893 นายธนภัทร สุรินทนนย์รักษ์

87

88 )L22 cui,tuq : it't?uu:ft'l: tu?r3rft mru rr{nr:f; nurn-mnj:v'ffiff {riinjrc #:d ;\":,iC{_.r*i LtUtJl4 .\"...........+..... ...........-.---'-./- *;_il-_,nd n'ttesTa:tfifinfr n::1u6utinrtfinr-rfimr rhc'ft{{$inii'nix rqya+ru?finri(pu'flTifor fltdrfir*ti:c{.lttfneinirt i );*drmu.i*bt utu ^,d:$ { i dritncG#*:,'dtur$n;tl:vt-i*r#trrl* ( ) ii'uutnvrfiuuriruiinriEu ( ) 'driurvtvieuuliru?ia, rni uaufftir-tflro.t { ) dT rurluYu:o{F?Tlfinr ( ) eirru, frq:rj:vtrturta, ui uav{r.lfla:ail ( ) ri,nj:vf,un:-rrrrfiuurtr ,frruru boo U't?l (n:cf,Iriuuinr:tugurJri frofrad a ;tfilE->?-fYl-acfaiubllsn--tdiE---f 4' .....-.-..................... Ucl<nutt]ju udnrllnl:ca{n.*lu4, (a.r/ln-\"\"f\"f\"J\"v--t\"4-t'-y.t-}-^--t:at l.f.t in.h!. .d5.Wnwnf.lU. atu/.0..fi...... 6au a Enr:t-$l4UU3drrrois:ufrenragJ4'llafsiine \"J:u'+t{.t:rincrtjr.Elul:e.i :Uri15ifr:ti}In?1},!i{1e6., {''rsrr{rEufi.Jf,rGnrxrsrfi$r-ruae{arlr'nuesar3fiuainr:finurfisurj:u,$-l{ewTerd'l{rl 'Tnd:cnt: ilalJ taLldfl.ln')1lcloraufla ( <uA ! )Ylvtuuuunl5zuUnu'IefiGl { i artauixa r\\ \\I tsCrgntrt!<ta r I tLrtl ?iE.r-rlnru,.1.t . ) rj{uriru drma-.. ) 4urin'l:rEuur ;.itna )aS}wir{u-.. i:.nv43rgQn t::aru-:ai ,9{nA]Trt,fl1: a inarsn:riinl;i,:*#e:l#n::+r='**n#uux#,*fu:&2i?fi f, a- nu'Ifi tf tlrlj:sa 1+nfi ?na'It,ln u8 n1:fi ( ) \",- ciclr,=iftjnr*u{*a;miu*ntrrniaxllu4uri'r fiatGtru...*-\".. ...\" drina. ( ) u\" eitr#rir-rnr:fiuU{rIirrindgu{nr:Guutantn:r:r,fi nr:drna (i en. dsr{rfirm:fiu$u1a:tnr:rJfi-nirurfiufra*€uunldauda$irfrun; d. eix lt*,iiu r-rt:.\"'fiitsl td l:t?TEJ'ltiia .. \".. -. -.-. - \" {'r r\\ u.L' ei.: r6'1rEeu1u1:.rrEeruta?'ris?n\\' d -........ \" \"..... () oi. akdriunr:finarfin d ...-...........\" a.:€a{iua:Yn:

89 dxffirin6ry *ooi{ $u dI r: fi nu.rfi rnurj:c ri {{?riftfuJ r.: tt:xxr-H*:cn:ia1.*a ir:d... .\"..\" 6atr.........\"............ -....\" r{.ff . . a. r.!:c#finlEeu o.\", t?rfl Z r.te tj **g,'*\";#r-\"c tffie - t-',h--d1,1;;-...- :'#{#;;-.. - pfrn+*rrntn* :f:=rtl{cr**nJ.:;

E E 90 & 112 5 E r E r I I I IIt I tE' . b\"d ::;ftinr:Hn:*rtaqeer - xn;r1 - SJ*a:ee EElUN'] rftinn:or :sdunr:finur d db@ E tr s{'}n-iTi:cna,*Hnu.t Ftr LI tr rJ:souf,nur tr n\"otruFlnuraaudu iu lh'Erufinuiqaurjaru rj:s nrffikrfii :ir.t:ti. ) I iE Il:Jt tjnn- utfili rar i:lJ ttr I] nt-i aqdtrgryv rfiurnir ! dfrgegrnt tr -\\- tr tr tr 6.rndrtl?qrg-rnE LJ iUl l(--lr tr ir.a u*94rhl fiar - r,rrfi.l E frsrf,iunh::u da E x'::nrfirudn:::, uia. l.3 oqj::ruf,u. EI atul Itl:n:*t; il uenn**oqj E] xd.rir.rn'u u.ufiar - ti.I:fi.i fiun:#:an\"u ,u\"'ruru... k--.-.\"\"..au tra \".\" [.....\".\" \"eu :l1$rf ..-.-.-.n1, ) :r eJas rd E e rda : riur'ria.: :ufrunr:flm*t num 6)- -- t-- a.ilts. N16nr d. Lq-. db.d [ailu i,tui\" b.6( uq'r fJ lr:ar C ,id*u*-l:j*ij1rj

91 ]134 cn. r.hffiqf,fil?r :iS fl ']:mUt.fi s nl: m- c ::Jiiifi I*61 ft ._:e:** ft ,S n. :ll:eitn'c rIves iuS^r:xalc a cL u 3c qi;us neu-qd uT alc',*;1-j? s \"iq'. e e;: $Aroelq..\".. '€L tl rtu#auo:*u rfial{aonfru ..E \"....il.€ [J rffuT:nlafinalr rofdivasrarrue...r\"\"..-\"\"\"._..u:t; : , t fi-nlJ6'uq{ .J. , .a I f4iJ ?-l-fl.i{i1^ri^Fl uIOOIe{=.\".\"-.\"\"...\".\"il i / LJ flU$lUOUeU d *j / rlFlav FI rIX 6are{6l c **;$r08'1r{\".\"\"\"...\".\"\"....il uJo4iq..\"...\".\"\".\".\"..0 . iJ *= Btoo\"lrl\" . \"\".\".. \".-....11 jd: fl l:n6ndou:itrtfif,'rvYud ura4lq...\"...\"\"-.-.\"._lJ ;.tg S:4i...\"...\"\".. . -: fHa sur6rrdrr-i<re811t1-a d ai tr Yu,rr:aruYrflrdnds:ti u5\":idiuitd x is.iaa'r€.tra.\"\"._...-\"....-il . ([:n]\"..\"..\".-..\" ................ 4 d:. . lrUJ--*JsfifiJl#J!e4t.uY:a;4',ili/ruav-u.:-uu.v-.?.-:.-....-....fif{ Lij8A',}ut\":,\".-_.\"\".\"\"-..lJ E uriav*6p!*?xir#i.... [J .r6eufiuorqriririfie :sffst']a']......\".\"-\".- t\"\"..\"..\"..... :i :i,: u!oa1u.t-\"-\"....-.....$ -- rfiaarg--\"\"..........\".fl , dd, r*oa\"lq..-\".\"..\"-.\"....tl \" tdue',q.-..-.\"\".....\".n s' < q ,deap..--..\".\".....fl gt\"6r.b tfllUfr{n::ndULnt:g1J Uff't 'lt,...\"1s.0..\".\"\"..t u']:ff1a'r8.!....1s.?-...\"\".....t i.u4dr-.s<.tr sr-asr. 1.jtGilfi -1ff ?5ililT-jl?$iJ3j'i5ri'Itj01fi 1?lLYl?4O{fi :.t} UJ [f 1*ifialn']:u{riar dfiu-r',.=*r{ria+r\"in*orf,u4rtu:*ra{ri1:fis.:f,::ri fl fiarnr:ufrria-unn fl {aa^iu##arfiuiaq ff flfiuuru#viornruriT dl*mmd du1 {:J:e:v:-g}. m. si.d :c acfr x i :n rr:s n::ngn rsuil x'I: fl r16iua, :tIrc?fr o r{ut? €, a vl:f r.: IL-i J L6:tiillisf\"rt$ilTUs il a au d .Je i4:ALiiEAnriU urj80'1fft .---.----.-.[n0u fl fiu*j.utirjrEuffi*j Ad BJAOltl.. \". \".\" -. \" \" -lFiai.l Ef rilul:eIafieerl la \"-..\".... tflou uIAa'ru\". fi fluaruaufid'l; nd . - \" tftau if-Jt -ft?iiif,i=iilafima ft{ir BIA A1FJt. --^--\" -\" il Er.idc i,* uJaalu.-\"..-.\"\".\"-tff au ia uJ aa 1 u. \"\"..\".. \" \" \". irlolJ ll-Jl 9-^tl\"L=.lP--ln Jd E rfiar-rufrc uebiufri Hiaelljt -\"- \" - \".... \"\"ieau .la ui6a\"iu\".\"\".-.. \"\"\" \"MAU E mera\"r:o11{r: AA ulaa'l$...\"\"= \"\".,.mau FiJI a, 1:i]U:.{idf,nit0fitllTti. ti['rjiir]11It80tu id .< Ufi uiaa']u.\"\"\"\".\"\"\" \"-.tnou lFJ, n::i'6;6iu?ati9 YdIElU-iiii-;x Aa *i6eiq- \"\",.... .. \"\"1?'EU

92 )126 EI du*qdr I ququd e ld t5lge'lEI.-\".--..\".\".tnou El ufis 1,{ruru\"-..\"\".\"\"..\"\".\"nit i€ E $'lffrfinrj:srrrfi\"-'\" u}lsa 1u,\" - \" \" \" \".... -.tnau t dur fltl:n:v:;] \" ja 'o:' ui a o'i q..\"... \"..... Lfl ou i .Ja Blao-1t!\"..\"\".\"\"....teall en-6l.d *.ril**qs{ffi:ri{nr'igu rrl:e't I dEl bil.6strnn::d y'-,-o *no:: mi -\"L*r,,r\"iJlr[\"]':1\"1\"1\"'\"\"' \"\"\"'\"' \"\" \"' \"'\" *J.c d'nqru*tatn'ffinaaeufi i:t'u d naaa'Jns tr aaaednfi urinnafi r''iir E airoanrntlratirfia'r tf naonriauriTmln EJ naenTnEt{t#a\"1fio*:u rn€a+fiarht;naa* fia' il du\"l tkI:p:u'.1)-- -\" -\"'- - - -\"\" \"' \"' \"\" \" Btsr.o.s,aoau'dnuu* 1 ii'{urt\".le\"0^ l.- It o* r.ura drl:a:sq)\"\" '\")1J.lLffI'*L lJa 1.\" r4uru E! 6iu1{trtj:n:vq}-\" dei\"r*.d {dr7aaefia tr T!8'ru1a E ruqln:::i u,mJ, tf tryr:mn\"ruu Ei dur Grj:muq)-- naafft8{ m.o-cf d3rmr-.tnu{n-t:.fdlu-tl':tfi'ftrrasonf} aaAfl \"\"'-'\"\"\"\"\"\"'fiianilr so.er.e+uf,{*.e/ asr1n#trutntl&':liafi r:eviSabi El'url4 E hiiau 6n.e.,.6)Glrn#ynaanrini€€jud'att*l{auutatri * iat flbirna s' -6r. 6)b u#lnaa ff ffl li wlne{n vfi olxi iJl , ffiEI U, Lxreu s:-e.a*lt*!eea*r,ir:lEg.ufi e'r*'::#:i{*;:'Eabi f! ,/rae ElUrns ff i*Aa$'Auaia*hurarult

