Atlas Penyakit Mukosa Mulut

5 0 Alias Penyakit Mukosa MulutGlositis interstisial dan karsinoma pada sifdis tertierGuma yang timbul pada stadium ketiga sifilis dapat timbul di setiap bagian ronggamulut meskipun terutama pada palatum dan lidah. Timbulnya guma pada lidahdapat sebagai guma yang soliter maupun gumata kecil yang multipel. Guma yangterletaksuperfisial dapat merangsang terbentuknya tumorganas. Gumata kecil yangmenjadi sembuh akan menyebabkan glositis sifilis mendahului terjadinya 'lingualobata' dan kadang-kadang dikaitkan dengan makroglosia. Akibat glositis sifilisinterstisial dapat dilihat pada kasus seorang laki-laki berusia 6 8tahun yang ter-jangkit sifilis 2 7 tahun sebelumnya. Permukaan lidah juga merupakan tempatterjadinya perubahan-perubahan leukoplakik dan di ujung lidah terdapat karsinomasel skuamosa. Sifilis lebih sering dijumpai pada penderita dengan karsinoma padabagian duapertiga anterior lidah daripada kelompok kontrol.^ ^ N a m u n demikiantimbul pertanyaan apakah adanya korelasi disebabkan oleh glositis sifilis ataukarena pengobatan dengan arsen yang digunakan sebelum tahun 1940. Penelhian yang dilakukan pada tahun 1958 menunjukkan bahwa persentasi penderitadengan karsinoma lidah dan mempunyai riwayat sifilis yang positif di kemudianhari tidak akan setinggi seperti yang dilaporkan hingga saat itu.Stomatitis yang disebabkan oleh gonokokDengan adanya berbagai variasi dalam kehidupan seks tampaknya mengherankanbahwa infeksigonore primer hampir-hampir hanya terbatas pada traktus genital dankonjungtiva dan jarang terlihat pada mukosa oral. Kasus yang diperlihatkan di siniadalah dari rongga mulut seorang penderita laki-laki berusia 30 tahun yang gonokokdari uretranya diperiksa dan terlihat secara mikroskopik maupun melalui biakan.Sebelum itu penderita pernah dirawat empat kali untuk gonore uretra yang tidakrumit. Pada pemeriksaan penderita mengeluh merasa gatal dan di sulkus bukal danfasial gusi dan beberapa dari papil interdental mengalami nekrosis. Lesi tertutupoleh pseudomembran yang berwarna kekuningan, yang dapat dikelupas danmeninggalkan permukaan yang berdarah. Seluruh mukosa oral berwarna merah danviskositas saliva meningkat. Pada waktu ditanya penderita melaporkan bahwasebelum koitus normal biasanya iamelakukan 'cunnilingus' selama kira-kira 10menit. Pada pemeriksaan terhadap pasangannya ditemukan infeksi genitalgonokok. Setelah j^engobatan dengan penisilin, perubahan oral maupun uretritishilang dalam 3 hari .Sejak kasus inidilaporkan dalam tahun 1961 hanya terdapatsangat sedikit kasus serupa yang ada di kepustakaan^^^.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 5 1 SIFILIS DAN PENYAKIT KELAMIN LAINNYA

5 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tSindroma dermatitis yang disebabkan oleh gonokokSetelah tahun 1971,saat untuk pertama kali infeksitonsil yang disebabkanjgonokokdilaporkan muncul sejumlah makalah tentang hal tersebut di atas . Dapatterjadi adanya persamaan dengan tonsilitis akut, difteri faring, infeksi streptokokpada faring, skarlatina, dan mononukleosis infeksiosa. Bila dicurigai adanya ton-silitis gonokok, maka harus dibuat apusan dan biakan. Manifestasi oral infeksigonokok dapat pula timbul sebagai bagian dari sindrom dermatitis gonokok yaitusepsis gonokok yang secara klinik ditandai dengan adanya demam, artritis dandermatitis yang disebabkan oleh infarksi-infarksikecil^^ . Biasanya lesi berupavesikulopustula dan kadang-kadang hemoragik; jumlahnya sedikit dan mempunyaitempat predileksi pada ekstremitas. Untuk waktu yang singkat gonokok tidak nyatadan tidak mudah ditemukan. Terdapat pembahasan tentang apakah gonokok yangada pada lesi oral berasal dari kontak orogenital atau dari aliran darah karena adanyagonokokemia, tetapi tenggang waktu yang dekat dengan timbulnya dermatitis lebihmengarah pada adanya penyebaran^ . Gambar di sebelah adalah kasus seorangwanita berusia 50 tahun yang menderita lesi pada lidah yang khas dan beberapa lesiberupa pustula pada kulit. (Dengan izin Dr. N . H J O R T H , Kopenhagen, Denmark)Sindrom ReiterIstilah sindrom Reiter dahulu digunakan untuk triad artritis, konjungtivitis danuretritis meliputi spektrum simtomatologi yang lebih luas. Walaupun etiologinyamasih belum diketahui, telah ditemukan adanya persamaan histopatologik antigenH L A - B 27 yang terdapat pada 80 - 9 5 % penderita. Biasanya sindrom ini timbulpada orang muda berusia antara 20 - 30 tahun. Pada penelitian di Finlandiaditemukan bahwa pada 6 8 % dari 173 penderita tampak manifestasi pertamapenyakit ini adalah uretritis yang mungkin ditransmisi melalui hubungan seks.Terkenanya sendi tampak pada 9 8 % penderita. Lesi pada penis seperti balanitissirsiner pada umumnya terbatas pada kulup dan glans. Prevalensi manifestasi oralmempunyai variasi yang nyata pada berbagai survai'*^^; Pada survai di Finlandia17% lesi yang tampak pada mukosa oral biasanya berwama merah agak menonjol,berukuran antara 1 m m hingga beberapa cm. dan kadang-kadang di kelilingi garissirsiner yang berwama keputih-putihan seperti tampak pada gambar yaitu adanyalesi pada palatum seorang laki-laki bemsia 35 tahun dengan sindrom Reiter. Lesioral dapat juga berupa vesikel kecil dan kabur atau eritem yang mengkilat yangmenampakkan permukaan bergranulasi^^^.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 5 3 SIFILIS DAN PENYAKIT KELAMIN LAINNYA

5 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tGingivitis nekrotik a k u tGingivitis nekrotik akut (Acute necrotizing gingivitis — A N G ) dikenal denganbeberapa nama lain, mula-mula disebut gingivitis Vincent, tetapi istilah 'trenchmouth', gingivitis ulseromembranosa (ulceromembranous gingivitis) dan gingivitisulseratif nekrotik akut (acute necrotic ulcerative gingivitis) juga sering digunakan.A N G ditandai dengan adanya nekrosis pada puncak papil interdental. Kemudianproses penyakit menjalar sepanjang tepi gingiva dalam bentuk lesi yang berlubangseperti tampak pada kasus seorang wanita berusia 22 tahun. Lesi tertutup denganpseudomembran yang berwama kuning kelabu yang bila diangkat, permukaanyaakan berdarah. Terdapat kecenderungan berdarah dan terasa lunak bila ditekansecara ringan sekalipun. Terdapat bau yang khas dan penderita menderita lim-fadenopati regional, bertambahnya saliva dan meningkatnya suhu tubUh. Kadang-kadang A N G dapat terbatas hanya pada puncak papil interdental yaitu pada tipepermulaan\"*^^. A d a pula bentuk subakut, kadang-kadang merupakan suatu tipelanjutan dari tipe permulaan yang tidak dirawat. Harus diingat bahwa A N G mem-punyai kecenderungan untuk kambuh kecuali bila dirawat dengan tepat yaitu gusidan gigi dibersihkan dengan hati-hati.Stomatitis nekrotik a k u tGingivitis nektorik akut dapat menyebar baik melalui penjalaran langsung maupunmelalui kontak ke daerah lain mukosa oral. Daerah yang biasanya terkena adalahmukosa pipi di sebelah gingiva molar ketiga bawah yang erupsi sebagian. 'Lokasiyang tampak pada kasus seorang wanita berusia 18 tahun pada gambar disebelahjarang dijumpai. Gingiva palatal di maksila juga terkena secara parah. Gingivitisatau stomatitis nekrodk akut paling sering dijumpai pada orang muda denganhigiene oral yang buruk. Epidemi gingivitis nekrodk akut sering menimpa paraprajurit dalam peperangan\"*^ . W a l a u p u n penyakit i n itelah dikenal selama berabad-abad, etiologi yang pasd masih tetap kabur meskipun biasanya dinyatakan sebagailesi fusospirochaeta dengan ditemukannya spirochaeta d i pinggir lesi. N a m u nd e m i k i a n p e n e l i t i a n a k h i r - a k h i r i n i m e n u n j u k k a n b a h w a bacteroides tnelanoge-nicus subsp intermedins m e m e g a n g p e r a n y a n g l e b i h p e n t i n g d a r i p a d a fiisobac-terium^^^. W a l a u p u n t i d a k b e r h u b u n g a n l a n g s u n g , g i n g i v i t i s n e k r o t i k a k u t d a p a tditransmisi kepada hospes yang mudah terkena. Mengisap tembakau, gingivitis atautrauma lokal dapat merupakan faktor predisposisi. Gingivitisnekrotik akut sangatjarang terdapat pada anak-anak di dunia barat tetapi cukup banyak ditemukan diantara anak-anak di negara yang sedang berkembang seperti di India\"*^^, Nigeria,Gambia dan Kolumbia

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 5 5PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH SPIROCHETAL

