Bab 9 Orthopaedi

ORTHOPAEDI • 4 1 3i B ABORTHOPAEDIRUAMG LINGKUP ILMU BEDAH ORTHOPAEDI Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN sialis Bedah Orthopaedi dianggap seolah-olah seperti dukun patah yang berijazah dokter.Dilihat dari sejarah perkembangan orthopaedi Sebenarnya dalam perkembangan, orthopaedijelaslah bahwa ilmu Bedah Orthopaedi sudah mencakup bidang bukan hanya tulang saja, akanmulai sejak zaman sebelum Masehi. H a l ini ter- tetapi mencakup semua masalah yang bertalianbukti dengan diketemukannya beberapa kelainan dengan sistem muskuloskeletal.orthopaedi yang sudah ada cara terapinya sejakzaman Hippocrates, antara lain dislokasi sendi Istilah orthopaedi mula-mula dipergunakanbahu dengan cara reposisinya, yang sekarang oleh N I C O L A S A N D R E pada tahun 1741. Di-dikenal sebagai reposisi cara Hipprocrates. katakannya: L'Orthopaedie ou I'art deprevenir et corriger dans les enfants mal deformites du corps, D i Indonesia, orthopaedi yang sebenarnya, yang berarti Orthopaedi adalah \"seni\" (kiat)belum begitu dikenal. Masyarakat hanya menge- untuk mencegah dan memperbaiki kelainan ben-nal Orthopaedi sebagai i l m u bedah tulang. tuk tubuh pada anak. (orthos = lurus; paedos =Banyak sejawat yang mengira bahwa orthopaedi anak)hanya mencakup persoalan tulang yang serupaseperti yang dihadapi oleh dukun patah. Spe-

414 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Semenjak itu definisi orthopaedi berkembang rehabilitation of patient as a whole; maka tujuansesuai dengan kemajuan zaman. Definisi yang utama dari orthopaedi ini adalah merehabilitasidianut kemudian, adalah yang dikemukakan oleh penderita semaksimal mungkin secara keselu-American Board of Orthopaedic Surgery ( A A O S ) , ruhan (total care); oleh karena itu dalam mempe-dimana orthopaedi mula-mula didefinisikan seba- lajari orthopaedi, perlu diketahui juga penger-gai salah satu cabang ilmu bedah yang berbunyi tian mengenai rehabilitasi medis, termasuk jugasebagai berikut Orthopaedic Surgery is that branch di dalamnya kinesiologi, fisioterapi, prostetik,of mrgery especially concerned with the preserva- orthotik dan sebagainya, seperti disebut di dalamtion and restoration of function of the skeletal system, definisi: . . . by medical, surgincal and physicalits articulation and assosiated structures (1953). method. Kemudian, American Board of Orthopaedic RUANG LINGKUP ORTHOPAEDISurgery mendefinisikannya sebagai medical spe-cialty pada tahun 1960 dan definisi yang diaju- 1. Kelainan bawaankan adalah sebagai berikut: Orthopaedic is amedical speciality that includes the investigation, \"Kelainan-kelainan ini akan lebih berhasil di-preservation, restoration and development of the atasi apabila ditemukan secara dini. Untuk ituform and function of the extremities, spine and assosted perlu diketahui sistematika pemeriksaan ortho-strttcture by medical, surgical and physical method paedi pada bayi dan neonatus (Baca: Pemerik-(Manual of orthopaedic surgery AO A). saan orthopaedi pada bayi. Soelarto R,cs, Nas- kah lengkap K P P I K V I I 1974 dan Majalah Oleh karena perkembangnnya, maka ruang Orthopaedi Indonesia Vol.1 N o . l Juni 1975)lingkup orthopaedi juga meliputi semua kelainanyang timbul atau yang ada pada sistem otot Dengan melakukan pemeriksaan yang siste-keiangka, dan dibahas sesuai dengan pembagian matis pada bayi, akan diketahui kelainan Ortho-yang di anut oleh Ilmu Kedokteran pada umum- paedi secara dini, antara lain Congenital Dislo-nyi, yaitu kelainan bawaan, infeksi, trauma, cation of the Hip ( C D H ) , trigger thumb, congeni-neoplasma atau tumor, kelainan degeneratif, dan tal dislocation of the radial head atau radioulnarlain-lainnya. synostosis dan lain-lainnya. Sebenarnya pengertian mengenai orthopaedi C D H misalnya dapat ditangani langsung,ini menjadi lebih luas lagi, yaitu dengan adanya segera setelah ditegakkan diagnosis pada bayipejiyakit-penyakit yang bertalian dengan kelainan yang baru lahir. Keterlambatan dalam menegak-gerak, seperti sequellae dari kelainan saraf: cere- kan diagnosis menyebabkan perlunya tindakan,br.'il palsy, post poliomyelitis, atau penyakit meta- yang lebih berat. Bila diagnosis C D H ditegak-bolik (misalnya Ricket, Scurvy) dan lain-lain. kan sebelum bayi berumur 3 bulan, terapi hanyaMengingat tujuan pengobatan adalah maximum berupa pemberian atau pemakaian abduction

ORTHOPAEDI • 4 1 5ii . ,Splint menggunakan napkin (popok), sedangkan tohnya antara lain hemivertebra, KlippelFeil, tarsal coalition. Selain kelainan yang sukar ditemukandi atas 3 bulan, terpaksa dilakukan traksi untuk seperti tersebut di atas, banyak juga kelainan bawaan yang dapat segera terlihat, meskipunreposisi. Bila berhasil, harus dipertahankan tanpa melakukan pemeriksaan orthopaedi yangdengan pemasangan gips-hip hemispica selama 2 sistematis. Sebagai contoh, misalnya club foot (Congenital Talipes Equinovarus), polydactily, syn-bulan dan seterusnya. Lebih lambat lagi diag- dactily, congenital amputae, club hand (Congenital absence of the radius), arthrogryposis multiplexnosis ditegakkan, maka diperlukan tindakan congenita dan lain-lain.pembedahan untuk mereduksi (reposisi), bahkan Pada club foot atau secara awam sering dike- nal sebagai \"kaki pengkor\", harus segera dita-kadang-kadang perlu operasi yang lebih berat ngani setelah lahir, yaitu dengan pemasangan gips dan dilakukan koreksi secara berkala. Peng-dengan melakukan osteotomi pada tulang pang- obatan yang terlambat, akan menyebabkan anakgulnya (pelvis) untuk membentuk asetabulum perlu dioperasi. D i sini juga berlaku pengertian bahwa makin lambat diagnosis ditegakkan, makinyang datar menjadi lebih dalam bentuk mang- berat tindakan operasi yang diperlukan.koknya. Pada kelainan bawaan orthopaedi ini, terma- suk pula kelainan umum, baik yang herediter Makin lambat diagnosis, makin besar tin- maupun yang tidak (mutasi), antara lain kelainan-dakan operasi yang harus dilakukan dan makin kelainan yang bersifat seperti syndroma Marfan,jauh dari keberhasilan yang sempurna. Dalam me- syndroma Ehlers Danlos; syndroma Aperts, syndromalakukan pemeriksaan orthopaedi sistimatis pada Ellis van Crevels, Mycopolysaccharidosis I s/d VI.bayi atau neonatus, kita tidak boleh melupakan Juga kelainan atau penyakit yang terdapat padapemeriksaan perkembangan motorik, refleks pri- epiphysal Growth plate (lempeng tumbuh epi-mitif seperti (tonic-neck refleks, Moro dan lain- physis), misalnya pada Multiple epiphysal dyspla-lainnya) serta menilai perkembangan motorik sia Fairbank, Dysplasia epiphysealis hemimelicatersebut dari waktu ke waktii. Hal ini penting Trevor, Metaphyseal dysostosis. Achondroplasia danuntuk menegakkan diagnosis secara dini pada lain-lain.kelainan seperti Cerebral Palsy; akan tetapi secaradini diagnosis sering sukar ditegakkan, karena 2 . Radang (Inflamasi)gejala spatisitas, atetosis dan lain-lain seringbelum begitu manifest (nyata). Diagnosis dini Radang, baik yang spesifik maupun yang non-dari kelainan-kelainan ini akan lebih menolong spesifik, dapat mengenai sistem muskuloskele-memperlancar program latihannya. Cara pemeriksaan sistematis ini perlu dilaku-kan secara periodik, oleh karena sering sukarmenemukan kelainan bawaan pada pemeriksaanpertama pada waktu bayi atau pada neonatus.Kelainan akan lebih jelas terlihat pada perkem-bangan fungsi bayi atau neonatus tersebut. Con-

416 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtal. Salah satu sebab inflamasi adalah infeksi pada (Djoko Roeshadi: Naskah Lengkap Kongrestul;uig (acute hematogenous osteomyelitis) misal- P A B O I 1974).nya, sering hanya terdiagnosis sebagai selulitis.Ini menyebabkan pemberian terapi yang tidak Pada diagnosis banding dalam keadaan akutadekuat, sehingga proses menjadi kronis (mena- maupun khronis dari infeksi pada tulang danhun). Osteomielitis kronis merupakan penya- sendi, perlu pula dipikirkan adanya beberapakit yang sukar penanggulangannya, mengingat penyakit yang menyerupai infeksi pada tulangmotto: Once an osteomylitis, forever an osteomy- dan sendi ini antara lain, penyakit seperti Caffeylitis, kecuali bila dilakukan tindakan radikal disease pada anak-anak, sering memberikan gam-(arrputasi). baran yang menyerupai infeksi tulang yang me- nunjukkan reaksi periostal yang berlebihan. Osteomielitis yang terjadi pada patah tulangterbuka, juga merupakan hal yang sulit ditang- Selain dari itu, artritis tuberkulosis yanggulangi, mengingat bahwa kita menghadapi dua berjalan secara lambat, dapat memberikan gam-ma!:alah, yaitu masalah infeksi dan masalah patah baran seperti pada reumatoid artritis (peradangantulang. non infeksi). Pentingnya diketahui diagnosis banding ini, karena pengobatannya berbeda, Metode fiksasi eksterna, antara lain dengan sehingga penderita tidak dirugikan atau men-memakai alat Roger Anderson, Judet, Inoue dll., dapat pengobatan yang mahal akan tetapi tidakdilaporkan memberikan hasil yang baik (Soe- berguna sama sekali. Oleh karena itu penge-larto R, Indradi, M K I Juni 1970). tahuan mengenai rematologi, diperlukan pula oleh seorang spesialis Bedah Orthopaedi. Infeksi yang masih sering dijumpai di Indo-nesia, adalah tuberkulosis. Tuberkulosis tulang 3. Traumaatati sendi yang dijumpai di Indonesia, keba-nyakan mengenai tulang belakang, disusul Trauma merupakan topik yang menonjol padadengan tuberkulosis sendi panggul, kemudian saat ini. Boleh dikatakan tempat tidur bedahsench lutut. orthopaedi, lebih dari 50% ditempati oleh kasus trauma. Pengertian mengenai pertolongan per- Pengobatan radikal dengan cara debridement, tama ambulance service, perlu ditingkatkan, lebih-disusul dengan fusi anterior pada tuberkulosis lebih dalam menghadapi patah tulang terbuka.tulaag belakang, telah dilaporkan memberikan Tidak jarang patah tulang terbuka terjadi padahasil yang baik (Soelarto R, 1970, Subroto S, kecelakaan, bukan merupakan patah tulang ter-1973). Tuberkulosis sendi panggul pada orang buka yang sederhana, akan tetapi menyangkutdewasa, selalu diakhiri dengan arthodesis, sedang- jaringan lunak yang akan turut menentukan tin-kan pada anak-anak, diharapkan sendi masih dakan yang akan diambil, yaitu dipertahankan-dapat bergerak (penyembuhan dengan fibrosis) nya anggota gerak tersebut atau diamputasi.

