Atlas Penyakit Mukosa Mulut

1 5 0 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tTrombositopeniaTrombositopenia adalah berkurangnya j u m l a h trombosit dalam darah secara nyata.Dapat terjadi tanpa sebab yang diketahui: idiopatik (esensial) purpura trom-bositopenia, atau sekunder (simtomadk) sebagai akibat berbagai keadaan seperdinfeksi, tumor maligna, leukemia, lupus eritematosus dan hipersensidf terhadapobat''^. Purpura, berasal dari petekia berwarna ungu atau ekimosis yang terlihat padakulit atau selaput lendir, dapat merupakan suatu tanda pada beberapa dpe diatesishemoragi. Seringkali perdarahan gusi merupakan manifestasi pertama padapenyakit ini.Penderita yang diperlihatkan di sini adalah seorang wanita usia 35tahun, sebelumnya sehat, 8 hari setelah mengalami seksio sesar dmbul diatesishemoragi. Gejala pertama adalah perdarahan gusi yang hebat dan timbul banyakpetekia dan ekimosis di seluruh bagian mukosa oral. Hasil pemeriksaanlaboratorium menunjukkan berkurangnya jumlah trombosit dan waktu perdarahanyang memanjang (prolonged bleeding time). Tidak dapat diabaikan bahwa penyakittersebut dapat disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap barbitural atau penisdin.Trombositopenia parah dengan ekimosis oral yang nyata, telah dilaporkan sebagaiakibat respons imunoiogik terhadap kina yang dipakai untuk menanggulangiheroin^°'.Neutropenia malignaNeutropenia maligna sering disebut agranulositosis, tetapi dipilih istilah yangterdahulu sebab ada agranulositosis dpe-tipe lain di samping bentuk maligna danakut. Neutropenia maligna dapat idiopatik, tetapi lebih sering merupakankomplikasi leukemia akut atau, dalam kebanyakan kasus, diakibatkan oleh obat.Beberapa obat dapat menyebabkan neutropenia maligna, terutama amidopirin,kloramfenikol, dan kelompok dourasil sebagai obat anti droid. Serangan penyakitini mendadak, naiknya suhu tubuh secara cepat, sakit tenggorokan, dingin, berkeri-ngat, sakit kepala dan lemah tak berdaya. Duabelas hingga 24 j a m setelah timbulgejala-gejala ini, timbul lesi infekdf,terutama di mulutdan tenggorokan. Pada kasusparah, dapat terjadi kematian, biasanya disebabkan pneumonia, beberapa harisetelah gejala-gejala pertama. Lesi oral pada neutropenia maligna adalah ulserasinekrodk, sering berbentuk lekukan. TerUitup oleh fibrin, tetapi tidak mempunyaihalo berwama merah. Pada beberapa kasus tulang alveolar terbuka^'*'. Lesi bibirpada gambar di samping adalah pada seorang wanita bemsia 37 tahun yangmenderita neutropenia maligna sehubungan dengan pengobatan dengan timazol(Tikapsol). Lesi yang sama terdapat di mukosa pipi, tetapi tidak ditemukan gin-givitis akut.

Penyakit d a r a h dan organ pembentuk d a r a h 1 5 1PURPURA DAN KEADAAN HEMORAGIK UIN PENYAKIT SEL DARAH PUTIH

1 5 2 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tN e u t r o p e n i a siklikDalam tahun 1949, dilaporkan bahwa beberapa kasus neutropenia memperlihatkandaur siklik atau periodik. Neutropenia siklik ditandai oleh hilangnya sirkulasineutrofd secara periodik. Sel ini menghilang atau berkurang secara nyata dalamdarah tepi pada interval kira-kira 3 minggu. Setelah periode yang berlangsungselama 5-8 hari jumlah neutropil meningkat, tetapi selalu sedikit lebih jarangdaripada normal. Fase neutropenik siklus, pada u m u m n y a dikaitkan denganmanifestasi klinik demam, malaise dan ulserasi oral. Gejala yang lebih jarangadalah artralgia, sakit tenggorokan, sakit kepala, limfadenids dan ulserasi padakulit. Gangguan inidapat dimulaipada usia bayi atau dapat menjadi jelas pada usiaberapapun. Etiologinya ddak jelas. Manifestasi oral, sering diuraikan sebagaigingivitis subakut, stomatitis, erupsi oral yang rekurens, atau infeksi oral adalahgambaran yang mama pada neutropenia siklik dan dapat merupakan masalah utamabagi penderita D a l a m fase neutropenik, gingivitis yang ada tiba-tiba menjadi-jadi dan lesi-lesilain dmbul disepanjang tepi bebas gusi. Pada anak laki-laki berusia10 tahun yang dipedihatkan di sini, pada hakekatnya perubahan yang terjadi adalahdaerah yang berwarna merah, berbatas jelas di sekitar beberapa gigi seperti tampakjelas pada gigi tetap molar pertama.N e u t r o p e n i a siklikManifestasi khas lain yang timbul pada gusi yang terlihat pada penderitaneutropenia siklik adalah lesi melekuk setempat seperti diperlihatkan pada gambardi samping. Gambar tersebut adalah gambar seorang anak laki-laki berusia 8 tahunyang telah menderita gingivitus selama 1 tahun sebelum dirawat. Selama 4 bulangingivitis tersebut dirawat dengan prosedur lokal. Dalam beberapa periode padapenderita tidak terdapat gejala yang menjurus ke neutropenia siklik. Selama tim-bulnya ulserasi multipel di sepanjang tepi bebas gusi, dilakukan pemeriksaan darah.Jumlah leukosit 4520, sedikit di bawah normal dan pada hitung jenis ternyata hanyaterdapat 3 3 % neutrofd, juga di bawah normal. Karena turunnya jumlah leukositterjadi secara periodik, diagnosis adalah neutropenia siklik. Pada beberapapenderita neutropenia siklik diagnosis sementara dibuat berdasarkan ulserasi padagusi yang timbul secara asimetris, suatu bentuk tipik pada penyakit sistemik. Padatahun-tahun belakangan ini, beberapa anak yang sebelumnya tidak mempunyai riwayat sebagai pemakai obatbius telah dilaporkan menderita neutropenia persisten yang nyata yang disebut sebagai neutropenia kongenital, berkaitan dengan ter-jadinya peradangan gusi yang parah, gigi goyang dan kehilangan tulang alveolar secara luas^^^'

Penyakit darah dan organ pembentuk darah 1 5 3 PENYAKIT SEL DARAH PUTIH

1 5 4 Atlas Penyakit Mukosa MulutN e u t r o p e n i a idiopatik k r o n i kTerpisah dari neutropenia siklik, terdapat neutropenia kronik yang etiologinya ddakdiketahui. Gejalanya adalah demam rekurens yang berasal dari infeksi saluranpernapasan bagian atas dan kadang-kadang terjadi pembesaran sedikit pada hati danlimpa. Gambaran darah memperlihatkan neutropenia nyata, tetapi dapat timbulremisi spontan. Dapat timbul lesi oral seperti pada seorang anak laki-laki berusia9 tahun yang diperlihatkan di sini, yang dirujuk karena gingivitis subakut, gigi tetapmolar pertama bawah goyang dan ulserasi aftosa rekurens. Semua geraham gigisusu telah diekstraksi karena goyang. Ia mempunyai tukak pada bibir bawah, gusiyang mengalami inflamasidan seperti spons dan mukosa oral yang tidak sehat Padahitung jenis temyata terdapat neutropenia dengan limfositosisnyata. Penderita itumeninggal dunia 2 tahun kemudian sehubungan dengan apendektomi. Anak-anakyang menderita neutropenia idiopatik kronik akan sering menderita periodontitistahap lanjut. Keadaan yang sangat jarang terjadi adalah neutropenia kronik jinakdalam keluarga, ditumnkan sebagai suatu sifat dominan autosom, yang juga dikait-kan dengan penyakit periodental^^^. Telah dikemukakan^'* bahwa keparahan lesiperiodental pada penderita neutropenia dapat mempakan akibat dari pertahananhospes yang tertekan sehubungan dengan flora mikrobial vimlen yang unik.GANGGUAN MENTALL u k a akibat mencederai d i r i sendiriBanyak penderita melakukan kebiasaan yang tidak diinginkan yang melibatkanstmktur oral. Kebanyakan lesi akibat mencederai diri sendiri terletak d i gusi.Dikenal juga sebagai artefak gingivitis atau gingivids fakdsial. Prosedur berikut inidikenal sebagai faktor edologi untuk luka gusi akibat pedakuan terhadap dirisendiri: tekanan dari kukujari tangan, penggunaan pengisap yang berlarut-larut danpemakaian pinsd, pisau lipat dan sebagainya pada gusi*^ Lesi akibat mencideraidiri sendiri mempunyai ciri khas yaitu ( I ) dijumpai pada orang muda, (2) keba-nyakan merupakan konfigurasiyang ganjil dengan garis luar yang tajam pada bukanlatar belakang normal, dan (3) pengelompokan dan distribusi lesi tidak biasa dant e r l e t a k p a d a p o s i s i y a n g m u d a h t e i j a n g k a u t a n g a n p e n d e r i t a ^^*. L e s i a k i b a tmencederai diri sendiri lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkanpada anak laki-laki. Sering timbul pada seseorang dengan latar belakang yang ddakbahagia dan yang mengalami depresi serta mempakan ekspresi k e luar padagangguan yang lebih dalam. Penderita yang diperlihadcan di sini adalah seoranganak laki-laki bemsia 11 tabun, yang gelisah dan mempunyai kebiasaan menekan-nekan pinsil pada gusi sehingga mengakibatkan retraksi seperti tampak padagambar.

