Bab 35 Reumatologi

SINDROM SJOGREN 3161 ditemukan sejak tahun 1984. Antibodi Ro (SS-A) dikenal Poliartritis non erosif merupakan bentuk artritis yang sebagai ribonukleoprotein partikel yang terdiri dari khas pada SS dan Raynaud's phenomena merupakan molekul human cytoplasmic (hY)-RNA, sedangkan anti- gangguan vaskular yang sering ditemukan, biasanya La (SS-B) juga suatu ribonukleoprotein partikel yang tanpa disertai telangiektasis ataupun ulserasi pada jari- dihubungkan dengan RNA polimerase 111. 1•22 Adanya jari. Manifestasi ekstra glandular la innya tergantungantibodi Ro dan anti-La ini dihubungkan dengan gejala pada penyakit sistemik yang terkait misalnya RA, SLE,awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjar dan sistemik sklerosis. Meskipun sindrom Sjogren parotid yang berulang, splenomegali, limfadenopati. tergolong penyakit autoimun yangjinak, sindrom ini bisaAnti-La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada berkembang menjadi suatu malignansi. Hal ini didugakelenjar eksokrin minor. Hiperaktivitas oligoklonal serta karena adanya transformasi sel B ke arah keganasan .1•8monoklonal gammopati merupakan kelainan imunologihumoral yang dijumpai pada SS.1•23 Produksi globulin label 1. Penyakit Sistemik yang Terkait dengandan autoantibodi melalui infiltrasi pada kelenjar eksokrin Sindrom Sjogrenminor. Selain antibodi Rodan Lajuga ditemukan antibodiANA dan lgM Rheumatoid Factor.1•6 Artritis Rematoid Lupus Eritematosus Sistemik Sistem imun selular dan humoral mendasari Sklerodermapatofisiologi SS. Bukti adanya keterlibatan sistem Mixed connective tissue diseasehumoral ini bisa dilihat adanya hipergammaglobulin dan Sirosis biliari Primerterbentuknya autoantibodi. Autoantibodi yang dapat di Miositisdeteksi pada SS ini ada dua jenis yaitu: Vaskulitis1. Antibodi terhadap organ spesifik: autoantibodi Tiroiditis Hepatitis kronik aktif terhadap kelenjar saliva, tiroid, mukosa gaster, eritrosit, Mixed cryoglobulinemia pankreas, prostat dan serat syaraf. Autoantibodi ini di jumpai sekitar 60% penderita SS. Eksokrinopati2. Antibodi terhadap organ non spesifik: Reumatoid faktor, ANA, anti-Ro, anti-La. a. Mata Menurunnya produksi air mata dapat merusak Gambaran histopatologi pada kelenjar eksokrin epitel kornea maupun konjungtiva . Bila kondisi iniyang ditemukan yaitu infiltrasi limfosit T dan B terutama berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva akandidaerah sekitar saluran kelenjar atau duktus. Gambaran mengalami iritasi kronik . lritasi kronik pada epitelhistopatologi ini dapat ditemui di kelenjar saliva, lakrimal kornea dan konjungtiva memberikan gambaran klinikserta kelenjar eksokrin yang lainnya misalnya di kulit, keratokonjungtivitis Sicca. Gejalanya yaitu pasiensaluran nafas, saluran cerna, dan vagina .1 mengeluh rasa panas seperti terbakar, seolah-olah di dalam kelopak mata seperti ada pasir atau benda Fenotif limfosit T yang mendominasi adalah sel T asing, gatal, mata merah dan fotosensitif. PadaCD4+, sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara pemeriksaan didapatkan pelebaran pembuluh darahlain IL-2, IL-4, IL-6, IL-1~ dan TNF-a. Sitokin-sitokin ini di daerah konjungtiva, perikornea dan pembesaranmengubah fungsi sel epitel dalam mempresentasikan kelenjar lakrimalis.1·3·9protein, merangsang apoptosis sel epitelial kelenjarmelalui regulasi FasYGAMBARAN KLINIK Gambar 1. Keratokunjungtivitis siccaGambaran klinik sindrom Sjogren sangat luas, berupa b. Orofaringealsuatu eksokrinopati yang disertai gejala sistemik Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati padaatau ekstra glanduler. Xerostomia dan xerothrachea kelenjar ludah yang menimbulkan keluhan mulutmerupakan gambaran eksokrinopati pada mulut.Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata keringatau kerato-konjungtivitis sicca akibat mata kering.Manifestasi ekstra glandular dapat mengenai paru-paru,ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yangdijumpai pada SS, sama seperti penyakit autoimun lainnyadapat berupa kelelahan demam, nyeri otot, artritis.1•8

3162 REUMATOLOGI kering karena menurunnya produksi kelenjar saliva. Tabel 2. Manifestasi Kulit pada Sindom Sjorgren Akibat mulut kering ini seringkali pasien mengeluh primer kesulitan menelan makanan dan berbicara lama. Selain itu kepekaaan lidah berkurang dalam merasakan a. vaskulitis kutaneus makanan, gigi banyak yang mengalami karies. Pada sindrom sjogren yang terkait dengan vaskulitis pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang pembuluh darah kecil kering dan sedikit kemerahan, atropi papila viliformis vaskulitis kryoglobulinemia pada pangkal lidah, serta pembesaran kelenjar vaskulitis urtikaria pa rot is.1.3.9,10 vaskulitis leukoklastik sindrom sjogren yang terkait dengan vaskulitis (a) (b) pembuluh darah sedangGambar 2. a) Atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta b. Manifestasi kutaneus yang lainb) pembesaran kelenjar parotis fotosensitive cutaneus lesionsc. Organ lain erythema nodosum Kekeringan bisa terjadi pada saluran nafas serta orofaring yang mana sering kali menimbulkan suara livedoretikularis parau, bronkhitis berulang serta pnemonitis. Gejala lain yang mungkin dijumpai adalah menurunnya trombositopenic purpura fungsi kelenjar pankreas.1 lichen planus vitiligoManifestasi Ekstraganduler nodular vaskulitis cutaneus amyloidosisa. Manifestasi kulit Manifestasi kulit merupakan gejala ekstraglanduler granuloma anuler yang paling sering dijumpai, dengan gambaran granulomatus panikulitis klinik yang luas. Ku lit kering dan gambaran vaskulitis merupakan keluhan yang sering dijumpai. Manifestasi c. Manifestasi pembuluh darah vaskulitis pada kulit bisa mengenai pembuluh darah Vaskulitis ditemukan hanya sekitar 5% kasus dapat sedang maupun kecil. Vaskulitis pembuluh darah mengenai pembuluh darah sedang maupun kecil sedang biasanya terkait dengan krioglobulin, dan dengan manifestasi klinik berbentuk purpura . vaskulitis pada pembuluh darah kecil berupa purpura. Urtikaria yang berulang, ulkus kulit dan mono- Dikatakan bahwa vaskulitis di kulit merupakan petanda neuritis multipel, vaskulitis pada organ internal jarang prognosis buruk.1 ditemukan berdasarkan infiltrasi sel nya vaskulitis terdapat 2 macam bentuk, dengan infiltrasi selb. Manifestasi pada paru mononuklear dan neutrofil, bentuk vaskulitis dengan Manifestasi paru yang paling menonjol adalah tipe infiltrasi sel neutrofil seringkali dihubungkan keterlibatan bronkial, bronkiolar dan saluran nafas kecil. dengan hipergammaglobulinemia.1·12 fntersititial lung disease lebih sering dijumpai pada SS Fenomena Raynaud's dijumpai pada 35% kasus primer dengan gambaran patologi infiltrasi limfosit dan biasanya muncul setelah sindom Sicca terjadi pada jaringan intersisiel atau fibrosis berat. Adanya bertahun-tahun, dan tanpa disertai teleangiektasis pembesaran kelenjar limfa parahilar yang sering dan ulserasi seperti pada skleroderma .3 menyerupai suatu limfoma (pseudolimfoma) .1·11 Manifestasi paru pada SS primer dan sekunder d. Manifestasi pada ginjal memberikan gambaran yang berbeda . Pada SS Keterlibatan ginjal hanya ditemukan pada sekitar sekunder, manifestasi parunya disebabkan oleh 10% kasus . Manifestasi yang tersering berupa penyakit yang mendasari .1 kelainan tubulus dengan gejala subklinis. Gambaran kliniknya dapat berupa hipofosfaturia, hipokalemia, hiperkloremik, Renal Tubular Asidosis (RTA) tipe distal. Gambaran RTA tidakjelas sering dijumpai di klinik dan acapkali menimbulkan komplikasi batu kals ium dan gangguan fungsi ginjal. Gejala hipokalemia seringkali dijumpai diklinik dengan manifestasi kelemahan otot. Pada biopsi ginjal didapatkan infiltrasi limfosit pada jaringan intersis ial. Manifestasi glomeruler kondisinya lebih serius dan biasanya terkait dengan krioglobulinemia. 1·12•13 e. Manifestasi neuromuskular Manifestasi neurologi diakibatkan vaskulitis pada

SINDROM SJOGREN 3163 sistem saraf dengan manifestasi klin ik neuropati pada SS primer, hipergamaglobulinemia ditemukan perifer. Neuropati kranialjuga dapat dijumpai pada SS. hampir pada 80% kasus.12 Gambaran klinik neuropati kranial biasanya mengenai serat syaraf tunggal, misalnya neuropati trigeminal, Tabet 4. Kriterla Sindrom Sjogren 1a atau neuropati optik. Neuropati sensorik merupakan komplikasi neurologi yang tersering pada sindrom Kriteria Sindrom Sjogren Sjogren kemungkinan terjadi kerusakan neuron 1. Gejala mulut kering sensorik pada dorsal root dan ganglia gasserian . 2. Gejala mata kering Kelainan muskular hanya berupa mialgia dengan 3. Tanda mata kering dibuktikan dengan tes shcimer enzim otot dalam batas normal. 1•12.14 atau tes rose bengal Tabel 3. Manifestasi pada Sistem Saraf Pusat Sjogren 4. Tes fungsi kelenjar saliva, abnormal flow rate Sindrom Primer dengan scintigrafi atau sialogram Multiple sklerosis like disease 5. Biopsi kelenjar ludah minor Mieolapati : Akut dan kronik myelitis 6. Autoantibodi (SS-A, SS-B) Central pontine myelinalisis Parkinson DIAGNOSIS Dystonic spasme Bell's palsy Banyak gejala SS yang tidak spesifik sehingga seringkali Neuritis optik menyulitkan dalam menegakkan diagnosis. Ketepatan CNS vaskulitis membuat diagnosis memerlukan waktu pengamatan yang CNS T lymphoma panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak Cerebral amyloid angiopathy spesifik akhirnya American European Consensus Group (2002) membuat suatu konsensus untuk menegakkanf. Gambaran gastrointestinal Keluhan yang sering dijumpai adalah disfagia, karena °diagnosis SS.2 Kriteria ini mem-punyai sensitivitas dan kekeringan daerah esofagus, mulut dan esofagus, selain itu faktor gangguan motilitas pada esofagus spesifisitas sebesar 95%.12 Kriteria ini membantu untuk akan menambah kesulitan proses menelan. Mual dan menegakkan diagnosis SS. nyeri perut daerah epigastrik juga sering dijumpai. Biopsi mukosa lambung menunjukan gastritis kron ik Diagnosis SS ditegakkan bila memenuhi 4 kriteria, 1 atropik yang secara histopatologi didapatkan infiltrasi diantaranya terbukti pada biopsi kelenjar eksokrin minor limfosit. Gambaran ini mirip seperti yang didapati atau autoantibodi positif. pada kelenjar liur. Hepatomegali, antimitochondrial antibodies (AMA) positif, peningkatan alkali fosfatase, PENATALAKSANAAN sirosis bilier primer (primary biliary cirrhosis) lebih sering pada tipe primer.1·3 Mata : Tes Schimer: Slit lamp + (puntata ketartitis). Tear Film break up timeg. Artritis Artritis didapatkan pada 50% kasus sindrom Sjogren. Mulut: Pemeriksaan gigi, salivary flow rate, salivary Artritis mungkin muncul lebih awal sebelum gejala scintigrafy sindrom Sicca. Artritis pada sindrom Sjogren tidak Biopsi kelenjar ludah minor bersifat erosif. Gejala lain yang mungkin dijumpai yaitu artralgia, kaku sendi, sinovitis, poliartritis kronik. Sistemik; anamnesis dan pemeriksaan fisik Pada beberapa kasus ditemukan dengan Jaccoud's Laboratorium : Darah lengkap, LED, CRP, fungsi hati, arthropathy. fungsi ginjal, tes ANA, reumatoid faktor, TSH Foto dadah. Manifestasi hematologi Biopsi kelenjar liur minor, USG kelenjar liur, biopsi Gambaran kelainan hematologi tidak spesifik seperti sumsum tulang pada penyakit autoimun lainnya. Pemeriksaan ds-DNA, komplemen , marker hepatitis virus rutin laboratorik hanya didapatkan anemia ringan . Beberapa tes untuk mendiagnosis kerato konjung- Leukopenia hanya didapatkan pada 10% kasus, tivitis peningkatan LED tanpa disertai peningkatan CRP khas Schimer 's test: Tes ini digunakan untuk mengevaluasi produksi kelenjar airmata. Tes dilakukan dengan menggunakan kertas filter dengan panjang 30 mm. Caranya kertas diletakkan pada kelopak mata bagian bawah dan di-biarkan selama 5

3164 REUMATOLOGIGambar 3: Schimer's Test 2. diabetes melitus 3. sarkoidosismenit. Setelah 5 menit kemudian dilihat seberapa panjang 4. infeksi viruspembasahan air mata pada kertas filter, bila pembasahan 5. traumakurang dari 5 mm dalam 5 menit maka tes positif.1 6. psikogenikRose Bengal Staining Sindrom mata kering bisa disebabkan oleh amyloidosis, inflamasi kronik blefaritis, konjungtivitis, pemfigoid, StevenKeratokonjunstivitis merupakan komplikasi pada kornea Johnson Syndrom, hipovitaminosis A. Pembesaran kelenjardan konjungtiva akibat menurunnya produksi air mata. parotis juga ditemukan pada akromegali, hipofungsiPengecatan rose bengal menggunakan anilin yang dapat gonadal, penyakit metabolik, pankreatitis kronik, diabetesmewarnai epitel kornea maupun konjungtiva . Dengan melitus, sirosis hepatis, infeksi virus.pengecatan ini keratokonjungtivitis sicca tampak sebagaikeratitis pungtata , bila dilihat dengan slit Lamp. Keratitis KLASIFIKASIpungtata ditandai dengan infiltrate sel radang padakornea. Tes tear film break up untuk melihat kecepatan Kriteria klasifikasi sindrom Sjogren yang telah direvisi:20·21pengisian flouresin pada kertas film .16 Tear film break I. Gejala pada mata: satu jawaban positif pada palingup merupakan dry eye test untuk pemeriksaan kerato-konjungtivitis. tidak salah satu pertanyaan di bawah ini: 1. Apakah Anda mengalami masalah kekeringanSialometriSialometri adalah mengukur kecepatan produksi kelenjar mata selama lebih dari 3 bulan?liur tan pa adanya rangsangan, untuk mengukur produksi 2. Apakah Anda mengalami rasa seperti terdapatkelenjar parotis, submandibula, sublingual atau punproduksi kelenjar liur total. Pada SS terdapat penurunan pasir atau kerikil pada mata berulang?kecepatan sekresi. 12 3. Apakah Anda menggunakan obat pengganti airSialografi mata lebih dari 3 kali sehari?Pemeriksaan secara radiologis untuk menetapkan kelainananatomi pada saluran kelenjar eksokrin. Pada pemeriksaan II. Gejala pada mulut: satu jawaban positif pada palingini tampak gambaran telektasis.16 tidak salah satu pertanyaan di bawah ini: 1. Apakah Anda mengalami perasaan mulut keringSkintigrafi setiap harinya selama dari berapa bulan?Untuk mengevalusi kelenjar dengan menggunakan 99m 2. Apakah Anda mengalami pembengkakan kelenjarTCc, dengan pemeriksaan ini dilihat uptake 99m TC di mulut liur?selama 60 menit setelah injeksi intravena.1 3. Apakah Anda selalu minum untuk membantu menelan makanan kering?BiopsiBiopsi kelenjar eksokrin minor memberikan gambaran Ill. Tanda pada mata - bukti keterlibatan mata akan sahyang sangat spesifik yaitu tampak gambaran infiltrasi bila terdapat hasil positif pada paling tidak salah satulimfosit yang dominan.1 tes di bawah ini: 1. Tes Schirmer, dilakukan tanpa pembiusan (~5 mmDIAGNOSIS BANDING selama 5 menit) 2. Nilai pada Rose bengal atau nilai lainnya (~41. amiloidosis menurut penialian van Bijsterveld) IV. Histopatologi: pada kelenjar saliva minor dengan mukosa yang normal bila dibiopsi tampak sel mucous acini normal dan berisi lebih dari 50 limfosit per m2 per jaringan kelenjar. V. Kelenjar saliva yang terlibat memenuhi minimal satu dari beberapa tes diagnostik di bawah ini: 1. jumlah sekresi kelenjar ~ 1.5 ml dalam waktu 15 menit pada kelenjar ludah yang tidak mendapatkan stimulasi 2. parotid sialografi menunjukkan adanya difus sialektasis yaitu gambaran pungtata, kavitari atau destruktif tanpa adanya bukti sumbatan pada

SINDROM SJOGREN 3165 saluran kelenjar mayor ducts. lnfeksi jamur. Orang dengan sindrom Sjogren lebih gampang terkena sariawan dan infeksi jamur di 3. SalivarissSkintigrafi menunjukkan gambaran mulut. perlambatan uptake dan penurunan konsentrasi atau perlambatan ekskresi dari kontras. Masalah penglihatan. Mata kering dapat menyebabkan sensitivitas cahaya, penglihatan kabur dan ulkusVI. Autoantibodi : muncul pada serum dengan jenis: kornea. 1. antibodi untuk antigen anti-SSA (Ro) atau anti- SSB (La) atau keduanya PROGNOSISPENATALAKSANAAN Prognosis sindrom Sjogren berbeda-beda pada setiap orang. Sindrom Sjogren dapat merusak organ pentingPrinsip penatalaksanaan hanya simptomatik dengan tubuh . Rasa lelah dan sakit pada persendian juga dapatmenggantikan fungsi kelenjar eksokrin, dengan cara mengganggu kenyamanan. Beberapa orang mungkinmemberikan lubrikasi. Lubrikasi pada mata kering dengan hanya mengalami gejala ringan dan dapat diatasi secaratetes mata buatan membantu mengurangi gejala akibat simtomatik. Kebanyakan orang dengan sindrom Sjogrensindrom mata kering, efek samping pemberian air mata memiliki jangka hidup yang normal dan kualitas hidupbuatan adalah pandangan kabur sehingga bermanfaat bila yang baik .1•16diberikan malam hari. Untuk mengurangi efek samping REFERENSIsumbatan drainage air mata pengganti air mata bisa 1. Jonsson R, Haga H-J, Gordon T. Sjogren Syndrome. In:diberi kontak lensa, tetapi sayangnya resiko infeksi sangat Arthritis and allied conditions a textbook of rheumatology.besar. Tetes mata yang mengandung steroid sebaiknya 12th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.dihindari karena merangsang infeksi, bila gagal dengan 2005. 1736-1773.terapi tersebut dapat diberikan secretogogueyaitu stimulat 2. Davidson KS, Kelly CA, Griffiths ID. Primary Sjogren's syn-muskarinik reseptor. Ada 2jenis secretogogue yang beredar drome in the north east of England: a long-term follow-up study. Rheumatology 1999;38:245-253.dipasaran yaitu golongan pilokaepin dan cevimelin. Dosispilokarpin 5 mg 4 kali sehari selama 12 minggu sedangkan 3. Monnoussakis MN. Sjogren's syndrome. Orphanet encyclo-cevimelin 30-15 mg diberikan 3 kali sehari. 1 pedia, Nov. 2001; available at: www.orpha.net/ data/patho/ GB/ uk-Sjogren.pdf. Pengobatan xerostomia sangat sulit. Sampai saat inibelum ada obat yang dapat untuk mengatasinya. Pada 4. Tzioufas AG, Wassmuth R, Dafni UG, et al. Clinical, im-umumnya terapi hanya ditujukan pada perawatan gigi, munological, and immunogenetic aspects of autoantibodykebersihan mulut, merangsang kelenjar liur, memberi production against Ro/SSA, La/SSB and their linear epitopessintetik air liur. Air liur sintesis yang ada dipasaran yaitu oral in primary Sjogren's syndrome (pSS): a European multicentrebalance. Obat ini tidak bertahan lama sehingga sangat baik study. Ann Rheum Dis. 2002;61(5):398-404.kalau diberikan malam hari. Cara lain untuk mengurangixerostamia adalah merangsang sekresi kelenjar liur dengan 5. Daniels TE. Salivary histopathology in diagnosis of Sjogren'smemberikan gula. Nasehat lainnya adalah hindari makanan syndrome. Scand J Rheumatol Suppl 1986;61:36 - 43.kering, merokok, dan obat-obat kolinergik .1•17·18 6. Tzioufas AG, Manoussakis MN, Costello R, et al. Cryoglobu- OAINS digunakan bila ada gejala muskuloskletal, linaemia in autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheumhidroksikloroquin digunakan untuk artralgia, mialgia, 1986;29:1098-1104.hipergammaglobulinemia. Kortikosteroid sistemik 0,5 -1/kg/hari dan imunosupresan antara lain siklofosfamid 7. Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Sjogren's syndrome. In:digunakan untuk mengontrol gejala ekstra glanduler Klippel J, Dieppe P, eds. Rheumatology. London: Mosby, 1998:32:1-12.misalnya diffuse intertitial lung diseases, glomerulo-nefritis, 8. Hansen A, Lipsky PE and Domer T. Immunopathogenesisdan vaskulitis. of primary Sjogren's syndrome: implications for disease management and therapy. Curr Opin Rheumatol 2005;17:558-KOMPLIKASI 565.Komplikasi yang paling umum dari sindrom Sjogren 9. Price EJ and Venables PJW. Dry eyes and mouth syndromemelibatkan mata dan mulut. 19 - a subgroup of patients presenting with sicca symptoms. Rheumatology. 2002. 41:416-425. Gigi berlubang. Karena air liur membantu melindungi gigi dari bakteri yang menyebabkan gigi berlubang, gigi lebih 10. Daniels TE, Silverman S, Michalski JP, et al. The oral rentan berlubang jika mulut dalam keadaan kering. component of Sjogren's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975;39:875-885. 11. Papiris SA, Maniati M, Constantopoulos SH, Roussos C, Moutsopulos HM, and Skopouli FN. Lung involvement in primary Sjogren Syndrome is mainly related to the small airway disease. Ann Rheum Dis. 1999. 58:61-64. 12. Kassan SS and Moutsopulos HM. Clinical Manifestation and Early diagnosis of Sjogren Syndrome. ARCH Intern Med. 2004. 164:1275-1284.

