dan preeklarnsia bcrat-clilarnsia. I{eputus^n unruk menggunakan pemantauani,..,nrif didasarkan pada kondisi dan kebutuhan individual pasien (lhbel 7B- l). pemaltauan invasif biasanya dilakukan melaiui vena jugr-rlaris internalatau eksternal atau vena subklavia. Vena femoralis dan antckr-rbiti lebih jarangcligunakan karena peletakan posisi kateter lebil-r sulit' ;\kan tetapi, pada rvanitadcngan koagulopati, pendekatan melalui antekubiti rnungkin merupakan tindakan1'ang lebih cermat.INDEKS HEMODINAMIKInformasi heurodinamik yar-rg diperoleh melalui Pemantarlan katctct arteripuhnonalis antara lain adalah tekanan r.ena sentral liontir-ru, tekanatl artelipulmonalis, tekanan baii kapiler paru intermiten, dan cutah jantung melaluitermodiLusi. Iiecepatan dan itama ianrung dipantau dan dapat dirckam sccaraterus menerus. Tekanan daral-r arteri sistemik dapat diukur secara nonini'asif(sfigmorrranometet manual atau otomaUk) atau dengan kateter-isasi arteri'Akan tetapi, informasi hemodinamik vang diperoleh dengan Pqm^ntxuxn llrteripulmonalis tidak selalu mencerminkan perfusi uteroplasenta. Untuk ntjuanini, penilaian pola denr.'ut jannrng ianin lebih dapat diandaikan. Rumus untukmernperoleh berbagai pafameter kardiopulmonalis diperlihatkan di Tabel 78-2. Curah janrung, isi sekuncup, serta resistansi vaskulat sistemik dan patu clapatdisesuaikan dengan ukuran rubul-r dengan membagi hasil dengan luas permukaan tubul-r untuk memperoleh nilai indeks. Nomogram luas petmukaan tubuh spesifikuntuk rvanita harnil beium dikembangkan; karena iru, digunakan nomogram untuk orang dervasa trdak harnil. Parametet hemodinamik untr-ik wanita sel-rat tidak l-ramil dan hamil dipeflihatkan di Tabel 78-3. Peningkatan volume datah dan curah iantung diakomodasi oleh penurunan resistansi vaskulat dan peningkatan kecepatan nadi'INTERPRETASI Iiungsi jantung dinilai di emPat bidang: preload, afterload, keadaan inottopik, dan kecepatan janrung. Preload ditenrukan oleh tekanan dan volume intraventdkel 538

78 Kateterisasi Arleri Pulmonalis 539TABEL 7B-1 Beberapa lndikasi untuk Pemantauan Hemodinamik lnvasif Sepsis dengan hipotensi atau oliguria refrakter Edema paru, gagal jantung, atau oliguria yang tidak dapat diterangkan atau refrakter Hipertensi berat akibat kehamilan dengan edema paru atau oliSuria persisten Dekompensasi kardiovaskular intraoperasi atau intrapartum yang tidak dapat dijelaskan Kasus-kasus tertentu perdarahan atau penggantian masif darah atau volume Sindrom distres pernapasan dewasa Syok menetap yang etiologinya tidak jelas Embolisme cai ran amhion Beberapa penyakit kronis, terutama jika berkaitan dengan persalinan atau bedah mayor Penyakit jantung kelas NYHAa lll atau lV Penyakit arteri koroner peripartum atau perioperasi Hipertensi pulmonalis:aNYHA New York Heart AssociationSunrber: Dimodifikasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists: lnvasivehemodynamic morritoring in obstetrics and gynecology. Technical Bulletin No. 'l 75, Desember1992.sehingga menenrukan panjang awal setat otot miokardium. Secara k-l-inis, tekananpengisian diastolik-akhir ventrikel kanan dan kin drnilai masing-masing daritekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler paru. Cutah jantung yang drplotliantedradap tekanan vena sentral atau tekanan baji kaptier paru akan membentukTABEL 7B-2 Rumus untuk Memperoleh Berbagai Parameter KardiopulmonalisTekanan arteri rerata (MAP) (mm Hg): [tekanan sistolik + 2(tekanan diastolik)] + 3-Curah jantung (CO) (Umnt) kecepatan jantung x isi sekuncup:lsi sekuncup (SV) (mUdenyut) CO/HR:Stroke index (Sl) (mUdenyut/m') isi sekuncup/BSA:Cardiac index (Cl)(Umnt/m2) CO/BSA:Resistansi vaskular sistemik (SVR) (dyne x dtk x cm-5) [(MAP - CVP)/CO] x B0Resistansi vaskular paru (PVR) (dyne x dtk x cmr)I(MPAP-PCWP)/CO]xB0Pengembangan paru:Statik: Volume alun napas (tidal) Tekanan inspirasi datarDinamik: 'Volume alun napas Tekanan inspirasi puncakBSA, : luas permukaan tubuh (m(mm1);HCg)O; H:Rc:urakhecleapnatutanngja(Untmunngt);(dCenVyPuV:mtnetk)a; nManAPve:nateskeanntaranl vcnou.s pre.s.sure, CVP)(centra/afieri sistemik rerata (mm Hg); MPAP : tekanan aderi pulmonalis rerata; PCWP : tekanan bajikapi ier paru.

540 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehanrilankr,rn-a funssi jantung untuk ventrikel vang bersaugkutan. Iiun'a fungsi ventrikellnemperlihatkan bahrva jantung yang lemah memerlukan pre/oad atau tekananpengisian 1,ang lebih tlnggr untuk mencapai curah jantung yang sama denganjannrng yang berfungsi normal (Gbr. 78-1). Penghitungan di tempat tedradappre/oad optimal dilakukan dengan manipulasi terapeutik tcrhadap tekananpengisian ventdkel dan disertai pengukutan curah jantung secara simultan. Pre/oaddapat dttrngkatkan dengan pemberian kristaloid, koloid, atau darah, dan dapatditurunkan dengan pemakaian diuretik, vasodilator, atau flebotomi. Aftetload dtdefinisikan sebagai tegang^n dindrng venttikel servaktu sistoledan bergantung pada radius ventrikel diastolik-akhir, tekanan diastolik aorta, danketebalan drndrng ventrikel. Sebetapa besar tekanan intraventrikel kanan atau kirimeningkat sewaktu sistoie terutama betgantung pada resistansi vaskular paru atausistemik. Pada gagai jantung, meningkatnva aflerload, seperti pada preeklamsia,fnempefparah kegagalan tersebut dengan mengurangi baik isi sekuncup lrlaupuncuralr jantun g. ,'Lfer/oad, sepertt pre/oad, dapat diungkatkan atau diturlrnkan secaraterapeuris. Peningkatan afler/oad diperantarai oleh stimulasi adrenetgik-cr (mis.,fenilefrin). Pemberian intravena hidralazin dosis kecil yang rneningkat secaraTABEL 78-3 Perubahan Hemodinamik Sentral yang Ditimbulkan oleh KehamilanPengukuran Tidak hamil Hamil aterm Perubahan (%)Cu rah jantu ng (Umnt) ,94,3 + O 6,2 + 1 ,O +44Kecepatan jantung (denyut/mnt) 71 + 1O,O 83 + 10,0 +17Hg)Tekanan arteri rerata (mm 86,4+7,5 90,3 + 5,8 +4Resistansi vaskular sistemik 1 530 t 520 1210 +266 -21 (dyne/cm/dtk-5)Resistansi vaskular paru (dynd 119 x47 78x22 -35 cm/dtk-s)Tekanan baji kapiler paru (mm 6,3 +2,1 7,5 + 1,8 +18 3,7 +2,6 Hg) 3,6 x2,5 1Hg)Tekanan vena sentral (mmln(ddekns /smtro'k)e work ventrikel kiri 41+B 48+6 +17Tekanan onkotik koloid (mm 20,8+1,0 18,0+1,5 -14 Hg)C radien on koti k koloid/tekanan 14,5 x2,5 10,5 x2,7 -28 baji (mm Hg)Suntber: Dari Clark SL, Cotton DB, Lee W, Bishop C, Hill T, Southwick J, Pivarnik J, Spillman T,DeVore CR, Phelan J, Hankins CDV, Benedetti TJ, Tolley D: Central hemodynamic assessment ofnormal term pregnancy. Am J Obstet Cynecol 161:1439, 1 989, dengan izin.

78 Kateterisasi Arteri Pulmonalis 541 cC E Et -9 =a: o s [*Jta.'rt,\" 30:GBR. 7B-1 Fungsi ventrikel normal pada wanita hamil sehat aterm (LVSWI indeks stroke work:ventrikel kiri; PCWP tekanan baji kapiler paru. (Sumber: Data dari Clark SL. Cotton DB, LeeW,Bishop C, Hill T, Southwick l, Pivarnik J, Spillman T, DeVore CR, Phelan J, Hankins CDV, BenedettiTJ, Tolley D: Central hentodynamic a-ssessment of normal term pregnancy. Am JObstet Cynecoll6l:1439,1989).intermiten disertai pemantauan intermiten tekanan arteri terbukti aman bagi ibudan janin dalam mengunng. afterloal atau resistansi vaskular sistemik. Natriumnitroprusid yang diberikan melalui infus intravena kontinu sering digunakan diunit perawatan medis intensif. Keadaan inotropik jantung drdefinisikan sebagai kekuatan dan kecepatankonttaksi ventrikel jlka pre/oad dan afterload dljaga konstan . Pada gagal jannng low-outpat (cvah-rendah), preload dan afterload harus dioptimalkan. Jika hal ini gagalmengembalikan curah jantung ke tingkat yang layak, perhatian harus ditujukankepada perbaikan kontraktilitas miokardium. Agonis-B, seperti dopamin,dobutamin, dan isoproterenol efektif untuk memperbaiki curah jantung secaraakut. Digitalis dapat digunakan baik jangka pendek maupun jangka panjang. Kecepatan iantung merupakan suatu parameter penting, dan takikardi ataubradikardi dapat menimbulkan masalah. Jika curah jantung mengalami gangguanakibat bradikardi, diindikasikan terapi atropin atau pacu jantung. Talc.kardi yangmenetap dapat menyebabkan gagal jantung kongestif karena memendeknyawaktu pengrsian diastolik dan ejeksi sistolik atau iskemia miokardium, terutamapada penyakit karup janrung. Dasar patofisiologis takikatdi harus dipastikan dandipetbaiki; kausa yang umum adalah demam, hipovolemia, dan nyed.KOMPLIKASIRisiko pemantauan invasif antata Iain adalah interpretasi bedebihan atau kesalahaninterpretasi data. I{omplikasi tersering adalah pneumotoraks yang terjadr pada

542 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan5 persen insersi vena subklavia dan 0,01 persen insersi vena jugulads internal.Perdarahan intratoraks pernah dilapotkan saat kanulasi vena subklavia. I{ateterarteri pulmonalis dapat memicu berbagai aritmia ventrikel dan supraventrikelservaktu kateter melewati sisi kanan jantung, dan pencabutan kateter atau introdacerdad slang intravenanya dapat menyebabkan perdarahan masif. I{omplikasi yang)arang antara Iain adalah ruptur arteti pulmonalis, infark patu, sepsis, simpulkateter, tromboembolisme, dan ruptur balon. I(arena betagamnya pasien medisdan bedah dengan keadaan yang mengharuskan pemantauan invasif, 3 persenpasien akan mengalami komplikasi mayot, termasuk kematian. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 12\[/il/iant Obstetin, ed. ke-21.

79 Pembedahan Selama KehamilanN{elakukan tindakan bedah nonobstettis pada wanita hamil menimbulkanbeberapa kekhawatiran rnengenai kemungkinan efek tindakan pada ibu danjaninnya. I{ekhawatiran ini mencakup kemungkinan timbulnya malformasijika undakan dilakukan pada awal kehamilan. I{ekhawatiran lain adalah bah',vatindakan dapat memicu persalinan prematur atau kematian janin. I{ekhawatiranterakhir, uterus gravid yang besar menimbulkan kesul-itan teknis, tetutama padaprosedur abdomen. Pendidikan obs tetrik tradisional mengajarkan bahwa pertengahan kehamilanadalah rvaktu yang dianjurkan unruk melakukan pembedahan abdomen elektif.Tidak banyak bukti bahwa tindakan bedah (atau agens anestetik yang diperlukan)memicu malformasi janin. Pdnsip penting pada penatalaksanaan adalah janganmenunda suatu prosedur bedah jika kesehatan dan kesejahteraan ibu biasanyamenghatuskan penuntasan prosedur seandainya wanita tersebut tidak dalamkeadaan hamil. I(ebijakan di Parkland Hospital adalah menunggu sampai trimesrerkedua unruk melakukan bedah elektif (mis., massa adneksa panggul) dan segeramelakukan operasi jika kesehatan ibu akan terganggu tanpa pembedahan tanpamemandang usia gestasi.PEMBEDAI{AN LAPAROSKOPIK SEI-AMA KEHAMII-ANSelama dekade terakhir, teknik laparoskopik semakin sering digunakan untukmendiagnosis dan menangani sejumlah penyakit bedah yang menjadi peny-rlitkehamilan. Aplikasi yang ny^t^ adalah untuk diagnosis dan penatalaksanaankehamilan ektopik (lihat Bab 7). Laparoskopi jug pernah digunakanuntuk eksplorasi dan terapi massa adneksa, atau untuk kolesistektomi atauapendektomi. Efek pasu laparoskopi pada janin manusia saat ini belum diketahui.I{emungkinan risiko yang khas pada laparoskopi antara lain adalah masuknyasecara tidak sengaja jarum Veress ke dalam uterus dan penurunan aluan darahuteroplasent^ y^ng berkaitan dengan insuflasi bedebihan peritoneum dengankarbon dioksida. Untuk menghindari risiko ini, sebagian dokter menganjurkanlaparoskopi tanpa-gas (gnles kparoscopl) selama kehamilan. Akan tetapi, halpenting adalah bahwa pada kehamilan belum ditemukan perbedaan bermaknatrkait hasil akhir antara laparoskopi dan laparotomi. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 42lN/illians Ob$etict, ed. ke-21. 543

