Bab 8 Plastik

PLASTIK • 3 8 7 BAB _8_^ PLASTIKPENYEMBUHAN LUKA BisonoL u k a adalah keadaan di mana kontinuitas ja- pembuluh darah secara diapedesis dan me-ringan rusak bisa karena akibat dari trauma, nuju daerah luka secara kemotaksis. Sel mastkimiawi, listrik, radiasi. mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeabilitas kapiler, terjadi Proses yang terjadi secara alami bila terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikianluka dibagi dalam tiga fase. timbul tanda-tanda radang: dolor; sakit, rubor;1. Fase inflamasi atau \"lag phase\". Berlangsung kemerahan dan kalor; hangat karena pem- buluh darah melebar. sampai hari kelima. Akibat luka terjadi pen- darahan. Ikut ke luar trombosit dan sel-sel Lekosit, limfosit dan monosit menghan- radang. Trombosit mengeluarkan prostaglan- curkan dan memakan (fagositosis) kotoran din, tromboksan, bahan kimia tertentu dan dan kuman. asam amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding Pertautan luka pada fase ini hanya oleh pembuluh darah dan kemotaksis terhadap fibrin, belum ada kekuatan pertautan luka lekosit. sehingga disebut fase lag (tertinggal). 2. Fase proliferasi atau fase fibroplasia. Berlang- i Terjadi vasokonstriksi dan proses peng- sung dari hari keenam — sampai tiga minggu. hentian perdarahan. Sel radang keluar dari

388 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Terjadi proses proliferasi dan pembentukan gatal. D i sini proses kontraksi parut keli- fibroblas yang berasal dari sel-sel mensen- hatan dominan. kim. Berbagai istilaii penyembulian Fibroblas menghasilkan mukopolisakarld dan serat kolagen yang terdiri dari asam- Penyembuhan per secundam yaitu penyembuhan asam amino glisin, prohn dan hidroksipro- yang berjalan alami, seperti yang diceritakan di lin. Mukopolisakarida mengatur deposisi atas. Penyembuhan per primam, penyembuhan serat-serat kolagen yang akan mempertaut- yang sangat ideal, parut sangat minim, tercapai kan tepi luka. bila luka dijahit rapi. Penyembuhan per tertiam, terjadi bila proses alami terjadi sampai 4-7 hari Serat-serat baru dibentuk, diatur, meng- baru kemudian luka dibantu dipertautkan dengan kerut, yang tak diperlukan dihancurkan, dijahit. Penyembuhan di mana tak ada jaringan dengan demikian luka mengerut atau me- asing yang terbentuk pada luka disebut penyem- ngecil. buhan morphalaxis. Dapat terjadi misalnya pada jaringan hati, tulang. Penyembuhan dengan Pada fase ini luka diisi oleh sel-radang, mengganti dengan jaringan lain (jaringan ikat) fibroblas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler disebut penyembuhan epimorphosis. Dam; membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tak rata, disebut jaringan granu- Penyembuhan pada lasi. jaringan khusus Epitel sel basal di tepi luka lepas dari Tulang dasarnya dan pindah menutupi dasar luka, tempatnya diisi hasil mitosis sel lain. Proses Sebetulnya prosesnya identik, fibrolas menjadi migrasi epitel hanya berjalan ke permukaan osteoblas menghasilkan osteoid yang mengurung- yang rata atau lebih rendah, tak dapat naik. nya sehingga ia berubah menjadi osteosit. Hema- Pembentukan jaringan granulasi berhenti se- toma menjadi kental, memadat oleh osteoblas telah seluruh permukaan luka tertutup epi- dan osteosit, menjadi kalus yang menyatukan tel dan mulailah proses pen\"dewasaan\" pe- fragmen tulang. Kalus yang berlebihan diresob- nyembuhan luka yaitu pengaturan kembali, si lagi sehingga tulang menjadi normal lagi. Pro- penyerapan yang berlebih. ses ini pada tulang hanya terjadi bila dilakukan istirahat total: imobilisasi dari fragmen. Pe-3. Fase \"remodelling\" atau fase resorbsi. Dapat nyembuhan per primam pada tulang terjadi bila berlangsung sampai berbulan-bulan. chlakukan reposisi dengan baik dan fiksasi sangat ketat misalnya dengan plat dan sekrup. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tak ada rasa sakit maupun

PLASTIK • 3 8 9Saraf perifer per hari. Akson berusaha menemukan sarung mielin bagian distal dan merambat ke distal. BilaBila saraf perifer putus maka terjadi kematian gagal menemukan selubung yang masih baik,akson pada bagian distal: degenerasi Waller. Sel akson tak dapat tumbuh lurus ke distal tetapisaraf di medula spinalis akan membentuk akson menggumpal membentuk neuroma.kembali dengan kecepatan kurang lebih 1 mm I ••OPERASI KECILIstilah operasi kecil dipakai untuk tindakan ope- Bagan Ukuran diameter benang jahit dan konversirasi yang ringan, biasanya dikerjakan dengan satuan baku Eropa ke satuan metrikbins setempat seperti mengangkat tumor-tumorjinak atau kista pada kulit, tahi lalat dan sebagai- Satuan Eropanya. Garis tengah Catgut Benang Satuan Metrik Alat-alat yang diperlukan adalah pisau bedah, (mm) (terserap) (tak terserap)gunting, pinset, alat atau bahan untuk menjahit:pemegang jarum, jarum jahit, benang jahit. 0,01-0.019 - 11,0 0,1Untuk anastesi setempat diperlukan alat suntik 0,02-0,029dengan obat bius setempat. 0,03-0,039 -- 10,0 0,2 0,04-0,049 9,0 0,3 Sekarang sudah tersedia di pasaran bahan- 0,05-0,059bahan yang praktis, steril dan sekali pakai. Benang 0,07-0,099 - 8,0 0,4jahit sudah menyatu dengan jarum, dalam ber- 0,1-0,14macam ukuran. Benang jahit tersedia dari jenis 0,15-0,19 8,0 7,0 0,5alami: sutera, kapas, metal atau sintetis: nilon, 0,2-0,24asam poliglikolat dan lain-lain. Sifat benang 0,25-0,29 7,0 6,0 0,7jahit ada yang dapat diserap tubuh: cat gut, asam 0,3-0,34poliglikolat, atau tak dapat diserap. Alat meng- 0,35-0,39 6,0 5,0 1iris, mata pisau tersedia dalam berbagai bentuk 0,4-0,49dan ukuran diberikan kode dalam nomor. Sarung 0.5-0,59 5,0 4,0 1,5tangan berbagai ukuran tersedia dalam keadaan 0,6-0,69steril. 0,7-^},79 4,0 3,0 2 0,8-0,89 0,3-0.99 3,0 2,0 2,5 3,0 2,0 3 2,0 0 3,5 0 14 1 25 23 6 3 47 458 5 69

390 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A HBagiin Ukuran dan jenis barang untuk berbagai jaringan vasokonstriktor misalnya adrenalin dengan kon- sentrasi 1:150.000 untuk memperlama efekLckasi penjahitan Jenis barang Ukuran anastesi dan mengurangi perdarahan. Fasia Semua 2,0-1 Hati-hati dalam menyuntik supaya obat tidak Otot Semua 3,0-fl masuk ke pembuluh vena yang dapat memper- Kulit Tak terserap 2,0-6,0 mudah terjadinya efek umum atau keracunan. Lemak Terserap 2,0-3,0 Harus dipastikan bahwa efek anastesi sudah ter- ^epar Kromik catgut 2,0-0 capai sebelum mengiris dengan mencoba mem- Sinjal Semua catgut 4,0 berikan rangsang sakit dengan ujung jarum. Per- 'ankreas Sutera, kapas 3,0 darahan yang jelas harus dihentikan dengan dije- Jsus halus Catgut sutera, kapas 2,0-3,0 pit, diikat atau dibakar dengan electrokauter. Jsus besar Kromik catgut 4,0-0 Tendo Tak terserap 5,0-30 Pada waktu menutup luka harus diusahakan <apsul sendi Tak terserap 3,0-20 jangan terbentuk dead space yaitu rongga bebas 'eritoneum Kromik catgut 3,0-20 yang dapat terisi cairan darah atau serum. Darah 3edah-mikro lak t e r s e r a p 7,0-11-0 yang terkumpul (hematoma) atau cairan (sero- ma) dapat mengganggu penyembuhan atau mem- Untuk melakukan tindakan operasi kecil permudah terjadinya infeksi.yang penting dikerjakan adalah penjelasan padapenderita agar penderita kooperatif selama tin- Caranya adalah dengan memasang jahitandakan berlangsung. Prinsip antisepsis harus di- yang baik atau pemasangan dren dan pemakaianjaga. Semua bahan yang dipakai harus steril. balut tekan dengan verban elastis. Sebagai drenSetelah cuci tangan dipakai sarung tangan yang dapat dipakai guntingan sarung tangan. Cara men-sesuai dengan ukuran tangan operator. Dilaku- jahit luka dapat dengan cara \"interrupted\" yaitukan desmfeksi daerah yang akan dioperasi dengan jahitan dipasang satu demi satu, atau denganbahan desinfektan cair yaitu larutan yodium jahitan terusan (\"continuous suture\").dalam alkohol atau yodium dalam air, larutanklorheksadin atau bahan-bahan lain. Setelah luka tertutup rapi, dipasang bahan yang mencegah perlengketan tetapi memung- Lapangan operasi dibatasi dengan kain steril. kinkan drenase: kain tule yang mengandungAnastesi setempat dapat dengan cara infiltrasi bahan vaselin. Lebih baik bila mengandung jugayaitu penyebaran di seluruh lapangan operasi bahan antiseptik atau antibiotik. Selanjutnya di-atau blok yaitu suntikan pada saraf sensoris peri- tutup dengan kasa yang absorben dan diplesterfer >'ang menguasai lapangan operasi. atau balut tekan. Sebaiknya diberikan istirahat faali pada organ tubuh yang habis dioperasi, E.onsentrasi larutan obat anastesi 0,5 sampai diberikan posisi yang memudahkan drenase cairan2%. Sebaiknya dibaca dan dipahami keterangan tubuh (elevasi).yang tercetak dalam kemasan obat mengenaisifat-sifat, dosis dan efek samping obat. Obatbius setempat dapat dicampur dengan bahan

PLASTIK • 391luka luka jahitan parutJahitan simpul tunggalA. Jahitan hams disimpul dengan teliti supaya simpulan tidak terlepasB. A k a n tetapi, jahitan tidak boleh ditarik keras sehingga pendarahan setempat terganggu yang mengakibatican bekas yang jelek.G pinset (1), cara menghadap luka (2), • a g r a f e in situ m e n j a m i n k a n e v e r s i * (3) 23

392 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHLegendaA. Pemberian anastesi lol<al (bius setempat) dengan cara blok pada tangan. Untuk menjahit luka di jari. Obat anastesi disuntikkan sekitar n. Digitalis pada lipat palmar distal.B. Pemberian anastesi lokal dengan cara infiltrasi. Obat disebari<an di sekitar daerah yang akan dioperasiC. Jahitan \"atraumatic\"; benang dan jarum sudah menyatu. Jenis jarum adalah untuk menjahit kulit dan bahan yang liat, teriihat dari potongan melintang jarum yang berbentuk segitiga (tajam tepinya). Di bawahnya: jahitan dengan jarum bebas yang harus diisi benang. Jenis jarum untuk menjahit bahan yang lunak, teriihat dari potongan melintang yang berbentuk bulat.D. Cara menjahit luka. Perhattkan \"gigitan\" benang pada jaringan, makin dalam makin banyak, sehingga pada waktu jahitan dikencangkan, tepi luka terkatup eversi, memastikan luka merapat lebih sempuma

PLASTIK • 3 9 3 Kalau dipasang dren, harus diangkat setelah hitan diangkat setelah seminggu atau lebih ter-fungsinya tak diperlukan, sekitar dua hari. Ja- gantung fungsi jahitan.SUMBING BIBIR/LANGITAN BisonoCacat ini berupa celah pada bibir atas yang dapat diberikan per sendok atau dengan botol yangmeneruskan diri sampai ke gusi, rahang dan lubang dotnya cukup besar.langitan, jadi besarnya cacat bervariasi. Jugadapat terjadi pada dua sisi. Diagnosis dalam ba- Karena sfingter pada muara tuba Eustachiihasa Latin tergantung dari cacatnya, misalnya kurang normal lebih mudah terjadi infeksibila mengenai bibir, gusi dan rahang: Labio- ruang telinga tengah. Kemungkinan ini harusgnathopalatoschizis. Sebetulnya ada 14 jenis cacat selalu diingat supaya tidak sampai terjadi otitisbawaan celah muka, sumbing bibir dan langitan media perforata.adalah yang paling sering dijumpai; angka keter-jadiannya kira-kira satu di antara 800 kelahiran. Tindakan operasi pertama dikerjakan untuk menutup celah bibirnya, biasanya pada umur Cacat terbentuk pada trimester pertama ke- tiga bulan. Kondisi bayi harus sehat, tercerminhamilan, prosesnya karena tak terbentuknya dari berat badan yang cukup, 5 kg ke atas, H b dimesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian atas 10 gr persen dan tak ada infeksi, lekosit diyang telah menyatu (prosesus nasalis dan mak- bawah 10.000. Cara operasi yang umum dipakaisilaris) pecah kembali.. Semua yang meng- adalah cara Millard. Tindakan operasi selanjut-ganggu pembelahan sel dapat menyebabkan ini: nya adalah menutup langitan (palatoplasti), di-defisiensi, bahan-bahan atau obat sitostatik, kerjakan sedini mungkin (15-24 bulan) sebelumradiasi. anak mampu bicara lengkap, sehingga pusat bicara di otak belum membentuk cara bicara. Kalau Masalah yang ditimbulkan akibat cacat ini operasi dikerjakan terlambat, sering hasil ope-adalah psikis, fungsi dan estetik, ketiganya saling rasi dalam hal kemampuan mengeluarkan suaraberhubungan. Masalah psikis yang mengenai normal atau tak sengau, sulit dicapai.orang tua dapat diatasi dengan penerangan yangbaik. Bila cacat terbentuk lengkap sampai langit- Setelah operasi, pada usia anak dapat belajarlangit, bayi tak dapat mengisap. Asi harus di- bicara dari orang lain, speech therapist dapatmanfaatkan dengan cara lain, dipompa dulu dan diminta mengajar atau melatih anak bicara yang normal.