3166 REUMATOLOGI13. Cohen EP, Bastani B, Cohen MR, et al. Absence of H(+)-AT- Pase in cortical collecting tubules of a patient with Sjogren's syndrome and distal renal tubular acidosis. JAmSoc Nephrol. 1992;3:264-271.14. Kaltreider HB, Talal N. The neuropathy in Sjogren's syn- drome: trigeminal nerve involvement. Ann Intern Med 1969;70:751-762.15. Moore PM and Richardson B. Neurology of the vasculitides and connective tissue diseases. J Neurol Neorosurg Psychia- try.1998. 65:10-22.16. Kruszka P and O'Brian RJ. Diagnosis and Management of Sjogren Syndrome. Am Fam Physician. 2009. 79(6):465-470.17. Wright WE. Management of otal sequel. J Dent Res 1987;66:699-702.18. Oxholm P, Prause JU, Schi0dt M. Rational drug therapy rec- ommendations for the treatment of patients with Sjogren's syndrome. Drugs 1998;56:345-35319. Mayo Clinic staff . Sjogren' s Syndrome. Oct. 20, 2011(Accessed Jan. 10, 2012); Available from: http:/ /www. mayoclinic.com/health/Sjogrens-syndrome/DS00147/ DSECTION=complication.20. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61(6):554-8.21. Wikipedia. Sindrom Sjogren. Accessed at: 2011 Sept 14. Available from: http:/ /id.wikipedia.org/wiki/Sindrom_ Sj6gren.22. Gottlieb E, Steitz JA. Function of mammalian La protein: evidence for its action in transcription termination by RNA polymerase III. EMBO J 1989;8:851-861.23. Sugai S, Shimizu S, Tachibana J, Sawada M, Hirose Y, Takigu- chi T, Konda S. Monoclonal gammopathies in patients with Sjogren's syndrome. Jpn J Med. 1988;27(1):2-9.

415SPONDILITIS ANKILOSA Jeffrey A.OngkowijayaPENDAHULUAN pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam . Populasi spondilitis ankilosa pada individu denganSpondilitis ankilosa merupakan prototipe dari spondilo- HLA-B27 positif mencapai 10-20% sedangkan jumlahatropati seronegatif, yang terdiri atas artritis psoriatik, pasien spondilitis ankilosa yang menekspresikan HLA-artritis reaktif dan artritis enteropati. Berasal dari bahasa B27 mencapai 80-95%.Yunani ankylos yang berarti bengkok dan spondylosyang berarti vertebra. Spondilitis ankilosa merupakan Perjalanan penyakit sangat bervariasi dari ringaninflamasi kronik yang melibatkan sendi-sendi aksial tanpa gangguan status fungsional sampai berat dengandan perifer, entesitis dan bisa mempunyai manifestasi berbagai disabilitas. Keterlibatan vertebra merupakanekstra -artikular. determinan utama yang mempengaruhi status fungsional pasien .Gambar 1: Famili Spondiloartropati seronegatif ETIOLOGI Prevalensi spondiloartropati mencapai 1-2% dari Etiologi dari spondilitis ankilosa belum diketahui.populasi umum dan risiko akan meningkat menjadi Penelitian menunjukkan hubungan kuat dengan20 kali lipat pada individu dengan HLA-B27 positif. HLA-B27 yang berarti ada faktor imun yang berperan,Spondilitis ankilosa terutama mengenai laki-laki, dan diperlukan peran dari infeksi bakteri gram negatifdewasa muda dengan awitan pada umur kurang dari untuk mencetuskan penyakit. Hasil riset yang ada40 tahun dan puncaknya pada 20-30 tahun . Rasio pada menggambarkan peran Klebsiela pneumonia dalamlaki-laki di-banding wanita mencapi 3 : 1. Di Amerika patofisiologi spondilitis ankilosa . Klebsiela mempunyaiSerikat, prevalensi mencapai 1,4% dengan variasi pada 6 asam amino yang homolog dengan HLA-B27 yangberbagai kelompok etnis; hal ini menggambarkan men'gesankan adanya molecular mimicry. Ekspresiperbedaan ekspresi HLA-B27 pada kelompok etnis HLA-B27 menyebabkan peningkatan respon imunologiktersebut. Ekspresi HLA-B27 lebih banyak ditemukan atau setidaknya menyebabkan perubahan toleransi imun terhadap bakteri gram negatif. Banyak bukti yang mendukung peran sitokin proinflamasi seperti TN Fa dan IL-1 serta adanya infiltrasi sel-sel inflamasi pad ajaringan patologis pasien spondilitis ankilosa. HLA-B27 sendiri mempunyai 45 subtipe dimana sebagian berhubungan dengan spondilis ankilosa seperti HLA-B2705, -B2702 dan -B2704 sedangkan-B2706 dan -B2709 malah tidak berhubungan. Populasi di Indonesia umumnya mempunyai HLA-B2706. HLA-B60 dan HLA- DR 1 dilaporkan juga mempunyai keterkaitan dengan penyakit ini.

3168 REUMATOLOGIPATOLOGI Pada vertebra terjadi inflamasi kronik di annulus fibrosus, khususnya pada insers i ke tepi vertebra,Gambaran patologis spondilitis ankilosa yang unik pertama menyebabkan resorpsi tulang yang diikuti perubahankali dideskripsikan oleh Ball (1971) dan disempurnakan reparasi pada korpus vertebra akan berperan dalamoleh Bywaters (1984) . Lokasi patologis primer adalah terjadinya squaring. Jaringan granulasi akan mengalamientesis yaitu insersi dari ligament, kapsul dan tendon ke metaplasia kartilago yang diikuti dengan kalsifikasi padatulang . Perubahan entesopati yang terjadi adalah fibrosis tepi vertebra dan sisi luar annulus; dan menyebabkandan osifikasi jaringan. Pada vertebra, entesopati pada gambaran sindesmofit pada foto polos. Kertelibatansitus insersi annulus fibrosus menyebabkan squaring menyeluruh seluruh vertebra memberikan gambarandari korpus vertebra, destruksi vertebral end plate, dan bamboo spine.formasi sindesmofit. Osifikasi pada regio diskus, epifisealdan sendi sakroiliaka serta ekstraspinal diinisiasi oleh lesi Lesi ekstraspinal terjadi di daerah artikular danpada insersi ligament. nonartikular. Lesi artikular meliputi sendi sinkondrotik seperti simfisis pubis dan sendi manubriosternal, sendi synovial seperti sendi panggul dan lutut dan entesis. lnflamasi pada situs nonartikular meliputi uvea, katup jantung, fibrosis apeks paru . I GAMBARAN KUNISGambar 2. Squaring korpus vertebra. Tanda panah adalah Spondilitis ankilosa dapat bermanifestasi pada skeletalsklerosis tulang pada situs entesopati maupun ekstraskeletal. Presentasi klasik terjadi pada dewasa muda yang mengeluh nyeri punggung bawah dan kekakuan yang sering memburuk pada pagi hari atau setelah istirahat lama. Nyeri akan menghilang dengan aktivitas fisik dan biasanya terpusat di vertebra lumbosacral meski bisa juga terasa pada sen di panggul dan pantat dan kadang-kadang menjalar ke paha . Kekakuan biasanya berlangsung lebih dari 30 menit. \ Gambar 3. Sindesmofit __ ___, ,. Perjalanan penyakit tipikal dimulai dari sendi Gambar 4. Distribusi nyeri pada pasien spondilitis ankilosasakroiliaka. Sakroilitis ditandai dengan sinovitis dan formasipanus danjaringan granulasi. Semua proses tersebut akan Pasien bisa mengeluh nyeri dan kaku pada vertebramengerosi, mendestruksi dan mengganti rawan sendi dan torakalis, leher dan bahu. Keterlibatan kostovertebraltulang subkondral. Tulang parartikular juga akan menipis menyebabkan gangguan ekspansi dada. Sendi perifer dapatakibat peningkatan aktivitas osteoblastik. lnflamasi pada mengalami sinovitis, terutama sendi besar dan proksimalsendi sakroiliaka mempunyai predileksi pada sisi iliaka, seperti bahu dan panggul. Umumnya monoartikularhal ini mungkin karena jaringan fibrokartilago yang atau oligoartikular asimetris. Nyeri pergelangan kaki bisalebih banyak dan shear stress yang lebih besar pada sisi terjadi akibat entesopati di calcaneus sedangkan Tendinitisterse but. Achiles cukup sering ditemukan.

SPONDILITIS ANKILOSA 3169 Tabel 1. Gambaran Kllnls Spondllltls Ankilosa Gambar 5. Tes Schober Nyeri punggung bawah inflamasi pada usia muda lagi 10 cm diatasnya. Pasien diminta untuk membungkuk Keluhan berlangsung sekurangnya 3 bulan semaksimal mungkin tanpa membengkokkan kaki . Pada Gambaran radiologis menunjukkan sakroilitis orang normal jarak antara kedua titik akan mencapai 15 Berkurangnya mobilitas vertebra cm . Gerakan fleksi ke lateral juga berkurang dan rotasi Berkaitan dengan anterior uveitis spinal bisa merangsang nyeri. Riwayat keluarga yang menderita spondilits ankilosa, Kelainan yang mengenai vertebra torakalis akan psoriasis, inflammatory bowel disease menyebabkan gangguan ekspansi dada. Pengukuran Risiko meningkat pada individu dengan HLA-B27 positif dilakukan pada ruang antar iga V saat inspirasi dan ekspirasi maksimal, normalnya mencapai 5 cm . Keterbatasan ini Manifestasi ekstraskeletal yang bisa timbul adalah disebabkan fusi dari sendi kostovertebral. Gangguangejala konstitusional seperti kelemahan, penurunan berat pada vertebra servikalis biasanya merupakan manifestasibadan dan subfebril; gangguan mata, kardiovaskuler, paru, lambat dari spondilitis ankilosa. Kekakuan menyebabkanneurologis dan ginjal pasien kesulitan untuk mengekstensi kepala . Beratnya deformitas ini dapat diukur dengan mengukur jarak Keterlibatan mata merupakan manifestasi ekstra- oksipital-dinding.skeletal yang cukup sering pada pasien spondilitis ankilosa,berupa uveitis anterior atau iridosiklitis. Umumnya Manifestasi lain yang bisa didapatkan padaunilateral dan sering berulang dengan terjadi jaringan pemeriksaan fisik pasien spondilitis ankilosa adalah artritisparut dan glaukoma sekunder. perifer, biasanya asimetris dan pada sendi proksimal, yang cenderung menyebabkan kontraktur dini dan manifestasi Manifestasi kardiovaskular berupa aortitis, regurgitasi ekstraartikular seperti uveitis, regurgitasi aorta.katup aorta, gangguan konduksi dan perikarditis.Keterlibatan paru cukup jarang dan merupakan manifestasi PEMERIKSAAN PENUNJANGlanjut dari spondilitis ankilosa, berupa fibrosis lobus superioryang progresif lambat. Nefropati lgA dan amiloidosis Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai gambaransekunder dapat ditemui pada pasien spondilitis ankilosa. yang khas untuk pasien spondilitis ankilosa. HLA-B27 akan didapatkan pada lebih dari 90% pasien dan akan Komplikasi neurologi yang sering timbul adalah akibat mencapai 100% jika disertai dengan uveitis atau gangguanfraktur, instabilitas, kompresi atau inflamasi. Fraktur sering jantung. Laju endap darah (LED) dan C-reactive proteinpada vertebra CS-C6 or C6-C7, instabilitas mengakibatkan (CRP) akan meningkat tapi tidak berhubungan dengansubluksasi sendi atlantoaksial dan atlanto oksipitalis. aktivitas penyakit. Bisa didapatkan anemia normokromOsifikasi dari ligament longitudinal posterior akan normositer ringan dan trombositosis ringan. Kadar lgAmenyebabkan kompresi mielopati dan stenosis spinalis. serum juga meningkat tapi belum diketahui hubunganSindrom kauda equina jarang terjadi tapi merupakan dengan spondilitis ankilosa.komplikasi serius. Tes fungsi paru biasanya baru menunjukkan kelainanPEMERIKSAAN FISIK jika vertebra torakalis sudah terlibat dimana akan terjadi penurunan kapasitas vital paru dan peningkatan volumeKelainan dini pada spondilitis ankilosa adalah nyeri pada residual paru.sendi sakroiliaka dan nyeri akibat spasme otot paraspinalvertebra lumbalis. Tes SLR (straight leg-raising test) yang Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk mendeteksisering dipakai untuk mendeteksi iritasi nervus sciatic abnormalitas yang terjadi. Kelainan yang paling mendukungbiasanya negatif. Untuk mendeteksi adanya sakroilitis adalah ditemukannya inflamasi pada sendi sakroiliaka.dapat dilakukan beberapa tes seperti pelvic rock sign, Gambaran yang tampak adalah erosi pada sisi iliakakompresi lateral dari pelvis dan tes Gaenslen. Gangguan pada vertebra biasanya timbul seiringdengan perjalanan penyakit. Manifestasinya berupaberkurangnya kurvatura lordosis dan restriksi pergerakanpada semua bidang dari vertebra terutama lumbal. TesSchober berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerakanfleksi dari vertebra lumbal. Tes ini dilakukan denganmemberi tanda pada prosesus spinosus vertebra lumbalV (setinggi spina iliaka posterosuperior) lalu beri tanda

3170 REUMATOLOGI Tabel 2. Gradasi sakroilitis Tabel 3. Kriteria New York Modifikasi Grade Penilaian S ondilitis Ankilosa 0 Normal Kri te ria Mencurigakan 1. Nyeri punggung bawah sekurangnya berla ngsung 3 2 Skleros is, sedikit erosi bu Ian, membaik dengan latihan dan tidak berkurang 3 Erosi berat, pelebaran celah sendi, sebagian dengan istirahat 4 ankilosis 2. Limitasi pergerakan vertebra lumbalis pada bidang Ankilosis kom frontal dan sagitalterutama pada sepertiga bawah sendi sakroiliaka. Seiring 3. Berkurangnya ekspansi dadadengan perjalanan penyakit akan terjadi pseudowidening 4. a. Sakroilitis unilateral gr 3-4dari sendi dan selanjutnya akan mengalami fusi. Teknikyang lebih superior adalah MRI dan CT yang bisa b. Sakroilitis bilateral gr 2-4mendeteksi kelainan lebih dini. Keunggulan MRI adalahbisa memvisualisasi lesi katilago dan entesis. Diagnosis pastijika didapatkan kriteria 4a atau 4b disertai salah satu kriteria 1 - 3 Perubahan pada vertebra pada fase awal spondilitis Diagnosis probable hanya ada kriteria klinis saja atau hanyaadalah erosi yang dikelilingi sklerosis pada tepi korpus kriteria radiologis tanpa gejala klinisvertebra sebagai akibat inflamasi pada situs insersi annulusfibrosus di korpus vertebra (tanda Roma nus). Selanjutnya Disease Activity Index (BASDAI), Bath AS Punctional Indexperiostitis di perifer korpus vertebra akan menyebabkan (BASF!), Bath AS Patient Global Score (BAS-G), Bath ASterbentuknya squaring. Karakteristik yang penting adalah Metrology Index (BASMI), visual analog scale (VAS) untukformasi sindesmofit akibat dari kondritis vertebra dan menilai nyeri, pemeriksaan radiologis untuk menilaiosteitis subkondral yang diikuti dengan fibrosis dan kerusakan struktural dan manifestasi ekstra artikular.osifikasi. Orientasi dari sindesmofit adalah vertical yangakan membedakannya dengan osteofit akibat penyakit Penatalaksanaandegeneratif. Pada tahap akhir, gambaran radiologis Modalitas penatalaksanaan adalah program fisioterapivertebra dikenal dengan nama bamboo spine. dan modifikasi gaya hidup, terapi farmakologis untuk nyeri dan kekakuan serta deteksi dan penanganan yangDIAGNOSIS tepat untuk komplikasi artikular dan ekstra artikular. Sangat penting bagi pasien untuk mendapatkan edukasiSeperti penyakit lain dengan etiologi yang belum sepenuh- tentang perjalanan penyakit dan berbagai modalitasnya jelas, diagnosis spondilitis ankilosa bergantung penatalaksanaan yang dianjurkan. Menghentikan merokokpada kombinasi gambaran klinis, radiologis dan hasil sangat dianjurkan pada pasien spondilitis ankilosa.laboratorium. Kriteria klasifikasi untuk spondilitis ankilosayang banyak dipakai saat ini adalah kriteria New York Program fisioterapi bertujuan untuk mempertahankanmodifikasi 1984 (Tabel 3). Meskipun demikian, keberatan postur tubuh yang tepat untuk berbagai aktivitas. Pasienutama pada kriteria ini adalah kurang sensitif untuk harus tidur pada kasur yang agak keras dengan bantal tipis.mendeteksi pasien dengan penyakit yang masih dini. Berjalan dan berenang merupakan cara yang cukup baik untuk mempertahankan mobilitas sendi . Tujuannya adalahDIAGNOSIS BANDING untuk mempertahankan mobilitas spinal atau setidaknya mencegah deformitas dan disabilitas spinal.Beberapa penyakit yang harus dipikirkan sebagai diagnosisbanding adalah spondylosis lumbalis, strain lumbal, Terapi farmakologis biasanya membutuhkanpenyakit lain dalam kelompok spondiloartropati sero- OAINS untuk mengatasi nyeri dan kekakuan dengannegatif, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH/ mempertimbangkan risiko efek samping yang mungkinpenyakit Forestier) dan osteitis condensan iliaka. terjadi. Sulfasalazin dapat mengatasi keluhan spinal terutama pada tahap dini. Metotreksat, siklofosfamid danPengawasan Status Penyakit Spondilitis Ankilosa azatioprin juga dapat membantu walaupun efikasinyaUntuk mengawasi perkembangan spondilitis ankilosa, belum didukung penelitian klinis. Pemberian anti malariabeberapa parameter yang dapat dipakai adalah Bath AS tidak bermanfaat. Pemberian steroid sistem ik dan lokal dapat diberikan pada keadaan f!are . Terapi anti reumatik baru yang mempunyai potensi pengobatan pada spondilitis ankilosa adalah anti TNF-a. Dengan penghambatan sitokin tersebut, dilaporkan terjadi penurunan kekakuan dan nyeri nokturnal, perbaikan asesment global pasien, indeks fungsional dan memperbaiki ROM spinal dan dada serta resolusi entesitis.

SPONDILITIS ANKILOSA 3171Gambar 7. Beberapa modalitas penatalaksanaan pada spondilitis ankilosa Operasi merupakan pilihan jika ada deformitas yang Meski spondilitis ankilosa tidak bisa disembuhkan,mengganggu fungsi tubuh atau keluhan nyeri yang tidak program rehabilitasi mempunyai pencapaian yang cukupteratasi dengan terapi farmakologis. Beberapa prosedur impresif sehingga dianjurkan untuk tetap dilaksanakan.yang sering dilakukan pada pasien dengan spondilitisankilosa adalah total hip replacement (THR), total knee REFERENSIreplacement (TKR), osteotomi servikal dan lumbal untukmengurangi derajat kifosis dan stabilisasi subluksasi Alvares I, Lopez de Castro. HLA-B27 and immunogenetics ofatlanto-axial. spndyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 248 - 253PROGNOSIS Aufdermaur M. Pathogenesis of square bodies in ankylosingPerjalanan spondilitis ankilosa sangat bervariasi. Beberapa spondylitis. Ann Rheum Dis 1989;48:628631-pasien mengalami progresi yang berat meski denganterapi . Sebagian mengalami ankilosis secara gradual Barkham N, Kong KO, Tennant A, Fraser A, Hensor A et al.dengan sedikit ketidaknyamanan dan beberapa hanya The unmet need for anti-tumour necrosis factor (anti-mengalami sakroilitis tanpa keterllibatan spinal. TNF) therapy in ankylosing spondylitis. Rheumatology 2005;44:1277-1281 Brandt J, Listing J, Haibel H, Sorensen H et al. Long-term efficacy and safety of etanercept after readministration in patients with active ankylosing spondylitis. Rheumatology 2005;44:342-348

3172 REUMATOLOGIBrown MA. Breakthrough in genetics studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology 2008;47;132-137Ebringer A, Rashid T , Wilson C, Ptaszynska T, Fielder M . Ankylosing Spondylitis, HLA-B27 and Klebsiella - An Overview: Proposal for early diagnosis and Treatment. Curr Rheumatol Rev 2006, 2: 5568-Gadsby K, Deighton C. Characteristics and treatment responses of patients satisfying the BSR guidelines for anti-TNF in ankylosing spondylitis. Rheumatology 2007;46:439-441Gorman JD, ImbodenJB. AnkylosingSpondylitis and the Arthritis of Inflammatory Bowel Disease. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH (eds). Current Rheumatology Diagnosis and Treatment 2nd ed. McGraw Hill, New York. 2007: 175 -182Jois RN, Leeder J, Gibb J, Gaffney Ket al. Low-dose infliximab treatment for ankylosing spondylitis: clinically and cost- effective. Rheumatology 2006;45:1566-1569Sidiropoulos Pl, Hatemiz G, Song IH et al. evidence based recommendations for the management of ankylosing spondylitis: systematic literature search of the 3E Iniatiative in Rheumatology involving a broad panel of experts and practicing rheumatologist. Rheumatology 2008; 47: 355361-Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing Spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61(supl III): iii8- iii18Van der Heijde D. Ankylosing Spondylitis. A. Clinical Features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH (eds). Primer on the Rheumatic Diseases 13th ed. Spinger, New York. 2008; 193199-van der Linden S, Valekburg HA. Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A Proposal for modification of New York Criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361368-Van der Linden S, van der Heijde D, Maksymowych WP. Ankylosing Spondylitis. In: Firestein GS, Budd RC, Harris Jr ED et al (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology 8th ed. Saunders, Philadelphia. 2009; 1169 -1190Yoong KCJ. Ankylosing Spondylitis. N Engl J Med 2008; 359:4Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:955-959Zochling J. van der Heijde D. Burgos-Vardas R, Collanter E et al. ASAS/EULAR recommencation for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442452-

416ARTRITIS PSORIATIK Zuljasri AlbarSpondiloartropati seronegatif merupakan sekelompok GEJALA KUNISpenyakit radang multisistem yang saling berhubungansatu sama lain . Sebagai penyakit reumati k, mereka Variasi gambaran klinis artritis psoariatika sangat luas. Darimengenai tulang belakang, send i perifer struktur peri- segi diagnosis dan pengobatan, penderita dapat dibagiartikular atau ketiga-tiganya. Mereka juga berkaitan dalam tiga kelompok :dengan manifestasi ekstra -artikuler yang berbeda -beda. 1. Monoartritis atau oligoartritis asimetris : 30 - 50%.Misalnya inflamasi traktus gastrointestinal atau traktus 2. Poliartritis, sering simetris sehingga mirip denganurinarius baik akut maupun kronik yang kadang-kadangakibat infeksi bakteri, inflamasi mata bagian anterior, artritis reumatoid : 30% - 50%.lesi kulit dan kuku yang psoriasiform dan jarang lesi 3. Terutama mengenai sendi aksial (spondilitis, sakroilii -pangkal aorta, sistem konduksi jantung dan apeks paru.Kebanyakan kelainan in i menunjukkan peningkatan tis dan atau artritis sendi panggul dan bahu yangprevalensi pada individu yang memiliki gen HLA-B27. menyerupai spondilitis ankilosa) dengan atau tanpa kelainan sendi perifer : 5%. Kelainan - kelainan yang telah diketahui sebaga idiagnostic entity dalam kelompok spondiloartropati Terkenanya sendi DIP (prevalensi 25 %), artritisseronegatif ini ialah spondilitis ankilosa, artritis reaktif, mutilans (5%), sakroi liitis (35%)spondilitis dan artritis perifer yang berkaitan denganpsoriasis atau penyakit radang usus, spondiloartropati dan spondilitis (30%) dapat ditemukan pada setiapjuvenile onset dan beragam kelainan yang agak sulit kelompok ini. Perubahan gambaran klinis dari satu bentukdiklasifikasikan yang sering disebut undifferentiated ke bentuk lain tidakjarang terjadi sehingga menghasilkanspondiloarthropathy atau - lebih singkat - spondilo - gambaran klinis yang heterogen.artropati saja. Pada sekitar 70% penderita, psoriasis timbul bertahun- Berbagai kriteria diagnostik untuk bermacam -macam tahun sebelum artritis, atau timbul bersamaan denganspondiloartropati telah diajukan dalam 3 dekade terakhi r. artritis (+ 15%). Waiau pun onset artritis biasanya samar-Da lam makalah ini akan dib icarakan diagnosis dan samar, pada 1/3 kasus onsetnya akut. Jarang terdapatpengobatan salah satu kelainan yang termasuk dalam gejala konstitusional. Pada sebagian kecil penderitakelompok spondiloartropati seronegatif, yaitu artritis dewasa (+ 15%) - lebih sering pada anak-anak - artritispsoriatika. timbul sebelum terdapat perubahan pada kulit atau kuku (artritis sine psoriasis). Kebanyakan penderita mempunyaiEPIDEMIOLOGI riwayat psoriasis atau gambaran klinis tertentu pada anggota keluarga yang lain, sehingga dapat membantuPrevalensi artritis psoriatika di Amerika Serikat + 0.1 %. diagnosis.Artritis timbul pada + 5-7% penderita psoriasis. Psoariasisrelatif sering pada bangsa kulit putih dan jarang pada Kelainan Sendipenduduk Asia . Oligoartritis atau monoartritis. Manifestasi awal yang paling sering, ditemukan pada 2/3 kasus ialah oligo- atau monoartritis yang mirip dengan artritis perifer pada spondiloartropati lain. Pada 1/3 - 1/2 penderita ini, artritis

