Bab 35 Reumatologi

3260 REUMATOLOGIDIAGNOSIS Pemeriksaan radiologi tergantung pada pembuluh darah yang terlibat. Radiografi polos jarang memberikanMenegakkan diagnosis vaskulitis merupakan tantangan petunjuk penting kecuali gambaran sinusitis dan rontgenbagi para klinisi, dengan anamnesis yang teliti dan dada pada granulomatosa Wegener (namun seringkalipemeriksaan fisik yang seksama dan didasarkan padagejala umum serta gejala dan tanda yang lebih spesifik memberikan gambaran yang tidak spesifik), CT scanbagi pembuluh darah tertentu yang terlibat, dapatdibangun suatu alur diagnosis (Gambar 1). Kriteria lebih sensitif dalam keadaan ini . Angiogram biasanyadiagnosis membantu dalam penggolongan penyakit lebih membantu dalam menegakkan diagnosis arteritisini dan biopsi merupakan kunci pada sebagian besar Takayasu, poliarteritis nodosa dan vaskulitis pada susunandiagnosis penyakit vaskulitis. saraf pusat.PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi padajaringan yang terlibat merupakan metoda yang paling sering dapat membantu menegakan diagnosisPemeriksaan laboratorium yang abnormal dapat dijumpai vaskulitis. Secara umum biopsi pada area yang simptomatikpada penyakit vaskulitis menyertai kelainan klinis yang memberikan hasil positif sampai 66%. Pewarnaan tertentuterjadi . Beberapa kelainan tidaklah spesifik seperti kadang-kadang diperlukan untuk menunjukkan derajatpeningkatan laju endap darah (LED) dan anemia dapat kerusakan pada lapisan arteri tertentu atau adanyaditemukan pada penyakit kronis yang lain. Beberapa hasil deposisi kompleks imun.laboratorium dapat memberikan hasil yang lebih spesifikuntuk kelainan vaskulitis seperti ANCA. Diagnosis Banding Diagnosis banding vaskulitis sangatlah banyak. Salah satu adalah penyakit infeksi yang menyerupai gejala vaskulitis terutama bentuk diseminata. lnfeksi ini menyebabkan gangguan pada berbagai organ menyerupai vaskulitis. Vaskulitis p. darah besar Vaskulitis p. darah sedang Vaskulitis p. darah kecil Artritis Artritis Artritis nekrosis tanpa Artritis nekrosis dengan granulomatosa pada sindroma mukokutaneus granulomatosa pada sindroma mukokutaneus penderil > 50thn kelenjar getah bening penderil < 50thn kelenjar grah baning Artritls Giant Cell ! Artritis takayasu PAN Penyakit Kawasaki Kompleks imun dalam pembuluh darah lmunoglobulin dalam pembuluh darah (berhubungan dengan )l>.NCA I + Krioglobulin Dominan lgA SLE atau artritis + t + Sumber lain reuitoid lmun klmpleks dalam darah dan deposit pada Vaskulitis tanpa Granuloma tapi Hipereosinofilia, asma ataupun tidak ada asma asma , granuloma pembuluh darah dinding p.darah granuloma ! ! ! ! HSP + Vaskulitis lmun Vaskulitis Vaskulitis SLEI MPA Vaskulitis SLEI Sindrome Churg kompleks yang lain kriglobulin artritis reumatoid artritis Agranulomatosa Strauss wegener Gambar 1. Skema untuk membantu diagnosis penyakit vaskulitis

SINDROM VASKULITIS 3261 Dapat pula vaskulitis merupakan bagian dari infeksi itu genesis arteritis ini, dengan kemungkinan keterkaitan sendiri. Diagnosis banding yang lain adalah keganasan kompleks histokompati biliti mayor. Pada penelitian termasuk kelainan limfoproliferatif dan mieloproliferatif, di Jepang dan Korea didapatkan adanya hubungan metastasis dari suatu karsinoma . dengan human leukocyte antigens (HLA) -A10, BS , Bw52, DR2, dan DR4. Namun hubungan ini belum Terapi dan Prognosis terbukti pada penelitian di negara barat. Sementara Pada era sebelum kortikosteroid digunakan, sebelum di Amerika serikat didapatkan berhubungan denga tahun 1950-an, prognosis vaskulitis sangat buruk, dengan HLA-822. harapan hidup 5 tahun hanya sekitar 15%. Setelah penemuan kortikosteroid dan penggunaannya pada lnfiltrasi mononuklear pada lapisan adventisia terjadi vaskulitis lebih dari 50% penderita tertolong. lebih dulu dalam perjalanan penyakit arteritis Takayasu . Perubahan granulomatosa dapat diamati pada tunika Setelah pengenalan terapi imunusupresif dan kemo- media dengan sel -sel Langerhans dan nekrosis sentral terapi sebagai lini kedua terapi vaskulitis, terutama siklo- serabut elastis. Gambaran panarteritiss dengan infiltasi fosfamid. Obat ini berpotens i mencapai remisi penyakit, limfosit, sel plasma, histiosit dan sel giant dapat ditemukan, menurunkan kebutuhan dosis tinggi kortikosteroid lebih selanjutnya terjadi fibrosis tunika media dan penebalan cepat. Obat-obat lain yang digunakan adalah azathioprin, tunika intima. Aktivasi endotelium menyebabkan status klorambusil, dan metotreksat. hiperkoagulobilitas yang merupakan predisposisi terhadap trombosis, selanjutnya diseksi pembuluh darah Sampai tahun-tahun terakhir strategi pengobatan atau aneurisma bisa terjadi pada area yang mengalami terhadap vaskulitis masih terbatas, dan masih kurang keradangan . penelitian dengan rancangan acak berganda kontrol palsebo dalam terapi vaskulitis ini. Pengobatan dengan Gejala Klinis agen biologi masih dikembangkan saat ini. Beberapa Gejala umum vaskulitis (lihat tabel 6) dapat ditemukan kasus dilaporkan berespons baik te rhadap agen pada arteritis Takayasu ini dan gejala -gejala khusus yang terebut telah disebutkan dalam kriteria klasifikasi di atas. ARTERITIS TAKAYASU Gejala neurologis berupa serangan iskemik transien, stroke hemoragik atau iskemik, kebutaan permanen atau Arteritis takayasu merupakan suatu inflamasi kronis, sementara, nyeri kepala, kejang dan Sindrom subclavian progresif dan menyebabkan oklusi pada aorta dan cabang - steal. cabang nya . Autoimun mediasi sel mempunyai peran penting terhadap mekanisme kerusakan pada pembuluh Kelainanjantung antara lain regurgitasi aorta, angina, darah . infark miokardium, kardiomiopati dan miokarditis, gagal jantung kongestif (penyebab utama kematian), aritmia dan Epidemiologi kematian mendadak. Meskipun arteritis Takayasu memiliki distribusi di seluruh dunia namun dalam observasi didapatkan lebih banyak di Pada saluran napas dapat terjadi hipertensi pulmonal Asia dan India daripada di Eropah dan Amerika, dengan (sering asimptomatik), hemoptisis, pleuritis, gangguan tes insidens diperkirakan 2,6 kasus per1 juta penduduk per fungsi paru, gambaran abnormal pemeriksaan ventilasi/. tahun. Penderita dari Jepang dilaporkan lebih banyak perfusi (seringkali salah didiagnosis sebagai penyakit mengalami vaskulitis pada arkus aorta, dan penderita tromboemboli). yang berasal dari India lebih sering mengalami arte ritis pada arteri abdominalis dan torakalis, sementara di Gejala vaskular lain yang bisa ditemukan adalah: Amerika Serikat lebih banyak dilaporkan keterlibatan klaudikasio pada daerah rahang bawah. arteri subklavia kiri, mesenterika superior dan aorta abdominal is. Manifestasi yang dapat terjadi pada ginjal antara lain: hipertensi renovaskular (paling sering), glomerulonefritis Arteritis ini dilaporkan 80% terjadi pada wanita, proliferatif mesangial dengan deposit imunoglobulin berusia rata-rata 30 tahun . Kurang dari 15% kasus yang M, G, A dan C3 pada mesangial , glomerulonefritis terjadi pada usia lebih dari 40 tahun . membranoproliferatif dan kresentik dan amioloidosis ginjal (jarang). Patogenesis Penyebab arteri Takayasu ini belum diketahui hingga Pada kulit bisa ditemukan lesi nodular subakut yang saat ini . Faktor genetik mungkin berperan dalam pato - berulserasi, eritema nodosum, erupsi papulonekrosis, lesi papular eritematosus pada tangan, gangrenosa pioderma dan eritema multiform. Manifestasi pada gastrointestinal berupa mual, muntah, diare dan nyeri abdomen dan kadang terjadi perdarahan akibat iskemik pembuluh darah mesenterium .

3262 REUMATOLOGIPemeriksaan PenunjangLaboratorium. Reaktan fase akut dan parameter klinis yangumumnya dipakai untuk menilai penyakit keradangan akuttidak seluruhnya merefleksikan inflamasi aktif pembuluhdarah pada penyakit arteritis Takayasu. Laju endap darah(LED) umumnya meningkat pada sebagian besar kasusnamun tidak semua pasien dengan inflamasi aktif. Petandalain termasuk endotelin-1, faktor von Willebrand, antigenfaktor VIII dan trobomodulin yang dapat ditemukan namuntidak adekuat untuk menilai aktifnya penyakit.Radiologi. Meskipun pemeriksaan CT scan, atau MRImenunjukkan pola khas stenosis atau aneurisma padaarteri, angiografi tetap merupakan kriteria standarduntuk diagnosis dan evaluasi perjalanan penyakit. Namunpenelitian belakangan ini menyimpulkan bahwa modalitaspemeriksaan noninvasif seperti MRI, USG dan positron Gambar 3. Aortogram seorang penderita dengan aneurisma aorta desending dan dilatasi arteri inominata (sumber : medscape)Gambar 2.Penderita Arteritis Takayasu dengan penyempitan emission tomogragphy (PET) scan dapat digunakan untukaorta desending proksimal dan arteri brakhiensefalik kanan mendiagnosis awal penyakit dibandingkan dengan(sumber:medscape) angiografi standart dan dapat digunakan untuk memantau aktivitas penyakit. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah magnetic resonance angiography (MRA) yang sama atau bahkan lebih sensitif daripada angiografi untuk menilai lesi dalam aorta dan cabang-cabang arteri brakhiensefalik namun kurang sensitif dalam mendeteksi cabang-cabang yang lebih kecil yang terlibat. CT helical scanning angio- graphy juga telah terbukti lebih sensitif dan spesifik sebagai alat diagnostik. Sementara USG doppler dapat memberikan detail dinding pembuluh darah, lumen dan aliran darah. Alat ini berguna untuk skrining dan memantau arteritis terutama yang melibatkan arteri carotis dan subklavia. Diagnosis Menegakkan diagnosis arteritis Takayasu adalah dengan biopsi dan dapat dibantu dengan kriteria diagnostik (Ii hat tabel 2,3,4). Biopsi terhadap pembuluh darah sedang dan besar dapat menegakkan diagnosis pada stad ium awal penyakit,

SINDROM VASKULITIS 3263namun pada fase kronik, diagnosis dengan biopsi saja dan faktor gaya hidup harus diperhatikankurang adekuat. Pada stadium awal terjadi reaksi inflamasi untuk mengurangi komplikasi sekunder, yanggranulomatosa yang menyeluruh atau sebagian pada merupakan kasus utama kematian pada penyakitpembuluh darah yang melibatkan makrofag, limfosit dan ini. Sebagai tambahan dosis kecil aspirin mungkin mempunyai efek terapi pada vaskulitis pembuluhsel giant multinuklear. lnflamasi awalnya terjadi pada vasa darah besar.vasorum, di mana pembuluh darah arteri menjadi menebal Terapi Bedahtidak beraturan dan lumennya menjadi sempit. Arteritis Lesi stenosis yang kritis harus diterapi dengan angioplastiini berkembang menjadi stadium sklerotik dengan fibrosis atau bedah vaskular pada saat remisi . lndikasi untukpada tunika intima dan adventisia dan terjadi jaringan dilakukan terapi bedah atau angioplasti adalah sebagaiparut pada tunika media berikut:Penatalaksanaan Stenosis renovaskular yang menyebabkan hipertensiTerapi intervensi termasuk kortikosteroid dengan atau Stenosis arteri koronaria yang menyebabkan iskemiktanpa pemberian obat sitotoksik. Pemberian kortikosteroid miokardiummerupakan terapi utama pada arteritis Takayasu yang aktif, Klaudikasio intermiten yang dipicu oleh aktivitasnamun beberapa penderita membutuhkan tambahan sehari-hari .sitotoksik untuk mencapai remisi. lskemia serebral dan/atau stenosis pada 3 atau lebih pembuluh darah serebral Kortikosteroid dimulai dengan dosis 1 mg/kgBB/hari Regurgitasi aorta per oral sekaligus atau dosis terbagi dan diturunkan Aneurisma arteri abdominalis atau torakalis dengan bertahap dalam beberapa minggu atau beberapa diameter lebih dari 5 cm bulan setelah gejala berkurang. Dosis rendah steroid Koarktasio aorta yang berat jangka panjang mungkin diperlukan. Prevensi terhadap osteoporosis harus dipertimbangkan untuk penderita Prosedur bypass graft memiliki angka keberhasilan yang mendapat kortikosteroid jangka panjang. Obat sitotoksik diberikan kepada penderita yang jangka panjang yang tinggi. resisten terhadap kortikosteroid atau yang relaps . Obat-obat ini biasanya dilanjutkan sampai satu tahun Prognosis sesudah remisi dan diturunkan secara bertahap Arteritis Takayasu berhubungan dengan morbiditas yang sampai akhirnya dihentikan. Dosis dan pemakaian tinggi dan dapat mengancam jiwa. Perjalanan penyakit sebagai berikut: dapat berlangsung bertahun-tahun dengan variasi derajat aktivitasnya. Azatioprin 1-2 mg/kg BB/hari per oral (PO) Metotreksat 7,5-25 mg/minggu PO atau IM Sekitar 20% penderita mengalami monofasik dan Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari PO (diberikan sembuh sendiri. Sementara yang lain menjadi progresif kepada penderita dengan kasus yang berat atau atau relaps dan membutuhkan terapi imunosupresif. resisten) Angka harapan hidup 15 tahun dilaporkan mencapai Siklosporin A, juga digunakan untuk penderita 90-95% yang resisten terhadap steroid dengan dosis awal 5 mg/kgBB/hari dan kemudian 2-3mg/kgBB/hari ARTERITIS TEMPORAL untuk pemeliharaan Mikofenolat mofetil (MMF) 2 g/hari PO telah Definisi digunakan bagi penderita arteritis Takayasu Arteritis temporal dikenal juga dengan nama Giant cell yang resisten terhadap steroid dan obat-obat arteritis (GCA) , merupakan suatu panarteritis yang terjadi imunosupresan yang lain. terutama pada orang berusia lebih tua dan lebih sering mengenai cabang-cabang ekstrakranial arteri karotid . Anti tumor necrosis factor (TNF) dilaporkan dalam Komplikasi yang paling menakutkan adalah kebutaan beberapa seri- kasus arteritis Takayasu efektif yang sebetulnya dapat dicegah dengan deteksi dini dan pada penderita yang aktif dan relaps meskipun terapi kortikosteroid. telah diterapi dengan steroid dan beberapa obat imunosupresan. Penelitian randomisasi terkontrol Epidemiologi dengan populasi yang lebih besar terhadap Hampir semua kasus terjadi pada usia di atas 50 tahun penderita arteritis Takayasu menggunakan anti (rata-rata 72 tahun). lnsiden GCA sangatlah bervariasi TNF ini masih diperlukan. pada populasi yang berbeda, tertinggi didapatkan di Penatalaksanaan ketat terhadap risiko tradisional kardiovaskular seperti dislipid;mia, hipertensi

3264 REUMATOLOGISkandinavia dan terendah dilaporkan di Jepang dan India Gambar 4. Arteri temporalis yang melebar pada seorangutara. lnsiden meningkat dengan bertambahnya usia dari penderita arteritis temporalis (Gambar dikutip dari Hochberg1,54 kasus per 100.000 orang pada dekade enam menjadi et al (eds) - www. rheumtext.com)20, 7 kasus per 100.000 orang pad a dekade delapan.Kejadian GCA pada wanita didapatkan dua kali lebih sering Arteri oksipitadaripada pria. Arteri karotis-~----. ·PatogenesisEtiologi GCA masih belum diketahui hingga saat ini. Faktor Arteri lingualisgenetik diperkirakan memegang peran pada arteritistemporalis, dengan adanya laporan kejadian GCA dalam Gambar 5. Arteri karotid dan cabang -cabangnyakeluarga, dan penelitian dewasa ini mendapatkan adanyahubungan GCA dengan gen human leukocyte antigen Hilangnya penglihatan yang berlangsung lebih dari satu(HLA) DR4 varian *0401 dan *0404. hari biasanya tidak akan pulih kembal i. Hal ini sering menunjukkan adanya neuropati optik iskemia anterior Patogenesis GCA ini diawali oleh sel T pada tunika yang disebabkan oleh oklusi arteri siliari posterior, cabangintima sebagai respon terhadap antigen yang tidak di- arteri oftalmikus, yang memperdarahi nervus optikus.ketahui, kemudian merangsang sel T dan makrofag yang Arteri oftalmikus adalah cabang dari arteri karotid interna.lain untuk menginfiltrasi seluruh lapisan arteri yang terlibat Kebutaan pada GCA karena oklusi arteri retina lebihjarangdan sitokin yang menyebabkan kerusakan lokal pembuluh terjadi . Hilangnya penglihatan pada GCA ini umumnyadarah dan jug a berefek sistemik. Ekspresi sitokin inflamasi berat, lebih dari 80% penderita bahkan tidak dapat melihatyang berbeda dapat menjelaskan manifestasi klinis yang gerakan tangan .ada pada GCA. Sebagai contoh penderita dengan kadarinterleukin 6 (IL-6) yang tinggi umumnya lebih banyak Kurang lebih 30-50% penderita GCA mengalam imengalami demam dan sangat kurang mengalami polimialgia reumatika (PMR). PMR didefenisikan sebagaikebutaan. nyeri dan kaku pada area leher, bahu dan panggul , biasanya lebih parah dirasakan pada pagi hari. KriteriaGejala Klinis diagnostik untuk PMR terdiri atas: (1) usia >50 tahun, (2)Awitan gejala GCA umumnya perlahan-lahan dalam nyeri dan kaku .berlangsung sekurang-kurangnya satubeberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sepertigakasus dapat terjadi secara mendadak. Manifestasi palingsering adalah gejala konstitusional, sakit kepala, gangguanpenglihatan, klaudikasio rahang bawah dan polimialgiareumatika (PMR). Hampir semua penderita mengalam isatu atau lebih gejala konstitusional seperti demam, lelah,penurunan berat badan, dan malaise. Berdasarkan telaahterhadap 2475 penderita yang dilaporkan menderita GCAdidapatkan 76% dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepalaini dideskripsikan sebagai nyeri tumpul yang sedang danpaling sering dirasakan di daerah temporal. Kharakteristikpaling konsisten adalah penderita mengungkapkan rasanyeri kepala yang baru atau tidak lazim. Pada penderitayang tidak diobati nyeri mungkin akan menghilang dalambeberapa minggu walaupun aktivitas penyakit masihterus berlangsung. Nyeri kepala GCA ini umumnya tidakberhubungan dengan pemeriksaan fisik yang ditemukan.Arteri temporal yang abnormal, seperti pembesaran,bengkak, nyeri tekan atau hilangnya pulsasi, hanyadidapatkan pada seperdua dari semua penderita (lihatgambar 4). Beberapa penderita merasakan nyeri tekanpada kulit kepala saat menyisir rambut. Gejala hilangnya penglihatan dan diplopia seringterjadi pada GCA, bisa unilateral atau bilateral, sementaraatau seterusnya, dan sebagian atau seluruh penglihatan.

SINDROM VASKULITIS 3265bulan, melibatkan sekurang-kurangnya 2 dari 3 area dilaporkan membaik penglihatannya dengan terapi ini.yang disebutkan di atas, (3) kaku pagi hari berlangsung Prednisone (dosis 40-60 mg/hari) harus diberikansekurang-kurangnya 1 jam, (4) LED > 40 mm/jam, (5)Penyakit lain diekslusi kecuali GCA, dan (6) berespon kepada penderita yang secara klinis diduga kuat menderitacepat terhadap pemberian prednison (.5.20mg/hari). GCA. Kemudian penderita segera dirujuk untuk biopsi arteriPenderita umumnya melaporkan kesulitan turun dari temporalis. Respons GCA maupun PMR terhadap steroidranjang, bangkit dari toilet, atau sulit untuk sikat gigi. Pada umumnya sangat dramatis dan menunjukkan perbaikanpemeriksaan fisik umunya tidak didapatkan kelainan yang yang bermakna dalam 2 hari. Dosis inisial prednisonebermakna selain turunnya ruang lingkup gerak sendi baik biasanya diberikan selama 2-4 minggu, kemudian dapatsecara aktif maupun pasif. diturunkan bertahap setiap minggu atau tiap 2 minggu, sebanyak maksimum 10% dos is total perhari . Dos is Gejala lain yang tidak khas dapat ditemukan pada yang terlalu cepat diturunkan atau dihentikan akanGCA antara lain gejala pada traktus respiratori (batuk menyebabkan gejala relaps atau rekuren.kering, nyeri tenggorokan dan nyeri pada lidah), gejalaneurologi (mononeuritis multipleks, stroke, TIA, demensia, Penilaian gejala klinis, pemeriksaan LED dan CRPhalusinasi), gejala keterlibatan arteri besar (klaudikasio secara regular sangat membantu dalam memantauekstremitas, tekanan darah yang tidak sama antara kedua penyakit penderita. Terapi untuk satu sampai dua tahunlengan, aneurisma aorta torakalis), lesi menyerupai tumor umumnya dibutuhkan, dan beberapa penderita bahkan membutuhkan prednisone untuk waktu yang lebih lama.(terutama pada payudara dan ovarium) dan syndrome ofinoppropiate antidiuretic hormone (SIADH). Metotreksat (10-15 mg/minggu) dapat digunakan sebagai obat sparing untuk kortikosteroid pada GCA,Pemeriksaan Penunjang namun pada penelitian masih didapatkan kontroversi.Laboratorium. Peningkatan LED > 50% ditemukan pada Pemberian kalsium dan vitamin D maupun bifosfonatkurang lebih 90% penderita GCA, juga peningkatan CRP. harus disertakan bagi mereka dengan yang mendapatAnemia normokrom normositer biasanya ringan, dan steroid jangka panjang.trombositosis. Dos is kecil aspirin (80-100 mg/hari) dilaporkan dapatRadiologi. Ultrasonografi dengan color duplex pada arteri mengurangi risiko terjadinya kebutaan atau stroke pada GCA.temporal yang terlibat dapat menunjukkan gambaran\"halo\" akibat adanya edema atau stenosis, namun teknik Prognosisini tidak lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan Sekitar 30-50% penderita akan mengalami eksaserbasifisik yang teliti terhadap arteri temporalis. MRI dan CT akut dalam dua tahun pertama. Pada penderita tersebut umumnya berespon dengan peningkatan pednison 5-10scan dapat memberikan penilaian non invasif terhadap mg dari dosis sebelumnya.penyakit GCA ini. POLIARTERITIS NODOSADiagnosis DefenisiKlasifikasi kriteria dapat dilihat pada tabel 2 dan 3. Adanya Poliarteritis nodosa (PAN) yang klasik didefenisikanabnormal arteri temporalis merupakan nilai prediktif sebagai inflamasi nekrosis pada arteri kecil atau sedangpositif yang tinggi untuk diagnosis GCA. Meskipun yang tidak melibatkan arterial atau kapiler dan tidakpeningkatan LED yang sangat tinggi (LED> 100 mm/jam) berhubungan dengan glomerulonefritis. Dua hal yangsangat ·mendukung diagnosis, peningkatan LED yang membedakan PAN dari vaskulitis yang lain adalah lebihsedang tidaklah spesifik dan LED yang normal tidaklah melibatkan arteri dari vena dan tidak terdapat keradanganmenyingkirkan diagnosis. Pada prinsipnya diagnosis granulomatosa.GCA diduga berdasarkan gambaran klinis didukung olehpeningkatan LED dan dibuktikan dengan biopsi yang Epidemiologipositif pada arteri temporalis, yang merupakan standart lnsidens tahunan PAN dilaporkan berkisar antara 2-9 kasusemas untuk diagnosis GCA. Gambaran biopsi menunjukkan per 1 juta penduduk per tahun. Kejadian tertinggi (77adanya sel giant yang multinuklear. kasus per 1 juta penduduk) dilaporkan di daerah Alaska pada saat terjadi endemik hepatitis virus B. PAN dapatPenatalaksanaan terjadi pada semua usia, termasuk anak-anak, namunPenderita dengan kecurigaan GCA yang mengalami hilang awitan tertinggi pada dekade kelima dan keenam, denganpenglihatan sementara dalam beberapajam harus segera perbandingan sekitar 2:1 antara pria dan wanita. Meskipundirawat dan diberikan methylprednisolone intravena dosistinggi (1000 mg/hari) selama 3-5 hari. Beberapa penderita

3266 REUMATOLOGIPAN dilaporkan timbul setelah infeksi, vaksinasi, atau terdapat infiltrasi selular pleomorfik (sel polimorfonuklearpenggunaan obat (terutama amfetamin), namun tidak dan limfosit). Degranulasi netrofil di dalam dan sekitarditemukan etiologi yang pasti. dinding arteri membentuk lekositoklastik.Patologi PenatalaksanaanDistribusi PAN bersifat patchy, dimana terdapat area pada Sekitar separuh penderita PAN mencapai remisi cukuppembuluh darah yang nekrosis dan inflamasi diselingi oleh dengan pemberian kortikosteroid saja. Dosis inisialarea yang sama sekali tidak terlibat sehingga cenderung · kortikosteroid adalah 1 mg/kg BB/hari , selama 4-8terjadi aneurisma terutama pada sirkulasi mesenterika. minggu kemudian diturunkan secara bertahap padaOrgan target yang lain adalah ginjal, saraf dan jantung. saat penyakit sudah stabil tanpa ada tanda-tanda aktif. Pemberian siklofosfamid (dosis 2 mg/kgBB/hari PO atauGejala Klinis 0.6 mg/m2/bulan IV) diindikasikan untuk penderita yangManifestasi klinis PAN biasanya didahului oleh gejala- refrakter terhadap terapi kortikosteroid atau penderitagejala sistemik seperti demam, nyeri perut, penurunan dengan keterlibatan organ vital. Alternatif penggantiberat badan, mialgia dan atralgia dalam beberapa minggu untuk siklofosfamid antara lain klorambusil, azatioprin,atau beberapa buIan. Dalam masa ini dapat terjadi kejadian metotreksast, dapson, siklosporin, dan plasmafaresis. Padaakut pada berbagai organ (kecuali paru-paru), akibat penderita PAN yang berhubungan dengan hepatitis virusiskemik atau infark pada jaringan yang terlibat. B, pemberian terapi anti virus sangat membantu. Gejala kulit yang ada berupa livedo retikularis, nodul, Prognosispapular, ulserasi dan iskemik jari sampai ganggren. Pada Tanpa pengobatan PAN akan menjadi fatal umumnyasendi dapat terjadi atralgia terutama sendi-sendi besar, penderita akan meninggal dalam 1-2 tahun. Na mun jikadan pada otot ditemukan mialgia. Manifestasi pada saraf diobati 80% penderita dapat selamat, dengan sebagaianperifer adalah mononeuritis multipleks, terjadi pada besar mencapai remisi jangka panjang . Beberapakurang lebih 60% penderita dengan PAN . Saraf yang prognostikfaktor yang memprediksi tingginya probabilitaspaling sering terlibat adalah suralis, peronealis, radialis dan mortaliti adalah proteinuria > 1 gr/hari, azotemia, kardiomiopati, keterlibatan saluran cerna dan penyakitulnaris, dengan gejala foot drop atau wrist drop. Manifestasi susunan saraf pusat.saluran cerna meliputi angina intestinal is dengan keluhan Gejala mononeuritis multipleks yang lanjut umumnyanyeri perut, sementara pada ginjal berupa inflamasi dapat menimbulkan kecacatan pada penderita. Gejalaintraparenkim ginjal dengan hipertensi mediasi oleh renin residu disfungsi saraf seperti kelemahan otot atau nyeriakibat adanya keterlibatan arteriol intra renal. Padajantung neuropati umum ditemukan pada PANterjadi infark miokard dan gaga I jantung kongestif. Padasistim saraf pusat dapat terjadi ensefalopati atau stroke. POLIANGllTIS MIKROSKOPIManifestasi lain PAN adalah keterlibatan mata (skleritis),pankreas, testis, payudara, ovarium dan ureter. Definisi Poliangiitis mikroskopi (MPA) merupakan suatu vaskulitisPemeriksaan Penunjang sistemik yang mengenai banyak organ vital dan umumnya fatal. Vaskulitis nekrosis dengan sedikit atau tanpa depositLaboratorium. Anemia, lekositosis ringan, trombositosis imun kompleks ini melibatkan pembuluh darah kecildan peningkatan CPR atau LED sering ditemukan . (kapiler, arteriol dan venul) dan kemungkinan pembuluhPeningkatan kreatinin dan kadang-kadang sampai gagal darah sedang; dan seringkali berhubungan denganginjal terminal dapat dijumpai pada PAN yang melibatkan glomerulonefritis nekrosis dan kapilaritis pulmonal. Tujuhginjal, demikian pula peningkatan serum transaminasi puluh persen penderita MPA ini memiliki positif ANCA.pada keterlibatan arteri hepatik. Penya kit ini dikenal juga dengan poliarteritis mikroskopi, namun istilah poliangiitis mikroskopi lebih disukai karenaRadiologi. Arteriografi mesenterika dapat menunjukkan kecenderungan penyakit ini melibatkan baik pembuluhaneurisma pada penderita dengan nyeri abdomen pada darah arteri maupun vena.PAN. EpidemiologiDiagnosis Perkiraan insidens MPA berkisar antara 4 kasus per 1Karena distribusi yang iregular menyebabkan biopsi juta penduduk per tahun, menjadikan MPA lebih banyakkadang-kadang sulit. Jika terdapat lesi purpura padakulit dapat dilakukan biopsi kulit. Biopsi pada saraf yangpaling sering dilakukan adalah saraf suralis. Gambaranhistopatologi berupa nekrosis transmural dan fibrinoid