5 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKandidiasis pseudomembranosa akutB e r b a g a i l e s i o r a l d i s e b a b k a n o l e h j a m u r Candida albicans y a n g t e r m a s u k s u b -f a m i l i Cryptococcoideae. D a h u l u p e n y a k i t i n i d i n a m a i m o n i l i a s i s d a n k a n d i d o s i s ,tetapi sekarang disepakati istilah yang lebih masuk akal yaitu kandidiasis. Faktor-faktor tertentu merupakan faktor predisposisi timbulnyakandidiasis; penderita yangmendapat pengobatan dengan antibiotika, kortikosteroid atau sitostatik ataupenderita diabetes melitus atau yang menjadi lemah akibat penyakit sistemikcenderung terkena kandidiasis. Penderita pada kasus yang diperlihatkan di sinisedang dirawat dengan kortikosteroid dankemudian timbul kandidiasispseodomembranosa akut (thrush). Tanda khas kandidiasis pseudomembranosa akutialah bercak seperti krim berwama pudh mutiara atau putih kebiruan yang dapatdikerik dan meninggalkan dasar yang berwama merah. Bercak tersebut terdiri dariepitel deskuamasi, keratin, fibrin, jaringan nekrotik, sisa makanan, sel radang dankuman yang terinfiltrasi oleh hifa. 'Thrush' cenderung timbul di mukosa pipi,palatum dan lidah. 'Thrush' sering timbul pada bayi, dengan prevalensi antara 0,5hingga 2 0 % ^ ^ . Suatu penelitian di Jerman menyatakan bahwa pada semua bayiyang baru dilahirkan menunjukkan adanya kontaminasi kandida pada hari yangketujuh dan pada akhir m i n g ^ kedua akan berkembang menjadi thrush yangmempunyai manifestasi klinikKandidiasis atrofik a k u tKandidiasis akut dapat dibagi menjadi bentuk atrofik dan bentuk pseudomem-branosa seperti yang telah dijelaskan di atas. Bila kandidiasis pseudomembranosaakut tidak dirawat maka akan berubah menjadi bentuk atrofik akut^^'' yangsebaliknya daripada bentuk pseudomembran, terasa sakit dan penderita terganggu.Kandidiasis atrofik akut dapat terjadi akibat perawatan dengan antibiotika spektrumluas dan pada penderita yang mendapat imunosupresi dosis tinggi dan atau sitos-tatik. Gambar yang diperlihatkan di sini adalah palatum seorang laki-laki berusia43 tahun yang tiba-tiba, tanpa sebab yang jelas timbul w a m a merah pada palatumyang menyebabkan rasa terbakar dan gatal. Sediaan apus diberi pewamaan denganreagen asam-Shiff periodik akan menampakkan hifa kandida. Lesi akan meng-hilang dengan cepat setelah pengobatan dengan obat antijamur secara lokal. Secaraklinik, kandidiasis atrofik akut dapat menyerupai kandidiasis atrofik kronik sepertipada stomatitis gigi tiruan (denture stomatitis, hal. 62). Tipe kronik jarang dihu-bungkan dengan gejala subjektif. Penggunaan biakan kandida untuk mendiagnosiskemungkinan adanya kandidiasis tampaknya tidak tepat sebab diketahui bahwakandida hidup sebagai komensal dalam bentuk sel ragi pada 5 0 % mulut normal^\"'*.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 5 7 Mikosis

5 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKandidiasis atrofik k r o n i k (keilosis a n g u l a r i s )Fisura d i sudut bibir yang terkenal d i antara pemakai gigi tiruan mempunyaib e r b a g a i n a m a s e p e r t i ragade, perleche, keilitis angularis d a n keilosis angularis.Dahulu keilosis angularis dianggap sebagai akibat berkurangnya demensi vertikaloklusal. Sekarang diketahui bahwa faktor yang terpenting adalah karena infeksio l e h kandida albikans, y a n g b e r a s a l d a r i l o k a s i i n t r a o r a l , d i n a m a i s t o m a t i t i s g i g itiruan (denturastomadtis)^ Yang menjadi faktor predisposisi adalah pipi yanglembek dan lendut, sudut bibir yang dalam dan selalu lembab karena saliva danberkurangnya demensi vertikal oklusal. Secara klinik keadaan ini ditandai denganadanya fisura yang terasa sakit yang memancar dari sudut mulut. Kadang-kadanghanya ada satu fisura, tetapi yang paling sering tampak beberapa fisura kecil. Salivatampak mengalir melalui fisura yang kadang-kadang tertutup oleh sisik yangkekuningan, seperti yang tampak sudut kiri bibir seorang wanita berusia 60 tahunyang diperlihatkan di sini. Tidak semua penelitimenyetujui kandida sebagai faktoretiologi yang utama. Pada suatu penelitian tentang keilosis angularis ditemukanstaphylococcus aureus h a m p i r d u a k a l i s e b a n y a k k a n d i d a s e p e r t i b i a s a n y a ^ ' ' ^ . B i l aterdapat keilosis angularis, harus diingat bahwa keadaan itu mungkin adalahmanifestasi anemia yang disebabkan karena kekurangan zat besi.Kandidiasis hiperplastik k r o n i kLokasi infeksi kandida pada komisura labial (daerah retrokomisura) adalab lebihu m u m daripada yang diperkirakan sebelumnya Karena bersifat hiperplastik lesiini sering menyerupai leukoplakia, terutama tipe yang berbintik (halaman 196),sehubungan dengan itu pernah diusulkan istilah leukoplakia k a n d i d a K a n -didiasis komisura biasanya ditemukan pada kedua komisura seperti pada kasusseorang laki-laki berusia 47 tahun yang mempunyai keluhan gatal-gatal. Ia meng-isap pipa dan 10 batang rokok setiap hari. Merupakan ciri khas lesi hiperplastikbahwa terdapat daerah yang berwarna merah yang kadang-kadang merupakantempat ulserasi. Biasanya lesi tersebut timbul akibat pengobatan dengan mikostatikdengan mengubah bentuknya menjadi leukoplakia homogen. Seringkali kandi-diasis komisura adalah bagian dari kandidiasis multifokal yan^ terdapat pada lidahdan/atau palatum (halaman 60). Suatu penelitian di Inggris menemukan bahwapenderita kandidiasis hiperplastik menunjukkan frekuensi tinggi terhadap defisien-si zat besi dan asam folat, keadaan itu memberi kemudahan terjadinya penetrasihifa kandida albikans ke dalam epitel oral. Diagnosis dini dan perawatan aktifkandidiasis hiperplatik komisura penting sebab tampaknya terdapat kecenderunganu n t u k berubah m e n j a d i ganas^^\"*.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 5 9

6 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKandidiasis k r o n i k setempat pada dorsum l i d a hPada tulisan pertama tentar\g kandidiasis oral multifokal^^^ perhatian ditujukanpada lokasi d i lidah dari kandidiasis yang secara klinik sangat mirip dengan apayang disebut glositis romboid (halamah 218). Dari pemeriksaan sediaan 32penderita dengan kandidiasis multifokal kronik pada 15 penderita ditemukanadanya lesi pada dorsum lidah dan 12 d i antaranya juga mempunyai lesi padapalatum^^^. Diyakini bahwa lesi pada palatum dan lesi pada lidah adalah lesi karenakontak. Para j)enderita ini semuanya perokok seperti pada kasus seorang laki-lakiberusia 18 tahun yang diperhatikan di sini. Penderita juga mempunyai satu lesi padapalatum. Sediaan apus kedua lesi tersebut menunjukkan adanya hifa jamur. Daripengalaman penulis temyata bahwa terapi anti jamur dapat menghilangkan hifa danmengubah lesi menjadi daerah yang rata, keputih-putihan dan keruh. B e l u m pemahterlihat terbentuknya papil lidah yang normal. Pada tahun-tahun terakhir ini telahbanyak dibahas tentang hubungan antara lesi lidah seperti tampak pada gambar danglositis romboid median^^. Daerah anterior sulkus terminal diperkirakan sebagaitempat yang paling rawan (locus minoris resistentiae) sebab d i daerah ini suplaid a r a h sangat sedikit^°^, j a d i m e m u d a h k a n t e r j a d i n y a p e r a d a n g a n , i n f e k s i atauproses degenerasi^^Kandidiasis o r a l multifokal k r o n i kPada tahun 1965 dijelaskan tentang \"candidosis a foyers multiple de la cavitebuccale\" yang sesuai dengan keadaan kandidiasis hiperplastik kronik. Keadaantersebut biasanya berlangsung dalam waktu yang lama, mempunyai predileksi padasudut mulut,daerah retrokomisura,dorsum lidah dan bagian posterior palatum. Lesiterdiri dari plak yang berwarna putih melekat dengan kuat, biasanya mempunyaidasar yang berwama merah dan secara klinik mirip seperti keadaan pada kandidiasislokal kronik atau pada dorsum lidah (lihat di atas) atau lesi hiperplastik. Kadang-kadang elemen yang berwarna putih itu mempunyai bentuk nodus dan kadang-kadang berbentuk veruka. Lokasi pada dorsum lidah seringkali sesuai dengantempat glositis romboid median. Pada pemeriksaan di Denmark terhadap 3 2penderita dengan lesi kandidiasis multifokal pada sudut mulut hanya terdapat padaorang ya^i^ memakai gigi tiruan dan hanya dalam kombinasi dengan lesikomisura .Lesi yang disebabkan oleh jamur dapat ditunjukkan melalui pemerik-saan histoiogi menggunakan pewamaan asam Schiff periodik atau mempunyairespon terhadap pengobatan dengan antimikotik. Pada kasus tampak lesi di palatumdan lidah pada seorang penderita wanita berusia 65 tahun yang komisura labialnyajuga terkena.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 6 1 MIKOSIS

6 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKandidiasis atrofik k r o n i k — stomatitis gigi t i r u a n tipe IIPerubahan-perubahan yang disebabkan oleh peradangan di bawah gigi tiruan padarahang atas disebut stomadtis protetika, 'denture sore mouth' atau stomatitis gigitiruan (denture stomatitis) dan tampaknya istilah yang paling akhir ini diterimasecara universal. Pada populasi yang telah dipilih tampak prevalensi stomatitis gigitiruan^^'\"*^^ berkisar antara 10 sampai 6 5 % ! Sangat luasnya batasan prevalensimungkin dapat dijelaskan oleh adanya perbedaan-perbedaan dalam kriteria diag-nosis atau kebersihangigi tiruan. Biasanya keadaan inidiklasifikasi dalam tiga tipe:(1) peradangan tipe seteiripat, (2) peradangan tipe sederhana menyeluruh, dan (3)tipe granulasi papil . Tipe I , peradangan setempat (lokal) kadang-kadangdisebut \"localized simple inflammadon\", timbul bintik-bintikmerah biasanya disekitar kelenjar liur kecil pada palatum (pinpoint hyperemia) dan peradangan difuspada daerah terbatas dimukosa palatum. Lesi ini telah dilaporkan berkaitan dengantrauma yang berasal dari gigi tiruan. Tipe II, menjadi merah secara difus, disebutpula sebagai palatitis atrofik kronik, stomatitis protetica nudata atau peradangansederhana menyeluruh, timbul bersama mukosa yang hiperemik secara difus, ratadan atrofik meluas hingga ke seluruh daerah yang tertutup gigi tiruan^'*. Contohyang khas terdapat pada seorang wanita berusia 43 tahun yang gambarnya diper-lihatkan di samping. Meningkatnya pertumbuhan ragi di antara faktor-faktor lain,dikaitkan dengan lesi ini. Karena itu, tampaknya patut menggunakan istilah kan-didiasis atropik kronik.Kandidiasis atrofik k r o n i k — stomatitis gigi t i r u a n tipe IIITipe III, tipe granulasi di sebut juga hiperplasia papil dengan peradangan, stomatitisgigi tiruan yang hiperplastik atau papiloma multipel pada palatum, ditandai olehmukosa yang hiperemik dengan bentuk granulasi atau nodulus. Hiperplasiagranular biasanya terletak di bagian tengah palatum durum dan dapat berbentuknodulus atau seperti lumut. Gambar adalah dari seorang wanita berusia 63 tahundengan stomatis gigi tiruan berbentuk granulasi yang tipik. Gejala stomatitis gigitiruan adalah rasa sakit, iritasi, gangguan salivasi. N a m u n demikian pada sejumlahpenderita dengan stomatitis gigi tiruan tidak terdapat gejala-gejala. Etiologis t o m a t i t i s g i g i tiruan a d a l a h m u l t i k a u s a l . P e n y e b a b l a n g s u n g s t o m a t i t i s g i g i t i r u a nyang signifikan adalah infeksi dan iritasi mekanik dan yang jarang adalah toksikprimer atau reaksi alergi yang disebabkan oleh unsur-unsur bahan dasar gigi tiruanitu. Banyak penelitian menghubungkan Kandida dengan stomatitis gigi tiruanHifa kandida selalu ada pada gigi tiruan dalam kasus-kasus stomatitis gigi tiruan.M u l u t d a n g i g i tiruan y a n g m e m p u n y a i h i g i e n e j e l e k a d a l a h f a k t o r p r e d i s p o s i s i y a n gutama stomatitis yang disebabkan oleh kandida. Terjadinya rekurens, walaupundiberi terapi anti jamur, menimbulkan pertanyaan apakah ada faktor-faktor lainyang jarang diselidiki yang mungkin berperan pada kandidiasis atrofik kronik''^^.