Gangguan Mental 155PENYAKIT SEL DARAH PUTIH

156 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tPENYAKIT SUSUNAN SARAFSklerosis l a t e r a l a m i o t r o f i kSklerosis lateral amiotrofikadalah suatu penyakit progresif kronik yang etiologinyatidak diketahui, ditandai oleh atrofi dan fasikulasi pada otot yang menyusut.Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan perempuan. Kelainan motor progresifini mengenai korteks motor, inti batang otak, traktus piramidal dan sel tandukanterior pada korda spinalis. Pada pemeriksaan dini biasanya yang mula-mulatampak adalah kelemahan otot disertai atrofi otot dan fasikulasi simetris padaotot-otot halus tangan. Pada stadium ini hiperakdvitas refleks-refleks yang dalamtampak mencolok dan khas. Otot palatum, faring dan lidah biasanya terkena.Kelemahan otot-otot ini terjadi pada hampir semua kasus pada stadium terminalpenyakit tersebut dan merupakan gejala awal pada kira-kira 2 5 % kasus . Padasaat berbicara tergagap dan makan serta m i n u m menyebabkan penderita ter-sedak\"*'^. L i d a h m e n g a l a m i atrofi, berkurang kekuatannya^^^ dan fasikulasikonstan pada otot tampak sebagai sekantung ulat^**. Gerakan lidah lemah danpenderita mungkin sama sekali ddak dapat menjulurkan lidah dari mulut. Gambarmemperlihatkan fasikulasi di lidah seorang wanita berusia 60 tahun yang menderitasklerosis lateral amiotrofik.Paralisis nervus hipoglosusNervus hipoglosus atau saraf otak keduabelas adalah saraf motor untuk otot-ototlidah. Kerusakan unilateral pada nukleus medula atau saraf tepi dapat mengakibat-kan paralisis dan atrofi pada otot-otot setengah lidah. Kerusakan tersebut dapatdisebabkan oleh poliomielitis anterior akut, polineurids infeksiosa, neurofibro-matosis dan siringobulbia (siringomelia). Lidah yang terkena condong ke sisi yanglumpuh bda dijulurkan dan tekangerakan atau lemah ke sisi yang normal. N a m u ndemikian, penderita dapat mendorong lidah ke pipi pada sisi yang lumpuh. Bilalidah terletak pada dasar mulut dapat condong atau bergulir sedikit ke sisi yangsehat dan gerakan lidah ke bagian belakang mulut pada sisi ini lemah^*^. Bilaparalisis ddak disertai atrofi, lidah tampak sedikit menonjol dan lebih tinggi sertasedikitlebih besar pada sisi yang lumpuh, tetapi bila disamping itujuga mengalamiatrofi, sisi yang lumpuh menjadi lebih kecil dan lidah melengkung ke sisi yanglumpuh dengan deformitas berbentuk sabit^^. Gambar memperlihatkan paralisisnervus hipoglosis kiri pada seorang wanita berusia 54 tahun.



158 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tSindrom Melkersson-RosenthalPenderita yang memperlihatkan gejala paralisis fasial unilateral, pembengkakanwajah dan lidah beriipat, digolongkan bersama-sama sebagai sindrom Melkersson-Rosenthal (MRS). Sindrom ini sering terlihat dalam bentuk tidak lengkap(oligosimtomatdc). Dapat dmbul pada laki-laki maupun wanita dalam perbandinganyang sama, dan tak ada predileksi ras. W a n i t a terutama terkena penyakit i n i padadekade kesatu, kedua dan keenam, sedangkan laki-laki dekade-dekade yang lain'^*^.Walaupun telah banyak faktor etiologi telah dikemukakan, namun etiologi dalamkebanyakan kasus tetap kabur. D a l a m bagian kami sendiri, beberapa penderita telahsembuh dari pembengkakan setelah dilakukan pencabutan gigi yang merupakanfokus. Pembengkakan adalah gambaran yang paling menonjol pada sindrom ter-s e b u t , t i d a k l u n a k d a n tidak m e l e k u k , d a n d a p a t b e r u p a p r o p o r s i y a n g b e s a rgranulomatosa keilitis Mieseher adalah bentuk oligosimtomatik M R S . Gambarmemperlihatkan seorang wanita berusia 29 tahun, yang dirujuk sehubungan denganpembengkakan rekurens pada bibir bawah dan lidah yang beriipat. Biopsi bibirmenyatakan granuloma sel epitel 'non-caseating'. Keilitis granulomatosa dapatdikaitkan dengan penyakit Crohn yang asimtomatik pada saluran pencernaanbagian bawah . Pada penelitian lain, 16 penderita M R S diselidikiuntuk mcmbuk-tikan penyakit Crohn tetapi hasilnya negatif*^.Sindrom Melkersson-RosenthalEdema fasial termasuk bibir dan/atau daerah yang^berdekatan dengan muka dapattimbul tiba-tiba dari satu hari ke hari berikutnya'*^. Pada kebanyakan penderitaedema fasial dan bibir pada M R S akan timbul kembali pada m u s i m semi dan gugur,akhirnya mengakibatkan pembesaran yang permanen pada bibir. D i samping daerahbibir dan fasial, mukosa pipi dapat terkena. Edema tersebut menjadi prominens,agak merah dan terdiri dari lobus-lobus dengan alur yang dangkal, suatu 'buccalobata\" . Bentuk demikian tampak jelas pada gambar seorang wanita berusia 48tahun yang diperlihatkan di samping, selama 6 tahun penderita tersebut mengalamiperubahan-perubahan di pipi disamping menderita makrokeilia yang nyata danlidah telah beriipat. Demikian pula palatum merupakan tempat manifestasi M R Sdalam bentuk pembesaran granular yang agak kuat. Edema dapat meluas hinggapalatum molle, uvula dan daerah peritonsil. Bila lidah terkena, akibatnya adalahmakroglosia, granulomatosa glositis. Keadaan ini jangan dirancukan terhadapkomponen ketiga sindrom tersebut: lidah berplika, yang dijumpai pada kurang darisetengah jumlah penderita MRS\"*^. Lidah berplika sehubungan dengan M R Smempunyai gambaran klinik yang sama seperti lidah berplika pada 7 % populasiyang tidak terkena M R S (halaman 222).

Penyakit Susunan S a r a f 1 5 9PENYAKIT-PENYAKIT SUSUNAN SARAF TEPI

1 6 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tSindrom Melkersson-RosenthalManifestasi M R S pada gusi jarang dilaporkan, meskipun mungkin lebih seringterdapat dibandingkan dengan keyakinan hingga kini. Karena tidak menarik per-hatian, sering terlupakan. Dalam bahan penelitian yang^terdiri dari 30 penderitaM R S (bentuk lengkap dan abordf) terdapat lesi gusi V Gejala pada gusi yangdilaporkan oleh penderita adalah pembengkakan rekurens yang secara bertahapmenjadi kurang lebih permanen, rasa sakit pada gusi dan gusi kadang-kadangberdarah pada saat menggosik gigi. Perubahan-perubahan pada gusi terdiri daripertama-tama pembengkakan yang nyata, kecil, tidak biasa, berwarna merahkebiruan terdapat pada papd interdental, tepi bebas gusi dan gusi alveolar. Padabeberapa penderita pembengkakan kurang berbatas jelas sebab pembengkakanberbentuk edema tersebut difus seperti tampak jelas pada gambar di samping.Penderita tersebut adalah seorang wanita berusia 36tahun yang dirujuk sehubungandengan gingivids atipik. Y a n g menarik adalah manifestasi pada gusi terutamatimbul dibagian anterior mulut. Pemeriksaan secara histoiogi menyatakan adanyagranuloma sel epitel 'non-caseating' yang berkaitan dengan pengumpulan leukosityaitu perubahan-perubahan yang dipandang sebagai prototip penemuan secarahistoiogi pada MRS^*^.PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAHGranuloma maligna'Granuloma maligna', granuloma garis median yang meniatikan', atau 'retikuJosismaligna pada garis median' adalah lesi yang destruktif, biasanya fatal danetiologinya tak diketahui. Granuloma maligna terlihat terutama di antara orangmuda dan setengah tua;kira-kira duapertiga penderita adalah laki-laki. Stadiumprodromal ditandai oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas dan obstruksihidung disertai keluamya nanah. Proses destrukdf terutama terletak pada ronggahidung, palatum^\ atau di daerah retromolar. Beberapa kasus timbul setelahekstraksi gigi. Dari daerah ini struktur di sebelahnya dihancurkan oleh perluasanproses nekrodk secara langsung. Pada stadium yang lebih lanjut destruksi yangmenghancurkan akan menjadikan wajah seperti monster karena terbukanya strukturbagian dalam hidung dan rahang. Penderita yang gambarnya tampak di sebalahadalah seorangwanita usia 45 tahun yang selama 6 tahun terakhir menderita rinitisdan kemudian terjadi hidung pelana. Tesdarah untuk pemeriksaan sifilis negatif.Pada saat dirawat, penderita telah mengalami perforasi pada kedua palpebra supe-rior dandestruksi telah luas pada palatum molle.

Penyakit Sistem Peredaran Darah 1 6 1PENYAKIT SUSUNAN SARAF TEPI

1 6 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tGranulomatosis WegenerGranulomatosis Wegener adalah penyakit yang secara patologi klinik berbeda,ditandai oleh vaskulitis granulomatosa pada saluran pernapasan atas dan bawah,bersama-sama dengan glomerulonefritis. Meskipun penyebabnya tak diketahui,penyakit tersebut pada umumnya dianggap suatu kelainan hipersensitivitas karenagranulomata, peradangan pembuluh, dan glomerulonefritis, demikian pulakompleks imun yangberedar maupun yang kelihataimya mengendap tampak padabeberapa penderita^ . Granulomatosis Wegener berbeda dalam kelompok sindromvaskulitis sistemik. Penyakit tersebut dengan cepat menyebabkan kamatian, diUn-dai oleh timbulnya granulomatosis nekrotikpada saluran pernapasan, memperlihat-kan arteritis dengan nyata berkaitan dengan lesi granulomatosa pada ginjal danparu-paru. Granulomatosis Wegener dimulai dengan infeksi kronik pada hidungatau paru-paru atau perubahan-perubahan oral. Terdiri dari ulserasi atau lesigranulomalosa pada gusi^'^. Pada penderita seorang w a n i u berusia 58 tahun, telahdiperlihatkan di samping, penyakit itu dimulai dengan ulserasi pada palatum yangterasa sakit dan pembentukan krusta di hidung. Perawatan dengan kortikosteroiddapat memperbaiki keadaan dan ulserasi pada palatum sembuh. Setelah 11 tahuntimbul infdtrasi di paru-paru dan pengobatan ditambah dengan sitostatik. N a m u ndemikian keadaannya merosot dan penderita meiunggal dunia.Telangiektasi hemoragik herediterTeleangiektasi hemoragik herediter, dikenal pula sebagai penyakit Osier dansindrom Osler-Rendu-Weber, adalah kelainan pada kapiler dan pembuluh darahyang lebih kecU, ditandai oleh lesi telangiektasi, timbul secara herediter danterdapat diatesis hemoragi^^^. Pembuluh-pembuluh tidak mempunyai jaringanelastik dan dengan mudah tersumbat mengakibadcan perdarahan kembali daripembuluh darah yang mengalami delatasi secara tidak normal. Penyakit tersebuttidak disebabkan oleh pembentukan pembuluh- pembuluh baru tetapi semata-matakarena ddatasi pembuluh- pembuluh yang ada. Telangiektasi hemoragik hereditarsermg terdapat kecuali pada orang Negro. Penyakit ini ditransmisi sebagai sifatdominan autosom dan dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan dalamperbandingan yang sama. Strukturkulit, bagian dalam (viseral)dan mukosa terkenad a n t e r d a p a t tiga tipe t e l a n g i e k t a s i y a n g b e r b e d a : ( 1 ) u j u n g j a r u m ( p i n - p o n t ) ; ( 2 )seperti laba-laba; (3) nodular. Lesi tersebut berwama merah terang, lembayung atauungu. Bda ditekan dengan lempengan kaca, maka lesi tersebut akan tampakm e m u c a t , s e r i n g k a l i p e n d e r i t a p u c a t d a n m e m p u n y a i riwayat g e l i s a h d a n l e m a hdisebabkan oleh perdarahan dari saluran pencernaan yang mengakibatkan anemia.Telangiektasi paling sering terdapat pada kulit muka, terutama pada pipi dan lubanghidung seperti tampak pada seorang w a n i U bemsia 30 tahun yang diperiihatkanpada gambar di samping. Telangiektasi mukosa hidung dapat menyebabkan epis-laksis rekurens.

