Atlas Penyakit Mukosa Mulut

2 0 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tH i p e r p l a s i a epitel f o k a lIstilah hiperplasia epitel fokal diperkenalkan'^ pada tahun 1965 untuk menandaipenonjolan tertentu berbentuk nodulus dan muldpel yang diamad pada mukosamulut orang Indian Amerika di N e w Mexico, Amerika Serikat dan di Brasil. Sejakitu penyakit tersebut ddak jarang dijumpai di antara orang Indian di banyak negaralatin dan di antara orang Kanada dan E s k i m o di Greenland'*''^. Sejauh ini prevalensitertinggi (35,8%) dijumpai di antara orang Eskimo di Angmagssalik, Greenland.Sekarang kasus-kasus yang terisolasi telah dilaporkan dari banyak negara di Eropadan A f r i k a ' \" ' . Sejauh ini ddak ada kasus yang dilaporkan dari Asia, terpisah dariAsia kecd. Lesi pada hiperplasia epitel fokal sedikit menonjol, datar, tak bertangkaidan lunak. Biasanya permukaanya berbintik halus atau sedikit kerototik; palingsering berwama seperti mukosa sekitamya. Bila mukosa ditarik, beberapa lesicenderung menghdang. Biasanya lesi bemkuran antara 0,1 dan 0,5 cm. Palingbanyak terlihat pada mukosa bibir bawah dan seringkali meluas ke tepi merah bibir,selanjutnya letak yang paling sering adalah pada mukosa pipi; komisura danmukosa bibir atas. N a m u n pada orang E s k i m o lebih dari 5 0 % terletak pada lidahseperti pada orang E s k i m o dari Angmagssalik, bemsia 35 tahun yang diperlihatkanpada gambar di samping. (Dengan izin Dr. F . P R A E T O R I U S , kopenhagen, Denmark).H i p e r p l a s i a epitel f o k a lGambar di samping memperiihatkan suatu kasus tipik hiperplasia epitel fokal padamukosa pipi dan bibir seorang anak perempuan. Kaukasus Denmark berusia 11tahun. Ia juga mempunyai lesi yang serupa pada sisi kanan dan pinggir lidah.Banyak pendapat tentang etiologihiperplasia epitel fokal berkisar dari faktor iritasilokal hingga defisiensi vitamin. Kenyataan adanya infeksi virus didapat ber-dasarkan pemeriksaan mikroskopik,' ' mikroskopik elektron dan pemeriksaanimunofluoresensi . Penelidan imunohistokemik menunjukkan adanya andgenvirus papiloma pada hiperplasia epitel fokal''^^ Virus yang ditemukan adalah viruspapiloma human tipe 13 ( H u m a n Papilloma Virus Type 13) ( H P V 14)'\"''.Hiperplasia epitel fokal telah diketahui sejak sebelum tahun 1965 tetapi dijelaskandengan nama papiloma, veruka atau hiperplasia polipus multipel. Konsephiperplasia epitel fokal sebagai suatu keadaan yang teriihat khususnya pada anak-anak dan dewasa muda ddak didukung oleh penelitian-penelitian terhadap pen-duduk E s k i m o di Nanortalik yang mempunyai prevalensi tertinggi pada kelompokusia di atas 30 tahun. Regresi spontan atau menghilangnya lesi telah diawali olehbeberapa peneliti.



2 0 2 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tStomatitis geografikKonsep lidah geografik adalah konsep lama, yaitu sejak Tahun 1831, namungagasan terhadap lesi serupa yang timbul di bagian lain mukosa mulut belumdicetuskan hingga tahun 1955 ketika keadaan seperti itu disebut 'eriten migran yangmenjangkiti mukosa mulut'. Istilah lain untuk keadaan yang sama adalah exfoliatioareata linguae et mucosae oris ' dan 'stomatitis geografik^*'. Karena bagian-bagian lain mukosa mulut dapat terkena tanpa keikutsertaan lidah maka lebih tepatmenggunakan istdah stomatitis geografik. Contoh yang tepat diperlihatkan padagambar di samping, berasal dari seorang wanita berusia 25 tahun dengan lesi yangditemukan secara kebetulan oleh dokter gigi yang merawatnya. Seperti dapat dilihatpada gambar, lesi tersebut ditandai oleh bentuk bulan sabit suatu garis putih yangmenonjol yang berbatas dengan daerah berwarna merah. Biopsi salah satu lesimemperlihatkan garis putih tersebut terdiri dari epitel hiperplastik denganp a r a k e r a t o s i s d a n m i g r a s i s e l r a d a n g . T i d a k t e r d a p a t i n d i k a s i i n f e k s i kandida s e t e l a hmenghilang secara spontan, lesi kambuh kembali dalam beberapa bulan, kali inimengenai bagian gusi insisivus bawah yang melekat. Belum pemah terjadi lesi padalidah. Edologi stomadds geografik tidak diketahui.Stomatitis gigi tiruan dengan f i s t u l a intramukosa yang m u l t i p e lStomatids gigi druan dengan fistula intramukosa multipel pada palatum tampaknyamenjadi suatu kelainan dengan gambaran klinik dan histoiogi yang khas. Pertamakali dijelaskan dalam tahun 1979 berdasarkan pengamatan terhadap 13 penderitayang memakai gigi druan, seluruhnya wanita'' . Pada palatum durum penderitatampak daerah berwama kekuning-kuningan yang kadang-kadang menyerupaikelenjar sebasea. Bila terdapat eritem di daerah sekitamya, bercak-bercak kuningtersebut sulit dikenali. Penekanan menggunakan suatu alat yang tumpul akanmengeluarkan bahan berwarna krim yang berwarna keputih-putihan melaluilubang- lubang multipel pada mukosa palatum. Lesi palatum terletak di belakangrugae palatum dan di depan sambungan antara palatum durum dan molle serta didepan tepi posterior gigi tiruan. Bagian utaina lesi terletak di sekitar pertengahankedua belahan palatum. Bila ke dalam lubang dimasukkan sebatang gutaperca makaakan muncul melalui lubang yang lain, hal ini menyatakan adanya kebingunganantara lubang yang satu dengan lubang lainnya seperd tampak jelas pada gambarseorangwanita bemsia 63 tahun. Juga dmbul eritem. Asal fistula intramukosa dapatdijelaskan oleh adanya proliferasidan invaginasi permukaan epitel yang disebabkanoleh tekanan gigi tiruan yang dipakai.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 0 3PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 0 4 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tBercak putih pada peniup gelasPeniup gelas (glassblower) diketahui memperlihatkan manifestasi oral dalam ben-tuk lesi berwama putih pada mukosa pipi dan penebalan, perubahan w a m a menjadigelap, perubahan-perubahan bersifat leukoplakia dan veruka pada mukosa bibir.P e r u b a h a n - p e m b a h a n p a d a j a r i n g a n k e r a s g i g i t e r m a s u k d i s k o l o r i s a s i , fraktur d a nabrasi. Bercak putih lebih dahulu telah dirujuk sebagai leukoplakia^*^. Penggunaanistilah leukoplakia diusulkan hanya untuk lesi putih idiopatik dan lesi yangberkaitan dengan tembakau^*, maka perubahan-pembahan yang tampak padamukosa mulut peniup gelas jangan disebut leukoplakia. Perubahan-perubahan dimulut sehubungan dengan pekerjaan meniup gelas telah diperiksa pada 74 orangDemnark peniup gelas, terdiri dari 44 peniup gelas yang masih aktif dan 30 mantanpeniup gelas. Sebagai tambahan juga diperiksa 15 orang yang bukan peniup gelas.Ketiga kelompok tersebut bekerja pada bagian peralatan gelas yang ditiup denganmulut di Holmegaards Glassworks. Bercak putih pada mukosa mulut timbul pada2 3 % peniup gelas aktif tetapi ddak timbul di antara mantan atau bukan peniupgelas ^. Suatu contoh bercak putih peniup gelas seperd itu terdapat pada seoranglaki-laki berusia 45 tahun yang gambamya diperlihatkan di samping. Ia berliburdan kedka kembali 3 minggu kemudian bercak putih tersebut menghilang secarakeseluruhan. Secara histoiogi lesi putih tersebut memperlihatkan perubahan seperti'morsicatio burracum' tampaknya bercak putih tersebut timbul terutama sebagaiakibat trauma mekanik.Fibrosis submukosa m u l u t pada mukosa pipiFibrosis submukosa dapat dinyatakan sebagai penyakit kronik yang menyesatkan,dapat timbul di bagian manapun rongga mulut dan kadang-kadang bahkan di faring.Meskipun kadang-kadang didahului dan/atau dikaitkan dengan pembentukanvesikel, selalu dikaitkan dengan reaksi radang epitel yang berdampingan diikudoleh suatu perubahan fibroelasdk pada lamina propria, dengan adanya atrofi epitelyang mendahului terjadinya kekakuan mukosa mulut dan menyebabkan trismusserta ketidakmampuan makan . Keadaan tersebut telah dilaporkan terutama diantara orang India di Timur, tetapi penulis telah mendiagnosis fibrosis submukosadi Sri Langka. Malaysia,Nepal, Singapura, Thailand, Vietnam Selatan dan di antaraorang India yang tinggal di Afrika dengan kepulauan Fiji. Penelidan secaraepidemiologi menyatakan prevalensi antara 0,2 dan 1,2% di India dan 0,5% diantara orang India di Afrika Selatan. Gejala awal yang paling banyak adalah rasaterbakar di mulut, sering dialami pada saat penderita makan makanan yang pedas.Gejala dini lain yang sering dijumpai adalah lepuh, ulserasi atau stomatitis rekurens.Pada pemeriksaan, terlihat vesikel pada beberapa penderita, terutama di palatum,tetapi gambaran yang menarik perhatian adalah memucatnya mukosa seperti tam-pak pada seorang laki-laki India berusia 50 tahun yang diperlihatkan di sini. Padadaerah yang terkena juga terdapat leukoplakia.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 0 6PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 0 6 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tFibrosis submukosa m u l u t pada palatumDalam hal ini menjadi pucatnya mukosa untuk disebabkan oleh hilangnya pigmen-tasi mukosa mulut pada kebanyakan orang India. Menjadi putihnya mukosa mulutsering berupa bercak, sehingga mukosa tampak seperti pualam. Cukup seringtimbul bercak leukoplakia dan kadang-kadang tampak daerah berwama merah.Setelah waktu yang berbeda-beda penderita mengeluh terjadinya kekakuan padadaerah tertentu mukosa mulut, mendahului terjadinya kesulitan membuka mulutdan menelan. Secara klinik, palpasi menunjukkan adanya ikatan jaringan fibrosa,terutama pada palatum pdar fasia, mukosa pipi dan bibir. Mukosa mulut biasanyaterlihat secara simetris. Ikatan fibrosa pada mukosa pipi berarah vertikal sedangkanpada palatum molle ikatan fibrosa memancar dari rape pterigomandibularis ataupdar fasia anterior dan tampak seperti pamt seperd pada seorang wanita Indiab e r u s i a 4 5 t a h u n y a n g g a m b a r n y a d i p e r l i h a t k a n d i s i n i , i a m e n d e r i t a fibrosissubmukosa dngkat lanjut. Pada stadium lanjut, uvula jelas terlihat; uvula berkerut,t a m p a k s e p e r d s e b u a h p u t i k fibrosa s e p e r d t e r l i h a t p a d a g a m b a r d a n s e l u r u h f a s i ai s m u s m e n g e c d . P e n y e b a b fibrosis s u b m u k o s a t i d a k j e l a s . N a m u n k e b i a s a a n m e n -g u n y a h s i r i h d i k e t a h u i m e m p u n y a i h u b u n g a n y a n g e r a t d e n g a n t i m b u l n y a fibrosiss u b m u k o s a ^ ^ ' ' ^'''.Fibrosis submukosa m u l u t dengan karsinomaTerdapat suatu kenyataan tertentu bahwa fibrosis submukosa merupakan suatukeadaan prekanker oral. Pertama, terdapat displasia epitel pada 1 4 % dari 220 kasusfibrosis submukosa; kedua, frekuensi leukoplakia mulut pada kasus-kasus fibrosissubmukosa adalah enam hingga delapan kali lebih tinggi daripada kelompokkontrol. Kedga, di India Selatan ditemukan bahwa di antara penderita kanker oralhampir setengahnya juga menderita fibrosis submukosa, suatu frekuensi jauh di atas1,2% penderita fibrosis submukosa yang ditemukan di antara penduduk di daerahy a n g s a m a . K e e m p a t , p e n e l i d a n l a n j u t a n t e r h a d a p p e n d e r i t a fibrosis s u b m u k o s amenyatakan adanya ndai yang lebih dnggi pada transformasi maligna bila diban-dingkan terhadap individu tanpa penyakit tersebut''^'. Dapat dipahami patogenesiss e b a g a i b e r i k u t : p a d a p e n d e r i t a fibrosis s u b m u k o s a , e p i t e l o r a l m e n j a d i a t r o f i d a ndengan demikian mungkin lebih mudah terkena karsinogen yang di India demikianseringnya terhadap dalam bentuk tembakau yang dikunyah. Epitel yang mengalamiatrofi pertama-tama menjadi hiperkeratotik, suatu perubahan yang mungkin diikutiterjadinya displasia epitel. Sejak saat itu, kapan saja dapat timbul karsinoma.Gambar di sebelah berasal dari seorang laki-laki India bemsia 28 tahun yangmenderita kanker komisura yang berasal dari fibrosis submukosa yang jugamenyebabkan atrofi yang nyata pada papil lidah.