93 lL27 : €n.o.od fll:L9B(efi n.:n aan dfi*', - ur:e'*dur,.* ufl qlv'iviatoutadu{ fl qG f,a........... ... . .......,d:rr-.q.............f, fi+r'xarq....\".......\"........t El *'r'5E fii?{o'Iq.........................t fiid':c0rs.\"..., ,.. ..\" \" .\"\"\".t E .tanruiurdtnr6niiou thuaru............- 6fihcarer....................il Iv < es (.o-{-ot.) o 'l d {A-?' $UU l:lAU{PliJ fl t: UU tu'l UYt'15 lffl ln:A'}LeE -{rl.o-odn n f] u:rxi:tr''i :cilsi?-6i'l .......-....-5.......-.......-..ifi au El uurn:ar - urrhr :vuvr?a1......... \"-..t -..\".....\".\".\"\"..t64u EI uli{rum1u :cuur?ar...............t..................r6au E du 1 0rl:n:sq).. e{.Al{411. e.d :f .t'Y'..1...... m.b nmSurjratuiurfin en.b.o dcrq:3eq, UIJ UnL:UUmUiUUi:AtfiA1ilil:O E fis: dao.q....\".. fl a'artn61a rdaa'rei....... E loh:u daa',e-..-... ff rJoffj:u dea',q.\" E irul:a Ciru'',u....... fl r$or{xaua{a-flrau daorq......\". .\".... fi l:n#:t-.r duu.g....... [1 l{q.raui'n rdaa'lq....-.\". flrL-!J oo J< !i Ct IUrTt1!4t B:tJU5.i?ifi5tis UIOA'lUi.--\"\"-.. dui {:-hsr=rr.. m.b.b rYnr€$ufi[:ff.I:s,flr#r 6a SAdA fi5onnun [:{1181U1A gdl $u?1*ti'1Qs:.r6ifi -i: u*t? e\" #aiuT n'r:*'ruar:uaiua;xqfin::l d o{hiiiord.a fi.:'i-ilc?i:ta'r:xeiaevxqfr rr::31 nL&3vt gl1Lilui-'ttj E, aurda: LJl-I d. A fI niuuri6\": d kiault ttr irifiaurf; $O1-|;cJf't',:L!rAneu 6?*:t-*u,trit*']ii:i EI mumsrart n I-l r,:{ubnr'ra r-1 ;inrfuu t rn*retuauacfiilffii.l EJ lriua*a tl ttru?i'ieiU iJ lc.:oErrfi.:r il ,dotry- f.tA :^,a- tr rfiudz tl tauuaPi.:aan fi

94 :.f::fEsi )128 j* iI fi *inaurrsyi{d.b n-nrnJ:yn qar a{fil rE uuuTaa qiiTu t_t_._...4--..r. ur-t,/s lEofqra,:iuuirnf.?r. n eeluTerrrlaua [3 dui fl{:*:rq} <\"m ryrftInr5auinunsli:-\":k$qa fra..?I\"r d.\".. rdar{'a{fiuinrEuurflu\".....dfft.t\" \".\"...\"..\" vi* < + ,rj rlir'r. rx elrfrj d.d H?luft r: uri llft- nttac r qft na.. \". -:.-. -.- ix ifr g:tiar fu#* G u; ifl u..... d.( lj:1S.A'q,uI$n1:.1nefl AUAqUBJ{tr1 44 laWr-ad au\"/4il d :**YulQ ff6}1UYw!fi6AU fi:.1?r <, U :uffi n'i rt#vinaaurn:1#Eu tryrfierrzfl i afi *\" ri:c{A#.fiunffirt$u tin lEE,r.i drl:.: li erun{r u: ndl:r rEr,r fieq#u#nrEuufrfirym#tu tr 44 ffa'li?.\"dmeu:'j-i f qnb.{# r-r s.ruae !f--tJ l{ftulj^tlurfi u arlBtnYt fl cr Gulrinrie E] Yt .?lU?n L:-1J .i (Eru, :n:uql.-\"_.\"..\"\"-.-\" LI nf-igrusfiafio1{nr:k1# au\"l u d'i*niufinr: fatnr:nr:drsrfifio !E!u ri ^i:fEt u {ilru\",rifi\"ru n i:fi fi B.i Li iu * Yt n::t,;{:i\"rf, * #: u* : r i-.:..:i fJ d.:tdeitEruiru H d.raa r{:rEerulul:r rEsuHnu.rfi sns Ga\" 4sria r.ffriun rYnurffiwr u1u.r a l-=- ipiTex n: rxn i a*rir.; I u u -, F-L I iicl +'\"ri l:'.!i\"!*l<jJo..;i.rLrq:j,lr\\ Iu

95 l12 S €rfrlrm:a$aarrrdarnr:ouoansrfi tnmufi rmtfr n=rryna#atri (D firr:r:r#awr: *au ) hiqutin:tfiun'i:trl ( ) #a.rnr:Eirrfiunr:rar EI !r6'o':nr: [El'tdrnvrrrfiuuu#] rs\"tu?fljr.,............4$.\"..\"\"...,.,-.. . 1. F k' I F r' F

96 ขอมลู นกั เรียนรายบคุ คล หอ งเรียนอาํ เภอเมอื ง ๓ ปก ารศึกษา ๒๕๖๕ ๑. ขอ มูลดานนักเรียน ๑.๑ ขอมลู สวนตวั นักเรียน ชอ่ื -นามสกุล (ด.ช/ด.ญ/นาย/น.ส) นายธนภัทร สรุ นิ ทนนรกั ษ ชื่อเลน นอ งน้ํา ประเภทความพิการ บกพรองทางสตปิ ญญา เกิดวนั ท่ี ๒๒ กนั ยายน ๒๕๔๙ อายุ ๑๖ ป เชอ้ื ชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เลขบัตรประจําตัวประชาชน ๑ ๕๒๙๙ ๐๒๓๐๕ ๕๙ ๑ หมูโลหิต - การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไมต องการจดทะเบียน  ยงั ไมจ ดทะเบียน  จดทะเบียนแลว ทอี่ ยปู จจุบัน บานเลขท่ี ๓๐/๑ ตรอก/ซอย – หมทู ่ี ๓ ชอ่ื หมบู า น บานแพะหนองแดง ตําบล/แขวง ทงุ ฝาย อําเภอ/เขต เมือง จังหวดั ลาํ ปาง รหัสไปรษณีย ๕๒๐๐๐ ๑.๒ ดานสขุ ภาพ ๑) สุขภาพกาย  มสี ุขภาพรา งกายสมบรู ณแขง็ แรง  เจบ็ ปวยบอ ย (ระบ)ุ ............................................................................  มโี รคประจาํ ตวั (ระบุ) เบาหวาน  ปวยเปนโรครายแรง/เรอ้ื รงั (วณั โรค โรคอวน โรคทางเดินหายใจเรื้อรงั (หอบหดื ) โรคหัวใจและหลอดเลอื ด โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรอ้ื รัง โรคมะเร็ง ภาวะภมู คิ มุ กันตาํ่ โรคเบาหวาน ภาวะบกพรองทางระบบประสาทอยา งรุนแรง ลมชัก ฯลฯ ระบุโรค)............................................................... นาํ้ หนกั ๓๐ กโิ ลกรัม สวนสงู ๑๖๕ เซนตเิ มตร  นาํ้ หนักผิดปกตไิ มส มั พนั ธก ับสวนสูงหรืออายุ  นอนตดิ เตียง ๒) สขุ ภาพจติ /อารมณ/พฤติกรรม  อารมณดี ย้ิมงาย  มีปฏิสมั พนั ธท เ่ี หมาะสมกับผอู ื่น  อารมณหงุดหงิดงาย/โมโหงาย  ไมมปี ฏสิ ัมพันธกับผอู ื่น เชน เฉยเมย ไมส บตา  ไมม กี ารตอบสนอง/แสดงออกทางอารมณ  ซมึ เศรา  แยกตวั ออกจากกลมุ  หวาดระแวง  ไมพบพฤติกรรมท่ีไมพึงประสงค  พบพฤติกรรมท่ีไมพงึ ประสงคทีส่ ง ผลกระทบไมรุนแรงตอตนเอง/ผอู ื่น/สิ่งของ  พบพฤติกรรมที่ไมพึงประสงคท ่สี งผลกระทบรนุ แรงตอตนเอง/ผอู ่ืน/สิ่งของ

97 ๑.๓ ดานการเรยี นรู ๑) พัฒนาการ/ความสามารถ  พัฒนาการ/ความสามารถเทียบเทา กับอายุจรงิ  พฒั นาการ/ความสามารถลา ชากวาอายุจริง ๑ – ๓ ป  พัฒนาการ/ความสามารถลาชา กวา อายุจริง ๓ ป ขน้ึ ไป ๒) การชวยเหลือตนเอง  สามารถชวยเหลอื ตนเองได  สามารถชวยเหลือตนเองไดบา ง  ไมสามารถชวยเหลือตนเองได ๑.๔ ดานสทิ ธคิ นพกิ าร/สนบั สนนุ ชวยเหลือจากองคกรภาครัฐหรอื เอกชน ๑) เบี้ยยังชพี คนพิการ  ไดร บั จํานวน ๑,๐๐๐ บาท/เดอื น  ไมไ ดร บั เนื่องจาก................................................................................................................ ๒) บริการฟน ฟูทางการแพทย  ไดรบั (ระบโุ รงพยาบาล) โรงพยาบาลลําปาง  ไมไ ดรบั เน่ืองจาก................................................................................................................ ๓) บรกิ ารเทคโนโลยี สื่อ ส่ิงอาํ นวยความสะดวก  ไดรบั (ระบสุ ่ิงท่ีไดรบั ) ส่ือการสอนและแบบฝกหดั การเขยี นชื่อ – นามสกลุ (ระบหุ นว ยงานทไ่ี ดร ับ) ศูนยก ารศกึ ษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง  ไมไ ดรับ เน่ืองจาก............................................................................................................... ๔) ทุนการศึกษา/เงนิ ชวยเหลอื อืน่ ๆ  ไดร บั (ระบชุ ่อื ทนุ การศกึ ษา/เงินชว ยเหลืออน่ื ๆ)  ไมไ ดรบั เน่ืองจาก ผปู กครองไมป ระสงคข อรบั ทนุ ๕) รบั บริการสวัสดกิ ารทางสังคม  ไดร ับ (สิง่ ท่ไี ดร ับ เชน บริการเคสเมเนเจอร บรกิ ารรับสงไปโรงพยาบาล ฯลฯ ระบุ).......... (หนว ยงานท่ไี ดรบั เชน พมจ. กสศ. ฯลฯ ระบุ )..................................................................  ไมไดร บั เนื่องจาก ผูปกครองยงั สามารถทจ่ี ะดแู ลได

98 ๒. ขอมูลดา นครอบครวั ๒.๑ ขอมูลบิดา  มชี ีวติ อยู  ถงึ แกกรรม  ไมมขี อมูล ช่อื -นามสกุล บดิ า นายอรรถพงษ สรุ นิ ทนนทรักษ อายุ ๓๖ ป เชอื้ ชาติ ไทย สญั ชาติ ไทย ศาสนา พุทธ  ไมมีงานทํา  มีงานทาํ อาชีพ......................... รายได .......................... บาท/เดือน ระดับการศึกษา  ไมไดรบั การศึกษา  ประถมศึกษา  มัธยมศึกษา/ปวช.  ปวส./อนปุ ริญญา  ปรญิ ญา ที่อยูปจ จุบนั  ทีอ่ ยเู ดียวกบั นักเรยี น  ท่อี ยตู า งจากนักเรียน (โปรดกรอกขอมูล) บา นเลขที.่ ....................ตรอก/ซอย...............หมทู .่ี ..........ชื่อหมบู าน/ถนน................................................... ตําบล/แขวง....................................อาํ เภอ/เขต................................... จงั หวัด............................................ รหัสไปรษณยี ..............................................เบอรโทรศพั ท. ........................................................................... ๒.๒ ขอมูลมารดา  มีชีวติ อยู  ถึงแกกรรม  ไมม ีขอมูล ชอ่ื -นามสกลุ มารดา นางสาวสทุ ธิพร มาปะ อายุ ๓๕ ป เชอื้ ชาติ ไทย สญั ชาติ ไทย ศาสนา พุทธ  ไมม งี านทํา  มีงานทาํ อาชีพ คา ขาย รายได ๙,๐๐๐ บาท/เดือน ระดับการศกึ ษา  ไมไดรบั การศึกษา  ประถมศึกษา  มธั ยมศึกษา/ปวช  ปวส/อนุปรญิ ญา  ปรญิ ญา ทอ่ี ยปู จ จุบัน  ทีอ่ ยเู ดียวกบั นักเรียน  ที่อยูตา งจากนกั เรียน (โปรดกรอกขอมลู ) บา นเลขที่ .............. ตรอก/ซอย.......หมูท .ี่ ........ชอ่ื หมูบา น/ถนน ................. ตาํ บล/แขวง ............... อําเภอ/เขต ......................... จงั หวัด ..........................รหัสไปรษณยี  ............................. เบอรโ ทรศพั ท .............. ๒.๓ ขอมูลผปู กครอง  บิดา  มารดา  ผปู กครองไมใชบ ดิ า/มารดา (โปรดกรอกขอมูล) ชอื่ -นามสกลุ ผปู กครอง.......................................................................อาย.ุ ...........ป เชื้อชาติ........................ สญั ชาติ............................. ศาสนา......................... อาชพี ........................................................................... รายได. ......................................บาท/เดอื น ระดบั การศกึ ษา  ไมไดรับการศึกษา  ประถมศึกษา  มธั ยมศกึ ษา/ปวช  ปวส./อนุปริญญา  ปริญญา ที่อยปู จจบุ นั  ที่อยูเดียวกบั นกั เรียน  ทอี่ ยตู า งจากนกั เรียน (โปรดกรอกขอมลู ) บานเลขท่ี.....................ตรอก/ซอย...............หมทู ี.่ ..........ชื่อหมบู า น/ถนน................................................... ตาํ บล/แขวง....................................อาํ เภอ/เขต................................... จังหวดั ............................................ รหสั ไปรษณยี ..............................................เบอรโ ทรศพั ท. ........................................................................... รายไดค รอบครัว  ๑๐๐,๐๐๐ บาท/ป ขน้ึ ไป  ๔๐,๐๐๑ – ๙๙,๙๙๙ บาท/ป  ไมเ กิน ๔๐,๐๐๐ บาท/ป