3174 REUMATOLOGIakan berkembang menjadi poliartritis simetris yang sulit Kelainan Kulitdibedakan dari artritis reumatoid. Lesi psoriatik yang khas berupa plak kemerahan yang berbatas tegas disertai sisik seperti perak yang tampak Oligoartritis yang klasik mengenai sendi besar jelas. Ditemukan pada permukaan ekstensor siku, lutut,misal-nya sendi lutut- dengan 1 atau 2 sendi interfalang kulit kepala, telinga dan daerah presakral.dan daktilitis salah satu jari atau ibu jari. Pada beberapakasus artritis timbul setelah trauma. Jika pada anamnesis Dapat juga ditemukan pada bagian tubuh yang laindidapatkan riwayat psoriasis pada keluarga, pencarian seperti telapak tangan dan kaki, bagian fleksor, pinggangpsoriasis pada daerah yang tersembunyi (kulit kepala, bawah, batas rambut, perineum dan genitalia. Ukurannyaumbilikus dan daerah perianal) disertai kelainan radiologis bervariasi, berkisar dari 1 mm atau kurang pada psoriasisyang khas akan menghasilkan bukti penting untuk akut awal sampai beberapa sentimeter pada penyakit yangdiagnosis yang tepat. Lesi psoriatik mungkin terbatas well-established.pada 1 atau 2 tempat dengan atau tanpa terkenanyakuku. Terkenanya sendi DIP merupakan tanda yang khas Terkenanya kuku merupakan satu-satunyadan hampir selalu berkaitan dengan perubahan psoriatik gambaran klinis untuk mengetahui penderita psoriasispada kuku. mana yang mungkin akan mengalami artritis. Kelainan kuku dapat berupa pitting, onikolisis (terlepasnyaPoliartritis. Poliartriti s simetris yang mengenai sendi kecil kuku dari nail-bed}, depresi melintang (ridging) danpada tangan dan kaki, pergelangan tangan, pergelangan retak, keratosis subungual, warna kuning-kecoklatankaki, lutut dan siku merupakan pola artritis psoriatik (oil drop sign) dan leukonychia dengan permukaanyang paling sering. Artritis mungkin sukar dibedakan dari yang kasar. Tidak ada kelainan kuku yang spesifikAR, tetapi sendi DIP lebih sering terkena dan terdapat untuk artritis psoriatik. Meskipun pitting tidak jarangkecenderungan ankilosis tulang pada sendi PIP dan pada orang normal, multipel pit (biasanya lebih dariDIP yang mengakibatkan deformitas claw atau paddle 20) pada satu kuku pada jari yang mengalami daktilitispada tangan. Penderita dengan poliartritis simetris dan atau peradangan sendi DIP dianggap khas untuk artritispsoriasis tetapi tan pa gambaran klinis (daktilitis, entesitis, psoriatik .terkenanya sendi DIP atau sakroiliaka) atau radiologis yangkhas serta faktor reumatoidnya positif mungkin secara PEMERIKSAAN RADIOLOGISbersamaan juga menderita AR. Ada beberapa kelainan radiologis yang khas untukArtritis mutilans. Artritis mutilans akibat osteolisis jari dan penyakit ini. Perubahan tulang pada artritis psoriatiktulang metakarpal (jarang pada kaki) jarang, tetapi jika merupakan gabungan antara erosi - yang membedakanada merupakan gambaran yang sangat karakteristik untuk dengan spondilitis ankilosa - dan produksi tulang denganartritis psoriatika. Kelainan ini mengakibatkan timbulnya distribusi yang spesifik - yang membedakan dengan AR.jari teleskop, ditemukan pada 5% kasus. Gambaran yang khas ialah :Kelainan sendi aksial . Kelainan sendi aksial dapat terjadi 1. Pembengkakan jaringan lunak yang fusiform denganpada penderita artritis perifer yang faktor reumatoidnyanegatif dan sering asimtomatik. Pria dan wanita sama distribusi bilateral asimetris, mineralisasi yangkemungkinan terkenanya. Biasanya timbul beberapa tahun normal;setelah artritis perifer. Keluhan low back pain inflamatif 2. Hilangnya celah sendi dengan atau tanpa ankilosisatau nyeri dada mungkin tidak ada atau minimal meskipun sendi IP tangan dan kakikelainan radiologis tampak lanjut. 3. Destruksi sendi IP dengan pelebaran celah sendi; 4. Proliferasi tulang pada pangkal falang distal danManifestasi lain. Peradangan pada tempat melekatnya resorpsi ujung falang distal yang bersangkutan;tendo dan ligamen pada tulang (entesitis) sebuah 5. Erosi sendi dengan pengecilan falang proksimalgambaran yang karakteristik untuk spondiloartropati disertai proliferasi tulang falang distal (pencil-in-cupsering ditemukan terutama pada insersi tendo Achilles dan deformity)fasia plantaris pada kalkaneus. Entesopati cenderung lebih 6. Fluffy periostitis.sering terjadi pada bentuk oligoartritis. Konyungtifitis tidakjarang, ditemukan pada 1/3 kasus. Sebagaimana halnya Kelainan radiologis ditemukan pada (dimulai dari yangdengan spondilitis ankilosa, komplikasi seperti insufisiensi paling sering) tangan, kaki, sendi sakroiliaka dan tulangaorta, uveitis, fibrosis paru yang mengenai lobus superior belakang. Sakroiliitis mungkin unilateral atau simetris padadan amiloidosis dapat terjadi tetapi jarang. fase awal, tetapi dapat berlanjut menjadi fusi bilateral.

ARTRITIS PSORIATIK 3175DIAGNOSIS BANDING Penggunaan anti-TN F untuk pengobatan artrit1s psoriatik menunjukkan efek yang baik terhadap keluhanArtritis psoriatik perlu dibedakan terutama dari spondilo- artritis perifer dan tulang belakang . Preparat yang banyakartropati lain dan AR. Kelainan tulang belakang tidak digunakan adalah ialah lnfliximab dan Etanerceptseberat pada spondilitis ankilosa dan timbul pada usiayang lebih tua (> 30 tahun). Perbedaan lain ialah kelainan Pada penderita dengan nyeri sendi yang tidak dapatpsoriatik pada kulit atau kuku, riwayat psoriasis pada diatasi (intractable) dan hilangnya fungsi sendi, diperlukankeluarga dan kelainan radiologis yang kurang simetris. tindakan operatif. Adanya daktilitis dan entesitis, kelainan psoriatik pada PROGNOSISkulit dan kuku, riwayat psoriasis pada keluarga, terkenanyasendi DIP, faktor reumatoid negatif, adanya kelainan tulang Secara umum, keluhan sendi artritis psoriatika tidakbelakang atau sakroiliitis dan adanya pembentukan tulang seberat pada AR. Faktor prognostik yang pasti belumbaru atau ankilosis tulang yang tampak pada pemeriksaan ada. Meskipun demikian, riwayat keluarga adanya artritisradiologis dapat membantu membedakannya dari AR. psoriatik, onset penyakit dibawah 20 tahun, adanya HLA- DR3 atau DR4, kelainan sendi poliartikuler atau erosif Yang lebih sulit ialah membedakan artritis psoriatik dan kelainan kulit yang luas diduga berkaitan dengandari spondiloartropati seronegatif lain. Artritis reaktif, prognosis yang buruk. Penderita seperti ini memerlukanartritis yang berkaitan dengan penyakit radang usus dan pengobatan yang lebih agresif.artritis psoriatik memiliki banyak kemiripan dalam gejalaklinis.PENGOBATAN REFERENSIPembicaraan dalam hal ini dititik beratkan pada peng- Khan MA : An overview of Clinical Spectrum and Heterogeneityobatan kelainan/keluhan sendi. Prinsip dasar penganganan of Spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Amer 18:1,penderita AR atau spondilitis juga berlaku untuk artritis 1-10, Febr 1992.psoriatik. Pengobatan bergantung kepada jenis penyakitsendi (aksial atau perifer) dan beratnya kelainan sendi Boumpas DT, Tassiulas IO : Psoriatic Arthritis. Dalam Klippeldan kulit. JH (Ed.) Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed, Arthr Foundation, Atlanta, GA, 1997. Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) efektif padasebagian besar penderita. Pada penderita yang responnya Gladman DD: Psoriatic Arthritis: Recent Advances in Pathogenesisterhadap OAINS tidak adekwat serta penderita dengan and Treatment. Rheum Dis Clin North Amer 18:1, 247-256,penyakit poliartikular, progresif dan erosif, Febr1992. DMARD hendaknya diberikan sedini mungkin. Jackson CG, Clegg DO: The Seronegative SpondyloarthropathiesMetotreksat efektif baik pada kelainan kulit maupun artritis (Ankylosing Spondylitis, Reactive Arthritis, Psoriaticperifer pada penderita oligoartritis dan monoartritis. Arthritis). Dalam Weisman MH et al (Eds.) Treatment ofDiberikan 7.5 mg - 25 mg/minggu, disesuaikan dengan the Rheumatic Diseases. Companion to Kelley's Textbookrespon dan toleransi penderita. of Rheumatology. 2nd ed., Philadelphia, WB Saunders Co., 2001. Sulfasalazin 2-3 g/hari bermanfaat pada artritis aksialdan artritis perifer, tetapi tidak bermanfaat untuk kelainan Inman RD : Treatment of Seronegative Spondyloarthropathy.kulit. Dalam Klippel JH (Ed.) Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed, Arthr Foundation, Atlanta, GA, 1997. Kortikosteroid boleh digunakan dalam dosis rendahbaik dalam bentuk kombinasi dengan DMARD maupunsebagai bridge therapy sambil menunggu DMARD ber-kerja. Pengobatan kombinasi ini dipertimbangkan padapenderita dengan penyakit yang agresif dan destruktif,yang tidak memberikan respon adekwat terhadap 1macam obat. Flare yang hanya mengenai 1 atau 2 sendi dapatdiatasi secara baik dengan suntikan kortikosteroid lokal.Harus dihindarkan suntikan steroid lokal melalui lesipsoriatik karena mungkin terdapat koloni kuman disana.

417REACTIVE ARTHRITIS Rudi HidayatPENDAHULUAN PATOGENESISReactive arthritis (ReA) atau sindrom Reiter merupakan Dari berbagai organisme yang telah terbukti menjadisalah satu bentuk atau varian dari spondiloartropati pemicu terjadinya ReA , Chlamydia sp merupakanseronegatif. ReA didefinisikan sebagai suatu kondisi penyebab paling sering, dan juga paling sering diamati.inflamasi yang steril, setelah adanya infeksi ekstra- Pada jaringan/cairan sinovial , atau darah tepi penderitaartikular, terutama infeksi urogenital dan enterik. 8anyak ReA dapat ditemukan Chlamydia DNA, mRNA, rRNAstudi yang telah dilakukan untuk memahami bagaimana maupun Chlamydia like-cells. Menetapnya Chlamydiapatogenesa terjadinya ReA, dan diduga adanya reaksi sp atau komponennya, karena kemampuan organismeimun baik serologis maupun seluler terhadap suatu ini untuk menurunkan ekspresi major outer membranepatogen penyebab, meskipun patogen tersebut tidak protein, meningkatkan ekspresi heat shock protein (HSP)dapat diidentifikasi lagi di jaringan maupun cairan sinovial. dan lipopolysaccharide (LPS) . Selain itu juga menurun-lnsidens lebih banyak ditemukan pada usia dewasa muda kan ekspresi major histocompatibility complex (MHC)(20-40 tahun), tidak ada perbedaan pada laki-laki dan antigen pada permukaan sel yang terinfeksi, menginduksiperempuan . apoptosis sel-T dengan cara merangsang produksi lokal tumor necrosing factor (TNF), serta menghambat apoptosis Suatu studi prospektif di Swedia mendapatkan sel host dengan menurunkan pelepasan cytocrome C daninsidens ReA adalah 28 kasus 100.000 penduduk , menghilangkan protein kinase C-delta.lebih tinggi dibandingkan insiden RA (24/100 .000) .Pada studi-studi yang lain seperti di Yunani , Finlandia, Hingga saat ini masih menjadi pertanyaan bagaimanadan Norwegia, rata-rata didapatkan 3,5-10 kasus per infeksi sebelumnya dapat menyebabkan inflamasi dan100.000 penduduk . Angka kejadian ini juga dipengaruhi erosi (proses autoimun) pada persendian tanpa adanyaoleh karakteristik populasi tertentu , seperti ReA yang organisme yang viable. Selain adanya komponenlebih sering ditemukan pada populasi Eskimo Alaska, mikroorganisme yang menetap, juga diduga adanyaatau ReA yang ditemukan lebih banyak pada kelompok molecular mimicry yang menyebabkan reaktivitas silangdewasa dibandingkan anak-anak setelah adanya wabah sel host dengan antigen microbial. Analisa pada tikusSalmonella. Faktor genetik terutama yang berkaitan yang terinfeksi S. typhimurium ternyata menghasilkandengan human leukocyte antigen-827 (HLA-827) juga perubahan peptida tertentu yang homolog dengandianggap berperan. peptida dari DNA C. trachomatis . HLA-827 juga dianggap berperan pada mekanisme molecular mimicry, dimana Dari suatu studi epidemologi didapatkan lebih dari struktur antigeniknya dapat menyerupai protein dari50% kasus ReA atau oligoartritis yang tidak terklasifikasi, mikroorganisme pencetus. Proses inflamasinya melibatkandidapatkan hubungan dengan patogen yang spesifik baik fibroblas sinovial yang menimbulkan diferensiasi dandengan pemeriksaan serologis maupun kultur. Organisme aktifasi osteoklas.yang terdeteksi terutama Chlamydia sp (patogen uro-genital), Salmonella, Shigella, Yersinia dan Campylobacter Sebagaimana kelompok spondiloartropati seronegatifsp (patogen enterik). 8eberapa organisme yang lain juga yang lain, kaitan ReA dengan HLA-827 telah banyakterdeteksi dari beberapa studi regional. dianal isa, namun masih belum dapat dibuktikan adanya

REACTIVE ARTHRITIS 3177hubungan yang kuat seperti pada kasus ankilosing 3 rd International Workshop on Reactive Arthritis telahspondilitis. Kecuali dua hal yang telah diketahuiberhubungan dengan HLA-B27, yaitu sel imun dengan menyepakati kriteria untuk ReA, yaitu didapatkannya duaHLA-B27 ternyata kurang efektif kemampuannya gambaran : 1. lnflamasi akut arthritis, sakit pinggang inflamasi, ataumembunuh salmonella dibandingkan dengan sel kontrol, entesitisdan adanya perangsangan LPS yang menghasilkan 2. Bukti adanya infeksi 4-8 minggu sebelumnyapeningkatan sekresi TNF. Selain itu dianalisajuga besarnyaperan sel T CDS+ yang berhubungan dengan molekul Bukti adanya infeksi diperoleh dari hasil tesMHC kelas I termasuk HLA-B27. Observasi pada kelompok laboratorium seperti kultur dari feses, urin, atau swab urogenital, maupun ditemukannya antibodi terhadapindividu dengan defisiensi sel T CD4+ termasuk acquired patogen. Pemeriksaan laboratorium yang lain menunjukkanimmune deficiency syndrome (AIDS), ternyata masih proses inflamasi yaitu peningkatan laju endap darah (LED)terdapat manifestasi ReA. dan C-reactive protein (CRP) . Diagnosis semakin kuatGAMBARAN KUNIS dengan adanya suseptibilitas genetik HLA-B27, dan hal ini ditemukan pada 30-60% kasus. Jika dilakukan pemeriksaanKarakteristik klinis dari ReA adalah oligoartritis asimetrik analisa cairan sinovial didapatkan gambaran inflamasiterutama pada ekstrimitas bawah, meskipun pada 20% ringan sampai berat, sedangkan pada biopsi sinovialkasus dapat berupa poliartritis. Keterlibatan daerah juga menunjukkan adanya reaksi inflamasi. Penunjangpanggul dan ekstrimitas atas sangat jarang. Sendi yang radiologis dapat diharapkan gambaran entesitis atauterlibat mengalami bengkak, hangat dan nyeri sehingga sakroilitis dari pemeriksaan ultrasonografi, foto polos,menyerupai gambaran artritis septik. Aspirasi dan analisacairan sendi akan membedakan kedua keadaan tersebut. MRI atau CT scan.Gejala khas yang lain yaitu entesitis (inflamasi pada insersi Probabilitas penegakan diagnosis ReA dapatligamen/tendon ke tulang), terutama tendinitis achil/es dan diperkirakan berdasarkan gambaran klinis, radiologis maupun laboratoris yang ditemukan:fasiitis plantaris. Keluhan sakit pinggang/tulang belakangdan bokong ditemukan pada lebih dari 50% pasien, tapi Gamba ran Probabilitastidak progresif seperti pada ankilosing spondilitis. lnflamasi akut artritis, sakit 30 - 50% Beberapa manifestasi ekstraartikular dapat membantu pinggang inflamasi, atau ente- 70 - 80%penegakan diagnosis, terutama pada keadaan dimana sitisinfeksi pemicunya tidak diketahui. Keratoderma blenoragika >80%adalah ruam papuloskuamosa yang mengenai telapak PLUStangan dan kaki. Gambaran klinis dan histopatologinya Riwayat adanya gejala uretritis,menyerupai psoriasi pustular, termasuk adanya distropi servisitis atau enteritis akutkuku . Balanitis sirsinata adalah ulkus yang dangkal dibatang atau glans penis, berupa plak dan hiperkeratotik. PLUSDapat ditemukan eritema maupun ulkus yang tidak Tes bakteri positif (kultur ataunyeri di palatum durum atau lidah, lebih jarang di uvula, serologi)palatum mole atau tonsil. Sedangkan uveitis anterior akutdapat ditemukan pada 20% kasus, dengan keluhan mata PLUSmerah, nyeri, berair, kabur dan fotofobia . Gejala sistemik HLA-827 positifseperti demam dan malaise, atau keterlibatan organlain seperti ginjal dan jantung lebih jarang ditemukan. Diagnosis banding yang harus dipikirkan antara lainPerjalanan penyakitnya diperkirakan akan mereda dalam arthritis septik dengan konsekuensi tata laksana yangjangka waktu 3-6 bulan. kecuali pada sekitar 20% kasus sangat berbeda. Sela in itu juga harus dibedakan denganyang menetap sampai lebih dari 12 bulan, sebagian besar artritis gout, artritis reumatoid , artritis psoriatik, danberhubungan dengan HLA-B27 positif. ankilosing spondilitis. Dengan anmnesis yang baik banyak informasi yang dapt digunakan untuk membedakanDIAGNOSIS berbagai diagnosis tersebut.Hingga saat ini belum ada kriteria diagnosis ReA yang TATA LAKSANAtervalidasi dengan baik, tetapi pada tahun 1996 the Pilihan pertama tata laksana ReA adalah obat anti-inflamasi non-steroidal (OAINS), yang pada banyak keadaan mampu memperbaiki keluhan artritis, entesitis dan sinovitis akut. Selain itujuga perlu disarankan untuk menghindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang terlibat. Pada mono-

3178 REUMATOLOGIartritis dapat diberikan injeksi kortikosteroid intraartikular Sieper J, Fendler C, Laitho S, Sorensen H, Gripenberg LC, Hiepe(pada tempat-tempat yang aman untuk dilakukan injeksi). F, et al. No benefit of long-term ciprofloxacin treatmentSedangkan untuk keratoderma blenoragika, balanitis in patients with reactive arthritis and undifferentiatedsirsinata dan uveitis anterior digunakan kortikosteroid oligoarthritis: a three-month, multicenter, double-blind,topikal yang ringan, seperti golongan hidrokortison randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheumvalerat. Pilihan berikutnya pada keadaan sinovitis yang 1999;42(7) :1386~6-.menetap adalah penggunaan sulfasalazin dan metotreksat,seperti pada RA. Kortikosteroid sistemik dianggap tidak Laasila K, LaasonenL, Repo M-1. Antibiotic treat._ment andbanyak memberikan manfaat klinis. long term prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:6558-. Patogenesa ReA yang berkaitan dengan adanyapemicu infeksi sebelumnya, menimbulkan pertanyaantentang penggunaan antibiotika. Beberapa studi meng-gunakan siprofloksasin 2x500 mg atau lymecyclin 3x300mg selama tiga bulan, mendapatkan manfaat perbaikanyang signifikan hanya pada ReA dengan pencetusChlamidya. Penggunaan antibiotika ini dianggap hanyamampu mencegah penyebaran infeksinya, terutama padakasus yang dapat diisolasi mikro-organisme penyebabnya,dan dianggap tidak memengaruhi perjalanan penyakitReA.PROGNOSISPada umumnya prognosis baik, dan sebagian besarsembuh total setelah beberapa bulan. Hanya beberapakasus menjadi kronik dan menetap lebih lama, atauterjadi rekurensi dengan pencetus infeksi yang baruatau faktor stress non-spesifik. Pada beberapa studijuga didapatkan sekitar 20- 70% kasus, pada follow-upselanjutnya diketahui mengalami masalah di persendiantermasuk osteoartritis.REFERENSIInman RD. Reactive and enteropathic arthritis. In : Klippel JH, Stone JH, Croford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. New York: Arthritis Foundation; 2008. p. 217-23.Toivanen A. Reactive arthritis: clinical features and treatment. In: Horcberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3'd ed. Edinburg 2003: Elsevier; 2003. p. 1233-40.David TYY, Peng TF . Reiter' s syndrome, undifferentiated spondyloarthropathy, and reactive arthritis. In: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, editors. Kelley's textbook of rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1142-54.El-Gabalawy HS, Lipsky PE. Reactive arthritis: etiology and pathogenesis. In: In: Horcberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3•d ed. Edinburg 2003: Elsevier; 2003. p. 1225-32.Burmester GR, Domer T, Sieper J. Spondyloarthritis and chronic idiopathic arthropathies. In: Rose NR, Mackay IR, editors. The autoimmune Diseases. 4'h ed. Amsterdam: Elsevier; 2006. p. 437-41 .

