Bab 01. Ilmu Penyakit Dalam

llmu Penyakit Dalam 65 a. Malaria falciparum pasien diare dan sakit perut. Dari anamnesis ditemukan bahwa b. Malaria ovale sebelumnya 10 hari yang lalu pasien makan di warung dekat c. Malaria vivax kampus. Dari pemeriksaan keadaan umum lemah, TD 110/80 d. Malaria quartana mmHg, Nadi 72 kali/menit, suhu 38,5°C. Apa pemeriksaan e. Malaria malariae yang tepat untuk menegakkan diagnosis? a. Widal test50. Seorang wanita usia 26 tahun, datang ke UGD rumah sakit b. Kultur feses dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, menggigil, ber- c. Kultur urine keringat, badan sangat lemah, mual, muntah, pusing. Peme- d. Kultur darah riksaan fisik menunjukkan TD 120/70 mmHg, nadi 80 kali/ e. Poto polos abdomen menit, napas 24 kali/menit, suhu tubuh 38°C, konjungtiva anemis, sklera ikterik, terdapat hepatomegali dan spleno- 52. Wanita 25 tahun, buang air besar 5 kali disertai demam, setiap megali. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 7 g/d.L, kali buang air besar perut nyeri, feses berlendir dan berdarah, leukosit 11.000/mm3, plasmodium falciparum (++).Akan diberi- dari pemeriksaan darah didapatkan Leukosit 15.000/mm3, kan infos kina. Cairan infos apa yang tepat untuk diberikan pemeriksaan feses tidak ditemukan tropozoid. Tipe diare a. Ringer Lactat yang ditemukan adalah b. NaCl a. Osmotik c. Dextrose 5% b. Sekretorik d. MgS04 c. Eksudatif e. Plasma d. Hipermotilitas e. Disentri51. Pria usia 20 tahun diantar ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Demam terutama sore hari 53. Empat puluh karyawan mengalami mual, muntah, dan kram disertai napsu makan menurun, dan sejak 3 hari yang lalu perut 3 jam setelah makan makanan. Penyebabnya adalah

66 Ask The Master UKDI a. Stapbylococcus aureus a. Demam dengue b. Demam dengue grade I b. Clostridium perfringens c. Demam dengue grade II c. Salmonela tbypi d. Demam dengue grade III d. Escherichia coli e. Demam dengue grade IV e. Clostridium botulinum 56. Pria usia 28 tahun, datang diantar keluarganya ke IGD dengan keluhan luka pada tungkai bawah, setelah KLL 1 hari yang54. Seorang pria 37 tahun datang dengan keluhan kaki kanan lalu. Dari Iuka, tampak tulang menonjol clan terasa sangat bengkak sejak 3 hari yang lalu disertai nyeri di lipatan paha nyeri, demam (+).Dari pemeriksaan fisik tampak luka robek kanan. Sebelumnya pasien mengalami demam tinggi selama dengan fragmen fraktur, jaringan nekrosis, sekret berbau, 1 minggu. Tetangga pasien juga ada yang mengalami hal yang edema, krepitasi pada otot clan subkutis. Organisme penye- sama. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pitting edema di bab penyakit ini adalah tungkai kanan. Pemeriksaan darah tepi ditemukan parasit ber- a. Streptococcus hemoliticus bentuk silindris, berselubung dengan inti teratur. Penyebab b. Stapbylococcus aureus penyakit yang diderita pria ini adalah c. Bacillus cereus a. Brugia malayi · d. Pseudomonas aeruginosa b. Wuchereria bancrofti e. Clostridium perfringens c. Onchocerca volvulus d. Mansonela pertans 57. Seorang pasien wanita, mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, e. Loa loa mual-muntah, konjungtiva ikterus, dahulu ada riwayat pengguna narkoba. Pada pemeriksaan didapatkan: SGOT 10055. Pasien datang dengan keluhan demam sudah 4 hari, dari U/L, SGPT 350 U/L, Bilirubin total: 8 mg/dL, Bilirubin pemeriksaan didapatkan ptekiae di sekitar lipatan kedua indirek: 6 mg/dL. Gambaran yang terjadi adalah tangan, diagnosis pasien ini adalah:

llmu Penyakit Dalam 67 a. HBsAg + anti HBs Ag - IgG + a. Ascaris lumbricoides b. HBsAg +anti HBs Ag - IgM+ b. Trichuris trichiura c. HBsAg - anti HBs Ag - IgG + c. Necator americanus cl. HBsAg - anti HBs Ag + IgM + cl. Ankilostoma duodenale e. HBsAg - anti HBs Ag + IgM + e. Giardia lamblia58. Di suatu kampung terclapat seorang pria clengan tancla-tancla 60. Seorang wanita hamil clatang ke Puskesmas clengan keluhan filariasis, kepala puskesmas henclak melakukan cleteksi clini clemam sejak 5 hari yang lalu. Demam meningkat pacla sore clengan melakukan pemeriksaan clarah pacla penclucluk. hari. Setelah pemeriksaan fisik, clalam batas normal. Liclah Sebaiknya kapan pemeriksaan clarah clilakukan? terlihat tremor clan kotor. Pasien mengeluh nyeri perut, sakit a. Pagi hari kepala clan belum buang air besar sejak sakit. Saat clilakukan b. Siang hari tes Wiclal, acla peningkatan 4 x normal. Obat yang tepat untuk c. Malam hari pasien tersebut aclalah cl. Sore hari a. Amoksisilin e. Setiap hari b. Tetrasiklin c. Kloramfenikol59. Seorang pria usia 40 tahun bekerja sebagai petani, clatang cl. Kotrimoksazole berobat ke Puskesmas clengan keluhan buang air besar ber- e. Ciprofloksasin clarah, pemeriksaan feses clitemukan telur clengan clua kutub. Penyebabnya aclalahPESAN THE MASTER:Anda harus meng-update informasi terbaru malaria dan tuberkulosis.

68 Ask The Master UKDIKUNCI JAWABAN1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LA '- A fa c11 12 13 14 15 16 17 18 19 20~ ~ ::: 1B21 22 23 24 25 26 27 28 29 30) f' [ fD f31 32 33 34 35 36 37 38 39 40I f1 cr ( [) '- [J41 42 43 44 45 46 47 48 49 5051 52 53 54 55 56 57 58 59 60 L~

llmu Penyakit Dalam 69 PULMONOLOGI. '._, ~ -~_... ' ,....., - . · . \"'.'-::\"\": ·. ;.·- . ~: ~-~·~· ,.-~~ ~:.:.- . ·.· ..' . - ..,. ·r;_-·{, \"' ~ \" ..~1;. • Etiologi ~. '.: ' M~nif~stasi Klinis .· '.:. . Pe_merik.sa~r:i t .: Penatal~ ks,a t;,l~an \, ·i:••. , - R: \"\".... .L Jen is Penya k i 1 · ~1. • •• · Definisi 0 a. Terapi Suportif Umum_• · - 3' ;, • '_ • .. • _ .. • - \"\"\"\" ~• - , -- - Cairan IV - Oksigenasi --+1 F'neumv.11<1 - Peradangan (karena a. Pneumonia Akut - Demam dan a. Foto toraks saturasi 0 2 95-96% proses infeksi) pada didapat di masyarakat menggigil - Fish mouth d. 'nl'Url10nld parenkim paru, - Streptococcus - Konsolidasi breathing bronkiolus pneumonia - Batuk produktif - Fisioterapi dada --+ akut respiratorius, dan (terse ring) - Batuk non-produktif, - lnfiltrat untuk pengeluaran b PnECurnornd alveoli dahak mialgia dan malaise b. Lab - Posisi tidur dt1p1kal - Konsolidasi jaringan setengah duduk--+ <:. Pneumon•a paru - Leukositosis melancarkan pernapasan Nosokorrnal - Gangguan - Haemophilus (virus) (bakteri) - Ventilasi mekanik pertukaran gas pada hipoksemia influenzae - Nyeri dada - Leukosit normal/ persisten - Staphylococcus - Hiperpireksia (>38,9°C) - Hipotensi rendah (virus dan b. Terapi antibiotik aureus - Dispnea 1. Pneumonia akut - Moraxella - Takipnea, konfusi, mikoplasma atau didapat dalam masyarakat catarrhalis pneumonia kasus - Sefalosporin IV dan makrolid --+ yang berat) kasus berat - Amoksisilin --+ - Klebsiella hipotensi, dan - Neutropenia kasus ringan pneumonia sianosis --+ tanda (pasien gangguan - Pseudomonas berat penyakit imunitas) aeruginosa3 - Gangguan kesadaran c. Pemeriksaan b. Pneumonia atipikal (Pneumonia Bakteriologik (kultur) didapat di masyarakat Nosokomial) - Sputum--+ - Klamidia - Auskultasi pewarnaan gram mikoplasma (pernapasan - Kutur darah - Virus parainfluenza bronkial, ronki) - Perkusi (pekak)1•2 - Aspirasi nasorektal/ dan respiratory syncytial virus transtrakeal - Torakosentesis (lebih jarang, - Bronkoskopi terutama pada - Biopsi 1·2 bayi dan anak)3

70 Ask The Master UKDI c. Pneumonia 2. Pneumonia nosokomial nosokomial - Batang gram - Sefa/osporin negatif yang generasi ke-3 termasuk dalam enterobacteriaceae (sefotaksim) + - S. aureus3 aminoglikosidaPne:umonia Terbawanya bahan yang a. lnfeksi bakteri - Demam dan a. Foto toraks - Tienamisin ada di orofaring pada orofaring anaerob menggigil - lnfiltrat segmenA~p1r.:isi saat respirasi ke saluran (imipenem, napas bawah dan dapat obligat - Batuk produktif paru unilateral meropenem) menimbulkan kerusakan - Peptococcus - Sputum berbau --t - Kavitasi - Pipersilinl paru 1 - Fusobacterium b. Lab tazobaktom 50% kasus - Leukositosis - Fluk/okasilinl nucleatum - Dispnea vankomisin - Bacteriodes - Sianosis - LED t (untuk MRSAl 1·2 - Nyeri pleuritik melaninogenicus - Nyeri abdomen c. Sputum --t pewar- - Penisilin atau - Peptostreptococcus - Anoreksia klindamisin 600 mg b. Aspirasi bahan toksik - BB ,J, 1 naan gram IV/Bjam c. Aspirasi cairan - Banyak neutrofil lambung' - Sefa/osporin generasi dan campuran ke-3 kuman' - Jika PA dari Rumah sakit --t aminogli- kosid + sefa/osporin generasi ke-3 1