99 สภาพความเปน อยูใ นครอบครวั  อยรู ว มกับบิดามารดา  อยูกบั บดิ า  อยูก ับมารดา  อยูกบั ผูอน่ื (ระบ)ุ ....................................................................... สถานภาพของบดิ ามารดา  อยดู ว ยกัน  หยารา ง  แยกกนั อยู  บิดาถงึ แกกรรม  มารดาถงึ แกก รรม  บดิ า มารดาถึง แกก รรม ครอบครัวของนักเรียนมสี มาชิกทัง้ หมด ๕ คน ประกอบดว ย บิดา มารดา ยาย นองยาย นองชาย นักเรียน บุคคลในครอบครัวมีการใชสารเสพตดิ  มี  ไมม ี เกย่ี วของเปน...............................กับนักเรยี น ประเภทสารเสพติดทใี่ ชค ือ  บุหร่ี  สรุ า  ยาบา  อน่ื ๆ ระบ.ุ ............................ ความถี่ในการใชสารเสพตดิ ของบุคคลในครอบครวั  เปนประจาํ  บางคร้งั บคุ คลในครอบครวั เกี่ยวของกับการเลน การพนัน  มี  ไมม ี ความถี่ในการเลนการพนนั ของบคุ คลในครอบครวั  เปน ประจํา  บางครง้ั ภายในครอบครัวมีความขัดแยงและมีการใชค วามรนุ แรง  มี  ไมมี บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ปวยดวยโรครุนแรง/เรอ้ื รัง  มี  ไมม ี อาชีพบดิ า/มารดา/ผูปกครองเสย่ี งตอ กฎหมาย  มี  ไมม ี ๒.๔ ดานเศรษฐกิจครอบครัว  มีรายไดเพียงพอสําหรบั เล้ยี งดูครอบครวั ไดอยางดี  มีรายไดเพียงพอสําหรบั เลยี้ งดคู รอบครวั เฉพาะท่ีจาํ เปน  มหี นี้สิน  มรี ายไดเพยี งเลก็ นอย ไมเพยี งพอสําหรบั ครอบครัว  ไมมีรายไดเลย ตองพงึ่ พาผอู ่นื ทง้ั หมด และมหี นีส้ ิน ๒.๕ ดา นการคุมครองนกั เรยี น ๑) การดแู ลเอาใจใสนักเรียน  สมาชกิ ทกุ คนในครอบครัวชว ยกันดูแลเอาใจใสน กั เรียนเปน ประจําสมา่ํ เสมอ  ขาดการดูแลเอาใจใส/ ปลอยปละละเลยนกั เรยี นเปนบางครัง้  ขาดการดูแลเอาใจใส/ ปลอยปละละเลยนักเรยี น/ไมมผี ูดแู ล  นักเรียนถูกลวงละเมิดทางเพศ  นกั เรยี นถูกทํารายทารณุ ๒) การชวยเหลือในการพัฒนานักเรียน  สมาชกิ ทุกคนในครอบครัวเขา ใจ/รว มมอื ในการชวยเหลือในการพัฒนานกั เรยี นเปน อยางดี  สมาชกิ ในครอบครัวบางคนไมม ีความเขาใจ/รวมมอื ในการชวยเหลอื ในการพฒั นานักเรียน  สมาชิกทุกคนในครอบครัวขาดความเขา ใจ/รวมมือในการชว ยเหลอื ในการพฒั นานักเรียน

100 ๒.๖ ดา นเจตคตติ อนักเรียน ครอบครัวมีความคาดหวงั ในการพฒั นานักเรยี น  นักเรียนสามารถพฒั นาไดและมีการแสวงหาความรใู นการพัฒนานักเรยี นอยูเสมอ  มีความคาดหวงั ในการพัฒนานกั เรียนแตไมมีการแสวงหาความรเู พ่ือนํามาพฒั นานักเรยี น  ไมม คี วามคาดหวงั ในการพฒั นานักเรียนและนกั เรียนเปนภาระของครอบครัว ๒.๗ ดา นความรู ความเขาใจ ทักษะของผูปกครองในการพฒั นานักเรยี น ๑) ความรู ความเขาใจ ทกั ษะของผูปกครองในการจดั กิจกรรมเพื่อพัฒนานักเรียน  มกี ารจัดกิจกรรมเพ่ือพฒั นานักเรียนเปนประจาํ ทกุ วัน  มีการจัดกิจกรรมเพื่อพฒั นานักเรยี นเปน บางครัง้  ไมเ คยมีการจดั กจิ กรรมเพื่อพัฒนานักเรยี น ๒) ความรู ความเขา ใจ ทักษะของผูปกครองในการฝก ดวยเทคนิค/กจิ กรรม  มกี ารฝกดว ยเทคนิค/กจิ กรรมที่หลากหลายเปนประจําทกุ วนั  มกี ารฝกดวยเทคนิค/กจิ กรรมเปนบางครง้ั  ไมเคยฝก ดวยเทคนิค/กิจกรรม ๓. ขอ มูลดา นสภาพแวดลอ ม ๓.๑ สภาพแวดลอ มภายในศนู ยก ารศกึ ษาพเิ ศษประจาํ จังหวดั ลาํ ปาง/หนว ยบรกิ าร ๑) บริเวณภายในหองเรียนอาคารเรียน  สภาพแวดลอมในหอ งเรียน/อาคารเรยี นมคี วามเหมาะสมกับความตองการจําเปนพเิ ศษของ นกั เรียนและปลอดภัยตอ การดํารงชีวติ  สภาพแวดลอมในหองเรียน/อาคารเรยี นบางอยางขาดความเหมาะสมกับความตองการจาํ เปน พิเศษของนกั เรยี นแตย ังสามารถใชไ ดอยา งปลอดภัยตอการดาํ รงชวี ิต  สภาพแวดลอมในหอ งเรยี น/อาคารเรยี นบางอยา งขาดความเหมาะสมกบั ความตองการจําเปน พเิ ศษของนกั เรยี นและไมปลอดภัยตอการดํารงชวี ติ  สภาพแวดลอ มในหองเรยี น/อาคารเรยี นทกุ อยางไมมีความเหมาะสมกบั ความตองการจาํ เปน พิเศษของนักเรยี นและไมปลอดภัยตอ การดํารงชวี ิต ระบรุ ายละเอียดเพม่ิ เตมิ ........................................................................................................................................... ๒) บริเวณภายนอกอาคารเรยี น  สภาพแวดลอ มนอกอาคารเรยี นมีความเหมาะสมกบั ความตองการจําเปนพเิ ศษของนักเรยี น และปลอดภยั ตอการดํารงชวี ติ  สภาพแวดลอ มนอกอาคารเรยี นบางอยา งขาดความเหมาะสมกับความตองการจาํ เปน พเิ ศษ ของนักเรียนแตย ังสามารถใชไดอยา งปลอดภัยตอการดาํ รงชีวิต

101  สภาพแวดลอ มนอกอาคารเรยี นบางอยางขาดความเหมาะสมกบั ความตองการจาํ เปนพเิ ศษ ของนักเรยี นและไมปลอดภัยตอการดํารงชีวิต  สภาพแวดลอ มนอกอาคารเรยี นทุกอยา งไมม ีความเหมาะสมกบั ความตองการจําเปนพิเศษของ นักเรียนและไมปลอดภัยตอ การดาํ รงชีวิต ระบุรายละเอยี ดเพ่ิมเตมิ ........................................................................................................................................... ๓) ผเู กยี่ วขอ ง  ครู/พเ่ี ล้ยี งเดก็ พิการ/ผปู ฏิบัติงานใหร าชการ ทุกคนพรอมใหการชว ยเหลือนกั เรยี น  ครู/พ่ีเล้ียงเดก็ พกิ าร/ผูปฏิบตั งิ านใหร าชการ บางคนละเวน ไมใหการชว ยเหลอื นกั เรียน  ครู/พ่เี ลย้ี งเดก็ พิการ/ผปู ฏบิ ัติงานใหร าชการ บางคนรงั เกียจนกั เรยี น  เพ่อื นทุกคนยอมรับ/ใหเ ขากลุมทาํ กิจกรรม  เพ่อื นบางคนไมย อมรบั /ไมใหเขากลุมทาํ กิจกรรม  เพ่อื นทุกคนไมยอมรับ/ไมใหเขา กลุมทาํ กิจกรรม ๓.๒ สภาพแวดลอมภายในบาน ๑) บริเวณภายในบาน  สะอาดปลอดภัยเออ้ื ตอ การพฒั นาศักยภาพนักเรยี น  สะอาดปลอดภยั แตไ มเอื้อตอการพฒั นาศกั ยภาพนักเรียน  ไมส ะอาดและไมป ลอดภัย ๒) บริเวณภายนอกบา น  สะอาดปลอดภยั เอื้อตอ การพัฒนาศักยภาพนักเรียน  สะอาดปลอดภัยแตไมเอื้อตอ การพฒั นาศักยภาพนักเรียน  ไมส ะอาดและไมปลอดภัย ๓.๓ สภาพแวดลอ มภายในชุมชน ๑) เจตคตขิ องชมุ ชนทีม่ ีตอนักเรยี นและครอบครวั  เปนภาระของสงั คม  พรอ มใหความชว ยเหลอื  ความเช่อื เรอ่ื งเวรกรรม  มสี ิทธเิ ทาเทยี มกบั คนท่วั ไป  นารงั เกียจ  คนพิการสามารถพัฒนาได  ไมส นใจ ๒) ความสัมพันธข องนกั เรยี นกบั ชุมชน  เปน ทีร่ จู ักในชุมชน  มสี วนรวมในชมุ ชน  เปนที่รักของคนในชมุ ชน  ชุมชนใหค วามชวยเหลือ  ไมมีคนในชมุ ชนรูจกั  ไมส นใจ  สรา งความเดอื ดรอนใหค นในชมุ ชน

102 แบบรวบรวมขอมลู ผูเรยี น ตามกรอบคิดแนวเชงิ นิเวศ (Ecological System) ชอ่ื -นามสกลุ นักเรยี น นายธนภทั ร สรุ นิ ทนนรักษ ชือ่ เลน นอ งนํ้า ระดับช้นั เตรยี มความพรอม ปการศกึ ษา ๒๕๖๕ ประเภทการรบั บรกิ าร ทีบ่ าน ชอื่ สถานศึกษา ศูนยก ารศึกษาพิเศษประจาํ จงั หวัดลําปาง อําเภอ เมืองลําปาง จงั หวัด ลําปาง ขอมูล ณ วันที่ ๑ เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕

103 รวบรวมขอ มูลผูเ รยี น ขอมูลของผูเรยี น ๑. ขอมลู ของผเู รียน ชือ่ -นามสกุลนกั เรียน นายธนภทั ร สุรินทนนรักษ ชื่อเลน น้ํา อายุ ๑๖ ป เพศ ชาย เช้อื ชาติ ไทย ประเภทความพกิ าร บุคคลท่ีมคี วามบกพรองทางรสติปญญา โรคประจําตวั เบาหวาน  ลักษณะความพกิ าร นักเรียนมีการใชภาษาไมสมวัย ตองกระตุนในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันอยูเสมอ ชวยเหลือตนเองใน ชีวิตประจําวันไดตา่ํ กวาวัย ชอบเลนกบั เด็กทีม่ ีอายุนอยกวา หรอื ไมสามารถเลนกับเพ่อื นตามวยั ลืมงาย / จําในสิ่งที่ เรยี นมาแลวไมได ไมส ามารถนําทักษะที่เรียนรไู ปแกไขปญ หาเฉพาะหนาได ชวงความสนใจสัน้ ไมสามารถรบั ผิดชอบ งานทีต่ องทาํ ทาํ ตามคําสั่งตอเนือ่ ง ๒คําสั่งขึน้ ไปไดยาก สับสนงา ย สนใจสิ่งรอบตวั นอ ย มคี วามระมัดระวงั เรอื่ งความ ปลอดภยั ตนเองนอ ย  พฤตกิ รรมของผเู รยี น พฤติกรรมสว นบคุ คล นักเรียนชอบเลนโทรศัพทระหวางวันผูปกครองจะใหนักเรียนจับโทรศัพทตามเวลา เมื่อครูหรือ ผูปกครองใหท ํากิจกรรม นักเรียนจะใหความรวมมือเปนอยางดี แตครูตองคอยใหค ําชม (เยยี่ ม) เปน รางวลั ที่นักเรยี น ชอบ ถา ไมท ํานักเรียนจะหลบหลีกโดยการลกุ ออกจากท่ีนั่ง ผลักมอื หนี พฤตกิ รรมการเรยี นรู นักเรียนสามารถแสดงความตองการของตนเองโดยการช้ีบอก และแสดงการปฏิเสธโดยการ แสดงออกทางทาทางและสีหนาไมพึ่งพอใจ นักเรียนสามารถสื่อสารดวยภาษาที่มีความหมาย มีการกระตุนนักเรยี น ใหทํากิจกรรมตางๆที่ใชมือไดโดยดวยตนเอง หรอื มีผูดูแลคอยชวยเหลือบางขั้นตอนในการทํากิจวัตรประจําวนั เชน แปรงฟน อาบนาํ้ แตงตวั และการขับถา ย แตส ามารถหยิบอาหารเขา ปากและเจาะกลอ งนมเพอ่ื ด่ืมเองได ในระหวางการฝกการเรียนรูนักเรียนสามารถเรียนรูไดโดยผานการมอง การฟง การทําตามแบบ โดยเปนคําสั่งงายๆ เปนลําดับขั้นตอนการทํางานจากขั้นตอนงายๆไปหาข้ันตอนที่ยากขึ้นดวยการกระตุนเตือนทาง กายและวาจา โดยการใชสอ่ื อุปกรณที่เปนของจริงท่ีเหมาะสมกับผูเรียนในชีวิตประจําวนั และใชการประสมประสาน ทุกวิธีในการทํากิจกรรมทุกข้ันตอน และวิธีท่ีการสอนท่ีผูเรียนใหความรวมมือมากที่สุด คือ การประเมินรางวัลและ การใหรางวัล

104 ภาพนกั เรยี น  ความสามารถพน้ื ฐานของผูเ รียน จดุ ออ น ๑.๑ ความสามารถพน้ื ฐานทางดานรา งกาย นักเรียนมีความเขินอายในการแสดงออก จะกลา แสดงออกเฉพาะคนที่คุนเคยเทา นนั้ จดุ เดน ๑. เม่ือใหน ักเรียนเตน ประกอบเพลง โดยใชแ ขน โยก ไปมา นกั เรียนสามารถทําได และสามารถเลียนแบบ ทา เตนไดเ ปน อยา งดี ๑.๒ ความสามารถพ้ืนฐานทางดา นอารมณ จิตใจ จดุ เดน จุดออน ๑. นักเรียนเขาใจอารมณของตนเองและสามารถ ๑. นักเรียนไมเขาใจอารมณของผูอื่น เมื่อผูอ่ืนโกรธ แสดงออกทางทาทางหรือการสงเสียงได โดยการยิ้ม โมโห หรอื ดดุ า ผเู รียนไมเ ขาใจ น่ิงเฉย ไมต อบสนอง และหัวเราะเมือ่ ไดรับส่ิงท่ีตองการ เชน ไดรบั ขนมหรือ ของเลน โดยมีเฉพาะผูปกครองที่เขาใจการแสดง อารมณของผูเรียน และแสดงการปฏิเสธเมื่อไดของที่ ไมตองการปรือทํากิจกรรมที่ไมชอบดวยการแสดง ทา ทาง(ผลกั มอื คนอ่นื หรอื ผลักสิง่ ของออก)

105 รวบรวมขอ มลู ผูเรียน ขอมูลความสามารถผเู รียน ๑.๒ ความสามารถพนื้ ฐานทางดา นอารมณ จิตใจ (ตอ) จดุ เดน จุดออน ๓. ผูเรียนยอมทํากิจกรรมจนสําเร็จตามที่กําหนดใหได ๓. ผเู รียนยอมทํากิจกรรมจนสําเรจ็ ตามที่กาํ หนดใหไ ด โดยไดรับการกระตุนเตือนและการเพ่ิมเวลาในการทํา แตต องใชเ วลานานในการทํา เนอ่ื งจากนกั เรยี นมีความ กจิ กรรมสามารถแสดงออกถึงความภาคภูมใิ จในตนเอง สนใจในกจิ กรรมเพยี ง ๑-๒ นาที เมอ่ื ทํากจิ กรรมไดส ําเร็จ ๑.๓ ความสามารถพ้นื ฐานทางดา นสงั คม จดุ ออน ๑. นกั เรียนไมสามารถรบั ประทานอาหาร โดยการใช จุดเดน สอ มจิ้มหรือเข่ยี อาหารใสชอ นได ๑. นักเรยี นสามารถรบั ประทานอาหาร โดยการหยิบ ๒. นกั เรยี นไมส ามารถถอดและสวมใสเคร่อื งแตงกาย อาหารทเี่ ปนคาํ ๆแลวเขาปากไดเ อง ใชช อนตักอาหาร ที่เปน กระดมุ หรอื ซปี ไดดวยตนเอง ใชห ลอดเจาะกลองนมได ดื่มนํา้ ได ๓. นักเรยี นไมส ามารถลา งทาํ ความสะอาดมือไดดว ย ๒. เมอ่ื ใหน ักเรยี นถอด และสวมใสเ ครื่องแตงกาย ตนเองตามขนั้ ตอน นักเรียนสามารถถอดและสวมใสเครื่องแตงกายได ๓. นักเรียนสามารถลา งทําความสะอาดมือได ๑.๔ ความสามารถพ้นื ฐานทางดา นสตปิ ญญา จดุ เดน จุดออน ๑. เมื่อครูหรือผูปกครองใหทํากิจกรรมและปฏิบัติตาม ๑. นักเรียนไมส ามารถปฏบิ ัติตามคาํ สัง่ ท่ียากๆ ได คําสั่งงายๆ (หยิบ ใส) เชน หยิบ จับสิ่งของใสตะกรา โดยการเอื้อมมือไปหยิบของแตไ มส ามารถนาํ ของ ผูเรียนสามารถปฏิบัติตามคําสั่งไดโดยการเอ้ือมมือไป ไปใสตามเปาหมายที่กําหนดไดด วยตนเอง ห ยิ บ ข อ ง แ ต ไ ม ส า ม า ร ถ เอ า ไป ใส ต า ม เป า ห ม า ย ที่ กําหนดได ซ่ึงครูหรือผูปกครองตองกระตุนเตือนทาง วาจาและใชเ วลานานในการตอบสนองตอคําสง่ั ตา งๆ ๑.๕ ความสามารถพื้นฐานทางดานทักษะจาํ เปน เฉพาะความพิการ จุดเดน จดุ ออน นักเรียนสามารถส่ือสารกับคนรอบขางไดอยาง นักเรียนไมสามารถส่ือสารกับคนรอบขางไดอยาง เหมาะสมกับสถานการณ เหมาะสมกับสถานการณ

106 รวบรวมขอ มูลผูเรียน กรอบแนวคดิ ตามระบบนเิ วศวทิ ยา (Ecological Framework) ๒. กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวทิ ยา (Ecological Framework) ๒.๑ ดานสภาพแวดลอมของผเู รียน (Microsystem)  บุคคลภายในครอบครวั ท่ีผูเ รียนไวว างใจ นักเรียนอาศัยอยูบานกับพอ แม นอง และยาย ซึ่งยายจะเปนผูดูแลนักเรียนต้ังแตนักเรียน เกดิ จนถึงปจจุบัน ทาํ ใหนกั เรียนมคี วามไววางพอมากที่สุด รองลงมาจะเปนแม ซ่งึ แมจะไดดูแลนกั เรียนหลังจาก ท่ีกลับมาจากการทํางานนอกบา น นอกจากน้ียังมีบานยายนอยอยูบริเวณขา งบานนักเรียน ทุกวันยายนอยจะมา เยีย่ มเยือน เลน พูดคยุ หรอื ชว ยดูแลในระหวางที่ยายติดธุระในระยะเวลาสน้ั ๆ  ลกั ษณะทอ่ี ยอู าศัย (หอ งอะไรบา ง / ความสะอาด) เปนบานปูนช้ันเดียว หลังคามุงสังกะสี มีหองน้ํา ๑ หองแยกออกมาจากตัวบาน ไดไมมีร้ัว ประตูทําจากไม สามารถเปดได ๑ บาน ในบานพื้นปูเสือน้ํามัน มีหองโถงโลง มีหองนอนจํานวน ๒ หองนอน อยูขวามือ หองครัว ๑ หองสามารถเดินทะลุจากประตูหนาบานไปถึงหองครัวไดหองครัวซ่ึงอยูภายในตัวบาน มีการจัดเก็บอุปกรณใน หองครัวไมเหมาะสม บริเวณบานของผูเรียนทั้งดานในและดานนอกไมมีความสะอาดเรียบรอย อากาศไมถายเท สะดวก แสงสวา งเขาถึงนอย • ลกั ษณะหองนาํ้ (ระบรุ ายละเอียด) หองน้ํามี ๑ หอง คือ หองที่อยูบริเวณนอกบาน มีประตูทางเขา ความกวาง ๑ เมตร สุขภัณฑเปน สวมซมึ มอี า งอาบนา้ํ และขนั พน้ื หองนํา้ เปน พืน้ ปนู หลังคากระเบ้ืองแตกมีไมเ ล้ือยขน้ึ ปกคลุมหลังคา • ลกั ษณะหองนอน (ระบรุ ายละเอยี ด) หองนอนแคบ มีประตูท่ีปดไดสนิท ท่ีนอนมีความกวางนอนได ๒ คน เพียงพอตอผูเรียนและมี หนาตา งระบาย เพอื่ ใหอากาศถายเทไดสะดวก • พื้นทใ่ี นการฝก/ทํากจิ กรรมกับผูเรยี น (ระบรุ ายละเอียด) บริเวณบานของนักเรียนพื้นท่ีในการฝกในดานของวิชาการสามารถใชพ้ืนที่หองโถง ในการฝก กิจกรรมตางๆ เชน การหยบิ จับ หรอื เคลอ่ื นยา ยสิ่งของได และสามารถใชล านกหนา บา นในการฝกการทาํ งานบาน

107 รวบรวมขอ มูลผูเรยี น กรอบแนวคิดตามระบบนเิ วศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๒ ดา นความสัมพนั ธแ ละปฏิสมั พันธระหวางบุคคลทเี่ ก่ยี วขอ งของผูเรยี น (Mesosystem)  ลักษณะของครอบครวั และความสัมพนั ธข องบุคคลในครอบครัว นักเรียนอยูรวมกับมารดาและบิดา มีปฏิสัมพันธท่ีดี มีความรักและความเขาใจมีปฏิสัมพันธท่ีดีกับ ผเู รยี น  ความสมั พนั ธกับบุคคลในหองเรียน/โรงเรยี น นักเรียนชอบเขารวมกิจกรรมไดต้ังใจทํางาน มีปฏิสัมพันธรวมกับผูอื่นดี แตเมื่อผูเรียนมีความ ตองการตางๆ เชน หวิ หรอื หลีกเลย่ี งการทํากจิ กรรม จะลุกหนที ั้งทันที • ความสมั พันธกับบุคคลอน่ื ๆ เชน ญาตพิ ี่นอ ง เพื่อน เพ่อื นบา น คนในชุมชน เปน ตน ญาติพ่ีนอง บานใกลเคียง คือ ยายนอยจะมาหาท่ีบานและมาเลนกับนักเรียน โดยการเร่ิมตนบท สนทนาจะมาจากผูอ่ืนเสมอ และนักเรียนจะแสดงอาการทาทาง ย้ิม หัวเราะ เมื่อรูสึกพึงพอใจในการปฏิสัมพันธ รวมกบั ผอู น่ื และจะมีพฤตกิ รรมหลบหนาซบผูปกครอง หนั หลงั รองไห เม่ือนกั เรยี นถกู ขดั ใจ ๒.๓ ดานสิ่งแวดลอ มและสภาพสังคมที่มผี ลตอ ครอบครวั (Exosystem)  สถานการณป จจุบันท่สี ง ผลกระทบกบั ผเู รียน เน่ืองจากสถานการณการแพรระบาดของโรคไวรัสโคโรนา (Covid 2019) ในปจจุบันสงผลให นักเรียนไมไดมาฝกตามที่แพทยกําหนดไว และระยะทางในการไปบานคอนขางไกลทําใหนักเรียนจําเปน ที่จะตอ งเขา รับบริการที่บานตามโครงการปรับบานเปนหองเรียนเปล่ียนพอแมเปนครู ซึ่งครูประจําชั้นจะมีการออกใหบริการ ๑ ครั้งตอเดือนทําใหมีการนิเทศติดตามไดไมตอเน่ือง รวมถึงผูปกครองยังขาดความรูความเขาใจในการฝกนักเรียนทํา ใหพัฒนาการดา นตา งๆ ของนักเรยี นพัฒนาไดชา  สถานทีท่ าํ งานของพอแม/ ผปู กครอง มารดา รับจางท่ัวไปทําใหไมมีเวลาดูแลนักเรียนอยางใกลชิด จึงทําใหนักเรียนไมคอยใกลชิดและ สนทิ มารดา เทากบั บิดา  สภาพแวดลอ มทางกายภาพ หรือ การจัดสง่ิ อํานวยความสะดวกของชุมชน ที่ผูเรยี นอาศยั อยู ในชุมชนท่ีผูเรียนอาศัยอยูมีการจัดส่ิงอํานวยความสะดวก เน่ืองจากสถานการณการแพรระบาด ของโรคไวรัสโคโรนา (Covid 2019) จึงทําใหผเู รยี นไมสามารถออกไปใชสิง่ อาํ นวยความสะดวกในชุมชน บิดาจงึ เปน ผทู ี่ฝกนกั เรียนที่บา น ๒.๔ ดา นวฒั นธรรม ประเพณี คานยิ มของสังคม (Macrosystem) บานของผูเรียนยังไมมีสื่อที่เหมาะสมกับความพิการของบุคคลที่มีความบกพรองทางรางกายหรือ สุขภาพโดยหองนํ้าภายในบานไมเหมาะสมกับการที่ผูเรียนจะไดเรียนรูตามศักยภาพในการทําความสะอาดรางกาย อยางเหมาะสม และผูปกครองไมยอมปลอยใหผูเรียนใชความสามารถของตนเองไดเต็มตามศักยภาพทําใหนักเรียน สามารถชว ยเหลือตนเองได