394 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHLabi(jskisisA. Litbioskisis unilateralB. Labioskisis bilateral; kolum menjadi kecil, kadang sama sekali tidak adaC. Gnatopalatoskisis unilateral yang sering terdapat pada AD. Gnatoskisis bilateral,yang biasanya terdapat pada BE. Pijlatoskisis langit-langit lunakF. Palatoskisis langit-langit lunak dan keras.Sebetulnya sumbing bibir dan langitan yang kita kenal merupakan salah situ (no.l) saja dari \"sumbing\"dua y^ang lain yang dapat terjadi. Klasifikasi Tessier menyebutkan 14 macam \"sumbing\" yang ditemukan.

PLASTIK • 395Hipoplasi maksila pada sumbing bibir dibetulkan dengan membuat potongan horisontal pada maksiladan mengajukan bagian maksila yang terhambat pertumbuhan tersebut. CPA. Pola irisan IVIillard untuk labioplastiB. Hasil operasi dengan pola MillardC. Pola irisan V - Y plasti pada sumbing langitan tak lengkap (hanya mengenai langitan lunak)D. Hasil penutupan sumbing langitan tak lengkap menggunakan teknik V - Y plasti. Daerah yang diarsir adalah luka terbuka akibat flap mukoperiosteal digeser ke tengah dan mundur, akan menutup rata sendiri.

396 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Bila ini telah dilakukan tetapi suara yang ke hang atas kurang maju pertumbuhannya. Dapatluat masih sengau maka dapat dilakukan fa- dilakukan bedah ortognatik, memotong bagianringoplasti. Operasi ini adalah membuat \"ben- tulang yang tertinggal pertumbuhannya dandungan\" pada faring untuk memperbaiki fo- mengubah posisinya maju ke depan.nasi, biasanya dilakukan pada umur 6 tahun keatas. Pengelolaan sumbing bibir langitan merupa- kan pengelolaan terpadu (multi disipliner). Dok- ]'ada umur 8-9 tahun dilakukan tindakan ter U m u m , biasanya orangtua penderita datangoperasi penambalan tulang pada celah alveolus untuk pertama kali memberikan peneranganatau maksila untuk memungkinkan ahli orto- secara umum kepada orangtua penderita, me-donti nanti mengatur pertumbuhan gigi di kanan ngontrol kesehatan bayi atau anak dan menuliskiri celah supaya normal. Graft tulang diambil surat rujukan yang perlu. Ahli Bedah Plastikdan bagian spongius krista iliaka. Tindakan ope- memberikan penerangan yang lebih terperincirasi terakhir yang mungkin diperlukan dikerja- dan melakukan senjua tindakan operasi. Ahlikan setelah pertumbuhan tulang-tulang muka T H T mungkin diperlukan bila terjadi gangguanme idekati selesai yaitu pada umur 15-17 tahun. pada telinga. Speech therapist untuk mengajar bicara dan dokter gigi untuk tindakan orto- iSering ditemukan hipoplasi pertumbuhan donti.maksila sehingga gigi geligi depan atas atau ra-TRAUMA/FRAKTUR TULANG MUKA Sidik S.Trauma muka yaitu trauma yang mengenai muka. kan gangguan jalan napas. H a l tersebut dapat Muka terdiri dari: pula terjadi karena sumbatan oleh benda asing - Jaringan lunak (kulit, otot, jaringan dalam- atau jaringan yang terlepas. nya). - Tulang muka, tulang kepala yang tidak Seperti: membatasi otak, yaitu tulang hidung, zi- - Fraktur mandibula bilateral. goma, maksila, mandibula. Lidah akan tertarik ke belakang dan meng- Jaringan lunak muka mengandung banyak akibatkan sumbatan jalan napas.pembuluh darah, trauma daerah ini ciapat menim- - Fraktur tulang hidungbulkan perdarahan sehingga dapat menimbul- Darah jatuh ke belakang.

PLASTIK • 397 Pada penderita yang sadar, dan tidak ditemui FRAKTUR TULANG MUKAtrauma lain maka letakkan penderita dalam posisitengkurap atau pada posisi duduk. Semua tulang muka mempunyai bagian yang dilapisi mukosa yang melekat erat dengan tulang Pada pasien dengan gangguan jalan napas dan sehingga bila terjadi fraktur di daerah ini terjadi-kesadaran yang menurun dapat dilakukan per- lah robekan mukosa, dan perdarahan.napasan melalui jalan lain yaitu trakeostomisementara atau menetap. Perdarahan melalui hidung atau mulut pasca trauma mungkin.karena fraktur tulang muka. tl Ciri umum lain pada fraktur tulang muka ialahTRAUMA JARINGAN LUNAK maloklusi, kecuali pada fraktur tulang hidung. Diagnosis fraktur:Penanganan luka jaringan lunak di daerah muka 1. Anamnesa adanya traumaberbeda dari jaringan lunak di tempat lain. 2. Perdarahan. 3. Maloklusi Tujuan pengobatan adalah kesembuhan dan 4. Asimetri muka karena hematoma atau edemaestetika yang memuaskan. jelas tampak setelah 4 jam sejak traumaJahitan primer luka di muka dapat dikerjakan 5. Dapat diraba adanya fragmen fraktur.sampai 36 jam pasca trauma, kecuali akibat gi-gitan. Ini disebabkan karena pendarahan di dae- Maloklusi yaitu keadaan di mana rahang takrah muka yang sangat baik. dapat dikatupkan mulut seperti keadaan sebe- lum trauma, misalnya pada fraktur zigoma. Arkus Pada luka daerah muka perlu mengetahui Zigomatikus menekan otot temporalis — rahanganatomi yang baik dan peralatan yang memadai, tak bisa dibuka dan ditutup dengan bebas.seperti benang halus. Luka di depan sudut matamutlak dijahit. Luka yang lebar tak dapat ditu- FRAKTUR TULANG HIDUNGtup langsung, dijahit situasi dahulu. Luka kenakaca kecil-kecil dibiarkan saja dan jika dijahit Pada fraktur tulang hidung, tulang yang menga-luka tak rata. Kalau tipis dan kecil dibuang saja, lami dislokasi tampak tidak simetris. Fraktur inikalau dalam dicoba dijahit. dapat disertai dengan fraktur septum nasi. Bila hanya fraktur tulang hidung dengan penekananPenatalaksanaan luka terbuka: dari luar memadai, tetapi bila melesak ke dalam maka memerlukan penekan dari rongga hidung1. Hentikan perdarahan. keluar.2. Bersihkan kotoran. Pada fraktur septum akan timbul edema/ hematoma dengan akibat sumbatan jalan napas3. Tutuplah luka dengan kain kasa steril dan basah atau lembab agar mudah menyerap darah yang ke luar dan bila sudah kotor diganti.

398 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHkanan atau kiri. Hematoma akan menimbulkan FRAKTUR MANDIBULAjaringan parut yang dapat mengganggu pertum-buhan dan menimbulkan septum deviasi di ke- Tanda fraktur mandibula sering berupa perda-mudian hari. rahan dari rongga mulut dan adanya maloktusi. Reposisi fraktur septum dilakukan dengan C i r i lain tampak pada inspeksi berupa ada-alai: Walsham atau sejenisnya kemudian dipa- nya asimetris dan teraba adanya fraktur. Fraktursang tampon dan dipertahankan selama 5-7 hari. umumnya merupakan fraktur terbuka sehingga kebersihan mulut harus dijaga.FFiAKTUR MAKSILA Pembagian jenis fraktur. Maksila berbatasan dengan zigoma dan tulang 1. Menurut letak fraktur apakah di daerah sim-hidung, tulang pembatas otak. Jenis fraktur:1. Fraktur di atas akar gigi ata\i pada prosesus pisis, korpus, angulus, ramus, prosesus kon- diloideus dan koronoideus. alveolaris disebut Le Fort L2. Fraktur bentuk piramid disebut Le Fort 2. 2. Menurut ada tidaknya gigi.3. Maksila dan zigoma lepas dari batok kepala, Bila di kedua sisi terdapat gigi disebut sebagai Le Fort 3, disebut sebagai \"cranio facial dis- kelas I , bila hanya satu sisi disebut sebagai kelas junction\". II dan bila di kedua sisi tidak terdapat gigi dise- but sebagai kelas I I I . Tujuan utama terapi supaya keadaan oklusiseperti sebelum fraktur dengan fragmen yang Terapiterliksasi. Reposisi fiksasi sebaiknya dikerjakan sebelum Gejala: hari ketujuh bila lebih lambat konsolidasi telah - perdarahan terjadi sehingga akan sukar melakukan reposisi. - hipersalivasi Reposisi dan fiksasi yang sederhana cukup dengan - fetor oris atau mulut bau mengikat rahang atas dan bawah, dalam kedu- dukan seperti sebelum operasi. Rontgen foto tulang muka dibuat dengan pro-yeksi antero posterior, latero lateral dan Waters. Pengikatan rahang atas dan bawah dapat dilaku- kan dengan:Terapi: 1. Melakukan pengikatan langsung, antara gigi\"Barton bandage\", sebagai pertolongan pertama.Tetapi yang definitif dengan melakukan peng- di mandibula dan di maksila.ikatan fragmen dengan tulang tengkorak atau 2. Melakukan pengikatan dua gigi yang berde-tulang di sebelahnya. katan dengan kawat di leher gigi (\"Ivy Loop\"), kemudian kawat ini diikatkan dengan ikatan kawat pada gigi di maksila di atasnya.

PLASTIK • 3 9 93. Gigi di rahang atas maupun bawah: diikat- \"Blow out fracture\" adalah fraktur dasar kan pada \"Arch bar\" — kemudian \"bar\" ini orbita: yang disebabkan oleh tekanan rongga dihubungkan atau diikat dengan kawat atau orbita yang meningkat misalnya disebabkan oleh karet. pukulan tinju. Akibat tekanan tinggi, terjadi fraktur daerah terlemah yaitu dasar orbita dan Fiksasi interna dengan \"plate and screw\" akan memberikan gejala berupa diplopia dan \"enoftal-mengurangi waktu perawatan karena mulut lebih mus tetapi zigoma tidak fraktur.cepat dibuka. Pada fraktur \"blow out\", fragmen frakturFRAKTUR ZIGOMA dasar orbita, lemak dan m.oblik internus jatuh ke dalam sinus sehingga bola mata tak dapatFraktur ini dibagi: digerakkan, bila melihat ke atas dan akan terjadi1. Fraktur sederhana diplopia, karena isi orbita berkurang maka tam- pak enoftalmus. Dilakukan reposisi segmen fraktur dari dalam sinus. Maksilaris dan dimasukkan tam- Terapi pon ke dalamnya dan dipertahankan 7-10 hari. Tindakan berupa mengembalikan isi orbita2. Fraktur lebih kompleks kembali dan menutup defek dengan silastik atau Dilakukan pengikatan fragmen tulang dengan tulang. kawat halus atau dengan \"plate dan screw\".HIPOSPADIA Herwandar Sastrasupena jHipospadia adalah suatu kelainan bawaan di- adanya chordee, yaitu jaringan fibrosa yang me-mana meatus uretra eksternus terletak di per- nyebar mulai dari meatus yang letaknya abnor-mukaan ventral penis dan lebih ke proksimal mal ke glans penis. Dengan penis yang bengkokdari tempatnya yang normal pada ujung glans maka akan timbul kesulitan dalam fungsi repro-penis. duksi dari penis yang hipospadia tersebut. Pada kebanyakan penderita terdapat penis Terjadi pada setiap 350 kelahiran bayi laki-yang melengkung ke arah bawah yang tampak laki hidup. Makin proksimal letak meatus, makinjelas pada keadaan ereksi. Ini chsebabkan karena berat kelainannya dan makin jarang frekuensi-

400 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH _Meatus Hipospadia dapat timbul tanpa chordee dan chordee dapat pula timbul tanpa hipospadia. Dari Glans kedua kelainan ini, yang lebih sering terjadi ada- Penis lah chordee tanpa hipospadia. Dapat timbul pada Prepusiui 30 dari kurang lebih 500 kasus hipospadia yang ditanggulangi. Pada chordee tanpa hipospadia ini — Tunica Albuginea letak meatus tetap pada ujung dari glans penis, tapi penis bengkok karena ada chordee. Prepu- [Uretra sium normal dan tak kekurangan pada permu- kaan ventral; jadi harus dibedakan dengan hipos- [ Korpus Spongiosum padia yang ringan dimana meatus letaknya tak persis di ujung tapi agak sedikit ke proksi-. ..,_^_^_^j.,^^Tunilca Buch mal dan prepusiumnya tidak ada di bagian ven- tral.I > 3 ( ^ E i * i i ^ , - - ' T u n i l < a Dartos Glandular^ Kulit - Distal Penile y. Meatus Penile NORMAL HIPOSPADIA Skrotalnya. Klasifikasi dari hipospadia yang sering dipa- Perinealkai adalah: glandular, distal penile, penile, peno-skrotal, skrotal dan perineal. Yang distal fre-kuensinya sampai 90%, sedang yangpenile, skro-tal dan perineal hanya 10%. Kelainan pada hipospadia ini disebabkan olehmaskidinisasi yang inkomplit dari genitalia karenainvolusi yang prematur dari sel interstisial daritestis. Pada abad pertama, ahli bedah dari YunaniHeliodorus dan Antilius, pertama-tama yangmelakukan penanggulangan untuk hipospadia.Dilakukan amputasi dari bagian distal penis darimeatus. Selanjutnya cara ini diikuti oleh Galendan Paulus dari Argentina pada tahun 200 dantahim 400. Penanggulangan hipospadia yang mulai di-anggap berhasil dilakukan oleh Mettauer dariVirginia pada tahun 1836, dimana dilakukanpembuangan jaringan fibrosa untuk meluruskanpenis yang bengkok. Sejak itu mulailah timbullebih dari 200 cara-cara penanggulangan hipos-padia.