418HIPERURISEMIA Tjokorda Raka PutraHiperurisemia adalah keadaa n di mana terjadi peningkatan artritis pirai atau artritis gout, pembentukan tophus,kadar asam urat (AU) darah di atas normal. Hiperurisem ia kelainan ginjal berupa nefropati urat dan pembentukanbisa terjadi karena peningkatan metabolisme AU (over- batu urat pada saluran kencing (Terkeltaub, 2001 ; Kelleyproduction), penurunan penge luaran AU urin (under- & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005).excretion), atau gabungan keduanya . PENYEBAB HIPERURISEMIA Banyak batasan untuk menyatakan hiperurisemia,secara umum kadar AU di atas 2 standar deviasi hasi l Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakanlaboratorium pada populasi normal dikatakan sebaga i dengan hiperurisemia primer, sekunder dan idiopatik.hiperurisemia (Schumacher, 1992). Batasan pragmatis Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemiayang sering digunakan untuk hiperurisemia adalah suatu dan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab lain.keadaan di mana terjadi peningkatan kadar AU yang Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemiabisa mencerminkan adanya kelainan patologi. Dari data atau gout yang disebabkan karena penyakit lain ataudidapatkan hanya 5-10% pada laki normal mempunyai penyebab lain. Hiperurisemia dan gout idiopatik adalahkadar AU di atas 7 mg%, dan sedikit dari gout mempunyai hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainankadar AU di bawah kadar tersebut. Jadi kadar AU di atas 7 genetik, tidak ada kelainan fisiologi atau anatomi yangmg% pada laki dan 6 mg% pada perempuan dipergunakan jelas (Schumacher Jr, 1992; Kelley & Wortmann, 1997).sebagai batasan hiperurisemia (Emmerson, 1983; WHO,1992 ; Cohen et al, 1994; Kelley & Wortmann, 1997: Becker Hiperurisemia dan Gout Primer& Meenaskshi, 2005). Hiperurisemia primer terdiri dari hiperurisemia dangan kelainan molekular yang masih belum jelas dan Kejadian yang pasti dari hiperurisemia dan gout hiperurisemia karena adanya kelainan enzim spesifik.di masyarakat pada saat in i belum jelas. Prevalensihiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3 Hiperurisemia primer kelainan molekular yangsampai 17,6%. Sedangkan prevalensi gout bervariasi antara belum jelas terbanyak didapatkan yaitu mencapai 99%,1,6 sampai 13,6 per seribu penduduk (Kelley & Wortmann, terdiri dari hiperurisemia karena underexcretion (80-90%)1997). Prevalensi hiperurisemia dan gout pada penduduk dan karena overproduction (10 - 20 %). HiperurisemiaMaori di Selandia Baru cukup tingg i dibandingkan dengan primer karena kelainan en zim spesifik diperkirakanbangsa Eropa. Prevalensi hiperurisemia pada laki 24,5% hanya 1%, yaitu karena peningkatan aktivitas varian daridan perempuan 23,9%, sedangkan prevalensi gout 6,4% enzim phoribosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase,(Klemp et al, 1996). dan kekurangan 'sebagian ' dari enzim hypoxanthine phosphoribosyltranferase (HPRT) (Kelley & Wortmann, Hiperurisemia yang berkepanjangan dapat 1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005).menyebabkan gout atau pirai , namun tidak semuahiperurisemia akan menimbulkan kelainan patologi berupa Hiperurisemia primer karena underexcretiongout. Gout atau pirai adalah penyakit akibat adanya kemungkinan disebabkan karena faktor genetik danpenumpukan kristal monosodium urat pada jaringan menyebabkan gangguan pengeluaran AU sehinggaakibat peningkatan kadar AU (Terkeltaub, 2001 ; Becker& Meenaskshi, 2005). Penyakit gout terdiri dari kelainan

3180 REUMATOLOGIlabel 1. Klasifikasi Hiperurisemia dan Gout (Kelley & Wortmann, 1997)Tipe Kelainan Metabolik Keturunan1. Primer Belum jelas Poligenik Kelainan molekular yang belum Poligenik jelas: Belum jelas (99% dari gout primer) X-linked • Underexcretion Overproduction AU, peningkatan PP-ribosa-P X-linked (80-90% dari gout primer) • Overproduction Overproduction AU , peningkatan aktivitas X-linked (10-20% dari gout primer) biosintesis de novo karena peningkatan jumlah Autosomal recessive Kelainan enzim spesifik: PRPP ,pada sindrom Kelley-Seegmiller Autosomal recessive ( < 1% dari gout primer) Bukan keturunan • Peningkatan aktivitas varian dari Overproduction AU, peningkatan biosintesis de Beberapa autosomal dominan, enzim PRPP synthetase, novo, pada sindrom Lesch-Nyhan bukan keturunan, banyak belum • Kekurangan 'sebagian' dari enzim Overproduction dan underexcretion AU , pada diketahui HPRT. glycogen storage disease tipe I (Von Gierke) Tidak diketahui. Overproduction dan underexcretion AU2. Sekunder Overproduction AU, pada hemolisis kronis, polisi -• Peningkatan biosintesis de novo temia, metaplasia mieloid. • Kekurangan menyeluruh enzim Penurunan filtrasi, hambatan sekresi tubulus dan HPRT atau perubahan resorpsi dari AU, • Kekurangan enzim glucosa-6- phosphatase kurangan ensim Fructose- 7- phosphate aldolase• Peningkatan degradasi ATP, pening- katan pemecahan asam nukleat• Underexcretion AU pada ginjal3. ldiopatikKeteranganATP : adenosine triphosphate; HPRT: enzim hypoxanthine phosphoribosyltranferose ; PRPP : enzim phoribosylpyrophosphatasesynthetase.menyebabkan hiperurisemia.Keadaan ini telah lama fractional uric acid clearance pada hiperurisemia primerdikenal, peneliti Garrod telah lama mengetahui, terjadi tipe underexcretion didapatkan lebih rendah dari oranggangguan pengeluaran AU ginjal yang menimbulkan normal (Gibson et al, 1984; Kelley & Wortmann, 1997;hiperurisemia primer (dikutip: Kelley & Wortmann, 1997). Becker & Meenaskshi, 2005).Kelainan patologi ginjal yang berhubungan denganunderexcretion tidak menunjukkan gambaran spesifik. Terdapat suatu kelainan yang disebut familialjuvenilePeneliti Massari PU mendapatkan gambaran patologi gout atau familial juvenile hyperuricoemic nephropathypada ginjal berupa sklerosis glomerulus yang global fokal (FJHN) yaitu hiperurisemia akibat adanya penurunandan segmental dengan fokus atropi tubulus, peradangan pengeluaran AU pada ginjal dalam suatu keluarga yangintersisial kronis, perubahan basal membran tanpa diturunkan secara genetik (Moro, 1991; Puig et al, 1993;adanya deposit electro-dense, Leuman EP mendapatkan Simmonds, 1994; Saeki, 1995; Reiter et al, 1995). Kelainanfocal tubuloinsterstitiil nephropathy, Puig mendapatkan ini sering diturunkan secara autosomal dominant. Secaragambaran lesi interstitiil tubulus ginjal, dan Simmond klinis sering terjadi pada usia muda, mengenai laki danmendapatkan kelainan nefritis interstitil non spesifik perempuan, terjadi penurunan fractional uric acid clearance(Massari et al, 1980; Leu man, 1098; Puig et al, 1993; (FUAC) dan sering menyebabkan penurunan fungsi ginjalSimmonds, 1994). Bagaimana kelainan molekular dari secara cepat (Simmonds, 1994). Kelainan molekular dariginjal sehingga menyebabkan gangguan pengeluaran AU FJHN belum diketahui, kemungkinan karena kelainan padabelum jelas diketahui. Kemungkinan disebabkan karena gen yang menyebabkan penurunan fungsi pengeluarangangguan sekresi AU dari tubulus ginjal (Cohen et al, AU ginjal, kemungkinan melalui kelainan transporter AU1994; Reiter et al 1995; Kelley & Wortmann, 1997). Kadar pada basal membran atau pada brush border dari tu bu Ius proksimalis ginjal (Simmonds, 1994).

HIPERURISEMIA 3181 Hiperurisemia primer karena kelainan enzim spesifik bersama gejala neurologis berupa retardasi mental berat,akibat peningkatan aktivitas varian dari enzim PRPP self mutilation, choreoathetosis, dan spastisitas . Kelainansynthetase menyebabkan peningkatan pembentukan neurologis ini kemungkinan karena aktivitas enzim HPRTpurine nucleotide melalui sintesis de nova sehingga terjadi berkurang sehingga menyebabkan disfungsi neurokemikalhiperurisemia tipe overproduction. Telah diketahui enzim otak (Wilson et al, 1984). Diagnosis sindrom ini dibuatini disandi oleh DNA pada kromosom X, dan diturunkan berdasarkan klinis dengan pemeriksaan aktivitas enzimsecara dominan (Kamatami, 1994; Kelley & Wortmann, HPRT pada eritrosit. Kekurangan aktivitas enzim ini dapat1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005). mencapai 1-70% (Wilson et al, 1984; Kata mi, 1994; Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, Hiperurisemia primer karena kelainan enzim spesifik 2005).yang disebabkan kekurangan 'sebagian ' dari enzim HPRTdisebut sindrom Kelley-Seegmiller. Enzim HPRT berperan Penyakit glycogen storage disease tipe I (Vondalam mengubah purine bases menjadi purine nucleotide Gierke), akibat penurunan enzim glucosa 6-phosphatasedengan bantuan PRPP dalam proses pemakaian ulang dari (G 6-Pase) menyebabkan hiperurisemia yang bersifatmetabolisme purin. Kekurangan enzim HPRT menyebabkan automal resesif. Hiperurisemia terjadi karena kombinasipeningkatan produksi (overproduction) AU sebagai akibat overproduction dan underexcretion karena peningkatanpeningkatan de nova biosintesis. Diperkirakan terdapat pemecahan dari ATP (adenosine triphosphate). Enzimtiga mekanisme overproduction AU. Pertama, kekurangan G 6-Pase berperan mengubah glucosa 6-phospate (Genzim menyebabkan kekurangan inosine monophosphate 6-P) menjadi glukosa dalam metabolisme karbohidrat,(IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efek sehingga kekurangan enzim ini gampang menyebabkanfeedback inhibition proses biosintesis de nova. Kedua, hipoglikemia. Untuk memenuhi kebutuhan glukosa, tubuhpenurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan mengadakan pemecahan glikogen di hati (glikogenolisis).jumlah PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatanjumlah Karena kekurangan enzim G 6-Pase, glukosa tidakPRPP menyebabkan biosintesis de novo meningkat. Ketiga, terbentuk sehingga menimbulkan penumpukan Gkekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxanthine 6-P (Becker & Meenaskshi, 2005; Kelley & Wortmann,tidak bisa di ubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi 1997). Terjadi juga glikolisis anaerob yaitu pemecahanpeningkatan oksidasi hypoxathine menjadi AU (Kelley & glukosa menjadi G 6-P dengan pemecahan ATP denganWortmann, 1997). Kekurangan enzim HPRT diturunkan hasil lain berupa peningkatan asam laktat, asam lemaksecara X-Linked dan bersifat resesif, sehingga didapatkan bebas, trigliserida dan piruvat (Rosenthal, 1998).terutama pada laki-laki. Telah diketahui terjadi berbagai Hiperurisemia disebabkan karena overproductionjenis mutasi genetik dari kelainan enzim ini (Kamatami, melalui peningkatan melalui biosintesis de nova akibat1994: Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, peningkatan PRPP. Peningkatan PRPP ini diperkirakan2005; Wortmann, 2005). melalui dua mekanisme. Pertama, peningkatan glukosa 5-phospate menyebabkan peningkatan reaksi pentosaHiperurisemia dan Gout Sekunder phosphate pathway peningkatan ribose 6-phosphateHiperurisemia dan gout sekunder dibagi menjadi beberapa dan menghasilkan PRPP. Kedua, berkurangnya feedbackkelompok, yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan inhibition terhadap biosintesis de nova pada hati selamabiosintesis de nova, kelainan yang menyebabkan terjadi hipoglikemia sehingga menyebabkan peningkatanpeningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat enzim amido PRT dan PRPP synthetase (Becker &dan kelainan yang menyebabkan underexcretion. Meenaskshi, 2005). Underexcretion diperkirakan karena adanya hasil metabolit yaitu hiperlaktemia dan ketonemia Hiperurisemia sekunder karena peningkatan biosintesis (Li hat Gambar 1).de nova terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruhenzim HPRTpada sindrom Lesh-Nyhan, kekurangan enzim Tanda klinis sindrom ini adalah terjadi pada usiaglucosa 6-phosphatase pada glycogen storage disease (Von anak-anak dengan tanda yang khas berupa bentuk tubuhGierkee), dan kelainan karena kekurangan enzim fructose- pendek, dengan hepatomegali dan gejala hipoglikemia7-phosphate aldolase yang berulang (Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005; Wortmann, 2005). Sindrome Lesh-Nyhan disebabkan karena kekuranganmenyeluruh enzim HPRTyang diturunkan secara X-Linked Hiperurisemia juga dapat disebabkan oleh penyakitdan bersifat resesif. Telah diketahui terdapat berbagaijenis glycogen storage disease tipe Ill, V dan VI yang disebutmutasi dari kelainan gen penyandi enzim ini. Kekurangan hiperurisemia miogenik . Aktivitas fisik yang berat secaraenzim HPRTakan menyebabkan peningkatan biosintesis de normal dapat menyebabkan hiperurisemia karena terjadinova sehingga terjadi hiperurisemia tipe over production. pemecahan ATP dan adanya resorpsi abnormal pada ginjal.Sindrom ini terjadi pada usia anak-anak dengan gejala Pada keadaan normal atau keadaan anaerob, aktivitas yanghiperurisemia tipe over production, dan gout prematur menyebabkan peningkatan hasil pemecahan ATP berupa

3182 REUMATOLOGI Glikogen enzim phosphocytokinase pada otot (Katami, 1994; KelleyGlikogenolisis & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005). Glucosa 6-·l-'I---~;.;..;....;..;.._ _ PRPP Pada penyakit hereditary fructose intolerance karena!Glicosa 6 kekurangan enzim Fructose- 7-phosphate aldolase dapat menyebabkan hiperurisemia. Enzim Fructose- 7-phosphate!Phosphatase aldolase mengubah fructose 7-phosphate menjadi dihidroksi-asetofosfonat dan gliseraldehida. Kekurangan ... Olahrage(i~tate Gl\"f'en 1 Glucosa D G1P 'T·. (Liver) Asam laktat, i P- -Ft P Asam , lemakbebas, Glucose Hypoxlnthine trigliserida (01011 '\"1'·rr·'-.A.-m\"\"-'' ---\"'\"- X8flthine dan piruvat +Asam Urat Hypoxanthine---\"\"'\"---• anthine AsamUrat I IHipoglikemia HiperurisemiaGambar 1. Skema hiperurisemia sekunder pada penyakit (Darah) (Urin)glycogen storage disease tipe I (Von Gierke).inosine, hypoxanthine, dan didalam hati dipecah menjadi Keterangan :xantine dan AU. ATP : adenosine triphosphate, ADP: adenosinediiphosphate, AMP : Pada penyakit glycogen storage disease tipe Ill, V dan adenosine monophosphate , G1-P : gluoose 1- phosphate, G6P : glucose 6-VI, akan terjadi hiperurisemia walaupun hanya melakukan phosphatef6P : fructose 6- phosphate, IMPinosine mono phosphate , I :aktivitas fisik ringan, terjadi pemecahan ATP yang tinggiakibat tidak cukup bahan karbohidrat pembentuk ATP. glycogen storage disease tipe I (Von Gierke) karena penurunan ensirrG6-P.Pemecahan ATP akan membentuk adenosine mono Ill : glycogen storage disease tipe Ill karena gangguan debranching enzyme,phosphate (AMP) dan berlanjut membentuk inosine monophosphate (IMP) atau purine nucleotide dalam metabolisme V : glycogen storage disease tipe V karena kekurangan ensimpurin (Gambar 2). myophosphorifase, VII : glycogen storage disease tipe VII karena kekurangan Penyebab glycogen storage disease tipe Ill karena ensim phosphocytokinase .gangguan debranching enzime, tipe V karena kekuranganenzim myophosphorilase dan tipe VII karena kekurangan Gambar 3. Skema hiperurisemia sekunder pada penyakit Hereditary fructose intoleranceKekurangan enzim Fructose· 1 - phosphate aldo/ase dan enzim ini dan dengan diet tinggi fruktosa menyebabkandiet tinggi fruktosa penumpukan fructosa 7-phosphate, kemudian akan diubahPenumpukan Fructosa 1-phosphate menjadi fructosa 6-phosphate dengan bantuan ATP sebagaiFructosa 6-phosphate sumber fosfat (gambar 3). Biosintesis De novo Fructose 6-phospate juga merupakan salah satuAsidosis laktat Underexcretion Hiperurisemia senyawa antara di jalur gl ikolisis anaerob (Hardjasasmita,Gambar 2. Skema mekanisme hiperursemia miogenik pada 1999) . Peningkatan pemecahan ATP menyebabkan pembentukan AU meningkat, dan laktic acidosis serta renalglycogen storage disease (Kelley & Wortmann, 1997) tubular acidosis menyebabkan hambatan pengeluaran AU melalui ginjal, sehingga terjadi hiperurisemia (Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005). Hiperurisemia sekunder tipe overproduction dapat disebabkan karena keadaan yang menyebabkan peningkatan pemecahan ATP atau peningkatan pemecahan asam nukleat dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin. Keadaan ini bisa terjadi pada penyakit akut yang berat seperti pada infark miokard, status epileptikus atau pada pengisapan asap rokok yang mendadak (Kelley & Wortmann, 1997). Pemecahan inti sel akan meningkatkan produksi purine nucleotide dan berlanjut menyebabkan peningkatan produksi AU. Keadaan yang ser i ng menyebabkan

HIPERURISEMIA 3183pemecahan inti sel adalah penyak it hemolisis kronis, penyebab hiperurisemia sekunder perlu ditanyakanpolisitemia, psoriasis, keganasan dari mieloproliferatif dan apakah pasien peminum alkohol, memakan obat-obatanlimfoproliferatif atau kegana san lainnya (Katami, 1994, tertentu secara teratur, adanya kelainan darah, kelainanKelley & Wortmann, 1997; Becker & Meenaskshi, 2005). ginjal atau penyakit lainnya. Beberapa penyakit atau kelainan dapat menyebabkan Pemeriksaan fisik untuk mencari kelainan atauhiperurisemia sekunder karena gangguan pengeluaran AU penyakit sekunder, terutama menyangkut tanda-tandamelalui ginjal (underexcretion). Gangguan pengeluaran anemia atau phletora, pembesaran organ limfoid, keadaanAU melalui ginjal dapat melalui gangguan dalam kardiovaskular dan tekanan darah, keadaan dan tandafiltrasi, reabsorpsi, sekresi dan reabsorpsi paska sekresi. kelainan ginjal serta kelainan pada sendi.Hiperurisemia sekunde r yang disebabkan karena Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkanunderexcretion dikelompokkan dalam beberapa kelompok dan memastikan penyebab hiperurisemia. Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan perkiraanyaitu karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi diagnosis setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik (Kelley & Wortmann,1997). Pemeriksaan penunjangglomerulus, penurunan fractional uric acid clerance dan yang rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin untuk AU darah dan kreatinin darah, pemeriksaan urinpemakaian obat-obatan . (Nuki, 1998). Hiperurisemia rutin untuk AU urin 24 jam dan kreatinin urin 24 jam; dankarena penurunan masa ginj al disebabkan penyakit pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan. Pemeriksaanginjal kronik yang menyebabkan gangguan filtrasi AU . enzim sebagai penyebab hiperurisemia dilaksanakanHiperurisemia karena penurunan filtrasi glomerulus tergantung pada perkiraan diagnosis.dapat terjadi pada dehidrasi, dan diabetes insipidus. Pemeriksaan AU dalam urin 24 jam penting dikerjakanHiperurisemia karena gangguan fractional uric acid untuk mengetahui penyebab dari hiperurisemia apakahclerance adalah pada penyakit hipertensi, myxodema, overproduction atau underexcretion . Kadar AU dalamhiperparatiroid, sindrom Down, peningkatan asam organ ikseperti pada latihan berat, kelaparan, peminum alkohol, urin 24 jam di bawah 600 mg/hari adalah normal pada orang dewasa yang makan pantang purin selama 3-5 harikeadaan ketoasidosis, lead nephropaty, sarkoidosis, sebelum pemeriksaan. Namun anjuran untuk pantang makan purin selama 3-5 hari sering tidak praktis. Makasindrom Barter aan keracunan berilium. Pemakaian obat pada orang yang makan biasa tanpa pantangpurin kadarseperti obat diuretik dosis terapeutik, salisilat dosis rendah, AU urin 24 jam di atas 1000 mg/hari adalah abnormalpirasinamid, etambutol, asam nikotinat dan siklosporin. (h ipereksresi AU), dan kadar 800 sampai 1000 mg/hari adalah borderline (Kelley & Wortmann, 1997; Becker & Gangguan pengeluaran AU melalui ginjal dapat di - Meenaskshi, 2005). Kadar AU urin 24 jam di atas 800 mg/ hr dengan makan biasa tanpa pantang purin merupakanhitung dengan pemeriksaan fractional uric acid clerance. tanda hipereksresi AU (Schumacher Jr, 1992).Pada keadaan normal pengeluaran AU melalui ginjal (kliren Batasan overproduction AU adalah kadar AU urin 24 jamurat) berbanding lurus dengan kliren kreatinin, sehinggakadar AU darah berkorelas i dengan kadar kreatinin di atas normal, kadar 1000 mg/hari pada orang yang makandarah. Pada keadaan gagal ginjal karena penyakit ginjalprimer penurunan pengeluaran AU akan diikuti dengan biasa tanpa pantang purin dapat dikatakan overproductionpeningkatan kadar AU darah, namun tidak pernah melebihi10 mg%. Diperkirakan terjadi peningkatan pengeluaran (Becker & Meenaskshi, 2005). Cohen MG mengatakanAU melalui ekstra renal, sebagai kompensasi hambatan apabila kadar AU urin 24 jam lebih dari 670 mg/hari padapengeluaran melalui ginjal walaupun belum diketahu i diet rendah purin perlu diteliti kemungkinan adanyasecara pastijumlahnya (Emmerson BT,1983). Hiperurisemiasekunder karena gangguan fungsi ginjal jarang sampai kelainan overproduction karena keturunan. Overproductionmenyebabkan penyakit gout (Kelley & Wortmann, 1997). dapatjuga diketahui dengan menghitung perbandingan AUPEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK urin 24 jam dan kreatinin urin 24 jam atau perbandinganMENENTUKAN PENYEBAB HIPERURISEMIA kliren AU dan kliren kreatinin fractional uric acid clearanceSecara umum penyebab hiperu risemia dapat ditentukandengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan (FUAC) yaitu perbandingan kliren urat dibagi kliren kreatininpenunjang yang diperlukan (Emmerson, 1983; Kelley & dikali-kan 100. Nilai perbandingan AU kreatinin urin lebihWortmann, 1997). dari 0.75 menyatakan adanya overproduction. A,namnesis terutama ditujukan untuk mendapatkanfaktor keturunan, dan kelainan atau penyakit lain sebaga i Dengan data dari anamnesis, pemeriksaan fisik danpenyebab sekunder hiperurisemia. Apakah ada keluarga pemeriksaan penunjang, terutama kadar AU darah danyang menderita hiperurisemia atau gout. Untuk mencari pemeriksaan AU dan kreatinin urin 24jam dapat diperkirakan faktor penyebab hiperurisemia sehingga penanganan hiperuri-semia dapat diberikan sacara menyeluruh dan rasional.