Penyakit yang Diseh>abkan oleh Infeksi dan Parasit 6 3 MIKOSIS

6 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tH i p e r p l a s i a yang menyerupai p a p i l pada palatumIstilah hiperplasia yang menyerupai papil (papillary hyperplasia) pada palatumbiasanya digunakan untuk stomatitis gigi tiruan tipe granulasi. Harus diingat bahwahiperplasia yang menyerupai papil juga dapat ditemukan pada penderita yangmempunyai gigi lengkap dan yang tidak pemah memakai gigi tiruan tipe apapun.Pada orang yang bergigi jarang, dijumpai keadaan ini.Pada survai terhadap 3000penderita yang da tang untuk pemeriksaan rutin gigi tiruamiya ditemukan lima kasushiperplasia yang menvempai papil pada palatum penderita yang belum pernahmemakai gigi tiruan''^ . Gambar di samping memperlihatkan contoh kasus sepertitersebut di atas yaitu kasus seorang laki-laki berusia 38 tahun yang belum pemahmemakai gigi tiruan.Lesi tersebut mempunyai ciri khas terdiridari banyak bonggolseperti papiloma yang berbentuk lonjong atau bulat dengan garis tengah 2 sampai4 m m pada latar belakang yang berwama merah. Penyebab terjadinya hiperplasiapada orang yang mempunyai gigi, tetap spekulatif Sedangkan etiologihiperplasia yang menyempai papil pada pemakai gigi tiruan adalah infeksi kandida.Tampaknya tepat untuk membandingkan lesi seperti pada gambar dengan lesi- lesipada palatum yang terdapat pada kandidiasis oral multifokal kronik (halaman 60),dimana pada beberapa kasus lesi-lesi pada palatum mempunyai persamaan denganhiperplasia yang menyerupai papil pada palatum.Kandidiasis m u k o k u t a n k r o n i kKandidiasis mukokutan kronik (Chronic Mucocutaneous Candidiasis = C M C )tergolong pada kelainan heterogen yang oleh karenanya penderita menderita infeksis p e s i e s Kandida, b i a s a n y a Kandida albikans y a n g b e r k e l a n j u t a n p a d a k u l i t , k u k udan selaput lendir. Gambaran yang berkaitan dapat tennasuk kela inan endokrin danberbagai deflsit imunoiogik . Biasanya dimulai pada usia dini, perubahan oralserupa dengan yang terlihat pada kandidiasis pseudomembranosa akut. Namun,kemudian, berkembang proses granulomatosa yang letaknya dalam. Keterlibatanoral dapat meluas hingga orofaring dan esofagus, tetapi perluasan viseral lebihlanjut dan sepsis sangat jarang terjadi. Suatu subgrup C M C adalah granulomakandida. Dimulai pada bayi dan masa kanak-kanak sering sebagai 'oral dirush' danakhimya melibatkan tiga tempat: mukosa oral, k u k u jari dan kulit muka sertak e p a l a ^. P e n d e r i t a y a n g d i p e r l i h a t k a n d i s i n i a d a l a h s e o r a n g a n a k p e r e m p u a nberusia 13tahun mempunyai contoh granuloma kandida. Bagian d i rumahsakittelah mengikuti perkembangan anak perempuan tersebut sejak ia berusia 2 tahun.Pada usia itu timbul lesi pada kulit kepala, kuku dan mukosa oral. Dalam 11 tahunterakhir ini manifestasi oral telah mengalami perubahan dari bercak putih yang agaksuperfisial menjadi lesi yang letaknya dalam. Gambar memperlihatkan seberapajauh lidah terkena.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 6 5

6 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tKandidiasis m u k o k u t a n yang didapatPenderita kandidiasis mukokutan kronik mempunyai latar belakang (1) herediter,(2) berkahan dengan endokrinopati, (3) serangan lanjut dalam kaitan dengankeganasan, khususnya timoma dan (4) jenis difus. Penderita laki-laki berusia 49tahun yang gambamya diperlihatkandi samping mempunyai kesehatan u m u m yangsangat buruk, namun tampak tidak mempunyai satu faktor pun seperti yang disebut-kan di atas. Ia menderita elefantiasis, ensefalopati serebral dan demensia organik.Ia menderita beberapa hiperplasia seperti tumor yang lebar, terdiri dari lobus-lobus,berwarna merah pada kedua komisuranya dan meluas ke kulit. Selanjutnya, iamempunyai infeksi pada kuku yang disebabkan karena kandida dan mukosa oralyang sangat kering yang berwama sangat merah disebabkan karena infeksi kandida.Keadaan mukosa mulut yang sangat kering tersebut dapat dijelaskan karena adanyapengobatan dengan sedativa. Pada penderita dengan kandidiasis mukokutan sepertipada kasus yang telah dijelaskan di atas, mungkin terdapat sejumlah faktorpredisposisi: depisiensi zat besi dan defisiensi vitamin A . Manifestasi pada kulithanya termasuk keilitis angularis. Dari kepustakaan nyata bahwa penyakit ini jarangterdapat tetapi juga golongan itusulit ditentukan; banyak kasus yang telah dimasuk-kan dalam kelompok ini adalah contoh-contoh kandidiasis, terbatas pada mukosaoral dan telah ditemukan faktor u m u m yang mempercepat.Sindrom kandida-endokrinopatiKandidiasis mukokutan kronik dapatdiartikan dengan endokrinopati yang melibat-kan paratiroid,.adrenal, pankreas, tiroid dan ovarium. Komponen-komponen laindapat terlihatseperti keratokonjungtivitis kronik, anemia pemisiosa dan hipoplasiaemail . Keadaan ini disebut sindrom poliendokrinopati- kandidiasis autoimunatau sindrom kandida-endokrinopati^^^. Sindrom inibiasanya terlihat dengan jelaspada usia duapuluhan. Kandidiasis biasanya mendahului serangan kelainan endok-rin dan dimulai antara usia beberapa bulan dan 14 tahun (rata-rata pada usia 4tahun)\" . Gambar yang diperlihatkanmenunjukkan adanya kelainan di palatum dariseorang wanita berusia 56 tahun yang mempunyai sindrom tersebut. Melaluielektroforesis silang antara antigen-antibodi, dapat terlihat 22 macam presipitinkandida albikans di dalam serum penderita tersebut^^. Delapan tahun sebelumterkena penyakit itu, mukosa pipi dan palatum penderita tersebut terkena kan-didiasis subakut superfisial. Secara bertahap keadaan oral penderita tersebut m e m -buruk dan diseluruh bagian mulut terjadi perubahan leukoplakik. Perubahan padabagian palatal sesuai dengan leukoplakia yang berbintik dengan sejumlah benjolannodular. Dari empat biopsi yang dibuat yaitu dari mukosa bukal sisi kiri, lidah, uvuladan palatum durum terlihat adanya displasia epitel.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 6 7 MIKOSIS

6 8 Atlas Penyakit Mukosa M u l u tHistoplasmosis diseminataH i s t o p l a s m o s i s a d a l a h m f e k s i y a n g d i s e b a b k a n o l e h Histoplasma capsulatum, y a n gtumbuh secara alamiah di tanah yang ditimbunioleh ekskreU dan bulu burung liaratau burung peliharaan atau guano kelelawar. Infeksi m i dapat tunbul sebagaihistoplasmosis akut pada paru-paru, histoplasmosis kronik kavitas paru-paru atauhistoplasmosis diseminata ^. Sejauh initipe akut adalah yang paling sermg. Padabentuk diseminata, sistem organ multipel tubuh juga terkena. Biasanya adanya lesimukokutan menunjukkan tipe diseminata. Dalam suatu tinjauan kepustakaanditemukan 5 3kasus histoplasmosis yang mempunyai manifestasi oral. Lesi oraly a n g d i s e b a b k a n oltla Histoplasma capsulatum d a p a t t i m b u l s e b a g a i h i s t o p l a s m o s i slokal atau bagian dari bentuk diseminata. Lesi-lesi oral yang dapat mengenai gusi,palatum, lidah dan orofarings'*''^ mempunyai beberapa jenis gambaran klinik. Lesi-lesi tersebut dapat berupa ulserasi, tonjolan atau proses vegetatif dan seringkalimirip karsinoma. Ulserasi itu dalam, mempunyai tepi yang terinfiltrasi dan disertaiadanya adenopati regional. Gambar disebelah menunjukkan sebuah lesi padagingiva yang tipik pada seorang laki-laki berusia 25tahun yang terkena histoplas-mosis diseminata akibat tercemar debu pada waktu memperbaiki sebuah rumah tua.(Dengan izin Dr. B. R A D D E N , Melbourne, Australia).Blastomikosis A m e r i k a SelatanBlastomikosis Amerika Selatan disebebkan oleh 'Paracoccidioides brasiliensis'yaitu jamur yang hidup di tanah dan pada tumbuh-tumbuhan. Penyakit ini palingsermg tunbul di Brasil dan pemah dijumpai d i kebanyakan negara-negara diAmerika Selatan; kasus- kasus lain yang ditemukan diluar daerah ini semuanyapemah masuk atau mempunyai kontak dengan hasil produksi Amerika Selatan^ .Infeksi ini paling banyak terdapat pada dewasa muda dan lebih cenderung padalaki-laki. Penyakit ini didapat dari tanah atau melalui lesi yang disebabkan olehrantmg yang digunakan untuk membersihkan gigi atau karena mengunyah daun-daunan. Higiene mulut yang buruk memudahkan terjadinya infeksi ini. Blas-tomikosis Amerika Selatan adalah penyakit yang kronik dan biasanya fataldandapat timbul dalam berbagai bentuk. Letak pruner yang palmg sering terlihat adalahpada mukosa mulut dan terutama pada gusi. Dari tempat itu tersebar ke daerah lainmukosa mulut, terutama bibir, mukosa pipi, palatum dan dasar mulut^^ Gambaranklinik lesi oral tampak jelas pada kasus seorang laki-laki Brasil yang bemsia 4 8tahun. Daerah yang terkena berwama kemerahan, terdapat ulserasi dan granu-lomatosa. Ulserasi besar pada lidah yang disebabkan oleh 'Blastomyces derma-t i t i d i s ' t e l a h d i l a p o r k a n d a r i A f r i k a Selatan^^°. ( D e n g a n i z i n A l m a r h u m D r . H .EBLING, Porto Alegre, Brasil).