80 | tt\".rttt a pada Keham ilanTrauma, pembunuhan, dan keketasan setupa merupakan penyebab utamakematian pada wanita .muda. Menutut Aneican Co//ege of Obtteliians andGyneco/ogittt (1998), 1, dari L2 wanita hamil mengalami trauma fisik. Meskipunkecelakaan lalu-Lintas, jatuh, dan pembunuhan jelas metupakan sumber tf^:ur:r^signifikan pada kehamdan, namun sejauh ini bentuk tetsering tfauma adalahpenganiayaan fisik atau seksual.JENIS TRAUMA PADAWANITA HAMILPenganiayaan FisikI{eketasan 6sik pada kehamilan dikaitkan dengan kemiskinan, tingkat pendidikanyang rendah, dan penggunaan ternbakau, obat-obztan, dan alkohol. W'anitayang secara fisik teraniaya cenderung datang terlambat, jika datang, untukmemedksakan kehamilannya. fusiko mereka mengalami persalinan pfematuldan korioamnionitis adalah dua kali lipat dtband-rngkan dengan r.vanita yang Udakmengalami penganiayaan. 'Wanita yang tetaniaya sewaktu hamrl juga berisikobesar memiliki janin betat badan lahir tendah serta menjalani sesat.Penyerangan SeksualSekitar dua persen korban petkosaan adalah wanita harnil, dan dua pettiga dariperkosaan ini terjadi sebelum usia gestasi 20 minggu. Ttauma fisik tetkait lebihjatangterjadi pada korban perkosaan yang hamil. Pada hampir separuh dad kasus,penyerangnya adalah anggota keiuarga sendiri. Mencegah infeksi menulat seksualdan peny:luhan psikososial untuk korban petkosaan merupakan hal yang sangatpenting.Kecelakaan Lalu LintasI{ecelakaan lalu [ntas merupakan salah satu kausa paling slgnifikan tfaumatumpul pada wanita hamrl.Cedera TembusLuka tusuk dan luka tembak merupakan cedera tembus yang paling seting danmungkin betkaitan.dengan sefangan agresif, upaya bunuh diri, atau usaha untukmenimbulkan abottus. Insidens cedeta viseral pada ttauma tembus hanyalah 15sampai 40 persen dibandingkan dengan 80 sampai 90 persen pada wanita tidakhamil. Jika uterus mengalami luka tembus, janin lebiir besar kemungkinannyamengalarni cedera serius dibandingkan dengan ibunya (Gbt. B0-1)' 544

B0 Trauma pada Kehamilan 545GBR.80-1 Janin 25 minggu ini meninggal akibat luka tembak di leher. Peluru kaliber 22 masuk kefundus uterus dari anterior dan keluar di posterior di segmen bawah uterus tepat di bawah serosa.(Foto sumbangan dari dr. R. Santos).Luka BakarPada luka bakar vang luas, prognr>sis janin bul-Lk. Biasanva vanjta yangbersanskutan masuk ke fhse persalinan secara spontan dalam beberapa hari atar-rminsgu, dan bayinva biasanva lahir mati. Fiaktor-iaktor yang berperan adalahhipovole mia, ceclera paru, septikemia, dan keadaan liatabolili hebat 1.ang berkaitanclensan lulia baliar. I{eharnilan tidak me nsubah hasil akhir maternal dibandingliar-rclcngan \vanita ticlali hamil densan Lrsia sctara. I{elanusr,rngan hidup ibu dan janinscbancling ciengan lr-ras lr-rka bakar. Secara LrmLlm, pxrqnosis rlemburuk jilialuka bakar mensenai lebrh clari 40 sampai 50 pcrsen luas permuliaan tubul-r. Jikaluas permukaan tubuh t()tal lang terbakar mencapai atar,r melcbihi 50 persen,morbiditas ibu dan janin biasanl'a lebih dad 50 persen.KOMPLIKASI OBSTETRITraumaSolusio mempersulit 1 sampai 6 persen cedera \"min()r\" dan sarnpai 50 pcrscnpada cedera mavor. Solusio plasenta cenderung terjadi pada kecelakaan lalu lintasdensan liecepatan melebihi 48 kilometer per jam. Pada banl.ak kasus,. temuan pada solusio traumatik serupa dengan vanudibahas di Bab 52. Sebagian besar wanita dengan solusio traumatili akan menseluhnveri tekan uterus; namun, kurang dari separuh akan mengalami perdarahan pervaginam. Temuan umum lainnt'a adalah kontraksi uterus. Sa1'angn1'a, solusiodapat terjadi secara samar dan tidak menimbulkan n1rs1i atau nveri tekan uterr-rsdan perdarahan.

546 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanRuptur IJterusRuprur jarang terjadi pada trauma rumpul dan ditemukan pada kurang dari 1 petsenkasus l,ang parah. I(eadaan ini biasanya berkaitan dengan tumbukan iangsung,dan remuan klinis mungkin identrk dengan temuan pada solusio piasenta.Perdarahan Janin-ke-IbuDapat tirnbul perdarahan janin-ke-ibu yang rnengancam hidup iika tetjadi tekatran)/ang cukup besar pada abdomen yang betkaitan dengan tfauma, dan tetutamajika plasenta mengalami laserasi. Pada hampir 30 persen kasus trauma keharnilanterjadr perdatal'ran dari janin ke rbu. Akan tetapi, pada 90 persen dari kasus iniperdatahan janin yang terjadr kurang dair 1.5 mL. Hal ini tidak disebabkan olchpemisahan plasenta karena biasanya tidak teriadi perdamhan ianin ke dalamruang intervilus. Petdarahan janin ini cenderung berkaitan dengan robekan atau\"fraktur\" plasenta yang disebabkan oleh peregangan (Gbr. 80-2).Cedera JaninlUsiko kematian janin akrbat trauma cukup signifikan iika teriadi cedcrafetoplasenta langsung, syok pada ibu, frakrut panggul, ccdeta kepala pada ibu,atau l-ripoksia. Cedera pada tengkorak dan otak janin tnerupakan cedera 1'angpahng sering terjadi. Cedera ini cenderung teriadr jika kepala janin sudal-r cakap(engagett), dan panggul ibu mengalarni ftakrur akibat turnbukan. Sebaliknya, dapattimbul cedera kepala janin yang dipetkirakan disebabkan oleh efek contrecoup,padaptescntasi kepala atau nonkepala 1'ang belum cakap.PENATA]-AKSANAANI)engan sedikit pengecualian, prioritas pengobatan ditujr.rkan kepada rvnuita 1'rngce dera scperti pada pasien tidak hamil. Tujuan utama adalah evahrasi dan stabiLisasicedera ibu. Ditetapkan aturan dasar resusitasi tetmasuk meniaga ventilasi tlanmengendalikan pcrdaral'ran disertai terapi tedradap hipovolemia dcugan kr-istaloiddan produk darah. Aspek penting dalam penatalaksanaan adalah defleksiutefus yang besar menjauhi pembuluh besar untuk mengurangi efekpembuluh tersebut pada penurunan curah jantung. Sctclah resusitasi darurat, dilakukan g'ah-rasi lebih lanjttt ulrtLtk l'ncncxri fraktur, ccdera dalarn, perdarahan, serta ccdcra utcrus clan janin.-f ik:r diindikasikan,pcrlu dilakukan lavase pcr:itoneum terbuka pada rvanita hamil. I)acla scbagtanbcsar kasus, cedera tcmbus har:r\"rs dicvaluasi clcugatr tnetrggrttrai<art radiografi.Iiarena sclama kchamilan rcspons klinis tcrh'ldap iritasi ltcritoucr-tt.t-t bct'kurang,pcndeliatan agresif bcrupa laparotoui ckspl<-trasi dian jurkarl tttltuk trautlaabdornen. Eksplorasi hams dilakr-rlian untuk hrka tcml)ali al;dorlcn sclnclltarauntuk luka tusttk tcrtettfr-i ur,tr-rgkiu cukup chlakuliau pcugas'ltsatr kctat.

548 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanSesatPedu t-rdaknya sesarpada janin hidup betganrungpadabebetapa faktor. Laparotomiitu sendiri bukan metupakan indikasi sesar. Hal yang pedu dipettimbangkan adalahusia gestasi, kondrsi janin, luasnya cedeta uterus, dan apakah utefus yang besarmenghambat terapi atau evaluasi yang adekuat tethadap cedeta inttaabdomen.Pemantauan Denyut Jantung JaninSepetu pada banyak penyakit ibu yang akut atau kronik, keseiahteraan janindapat mencetminkan status ibu. Bahkan jika kondisi ibu stabil, pemantauan ,aninmungkin bermanfaat untuk mendiagnosis solusio plasenta. Jika dalam empatjam setelah trauma kontraksi uterus lebih jatang daripada sekali setiap 10 menit,kecil kemungkinannya terjadi solusio plasenta. Yang penting, 20 petsen wanitayang mengalami kontraksi lebih sefing mengalami solusio plasenta. Padakasus-kasus ini sering dijumpai takikardia dan deselerasi lambat janin' I{arena solusio plasenta biasanya timbul segefa setelah tfauma, pemantauanjanin dimulai segera setelah kondisi ibu stabil. Jika tidak a.da tanda-tanda buruklain seperti kontraksi, nyeri tekan utefus, at^tr Perd^r^han, periode pengamatanselama 2 sampai 6 jam sudah cukup. Pernantauan layak dilanjutkan iika terjadikontraksi uterus, pola denyrt iantung ianin yang meragukan, perdarahan petvaginam, nyeri tekan atau iritabilitas uterus, cedera ibu yang serius, atau pecahketuban.Perdarahan Janin-ke-IbuPemeriksaan rutin dengan uji I{eihauef-Betke atau uji yang ekuivalen padakotban tfauma yang hamil masih diperdebatkan. Bebetapa peneliti merasa bahwapemeriksaan ini kurang betmanfaat pada keadaan tfauma akut, dan pemantauanjanin secara elektonik u/traslxlnd, keduanya lebih bermanfaat untukmendeteksi komplikasi ^t^rt jantn atau k^otmauplikasi yang terkait kehamilan. padaUnruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 43\{/il/ians Ob$etriu, ed. ke-21.

81 Teknik Pencitr aat:- Dia gno stik Sejumlah modalitas pencitraan digunakan sebagai pemeriksaan tambahan baik untuk diagnosis maupun tetapi selama kehamilan. Modal-itas tersebut mencakupultrasoundi, magnetic rerznAnte imagtng, dan sinar-X. Dari ketiganya, sinar-X merupakan modalitas vang paling mengkhawatirkan baik bagi dokter obsetri maupun pasien dalam kaitann)ra dengan keamanan janin. Akan tetapi, sebagian besar ptosedur sinat-X dragnostik sedikit atau tidak dikaitkan dengan risiko janin yang signifikan. Jenis radiasi dan efek biologisnya diringkas di Tabel 81-1. Demi konsistensi, semua dosis dinyatakan dalam rads (satuan tradisional), arau dalam gray (Gy;satuan modern, 1 Gy = 100 rad). Dosis radiasi ke uterus untuk prosedut radiologisumum dalam obstetrik dicantumkan di Apendrks C. I{emungkinan efek pajanan radiasi yang merugikan antara lain adalahkematian sel yang memengaruhi embdogenesis, hambatan pertumbuhan,malformasi kongenital, karsinogenesis (kontroversial), mrkrosefalus, retardasimental, dan sterilitas. Menurut Ameican Co/lege of Radio/ogt, tidak ada prosedurdiagnostik tunggal yang menghasilkan dosis radiasi yang cukup bermakna untukmengancam kesejahteraan perkembangan embrio atau janin. Panduan pencitraandiagnostik selama kehamilan dicantumkan di Tabel 81-2.FOTO POLOSDosis unruk foto polos sinar-X standar drsajikan di Apendiks C. Yang palingsering dilakukan adalah foto sinar-X toraks. Pajanan untuk janin sangar kecil(0,07 mrad), bahkan untuk dua posrsi, dan dosisnya jauh berada di barvah dosisyang berisiko signifikan. San: kali foto abdomen menghasilkan dosis yang lebihtinggr karena embrio atau janin berada langsung dr jalur berkas sinar-X. Pajananrat^-r^ta adaiah sekitar 100 mrad. Pielogram intravena mungkin lebih dari 1 radkarena jumlah foto yang diambil. I(arena iru, pielogram saru kali foto dapatbetmanfaat jika diduga terdapat urolitiasis atau kausa lain obstruksi kandungkemih sementara hasil ultrasonografi negatif. Sebagtan besat \"trauma rcriet\" (fotoberkaia unfuk kasus trauma), misalnya, foto sinar-X anggota badan, tengkorak,atau iga, memberikan dosis rendah karena janklanin dari daerah sasaran. Dosispaling tinggi (200 mrad) dari foto berkala ini adalah foto pinggul satu kali.FLUOROSKOPI DAN ANGIOGRAFIDosis radiasi ke uterus dan embdo dari prosedur fluoroskopik umum dicantumkandr Apendiks c. Pemeriksaan berkala saluran cerna atas memberikan dosisyang secara bermakna lebih rendah kepada janin dibandrngkan enema barium. 549

550 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanAngiografi berpotensi membedkan pajanan yang jauh lebih tinggi dan harusdilakukan hanya jlka informasi yang drperoleh akan mengubah penatalaksanaankehamilan.COMPUTED TOMOGRAPITYPemindaian dengan menggunakan computed tonograph1 telah meniadi modalitaspencitaanyangpentinguntukmengevaluasi semua sistem otgan. Secara sededrana,compuled tomograph1 adalah pemberian betkas sinar-X yang sangat tipis dalamlingkaran 360 denjat yang kemudian hasil pemaianan tersebut diinterpretasikanTABEL B1-1 Aspek Perbandingan Berbagai Bentuk Radiasif enis Karakteristik fisik Efek biologisSinar-X, sinarl Celombang elektromagnetik Reaksi elektrokimia. Dapat pendek, daya tembus menyebabkan kerusakan tinggi, dengan kemampuan jaringan pada dosis tinggi dimenimbulkan ionisasi yang menyebabkan jaringan yang kemudian kematian sel, mutasi, menyebabkan reaksi kanker, dan cacat elektrokimia. perkembangan.Ultrasound denganCelombang suara Jika energinya cukup besar, frekuensi di atas rentang gelombang suara dapat dengaryangmenimbulkan menyebibkankerusakan pemampatan dan jaringan akibat kavitasi dan secaraperegangan benda hipertermia. Pada tingkat mekanis dan tidak memiliki energi yang digunakan kemampuanmenimbulkan dalamultrasonografi rontsast. diagnostik, tidak ada satupun dari efek ini yang terjadi.Celombang mikro Celombang elektromagnetik Efek biologis utama adalah(frekuensi radio), yang lebih panjang dengan hipertermia, meskipunradar, diatermi kemampuan penetrasi mungkin juga terdapat efek- bervariasi, tetapi tanpa efek nontermal. kemampuan menimbulkan ionisasi di dalam jariirgan.Celombang Celombang yang sangat Medan listrik dan magneterektromagnetik ffiiT:,1ilr#\":.1\"^ *:ffi:mn_. tetapi tanpa kemampuan menyebabkan h ipertermia atau sitotoksisitas.Suntber: Dari Brent RL: Utilization of developmental basic science principles in the evaluationof reproductive risks from pre- and postconception environmental radiation exposure. Teratology59:1 82, 1 999, dengan izin.

