ตำราNL604 (FULL)

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ การจดั ทําประกันภยั สขุ ภาพนนั้ สามารถทําได้ทงั้ สําหรับรายบุคคล รายครอบครัว (ขยายรวมถึงคู่ สมรสและบตุ ร) และรายกลมุ่ ซง่ึ จะมีลกั ษณะของการทําประกนั ภยั ที่แตกตา่ งกนั ไป ขนึ ้ อย่กู บั ลกั ษณะและ ความต้องการของผ้เู อาประกนั ภยั รูปแบบกรมธรรม์ ในการประกันภัยสุขภาพนัน้ มีการรับประกันภัยหลายรูปแบบ รูปแบบพืน้ ฐานเฉพาะของการ ประกนั ภยั สขุ ภาพ คอื กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ ซง่ึ ให้ความค้มุ ครองตามผลประโยชน์ประเภทตา่ งๆ การ ประกันภัยสขุ ภาพอีกรูปแบบหนึ่ง คือ การประกนั ภยั สขุ ภาพในลกั ษณะการขยายความค้มุ ครองเพิ่มเติม การประกันภัยอบุ ตั ิเหตสุ ว่ นบุคคลเข้าไป ซ่ึงเรียกว่า กรมธรรม์ประกันภยั อบุ ตั ิเหตสุ ่วนบคุ คลและสขุ ภาพ โดยรวมผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกนั ภัยอุบตั ิเหตุส่วนบุคคลและกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพเข้าไว้ ด้วยกนั ในประเทศไทย มีกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพอยู่ 2 ประเภท คอื 1. กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ ซ่งึ จะมี 2 ประเภทเช่นกนั คือ กรมธรรม์ประกนั ภยั สุภาพส่วนบคุ คล และกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพกลมุ่ ซงึ่ การประกนั ภยั ทงั้ 2 ประเภทนีม้ ีความคล้ายคลงึ กนั เป็ นอย่างมาก คอื ให้ความค้มุ ครองผลประโยชน์ชดเชยคา่ ใช้จา่ ยในการรักษาพยาบาล โดยไมค่ ํานึงว่าผ้เู อาประกนั ภยั จะ ได้รับบาดเจ็บอันเป็ นผลมาจากอุบัติเหตุหรือจะเจ็บป่ วยเพราะโรคภัยไข้เจ็บ แต่จะต่างกันตรงท่ีการ ประกนั ภัยสุขภาพส่วนบุคคลให้ความคุ้มครองแก่ผ้เู อาประกนั ภัยเห็นรายบคุ คลรายหน่ึงรายใด และยัง ค้มุ ครองรวมไปถึงผ้อู ย่ใู นความอปุ การะของผ้เู อาประกนั ภยั ด้วย เช่น ค่สู ามี – ภรรยา และบตุ ร เป็ นต้น ส่วนการประกันภัยสุขภาพกลุ่มนัน้ ให้ความค้มุ ครองผ้เู อาประกันภัยซ่ึงเป็ นนายจ้างหรือเจ้าของกิจการ รวมถึงลกู จ้างของผ้เู อาประกนั ภยั และผ้ทู ่ีอยใู่ นความอปุ การะของลกู จ้างเหลา่ นนั้ ด้วย ทงั้ นีก้ ารประกนั ภยั สขุ ภาพกลมุ่ อาจขยายรวมถึงคสู่ มรสและบตุ รได้เชน่ เดยี วกนั 2. กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพแบบอตั โนมตั ิ (File and Use) ประกาศโดยสํานกั งานคณะกรรมการ กํากบั และสง่ เสริมการประกอบธุรกิจประกนั ภยั (คปภ.) เพ่ือลดขนั้ ตอนและก่อให้เกิดความคลอ่ งตวั ในการ พิจารณาให้ความเห็นชอบกรมธรรม์ ลกั ษณะเฉพาะของกรมธรรม์รูปแบบนี ้คือ บริษัทประกนั ภยั สามารถ เสนอขายให้กบั ผ้เู อาประกนั ภยั ได้ ณ เวลาท่ีคปภ. ประทบั ตรารับเรื่องคําขอรับความเห็นชอบไม่ต้องรอให้ ถึงกระบวนการรับความเห็นชอบ ณ ปัจจุบนั มีประกาศทงั้ ในส่วนของแบบและข้อความ และอัตราเบีย้ ประกนั ภยั เรียบร้อยแล้ว กรมธรรม์ดงั กลา่ วมี 3 แบบ คอื - กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพสว่ นบคุ คล สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/2

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพสว่ นบคุ คล (การรักษาพยาบาลตอ่ เนื่องภายหลงั ออกจาก โรงพยาบาล) - กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพกลมุ่ บุคคลท่เี ก่ียวข้อง บคุ คลท่ีเก่ียวข้องในการประกนั ภัยสขุ ภาพมีหลายฝ่ าย แต่ละฝ่ ายมีหน้าที่ของตนท่ีจะต้องปฎิบตั ิ ตามเง่ือนไขในสญั ญาประกนั ภยั โดยทว่ั ไปแล้วสามารถแบง่ บคุ คลเหลา่ นีไ้ ด้เป็น 4 ฝ่ าย ดงั นี ้ ผ้เู อาประกนั ภยั มีหน้าที่ดงั นี ้ 1. แจ้งข้อมูลความจริงเก่ียวกับตนเองและการเส่ียงภัยทุกประการ เพื่อให้บริษัทประกันภัยนําไป พิจารณารับคุ้มครองการเส่ียงภัยนัน้ โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องกรอกข้อมูลเหล่านนั้ ลงในใบคําขอเอา ประกันภัยและใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นๆ ตามท่ีผู้รับประกันภัยหรือบริษัทประกันภัย ต้องการ 2. ชําระเบีย้ ประกนั ภยั ในการประกนั ภยั อุบตั เิ หตแุ ละสขุ ภาพส่วนบุคคล ผู้เอาประกันภัยเป็ นผ้ชู ําระ เบยี ้ ประกนั ภยั เองทงั้ หมด แตใ่ นการประกนั ภยั สขุ ภาพหมมู่ ีการชําระเบีย้ ประกนั ภยั 2 ลกั ษณะ คือนายจ้าง ในฐานะผ้เู อาประกนั ภยั ชําระเองทงั้ หมดหรือชําระบางสว่ นแล้วลกู จ้างชําระอีกสว่ นหนง่ึ 3. แจ้งการแก้ไขกรมธรรม์ประกันภัย เช่น การเปล่ียนแปลงผู้ได้รับความคุ้มครอง ซ่ึงการแก้ไข กรมธรรม์ประกนั ภยั จะมีผลสมบรู ณ์ตอ่ เมื่อบริษัทประกนั ภยั ได้ตกลงรับการแก้ไขนนั้ แล้ว 4. แจ้งการบอกเลิกการประกันภัย ผู้เอาประกนั ภยั สามารถบอกเลิกกรมธรรม์ประกนั ภัยได้โดยการ แจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลกั ษณ์อกั ษร 5. แจ้งความเสียหาย ผ้เู อาประกนั ภัยต้องแจ้งการบาดเจ็บหรือการป่ วยไข้ของผ้เู อาประกนั ภยั หรือผู้ ได้รับความค้มุ ครองเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษรให้บริษัทประกนั ภัยทราบภายใน 30 วนั นบั แตว่ ันที่เกิดความ เสียหาย 6. ผ้เู อาประกันภยั จะต้องส่งหลกั ฐานการรักษาตวั ทางการแพทย์ของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองตอ่ บริษัท ประกนั ภยั ภายใน 30 วนั หลงั จากสนิ ้ สดุ การรักษาตวั ของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครอง 7. ในการประกันภัยสุขภาพหมู่ มีเงื่อนไขกําหนดหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยเพ่ิมขึน้ มากกว่าการ ประกนั ภยั สขุ ภาพสว่ นบคุ คล โดยกําหนดให้ผ้เู อาประกนั ภยั ต้องเก็บรักษาบนั ทกึ ของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครอง ซ่ึงมีรายการจําเป็ นสําหรับแต่ละคนเก่ียวกับการประกันภยั ถ้ามีการเปล่ียนแปลงลูกจ้างใหม่ ผ้เู อา ประกนั ภยั ก็จะต้องสง่ บนั ทกึ นนั้ ให้บริษัทประกันภยั ทราบ นอกจากนีถ้ ้าผ้เู อาประกันภยั แจ้งจํานวนลกู จ้าง เพศชายและเพศหญิงผดิ จากความจริงก็จะต้องชําระคา่ เบีย้ ประกนั ภยั ในสว่ นท่ียงั ขาดด้วย สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/3