3184 REUMATOLOGIRINGKASAN Maori Men. British J of Rheumatology. 23:276-282. Kamatami N, 1994. Genetic Enzyme Abnormalities and Gout.Hiperurisemia adalah keadaan di mana terjadi peningkatankadar AU darah di atas normal. Asam urat adalah bahan Asian Med J. 37(2): 651-656.normal dalam tubuh dan merupakan hasil akhir dari Kelley WN, Wortmann RL, 1997. Gout and Hyperuricemia. Inmetabolisme purine, yaitu hasil degradasi dari purinenucleotide yang merupakan bahan penting dalam tubuh Textbook of Rheumatology, Fifth Edition, Editor WN Kelley,sebagai komponen dari asam nukleat dan penghasil energi S Ruddy, ED Harris, CB Sledge, Philadelphia: WB Saunderdalam inti sel Comp, 1314-1350. Klemp P, Stanfield SA, Castel B, Robertson MC, 1996. Prevalence Hiperurisemia bisa terjadi karena peningkatan hyperuricaemia and gout in New Zealand. Eight APLARmetabolisme AU (overproduction), penurunan pengeluaran Congress of Rheumatology, April 2126.Melbourne.AU urin (underexcretion), atau gabungan keduanya. (Absh·ak).Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan Leumann EP, Wegmann W, 1983. Familial nephropathy withdengan hiperurisemia primer, sekunder dan idiopatik. hyperuricaemia and gout. Nephron. 34(1): 51-57. Massari PU, Hsu CH, Barnes RV, Fox IH, Gikas PW, Weller JM, Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia 1980. Familial hyperuricemia dan renal disease. Arch Interndan gout tanpa disebabkan penyakit atau penyebab Med. 140(5): 680-684.lain, terdiri dari hiperurisemia primer dengan kelainan Moro F, Ogg CS, Simmond HA, Cameron JS, Chantler C, McBridemolekular yang masih belum jelas dan hiperurisemia MB, Duley JA, Davis PM, 1991. Familial juvenile goutyprimer karena adanya kelainan enzim. nephropathy with renal urate hypoexcretion preceding renal disease. Clin Nephrol. 35(6): 263-269. Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperuri- Nuki G, 1998. Gout. Medicine International. 12(42) :54-59.semia atau gout yang disebabkan karena penyakit lain Puig JG. Miranda ME, Mateos FA, Picazo ML, Jimenez ML, Calvinatau penyebab lain . Hiperurisemia dan gout sekunder TS, Gil AA, 1993. Hereditary nephropathy associated withdibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelainan yang hyperuricaemia and gout. Arch Intern Med. 153(3): 357-365.menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainanyang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau (Abstrak).pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan Reiter L, Brown MA, Edmonds J, 1995. Familial hyperuricaemicunderexcretion . nephropathy. Am J Kidney Dis.25(2):235-241. Hiperurisemia dan gout idiopatik adalah hiperurisemia Rosenthal AN, 1998. Crystal arthropathies. In: Oxford Textbookyang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidakada kelainan fisiologi atau anatomi yang jelas. of Rheumatology, Second Ed.,Voll, Ed. PJ Madison, DA Isenberg, P Woo, DN Glass. Oxford New York Tokyo; Oxford Penyebab hiperurisemia dapat ditelusuri dengan University Press, 1555-1581.anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saeki A, Hosoya T, Okabe H, Saji M, Tabe A, Ichida K, Itoh K, JohPemeriksaan penunjang yang rutin dikerjakan adalah K, Sakai 0, 1995. New discovered familial juvenile goutypemeriksaan darah rutin AU darah, kreatinin darah, nephropathy in a Japanese family. Nephron. 70(3): 356-366.pemeriksaan urin rutin, kadar AU urin 24 jam, kadar Schumacher Jr HR, 1992. Hiperuricaemia and Gout. Inkreatinin urin 24 jam, dan pemeriksaan penunjang Rheumatology APLAR 1992, Proceding of the 7th APLARlainnya . Congress of Rheumatology, 13th-18th September 1992, Bali, Indonesia, Edit.: A.R.Nasution, J.Darmawan and HarryREFERENSI Isbagiao, New York, Edinburgh, London, Merbourne and Tokyo: Churchill Livingstone, 293-243.Becker & Meenaskshi J 2005. Clinical gout and pathogenesis Simmonds HA, 1994. Purine and pyrimidine disorder. In the of hyperuricaemia. In Arthritis and Allied Conditions, Inherited Metabolic Diseases,Second Edition, Edinburg: A textbook of Rheumatology. 13th Ed, Vol 2, Editor WJ Churchill Livingstone, 297-349. Koopman, Baltimore: Williams & Wilkins a Wavelry comp, Terkeltaub,R., 2001. Gout, Epidemiology, Pathology and 2303-2339. Pathogenesis. In Primer on the Rheumatic Diseases, Ed. 12, Edit. J.H.Klippel, Atlanta Georgia : Arthritis Foundation,Calabrese G, Simmond HA, Cameron JS, Davies PM, 1990. 307-312. Precoious Familial Gout with Reduced Fractional Urate WHO, 1992. Rheumatic diseases, Report of a WHO Scientific Clearance and Normal Purine Enzymes. Quarterly J of Group,Geneva, 55-58. Med.75(277): 441-450. Wilson JM, Young AB, Kelley WN, 1984. Hypoxathine-Guanine Phosphoribosyltraferase deficiency. N Engl J Med,309(15):Cohen MG, Emmerson BT, 1994. Gout. In Rheumatology.Editor 900-910. JH Klippel, PA Dippe, Part 2, St Louis Baltimore: Mosby.12.1- Wortmann RL, 2005. Disoder of purine and pyrimidine 12.16. metabolisme.In: Harrison's Principle of Internal Medicine 16th Ed., Vol.2, Editor DL Kasper, AS Fauci, DL Longo, EBEmmerson,BT, 1983. Hyperuricaemia and Gout in Clinical Practice. Braunwald, AL Hauser, JL Lameson. MacGraw-Hill. New Sydney: ADIS Health Science Press. York, 2308-2313.Gibson T, Waterworth R, Hatfield P, Robinson G, Bremner K, 1984. Hyperuricaemia, Gout and Kidney Function in New Zealand

419ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) Edward Stefanus TehupeioryPENDAHULUAN study yang lama di Massachusetts (Framingham Study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadarArtritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan asam urat kurang dari 7 mg/100 ml pernah mendapatdan tersebar di seluruh d.unia. Artritis pirai merupakan serangan artritis gout akut. Hasil penelitian terlihat padakelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi tabel 1.kristal monosodium urat pada jaringan atau akibatsupersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. label 1. Prevalensi Artritis Gout Sesuai dengan NilaiManifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, Kadar Asam Urat pada Priaakumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang(tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan Kadar Sodium Total Pasien Artritis Goutginjal (gout nefro -pati). Gangguan metabolisme yang Urat Serum Diperiksa yang Timbulmendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan {mg/100 ml)sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/di dan 6,0 No Persenmg/di. <6 1281 11 0,9 6- 6,9 970 27 2,8EPIDEMIOLOGI 7- 7,9 162 28 17,3 8- 8,9 40 11 27,5Gout merupakan penyak it dominan pada pria dewasa . 10 9 90,0Sebagaimana yang disampaikan oleh Hippocrates >9 2463 86 3,5bahwa goutjarang pada pria sebelum masa remaja (ado - Totallescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelummenopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout Dikutip dari Framingham Study (11)di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000perempuan . Prevalensi gout bertambah dengan PATOLOGI GOUTmeningkatnya taraf hidup. Prevalensi di antara priaAfrican American lebih tinggi dibandingkan dengan Histopatologis dari tofus menunjukkan granulomakelompok pria caucasian . dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU) . Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi sel mononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan kortekstentang artritis pirai (AP) . Pada tahun 1935 seorang tulang terjadi di sekitar tofus . Kapsul fibrosa biasanyadokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah prominen di sekeliling tofi . Kristal dalam tofi berbentukmelaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok(lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa kecil secara radier.Tengah. Penelitian lain7 mendapatkan bahwa pasien goutyang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipidlebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak glikosaminoglikan dan plasma protein.5 Pada artritis goutpasien gout yang mengobati sendiri (self medication). Satu akut cairan sendi juga mengandung krital monosodium urat monohidrat pada 95% kasus.Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam lekosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis.

3186 REUMATOLOGIPATOGENESIS ARTRITIS GOUT Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodiumAwitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belumperubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun diketahui secara pasti . Hal ini diduga oleh perananmenurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediatormendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antarayang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi lain aktivitas komplemen (C) dan selular.serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasiengout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat AKTIVASI KOMPLEMENserum . Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadikristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi aktivasi komplemen C1 tanpa peran imunoglobulin. Pada(crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melaluidengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat.pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya Aktivasi C1 q melalui jalur klasik menyebabkan aktivasitidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hagemangout, seperti juga pseudogout, dapat timbul pada faktor (Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskadekeadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat koagulasi. lkatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan21 % pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyaiperanan temperatur, PH dan kelarutan urat untuk timbul peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal,serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil,pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti monosit atau makrofog. Aktivasi komplemen CS (CSa)kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis seldiendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 danpengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 TNF. Aktivitas C3a dan CSa menyebabkan pembentukan(MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang membrane attack complex (MAC) . Membrane attackberulang-ulang pada daerah tersebut. complex merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Halmolekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi \" komplemensetengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi cascade ·; kristal urat menyebabkan proses peradanganurat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofildengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya dan makrofag.bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadipeningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUTmenerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut padamalam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalamdapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalu i proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil selpembentukan dari protonated solid phases. Walaupun sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinoviumkelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam merupakan sel utama dalam proses peradangan yangurat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antarapH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta lain IL- 1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophagekapasitas buffer pada sendi dengan gout, gaga! untuk Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkanmenentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang .perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai carapembentukan kristal MSU sendi. sehinggga menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase genepada artritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan expression sel radang melalui jalur signal transductionreaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari pathway dan berakhir dengan aktivasi transcriptionkerusakan jaringan akibat agen penyebab.Tujuan dari proses inflamasi adalah: Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab; Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS Goun 3187factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagaimengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. mediator kimiawi antara lain IL-1 . Telah dibuktikan neutrofilSignal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatanmengadakan ikatan dengan reseptor (cross-link) atau mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalurdengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik transduksi signal. Pengeluaran berbagai mediator akanpada membran sel. menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan. lkatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membranakan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan MANIFESTASI KLINIKsebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan denganimunoglobulin (Fe dan lgG) atau dengan komplemen (C1q Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut,C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. Ketigaberbagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat(lntegrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen deposisi yang progresif kristal urat.dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dansecond messenge akan mengaktifkan transcription factor. Stimulus Makrofag,neutrofil (MSU) IL-12TNF .~.>------.------------.~ IL-1IL-6 Endotel IL-8 Low Neutral protease pembuluh darah Molecular collagenase Mediator Proteoglicanase (PGE,POR,NO)Acute Selection Kemotaktik Ali ranphase darahProtein HEV leukositfebris ~Gejala sistematik Peradangan lokal Kerusakan jantung FebrisGambar 1. Mediator kimiawi pada peradangan akutKeterangan :Stimulasi dapat berupa produk bakteri (polisakarida bakteri, eksotoksin}, mediator kimiawi yang iritan antaralain kristal urat, radiasi dan molekul endogen seperti kompleks imun dan fragmen komplemen. HEV = highendothelial vessel, MSU = mono sodium urate, NO = nitrit oksid, PGE = prostaglandin E, POR = produk oksigenreaktif, TNF =tumor necrosis factor, IL-1 =interleukin -1, IL-6 =interleukin - 6, IL-8 =interleukin - 8.19•20

3188 REUMATOLOGISTADIUM ARTRITIS GOUT AKUT memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1 , olekranon, tendon Achilles danjari tangan .Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang Pada stadium ini kadang- kadang disertai batu salurantimbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur kemih sampai penyakit ginjal menahun.tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasasakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat DIAGNOSISmonoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakanberupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semuapaling sering pada MTP -1 yang biasanya disebut podagra. pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik iniApa bi la proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan -yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkanakut ini d ilukiskan oleh Sydenham sebagai : sembuh diagnosis:beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati,rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khususdapat mengenai beberapa sendi .16 Pada serangan akut pada sendi MTP- 1;yang tidak berat, keluhan -keluhan dapat hilang dalam Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebasbeberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat simptom;sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Resolus i sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin; Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa Hiperurisemia .trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik , stres,tindakan operasi, pemaka ian obat diuretik atau penurunan Kadar asam urat normal tidak dapat menghindaridan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasiensecara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitiandapat menimbulkan kekambuhan . penulis didapatkan sebanyak 21 % artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hipe rurisemia dan goutSTADIUM INTERKRITIKAL mempunyai hubungan kausal , keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhanStadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnyaterjadi periode interkriti k asimptomatik. Walaupun gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktusecara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, 7 hari. Bila hanya ditemukan artriti s pada pasien dengannamun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini hiperurisemia tidak bisa didiagnosi s gout. Pemeriksaanmenunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalahwalaupun tanpa keluhan . Keadaan ini dapat terjadi satu non spesifik. Kelainan utama radiog rafi pada kronik goutatau beberapa kali pertahun, atau dapat sampa i 10 tahun adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang -tan pa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik kadang disertai nodul jaringan luna k.dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapattimbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai PENATALAKSANAAN ARTRITIS GOUTbeberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yangtidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikanstadium menahun dengan pembentukan tofi. edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan peng- obatan . Pengobatan dilakukan secara dini agar tidakSTADIUM ARTRITIS GOUT MENAHUN terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuanStadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan(self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasisecara teratur pada dokter.Artritis gout menahun biasanya non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH.disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obatini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang- urikosurik tidak boleh diberikan pada stad ium akut.kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obatbesar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral

ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) 31893-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Logan JA. Morrison E. Mc Gill P. Serum uric acid in acute gout. Ann Rheum Dis 1997; 56: 6967-.Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung PetersonF, Symes Y, Springer P. Perspective on pathophysiology.dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti Coopstead editors. Philadelphia:W.B Saunders; 1999.p.173.inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis Rodnan GP Gout : A Clinical round table conference. When and how to treat New York:Park Row Publ;1980.p.623-.OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah Tehupeiory ES. Gouty arthritis and uric acid distribution in severalindometasin . Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari ethnic group in Ujung Pandang disertasi 1992.selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai Terkeltaub RA. Pathogenesis and treatment of crystal induced inflammation. In:Arthritis and allied condition. a textbookminggu berikutnya atau sampai nyeri atau peradangan of rheumatology. Koopman WJ. Ed 15th edition. Baltimore:berkurang . Kortikosteroid dan ACTH diberikan apabila Lippencott Williams and Wilkins; 2005.p.235769-.kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra Tjokorda RP. Hubungan interleukin-I (IL-1) dan IL-1 reseptor antagonis dengan keradangan pada artritis pirai akutindikasi . Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat disertasi, Surabaya 2004.diberikan oral atau parenteral. lndikasi pemberian adalah Telketaub RA. Gout. N Engl J Med.2003: 349: 17.pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi van der Horst. Het Voorkonien Van Jicht. Ned Ind Tv.G. 1935;(poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, 12:14835-. Walker BAM, Fantone JC. The inflammatory response. Immunologytujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam and inflammation basic and clinical consequences. Sigal LH,urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Ron Y,editors. New York: Mc Graw-Hill; 1994.p.35984-.Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian Walport MJ, Duff GW. Cells and mediators. Maddison PJ Isenbergdiet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama DA,editors. Oxford textbook of rheumatology. 2\"d editionobat urikosurik yang lain. Oxford University Press; 1988.p.50324-. Wallace SL, Bernstein D, Diamond H. Diagnosis value of colchicineREFERENSI therapeutic trial.JAMA; 1967 ; 199 : 5258-.Becker MA. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia. In Koopman WJ editor. Arthritis and allied condition. 14th edition. Williams & Ailkins; 2001.p.2281306-.Becker MA, Jolly M. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia.In: Arthritis and allied condition. A textbook of Rheumatology. Koopman WJ,editor. 15th edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;2005.p.230333-.Darmawan J, Rasker JJ, Nuralim H. The effect of control and self medication of chronic gout in a developing country: Outcome after 10 years. J Rheumatol 2003; 30; 243743-.Emmerson BT. Hyperuricemia and gout in clinical practice. Sydney: Adis Health Sciences; 1983.p.360-.Eichenfield LF, Jhonston RB. The complement system. Sigal LH, Ron Y,editors. Immunology and Inflammation. Basic and clinical consequences. New York: Mc Graw Hill; 1994.p.359- 86Felson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases. gout and hyperuricemia. Koopman WI, Moreland LW,editors,16\"' edition.Philadelphia:Lippencott WL Wilkins; 205.p.2930-.Hochberg MC, Thomas J, Thomas DJ, et al. Racial differences in the incidence of gout the role of hypertension. Arthritis Rheum. 1995; 38:62832-.Healey LA. Epidemiology of Hyperuricemia. Gout and purine metabolism. Proceeding of a conferrence The Arthritis Foundation 1974: 70912-.Hall AP. Barry PE. Dawber TR, et al.Epidemiology of gout and hyperuricemia. Am J Med. 1965;39: 24251-.Mc. Carty DJ. Gout without hyperuricemia. JAMA.1994; 21 : 21756-.Naccache PH, Bourgoin S, Plante E et al. Crystal induced neutrofil activation II. Evidence for the activation of a phosphatidyl choline specific phospholipase D. Arthritis and Rheumatism. 1993 ; 30 : 11725-.Klippel JH Gout. Epidemiology, pathology and pathogenesis. In: Primer on the rheumatic diseases.12\"'edition. Atlanta:Arthritis Foundation 2001 .p.30724-.Kelley WN, Wortman RL. Gout and hyperuricemia. Kelley, Ruddy S, editors. Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia: WB Saunders; 1997.p.131450-.

420KRISTAL ARTROPATI NON GOUT Faridin HPPENDAHULUAN ligamnetum, tendon-tendon otot, dan jarang pada jaringan lunak periartikular seperti tofus pada artritisSampai dengan tahun 1960, penyebab radang sendi gout kronik. 1·2.4.5akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU Crystal)yang dikenal dengan artritis gout. McCarty dan Hollander, Konsep sekarang menunjukkan bahwa kristal biologisdengan menggunakan mikroskop polarisasi cahaya, (monosodium urat, kalsium pirofosfat dihidrat, kalsiummenemukan peran mikrokristal lain, menginduksi fosfat dan lain-lain) dapat terbentuk dalam persendian,terjadinya artritis, baik akut maupun kronis. Kristal yang bursa dan sinovia. Kristal-kristal ini difagositosis oleh leUkosittidak sama dengan kristal MSU menyebabkan suatu yang selanjutnya menginduksi proses inflamasi. 2.4·5penyakit yang mempunyai gejala-gejala keradangan sendimirip dengan artritis gout (pseudogout), kristal tersebut Berikut manifestasi klinis pada muskuloskeletal akibatdikenal sebagai Calcium Phyrophosphate Dehidrogenase deposisi kristal (Tabel 1).Crystal (CPPD) dengan rumus kimia CazPp7 2HpY Kristallainnya adalah kristal kalsium apatit, dan kalsium oksalat label 1. Manifestasi Klinis pada Muskuloskeletal Akibat(CaOx). lstilah pseudogout dipakai untuk menggambarkan lnduksi Kristal.2serangan radang sendi akut yang mirip dengan artritisgout dan sering tampak pada penderita-penderita Acute mono - or Destructive arthropathiesdengan penimbunan kristal CPPD. Gambaran klinis akibat polyarthritisdeposisi kristal MSU, CPPD, apatit dan CaOx, memilikibanyak kesamaan. Namun dengan tehnik kristalografi Bursitis Pseudo-rheumatoid arthritisidentifikasi kristal dapat dibedakan dari masing-masingjenis kristal. Sehingga analisis cairan sinovial penting Tendinitis Pseudo-ankylosing spondylitisdilakukan untuk membedakan jenis kristal penyebabradang sendi. Meningkatnya umur merupakan faktor risiko Enthesitis Spinal stenosiskuat terjadinya deposisi kristal. 1·3.4 Tophaceous deposits Crown dens syndrome Penimbunan kristal CPPD hanya ditemukan disekitarsendi dan ditandai dengan kalsifikasi dari rawan sendi, Peculiar type of Tendon rupturmeniskus, sinovium sendi dan jaringan sekitar sendi . osteoarthritis Carpal tunnel syndromeldentifikasi kristal CPPD dalam cairan sinovial ataujaringan Synovial osteochondro-sekitar sendi dapat membedakan antara penyakit akibat matosisdeposisi kristal CPPD dengan keradangan sendi akibatdeposisi kristal dan penyakit degeneratif sendi lainnya. DEFINISIlstilah chondrocalcinosis didasarkan atas ditemukannyakristal kalsium pada pemeriksaan radiologi sebagai Kristal artropati selain gout merupakan kristal penyebabgambaran radiolusen disekitar sendi . Penimbunan kristal keradangan sendi yang disebabkan selain kristalCPPD tidak terbatas hanya pada rawan sendi, namun kristal Monosodium Urate. Kristal - kristal itu dapat dibedakanCPPD dapat tertimbun pada synovial lining, ligamentum- dengan menggunakan mikroskop. Kristal MSU berbentuk seperti jarum, sedangkan kristal CPPD berbentuk seperti kubus yang tersusun. Kristal tersebut seperti kristal pyrofosfat dehidrogenase (CPPD) penyebab penyakit pseudogout, dan kelompok kristal Basic Calcium Phosphat (BCP). 1,3.4.6

ARTROPATI KRISTAL LAINNYA 3191EPIDEMIOLOGI pasien umur 30 tahun yang biasanya jarang terjadi osteoartritis .2.4·6Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap peningkataninsiden kondrokalsinosis, seperti trauma pada sendi, JENIS KRISTAL PENYEBAB ARTROPATIusia lanjut dan osteoartritis. Pada suatu penelitianradiologi, prevalensi kondrokalsinosis pada populasi Dengan menggunakan beberapa cara teknik pemeriksaanumum sekitar 0,9 per 1000 penduduk. Kondrokalsinosis cairan sendi baik dengan mikroskop biasa, mikroskopakan meningkat sesuai dengan peningkatan umur dan elektron dan pemeriksaan biokimia, saat ini telahumumnya dengan gejala asimptomatik. Pada penelitian ditemukan berbagai macam kristal penyebab artropati ditersebut, menunjukkan usia yang berhubungan dengan antaranya adalah: 2.3.4,sprevalensi deposisi kristal CPPD, yaitu 15% ditemukanpada usia 65-74 tahun, 36% ditemukan pada usia Monosodium urat (MSU) penyebab gout75-84 tahun, dan 50% pada usia > 84 tahun. Hubungan Kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD) penyebab pseudo-antara CPPD dengan osteo-artritis masih kontroversi. goutSuatu penelitian kohort, pasien 70 tahun, pada awal Kelompok Kalsium FosfaVBasic Calcium Phosphate (BCP):penelitian insidens kondrokalsinosis 7,8%, follow up 7-10 apatit (hidroksiapatit), oktakalsium fosfat, dikalsiumtahun kemudian dengan pemeriksaan radiologi, tidak fosfat dihidrat (brushite), kalsium magnesium fosfatmemperlihatkan peningkatan resiko terjadi osteoartritis. (whitelokite), trikalsium fosfatPenelitian - penelitian prevalensi dari CPPD hanya Kalsium oksalatberdasarkan gambaran radiologi dan patologi dari Kalsium karbonatchondrocalcinosis .1•3•6 Kristal lipid: kolesterol, kristal-kristal lipid Kristal-kristal protein: fosfolipid (charcot Leyden Prevalensi penyakit timbunan kristal calcium crystal), krioglobulin, hematoidin, hemoglobin,hydroxyapatite (HA) masih belum diketahui, demikian mioglobin, sistin, Hiposantin, Tirosin, Porfirin,pula dari kelompok lain BCP. Kejadian radang sendi Bilirubinakibat penimbunan kristal HA pernah dilaporkan padaGambar 1. Beberapa Kristal, CPPD, kalsium fosfat, kolesterol (dari kiri ke kanan, gambar atas), oktokalsium fosfat, hidroksiapatit(dari kiri ke kanan, gambar bawah)

