Bab 35 Reumatologi

REUMATIK EKSTRAARTIKULAR 3211Deposisi Kristal Rotator cuff tendinitis (impingement syndrome).Deposisi kristal kalsium sering dijumpai pada jaringan Rotator cuff tendinitis adalah penyebab nyeri bahu yangperiartikular dan berperan penting dalam menginduksi paling sering dijumpai yang menyebabkan peradanganreaksi inflamasi intermiten. tendon pada subskapularis, supraspinatus, infraspinatus dan teres mayor yang disebabkan oleh deposit mikrokristal,DESKRIPSI REUMATIK EKSTRA ARTIKULAR penggunaan berlebihan, penekanan tendon atau penyakit degeneratif pada usia tua. Dicurigai adanya penyakit iniBeberapa REA yang penting dan sering dijumpai pada bila terdapat nyeri waktu abduksi aktif terutama padaumumnya diklasifikasikan dalam 4 bentuk di bawah ini. °sudut 60 -120 o, nyeri hebat pada otot deltoid lateralPeriartritis KalsifikKarakteristik periartritis kalsifik adalah dijumpainya dan nyeri biasanya dijumpai pada malam hari. Pada kasusdeposisi agregat kristal yang mengandung kalsium di yang lebih berat, nyeri dimulai pada awal abduksi dansekitar sendi . Biasanya mengandung hidroksiapatit, dilanjutkan sepanjang range of motion (ROM). Spesifikmeskipun kadang dijumpai kristal kalsium pirofosfat dari pergerakan bahu ini adalah nyeri hebat terutama biladihidrat. Tempat yang biasanya dijumpai adalah pada gerakan abduksi dikombinasi dengan rotasi. Progresivitastendon supraspinatus dekat sendi bahu; sendi interfalang penyakit ini bisa ditemukan dalam keadaan akut maupundistal dan sendi panggul apakah pada tendon rektus kronis. Pengobatan dengan: istirahat, obat oral antifemoris ataupun trokanter mayor femoris inflamasi nonsteroid (NSAID), fisioterapi (pemanasan, ultrasound) maupun injeksi lokal kortikosteroid .EntesopatiKarakteristik entesopati adalah tenderness dan inflamasi Frouzen shoulder syndrome. Pada penyakit ini terdapatterlokalisasi pada insersi ligamen atau tendon. Dapat terjadi keterbatasan gerak artikulus glenohumeral dan padaoleh karena peregangan traumatik atau akibat inflamasi akhirnya sendi tersebut sukar digerakkan karena nyeri.reumatik yang mendasarinya. Contoh yang paling sering Nyeri dirasakan pada bagian atas humerus dan menjalaradalah 'tenis elbow' atau epikondilitis lateral dan tendinitis ke lengan atas bagian ventral, skapula, lengan bawah,achilles. Beberapa contoh lain adalah epikondilitis medial serta dirasakan terutama jika lengan atas digerakkan dan(epitrokleitis atau sering juga disebut golfers elbow), biasanya kambuh pada malam hari. Pasien datang denganperiartritis panggul, tendinitis pes anserinus. keluhan nyeri dan ngilu pada bahu serta gerakan sendi yang terbatas terutama dengan gerak abduksi dan elevasi.Tenosinovitis Terjadi obliterasi kapsul sendi serta fibrosis jaringan peri-Tenosinovitis berbeda dengan entesopati. Pada entesopati kapsular atau periartritis sendi bahu. Biasanya menyeranginsersi tendon dan ligamen teriritasi, sementara pada individu di usia di atas 40 tahun, perempuan lebih seringtenosinovitis sarung tendon sinovial mengalami inflamasi. terkena dibanding laki-laki dan sering sebagai problemOleh karena itu tenosinovitis merupakan bagian dari sekunder atau bersamaan dengan penyakit bahu tipe lain,sinovitis umum dan sering dijumpai pada penyakit OM, osteoartritis. Penyebabnya bermacam-macam, tetapireumatik. contoh tenosikonitis de quervein yang sering adalah fraktur lengan dan bahu serta kontusio jaringan. Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, tesBursitis rotasi dan pemeriksaan artrografi akan terlihat kapsulitis.Bursa sinovial dapat mengalami inflamasi dan nyeri pada Pengobatan tergantung pada berat ringannya penyakit,suatu penyakit inflamasi sinovial sistemik seperti pada antara lain dengan: OAINS, injeksi lokal kortikosteroid danartritis reumatoid . Dapat menjad i rusak oleh karena silokain, fisioterapi dengan (pemanasan, ultrasound, dantrauma pada penonjolan tulang seperti pada lutut atau short wave diatermi), manipulasi sendi dengan anestesiolekranon siku. umum dan blok pada ganglion stel/ate.Di bawah ini dideskripsikan beberapa penyakit reumatik Tendinitis Bisipital. Manifestasi klinis yang dijumpaiekstra artikular berdasarkan lokasi bagian tubuh yang yaitu nyeri yang sifatnya lebih difus terdapat di daerahdikenai . anterior bahu. Nyeri biasanya kronis dan berkaitan dengan penekanan tendon bisep oleh akromion. Palpasi di daerahBahu bisipital akan didapatkan lokasi tenderness dan ditemukanBerbagai kelainan reumatisme ekstra artikular di bahu tingkatan derajat tenderness pada palpasi banding di sisiantara lain: kontralateral. Nyeri direproduksi tendon bisipital pada posisi supinasi lengan bawah yang melawan tahanan (Yergason's sign), fleksi bahu melawan tahanan (speed's test) atau dengan ekstensi bahu. Tendinitis bisipital dan rotator cuff tendonitis bisa terjadi pada waktu yang

3212 REUMATOLOGIbersamaan. Pengobatan antara lain dengan; istirahat, radialis brevis. tendinitis lateral umumnya timbul pada mereka yang menggunakan lengannya secara berlebihan,fisioterapi dengan (pemanasan, ultrasound) , latihan pasif misalnya mengangkat beban berat, gemar berkebun, pemain tenis atau golf, tukang cat, tukang las,tukangdiikuti dengan jarak gerakan aktif, OAI NS, injeksi lokal kayu, dokter gigi, terlalu sering berjabatan tangan (parakortikosteroid dosis kecil disekitar sarung tendon. pejabat atau politisi) . Terjadi pada usia antara 20-50 tahun dan lebih dominan dijumpai pada laki-laki, sertaThoracic Outlet syndrome. Thoracic outlet syndrome menyerang lengan yang dominan tetapi kadang-kadang dapat bilateral. Gejala klinis ditandai dengan nyeri lokaladalah sekumpulan gejala yang diakibatkan adanya di sekitar epikondilus lateral humeri atau epikondiluskompresi di jaringan neurovaskular pada pleksus brakial medialis, tidak dijumpai hambatan pada pergerakandan arteri/vena subklavikula. Jaringan neurovaskular sendi . Kekuatan menggenggam berkurang dan terjaditersebut berada di pinggir bawah tulang iga pertama, parestesia karena mekanisme persarafan di nervus radialisdi depan otot anterior sklaneus dan di belakang otot terganggu. Nyeri bertambah berat sewaktu dilakukanmedius sklaneus. Gambaran klinis tergantung pada gerakan menggenggam dan lengan bawah diekstensikanbagian mana yang tertekan, apakah pembuluh saraf, dengan posisi pergelangan tangan dalam keadaan pronasi.pembuluh darah atau kedua-duanya. Gejala neurologis Nyeri akan berkurang bila difleksikan lengan dan telapakadalah yang paling tersering ditemukan berupa nyeri, tangan . Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis,parestesia, dan hilang rasa di mana disebarkan dari leher tes ekstensi dan menggenggam. Pengobatan dengandan bahu ke daerah lengan dan tangan terutama jari ke menghindari faktor pencetus atau penggunaan berlebihan4 dan 5. Tanda awal atau sudah terjadinya perburukan pada otot lengan bawah, kompres dengan air dingin,gejala didapati sewaktu aktivitas terutama dengan abduksi imobilisasi dengan bidai mulai pergelangan tangan sampaibahu. Kelemahan dan atropi dari otot intrinsik sering siku, pemberian analgesik topikal maupun sistemik,terlambat ditemukan. Gejala vaskular yang muncul adalah OAINS, injeksi lokal kortikosteroid di daerah epikondilusgangguan membedakan warna, demam, nyeri aktivitas, lateral is dengan anastesi lokal, fisioterapi dengan diatermi gelombang pendek, program rehabilitasi dengan latihandan Raynaud's phenomenon. lnsidens laki-laki lebih sering khusus meregang dan menguatkan otot ekstensor lengan atas, tindakan tenotomi.terkena dibanding perempuan. Diagnosis sulit ditegakkan,maka itu diperlukan beberapa pemeriksaan antara lain Bursitis olekranon. Pada bursitis olekranon, bursa yangdengan Adson test didapati denyut nadi melemah sewaktu menyelubungi prosesus olekranon membesar dan tender.menarik napas dalam dan dengan manuver hiperabduksi lnflamasi dapat terjadi akibat pukulan langsung atau iritasidi mana lengan diletakkan di atas kepala, ditemukan berulang yang disebabkan seringnya bersandar pada siku.penurunan denyut nadi yang diindikasikan adanya Juga dapat terjadi sekunder akibat kondisi lain sepertikompresi arteri. pemeriksaan seperti ini bisa dijumpai artritis pirai atau artritis reumatoid, atau akibat infeksi bilapositip pada individu normal. Managemen terapi adalahsecara konservatif; difokuskan dengan menjaga postur ada port d'entree bakteri.tubuh dengan baik, relaksasi otot sklaneus dan pektoralis,mobilisasi skapula dan pasang korset di daerah otot bahu, Harus dilakukan aspirasi bursa dan setelah infeksi disingkirkan harus dilaku kan injeksi kortikosteroid keinjeksi anestesi lokal bila dijumpai trigger point pada otot dalam sakus. Bursitis septik perlu dilakukan aspirasi berulang dan pemberian antibiotik.sklaneus antikus. Jari dan TanganRobekan Rotator Cuff. Robekan spontan rotator cuff pada Stenosing Tenosinovitis/Trigger finger (jari pelatuk).orang muda jarang dijumpai bila tidak didapati penyakityang mendasarinya, dan biasanya dihubungkan dengan Stenosing tenosynovitis atau jari pelatuk adalah merupakantrauma (terjatuh). Mengetahui adanya robekan yang kecilatau parsial (menyingkirkan inflamasi) sulit. Pengobatan inflamas i sarung pembungkus tendon fleksor jari tangan . Akibatnya beberapa jari-jari tangan tidak dapatsama dengan rotator cuff tendinitis. diekstensikan karena sudah terkunci oleh proses metaplasia kartilago membentuk nodul yang terperangkap padaSiku daerah fibrotik sarung tendon sendi metakarpofalangeal. Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung kepadaEpikondilitis Lateral (Tennis Elbow) dan Epikondilitis tendon mana yang terlibat. Dijumpa i adanya nyeri lokalft1edial (Golfer's Elbow). Keadaan ini ditandai dengan pada jari yang terkena, gerakan makin lama makin kakuciri khas nyeri lokal subakut atau kronik pada bagian sampai suatu saat jari tak dapat diluruskan kembalimedial atau lateral sendi siku (regio epikondilus). Timbulakibat gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tanganberulang serta rotasi dan supinasi lengan bawah. Karenagerakan tadi terjadi secara simultan dan berulang, makatimbul inflamasi dan degenerasi didaerah otot ekstensordan fleksor khususnya tendon ekstensor dan fleksor carpi

REUMATIK EKSTRAARTIKULAR 3213yang terasa terutama pada malam hari serta kadang- nodul seperti pada reumatoid artritis adanya retensi cairan pada perempuan hamil dapat menyebabkan kompresikadang dapat muncul bengkak. Tenosynovitis bisa salah nervus medianus. Penyakit ini sering dihubungkan dengan kehamilan, edema, trauma, osteoartritis, inflamasiinterpretasi sebagai artritis di daerah pergelangan tangan.Penyakit ini dapat t imbul akibat penggunaan tangan artritis, gangguan infiltratif (amiloidosis), hipotiroid, DM,berlebihan atau berulang, episode trauma pada telapaktangan, terkait dengan osteoartritis atau reumatoid atritis akromegali, penggunaan kortikosteroid dan estrogen .di tangan dan mungkin disebabkan penyakit-penyakit Gejala klinis yang ditimbulkan diawali dengan gangguanidiopatik. Jari yang sering terkena adalah jari man is dan sensasi rasa seperti parestesia, mati rasa, sensasi rasa geli pada ibu jari, telunjuk dan jari tengah {persarafanibu jari dan bila terjadi pad a ibu jari disebut trigger thumb n.medianus). Timbul nyeri pada jari-jari tersebut, dapat terjadi pada tangan dan telapak tangan . Mati rasa dan(ibujari pelatuk). Bila terkena pada ::::3jari tangan, mungkin sensasi geli makin menjadi pada saat mengetuk, memeras,dapat dipertimbangkan kaitannya dengan diabetes menggerakkan pergelangan tangan. Nyeri bertambahdan hipotiroid.•Pengobatan adalah dengan mencegah hebat pada malam hari sehingga terbangun dari tidurpenggunaan tangan yang berlebihan, imobilisasi jaritangan dengan pembidaian dalam posisi ekstensi selama (nocturnal pain) . Kadang kala pergelangan tangan10 hari, fisioterapi dengan ultrasound, OAINS, injeksi terasa diikat ketat dan kaku gerak. Selanjutnya kekuatan tangan menurun, kaku dan terjadi atropi tenar. Pekerjaaninfiltrasi kortikosteroid di sarung tendon, operasi denganinsisi transversal bila sangat perlu. yang berisiko menyebabkan sindrom carpal tunnel yaituTenosinovitis De Quervain. Adalah peradangan pada penjahit, pekerja garmen, juru tu Iis, juru ketik, penyortirsarung tendon pergelangan tangan yang melibatkan surat, tukang cuci pakaian, operator komputer. Beberapaabduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis yang pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosismenimbulkan nyeri lokal pada bagian radial pergelangantangan. Keadaan ini sering kali diakibatkan oleh aktivitas penyakit ini adalah tes provokasi (phalen test positif) yaituberulang atau penggunaan berlebihan dari ibu jari danpergelangan tangan atau muncul setelah kehamilan . nyeri bertambah dengan ekstensi maksimal atau fleksiSering terjadi pada ibu-ibu yang mengangkat bayinya danpada orang yang menggunakan tangan dengan aktivitas maksimal pergelangan tangan selama 60 detik. Tinne/'syang berulang seperti menyulam, menjahit, berkebun sign yaitu perkusi ringan pada n.medianus pergelangandan pekerjaan tangan lainnya yang menggunakan jarumatau rajutan, mengupas buah-buahan . Gejala klinis tangan timbul rasa nyeri yang menjalar ke lengan dan jariyang muncul adalah nyeri pada punggung pergelangan I, II, Ill. Tes torniket positif yaitu pemasangan tensimetertangan, menjalar ke ibu jari dan lengan atas sisi radial. pada lengan atas dan dipertahankan selama 60 detik diPada pemeriksaan dapat dijumpai pembengkakan atas tekanan sistolik kemudian dilepaskan, mengakibatkantendon di daerah prosesus stiloideus radii, panas dan rasa seperti ditusuk-tusukjarum pada pergelangan tangan.merah. Sedangkan keluhan yang sering dikemukakan Pemeriksaan elektromiografi juga dapat menunjukkanpasien adalah benda yang dipegang terlepas sendiri dari gangguan n.medianus. Diagnosis ditegakkan berdasarkangenggaman tangannya . Diagnosis disangkakan denganmenggunakan tes Finkeilstein yaitu nyeri bertambah gejala klinis, tinnel's sign, phalen's test, tes torniket dandengan aduksi ibu jari deviasi ulnar. Pengobatan denganimobilisasi dengan pembidaian; injeksi lokal kortikosteroid elektromiografi. Pengobatan dengan pemasangan bidaipada sarung tendon, OAINS, insisi sarung tendon bila pada pergelangan tangan dalam posisi netral, injeksiterapi konservatif selama 4 minggu gaga I. lokal kortikosteroid pada area carpal tunnel, bila terapiSindrom carpal tunnel. Sindrom carpal tunnel adalah konservatif gagal maka dilakukan pembedahan.penyebab parestesia dan mati rasa yang paling seringmengenai jari tangan pertama (ibu jari), jari kedua, jari Panggulketiga dan jari keempat yang disebabkan oleh kompresi Bursitis Trokanterik. Bursitis adalah peradangan bursa yang terjadi pada tempat perlekatan tendon atau otot dengannervus medianus melalui terowongan (tunneO karpal oseosa tulang oleh sebab yang belum diketahui dengan jelas. Gejala utama bursitis yaitu nyeri, pembengkakan lokal,fibrosa. Pada pergelangan tangan, nervus medianus dan panas dan merah. Meskipun sering, bursitis trokanteriktendon fleksor berjalan melewati suatu terowongan yang kerap kali tidak terdiagnosis. Penyakit tersebut dominanberdinding kaku di mana di bagian dorsal dan sekitarnya muncul pada usia pertengahan hingga usia tua dan sedikitdibatasi oleh tulang karpal dan di bagian volar dibatasi lebih sering didapati pada perempuan dibanding laki-oleh ligamen karpalia transversal. Pada keadaan dimana laki. Gejala utamanya adalah nyeri di daerah trokanterterjadi penebalan ligamen karpalia transversal, adanya mayor, nyeri tekan di atas daerah panggul lateral dan dapat menjalar kebawah, ke kaki atau lutut. Rasa nyeri terutama dirasakan pada malam hari dan bertambah nyeri kalau dibengkokkan, rotasi internal atau kalau mendapat penekanan. Nyeri secara intensif dirasakan

3214 REUMATOLOGIsewaktu berjalan, gerakan yang bervariasi dan berbaring berpotensi menimbulkan nyeri. Tendonitis dan bursitispada sisi yang terkena . Serangan bisa akut tetapi lebih seringkali berkaitan dengan OA lutut atau penyakitsering secara bertahap, dengan gejala-gejala yang timbul artritis lainnya seperti RA. Contoh -contoh kasus misalnyadidapati berbulan-bulan. Pada kasus kronis, pasien bisa kista popliteal atau Baker, bursitis anserina dan bursitismengemukakan perasaan nyeri pada lokasi tersebut dan prepatellar atau housemaid 's knee . Kadang-kadang ,klinisi sering kali gagal mengetahui penyakit tersebut penting untuk menyingkirkan adanya infeksi terutama bilasehingga terlambat untuk dikoreksi . Adakalanya, nyeri tanda-tanda inflamasi jelas terlihat (misalnya rasa hangatbisa menyerupai radikulopati , menyebar di daerah bagian dan kemerahan) .lateral paha. Cara terba ik mendiagnosis bursitis trokanterikadalah dengan mempalpasi area trokanterik dan dijumpai- Kisto popliteal (Kisto Baker). Penyakit ini harus diwaspadainya tenderness point. Nyeri spesifik didapat dengan kemungkinan suatu diseksi atau ruptur. Terlihat adanyatekanan yang dalam di area trokanterik . Perburukan nyeri pembengkakan lutut yang ringan mungkin merupakanbisa dijumpai dengan gerakan rotasi eksterna dan abduksi tanda awal penyakit, berlanjut dengan distensi kista danmelawan tahanan . Patogenesis yang berperan adalah rasa tidak nyaman di lutut terutama dalam keadaan fleksitrauma lokal dan degenerasi, pada beberapa kasus bisa dan ekstensi penuh. Kista terl ihat jelas sewaktu pasiendijumpai dengan kalsifikasi . Keadaan yang dapat memberi berdiri dan diperiksa dari belakang . Dijumpai adanyakontribusi terhadap kejadian bursitis trokanterik yaitu penimbunan cairan atau efusi sinovia l di antara sendiadanya penyakit penyerta pada lokasi tersebut seperti lutut dan bursa. Kista poplitea l kerapkali timbul sekunderOA panggul atau lumbar spin dan skoliosis. Pengobatan dari penyakit RA, OA dan gangguan internal lutut. Klinisdengan injeksi lokal kortikosteroid, NSAID, menurunkan yang muncul berupa pembeng kakan yang difus dari betis,berat badan, memperkuat dan meregang otot gluteus nyeri, kadang-kadang timbul eritema dan edema dikaki.medius dan iliotibial. Konfirmasi dengan arthrogram lutut bisa mengetahui adanya kista dan kemungk i nan d ise ksi atau ruptur.Bursitis illiopsoas (llliopectinial). Bursa illiopsoas Ultrasound dipakai membantu menegakkan diagnosaberbatasan; di belakang dengan otot illiopsoas, di anterior dan memonitor perkembangan penyakit. Jika diperlukan,dengan sendi panggul, di lateral dengan pembuluh venogram bisa menyingkirkan kemungkinan adanyafemoral. Prevalensinya dijumpai 15 % dari seluruh tromboflebitis. Terapi dengan injeksi lokal kortikosteroidgangguan regional panggul. Nyeri dijumpai pada sendi di daerah sendi lutut biasanya cepat mendapat perbaikanpaha dan anterior paha apabila bursa sudah terlibat dan jika kista timbul akibat OA atau gangguan internaldan dapat menjalar sepanjang tungkai dan lutut. Nyeri lutut dapat dilakukan pembedahan dengan memperbaikibertambah berat dalam keadaan hiperekstensi pasif lesi sendi guna men-cegah rekurensi kista.dari panggul dan kadang -kadang pada keadaan fleksiterutama dengan adanya tahanan . Guna mengurangi Bursitis anserina. Bursitis anserina sering disalahtafsirkannyerinya, pasien memilih posisi fleksi dan rotasi eksternal sebagai OA lutut pada orang dewasa. Tampak dominanpanggul. Diagnosis dikonfirmasi dengan adanya riwayat pada perempuan bertubuh gemuk, dijumpai padatrauma atau inflamasi artritis, gejala klinis, foto polos usia pertengahan hingga usia tua dan sering didapatidan injeksi zat kontras ke daerah bursa atau dengan MRI. bersamaan dengan OA lutut. Klinis yang muncul yaituSecara umum bursitis illiopsoas respons terhadap terapi rasa nyeri, tenderness, kadang -kadang membengkak dankonservatif termasuk dengan injeksi kortikosteroid, eksisi terasa panas di bagian medial inferior dan distal garisdari bursa dapat dilakukan bila terjadi rekurensi penyakit. sendi lutut. Nyeri bertambah berat bila naik tangga . Cedera (trauma), penggunaan berlebihan dan inflamasiBursitis ischial (lschiogluteal). adalah peradangan bursa merupakan penyebab dari kasus ini. Cedera bursa anserinayang disebabkan oleh trauma atau duduk yang berlama - terjadi karena tekanan 3-5 cm ke arah distal pada mediallama pada kursi yang keras (weaver'.s bottom). Gejala klinis artikular line dan semakin parah bila lutut difleksikan .yang utama yaitu adanya nyeri pada bokong (pantat) dan Terapi dengan istirahat, peregangan otot adduktor dannyeri sering bertambah berat dalam keadaan duduk atau kuadrisep, injeksi kortikosteroid di daerah bursa.tidur telentang dan dapat menjalar ke belakang paha.Tenderness point dapat dijumpai di daerah tuberositas Bursitis prepatelar (Housemaid's knee). Manifestasiiskial. Terapi dengan memakai bantal sebagai alas klinis berupa bengkak superfisial pada tempurung lututuntuk duduk dan injeksi kortikosteroid biasanya dapat diakibatkan oleh trauma yang berulang -ulang. Keluhanmembantu . yang khas pada lutut yaitu rasa nyeri sewaktu berlutut, terasa kaku, bengkak dan memerah pada bagian anteriorLutut lutut (patella) . Penyebab yang paling sering karena lututBeberapa struktur jaringan lunak di sekitar sendi lutut sering bertumpu pada lantai. Terapi dengan melindungi lutut dari trauma.

REUMATIK EKSTRAARTIKULAR 3215Tendinitis patellar. Tendinitis patellar atau Jumper 's sedangkan di Asia 21-31 %. Te rd apat tempat-tempatknee dijumpai predominan pada atlit yang harus berlari, predileksi terjadinya gejala klinik fibrositis, di antaranyamelompat dan menendang berulang. Nyeri dan tenderness jaringan ikat subkutan, tempat insersi otot, aponeurosisdijumpai di daerah tendon patella. Pengobatan mencakupistirahat, OAINS, es, knee bracing dan stretching dan otot fascia, ligamen dan tendon terutama pada daerahpenguatan kuadriseps dan otot harmstring. lnjeksi kortiko- trapezius bagian tengah, iga kedua pada pertemuan antara bagian rawan dengan tulang, epicondylus lateralis 1-2 cmsteroid biasanya dikontraindikasikan oleh karena risiko distal, origo m. supraspinatus dekat pertengahan skapula,ruptur. Diperlukan tindakan bedah pada beberapa kasus. daerah vertebra servikalis bawah, daerah vertebra lumbalisKaki dan Pergelangan (L4-S1), bagian atas lateral m. gluteus medius.Tendonitis achilles. Biasanya akibat trauma, aktivitas Untuk menegakkan diagnosis fibrositis, selain tempatberlebihan pada atlit, penekanan sepatu yang terlalu predileksi tersebut di atas juga dipakai kriteria: nyeri dansempit, dorsofleksi tiba-tiba dan inflamasi (ankylosing kekakuan lebih dari 3 bulan, nyeri tekan lokal, tenderspondylitis, Reiter's syndrome, gout, RA). Pada pemeriksaan point, titik nyeri pada tempat yang berbeda, pemeriksaantendon achilles, tampak pembengkakan, nyeri tekan dan laboratorium dan radiologis normal, kepribadiannyeri pada gerakan dorsofleksi serta teraba krepitasi tepat perfeksionis.di atas kalkaneus. Nyeri terasa pada pergerakan aktif dan Pengobatan dapat berupa pemberian OAINS, diazepam,pasif. Terapi dengan istirahat, OAINS, koreksi keadaan danukuran sepatu, meninggikan tungkai bawah waktu tidur, pemanasan, massage, rangsangan listrik, latihan fisik, sikapfisioterapi, injeksi kortikosteroid dapat memperburukkeadaan berupa ruptur tendon . tubuh yang benar sewaktu duduk dan berdiri, psikoterapi dan darmawisata/berlibur.Fasiitis Plantaris. Merupakan salah bentuk entesopati, Gangguan Dinding Dada Anteriordi mana terjadi inflamasi tempat insersi fasia plantaris Nyeri dinding dada akibat gangguan muskuloskeletalpada kalkaneus. Sering terjadi pada usia 40 sampai 60 sering sekali dijumpai. Nyeri juga dapat berupa nyeritahun dengan karakteristik nyeri pada area plantar tumit. menjalar ke dada sebagai akibat penyakit pada tulangSerangan biasanya bertahap atau diikuti beberapa trauma servikal atau torakal. Ada 2 keadaan yang termasuk keatau penggunaan berlebihan pada aktivitas atletik, berjalan dalamnya yaitu Tietze's Syndrome dan kostokondritis.terlalu lama dan memakai sepatu yang tidak sesuai. Nyeri Karakteristik keduanya adalah tenderness dari tulangkarakteristik terjadi pada pagi hari dan bertambah berat rawan kosta. Keduanya dibedakan dengan adanyawaktu berjalan beberapa langkah. Setelah pemulihan awal, pembengkakan lokal pada sindrom Tietze tetapi tidaknyeri bisa memburuk di lain hari kemudian, khususnya pada kostokondritis. Biasanya penyakit dapat menyembuhsetelah berdiri atau berjalan lama. Palpasi yang tipikal sendiri. Pengobatan terdiri dari menenangkan hati, terapidirasakan di anteromedial pada tuberkel kalkaneus medial panas, peregangan otot dinding dada atau injeksi lokaldari fascia plantaris. Secara umum pemeriksaan radiologis lidokain atau kortikosteroid ataupun keduanya.tidak menunjukkan kelainan. Terapi dengan mengurangistres aktivitas, OAINS, memakai pembalut tumit, injeksi PENATALAKSANAAN UMUMlokal kortikosteroid dan tindakan operasi. Terapi ObatFibrositis Obat oral yang diberikan antara lain OAINS dan analgetik.Fibrositis adalah peradangan pada jaringan ikat ter- OAINS mengurangi inflamasi dan nyeri. Sebagai tambahanutama pada batang tubuh dan anggota gerak, sehingga untuk mengatasi nyeri dapat ditambahkan analgesikmemberikan gejala kekakuan dan perasaan nyeri pada seperti asetaminofen . Penatalaksanaan komprehensifotot dan insersi tendon, tetapi tanpa ditemukan tanda harus dilakukan tidak hanya dengan pemberian obatobjektif lokal yang lain. Rasa kekakuan terutama terjadi oral tetapi juga harus dievaluasi aspek penyebabnya danpada pagi hari, yang berlangsung selama kira-kira 30 menit dilakukan modifikasi aktivitas.yang diikuti kelemahan umum, bangun pagi yang kurangterasa segar dan badan terasa capek. Patogenesis fibrositis lnjeksi Intra Lesidihubungkan dengan timbulnya edema pada serat otot lnjeksi kortikosteroid, lidokain lokal biasanya bermanfaatdan spasme otot akibat proses hipertonik otot. Penyakit ini untuk REA. Prinsip dasar injeksi intralesi mencakup tekniklebih banyak dijumpai pada usia tua, di mana perempuan aseptik, penggunaan jarum ukuran kecil (25 gauge).dua kali lebih sering dari pada pria. Fibrositis di negara Penggunaan kortikosteroid yang lebih larut dalam air akanBarat dijumpai pada 23% pasien kelainan muskuloskletal, mengurangi kemungkinan kelemahan tendon yang diinduksi oleh kortikosteroid atau kemerahan pasca injeksi.