PLASTIK • 4 0 1 Bila letak meatus pada basis dari glans penis, ment). Selain itu kadang-kadang ditemukan penismaka biasanya tak ada chordee. Untuk kasus yang kecil (mikropenis) sehingga pada keadaanseperti ini, pengobatan dapat ditangguhkan sam- seperti ini diperlukan pemeriksaan kromosompai umur 3-4 tahun untuk memastikan bahwa seks untuk identifikasi jenis kelamin.betul-betul tak ada chordee yang terjadi. Bilapada umur 4 tahun tak ada chordee, maka anak EMBRIOLOGItersebut dapat disirkumsisi. Kadang-kadang pen-derita ini hanya memerlukan meatotomi. Jenis kelamin pada embrio ditentukan pada saat konsepsi oleh kromosom pada spermatozoa yang Pada hipospadia sering disertai dengan undes- membuahi ovum. Sperma yang mengandungcended testis dan kadang-kadang juga disertai kromosom X akan membentuk individu X Xdengan kelainan kongenital pada ginjal sehingga (wanita) sedangkan kromosom Y pada sperma-diperlukan pemeriksaan BNO—IVP. tozoa akan membentuk X Y (laki-laki).PATOLOGI ANATOMI Pada embrio berumur 2 minggu baru terda- pat dua lapisan yaitu ektoderm dan entoderm.Glans penis pada hipospadia bentuknya lebih Baru kemudian terbentuk lekukan di tengah-datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian tengah yaitu mesoderm yang kemudian bermi-ventral. Prepusium tidak ada di bagian ventral. grasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan ento-Jaringan abnormal yang menimbulkan chordee derm.adalah jaringan fibrosa yang mengelilingi meatusdan membentang ke distal sampai basis dari glans D i bagian kaudal ektoderm dan entodermpenis. Kulit penis di bagian ventral distal dari tetap bersatu membentuk membrana kloaka. 'meatus sangat tipis. Tunika Dartos, fasia Buchdan korpus spongiosum tidak ada. Pada permulaan minggu ke-6, terbentuk ton- jolan antara umbilical cord dan tail yang disebut Bila meatus letaknya di skrotum atau \"di genital tubercle. D i bawahnya pada garis tengahperineum, maka terdapat skrotum bifida dimana terbentuk lekukan dimana di bagian lateralnyaada lekukan yang tak berambut. Raphe penis ada dua lipatan memanjang yang disebut genitalyang biasanya terdapat di bagian tengah akan fold.berpindah tempat ke salah satu sisi sesuai denganadanya torsi dari kulit penis. Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah Kadang-kadang terdapat saluran uretra yang bentuk primordial dari penis bila embrio adalahbuntu di bagian distal dari meatus. Juga dilapor- laki-laki. Bila wanita akan menjadi klitoris.kan adanya fistula uretra kongenital yang tim-bul bersama-sama hipospadia. Sering skrotum Bila terjadi agenesis dari rhesoderum, makaletaknya lebih ke anterior dari basis penis (engulf- genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk.

40:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Bagian anterior dari membrana kloaka; yaitu tetapi yang paling populer adalah teknik darimembrana urogenitalia akan ruptur dan mem- Thiersch — Duplay (Byars), Dennis Brown, Cecilbentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan Culp, dan lain-lain.yang disebut genital fold akan membentuk sisi-sisi dari sinus urogenitalia. Pada semua teknik operasi tersebut pada tahap pertama dilakukan eksisi dari chordee. Bila genital fold gagal bersatu di atas sinusurogenitalia, maka akan timbul hipospadia. Se- Penutupan luka operasi dilakukan denganlama periode ini juga, terbentuk genital swelling menggunakan preputium bagian dorsal dan kulitdi bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang penis. Tahap pertama ini dilakukan pada usiaterberat yaitu jenis penoskrotal, skrotal dan peri- WVi-l tahun bila ukuran penis sesuai untukneal, terjadi karena kegagalan genital fold dan usianya. Setelah eksisi chordee maka penis akangenftal swelling untuk bersatu di tengah-tengah. menjadi lurus, tetapi meatus masih pada tempat- nya yang abnormal.PENANGGULANGAN Pada tahap kedua dilakukan uretroplasti yang IVleskipun pada kepustakaan disebutkan ada dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama.lebih dari 200 teknik operasi untuk hipospadi Pada tahap kedua ini dibuat insisi paralel pada setiap sisi uretra sampai ke glans, lalu di-

PLASTIK • 403buat pipa dari kulit di bagian tengah ini untuk Tahun 1959 Horton & Devine memperke-membentuk uretra. Setelah uretra terbentuk nalkan teknik satu tahap untuk penanggulanganluka operasi ditutup dengan flap dari kulit pre- hipospacha. Teknik satu tahap ini dilakukan padapusium di bagian lateral yang ditarik ke ventral anak yang lebih besar dengan penis yang sudahdan dipertemukan pada garis median. cukup besar dan dengan kelainan hipospadia jenis yang distal. Pada teknik Thiersch —- Duplay (Byars) dila-kukan operasi dua tahap. Cecil Culp melaku- Pada penanggulangan hipospadia, jelas diper-kan teknik tiga tahap dimana pada tahap kedua, lukan prepusium, karena itu hipospadia meru-penis dilekatkan pada skrotum. Baru pada tahap pakan kontraindikasi yang absolut untuk sir-ketiga dilakukan pemisahan penis dan skro- kumsisi. Diharapkan semua tahapan operasitum. untuk hipospadia ini dapat selesai sebelum anak masuk sekolah supaya gangguan psikologis tidak timbul pada perkembangan jiwa anak tersebut.il

404 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHLUKA BAKAR Sidik S.Lulia bakar adalah luka yang disebabkan oleh - Tulangapi, atau oleh penyebab lain misalnya pajanan Akibat tulang yang dialiri menjadi panas,suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan otot ch sekitarnya akan \"terbakar\". Mio-kimia serta radiasi. globin akan ke luar melalui urin dan urin akan berwarna coklat hitam.Akibat luka bakar umumnya berupa: - kematian Diagnosis luka bakar chtegakkan berdasarkan: - kontraktur 1. kedalaman - akibat lain. 2. luas 3. penyebabPenyebab luka bakar di R S C M : 4. lokasi - api: 56% - air mendidih: 40% Ad. 1. Kedalaman luka bakar: - listrik: 3% - kimia: 1% Derajat-1 Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis. D i -Pada luka bakar listrik harus dibedakan: tandai dengan kemerahan dan setelah 24 jam - Akibat ledakan timbul gelembung yang kemudian kulit menge- - *Akibat arus listrik di sini ada luka masuk lupas. Kulit sembuh tanpa cacat. dan luka ke luar yang kecil tetapi dalam. Derajat-2Aliran listrik akan merangsang jaringan atau Terjadinya kerusakan sebagian dermis. Ditandaiorgan yang dilalui, misalnya: dengan timbulnya bullae. Dalam fase penyem- buhan akan tampak daerah bintik-bintik biru - Otot. dari kel sebasea dan akar rambut. Otot yang teraliri listrik akan kontraksi: Derajat 2 dibagi menjadi: - telapak tangan tidak melepaskan ka- a. Superfisial: Akan sembuh dalam 2 minggu. bel. b. Dalam: Penyembuhan melalui jaringan granu- - diafragma akan lumpuh sehingga pen- derita berhenti bernapas bila berke- lasi tipis dan sempit akan ditutup oleh epitel panjangan akan terjadi hipoksi. yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka. - Jantung Terjadi fibrilasi sampai henti jantung dan asidosis. Pada resusitasi harus diberi bikar- bonat natrikus.

PLASTIK • 4 0 5Derajat-3 tanpa memotong vena akan membebaskan pe-Kerusakan seluruh lapisan dermis atau lebih nekanan dan tanpa perdarahan yang berarti.dalam. Tampak epitel terkelupas dan daerah putihkarena koagulasi protein dermis. Dermis yang Setelah minggu kedua eskar mulai lepasterbakar kemudian mengering dan menciut, di- karena lesi di perbatasan dengan jaringan sehatsebut eskar. Bila eskar melingkar akan menekan kemudian tampak jaringan granulasi dan memer-arteri, vena dan saraf perifer, yang pertama ter- lukan penutupan dengan \"skin graft\". Bila gra-tekan biasanya saraf dengan gejala rasa kese- nulasi dibiarkan, akan menebal dan berakhirmutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis dan dengan jaringan parut yang tebal menyempit. Keadaan ini disebut kontraktur.Perbedaan , Derajat-2 Derajat-31. Penyebab Suhu dan lama kontak sedang Suhu lebih tinggi atau2. Bila epitel lepas Merah kontak lebih lama warna kulit Putih pucat +.3. Rasa sakit + Tidak sakit4. Penyerapan warna5. Penyembuhan Superfisial 2-3 minggu + ++ Dalam 3-4 minggu Melalui jaringan granulasiUntuk diagnosis cukup derajat-2 dan -3 saja.Luas luka bakar. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauhPerhitungan luas luka bakar berdasarkan \"rule lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebihof nines\" dari Wallace: kecil. Karena perbandingan luas permukaanLuas luka bakar dinyatakan dalam persen ter- bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumushadap luas seluruh tubuh. Pada orang dewasa 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak.digunakan \"rumus 9\", yaitu luas kepala dan leher,dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, Untuk anak, kepala dan leher 15%, badanekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, depan dan belakang masing-masing 20%, eks-paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, tremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10%,serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini masing 15%.membantu untuk menaksir luasnya permukaantubuh yang terbakar pada orang dewasa.

403 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH 3. Ringan - Derajat-2: kurang dari 15% Indikasi rawat inap: 1. Derajat-2: lebih dari 15% pada orang dewasa dan lebih dari 10% pada anak 2. Derajat-2: pada muka, tangan, kaki dan pe- rineum 3. Derajat-3: lebih dari 2% pada orang dewasa dan setiap derajat-3 pada anak 4. Luka bakar yang disertai trauma visera, tulang dan jalan napas.Luasnya luka bakar Pertolongan pertama:A. Rumus 10 untuk bayi 1. Jauhkan dari sumber trauma.B. Rumus 10-15-20 untuk anakC. Rumus 9 untuk orang dewasa a. api dipadamkan. b. kulit yang panas disiram air.Caia perhitungan lain: telapak tangan penderita c. bahan kimia disiram air mengalir.= 1 %. Cara mematikan api:Pembagian luka bakar:1. Berat/kritis a. Penderita dibaringkan b. Ditutup kain basah atau berguling-guling. - Derajat-2: lebih 25%. 2. Bebaskan jalan napas misalnya: - Derajat-3: lebih dari 10% atau terdapat di a. buka baju b. lendir dihisap muka, kaki tangan. c. trakeostomi dilakukan bila ada keraguan - L u k a bakar disertai trauma jalan napas akan jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktura. 3. Perbaiki pernapasan (resusitasi pernapasan) - Luka bakar akibat listrik. 4. Perbaiki sirkulasi (pasang infus N a C l / R L )2. Sedang 5. Terbakar di ruangan tertutup, kecurigaan ke- - Derajat-2: 15-25% - Derajat-3: kurang dari 10%, kecuali muka, racunan C O , diberikan O2 murni 6. Trauma asam/basa, bilas dengan air mengalir kaki, tangan. terus menerus. 7.. Baju, alas dan penutup luka/tubuh diganti dengan yang steril.