Penyakit Sistem P e r e d a r a n D a r a h 1 6 3PENYAKIT ARTERI, ARTERIOR DAN KAPILER

1 6 4 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tTelangiektasi hemoragik herediterManifestasi oral seringkali terlihat pada telangiektasi hemoragik herediter, danditemukannya lesi oral sering mengarakan pada diagnosis yang benar. Perdarahandari mulut terjadi dengan frekuensi di bawah epistaksis. Telangiektasi oral jarangterlihat sebelum pubertas dan ukuran serta jumlahnya meningkat dengan bertam-bahnya usia Batas mukokutan bibir dan lidah paling sering terkena. Pada lidah,ujung dan punggung lidah bagian arterior adalah tempat yang paling sering terkenaseperd terlihat pada gambar di sebelah yang juga berasal dari penderita yang samapada halaman sebelum ini. Palatum, gusi dan mukosa pipi dapat mengalamikeadaan yang serupa, walaupun tidak begitu sering. Perdarahan dari gusi danmukosa pipi lebih jarang terjadi dibandingkan dari bibir dan lidah. Akibatnya yangfatal setelah perdarahan pada gusi pernah dilapukan . Bila gusi merupakan tempattelangiektasi, menggosok gigi harus ddakukan dengan sangat hati-hati. Menarikuntuk diketahui bahwa pencabutan gigi tidak perlu menyebabkan perdarahan yangtidak semesdnya . Dari sudut diagnosis banding, angiokeratoma korporis difusdan varikosa pada lidah harus dipertimbangkan. A k a n tetapi lesi pada yang disebut-kan terdahulu lebih kecd sedangkan pada yang belakangan lesi terbatas padapermukaan ventral lidah (hal. 164).V a r i k o s a sublingualPermukaan bawah lidah pada 6 5 % individu di atas usia 60 tahun memperlihatkanelevasi berbentuk hemisfer, kecil, bulat, berwama keunguan yang sering timbuldalam bentuk rantai pada pembuluh vena yang melebar Keadaan itu disebutflebektasia lidah', 'varises sublingual 'atau' varikosa lidah'; kadang-kadang digu-nakan istilah' lidah kaviar'. Vena telah mengalami varikosa timbul di lateral venasublingualis, meluas hingga tepi lidah seperti tampak pada gambar seorang wanitaberusia 66 tahun. Bila tedetak di dasar mulut, varikosa terdapat dekat osdumkelenjar sublingualis. Hubungan yang signifikan secara statisdk antara penyakitjantung-paru dan varikosa sublingual dijumpai pada orang yang berusia 30 tahunh i n g g a 5 9 tahun^™. M e s k i p u n f a k t a m e n u n j u k k a n b a h w a v a r i k o s a pada k a k i d a nlidah meningkat searah dengan usia, tetapi hubungan yang sangat signifikan antarakedua penyakit ditemukan bda usia dipertahankan konstan. Varikosa lidah dapatmerupakan bagian dari penyakit flebektasia multipel yang terjadi pada yeyunumdan skrotum'*'* . Telah dinyatakan bahwa varikosa lidah disebabkan terutama olehpenyangga jaringan yang menyusut, di samping itu oleh degenerasi serabut elastis.

Penyakit Sistem P e r e d a r a n D a r a h 1 6 5 PENYAKIT ARTERI, ARTERIOL DAN KAPILERPENYAKIT PADA VENA DAN SALURAN GETAH BENING

1 6 6 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tPENYAKIT SISTEM PERNAPASANInfluenzaInfluenza disebabkan oleh virus yang masuk keorgan melalui saluran pernapasan.Setelah masa inkubasi yang berlangsung 1 hingga 2 hari, timbul gejala-gejalasebagai berikut: demam, sakit kepala, sakit pada otot dan sendi, nausea dan lemah.Biasanya, influenza adalah suatu keadaan jinak, tetapi bila timbul sebagai pandemiseperti 'Penyakit SpanyoF dalam tahun 1918-1919 maka prognosisnya menjadiserius. Pada influenza tipe biasa, sangat jarang timbul manifestasi oral. Padapandemi^^ tahun 1918-1919 rasa sakit adalah gejala oral telah menonjol danterdapat ulserasi oral. Tentang pandemi influenza diAsia dalam tahun 1957-1958terdapat laporan rinci dari Finlandia^*^,mengenai manifestasi oral. Perubahan-per-ubahan yang paling sering adalah enantema dan hiperemia pada palatum molle.Pada beberapa kasus terdapat gingivitis hipertrofi yang mudah berdarah danmelibatkan seluruh gusi. Selanjutnya pada beberapa kasus dijumpai ulserasi sepertiherpes dan glositis. Perubahan yang paling parah terdiri dari stomadtis yangmenyeluruh berkaitan dengan erosi luas yang tertutup fibrin. Kasus seperti itudiperlihatkan di sini pada seorang Denmark berusia 20 tahun yang menderitainfluenza Asia dalam tahun 1958.PENYAKIT SALURAN PENCERNAANUlserasi gusi akibat c a r a menggosok gigi yang salahUlserasi gusi dapat timbul sehubungan dengan gingivids nekrotik akut atau sebagaimanifestasi suatu penyakit sistemik seperti neutropenia (halaman 150), pemfigusjinak pada selaput lendir (halaman 240) atau liken planus. Luka akibat perbuatansendiri paling sering tertetak pada gusi (halaman 154). Dalam tahun 1979, perhatiantertuju pada beberapa ulserasi gusi yang tidak biasa yang dijumpai pada bahanpenelidan yang terdiri dari 3 8 penderita dengan usia rata-rata 23,4 tahun; keba-nyakan penderita adalah remaja\"***. Keadaan tersebut khas, lesi didiagnosis diantara orang-orang yang memiliki motivasibaik dengan higiene mukus yang sangatbaik. Gosok gigi dilakukan dengan kekuatan besar dangerakan horisontal telahmengakibatkan hilangnya epitel dalam bentuk bulan sabit pada tepi bebas gusi. Padalesi yang lebih lanjut seperti pada seorang laki-laki berusia 19 tahun yang diper-lihatkan di sini, terdapat kehdangan janngan gusi danbahkan tulang yang khasadalah bahwa puncak papil interdental ddak terkena, hal inidapat dijelaskan bahwapada gerakan horisontal papil yang terlindung di dalam celah interdental tidakdUukai. Penyakit ini juga pernah disebut sebagai lesi gusi yang ulseratif akibattrauma^^. Diagnosis banding yang penting adalah gingivids nekrotik akut*^.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 167INFLUENZA

168 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tFibromatosis gusi idiopatikSindrom fibromatosis gusi idiopatik dan hipertrikosis telah diketahui selama lebihdari seabad. Penyakit itu telah dijelaskan dengan menggunakan beberapa namaseperti \"makrogingiva kongenital\", 'gingiva elefantiasis', 'fibromatosis gingivaherediter', dan 'hiperplasia gingiva idiopatik'. Sindrom tersebut dituruidcan sebagaisuatu sifat d o m i n a n a u t o s u m dengan tembusan yang baik^^\"*. T i d a k terdapatpreddeksi terhadap jenis kelamin tertentu. Penderita kadang-kadang mengalamikesulitan menutup bibimya disebabkan oleh pembesaran gusi yang nyata. Adakalanya terdapat bentuk keadaan u m u m yang kasar mirip perubahanraut muka padaakromegali. Gusi biasanya membesar pada masa bayi atau bahkan paling lambatpada tahun ke-9. Sisi vestibular dan lingual gigi seringkali tertutup. Oleh gusi yangtebal, kuat hingga lunak, merah muda atau merah dan kenyal. Pada anak-anakpermukaan bagian yang terkena rata atau berbintik halus, tetapi kemudian dapatberubah menjadi penonjolan- penonjolan berupa papil'*'''. Biasanya, pembesarangusi lebih besar pada maksila dibandingkan pada mandibula. Penderita yangdiperlihatkan di sini adalah seorang wanita berusia 26 tahun yang menderitapembesaran gusi selama bertahun-tahun. Molar kedua dan kedua premolar hampirterpendam di dalam gusi dan mengalami kehilangan hampir seluruh tulang alveolar.Fibromatosis gusi idiopatikPenderita yang disebutkan di atas kembali ke rumah sakit 4 tahun setelah kunjunganpertamanya dan tampak pembahan-perubahan seperti pada gambar. Tiap papilinterdental sangat membesar dan ddak satupun gigi seri (insisivus) mempunyaitulang penyangga. Pada pemeriksaan klinik seluruh tulang dijumpai hipertrikosissedang. Tingkat hipertrikosis pada penderita fibromatosis gingiva idiopatik sangatberbeda-beda. Meskipun intelegensia pada kebanyakan penderita sindrom ini nor-mal, namun adanya retardasi mental pernah dicatat oleh beberapa penulis.Fibromatosis gusi dapat pula dikaitkan dengan fibroma hialin multipel atau distroflkomea, hidung, tulang hidung dan kelainan kuku, hepatosplenomegali atau mikrof-talmia, retardasi mental atetosis dan hipopigmentasi\"^''. Sering terjadi kegagalanatau kelambatan erupsi gigi baik pada gigi susu maupun pada gigi tetap atau padakedua-duanya'*''*. Y a n g dikatakan sebagai kasus sebagian (partial case) adalahfibromatosis di sekeliling suatu kelompok gigi tertentu. Tidak jarang terdapatfibroma simetris pada palatum yang timbul sebagai fibromatosis gingiva idiopatiktipe sebagian. Pembesaran ini biasanya berasal dari gingiva palatal pada molarpertama atas, meluas dan bertambah lebar ke arah posterior.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 6 9PENYAKIT GUSI DAN PERIODENTAL