SINDROM VASKULITIS 3267daripada PAN klasik namun lebih sedikit dari Wegener. sering melibatkan ekstremitas bawah. Artritis dan atralgiaMPA, mengenai semua etnik dengan predileksi pada orang juga sering dijumpai dan bersifat migratori, dapat paueikulit putih, dan perbandinganjenis kelamin seimbang 1:1 maupun poliartritis.antara pria dan wanita. Penyakit ini mengenai semua usiadengan awitan puneak pada usia 65- 75 tahun Pemeriksaan PenunjangPatogenesis Laboratorium. Anemia, lekositosis ringan dan trombositosisBerbeda dengan purpura Henoeh Sehonlein dan vaskulitis umum dijumpai. Pada MPA terjadi peningkatan reaktan fasekrioglobulinemia, MPA umumnya tidak terdapat deposit akut dan 60-85% penderita didapatkan ANCA positif.imun kompleks. MPA, granulomatosa Wegener danSindrom Churg Strauss dicirikan dengan keberadaan Diagnosisautoantibodi terhadap sitoplasma yang berisi netrofil Meskipun diagnosis MPA dapat didasari oleh tampilandan monosit, yang dikenal sebagai anti-neutrophil klinis dan laboratorium, biopsi tetap lebih pasti dalamcytoplasmic antibodies (ANCA). ANCA pada vaskulitis menegakkan diagnosis MPA. Gambaran histologimerupakan antibodi terhadap proteinase 3 (PR3) atau yang dapat dijumpai .adalah kapilaritis pulmonal,myeloperoxidase (MPO). Peran ANCA dalam patogenesis glomerulonefritis pauei-imun nekrosis dan vaskulitisMPA adalah melepaskan enzim litik, menginduksi aderens leukositoklastik.netrofil ke sel endotelium dan merangsang netrofil untukmenglisis sel endotelium . lnteraksi antara ANCA dan Penatalaksanaannetrofil ini terjadi lewat ikatan fragment F(ab) terhadap Karena MPA umumnya melibatkan organ utama (paru, ginjal dan saraf) maka terapi kombinasi glukokortikoid dan 2 siklofosfamid merupakan pilihan utama. Pemberian dosis tinggi steroid (methylprednisolone 1000 mg/hari) untuk 3MPO atau PR3 yang terekspresi pada permukaan netrofil hari ditambah dengan siklofosfamid baik oral/hari maupundan juga oleh ikatan fragmen Fe nya kepada reseptor Fey IV/bulan. Setiap penderita yang mendapat terapi untukpada netrofil. MPA harus diberikan trimetoprim sulfamethoxazole (TMP) atau dapsone untuk profilaksis terhadap pneumonia olehGejala Klinis pneumocystis jiroveci (dulu dikenal sebagai p.carinil).MPA dikenal dengan penyakit Sindrom pulmonari-renal,namun pada kenyataanya kelainan yang melibatkan paru Setelah terapi induksi penderita menjadi remisi makadan sekaligus renal jarang terjadi . Manifestasi klinis yang terapi kortikosteroid boleh diturunkan bertahap danpaling sering pada MPA antara lain glomerulonefritis, siklofosfamid boleh diganti dengan azatioprine (dosispenurunan berat badan, mononeuritis multipleks, demam 2 mg/kg/hari) atau metotreksat (dosis sampai 25mg/dan berbagai manifestasi kulit. minggu). Optimal durasi dari terapi pemeliharaan ini tidak diketahui untuk jangka berapa lama, namun disarankan Pada daerah kepala dan tenggorokan, kelainan yang dipertahankan sampai minimal 1 tahun setelah remisi.ditimbulkan adalah rinitis, sinusitis, dan otitis media tanpa Bila terjadi kelainan pada ginjal maka terapi peneegahankeradangan granulomatosa. Lesi pada mata {episkleritis, perburukan fungsi ginjal juga harus segera diberikankonjungtivitis dan keratitis) pernah dilaporkan. (kontrol tekanan darah, ACE inhibitor, dan restriksi garam) . Kelainan pada paru meliputi kapilaritis denganmanifestasi alveolar hemoragik dan sering hemoptisis. Di Prognosissamping itu dapat terjadi fibrosis interstisial dan pleuritis. Jika diagnosis MPA dini dan terapi eepat maka likelihoodKelainan ginjal paling sering dijumpai meneapai 80% tinggi (>90%) untuk meneapai remisi penyakit. Sayangnyapenderita MPA. Manifestasi klasik adalah glomerulonefritis penyakit ini jarang eepat dikenali sebelum terjadi kerusakanprogresif eepat (RPGN). Beberapa penderita mengalami organ. Diperkirakan kurang lebih sepertiga penderita akanpenurunan fungsi ginjal lebih lambat dalam beberapa mengalami eksaserbasi setelah meneapai remisi. Prognosisbulan. Manifestasi ginjal juga dapat berupa proteinuria, lebih buruk bila terjadi alveolar hemoragik.hematuria mikroskopi dan sedimen eritrosit. GRANULOMATOSA WEGENER Pada sistim saraf terjadi mononeuritis multipleksdengan pola polineuropati aksonal, distal dan asimetrik. DefinisiGejala awal neuropati vaskulitis biasanya meliputi saraf Granulomatosa Wegener (WG) merupakan vaskulitissensorik, berupa rasa kesemutan dan distesia, sementarainfark pada saraf motorik menyebabkan kelemahanotot. Manifestasi kulit meliputi purpura yang dapat diraba,lesi papul atau vesikobulosa dan hemoragik splinter.Ulkus, nodul dan livedo retikularis juga dapat terjadi dan

3268 REUMATOLOGIdengan keradangan granulomatosa dan nekrosis yang Gambar 6. Saddle nose pada granuloma Wegenermelibatkan pembuluh darah kecil sampai sedang, baikarteri maupun vena . Penyakit ini juga berhubungan Pemeriksaan Penunjangdengan ANCA Laboratorium. Gambaran laboratorium menyerupai yangEpidemiologi ditemukan pada MPA. LED dan CRP dapat digunakanPenya kit ini dilaporkan 10 kasus per satu juta penduduk untuk memantau aktivitas penyakit. Positif ANCA dapatper tahun . Tim bu I pada semua etnik dengan predominan membantu dalam menegakkan diagnosis WG. Sesitivitasorang kulit putih . Rasio pria dan wanita kurang lebih PR3-ANCA sekitar 90% pada keadaan aktif dan 40% padasebanding 1:1. Meskipun usia rata-rata penderita WG saat penyakit remisi, spesifitasnya 95%.adalah 50 tahun, penyakit ini dapat mengenai orangdengan usia lebih tua maupun anak-anak. Diagnosis Biopsi pada lesi inflamasi WG khas terdapat nekrosis,Patogenesis perubahan granulomatosa dan vaskulitis. Jaringan yangPenyebab WG belum diketahui hingga saat ini, tetapi diambil dapat berasal dari hidung atau sinus paranasal.keterlibatan saluran pernapasan atas dan bawah yang Biopsi transbronkial jarang dapat memberikan hasilsangat sering menyebabkan dugaan adanya reaksi yang baik. Adanya kapilaritis pada jaringan paru dapatterhadap antigen yang terinhalasi . Beberapa penelitian menunjang diagnosis namun tidak spesifik. Padajaringanmemperkirakan inflamasi saluran pernapasan atas oleh ginjal dapat ditemukan glomerulonefritis fokal atau difusStaphylococcus aureus mungkin berperan dalam terjdainya dengan lesi kresen dan sklerosis.WG. WG berhubungan erat dengan PR3 ANCA. meskipunada juga dengan MPO-ANCA. Penatalaksanaan Diagnosis dini sangat penting dan pengobatan yang tepat Peran patogenik antibodi ini masih belum jelas pada merupakan kunci keberhasilan terapi WG . KombinasiWG . Lesi keradangan granulomatosa pada WG menunjuk- kortikosteroid dan agen sitotoksik biasanya digunakankan keterlibatan respons imun, meskipun target dari pada WG. lnisial terapi menggunakan dosis tinggi steroidrespon imun ini belum jelas diketahui, studi in vivo dan (prednison 1 mg/kg/hari atau lebih) dan dipertahankanin vitro menunjukan aktivasi sel polimorfonuklear (PMN) sampai keadaan stabil (fungsi ginjal stabil atau infiltratdan monosit menyebabkan translokasi PR3 dari kompartmen paru resolusi) lalu diturunkan bertahap, biasanya 1 bulanintrasel ke permukaan sel, yang memungkinkan untuk sejak terapi inisiasi. Pendekatan lain adalah dengan pulsemembentuk antibodi. ANCA merangsang aktivasi netrofil, methylprednisolone (1 g/hari) untuk 3 hari pada merekadegranulasi dan juga menyebabkan kerusakan sel endotelium. yang mengalami keadaan gawat yang mengancam jiwa (hemoragik pulmonal yang difus atau RPGN).Gejala KlinisSembilan puluh persen penderita WG mengalami kelainan Penggunaan siklofosfamid oral (2mg/kg/hari)pada hidung, ser_ingkali ini merupakan gejala awal. Gejala dikombinasikan dengan kortikosteroid merupakan terapiyang khas meliputi rinorea, hidung tersumbat, epikstasis. standart bagi WG . Siklofosfamid dipertahankan sampaiKeradangan kartilaginus dapat menyebabkan perforasiseptum nasal dan kolaps tulang hidung (deformitassaddle nose) (Gambar 6) . Erosi tulang kavum sinusadalah khas pada WG namun biasanya terjadi setelahpenyakit ini berlangsung lama. Pada telinga dapat terjadikehilangan pendengaran baik konduksi karena keradangangranulomatosa pada telinga tengah maupun gangguansensorineural. Gusi merah stoberi, ulkus pada mulut,lidah dan palatum, stenosis subglotis dan gangguanmata (pseudotumor orbita, skleritis, konjungtivitis danskleritis) juga dapat dijumpai . Pada paru-paru dapatditemukan lesi kavitas, noduler atau infiltrat non spesifiksampai hemo -ragik alveolar. Gangguan katup jantungdan perikarditis terjadi pada jantung. Glomerulonefritis,vaskulitis mesenterika, manifestasi kulit vaskulitis, artritis,mono-neuritis multipleks dan gangguan susunan sarafpusatjuga dapat ditemukan pada WG.

SINDROM VASKULITIS 3269sekurang-kurangnya satu tahun penderita mencapai remisi Patogenesissempurna dan kemudian diturunkan 25 mg setiap 2 sampai Penyebab CSS belum diketahui, namun asosiasi terhadap3 bulan sampai berhenti atau sampai terjadi rekuren dan alergi dan kelainan atopik merupakan faktoryang dominan.dosis perlu ditingkatkan kembali . Beberapa penelitian Beberapa kasus dewasa ini dilaporkan berhubunganrandomisasi menguji pemberian siklofosfamid secara dengan penggunaan obat antagonis leukotrien, namunpulse IV (0.7 g/m2 tiap 3 minggu) memiliki efektivitas yang hubungan yang pasti antara obat ini dengan vaskulitissama dengan dosis harian per oral. Namun pemberian belum diketahui. Positif ANCA yang dijumpai pada 40-50%pulse ini belum direkomendasikan sebagai standart terapi penderita CSS, terutama MPO-ANCA, memperkuat dugaanuntuk WG. adanya peranan ANCA dalam patogenesis CSS Penggunaan metrotreksat masih belum memuaskan, Gejala Klinissementara imunoglobulin intravena dapat menjadi terapi Tiga fase penyakit yang sering dijumpai pada CSSalternatif pada penderita dengan aktivitas penyakit yang adalah :masih persisten setelah pemberian terapi standar. Fase prodromal: ditandai oleh adanya penyakit alergi Terapi Tumor necrosis factor (TNF) inhibitor seperti (biasanya asma atau rinitis alergika). Fase ini seringinfliximab dan etanercept telah diberikan dalam beberapa berlangsung selama beberapa tahun.studi dan memberikan hasil remisi sebagian atau Fase eosinofilia/infiltrasi jaringan: eosinofilia perifersempurna pada beberapa penderita yang resisten ter- dapat terjadi, dan infiltrasi jaringan oleh eosinofilhadap siklofosfamid. Agen ini cukup baik ditoleransi dan ditemukan pada paru-paru, saluran pencernaan danminimal toksisitasnya. Pada saat ini masih sedikit data yang jaringan lainmendukun inisiasi terapi anti TNF untuk penderita WG Vaskulitis: vaskulitis nekrosis mengenai organ-organyang belum pernah diterapi, namun obat ini memegang tubuh dari jantung dan paru sampai pembuluh sarafperan penting pada keadaan resisten . dan kulit. Terapi operasi mungkin diperlukan bagi mereka Lebih dari 90% penderita CSS mempunyai riwayatdengan otitis media kronis, sinusitis kronis, obstruksi asma. Kelainan pada organ tubuh antara lain: hidungduktus lakrimasi atau pseudotumor orbita. Bagi mereka (polip nasal dan rinitis alergika), sinus (pansinusitis),dengan gagal ginjal terminal dapat dilakukan trans- telinga (jaringan granulasi pada telinga tengah denganplantasi ginjal. infiltrasi eosinofil yang menyebabkan tuli konduktif) . Pada paru bisa ditemukan infiltrasi ekstensif eosinofil dalamPrognosis alveolus dan interstitium selanjutnya vaskulitis nekrosisSebelum era penggunaan steroid, rata-rata survival dan granuloma.penderita WG adalah 5 bulan , dengan penggunaanglukokortikoid meningkat menjadi 12 bulan. Namun Kelainan pada saraf berupa mononeuritis multipleks.sejak terapi kombinasi agresif dengan menggunakan Keterlibatanjantung ditandai oleh arteritis koroner, kelainanglukokortikoid dan siklofosfamid angka survival 5 tahun katup dan gagal jantung kongestif. Glomerulonefritismencapai 80% jarang dijumpai. Kelainan muskulos-keletal berupa atralgia dan artritis, bervariasi mulai dari pauci artritis pada sendiSINDROM CHURG STRAUSS besar ektremitas bawah sampai poliartritis sendi-sendi tangan. Manifestasi kulit tidak ada yang spesifik danDefinisi menyerupai gambaran vaskulitis yang lain.Sindrom Churg Strauss (CSS) atau angiitis alergika ataugranulomatosa alergika merupakan suatu kelalinan yang Pemeriksaan Penunjangditandai oleh eosinofilia, keradangan granulomatosapada saluran pernapasan dan vaskulitis nekrosis pem- Laboratorium. Eosinofilia denganjumlah eosinofil dapatbuluh darah sedang dan kecil yang berhubungan dengan mencapai 60% dari total lekosit, atau melebihi 1500 sel/asma. mm3. Jumlah eosinofil merupakan marker yang sensitif untuk menandai aktifnya penyakit, dan biasanya sangatEpidemiologi berespon dengan pemberian kortikosteroid . PeningkatanSindrom ini merupakan penyakityangjarang dibandingkan lgE juga sering dijumpai. Serum komplemen biasanyadengan bentuk vaskulitis yang lain. lnsiden tahunan sekitar normal, namun reaktan fase akut meningkat. ANCA yang2.4 kasus per 1 juta penduduk, dengan perbandingan positif membantu menegakkan diagnosis.seimbang antara pria dan wanita. Radiologi . lnfiltrat pulmonal terdapat pada sepertiga penderita CSS, biasanya migratori dan timbul bilateral.

3270 REUMATOLOGI Diagnosis saluran pernapasan atas, dengan awitan rata-rata 10 hari Diagnosis CSS harus berdasarkan adanya bukti vaskulitis setelah infeksi saluran pernapasan. Meskipun demikian nekrosis dengan infiltrasi eosinofilia pada jaringan tidak ditemukan satu mikroorganisme atau papa ran dariyang terjadi pada penderita asma atau rinitis alergika. lingkungan yang terbukti menjadi penyebab penyakitDokumentasi adanya granuloma ekstravaskular lebih ini. Asal lgA1 yang terdapat dalam dinding pembuluh menguatkan diagnosis. Pembuluh saraf dan otot darah pada HSP belum jelas diketahu i. Total serum lgA merupakan tempat terbaik untuk dilakukan biopsi. juga didapatkan men ingkat pada kurang lebih 50% penderita HSP, peningkatan ini dihubungkan denganPenatalaksanaan peningkatan produksinya akibat stimulasi pada sistemBerbeda dengan vaskulitis asosiasi ANCA lainnya, imun mukosa.CSS umumnya berespon baik dengan pemberianglukokortikoid saja. Namun siklofosfamid (2 mg/kgBB/ Gambar 7. Purpura yang dapat diraba pada lengan kiri seoranghari) kadang diperlukan terutama bagi mereka yang penderita HSPmengalami neuropati vaskulitis atau glomerulonefritis.Pada keadaan yang lebih ringan dapat diterapi dengan Gejala Klinisazatioprin (2mg/kgBB/hari), metrotreksat (15-25mg/ Presentasi klasik penyakit ini adalah awitan demam yangminggu) atau mikofenolat mofetil (2-3 g/hari) . Pada akut, purpura yang dapat diraba pada ektremitas bawahpenderita dengan penyakit yang tetap aktif meskipun dan bokong, nyeri perut, artritis dan hematuria.sudah diterapi dengan kombinasi gluko-kortikoid danobat sitotoksik, dapat diberikan interferon alfa, telah Manifestasi kul it pada HSP, selain purpura, dapatdilaporkan keberhasilannya pada beberapa kasus namun pula ditemukan papula dan plak urtikaria, lesi bulosa danmasih sangat terbatas. nekrosis (lebih sering pada orang dewasa), dan edema lokal pada ekstemitas bawah yang tidak berhubungan denganPrognosis proteinuria. Keterlibatan muskuloskeletal mencapai lebihMeskipun remisi klinis dapat dicapai oleh lebih dari 90% dari 80% penderita HSP, umumnya artralgia atau artritispenderita, namun rekuren masih tinggi terutama setelah sendi besar terutama lutut, pergelangan kaki, siku danterapi dihentikan. pergelangan tangan.PURPURA HENOCH-SCHONLEIN Sekitar 60% penderita HSP mengalami nyeri perut, 33% bahkan mengalami perdarahan saluran cerna . Nyeri perutDefinisi terjadi akibat edema dinding usus dan juga perdarahanPurpura Henoch Shonlein (HSP) adalah suatu vaskulitis akibat vaskulitis mesenterika, umumnya bers ifat kolik danpembuluh darah kecil dengan deposit imun yang dominan semakin nyeri setelah makan . lskemik mesenterika inilgA dan seringkali melibatkan kulit, saluran cerna dan dapat menyebabkan perforasi usus. Pada anak-anak dapatglomerulus, dan berhubungan dengan atralgia dan timbul intususepsi di ileosaekal. Manifestasi pada ginjalartritis. paling sering berupa glomerulonefritis dengan hematuria dan proteinuria.EpidemiologiPenyakit ini merupakan bentuk vaskulitis sistemik yang Pemeriksaan Penunjangpaling sering pada anak-anak, dengan insidens tahunanmencapai 140 kasus per satu juta penduduk. Puncak Laboratorium. Enam puluh persen penderita mengalamitertinggi penderita adalah pada dekade pertama dan peningkatan serum lgA. Peningkatan reaktan fase akutkedua dalam hidup (90% penderita berusia kurang dari dan LED serta lekositosis ringan sampai sedang dapat10 tahun), dengan rasio pria:wanita sebesar 2:1 . lnsidens ditemukan pada pemeriksaan darah, sementara padapada orang dewasa sangatjarang, namun biasanya lebih pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan hematuria danberat. Meskipun HSP dilaporkan seimbang pada semua proteinuria.kelompok etnik, namun ada kecenderungan lebih banyakpada orang Amerika keturunan Afrika.PatogenesisHampir dua per tiga kasus HSP terjadi setelah infeksi

SINDROM VASKULITIS 3271Diagnosis penyakit ini berhubungan dengan infeksi namun sampaiMeskipun manifestasi klasik ditemukan pada seorang saat ini belum diketahui mikroorganisme penyebabnya.penderita, diagnosis HSP lebih ditentukan oleh biopsi. Pada beberapa observasi patologi didapatkan adanyaBiopsi kulit pada HSP menunjukan suatu vaskulitis aktivasi endotelium dengan infiltrasi sel mononuklearleukositoklastik pembuluh darah kecil dalam lapisan pada subendotelium, terutama sel T sitotoksik dansuperfisial dermis. Jaringan nekrosis sering dijumpai monosit/makrofag di dalam arteri koroner. Sejauh ininamun bukan keradangan granuloma. Pada pewarnaan disimpulkan bahwa penyakit ini merupakan respons imunimunofluoresens tampak granular lgA kasar di dalam dan yang abnormal,dengan peningkatan produksi sitokinsekitar pembuluh darah kecil. Sementara pada biopsi ginjal menyebabkan kerusakan endotelium pada seorang hostsulit dibedakan dengan nefropati lgA. yang rentan secara genetik. Adanya trombositosis yang sangat ektrim (550.000 sampai 1.000.000/mm3) dapatPenatalaksanaan menyebabkan pembentukan trombus pada endoteliumPemberian obat antiinflamasi non steroid dapat memperbaiki vaskular yang rusak.artritis dan atralgia namun dapat menimbulkan gejalagastrointestinal dan harus dihindari pada penderita Gejala klinisdengan kelainan ginjal. Dapson (1 OOmg/hari), yang bekerja Ada tiga fase pada penyakit Kawasaki: fase akut terdiridengan cara menghambat interaksi lgA dengan netrofil, atas demam, kemudian fase subakut berupa turunnyadapat diberikan pada kasus HSP. Kortikosteroid tampaknya demam disertai meningkatnya jumlah trombosit, dantidak memperbaiki rash, namun obat ini masih kontroversi fase konvalesen dimana trombosit kembali ke nilaiefektifitasnya pada penderita HSP dengan keterlibatan normal.ginjal. Beberapa penelitian menyarankan penggunaandosis tinggi methylprednisolone diikuti oleh prednisone Gejala dimulai dengan demam, di mana suhu biasanyaoral atau prednison dosis tinggi dikombinasikan dengan mencapai 40 C bahkan lebih, yang berlangsung 5 sampaiazatioprin atau siklofosfamid untuk menolong penderita 25 hari, rata-rata 10 hari. Gejala mukokutaneus berupa .dengan nefritis berat. injeksi konjuntiva, eritema pada bibir, mukosa mulut dan lidah (lidah stroberi), yang mengelupas bahkan sampaiPrognosis berdarah (lihat Gambar). Rash polimorfi menunjukkanPrognosis umumnya baik, dan tergantung pada sistim perivaskulitis dan vaskulitis pembuluh darah kecil di kulitorgan yang terkena serta usia penderita, semakin muda dan jaringan subkutaneus. Pembesaran kelenjar getahsemakin baik. Pada banyak kasus HSP sembuh sendiri bening leher yang tidak nyeri dan umumnya unilateraldalam 6-8 minggu. Rekuren ditemukan pada kurang lebih sering ditemukan namun cepat menghilang setelah33% penderita. Hanya sejumlah kecil penderita mengalami demam turun . Eritema yang nyeri dan edema padainsufisiensi ginjal yang progresif. tangan, jari-jari dan kaki muncul dalam hari-hari awal sakit.Pada masa penyembuhan ditemukan deskuamasiPENYAKIT KAWASAKI dengan pengelupasan kulit pada tangan dan kaki (lihatDefinisi Gambar 8. Seorang anak dengan penyakit KawasakiKawasaki merupakan suatu bentuk vaskulitis pada anak-anak yang dapat sembuh sendiri dan melibatkan arterisedang.EpidemiologiPenyakit Kawasaki terjadi sporadik dengan insidensberkisar antara 6 sampai 7,6 per 100.000 anak di bawahusia 5 tahun yang dilaporkan di Amerika serikat sementarainsidens di Jepang mencapai 90 per 100.000 anak. Usiarata-rata penderita adalah 1,5 tahun dengan perbandinganpria:wanita adalah 1,5:1. Penya kit ini jarang dijumpai padaanak-anak di atas usia 11 tahun.PatogenesisPresentasi klinis dan epidemiologi menunjukkan bahwa

3272 REUMATOLOGI Prognosis Hampir semua kematian d ini dan kebanyakan kasus kecacatan jangka panjang disebabkan oleh keterlibatan jantung. lnfark miokardium dilaporkan sekitar 2,5% kasus dan sering terjadi pada fase subakut penyakit. Kematian disebabkan oleh infark jantung, trombosis koroner dan ruptur aneurisma. Gambar 9. Deskuamasi pada tangan VASKULITIS KRIOGLOBULINEMIA ESENSIAL (dikutip dari www.rheumtext.com- Hochberg et al) Definisi gambar 5). Keterlibatan organ lain dapat terjadi pada Vaskulitis krioglubulinemia essensial adalah vaskulitis Kawasaki namun hampir tidak pernah mengenai ginjal. dengan deposit imun krioglobulin yang mengenai Manifestasi yang paling serius adalah vaskul itis koroner pembuluh darah sedang dan kecil, dan berhubungan dan miokarditis. Tanpa terapi vaskulitis koroner dengan dengan krioglobulin di dalam serum. pembentukan aneurisma terjadi pada 25 % penderita. Pemberian imunoglobulin intravena mengurangi kejadian Epidemiologi ini hingga kurang dari 5%. lnsidens vaskulits krioglobulinemia belum diketahui jelas, diperkirakan 5% pasien - pasien dengan hepatitis C kron ik Pemeriksaan Penunjang akan mengalami sindoma ini, sementara 90% dari seluruh kasus vaskulitis krioglubulinemia berhubungan dengan Laboratorium. reaktan fase akut dan trombosit meningkat infeksi virus hepatitis C (HCV). pada penyakit Kawasaki . Peningkatan enzim transaminase dan piuria yang steril juga dapat ditemukan. Patogenesis Patogensis kelainan ini adalah adanya krioglobulin , Radiologi. Ekokard iografi dua dimensi merupakan yaitu suatu imunoglobulin yang dipresipitasi oleh suhu teknik yang sangat sensitif untuk mendeteksi vaskulitis dingin . Ada 3 tipe krioglobulin yang dapat dideteksi. dan aneurisma koroner proksimal. Pemeriksaan ini harus Tipe 1, terdapat pada 10- 15% penderita, terdiri atas dilakukan sesegera mungkin pada anak yang dicurigai faktor reumatoid lgM monoklona l dan berasal dari penyakit Kawasaki dan kemudian diulang selama suatu penyakit limfoproliferatif atau mieloproliferatif. perjalanan penyakit untuk mencari adanya aneurisma. Pada krioglobulin tipe II, terjadi pada 50-60% penderita, terdapat faktor reumatoid lgM monoklonal. Tipe Ill, pada Diagnosis 30-40% penderita, terdiri atas fa ktor reumatoid lgM Diagnosis penyakit Kawasaki lebih didasarkan pada poliklonal dan lgG poliklonal. Tipe II dan Ill secara kolektif klinis, adanya bukti vaskulitis koroner/aneurisma sangat disebut krioglobulin campuran. Krioglubulin campuran mendukung diagnosis (lihat tabel 4) ini ditemukan selama infeksi bakteri kronik atau virus dan bagian dari penyakit autoimun sistemik, terutama Penatalaksanaan Sindrom Sjogren. Sisanya adalah idiopatik yang disebut Pendekatan terapi dewasa ini dibagi dalam 2 bagian: 1) krioglobulinemia campuran esensial. Tampaknya banyak. Terapi inisiasi dengan menggunakan aspirin dengan dosis kasus krioglobulinemia esensia l ini berhubungan dengan sebagai anti inflamasi (1 OOmg/kgBB/hari) pad a fase akut infeksi HCV. dan dilanjutkan dengan dosis sebagai antiplatelet (5mg/ kgBB/hari) setelah panas turun (fase subakut). Dosis ini Etiopatogenesis vaskulits krioglobulinemia esensial dilanjutkan berbulan-bulan samapi bertahun-tahun pada tanpa infeksi HCV belumjelas diketahui, tetapi diduga akibat anak-anak dengan resiko keterlibatan arteri koroner. 2) aktivasi sel B poliklonal dan/atau antigen/superantigen Penggunaan imunoglobulin IV dosis tinggi (2g/kgBB). yang mengaktifkan sel B. Pada krioglobulinemia yang Dalam beberapa penelitian dilaporkan terapi ini cukup berhubungan dengan infeksi HCV, diperkirakan protein efektif. Pemberian lg IV ini lebih efektif jika dilakukan dalam E2 yang menyelubung i HCV dapat berikatan dengan kurun 10 hari sejak awal sakit. Pemberian kortikosteroid CD81 , yang terdapat pada sel hepatosit maupun limfosit masih kontroversi. dan memicu respons poliklonal sel B. Selain itu lgG dengan reaktif anti-HCV dapat menginduksi molekul faktor reumatoid lgM dengan suatu idiotipe silang tertentu sehingga terbentuk krioglobulin tipe Ill dalam