llmu Penyakit Dalam 71Asma Bronk I Gangguan inflamasi - Genetik ~ herediter - Mengi/wheezing - Pulse oximetry - Algoritma AsmaBronk1ektas kronis saluran - Faktor lingkungan ~ ekspiratorik - Analisis Gas Darah (lihat bagan pernapasan yang - Foto toraks ~ hanya 1 dan 2) debu rumah, serbuk - Dispnea hiper-responsif sari, bulu kucing - Batuk dilakukan jika Dapat dipicu oleh - Stimulus nonspesifik - Retraksi interkostal terdapat gejala alergen ~ infeksi virus, udara - (Hiperkapnia, asidosis, dingin, olahraga, atau pneumotoraks stres emosional 2 dan hipoksia) ~ tanda - Monitor irama berat penya kit 1•2•3 jantung1 Dilatasi menetap pada a. Kongenital - Batuk kronis dengan a. Foto Toraks a. Fisioterapi bronkus dan - Sindrom kartagener sputum mukopuru- - Gambaran sarang - Drainase postural brqnkiolus - Mukoviscidosis len dan berbau busuk lebah (Honey 2-4 kali/hari ~ Destruksi elemen- ~ (terutama pada Comb) mengeluarkan elemen elastis, otot b. lnfeksi ~ pasca pagi hari) - Bayangan cincin polos bronkus, tulang pneumonia berat tebal (Tram Lines) sputum rawan , dan pembuluh - Bau napas tak sedap - Mengencerkan darah 1•2 c. Obstruksi kronis ~ (fetor ex ore) b. HRCT (High Reso- corpus alienum, lution Computed sputum ~ inhalasi karsinoma bronkus, - Hemoptisis ~ 50% Tomography) ~ uap air, agen kasus tanda signet ring! tekanan dari luar1 bronkus berdinding mukolitik - Dispnea ~ 50% kasus teba/ b. Bronkodilator - Demam berulang c. Bronkoskopi - p2 agonis - Sianosis d . Tes sakarin ~ dugaan - Clubbing ~ kasus - antikolinergik kelainan silier - inhalasi steroid berat e. Tes fungsi paru ~ c. Antibiotik dosis tinggi ~ - Ronki dapat menunjukkan penanganan - Mengi ~ tanda obstruksi yang reversibel eksaserbasi infektif obstruksi 1•2 f. Analisis gas darah ~ d. Oksigen ~ jika dugaangagal napas g. Mikroskopik dan hipoksia kultur sputum 1·2 e. Pembedahan 1·2

72 Ask The Master UKDIBronkitis akut lnflamasi pada saluran - lnfeksi viral ---+ rino- - Batuk Non-produktif - Foto toraks ---+ - Terapi simtomatik pernapasan atas 5 virus, parainfluenza, dilakukan jika (asetaminofen, hidrasi, Influenza A atau B, atau sedikit produktif dicurigai terdapat antitusif) RSV, coronavirus, atau - Dispnea kompl ikasi misalnya human - Demam (sub-febris) pneumonia 5 - lnhalasi 132 agonis metapneumovirus - Auskultasi ---+ ronki - Antibiotik 5 - lnfeksi bakteri ---+ kering atau wheezing 5 Mycop/asma pneu- moniae, Bordetel/a pertussis, dan Chla- mydia pneumonia5f: Bronk1olit1s lnflamasi akut pada - RSV (respiratory - Batuk - Leukositosis6 - Oksigenasi bronkiolus yang syncytial virus) ---+ - Takipnea - Foto toraks ---+ - Hidrasi disebabkan oleh infeksi paling sering - Retraksi interkostal - Bronkodilator6 virus 6 - Demam (38-39°C) hiperinflasi, 20-30% - Parainfluenza virus - Wheezing inspiratorik menunjukkan infiltrat tipe 1, 2, dan 3 - Ronki halus (fine lobaris, atelektasis, atau keduanya . - Influenza B rales) 6 - Echovirus - Adenovirus tipe 1, 2, dan 5 - Rinovirus67. SARS Penyakit infeksi saluran lnfeksi Coronavirus (CoV) 1 - Gejala prodromal ---+ - Pemeriksaan Lab ---+ a. Suspek SARS pernapasan yang demam > 38°C, Limfopenia, Leukopenia, disebabkan oleh virus mialgia, menggigil, trombositopenia, dan - Observasi Corona dengan kaku di tubuh, batuk - Terapi suportif sekumpulan gejala klinis non-produktif, nyeri SGPT t - Antibiotik: yang berat 1 kepala , dan pusing - Foto toraks ---+ pada amoksilin + anti 13 - Dispnea stadium awal, menun- laktamase + - Diare jukkan opak pleural- - Hipotensi based dan perifer (ber- makrolid generasi - Takikardia 1 kisar dari opak ground- baru peroral glass hingga konsoli- dasi yang terang)

llmu Penyakit Dalam 73 - Pemeriksaan spesifik b. Kemungkinan SARS ---+ pemeriksaan 1. Ringan RT-PCR, deteksi antibodi (ELISA), - Terapi suportif deteksi antigen serum, - Antibiotik: dan kultur virus1·6 ~-laktam + anti ~-laktamase IV + makrolid generasi baru peroral 2. Berat - Terapi suportif - Antibiotik - Kortikosteroid ---+ hidrokortison IV 4 mg/kg BB setiap 8 jam - Ribavirin 1,2 g peroral setiap 8jam8 PPOK Gangguan progresif a. Faktor Lingkungan a. P1'1ga.1 - Tes fungsi paru ---+ a. Berhenti merokok (Penyakit Paru lambat kronis ditandai - Merokok - FEV1 60-80% menilai FEV1 (prioritas) Obstruktif oleh obstruksi saluran (penyebab utama) - Batuk Krorns) pernapasan yang - Polutan udara - Dispnea minimal - Foto Toraks---+ b. lnhalasi ireversibel 2 dilakukan jika bronkodilator b. Faktor Genetik ---+ b. Sedang terdapat komplikasi - ~2 agonis Defisiensi misalnya pneumonia (salbutamol, a1-antitripsin2 - FEV1 40-59% terbutalin, atau - Batuk - Analisis Gas Darah ---+ fenoterol) - Dispnea Jika dicurigai gagal - Antikolinergik - Mengi napas - Metilxantin - Hiperinflasi ---+ - Kultur dan sensitivitas Barrel Chest kuman 1·2

74 Ask The Master UKDI c. c. Glukokortikoid - FEV, <40% - Jika FEV, <50% ~ - Tanda PPOK sedang 40 mg prednisolon - Gagal napas2 (oral)/hari selama 10-14 hari d. Antibiotik ~ pada eksaserbasi akut infektif e. Oksigenasi f. lntubasi/ventilator1·2'i Pembesaran permanen a. Faktor Lingkungan a. Trias emfisema - Tes fungsi paru ~ a. Berhenti merokok abnormal rongga udara - merokok - Batuk-batuk FEV, menurun (prioritas) yang terletak distal dari (penyebab utama) - Sputum banyak - Foto toraks ~ b. lnhalasi bronkodilator bronkiolus terminal b. Faktor Genetik ~ - Dispnea gambaran hiper- c. Kortikosteroid disertai destruksi Defisiensi b. Dada barrel chest inflasi, diafragma d. Agen mukolitik a 1-antitripsin3 c. Perkusi ~ hipersonor turun atau e. Antibiotik ~ bila ada dinding rongga mendatar4· 5 tersebut3 d . Bunyi pernapasan infeksi melemah 4 •6 f. Oksigenasj•.6 Batuk produktif - Bronkitis akut - Batuk lama (keluhan a. Foto Toraks a. Berhenti merokok persisten yang - Merokok pokok) - Tubular shadows/ (prioritas) berlangsung 3 bulan - Polusi udara6 tram lines: dalam 1 tahun selama - Tampak sianosis bayangan b. lnhalasi bronkodilator 2 tahun berturut-turut - Gemuk garis-garis paralel c. Agen mukolitik - Auskultasi ~ ronki dari hilus ke apeks d. Antibiotik ~ bila ada paru kering atau basah4•6 infeksi - Corakan paru i e. Oksigenasi•.6 b. Tes fungsi paru ~ FEV1 menurun•.6

llmu Penyakit Dalam 751B paru Suatu penyakit radang - lnfeksi Mycobac- - Demam a. Pemeriksaan a. Kategori-1 (2HRZE/ granulomatosa kronis terium tuberculosis - Batuk produktif sputum BTA 4H3R3) yang menular dan hominis - Hemoptisis Paduan OAT ini menimbu lkan - Dispnea b. Foto toraks -> lesi diberikan untuk komplikasi: - Penularan droplet3 - Limfadenopati pada segmen apikal pasien baru: 1. TBC tulang lobus atas atau - Pasien baru TB 2 . Efusi pleura Nyeri dada bawah paru, BTA positif. 3. Destroyed lung - Malaise - Pasien TB paru , BTA 4 . Pott's disease - Perkusi -> redup c. Tes Tuberkulin' negatif, foto tora~s 5. TBC mi liar3 - Auskultasi -> ronki positif d. LED umumnya - Pasien TB ekstra basah kasar dan meningkat paru 7 nyaring 1 e. Biopsi pleura b. Kategori-2 (2HRZES/ HRZE/5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya : - Pasien relaps - Pasien gagal terapi - Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)7 c. Kategori anak: 2HRZ/4HR7 d. Efek Samping (lihat Tabel 1 dan 2) e. Dosis OAT (lihat Tabel 3)

76 Ask The Master UKDI> TB paru Menderita TB disertai - lnfeksi HIV . CD4 < 200 sel/mm3 - CD4 < 50 sel/mm3 ~ dengan HIV - Koinfeksi n HV - Gejala TB dengan diagnosis TB8 mulai terapi OAT. Mycobacterium - Penurunan Segera mulai terapi tuberculosis 1 ARV (antiretroviral) BB> 10 kg jika toleransi terhadap - Diare > 1 bulan OAT telah tercapai - Nyeri retrosternal - CD4 50-200 sel/mm3 - Limfadenopati8 ~ mulai terapi OAT. Terapi ARV dimulai setelah 2 bulan - CD4 > 200 sel/mm3 ~ Mulai terapi OAT. Jika memungkinkan monitor hitung CD4. Mulai ARV sesuai indikasi setelah terapi TB selesai 1 1 umotor Keadaan terdapatnya - Pneumotoraks - Dispnea - Analisis gas darah ~ - Observasi dan saturasi udara atau gas dalam spontan primer ~ - Nyeri dada hipoksemia oksigen't rongga pleura1 paru normal, terjadi - Batuk pada saat istirahat - Takikardia - Foto toraks ~ - Aspirasi dengan dan tidak diketahui - Hipotensi deviasi mediastinal jarum dan tube penyebabnya - Distensi vena jugulare dan tampak lusen torakostomi - Pneumotoraks spon- - Taktil fremitus ..!- - USG - Torakoskopi Gika tan sekunder ~ ter- - Perkusi ~ hiper- - CT Scan 1•2 aspirasi gaga!) jadi karena penyakit paru yang mendasari- sonor - Torakotomi (jika nya (TB paru, PPOK, - Auskultusi ~ suara torakoskopi gagal) 1 asma, pneumonia, dan lain-lain) napas lemah dan menghilang 1 - Pneumotoraks traumatik1