3192 REUMATOLOGI Kristal karena pengobatan (iatrogenic crystal) dan inflamasome sebagai sensor tanda bahaya oleh kristal benda asing: timbunan kortikosteroid (karena suntikan asam urat dan partikel-partikel lain, meskipun mekanisme steroid intra artikular), timbunan karbonat tidak diketahui sepenuhnya . Aktivasi inflamasome NALP3/Beberapa bentuk kristal yang dapat menyebabkan NLRP3 dan maturasi ProIL-1 ~ yang secara biologis aktifartropati pada gambar 1 di bawah. dalam 2 tahapan proses. Tahapan pertama terpicu oleh TLRs atau IL-1 R mengekspresikan pro IL-~ dan komponenETIOLOGI DAN PATOGENESIS inflamasome. Tahapan kedua stimulasi reseptor P2X7 oleh ATP ekstraseluler menginduksi aktivasi efflux kaliumPenyebab timbulnya timbunan kristal CPPD dan BCP dan produksi ROS (reactive oxygen species), demikianbelum diketahui secara pasti . Pembentukan krisal CPPD juga kristal asam urat dan partikulat lain mengaktivasidisebabkan oleh meningkatnya produksi pirofosfat inflamasome yang mengganggu fagositosis dan meng-inorganik (Ppi) dan menurunnya kadar enzim pirofosfat akibatkan efflux kalium dan produksi ROS. Di sampingdalam kartilago. Peningkatan pirofosfat ada kaitannya itu aktivasi inflamasome oleh partikulat besar melibatkandengan peninggian aktivitas enzim ATP-pirofosfathidrolase ketidakstabilan membran lisosom dan aktivasi cathepsinyang menjadi katalisator reaksi ATP menjadi Adenosin dan B. IL-1 ~ matur akan mengaktivasi kompleks IL-1 R padaDifosfat yang dapat bergabung dengan kalsium yang permukaan synoviosit atau sel sekelilingnya, selanjutnyamembentuk kristal CPPD dalam matriks. 1·2.7 mengekspresikan sejumlah sitokin, kemokin dan mediator inflamasi lain yang berkontribusi terhadap reaksi inflamasi. Pada tahap permulaan, deposisi kristal CPPD terjadi (Gambar 2), 7·8·9pada kartilago sendi dimana deposit kristal tampakdisekitar kondrosit lakuna pada bagian tengah dari Kerusakan sendi akibat deposisi CPPD disebabkankartilago hialin karena itu disebut kondrokalsinosis, kristal oleh faktor yang mempermudah pembentukan inti kristaljuga terjadi dalam fibrokartilago, ligamentum, tendon, yaitu: 8·9sinovia dan kapsul sendi. 1·2·7 1. Peningkatan produksi Ppi dan penurunan kadar enzim Respons inflamasi terutama diperankan oleh sel pirofosfat dalam ekstrak kartilago dari penderitapolimorfonuklear (PMN) dan monosit. Reaksi inflamasi dengan artritis CPPD.terjadi pada saat pembentukan kristal yaitu disaat proses 2. Penurunan Glycoprotein pada kartilago yang secaralepasnya kristal (shedding) dari pembentukan deposit normal menghambat dan mengatur neukleasi kristal,subsinovia ke dalam rongga sendi. Reaksi inflamasi pada defisiensi inhibitor ini yang akan mengarah padaCPPD lebih banyak dikaitkan dengan proses shedding deposisi kristal yang meningkat.kristal. 6•8·9 3. Pada studio in vitro telah terbukti bahwa baik growth factor beta-7 (TGF ~1) maupun faktor pertumbuhan Radang sendi pada pseudogout timbul karena epidermal akan menstimulasi penglepasan pirofosfatterlepasnya kristal CPPD dari deposit kristal yang terdapat oleh kartilago artikular sehingga dianggap faktor yangdalam fibrokartilago dan kartilago hialin. Bebasnya kristalCPPD pada ruang sendi diikuti oleh fagositosis neutrofil mempercepat deposisi kristal CPPD.dan akan melepaskan berbagai mediator inflamasi seperti Pembentukan kristal BCP (hidroksiapatit) membutuhkanfaktor kemotaktik, enzim lisosomal, radikal oksigen, sitokin konsentrasi larutan yang tinggi (supersaturasi). CairanIL-1 IL-2. Proses inflamasi yang kronik pada persendian tubuh yang normal tidak dapat menyebabkan terjadinyaakibat deposisi kristal CPPD lebih banyak diperankan oleh supersaturasi yang akan meningkatkan kristal BCP. Kristaltumor necrosis factor alpha (TNF-a) dan faktor transkripsi BCP ini jarang terbentuk, disebabkan penghambatandari nuclear factot kappa B (NFKB) dan activator protein secara alamiah oleh jaringan ikat dan cairan tubuh.1 pada fibroblast.8•9 Deposisi kristal dapat terjadi akibat gangguan metabolik yang meningkatkan konsentrasi larutan.1·3·5 Kristal yang dilepas akan dilapisi oleh protein baik Mekanisme terbentuknya kristal BCP pada daerahberupa imunoglobulin (lgG) atau apolipoprotein (Apo). periartikular dan subkutaneus belum diketahui secaraKristal yang dilapisi oleh lgG dapat merangsang sel- pasti. Deposisi kristal mungkin berhubungan dengansel yang berperan pada proses inflamasi seperti PMN, kerusakan jaringan dan cenderung terjadi pada lokasimonosit, fibroblast, sinovlosit. Kristal yang terbungkus avaskular. Deposisi kristal BCP merupakan faktor pentinglgG tersebut akan bereaksi dengan reseptor Fe pada pada kejadian artropati kronik destruktif berat yang terjadipermukaan sel dan mengaktifasi sistem fagositosis dan pada usia lanjut dan sering terjadi pada lutut dan senditerbentuklah fagolisosom. Enzim fagolisosom yang bahu (Milwaukee shoulder). Kristal BCP dapat terlepas daridi-keluarkan akan menyebabkan terlepasnya ikatan tulang/permukaan persendian sehingga menyebabkanhidrogen dari lgG dan terjadi proses membranolisis serta sinovitis akut yang sering didapatkan pada penderitaruptur sel. Pada penelitian terbaru menunjukkan peran osteortritis kronik stabil. 1•2.4

ARTROPATI KRISTAL LAINNYA 3193Potentiators TLRst~ Induction of inflammasome components NFKB ...Proll-1p ell-1R /Activators Assembly of the inflammasome Extracellular P2X7 .......Proll-1p ATP Uric acid crystals Alum ••••IL-1P BALP3/NLRP3 inflammasome PhagolysosomeGambar 2. Aktivasi inflamasom terhadap kristal dan partikel patogen. Kristal BCP dapat merusakjaringan melalui beberapa Pseudogout salah satu penyebab utama artritis akutcara yaitu interaksi permukaan kristal dengan sel mediator monoartikular dan oligoartikular pada pasien yang lebihinflamasi sama seperti kristal MS.U dan CPPD kemudian tua, namun dapatjuga memberikan gambaran klinis yangpartikel kristal BCP dapat difagositosis oleh sel makrofag asi mptomatis.2•8menyebabkan protease meningkat dan kelebihan mineralpada kartilago atau cairan sendi, akan merusak permukaan Pseudogout, serangan biasanya bersifat poliartikular,sendi. 2.4 simetris dan berkaitan dengan degenerasi kartilago. Pada saat serangan akut didapatkan adanya pembengkakanGEJALA KUNIS yang sangat nyeri, kekakuan, panas terlokalisir sekitar sendi yang sakit disertai edema. Gambaran ekstra artikularAda dua manifestasi klinis yang umum dari pseudogout dapat berupa demam yang ringan yang ditemukan 50%yaitu, pirofosfat artropati kronik yang ditandai dengan kasus, tetapi kadang-kadang pula demam tinggi mencapaiosteoartritis dengan deposisi kristal dan pseudogoutyang merupakan sinovitis akut. Deposisi kristal CPPD oc.40 1,6,8pada sendi menyebabkan keradangan sendi yangdisebut pseudogout, karena mempunyai spektrum Beberapa tipe pseudogout di golongkan atas :1·2·3klinis mirip dengan gout. Nama lain pseudogout adalahkondrokalsinosis dan artropati pirofosfat. Kondrokalsinosis Tipe A Pseudogoutditandai dengan gambaran radiologis berupa kalsifikasi Padajenis ini terdapat serangan artritis akut atau subakut,hialin atau fibrokartilago sendi lutut dan sendi-sendi dapat berlangsung sehari sampai beberapa minggu. Dapatbesar lainnya merupakan predileksi untuk terkena radang . sembuh sendiri dan umumnya menyerang satu sendi atau beberapa sendi perifer. Serangan tersebut dapat seberat serangan gout. Tindakan pembedahan dapat memicu serangan artritis akut pseudogout. Kurang lebih 50% serangan artritis akut pseudogout mengenai sendi lutut.

3194 REUMATOLOGITipe B Pseudoreumatoid Artritis PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGIPasien dengan timbunan kristal CPPD jenis ini hampir Pemeriksaan Laboratorium5% menunjukkan serangan subakut pada beberapasendi, terjadi resolusi sendirisekitar 4 minggu sampai Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik, lekositbeberapa bulan. Keluhan yang tidak spesifik sepertikelelahan, kaku pagi hari. Adakalanya terdapat gejala PMN sedikit meninggi. Sekitar 20% penderita denganpenebalan sinovia, pitting edema lokal, terbatasnyagerak sendi, keadaan demikian sering diduga sebagai timbunan deposisi kristal CPPD terdapat hiperurisemiaartritis reumatoid dan kurang lebih 10% pasien artritisyang berkaitan dengan CPPD menunjukan hasil tes dan 5% disertai kristal MSU . Cai ran sinovia pada serangan faktor reumatoid positif. akut pseudogout ditemukan bekuan musin. Kristal kalsiumTipe C dan D Pseudo-osteoartritis pirofosfat intraseluler dan ekstraseluler dapat diidentifikasiSendi yang paling sering terkena adalah sendi lutut,pergelangan tangan, metakarpo-falangeal, pangkal pada 95 % cairan sinovia 8 10 11 ·12paha, tulang belakang, bahu, siku, dan tumit. Wanita ••lebihsering, sendi yang terkena biasanya simetris.Progresivitas sering pada sendi yang pernah mengalami Kristal CPPD dengan mikroskop cahaya biasa terlihatfraktur atau trauma. Diklasifikasikan sebagai tipe C bilaterdapat riwayat serangan akut yang nyata. Sedangkan gambaran seperti Rodlike dan bentuk Rhomboid, sedangbila tan pa radang akut yang nyata diklasifikasikan dengantipe D. dengan pemeriksaan polarisasi cahaya kristal CPPDTipe E Asimtomatik. memperlihatkan gambaran Birefrigence positif lemah danTipe Eini paling sering diantara tipe yang lain. Kebanyakan dapat ditemukan penumpukan mikroskristal pada cairansendi dengan timbunan kristal CPPD yang di temukanpada pemeriksaan radiologis tidak memberikan keluhan, sinovia (Gambar 3) .8meskipun ada pasien dengan keluhan akut atau kronikpada sendi latn. Gambar 3. Diagram karakteristik mikrokristal kristal CPPD dan MSU di bawah kompensasi sinar polarisasiTipe F Pseudoneuropatic Joints Pemeriksaan Radiologi dan UltrasonografiTipe ini mengacu ditemukannya kelainan artropati yang Muskuloskletalmirip penyakit charcot pada lutut tanpa disertai dengankelainan neurologis. Gambaran radiologis dari penyakit deposisi kristal CPPD memperlihatkan gambaran kondrokalsinosis berupa Deposisi kristal BCP (hydroxyapatit) adalah periatritis bintik - bintik dan garis-garis radioopak dan palingkalsifik yang dapat bersifat unilokal atau multilokal dan sering tampak pada meniskus fibrokartilago sendi lutut.bersifat familier. Terbanyak adalah Kristal hidroksiapatit Dapat pula terjadi kalsifikasi pada sendi radio ulnar distal,(HA). Timbunan HA sering terjadi pada sendi lutut dan simfisis pubis, glenoid serta annulus fibrosus diskusbahu. Meskipun penyakit ini jarang, namun manifestasi intervertebral is.10•11·12klinis kadang - kadang mirip dengan osteoartritis,perlu dipikirkan kemungkinan kristal HA. Serangan Gambaran yang dapat terlihat adanya fragmentasiakut sering mengenai sendi bahu sekitar 70%, dikenal tulang, tulang rawan dan pembentukan osteofit, gambaransebagai Sindrom Milwaukee bahu . Pasien dengan garis-garis radiodens yang kabur dari kalsifikasi seringSindrom Milwaukee, nyeri bahu yang ringan sampai terlihat pada kapsul dari sendi siku, bahu, panggul danberat, disertai bengkak, kemerahan terutama sekitar lutut.1 0, 11 ,12akromion, menyebabkan keterbatasan lingkup geraksendi, beberapa kasus terdapat subluksasi sendi bahu. ldentifikasi kristal BCP lebih sulit daripada CPPD,Nyeri dapat menjalar ke lengan bawah pada sisi lateral. namun kristal BCP pada artritis dapat digunakan X-RayKeluhan bisa berlangsung beberapa minggu . Sindrom diffraction yang memberikan gambaran spesifik concentricMilwaukee umumnya pada wanita usia lanjut. Gambaran rings.10.12klinis rnirip dengan kelainan-kelainan sendi bahu, sepertirobekan rotator cuff, bursitis. Ultrasonografi muskuloskletal lebih sensitif mendeteksi kalsifikasi kartilago hialin dibandingkan radiografi

ARTROPATI KRISTAL LAINNYA 3195konvensional. CPPD cendrung terpusat pada karti lago PENATALAKSANAANhialin yang memberikan gambaran lapisan yang sej ajar Non Medikamentosadengan korteks tulang . (Gambar 4) 12 Edukasi pasien tentang penyakitnya, penyakit radang sendi karena induksi kristal bersifat kronis dan berulang.Gambar 4. Gambaran ultrasonografi mu sculoscletal pada Menghindari pemicu serangan akut, dianjurkan kepadakondrokalsinosis pada sendi lutut penderita untuk menhgindari terjadinya trauma pada sendi . Termasuk aktifitas yang berlebihan membebaniDIAGNOSIS sendi. Modalitas fisioterapi dapat digunakan pada kondisi serangan akut sendi . Bila terjadi efusi sendi,Untuk menegakkan diagnosis kristal artropati akibat CPPD dapat dilakukan aspirasi cairan sendi yang berlebihan.dan BCP perlu dilakukan pemeriksaan cairan sinovia, baik Tindakan ini akan meringankan keluhan penderita akibatdengan cara aspirasi atau biopsi, pemeriksaan mikroskop tekanan struktur sendi oleh efusi. Disamping itu bertujuanditemukan kristal CPPD atau BCP. Pemeriksaan radiolog is membuang kristal, sehingga proses keradangan dapatbila dijumpai adanya gamba ran kondrokalsinosis.7•9•10 dihentikan. Tindakan ini dapat dirangkaikan dengan pemberian steroid intra artikular. 4..6·13 Pseudogout dapat dicurigai bila didapatkan adanyaserangan yang bersifat rekuren, episodik, serangan lstirahat/tirah baring penting pada serangan akutyang hebat pada artritis yang ditandai dengan sinovitis dan latihan fisik dilakukan setelah serangan membaikmikrokristalin dan didukung dengan pemerikasaan untuk memperbaiki ketegangan otot dan fungsi-fungsiradiologis yang memperlihatkan adanya kondrokalsinosis pergerakan untuk menghindari kontraktur.6·131,4 Medikamentosa Pengobatan pada fase akut maupun kronik denganKriteria diagnostik untuk penyakit kristal CPPD :1·2·5 pemberian kolkisin, dapat digunakan untuk pencegahanI. Ditemukan Kristal CPPD secara definitif dari aspirasi serangan . Pemberian indometasin pada pseudogout dosis 75-1 SO mg/hari, pengobatan profilaksis dengan cairan sinovial, biopsi atau nekropsi. dosis rendah dari kolkisin juga dapat bermanfaat.II. A. ldentifikasi kristal monoklinik atau trikliniat yang EULAR merekomendasikan profilaksis dengan kolkisin dosis kecil yaitu 0,6 mg dua kali sehari . Obat ini tampak positif lemah, atau kurang jelasnya efektif untuk peng-obatan pseudogout, juga dapat refraksi ganda dengan mikroskop biasa ber- digunakan pada BCP (hidroksiapatit) . Bila terdapat polarisator kontra indikasi pemberian Obat anti lnflamasi Non B. Adanya kalsifikasi yang khas pada gambar Steroid ataupun kolkisin, maka steroid intra artikular radiologis. menjadi pilihan .2.4· 13Ill. A. Artritis akut, terutama pada lutut oleh sendi besar lainnya dengan atau tanpa hiperurisemia. Pemberian oral kortikosteroid menjadi alternatif B. Artritis kronik terutama pada lutut, sendi pangkal modalitas terapi bila terdapat monoartikular atau paha, pergelangan tangan, siku sendi bahu dan oligoartikular mikrokristal sinovitis.8•13 sendi metakarpofalangeal. Terutama bila disertai eksaserbasi akut, artritis kronik yang menunjukan Pemberian kolkisin pada kristal atropati cukup baik gambaran tersebut membantu membedakan untuk mengatasi inflamasi.Pemberian glycosaminoglycan dengan osteoartritis. polysulphate masih perlu studi konfirmasi lebih lanjut, pemberian phosphocitrate yang berfungsi menghambatKategori : kriteria I atau II (A) & (B) harus dipenuhi. formasi dari kristal CPPD dan respons seluler terhadapDefinitif kriteria II A atau II B harus dipenuhi. kristal CPPD.2·7•13Probable kriteria Ill A atau B seharusnya mengPossible ingatkan klinisi kemungkinan penyakit dasar Apabila deposit kalsium demikian besar dan menyebabkan nyeri kronik dan gangguan gerak, maka timbunan CPPD. disarankan tindakan operatif.U Prognosis Umumnya penyakit deposisi kristal pada sendi adalah baik. Penyakit ini hanya akan menyebabkan gangguan pergerakan sendi jika terjadi deposisi kristal di sekitar sendi, sehingga penderita akan terganggu aktifitas sehari - hari .2,5,6

3196 REUMATOLOG IREFERENSI1. McCarty G. Calcium Pyrophosphate Dyhidrate, Hydroxyapatite, and Miscellaneous Crystals. In : Klippel JH, Stone JH, Crofford JL and White PH, Editors. Primer on the rheumatics diseases, 13th Ed, Atlanta : Arthritis foundation,2008;p.263-2702. Matson EB and Reginato AM. Calcium containing crystal- associated arthropathies in the elderly population. In : Nakasato Y, Yung RL, Editors. Geriatric Rheumatology, New York: Springer,2011;p.213-2243. Reginato AJ. Gout and other crystal Arthropathies. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Fauci AS, et al, Editors. Harrisons Principles of Medicine, 16th ed, New York: Mc GrawHill inc,2001;p.1941-19434. Reginato AJ, Reginato AM. Diseases associated with deposition of calcium pyrophospahte or hydroxyapatite. In : Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Editors. Kelley Textbook of Rheumatology, 6'h Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Co, 2001;p. 1377-13905. Faridin. Kristal artropati selain gout. Dalam: Editor; Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, Jakarta : Pusat penerbitan FKUI, 2006;p. 1221-12236. Rosenthal AK and Ryan LM, Calcium pyrophosphate crystal deposition disease, pseudogout, and articular chondrocalcinosis. In : Koopman, Moreland LW, Editors. Arthritis and allied conditions, 15th Ed, Philadelphia : Lippincot William & Wilkins, 2005;p.2373-23977. Sanchis AM, Pascual E. Intracellular and extracellular CPPD crystals are a regular feature in synovial fluid from uninlamed joints of patients with CPPD related arthropathy. Ann Rheum Dis. 2005;64: 1769-17728. Lilicrap. Crystal Arthritis. Clin Med. 2007;7:60-649. Martinon F. Mechanisms of Uric Acid Crystal deposition. Rev Imun. 2010:218-23210. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatol J. 2007:47;1116-112111. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease : ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis. 2005;64 : 638-64012. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V,et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis.2011:70;568- 57013. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V,et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: Management. Ann Rheum Dis. 2011:70;571-575.

421 OSTEOARTRITISJoewono Soeroso, Harry Isbagio, Handono Kalim, Rawan Broto, Riardi PramudiyoPENDAHULUAN baru tersebut sering disebut sebagai chondroprotective agents atau disease modifying osteoarthritis drugsOsteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif (DMOADs).yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra,panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena ETIOPATOGENESIS OSTEOARTRITISOA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukuptinggi, yaitu mencapai 15.5% pada pria, dan 12.7% pada Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi duawanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primermelakukan aktivitas ataujika ada pembebanan pada sendi disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidakyang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakitdirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi . OAmobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainansifatnya yang kronik- progresif, OA mempunyai dampak endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter,sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama.di negara berkembang . Diperkirakan 1 sampai 2 juta Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibandingorang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA sekunder (Woodhead, 1989; Sunarto, 1990; Rahardjo,OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak 1994).OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasiyang berumur tua; Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses ketuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar Terapi OA pada umumnya simptomatik, misalnya yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwadengan pengendalian faktor-faktor risiko, latihan, OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasisintervensi fisioterapi, dan terapi farmakologis, pada dari metabolisme kartilago dengan kerusakan strukturOA fase lanjut sering diperlukan pembedahan. Untuk proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelasmembantu mengurangi keluhan nyeri pada OA, biasanya diketahui (Woodhead, 1989). Jejas mekanis dan kimiawidigunakan analgetika atau obat anti - inflamasi non steroid pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial antara lain(OAINS). Karena keluhan nyeri pada OA yang kronik dan karena faktor umur, stres mekanis atau penggunaanprogresif, penggunaan OAINS biasanya berlangsung lama, sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik,sehingga tidakjarang menimbulkan masalah. Di Amerika, humoral dan faktor kebudayaan (Moskowitz, 1990). Jejaspenggunaan OAINS menelurkan sekitar 100.000 pasien mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor pentingtukak lambung dengan 10.000-15.000 kematian setiap yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dantahun. Atas dasar masalah-masalah tersebut di atas, para produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendiahli berusaha mencari terapi farmakologis yang dapat yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakanmemperlambat progresifitas kerusakan kartilago sendi, kondrosit dan nyeri (Ghosh, 1990: Pelletier, 1990).bahkan kalau mungkin mencegah timbulnya kerusakan Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilagokartilago. Beberapa obat telah dan sedang dilakukan uji yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbataspada binatang maupun uji klinis pada manusia. Obat-obat