108 รวบรวมขอ มลู ผเู รยี น กรอบแนวคิดตามระบบนิเวศวิทยา (Ecological Framework) ๒.๕ ดา นสงิ่ ตา งๆทีอ่ าจกระทบตอผเู รียน เชน กฎหมาย การไดรบั สทิ ธิดานตางๆ เทคโนโลยี หรอื แอพพลเิ คช่ัน ทเ่ี กี่ยวของกบั ผูเรียนในชีวิตประจําวนั (Chronosystem) นักเรียนไดรับเบ้ียพิการ เดือนละ ๑,๐๐๐ บาท จากเบี้ยยังชีพคนพิการ และ ไดรับบริการทางการแพทย ตามโครงการ ๓๐ บาทรักษาทุกโรค ตามสวัสดกิ ารของรฐั นักเรียนไดรับการใหบรกิ ารทางการศึกษาจากศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง โครงการปรับบาน เปนหองเรียนเปลี่ยนพอแมเปนครู หองเรียนอําเภอเมือง โดยไมเสียคาใชจาย อีกท้ังนักเรียนสามารถเขาถึงส่ือ เทคโนโลยีผานทางโทรศัพท และโทรทัศนโ ดยมผี ูปกครองกาํ กบั ดแู ล ๓. ความคาดหวงั ของผปู กครองที่มตี อตวั ผูเรยี น ผูปกครองมีความคาดหวังใหนักเรียนตอบสนองตอการรักษาทางการแพทย สามารถดูแลตนเองไดและ มีชีวิตอยูตอไปใหนานท่ีสุดเทาที่จะทําได และนอกจากน้ีหากเปนไปไดตองการใหนักเรียนสามารถส่ือสารความ ตองการ การบอกความรูส กึ ของตนเองแกผ ดู ูแลได ผูปกครองมีความคาดหวังใหนักเรียนสามารถเรียนรูดานวิชาการหรือการดํารงชีวิตประจําวันของตนเองได ไดแก นักเรียนสามารถบอกหรือช้ีส่ิงท่ีตองการในการส่ือสารเพิ่มมากข้ึนกวาเดิม นักเรียนสามารถทํางานบานและ ทําอาหารรบั ประทานอาหารไดด วยตนเอง ๔. เปาหมายหลักทีผ่ ูเ รยี นควรไดรบั การพัฒนา/สงเสรมิ ๑) นกั เรียนสามารถทาํ งานบา นงา ยๆได ๒) นักเรียนสามารถดูแลสงิ่ ของ ตนเองได ๓) นกั เรยี นบอกความตองการของตนเองได ๕. เปาหมายหลกั ท่ีผเู รียนควรไดรบั การปองกัน/แกไ ขปญ หา ๑) ควรไดร ับสอ่ื อํานวยความสะดวกที่เหมาะสมกับความพิการของผูเรียน ๒) การปรับสภาพพน้ื ท่ีบริเวณในการฝก ผูเรียน เร่ือง การชวยเหลือตนเองในชีวติ ประจําวัน . ผูบันทึกขอมลู …………………………………………… (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ) ตาํ แหนง พนกั งานราชการ วนั ที่ ๑ เดือน กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕

109 ๖ ประเมินครงั้ ที่ ๑ แบบคัดกรองบุคคลทีม่ คี วามบกพร่องทางสตปิ ญั ญา ช่อื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) ธนภัทร สรุ นิ ทนนท์รักษ์ วัน เดอื น ปี เกิด ๒๒ กนั ยายน ๒๕๔๙ อายุ ๑๕ ปี ๙ เดือน ระดับชัน้ การศึกษาขน้ั พน้ื ฐาน วนั เดอื น ปี ท่ปี ระเมิน ๒๗ พฤษภาคม ๒๕๖๕ คำช้ีแจง ๑ แบบคัดกรองฉบับนีเ้ ป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชนใ์ นทางการจัดการศึกษาเท่านน้ั ๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเปน็ ลักษณะหรือพฤตกิ รรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำ เครอื่ งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกับลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเดก็ ๓ ผู้ทำการคดั กรองเบ้ืองตน้ ต้องผา่ นการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองน้ี และควรสอบถาม ขอ้ มลู เพมิ่ เตมิ จากผ้ทู อี่ ยู่ใกลช้ ิดเด็กมากที่สุด เชน่ ผปู้ กครองหรือครู เพอื่ ใหเ้ กดิ ความชดั เจน ถูกต้อง ๔ ผู้คัดกรองควรจะมอี ยา่ งนอ้ ย ๒ คนขึน้ ไป ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์ ใช่ ไม่ใช่ ทักษะการส่ือสาร ๑ ใช้ภาษาไมส่ มวยั ✓ ๒ ไม่เขา้ ใจคำสงั่ ไมส่ ามารถทำตามคำสัง่ ได้ ✓ ทักษะการดูแลตนเอง ✓ ๓ ไมส่ ามารถ หรอื สามารถดูแลตวั เองในชีวิตประจำวนั ไดน้ ้อย ในการรับประทานอาหาร / การอาบนำ้ / แปรงฟนั / การแตง่ กาย ๔ ไมส่ ามารถทำความสะอาดหลังการขับถ่าย ✓ ทกั ษะการดำรงชวี ติ ภายในบา้ น ✓ ๕ ต้องกระตุ้นในการปฏบิ ัติกจิ วัตรประจำวันอย่เู สมอ ✓ ๖ ช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวนั ไดต้ ำ่ กวา่ วัย ✓ ทักษะทางสังคม/การปฏิสมั พนั ธ์กับผ้อู นื่ ๗ ชอบเล่นกบั เดก็ ทม่ี ีอายุนอ้ ยกว่า หรือไม่สามารถเลน่ กบั เพอื่ นตามวัย ✓ ๘ เลน่ เลียนแบบผอู้ น่ื อย่างไม่เหมาะสมกบั วัย ทักษะการรู้จกั ใช้ทรพั ยากรในชุมชน ๙ มีปญั หาด้านพฤตกิ รรมในการใชส้ ิ่งของสาธารณะประโยชน์ เชน่ ชอบ ✓ ทำลายหรอื ใช้อยา่ งไม่ระมัดระวัง ๑๐ ไม่รู้จักวิธกี ารใช้ การจัดเกบ็ และการดูแลรักษาของสว่ นรวม ✓ ทักษะการร้จู กั ดูแลควบคมุ ตนเอง

110 ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ ๑๑ เอาแต่ใจตนเอง มอี ารมณ์โกรธ ฉุนเฉียวบอ่ ย ๆ ๑๒ ไม่สามารถควบคุมตนเองทำตามส่ิงที่ต้องทำ ✓ ✓ ทักษะการนำความรมู้ าใชใ้ นชวี ติ ประจำวัน ๑๓ ลมื งา่ ย / จำในสง่ิ ท่เี รยี นมาแลว้ ไมไ่ ด้ ✓ ๑๔ ไมส่ ามารถนำทักษะที่เรยี นรูไ้ ปแก้ไขปญั หาเฉพาะหน้าได้ ✓ ทักษะการทำงาน ✓ ๑๕ ชว่ งความสนใจส้นั ไม่สามารถรับผดิ ชอบงานทต่ี อ้ งทำ ✓ ๑๖ ทำตามคำสงั่ ตอ่ เน่อื ง ๒คำสั่งขึน้ ไปได้ยาก สบั สนงา่ ย ✓ ทักษะการใชเ้ วลาว่าง ✓ ๑๗ สนใจส่ิงรอบตัวนอ้ ย ๑๘ ใช้เวลาว่างแสดงพฤติกรรมที่ไมเ่ หมาะสม ✓ ทักษะการรักษาสุขภาพอนามยั และความปลอดภัย ✓ ๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน อาหารท่ีเปน็ ประโยชน์ ๒๐ มคี วามระมัดระวงั เรือ่ งความปลอดภยั ตนเองน้อย หมายเหตุ ทั้งน้ีพฤติกรรมดงั กล่าวตอ้ งเทยี บเคยี งกบั พฒั นาการของเด็กทว่ั ไป เกณฑก์ ารพิจารณา แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะนั้น และ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านตั้งแต่ ๒ ทักษะขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคล ที่มีความบกพร่อง ทางสตปิ ญั ญา ใหจ้ ดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจวินิจฉัย ต่อไป ผลการคดั กรอง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง  พบความบกพรอ่ ง ความคิดเห็นเพิ่มเติม .........ม..ีแ...น..ว..โ..น..ม้...ท...่ีจ..ะ..เ.ป...็น...บ..ุค...ค..ล..ท...ี่ม...ีค..ว..า..ม...บ..ก...พ..ร..่อ...ง..ท..า..ง..ส...ต..ิป...ัญ...ญ...า....ใ.ห...้จ..ดั ...บ..ร..กิ ...า..ร..ช..ว่ ..ย..เ.ห...ล..อื ..ท...า..ง..ก..า..ร..ศ...ึก..ษ...า..พ...ิเ.ศ..ษ.......... .........แ..ล...ะ..ส..่ง..ต..่อ...ใ.ห...แ้ ..พ...ท...ย..ต์ ..ร..ว..จ...ว..ิน..ิจ...ฉ..ยั ..ต..อ่...ไ.ป.............................................................................................................