1 7 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKista gingivaKlasifikasi W H O tentang kista rahang menyatakan bahwa kista gingiva adalah kistayang timbul dari bahan sel epitel yang terdnggal d igusi Kista gingiva ddakjarang seperti yang diduga hingga kini, tercermin dari meningkatnya jumlah laporankasus tentang kista tersebut. Harus dibedakan antara kista periodental lateral yangtimbul di dalam membran periodental dan kista gingiva yang berasal dari dalamgusi. Kista gingiva paling banyak dijumpai di daerah antara insisivus lateral danp r e m o l a r p e r t a m a d i s i s i b u k a l r a h a n g ^ ^, p a l i n g s e r i n g t e r d a p a t d i m a n d i b u l a .Kebanyakan timbul pada penderita usia lanjut. Pada umumnya kista gingivadibiarkan sebagai fenomena histoiogi. Bila kista gingiva mencapai ukuran yangmemadai, secara klinik dapat dikenali seperti pada gambar di samping yang berasaldari seorang wanita berusia 7 1tahun. Kista diangkat dengan pembedahan dandiperiksa secara histoiogi. Lapisan kista terdiri dari duaatau tiga lapis, epitelskuamosa nonkeratin. Biasanya kista dijumpai di gusi yang melekat dan berbentukkubah seringkali terdapat riwayat adanya pembengkakan yang menghdang biladitekan dengan jari dan akan timbul kembali dalam beberapa hari. Lapisan kistadapat berupa epitel skuamosa dengan atau tanpa keratinisasi, atau suatu epitelrespiratorik^*\"*.G r a n u l o m a sel raksasa periferT e r u t a m a d i k e n a l s e b a g a i epulis sel raksasa a d a l a h k o n d i s i s e r u p a t u m o r y a n gbiasanya berkembang dari tepi bebas gusi. Istdah granuloma sel raksasa perifer'lebih disukai daripada granuloma reparatif sel raksasa perifer'. Dalam bahanpenelidan yang terdiri dari 173 penderita yang granuloma sel raksasa perifer^^'dijumpai bahwa tingkat terjadinya penyakit tersebut paling dnggi adalah padaperiode gigi-geligi campur. Pada masa kanak-kanak granuloma lebih u m u m ter-dapat pada anak laki-laki daripada anak perempuan, setelah usia 16 tahun jumlahwanita yang terkena adalah dua kali jumlah laki-laki yang terkena. Mandibulasedikit lebih sering terkena dibandingkan terhadap maksila dan lebih sering terjadidi daerah premolar-molar daripada d idaerah insisivus-caninus^^'. Secara klinikgranuloma sel raksasa tampak jelas, berupa pembengkakan yang agak lunak ber-wama ungu kadang-kadang kebiruan seperd pada seorang laki-laki bemsia 58 tahunyang diperlihatkan pada gambar di samping. Pada kebanyakan kasus lesi dijumpaidalam hubungannya terhadap gigi, tetapi dapat pula terjadi pada mukosa alveolaryang tak bergigi. Seringkali terlihat iritasi lokal, menyatakan bahwa faktor tersebutseperti berperan penting. Kecenderungan terjadinya rekurens jelas.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 1 1PENYAKIT GUSI DAN PERIODENTAL ^ • 4:

1 7 2 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tAtrofi puncak alveolar r a h a n g atasPerubahan-perubahan akibat gigi tiruan yang terjadi pada mukosa oral terdiri dari( d i s a m p m g s t o m a t i t i s a k i b a t g i g i tiruan, h a l a m a n 6 2 ) y a n g d i s e b u t p u n c a k a l v e o l a rdi lipaUn yang lembek dan sulkus yang berlebihan. Puncak yang lembek ataufibrosis alveolar, dalam bahasa Jerman 'Schlotterkamm' dimulai bda bagian pun-cak alveolar mengalami resorpsi karena trauma oklusal yang berlebihan pada gigithuan di daerah yang terkena. Lebih sering teriihat pada wanita di bandingkan padalaki-laki^*^ Daerah yang paling sering terkena adalah bagian anteria maksilatetapi pada mandibula dapatpula terjadi fibrosis. Bentuk muka dapat berubah akibathdangnya tulang alveolar^ . Mukosa yang menutupi puncak alveolar menjaditempat peradangan bila puncak alveolar terbuka karena trauma yang berlebihan.Selanjutnya peradangan menunjang terjadinya resorpsi puncak alveolar, yangsecara bertahap digantikan oleh jaringan kolagen yang mengalami peradangan.Puncak yang lembek biasanya berwarna lebih merah daripada sebelahnya, yangberupa mukosa normal dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan hiperflasiak a r e n a i r i t a s i g i g i tiruan s e p e r t i p a d a k a s u s s e o r a n g w a n i t a b e r u s i a 7 8 t a h u n y a n gt e l a h m e m a k a i g i g i tiruan a t a s s e l a m a b e r t a h u n - t a h u n . B i a s a n y a p u n c a k y a n gl e m b e k m e m p u n y a i k o n s i s t e n s i y a n g a g a k k u a t t e r g a n t u n g p a d a tingkat i n f l a m a s ijaringan ikatnya.H i p e r p l a s i a akibat i r i t a s i gigi t i r u a nLipatan-lipatan dan sulkus mukosa oral yang berlebihan disebut dengan berbagainama, seperti epulis fisuratum, granuloma fisuratum dan hiperplasia akibat gigitiruan. P e n g g u n a a n i s t d a h \" e p u l i s \" h a r u s d i b u a n g s e b a b m e r u p a k a n i s t i l a h y a n gsalah. Karena hiperplasia tersebut disebabkan oleh iritasi gigi tiruan, maka istilah\"hiperplasis akibat iritasi gigi tiruan\", maka istdah hiperplasi akibat iritasi gigitiruan tampaknya sesuai. Hiperplasia tersebut biasanya terdapat pada penderitay a n g m e m a k a i g i g i tiruan y a n g tidak t e p a t s e l a m a j a n g k a w a k t u y a n g a g a k l a m ad a n l e b i h s e r i n g t e r j a d i p a d a w a n i t a j i k a d i b a n d i n g k a n t e r h a d a p l a k i - l a k i ^'^^^^kemungkinan terjadi pada maksila dan mandibula sama besamya. Iritasi tersebutdapat berasal dari sayap gigi tiruan yang terlalu lebar atau tepi yang tajam. Palings e r i n g t e k a n a n d a r i g i g i t i r u a n y a n g tidak t e p a t i n i p e r t a m a - t a m a a k a n m e n y e b a b k a nulserasi traumatik. Bila ulserasinya sembuh di bawah iritasi yang tetap, biasanyaakan timbul hiperplasia mukosa oral. Kebanyakan hiperplasia akibat iritasi gigitiruan terietak pada puncak alveolar sisanya terietak pada sulkus vestibular kecualibeberapa persen terietak pada sulkus lingual^^*. Hiperplasia dapat terdiri dari satul i p a t a n , a t a u b a n y a k l i p a t a n d a n d i s e b e l a h d i p e r l i h a t k a n b e k a s t e k a n a n g i g i tiruanpada seorang laki-laki bemsia 65 tahun.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 173PENYAKIT LAINNYA

1 7 4 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tKista erupsiPada klasifikasi W H O tentang kista odontogenik''^'', kista erupsi dinyatakansebagai kista yang terletak superfisial dari mahkota gigi yang sedang erupsi dandilapisi oleh epitel skuamosa berlapis. Sedikitnya laporan mengenai kista erupsitidak merupakan indikasi jarangnya lesi ini, seperti yang telah d^gerlihatkan padasuatu studi komprehensif terhadap 4480 peristiwa erupsi gigi susu . Studi tersebutmemperlihatkan bahwa kista erupsi timbul pada 1 1 % anak selama erupsi insisivusdan pada 3 0 % anak selama erupsi gigi taring dan gerakan. Biasanya kista erupsitimbul pada masa kanak-kanak berkaitan dengan gigi susu dan lebih sering padaanak perempuan daripada anak laki. Kista tersebut adalah lesi yang berwarna biru,kebiru-biruan atau biru hitam translusens, menonjol, dapat ditekan dan terbentukkubah pada puncak alveolar yang menutupi gigi yang sedang erupsi^**. Padapalpasi kista terasa kuat, walaupun sering dijumpai fluktuasi. Gambar yang diper-lihatkan adalah seorang anak laki-laki berusia 8 tahun, terdapat kista erupsi yangmenutupi gigi premolar pertamanya yang belum erupsi. Ada beberapa perbedaanpendapat mengenai asal kista erupsi. Tampaknya patogenesis pada kista erupsiadalah sama seperti pada kista dentigerous.M u k o k e l pada kelenjar l i u r bibirMukokel adalah keadaan yang timbul karena dilatasi suatu lubang yang berisitimbunan sekresi lendir. Mukokel pada umumnya berasal dari kelenjar liur minordi dalam rongga mulut, hal tersebut adalah keadaan yang agak sering terjadi danjuga dikenal sebagai kista retensi mukus. Bahwa mukokel oral disebabkan olehpenimbunan lendir di dalam kelenjar liur yang saluran keluarnya tersumbat meru-pakan suatu teori yang diterima selama bertahun-tahun. Sekarang diakui ada duatipe yaitu: (1) kista ekstravasasi mukus yang lebih umum, lendir mempunyaiekstravasasi ke jaringan dan dapat diliputi atau tidak diliputi jaringan granulasi'**;(2) kista retensi mukus yang lebih jarang yaitu yang rongganya dilapisi epitel. Tipepertama disebabkan oleh trauma pada saluran keluar atau pada parenkim kelenjaryang mengakibatkan ruptur dan melalui ruptur tersebut lendir merembes keluar kejaringan sekitamya; yang kedua disebabkan oleh obstruksi saluran keluar. Mukokelpada umumnya timbul di bibir bawah yang mempunyai kecenderungan lebih seringterkena trauma. M u k o k e l bersifat lunak, ddak terasa sakit, terdapat fluktuasi,berbatas jelas, berwarna khas kebiru-biruan seperti tampak pada seorang anakperempuan berusia 8 tahun yang gambarnya diperlihatkan.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 7 5 PENYAKIT RAHANGPENYAKIT PADA KELENJAR LIUR