3216 REUMATOLOGITerapi FisikTujuan terapi ini adalah meningkatkan fleksibilitas denganperegangan, meningkatkan kekuatan otot dengan latihanresistif. Modalitas panas dan dingin akan menghilangkannyeri dan merelaksasi otot. Tetapi manfaatjangka panjangmasih dipertanyakan.REFERENSIAdnan M. Reumatik non artikular. Simposium RNA. Semarang. Oktober 1987; 8-14Badsha H. Soft tissue rheumatism and joint injection techniques for family physicians. The Singapore Family Physician. 2002; 28(2): 19-27.Biundo JJ. Regional rheumatic pain syndromes. In: Klippel JH. Editor. Primer on the rheumatic diseases. 11th Ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. p.136-48.Celiker R. Nonarticular rheumatism physiopathology and rehabilitation. Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Physical Medicine and RehabilitationClauw DJ. Fibromyalgia. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB. Editors. Kelley's textbook of rheumatology. 61h Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p . 417-27.Effendi Z, Isbagio H, Setiyohadi B. Sindrom fibromialgia. Dalam: Noer S, Waspadji S, Rahman AM, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1, Edisi ke 3. Jakarta: Balai penerbit FK UI; 1996. h. 97-107.Freundlich B, Leventhal L. Diffuse pain syndromes. In: Klippel JH. Editor. Primer on the rheumatic diseases.11th Ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. p.123-6.Jhon J, Peter E. Disorders of the joints. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 14'h Ed. New York: Mc Graw Hill; 1998. p.1928-35Katz JN, Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002; 23: 1807-12.Muller D. Non articular rheumatism/ regional pain syndrome. In: Wolf RE, Talaver F, Diamond H, Mechaber AJ, Weinstein A eds. eMedicine. Last updated November 17,2004. Available from http: //www.emedicine.com/med I topic2934.htm cited on April 2005Nasution AR, Harry Isbagio. Penyakit reumatik di Indonesia. Buku Naskah Lengkap Kongres Nasional I Ikatan Reumatologi Indonesia. Ikatan Reumatologi Indonesia. Semarang, 1983Price GE. Rheumatology 6 - Localized rheumatism. In: Esdaile JM (ed). Clinical Basics. Canadian Medical Association Joumal.2000; 163 (2): 176-83Padang C, Nasution AR. Inflamasi ekstra-artikillar. Maj. Kedok. Indon. 1992; 4 OK Moehad Sjah. Reumatik ekstra artikular. Dalam: Setiyohado B, Kasjmir YI, Mahfudzoh S, editor. Naskah lengkap Temu Ilmiah Reumatologi 2000. 62-9 (42): 199-203Vischer TL. Non articular rheumatism. In: Dieppe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt I eds. Atlas of clinical rheumatology. New York: Gower Medical Publishing; 1986. p 20.02-14

423NYERI SPINAL Yoga I. KasjmirNyeri merupakan salah satu gejala yang membawa pasien yang dikaitkan dengan proses degeneratif yang berasaldengan kelainan muskuloskeletal mencari pertolongan. dari penyakit pada diskus.Nyeri ini lebih bersifat subyektif, sehingga menyulitkanuntuk membuat suatu batasan. Namun demikian Anatomikarakteristik nyeri seringkali membantu dalam hal mencari Banyak jaringan yang merupakan sumber nyeri padapenyebab nyeri. daerah servikal. Umumnya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligamen, radiks saraf, faset artikular, kapsul, Nyeri spinal timbul akibat berbagai keadaan yang otot serta dura. Nyeri dapat diakibatkan oleh iritasi,mengenai tulang belakang serta berbagai jaringan di trauma, inflamasi, atau infeksi. Pada gambar 1, dapatsekitarnya yang berkaitan langsung atau bahkan nyeri dilihat berbagai jaringan di daerah servikal yang dapatpada daerah spinal yang merupakan nyeri alih dari tempat merupakan sumber nyeri.lain atau organ lain yang jauh dari vertebra . Di samping itu perlu diperhatikan adanya nyeri alih Di bawah ini dibahas nyeri servikal dan nyeri pinggang dari berbagai jaringan atau organ lain yang merupakanbawah yang merupakan bagian dari nyeri spinal yang gambaran distribusi dermatomal yang dipersarafi olehbanyak ditemukan di masyarakat. saraf servikal.NYERI SERVIKAL Pemahaman anatomi berbagai jaringan di servikal ini sangat membantu dalam menetapkan penyebab nyeriWaiau pun insidensi nyeri servikal tidak sebanyak keluhan servikal.nyeri pinggang bawah, namun penelusuran terhadapnyeri tersebut seringkali menyulitkan para klinisi . Pada Lig.longitudinaleumumnya sebelum timbul nyeri servikal pasien mengeluh anteriorkaku servikal. Keluhan ini mulai menyerang pasien berusia25-29 tahun dengan presentasi sebesar 25-30%. Pada Lig .interspinosummereka yang berusia di atas 45 tahun, prevalensinyameningkat sampai 50%. Oto! Penyebab terbanyak nyeri servikal adalah artritis dan Gambar 1. Anatomi vertebra servikal dan lokasi jaringantrauma, walaupun lebih tepat dikatakan adalah berbagai sumber nyerifaktor mekanik yang mengganggu pergerakan. Gangguanpergerakan ini baik pada diskus, ligamen atau sendi dapat Evaluasi Klinis Nyeri Servikalmemberikan sensasi nyeri, rasa tidak enak di servikal Pada umumnya tipe nyeri servikal, lokasi, frekuensi danbahkan disabilitas. lamanya nyeri servikal berkaitan erat dengan pergerakan atau posisi. Seringkali tempat yang ditunjukkan pasien Terdapat beberapa istilah yang digunakan pada nyeri adalah merupakan sumber nyeri atau cerminan nyeri alih.servikal ini dan berkaitan dengan proses penyebab yang Anamnesis yang cermat untuk mengetahui mekanismemendasarinya. Di antaranya sindrom servikal (cervicalsyndrome) dimana nyeri servikal disebabkan oleh iritasiradiks saraf dalam foramen intervertebral atau spondilosis

3218 REUMATOLOGItimbulnya nyeri servikal dapat diperoleh dengan menanya- nyeri dan sebagainya. Pada gambar 2. di bawah ini diper-kan pergerakan mana yang menimbulkan atau menambah lihatkan algoritma mekanisme penyebab disabilitas danrasa nyeri serta yang menghilangkan atau mengurangi nyeri servikal.rasa nyeri pada servikal. Keterangan ~ lritasi jaringan ~~ Tlmraoubmiltaasfisis Banyak keadaan atau posisi servikal yang berkaitan Fisisdengan pekerjaan atau kebiasaan seseorang akan Emosional tmenimbulkan nyeri servikal tanpa disadari oleh yangbersangkutan . Jenis pekerjaan sebaiknya ditanyakan Kelainan bawaan Nyerikarena banyak posisi servikal tertentu padajenis pekerjaan lnfeksitertentu yang dapat memicu nyeri servikal ini. lskemia jaringan Ketegangan otot Di samping itu faktor emosi dapat mendasari adanyaperubahan postur tubuh maupun vertebra servikal serta I iskemia jaringan Imengakibatkan pula nyeri servikal. Tekanan yang berlebihanatau berkepanjangan akan menimbulkan iskemia dan Fibrous reactionmenyebabkan tension myositis, kontraktur miostatiksebagai akibat proses adaptasi, yang menimbulkan rasa Hambatan pemanjangan otot, restriksi gerakan sendi ,nyeri bila dilakukan tarikan, iritasi regangan miofasial pada keterbatasan fungsi tendon , pemendekan fasciaperiosteum tempat insersi otot, serta kompresi diskusiyang menetap. t Pada sindrom servikal , perlu dibedakan beberapa Disabilitas fungsional klinispenyakit atau keadaan yang dapat menyebabkan nyeripada servikal, yaitu gangguan lokal pada servikal, lesi yang Gambar 2. Mekanisme timbulnya nyeri leher serta disabilitasmenyebabkan nyeri servikal dan bahu, nyeri servikal yang servikaldisertai penjalaran akibat lesi tertentu dan sebagainya .Pada tabel 1, diperlihatkan berbagai penyebab yang dapat Parestesia baik pada daerah muka, servikal ataumenimbulkan nyeri servikal. sampai ujung jari menunjukkan adanya gangguan pada radiks saraf servikal. Keluhan ini dapat timbul unilateral Nyeri pada sefvikal perlu dispesifikasi secara cermat maupun bilateral, seringkali berkaitan dengan pergeraknseperti mula timbul (onset) nyeri, distribusi, kekerapan, servikal.apakah nyeri menetap atau hilang timbul, lama nyeri,kualitas nyeri, kaitan dengan gejala neurologis, lokasi Tekanan pada radiks saraf atau arterei vertebral, disfungsi autonom, spasme otot oksipital serta osteoartritisTabel 1. Penyebab Sindrom Servikal akan memberikan keluhan sakit kepala . Nyeri bersifat tumpul dan diperberat pula oleh gerakan servikal, batukGangguanlokalpadaleher Lesi yang mengakibat- atau tarikan otot.Osteoartritis kan nyeri leher/bahuArtritis reumatoid Gangguan postural Beberapa gejala lain yang perlu diperhatikan adalahaArtritis reumatoid juvenilis Artritis· reumatoid keluhan pseudoangina pektoris, kekaburan pandangan,Tendinitis sternokleidomas- Sindrom fibrositis tinitus, disfagia, sesak napas, palpitasi serta nausea. Hal Trauma muskuloligamen- ini tergantung dari jenis kelaianan pada tulang servikal toideus terse but.Strain servikal posterior akut tumlnfeksi farings Osteoartritis Untuk memudahkan penelususan penyebab nyeri servikalLimfadenitis servikal Spondilosis servikalis ini dapat diperhatikan pembagian seperti berikut:Osteomielitis Osteoartritis lnterverte-Meningitis Nyeri servikal spesifik. Sifat nyeri biasanya terus menerusSpondilitis ankilosa bral dan berlangsung lama yang disebabkan oleh penyakitPenyakit paget Thoracic outlet syndrome tertentu seperti berbagai jenis artritis (osteoartritis, gout,Tortikolis Trauma pada saraf artritis reumatoid, spondiloartropati seronegatif), infeksiKeganasan (primer/metas- keganasan, diabetes dan sebagainya . Lesi yang mengakibat- tasis) kan nyeri leher disertai Nyeri servikal non-spesifik. Durasi nyeri biasanya lebihNeuralgia oksipital penjalaran nyeriDISH (diffuse idiophatic skel- Spondilosis servikalis etal hyperostosis) Artritis reumatoidDemam reumatik OsteoartritisGout Tumor medula spinalis Sindrom neurovaskular servikal

NYERI SPINAL 3219pendek dan intermiten. Nyeri lebih banyak diakibatkan Pemeriksaan Radiologisoleh proses gangguan biomekanik (spond ilosis). Kelainan Foto polos. Evaluasi klinis lebih menentukan diagnosisini berkaitan dengan ruda paksa, postur salah dan penyebab nyeri servikal, sedangkan gambaran radiologispenggunaan berlebih. Nyeri servikal golongan ini dibag i dapat memberikan bantuan data serta harus berhati-hatilagi menjadi tiga, yaitu : nyeri diskogenik, nyeri mielogenik dalam mengambil kesimpulan . Fraktur atau dislokasidan nyeri neurogenik. vertebra servikalis harus diketahui secara pasti, karena sangat menentukan penanganan yang akurat. Pemeriksaan Nyeri diskogenik biasanya terasa tumpul atau linu dan dari sisi lateral dapat melihat dislokasi dengan mudah.dalam. Nyeri alih dirasakan didaerah skapula medial, bahu Hasil ini diperkuat oleh posisi oblik untuk melihat foramenatas/belakang, dan bagian posterior lengan bawah sampai interverterbral yang menyempit. Untuk melihat adanyasiku. Nyeri bertambah dengan fleksi servikal ke depan. kemungkinan kecurigaan dislokasi perlu dibuat posisi yang tepat dan sesedikit mungkin melakukan manipulasi pada Nyeri mielogenik memberikan sensasi seperti servikal. Apabila dislokasi terjadi ke arah anterior lebih daribergelombang dan merujuk ke bawah spinal sampai ke setengah tebal korpus, maka perlu diketahui apakah telahekstremitas. terjadi kerusakan pada ligamen longitudinal, interspinosus dan faset. Subluksasi dapat dilihat dengan menggunakan Nyeri Neurogenik terasa lebih tajam, seperti tersengat posisi fleksi dan ekstensi penuh.atau terbakar. Penjalaran nyeri ke arah lengan dalamdaerah dermatom radiks saraf. Mengingat keterbatasan gambaran diagnostik hanya dengan satu posisi foto polos vertebra servikalis ini, makaPemeriksaan Fisis dianjurkan pemeriksaan dari sudut antero-posterior,Memperhatikan postur tubuh pasien saat dilakukan foto antlanto-aksial dengan mulut terbuka, posisi lateralanamnesis merupakan pemeriksaan fisis awal yang dapat dan oblik . Akibat keadaan ini seringkali didapatkanmembantu diagnosis. Biasanya postu r tubuh tersebut ketidakcocokan hubungan antara gambaran foto polosmencerminkan keadaan sebenarnya keluhan nyeri servikal servikal dengan manifestasi klinisnya.pasien, mengingat adanya faktor emosi yang tinggi Mielografi. Tindakan ini tidak memberikan hasil yangdapat mengubah postur pasien saat pemeriksaan fisis begitu baik, karena sempitnya kanalis spinalis. Dengansesungguhnya dilakukan. mielografi ini dapat dilihat kanal dura, ekstensi ke arah posterior dari diskus, penonjolan tulang ke dalam kanalis Pemeriksaan lingkup sendi (range ofmotion) dilakukan spinal is. Sedangkan diskografi yaitu dengan menyuntikanbaik secara aktif maupun pasif pada arah fleksi anterior zat kontras ke dalam diskus hanya memberikan gambaranatau ekstensi. Pada tindakan pemeriksaan pasif, perhatikan tentang diskus itu sendiri sebagai lokasi sumber nyeri .keterbatasan yang merupakan cerminan gangguanjaringan lunak, ligamen, kapsul atau otot yang berada di Pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonancesekitar diskus serta sendi posterior. Fleksi lateral dan rotasi imaging) . Teknik ini banyak digunakan untuk melihatterjadi secara bersamaan. Bila terjadi keterbatasan gerakke arah lateral ini biasanya akan dikompensasi oleh gerak adanya kelainan kongenital, siringomielia, neoplasmabahu yang mengikuti arah fleksi lateral tersebut. medula spinalis, sklerosis multipel dan degenerasi diskus awal. Di samping itu bermanfaat pula dalam pemeriksaan Adanya keterlibatan neurologis perlu ditetapkan terhadap kelainan ekstramedular dan trauma .seperti sensasi kesemutan pada tangan yang menunjuk-kan adanya iritasi rad is servikal C6, C7, C8 dan refleks serta Gambar 3. Distribusi dermatom persarafan servikalkekuatan otot. Biasanya gangguan neurologis yang terjadibersifat lower motor neuron. Gambar 3 menunjukkandistribusi dermatom yang dipersarafi oleh saraf servikal. Penetapan diagnostik nyeri servikal dapat lebihdipermudah apabila dilakukan serangkaian pemeriksaankhusus terhadap vertebra servikalis, yaitu : 1. tes kompresikepala; 2. tes distraksi kepala; 3. tindakan valsava; 4. tesdisfagia; 5. tes oftalmologik; 6. tes adson; 7. tes kelemahandan atrofi otot; 8. tes penekanan bahu; 9. pemeriksaanrefleks, serta 10. pemeriksaan terhadap daerah sekitarservikal. Tes distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yangdiakibatkan oleh kompresi terhadap radiks saraf. Hal iniakan dapat diperlihatkan apabila kecurigaan iritasi radikssaraf lebih memberikan gejala dengan tes kompresi kepala,walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan.

3220 REUMATOLOGIElektrodiagnostik. Beberapa pemeriksaan ini membantu brace (sternal occipital mandibular immobillizer). Collargambaran klinis. Di antaranya pemeriksaan elektromiografi digunakan selama satu minggu secara terus menerus(EMG), kecepatan hantar saraf (nerve conduction velocity/ siang maupun malam dan penggunaannya diubah padaNCV) dan somatosensory evoked response (SER). Dengan minggu kedua secara intermiten atau bila mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi initeknik ini dapat diperlihatkan adanya polineuropati difus, bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaituneuropati karena jepitan saraf fokal, radikulopati, miopati di antaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangkaatau gangguan pada sambungan neuromuskular. waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertaiPenatalaksanaan dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktuDalam menghadapi pasien dengan nyeri servikal, perlu sampai 2-3 bulan.diperhatikan selain penyebabnya adalah berat ringannyagejala, ada tidaknya keterlibatan neurologis, serta beratnya Operasi. Tindakan ini lebih banyak ditujukan padagambaran radiologis. keadaan yang disebabkan oleh kompresi terhadap radiks saraf atau pada penyakit medula spinalis yangPengobatan pada Fase Akut Nyeri berkembang lambat serta melibatkan tungkai sertaiObat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan lengan. Pada penanggulangan kompresi tentunya haruspada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasa- tidak memberikan respons dengan terapi medikamentosanya golongan salisilat atau anti inflamasi nonsteroid. Bila biasa .keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadangdiperlukan analgetik golongan narkotik seperti kodein, Pencegahan nyeri servikal. Seluruh pasien nyeri servikalmeperidin, bahkan morfin . Ansiolitik dapat diberikan sebaiknya diberitahukan mengenai masalah yangpada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada dihadapinya serta memberikan gambaran pengobatankondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan maupun instruksi yang harus dilakukan seperti posisiotot, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal saat duduk, mengendarai kendaraan dan posisi servikaldapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitasdiletakkan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sehari-hari .sedikit dalam posisi fleksi sehingga terasa nyaman olehpasien dan tidak mengakibatkan gerakan ke arah lateral. Anjuran pertama yang diberikan apabila timbullstirahat memang diperlukan pada fase akut nyeri, ter- kembali nyeri servikal adalah menghindari semua kegiatanutama pada spondilisis servikalis/kelompok nyeri servikal yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Di samping itunon spesifik. penguatan otot-otot servikal harus dilakukan selama minimal 3 bu Ian secara intensif tiap hari dan dilanjutkanTindakan Pengobatan Lanjutan secara intermiten untuk seumur hidup.Traksi. Tindakan ini dilakukan apabila istirahat tidak dapat Latihan penguatan otot-otot servikal adalah sebagaimenghilangkan nyeri atau pada pasien dengan gejala berikut;yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks 1. Dengan kedua tapak tangan di belakang kepala,saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus menerus atauintermiten. lakukan dorongan ke depan dan otot-otot servikal berusaha mempertahankan kedudukan kepala agarLatihan. Berbagai modalitas dapat diberikan pada tidak terjadi fleksi, selama 1 menit.penanganan nyeri pada servikal ini. Latihan ini dimulaipada akhir minggu pertama. Latihan mobilisasi servikal ke 2. Dengan kedua tapak tangan di dahi, lakukan hal yangarah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan sama dengan cara 1, yaitu tangan mendorong kepalaotot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. ke belakang sementara itu otot-otot servikal berusahaHindari gerakan ekstensi maupun fleksi. Pengurangan mempertahankan kepala agar tidak mengalaminyeri yang diakibatkan oleh spasme otot dapat di- ekstensi. Lakukan tindakan ini selama 1 menit.tanggulangi dengan melakukan pijatan.Cervical Collar. Pemakaian cervical collar lebih ditujukanuntuk proses imobilisai serta mengurangi kompresi padaradiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collaryang benar-benar dapat mencegah mobilisasi servikal.Salah satujenis collar yang banyak digunakan adalah SOM/

NYERI SPINAL 3221 arah tekanan Anterior Scalene Syndrome otot Biasanya nyeri tumpul dan dalam dirasakan oleh pasien3. Pada posisi tangan kanan di pelipis kanan, lakukan terutama pada daerah tangan atau jari -jari, disertai dorongan ke arah kiri dan otot-otot servikal melawan perasaan mati rasa . Pemeriksaan yang paling baik gaya dorongan tersebut selama 1 menit, agar tidak dilakukan untuk menentukan adanya kelainan ini adalah terjadi fleksi lateral. Hal yang sama dikerjakan pada dengan tes Adson. Pada kelainan ini yang disebabkan oleh sisi kiri. adanya iritasi radiks saraf, maka perbaikan fleksibilitas serta postur sangat diperlukan. Tindakan ini ditujukan4. Pada posisi satu tangan kanan di dahi dan tangan kiri untuk mengurangi lordosis servikal yang berlebihan dan di belakang kepala, dilakukan putaran kepala ke arah membuka foramen posterior. kanan, sedangkan otot-otot servikal mempertahankan posisi kepala tetap menghadap ke depan. Lakukan hal Radikulopati yang sama untuk gerakan ke arah kiri . Kelainan ini banyak dijumpai akibat adanya proses degeneratif seperti osteoartritis atau berbagai keadaanDIAGNOSIS BANDING yang mengakibatkan terjadinya kompresi radiksBanyak penyakit atau kondisi patologis yang terdapat di saraf.luar vertebra servikalis memberikan manifestasi nyeri padaservikal. Di bawah ini dijelaskan berbagai penyakit serta Sindrom Skapulokostalproses patologik yang menimbulkan rasa nyeri. lritasi radiks saraf diskogenik servikal dapat memberikanNeck Sprain/Stain sensasi nyeri pada daerah interskapula. BiasanyaKelainan ini pada umumnya didasari oleh adanya ruda nyeri ditimbulkan akibat postur tertentu yang berkaitanpaksa padajaringan sekitar servikal. Kadangkala terdapat dengan pekerjaan atau tekanan emosional. Tidakjuga faktor psikofisiologis dijumpai adanya manifestasi neurologis. Pengobatan dapat dilakukan dengan pemberian obat anti radang nonsteroid atau steroid, injeksi anestetik lokal dan latihan postur. Fibromiositis Penyakit ini ditandai oleh nyeri otot, spasme, kekakuan dan nodul. Banyak istilah yang dipakai untuk penyakit ini seperti fibrositis, myofasciitis, interstitial myofasciitis, tension miositis, dan psychogenic rheumatism. Kelainan ini berkaitan dengan adanya ruda paksa atau sekunder akibat denervasi terhadap otot yang berkaitan. Kelainan Metabolik Beberapa kelainan metabolik seperti gangguan meta- bolisme kalsium pada osteoporosis, deposisi kristal asam urat pada gout, deposit kalsium yang dijumpai pada kalsifikasi ligamen flavum, sindrom arteri vertebral yang diakibat-kan oleh aterosklerosis di samping akibat lain seperti osteoartritis, trauma atau artritis reumatoid, merupakan beberapa keadaan yang perlu diperhatikan sebagai penyebab nyeri servikal pada sindrom servikal. Keganasan Fibrous displasia yang didasari kelainan genetik, metastasis atau tumor primer pada vertebra servikal merupakan penyebab lain, walaupun jarang, yang perlu dipertimbangkan sebagai penyebab nyeri servikal di samping adanya gejala lain proses patologik tersebut.