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 6 9 MIKOSIS

7 0 Atlas Penyakit Mukosa MulutRinosporidiosisRinosporidiosis adalah infeksi jamur pada mukosa hidung, laring,mata, telinga dank a d a n g - k a d a n g p a d a v a g i n a s e r t a k u l i t . P e n y a k i t i n i d i s e b a b k a n o l e h Rhino-sporidium seeberi d a n t i m b u l p a l i n g s e r i n g d i I n d i a d a n S r i l a n g k a , t e t a p i k a s u s -kasus yang timbul di tempat lain telah dilaporkan dari berbagai tempat di dunia.Penyakit ini mungkin didapat karena mandi atau menyelam d i dalam air yangterinfeksi. D i India, dimana rinosporidiosis telah mencapai taraf epidemi, anehnyapada wanita hal ini dikaitkan dengan pantangan yang melarang mereka mandi ditempat terbuka^^. Secara klinik penyakit ini ditandai dengan adanya tumbuhanpolipoid yang rapuh, mempunyai banyak vaskularisasi. Tak bertangkai atau ber-tangkai dan dapat berdiri sendiri atau muUipel. Lesi-lesi itu tumbuh terus danukurannya bertambah. Bila dihilangkan dan menyebar akan tampak seperti seikatdaun. Polip itu terdiri dari banyak kista globular, sporangia dalam berbagai tingkatkematangan. Sporangium akan robek dengan terlepasnya spora dan menyebabkankaitan antara reaksi granulomatosa kronik dengan timbulnya sel raksasa'^^Penyakit ini paling sering timbul di mukosa hidung dan mukosa faring,tetapi dapatpula terlihat dipalatum seperd pada orang Indian dari Kerala di India Selatan yanggambarnya dapat dilihatdi sini. D a r i India ada juga laporan tentang Rinosporidiosisyang mengenai duktus parotis (Atas izin dari A l m a r h u m Dr. J. Z A C H A R I A H ,Trivandrum, India).Kista h i d a t i dY a n g p a l i n g u m u m d a r i c a c i n g p i t a a d a l a h Echinococcus granulosus y a n g j u g ad i k e n a l s e b a g a i Taenia echinococcus. P a d a s t a d i u m l a r v a , b i a s a n y a C a c i n g i n iditemukan pada biri-biri, ternak sapi dan babi tetapi manusia dapat terinfeksi olehlarva melalui kontaminasi dengan telur-telurnya yang ditularkan oleh anjing yangtelah m e m a k a n feses yang terinfeksi. Bila telur tersebut tertelan oleh manusia makaembrio akan bebas berada dalam duodenum. Ia akan masuk ke mukosa usus, sampaipada sirkulasi portal dan biasanya akan tertahan di hati selama 12 j a m dan akanberkembang menjadi kista hidatid. Kemungkinan lain, iaakan melalui filter hatidan tiba di paru-paru dan bagian lain dari tubuh^^^. Ia akan berkembang menjadikista hidatid dimana ia secara kebetulan tiba untuk berisUrahat. Sebuah kasustentang kista hidatid pada lidah dapat dilihat pada gambar di samping pada seorangwanita Bantu berusia 18tahun yang mengeluh adanya pembengkakan yang takterasa sakit, yang timbul 3bulan yang lalu pada tepi kanan lidah'*^^ Kista unilokularini telah dibedah tanpa merobek dan hidatid dapat didiagnosis hanya bila kistadibelah dua dan ditemukan kapsul dan selaput germinal. Kasus yang serupa yaitup a d a s e o r a n g a n a k p e r e m p u a n b e r u s i a 9 t a h u n d a r i M a r o k o ''^ s u d a h p e m a hdilaporkan. (Dengan izin Dokter D . S. C. PROCTER, P. PERL, T . P E R L & B .GOLDBERG, Port Elizabeth, South Africa).

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 7 1 MIKOSIS HELMINTIASIS

7 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tSarkoidosisSarkoidosis adalah penyakit granulomatosa sistemik yang etiologinya belumdiketahui, telah dijelaskan dengan nama lain seperti \"Besnier-Boeck-Schaumann'sdisease\", \"Boeck's sarcoid\", dan limfogranulomatosis jinak. Sarkoidosis adalahs a t u d a r i p e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g d i t a n d a i d e n g a n a d a n y a r e s p o n s i m u n y a n g tidaknormal, kebanyakan tergambar dengan adanya hipersensitivitas \"impaired cell-m e d i a t e d d e l a y e d - t y p e '*. D i a g n o s i s t e r s e b u t d i t e g a k k a n b e r d a s a r k a n b i o p s i y a n gdigabungkan dengan tes K v e i m yang positif. Sarkidosis terutama menyerang paru-paru, kelenjar getah beiung, kulit, mata dan tulang. Manifestasi oral cukup jarangt e r j a d i . Y a n g p a l m g s e r i n g t e r k a n a a d a l a h b i b i r ; k e m u d i a n d e n g a n frekuensi y a n gberkurang berturut-turut adalah palatum molle, mukosa pipi, gusi dan lidah. Lesi-lesi oral dapat solitar atau merupakan bagian dari sarkoidosis generalisata. Penderitayang diperlihatkan di sini adalah seorang wanita berusia 48 tahun yang mempunyaiinfiltrasi pada paru-paru dan beberapa lesi pada kulit. Bibir bawah merupakantempat pembengkakan nodular yang mempunyai konsistensi seperti tulang rawan.Luka kecil yang terlihat disebabkan karena biopsi. Perhatikan pula lesi kulit yangtipik. Dibandingkan terhadap lesi intraoral, kelenjar parotis lebih sering terkenasarkoidosis.Sindrom BehcetGabungan simtom tripel dari Behcet asalnya terdiri dari tukak oral, tukak genitaldan iritis, sekarangjuga termasuk vaskulitis, sinovitis, lesigastrointestinal, manifes-tasi pada kulit dan meningoensefalitis. Usia yang paling banyak terkena adalahantara 20 dan 30 tahun dan yang paling tinggi prevalensinya adalah di Jepang dandi negara-negara yangberbatasan dengan LautTengah. Etiologinya tidak diketahui.Penyakit ini sering diperkirakan berasal dari virus tetapi belum pemah dibuktikan.P e n e l h i a n t e n t a n g i m u n o l o g i s e c a r a tidak l a n g s u n g t e l a h m e l e n g k a p i k e n y a t a a nbahwa kompleks imun di temukan dalam plasma penderita dengan sindrom Be-hcet . Limfosit atipik dengan indentasi inti yang dalam dapat dilihat melaluimikroskop elektron pada lapisan sel duri dari epitel oral penderita dengan sindromitu . Beberapa penelitian tentang antigen histokompatibilitas menunjukkanadanya peningkatan antigen H L A - B 5 , D R 5 - d a n M T 2 pada penderita dengansindrom tersebut . Lesi-lesi oral sangat menonjol dan dapat merupakan manifes-tasi awal dari penyakit ini. T u k a k oral dapat terletak di bagian manapun padamukosa oral. Secara morfologi mirip seriawan, berbatas jelas dan berbeda-bedaukuran garis tengahnya dari hanya beberapa milimeter hingga satu sentimeter.G a m b a r m e n u n j u k k a n s e b u a h l e s i o r a l y a n g tipik p a d a s e o r a n g l a k i - l a k i T u r k iberusia 23 tahun dengan sindrom tersebut.

Penyakit yang Disebabkan oleh Infeksi dan Parasit 7 3 PENYAKIT INFEKSI LAINNYA

7 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tNEOPLASMAK a r s i n o m a pada bibir (tepi merah b i b i r )D i dunia Barat, kaidcer oral merupakan 1 sampai 5 % dari seluruh kanker. D ibeberapa negara di A s i a Tenggara, karsinoma oral meliputi 15 hingga 4 0 % dariseluruh karsinoma'*^*. Demikian pula bila letak-letak khusus dalam rongga mulutdipertimbangkan akan terdapat perbedaan secara geografik. D i negara-negaraBarat, tempat yang paling sering terkena yaitu tepi merah bibir yang jarangmerupakan letak karsinoma pada bangsa yang mempunyai kulit berwama gelap diAsia dan Aprika^^. Tidak diragukan bahwa melanin berperan sebagai pelindungdengan mengadakan pertahanan fisik (physical barrier) yang menghalangi jalannyasinar ultra violet. Untuk kanker tepi merah bibir peristiwa terbanyak dalam satutahun (27, 13 dan 12 per 100.000) ditemukan di Newfoundland (Kanad.a), Maltadan Utah ( U S A ) . Kanker bibir adalah penyakit yang lebih banyak timbul padalaki- laki yang berusia lanjut. Dibeberapa negara terdapat kecenderungan menurun-nya angka kejadian kanker tepi merah bibir menurat usia. Sejauh ini tanda awalatau tanda yang terlihat paling u m u m yaitu adanya ulserasi. T u m o r tersebut dapatmenampilkan beraneka ragam gambaran klinik yaitu dari sebuah tumor eksofitikyang besar hingga suatu proses ulserasi yang dalam seperti pada seorang laki-lakiberusia 70 yang gambamya diperlihatkan di samping. Tanda yang paling pentingadalah terdapat indurasi yang dapat diraba pada pinggiran tumor dan dapat dilihatdengan jelas pada gambar.K a r s i n o m a pada bibir (tepi merah b i b i r )Sebaliknya dari tumor yang agak hebat seperti digambarkan di atas, lesi pada bibirseorang laki-laki bemsia 47 tahun seperti tampak pada gambar di samping tidakbegitu menarik perhatian untuk suatu tumor ganas. Selama 8 bulan penderitatersebut mempunyai sebuah tukak kecil pada sisi kanan bibir bawahnya yang hanyamenimbulkan gejala minor. Secara klinik lesi terlihat dengan pembentukan krustapada tepi merah bibir dan sebuah leukoplakia pada mukosa bibir. Dapat terabaadanya indurasi ringan dan dapat dinyatakan adanya karsinoma sel skuamosa.Mempakan suatu yang khas bahwa leukoplakia hampir tidak pemah ditemukanpada tepi merah bibir yang merupakan permukaan epitel yang kering . Dibutuh-kan lingkungan yang lembab untuk berkembangnya suatu leukoplakia. Keratokan-toma harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Kebanyakan penelitian yanglebih luas tentang kanker bibir menekankan makna dari kebiasaan merokok khusus-nya mengisap pipa. Kanker bibir sering diawali oleh keilitis kronik yang etiologinyatidak diketahui; hal ini mungkin diperbesar oleh suatu elastosis (senil) aktinik yangseharusnya terlihat terutama di antara pekerja yangbekerja di udara terbuka. N a m u nperanan dari radiasi aktinik sebagai dasar etiologi yang penting bagi kanker bibirjuga dipertanyakanpada tahun-tahun terakhir ini dan diperlukan suatu penilaiankembali tentang faktor-faktor ini^'*^'^^^