176 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tM u k o k e l ( r a n u l a ) pada kelenjar sublingualRanula adalah istilah untuk mukokel yang terletak di dasar mulut. Istilah itudigunakan sebab mukokel sublingual tampak menyerupai perut katak (ranulaadalah perkecilan dari rana, seekor katak) tetapi istilah itu kurang tepat sebabkeadaan lain di dasar mulut dapat terlihat serupa. Sekarang kebanyakan penulismenyetujui bahwa ranula tidak lebih dari suatu isdlah deskripdf, berkaitan dengansuatu pembengkakan seperd kista pada dislokasi berwarna biru yang translusen didasar mulut. M a k a istilah tersebut harus dibuang. Mukokel di dasar mulut biasanyaterlihat pada satu sisi. Mukokel inidapat berasal dari kelenjar liur minor, pada kasusdemikian mukokel tersebut kecd dan letaknya lebih superfisial''*, atau dapat pulaberasal dari salah satu kelenjar sublingual dan berukuran lebih besar serta letaknyalebih dalam seperd pada seorang anak perempuan berusia 17 tahun yang diperlihat-kan di sini. Kebanyakan mukokel sublingual adalah tipe kista ekstravasasi mukus(lihat pada halaman 174). Tampak tipe yang terlihat di dalam, yaitu ranula yangterbenam. Keadaan ini mempunyai angka rekurens yang tinggi.Dari beberapa kasusyang didokumentasi tampak bahwa rata-rata dari dga pembedahan, sering perlumelibatkan prosedur tipe diseksi leher yang luas, sebelum keadaan tersebut sembuhpada akhirnya*. M u k o k e l sublingual dapat pula bersifat kongenital''^''.Sialometaplasia nekrotikSialometaplasia nekrotik adalah lesi pada kelenjar liur manusia yang bersifatnon-neoplasdk, peradangan dan dapat sembuh dengan sendirinya, dan pertama-tama dinyatakan pada kelenjar liur minor palatum di tahun 1973^. Dari 33 kasusyang telah didokumentasikan hingga tahun 1979, 8 8 % terletak pada palatum^''^.Usia rata-rata adalah 46 tahun dengan perbandingan laki-laki terhadap wanita 2,7:1.Secara klinis, lesi palatal ditandai oleh suatu pertumbuhan yang cepat beberapapembengkakan bertukak, ukuran terbesar adalah 1 hingga 2 cm. Pada beberapapenderita terjadi secara bilateral. Secara histoiogi, bentuk yang isdmewa adalahnekrosis lobular pada kelenjar liur, metaplasia skuamosa pada asinus dan saluran-saluran, hiperplasia pseudoepiteliomatosa dan jaringan granulasi yang nyata sertainflamasi. Gambar di samping memperlihatkan suatu contoh sialometaplasia nek-rotik pada palatum seorangwanita berusia 18tahun''^^. Seminggu sebelum dirawat,penderita melihat suatu pembengkakan yang kecil dan terasa agak sakit padapalatum. Biopsi menyatakan bahwa lesi tersebut adalah sialometaplasia nekrotikdan terhadap penderita dilakukan observasi. Setelah 8 minggu, lesi sama sekalimenghilang. Dahulu, sialometaplasia nekrotik secara klinis dan atau secara his-toiogi dikelirukan sebagai suatu tumor mukoepidermoid atau karsinoma. Keba-nyakan penelid mempercayai bahwa lesi tersebut adalah suatu fenomena yangbersifat infark^''^.

F e n y a k i t S a l u r a n Pencernaan 1 1 1PENYAKIT PADA KELENJAR LIUR

178 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a n k r u m orisKankrum oris telah dikenal selama ratusan tahun di berbagai tempat di dunia.Dengan nama 'noma' atau 'stomatitis gangrenosia ataii 'nekrosis oral infeksiosa.Sekarang penyakit ini terbatas pada beberapa daerah yang sedang berkembang diAfrika. Asia dan Amerika Selatan. K a n k r u m oris dimulai sebagai ulserasi padaselaput lendir mulut dan meluas keluar dan menyebabkan nekrosis yang berbatasjelas pada kulit yang menutupnya seperti tampak pada seorang anak laki-lakiberusia 8 tahun dari India Selatan yang gambarnya diperlihatkan di samping.Biasanya terdapat saliva yang berlebihan dan sangat berbau busuk. Daerahgangrenosa terpisah secara cepat, setelah terjadi sekuestrum pada tulang yangmendasarinya tampaklah gigi-geligi. Disebabkan oleh efek toksik pada organ yangterkena, penderita menjadi benar-benar sakit^^'. Kebanyakan peneliti menemukankankrum oris terbanyak pada kelompok usia 2 hingga 5 tahun, jarang terjadi padaorang dewasa. Penyakit ini sedikit lebih u m u m terjadi pada perempuan. BorreliaVincenU dan Basilus fusiformis selalu terdapat pada lesi kankrum oris. D i Nigeriaditemukan bahwa kankrum oris selalu merupakan penjalaran gingivids nekrotikakut ke jaringan lunak di sekitamya. Penyakit-penyakit seperti campak, cacar air,malaria dan gingivostomatitis herpetika akut dapat merupakan faktor yang adakaitamiya.K a n k r u m orisK a n k r u m oris biasanya tampak sebagai komplikasi dari salah satu demam erupsieksantematosa; di Afrika Barat temtama dikaitkan dengan campak. Dalam 250kasus kankrum oris di Nigeria campak adalah penyakit akut yang merupakanp r e d i s p o s i s i d a l a m 7 0 % k a s u s ' ''^^^. M a l n u t r i s i j u g a m e m p a k a n f a k t o r predispo-sisi, meskipun kankrum oris dalam perbandingannya jarang terdapat pada kwa-shiorkor (halaman 130). Pada dua penderita dari mikronesia malnutrisi dan sepsistimbul sebagai faktor awal. Meskipun higiene mulut yang buruk dapat memudah-kan terjadinya gingivitis nekrotik akut, tetapi k a n k m m oris dapat timbul padaanak-anak dengan higiene mulut yang cukup baik, dan pada anak-anak tanpapenyakit predisposisi yang nyata. Pada satu ketika penyakit ini hampir-hampir fatal,tetapi penggunaan obat-obat sulfonamida dari antibiotik mengurangi mortalitashingga kira-kira 10%. N a m u n demikian, perawatan yang telah ditingkatkanmenyebabkan banyak bentuk muka yang cacat yang merupakan tantangan bagi ahlibedah plasdk. Seorangwanita India berusia 18 tahun telah diperlihatkan di samping,menderita k a n k m m oris pada masa kanak- kanak. Bibimya hancur, kulit bercampurdengan gusi dan gigi geligi letaknya sangat tidak wajar. Demikian pula dagumemperlihatkan akibat suatu proses nekrotik.

Penyakit Saluran Pencernaan 1 7 9PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

1 8 0 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tUlserasi gangrenosaD i luar negara-negara tropik, kankrum oris sangat jarang dijumpai. D i negara-negara lain lesi destruktif satu-satunya telah signifikan adalah stomatitis nekrotikakut (halaman 54). N a m u n pada kasus-kasus yang jarang terdapat, mukosa mulutdapat menjadi letak lesi gangrenosa atau nekrotik yang luas jika resistensi penderitasangat rendah dan higiene oral sangat buruk. Diketahui bahwa pada penderitadiabetes melitus lebih cenderung terjadi lesi gangrenosa di berbagai bagian tubuhjika dibandingkan terhadap orang-orang normal. Gambar memperlihatkan suatukeadaan yang membahayakan yang terdapat pada seorang wanita berusia 66 tahunyang selama 7 tahun sebelum pemeriksaan oral initelah menderita diabetes melitusdan hipertensi. Tiga minggu sebelum dirawat di rumah sakit, ia melihat suatupembengkakan pada pipi kanan, yang disertai ulserasi. Pada waktu masuk rumahsakit keadaanya adalah seperti pada gambar terdiri dari ulserasi yang luas, dalam,gangrenosa yang tertutup oleh fibrin dan debris. Dengan perawatan lokal yangintensif dan penggunaan antibiotika secara sistemik, dilakukan pencegahan ter-jadinya perforasi kulit, dan diperoleh kesembuhan yang sempurna. Terjadinya lesimungkin disebabkan oleh diabetes dan dari kenyataan bahwa penderita tersebutberada pada keadaan nutrisi yang buruk.Ulserasi aftosa rekurensDikenal sebagai nama 'canker sore', ulserasi aftosa, stomatitis rekurens atau (recur-rent aphthous ulceration = R A U )suatu keadaan yang ditandai oleh ulkus rekurenspada mukosa oral dan orofaring. Keadaan tersebut mempunyai prevalensi dari 10hingga 6 5 % pada berbagai sampel populasi. Wanita biasanya lebih sering terkenadaripada pria. Faktor penyebab yang pasti belum dapat ditentukan, tetapi faktorturunan^^trauma, stres kejiwaan, siklus haid, kehamilan dan riwayat penyakitatopik dapat dikaitkan dengan R A U . Imunitas humoral dan cell — mediatedterhadap antigen streptokokus oral dan mukosa oral manusia tampaknya merupakanhal yang penting pada RAU''*'^. Penelidan lain^'^ telah melengkapi pemyataansugestif bahwa deposit kompleks imun dapat memainkan peran. Lesi dini padaR A U biasanya dirasakan oleh penderita sebagai rasa terbakar. K e m u d i a n bila telahterbentuk tukak, rasa sakit menghebat. Serangan pertama biasanya dialami padausia 10 hingga 20 tahun setelah itu. Rekurens terjadi dengan interval beberapatahun, atau berkali-kali dalam tiap tahun. Penderita yang gambarnya tampak disamping adalah seorang laki-laki berusia 32 tahun yang telah menderita ulkus aftosaselama 5 tahun di lokasi seperd tampak pada gambar.