PLASTIK • 4 0 7Tindakan sebelum ke rumah sakit untuk melin- 2. Indikasi:dungi luka: a. luka bakar derajat 2 atau 3 > 25%1. Isolasi luka dari sekitarnya. b. tidak dapat minum2. Jaga luka agar tidak terjadi dehidrasi.3. Jaga luka agar dalam keadaan istirahat. Terapi cairan dihentikan bila \"intake\" oral dapat menggantikan parenteral.Gangguan yang segera terjadi:a. Akibat listrik CARA RESUSITASI Apnu, fibrilasi ventrikel. Menurut EVANSb. Rasa sakit. Hari 1: — Berat Badan (kg) x % Luka Bakar Bilas dengan air dingin. X 1 cc (elektrolit/NaCl) per 24 jamc. Keracunan C O — Berat Badan (kg) x % Luka Bakar Sakit kepala, muntah-muntah. X 1 cc Koloid per 24 jam Berikan O2 murni. — 2000 cc glukosa 10% Pada hari kedua pemberian cairan diberikan se-Edema yang luas dan mendadak, merupakan tengah dari jumlah cairan hari pertama.latar belakang gangguan sirkulasi, terjadi karena: Pada hari ketiga pemberian cairan diberikan se-1. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. tengah jumlah cairan hari kedua. — Diuresis penderita luka bakar harus sekurang- Koloid dengan berat molekul sampai 300.000 kurangnya 1 cc/kg BB/jam. dapat ke luar dari pembuluh darah menye- babkan menurunnya tekanan onkotik. Hal Hal yang harus diperhatikan ini menyebabkan mudahnya cairan ke luar 1. Jenis cairan dari pembuluh darah. 2. Permeabilitas akan membaik setelah 8 jam2. Potensial membran sel menurun dengan akibat N a dan air masuk dan K keluar sel. pasca trauma. Pada keadaan ini antara lain menyebabkan 3. Koloid peristaltik usus menurun. Setelah permeabilitas pembuluh darah mem-Pada percobaan (Laki 70 kg, 170 cm), luka bakar baik, koloid diberi dalam bentuk plasma.pada tungkai 18%, terkumpul cairan 2,4 L . 4. Penderita dengan persangkaan gangguan sir- kulasi datang terlambat atau dalam keadaanTERAPI CAIRAN syok harus ditangani sebagai syok hipovo- lemik.1. Tujuan: memperbaiki sirkulasi dan mempertahan- kannya.

40H • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHUntuk monitor pasang: Baxter- Kateter urine- CVP Pemberian cairan menurut BaxterBila C V P + 4 atau lebih, maka harus hati-hati. Hari 1: Berat Badan (kg) x 4 cc (RL) Hari 2: Koloid: 500-2000 cc + glukosa 5%Pemberian cairan:1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan untuk mempertahankan cairan.2. Pemberian disesuaikan dengan monitoring Cairan peroral dapat dimulai, bila pa- sase usus baik. Keperluan cairan hari ke-3. Vi volume diberikan 8 jam pertama sejak tiga dan selanjutnya disesuaikan dengan trauma . diurese dan keadaan umum penderita.4. Vi volume sisa diberikan 16 jam berikutnya Perawatan luka:5. Cairan tubuh yang diperlukan untuk meng- 1. Pencucian dengan larutan detergen encer 2. Kulit compang-camping dibuang atasi syok tidak termasuk dalam perkiraan 3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc volume cairan. dibiarkanMonitoring sirkulasi: 4. Luka dikeringkan, diolesi mercurochrom atau1. Tensi, nadi, pengisian vena, pengisian kapi- Silver Sulfa Diazine (SSD) ' er, kesadaran 5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan ba-2. Diurese3. C V P lutan4. H b , H t setiap jam 6. Pasien dipindahkan ke ruangan sterilBila: Perawatan di ruangan1. Diurese < 1 cc/kg BB 2 jam berturut-turut 1. Perawatan terbuka dengan krem SSD, meru- l:etesan dipercepat 50% pakan obat yang dapat menembus eskar2. JDiurese > 2 cc/kg B B 2 jam berturut-turut 2. Mandi dua hari sekali dengan air mengalir 3. Eskarotomi dilakukan bila ada penekanan tetesan diperlambat 50%3. ITb, H t , bila tidak ada penurunan kecuali saraf/pembuluh darah 4. Eskarotomi di ruangan lain bila eskar mulai jjemberian cairan kurang4. C V P dipasang, maksimal selama 4 hari, bila melunak 5. \"Skin Graft\" dilakukan setelah mulai ada gra- masih diperlukan ganti C V P baru5. H b 10 gr% perlu dipersiapkan darah untuk nulasi Antibiotik transfusi. 1. Disesuaikan dengan epidemiologi kuman di ruangan

PLASTIK • 4 0 92. Pemberian selanjutnya disesuaikan dengan Fisioterapi hasil kultur Fisioterapi sejak hari dilakukan berupa latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi.Toksoid-A TSToksoid diberikan pada semua pasien 1 cc setiap Laboratorium2 minggu/selama tiga hari. 1. Pemeriksaan H b , H t setiap 8 jam pada 2 hariAntasid pertama kemudian setiap 2 hari, hingga 10Obat diberikan untuk mengurangi keasaman harilambung 2. Fungsi hati dan ginjal setiap minggu 3. Pemeriksaan elektrolit setiap hari pada m i n ^ uNutrisi pertamaPemberian nutrisi dititikberatkan pada jumlah 4. Pemeriksaan gas darah bila napas > 32 kalikalori dan protein. Sangat diharapkan kalori per menityang masuk > 60% dari perhitungan. 5. Kultur jaringan pada hari ke I , I I I , V I I IRoborantia diberikan berupa:- Vitamin C- Vitamin B kompleks- Vitamin A = 10.000 unit per mingguKONTRAKTUR Herwandar SastrasupenaPenting untuk dibedakan istilah kontraksi dan diameter luka-luka tersebut 18-20 cm atau lebihkontraktur. Kontraksi adalah suatu proses dina- akan mengecil menjadi kurang lebih 4-5 cmmik yang aktif yang melibatkan fungsi dari sel- diameternya karena proses kontraksi. Jadi lukasel yang hidup dan pemindahan energi. Proses amputasi tersebut 90% akan tertutup dengankontraksi jelas terlihat pada luka yang besar gerakan sentripetal dari tepi luka.yang dibiarkan sembuh sendiri tanpa tindakanpenutupan sekunder atau skin graft. Pada luka Kontraktur adalah keadaan yang ditimbul-tersebut akan terjadi pengecilan dari luas luka. kan oleh proses kontraksi tersebut. Pada tahunMisalnya luka-luka amputasi pada paha dimana 1974 Ryan dan Madden pada tahun 1975 mene- mukan bahwa sel-sel yang menyebabkan proses

410 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHkontraksi adalah miofibroblas, sedangkan serat mulai hari ke-24 sampai satu tahun.kolagen hanya memelihara apa yang dihasilkan Pada fase ini terjadi penguranganoleh aktivitas miofibroblas tersebut. Mekanisme vaskularisasi dalam jaringan parut,yang pasti mengenai proses kontraksi pada luka pengerutan dari fibroblas serta re-memang belum jelas, tapi kenyataannya luka orientasi serat kolagen dan penam-dengan kerusakan permukaan kulit dengan dasar bahan tensile strength.luka yang lemah (misalnya kelopak mata, bibiratau pipi) akan menimbulkan kontraksi. Sedang- Kontraksi akaii terjadi pada hari ke-4 dimanakan di daerah dahi atau kepala dimana kulit proses ini bersamaan dengan epitelisasi danrelatif lebih erat hubungannya dengan tulang di proses biokimia dan seluler dari penyembuhanba-vv^ahnya, proses kontraksi pada luka lebih ter- luka.batas. Kontraktur fleksi dapat terjadi hanya karenaPENYEMBUHAN LUKA kehilangan lapisan superfisial dari kulit. Biasa- nya dengan dilakukan eksisi dari jaringan parutTahap I (fase inflamasi): yang tidak elastis ini akan menyebabkan sendi dimulai saat luka terjadi sampai hari dapat ekstensi penuh kembali. ketiga. Jaringan yang rusak dan mast cell mensekresi histamin dan Pada luka bakar yang lebih dalam, jaringan enzim yang menyebabkan vasodi- yang banyak mengandung kolagen akan meli- latasi kapiler dan eksudasi serum puti neurovascular bundles dan ensheathed flexor serta lekosit ke dalam luka. tendons. Juga permukaan volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan sehinggaTahap I I : (fase destruksi): akan membatasi range of motion. dimulai hari ke-2 sampai hari ke-5. Sel-sel polimorfonuklear dan makro- Kontraktur yang berat karena jaringan parut fag akan membersihkan luka dari yang hipertropik dapat dipuhhkan dan sendi di jaringan nekrotik dan bakteri. bawahnya dapat ekstensi kembali dengan traksi untuk beberapa minggu dengan beban yangTahap n i : (fase fibroplasi/proliferasi): ringan. Tetapi kontraktur yang disebabkan oleh dimulai hari ke-3 sampai hari ke-24. hilangnya kulit, tak akan memberi respons ter- Pada fase ini fibroblas mempro- hadap traksi. Karena itu kehilangan kulit atau duksi kolagen. Aktivitas fibroblas luka bakar derajat HI pada daerah persendian ini mencapai puncaknya pada hari harus segera dilakukan skin grafting. ke-5 sampai hari ke-7. Penyebab kekakuan pada sendi adalah per-Tahap I V : (fase maturasi): ubahan lokal yang terjadi pada sendi dan disertai perubahan jarak pada mekanisme ekstensi. Pada sendi metakarpofalangeal, penyebab yang terse-

PLASTIK •4 1 1 NORMAL SYNOVIAL Pada luka dengan kehilangan sebagian kuht SPACE IN MID-POSITION atau pada luka bakar Derajat-2 di daerah per-ADHERENT SYNOVIUM IN sendian diperlukan pembidaian. Dengan pembi-PROLONGED HYPEREXTENSION daian, maka proses kontraksi yang terjadi pada luka akan ditahan oleh bidai tersebut. Pembi- daian yang terus-menerus pada persendian hanya boleh selama tiga minggu, untuk mencegah tim- bulnya kekakuan sendi. Setelah itu dilanjutkan dengan pembidaian pada malam hari (night splint) sampai proses penyembuhan luka berakhir. Dengan kata lain pembidaian dihentikan setelah luka menjadi matang (mature), yaitu dimana luka sudah lemas dan pucat.ring adalah kontraksi dari ligamentum kolate- PENANGGULANGANral. Ligamentum kolateral ini mempunyai jarakterpendek waktu ekstensi dan mempunyai jarak Jenis-jenis kontraktur menurut jaringan yangterpanjang waktu fleksi. Selain itu peranan dari terlibat adalah:kapsul sendi juga sangat potensial. Waktu hiper- 1. Kontraktur dermatogenekstensi, permukaan sendi akan menekan per-mukaan volar dari kepala sendi metakarpofa- Hanya terbatas pada kulit saja.langeal yang akan menimbulkan perlekatan dan 2. Kontraktur desmogenobliterasi dari ruang sendi. Bila ini terjadi makaharus dilakukan kapsulotomi. Mengenai jaringan di bawah kulit, misalnya: tendon, dan lain-lain.PENCEGAHAN KONTRAKTUR 3. Kontraktur artrogen Sudah mengenai bagian dari sendi.Pada luka dengan kehilangan kulit, atau padaluka bakar Derajat-3 di daerah persendian perlu Sedangkan menurut bentuknya, kontraktur di-segera dilakukan skin grafting. Pada daerah resi- bagi atas:pien yang masih segar, kemungkinan timbulnya 1. Kontraktur linierkontraksi akan minimal. Tapi bila daerah resi- 2. Kontraktur difusapien sudah menjadi jaringan granulasi, kemung-kinan timbulnya kontraksi sangat besar. Kontraktur linier 1. Berbentuk garis lurus 2. D i pinggir garis ini terdapat web yang meru- pakan kelebihan kulit.

41 2 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H3. Pada penanggulangannya dibuat desain Pada skin graft terjadi dua jenis proses kon- 2-plasty, yaitu dua buah flap segitiga yang traksi: saling dipindahkan tempatnya. Dengan desain 1. Kontraksi primer ini maka garis kontraktur tersebut akan di- perpanjang dengan memanfaatkan kelebihan Segera setelah skin graft diambil, maka skin kulit pada sisi-sisi garis kontraktur tersebut. graft ini akan mengalami kontraksi sehingga luas skin graft akan mengecil. Makin tebalKontraktur difusa skin graft maka kontraksinya makin kuat. 2. Kontraksi sekunder1. Berbentuk difusa pada persendian Maturasi dari jaringan parut yang ada di2 . Pada penanggulangannya, dilakukan pele- antara skin graft dengan recipient bed akan menimbulkan kontraksi pada skin graft, dan pasan dari kontraktur, dan kekurangan kulit secara permanen akan mengurangi luas per- yang timbul ditutup dengan Full Thickness mukaan skin graft tersebut. Makin tebal skin Skin Grafi ( F T S G ) . graft makin kecil timbulnya. kontraksi sekun- der. Pada full thickness skin graft sangat A kecil atau tidak timbul kontraksi sekunder ini, karena itu F T S G yang dipilih untuk menanggulangi kontraktur. Bila tendon sudah ikut memendek dapat dila- kukan tendoplasti untuk memperpanjang ten- don tersebut, atau dilakukan tendon graft. Tin- dakan lain yang dapat dilakukan adalah tendon transfer yaitu fungsi tendon tersebut diambil alih atau disambung dengan tendon lain. Bila kontraktur sudah melibatkan sendi misal- nya kontraktur fleksi pada jari, maka dapat dila- kukan pemotongan kapsul sendi bagian volar (kapsulotomi). Atau kalau perlu dilakukan eksisi sebagian dari kapsul sendi bagian volar (kapsu- lektomi). Bila permukaan sendi sudah berubah atau rusak maka untuk stabilitas sendi dilaku- kan artrodesis yaitu penyatuan ujimg-ujung tulang pada sendi tersebut sehingga sendi tersebut men- jadi kaku.