3222 REUMATOLOGIlnfeksi atau lnflamasi Evaluasi Klinis pada Pasien Nyeri PinggangProses infeksi seperti osteomielitis pada vertebra servikal, Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang berkaitandislokasi C1-C2 atau C1-0ksipitoe akibat proses inflamasi erat dengan usia. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan padamaupun infeksi merupakan kondisi lain penyebab mereka pada usia dekade ke dua dan insiden tinggiservikal. dijumpai pada dekade ke lima. Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,Lain-lain sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalamThoracic outlet syndrome yang akan diakibatkan oleh penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhankelainan vaskular atau neurogen, double crush syndrome ini.pada radikulopati servikal maupun penjepitan radiksperifer, sindrom esofagus yang berkaitan dengan Keluhan nyeri dapat beragam dan diklasifikasikanosteoartritis, ruda paksa maupun artritis reumatoid serta sebaga i nyeri yang bersifat lokal, radikular, menjalargangguan mental dapat memberikan manifestasi nyeri (reffered pan) atau spasmodik . Nyeri lokal berasal dariservikal, yang menyulitkan penetapan diagnosis penyebab proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik,nyeri servikal tersebut. umumnya menetap, namun dapat pula intermiten, nyeri dapat dipengaruhi perubahan posisi, bersifat nyeri tajamNYERI PINGGANG atau tumpul. Biasanya dapat dijumpai spasme para- vertebral.Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakansalah satu keluhan yang paling banyak dijumpai pada Nyeri alih atau menjalar dari pelvis atau viserapasien reumatik . Keluhan ini yang berkisar antara 65- umumnya mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul80 persen dari populasi merupakan sepertiga keluhan dan terasa lebih dalam. Nyeri alih yang berasal dari spinalreumatik . Di Poliklinik Divisi Reumatologi, Departemen lebih di-rasakan di daerah sakroiliak, gluteus atau tungkaillmu Penyakit Dalam, FKUl/RSUPN Cipto Mangunkusumo, atas sebelah belakang dan daerah nyeri alih tersebutdalam kurun waktu 1991-1994, nyeri pinggang merupakan berasal dari jaringan mesoderma l yang sama dalamkeluhan yang menempati urutan ketiga di bawah osteo- perkembangan embrioniknya.artritis dan reumatism ekstraartikular. Untuk daerah ruralsekalipun keluhan pada pinggang menempati urutan Nyeri radikular berkaitan dengan erat dengankedua setelah nyeri pada sendi perifer. Masalah ini meng - distribusi radiks saraf spinal (spinal nerve root) , danakibatkan disabilitas pada mereka yang berusia muda, keluhan ini lebih berat dirasakan pada posisi yangserta berdampak lain yang merugikan seperti banyaknya mengakibatkan tarikan seperti membungkuk; sertacuti sakit, hilangnya jam kerja serta besarnya biaya berkurang dengan istirahat. Salah satu penyebab yangpemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. perlu diperhatikan adalah tumor pada korda spinalis yang ditandai oleh tidak berkurangnya nyeri dengan Penyebab keluhan nyeri pinggang ini sangat beragam istirahat atau lebih memburuk terutama pada malamdan memerlukan suatu pendekatan yang sistematik hari . Karakteristik lain yang dapat ditemukan adalahdalam upaya mencari penyebab utamanya. Faktor risiko perubahan neurologis seperti parestesia dan baal sertapotensial untuk terjadinya nyeri pinggang bawah adalah dapat disertai oleh kelemahan motorik.merokok, multiparitas, mengendarai kendaraan bermotordan mengangkat beban berulang-ulang. Demikian pula Diperlukan suatu analis hubungan antara faktordalam penatalaksanaan keluhan nyeri pinggang tersebut mekanik dengan nyeri pinggang bawah. Faktor mekanik inimemerlukan seni tersendiri . mencerminkan patofisiologi sumber nyeri. Nyeri pinggang bawah akibat herniasi diskus cenderung memburuk padaAnatomi posisi postural yang lama. Pola nyeri lain yang diakibatkanTidak semua bagian segmen vertebra lumbalis dapat oleh stenosis spinal degeneratif adalah nyeri yang bersifatmerupakanjaringan penyebab sumber nyeri pinggang. Disamping itu kinetika pergerakan segmen vertebra lumbalis Lig .longitudinaletersebut perlu diperhatikan dengan seksama agar dapat anteriordicegah gerakan yang menimbulkan atau menguranginyeri. Sumber nyeri dapat berasal dari persoalan kulit, otot, Korpus vertebratulang belakang, organ visera, ataupun kebiasaan (habit)seseorang dalam posisi tertentu serta aktiviatas rutin Radiks sarafdalam pekerjaan. Pada gambar di bawah ini dapat dilihatlokasi jaringan sebagai sumber nyeri pinggang bawah. Lig .flavum Gambar 8. Anatomi vertebra lumbali s dan lokasi jaringan sumber nyeri

NYERI SPINAL 3223klaudikasio neurogenik yang dirasakan pada pinggang daerah tulang belakang. Cara berjalan dan pergerakkanatau tungkai saat berjalan atau posisi tegak. diperiksa termasuk toe and heel gait, untuk menentukan adakah kelemahan muskular. Pemahaman terhadap ragam jaringan yang dapatmerupakan sumber nyeri pinggang bawah akan Kemampuan membungkuk dapat diukur secara kasarmempermudah pendekatan penanggulangan nyeri. Antara dengan perkiraan fleksi atau jarak ujung jari ke lantai.lain perlu diketahui bahwa ligamen longitudinal posterior Lateral banding yang asimetrik menunjukkan kemungkinanatau anterior, anulus fibrosus, ligamen interspinosum, adanya jepitan pada radiks saraf. Hiperekstensi untukligamen flavum, foramen intervertebral dalam dimana menyingkirkan nyeri akibat inflamasi facet joints. Tulangberjalan radiks saraf, dapat merupakan sumber nyeri yang belakang dipalpasi untuk menentukan adanya nyeri tekan,memerlukan pendekatan diagnosis maupun penanganan step off dari spondilolistesis, detek spina bifida. Perkusiyang seksama. dilakukan untuk menimbulkan nyeri lokal atau nyeri skiatik dan pada daerah kostovertebra untuk menyingkirkan nyeri Pada tabel 2 diperlihatkan karakteristik dari nyeri ping- yang berasal dari ginjal.gang bawah dikaitkan dengan berbagai sumber nyeri . Pemeriksaan terhadap kelainan neurologis diperlukan Beberapa penyakit lain perlu diperhatikan dalam bila didapatkan adanya keluhan yang mencerminkan iritasimenegakkan diagnosis penyebab nyeri pinggang bawah radiks saraf lumbal. Pada herniasi diskus biasanya yangini, yaitu: stenosis spinal dan jepitan radiks saraf lumbal, banyak terlibat adalah LS-51 dan L4-LS. Pada tabel 4 dipenyakit inflamasi sistemik pada pinggang bawah, infeksi, bawah ini tercantum pemeriksaan lokasi nyeri berdasarkanspondilosis, spondilolistesis, serta sumber nyeri pinggang adanya keterlibatan radiks saraf pada herniasi diskus.lain yang bukan berasal dari vertebra lumbalis. Dalam posisi terlentang dilakukan pemeriksaan Pada stenosis spinalis perlu diperhatikan apakah panjang tungkai, melihat adanya atrofi otot. Ketidaksamaankelainan tersebut memang idiopatik/kongenital atau panjang tungkai dapat merupakan salah satu sebabsekunder akibat proses degeneratif, spondilosis atau timbulnya nyeri pinggang dan keadaan ini dapat diatasispondilolistesis, iatrogenik pasca laminektomi/kemo- dengan meninggikan alas sepatu. Laseque atau straightnukleolisis, atau akibat ruda paksa, penyakit paget dan leg raising (SLR) dilakukan dalam keadaan lutut ekstensifluorosis . sampai pasien merasa nyeri dan otot hamstring meregang. Apabila nyeri terjadi pada daerah pinggang dan bersifat Pada tabel 3 diperlihatkan berbagai penyebab nyeri radikular, hal ini menunjukkan adanya herniasi diskus. Tespinggang bawah ditinjau dari segi reumatologi . ini bernilai diagnostik apabila radiks yang terkena lebih distal yaitu setinggi LS dan 51 . Untuk mengenali kelainan Mengingat banyaknya tumpang tindih dengan radiks yang lebih tinggi dari LS dilakukan tes Ely. Pasienmanifestasi dari berbagai disiplin ilmu lainnya seperti dalam posisi telungkup, lutut difleksikan dan dilakukanneurologi, bedah ortopedi dan sebaginya, maka hiperekstensi panggul. lritasi setinggi L3 dan L4 akandiperlukan suatu pendekatan yang seyogyanya dilakukan membatasi gerak hiperekstensi tersebut. Sendi sakroiliakasecara holistik. diperiksa dengan tes fabere atau Patrick. Dilakukan fleksi, abduksi, rotasi eksternal dan ekstensi panggul.Pemeriksaan Fisis pada Nyeri Pinggang BawahPasien diperiksa dalam keadaan tidak berpakaian . Evaluasi psikologis diperlukan bilamana dijumpaiDilakukan pemeriksaan terhadap tulang belakang saat kelainan pada faktor kepribadian dan menyangkutpasien berdiri untuk melihat lordosis lumbal, kiposis kesulitan dalam upaya pengobatan. Salah satu caratorakal, kiposis dan tilt dari skoliosis skiatik, fleksi penilaian emosional pasien dilakukan dengan MMPIekstremitas bawah untuk mengurangi nyeri akibat tekananpada radiks saraf, spasme muskular dan skin nevi padalabel 2. Karakteristik Nyeri Pinggang Bawah Berdasarkan Berbagai Sumber NyeriSumber Nyeri Distribusi Sifat Nyeri Faktor yang Memperberat Perubahan NeurologisNyeri Spinal Tajam Pergerakan Tidak ada Sklerotomal Tumpul Tidak adaNyeri Diskus Lokal Dalam, aching Peningkatan tekanan intra diskus Sklerotomal seperti membungkuk duduk, manuver Ada Parestesia valsava AdaNyeri Radiks Saraf Radikular Baal Regangan akar saraf Tidak ada Pola klaudikasioMultiple lumbar Radikular spinal Ekstensi lumbal Dalam, aching Berjalanspinal stenosis Sklerotomal Berkaitan dengan organ yang terkenaNyeri alih visera Dermatomal

3224 REUMATOLOGI(The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) . kausal yang memang memiliki karakteristik nilaiDengan metoda ini mudah diketahui besarnya skala laboratorik tertentu.histeria maupun hipokondria pada pasien. Memangsangat sulit menentukan apakah gangguan psikologis Pemeriksaan Radiologisatau emosional terjadi akibat proses nyeri itu sendiriatau sebaliknya. Foto polos. Standard pemeriksaan untuk nyeri pinggang bawah adalah foto posisi anteroposterior, lateral danPemeriksaan Laboratorium coned down lateral view. Data tambahan dapat diperolehTidak dijumpai satu pemeriksaan laboratorium yang melalui posisi foto oblik . Dengan diskus awal tampakdapat digunakan sebagai penyaring penyebab keluhan apabila terdapat pengurangan t in ggi celah diskus di sisinyeri pinggang bawah. Tes laboratorium hanya dipakai anterior dan pergesaran intervertebra anteroposteriorsebagai data tambahan terhadap berbagai penyakit pada posisi lateral fleksi dan ekstensi . Keadaan lebih lanjut akan tampak berupa kolaps celah diskus, sklerosisTabel 3. Penyebab Nyeri Pinggang Bawah ditinjau dari serta pembentukan osteofit. Akan tetapi kelainan lainSegi Reumatologi seperti adanya osteofit yang dijumpai pada osteoartritis lumbal dapat pula dijumpai pada beberapa penyakitDaerah pinggang bawah Daerah punggung atas tulang belakang seperti sindrom reiter, spondilitis• osteoartritis • fibrositis ankilosa atau artritis psoriatik serta adanya kelainan• osteoporosis pada diskus tidak mencerminkan sebagai sumber nyeri pol imialgia reumatika pinggang bawah . Kelainan seperti skoliosis, lordosis spondilitis ankilosa • metastasis lumbal yang meningkat mempengaruhi keluhan nyeri• ketegangan (starain) • mieloma multipel tersebut di samping diskrepansi panjang tungkai yang • skoliosis lebih dari 4,5 cm. lumbosakral • fraktur vertebra spondilolistesis Mielografi. Tindakan ini ditujukan apabila terdapat• hernia nukleus pulposus Daerah sakroiliaka kemungkinan tindak lanjut operatif saja karena banyak• fibrositis • ketegangan sakro- efek samping akibat pemberian kontras seperti sakit• skoliosis kepala, demam, mual, meningismus, nyeri punggung,• sikap tubuh (postur) yang iliaka gangguan miksi, parestesia, ileus dan araknoiditis jelek • osteitis kondensa akut maupun kronik. Akibat teknik tindakan dapat• bursitis timbul hematom epidural, retensi kontras, emboli paru,• tumor (primer/metastasis) ileum pembentukan kista epidermoid. Keuntungan teknik ini• infeksi vertebra • spondilitis ankilosa• nyeri alih (referred pain) • artritis psoriatika • sindrom reiter • lipomata sakral • nyeri alih • epifistis vertebraTabel 4. Lokasi Nyeri Akibat lritasi Radiks Saraf Spinal pada Herniasi DiskusRadiks Nyeri dan Kelemahan otot dan atrofi Penurunan relakssaraf disestesia Quadriceps Knee jerkL4 Tungkai atas (posterolateral) Tungkai bawah (anteromedial)LS Tungkai atas (posterior) Tibialis anterior Tidak ada51 Tungkai bawah (anterolateral) Extensor hal/ucis longus Ankle jerk52-54 Kaki sisi medial dan ibu jari Atrofi kompartemen anterior tungkai bawah Ankle jerk Tungkai atas (posterior) Tungkai bawah (posterior) Gastrosoleus Kaki (posterolateral) Jari sisi lateral Gluteus maksimus Ankle jerk Hamstring Absent plantar responses Gluteus dan perineum Tungkai atas (posterior) Gastrosoleus Tungkai bawah (posterior) Kaki (plantar) Foot intrinsic dan fleksor longus, sfinkter anal dan kandung kemih

NYERI SPINAL 3225adalah mudah mengetahui lokasi sumbatan sertajepitan istirahat lebih lama lagi sampa i 5 minggu. Posisi tidurpada radiks. disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisiSidik tulang (bone scan). Pemeriksaan dengan cara ini terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengandapat dipakai untuk mendeteksi adanya proses infeksi,keganasan, dan ankilosing spondilitis awal. Di samping itu posisi semi Fowler atau bahkan dalam curled up fetaldefek pada bag ian intrartikular yang tidak tampak dengan position. lstirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidakfoto polos dapat diperlihatkan oleh teknik pemeriksaanini. hanya diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak denganComputed tomography. Teknik ini banyak digunakan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring kesebagai alternatif tindakan mielografi, namun tidak arah berlawanan dikerjakan dengan panggul dan lututsebagai tindakan penapisan (screening) . Hrniasi diskus dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksidapat dideteksi lebih dari 95 %. Mengingat mahalnya pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuattindakan tersebut, maka teknik ini dipakai apabila dicurigai lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga beratadanya kelainan anatomik. tubuh berada di tengah kedua kaki.Pencitraan resonansi magnetik (magnetik resonance Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat,imaging). Dengan teknik ini dapat diperlihatkan kelainan dengan memberikan fleksi ringan . Dilanjutkan denganpada jaringan lunak. Korpus verteba, diskus serta kanalis pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikanspinalis dengan mudah dapat dilihat tanpa menggunakankontras. Sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi ditunjuk- sangat beragam. Bila disertai suatu protective spasmkan dalam mendeteksi osteomielitis. pemberian kompres es atau semprotan etil klorida,Penatalaksanaan fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. LatihanPenanggulangan nyeri pinggang bawah bertujuan untuk dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukanmengatasi rasa nyeri, mengembalikan fungsi pergerakan melalui beberapa cara antara lain dengan latihan posisidan mobilitas, mengurangi residual impairment, pen- knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat herniasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untukcegahan kekambuhan serta pencegahan timbulnya nyerikronik . Perlu diperhatikan walaupun yang terbaik adalah mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint sertamemberikan pengobatan sesuai dengan penyebab nyeri,tetapi sangat sulit menentukannya pada fase akut nyeri membuka foramen.atau bahkan pada nyeri kronik sekalipun. Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-caraPenanggulangan nyeri akut. Nyeri dapat diatasi dengan di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetikpemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentusingkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari seperti injeksi pada faset, sekitar radiks saraf, epidural,penggunaan istilah yang tidak banyak dimengerti oleh intradural. Keterampilan sangat menentukan dalamawam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantungnyeri skiatik, artritis, spasme, penyakit diskogenik dan dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri .sebagainya . Pencegahan Kekambuhan Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) Setelah fase akut teratasi diperlukan tindak lanjut berupadiperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan perbaikan fleksibilitas dan kekuatan otot, perbaikan posturpenjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi tubuh, kebiasaan kerja dan aktivitas sehari-hari (activitiesobat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxant of daily living/AOL), perubahan serta modifikasi aspekkarena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila psikososial.didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbuldepresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan di- Pelatihan peregangan (low back stretching exercise) .anjurkan . Tarikan dimulai dengan latihan dalam curled up fetal position, kemudian dilanjutkan dengan latihan fleksi lstirahat secara umum atau lokal banyak memberikan lateral, gravitonic stretch exercise, latihan yoga, pelvicmanfaat. Ti rah baring pada alas yang keras dimaksudkan tilting exercise, erect flat back exercise, hamstringuntuk mencegah melengkungnya tulang punggung. stretching exercise, heel cord stretching dan exercisePada episode akut ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, for stretching hip flexor.kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikularhebat atau herniasi diskus akut yang memerlukan Korset/bracing . Penggunaan korset diberikan pada mereka yang baru sembuh dari fase akut nyeri atau bilamana kekerapan kambuh yang tinggi . Tujuan penggunaan korset adalah mengurangi spasme yang dilakukan sebagai tindakan bidai pada tulang belakang, memperbaiki postur dan mengurangi gerakan vertebra lumbal.

3226 REUMATOLOGIDIAGNOSIS BANDING REFERENSIPenyakit inflamasi sistemik pada tulang belakang. Adnan M. Low Back Pain Dipandang dari Segi Reumatologis.Penyakit inflamasi sistemik seperti artritis reumatoid Dalarn. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A. Judana A, eds.seringkali menyebabkan kelainan pada vertebra lumbalis. Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Jakarta: FakultasSelain itu proses inflamasi lain akibat spondiloartropati Kedokteran Universitas Indonesia. 1983:51-65.seperti spondilitis ankilosa, dan spondilosis hiperostotikmemberikan keluhan nyeri pinggang bawah pula. Cailliet R. Low Back Pain. Philadelphia: EA Davis Company. 1987.lnfeksi. Osteomielitis piogenik dengan penyebaranhematogen kuman golongan stafilokok atau basil gram Cailliet R. Neck and Arm Pain. Philadelphia: EA Davis Company.negatif, seringkali memiliki predileksi pada kolumna 1978.vertebral is. Di samping itu nyeri dapat berasal dari infeksipada celah diskus. Keadaan ini lebih sering setelah tindakan Frymoyer JW, Booth RE, Rothmman RH. Osteoarthritis syndromeseksisi pada diskus dan lebih merupakan infeksi iatrogenik. of the lumbar spine. In: Moskowitz RW, Howell DS, Mankinlnfeksi lain yang memberikan gambaran nyeri pinggang HJ. Eds. Osteoarthritis, Diagnosis and Medical/Surgicalbawah di antaranya adalah blastomikosis, kriptokokosis, Management. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992: 683-aktinomikosis, koksidioidomikosis, tuberkulosis, spondilitis 736.sifilitik dan kista hidatid. Hardin JG, Halla JT. Cervical spine syndrome. In: McCarty DJ.Spondilolisis/spondilolistesis. Spondilolistesis dapat Koopman WJ. Eds. Arthritis and Allied Condition. 12ed.di-sebabkan oleh proses degeneratif pada diskus dan Philadelphia: Lea & Febiger, 1993: 1563-71.biasanya disertai dengan stenosis spinalis lokal atauakibat ruda paksa . Kebanyakan akibat ruda paksa ini Hoppenfeld S. Physical Examination of The Spine and Extremities.menyebabkan fraktur pada bagian posterior vertebra Norwalk Connecticut: Appleton Century Croft. 1976; 105-seperti pedikel atau faset. Suatu proses patologik lain 131, 237-63.yang mengakibatkan spondilolistesisi dapat ditemukanpada dengan penyakit tulang atau mengenai tulang Hart FD, Clarke AK. Clinical Problems in Rheumatology.belakang seperti osteopetrosi, artrogriposis, penyakit Singapore: Kin Keong Printing Co. 1993:1-5,51-60.paget, sifilis, artropati neurogenik, spondilitis tuberkulosa,giant cell tumor atau metastasis tumor. Spondilolistesis Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation in the management of patientsyang diakibatkan proses-proses patologik tersebut with osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Mankinbiasanya mengenai segmen proksimal dari tulang vertebralumbalis. HJ. Eds. Osteoarthritis, Diagnosis and Medical/Surgical Man-Sebab lain nyeri pinggang bawah. Sebagaimana telah agement. Philadelphia: WB Saunders Co. 1992: 440-41.disebutkan dalam pendahuluan maupun pemeriksaan Levine DB, Leipzig JM. The painful back. In: McCarty DJ, Koopmanfisis, berbagai penyakit lain yang tidak bersangkutandengan tulang belakang dapat memberikan sensasi nyeri WJ. Eds. Arthritis and Allied Condition. 12ed Philadhelphia:pada daerah tersebut. Memang sangat jarang keluhanpenyakit non tulang belakang ini yang hanya memberikan Lea & Febiger, 1993: 1583-1600.gambaran rasa nyeri pada pinggang bawah semata, tetapi Misbach J. Aspek Neurologi pada Nyeri Pinggang Bawah. Dalam:biasanya disertai gejala lain sesuai dengan penyakityang mendasarinya. Organ visera intra-abdominal, Kumpulan Makalah Simposium Terobosan Baru di Bidangretroperitoneal maupun pelvis memberikan sensai nyeri Rheumatology, Ja,karta: Indonesian Rheumatic Centre, Ikatanalih dermatomal, tidak memburuk dengan aktivitas Reumatologi Indonesia, WHO-COPCORD. 1995.dan nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Beberapa Nasution AR. Peranan dan Perkembangan Reumatologi Dalampenyakit di antaranya adalah ulkus peptik, gastritis, tumor Penanggulangan Penyakit Muskuloskeletal di Indonesia.pada duodenum, gaster atau pankreas, dan pendarahan Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.retroperitoneal. Pada wanita, tumor pada uterus aatau 1995:4-5.vesika urinaria memberikan rasa nyeri pinggang namun Nakano KK. Neck pain: In Kelley, Harris, Ruddy, Sledge, eds.lebih ke arah sakral. Demikian pula nyeri akibat haid dan Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia: WBmalposisi uterus. Saunders Co. 1993:26-748. Phull PS. Management of chervical spine. In Delisa JA.ed. Rehabilitation of Medicine, Principles and Practice. Philadelphia: JB Lippincott. 1998: 749-64. Padang C. Low back pain. Dalam. Kumpulan naskah WHO- COPCORD-IRA, Post Graduate Course, Jakarta 1994:13-20. Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ. Primer on the Rheumatic Diseases, 9ed. Atlanta GA.: Arthritis Foundation. 1993:269-72.

424FIBROMIALGIA DAN NYERI MIOFASIAL O.K. Moehad SjahPENDAHULUAN ETIOLOGI DAN PATOGENESISSindrom fibromialgia adalah suatu bentuk reumatisme Sampai saat ini etiologi dan patogenesis fibromialgianonartikular yang karakteristik dengan nyeri muskulo- belum diketahui secara pasti. Kelainan laboratorium danskletal kronik yang menyebar luas disertai rasa kelelahan gambaran histologis belum diketahui.8•11 Penelitian selamadan ditandai dengan tender point pada penekanan pada 10 tahun terakhir ini difokuskan pada faktor psikologi,otot, ligamen dan insersi tendon . Sir Wiliam Gowers faktor yang menyebabkan gangguan tidur, nocciception,1904, pertama kali menggunakan istilah fibromiositis, dan faktor neuroendokrin.kini istilah tersebut ternyata kurang tepat. Berbagai namalain kemudian berkembang dan dikenal sebagai sinonim Benneth (2002) menyatakan bahwa sindromdari fibromialgia: soft tissue rheumatism, tendomiopati, fibromialgia semata-mata adalah kelainan psikosomatikmiogelosis, neuroasthenia, muscular rheumatism, myalgic dan didapatkan sering bersamaan dengan kondisiencephalomyelitis, dll. komorbid yang lain seperti irritable bowel syndrome, hipotensi postural, sakit kepala, migren, dysmenorrhoe Tahun 1977, oleh Smythe dan Moldofsky memper- dan gangguan tidur.13kenalkan untuk pertama kali istilah fibromialgia sebagaisuatu sindrom klinis dari gejala penyebaran nyeri dan Gangguan neuroendokrin yang berhubunganbeberapa tanda tender point, disertai dengan gambaran dengan hipotalamus, kelenjar hipopisis anterior, dankarakteristik yang lain yaitu gangguan tidur, kekakuan dan kelenjar adrenal dikatakan mempunyai peran sebagaistres emosional. etiologi fibromialgia. lnsiden fibromialgia di seluruh dunia antara 0,5%- Faktor eksogen yang diduga sebagai penyebab12% dari seluruh populasi, mengenai seluruh usia dengan antara lain : trauma, infeksi virus, bakteri atau parasit.puncak insiden antara umur 20 tahun-60 tahun, terutamapada perempuan (lebih dari 75% dibandingkan pria). Faktor genetik juga diduga mempunyai peran, diAngka prevalensi pada perempuan 3,4% dan pria 0,5%. mana pasien fibromialgia sering bersamaan dengan penyakit autoimmun seperti: AR, SLE dan Sindrom Di Amerika dilaporkan insiden sekitar 3-5%, Denmark Sjogren.0,66%, Finlandia 0,75%, Swedia 1,0%, Jerman 1,9%, AfrikaSelatan 3,2%, Kanada 3,3%, Norwegia 10,5% dan New Namun sampai saat ini etiologi dan patogenesisZealand 1, 1%. fibromialgia belum diketahui secara pasti. Kebanyakan sasaran penelitian dipusatkan pada tiga keadaan yaitu: Dari seluruh penyakit muskuloskletal, Tai melaporkanbahwa insiden di Asia 21-39%, sedang di negara barat Gangguan tidur23%. Perubahan otot dan Parameter psikologi. Fibromialgia bukan merupakan suatu bentuk artritiskarena tidak menyebabkan kelainan sendi, tetapi dapat Gangguan Tidurmuncul bersamaan dengan jenis artritis seperti artritis Pasien fibromialgia sembilan puluh persen mengalamireumatoid, LES ataupun penyakit jaringan ikat lain. Pada gangguan tidur. Diduga growth hormon dan prolaktinpasien penyakit autoimun didapatkan sebanyak 20-25% memegang peranan. Defisiensi growth hormon padadisertai dengan fibromialgia . orang dewasa dapat dihubungkan dengan fibromialgia ini. Sekitar 80% produksi growth hormon dikeluarkan

3228 REUMATOLOGIpada saat tidur pada stage IV (non random eye movement KLASIFIKASIsleep atau restorative sleep). Stage IV didapatkan pada saattidur yang paling dalam dan hal ini berhubungan dengan Fibromialgia Primerintensitas dan tidur yang cukup . Growth hormon juga Gambaran karakterstik fibromialgia tanpa diketahuimenyebabkan hati membentuk suatu protein yang disebut penyebabnya atau penyakit yang melatarbelakangi.somatomedin atau insulin like growth factor yang palingbanyak dikeluarkan pada saat tidur yang dalam (stage IV). Fibromialgia SekunderBenneth dkk, (1992) mendapatkan kadar somatomedin Gambaran karakteristik fibromialgia yang diketahuiyang rendah pada pasien fibromialgia dibandingkan penyebabnya atau penyakit yang melatarbelakanginyagroup kontrol. dan dapat merupakan manifestasi penyakit lain yang erat hubungannya dengan fibromialgia, dan ditandai Prolaktin juga dikeluarkan pada saat tidur panjang dengan hilangnya keluhan fibromialgia setelah penyakitdalam dan diduga dapat meningkatkan efisiensi primernya teratasi .tidur. Kadar prolaktin dijumpai rendah pada pasienfibromialgia. Fibromialgia Regional atau Terlokalisasi Nyeri miofasial terlokalisir yang disertai dengan trigger Serotonin dan triptopan juga pegang peranan . point, biasanya sekunder terhadap strain otot (pekerjaanTriptopan adalah prekursor dari serotonin, suatu neuro- berulang) sangat mirip dengan sindrom miofasial lokal,transmiter yang juga berperan dalam regulasi tidur, regional atau spesifik dan tidak memenuhi syarat kriteriadan jika kadar serotonin rendah dapat menimbulkan untuk fibromialgia primer/sekunder.insomnia. Fibromialgia Usia LanjutPerubahan Otot Sama dengan fibromialgia primer atau sekunder, perluGrowth hormon juga suatu peptida anabolik yang perhatian khusus terhadap kemungkinan adanya polimi-menstimulasi peningkatan sintesis DNA, RNA dan protein algia reumatika, penyakit degeneratif atau neurologik,yang berperan pada pertumbuhan semua jaringan tubuh osteoporosis, penyakit Parkinson, sindrom otak organikdan pada orang dewasa memegang peran penting pada atau sindrom kelelahan pasca penyakit virus.homeostasis otot dalam hal memelihara otot yang normaldan perbaikannya akibat dari pemakaian sehari-hari dan Fibromialgia Juvenilekerusakan otot. Sama dengan fibromialgia primer pada pasien usia muda . Pada fibriomialgia didapatkan kontraksi isokinetik danisometrik otot berkurang serta penurunan kapasitas aerobik GAMBARAN KUNISotot dan aliran darah otot juga berkurang. Juga dijumpaipenurunan kadar ATP dan ADP dan peningkatan AMP. Sindrom fibromialgia menampilkan 4jenis gambaran klinis yang saling berkaitan, yaitu :Faktor PsikologiFaktor psikologi juga memegang peranan pentirig yang Gambaran utama, berupa keluhan nyeri muskulosekletaldapat menimbulkan spasme otot sehingga muncul generalisata kronis yang meluas dan nyeri tekan yangsimptom fisik seperti nyeri otot, kaku dan pembengkakan terlokalisir pada otot dan insersi otot dengan tendon.jaringan lunak yang tak dapat diterangkan. Keluhan ini ditemukan pada 97% pasien. Gambaran karakteristik, berupa keluhan kelelahan Riwayat depresi pada keluarga lebih sering dijumpai (fatique), kaku pada pagi hari (morning stiffness), danpada pasien fibromialgia dibandingkan dengan artritis tidur tidak nyenyak atau terganggu (non refresshedreumatoid. or disturbed sleep), yang ditemukan pada lebih dari 75% kasus. Selain hal-hal tersebut di atas maka diketahui pula Gambaran umum, bukan merupakan keluhan penting,bahwa kadar serotonin yang rendah pada pasien fibro- ditemukan pada 25% pasien. Keluhan tersebut antaramialgia berkorelasi dengan jumlah tender point dan lain: irritable bowel syndrome, fenomena Raynaud,kadar triptopan yang rendah menyebabkan serotoninjuga nyeri kepala , rasa bengkak, parastesia, psikologikmenurun dan mengakibatkan rasa nyeri persisten yang abnormal dan disabilitas fungsi .difus pada pasien fibromialgia . Koeksistensi dengan beberapa gangguan reumatik yang gejalanya saling tumpang tindih dengan sindrom Substansi Pyaitu suatu neurotransmitter yang berperanpada nyeri kronikjuga meningkat pada fibromialgia 3 kalidari nilai normal dan hal ini berhubungan dengan nyeri diotot dan nyeri tekan. Peningkatan inijuga mengakibatkanpeningkatan transmisi rasa nyeri dan direspons sebagaihiperalgesia.