1 8 2 Atlas Penyakit Mukosa MulutUlserasi aftosa rekurensDalam tahun-tahun terakhir ini di dalam kepustakaan telah dibahas tentang defisien-s i z a t b e s i d a n B12 s e r t a p e n y a k i t - p e n y a k i t c e l i a c y a n g m u n g k i n b e r p e r a n s e b a g a ipenyebab. Demikianpula akhir-akhirini pada, beberapa penelitian telah dinyatakandengan jelas bahwa komponen makanan tertentu (ara^^keju, tomat dan lain- lain)berperan sebagai penyakit pada beberapa kasus R A U .Ulserasi aftosa palingsering terlihat pada mukosa bibir dan pipi. Selanjutnya pada lidah dan dasar mulut.R A U sangat jarang terletak pada daerah mukosa oral yang biasanya ddapisi keratinseperd pada palatum durum dan gusi. Maka dapat dipahami bahwa kebiasaanmemproduksi keratin dengan merokok mempunyai korelasi negaUf denganprevalensi R A U ^ ' . Sehubungan dengan hal tersebut dapat dinyatakan bahwaperokok jauh lebih sedikit terkena R A U daripada bukan perokok. Ini mungkindisebabkan oleh terjadinya hiperkeratosis pada mukosa oral akibat merokok. R A Umempunyai garis tengah yang sangat berbeda-beda, merupakan ulserasi yangtertutup fibrin dan berbatas jelas dengan kedalaman yang berbeda- beda, dikelilingihalo berwarna merah. Morfologi yang khas terlihat pada duabuah gambar disebelah berasal dari seorang wanita berusia 16tahun yang telah menderita lesirekurens selama 4tahun, jumlah tukak berkisar dari lesi tunggal hingga 5-10 tukak.Tukak tersebut biasanya akan sembuh dalam 1 hingga 3minggu tanpa pembentukanparut.Ulserasi herpetiformisUlserasi fokal rekurens pada mukosa oral terdiri dari (1) ulkus aftosa rekurens, (2)periadenitis nekrotika rekurens, dan (3) ulserasi herpetiformis yang telah dijelas-kan'^^ pada tahun 1960. D a l a m suatu sampel dari London yang terdiri dari 100penderita dengan ulserasi oral rekurens (Recurrent oral ulcerations = R O U ) , 81 %menderita ulkus aftosa rekurens, 8% periadenitis mukosa nekrotika rekurens dan8% ulserasi herpetiformis^^'. Ulserasi herpetiformis dimulai sebagai erosi-erosikecil sebesar kepala jarum pentul yang secara bertahap membesar dan kemudianmenjadi satu, lesi-lesi tersebut dapat berjumlah 10 hingga 100, dan dapat melibat-kan bagian manapun mukosa oral. Ulkus-ulkus mempunyai garis tengah 1 hingga2 m m . Dari ciri-ciri itu ulkus tersebut berbeda dari ulkus aftosa rekurens, tetapimenyerupai lesi herpetik. N a m u n demikian, perbedaannya terhadap herpessimpleks pada stadium vesikular jarang terlihat secara klinik, dan tidak tercatatadanya sel raksasa multinukleus dan meningkatnya titer antibodi terhadap virusherpes simpleks. Puncak insidens ulserasi herpetiformis adalah dari 20 hingga 2 9tahun, yang sedikit lebih lambat daripada ulkus aftosa rekurens. Lesi-lesi ini lebihterasa sakit daripada yang diduga berdasarkan ukurannya. Etiologi ulserasi her-petiformis tidak diketahui. Tampaknya penyakit ini adalah varian ulserasi aftosarekurens.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 8 3PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

1 8 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tPeriadenitis mukosa n e k r o t i k a rekurensJika pada ulkus aftosa rekurens akan sembuh tanpa pembentukan parut, ada satukeadaan yang secara klinik serupa dengan ulkus aftosa namun secara nyata m e m -punyai kecenderungan membentuk parut. Keadaan ini, biasanya disebut periadeni-tis mukosa nekrodka rekurens, juga disebut 'stomatitis aftosa rekurens sikatriks''Sutton's aphthae' dan 'ulkus nekrotik pada mulut'. Keadaan ini terasa amat sakit:sedemikian rupa hingga beberapa penderita bennaksud untuk bunuh diri. T a m -paknya lebih sering terjadi pada wanita jika dibandingkan terhadap pria. Lesi itu,paling sering muldpel, dimulai sebagai nodulus submukosa yang lunak. Setelahsuatu jangka waktu selama beberapa hari, nodulus membesar, mukosa yang me-nutupinya menjadi nekrotik dan terbentuklah ulkus. Sebaliknya dari ulkus aftosarekurens yang biasanya agak superfisial, ulkus pada periodenitis mukosa nekrodkarekurens dalam, berbentuk kawah dan dapat diikuti oleh indurasi yang nyata sepertipada seorang laki-laki berusia 45 tahun yang gambamya terlihat di sini. Penderitaini menderita sakit yang tak tertahankan hampir terus menerus selama 1 tahun danmukosa pipinya ditandai oleh parut yang sedemikian khas untuk keadaan ini.Tumpang dndih pada pamt adalah ulserasi yang tertutup fibrin. Gambar tersebutjuga memperlihatkan ulserasi pada pennukaan bawah lidah.Periadenitis mukosa n e k r o t i k a rekurensBeberapa penulis berpendapat istilah periadenitis mukosa nekrotikrekurens adalahpenggunaan isdlah yang salah dan percaya bahwa lesi-lesi tersebut agar disebutulserasi aftosa mayor sebab dipikirkan sebagai bentuk aftosa rekurens tipik yangdibesar- besarkan. Lesi-lesi pada periodenitis mukosa nekrotika rekurens ber-langsung lebih lama, ukurannya lebih besar dan kambuh lebih sering. Seperdulserasi aftosa rekurens, lesi pada periaderitis mukosa nekrotik rekurens jarangdijumpai pada gusi. Lidah agak sering terkena, meskipun lesi yang luas padapermukaan inferior lidah seperti tampak pada gambar di atas tidak begitu lazim.Penderita yang gambarnya diperlihatkan di samping adalah seorang laki-laki 73tahun, dmbul ulserasi pada hampir seluruh bagian mukosa oralnya selama 2 tahun.Etiologi penyakit ini kabur. Antibodi hemaglutinasi yang signifikan terhadapmukosa oral dijumpai pada 8 0 % penderita periadenitis mukosa nekrotik rekurens,pada 7 2 % penderita R A U , tetapi hanya 1 0 % yang terkontrol^\"*. I g G dan I g Mterlihat pada sitoplasma sel epitel pada biopsi ulkus penderita R A U , periadenitismukosa nekrotik rekurens dan sindrom Behcet menunjukkan adanya hubunganantara ketiga hal tersebut \" .

Penyakit Saluran Pencernaan 1 8 5PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

186 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKista gingiva pada bayi yang b a r u d i l a h i r k a nKista-kista kecil atau nodulus pada mukosa oral sangat u m u m terdapat pada bayiyang baru dilahirkan dan anak-anak. Sering dirujuk sebagai mutiara Epstein ataunodulus Bohn. Lesi sering terdapat di dua tempat yaitu pada palatum dan mukosayang menutupi puncak alveolar. Penelidan secara klinik pada bayi cukup bulanyang berumur 1 hari menunjukkan bahwa 8 0 % mempunyai kista pada mukosapalatum atau alveolar atau pada kedua-duanya^*. Tempat yang paling banyakterkena adalah sepanjang rafe 'median palatine' (65%)diikudoleh mukosa alveolarmaksila (37%) dan mukosa alveolar mandubular (20%),kista jarang dijumpai padabayi Negro daripada bayi kulit putih^*'. Kista pada mukosa alveolar, biasanyadisebut kista gingiva, ukurannya berkisar dari 1 hingga 3 m m . Wamanya pudh,sedikit menonjol dan seringkali multipel seperti terlihat pada gambar seorang anakperempuan berusia 4 bulan. Secara histoiogi, kista mengandung lapisan keratinkonsentrik yang berasal dari pulau-pulau epitel odontogen dan mengalami transisimenjadi epitel skuamosa dengan selanjutnya terjadi pembentukan kista epidermoid.Pengobatan terhadap kista tersebut ddak dinyatakan karena kista akan menghilangdengan sendirinya dalam beberapa bulan dengan terbentuknya kista ke mukosapermukaan.Kista dermoid pada dasar m u l u tKista dermoid adalah kista perkembangan yang terdiri dari dinding fibrosa yangdilapisi oleh epitel bertingkat dan berisi apendiks dermal seperti folikel rambut,kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan gigi. Kista dermoid dapat pula dijumpai dirongga mulut, walaupun cukup jarang. Bila kista terletak di atas muskulusmylohioid, lidah dapat terangkat ke atas dan menyebabkan kesulitan pada waktumakan seperti yang terlihat pada seorang anak laki-laki berusia 17 tahun yanggambarnya terdapat di samping. Kista tersebut berfluktuasi dan wamanya yangalami menyebabkan kista tersebut cukup mudah dibedakan dari ranula (halaman176). Pemeriksaan secara histoiogimemperlihatkan suatu kista yang dilapisi keratindan tampak adanya kelenjar sebasea. Jika kista terletak di bawah muskulusmylohiod, jaringan lunak mengembang di regio submental dan pada kasus-kasusdennoid yang lebih besar akan terdapat penonjolan di dasar mulut. Meskipunmerupakan kelainan perkembangan, kista dermoid pada dasar mulut jarang terlihatpada saat kelahiran dan biasanya timbul pada orang dewasa sebelum berusia 35tahun''*. Tidak terdapat predileksi terhadap jenis kelamin tertentu. Kista tersebuttidak terasa sakit, berupa lesi yang bertumbuh lambat dengan ukuran berbeda-bedaberkisar dari beberapa milimeter hingga 10 cm.