81 Teknik Pencitraan Diagnostik 551oleh komputer. Perkiraan dosis janin maksimal yang diumbulkan oleh pemindaiandengan t'ompaled tonographl dicantumkan di Apendrks C. Dosis biasanya berkisatdari sekitar 5 rad dt permukaan kulit hingga 2 nd dt bagran tengah irisan. Spiral computed tomographymerupakan kemajuan baru dalam pencitraantomografik yang memungkinkan memperoleh citra secata terus menerus dalambentuk spiral dengan pembentukan citra di banyak tempat, dibandingkan dengancitra aksial konvensional. I(arena mudah dan cepat, terdapat kecenderunganpeningkatan jumlah pengambilan cita, dan hal ini meningkatkan paiananradiasi.PEMERIKSAAN KED OKTERAN NUKLIRPemindaian ventilasi-petfusi paru, pemindaian tiroid, dan pemindainn jantungdengan talium memetlukan penymntikan suatu radioisotop intravena yangkernudian memancatkan radiasi ),ang dideteksi oleh kamera peka. Berdasarkansifat fisik dan biokimia radioisotop, dapat dihitung pajanan r^t^-r^ta ke janin.Radiofarmasi yang sering digunakan dan perkiraan dosis yang diserap ianindrsajikan dr Apendrks C. Unruk pemindaian ventilasi-petfusi paru, petfusi diukur dengan albumin9')Tcrnaktoagregat yang disuntikkan dan ventilasi dengan ''7Xe 1'aqg dihirup. Pajananjanin pada keduanya hampir tidak ada. Pemindaian tiroid dengan r23I atau 13rIjarang diindrkasikan pada kehamrlan. Iodium radioaktrf unruk terapi dalam dosisTABEL B1-2 Panduan Pencitraan Diagnostik Selama Kehamilan 1. Wanita yang bersangkutan perlu diberi penyuluhan bahwa pajanan sinar-X dari satu kali prosedur diagnostik tidak menimbulkan efek yang merugikan bagi janin. Secara spesifik, pajanan ke radiasi dengan dosis kurang dari 5 rad belum pernah dilaporkan berkaitan dengan meningkatnya anomali atau kematian janin.2. Kekhawatiran mengenai kemungkinan efek paianan radiasi pengion dosis tinggi sebaiknya tidak menghambat prosedur pemberian sinar-X diagnostik yang diindikasikan secara medis pada ibu hamil. Selama kehamilan, jika mungkin, prosedur pencitraan lain yang tidak berkaitan dengan radiasi pengion, misalnya ultrasonografi dan magnetic resonance imaging, perlu dipertimbangkan dibandingkan dengan sinar-X.3. U ltrasonografi atau magnetl c resonance imaging tidak diketah ui menyebabkan efek simpang pada .lanin. Namun, sampai lebih banyak informasi tersedia, magnetic resonance imaging tidak dianjurkan pemakaiannya pada trimester pertama.4. Konsultasi dengan ahli radiologi mungkin bermanfaat untuk menghitung perkiraan dosis janin jika dilakukan beberapa kali foto sinar-X diagnostik pada wanita hamil. 5. Pemakaian terapeutik isotop iodium radioaktif dikontraindikasikan untuk wanita hamil.Sunrber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Cuidelines for diagnosticimaging during pregnancy. Committee Opinion No. 158, September 1995, dengan izrn.

552 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanuntuk mengobati penyakit Grave atau kanket uroid dapat menyebabkan ablasitiroid janin.ULTRASOUNDDiagnostic a/trasound memanfaatkan transmisi gelombang suata pada frekuensitertentu. Pada intensitas yang sangat unggi, tetdapat kemungkinan kerusakanpada janngan tubuh manusia akibat Panas dan kavitasi. Akan tetapi, pada kisaranintensitas tendah pencitraan obstetri dua dimensi, belum pernah drjumpai dsikojanin setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Trdak ada konttaindikasi bagi pencitraan uhrasoand organ-organ wanitaselama kehamilan. Sampai saat ini, belum pernah dilaporkan adanya efekyang membahayakan pada janin dari pencitraan ultrafland, dan dari modalitaspencitraan bukan-pengion ini juga tidak dapat diperkrtakan adanya efek-efekyang membahayakan.MAGNETIC RESONANCE IMAGINGMagnetit'reilnanie inagng(MRl) telah menjadi modalitas diagnostik utamz karenaunggrnya kontras jaringan lunak, kemampuan menentukan karakteristik jaringan,dan kemampuan memperoleh citra di semua bidang terutama aksial, sagital, dankoronal. Magnetic rerznanrc inaging tidak seperti radiasi peng'ion, memanfaatkanmagnet kuat untuk secara temporer mengubah keadaan Proton dan molekulhidrogen, terutama air. Informasi mengenai lokasi dan karakteristik ptotonhrdtogen ini dapat diperoleh sewaktu proton tetsebut kembali ke keadaannormalnya. Magnetic rennance imaging memiliki kelebihan dibandingkan dengancompuled torzograpfut karena tidak menghasilkan radiasi pengion. Sampai saat inibelum dilapotkan adanya efek membahayakan pada manusia. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 42 dan 46 lVi/lians Obttetrics, ed. ke-21.

82 Penyakit Jantun g pada Kehamilan: Pertimbangan UmumPenyakit jantung adalah penyebab utama ketiga kematian pada r.vanita berusia 25sampai 44 tahun. I(atena telatif sering terjadi pada wanita usia subur, penyakitjantung (dengan berbagai derajat) mempersulit pada sekitat 1 persen kehamilan.Meskipun angka kematian ibu harnil yang terkait dengan penyakit katdiovaskulartelah'berkurang secafa nyata dalam 50 tahun terakhir, namun peny2[i1 jantungmasih betperan signifikan dalam mortalitas ibu hamil. Sebagai contoh, di ArnetikaSerikat tahun 1987 dan 1990, penyakit janrung merupakan penyebab 5,6 ^trt^r^persen dan 1,459 kematian ibu terkait-kehamilan.PERTIMBANGAN FISIOLOGISPerubahan hemodinamik mencolokyang diumbulkan oleh keharnilan yang dibahassecara rinci dr Bab 3, memiliki efek besar pada penyakit jantung yang dideritaoleh wanita hamrl. Pertimbangan paling penting adalah bahrva selama kehamilancurah jantung meningkat hingga 30 sampai 50 petsen. Hampit separuh daripeningkatan total tersebut terjadi pada 8 minggu, dan maksimal pada pertengahankehamilan. Peningkatan dini cural-r jantung teriadt akibat meningkatnya isisekuncup disertai berkurangnya resistansivaskular dan penurunan tekanan darah.Pada tahap kehamilan selanjutnya juga terjadi peningkatan denyr-rt nadi istirahat,dan isi sekuncup semakin meningkat, mungkin berkaitan dengan meningkatnyapengisian diastolik akibat rneningkatnya volume datah. i<ur..u pada awal kehamilan terjadi perubahan hemodinamik yang signifikan,rvanita dengan disfungsi jantung yang berat dapat mengalami petburukan gagaljantung sebelum pertengal-ran kehamilan. Pada wanita yang lain, gagal jantungterjadr pada trirnester ketiga saat hipervolemia normal pada kehamilan mencapaipuncaknya. Akan tetapi, pada sebagian besat kasus, gagal jantung teriadiperiparrum saat timbul tambahan beban hemodinamik. I{ondisi ini merupakansaat kemampuan fisiologis jantung mengubah curah jantung secafa cePat sefingkesulitan menghadapi penyakit jantung struktutal.DIAGNO SI S PT'NYAKIT JANTUNGBanyak perubahan fisiologis pada kehamilan normal cenderung menyebabkandiagnosis penyakit jantung menjadi lebih sultt. Sebagai contoh, pada kehamilan 553

554 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilannormal dan kehamilan dengan peny2[i1 jantung dapat teriadi murmur jantungsistol-ik, peningkatan upaya bernapas, dan edema. Tabel 82-1 mencantumkangejala dan temuan klirus yang dapat menunjukkan penl'akit jannrng selarnakehamilan. Wanita hamil yang tidak memperlihatkan temuan ini jatang mendetitapenl:2L1, jantung vang serius.Pemeriksaan DiagnostikSebagian besar pemeriksaan kardiovaskular diagnostik bersifat noninvasif dandapat dilakukan dengan aman pada rvanita hamil. Pemeriksaan konvensionaladalah elektrokardiografi, ekokardrografi, dan radiografi toraks.Jika dirndikasikan,dapat drlakukan kateterisasi jantung dengan fluoroskopi sinar-X terbatas. [;.lektrokardiryr(iTerdapat beberapa perubahan akibat kehamilan yang pedu dipertimbangkan saatmenginterpretasi hasil pemetiksaan elektrokardiogtam. Sebagai contoh, karenapada kehamilan lanjut diafragma terangkat, r^t^-t^t^ tetjadi deviasi 15 derajatsumbu kiri di elektrokardiogram sedemikian rupa sehingga dapat ditemukanperubahan ST ringan di sadapan inFerior. Selain itu, konttaksi PrematLrr atriumdan ventrikel relatif sering terjadi. I(eharnilan tidak rnengubah temuan voltase. EkokardiografiLuasnva penerapan ekokardiografi, sebagian besar penl,akit jantung selamakehamilan dapat didragnosis secara noninvasii dan akurat. Sebagian perubahannormal yang drpicu oleh kehamilan dan terlihat pada ekokatdiogtafi adalahregurgrtasi trikuspid dan perungkatan signifikan ukutan atrium kiri dan luaspotongan melintang oa{low ventlkel kiri.TABEL 82-1 Beberapa lndikator Klinis Penyakit Jantung Selama Kehamilan. Cejala Dispnea atau ortopnea progresif Batuk malam hari Hemoptisis Sinkop Nyeri dada. Temuan klinis Sianosis Jari gada Distensi menetap vena jugular Murmur sistolik derajat 3/6 atau lebih Murmur diastolik Kardiomegali Aritmia persisten Bunyi jantung kedua terpisah menetap

82 Penyakit Jantung pada Kehamilan: Perlimbangan Umum 555 I:'oto Sinar-X ToraksRadiografi toraks antetopostetior dan lateral dapat betmanfaat iika terdapatkecurigaan klinis adanya penyakit janrung. Jika pasien menggunakan aPronpelindung tirnbal, pajanan radiasi pada jarun dapat dirninimalkan. Pcnbesaraniantung yang ringan tidak dapat dideteksi oleh sinar-x karena pada kehamilansiluet janrung secafa normal lebih besat; namun, dugaan diagnosis kardiomegaliyang nyata dapat disingkirkan.Klasifikasi KlinisDua skerna klasifikasi klinis sering digunakan untuk mengevaluasi wanita hamildengan r-iwayat penyakit jantung. 'I'abel 82-2 memperlihatkan sistem klasifikasiyang drkembangkan oleh Nez York Heart Arociation. Tabel 82-3 memperlihatkanskerna klasifikasi yang dipublikasikan pada tahun 1992 oleh Ameican Col/ege o.fOb$etrician,r and Glnecologitft yang menggolong-golongkan risiko mortalitas ibuhamil berdasarkan penyakit iantung spesrfik yang mendasari. Sistem klasifikasiini betmanfaat untlrk mengevaluasi kapasitas fungsional dan membantu dalarnkonseling mengenai konsepsi atau keberlaniutan kehamilan.PENATAI-AKSANAANKelas I dan IIDengan sedikit pengecualian, wanita dr kelas I dan sebagian besar di kelas IImenjalani keharnilan mereka tanpa morbiditas, dan mortalitas jatang tetjadr.TABEL 82-2 Skema Klasifikasi New York Heart Association Kelas I fidak terganggu- tidak ada hambatan aktivitas fisik Para wanita ini tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung dan tidak mengalami nyeri angina. Kelas ll Hambatan ringan aktivitas fisik Para wanita ini merasa nyaman saat istirahat, tetapi jika melakukan aktivitas fisik biasa mereka mengalami ketidaknyamanan dalam bentuk lelah bedebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina. Kelas f ll Hambatan nyata aktivitas fisik Para wanita ini merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas fisik yang lebih ringan daripada biasa sudah menyebabkan ketidaknydmanan karena lelah berlebihan, palpitasi, dispne'a, atau nyeri angina. Kelas lV Sangat terganggu-tidak mampu melakukan aktivitas fisik tanpa me n i mbu I kan ketid akny aman an Cejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul bahkan saat istirahat, dan jika mereka melakukan aktivitas fisik, ketidaknyamanan meningkat.