Fenyakit Saluran Fencernaan 2 0 7PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 0 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLinea albaLinea alba tampak kurang lebih sebagai suatu garis tebal pada mukosa pipi setinggibidang oklusi dan berwama kelabu pucat atau putih. Gambar di sebelah memper-lihatkan linea alba dpik pada seorang wanita yang sangat tegang, berusia 48 tahun.Seorang penelid mengemukakan bahwa linea alba disebabkan oleh muskulusbuksinatorius yang menekan mukosa melaluitonjolan-tonjolan (cusp) gigi posteriorrahang atas k e dalam garis oklusi^''. Walaupun banyak terlihat timbulnya lineaalba, hanya terdapat sedikit penelitian tentang lesi tersebut. D a l a m satu di antarapenelidan-penelitian inidipilih 27 laki-laki dan 7 wanita dari suatu kelompok yangterdiri dari 256 orang dewasa muda yang diperiksa apakah terdapat linea alba^' .Linea alba ditemukan pada 13% sampel dari 256 orang. Adanya linea alba ddakt a m p a k b e r k a i t a n d e n g a n overlap y a n g k u r a n g a t a u k e k a s a r a n t o n j o l b u k a l . N a m u nlinea alba tampaknya adalah akibat interaksi dua faktor: adanya tekanan intraoralnegadf secara terus-menerus dan posisi mandibula. Pemeriksaan sitologi terhadapdeferensiasi w a m a dan morfologi menyatakan bahwa tingkat keratinisasi epitelyang menutupi linea alba, sebagian berperan terhadap warnanya yang keputih-putihan.Cheek-bitingCheek-biting d a p a t t e r j a d i s e c a r a t i d a k d i s a d a r i . K e a d a a n i n i d i s e b u t j u g a s e b a g a i'morsicatio buccarum' atau 'pathoraimia mucosae oris'. Penelitian tentangprevalensi hanya pemah dilakukan dalam sampel terpdih. Dari suatu sampel diDemnark yang terdiri dari 8,589 orang berbagai usia, 0.5% mempunyai kebiasaanlip-biting a t a u cheek-biting. P a d a s a m p e l d a r i A f r i k a S e l a t a n y a n g t e r d i r i d a r i 1 , 2 5 5murid sekolah (untuk anak- anak yang membutuhkan asuhan) prevalensinya adalah4,6%*''. Lesi tersebut berbeda-beda bentuknya sesuai dengan etiologinya. Lesicheek-biting d i t a n d a i o l e h d e s k u a m a s i y a n g n y a t a p a d a e p i t e l y a n g t e r k e n a . B e r -w a m a kepudh-putihan, kasar, lunak dan bergaris luar secara difus. Gambar disamping adalah contoh yang tipik pada seorang anak perempuan berusia 17 tahunyang sangat gugup dan tegang. Lesi-lesipadanya juga memperlihatkan adanya erosis u p e r f i s i a l . S a s a r a n cheek-biting a d a l a h l i n e a a l b a y a n g d i t e k a n k e b e l a k a n g d a n k edepan. Seringkali kebiasaan tersebut tergabung dengan bruksisme. Jika lesi dise-b a b k a n o l e h cheek-sucking, g a m b a r k l i n i k n y a b e r b e d a . P a d a m u k o s a m u l u t a k a ntimbul bercak-bercak berwama putih-kelabu suram. Pada kasus-kasus yang lebihparah dapat terlihat adanya petekia pada lesi. Lesi oral yang terjadi akibat men-ciderai diri sendiri harus dibedakan dari leukoplakia dan kandidiasis.

Penyakit Saluran Pencernaan 2 0 9PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 1 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLip-bitingTidak hanya pipi yang dapat menjadi letak lesi akibat menciderai diri sendiri yangdisebabkan oleh gigitan atau isapan. Gambar di samping adalah contoh tipik akibatlip-biting p a d a s e o r a n g a n a k p e r e m p u a n b e r u s i a 1 5 t a h u n y a n g m e m p u n y a ikebiasaan menggigit bibimya. Dari sudut pandang secara klinik semata-mata, lesitersebut menyerupai 'white spongue nevus' (halaman 270). Sebaliknya dari lesipipi, lesi bibir ditandai oleh bintik-bintik halus. Lesi tipe gigitan ditandai olehdeskuamasi lapisan epitel bempa serpihan yang tidak teratur, bercampur denganerosi yang sangat kecil seperti tampak pada gambar di samping, sedangkan lesi tipeisapan bebercak kelabu kepituh-putihan pada mukosa dengan bindk-bintik. Secarahistoiogi juga terdapat perbedaan-perbedaan antara lesi tipe gigitan dan isapan^^''.Pada bahan penelitian yang terdiri dari 17 penderita yang dirujuk oleh dokter gigidan dokter u m u m , hanya seorang penderita dimjuk dengan diagnosis yang tepat.Diagnosis rujukan tersebutberkisar dari leukoplakia,kandidiasis dankeilhis hinggal e s i y a n g a s a l n y a t a k d i k e t a h u i . L e s i y a n g d i s e b a b k a n o l e h lip-biting m a u p u ncheek-biting d a p a t p u l a m e n y e r u p a i l u k a b a k a r k i m i a w i ( h a l a m a n 2 4 7 ) , l e u k o -edema, 'white spongue nervus' dan reaksi mukosa terhadap pasta gigi.G r a n u l o m a piogenikGranuloma piogenik pada rongga mulut paling sering terletak pada gusi, oleh sebabim disebut 'epulis', sering dinamai 'telangiectadcum' sebab lesi tersebut mengan-dung banyak pembuluh kecil. Granuloma piogenik adalah suatu respons yangdibesar- besarkan dalam bentuk jaringan granulasi yang berlebihan terhadap traumaminor yang ddak berkaitan dengan infeksi spesifik apapun^^*. Granuloma tersebuttimbul hampir sama banyaknya pada laki-laki maupun perempuan, tetapi beberapapenulis melaporkan adanya frekuensi yang sedikit lebih tinggi pada wanita. Dapattimbul pada usia berapapun, tetapi kira-kira 6 0 % melibatkan penderita yang berusia11 hingga 40 tahun .Suatu penelkian terhadap sejumlah besar granuloma piogenikoral menyatakan bahwa 7 5 % dmbul d i gusi, sisanya terletak pada mukosa pipi,bibir, lidah, palatum, lekukan mukobukal dan frenulum*^. Granuloma piogenikpaling sering dijumpai pada sisi vestibular bagian anterior rahang temtama maksila.Secara klinik granuloma piogenik merupakan lesi yang lunak, bertangkai, berwarnamerah dan permukaannya mengkilap. Granuloma cukup sering memperlihatkanulserasi yang tertutup fibrin seperti pada seorang anak laki-laki berusia 14 tahunyang gambamya diperlihatkan di samping. Granuloma-granuloma ini telah mem-punyai kecenderungan sangat banyak mengeluarkan darah.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 1 1PENYAKIT PADA JARINGAN MULUT