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ ผ้รู ับประกนั ภยั มีหน้าท่ีดงั นี ้ 1. พิจารณาตรวจสอบความถูกต้องและความสมบรู ณ์ของข้อมลู ของผ้ขู อเอาประกันภัยในใบคําขอ เอาประกนั ภยั ใบแถลงสขุ ภาพ และเอกสารอ่ืนๆถ้าพิจารณาแล้วยินยอมรับเสี่ยงภยั ผ้รู ับประกนั ภยั จะต้อง ออกกรมธรรม์ให้ผ้เู อาประกนั ภยั ทนั ที แตถ่ ้าไม่ยอมรับเส่ียงภยั นนั้ ผู้รับประกนั ภยั ก็จะต้องแจ้งการปฏิเสธ ให้ผ้ขู อเอาประกนั ภยั ทราบทนั ทีเชน่ กนั ในการประกนั ภยั สขุ ภาพหมนู่ อกจากกรมธรรม์ประกนั ภยั แล้ว ผ้รู ับประกนั ภยั จะต้องออกหนงั สือรับรองการ ประกันภัยท่ีมีรายการคุ้มครองให้แก่ผู้เอาประกันภัยเพ่ือมอบให้ลูกจ้างของผู้เอาประกันภัยเก็บไว้เป็ น หลกั ฐานด้วย 2. การให้ความค้มุ ครองในการประกันภยั สขุ ภาพสว่ นบคุ คล ผ้รู ับประกนั ภยั จะเริ่มให้ความค้มุ ครอง แก่ผู้เอาประกนั ภยั และผ้อู ย่ใู นอปุ การะตามวนั ท่ีทําสญั ญาประกนั ภยั ส่วนการประกันภยั สขุ ภาพหมู่ ผ้รู ับ ประกันภัยจะเริ่มให้ความค้มุ ครองตามวนั ท่ีทําสญั ญาประกนั ภัยในกรณีท่ีไม่มีการออกเงินสมทบ แตใ่ น กรณีท่ีลูกจ้างต้องออกเงินสมทบก็จะเร่ิมให้ความค้มุ ครองตามท่ีลูกจ้างแต่ละคนขอมีสิทธิเข้าร่วมการ ประกนั ภยั 3. แจ้งการบอกเลิกกรมธรรม์ประกนั ภยั แก่ผ้เู อาประกนั ภยั เป็ นลายลกั ษณ์อกั ษร ไมน่ ้อยกว่า 30 วนั ลว่ งหน้า 4. คืนเบีย้ ประกันภยั แก่ผ้เู อาประกนั ภยั ตามอตั ราส่วนระยะเวลาที่การประกนั ภยั สิน้ สดุ ซ่ึงการสิน้ สุด ของสญั ญาประกนั ภยั อาจจะเกิดขนึ ้ จากการบอกเลกิ กรมธรรม์ประกนั ภยั ทงั้ ที่บอกเลิกโดยผ้เู อาประกนั ภยั และผ้รู ับประกนั ภยั หรืออาจจะเกิดจากผลทางกฎหมายอื่น 5. ชดใช้คา่ สนิ ไหมทดแทนแก่ผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองท่ีได้รับความเสียหายตามที่ระบไุ ว้ในกรมธรรม์ ผู้ได้รับความคุ้มครอง ในการประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล ผู้ได้รับความคุ้มครอง ได้แก่ ผู้เอาประกันภัย และผู้อยู่ใน อปุ การะของผ้เู อาประกนั ภยั เชน่ สามีหรือภรรยาหรือบตุ ร ซึ่งกรมธรรม์จะกําหนดหน้าที่ให้ผ้เู อาประกนั ภยั ปฏิบตั แิ ทนผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองทงั้ หมดเป็ นส่วนใหญ่ แตใ่ นการประกนั ภยั สขุ ภาพหม่นู นั้ ผ้เู อาประกนั ภยั หรือนายจ้างมกั จะเป็ นนิติบุคคลซ่ึงมีผู้แทนในการทําสญั ญาประกันภัย และผู้ได้รับความค้มุ ครองก็คือ ลูกจ้างและผู้อย่ใู นอุปการะของลูกจ้างนนั้ ฉะนัน้ หน้าที่ที่กรมธรรม์กําหนดให้ผ้เู อาประกันภยั ปฏิบตั ิจึงมี หลายหน้าที่ท่ีผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองจะต้องรับผิดชอบด้วย หน้าที่ดงั กลา่ วได้แก่ 1. การชําระเบีย้ ประกันภัย ในกรณีท่ีมีการออกเงินสมทบ ลูกจ้างจะต้องชําระเบีย้ ประกนั ภัยส่วนที่ เหลือจากท่ีนายจ้างออกให้ ตามท่ีกรมธรรม์ประกนั ภยั กําหนดไว้ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทที่ 9/4

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ 2. ผู้ได้รับความคุ้มครองมีหน้าท่ีในการแจ้งการบาดเจ็บหรือเจ็บป่ วยท่ีเกิดขึน้ ให้บริษัทประกันภัย ทราบเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษร ภายใน 30 วนั นบั แตว่ นั ท่ีเกิดความเสียหายนนั้ หน้าท่ีนีไ้ ด้ระบไุ ว้ในกรมธรรม์ ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคลด้วย เพื่อให้ผู้อยู่ในอุปการะปฏิบัติแทนเมื่อผู้เอาประกันภัยได้รับความ เสียหาย 3. การส่งหลักฐานการรักษาตัวทางการแพทย์ โดยผู้ได้รับความคุ้มครองอาจจะส่งหลักฐานนีใ้ ห้ นายจ้างเพื่อที่นายจ้างจะเป็ นผู้เรียกร้ องค่าทดแทนให้ หรือาจจะส่งหลกั ฐานให้แก่บริษัทประกันภัยเพ่ือ เรียกร้องคา่ สินไหมทดแทนเอง ซง่ึ ก็ขนึ ้ อยกู่ บั ข้อตกลงสญั ญาที่ทําประกนั ภยั ไว้ บคุ คลอื่นๆ นอกจากบคุ คลที่ได้กล่าวมาแล้วยงั มีบุคคลอีกหลายฝ่ ายที่เกี่ยวข้องในการประกันภัยสขุ ภาพ ได้แก่ ผ้รู ับประโยชน์ ผ้ทู ี่ให้บริการการรักษาพยาบาล และตวั แทนหรือนายหน้าประกนั ภยั ผ้รู ับประโยชน์ เป็ นบคุ คลที่มีสิทธิรับผลประโยชน์ตา่ ง ๆ แทนผ้เู อาประกนั ภยั แตใ่ นการประกนั ภยั สขุ ภาพ ไม่ได้ค้มุ ครองถึงการเสียชีวิตจึงไม่จําเป็ นต้องระบผุ ู้รับประโยชน์ ในกรมธรรม์บางกรมธรรม์โดยเฉพาะใน การประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคลอาจจะมีการระบุผู้รับประโยชน์เป็ นบุคคลเดียวกันกับผ้เู อาประกันภัย เพ่ือให้ทําหน้าที่ตามท่ีกรมธรรม์ระบไุ ว้แทนผ้อู ยใู่ นอปุ การะ เมื่อผ้อู ยใู่ นอปุ การะได้รับบาดเจบ็ หรือป่ วยไข้ ผ้ทู ่ีให้บริการการรักษาพยาบาลในสว่ นนีม้ ีบคุ คลที่เก่ียวข้อง ได้แก่ - แพทย์ หมายถงึ ผ้ไู ด้รับใบอนญุ าตประกอบโรคศลิ ป์ แผนปัจจบุ นั ให้ทําการรักษาพยาบาลในอาณา เขตที่ประกอบอาชีพ - ศลั ยแพทย์ หมายถึงผ้ไู ด้รับใบอนญุ าตประกอบโรคศลิ ป์ แผนปัจจบุ นั ให้ทําการผา่ ตดั ในอาณาเขตที่ ประกอบอาชีพ - โรงพยาบาล หมายถึงโรงพยาบาลที่ได้รับใบอนญุ าตโดยถกู ต้องตามกฎหมาย สถานพยาบาลเปิ ด บริการรักษาพยาบาล 24 ชวั่ โมง มีพยาบาลสําเร็จวิชาพยาบาล มีเคร่ืองมือและเครื่องใช้ทางการ แพทย์เพื่อวนิ ิจฉยั โรค และผา่ ตดั - คลนิ กิ หมายถงึ คลนิ กิ ที่ได้รับอนญุ าตโดยถกู ต้องตามกฎหมายสถานพยาบาล ผ้ใู ห้บริการการรักษาพยาบาลเหล่านีจ้ ะเป็ นผ้ทู ่ีรับรองการบาดเจ็บ หรือป่ วยไข้ที่เกิดขนึ ้ กับผ้ไู ด้รับ ความค้มุ ครองและเป็ นผู้ออกหลกั ฐานความเสียหายเหล่านนั้ ซึ่งใช้ในการเรียกร้ องค่าทดแทนจากบริษัท ประกนั ภยั สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทที่ 9/5

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - ตวั แทนหรือนายหน้าประกนั ภยั ทําหน้าท่ีเป็ นคนกลางในการติดต่อระหว่างผู้เอาประกันภัย กบั ผ้รู ับประกันภยั ช่วยให้เกิดความสะดวกตอ่ ผ้เู อาประกนั ภยั หรือการจดั ทําใบคําขอเอาประกนั ภัย เพ่ือเสนอตอ่ บริษัทประกนั ภยั และในทางกลบั กนั ผู้รับประกนั ภยั หรือบริษัทประกนั ภัยก็ควรแจ้ง ข่าวสารการเปลี่ยนแปลงผ่านทางตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยด้วย เช่น การเสนอความ ค้มุ ครองใหม่ หรือการบอกเลกิ กรมธรรม์ เป็นต้น นอกจากบคุ คลเหลา่ นีแ้ ล้ว ในการประกนั ภยั สขุ ภาพยงั มีองค์กรของรัฐ และเอกชน เชน่ สํานกั งาน คณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สมาคมประกันวินาศภัย และ สถาบนั ประกนั ภัยไทย เป็ นต้น ซึง่ เป็ นผ้ทู ่ีควบคมุ การทําประกนั ภยั ในประเทศไทย ค้มุ ครองสิทธิประโยชน์ ของผู้เอาประกันภัย ตลอดจนพัฒนาและส่งเสริมความรู้เกี่ยวกับการประกันภัยเพ่ือให้เกิดความเป็ น มาตรฐานโดยสว่ นรวม คาํ นิยามท่ีสาํ คัญ 1. ผ้ปู ่ วยใน หมายถึง ผู้ที่ต้องรับการรักษาตวั ในโรงพยาบาลและแพทย์ลงความเห็นให้รักษาตวั ใน โรงพยาบาลตดิ ตอ่ กนั อยา่ งน้อย 6 ชวั่ โมง 2. ผ้ปู ่ วยนอก ผ้ทู ี่ได้รับการรักษาตวั ท่ีคลินิค หรือแผนกผ้ปู ่ วยนอก 3. การบาดเจ็บหรือการเจบ็ ป่ วยแตล่ ะครัง้ หมายถึงการเจ็บป่ วยใดๆท่ีเกิดจากสาเหตเุ ดียวกนั รวมทงั้ โรคแทรกซ้อนอันเป็ นผลสืบเนื่องจากการเจ็บป่ วยครัง้ นัน้ หรือการเจ็บป่ วยใดท่ีเกิดขึน้ ในเวลา เดียวกันจากสาเหตุอ่ืนๆในขณะที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาลครัง้ หน่ึง เว้นแต่การเจ็บป่ วยนัน้ เกิดขนึ ้ ภายหลงั จากวนั ที่ได้รับการรักษาพยาบาลครัง้ สดุ ท้ายมาแล้วมากกว่า 90 วนั สําหรับผ้ปู ่ วย ใน และ 14 วนั สําหรับผ้ปู ่ วยนอก 4. สภาพที่เป็นมากอ่ นการเอาประกนั หมายถงึ โรค (รวมทงั้ โรคแทรกซ้อน) อาการหรือความผิดปรกติ ที่เกิดขึน้ กบั ผู้เอาประกนั ภัย ในชว่ งเวลา 5 ปี ก่อนวนั ค้มุ ครองตามกรมธรรม์นีจ้ ะมีผลบงั คบั เป็ น ครัง้ แรก ซึ่งมีนยั สําคญั เพียงพอท่ีทําให้บุคคลทว่ั ไปแสวงหาการวินิจฉยั ดแู ลหรือรักษาโดยแพทย์ บริษัทจะไมจ่ า่ ยผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ นีใ้ นระหวา่ งระยะเวลา 2 ปี หลงั จากวนั ท่ีความค้มุ ครอง เริ่มเป็นครัง้ แรกนอกจากผ้เู อาประกนั ภยั ได้แถลงและผ้รู ับประกนั ตกลงรับประกนั ภยั ตงั้ แตข่ นั้ ตอน การขอเอาประกนั ภยั โดยไมม่ ีการออกสลกั หลงั ยกเว้นควมคุ ้มครองดงั กลา่ ว 5. บริการทางแพทย์ท่ีไม่จําเป็ นต่อการักษา หมายความถึง การบริการทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสม หรือไมจ่ ําเป็นตอ่ การวนิ ิจฉยั หรือการรักษาอาการบาดเจ็บหรือเจบ็ ป่ วยหรือการตงั้ ครรภ์นนั้ รวมถึง การบริการทางการแพทย์ที่ยงั อยู่ในขนั้ ทดลองหรือไม่สอดคล้อกบั มาตรฐานการประกอบวิชาชีพ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/6