556 VI Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan:\kan tetapi, sepaniang kehamilan dan masa nifas petlu diberikan Perhatiankhusus terhadap pencegahan dan deteksi dini gagal jantung. Arvitan gagal janrungkongestif biasanl,a bertahap. 'Ianda peringatan pertama kemuugkinan adalahronki kering basilar yaltg lnenetap, sering disertai oleh baruk pada r.nalam hari.Pcnnrunan mendadak kemampuan melakukan kegiatan sehari-had, meningkatnl,adispnca saat olah l^ga, dan scrangan sesak napas cliscrtai batuk aclalal-r gejalapenl'akit jantung yang serius. Temuan klinis dapat berupa hen-roptisis, edemaprogtcsi[. dan takikardia. Infeksi terbukti merupakan faktor penting yang memicu gagal iantung.Setiap pasien harus dianjurkan unruk menghindari kontak dengan mereka yangmengidap infeksi saluran napas, termasuk demam salesma, dan mclapotkan setiapTABEL B2-3 Risiko Mortalitas lbu Hamil Akibat Berbagai Jenis Penyakit JantungPenyakit jantung Mortalitas (o/o)Kelompok 1-Risiko Minimal 0-1 Defek septum atrium Defek septum ventrikel Duktus arteriosus paten Penyakit katup trikuspid atau pulmonalis Tetralogi Fallot, sudah diperbaiki Katup bioprostetik Stenosis mitral, kelas NYHA ldan llKelompok 2-Risiko Sedang 5-1 5 2A: Stenosis mitral, kelas lll dan lV NYHA Stenosis aorta Koarktasio aorta tanpa mengenai katup Tetralogi Fallot, belum diperbaiki Riwayat infark miokardium Sindrom Marfan, aorta normal 2B: Stenosis mitral dengan fibrilasi atrium Katup artifisialKelompok 3-Risiko Besar 25-50 Hipertensi pulmonalis Koarktasio aorta yahg mengenai katup Sindrom Marfan yang mengenai aorta:NYHA New York Heart AssociationSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Cardiac disease in pregnancyTechnical Bulletin No. 168, )uni 1992, dengan izin.

82 PenyakitJantung pada Kehamilan: Pertimbangan Umum 557tanda-tanda infeksi. Dianjurkan pemberian vaksin pneumokokus dan influenza.Endokarditis bakteri adalah kompl-rkasi penyakit katup jantr-rng yang mematikan. Metokok dilarang, baik karena efeknya pada jantung maupun katenamempermudah infeksi saluran napas atas. Pemakaian obat tetlarang, tetutamaperintravena, dapat sangat membahayakan karena efek langsung pada sistemkardiovas kul ar dan risiko endokarditis in feksi.Perca /i na n da n Pela hi ranUmumnya, petsalinan harus dilakukan per vaginam kecuali jika terdapat indrkasiobstetris untuk sesat. Pada sebagtan wanita dengan penyakrt iantung yang parah,mungkin diindikasikan kateterisasi arted pulmonalis untuk pemantauanl-remodinamik secara kontinu. Hal ini dapat dilakukan secara elektif saat persalinandimulai atau saat sesar tetencana. Menurut pengalaman kami, pemantauansemacam ini jarang diindikasikan pada wanita yang tetap berada dalam kelasfungsional I atau II sepanjang kehamilan.Dekompensasi kardiovaskular selama persalinan dapat bermanifestasi sebagaiedema paru dan hrpoksia, hipotensi, atau keduanya. Pendekatan terapeutik yangsesuai akan berganlung pada status hemodinamik spesifik dan kelainan iantungyang mendasari. Sebagai contoh, stenosis mitral dekompensata disertai edemaparu akibat kelebihan beban cairan relatif atau absolut umumnya diatasi dengandiuresis yang agtesif, atau lika dipicu oleh takikardia, melalui pengendaliankecepatan jantung dengan obat penyekat B. Di pihak lain, tetapi yang samauntuk wanita dengan dekompensasi dan hipotensi akibat stenosis aorta malahdapat mematikan. I(ecuali jika patofisiologi yang mendasari drpahami dan kausadekompensasinya jelas, terapi empiris dapat membahayakan.Selama persalinan, ibu dengan penyakrt jantung signifikan harus betada dalamposisi semi rekumbent dengan mrring ke latetal. Tanda-tanda vital hatus sedngdatipauerfirkeskauednjs^i npte^rrnaahpiass.aMnelenbinrghkadtanry,2a4 kecepatan nadi lebih darl 100 pet menit per menit, terutama iika disettai dispnea,dapat menunjukkan ancaman gagal ventrikel. Jika tetdapat buktr dekompensasiiantung, pasien harus segera ditangani secara intensif. Pedu diingat bahwapersal-inan iru sendiri tidak dengan sendiriny2 mempetbaiki kondisi ibu. Selainitu, pelahiran operatif darurat dapat membahayakan. Jelaslah, pada keadaan inibaik kondisi ibu maupun janin pedu dipertimbangkan dalam memutuskan untukmempefcepat pelahiran. Ane$eiaPenurunan rasa nyeri dan ketakutan jelas merupakan hal yang penting. Mesk-ipunanalgesik intravena dapat menghilangkan nyeri pada sebagran rvanita, namun untuksebag'ian besar keadaan dianjurkan pembetian analgesia epidural kontinu. Bahayautarra analgesia reg'ional adalah hipotensi ibu (lihat Bab 21). I{al ini terutama

558 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanberbalraya pada wanita dengan puauintrajann:ng, yaitu datah dapat mengalir darikanan-ke-kiri di dalam jantung dan melewati paru. Hipotensi iuga dapat sangatberbalraya pada hipertensi pulmonalis atau stenosis ^ort^k^ten curah venttikelbergantung pada preload yang adekuat. Pada dengan mungkin wanita keadaan ini,lebrh dianjurkan analgesia reg'ional narkotik atau anestesia umum.Untuk peiahiran per vaginam pada wanita dengan gangguan katdiovaskularringan, pemberian analgesia epidural dan sedasiintavena biasanya sudah memadai.Hal ini sudah drbuktikan dapat memperkecil fluktuasi curah jantung intrapartumdan memungkinkan tindakan pelahiran dengan forseps atau vakum. Blokadesubaraknoid analgesia spinal atau sadd/e block umumnya trdak ditekomendasikanpada wanita dengan penyakit jantung yang betmakna.Untuk sesar, anestesia epidural lebih dianjutkan oleh sebagran besardokter kecuali pada pasien dengan hipertensi pulmonalis. Anestesia spinaldikontraindikasikan pada beberapa kelainan. Akhitnya, anestesia endotrakeaumum dengan tiopental, suksinilkolin, nitrosa oksida, dan paling sedikit oksigen30 persen juga terbukti memuaskan. NilatWanita yang tidak atau sedikit memperlihatkan tanda distres jantung selamakehamilan, persalinan, atau pelahiran masih tetap dapat mengalami dekompensasisetelah melahirkan. Oleh karena itu, perawat^n y^ng cermat pedu dilanjutkanpada masa nifas. Perdarahan pascapartum, anemia, infeksi, dan ttomboembolismemenjadi komplikasi yang jauh lebih serius pada pasien dengan penyakrt jantung.Memang, faktor-faktor ini sering timbul bersama-sama untuk memicu gagaljantung pascapattum padawanlta yang sudah mendedta penyakit jantung. Jika sterilisasi tuba dilakukan setelah pelahtan per vaginam, prosedut inisebaiknya ditunda sampai sudah jelas bahwa wanita yang betsangkutan afebris,tidak anemik, dan menunjukkan bahvza ia dapat beraktivitas tanpa mengalamidistres. Wanita yang tidak menjalani sterilisasi tuba sebaiknya dibed peny,rluhankesehatan yang lengkap tentang kontrasepsi Qihat tsab 46 dan 47).Kelas III dan IVPeftanyaan penting pada pata wanita ini adalah apakah mereka harus hamil.Mereka yang memilih ingin hamil harus memahami dsiko dan bekerja samasecara penuh. Jika kehamilannya diketahui sejak dini, wanita dengan beberapajenis penyakit jantung harus mempertimbangkan terminasi kehamilan mereka.Jika kehamilan dilanjutkan, rawat inap atau titah baring lama sangat dipedukan. Untuk penyakit yang kurang parah, btasanya dianjurkan analgesia epiduraluntuk persalinan. Persalinan per vaginam lebih dianjurkan pada sebagianbesat kasus, dan sesar dibatasi untuk indrkasi obstetris. I{eputusan untukmelakukan sesar pedu mempertimbangkan kelainan iantung spesifik, kondisi

82 PenyakitJantung pada Kehamilan: Pertimbangan Umum 559ibu keseluuhan, serta ketetsediaan dan pengalaman anestesia. Wanita ini sedngtidak dapat menoletansi tindakan bedah mayor dan harus dirujuk ke fasiJitas yangberpengalaman menangani kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Untnk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 44lVilliam Obstetics, ed. ke-21.

83 Penyakit Jantun g pada Kehamilan: Kondisi SpesifikPENYAKIT KATUP JANTUNGDemam reumatik janng terjadi di Amerika Serikat karena kondrsi kehidupanyang tidak terlalu padat, ketersediaan penisilin, dan evolusi galur streptokokusnonrematogenik. Akan tetapi, demam reumatik masih merupakan penyebabutama penyakit katup mltral yang setius. Selama epidemi faringitis stteptokokus,hampir 3 persen orang dewasa muda yang tidak diobati dapat mengalami demamreumatik.Stenosis MitralEndokarditis reumatik menyebabkan tiga perempat kasus stenosis mital. I(atupyang berkontraksi mengganggu aliran darah dari affium kiri ke ventrikel. Padastenosis mitral yang sempit, atrium kiri mengalami dilatasi. Seperti diperl,ihatkandi Tabel 83-1, tekanan atrium kiri merungkat secara kronik dan dapatmenyebabkan hipertensi pulmonalis pastf yang signifikan serta fiksasi curahjantung. Meningkatnya preload pada kehamtlan normal, serta faktor-faktor lainyang memedukan peningkatan curah jantung Qihat Bab 82), dapat rnenyebabkangagal ventikel disertai edema paru. Memang, 25 persen wanita dengan stenosismitral mengalami gagal jantung Pert^ma kali saat l-ramil. Luas permukaan katup mitral notmal adalah 4,0 cm2. Jika stenosismempersempitluas inimenjadikurang dai2,5 cm2, geialabiasanya timbul. I{eluhanpaiing mencolok adalah dispnea akibat edem^ p^rl dan hipertensi pulmonalis.Gejala umum lainnya adalah keletihan, palpitasi, batuk, dan hemoptisis' Pada pasien dengan stenosis mital yang signifikan, takikardia (apa punsebabnya), mempersingkat waktu pengisian diastolik ventrikel dan meningkatkangtadien mitral, yang meningkatkan tekanan atrium kiri serta vena dan kapiler parudan dapat menyebabkan edema paru. Oleh karena itu, takikatdia sinus seringdiatasi secata profilaktis dengan agens penyekat B. Takiaritmia atrium, tetmasukfibdlasi, sering terjadi pada stenosis mitral dan jika dipetlukan drterapi secaraagresif dengan kardiovetsi. Fibrilasi atrium juga memicu terbentuknya trombosismutal dan embol-is aorta y^ng dapat menyebabkan cedera serebrovaskuiartrombotik. PenatalaksanaanBiasanya dianjurkan pembatasan aktivitas fisik. Jika terjadi geiala kongesti paru,aktivitas semakin dibatasi, nattium dalam diet dikurangi, dan pasien dibeti terapis60

B3 Penyakit Jantung pada Kehamilan: Kondisi Spesilrik 561diurctik. Unruk rrremperlarrrbat respons kecepatan jantung tethadap aktivitas danrasa cemas, pasien biasany'a dibed suaru obat penyekat B. Jika terjadi fibrilasiatriun-r arvitan-baru, diberikan verapamil intravena, 5 sampai 10 rng, atau dilakr-rkaneiektrokardioversi. Untuk fibnlasr kronik, pasien diberi d,rgoksin atau penl'ckatsaluran kalsium atau penyekat B unruk mempedambat respons venn'ikel. Jugadindikasilian pemberixn antilioagulan dengan l-reparin (hhat llab 87). Persalinan dan pelahiran merupakan proses )'ang sxngxt menimbulkan strespada rvanita dengan stenosis mitral vang sempit. Nt,eri, aktivitas, dan kecemasar-rmenyebabk.n takikatdia yang rneningkatkan kemungkinan tetjadinva gagaljantung terkait-petubahan keccpatan den1.r-rt janrung. Analsesia epidutal untukpersaiinan, disertai pengawasan ketat untuk menghindari lielebihan cairanintravena, rnerupakan tindakan )rang ideal. Pada masa pascapartum, tekananbaji kapiler paru biasanya lebih cepat meningkat. FIal iru dapat disebabkan olehhilangnl'a sirkulasi plasenta betesistensi-rendah serta \"ototransftisi\" dari venadi ekstremitas barvah dan panggul serta uterus vang kini kosong. Peningkatanrnendadak pre/oad juga dapat menlrs$nHi^n meningkatnya l\"pntrnn baji kapilerparu dan edema paru. Oleh karena iru, kelebihan beban cairan harus benar-benatdrhinderi.TABEL B3-1 Penyakit Katup Jantung UtamaJenis Penyebab Patofisiologi KehamilanStenosis mitral Rematik Dilatasi AKi Cagal jantunglnsufisiensi mitral Rematik dan hipertensi akibat kelebihan Prolaps katup mitral pulmonalis beban cairan, Dilatasi VKi takikardi Fibrilasi atrium Fungsi ventrikel Dilatasi VKi membaik dengan dan hipertrofi berkurangnya eksentrik afterloadStenosis aorta Kongenital Hipertrofi Stenosis sedang Katup bikuspid dapat ditoleransi, konsentrik VKi, stenosis berat penurunan curah dapat mengancam jantung nyawa pada penurunanlnsufisiensi aorta .Penyakit jantung Hipertrofi dan preload, mis., dilatasi VKi perdarahan, rematik analgesia regional Penyakit jaringan Fungsi ventrikel ikat membaik dengan berkurangnya afterload. KongenitalAKi : atrium kiri; VKi : ventrikel kiri

562 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan Persalinan per vaginam lebih dianjurkan, dan scbagian penulismerekomendasikan induksi elekuf sehingga persal-inan dan pelahiran dapatdipantau dan ditangani oleh ttm yang paling mengetahui pasien bersangkutan.Pada rvanita dcngan stenosis berat dan gegal jantung klonik, inscrsi katcter arter'.ipulmonalis dapat membantu untuk memberi petunjuk dalam penatalaksanaan.Pasien memeriukan profilaksis endokarditis intrapartum (Tabel 83-2 dan 83-3).Insufisiensi MitralJika penutupan daun katup mitral sewaktu sistol tidak sempurna, regurgitasi mitraldapat terjadr, dan hal ini akhirnya diikuu oieh dilatasi ventrikel kin dan hipertrofieksentrik (ihat Tabel 83-i). Regurgitasi mittal kronik dapat disebabkan olehsejumlah kausa, termasuk demam reumatik, prolaps katup mitral, atau dilatasiventrikel kiri (apa pun etiologinya)-misalnya, kardiomiopati dilatati. I(ausa yanglebih jarang adalah kalsifikasi anulus mitral, mungkin beberapa penekan nafsumakan, dan pada wanita lanjut usia, penyakit jantung iskemik. Insufisiensi mitralakut disebabkan oleh ruptur korda tendinae, infark otot papilads, atau perforasidaun katup akibat endokarditis rnfeksi. Pada pasien udak harnil, gejala akrbat inkompetensi katup mitral jarangterjadr, dan jarang diindikasikan penggantian katup, kecuali untuk endokarditisinfektif. Demikian juga, regurgitasi miual ditoleransi baik selama kehamilan,mungkin karena menurunnya resistansi vaskular sistemik seiringga regurgrtasiTABEL 83-2 Perkiraan Risiko Endokarditis lnfektif padaBerbagai Kelainan JantungRisiko tinggi Risiko sedang Tidak dianjurkanKatup jantung prostetik Sebagian besar malformasi Defek septum atrium Lesi yang diperbaiki secaraRiwayat endokarditis kongenital lainnya yang bedah tanpa prostesisPenyakit jantung tidak berada dalam kategori (ASD, VSD, PDA)sianotik kongenital risiko tinggi atau rendahyang kompleksPirau pulmonalis Disfungsi katup didapat, mis., Penyakit arteri koroner sistemik yang dibuat penyakit jantung reumatik disertai riwayat bedah melalui pembedahan pintas Kardiomiopati hipertrofik Prolaps katup mitral ciisertai Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi katup dan/atau regurgitasi penebalan daun katup Murmur fisiologi Riwayat demam reumatik tanpa disfungsi katup Pacu jantung: : :ASD defek septum atrium; PDA duktus anerjosus paten; VSD defek septunr ventrikelSunrber: Dari DajaniAS, Taubert KA, Wilson W, BolgerAF, BayerA, Ferrieri P, Cewitz MH, ShulrnanST, Nouri S, NewburgerJW, Hutto C, Pallasch TJ, Cage TW, Levison ME, Peter C, Zuccaro C Jr:Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of the American Heaff Association. JAMA277:1794, 1 997, dengan izin.