ORTHOPAEDI • 4 1 7Sebagai contoh, misalnya pada patah tulang ter- lebih-lebih apabila kita berhadapan dengan se-buka disertai putusnya pembuluh darah besar, orang juara. Pengertian mengems physical medicineatau disertai putusnya saraf perifer, atau kehi- dalam hal ini sangat dibutuhkan untuk mengem-langan kulit yang luas. Oleh karena itu, penger- balikan atlit tersebut ke lapangan dan memper-tian mengenai perbaikan kerusakan jaringan tahankan prestasinya.lunak perlu diketahui dan pelaksanaan perbaikanjaringan lunak tersebut harus dapat dilakukan 4 . Tumoroleh seorang spesialis bedah orthopaedi sesuaidengan kondisi setempat. Juga pengertian menge- Yang chmaksud dengan tumor di sini adalah onko-nai penyulit yang mungkin timbul serta cara logi orthopaedi. Adanya tumor jinak dan ganas,mengatasi, termasuk rehabilitasinya, harus pula primer dan sekunder, memaksakan seorang spe-diketahui oleh seorang spesialis bedah ortho- sialis bedah orthopaedi memupuk pengetahuan-paedi. nya mengenai pengetahuan dasar ilmu kedok- teran (basic science), antara lain Patologi ana- Dengan demikian, sembuhnya penderita bukan tomi, biokimia, biologi, imunologi, termasukhanya berarti luka telah menutup, patah tulang juga pengetahuan radio-diagnostik dan radio-telah menyambung, atau saraf yang putus telah terapi.disambung, akan tetapi juga berarti kembalinyaF A A L atau F U N G S I dari anggota badan ter- Patologi tulang adalah hal yang tidak mudah.sebut. Apabila hal tersebut tidak dapat dicapai, Hal ini kira juga diakui oleh para spesialis pato-maka penyembuhan dan pengembalian yang se- logi, sehingga kerja sama dalam Clinicopatho-maksimal mungkin harus sudah dapat diperhi- logical conference perlu diadakan.tungkan dari sejak awal. Sebagai contoh misal-nya pada trauma tulang belakang yang menye- 5 . Degeneratifbabkan fraktur dislokasi, dengan atau tanpa ke-lumpuhan anggota gerak (paraplegia atau tetra- Dengan meningkatnya taraf kesehatan masya-plegia), dimana timbul kesulitan dalam penang- rakat, maka life expectancy (harapan hidup) bagigulangannya antara lain komplikasi/penyakit orang Indonesia yang dahulu dikatakan 40 tahunyang timbul seperti decubitus, incontinentia urinae untuk laki-laki dan 43 tahun untuk perempuanet elvi, pneumonia, kontraktur sendi, mental break- di tahun 1960-an telah bertambah dan akandown. Diharapkan kemampuan seorang spesia-lis Bedah Orthopaedi untuk mengatasi masalah lebih bertambah lagi 0 o s e p h Herman di malamini dan melaksanakan rehabilitasi untuk dapatmembuat penderita mandiri. Cedera olahraga klinik RSSW). Hal ini menyebabkan masalah(sport injuries), merupakan cedera yang khusus. kelainan degeneratif, juga disebut sebagai Ageing process (proses penuaan) akan lebih sering dijum- pai. Penyakit degeneratif ini bisa sekunder seba- gai akibat dari kelainan bawaan, trauma, infeksi, tumor dan lain-lain. Dulu osteoarthritis degeneratif

418 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHbelum merupakan persoalan yang nyata di Indo- gery. Motto: le movement c'est la vie yang berartinesia, akan tetapi sekarang sudah inulai banyak gerak adalah kehidupan, sering dilupakan. Pe-ditemui penderita bangsa Indonesia yang menge- nanggulangan cedera tangan secara minor surgeryluh low back pain, cervical pain, neck shoulder arm akan mengakibatkan kecacatan yang memberat-syndrome, coxarthrosis, chondromalacia patellae kan seseorang untuk mencari nafkah. Penger-dan lain-lain. Keadaan tersebut di atas merupa- tian mengenai bedah tangan ini merupakankan kelainan degeneratif sebagai akibat cara hidup bidang kerja sama dengan spesialis bedah plastikyang berubah (affluent society disease). D i kelak yang harus dapat dikuasai oleh seorang spesialiskemudian hari kita harus mempertinggi skill orthopaedi. lebih-lebih dengan berkembangnyadan pengetahuan untuk mengatasi persoalan ini, bedah mikro (micro surgery), maka spesialis bedahsep(;rti apa yang telah dikerjakan di negara maju, orthopaedi harus pula menguasai keterampilandengan melakukan pembedahan pergantian sendi dalam bedah ini.(joint replacement). 7. Retiabilitasi6. Laindain Sejarah telah membuktikan bahwa kebanyakan pusat-pusat rehabilitasi penderita cacat tubuhYang termasuk di dalam kategori ini adalah (tuna daksa) selalu dipelopori oleh spesialis bedahpenyakit-penyakit yang tidak dapat digolong- orthopaedi. Pengertian ini memberikan gam-kan dalam salah satu penyakit di atas, seperti baran pentingnya total care yang memerlukanavitaminosis, kelainan metabolik, development defor- pengetahuan lebih luas tentang orthopaedi. Padamities, post poliomyelitis, cerebral palsy, dan sebagai- saat ini oleh W H O dianjurkan pada setiap rumahnya. sakit ada satu unit P R U (Prevention Rehabili- tation Unit atau sekarang disebut Unit Rehabi- Pengertian mengenai penyakit-penyakit ter- litasi Medik). Rehabilitasi Medik tak lain adalahsebut di atas perlu diketahui, untuk dapat mela- bagian dari total care yang perlu dilaksanakan.kukan tindakan yang benar, agar tercapai per- Untuk itu maka diperlukan pengetahuan menge-baikan yang maksimal; untuk ini, harus dike- nai modalitas/sarana rehabilitasi seperti:tahui pengertian kinesiotherapi, bahkan lebih lan-jut 1 agi, yaitu pengertian occupational therapy. • P.T. (fisioterapi) • Orthosis-o dan s-prosthesis liidang bedah tangan (Hand surgery) juga me- • O . T (Ocupational therapy/Terapi Okupasi)rupakan bidang yang cukup rumit. D i zaman • Speech therapis (Terapi Wicara)dimana petasan diizinkan, banyak cedera tangan • Psikologiyang mendapat pertolongan kurang semestinya • Aspek sosial mediksebagai akibat pengertian yang kurang. Cedera • Vocational guidance (latihan jabatan) dan laintangan dianggaf) hal yang kecil. Oleh karena itupersoalan tangan dimasukkan dalam minor sur- sebagainya, untuk dapat mengembalikan pen-

ORTHOPAEDI • 4 1 9derita ke masyarakat sebagai seseorang yang 2. Apley A . Graham: System of Orthopaedicberguna, maka dengan demikian tercapailah and Fracturestujuan dari pengobatan orthopaedi, yaitu mak-simum rehabihtasi penderita secara keselu- 3. Majalah Orthopaedi Indonesia V o l I N o . l ,ruhan. Juni hal. 52-57 I • . 4. M K I Juni 1970 5. Naskah lengkap kongres P A B O IKEPUSTAKAAN 6. Salter Robert.B: Texbook of disorders and1. American Academy of Orthopaedic Surgery injuries of the Musculoskeletal system Hand BookPEMERIKSAAN ORTHOPAEDI Soelarto Reksoprodjo1. Tugas seorang dokter adalah seperti seorang buat diagnosis kerja maupun diagnosis ban- detektif yaitu untuk menemukan penyakit ding bila diperlukan seseorang (Salter). E. Rencana terapi F. Prognosis atau prakiraan tentang perjalanan2. Untuk dapat membuat diagnosis, maka sese- penyakit orang harus dapat melaksanakan pemerik- saan yang baik H a l ini penting agar catatan medik mempu- nyai nilai, apabila diperlukan untuk evaluasi dari Seperti kasus-kasus lainnya, maka pada pem- hasil terapi serta melihat sejauh mana persoalanbuatan status (catatan medik) perlu dicatat yang dihadapi dapat dilaksanakan penyelesaian-dengan baik hasil pemeriksaan dan kemudian nya.menyimptilkan hasil pemeriksaan tersebut untukmenegakkan diagnosis. A. AnamnesisPemeriksaan terdiri dari: 1. Anamnesis terdiri dari: a. Auto anamnesisA. Anamnesis Dicatat tanggal saat melakukan anamne-B. Pemeriksaan fisik sis dari dan oleh siapa. Ditanyakan per-C . Pemeriksaan penunjang soalan: mengapa datang, untuk apa danD. Ringkasan hasil pemeriksaan tersebut untuk mengetahtii persoalan (problem oriented), mem-

42(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H 2) a. Kekakuan: kapan dikeluhkan; biarkan penderita ber- Pada umumnya mengenai persen- ceritera tentang keluhan sejak awal dan apa dian. Apakah hanya kaku, atau di- yang dirasakan sebagai ketidakberesan; sertai nyeri, sehingga pergerakan bagian apa dari anggotanya/lokalisasi perlu terganggu? dipertegas sebab ada pengertian yang ber- b. Kelemahan: beda misalnya \" . . . sakit di kaki yang dimaksud kaki oleh orang awam Apakah yang dimaksud instability adalah anggota gerak bawah dan karena- atau kekuatan otot menurun/me- nya tanyakan bagian mana yang dimak- lemah/kelumpuhan. sud, mungin saja lututnya! Kemudian ditanyakan gejala suatu penya- 3) Kelainan Bentuk kit atau beberapa penyakit yang serupa a. angulasi/rotasi/discrepancy sebagai pembanding. U n t u k dapat mela- (pemendekan/selisih panjang) kukan anamnesis demikian perlu penge- tahuan tentang penyakit. b. benjolan atau karena ada pembeng- Ada beberapa hal yang menyebabkan pen- kakan derita datang untuk minta pertolongan: Dari hasil anamnesis baik secara aktif 1) Sakit/nyeri oleh penderita maupun pasif (ditanya 2) Kekakuan/kelemahan oleh pemeriksa; yang tentunya atas 3) Kelainan bentuk/pembengkokan dasar pengetahuan mengenai gejala 1) Sakit/nyeri penyakit) dipikirkan kemungkinan Sifat dari sakit/nyeri: yang diderita oleh pasien, sehingga apa - Lokasi setempat/meluas/menjalar yang didapat pada anamnesis dapat di- - Apa ada penyebabnya; misalnya cocokkan pada pemeriksaan fisik ke- mudian. trauma - Sejak kapan dan apa sudah menda- b. Alio anamnesis: pat pertolongan Pada dasarnya sama dengan auto anam- - Bagaimana sifatnya: pegel/seperti nesis, bedanya yang menceritakan adalah orang lain. H a l ini penting bila kita ber- ditusuk-tusuk/ rasa panas/ditarik- hadapan dengan anak kecil/bayi atau tarik, terus menerus atau hanya wak- orang tua yang sudah mulai demen (pi- tu bergerak/ istirahat dan setenisnya. kun) atau penderita yang tidak sadar/ - Apakah keluhan ini untuk pertama sakit jiwa; oleh karena itu perlu dicatat kali, atau sering hilang timbul siapa yang memberikan alio anamnesis, misalnya:

ORTHOPAEDI • 4 2 1 il - alio anamnesis mengenai bayi tentu- 3) Kemudian: Ekstremitas atas dan bawah serta 1 nya dari ibu lebih cocok daripada punggung (tulang belakang) I ayahnya b. Keadaan lokal: - atau mungkin pada saat ini karena Harus dipertimbangkan keadaan proksimal serta kesibukan orangtua, maka pembantu bagian distal dari anggota terutama mengenai rumah tangga dapat memberikan ke- status neuro vaskuler. Pada pemeriksaan ortho- paedi/muskuloskeletal yang penting adalah I terangan yang lebih baik. (Apley): - Juga pada kecelakaan mungkin saksi dengan pengantar dapat memberikan 1) L o o k (inspeksi) keterangan yang lebih baik, terutama 2) Feel (palpasi) bila yang diantar tidak sadarkan diri. 3) Move (pergerakan terutama mengenai ling-2. P e m e r i k s a a n f i s i k kup gerak)Dibagi menjadi dua yaitu satu pemeriksaan umum D i samping gerak perlu dilakukan peng-(status generalisata) untuk mendapatkan gam- ukuran bagian yang penting untuk membuatbaran umum dan dua pemeriksaan setempat (sta- kesimpulan kelainan apakah suatu pembeng-tus lokalis). H a l ini perlu untuk dapat melak- kakan atau atrofi serta melihat adanya selisihsanakan Total Care karena ada kecenderungan di panjang (discrepancy).mana spesialisasi hanya memperhatikan daerah 1) Look (inspeksi)yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:a. Gambaran umum: - cicatrix (jaringan parut baik yang alamiahPerlu menyebutkan: maupun yang buatan (bekas pembedahan)1) Keadaan U m u m (K.U): baik/buruk, yang - cafe au lait spot (birth mark) dicatat adalah tanda-tanda vital yaitu: - fistula - Kesadaran penderita; apatis, soporus, ko- - warna kemerahan/kebiruan (livide) atau ma, gelisah hiperpigmentasi - Kesakitan - benjol/pembengkakan/cekungan dengan - Tanda vital seperti tensi, nadi, pernapasan I dan suhu hal-hal yang tidak biasa, misalnya rambut2) Kemudian secara sistematik diperiksa dari di atasnya. kepala, leher, dada (toraks), perut (abdomen: - posisi serta bentuk dari ekstremitas (de- hepar, lien) kelenjar getah bening, serta kela- formitas) min - jalannya (gait, waktu masuk kamar pe- riksa)

422 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H2) Feel (palpasi) operasi anak pada waktu pemeriksaan, juga Pada waktu mau meraba, terlebih dulu po- untuk mengetahui gerakan normal si pende- sisi penderita diperbaiki agar dimulai dari rita. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar posisi netral/posisi anatomi. Pada dasarnya kita dapat berkomunikasi dengan sejawat ini merupakan pemeriksaan yang memberi- lain dan evaluasi keadaan sebelum dan sesu- kan informasi dua arah, baik si pemeriksa dahnya. maupun si pasien, karena itu perlu selalu diperhatikan wajah si pasien atau menanya- Apabila terdapat fraktur tentunya akan kan perasaan si pasien. terdapat gerakan yang abnormal di daerah Yang dicatat adalah: fraktur (kecuali pada incomplete fracture). - perubahan suhu terhadap sekitarnya serta Gerakan sendi dicatat dengan ukuran de- kelembaban kulit rajat gerakan dari setiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan - apabila ada pembengkakan, apakah terda- ukuran metrik. pat fluktuasi atau hanya edema, terutama daerah persendian Pencatatan ini penting untuk mengeta- hui apakah ada gangguan gerak. - nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (j^ proksimal/tengah/ Kekakuan sendi disebut ankilosis dan hal distal). ini dapat disebabkan oleh faktor intra arti- kuler atau ekstra artickuler. Otot: Tonus pada waktu relaksasi atau kon- - Intra artikuler: Kelainan/kerusakan dari traksi; benjolan yang terdapat di permukaan tulang atau melekat pada tulang. Selain itu tulang rawan yang menyebabkan keru- iuga diperiksa status neurovaskuler. Apabila sakan tulang subkondral; juga didapat ada benjolan, maka sifat benjolan perlu di oleh karena kelainan: deskripsi (tentukan) permukaannya, konsis- tensinya dan pergerakan terhadap permu- - ligamen kaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukuran- - kapsul (simpai) sendi nya. - Ekstra artikuler: Oleh karena otot atau3) Move (gerak) kulit Setelah memeriksa feel pemeriksaan diterus- kan dengan menggerakkan anggota gerak dan Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada aktif (apabila penderita sendiri disuruh meng- pergerakan. gerakkan) dan pasif (dilakukan oleh pemeriksa). Pada anak periksalah bagian yang tidak Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk :>akit dulu, selain untuk mendapatkan ko- mengetahui gangguan gerak, hal ini juga pen- ting untuk mehhat kemajuan/kemunduran peng- obatan.