FIBROMILGIA DAN NYERI MIOFASIAL 3229 fibromialgia seperti artritis, nyeri pinggang bawah, Penelitian dengan menggunakan dolorimeter nyeri tengkuk dan tendonitis. menunjukkan bahwa pada lokasi tender point pasien fibromialgia didapatkan ambang nyeri yang lebih rendahAda tiga gejala utama yang dikenal dengan triad fibro- dibandingkan dengan orang normal.mialgia, yaitu; Tender point tidak hanya dijumpai pada pasienNyeri Muskuloskletal sindrom fibromialgia, akan tetapi juga dapat ditemukanLokasi nyeri yang sering dijumpai adalah pada aksial, yaitu pada regional pain syndrome, yang mirip dengandi sekeliling bahu, leher dan belakang bawah (low back) . fibromialgia tetapi tanpa disertai dengan kekakuanPaling menonjol pada servikal dan lumbal. Sebagian pasien umum dan kelelahan . Sindrom tersebut dikenal denganmengeluh nyeri otot dan rasa lemah, walaupun secara sindrom miofasial (myofacial pain syndrome). Untukobjektif tidak ditemukan kelemahan otot. membedakan kedua titik tersebut, maka titik pada sindrom miofasial disebut dengan trigger point. lstilahKekakuan (stiffness) ini digunakan oleh karena penekanan pada titik tersebut akan menimbulkan nyeri yang disebarkan ke daerahMerupakan gejala umum pal ing sering dijumpai, seperti sekitarnya, sedangkan tender point hanya menimbulkanpada pasien reumatik lainnya. Rasa kaku terutama pada nyeri lokal saja.pagi hari dan membaik setelah bergerak, walaupun padabeberapa pasien dapat berlangsung sampai 3 hari. Pemeriksaan laboratorium biasanya memberikan hasil yang normal. Pemeriksaan psikologik menunjukkan keluhanKelelahan (fatique) ini memburuk bila ada stres. Ada yang beranggapan fibromialgia sebenarnya merupakan depresi terselubungKeluhan ini erat kaitannya dengan gangguan tidur. atau gangguan ~nsietas yang somatisasi menonjol danGangguan tidur berupa sering terbangun malam akan hipokondria. Pasien fibromialgia yang jelas menunjukkanmenyebabkan pasien merasa tidak segar pada waktu depresi, ansietas dan hipokondria umumnya sukar untukbangun tidur sehingga pasien merasa sangat lelah . disembuhkan. Hipotesis menyatakan adanya lingkaranKeluhan gangguan tidur ini dialami oleh lebih dari dua per setan antara kejang otot, gangguan tidur, psikologiktiga pasien. Gangguan tidur juga ternyata berpengaruh abnormal.secara signifikan terhadap intensitas nyeri, kelelahansepanjang hari dan kaku pagi hari. DIAGNOSIS Dalam riwayat penyakit dapat ditemukan keluhan Diagnosis sindrom fibromialgia ditegakkan berdasarkanyang bertambah berat bila kena air dingin, suara keras, Kriteria klasifikasi American College ofRheumatology (ACR)kerja berat, stres mental dan kecemasan . Sebaliknya tahun 1990.keluhan berkurang dengan udara hangat, mandi air panas,liburan, aktivitas ringan, peregangan dan pemijatan. Palpas i harus dilakukan dengan tekanan yang sedang. Tender point dikatakan positif apabila ada nyeri Riwayat pengobatan menunjukkan pasien meng- pada palpasi. Nyeri tender point tidak sama dengan sakit.alami kegagalan dengan aspirin dan obat anti inflamasi Untuk tujuan klasifikasi, pasien disebut fibromialgianonsteroid . Biasanya pasien akan memberikan daftar apabila memenuhi kedua kriteria tersebut. Penyebaranpanjang obat yang pernah dimihurnnya. nyeri yang luas (difus) harus ada paling tidak selama 3 bu Ian. Riwayat penyakit yang lebih lengkap biasanyamenunjuk-kan adanya berbagai kondisi yang erat Adanya kelainan klinis kedua tidak menyingkirkanhubungannya denganfaktor stres, misalnya irritable bowel diagnosis fibromialgia . Direkomendasikan untuksyndrome, irritable bladder, tension headache, migren dan menggunakan kriteria ini dalam menegakkan diagnosisdismenorrhoe. secara klinis oleh karena bisa dilakukan di mana saja, sederhana dan ekonomis. Kriteria ini mempunyai Suatu keadaan yang khas pada pemeriksaan fisik pasien sensitifitas 88% dan spesifisitas 81% . Di sampingsindrom fibromialgia adalah tidak ditemukannya kelainan itu,beberapa penulis menegaskan pentingnya controlatau gejala objektif yang setara dengan keluhannya . Satu- points dalam menegakan diagnosis. Control points ini tidaksatunya penemuan abnormal adalah adanya beberapa nyeri apabila dilakukan palpasi pada lokasi tersebut. lnititik nyeri (tender point). Pasien biasanya sadar akan penting untuk membedakannya dengan reaksi konversiadanya titik nyeri ini dan merasa gembira bila dokter dari reumatism psikogenik yang merasa nyeri pada semuadapat menemukannya. Bila pemeriksa tidak mengenal tempat.lokasi titik-titik ini, biasanya hasil pemeriksaannya normaldan pasien merasa kecewa. Tender point dapat dirasakandengan penekanan menggunakan ibu jari tangan yangsetara dengan beban 4 kg.

3230 REUMATOLOGI label 1. The American College of Rheumatology 1990 Pasangan tender points. Criteria for Classification of of Fibromialgia 1. Oksipital :bilateral,pada insersi otot tengkuk Riwayat nyeri yang menyebar luas. Dikatakan nyeri menye- (suboksipitalis) bar luas apabila ditemui semua yang tertera berikut ini: 2. Servikal bawah::birateral,aspek antirior dari - Nyeri pada sisi kiri tubuh, celah inter-transversalis pada C5-C7. - Nyeri pada sisi kanan tubuh 3. Trapezius : birateral ,bagian tengah batas atas. - Nyeri di atas pinggang. 4. Supraspinatus: biraterial,diatas tulang skapula - Nyeri di bawah pinggang. - Nyeri aksial skeletal didekat garis medial. - (vertebra servikalis atau torak depan atau vertebra 5. lga ll:birateral,sedikit kalateral dari persediaan torakalis atau low back) kostokondral ke II. 6. Epikondilus lateralis: birateral,2 cm distal Nyeri dengan palpasi jari pada sedikitnya 11 dari 18 tender point: epikondilus. 7. Gluteus: birateral,kwadran atas lateral pada - Oksiput:bilateral pada insersi otot suboccipital. - Servikalis bawah: bilateral, aspek anterior dari celah lipatan otot anterior. 8. Trokanter mayor: birateral ,pada posterior intertransverse pada CS-C7 - Trapezius:bilateral,bagian tengah batas atas tonjolan trokanter mayor. 9. Lutut: birateral,pada bantalan lemak medial Supraspinatus:bilateral diatas tulang skapula didekat garis medial. proksimal garis sendi lutut. - lga ke ll:bilateral, sedikit ke lateral dari persendian kos-tokondral ke II Gambar 1. Lokasi tender points pada sindrom fibromialgia - Epikondilus lateralis:bilateral, 2 cm distal epicondilus - Gluteus: bilateral, kwadran atas lateral pada lipatan Empat Control points otot anterior. 1. Titik tengah dahi - Trokanter mayor: bilateral, pada posterior tonjolan 2. Sisi volar pertengahan lengan atas trokanter mayor. 3.Kuku ibu jari - Lutut: bilateral, pada bantalan lemak medial proksi- 4.0tot·otot dari tungkai atas sisi anterior mal garis sendi lutut. Gambar 2. Lokasi control points pada si ndrom fibromialgiaAda 4 kontrol points pada sindrom fibromialgia, yaitu : Titik tengah dari dahi. Aspek volar dari pertengahan lengan atas Kuku ibu jari. Otot-otot dari tungkai atas sisi anterior Untuk membantu menegakkan diagnosis perludiketahui faktor-faktor yang bisa memperberat ataumemperingan keluhan . Faktor-faktor yang memperberatadalah : cuaca dingin atau lembab, tidur yang tidaknyaman, kelelahan fisik atau mental, aktivitas fisik yangberlebihan, inaktivitas fisik dan stres/ansietas. Sedangkanfaktor-faktor yang memperingan adalah: cuaca hangatdan kering, mandi air panas, tidur nyenyak dan aktivitassedang yaitu latihan peregangan dan pijat. Pemeriksaan laboratorium dan radiologis biasanyamemberikan hasil yang normal. Pemeriksaan ini dilakukanuntuk menyingkirkan gangguan atau kelainan lain.DIAGNOSIS BANDINGFibromialgia dapat sebagai penyakit yang berdiri sendiriatau muncul bersama penyakit lain seperti LES, RA,sklerosis multipel atau kelainan autoimun lain.

FIBROMILGIA DAN NYERI MIOFASIAL 3231Diagnosis banding fibromialgia antara lain: PENATALAKSANAAN SECARA UMUM TERBAGI Sindrom nyeri miofasial ATAS: Artritis reumatoid Polimialgia reumatika/giant cell arteritis Pengobatan secara farmakologi dan nonfarmakologi . Polimiositis/dermatomiositis. Untuk mendapatkan hasil yang baik pengobatan Miopati karena kelainan endokrin hipotiroid, hipertioid, farmakologi harus dikombinasikan dengan nonfarmako- hipoparatiroid, hiperparatiroid,insufisiensi adrenal) log i. Miopati metabolik (glycogen storage disease,lipid myopathies) Pengobatan Secara Farmakologi Neurosis (depresi, ansietas) Pioro Boiset, Esdaile dan Fitzcharles (1996) mendapatkan Karsinoma metastase. 91 % pasien Fibromialgia melakukan terapi komplementari Sindrom fatique kronis. (rehabilitasi) atau med is alternatif selama 1 tahun . Parkinsonisme (fase diskinetik) Pengobatan nonfarmakologi antara lain:PENGELOLAAN Latihan olahraga: peregangan, penguatan, aerobik. Latihan olahraga merupakan pengobatan non-Pendekatan awal penatalaksanaan memprioritaskan farmakologi yang paling penting . Latihan olahragapendidikan dan keyakinan pasien. Pasien harus diberitahu yang teratur dimulai dengan peregangan dan diikutibahwa fibromialgia bukanlah gangguan psikiatri dan aerobik dapat meningkatkan nilai ambang rasa nyeri,gejala yang dijumpai pada penyakit ini adalah sering juga meningkatkan oksigen ke otot, memperbaiki kondisiditemui pada masyarakat umum dan penting menjelaskan secara umum.bahwa penyakit ini tidak mengancam kehidupan, Pemanasan: dapat meningkatkan sirkulasi danbukan penyakit degeneratif atau bentuk penyakit yang mengurangi nyeri .buruk. Terapi perubahan tingkah laku (kognitif); berfikir dan tingkah laku yang positif.label 2. Perbedaan Gambaran antara Sindrom Pendidikan: penyuluhan mengenai penyakit danFibromialgia dan Sindrom Nyeri Miofasial pengobatannya, perbaikan tidur termasuk tidur teratur, lingkungan bersih dan tidak ribut, menjauhiGambaran Sindrom Fibromialgia Sindrom Miofasial alkohol, rokok dan kopi menjelang tidur. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) :Nyeri Menyeluruh/difus Regional/lokal dapat meningkatkan opioid endogen. Diet: rendah lemak dan tinggi seratKelelahan Sangat nyata/sering Biasanya tidak Suplement diet: Koenzim 10, Magnesium, Vit 812. ada/jarang Relaksasi, meditasi Akupuntur, akupressure, pemijatanKekakuan Generalisata/sering Regional/Jarang Distraction, misalnya nonton film yang lucu (funnypagi hari movie) Relaksasi, misalnya mendengarkan musik yangPalpasi Tender points: Trigger point: Iem but. Tersebar luas/Difus Regional/Lokal PENGOBATAN S~CARA FARMAKOLOGITerapi Latihan umum Menghir'ldari faktor Obat gangguan tidur pemberat Tidak ada obat khusus untuk pengobatan fibromialgia, Latihan pengobatan simtomatis dengan obat-obatan akan peregangan menghasilkan perbaikan sebanyak 30-50%.Prognosis Penyakit cenderung Diharapkan Obat-obatan yang dapat diberikan: kronik dengan resolusi sempurna, Trisiklik antidepressant: beberapa disabilitas walaupun sering Amitriptilin 5-50 mg/hari, Nortriptilin(Pamelor) 10-50 fungsional kambuh mg/hari, Sinequan (Doksepin) 2,5-75 mg/hari. Selektif serotonin re uptake inhibitors (SSRI):TUJUAN PENGELOLAAN Trazodon (Desirel) 25-50 mg/hari, Fluoksetin (Prozak) 1-20 mg/hari, Paroksetin (Paksil) 5-20 mg/hari.Adalah untuk mengurangi rasa nyeri, memperbaiki kualitastidur, dan meningkatkan aktivitas fisik untuk mendapatkankesehatan dan fungsi otot yang baik.

3232 REUMATOLOGI Muscle relaksan: Siklobenzaprin(Flekseril) 10-30 mg/ Griep EN. Fibromyalgia: neuroendocrine perspective and hari. pathophisiology. Proceeding of XIX ILAR Congress of Benzodiazepin: Rheumatology. Singapore:1997.p.136-8. Klonazepam (Klonopin) 0,50-1 mg/hari, Alprazolam (Xanax) 0,25-1,25/hari. Griffiths ID. Fibromyalgia. Lectures in rheumatology. Penang Analgesik sederhana International teaching course in Rheumatology. Penang, OAINS (Ibuprofen, selekoksib), Asetaminofen (tidak Practical Printers, 1990: 105-8. boleh lebih 4 gram/hari) Analgesik sentral golongan Opioid: Kodein, metadon, Gerber LH. Pathogenesis of fibromyalgia. In: Toorralba T.T, Tramadol Amarte CM, Navarra ST (Eds). Proceeding of the 5th Asean Topikal krim: Congress of Rheumatology. 3rd Aplar Symposium on the Capsaicin 0,25% Theraphy of Rheumatic Disease. Manila.1998: 44-45.PROGNOSIS Geel SE. The Fibromyalgia syndrome: Musculoskletal pathofisiology. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1994;Pasien usia muda dengan gejala ringan cenderung 23: 347-53.prognosisnya lebih baik, walaupun pasien memberikanrespons terhadap pengobatan kadang-kadang masih Goldenberg DL. Treatment of fibromialgia. In: Benneth RM, Gold-juga ada keluhan yang ringan tetapi nyeri tersebut engberg DL, Rheum Dis Clin North Am. Philadelphia: WB.dapat ditoleransi Penyembuhan akan sulit pada pasien Saunders;1989.p.61-72.yang mempunyai stres emosional berupa ansietas dandepresi, oleh karena itu perlu penatalaksanaan secara Gilliland BG. Miscellaneus arthritis and extraarticular rheumatism.multi-disipliner. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Kasper DL, et al eds. Harrisons principles of internal medicine.15thREFERENSI ed. New York:Mc Graw Hill;2001.p.2520-52Affleck G, Urrows S, Tennen H, Higgins P, Abeles M. Sequential Hench PK. Evaluation and differential diagnosis of fibromyalgia. daily relations of sleep, pain intensity, and attention to pain In : Benneth RM, Goldenbrg DL. Rheum Dis Clin of North among women with fibromyalgia. Pain.1996; 68: 363-8. Am. 15. Philadelphia: B Saunders 1989.p.19-30.Bennett RM. Fibrositis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Hannonen P, Malminiemi K, Yli-Kerttula U, Isomeri R, Roponen Sledge CB eds. Text book of rheumatology. Philadelphia:WB P. A Randomized, double-blind, placebo-controlled study Saunders;1989. p.541-53. of moclobemide and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia in females without psychiatric disorder. Br JBennet, R. Scientific basis for understanding pain in fibromyalgia. Rheurnatol. 1998; 37: 1279-86 April 12, 2003. from http:/www.myalgia.com Scientific%20 basis.htm Klemp P, Williams S.M, Stansfield S.A. Fibrornyalgia in Maori and European New Zealanders. APLAR Rheurnatol.2002;Benneth RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS. Low levels of (No.1): 1-5. somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis and Rheumatism, 1992;35: 1113-6. Lash.A A, Jones LE, Mc Coy D. Fibromyalgia: evolving concepts and management in primary care setting. In: Joumal MedsurgClarke AK. Fibromyalgia. In: Clarke AK. Rehabilitation in Nursing Pro Quest Medical Library. 2003; vol 12: 145-90. rheumatology. Singapore:Toppan Printing;1987.p.81-6. Mc Cain GA. Nonmedicinal treatments in primary fibrornyalgia.Chichasova N, Igolkina E, Nasonov E, Folomeev MY, Repas In; Benneth RM, Goldenberg DL.Rheurn dis din North Arn. Ch. A long-term treatment of fibromyalgia with tramadol Philadelphia: WB Saunders;1989.p.73-90. (preeliminary report). IX Symposium Eular, Madrid 1996: 126 (Abstract). Non Articular Rheumatism, In: Adreoli T.E, Bennet J.C, Carpenter C, Plum F,eds. Cecil essentials of medicine. 4 th ed.Drewes AM. Pain and sleep disturbances with special reference Philadelphia: W.B. Sounders;1997.p.634-6. to Fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999; 38: 1035-44. O.K. Moehad Sjah. Fibromialgia and sindrorn miofasial. ASEAN Meeting on Gout and Hyperuricemia, Ikatan ReumatologiFreundlich B,Leventhal L.The fibromyalgiasyndrome. Indonesia, Jakarta, 2003. In:Schumacher HR,Klippel JH, Koopmaan W J,eds. Primer on the rheumatic disease. Atlanta:Arthritis Schochat T, Croft P, Raspe H. The epidemiology of Fibromyalgia. Foundation;1993:247-9. Workshop of the standing committee on epidemiology European league against rheumatism (EULAR), BadFor EA, Sexton H. Weather and the pain in fibromyalgia:are they Sackingen, 19-21November1992. Br J Rheurnatol 1994; 33: related ? J Ann Rheum. Dis. 2002;61: 242-50. 783-6.Fibromyalgia. http:/ /www.fmsni.freeserve.co.uk Wolfe F.Fibromyalgia:the clinical syndrome. In: Benneth RM,Fibromyalgia. http:/ /www.muhealth.org/-vocrehab/fibro/ Goldenberg DL. Rheum Dis Clin North Am.Philadelphia: WB Saunders;1989.p.1-18. index.htm Zainal E, Harry I, Bambang S. Sindrom fibromialgia. ln: Syaifullah Noer et al,eds. Jakarta:Buku Ajar Ilrnu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI;1996.p .108-12

425ARTRITIS SEPTIK NajirmanPENDAHULUAN EPIDEMIOLOGIDalam keadaan normal sendi diartrosis sangat resisten Data tentang epidemiologi artritis septik sampai saat initerhadap infeksi bateri karena adanya sistem daya tahan masih sangat terbatas. Hal ini antara lain disebabkan olehtubuh lokal pada sendi yang bersangkutan maupun data yang ada selama ini hanya berasal dari penelitiansistemik. Namun demikian bakteri dapat masuk pada retrospektif, yang harus dibuktikan dulu adanya bakterisendi tersebut dan menimbulkan artritis septik. Masuknya pada kultur dan hal ini akan membatasi pengumpulan databakteri pada sendi dapat terjadi secara hematogen ataupun secara praktis. Pada kasus yang secara klinis kuat dugaansecara langsung. Artritis septik merupakan salah satu kasus adanya artritis septik, diagnosis dapat dibuat dengan atauyang bersifat emergensi di bidang reumatologi karena tanpa adanya bakteri pada pemeriksaan bakteriologis.2•4bila tidak ditatalaksana dengan baik akan menimbulkanmorbiditas, disabilitas permanen dan dapat menimbulkan lnsiden artritis septik berkisar antara 2-10/100.000kematian.1-2 pertahun pada populasi umum. lnsidennya meningkat menjadi 28-38/100.000 pada penderita reumatoid artritis Pada umumnya diagnosis artritis septik dibuat serta meningkat menjadi 40-70 pada pasien denganberdasarkan gejala klinis, tanpa didukung oleh hasil protese sendi. Di Ero pa Ba rat insiden adalah 4-10/100.000kultur bakteri pada cairan sinovial. Kriteria Newman pertahun, sedangkan pada Eropa Utara dan Australiamerupakan cara yang paling banyak digunakan untuk meningkat 2 kali. lnsiden pada suku Aborigin di Australiamendiagnosis penyakit ini. Kriteria Newman membagi adalah sebesar 29 kasus/100.000 penduduk dengan risikoartritis septik menjadi 3 kategori, yaitu : a) artritis septik relatif 6,6 dibanding dengan orang kulit putih 1·2•3A·6•dengan gejala klinis yang khas dan ditemukan bakteridari isolasi cairan sinovial, b) gejala klinis yang khas dan Artritis septik lebih sering mengenai satu sendi/ditemukan bakteri dari isolasi tempat lain misalnya dari monoartritis daripada poliartritis. Sendi besar lebih seringdarah, c) gejala klinis khas, tanpa didukung oleh adanya dikenai dari pada sendi kecil. Suatu penelitian prospektifbakteri dari cairan sinovial ataupun didalam darah, akan yang dilakukan di Belanda menemukan distribusi senditetapi punksi cairan sinovial memperlihatkan warna yang yang terlibat sebagai berikut: sendi lutut sebesar 55%,keruh. 3A sendi pergelangan kaki 10 %, sendi pergelangan tangan 9%, sendi bahu 7%, sendi koksae 5%, sendi siku 5%,DEFINISI sendi sternoklavikular 5%, sendi sakro iliaka serta sendi pada daerah tarsal sebesar 2%. lnsiden artriris septikArtritis septik dikenal juga dengan nama artritis meningkat pada anak-anak, usia tua, pengobatan denganpiogenik atau artritis supurativa adalah infeksi pada imunosupresif serta tindakan dibidang ortopedi 1·2A.sinovium yang disebabkan oleh bakteri. lnfeksi padasinovium mengakibatkan terbentuknya pus pada rongga Penelitian di Amsterdam menemukan bahwa kejadiansinovial. 5 artritis septik meningkat pada penderita diabetes, reumatoid artritis serta usia > 80 tahun. Kejadian artriris septik pada pasca penggunaan steroid intraartikler adalah 4/10.000 injeksi dan pasca artroskopi adalah 14/10.000 tindakan.4