83 Penyakit lantung pada Kehamilan: Kondisi Spesifik 563mcnjadi berkurang. Gagal jantung iarang terjadi selarna kehamilar-r, dan kadangtetdapat takiaritmia yang mungkin perlu diobati. Pada masa inttaparttrrn, pasiendibcri profilaksis untuk endokarditis baktedalis.Prolaps Katup MitralDiagnosis prolaps katup mittal mengisyaratkau adanya gangguan iaringan ikatpatologis 1'ang sering disebut de,genera.ri mik.tllndtl.td y^tlgrnungkin rneLibatkan daunkatup iru sendiri, anulus, atau korda tendinaenl'a. trtiologi dcsenerasi rniksotnatosaterisolasi tidak jelas cliketahui. Sebagian besar rvanita dengan prolaps karup mitraltidak rnemperl-ihatkan gejala dan didiagnosis mcialui pen-reriksaau fisik rutin atausebagai temuan )'ang tidak disengaja pada ekokardiografi. Sebagian kecil rvanitadcngan gejala mengalami kecernasan, palpitasi, dispnea, n\,eri dada atipikal, dansinkop. Prolaps vang parah dapat meningkatkan risiko kematian rnendadak,endokarditis infeksi, atau embolisme otak.Efek pada Kehamilan\Vanita harnil dengan prolaps katup mitral jarang mengalami kompltkasi jantung.Pada kenl'at2annya, hipervolemia akibat kehamilan bahkan rnungkin rnemperbaikisuslrnan katup mitral. Bagi wanita yang mempedihatkan gejala, obat penyekat Bdrberikan untuli mengurangi tonus simpatik, meredakan nveri dada dan palpitasi,TABEL 83-3 Panduan American Heart Association Tahun 1997 tentangProfilaksis Endokarditis Bakterialis untuk Prosedur Genitourinariusdan Gastrointestinal Pasien risi ko ti nggia-ampisi nI i pl us gentam isi n: Ampisilin intravena atau intramuskular,2I plus gentamisin, l,5 mg/kg (jangan melebihi 120 mg), dalam 30 mnt sebelum prosedur, kemudian ampisilin 1 g, intramuskular atau intravena, atau amoksisilin, 1 g per oral, 6 jam setelah dosis awal. Pasien alergi pen isi I i n-vankomisi n dan gentami si n: Vankomisin intravena, 1 g dalam 1-2 jam, plus gentamisin intravena atau intramuskulus , 1,5 mglkg (jangan melebihi 120 mg); infus selesai dalam 30 menit sebelum prosedur. Pasien risi ko sedan gao-urnoksisi nI i atau ampisi I I n : Amoksisilin, 2 g oral,1 jam sebelum tindakan, atau ampisilin, 2 I intravena atau intramuskular dalam 30 menit setelah prosedur dimulai.\"Kelainan berisiko sedang dan tinggi tercantum di Tabel S3-2.bRegimen anjuran untuk prosedur gigi.SLtmber: Dari DajaniAS, Taubert KA, Wilson W, BolgerAF, BayerA, Ferrieri P, Cewitz MH, ShulmanST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Cage TW, Levison ME, Peter C, Zuccaro C Jr:Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of the American Heart Association. JAMA277:1794, 1 997, dengan izin.

564 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanserta mengurangi risiko aritrnia I'ang mcngancam jiwa. Prolaps katup mittal denganregurgitasi dranggap sebagai faktor risiko bermakna bagr timbulnya endokarditisbaliterialis. \X/anita lang bersangkutan harus diberi anubiotrk profilaksis (lihaiTabel B3-2 dan 83-3) jika terdapat regurgitasi, ketusakan katup, atau faktot risikolain. Umurnnya, pasien tanpa tanda-tanda perubahan miksomatosa patologisdapat mengharapkan hasil akhir kehamilan yang baik.Stenosis AortaStenosis katup aorta merupakan penyakit penuaan,. dan pada rvanita yangberusia kurang dari 30 tahun, kelainan iru kemungkinan besar disebabkan olehlesi kongenital. Lesi stenosis kongenital yang paling sering te{adi adalah karupbikuspid. Stenosis mempetkecil orifisium aotta normal )'ang memilikr luas 2sampai 3 cm2 dan menimbulkan tesistansi terhadap semburan (eieksi). Tetbennrkgradien tekanan sistolik antara ventrikel kiti dan jaiut a[ran ke]uar arteri sistemik.I(emudian terjadi hipertrofi konsentik ventrikel kiri, dan jika parah, terjadipeningkatan tekanan diastolik-akhir, penurunan fraksi ejeksi, dan penutunancurah jantung (lihat Tabel 83-1). Gambaran klinis khas terjadi pada tahap lanjutdan mencakup nyeri dada, sinkop, gagal jantung, dan kematian mendadak akibataritmia. Usia harapan hidup setelah timbulnya nyeri dada setelah aktivitas beratt^t^-r^t^hanya 5 tahun, dan untuk pasien yang menunjukkan gejala drindrkasikanpemasangan katup prostetik. Stenosis ^ott^yang secara klinis signifikan janng diiumpai pada kehamilan.Stenosis derajat ringan sampai sedang akan ditoleransi baik, tetapi penyakit yangberat dapat mengancam jirva. Masalah hemodinamik utama yang mendasariadalah fiksasi cutah jantungy^ng terjadr pada stenosis betat. Selama kehamilan,dapat dijumpai sejumlah faktor yang sering semakin mengurangi pre/oad sehinggamemperparah cutalr jantung yang sudah terfiks'asi tersebut. Beberapa contohmencakup kehilangan danb,, analgesia regional, dan oklusi vena kava. Yangpenting, semua faktor di atas mengurangi petfusi jantung, otak, dan uterus.I(arena semua pertimbangan ini, stenosis aorta betat dapat sangat berbahayabagi wanita hamil. Pasien dengan gtadien katup yang melebih l00 mm Hg adalahpasien yang berisiko paling besar. P e n a ta la ksan aan pa da Ke ha m i lanBagi wanita hamil tanpa gejala, tidak dipedukan pengobatan kecuali pengawasanketat. Penatalaksanaan wanita dengan gejala mencakup pembatasan ketataktivitas dan terapi infeksi yang dini. Jika gejala menetap meskipun pasien sudahtirah baring, mungkin pedu dipettimbangkan penggantian katup atau valvotomidengan menggunakan bedah pintas katdiopulmoner. Bagi wanita dengan stenosis aort^ y^flg betat, harus dilakukan pemantauanintensif selama persal,inan. I{ateterisasi arteri pulmonalis dapat bermanfaat karena

83 Penyakit Jantung pada Kehamilan: Kondisi Spesifik 565upisnya batas yang membedakan kelebilran cafuan dari hipovolernia. Pasien denganstenosis aorta bergantung pada tekanan pengrsian ventfikel diastolik-akht yangadekuat untuk memelihara curah jantung dan perfusi sisterrrik. Penutunan mendadakvolume diastolili-akhir dapat menyebabkan hipotensi, sinkop, infark miokatdium,dan kematian mendadak. Oleh karena itu, kunci dalam penatalaksanaan para wanitaini adalah menghindari penufunan preload ventrikel dan mempertahankan curahiantung. Selama persalinan dan pelahiran, penatalaksanaan wanita ini harus fokuspada masalah cartan,mempertahankan batas keamanan dalam volume intravaskularuntuk mengantisipasi perdarahan mendadak. Selama petsaiinan, analgesia epidural narkotik tampaknya ideal, unrukmenghindati kemungkinan hipotensi yang membahayakan yang dapat driurnpaipada teknik anaigesia tegional standar. Pada rvanita yang secara hemodinamisstabil, ekstraksi forseps atauvakum digunakan unrukindikasi obsteffi standar. Saatpersalinan, .nvanita yang bersangkutan diberi proElaksis endokardiris bakteriaLis.Insufisiensi AortaRegurgitasi aorta merupakan aliran balik (diastolik) darah dari aotta ke ventrikelkiri. I(ausa umum inkompetensi katup aorta adalah demam reumatik, kelainanjaringan ikat, dan defek kongenital. Pada sindrom lv{arfan, pangkal aotta dapatrnelebar sehingga terjadt insufis'iensi aorta. Dapat terjadi insufisiensi akut padaendokarditis bakterialis atau diseksi aotta. Insufisiensi katup aorta atau mitraldilaporkan berkaitan dengan obat Penekan nafsu makan fenfluramin dandeksfenflutamin. Pada penyakitkronik, tetjadr hipertrofi dan dilatasiventrikel krri (LihatTabel83-1). Hal ini drikuti oleh keletrhan, dispnea, dan edema yang timbul secara pedahan,meskipun biasanya diikuti oleh petburukan yang cepat. Namun insufisiensi aortaumumnya ditoleransi dengan baik saat harnil. Seperti inkompetensi katup mitral,betkurangnya resistansi vaskular diperkirakan memperbaiki kelainan. Adanl,agejala rnengharuskan pemberian terapi untuk gagal jantung, betupa tirah baring,pembatasan natrium, dan diuretik. Analgesia epidural digunakan untuk persalinanserta pelahiran per vaginam atau sesar. Profilaksis endokatditis bakterialisdrbedkan intrapartum.ENDOKARDITIS INFEKTIFInfeksi ini mengenai endotel jantung dan menimbulkan vegetasi yang biasanyatetbentuk di katup. Endokardiris infektif dapat mengenai katup asl-i atau prostetik,dan dapat disebabkan oleh penyalahgunaan obat intravena. Anak dan orangdervasa yang bertahan hidup setelah menjalani bedah kotektif untuk kelainaniantung bar.vaan berisiko paling besar. Perkiraan risiko endokatditis pada beberapakelainan tercantum dt Tabei 83-2.

566 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanEndokarditis AkutI(elainan ini biasanya disebabkan oleh stafilokokus positif-koagulase. StapfuloclcL'x$ aurealadalah organisme predominan pada sepettiga infeksi di katup asli,dan kuman ini merupakan penyebab pada separuh kasus yang berkaitan denganpenyalahgunaan obat intravena. Pada kasus yang trdak berkaitan dengan pe-makaian obat, sisi krri jantung terkena pada 80 persen kasus, dan angka kernatianrnendekati 50 persen. Staplg;lococcas epidernidis sering menyebabkan tnfeksi katupprostetik. Streptocottus pneumoniae dan Neireia gonorrhoeae dapat menyebabkan pe-nyakit akut fulminan. Gejala endokarditis bervariasi dan sering timbul secata pedahan. Demambiasanya selalu ada, dan rnurmur terdengat pada lebih dari 85 persen kasus. Seringdrjumpai anoreksia, keletihan, dan gejala konstirusional lain, dan penyakit seringdirasakan sebagai penyakit \"mirip-flu.\" Temuan lain adalah anerrria, proteinuria,dan rnanifestasi dari lesi embolik, termasuk petekia, manifestasi neurologisfokal, n)reri dada atau perut, dan iskerma di ekstremitas. Pada sebagian kasus,gagai jantung tetjadr. Pada kasus yang biasa, gejala menetap selama beberapaminggu sebelum diagnosis ditegakkan. I(atena iru, unn-rk menegakkan diagnosisendokatditis dipedukan indeks dugaan yang tinggi. Diagnosis dipastikan denganmenyingkirkan penyebab lain demam dan hasil kultur darah ),ang Positif.Ekokardiografi bermanfaat, tetapi lesi 1'ang berukutan hanya 3 sampai 4 mmatau yang tedetak di katup trikuspid mungkin terlervatkan. Hasil pemeriksaanekokardiogtafi yang negatif tidak menyingkirkan dugaan endokatditis. Terapi terutama bersifat medis dengan intervensi bedah pada saat yang tepatjika drperlukan. Pengetal-ruan tentang organisrne penyebab penting untuk memihhantimiktoba. Sebagian besat stteptokokus viridan peka terhadap penisilin G 1'angdiberikan secara intravena bersama dengan gentamisin selama 2 minggu. Infeksidengan penyulit diterapi lebil-r lama, dan rvanita yang alergi terhadap penisilindiberikan desensitisasiatau se ftriakson atauvankornisinintrar.ena selama 4minggu.Stafilokokus, enterokokus, dan otganisme lain diterapr sesuai sensitivitas rnikrobaselama -l sampai 6 mrnggu. Infeksi katup prostetik drtetapi selama 6 sampai 8runggu. Infeksi persisten pada katup asli mungkin mengharuskan diiakukannyapenggantian katup, meskipun hal ini sebenarn)ra lebih sering ditndrkasikan untukkatup prosteuk yang tetinfeksi.Endokarditis Bakterialis SubakutDiagnosis ini mengacu pada tumpang undih infeksi bakteti ben'itulensi rendah)rang mengenai kelainan janrung 1'ang mendasari. Endokatditis ini biasanyarnerupakan infeksi pada katup asli. Organisme penyebab endokarditis bakterial-isindolen biasanya adalah streptokokus grup viridan atau spesies Enterocorcut.