ORTHOPAEDI • 4 1 3i B ABORTHOPAEDIRUAMG LINGKUP ILMU BEDAH ORTHOPAEDI Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN sialis Bedah Orthopaedi dianggap seolah-olah seperti dukun patah yang berijazah dokter.Dilihat dari sejarah perkembangan orthopaedi Sebenarnya dalam perkembangan, orthopaedijelaslah bahwa ilmu Bedah Orthopaedi sudah mencakup bidang bukan hanya tulang saja, akanmulai sejak zaman sebelum Masehi. H a l ini ter- tetapi mencakup semua masalah yang bertalianbukti dengan diketemukannya beberapa kelainan dengan sistem muskuloskeletal.orthopaedi yang sudah ada cara terapinya sejakzaman Hippocrates, antara lain dislokasi sendi Istilah orthopaedi mula-mula dipergunakanbahu dengan cara reposisinya, yang sekarang oleh N I C O L A S A N D R E pada tahun 1741. Di-dikenal sebagai reposisi cara Hipprocrates. katakannya: L'Orthopaedie ou I'art deprevenir et corriger dans les enfants mal deformites du corps, D i Indonesia, orthopaedi yang sebenarnya, yang berarti Orthopaedi adalah \"seni\" (kiat)belum begitu dikenal. Masyarakat hanya menge- untuk mencegah dan memperbaiki kelainan ben-nal Orthopaedi sebagai i l m u bedah tulang. tuk tubuh pada anak. (orthos = lurus; paedos =Banyak sejawat yang mengira bahwa orthopaedi anak)hanya mencakup persoalan tulang yang serupaseperti yang dihadapi oleh dukun patah. Spe-

414 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Semenjak itu definisi orthopaedi berkembang rehabilitation of patient as a whole; maka tujuansesuai dengan kemajuan zaman. Definisi yang utama dari orthopaedi ini adalah merehabilitasidianut kemudian, adalah yang dikemukakan oleh penderita semaksimal mungkin secara keselu-American Board of Orthopaedic Surgery ( A A O S ) , ruhan (total care); oleh karena itu dalam mempe-dimana orthopaedi mula-mula didefinisikan seba- lajari orthopaedi, perlu diketahui juga penger-gai salah satu cabang ilmu bedah yang berbunyi tian mengenai rehabilitasi medis, termasuk jugasebagai berikut Orthopaedic Surgery is that branch di dalamnya kinesiologi, fisioterapi, prostetik,of mrgery especially concerned with the preserva- orthotik dan sebagainya, seperti disebut di dalamtion and restoration of function of the skeletal system, definisi: . . . by medical, surgincal and physicalits articulation and assosiated structures (1953). method. Kemudian, American Board of Orthopaedic RUANG LINGKUP ORTHOPAEDISurgery mendefinisikannya sebagai medical spe-cialty pada tahun 1960 dan definisi yang diaju- 1. Kelainan bawaankan adalah sebagai berikut: Orthopaedic is amedical speciality that includes the investigation, \"Kelainan-kelainan ini akan lebih berhasil di-preservation, restoration and development of the atasi apabila ditemukan secara dini. Untuk ituform and function of the extremities, spine and assosted perlu diketahui sistematika pemeriksaan ortho-strttcture by medical, surgical and physical method paedi pada bayi dan neonatus (Baca: Pemerik-(Manual of orthopaedic surgery AO A). saan orthopaedi pada bayi. Soelarto R,cs, Nas- kah lengkap K P P I K V I I 1974 dan Majalah Oleh karena perkembangnnya, maka ruang Orthopaedi Indonesia Vol.1 N o . l Juni 1975)lingkup orthopaedi juga meliputi semua kelainanyang timbul atau yang ada pada sistem otot Dengan melakukan pemeriksaan yang siste-keiangka, dan dibahas sesuai dengan pembagian matis pada bayi, akan diketahui kelainan Ortho-yang di anut oleh Ilmu Kedokteran pada umum- paedi secara dini, antara lain Congenital Dislo-nyi, yaitu kelainan bawaan, infeksi, trauma, cation of the Hip ( C D H ) , trigger thumb, congeni-neoplasma atau tumor, kelainan degeneratif, dan tal dislocation of the radial head atau radioulnarlain-lainnya. synostosis dan lain-lainnya. Sebenarnya pengertian mengenai orthopaedi C D H misalnya dapat ditangani langsung,ini menjadi lebih luas lagi, yaitu dengan adanya segera setelah ditegakkan diagnosis pada bayipejiyakit-penyakit yang bertalian dengan kelainan yang baru lahir. Keterlambatan dalam menegak-gerak, seperti sequellae dari kelainan saraf: cere- kan diagnosis menyebabkan perlunya tindakan,br.'il palsy, post poliomyelitis, atau penyakit meta- yang lebih berat. Bila diagnosis C D H ditegak-bolik (misalnya Ricket, Scurvy) dan lain-lain. kan sebelum bayi berumur 3 bulan, terapi hanyaMengingat tujuan pengobatan adalah maximum berupa pemberian atau pemakaian abduction

ORTHOPAEDI • 4 1 5ii . ,Splint menggunakan napkin (popok), sedangkan tohnya antara lain hemivertebra, KlippelFeil, tarsal coalition. Selain kelainan yang sukar ditemukandi atas 3 bulan, terpaksa dilakukan traksi untuk seperti tersebut di atas, banyak juga kelainan bawaan yang dapat segera terlihat, meskipunreposisi. Bila berhasil, harus dipertahankan tanpa melakukan pemeriksaan orthopaedi yangdengan pemasangan gips-hip hemispica selama 2 sistematis. Sebagai contoh, misalnya club foot (Congenital Talipes Equinovarus), polydactily, syn-bulan dan seterusnya. Lebih lambat lagi diag- dactily, congenital amputae, club hand (Congenital absence of the radius), arthrogryposis multiplexnosis ditegakkan, maka diperlukan tindakan congenita dan lain-lain.pembedahan untuk mereduksi (reposisi), bahkan Pada club foot atau secara awam sering dike- nal sebagai \"kaki pengkor\", harus segera dita-kadang-kadang perlu operasi yang lebih berat ngani setelah lahir, yaitu dengan pemasangan gips dan dilakukan koreksi secara berkala. Peng-dengan melakukan osteotomi pada tulang pang- obatan yang terlambat, akan menyebabkan anakgulnya (pelvis) untuk membentuk asetabulum perlu dioperasi. D i sini juga berlaku pengertian bahwa makin lambat diagnosis ditegakkan, makinyang datar menjadi lebih dalam bentuk mang- berat tindakan operasi yang diperlukan.koknya. Pada kelainan bawaan orthopaedi ini, terma- suk pula kelainan umum, baik yang herediter Makin lambat diagnosis, makin besar tin- maupun yang tidak (mutasi), antara lain kelainan-dakan operasi yang harus dilakukan dan makin kelainan yang bersifat seperti syndroma Marfan,jauh dari keberhasilan yang sempurna. Dalam me- syndroma Ehlers Danlos; syndroma Aperts, syndromalakukan pemeriksaan orthopaedi sistimatis pada Ellis van Crevels, Mycopolysaccharidosis I s/d VI.bayi atau neonatus, kita tidak boleh melupakan Juga kelainan atau penyakit yang terdapat padapemeriksaan perkembangan motorik, refleks pri- epiphysal Growth plate (lempeng tumbuh epi-mitif seperti (tonic-neck refleks, Moro dan lain- physis), misalnya pada Multiple epiphysal dyspla-lainnya) serta menilai perkembangan motorik sia Fairbank, Dysplasia epiphysealis hemimelicatersebut dari waktu ke waktii. Hal ini penting Trevor, Metaphyseal dysostosis. Achondroplasia danuntuk menegakkan diagnosis secara dini pada lain-lain.kelainan seperti Cerebral Palsy; akan tetapi secaradini diagnosis sering sukar ditegakkan, karena 2 . Radang (Inflamasi)gejala spatisitas, atetosis dan lain-lain seringbelum begitu manifest (nyata). Diagnosis dini Radang, baik yang spesifik maupun yang non-dari kelainan-kelainan ini akan lebih menolong spesifik, dapat mengenai sistem muskuloskele-memperlancar program latihannya. Cara pemeriksaan sistematis ini perlu dilaku-kan secara periodik, oleh karena sering sukarmenemukan kelainan bawaan pada pemeriksaanpertama pada waktu bayi atau pada neonatus.Kelainan akan lebih jelas terlihat pada perkem-bangan fungsi bayi atau neonatus tersebut. Con-

416 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtal. Salah satu sebab inflamasi adalah infeksi pada (Djoko Roeshadi: Naskah Lengkap Kongrestul;uig (acute hematogenous osteomyelitis) misal- P A B O I 1974).nya, sering hanya terdiagnosis sebagai selulitis.Ini menyebabkan pemberian terapi yang tidak Pada diagnosis banding dalam keadaan akutadekuat, sehingga proses menjadi kronis (mena- maupun khronis dari infeksi pada tulang danhun). Osteomielitis kronis merupakan penya- sendi, perlu pula dipikirkan adanya beberapakit yang sukar penanggulangannya, mengingat penyakit yang menyerupai infeksi pada tulangmotto: Once an osteomylitis, forever an osteomy- dan sendi ini antara lain, penyakit seperti Caffeylitis, kecuali bila dilakukan tindakan radikal disease pada anak-anak, sering memberikan gam-(arrputasi). baran yang menyerupai infeksi tulang yang me- nunjukkan reaksi periostal yang berlebihan. Osteomielitis yang terjadi pada patah tulangterbuka, juga merupakan hal yang sulit ditang- Selain dari itu, artritis tuberkulosis yanggulangi, mengingat bahwa kita menghadapi dua berjalan secara lambat, dapat memberikan gam-ma!:alah, yaitu masalah infeksi dan masalah patah baran seperti pada reumatoid artritis (peradangantulang. non infeksi). Pentingnya diketahui diagnosis banding ini, karena pengobatannya berbeda, Metode fiksasi eksterna, antara lain dengan sehingga penderita tidak dirugikan atau men-memakai alat Roger Anderson, Judet, Inoue dll., dapat pengobatan yang mahal akan tetapi tidakdilaporkan memberikan hasil yang baik (Soe- berguna sama sekali. Oleh karena itu penge-larto R, Indradi, M K I Juni 1970). tahuan mengenai rematologi, diperlukan pula oleh seorang spesialis Bedah Orthopaedi. Infeksi yang masih sering dijumpai di Indo-nesia, adalah tuberkulosis. Tuberkulosis tulang 3. Traumaatati sendi yang dijumpai di Indonesia, keba-nyakan mengenai tulang belakang, disusul Trauma merupakan topik yang menonjol padadengan tuberkulosis sendi panggul, kemudian saat ini. Boleh dikatakan tempat tidur bedahsench lutut. orthopaedi, lebih dari 50% ditempati oleh kasus trauma. Pengertian mengenai pertolongan per- Pengobatan radikal dengan cara debridement, tama ambulance service, perlu ditingkatkan, lebih-disusul dengan fusi anterior pada tuberkulosis lebih dalam menghadapi patah tulang terbuka.tulaag belakang, telah dilaporkan memberikan Tidak jarang patah tulang terbuka terjadi padahasil yang baik (Soelarto R, 1970, Subroto S, kecelakaan, bukan merupakan patah tulang ter-1973). Tuberkulosis sendi panggul pada orang buka yang sederhana, akan tetapi menyangkutdewasa, selalu diakhiri dengan arthodesis, sedang- jaringan lunak yang akan turut menentukan tin-kan pada anak-anak, diharapkan sendi masih dakan yang akan diambil, yaitu dipertahankan-dapat bergerak (penyembuhan dengan fibrosis) nya anggota gerak tersebut atau diamputasi.