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ เวชกรรมที่ได้รับกายอมรับโดยทว่ั ไป การบริการทางการแพทย์ท่ีผู้เอาประกนั ภัยหรือผ้ใู ดที่ไม่ใช่ แพทย์ผ้ทู ําการรักษาเป็นผ้รู ้องขอให้แพทย์กระทําการหรือสง่ั ให้มีการบริการนนั้ ๆ ระยะเวลาประกันภัย โดยทว่ั ไปแล้วสญั ญาประกนั ภยั สขุ ภาพจะมีระยะเวลาประกนั ภยั ของกรมธรรม์ 1 ปี หากผ้เู อา ประกนั ภยั ต้องการทําประกนั ภยั ไมเ่ ตม็ ปี เชน่ 3 เดือน 6 เดือน ฯลฯ ก็สามารถทําได้ โดยบริษัทจะคิดเบยี ้ ประกนั ภยั แบบตารางเบีย้ ประกนั ภยั ระยะสนั้ (Short Rate) ดงั นนั้ สําหรับการประกนั ภยั 6 เดอื น ผ้เู อา ประกนั ภยั ต้องจา่ ยเบยี ้ ประกนั ภยั สงู กวา่ 50% ของเบีย้ ประกนั ภยั เตม็ ปี ไมใ่ ชจ่ า่ ย 50% ของเบีย้ ประกนั ภยั เตม็ ปี การกําหนดเบีย้ ประกนั ภยั สําหรับการประกนั ภยั ไมเ่ ตม็ ปี จะไมใ่ ชเ่ บยี ้ ประกนั ภยั รายงวด (Pro Rata) เพ่ือให้ครอบคลมุ ถึงคา่ ใช้จา่ ยในการออกกรมธรรม์ ผลประโยชน์ ผลประโยชน์ท่ีผ้เู อาประกนั ภัยจะได้รับจากการประกันภัยสขุ ภาพสามารถแบ่งได้เป็ น 2 กล่มุ คือ ผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลและผลประโยชน์ในการทดแทนการสญู เสียรายได้ นอกจากนีใ้ นแต่ละ กลมุ่ ยงั แบง่ ได้เป็นประเภทตา่ งๆ ซง่ึ จะได้อธิบายผลประโยชน์ในแตล่ ะประเภท ดงั ตอ่ ไปนี ้ 1. ผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาล แบง่ ออกเป็น 3 ประเภท คือ - ผลประโยชน์ชดเชยสําหรับผู้ป่ วยภายในโรงพยาบาล (IPD) คือ ผลประโยชน์สําหรับบริการ เกี่ยวกบั การพกั รักษาเป็นคนไข้ภายในโรงพยาบาล ซงึ่ โดยทวั่ ไปแล้วคําวา่ ผ้ปู ่ วยในจะหมายถึง ผู้ท่ีต้องรับการรักษาตวั ในโรงพยาบาลและแพทย์ลงความเห็นให้รักษาตัวในโรงพยาบาล ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งน้อย 6 ชว่ั โมง อนั เป็ นผลมาจากความบาดเจ็บหรือความเจ็บป่ วย กรมธรรม์จะ ชดใช้ผลประโยชน์ตา่ งๆ เชน่ ค่าห้องพกั และคา่ อาหาร คา่ ปรึกษาแพทย์ คา่ ยารักษาโรค ค่า รถพยาบาลและอปุ กรณ์อื่น ๆ และคา่ บริการห้องผา่ ตดั ตา่ ง ๆ เป็นต้น - ผลประโยชน์ชดเชยสําหรับคนไข้นอกโรงพยาบาล (OPD) คือ ผลประโยชน์สําหรับบริการ เกี่ยวกับการรักษาทางการแพทย์ในโรงพยาบาล หรือคลินิกท่ีมีแพทย์ผ้มู ีใบอนุญาตประกอบ โรคศิลป์ ประจําอยู่ โดยไม่ต้องเข้าพักรักษาตวั เป็ นคนไข้ภายใน เม่ือผู้เอาประกันภัยได้รับ บาดเจบ็ หรือเจบ็ ป่ วยเล็กๆ น้อยๆ และสามารถรักษาโดยไมใ่ ช้เวลานานหรือไม่ต้องใช้เครื่องมือ ทางการแพทย์แบบเฉพาะโรค เชน่ ไข้หวดั ปวดศีรษะ ปวดท้อง เป็ นต้น กรมธรรม์ประกนั ภัย สุขภาพจะกําหนดจํานวนเงินชดเชยสงู สุดต่อการรักษาพยาบาลแตล่ ะครัง้ และจํานวนการ รักษาสงู สดุ ตอ่ การบาดเจ็บหรือเจ็บป่ วยแตล่ ะครัง้ เชน่ คา่ ตรวจรักษาและคา่ ยารวมกันจะจา่ ย สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/7

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ ให้ไม่เกิน 1,000 บาทตอ่ ครัง้ และไม่เกิน 5 ครัง้ ต่อความบาดเจ็บหรือความเจ็บป่ วยนนั้ หรือ อาจจะกําหนดวา่ ไมเ่ กิน 7 ครัง้ ตอ่ เดอื น เป็นต้น - ผลประโยชน์เพ่ิมเติมอื่นๆ ผลประโยชน์ประเภทนีจ้ ะแตกต่างกันไปตามสญั ญาการค้มุ ครอง เฉพาะประเภทของการรักษาพยาบาล ได้แก่ การค้มุ ครองการคลอดบุตร การรักษาฟัน การ ดแู ลโดยพยาบาลพิเศษ และการเจ็บป่ วยสาหสั อ่ืนๆ ซึ่งความค้มุ ครองเหล่านีอ้ าจจะแตกตา่ ง กนั ไปตามกรมธรรม์ของบริษัทประกนั ภยั แตล่ ะบริษทั 2. ผลประโยชน์ในการทดแทนการสญู เสียรายได้ ผลประโยชน์ประเภทนีม้ ีวตั ถปุ ระสงค์เพ่ือชดเชยการ สญู เสียรายได้จากการเจ็บป่ วยหรือบาดเจ็บของผ้เู อาประกันภัย ซึ่งเป็ นส่วนขยายเพิ่มเติมความค้มุ ครอง จากกรมธรรม์ประกนั ภัยสุขภาพมาตรฐาน กล่าวคือ โดยทวั่ ไปกรมธรรม์ประกนั ภัยสขุ ภาพจะไม่ให้ความ ค้มุ ครองผลประโยชน์ในการทดแทนการสญู เสียรายได้ หากผ้เู อาประกนั ภยั ต้องการความค้มุ ครองในสว่ นนี ้ จะต้องขอซือ้ ความค้มุ ครองเพ่ิมเติม โดยเสียเบีย้ ประกันภยั เพ่ิม ผลประโยชน์ในการทดแทนการสูญเสีย รายได้มี 2 ประเภท ซง่ึ มีความแตกตา่ งกนั ตามโอกาสของการทดแทน และลกั ษณะการทดแทนรายได้ ดงั นี ้ - เงินทดแทนการสญู เสียรายได้ เป็ นผลประโยชน์ท่ีผ้เู อาประกันภยั จะได้รับ เมื่อได้รับบาดเจ็บ หรือเจ็บป่ วยจนไม่สามารถประกอบอาชีพประจําได้ตามปกติ โดยผ้รู ับประกนั ภยั จะจ่ายเงิน ทดแทนการสูญเสียรายได้นีเ้ ป็ นระยะๆ ระหวา่ งที่ทุพพลภาพอยู่ อาจจะรายสปั ดาห์หรือราย เดอื นก็ได้ภายในระยะเวลาที่กําหนดความค้มุ ครอง ซง่ึ แตล่ ะบริษทั ประกนั ภยั อาจให้ระยะเวลา ค้มุ ครองผลประโยชน์ประเภทนีแ้ ตกตา่ งกนั แตส่ ว่ นใหญ่ให้ความค้มุ ครองไมเ่ กิน 2 ปี - เงินชดเชยการเข้ารักษาในโรงพยาบาล เป็ นผลประโยชน์ที่ผ้เู อาประกันภยั จะได้รับเม่ือได้รับ บาดเจ็บหรือเจ็บป่ วยจนต้องเข้าพักรักษาเป็ นผู้ป่ วยในของโรงพยาบาล เงินชดเชยการเข้า รักษาในโรงพยาบาลมิได้ขึน้ อย่กู บั คา่ ใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เน่ืองจากมีวัตถุประสงค์ เพื่อชดเชยการสูญเสียรายได้ โดยผู้เอาประกันภัยจะได้รับเงินชดเชยการเข้ ารักษาใน โรงพยาบาลนีเ้ ป็ นรายวนั ตามจํานวนเงินและภายในระยะเวลาที่กําหนดไว้ เชน่ วนั ละ 1,500 บาท และไมเ่ กิน 30 วนั ตอ่ การบาดเจ็บหรือเจบ็ ป่ วยแตล่ ะครัง้ อย่างไรก็ตาม บริษัทประกนั ภยั โดยทว่ั ไปไมน่ ิยมให้ความค้มุ ครองผลประโยชน์ในการทดแทนการ สญู เสียรายได้ในการประกนั ภยั สขุ ภาพ แตน่ ิยมให้ผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลมากกวา่ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทที่ 9/8