Neoplasma 7 5NEOPLASMA MALIGNA PADA RONGGA MULUT

7 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a r s i n o m a pada pinggir l i d a hInsidens kanker lidah menunjukkan variasi yang patut dipertimbangkan padabeberapa negara. Jumlah tertinggi ditemukan di India (Bombay), Puerto Rico danBrasil (Sao Paulo)\"*^^. Diantara orang Eropa, kanker pada bagian anterior lidah lebihsering terjadi dibandingkan dengan kanker dasar lidah, hal itu adalah sebaliknyadaripada yang terjadi di bagian tertentu di India. Kanker lidah lebih banyakmengenai laki-laki daripada wanita, meskipun kecenderungan ini kurang nyata dinegara-negara Skandinavia dan Inggris bila dibandingkan di negara-negara lain.N a m u n demikian di A m e r i k a Serikat rasio laki-laki: wanita menurun dengan cepatdan mantap^^^. Insidens tertinggi kanker lidah terjadi pada dekade keenam hinggakedelapan. Gejala pada penderita dengan karsinoma lidah tergantung pada lokasitumor tersebut. Bila terletak pada bagian duapertiga anterior, keluhan utamanyaadalah dmbulnya suatu massa yang seringkali tak terasa sakit. Bila timbul padabagian sepertiga posterior, tumor tersebut tidak selalu diketahui oleh sipenderitadan rasa sakit yang dialami biasanya dihubungkan dengan sakit tenggorokan.Secara klinik, kanker lidah dapat timbul dalam berbagai cara. Seringkali eksofitikdengan tepi yang mengalami indurasi seperti pada seorang wanita berusia 67 tahunyang diperlihatkan di sini dengan kasus terjadinya karsinoma dalam kaitan dengangigi tiruan yang baru.K a r s i n o m a pada p e r m u k a a n bawah l i d a hSebaliknya daripada karsinoma yang besar seperti pada gambar di atas, lesi berwar-na putih yang diperlihatkan di samping tidak menarik perhatian. Selama 2 bulan,seorang laki-laki berusia 67 tahun merasakan sebuah benjolan kecil pada per-mukaan bawah lidah. Juga terdapat rasa agak gatal bila sedang merokok. Padabagian anterior dari lesi yang berwama putih terlihat tonjolan-tonjolan berupanodular. Nodulus ini merupakan tanda yang penting tentang adanya bahaya danselalu hams mengarah pada biopsi (lihat pula halaman 80,190 dan 196). Pada kasusyang diperlihatkan di sini biopsi menunjukkan adanya karsinoma sel skuamosa.Bercak berwama putih dapat terlihat di sekitar lidah pada banyak kasus karsinomalidah. T i m b u l n y a tumbuhan ini, yang terbanyak adalah pada bagian duapertigaanterior dari tepi lateral dan permukaan bawah lidah, hanya seperempat yangtumbuh di bagian seperti posterior^^^. Dengan menggunakan klasifikasi T N M ^kebanyakan kanker lidah bergaris tengah 2 c m atau lebih pada saat dilakukandiagnosis. Kira-kira pada 5 0 % kasus terdapat metastasis pada kelenjar getah beningregional pada saat mulai dirawat. Penderita kanker lidah biasanya adalah perokokberat dan seringkali adalah peminum berat. Dahulu pada waktu sifilis tersier cukupbanyak terdapat, beberapa kanker lidah timbul pada penderita-penderita itu danseringkali didahului oleh bercak-bercak berwarna putih.

Neoplasma 7 7NEOPLASMA MALIGNA PADA RONGGA MULUT

7 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tF i b r o s a r k o m a pada gusiFibrosarkoma pada tepi mandibula adalah keadaan yang jarang. Penyakit tersebutpaling sering ditemukan di dalam tulang dan disebut tipe sentral atau intra tulang.Gambar di samping adalah satu contoh fibrosarkoma pada perifer yang tidak biasadan berasal dari gingiva. Penderita adalah seorang anak perempuan berusia 13 tahunyang memperhatikan adanya suatu pembengkakan di sisi kiri mandibula 4 minggusebelum dirawat rumah sakit. Ketika pembengkakan tersebut berlangsung selama2 minggu ia pergi ke dokter gigi yang mengangkat apa yang ia duga adalah epulisyang tak membahayakan. Tidak dilakukanpemeriksaan histologik. Lesi itu kambuhdan 2 minggu setelah pembedahan yang pertama lesi tersebut tumbuh hinggasebesar ukuran yang terlihat pada gambar. T u m o r tersebut secara klinik tampaksebagai epulis, lunak dan tak bertangkai. Setelah dilakukan pembedahan terhadaptumor itu, pemeriksaan histoiogi menunjukkan tumor itu sebagai fibrosarkomatingkat rendah dengan fokus-fokus kecil yang terdiri dari sel raksasa dengan tipeyang sama seperd yang dapat dilihatpada granuloma sel raksasa Dilakukan reseksilokal pada tulang yang mendasarinya. Pendekatan yang agak konservatif dimotivasioleh laporan-laporan dalam kepustakaan bahwa fibrosarkoma sirkumiskrip yangterletak di perifer rahang orang muda mempunyai prognosis yang relatif baik.Pemah dijumpai penyakit dengan keadaan klinik yang sama tetapi secara histologikmerupakan kasus anaplasUk pada suatu epulis fibrosarcoinatous^^^.K a r s i n o m a pada puncak alveolarSeorang penderita, laki-laki bemsia 81 tahun memakai gigi tiruan yang kurang tepatselama 2 bulan. Selama bertahun-tahun ia mengisap cerutu dan rokok. Secara kliniklesi tampak sebagai leukoplakia yang homogen pada sulkus tetapi merupakantonjolan pada puncak alveolar. Secara Radiografi tampak adanya destmksi yangradiolusens dengan batas yang kabur sesuai dengan perubahan secara klinik. Biopsimenunjukkan bahwa lesi tersebut adalah karsinoma sel skuamosa. Walaupunkenyataan menunjukkan bahwa mukosa yang menutupi gingiva dan puncak alveo-lar yang tak bergigi berbeda struktrur histologipa, kebanyakan para peneliti tidakmembedakan antara kanker gingiva dan kanker pada puncak alveolar; biasanyamereka menggunakan isdlah gusi \"the gums\" untuk kedua-duanya. Diinginkanadanya perbedaan antara kedua struktur tersebut sebab kenyataan menunjukkanadanya perbedaan yang nyata tentang angka kemungkinan hidup (survival rate)untuk kedua tempat tersebut. D i antara salah satu sampel vang terbesar (606p e n d e r i t a ) t e n t a n g k a r s i n o m a p a d a g i n g i v a ( a l v e o l a r ) d a r i U S A ^, 7 7 % t e r j a d i p a d alaki-laki dan 2 3 % pada wanita. Adapun untuk letak yang lain, terlihat adanyapenurunan rasio laki-laki dan wanita untuk kanker (gingiva) puncak alveolar padamandibula dari periode tahun 1932 - 9 yaitu 5 : 1 hingga periode tahun 1960 - 9,ketika rasio tersebut adalah 1 : 1.



8 0 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a r s i n o m a pada dasar m u l u tKanker dasar mulut meliputi 10 hingga 15% dari seluruh kanker oral di dunia Barat.Padahal kanker pada lokasi ini jarang terdapat di Burma. India dan Srilangka dimana insidens kanker oral sebaliknya jelas lebih tinggi daripada di Barat. Kankerdasar mulut adalah penyakit yang menyerang orang pada usia pertengahan dan usialanjut dengan prevalensi tertinggi pada dekade ketujuh . Pada beberapa negaraterdapat penurunan yang nyata dalam hal rasio laki-laki: wanita untuk kanker dasarmulut. Kanker dasar mulut secara klinik hanya pada stadium dini. Terlihatnyastruktur yang berdekatan adalah jamak dan penyakit inisegera menyebar ke bawahdasar itu sendiri. Secara klinik yang paling sering dijumpai adalah lesi berupaulserasi dengan tepi yang timbul dan mengeras yang terletak dekat frenulum labial.Dasar tukak berwama merah kelabu, lemas menampakkan permukaan granularyang biasanya bebas dari keropeng kadang- kadang kanker tersebut tampak sebagailesi berwarna putih yang tidak menarik perhadan seperti pada kasus seoranglaki-laki berusia 17 tahun yang diperlihatkan di samping. Dalam suatu penelitianpada 67 kanker dasar mulut yang asimtomatik dan karsinoma in situ ditemukanbahwa kemampuan eritroplaki timbul pada 9 7 % Pada beberapa penelitianditemukan hubungan antara sirosis had dan kanker dasar mulut Pada^^^penderita kanker dasar mulut 3 6 % terdapat metastasis di leher^^^.K a r s i n o m a pada komisura bibirKaidcer komisura bibir hampir selalu didaftarkan sebagai kanker mukosa pipi.Dalam hal demikian berarti tidak diikutsertakan kemungkinan membedakan diantara dua hal yang berbeda tentang asal kanker tersebut, yang mungkin mempunyaietiologi yang berbeda. Tempat yang sangat sering untuk leukoplakia ialah komisurabibir dan seperti beberapa leukoplakia yang menjadi ganas, cukup banyak kankeroral dimulai pada komisura bibir. Kasus yang diperlihatkan di sini adalah kasusseorang penderita laki-laki berusia 65 tahun yang sudah menderita lesi bilateralpada komisura bibir untuk beberapa tahun dan merokok secara berlebihan selamabertahun-tahun. Lesi yang berada di sebelah kiri berupa bercak berwarna putih danmenyerupai leukoplakia dpe nodular (halaman 196). Dari biopsi diketahui adanyakarsinoma sel Skuamosa. Sebagaimana kebanyakan leukoplakia dpe nodular tam-pak adanya hifa kandida, beberapa peneliti terdorong untuk mempertimbangkanbahwa beberapa kasus kandidiosis kronik dapat menjadi lesi prakanker. Didugabahwa ada hubungan yang kuat antara leukoplakia yang disebabkan kandida dandalam keadaan lanjut (halaman 190) dengan kaidcer.