B3 Penyakit Jantung pada Kehamilan: Kondisi Spesifik 561Profi laksis Antimikrob ^,4m eim n H eart Asn datio n nenganjutkan profilaksis berdasarkan penggolongandsiko, dan regimennl'a yang dianjurkan pada tahun 1997 dipedihatkan di Tabel 83-3. Panduan ini mencakup suaru daftar panjangptosedurinvasif yangmenyebabkandiindikasikann)'a Pro6laksis. Yang penting, sebag'ian besar prosedur gigi tercakup.Sesat merupakan suatu indikasi, tetapi unfuk persalinan pet vaginam profilaksisbersifat opsional.KARDI OMI O PAT I PERIPARTUMKelainan jantung ini adalal-r suatu diagnosis eksklusi dan serupa dengankardiomiopati dilatasi idiopatik vang terjadi pada orang dewasa tak-iramil.Nfeskipun isulah kardiomiopati periparrum telah digunakan secara luas untukmenjelaskan rvanita dengan gagal jantung peripartum yang etiologioya tidakjelas, namun diragukan bahrva terdapat kardiomiopati spesifik yang dipicu olehkehamilan. I(atena kausa lain harus disingkirkan, perlu dilakukan evaluasi 1'angcetffrat terhadap disfungsi ventrikel yang baru muncul. Pada sebagian besarkasus, gagal jantung akhirnl'a diketahui disebabkan oleh sualu penyakit mendasar,seperti penyakit janrung hipettensif, stenosis mitral yang secara klinis tenang,kegemukan, atau miokatditis. \Tanita vang rrengalarni kardiomiopati memperlihatkan gejala dan tanda gagaljanrung kongestif. Selalu terjadi dispnea, dan gejala lain mencakup ortopnea,batuk, palpitasi, dan nyeri dada. Tanda utama biasanl'a adalah kardiomegali yanghebat. Pemeriksaan ekokardiografi dan Doppler memastikan peningkatan ukurandrastoltk-akhir, fraksi ejeksi kurang dad .15 persen, dan pemendekan fiaksi yangkurang dari 30 persen. Terapi terdiri dari pengobatan unruk gagal jantung. Asupan natriumdibatasi dan diuretik diberikan untuk menurunkan preload. Penurunan afterloaddilakukan dengan pembedan htdralazin atau vasodilator lain; namun, inl-ribitorenzim pengubah angiotensin harus drhrndari jika wanita yang bersangkutanbelum melahirkan. Drgoksin dibenkan untuk menimbulkan inotropik, kecualijika dijumpai aritnia kompleks. I(arena tinggrnya insidensi embolisme paru,pemberian heparin \"dosis rendah\" sering dianjurkan.HIPERTENSI PULMONALISHipertensi pulmonalis primer biasanya bersifat idioparik, tetapi sebagian dad kasusyang semula udak diketahui sebabnya dapat disebabkan antibodi antifosfolipid.Penyakit ini juga dapat dijumpaipada wanita muda yang menggunakan penekan

568 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilannafsu makan tertentu. Prognosis buruk, dan kelangsungan hidup t^t^-t t^ sei^kdiagnosis adalah sekitar 2 tahun. Tingginya tekanan datah paru lebih sering disebabkan oleh adanya penyakitjantung atau paru yang mendasari. I(ausa tersering adalah penyakit jantungyang menyebabkan pitau kiri-ke-kanan yang menetap dan lama. SindromEisenmenget adalah hipettensi pulmonalis sekunder yang timbul pada setiapkelainan iantung dengan resistansi vaskular paru meniadi lebih besar daripadaresistansi vaskular sistemik sehingga terjadr pirau kanan-ke-krd. Prognosis bagipara tvanita ini buruk, dan penyebab kematian biasanya adalah gagal ventrikelkanan disertai syok kardrogenik.Efek pada KehamilanMottalitas maternal cukup tinggi, baik pada hipertensi pulmonalis ptimer maupunsekunder. Terapi untr:k wanita hamil yang simtomat-ik adalah pembatasan aktivitasdan menghindari posisi telentang pada kehamilan tahap lanjut. Terapi standaruntuk mengatasi gejaia adalah diuretik, oksigen tambahan, dan obat vasodilator' Penatalaksanaan persalinan dan pelahitan merupakan masalah besar.Wanita ini bedsiko paling besar jika terjadi penurunan aliran balikvena dan pengisian ventrikel kanan. Analgesia regional juga betmasalahkarena kemungkinan hipotensi. Saat pelahiran, iumlah darah yang keluat hatusdiperhatikan. Untuk bacaan lebih lanjut, l-ihat Bab 44lYilliarzt Obstetiu', ed. ke-21

84 PneumoniaPneumonia adalah inflamasi yang mengenai patenkim paru distal dai, lalannapas besar dan mengenai bronkiolus respiratorik dan alveolus. Pneumonitisvang menyebabkan penurunan kapasitas ventilasi )rang cukup besar kurangdapat ditoleransi oleh wanita hamil. Generalisasi ini tampaknya berlaku apapuneuologi pneumonianya. Selain iru, hipoksemra dan asidosrs juga kurang dapatditoleransi oleh janin, dan keduanya sering menyebabkan persalinan prematur.I(arena banyak kasus pneumonia uinbul setelah infeksi virus umum pada salurannapas atas, menetap atau memburuknya gejala sel-ratusnya mendorong kita segeramempertimbangkan kemungkinan diagnosis infeksi parenkim patu. Semuarvanita hamil yang dicurigai mengidap pneumonia harus menialaniradiografi. toraks anteroposterior dan lated.PNEUMONIA BAKTERIInsidensi pneumonia yang menjadi peni'ulit keharnilan adalah sekitar 1 dari600, dan paling trdak dua per tiganl-a disebabkan oleh bakteri. Bakteri biasanl'2r-r-rencapai paru melaiui inhalasi atau aspirasi sekresi nasofaring. Organismepenvebalr tersering adalah Slreploconu.r pneutnoniae. Bakteri penyebab lainnvaadaiah A41'cop/a.rna pneunoniae dan tlaenoplLi/u.r infteniae. C/t/,tnydia pnetuaoniac jugamen;.6[n[]i'n pneumonia yang signi6kan pada rvanita l-rarnil.DiagnosisGejala kl-ras pneumonia adalah baruk produku[, dernarn. nven drc]rr, clan clispnea.Gejala saluran napas atas vang ringan dan malaise biasanva n-rcndal.rului ge1ala-gclala rni. Biasanva terjadi lcukositosis ringan. Foto toraks sangat per-rting untukmcncgakkan diagnosis, meskipun gambarannl,a udak secara akurat rnemprediksietiologi (Gbr. 8a-1). Patogen penvebab mungkin hanl'l teridenufikasi pada sepatuh kasus.N.{eskipun sebagian pihak menganjurkan pemeriksaan apusall sputulrr dengar.rpewarnaan Gtam unfuk mencari pneumokokus atau mungkin stafilokokus, namunsensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini sangat bervariasi. Demikian juga,meskipun kultur spurum rutin sering menunjukkan organisrne pen1,s[^6, namunrnetode kultur ini juga sulit diprediksi. Pemeriksaan serologis dan pengukutanaglutinin dingin secara rutin juga tidak dianjurkan.PenatalaksanaanI(epurusan unruk rawat inap mungkin merupakan satu-satunya keputusanterpenting dalam penatalaksanaan pneumonia yang dirularkan di komunitas, atau

570 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilan W dGBR. 84-1 Racliografr toraks posteroanterior rnenll)erlihalkan prttettt.t.lotria lobaris katlarr yangclisebabkan olch infeksi pneunrokol<us. (Suntber: Bcnnctt BB: (,onrtrttrnllv-acqtrlroc/ pnetttnrrnla.Prin Caro Ltpclate OblCYtt 1:139, 1991, dengan izitt)paling tidak aclanvir fhlittrr risilio-tcrlrtalra iilia r-r-tLltipcl-r-anu cliperlihatlian cli-fabel 84-1 scbail'nr-a t-t-tcncloronq liita lrntr-rk bcnar-benilr melrPcrtimbangli2nra\\rat inap. Rau-at inap sejak dini clapat cligun2rk2rn Llntlrli rtcmant2llr clenganccrlrztt 1-rari-hari pcrtama untuk mevzrkir-rkan bahr.r.a inicksi bcrespons tcrl-raclaptcrapi dan bal-rrva funusi parr-r tidali sen-ialiin metnburuli. I{arena sebaiian be sar kasi,rs pnelrm()nia clcs'asa cliscbabkan cile hpnegmokoll-rs, mikoplasma, atau klamidra, terapi eritomisisn ac'lalah pilihan logispada liasus nonkompiiliata. Dosis lang bjasa adalah 500 sampai 1000 mg setiaP 6jam, dan obat ini dapat cliberilien secara intralena, paling ticlak pada ar,r,'al terapi.Analog eritromisin 1'ang lebih baru iuga clapat cliuunakan. Bagi lr,anita densan komplikasi seperti te rcantum di Tabel 84- 1, atau padal11ereka yans dicuriqai terinfeksi pneutnonia oleh stafilokolilrs ateu Ilaenoplti/a.r,sefotaksim, seftizolisim, atau se turoksin-r diberikan. r\ntimikroba p-laktam denganinhibitor B-laktan\"rase juga dapat digunalian. Beberapa dokter menganjurkanpenambahan eritromisin ke kedua regimen terakhir ini. I{arena sekitar 25pefsen galut pneumokokus resisten terhadap penisilin dan bahwa 10 persen rnemperlihatkan resistansi terhadap banr.ak obat, Pool and Drt2q Adninistration

84 Pneumonia 57'lbaru-baru ini menl'etujri leuofobatzT untuk terapi pneumonia dewasa yangdisebabkan oleh pneumokokus resistan-penisilin. Perbaikan klinis biasanya tampak setelah 48 hingga 72 jarnr'. Demam biasanyaberlangsung 2 sampai 4 hari. Jika demam menetap, petlu dipertimbangkanradiografi ulang. Tidak )^r^ng gambaran radiografik mernburuk pada awalnya,dan mungkin terjadi penambahan infikat atau timbulnla efusi pleura. Sekitar20 petsen kasus pneumonia pneumokokus memperlihatkan efusi; narrrun, padapenyakit yang secara klinis ringan dan memperlihatkan perbaikan, temuansemacam ini tidak terialu penting. Sebahknya, perburukan radiografik padapneumonia berat didapat-di masyarakat merupakan gambaran prognostik yangburuk dan mengisyaratkan angka kematian yang t-inggi.PencegahanVaksin pneumokokus terbukti 60 hingga 70.persen protektif terhadap 23 serotipeterkait-vaksin. Vaksin tidak dibedkan kepada rvanita hamil yang sehat. Akan tetapi,vaksin dianjurkan bagi orang dervasa dengan gangguan imun rermasuk merekayang mengidap r.'irus HIV Vaksin juga diberikan kepada mereka yang menderitadiabetes, peny2l{1 jantung, paru, atau ginjal serta mereka )rang menderita penl'a[i1sel sabit atau asplenia.TABEL 84-1 Faktor yang Meningkatkan Risiko Kematian atau Komplikasi padaPneumonia Didapat-di Masyarakat Penyakit yang sudah ada Penyakit paru kronik, diabetes, gagal ginjal, gagal jantung, penyakit hati kronik, keadaan pascasplenektomi, penyakit saraf, penyakit neoplastik, atau kecanduan alkohol Riwayat dirawat inap dalam 1 tahun terakhir Pemeriksaan fisik Frekuensi pernapasan ) 30/mnt, hipotensi, hipotermia atau suhu > 38,3 oC (101 'F) Penyakit ekstraparu Kecurigaan aspirasi Perubahan status mental Temuan laboratorium Leukopenia (<4000/pL), Po, 60 mm Hg atau retensi COr, bakteremia, peningkatan kreatinin serum, anemia, atau tanda-tanda lain disfungsi organ atau sepsis Gambaran radiologis Mengenai lebih dari satu lobus, kavitasi, penyebaran pesat, atau efusi pleuraSuntber: Dimodifikasi dari Amencan Thoracic Society: Medjcal Section of the American LungAssociation: Cuidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia:Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 148:1418,1993; dan Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, Kapoor WN:Progrrosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: A meta,analysis. JAMA275:134,1996.