111 ลงชื่อ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๐๓๗/๒๕๖๔ (ผูค้ ัดกรอง) (นางสาวสิรนิ ยา นันทชัย) ลงชอื่ .................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขที่ ศกศ.ลป ๒๐/๒๕๖๐ (ผคู้ ดั กรอง) (นางสาวปยิ ะนชุ ตบ๊ิ วงศ์) ลงชอื่ .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๐๒๖/๒๕๖๓ (ผู้คัดกรอง) (นายมานะ บญุ ทะวี) ๑๐ คำยนิ ยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว) สทุ ธพิ ร มาปะ เปน็ ผูป้ กครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ธนพร สุรินทนนท์รักษ์  ยินยอม  ไม่ยินยอม ให้ดำเนนิ การคดั กรอง (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ธนพร สุรนิ ทนนทร์ กั ษ์ ตามแบบคัดกรองน้ี เม่อื พบว่ามแี นวโน้มเป็นผทู้ ีม่ ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไม่ยินดี ให้จดั บรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป ลงช่อื .................................................ผปู้ กครอง (นางสาวสุทธิพร มาปะ)

112 แบบประเมิน หลกั สตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขัน้ พ้ืนฐาน สําหรับผเู รียนพิการ ศูนยการศึกษาพเิ ศษประจําจงั หวัดลําปาง ฉบับปรับปรงุ พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๕ ระดบั การศึกษาภาคบงั คับ : ระดบั ชนั้ ประถมศึกษา (ปท ่ี ๒) ช่ือ-สกลุ ………นา…ย…ธน…ภ…ัท…ร…ส…รุ …ิน…ท…นน…ร…ัก…ษ… ……………………………. อายุ……๑…๕…….ป………- …..…เดอื น วนั ทปี่ ระเมนิ …………๒…๗……พ…ฤษ…ภ…า…ค…ม…๒…๕…๖…๕………………………. คําช้ีแจง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดับการศกึ ษาขนั้ พน้ื ฐานสาํ หรับผูเรยี นพกิ าร ศนู ยการศึกษาพเิ ศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรบั ปรงุ พุทธศกั ราช ๒๕๖๕ ใชป ระเมนิ สําหรบั เด็ก ทีอ่ ยูใ นระดับการศึกษาภาคบังคับ ๒. แบบประเมนิ ฉบับน้ีสามารถใชไดก ับผรู บั การประเมินทุกประเภทความพกิ าร เกณฑการประเมินผล ๑. ผลการประเมนิ กอ นการพัฒนา ระดับ ๔ หมายถงึ ไมต องชว ยเหลอื /ทาํ ไดดว ยตนเอง ระดบั ๓ หมายถงึ กระตนุ เตอื นดว ยวาจา ระดับ ๒ หมายถงึ กระตุนเตอื นดวยทาทาง และวาจา ระดบั ๑ หมายถงึ กระตนุ เตือนทางกาย ทา ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรือไมม ีการตอบสนอง ๒. สรปุ ๒.๑ หนวย ฯ หมายถงึ จดั การเรียนการสอนตามหนว ยการจัดการเรียนรู ๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จดั การเรียนการสอนตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล หรือแผนการใหบ ริการชวยเหลอื เฉพาะครอบครัว

113 ๑. สาระการดาํ รงชีวติ ประจาํ วันและการจดั การตนเอง คําช้แี จง ใหท ําเครอื่ งหมาย ลงในชอ งผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเปนจรงิ ผลการประเมนิ สรุป ท่ี ตัวชี้วัด กอ นการพฒั นา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ ดป ๑.๑/๓  ดแู ลความสะอาดสุขอนามยั ของตนเอง  ๒ ดป ๑.๑/๔ ดูแลสขุ อนามัยไดอยา งเหมาะสมตามเพศของ ตนเอง ๓ ดป ๑.๑/๕  ปฏบิ ตั ิตนตามมาตรการการปองกันโรค  ๔ ดป ๑.๒/๔ เลือกเครื่องแตง กายหรือเคร่ืองประดับตาม ความชอบสวนตวั ๕ ดป ๑.๒/๕  เลือกเครื่องแตงกายไดเหมาะสมกับกาลเทศะ และโอกาส ๖ ดป ๑.๓/๒  บอกเลือกใชอุปกรณแ ละหองน้ําภายในบา น หอ งน้าํ สาธารณะไดอยางถูกตอง ตรงตามเพศ ของตนเอง ๗ ดป ๑.๓/๓  ทําความสะอาดตนเองและหองน้าํ หลงั ใชหองนํ้า และแตง กายใหแลว เสร็จกอนออกจากหองนํา้ ๘ ดป ๑.๖/๔  ขา มถนนอยางปลอดภยั  ๙ ดป ๒.๑/๓ ออกกําลงั กาย เลน กีฬา หรือนันทนาการตาม ความถนัด และความสนใจ ๑๐ ดป ๓.๑/๒  บอกอารมณพืน้ ฐานของตนเอง

114 ผลการประเมิน สรุป ท่ี ตัวชว้ี ัด กอ นการพัฒนา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP ๑๑ ดป ๓.๑/๕   แสดงสหี นา อารมณและสนทนาตอบโต เมื่อไดร บั คาํ ชมเชย คําติชม หรือคําเตือน จากผูอ ืน่ ๑๒ ดป ๓.๑/๖   มีความยืดหยุนเมื่อมีการเปลยี่ นแปลงเวลา หรอื จากสถานทีห่ นง่ึ ไปอีกสถานท่ีหน่ึง ๑๓ ดป ๓.๑/๗   ตีความหมายสหี นา ทาทาง ภาษากาย และ นา้ํ เสยี งของผูอ่นื และตอบสนองอารมณของผูอื่น ๒. สาระการเรยี นรูและความรพู ้นื ฐาน คาํ ชีแ้ จง ใหทําเครื่องหมาย ลงในชอ งผลการประเมนิ ท่ตี รงตามสภาพความเปนจรงิ ผลการประเมิน ท่ี ตวั ชว้ี ัด กอนการพฒั นา สรปุ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP ๑ รพ ๑.๑/๓   ใชการฟง การดู การสมั ผสั เพ่ือแสดงความสนใจ ตอส่ือ บคุ คลและมสี วนรวมในสถานการณต าง ๆ ในชวี ติ ประจําวัน ๒ รพ ๑.๑/๔   เลยี นแบบการแสดงออกในการส่อื สารกับบุคคลอน่ื ท่ีคุนเคยหรือไมค ุน เคยในสถานการณต า ง ๆ ได ๓ รพ ๑.๑/๗   ใชก ระบวนการสื่อสารในการแสวงหาขอ มลู ขาวสารในการติดตามความเคล่ือนไหวตาง ๆ ในสงั คม สําหรบั การดํารงชีวิตและการประกอบ อาชพี

115 ท่ี ตวั ชีว้ ดั ผลการประเมิน สรุป กอ นการพัฒนา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๔ รพ ๑.๒/๑   ใชก ระบวนการอานในการเลอื กภาพ คํา ท่ีออกเสยี งเหมือนเสยี งพยัญชนะตนทีเ่ ปนชอื่ ของตนเอง สงิ่ ของ บุคคลอืน่ ได ๕ รพ ๑.๒/๒   ระบชุ ื่อส่ิงของ บคุ คลท่รี จู กั ในหนงั สอื ภาพ หรอื สอ่ื รูปแบบอ่ืน ๆ ๖ รพ ๑.๓/๓   เขียนพยัญชนะไทย สระ วรรณยุกต ไดตาม ศกั ยภาพเขยี นตัวอักษรภาษาองั กฤษดวยวธิ ีการ ตา ง ๆ ไดต ามศักยภาพ ๗ รพ ๓.๑/๑   บอกประวัติความเปนมาของตนเอง และครอบครัวโดยใชร ปู แบบท่หี ลากหลาย ๘ รพ ๖.๑/๒   บอกประโยชนสิ่งของเคร่อื งใชท เ่ี ปนเทคโนโลยี ในชวี ติ ประจาํ วัน โดยการบอก ชี้ หยิบหรือ รปู แบบการส่อื สารอ่ืน ๆ ๓. สาระสังคมและการเปนพลเมืองทีเ่ ขม แข็ง คําช้แี จง ใหทําเคร่ืองหมาย ลงในชองผลการประเมนิ ท่ีตรงตามสภาพความเปน จรงิ ผลการประเมิน ท่ี ตวั ชีว้ ัด กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP ๑ สพ ๑.๑/๒   ปฏิบตั ิหนา ทีข่ องตนเองในการเปน สมาชกิ ทีด่ ี ของครอบครัว ๒ สพ ๑.๑/๔   ปฏิบตั ติ นตามบทบาทหนาทีข่ องตนเอง ในการเปน สมาชิกท่ดี ขี องโรงเรียน

116 ที่ ตัวชี้วดั ผลการประเมิน สรปุ ๓ สพ ๑.๑/๖ กอ นการพัฒนา ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP ปฏบิ ัตติ นตามบทบาทหนาที่ของตนเอง   ในการเปน สมาชกิ ท่ีดขี องชมุ ชนและสงั คม ๔ สพ ๓.๑/๒   ปฏิบตั ิตาม ขนบธรรมเนยี มประเพณี ศลิ ปะ วัฒนธรรมไทย และมีความกตัญกู ตเวที   ๕ สพ ๓.๒/๑ เขา ใจ ตระหนักถึงความสาํ คัญตอศาสนพิธี พิธีกรรมและวนั สาํ คญั ทางศาสนาที่ตนเอง นับถือ ๔. สาระการงานพน้ื ฐานอาชพี คําชี้แจง ใหทาํ เครื่องหมาย ลงในชองผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน จริง ผลการประเมนิ ท่ี ตัวชีว้ ัด กอนการพัฒนา สรุป ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP ๑ กอ ๑.๑/๓   เก็บของเลน – ของใชส วนตัวหรอื ของสมาชกิ ในครอบครัวจนเปน นสิ ัย ลงชอื่ ..............................ผูประเมิน ลงชอ่ื ..............................ผปู ระเมิน (นางสาวปย ะนุช ติบ๊ วงศ) (นายมานะ บุญทว)ี ตาํ แหนง พนักงานราชการ ตาํ แหนง พนักงานราชการ ลงช่อื ..............................ผูประเมิน (นางสาวสิรนิ ยา นันทชยั ) ตาํ แหนง ครผู ชู วย

117 แบบประเมนิ ความสามารถพ้ืนฐาน หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้ันพ้นื ฐาน สําหรบั ผเู รยี นพกิ าร ศูนยการศึกษาพเิ ศษประจําจงั หวดั ลําปาง ฉบบั ปรับปรงุ พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๕ ทกั ษะจาํ เปน เฉพาะความบกพรอ งทางสตปิ ญญา ชอ่ื -สกุล………น…า…ย…ธน…ภ…ทั …ร……สรุ…ิน…ท…น…นร…กั …ษ… ………………………………………. วันทป่ี ระเมนิ ………๓…๑……พ…ฤษ…ภ…า…คม……๒…๕…๖…๕………………………………………. คาํ ชี้แจง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพื้นฐานสําหรับผูเรียน พิการ ศูนยการศึกษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใชประเมิน สาํ หรับเดก็ ทอี่ ยูในระดบั การศกึ ษาภาคบงั คบั ๒. แบบประเมนิ ฉบบั น้สี ามารถใชไ ดก ับผูรบั การประเมินทุกประเภทความพกิ าร เกณฑการประเมนิ ผลกอนพัฒนา ระดบั ๔ หมายถึง ไมตอ งชว ยเหลอื /ทําไดดว ยตนเอง ระดบั ๓ หมายถึง กระตุน เตือนดวยวาจา ระดับ ๒ หมายถงึ กระตนุ เตอื นดว ยทา ทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถงึ กระตุน เตอื นทางกาย ทา ทาง และวาจา ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรอื ไมม กี ารตอบสนอง

118 หมายเหตุ กระตุนเตอื นทางกาย หมายถงึ ผสู อนจบั มอื ทาํ เมอ่ื เด็กทําไดลดการชวยเหลือลงโดยให แตะขอศอกของเดก็ และกระตุนโดยพูดซ้ําใหเ ดก็ ทาํ กระตนุ เตือนดวยทาทาง หมายถงึ ผูสอนช้ีใหเด็กทํา/ผงกศีรษะเม่ือเด็กทําถกู ตอง/สายหนา เมอื่ เด็กทําไมถูกตอ ง กระตุนดวยวาจา หมายถึง ผูสอนพดู ใหเด็กทราบในสิ่งทผี่ ูส อนตองการใหเด็กทาํ

119 สาระทักษะจาํ เปนเฉพาะความพิการ มาตรฐานที่ ๕.๓ ทกั ษะจําเปน เฉพาะความบกพรอ งทางสติปญ ญา ตวั ชวี้ ดั ๕.๓.๑ สามารถส่อื สารไดเ หมาะสมกับสถานการณ ขอท่ี ตัวช้วี ดั ระดับความสามารถ สรุป ๑ สป ๑.๑/๑ กอนการพฒั นา สื่อสารไดเหมาะสมกับสถานการณ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP  ตัวช้ีวัด ๕.๓.๒ สามารถดูแลตนเองและความปลอดภัยในชีวติ ประจาํ วนั ขอที่ ตัวชวี้ ัด ระดบั ความสามารถ สรปุ ๑ สป ๑.๒/๑ กอ นการพัฒนา ดแู ลตนเองและความปลอดภัยใน ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP ตัวชีว้ ดั ๕.๓.๓ การควบควบคุมตนเองในสถานการณต างๆ การนบั ถือตนเอง และสาํ นึกรูผ ดิ ชอบช่วั ดี ขอ ท่ี ผลการเรยี นรทู ่คี าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรุป กอนการพัฒนา การควบคุมตนเองขณะอยูท่ีบา น ๑ สป ๑.๓.๑/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP สามารถพูด/สื่อสารใหเหมาะสมกบั สถานการณ** การควบคุมตนเองในหองเรียน ๑ สป ๑.๓.๒/๑ สามารถปฏิบตั ิตนตามกติกาของ หอ งเรียนได* *