Neoplasma 8 1NEOPLASMA MALIGNA PADA RONGGA MULUT

8 2 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a r s i n o m a pada komisura bibir dan mukosa pipiKarsinoma sel skuamosa pada mukosa pipi di negara Barat lebih banyak merupakanpenyakit golongan usia tua dan usia sangat lanjut^'^. Penderita yang kasusnyadiperlihatkan di samping ini adalah seorang laki- laki berusia 55 tahun dari IndiaSelatan. Selama bertahun-tahun ia mengunyah campuran pinang, daun sirih, kapurdan tembakau. 'Susur' ini berkontak dengan mukosa pipi kanan dan kiri selamabeberapa j a m , siang dan malam. Karsinoma tersebut mengenai komisura bibir danmukosa pipisisi kanan dan menembus kulit. Kanker ituberwarna merah di pusatnyadengan tonjolan-tonjolan berwama merah dan berwama putih di tepinya. Komisurasisi kiri juga merupakan tempat yang terkena karsinoma. Penelitian di India jelasmenyatakan bahwa mengunyah pinang saja tidak menyebabkan kanker oral^^^.Hanya bila tembakau diikutsertakan dapat timbul penyakit ganas dan lokasinyatergantung di mana biasanya susur itu ditempatkan. D i kebanyakan daerah di Indiasusur itu biasanya diletakkan di sulkus pipi rahang bawah. Bila pada waktu tidursusur tetap berada di tempatnya maka resiko kanker oral akan menjadi 60 kali lebihbesar dibandingkan dengan orang yang tidak mengunyah susur. di daerah-daerahyang mempunyai kebiasaan u m u m mengunyah tembakau bersama dengan pinang,telah ditetapkan angka kejadian tiap tahun adalah 21-33 kanker oral per100.000^^^'^ Merokokdalamberbagai bentuk juga menaikkan risiko kanker oraldi India.K a r s i n o m a verukosa pada mukosa pipiKanker pada mukosa pipi (termasuk komisura)meliputi 10 hingga 15% dari seluruhkanker oral, dan sangat sering didahuluitimbulnyaleukoplakia,kadang-kadang darijenis papiiomatosa atau bintik (halaman 196). Penderita yang diperlihatkan disiniadalah seorang wanita berusia 65 tahun yang mempunyai lesi papiiomatosa di pipikanan dan lekoplakia di luar lesi tersebut. Dari biopsi diketahui adanya karsinomaverukosa (atau tumor Ackennan), suatu tumor dengan pertumbuhan lebih bersifatekspansif daripada infiltratif dan suatu tumor yang kadang-kadang sulit didiag-nosis . Penderita tersebut mengisap enam batang cerutu setiap hari selama 23tahun. Timbulnya karsinoma verukosa pada mukosa oral yang agak sering telahdilaporkan dari Papua — N e w Guinea, sebagai lokasi yang paling sering dijumpaiadalah pada komisura labial dan mukosa pipi 123. Dikatakan bahwa tempatpredileksi karsinoma vemkosa pada komisura bibir ada hubungannya denganaplikasi kapur yang berulang-ulang sehubungan dengan kebiasaan mengunyah danmengisap kapur sirih. Frekuensi karsinoma verukosa pada bahan penelidan kankeroral berkisar dari 2 hingga 20%. Dalam suatu penelitian tentang 198 kasus kar-sinoma verukosa oral^^ diketahui bahwa 5 8 % terletak pada mukosa pipi. Secaraklinik, tumor tersebut pada mulanya relatif lunak dan berbatas jelas tetapi biasanyaakan menjadi kuat dan lebih keras.

Neoplasma 8 3NEOPLASMA MALIGNA PADA RONGGA MULUT

8 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a r s i n o m a pada palatumKarsinoma sel skuamosa pada palatum agak u m u m di negara atau daerah yangmempunyai kebiasaan merokok secara terbalik (reverse smoking) pada kebanyakanbagian di dunia, kanker pada palatum adalah lokasi yang paling jarang diantaraseluruh kanker oral. Karsinoma kista adenoid yang berasal dari kelenjar liur padapalatum lebih sering daripada karsinoma sel skuamosa (halaman 86). Tipe yangberupa karsinoma sel skuamosa terdapat pada sisi palatum bagian posterior dengankebanyakan kasus terletak pada palatum mole . Banyak lesi dmbul pada tempatpertemuan palatum durum dan mole^^^ Laki-laki, tiga atau empat kali lebih seringterkena dibandingkan wanita. Pembengkakan, rasa sakit dan ulserasi adalah gejala-gejala yang paling sering dijumpai. Penderita dengan karsinoma yang sulitdideferensiasi atau lebih sering mengeluh tentang adanya ulserasi daripadapenderita yang terkena karsinoma yang benar-benar dapat dideferensiasi. Kankerpada palatum biasanya tumbuh berbentuk pembengkakan yang agak datar yangkemudian mengalami ulserasi. Hal ini dijelaskan pada gambar seorang wanitaberusia 57 tahun, yang mengisap empat cerutu sehari. T u m o r tersebut tumbuhsecara lambat, dalam waktu lebih dari 4 tahun. D a l a m beberapa kasus kankerdiawali leukoplakia tetapi bukan suatu palatum perokok (smoker's palate, halaman198). Metastasis dijumpai hanya pada seperempat atau sepertiga dari kasus-kasustersebut.K a r s i n o m a pada palatum perokok yang mengisap dengan c a r ad i b a l i k (reverse smoker)Penderita yang diperlihatkan di sini adalah seorang wanita India yang selama 10tahun terakhir mengisap cerutu India dengan ujung yang menyala berada di dalammulut. Akibatnya adalah karsinoma sel skuamosa pada palatum yang meluas,berbentuk ulserasi dan terdapat metastasis kelenjar limfe Regional. Kebiasaanmengisap secara terbalik pernah dilaporkan dari India Selatan. Philipina, Sardinia,Yamaica, Venezuela, Kolombia, Panama dan beberapa pulau di Karibia Selatan.D i suatu daerah di India yang banyak terdapat kebiasaan mengisap cerutu asaldaerah tersebut (chuttas) dengan ujung yang menyala berada di dalam mulut, kankerpalatum merupakan 4 5 % dari seluruh kanker oral Pada pengisap rokok yangmengisap dengan cara dibalik karsinoma yang terletak di palatum durum biasanyatimbul sebagai sebuah tukak di samping garis tengah zona kelenjar pada palatumdurum. Juga di Panama, Sardinia, kolumbia dan Venezuela ditemukan banyakkanker pada palatum. Lesi prakanker yang disebabkan karena mengisap Chuttassecara t e r b a l i k t e l a h d i t e l i t i d i antara 1 0 . 0 0 0 o r a n g I n d i a p e n d u d u k desa\"* . E m p a t -puluh empat persen penduduk mengisap dengan cara dibalik, kebanyakan adalahwanita dan pada 1 8 % dari orang yang mempunyai kebiasaan itu tampak adanya lesipada palatum. Pada sampel dari populasi yang sama didapatkan angka insidenskanker oral dalam satu tahun adalah 22 per 100.000\"-^.

Neoplasma 8 5NEOPUSMA MALIGNA PADA RONGGA MULUT

8 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tK a r s i n o m a kista adenoid pada palatumTumor kelenjar liur intra oral merupakan 10 hingga 2 0 % dari seluruh tumor kelenjarliur yang paling sering di antara neoplasma intraoral yang ganas yang berasal darikelenjar liur adalah karsinoma kista adenoid^^\"* (dahulu disebut silindroma^)^^an^merupakan 10 sampai 3 0 % dari seluruh tumor kelenjar liur pada palatum ' ,sebaliknya daripada kelenjar parotis, karsinoma kista adenoid hanya meliputisekitar 2 % dari seluruh tumor kelenjar liur. Prognosisnya lebih baik bila tumortersebut terletak pada palatum daripada bila terletak pada kelenjar submandibularisa t a u k e l e n j a r p a r o t i s ^ ^. K a r s i n o m a k i s t a a d e n o s i d p a d a p a l a t u m m e r u p a k a n t u m o ryang kuat dari infiltratif, timbul pada satu sisi dari garis tengah. Kadang-kadangtimbul ulserasi seperti pada kasus seorang laki-laki berusia 55 tahun yang diper-lihatkan di sini dan kadang-kadang disertai rasa sakit. A n g k a pertumbuhan yanglambat pada neoplasma ini tampak dari waktu yang berkepanjangan diantaratimbulnya gejala pertama dan saat diagnosis ditegakkan. Meskipun bila dilakukanpembedahan secara radikal, karsinoma kista adenoid sering kambuh dan padastadium lanjut dapat menyerbu fosa yang berada ditengah-tengah tengkorak. Telahterjadi rekurens pada 5 9 % penderita karsinoma kista adenoid dengan pola tubular,8 9 % pada lesi k r i b r i f o r m dari 1 0 0 % pada neoplasma yang padat'*Metastasis d a r i karsinoma p a r uLesi karena adanya metastasis pada rahang dan mukosa oral meliputi 1-8% darisemua tumor ganas di Regio oral . Kebanyakan lesi metastasis yang terjadi padaregio oral adalah di dalam tulang, hanya 1 4 % terletak pada jaringan lunak ronggamulut'*^. D i antara daerah jaringan lunak, lidah dan gingiva adalah yang palingsering merupakan tempat metastase. Penderita yang diperlihatkan di sini adalahseorang wanita berusia 65 tahun yang mengalami rasa sakit pada sisi kiri maksilaselama 4 bulan. Dua minggu sebelum dirawat penderita melihat adanya pem-bengkakan di daerah bukal dari premolar pada sisi yang sama. D i antara keduapremolar timbul tumor yang besar yang menutupi tiga perempat dari permukaanbukal kedua premolar tersebut. T u m o r tersebut diangkat dan didiagnosis secarahistoiogi menunjukkan adanya karsinoma berdeferensiasi rendah yang didugaadalah metastasis. Sehubungan dengan telah dibedahnya penderita tersebut karenakarsinoma paru-paru 3 bulan sebelum dirawat maka disimpulkan bahwa epulistersebut adalah metastasis yang berasal dari tumor paru-paru. Gambar menunjuk-kan terjadinya rekurens yang ditemukan 2 minggu setelah diangkatnya tumor. Padasuatu kasus yang serupa yang dilaporkan baru-baru ini,pembengkakan pada gin-giva mula-mula didiagnosis sebagai granuloma piogenik, granuloma sel raksasaatau sebagai fibroma .Frekwensi metastasis dimulut yang berasal dari keganasandi paru-paru tampak meningkat jumlahnya dalam persentasi tumor ganas di mulut.