2 1 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tG r a n u l o m a eosinofil pada mukosa m u l u tPenyakit yang hampir sejarang granuloma eosinofil pada tulang adalah granulomaeosinofil pada mukosa mulut yang merupakan penyakit yang berbeda tidakberkaitan dengan histiositosis X (halaman 140). Lesi tersebut juga disebutgranuloma traumadk pada lidah**^*. Dari 15 kasus yang dilaporkan sebelum ini, 13terdapat pada laki-laki, kebanyakan umur pertengahan. L i m a belas terletak padalidah, satu pada palatum dan satu pada bibir^'^. Setelah itu dilaporkan dua kasusyang terletak pada gusi^^'. Granuloma-granuloma ini kebanyakan bertukak. U l -serasi tersebut kemungkinan disebabkan oleh keadaan sekelilingnya yang lembabdan sering mengalami trauma^^^. Kasus yang diperlihatkan pada gambar di sam-ping adalah pada seorang wanita berusia 51 tahun, 4 bulan sebelum dirawat timbulbeberapa bintik merah kecd di kelopak mata dan di tangamiya; selanjutnya terdapatulserasi oral. Lesi tersebut timbul dan menghilang secara spontan dalam waktu 2hingga 3 minggu. Pada saat dirawat, terhadap ulserasi pada mukosa bibir atas. Daribiopsi diketahui adanya peruljahan-perubahan sesuai dengan diagnosis suatugranuloma eosinofd yaitu terdapat banyak eosinofd serta proliferasi hisdosit yangnyata. Setelah biopsi, lesi sembuh dengan cepat. Sesudah lebih dari 1 minggu timbululserasi pada tepi lateral kanan lidah seperti tampak pada gambar di samping.MelanoplakiaPigmentasi melanin pada mukosa mulut dapat disebabkan oleh bertambahnyamelanin dengan j u m l a h normal sel melanosit atau bertambahnya jumlah selmelanosit (nervus dan melanoma)^'*''. Yang pertama dapat dibagi menjadi kelom-pok (1) lesi-lesi yang berkaitan dengan faktor sistemik atau lokal dan (2) lesi-lesitanpa faktor etiologi yang diketahui (idiopatik). Yang termasuk faktor sistemikadalah pigmentasi melanin yang disebabkan oleh penyakit Addison (halaman 130),sindrom Albright, sindrom Peuiz- Jeghers (halaman 284), dan pengobatan denganobat-obat andma la ria (halaman 290), yang juga termasuk dalam dpe pertama adalahpigmentasi ras. Khususnya pigmentasi gusi merupakan subyek beberapa penelitian.P e n e l i t i a n t e r h a d a p o r a n g - o r a n g N e g r o '^^ d a n E s k i m o G r e e n l a n d \" ' ^ m e m p e r i i h a t -kan adanya pigmentasi pada gusi, masing-masing 60 dan 98%, tampaknya ddakterhadap korelasi langsung antara w a m a kulit dan gusi. Tipe kedua meliputi daerah-daerah tertentu pada mukosa mulut yang mengalami peningkatan jumlah malanindan disebut efelis, melanosis fokal dan melanoplakia. Suatu contoh bercak melaninidiopatik seperti itu dapat dilihat pada gambar di sebelah pada mukosa pipi seorangwanita kulit putih, berusia 84 tahun. Untuk perubahan-perubahan seperti itudiusulkan isdlah makula melanotik oral.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 1 3PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 1 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tMelanosis perokokDalam tahun 1977, suatu penelitian di Swedia menunjukkan adanya hubungan yangerat antara pigmentasi melanin pada gusi dengan kebiasaan merokok^'* . D a l a mpopulasi yang dipdih secara acak di Swedia, 1 0 % menderita pigmentasi melaninmukosa mulut. Lokasi yang paling sering terkena adalab gingiva labial anterior dimandibula. Pigmentasi melanin secara positip berkorelasi dengan kebiasaanmerokok tembakau. Pigmentasi oral yang berhubungan dengan kebiasaan merokok,melanosis perokok, dengan demikian dapat diperhitungkan dengan prevalensi 19%diantara perokok dan frekwensi keseluruhan melanosis perokok diperhitungkan7%. Suatu penyelidikan yang dilakukan kemudian di Jepang mempelajari hubungandosis — respons antara konsumsi tembakau dan pigmentasi gusi di antara pekerjatimah tanpa gejala keracunan logam. Kelompok pekerja itu diperiksa sedap tahunmengenai adanya pigmentasi melanin pada gusi selama 4 tahun. Pada pemeriksaanpertama dan terakhir 17 dan 2 5 % diantara mereka yang merokok lebih dari 10batang sehari mengalami pigmentasi gusi sedangkan yang ddak merokok hanyaantara 0 - 2 % saja. Selanjutnya temyata pula pigmentasi gusi meningkat sebandingdengan konsumsi tembakau. Gambar ini menunjukkan seorang laki-laki Denmarkberusia 64 tahun yang merokok 20 batang sehari selama sekurang-kurangnya 30tahun.X a n t o m a verusiformisXantoma verusifonnis adalah lesi pada mukosa mulut yang ddak biasa, pertamakali dikenal^^' sebagai suatu penyakit pada tahun 1971. Sejak itu telah ddaporkan26 kasus. Luka itu telah didiagnosis pada berbagai usia gambaran klinik berkisardari merah ke merah kekuning-kuningan hingga kelabu atau putih dengan per-mukaan yang kasar, ddak rata, dan kadang-kadang berbentuk kepundan. Lesi itu,selalu berbatas jelas, ddak bertangkai atau bertangkai. Lokasi yang sering terkenalesi ini adalah puncak alveolar rahang bawah, pada puncak permukaan bukal ataulingual . Tampaknya tumbuh lambat. Pada beberapa kasus xantoma verusiformisjuga sering menyerang gusi. Secara histologik xantoma verusiformis tertutup olehlapisan-lapisan epitel skuamosa hiperparakeratotik berbentuk papil dan kript yangdalam. Papd jaringan ikat didominasi oleh sel busa yang berisi granula lipid.Diperkirakan \"bahwa degenerasi epithel mendahului dan mempakan penyebabpembentukan sel busa. Gambar sebelah menunjukkan xantoma verusiformis dipalatum d u m m seorang laki-laki bemsia 45 tahun. Sebelum dirawat luka ituberwama merah. Suatu sediaan usap menunjukkan perawatan hifa kandida danantimikotik mengakibatkan memutihnya lesi itu.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 1 5PENYAKIT PADA JARINGAN LUNAK MULUT

2 1 6 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tL i d a h geografikKeadaan ini juga dinamakan 'exfoliado areata Hnguae', 'glossitis exfoliativa margi-nata', 'glossitis migrans', dan 'benignmigratory glossitis', dmbul dengan prevalen-si 9 % pada populasi Swedia yang terdiri dari 20.333^'* orang. Dalam suatu sampeldari 70 penderita penyakit tersebut, 1 3 % mempunyai latar belakang keluarga. D iantara 6.090 anak sekolah Irak (6-12 tahun), penderita lidah geografik adalah 4,3%.Pada lidah geografik, permukaan lidah menjadi tempat zona multipel deskuamasipapd foliformis dalam berbagai bentuk tak teratur tetapi berbatas jelas. Daerah-daerah yang mengalami deskuamasi berwama merah dengan tepi yang agak ter-angkat berwama putih atau kekuning-kuningan. Papil fungiformis tampak jelaskarena hilangnya papil filiformis. Setelah jangka waktu beberapa hari atau beberapaminggu, tempat yang botak dan tepi yang berwarna keputih-pudhan tampaknyapindah melintasi permukaan lidah karena sembuh pada satu bagian tetapi meluaske bagian yang lain. Gambar ini menunjukkan tahap awal lidah geografis padaseorang wanita bemmur 18 tahun. Tepi putih yang menonjol disebabkan olehpenumpukan sel radang pada bagian atas epitel. 4 0 % penderita lidah geografi jugaakan mengalami lidah yang beriipat'*^''.L i d a h geografikPenderita yang diperlihatkan di sebelah adalah seorang wanita berusia 67 tahunyang menderita lidah geografik pada stadium yang lebih lanjut, papil lidahnya sudahmengelupas pada suatu daerah yang berbatas jelas. Suatu penelidan yang luas diIsrael'*''^ menunjukkan adanya penyakit lain yang terjadi bersama-sama denganlidah geografik yaitu dermatitis seborrheic danbronkids spasmodik pada anak-anakdi bawah umur 2 tahun. Penelitian yang lebih lanjut menunjukkan bahwa sejumlahbesar anak mengalami lidah beriipat. Etiologi lidah geografik tidak diketahui;sejumlah faktor disebutkan, tetapi belum ada yang disetujui sepenuhnya. Suatustudi Australia menyatakan bahwa lidah geografik adalah gejala u m u m padapenderita yang mempunyai kecenderungan penyakit peradangan akut rekurenspada permukaan yang berhubungan dengan lingkungan luar (misalnya asma ataurinitis), apakah penyakit itu atopik maupun ddak. Suatu seri foto telah menunjukkansuatu kecenderungan bagi pelajar yang menderita lidah geografik akan mengalamilesi yang lebih parah bila mereka mengalami stres emosi daripada bila merekadalam keadaan tenang. D i antara penderita psikiatri terdapat prevalensi lidahgeografik 6 kali lebih tinggi pada mereka yang menderita gangguan jiwa daripadadi antara para pelajar