572 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama KehamilanPNEUMONIA VIRUSPneumonia InfluenzaInfluenza adalah suatu infeksi pernapasan akut vang disebabkan oleh virus familiOrthorryxouiridaa. Ledakan kasus teriadi hampir setiaP tahun dengan pandemiglobal seUap 10 sampai 15 tahun. Virus ment.ebar melalui droplet aerosol dancepat menginfeksi epitel kolumnar bersilia, sel alveolus, sel kelenjar mukus, danmakrofag.Jik^t^np^ komplikasi, pelalanan klinis biasanva berlangsung 2 sampai5 hari. Influenza A lebih berbahaya daripada tipe B, clan bcrsifat epidemik padamusim dingin. Awitan epidemi bervariasi setiaP tahun, clemikian iuga durasidan periocle puncaknl'a. Pada sebagian besat orang deu'asa sehat, infeksi clapatsembuh sendid, tetapi pneumonia adalah komplikasi yang tersefing. Secara klinis,pneumonia influenza sulit dibedakan dari pneumonia bakteri. Pneumonitisprimer adalah bentuk terparah, dan ditandai oleh produksi sputum yang sedikitdan infiltrat intetstisium pada pemeriksaan radiografik (Gbr. 84-2). Pneumoniabalireri sekunder lebih sering terjadi dan biasanva disebabkan oleh streptoltokusatau stafilokokus. Inf-eksi seliunder biasanva bermanifestasi setelah 2 atau 3 haliperbaikan lilinis.CBR. B4-2 Radiografi toraks yang diambil saat rawat inap pada seorang wanita hamil 27 mingguyang diduga mengidap pneumonia virus. Tampak infiltrat difus. Infiltrat ini memburuk dan pasiennreriinggal-seminggu kemudian. (-sumber: Rickey SD, Roberts 5W, Ramin KD, Cunningham FC: Pneumonia complicating pregnancY. Obstet Cynecol 84:525, 1994, clertgan izirt.\

84 Pneumonia 573 PencegahanTerdapat anjuli'z;fi vaksinasi bagi semua wanita hamil setelah trimester pertama.Tanpa memandang usia kehamilannya, wanita y^ng berisiko tiriggi karenamemiliki penyakit seperti diabetes atau penyakit iantung sebaiknyamendapat vaksinasi terhadap influenza. Tidak terdapat buku bal-rwa vaksininfluenza bersifat teratogenik. TerapiSecara umum, dianjurkan terapi suportif berupa antipteuk dan tiral-r baringbagi influenz^ tanp^ komplikasi. Amantadin atau rimantadin, 200 mg perhati, efektif untuk mengurangi keparahan infeksi jika dimulai dalam 48 jamsetelah timbulnya gejala. I(eduanya juga dapat drbenkan sebagai ptofilaksis bagiwanita berisiko-tingg yang terpajan dan akan mencegah 50 sampai 90 perseninfeksi klinis. I(edua obat terrnasuk kategori C, dan rneskipun tetatogenikbagi hewan pada dosis tirgg, tidak jelas apakah obat ini iuga teratogenik bagimanusia. Dengan demikian, setelah trimester pertama, pemakaian obat ini perLrdipertirnbangkan bergantung pada keadaan klinis. Suatu kelas baru obat antivirusinhibitor neuraminidase sangat efekuf unruk mengobati influenza dtni padaorang dervasa; namun, obat golongan ini belum drsetujui pelrggunaannya padaanak atau wanita l-ramil.Pneumonia VariselaVitus varisela-zoster adalah anggota dari fardli herpesvirus DNA dan hampir 95persen orang dewasa resistan terhadap infeksi ini. Infeksi primer menyebabkancacar air, )'ang memiliki angka serangan 90 persen pada individu seronegatif.Pada pasien sehat, ruam makulopapular dan vesikular yang disertai oleh gcjaiakonstitusi dan demam selama 3 sampai 5 hari. Jika infeksi terjadi sebclum 20rninggu gestasi, janin dapat terinfeksi dan dapat timbul sekuela permanen. N{eskipun infeksi kul-it sekundet oleh streptokokus atau stafiloliokusrnert4rakan komphkasi tersering pada cacat air, narnun pneumonia vedsela adalahkompJ-rkasi yang pahng scrius. I{elainan ini terjadi pada sekitar 10 persen pasiendervasa. Pneumonia biasanya muncul 3 sarnpai 5 hari perjalanan penyakit dandrtandai oleh takipnea, baruk kering, dispnea, demam, dau nl'sfi dada pleuritik.Foto toraks mcmpetlihatkan rnfiltrat nodular dan pneumonitis interstisiallihas (Gbr. 84-3). Pada kasus fatal, paru lnempedihatkan daerah nekrosis danperdarahan yang menvebar. Nleskipun resolusi pneumonitis sejajar denganperbaikan lcsi kufit, nalnun demam dan gangguan fungsi paru dapat inenetapsclatna bcberapa minggu. ])anala/ak.ra nuanAsiklovir intravcna 10 mg/kg setiap 8 jarn, rneksipun efektivitasn)ra masih perllidibuktikan, dibedkan kepada banyak rvanita dcngan pneumonitis varisela. Pada

574 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpasien tidak hamil dengan pneumonia rrang diberi asiklovir dalam 36 iam setelahrawat inap, menunjukkan perbaikan oksigenasi pada hari ke-6 dibandingkandengan pasien kelompok kontrol yang tidak diterapi. Prof laksisPemberian imunoglobulin varisela-zostet (vaticella-zoster immunoglobulin,YZIG) akan mencegah atau mempedemah rnfeksi varisela pada indir.idu rentanvane terpajan iika diberikan daiam 96 iam. l)osisnl'a adalah 125 unit per 10kg diberikan secara intramuskular dengan dosis maksimum 625 unit atau 5r,'ial. Imunoglobu[n dianjurkan bagi orang dewasa dengan gangguan imunitasyang terpajan. I{arena varisela selama kehamilan unufitnva parah, sebagiandokter menganjurkan pemberian imunogiobulin bagi rvanita hamil sehat, tetapiseronegatit-. Hingga 80 sampai 90 pcrsen orang dewasa kebal akibat infelisisimtomatik atau asimtomatili sebelumnya sehinuga pemeriksaan antibodi denganen4rne-linked irtntunosorl.tent assE,(ELISL), atau antibctdi fluoresen terhadap antigenmembran (FAMA) harus dilakukan, jika mungkin, sebelum pasien mendapatterapi imunoglobulin. PencegahartVaksin virus varisela hidup 1'ang telah dilemahkan (Varivax) mendapat lisensipada tahun 1995 oleh l:oc,d artd Drus Adriili.rhuiott. \'aksin ini dianjurlian clalatn ,y tili;t,GBR.84-3 Pneumonia variasela dengan gambaran radiografik khas berupa infiltrett peribronkialisnodular difus.

84 Pneumonia 575satu dosis 0,5 mL untuk anak berusia 12 lnlan sampai 1.2 tahun. Untuk otangdewasa yang rentan, dianjurkan dua dosis yang terpisah 4 sampai 8 minggu.Vaksin dikontraindikasikan bagi wanita hamil karena virus vaksin dapatmenginfeksi ianin, dengan dsiko tertinggi pada kehamilan 13 sampai 20minggu.PNEUMONIA PNEUMOSISTISItomplikasi infeksi tersering pada wanita dengan AIDS adalah pneumoniainterstisial yang disebabkan oleh parasit Pneamotyttit carinii. Pada pasien dengangangguan imun, infeksi ini mengancam jiwa, dan sejak epidemi AIDS dimulaipada talrun 1.980-an, penyakit ini merupakan komplikasi yang sering dijumpai(lihat Bab 1,22). Gejala meliputi batuk kenng, takipnea, dan dispnea, dan temuanradiografik khas adalah infiltrat difus. Meskrpun otganisme dapat ditemukandengan biakan sputum, mungkin dipedukan bronkoskopi dengan lavase ataubiopsi. Mortalitas maternal dapat cukup unggi. Terapi adalah dengan trime toprim- sul fame toks az ol atau p en tamidin. Iteduaobat termasuk kategod C. Pada beberapa kasus, mungkin dtpedukan intubasitrakea dan ventilasi mekanis. Bagr sebagran pasien positif-HlV, Cenlen .fbr Dhea.re Contro/ and Preuentionrnenganjurkan profilaksis terhadap infeksi pneumosistis dengan ttirnetoprim-sulfametoksazol berkekuatan ganda per oral sekali sehari. Pasien ini termasukrvanita dengan hirung lirnfosit T CD-++ kurang dan 200/trtL, mereka denganrirvayat kandidiasis orofaring, dan atau mereka \rang memiliH sel CD4+ kutangdari 2C persen limfosit. Unruk bacaan lebih lanjut, l-ihat Bab 16 lV'il/iams Ohlelric,r, ed. ke-21.

85 e'-, IAsma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang tnengenai sekitar 3hingga 4 petsen populasi umum. Tanda utama asma adalah obstruksi salurannapas reversibel akibat kontraksi otot polos bronkus, hipersekresi mukus, danedema mukosa. Selain menyebabkan hampir 5000 kematian per tahun di AmedkaSerikat, asma juga berkaitan dengan sekuela kronik jangka-panjang srginifikanyang mencakup penurunan fungsi ventilasi. Diperkirakan bahwa 1 sampai 4 persen kehamilan mengalami komplikasiasma. I(apasitas residual fungsional yang berkurang dan meningkatnya pirauefektif pada kehamilan normal menyebabkanwanita hamillebih rentan mengalamihipoksemia. Efek kehamtlan pada asma yang sudah drderita sulit diperkirakan.Memang, sekitar sepertiga wanita yang mengalami asma diperkirakan mengalamiperburukan penyakit pada suatu saat dalam kehamilan mereka, sementafa sisanyamungkin membaik atau tidak berubah. Asma, terutama jika berat, dapat secara substansial memengaruhi hasil akhit ke-hamilan. Peningkatan insidensi preeklamsia, persalinan ptematur, berat badan lahirrendah, dan mortal-itas pednatal pernah dilaporkan betkaitan dengan asma. I(om-plikasi yang mengancam jiwa adalah status asmadkus, pneumonia, pneumomediasti-num, kor pulmonale akut, arjtmia jantung, dan kelelahan otot disertai henti napas.PERJAI-ANAN PENYAKITSecara klinis, asma mencerminkan spektrum penyakit yang luas yang berkisardari mengi ringan hingga bronkokonstnksi hebat yang dapat rnenyebabkan gagalnapas, hipoksemia berat, dan kernatian. Akibat fungsional dati bronkospasme akutadalah obstruksi salutan napas dan penurunan alitan udara. Usaha betnapas secataprogtesif meningkat dan pasicn datang dengan dada terasa terhimpit, metrgi, atlr-tsesak napas. Petubahan selanjutnya dalam oksigenasi terutama mencerminkankctidaksesuaian ventilasi-perfusi, seiting dengan dlsttibusi pcnl'empitan salutannapas tidak merata. Pada penyakit yang ringan, hipoksia pada awalnya dikompensasi denganhiperventilasi, seperti tercetmin oleh tekanan oksigen afteli ),ang normal danberkurangnlra tekanan karbon droksida yang menyebabkan alkalosis respiratorili.Seiting dengan bettambah patahnya penyempitan saluran napas, gangguanventilasi-perfusi meningkat dan tirnbul hipoksen-ria atteri. Pada obstruksi berat,ventilasi terganggu akibat kelelahan otot sehingga tetjadi retensi CO\" clini. Akrbathiperventilasi, hal ini mungkin hanya ted-ihat pada arvalnya sebagai retensi CO,atteti yang kembali ke kisaran normal. Akhirnya, pada obstruksi tahap kritis,terjadi gagal napas yang ditandai oleir hiperkapnia dan asidernia.576

85 Asma 577 I(esan subjektif oleh pasien mengenai keparahan astna sedng tidak berkorelasidengan ukuran objektif fungsi saluran napas atau ventilasi. Pemeriksaan klinisjuga tidak akurat unhrk memperkirakan keparahan, tetapi tanda-tanda yangbermanfaat untuk diperhatikan adalah sulit betnapas, takikardi, pulsus paradosus,eksptasi memaniang, dan pemakaian otot-otot pernapasan tambahan. Tanda-tanda kemungkinan serangan mematikan adalah sianosis sentral dan perubahanungkat kesadatan.Analisis Gas Darah ArteriPengukutan gas darah rnenghasilkan penilaian objektif oksigenasi, ventilasi, danstarus asam-basa ibu hamil. Dalam kaitannya dengan nilai-ni-lai normal padakehamilan, interpretasi hasil pemeriksaan perlu dilakukan dengan hau-hau.Sebagai contoh, pada wanita hamil Pco, yang lebil-r dari 35 mm Hg dengan pHkurang dzti 7 ,35 konsisten dengan hiperventilasi dan retensi CO,.Pemeriksaan Fungsi ParuUji fungsi paru teiah menjadi hal rutin dalam penatalaksanaan asma akut dankr.onis. Pengukuran sekuensial volume ekspirasi paksa dalam satu detik (F-EVr)dari ekspirasi maksimum merupakan satu-safunya pengukuran terbaik untuktnencerminkan kepatal'ran penyakit. Laiu ahan ekspirasi puncak (beak expiratoryt.flou rale, PEFR) berkorelasi baik dengan FEV,, dan parameter ini dapat dukurdcngan handal oleh alat pengukur portabel berharga murah. I{edua ukutan initlerupakan pernetiksaan yang paLing berrnaufaat untuk memantau obstruksisaluran napas. IrEV, yang kurang dari 1 L at^u kurang dan 20 persen dari yangdiperkirakan berkaitan dengan pe1r1,2[i1 1'ang parah yang dirnanifestasikandcngan hipoksia, kutangnl'a respolls terhadap terapi, dan angka kekambuhanvarrg unggi.PENATALAKSANAAN ASMA KRONIKUntuk meuangani asma secara efektrf selama kehamilan diperiukan penilaianobjektif ftrngsi paru, pencegahan atau pengendalian terhadap faktor pencetuslingkungan, pemberian terapi farrrrakologis, dan penyuluhan kesel-ratan pasien.Umumnlra, rvanita dengan asma sedang sarnpai berat diinstruksikan unrukmengukut dan mencatat PEI'-R meteka dua kali sehari. Nilai predrksi berkisar dari380 sarnpai 550 L/mnt, dan setiap rvanita memiliki angka dasar mereka masing-n'rasing. Rekon-renda.si untuk menyesuaikan pengobatan dapat dibuat berdasarkanpengukuran ini. Terapi rarvat-jalan bergantung pada keparahan penyakit. Di Tabel 85-1 dan85-2 diperlihatkan obat dan dosis anjuran unruk penatalaksanaan rarvat-jalar-rasma pada wanita hamil. Untuk asma ringan p-agonis yang dibedkan melalui