3198 REUMATOLOGIdari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai pe rbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi pada pasien OA kenyataannya lebih rendahkompensasi perbaikan (repair) (Brandt, 1993). Osteo- dibanding normal yaitu 0,29 dibanding 1 (Dingle, 1991).artritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunanrawan sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan kompleks lipid pada pembuluh(Woodhead, 1989). darah sub-kondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkhondral tersebut (Ghosh,Beberapa penelitian membuktikan bahwa rawan 1992). lni mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnyasendi ternyata dapat melakukan perbaikan sendiri dimana menimbulkan bone angina lewat subkhondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapatkondrosit akan mengalami replikasi dan memproduksi menghantarkan rasa sakit (Moskowitz, 1987). Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnyamatriks baru (Woodhead, 1989; Dingle, 1991 ). Proses mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi (Brandt, 1987), pereganganperbaikan ini dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan tendo atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstra artikular akibat kerja yang berleb ihan (Ruoff, 1986). Sakitsuatu polipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal darimembantu komunikas i antar sel. Faktor ini menginduksi medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intramedular karena proses remodellingkondrosit untuk mensistesis asam deoksiribonukleat (DNA) pada trabekula dan subkondria l (Moskowitz, 1987; Brandt, 1987).dan protein seperti kolagen serta proteoglikan. Faktor Peran makrofag di dalam cairan sendi juga penting,pertumbuhan yang berperan adalah insulin-like growth yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs, akan memproduksifactor (IGF- 1), growth hormon, transforming growth factor sitokin aktivator plasminogen (PA) yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah IL-1, IL-6, TNF-a dan b, danb (TGF-b) dan coloni stimulating factors (CSFs). Faktor interferon (IFN) a dan t (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990; Dingle, 1991). Sitokin-sitok in ini akan merangsangpertumbuhan seperti IGF-1 memegang peranan penting kondrosit melalui reseptor permukaan spesifik untuk memproduksi CSFs yang sebaliknya akan mempengaruhidalam proses perbaikan rawan sendi . Pada keadaan monosit dan PA untuk mendegradasi rawan sendi secara langsung. Pasien OA mempunyai kadar PA yang tinggiinflamasi, sel menjadi kurang sensitif terhadap efek IGF-1 pada cairan sendinya (Moskowitz, 1990). Sitokin ini juga mempercepat resorpsi matriks rawan sendi (Ghosh, 1992).(Pelletier, 1990). lnterleukin-1 mempunyai efek multipel padaFaktor pertumbuhan TGF-b mempunyai efek multipel sel ca iran sendi, yaitu meningkatkan sistesis enzim yang mendegradasi rawan send i yaitu stromelisin danpada matriks kartilago yaitu merangsang sintesis kolagen kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan normal kondrosit. Pada percobaan binatang ternyatadan proteoglikan serta menekan stromelisin, yaitu enzym pemberian human recombinant IL-1a sebesar 0,01 ng dapat menghambat sistesis glukoaminoglikan sebanyak 50%yang mendegradasi proteoglikan, meningkatkan produksi pada hewan normal (Dingle, 1991 ). Kondrosit pasien OA mempunyai reseptor IL-1 2 kali lipat lebih banyak dibandingprostaglandin E (PGE 2) dan melawan efek inhibisi individu normal (Pelletier, 1990) dan khondrosit sendiri 2 dapat memproduksi IL-1 secara lokal (Dingle, 1991).sintesis PGE2 oleh interleukin-1 (IL-1 ). Hormon lain yang Faktor pertumbuhan dan sitokin tampaknya mempunyai pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA.mempengaruhi sistesis komponen kartilago adalah testos- Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi, sebaliknya faktor pertumbuhanteron, b-estradiol, platelet derivat growth factor (PDGF),fibroblast growth factor dan kalsitonin (Moskowitz, 1990;Pelletier, 1991) •Pathogenesis of OA1' Matrix degeneration Chondroitin i-Matrix synthesis tI• Cytokin +- Chondroitin Chondroitin•Enzymes• Nitric oxide •Chondroitin Genetic -----+IGF-1 = insulin like growth factorTGF-~ transforming growth factorGambar 1. Patogenesis OA. Proses perbaikan rawan sendi danfaktor keseimbangan antara sintesis matriks dan hilangnyamatriks (sumber : Doherty & Jones, 1994) Peningkatan degradasi kolagen akan mengubahkeseimbangan metabolisme rawan sendi. Kelebihan produkhasil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung ber-akumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendiserta mengawali suatu respons imun yang menyebabkaninflamasi sendi (Woodhead, 1989; Pelletier, 1990). Rerata

OSTEOARTRITIS 3199merangsang sintesis, padahal IGF - 1 pas ien OA leb ih Hayashi dkk (1997), juga mendapatkan adanyarendah dibandingkan ind ividu normal pada umur yang peningkatan ekspresi iNOS mRNA pada kartilago pasiensama (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990). Percobaan pada OA. Pada eksplan (kultur dari eksisi jaringan) kartilagokelinci membuktikan bahwa puncak aktivitas sintesis yang di tambah dengan S-nitroso- acetyl penicillamineterjadi setelah 10 hari perangsangan dan kembali normal (donor NO), juga terjadi peningkatan produksi tumorsetelah 3-4 minggu (Dingle, 1991 ). necrosis factor (TNF) a oleh makrofag dan sinoviosit. NO dapat bersifatpro- inflamasi, karena NO mempunyai efekKELAINAN DISEKITAR RAWAN SENDI vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler, walaupun secara kostitutif NO mempunyai efek anti-Kelainan disekitar rawan send i tergantung pada send i inflamasi (label 2).yang terkena, tetapi prinsipnya adalah adanya tanda-tandainflamasi sendi, perubahan fung si dan struktur rawan send i Efek NO terhadap kondrosit meliputi:seperti persambungan sendi yang tidak normal, gangguan inh ibisi produksi kolagen dan proteoglikanfleksibilitas, pembesaran tulang serta gangguan fleksi dan aktivasi metaloproteinaseekstensi, terjadinya instabilitas sendi, timbulnya krepitasi meningkatkan kepekaan trauma oksidan lain (Hp)baik pada gerakan aktif maupun pasif. menurunkan ekspresi IL- 1 reseptor antagonis inhibisi polimerisasi aktin dan sinyal IL-1 integrinPeran NO (nitric Oxide} pada Kerusakan apoptosis (programmed cell death)KartilagoNO merupakan gas yang diproduksi oleh berbagai sel Kartilago normal tidak memproduksi NO kecuali atastubuh dan mempunyai peran sentral pada pertahanan rangsangan IL-1, tetapi pada eksplan kartilago pasientubuh dan imunitas.Produksi NO di rangsang oleh nitric OA dan RA produksi NO masih berlangsung setelah 72oxide synthase (NOS), dimana terdapat 3 isoform NOS: jam pada keadaan tanpa rangsangan Lipopolysacharide (LPS), IL-1 atau TNF yang dapat memperpanjang waktu Constitutively expressed NOS (cNOS, mis; neuronal paruh NOS mRNA atau protein tertentu. lni menunjuk- kan adanya NOS up-regulating factors lain pada kartilago cNOS = ncNOS = NOS-/) yang meliputi: 1. sitokin dan growth factors produksi kondrosit Endothelial cNOS (ecNOS = NOS-I/I) 2. interaksi dengan komponen matriks yang Inducible NOS (iNOS=NOS-11) meningkatkan NOS NeuronalcNOS dan ecNOS adalah konstitutif dan 3. difusi soluble stimuli ke matriks dari sumber sinovialfisiologis, sedangkan iNOS bersifat patologis. iNOSmerangsang produksi NO berlebihan yang kemudian lain .bereaksi dengan 0 2 membentuk peroksinitrit yang toksik.Sakurai dkk. (1995), mendapatkan peningkatan kadar Pada kartilago sendi sapi yang diberi stres oksidan,inducible nitric oxide synthase (iNOS) pada pasien OA menunjukkan NO pada cairan sendi merupakan mediatormaupun reumatoid ~rtritis (RA). Mc Innes (1996), juga apoptosis kondrosit yang tergantung IL-1 (IL- 7dependentmelaporkan peningkatan kadar NO pada kultur kartilago apoptosis). Proses ini disertai deplesi nicotiamide adeninepasien kedua penyakit tersebut. dinucleotide (NAD) dan aktivasi ensim stress activated protein kinase (SAPK). Pada kultur kartilago pasien OA Neuronal cNOS Endothelial Cnos Inducible NOS (NOS-I) (NOS-Ill) (iNOS atau NOS-II)Lokasi Neuron susunan saraf pusat dan Endotel, neuron, miosit Makrofag, endotel, kondrosit, hepa- perifer, platelet, sel b, pankreas, sel jantung tosit, sinoviosit, sel otot polos epitelStimuli NMDA, insulin, trombin Asetilkolin, ADP, trombin, Endotoksin, Interferon o. shear stress, VEGF IL-1,TNFaLokalisasi kromosom 12 (manusia) 7 (manusia) 17 (manusia), 11(tikus) Kaveolae SitosolLokalisasi enzim Sitosol

3200 REUMATOLOGI Tabel 2. Peran NO pada lnflamasi FAKTOR-FAKTOR RISIKO OSTEOARTRITIS • Pro-inflamasi Untuk penyakit dengan penyebab yang tak jelas, istilah • Vasodilatasi dan hiperpermeabilitas faktor risiko (faktor yang meningkatkan risiko penyakit) • Hipotensi dan kolaps vaskular pada sepsis adalah lebih tepat. Secara garis besar faktor risiko untuk • Efek sitotoksik timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah ini . Harus diingat bahwa masing-masing sendi mempunyai • Aktivasi cyclo-oxygenase biomekanik, cedera dan persentase gangguan yang berbeda, sehingga peran faktor-faktor risiko tersebut • Bereaksi dengan 02 membentuk peroksinitrit yang untuk masing-masing OA tertentu berbeda. Dengan toksik melihat faktor-faktor risiko ini, maka sebenarnya semua OA individu dapat dipandang sebagai • lnhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental • Stimulasi produksi TNFa pada sinoviosit Faktor yang mempengaruhi predisposisi generalisata.juga ditunjukkan adanya deplesi NAD dan peningkatan Faktor-faktor yang menyebabkan beban biomekanisaktivitas SAPK. Aktivasi SAPK juga merangsang produksi tak normal pada sendi -sendi tertentu .metaloproteinase pada kartilago dengan OA. Pada IL-1 Kegemukan, faktor genetik dan j enis kelamin adalah faktor risiko umum yang penting.dependent apoptosis IL-1 yang berperan adalah IL-1 b. UmurRegulasi NO dan Mediator Radang pada Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktorKartilago ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnyaEksplan kartilago OA juga mengekspresikan OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OAcyclooxygenase-2 (COX-2) dan prostaglandin E2 (PGE2) . hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dilnhibisi NOS dengan L-monomethyl-L-arginine (L-NMA) bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun .meningkatkan PGE2 maupun matrix metal/oproteinase-3 Akan tetapi harus diingat bahwa OA bukan akibat ketuaan(MMP-3) dua kali lipat pada kartilago OA, sedangkan saja . Perubahan tulang rawan send i pada ketuaan berbedapenambahan nitroprusid natrium yang merupakan donor dengan perubahan pada OA.NO, dapat menghambat PGE2 dan MMP-3 . Produksispontan dari mediator inflamasi (NO dan PGE2) pada Jenis Kelamineksplan kartilago OA dan RA menghasilkan stimuli yang Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi,berlanjut dengan degradasi kartilago, misalnya ekspresi dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelanganIL-1b yang menyebabkan pelepasan NO dan PGE2• IL-6, IL-8dan TNF juga terlibat dalam degradasi kartilago. NO danPGE juga meningkatkan IL- 17 yang independen dengan 2peningkatan IL-1b. Lamina splenden (serat halus) { 1·----U.- -IJ Zona tangensial (kolagen tersusun rapat) { Zona transisional (kolagen tidak beraturan){ Zona radial Tide mark Zona terkalsifikasi (serat tegak lurus) Tulang subkondral Gambar 2: P~ran sitoki~ IL-1 dan TNF-a pada komponen rawan sendi yang dapat menyebabkan kerusakan Janngan send1

OSTEOARTRITIS 3201 INIASIASI IMUNITAS RESORPSI TULANG • •KARTILAGO, TULANG, DAN DEGRADASI JARINGAN Trauma lnflamasi I infeksi--.~~ .? 0 0. IKAT ~- Kolagenheliks (( ( ( ( • ~ atauproteoglikan I DEGRADASI / Pajanan epitop tersembunyi·~--IL-•, ~ 'TNF-a~--::_- Koolro•\" + ~ Degradasi & pembukaan gulungan menghasilkan rantai a & kepingan PENGENALAN ANTIGEN KARTILAGO Rad1kal Sel sinov1al bebas ~IL-1 o; -oH Limfosit B t - - - Reaktivitas dengan kepingan kolagen tipe II Leukosit® TNF-a @ polim9rfo- I IL-1 ~@ nuklear .. @ IL-1 , TNF-aJALUR EFEKTOR JARINGAN IKAT RESPONS IMUN Perluasan klon sel imun T penolong (sel T helper)Gambar 3. Perubahan yang terjadi pada rawan sendi penderita osteoartritis (sumber : Moll, 1987)tangan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA tertentufrekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, (terutama OA banyak sendi).tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensiOA lebih banyak pada wanita daripada pria . Hal ini Kegemukan dan Penyakit Metabolikmenunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesisOA. Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya OA baik padaSuku Bangsa wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggungPrevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya beban, tapi juga dengan OA sendi lain (tangan atauterdapat perbedaan di antara masing-masing suku bangsa. sternoklavikula). Oleh karena itu di samping faktor mekanisMisalnya OA paha lebih jarang di antara orang-orang yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis),kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia . OA lebih sering diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperandijumpai pada orang-orang Amerika asli (Indian) daripada pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolikorang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukanjugaperbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakitkelainan kongenital dan pertumbuhan jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi. Pasien- pasien osteoartritis ternyata mempunyai risiko penyakitGenetik jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada orang-orang tanpa osteoartritis.Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OAmisalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah ragasendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak- Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendianaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih yang terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetiksering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu.dari wanita tan pa OA tersebut. Adanya mutasi dalam gen Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang seringprokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur- menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OAunsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, yang lebih tinggi . Peran beban benturan yang berulangprotein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan

3202 REUMATOLOGIpada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas- Faktor-faktor untuk Timbulnya Keluhanaktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera Bagaimana timbul rasa nyeri pada OA sampai sekarangtraumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidak stabilan masih belum jelas. Demikian juga faktor-faktor apa yangligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain membedakan OA radiografik saja (asimtomatik) dan OAcedera yang nyata, hasil-hasil penelitian tak menyokong simtomatik masih belum diketahui . Beberapa penelitianpemakaian yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk menunjukkan bahwa wanita dan orang yang gemuktimbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang cenderung lebih sering mempunyai keluhan daripadaberulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang dengan perubahan yang lebih ringan. Faktor-orang-orang yang mempunyai predisposisi OA dan dapat faktor lain yang diduga meningkatkan timbulnya keluhanberkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA. ialah hipertensi, merokok, kulit putih dan psikologis yang tak baik.Kelainan PertumbuhanKelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya SENDl-SENDI YANG TERKENApenyakit Perthes dan dislokasi kongenital paha) telahdikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Adanya predileksi OA pada send i-sendi tertentu (carpo-Mekanisme inijuga diduga berperan pada lebih banyaknya metacarpal I, metatarsofalangeal I, sendi apofiseal tulangOA paha pada laki-laki dan ras tertentu . belakang, lutut dan paha) adalah nyata seka li. Sebagai perbandingan, OA siku, pergelangan tangan, glenohumeralFaktor-faktor Lain atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama terbatasTingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan pada orang tua. Distribusi yang selektif seperti itu sampairisiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang sekarang masih sulit dijelaskan. Salah satu teori mengatakanyang lebih padat (keras) tak membantu mengurangi bahwa sendi-sendi yang sering tekena OA adalahbenturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi . sendi- sendi yang paling akhi r mengalami perubahan-Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah perubahan evolusi, khususnya dalam kaitan dengan gerakanrobek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya mencengkeram dan berdiri dua kaki . Sendi-sendi tersebutOA pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya mungkin mempunyai rancang bangun yang sub optimalmempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif untuk gerakan-gerakan yang mereka lakukan, mempunyaiantara osteoporosis dan OA. Merokok dilaporkan menjadi cadangan mekanis yang tak mencukupi, dan denganfaktor yang melindungiuntuk timbulnya OA, meskipun demikian lebih sering gagal daripada sendi-sendi yangmekanismenya belum jelas. sudah mengalami adaptasi lebih lama. Gangguan Ced era Kelainan Ketuaan, Ketidakstabilan metabolik faktor-faktor intrinsik, ekstrinsik Proses OA Kompensata Keluhan/ketidakmampuan : ringan/tidak ada Dekoompensata Keluhan/ketidakmampuan: Osteofit Metabolsme Osteofit Kondrosit Jawaban Sinovial Reaksi kapsul Gambar 4. Penggambaran OA sebagai suatu proses perbaikan yang dapat kompensata atau gagal dalam jawaban pada berbagai gangguan

OSTEOARTRITIS 3203RIWAYAT PENYAKIT bisa dogoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupunPada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan- eksentris (salah satu arah gerakan saja).keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembangsecara perlahan-lahan. Krepitasi Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OANyeri Sendi lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanyaKeluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau doktermembawa pasien ke dokter (meskipun mungkin yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit,sebelum-nya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu . GejalaNyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaanberkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasifkadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih di manipulasi.dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapatberupa penjalaran atau akibat radikulopati , misalnya Pembengkakan Sendi yang Seringkali AsimetrispadaOA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusistenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di pada sendi yang biasanya tak banyak (< 100 cc) . Sebabbetis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten. lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah permukaan sendi.Hambatan Gerakan SendiGangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan Tanda-tanda Peradanganpelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warnaKaku Pagi kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanyaPada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbulsetelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kakiwaktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki .tidur. Perubahan Bentuk (deformitas) Sendi yangKrepitasi PermanenRasa gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yangsendi yang sakit. lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang danPembesaran Sendi (deformitas) permukaan sendi.Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya(seringkali terlihat di lutut atau tangan) secara pelan-pelan Perubahan Gaya Berjalanmembesar. Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpaiPerubahan Gaya Berjalan pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang denganGejala ini merupakan gejala yang menyusahkan paasien. stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tanganHampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut bahu, siku dan pergelangan tangan, osteoartritis jugaatau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan menimbulkan gangguan fungsi .berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakanancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKumumnya tua . Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinisPEMERIKSAAN FISIS dan radiografis .Hambatan Gerak Radiografis Sendi yang TerkenaPerubahan ini seringkali sudah ada mekipun pada OA yang Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yangmasih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambarandengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya diagnostik yang lebih canggih .

3204 REUMATOLOGIGambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis PEMANTAUAN PROGRESIVITAS DAN OUTCOMEOA ialah: OA Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris Terdapat 3 cara utama untuk memantau progresivitas dan (lebih berat pada bagian yang menanggung beban). Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. outcome OA: Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Pengukuran nyeri sendi dan disabilitas pada pasien Perubahan struktur anatomi sendi . (patient-related measures ofjoint pain and diability), Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi diatas, secara radiografi OA dapat digradasi menjadi misalnya nilai algofungsional dari WOMAC, indeksringan sampai berat (kriteria Kellgren dan Lawrence) . beratnya nyeri lutut dan panggul.Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi Pengukuran perubahan struktural (anatomi) padaseringkali masih normal. sendi yang terserang (measurement of the structural/Pemeriksaan penginderaan dan radiografi sendi lain. anatomical changes in the affected joints) misalnya Pemeriksaan radiografi sendi lain atau penginderaan magnetik mungkin diperlukan pada beberapa radiografi polos, MRI, artroskopi dan ultrasound keadaan tertentu. Bila osteoartritis pada pasien frekuensi tinggi dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau Pengukuran proses penyakit yang dinyatakan dengan perubahan metabolisme atau perubahan kemampuan genetik seperti alkaptonuria, oochronosis, displasia fungsional dari rawan sendi artikular, tulang subkondral epifisis, hiperparatiroidisme, penyakit Paget atau atau jaringan sendi lainnya (measurements of the hemokromatosis (terutama pemeriksaan radiografi disease process exemplified by changes in metabolism pada tengkorak dan tulang belakang). or functional properties of the articular cartilage, Radiografi sendi lain perlu dipertimbangkan juga subchondral bone or other joints tissues) misalnya pada pasien yang mempunyai keluhan banyak sendi (osteoartritis generalisata). marker rawan sendi dalam cairan tubuh, skintigrafi Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai penyakit- tulang, pengukuran resistensi terhadap kompresi pada penya kit yang meskipun jarang tetapi berat rawan sendi dengan mengukur kemampuan identasi atau penyebaran. (osteonekrosis, neuropati Charcot, pigmented sinovitis) perlu pemeriksaan yang lebih mendalam. Nilai algofungsional, radiologik polos dan artroskopi telah banyak digunakan pada berbagai uji klinik OA, Untuk diagnosis pasti penyakit-penyakit tersebut tetapi hanya nilai algofungsional saja yang telah divalidasi seringkali diperlukan pemeriksaan lain yang lebih canggih seperti sidikan tulang, penginderaan dengan sebagai instrumen outcome resonansi magnetic (MRI), artroskopi dan artrografi. Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan Foto polos sendi selama ini digunakan sebagai mielografi mungkin juga diperlukan pada pasien standard emas untuk menilai perubahan struktur sendi dengan OA tulang belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan keluhan-keluhan kompresi pada berbagai uji klinik penggunaan obat DMOA (Disease radikular atau medulla spinalis. Modifying Osteoartritis Drugs). Kelemahan teknik iniPEMERIKSAAN LABORATORIUM terletak pada kenyataan bahwa teknik ini hanya dapatHasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak menilai secara tidak langsung, suatu surrogate marker,banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit,laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali perubahan yang terjadi akibat destruksi rawan sendiOA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis dan bukan penilaian secara langsung proses yang terjadiperadangan . Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor pada rawan sendi. Hal yang sama ditemukan pada MRI,reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang hingga saat ini MRI tidak dapat memantau kualitas dandisertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan komposisi rawan sendi, informasi yang diperoleh hanyalahviskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan pengukuran tidak langsung dari proses penyakit. Melihatringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan hal tersebut maka diperlukan suatu metode yang secaraprotein. cepat memberikan informasi dari fungsi, komposisi dan proses metabolik pada rawan sendi yang dapat digunakan untuk memantau hasil pengobatan. Destruksi rawan sendi pada OA melibatkan proses degradasi matriks molekul yang akan dilepaskan kedalam cairan tubuh seperti dalam cairan sendi, darah dan urin. Beberapa marker molekular dari metabolisme matriks rawan sendi dapat digunakan dalam diagnosis, prognostik dan monitor penyakit sendi seperti pada RA dan OA dan dapat digunakan pula mengidentifikasi mekanisme penyakit pada tingkat molekular. Walaupun banyak

OSTEOARTRITIS 3205publikasi yang telah melaporkan bahwa pada OA terjadi ditemukan dalam cairan sinovia atau dalam serum pasienpeningkatan pelepasan marker rawan send i, tulang dan OA yang berasal dari berbagai komponen ekstraselularsinovia ke dalam cairan send i, serum dan urin, namun matriks (lihat tabel 3) .penggunaan marker in i untuk memantau proses penyakitpada OA masih sukar dilaku kan . HUBUNGAN ANTARA KONSENTRASI MARKER DENGAN METABOLISME RAWAN SENDI Kata markertelah digunakan pada berbagai keadaan.Pada OA maka yang dimaksud dengan marker ialah sitokin, Hal yang perlu dipertimbangkan dalam hal markerenzim protease dan inhibitornya, komponen matriks rawan molekular pada OA ialah :sendi dan fragmennya, antibodi terhadap kolagen rawansendi dan membran prote in kondrosit serta hormon Pengetahuan tentang hubungan antara konsentrasipertumbuhan. marker molekul dengan tingkat metabolisme dari rawan sendi .JENIS MARKER MOLEKULAR PADA OSTEO- Pengetahuan tentang hubungan antara konsentrasiARTRITIS marker molekul pada berbagai cairan tubuh seperti pada cairan sendi, serum dan urinTerdapat berbagai jenis marker molekular yang dapat Pengaruh adanya perubahan tubuh seperti inflamasiTabel 3. Marker Molekular dalam Cairan Sendi dan Serum untuk Metabolisme Rawan Sendi pada OAMarker Proses Marker OA pada Marker OA cairan sendi pada serumCartilage Degradasi dari agreganAggrecan ft ftdJCore Protein epitopes Degradasi dari agregan ftCore Protein epitopes Degradasi dari agregan ft(cleavage site specificneoepitopes) ft ft <::>Keratan Sulfate epitopes Sintesis/degradasi dari agreganChondroitin sulfate ratio Sintesis/degradasi dari agregan ft fl=(846, 3B3, 704, etc.) Degradasi dari proteoglikan kecil <=>Chondroitin sulfate ratio 65/45 u <=>Small proteoglicans Degradasi dari COMP ftCartilage matrix proteins ft ftCartilage oligometric matrix protein Sintesis dari kolagen tipe II <=>Cartilage collagens Degradasi dari kolagen tipe II ftType II collagen C-propeptide Sintesis dan sekresiType II collagen a chain fragments ftMatrix metalloproteinases and inhibitors Degradasi dari COMP ftMeniscus Degradasi dari proteoglikan kecil ftCartilage oligometric matrix proteinSmall proteoglicans Sintesis dari hialuronan ftSynoviumHyaluronan Sintesis dan sekresi dari MMP-3 ftMatrix metalloproteinases and inhibitors Sintesis dan sekresi dari MMP-1Stromelvsin (MMP-3) Sintesis dan sekresi dari TIMPs ftInterstitial collagenase (MMP-1) Sintesis/degradasi dari kolagen tipe Ill ftTissue inhibitors of metalloproteinases ftType Ill collagen N-propeptide Sintesis/degradasi dari BSP ftBone Sintesis dari osteokalsinBone sialoprotein Degradasi dari kolagen tulang ft<::>Osteocalcin ft<::>3-hidroxypyridinium crosslinks