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 1 7 PENYAKIT PADA LIDAH

2 1 8 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tGlositis romboid medianSelama bertahun-tahun glosotis romboid median, suatu daerah berbatas jelas ber-w a m a merah tua tanpa papil lidah telah diasumsikan sebagai kelainan perkembang-an yang disebabkan oleh kegagalan penarikan tuberkulum impar selama perkem-bangan lidah. Gambar di sebelah berasal dari seorang wanita berumur 38 tahun,gambar ini mempakan contoh karakteristik apa yang sebelumnya diperkirakansebagai glositis romboid median. Beberapa penyelidik menyatakan bahwa glosidsr o m b o i d m e d i a n a d a l a h a k i b a t i n f e k s i kandida k r o n i k y a n g t e r l o k a l i s a s i . F a k t o rlokal seperti mengisap tembakau dan memakai gigi tiruan tampaknya mendorongp r o l i f e r a s i l o k a l kandida albikans d i d o r s u m l i d a h . B e b e r a p a p e n y e l i d i k t e l a hmemperkenalkan konsep atrofi papil lidah yang terlokalisasi di depan sulkusterminal^'* dan beberapa meiwarankan istilah atropi papil sentral (central papillaryatrophy) pada lidah ( C P A ) '* , tetapi tidak berhasil membedakan secara jelas antaraatrofi inidengan kandidiasis yang terlokalisasi.C P A inireladf u m u m dijumpai padapenderita diabetes dan pemakai gigi druan, tetapi penderita yang memakai gigitiruan tidak lebih banyak daripada yan^ tidak memakai. Rata-rata prevalensi C P A1,3% pada penduduk Afrika Selatan'*^ dan 1,4% pada penduduk Swedia^\"*.Hipertrofi p a p i l f o l i a t aPapd foliata yang terletak posterior pada permukaan lateral lidah, tepat di depanmuskulus palatoglosus, kadang-kadang teriritasi, tidak jarang mendorong penderitapergi k e dokter gigi dalam keadaan kankerofobia. Ukuran papil foliata amatberagam. Pada beberapa individu papil itu hampir tak kelihatan tepi^i^a, sedangkanpada individu lain papil itu terdiri dari proyeksi bundar yang jelas.^'' Gejala papilfoliata m u n g k i n disebabkan sebagian oleh infeksi saluran pernapasan bagian atasdan sebagian lagi karena iritasi. Keluhan-keluhan timbul biasanya pada wanitasetengah baya. Penderita sering tak bergigi dan gigi tiruan pada rahang bawahmungkin melukai daerah papil foliata yang kemudian mulai membengkak.Penderita yang ditunjukkan adalah seorang laki-laki berumur 43 tahun yangmenyatakan adanya pembengkakan pada satu papil foliata. Karena inti papil foliataterdiri dari jaringan limfoid, mudahlah difahami bahwa papil itu mungkin mem-besar bila bagian lain jaringan limfoid d i faring bereaksi. Pembesaran papilmenyebabkan mudah terkena iritasi mekanis. Keadaan itu juga disebut \"foliatapapilids\" atau \"tonsdla linguae lateralis\" atau \"oral tonsils\".

F e n y a k i t S a l u r a n Pencernaan 2 1 9 PENYAKIT PADA LIDAH

2 2 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL i d a h berambut h i t a m ( B l a c k h a i r y tongue)Lidah berambut hitam (lingua villosa nigra) adalah istilah yang digunakan untukpertumbuhan luar biasa papil filiformis yang menyebabkan lidah seperti berambut.Keadaan ini selalu terdapat di depan sulkus terminal. Papil filiformis tumbuhmemanjang atau menebal. Pemanjangan itu mungkin disebabkan oleh lambatnyapengelupasan normal lapisan tanduk papil fdiformis atau terlalu cepatnya pemben-tukan bahan yang di keradnisasi. Papil filiformis individu mungkin mencapaipanjang 15 sampai 20 m m dan garis tengah 2 m m . Pada beberapa kasus daerah yangterkena adalah dorsum lidah yang tampak seperd dkar. Warna lidah berambutmungkin beragam dari putih ke kuning, dari kehijau-hijauan ke biru-biruan, tetapiyang paling u m u m adalah dari coklat ke hitam. oleh sebab itu isdlah lidah berambuthitam sering menyesatkan; lebih tepat istilah lidah berambut''*''. Pigmentasi dise-babkan oleh mikro organisme kromogenik yang tumbuh berlebihan. Patogenesislidah berambut masih belum jelas. Sejumlah besar kasus lidah berambut adalahidiopatik, seperd pada penderita yang diperlihatkan di sini, seorang wanita berusia48 tahun yang tiba-tiba tanpa sebab yang jelas, menemukan bahwa pada lidahnyaterdapat suatu penutup hitam.L i d a h berambut (hairy tongue)Penderita pada gambar menderita lidah berambut yang idiopatik. Ini adalah seorangwanita berusia 30 tahun yang telah lama sekali terganggu oleh pertumbuhan papilfdiformis yang berlebihan. D a l a m gambar dapat diidentifikasi papil fdiformissecara terpisah yang panjangnya 6-7 m m dan mempunyai zat tanduk terlalu banyak.Rambut-rambut itu menunjuk ke tepi lateral lidah. Dapat dipahami, penderitamengeluh karena adanya rasa menggelltik bila papil menyentuh mukosa palatum.Lidah berambut idiopatikdapat cepat hilang atau bertahan selama bertahun-tahun.Lepas dari kasus-kasus idiopatik lidah berambut, diketahui sejumlah faktor yangmenyebabkan kondisi itu, terutama penggunaan antibiotik dan kortikosteroid.Penyebab lain adalah penggunaan obat kumur tertentu, misalnya hidrogen perok-sida, higiene mulut yang kurang bersih, merokok terlalu banyak dan gangguangastrointestinal. Pada kasus lidah berambut yang disebabkan oleh antibiotikadiperkirakan obat itu mengubah flora mikrobial, yang menyebabkan pertumbuhanjamur yang berlebih-lebihan. Usaha untuk membudidayakan jamur itu belummemberikan hasil seragam. Bda perawatan dengan antibiotika dihendkan lidahberambut itu mungkin menghilang dalam beberapa minggu.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 2 1 PENYAKIT PADA LIDAH

2 2 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tL i d a h b e r p l i k a (plicated tongue)Lidah berplika atau berlipatan sering merupakan kelainan perkembangan. Namalainnya adalah \"fissured tongue\", \"scrotal tongue\" atau \"lingual dissecta\".Prevalensi lidah berplika diperkirakan 7 % dalam populasi Swedia tanpa dipilih'*.D i antara 6.090 anak sekolah Irak terdapat 2.6% yang menderita lidah berplika.Prevalensi tersebut jauh lebih tinggi pada penderita cacat mental. Kondisi ituterdapat lebih sering pada penderita yang lebih tua daripada yang lebih muda. Jadimenimbulkan keragu-raguan tentang asalnya yang dikatakan kongenital. Lidahberplika adalah satu dari gejala sindrom. Melkersson-Rosenthal (halaman 158).Secara klinik, lipatan atau celah itu mempunyai pola yang sangat beraneka ragam.Pola yang paling u m u m adalah satu celah pusat yang jelas, membujur dari depanke belakang, sedangkan celah-celah yang lebih kecil mengarah ke lateral seperdrusuk daun, seperd pada wanita berusia 39 tahun yang diperlihatkan pada gambardi sebelah. Pola ini kelihatan dengan jelas bila penderita merentangkan lidahnya.Pola lain adalah serebriformis dan melintang. Celah itu mungkin reladf dangkalatau dalam, di dalamnya sisa-sisa makanan tertumpuk dan mengakibatkan pera-dangan. 2 0 % penderita lidah berplika juga akan mengalami lidah geografik.GlossodyniaIstdah glossodyida atau glossalgia digunakan untuk menguraikan lidah yang sakitdan isdlah glossopirosis untuk perasaan terbakar pada lidah. Perasaan terbakar padamukosa oral, terutama lidah, adalah keluhan umum. Terutama wanita-wanita yangmengalami postmenopause akan terkena. Pada 292 penderita di praktek u m u m diInggris 5 , 1 % telah mengalami perasaan terbakar pada mulut, prevalensi yang palingtinggi terdapat pada usia 40—49 tahun. D i antara 100 penderita diabetes dan di antara114 wanita yang sudah menopause, peneliti yang sama menemukan prevalensiperasaan terbakar itu 1 0 % dan 2 6 % pada masing-masing keadaan. D i Jerman dari72 penderita glossodynia 7 6 % adalah wanita dengan umur rata-rata 60 tahun\"^'.Penderita glossodynia dapat dibagi menjadi mereka yang ddak menunjukkanperubahan patologi yang jelas dan mereka yang menunjukkan perubahan- perubah-an klinik pada lidah. Mayoritas (lebih kurang 75%) adalah kelompok pertama, yangmemberikan masalah terapi yang sangat sukar. Pada beberapa penderita menjadimerah dan hilangnya lapisan berzat tanduk pada papil filiformis di ujung lidah dapatddihatpada wanita yang berumur 61 tahun pada gambar di sebelah. Perubahan-per-ubahan inidisebabkan oleh penjuluran lidah atau tekanan lidah pada gigi atau padapalatum.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 2 3 PENYAKIT PADA LIDAH