ORTHOPAEDI • 423.Dibedakan istilah contraction & contructure - discrepancy - Contraction: apabila ada perubahan fisio- - fixed deformity logis I. Anggota gerak atas - Contructure: apabila sudah ada perubahan - Sendi Bahu: merupakan sendi yang ber- anatomis gerak seperti bumi (global joint); ada bebe-Selain diperiksa pada posisi duduk dan ber- rapa sendi yang mempengaruhi gerakbaring juga perlu dilihat waktu berdiri & sendi bahu yaitu:jalan. Jalan perlu dinilai untuk mengetahui - gerak tulang belakangapakah pincang disebabkan karena: - gerak sendi sternoklavikula||- instability - gerak sendi akromioklavikula - gerak sendi gleno humeral - nyeri SENDI BAHU

424 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH - Sendi Siku: - Gerak flexi extensi adalah gerakan ulna - gerak sendi skapula torakal (floating humeral {olecranon terhadap humerus). joint); Gerak pronasi dan supinasi adalah ge- rakan dari antebrachii dan memiliki karena gerakan tersebut sukar untuk diiso- sumbu ulna; hal ini diperiksa pada po- lasi satu persatu, maka sebaiknya gerakan sisi siku 9 0 ° untuk menghindari gerak diperiksa bersamaan kanan dan kiri; peme- rotasi dari sendi bahu. riksa berdiri di belakang pasien, kecuali untuk eksorotasi atau bila penderita berba- ring, maka pemeriksa ada di samping pasien.fleksi ekstensi supinasi pronasi •I SENDI SIKUV PERGELANGAN TANGAN

ORTHOPAEDI • 4 2 5Sendi pergelangan tangan: n . Anggota gerak bawah- Pada dasarnya merupakan gerak dari - Sendi Panggul Merupakan sendi peluru (\"ball & socket radio karpalia dan posisi netral adalah joint\") Ruang Lingkup sendi yang dicatat pada posisi pronasi, dimana jari tengah adalah: merupakan sumbu dari antebrachii. Di- - Fleksi dan ekstensi periksa gerakan ekstensi-fleksi dan juga - Abduksi dan adduksi radial & ulnar deviasi. - Rotasi interna dan rotasi eksterna Untuk melaksanakan pemeriksaan, makaJari tangan: pelvis harus difiksasi, karena kalau tidakIbu jari merupakan bagian yang penting, difiksasi, maka gerakan tersebut di ataskarena mempunyai gerakan aposisi ter- tidak tercatat dengan baik, karena adahadap jari-jari lainnya selain abduksi dan gerakan dari tulang belakang terhadapadduksi, ekstensi dan fleksi. pelvis.Jari-jari lainnya hampir sama, Mep (Meta H a l ini jelas kalau kita ingin mengetahuiCarpal Phalangeal joint) merupakan sendi adakah gangguan gerak karena adanyapelana dan deviasi radier atau ulnar dica- fixed deformity misalnya dengan cara pe-tat tersendiri, sedangkan PIP (Proximal meriksaan Thomas (Thomas test).Inter Phalanx) & D I P (Distal Inter Pha-lanx) hanya diukur fleksi dan ekstensi.-ficksi'tuutmttttt. })/f})7fl)T>l\ SENDI PANGGUL

426 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH - Sendi lutut Sd<iuks\ A.0 SENDI LUTUTWalaupun lutut merupakan sendi engsel,pada dasarnya juga terdapat gerakan ro-tasi yang disebut Screw home movement.Pencatatan gerak hanya terhadap fleksi-ekstensi.Pergelangan kaki/kaki inv/er.51 ev'ers I PERGELANGAN KAKI

Untuk memeriksa pergerakan ini perlu ORTHOPAEDI • 4 2 7dilakukanfiksasi dan gerakan bagian lainkaki dengan memegang tumit dan dila- - Tulang belakangkukan fleksi (plantar flexi) dan ekstensi Bagian yang cukup mobile adalah daerah{dorsa flexi) leher dan pinggang. Pencatatan rotasi mungkin masih mudah dicatat denganAbduksi dan adduksi merupakan seba- derajat tetapi fleksi ekstensi biasanya selaingian dari gerakan subtalar (Tala calca- dengan derajat, dicatat dengan metrikneal) jarak dari dua titik tertentu. Pertambahan panjang ukuran metrik pada waktu ber-Inversi dan eversi merupakan gerakan gerak fleksi atau ekstensi dari dua titikseperti supinasi dan pronasi dan meru- yang prominen, atau garis yang menghu-pakan gerakan dari kaki/tarsalia, sedang- bungkan kanan dan kiri yang memotongkan jari-jari kaki seperti juga gerakan garis tegak pada ketinggian tertentu.jari tangan (MCP, PIP, DIP) Ukuran panjang dengan lingkaran (dia- meter) ekstremitas perlu diukur. \\ekSi TULANG BELAKANG

42B • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHP(»meriksaan l a b o r a t o r i u m - Tipis tebalnya kortek sebagai akibat reaksi periost atau karena akibat bio-Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting mekanik (Woljfs Law) atau rotasiadiilali \"pencitraan\" menggunakan sinar Rontgen(X-ray). Untuk mendapatkan gambaran tiga dimensi - Trabukulasi ada tidaknya rarefractionkeadaan dan kedudukan tulang sulit, oleh karena - Sela sendi serta bentuk arsitekturitu minimal diperlukan dua proyeksi yaitu A Patau A P dan lateral. Dalam keadaan tertentu sendichperlukan proyeksi tambahan (khusus) atas indi- Selain foto polos X-ray (plane X-ray) mung-kasi untuk memperlihatkan patologi yang di- kin perlu teknik khusus:caii, karena adanya superposisi. Perlu disadaribaJiwa permintaan X-ray harus atas dasar indi- - Tomografikasi kegunaan pemeriksaan penunjang tersebut - atau menggunakan kontrak seperti,dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan,misalnya. - myelografi - arthrografi- Untuk fraktur baru indikasi X-ray adalah - fistulografi untuk melihat jenis & kedudukan fraktur Tomografi telah berkembang lebih maju dan karenanya perlu tampak seluruh bagian dengan adanya C T (Computerised Tomografi) tulang (kedua ujung persendian) karena ke- yang dapat membuat selain \"potongan\" longi- mungkinan terjadi fraktur dan dislokasi pada tudinal juga potongan transversal/aksial jenis fraktur tertentu seperti: - Scintigrafi menggunakan radio isotop - Monteggeia untuk mengetahui penyebaran (metas- tasis) dan yang terakhir adalah M R I / - Galeazzi N M R (Magnectic Resonance Imaging atau Nuclear Magnetic Resonance) - Fraktur segmental femur dengan atau tanpa dislokasi sendi panggul yang sering n . Pemeriksaan penunjang lainnya adalah untuk meleset diagnosisnya karena discrepancy mengetahui sampai berapa jauh patologi mus- yang terjadi bukan saja oleh frakturnya kuloskeletal diakibatkan/mengakibatkan gang- melainkan juga karena adanya dislokasi. guan saraf yaitu pemeriksaan: Kelainan tulang belakang, karena adanya super - E E G (Electro Encephalografi) imposed dari iga & sendi bahu seperti daerah - E M G (Electro Myografi) cervico-thoracal atau pada fraktur asetabulum Biofeedback terhadap respons stimulasi walau- diperlukan proyeksi oblique: pun klinis secara kasar dapat dibedakan antara kelainan: Hal yang perlu dibaca pada X-ray adalah: - UMN {Upper Motor Neuron) - L M N {Lower Motor Neuron) - Bayangan jaringan lunak

ORTHOPAEDI • 4 2 9dan juga dilakukan M M T (Manual Muscle Test) bahkan kalau perlu pemeriksaan bone mar-yang membedakan kekuatan otot (0-5) dan sen- rowsoris/sensibel deficit dengan pemeriksaan neu- - Pemeriksaan urine rutin {-hEsbach, Bencerologis yang baik. - Jones) - Pemeriksaan mikroorganisme kultur danIII. Pemeriksaan laboratorium penunjang lain- sensitivity testnya adalah: KEPUSTAKAAN - Pemeriksaan darah rutin untuk mengenai keadaan umum, infeksi akut/menahun 1. A . A . O . S : Handbook 1960. 2. A p h y A . G . : System of orthopaedic and - atas indikasi tertentu: diperlukan peme- riksaan: fractures. - kimia darah 3. Salter R.B.: Textbook of chsorders and inju- - reaksi imunologi - fungsi hati/ginjal ries of the musculosceletal system.PEMERIKSAAN ORTHOPAEDI PADA BAYI(ORTHOPAEDIC CHECK LIST) Soelarto ReksoprodjoPENDAHULUAN bawaan adalah: \"Kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir\" (Salter). Angka kejadianIstilah orthopaedic check list ini dipakai oleh Prof. (incidence) kelainan bawaan yang dapat ditemuiR. Siffer, Mount Sinai Hospital, N e w Y o r k ; pada bayi baru lahir lebih rendah dibandingkanbeliau melakukan pemeriksaan neuromuskulos- dengan anak umur 1 tahun.ketal pada bayi yang baru lahir untuk mencari/menemukan kelainan bawaan secara chni. Untuk Salter mengatakan bahwa insiden kelainandapat mengenali keadaan abnormal, penting bawaan bayi pada waktu lahir adalah 3% sedang-untuk mengetahui apa yang disebut: \"dalam batas kan bila diperiksa pada waktu umur 1 tahunnormal\", sehingga apabila dalam pemeriksaan adalah 6%.diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perludiulang pada jangka waktu tertentu secara perio- Apa tujuan pemeriksaan orthopaedic check listdik. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan ini ?

430 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH Tujuannya ialah: Kelainan bawaan dapat bersifat: 1. Lokal (setempat), contoh: C T E V1. Menemukan kelainan bawaan sedini mung- 2. General (umum), contoh: Osteogenesis imper- kin. fecta.2. Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sam- Orthopaedic Checi( List pai selesai pertumbuhan yaitu 16-17 tahun); serta terencana. Untuk dapat membuat diagnosis perlu: A. Anamnese yang baik.3. Genetic councelling untuk menyatakan apa- B. Pemeriksaan fisik: lookfeel-move (Apley) kah keadaan kelainan tersebut: C . Pemeriksaan penunjang terutama X-ray/ — domma.n/resesive laboratorium lainnya. — mutasi/heredetair Disebut orthopaedic check list ialah karena peme- d a l a m kaitan kemungkinan memptmyai anak riksaan dilakukan secara teratur dari kranial berikutnya. turun ke kaudal dimulai dari kepala sampai ke ujung jari kaki untuk mencari kelainan muskulo Apabila dapat dideteksi secara dini, maka skeletal dengan cara:banyak kelainan bawaan yang memberi akibatbui-uk di usia lanjut dapat dihindari seperti misal- A. Anamnesa, yang diperlukan ialah:nya, C . T . E . V . ; atau pada keturunannya sepertimuscular distrofi progressiva. 1. Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kan- dungan) Kata Orthopaedi dipakai oleh Nicola Andre(1741), yang mengatakan: L'orthopaedie, ou I'art 2. Riwayat persalinan:de prevenir et de carriger dans les enfants mal —' normaldeformites du corps (Kiat mendapatkan dan mem- — operasi/tindakan khususpet baiki kelainan bentuk tubuh anak). 3. Langsung menangis atau tidak Pencegahan kelainan bentuk pada keadaan 4. Berat badan dan panjang badandew^asa terletak pada perbaikan; pengaturan per- 5. Adanya riwayat penyakit yang menurun baikkembangan anak secara baik. dari pihak ayah atau ibu (pedigree/silsilah./ Kelainan bawaan umumnya bersifat ganda, keturunan)sehingga apabila ditemukan satu kelainan, perlu 6. Perkembangan anakdicari kelainan yang lain, misalnya saja C T E V ,dapat terjadi karena adanya: constriction band, 8. Pemeriksaan Fisik:spina bifida, arthrogryposis dan seterusnya; dan 1. Look:baru digolongan tunggal apabila tidak didapat-kan kelainan lain. Memperhatikan keadaan anatomi, perhati- kan anak dalam posisi pasif, bayi tiduran

ORTHOPAEDI • 4 3 1 telanjang di meja periksa, dilihat mulai dari 3. Move kepala sampai dengan anggota bawah (kaki); a. Kepala: 1. Kepala 1) Mata: juling, biru (blue sclerae). Periksa apakah ubun-ubun masih terbuka 2) Mulut: (pada microcephal ubun-ubun cepat me- nutup). — terbelah (schisis) — terbuka (open bite/menganga) b. Leher 3) Bentuk/perbandingan kepala badan: — kecil: mikrocephal Kalau melihat posisi kepala terpaku (fixed) — besar: hydrocephal pada satu jurusan, maka perlu dilihat dan b. Leher: diperhatikan apakah betul gerakannya Bayi yang baru lahir, yang tiduran terlen- terhambat. tang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat Apabila tampak pendek dan gerakan kecuali memperhatikan posisi kepala. terbatas, maka perhatian khusus pada pe- meriksaan otot sternocleidomastoideus. c. Anggota gerak atas: Untuk ini maka bayi diangkat dengan Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, mengangkat punggung, sehingga kepala bentuk dan gerakannya. Anggota yang menengadah. , I kurang gerak, biasanya sebagai akibat Perhatikan kembali kelainan yang tam- trauma yang dapat menimbulkan kelum- pak, benjolan yang fusiform di otot ster- nocleidomastoideus yang disebut Spindle like I puhan dan perlu diperhatikan pada waktu tumor. Selain itu raba ketegangan otot; pemeriksaan berikutnya ffeel & move). kemudian gerakkan kepala ke kanan, ke kiri dan rotasi. Kelainan yang ada di d. Anggota gerak bawah: daerah ini pada umumnya perlu diper- Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga kirakan untuk diagnosis banding dari ke- perbedaan panjang dan bentuk serta adaan leher pendek (brevi collis): gerakan-gerakan aktif. Adakah perbedaan lipatan kulit antara sisi kanan & kiri bila 1) Congenital Muscular Torticollis. terdapat selisih panjang. —- Akibat dari kelainan otot sterno- e. Bagian punggung baru diperhatikan waktu kleidomastoideus yang pendek dan penderita dibalik. tegang, apabila yang terkena sisi kanan, maka kepala akan mene-2. Feel ngok ke kiri dan kepala miring ke Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. kanan. Raba benjolan yang ada.

43:; • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H 2) Craniocleido disostosis: Suatu keadaan kongenital pseudoarth- — Keadaan demikian menyebabkan rosis klavikula. Serupa dengan fraktur ganggunan gerak rotasi ke kanan dan fleksi lateral ke kiri. . klavikula tetapi biasanya bilateral, ter- dapat kelainan di rahang yang disebut 2) Posisi leher miring ini juga dapat open bite. Perlu pemeriksaan X-ray. karena kongenital skoliosis yang untuk diagnosisnya perlu pemeriksaan X-ray: 3) Fraktur klavikula. tampak adanya hemivertebra. — Dapat terjadi akibat proses persa- linan: sengaja dipatahkan pada ke- 3) Syndroma Klieppel Fell: adaan persalinan shoulder distosia (kesukaran melahirkan bayi karena — Selain leher pendek terdapat juga bahu yang lebar). hambatan gerak fleksi ekstensi se- bagai akibat kegagalan segmentasi — Biasanya pada fraktur klavikula di- tulang belakang, tetapi gerak rotasi sertai dengan pseudoparalisis seperti tetap baik, karena gerakan rotasi lesi pleksus brankhialis. Kelum- ini adalah gerakan atlantoaksial puhan ini dapat dilihat bila pada yang biasanya tidak terganggu ( C l pemeriksaan mengangkat tangan C2). dan kemudian dilepas, ekstremitas akan jatuh tanpa tahanan. Perlu di- — X-ray menunjukkan fusi dari bebe- pikirkan juga kemungkinan kelum- rapa corpus vertebra. puhan seperti: Erb's Duchene palsy, Klumpke paralyse, plexus branchialis 4) Sprengel disease: . palsy partial/total. Kelainan ini adalah akibat terjadinya: arrest pertumbuhan skapula, sehingga 4) Bahu biasanya tak banyak kelainan, skapula tetap kecil dan letaknya tinggi kecuali bila ada kelumpuhan. mengakibatkan leher tampak pendek (jarak batas rambut-bahu pendek). 5) Siku: Bayi baru lahir biasanya posisi siku: c. Anggota gerak atas: fleksi, akibat kedudukan dalam rahim Dimulai dengan meraba daerah klavikula. (foetal position), sehingga ekstensi tak 1) Absen klavikula (aganesis/aplasia/cla- pernah maksimal, tetapi pronasi dan vicula) supinasi dapat penuh. Apabila kedu- dukan siku ekstensi, maka harus dipi- — Tidak teraba adanya klavikula kirkan kemungkinan keadaan abnor- Gerakan bahu berlebihan yaitu mal seperti pada arthrogryposis multi- dapat dilipat dan dipertemukan ke- dua bahu kanan-kiri di garis tengah depan.

plex congenital. Apabila gerak (prosu- ORTHOPAEDI • 4 3 3 pinasi) terbatas, maka hal ini biasa- nya disebabkan karena adanya ke- perlu dicoba untuk ekstensi. Ke- lainan: congenital radioulnair synosto- lainan yang ada/mungkin adalah: sis (menjadi satu di bagian proksimal — Clasp Thumb radius dan ulna). — Congenital tringger thumb.6) Antebrachii (lengan bawah): d. Tulang belakang: Untuk memeriksa tulang belakang bayi — Kelainan yang nampak adalah ke- perlu dibalik, caranya adalah dengan me- adaan aplasia atau displasia dari ra- megang leher bayi dari depan dan diba- dius, sehingga tampak tangan de- lik, dimana kedua anggota gerak bawah viasi ke arah radius atau disebut berada di sisi radius atau ulna lengan radial club hand suatu keadaan in- bawah pemeriksa. komplit/partial amputasi, agenesis/ Pemeriksaan: aplasia tulang radius sebagian atau seluruhnya. 1) Perhatikan: Look — Madellung Deformity = keadaan kongenital dislokasi sendi radioul- — letak skapula/leher pendek nar distal. — apakah tulang belakang lurus — benjolan7) Tangan: — daerah hiperpigmentasi, cafeau lait — Polydactyli spot normal-panjang/pendek. — daerah berambut — Syndactyli Feel dan Move: raba kelainan yang ada dan gerakkan tulang belakang. Dengan melihat [look) sudah dapat Untuk mengetahui keadaan tulang ditentukan; terapi perlu diperhati- belakangnya perlu X-ray seperti pada kan lebih teliti keadaannya, sebab dugaan adanya kelainan: mungkin juga dengan keadaan ta- 2) Congenital Scoliosis: X-ray tampak he- ngan yang pendek menyatu seperti mivertebra pada Apert's syndrome. 3) Klieppel Feil: kegagalan segmentasi — X-ray 4) Spina bifida berjalan: prosesus spino- sis terbelah, perlu diraba dan diper- — Yang penting pada pemeriksaan hatikan, kemudian keadaan anggota tangan adalah memperhatikan ibu gerak pada pemeriksaan berikutnya. jari yang pada waktu jari-jari dieks- tensi selalu dalam keadaan fleksi.

434 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH e. Anggota gerak bawah: — Congenital Displasia of the Pada waktu bayi telungkup (prone) sekali- Hip gus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah: P F F D = Proximal femurfokal diplasia. — bokong dan perineum {simetri — jarak ( P F F D dibagi menjadi empat tipe oleh melebar) Aitken (A,B,C,D); lebih jelas, karena selisih panjang tungkai nyata). — lipatan kulit di paha: 2) Paha dengan kelainan bentuk: dan kemudian pada waktu bayi kem- — Osteogenesis imperfecta bali ditidurkan telentang perhatikan: 3) Lutut: seperti pada siku posisi normal panjang kedua ekstremitas; keadaan discrepancy perlu ditentukan apakah adalah fleksi dan tidak bisa ekstensi kelainannya di paha atau tungkai maksimal. bawah dengan melakukan pemeriksaan Galeazzi (dilakukan fleksi panggul dan — Kelainan posisi adalah keadaan lutut). yang patologis seperti pada: 1) Panggul: diperiksa bersama kanan dan • Dislokasi lutut kiri untuk membandingkan gerak • Arthrogryposis multiplex Conge- kanan dan kiri dengan memegang paha bayi: nita. — ibu jari pemeriksa berada di sisi Pada bayi yang lebih besar, dimana medial pada bayi: patela sudah bisa diraba lebih jelas, akan lebih mudah dihhat kongeiiital (habitual) dislokasi patela pada gerakan fleksi ekstensi. — telunjuk dan jari tangan pemerik- 4) Cruris: saan berada di sisi lateral paha bayi — Perhatikan lipatan kvi^x./constriction Apakah terdapat bunyi klik pada band waktu abduksi atau keadaan dislokasi — Tungkai bawah yang bengkok pada waktu mengadakan abduksi terasa • mungkin disebabkan karena: sendi dari dislok kembali/reposisi. — Osteogenesis imperfecta Untuk lebih cermat, maka bisa diper- — Congenital pseudoarthrosis tibia hatikan satu persatu dengan melaku- — Agenesis/Absen fibula kan fiksasi pelvis. — Perlu pembuatan X-ray 5 ) Pergelangan kaki/kaki: Kelainan yang memungkinan: C D H — Congenital Dislocation of Kelainan congenital yang paling sering the Hip dijumpai di Indonesia adalah:

ORTHOPAEDI • 4 3 5C . T . E . V . : Congenital Talipes Equina — Ibu jari kaki yang varus disebutVarus. Keadaan ini bisa disebabkan pigeon toeoleh kelainan:— Meningocele, meningomyelocele Demikianlah pemeriksaan orthopaedic check yang— Arthrogryposis multiplex congenita perlu dilakukan pada pemeriksaan muskuloske-— Constriction band letal bayi dan anak untuk menchagnosis kelainan— CP. (cerebral palsy) bawaan, trauma kelahiran atau kelainan akibat perkembangan anak secara dini dan kemudianKelainan ini adalah kelainan posisi dapat merencanakan tindakan yang diperlukansendi talokrural: Equinus, dan kaki dengan baik imtuk mendapatkan kehidupanvarus inversi Penting untuk dibe- dewasa yang normal.dakan dengan keadaan metatarsusprimus varus yang tidak disertai KEPUSTAKAANequinus. 1. A . A . O . S . : Handbook 1960.Kelainan posisi lainnya ialah: 2. Apley A . G . : System of Orthopaedic and— Calcaneus foot fractures. biasanya hanya intra uterineposi 3. Reksoprodjo, S.: M O I , V o l . 1, Juni 1975, tion— Planovalgus hal. 52-57. — dapat terjadi pada arthrogry- 4. Salter R.B.: Textbook of disorders and inju- posis multiplex congenital, ke- res of the musculosceletal system. adaan deformitasnya rigid. 5. Siffert R.: Tentorial Orthopaedic Training — karena itu perlu dilihat: apa- kah kaki mobile atau rigid Program Care Medico, Mei 1970.OSTEOMIELITIS Paruhum U. T. SiregarPENDAHULUAN nya kasus-kasus \"neglected\". D i samping itu, osteomielitis dapat menimbulkan berbagai kom-Osteomielitis masih merupakan masalah di bi- plikasi antara lain berupa patah tulang patologis,dang orthopaedi, terutama pada negara berkem- gangguan pertumbuhan, penyebaran infeksi danbang termasuk Indonesia. H a l ini terutama dise-babkan oleh masih tingginya insiden dan banyak-

436 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtimbulnya amiloidosis. Sebelum era antibiotika, Penyebaran dapat terjadi:osteomielitis bahkan merupakan salah satu pe- 1. Ke arah korteks membentuk abses subpe-nyebab kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotika, angka ke- riosteal dan selulitis pada jaringan sekitar-matian tersebut dapat ditekan. Walaupun demi- nya.kian angka morbiditas masih tetap tinggi. 2. Menembus periosteum membentuk abses Keberhasilan pengobatan terhadap osteomie- jaringan lunak dan abses dapat menembuslitis chtentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang kulit melalui suatu sinus dan menimbulkandin: dan penatalaksanaan pengobatan berupa kematian tulang yang disebut sequester.pemmberian antibiotika atau tindakan pembe-dahan. 3. Menyebar ke arah medula. 4. Menyebar ke persendian terutama bila lem- Osteomielitis dapat dibagi menjadi osteomie-litis primer (hematogenik) dan sekunder. peng pertumbuhannya intra artikuler. Pene- trasi ke epifisis jarang terjadi.OSTEOMIELITIS PRIMER/HEMATOGENIK Pada fase kronis, periosteum akan memben- tuk tulang baru yang disebut involukrum yang akan membungkus tulang yang mati.INSIDEN G E J A L A KLINIKOsteomielitis sering ditemukan pada usia dekade Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteo-I - I I ; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan mielitis akut dan kronik.\"infant\". Anak laki-laki lebih sering dibandinganali perempuan (4 : 1). Lokasi yang tersering Fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksiialaJi tulang-tulang panjang misalnya: femur, sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampaktibia, humerus, radius, ulna dan fibula. sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. I'enyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan lajukuman staphylococcus aureus (89-90%), strepto- endap darah yang meninggi dan lekositosis,coccus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), sedang gambaran radiologik tidak menunjuk-Salmonella Typhi dan Escherichia Coli (1-2%). kan kelainan.PATOGENESIS Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merahOsteomielitis selalu dimulai dari daerah meta- dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Peme-fisis karena pada daerah tersebut peredaran darah- riksaan radiologik ditemukan suatu involukrumnya lambat dan banyak mengandung sinusoid- dan sequester.sinusoid.