120 ระดับความสามารถ สรุป กอ นการพัฒนา ขอ ท่ี ผลการเรยี นรูทีค่ าดหวงั ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP การควบคุมตนเองในชุมชน/ท่ีสาธารณะ ๑ สป ๑.๓.๓/๑ สามารถควบคุมตนเองในการทํา ๒ สป ๑.๓.๓/๒ สามารถควบคุมอารมณต นเองในการ ๓ สป ๑.๓.๓/๓ กิจกรรมรว มกับผอู น่ื เมื่อสถานการณ เปล่ียนแปลงได* * การสํานึกรผู ิดชอบช่ัวดีตอ การกระทําความดที ตี่ นเองกระทํา ๑ สป ๑.๓.๔/๑ สามารถแสดงความซื่อสัตยท่ีตนเอง กระทําได** ๒ สป ๑.๓.๔/๒ สามารถแบง ปนสิ่งของได* ตัวช้วี ัด ๕.๓.๔ มีปฏิสมั พันธทางสังคมกับผูอ่นื อยา งเหมาะสม ขอ ท่ี ผลการเรยี นรทู ี่คาดหวัง ระดับความสามารถ สรุป ๑ สป ๑.๔/๑ กอ นการพัฒนา มีปฏิสัมพันธทางสังคมกบั ผูอ่ืน ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP อยางเหมาะสม

121 ตัวชว้ี ดั ๕.๓.๕ ปฏิบัติตนตามตารางกจิ วตั รประจําวนั และแกปญหาใน ชีวติ ประจําวัน ระดบั ความสามารถ สรปุ กอนการพัฒนา ขอ ท่ี ผลการเรยี นรทู ค่ี าดหวัง วันทาํ การ (วันจันทร-ศุกร) ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP กิจวัตรประจาํ วนั กอนไปโรงเรียน  ๑ สป ๑.๕.๑/๑  สามารถปฏบิ ตั ติ นตามตารางกิจวตั ร กจิ กรรมในโรงเรยี น ๒ สป ๑.๕.๑/๒ สามารถปฏบิ ัตติ นตามตารางกจิ กรรมใน กจิ วตั รประจําวนั หลังเลิกเรียน ๓ สป ๑.๕.๑/๓ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกิจวัตร วนั หยุด (วนั เสาร – วันอาทิตย) กจิ กรรมชว งเชา ๑ สป ๑.๕.๒/๑ สามารถปฏิบตั ิตนตามตารางกจิ วัตร กจิ กรรมระหวางวนั ๒ สป ๑.๕.๒/๒ สามารถปฏิบตั ติ นตามตารางกจิ วตั ร กิจกรรมประจาํ วันชว งเยน็ ๓ สป ๑.๕.๒/๓ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกจิ วัตร การตดั สนิ ใจ ๑ สป ๑.๕.๓/๑ สามารถตัดสินใจเลือกสิง่ ของ ในชวี ิตประจําวนั ของตนเองได* *

122 ตัวช้ีวัด ๕.๓.๖ รูจกั ใชทรพั ยากรในชมุ ชน ขอ ท่ี ผลการเรยี นรทู ค่ี าดหวงั ระดับความสามารถ สรุป ๑ สป ๑.๖/๑ กอ นการพัฒนา ใชส ่งิ ของสาธารณะอยางเหมาะสม ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP ตัวช้ีวดั ๕.๓.๗ การปฏบิ ัตติ นตามกฎระเบียบ ปฏิบตั ิตามกฎหมาย และการรูจกั การไมล ะเมิดสิทธขิ องผูอ ่ืน ระดับความสามารถ สรปุ กอ นการพัฒนา ขอ ท่ี ผลการเรียนรูทคี่ าดหวงั ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP การปฏิบตั ิตนตามกฎระเบียบของสงั คมในชวี ติ ประจาํ วนั ๑ สป ๑.๗.๑/๑ สามารถปฏบิ ตั ิตนตามกฎระเบยี บของ สงั คมได การปฏิบัติตนตามกฎหมายที่เก่ยี วของกบั ตนเองในการเปน พลเมืองดี ๒ สป ๑.๗.๒/๑ สามารถปฏิบัตติ นตามกฎหมายท่ี เกีย่ วขอ งกับตนเองในการเปน พลเมืองด*ี * การไมล ะเมิดสิทธิของผูอ่ืน ๓ สป ๑.๗.๓/๑ ไมละเมิดสทิ ธิทางรางกายของผอู นื่ ** สป ๑.๗.๓/๒ ไมละเมดิ สทิ ธทิ างทรพั ยสินของ ผูอืน่ **

123 ตัวชว้ี ดั ๕.๓.๘ สามารถใชเ ทคโนโลยีสิง่ อาํ นวยความสะดวกเครอื่ งชวยในการ เรียนรู ขอ ท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค / ระดบั ความสามารถ สรปุ ผลการเรียนรทู ี่คาดหวัง กอนการพัฒนา ๑ สป ๑.๕/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP ใชอ ปุ กรณช ว ยในการสือ่ สารทางเลือก ๒ สป ๑.๕/๒ ใชอปุ กรณช ว ยในการเขาถงึ คอมพวิ เตอรเ พื่อการเรียนรู ๓ สป ๑.๕/๓ ใชโ ปรแกรมเสริมผานคอมพวิ เตอรเ พื่อ ชวยในการเรียนรู ตัวชว้ี ดั ๕.๓.๙ การใชเวลาวางใหเ ปนประโยชน ขอ ที่ สภาพที่พงึ ประสงค / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรยี นรูท ี่คาดหวัง กอนการพัฒนา ดานดนตรี ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP การเลนเครอ่ื งดนตรี ๑ สป ๑.๙.๑/๑ สามารถฟงเพลงหรือดนตรตี ามความ สนใจของตนเองได* * ๒ สป ๑.๙.๑/๒ สามารถเลนเครื่องดนตรตี ามความสนใจ ของตนเองได**

124 ขอ ท่ี สภาพที่พึงประสงค / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรียนรูท่ีคาดหวัง กอ นการพัฒนา การรองเพลง / การแสดงออกทางการเคล่ือนไหว ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP ๓ สป ๑.๙.๑/๓ สามารถรอ งเพลงและแสดงออก ทางการเคลอื่ นไหวตามจงั หวะเพลง ท่เี หมาะสม** ดานศิลปะ ๑ สป ๑.๙.๒/๑ การสรา งสรรคผลงานตามความถนัด และความสนใจ ๒ สป ๑.๙.๒/๒ สามารถสรางสรรคผ ลงานในเชงิ ศลิ ปะ ไดตามความถนัดและความสนใจ** ดา นกฬี าและนันทนาการ กจิ กรรมกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ๑ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเลนกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ตามความสนใจและความ เหมาะสม** กจิ กรรมกีฬา Special Olympics ๒ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเลนกีฬา Special Olympics ตามความสนใจและความเหมาะสม**

125 ตวั ชว้ี ัด ๕.๓.๑๐ ทักษะดา นการทอ งเท่ียว การใชยานพาหนะ และการดูแลความ ปลอดภัยของตนเองจากบุคคลหรือสงิ่ แวดลอ มที่ไมป ลอดภัย ขอที่ สภาพท่ีพึงประสงค / ระดบั ความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นรูทค่ี าดหวัง กอนการพัฒนา หนว ยฯ IIP/FCSP ๔๓๒๑๐ การทอ งเที่ยว ๑ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลือกสถานท่ีทอ งเทีย่ วไดต าม ความสนใจ ๒ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลือกปฏิบัตติ นใหเหมาะสมกับ สถานทท่ี องเท่ียว** การใชย านพาหนะสวนบุคคล ๑ สป ๑.๑๐.๒/๑ สามารถใชย านพาหนะไดอ ยาง ปลอดภัย** การปฏบิ ตั จิ ากบคุ คลทไี่ มป ลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแกปญหา / หลีกเลยี่ งอนั ตราย จากบุคคลได** การปฏิบัตติ นจากส่งิ แวดลอ มท่ีไมปลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแกปญ หา / หลีกเลีย่ งอนั ตราย จากบุคคลได* *

126 ตวั ช้วี ดั ๕.๓.๑๑ ทักษะการใชท รัพยากรในชุมชนไดอยา งเหมาะสม ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรียนรทู ่คี าดหวัง กอนการพัฒนา การรูจกั วธิ ีรักษาหอ งน้ําสาธารณะ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP ๑ สป ๑.๑๑.๑/๑ สามารถบํารงุ รักษาหองนาํ้ สาธารณะ ได** การรจู กั วิธีใชสวนสาธารณะ สป ๑.๑๑.๒/๑ สามารถบํารุงรกั ษาตนไม อุปกรณ เครอ่ื งเลนในสวนสาธารณะได** การรูจกั ใชสงิ่ แวดลอม สป ๑.๑๑.๓/๑ สามารถบํารุงรักษาแหลง ทอ งเท่ียว** ท่มี า * สํานกั บรหิ ารงานการศกึ ษาพิเศษ. (๒๕๖๒). หลักสตู รการศกึ ษาปฐมวัยสําหรับเดก็ ** ทมี่ ีความตองการจาํ เปน พิเศษ พุทธศกั ราช ๒๕๖๒. อัดสําเนา. สาํ นกั บริหารงานการศกึ ษาพเิ ศษ. (๒๕๕๘). (ราง) แนวทางการจัดกิจกรรมตาม หลักสูตรสําหรบั เดก็ ท่ีมีความตองการจาํ เปนพเิ ศษระยะแรกเร่มิ ของศูนยก ารศกึ ษาพเิ ศษ ฉบบั ปรับปรงุ พทุ ธศักราช ๒๕๕๘. อัดสําเนา ลงช่ือ..............................ผูประเมิน ลงชอื่ ..............................ผปู ระเมนิ (นางสาวปย ะนุช ตบ๊ิ วงศ) (นายมานะ บญุ ทว)ี ตาํ แหนง พนักงานราชการ ตําแหนง พนักงานราชการ ลงชื่อ..............................ผปู ระเมิน (นางสาวสิรินยา นันทชยั ) ตําแหนง ครผู ชู ว ย

127 ช่ือ-สกุล นายธนภทั ร สรุ ินทนนรกั ษ์ แบบประเมินทางกจิ กรรมบาบัด วันที่ประเมิน ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง นักกจิ กรรมบาบัด นางสาวบุษกร สันเทพ 1. ลกั ษณะโดยทว่ั ไป (General appearance) เด็กชายวัยรุ่น ผมสนั้ รองทรง รูปร่างสมสว่ น ไหลต่ ก 2. การประเมินความสามารถด้านการเคลอ่ื นไหว (Motor Function) 2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้อื มัดใหญ่ (Gross Motor) ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ีท่ าได้) ระดับความสามารถ (ระบุอายุทที่ าได)้ รายการ ทาไดด้ ว้ ย ทาได้แตต่ ้อง ทาไม่ได้ รายการประเมิน ทาไดด้ ้วย ทาไดแ้ ตต่ อ้ ง ทาไม่ได้ ประเมนิ ตนเอง ช่วยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื ชนั คอ  วิ่ง    พลิกตะแคงตัว  เดนิ ข้นึ -ลงบันได (เกาะราว)    พลิกควา่ หงาย  กระโดด 2 ขา    นั่งไดเ้ อง  เดนิ ข้ึน-ลงบนั ได (สลบั เท้า)    คลาน   ปั่นจกั รยาน 3 ล้อ   เกาะยนื    ยนื ขาเดยี ว   ยนื    กระโดดขาเดยี ว   เดิน    2.2 การข้ามแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)  สามารถมองตามข้ามแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี  สามารถนามือทง้ั สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี 2.3 ข้างท่ถี นดั (Laterality) □ ซ้าย  ขวา 2.4 การทางานร่วมกันของรา่ งกายสองซีก (Bilateral integration)  มี □ ไมม่ ี 2.5 การควบคุมการเคล่ือนไหว (Motor control)  สามารถเปลยี่ นรปู แบบการเคล่อื นไหว  มี □ ไมม่ ี  ความสามารถในการเคลอ่ื นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี  รูปแบบการเคลื่อนไหวทผ่ี ิดปกติ □ มี □ อาการสน่ั (Tremor) □ การบดิ หมนุ ของปลายมือปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรา (Chorea) □ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื ไม่แน่นอน (Fluctuate)  ไม่มี  มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี  เดินต่อส้นเท้า  ทาได้ □ทาไมไ่ ด้(ไมเ่ ขา้ ใจ)  ทดสอบ Finger to Nose Test□ มีการกะระยะไม่ถูก(Dysmetria)  ทาได้ □ทาไม่ได้(ไมเ่ ข้าใจ)  ทดสอบการเคลื่อนไหวสลับแบบเร็ว (Diadochokinesia)  ทาได้ □ทาไมไ่ ด้(ไมเ่ ขา้ ใจ) 2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน* - การเลยี นแบบท่าทาง  ทาได้ □ทาไม่ได้(ไมเ่ ข้าใจ) - การเลยี นแบบเคลื่อนไหว  ทาได้ □ทาไม่ได้(ไมเ่ ขา้ ใจ) 2.7 การประสานงานของกล้ามเนื้อมัดเลก็ (Fine coordination) .ใชม้ ือทากจิ กรรมได้ตามปกติ