SINDROM VASKULITIS 3273titier yang rendah. Deposit dari kompleks imun ini pada vaskulitis pembuluh darah kecil kutaneus; (2) isolasidinding pembuluh darah selanjugnya memicu kaskade krioglobulin dari serum; (3) deteksi antibodi terhadapinflamasi dan menghasilkan Sindrom klinis vaskulitis HCV atau HCV RNA; dan (4) biopsi dari organ yang terlibatkrioglubulinemia esensial. untuk menyingkirkan diagnosis yang lain. Tidak diwajibkan terdapat keempat kriteria di atas untuk diagnosis karenaGejala Klinis pemeriksaan untuk krioglobulin tidak 100% sensitifManifesatasi klinis berupa rash makula, papula, vesikobulosa dan tidak semua kasus vaskulitis krioglobulinemiadan urtikaria yang menunjukkan keterlibatan pembuluh berhubungan dengan HCV.darah kecil, serta ulkus umumnya di sekitar maleolus,yang menunjukkan keterlibatan pembuluh darah sedang. Gambaran histopatologi pada biopsi kulit menunjuk-Trombus vaskular juga sering ditemukan pada banyak kan infiltrat inflamasi di sekitar dan di dalam dinidingkasus krioglobulinemia. Purpura yang dapat diraba pembuluh darah, dengan nekrosis fibrinoid, hiperplasia seldengan predileksi ekstremitas bawah merupakan tipikal endotelium dan hemoragik. Deposisi imunoglobulin danpenyakit ini. Fenomena Raynaud dan akrosianosis juga komplemen sering ditemukan. Pada biopsi ginjal biasanyadapat dijumpai. ditemukan glomerulonefritis membranoproliferatif. Atralgia dan artritis merupakan manifestasi Penatalaksanaanyang prominen, melibatkan sendi interfalangs dan Penyakit ini ditandai oleh periode remisi dan eksa-serbasi,metakarpophalangea dan lutut. Pada sarat tepi terdapat serta tingkat beratnya penyakit yang sangat beragam,neuropati perifer dengan predominan pada saraf sensorik. mulai dari purpura yang ringan sampai vaskulitis nekrosis yang berat, sehingga terapi harus didasarkan kepada Keterlibatan ginjal meliputi 20% penderita, berupa masing-masing penderita. ldentifikasi penyebab merupakanhematuria mikroskopi asimptomatik, proteinuria, dan hal yang penting,jika terdapat infeksi HCV maka interferonberbagai derajat insufisiensi ginjal, namun jarang sampai alfa dan ribavirin dapat merupakan pilihan. Jika antiviralstadium terminal. Sementara pada liver penderita saja tidak cukup efektif, pilihan terapi seperti obat antikrioglobulinemia yang berhubungan dengan infeksi HCV inflamasi non steroid untuk artralgia dan artritis, glu-bisa ditemukan inflamasi periportal, fibrosis, dan sirosis kokortikoid dosis rendah untuk vaskulitis kutaneus danpada biopsi hari. Pembentukan folikel limfoid dalam hati neuropati perifer, dan glukokortikoid dosis tinggi ditambahmerupakan histologi yang khas pada infeksi HCV. Di terapi sitostatik untuk vaskulitis nekrosis yang melibatkandalam folikel ini (danjuga pada sumsum tulang), dibentuk organ vital diperlukan. Plasmafaresis juga dapat dilakukanfaktor reumatoid lgM. Organ-organ lain yang jarang pada penderita dengan vaskulitis nekrosis yang berat.namun dapat terlibat antara lain susunan saraf pusat,gastrointestinal, dan paru-paru. Berdasarkan bukti adanya keterlibatan sel B klonal dalam krioglobulinemia maka strategi inovasi terapiPemeriksaan Penunjang dengan menggunakan Rituximab, yaitu suatu antibodi anti CD20 monoklonal telah dilakukan namun pemakaian-Laboratorium. Pemeriksaan krioglobulin sering ber- nya harus dengan hati-hati maengingat tingginya lajuhubungan dengan hasil negatif palsu, karena salah pen- replikasi virus pada penderita yang mendapat terapianganan dalam pemeriksaannya. Segera setelah sampel imunosupresan.darah diambil dari penderita harus dibawa ke laboratoriumpada suhu 37°C. Spesimen tersebut kemudian di sentrifus PROGNOSISjuga pada suhu 37°C dan disimpan pada suhu 4°C selama Mortalitas akut akibat krioglobulinemia esensial jarang1 minggu. Adanya krioglobulin ditandai dengan terbentuk- terjadi namun risiko kematian meningkat 3 kali Ii pat padanya presipitat putih pada dasar tabung. penderita vaskulitis kriglobulinemia dengan keterlibatan ginjal dibandingkan tanpa keterlibatan ginjal. Kematian Hipokomplementemia (kadar C3,C4 dan CHSO yang biasanya disebabkan oleh gagal ginjal terminal, penyakitrendah) sering .ditemukan karena protein komplemen kardiovaskular yang fatal infeksi dan gagal fungsi hepar.terpakai dalam pembentukan kompleks imun. Peningkatanfase reaktan akut dan anemia juga ditemukan. Faktor PENYAKIT BEHCETreumatoid dan anti HCV sering didapati positif. Padakrioglobulinemia yang berhubungan dengan infeksi HCV. Definisikuatitatif HCV RNA dapat digunakan untuk memantau Penyakit Behcet ini merupakan suatu kelainan vaskulitisterapi antiviral tertentu. yang melibatkan multisistim dengan manifestasi ulkusDiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi dari (1)manifestasi klinis vaskulitis krioglobulinemia, disertai

3274 REUMATOLOGIoral dan genital yang rekuren, inflamasi pada mata Manifestasi pada mata berupa uveitis posterior ataudan berbagai organ lain seperti susunan saraf pusat, anterior, atau keduanya dan dapat menyebabkan kebutaan.gastrointestinal. Penyakit ini dinamakan Behcet sesuai Kelainan ini yang pali~g ditakutkan pada penyakit Behcet.dengan nama ahli dermatologi Turki yang pertama kali Manifestasi lain berupa artritis perifer tanpa deformitas,mendiskripsikan tentang kelainan ini pada tahun 1937. ulkus pada mukosa usus dan keterlibatan susunan saraf pusat berupa nyeri kepada dan meningoensefalitis pernahEpidemiologi dilaporkan.Penyakit ini banyak ditemukan sepanjang Jalur Sutera(Silk Road), dari Asia timur (Jepang, China , Korea) ke PEMERIKSAAN PENUNJANGdaerah M'editerania, Timur tengah dan Timur jauh,dan sangat jarang ditemukan di daerah lain. Prevalensi Laboratoriumtertinggi adalah di Turki, mencapai 400 kasus per 100.000 Petanda inflamasi yang tidak spesifik seperti anemia,penduduk. Biasanya mengenai orang berusia muda lekositosis ringan dan peningkatan LED dapat ditemukanantara 20-30 tahun . Di daerah Timur tengah lebih banyak pada keadaan aktif.mengenai pria dibandingkan dengan wanita, namun didaerah Jepang ditemukan sebaliknya. Radiologi Angiogram atau MRA dapat memperlihatkan adanyaPatogenesis kelainan trombosis atau aneurisma yang melibatkanPenyakit Behcet belum diketahui penyebabnya hingga arte ri besar.saat ini, penyebaran geografi yang spesifik memungkinkanadanya keterlibatan faktor lingkungan dan genetik. DiagnosisBerdasarkan penelitian genetik didapatkan hubungannya Pada biopsi lesi mukokutaneus dan gastrointestinal yangdengan HLA B51 pada penderita yang tinggal sepanjang terlibat umumnya menunjukan adanya reaksi neutrofil. Haljalur sutera. ini tidak spesifik, karena itu dibuat suatu kriteria diagnosis untuk penyakit Behcet (Ii hat tabel 7) Meskipun penyakit ini umumnya mengenai pembuluhdarah kecil dan sedang, namun beberapa kasus dilaporkan Tabet.7 Kriteria Diagnosis Penyakit Behcetjuga mengenai pembuluh darah besar termasuk vena .lnflamasi arteri dapat menyebabkan oklusi, aneurisma Gambaran klinis Penjelasandan ruptur, sementara pada vena menimbulkan trombosisvena. Tidak seluruh manifestasi pada Behcet disebabkan Ulkus pada rongga Sariawan minor atau mayor,oleh proses vaskulitis, ulkus pada mukosa mulut dan mulut yang rekuren ulserasi berbentuk sepertiusus lebih banyak desebabkan oleh reaktivasi abnormal herpes, diamati oleh penderitaneutrofil dan limfosit. atau dokter, yang berulang sekurang-kurangnya 3 kali dalamGejala Klinis periode satu tahunUlkus pada mulut yang rekuren merupakan ciri khaspenyakit ini, biasanya nyeri, dangkal maupun dalam, Ditambah 2 dari kriteria berikut ini:dengan tepi merah dan sentral yang berbasis nekrosiskekuningan, timbul tunggal atau berkelompok dan dapat Ulkus genital yang Aptosa atau jaringan parut yangmengenai berbagai lokasi dalam rongga mulut. Ulkus inimenetap selama 1 sampai 2 minggu dan membaik tanpa rekuren diamati oleh penderita atau doktermeninggalkan jaringan parut. Ulkus pada daerah genitallebih jarang. Pada pria biasanya tidak mengenai glans Lesi pada mata Uveitis anterior, uveitis posterior,penis atau uretra, dan sembuh dengan menimbulkan Lesi kulit atau adanya sel debris padajaringan parut terutama pada daerah skrotum. Pada wanita vitreus mata pada pemeriksaan,umumnya mengenai vulva atau vagina. dan vaskulitis retina yang diamati oleh dokter mata Pada kulit dapat bermanifestasi sebagai folikulitis,eritema nodosum, eksantema sepertijerawat, dan kadang- Eritema nodosum yang diamatikadang berbentuk vaskulitis . Suatu bentuk inflamasi oleh penderita atau dokter,kulit yang nonspesifik sebagai reaksi terhadap tusukan pseudofolikulitis atau lesi papu-jarum atau injeksi garam fisiologis secara intradermal lopustular, atau nodul seperti(uji patergi) merupakan manifestasi yang sering dijumpai jerawat yang diamati oleh dokterdan spesifik. pada seorang penderita dewasa yang tidak sedang menggunakan glukokortikoid Uji patergi positif Uji ini diinterpretasi oleh dokter pada 24-48 jam setelah dilakukan

SINDROM VASKULITIS 3275Penatalaksanaan pada debris nukleus sisa neutrofil, yang menginfiltrasi keKeterlibatan membran mukosa dapat berespon dengan dalam dan sekitar pembuluh darah pada stadium akut.pemberian glukokortikoid topikal dalam bentuk obat Pada stadium subakut atau kronis, lebih dominan selkumur atau pasta dan obat kolkhisin (0.6-1 .8 mg/ mono-nukleus. Sel eritrosit sering mengalami ekstravasasihari) atau Dapson (50-100 mg/hari). Pada kasus yang dari pembuluh darah yang terlibat menyebabkan purpuralebih berat thalidomid (1 OOmg/hari) atau metotreksat yang dapat diraba.(7.5-20 mg/minggu) atau interferon alfa (3-9 juta unit/minggu) memberikan hasil yang efektif. Tromboflebitis Gejala Klinisdapat diterapi dengan aspirin (325mg/hari). Uveitis dan Adanya vaskulitis pada kulit merupakan ciri khas VLKketerlibatan susunan saraf pusat membutuhkan terapi berupa purpura yang dapat diraba. Di samping itu bisaglukokortikoid sistemik (prednisone 1 mg/kg/hari) dan juga ditemukan lesi makula, papula, vesikel, bula, nodulazatioprin 2 sampai 3 mg/kg/hari atau siklosporin 5 sampai subkutaneus, ulkus dan urtikaria kronis atau rekuren.10 mg/kg/hari. Beberapa kasus panuveitis dilaporkan Lesi kulit tersebut bisa gatal atau bahkan nyeri denganberespon baik dengan penggunaan terapi anti TNF alfa sensasi seperti terbakar atau tertusuk, umumnya timbul(infliximab 3 mg/kg tiap 6 to 8 minggu, atau etanercept di ekstremitas bawah pada penderita yang berjalan atau25 mg sq/2 x per minggu) di daerah sakrum pada penderita yang berbaring, hal ini disebabkan oleh efek tekanan hidrostatik pada venulPrognosis pasca kapiler. Edema dapat menyertai lesi-lesi tertentuManifestasi penyakit Behcet yang terjadi berulang ini dan hiperpigmentasi seringkali timbul pada lesi yangumumnya akan menghilang setelah 1 atau 2 dekade, kronis atau rekuren.kecuali kelainan pada mata dan inflamasi pada pembuluhdarah besar. Kecacatan yang ditimbulkan adalah akibat Pemeriksaan Penunjangdari uveitis (kebutaan) atau penyakit susunan saraf pusat(demensia atau stroke). Kematian terjadi akibat penyakit Laboratorium . Tidak ada laboratorium yang spesifiksusunan saraf pusat, ruptur aneurisma aorta dan untuk· VLK. Adanya lekositosis ringan dengan ataukomplikasi infeksi akibat terapi imuno-supresan. tanpa eosinofilia dengan peningkatan LED sering dijumpai. Pemeriksaan laboratorium lebih ditujukan untukVASKULITIS LEKOSITOKLASTIK KUTANEUS menyingkirkan diagnosis penyakit lain.Definisi DiagnosisVaskulitis lekositoklastik kutaneus (VLK) ini melibatkan Adanya positif biopsi pada lesi kulit yang terlibat sajapembuluh darah kecil yang terbatas pada kulit dan tidak tidak dapat menegakkan diagnosis VLK karena tidak dapatberhubungan dengan vaskulitis primer maupun sekunder dibedakan dengan vaskulitis lain yang juga melibatkanyang lain. Penyakit ini dikenaljuga dengan nama vaskulitis kulit, namun biopsi dapat membantu diagnosis setelahhipersensitivitas atau angiitis lekositoklastik kutaneus. penyebab lain terutama vaskulitis sistemik disingkirkan.lstilah vaskulitis hipersensitivitas digunakan oleh karenapada banyak kasus terdapat suatu faktor presipitasi yang lstilah lekositoklastik vaskulitis merupakan suatumenyertai, seperti obat atau infeksi, namun sebetulnya istilah patologi yang digunakan pada hasil biopsi, dantidak ditemukan penyebab yang pasti, sehingga istilah bukan diagnosis klinis sehingga setiap kasus dengan hasilini mulai ditinggalkan. biopsi vaskulitis lekositoklastik kutaneus harus dievaluasi secara menyeluruh untuk menyingkirkan kemungkinanEpidemiologi lain penyebabnya.lnsidens VLK tidak diketahui dengan pasti karena kaburnyakriteria diagnostik, kejadian yang jarang dan beragam Penatalaksanaanperjalanan klinisnya. Jika faktor pemicu VLK diketahui haruslah disingkirkan. Bila faktor tersebut adalah mikroba maka antibiotik yang sesuaiPatologi harus segera diberikan, umumnya VLKjuga akan teratasi .Histopatologi khas VLK adalah adanya vaskulitis pada Jika tidak ditemukan faktor pemicu, atau penyakit lainpembuluh darah kecil . Venul pasca kapiler merupakan yang berhubungan atau yang menyebabkan VLK, makapembuluh darah yang paling sering terlibat, sedangkan keputusan pemberian terapi didasarkan atas beratnyakapiler dan arterial lebih jarang. Vaskulitis ini ditandai gejala dan risiko akibat terapi . Beberapa VLK dapat sebuholeh adanya lekositoklastik, suatu istilah yang mengacu sendiri dan beberapa kasus persisten atau rekuren. Pada penderita yang mengalami VLK persiten atau rekuren dapat diberikan prednison 1 mg/kg/hari lalu ditapering secara cepatjika sudah memungkinkan sampai berhenti.

3276 REUMATOLOGIPada penderita yang refrakter terhadap glukokortikoid, International Study Group for Behcet disease. Criteria for diagnosisboleh diberikan terapi sitotoksik. Metotreksat, azatioprin, Behcet disease. Lancet. 1990; 335:1078-1080dapson, kolkhisin dan obat anti inflamasi non steroidsudah digunakan pada beberapa kasus, dengan hasil yang Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemicbaik. Sementara siklofosfamid yang umumnya efektif bagi vasculitides. Proposal of an international consensusvaskulitis sitemik hampirtidak pernah digunakan pada VLK conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192.karena efek toksiknya yang berat. Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with orPrognosis without ribavirin for chronic hepatitis C; systemic review ofPrognosis VLK baik, hampir semua kasus yang diketahui randomized trials. BMJ 2001;323:1151-1155pemicunya sembuh dalam 1-4 minggu setelah faktortersebut dihilangkan. Leavitt, RY, Fauci, AS, Bloch, DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener'sKESIMPULAN granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33:1101.Vaskulitis merupakan kelainan yang sulit untuk ditegakkan, Lightfoot, RW, Michet, BA, Bloch, DA, et al. The Americannamun dapat dibantu dengan kriteria klasifikasi dan College of Rheumatology 1990 criteria for the classification ofbiopsi pada lesi yang terlibat. Pengenalan dini dan terapi polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990; 33:1088.yang tepat dapat menghindarkan akibat yang fatal padavaskulitis seperti kecatatan dan kebutaan. Masi, AT, Hunder, GG, Lie, JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-REFERENSI Strauss syndrome ·(allergic granulomatosis and angiitis) . Arthritis Rheum 1990; 33:1094.Aluned MM, Wolf RE. Takayasu arteritis, Medscape February 14 2008. http://www.emedicine.com/med/topic2232.htm Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Andrews J, Mason JC. Takayasu's arteritis-recent advances Schonlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114-1121 in imaging offer promise. Rheumatology (Oxford). Jan 2007;46(1):6-15. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K, Davin JC, et al. EULAR/PRES Endorsed Consensus Criteria for theAnsell BM, Bacon PA, Lie JT, Yazici H. The Vasculitides, Science Classification of Childhood Vasculitides. Ann Rheum Dis and practice. London. Chapman and Hall Medical. 1996 2006;65:936-941Arend, WP, Michel, BA, Bloch, DA, et al. The American College of Rao, JK, Allen, NB, Pincus, T. Limitations of the 1990 American Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu College of Rheumatology classification criteria in the arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33:1129. diagnosis of vasculitis. Ann Intern Med 1998; 129:345.Calabrese, LH, Michel, BA, Bloch, DA, et al. The American Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of rheumatica and Giant cell arteritis . N Eng J Med 2002; hypersensitivity vasculitis. Arthritis Rheum 1990; 33:1108. 347:261-271Chung, L, Funke, AA, Chakravarty, EF, et al. Successful use of Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behcet disease. N Eng J rituximab for cutaneous vasculitis. Arch Dermatol 2006; Med 1999;341:1284-1291 142:1407. Sfikakis PP. Behcet's disease: a new target for anti tumor necrosisFerri C, Sebastiani M, Giuggioli D, et al. Mixed cryoglubulinemia: factor treatment. Ann Rheum Dis 2002;61 (Suppl 2) :ii51- demographic, clinical and serologic features and survival in ii53 231 patients. Semin arthritis Rheum 2004;33:335-341 Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporalHarris ED. Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, SergentJS, Sledge CB. Kelley's Textbook ofRheumatology, 7th ed. Philadelphia, arteritis?. JAMA 2002; 287:92. Elsevier Saunders, 2005: 1336-1401 Sneller MC, Langford CA, Fauci AS. The vasculitis syndromes. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, MH. Rheumatology 4th ed. Philadelphia, Mosby Elsevier JarnesonJL (Eds) . Harrison's Principles oflnternal Medicine. 2008: 1489-1609 16th ed. New York, McGraw Hill, 2005:2002-2014Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis Tanaka F, Kawakami A, Iwanaga N, Tamai M, Izumi Y, factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu Aratake K. Infliximab is effective for Takayasu arteritis arteritis. Arthritis Rheum 2004; 50(7):2296-304 refractory to glucocorticoid and methotrexate. Intern Med. 2006;45(5):313-6.Hunder, GG, Bloch, DA, Michel, BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant Weyand CM, Goronzy JJ, Medium and large vessel vasculitis. N cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33:1122. Engl J Med 2003;349:160-9.Hunder, GG. The use and misuse of classification and diagnostic criteria for complex diseases (editorial). Ann Intern Med 1998; 129:417.Imboden JB, Hellman DB, Stone JH. Current diagnosis and treatment rheumatology. 2\"d ed. New York. The McGraw- Hill. 2007:259-337

428 SKLEROSIS SISTEMIK Laniyati HamijoyoPENDAHULUAN fibrosis dan produksi autoantibodi 5•6 Ciri khas SSc adalah terjadi kelainan pada struktur mikrovaskular berupaSkleroderma umumnya dibagi menjadi dua kelompok yaitu hipoksia, ulkus pada jari-jari, dan hipertensi pulmonal;skleroderma lokal (morfea, skleroderma tipe linier) dan gangguan pada sistim imun termasuk ketidakseimbangansklerosis sistemik yang melibatkan kulit dan organ dalam.1 ekspresi sitokin, autoantibodi dan abnormalitas dari(Li hat ta beI 1). Pembahasan akan difokuskan pada sklerosis progenitor darah dan/atau sel -sel efektor; dan adanyasistemik (SSc) yaitu penyakitjaringan ikat multi -sistim yang deposisi masif kolagen pada jaringan ikat di kulit danditandai dengan adanya fibrosis pada kul it dan organ berbagai organ dalam.3•6 Hal in i yang membedakan SScviseral serta kelainan mikrovaskular.2•3 Penyakit ini belum dari penyakit jaringan ikat lain.diketahui penyebabnya, dan termasuk kasus yang jarangdijumpai dibandingkan dengan penyakit jaringan ikat EPI DEM IOLOGIyang lain. Perjalanan penyakit in i kronis serta manifestasiklinis yang sangat bervariasi.3 Hingga saat ini terapi SSc Sklerosis sistemik termasuk kasus yang jarang dijumpaimasih merupakan tantangan bagi para klinisi maupun dibandingkan dengan penyakit jaringan ikat lain.3 Kasuspara peneliti, karena belum ada terapi yang optimal4 dan ini ditemukan sporadik dengan distribusi seluruh dunia,umumnya hanya bersifat simptomatik. dan mengenai semua ras.7DEFINISI Epidemiologi penyakit ini terbukti sulit untuk ditetapkan hingga saat in i, hal ini mencerminkanSklerosis sistemik (SSc) adalah suatu penyakit sistemik perbedaan klinis penyakit yang luas dan ketiadaan suatumengenai jaringan ikat di kulit, organ dalam dan dinding kriteria diagnosis atau klasifikasi penyakit yang diterimapembuluh darah, yang ditandai dengan disfungsi endotel, secara luas.3•8 Meskipun demikian, dilaporkan insiden pada orang dewasa berkisar antara 2,6 sampai 28 per 1Tab\!11. Perbandingan Skleroderma Lokal dan Sklerosis SistemikGambaran klinis Skleroderma lokal Sklerosis sistemik Distribusi pengerasanKeterlibatan kulit kulit linear atau patch Sklerodaktili ±. penebalan kulit proksimalFenomena Raynaud Tidak adalskemik pada ujung jari Ada Tidak ada Biasanya ada (ulkus atau skar pitting pada jari, atauKeterlibatan organ dalam kehilangan fingerpad)Antibodi antinuklear Tidak ada AdaAntibodi spesifik skleroderma Positif pada ~50% kasus Positif pada ~85% kasusTemuan histologi pada biopsi Negatif Positif pada 60% kasus Fibrosis kulit Fibrosis kulit

3278 REUMATOLOGIjuta penduduk pertahun.9•10 Penelitian di Amerika Serikat m esenkim dan sel vaskular ke dalam miofibroblasmendapatkan perkiraan insidens antara 9- 19 kasus per selanjutnya berkontribusi dalam fibrogenesis. Lebih lanjut,1 juta penduduk/tahun, dengan prevalensi dari 28-253 insufisiensi vascular dan fibrosis jaringan menimbulkankasus/1 juta penduduk/tahun,11•12 sementara di lnggris gangguan pada organ yang terlibat. Manifestasi klinissekitar 120 kasus per 1 juta penduduk/tahun .13 yang heterogen merefleksikan kontribusi yang beragam terhadap proses patogenesis ini. 15 Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita denganratio 3-5:1. Kelompok usia tertinggi adalah 15-40 tahun, Terdapat bukti bahwa penya kit SSc dibangkitkandan menurun setelah menopause.7 Penelitian di poliklinik oleh proses imunologi. Limfosit T bersama monosit, selreumatologi RSCM/FKUI mendapatkan 43 pasien SSc endotel, trombosit dan sel mast beraksi sebagai mediatoryang berobat dalam kurun waktu 2 tahun (2007-2008). dan target dalam jalinan patofisolog i penyakit. Sel-selPerbandingan wanita dan pria adalah 9,8:1, dengan median ini berekspresi dan melepas molekul adesi, interleukinusia adalah 32 tahun (18-55 tahun),14 Berbeda dengan dan faktor pertumbuhan yang bereaksi pada fibroblast.skleroderma lokal, Ssc ini sangat jarang ditemukan pada Di samping itu, hipoksia menyebabkan stress oksidatifanak-anak.7 pada berbaga i organ. Fibros is jaringan yang berlebihan akibat ekspansi klon fibrinogenik jaringan fibroblas danPATOGENESIS transformasi menjadi miofibroblas yang bekerja secara autonom serta ekspresi berlebihan gen yang mengkodeFaktor genetik berperan dalam kerentanan ind ividu komponen matriks ekstraselular.6ter-hadap penyakit SSc. Suatu penelitian mendapatkanadanya peningkatan 13 sampai 15 kali kemungkinan Tirosin kinase telah terbukti meregulasi pelepasanmenderita SSc pada saudara atau anggota keluarga dari dan aktivasi berbagai sitokin dan faktor pertumbuhanpasien SSc.15• Faktor lingkungan berupa infeksi telah lamadiduga sebagai pencetus terjadinya SSc, namun hingga seperti transforming growth factor f3 (TGF/3) dan platelet-saat ini belum terbukti dengan pasti bahwa infeksi sebagaipenyebab dalam patogenesis SSc. Penelitian menunjukkan derived growth factor (PDGF). Hal ini menyebabkanbeberapa pasien SSc memiliki antibodi terhadap epitop deposisi kolagen dan protein matriks jaringan ikat lainprotein UL83 dan UL94 dari virus human cytomegalovirus yang berlebihan pada kulit, organ dalam danjuga dinding(hCMV) 15. Antibodi anti topoisomerase I dapat bereaksi pembuluh darah. (Gambar 1)silang dengan protein hCMV, sehingga dapat disimpulkanadanya mimikri molekul sebagai mekanisme yang meng- {solents , silika, obat,hubungkan SSc dengan infeksi hCMV. Karena antibodi Lingkungan infeksi CMV)terhadap UL94 dapat mengaktifkan fibroblas danmenginduksi apoptosis sel endotel secara in vitro, maka . ,..c rs-·respons imun anti CMV mungkin memiliki peran dalamkerusakan vaskular dan fibrosis. lnfeksi human parvovirus cCl IOB19 juga telah ditemukan pada beberapa penderita SSc15.Faktor lingkungan lain yang diduga berperan antara lain: ...:J csilika, logam berat, merkuri, kimia organik, vinil klorida, ::cC::;l :Jbenzena, toluen, trikloroetilen . Sementara obat-obatan IOyang diduga berperan antara lain: bleomisin, pentazosin, Illtaksol dan kokain, serta suplemen atau penekan nafsu :Jmakan (triptofan, mazindil, fenfluramin dan dietilpropion).15 fibrosis Patogenesis meliputi gangguan vaskular, inflamasi dan Lingkunganfibrosis. Suatu injury pada individu yang secara genetikmempunyai predisposisi terhadap SSc menyebabkan Gambar 1. Patogenesis SSc. Pengaruh genetik dan lingkungangangguan sel endotel, kerusakan pembuluh darah dan menyebabkan j alinan kerjasama antara perubahan vaskular,sekaligus mengaktifkan sistim imun inang maupun adaptif. gangguan autoimun (sel B, sel T, autoantibodi) dan aktivasiInjury yang berulang-ulang dan terus menerus, respons fibroblas oleh molekul adesi, sitokin, kemokin dan faktorimun yang menetap, dan vaskulopati obliterasi progresif pertumbuhan, dengan konsekuensi terjadi deposisi kolagenmenimbulkan hipoksia jaringan berbagai organ. Aktivasi dan substansi ekstraselular matriks (ECM) lain yang berlebihanfibroblas menghasilkan akumulasi kolagen dan molekul di jaringan ikat (fibrosis).6matriks ekstraselular. Diferensiasi sel-sel progenitor AUTOANTIBODI Dalam serum sebagian besar penderita SSc dapat dideteksi autoantibodi terhadap antigen intraselular (table 2). Namun