Neoplasma 8 7 NEOPLASMA MALIGNA PADA RONGGA MULUTNEOPLASMA MALIGNA PADA ORGAN PERNAPASAN

8 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tM e l a n o m a m a l i g n a pada mukosa pipiMelanoma maligna adalah keadaan yang bersifat seperd kanker pada melanosit danpaling sering mengenai kulit. Frekuensi melanoma maligna yang lokasinya didalam mulut berkisar dari 0.4 hingga 0.8% di antara semua melanoma^^^.Melanoma intraoral terdapat dalam j u m l a h yang sama pada laki-laki maupun padawanita dan didiagnosis pada usia rata-rata 58 tahun . Tempat yang paling u m u muntuk melanoma mtraoral adalah palatum^^^. Puncak alveolar/gingiva,mukosa pipidan bibir (batas merah bibir dan mukosa labial). T u m o r tersebut dapat timbul dalamdua cara yang berbeda. Dapat dengan riwayat penyakit yang singkat denganpembesaran yang cepat dan dengan prognosis yang sangat buruk atau timbulsebagai suatu massa dan tumbuh dalam daerah yang mengalami pigmentasi selamaberbulan-bulan atau bertahun-tahun seperti bercak yang datar dan mempunyaiprognosis yang lebih baik, disebut sebagai melanoma yang menyebar secara super-f i s i a l ( m e l a n o m a p a g e t o i d , m e l a n o m a in situ). M e l a n o m a i n t r a o r a l p r i m e r m e m p u -nyai kecenderungan yang nyata untuk timbulnya metastasis dan prognosis untuklesi seperti ini lebih serius daripada melanoma pada kulit. Penderita yang diperlihat-kan di sini adalah seorang wanita berusia 76 tahun yang meninggal karena metas-tasis yang jauh letaknya 4 bulan sesudah diagnosis dan pembedahan yang luas.Kemungkinan adanya hubungan antara melanoma dan timbulnya pigmentasi oral(melanoplakia) pada orang Uganda dan orang India telah dilaporkanMetastasis d a r i karsinoma payudaraMetastasis dari karsinoma payudara adalah tipe penyebaran keganasan yang palingsering ke daerah oral. D i antara 8 6 kasus, seperti itu, hanya dua yaiiyg lokasinya padaj a r i n g a n l u n a k o r a l , s i s a n y a m e m p u n y a i l o k a s i d i d a l a m t u l a n g ^ \". P e n d e r i t a y a n gdiperlihatkan di samping adalah contoh suatu metastasis pada jaringan lunak oralyang tampak seperti epulis. E n a m tahun sebelum dirawat, penderita seorang wanitaberusia 62 tahun mengalami pembedahan terhadap karsinoma payudara. Limatahun kemudian kambuh kembali dan telah dibedah ulang. Setahun kemudianterjadi rekurens yang lain lagi, dicurigai adanya metastasis di otak dan lesi sepertiyang terdapat pada gambar disamping mengenai tuber kiri. Biopsi menunjukkanadanya adenokarsinoma berdiferensiasi rendah maka mcmbuktikan bahwa lesitersebut adalah, deposit metastasis sebab mempunyai struktur yang sama sepertitumor payudara yang merupakan asalnya. Sebagaimana diketahui kaidcer payudaraadalah salah satu dari tumor ganas yang paling u m u m terdapat pada wanita makatidak mengherankan bahwa penyakit tersebut merupakan tipe metastasis tumoryang lebih banyak terdapat di daerah oral. Baik metastasis dari kanker payudaramengenai tulang radang maka mandibula lebih sering terkena dibandingkan denganmaksila dan daerah molar adalah tempat yang lebih sering terkena. Kasus yangserupa pernah dilaporkan^^. Pada sediaan dari Jepang yang terdiri dari 41 meta-stasis di daerah oral, 23 kasus terdapat pada gingiva^^ .

Neoplasma 8 9NEOPLASMA MALIGNA PADA KULIT DAN PAYUDARA

9 0 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tL i m f o m a histiositikSesuai dengan klasifikasi W H O ^ ^ * limpoma hisdositik (histiocyUc lymphoma =H L ) (retikulosarkoma) adalah tumor ganas yang terdiri dari sel-sel besar yangasalnya ddak menentu dan nyata memperlihatkan adanya produksi fibril-fibrilargirofil atau fagositosis atau kedua-duanya, diartikan sebagai sel retikulumneoplastik, hisdosit atau fagosit mononuklear. H L termasuk apa yang disebutlimfoma non-Hodgkin. Dari 1467 limfoma non-Hodgkin di luar kelenjar, 417(28%) terdapat di daerah kepala dan leher. Dari semuanya ini, tonsil + kelenjar liur+ rongga m u l u t m e l i p u t i 58%^°\". D i d a l a m m u l u t , p a l a t u m adalah tempat y a n gdisukai. D i daerah kepala dan leher kelenjar liur servikal atau cincin Waldeyerbiasanya merupakan tempat asal. Pada H L manifestasi di luar kelenjar jarang terjadipada mukosa oral. Bila timbul, seperti pada kasus seorang laki-laki berusia 71 tahunyang gambamya tampak di samping, limfoma tersebut terlihat sebagai pem-bengkakan lunak yang berbatas jelas biasanya dihubungkan dengan ulserasi.Sebaliknya dari karsinoma sel skuamosa, H L tidak memperlihatkan indurasi di tepitumor. H L dengan lokasi di mulut paling sering ditandai dengan adanya pem-bengkakan dan kadang-kadang ulserasi. Kebanyakan dari kasus H L primer intraoralterlihat oleh penulis mempunyai lokasi pada palatum.L i m f o m a limfositik Pada klasifikasiW H O limfosarkoma terdapat pada daftar limfosarkoma difus dan yang berkaitan dengan kelenjar (limfoma) limfoma limfositik primer ( L L ) yangmelibatkan jaringan lunak rongga mulut jarang terdapat. Hal itu dapat terjadib d a m a n a timbul j a r i n g a n l i m f o i d d a n m e l a l u i j a r i n g a n l u n a k o r a l s e k e l o m p o k k e c i llimfosit b^erhamburan. Bila timbul pada mukosa oral L L paling sering terlihat dipalatum • meskipun beberapa kasus yang pernah dilaporkan berasal darigingiva. Pada^beberapa penderita perikoronitis adalah manifestasi yang pertamadan suatu L L . D i dalam sediaan dari 8 L L pada palatum, tidak terdapat destmksipada tulang di bawahnya . L L oral dapat bempa lesi soliter atau lebih seringmenjadi penyakit yang tersebar secara luas. Penderita yang diperlihatkan di siniadalah seorang laki-laki bemsia 76 tahun yang mempunyai pembengkakan padapalatum di kedua sisi (bilateral) dan sudah berlangsung 1 tahun. Biopsi kelenjarInnfe yang membengkak pada bagian bawah kelenjar parotis kiri ternyata adalahL L . D a n pemeriksaan secara patologi klinik telah dilaporkan dengan nama penyakitlimfoproliferat^ifj3ada palatum d u m m yang diyakini ganas atau m e m p u n y a i potensimenjadi ganas . Y a n g lain yaitu lesi yang jinak pada palatum adalah hiperplasialimfoid folikular yang mempakan diagnosis banding yang penting^\"'

Neoplasma 9 1NEOPUSMA MALIGNA PADA JARINGAN LIMFATIK DAN HEMATOPOETIK

9 2 A tlas Penyakit M u k o s a M u l u tLimfoma BurkittDalam klasifikasi W H O ^ ^ * limfoma Burkitt dinyatakan sebagai neoplasma maligna(limfosarkoma difus) terdiri dari sel-sel limfoxid yang diyakini sebagai tipe sel Bdengan basofdia sitoplasmik yang intensif dan banyak inklusi sitolasmik sudanofil.Sejak Burkitt dalam tahun 1958 menjelaskan tentang penyakit ini yang kemudianmengangkat namanya, neoflasma maligna yang multipel sering mengenai tulangrahang* tetapi juga mengikutsertakan orbita, ovarium, ginjal, adrenal dan organ-organ lain dengan luas yang berbeda-beda, banyak makalah membahas tentangterdapatnya penyakit tersebut di antara anak-anak Afrika. Penyakit itutelah menjadisubyek penelitian yang luas dan penyakit itu tampaknya adalah tumor yang berasaldari virus. Virus Epstein-Barr ( E B ) dibiakkan dari sel tumor rahang pada penderitadengan tumor Burkitt^'*^. Penyakit malaria yang hebat setelah berlangsung selamaperiode yang panjang diketahui dapat mengakibatkan imunodepresif. Sekarangtelah disetujui bahwa virus E B pada keadaan imunodepresi adalah onkogenik .L i m f o m a Burkitt timbul secara sporadik di luar negara-negara tropik. Gambarmemperlihatkan sebuah tumor yang nyata pada seorang anak perempuan Denmarkberusia 11 tahun, yang mempunyai lesi serupa pada dua daerah yang berbeda didalam mulut. Dari biopsi temyata terdapat limfoma Burkitt pada anak perempuanini, yang tidak pernah pergi ke luar dari Denmark\"*^.Penyakit H o d g k i nPenyakit Hodgkin (limfogranulomatosis maligna) adalah penyakit sistemik yangberakibat fatal dan ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar liur dan sistemretikuloendotelial yang tak terasa sakit dan diikuti demam, anemia, pmritus danturunnya berat badan. E l e m e n neoplasdk tersebut berupa sel Stembery-Reed tipikdan sel mononuklear dengan gambaran nuklear yang sesuai dan di dalamnyaterdapat berbagai sel radang yang mempunyai hubungan erat dengan proliferasi selganas . Puncak insidens penyakit Hodgkin timbul pada dekade kedua dan ketigadan laki-laki lebih sering terkena daripada wanita. Kelenjar getah bening servikalyang membengkak dapat merupakan manifestasi pertama penyakit ini dan padastadium a w a l tonsil juga seringkali membesar, biasanya unilateral. H a n y a adabeberapa laporan berkaitan dengan manifestasi oral yang tampaknya mempunyaigambaran yang bermacam-macam. Dapat timbul pembengkakan jaringan lunakmukosa oral yang kadang-kadang dihubungkan dengan ulserasi dari denudasitulang di bawahnya^^. Penderita yang kasusnya diperlihatkan di sini, seoranglaki-laki bemsia 61 tahun memperhatikan bahwa sebulan sebelum dirawat diRumah Sakit, gigi tiruan rahang atasnya tidak mempunyai retensi lagi sebabterdapat pembengkakan jaringan lunak pada palatumnya. Dari biopsi ditemukanadanya penyakit Hodgkin. Tak tampak adanya kerusakan tulang dan penderitadikirim untuk pengobatan secara radiasi.