Penyakit Saluran Pencernaan 1 8 7PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

1 8 8 Atlas Penyakit Mukosa M u l u tKista limfoepitel sublingualKista limfoepitel adalah kista epitel jaringan lunak berkaitan dengan jaringanlimfoid. Seddcitnya laporan kasus kista limfoepitel pada kepustakaan, barangkalidisebabkan oleh ukuraimya yang kecil dan lesi tersebut bersifat asimtomatik. Kistalimfoepitel disebut sebagai kista brankial, kista brankiogenik atau pseudokista.Kista limfoepitel dianggap terjadi karena proliferasiepitel yang terisolasi di dalamnodus limfe selama perkembangan kista limfoepitel pada umumnya terletak di dasarmulut seperti tampak pada seorang anak laki-laki berusia 1 1 tahun, pada gambar disamping setelah dasar mulut, frekuensi selanjutnya adalah pada lidah Kistatersebut tertutup oleh mukosa yang terlihat nonnal dan dapat digerakkan denganbebas. Biasanya w a m a kista kuning atau kuning putih. Lesi tersebut, asimtomatikbiasanya dijumpai antara usia 2 0 - 5 0 tahun. Kista limfoepitel berukuran kecil,jarang mencapai 1,5 cm. Secara histoiogi kista dilapisi epitel skuamosa berlapis,yang biasanya parakeratotik. Sekeliling lapisan adalah massa limfosit yang seringtersusun dalam suatu pola folikular. Beberapa penelid mempertimbangkan kistalimfoepitel sebagai suatu tonsd oral yang dapat dibandingkan dengan papd foliatayang hipertrofik(halaman 218).Keilitis eksfoliatifKeditis eksfoliadf telah ditetapkan sebagai suatu kelainan peradangan superfisialkronik pada tepi merah bibir, ditandai oleh pembentukan sisik'*'^ yang persisten.Kebanyakan penderita adalah remaja putri atau wanita muda , banyak di antaramereka memperlihatkan gangguan emosi yang nyata atau atopi. Kelainan ini ddakberkaitan dengan kepekaan terhadap sinar matahari atau zat kimia. Gambarmemperlihatkan contoh tipik lesi tersebut pada seorang laki-laki berusia 2 2 tahunyang mengeluh secara periodik terserang pembentukan sisik, pengelupasan danpecahnya bibir bawah bersama-sama bibir atas dalam tingkat yang lebih rin-gan^**' Didahului oleh suatu periode keringnya bibir. Kedua bibir tampaksedikit membengkak disertai lipatan-lipatan vertikal yang tersamar. Tepi merahbibir bawah terhadap oleh lapisan seperd sisik yang berwama coklat disertaipembentukan krusta pada lipatan-lipatan verdkel. Bibir atas juga serupa, terkena dibagian yang terbatas. Penderita diamati selama beberapa bulan dan ditetapkanadanya penyebab daur ulang lesi tersebut. Selama beberapa minggu bibir nonnaldan kemudian, sering dikaitkan dengan ansiefas serta tekanan pekerjaan, timbulsisik yang mengelupas. Penderita dapat mengupas sendiri jaringan bersisik yangmengalami perubahan warna itu dan siklus tersebut mulai lagi. (Dengan izin Dr.W . R. T Y L D E S L E V , Liverpool, dan Peter Wolfe, penerbit).

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 189PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT^4 •>*-*h^ .

1 9 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL e u k o p l a k i a pada mukosa pipiLeukoplakia adalah bercak pudh atau plak yang ddak dapat dinyatakan secara klinikmaupun patologik seperti penyakit lain dan tak dapat dikaitkan dengan penyebabf i s i k m a u p u n k i m i a k e c u a l i p e n g g u n a a n t e m b a k a u ' \"•. P r e v a l e n s i l e u k o p l a k i ab e r b e d a - b e d a d i s e l u r u h b a g i a n d u n i a t e r g a n t u n g p a d a k e b i a s a a n y a n g a d a *. D iSwedia, prevalensi leukoplakia adalah 3,6%, kecuali yang disebabkan oleh meng-isap tembakau. Leukoplakia terlihatlebih sering pada laki-laki daripada wanita danbiasanya terbatas pada kelompok usia lanjut^*\". Leukoplakia dibagi menjadi yangbersifat homogen dan non-homogen, terdiri dari eritroleukoplakia, leukoplakianodular dan leukoplakia veruka^*. Eritroleukoplakia dan leukoplakia dpe nodularyang dalam banyak hal dikaitkan dengan infeksi karena kandida, juga dirujuksebagai leukoplakia bintik atau eritroplakiabintik. Kebanyakan leukoplakia adalahtipe homogen, meskipun berkerut seperd lumpur yang retak atau kadang-kadangdapat terlihat sebagai pola krista halus. Kista seperti itu,disebabkan oleh penggu-naan tembakau'\"* tampak pada gambar mukosa pipi seorang laki-laki berusia 60tahun, ia adalah seorang pengisap cerutu berat. Leukoplakia yang diakibatkantembakau sering reversibel. Pernah dilaporkan adanya regresi spontan leukoplakia.L e u k o p l a k i a yang terinfeksi k a n d i d a pada komisura bibirD i bawah judul kandidiasis hiperplasdk kronik telah dibahas suatu keadaan yangditandai dengan daerah yang berwama keputih- putihan yang berhubungan dengandaerah yang berwarna merah (atrofik) dan kurang (mengalami ulserasi). Penderitayang diperlihatkan di sebelah adalah contoh penderita suatu lesi yang terinfeksikandida, yang didominasi komponen berwarna putih. Gambar di samping adalahkasus seorang laki-laki berusia 49 tahun yang selama tiga tahun merasa gatal dikomisura kiri. Dengan meneliti gambar tersebut dari dekat, dapat terlihat nodulusyang sangat kecd, berwarna pudh, beberapa di antaranya terletak di daerah mukosayang atrofik. Nodulus ini dapat membesar dan karenanya lesi menjadi suatuleukoplakia (berbintik)nodular (halaman 196). Leukoplakia lebih sering merupa-kan tempat infeksi kandida dibandingkan dengan yang diduga hingga sekarang.Pada bahan penelitian dari Inggris yang terdiri dari 53 penderita leukoplakiakandida^', mengisap rokok dan memakai gigi timan merupakan faktor lokal yangpenting pada edologi leukoplakia kandida. Pada penelitian di Demnark, 4 8 %penderita yang mengalami apa yang disebut leukoplakia 'berbintik' dirawat denganobat and-jamur setelah ditegakkan diagnosis infeksi kandida. Perawatan padasemua kasus mengubah tipe bintik ke tipe biasa dengan permukaan homogen,keputih-pudhan dengan agak berkemt.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 9 1PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

1 9 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL e u k o p l a k i a pada mukosa bibirKebiasaan melibatkan 'susur' di sulkus bibir atau pipi merupakan kebiasaan dibeberapa negara; Swedia, Denmark, Afrika Selatan, Sudan dan Amerika Serikat.Pada survai e p i d e m i o l ^ i di Swedia, leukoplakia yang disebabkan susur timbuldengan prevalensi 8% . D i samping diperlihatkan gambar seorang Denmarkberusia 55 tahun yang menderita leukoplakia yang disebabkan susur. Ia meletakkansusur di lekukan bibir bawah 8 j a m sehari selama 30 tahun. Leukoplakia tersebutmenampilkan dpe yang sama dengan krista halus seperti pada lesi yang gambarnyaterdapat pada halaman 190, berwarna coklat akibat susur yang dihisapnya. Padahalpenggunaan susur di Amerika Serikat tidak terlalu jarang dapat mengarah ket i m b u l n y a k a n k e r m u l u t , t e r u t a m a d i a n t a r a w a n i t a ^^*, l e u k o p l a k i a y a n g d i s e b a b -kan susur yang diamati di Denmark dan Swedia jarang memperlihatkan perubah-an-perubahan premaligna. D i negara-negara di mana tembakau dikunyah, leuko-plakia oral dapat pula timbul di tempat susur tembakau diletakkan. D i beberapadaerah di India Utara susur tersebut terdiri dari sirih dan tembakau, diletakkan disulkus bibir bawah . Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa diantara 1119 siswa S L T A , 1 0 % menggunakan tembakau tanpa asap. 5 2 % pemakaimempunyai lesi kepudh-putihan (leukoplakia) pada mukosa bibir^^^. D i Inggrisprevalensi leukoplakia yang meningkat dijumpai pada pekerja tambang batu barayang mei^unyah tembakau. Jika dibandingkan terhadap mereka yang hanyamerokok^ .L e u k o p l a k i a pada mukosa bibirGambar di samping memperlihatkan dengan jelas perbedaan reaksi tepi merah bibirdan mukosa bibir terhadap zat leukoplakiogenik. Gambar tersebut adalah gambarseorang laki-laki usia 69 tahun yang mengisap 8 batang cerutu setiap hari. Padamukosa labial terdapat leukoplakia homogen, sedangkan tepi merah bibir merupa-kan tempat lesi yang mengalami pembentukan krusta. Kebanyakan leukoplakiapada mukosa bibir berbatas jelas dan merupakan tipe seragam yang homogen,kebanyakan dijumpai pada mukosa bibir bawah. Dalam jumlah yang patut diper-hitungkan pada penderita leukoplakia mukosa bibir, lesi mempunyai bentuk sutriayang sangat halus, rapuh dan mengalami keratinisasi. Pengamatan yang menariktelah dilakukan di suatu rumah sakit neuropsikiatri^*dan ditemukan 1 1 % dari 750penderita m e m p u n y a i apa yang disebut lesi bibir perokok (smoker's lip). Daripenderita yang memperlihatkan leukoplakia tipe ini pada mukosa bibir, 6 2 %mempunyai lesi pada mukosa bibir atas dan bawah. Penulis tersebut menyatakanbahwa lesi disebabkan oleh mengisap rokok hingga dekat ke pangkalnya. Penderitadapat terus menerus berbuat demikian sebab ambang rasa sakit, ditingkatkan olehalat- alat penenang yang sebagian berperan pada ketidakpekaan terhadap rasa sakityang disebabkan oleh cara mengisap rokok seperd itu.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 193