SKLEROSIS SISTEMIK 3279Tabel 2. Autoantibodi pada Sklerosis SistemikAutoantibodi Target, Fungsi PatogenesisATA Tidak diketahui Topoisomerase, molekul 100 kD permukaanACA Tidak diketahui FB, mediates relaxation of supercoiled DNA Centromere A,B,C,D, kinetochore, berinteraksi dengan selA-RNA-P-A RNA-polymerase I, II, Ill protein biosintesi Tidak diketahui oleh ribosomeA-U3RNP (fibrillarin)-A Fibrillarin, protein dasar 34kD, Proses dari Tidak diketahui peri-ribosomal RNAAECA NAG-2, topoisomerase I centromeric protein B Apoptosis, ekspresi ECM, sitotoksik sel endotel oleh aktivasi komplemen langsungA-FiB-A Fibrillin-1, NAG-2 Ekspresi ECM melalui jalur TGF-b, aktivasi FB/A-MMP-A MMP -1 dan -3 ekspresi ECMA-PDGF-A PDGF-R lnhibisi degradasi ECM Ekspresi kolagen, produksi ROS, fosforilasi tirosin, dan stimulasi jalur ERKECM Extra cellular matrix, PDGF-R, platelet-derived growth factor, EC, endothelial cells; FB Fibroblast, ERK extracellular-signal-regulated kinase, s RNA polymerase; MMP, matrix metalloproteinasetiap pasien memiliki autoantibodi yang terbatasjumlahnya. Gambar 2.Fenomena RaynaudMasing-masing autoantibodi sering menampilkan ekspresi Gambar 3. Gangren pad a ujung jari dan auto amputasiklinis, perjalanan penyakit dan tingkat keparahan tersendiri.Pada penyakit SSc dengan manifestasi klinis yang sangatberagam, informasi mengenai autoantibodi ini sangatberharga untuk membantu menegakkan diagnosis danmemprediksi prognosis pasien.6Tiga autoantibodi yang penting dalam diagnostik SScyaitu : Antibodi anti topoisomerase (ATA), Antibodi anticentromere (ACA) dan antibodi anti RNAP Ill (lihatpemeriksaan penunjang)GEJALA DAN TANDAManifestasi VaskularFenomena Raynaud, dapat muncul jauh sebelum gejalalain pada SSc, yaitu suatu vasospasme pembuluh darahbila terkena dingin atau dalam keadaan stress. Perubahan warna kulit mulai dari pucat, kebiruankemudian kemerahan. Kadang-kadang pasien merasakankesemutan, rasa tidak nyaman atau hilang rasa pada areayang berubah warna tersebut. Gejala ini paling seringditemui dijari-jari tangan lebih daripadajari-jari kaki,jugapada hidung, telinga bahkan lidah. (Gambar 2). Komplikasifenomena Raynaud adalah terjadi digital pits pitting scar,iskemik, ulkus dan ganggren di ujungjadi serta pemendekanjari akibat auto amputasi .16 (Gambar 3)

3280 REUMATOLOGI Manifestasi Kulit Manifestasi Saluran Cerna Pengerasan kulit merupakan ciri khas skleroderma sistemik. Keterlibatan saluran cerna cukup sering terjadi pada Seringkali gejala awal mengikuti fenomena Raynaud sklerosis sistemik berupa : mual, muntah, kekeringan adalah edema pada kedua tangan . Penderita awalnya pada mulut, rasa kembung, disfagia, heartburn, dismotiliti mengeluh nyeri di kulit berupa nyeri tajam dan nyeri tekan esofagus, striktur esofagus, displasia mukosa esofagus, superfisial pada kulitnya dan perlahan menghilang setelah esofag itis erosif, gastritis, diverikulitis colon, konstipasi, mulai terjadi fibrosis . Keterlibatan kulit juga meliputi: diare, malabsorbsi dan kehilangan berat-badan .3•17 Diare tangan yang bengkak (dan kadang-kadang kaki), pruritus, dapat terjadi akibat pertumbuhan bakteri usus yang hiper dan hipopigmentasi (salt-pepper appearence), berlebihan .16 telangiektasia, kalsinosis. Akibat pengerasan kulit terjadi keterbatasan gerak sehingga lebih jauh terjadi kontraktur Manifestasi Pulmonum pada jari-jari, juga keterbatasan dalam membuka mulut Berupa batuk kering, fibrosis paru, sesak napas, pleural (pursed Lip appearence).3•17 (Gambar 4) efusion, penyakit paru interstitial dan restriktif paru yang diukur dengan test fungsi paru . Pemeriksaan CT scan Gambar 4. Pursed lips dan telengiektasia terutama dengan menggunakan resolusi tinggi dapat mendeteksi lebih sensitif dan dini adanya fibrosis paru Clements dkk membuat suatu modifikasi dari skor dibandingkan dengan foto polos biasa. Rodnan untuk menghitung keterlibatan kulit pada sklerosis sistemik sehingga pemantauan terhadap progresivitas Hipertensi pulmonal dapat terjadi melalui 2 proses penyakit dapat dilakukan dengan lebih teliti. Penghitungan yaitu : 1) akibat destruksi atau obliterasi vaskular paru. skor ini berdasarkan derajat pengerasan yang terjadi pada seperti fibrosis paru, tromboembol i paru berulang, atau kulit dibagi menjadi 4 yaitu 0-3 : 0 jika normal, 1 jika vaskulopati skleroderma, dan 2) akibat turunnya output pengerasan kulit minimal/ekuivokal, 2 jika pengerasan kardiak, sebagai contoh: disfungsi diastolik, gagaIjantung pada kulit sedang tanpa fiksasi ke jaringan yang lebih kongestif, penyakit katup jantung atau vaskulopati dalam, 3 jika pengerasan kulit berat dan terfiksasi ke skleroderma .2•14jaringan di bawahnya. Penghitungan dilakukan terhadap 17 area pada kulit.18 Meskipun demikian penetapan skor Manifestasi Jantung sangatlah subyektif sehingga pada penelitian digunakan Keterlibatan jantung dapat ditandai dengan adanya alat durometer untuk mengukur tingkat kekerasan kulit. keluhan nyeri dada, palpitasi , aritmia, gangguan Keuntungan alat ini adalah terstandarisasi, reliable, sensitif konduksi jantung yang ditandai oleh perubahan pada terhadap perubahan pengerasan kulit, namun kerugiannya EKG, perikarditis konstriktif dan gaga I jantung kongestif. mahal, dan tidak selalu tersedia. Meskipun pengerasan dan Perikardial efusion bisa dijumpai pada ekokardiografi penebalan kulit adalah dua hal yang berbeda namun pada walaupun seringkali asimptomatis. 3•17 penelitian didapatkan korelasi yang kuat antara modifikasi skor Rodnan dengan durometer.19 Manifestasi Ginjal Hipertensi merupakan manifestasi yang perlu diawasi ketat pada SSc, karena kemungkinan terjadi krisis renal skleroderma dengan adanya hipertensi maligna. Hal ini merupakan penyebab kematian tersering pada penderita SSC, sebelum era penghambat ACE diperkenalkan sebagai terapi pada SSc. Peningkatan kreatinin, proteinuria serta hematuria merupakan tanda keterlibatan ginjal pada SSc. 3,16,17 Manifestasi Muskuloskleletal Artralgia, artritis, kontraktur sendi dengan keterbatasan gerak sendi, miopati dan miositis merupakan gangguan muskuloskeletal yang dapat dijumpai pada skleroderma. Adanya kelemahan otot proksimal yang diikuti oleh peningkatan enzim kreatin ki nase, dan/atau laktat dehidrogenase (LDH) merupakan bukti adanya miositis. Kompresi pada saraf dapat ditemukan terutama pada nervus medianus dengan gejala carpal tunnel syndrome (CTS) . 3,11

SKLEROSIS SISTEMIK 3281Manifestasi Hematologi PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada manifestasi hematologik yang spesifik padaSSc, anemia yang terjadi umumnya akibat penyakit Pemeriksaan darahkronis ataupun terjadi perdarahan kronis, salah satunya Pemeriksaan darah rutin diperlukan untuk pemantauanakibat adanya teleangiektasi pada saluran pencernaan. penyakit, laju endap darah (LED) dapat digunakan untukTrombositopenia kadang dapat dijumpai akibat adanya pemantauan terapi, sementara fungsi ginjal harus dipantauangiopati mikroskopik. 3·17 regular untuk mendeteksi dini adanya krisis renal pada SSc. Demikianjuga fungsi hati sehubungan dengan obat-obatSklerosis Sistemik Sine Skleroderma yang diberikan.Merupakan salah satu variasi dari SSc, di mana pasienmengalami banyak gejala SSc baik keterlibatan organ Pemeriksaan Autoantibodidalam maupun autoantibodi, namun tidak ditemukan Pemeriksaan ANA yang positif bisa didapatkan padapengerasan kulit. 16 berbagai penyakit autoimun sehingga test ini tidaklah spesifik untuk SSc. Beberapa tes autoantibodi lain lebihETIOLOGI spesifik untuk SSc antara lain anti centromere, bisa ditemukan 40-50% pasien dengan SSc tipe terbatasPenyebab penyakit ini belum diketahui hingga sekarang dan 5-10% tipe difus. Penya kit paru interstitial hanyaini, adanya faktor genetik, lingkungan (infeksi, zat kimia, ditemukan dalam presentase sedikit pada mereka dengandan obat-obatan), imun tubuh dan kerusakan vaskular test anti centromer yang positif.21•22 Sebaliknya antibodiserta jaringan merupakan hal penting dalam proses terhadap topoisomerase (Sci-70) dapat ditemukan padapenyakit ini.15 30-35% pasien dengan tipe difus dan 10-20% pada mereka dengan tipe terbatas, namun risiko penyakit paruDIAGNOSIS interstitial lebih signifikan.Penderita memenuhi kriteria preliminari untuk sklerosis Anti RNA polymerase Ill (RNA Pol Ill), suatu antibodi nukleolar umumnya ditemukan pada mereka dengan SScsitemik berdasarkan American College of Rheumatology tipe difus dan berhubungan dengan 25-30% risiko terjadi krisis renal. Banyak pasien SSc tidak ditemukan hasil yang(ACR) .20 positif pada pemeriksaan anti centromer, Scl-70, ataupun RNA Pol Ill, meskipun 95% didapatkan ANA yang positif.Kriteria tersebut adalah: Karena itu diagnosis SSc dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis.A. Kriteria Mayor: Skleroderma proksimal: Pengerasan (skleroderma) Penelitian terbaru mendapatkan adanya autoantibodi kulit dan indurasi pada kulit jari-jari dan kulit terhadap reseptor angiotensin II tipe 1 dan reseptor proksimal terhadap sendi metacarpophalangeal endotelin 1 tipe A pada penderita SSc lebih tinggi daripada atau metatarsofalangeal secara simetris. Perubahan kontrol, dengan sensitifitas 85% dan spesifisitas 77%. ini dapat juga mengenai seluruh ekstremitas, wajah, Pasien yang memiliki autoantibodi ini dengan kadar yang leher, badan (dada dan perut). lebih tinggi memiliki risiko lebih tinggi untuk menjadi SSc tipe difus dan mengalami hipertensi pulmonum danB. Kriteria minor: ulkus digit, serta risiko kematian yang lebih tinggi.23 Secara Sklerodaktili (pengerasan kulit pada jari-jari) in vitro, autoantibodi ini merangsang fosforilasi kinase Digital pitting scars atau hilangnya jaringan pad a ekstraselular dan meningkatkan ekspresi sitokin profibrotik ujung jari akibat iskemia Fibrosis pulmonal bibasilar: Pola retikular transforming growth factor-beta (TGF~), sehingga bilateral dengan densitas linier atau lineonodular terutama di daerah basal paru pada rontgen autoantibodi ini diduga berperan dalam patogenesis toraks, gambaran bercak difus atau honeycomb; penyakit dan dapat memprediksi terjadi risiko komplikasi perubahan ini bukan disebabkan penyakit paru vaskular pada SSc. 23 primer lain. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Penderita didiagnosis sklerosis sistemik jikamemenuhi kriteria mayor atau sekurang-kurangnya 2 Pemeriksaan esofagografi barium untuk melihat dismotilitaskriteria minor. esofagus; manometri esofagial dengan pengukuran pH 24 jam mendeteksi refluks asam lambung ke esofagus. Endoskopi saluran cerna bagian atas juga diperlukan

3282 REUMATOLOGIuntuk mengetahui adanya kehilangan darah yang mungkin funduskopi dapat menilai kelainan pembuluh darahterjadi pada gastric antral vascular ectasia (GAVE), dan kapiler pasien .gastritis. Gambaran endoskopi GAVE disebut sebagaiwatermelon stomach.16 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding SSc dapat dilihat pada tabel 3.24 Pemeriksaan rontgen torak~ menunjukkan adanyafibrosis pulmonum basilar dan CT scan resolusi tinggi KLASIFIKASI(high resolution CT scan) paru untuk menilai keterlibatan Pembagian kelompok penyakit ini dibedakan menurutparu-paru (penyakit paru interstitial) pada Ssc. Adanya luasnya keterlibatan kulit.3.25gambaran ground glass menunjukkan proses inflamasi 1. Lebih dari 50% pasien SSc menderita tipe terbatas.atau alveolitis. Ekokardiografi dapat digunakan untukmengetahui adanya efusi pericardium dan mengukur Mereka mengalami keluhan yang muncul perlahan-tekanan arteri pulmonum pada pasien dengan kecurigaanhipertensi pulmonum. Pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfoldcapillaroscopy) menggunakan alat kapiloroskopi ataulabel 3. Diagnosis Banding Sklerosis SistemikKondisi Perubahan kulit dan Keterl i bata n Dermatopatologi Lain-lain distribusi ekstradermis Umumnya pada anak-Skleroderma lokal Plak amorf (morfea) atau Sklerosis dermis, infla - anak (terutama linear), distribusi linear yang Tidak masi mononuklear autoantibody umumnyaSklerederma m e I i b a t k a n w aj a h, positifSkleromiksedema ekstremitas namun tidak Jarang Bengkak pada jaringanFibrosis sistemik melibatkan jari-jari kolagen dan akumulasi Paraprotein serum (teru-nefrogenik Jarang mu sin tama lgG-1)Fasiitis eosinofilik Melibatkan trunkal, Sering, ringan Membutuhkan paparan punggung dan leher (otot, fasia, paru- Deposisi musin kulit yang gadolinium pada penyakit paru) berlebihan gagal ginjal terminal lndurasi, sklerodaktili, Jarang, miositis Sering ditemukan jarang keterbatasan dalam derajat ringan Proliferasi fibroblast, eosinofilia pada darah membuka mulut deposisi musin, proliferasi tepi sel spindel dermis Ekstremitas, jari-jari, Sklerosis dermis dan simetris hypodermis, normal epi- dermi~ kadang-kadang Ekstremitas, trunkal, tapi inflamasi otot tidak melibatkan jari-jariTabel 4. Subset Sklerosis Sistemik Menurut LeRoy dkk.25SSc kutaneus tipe terbatas (limited)• Perkembangan penyakit lambat, fenomena Raynaud muncul bertahun-tahun sebelumnya• Sklerosis kulit terbatas pada tangan (distal siku), kaki (distal lutut), wajah dan leher; atau tidak ada sklerosis sama sekali• Hipertensi pulmonum yang muncul lambat, neuralgia trigeminal, kalsinosis, dan telangiektasia• Pelebaran pembuluh darah (loop) kapiler tanpa dropout kapiler pada pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfold)SSc kutaneus tipe difus (diffuse)• Awitan penyakit cepat perubahan kulit sudah terjadi dalam 1 tahun sejak adanya fenomena Raynaud .• Pengerasan kulit proksimal yang melibatkan badan, lengan atas dan paha, di samping jari-jari, tangan, lengan bawah dan wajah/leher secara simetris• Terdapat tendon friction rubs• Terdapat penyakit paru interstisial, gagal ginjal oliguria, penyakit gastrointestinal disfus dan keterlibatan miokardium yang muncul dini dan signifikan• Adanya antibodi anti-DNA topoisomerase I (anti-Sel-70)• Tidak terdapat antibodi anti-centromere• Dilatasi dan destruksi pembuluh darah kapiler pada pemeriksaan kapiloroskopi pangkal kuku (nailfold)

SKLEROSIS SISTEMIK 3283 lahan, riwayat fenomena Raynaud yang lama serta Terapi Umum bengkak di jari-jari. Perjalanan penyakitnya lebih Terapi simptomatik terdiri atas penghambat pompa ringan dan kejadian gagal ginjal atau penyakit paru proton (PPI) untuk refluks lam bung, obat-obat prokinetik, lebih rendah serta prognosis lebih baik. Terdapat 45%- penghambat kanal kalsium (nifedipin) untuk vasodilator, 60% kasus SSc berhubungan dengan ACA. Sindrom dan penghambat ACE (kaptopril, enalapril) atau antagonis CREST (kalsinosis, Fenomena Raynaud, dismotiliti angiotensin (AT) II (losartan) untuk mencegah krisis esophagus, sklerodaktili, teleangiektasia) termasuk renal. Aspirin dan statin dapat menurunkan faktor dalam kelompok in i.26 risiko kardiovaskular. Jika malabsorbsi disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari bakteri usus, maka2. Pasien dengan tipe difus mempunyai riwayat sakit penggunaan antibiotik dapat bermanfaat.6 yang lebih pendek. Mereka sering mengalami sklerosis akral, artritis, fenomena Raynaud dan perubahan kulit Terapi Vasoaktif yang cepat dan melibatkan kulit di ekstremitas dan lnfus intravena secara kontinu dengan prostasiklin trunkal. Kemungkinan terjadi gagal ginjal, gangguan (PG-12) (iloprost, epoprostenol) menurunkan frekuensi jantung, tendon friction rub serta penyakit paru lebih dan keparahan serangan Raynaud dan menginduksi tinggi pada kelompok ini. Antibodi anti topoisomerase penyembuhan ulkus di jari -jari . Antagonis reseptor (ATA) (sekitar 55%) atau antibodi anti fibrillarin endotelin-1 seperti bosentan atau sitaxsentan menolong (terhadap protein yang berhubungan dengan U3 dalam mencegah sekaligus menyembuhkan ulkus digit RNA) dapat ditemukan. Jika berhubungan dengan dan juga mengontrol hipertensi pulmonum (grade 2 antibodi polimerase anti RNA, maka pasien dengan sampai 4). Obat ini dapat memperbaiki kapasitas latihan, tipe ini memiliki kesintasan hidup yang pendek serta klas fungsional dan beberapa parameter pada hipertensi prognosis yang buruk .26 pulmonum. Sildenafil, suatu penghambat fosfodiesterase juga efektif c;lalam terapi hipertensi pulmonum dan ulkusPENATALAKSANAAN digit.4Terapi optimal untuk SSc masih merupakan tantangan Terapi lmunosupresanhingga saat ini karena pathogenesis SSc yang masih Siklofosfamid dan metrotreksat menghasilkan efek yangbelum jelas, di samping beragam gejala yang mengenai signifikan pada penebalan kulit dan fungsi paru.28 Penelitianberbagai organ, oleh karena itu European League Against dewasa ini telah membuktikan efikasi siklofosfamid padaRheumatism (EULAR) Scleroderma Trials and Research penderita SSc yang mengalami penyakit paru fibrosis.group (EUSTAR) membuat suatu konsensus yang menjadi Sehingga obat ini direkomendasikan terutama untuksuatu rekomendasi untuk terapi SSc berdasarkan masalah ini, namun belum ada kepastian tentang lamaevidence based medicine (EBM) .4 Di samping kurangnya terapi serta hubungannya dengan toksisitasnya sehinggapengetahuan akan terapi yang tepat, juga terdapat perannya dalam terapi SSc menjadi terbatas . Terapikesulitan dalam pengukuran tingkat keberhasilan terapi.6 transplantasi sel punca hemopoetik (HSCT) dewasa iniSehingga penatalaksanaan SSc lebih didasarkan pada lebihjauh menjelaskan peran siklofosfamid sebagai agenketerlibatan masing-masing organ.4 mayor imunosupresif pada SSc.29 Prinsip terapi ditujukan kepada perbaikan kondisi Metotreksat lebih ditujukan untuk pasien yangumum dengan memperhatikan faktor nutrisi, higiene mengalami miositis atau artritis. Akhir-akhir ini mikofenolatdan dukungan psikologik. Terapi terhadap gejala-gejala mofetil (MMF) telah menunjukkan efek yang positif dalamyang dialami penderita sangat individual. Selanjutnya terapi SSc.terapi ditujukan pada 3 kompartmen patogenik: yaitugangguan vaskulopati, fibrosis serta imunologik (inflamasi, Tidak ada bukti yang jelas akan kegunaan gluko-imunomodulasi dan autoimuniti). Penyakit SSc ini tidak kortikoid pada penyakit ini. Malah dosis lebih dari 7.5 mgdapat disembuhkan namun dapat diterapi, meskipun per hari dapat meningkatkan risiko terjadi krisis renal. 30respons terhadap terapi umumnya lambat.6 Pasien yang mendapat glukokortikoid harus mendapat pengawasan yang ketat akan fungsi ginjal dan tekanan Penelitian klinis SSc menggunakan pengukuran aktivitas darah.penyakit semi kuantitatifyang dikembangkan oleh Medsgerdkk (lihat tabel 5).27 Mereka menerapkan tingkat keparahan Rituximab, suatu monoklonal antibodi terhadappenyakit berdasarkan skala 0 (tidak ada bukti keterlibatan protein transmembran CD20 pada sel B, tidak menunjukkanorgan) sampai 4 (stadium terminal penyakit). perbaikan pada pengerasan kulit atau menurunkan titer antibodi meskipun terjadi deplesi sel B.31

3284 REUMATOLOGITabel 5. Skala Keparahan Penyakit Sklerosis SistemikSistem 0 1 2 3 4 (normal) (sedang) (berat) (stadium akhir) (ringan) BB turun 15,0-19,9 kg BB turun > 20 kgKeadaan Normal BB turun 5,0-9,9 kg BB turun 10,0-14,9 kg atau Ht 25,0-28,9 atau Ht < 25umum atau Ht 33,0-36,9 atau Ht 29,0-32,9Fenomena Normal Memerlukan vaso- Skar pada ujung jari Ulserasi aktif pada Ganggren pada jariRaynaud dilator ujung jariSkor kulit 0 1-14 15-29 30 - 39 >40 <1 1,0-1,9 2,0-3,9 4,0-4,9 >5,0Jarak jari ketelapak tangan(cm)Kelemahan Tidak ada ringan sedang berat Tidak dapat ber-proksimal jalanekstremitiStatus gastro- Normal Memerlukan terapi Dosis tinggi anti- Sindrom malabsorbsi Memerlukan totalintestinal Normal antirefluks atau refluks atau antibiotik atau adanya pseu- parenteral nutrisi Normal doobstruksi periodikPu I m o Normal foto seri usus halus untuk bakteri yang Memerlukan oksigen abnormal tumbuh berlebih FVC atau DLCO <50%Jantung dari nilai prediksi atau Gag a I jantung FVC atau DLCO FVC atau DLCO hipertensi pulmonal kongestif atau arit-Ginjal 70-80% dari nilai 50-69% dari nilai mia yang mem- prediksi atau ronki sedang berat butuhkan terapi basah atau fibrosis prediksi atau hipertensi pulmonal EFVK <40% Memerlukan dialisis pada rontgen toraks ringan Kreatinin >3,0 mg/di Gangguan Aritmia atau pem- konduksi pada EKG besaran ventrikel atau EFVK 45-49% kanan + ventrikel kiri atau EFVK 40-44% Kreatinin 1,3-1 ,6 mg/di atau protei- Kreatinin 1,7-2,9 mg/di atau proteinu- nuria 2+ ria 3-4+EFVK= Ejeksi fraksi ventrikel kiri, Ht=Hematokrit, FVC, DLCO carbon monoxide diffusing capacity, FVC forced vital capacityTerapi Antifibrotik Terapi Ultraviolet ABeberapa penelitian kl inis menunjukkan fungsi imatinib lradiasi sinar ultraviolet A (UVA) (320-400 nm) ke lapisanmesylate, suatu penghambat tirosin kinase, juga target kulit yang lebih dalam. lrad ias i UVA berulang-ulangplatelet derived growth factor receptor (PDGFR) kinase, atau yang berhubungan dengan proses fotosensitasimenghambatjalur extracellular-signal-regulated kinases 1 (Photochemotherapy with UVA (PUVA)) meningkatkandan 2 (ERK1/2} dalam aktivasi fibroblast, dapat mengurangi ekspresi, sintesis kolagen dalam fibroblas kulit; danproses fibrosis berbagai organ .32 merusakjaringan kolagen. Di lain pihak, UVA menimbulkan efek imuno-supresif kulit dan sistem ik, seperti apoptosis Kolagen bovin tipe I 500 mg per oral mengurangi sel T dan induksi IL-10. Efek in i dapat memperbaiki skorpenebalan kulit. Terap i ini menginduksi toleransi oral kulit pada SSc.35terhadap kolagen autoantigen yang diukur melaluireaktivitas sel T.33 Terapi Selular Terapi selular padajaringan fibros is dan sistim imun target. Meskipun demikian, target terapi ini hanya merupakan Alasan menggunakan transplantatasi sel punca (stemmekanisme sekunder. Usaha terapi dengan menetralkan cell) hematopoesis adalah mengat ur kembali disregulasi sitim imun dengan terapi imunoablasi (agen sitotoksik,antibodi anti transforming growth factor beta (TGF~) (CAT- globulin anti limfosit, iradiasi seluruh tubuh) diikuti dengan192) dan dengan penghambat peptida TGF~ dan connective menginfus kembali sel punca hematopoesis yang telahtissue growth factor (CTGF) cukup menjanjikan.6 Penicillamintidak dapat direkomendasikan lagi, karena tidak terbuktiefektivitasnya di samping efek samping yang berat.34