llmu Penyakit Dalam 7714. Ate1€.ktasrs Kolaps atau - Aspirasi benda asing - Nyeri dada - Foto toraks ---+ a. lstirahat---+ fisioterapi fl b tr- I berkurangnya volume - Tumor - Dispnea gambaran opak pada dada paru akibat tidak - Aneurisma aorta - Sianosis lobus yang terkena memadainya ekspansi - Efusi pleura - Takikardia b. Diet rongga udara - Pneumotoraks - Lab ---+ analisis gas c. Medikamentosa - Limfadenopati Dem am darah (menunjukkan Fibrosis paru yang - Kardiomegali Hipotensi hipoksemia) 6 - Bronkodilator terjadi akibat paparan - Malposisi endotrakeal Batuk - Mukolitik asbestos 2 - Perkusi ---+ pekak - Steroid pada tube - Bunyi napas melemah - Idiopathic pulmonary atau menghilang6 penyakit neuromuskular fibrosis - Dispnea progresif - Foto Toraks---+ d. Aspirasi mukus - TB paru kronik - Batuk nonproduktif perubahan parenkim e. Pembedahan4 - ARDS6 - Auskultasi ---+ ronki basal simetris dan gambaran garis-garis - Belum ada yang lnhalasi asbestos ---+ basah basal di kedua opasitas kecil dan be r hasil biasanya pada para paru dapat meluas hingga pekerja pabrik yang - Clubbing Finger1·2 pleura - Pengobatan menggunakan bahan simtomatik baku asbestos1.2 - CT Scan ---+ distorsi arsitektur paru dan - Tidak mendekati pabrik1·2 plak pleura - Tes fungsi paru ---+ defek restriktif, volume paru dan pertukaran udara ,J,,1·2

78 Ask The Master UKDI Fibrosis restrikt if - lnhalasi partikel sili- - Silokosis simpel ~ - Foto Toraks ~ tampak - Tidak ada pengobatan Suatu penyakit parenkim kon dioksida (Si02) biasanya asimto- nodul kecil di zona definitif paru berupa f ibrosis ~ berasal dari berba- matik, jika progresif atas dan nodul besar paru difus 12 gai aktivitas misalnya dapat timbul batuk, pada stadium penyakit - Terapi infeksi pemotongan batu, dispnea, kelainan selanjutnya 2 sekunder ~ antibiotik pabrik keramik, tam- restriktif yang sesuai 1 bang batu kapur, dan lain-lain 1·2 - Silikosis kompleks ~ lanjutan dari silikosis simpel jika mengalami progresivitas, pembesaran kelenjar limfe filus 1·2A~1dos s Gangguan klinis yang - COPD/PPOK - Hiperkapnea 1. Pemeriksaan Lab Tidak ada terapi yangResp ntorik - Penyakit - Dispnea - Analisis gas darah spesifik untuk asidosis berhubungan dengan - Perkusi ~ hiper- ~ asidemia respiratorius. Terapi hipoventilasi alveolar6 neuromuskular (pH < 7,35), PaC0 2 yang diberikan - Depresi CNS sonor > 45 mmHg, dan disesuaikan dengan - Obesity hypoven- - Auskultasi ~ ronki, hipoksemia penyakit yang mendasari - Konsentrasi serum terjadinya hipoventilasi6 tilation syndrome suara napas lemah, - Obstructive sleep ekspirasi memanjang bikarbonat t - Sianosis6 apnea 6 - Nilai Hb dan hematokrit t 2. Foto toraks Terdapat gambaran yang sesuai dengan penyakit yang menyertainya6

llmu Penyakit Dalam 79Gangguan klinis yang - Rasa nyeri - Takipnea 1. Pemeriksaan Lab Tidak ada terapi yangberhubungan dengan - Tumor atau trauma - Takikardia - Analisis gas darah spesifik untuk alkalosishiperventilasi alveo lar6 - Perasaan cemas --+ alkalemia respiratorik. Terapi yang CNS - Positif tanda Chvostek (pH> 7,44), diberikan disesuaikan PaC02 < 36 mmHg dengan penyakit yang - Demam dan Trousseau 6 - Leukositosis --+ mendasari terjadinya - Ansietas indikasi sepsis hiperventilasi6 - Anemia berat6 Tanda Chvostek adalah - Nilai hematokrit .,J., - Kehamilan kedutan berlebihan pada mengindikasikan - Hipertiroidisme wajah saat penepukan anemia berat - Penyakit paru saraf fas ialis - Tes fungsi hati (pneumotoraks, Tanda Trousseau 2 . Foto Toraks pneumonia, asma, adalah spasme otot Terdapat gambaran emfisema, bronkitis lengan bawah diamati sesuai dengan kronis, emboli paru, dalam 3--4 menit setelah penyakit paru yang dan edema paru) manset di lengan atas menyertainyaG - Gaga! jantung dikembungkan hingga kongestif tekanannya lebih besar - Sepsis daripada tekanan darah - Gaga! hati6 sistolik

80 Ask The Master UKDI LAMPI RANBagan 19 ALGORITMA9 PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH Penilaian berat serangan Klinis: Gejala (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah APE, 80% nilai terbaik/prediksi i Terapi Awai lnhalasi agonis P2 kerja singkat (setiap 20 menit, 3 kali dalam 1 jam), atau bronkodilator oral Respons baik Respons buruk Gejala (batuk/berdahak/sesak/mengi) membaik Gejala menetap atau bertambah berat APE < 60% prediksi/nilai terbaikdengan agonis p2 dan bertahan selama 4 jam, APE, • Tambahkan kortikosteroid oral 80% prediksi/nilai terbaik • Agonis P2diulangHubungi dokter untuk instruksi selanjutnya Segera ke dokter/IGD/RS

llmu Penyakit Dalam 81Bagan 29 ALGORITMA PENATALAKSANAAN ASMA DI RUMAH SAKIT9Serangan Asma Ringan Serangan Asma Serangan Asma Respons tidak sempurna: Sedang/Berat Mengancam Jiwa • Risiko tinggi distres Pemeriksaan fisik: gejala ringan-sedang • APE > 50% terapi < 70% • Saturasi 0 2 tidak ada perbaikan \ -: Penilaian ulang setelah 1 jamPemeriksaan fisik, saturasi 0 2 , dan pemeriksaan lain atau indikasi

82 Ask The Master UKDIEfek Samping Penyebab PenatalaksanaanTidak ada napsu makan, mual, sakit perut Semua OAT diminum malam sebelum tidur *).Nyeri send i ~1 imp1, n Beri aspirin .Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki Beri vitamin B6 (piridoxin) 100 mg per hari.Warna kemerahan pada air seni (urine) Tidak perlu diberi apa-apa, tetapi perlu penjelasan kepada pasienGatal dan kemerahan kulit r.L1 ni OA lkuti petunjuk penatalaksanaan di bawah*).Tuli torr n Streptomisin dihentikan, ganti etambutol.Gangguan keseimbangan Streptomisin dihentikan, ganti etambutol.lkterus tanpa penyebab lain r s nu..i >AT Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang.Telinga berdenging dan muntah-muntah (permulaan Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang.ikterus karena obat) mp1 'e111u OATGangguan penglihatan n buto' Hentikan etambutol.Purpura dan renjatan (syok) Hentikan rifampisin.

lsoniazid (H) Bakterisid 5 llmu Penyakit Dalam 83Rifampisin (R) Bakterisid (4-6)Pirazinamid (Z) Bakterisid 10Streptomisin (S) Bakterisid 10 (8- 12)Etambutol (E) Bakteriostatik (8-12) 10 25 (8- 12) (20-30) 35 15 (30- 40) (12-18) 15 15 (12-18) (15-20) 30 (20- 35)

84 Ask The Master UKDI Alur Diagnosis TB Paru 7 • I -., ~ \"• c·' ·. ..' ··~, . .~S.uspekTB -~ -~ , ·~- Paru . ·: . ' ~ 'Pemeriksaan dahak mikroskopis-Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS) • ,1 •• - • ' ., · Pemeriksaan dahak ' . mi~r~skopis Hasil BTA +++ ++- +-- Ada perbaikan perbaikanABCatalan: Pada keadaan-keadaan tertentu dengan pertimbangan kegawatan dan medis spesialistik, alur tersebut dapat digunakan secara lebih fleksibel.

llmu Penyakit Dalam 85f:~d ?!.-\"/..._,., ~·~. ~· ~ .,. , ~/>. -r: ;>\">~·· • .. r;· \,r *. . .~r, .:;;~·!~ t:....... \"\"1: • • t.rr.;,s \" -<:1 ~ifii~'il,'~..11~·.·\"J., r~\_, , · ·:·~~·r: '.r~'.~ .~.~\"'f .f~ ·\"~;... ··~~\"\") 1.' :·. _i-:\~~t!1t!'.i. --..i~~ '• • .j\"t:::,,, '_, ~1::-~:;,.'c·.·,~.· ::~,-.;i~: ', · S!.~~p~~-~IH.TE!~~§J~~Ah.~.~~A!4.9A~AN'.JU~~~,~µH>~1.~ .~··:.~.<5:·_'.'~-.:~<: ..: ·;tj,{>~~~,..,~~~~'J>. ·r :.',_·'11: · · \"··~~:i;,, :\,:.r ,.\"<'\"' ~· .•. · fk i.-..· (lnternationa1 ;standard .of~TWCare} !1»·'.-~:-'.t'\";~~·\"'·:· · ,·~ .;~~~:5\"~---~···~.:;~;;;.,)~~#~':~.·I\"~\"_\".~;.,·~ - .. · ... 1 ~- i:-.~\" ,,_ - ~· ;,i.~ -~~' ~ \">~~!<11 ''\":~~''-~:·: ·~~-\" ·' I.~• ';;it~·:J( t~ .·i~n.;.. , ~ ~ ~: ~',j ~.. ,. ·.I\"< ~• \"' • , ·~~ ~,.: .~i~(i';f._l.'Z~°''r,·i~,~~-.·;}~;~>·-':.~..l,~f.:l:~~~~~·;'<1~{- 1, ::1.l' .j::•'\".-,<\ ·-.~,·'~-~'{\"~:·njr\.\".·-.t~::· r~~ ~-.. ~~\' ·~· '\"7,<~~\".--4 ./'(,. .. '\"\"'·v:, .. J\"-., .' ' i •.,.,. • \"•, .• \"'· \"\"' \"\"\" \" ' \" · ' · . - -. '''\"4 \" ·. . .nddr 1 Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis .nd r 2 Semua pasien (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.nd r., Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasilitas dan sumberdaya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi .<;t nddr Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi .Stand r 5 Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria berikut: minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari); temuan foto toraks sesuai tuberkulosis dan tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas (Catatan: fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis) . Untuk pasien ini, jika tersedia fasilitas, biakan dahak harus dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus segera dilakukan .ndar 6 Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni , paru, pleura dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala, namun sediaan apus dahak negatif harus didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasilitas , bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, bilas lambung atau induksi dahak).<itandar l Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan panduan obat yang memadai tetapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi . Dengan melaku kan hal itu, penyelengga ra kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada pasien sampai pengobatan selesai.