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ รายละเอียดความคุ้มครองและข้อยกเว้นในแต่ละหมวดความคุ้มครอง เง่อื นไขท่วั ไป เง่ือนไขทว่ั ไปของกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ อธิบายถึงรายละเอียดของสิทธิและหน้าท่ีของผ้รู ับ ประกนั ภยั และผ้เู อาประกนั ภยั รวมทงั้ ข้อยกเว้นทวั่ ไปของสญั ญาประกนั ภยั ซงึ่ แบง่ เป็นหวั ข้อตา่ งๆ ดงั นี ้ 1. สญั ญาประกันภัย มีใจความสําคญั ว่าการทําสญั ญาประกันภยั นีเ้ กิดจากการที่บริษัทประกนั ภยั ยอมรับคําเสนอของผู้ขอเอาประกันภัย ซึ่งได้ให้ข้อมูลของตนมาตามเอกสารต่างๆ บริษัทจึงตกลงทํา สญั ญาและออกกรมธรรม์ประกนั ภัยนีไ้ ว้ให้เป็ นหลกั ฐาน โดยบริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ตามข้อตกลงใน กรมธรรม์นี ้ และถ้าผู้เอาประกันภัยจงใจให้ข้อมูลเท็จหรือปิ ดบงั ความจริงไว้ สญั ญานีจ้ ะถือเป็ นโมฆียะ บริษัทสามารถปฏิเสธความรับผิดชอบใดๆได้ ส่วนของสัญญาประกันภัยนีเ้ หมือนกันทัง้ ในกรมธรรม์ ประกนั ภยั สขุ ภาพสว่ นบคุ คลและประกนั ภยั สขุ ภาพหมู่ 2. การค้มุ ครองผ้อู ย่ใู นอปุ การะ ในกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพส่วนบคุ คล ผ้อู ยใู่ นอุปการะของผ้เู อา ประกันภัยจะได้รับความคุ้มครองเม่ือผู้เอาประกันภัยได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์แล้ว ขณะที่ กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพหมู่จะให้ความคุ้มครองผู้อยู่ในอุปการะของลูกจ้าง เมื่อลูกจ้างของผู้เอา ประกนั ภยั คนนนั้ ได้มีการประกนั ภยั หรือได้รับความค้มุ ครองตามกรมธรรม์แล้ว ส่ิงท่ีเหมือนกนั ของกรมธรรม์ทงั้ สองประเภท คือ ถ้าผ้อู ยใู่ นอปุ การะนนั้ เข้ารักษาพยาบาลอย่กู ่อน วนั ท่ีกรมธรรม์มีผลบงั คบั ใช้ กรมธรรม์นีจ้ ะไมค่ ้มุ ครองจนกวา่ จะได้รักษาหายและได้ออกจากโรงพยาบาล แล้ว 3. การบอกเลิกกรมธรรม์ เงื่อนไขข้อนีร้ ะบวุ า่ ผ้เู อาประกนั ภยั หรือผ้รู ับประกนั ภยั จะบอกเลิกกรมธรรม์ ได้ โดยแจ้งให้อีกฝ่ ายหนึ่งทราบเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษร และบริษัทจะคืนเบีย้ ประกนั ภัยให้ตามสดั ส่วน ซึ่ง การบอกเลกิ นีไ้ มม่ ีผลตอ่ สทิ ธิการเรียกร้องคา่ สนิ ไหมทดแทนสําหรับกรณีท่ีเกิดขนึ ้ ก่อนการบอกเลิก 4. การชําระเบีย้ ประกนั ภยั ครัง้ ตอ่ ไปหลงั จากชําระครัง้ แรก สามารถผอ่ นระยะเวลาการชําระได้ 30 วนั นบั แตว่ นั ถึงกําหนดชําระ ซ่ึงกรมธรรม์ยงั มีผลบงั คบั ใช้จนกว่าจะพ้นกําหนดระยะเวลาผอ่ นผนั นอกจากจะ มีการบอกเลกิ หรือสิน้ สดุ กรมธรรม์กอ่ น ในกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพหม่จู ะมีส่วนแตกตา่ งกนั เล็กน้อย โดยระบใุ ห้ผ้เู อาประกนั ภยั จะต้อง ชําระเบยี ้ ประกนั ภยั สว่ นเพ่ิมในกรณีที่แจ้งจํานวนลกู จ้างเพศหญิงและเพศชายผดิ ไป 5. การบอกกล่าวและพิสจู น์การเรียกร้อง มีใจความเหมือนกนั ในกรมธรรม์ทงั้ สองประเภท คือผู้เอา ประกันภัยหรือผู้ได้รับความค้มุ ครองจะต้องแจ้งการบาดเจ็บหรือเจ็บป่ วยแก่บริษัทเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษร ภายใน 30 วนั นบั แตว่ นั ที่เกิดความเสียหาย ถ้าพ้นจากนีไ้ ปแล้วจะต้องแสดงเหตผุ ลที่สมควรด้วย สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/9

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ 6. สิทธิในการตรวจสอบ ทงั้ กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพส่วนบคุ คลและกรมธรรม์ประกนั ภัยสขุ ภาพ หมไู่ ด้กําหนดให้ผ้รู ับประกนั ภยั มีสทิ ธิตรวจร่างกายของผ้เู อาประกนั ภยั หรือผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองที่เจ็บป่ วย หรือบาดเจบ็ และมีสิทธิทําการชนั สตู รศพเมื่อมีการตายเกิดขนึ ้ 7. การเปลี่ยนประเภทของงาน เงื่อนไขนีม้ ีเฉพาะในกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพหมู่ ซ่ึงระบไุ ว้วา่ การ เปล่ียนแผนการประกนั ภยั เน่ืองจากมีการเปล่ียนประเภทงานของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครอง จะมีผลบงั คบั ในวนั แรกของเดือนท่ีเปลี่ยนแปลงตามกรมธรรม์ แต่ถ้าผู้ได้รับความค้มุ ครองนนั้ ได้ขาดงานในวนั ดงั กล่าวโดย นอกเหนือจากท่ีได้รับอนญุ าตจากผ้เู อาประกนั ภยั ผลประโยชน์จากแผนการประกนั ภยั ใหมก่ ็จะเร่ิมในวนั ที่ เขากลบั มาทํางานตามปกติ 8. วนั ที่มีสิทธิได้รับความค้มุ ครอง เงื่อนไขนีม้ ีเฉพาะในกรมธรรม์ประกนั ภัยสขุ ภาพหม่เู ท่านนั้ ซ่ึงมี การจา่ ยเบยี ้ ประกนั ภยั 2 ลกั ษณะ คือ กรณีท่ีไม่มีการออกเงินสมทบ ผู้ได้รับความค้มุ ครองจะได้รับความค้มุ ครองตามท่ีกําหนดไว้ใน กรมธรรม์ กรณีที่มีการออกเงินสมทบ ผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองจะต้องออกเงินสมทบ และจะได้รับความค้มุ ครอง เม่ือ - วนั เร่ิมต้นการประกนั ภยั ถ้าขอเอาประกนั ภยั กอ่ นวนั เริ่มต้นนนั้ - วนั ที่ขอเอาประกนั ภยั ถ้าได้ขอเข้าร่วมภายใน 31 วนั นบั แตว่ นั ที่มีสทิ ธิเข้าร่วม - วนั ที่บริษัทประกนั ภยั ตกลงรับประกนั ภยั ถ้าพ้นกําหนด 31 วนั ดงั กลา่ ว และถ้าผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองไม่ได้ทํางานในวนั ท่ีสิทธิได้รับความค้มุ ครองนี ้กรณีนีจ้ ะได้รับความ ค้มุ ครองตงั้ แตว่ นั ที่กลบั เข้ามาทํางานตามปกติ 9. การสิน้ สุดการประกันภัย เงื่อนไขนีม้ ีเฉพาะในกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพหมู่เท่านัน้ การ ประกนั ภยั นีจ้ ะสนิ ้ สดุ ลงในวนั ท่ีกรมธรรม์สิน้ ผลบงั คบั หรือวนั ท่ีเลิกการจ้างงานรวมถึงการเกษียณอายหุ รือ รับบํานาญด้วย การหยดุ ทํางานของลกู จ้างอาจให้ถือเสมือนการเลิกจ้างได้ ได้แก่ การหยดุ ทํางานชว่ั คราวหรือป่ วย ไข้หรือบาดเจ็บติดตอ่ กันและไม่ได้ชําระเบีย้ ประกนั ภัย ถกู พกั งาน การหยดุ งานท่ีได้รับอนญุ าตติดตอ่ กัน เป็ นระยะเวลาตามท่ีกรมธรรม์กําหนด ผ้อู ยใู่ นอุปการะของลกู จ้างจะสิน้ สุดการประกันภยั ด้วย เมื่อวนั ท่ีการประกนั ภยั ของลูกจ้างสิน้ สดุ ลงหรือวนั ที่พ้นจากความอปุ การะของลกู จ้าง 10. ข้อยกเว้นทว่ั ไป กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคลและกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพหมู่ ไม่ ค้มุ ครองความเสียหายอนั เกิดจาก สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/10