2 2 4 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tL i d a h berlekukan ( C r e n a t e d tongue)Tapak bekas-bekas atau lekukan-lekukan gigi yang tampak pada tepi lateral lidahtidak merupakan gejala yang jarang. Karena ujungnya yang seperti keadaan inidinamakan crenated tongue. Tanda-tanda lekukan mungkin mempunyai etiologiyang berlainan. Sejumlah besar orang mengalami kebiasaan menekan lidah yangabnormal dan beberapa mempunyai kebiasaan menjulurkan lidah. Kedua kebiasaanitu sering mengakibatkan tapak gigi pada lidah. Penderita yang diperlihatkan di siniadalah seorang wanita berusia 59 tahun yang sudah lama mempunyai kebiasaanmenekan lidah kuat-kuat pada gigi. Pada gigi insisif rahang bawah, sering menga-lami atrisi dan karenanya mempunyai tepi yang sangat tajam, trauma yang ada padalidah lebih merusak daripada jika gigi itu mempunyai pennukaan yang halus.Teijaddah lingkaran setan. Trauma akan menyebabkan peradangan pada sekeHlinglidah, mengakibatkan makroglosia ringan mengakibatkan lekukan menjadi lebihjelas. Sedap pembesaran lidah mungkin berkaitan dengan lakukan lidah yangdisebabkan oleh gigi. Biasanya makroglosia disebabkan oleh kondisi sistemik(akromegali, halaman 128; amiloidosis, halaman 136), tetapi keterkaitan peradang-an mulut dapat menyebabkan pembesaran lidah.Penyakit C r o h nPenyakit Crohn atau enteritis regional merupakan peradangan kambuhan yangkronik. Gangguan granulomatosa dengan etiologi yang belum diketahui, palingsering dimulai pada dekade kedua dan ketiga. Penyakit ini mengakibatkan ber-macam-macam tanda dan gejala abdominal antara lain gejala-gejala yang melemah-kan pada malabsorpsi. Pada suatu bahan penelitian yang terdiri dari 100 penderita,9 mengalami manifestasi oral penyakit Crohn. Laporan lain^' telah menganalisa 24kasus kepustakaan dan ditemukan bahwa hanya 4 penderita adalah wanita,sebaliknya dari penyakit Crohn yang dilaporkan, yang menunjukkan ddak adanyapredileksi jenis kelamin yang paling sering terkena adalah: (1) mukosa pipi yangmenunjukkan pola seperd batu bulat-bulat, (2) vestibulum menunjukkan lipatanlinier hiperplastik yang kadang-kadang mengalami ulserasi seperti pada seoranglaki-laki berusia 16 tahun yang diperlihatkan di sini yang mengalami penyakitCrohn\"**', dan (3) bibir tampak membengkak secara difus dan mengalami indurasi.Keilitis granulomatosa kronik dapat dikaitkan dengan penyakit Crohn asimtomatikpada saluran gastrointestinal bawah'^. Biopsi dari lesi seperti yang tampak padagambar menunjukkan granuloma epitel kecil dengan sel raksasa tipe Langhans daninfiltrat limfosidk. Telah disarankan bahwa lesi oral pada penderita penyakit Crohnm u n g k i n menggambarkan suatu reaksi i m m u n o l o g i k lokal terhadap antigen oral\"**.

Penyakit S a l u r a n Pencernaan 2 2 5 PENYAKIT PADA LIDAH

2 2 6 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tPENYAKIT-PENYAKIT UROGENITALUremiaUremia adalah kondisi klinik yang disebabkan oleh retensi unsur urin dalam darah.Gejala khas uremia adalah sakit kepala, vertigo, gatal-gatal, mual, kejang-kejang,dan kemudian, koma. Napas penderita mungkin berbau urin. Penderita uremiamungkin menderita perubahan-perubahan oral yang disebabkan oleh kondisi itu,tetapi frekuensi keterlibatan oral tampaknya tidak begitu dnggi. Gejala subyektifadalah perasaan tidak enak dankering pada mulut. Dua tipe manifestasi oral padaumumnya dapat dibedakan: tipe yang paling u m u m adalah stomadtis uremikeritematosa, pseudomembranosa, sedangkan tipe ulseratif dengan pembentukankrusta lebih jarang terlihat^*^. Penderita yang gambarnya diperlihatkan di siniadalah seorang anak perempuan berusia 6 tahun, yang memperlihatkan tipe pseu-domembranosa stomadds uremik. Tingkat ureum darah adalah 4 1 m m o l / L padasaat pengambilan gambar ini. Jika pseudomembran dihilangkan, akan terlihatmukosa yang membengkak kering dan merah. Stomadds menjadi jelas, bila hal ituterjadi, beberapa hari sesudah kegagalan ginjal yang parah pada dngkat ureum darahmelampaui 3 0 mmol/L. Kecenderungan perdarahan oral sering terlihat padapenderita uremia karena trombopati uremik. Penderita uremik mempunyaikecenderungan untuk diserang kandidiasis oral^^'.KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN, KELAHIRAN DANMASA NIFAS 'Gingivitis pada k e h a m i l a nPenyakit yang disebut gingivdis kehamilan (pregnancy gingivids) ini berkisarantara 3 0 sampai 100%, mencerminkan keanekaragaman pendapat yang ada.Menurut studi yang mempergunakan indeks yang diberi batasan yang jelas, peru-bahan gingival ini tampak sejak bulan kedua kehamilan danmencapai maksimumpada bulan kedelapan. Selama bulan terakhir kehamilan terjadi penurunan yangpasd. Selanjutnya ditemukan bahwa keadaan gin^jva sesudah melahirkan samad e n g a n k e a d a a n p a d a k e h a m i l a n b u l a n k e d u a ^ ^. P r e v a l e n s i g i n g i v i t i s p a d akehamilan tampaknya seimbang dengan penurunan penumpukan sisa makanan^pada saat itu. Secara klinik perubahan gingival pada kehamdan ditandai denganw a m a merah membara pada tepi bekas gusi dan papil interdental. Pada waktu yangsama, gingiva membesar, disertai pembengkakan yang terutama menyerang papdinterdental. Gingiva memperlihatkan kecendemngan yang meningkat terhadapperdarahan, dan penderita kadang-kadang mengalami sedikit rasa sakit. Selamakehamilan indeks gingival- periodontal dan mobilitasgigi horisontal meningkat'^^.Gambar d i samping adalah gambar seorang wanita berusia 2 4 tahun pada usiakehamilan 6 bulan. Pembahan-perubahan gingival adalah khas, dan mungkinperubahan itu menjadi lebih parah oleh higiene mulut yang buruk.

Komplikasi pada K e h a m i l a n , K e l a h i r a n dan M a s a Nifas 2 2 7 NEFRITIS, SINDROMA NEFROTIK DAN NEFROSIS

2 2 8 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tG r a n u l o m a pada k e h a m i l a nLepas dari perubahan-perubahan gingival pada umumnya, kehamilan dapat pulamenimbulkan pembentukan pertumbuhan yang seperd tumor, epulis, sepanjangtepi bebas gusi. Beberapa isdlah diusulkan, misalnya \"tumor kehamilan\", \"epulisgravidarum\", dan \"granuloma kehamilan\". Istdah terakhir itu lebih disukai, karenasusunan histologik serupa dengan susunan granuloma piogenik (telangiektatik)(halaman 210). Frekuensi granuloma kehamdan yang dilaporkan berkisar dari0.5%555 Granuloma terjadi lebih sering pada maksda, lebih banyak terdapat disisivestibular pada daerah anterior. Granuloma kehamilan timbul paling sering selamatrimester kedua, kadang-kadang lebih awal, dan sering menunjukkan pertumbuhanyang cepat, meskipun diameternya jarang melebihi 2 cm. Sesudah melahirkan,granuloma menyusut secara spontan dankadang-kadang menghilang seluruhnya.Granuloma kehamilan adalah pertumbuhan lunak bertangkai pada daerah interden-tal yang mempunyai w a m a merah membara dan sering disertai daerah yang tertutupoleh fibrin seperti pada granuloma yang tampak di sini, berasal dari seorang wanitaberumur 3 1 tahun, pada usia kehamilan 8 bulan. Granuloma kehamilan seringmudah berdarah apabila tersentuh, dan mempunyai kecendemngan untuk kambuhdengan cepat.PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTANFiostomatitis vegetansPada tahun 1949 perhatian ditujukan pada manifestasi oral gangguan Hallopeau,pioderma vegetans, d a n djsarankan isdlah piostomadds vegetans^^\"*. Selain lesikulit dan colids ulseradf, piostomatitis vegetans ditandai oleh lesi oral dalam bentukvegetasi yang berkembang di daerah eritem intens. Vegetasi yang merah wamanya,sering timbul bintik-bintik kuning kecd (pustula) dan dari dalamnya dapat dikeluarkan bahan purulenta. Manifestasi oral tampak pada mukosa pipi, mukosabibir, palatum dan gusi. Penderita yang gambarnya diperiihatkan di samping adalahseorang laki-laki berumur 63 tahun yang terkena piostomadds dandisfagia yangterasa sakit, 3 bulan sebelum masuk k e rumah sakit. Terdapat banyak keracunanmengenai piostomatitis vegetans, karena etiologi yang belum menentu dan salingbertentangan, kelangkaan penderita, dan terutama gejala yangberanekaragam yangtelah diterapkan pada penyakit-penyakit serupa dan mungkin saling tumpangtindih . Diagnosis banding terpusat pada pemfigus vegetans Hallopeau danpemfigus vegetans Neumann. Yang pendng dalam membedakan antara pemfigusvegetans (halaman 240) danpiostomadtis vegetans adalah adanya penyakit ususdan kurangnya bull pada piostomatitis vegetans^^\"*.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 2 9KOMPLIKASI LAIN PADA KEHAMILAN

2 3 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tAkrodermatitis enteropatikaAkrodermatitis enteropadka pertama kali dikenal pada tahun 1942 dan merupakanpenyakit langka pada kanak-kanak yang ditularkan secara genetik, mengikud polaresesif autosomal. Gejala utamanya ialah: 1) lesi kulit; 2) rontoknya rambut; 3)perubahan kuku dan 4) diare. Sindrom itu biasanya dimulai dengan eritematosakecd, erupsi kulit yang lembab yang kemudian pustula, bertempat di sekitarlubang-lubang alami. Daerah perioral selalu terkena pada penyakit akrodermatitisenteropatika. Karena erupsi pustular, sering kelihatan erosi bilateral yang ber-cucuran pada sudut mulut, kadang-kadang disertai retakan yang parah. Sudah tentuanak-anak dengan sindrom semacam itu menderita kandidiasis. Mukosa pipi (ddakbegitu sering palatum gingiva dan tonsil) berbintik-bintik merah dan putih atauedema dengan erosi, ulserasi dan deskuamasi penderita yang diperlihatkan padagambar adalah seorang anak perempuan berusia 5 tahun yang saudara laki-lakinyaj u g a m e n d e r i t a p e n y a k i t y a n g s a m a . D i a m e m p e r l i h a t k a n s e m u a g a m b a r a n tipikperioral dan intraoral akrodennatitis enteropatika. Tidak lama sesudah edisi keduaadas ini terbit pada tahun 1973 dinyatakan bahwa penyakit itu disebabkan olehkekurangan zat. Sejak itu banyak makalah melaporkan keberhasilan perawatanpenyakit akrodermatitis enteropatika dengan pemberian tambahan zat.Stomatitis kontak a l e r g i k k a r e n a bahan gigi t i r u a n a k r i l i kReaksi alergi terhadap bahan gigi tiruan sangat jarang terjadi . Keluhan padau m u m n y a d a n r e a k s i m u k o s a p a l a t u m t e r h a d a p g i g i t i r u a n t e r m a s u k tipe y a n gdisebut denture stomatitis, suatu keadaan kandidiasis atrofik yang kronis (halaman62). Reaksi alergi terhadap karet dental sebagai bahan dasar gigi tiruan pemahddaporkan, tetapi bahan ini jarang digunakan dalam praktek kedokteran gigimodem. Bahan dasar yang digunakan sekarang sebagian besar terdiri dari Regiiiakrilik dalam bentuk cairan (methylmeta crylate) sebagai monomer, dan bubuk(polymethylmetacrylate), sebagai polymer. Dengan mencampur kedua bahan inidan memanasinya maka adonan itu akan mengeras. Tergantung pada proses pem-buatannya, berbagai jumlah monomer residu akan terdapat pada gigi tiruan.Biasanya monomer dianggap sebagai bahan pokok yang mungkin sekali membuatpenderita peka, tetapi akhir-akhir ini dipertanyakan apakah reaksi alergi benar-benar disebabkan oleh monomer. Diperkirakan bahwa bahan dasar gigi timan itumengandung sifat-sifat antigenik karena penyerapan terus menerus unsur yangmenyebabkan kepekaan^*'. Penderita yang diperlihatkan di sini adalah seorangwanita berumur 50 tahun yang mengalami stomatitis yang berwama merah mem-bara dan reaksi kulit sesudah pemasangan gigi tiruan akrdik. Hasd tes kulit adalahpositif terhadap bahan gigi tiruan itu.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 3 1 INFEKSI LOKAL PADA KULIT DERMATITIS KONTAK