86 Ask The Master UKDIStanddr 8 Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepekati secara internasional menggunakan obat yang bioviabilitasnya telah diketahui. Fase awal harus terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etam- l\"'d 1r q butol. Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. lsoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisikoSt nd r IQ tinggi untuk gagal dan kambuh , terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV. Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin dans md r 11 pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi.St •ndar 12 Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien,St,md,_r 1 J berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien . Pengawasan dan dukungan harus sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien. Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini harus dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy - DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan. Semua pasien harus dimonitor responsnya terhadap terapi; penilaian terbaik pada pasien tuberkulosis ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) paling tidak, pada waktu fase awal pengobatan selesai (dua bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan kelima harus dianggap gaga! pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat (lihat standar 14 dan 15). Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan. Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien . Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien tuberkulosis sebagai bagian penatalaksanaan rutin . Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV. Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis . Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat kompleksnya penggunaan serentak obat antituberkulosis dan antiretroviral, konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan tuberkulosis, tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu . Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

llmu Penyakit Dalam 87 ddr 14 Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obatn.lar 15 dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat, seharusnya dilakukan pada semua pasien. Pasien gaga! pengobatan dan kasus kronikndc 16 seharusnya selalu dipantau kemungkinannya akan resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resitensi obat, biakan dan ujini r 1 sensitivitas obat terhadap isoniazid, rifampisin, dan etambutol seharusnya dilaksanakan segera. Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MOR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat antituberkulosis lini kedua. Paling tidak, harus digunakan empat obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan . Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpenga laman dalam pengobatan pasien dengan MOR-TB harus dilakukan. Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya memastikan bahwa semua orang ( khususnya anak berusia di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV ) yang mempunyai kontak erat dengan pasien tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak berusia di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M. Tuberku/osis maupun tuberkulosis aktif. Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan kasus tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku. ,u-; b ru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu) ~us sf'telah putus berobat (D f ult) rns setej,ah gdgdl (Failure) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan,,;us Pinduhcin (Transfer In) . sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur) . Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

88 Ask The Master UKDIDAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo AW dkk (ed), 2009, BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, edisi V, Interna Publishing, Jakarta2. Davey P (ed), 2006, At a Glance Medi'cine, Erlangga Medical Series, Jakarta3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, 2007, BukuAjar Patologi Robbins, Volume 2, Edisi 7, EGC, Jakarta4. Mubin AH, 2007, Panduan Praktis llmu Penyakit Dalam, Edisi 2, EGC, Jakarta5. Bartlett JG, 2008, Acute Bronchitis,(online), http://www.merckmanuals.com/ professional/secOS/chOS 1/ch051a.html, diakses pada 10 Juni 20116. http:/I emedicine.medscape.com/7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis8. Harries A,t Maher D, & Graham S, 2004, Tb/HivA Clinical Manual, ed. 2, WHO9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1023/Menkes/Sk/Xi/2008 Tentang Pedoman Pengendali'an Penyakit Asma

llmu Penyakit Dalam 89LATIHAN SOAL1. Pria usia 35 tahun, datang ke rumah sakit mengeluh batuk-batuk c. Pneumonia sejak dua bulan yang lalu. Batuk disertai dahak dan darah, pada d. Asma malam hari batuk makin memberat, keluar keringat pada e. Bronkitis kronis malam hari, napsu makan menurun, berat badan menurun. Ayah pasien mempunyai keluhan yang sama sejak 1 tahun 3. Pasien pria datang ke UGD dengan keluhan mual dan muntah. yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU pasien sakit Pasien diketahui mengonsumsi obat anti tuberkulosis sejak sedang, BB 40 kg, TB 165 cm, TD 120/80 mmHg, nadi 90 kali/ 2 minggu yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda menit, RR 22 kali/menit, Suhu 37,5°C. Predileksi kelainan di vital dalam batas normal, sklera tampak ikterik, hepar tidak atas adalah teraba, bilirubin direk 3,7 mg/dL, bilirubin total 7,4 mg/dL, a. Pars mediastinalis SGOT 478 U/L, SGPT 680 U/L. Tindakan pertama dan b. Pars apikalis tepat untuk pasien ini adalah c. Pars kostosternalis a. Hentikan OAT d. Pars diafragmatika b. Ganti OAT e. Pars dorsalis c. Tambahkan obat-obat hepatoprotektor d. T ambahkan asam amino rantai pendek2. Seorang pria usia 24 tahun, bekerja pada pabrik penambangan e. Tambahkan anti emetik batu hara datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, aktivitas fisik menurun, dan tampak kesulitan 4. Pasien pria usia 40 tahun datang ke RS dan mengeluh adanya dalam bernapas. Pasien mengaku tidak mengalami demam. kuning pada seluruh tubuh. Pasien adalah seorang penderita Apa penyakit yang mungkin diderita oleh pasien tersebut? TB yang barn menjalani terapi TB selama 2 bulan. Apa obat a. Silikosis yang dapat menyebabkan keluhan pasien tersebut? b. Hipersensitivitas

90 Ask The Master UKDI a. Isoniazid 130/80 mmHg, nadi 88 kali/ menit, suhu 36,5°C, RR 28 kali/ b. Rifampisin menit. Pada inspeksi toraks terdapat barrel chest, auskultasi c. Pirazinamid hipersonor (+I+), ronki (+I+), wheezing (+I+). Apakah d. Streptomisin kemungkinan diagnosisnya? e. Etambutol a. Bronkiektasis b. Efusi pleura5. Pasien pria usia 45 tahun datang ke poliklinik mengeluh sesak. c. Emfisema Satu bulan yang lalu pasien mengalami batuk dan suara serak. d. Pneumotoraks Pasien sudah 10 tahun menderita asma. Dari hasil pemeriksaan e. Bronkopneumonia didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi 88 kali/ menit, RR 36 kali/menit. Dari hasil radiologi didapatkan corakan 7. Seorang pria 25 tahun mengeluh batuk berdarah sejak 1 bulan kedua lapang paru berkurang, sela iga melebar, diameter AP yang lalu, sering keluar keringat dingin, berat badan bertambah. Terdapat barrel chest, pada perkusi hipersonor menurun dan pada pemeriksaan fisik terdapat benjolan tidak dan suara napas menurun. Apa diagnosis pada pasien ini? nyeri pada leher bagian kanan. Diagnosisnya adalah a. Atelektasis a. Bronkitis kronis b. Bronkopneumonia b. TB Paru c. Emfisema paru c. Pneumonia d. Pneumotoraks d. Atelektasis e. Bronkitis e. Bronkopneumonia6. Seorang pria usia 58 tahun, mengeluh sesak dan batuk dengan 8. Pasien pria usia 30 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sedikit dahak yang berlangsung sejak 6 bulan yang lalu. Pasien batuk sejak 1 bulan, dahak hijau kekuningan, nyeri dada tersebut mengaku memiliki riwayat penyakit asma sejak kanan, demam, keringat malam, penurunan napsu makan, 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD penurunan berat badan. Pada foto toraks didapatkan lesi

llmu Penyakit Dalam 91 pada segmen apikal lobus atas. Diagnosis yang paling penurunan berat badan. Pada pemeriksaan BTA sputum mungkin adalah didapatkan a. TB paru a. Kuman berbentuk kapsul b. Atelektasis b. Kuman berwarna merah c. Pneumonia c. Kuman berbentuk rantai d. Efusi pleura d. Kuman berbentuk spora e. Bronkiektasis e. kuman berbentuk coccus9. Seorang pria usia . 44 tahun datang ke puskesmas dengan 11. Seorang pria usia 33 tahun dibawa keluarganya ke UGD keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan ini dengan keluhan sesak. Sebelumnya didahului batuk dan mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu clan dirasakan semakin disertai dengan dahak merah bata sejak 6 hari yang lalu. Dari menganggu aktivitas. Pasien bekerja di pabrik keramik sejak pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/85 mmHg, nadi 90 kali/ 20 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan menit, RR 44 kali/menit, suhu 38°C, pada foto toraks didapat- frekuensi nadi 90 kali/menit, frekuensi napas 28 kali/menit kan gambaran difus di lobus kanan. Apakah penyebabnya? clan suhu 38°C. Apakah diagnosis yang paling mungkin? a. Pneumonia hipersensitif a. Haemofilus influenza b. Bronkitis.kronik c. Asbestosis b. Streptococcus pneumonia d. Silikosis c. Stafilococcus aureus e. Asma d. Streptococcus viridan e. Mycobacterium tuberculosa10. Seorang wanita datang berobat dengan keluhan demam clan 12. Wanita usia 23 tahun mengeluh sering batuk disertai dahak ber- batuk berdahak berwarna hijau kekuningan. Pasien warna putih sejak 2 bulan yang lalu. Berat badan menurun, mengaku berkeringat dingin pada malam hari clan mengalami sering keringat malam tanpa sebab yang jelas. Kadang demam

92 Ask The Master UKDI tetapi tidak terlalu tinggi. Saat akan diterapi OAT, enzim trans- hiperinflasi paru kanan dan kiri. Pasien adalah seorang aminase meningkat 5 kali normal. Tindakan yang tepat adalah perokok berat. Apakah diagnosis yang mungkin pada kasus di a. Hindari pirazinamid, pakai RHE selama 12 bulan atas? b. Hindari rifampisin, pakai SE selama 9 bulan a. Asma c. Hindari isoniazid, pakai RH selama 9 bulan b. Emfisema d. Tunda OAT selama enzim transaminase meningkat c. Bronkiektasis d. Bronkitis kronik minimal 2 kali normal e. Bronkopneumonia e. Tunda OAT sampai 8 bulan 15. Seorang pria usia 40 tahun datang ke puskesmas dengan13. Seorang pria usia 67 tahun dengan riwayat batuk berdahak dan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki bau napas yang tidak sedap. Pada foto toraks mengalami penurunan berat badan sebanyak 2 kg. Satu tampak gambaran kavitas multipel menyerupai sarang lebah tahun yang lalu pasien pernah berobat di puskesmas tersebut dengan air fluid level di dalamnya pada aspek inferior kedua dengan keluhan yang sama. Saat itu pasien diperiksa dahaknya paru. Apa diagnosis yang paling mungkin? dan disuruh minum obat teratur selama 6 bulan, tetapi hanya a. Bronkiektasis minum obat selama tiga minggu karena keluhan membaik. b. Pneumonia Hasil pemeriksaan sputum BTA saat ini positif pada tiga kali c. Bronkopneumonia pemeriksaan. Apakah diagnosis yang paling tepat? a. TB paru kasus gagal pengobatan d. TBC b. TB paru kasus resistensi obat c. TB paru kasus putus obat e. Ateletaksis d. TB paru kasus kambuh e. TB paru kasus baru14. Seorang pria us1a 58 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sesak napas disertai batuk berdahak. Pada pemerik- saan fisik ditemukan barrel chest, sianosis, dan wheezing pada kedua lapang paru. Pada foto toraks didapatkan