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - การรักษาตวั เพื่อพักผ่อนหรือเพื่ออนามยั การพักฟื น้ การฟื น้ ฟู การตรวจสุขภาพ การตรวจ รักษาใดท่ีมิได้เก่ียวข้องกบั การเจ็บป่ วย รวมถงึ บริการทางการแพทย์ท่ีไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - โรคหรืออาการจากพษิ สรุ า เชน่ กระเพาะอาหารอกั เสบจากพษิ สรุ า ตบั อกั เสบจากสรุ า - การรักษาโรคหรือภาวะที่เกี่ยวกับทางจิตประสาท ภาวะเครียด วิกลจริต รวมถึง การรักษา ความผิดปรกติของการรับประทานอาหารและการนอนหลบั โรคหรืออาการหยดุ หายใจขณะ หลบั การรักษาอาการนอนกรน การรักษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โปรแกรมการลดนํา้ หนกั และการรักษา การตดิ สรุ าเรือ้ รัง การตดิ สารเสพตดิ กามโรค กรรมพนั ธ์ุ - โรคภมู ิค้มุ กนั บกพร่อง หรือกลมุ่ โรคท่ีสมั พนั ธ์กบั โรคภมู คิ ้มุ กนั บกพร่อง (เอดส์) - การบริการหรือการผ่าตดั เก่ียวกับการบาดเจ็บ หรือป่ วยไข้ อนั เกิดขึน้ เพื่อหวงั ผลกําไรจาก กรมธรรม์ - การฆา่ ตวั ตายหรือการพยายามทําร้ายร่างกายตนเอง - อบุ ตั เิ หตจุ ากการใช้ยาเกินขนาด - การเลน่ หรือแข่งกีฬาอนั ตราย หมายถึง การล่าสตั ว์ในป่ า แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า เล่นหรือแข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกี แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม เว้นแต่เพื่อรักษาชีวิต การ โดยสารบอลลนู เคร่ืองร่อน บนั จีจ้ ม๊ั ปี นเขาหรือไตเ่ ขา ดาํ นํา้ ท่ีต้องใช้เครื่องชว่ ยหายใจ - การกระทําของผ้เู อาประกนั ภยั ในขณะตกอยภู่ ายใต้ฤทธิ์สรุ าหรือสารเสพตดิ - สงคราม การรุกราน หรือการกระทําของศตั รูตา่ งชาติ สงครามกลางเมือง การปฏิวตั ิ การกบฎ การที่ประชาชนกอ่ ความวนุ่ วายถึงขนาดลกุ ฮือตอ่ ต้านรัฐบาล - อาวธุ นิวเคลียร์ การแผร่ ังสี หรือกมั มนั ตภาพรังสีจากเชือ้ เพลิงนวิ เคลียร์หรือกากนิวเคลียร์ - ผู้เอาประกันภัยโดยสารในอากาศยานท่ีมิได้จดทะเบียนเพ่ือบรรทุกผู้โดยสารและมิได้ ประกอบการโดยสารการพาณิชย์ - บคุ คลผ้เู อาประกนั ภยั เข้าร่วมทะเลาะววิ าท หรือมีสว่ นยวั่ ยใุ ห้เกิดการทะเลาะวิวาท - บคุ คลผ้เู อาประกันภยั ปฏิบตั ิหน้าท่ีเป็ น ทหาร ตํารวจ เจ้าหน้าที่อาสาสมคั ร และเข้าปฏิบตั ิ หน้าท่ีในสงครามหรือ ปราบปราม - บคุ คลผ้เู อาประกนั ภยั กอ่ อาชญากรรม หรือขณะถกู จบั กมุ หรือหลบหนีการจบั กมุ - การรักษาเพ่ือความสวยงาม เชน่ การรักษาสิว ฝ้ า การผา่ ตดั ศลั ยกรรม การผา่ ตดั ตกแตง่ - การบริการท่ีไม่เกี่ยวข้ องกับการรักษาพยาบาล เช่น การใช้ วิทยุ โทรศัพท์ โทรทัศน์ หนงั สือพิมพ์ อาหารพิเศษ - ค่าใช้จ่ายท่ีเกิดจากการรักษาพยาบาลท่ีผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองซ่ึงเป็ นแพทย์สง่ั ให้ตวั เองหรือ สมาชิกในครอบครัว สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทที่ 9/11

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ สัญญาความคุ้มครองและข้อยกเว้น สญั ญาความค้มุ ครองในกรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพแบง่ เป็ นหมวดๆแตล่ ะหมวดมีความค้มุ ครอง และข้อยกเว้นไมเ่ หมือนกนั ซง่ึ อธิบายได้ดงั นี ้ 1. หมวดสญั ญาความค้มุ ครองการอยรู่ ักษาตวั ในโรงพยาบาล มีผลประโยชน์ท่ีให้ความค้มุ ครองดงั นี ้ - คา่ ห้องและอาหารระหว่างท่ีพกั รักษาตวั ในโรงพยาบาลติดตอ่ กนั ไม่น้อยกว่าจํานวนชวั่ โมงขนั้ ตาํ่ ท่ีกําหนดไว้ - คา่ บริการทว่ั ไปท่ีจดั ให้ในระหว่างรักษาตวั อย่ใู นโรงพยาบาล รวมทงั้ ค่าบริการสําหรับการใช้ ห้องผา่ ตดั การให้ยา โลหิต กายภาพบําบดั การใช้ยาสลบ บริการรถพยาบาล และคา่ ปรึกษา แพทย์ - ค่าห้องผ่าตัด การทดสอบรังสีวิทยา การทดสอบในห้องปฏิบัติการ ยา เวชภัณฑ์ กายภาพบาํ บดั เลือด - คา่ แพทย์สําหรับยาสลบ การวางยาสลบ - คา่ รถพยาบาลฉกุ เฉิน - คา่ แพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญพิเศษ - คา่ พยาบาลพเิ ศษที่บ้าน ที่จําเป็น - คา่ ห้องผ้ปู ่ วยอาการหนกั - ผลประโยชน์การรักษาพยาบาลฉกุ เฉิน เน่ืองจากการบาดเจ็บภายในเวลา 24 ชวั่ โมง หลงั จาก เกิดอุบัติเหตุ รวมทัง้ ค่าบริการใช้ห้องผ่าตัด การให้ยา โลหิต การใช้ยาสลบ และบริการ พยาบาล ข้อยกเว้นภายใต้สญั ญาหมวดนีจ้ ะไม่จ่ายผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลหรือเข้าพกั รักษาตวั ในกรณี ดงั นี ้ - การปลกู ถา่ ยอวยั วะ และการล้างไต กรณีไตวายเรือ้ รัง - การรักษาความผิดปรกติของการเจริญเติบโต และพฒั นาการ เช่น การเจริญเตบิ โตช้า การพฒั นา ทางสมองช้า รวมถึงอาการเส่ือมวยั โดยธรรมชาติ - การรักษาความผดิ ปรกตทิ างเพศ อาการเส่ือมสมรรถภาพทางเพศ และการแปลงเพศ - การทําหมนั การแก้หมนั การคมุ กําเนดิ การรักษาเพ่ือให้มีบตุ ร - การตงั้ ครรภ์ การคลอดบตุ ร การแท้งบตุ ร การรักษาสําหรับเดก็ แรกเกิด สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/12

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - การรักษาหรือการผ่าตัดโดยไม่มีการแนะนําของแพทย์ หรือศัลยแพทย์ รวมถึงบริการทาง การแพทย์ท่ีไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - การปลกู ฝี หรือการฉีดวคั ซีน - ยา การรักษาหรือการตรวจวนิ จิ ฉยั ท่ีไมเ่ กี่ยวข้องกบั คาํ วนิ ิจฉยั อาการ ภาวะความผิดปรกติ - การรักษาพยาบาลท่ีไม่ได้เป็ นแผนปัจจบุ นั หรือแพทย์ทางเลือก การฝังเข็ม ธรรมชาติบําบดั การ รักษาโดยการนวดและการกดจดุ - การบริการโดยพยาบาลพเิ ศษ - การตรวจและการรักษาสายตา การหกั เหของแสง การตรวจการได้ยิน - กาย อปุ กรณ์เทียมทกุ ชนิด - อวยั วะเทียมทกุ ชนดิ ยกเว้น ลนิ ้ หวั ใจเทียม กระโหลกศรีษะเทียม ข้อสะโพกเทียม และข้อตอ่ หวั เข่า เทียม - การรักษาฟัน ยกเว้นการบรรเทาจากการเกิดอบุ ตั เิ หตุ 2. หมวดสญั ญาความค้มุ ครองการรักษาพยาบาลโดยการผา่ ตดั ให้ความค้มุ ครองดงั นี ้ - การผา่ ตดั เพราะการบาดเจบ็ หรือป่ วยไข้โดยแพทย์หรือศลั ยแพทย์ - การปรึกษาแพทย์พิเศษเกี่ยวกบั การผา่ ตดั ข้อยกเว้นภายใต้สญั ญาหมวดนีจ้ ะไม่จ่ายผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลหรือเข้าพกั รักษาตวั ในกรณี ดงั นี ้ - การปลกู ถ่ายอวยั วะ และการล้างไต กรณีไตวายเรือ้ รัง - การรักษาความผิดปรกติของการเจริญเตบิ โต และพฒั นาการ เชน่ การเจริญเติบโตช้า การพฒั นา ทางสมองช้า รวมถงึ อาการเส่ือมวยั โดยธรรมชาติ - การรักษาความผิดปรกตทิ างเพศ อาการเส่ือมสมรรถภาพทางเพศ และการแปลงเพศ - การทําหมนั การแก้หมนั การคมุ กําเนดิ การรักษาเพ่ือให้มีบตุ ร - การตงั้ ครรภ์ การคลอดบตุ ร การแท้งบตุ ร การรักษาสําหรับเดก็ แรกเกิด - การรักษาหรือการผ่าตัดโดยไม่มีการแนะนําของแพทย์ หรือศัลยแพทย์ รวมถึงบริการทาง การแพทย์ที่ไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - การปลกู ฝี หรือการฉีดวคั ซีน - ยา การรักษาหรือการตรวจวนิ จิ ฉยั ที่ไมเ่ กี่ยวข้องกบั คําวนิ จิ ฉยั อาการ ภาวะความผดิ ปรกติ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/13