2 3 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tStomatitis kontak a l e r g i k k a r e n a a r o m a t i k pasta gigiReaksi terhadap penyebab alergi kimiawi di mulut, terutama pasta gigi, jarangterjadi karena. 1 ) penyebaran yang cepat dan penyerapan bahan penyebab alergimelalui mukosa yang vaskularisasinya baik, 2) kontak dalam waktu singkat antarabahan dan mukosa oral, 3) pengenceran dan pembuangan bahan penyebab alergiyang potensial oleh saliva .D i antara bahan yang menyebabkan reaksi alergi padamukosa oral harus disebutkan berbagai logam (cobalt, nikel, perak dan air raksa),obat kumur, perekat gigi tiruan, pennen karet dan lipstik. Suatu reaksi yang tidakbisa diperlihatkan di sini tampak pada seorang wanita yang berumur 38 tahun .Sesudah beralih ke pasta gigi lain, yang sudah dipasarkan lama berselang, penderitamengalami gingivitis yang difus dan berwama merah membara dan suatu eritempada mukosa vestibular. Selanjutnya terdapat kedids sebelum itu penderita dapatmemakai pasta gigibiasa dengan merek yang sama, tetapi dari analisis diperlihatkanbahwa pasta gigi b a m itu mengandung minyak spearmint, carvone dan anetholeyang menyebabkan reaksi alergi pada penderita. Suatu gabungan gejala terdiri darikeilitis, glositis, dan gingivitis telah diuraikan sebagai suatu gingivostomaddsalergik yang disebabkan oleh permen karetStomatitis kontak a l e r g i k k a r e n a eugenolEugenol, 4-allyl-2methoxyphenol, adalah suatu obat lama yang telah digunakanselama bertahun-tahun pada setiap praktek dokter gigi. Pertama-tama sebagaibagian dari perawatan tumpatan sementara zincoxide -eugenol, tetapi juga sebagaibagian gingivectomy pack. Selanjutnya eugenol dapat ditamh pada kain kasa danditempatkan pada soket kering (dry sockets) untuk mengurangi rasa sakit. Der-madtis (kontak alergik) karena eUgenol telah dilaporkan oleh beberapa dokter gigi.Gambar di sebelah melukiskan mukosa pipi seorang wanita berusia 37 tahun, yangmengalami stomatitis kontak karena eugenol. Dua minggu sebelum dirawat, molarpertama kiri bawah penderita itu dicabut. Karena pencabutan itu menyebabkan rasayang sakit sekali, sepotong kain kasa dibasahi dengan eugenol ditempatkan padalubang bekas gigi yang dicabut dan penderita menerima sebotol eugenol dengankain kasa dan petunjuk bagaimana menggand kain kasa itu setiap hari. Sesudah 9hari penderita mengalami rasa gatal dan perasaan terbakar pada mukosa oral sisikiri mulut. Secara klinik sejumlah ulserasi kecil yang tertutup fibrin pada selaputlendir mulut yang bersifat eritematosa ditemukan pada mukosa pipi, di sebelah kirilidah dan puncak alveolar. Tes kulit dengan eugenol dan balsam Peru temyataposdif Sesudah perawatan dengan eugenol dihentikan, ulserasi menghilang dalamwaktu 3 hari.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 3 3 DERMATITIS KONTAK

2 3 4 Atlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tStomatitis kontak a l e r g i k k a r e n a propolisPropolis adalah nama l e m lebah, suatu bahan seperti resin yang berwama coklatkekuning-kuningan yang mempunyai sifat adesif yang kuat. Bda dicampur denganIdin, digunakan oleh lebah untuk menutupi lubang-lubang sarang lebah untukmeratakan permukaan dan untuk melindungi masuknya pengganggu^**. Bahantersebut dikumpulkan oleh lebah dari getah tanaman dan pohon yang bersifat sepertidamar, terutama pohon poplar. Biasanya propolis terdiri dari lilin 30%, resin danbalsam 55%, minyak esensial 10%, pollen 5 % dan cinnamic alkohol, mineral danflavorida^*^. Dermatitis pemelihara lebah karena propolis terkenal. Dalam dekade-dekade terakhir terdapat peningkatan penggunaan ramuan propolis dalam bentuktablet, propolis padat, bubuk, salep dan krim, kosmetik karena diperkirakan m e m -punyai sifat-sifat penyembuhan. Contoh- contoh pertama dermatitis kontak danstomatitis karena propolis, yang digunakan untuk pengobatan depresi mental dangingivitis, sekarang telah ddaporkan. Penderita yang diperiihatkan di sini adalahseorang wanita berumur 74 tahun yang menggunakan propolis padat pada lekukanmandibula karena sakit tenggorokan. Sesudah beberapa hari, timbul ulserasi super-fisial di sekitar karumkulus sublingual dan di dalam lekukan. Bila penderitamenghentikan penggunaan propolis, lesi tersebut hilang.Lesi yang b e r k a i t a n dengan tumpatan amalgamYang disebut leukoplakia karena elektrogalvanik pertama kali diuraikan^*^ dalamtahun 1933. Kemudian, suatu studi menunjukkan penyembuhan yang menakjubkanterhadap lesi mukosa bila potensi yang berbahaya itu dihilangkan . Dalampenelitian gabungan Denmark dan Hongaria dari 1454 penderita baik karenaleukoplakia atau liken planus, 32 penderita menunjukkan lesi mukosa oral yangdapat disebabkan oleh elektrogalvanis, disarankan untuk menggunakan istilah\"electrogalvanically induced oral white lesion\" . Konsep ini ditekankan dalamlaporan seminar intemasional mengenai leukoplakia dan istilah yang disarankanadalah luka-luka yang berkaitan dengan restorasi gigi. Istilah \"elektrogalvanik\"telah dibuang karena belum terbukti bahwa lesi seperti itu disebabkan oleh per-bedaan potensi listrik. Lebih mungkin perubahan mukosa disebabkan oleh akibat-akibat produk korosi tumpatan amalgam atau dari plak yang tertumpuk padapermukaan tumpatan yang mengalami korosi. Gambar disebelah melukiskanseorang wanita berumur 58 tahun dengan bercak putih pada mukosa pipi kananyang berkaitan erat dengan tumpatan amalgam di sekitar gusi molar pertama.Tumpatan itu diganti dengan plast dan gambar di sebelah kanan memperlihatkanhilangnya bercak putih tersebut 3 bulan kemudian. Dalam kasus seperti ituditemukan alergi kontak terhadap persenyawaan air raksa''^.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 3 5 DERMATITIS KONTAK

2 3 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tStomatitis kontak a l e r g i k k a r e n a inlay emasReaksi alergik terhadap emas metalik jarang terjadi dan stomadds kontak alergikdisebabkan oleh gigi tiruan emas, makota emas, atau inlay emas^*^'. Kasus pertamastomatids kontak alergik terhadap emas ddaporkan dalam tahun 1970. Sesudah itukira-kira 10 kasus lagi diterbitkan dalam kependudukan. Meskipun emas merupa-kan logam yang tidak menimbulkan reaksi kimia, lingkungan mulut selalu basahdan dapat menyebabkan pelarutan secara lambat unsur-unsur emas menjadi garamemas yang dapat membangkitkan reaksi^^^. Reaksi mukosa oral diikud oleh tes'patch'. Namun, harus dijelaskan bahwa klorida emas yang biasanya digunakanuntuk pengetesan kulit dapat dengan mudah memberikan reaksi positif palsu^^'.Sebaliknya terdapat kasus-kasus di mana tes kulit negatif tetapi tes provokasi intraoral positif. Manifestasi oral yang dilaporkan lebih awal terdiri dari eritem padamukosa oral kadang-kadang disertai petekia dan ulserasi. Gambar di sebelahmemperlihatkan ulerasi superfisial pada mukosa bibir dari seorang laki-laki yangberumur 63 tahun. Bda mulut ditutup ulserasi berkontak langsung dengan inlayemas gingival pada taring kanan atas. Tes kulit untuk klorida emas negatif. Inlayemas disingkirkan dan diganti dengan tumpatan plast. Sesudah observasi selama 7minggu lesi itu sembuh.D e r m a t i t i s herpetiformisPenyakit kulit dermadds herpetiformis, kadang-kadang disebut penyakit Duhring,adalah penyakit yang jarang, jinak dihubungkan dengan glutensensitive enteropati.Studi immunopatologik menunjukkan adanya enda^an-endapan terutama im-munoglobin I g A pada perbatasan epitel jaringan ikat'' dan terdapat antibodi anti-gliadin yang beredar (gliadin adalah komponen aktif perekat gandum)^''^. Ituditandai dengan munculnya lepuhan yang didahului dmbulnya bercak eritematosa.Lepuhan terebut menyerupai test herpetik, sebagaimana tersirat dalam nama itu dantimbul pada badan dan anggota badan. Manifestasi oral mungkin kelihatan mes-kipun jarang. Pada sebagian besar kasus lesi oral tampak sesudah terkenanya kulit.Dapat dilihat pada semua bagian mukosa oral meskipun gingiva jarang terkena.Lesi itu terdiri dari vesikel bundar kecil yang segera pecah, meninggalkan erosisuperfisial yang tertutup fibrin. Beberapa dari lesi tersebut mungkin menyerupaiulserasi aftosa , dan juga kelihatan daerah hiperkeraktodk. Kasus yang digam-barkan iniadalah seorang laki- laki berumur 65 tahun, menunjukkan vesikel-vesikelkecd, ditunjukkan dengan anak panah dan berlatar belakang eritematosa. Perkem-bangan piogenik pada mukosa oral sebagai komplikasi dermatitis herpetiformisjuga telah dilaporkan.