ORTHOPAEDI • 4 3 7PENATALAKSANAAN 1. Adanya sequester 2. Adanya absesPenatalaksanaan osteomielitis akut ialah: 3. Rasa sakit yang hebat1. Perawatan di rumah sakit 4. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah2. Pengobatan suportif dengan pemberian infus keganasan (karsinoma epidermoid). dan antibiotika3. Pemeriksaan biakan darah Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan4. Antibiotika yang efektif terhadap gram ne- pembedahan adalah bila involucrum telah cukup kuat: mencegah terjadinya fraktur pasca pembe- gatif maupun gram positif (broad spectrum) dahan. diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara paren- Kegagalan pemberian antibiotika dapat dise- teral selama 3-6 minggu. babkan oleh:5. Imobilisasi anggota gerak yang terkena 1. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai6. Tindakan pembedahan dengan mikro organisme penyebab. Banyak peneliti yang melakukan tindakan 2. Dosis tidak adekuatpembedahan pencegahan seperti yang dilakukan 3: Lama pemberian tidak cukupoleh T R U E T A dengan alasan: 4. Timbulnya resistensi1. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pe- 5. Kesalahan hasil biakan (laboratorium) 6. Antibiotika antagonis meriksaan sensitivitas. 7. Pemberian pengobatan suportif yang buruk2. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang di- 8. Kesalahan diagnostik sebabkan oleh penekanan. TUBERKULOSIS TULANG3. Mengurangi rasa sakit dengan melakukan DAN SENDI dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi. Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ termasuk Menurut pendapat kami, pembedahan pen- ttilang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendicegahan ini tidak memberi hasil memuaskan dan hampir selalu disebabkan penyebaran hemato-tindakan bedah sebaiknya dilakukari bila telah gen dari kompleks primer pada bagian tubuhteraba suatu abses. lain. Biasanya terjadi 6-36 bulan setelah infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun-tahun Osteomiehtis kronik tidak dapat sembuh sem- kemudian.purna sebelum semua jaringan yang mati dising-kirkan. Antibiotika dapat diberikan secara siste-mik atau lokal. Indikasi untuk melakukan tindakan pembe-dahan ialah:

438 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHINSIDEN PEMERIKSAAN LABORATORIUMSering mengenai vertebra 40-50%, panggul 30%dan sendi lutut dan sendi-sendi lainnya. Biasa- Pada pemeriksaan darah tepi, laju endap darahnya sering pada anak-anak (usia antara 1-10 meninggi, H b rendah, uji tuberkulin dapat mem-tahun adalah 70%) dengan rasio perbandingan bantu menegakkan diagnosa.laki-laki dan wanita 3:1. Dapat disertai denganadaaya tuberkulosis paru-paru. ASPIRASIPATOGENESIS Diagnose pasti suatu artritis tuberkulosa bila dapat diisolasi basil tuberkulosis dari cairan sendi.Penyebaran tuberkulosis biasanya terjadi karena GAMBARAN RADIOLOGISpenyebaran basil tuberkulosis melalui darah.Penyebaran terjadi karena kelenjar hilus yang Pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanyamengiju memecah ke dalam peredaran darah. peninggian densitas dari jaringan ikat sekitarPenyebaran terjadi pada sinovium dan jaringan sendi, adanya pembengkakan sendi, dan osteo-subkondral. Pada proses tuberkulosis tidak sama forotik. Pada kasus-kasus yang lebih lanjut tim-dengan proses infeksi piogenik. bul penyempitan dari sendi. Gambaran yang spesifik dari tuberkulosa adalah tidak ditemu- I>ifat basil tuberkulosis: kan adanya reaksi pembentukan tulang baru.1. Menghambat proses fibrinolitik2. Tidak menghasilkan plasminogen aktiva- PENATALAKSANAAN tor Pemberian istirahat dan makanan tinggi kalori dan tinggi protein perlu, disamping pengobatan Akibat timbul fibrosis dan granulasi tuber- lainnya. Pada daerah yang terkena dilakukankulosis, timbul panus pada permukaan sendi. pembidaian atau traksi imtuk mengurangi spasme dari otot-otot. Dilakukan pemberian tuberku-GAMBARAN KLINIS lostatika yang sesuai. Terdapat beberapa regi- men kemoterapi, tetapi yang dianjurkan adalah:Gejala klinis merupakan gejala klinis tuberku- 1. Rifampicin: 10 mg/kg berat badan — mak-losis umumnya yaitu adanya malaise, badanhangat, kurus dan keringat malam. Pada daerah simum dosis 600 mg per hari.sendi yang terkena tampak adanya pembeng- 2. I N H : 20 mg/kg berat badankakan, rasa sakit dan terbatasnya gerak sendi, 3. Ethambutal: 25 mg/kg berat badanspasme otot. Kelenjar getah bening regional mem-besar dan nyeri. Kombinasi dari Rifampicin, I N H dan Etham- butal diberikan selama 3 bulan dan dilanjutkan

ORTHOPAEDI • 439dengan kombinasi Rifampicin dan I N H selama hilang dan timbul spasme otot-otot sekitar sendi.18 bulan. Pada kasus-kasus yang berat dapat timbul suatu dislokasi sendi. Pada kasus-kasus yang terlantarOPERASI dapat timbul kelainan varus atau valgus.Operasi dilakukan setelah 3 minggu pemberiankemoterapi. Pada pembedahan dilakukan pem- PEMERIKSAAN LOKALbersihan jaringan sinovial yang terkena, jaringangranulasi dan jaringan nekrotik dan pember- Pembengkakan sendi, adanya cairan pada sendisihan sendi-sendi sampai tampak tulang yang dan penebalan sinovial. Kulit sekitarnya keme-normal. Pengakuan sendi secara primer tidak rahan dan lebih hangat. Adanya keterbatasandilakukan pada anak-anak. gerak sendi. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPIOGENIK ARTRITIS Pemeriksaan aspirasi sendi sangat dibutuhkan, bila ada dugaan suatu infeksi sendi. Dari hasilPENYEBAB aspirasi dilakukan pemeriksaan kultur dan resis- tensi test.1. Hematogen oleh sebab suatu septikemia. Hampir 90% kuman penyebab adalah sta- PEMERIKSAAN RADIOLOGIS phylococ. Kuman penyebab lain adalah: I - Streptococ pyogenius 4-7% Pada stadium dini ditemukan adanya pembeng- i - Haemophyllius influenza 2-4% kakan jaringan ikat dan pelebaran celah sendi. j - Salmonella Kadang-kadang chtemukan sesuatu dislokasi sendi. - Escherichia C o l h 1-2% - Proteus PENATALAKSANAAN Pada bayi di bawah umur 1 tahun dapat ter- jadi oleh sebab penyebaran secara langsung Kunci keberhasilan pengobatan adalah diagnose dari metafisis (osteomielitis) melalui arteri dini dan cepat dimulainya pengobatan. H a l ini trans epiphyseal. lebih penting dari metode pengobatan lokal yang akan diberikan.2. Trauma, luka tembus pada sendi3. Komplikasi pembedahan Pengobatan secara umum adalah: 1. Melakukan imobilisasi dari sendi yang ter-GAMBARAN KLINIS kena.Perjalanan penyakit dapat secara akut. Gam- 2. Pemberian antibiotika secara sistemik. Sebaik-baran klasik adalah pembengkakan dari sendi,yang terkena dan rasa sakit yang hebat. Pada nya diberikan intravena. Antibiotika yanggejala dini gerakan aktif dari sendi tersebut akan dipilih sebaiknya adalah bakteriosidal. Lama pemberian antibiotika 3-6 minggu dan dosis harus adekuat.

440 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH3. Aspirasi dan pembedahan. Sebaiknya aspi- lokal dilakukan pembidaian sendi panggul atau rasi dilakukan sedini mungkin dan bila pada penggunaan traksi. Diberikan kemoterapi 3 aspirasi ternyata ada nanah sebaiknya dila- minggu sebelum dilakukan operasi. Pada operasi kukan pembersihan secara pembedahan dilakukan pembersihan jaringan granulasi, ja- (membuka sendi). ringan tulang yang mati, pembersihan fokus- fokus infeksi sampai ditemukan jaringan tulangTUBERKULOSIS SENDI PANGGUL yang sehat. Sebaiknya sendi ditutup primer dengan menggunakan atau tanpa drain.Lebiih sering terjadi pada anak-anak. Gejala kli-nis adalah gejala tuberkulosis: anokresia, badan REMATOID ARTHRITIS (RA)har gat, kurus, keringat malam. Tanda-tanda lokaladanya nyeri pada panggul serta kaku dan jalan Rematoid Artritis merupakan salah satu jenispincang. Rasa nyeri dapat menjalar ke paha sam- poliarthritis inflamasi yang ditandai oleh per-pai lutut. jalanan klinik yang bervariasi tetapi biasanya disertai eksaserbasi dan remisi dari rasa nyeriPEMERIKSAAN PENUNJANG serta pembengkakan sendi, yang sering menim- bulkan deformitas yang progresif. Artritis meru-Paca pemeriksaan laboratorium darah tepi, laju pakan manifestasi klinik yang dominan dariendap darah meninggi dan sedikit anemia. U j i penyakit jaringan ikat sistemik ini.tuberculin biasanya positif. Pemeriksaan radio-logic menunjukkan adanya pembengkakan sendi, PATOLOGIpel(;baran celah sendi, pada stadium lanjut akanterjadi penyempitan celah sendi, destruksi dari Pada fase awal, Rematoid artritis terutamaepiiisis dan metaphysis proksimal femur tanpa merupakan inflamasi sendi. Membran sendi yangadanya reaksi permukaan tulang baru. Bila dalam keadaan normal terdiri atas selapis seltekman di dalam sendi meningkat dapat menim- menjadi sembab, mengeluarkan • eksudat fibri-bulkan terjadinya suatu fistel. nosa dan menunjukkan proliferasi membentuk vilus. Lekosit P M N walaupun banyak ditemu-KOMPLIKASI kan di cairan sench, tidak ditemukan di mem- bran. Sel radang yang karakteristik pada mem-Pac.a kasus-kasus yang lanjut dapat terjadi keru- bran sendi pada R . A . adalah sel hmfosit dan selsakm sendi panggul dan timbulnya ankilosis plasma, yang kadang-kadang berkelompok mem-atau pergerakan sendi menjach terbatas. bentuk nodul disertai sentnmi germinal. Jaringan granulasi dapat meluas mencapai jaringan ikatPENGOBATAN subsinovial sehingga menjadi bengkak, balikan simpai jaringan ikat dan hgamen ciapat terkena.Sama dengan pengobatan tuberkulosis sendi lain-nya yaitu pemberian istirahat total dan makanantinggi kalori dan tinggi protein. Pengobatan

ORTHOPAEDI • 4 4 1bila menjadi lunak dan teregang, dapat terjadi GAMBARAN KLINIKsubluksasi atau dislokasi. Jaringan granulasi ter-sebut dapat menjadi fibrotik atau terbentuk 1. Manifestasi klinik Reumatoid Artritis ber-jaringan parut yang menimbulkan kontraktur variasi baik dalam mula timbul, distribusi,dan deformitas. Bila jaringan granulasi mencapai beratnya penyakit dan progresivitasnya.permukaan sendi dan membentuk panus yangmempengaruhi nutrisi tulang rawan sendi dari 2. Mula timbul penyakit biasanya tidak nyatacairan sendi, dapat mengakibatkan nekrosis tetapi dapat episodik bahkan akut. Biasanyatulang-tulang rawan. Selanjutnya dapat mengenai berawal pada beberapa persendian (poll artri-tulang subchonchal sehingga menimbulkan osteo- tis rematoid), tetapi dapat pula tetap padalisis atau kista dalam tulang. Tulang yang tersisa satu persendian dalam waktu lama (Mono-pada daerah persendian menimbulkan osteopo- artikular Rematoid Artritis).rosis regional. Bila proses berlanjut sampai bebe-rapa bulan — tahun, terjach perlekatan dengan Persendian yang paling sering terkena ialahpermukaan sendi yang berdekatan sehingga meng- tangan, pergelangan tangan, lutut, siku, kaki,akibatkan ankilosis fibrosa yang kemudian dapat bahu, panggul. Distribusi pohartritis cenderungmenjadi bony ankylosis. Komponen jaringan ikat bilateral dan simetris. Pada fase awal, distribusidari otot yang mengontrol persendian juga yang paling karakteristik ialah pada persendiandapat terkena proses inflamasi tersebut sehingga tangan dan kaki metacarpophalangeal dan ibuselain disused atrofi, proses tersebut juga dapat jari, telunjuk, jari tengah, dan jari manis danmenimbulkan kontraktur pada otot yang meru- sendi metatarsophalangeal dari keempat jari kaki.pakan faktor lain terjadinya deformitas. Kadang-kadang persendian yang lebih besar ter- kena sebelum persendian perifer. Pada fase dini Kira-kira 30% penderita menunjukkan nodule manifestasi sistemik seperti lesu dan penurunanrematoid pada daerah yang tertekan terutama berat badan sering ditemukan terutama padapada lengan. Lesi di luar persendian ini berasal penderita muda atau usia menengah. Toksisitasdari daerah yang menunjukkan vaskuhtis re- akut sistemik seperti demam tinggi, lemah danmatoid disertai nekrosis dan terdiri atas bahan anemia jarang. Gejala lokal awal yang terseringfibrinoid dan debris sel di bagian sentral dike- adalah nyeri dan kekakuan ringan yang ter-lilingi oleh sel mononukleus di bagian tengah utama dirasakan pada waktu bangun pagi dandan jaringan granulasi di sebelah luar. Lesi di pada waktu mulai menggerakkan persendianluar persendian lainnya dapat ditemukan pada yang meradang yang cenderung kaku selamakomponen jaringan ikat dari sistem kardiovas- waktu tidur. Pada setiap sendi yang terkena,kuler, sistim retikuloendotel dan pernapasan kelima manifestasi inflamasi (merah, bengkak,walaupun secara klinik jarang ditemukan. panas, nyeri dan gangguan fungsi) menjadi lebih progresif dan menetap.

44:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HRADIOLOGI METODE PENGOBATANDini: pembengkakan jaringan lunak peri 1. Pendekatan artikular dan efusi sendi. Hubungan dokter dan pasien penting pada pe-Beiikutnya: osteoporosis setempat, osteolitik nyakit kronik seperti R . A . yaitu saling penger- pada daerah tulang subkondral tian, diskusi tentang penyakitnya, prognosis dan dan penyempitan rongga sendi. tujuan pengobatan.Lanjut: sublukasi dan dislokasi terutama pada tangan dan kaki. 2 . Obat-obatanLebih lanjut: bony ankylosis terutama pada per- gelangan dan tumit hanya dite- Salisilat — aspirin/sodium salisilat paling ber- mukan pada R . A . lanjut. khasiat oleh karena tidak hanya mengurangi rasa nyeri tetapi juga mempunyai efek anti in-LABORATORIUM flamasi bila diberikan dalam dosis cukup besar untuk mencapai dosis total 300 mg/12-24 tab- Anemia per hari yang mendekati efek toksik seperti gang-- Lekositosis guan pencernaan, tinitus dan hilangnya pende-- L E D meninggi ngaran.- R h . factor pada 70% penderita- Cairan sendi keruh karena mengandung Obat-obatan lain seperti garam emas, anti malaria, adreno kortikosteroid dan defilbutazone banyak lekosit P M N efeknya lebih kuat tetapi lebih toksik sehingga harus diberikan oleh dokter yang sudah berpe-PENGOBATAN ngalaman. Pengobatan dengan garam emas (chry- sotherapy) memberi hasil yang baik pada lebihSecara keseluruhan, pengobatan terhadap pen- kurang separuh penderita tetapi cara kerjanyaderita R . A . berdasarkan: tidak diketahui dan toksisitasnya cukup tinggi1. Memberi pengertian kepada penderita me- dan serius. Obat anti malaria seperti chloroguine juga berguna tetapi efek toksiknya juga tinggi. ngenai sifat penyakitnya2. Memberi dukungan mental Adrenokortikosteroid yang banyak dipakai3. Mengurangi rasa nyeri mempunyai efek anti inflamasi non spesifik4. menekan reaksi inflamasi tetapi dari penelitian dengan pemantauan yang5. memelihara fungsi sendi dan mencegah de- lama ternyata efeknya tidak melebihi aspirin. Penggunaan kortikosteroid dalam waktu yang formitas • lama dibatasi karena adanya efek samping seperti6. Memperbaiki deformitas osteoporosis, hirsutisme, moonface, ulkus pepti-7. Memperbaiki fungsi kum.8. Rehabilitasi

ORTHOPAEDI • 4 4 3 Beberapa kortikosteroid sintetik seperti pred- GOUTnison walaupun lebih kuat tetapi juga menim-bulkan efek samping yang sama. Penyuntikan Manifestasi klinik dari kelainan metabolismekortikosteroid intra artikuler seperti hidrokor- purin chtandai oleh peningkatan kadar asam urattison dapat mengurangi gejala lokal tetapi tidak serum (hiperuricemi), serangan arthritis gout akutboleh diberikan berulang-ulang terlalu sering berulang pada persendian perifer atau artritiskarena dapat merusak tulang rawan sendi. Efek akibat pengendapan atau topus dari garam uratfenilbutazone pada R . A . efeknya mengecewa- pada daerah periarticular dan subkutan.kan. HEMOFILIK ARTRITIS3 . Orthopaedi Hemofilia klasik dan penyakit Christmas meru-Selain tirah baring, istirahat lokal terhadap sendi pakan kelainan pada tahap pertama mekanismeyang meradang dengan \"removeable splint\" sangat pembekuan darah. Sering disertai komplikasibermanfaat tidak hanya untuk mengurangi rasa perdarahan sendi berulang (hemarthrosis) yangsakit tetapi juga untuk mencegah deformitas. dapat menimbulkan kerusakan sendi (hemophi- lic arthritis, hemophilic arthropathy). Kelainan i perdarahan lain jarang disertai komplikasi he- martrosis.4 . Terapi fisik PIGMENTED VILLONODULARUntuk memelihara pergerakan aktif pada sendi SYNOVITISdan kekuatan otot. Program fisioterapi yangdimulai di rumah sakit harus dilanjutkan di Merupakan reaksi prohferatif terhadap beberaparumah, oleh karena itu penderita perlu dimoti- jenis agen peradangan. Reaksi ini ditandai olehvasi. Bila otot sudah terkena, atrofi yang terjadi banyak sel-sel raksasa membentuk massa villoussulit disembuhkan hanya dengan latihan saja. dan nodular yang menyatu di dalam membran sendi membentuk satu massa. Pigmen dari lesi5 . Bedah ini merupakan pigmen hemosiderin yang menye-Dahulu dianggap R . A . pada stadium aktif tidak babkan lesi berwarna kekuningan.boleh dioperasi, akibatnya operasi hanya dilaku-kan pada stadium lanjut dimana persendian Kelainan ini dapat terjadi pada usia dewasa,sudah mengalami perubahan yang sulit diatasi. lutut merupakan lokasi yang tersering. Lesi dapatOperasi berupa artrodesis dan arthroplasty. Saat membentuk massa dalam membran sendi bah-ini operasi pembedahan dapat dilakukan lebih kan dapat merusak tulang. Sarung sendi dariaman dengan kerjasama antara ahli bedah ortho- tendon yang tersering terkena ialah sarung ten-paedi dan rheumatologist. don fleksor dari tangan. Pigmented villonodular

44^1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hsinovistis baik pada sendi maupun sarung ten- 4. Klinik: Sinovitis berupa rasa nyeri pada pang-don memberi respons baik terhadap pembedahan gul; sering menjalar pada lutut dan pincangatau eksisi dari membran sendi yang terkena. disertai rasa nyeri yang sangat (antalgik) dan keterbatasan gerak sendi panggul karenaSiNOVIAL KONDROMATOSIS spasme otot.Kadang-kadang oleh sebab yang tidak diketahui, Penimbunan cairan yang progresif pada sim-pacia usia dewasa sel membran sendi mengalami pai sendi panggul dan dengan meningginya te-metaplasia sehingga menyerupai kondroblas dan kanan cairan intra artikuler, anak menjadi lebihmemproduksi endapan jaringan tulang rawan di suka merebahkan diri dengan panggul dalamdalam membran. Endapan tulang rawan meng- fleksi, abduksi dan rotasi eksternal, posisi chmanaalami vaskularisasi dan membentuk pusat penu- kapasitas simpai sendi lutut terbesar. Manifes-langan sehingga menjadi radio opaque. Dengan tasi sistemik dari inflamasi minimal. Pemerik-bertumbuhnya massa tersebut, dapat menjadi me- saan radiologi hanya menunjukkan adanya efusinonjol dan terlepas bebas di dalam rongga sendi sendi panggul yang terkena. Diagnosis dari sino-dalam bentuk \"osteochondral loose bodies\". vitis transien panggul dapat diduga dari gam- baran klinik saja tetapi harus menyingkirkan Metaplasia yang jarang ini paling cenderung beberapa keadaan yang lebih berat seperti pe-terjadi pada orang dewasa berusia lebih dari 40 nyakit \"Leg Perthes\", arthritis septik, demamtahun. Bagian yang tersering terkena ialah lutut, rematik, reumatoid monoarticular dan artritispinggul dan siku, gambar radiologik kelainan TBC. Dalam hal ini aspirasi sendi dapat mem-khas. Pengangkatan osteochondral loose bodies bantu.yang multipel tidak adekuat, karena akan ter-bentuk lagi sehingga perlu dilakukan sinovek- NEUROPATHIC JOINT DISEASEtomi. (CHARCOT JOINT)SINOVITIS TRANSIEN PANGGUL Merupakan kondisi yang jarang dan ditandaiPADA ANAK oleh destruksi progresif yang cepat dan berat dari satu atau lebih persendian, yang didahului1. Merupakan kelainan klinik yang cukup sering oleh hilangnya sensasi normal terutama pera- ditemukan. saan nyeri dalam dan posisi.2. Merupakan peradangan non bakterial yang ETIOLOGI sebabnya tidak diketahui. 1. Berbagai penyakit/jejas pada bagian senso-3. Sering ditemukan pada anak laki-laki ber- rik baik pada medula spinalis atau saraf peri- usia 3-20 tahun. fer.

ORTHOPAEDI • 4452. Yang tersering — tabes dorsalis sifilitik (ata- TERAPI xia locomotor) — hanya sebagian kecil men- jadi Charcot joint, biasanya sendi besar pada 1. Aspirasi berulang anggota gerak bawah atau sendi-sendi lum- balis. 2. Penyuntikan koloid emas radioaktif intra- artikuler (yang akan diserap oleh sel syno-3. Diabetik neuropati: menyebabkan neuro- vial) merupakan cara efektif untuk mengon- pati pada sendi perifer dari kaki. trol efusi.4. Siringomielia — terutama mengenai bagian 3. Ketidakstabilan sendi besar pada anggota ge- atas bagian atas medula spinalis — sering rak bawah mengharuskan penggunaan brace disertai komplikasi charcot joint pada satu yang mengurangi berat. Penggunaan \"crut- dari sendi anggota gerak atas. ches\" tidak hanya memungkinkan untuk berjalan tetapi juga untuk membatasi keru-5. Morbus Hansen — lebih jarang. sakan lebih lanjut dari sendi.GEJALA 4 . Pembedahan memberikan hasil yang menge- cewakan bagi penderita maupun ahli bedah-Biasanya pada usia di atas 40 tahun yang merasa nya. Artrodesis yang berhasil sulit, walau-ketidakstabilan dan pembengkakan progresif. pun bukan tidak mungkin. ArtroplastiPada permulaan, pembengkakan cepat dari sendi menambah proses kerusakan jadi harus di-dapat disertai nyeri, tetapi penderita tidak segera hindari.menyadari kerusakan sendi kecuali krepitus danhilangnya stabilitas sendi yang progresif. Padapemeriksaan didapat pembengkakan nyata darisendi dan penambahan batas gerak pasif hampirke segala arah. Aspirasi sendi menunjukkanbanyak cairan seiidi yang mengandung darah.Pemeriksaan neurologik menunjukkan kelainanneurologik yang mendasari.RADIOLOGIK1. Gambaran 'bizarre2. Yang karakteristik — daerah irregular dari penipisan dan sklerosis, \"Loose bodies\" dalam sendi, subluksasi bahkan dislokasi. Seluruh sendi mengalami disorganisasi dan hancur.

446 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHINFEKSI PAPA TANGAN Chehab Rukni HilmyPENDAHULUAN sinambungan pada basis (dasar) kuku dan sisi-sisi kuku. Oleh karena itu suatu infeksiInfeksi akut (mendadak) pada tangan (rongga- lipat kuku dengan mudah menjadi infeksi dirongga fasial) dalam abad ini merupakan bagian bawah kuku.yang makin besar dari seorang dokter atau ahlibedah yang bekerja di suatu Unit Bedah Daru- NAIL FOLDrat Tentunya merupakan suatu cita-cita bahwapenanganan pertama cedera tangan atau ke-lainan pada tangan dikelola oleh ahli yang palingberpengalaman sehingga mengurangi kemung-kinan terjadinya cacad. Waktu pengobatan yanglama serta cacad menetap hanya akan meng-hambat penderita dalam jenjang kerjanya.PENGETAHUAN ANATOMI TENTANGRONGGA-RONGGA FASIALUntuk mampu mengobati infeksi-infeksi akut 2. Rongga lembut ujung jari (pulp).pada tangan dengan baik, suatu pengetahuanmendalam tentang rongga-rongga fasial pada D i antara falanks distal dan kulit pada ujungtangan merupakan suatu keharusan (mutlak). jari, rongga dibagi oleh sekat-sekat (septa) jaringan ikat (fibrosa) yang tebal dan kuat Penggunaan kata rongga-rongga fasial sebe- dalam sel-sel seperti sarang lebah atau madunarnya merupakan suatu kesalahan (Misnomer). (honeycomb). Sel-sel ini terisi lemak.Tidak terdapat suatu rongga, hanya suatu inter-val antara jaringan-jaringan yang berbeda, yang Septa fibrosa berjalan tegak lurus terha-potensial dapat menjadi suatu rongga. dap permukaan kulit. Karena septa tebal dan kuat memisahkan sel-sel tersebut, bilamanaRongga-rongga fasial tersebut adalah: terjadi infeksi dalam sel-sel dan pengumpulan1. Rongga lipat-kuku (nail-fold) dan rongga nanah (supurasi) tekanan jaringan meninggi dengan cepat dan menimbulkan rasa sakit bawah-kuku (subungual). hebat, terkenal dengan istilah \"ngebet\" atau Rongga subkutikuler di bawah lipat kuku \"nyut-nyutan\" (intensive throbbing pain). dan rongga bawah-kuku secara potensial ber-

THENAR SPACE ORTHOPAEDI • 4 4 7 MID-PALMAR SPACE3. Rongga-rongga subkutan lain. Septum ini meluas dari fasia di permukaan Infeksi mungkin terjadi di mana saja pada dalam tendon fleksor ke fasia yang menutupi tangan di daerah subkutan. Paling sering ada- m. Interossei dan adductor pollicis. Rongga lah segmen tengah atau proksimal jari dan ini meluas ke distal (perifer) ke selaput yang rongga antar jari. Lebih jarang infeksi dite- menutupi otot lumbrikal pertama. Kadang- mukan pada telapak dan punggung tangan. kadang berhubungan dengan otot-otot lum- Rongga subkutan ini jangan dikacaukan (ber- brikal kedua, sehingga kanal lumbrikal batas jelas) dengan rongga-rongga palmar kadang-kadang merupakan saluran penghu- yang dalam yang akan dibahas berikut. bung antara rongga subkutan antar jari dan rongga thenar. FLEXOR PALMAR FLEXOR TENDONS APONEUROSIS P O L L I C I S L0N6US4. Rongga tenar METACflfiPflL HID-PALHAR THENAR SPACE Letaknya di bagian dalam bagian lateral (ra- BONES SPACE dial dari telapak tangan). Merupakan inter- val antara otot adductor pollicis di bagian belakang dan tendon flexor indicis dan otot lumbrikal kesatu dan kedua di bagian depan. Di sisi medial ia dibatasi oleh suatu sep- tum fibrosa kuat dari rongga Mid Palmar.