ORTHOPAEDI • 4 1 7Sebagai contoh, misalnya pada patah tulang ter- lebih-lebih apabila kita berhadapan dengan se-buka disertai putusnya pembuluh darah besar, orang juara. Pengertian mengems physical medicineatau disertai putusnya saraf perifer, atau kehi- dalam hal ini sangat dibutuhkan untuk mengem-langan kulit yang luas. Oleh karena itu, penger- balikan atlit tersebut ke lapangan dan memper-tian mengenai perbaikan kerusakan jaringan tahankan prestasinya.lunak perlu diketahui dan pelaksanaan perbaikanjaringan lunak tersebut harus dapat dilakukan 4 . Tumoroleh seorang spesialis bedah orthopaedi sesuaidengan kondisi setempat. Juga pengertian menge- Yang chmaksud dengan tumor di sini adalah onko-nai penyulit yang mungkin timbul serta cara logi orthopaedi. Adanya tumor jinak dan ganas,mengatasi, termasuk rehabilitasinya, harus pula primer dan sekunder, memaksakan seorang spe-diketahui oleh seorang spesialis bedah ortho- sialis bedah orthopaedi memupuk pengetahuan-paedi. nya mengenai pengetahuan dasar ilmu kedok- teran (basic science), antara lain Patologi ana- Dengan demikian, sembuhnya penderita bukan tomi, biokimia, biologi, imunologi, termasukhanya berarti luka telah menutup, patah tulang juga pengetahuan radio-diagnostik dan radio-telah menyambung, atau saraf yang putus telah terapi.disambung, akan tetapi juga berarti kembalinyaF A A L atau F U N G S I dari anggota badan ter- Patologi tulang adalah hal yang tidak mudah.sebut. Apabila hal tersebut tidak dapat dicapai, Hal ini kira juga diakui oleh para spesialis pato-maka penyembuhan dan pengembalian yang se- logi, sehingga kerja sama dalam Clinicopatho-maksimal mungkin harus sudah dapat diperhi- logical conference perlu diadakan.tungkan dari sejak awal. Sebagai contoh misal-nya pada trauma tulang belakang yang menye- 5 . Degeneratifbabkan fraktur dislokasi, dengan atau tanpa ke-lumpuhan anggota gerak (paraplegia atau tetra- Dengan meningkatnya taraf kesehatan masya-plegia), dimana timbul kesulitan dalam penang- rakat, maka life expectancy (harapan hidup) bagigulangannya antara lain komplikasi/penyakit orang Indonesia yang dahulu dikatakan 40 tahunyang timbul seperti decubitus, incontinentia urinae untuk laki-laki dan 43 tahun untuk perempuanet elvi, pneumonia, kontraktur sendi, mental break- di tahun 1960-an telah bertambah dan akandown. Diharapkan kemampuan seorang spesia-lis Bedah Orthopaedi untuk mengatasi masalah lebih bertambah lagi 0 o s e p h Herman di malamini dan melaksanakan rehabilitasi untuk dapatmembuat penderita mandiri. Cedera olahraga klinik RSSW). Hal ini menyebabkan masalah(sport injuries), merupakan cedera yang khusus. kelainan degeneratif, juga disebut sebagai Ageing process (proses penuaan) akan lebih sering dijum- pai. Penyakit degeneratif ini bisa sekunder seba- gai akibat dari kelainan bawaan, trauma, infeksi, tumor dan lain-lain. Dulu osteoarthritis degeneratif

418 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHbelum merupakan persoalan yang nyata di Indo- gery. Motto: le movement c'est la vie yang berartinesia, akan tetapi sekarang sudah inulai banyak gerak adalah kehidupan, sering dilupakan. Pe-ditemui penderita bangsa Indonesia yang menge- nanggulangan cedera tangan secara minor surgeryluh low back pain, cervical pain, neck shoulder arm akan mengakibatkan kecacatan yang memberat-syndrome, coxarthrosis, chondromalacia patellae kan seseorang untuk mencari nafkah. Penger-dan lain-lain. Keadaan tersebut di atas merupa- tian mengenai bedah tangan ini merupakankan kelainan degeneratif sebagai akibat cara hidup bidang kerja sama dengan spesialis bedah plastikyang berubah (affluent society disease). D i kelak yang harus dapat dikuasai oleh seorang spesialiskemudian hari kita harus mempertinggi skill orthopaedi. lebih-lebih dengan berkembangnyadan pengetahuan untuk mengatasi persoalan ini, bedah mikro (micro surgery), maka spesialis bedahsep(;rti apa yang telah dikerjakan di negara maju, orthopaedi harus pula menguasai keterampilandengan melakukan pembedahan pergantian sendi dalam bedah ini.(joint replacement). 7. Retiabilitasi6. Laindain Sejarah telah membuktikan bahwa kebanyakan pusat-pusat rehabilitasi penderita cacat tubuhYang termasuk di dalam kategori ini adalah (tuna daksa) selalu dipelopori oleh spesialis bedahpenyakit-penyakit yang tidak dapat digolong- orthopaedi. Pengertian ini memberikan gam-kan dalam salah satu penyakit di atas, seperti baran pentingnya total care yang memerlukanavitaminosis, kelainan metabolik, development defor- pengetahuan lebih luas tentang orthopaedi. Padamities, post poliomyelitis, cerebral palsy, dan sebagai- saat ini oleh W H O dianjurkan pada setiap rumahnya. sakit ada satu unit P R U (Prevention Rehabili- tation Unit atau sekarang disebut Unit Rehabi- Pengertian mengenai penyakit-penyakit ter- litasi Medik). Rehabilitasi Medik tak lain adalahsebut di atas perlu diketahui, untuk dapat mela- bagian dari total care yang perlu dilaksanakan.kukan tindakan yang benar, agar tercapai per- Untuk itu maka diperlukan pengetahuan menge-baikan yang maksimal; untuk ini, harus dike- nai modalitas/sarana rehabilitasi seperti:tahui pengertian kinesiotherapi, bahkan lebih lan-jut 1 agi, yaitu pengertian occupational therapy. • P.T. (fisioterapi) • Orthosis-o dan s-prosthesis liidang bedah tangan (Hand surgery) juga me- • O . T (Ocupational therapy/Terapi Okupasi)rupakan bidang yang cukup rumit. D i zaman • Speech therapis (Terapi Wicara)dimana petasan diizinkan, banyak cedera tangan • Psikologiyang mendapat pertolongan kurang semestinya • Aspek sosial mediksebagai akibat pengertian yang kurang. Cedera • Vocational guidance (latihan jabatan) dan laintangan dianggaf) hal yang kecil. Oleh karena itupersoalan tangan dimasukkan dalam minor sur- sebagainya, untuk dapat mengembalikan pen-

ORTHOPAEDI • 4 1 9derita ke masyarakat sebagai seseorang yang 2. Apley A . Graham: System of Orthopaedicberguna, maka dengan demikian tercapailah and Fracturestujuan dari pengobatan orthopaedi, yaitu mak-simum rehabihtasi penderita secara keselu- 3. Majalah Orthopaedi Indonesia V o l I N o . l ,ruhan. Juni hal. 52-57 I • . 4. M K I Juni 1970 5. Naskah lengkap kongres P A B O IKEPUSTAKAAN 6. Salter Robert.B: Texbook of disorders and1. American Academy of Orthopaedic Surgery injuries of the Musculoskeletal system Hand BookPEMERIKSAAN ORTHOPAEDI Soelarto Reksoprodjo1. Tugas seorang dokter adalah seperti seorang buat diagnosis kerja maupun diagnosis ban- detektif yaitu untuk menemukan penyakit ding bila diperlukan seseorang (Salter). E. Rencana terapi F. Prognosis atau prakiraan tentang perjalanan2. Untuk dapat membuat diagnosis, maka sese- penyakit orang harus dapat melaksanakan pemerik- saan yang baik H a l ini penting agar catatan medik mempu- nyai nilai, apabila diperlukan untuk evaluasi dari Seperti kasus-kasus lainnya, maka pada pem- hasil terapi serta melihat sejauh mana persoalanbuatan status (catatan medik) perlu dicatat yang dihadapi dapat dilaksanakan penyelesaian-dengan baik hasil pemeriksaan dan kemudian nya.menyimptilkan hasil pemeriksaan tersebut untukmenegakkan diagnosis. A. AnamnesisPemeriksaan terdiri dari: 1. Anamnesis terdiri dari: a. Auto anamnesisA. Anamnesis Dicatat tanggal saat melakukan anamne-B. Pemeriksaan fisik sis dari dan oleh siapa. Ditanyakan per-C . Pemeriksaan penunjang soalan: mengapa datang, untuk apa danD. Ringkasan hasil pemeriksaan tersebut untuk mengetahtii persoalan (problem oriented), mem-

42(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H 2) a. Kekakuan: kapan dikeluhkan; biarkan penderita ber- Pada umumnya mengenai persen- ceritera tentang keluhan sejak awal dan apa dian. Apakah hanya kaku, atau di- yang dirasakan sebagai ketidakberesan; sertai nyeri, sehingga pergerakan bagian apa dari anggotanya/lokalisasi perlu terganggu? dipertegas sebab ada pengertian yang ber- b. Kelemahan: beda misalnya \" . . . sakit di kaki yang dimaksud kaki oleh orang awam Apakah yang dimaksud instability adalah anggota gerak bawah dan karena- atau kekuatan otot menurun/me- nya tanyakan bagian mana yang dimak- lemah/kelumpuhan. sud, mungin saja lututnya! Kemudian ditanyakan gejala suatu penya- 3) Kelainan Bentuk kit atau beberapa penyakit yang serupa a. angulasi/rotasi/discrepancy sebagai pembanding. U n t u k dapat mela- (pemendekan/selisih panjang) kukan anamnesis demikian perlu penge- tahuan tentang penyakit. b. benjolan atau karena ada pembeng- Ada beberapa hal yang menyebabkan pen- kakan derita datang untuk minta pertolongan: Dari hasil anamnesis baik secara aktif 1) Sakit/nyeri oleh penderita maupun pasif (ditanya 2) Kekakuan/kelemahan oleh pemeriksa; yang tentunya atas 3) Kelainan bentuk/pembengkokan dasar pengetahuan mengenai gejala 1) Sakit/nyeri penyakit) dipikirkan kemungkinan Sifat dari sakit/nyeri: yang diderita oleh pasien, sehingga apa - Lokasi setempat/meluas/menjalar yang didapat pada anamnesis dapat di- - Apa ada penyebabnya; misalnya cocokkan pada pemeriksaan fisik ke- mudian. trauma - Sejak kapan dan apa sudah menda- b. Alio anamnesis: pat pertolongan Pada dasarnya sama dengan auto anam- - Bagaimana sifatnya: pegel/seperti nesis, bedanya yang menceritakan adalah orang lain. H a l ini penting bila kita ber- ditusuk-tusuk/ rasa panas/ditarik- hadapan dengan anak kecil/bayi atau tarik, terus menerus atau hanya wak- orang tua yang sudah mulai demen (pi- tu bergerak/ istirahat dan setenisnya. kun) atau penderita yang tidak sadar/ - Apakah keluhan ini untuk pertama sakit jiwa; oleh karena itu perlu dicatat kali, atau sering hilang timbul siapa yang memberikan alio anamnesis, misalnya:

ORTHOPAEDI • 4 2 1 il - alio anamnesis mengenai bayi tentu- 3) Kemudian: Ekstremitas atas dan bawah serta 1 nya dari ibu lebih cocok daripada punggung (tulang belakang) I ayahnya b. Keadaan lokal: - atau mungkin pada saat ini karena Harus dipertimbangkan keadaan proksimal serta kesibukan orangtua, maka pembantu bagian distal dari anggota terutama mengenai rumah tangga dapat memberikan ke- status neuro vaskuler. Pada pemeriksaan ortho- paedi/muskuloskeletal yang penting adalah I terangan yang lebih baik. (Apley): - Juga pada kecelakaan mungkin saksi dengan pengantar dapat memberikan 1) L o o k (inspeksi) keterangan yang lebih baik, terutama 2) Feel (palpasi) bila yang diantar tidak sadarkan diri. 3) Move (pergerakan terutama mengenai ling-2. P e m e r i k s a a n f i s i k kup gerak)Dibagi menjadi dua yaitu satu pemeriksaan umum D i samping gerak perlu dilakukan peng-(status generalisata) untuk mendapatkan gam- ukuran bagian yang penting untuk membuatbaran umum dan dua pemeriksaan setempat (sta- kesimpulan kelainan apakah suatu pembeng-tus lokalis). H a l ini perlu untuk dapat melak- kakan atau atrofi serta melihat adanya selisihsanakan Total Care karena ada kecenderungan di panjang (discrepancy).mana spesialisasi hanya memperhatikan daerah 1) Look (inspeksi)yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:a. Gambaran umum: - cicatrix (jaringan parut baik yang alamiahPerlu menyebutkan: maupun yang buatan (bekas pembedahan)1) Keadaan U m u m (K.U): baik/buruk, yang - cafe au lait spot (birth mark) dicatat adalah tanda-tanda vital yaitu: - fistula - Kesadaran penderita; apatis, soporus, ko- - warna kemerahan/kebiruan (livide) atau ma, gelisah hiperpigmentasi - Kesakitan - benjol/pembengkakan/cekungan dengan - Tanda vital seperti tensi, nadi, pernapasan I dan suhu hal-hal yang tidak biasa, misalnya rambut2) Kemudian secara sistematik diperiksa dari di atasnya. kepala, leher, dada (toraks), perut (abdomen: - posisi serta bentuk dari ekstremitas (de- hepar, lien) kelenjar getah bening, serta kela- formitas) min - jalannya (gait, waktu masuk kamar pe- riksa)

422 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H2) Feel (palpasi) operasi anak pada waktu pemeriksaan, juga Pada waktu mau meraba, terlebih dulu po- untuk mengetahui gerakan normal si pende- sisi penderita diperbaiki agar dimulai dari rita. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar posisi netral/posisi anatomi. Pada dasarnya kita dapat berkomunikasi dengan sejawat ini merupakan pemeriksaan yang memberi- lain dan evaluasi keadaan sebelum dan sesu- kan informasi dua arah, baik si pemeriksa dahnya. maupun si pasien, karena itu perlu selalu diperhatikan wajah si pasien atau menanya- Apabila terdapat fraktur tentunya akan kan perasaan si pasien. terdapat gerakan yang abnormal di daerah Yang dicatat adalah: fraktur (kecuali pada incomplete fracture). - perubahan suhu terhadap sekitarnya serta Gerakan sendi dicatat dengan ukuran de- kelembaban kulit rajat gerakan dari setiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan - apabila ada pembengkakan, apakah terda- ukuran metrik. pat fluktuasi atau hanya edema, terutama daerah persendian Pencatatan ini penting untuk mengeta- hui apakah ada gangguan gerak. - nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (j^ proksimal/tengah/ Kekakuan sendi disebut ankilosis dan hal distal). ini dapat disebabkan oleh faktor intra arti- kuler atau ekstra artickuler. Otot: Tonus pada waktu relaksasi atau kon- - Intra artikuler: Kelainan/kerusakan dari traksi; benjolan yang terdapat di permukaan tulang atau melekat pada tulang. Selain itu tulang rawan yang menyebabkan keru- iuga diperiksa status neurovaskuler. Apabila sakan tulang subkondral; juga didapat ada benjolan, maka sifat benjolan perlu di oleh karena kelainan: deskripsi (tentukan) permukaannya, konsis- tensinya dan pergerakan terhadap permu- - ligamen kaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukuran- - kapsul (simpai) sendi nya. - Ekstra artikuler: Oleh karena otot atau3) Move (gerak) kulit Setelah memeriksa feel pemeriksaan diterus- kan dengan menggerakkan anggota gerak dan Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada aktif (apabila penderita sendiri disuruh meng- pergerakan. gerakkan) dan pasif (dilakukan oleh pemeriksa). Pada anak periksalah bagian yang tidak Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk :>akit dulu, selain untuk mendapatkan ko- mengetahui gangguan gerak, hal ini juga pen- ting untuk mehhat kemajuan/kemunduran peng- obatan.