SKLEROSIS SISTEMIK 3285di-isolasi sebelumnya . Mekanisme utamanya tercapa i pasien ke 120/80 mmHg atau lebih rendah lagi secapatmelalui eradikasi autoagresif T efektor dan sel B, dan mungkin. Meskipun demikian kreatinin serum pasien akaninduksi sel T regulator. Tujuannya adalah mengembalikan bertahan tinggi sampai beberapa minggu sebelum turun.toleransi walaupun menggunakan sel autolog. Melalui Jadi penghambat ACE harus diberikan terus tan pa melihattransplantasi sel punca hematopoesis alogenik, graf pen ingkatan kadar kreatinin . Sekitar 40-50% pasien yangversus efek autoimuniti, mungkin berkontribusi untuk mengalami krisis renal selanjutnya menjalani dialisis dalammemberikan hasil yang lebih baik namun juga memiliki 18-24 bulan, hanya sekitar 1/3 sampai 1/i yang kemudianefek samping yang cukup berat. Pasien yang diterapi dapat lepas dari dialysis.38•39dengan tranplantasi sel punca menunjukkan perbaikandalam pengerasan kulit secara bermakna dan disfungsi PENCEGAHANorgan yang stabil. 36 Bukti awal bahwa fibrosis dapatmengalami perbaikan lagi memberikan harapan yang lebih Tidak ada cara untuk mencegah terjadi krisis renal, sehingga kontrol yang baik dan teratur merupakan halbaik dengan terapi ini. yang pentingKOMPLIKASI PROGNOSISHipertensi esensial ditemukan pada 10-15% pasien Suatu metaanalisis mendapatkan rasio mortalitasdengan SSc.37 Kondisi ini membutuhkan terapi namun diperkirakan sebesar 1,5 sampai 7,2 kali dibandingkanbukan suatu keadaan emergensi. Suatu kondisi katastropik dengan populasi normal.40 Sekitar 50% pasien meninggal\"krisis renal\" terjadi pada 15-20% pasien SSc dengan tipe atau mengalami komplikasi pada organ mayor dalam 3difus. Hipertensi cenderung asimptomatik dengan sedikit tahun setelah diagnosis. Laju kesintasan tergantung padagangguan pada fungsi ginjal, namun krisis renal biasanya organ mayor yang terlibat. Prognosis menjadi lebih burukterjadi mendadak, tensi darah bisa normal atau rendah bila terdapat hipertensi pulmonal dan krisis renal, danpada 1 minggu sebelumnya kemudian mendadak tinggi kematian umumnya akibat kedua organ ini.3•6 Kematian(sering mencapai 160 sampai 200 per 100 sampai 110 akibat kanker terutama di parujuga dilaporkan meningkatmmHg atau lebih). Gejala lain adalah cenderung untuk pada SSc.41 Penelitian mendapatkan terapi terhadapmengalami sakit kepala, stroke atau gangguan neurologis, penyakit ginjal, hipertensi pulmonum, dan keterlibatansesak napas dan peningkatan kejadian bengkak atau esofagus akibat penyakit ini, dapat meningkatkan harapanpengerasan pada kulit. Laboratorium menunjukkan hidup 10 tahun penderita hingga 80%.42peningkatan kreatinin, anemia (biasanya hemolitik,atau schistocytes), trombositopenia atau proteinuria. Prognosis penderita SSc sangat beragam, dalam 25Volume urin menu run drastis sampai anuria atau oliguria. tahun terakhir terdapat perbaikan prognosis penderita.Keadaan ini perlu mendapat penanganan serius karena Angka harapan hidup 5 tahun mencapai 80% 43 dan 10pasien bisa tiba-tiba jatuh ke dalam keadaan berbahaya tahun mencapai 55, 1% sampai 76,8%.1yang mengancam nyawa seperti aritmia, gaga! jantungkongestif, sindrom distress respiratori akut, dan gaga! REFERENSIginjal yang membutuhkan dialisis. 1. Mayes MD, Assassi S. Epidemiology and classification Pasien perlu dirawat, dan sesegera mungkin mendapat of scleroderma. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,terapi dengan penghambat angiotensin-converting Weinblatt ME, Weisman MH. Eds. Rheumatology. Sth ed .enzyme (ACE). Penghambat ACE merupakan satu-satunya Mosby Elsevier. Philadelphia. 2011:1361-6anti hipertensi yang terbukti dapat menyelamatkan kondisikrisi renal. Dalam sebuah penelitian pad a kelompok tan pa 2. Setiyohadi B. Sklerosis sistemik. In: Sudoyo A, Setiyohaditerapi ACE kemungkinan bertahan hidup dalam 6- 12 B, Aiwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editors. Buku ajar Ilmubulan kurang dari 20%, sementara mereka dengan terapi Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta. Intema publishing. Pusatpenghambat ACE, laju kesintasan kurang lebih 75% dalam Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2010:2620-26281 tahun, dan mereka yang bertahan hidup dalam 1 tahunumumnya dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.38 Dosis 3. Varga J, Denton CP. Systemic sclerosis and the sclerodermapenghambat ACE harus dinaikkan secara agresif sampai spectrum disorders. In Firestein GS, Budd RC, Harris ED,dosis maksimal dalam 1-3 hari sesudah memulai obat. Anti Mcinnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Editors. Kelley' s textbookhipertensi lain dapat ditambahkan seperti penghambat of Rheumatology, 8th ed. Philadelphia.Saunders Elsevier.kanal kalsium, penghambat reseptor angiotensin dan 2009:1311-1352klonidin. Tujuannya adalah menurunkan tekanan darah 4. Kowal-Bielecka 0 , Landewe R, Avouac Jet al. European League Against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR

3286 REU MATOLOGI Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Ann 24. Simms RW. Localized scleroderma and scleroderma like Rheum Dis 2009;68:620-628 syndromes. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Eds. Rheumatology . 5'h ed. Mosby5. Walker JG, Fritzler MJ, Systemic sclerosis. In: Shoenfeld Elsevier. Philadelphia. 2011:1433-37 Y, Cervera R, Gershwin ME. Eds. Diagnosis criteria in autoimmune diseases. Totowa, Humana Press 2008:31-36 25. Le Roy EC, Black C, Fleischmajer R et al. Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis.6. Haustein UF, systemic sclerosis an update. Laboratory J Rheumatol 1988;15:202-205 Medicine. 2011;42(9):562-572 26. Kuwana M, Kaburaki J, Okano Y, et al. Clinical and prognostic7. Varga J. Systemic scleoris: epidemiology, pathology and associations based on serum antinuclear antibodies in Japanese patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. pathogenesis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH. 1994;37:75-83 Editors. Primer on the Rheumatic disease. 13th ed. New York. 27. Medsger TA Jr, Silman AJ, Steen VD et al. A disease severity Springer Science. 2008:351-358 scale for sy stemic sclerosis: development and testing. J.8. Della Rossa A, Valentini G, Bombardieri S, et al: European Rheumatol 1999;26:2159-2167 multicentre study to define disease activity criteria for systemic sclerosis, Clinical and epidemiological features of 28. Akesson A, Scheja A, Lundin A, et al. Improved pulmonary 290 patients from 19 centres. Ann Rhuem Dis 2001;60:585- function in systemic sclerosis after treatment with 591 cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 1994;37:729-7359. Silman AJ. Scleroderma- Demographics and survival. J 29. Chighizola C, Ong VH, Denton CP. Cyclophosphamide as disease-modifying therapy for scleroderma. Int. J. Clin. Rheumatol Suppl. 1997;48:58-61. Rheumatol.2011;6(2):219-230.10. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis CIin North 30. Steen VD, MedsgerTAJr. Case-control study ofcorticosteroids Am. 2003;29:239-254. and other drugs that either precipitate or protect from the11. Steen VD, Oddis CV, Conte CG, et al. Incidence of systemic development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 1998;41:1613-1619. sclerosis in Allegheny County, Pennsylvania: A twenty year study of hospital diagnosed cases, 1963-1982. Arthritis Rheum 31. Lafyatis R, Kissin E, York M, et al. B cell depletion with 1997;40:441-445 rituximab in patients with diffuse cutaneous systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2009;60:578-583.12. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al. Prevalence, 32. Distler JH, Distler 0 . Tyrosine kinase inhibitors for the Incidence, survival, and disease characteristics of systemic treatment of fibrotic diseases such as systemic sclerosis: sclerosis in a large US polulation. Arthritis Rheum. Towards molecular targeted therapies. Ann Rheum Dis. 2003;48:2246-2255 2010;69(suppll):i48-i51 .13. Allock RJ, Forrest I, Corris PA, et al: A study of the prevalence of systemic sclerosis in the northeast England. Rheumatology 33. McKown KM, Carbone LD, Bustillo J, et al. Induction of 2004;43:596-602 immune tolerance to human type I collagen in patients with14. Hamijoyo L. Profil penderita sklerosis sistemik di poli systemic sclerosis by oral administration of bovine type I • reumatologi RSCM/FKUI dari Januari 2007-Desember 2008. collagen. Arthritis Rheum. 2000;43:1054-1061. Tugas akhir Program PPSK IPD FKUI/RSCM 200915. Varga J, Lafyatis R. Pathogenesis of systemic slerosis. In: 34. Furst DE, Clements PJ. D-Penicillamine is not an effective Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman treatment for systemic sclerosis. Scand J Rheumatol. MH. Eds. Rheumatology. 5th ed. Mosby Elsevier. Philadelphia. 2001;30(4):189-91 2011:1387-140216. Bolster MB, Silver RM. Clinical feature of systemic sclerosis. 35. Sunderkotter C, Kuhn A, Hunzelmann N, et al. Phototherapy: In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, A promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma? Weisman MH. Eds. Rheumatology. 5th ed. Mosby Elsevier. Rheumatology (Oxford). 2006;45(suppl 3):iii52-iii54. Philadelphia. 2011:1373-8517. Mayes MD. Systemic sclerosis: Clinical feature: In In: Klippel 36. Vonk MC, Marianovic Z, van den Hoogen FH, et al. Long- term follow-up results after autologous haematopoetic stem JH, Stone JH, Crofford LJ, Ehite PH. Editors. Primer on the cell transplantation for severe systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2008;67:98-104 Rheumatic disease. 13th ed. New York. Springer Science. 2008:343-350 37. Steen VD, Syzd A, Johnson JP, et al. Kidney disease other than18. Clements P, Lachenbruch P, Seibold J, Wigley FM. Inter- and intra-observer variability of total skin thickness score renal crisis in patients with diffuse scleroderma. J Rheumatol. (modified Rodnan) in systemic sclerosis (SSc). J.Rheumatol 2005;32:649-655. 1995;22:1281-1285 38. Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North19. Merkel PA, Silliman NP, Denton CP, et al. Validity, reliability, Am. 2003;29:315-333. and feasibility of durometer measurements of scleroderma 39. Penn H, Denton CP. Diagnosis, management and prevention skin disease in a multicenter treatment trial. Arthritis Rheum of scleroderma renal disease. Curr Opin Rheumatol.2008;20:692- 2008;59:699-705 696.20. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association (ARA) diagnostic and therapeutic 40. Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich AB, et al. Mor- criteria committee. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581- tality in systemic sclerosis: An international meta-analysis of 59021. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlations individual patient data. Am JMed. 2005;118:2-10. and prognosis based on serum autoantibodies in patients with 41. Silman AJ. Scleroderma-Demographics and survival. J systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1988;31:196-203.22. Steen VD. The many faces of scleroderma. Rheum Dis Clin Rheumntol Suppl. 1997;48:58-61. North Am. 2008;34:1-1523. Riemekasten G, Philippe A, Nather M, et al. Involvement 42. Al-Dhaher FF, Pope J, Ouimet JM.Determinants of morbidity of functional autoantibodies against vascular receptors in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2011;70:530-536 and mortality of systemic sclerosis in Canada. Semin Arthritis Rheum. 2010;39:269-277. 43. Avouac J, Kowal-Bielecka 0 , Landewe R, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) recommendations for the treatment of systemic sclerosis: methods of elaboration and results of systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68:629-634

429NEOPLASMA TULANG DAN SENDI Edward Stefanus TehupeioryPENDAHULUAN Giant cell tumor dari selaput tendon (localized giant cell tumor) . (2) Nodul intra artikuler yang soliter (lokal PVNS)Tumor primer atau kelainan-kelainan yang menyerupai dan (3) Lesi villous difus pigmen mengenaijaringan sinoviatumor (tumor-like disorders) dari sendi atau lebih (diffuse tenosynovial giant cell tumor). Hanya bentuk (2)khusus pada sinovium adalah sangat jarang, namunharus dipertimbangkan kemungkinan adanya tumor dan (3) yang dibahas pada tulisan ini.(diagnosis deferensial) bila ditemukan penyakit sendi yangmonoartikuler. Beberapa neoplasma berasal dari sendi itu Bentuk giant cell tumor lokal merupakan bentuksendiri, atau sebagai hasil penetrasi dan metastasis daritempat lain. Keganasan dapat bermetastasis ke tulang terbanyak pada sendi tangan dan kaki, tetapi juga padaataupun sendi. Neoplasma sendi dibagi atas neoplasma intra dan ekstraartikuler sekeliling sendi-sendi besar.sendi primer dan neoplasma sendi sekunder. Tumor ini tumbuhnya pelan dalam masa multi noduler yang berlokasi pada sendi-sendi tangan dan terbanyak Klarifikasi tumor tulang berdasarkan perkembangan pada perempuan dengan umur 30 dan 50 tahun.tulang dan formasinya terbagi atas tipe yang spesifik yaitu Bentuknya khas dengan ukuran kurang dari 5 Cm. Padayang oseous dan nonoseous. potongan tumor terlihat berwarna kuning (mengandung kolesterol) dan cokelat (hemosiderin). Pada pemeriksaan Neoplasma primer pada sendijarang dan yang bersifat mikroskopis menunjukkan suatubentuk selular danganas lebih jarang lagi. Neoplasma pada sendi dapat multinoduler dengan lapisan kapsul yang tipis.berasal dari sendi itu sendiri atau berupa metastasis dari Bentuk yang kedua Diffuse tenosynovial giant cell tumortempat lain. Terdapat dua jenis kelainan yaitu pigmented secara morfologis hampir menyerupai Giant cell tumor danvillonoduler synovitis dan synovial chondromatosis yang selaput tendon (tendon sheath), namun dari presentasimerupakan kelainan proliferatifyang paling sering timbul klinik dan pertumbuhannya sangat berbeda dengan kedua bentuk local dan yang difus. Bentuk ini terdapatdari dalam sendi. Lesi-lesi primer yang lain seperti Lipoma sekeliling sendi-sendi besar yang berturut-turut adalaharborescens, hemangioma sinovia, kondroma intrakapsuler sendi lutut, pinggul, ankle, siku dan sendi bahu. Gejaladan kondrosarkoma sinovia. Sarkoma sinovia dan sel tumor berupa nyeri sendi, bengkak dan disfungsi sendi. Efusigiant adalah neoplasma yang biasa meluas kedalam sendi. sendi yang berisi darah sering ditemukan. Didapatkan pada umur dewasa muda, dengan umur kurang dari 40 tahun.Keganasan yang bermetastasis ke send i. Berdasarkan Tumor ini ditemukan intra artikular yang meluas sepanjanghal tersebut di atas bahasan berikutnya hanya dibahas permukaan sinovia, yang dapat meluas ke lapisan bursaneoplasma sendi. Klasifikasi neoplasma sendi berdasarkan periartikuler danjaringan sekitarnya. Sama dengan bentukkausa adalah primer dan sekunder. lokal, warna dapat bervariasi tergantung pada kandungan lipid dan hemosiderin. Kandungan hemosiderin lebih seringNEOPLASMA SENDI PRIMER dibandingkan dengan bentuk tumor lokal.Suatu kelainan proliferatif yang tidak diketahui kausanya Mikroskopis sama dengan bentuk lokal, tetapi lebih banyak memberi gambaran mitosis. Gambaran klinik daridan mempengaruhi sinovia adalah pigmentid villonoduler bentuk tumor difus ini lebih agresif dan menunjukkansynovitis (PVNS). Kelainan ini terjadi dalam 3 bentuk: (1) lebih banyak bersifat lokal.

3288 REUMATOLOGINEOPLASMA SENDI SEKUNDER mikroskopis terdapat pergantian difus dari jaringan lunak subsinovia dengan jaringan adipose yang dewasa.Sarkoma Sinovia Hubungannya dengan lesi sendi degeneratif, menunjukkanBentuk ini jarang terdapat sel-sel sinovia yang ganas. bahwa kelainan ini merupakan kelainan yang reaktif.Sendi yang paling sering terkena adalah sendi ekstremitasbawah dengan insiden tertinggi adalah pada umur 15 Fibroma of Tendon Sheathdan 40 tahun. Fibroma dari selaput tendon adalah suatu tumor multi - noduler myofibroblastik yang primer pada tangan yangGiant Cell Tumor sama dengan bentuk lokal dari tenosinovitis noduler.Bentuk tumor ini merupakan tumor jinak (Ii hat bahasan di Kelainan ini lebih banyak pada lelaki . Hasil sitogenetikdepan). Klasifikasi lain tumor sendi adalah tumor benigna menunjukkan suatu kesamaan yang bukan suatu kariotipedan tumor ganas. seperti pada giant cell tumor yang lokal.TUMOR BENIGNA Kondroma Kondroma yang terdiri dari 2 jenis neoplasma kartilagoHemangioma Sendi yang benigna dan terdapat disekitar sendi, yaitu :Tumor ini jarang, secara eksklusif khusus pada anak dan kondroma jaringan lunak dan kondroma intrakapsulerdewasa muda. Penampilan tumor ini berupa sakit sendi ekstra sinovia (dikutip dari 4). Jenis kondroma jaringanatau hemartrosis yang rekuren. ldentifikasi tumor ini lunak terdapat utama pada tangan dan kaki, pada sendibiasa gagal dengan pemeriksaan radiografis. Dengan temporomandibuler. Berbatas tegas, nodullobuler danpemeriksaan MRI memberi hasil yang cukup baik . berbeda tegas dengan kartilago dan beberapa bentukTumor ini ada 3 jenis: hemangioma kapiler, hemangioma mengalami osifikasi . Jenis yang kedua, intra kapsulerkavernosa atau varises, dan hemangioma arteri venosus. ekstra sinovial kondroma berbeda dalam hal lokasi yaituKetiga bentuk ini dibedakan berdasarkan ukuran dan tebal di dalam kapsul sendi . Beberapa laporan kasus didapatpembuluh darah. Kelainan-kelainan ini adalah benigna dan bahwa jenis kondroma ini terdapat utamanya pada lutut,diobati dengan cara eksisi. kemudian pada sendi elbow, dan panggul. Patogenesis dari lesi-lesi ini tidak diketahui secara Miksomapasti, namun diduga adalah hamartoma, neoplasma asli lnsiden miksoma sukar ditentukan. Suatu penelitianatau lesi reaktif karena trauma sekunder. dari 65 kasus ternyata miksoma tidak jarang ditemukan. Beberapa kasus dilaporkan sebagai kista men iskus atauLipoma Arborescens parameniskus. Tumor sering ditemukan pada pria dekadeLipoma arborescens adalah lesi yang jarang. Kelainan ke-3 dan ke-5 dan biasanya pada lutut danjuga dapat padaini mempunyai sifat oleh replacement jaringan adipose sendi-sendi besar yang lainnya. Gejala klinik adalah sekatpada orang dewasa pada stroma sel sinovia. Pemeriksaan pada sendi dan masa yang cepat tumbuhnya. Mikroskopis Klasifikasi Tumor Tulang* Tumor Berasal dari Tulang Resorptif Kista tulang Kartilago Tulang Fibrosa osteitis difus (paratiroidisme) Osteokondroma soliter dan multipel Osteoma dan pengerasan fibroma Displasia fibrosa, poliostotik atau monos- Kondroma Chondroma tengkorak dan rahang totik Kondromiksoid fibroma Kondroblastoma Osteoidosteoma Sel raksasa tumor· jinak dan ganas Sarkoma osteogenik, sklerosa dan Kondrosarkoma, primer atau sekunder osteolitik Dengan lnklusi atau lnvasi Langsung Osteoma parosteal dan pengerasan Kordoma Sumsum dan Sistem Haversian miositis Angioma, angiosarkoma Sarkoma Ewing Fibroma dan fibrosarkoma, fasialis atau Sarkoma retikulum primer Multipel Tumor Bukan Berasal dari Tulang serabut saraf myeloma Karsinoma prostat, payudara, ginjal, dll Miosarkoma Kloroma dan leukimia tulang Limfoma metastasis dan sarkoma Liposarkoma Retikuloendoteliosis Xantoma dan granuloma tulang

NEOPLASMA TULANG DAN SENDI 3289tumor ini sama dengan miksoma pada jaringan lunak gan demikian tumor ini dapat terjadi pada organ-organlainnya. Patogenesis dan miksoma belum diketahui secara dengan jaringan lunak. Agiosarkoma pada sendi sangatpasti. Penelitian Sciot R. dkk. dengan analisis sitogenetik jarang, tetapi tumor ini dapat timbul dalam tulang yangdilaporkan 2 bentuk klonal. meliputi sendi.Sinovial KondromatosisPada jenis tumor ini sinovium ditabur dengan nodul Tumor Metastatikkartilago dan biasanya rongga sendi mengandung Metastatis kedalam sinovium sangat jarang . Padabeberapa chondroid loose bodies. Jenis tumor ini lebih penelitian akhir didapat 28 kasus; namun distribusi tipesering pada pria dan paling sering pada sendi lutut. tumor sangat luas. Kanker paru adalah jenis kanker yangDidapat pada dekade ke-7. Gejala klinik berupa sakit sendi;bengkak dan disfungsi. paling sering metastasis ke sendi.TUMOR GANAS (MALIGNA) REFERENSIKondrosarkoma Copeland M.M., Geshickter CF. Tumors of the bone, joint andJenis tumor ini mengenai sendi melalui 2 cara : (1) soft parts of the extremitas christopher's textbook of surgeryKondrosarkoma dari tulang dapat mengenai beberapa 7th Ed. W.B. Saunders and Co. Philadelphia - London 1968kasus yang invasi pada sendi. (2) Kondrosarkoma timbul : 1148-76dalam sendi itu sendiri. Banyak laporan mengenaijenis tumor ini. Salah satu seri dari 53 kasus sinovia Convery FR. Lyon R., Lovema C. Synovial tumor. Rheumatologykondromatosis diketahui sebanyak 3 jenis transformasi Eds. Klippel JH. Dieppe P t al Mosby London 1991 : 39.3maligna. Penelitian lain didapat kasus dimana mioid -39.7.kondrosarkoma terjadi secara primer dalam sinovium. Chung EB, Enzinger FM. Chondroma of soft parts. Cancer 1978:41:Clear Cell Sarkoma 1414-24.Dari nama jenis tumor ini merupakan neoplasma yangsangat yang sangat ganas yang terdiri dari sel epiteloid Devaney K, Vinh TN. Sweet DE. Synovial hemangioma: a reportdenga sitoplasma yang jelas dengan pewarnaan. Karena of 20cases with differential diagnostic consideration. Humsecara ultrastruktural, iminofenotipe dan hestogenetik pathol 1993: 24: 737-45.menyerupai melanoma maligna konvensional, makadikenal sebagai melanoma maligna jaringan lunak. Jenis Dal Cin Pet al. Translocation 2 : 11 in a fibroma of tendon sheath.tumor ini biasanya ditemukan pada kelompok umur muda Histopathology. 1998 : 32 : 433-5.dan terbanyak pada dekade ke-4. Pada penelitian Lucasdkk. Didapat lebih banyak pada perempuan dan paling Davis RI et al. Primary synovial chondromatosis a clinicopathologicsering pada sendi kaki dan tangan. Prognosis tergantung review and assesment of malignant potential. Hum patholpada ukuran, tingkat sekrosis dan nilai mitosis. Pengobatan 1998:29:683-8.berdasarkan pada pendekatan multimodalitas denganpembedahan yang merupakan tindakan pertama. Pada Fujimoto M et al. Complete remission of metastatic clear cellsar-beberapa kasus yangjarang dapattimbul remisi sempurna coma with DAV chemotheraphy. Clin Exp Dermatol 2003 :dengan pengobatan 3 jenis kemoterapi. 28: 22-4.Limfoma Gupta De et al. Angiosarcoma of pelvis presenting clinically asLimfoma biasanya meliputi tulang dan sumsum tulang tubercolosis of hip. J Indian Med. Assoc. 1976 : 67: 42-3.dan dapat bermetastasis kerongga sendi. Pada satupenelitian pada kaput femoris didapat 3% dengan small Halle! T, Lew S, Bansal M. Villous lipomatous proleferation of the8- cell lymphoma . Kelainan primer pada sinovia sangat synovial membrane (lipoma arborescens). J Bone joint surgjarang. Secara umum kelainan berupa proses proliferatif Am 1988: 70 (2) : 264-70.dan bukan inflamasi. Klippel JH. Neoplasma of the joint primer on the rheumaticAgiosarkoma diseases 12th Ed. Arthritis foundation. Atlanta Georgia 2001Agiosarkoma adalah tumor maligna dan endotelium. Den- : 473-6. Kendblom LG, Angervall L. Myxoid chondrosarcoma of the synovial tissue : a clinicophatologic histochemical and ultrastruktural analysis cancer 1983 : 52 : 1886-95. Lucan DR Nascimento AG et al. Clear cell sarcoma of 20th tissue mayo clinic experience with 35 cases. Am J Surg Pathol 1992: 16: 1197-204. Meis JM, Enzinger FM. Juxta- artikuler myxoma\" a clinical and pathologih study of 65 cases. Hum pathol 1992 : 23 : 639-46. Murphy F, Dahlin D. et al. Articular synovial chondromatosis. J Bone joint surg Am 1962: 44 : 77-86. Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented Villo noduler synovitas (Giant cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane) a review of eighty one cases. J Bone Joint Surg Am 1934; 66: 76-94. Sreyaskumar R. et al. Soft tissue and bone sarcoma and bone metastases. Harrison's principle of Int Med vol -1 Eds Braunwald et al. 15th Ed Mc. Graw Hill and Co 625-32, 2001 . Satti MB. Tendon sheath tumors : a pathological study of the relation ship between giant cell tumor and fibroma of tendon sheath. Histopathology 1992; 20: 213-20.

3290 REUMATOLOGISciot R., et al. Clonal chromosomal changes in juxta - articular myxoma. Virchow arch 199 : 434 : 177-80.Sugihara S. et al. Histopathology of retrieved al!ografis of the fumoral head. J Bone Joint Surg 1999 : 8: 336-45.Winokur TS. Siegal GP. Tumor like lesions and neoplasma of joint and related structure. Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology 15th Edition Eds. Koopman WJ, Moreland LW. Vol - 2. Lippencott Williams and Wilkins Philadelphia 2005 : 2117-28.Yoanes M. et al. Monoarthritis secondary to joint metastasis. Two cases report and litterature review. Joint Bone Spine 2002 : 495-8.Zvaifler NJ. Cancer and miscellaneous arthropathy rheumatology. Klipped JH. Dieppe PA. Mosby London 1994 : 38.1 -38.5.

430 OPIOID, ANTI DEPRESAN DANANTI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI Riardi PramudiyoOPIOID desending yang memodulasi input nosisepsi perifer pada tingkatan korda spinalis. Pada sistem limbik, opioid akanSudah puluhan tahun opioid dipakai dalam penanganan merubah respons emosional terhadap nyeri sehingga halnyeri baik sebagai obat tunggal maupun sebagai bagian ini akan membuat lebih tahan terhadap nyeri. Berdasarkandari terapi multimodal dan memberikan hasil yang atas hal-hal tersebut di atas opioid dipakai untuk meng -cukup baik. Bonica (2001) pada buku teksnya Bonica 's atasi nyeri (Miyoshi & Leckband,2001).management ofPain edisi sebelumnya menyatakan bahwaopioid telah banyak dipakai dalam penanganan nyeri akan Pengaruh Lain Opioid (Miyoshi & Leckband,tetapi tidak memberikan hasil yang memuaskan, hal ini 2001).disebabkan oleh karena para dokter kurang terlatih dankurang memahami pemakaian obat tersebut sehingga Supresi batuk. Opioid juga akan mengakibatkan depresiakibatnya banyak dokter kurang memahami baik tentang refleks batuk dengan cara langsung menekan pusat batukdosis maupun lama kerja obat tersebut serta rasa takut pada medulla. Tidak ada hubungan antara aktivitas supresiakan terjadinya adiksi, ketergantungan dan depresi batuk dengan efek depresi pernapasan. Jadi supresipernapasan . batuk oleh opioid tidak mengganggu ventilasi. Opioid dari jenis ini yang banyak dipakai adalah kodein. PadaMekanisme kerja dan pengaruh opiat. Opioid mempunyai beberapa pasien supresi refleks batuk akan memperburukefek farmakologi pada hampir setiap organ dalam tubuh. keadaan, hal ini disebabkan oleh karena berkurangnyaBeberapa efeknya menguntungkan dan yang lain proses pembersihan dan sekresi sputum. Semua jenismerugikan tubuh . Obat ini dapat mempengaruhi berbagai opioid sebaiknya tidak dipakai pada kasus yang sedangmacam organ tubuh penting antara lain: susunan saraf mengalami serangan asma, oleh karena penglepasanpusat, saluran cerna, sistem kardiovaskular, paru-paru, histam i n, depresi pernapasan dan sekresi sputumgenitourinaria. yang pekat dapat menyebabkan katastrofik (Miyoshi & Leckband,2001 ).Tempat dan mekanisme kerja. Bekerjanya opioid ter-gantung dari besarnya dosis (dose dependent) dan pada Mual dan muntah. Mual dan muntah merupakan efekumumnya dapat mengendalikan setiap intensitas nyeri samping yang sangat tidak disukai pada pengobatandengan cara meningkatkan dosis sampai pada dosis dengan opioid. Opioid akan merangsang langsung zonainduksi anestesi. Kekurangan opioid terletak pada efek kemoreseptor yang menyebabkan muntah-muntah. Efeksamping obat yang ikut bertambah dengan bertambah- ini akan bertambah berat dengan adanya rangsangannya dosis. Opioid sistemik akan menyebabkan analgesik vestibuler, oleh karena itu pada pasien-pasien yang berobatpada beberapa tingkatan (level) dari susunan saraf pusat jalan akan mendapatkan efek samping ini lebih berat dari(SSP). Pada tingkat korda spinalis, opioid akan meng- pada pasien-pasien yang tiduran. Sebagai antagonis mualhambat transmisi input nosisepsi dari perifer ke SSP. Pada dan muntah dapat dipakai obat-obatan yang mempunyaiganglia basalis, opioid akan mengaktifkan sistem inhibisi efek memblok dopamin secara kuat, misalnya klorpromasin dan domperidon (Miyoshi & Leckband,2001).