3234 REUMATOLOGIPATOGENESIS Komponen respons imun non spesifik lainnya adalah sel NK, limfosit T dan limfosit B. Penelitian padaMasuknya kuman kedalam sendi dapat terjadi secara mencit memperlihatkan bahwa pada artritis septikhematogen ataupun secara langsung, misalnya akibat terjadi pengurangan produksi IL-10 dan IL-4, sehinggatrauma ataupun iatrogenik pada sendi yang bersangkutan. akan memperberat perjalanan penyakit. Aktivasi sel Tlnfeksi secara hematogen terjadi karena adanya kuman menghasilkan interferon-y, dan hal ini pada beberapayang beredar didalam darah/bakterimia. Sebagian kasus penelitian terbukti mengakibatkan kerusakan sendi .3artritis septik terjadi karena masuknya bakteri secarahematogen . Hal ini terjadi karena sinovium kaya akan Virulensi Kumanpembuluh darah kecil tanpa proteksi dari membrana 7. Staphylococcus aureus mempunyai kemampuan untukbasalis, sehingga kuman akan dengan mudah menyebardan berkembang biak . Faktor yang mempengaruhi melekatkan diri pada sel host, menghindar dari sistempatogenesis artritis septik adalah interaksi antara bakteri imun tubuh serta menimbulkan kerusakan pada sendi.penyebab dengan respons imun tubuh.2·6 Staphylococcus aureus mempunyai beberapa reseptor (adesin) pada permukaan selnya yang mengenalRespons lmun Tubuh \"microbial surface components recognizing adhesiveBakteri yang masuk ke rongga sendi dengan cepat akan matrix molecules \" (MSCRAMMs) untuk melekatberkembang biak dan membentuk kolon i dan akan pada sel tubuh. Adesin ini diatur dengan ketat olehmenimbulkan respons imun tubuh secara akut. Diawali berbagai faktor genetik, termasuk accessory geneoleh pelepasan mediator inflamasi seperti IL-1 ~ dan IL-6 regulator (agr), staphylococcal accessory regulatoroleh sel sinoviosit. Sitokin ini mengakibatkan masuknya (sar), dan sortase A. Perlengketan pada sel tubuhsel PMN terutama neutrofil masuk ke dalam sendi. Sel ini terjadi melalui ikatan protein matrik seperti denganselanjutnya akan melepaskan mediator inflamasi lainnya kolagen, fibrinogen, elastin, vitronektin, laminintermasuk TNF-a, IL-1, IL-6, dan IL-8. TNF-a dan mediator dan fibronektin. Pada manusia fibronectin -bindinglainnya diperlukan untuk mengaktivasi PMN memfagosit proteins (FnbA and FnbB) mempunyai peran yangdan membunuh bakteri. Akan tetapi mediator inflamasi lebih penting untuk menentukan tingkat virulensiyang berlebihanjuga mengakibatkan terjadinya kerusakan kuman . Berikut ini dapat di Ii hat beberapa faktor yangrawan dan tulang pada sendi yang bersangkutan .3.4·7·8 terdapat pada permukaan sel Staphylococcus aureus dan fungsinya .1-8 RUTE BAKTERI MENCAPAI SENDI Gambar 1.Tempat masuk bakteri pada artritis septik (kutip 1 )

ARTRITIS SEPTIK 3235 Gambar 2. Patogenesis artritis septik (kutip 4) Tabel 1. Faktor Virulensi Kuman Staphylococcus Aureus dan Mekanisme Kerjanya 1 Faktor Virulensi Mekanisme Kerja Protein pengikat kolagen Mengikat kolagen Faktor penggumpalan A dan B Mengikat fibrinogen Protein pengikat fibronektin A da B Mengikat fibronektin Polisakarida kapsular Polisakarida kapsular Protein A Mengikat fragmen lgG yang dapat dikristalisasii Toksin sindrom syok toksis-1 Superantigen Enterotoksin Superantigen2. Neisseria. gonorrhoeae mempunyai beberapa pada membran Neisseria gonorrhoeae mempunyai faktor pada permukaan selnya yang menyebabkan aktivitas endotoksin dan berkontribusi terhadap bakteri tersebut mempunyai virulensi yang kuat. kerusakan sendi yang bersangkutan . Protein lain Neisseria gonorrhoeae mempunyai kemampuan yang terdapat pada permukaan sel Neisseria untuk melekatkan diri pada permukaan sel host/ gonorrhoeae disebut protein II (Opa), mempunyai penjamu melalui filamen atau viii yang terdapat kemampuan berikatan dengan lipooligosakarida pada permukaan selnya. Neisseria gonorrhoeae pada Neisseria gonorrhoeae lainnya, sehingga juga mempunyai protein IA dan IB pada permukaan memudahkan bakteri tersebut membentuk koloni . selnya dan mempunyai kemampuan berikatan Protein II juga mampu menghindar dari klirens oleh dengan protein H pada penjamu. lkatan ini akan sistem imun tubuh. Protein Ill yang juga terdapat mengaktivasi sistem komplemen melalui jalur klasik pada permukaan sel bakteri tersebut mempunyai dan jalur alternatif. Protein IA jug a dapat mencegah kemampuan menghambat antibodi berikatan lisis bakteri dalam lisosom neutrofil, sehingga dengan protein I dan II, sehingga mampu mencegah mempanjang masa hidup bakteri tersebut. Faktor antibodi menghancurkan bakteri Neisseria virulensi lainnya adalah Lipooligosakarida (LOS) gonorrhoeae.6•8

3236 REUMATOLOGI Enterotoksin B GEJALA DAN TANDA Faktor Artritis septik sering berupa monoartikular terutama pada penggumpa sendi besar, sedangkan poliartikular hanya sekitar 5-8 % pad a anak dan sekitar 10-19% pad a dewasa. Pada orangGambar 3. Berbagai reseptor (adesin) pada permukaan sel S. dewasa sebanyak 50% mengenai sendi lutut, sedangkanaureus (kutip 1) sendi koksae, bahu dan pergelangan kaki lebih sedikit. Pada bayi dan anak lebih sering mengenai sendi koksae dari sendi lainnya. Gejala muncul dalam 1-2 minggu ditandai dengan merah, bengkak dan nyeri yang hebat pada sendi bersangkutan, sehingga sulit untuk digerakkan. Disamping itujuga dapat ditemukan adanya tanda-tanda efusi pada sendi tersebut. Gejala sistemik dapat berupa demam, menggigil, malaise dan kaku . Demam ditemukan 60-80%,berupa demam ringan, hanya 30-40% berupa demam tinggi (suhu > 39°c) .1·2.3,G.s Pada artritis septik karena Neisseria gonorrhoeae, biasanya didahului oleh infeksi pada daerah genital, kemudian terjadi penyebaran bakteri secara hematogen dan akhirnya mencapai sendi . Dengan demikian perlu juga dicari gejala dan tanda infeksi saluran urogenital serta gejala sistemik lainnya seperti lesi pada kulit berupa Selubung sel Struktur Fungsi Endotoksin lipo-oligosakarida (Protein 111) Bersifat antigenik terhadap POR (Protein I) antibodi yang menghalangi Resistensi serum Faktor virulen Pelekatan Endositosis Serotipe IA, 18 Adhesi Antigenik Menghambat fagositosis (Protein II) Pelekatan Adhesi Membran Membran Transparansi koloni sitoplasma luar Suseptibilitas serum dalam Peptidoglikan Gambar 4. Berbagai struktur dan fungsinya yang terdapat pada permukaan sel Neisseria gonorrhoeae.6

ARTRITIS SEPTIK 3237makula, papula, pustula pada daerah ekstremitas, trunkus septik pada infkesi kulit kronik, trauma dan pada penyakitdan kepala . Lesi ini tidak menimbulkan rasa nyeri dan rasa autotoimun. 1·3·6•7•8gata I. 1.6.1.8 Bakteri gram negatif penyebab artritis septik adalah Pemeriksaan laboratorium memperlihatkanadanya leukositosis, peningkatan laju endapan darah, Neisseria gonorrhoeae and Neisseria . meningitides.peningkatankadar CRP. Kultur darah dilaporkanmemberikan hasil positif sebanyak 50 %- 70 % pada Kelompok bakteri ini merupakan 20% penyebab artritispenderita artiris septik bukan karena gonokokkus.1•2·36•7 septik. Neisseria gonorrhoeae sering menyebabkan Faktor risiko terjadinya artritis septik adalah sebagaiberi kut: 1.2.3.4.6.1 artritis septik pada dewasa muda. Basil gram negatif menyebakan artritis septik sebesar 10-20%, diantaranya1. Artritis reumatoid dan osteoartritis2. Prostese pada sendi adalah Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella dan3. Penyalahgunaan obat secara intravena Enterobacter, serta Pseudomonas aeruginosa, sering4. Alkoholisme5. Diabetes melitus ditemukan pada penderita penyalahgunaan obat secara6. Penggunaan kortikosteroid intra artikular intravena .1•3•87. lnfeksi kulit diatas sendi yang bersangkutan.8. HIV atau atau AIDS Sebanyak 1,2-6% artritis septik disebabkan oleh9. Umur > 80 tahun bakteri anaerob, dengan urutan terbanyak adalah10. GagaI ginjal ta hap akhir11 . Hemodialisis Propionibacterium acnes, coccus anaerob (Peptostrepto-12. Keganasan coccus spp.), Bacteroides spp dan Clostridium spp. Sebanyak13. Penyakit sel Sickle 50% kasus artritis septik karena bakteri anaerob disebabkan oleh lebih dari satu bakteri penyebab (polimikroba). Artritis14. Hipogamaglobulinemia septik karena bakteri anaerob ini biasanya terdapat pada15. Defisiensi komplement sendi dengan riwayat trauma, riwayat operasi sebelumnya,16. Sosio-ekonomi rendah sendi prostetik, ataupun ada sumber infeksi didekat sendi yang bersangkutan. 1•3•8ETIOLOGI DIAGNOSISStaphylococcus merupakan penyebab utama artritis septik.Staphylococcus aureus bertanggung jawab sebanyak Diagnos is atritis septik dibuat berdasarkan gejala dan37%-565% kasus artritis septik . Methicillin-resistant tanda klinis. Apabila hal tersebut ditemukan, maka untukStaphylococcus aureus (MRSA) merupakan penyebab artiris memastikan diagnosis perlu dilakukan analisis cairan sendi. Pada waktu dilakukan punksi cairan, akan tampakseptik sebesar 25% dan merupakan masalah emergensi cairan bewarna keruh, karena berisi pus. Dari analisiskarena perjalanan penyakitnya yang bersifat progresif cairan sinovial didapatkan jumlah leukosit >50.000/dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap berbagai mm3, sebagian besar terdiri dari PMN. Bila pada hitungantibiotik . Penelitian pada daerah rural di Perancis leukosit darah ditemukan jumlahnya > 11.00/mm3, LEDmenemukan sebanyak 10% MRSA yang diisolasi dari cairan >20 mm/1 jam dan leukosit pada cairan sendi >50.000/sinovial penderita artritis septik Sebaliknya penelitian pada mm3, mempunyai sensitivitas secara berturut turut sebesardaerah urban menemukan MRSA sebesar 50% berhasil 75%, 75% dan 50%, serta spesifitas sebesar 55%, 11 % dandiisolasi dari cairan sinovial penderita artritis septik. 88%. Secara keseluruhan bila ketiga pemeriksaan tersebut dikombinasikan, mempunyai sensitivitas 100%, akan tetapiMethicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE) spesifitasnya hanya 24%.1•3•6sering menyebabkan artritis septik pasca tidakan bedah Kultur darah dan cairan sinovial harus dilakukanpada sendi tersebut atau akibat penyebaran hematogen untuk menentukanjenis bakteri sertajenis antibiotik yangyang berasal dari tempat lain pada penderita rawat inap sensitif terhadap bakteri penyebab. Kultur dilakukan baiksebesar 9-40%.1•2·3.4·6.7·8 terhadap bakteri aerob maupun anaerob. Bila dengan kultur memberikan hasil negatif, pemeriksaan dilanjutkan Penyebab lainnya adalah kelompok streptococcus,dimana Streptococcus Bsering menyebabkan artritis septik dengan menggunakan metode polymerase chain reactionpada orang tua, terutama yang menderita penyakit kronik (PCR) untuk mendeteksi DNA bakteri pada cairan sinovial,seperti diabetes melitus, sirosis hepatis dan gangguan dan jaringan sinovium.1.2.3.4.s,6,7neurologi . Streptococcus C jarang menimbulkan artiris Pemeriksaan lain seperti sinar X, pada awal kejadianseptik. Streptococcus piogenik sering menyebabkan artritis akan terlihat normal dan bila telah lanjut dapat terlihat adanya pembengkakan jaringan lunak, osteopenia dan penyempitan celah sendi. Pemeriksaan ultrasonografi dapat mengetahui adanya efusi, terutama pada sendi

3238 REUMATOLOGITabel 2. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Laboratorium pada Artritis Septik'Parameter Laboratorium Sensitivitas Spesifitas Rasio kemungkinan PositifJUmlah leukosit lebih dari 11.000/mm3 75% 55%Laju endap darah lebih besar dari 20 mm/jam 75 % 11% 1,7umlah leukosit di cairan sinovial lebih dari 50.000/mm3 50% 88% 0,84Ketiganya ditemukan 100% 24% 4 1.3 DIAGNOSIS DIFFERENSIAL Artritis septik mempunyai geja la yang khas, tetapi beberapa penyakit lainjuga mempunyai gejala yang mi rip dengan artritis septik, seperti reumatoid artritis, osteo - artritis atau penyakit jaringan ikat lainnya yang sedang mengalami serangan (flare).1•3Gambar 4. Artritis septik pada sendi lutut dan hasil PENATALAKSANAANpunksi cairan sendi (diakses dari http://www.google.eo.id/search?q=septic+arthritis&um) Pengobatan artritis septik harus segera dimulai setelah dilakukan evaluasi secara leng kap, termasuk pengambilanyang sulit di jangkau seperti sendi koksae. Pemeriksaan bahan darah ataupun cairan sinovial untuk dilakukan kultur dan pemeriksaan sen sivit as terhadap antibiotik.CT scan dan MRI dapat membantu membedakan infeksi Antibiotik segera diberikan tanpa menunggu hasil kurtur. Keterlambatan dalam pemberian antibiotik dapatpad a tulang dan jaringan lunak, jug a dapat menunjukkan menyebabkan kuman dengan cepat berkembang biak danadanya kerusakan pada rawan dan tulang serta abses pada akan menimbulkan kerusakan permanen pada rawan sendi,jaringan lunak .1·2·3•6Tabel 3. Diagnosis Diferensial Artritis Septik.1·3 AnakDewasa Osteomielitis Artritis reumatoid Juvenile Artritis reumatoid Artritis Psoriatik Gout Artriti s terka it virus Pseudogout Penyakit Lyme Osteoartritis Keganasan Penyakit sendi yang berhubungan dengan selera makan Penyakit sel sabit Artritis akibat jamur atau mikobakterium Artritis mikobakterium Penyakit Lyme Sinovitis panggul transien Artritis reaktif Hemartrosis Artritis psoriatik Artritis yang berkaitan dengan penyakit inflamasi Artritis yang berkaitan dengan penyakit inflamasi saluran cerna saluran cerna Artritis akibat virus Trauma Artritis yang berkaitan dengan HIV Sinovitis vilonodular terpigmentasi Lupus eritematosa sistemik Endokarditis Penyakit sel sabit Metastasis kanker 5inovitis vilonodular terpigmentasi Hemartrosis Sarkoidosis Artropati Neuropatik Trauma Amiloidosis terkait dialisis Sinovitis akibat duri tanaman Osteoporosis regional transien

ARTRITIS SEPTIK 3239menyebabkan penyebaran secara hematogen dan pada KOMPLIKASIakhirnya menimbukan seps is yang dapat menimbulkankematian . Hal lain yang harus dilakukan adalah melakukan Artrit is septik dapat menimbulkan kerusakan sendipunksi/aspirasi cairan sinovial untuk mengeluarkan pus secara permanen bila tidak segera diatasi dengan cepatsebanyak mungkin. Bila gaga! dengan aspirasi, maka perlu dan tepat. Pada sendi terjadi kerusakan pada membrandilalwkan drainase dengan tindakan bedah.1•2•3.4·5•6•7 sinovium, ligamen, rawan dan bahkan pada tulang . Hal ini akan menimbulkan deformitas yang bersifat Dalam pemberian antibiotik, ada beberapa hal permanen. Komplikasi lainnya yang mungkin terjadi adalahyang perlu dipertimbangkan seperti berat ringannya penyebaran bakteri keseluruh tubuh secara hematogenpenyakit, umur penderita, pola kuman pada rumah dan akhirnya menimbulkan sepsis dan dapat meng-sakit yang bersangkutan, serta faktor risiko yang akibatkan kematian.1•3• 6•7ada, seperti reumatoid artritis, SLE, penyalahgunaanobat intravena, mendapat obat imunospupresif atau KEADAAN KHUSUS:ARTRITISSEPTIKPADASENDIkeadaan imunokompromis. Lama pemberian antibiotik PROSTETIKtergantung jenis kuman . Bila penyebabnya adalah bakteristreptokokkus atau gram negatif, antibiotik diberikan Sekitar 600.000 dilakukan pemasangan sendi prostetikselama minimal 2 minggu, 3 minggu untuk stafilokokkus di Amerika Serikat setiap tahunnya. lnfeksi yang terjadiserta 4 mingu untuk bakteri pneumokokkus atau basil akibat pemakaian sendi protestik berkisar 1-3 %. Kejadiangram negatif. 1•2•3•6 infeksi pada sendi lutut lebih banyak (3,2%-5,6%), sedangkan pada sendi koksae hanya 1,5-2,5%. Sendi Sendi yang mengalami infeksi harus diistirahatkan prostetik secara fisiologis merupakan tempat yang baikpada posisi fisiologis untuk mencegah kekakuan/ untuk bakteri berkembang biak, sehingga mudah terjadikontraktur dikemudian hari. Bila infeksi telah dapat diatasi, infeksi. Sendi protetik mengakibatkan penurunan dayamaka harus dilakukan latihan gerakan sendi (range of tahan tubuh, mengganggu opsonisasi dan mengurangimotion) tanpa beban, sebab latihan ini dapat meningkan kemampuan neutrofil membunuh bakteri. Leukosit PMNsuplai nutrisi terhadap rawan send i, sehingga dapat juga melepaskan enzim lisosom nitrit oksida disekitarmempercepat pemulihan rawan tersebut. 1•2·3.4·5•6 prostetik sehingga menimbulkan kerusakan jaringan dan devaskularisasi sekitarnya. Disamping itu polymethyl Apabila dalam waktu 7 hari tidak ada perbaikan methacrylate yang digunakan sebagai perekat tulangsecara klinis, ataujumlah cairan sinovial tetap atau bahkanbertambah, drainase tidak berjalan secara adekuat, makaharus segera dilakukan artroskopi atau drainase secaraterbuka, tidal irrigation ataupun artrotomi . 1·2•3·8label 4. Penggunaan Antibiotik Secara Empiris pada Artritis Septik.1•3Pewarnaan Gram Mikroorganisme Regimen Terapi cairan sinovialKokus Gram-positif (berkelompok) Staphylococcus aureus (sensitif ter- Nafsllin/oksasilin 2 g IV q4h atau Sefazolin hadap metisilin ) 1-2 g IV q8hKokus Gram-positif (berbentuk Staphylococcus. aureus (resisten Vankomisin 1 g IV q12h atau Klindamisin 900rantai) terhadap metisilin) mg IV q8h atau Linezolid 600 mg IV q12h Streptococcus Nafsilin 2 g IV q4h atau Penicillin 2 juta unit IV q4h atau Sefazolin 1-2 g IV q8hDiplokokus Gram-negatif Neisseria gonorrhoeae atau Seftriakson 2 g IV q2h atau Sefotaksim 1 g IV meningococcus q8h atau Siprofloksasin 400 mg IV q12h Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Seftriakson atau 2 g IV q24h atau SefotaksimBatang Gram-negatif Serratia) 2 g IV q8h Pseudomonas Sefepim 2 g IV q12h atau Piperasilin 3 g IV q6h atau lmipenem 500 mg IV q6h ditambahlnfeksi polimikroba S. aureus, Streptococcus, batang Gentamisin 7 mg/kg IV q24h Gram negatif Nafsilin/oksasilin[*] 2 g IV q4h ditambah Seftriakson 2 g IV q24h atau Sefotaksim 2 g IV q8h atau Siprofloksasin 400 mg IV q12hIV, intravena; q4h, tiap 4 jam; q6h, tiap 6 jam; q8h, tiap 8 jam; q12h, tiap 12 jam; q24h, tiap 24 jam.• Jika alergi penisilin , berikan vankomisin ditambah sefalosporin generasi ketiga atau siprofloksasin

3240 REUMATOLOGI SUSPEK ARTRITIS SEPTIK (AS) (Nyeri dan bengkak pada satu atau beberapa sendi yang timbul secara akut) l ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK . Sebagian besar AS terjadi akibat penyebaran hematogen Nilai faktor-faktor risiko untuk bakteriemia dan anamnesis adanya penyakit atau trauma sendi (lihat pembahasan faktor-faktor risiko . Pertimbangkan diagnosis lainnya (tabel 3) . Cari sumber infeksi sistemik (infeksi kulit, jantung, paru, saluran cerna, saluran kemih) . Nilailah dengan seksama tanda-tanda infeksi pada seluruh sendi, periksa sendi yang mengalami gangguan terakhir UJI DIAGNOSTIK Pemeriksaan darah perifer lengkap disertai hitung jenis, uji fungsi hati dan kreatinin, urinalisis (untuk menyingkirkan infeksi) LED,CRP Kulturdarah dan bila perlu, kulturjaringan kulit, urin dan sputum Pemeriksaan radiologik untuk sendi yang terkena Aspirasi cairan sinovial untuk pemeriksaan: Hitung sel disertai hitungjenis sel Pewarnaan Gram dan kultur; Analisis kristal PENGOBATAN Antibiotik parenteral empiris berdasarkan pewarnaan Gram (tabel 4) dan/atau faktor risiko pasien (artritis reumatoid, IVDA, pasien gangguan fungsi kekebalan tubuh) l PENANGANAN DI RUMAH SAKIT . Pastikan drainase yang adekuat pada sendi yang terkena dengan melakukan penilaian sekali atau dua kali sehari dan lakukan aspirasi jarum, drainase artroskopik atau artrotomi terbuka . sesuai dengan indikasi Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal lengkap dengan berfokus pada perbaikan klinis dari sendi yang sakit dan bukti adanya keterlibatan sendi yang baru. . Monitorjumlah leukositdalam cairan sendi dan data dari kultur . Sesuaikan pemberian antibiotik dengan hasil kultur dan sensitivitas . Nilai adanya toksisitas yang terkaitdengan antibiotik . lstirahatkan dan buat sendi pada posisi optimal selama fase akut, diikuti dengan latihan isotonik dan mobilisasi dini TATALAKSANA LANJUT PADA RAWAT JALAN • Nilai mobilitas dan fungsi sendi yang sakit Periksa semua sendi dan cari adanya infeksi Pastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan antibiotik Nilai kembali dan Modifikasi (bila perlu) faktor-faktor risiko AS yang masih ada Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan artritis septik (kutip 3)

ARTRITIS SEPTIK 3241menghambat fungsi neutrofi l dan komp lemen. Ha l la in Tabel 5. Keadaan yang Memerlukan Antibiotik Pro-yang menyebabkan mudah te rj ad i artri tis septik pada filak pada Tindakan/Kasus Penyakit Gigi Pasien yangsendi pro stetik adalah sendi prostetik d ikel ilin g i oleh Mendapat Sendi Prostetik.3prote in terutama album in, fi brinogen dan fibrone kt in.Keadaan ini menyebabkan ba kteri mudah berkembang, Karakteristik pasien berisiko tinggibaik melalui ikatan dengan fib ri nogen dan fibronekti n\"binding reseptor\". Hal lainnya yang spesifi k pada sendi • Gangguan atau penekanan sistem imunitas tubuhprostetik adalah kemampuan bakteri membentuk apa yang (immunocompromised/immunosuppressed)disebut dengan istilah \"biofilm \", yakni bakteri yang telahmembentuk kolon i juga membentu k lapisan pelindung, • Penyakit radang sendi, termasuk imunosupresi yangsehingga antibiotik tida k bis a mencapai koloni dan dicetuskan oleh artritis reumatoid atau penyakit lupusterhindar dari fagositosis.1·3•8 sistemik, obat atau penyinaran. Berdasarkan waktu terjadinya infeksi , artritis septi k • Diabetes yang memerlukan insulin, tipe 1pada sendi prostetik dibagi atas \" early onset\", waktunya < 3 • 2 tahun pertama pasca penggantian sendibulan setelah pemasangan send i prostetik, \"delayed onset\", • lnfeksi terdahulu pada protese senditerjadi 3-24 bulan setelah pemasangan sendi prosteti k • Gizi burukdan \"Late onset\", terjadi > 24 bulan setelah pemasangan • Hemofiliasendi prostetik. Pada kasus \"early onset\" dan \"delay edonset\" bakteri masuk biasanya intraoperatif, sedangkan Prosedur gigi yang berisiko tinggi menyebabkanpada \"Late onset\", ba kteri masuk secara hematogen dari bakteremiatempat lain. Pada ka sus \"ear ly onset\", bakteri penyebabyang paling sering adalah Staphylococcus aureus dan • Ekstraksi gigistreptokokku s, sedangkan pada kasus \"delay ed dan \"Late • Prosedur periodontalonset\", bakteri penyebab yang sering ditemu kan ada lah • Pemasangan implan gigiStaphylococcus epidermidis atau basil gram negatif. Bakteri • lnstrumentasi endodontik (akar kanal/root canal)penyebab lainnya streptokokkus, basil gram negatif seperti • Pemasangan awal piranti ortodontikpseudomonas dan bakteri anae rob. Pada kasus early onset, • lnjeksi anestetik local intraligamenditemukan demam, nyeri send i bersang kutan, bengkak • Profilaksis untuk pembersihan gigi dengan perdarahandan merah pada daerah periartikular, aliran pus pada sendibersangkutan. Pada kasus delay ed dan Late onset gejala yang diantisipasidan tanda berlangsung secara perlahan .1·2·3·6·8 PENCEGAHAN Faktor risiko artritis septik pada sendi prostetikantara lain adalah infeksi pada tempat operas i terdahulu, Terdapat kontroversi penggunaan antibiotik profilak padaartrosplasti, kegana san , umur tua , d iabete s melitus, pasien yang mendapat sendi prostetik mengingat bahwareumatoid artritis, penggunaan imunosupresif , gizi buruk, kejadian artritis septik pasca pemasangan sendi prostetikobesitas dan psoriasis.1·2•3•6 tidak tinggi, apalagi juga membutuhkan biaya yang cukup mahal. Penggunaan antibiotik profilak haruslah Pengobatan artritis septik pada sendi prostetik dipertimbangkan dengan seksama keuntungan danmempunyai tantangan tersend iri , karena bakteri yang kerugiannya. Pada tahun 2003 American Dental Associationmembentuk \"biofilm\" pertumbuhannya lambat dan lebih (ADA) dan the American Academy of Orthopedic Surgeonsre sisten terhadap antibiotik. Lama pemberian antibiotik (AAOS) mengadakan pertemuan membahas penggunaanadalah 3 bulan untuk sendi ko ks ae dan 6 bulan untu k anti-biotik untuk mencegah infeksi pada sendi prostetik.sendi lutut. Selama 2-4 minggu pertama antibioti k Hasil pertemuan tersebut merekomendasikan bahwadiberikan secara intra vena, sisanya diberikan per ora l. tidak dianjurkan penggunaan antibiotik secara rutin .Antibiotik yang direkomenda si kan adalah gabungan Penggunaan antibiotik dipertimbangkan pada sebagianantara rifampicin dengan quinolon generasi terbaru . Pada kasus yang mempunyai risiko tinggi pada penyakit gigisebagian besar kasus diperlukan 2 tahap penatalaksanaan dan mulut, seperti keadaan berikut.1•3artritis septik in i. Tahap pertama adalah melakukandebridemen terhadap tulang yang mengalami infeksi REFERENSIdan membuka sendi prostetik tersebut serta pemberianantibiotik selama minimal 6 minggu secara intra vena . 1. George HO, Siraj DS, Cook PP. Bacterial arthritis.In.FiresteinTahap dua adalah mengganti sendi prostetik tersebut GS, Bud RC, Harris ED, Mclnnes IBRuddy S, Sergent JS (Eds).dengan yang baru. Penatalaksanaan seperti ini memberi Kelley's Texbook os Rheumatology 8th ed. WB Sounderstingkat keberhasilan sekitar 80-90%. 1·2·3·6 Company, Philadelphia, 2008(e book, diakses dari gigapedia. com) 2. Arias MG, Balsa A, Mola EM. Septic Arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2011;25: 407-21 3. Hughes LB. Bacterial Arthritis. In. Kooman WJ, MorelanD LW