llmu Penyakit Dalam 9316. Seorang pria usia 35 tahun, datang ke UGD dengan keluhan 18. Seorang pria usia 52 tahun datang ke dokter dengan keluhan utama sesak napas. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sesak napas. Keluhan hilang timbul disertai batuk berdahak adalah penderita asma sejak 15 tahun yang lalu. Pada peme- berwarna kekuningan dan demam sejak setahun terakhir. riksaan fisik yang dilakukan, pasien tampak gelisah. Frekuensi Keluhan ini dirasakan makin hebat sejak 4 hari yang lalu, sesak napas 32 kali/menit, frekuensi nadi 110 kali/menit, clan pada terutama setelah melakukan aktivitas. Pasien mempunyai pemeriksaan auskultasi terdengar suara wheezing. Apakah riwayat merokok 2 bungkus per hari sejak usia 20 tahun. terapi awal yang hams diberikan pada pasien tersebut? Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 38°C, denyut nadi 110 a. Inhalasi agonis a 2 kali/menit, frekuensi napas 32 kali/menit, clan tekanan darah b. Inhalasi kortikosteroid 110/80 mmHg. Ditemukan ronki basah kasar pada kedua c. Injeksi kortikosteroid lapang paru. Apa diagnosis yang paling mungkin? cl. Injeksi metilsantin a. Bronkitis kronis e. Oral bronkoclilator b. Asma bronkial c. Efusi pleura17. Seorang pria usia 45 tahun clatang ke UGD di rumah sakit cl. Atelektasis karena sesak napas berat disertai nyeri dada. Pasien mem- e. Emfisema punyai riwayat PPOK. Pada perkusi paru terdengar hipersonor clan pada foto toraks ditemukan area lusen tanpa 19. Wanita usia 27 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan corakan vaskular pada hemitoraks. Apa diagnosis yang paling sesak napas yang hilang timbul terutama pada cuaca, dingin mungkin? dan malam hari sehingga mengganggu ticlur clan disertai a. COPD /PPOK batuk berdahak. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan, didapat- b. Pneumonia kan retraksi interkostal clan wheezing saat ekspirasi. Saluran c. Pneumotoraks napas yang mungkin mengalami gangguan adalah cl. Massa mediastinal e. Hernia diafragmatika

94 Ask The Master UKDI a. Ulang fase intensif 2 bulan b. Tambah fase intensif 1 bulan a. Trakea c. Lanjut fase 4 bulan b. Bronkus d. Ganti OAT lini 2 c. Bronkiolus e. Ganti regimen 2 d. Sakus alveolaris e. Duktus alveolaris20. Seorang wanita usia 33 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk dan sesak napas. Dari anamnesis diketahui bahwa wanita tersebut telah mendapat 2 bulan terapi TB kategori I (RHZE). Tindak lanjut apa yang dilakukan untuk menangani pasien tersebut?PESAN THE MASTER:Untuk soal pulmonologi, cukup menilai perkusi, foto toraks, dan memeriksa suhu pasien sudah dapat mendiagnosis ataupaling tidak mengemilinasi jawaban yang salahKUNCI JAWABANI I2 I3 I• I5 I• I, I• I• I 1° I\" I2 113 I I I I5 1 I I I1· 1· 2° I 1 1. 1 1· 1

llmu Penyakit Dalam 95 GASTROINTESTINAL.1' JU 1 t! l <.fl Perdarahan ya ng Perdarahan saluran d ran 1 'i 11u d Perdarahan saluran cerna Stabilisasi hemodinamik: infus terjad i pad a cerna atas: atas: cairan kristaloid, transfusi darahs, l..1rc1n cer c gastrointesit inal - Ulkus peptikus - Anemia defisiensi besi - Pipa nasogastrik: keluar jika diindikasikan dapat berupa - Trauma - Hematemesis perdarahan - Lesi vaskular - Melena cairan seperti kopi atau Perdarahan saluran cerna bagian traktus - Tumor 2 darah segar atas : gastrointestinal Dengan atau tanpa - Perbandingan BUN dan - Bilas lambung dengan pipa atas (di atas lig . Perdarahan saluran gangguan hemodina- kreatinin serum >35 Treitz) dan cerna bawah: mik (perdarahan akut - Endoskopi: menentukan nasogastrik perdarahan - Hemoroid melebihi 20% volume asa l perdarahan2. s - Vitamin K traktus - Angiodisplasia intravaskular - Vasopresin (pitresin) gastrointestinal - IBD (lnflamatory menyebabkan Perdarahan saluran cerna - Somatostatin bawah (di bawah hipotensi, takikardia, bawah: - Inhibitor pompa proton (yang lig . Treitz) 2·5 Bowel Disease) perubahan frekuensi - Perbandingan BUN dan - lnfeksi nadi dan tekanan darah disebabkan ulkus peptikum) - Telangiektasia ortostatik, akral dingin, kreatinin <35 - Balon tamponade (perdarahan - Skleroderma kesadaran menurun, - Endoskopi - Vaskular ektasia anuria atau oliguria) - Enema barium varises esofagus) - Auskultasi usus: - Enterocolitis - Terapi endoskopi (contact herediter hiperaktif2· 5 - Tes guaiac - Divertikulosis - Pemeriksaan defisiensi thermal, noncontact thermal, - Divertikulum l. n a 2,l nonthermal), TIPS (Transjugular besi 2 /ntrahepatic Portosystemic Meckel - Hematokezia Shunt?· 5· 6 - Neoplasia - Melena - Trauma - Darah samar Perdarahan saluran bawah: - Endometriosis2· 6 - Anemia2 - Bulk forming agent (untuk hemoroid) - Kombinasi estrogen dan progesteron (IBD dan angiodisplasia) - Terapi endoskopi : Angiografi terapeutik, terapi bedah

96 Ask The Master UKDII 1s p&ra'iti - Abdomen - Faktor neuro- - Anoreksia - Pemeriksaan darah Nonfarmakologik: akut berupa genik: pasca- - Mual perifer, amilase serum, - Tirah baring I JS kembung/ operasi, kerusakan - Distensi tanpa nyeri glukosa darah, kadar - Keseimbangan cairan dan distensi usus medula spinalis, elektrolitobstrukt1f karena usus keracunan timbal, kolik elektrolit tidak dapat kolik ureter - Obstipasi - Foto polos abdomen tiga - Nutrisi berkontraksi, - Bising usus .J., posisi: (Air fluid level) pasien tidak - Faktor Metabolik: - Muntah dengan gambaran line Farmakologi : dapat buang hipokalemia, ure- - Febris (+) up (segaris) - Mengobati kausa penyakit air besar mia, komplikasi DM - Colok dubur: rektum - USG pankreas2 primer - Usus gagal - Faktor infeksi: tidak kolaps, tidak - Pemasangan pipa nasogastrik melakukan Pneumonia, ada kontraksi - Prostigmin IV, antibiotika kontraksi empiema, urosepsis - Nyeri tekan : (-) - Metoklopramid peristaltik - Nyeri lepas: (-) 2 untuk - Obat-obatan: (untuk gastroparesis) menyalurkan narkotik, antikoli- - Sisaprid untuk (ileus paralitik isinya 2 nergik, katekol- amin, fenotiazin, pascaoperasi) Gangguan antihistamin - Klonidin (ileus paralitik yang pasase usus karena adanya - lskemia usus 2 disebabkan oleh obat-obatan) 2 sumbatan mekanik2 - Adhesi (perlekatan 1. Nyeri abdomen - Pemeriksaan darah - NGT usus halus): 2. Muntah perifer - lnfus kongenital, 3. Distensi - Antibiotik spektrum luas riwayat operasi 4. Kegagalan buang ai r - Foto polos abdomen - Bedah: Lisis pita lekat atau intraabdominal - Barium enema besar atau gas - Endoskopi2 reposisi hernia; Pintas usus; - Hernia inkarserata (obstipasi) - Gambaran stepladder Reseksi dengan anastomosis; eksternal 5. Dehidrasi Diversi stoma dengan atau tanpa 6. Oliguria (seperti anak tangga) reseksi 2 - Neoplasma 7. Hipovolemik - lntususepsi usus 8. Pireksia 9. Peritonitis haIus 10. Metalic sound (+)2 - Penyakit Crohn - Volvulus2

~ndisit1s lnflamasi pada - Fekalit - Alvarado score - WBC: leukositosis llmu Penyakit Dalam 971toniti~ apendiks. Dapat - lnfeksi pada (nilai >6)* (10.000-18.000/µL) Apendektomi terjadi akut (pre-operatif: hindari pemberian maupun kronis. apendiks - Rovsing's sign(+) - CT-scan: pembesaran analgesik, antibiotik oral dan Apendisitis - Crohn's disease 2 - McBurney's sign(+) apendiks laksatif)2 akut: - Psoas sign (+) - Tipikal - Obturator sign (+ )2 - USG: donate sign Laparatomi 2 - Atipikal - MMP-1 dan MMP-92 Apendisitis - kronik: tidak memberi- kan gejala spesifik2 Proses pera- - Perforasi organ - Tampak sakit berat. - Endoskopi dangan pada dalam rongga - Peristaltik menurun -7 - Radiologik peritoneum2 abdomen - Laparoskopi 2 menghilang . - Trauma/ - Nyeri subjektif perdarahan rongga abdomen2 dirasakan saat berge- rak, batuk, bernapas dan mengedan . - Nyeri objektif palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas dan tes obturator. - Bila peritonitis bakteria tampak gejala infeksi um urn - Distensi abdomen - Palpasi: defans muskular - Perkusi: pekak hepar menghilang2