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - การรักษาพยาบาลที่ไม่ได้เป็ นแผนปัจจุบนั หรือแพทย์ทางเลือก การฝังเข็ม ธรรมชาติบําบดั การ รักษาโดยการนวดและการกดจดุ - การบริการโดยพยาบาลพิเศษ - การตรวจและการรักษาสายตา การหกั เหของแสง การตรวจการได้ยิน - กาย อปุ กรณ์เทียมทกุ ชนิด - อวยั วะเทียมทกุ ชนดิ ยกเว้น ลิน้ หวั ใจเทียม กระโหลกศรีษะเทียม ข้อสะโพกเทียม และข้อตอ่ หวั เข่า เทียม - การรักษาฟัน ยกเว้นการบรรเทาจากการเกิดอบุ ตั เิ หตุ หมายเหตุ ผลประโยชน์ค่าใช้จ่ายในการการผ่าตดั อวัยวะต่างๆนัน้ กรมธรรม์จะมีการกําหนดอัตราการ ชดเชยคา่ ธรรมเนียมผา่ ตดั ไว้เป็นร้อยละของผลประโยชน์สงู สดุ ตามตารางที่แนบมากบั กรมธรรม์ 3. หมวดสญั ญาค้มุ ครองการดแู ลโดยแพทย์ ให้ความค้มุ ครองสําหรับการดแู ลท่ีต้องการให้แพทย์ไป เย่ียมดอู าการในระหว่างการรักษาตวั ที่โรงพยาบาล หรือปรึกษาแพทย์ผ้เู ช่ียวชาญเฉพาะโรคเก่ียวกบั การ รักษาพยาบาล การบาดเจ็บหรือป่ วยไข้ โดยกรมธรรม์จะให้ความค้มุ ครองสงู สดุ ไมเ่ กินจํานวนวนั ที่กําหนด ไว้ และสงู สดุ ไมเ่ กินจํานวนเงินท่ีกําหนดไว้ ข้อยกเว้นภายใต้สญั ญาหมวดนีจ้ ะไม่จ่ายผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลหรือเข้าพกั รักษาตวั ในกรณี ดงั นี ้ - การปลกู ถา่ ยอวยั วะ และการล้างไต กรณีไตวายเรือ้ รัง - การรักษาความผิดปรกตขิ องการเจริญเตบิ โต และพฒั นาการ เชน่ การเจริญเตบิ โตช้า การพฒั นา ทางสมองช้า รวมถงึ อาการเสื่อมวยั โดยธรรมชาติ - การทําหมนั การแก้หมนั การคมุ กําเนดิ การรักษาเพื่อให้มีบตุ ร - การตงั้ ครรภ์ การคลอดบตุ ร การแท้งบตุ ร การรักษาสําหรับเดก็ แรกเกิด - การรักษาหรือการผ่าตัดโดยไม่มีการแนะนําของแพทย์ หรือศัลยแพทย์ รวมถึงบริการทาง การแพทย์ท่ีไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - การรักษาควาผิดปรกตทิ างเพศ อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การแปลงเพศ - การรักษาพยาบาลที่ไมไ่ ด้เป็นแผนปัจจบุ นั หรือแพทย์ทางเลือก การฝังเข็ม ธรรมชาตบิ ําบดั สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/14

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ 4. หมวดสัญญาคุ้มครองการรักษาพยาบาลท่ีไม่ได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล สําหรับการ รักษาพยาบาลท่ีคลินิกหรือแผนกผู้ป่ วยนอกของโรงพยาบาล หรือท่ีบ้านของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครอง โดย กรมธรรม์จะให้ความค้มุ ครองชดใช้คา่ ใช้จา่ ยในการรักษาพยาบาลสงู สดุ ไมเ่ กินจํานวนเงินตอ่ ครัง้ ท่ีกําหนด ไว้ และไมเ่ กินจํานวนครัง้ สงู สดุ ที่กําหนดไว้ ข้อยกเว้นภายใต้สญั ญาหมวดนีจ้ ะไม่จ่ายผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลหรือเข้าพกั รักษาตวั ในกรณี ดงั นี ้ - การปลกู ถ่ายอวยั วะ และการล้างไต กรณีไตวายเรือ้ รัง - การรักษาความผิดปรกตขิ องการเจริญเติบโต และพฒั นาการ เช่น การเจริญเตบิ โตช้า การพฒั นา ทางสมองช้า รวมถงึ อาการเส่ือมวยั โดยธรรมชาติ - การรักษาความผิดปรกตทิ างเพศ อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ และการแปลงเพศ - การทําหมนั การแก้หมนั การคมุ กําเนดิ การรักษาเพื่อให้มีบตุ ร - การตงั้ ครรภ์ การคลอดบตุ ร การแท้งบตุ ร การรักษาสําหรับเดก็ แรกเกิด - การรักษาหรือการผ่าตัดโดยไม่มีการแนะนําของแพทย์ หรือศัลยแพทย์ รวมถึงบริการทาง การแพทย์ที่ไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - การปลกู ฝี หรือการฉีดวคั ซีน - ยา การรักษาหรือการตรวจวนิ จิ ฉยั ท่ีไมเ่ ก่ียวข้องกบั คําวินิจฉยั อาการ ภาวะความผิดปรกติ - การรักษาพยาบาลที่ไม่ได้เป็ นแผนปัจจุบนั หรือแพทย์ทางเลือก การฝังเข็ม ธรรมชาติบําบดั การ รักษาโดยการนวดและการกดจดุ - การบริการโดยพยาบาลพเิ ศษ - การตรวจและการรักษาสายตา การหกั เหของแสง การตรวจการได้ยนิ - กาย อปุ กรณ์เทียมทกุ ชนิด - อวยั วะเทียมทกุ ชนดิ ยกเว้น ลิน้ หวั ใจเทียม กระโหลกศรีษะเทียม ข้อสะโพกเทียม และข้อตอ่ หวั เขา่ เทียม - การรักษาฟัน ยกเว้นการบรรเทาจากการเกิดอบุ ตั เิ หตุ 5. หมวดสญั ญาค้มุ ครองการคลอดบตุ ร กรมธรรม์ทงั้ สองประเภทให้ความค้มุ ครองเหมือนกนั สําหรับ การบริการระหว่างเวลาพกั อยใู่ นโรงพยาบาลเพื่อการคลอดบตุ ร ได้แก่ คา่ แพทย์ทําคลอด คา่ ตรวจระห่าง การตงั้ ครรภ์และหลังคลอด ค่าห้องพกั และอาหาร การใช้ห้องผ่าตดั ยาสลบ และคา่ รถพยาบาล รวมทงั้ การผ่าตดั เพราะการคลอดบตุ ร การทําแท้ง หรือการแท้งลกู สญั ญานีม้ ีเงื่อนไขกําหนดว่าผ้เู อาประกนั ภัย สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/15

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ จะต้องเอาประกนั ภยั มาแล้วไม่น้อยกว่าระยะเวลาที่กําหนดก่อนการคลอดบตุ ร เช่น ไม่น้อยกว่า 280 วนั เป็ นต้น ข้อยกเว้นภายใต้สญั ญาหมวดนีจ้ ะไม่จ่ายผลประโยชน์ในการรักษาพยาบาลหรือเข้าพกั รักษาตวั ในกรณี ดงั นี ้ - การรักษาหรือการผ่าตดั โดยไม่มีการแนะนําของแพทย์ หรือศัลยแพทย์ รวมถึงบริการทาง การแพทย์ท่ีไมจ่ ําเป็นตอ่ การรักษา - การปลกู ฝี หรือการฉีดวคั ซีน - ยา การรักษาหรือการตรวจวินจิ ฉยั ที่ไมเ่ ก่ียวข้องกบั คาํ วินจิ ฉยั อาการ ภาวะความผดิ ปรกติ - การทําหมนั การแก้หมนั การคมุ กําเนดิ การรักษาเพื่อให้มีบตุ ร - การรักษาใดๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการคลอดบุตร เว้นแตก่ ารรักษาพยาบาลซ่ึงจําเป็ นเพื่อช่วยชีวิต มารดาหรือเดก็ ในครรภ์ - การบริการโดยพยาบาลพิเศษ - อวยั วะเทียมทกุ ชนิด ยกเว้น ลิน้ หวั ใจเทียม กระโหลกศรีษะเทียม ข้อสะโพกเทียม และข้อตอ่ หวั เขา่ เทียม 6. หมวดสญั ญาค้มุ ครองการรักษาฟันแบบจํากดั ค้มุ ครองการบริการโดยทนั ตแพทย์ที่ได้รับอนญุ าต ตามกฎหมาย และยกเว้นสําหรับสิทธิประโยชน์ที่ผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับตามกฎหมาย ซ่ึงทัง้ สอง กรมธรรม์ระบุเหมือนกัน แต่ในกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพหมู่จะเพ่ิมข้อยกเว้นในกรณีท่ีความเสียหาย เกิดขนึ ้ ระหวา่ งการทํางานท่ีใมเ่ ก่ียวกบั งานของนายจ้างผ้เู อาประกนั ภยั 7. หมวดสัญญาค้มุ ครองการดแู ลโดยพยาบาลพิเศษ สญั ญานีค้ ้มุ ครองผลประโยชน์เหมือนกนั ทัง้ สองประเภท ในการบริการเตม็ เวลาของพยาบาลท่ีได้รับอนญุ าต เมื่อมีความจําเป็ นโดยคําสง่ั ของแพทย์ที่ ทําการรักษา ขณะท่ีเป็ นคนไข้ภายในโรงพยาบาลหรือพักอยู่ในบ้านภายหลังจากการรักษาตัวอยู่ใน โรงพยาบาล ในกรมธรรม์แบบหมู่กําหนดเงื่อนไขของการดูแลติดต่อกันเป็ นระยะ ๆ ไว้เช่นเดียวกันกับ สญั ญาค้มุ ครองการดแู ลโดยแพทย์ และข้อยกเว้นในหมวดนีก้ ็เหมือนกนั กบั สญั ญาค้มุ ครองการดแู ลโดย แพทย์ 8. หมวดสญั ญาค้มุ ครองการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่ วยไข้ที่มีคา่ ใช้จ่ายสูง สญั ญานีน้ ิยมใช้ใน การประกันภัยสุขภาพหมู่เท่านัน้ ซึ่งให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายทัง้ หมดท่ีจําเป็ นสําหรับค่าบริการทาง สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/16