3206 REUMATOLOGI sinovial, gangguan fungsi hati dan fungsi ginjal kemampuan untuk nembedakan antara individu yang terhadap konsentasi marker. terserang dengan individu yang tidak terserang yang Spesifitas dari marker molekul pada tulang rawan biasanya diekspresikan sebagai sensitivitas dan spesivitas terutama pada rawan sendi. uji tersebut Pengetahuan tentang hubungan antara perubahan Uji evaluatif diarahkan pada kemampuan markerkonsentrasi marker pada berbagai cairan tubuh dan tersebut untuk memantau perubahan sepanjang waktuperubahan metabolisme matriks sangatlah terbatas. pada seorang pasien yang diekspresikan pada sensitivitasSebagai contoh bahwa konsentrasi dari marker degradasi uji tersebut pada perubahan.matriks dalam cairan tubuh tidak hanya tergantungpada tingkat degradasi matriks rawan sendi tetapi juga Uji diagnostik yang sering digunakan di bidangtergantung banyak faktor seperti kecepatan eliminasi reumatologi misalnya pemeriksaan Faktor Reumatoid(bersihan) fragmen molekul tersebut dari cairan tub1,Jh dan (RF) dan ANA pada Artritis reumatoid. Marker yangjumlah matriks rawan sendi yang masih tersisa. Walaupun dapat digunakan sebagai uji diagnostik pada OA antaraada faktor perancu tersebut konsentrasi marker dalam lain Keratan sulfat dalam serum yang dapat digunakancairan tubuh sangatlah erat hubungannya dengan tingkat untuk uji diagnostik pada OA generalisata. Problemametabolisme matriks molekul rawan sendi, Komponen yang yang muncul ialah ternyata marker tersebut tidakseperti itu antara lain: agrekan, COMP (cartilage ologomeric seperti yang diharapkan walaupun marker serum ini eratmatrix protein) dan collagen II C -propeptide yang nampak hubungannya dengan degradasi proteoglikan rawanberubah konsentrasinya dalam cairan tubuh setelah cedera sendi, terdapat tumpang tindih d( antara individu yangatau pada OA. Perubahan ini konsisten baik pada hewan terserang dengan yang tidak terserang, selain itu markerpercobaan in vivo atau pada rawan sendi OA in vitro ini dipengaruhi umur dan gender. Marker uji diagnostik lainnya ialah konsentrasi fragmen agrekan, fragmen ldentifikasi dari sumber asal fragmen molekul COMP, metaloproteinase matriks dan inhibitornya dalammerupakan pula masalah dalam hubungan antara proses cairan sendi. Walaupun hasil penelitian menunjukkandengan jaringan. Suatu peningkatan pelepasan fragmen tum pang tindih yang mode rat, tetapi peneltian yang adamolekul ke dalam cairan tubuh dapat berasal dari masih bersifat potong-lintang dan retrospektif, karenasuatu proses degradasi saja (dengan akibat kerusakan itu untuk dapat digunakan lebih luas perlu penelitianjaringan) atau sebagai akibat peningkatan degradasi prospektif.yang bersamaan pula dengan peningkatan pembentukanbaru/perbaikan (yang menghasilkan keadaan steady Marker sering pula digunakan untuk menentukanstate), dengan demikan diperlukan marker untuk kondisi beratnya penyakit. Pada penyakit bukan OA misalnya padadegradasi (misalnya fragmen agrekan) dan sintesis penyakit tiroid maka TSH selain dapat digunakan sebagai(misalnya collagen II pro-peptide) uji diagnostik dapat pula digunakan untuk menentukan beratnya penyakit. Pada OA beratnya penyakit biasanya Masalah lain ialah bila suatu marker katakanlah tidak ditentukan dengan berbagai cara antara lain: derajatberhubungqn dengan proses degradasi tetapi hanyalah radiologik Kellgren dan Lawrence, jumlah kehilanganberhubungan dengan proses sintesis maka sumber rawan sendi pada artroskopi dan derajat kapasitasspesifik fragmen tersebut perlu ditelusuri lebih lanjut. fungsional pasien. Penggunaan marker molekular dapatSuatu fragmen molekul yang telah diidentifikasi dapat digunakan sebagai tambahan dalam menentukan derajatberasal dari: penyakit. Penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan oleh karena marker molekular mempunyai potensi yang cukup pemecahan matriks baru yang belum masuk ke dalam besar dalam memberikan informasi tentang kualitas rawan matriks fungsional sendi yang tidak dapat diperoleh dengan pemeriksaan pemecahan matriks yang sudah matang lainnya. Selain itu masih ada masalah lagi ialah berasal Marker molekular dapat digunakan pula sebagaidari kompartemen yang mana marker molekular yang marker prognostik untuk membuat prediksi kemungkinanditemukan di cairan tubuh tersebut, apakah dari periselular, memburuknya penyakit. Pada OA maka hialuronan serummatriks teritorial atau matriks interteritorial (bukan keratan sulfat) dapat digunakan untuk membuat prediksi pada pasien OA lutut akan terjadinya progresivitasPOTENSI PENGGUNAAN MARKER OA dalam 5 tahun. Peningkatan COMP serum dapat membuat prediksi terhadap progresifitas radiologik pasienKebutuhan pemakaian marker berbeda tergantung pada OA dalam 5 tahun. Seperti halnya dengan penggunaankegunaannya yaitu untuk uji diagnostik, uji prognostik untuk petanda lainnya maka marker untuk prognostik iniatau uji evaluatif. masih perlu diteliti lagi secara prospektif dan longitudinal dengan jumlah pasien yang lebih besar. Uji diagnostik biasanya lebih diarahkan pada

OSTEOARTRITIS 3207 Marker dapat digunakan pula untuk membuat prediksi dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi senditerhadap respons pengobatan, contoh pada penyakit yang sakit.bukan OA ialah pengukuran reseptor estrogen pada kankerpayudara. Pada OA maka analisa dari fragmen matriks Penurunan Berat Badanrawan send i yang dilepaskan dan yang masih tertinggal Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktordalam rawan sendi mungkin dapat memberikan informasi yang akan memperberat penyakit OA. Oleh karenanyapenting dari perangai proses metabolik atau peranan berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan.dari protease. Sebagai contoh maka fragmen agrekan Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakanyang dilepaskan dalam ca iaran tubuh dan yang masih penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berattertinggal dalam matriks, sangatlah konsisten dengan badan ideal.aktivitas 2 enzim proteolitik yang berbeda fungs inyaterhadap matriks rawan sendi pada OA. Enzim tersebut TERAPI FARMAKOLOGISialah stromielisin dan agrekanase. Penelitian penggunaanmarker ini sedang dikembangkan. Analgesik Oral Non Opiat Pada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati Marker dapat digunakan pula untuk monitor respons sendiri penyakitnya, terutama dalam hal mengurangi ataupengobatan. Marker ini perlu dikembangkan agar dapat menghilangkan rasa sakit. Banyak sekali obat-obatan yangdigunakan dalam memantau hasil pengobatan dengan dijual bebas yang mampu mengurangi rasa sakit. PadaDMOA (Disease modifyang osteoarthritic drugs) yaitu obat umumnya pasien mengetahui hal ini dari iklan pada mediayang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit. masa, baik cetak (koran), radio maupun televisi .PENGELOLAAN Analgesik Topikal Analgesik topikal dengan mudah dapat kita dapatkanPengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi dipasaran dan banyak sekali yang dijual bebas. Padamana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang umumnya pasien telah mencoba terapi dengan cara ini,terkena . Pengelolaannya terdiri dari 3 hal sebelum memakai obat-obatan peroral lainnya. Terapi non-farmakologis : Obat Anti lnflamasi Non Steroid (OAINS). Edukasi atau penerangan; Apabila dengan cara-cara tersebut di atas tidak berhasil, Terapi fisik dan rehabilitasi; pada umumnya pasien mulai datang kedokter. Dalam hal Penurunan berat badan. seperti ini kita pikirkan untuk pemberian OAINS, oleh karena obat gologan ini di samping mempunyai efek Terapi farmakologis : analgetikjuga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena Analgesik oral non-opiat; pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian obat- Analgesik topikal; obatan jenis ini harus sangat berhati-hati. Jadi pilihlah OAINS (obat anti inflamasi non steroid); obat yang efek sampingnya minimal dan dengan cara Chondroprotective; pemakaian yang sederhana, di samping itu pengawasan Steroid intra-artikular terhadap kemungkinan timbulnya efek samping selalu harus dilakukan. Terapi Bedah : Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus dsb; Chondroprotective Agent Arthroscopic debridement danjoint lavage; Osteotomi; Yang dimaksud dengan chondroprotective agent adalah Artroplasti sendi total. obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA.TERAPI NON-FARMAKOLOGIS Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atauPenerangan Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs).Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui Sampai saat ini yang termasuk dalam kelompok obatsedikit seluk-beluk tentang penyakitnya, bagaimana ini adalah: tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat,menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah glikosaminoglikan, vitamin-(, superoxide desmutase danserta persendiannya tetap dapat dipakai. sebagaimyaTerapi Fisik dan Rehabilitasi Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuanTerapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap

3208 REUMATOLOGIuntuk menghambat kerja enzim MMP dengan Vitamin C, dalam penelitian ternyata dapatcara menghambatnya . Salah satu contoh adalah menghambat aktivitas enzim lisozim. Pada pengamatandoxycycline, sayangnya obat ini baru dipakai pada ternyata vitamin C mempunyai manfaat dalam terapihewan dan belum dipakai pada manusia. OA. (Fife & Brandt, 1992)Asam hialuronat disebutjuga sebagai viscosupplement Superoxide Dismutase, dapat dijumpai pada setiapoleh karena salah satu manfaat obat ini adalah sel mamalia dan mempunyai kemampuan untukdapat memperbaiki viskos itas cairan sinovial, menghilangkan superoxi de dan hydroxil radicals .obat ini diberikan secara intra - artikular. Asam Secara in vitro, radikal superoxide mampu merusakhialuronat ternyata memegang peranan penting asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedangdalam pembentukan matriks tulang rawan melalui hydrogen pero xyde dapat merusak kondrositagregasi dengan proteoglikan . Di samping itu secara langsung. Dalam percobaan klinis dilaporkanpada binatang percobaan, asam hialuronat dapat bahwa pemberian superoxide dismutase ini dapatmengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat mengurangi keluhan -keluhan pada pasien OA.(Fifi &angiogenesis dan khemotaksis sel-sel inflamasi . Brandt,1992)Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah Steroid intra-artikular, pada penyakit artritis reumatoidenzim yang berperan dalam proses degradasi tulang menunjukkan hasil yang baik . Kejadian inflamasirawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, olehdan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang karena itu kortikosteroid intra artikular telah dipakaisintesis proteogl ikan dan asam hialuronat pada dan mampu mengurangi rasa sakit, walaupun hanyakultur tulang rawan sendi manusia. Dari penelitian dalam waktu yang singkat. Penel itian selanjutnya tidakRejholec tahun 1987 (dikutip dari Fife & Brandt, menunjukkan keuntungan yang nyata pada pasien1992) pemakaian glikosaminoglikan selama 5 tahun OA, sehingga pemakaiannya dalam hal ini masihdapat memberikan perbaikan dalam rasa sa kit pada kontroversial.lutut, naik tangga, kehilangan jam kerja (mangkir),yang secara statistik bermakna. Juga dilaporkan pada TERAPI BEDAHpemeriksaan radiolog is menunjukkan progresivitaskerusakan tulang rawan yang menu run dibandingkan Terapi ini diberikan apabila te rapi farmakologis tidakdengan kontrol. berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untukKondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yangjaringan kelompok vertebrata, dan terutama terdapat mengganggu aktivitas sehari-hari.pada matriks ekstraselular sekeliling sel. Salah satujaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah REFERENSItulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagiandari proteoglikan . Menurut Hardingham (1998), Adnan HM. Diagnosis arthritis rheumatoid dan perbandingannyatulang rawan sendi , terdiri dari 2% sel dan 98% arthritis-artritis lain. Kongres nasional I, Ikatan Reumatologimatriks ekstraselular yang terdiri dari kolagen dan Indonesia, Semarang tgl. 28,29,30 Juli 1983, ha!. 43-57.proteoglikan. Matriks ini membentuk satu strukturyang utuh sehingga mampu menerima beban Altman R, Asch E, Bloch D. et al. Development of criteria for thetubuh . Pada penyakit sendi degeneratif seperti OA classifications of osteoarthritis. Classification of osteoarthritisterjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu of the knee. Arthritis. Rheum. 1986;29: 1039-44.penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnyaproteoglikan pada tulang rawan tersebut. Menurut Bennet JC. Osteoarthritis. Controlling pain and stiffness; avoidingpenelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondroitin degenerative changes; pinpointing low back pain. Modemsulfat pada kasus OA mempunyai efek protektif Medicine Nov 1981; 58-74.terhadap terjadinya kerusakan tulang rawan sendi .Sedang Ronca dkk (1998) telah mengambil kesimpulan Bland JH. Osteoarthritis. Pathology and clinical patem , in : Textdalam penelitiannya tentang kondroitin sulfat sebagai Boox of Rheumatology. Vol II, Philadelphia, WB Saundersberikut: efektivitas kondroitin sulfat pada pasien Coy, 1981 : 1471-90.OA mungkin melalui 3 mekanisme utama, yaitu : 1)anti inflamasi; 2) efek metabolik terhadap sintesis Bonomo I. Osteoarthri tis. The man agement. In : Rheumatology,hialuronat dan proteogl ikan; 3) anti-degradatif melalui 1982; 7: 64-9.hambatan enzim proteolitik dan menghambat efekoksigen reaktif. Brandt k d . Pa thogenesis of Os teoarthri tis. Tex t Boox of Rheumatology. Vol II, Philadelphia, WB Saunders Coy, 1981 : 1457-67. Brandt KD. Management of os teoarthri tis. In : Textboox of rheumatology. Ed s : Kelley WN, Ha rris DE, Ruddy S, Sled ge CB. Philad elphia : WB Saunders Company, 1997: 1394-1403 . Clancy RM, Amin A, Abramson S. The role of nitric oxide in inflammation and immunity. Arthritis Rheum. 1998; 41 :1141- 51. Clancy RM, Rediske J, Nijher N, Abramson SB. Activation of stress activated protein kinase in osteoarthritic cartilage: Evidence

OSTEOARTRITIS 3209 for nitric oxide dependence at [email protected] 1998. 100(2A): 2A-31S-2A-35S.Darmawan J, Wirawan S. Soenarto P, Soeharjo H. Prevalensi Presle N, Cipolletta N, Jouzeau JY, Netter P, Terlain B (1998) In penyakit reumatik di pedesaan di Jawa Tengah. Simposium Reumatologi. Eds: Tanwir JM, Pramudiyo R, Tohamuslim A. vivo chondroprotection by NO synthase (NOS) inhibitor in Bandung: Universitas Padjadjaran 1987: 20-36. IL induced arthritis at [email protected] 1998.Fife RSl. A short history of Osteoarthritis. In : Moskowitz RW, Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Anti Inflamatory activity of chondroitin sulfate. In : Altman RD. Ed. Osteoarthritis Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Eds. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarthr Research Soci, 6, Supp A, p: 14- 21, 1998. diagnosis and medical/ surgical management. 2ed ed. WB Robinson WD. Management of Degenerative Joint Disease. Idem Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 19106, USA, No. 3, 1941-9. pp:ll-14, 1992. Rodwan GP. Primer on the rheumatic diseases 7'\" Ed. JAMA 1973;Fife RS2. Osteoarthritis. A Epidemiology, Pathology, and 224: 5: 740-4. Rodwan GP, Schumacer HR. Primer on the rheumatic diseases Pathogenesis. In : Klippel JH, Weyand CM, Wortmann RL. 8'\" Ed. Published by the Arthritis Foundation, Atlanta GA, 1983 : 104-8. Eds. Primer on the Rheumatic Diseases. lled. Arthritis Schumacher HR. Osteoarthritis. What to do when it isn' t just wear Foundation, Atlanta, Georgia, USA, pp : 216-217, 1997. and tear. Modem Medicine 1978; 46 (20) : 46-58.Fife RS & Brandt KD. Other approaches to therapy. In: Moskowitz Soemargo Sastrodiwiryo. Aspek neurologik spondiloartrosis servikalis. Kumpulan naskah nyeri pada pasien penyakit RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Eds. Osteoarthritis reumatik. Biennial Meeting IRA, Jakarta 9 Mei 1981, 16-22. Sokoloff L. the remodeling articular cartilage. Rheumatology Diagnosis and Medical/Surgical Management. 2\"• ed. W.B. 1982; 7: 11-8. Saunders Coy, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pp: 511- Sterba G. The needle. A useful technique for evaluating inflamed 526, 1992. joints. Geriatrics 1981; 36: 5 : 113-26.Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. Van der Korst JK. Osteoarthrosis. Penataran Berkala Reumatology, Obesity and knee osteoarthritis. The Framingham Study. Jakarta 9-13 Agustus 1982, 57-63. Ann. Inetrn Med 1988; 109: 18-24. Wigley RD. Clinical diagnosis of osteoarthritis. Kongres NasionalGoldie I. Osteoarthrosis; a review, Simposium Reumatologi di Jakarta 13Maret1982, ha! 14-21. I Ikatan Reumatologi Indonesia, Semarang Juli 1983, 35-42.Harry Isbagio. Tinjauan tentang praktek sekarang dan masa Zainal Effendi. Pengenalan praktis penyakit reumatik. The journal akan dating diagnosa dan penanganan klinik dari penyakit- penyakit reumatik yang banyak di Indonesia. Simposium of the Indonesian Family Physician 1983; 3 (1) : 4-9. Anti Rumatik Baru 19 Juni 1982, ha! 11-29.Huskisson EC. Pain in rheumatic disorders and its medical control. Kumpulan naskah nyeri pada pasien reumatik. Biennial Meeting IRA, Jakarta 9 Mei 1981, ha! 23-28.Hardingham T. Chondroitin sulfat and joint disease. In : Altman RD. Ed. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarth Research Soci, 6 Supp A, p :3-5, 1998.Hochberg MC. Osteoarthritis. B. Clinical features and treatment. In: Klippel JH, Weyand CM, Wortmann RL. Eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 1led. Arthritis Foundation, Atlanta, Georgia, USA, pp: 218-221, 1997.Inoue H. Arthroscopic diagnosis and treatment of the arthritis (Abstr). 5'\" SEAPAL Congress of Rheumatology, Bangkok, 26Jan1984.Kraus VB. Pathogenesis and treatment of osteoarthritis. In : Snyderman R & Haynes BF. Eds. The Medical Clinics of North America. W.B. Saunders Coy. Philadelphia, Pensylvania, USA, 81, p: 85-112, 1997Kuettner KE. Cartilage integrity and homeostasis In: Rheumatology. Editors : Klippel JH, Dieppe PA. St. Louis Mosby Company 1994: 6.6. 16.Mathies H. Osteoarthrosis (degenerative joint disease). Characteristic features of the most important rheumatic disease. A practical diagnostic guide. Enlar Publishers Blask Switzerland, 1977: 64-68.Muirden KD. Treatment of osteoarthritis. Medical Progress 1980; 7(10):24-8.Nasution AR. Penatalaksanaan penyakit reumatik pada usia lanjut. Acta Medica Indonesiana April/Sept 1979: 39-50.Nienhuis RLF. Gambaran Radiologik penyakit sendi. Kumpulan naskah nyeri pada pasien reumatik. Biennial Meeting IRA, Jakarta 9 Mei 1981, 66-73.Uebelhart D, Thonar E. J-M.A, Jinwen Zhang, Williams JM. In : Altman RD. Ed. Osteoarthritis and Cartilage. J Osteoarth Research Soci, 6, Supp A, p: 6-13, 1998.Poople AR. Cartilage in Health and Disease. In: Koopman WJ Ed. Arthritis and Allied Conditions. A Textboox of Rheumatology. 13'\" ed. William & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, pp : 225-308, 1997.Pollison R. Non-Steroidal anti inflammatory drugs : Practical and theoritical considerations in their selection. Am J Med 1996;

422REUMATIK EKSTRAARTIKULAR Blondina MarpaungPENDAHULUAN sebagian kecil saja yang memberikan keluhan yang berat sehingga memerlukan pengobatan khusus.Reumatik ekstraartikular (REA) adalah sekelompokpenyakit dengan manifestasi klinik umumnya berupa nyeri Beberapa peneliti membuktikan bahwa penyakitdan kekakuan padajaringan lunak, otot, atau tulang, tanpa ini lebih banyak dijumpai pada perempuan daripadahubungan yangjelas dengan sendi bersangkutan ataupun pria dengan perbandingan 2:1. Penelitian di Indonesiapenyakit sistemik, serta tidak semuanya dapat dibuktikan menunjukkan bahwa penyakit ini juga cukup banyakapa penyebabnya. dijumpai. AR Nasution dkk di Jakarta (1983) mendapatkan 25% dari 4902 kasus penyakit reumatik yang berobat Walaupun penyebab penyakit ini belum semuanya di RS Cipto Mangunkusumo. Di Medan, RS Dr. Pirngadidiketahui dengan pasti, namun terdapat dugaan kuat (1983) OK Moehad Sjah mendapatkan 10% dari kasusadanya faktor pencetus yang dapat menimbulkan penyakit penyakit reumatik yang berobat adalah REA. lndrawanini, seperti beban kerja yang berlebihan, trauma, kelainan Mardik dkk di Semarang (1983) mendapatkan 41 % dari 67postural, usia yang lanjut, degenerasi jaringan ikat, dan pasien reumatik yang diselidiki termasuk reumatik ekstrajuga beban stres psikologis seperti ketegangan jiwa, artikular, sedangkan Soenarto dkk di Semarang (1981)depresi berat ataupun frustrasi . mendapatkan 1 kasus REA dari 65 kasus penyakit reumatik menahun yang diselidikinya.Reumatik ekstra artikular dapat diklasifikasikan dalam 5kategori yaitu: FAKTOR PENYEBAB Tendonitis dan bursitis seperti epikondilitis lateral Ada 3 penyebab utama nyeri dan inflamasi pada REA (tennis elbow) dan bursitis trokanter yaitu : Gangguan struktural seperti sindrom nyeri akibat kaki datar dan sindrom hipermobiliti. Mekanikal Neurovascular entrapment seperti sindrom carpal Nyeri dapat terjadi oleh karena trauma, baik akut tunnel dan sindrom thoracic outlet. maupun kronik . lnflamasi yang selanjutnya terjadi Sindrom miofasial regional dengan trigger point yang akan menyebabkan pergerakan abnormal sekunder hampir sama dengan fibromialgia tetapi distribusi dan penambahan peregangan. Mekanisme ini yang nyeri bersifat lokal , seperti pada sindrom sendi terjadi pada beberapa entesopati dan bentuk-bentuk temporomandibular. tenosinovitis atau bursitis tertentu . Di mana strukturnya Sindrom nyeri generalisata seperti fibromialgia dan menjadi teriritasi secara mekanis sindrom multipel bursitis-tendonitis, kejadiannya lebih sering, bersifat kronik dan sulit untuk diterapi. lnflamasi lnflamasi dapat terjadi akibat salah satu penyakit reumatikEPIDEMIOLOGI klasik . Nyeri osteoartritis sering berasal dari struktur periartikular.Penyakit REA ini dapat dijumpai pada setiap golonganumur dalam derajat yang berbeda-beda, namun hanya