98 Ask The Master UKDIMaldbsorp~1 Gangguan pada - lnsufisiensi - Diare kronis (feses cair Pemeriksaan darah - Nutrisi: sedikit-sedikit tetapi proses absorpsi eksokrin pankreas atau steatorea) perifer: sering atau digesti - Hemoglobin: secara normal - lnsufisiensi asam - Penurunan berat badan - Hindari pemberian susu pada satu atau empedu - Anoreksia anemia/tidak (terutama yang mengandung lebih zat gizi 2 - Distensi abdomen - MCV: rendah ---? laktase) - Penyakit usus - Borborigmi ha Ius - Flatus defisiensi Fe (malabsorpsi - Pembatasan konsumsi lemak - Dapat mempengaruhi Fe), tinggi ---? defisiensi - MCT (medium chain triglyceride) - Penyakit limfatik folat, vitamin B, 2 - Tergantung penyebab: diet - Reseksi ileum yang sistem organ lain: (malabsorpsi folat dan 1. Hematopoietik: B12) bebas gluten (pada seliak), mencapai 60 cm Pemeriksaan Radiologi suplementasi kalsium (pada - Reseksi pankreas2 anemia, perdarahan - Foto polos abdomen hipokalsemia), suplementasi (defisiensi vitamin K) - USG abdomen vitamin-vitamin, suplementasi 2. Muskuloskeleton : Pemeriksaan histopa- enzim pankreas (steatorea), osteopenia dan tetani tologi usus halus antibiotik, kortikosteroid dan karena gangguan Pemeriksaan lemak feses2 antidiare2• 5 penyerapan kalsium, magnesium, vitamin D, . protein 3. Endokrin: amenorea, impotensi 4. Kulit: purpura dan ptekie 5. Saraf: neuropati perifer2

llmu Penyakit Dalam 99 RD Refluks kimus ,J, tonus LES: Dewasa: - Mikroelektroda pH: Nonfarmakologik(Gastroeso·· (chyme) dari - Hiatus hernia - Heartburn pH <4 pada bagian - Tidak mengonsumsi makanan/ph geal ref/u, gaster ke - Panjang LES - Disfagia distal dianggap esofagus 1 - Odinofagia diagnostik untuk GERD minuman yang mengandungrJ15 dSC') (makin pendek - Hipersalivasi kafein, merokok, konsumsi alko- LES, makin rendah - Terjadi muntah - Esophageal endoscopy: hol, makanan asam, makanan tonusnya) mucosa/ break lemak, minuman bersoda - Antikolinergik, berulang - Elevasi kepala saat tidur ~ adrenergik, - ,J, BB tanpa sebab yang - Tes Bernstein: positif (± 15 cm) teofilin, opiat GERO jika pada - Penurunan berat badan pada - Hormona12 jelas pemberian larutan pasien obesitas - Gangguan sistem menimbulkan nyeri dada Farmakologik: respirasi (batuk, - Manometri esofagus - Antasida: buffer HCI, faringitis) 1· 2 - Sintigrafi gastroesofageal - Tes penghambat pompa memperkuat tekanan LES, tidak menyembuhkan lesi esofagitis proton2 - Antagonis reseptor H2: menekan sekresi asam, efektif pada derajat ringan-sedang tanpa komplikasi (simetidin: 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg, ranitidin: 4 x 150 mg) - Proton pump inhibitor: menekan sekresi asam, menyembuhkan lesi pada derajat berat yang refrakter terhadap antagonis reseptor H2 (Omeprazole: 2 x 20 mg, Lasoprazole: 2 x 30 mg, Esomeprazole 2 x 40 mg) - Sukralfat: pertahanan mukosa esofagus (4 x 1 g) - Prokinetik (Metoklopramid: 3 x 10 mg, Domperidon: 3 x 10 mg, Cisapride 3 x 10 mg)'

100 Ask The Master UKDIAkalasia Relaksasi Akalasia primer: - Disfagia - Esofagogram - Medikamentosa oral: nitrat inkomplet - ldiopatik - Regurgitasi_, r1ktur/ sfingter esofagus - Virus neurotropik - Penurunan berat badan - Foto polos dada: kontur isosorbid dinitrat}, calcium bawah sebagai - Keturunan - OdinofagiaSteno~is respons menelan, Akalasia Sekunder: - Nyeri dada ganda di atas mediasti- channel blockers (nifedipin dan akibatnya - lnfeksi (penyakit - Komplikasi paru2Esofagus esofagus bagian num bagian kanan verapamil) proksimal chagas) mengalami - Tumor - Fluroskopi: tidak ada - Dilatasi sfingter esofagus dilatasi 2 intraluminar kontraksi esofagus bawah: businasi Hurst, dilatasi - Obat antikoliner- - Barium : dilatasi esofagus, pneumatik, Bougie gik - Pasca vagotomi 2 berkelok-kelok dan Savary~Millard memanjang dengan - Esofagomiotomi ujung distal meruncing - lnjeksi toksin botulinum2 disertai permukaan halus berbentuk paruh burung - Skintigrafi - Pemeriksaan manometrik2 - Penyempitan - Benigna: - Disfagia - Esofagogram - Nutrisi lumen karena 1. Bahan korosif: - Vitamin dan zat besi fibrosis - Rasa nyeri atau · - Esofagoskopi - Dilatasi nonbedah: dilatasi per dinding alkali, asam terbakar substernal/ - Patologi anatomi2 esofagu s 2. GERD oral (busi karet air raksa, dilator 3 . Pasca bedah dada metal dengan guide wire, - Penyempitan balon pneumatik, dilator Savary- lumen esofa- transeksi esofagus - Mual dan muntah Guillard, dilator celesting}, gus karena 4. Paska skleroterapi elektrokoagulasi secara tumor atau 5. lnfeksi kronik sehabis makan endoskopi, terapi laser, stent penyebab 6. Pasea terapi rad iasi esofagus, injeksi steroid yang lain .2 - Pada 'kasus berat terjadi intralesi, PEG (Percutaneus dan kemoterapi Endoscopic Gastronomy) kanker kepala dan kekurangan gizi - Bedah: esofagogastrektomi, le her reseksi dengan interposisi - Maligna dengan segala jejunum atau kolon2• 6 Tumor/kanker eso- komplikasinya 2 fa9us mukosa atau submukosa atau metastasis kanker dari luar esofagus2

llmu Penyakit Dalam 101Gastritis lnflamasi mukosa Akut: alkohol, NSAID - Anoreksia - CBC (leukositosis/tidak) - Antasida: lini pertama,netralisir lambung yang Kronik: - Rasa penuh - Kultur H. pylori asam lambung, cepat untukP«ptic Ulcer dapat terjadi - Tipe A: autoimun - Mual - Pemeriksaan gastroskopik1 menghilangkan nyeriDisease akut atau - Tipe B: non imun - Muntah kronlk. 1 - Nyeri epigastrium - H2-Antagonis: menekan (infeksi H. pylory, - Perdarahan lambung 1 produksi asam, mencegah relaps rokok, NSAID, alkohol) 1 - - Proton-pump inhibitor - Sukralfat dan misoprostol: profi- laksis gastritis yang disebabkan penggunaan NSA102. 6 Lesi yang dapat - lnfeksi ( H. Pylori) Dispepsia - Radiologi: barium meal Non medikamentosa: terjadi .di setiap - OAINS Tukak gaster: kontras ganda-..+ crater - lstirahat bagian saluran - Merokok - Diet cerna yang ter- - Fa ktor stres, Rasa sakit timbul setelah - Endoskopi-..+luka - Penggunaan OAINS dihindari/ pajan getah asam- makan, terlokalisasi di terbuka, mukosa licin peptik. Dapat malnutrisi sebelah kiri dan normal, pinggiran jika diperlukan dikombinasikan terjadi pada - Sirosis alkoholik, Tukak duodeni: teratur2 dengan ARH2/PPl/misoprostol. keadaan akut Merasa enak setelah ataupun kronik. COPD, gagal ginjal makan, rasa sakit di Medikamentosa 98% ulkus pep- kronis, hiperpara- sebelah kanan/tidak - Antasida: tidak diindikasikan tikum terjadi di tirodisme (ketidak- terlokalisir, nyeri timbul duedonum seimbangan dini hari (75% kasus) untuk gagal ginjal, hanya (duodenal ulcer) antara faktor melena --+ perdarahan menghilangkan gejala atau di lambung agresif dan faktor Jika terdapat komplikasi, - Koloid Bismuth: 2 x 2 tablet (gastric ulcers) defensif)2. 3 nyeri menjalar ke pung- sehari, bakterisidal terhadap dengan perban- gung (penetrasi ke H. Pylori dingan 4: 11• 3 pankreas), nyeri menetap - Sukralfat: melindungi mukosa di seluruh perut (4 x 1 g/hari) (perforasi) 2 - Prostaglandin: profilaksis pada pasien yg mengonsumsi OAINS (4 x 200 mg) - ARH2 - PPI - Antibiotik (eradikasi H.pylorir2

102 Ask The Master UKDIire Akut Defekasi cair, • lnfeksi : - lnfeksi rotavirus: feses - Pemeriksaan tinja (untuk - Pencegahan dehidrasi: > 200 g/ hari - Virus: Rotavirus, cair, mual, muntah mengetahui penyebab hidrasi oral: WHO solution, oral it, > 3 kali/hari Virus Norwalk, infeksi) pedialite Dengan atau Adenovirus - Giardia lamblia: tanpa disertai enterik steatorea, perut bergas - Campylobacter jejuni: - Analgesik: morfin 2-4 mg IV jika lendir dan darah - Enterotoksin: dan kembung pada pemeriksaan pasien dengan keluhan nyeri dapat/tanpa Vibrio cholerae, mikroskopik terlihat abdomen yang serius disertai lendir Escherichia coli - Adenovirus enterik: gambaran seperti paruh dan darah, - Parasit demam, muntah, diare bu rung - Agen antidiare: antikolinergik: berlangsung loperamide (menurunkan < 14 hari • Non-infeksi : - Shigella spp .: feses Pemeriksaan lengkap motilitas usus), kaolin, pektin, Diare akut dapat - lntoleransi disertai darah, demam darah tepi bismuth subsalicylate disebabkan laktosa, lemak, - Virus: limfositosis, infeksi dan protein - Campylobacter jejuni: - lndikasi terapi antimikroba noninfeksi 2· 3· 7 - pemakaian diare, demam, leukosit normal Shigel/a: siprofloksasin 500 mg laksatif kelumpuhan anggota - Bakteri: Leukositosis b.i.d untuk tiga hari atau berlebihan badan (sindrom - Salmonelosis: norfloksasin 400 mg b.i.d untuk - Irritable bowel Guillain-Barre) tiga hari syndrome neutropenia Salmonella: siprofloksasin - Hipertiroidisme - Jika asupan oral - Pemeriksaan kadar 500 mg 2 x sehari untuk 7 hari, - Obstruksi terbatas karena mual kloramfenikol 50 mg/kg/hari dalam limfatik dan muntah akan elektrolit, ureum dan 4 div. Dosis, ampisilin 1 g setiap - Lavase lambung timbul dehidrasi. kreatinin untuk evaluasi 4-6 jam, amoksisilin 1 g per hari untuk tindakan volume cairan dan setiap 6-8 jam, TMP 10 mg/kg/hari diagnostik2 - Nyeri abdomen mineral tubuh Campy/obacter jejuni: - Peningkatan peristaltik - Rektoskopi atau Eritromisin sigmoidoskopi 250 mg 2 x sehari untuk lima hari usus2 - ELISA (untuk deteksi atau siprofloksasin 500 mg bid antigen-antibodi)2 Vibrio cholerae: tetrasiklin 500 mg PO setiap 6 jam untuk tiga hari atau siprofloksasin 500 mg PO 2 x sehari untuk tiga hari 6· 7