ORTHOPAEDI • 423.Dibedakan istilah contraction & contructure - discrepancy - Contraction: apabila ada perubahan fisio- - fixed deformity logis I. Anggota gerak atas - Contructure: apabila sudah ada perubahan - Sendi Bahu: merupakan sendi yang ber- anatomis gerak seperti bumi (global joint); ada bebe-Selain diperiksa pada posisi duduk dan ber- rapa sendi yang mempengaruhi gerakbaring juga perlu dilihat waktu berdiri & sendi bahu yaitu:jalan. Jalan perlu dinilai untuk mengetahui - gerak tulang belakangapakah pincang disebabkan karena: - gerak sendi sternoklavikula||- instability - gerak sendi akromioklavikula - gerak sendi gleno humeral - nyeri SENDI BAHU

424 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - Sendi Siku: - Gerak flexi extensi adalah gerakan ulna - gerak sendi skapula torakal (floating humeral {olecranon terhadap humerus). joint); Gerak pronasi dan supinasi adalah ge- rakan dari antebrachii dan memiliki karena gerakan tersebut sukar untuk diiso- sumbu ulna; hal ini diperiksa pada po- lasi satu persatu, maka sebaiknya gerakan sisi siku 9 0 ° untuk menghindari gerak diperiksa bersamaan kanan dan kiri; peme- rotasi dari sendi bahu. riksa berdiri di belakang pasien, kecuali untuk eksorotasi atau bila penderita berba- ring, maka pemeriksa ada di samping pasien.fleksi ekstensi supinasi pronasi •I SENDI SIKUV PERGELANGAN TANGAN

ORTHOPAEDI • 4 2 5Sendi pergelangan tangan: n . Anggota gerak bawah- Pada dasarnya merupakan gerak dari - Sendi Panggul Merupakan sendi peluru (\"ball & socket radio karpalia dan posisi netral adalah joint\") Ruang Lingkup sendi yang dicatat pada posisi pronasi, dimana jari tengah adalah: merupakan sumbu dari antebrachii. Di- - Fleksi dan ekstensi periksa gerakan ekstensi-fleksi dan juga - Abduksi dan adduksi radial & ulnar deviasi. - Rotasi interna dan rotasi eksterna Untuk melaksanakan pemeriksaan, makaJari tangan: pelvis harus difiksasi, karena kalau tidakIbu jari merupakan bagian yang penting, difiksasi, maka gerakan tersebut di ataskarena mempunyai gerakan aposisi ter- tidak tercatat dengan baik, karena adahadap jari-jari lainnya selain abduksi dan gerakan dari tulang belakang terhadapadduksi, ekstensi dan fleksi. pelvis.Jari-jari lainnya hampir sama, Mep (Meta H a l ini jelas kalau kita ingin mengetahuiCarpal Phalangeal joint) merupakan sendi adakah gangguan gerak karena adanyapelana dan deviasi radier atau ulnar dica- fixed deformity misalnya dengan cara pe-tat tersendiri, sedangkan PIP (Proximal meriksaan Thomas (Thomas test).Inter Phalanx) & D I P (Distal Inter Pha-lanx) hanya diukur fleksi dan ekstensi.-ficksi'tuutmttttt. })/f})7fl)T>l\ SENDI PANGGUL

426 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH - Sendi lutut Sd<iuks\ A.0 SENDI LUTUTWalaupun lutut merupakan sendi engsel,pada dasarnya juga terdapat gerakan ro-tasi yang disebut Screw home movement.Pencatatan gerak hanya terhadap fleksi-ekstensi.Pergelangan kaki/kaki inv/er.51 ev'ers I PERGELANGAN KAKI

Untuk memeriksa pergerakan ini perlu ORTHOPAEDI • 4 2 7dilakukanfiksasi dan gerakan bagian lainkaki dengan memegang tumit dan dila- - Tulang belakangkukan fleksi (plantar flexi) dan ekstensi Bagian yang cukup mobile adalah daerah{dorsa flexi) leher dan pinggang. Pencatatan rotasi mungkin masih mudah dicatat denganAbduksi dan adduksi merupakan seba- derajat tetapi fleksi ekstensi biasanya selaingian dari gerakan subtalar (Tala calca- dengan derajat, dicatat dengan metrikneal) jarak dari dua titik tertentu. Pertambahan panjang ukuran metrik pada waktu ber-Inversi dan eversi merupakan gerakan gerak fleksi atau ekstensi dari dua titikseperti supinasi dan pronasi dan meru- yang prominen, atau garis yang menghu-pakan gerakan dari kaki/tarsalia, sedang- bungkan kanan dan kiri yang memotongkan jari-jari kaki seperti juga gerakan garis tegak pada ketinggian tertentu.jari tangan (MCP, PIP, DIP) Ukuran panjang dengan lingkaran (dia- meter) ekstremitas perlu diukur. \\ekSi TULANG BELAKANG

42B • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHP(»meriksaan l a b o r a t o r i u m - Tipis tebalnya kortek sebagai akibat reaksi periost atau karena akibat bio-Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting mekanik (Woljfs Law) atau rotasiadiilali \"pencitraan\" menggunakan sinar Rontgen(X-ray). Untuk mendapatkan gambaran tiga dimensi - Trabukulasi ada tidaknya rarefractionkeadaan dan kedudukan tulang sulit, oleh karena - Sela sendi serta bentuk arsitekturitu minimal diperlukan dua proyeksi yaitu A Patau A P dan lateral. Dalam keadaan tertentu sendichperlukan proyeksi tambahan (khusus) atas indi- Selain foto polos X-ray (plane X-ray) mung-kasi untuk memperlihatkan patologi yang di- kin perlu teknik khusus:caii, karena adanya superposisi. Perlu disadaribaJiwa permintaan X-ray harus atas dasar indi- - Tomografikasi kegunaan pemeriksaan penunjang tersebut - atau menggunakan kontrak seperti,dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan,misalnya. - myelografi - arthrografi- Untuk fraktur baru indikasi X-ray adalah - fistulografi untuk melihat jenis & kedudukan fraktur Tomografi telah berkembang lebih maju dan karenanya perlu tampak seluruh bagian dengan adanya C T (Computerised Tomografi) tulang (kedua ujung persendian) karena ke- yang dapat membuat selain \"potongan\" longi- mungkinan terjadi fraktur dan dislokasi pada tudinal juga potongan transversal/aksial jenis fraktur tertentu seperti: - Scintigrafi menggunakan radio isotop - Monteggeia untuk mengetahui penyebaran (metas- tasis) dan yang terakhir adalah M R I / - Galeazzi N M R (Magnectic Resonance Imaging atau Nuclear Magnetic Resonance) - Fraktur segmental femur dengan atau tanpa dislokasi sendi panggul yang sering n . Pemeriksaan penunjang lainnya adalah untuk meleset diagnosisnya karena discrepancy mengetahui sampai berapa jauh patologi mus- yang terjadi bukan saja oleh frakturnya kuloskeletal diakibatkan/mengakibatkan gang- melainkan juga karena adanya dislokasi. guan saraf yaitu pemeriksaan: Kelainan tulang belakang, karena adanya super - E E G (Electro Encephalografi) imposed dari iga & sendi bahu seperti daerah - E M G (Electro Myografi) cervico-thoracal atau pada fraktur asetabulum Biofeedback terhadap respons stimulasi walau- diperlukan proyeksi oblique: pun klinis secara kasar dapat dibedakan antara kelainan: Hal yang perlu dibaca pada X-ray adalah: - UMN {Upper Motor Neuron) - L M N {Lower Motor Neuron) - Bayangan jaringan lunak

ORTHOPAEDI • 4 2 9dan juga dilakukan M M T (Manual Muscle Test) bahkan kalau perlu pemeriksaan bone mar-yang membedakan kekuatan otot (0-5) dan sen- rowsoris/sensibel deficit dengan pemeriksaan neu- - Pemeriksaan urine rutin {-hEsbach, Bencerologis yang baik. - Jones) - Pemeriksaan mikroorganisme kultur danIII. Pemeriksaan laboratorium penunjang lain- sensitivity testnya adalah: KEPUSTAKAAN - Pemeriksaan darah rutin untuk mengenai keadaan umum, infeksi akut/menahun 1. A . A . O . S : Handbook 1960. 2. A p h y A . G . : System of orthopaedic and - atas indikasi tertentu: diperlukan peme- riksaan: fractures. - kimia darah 3. Salter R.B.: Textbook of chsorders and inju- - reaksi imunologi - fungsi hati/ginjal ries of the musculosceletal system.PEMERIKSAAN ORTHOPAEDI PADA BAYI(ORTHOPAEDIC CHECK LIST) Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN bawaan adalah: \"Kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir\" (Salter). Angka kejadianIstilah orthopaedic check list ini dipakai oleh Prof. (incidence) kelainan bawaan yang dapat ditemuiR. Siffer, Mount Sinai Hospital, N e w Y o r k ; pada bayi baru lahir lebih rendah dibandingkanbeliau melakukan pemeriksaan neuromuskulos- dengan anak umur 1 tahun.ketal pada bayi yang baru lahir untuk mencari/menemukan kelainan bawaan secara chni. Untuk Salter mengatakan bahwa insiden kelainandapat mengenali keadaan abnormal, penting bawaan bayi pada waktu lahir adalah 3% sedang-untuk mengetahui apa yang disebut: \"dalam batas kan bila diperiksa pada waktu umur 1 tahunnormal\", sehingga apabila dalam pemeriksaan adalah 6%.diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perludiulang pada jangka waktu tertentu secara perio- Apa tujuan pemeriksaan orthopaedic check listdik. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan ini ?

430 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Tujuannya ialah: Kelainan bawaan dapat bersifat: 1. Lokal (setempat), contoh: C T E V1. Menemukan kelainan bawaan sedini mung- 2. General (umum), contoh: Osteogenesis imper- kin. fecta.2. Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sam- Orthopaedic Checi( List pai selesai pertumbuhan yaitu 16-17 tahun); serta terencana. Untuk dapat membuat diagnosis perlu: A. Anamnese yang baik.3. Genetic councelling untuk menyatakan apa- B. Pemeriksaan fisik: lookfeel-move (Apley) kah keadaan kelainan tersebut: C . Pemeriksaan penunjang terutama X-ray/ — domma.n/resesive laboratorium lainnya. — mutasi/heredetair Disebut orthopaedic check list ialah karena peme- d a l a m kaitan kemungkinan memptmyai anak riksaan dilakukan secara teratur dari kranial berikutnya. turun ke kaudal dimulai dari kepala sampai ke ujung jari kaki untuk mencari kelainan muskulo Apabila dapat dideteksi secara dini, maka skeletal dengan cara:banyak kelainan bawaan yang memberi akibatbui-uk di usia lanjut dapat dihindari seperti misal- A. Anamnesa, yang diperlukan ialah:nya, C . T . E . V . ; atau pada keturunannya sepertimuscular distrofi progressiva. 1. Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kan- dungan) Kata Orthopaedi dipakai oleh Nicola Andre(1741), yang mengatakan: L'orthopaedie, ou I'art 2. Riwayat persalinan:de prevenir et de carriger dans les enfants mal —' normaldeformites du corps (Kiat mendapatkan dan mem- — operasi/tindakan khususpet baiki kelainan bentuk tubuh anak). 3. Langsung menangis atau tidak Pencegahan kelainan bentuk pada keadaan 4. Berat badan dan panjang badandew^asa terletak pada perbaikan; pengaturan per- 5. Adanya riwayat penyakit yang menurun baikkembangan anak secara baik. dari pihak ayah atau ibu (pedigree/silsilah./ Kelainan bawaan umumnya bersifat ganda, keturunan)sehingga apabila ditemukan satu kelainan, perlu 6. Perkembangan anakdicari kelainan yang lain, misalnya saja C T E V ,dapat terjadi karena adanya: constriction band, 8. Pemeriksaan Fisik:spina bifida, arthrogryposis dan seterusnya; dan 1. Look:baru digolongan tunggal apabila tidak didapat-kan kelainan lain. Memperhatikan keadaan anatomi, perhati- kan anak dalam posisi pasif, bayi tiduran

ORTHOPAEDI • 4 3 1 telanjang di meja periksa, dilihat mulai dari 3. Move kepala sampai dengan anggota bawah (kaki); a. Kepala: 1. Kepala 1) Mata: juling, biru (blue sclerae). Periksa apakah ubun-ubun masih terbuka 2) Mulut: (pada microcephal ubun-ubun cepat me- nutup). — terbelah (schisis) — terbuka (open bite/menganga) b. Leher 3) Bentuk/perbandingan kepala badan: — kecil: mikrocephal Kalau melihat posisi kepala terpaku (fixed) — besar: hydrocephal pada satu jurusan, maka perlu dilihat dan b. Leher: diperhatikan apakah betul gerakannya Bayi yang baru lahir, yang tiduran terlen- terhambat. tang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat Apabila tampak pendek dan gerakan kecuali memperhatikan posisi kepala. terbatas, maka perhatian khusus pada pe- meriksaan otot sternocleidomastoideus. c. Anggota gerak atas: Untuk ini maka bayi diangkat dengan Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, mengangkat punggung, sehingga kepala bentuk dan gerakannya. Anggota yang menengadah. , I kurang gerak, biasanya sebagai akibat Perhatikan kembali kelainan yang tam- trauma yang dapat menimbulkan kelum- pak, benjolan yang fusiform di otot ster- nocleidomastoideus yang disebut Spindle like I puhan dan perlu diperhatikan pada waktu tumor. Selain itu raba ketegangan otot; pemeriksaan berikutnya ffeel & move). kemudian gerakkan kepala ke kanan, ke kiri dan rotasi. Kelainan yang ada di d. Anggota gerak bawah: daerah ini pada umumnya perlu diper- Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga kirakan untuk diagnosis banding dari ke- perbedaan panjang dan bentuk serta adaan leher pendek (brevi collis): gerakan-gerakan aktif. Adakah perbedaan lipatan kulit antara sisi kanan & kiri bila 1) Congenital Muscular Torticollis. terdapat selisih panjang. —- Akibat dari kelainan otot sterno- e. Bagian punggung baru diperhatikan waktu kleidomastoideus yang pendek dan penderita dibalik. tegang, apabila yang terkena sisi kanan, maka kepala akan mene-2. Feel ngok ke kiri dan kepala miring ke Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. kanan. Raba benjolan yang ada.

43:; • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H 2) Craniocleido disostosis: Suatu keadaan kongenital pseudoarth- — Keadaan demikian menyebabkan rosis klavikula. Serupa dengan fraktur ganggunan gerak rotasi ke kanan dan fleksi lateral ke kiri. . klavikula tetapi biasanya bilateral, ter- dapat kelainan di rahang yang disebut 2) Posisi leher miring ini juga dapat open bite. Perlu pemeriksaan X-ray. karena kongenital skoliosis yang untuk diagnosisnya perlu pemeriksaan X-ray: 3) Fraktur klavikula. tampak adanya hemivertebra. — Dapat terjadi akibat proses persa- linan: sengaja dipatahkan pada ke- 3) Syndroma Klieppel Fell: adaan persalinan shoulder distosia (kesukaran melahirkan bayi karena — Selain leher pendek terdapat juga bahu yang lebar). hambatan gerak fleksi ekstensi se- bagai akibat kegagalan segmentasi — Biasanya pada fraktur klavikula di- tulang belakang, tetapi gerak rotasi sertai dengan pseudoparalisis seperti tetap baik, karena gerakan rotasi lesi pleksus brankhialis. Kelum- ini adalah gerakan atlantoaksial puhan ini dapat dilihat bila pada yang biasanya tidak terganggu ( C l pemeriksaan mengangkat tangan C2). dan kemudian dilepas, ekstremitas akan jatuh tanpa tahanan. Perlu di- — X-ray menunjukkan fusi dari bebe- pikirkan juga kemungkinan kelum- rapa corpus vertebra. puhan seperti: Erb's Duchene palsy, Klumpke paralyse, plexus branchialis 4) Sprengel disease: . palsy partial/total. Kelainan ini adalah akibat terjadinya: arrest pertumbuhan skapula, sehingga 4) Bahu biasanya tak banyak kelainan, skapula tetap kecil dan letaknya tinggi kecuali bila ada kelumpuhan. mengakibatkan leher tampak pendek (jarak batas rambut-bahu pendek). 5) Siku: Bayi baru lahir biasanya posisi siku: c. Anggota gerak atas: fleksi, akibat kedudukan dalam rahim Dimulai dengan meraba daerah klavikula. (foetal position), sehingga ekstensi tak 1) Absen klavikula (aganesis/aplasia/cla- pernah maksimal, tetapi pronasi dan vicula) supinasi dapat penuh. Apabila kedu- dukan siku ekstensi, maka harus dipi- — Tidak teraba adanya klavikula kirkan kemungkinan keadaan abnor- Gerakan bahu berlebihan yaitu mal seperti pada arthrogryposis multi- dapat dilipat dan dipertemukan ke- dua bahu kanan-kiri di garis tengah depan.

plex congenital. Apabila gerak (prosu- ORTHOPAEDI • 4 3 3 pinasi) terbatas, maka hal ini biasa- nya disebabkan karena adanya ke- perlu dicoba untuk ekstensi. Ke- lainan: congenital radioulnair synosto- lainan yang ada/mungkin adalah: sis (menjadi satu di bagian proksimal — Clasp Thumb radius dan ulna). — Congenital tringger thumb.6) Antebrachii (lengan bawah): d. Tulang belakang: Untuk memeriksa tulang belakang bayi — Kelainan yang nampak adalah ke- perlu dibalik, caranya adalah dengan me- adaan aplasia atau displasia dari ra- megang leher bayi dari depan dan diba- dius, sehingga tampak tangan de- lik, dimana kedua anggota gerak bawah viasi ke arah radius atau disebut berada di sisi radius atau ulna lengan radial club hand suatu keadaan in- bawah pemeriksa. komplit/partial amputasi, agenesis/ Pemeriksaan: aplasia tulang radius sebagian atau seluruhnya. 1) Perhatikan: Look — Madellung Deformity = keadaan kongenital dislokasi sendi radioul- — letak skapula/leher pendek nar distal. — apakah tulang belakang lurus — benjolan7) Tangan: — daerah hiperpigmentasi, cafeau lait — Polydactyli spot normal-panjang/pendek. — daerah berambut — Syndactyli Feel dan Move: raba kelainan yang ada dan gerakkan tulang belakang. Dengan melihat [look) sudah dapat Untuk mengetahui keadaan tulang ditentukan; terapi perlu diperhati- belakangnya perlu X-ray seperti pada kan lebih teliti keadaannya, sebab dugaan adanya kelainan: mungkin juga dengan keadaan ta- 2) Congenital Scoliosis: X-ray tampak he- ngan yang pendek menyatu seperti mivertebra pada Apert's syndrome. 3) Klieppel Feil: kegagalan segmentasi — X-ray 4) Spina bifida berjalan: prosesus spino- sis terbelah, perlu diraba dan diper- — Yang penting pada pemeriksaan hatikan, kemudian keadaan anggota tangan adalah memperhatikan ibu gerak pada pemeriksaan berikutnya. jari yang pada waktu jari-jari dieks- tensi selalu dalam keadaan fleksi.

434 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH e. Anggota gerak bawah: — Congenital Displasia of the Pada waktu bayi telungkup (prone) sekali- Hip gus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah: P F F D = Proximal femurfokal diplasia. — bokong dan perineum {simetri — jarak ( P F F D dibagi menjadi empat tipe oleh melebar) Aitken (A,B,C,D); lebih jelas, karena selisih panjang tungkai nyata). — lipatan kulit di paha: 2) Paha dengan kelainan bentuk: dan kemudian pada waktu bayi kem- — Osteogenesis imperfecta bali ditidurkan telentang perhatikan: 3) Lutut: seperti pada siku posisi normal panjang kedua ekstremitas; keadaan discrepancy perlu ditentukan apakah adalah fleksi dan tidak bisa ekstensi kelainannya di paha atau tungkai maksimal. bawah dengan melakukan pemeriksaan Galeazzi (dilakukan fleksi panggul dan — Kelainan posisi adalah keadaan lutut). yang patologis seperti pada: 1) Panggul: diperiksa bersama kanan dan • Dislokasi lutut kiri untuk membandingkan gerak • Arthrogryposis multiplex Conge- kanan dan kiri dengan memegang paha bayi: nita. — ibu jari pemeriksa berada di sisi Pada bayi yang lebih besar, dimana medial pada bayi: patela sudah bisa diraba lebih jelas, akan lebih mudah dihhat kongeiiital (habitual) dislokasi patela pada gerakan fleksi ekstensi. — telunjuk dan jari tangan pemerik- 4) Cruris: saan berada di sisi lateral paha bayi — Perhatikan lipatan kvi^x./constriction Apakah terdapat bunyi klik pada band waktu abduksi atau keadaan dislokasi — Tungkai bawah yang bengkok pada waktu mengadakan abduksi terasa • mungkin disebabkan karena: sendi dari dislok kembali/reposisi. — Osteogenesis imperfecta Untuk lebih cermat, maka bisa diper- — Congenital pseudoarthrosis tibia hatikan satu persatu dengan melaku- — Agenesis/Absen fibula kan fiksasi pelvis. — Perlu pembuatan X-ray 5 ) Pergelangan kaki/kaki: Kelainan yang memungkinan: C D H — Congenital Dislocation of Kelainan congenital yang paling sering the Hip dijumpai di Indonesia adalah:

ORTHOPAEDI • 4 3 5C . T . E . V . : Congenital Talipes Equina — Ibu jari kaki yang varus disebutVarus. Keadaan ini bisa disebabkan pigeon toeoleh kelainan:— Meningocele, meningomyelocele Demikianlah pemeriksaan orthopaedic check yang— Arthrogryposis multiplex congenita perlu dilakukan pada pemeriksaan muskuloske-— Constriction band letal bayi dan anak untuk menchagnosis kelainan— CP. (cerebral palsy) bawaan, trauma kelahiran atau kelainan akibat perkembangan anak secara dini dan kemudianKelainan ini adalah kelainan posisi dapat merencanakan tindakan yang diperlukansendi talokrural: Equinus, dan kaki dengan baik imtuk mendapatkan kehidupanvarus inversi Penting untuk dibe- dewasa yang normal.dakan dengan keadaan metatarsusprimus varus yang tidak disertai KEPUSTAKAANequinus. 1. A . A . O . S . : Handbook 1960.Kelainan posisi lainnya ialah: 2. Apley A . G . : System of Orthopaedic and— Calcaneus foot fractures. biasanya hanya intra uterineposi 3. Reksoprodjo, S.: M O I , V o l . 1, Juni 1975, tion— Planovalgus hal. 52-57. — dapat terjadi pada arthrogry- 4. Salter R.B.: Textbook of disorders and inju- posis multiplex congenital, ke- res of the musculosceletal system. adaan deformitasnya rigid. 5. Siffert R.: Tentorial Orthopaedic Training — karena itu perlu dilihat: apa- kah kaki mobile atau rigid Program Care Medico, Mei 1970.OSTEOMIELITIS Paruhum U. T. SiregarPENDAHULUAN nya kasus-kasus \"neglected\". D i samping itu, osteomielitis dapat menimbulkan berbagai kom-Osteomielitis masih merupakan masalah di bi- plikasi antara lain berupa patah tulang patologis,dang orthopaedi, terutama pada negara berkem- gangguan pertumbuhan, penyebaran infeksi danbang termasuk Indonesia. H a l ini terutama dise-babkan oleh masih tingginya insiden dan banyak-

436 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtimbulnya amiloidosis. Sebelum era antibiotika, Penyebaran dapat terjadi:osteomielitis bahkan merupakan salah satu pe- 1. Ke arah korteks membentuk abses subpe-nyebab kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotika, angka ke- riosteal dan selulitis pada jaringan sekitar-matian tersebut dapat ditekan. Walaupun demi- nya.kian angka morbiditas masih tetap tinggi. 2. Menembus periosteum membentuk abses Keberhasilan pengobatan terhadap osteomie- jaringan lunak dan abses dapat menembuslitis chtentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang kulit melalui suatu sinus dan menimbulkandin: dan penatalaksanaan pengobatan berupa kematian tulang yang disebut sequester.pemmberian antibiotika atau tindakan pembe-dahan. 3. Menyebar ke arah medula. 4. Menyebar ke persendian terutama bila lem- Osteomielitis dapat dibagi menjadi osteomie-litis primer (hematogenik) dan sekunder. peng pertumbuhannya intra artikuler. Pene- trasi ke epifisis jarang terjadi.OSTEOMIELITIS PRIMER/HEMATOGENIK Pada fase kronis, periosteum akan memben- tuk tulang baru yang disebut involukrum yang akan membungkus tulang yang mati.INSIDEN G E J A L A KLINIKOsteomielitis sering ditemukan pada usia dekade Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteo-I - I I ; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan mielitis akut dan kronik.\"infant\". Anak laki-laki lebih sering dibandinganali perempuan (4 : 1). Lokasi yang tersering Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksiialaJi tulang-tulang panjang misalnya: femur, sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampaktibia, humerus, radius, ulna dan fibula. sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. I'enyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan lajukuman staphylococcus aureus (89-90%), strepto- endap darah yang meninggi dan lekositosis,coccus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), sedang gambaran radiologik tidak menunjuk-Salmonella Typhi dan Escherichia Coli (1-2%). kan kelainan.PATOGENESIS Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merahOsteomielitis selalu dimulai dari daerah meta- dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Peme-fisis karena pada daerah tersebut peredaran darah- riksaan radiologik ditemukan suatu involukrumnya lambat dan banyak mengandung sinusoid- dan sequester.sinusoid.