3242 RE UM ATOLOG I (Eds). Arthtis and Allied Conditions A Textbook of Rheuma- tology 15\"' ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2577-994. Mathews CJ.Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacte- rial septic arthritis in adults. Lancet 2010;375: 846-555. Brause BD, Aizer J. Infectious Arthritis. In. Paget SA, Gibofsky A, Beary JF, Sculco TP (Eds). Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders 5th ed. Lippincott Williams &vWilkins, Philadelphia 2006: 349-596. Balsa A, Mola EM. Septic arthritis, Osteomyelitis, and gono- coccal, and syphilitic arthritis. In. Hochberg MC, Silman AJ, Solen JS, Wienblatt ME, Weisman MH (Eds). Rheumatology 5\"' ed. Mosby Elsevier, Philadelphia 2011:1055-667. Pascual E, Sivera F, Tekstra J, Jacobs JWG. Cristal arthropa- thies and septic arthritis. In. Bijlsma JWJ Eds). Eular Com- pendium on Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2009: 132-147.8. Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clinical Micro- biology Reviews 2002: 527-44

426 OSTEOMIELITISDeddy N.W. Achadiono, Marselino RichardoPENDAHULUAN kemajuan dalam perkembangan antibiotik berkembang pesat.Osteomielitis merupakan satu dari penyakit tertua yang DEFINISIpernah tercatat, dijelaskan pada zaman Hippocrates (460-370SM). Kata seperti \"abscessus in medulla\", \"necrosis\" Osteomielitis merupakan proses inflamasi yang menyertaidan \"a boil of the bone marrow\" yang digunakan untuk proses destruksi tulang yang disebabkan oleh mikro- organisme yang bersifat infeksius. Biasanya hanya terjadimenjelaskan infeksi sampai Nelaton memperkenalkan pada satu buah tulang saja, tetapi kadang-kadang dapat berupa multifokal. Osteitis dijelaskan sebagai infeksikata \"osteomielitis\" pada tahun 1844. Sebelum diper- yang hanya mempengaruhi korteks tulang, sedangkankenalkannya penicillin pada 1940, tatalaksana osteo- osteomielitis berimplikasi bahwa ada keterlibatan korteks dan medula tulang.mielitis akut adalah pembedahan saja, dengan insisi yangbesar untuk mengeluarkan semua tulang yang nekrosis. EPIDEMIOLOGILuka dibalut dengan pembalut Vaseline dan dibiarkan Kejadian osteomielitis di negara berkembang tidak diketahui dengan pasti, namun angka kejadian osteomielitis yangsembuh sekunder dengan imobilisasi. Mortalitasnya disebarkan melalui hematogen menu run .Hampir separuhmasih tinggi sekitar 33% disebabkan oleh sepsis sampai kasus pada anak terjadi dibawah usia 5 tahun dan laki-lakidiperkenalkan penisilin yang secara dramatis merubah dua kali lebih banyak di banding perempuan. Faktor risikotatalaksana dan prognosis osteomielitis. Komplikasi terjadinya osteomielitis pada fraktur terbuka adalah :jenisosteomielitis berupa sekuestrasi, terbentuknya sinus, fraktur, derajat kerusakan jaringan, derajat kontaminasidan sepsis menjadi jarang terjadi dan tujuan tatalaksana mikroba dan penggunaan antibiotik. lnsiden osteomielitisberubah dari yang membatasi penyakit menjadi vertebra hematogenous adalah 0,5-2,4/100,000 penduduksembuh . dan meningkat dengan bertambahnya usia. Sepertiga kasus spondilitis piogenik merupakan discitis pasca Osteomielitis akut dapat menimbulkan sakit yang operasi dan kenaikan insidensinya dihubungkan denganbersifat sistemik yang berpotensi mengakibatkan peningkatan tindakan pembedahan spinal.kematian, ostemielitis kronik, saluran sinus yang persisten,sakit kronik dan nyeri yang terus-menerus sehingga KLASIFIKASIpenderita tidak dapat berkerja, terisolasi secara sosial danmembutuhkan pengobatan yang bersifat rekuren serta Terdapat dua skema klasifikasi osteomielitis: pertama yangberisiko tinggi untuk mengalami depresi dan juga sakitmental lainnya. lnfeksi pada tulang dan sendi merupakan keadaankegawatan yang dapat menyebabkan morbiditas danmortalitas serta kecacatan permanen. Penggunaan anti-biotik yang tepat banyak berperan dalam perbaikanprognosis. Namun demikian dua hal yang paling pentingadalah deteksi dini dan pemberian pengobatan yangefektif. Masih saja didapatkan peningkatan jumlah kasus,meskipun pengetahuan tentang patogenesis serta

3244 REUMATOLOGIdjelaskan oleh Lee dan Waldvogel , yang kedua dijelaskan through -and-through yang biasanya membutuhkanoleh Cierny dan Mader. reseksi intercalary dari tulang untuk menghentikan prosis penyakit. Osteomielitis d ifus meliputi infeksi Lee dan Waldvogel mengklasifikasikan osteomielitis dengan hilangnya stabilitas tulang sebelum maupunberdasarkan durasi dari sakit, yaitu akut atau kronik dan sesudah debridement.mekanisme infeksinya yaitu infeksi hematogen atauinfeksi sekunder dari foku s contiguous. lnfeksi contiguous label 2. Sistem Klasifikasi Osteomielitis Cierney-Maderselanjutnya dibagi lagi tergantung pada adanya insufisiensivaskular atau tidak . Skema ini merupakan sebuah lipe Anatomiklasifikasi etiologi yang tidak berimplikasi pada strategi Stadium 1: Osteomielitis medulertatalaksana. Osteomielitis yang berhubungan denganinsufisiensi vaskular biasanya tampak pada penderita lnfeksi hanya pada permukaan intrameduler tulang .diabetes melitus. Contohnya adalah infeksi secara hematogen dan infeksi pada medulla tulang label 1. Sistem Klasifikasi Osteomielitis Waldvogel Stadium 2: Osteomielitis superfisial Osteomielitis Hematogenous Osteomielitis sekunder Osteomielitis superfisial adalah osteomielitis sejati akibat adanya fokus infeksi langsung pada tulang, muncul pada Dengan gangguan vaskular saat adanya paparan permukaan nekrotik tulang dibawah Tanpa gangguan vaskular jaringan lunak yang terluka Osteomielitis kronik Stadium 3: Osteomielitis terlokalisasi Pada tahun 1983 Cierny dan Mader yang adalahseorang ahli bedah dan spesialis penyakit dalam Ditandai dengan adanya sekuestrasi yang tebal di korteksmerancang sebuah klasifikasi untuk osteomielitis kronik yang dapat dibuang secara bedah tanpa mengangguberdaasarkan 4 tipe penyakit secara anatomi tulang (I stabilitas tulangsampai IV) dan tiga kelompok fisiologis pasien (A,B,C).klasifikasi ini telah digunakan secara luas dan menunjukkan Stadium 4: Osteomielitis difuskegunaan secara prognosti k dengan tatalaksana modern.Klasifikasi ini menegaskan bahwa pentingnya melihat Osteomielitis difus memerlukan reseksi tulang untukpasien secara keseluruhan dan bukan hanya berdasarkan menghentikan proses infeksinya dan dapat kehilangankelainan lokal saja . stabilitas tulang sebelum maupun sesudah debridement. Cierny dan Mader mengklasifikasikan osteomielitis Kelas Fisiologis Pejamuberdasarkan bagian tulang yang terpapar, status fisiologisdari host dan lingkungan lokal. Klasifikasi ini didasarkan Kelas A menunjukkan pejamu yang normalpada terapi dan prognosis dari osteomielitis, stadium 1(osteomielitis medula) biasanya diterapi dengan anti- Kelas B menunjukkan pejamu dengan gangguanbiotik saja, sementara stadium 2, 3, dan 4 (osteomielitis sistemik dan atau lokalsuperfisial, terlokalisir, dan difus) biasanya membutuhkandebridement yang agresif, terapi antimikroba, dan diikuti KelasC menunjukkan pejamu yang mengalami morbiditasdengan rekonstruki ortopedik. yang lebih besar apabila dilakukan tatalaksana bila dibandingkan dengan yang disebabkan penyakitnya Osteomieitis medula menunjukkan infeksi yangterdiri dari permukaan intramedular dari tulang . osteo- Faktor-faktor yang mempengaruhi imunitas, meta-mielitis hematogen dan intramedular batang tulang bolisme, dan vaskular lokalyang ter-infeksi merupakan contoh dari tipe anatomis.Osteomielitis superfisial merupakan fokus infeksi Faktor sistemik Faktor lokalcontiguous di tulang yang sebenarnya, terjad i saat per-mukaanjaringan nekrosis tulang yang terinfeksi terletak Malnutrisi Limfedema kronikpada dasar dari Iuka dijaringan Iuka. Osteomielitisterlokalisir dicirikan dengan adanya sekuestrasi yang Gaga! hati atau ginjal Stasis venatebal dikorteks yang harus segera dikeluarkan dengancara pembedahan tanpa harus be rkompromi dengan Diabetes melitus Gangguan pembuluh darahstabilitas tulang . Osteom ielitis difus merupakan proses besar Hipoksia kronik Arteritis Penyakit imun Gangguan pembuluh darah kecil Keganasan Jaringan parut luas Usia sangat tua Fibrosis akibat rad iasi Defisiensi imun atau dalam Neuropati supresi imun Merokok berat ~ 2 bungkus sehari)

OSTEOMELITIS 3245MI KROBIOLOGI Osteomielitis hematogen merupakan penyebaran bakteri melalui darah ke fokus di tulang . Normalnya tulangPenyebab osteomielitis hematogen hampir selalu mikroba yang sehat sangat resisten terhadap infeksi pada model eksperimen, sehingga dibutuhkan Iuka atau kematiantunggal, yang terbanyak adalah 5. aureus. Kadang di- jaringan tulang sebelumnya untuk dapat berinokulasinya sejumlah besar bakteri untuk menginduksi osteomielitis.dapatkan stafilokokus, bakteri anaerob Gram negatif serta Telah dipostulasikan bahwa Iuka tulang yang bersifatPeptostreptococcus. Pada remaja, 5. aureus masih menjadi minor dapat menyebabkan perdarahan intramedular yang berpredisposisi terjadinya inokulasi bakteri padapenyebab utama dan laporan terakhir menunjukkan ostemielitis hematogenous.adanya peningkatan MRSA sebagai penyebab. Selain itu Pembuluh darah yang berliku-liku pada metafisis daristreptokokus hemolitik grup A, 5. pyogenes, bakteri enterik tulang -tulang panjang dapat menyebabkan trombosis, melambatnya aliran darah dan menyebabkan menempelnyaGram negatif dan pada sebagian kecil kasus disebabkan bakteri. Luka dan trombosis memperlihatkan banyak protein misalnya kaskade pembekuan, komponen matriks,oleh H. influenza. Dengan gencarnya imunisasi dominasiH. influenza digeser oleh Streptococcus pneumonia dan dan kerusakan protein-protein sel. StaphylococcusaureusK. kingae. Berbeda dengan osteomielitis hematogen, dan organisme-organisme lain dapat menempel padaosteomielitis pasca trauma disebabkan oleh lebih darisatu mikroorganisma. protein ini melalui binding site yang spesifik, yangPATOGENESIS menyebabkan kolonisasi pada jaringan. Osteomielitis hematogenous akut bisanya terjadiSumber osteomielitis dapat berasal dari penyebaranhematogen, kontak langsung dan penyebaran dari pada masa prepubertal anak dan lansia. Osteomielitisinfeksi lokal secara langsung. Osteomielitis hematogen hematogenous akut onset gejalanya bersifat cepatmerupakan jenis yang paling sering ditemukan dan dengan nyeri yang bersifat lokal, demam, dan malaise.menyerang metafisis tulang oleh karena bakteri menyebar 30% anak memiliki riwayat Iuka minor baru pada tempatmelalui kanal pembuluh darah dan melekat pada matriks infeksi. Tanda bakterimia berupa kaku, muntah dan lemahtulang. Hal tersebut dibuktikan dengan penelitian pada tampak pada sebagian pasien. lnfeksi paling sering padabinatang, dimana didapatkan bahwa kejadian osteomielitis metafisis tulang panjang (umumnya femur distal danterjadi setelah adanya trauma tibia proksimal), berawal dari medula tetapi menyebar secara cepat ke korteks dengan membentuk sinus, abses lnfeksi vertebra dan intervertebra melalui subperiostal dan meluas kejaringan lunak. Pada anak,penyebaran hematogen. Timbulnya infeksi akan infeksi dapat menyebar ke sendi dan tampak sebagaimelalui sirkulasi arterial vertebra dan menyebar hingga artritis septik. Penyebaran infeksi dengan terkupasnyadiskus yang akan menyebabkan abses paravertebra . periosteal menyebabkan iskemik lokal dan selanjutnyaDerajat infeksi akan dipengaruhi oleh virulensi kuman menyebabkan trombosis mikrovaskular dan kematianyang menyerang, jumlah bakteri dan daya tahan jaringan. Tanda dari kematian tulang merupakan akhir daritubuh. Pada 5. aureus (kuman penyebab tersering) kondisi fase akut.Brodie'.s abscess merupakan osteomielitisvirulensinya tergantung pada sistem pertahanan tubuh hemato-genous di medula tulang dengan tampilandalam mengeliminasi toksisn dan enzim ekstraselular, subakut. Abses tulang sentral sering dikelilingi oleh tulangkomponen dinding sel, DNA bakteri. Sementara ituproses interaksi antara bakteri dan sistem pertahanan baru yang padat (medullary involucrum) yang mungkintubuh merupakan proses yang dinamis dan dipengaruhioleh mekanisme regulasi bakteri, faktor lingkungan, mencegah terbentuknya sinus.mekanisme pertahanan dan penggunaan antibiotik. Osteomielitis vertebra pada berbagai usia palingSebagai contoh, pada osteomielitis yang disebabkanbakteri stafilokokus pada pemeriksaan isolasi ditemukan sering merupakan komplikasi sekunder dari tempat infeksiadanya kolagen adesin bila dibandingkan dengan hanya yang jauh didalam tubuh . Pada kira-kira setengah kasusditemukan sepertiganya saja pad a infeksi jaringan lunak. osteomielitis, sumber infeksi dapat berasal dari infeksiBeberapa mikroba mengeluarkan toksin dan enzim yang saluran kemih, dan sepertiganya didiagnosa bersamaanakan menambah virulensi kuman dengan cara perusakan dengan endokarditis. Osteomielitis hematogenous akutterhadap membrane sel atau bertindak sebagai super walaupun namanya akut namun dapat terjadi perjalanantigen yang akan mengaktifkan limfosit T yang pada klinis dan onset insidennya berjalan lambat.akhirnya akan menyebabkan demam, hipotensi dangejala lain yang terkait dengan pelepasan sitokin pro Osteomielitis Contiguous terjadi saat patogen masukinflamasi . tulang dari sumber infeksi yang menempel. Osteomielitis ini mungkin terjadinya mengikuti fraktur tulang terbuka, operasi tulang, ulkus pada kulit, sebuah lecet karena tekanan .

3246 REUMATOLOGI Osteomielitis ini dapat terjadi pada seluruh tulang terjadi demam dan nyeri pada daerah yang terkena . Padadan lebih sering terjadi pada dewasa, terutama dewasa remaja kadang terjadi penyebaran ke dalam ruang sendidengan penyakit penyerta ulkus kakipada penderitadiabetes melitus, parapleg ia dengan lecet akibat tekanan, dan menyebabkan arthritis septic yang menimbulkaninsufisiensi arteri atau vena perifer dengan ulkus, frakturdengan fiksasi internal. gejalan kemerahan, hangat dan beng kak pada daerah yang terkena . Osteomielitis kronik memberikan gambaran nyeri Osteomielitis ini terjadinya bersifat akut dalam persisten, demam derajat rendah serta adanya drainase.beberapa hari setelah Iuka atau operasi. Berbeda dengan Abses Brodie merupakan gambaran osteomielitis kronik yang tidak disertai adanya tanda -tanda inflamasi.osteomielitis hematogenous, osteomielitis contiguous Osteomielitis tulang belakang. Pasien mengeluhkanselalu berkompromi denganjaringan lunak sekitarnya dan nyeri lokal yang hilang timbul serta adanya kekakuan .menyebabkan kematian korteks tulang terlebih dahulu Adanya demam hanya ditemukan pada 50% kasus. Daerahsebelum menginfeksi medula tulang . yang paling sering terkenan adalah lumbal dikuti toraks dan servikal. Gangguan neurolog is ditemukan bila terjadi Osteomielitis kronik dapat berawal dari osteomielitis abses paravertebral, terutama di daerah servikal dan toraks disebabkan oleh kecilnya diameter rongga medulla.hematogenous akut dan osteomielitis contiguous. Ciri lnfeksi pada sendi prostetik.Faktor predisposisi adalahutama osteomielits kronik adalah tulang yang mati . usia lanjut, status nutrisi yangjelek, adanya penyakit sendiTerlepasnya periosteal tulang yang luas, iskemik medula yang lain, obesitas, diabetes, keganasan, infeksi disekitar-tulang dengan trombosis dan pengaktifan sel-sel inflamasi, nya, operasi prostetik berulang dan adanya infeksi disemuanya berkontribusi pada kematian tulang . Sebagian permukaan kulit tempat operasi dilakukan. lnfeksi yangkecil daerah tulang yang mati dapat diserap atau meng - terjadi < 3 bulan akan memberikan gambaran demam,alami revakularisasi tetapi makrofag dapat menyebabkan lemah dan tanda-tanda inflamasi pada bekas Iuka operasi.pemisahan fragmen tulang yang mati atau sekuestrasi Untuk infeksi yang terjadi > 3 bu Ian gejala klinisnya tidakyang besar. begitu menonjol, bahkan sering menimbulkan salah diagnosis karena tidak adanya tanda-tanda inflamasi . Sekuestrasi ini dipindahkan kepermukaan melalui Bila infeksi terjadi setelah 2 tahun penyebabnya adalahtraktus sinus, menjadi pus dan menyebabkan penyembuhan hematogen berasal dari infeksi yang jauh, seperti infeksiinfeksi yang bersifat sementara.Jaringan tulang disekitarnya salurah kemih, gigi dan kulit dengan gejala nyeri lokal yangbereaksi dengan pembentukan tulang baru dalam medula mendadak disertai tanda-tanda adanya inflamasi.atau dibawah periosteum yang terangkat, menghasilkan Osteomielitis dapat terjadi sebaga i hasil dariinvolucrum. Hal ini dapat mengganti hampir sepanjang penyebaran contiguous dari infeksi ke tulang dari infeksitulang. Reaktivasi dari infeksi dapat terjadi lagi dengan dijaringan lunak dan sendi yang menempel pada tulang tersebut, penyebaran secara hematogen, juga inokulasiterbukanya involucrum atau korteks yang selanjutnya langsung dari infeksi kedalam tulang sebagai hasil dari trauma dan pembedahan.menyebabkan keluarnya pus dari sinus kutaneus .Membuka sinus dapat mengalirkan pus dari dalam Ostemomielitis akut yang tipikal tampak dengantulang secara permanen dapat mengurangi nyeri dangejala sistemik terapi berisiko menyebabkan berkembang onset gejala yang bersifat gradual dalam beberapa hari.menjadi karsinoma skuamosa yang disebut Marjolin's Ulcer Pasien biasanya tampak dengan nyeri tumpul pada sisi yang terlibat, dengan atau tanpa pergerakan. Temuanpada dinding dari sinus kronik yang aktif. lokal berupa nyeri, rasa hangat, eritema, dan bengkak Osteomielitis kronik sklerosis merupakan bentuk dan gejala-gejala sistemik berupa demam, kaku yang juga tampak. Osteomielitis subakut umumnya tampakyang jarang dari osteomielitis yang menyebabkan nyeri sebagai nyeri ringan selama beberapa minggu, demamdan gambaran infeksi tulang kronik tetapi tidak terbentuk yang minimal, dan beberapa gejala konstitusional.sinus dan keluarnya pus serta hasil kultur yang negatif.Osteomielitis ini dapat mengenai satu tulang atau lebih Osteiomielitis akut dapatjuga tampak sebagai artritisyang disebutjuga sebagai osteomielitis multifokal kronik . septik. Pada osteomielitis hematogen di tulang panjang,Osteomielitis ini bersifat jinak dan pada dewasa dapat tempat infeksi yang paling sering adalah metafisis. Jikasembuh sendiri, nyeri dapat bertahan sampai beberapa penyebaran infeksi dari metafisis menembus kortekstahun . tulang di dalam kapsul send i, keluarnya pus kedalam sendi tampak sebagai artritis sept ik yang merupakanDIAGNOSIS kejadian sekunder dari osteomielitis. Sendi dimana metafisis tulang panjang berada dalam kapsuler sendiGambaran KlinisOsteomielitis tulang panjang. Pada kondisi akut akan

OSTEOMELITIS 3247terdiri atas sendi lutut, pinggul dan bahu.Hal ini sangat Gambaran Radiologipenting pada bayi, adanya pembuluh darah transfiseal dan Foto rontgen biasa masih merupakan pilihan dalamlempeng pertumbuhan belum matang memungkinkan investigasi awal. Pada fase awal osteomielitis akut sepertipenyebaran bakteri dari metafisis ke epifisis tulang dan misalnya 2 sampai 3 hari pertama foto rontgen akanmasuk kerongga sendi. Dalam kasus ini, infeksi yang menunjukkan hasil normal tetapi setelah hari ke 6 sampaidimulai ditulang dapat menyebar ke sendi dengan cepat 7 akan terlihat adanya osteopenia, destruksi tulang hinggaakan menyebabkan artritis septik. menembus korteks, reaksi periosteal dan terbentuknya involucrum. Sekuestra akan terlihat pada hari ke-10. Set- Osteomielitis kronik dapat tampak dengan nyeri, elah beberapa minggu, seluruh tulang menjadi osteopeniaeritema, atau bengkak, kadang -kadang terkait dengan akibat tidak digunakan. Beberapa daerah di korteks tulangsaluran sinus yang mengering . Keberadaan saluran yang tersisa tanpa osteopenia menjadi avaskular.sinus merupakan tanda patognomonis dari osteomielitiskronik. Diagnosis osteomielitis kronik dapat menjadi Ultrasound scanning dapat digunakan dalamsangat menantang ketika bahan prostetik, ulkus pada indentifikasi awal adanya abses jaringan lunak dan efusikulit atau jaringan lunak yang ekstensif, atau iskemik yang sendi . Computed tomography (CT) merupakan suatudisebabkan oleh insufisiensi vascular. pemeriksaan yang sensitif untuk melihat destruksi tulang. Potongan CT dapat menemukan sekuestra yang kecil dan Ulkus yang dalam atau luas yang gagal sembuh membantu dalam merancang pendekatan bedah tetapi CTsetelah beberapa minggu dari perawatan ulkus yang hanya memiliki sedikit kemampuan dalam mendiagnosistepat seharusnya menimbulkan kecurigaan osteomielitis, infeksi. Scanning dengan menggunakan isotop telahterutama bila lesi terletak diatas prominensia tulang dianjurkan dengan isotop tulang tropik (99mTC) yangdikatakan oleh Lipsky (2004) . Presentasi tambahan untuk melabel sel darah putih, antibodi, dan antibiotik, namunosteomielitis meliputi fraktur yang tidak sembuh-sembuh pemeriksaan ini memiliki hasil yang lebih rendahdan Brodie's abscess. dibandingkan MRI. MRI merupakan suatu pemeriksaan tunggal yang paling efektif untuk menemukan infeksi Pasien diabetes melitus dengan osteomielitis kronik ditulang. MRI dapat memperlihatkan perubahan inflamasi,dapat tampak dengan temuan fisik yang atipikal. Penderita memperlihatkan infeksi yang luas, dan memperlihatkandiabetes melitus yang mengalami ulkus kulit sering meng- sekuestra, saluran sinus dan menemukan fokal infeksialami osteomielitis sebelum tulang yang terkena tampak yang jauh dari tulang yang terkena. Pada MRI kortekspada pemeriksaan. Jika tulang yang terkena tampak maka tulang akan tampak hitam atau gelap. Korteks tulangosteomielitis menjadi sangat mungkin. Jika ulkus kaki yang mati atau terinfeksi juga berwarna hitam atau gelap.diabetes lebih besar dari pada 2 x 2 cm atau jika tulang teraba Diangnosa osteomielitis pada korteks tulang denganmaka osteomielitis sangat mungkin sehingga pemeriksaan menggunakan MRI berdasarkan perubahan padajaringantidak invasif tambahan tidak dibutuhkan lagi. sekitarnya namun daerah tulang yang terinfeksi dapat tak terlihat. Kelemahan MRI adalah bila ada implan metal Diagnosis dari berbagai infeksi tulang terutama secara dan membutuhkan keahlian dalam mempertimbangkanklinis. Nyeri, bengkak lokal yang unilateral, eritema, dan interpretasi gambar osteomielitis. MRI dapat memberikansuhu tungkai meningkat merupakan ciri umum pada penilaian yang berlebihan pada infeksi medula tulangpenyakit akut. Gejala sistemik adalah.bervariasi dan dapat yang luas pada fase akut akibat edema tulang yang luastanpa gejala, bahkan pada kasus osteomielitis akut yang sehingga mengaburkan batas dari infeksi aktif. Hasil MRIberat, tetapi kebanyakan anak-anak yang menderita infeksi juga berubah pada pasca operasi dimana perubahanakut akan mengalami pireksia. lnfeksi kronik mungkin akan menetap selama berbulan-bulan atau bahkanlebih sulit untuk didiagnosa. Nyeri merupakan gejala yangpaling sering tetapi mungkin bersifat lebih difus atau label 3. Sensitivitas dan Spesifitas Modalitastidak spesifik dan biasanya tidak berhubungan dengan Pemeriksaan Penunjang Osteomielitis21aktivitas. Tanda-tandanya mungkin lebih ringan, denganbengkak yang minimal, sedikit peningkatan suhu, atau Modalitas Sensitivitas Spesifisitasnyeri lokal. Dalam menegakkan osteomielitis kronik yangmungkin tanda-tanda dari sinus-sinus lama yang telah Probe to bone/ 0.60 (0.46-0.73) 0.91 (0.86-0.94)sembuh, sinus yang aktif mengeluarkan cairan, abses exposedjaringan lunak atau jaringan parut dari pembedahan atau Radiografi 0.54 (0.44-0.63) 0.68 (0.53-0.80)Iuka sebelumnya. 0.90 (0.82-0.95) 0.79 (0.62-0.91) konvensional 0.81 (0.73-0.87) 0.28 (0.17-0.42) Osteomielitis kronik dapan membuat penderitaan MRI 0.74 (0.67-0.80) 0.68 (0.57-0.78)sakit yang lama dengan penurunan berat badan, malaise,fatigue atau depresi mood. Gejala sistemik akut jarang Bone scanterjadi, tetapi adanya demam, berkeringat, dan anoreksia Leukosit scandihubungkan dengan kekambuhan dari penyakit.