L'iare Krornk Defekasi dengan - Diare sekretorik: - Nausea - Pemeriksaan tinja llmu Penyakit Dalam 103 tinja cair, > 200 g/ infeksi (ETEC - Muntah - Pemeriksaan darah, hari dengan atau (E. Coli enteroagre- - Nyeri abdomen - Mengatasi penyebab primer tanpa disertai lendir gatif), EIEC (E. Coli - Demam urine - Opium: loperamid dan darah, berlang - enteroinvasif), - Feses berair atau - Foto polos abdomen - Mengganti cairan yang hilang sung > 15 hari. Shigella, neo- - Barium enema Klasifikasi diare plasma, hormon dan steatorea 1· 2 - Sigmoidoskopi2 dan vitamin larut lemak pada kronik: neurotransmiter, steatorea2 a. Diare sekreto- katartik, kolitis mikroskopik rik: sekresi cairan dan elektrolit - Diare osmotik: meningkat obat-obatan: b. Diare osmotik : antasida MgSO., osmolaritas anti hipertensi, intraluminal penyakit yang meninggi kongenital c. Diare eksudatif: malabsorpsi keluarnya tinja puru len berda - - Diare eksudatif: rah yang mene- kolitis ulseratif, tap selama penyakit Crohn, puasa; tinja Amebiasis1· 2 sering keluar, tetapi volume- nya mungkin sedikit atau banyak. d. Malabsorbsi lemak: terganggunya absorpsi lemak pada usus 1· 2

104 Ask The Master UKDI~ Jlitis Peradangan akut - lnfeksi: shigelosis, - Shigellosis: nyeri perut - Shigellosis: Shigellosis: atau kronik pada kolitis tuberkulosa, bawah, rasa panas (1) pemeriksaan mikros- - Rehidrasi oral atau rehidrasi kolon 2 kolitis amebik, rektal, diare, demam kopik tinja: eritrosit dan kolitis pseudo- leukosit PMN; intravena membran, kolitis - Kolitis tuberkulosa: (2) kultur apusan rektal - Antibiotik: ampisilin 4 x 500 mg karena virus/ nyeri perut kronik yang bakteri/parasit lain tidak khas, diare ringan - Kolitis tuberkulosa: per hari, kotrimoksazol bercampur darah, (1) barium enema: 2 kali 2 tablet per hari, tetrasiklin - Non-infeksi: anoreksia , demam penebalan dinding, 4 x 500 mg per hari selama kolitis ulseratif, ringan , penurunan distorsi lekuk mukosa, 5 hari penyakit Crohn, berat badan, teraba ulserasi, stenosis - Analgetik-antipiretik kolitis radiasi, massa abdomen kanan (2) kolonoskopi - Antikonvulsi kolitis iskemik, bawah , bisa terjadi penyempitan lumen, kolitis mikroskopik, konstipasi dinding kolon kaku, Kolitis tuberkulosa: kolitis non-spesifik2 ulserasi; - INH 5-10mg/kg BB - Kolitis amebik: cyst (3) tes tuberkulin - Etambutol 15- 25 mg/kgBB passer, nyeri perut, - Rifampisin 10 mg/ kg BB flatulensi , disentri - Kolitis amebik - Pirazinamid 25- 35 mg/kgBB derajat ringan- (1) pemeriksaan tinja : berat2 eritrosit, trofozoit,kista; Kolitis amebik: (2) pemeriksaan serologi : - Asimtomatik: antibodi terhadap amuba; (3) endoskopi : ulkus kecil Lodokuinol 650 mg atau berbatas jelas dengan Paromomisin 500 mg dasar yang melebar2 - Akut: Metronidazol 750 mg2h table Boll\,<!! Adanya nyeri - Gangguan motilitas Kriteria Rome Ill: nyeri - Foto polos abdomen - DietSyndrome perut, distensi - lntoleransi makanan atau tidak nyaman diperut - Barium enema - Psikoterapi dan gangguan - Abnormalitas sedikitnya 3 hari/bulan - Medikamentosa: pola defekasi selama 3 bulan. tanpa gangguan sensorik Mebeverine: 3 x 135 mg organik. - Hipersensitivitas Terdapat 2 dari 3 hal Hiosin N-butilbromida: 3 x 10 mg Terdiri dari berikut: Klordiazepoksid 5 mg subgrup IBS: viseral - Pasca infeksi usus

llmu Penyakit Dalam 105 - IBS predomi- - Nyeri hilang setelah IBS konstipasi: laksatif osmotik, nan nyeri defekasi tegaserod IBS diare: loperamid 2-16 mg per - IBS predomi- - Perubahan frekuensi hari nan diare defekasi (diare atau konstipasi) Nonfarmakologi: - IBS predomi- - BMP: diet, cairan, serat nan konstipasi - Perubahan bentuk feses - Kembung, tidak tambahan, pelincir feses dan - IBS alternating perubahan pola buang air besar pattern nyaman di ulu hati - OlahragaHemoroid Pelebaran dan - Kurang konsumsi - Sulit dan sakit buang - Anoskopi Farmakologik: inflamasi vena air, makanan air besar - Rontgen barium enema - Suplemen serat (psyllium) di daerah anus berserat dan - Kolonoskopi total - Pelincir tinja (natrium dioktil yang berasal dari olahraga - Du bur terasa panas - Proktosigmoideskopi plexus - Benjolan di dubur sulfosuksinat) hemoroidalis. - Pola buang air - Adanya darah segar - Bioflavonoid Eksterna: besar salah - Diosminthesperidin di [uar/di bawah melalui dubur linea dentata - Konstipasi kronik - Pengeluaran lendir/ Minimal invasive: lnterna : - Diare akut/kronik - Skleroterapi hemoroid di dalam/di atas - Kehamilan mukus - Ligasi hemoroid linea dentata. - Tumor usus, tumor - Prolaps - Terapi laser Hemoroid interna: abdomen - Derajat I: berdarah (+ }, - Hubungan seks menonjol (-}, reposisi peranal (-} - Sirosis hati - Derajat 2: berdarah (+}, menonjol (+), reposisi: spontan - Derajat 3: berdarah (+}, menonjol (+}, reposisi: manual - Derajat 4: berdarah (+ ), menonjol: tetap, t idak dapat direposisi

106 Ask The Master UKDI rlc1matorv lnflamasi pada - ldiopatik KU : - CBC (leukositosis, ,J, Hb, - Edukasif3owel DisC'as!' - Diare kronik - Antibiotik: metronidazol saluran cerna. - Genetik - Hematokezia Ht, besi serum, - Kortikosteroid - Nyeri perut peningkatan LED, - Asam amino salisilat Terdiri dari - Riwayat infeksi - Fistulasi (+/-} - Tindakan operatif2 - Stenosis/striktur C- reactive protein (+)) tiga jenis, yaitu (mikobakterium - Keterlibatan usus halus - Endoskopi (lihat Tabel 2) 1. Kolitis Ulse- paratuberkulosis) (+/-} - Radiologi (KU berat: ratif (KU, - Defek imun2 - Keterlibatan rektum kontraindikasi) Ulcerative (95%) - Histopatologi-+ KU: - Ekstra intestinal abses kripti, infiltrasi sel Colitis}, meru- - Megatoksik kolon2 mononukleus dan polimorfonuklear pakan penya- PC: - Diare kronik kit non-granu- - Hematokezia - Nyeri perut lomatosa - Massa abdomen - Fistulasi yang terbatas - Stenosis/striktur - Keterlibatan usus halus di kolon - Keterlibatan rektum PC: granuloma tuberkuloid, infiltrasi sel 2. Penyakit Crohn (50%) makrofag dan limfosit, - Ekstra intestinal ulserasi. 2 (PC, Crohn 's - Magatoksik kolon disease), (+/-)2 mengenai seluruh saluran cerna, separuh kasus memper- lihatkan pera- dangan granu- lomatosa nonperkejuan. 3. Indeterminate Colitis, tidak dapat dibeda- kan antara KU dan PC. 2

llmu Penyakit Dalam 107Prnyakit Herniasi mukosa/ - Defisiensi serat - Asimtomatik - Laboratorium: - Pemberian makanan berserat/D1vert1k , 1lc1r submukosa dan - Konsumsi daging - Demam leukositosis cereal bran hanya dilapisi - Nyeri palpasi perut kiri 1y ' t oleh tunika (red meat) - Masa saat palpasi - Barium Enema - Mengurangi konsumsi makananle r serosa pada berlebihan dan - Jika terjadi komplikasi : - CT scan: penebalan berlemak I 11 r lokasi dinding makanan tinggi kolon yang lemak dapat terjadi plegmon, dinding kolon, streaky - Konsumsi sayuran dan lemah yaitu abses, perdarahan, mesenteric fat, buah-buahan tempat dimana perforasi (makro/mikro abses/plegmon vasa rekta perforasi), obstruksi - X-ray abdomen: dilatasi - Pemberian antibiotik: rifaximin menembus usus dan fistula 7 usus, tanda-tanda - Anti-kolinergik dinding kolon obstruksi, densitas - Anti-spasmodik jaringan lemak - Tindakan operatif (jika terjadi - USG abdomen: penebalan dinding komplikasi) kolon, massa kistik - Kolonoskopi - Selective angiogram lnsufisiensi vasku - - Sumbatan: arteri - Angina usus - Gastritis stres erosi: - Gastritis stres erosi: memperbaiki la r mesenterika akut dan kronis, - Gastritis stres erosi tes guaiac: positif, hemodinamik, pembilasan yang terjadi karena vena (strangulasi) endoskopi: lesi erosi dengan NaCl dan netralisasi aliran darah ke akut: perdarahan pada fundus atau asam, koagulasi dengan satu atau lebih - Tanpa sumbatan : - Pankreatitis iskemia: antrum atau duodenum endoskopi, infus vasopresin organ gastro- iskemia mesen- (pitresin) dengan ateriografi, intestinal berku- terika asimtomatik, nyeri - Pankreatitis iskemia: embolisasi, gastrektomi total rang untuk mem- abdomen, nausea, lab: hiperamilasemia, (tingkat kegagalan tinggi) pertahankan - Sumbatan, entero- demam leukositosis, CT scan. nutrisinya .2 kolitis nekrotisasi - Kolitis iskemia: kram Laparotomi atau - Pankreatitis iskemia : istirahat neonatal 2 dan atau nyeri perut autopsi 7 usus (puasa), dekompresi bagian bawah fosa lambung (selang nasogastrik) iliaka sinistra, mual, dan nutrisi parenteral, antibiotik muntah, diare, profilaksis takikardia