5?8 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilaninhalasi sesuai kebutuhan biasanya sudah memadai. Kortikosteroid inhalanmerupakan tetapi yang dianjutkan untuk asma pefsisten. Inhalasi diberikan 3sampai 4 kali sehari sesuai kebutuhan. Tujuan pengobatan adalah lnenguranglpemakaian B-agonis untuk menghilangkan geiala. Natrium kromolin (kategoriB) dan nedokromil menghambat degranulasi sel mast. I(eduanya tidak efektrfuntuk asma akut dan diberikan bagi asma kronik sebagai pencegahan. Teofilin merupakan suatu metilxantin, dan berbagai g r^l::rrly^ bersifatbronkodilatorik dan mungkin antiinflamasi. Sebagian dari turunannya dianggapbermanfaat unruk tetapi fumatan oral Pasien rawat ialan yang tidak beresponsoptimal terhadap kortikosteroid dan B-agonis inhalan. Preparat teofilin lepas-lama (tufiained-re/easeQ juga bermanfaat untuk digunakan sebelum tidur padawanita dengan gejala di malam hari. Pemodifikasi leukotrien adalah obat golongan baru yang mengharnbatsintesis leukotrien. Sebagian contohnya adalah ryileuton, Taf rlukal, dan montelukast.Obat-obat ini diberikan melalui ofal atau inhalasi untuk mencegah setangan dantidak efektif pada penyakit aktif. Saat ini, peran obat-obat tersebut dalam terapiasma masih belum jelas, dan pengalaman pernakaiannya pada wanita hamil sangatsedikit.PENATAI-AKSANAAN ASMA AKUTTerapi asma akut selama kehamilan seruPa dengan terapi yang diberikan kepadapenderita asma yang tidak hamil, kecualian adalah amb^ng untuk rawat-inap yangjauh lebih rendah bagi wanita harml. Sebagian besar pasien memperolel-r nr.nf^ tdari hidrasi intravena untuk membantu membersil-rkan sekresi paru. Oksigensuplemen diberikan dengan masker setelah dilakukan pengambilan sampel gasdatah. Tujuan pengobatan adalah mempertahankan PO\" lebih besar dari 60 mrnHg, dan lebih baik lagi jika normai, serta saturasi oksigen 95 persen. Pemetiksaanfungsi paru dasar mencakup FEV, atau PEFR. Biasanya drindikasikan foto totaks.Oksimetri nadi kontinu dan pemantauan janin secara elektronik dapat metnberiinforrnasi lang berman faat. Terapi fannakolog'is lini pertarna pada asma akut adalah pembcrian agonisB-adrenergik-epinefrin, isoprotetenol, tetbutalin, aibuterol, isoetarin, etltimetapfotefenol. Agens kerja-singkat yang sering digunakan, berikut dosis danrute pemberiannya, tercantum di fhbel 85-2. Sekarang dianjurkan bahrva kortikosteroid diberikan secera dini kepadasemua pasien daiam perjalanan penyakit asma akut berat. Metilprednisolonintravena, 40 sampai 60 mg, biasanl'a diberikan setiap 6 ;am' Selain iru dapatdiberikan hi&okortison dengan dosis setara secara infus atau prednison Peforal. Karena ob^t golongan ini mulai beketja setelah bebetapa iam,kottikosteroid baik secafa intfavena maupun aerosol harus dibedkanbersama dengan p-agonis.

85 Asma 579TABEL 85-1 Pengobatan Jangka-Panjang untuk Asma Obat Dosis KeteranganKorti kosteroid sistemik a. 7,5-60 mg PO per Untuk pengobatan jangka Metilprednisolon Prednisolon hari atau setiap 2 hari panjang asma berat Prednison b. \"Dosis\" 40-60 mg Efektif untuk memulai terapi PO per hari selama 3- atau pada perburukan 'l 0 hari penyakit yang berlangsung bertahap-gunakan sampai B0% PEFR terbaik pasien, tidak perlu diturunkan secara perlahanKorti kosteroid i nhalasi 4-20 semproL/hari Dosis rendah: 4-12 semprot/hari Beklometason 2-10 senrprot/hari Dosis tinggi: 20+ semprot/hari Dosis rendah: 2-6 semprot/hari 42 p{hirup Dosis tinggi: 10+ .semprot/hari 84 prglhirup Dosis rendah: 1-2 inhalasi/hariBudesonid 1*3 + inhalasi/hari tDosis tinggi: 3 inhalasi/hari 200 prgldosisTriamsinolon 4-20 semprot/hari Dosis rendah:4-1 0 semprot/hari 'I 00 pglisapan Dosis tinggi: 20+ semprot/hariKromolin 2-4 isapan, 3-4 kali/hari Satu dosis sebelum olah raga IDT 1 mglisapan 1 ampul, 3-4 kali/hari atau terpajan alergen baik untuk 1-2 hari Larutan nebulizer 20 mgTeofilin Dosis awal 10 mglkglhari Sesuaikan dosis untuk kadar dengan maksimum 300 serum 5-1 5 pelmL m8 Dosis rumatan maksimal adalah 800 m{hari:IDT: inhaler: dosis terukur (nretered-do-se inhale)r; PEFR laju aliran ekspirasi puncak (peakexpiratory flow rate)Sunrber; Dimodifikasi dari National lnstitute of Health: Practical Cuide for the Diagnosis andManagement of Asthma. NIH Publication No.97-4053, Oktober 1997. Penatalaksanaan lebih lanjut betgantung pada respons tethadap terapi. Jikatetapi awal dengan p-agonis menyebabkan pemuLiiran PEFR menjadi lebih dari70 persen dart nilai dasat, maka pasien dipertimbangkan untuk dipulangkan. Padasebagian rvanita, pengamatan selama 23 iam dapat betmanfaat. Wanita dengandistres pernapasan yang nyata atau PEFR kurang dari 70 persen perkitaan setelahtiga dosis B-agonis dianjurkan untuk rarvat-inap. Wanita yang bersangkutan ha-rus diberi terapi intensif dengan B-agonis inhalasi, kortikosteroid intravena, dan

580 Vl Komplikasi Medis dan Bedah Selama Kehamilanpemantauan ketat untuk merneriksa perburukan distres pernapasan atau kelelah-an bernapas.Status Asmatikus dan Gagal NapasAsma berat, apapun tipenya, y,ang tidak berespons setelah terapi intensif 30 sampai60 menitdiseblrtr','dfu.r drmalikus.Selama kehamilan, perlu dipertimbangkan intubasidini jika status Pernapasan ibu te(us membr-rnrk meskipull yang bersangkutandiberi terapi agresif. I(elerihan, retensi CO,, atau hipoksemia merupakan indrkasi'rtubasi dan ventilasi mekanis.TABEL B5-2 Obat Adrenergik yang Digunakan untuk Terapi AsmaObat Pemberian Dosis AnjuranKerja-si ngkat Subkutan 0,3-0,5 mL larutan 1:1000 lnhalasi setiap 20 mnt x 3 Epinefrin (a, F,, 0r) lnhalasi 200-300 pglsemprot; 1 -2 lsoetarin (pr) Dosis terukur Aerosol isapan tiap 4 jamlsoproterenol (B,, pr) lnhalasi 340 pglsemprol;3-7 isapan setiap 3-4 jamMetaproterenol (Br) lntravenaTerbutalin (Br) 0,5 ml larutan 1%, lnhalasi diencerkan 1:3 dalam Dosis terukur salin Nebulizer Larutan 1:1 00, 3-7 kali Subkutan inhalasi setiap 4-6 jam Oral Larutan 1:200, 5-15 inhalasi setiap 4Dosis terukur 6 jam 0,05-5 irglmnt melalui i nfus 650 prg/semprot; 2-3 kali semprot tiap 3-4 jam 0,3 ml larutan 5% tiap 4 jam 250 ytg tiap 15 mnt x 3 2,5 mg tiap 4-6 jamKerjaJama Terukur 12 pglsemprot; 2 kali semprot tiap 12 jam Salmeterol inhalasi 50 pglblisteri 1 tiap 12 jam Blister 4 mg tiap 12 jamAlbuterol SR Oral:SR lepas lama (-sustained re/ea,se)

85 Asma 581PENATALAKSANAAN PERSALINAN DAN PEI-AHI RANObat asma rutin dilanjutkan selama petsa)inan dan pelahiran. I(ortikosteroiddosis-sttes diberikan kepada semua wanita yang mendapat terapi steroid sistemikdalam 4 mrnggu terakhir. Obat yang biasa digunakan adalah hidrokortison 100mg yang drberikan secata intravena setiap 8 jam. PEFR hatus diperiksa pada saatpasien masuk. Jika timbul gejala asma, pemeriksaan dilakukan berkala setelahpengobatan. Dalam memilil-r analgesik untuk persalinan, mungkin lebih baik digunakangolongan narkotik yang tidak menyebabkan pelepasan histamin, seperti fentanil,dibandrngkan dengan meperidin atau mor6n. Analgesia epidural untuk persalinanmetupakan tindakan yang tdeal. Untuk pelahiran secara bedah, dianjutkananalgesia konduksi karena intubasi uakea dapat memicu bronkospasme berat.Pada kasus perdaral-ran pa scapartum refrakter, sebaiknl,a digunakan pros taglandinE\" dan obat uterotonik lain daripada prostaglandin F,o, yang dilaporkan dapatmenimbulkan btonkospasme sigtifikan pada penderita astna. Untuk bacaan lebih lanjut, hhat Bab 46lY/i//iant Ob$etriu', ed. ke-21.

86 Tuberkulosis dan Penyakit Paru LainnyaTUBERKULOSISTuberkuiosis pada orang yang lahir di luar Arnerika Serikat telal'r meningkatsebesar 50 persen dan pada tahun 1998 menFrsLrn.l0 persen dari sekitar 18.00t)kasus di Amerika Sedkat. Banyaknya pendatang ke Arnerika Serikat dari Asia,Afrika, N{eksiko, dan Amerika Tengah disertai oleh peningkatan ftekuensiruberkulosis pada rvanita hamil. Selain ifu, rvanita hamrl yang terinfeksi oiehvirus HIV memiliki risrko lebih besar. Iv'Ieskipun kel-ramilan dahulu dianggaprnerniliki efek buruk pada perjalanan penyakit ruberkulosis, namun dengan terapiantituberkulosis tnodern sekarang hal tersebut tidak lagi berlaku. Bagaimanapun,tuberkulosis dapat membahayakan hasil akhit kehamilan. Persalinan prematur,berat badan lahir rendah, irambatan pertumbuhan, dan angka kematian perinatalsemuanya meningkat pada terapi tuberkulosis yang tidak runtas dan nrberkuiosistahap lanjut atau eksttaparu.Tuberkulosis NeonatusTuberkulosis kongenital jarang dijumpai dan sering men,rre[2$[nn kematian,biasan\,'a didapat karena penyebaran l.rematogen melalui vena utnbilikalis, ataukarena aspirasi sekresi yang tercemar saat persa[uan. Peuvakit ini sering berkaitandengan infeksi HIV dan infeksi tuberkulosis akuf yang trdali diobati pada ibu.Skrining untuk TuberkulosisPanduan yangada saat ini mencakup uii kulit pada rvanita dari kclornpok risiko-trnggr seperu diperl-ihatkan di Tabel 86-1. Antigen yang dianjurkan adalah puiliedprotein deiuatiue (PPD) dengan kekuatan sedang sebesar 5 unit tuberkulin. Jikaanligen yang dimasukkan intrakutan ini memberi hasil negatif, tidak dipedukanevaluasi lebih lanjut. Uji kulit yang posirif diinterpretasikan berdasarkan faktotdsiko. Bagi pasien yang beriiko nngat tinggi-yairu mereka yang mengidap positrf-HIV, mereka yang tadiografi toraks abnormal, atau mereka yang baru berkontakdengan kasus aktif (5 mrn dianggap positiQ. Bagi mereka yang bensiko tingt- lahir di luar Amerika Setikat, pengguna obat terlarang intravena yang negatif-HIV, populasi berpendapatan rendah, atau mereka yang mengidap penyakit yangmeningkatkan risikb tuberkulosis (10 mm dianggap posit-if). Bagi otang yang trdakmemiliki saru pun dari risiko di atas, 15 mm didefinisikan sebagai positif. Jikaradiografi toraksnya negatif, udak dtpedukan terapi sampai setelah persalinan. 582

86 Tuberkulosis dan Penyakit Jantung Lainnya 583TABEL 86-1 Kelompok Risiko-Tinggi yang Dianjurkan Menjalani SkriningTuberkulosis oleh Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis .'I Orang yang terinfeksi virus HlV.2. Kontak erat orang yang diketahui atau dicurigai mengidap tuberkulosis, tinggal serumah, atau lingkungan dekat lainnya. 3. Orang yang memiliki faktor risiko medis yang diketahui meningkatkan risiko penyakit jika infeksi sudah terjadi.4. Orang yang lahir di negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi. 5. Populasi bgrpendapatan rendah yang kurang mendapat perawatan kesehatan, termasuk populasi minoritas etnik atau ras berisiko tinggi-misalnya, orang Afrika, Hispanik, dan Amerika asli. 6. Pecandu alkohol dan pemakai obat terlarang intravena. 7. Penghuni panti perawatan jangka panjang, penjara, rumah sakit jiwa, panti jompo, dan fasi I itas residensial jangka-panjang lai nnya.Slnrbcr: Dari Centers for Disease Control and Prevention: Screening for tuberculosis and tuberr:ulousinfection in high-risk populatrons. Recommendations of the Advisory Committee for Elimination ofTuberculosis. MMWR 39:l, 1990.Perialanan PenyakitInfeksi adalah melalui inhalasi A,[1'cobacfaiuru lubersu/otit, yang memicu reaksigrauulotnatosa di parlr. Pada lebih dati 90 Pefsen pasicu, infeksi tettahan dann-renjadi dorrrran selama bcrtahun-tahun. Pada sebagian rvanita, terutama yangmengalami gangguan imun etlu t'lng rnengidap penyakit lain, tubetki-rlo-sisrnengalami reaktivasi dar.r rnenin-rbulkan gejala klinis. Gambaran kliuis biasan1,2tnencakup baruk dengan pembeuntkan sPulllm mininral, detraur ringen,hemoptisis, dan penurr-u.ran berat badan. Pada foto toraks ditcmukan beragam polainfiltrat, dan dapat dijumpai kavitasi atau limfadenopati rnediastinurn. Basil tahanasari terlihat pada apusan sputlrm Iang dirvarnai pada sekitar dua per tiga pasiendengan biakan positif. Tuberkulosis ekstraparu dapat tetjadi di semua otgan, danhampir ,10 persen pasien positif-HIV rnengalami penyakit diseminata.Terapi'\pakah wanita hamil pedu diterapi atau tidak bergantung pada sejurnlah faktor.Bagi wanita I{IV-negatrf dengan PPD positif dan tidak ada tanda penyakitakrif, terapr biasanya ditunda hingga pascaparlum. Orang yang diketahui barurnengalami konversi uji kuLit menjadi posruf diberi terapi karena insidensi infeksiaktrf adalah 3 pers,en dalarn tahun pertama. Wanita dengan uji kulit positif yangterpajan rnfeksi aktif drberi terapi karena insidensi infeksi adalah 0,5 persen pertahun. Akhirnya, wanita HlV-positif diterapi karena mereka memiliki risikopenyakit aktif pertahun sebesar 8 persen.