3248 REUMATOLOGIbertahun-tahun dan dapat sulit dibedakan dari infe ks i diabaikan . Pemeriksaan histolog i dapat menegakkanyang rekuren . diagnosa dari osteomielitis pada kasus dengan kultur negatif dan tampak adanya se l-sel inflamasi akut danPemeriksaan Bakteriologi kronik, tulang mati, reasorbsi dan remodelling tulang sertaStandar baku emas dalam mendiagnosis adalah kultu r adanya sedikit sekuestra.mikrobiologis dari organisme penyebab infeksi yang berasaldari spesimen yang diambil secara aseptik dan hati -hati PENATALAKSANAANdari dalam Iuka pada pasi en yang belum mendapatkanpengobatan antimikroba selama sekurang-kurangnya 1O Pemberian antibiotik intravena direkomendasikan untukhari. · penatalaksanaan osteomieliti s hematogen. Bila terdapat abses perlu dilakukan drainase untuk menghindari Kultur yang berasal dari hapusan permukaan nekrosis tulang . Jika terjadi keterlambatan pemberiankulit atau cairan dari sinus dapat menunjukkan hasil antubiotik dan sudah terjad i nekrosis pada tulang disertaiyang menyesatkan dan memiliki ko relasi yang rendah sekuestrasi harus dilakukan pembedahan. Untuk kasusdengan flora bakteri yang lebih dalam. Pilihan antibiotik osteomielitis kronis yang terjadi pada tulang panjang ·seharusnya tidak didasarkan pada kultur permukaan kulit. tindakan debridement (debridement) dengan kombinasiPengumpulan cairan dari dalam tulang melalui aspirasi pemberian antibiotik yang spe si fik perlu dilakukan .dengan biopsi tulang perkutaneus dan kultur darah lebih Penanganan jaringan tulang yang mati perlu dilakukanberguna, terutama infeksi akut pada anak dan infeksi kaki seperti penggunaan cangkok tulang (bone graft) kayadiabetes, pada keadaan ini terapi antibiotik saja yang lebih vaskularisasi, penggunaan cangkok tulang trabekularawal dapat diberikan. Pada osteomiel itis kronik dan infeksi atau penggunaan antibiotik yang ditanam sementara keyang berhubungan dengan pemasangan implan, biopsi dalam tulang.perkutaneus sering memberikan hasil yang negatif. Duras i optimal pemberian antibiotik tidak diketahui Dibutuhkan waktu paling tidak 7 hari untuk kultur secara pasti, tetapi berdasarkan pengalaman penelitiankuman aerob dan anaerob. Beberapa bakteri tertentu pada binatang dibutuhkan pemberian selama 4 - 6dihubungkan dengan infeksi yang berhubungan dengan minggu . Pemberian antibioti k secara intra vena padaimplan, seperti misalnya Propionobocteria yang mem - minggu pertama dilanjutkan dengan pemberian per oralbutuhkan kultur selama 2 minggu sementara Mycobacteria dengan menggunakan antibiotik yang dapat masuk kemembutuhkan waktu yang lebih lama. Kultur pada dalam tulang seperti antibiotik ~ laktam, quinolon dantemperatur yang rendah mungkin dibutuhkan pada rifampisin .beberapa organisme Mycobacterium dan pasien denganpenekanan sistem imun. Peningkatan kualitas spesimen Dalam tatalaksana pertimbangan umum dengandilakukan dengan sonication yaitu penggunaan ultrasound meng identifikasi etiologi infeksi, pengklasifikasianuntuk memisahkan organisme dari biofilm seh ingga akan penyakit dan memahami patogenesis dari kondisi pasienmemperbaiki hasil kultur. Cara in i berguna terutama akan memberikan perencanaan terapi yang bersifatpada kasus infeksi implan derajat rendah dimana jumlah individual pada pasien tersebut. Tidak ada regimenmikro-orgaisme sedikit. Beberapa laboratorium saat antibiotik tunggal atau prosedur pembedahan yang sesuaiini meng -gunakan probe genetik yang spesifik untuk untuk seluruh individu pasien.mengidentifikasi DNA dan RNA bakteri, namun metodepemeriksaan ini masih belum dapat digunakan secara Keputusan pertama dalam mengelola tatalaksanaluas. pasien dengan osteomielitis adalah lokasi yang akan diterapi. Pasien seharusnya diterapi dipusat pelayananHis~ologi kesehatan yang dapat menangani berbagai macamPenilaian secara histologi pada bagian dalam jaringan komorbid yang mung kin ada dan menyediakan pilihanmendukung diagnosa secara mikrobiologis. Beberapa kasus jenis pembedahan yang dibut uhkan dalam menanganiinfeksi, seperti misalnya tuberkulosis dan aktinomikosis infeksi yang kompleks.dapat secara langsung didiagnosa dengan cara histologissaja. Pada infeksi akut, pemeriksaan pewarnaan gram dari Osteomiel itis tipe IV, osteomielitis difus dan frakturcairan aspirasi dengan mikroskop langsung memberikan dengan infeksi seharusnya hanya bisa diterapi oleh timpetunjuk secara cepat darijenis organisme yang ada saat yang didedikasikan untuk menangani infeksi tulang .itu, contoh kokus gram positif, tetapi terapi selanjutnya Terdapat banyak bukti bahwa pasien yang mengalamiseharusnya didasarkan pada hasil kultur dan tes sensitivitas infeksi pada tulang dan sendi seba iknya diterapi secaraantibiotik. Pada osteomielitis kronik, organisme jarang multidisiplin ilmu.yang terdiri dari dokter umum untukterlihat pada pewarnaan gram dan hasil tes ini dapat menilai pasien baru, dan spesialis bedah infeksi tulang untuk rekonstruksi tungkai, ahli radiologi terutama

OSTEOMELITIS 3249 dibidang muskuloskletal untuk melakukan pemeriksaan kesembuhan yang hampir sama efektifnya sekitar 78% penunjang berupa foto dan biopsi tulang, bedah plastik dan 79%. dan bedah vaskular serta spesialis lainya dilibatkan selama dibutuhkan. Lama terapi antibiotik pada osteomielitis membutuhkan terapi yang lebih lama. Hal ini mungkin disebabkan oleh Pemantauan setelah operasi dirancang oleh tim suatu penelitian eksperimental bahwa 5. aureus dapat tersebut bersama-sama dengan perawat klinis yang akan bertahan walaupun sudah ditelan oleh makrofag. membantu terapi intravena, rekonstruksi llizarov, dan perawatan Iuka dirumah . Alasan lainnya adalah penetrasi antibiotik ke dalam tulang mungkin tidak dapat diandalkan akibat vaskulopati Tatalaksana osteomielitis meliputi mempertimbangkan atau pada pasien yang memiliki jaringan pa rut yang luas masalah-masalah yang berhubungan dengan debridemen ditulang karena trauma. yang setepat pemilihan dan lama pemberian antibiotik. Terapi ajuvan dan komplikasi juga didiskusikan pada Lama terapi antibiotik oleh beberapa ahli dikatakan bagian ini. diberikan sampai sekurang-kurangnya tulang yang di- debridement telah ditutupi olehjaringan lunak yang sudah Debridemen, osteomielitis sering membutuhkan ada vaskularisasinya, biasanya sekurang-kurangnya selama terapi pembedahan untuk debridemen material nekrotik 6 minggu setelah tindakan debridemen. Terapi antimikroba bersamaan dengan pemberian terapi antimikroba secara intravena diberikan dengan pemasangan kateter untuk mengeradikasi infeksi. Pada keadaan seperti ini, intravena. Pemantauan terhadap efek samping terapi terapi pembedahan juga membutuhkan pemasangan tergantung pada jenis antibiotik dengan memantau ataupun pengangkatan peralatan serta dengan atau kadar obat diserum, fungsi ginjal, fungsi hati, dan fungsi tanpa revaskularisasi . Pemilihan antibiotik, seharusnya hematologi seminggu sekali. Penilaian laju endap darah disesuaikan dengan hasil kultur dan tes sensitivitas. dan atau C-reactive protein dapat berguna bila belum ada Jika hasil kultur tidak ada, terapi empirik spektrum luas perbaikan dalam terapi, kemudian pemeriksaan klinis dan seharusnya diberikan. atau radiologis ulang dapat dilakukan. Pemberian antibiotik intravena biasanya diberikan Bila tulang yang terkena osteomielitis telah diamputasi selama 3 minggu, selanjutnya dilanjutkan dengan maka pemberian antibiotik dalamjangka waktu yang lebih antibiotik oral selama 3 minggu. Dibutuhkan pemberian pendek adalah cukup dengan syarat Iuka ooperasi telah antibiotik dosis tinggi untuk mencapai konsentrasi sembuh tanpa adanya tanda infeksi . terapeutik dari obat tersebut didalam tulang yang akan sejalan dengan hal tersebut dapat meningkatkan juga Tera pi ajduvan untuk osteomielitis meliputi hyperbaric efek toksik sistemik dari penggunaan antibiotik jangka oxygen (HBO) dan terapi Iuka dengan tekanan negatif panjang dalam terapi . (NPWD yang disebutjuga sebagai vaccum-assisted closure. Osteomielitis sering dihubungkan dengan berkurangnya Dalam mengobati osteomielitis yang disebabkanoleh aliran darah intraoseus dan konsekuensinya berkurangnya organisme gram negatif fluorokuinolon merupakan obat aliran tekanan oksigen di jaringan tulang yang terinfeksi . yang sangat baik (jika tes sensitivitas bakterinya juga Hal ini membatasi aktivitas netrofil dan makrofag oleh sesuai) karena memiliki kemampuan penetrasi ke tulang Mader et al (1978), sebagai akibatnya hiperbaric oxygen yang sangat tinggi, bahkan dengan pemberian secara therapy mungkin merupakan sebuah terapi adjuvan yang oral. sangat berguna pada sebagian kecil pasien-pasien dengan osteomielitis refrakter. Pada sebuah penelitian serial dari Osteomielitis yang disebabkan oleh Methicillin 142 pasien yang menderita osteomielitis refrakter telah susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) sering diterapi sukses diterapi dengan HBO tanpa mengalami relapse secara parenteral dengan antibiotik yang sesuai, seperti pada 73% pasien. misalnya nafcillin, oxacillin, cefazolin, vancomycin, penicillin• G dengan alternatif daptomycin 6 mg/kg berat bada sekali Osteomielitis Akut sehari, linezolid, quinupristin·-daltopristin, trimetrophrim- Tera pi infeksi akut pada tulang paling tepat dengan anti- sulfametoxazole dengan dosis trimetrophrim 5 mg/kg biotik yang sesuai dengan keadaan infeksi tulang terse- berat bada setiap 12jam, mynociclyn 1OOmg sekali sehari, but. Diagnosis ditegakkan dalam beberapa hari setelah Levofloxacin 500 mg sekali sehari, Clyndamycin 600 mg timbulnya gejala. Keadaan infeksi tulang yang disertai setiap 8 jam, Teicoplanin 10 mg/kg berat badan sekali dengan tidak adanya tulang mati atau abses tulang yang sehari secara intravena, kombinasi nafcillin dan gentamicin tampak pada gambaran radiologis, respons sistemik yang ternyata lebih baik daripada penggunaan nafcillin yang cepat terhadap terapi, tidak adanya artritis septik, saja. osteomielitis. Pada sebuah penelitian, pemberian secara oral Osteomielitis tuberkulosis vertebra tanpa kompresi kombinasi rifampin dan cotrimoxazol atau rifampin spinal. Pada keadaan seperti ini, terapi sebaiknya dimulai dan linezolid dalam jangka panjang memiliki tingkat

3250 REUMATOLOGIsegera, dimana kultur darah diambil terlebih dahulu dan yang dikombinasi dengan rifampicin dianjurkan biladiberikan antibiotik yang secara aktif dapat membunuh organismenya sensitif. Rifampicin memiliki kemampuanS. aureus, Streptococci, dan batang gram negatif, sepertimisalnya E.coli . Penggunaan antibiotik golongan penetrasi ke tulang yang sangat tinggi tetapi sebaiknyasefalosporin, Clindamycin, atau kombinasi Flucloxacillin tidak digunakan secara tunggal.dan Gentamicin dapat diberikan. Penggunaan antibiotikVancomycin seharusnya diganti jika terdapat kemungkinan Tindakan pembedahan yang bersifat kuratif untuk menyelamatkan tungkai sebaiknya hanya dipertimbangkaninfeksinya oleh MRSA. Tungkai seharusnya dibebat, diberikan analgesia jika kemungkinan outcome nya lebih baik dari padayang baik dan juga diberikan terapi untuk komorbid yang amputasi. Amputasi dibawah lutut mungkin tepat, tetapimenyertai. Terapi seharusnya diubah setelah hasil kultur pada sebuah penelitian besar ternyata amputasi gagaldiperoleh dan dilanjutkan selama 4 minggu. pemberian untuk menyembuhkan infeksi pada 9% kasus.antibiotik intravena dapat diubah ke pemberian antibiotikoral setelah 72jam pasien bebas demam, keadaan tungkai Outcome dari tindakan pembedahan bergantung padamembaik, tidak terdapat tanda abses dan kerusakan kulit,organisme tersebut sensitif terhadap terapi antibiotik oral status fisiologis pasien dan lama infeksi. Terapi antibiotikdan percaya adanya kepatuhan dari pasien untuk minum yang suboptimal tanpa pembedahan mendorongobat. Jika tidak ada perbaikan klinis yang cepat, tungkai terjadinya resistensi mikroba dan membatasi pilihan obatyang sakit, juga terdapat bukti gambaran radiologis yang dapat diberikan setelah operasi.dari progresifitas penyakit ini, kemudian pembedahandiindikasikan untuk mencegah destruksi tulang dan Terapi definitif seharusnya tidak ditunda terlalutimbul-nya osteomielitis kronik . lama,terutama pada infeksi tulang yang mengalami fraktur dan tidak tersambung, dimana ketidakstabilan tulang Osteomielitis akut akibat mycobacterium membutuhkan dapat menyebabkan peningkatan jaringan lunak yangterapi multidrug yang sesuai target, dituntun oleh protokol tidak kuat, perluasan infeksi dan selanjutnya kematian tulang .penyakit infeksi lokal dan terapi dilanjutkan untukbeberapa bulan. Terapi disesuaikan dengan kebutuhan setiap pasien tetapi terdapat beberapa prinsip terapi, seperti padaOsteomielitis Kronik preoperasi penilaian pasien dan penderajatan penyakitlnfeksi tulang yang kronik dicirikan dengan terdapatnya secara klinis (IA,IVBs, dan lain-lain), mendiskusikan seluruhkematian tulang yang ditempati koloni bakteri pada pilihan terapi dengan potensial kompl ikasinya dan memilihkeadaan mencegah eradikasi oleh antibiotik saja. Terapi rencana yang sesuai dan dapat diterima, tes diagnostikdefintif yang bertujuan untuk menyembuhkan infeksi harus untuk kesehatan yang menyeluruh dam kondisi tungkaidisertai pembedahan. Tatalaksananya harus berdasarkanevaluasi efek penyakit, manfaat terapi dan risiko yang (pemeriksaan darah, scanning, angiografi, biopsi denganberhubungan dengan terapi. tuntunan, optimalisasi pasien dan terapi komorbiditas Pengobatan paripurna pada osteomielitis kronik pasien, operasi).melibatkan pembedahan yang kompleks dengankomplikasi, reaksi obat antimikroba, memperlihatkan Tindakan operasi berupa membatasi paparan yangrekonstruksi dan waktu terapi dan rehabilitasi yang lama, bersifat multipel, sample tulang yang tidak terkontaminasi,suatu pendekatan terhadap gejala-gejala terkini yang debridemen dan eksisi seluruh jaringan yang terpapar,menetap, tetapi potensial untuk terjadi rekurensi kemudian, antibiotik intravena setelah diambil sample nya, stabilisasimungkin dapat diterima pada beberapa pasien. tulang, manajemen dead space, menutup jaringan lunak. Pada beberapa pasien walaupun jarang dipilih untukmendapatkan terapi pembedahan yang terbatas dan Tindakan post operasi berupa, rehabilitasi fungsional,menekan pemberian antibiotik jangka panjang untuk melanjutkan terapi antimikroba yang sesuai dengan hasilmempertahankan gejala-gejala tetap ringan dibandingkan kultur, mengawasi rekurensi dan efek samping, rekonstruksidiberikan terapi pembedahan yang bertujuan eradikasi tahap kedua .Optimalisasi keadaan pasien dengan multipelpenyakitnya, contohnya pada pasien yang mengalami komorbid yang kompleks dapat merupakan tantangan daninfeksi tulang yang berhubungan dengan implan terapi sebagai ahli bedah sering membutuhkan sedikit keahliantersebut menjadi efektif selama bertahun-tahun. untuk mentatalaksana berbagai masalh medis yang ditemukan pada paisen dengan osteomielitis kronik yang Pemilihan antibiotik pada terapi ini dapat menjadi lebih baik ditangani oleh spesialis penyakit infeksi.sulit karena dibutuhkan antibiotik dengan bioavailibility Masalah-masalah nutrisi, merokok dan penyalah-yang tinggi di tulang, Clindamycin atau ciprofloxacin gunaan obat seharusnya ditangani dan berbagai macam obat dengan efek samping, penyembuh Iuka dan tulang seperti misalnya steroid, anti inflamasi non-steroid, cytotoxic, dan lain-lainnya seharusnya dihentikan jika mungkin. Seluruh antibiotik seharusnya dihentikan sekurang-kurangnya 10 hari sebelum pembedahan, untuk memberikan kesempatan untuk kultur bakteri dari

OSTEOMELITIS 3251spesimen saat operasi. secara luas diseluruh dunia tentang metode dan lama Perlu jug a untuk mengatasi penyakit penyerta seperti pemberian antibiotik tetapi kebanyakan pusat kesehatan menganjurkan sekurang -surangnya sampai 6 mingguanemia, koagulopati, sickle eel/anemia. Fraksi sickle cell terapi, yang dimulai dengan terapi antibiotik intravena dan kemudian dilanjutkan dengan antibiotik secara oral.yang tinggi lebih dari 70% mugnkin membutuh kan Antibiotik yang diberikan secara intravena dapat diberikan untuk jangka waktu yang lama dengan menggunakanexchange transfusion agar anestesi menjadi aman dan intravenous line, setelzh 2 sampai 6 minggu terapimencegah infark dan iskemik setelah operasi . Kontrolkadar glukosa darah sebelum operasi karena infeksi dapat intravena, kemudian biasanya dilanjutkan dengan terapimenyebabkan kadar gula darah berubah-ubah. oral selama 6 minggu. Supply vaskular pada tungkai yang terkena infeksi KOMPLIKASIadalah penting dalam menentukan outcometerapi, adanya lnfeksi supuratif mencakup struktur tulang yangoklusi arteri atau insufisiensi yang bermakna mungkin berdekatan, seperti misalnya persendian dan jaringanmembutuhkan rekonstruksi vaskular sebelum diberikan lunak, yang menyebabkan terbentuknya saluran sinus.terapi definitif terhadap osteomielitis. Bila dilakukan an - Osteolisis dan fraktur patologis telah dijelaskan sebagaigioplasti maka operasi pembedahan dalam keadaan infeksi komplikasi yang jarang dengan adanya temuan penyakitdapat ditunda sampai 3 bulan untuk memberi kesempatan dan terapi ostemielitis sejak dini.timbulnya vaskularisasi jaringan yang optimal. Penyebaran secara hematogen dan sepsis dapat terjadi, Pada pasien HIV terapi antiviral seharusnya diberikan meskipun mungkin sulit untuk ditentukan apakah sumber utama infeksinya di darah atau di tulang . Pembentukansampai kadar viral load nya menurun serendah mungkin. saluran sinus mungkin berhubungan dengan neoplasma, terutama pada keadaan infeksi yang lama dengan rentangAntibiotik intravena harus diberikan, dengan pilihannya waktu 4 sampai 50 tahun.adalah awalnya diberikan Vancomycin dan Meropenem Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang paling sering dihubungkan dengan osteomielitis,yang dapat untuk mencakup bakteri gram positif dan gram tumor-tumor lainnya yang telah dilaporkan terdiri atasnegatif, termasuk MRSA dan anaerob. fibrosarcoma, myeloma, lymphoma, plasmacytoma, Pada sebuah penelitian oleh Martin dkk, dari angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, dan malignant fibrous histiocytoma Pada kebanyakan pasien yang menderita166 kasus oteomielitis telah resisten terhadap terap i neoplasma memiliki riwayat intervensi pembedahanantibiotik empirik yang berdasarkan regimen penicillin. berulang . Perkembangan tumor malignan ditandai dengan makin membesarnya massa tumor, peningkatanPenyembuhan hasil rekonstruksi yang terl;)aik adalah rasa nyeri, saluran Iuka yang berbau busuk, perdarahan,degnan penggunaan terapi antibiotik jangka panjang . juga terdapat bukti radiologis yang berupa destruksi tulang . Oleh karena itu, infeksi tulang yang tidak sembuh Pilihan antibiotik yang akan diberi kan sebaiknya dengan terapi konvensional seharusnya dilakukan biopsiditentukan oleh tim spesialis dibidang infeksi, tetap i untuk mengevaluasi adanyat malignansi dari bebagai sisidiketahui juga bahwa infeksi MRSA paling baik diterapi (termasuk ulkus, saluran sinus dan dasar tulang).dengan menggunakan Vancomycin dan Teicoplanin. Untuk PROGNOSISkuman Staphylococcus dan Streptococcus dapat diterapidengan Ceftriaxone satu kali perhari . Bakteri anaerob Tatalaksana untuk osteomielitis di unit yang dipersiapkanditerapi dengan Clindamycin dan Pseudomonas diterapi dengan menyediakan ahli yang dibutuhkan akandengan aminogycosida atau Ciprofloxacin . Kombinas i memberikan angka keberhasilan dan skor kepuasan pasien yang tinggi. Beberapa laporan kasus menunjukkan bahwadua buah antibiotik lebih baik dalam mengurangi risiko lebih dari 95% periode bebas infeksi terjadi setelah 2resistensi bakteri. tahun terapi . Penelitian lain menunjukkan bahwa lebih dari 90% dapat mempertahankan keadaan bebas infeksi Lama terapi antibiotik untuk osteomiel it i s hingga mencapai 5 tahun. Rekurensi infeksi dapat terjadi .membutuhkan tatalaksana yang lama waktunya. Hal inidisebabkan oleh karena S. aureus setelah ditelan olehosteoblas, S. aureus dapat bertahan didalam osteoblas.Selain itu, penetrasi antibiotik ke dalam tulang sangat sulitpada beberapa pasien, terutama pasien yamg menderitavaskulopati atau pasien tersebut sebelumna mengalamijaringan parut yang luas karena trauma . Tatalaksana antibiotik yang optimal masih tidakjelas, banyak ahli meneruskan terapi antibiotik sekurang-ku ra ngnya sampai 6 bulan setelah tulang yang didebridemen telah diliputi jaringan lunak yang mengalamivaskularisasi, biasanya sekurang-kurangnya 6 minggusejak debridemen yang terakhir dengan memperhatikanfungsi ginjal, fungsi hepar, dan fungsi hematologis. Tidak terdapat konsensus yang dapat dipakai

ig:i Tabel 4. Rekomendasi Terapi Empiris Osteomielitis 0 Onset Patogen Terapi intravena pilihan S. aureus (MRSA) ~ A k u t (inisial terapi sesuai Linezolid 600 mg (iv) tiap 1 2 j a m dengan terapi pada MSSA Atau ~ (Methicillin Sensitive Staph. Quinupristin/dalfopristin 7,5mg/k Aureus); disesuaikan den- Atau :w> gan hasil kultur Minocyclin 100 mg (iv) tiap 12 j a co:: Atau S. aureus (MSSA) Va neomycin 2 gram 12 jam selam11) Ceftriaxone 1 gram tiap 24 jam 4-6 minggu\"\"''M Atau Meropenem 1 gram (iv) tiap 8 jam 4-6 minggu Kronik Enterobacteriaceae Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24 jam (Diabetes melitus) 4-6 minggu Streptokokus grup A dan Atau Kronik (penyakit vaskular B, S. aureus (MSSA), E.coli, Quinolon (ciprofloxacin 400 mg perifer, non diabetik) P. mirabilis, K. p n e u m o - floxacin 750 mg, gatifloxacin 4 TB Osteomielitis niae, B. fragilis, S. aureus moxifloxacin 400 mg) tiap 24 j a m (MRSA) 4-6 minggu Meropenem 1 gram (iv) tiap 8 jam S. aureus g r u p A dan B, Atau Streptokokus, Enterobac- Piperacilin/tazobactam 3.375 teriaceae tiap 6 jam* Atau M. tuberculosis Ertapenem 1 gram (iv) tiap 8 j a m Atau terapi kombinasi Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24 ja Dengan Metronidazol 1 gram (iv) tiap 24 Ceftriaxone 1 gram (iv) tiap 24jam 2-4 minggu Atau Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 j a m 2-4 minggu Terapi sesuai TB paru selama 6-9

Terapi alternatif intravena pilihan Terapi peroral atau switch iv-oralm selama 4-6 minggu Linezolid 600 mg {po) tiap 12 jam selama 4-6 minggukgBB (iv) tiap 8 j a m selama 4-6 minggu Atau Minocyclin 100 mg {po) selama 4-6a m selama 4-6 minggu mingguima 4-6 minggu Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jam selama 4-6 mingguselama Cefotaxime 2 gram (iv) tiap 6 jam selama Atau Cephalexine 1 gram {po) tiap 6 jam 4-6 minggu selama 4-6 minggu Atau Atau Quinolon (moxifloxacin 400 mg, levo- floxacin 500 mg, atau gatifloxacin 400m selama Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam selama mg) tiap 24 jam selama 4-6 minggu Qionolon (cirpofloxacin 500 mg, levo- 4-6 minggu floxacin 750 mg, moxifloxacin 400 mg dan gatifloxacin 400 mg) tiap 24 jamm selama Cefotaxime 2 gram (iv) tiap 6 jam selama selama 4-6 minggu 4-6 minggu g, levo- Atau Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jam * 400 mg, Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam selama dengan quinolon (iv) *m selama 4-6 minggu Atau monoterapi Moxifloxacin 400 mg {po) t i a p 24 m* Moxifloxacin 400 mg (iv) tiap 24 jam * jam* mg (iv) Atau Ceftizoxime 2 gram (iv) tiap 8 jam * Klindamisin 300 mg {po) tiap 8 jamm* Atau selama 2-4 minggu am * Ampicillin/Sulbactam 3 gram (iv) tiap Dengan Quinolon (po) tiap 24 jam 6jam * selama 2-4 minggu jam * Atau terapi kombinasim selama Klindamisin 600 mg (iv) tiap 8 jam den- gan quinolon (iv) (ciprofloxacin 400 mg,m selama levofloxacin 750 mg, gatifloxacin 400 mg, 9 bulan moxifloxacin 400 mg) Klindamisin 600 mg (iv) tiap 8 jam selama 2-4 minggu Dengan Quinolon (iv) tiap 24 j a m selama 2-4 minggu

OSTEOMELITIS 3253Rekurensi yang terjadi diawal biasanya terlihat sesaatsetelah dihentikannya pemberian antibiotik dan dapatditerapi dengan pembedahan ulang. Menurut Martin etal, kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertama setelahpemlbedahan dan hanya sedikit yang kambuh setelah2 tahun. Terdapat beberapa komplikasi terapi . Pada pasienstadium IV B dapat terjadi operasi berulang, gagalnyacangkok tulang, non-union, gangguan sistemik danintoleransi obat antibiotik. Keberhasilan terapi tidak dapat diukur hanya denganinterval bebas-infeksi. Keluaran yang bersifat fungsionaltelah diteliti pada pasien osteomielitis kronik yang sedangditerapi. Diajukan angka penyembuhan 94%, yang diukurdengan Skor Musculoskeletal Functional Assessment (SMFA)dengan standar deviasi satu pada populasi normal.REFERENSIAltay M, Arikan M, Yildiz Y, Saglik Y. Squamous cell carcinoma arising in chronic osteomielitis in foot and ankle. Foot Ankle Int 2004; 25:805.Euba G, Murillo 0, Fernandez-Sabe N, et al. Long-term follow- up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomielitis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:2672Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JI. Antibiotic treatment of osteomielitis: what have we learned from 30 years of clinical trials? Int JInfect Dis 2005; 9:127Lew DP, Waldvogel FA. Osteomielitis. Lancet 2004; 364:369.Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885.Martin McNally, Kugan Nagarajah. Osteomielitis. Orthopaedic and Trauma 2010; 24:6: 416-429.Nguyen S, Pasquet A, Legout L, et al. Efficacy and tolerance of rifampicin-linezolid compared with rifampicin-cotrimoxazole combinations in prolonged oral therapy for bone and joint infections. Clin Microbiol Infect 2009; 15:1163Randall. W. King, 2011. Osteomielitis in Emergency Medicine, MedScape.com 2011Samit Kumar Nandi, Prasenjit Mukherjee, Subhasis Roy, Biswanath Kundu, Dipak Kumar De, Debabrata Basu. Local antibiotic delivery systems for the treatment of osteomielitis - A review. Elsevier 2009Tahaniyat Lalani., 2011, \"Overview of osteomielitis in adult\", Uptodate 19.12011Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture fixation devices. Injury 2006; 37 Suppl 2:S59.