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทที่ 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ โรงพยาบาล การผ่าตัด และการรักษาพยาบาล ซึ่งจะต้องไม่เกินกว่าค่าใช้จ่ายปกติและท่ีเก็บตาม คา่ ธรรมเนียมในอาณาเขตที่ให้บริการหรือเวชภณั ฑ์ คา่ ใช้จา่ ยที่ค้มุ ครองได้แก่ - คา่ ห้องและคา่ อาหารในโรงพยาบาล และคา่ ยาตามที่แพทย์สงั่ - การบริการพยาบาลโดยพยาบาลท่ีได้รับอนญุ าต - การย้ายฉกุ เฉิน ภายในประเทศของผ้ไู ด้รับความค้มุ ครอง โดยรถพยาบาล รถไฟหรือสายการ บนิ ประจํา และนอกอาณาเขตประเทศโดยรถพยาบาลเทา่ นนั้ - คา่ เชา่ อปุ กรณ์ที่จําเป็น เชน่ เก้าอีล้ ้อ เตียงนอน ปอดเหล็ก เป็นต้น - อวยั วะเทียม อนั เนื่องจากการสญู เสียอวยั วะ สญั ญานีก้ ําหนดเงื่อนไขไว้หลายประการ แต่ที่สําคญั คือ การจ่ายผลประโยชน์การรักษาการ บาดเจ็บหรือป่ วยไข้ โดยกําหนดจํานวนเงินความเสียหายสว่ นแรกให้ผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองต้องจา่ ยเอง และ ถ้าเกิดความเสียหายมากกว่าความเสียหายส่วนแรกนัน้ บริษัทประกันภัยจะชดเชยให้ โดยการชดเชย ผลประโยชน์จะกําหนดเป็ นร้ อยละของจํานวนที่เกินนัน้ เช่น กําหนดว่าจะจ่าย 80% ของค่าใช้จ่ายท่ี คุ้มครองท่ีจ่ายไปเฉพาะส่วนที่เกินจํานวนเงินความเสียหายส่วนแรก นอกจากนัน้ สัญญานีย้ งั กําหนด เง่ือนไขในเร่ืองระยะเวลาการจา่ ยผลประโยชน์ ซง่ึ จะสนิ ้ สดุ เมื่อผลประโยชน์สงู สดุ ถกู จา่ ยไปแล้ว ข้อยกเว้น สญั ญานีไ้ มค่ ้มุ ครองถงึ คา่ ใช้จา่ ยท่ีเกิดขนึ ้ โดยไม่จําเป็ นเพ่ือการรักษาพยาบาล เชน่ คา่ ใช้จ่ายใน การตรวจสขุ ภาพโดยทวั่ ไป คา่ ใช้จ่ายในการคลอดบตุ ร (นอกจากเกิดอาการแทรกซ้อนเกิดขนึ ้ เช่น โลหิตมี พษิ หรือการชกั เป็นต้น) และคา่ ใช้จา่ ยสําหรับเดก็ แรกเกิด รวมทงั้ คา่ ใช้จา่ ยท่ีเก่ียวกบั สภาพประสาทหรือจิต นอกจากนีย้ งั ไม่ค้มุ ครองการบริการที่ผ้ไู ด้รับความค้มุ ครองไม่ต้องเสียคา่ ใช้จ่าย หรือ ได้รับสิทธิประโยชน์ ตามกฎหมาย ใบคาํ ขอเอาประกันภัยอุบัตเิ หตุและสุขภาพ ใบคําขอเอาประกันภัยอุบตั ิเหตแุ ละสุขภาพก็เหมือนกับใบคําขอเอาประกันภัยชนิดอื่นๆคือ มี จุดมุ่งหมายให้ผู้เอาประกันภัยระบุความต้องการของตนเอง พร้ อมกับเปิ ดเผยข้อมูลต่างๆท่ีบริษัท ประกนั ภยั ต้องการลงในใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั เพ่ือที่บริษัทประกนั ภยั จะได้พิจารณาถึงความเสี่ยงภยั ที่จะ เกิดขึน้ และคิดอตั ราเบีย้ ประกันภัยให้เหมาะสมกับความเสี่ยงภยั ทงั้ นีข้ ้อมูลในใบคําขอจะประกอบด้วย ข้อมลู สว่ นบคุ คลตา่ งๆ ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วย ประวตั กิ ารรักษาพยาบาล โรคประจําตวั ที่มี พฤตกิ รรมในการใช้ ชีวิต รวมถงึ ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยของบคุ คลในครอบครัว เป็นต้น สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/17

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ การพจิ ารณารับประกันภัย เมื่อผ้พู ิจารณารับประกนั ภยั ได้รับข้อมูลจากใบคําขอเอาประกันภยั และข้อมูลประกอบจากแหล่ง ตา่ งๆ ตามที่กล่าวมาแล้ว ก็จะทําการประเมินและจดั ระดบั ความเส่ียงภัยโดยพิจารณาจากองค์ประกอบ ตา่ งๆซงึ่ จะมีผลตอ่ ความเส่ียงมากหรือน้อยแล้วแตก่ รณีเพ่ือตดั สินใจในการรับประกนั ภยั โดยองค์ประกอบ สําคญั ที่นํามาพิจารณามีดงั นี ้ 1. อายุของผู้เอาประกนั ภัยสขุ ภาพ เน่ืองจากผ้ทู ี่มีอายแุ ตกต่างกันระดบั ความเสี่ยงภัยย่อมตา่ งกัน เชน่ ผ้มู ีอายุ 60 ปี ย่อมมีระดบั ความเสี่ยงภยั สงู กวา่ ผ้มู ีอายเุ พียง 30 ปี เป็ นต้น ถึงแม้ว่าจะมีสถานะทาง สขุ ภาพสมบรู ณ์เหมือนกนั ในการคํานวณอตั ราเบีย้ ประกนั ภยั ซ่ึงอาศยั สถิติอตั ราการตายเป็ นพืน้ ฐานหลกั จะให้ผลชดั เจนวา่ เบีย้ ประกนั ภยั ของผ้ทู ี่อายุ 60 ปี จะต้องสงู กว่าเบีย้ ประกนั ภยั ของผ้ทู ี่มีอายุ 30 ปี อย่แู ล้ว เป็นปกติ อยา่ งไรก็ดี ผ้พู ิจารณารับประกนั ภยั ต้องพิจารณาด้วยความรอบคอบระมดั ระวงั มากย่ิงขนึ ้ ในการ พิจารณาระดบั ความเส่ียงภยั ของผ้ทู ี่มีอายุ 60 ปี เนื่องจากเม่ืออายสุ งู ถึงระดบั นนั้ สภาวะความเสื่อมของ ร่างกายจะมีผลอยา่ งมากตอ่ ระดบั ความเสี่ยงภยั 2. องคป์ ระกอบด้านการแพทย์ แบง่ ออกเป็น 4 ประการ คือ - ส่วนสงู และนํา้ หนกั ตามปกติจะมีตารางแสดงนํา้ หนกั มาตรฐานของผ้มู ีความสงู ตา่ งกนั เพ่ือ เปรียบเทียบว่าผู้ขอเอาประกนั ภยั สุขภาพแตล่ ะคนมีนํา้ หนกั ตามมาตรฐานหรือไม่ นํา้ หนกั ท่ี แตกตา่ งจากมาตรฐานเพียงเลก็ น้อยจะไม่มีผลกระทบตอ่ ระดบั ความเส่ียงภยั แตอ่ ยา่ งใด แตผ่ ู้ ท่ีมีนํา้ หนกั สงู กวา่ มาตรฐานไปอยา่ งมาก จะทําให้ระดบั ความเสี่ยงภยั สงู ขนึ ้ ในทางตรงข้าม ผู้ ท่ีมีนํา้ หนกั ต่ํากว่ามาตรฐานมกั จะไม่มีปัญหาในเรื่องความเส่ียงภัยมากนัก อย่างไรก็ดี ถ้า ปรากฎวา่ ผ้ขู อเอาประกนั ภยั สขุ ภาพมีนํา้ หนกั ลดลงจากเดมิ มากในระยะที่ผา่ นมาไม่มากนกั ผู้ พิจารณารับประกันภยั มกั จะต้องสอบสวนหาสาเหตขุ องการที่มีนํา้ หนกั ลดลงมากนนั้ ว่าสืบ เน่ืองมาจากความเจบ็ ป่ วยอยา่ งใดหรือไม่ - สถานะทางสุขภาพ เช่น มีความดนั โลหิตสูงกว่าปกติ เป็ นโรคไต โรคปอด โรคหัวใจ หรือ โรคเบาหวาน ยอ่ มจะสง่ ผลให้ระดบั ความเส่ียงภยั สงู ขึน้ บริษัทประกนั ภยั สขุ ภาพจงึ ต้องอาศยั ข้อมูลทางสถิติซ่ึงรวบรวมจากการเจ็บป่ วยเน่ืองจากโรคต่างๆ มาใช้เป็ นประโยชน์ในการ ประเมินและจดั ระดบั ความเส่ียงภยั ให้ถกู ต้องมากท่ีสดุ เท่าที่จะทําได้ จากสถิติทางการแพทย์ เหล่านี ้แสดงว่าในช่วงศตวรรษนีไ้ ด้มีการเปล่ียนแปลงทางสถิติเก่ียวกับสาเหตกุ ารเจ็บป่ วย อยา่ งมาก สาเหตกุ ารเจ็บป่ วยจากบางโรคได้ลดลง เชน่ วณั โรค แตใ่ นขณะเดียวกนั อตั ราการ เจ็บป่ วยจากสาเหตบุ างโรคก็สงู มากขนึ ้ เชน่ โรคมะเร็ง โรคหวั ใจ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/18