128 แบบประเมินทักษะการเคลื่อนไหวของกลา้ มเน้ือมัดเล็ก ระดบั ความสามารถ รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ยตนเอง ทาได้แต่ต้องให้การช่วยเหลอื ทาไม่ได้ การสบตา (eye contact)  การมองตาม (eye following)  การใชแ้ ขนและมอื   การเออื้ ม (Reach Out)  การกา (Grasp)  1. การกา (Power grasp)    การกาแบบตะขอ (Hook)   การกาทรงกลม (Spherical grasp)   การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp) 2. การหยบิ จับ (Precise grasp)   การนา (Carry /hold )   การปลอ่ ย (Release)  การใช้สองมอื การใช้กรรไกร  การใชอ้ ปุ กรณเ์ คร่อื งใช้ในการรบั ประทานอาหาร  การใชม้ ือในการเขยี น ความคลอ่ งแคล่วของการใช้มอื   การประสานสมั พันธร์ ะหว่างมอื กบั ตา  (eye-hand coordination) การควบคมุ การเคลื่อนไหวริมฝปี าก   การปดิ ปาก (Lip Closure)   การเคล่อื นไหวล้นิ (Tongue)   การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control)   การดดู (Sucking) / การเป่า   การกลนื (Swallowing)  การเค้ยี ว (Chewing)  ความผดิ ปกตอิ วยั วะในช่องปากที่พบ 1. ภาวะลน้ิ จกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไม่พบ 2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไม่พบ 3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ 4. ภาวะลิ้นไกส่ ้นั □ พบ  ไม่พบ 5. ภาวะเคลื่อนไหวล้นิ ได้น้อย □ พบ  ไมพ่ บ 6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ หมายเหตุ (ข้อมูลเพ่มิ เติม)

129 การประเมินการรบั ความรู้สึก 1. ตระหนกั ร้ถู ึงสิง่ เรา้  มี □ ไม่มี 2. การรบั ความรู้สึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสีย) การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนงั (Tactile) - การรับรถู้ งึ สัมผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี - แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี - อณุ หภมู ิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - แรงสนั่ สะเทือน (Vibration) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสยี การรับความรู้สึกจากกล้ามเน้ือ เอน็ และข้อ (Proprioceptive):  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรบั ความรสู้ ึกจากระบบการทรงตวั (Vestibular) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสยี การรบั ข้อมลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี การรบั ข้อมูลจากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย การรับข้อมลู จากตมุ่ รับรส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย 3. กระบวนการรบั รู้ □ มี  ไม่มี การรบั รู้โดยการคลา (Stereognosis)  มี □ ไมม่ ี การรบั รู้การเคลอ่ื นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี การรบั รสู้ ว่ นต่างๆของรา่ งกาย (Body Scheme)  มี □ ไมม่ ี การรบั ร้ซู ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไม่มี การรบั รู้รปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไม่มี การรบั รภู้ าพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไม่มี การรบั รูก้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไม่มี การรับรู้ความลึก (Depth Perception)  มี □ ไม่มี การรบั รู้มิติสมั พันธ์ (Spatial Relation)

130 แบบแจกแจงปญั หาและการตง้ั เป้าประสงค์  สรุปปญั หาของนกั เรยี น - นกั เรียนไมส่ ามารถทากิจกรรมที่ซบั ซ้อนเกิน ๒ ขั้นตอนได้ - นักเรียนไม่สามารถรบั รู้รปู ทรงผา่ นการคลาได้ - นักเรยี นไม่สามารถรบั รแู้ รงสน่ั สะเทอื นได้  เป้าประสงค์ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นกั เรียนสามารถทากิจกรรมที่มคี าสง่ั ๒ ข้นั ตอนได้ ๘/๑๐ คร้ัง - ภายในปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ นกั เรยี นสามารถรับรู้รปู ทรงผ่านการคลาได้ถูกต้อง ๘/๑๐ คร้งั - ภายในปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ นักเรยี นสามารถรับรแู้ รงสั่นสะเทือนได้ผ่านกจิ กรรมนั่งโต๊ะ ๘/๑๐ ครั้ง (ลงช่ือ) ( นางสาวบษุ กร สันเทพ ) นกั กิจกรรมบาบดั ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕

13 แบบสรุปการรับบริการกจิ กร ช่อื -สกลุ นายธนภัทร สุรินทนนรกั ษ์ หอ้ งเรียน อาเภอเมือง ๒ อายุ ๑๖ ปี วันเดอื นปี ที่ประเมนิ ก่อนการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาบดั ๑๖ พฤษภาคม ๒๕๖๕ วนั เดือนปี ที่ประเมินหลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาบดั ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๖ สรุปปัญหาของ ผลการประเมินก่อน เป้าประสงค์ นกั เรยี น การรบั บริการ การทากจิ กรรมตาม - นกั เรยี นไมส่ ามารถทา - ภายในปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ นกั เรยี คาสั่ง กิจกรรมท่ีซับซอ้ นเกิน สามารถทากจิ กรรมท่มี ีคาสัง่ ๒ ขน้ั ต ๒ ขัน้ ตอนได้ ได้ ๘/๑๐ ครัง้ การรบั ร้รู ปู ทรงผา่ น - นกั เรยี นไม่สามารถ - ภายในปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ นกั เรีย สามารถรบั รู้รปู ทรงผา่ นการคลาได้ การคลา รับรรู้ ูปทรงผ่านการ ถกู ต้อง ๘/๑๐ คร้งั คลาได้ การรบั รู้ - นักเรยี นไมส่ ามารถ - ภายในปีการศึกษา ๒๕๖๕ นักเรยี แรงส่ันสะเทือน รับรูแ้ รงสัน่ สะเทือนได้ สามารถรบั ร้แู รงสัน่ สะเทือนไดผ้ า่ น กจิ กรรมนัง่ โต๊ะ ๘/๑๐ ครงั้ สรปุ ผลการให้บริการกิจกรรมบาบัด ๑. เปา้ ประสงคท์ ัง้ หมด ๓ ข้อ ๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๓ ข้อ ไมบ่ รรลุเปา้ ประสงค์ - ขอ้ ข้อเสนอแนะในปีต่อไป นกั เรียนควรไดร้ ับการพัฒนาจากผดู้ แู ล โดยมคี รูเปน็ ผ้ใู ห้คาแนะนา เพื่อพฒั น

31 รรมบาบดั ปกี ารศึกษา ๒๕๖๕ ผลการประเมินหลัง ผลการพฒั นาตามเปา้ ประสงค์ การรบั บริการ บรรลุ/ผ่าน ไมบ่ รรลุ/ไมผ่ ่าน ยน นกั เรยี นสามารถทากิจกรรมที่มีคาสั่ง ๒  ตอน ขน้ั ตอนได้ ๘/๑๐ ครงั้ โดยการกระตุ้น  ทางวาจา ยน นกั เรยี นสามารถรับรู้รปู ทรงผา่ นการ คลาไดถ้ ูกต้อง ๘/๑๐ ครง้ั ยน นกั เรียนสามารถรบั รู้แรงสัน่ สะเทือนได้  ผ่านกจิ กรรมนง่ั โต๊ะ ๘/๑๐ คร้งั โดย การกระตนุ้ ดว้ ยวาจา นาการท่ดี ขี ้นึ (ลงช่อื ) ( นางสาวบุษกร สันเทพ ) นกั กจิ กรรมบาบดั วนั ท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๖

132 ๑ แบบประเมินทางกายภาพบาบัด ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง วันทีร่ ับการประเมนิ ...๑..0...ม.ิ...ย.....ร.ั.ว............ ผปู้ ระเมนิ ..น..า..ย..อ..น.ุ.ช..า..โ...ส...ม....ก..ั.บ................ ๑. ขอ้ มูลทว่ั ไป ช่ือ…ด….…ช.……ธน…ก…ั…น……ฐุ่…น…พ…น…น…ท์…น….....………… ชอ่ื เล่น...นํ.ำ............................ เพศ ✓ชาย  หญิง วนั เดอื น ปีเกิด....แ.....ก.......ย.......6..๕...๔...๙...... อายุ .๑...๕...ปี..........เดือน โรคประจาตวั ...-.............................. การวินจิ ฉยั ทางการแพทย์……-………...................................................................................................... อาการสาคญั (Chief complaint) …บ…กพ…ร่…อง.…ทา…ง…ส…ติป…ัญ…ญ…า…ส…าม…าร.ถ..ช…่วย…เพ…ือ…ต…น…เอ…งไ…ด้…เ…พื่อ…น…7…หา…ได…้ป..…กต…ิ … ข้อควรระวัง....._...................................................................................................................................... หอ้ งเรียน ..ป..รั.บ..บ.้.า.น...ฯ....อ.....เม.ื.อ.ง..................................ครปู ระจาชน้ั ..น....ร....ป.ิ.ย..ะ.น.ุ.ช.......ท.ิ.บ๊..า.ง.ก..์........................... ๒. การสังเกตเบื้องตน้ ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ ๙. เท้าปุก การสังเกต ✓ ๑๐. เทา้ แบน r ๑. ลักษณะสผี ิว ๑๑. แผลกดทบั ๒. หลงั โกง่ . ๑๒. การหายใจ . ๓. หลังคด . ๑๓. การพดู . ๔. หลังแอ่น ๑๔. การมองเห็น . ๕. เข่าชิด . ๑๕. การเคีย้ ว . ๖. เข่าโก่ง ๑๖. การกลนื ๗. ระดบั ขอ้ สะโพก . . ๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง . . . . . เพ่มิ เติม .......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

133 ๒ ๓. พฒั นาการตามวัย ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ๑. ชันคอ ๖. นั่งทรงตัว r ๒. พลกิ ควา่ พลกิ หงาย ๗. ลกุ ขึ้นยนื ๓. คบื ๘. ยืนทรงตัว ๙. เดนิ Eรู้๔. คลาน ๑๐. พูด .๕. ลกุ ขนึ้ นัง่ เพ่มิ เติม ................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................... ................................. ๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั มาตรฐานที่ ๑ การเพมิ่ หรอื คงสภาพองศาการเคล่อื นไหวของข้อต่อ ตัวบง่ ชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๑.๑ เพ่มิ หรอื คง ๑. ยกแขนขึ้นได้ / เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว เคลอ่ื นไหวของ  จากดั การเคล่อื นไหว รา่ งกายสว่ นบน เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ๒. เหยียดแขนออกไป / เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว ดา้ นหลังได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  จากดั การเคล่ือนไหว เพิม่ เตมิ ................................. ................................................ ๓. กางแขนออกได้ / เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ๔. หบุ แขนเข้าได้ - เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพ่ิมเตมิ ................................. ................................................ กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

134 ๓ ตวั บ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต ๕. งอขอ้ ศอกเขา้ ได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว ๖. เหยียดขอ้ ศอกออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพ่มิ เตมิ .................................  เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว :/ จากัดการเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ๗. กระดกข้อมือลงได้  เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ ................................................ rเต็มช่วงการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  จากดั การเคลือ่ นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ๙. กามอื ได้ ................................................ / เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว  จากัดการเคลือ่ นไหว เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................ ๑๐. แบมือได้ / เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ๑.๒ เพิ่มหรือคง ๑. งอขอ้ สะโพกเข้าได้ ................................................ r เต็มช่วงการเคล่ือนไหว สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว เคลอ่ื นไหวของ  จากดั การเคลื่อนไหว ร่างกายสว่ นลา่ ง เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................ กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

135 ๔ ตัวบ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต ๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ r เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว ออกได้ ๓. กางข้อสะโพกออกได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ๔. หบุ ข้อสะโพกเข้าได้  จากดั การเคลอื่ นไหว ๕. งอเขา่ เขา้ ได้ เพม่ิ เตมิ ................................. ๖. เหยียดเขา่ ออกได้ ................................................ / เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว ๘. กระดกข้อเทา้ ขน้ึ ได้  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ :/ เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................  เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว  จากัดการเคลือ่ นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................  เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากัดการเคลื่อนไหว เพิม่ เตมิ ................................. ................................................  เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว ะ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว  จากดั การเคลือ่ นไหว เพ่ิมเตมิ ................................. ................................................  เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