448 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH5. Rongga Mid-Palmar. KLASIFIKASI jLetaknya di sisi medial (ulnar) telapak tangan. Merupakan interval antara interossei dan Banyak terdapat klasifikasi infeksi akut dari tulang-tulang metakarpal di bagian belakang tangan. Salah satu klasifikasi yang mendetail serta tendon-tendon fleksor (dalam selaput- tetapi tidak praktis adalah sebagai berikut: nya) jari-jari III, IV, dan V di bagian depan. 1. Panaritium Erythematosum Lateral ia dipisahkan dari rongga tenar oleh 2. Panaritium Phlyctenoides septum fibrosa. Rongga ini meluas ke distal 3. Panaritium Subcutaneum di dalam sarung dari lumbrikal I I , III, dan 4. Panaritium Subunguale (Apical Abses) IV. 5. Panaritium Periostale6. Selaput atau sarung tendon fleksor (flexor 6. Panaritium Ossale tendon sheaths) 7. Panaritium Articulate (Arthritis Purulenta) Harus dibedakan antara sarung tendon yang 8. Panaritium Tendinosum kuat (hanya di jari-jari) dan selaput halus yang menutupi sarung kuat dan pada ibu jari a. Tendovaginitis dasar jari-jari dan jari kelingking melanjutkan diri ke prok- b. Tendovaginitis dengan inflamasi bursa simal. ulnar. Sarung atau selaput tendon dari jari I I , c. Tendovaginitis dengan inflamasi bursa in, dan rV berakhir proksimal pada lipat kulit palmar transversa, sedangkan dari ibu radial. jari dan kelingking melanjutkan diri sampai d. Tendovaginitis yang menyebar ke A - 2-3 cm di atas pergelangan tangan (radial dan ulnar bursa). V Phlegmone. 9. Interdigital Phlegmone atau Abses 10. Deep Hand Phlegmone a. Medial Space (Mid-palmar Space) b. Lateral Space (Thenar Space) c. Parona's Subcutaneous Space d. Hypothenar Space 11. Furunkel dan Karbunkel 12. Paronychia dan Eponychia 13. Acute Strepto-coccal Phlegmone 14. Erysipeloid Suatu klasifikasi yang sederhana dan juga lebih praktis adalah klasifikasi J. Crawford Adams bilamana infeksi ringan diabaikan maka enam tipe harus diperhatikan:

ORTHOPAEDI • 4 4 9 a. Infeksi lipat kuku (Paronychia) 25% Strepto Piogenes dan 25% bakteri gram b. Infeksi rongga pulp (Whitlow-Felon) negatip seperti E . Coli dan sebagainya. c. Infeksi rongga subkutan lain d. Infeksi rongga tenar D i negara-negara berkembang dimana masih e. Infeksi rongga Mid-Palmar banyak terdapat tuberkulosa harus kita ingat f. Infeksi selaput atau sarung tendon kemungkinan ini (Dactylitis Tuberculosa \"Spina Ventosa\"). Kemungkinan lain pada infeksi jariKlasifikasi ini yang dianut sekarang dan tangan adalah infeksi fungus.Setiap infeksi memerlukan pengobatan tepat pada Infeksi pada tangan harus selalu kita cari pe-saat yang tepat. nyebab penurunan kekebalan umum oleh karena:50-60% terjadi pada sisi voleh dari falanks 1. Diabetes Melitus 2. Penyakit-penyakit vaskuler perifer (Reynaud) distal60% — pada ibu jari atau telunjuk atau diskrasia darah lainnya30% — adalah paronychiae 3. Pengobatan dengan steroid 4. Ketergantungan (kecanduan) narkotika li Luka-luka gigitan dan luka tusuk biasanyaPENYEBAB mengalami penyulit infeksi, sedangkan penu- runan kekebalan setempat biasanya disebabkanKebanyakan disebabkan oleh bakteri piogen dan adanya benda asing atau iskemia setempat.kurang lebih 50% disebabkan Staph. Aureus, Paling sering infeksi terjadi dan aliran darah mudah mengalami hambatan. Luka-luka seperti tertusuk jarum, lecet atau lepuh (blister) sering menyechakan jalan untuk infeksi.- FUNGUS PATOLOGI-TUBERCULOSA Bakteri-bakteri mencapai daerah rongga-rongga fasial oleh karena implantasi (masuk ke dalam) secara langsung, menyebabkan suatu reaksi in- flamasi mendadak yang sering berakhir dengan supurasi (pembentukan nanah). Bilamana pengobatan tidak tepat infeksi ini dapat menjalar ke jaringan berdekatan dan me- nyebabkan limfangitis, kadang-kadang sampai suatu septikemi.

450 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHmN DA-TAN DA KLINIS kadang sulit sekali. Segera setelah berdasarkanYANG MENONJOL anamnesa dan pemeriksaan diagnosa dibuat, pengobatan harus dimulai.Gejala khas suatu infeksi mendadak pada tanganadalah: Ad.l Harus mencegah terjadinya supurasi (pembentukan nanah) dan nekrose ja-• Nyeri lokal \"nyut-nyutan/ngebet\" yang me- ringan. Bilamana masih mungkin tangan ;ietap (Throbbing = berdebar-debar). harus: I>elain rasa nyeri biasanya disertai, a. Ditinggikan atau elevasi• j^embengkakan (lebih jelas pada dorsum,ada tanda-tanda gerakan yang nyeri dan terbatas b. Imobilisasi atau istirahatkan dengan serta nyeri setempat. digendong (miteUa, sling) atau dengan bidai gips ringan (light plaster back• l^ada pemeriksaan adanya \"kemerai^an setem- slab). ]>at\" biasanya menandakan infeksi lebih di jjermukaan. c. Pemberian antibiotika spektrum luas dimulai, walaupun organisme tepat• .\danya kenaikan suhu setempat sering dite- • (kultur-bakteria) belum ditentukan. jnukan dan tergantung dari virulensi serta Kombinasi antibiotika spektrum luas ]>enyebaran kuman. Kadang-kadang disertai dan ampuh dianjurkan. Cara peng- rasa demam menggigil (meriang, feverish). obatan ini harus diusahakan bila-- Dorsal swelling GEJALA Ad.2 mana tanda-tanda supurasi belum- Restricted movement ditemukan, walaupun jarang sekali- Local tenderness Throbbing Pain berhasil (biasanya terlambat).- Fever i Bilamana tanda-tanda supurasi diperki- rakan sudah terjadi, ditemukan gejala- One, more gejala klinis seperti: sleepness night — ngebet atau nyut-nyutan — nyeri setempat hebat i Abscess PresentPRINSIP PENGOBATAN — pireksia (bakteriemia atau septike- mia)Pengobatan dapat kita bagi dalam: — satu atau beberapa malam tidak bisa1. Pengobatan konservatif tidur karena adanya abses,2. Pengobatan operatif maka jawaban satu-satunya adalah \"ubi Tujuan utama seharusnya mencoba mence- pus ibi evacua\". (Dimana ada nanah, nanah itu harus dikeluarkan).gah melakukan pembedahan, yang kadang-

ORTHOPAEDI • 4 5 1TANDA-TANDA YANG MENONJOL Penyulit:(FEATURES) KLINIS SESUAIKLASIFIKASI — Penyebaran ke bagian lunak (lembut,1. Infeksi lipat kuku (nail fold infection) pulp) ujung jari. Lebih terkenal dengan nama: Paronychia. — Paronychia menahun (khronik), karena Tergantung lokalisasi dapat dibagi lagi pengobatan tidak memadai dari infeksi dalam: mendadak. — Paronychia — Eponychia Pengobatan: — Para Eponychial Abscess Jenis ini adalah infeksi mendadak pada Pada tipe infeksi ini pengobatan konservatif tangan yang paling sering ditemukan tetapi dapat berhasil bila segera dilakukan (bebe- biasanya paling ringan. rapa jam setelah terjadi). Bilamana supurasi telah terjadi, abses subkutikular dikeluarkan Tanda-tanda klinis: (drenase) dengan mengangkat lipat kulit dari — Nyeri,' kemerahan serta pembengkakan kuku, memotong (membuangnya) dan bila sudah di bawah kuku dengan mengangkat pada satu atau kedua sisi kuku dan pang- juga sebagian kuku (Roser plastik). ' kal kuku. — N y e r i setempat pada daerah dengan ke- 2. Infeksi bagian lembut atau lunak ujung jari 1 merahan. (pulp space infection) — Bilamana sudah terjadi supurasi yang Nama-nama lain: Whitlow atau Felon ham- meluas ke bawah kuku maka terdapat pir sama seringnya dengan ad.l. Infeksi nyeri pada penekanan pada kuku (sub- bagian lembut ujung jari dapat terjadi pada ungual abses). sisi lateral atau apikal.

452 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH ABSES APIKALTanda-tanda klinis: 3. Infeksi subkutan lain yang sering terjadi Tanda-tanda klinis:a. Ujung jari membengkak, tegang dan a. Dapat terjadi dimana saja pada tangan nyeri b. Tersering: — rongga antar-jarib. Rasa nyut-nyutan (ngebet), dengan daerah — segmen proksimal dan tangan pada jari nyeri tempat yang khas menunjukkan c. Pembengkakan, kemerahan dan rasa kemungkinan suppurasi. nyeri d. Biasanya bermula infeksi subkutikularPenyulit: atau lepuha. Osteomiehtis falanks distal, biasanya di- ABSES SUBKUTAN' ikuti dengan nekrosis dan sekwestrasi ujung distal. e. Jangan kacaukan dengan infeksi rongga- rongga lebih dalam.b. Artritis piogen sendi D.I.P. bersangkutan.c. Kadang-kadang menjalar ke selaput ten- Penyulit-penyulit: a. Mengelupasnya kulit (sloughing) di atas- don (tendosynovitis suppurativa).Pengobatan: nyaa. Konservatif jarang berhasil b. Penyebaran ke rongga lebih dalam danb. Drenase melalui insisi lateral (radial atau sarung tendon fleksor. ulnar)c. Jangan lagi menggunakan insisi Hockey stick atau Fish Mouth.

ORTHOPAEDI • 4 5 3 Infeksi rongga thenar berasal dari tenosynovitis telunjuk Perhatikan: — pembengkakan jari telunjuk — semi fleksijari telunjuk — \"balon\" rongga thenarM. LUMBRICALPflLHAR APONEUROSIS PUS C A A R BUTTON ABSCESS Pengobatan: Tanda-tanda klinis: Bagian radial seperti balon dan meluas sam- Insisi pendek tetapi memadai tanpa merusak pai rongga atau ibu jari dan telunjuk. struktur penting di bawahnya. Salah satu bentuk infeksi subkutan ini adalah suatu Pengobatan: collar button abses. Biasanya terjadi infeksi Insisi aspek dorsal atau ibu jari dan telunjuk. di bawah callus palmar (callosity — kapalan) Infeksi Rongga Mid-Palmar di atasnya kaput metakarpal infeksi menem- Jarang terjadi, dan biasa karena penjalaran. bus aponeurosis palmar dan timbul di bagian Tanda-tanda klinis: dorsal. Insisi lain dilakukan dari kedua sisi.4. Infeksi Rongga Tenar a. Sisi ulnar telapak tangan melembung Jarang sekali terjadi. Biasanya karena pen- seperti balon jalaran infeksi subkutan atau infeksi sarung tendon fleksor.

454 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH d. Penderita tidak ingin meluruskan jari karena nyeri (pain on extension). b. Gerakan jari-jari nyeri dan terbatas Pengobatan: Salah satu bentuk dari infeksi sarung tendon Drenasi lewat tangan antar jari-jari tangan- fleksor, karena melanjutkan sarung dan sela- manis (III-IV) atau manis-kelingking ( I V - put pada ibu jari ke proksimal (bursa radial) V). dan jari kelingking (bursa ulnar) dan di per- gelangan tangan bursa radial dan ulnar dapat6. Infeksi Sarung Tendon Fleksor berhubungan adalah Horse Shoe Abscess. Jarang, tetapi penting karena pengobatan segera mutlak bila ingin mempertahankan Kedua bursa (radial dan ulnar) ini dapat: fungsi jari. Tanda-tanda klinis: a. Tidak berhubungan Penting karena terkenal dengan nama: empat tanda kardinal dari K A N A V E L yaitu: b. Berhubungan langsung lewat suatu inter- a. Jari membengkak secara uniform sepan- mediat bursa. jang seluruh jari. b. Nyeri sekali sepanjang jalannya sarung c. Berhubungan tidak langsung bila nanah tendon fleksor. mengumpul di rongga subtendon dari c. Jari dipertahankan dalam kedudukan Parona. semi fleksi. Penyulit: a. Nekrosis tendon dan perlengketan antara tendon dan sarung yang menyebabkan kekakuan jari yang menetap dalam semi- fleksi. b. Penjalaran infeksi ke bursa ulnar dan radial (ingat Horse Shoe). Pengobatan: a. Pengobatan antibiotika secara sistemik dimulai segera. b. Operatif: Sarung dibuka melalui insisi, di proksi- mal pada telapak tangan dan di distal, irigasi sarung (terowongan) secara halus dan biarkan terbuka. Bilamana bursa radial dan ulnar terkena, lakukan insisi tambahan pada telapak tangan.

ORTHOPAEDI • 455BURSA BURSA

456 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH TENOSYNOVITIS DENGAN EMPAT TANDA-TANDA PARI KANAYEL 2 > PEMBENGKAKAN RERATA / UNIFORn 4 NYERI SEPANJANG SARUNG P A T O G E N E S I S ' H O R S E SHOE flSSSCESS\" DEMSAN R O B E K A N K E DALAI1 RONGGA SUBTENOOM OARI PARONAKEPUSTAKAAN 5. W . Bruce Conolly, A Colour Atlas of Hand Conditions, Wolfe Medical Publications1. J. Crawford Adams: Outline o F Orthophe- L T D . , 1980, hal. 120-133. die, hal. 286-293.2. H.R. Mittelbach: The mjured Hand, hal. 192-208.3. Norman4. Clinical Symposia, V o l . 21, N 0 . 3 , Jul-Aug- Sep 1969, hal. 100-101.

ORTHOPAEDI • 4 5 7FRAKTUR DAN DISLOKASI Subroto Sapardan i fraktur femur, fraktur kolum femur, dislokasi panggul atau fraktur asetabulum.FRAKTUR TRAUMA LANGSUNG ATAUDefinisi: fraktur adalah putusnya kontinuitas TIDAK LANGSUNGtulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawansendi. • Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. • Penyebab fraktur adalah trauma. Trauma apadan bagaimana harus dijelaskan. • Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu-lintas Misalnya: seorang anak yang jatuh dan ber-di Indonesia baik dari segi jumlah pemakai jalan,jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan usaha menahan dengan telapak tangan memben-dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan tur lantai. Gaya benturan akan diteruskan kekendaraan, maka mayoritas fraktur adalah akibat proksimal dan dapat mengakibatkan:kecelakaan lalu-lintas. Kecelakaan lalu-lintas 1. Fraktur distal radiussering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi 2. Fraktur antebrachiidan kita harus waspada terhadap kemungkinan 3. Fraktur kaput radiuspolitrauma yang dapat mengakibatkan trauma 4. Fraktur kondilus lateralisorgan-organ lain seperti trauma kapitis, trauma 5. Fraktur suprakondilair humerustoraks, trauma abdomen, trauma ginjal, dan lain- 6. Fraktur klavikulalain. Fraktur yang diakibatkan juga sering frak-tur terbuka derajat tiga. Trauma rotasi pada kaki dapat mengakibatkan fraktur spiral pada tibia. Seseorang yang melom- Trauma-trauma lain adalah jatuh dari keting- pat dari ketinggian dan mendarat pada kakinyagian, kecelakaan kerja, kecelakaan domestik dan dapat menderita fraktur kompresi tulang bela-kecelakaan atau cidera olah raga. Kita harus dapat kang yang jaraknya amat berjauhan.membayangkan rekonstruksi terjadinya kecela-kaan agar dapat menduga fraktur apa yang dapat Fraktur yang diakibatkan trauma yang mini-terjadi. mal atau tanpa trauma adalah fraktur patologis yaitu fraktur dari tulang yang patologik akibat Misalnya: penderita adalah pengemudi mobil suatu proses misalnya: pada osteogenesis imper-yang menabrak pohon, kemungkinan-kemung- fecta, osteoporosis, penyakit metabolik ataukinannya adalah: trauma kapitis, trauma toraksoleh benturan dada dengan kemudi mobil, frak-tur servikal, fraktur torakolumbal, fraktur patela.

45H • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A Hpenyakit-penyakit lain seperti infeksi tulang dan nya). Fraktur ini umumnya terjadi padatumor tulang. distal radius anak-anak. 3. \"Greenstick fracture\" (fraktur tangkaiKEiRUSAKAN JARINGAN LUNAK dahan muda). Mengenai satu korteks • dengan angulasi korteks lainnya yangSetiap trauma yang dapat mengakibatkan frak- terjadi pada tulang panjang anak.tur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunakdi sekitar fraktur mulai dari otot, fasia, kulit 1sampai struktur neurovaskuler atau organ-organper ting lain. HAIRUNE FRACTURE Misalnya: trauma medula spinalis pada frak- BUCKLE FRACTUREtur tulang belakang, trauma pembuluh darahbesar dan saraf perifer pada fraktur di sekitarsiku dan lutut, trauma paru-paru pada frakturiga atau fraktur klavikula. Di samping itu pergeseran segmen frakturpada saat kejadian atau pun sesudahnya dapatmej-usak jaringan lunak di sekitarnya. Pada lukateir.bak, fragmen-fragmen tulang yang bersifatproyektil juga akan menambah kerusakanjaringan lunak di sekitarnya.DESKRIPSI FRAKTUR GREEN STICK FRACTURE/. Komplit dan tidak komplit //. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma - Fraktur komplit: garis patah melalui selu- ruh penampang tulang atau melalui kedua 1. Garis patah melintang: trauma angulasi korteks tulang seperti terlihat pada foto. atau langsung - Fraktur tidak komplit: garis patah tidak 2. Garis patah oblique: trauma angulasi melalui seluruh penampang tulang seperti: 3. Garis patah spiral: trauma rotasi 1. \"Hairline fracture\" (patah retak ram- 4. Fraktur kompresi: trauma aksial-fleksi but) 2. \"Buckle fracture\" atau \"Torus fracture\" pada tulang spongiosa (terjadi lipatan dari satu korteks dengan 5. Fraktur avulsi: trauma tarikan atau traksi kompresi tulang spongiosa di bawah- otot pada tulang, misalnya: fraktur pa- tela

ORTHOPAEDI • 4 5 9 KOMPRESI nya: fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur tulang belakang.///. Jumlah garis patah 1. F r a k t u r k o m i n u t i f . IV. Bergeser — tidak bergeser Garis patah lebih dari satu dan saling Dalam literatur Inggris: \"displaced — undispla- berhubungan. ced\" 2. F r a k t u r s e g m e n t a l . Garis patah lebih dari satu tetapi tidak - Fraktur undisplaced (tidak bergeser): berhubungan. Bila dua garis patah dise- Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh. i but pula fraktur bifokal. 3. F r a k t u r m u l t i p e l . - Fraktur displaced (bergeser): Garis patah lebih dari satu, tetapi pada Terjadi pergeseran fragmen-fragmen frak- tulang yang berlainan tempatnya, misal- tur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. D i s l o k a s i a d l o n g i t u d i n a m ciun c o n t r a c - . t i o n u m (pergeseran searah sumbu dan \"overlapping\"). 2. D i s l o k a s i a d a x i m (pergeseran y a n g membentuk sudut). 3. D i s l o k a s i a d l a t u s ( p e r g e s e r a n d i m a n a kedua fragmen saling menjauhi). \"1 AD LONGITUDINAMKOMINUTIF SEGMENTAL

460 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHV. 'Terbuka-Tertutup 1. Fraktur femoris dekstra 1/3 proksimal garis patah oblique dislocatio ad latus terbuka de- - Fraktur terbuka: bila terdapat luka yang rajat satu neuro vaskuler distal baik. menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. 2. Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displace, tertutup dengan paralysis n. radia- - Fraktur tertutup: bilamana tidak ada luka lis. yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Diagnosa fraktur ditegakkan berdasarkan: Bila terdapat luka melalui kulit dan subkutis 7. Anamnesa: ada traumatetapi fasia masih utuh disebut fraktur yang po- Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti frak-tensial terbuka. tur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi Bilamana fraktur dan luka berada pada regio penderita atau. ekstremitas yang bersangkutanyan^ berlainan atau berjauhan tidak disebut frak- (mekanisme trauma).tur ;erbuka. Dari anamnesa saja dapat diduga: Misalnya: fraktur kruris 1/3 distal denganluka di 1/3 proksimal yang tidak berhubungan - kemungkinan politraumasama sekali dengan hematoma fraktur tersebut. - kemungkinan fraktur multipelKOMPLIKASI—TANPAKOMPLIKASI - kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya: fraktur CoUes, fraktur supra-Bila ada komplikasi harus disebut. Komplikasi kondilair humerus, fraktur kolum fe-dapat komplikasi dini atau lambat, lokal atau mur.sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan. - pada anamnesa ada nyeri tetapi bisaDIAGNOSA FRAKTUR tidak jelas pada fraktur inkomplitHarus disebut jenis tulang atau bagian tulang - ada gangguan fungsi, misalnya: frakturyang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, femur, penderita tidak dapat berjalan.bagian mana dari tulang 1/3 proksimal, tengah Kadang-kadang fungsi masih bertahanatau distal, komplit atau tidak, bentuk garis pada fraktur inkomplit dan frakturpatah, jumlah garis patah, bergeser tidak ber- impacted (impaksi tulang kortikal kegeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila dalam tulang spongiosa).ada. Misalnya: 2 . Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misal- nya: syok pada fraktur multipel, fraktur pelvis

ORTHOPAEDI • 4 6 1atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada Movefraktur terbuka terinfeksi. a. Krepitasi:3. Pemeriksaan status lokalis Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan,Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tetapi ini bukan cara yang baik dan kurangfraktur tulang panjaiig. Fraktur tulang-tulang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran ataukecil misalnya: navikulare manus, fraktur avulsi, beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Padafraktur intra artikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang spongiosa atau tulang xawan epifisistulang-tulang yang dalam misalnya: odontoid- tidak terasa krepitasi.servikal, servikal, acetabulum, dan lain-lain.,mempunyai tanda-tanda tersendiri. b. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif. Tanda-tanda fraktur yang klasik tersebut ada-lah: c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan , fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampua: Deformitas: dilakukan, range of motion dan kekuatan. :j - penonjolan yang abnormal misalnya: fraktur kondilus lateralis hume- d. Gerakan yang tidak normal: gerakan yang rus terjadi tidak pada sendi, misalnya: perte- - angulasi ngahan femur dapat digerakkan. Ini adalah - rotasi bukti paling penting adanya fraktur yang ' - pemendekan membuktikan adanya \"putusnya kontinui- tas tulang\" sesuai definisi fraktur. H a l inib. Fungsio laesa: penting untuk membuat visum, misalnya: - hilangnya fungsi bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgen. misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrakhii Pada look-feel and move ini juga dicari tidak dapat menggunakan lengan. komplikasi lokal dan keadaan neurovaskuler distal.FeelTerdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu 4 . Pemeriksaan Radiologis Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda kla- sik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedang- kan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberi- kan tanda-tanda klasik memang diagnosanya

46:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hharus dibantu pemeriksaan radiologis, baik Lempeng Epifisis:rortgen biasa atau pun pemeriksaan canggihseperti M R I , misalnya untuk fraktur tulang be- Oleh karena epifisis aktif dalam pembentukanlakmg dengan komplikasi neurologis. Foto ront- tulang dalam proses pertumbuhan panjang, frak-gen minimal harus dua proyeksi yaitu A P dan tur epifisis sangat cepat penyembuhannya.late ral. A P dan lateral harus benar-benar A P danlate ral. Posisi yang salah akan memberi interpre- Tulang Rawan Sendi:tasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atausendi panggul diperlukan posisi aksial pengganti Oleh karena tulang rawan sendi vaskularisasi-lateral. Untuk asetabulum diperlukan proyeksi nya tidak ada dan nutrisinya dari cairan sendikhusus alar dan obturator. maka penyembuhan fraktur tulang rawan sendi adalah sulit. Bila ada celah fraktur akan diisiPENYEMBUHAN FRAKTUR jaringan ikat.Tulang Kortikal: Penyembuhan kembali menjadi tulang rawan hialine dimungkinkan bila dilakukan reposisiPeryembuhan terutama oleh aktivitas perios- anatomis dengan fiksasi interna khusus danteum yang membentuk kalus oleh rangsangan gerakan sendi yang terus-menerus setelah ope-hematoma fraktur. Ujung-ujung fragmen yang rasi dengan alat C P M (Continous Passive Move-avaskuler tidak berperan pada tahap awal pe- ment).nyembuhan, pada akhirnya menyambung mela-lui ossifikasi endokhondral dan terjadilah kon- KOMPLIKASI PENYEMBUHANsolidasi. FRAKTUR Pada anak-anak dengan periosteum yang tebal 1. Malunion:dan aktif dan pada tulang-tulang dengan vasku- Fraktur sembuh dengan deformitas (angulasi,larisasi yang baik dan terbungkus otot, penyem- perpendekan atau rotasi).buhan berlangsung lebih cepat. 2. Delayed Union:Tulang Spongiosa: Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal.Penyembuhan terutama oleh aktivitas endos-teum dalam trabekula tulang spongiosa. Oleh 3. Nonunion:vaskularisasi yang baik dan bilamana kontak Fraktur yang tidak menyambung yang jugaantara fragmen cukup baik maka penyembuhan disebut psuedartrosis. Disebut nonunion bilaakan cepat. tidak menyambung dalam 20 minggu. Pada fraktur dengan kehilangan fragmen sehingga ujung-ujung tulang berjauhan, maka dari awal sudah potensial menjach nonunion dan boleh