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ - ประวตั ิการเจ็บป่ วย ผู้ขอเอาประกันภัยสุขภาพที่เคยมีประวตั ิการเจ็บป่ วยในอดีต บางครัง้ ก็ อาจมีผลทําให้ระดับความเสี่ยงภัยสูงขึน้ ได้ เช่น ผู้ท่ีเคยมีประวัติการป่ วยด้วยโรคหัวใจ ถึงแม้ว่าในปัจจบุ นั จะไม่ปรากฎอาการอะไร แต่ระดบั ความเส่ียงภยั ก็ยอ่ มสงู กว่าผ้ทู ่ีไม่เคยมี ประวตั กิ ารป่ วยด้วยโรคหวั ใจ เป็นต้น - ประวตั ิครอบครัว ประวตั ิเกี่ยวกบั สขุ ภาพของสมาชิกในครอบครัวบางครัง้ ก็มีความสําคญั ใน แง่ท่ีสามารถบง่ ชีอ้ นั ตรายที่อาจเกิดขนึ ้ ในอนาคต เชน่ โรคเบาหวานเป็ นโรคทางพนั ธุกรรม ถ้า ทงั้ พอ่ และแมข่ องผ้เู อาประกนั ภยั สขุ ภาพป่ วยเป็ นโรคเบาหวาน ผ้ขู อเอาประกนั ภยั สขุ ภาพก็ มีแนวโน้มสงู มากที่จะเป็ นโรคเบาหวานด้วย ถึงแม้ขณะนนั้ อาจจะยงั ไม่มีอาการใดๆ โดยปกติ ป ร ะ วั ติ ค ร อ บ ค รั ว จ ะ มี ค ว า ม สํ า คั ญ ใ น ก า ร พิ จ า ร ณ า รั บ ป ร ะ กั น ภั ย สุ ข ภ า พ ก็ ต่ อ เ ม่ื อ มี องค์ประกอบอื่นท่ีเมื่อนํามาพิจารณาร่วมด้วยแล้วจะมีผลกระทบชดั เจนตอ่ ระดบั ความเส่ียง ภยั 3. องค์ประกอบที่ไม่เก่ียวกับการแพทย์ องค์ประกอบที่มักจะมีผลกระทบในการพิจารณารับ ประกนั ภยั สขุ ภาพ คอื - อาชีพและหน้าที่การงาน ถึงแม้ว่าในปัจจบุ นั จะมีมาตรการเพ่ือลดอนั ตรายจากอบุ ตั ิเหตแุ ละ โรคภยั อนั สืบเนื่องจากการทํางานตา่ งๆ ลงได้มากแล้วก็ตาม แตอ่ าชีพบางอยา่ งก็ยงั มีอนั ตราย มากกวา่ อาชีพอ่ืน เชน่ คนงานที่อยใู่ นโรงงานอตุ สาหกรรม หรือเกษตรกรที่ต้องมีการฉีดพน่ ยา ฆา่ แมลง อาชีพดงั กลา่ วนีม้ ีสภาพความเส่ียงตอ่ การเจบ็ ป่ วยได้งา่ ยกวา่ ปกติ เป็นต้น - รูปแบบการใช้ชีวิต ผู้ขอเอาประกันภัยสุขภาพที่ชอบใช้ชีวิตในรูปแบบท่ีเป็ นการบ่ันทอน สุขภาพของตนเอง เช่น ด่ืมสุราเป็ นอาจิณ หรือติดยาเสพติด เป็ นต้น ย่อมกระทําให้ระดบั ความเสี่ยงภยั สงู ขนึ ้ เพราะการด่ืมสรุ ามากเกินสมควร หรือการติดยาเสพติด จะทําให้สขุ ภาพ เสื่อมอยา่ งรวดเร็ว และผลที่ตามมา คือ สขุ ภาพไมแ่ ข็งแรง อาจเกิดภาวะโรคแทรกซ้อนได้ง่าย กว่าปกตินนั่ เอง ในปัจจุบนั การสูบบุหร่ีก็เป็ นอีกเร่ืองหน่ึงท่ีมีส่วนสําคญั ต่ออตั ราเจ็บป่ วยที่ สงู ขนึ ้ - สภาพแวดล้อม ความเป็ นอยใู่ นสภาพท่ีไม่ถูกสขุ ลกั ษณะ เชน่ การขาดอาหาร การสขุ าภิบาล ไม่ดีพอ เนื่องจากมีรายได้ตํ่า เป็ นต้น ก็อาจเป็ นสาเหตทุ ่ีทําให้ระดบั ความเสี่ยงภยั หรืออตั รา การเจ็บป่ วยสงู ขึน้ ได้ นอกจากนนั้ ผ้ทู ่ีมีรายได้ต่ําเกินไปยงั อาจมีปัญหาในเร่ืองความสามารถ ในการชําระเบยี ้ ประกนั ภยั อีกด้วย - การทําประกนั ภยั ในลกั ษณะไม่สจุ ริต หมายถึง แนวโน้มของบคุ คลที่รู้ตวั วา่ มีความเสี่ยงภยั สงู จงใจขอเอาประกนั ภัยสขุ ภาพเป็ นจํานวนสูงกว่าปกติ โดยปกปิ ดความจริงบางอย่าง ซ่ึงเป็ น สาเหตทุ ี่ทําให้เกิดความเสี่ยงภัยสูงนนั้ ไว้ เพ่ือให้สามารถเลือกทําประกันภัยสุขภาพในแบบ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทท่ี 9/19

NL604 : การจดั การการประกนั ภยั สว่ นบคุ คล บทท่ี 9 : กรมธรรม์ประกนั ภยั สขุ ภาพ และจํานวนเงินท่ีคดิ วา่ จะเป็ นประโยชน์แก่ตนมากที่สดุ การกระทําเช่นนีอ้ าจเกิดขนึ ้ ได้เพราะ บคุ คลทว่ั ไปมกั จะรู้สภาพของตนเองดีท่ีสดุ ฉะนนั้ ผ้พู ิจารณารับประกนั ภยั สขุ ภาพจึงต้อง ใช้ความรู้ความสามารถในการวิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือให้ทราบถึงสภาวะและระดบั ความเสี่ยงที่ แท้จริงของผ้ขู อเอาประกนั ภยั สขุ ภาพให้ได้ การพจิ ารณาอัตราเบีย้ ประกันภัย ในการประกนั ภยั สขุ ภาพนนั้ ผ้รู ับประกนั ภยั จําเป็ นจะต้องพิจารณาองค์ประกอบของการเส่ียงภยั หลายๆ องค์ประกอบ ซง่ึ ผ้เู อาประกนั ภยั แตล่ ะรายก็มีความเสี่ยงภยั มากน้อยตา่ งกนั ในแตล่ ะองค์ประกอบ โดยพิจารณาจากองคป์ ระกอบดงั นี ้ 1. พิจารณาจากผลประโยชน์/เง่ือนไขความค้มุ ครอง ผู้พิจารณารับประกนั ภยั ต้องพิจารณาว่าผู้เอา ประกันภัยต้องการความคุ้มครองในหมวดความคุ้มครองใด และจึงนําอัตราเบีย้ ในส่วนของอัตราเบีย้ ประกนั ภยั นนั้ ๆ มาคํานวณให้เหมาะสมกบั ความเส่ียงภยั ของผ้เู อาประกนั ภยั แตล่ ะบคุ คล 2. พิจารณาอายุ อาชีพ จากเงื่อนไขการพิจารณารับประกันภัย ผู้พิจารณารับประกันภัยจะรับ ประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยไม่ควรมีอายุท่ีสูง เน่ืองจากมีสภาพความเส่ือมทางร่างกายและมี ภูมิ ต้านทานที่ต่ําลง ก่อให้เกิดโรคภยั ไข้เจ็บได้ง่าย เช่นกนั อาชีพที่มีความเสี่ยงภัยอย่ใู นสภาพแวดล้อมการ ทํางานท่ีไม่ดี ก็จะก่อให้เกิดภาวะความเส่ียงภัยได้ง่ายกว่าปกติ จากเหตเุ ช่นนีส้ ่งผลให้เบีย้ ประกันภัย สําหรับบคุ คลดงั กลา่ วมีอตั ราที่สงู กวา่ ปกติ 3. พิจารณาจํานวนทนุ ประกนั ภยั ผ้พู ิจารณารับประกนั ภยั ต้องพิจารณาจํานวนทนุ ประกนั ภยั ของแต่ ละผลประโยชน์ความค้มุ ครอง เนื่องจากเบีย้ ประกนั ภยั ที่ได้มาคํานวณจากทนุ ประกนั ภยั แตล่ ะผลประโยชน์ นน่ั เอง 4. พิจารณาภยั เพ่มิ เตมิ นอกจากผลประโยชน์พืน้ ฐานท่ีผ้เู อาประกนั ภยั สามารถซือ้ ความค้มุ ครองได้ แล้วนนั้ ผ้เู อาประกนั ภยั ยงั สามารถเลือกซือ้ ความค้มุ ครองเพิ่มเติมได้อีก แตท่ งั้ นี ้ผ้พู ิจารณารับประกนั ภยั ก็ ต้องพิจารณาอยา่ งเหมาะสมและระมดั ระวงั เพื่อก่อให้เกิดประโยชน์สงู สดุ ตอ่ ผู้เอาประกนั ภยั และป้ องกนั สภาวะภัยบางประการต่อผู้รับประกันภยั เช่นกัน ทงั้ นี ้ความค้มุ ครองเพิ่มเติมก็จะยงั ผลให้เบีย้ ประกนั ภัย สงู ขนึ ้ เชน่ กนั แบบฝึ กหัด 1. กรมธรรม์ประกนั สขุ ภาพมีผลประโยชน์ค้มุ ครองใดบ้าง จงอธิบาย 2. ทา่ นคดิ วา่ ข้อควรระวงั ในการพิจารณารับประกนั ภยั สขุ ภาพคืออะไรบ้าง จงอธิบายประกอบ สถาบนั ประกนั ภยั ไทย บทที่ 9/20

บรรณานุกรม สมาคมประกนั วนิ าศภยั , คณะกรรมการประกนั ภยั ยานยนต์, คมู่ ือตีความกรมธรรม์ประกนั ภยั รถยนต์ ประจําปี 2552-2554 ไชยยงค์ ชชู าติ , ประวตั กิ ารประกนั ภยั วารสารขา่ วสารประกนั ภยั ( 1 มถิ นุ ายน 2 512 : 28 ) เสริมสขุ ะ , ผ้แู ปล. การประกนั ภยั , กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์กรุงศลิ ป์ , 2520 หน้า 3 ข้อมลู และภาพประกอบจากหนงั สือราชยานยนตห์ ลวงโบราณแหง่ สยาม ของสมาคมรถโบราณลฟุ ท์ฮนั ซา่ -คา สตรอล สมาคมประกนั วนิ าศภยั , คณะอนกุ รรมการประกนั ภยั ทรัพย์สนิ , พกิ ดั อตั ราเบีย้ ประกนั อคั คภี ยั และอตั ราเบยี ้ ประกนั ความเส่ียงภยั ทรัพย์สิน, ปี 2552-2554 สถาบนั ประกนั ภยั ไทย, เอกสารประกอบคําบรรยาย วชิ าการประกนั ภยั ทรัพย์สินและความรับผิดตามกฎหมาย สว่ นบคุ คล 2555 คําสงั่ นายทะเบยี นที่ 6/2555 เร่ืองให้ใช้แบบและข้อความกรมธรรม์ประกนั ภยั พิบตั ิ กรมธรรม์ประกนั อคั คภี ยั และภยั พบิ ตั ิ สําหรับท่ีอยอู่ าศยั และอตั ราเบยี ้ ประกนั ภยั สมาคมประกนั วินาศภยั , คณะกรรมการประกนั ภยั ยานยนต์, คมู่ ือตีความกรมธรรม์ประกนั ภยั อบุ ตั เิ หตุ