3292 REUMATOLOGISedasi . Sedasi yang berlebihan, rasa kantuk, rasa Hipotensi yang timbul oleh karena penglepasanbingung, pusing dan sempoyongan dapat terjadi selama histamin dapat menjadi masalah pada pemberianbeberapa hari dan pada umumnya akan berakhir dalam morfin dosis tinggi. Pemberian histamin-blocking agentwaktu 3-5 hari. Bila sedasi dan rasa kantuk menetap, hanya mampu mempengaruhi secara parsial, sedangdapat diatasi dengan cara menurunkan dosis opioid, pemberian nalokson dapat mengatasi hipotensi initetapi frekuensi pemberiannya ditingkatkan untuk secara sempurna. Di samping itu histamin juga dapattetap mendapatkan efek analgesik, atau dengan cara menyebabkan dilatasi pembuluh darah perifer (kulit) yangmenambahkan amfetamin untuk waktu yang singkat. mengakibatkan timbulnya gejala flushing dan berkeringatPemberian obat-obatan psikotropik dapat mengakibatkan terutama pada muka dan tubuh. Morfin mempunyai efekterjadinya gangguan kognitif dan psikomotor. Pasien vasodilatasi baik pada arterial maupun vena perifer, jadiyang memakai opioid dengan dosis tetap dalam jangka pemberian morfin pada pasien dengan hipovolemi dapatwaktu lama, misalnya pada nyeri kanker atau terapi pada mengakibatkan terjadinya syok hipovolemi. Pemberianheroin -abuse tidak menunjukkan gangguan tersebut; hal morfin pada pasien korpulmonal kronis harus sangatini menunjukkan telah terjadinya toleransi atau menjadi hati-hati, karena pernah dilaporkan terjadinya kematiankebiasaan(habituation). mendadak sesudah pemberian morfin. Hipotensi oleh karena opioid dapat diatasi dengan pemberianKekakuan atau rigiditas. Opioid dosis tinggi yang diberikan cairan intravena dan bila diperlukan dapat diberikansecara intravena dengan cepat dapat mengakibatkan ,B-adrenergik agonis.terjadinya rigiditas otot termasuk otot-otot pernapasansehingga tidak dapat bernapas. Opioid dapat memberikan Sistem pernapasan. Pemakaian morfin atau meperidinefek tersebut adalah opioid yang sangat mudah larut dosis tinggi akan mengakibatkan terjadinya konstriksidalam lemak (misalnya: alfentamil, remifentamil) di mana bronkus, walaupun demikian pada dosis analgetik halterjadi keseimbangan dengan cepat kadar dalam darah ini jarang terjadi . Pemberian opioid pada saat serangandan otak sesudah pemberian bolus intravena dengan asma tidak dibenarkan sebab opioid akan menyebabkancepat. hal-hal sebagai berikut: depresi pada pusat pernapasan, pengeluaran histamin, sekresi sputum lebih kentalKonvulsi. Beberapa opioid dapat menyebabkan konvulsi. dan penurunan refleks batuk . Hal-hal tersebut akanUntungnya dosis opioid yang dapat mengakibatkan memperburuk keadaan klinik pasien. Edema pulmonalkonvulsi jauh lebih tinggi dari pada dosis untuk analgetik. pada umumnya terjadi pada pemberian opioid dosis tinggi pada penambahan dosis dengan cepat dan hal ini seringPruritus. Pruritus akibat pemberian opioid paling sering terjadi pada penanganan nyeri kanker.terjadi pada pemberian intraspinal dan terjadi hanya padamuka dan badan. Traktus gastrointestinal. Opioid mempunyai efek depresi pada motilitas gastrointestinal. Peristaltik longitudinalPengaruh Opioid pada Organ Tubuh (Miyoshi & dihambat dan tonus sphincter meningkat, akibatnyaLeckband,2001) adalah kontipasi. Hal ini merupakan efek samping yangOpioid yang berbeda-beda dapat mempengaruhi berbagai menyulitkan di samping rasa mual.sistem organ tubuh dengan cara yang sama akan tetapiintensitasnya berbeda. Berbagai opioid yang poten dan Lambung. Opioid sedikit menurunkan sekresi asamdiberikan dengan dosis ekuianalgesik (dosis yang dapat lambung, meningkatkan tonus antral dan menurunkanmemberikan efek analgesik yang sama) akan menghasilkan gerak lambung sehingga waktu pengosongan lambungefek yang sama, walaupun demikian ada sebagian pasien lebih lama (sampai 12 jam) dengan konsekuensi absorpsimenunjukkan kepekaan terhadap opioid yang berbeda. obat-obatan peroral akan menurun.Jadi setiap pasien yang mendapat terapi dengan opioidharus dimonitor secara ketat akan efek samping yang Usus Halus. Peristaltik dan pencernaan makanan dimungkin terjadi dan bila terjadi efek samping yang berat, usus halus menu run juga sekresi empedu dan pankreasdapat dicoba dengan mengganti opioidjenis lain dengan tetapi tonus otot polos meningkat. Absorpsi air dalamdosis ekuianalgesik. usus halus meningkat sehingga viskositas makanan yang telah berbentuk cair akan meningkat sehingga makananSistem kardiovaskular. Opioid dosis terapi pada umumnya tersebut akan tinggal lebih lama dalam usus halus.tidak akan berpengaruh terhadap miokard pasien sehat.Pada pasien penyakitjantung koroner, pemberian morfin Usus Besar. Peristaltik pada kolon sangat menurun dandosis terapi akan mengakibatkan terjadinya penurunan: makanan akan tinggal lebih lama pada kolon, feses menjadikunsumsi oksigen, kerjajantung, tekanan ventrikel kiri dan keras dan terjadi konstipasi . Kebanyakan pasien yangtekanan diastolik. mendapatkan opioid kronis akan mengalami konstipasi oleh karena itu dianjurkan sejak diberikannya terapi

OPIOID, ANTIDEPRESAN DAN ATI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI 3293opioid sudah disertai dengan perawatan usus, misalnya penghentian obat yang mendadak, pengurangan dosisdianjurkan cukup minum dan diberi pelunak feses. atau pemberian obat antagonisnya. Tanda-tanda sindromTraktus Biliaris. Terjadi kontraksi atau spasme sfinkter Oddi abstinence adalah menguap, lakrimasi, sering bersin,yang akan berakhir antara 2-12 jam sesudah pemberianopioid dosis terapi sehingga tekanan pada traktus biliaris agitasi, tremor, insomnia, panas badan dan takikardia .meningkat dan mengakibatkan epigastrik-distres yang Hal ini dapat dicegah dengan cara : bila menurunkandapat diatasi dengan pemberian nalokson dosis rendah, dosis harus secara pelan-pelan 15-20% setiap hari ataunitrogliserin atau amilnitrat (relaksan otot polos). 25-40%.Saluran kemih . Terjadi kenaikan tonus pada otot Adiksi atau ketagihan. Aaiksi adalah pola perilakudetrusitor dari vesika urinaria yang mengakibatkan pemakai obat yang ditandai dengan dorongan yang sangat besar untuk memakai obat, dan pemakaian obatterjadinya keluhan urgency. Peningkatan tonus pada untuk tujuan lain dan bukan untuk menghilangkan rasasfinkter visicae akan mengakibatkan sulit buang air kecil nyeri walaupun akibatnya merugikan atau keasyikan yang diperoleh dari pemakaian obat. Pasien yang mengalamibahkan kadang-kadang perlu tindakan kateterisasi dan adiksi mempunyai kecenderungan besar untuk kambuhhal ini sering terjadi pada pria. kembali sesudah pemberian obat dihentikan. Ketakutan untuk terjadinya adiksi, merupakan faktor utama dalamUterus. Opioid dosis terapi akan menurunkan kontraksi mengatasi nyeri oleh karena pemberian dosis yang terlaluuterus dan dapat memperlambat persalinan. Dosis tingg i rendah, meskipun demikian adiksi opioid jarang terjadisebaiknya tidak diberikan pada ibu hamil atau pada pada pasien-pasien yang mendapatkan opioid untukpersalinan oleh karena di samping berpengaruh pada keperluan medis (Miyoshi & Leckband,2001).ibunya opioid dapat menembus plasenta dan masuk dalamSSP janin dimana janin sensitif terhadap efek depresi ANTI DEPRESANpernapasan . Anti depresan pasa saat ini dipakaijuga untuk mengobatanSistem lmun. Pemberian opioid dapat mengakibatkan nyeri. Anti depresan yang paling banyak dipakai adalahdepresi imunitas. Morfin dapat merubah maturitas kelompok anti depresan trisiklik (TCA) dan dari banyaksejumlah sel imunokompeten yang terlibat dalam respons obat yang termasuk dalam kelompok ini hanya amitriptilinimun selular dan humoral. Telah terbukti bahwa adiksi sajalah yang banyak dipakai dan mempunyai hasil, bahkanopioid meningkatkan kejadian limadenopati, komplikasiinfeksi dan kanker. sampai saat ini masih merupakan terapi lini pertama (first line therapy) untuk pengobatan nyeri khususnya nyeri padaToleransi dan Dependensi (Ketergantungan)Toleransi. Toleransi adalah respons farmakologi normal neuropati diabetik. (Dallocchio dkk,2000; Baron R,2004)terhadap terapi opioid jangka lama. Definisinya adalah Mekanisme kerja utama anti depresan trisiklik terutamapenurunan respons terhadap obat sesudah pemberian pada kemampuannya untuk menghambat ambilanberulang kali, atau kebutuhan dosis yang lebih tinggiuntuk mempertahankan efek tetap sama . Toleransi kembali serotonin (serotonin reuptake) dan norepinefrindapat terjadi oleh karena faktor farmakokinetik, seperti: ke pre sinaps. Telah dibuktikan pula bahwa antidepresanperubahan dalam distribusi obat atau perubahan dalamkecepatan metabolisme obat; atau oleh karena faktor trisiklik mempunyai efek blokade pada a-adrenergik,farmakodinamik, seperti: berubahnya densitas reseptor kanal natrium, dan antagonis NMDA. (Meliala danopioid atau berubahnya jumlah relatif reseptor opioid Pinzon,2004) Menurut Baron R (2004), mekanisme kerjaatau terjadinya desensitasi reseptor opioid. Dari hasil- kelompok antidepresan trisiklik adalah menghambathasil penelitian diduga bahwa reseptor delta dan kappa ambilan kembali transmiter monoaminergik. Hal ini akanmempunyai peran spesifik dalam terjadinya toleransi mempunyai pengaruh potensiasi dengan aminergik padadan reseptor NMDA dan reseptor NO diperlukan untukinduksi dan pemeliharaan toleransi. Tanda-tanda adanya jalur pain-modulating susunan saraf pusat dan membloktoleransi dini adalah: pasien mengeluh menurunnya efek kanal sodium voltage-dependent (efek anestesi lokal)analgesik dan efeknya cepat hilang. Bila hal ini terjadidapat diatasi dengan cara menambah dosis atau frekuensi dan respons adrenergik. Dari golongan TCA, amitriptilin-pemberiannya atau keduanya, atau mengganti dengan lah yang pada saat ini banyak dipakai secara luas untukopioid jenis lain. pengobatan nyeri kronik . Dosis rata-rata yang dipakai untuk mengurangi rasa nyeri antara 75-150 mg/hari Dependensi atau ketergantungan. Dependensi adalah dan dosis ini biasanya lebih rendah dari pada dosis yang diperlukan untuk mencapai efek antidepresan. Amitriptilinkemampuan untuk terjadinya sindrom abstinence sesudah dan golongan TCA lainnya mempunyai efek samping yang signifikan. Efek samping sebagai akibat dari blokade reseptor a-adrenergik adalah: hipotensi ortostatik; dan

3294 REUMATOLOGIsebagai akibat bloking reseptor histamin adalah sedasi. asetilkolin. (Chong dan Smith,2000) Dosis karbamasepinEfek samping lain yang dapat timbul adalah : retensi urin, dimulai dengan 200 mg dan dosis efektifnya berkisarhilangnya daya ingat dan abnormalitas konduksi jantung antara 200-1000 mg per hari. Walaupun .karbamasepin(oleh karena efek antikolinergik). Khususnya bagi pasien memberikan hasil yang cukup ba ik, penggunaannyalansia, pemakaian obat ini sebaiknya dimulai dengan dosis dibatasi oleh efek samping yang kadang-kadangrendah (10 mg) dan secara pelan -pelan dosis dinaikkan. mengharuskan penghentian pemberian obat tersebut.(Baron R,2004) Okskarbasepin merupakan obat antiepilepsi baru Desipramin dan nortriptilin, keduanya bekerja dengan dengan mekanisme kerja : 1) memblok kanal natriumcara memblok ambilan kembali norepinefrin dan efektif yang mengakibatkan stabilisasi, menghambat cetusanuntuk pengobatan nyeri pasca herpes dan neuropati listrik berulang, dan menghambat penjalaran impuls; 2)diabetik. Obat ini mempunyai efek antikolinergik dan memodulasi kanal kalsium (tipe L); dan 3) menghambatsedasi yang lebih ringan.(Baron R,2004) aksi glutamat pasca sinaps (Beydoun Adan Kutluay, 2002) Obat ini ternyata efektif untuk terapi neuralgia trigeminal SSRI (selective serotonin receptor inhibitor) mempunyai dan juga untuk berbagai nyeri neuropatik lain. Dosisefek samping yang lebih ringan dari pada kelompok TCA dimulai dengan 300 mg pada saat mau tidur malam hari,dan pada umumnya dapat ditoleransi lebih baik. Pada dapat dinaikkan 300-600 mg per hari sampai mencapaipasien dengan neuropati diabetik perifer, paroksetin dan dosis antara 1200-2400 mg per hari. Metabolisme obatcitalopram memberikan efek sebagai pengh ilang rasa ini melalui proses reduksi dan terjadi secara cepat,nyeri lebih baik dari pada plasebo, sedang fluoksetin tidak mempengaruhi sistem sitokrom P450 dan tidakmemberikan efek sama dengan plasebo. Penelitian mempunyai metabolit epoksid, sehingga efek sampingtentang bupropion lepas lambat pada pasien sindrom obat lebih sedikit.neuropati perifer dan sentral menunjukkan penguranganrasa nyeri yang bermakna dibandingkan dengan plasebo, Penelitian Tomic dkk (2004) dapat membuktikansedang penelitian dengan venlafaksin (memblok ambilan bahwa karbamasepin dan okskarbasepin mempunyaiserotonin danjuga norepinefrin) dan imipramin hidroklorid potensi untuk pengobatan nyeri inflamasi, berdasarkanpada pasien neuropati disertai nyeri, kedua obat tersebut atas kemampuan kedua obat tersebut sebagai agonismenunjukkan pengurangan rasa nyeri yang bermakna reseptor adenosin A1 Adenosin ini diproduksi padadibanding dengan plasebo.(Baron R,2004) saat terjadi inflamasi dan akan mengaktivasi ujung saraf aferen . Rangsangan pada reseptor adenosinANTI KONVULSAN A1 akan menimbulkan efek anti nosiseptif, sedang rangsangan pada reseptor adenosin A2A, A28 dan A3 akanAnti konvulsan adalah satu kelompok obat yang mempunyai mengaktifkan sistem nosiseptif. Efek antinosiseptif baikkemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari dari karbamasepin maupun okskarbasepin akan berkurangneuron-neuron di sistem saraf pusat yang menjadi dasar apabila pemberiannya bersamaan dengan kopi, karenabangkitan epilepsi. Epilepsi dan nyeri neuropatik sama- kopi merupakan antagonis reseptor A, (Tomic dkk,2004)sama timbul karena adanya aktivitas abnormal sistem Penelitian lain menunjukkan bahwa okskarbasepinsaraf. Epilepsi dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf mempunyai efek menghambat penglepasan substasi-P,pusat yang mengakibatkan bangkitan spontan yang meningkatkan ambang nos isepsi, dan mencegahparoksismal, dan hal ini sama dengan kejadian nyeri hiperalgesia. (Kiguchi dkk, 2004)spontan pada yang paroksismal pada nyeri neuropatik.(Chong dan Smith,2000) Mekanisme kerja anti konvulsan Gabapentindalam nyeri neuropati meliputi : menghambat kanal Gabapentin [1-(aminometil)sik loheksan asam asetat]natrium, menghambat kanal kalsium dan bekerja pada adalah obat antikonvulsan baru . Obat ini pertama kalisistem GABA. (Meliala dan Pinzon,2004) dikembangkan sebagai senyawa yang menyerupai asam gama aminobutirat (GABA) dan diindikasikan untukKarbamasepin dan Okskarbasepin serangan parsial. Dalam tubuh obat ini tidak mengalamiKarbamasepin merupakan pilihan pertama untuk nyeri metabolisme dan dikeluarkan melalui urin secara utuh,neuralgia trigeminal. Mekanisme kerja utamanya adalah sehingga pada kerusakan ginjal akan mempengaruhidengan cara memblok voltage-sensitive sodium chanel ekskresinya. Gabapentin dapat terdialisis, oleh karenanya(VSCC). Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan pasien gagal ginjal yang mengalami hemodialisis danfrekuensi tinggi pada neuron. Efek lain dari karbamasepin memerlukan gabapentin hendaknya mendapatkan dosisadalah memblok kanal kalsium (tipe L), memblok reseptor pemeliharaan setiap kali selesai hemodialisis. MekanismeNMDA, meningkatkan serotonin dan memblok reseptor gabapentin pada nyeri neuropatik belum sepenuhnya difahami, penelitian terdahulu menunjukkan bahwa

OPIOID, ANTIDEPRESAN DAN ATI KONVULSAN PADA TERAPI NYERI 3295gabapentin hanya mempunyai efek anti alodini sentral, akan REFERENSItetapi baru-baru ini telah dibuktikan bahwa gabapentindapat menghambat penglepasan ektopik dari saraf perifer Baron R. Neuropathic Pain - From Mecamisms to Symptoms toyang mengalami kerusakan. Gabapentin mempunyai efek Treatment: An Update. Int J Pain Med Pall Care 2004;3(3):78-alodini melalui mekanisme sebagai berikut: a) Pengaruh 90.pada SSP (pada tingkat medula spinalis dan otak) karenapeningkatan hambatan pada jalur-jalur yang diperantarai Beydoun A, Kutluay E. Oxcarbacepine. Expert Opinion inGABA, sehingga mengurangi input eksitatoris; b) bersifat Pharmacology, 2002,3(1):59-71.antagonis terhadap reseptor-reseptor N-metil -D-aspartat(NMDA); c) antagonis terhadap kanal kalsium di SSP dan Chong MS dan Smith TE. Anticonvulsants for the Managementinhibisi saraf perifer. Sifat antagonis terhadap reseptor of Pain. Pain Review 2000;7:129-49.NMDA dan blokade kanal kalsium adalah teori yang palingdianut. (Fong dkk, 2003) Menurut penelitian dari Dallacchio Dallocchio C. Buffa C. Mazzarella P, Chiroli S. Gabapentin vs.C dkk (2000) dengan subyek 25 orang, membandingkan Amitriptyline in Painful Diabetic Neuropathy : An Open-gabapentin dengan TCA (amitriptilin) pada pasien nyeri Label Pilot Study. J Pain Syndrome Manage 2000;20:280-5.neuropati diabetik dan ternyata gabapentin memberikanhasil yang baik dan mungkin dikemudian hari dapat Fong GCY, Cheung BMY, Rukmana CR. Gabapentin. Medicaldipertimbangkan sebagai terapi lini pertama, dan hal ini Progress, 2003, p:41-48,2003.didukung oleh kenyataan dimana obat ini dapat ditoleransidengan baik, profil yang aman dan tidak ada interaksi Kiguchi S, Imamura T, Ichikawa K. Kojima M. Oxcarbazepindengan obat lain. Di samping itu gabapentin mempunyai Antinociception in Animals with Inflamatory Pain orkemampuan untuk masuk kedalam sel dan berinteraksi Pianful Diabetic Neuropathy. Clin Exp Pharmacol Physic!, 2004,31(2):57-64.odengan reseptor a 2 yang merupakan subunit dari kanal Meliala L dan Pinzon R. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyerikalsium . Gabapentin dapat merubah aktivitas glutamik Pasca Herpes. Dalam : Meliala L, Rusdi I, Gofir A, Pinzon R.acid dekarboksilase, sehingga mampu meningkatkan Eds. Kumpulan Makalah Welcoming Symposium : TowardsGABA (inhibisi). Berdasarkan mekanisme kerja seperti di Mecanism-Based Pain Treatment. Jogjakarta, 2004:83-9.atas, gabapentin dapat digunakan pada nyeri neuropatikmaupun inflamasi. Oleh karena mampu mengantagonis Miyoshi HR, Lecband SG. Systemic Opioid Analgesics. In :induksi nyeri di pusat.(Dallocchio dkk,2000) Gabapentin Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC. Eds. Bonica' stelah diuji coba untuk mengatasi berbagai macam nyeri, Management of Pain. 3th Ed. Part III. Lippincott Williams &antara lain : nyeri pasca herpes, nyeri neuropati perifer Wilkins, Philadelphia USA, 2001:1682-709.pada diabetes, sindrom nyeri neuropati campuran, nyeriphantom, sindrom Guillian -Barre, nyeri akut dan kronikpada gangguan sumsum tulang belakang menunjukkanpengurangan nyeri yang signifikan dibandingkan denganplasebo. Beberapa pasien menunjukkan perbaikandalam tidur, mood dan kualitas hidupnya. Efek sampinggabapentin: somnolen, pusing, edema perifer ringan. Padamanula dapat mengakibatkan kehilangan keseimbangansehingga jalannya sempoyongan dan gangguan dayaingat. Penyesuaian dosis perlu dilakukan pada pasiendengan insufisiensi ginjal. Efek samping terjadi terutamapada waktu peningkatan dosis untuk mencapai dosisterapeutik.(Baron R,2004) lnteraksi obat. Gabapentintidak menghambat enzim mikrosomal hati dan ikatannyadengan protein rendah, sehingga dapat dikatakan tidakmempunyai interaksi dengan obat lain. Pemberiangabapentin dengan simetidin akan menurunkan lajufiltrasiglomeruler dari gabapentin dan mampu mengurangiclearence gabapentin sebesar 12%. Bila pemberiangabapentin bersamaan dengan antasida akan mengurangibioaviabilitasnya sebesar 20%.(Fong dkk, 2003)

431GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKIBAT KERJA Zuljasri AlbarPENDAHULUAN per tahun . lnsidens ini sangat meningkat dibandingkan dengan insiden pada dekade yang lalu. Beberapa halDalam melaksanakan pekerjaannya, seseorang dapat yang mungkin menyebabkannya ialah perkembangansaja terkena gangguan atau cedera . Kebanyakan cedera teknologi ditempat kerja, perbaikan ketepatan diagnosisakibat kerja biasanya mengenai sistem muskuloskeletal. dan pelaporan kasus, bertambahnya kesadaran pekerja akan hak-haknya dan tuntutan terhadap pekerja untukGangguan muskuloskeletal (Musculoskeletal disorders = melakukan lebih banyak tugas dengan lebih cepat dalam waktu yang lebih singkat.MSD) dianggap berkaitan dengan kerja (work-related)jika lingkungan dan pelaksanaan kerja berperan secara Faktor-faktor yang berperan dalam timbulnya MSD dapatbermakna dalam timbulnya gangguan tersebut. Dengan dibagi dalam 2 golongan besar :demikian, jelas bahwa gangguan muskuloskeletal yangberkaitan dengan kerja dapat dibedakan dari penyakit Faktor fisik/biomekanikaakibat kerja (Occupational disease), dimana penyakit Faktor kimia/biokimiawiakibat kerja mempunyai hubungan sebab-akibat langsungantara suatu bahan/bahaya dengan suatu penyakit yang Dari ke dua faktor ini, yang lebih sering berperan ialahspesifik (misalnya asbestos dengan asbestosis, silika faktor fisik . Untuk selanjutnya pembicaraan dititikberatkandengan silikosis), sedangkan gangguan muskuloskeletal pada gangguan muskuloskeletal akibat faktor fisik.yang berkaitan dengan kerja tidak. Sebelum mengatakanbahwa kelainan yang ditemukan benar-benar disebabkan Sebelum membicarakan MSD lebih lanjut, adaoleh pekerjaan, sangat penting untuk menentukan apakah beberapa istilah yang perlu kita pahami lebih dahulu, yaitupada saat yang sama pasienjuga mempunyai kegiatan lain faktor risiko/Odds ratio (OR), ergonomi dan cumulativeyang mungkin merupakan predisposisi terhadap keluhan trauma disorders (CTD).yang diderita sekarang. Di samping itu, penilaian bentukpekerjaan yang dilengkapi dengan kunjungan ketempat Faktor Risiko dan Odds Ratiokerja memungkinkan pemeriksa menentukan hubungankausal antara pekerjaan dengan cedera muskuloskeletal Epidemiologi adalah pengetahuan tentang distribusi dandengan lebih tepat. faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan pada populasi tertentu serta penerapan pengetahuanEPIDEMIOLOGI tersebut untuk mengontrol masalah. Dari epidemiologi kita mengenal antara lain istilah Odds ratio (OR), yaitu rasioDi Amerika Serikat, trauma kumulatif (Cumulative trauma antara kasus dengan bukan-kasus yang terpajan terhadapdisorders) merupakan penyebab lebih dari 50% penyakit suatu faktor risiko. Sebagai contoh, suatu OR sebesar 3.0akibat kerja dengan insidens 21 kasus per 100.000 pekerja pada suatu penyakit terhadap faktor pajanan tertentu mempunyai arti bahwa faktor tersebut menyebabkan peningkatan risiko terkena penyakit tersebut sebesar tiga kali.

GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKI BAT KERJA 3297Faktor risiko yang berperan pada MSD : Fisik Jenis lndustri Beberapa keadaan seperti repetisi, beban dinamis/statis, Angka MSD paling tinggi ditemukan pada industri sikap/posisi tubuh, kurang istirahat dan sebagainya pengepakan daging, selanjutnya perusahaan perajutan pakaian dalam, kendaraan bermotor dan pengolah berper~n sebagai faktor risiko timbulnya MSD pada leher, makanan ternak. Jenis Pekerjaan bahu, siku, pergelangan tangan, sindrom terowongan Tukang batu, tukang kayu, tukang sulam dsb. karpal, Sindrom fibrasi lengan-tangan, nyeri pinggang Faktor risiko yang lebih spesifik, di Ii hat dari segi per- sebagaimana telah diteliti dalam banyak penelitian.orangan, fisik dan psikososial. Psikososial Bagi kebanyakan dokter, istilah faktor psikososialPerorangan sebenarnya tidak mempunyai batasan yang jelas. Kelainan pada ekstremitas atas : Akibatnya banyak kebingungan dan kesalah-pahaman Umur. kalau membicarakan faktor ini . Ada 3 mekanisme Jenis kelamin: banyak penelitian yang menunjuk- yang diduga berperan dalam hubungan antara faktor kan bahwa prevalensi MSD pada wanita lebih psikososial dengan MSD. Salah satu di antaranya ialah tinggi daripada pria. bahwa tuntutan psikososial mungkin melebihi mekanisme Berat badan: berat badan, tinggi badan, indeks penyesuaian diri pasien, sehingga menimbulkan respons massa tubuh dan obesitas telah dilaporkan stres. Respons stres ini akan meningkatkan tegangan otot merupakan faktor risiko potensial terhadap atau beban otot dalam keadaan statis. timbulnya sindrom terowongan karpal. Nyeri pinggang : Ergonomi Umur : Nyeri pinggang bukan merupakan masalah Ergonomi ialah studi tentang tingkah laku dan aktivitas kesehatan yang terbatas pada pekerja usia lanjut manusia yang bekerja dengan menggunakan mesin atau saja. Statistik menunjukkan angka tertinggi pada peralatan mekanik dan listrik. Dengan perkataan lain, pria ialah pada usia 20-24 tahun, pada wanita ergo-nomi ialah studi mengenai hubungan antara manusia usia 30-34 tahun . Di lain pihak, osteoporosis yang dengan mesin, berdasarkan data yang diperoleh dari merupakan penyebab spesifik nyeri pinggang bidang engineering, biomekanika, fisiologi, antropologi jelas berkaitan dengan bertambahnya usia. dan psikologi. Tugas ahli ergonomi ialah merencanakan Jenis kelamin: Ternyata prevalensi nyeri pinggang atau memperbaiki tempat kerja, perlengkapan dan prosedur pada pria sama dengan wanita. kerja para pekerja guna menjamin keamanan, kesehatan dan Tingkat sosial-ekonomi: Nyeri pinggang lebih keberhasilan perorangan maupun organisasi secara efisien. sering pada pasien dengan tingkat sosial- ekonomi yang rendah, mungkin karena pekerjaan Cumulative Trauma Disorders (CTD) : yang memerlukan kegiatan fisik yang berat lebih sering dilakukan oleh pekerja yang tingkat sosial Gangguan muskuloskeletal akibat kerja lebih sering ekonominya lebih rendah . mengenai ekstremitas atas, punggung dan leher. Biasanya Tinggi dan berat badan: Berat badan, indeks timbul akibat aktivitas yang berulang-ulang dalamjangka massa tubuh dan obesitas merupakan faktor risiko waktu lama. lstilah repetitive stress injury dan cumulative terhadap timbulnya nyeri pinggang. trauma disorders digunakan untuk melukiskan suatu Riwayat kesehatan : riwayat sakit pinggang atau spektrum kelainan yang luas, banyak di antaranya mirip ischialgia merupakan salah satu faktor prediktif yang dapat diandalkan untuk terjadinya nyeri dengan chronic overuse syndrome pada atlet. Otot yang pinggang yang berkaitan dengan kerja. Merokok: postulasi yang diajukan ialah bahwa aktif melakukan kegiatan berulang-ulang dan otot lain nikotin mengurangi aliran darah kejaringan yang yang harus tetap berkontraksi dalam jangka waktu lama vulnerable. Di samping itu batuk akibat merokok untuk mempertahankan ekstremitas yang tidak ditopang mengakibatkan strain mekanik. oleh peralatan kerja sangat rentan terhadap kelelahan Kebugaran tubuh dan latihan : masih terdapat pro otot dan robekan mikroskopis, yang selanjutnya diikuti dan kontra dalam hal ini. oleh inflamasi, edema dan gangguan fungsi. Kekuatan: Sebagian peneliti berpendapat bahwa berkurangnya kekuatan otot fleksor dan ekstensor KELUHAN DAN GEJALA tubuh merupakan akibat nyeri pinggang, bukan merupakan penyebab. Contoh bentuk kegiatan atau situasi tempat kerja yang dapat menyebabkan gangguan muskuloskeletal dapat dilihat di bawah ini :

3298 REUMATOLOGIStres Fisik Akibat Tempat Kerja atau Peralatan gejala klinis serta pengobatan dan hasil pengobatan padayang Buruk masing-masing gangguan. Cedera saraf perifer akibat sikap Untuk mengatasinya diperlukan data antropometri . tubuh yang abnormal pada berbagai situasi dan lingkunganTindakan yang dapat dilakukan misalnya : kerja sering ditemukan. Mungkin terjadi hipertrofi atau hipotrofi otot bergantung kepada ada tidaknya beban. Perbaikan disain dan tempat kerja untuk meng- Dapat terjadi penekanan saraf ditempat-tempat tertentu. hindarkan gerakan pinggang yang berlebihan, Pada ekstremitas atas misalnya penekanan n.medianus menghindarkan posisi yang statis baik posisi tubuh pada pergelangan tangan (sindrom terowongan karpal) maupun posisi ekstremitas dalam memegang. dan n.ulnaris pada siku (sindrom terowongan siku). Cedera Kontraksi otot yang berlangsung lama serta pemakaian langsung terhadap saraf ini dapat juga terjadi akibat yang berulang-ulang sering mencetuskan kelelahan tekanan dari luar yang berulang -ulang. otot yang berkaitan dengan menurunnya kekuatan, kordinasi dan kemampuan mempertahan-kan aktivitas. Beberapa contoh CTD : lni telah terbukti pada situasi kerja dimana lengan Sindrom Terowongan Karpal dipertahankan pada posisi yangjauh dari tubuh tanpa Salah satu cedera muskuloskeletal akibat kerja yang penopang . Keadaan ini misalnya ditemukan pada sering ditemukan ialah Sindrom terowongan karpal. pekerja pabrik perakitan mobil, montir dan tukang Pasien mengeluh adanya rasa tingling pada jari 1, 2 listrik yang sering mengerjakan sesuatu lebih tinggi dan 3 yang dapat membangunkan mereka malam hari. daripada kepala mereka sambil memegang peralatan Mereka juga merasakan gangguan memegang dan yang berat. spasme pada ke tiga jari tersebut. Pada pemeriksaan didapatkan uji Tine! dan uji Phalen positip, atrofi otot Contoh lain, pekerja yang selalu dalam sikap tubuh thenar, parestesi sepanjang daerah yang dipersarafi yang statis dan harus mempertahankan lengan dalam n.medianus. Jika pemasangan bidai malam hari, posisi abduksi atau ekstensi dalam jangka waktu pemberikan obat antiinflamasi nonsteroid dan lama atau harus mempertahankan posisi leher yang suntikan steroid lokal tidak dapat menghilangkan diulur kedepan akan menderita sindrom neck torsion. nyeri dan terdapat pula kelainan elektromiografi, Sindrom ini ditandai oleh nyeri sepanjang segmen perlu dipertimbangkan release terowongan karpal paravertebra tulang serfikal yang memanjang ke otot dengan operasi atau melalui endoskopi. Harus diingat trapezius. Pada pemeriksaan didapatkan spasme otot bahwa 25% pasien sindrom terowongan karpal juga trapezius bilateral, nyeri raba daerah yang terkena, mempunyai keluhan cedera jaringan lunak lain berkurangnya gerakan leher dan nyeri pada gerakan seperti tendinitis pada berbagai tempat atau malah maksimum. penekanan saraf perifer lain. Perbaikan disain perlengkapan, misalnya mesin. Epikondilitis. Ganglioma.Kelelahan dan Nyeri Akibat Tempat Duduk yang Neuritis jari-jari.Kurang Baik. Tenosinovitis ekstensor/fleksor jari tangan (TriggerDapat timbul keluhan berupa nyeri gluteus, nyeri pinggang finger) .dan nyeri punggung. Tenosinovitis De Quervain. Yang khas, tendinitis berkaitan dengan rasa tidak enakTrauma Kumulatif (Cumulative trauma disorders): setempat yang bertambah bila dilakukan peregangan pasif unit tendo-otot yang bersangkutan. SeringMerupakan penyebab terpenting. Pada cumulative trauma terdapat kelemahan yang pain - induced, krepitasidisorders (CTD) terdapat faktor risiko berupa : sepanjang tendo dan pembengkakan didaerah subkutan. Aktivitas yang berulang-ulang, misalnya mengetik. Di samping itu terdapat kelainan yang batasannya Beban yang berat. kurangjelas seperti keluhan punggung atau paraspinal Posisi sendi yang tidak wajar. yang difus, rasa tebal dan letih atau lemah. Sebagian Tekanan langsung. besar pasien mempunyai beberapa faktor risiko. Getaran. Si kap abnormal tubuh yang berlangsung lama Aktivitas statis atau posisi terpaksa yang lama,misalnya mengakibatkan ketidak seimbangan otot dan mengelas. meningginya tekanan pada saraf perifer yang dapat mencetuskan kompresi saraf multilevel dengan lnsiden keluhan dan cedera muskuloskeletal keluhannya .meningkat secara bermakna jika terdapat 2 atau lebihfaktor risiko . Cumulative trauma disorders mencakup spektrumkelainan yang luas. Terdapat perbedaan faktor predisposisi,

GANGGUAN MUSKULOSKELETAL AKIBAT KERJA 3299 Diperlukan pemeriksaan yang lebih luas terhadap seperti pemasangan bidai-malam, neck braces dan korsetpasien dan tempat kerjanya karena sangat mungkin lumbal. Penanganan fase akut dapat berupa kompresbanyak faktor yang berperan. Evaluasi sikap dan posisi es, obat antiinflamasi nonsteroid, suntikan steroid lokaltubuh pasien dalam bekerja sering memperlihatkan dan perujukan ke ahli fisioterapi yang dapat memberikekurangan dalam hal tempat duduk dan penempatan petunjuk latihan peregangan dan penguatan yang tepatperalatan kerja. Di samping itu, dengan mengamati pasien serta membimbing pasien melaksanakan program aerobikditempat kerja dapat diketahui otot mana yang memegang progresif untuk meningkatkan kebugaran tubuh secaraperanan utama dalam melaksanakan pekerjaan dan otot menyeluruh.mana yang merupakan penunjang kegiatan . Tindakan pembedahan hanya dipertimbangkan jika Cumulative trauma disorders menimbulkan kerugian semua tindakan konservatif gaga! setelah dilaksanakanbesar akibat hilangnya produktifitas dan biaya kompensasi dengan sebaik-baiknya selama paling sedikit 3 bulan.yang harus dibayarkan perusahaan. Meskipun demikian,CTD umumnya dapat dicegah melalui penilaian lingkungan Pengobatan CTD tidak terbatas pada tindakan medikkerja yang tepat oleh ahli ergonomi. terhadap keluhan saja, melainkan juga mencakup saran perbaikan/perubahan pada tempat kerja untuk meng-Akibat Kegiatan Fisik yang Dasarnya adalah hindarkan atau mengurangi cedera lebih lanjut, baikMengangkat, Mendorong dan Menarik terhadap pasien maupun teman sekerjanya. Ergonomi,Beberapa petunjuk untuk mencegah cedera akibat suatu cabang ilmu yang merencanakan kenyamanan sertamengangkat : produktifitas maksimal dengan cedera minimal ditempat kerja telah berkembang menjadi bagian sangat penting Beban yang diangkat tidak melebihi 50% batas dalam penanganan cedera ditempat kerja. kekuatan perorangan (Personal strength limit) . Menghindarkan gerakan berputar sambil membawa Untuk mencegah berulangnya cedera, penilaian faktor beban; jika memang perlu berputar, putarlah risiko ditempat kerja memungkinkan diajukannya saran panggul. perubahan seperti menggunakan alat yang berbeda, Dekatkan beban kearah tubuh jika mengangkat dsb. mengurangi waktu bekerja ditempat dengan risiko tinggi dengan melakukan rotasi kerja atau menggunakan alatBeberapa petunjuk untuk mencegah cedera akibat pelindung seperti bantalan dan bidai.mendorong atau menarik: REFERENSI Pastikan daerah dihadapan beban rata dan tidak ada yang menghalangi. Rock MD :Sports and occupational injuries. Dalam Klippel JH (Ed.) Beban sebaiknya didorong, bukan ditarik. Keuntungan lain ialah pandangan kearah gerakan dengan Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation, , sendirinya lebih baik. Atlanta, GA, lllh ed., 1997, p 14954-. Gunakan sepatu yang kuat mencekam. Hales TR, Bernard BP : Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Dalam Orthopedic Clinics ofGangguan Akibat Proses atau Bahan Kimia atau North America. 27:4; 679703-, Oct 1996.Lain-lain Gassett RS, Hearne PT, Keelan B: Ergonomics and body mechanicsBahan kimia dapat mempengaruhi metabolisme tulang in the work place . Dalam Orthopedic Clinics of Northsecara langsung, misalnya Cadmium menyebabkan America. 27:4;861877-, Oct 1996.osteoporosis, pseudofraktur. Fluor mengakibatkan Ratti N, Pilling K: Occupational Medicine & Rheumatic diseasestimbulnya daerah hipo- dan hipermineralisasi, eksostosispada tulang. Vinil klorida dapat menyebabkan akroosteolisis. - Back pain in the workplace. Brit J Rheumatol 36:260;264-Pembentukan gelembung nitrogen dalam jaringan padapenyakit Caisson dapat menyebabkan gangguan aliran 1997.darah sehingga terjadi kelainan tulang dan sendi. Disamping itu dapat juga mengganggu koagulasi darahsehingga terjadi infark hipoksik pada sendi.PENATALAKSANAANSecara umum, pengobatan CTD dilakukan dengan meng-istirahatkan bagian yang terkena dengan alat bantu

432SINDROM FIBROSIS Sumartini DewiSINDROM FIBROSIS 3. Sistem Kardiovaskular - Perikarditis konstriktifFibrosis adalah tahap akh ir dari proses reaktif yang di - - Plak aterosklerotiksebabkan adanya inflamasi, terjadi invasi dan penggantian - Proliferasi intimaljaringan. normal dengan jaringan ikat. Penya kit fibrosis - lnflamasi aneurisma abdominalisatau sklerosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan - Fibrosis periaortitis kronisproses fibrosis yang berlebihan hingga mengganggufungsi Y 4. Sistem Gastrointestinal - Hepatitis kronis aktifPATOGENESIS - Sirosis bilier primer - Sklerosing kolangitisSeluruh awal fibrosis dimed iasi oleh proses yang sama, - Pembentukan Strikturbertanggung jawab dalam perba ikan jaringan normal, - Kolitis kolagenosapada penyakit fibrosis proses ini terjadi berlebihan dan - Fibrosis mesenterika - Fibrosis submukosa oral label 1. Jenis-jenis Penyakit Sindrom Fibrosis, - Fibrosis pankreas difus Berdasarkan Sistem Organ Yang Terkena.1 - lnflamasi fibroid polip pada saluran pencernaan 1. Kulit dan Sistem otot - Sklerosis peritonitis - Sklerosis sistemik progresif 5. Sistem Genitourinaria - Morphea - Nefritis - Reaksi transplantasi host-graft - Nefrosklerosis - Sindrom mobilitas sendi terbatas pad a diabetes - Sistitis interstisial - Kontraktur Dupuytren - Penyakit Peyronie - Fibrosis Aponeurotik plantaris - lnflamasi ginjal pseudotumor - Knuckle bantalan (Garrod nodul) - Fasciitis plantaris 6. Lainnya - Keloid - Pseudotumor - Fibrosis servisitis idiopatik - Pengapuran pada pseudotumor berserat - Miositis Fokal - Fibrosis retroperitoneal - Struma Riedel 2. Sistem Pernafasan - Kanker, terutama sklerosing sel limfoma besar - Fibrosis paru - Sindrom Sjogren - Pleuritis kronis - Sistemik fibrosklerosis idiopatik - Fibrosis peribronkial - Polifibromatosis - lnflamasi miofibroblastik tumor

SINDROM FIBROSIS 3301merugikan.1•2·3 Fibrosis diawali oleh suatu cederajaringan, berlebihan. Gejala klinis spesifik morphea cukup luas, mulaidiikuti respon inflamasi. Selama fase ini, sitokin, molekul dari plak kulit dengan ukuran sangat kecil, atau sangatadhesi, dan mediator lainnya dikeluarkan pada lokasi yang meluas, menyebabkan keterbatasan fungsi gerak sendimengalami cedera, diikuti oleh infiltrasi sel-sel inflamasi.1·2.3 dan gangguan kosmetik. Morphea dibedakan denganlnflamasi kronis yang terjadi terus menerus karena suatu sistemik sklerosis tanpa keterlibatan organ internal.cedera jaringan, menghasilkan ablasi vaskular, hipoksia, Terdapat 5 tipe Morphea: plaque morphea, morpheapelepasan TNF-a, dan zat radikal bebas, bersama TGF-~, generalisata, skleroderma linier, morphea tipe bulosa, danmerangsang sel fibroblas memproduksi kolagen .3.4·5•6 morphea tipe profundus (deep morphea).7•6•9 Lebih dari 15%Terjadinya kontraktur dan perubahan anatomi akibat pasien morphea termasuk tipe campuran dan tidak dapatproses fibrosis ini sebagian besar dimediasi oleh kontraksi dimasukan dalam salah satu tipe tersebut.8·9•10yang kuat dari miofibroblas dalam jaringan granulasi .lntervensi terapi terutama ditujukan pada manipulasi Epidemiologikaskade inflamasi, memblokir atau memodulasi efekTNF-a, TGF - ~ dan sitokin lainnya, menjanjikan keberhasilan Morphea cukup jarang ditemukan, sekitar 2 - 4% daridalam peng-obatan penyakit fibrosis ini.4·5•6 100.000 penduduk. Morphea banyak tidak terlaporkan,Jenis-jenis Penyakit Sindrom Fibrosis yang dibahas padabab ini adalah : karena kurangnya perhatian dari para dokter terhadap1. Morphea2. Sindrom mobilitas sendi terbatas pada Diabetes jenis penyakit ini . Plak morphea yang sangat kecil,3. Kontraktur Dupuytren4. Fasciitis plantaris jarang di laporkan atau dirujuk pada spesialis kulit atau5. Fibrosis retroperitoneal konsultan reumatologi . Banyak mengenai wanita denganBerikut ini uraian dari ke-5 jenis penyakit di atas : perbandingan 3:1 dengan pria. 78MORPH EA •Morphea, dikenal pula dengan nama skleroderma Etiologiterlokalisir,7·8•9 berupa plak berbatas tegas dengan Hingga saat ini belum diketahui, frekuensi tinggi padapenebalan kulit diatasnya, umumnya tidak mengenai pasien dengan riwayat autoimun dalam keluarga .9•10organ internal.9•10 Pemeriksaan autoantibodi sering positif, yaitu antibodi Morphea ditandai dengan penebalan, pengerasankulit dan jaringan subkutan akibat deposisi kolagen yang °anti-histone dan antibodi anti-topoisomerase lla.1 Kasus morphea, ditemukan bersama penyakit autoimun sistemik lain seperti primary biliary cirrhosis, vitiligo, dan systemic lupuserythematosus. 11 Penatalaksanaan Jenis terapi untuk morphea terus berkembang, berupa : Farmakologi : obat topikal, kortikosteroid intralesi, kortiko- steroid sistemik, Antimalaria (hydroxychloroquine/chloroquine), methotrexate, tacrolimus topikal, dan penicillamine.Tabel 2. Perubahan pada Proses Penyembuhan Normal.2 Proses yang terjadi Waktu kejadian (Hari)Tahap 1 Paparan protein tersembunyi 0Cedera jaringan Pelepasan mediator 0Aktivasi platelet Pelepasan kemoattraktan 0-2KoagulasiTahap 2 Neutrofil dan eosinofil 1-4Proses peradangan sekunder Monosit dan makrofag 2-6Tahap 3 Migrasi fibroblas 1-7Jaringan proliferasi Perubahan vaskular 2-10 Sekresi kolagen 2-21Tahap 4 Diferensiasi miofibroblas 7-72Jaringan baru Modifikasi jaringan oleh protease 3-21 Kolagen cross-Linking 7-72 Pembentukan kontraktur 21-72

3302 REUMATOLOGIPenyinaran sinar Ultraviolet A (UVA), dengan atau tanpa diabetes tipe II. Dari semua diabetes tergantung insulin,psoralen : UVA-1, dengan panjang gelombang tertentu, ditemukan 32% sampai 40% mengalami kejadian ini.memiliki kemampuan penetrasi yang lebih dalam dari Menurut definisi, SLJM ada lah komplikasi diabetespermukaan kulit, dapat melembutkan plak morphea, melitus dan harus dibedakan dari kontraktur diabetes danmelalui mekanisme berikut : nondiabetes lainnya.12·13 SLJM harus dipertimbangkan1. memiliki efek imunosupresan sistemik pada penderita diabetes dengan lesi pada tangan2. menginduksi enzim yang secara natural dapat dan ekstremitas atas.13 Gangguan muskuloskeletal ini merupakan gambaran patologi yang serupa dengan mendegradasi matriks kolagen, proses fibrosis aktif (kontraktur Dupuytren, tenosinovitis) fibrosis pasif (glikosilasi nonenzimatik), neuropati motorik (kontraktur neuropati), gangguan otonom (distrofi refleks simpatis) .12,13,14,15 Temuan Klinis SUM ditandai dengan kejadian kontraktur yang mengenai sendi-sendi jari tangan, term asuk interphalangeal, proksimal dan distal, serta sendi metakarpofalangeal. Namun dapat terjadi penurunan rentang gerak pada bahu dan sendi besar lainnya. Gambaran \"tangan berdoa\" yang terbentuk, menunjukkan kontraktur sendi interphalangeal dan metakarpofalangealis. SLJM sering disertai dengan sklerodaktili pada diabetes, penebalan dan kekakuan kulitjari-jari yang menyerupa i skleroderma.12·13 Diagnosis banding terhadap SUM dan sklerodaktili pada diabetes termasuk penyakit skleroderma sesungguhnya, distrofi refleks simpatis, neuropati diabetik, kontraktur Dupuytren, dan tenosinovitis fleksor. SLJM terkait erat dengan komplikasi diabetes lainnya, termasuk retinopati, nefropati, dan neuropati. Antibodi antinuklear dan faktor reumatoid biasanya negatif.13·14Gambar 1. Plaque morphea, dikutip dari Laxer,dkk.9SINDROM MOBILITAS SENDI TERBATAS PADA Gambar 2a,b,c : Sindrom mobilitas sendi terbatas padaDIABETES. diabetes (koleksi pribadi)Definisi PatologiSindrom tangan kaku/mobilitas sendi terbatas pada Etiologi SUM dan sklerodaktili pada diabetes terkait dengandiabetes (the syndrome of limited joint mobility!SLJM) mekanisme yang mendasari, sama dengan penyebabditandai penurunan rentang gerak dari sendi tangan komplikasi diabetes lainnya yang mengakibatkan fibrosisdan pergelangan tangan pada pasien diabetes melitus lokal atau sistemik . Mekanisme ini disebabkan antaratanpa penyakit lain yang mendasarinya .12·13 Sinonim lain adanya akumulasi polio!, kolagen, protein glikosilasipenyakit ini adalah cheiroarthropathy, sindrom tangan nonenzimatik, akumulasi matriks ekstraselular, degenerasikaku diabetes, dan kontraktur lilin diabetes. 12·13 SLJM sel endotel, obliteratif mikrovaskulopati dan pelepasandikaitkan dengan pertambahan usia, lamanya diabetes, sitokin TGF-~ dan lainnya, yang mengakibatkan fibrosis,kontraktur Dupuytren, tenosinovitis fleksor palmaris, tenosinovitis, dan kontraktur.12·13retinopati, neuropati, dan riwayat merokok .13·14·15·16 SLJMpaling umum ditemukan pada diabetes tipe I, juga pada

SINDROM FIBROSIS 3303Penatalaksanaan SLJM terkena dan nyeri pada telapak atau jari-jari tangan. KeduaPenatalaksanaan SLJM masih kontroversial dan tidak tangan sering terkena, dan lesi yang identik dapat terjadimemuaskan hingga saat ini. Penatalaksanaan meliputi pada permukaan palmar kaki . Jari manis paling seringkontrol ketat glukosa darah, latihan rentang gerak, ekstensi terkena dibandingkan jari-jari lainnya. Umumnya saatprogresif, pemberian inhibitor reduktase aldosa, dan penyakit berlangsung, proses fibrosis aktif menyebabkanaminoguanidine.12•13•14 Pilihan terapi lain berupa injeksi penekanan pada aponeurosis palmaris, tendon fleksor,intra lesi pada selubung tendon fleksor dengan long- bundel neurovaskular, kulit, dan struktur periartikular,acting kortikosteroid mungkin paling aman dan efektif yang mengakibatkan rasa sakit, kecacatan/deformitas, danpada saat ini.17 hilangnya fungsi sendi secara progresif. 18•19•20KONTRAKTURDUPUYTREN Diagnosis banding dari kontraktur Dupuytren ini adalah deformitas fleksi bawaan, bekas Iuka pascaPatologi dan Biokimia trauma, kontraktur akibat imobilisasi, kontraktur iskemikKontraktur Dupuytren ditandai oleh adanya fibrosis, Volkmann (pergelangan tangan dan sendi proksimaldeformasi nodular pada fascia palmaris dan kontraktur interphalangeal mengalami antefleksi), tenosinovitis plantaris, fibrosarkoma, dan plantar fasciitis. Secara klinis,°fleksi dari sendi-sendi kecil. 18•19•2 Fibromatosis plantaris penebalan nodul ditemukan pada fasia palmaris, tapi tidak seperti fleksor tenosinovitis, nodul pada Dupuytren kurangkurang dikenal, namum memiliki gambaran histologi menyebar, tidak terjadi penebalan pada jalur sepanjangyang identik, dan mungkin memiliki proses patologi yang tendon, dan penarikan kulit diatasnya.15.1s.19.2osama .20 Tera piGambar 3. Kontraktur Dupuytren, dikutip dari Benson dkk.18 Penatalaksanaan kontraktur Dupuytren terdiri dari non farmakologi dan farmakologi. Modalitas terapi termal, Kontraktur Dupuytren, ditandai dengan proses dengan pemanasan lokal, fisioterapi untuk memperbaikiproliferasi, membentuk nodul yang teraba pada daerah rentang gerak sendi, dan injeksi intralesi dengan long-palmaris. Akumulasi sel-sel dendritik, kontraktilitas acting kortikosteroid dapat mengurangi gejala danmiofibroblas, dan infiltrasi sel T-limfosit terdapat pada memperbaiki fungsi. Perkembangan baru dalam terapiseluruh lesi, dan terjadi akumulasi jaringan ikat padat kontraktur Dupuytren ini adalah dengan melakukanpada nodul. Tahap lanjut kontraktur Dupuytren ditandai traksi skeletal bertahap terhadap lesi fleksi kontrakturdengan kekakuan, kontraktur dengan imobilitas sendi, digital dan membuat ekstensi terus menerus, ataudan pembentukan nodul serta atrofi otot-otot tangan dan teknik peregangan, menghasilkan perbaikan klinis yanglengan.20 cukup besar.21 Terapi medis eksperimental termasuk injeksi fasia palmaris dengan interferon, penggunaan EtiologiFaktor risiko genetik memegang peran pada kolagenase dan enzim proteolitik lainnya, dan pemberiankejadian kontraktur Dupuytren ini, diantaranya keturunan colchicine oral cukup menjanjikan.22 Pada pasien denganEropa utara, riwayat penyakit dalam keluarga, dan jenis kontraktur yang berat, pembedahan mungkin diperlukan.kelamin laki-laki. Penya kit Dupuytren juga terkait dengan Prosedur bedah termasuk eksisi nodul, fasciotomipenambahan usia, penyakit diabetes melitus, kecelakaan terbatas, dermatofasciektomi (radikal rascectomi)kerja atau trauma berulang pada daerah palmar, epilepsi, dan pencangkokan kulit, bahkan amputasi, menjaditerapi antikonvulsan, osteoartritis, penyakit pembuluh pertimbangan terakhir. Namun angka kekambuhan dandarah perifer, penyakit hati, sindrom carpal tunnel, trigger kemungkinan komplikasi masih cukup tinggi.21fingger, alkoholisme, merokok, tuberkulosis paru kronis,penyakit human immunodeficiency virus, eosinofilik FASCllTIS PLANTARISnekrotikan, artritis reumatoid, dan hiperlipidemia.14•15•20 Nyeri pada bagian tumit yang dirasakan terutamaTemuan Klinis saat bangun tidur merupakan salah satu keluhanDitemukan gejala penurunan mobilitas padajari-jari yang muskuloskeletal yang paling umum ditemukan. Fasciitis plantaris merupakan penyakit dengan sindrom klinis nyeri pada tumit, disertai peradangan dan fibrosis fascia plantaris dan sklerosis kalkaneal. Fasciitis plantaris disebabkan oleh tekanan berulang yang berlebihan pada telapak kaki, terjadi torsi dan ketegangan plantar