427SINDROM VASKULITIS Laniyati HamijoyoPENDAHULUAN dilaporkan hanya ada 3 kasus baru per tahun di AS namun dilaporkan merupakan penyebab paling sering stenosisVaskulitis adalah suatu proses inflamasi pada pembuluh arteri renal di India, dimana insidensnya mencapai 200-darah dan menyebabkan kerusakan struktur dinding 300 kasus per satu juta penduduk.pembuluh darah. Kehilangan integritas dinding pembuluhdarah dapat menyebabkan perdarahan, dan adanya Usia juga merupakan suatu pertimbangan pentinggangguan pada lumen pembuluh darah menimbulkan dalam menegakkan diagnosis vaskulitis. Delapan puluhiskemik maupun nekrosis. Secara umum, vaskulitis dapat persen penderita penyakit Kawasaki berusia di bawahmengenai berbagai ukuran, tipe maupun lokasi pembuluh 5 tahun . Sebaliknya arteritis temporalis tidak pernahdarah, dan berhubungan dengan suatu kela inan yang terjadi pada penderita berusia kurang dari 50 tahun.spesifik . Vaskulitis dapat terjadi sebagai suatu proses Usia juga berpengaruh pada parahnya penyakit danprimer ataupun sekunder dari penyakit lain (penyakit prognosis penderita. Pada purpura Henoch Schonlein,reumatik, keganasan atau infeksi di!.). Pembahasan di mayoritas kasus terjadi pada anak-anak dan umumnyasini lebih ditujukan kepada vaskulitis primer. sembuh sendiri dalam beberapa minggu . Namun pada orang dewasa sering menjadi kronis dan menyebabkanEPIDEMIOLOGI gangguan ginjal yang buruk .Epidemiologi vaskulitis masih sulit dilaporkan karena Distribusi jenis kelamin juga berpengaruh terhadapbeberapa ha!, antara lain: 1) kejadian vaskulitis yang masih bentuk vaskulitis. Penyakit Buerger Rredominan padarelatif jarang; 2) seringkali ditemukan kesulitan dalam pria. Predileksi tersebut mungkin disebabkan karenamenegakkan diagnosis vaskulitis yang tepat (terutama prevalensi merokok lebih banyak di antara kaumuntuk membedakan satu bentuk vaskulitis dari yang lain); pria. Sebaliknya arteritis Takayasu bertendensi lebih3) kenyataan penyebab sebagian besar vaskulitis masih sering terjadi pada wanita (9:1) dibandingkan pria,belum diketahui; dan 4) riwayat ketidak pastian dalam kenyataan ini masih belum dapat dijelaskan hingga saatklasifikasi vaskulitis ini. Meskipun demikian epidemiologi ini .beberapa jenis vaskulitis telah dilaporkan. Beberapa bentuk vaskulitis lebih banyak pada suatu Gambaran epidemiologi vaskulitis sangat bervariasi etnik tertentu misalnya granulomatosa Wegener dansesuai dengan sebaran geografi. Variasi ini dapat arteritis temporalis lebih banyak pada orang kulit putihmerefleksikan keterlibatan faktor genetik, paparan sedangkan Takayasu dan Kawasaki lebih banyak padaterhadap lingkungan yang berbeda, dan prevalensi faktor keturunan Asia.risiko yang lain. Sebagai contoh penyakit Behcet, jarangsekali terjadi di utara Amerika namun angka kejadian Meskipun faktor risiko genetik tidak diragukanpenyakit ini beberapa ratus kali lebih banyak di negara- merupakan faktor yang penting, namun kejadiannegara jalur sutera . Demikian juga arteritis Takayasu vaskulitis dalam keluarga sangat jarang . Hal ini menunjukkan bahwa penyakit ini poligenik dan kompleks. Contoh salah satu vaskulitis yang berhubungan suatu gen tertentu dengan vaskulitis adalah penyakit Behcet dengan gen HLA-BS 1.

SINDROM VASKULITIS 3255PATOGENESIS mencegah sekuele yang berat yang dapat terjadi akibat penyakit ini. Pengobatan dini yang tepat dan efektifMekanisme pasti yang mendasari kelainan ini masih belum dapat memberikan perbaikan klinis maupun fungsionaljelas. Ada beberapa patogenesis berbeda yang diajukan yang berarti bagi penderita.untuk membantu menjelaskan mengapa lesi pada jenisvaskulitis tertentu hanya ditemukan pada pembuluh Selama lebih dari setengah abad, berbagai klasifikasidarah tertentu . vaskulitis telah diajukan, namun sampai saat ini belum ada1. Distribusi antigen yang bertanggung jawab terhadap yang memuaskan, karena pengetahuan mengenai kondisi penyakit ini terus berkembang . Semua skema klasifikasi vaskulitis menentukan pola pembuluh darah yang masih terus dalam perbaikan. terlibat.2. Akumulasi infiltrat radang ditentukan oleh sel endotel, Vaskulitis dapat dibedakan berdasarkan pembuluh termasuk ekspresi dari molekul adhesi, sekresi peptida darah yang dominan terlibat (Tabel 1). dan hormon, dan interaksi yang spesifik dengan sel - sel inflamasi. Tabel 1. Klasifikasi Vaskulitis Berdasarkan Jenis Pembuluh Darah yang Dominan Beberapa sel inflamasi lebih lanjut menarik sela -selradang, sementara sel yang lain tidak . Struktur non- Pembuluh darah yang Tipe vaskulitisendotel dinding pembuluh darah bekerja mengontrol dominanproses keradangan . Selain sel endotel yang berfungs isebagai ko-stimulator, komponen sel-sel lain berfungsi Pembuluh darah besar: Arteritis temporal (Giant cellsebagai antigent presenting cell (APC) dan berkontribusi arteritis)terhadap mediator proinflamasi. lnflamasi umumnya Pembuluh darah sedang Arteritis Takayasuterjadi pada pembuluh darah arteri, namun dapat juga Pembuluh darah sedangmelibatkan pembuluh vena maupun kapiler. dan kecil Polilarteritis nodosa Penyakit Kawasaki Tanda dan gejala khas keradangan vaskular timbulakibat gangguan fungsi dan perfusi serta terjadi kerusakan Granulomatosa Wegenerpada organ yang terkena, contoh ekstri m adalah terjadinya Sindrom Churg -Straussinfark organ akibat adanya proses inflamasi pada lu men Poliangiitis mikroskopipembuluh darah. Secara histologi, infiltrasi mielomonosityang prominen tampak pada dinding pembuluh darah Pembuluh darah kecil Purpura Henoch-Schonleinyang terlibat. Krioglobulinemia Vaskulitis lekositoklastik lnfiltrasi granuloma seringkali tampak sebagai kutaneusgambaran khas beberapa tipe vaskulitis. lnfiltrasi ini padapembuluh darah arteri kadang menyebabkan destru ksi Klasifikasi Vaskulitis Berdasarkan Konsensuslamina elastik interna dan menimbulkan kelainan pada Chapel Hill 1994lapisan intima, medial dan adventisia, membentuk American college of Rheumatology (ACR) mengeluarkantrombus dan menyebabkan oklusi total lumen pembuluh suatu seri klasifikasi vaskulitis pada tahun 1990 yangdarah . mengelompokan tujuh kelainan vaskulitis. Kriteria ini dirancang untuk mengidentifikasi kela inan inflamasiKLASIFIKASI pada pembuluh darah dan juga untuk membedakan satu kelainan vaskulitis dari yang lain (Tabel 2)Vaskulitis seringkali merupakan penyakit yang seriu sdan fatal yang membutuhkan deteksi dan terapi yang Pada tahun 1994 suatu panel internasional yang terdiricepat. Gejala yang melibatkan organ tubuh dapat dari para dokter dan ahli patologi mengeluarkan suatumuncul secara terisolasi maupun komb inasi dengan konsensus yang dinamakan Konsensus Chapel Hill untukketerlibatan organ -organ lain . Keterlibatan suatu organ menjawab beberapa kebingungan dalam kriteria yangtertentu dapat menjadi petunjuk untuk jenis vaskulitis dikeluarkan oleh ACR 1990. (Tabel 3).tertentu namun dapatjuga terjadi overlap. Keterlibatanberbagai organ pada penyakit vaskulitis ini dengan Mereka mengemukakan penjelasan terhadap definisiberagam manifestasi menjadi suatu tantangan bag i penyakit dan menetapkan terminologi diagnostik stadartklinisi untuk menegakkan diagnosa dan memberikan yang digunakan dalam menggambarkan vaskulitis.terapi yang tepat. Selain itu, pengenalan proses Klasifikasi yang dilakukan adalah menggolongkanpatologik yang tepat sedini mungkin dapat menolong keradangan pembuluh darah berdasarkan kaliber pembuluh darah yang terlibat. Pembuluh darah besar meliputi aorta dan cabang-cabang paling besar (misalnya arteri subklavia dan karotid); pembuluh darah sedang meliputi arteri utama yang memberikan suplai darah ke organ-organ dalam (misalnya arteri renal, hepatika, koroner dan mesenterika);

3256 REUMATOLOGITable 2. Kriteria klasifikasi Berdasarkan American College of Rheumatology 1990Vaskulitis pembuluh darah besarArteritis temporalis (Giant cell Usia ;:.: SO tahunarteritis) Awitan nyeri kepala baru LED ;:.: SO mm/jam Bukti histolog ik arteritis nekrosis, dengan inflamasi granulomatosa disertai sel -sel giant yang multinuklearArteritis Takayasu Usia 540 tahun Klaudikasio pada ekstremitas Penurunan pulsasi arteri brakialis Perbedaan tekanan darah sistolik >10 mmHg antara kedua lengan Bruit pada arteri subklavia atau aorta Bukti adanya penyempitan atau oklusi pada aorta, cabang primernya atau arteri besar ekstremitas proksimal atas maupun ekstremitas bawah pada arteriografiVaskulitis pembuluh darah sedangPoliarteritis nodosa Penurunan berat badan <': 4 kg Livedo retikularis Nyeri dan nyeri tekan testikular Mialgia Mononeuropati atau polineuropati Tekanan darah diastolik >90 mmHg Peningkatan kadar BUN atau serum kreatinin Adanya hepatitis B antigen dalam serum Arteriografi abnormal Pada biopsi terdapat infiltrasi granulosit atau leukosit campuran pada dinding pembuluh darahVaskulitis pembuluh darah kecilGranuloma-tosa Wegener Hematuria (sediment sel eritrosit atau >S sel darah merah per la pang pandang kecil) Kelainan pada foto toraks (nodul, kavitas atau infiltrat) Ulkus mulut atau sekret hidung Bukti histologi adanya keradangan granulomatosaSindrom Churg- Strauss Asma Eosinofilia > 10% pada hitung jenis lekosit Mononeuropati (termasuk multipleks), polineuropati lnfiltrat pada paru yang tidak menetap Kelainan sinus paranasal Bukti histologi adanya eosinofilia ekstravaskular pada dinding pembuluh darahPurpura Henoch- Schonlein Usia 5 20 years Purpura yang dapat diraba Nyeri perut akut Bukti histologi adanya granulosit pada dinding pembuluh darah arteriol atau venulVasku Iitis hi persensitivitas Usia ;:.: 16 tahun Riwayat obat-obatan pada saat awitan penyakit yang mungkin merupakan faktor presipi- tasi Purpura yang dapat diraba; ruam makulopapular Bukti histologi adanya granulosit sekitar arteriol or venulKlasifikasi vaskulitis berdasarkan konsensus Chapel Hill 1994

SINDROM VASKULITIS 3257Table 3 Klasifikasi Vaskulitis Sistemik Berdasarkan Konsensus Chapel Hill 1994Vaskulitis pembuluh darah besar Arteritis granulomatosa yang melibatkan aorta dan cabang utamanya dengan pre- dileksi cabang-cabang ekstrakranial arteri karotis. Sering mengenai arteri tempora-Arteritis temporalis (Giant cell lis. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan sering dihubungkan denganarteritis)) polimialgia reumatika Keradangan granulomatosa aorta dan cabang-cabang utamanya. Biasanya terjadiArteritis Takayasu pada usia kurang dari 50 tahun.Vaskulitis pembuluh darah sedangPoliarteritis nodosa Keradangan nekrosis pembuluh darah sedang dan kecil tanpa glomerulonefritis atauPenyakit Kawasaki vaskulitis pada arteriole, kapiler dan venul. Arteritis yang melibatkan arteri besar, sedang dan kecil , serta berhubungan denganVaskulitis pembuluh darah kecil sindrom mukokutaneus- kelenjar getah bening. Arteri koronaria sering terkena, jugaGranuloma-tosa Wegener*) aorta dan vena. Umumnya terjadi pada anak-anak.Sindrom Churg-Strauss*) Keradangan granulomatosa yang melibatkan traktus respiratorius, vaskulitis pembuluh darah kecil dan sedang (seperti kapiler, venul, arteriol dan arteri). Umumnya terjadiPoliangiitis mikroskopi*) glomerulonefritis nekrosis. Hipereosinofilia dan keradangan granulomatosa yang melibatkan traktus respirato-Purpura Henoch-SchOnlein rius, dan vaskulitis nekrosis yang mengenai pembuluh darah kecil dan sedang, serta berhubungan dengan asma dan eosinofilia.Vaskulitis hipersensitivitas Vaskulitis nekrosis dengan sedikit atau tanpa deposit imun, mengenai pembuluh darah kecil (seperti kapiler, venul dan arteriol). Arteritis nekrosis yang melibatkan arteri kecil dan sedang. Glomerulonefritis nekrosis dan kapilaritis pulmonal sering terjadi . Vaskulitis dengan deposit imun lg-A yang dominan, mengenai pembuluh darah kecil (seperti kapiler, venul dan arteriol). Penyakit ini khas melibatkan kulit, saluran cerna dan glomerulus, dan berhubungan dengan artralgia atau artritis. Vaskulitis dengan deposit imun krioglobulin, mengenai pembuluh darah kecil (seperti kapiler, venul atau arteriol) dan berhubungan dengan krioglobulin dalam serum. Ku lit dan glomerulus sering terlibat.*) berhubungan dengan ANCAdan pembuluh darah kecil meliputi arteriol, kapiler dan Klasifikasi Vaskulitis untuk Pediatrik Berdasarkanvenul, termasuk di dalamnya arteri kecil yang memperdarahi EULAR 2006parenkim organ-organ yang terlibat (misalnya arteri renal Dengan berkembangnya jaman, kriteria vaskulitis initerminal yang berhubungan dengan arteriol aferen pada masih dirasakan belum sempurna karena itu Pediatricginjal). Sebagai tambahan dari kriteria ACR, klasifikasi Rheumatology European Society (PRES) dan EuropeanChapel Hill ini mengikutkan kadar antibodi sitoplasmik anti League against Rheumatism (EULAR) berusaha mencarinetrofil (ANCA) dalam penentuan diagnosis. Contohnya koreksi terhadap kekurangan dalam kriteria klasifikasigranulomatosa Wegener, sindrom Churg-Strauss dan vaskulitis khususnya untuk penderita anak-anak. Alasanpoliangiitis mikroskopi berhubungan erat dengan ANCA dibuat suatu klasifikasi baru ini adalah tidak semuayang positif. vaskulitis dijumpai pada anak, dan adanya perbedaan etiologi, manifestasi klinis, faktor prognosis penderita anak Selain itu kriteria ACR tidak memisahkan poliangiitis dengan dewasa terutama untuk penyakit granulomatosamikroskopi sebagai suatu kriteria tersendiri melainkan Wegener dan poliarteritis nodosa. Pada tahun 2006memasukkannya ke dalam PAN. lstilah vaskulitis hipersensitif panelis kelompok kerja ini menyusun kriteria klasifikasidihilangkan karena bukti adanya hipersensitivitas sering untuk lima vaskulitis yang bermanifestasi pada anak-anaktidak ditemukan pada banyak kasus, mereka lebih yaitu: purpura Henoch-Schonlein, penyakit Kawasaki,memilih istilah angiitis lekositoklastik kutaneus karena poliarteritis nodosa, granulomatosa Wegener dan arteritispenyakit ini tipikal melibatkan kulit dan predominan sel Takayasu (Tabel 4)netrofil. Berbeda dengan poliangiitis mikroskopi, angiitislekositoklastik kutaneus tidak melibatkan ginjal, paru- Klasifikasi kriteria berdasarkan EULAR ini lebihparu, saraf perifer dan organ dalam lainnya dan tidak jauh membagi vaskulitis pembuluh darah kecil menjadiberhubungan dengan ANCA. keradangan granulomatosus dan bukan granulomatosus.

3258 REUMATOLOGITable 4 Kriteria Klasifikasi Vaskulitis pada anak berdasarkan EULAR/PRES 2006Vaskulitis pembuluh darah besarArteritis Takayasu Kriteria wajib: Angiografi yang abnormal pada aorta atau cabang-cabang utamanya (secara konvesional, CT atau MRI) ditambah ~ 1 dari 4 kriteria berikut: • berkurangnya pulsasi arteri perifer atau klaudikasio ekstremitas; • perbedaan tekanan darah > 10 mmHg; • bruit pada aorta atau cabang-cabang utamanya; hipertensi (relatif terhadap data normotensi pada anak)Vaskulitis pembuluh darah sedangPoliarteritis nodosa pada anak Kriteria wajib: Suatu penyakit sistemik yang khas dengan adanya vaskulitis nekrosis arteri kecil dan sedang pada biopsi ATAU angiografi yang abnormal (aneurisma atau oklusi) ditambah ~2 kriteria berikut: keterlibatan kulit (livedo retikularis; nodul subkutaneus yang nyeri pada penekanan dan lesi vaskulitis lain); • mialgia atau nyeri tekan otot; • hipertensi sistem ik (relatif terhadap data normotensi pada anak); • mononeuropati atau polineuropati; • analisis urin yang abnormal atau gangguan fungsi ginjal; • nyeri dan nyeri tekan testis; tanda dan gejala mengarah pada vaskulitis sistim organ tubuh (gastrointestinal, jantung, pulmonal atau sistim saraf pusat)Penyakit Kawasaki Kriteria wajib: Demam menetap sekurang-kurangnya 5 hari ditambah ~4 dari 5 kelainan berikut: Adanya perubahan pada ekstremitas bagian perifer atau area perinea!; eksantem polimorfi; injeksi konjungtiva bilateral; perubahan pada bibir dan rongga mulut (injeksi mukosa mulut dan farings); limfadenopati servikal; Jika terdapat keterlibatan arteri koronaria (terdeteksi lewat ekokardiografi maka demam ditambah <4 kriteria di atas sudah mencukupiVaskulitis pembuluh darah kecilGranulomatosusGranuloma-tosa Wegener Horus terdapat ~3 di antara 6 kondisi berikut: • urinalisis yang abnormal (hematuria atau proteinuria); • keradangan granulomatosa pada biopsi; • keradangan sinus nasal; • stenosis subglotis, trachea atau endobronkhial; • Radiografi toraks atau CT scan yang abnormal; PR3-ANCA atau C-ANCA positifNon-granulomatosus Kriteria wajib: Purpura yang dapat dirabaPurpura Henoch-Schonlein Ditambah adanya ~ 1 di antara 4 kondisis berikut: • Nyeri abdomen yang difus; • Bukti histologis adanya predominan deposisi lgA; • artritis atau artralgia; keterlibatan ginjal (baik hematuria maupun proteinuria)PR3-ANCA: proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies atau C-ANCA: cytoplasmic - ANCA

SINDROM VASKULITIS 3259Panel ini mengusulkan penggunaan kata predom inan MANIFESTASI KUNISdalam membagi kelainan tertentu berdasarkan pembuluhdarah yang terlibat. Sehingga keterlibatan pembuluh darah Meskipun gambaran klinis vaskulitis sangat beragam,sedang bersama pembuluh darah kecil dapat terjadi . gambaran umum dapat dikelompokan menjadi 5 kategori klinis yang merujuk kecurigaan ke arah vaskulitis. (Tabel 5).PATOFISIOLOGI Gambaran klinis yang pertama adalah gejala-gejalaPembentukan kompleks imun dan deposit produknya konstitusional (seperti demam, malaise, berkeringat, lelah,pada pembuluh darah dapat menerangkan patofisiologi nafsu makan menurun, dan berat badan turun). Gejala-vaskulitis ini. Sistim organ yang umumnya terkena adalah gejala yang tidak spesifik ini, tanpa adanya tanda yangyang kaya akan pembuluh darah kecil seperti kulit lebih khusus untuk suatu penyakit tertentu, biasanyamenimbulkan suatu rash lekositoklastik dengan purpura mengelabui perjalanan panyakit vaskulitis. Petunjukyang dapat diraba, pada sendi menyebabkan poliartritis kedua adalah awitan yang subakut dalam beberapainflamasi dan pada ginjal menyebabkan glomerulonefritis minggu sampai beberapa bulan . Bertolak belakangdengan mediasi imun kompleks. Pada saat kompleks dengan penderita infeksi akut, penderita vaskulitis tidakimun ini menetap pada dinding pembuluh darah, maka dapat menentukan dengan pasti jam atau hari di manatimbul aktivasi jalur efekto r (seperti reseptor FcR, kaskade sakitnya dimulai. Hal ini seringkali menyebabkan diagnosiskomplemen klasik) . Med iator mediator ini kemudaian vaskulitis menjadi terlambat. Petunjuk ketiga adalah tanda-menyebabkan kelainan pada jaringan dan organ tubuh tanda inflamasi berupa demam, artritis, rash, perikarditis,melalui aktivasi kaskade komplemen dan pengumpulan anemia karena penyakit kronis, atau peningkatan LEDsel-sel mielomonosit. yang bermakna. Nyeri merupakan petunjuk berikutnya, bisa berasal dari banyak sumber seperti artritis, mialgia, Mekanisme patofisiologi granulomatosa Wegener atau infark pada jari, pembuluh saraf, saluran cernaatau poliangiitis mikroskopi berbeda dengan vaskulitis maupun testis. Petunjuk kelima adalah penyakit vaskulitisyang lain. Pada kedua vaskulitis tersebut arteriole dan umumnya menyebabkan kelainan yang melibatkan banyakarteri otot yang berukuran sedang dan kecil merupakan sistim tubuh . Kulit, sendi, sistim saraf, ginjal, paru-parutarget inflamasi sehingga terjadi kerusakan jaringan atau saluran cerna merupakan organ target yang seringdan organ terminal akibat hipoperfusi . lnfark dapat terkena pada vaskulitis.melibatkan saraf perifer, saluran cerna dan fungsi ginjal.Kelompok antibodi tertentu diperkirakan berperan Selanjutnya manifestasi yang timbul dapat dibedakandalam patogenesis vaskulitis ini yaitu antibodi anti menurut tipe pembuluh darah yang terkena (label 6).netrofil sitoplasma (ANCA) yang bekerja melawan Petunjuk manifestasi ini dapat membantu menentukangranula sitoplasmik dalam netrofil polimorfonuklear pembuluh darah yang terlibat.sirkulasi . Antibodi tersebut mengikat dan mengaktivasinetrofil yang berada dalam dinding pembuluh darah, Tabel 5. Petunjuk Klinis Umum yang Mengarah kemenyebabkan sitoplasmik melakukan degranulasi dan Vaskulitismerangsang respon keradangan . Hasil akhir adalahkerusakan yang berlanjut pada dinding pembuluh daran 1. Gejala-gejala konstitusionaldan jaringan parenkim yang diperdarahinya. 2. Awitan yang subakut 3. Tanda dan gejala inflamasi 4. Nyeri 5. Bukti adanya penyakit multisistimTable 6 Manifestasi Klinis Vaskulitis pada Pembuluh Darah Besar, Sedang dan KecilPembuluh Darah Besar Pembuluh Darah Sedang Pembuluh Darah KecilKlaudikasio ekstremitas Nodul kutaneus PurpuraTekanan darah asimetrik Ulkus pada kulit Lesi vesikulobulous UrtikariaTidak ada pulsasi Livedo retikularis GlomerulonefritisBruit Ganggren pad ajari Hemoragik alveolusDilatasi aorta Mononeuritis multipleks Granuloma kutaneus nekrosis ekstravaskular Mikroaneurisms Splinter hemoragik Uveitis/episkleritis/skleritis