F e n y a k i t K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 3 7 DERMATITIS KONTAK

2 3 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tPemfigus vulgarisPemfigus terdiri dari empat tipe: pemfigus vulgaris, pemfigus vegetans, pemfigusfoliaseus dan pemfigus eritematosus. Suatu studi epidemiologik di antara orangY a h u d i d i daerah Y e r u s a l e m rata-rata insidens tahunan adalah 1,6 per 100.000penduduk. W a n i t a lebih sering terkena dari pada laki-laki, orangtua di atas 40 tahunl e b i h s e r i n g t e r k e n a daripada y a n g l e b i h muda^^°' P e m f i g u s m u n g k i n s e k a l imerupakan suatu gangguan autoimun dengan adanya I g G pada sel perifer sel basaldan sel spinosa sebagai suatu reaksi terhadap antigen yang terdapat pada pennukaans e l - s e l i n i ' ^ ^ '^^*. B d a b e s a r d a l a m s e g a l a m a c a m b e n t u k t a m p a k p a d a k u l i t ;bula-bula ini mudah pecah dan meninggalkan daerah yang terkelupas. Perjalananalami pemfigus vulgaris adalah fatal sebelum ditemukannya terapi steroid. Padapenelidan di Yerusalem, mukosa oral adalah tempat permulaan satu-satunya pada5 6 % penderita, sedangkan 8 8 % kasus memperlihatkan lesi utama pada mukosa oralsaja atau berkarang pada tempat-tempat lain. Karena lingkungan yang selalulembab dan trauma, bula pada mukosa oral akan pecah tak lama sesudah terbentuk,meninggalkan ulserasi yang nonspesifik, sehingga sulit menegakkan suatu diag-nosis yang betul'**. Suatu upaya dilakukan untuk menggolongkan lesi oral sesuaikeparahannya^\"*^. Gambar memperlihatkan suatu bula utuh yang kecil pada palatummole seorang wanita berusia 48 tahun yang menderita pemfigus vulgaris.Pemfigus vulgarisKeterlibatan oral adalah parah dan sangat mengganggu bagi penderita. Pada kulit,bula mungkin ddak terbentuk, tetapi epitel oral hanya tergeser sebagai akibatdikantolisis yang terjadi di dalam epitel. Dengan cara-cara inibagian yang luas padamukosa oral dapat teriibat. Sering 'epithelial tags' kelihatan pada batas ulserasisuperfisial. Ini diperlihatkan pada gambar di sebelah. Gambar memperlihatkanulserasi yang tertutup oleh fibrin secara luas pada mukosa pipi seorang laki-lakiberumur 34 tahun. Bagian manapun mukosa oral dapat terkena pemfigus vulgarismeskipun daerah trauma lebih sering terkena. Tampakn^a^lesi-lesi tersebut mem-punyai preddeksi pada mukosa pipi, palatum dan gingiva . Kenyataan bahwa lesioral sering mendahului lesi kulit sudah tentu akan menyebabkan penundaan diag-nosis yang tepat. Terdapat jangka w a k t u 7 bulan di antara saat terjangkit danditegakkannya diagnosis dengan tepat. Pemfigus vulgaris cenderung jarang terjadisecara tiba-tiba terbentuk lesi yang tersebar luas dan parah^\"*^. B e n t u k pemfigusyang lebih jarang adalah tipe foliaeus dan eritematosa, yang diketahui ddak mem-punyai manifestasi oral.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 3 9 DERMATITIS BULOSA

2 4 0 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tPemfigus vegetansPemfigus vegetans dianggap lebih lunak daripada pemfigus vulgaris dan ditandaioleh timbulnya tumbuh-tumbuhan jamur (fungoid vegatations) yang mengalamierosi yang terbentuk setelah bula pecah. N a m u n demikian, kecenderungan pemben-tukan bula lebih sedikit bila dibandingkan pembentukan bula pada pemfigusvulgaris. Daerah yang sering terkena adalah aksila, inguinal, genital, ekstremitasdan kulit kepala. Seperti halnya pemfigus vulgaris, lebih dari setengah kasuspemfigus vegetans mulai dari rongga mulut, sering kali berbulan-bulan sebelumtimbulnya lesi kulit. Penderita yang mula-mula mengalami lesi kulit, akhirnya akanterkena manifestasi oral^^'. Sudut mulut merupakan tempat yang disukai pemfigusvegetans. Seluruh daerah mukosa oral dapat terkena, sebagian besar dalam bentuklesi seperti ular berwarna keputih-pudhan. Masa pertumbuhan (vegetating) ddakselalu terdapat pada mukosa oral; namun penderita yang gambamya diperlihatkandi sini menunjukkan manifestasi seperti itu. Penderita adalah seorang wanitaberumur 71 tahun yang telah menderita pemfigus selama setahun. D i bagianposterior puncak alveolar, tampak massa permmbuhan pada lekukan bukal danmukosa bukal. Warna keputih-putihan menunjukkan suatu hiperkeratosis, me-rupakan perubahan yang sering tampak sesudah bula pada mukosa oral sembuh.Pemfigoid membran mukosa yang j i n a kPemfigus dibagi menjadi pemfigoid bula dan pemfigoid membran mukosa yangjinak, keduanya ditandai oleh pembentukan bula subepitelial dan lesi oral yangsama. Sebagian besar, tetapi ddak semuanya, penderita kedua tipe pemfigoidmempunyai endapan gammaglobulin pada pertemuan epitel-jaringan ikat dansebagian besar penderita pemfigoid bula mempunyai antibodi yang beredarmelawan antigen zona membran basal^^*. Pada penderita pemfigoid membranmukosa yang jinak, hanya beberapa orang yang mempunyai antibodi yang beredarsemacam itu . Serangan pemfigoid bula didominasi oleh terserangnya kulit.Hanya 3 9 % penderita menunjukkan menifestasi oral'^^. Pemfigoid membranmukosa jinak terutama menyerang wanita dan hampir selalu melibatkan mukosaoral^''. Manifestasi oral adalah satu-satunya gejala penyakit itu, tanpa meninjaulamanya. Perubahan oral awal terdiri dari bula hemoragik atau yang berwamakuning pada latar belakang yang bersifat eritematosa. Karena lingkungannya yanglembab, pemecahan bula meninggalkan ulserasi yang tertutup fibrin. Lokasi oralyang disukai penyakit ini adalah palatum, mukosa pipi, gusi dan puncak alveolar.Gambar di sebelah berasal dari seorang wanita berusia 67 tahun dengan lesi dpikpada palatum.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 4 1 DERMATITIS BULOSA

2 4 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tPemfigoid membran mukosa j i n a kBagi beberapa penulis aspek yang penting kerakteristik dari pemfigoid membranmukosa adalah gingivitis deskuamativa, seperti pada seorang wanita berumur 52tahun yang diperlihatkan pada gambar di sebelah. Indikasi pertama penyakit sis-temik iniadalah perubahan gingiva. Gingiva merah membara dan kelupasan epiteldapat ddihat di beberapa tempat. Mayoritas kasus gingiva deskuamativa adalahpemfigoid membran mukosa atau liken planus erosiva. Lesi oral pemfigoid lebihparah oleh adanya rangsangan lokal seperti kalkulus, mahkota dan jembatan sertagigi tiruan yang kurang pas. N a m u n menarik untuk dicatat, bahwa gigi tiruan bagianatas lengkap, yang berfungsi dengan baik tampaknya melindungi mukosa palatal.Kurang lebih 6 5 % penderita pemfigoid mengalami manifestasi pertama penyakittersebut pada mukosa oral. Bula pada pemfigoid selaput lendir dapat berkembangdengan cepat dan dapat menetap selama 2 atau 3 hari sebelum pecah. Tindak lanjutperawatan 26 penderita pemfigoid menunjukkan adanya parut luka intraoral padatempat-tempat lesi pemfigoid terdahulu. Karena perubahan okular dan faringealcukup parah dan diikuti timbulnya parut luka, maka disarankan istilah pemfigoidmukosa sikatriks. Pemfigoid oral dapat menyerupai pemfigus oral.E r i t e m a m u l t i f o r m i s eksudatifSifat yang paling menonjol pada eritema muldformis eksudadf (Steven-Johnsonsyndrome, Fiessinger-Rendu syndrome, atau ectodennosis pluriorificialis) adalahstomadds, konjungtivids, balanitis dan lesi kulit. Penyakit ini terutama tampak padadewasa muda dan lebih sering pada laki-laki, menyerang secara akut, sembuhdengan sendirinya dalam waktu satu sampai beberapa minggu. Sering didahuluio l e h i n f e k s i s a l u r a n p e r n a p a s a n a t a s d a n s e r i n g timbul d e m a m . L e s i k u l i t b e r k i s a rdari berapa papula kecd sampai lesi yang luas dan sering mempunyai bentuk sepertiiris dengan indentasi sentral. Frekuensi manifestasi oral pada eritem multiformiseksudat berkisar dari 40 sampai 100%. Sifat yang sangat khas adalah pembentukankrusta yang luas pada bibir. Gambar di sebelah adalah seorang Negro berumur 25tahun memperlihatkan papula seperti iris pada mukosa labial dan pembentukankrusta pada tepi merah bibir. Pembentukan krusta dapat membantu pencegahandiagnosis. Lesi oral yang telah ddancarkan berlangsung melalui tahap-tahapberikut: makula, bula, pengelupasan, psedomembran dan penyembuhan, juga tam-pak pada mukosa pipi dan mukosa gusi, lidah, palatum durum dan palatum molle.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 4 3 DERMATITIS BULOSA KONDISI ERITEMATOSA