108 Ask The Master UKDI - Sindrom Disfungsi - Kolitis iskemia: - Kolitis iskemia: suportif: hindari Organ Multipel: laboratorium: vasokonstriktor splanknik, demam, leukositosis, leukositosis ringan. dekompresi nasogastrik dan kegagalan organ Kolonoskopi: mukosa antibiotik yang sistemik, progresif , kolaps edema, berdarah, rapuh, vasodilator, glukagon, reseksi kardiovaskular yang adanya tukak. Biopsi: segmen yang iskemi jika menyebabkan deposisi hemosiderin. diindikasikan (adanya peritonitis, kematian2 Barium enema : sepsis, perdarahan dan thumbprinting obstruksi) - Sindrom Disfungsi - Sindrom disfungsi organ Organ Multipel: tidak multipel : tidak ada pengobatan ada tes laboratorium khusus, pencegahan dan atau rontgen, diagnosis pengobatan penunjang disertai berdasarkan gambaran evaluasi agresif terhadap klinis 2 kemungkinan sumber infeksi masih merupakan pengobatan utama2 riyak1t Peregangan kolon - Mutasi digen RET - Obstruksi usus total, - Enema kontras barium - Pembentukan stomaHirschsprung sampai garis dan ligan RET disertai muntah - Manometri anorektum - Kolostomi tengahnya lebih kehijauan, obstipasi - Biopsi rektum isap - Reseksi usus aganglionik dan dari 6 atau 7 cm - Mutasi endotelin dan distensi abdomen (megakolon) yang massif dengan pewarnaan reanastomosis usus normal terjadi secara 3 dan reseptor asetilkolinesterase proksimal ke kanalis anus normal kongenital3 endotelin3 - Tertundanya penge- - Biopsi rektum - Jika terjadi enterokolitis: luaran mekonium ful/-thickness 2 resusitasi cairan, antibiotik, dekompresi nasogastrik, - Enterokolitis (demam, pencucian rektum dengan salin diare eksplosif, hangat2 berdarah, distensi abdomen)2

llmu Penyakit Dalam 109 LAMPI RAN label Skor Alvarado9 Skor lnterpretasi: Skor 7-10 = Apendisitis akutTabel Skor Alvarado 1 Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut 1 Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut Gejala Klinis 1 • Nyeri abdominal pindah ke fosa iliaka kanan • Napsu makan menurun 1 • Mual dan atau muntah 2 Tanda Klinis 1 • Nyeri lepas • Nyeri tekan fosa iliaka kanan 2 • Demam (suhu > 37,2° C) 1 10 Pemeriksaan Laboratorium • Leukositosis (leukosit > 10.000/ml) • Shift to the left (neutrofil > 75%) TOTALPenatalaksanaan Infeksi Helicobacter Pylori2• Regimen Terapi• Terapi Tripel Eradikasi lini pertama: bismuth, metronidazol, tetrasiklin 1. PPI 2 x 1 + amoksisilin 2 x 1000 mg + klaritomisin 2 x 500 mg (regimen terbaik) 2. PPI 2 x 1 + metronidazol 3 x 500 mg+ klaritomisin 2 x 500 mg (bila alergi penisilin)

110 Ask The Master UKDI 3. PPI 2 x 1 + metronidazol 3 x 500 mg + amoksisilin 2 x 1000 mg (kombinasi yang termurah) 4. PPI 2 x 1 + metronidazol 3 x 500 mg+ tetrasiklin 4 x 500 mg (bila alergi klaritomisin clan penisilin)• Terapi Kuadripel PPI 2 x sehari, Bismuth Subsalisilat 4 x 2 tab, MNZ 4 x 250 mg, tetrasiklin 4 x 500 mgObat yang Diberikan pada Penyakit Ulkus Peptikum2l ;;~ai\"L•I ...--~ .. - . ,_- .. . ICI _.., - . \" •• .. I I• • ~-. I I ••• 1111 100-140 meq/L 1 dan 3 jam setelah makan ,, . ·-\" \"\" 400 mg bid ' 300 mg hsAntasida Mylanta, Maalox 40 mg hs 300 mg hsAntagonis reseptor H2 Cimetidine Ranitidine 20 mg/d Famotidine 30 mg/d Nizatidine 20 mg/d 40 mg/dPenghambat Pompa proton Omeprazole 20 mg/d Lansoprazole Rabeprazole 1 g qid Pantoprazole Esomeprazole 200 µg qidObat pelindung mukosa sukralfat Sucralfate Lihat anti H.pyloriAnalog Prostaglandin MisoprostolObat yang mengandung bismut Bismuth Sub Salicylate

llmu Penyakit Dalam 111DAFTAR PUSTAKA1. McCance, KL clan Huether, SE 2006, Pathophysiology: The Biologic Basic For Disease in adults and Children, ed 5, Elsevier, USA2. Sudoyo, AW, setiyohadi, B, et al (ed), 2009, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed V, Internal Publishing, Jakarta3. Kumar, V, Cotran, RS clan Robbins, SL 2007, Buku Ajar Patologi, ed 7, EGC, Jakarta4. Rudolph, AM (ed) 2007, Buku Ajar Pediatri Rudolph, ed 20, EGC, Jakarta5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al (ed), 2008, Harrison's princeples of Internal Medicine, 17'h ed, McGraw-Hill Companies, United State of America6. Wolfe, MM, 2006, Therapy of Digestive Disorders, 2nd ed, Saunders Elsevier, China7. Roppolo, Davis, et al, 2007, Emergency Medicine Handbook Critical Concept for Clinical Practice, Mosby Elsevier, China8. Sjamsuhidajat, Wim de Jong (ed) 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta9. http:!I emergencyradiology.wordpress.com/2009/02/05/alvarado-score-for-acute-appendicitis/

112 Ask The Master UKDILATIHAN SOAL1. Seorang wanita usia 42 tahun, TB: 160 cm, BB: 78 kg datang ke d. Amebiasis UGD dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 jam e. Perforasi ulkus duodenum yang lalu. Nyeri hilang timbul, terasa tajam, tidak tertahan hingga badan terasa lemas dan keluar keringat dingin. Pasien 3. Seorang pria muda datang dengan keluhan demam 10 hari, juga mual dan muntah, tampak ikterus dan nyeri muncul setelah 1 jam makan ayam goreng. Pasien memiliki riwayat meng- merasa tidak nyaman pada bagian perut, sakit kepala, perut gunakan kontrasepsi oral. Apa diagnosis yang paling mungkin: kembu~g, mencret 4-5 kali/hari disertai darah, pemeriksaan a. Ulkus ventrikuli penunjang yang pertama dilakukan: b. Ulkus duodenum a. Barium enema c. Kolelitiasis b. Kolonoskopi d. Pancreatitis c. Endoskopi e. Hepatitis akut d. USG abdomen e. Foto toraks2. Seorang pria muda datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah, tidak bisa berjalan tegak, awalnya dari ulu hati, 4. Seorang wanita 25 tahun mengeluh buang air besar 5 kali dalam nyeri di McBurney ( +), rovsing sign ( +), demam, mual, sehari, disertai demam, setiap kali buang air besar perut nyeri, muntah dan kehilangan napsu makan. Pemeriksaan labora- feses berlendir dan berdarah, dari pemeriksaan darah didapatkan torium Hb 14 g/dL, Ht 40%, trombosit: 250.000 µL, leukosit: leukosit 15 .00 0 / m m 3 pemeriksaan feses tidak ditemukan 13 x 103IµL, eritrosit: 4,0-5,2 x 106 I µL. Diagnosis: , a. Apendisitis tropozoid. Tipe diare apa: b. Kolitis uretra a. Osmotik c. Kolitis ginjal b. Enterotoksik c. Eksudatif d. Hipermotilitas e. Disentri

llmu Penyakit Dalam 1135. Pria usia 46 tahun bekerja di bagian keuangan sebuah 7 . Pria usia 40 tahun mengeluh nyeri perut, darm steifum (+), perusahaan, datang ke praktik dokter dengan keluhan nyeri defans muskular (+), suara timpani. Apa pemerikasan perut yang dirasakan hilang timbul selama 4 hari dalam 2 bulan penunjang yang awal dilakukan terakhir, tidak hilang dengan terapi yang diberikan dokter a. BNO sebelumnya dan dokter menyarankan untuk kolonoskopi, b. BNO-IVP hasil kolonoskopi dalam batas normal, apa diagnosisnya: c. Poto polos abdomen a. Irritable bowel sindrom d. Barium enema b. Inflamatory bowel desease e. CT abdomen c. Ulkus duodenum d. Ulkus gaster 8. Seorang pasien datang dengan keluhan tinja encer bercampur e. Duodenitis darah sejak 3 hari yang lalu, merasa tidak nyaman pada perutnya, demam, mual, dari pemeriksaan fisik didapatkan6. Seorang pria usia 41 tahun, keluhan nyeri ulu hati, mual, adanya anemia ringan. Pemeriksaan apa yang harus dilakukan? muntah, serta perut kembung, nyeri menjalar ke punggung a. Kolonoskopi dan tinja berwarna seperti ter. Melalui anamnesis didapatkan b. Kultur tinja informasi mengenai riwayat penggunaan obat anti inflamasi. c. Segmoidoskopi Diagnosis yang paling mungkin: d. Poto polos abdomen a. Dispepsia tipe dismolitilitas e. Tinja lengkap b. Dispepsia tipe menyerupai ulkus peptikum c. Dispepsia tipe campuran 9. Seorang wanita usia 21 tahun datang ke klinik, mengeluh nyeri d. Tukak duodenum perut kanan atas setelah makan, dari pemeriksaan fisik dida- e. Gangguan gastroesofageal refluks patkan tanda-tanda vital dalam batas normal, abdomen cem- bung dan lembut, nyeri tekan epigastrium, pemeriksaan Hb menunjukkan angka 11,8 g/dL, diagnosis untuk pria ini adalah

114 Ask The Master UKDI a. Gastritis c. Makan dosis rendah vitamin C b. Hepatitis c. Kolesistitis d. Jangan makan makanan keras cl. Enteritis e. Kolelitiasis e. Tidak makan daging serat merah10. Seorang pria usia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri hebat di 12. Seorang pria datang dengan keluhan utama nyeri perut, nyeri ulu hati disertai panas. Kadang-kadang disertai perut kembung. membaik setelah makan, tidak membaik dengan obat maag, Pasien pernah didiagnosis ulkus peptikum dan telah diobati. pasien memiliki riwayat penggunaan obat untuk penyakit Saat ini kambuh karena makan rujak 2 hari yang lalu. Apakah sendinya, alkohol positif, urea breathing positif, informasi obat yang tepat: yang paling tepat untuk penegakan diagnosis adalah a. Sukralfat a. Penurunan BB signifikan b. Ranitidine b. Alkohol (+) c. Antasida c. NSAID (+) d. Simetikon d. PPI tidak bereaksi e. Omeprazole e. Urea breathing test (+)11. Pria usia 45 tahun datang ke tempat praktik dokter umum 13. Wanita usia 23 tahun dibawa dalam kead.aan tidak sadarkan diri, dengan keluhan penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 2 bulan. setelah meminum sesuatu, pasien dalam keadaan apatis nadi Keluhan tidak disertai gangguan pencernaan seperti mual, 90 kali/menit RR: 24 kali/menit, pint point pupil, apa yang muntah, nyeri perut. Dokter menyarankan pemeriksaan darah hams Anda lakukan saat di rumah sebelum membawanya ke samar (fecal occult bleeding). Informasi paling tepat sebelum rumah sakit? melakukan pemeriksaan adalah: a. Bilas lambung dengan NaCl hangat b. Bilas lambung dengan susu a. Jangan makan bunga kol c. Pemberian carchaol per NGT b. Jangan makan nasi selama 24 jam d. Adrenalin 0,3 cc SC e. Sulfat atropin 2 mg