3304 REUMATOLOGIfascia . Stres sepanja ng plantar fascia meningkat pada intrinsik kaki juga menjadi faktor risiko terjadinya fasciitisobesitas, berat bad an berlebih, alas kaki yang tidak tepat, plantaris ini. Proses menua dan atrofi bagian lemak tum itdan ketidakstab ilan struktur kaki (pes planus), hingga merupakan 2 faktor risiko terjadinya fasciitis plantaris ini.cenderung mengalami pronasi sendi talonavikulare dannavikulokuneiforme. Faktor-faktor ini meningkatkan 24,26,27,28ketegan gan plantar fascia setelah hentakan pada tumitsebelum jari melangkah, seh ingga terjadi mikroavulsi, Diagnosis Fasciitis Plantarrobekan kecil, dan peradangan plantar fascia dan Diagnosis fasciitis plantaris di tegakkan berdasarkanperiosteum kalkaneal.23•24 temuan berikut: (a) rasa sakit dan kekakuan pada pagi hari saat bangun tidur, di daerah tumit dan permukaan Nyeri dirasakan berhubungan dengan aktivitas plantar kaki (b) nyeri maksimum dengan palpasi ditemukanfisik sehari-hari, diduga terkait adanya spur pada nyeri fokal pada plantar fasia dari tuberositas kalkanealis.kalkaneal, namun dapat terjadi tanpa adanya spur. Nyeri Penyebab lain nyeri tumit harus disingkirkan terlebihbersifat tajam,berdenyut-denyut, pada lokasi anterior dahulu . Kaki dan tum it harus benar-benar dipalpasi untukkalkaneal. 24·25 menentukan lokasi nyeri . Struktur dan gerakan kaki, ankle, lutut dan pinggul harus diperiksa dengan seksama Histopatologi fasciitis plantaris ditandai dengan termasuk pola berjalan untuk melihat kecenderungandegenerasi kolagen, hiperplasia angiofibroblastik, terjadinya pronasi pedis. 26•28metaplasia kondroid, dan kalsifikasi matrik. Peradanganperiosteal disekitarnya memacu terjadinya skleros is Diagnosis banding pada kasus ini adalah osteomielitis,kalkanealis anterior (ostosis) pada sela fascia. Ostosis penyakit inflamasi sendi dan stres fraktur harus dikalkanealis anterior terjadi setelah gejala nyeri meng- singkirkan dengan pemeri ksaa laju endap darah,hilang, menunjukkan bahwa peradangan dan cedera pemeriksaan radiografi, dan scan tulang dengan MRI atausebagai penyebab dasarnya, bukan sebaliknya. 25·26 radionuklida bila diperlukan.26·28•31 Proses degeneratif terjadi dengan atau tan pa proses Komplikasiinflamasi dan proses penyembuhan fascia sering disertai Ruptur fascia spontan, risiko meningkat karena tindakanproliferasi fibroblas, menyebabkan nyeri, terutama saat- injeksi kortikosteroid .29 lnjeksi kortikosteroid pada lemaksaat pertama melangkahkan kaki setelah bangun tidur, superfisial menyebabkan nekrosis, terjadi kehilanganatau setelah istirahat beberapa saat (inaktif).25•26 fungsi normal penahan beban, menghasilkan nyeri saat menjejakkan kaki .29•30 Beberapa penelitian mengenalkan konsep etiologiadanya proses fasciosis. Fasciosis seperti tendinosis, Pemeriksaan Penunjangmerupakan proses degeneratif kronis yang secara histologi Tidak ada pemeriksaan laborato rium spesifik untukditemukan hipertrofi fibroblastik, tanpa adanya sel-sel kasus ini. Pada kasus fasciitis plantaris bilateral, yanginflamasi, disorganisasi kolagen dan hiperplasia vaskular dicurigai bagian dari spondiloartropati, dapat diperiksayang tidak beraturan dengan adanya zona avaskular. rheumatoid factor.25•26 Dapat ditemukan spur kalkaneal pada radiografi .31 Sekitar 50% pasien dengan gejala24,2 5,26 klinis dan 20% pasien tanpa gejala klinis memiliki spur kalkaneal, umumnya tidak perlu terapi spesifik atau Penyebab fasciitis planta ris sering tidak jelas, dan tindakan bedah.26•30bersifat multifaktorial. Disfungsi biomekanik pada kakimerupakan penyebab tersering selain infeksi, keganasan, Fasciitis plantaris umumnya sembuh spontan(self-artritis, kelainan neurologi, trauma berulang seperti pada limited), penelitian melaporkan penyembuhan lebih dariatlit pelari dan kelainan sistemik lainnya. Proses patologi 90% dengan terapi non bedah .26•27yang umum diterima berupa mikrotrauma (mikro tear),menyebabkan kerusakan permukaan fascia kalkaneal, Terapi konvensional meliputi icing, pemberiansekunder akibat stres pembebanan berulang pada nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), istirahatlengkung kaki . 25·26 dan modifikasi aktivitas fisik, injeksi steroid intralesi, injeksi botulinum toxin type A, splinting, modifikasi sepatu dan Faktor risiko lain adalah berat badan berlebih atau orthosis. Keberhasilan hingga > 70%, terbukti memperbaikiobesitas, berdiri lama menahan berat badan, atau adanya gejala klinis selama 1 - 6 bulan. Dianjurkan untuk t idakspur kalkaneal. Faktor risiko lain umumnya dibagi dalam memberikan injeksi > 3 kali dalam setahun.30•32·33faktor risiko ekstrinsik (latihan yang salah atau bebanpekerjaan) dan intrinsik (perubahan fungsi , kelainan Penatalaksanaanstruktur seperti pes planus, over pronasi, pes cavus, leg Penatalaksanaan fasciitis plantaris meliputi istirahat,length diskrepansi, torsi dan ante versi berlebih bagian modifikasi dan menstabilkan kaki . Pemberian obat anti-femoral atau proses degeneratif). Keseluruhan kelainantersebut menyebabkan peningkatan tekanan pada fasciaplantaris. Kelemahan otot gastroknemius, soleus, dan otot

SINDROM FIBROSIS 3305inflamasi nonsteroid dapat mengurangi rasa sakit dan retroperitoneal (perdarahan, infeksi, radiasi, operasi,kekakuan tetapi tidak bersifat kuratif. Penurunan berat stenting, angioplasti), penyakit autoimun, tuberkulosis,badan, modifikasi alas kaki yang lembut, dan stabil, atau sarkoidosis, penyakit saluran empedu, infeksi gonorrea,pemasangan pada tum it dapat dipertimbangkan. Jika dan limfangitis ascending.42A6A7ABdiperlukan stabilitas yang lebih besar dapat diberikanorthotik yang sesuai.25•26·34·35•36 Tanda dan Gejala Klinis Fibrosis retroperitoneal umumnya ditandai dengan rasa Jika setelah 3 sampai 6 bulan terapi konservatif belum sakit di daerah perut bagian bawah, lumbosakral, danefektif, injeksi kortikosteroid ke dalam fascia plantar dapat atau disertai tanda-tanda obstruksi viseral , termasukdipertimbangkan.30·32•33 Suntikan kortikosteroid pada fascia muntah, diare dan dehidrasi. Dapat terjadi komplikasiplantar, walaupun cukup efektif, tidak boleh dilakukan hidronefrosis, gagal ginjal, edema perifer, varises, atautanpa indikasi, karena potensi komplikasi seperti infeksi, klaudikasio. Jeratan saraf dan kompresi pada epiduralrobekan plantar fascia, sakit kronis pada midfoot, dan dapat menyebabkan sakit, disestesis, kelemahan tungkai,kelemahan kaki .29•30•32•33 Untuk kasus yang resisten terhadap atau kejang . Dapat ditemukan pula emboli paru, trombosisminimal 12 bulan terapi konservatif, intervensi bedah, vena dalam , obstruksi usus, kandung kemih, atautermasuk fascectomi , faskiotomi (pembebasan fascia ), bronkospasme. Fibrosis mediastinum dapat menyerupaidan eksostektomi, dapat dipertimbangkan.37•38•39 Terjadinya limfoma, seperti massa dan muncul gejala Sindromkekambuhan pada kasus ini cukup tinggi . vena kava superior dengan edema, dilatasi vena leher, lengan dan kepala . Komplikasi lainnya adalah obstruksiPrognosis ekstrahepatik, vena portal, hipertensi portal, varisesSekitar 80% kasus fasciitis plantar, mengalami penyembuhan esofagus dan uveitis.41A3A6spontan dalam waktu 12 bulan; 5% pasien memerlukanoperasi pembebasan fascia plantaris. 26•34·36·37 Patologi Biopsi umumnya hanya menunjukkan massa yangEdukasi pasien tidak teratur ditandai oleh jaringan fibrosis, granulasi,Fisioterapi, latihan dan stretching (Weight-bearing akumulasi sel-sel inflamasi, makrofag, dan aktivasiwindlass test), modifikasi sepatu, menghindari berdiri lama, fibroblas .41.43 Penyakit aorta seperti aortitis aneurisma,penurunan berat badan, dan menghindari aktivitas yang aterosklerosis, penyakit turunan kelainan kolagen,membebani kaki secara berulang.26•36A0 trauma, atau infeksi mungkin merupakan penyebab dan harus dicurigai pada semua pasien dengan fibrosis Gambar 2: Weight-bearing windlass test..w retroperitoneal idiopatik.41A3 Diagnosis banding, yaitu penyakit limfoma, histiositosis, infeksi, reaksi host-graftFIBROSIS RETROPERITONEAL transplan, metastasis karsinoma retroperitoneal (karsinoma pankreas, lambung, prostat, ovarium, ginjal, leher rahimFibrosis retroperitoneal merupakan penyakit fibrosis rahim, karsinoid), penyakit Wegener granulomatosis,pada rongga retroperitoneal yang dapat mengganggu pielonefritis xantogranulomatosa, TBC pyelonefritis kronis,struktur retroperitoneal, termasuk pembuluh darah besar, sarkoidosis, atau penyakit aorta disingkirkan denganureter, saraf, ginjal, dan kandung empedu.41 A2A3 Fibrosis pencitraan yang tepat, dengan biopsi atau aspirasi dariretroperitoneal sekunder dapat disebabkan oleh obat jaringan retroperitoneal, atau dengan pemeriksaandan racun (metilsergide, metildopa, levodopa, ergotamin, yang teliti terhadap jaringan nonretroperitoneal yangbromokriptin, pergolide, asbes)A4A5 aneurisma aorta, tumor terkait. A46•47 9ganas (metastasis karsinoma, karsinoid, limfoma);46 cedera Diagnosis Fibrosis Retroperitoneal Pemeriksaan CT-scan atau MRI memperlihatkan gambaran fibrosis yang tersebar, massa retroperitoneal unifokal, atau multifokal dengan atau tanpa obstruksi ureter, pembuluh darah besar, kandung empedu atau saluran pankreas.49 Indium - 111, leukosit berlabel galium scan radionuklida sangat berguna untuk menyingkirkan abses retroperitoneal dan proses inflamasi dan umum digunakan untuk mengikuti aktivitas penyakit. Setelah massa mencurigakan teridentifikasi, CT atau USG-dipandu biopsi jarum perkutan, laparoskopi, atau eksplorasi

3306 REUMATOLOGIretroperitoneal dapat dilakukan untuk menentukan 12. Tuzun B, Tuzun Y, Dinccag N, et al. Diabetic sclerodactyly. Diabetes Res Clin Pract,1995;27:153-157diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding,khususnya keganasan dan infeksi.41 .42.49 13. Rosenbloom AL, Silverstein JH. Connective Tissue and joint disease in diabetes mellitus. Endocrinol MEtab Clin NorthPenatalaksanaan Fibrosis retroperitoneal Am, 1996;25:473-483Penatalaksanaa konvensional untuk fibrosis retroperitonealobstruktif terdiri dari pembedahan untuk meringankan 14. Chammas M, Bousquet P, Renard E, et al. Dupuytren's disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and diabetesobstruksi saluran kemih dan pembuluh darah dan dilanjutkan mellitus. J Hand Surg (Am), 1995;20:109-114dengan pemberian kortikosteroid jangka panjang.43Pendekatan alternatif lainnya dengan penggunaan stent 15. Arkkila PE, Kantola IM, Viikari JS. Dupuytren's disease: association with chronic diabetic complications. J Rheumatol,ureter untuk menghilangkan obstruksi diikuti oleh terapi 1997;24:153-189metilprednisolon dosis pen uh dan pemberian penicillamine, 16. Burge P, Hoy G, Regan P, et al. Smoking alcohol and the risk of Dupuytren's contracture. J Bone Joint Surg Br, 1997;79:206-azathioprine, atau cyclosphosphamide jangka panjang. 210Pemberian antikoagulan seumur hidup diperlukan untuk 17. Sibbitt WL Jr, Eaton RP, Corticos teroid responsivepasien dengan keterlibatan pembuluh darah besar. Terapi tenosynovitis is a common pathway for limited joint mobility in the diabetic hand. J. Rheumatol, 1997;24:931-936pembedahan untuk perbaikan aneurisma aorta abdominalyang terkait fibrosis retroperitoneal, dapat memperburuk 18. Benson I.S, Williams CS, Kahle M. Dupuytren's contracture. J Am Acad Orthop Surg, 1998;6:24-35atau memperbaiki fibrosis retroperitoneal, sehingga 19. Ross DC. Epidemiology of Dupuytren' s disease. Hand Clin,terapi untuk pasien ini harus dengan pendekatan secara 1999;15:53-62individual. 41 .42.43 20. Yi IS, Johnson G, Moneim MS. Etiology of Dupuytren'sREFERENSI disease Hand Clin 1999;15:43-511. Sibbitt WL, Jr. Fibrosing syndromes: Dupuytren's 21. Citron N, Messina JC. The use of skeletal traction in the contracture diabetic stiff hand syndrome, plantar fasciitis treatment of severe primary Dupuytren's disease. J Bone Joint and retroperitoneal fibrosis. In: Koopman W, ed. Arthritis Surg Br, 1998;80:126-129 and allied condition: a textbook of rheumatology, 13th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 22. Dominguez, Malagon HR, Alfeiran-Ruiz A, Chavarria- 1847-1866. Xicoten-catl P, et al. Clinical and cellular effects of colchicines in fibromatosis. Cancer, 1992;69:2478-24832. Mutsaers SE, Bishop JE, McGrouther G, et al, Mechanisms of tissue repair: from wound healing to fibrosis. Int J Biochem 23. Tong KB, Furia J. Economic burden of plantar fasciitis Cell Biol, 1997;29:5-17 treatment in the United States. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010;39(5):227-31.3. Trojanoswka M, LeRoy EC, Eckes B, et al. Pathogenesis of fibrosis: type I collagen and the skin. J Mo! Med, 1998;76:266- 24. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for 274 Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(5):872-7.4. Trojanoswka M, LeRoy EC, Eckes B, et al. Pathogenesis of fibrosis: type I collagen and the skin. J Mo! Med, 1998;76:266- 25. McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW, Wukich DK, Irrgang 274 JJ, Godges JJ. Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice5. Clark DA, Coker R. Transforming growth factor beta (TGF- beta). Int J Biochem Cell Biol, 1998;30:293-298 guildelines linked to the international classification of function, disability, and health from the orthopaedic section6. Masih GO, Shumare ML, and Ehrlich HP. Tumor necrosis of the American Physical Therapy Association. JOrthop Sports factor binding protein improves incisional wound healing Phys Ther. 2008;38(4):Al-A18. in sepsis. J Surg Res, 1998;78:108-117 26. Lynch DM, Goforth WP, Martin JE, et al. Conservative treat- ment of plantar fasciitis. A prospective study. J AM Podatr7. Zulian F, Athreya BH, and Laxer R. «Juvenile localized Med Assoc. 1998;88:375-380 scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 27. Mahowald S, Legge BS, Grady JF. The correlation between children. An international study». Rheumatology (Oxford), 2006;45 (5): 614-20. plantar fascia thickness and symptoms of plantar fasciitis. J8. Peterson LS, Nelson AM, Su WP, Mason T, O>Fallon WM, Am Podiatr Med Assoc. 2011;101(5):385-9. Gabriel SE. «The epidemiology of morphea (localized 28. Pohl MB, Hamill J, Davis IS. Biomechanical and anatomic scleroderma) in Olmsted County 1960-1993». J. Rheumatol. factors associated with a history of plantar fasciitis in female runners. Clin J Sport Med.2009;19(5):372-6. 1997;24 (1): 73-80. 29. Avecedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rup-9. Laxer RM, Zulian F. «Localized scleroderma». Curr Opin ture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int. 1998;19:91-97 Rheumatol, 2006;18 (6): 606-13. 30. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilit; BA.10. Hayakawa I, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. «Anti- Comparison of injection modalities in the treatment of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J Am Podiatr Med DNA topoisomerase Ilalpha autoantibodies in localized Assoc. 2006;96(4):293-6. scleroderma». Arthritis Rheum. 2004;50 (1): 227-32.11. Gonzalez-L6pez MA, Drake M, Gonzalez-Vela MC, Armesto 31. McMillan AM, Landor£ KB, Barrett JT, Menz HB, Bird AR. S, Llaca HF, Val-Bernal JF. «Generalized morphea and Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic primary biliary cirrhosis coexisting in a male patient». J. review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2009;2:32. 32. Yucel I, Yazici B, Degirmenci E, Erdogmus B, Dogan S. Dermatol. 2006;33 (10): 709-13. Comparison of ultrasound-, palpation-, and scintigraphy- guided steroid injections in the treatment of plantar fasciitis. Arch Ortlwp Trauma Surg, 2009;129(5):695-701. 33. Porter MD, Shadbolt B. Intralesional corticosteroid injection versus extracorporeal shock wave therapy for plantar fas- ciopathy. Clin J Sport Med, 2005;15(3):119-24. 34. Landor£ KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot

SINDROM FIBROSIS 3307 orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med, 2006;166(12):1305-10.35. Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses im- prove self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport, 2009;10(1) :12-8.36. Chia KK, Suresh S, Kuah A, Ong JL, Phua JM, Seah AL. Com- parative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics,formthotics, bone spur pads and flat insoles in pa- tients with chronic plantar fasciitis. Ann Acad Med Singapore, 2009;38(10) :869-95.37. Miyamoto W, Takao M, Uchio Y. Calcaneal osteotomy for the treatment of plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg, 2010;130(2):151-4.38. Bazaz R, Ferkel RD. Results of endoscopic plantar fascia release. Foot Ankle Int. 2007;28(5):549-56..39. Debrule MB. Ultrasound-guided weil percutaneous plantar fasciotomy. JAm Podiatr Med Assoc, 2010;100(2):146-8.40. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The as- sociation between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003;24(3):251-5.41. Kottra JJ, Dunnick NR. Retroperitoneal fibrosis. Radio! Clin North Am, 1996;34:12591275-42. Cuny C, Chauffert B, Lorcerie B, et al. Retroperitoneal fibrosis and infection of an aortic graft prosthesis: diagnosis and therapeutic problems. Clin Cardiol, 1997;20:810812-43. Moroni G, Farricciotti A, Cappelletti M, et al. Retroperitoneal fibrosis and membranous nephropathy: improvement of both diseases after treatment with steroids and immunosuppressive agents. Nephrol Dial Transplant, 1999;14:13031305-44. Shaunak S, Wilkins A, Pilling JB, et al. Pericardia!, retroperitoneal, and pleural fibrosis induced by pergolide. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1999;66:7981-45. Sauni R, Oksa P, Jarvenpaa R, et al. Asbestos exposure: a potential cause of retroperitoneal fibrosis. Am J Ind Med, 1998;33:418421-46. Levey JM, Mathai J. Diffuse pancreatic fibrosis: an uncommon feature of multifocal idiopathic fibrosclerosis. Am J Gastroenterol 1998;93:640642-47. Kaipiainen-Seppanen 0, Jantunen E, Kuusisto J, et al. Retroperitoneal fibrosis with antineutrophil cytoplasmic antibodies. J Rheumatol, 1996;23:779781-48. Sakr G, Cynk M, Cowie AG. Retroperitoneal fibrosis: an unusual complication of intra-arterial stents and angioplasty. Br J Uro!, 1998;81:768769-.49. Engelken JD, Ros PR. Retroperitoneal MR imaging. Magn Reson Imaging Clin North Am, 1997;5:165178-.

433OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID NajirmanPENDAHULUAN inflamasi dilepaskan sejumlah med iator inflamasi seperti prostaglandin, bradikinin, leukotrien, interleukin, histamin,Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) merupakan serotonin, tumor nekrosis faktor alfa dan lain-lain. Obatsekelompok obat yang heterogen, akan tetapi mempunyai anti inflamasi non steroid bekerja terutama dengan carabanyak persamaan, baik efek terapeutik maupun efek menghambat pembentukan prostaglandin dan leuko-samping . Kelompok obat ini pertama kali dilaporkan trien, sehingga dapat mencegah/mengurangi terjadinyaoleh Edmund Stone pada pertengahan abad ke 18 yang inflamasi. Di samping itu ada juga OAINS yang bekerjaberkasiat untuk mengobatan demam. Pada tahun 1829 menghambat bradikinin.Zat aktif tersebut berhasil diisolasi oleh Leroux dankemudian dikenal dengan nama salisin. Hidrolisis salisin Prostaglandin mempunyai fungsi utama mengaturakan menghasilkan glukosa dan salisilat alkohol yang proses fisiologis serta sebagai mediator nyeri danselanjutnya dikonversi menjadi asam salisilat. Sodium inflamasi . Prostaglandin G2 (PGG2) merupakan yangsalisilat pertama kali digunakan untuk pengobatan pertama dibentuk dari asam arakidonat dan sangatdemam reumatik dan gout tahun 1875. Setelah terbukti tidak stabil. Selanjutnya PGG2 ini akan direduksi olehmempunyai khasiat sebagai anti inflamasi, maka tahun enzim siklooksigenase (COX) menjadi prostaglandin1899 obat tersebut pertama kali diperkenalkan pada H2 (PGH2), dan pada akhirnya akan dikonversi lagidunia kesehatan dan dikenal dengan nama aspirin, berasal menjadi prostaglandin D2 (PGD2) , prostaglandin 12dari kata Spraea, nama tumbuhan asal asam salisilat (PGl2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 (PGF2)diekstraksi. dan tromboksan A2 (TxA2) oleh enzim isomerase. Jenis prostaglandin yang akan terbentuk tergantung pada --...._ Obat anti inflamasi nonsteroid merupakan kelompok jenis jaringan, karena setiap jaringan mempunyai enzimobat yang paling sering diresepkan di seluruh dunia dan isomerase yang berbeda. Misalnya pada platelet akanmerupakan salah satu kelompok obat yang paling sering membentuk tromboksan A2, sedangkan PGl2 dibentukdigunakan di bidang reumatologi . Di Amerika serikat oleh sel endotel pembuluh darah.saja diperkirakan sekitar 60-70 juta OAINS diresepkansetiap tahun dan lebih dari 30 miliar tablet terjual setiap Efek terapeutik dan efek samping yang timbul akibattahunnya . penggunaan OAINS berkaitan dengan aktivitas obat tersebut yang menghambat aktivitas enzim (COX), dalamMEKANISME KERJA sintesis prostaglandin. Seperti tampak pada gambar 1. Enzim siklooksigenase bekerja merubah asam arakidonatSebagian besar penyakit di bidang reumatologi ditandai menjadi prostaglandin (PG), di samping itu juga adadengan adanya inflamasi sebagai respons tubuh terhadap enzim lipoksigenase yangjuga merubah asam arakidonatadanya kerusakan jaringan dan inflamasi tersebut akan menjadi leukotrien (LT). Asam arakidonat sendiri berasalmenimbulkan rasa nyeri. Nyeri juga merupakan keluhan dari membran fosfolipid yang dihidrolisis oleh enzimyang paling sering dijumpai dan yang mendorong fosfolipase A2.seorang pasien untuk berobat pada dokter. Pada proses Penelitian berikutnya menemukan bahwa ternyata siklooksigenase mempunyai 2 bentuk isoenzim yang dikenal dengan istilah COX-1 dan COX-2 dengan struktur

OBAT ANTllNFLAMASI NON-STEROID 3309 Fospolipase A2 COX-1 COX-2 (Constitutive) (Inducible) • lntegritas gastrointestina • Tempat inftamasi • Agregasi trombosit • Fungsi ginjal - Marofag - SinoviositGambar 1. Jalur pembentukan prostaglandin dan tromboksan - Sel endoteloleh enzim siklooksigenase dan pembentukan leukotrien oleh • Fungsi ginjalenzim 5-lipoksigenase. • Ovarium dan uterus • Pembentukan tulangdan fungsi yang berbeda. Penemuan ini sangat pentinguntuk menjelaskan cara kerja OAINS serta pengembangan Gambar 2. lsoenzim siklooksigenase dan perannyaobat baru dengan toksisitas lebih rendah. Enzim COX-1merupakan bentuk konstitutif dan terutama banyak Untuk menentukan apakah suatu OAINS bersifat nondiekspresikan pada sebagian besar jaringan, platelet, ginjal selektif ataukah selektif terhadap COX-2, parameter yangdan mukosa lambung, bertanggungjawab untuk proteksi dinilai adalah kemampuan obat tersebut menghambat kerjamukosa lambung, regulasi aliran darah di ginjal serta kedua isoenzim siklooksigenase tersebut. Dari penelitianagregasi trombosit. Sementara enzim COX-2 terutama didapatkan bahwa selektivitas suatu OAINS terhadapdiekspresikan pada jaringan yang mengalami inflamasi COX didefinisikan sebagai konsentrasi obat tersebut yangdan berperan terhadap rangsangan yang terjadi akibat diperlukan untuk menghambat 50% aktivitas COX (IC50).proses inflamasi seperti oleh sitokin proinflamasi, faktor Rasio ICSO COX-2/IC50 COX-1 bila lebih kecil dari 1, makapertumbuhan dan lipopolisakarida bakteri. Di samping dikatakan obat tersebut bersifat selektif terhadap COX-2.itu COX-2 juga diekspresikan pada sel endotel dan otot Bila rasio COX-2/COX-1 nilainya lebih besar dari 1, makapolos pembuluh darah, sel podosit intraglomerular, pada obat tersebut lebih banyak kerjanya menghambat COX-1,ovarium dan uterus serta pada tulang, yang mengatur dan bila rasionya sama dengan 1, maka obat tersebutperan fisiologis organ tersebut. Enzim COX-1 dan COX-2 bersifat non selektif. Sebagai contoh, bila rasio COX02/juga dijumpai pada jaringan sinovium pasien reumatoid COX-1 adalah 0,01 artinya konsentrasi obat tersebut untukartritis dan osteoartritis. Dengan demikian COX-1 dan menghambat aktivitas COX-1 adalah 100 kali di bandingCOX-2 mempunyai fungsi yang saling tumpang tindih dan dengan konsentrasinya untuk menghambat aktivitasberperan penting dalam menjaga homeostasis tubuh 6.7 COX-2. Atau dengan kata lain obat tersebut sangatEnzim COX-1 dikode oleh gen yang terletak pada selektifterhadap COX-2. ldealnya suatu OAINS pada dosiskromosom 9, sebaliknya gen yang mengkode enzimCOX-2 teletak pada kromosom 1. Enzim COX-1 aktivitasnya Tabel 1. Klasifikasi OAINS Menurut Selektivitasnyarelatif konstan dalam menjaga fungsi homeostasis tubuh, Menghambat COX-1 dan COX-2sebaliknya enzim COX-2 aktivitasnya dapat meningkatmenjadi 10-80 kali Iipat selama proses inflamasi dan proses Nama Obat RasiolC50 COX-2/IC50 COX-1patologis lainnya. Perbedaan lainnya adalah, enzim COX-1banyak terdapat pada retikulum endoplasma, sedangkan Asetosal 5,25/163enzim COX-2 sebanyak 80-90% terdapat pada membran Diklofenak 0,06/7,59nukleus. Flurbiprofen 1,24/12,7 Ibuprofen Dengan ditemukannya isozim COX dan perannya lndometasin 0,8/53dalam mengkatalisis pembentukan berbagai prostaglandin, Ketoprofen 5,2/60maka dikembangkanlah penelitian untuk menemukan obat Meklofenamatyang selektif bekerja menghambat COX-2, dan hanya Mefenamic acid 4,6sedikit mempengaruhi kerja enzim COX-1. Diharapkan Naproksen 6,5/6,6obat baru tersebut mempunyai efek samping yang Niflumic acidlebih ringan, tanpa mempengaruhi fungsi konstitutifnya. Piroksikam 20Dengan demikian ada obat yang bekerja menghambat Sulindak 0,59/59kedua enzim tersebut (nonselektif) terhadap COX dan ada Tenoksikamyang hanya selektif terhadap COX-2. Tolfenamic acid 60 Nabumeton 7,7/300 Etodolak 36,6/100 Meloksikam Nimesulid 1,34 Celecoxib 16,6 Rofecoxib 0,28/1,46 0,8 0,01/0,8 0,01/0,9 0,0027 0,001