2 4 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tE r i t e m a m u l t i f o r m i s eksudatKarena lingkungan yang lembab dan gerak jaringan mukosa pada waktu me-ngunyah, lesi oral tidak begitu berbatas jelas seperti lesi pada kulit. Stadium awalperkembangan lesi oral adalah plak eritem kecd yang segera diikuti vesikel ataubula; namun vesikel atau bula ini tidak sering tampak seperd apa adanya. Vesikelatau bula yang pecah bersatu membentuk erosi dangkal yang tertutup oleh eksudatnekrodk atau pseudomembran seperd tampak pada seorang laki-laki berumur 24tahun yang gambarnya diperlihatkan di sebelah. Lesi itu mudah terkena infeksisekunder yang mungkin dapat mempengaruhi gambaran klinik. Eritema multifor-mis eksudadf biasanya rekurens. Dapat pula timbul sebagai suatu penyakit yangterletak pada mukosa oral saja^^^. Mengenai etiologi eritem muldformis, berbagaifaktor penyebabnya telah disebutkan termasuk bermacam-macam bakteri, virus,infeksi jamur, gangguan gatrointesdnal, dan alergi terhadap obat. Faktor yangdisebut belakangan lebih pendng daripada faktor yang sampai sekarang disadari.Dalam suatu bahan penelidan yang terdiri dari 62 penderita yang mempunyairiwayat menggunakan obat-obatan, ditemukan keterlibatan mukosa pada 31penderita^^^.Lupus eritematosus diskoidLupus eritematosus ( L E ) adalah gangguan autoimun yang edologinya belumdiketahui biasanya dibagi menjadi diskoid kronik.L E dan tipe sistemik ( D L E ) yangakut. Tipe diskoid ditandai oleh serangan pada kulit terutama pada kulit hidung daneminensia malar (butterfly pattern). Kulit kepala, telinga dan tangan juga dapatterkena. Lesi kulit terdiri dari bercak eritematosa yang berbatas jelas, bersisik danterdapat sumbatan folikular. Dapat ditambahkan bahwa lesi-lesi lama mening-galkan parut luka atrofik. Mengenai frekuensi manifestasi oral pada segala tipel u p u s e r i t e m a t o s u s , g a m b a r a n d a l a m k e p u t a k a a n b e r a g a m d a r i 4 s a m p a i 2 5 % ' * \".Empat unsur penting pada lesi diskoid oral adalah: 1) daerah atropik sentral dengan2) bindk-bindk putih kecd (keratinized horn plugs) dan daerah tepi yang agak naikdan 3) stria berkilau putih yang mengalami keradnisasi dan 4) telangiektasi'*^*.Gambaran ini dapat dilihat pada gambar di sebelah yang berasal dari seoranglaki-laki berusia 45 tahun. Daerah putih mengalami keratinisasi. Lesi oral yangterisolasi pada D L E dapat dmbul tanpa perubahan kulit. Kira-kira setengah kasuslesi diskoid pada mukosa oral terinfeksi oleh ragi. Studi imunopatologik me-nyatakan adanya endapan imunoglobulin (Ig), komplimen (complement = C) danfibrinogen pada dasar daerah membran'**\".

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 4 5 KONDISI ERITEMATOSA

2 4 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLupus eritematosus diskoidPerasaan terbakar karena makanan yang pedas atau saat menggosok gigi merupakangejala yang dominan\"**^. Mukosa pipi paling sering merupakan tempat manifestasioral lupus eritematosus diskoid. Frekuensi berikutnya adalah pada gingiva puncakdan prosesus alveolarisr, mukosa bibir, dan tepi merah bibir. Bila tepi merah bibirterserang, stadium pertama ditandai oleh eritem difus atau setempat dan beberapatelangiektasi. Sesudah beberapa waktu timbul sisik keratodk yang mengeras danmelekat dan lesi yang benar-benar berkembang tampak menunjukkan bintik-bintikpudh kecil. Lesi-lesiyang terletak atau melibatkan seluruh tepi merah bibir akhimyamungkin meluas ke mukosa bibir atau kulit di sekitamya. Gambar di sebelahmemperlihatkan dengan jelas perubahan-perubahan ini pada seorang wanita berusia35 tahun. Bintik-bintik pudh menggambarkan apa yang secara histologik disebutpenyumbatan tanduk ( h o m plugs). Sesudah beberapa tahun lesi oral dapat berubahmenjadi plak putih seperti leukoplakia. Perubahan ini tampaknya ddak berhubun-g a n d e n g a n k e b i a s a a n m o r o k o k \" * ^. T i p e a t i p i k p a d a D L E o r a l d a p a t m e n u n j u k k a nbeberapa kemungkinan diagnosis banding. Beberapa ahli menguraikan perkemban-gan kanker pada lesi lupus eritematosus diskoid pada tepi merah bibir dan tam-paknya orang laki-laki lebih cenderung terkena kanker pada lesi oral daripadawanita.Psoriasis vulgarisPsoriasis vulgaris adalah penyakit kulit radang kambuhan yang kronis dan umum,ditandai oleh bercak bersisik berwama putih seperti perak yang bundar, berbatasjelas, eritematosa, biasanya kering. Erupsi kulit, yang sering simetris mempunyaipredileksi pada kulit kepala, kuku, siku dan lutut. Penulis percaya bahwa ada empattepi oral psoriasis. Tipe pertama terdiri dari kelabu hingga putih kekuning-kuninganyang lesi berbentuk bundar atau lonjong. Penutup putih dapat dikerik danmeninggalkan permukaan berdarah yang berbeda dari sekelilingnya. Tipe keduaditandai plak keputih-pudhan dengan daerah merah pada mukosa oral' . Erupsiini sejajar dengan erupsi pada kulit .Tipe ketiga terdiri dari eritem berwama merahmembara pada mukosa oral, sebagian besar tampak dalam bentuk akut psoriasis.Tipe keempat lesi oral yang diuraikan dalam psoriasis adalah lidah geografik(halaman 216) yang lebih sering terjadi di antara penderita yang terkena psoriasisdaripada yang tidak. Penderita pada Gambar yang dipelihatkan di sebelah adalahseorang anak laki-laki berusia 18 tahun yang telah menderita psoriasis selama 2bulan. Dia menampakkan gambaran dpik lidah geografik. Dalam suatu bahanpenelidan Finlandia, dari 200 penderita psiorasis 10% mengalami perubahan-per-ubahan mukosa oral yang menunjukkan adanya psoriasis. N a m u n hanya 4 dari 20biopsi menunjukkan perubahan tipik psoriasis\" .

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 4 7 KONDISI ERITEMATOSA

2 4 8 A tlas F e n y a k i t M u k o s a M u l u tPsoriasis pustularErupsi pustula steril yang kecil dan luas kadang-kadang dapat terjadi pada per-jalanan penyakit psoriasis, atau mungkin menunjukkan gejala. Penderita biasanyadalam keadaan parah, dan keadaan penderita secara keseluruhan sangat resistenterhadap perawatan. Pustula di bawah kuku (subungual) diikud dengan lepasnyakuku adalah keadaan yang biasa. Perubahan oral yang tipik telah dilaporkan padapenderita psiorasis pustular\"*^^. Manifestasinya terdiri dari bermacam-macam per-ubahan mukosa oral: peradangan selaput lendir difus, lidah geografik^''' enantemamakular yang berwarna merah, fokus perubahan seperti migran anulus pada gin-giva, palatum serta mukosa pipi dan bibir. Selanjutnya mukosa oral m u n g k i nterkena pustula kecil yang berbatas jelas. Perubahan ini tampak pada gambar disebelah pada seorang penderita wanita berusia 43 tahun yang menderita pustulapsoriasis yang kukunya juga terserang secara parah. D i samping pustula padamukosa pipi kiri, gambar itu juga menunjukkan adanya lidah berplika dan padabeberapa bagian terdapat lesi seperti yang terlihat pada lidah geografik. Pustuladisebabkan oleh mikroabses pada epitel. Pembentukan pustula pada mukosa oraljaringan terjadi. Piostomatitis vegetan (halaman 228) adalah keadaan lain yangberkaitan dengan pembentukan pustula oral.L i k e n planus r e t i k u l a rLiken planus merupakan penyakit peradangan kulit yang u m u m dengan etiologiyang belum diketahui, ditandai oieh adanya papula poligonal yang datar, kecilberwarna merah-ungu. Pada permukaan papula, dapat dilihat garis putih kelabuyang halus yang disebut \"Wickham's striae\". Daerah predileksi adalah permukaanflektor t u b u h , m i s a l n y a p e r g e l a n g a n t a n g a n , d a n l e s i b i a s a n y a s i m e t r i s . M u k o s a o r a lsering terkena, tetapi sangat sedikit penelitian epidemiologi yang tersedia. Padalokasi yang berlainan di India di mana 85.000 orang diperiksa \" prevalensi likenplanus oral berkisar dari 0,2 hingga 1,5%. Pada penduduk Swedia, secara acakditemukan prevalensi 1,9%^''. D i Swedia kebanyakan penderita liken planus oraladalah wanita. Juga lesi oral liken planus menunjukkan variasi gambaran klinikyang besar. Terdapat tipe papular, retikular,plak, atrofik, erosif (ulseradf) dan bula.Tipe yang paling sering adalah tipe seperti retikular yang tampak pada gambar disebelah, pada mukosa pipi kanan seorang wanita berusia 67 tahun. Sifat-sifat kliasyang ditemukan adalah anyaman garis-garis putih, stria W i c k h a m , yang memben-tuk kisi-kisi atau susunan anular. Mukosa pipi adalah tempat yang paling seringterkena.

Penyakit K u l i t dan J a r i n g a n Subkutan 2 4 9 PSORIASIS