Neoplasma 9 3NEOPLASMA MALIGNA PADA JARINGAN LIMFATIK DAN HEMATOPOETIK

9 4 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tMikosis fungoidesMikosis fungoides adalah neoplasma limfoid maligna yang selalu berasal daridermis bagian atas dan ditandai dengan adanya infiltrasi sel pleomorfik, kemung-kinan oleh tipe sel T^^*. Penyakit itu adalah suatu keadaan sistemik yang hampirselalu berakhh fatal. Secara klinik terdapat empat stadium lesi pada kulit: (1)Stadium pramikotik; (2) Stadium plak, (3) Stadium tumor dan (4) Penyebaran kekelenjar limf dan organ-organ intenial.Jarang terdapat manifestasi oral dan palingsering dijumpai pada stadium terminal penyakit itu. Tempat yang paling seringuntuk manifestasi oral adalah lidah. Tempat-tempat lain seperti palatum, mukosapipi dan gusi dapat juga t e r k e n a ^ . Pada stadium awal, pada selaput Jendir mulutdapat terjadi eritem yang kadang-kadang luas dan berupa ulserasi ' . Dapat pulatimbul pembentukan plak. Kemudian timbul infiltrasi yang lebih kecil dan lebihbesar dari tumor. Lesi yang serupa jamur dapat pula berwama kuning-kelabu dankadang-kadang menempati sebagian besar permukaan lidah. Gambar di sampingadalah kasus seorang laki-laki bemsia 75 tahun yang menderita pembesaran danulserasi lidah selama 5 bulan terakhir. Selama waktu yang sama penderita menga-l a m i bercak merah ungu pada kulit. L e s i pada lidah menyebabkan timbulnya rasaamat sakit disebabkan karena ulserasi yang luas. Dari biopsi lidah didapatkandiagnosis mikosis fungoides.Leukemia kronikLeukemia adalah penyakit maligna yang ditandai dengan produksi sel darah putihyang berlebihan dan progresif. D a l a m kebanyakan kasus leukemia, sel darah putihberada dalam peredaran darah dalam bentuk imatur. Leukemia diklasifikasikandalam bentuk akut dan kronik, perbedaamiya dikaitkan dengan tingkat anaplasiasel ganas, kecepatan serangan keparahan gejala dan usia penderita. Leukemia akutpada anak-anak biasanya limfoblasdk ( A L L ) . Leukemia akut jenis lain dapat dibagimenjadi tipe mieloblastik, monoblasdk, mielomonositikdan promielositik. Tetapisemuanya dapat dikelompokkan sebagai leukemia mielogen akut (acute myeloge-nous leukemia = A M L ) Leukemia kronik mempunyai perkembangan yangmenyesatkan, hanya menunjukkan sedikit tanda klinik dan gejala hingga penyakitcukup lanjut dan biasanya dijumpai pada orang dewasa. Manifestasi oral padaleukemia akut jauh lebih banyak dibandingkan dengan leukemia kronik. Keadaanmukosa yang pucat, perdarahaan yang berkepanjangan setelah pencabutan danpetekia pada mukosa dapat ditemukan pada penderita dengan penyakit leukemiakronik. Juga dapat terlihat ulserasi superfisial pada mukosa oral. Kedua ulserasipada palatum seperd tampak pada gambar di samping dijumpai pada seoranglaki-laki berusia 24 tahun yang telah menderita leukemia mieloid kronik selama 4tahun.

Neoplasma 9 5NEOPLASMA MALIGNA PADA JARINGAN LIMFATIK DAN HEMATOPOETIK

9 6 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLeukemia akutKadang-kadang sel tumor pada leukemia bentuk akut demikian imaturnya sehinggamenyimpang dari klasifikasi. Istilah leukemia sel batang lalu digunakan. Manifes-tasi oral lebih sering pada leukemia akut dibandingkan pada bentuk kronik. Padapenderita leukemia akut, tanda-tanda oral yang mengarahkan pada diagnosis adalahsebanyak tanda-tanda ekstraoral^\"*^. N a m u n harus ditegakkan bahwa tanda-tandaoral mungkin sangat sedikit. Y a n g paling sering adalah limfadenopati pada daerahservikal dan submandibularis. Dalam suatu kelompok yang terdiri dari 34 anak,6 8 % kelenjar limfe servikalnya teraba pada pemeriksaan awal^^^ Manifestasi lainyang berhubungan dengan gigi adalah ulserasi, pembesaran gingiva, perdarahangingiva secara spontan dan petekia dan ekimosis. Sebaliknya dari ulserasi yang agaksuperfisial dan terbatas seperti pada penderita leukemia kronik, ulserasi yangterlihat pada penderita leukemia akut mungkin luas dan dalam seperti pada gambarseorang laki-laki berusia 70 tahun yang menderita leukemia mieloid akut. Ulserasiatau daerah mukosa oral yang nekrosis pada penderita leukemia dapat dijelaskansebagai akibat dari: (1) mekanisme pertahanan yang defektif sehingga trauma minordapat menyebabkan efek yang serius (2) trombosis pada pembuluh darah kecil disebabkan oleh sel atipik yang besar dengan diikuti infark.Leukemia akutDalam suatu sampel yang terdiridari 1076 penderita dewasa leukemia akut frekuen-si pembesaran gingiva yang disebabkan karena leukemia adalah 3,6%. Padapenelitian lain di Amerika yang terdiri dari 52 penderita penyakit leukemia akut,3 8 % mempunyai gejala oral pada saatpenyakit leukemia itudidiagnosis, tetapi 6 9 %mempunyai tanda oral leukemia pada saat pemeriksaan^'*^. Dalam bahan penelitianyang sama 3 3 % penderita mengalami pembesaran gingiva yang diduga disebabkanoleh leukemia. Frekuensi yang tinggi pada pembesaran gingiva adalah sebaliknyadaripada yang dapat dijumpai pada anak-anak yang menderita leukemia yaitu hanya10 dan 17% yang mengalami pembesaran gingiva Pembesaran gingiva padapenderita leukemia akut dapat demikian nyata sehingga gigi hampir seluruhnyatertutup. Pembesaran gingiva karena leukemia ditandai dengan penampilan yangmengkilap, bersifat edema dan \"boggy\". Pembesaran yang tampak pada penderitaleukemia dapat disebabkan oleh infiltrasi leukemia yang terdiri dari sel-sel monositatau mieloid yang mengalami ekstravasasi dan proliferasi^^^. Gambar memperlihat-kan pembesaran yang nyata pada tiga papda interdental yang dihubungkan denganekimosis pada seorang wanita berusia 39 tahun yang menderita leukemia mieloidakut. Sebulan sebelum dirawat telah terjadi pembengkakan pada gingiva, kemudiandiikuti dengan perdarahan yang luas. Dapat pula ditemukan infdtrasi leukemia dibagian lain mukosa oral.

Neoplasma 9 7NEOPLASMA MALIGNA PADA JARINGAN LIMFATIK DAN HEMATOPOETIK

9 8 Atlas Penyakit M u k o s a M u l u tLeukemia akutPembesaran gingiva yang dijumpai pada leukemia kadang-kadang dapat merupa-kan proporsi yang sangat besar seperd pada kasus seorang wanita berusia 44 tahunyang g a m b a m y a terdapat disebelah. Selama 2 bulan ia menderita eksema bersisikdan kelelahan yang amat sangat. Lalu gingivanya membengkak dan mulai berdarahsecara spontan. Pada pemeriksaan tampak adanya pembesaran kelenjar limfe dangusi membesar yang tidak biasa seperti terlihat pada gambar di samping. D ibeberapa tempat tampak petekia kecU dan ekimosis. Dari pemeriksaan darahdidapatkan leukosit: 65.800/mm^; hitung jenis: 8 2 % sel darah putih yang imatur,8% neutrofd, 1 0 % limfosit; hemoglobin: 5,6 mg/100 ml; trombosit: 40.000, yangmenunjukkan indikasi leukemia sel batang dan anemia sekunder dan trom-bositopenia. Setelah perawatan dengan sitostatik pembesaran gusi mengalamiregresi secara menyeluruh . Sejak obat sitostatik diperkenalkan untuk perawatanleukemia pada beberapa kasus sulit untuk membedakan antara perubahan dalammulut terutama ulserasi yang disebabkan karena leukemia dan yang diakibatkanoleh obat-obatan\"*^. D e m i k i a n pula hemoragi oral dapat dikaitkan dengan k e m o -terapi. D i satu sampel 1 5 % menunjukkan adanya perdarahan yang luas darimulut pada waktu berlangsungnya perawatan.L e u k e m i a monositikLeukemia monosit adalah satu bentuk yang lebih jarang pada leukemia, tetapi seringdikaitkan dengan manifestasi oral. Gambar di samping adalah kasus seorang wanitaberusia 4 1 tahun dengan pembesaran gingiva yang berwarna merah dan atas dasarperubahan pada gingiva seperd yang tampak pada gambar dibuat diagnosis semen-tara sebagai leukemia. Kemudian, pemeriksaan laboratorium menunjukkanleukemia monosit akut. Pada puncak papil interdental di antara kedua insisivussentral pada rahang bawah terdapat ekimosis kecil. Timbulnya petekia danekimosus sehubungan dengan pembesaran gingiva adalah hampir mempakanpatognomonik leukemia. Petekia dan ekimosis adalah gambaran trombositopeniayang sering dijumpai pada penderita leukemia. Pada leukemia promilosit akut —suatu varian L M A dengan diatesis hemoragi yang luas, fibrinogenopenia, keadaantidak responsif terhadap terapi dan akibat yang fatal serta cepat — terdapat insidensdan dngkat keparahan perdarahan oral lebih tinggi dibandingkan terhadap leukemiaakut tipe lain . Suatu gambaran oral yang hampir universal pada penderitaleukemia akut adalah kepucatan yang nyata pada mukosa oral disebabkan karenaanemia sekunder biasanya dijumpai pada penderita tersebut. Manifestasi oral yangtidak biasa pada leukemia adalah keadaan baal atau kering pada mukosa oral.

Neoplasma 9 9NEOPLASMA MALIGNA PADA JARINGAN LIMFATIK DAN HEMATOPOETIK