1 9 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL e u k o p l a k i a pada l i d a hSetelah lokasi yang frekuensinya paling banyak di mukosa pipi dan komisura,dalam suatu sampel dari Denmark, leukoplakia dijumpai dalam urutan menurun,pada puncak alveolar, lidah, lekukan pipi, dasar mulut, mukosa bibir, permukaanbawah lidah, palatum durum dan tepi lidah^\"^. Pada mukosa pipi dan komisura, lesisering timbul secara simetri. Leukoplakia pada lidah dapat terletak di pinggir lidah,punggung maupun permukaan bawah lidah. Dalam bahan penelitian yang lebihluas, leukoplakia pada lidah meliputi kira- kira 5-8%. Jika leukoplakia terletak dipunggung lidah, papila menghilang. Pada pemeriksaan serologi harus waspadaterhadap kasus-kasus leukoplakia lidah, sebab telah dilaporkan bahwa sifdisstadium lanjut merupakan faktor predisposisi dmbulnya leukoplakia di tempat ini.Pada seorang wanita berusia 47 tahun yang gambamya diperiihatkan di sampingterdapat leukoplakia, namun demikian reaksi Wassermann negatif dan ia ddakpernah merokok. Dengan demikian leukoplakia tersebut diklasifikasikan sebagaiidiopatik sebab ddak dapat dinyatakan adanya faktor etiologi apapun. Leukoplakiapada lidah dapat timbul sebagai suatu keadaan difus punggung lidah atau sebagaibercak homogen yang berbatas jelas seperd pada kasus di samping ini. Padadiagnosis banding penting untuk tidak mengikutsertakan liken planus pada awalperkembangannya.L e u k o p l a k i a pada dasarmulut dan p e r m u k a a n sublingualDalam bahan penelitian yang terdiri dari 368 penderita bangsa Denmark yangmenderita leukoplakia, 1 3 % terletak pada dasar mulut dan/atau pemiukaan ventrallidah'*^'^. Lesi tersebut'hampir setengahnya tampak beralur seperti pantai pada saatair surut, seperti pada gambar di samping yaitu gambar seorang wanita berusia 60tahun yang mengisap 10 batang cerutu setiap hari. Distribusi jenis kelamin padaleukoplakia pada dasar mulut menarik sebab wanita terkena leukoplakia pada dasarmulut sebanyak 7 1 % , sedangkan di lokasi lain hanya 37%^\"^. Mengenai kebiasaanmerokok dari analisis dinyatakan bahwa kelompok leukoplakia dasar mulut secarastatistik signifikan terhadap persentasi yang lebih tinggi pada pengisap cemtu jikadibandingkan terhadap kelompok lokasi lain. Leukoplakia pada dasar mulut danpermukaan ventral lidah pada penderita di Inggris Selatan menyebabkan rasa ddakenak pada kira-kira 5 1 % penderita, sedangkan pada bahan penelitian dari Denmarkmemperlihatkan sejumlah kecil gejala yang menarik perhadan. Juga sebaliknyadaripada penemuan di Denmark dijumpai risiko yang lebih tinggi terhadap ter-jadinya transformasi menjadi ganas pada bahan penelitian di Inggris. Menarik untukdicatat dan sulit dipahami mengapa leukoplakia dasar mulut sangat jarang terdapatdi India, padahal kebiasaan merokok sangat prevalen^*'.



1 9 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL e u k o p l a k i a ( b i n t i k ) nodular pada komisura bibirSejumlah leukoplakia oral memperlihatkan gambaran bercak putih pada latarbelakang yang benvama merah memberi kesan nodular atau 'bindk', akhir-akhirini disebut eritroleukoplakia^'^^ Telah diperlihatkan bahwa leukoplakia nodulardalam duapertiga kasus dikaitkan dengan displasia epitel atau karsinoma . Harusdiperhatikan, jangan disalahartikan dengan leukoplakia nodular yang merupakanleukoplakia traumadk yang cukup banyak terdapat di daerah komisura. Laki-lakiberusia 63 tahun yang gambamya terlihat di sini adalah seorang perokok berat,terdapat lesi (bindk) nodular di kedua komisuranya, kanan dan kiri, kedua- duanyamemperlihatkan displasia epitel seperti telah disebutkan (halaman 58), leukoplakianodular dapat ditumpangi infeksi kandida, seperd pada kasus penderita ini. Peru-bahan leukoplakia oral menjadi ganas barangkali ddak sebanyak seperd yangdiperkirakan sebelum ini. Beberapa penelidan lanjutan tentang leukoplakia oralyang ddakukan pada tahun-tahun terakhir ini menemukan frekuensi transformasimaligna berkisar dari 1 hingga 6%\"*^*. N a m u n d e m i k i a n , penelitian di A m e r i k aSerikat^'^^ akhir-akhir ini menemukan adanya transformasi maligna sebanyak18%. Kadang-kadang sulit untuk dapat membandingkan secara langsung berbagaibahan tindak lanjut sebab bahan-bahan ini berasal dari berbagai sumber, keba-nyakan adalah sampel telah terpdih dan telah dilakukan berbagai dndakan padaperawatan.E r i t r o p l a k i a pada mukosa pipiEritroplakia digunakan analog dengan leukoplakia untuk menamakan lesi padamukosa mulut yang terlihat sebagai bercak atau plak berwarna merah terang yan^secara klinik maupun patologik tidak dapat dinyatakan sebagai keadaan lain^ .Kadang-kadang, bercak putih terlihat pada atau di sebelah lesi tersebut atau dibagian lain pada mukosa mulut^''. Gambaran histopatologi eritroplakia adalahatrofi epitel yang nyata dikaitkan dengan displasia epitel, karsinoma in situ ataukarsinoma sel skuamosa . Eritroplakia, suatu lesi yang jarang terdapat, palingsering terlihat pada penis, dapat timbul pada mukosa pipi (letak yang paling seringdi mulut) dan palatum molle, kadang-kadang meluas tumn ke lekukan glos-sopalatinus dan sangat jarang terdapat di lidah. Pada penelidan terhadap 67 kasuskanker dasar mulut yang asimtomadk dan karsinoma in situ diketahui bahwakomponen eritroplakia timbul pada 9 7 % kasus. Penderita yang teriihat di sini adalahseorang wanita berusia 55 tahun, ini menderita eritroplakia tipik yang terletakterutama pada mukosa pipi kiri dan meluas hingga ke puncak alveolar. Biopsidaerah yang berwama merah di pipi kiri menyatakan adanya displasia epitel ringan.D i dalam suatu periode dndak lanjut yang lama, pertama-tama dan lesi tersebutmenghilang hampir seluruhnya, tetapi terakhir timbul karsinoma 13 tahun setelahpenderita untuk pertama kali diperiksa.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 9 7PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

198 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLeukoedema pada mukosa pipiLeukoedema adalah suatu keadaan kronik disertai mukosa mulut yang berwamakelabu gelap. Pada permukaan yang licin suatu selaput kelabu tampak tergantungseperti tirai yang dapat dikerik, tetapi segera akan timbul kembali. Leukoedemadianggap sebagai varian mukosa normal dan d i dalamnya terdapat pemecahan selparakeratodk yang tidak lengkap. Prevalensi leukoedema telah ditetapkan dalambeberapa survai epidemiologik dan berkisar dan 0,02% di India ^'\"^^^ 16,9%di Papua Nugini d a n telah dinyatakan adanya hubungan yang erat antaraleukoedema dan merokok (tembakau impor yang dibungkus di dalam kertas koran).Dalam penelitian epidemiologi d i Swedia,^* leukoedema dijumpai pada 49%.Leukoedema secara signifikan lebih prevalen di antara orang-orang yang mempu-nyai kebiasaan merokok sehari-hari daripada d iantara yang tidak merokok. Per-bedaan yang luas pada angka prevalensi harus dikaitkan denganperbedaan-jierbedaan kriteria. Gambar di samping adalah gambar mukosa pipikanan seorang laki- laki Papua berusia 3 0 tahun, memperlihadcan adanya suatupennukaan yang berwarna putih kelabu kebiru-biman dan berkemt kasar. Penderitabanyak mengisap tembakau sehari-harinya. Secara histoiogi, leukoedema ditandaioleh menebalnya epitel, yang merupakan letak edema intraselular yang nyata.Menjadi datar atau membengkaknya sel-sel luar dapat berupa suatu bentukk e r a d n i s a s i a b o r t i f d i s e r t a i b e n t u k a b n o r m a l p a d a g r a n u l a k e r a t o h i a l i n ^.P a l a t u m perokok (smoker's palate)\"Palatum perokok\", \"stomatitis nikotin\" dan \"leukokeratosis pada palatum\" adalahsinonim-sinonim untuk keadaan yang dijelaskan d i sini sebab palatum perokokmaupun nikodn tak ada kaitaimya dengan hiperkeratosis yang merupakan ciri khaslesi tersebut. Suatu penelitian epidemiologi terdiri dari 20.333 orang Swedia''' tanpad i p i l i h m e m p e r l i h a t k a n p r e v a l e n s i 1 %. D i I n d i a p r e v a l e n s i t e r t i n g g i a d a l a h 0 , 3 %k e c u a l i u n t u k d a e r a h - d a e r a h d e n g a n cara m e r o k o k dibalik»mempunyai p r e v a l e n s ikeratosis pada palatum 9,5%''^*. Palatum perokok dijumpai paling banyak padaperokok yang menggunakan pipa. Kemungkinan faktor kimia dan termik berperan.Pada stadium dini, keadaan tersebut ditandai oleh palatum yang menjadi merah dansegera berubah menjadi difus, pudh-kelabu, kadang-kadang berkeijit. Kemudianmukosa menebal dan letak nodulus deiigan titik merah kecil di pusatnya merupakanmuara saluran keluar. Suatu contoh yang tipik tergambar pada palatum seoranglaki-laki berusia 57 tahun yang mengisap banyak pipa sehari-hari selama 30 tahun.Pengistirahatan dari merokok akan memperbaiki keadaan. Leukokeratosis padapalatum tipe Barat, tidak bersifat prakanker. Perubahan-perubahan palatum yangdijumpai pada pengisap rokok dengan cara dibalik berbeda dari palatum perokokbiasa, secara klinik maupun histologik.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 1 9 9PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT