Энциклопедия клинического питания кошек. Часть 2

Катрин Мишель,НутриционныйDVM,дипл.ACVN статус кошек при злокачественныхКарин опухоляхСоренмо,DVM, дипл. ACVIMи ECVIM-CA(в области онкологии) и рекомендации по их кормлению1. Характеристика популяции кошек, пораженных злокачественными опухолями . . . . .387 Опухоли2. Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолями . . . . . . . . . . . . . .3883. Синдром раковой кахексии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3924. Влияние противоопухолевой терапии на упитанность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3935. Стратегия диетотерапии кошек со злокачественными опухолями . . . . . . . . . . . . . . . . . .3946. Стратегия медикаментозного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398Часто задаваемые вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 Аббревиатуры, использованные в этой главеBCS — балльная оценка упитанностиBW — масса телаFeLV — вирус лейкемии кошекMER — уровень поддерживающей энергииRER — потребность в энергии животного, находящегося в состоянии покояSGA — общая субъективная оценка 385

Опухоли Нутриционный статус кошек при злокачественных опухолях и рекомендации по их кормлению Катрин Мишель, доктор ветеринарных наук, обладательница диплома ACVN Катрин Мишель закончила Школу ветеринарной медицины при Университете им. Тафтса, где в 1983 году получила докторскую степень. После резидентуры в Пенсильванском университете в области лечебного питания мелких домашних животных и получения степени магистра она прошла последипломную подготовку в Центре питания при Медицинской школе. Катрин — обладатель диплома Американской коллегии ветеринарной диетологии, доцент кафедры диетологии и заведующая кафедрой терапии при Пенсильванском университете. Ее научные интересы сосредоточены в области оценки качества питания мелких домашних животных, их потребностей в период госпитализации и при желудочно- кишечных и эндокринных заболеваниях. Карин Соренмо, доктор ветеринарных наук, обладательница дипломов ACVIM и ECVIM-CA (в области онкологии) Карин Соренмо окончила Норвежскую школу ветеринарных наук и прошла стажировку по онкологии в Ветеринарной школе Пенсильванского университета (США), где в настоящее время является доцентом кафедры онкологии и руководителем отделения онкологии. Основная сфера научно-исследовательской работы Карин — опухоли молочной железы у собак и кошек, а также иммунотерапия злокачественных опухолей. В лияние питания на развитие онкологических заболеваний имеет разносторонний характер. Пищевые предпочтения и нутриционный статус признаны факторами риска развития некоторых типов рака. В настоящее время ведется поиск специальных диет и специфических компонентов рационов, с помощью которых можно осуществлять диетотерапию пациентов с онкологическими заболеваниями. Кроме того, от питания больной кошки во многом зависит эффективность химиотерапии и способность животного переносить ее без тяжелых осложнений. Ввиду того, что диетологические исследования в области онкологических заболеваний у кошек до сих пор не проводились, мы сосредоточимся в этой главе на известных клинических данных по соответствующей выборке, на процессе установления нутриционного статуса кошек, на последствиях плохого нутриционного статуса у кошек при неоплазии, а также на том, какими стратегиями помощи онкологическим пациентам, страдающим анорексией, потерей веса и общим ухудшением физического состояния, мы располагаем на настоящий момент. 386

Влияние питания на развитие опухолей наиболее интенсивно изучается в медицине человека. В вете- Илл. 1. Более чем у 90% кошек © K. Michel & K. Sorenmoринарии первые исследования в данной области были сфокусированы в основном на собаках со зло- с онкологическими заболеваниями,качественными опухолями. Однако у кошек онкологические заболевания встречаются тоже довольно обследованных в Пенсильванском 1 - Характеристика популяции кошек, пораженных злокачественными опухолямичасто, поэтому есть смысл экстраполировать на них результаты исследований, проведенных на живот- университете, была обнаруженаных других видов и на людях. Но при этом необходимо помнить об уникальных особенностях физио- значительная утрата мышечнойлогии и обмена веществ у кошек, которые оказывают значительное влияние на течение болезней, в том массы (Baez et al., 2007)числе и онкологических. Например, в одной из работ сообщалось, что лишь у очень небольшого (все-го у 5%) количества собак со злокачественными опухолями была понижена упитанность (Michel et al.,2004). Клинические наблюдения за кошками, страдающими онкологическими заболеваниями, напро-тив, дают основания считать, что у животных этого вида развитие злокачественных опухолей обычносопровождается снижением упитанности. В ходе недавно проведенных в Пенсильванском университе-те исследований было установлено, что почти у 44% кошек с онкологическими заболеваниями пони-жена масса тела, а более чем в 90% случаев развитие злокачественных опухолей у них сопровождаетсяснижением мышечной массы (Baez et al., 2007) (см. илл. 1).1. Характеристика популяции кошек, пораженных злокачественными опухолямиНа долю кошек, пораженных злокачественными опухолями, приходится около 26% всех онкологи-ческих пациентов, которых приходится обследовать и лечить специалистам онкологической службыПенсильванского университета. На протяжении последнего десятилетия соотношение инцидентно-сти злокачественных опухолей у собак и кошек остается стабильным. Несмотря на тот факт, что кош-ки составляют основную часть пациентов онкологического отделения университета, которых под-вергают специфическому лечению, имеется очень мало информации о влиянии питания нарезультаты лечения и исход онкологических заболеваний у этих животных. Чтобы дать наиболее точ-ную характеристику (возраст, пол, порода, масса тела, предрасположенность к определенным опухо-лям) кошек, страдающих раковыми заболеваниями, был проведен сбор информации о пациентах,поступавших в Ветеринарный госпиталь Пенсильванского университета в течение последних трех лет.Эта выборка позволяет получить достаточно ясное представление об онкологических заболеванияху кошек, применимое к пациентам многих других более крупных городских ветеринарных клиник. Данные статистикиЗа указанный период времени различные типы злокачественных опухолей диагностировали у 712кошек. 80% из них составляли домашние короткошерстные кошки, среди которых самцов было несколь-ко больше, чем самок (52,7 и 47,3% соответственно), причем, кроме одного животного, все они были сте-рилизованы. Большинство кошек были среднего возраста и стареющие — их средний возраст состав-лял 11 лет. Средняя масса тела этих животных была равна 4,58 кг. У 60% кошек обнаружили различныетипы солидных опухолей, а у остальных 40% животных диагностировали лимфому или лейкемию. Когдасравнили кошек с солидными опухолями и лимфомой/лейкемией, обнаружилось, что эти две группызначительно различаются по возрасту и массе тела. Кошки с солидными опухолями были старше (12,0и 10,5 лет соответственно, p< 0,0001) и имели большую массу тела (4,7 и 4,4 кг соответственно, p = 0,049),чем животные с лимфомой/лейкемией. Такие отличия не вызывают удивления, поскольку у большейчасти кошек с лимфомой/лейкемией во время постановки диагноза имелись клинические признакисистемного заболевания и поражения различных систем органов. Лимфома кошек ОпухолиКошки, у которых диагностировали лимфому, представляли значительную часть (40%) всех госпита-лизированных животных со злокачественными опухолями, так как многих из них лечили с помощьюсистемной химиотерапии. В соответствии с классификацией, предложенной Всемирной организаци-ей здравоохранения (ВОЗ), лимфомы подразделяют на генерализованные, органов пищеварительно-го тракта, тимуса, кожи, лейкемию (подразумевается истинная лейкемия, при которой поражаютсятолько кровь и костный мозг) и другие (Owen, 1980). Более простая и практичная классификация осно-вана на разделении злокачественных опухолей на четыре основные группы, и лимфомы кошек обыч-но классифицируют в соответствии с их анатомической локализацией: грудная, пищеварительная,мультиочаговая и неклассифицируемая формы — к последней относят лейкемию, лимфому кожи, цент-ральной нервной системы (CMS), носовой полости и прочие (Moore et al., 2001).В нашем госпитале лимфому органов пищеварения диагностируют у кошек чаще, чем другие ана-томические формы этой злокачественной опухоли. Вполне вероятно, что это отражает реальнуюситуацию, которая складывается и в других ветеринарных клиниках, так как в настоящее время у 387

2 - Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолями В отличие от собак у кошек лимфо- кошек чаще всего встречается не ассоциированная с инфекцией вируса лейкемии кошек (FeLV) лим- му в большинстве случаев диагно- фома с первичным поражением пищеварительного тракта. Краниальную средостенную лимфому, стируют только после проявления напротив, обычно диагностируют у молодых бродячих кошек, инфицированных FeLV (Gabor et al., соответствующей симптоматики. 1998; Vail et al., 1998; Richter, 2003; Louwerens et al., 2005; Milner et al., 2005). Лимфома органов пище- Вторичные системные нарушения варения, как правило, представляет серьезную проблему для практикующих ветеринарных врачей как отмечают у кошек на подстадии В в отношении лечения, так и в плане обеспечения нормального кормления больных животных. лимфомы, и, по мнению многих Перечень признаков, на основании которых можно точно установить наличие у животного подстадии исследователей, их появление име- В лимфомы, точно не определен, что создает возможность для некоторой субъективности, но в целом ет неблагоприятный прогноз. к их числу относят все системные нарушения, имеющие диагностическое значение, независимо от того, В литературе по лимфоме собак связаны ли эти симптомы непосредственно с лимфомой, носят паранеопластический характер или подстадии B придают большее про- вызваны сопутствующим заболеванием. Многие из таких клинических признаков при первичном обсле- гностическое значение, чем ста- довании кошек, больных лимфомой, обычно принимают за осложнения. К наиболее типичным кли- диям этой онкологической болезни ническим признакам лимфомы органов пищеварения относятся: снижение аппетита, анорексия, рво- (Valerius et al., 1997; Baskin et al., та, диарея, уменьшение массы тела и изнурение (Richter, 2003). Перечисленные клинические нарушения 2000; Garrett et al., 2002; Simon et проявляются на протяжении недель и месяцев, поэтому многие больные кошки имеют низкую упитан- al.2006). ность. Основу лечения таких пациентов составляет химиотерапия, однако ее эффективность во многом определяется тем, удается ли контролировать у больных животных тошноту, рвоту, диарею и анорексию, и в какой мере удовлетворяются их потребности в питательных веществах и энергии. 2. Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолями Клиническая оценка питания включает не только определение нутриционного статуса онкологиче- ских пациентов, но и анализ состава получаемого ими рациона, а также способа, которым осу- ществляется их кормление. Более того, такая оценка должна проводиться не только на начальном этапе обследования пациентов, а постоянно на протяжении всего курса лечения, чтобы оптимизи- ровать кормление больных животных и своевременно вносить коррективы в рацион в соответствии с их клиническим состоянием и реакцией на проводимую химиотерапию. Клиническую оценку пита- ния кошек осуществляют в несколько этапов (см. илл. 2). Вначале определяют упитанность паци- ента на основании субъективной оценки данных анамнеза и клинического обследования. Затем — количество корма, потребляемого животным. После этого приступают к оценке других клинических параметров, в том числе определяют специфический тип и стадию развития злокачественной опу- Илл. 2. Поэтапный подход к оценке питания кошек, пораженных злокачественными опухолями Анализ трех основных аспектов оценки питания Определение упитанности Определение количества Учет всех аспектов пациента корма, потребляемого клинического состояния пациентом пациентаОпухоли Данные анамнеза, свидетельствующие Данные клинического обследования, - Определение типа и стадии развития недополучении пациентом питательных свидетельствующие о недополучении злокачественной опухоли веществ и энергии пациентом питательных веществ - Выявление всех заболеваний, и энергии перенесенных ранее и протекающих совместно с онкологическим процессом - Наличествующая или продолжающаяся потеря веса - Изменения состава тела: - Потеря аппетита - мышечной массы - Длительное проявление симптомов нарушения - жировых отложений деятельности желудочно-кишечного тракта - Наличие асцита или отеков - Снижение функциональных способностей - Наличие поражений кожи - Влияние сопутствующих заболеваний на потребности пациента в питательных веществах и энергии или слизистых оболочек - Внешний вид шерстного покрова 388

холи, назначают курс лечения и уточняют, какие заболевания были у пациента в прошлом, после 2 - Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолямичего исключают наличие у него сопутствующих болезней. На основании всей этой информации раз-рабатывают подходящую схему диетотерапии пациента. ОпухолиОценка питания пациента помогает определить, испытывает ли он недостаток питательных веществили энергии и подвергается ли он такому риску, соответствуют ли рацион и уровень его потребле- Независимо от причины,ния потребностям животного, необходимо ли применение специальных приемов для обеспечения по которой кошку доставиликошки питательными веществами (например, принудительное кормление), какой способ кормления в ветеринарную клинику, еепациента наиболее эффективен, безопасен и лучше им переносится. Кроме того, оценка питания обязательно следует взвесить.помогает выявить проблемы, которые могут возникать при проведении лечебного кормления онко-логических пациентов, отслеживать их с помощью соответствующего мониторинга и предупреждать. Определение нутриционного статуса больного животногоОколо 20 лет тому назад медиками была разработана методика общей субъективной оценки (SGA)нутриционного статуса людей (Detskey et al., 1987). Этот метод основан на компиляции данных анам-неза и клинических обследований и предназначен для выявления пациентов, которые вследствиенедополучения питательных веществ и энергии подвергаются повышенному риску развития ослож-нений онкологических болезней. Адекватная корректировка питания онкологических больныхполезна уже потому, что позволяет предотвратить такие осложнения или снижает их тяжесть.SGA нутриционного статуса пациентов со злокачественными опухолями позволяет определить:- вызвано ли снижение усвоения питательных веществ меньшим потреблением корма, плохим его перевариванием или снижением абсорбции питательных веществ из пищеварительного тракта;- влияет ли мальнутриция на функциональное состояние органов и состав организма;- какое влияние оказывает онкологический процесс на потребности пациента в питательных веществах.При применении метода SGA для больных со злокачественными опухолями анамнестические све-дения оценивают по пяти параметрам:- наличествующая или продолжающаяся потеря веса;- потеря аппетита;- длительное проявление симптомов нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, обусловленное первичным заболеванием или проводимым лечением;- состояние функциональных способностей пациента (испытывает ли он слабость, как переносит физические нагрузки и т. п.);- влияние сопутствующих заболеваний.Злокачественные опухоли обычно вызывают изменения обмена веществ, что негативно сказывается нанутриционном статусе пораженных животных. При проведении обследований животных с опухолямиследует знать, каким образом онкологический процесс может прямо или косвенно влиять на потребле-ние корма, какое влияние может оказывать противоопухолевая терапия на потребление корма и обменвеществ. На основании данных анамнеза не всегда легко проследить снижение массы тела у животных,поскольку в большинстве случаев это определяется лишь при посещении ветеринарной клиники. Оченьважно, чтобы кошек, которым проводят противоопухолевую терапию, взвешивали на одних и тех же весахи чтобы эти весы давали точные показания. Важно также регистрировать результаты всех взвешиваний,поскольку это позволяет объективно судить, насколько снизилась масса тела животного за определенныйпериод времени. Быстрое снижение массы тела обычно имеет большее диагностическое значение, таккак, вероятней всего, оно вызвано большим катаболизмом мышечной ткани, чем постепенное похудение.Синдром раковой кахексии, по данным медицинских специалистов, характеризуется утратой больнымилюдьми на протяжении длительного времени как жировой клетчатки, так и мышечной ткани.Клиническое обследование животных сосредоточено на выявлении изменений состава тела, особен-но на утрате жировых запасов и мышечной ткани, наличии отеков и асцита, поражений кожи и сли-зистых оболочек, а также на состоянии шерстного покрова. Для оценки нутриционного статуса кошекразработано несколько балльных систем (BCS) (Laflamme, 1997; German et al., 2006). Однако они недо-статочно пригодны для оценки упитанности кошек со злокачественными опухолями, поскольку пред-назначены преимущественно для выявления животных, упитанность которых отличается от идеальнойвследствие чрезмерного потребления белков и энергии. Специалисты Пенсильванского университетасообщали о том, что приблизительно у 90% кошек, у которых они диагностировали злокачественныеопухоли, наблюдались признаки утраты мышечной ткани, даже если жировые запасы оставались надостаточно высоком уровне (Baez et al., 2007). Без тщательного клинического обследования, котороевключает пальпацию мышц животного на выступающих частях костей скелета (например, на лопаткеили позвоночном столбе), некоторых кошек с онкологическими заболеваниями можно ошибочноотнести к числу животных с избыточной массой тела и даже с ожирением (см. илл. 3). Таким обра-зом, мы рекомендуем при определении упитанности кошек со злокачественными опухолями пользо- 389

2 - Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолями Илл. 3. Оценка состава тела кошки Таблица 1. Балльная система © K. Michel & K. Sorenmo оценки мышечной массы Баллы Мышечная масса Интенсивная атрофия мышечной ткани, о чем свидетельствует значительное 0 уменьшение мышц, пальпируемых в области лопаток, на черепе или крыль- ях подвздошной кости У кошек со злокачественными Для оценки упитанности животного Средний уровень атрофии мышечной опухолями могут сохраняться в баллах необходимо провести пальпацию, относительно нормальный чтобы определить не только силуэт и масса тела. интенсивность отложений жира, но и степень развития мускулатуры. 1 ткани, о чем свидетельствует отчетливое уменьшение мышц на лопатках, черепе или крыльях подвздошной кости Оценка жировых отложений В дополнение к стандартным методам Незначительная атрофия мышечной тка- у кошек должна основываться балльной оценки упитанности при ни, о чем свидетельствует небольшое, но на результатах пальпации обследовании кошек со злокачественными 2 явное уменьшение мышц, пальпируемых «жировой подушки» на брюшной опухолями всегда следует определять в области лопаток, на черепе или крыль- стенке и на грудной клетке. степень атрофии мышечной ткани. Это ях подвздошной кости делается посредством пальпации мышц на выступающих частях костей, например Удовлетворительное состояние мышеч- на остистых отростках позвонков. ной ткани, о чем свидетельствуют 3 результаты пальпации мышц в области лопаток, черепа и крыльев подвздошной костиОпухоли ваться субъективным методом оценки их мышечной массы (см. табл. 1) в дополнение к стандартным системам BCS. На основании данных анамнеза и результатов клинической оценки упитанности кошек со злокаче- ственными опухолями разделяют на три категории: A: хорошо питающихся; В: находящихся на грани риска возникновения дефицита питательных веществ и энергии; С: недополучающих питательные вещества. Сопоставляя данные об упитанности с результатами определения типа злокачественной опухоли, ста- дии ее развития, схемой проводимого лечения и прогнозом, принимается решение о типе диетотерапии. Оценка уровня потребления кошкой корма Чтобы определить, достаточно ли потребляет пациент корма, вы должны знать, каковы его потреб- ности в энергии, выбрать наиболее подходящий рацион и дать рекомендации по кормлению. Имен- но так вы сумеете точно определить, сколько требуется пациенту корма, и оценить по реально потребляемому им корму, насколько полно удовлетворяются его потребности в питательных веще- ствах и энергии. > Госпитализированные пациенты Мы рекомендуем определять у госпитализированных кошек потребность в энергии в состоянии покоя (RER) и стремиться удовлетворять эти энергетические потребности на первых этапах диетотерапии (см. табл. 2). Большинству госпитализированных животных, содержащихся в клетках, не требуется больше 390

энергии, чем они ее затрачивают в состоянии покоя. Компенсация затрат энергии в состоянии покоя в 2 - Клиническая оценка питания кошек со злокачественными опухолямитаких условиях предотвращает потерю массы тела или делает ее минимальной. Совершенно очевидно,что если кошка со злокачественной опухолью проявит желание потреблять корм в большем количестве,чем она получает, то следует удовлетворить ее желание. Однако начинать кормить пациента с понижен-ным аппетитом надо именно таким количеством корма, которое соответствует его потребностям всостоянии покоя, что облегчит контроль его потребления и мониторинг изменений массы тела, а такжепозволит определить уровень метаболизма. На основании полученных данных следует регулярно кор-ректировать проводимую диетотерапию, если она не дает ожидаемого результата (см. главу 13).> Негоспитализированные пациентыБольшинство животных со злокачественными опухолями лечат, не госпитализируя. Поэтому необхо-димо предусмотреть их потребность в дополнительном количестве энергии, чтобы компенсировать еерасход на физическую активность. В условиях, в которых находятся онкологические пациенты, следуетопределять их суточную потребность в поддерживающей энергии (MER) (см. табл. 3). Обеспечениебольной кошки таким количеством энергии — важнейшая задача на первом этапе ее диетотерапии.Правильность расчета уровня MER, необходимого пациенту, проверяют способом, аналогичным тому,каким пользуются при определении дозировки лекарственных препаратов: необходимое количестворациона делят на порции, которые последовательно скармливают кошке. На основании результатовтакой проверки дают четкие рекомендации владельцам животного по его кормлению. Владельцы долж-ны регулярно сообщать ветеринарному врачу, сколько корма ежедневно потребляет кошка и каковырезультаты ее взвешиваний. На основании полученной информации ветеринарный врач может принеобходимости вносить те или иные коррективы в схему кормления больного животного.Таблица 2. Определение уровня энергии, Таблица 3. Определение уровня суточнойв котором нуждается кошка в состоянии поддерживающей энергии (MER) покоя (RER) MER = 1,1 — 1,2 x RER RER = 70 BW (кг)0.73 Масса тела (кг) 1,1 x RER (ккал) 1,2 x RER (ккал) или RER = 30 BW (кг) + 70*BW (кг) RER = 70 BW (кг)0.73 1 77 841 70 1,5 103 1131,5 94 2 128 1392 1162,5 137 2,5 151 1643 156 3 172 1873,5 175 3,5 193 2104 193 4 212 2324,5 2105 227 4,5 231 2525,5 243 5 250 272 Опухоли6 259 5,5 267 2926,5 274 6 285 3117 2907,5 305 6,5 301 3298 319 7 319 348*для кошек, чья масса тела превышает 2 кг 7,5 336 366[Если у пациента слишком большие жировые отложе-ния, то при расчетах ориентируются на его мышеч- 8 351 383ную массу]. 391

3 - Синдром раковой кахексии Определение необходимости в принудительном кормлении © K. Michel & K. Sorenmo Для пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать корм или едят егоОпухоли Илл. 4. Оценка интенсивности слишком мало для сохранения энергетического баланса, необходимо принимать спе- снижения массы тела. циальные меры. Иногда удается добиться большего потребления корма кошками уго- У многих кошек со ворами. В остальных случаях приходится прибегать к более интенсивным мерам, злокачественными опухолями заключающихся в том или ином способе принудительного кормления (см. главу 13). ко времени установления Очевидно, что если при первичном обследовании животных в клинике обнаружили онкологической природы их явные признаки мальнутриции, то этому следует уделить внимание и немедленно пред- заболевания уже понижена масса принять соответствующие меры. Довольно часто ветеринарные врачи игнорируют тот тела. В период индукционной факт, что при проведении противоопухолевой терапии у животных значительно сни- химиотерапии возникает риск жается аппетит. Поэтому именно в этот период часто возникает необходимость в при- ее дальнейшего снижения нудительном кормлении кошек, что особенно важно, так как если их упитанность нахо- дится на низком уровне, это сопряжено с риском развития осложнений. 392 3. Синдром раковой кахексии Различия снижения массы тела при голодании и кахексии Хорошо известно, что у людей со злокачественными опухолями отмечают прогрессирующее сни- жение массы тела по мере развития онкологического процесса (Tisdale, 1997). Как уже говорилось, при онкологических заболеваниях это может происходить по нескольким причинам, и в том чис- ле, связанным с влиянием опухолей на обмен веществ и последствиями противоопухолевой терапии. Однако снижение массы тела у многих людей с этими заболеваниями не всегда связано с одним лишь снижением потребления пищи. При обычном голодании снижение массы тела происходит преимущественно за счет использования организмом жировых запасов, а при онкологических забо- леваниях страдают как жировая клетчатка, так и другие ткани организма — в первую очередь мышеч- ная (Moley et al., 1987). Более того, в таких случаях степень снижения массы тела обычно не корре- лирует с количеством потребляемой пищи, а повышение уровня потребления энергии часто не позволяет приостановить такие потери (Costa et al., 1980). Паранеопластический синдром раковой кахексии гипотетически считают результатом нарушений обмена веществ, происходящих в организме онкологических больных. И действительно, как у людей, так и у собак со злокачественными опухолями выявляют нарушения обмена углеводов, жиров и бел- ков, которые могут быть ответственными за снижение массы тела (Shapot & Blinov, 1974; Nixon et al., 1980; Nolop et al., 1987; Shaw & Wolfe, 1987; Vail et al., 1990; Tayek, 1992; McMillan et al., 1994; Ogilvie et al., 1994,1997; Vail et al., 1994; Dworzak et al., 1998). Остается неясным, какую роль в этих нарушениях обмена веществ играют цитокины, и в том числе тканевый некротический фактор альфа (TNF␣), интерлейкины 1 и 6 (IL-1, IL-6) (Gelin et al., 1991; Moldawer & Copeland, 1997). Неизвестно также, в какой степени характерное для синдрома раковой кахексии снижение массы тела у кошек со зло- качественными опухолями обусловлено снижением аппетита, непосредственным влиянием опухо- ли или проводимого лечения на усвоение питательных веществ и метаболизм (см. илл. 4). Это важ- но, поскольку определяет меры, с помощью которых можно предотвратить дальнейшее снижение массы тела у больных животных и нормализовать их упитанность. Упитанность как прогностический признак Синдром раковой кахексии считают неблагоприятным прогностическим признаком, оказывающим влияние на выживаемость животных, повышение риска осложнений при проведении хирургического удаления опу- холей, эффективность химиотерапии, а также переносимость такого лечения людьми со злокачественными опухолями (Daly et al., 1979; DeWys et al., 1980; McCaw, 1989). В ряде предварительных экспериментов, прове- денных на мелких домашних животных со злокачественными опухолями, регистрировали их упитанность и динамику снижения массы тела. Специалисты Онкологического центра Пенсильванского университета отме- тили, что из числа поступивших к ним собак со злокачественными опухолями только у 5% из них масса тела была значительно ниже нормы, а упитанность ниже 2,5 балла при ее оценке по 5-балльной системе (1 балл соответствует кахексии, 3 балла — оптимальной упитанности, 5 баллов — ожирению), в то время как 29% таких пациентов, напротив, имели избыточную массу тела (их упитанность превышала 4 балла) (Michel et al., 2004). При обследовании кошек со злокачественными опухолями в этом же центре пониженную массу тела регистрировали у значительной части животных — в 44% случаев упитанность пациентов была ниже 3 баллов при ее оценке по 5-балльной шкале (Baez et al., 2007). Одновременно установили, что низ- кую балльную оценку упитанности и пониженную массу тела кошек при злокачественных онколо- гических заболеваниях следует считать неблагоприятными прогностическими признаками. Если эти

параметры были понижены, то продолжительность жизни кошек как с солидными опухолями, так и Во время ремиссий у кошек со 4 - Влияние противоопухолевой терапии на упитанностьс лимфомой значительно сокращалась. Более того, было отмечено проявление положительной кор- злокачественными опухолямиреляции между уровнем BCS больных кошек и вероятностью ремиссий. Как было установлено, сни- обычно повышаются масса тела ижение массы тела у кошек и кахексия не оказались самостоятельными негативными прогностиче- упитанность.скими факторами, в отличие от данных исследований онкологических заболеваний у людей (Viganoet al., 2000). Тем не менее, результаты проведенных наблюдений свидетельствовали, что снижениемассы тела и упитанности являются важными факторами, которые следует учитывать при лечениикошек со злокачественными опухолями, поскольку они оказывают влияние на результаты химиоте-рапии, продолжительность ремиссий и качество жизни онкологических пациентов.4. Влияние противоопухолевой терапии на упитанностьТяжелобольных кошек на поздних стадиях развития лимфомы пищеварительного тракта лечитьочень сложно. Нутриционный статус таких животных очень низкий, что вызвано действием целогоряда факторов, ставших причиной неадекватного получения животными питательных веществ иэнергии на протяжении длительного периода. Ассоциированная с данной патологией симптомати-ка зависит от того, какие органы пищеварения непосредственно вовлечены в онкологический про-цесс, от стадии его развития и, хотя бы отчасти, от характера и тяжести нарушений обмена веществ,сопутствующих синдрому раковой кахексии. Вторичное влияние химиотерапии опухолейНезависимо от патогенеза, для устранения таких клинические нарушений необходимо провестилечение первичного онкологического заболевания. Обычно с этой целью используют средствахимиотерапии. Выбор ее схемы основан на учете того, какой тип клеток трансформирован у паци-ента, или стадии развития лимфомы. Большинство онкологов при лечении кошек с промежуточнойили крупноклеточной лимфомами средней или высокой тяжести пользуются сочетанием несколь-ких химиотерапевтических препаратов, в том числе преднизолоном, аспарагиназой, винкристином,циклофосфамидом, метотрексатом и доксорубицином (Moore et al., 1996; Valerius et al., 1997; Vail etal., 1998; Zwahlen et al., 1998; Krystal et al., 2001; Teske et al., 2002; Richter, 2003; Milner et al., 2005). При-менение многих из этих средств часто вызывает у кошек клинические признаки нарушения дея-тельности желудочно-кишечного тракта — тошноту, рвоту, анорексию, диарею и изнурение. У тяже-лобольных пациентов при проведении химиотерапии наиболее высок риск развития осложнений,что требует снижения дозировки препаратов, применяемых для лечения. Это снижает эффектив-ность лечения, но необходимо для предотвращения ухудшения клинического состояния пациентови развития у них тяжелых осложнений. На индукционной фазе химиотерапии ее осложнения бываютособенно тяжелыми — в этот период необходим тщательный мониторинг воздействия лечения натечение онкологического процесса, при котором учитывают токсичность химиотерапевтическихпрепаратов и постоянно следят за клиническим состоянием больных кошек. Вариабельность ответа пациентов Кошка с лимфомой органов Опухоли на лечение пищеварения, у которой значительно снизилась масса тела.Лимфома — тип злокачественных опухолей, поддающийся лечению химиотерапевтическими сред-ствами. У некоторых кошек даже при тяжелой форме лимфомы можно быстро добиться наступленияремиссии, если они хорошо переносят химиотерапию. В таких случаях клиническое состояние паци-ентов обычно восстанавливается даже без специального лечебного питания. Однако не так уж редковозникает необходимость в длительном применении средств химиотерапии, иу некоторых кошек прогрессирующе повышается их непереносимость на фонепродолжающегося снижения массы тела во время индукционной стадии лече-ния. У некоторых из этих животных вообще невозможно добиться наступленияремиссии, и они довольно быстро погибают. В других случаях приходится преж-девременно прекращать курс лечения из-за чрезмерного токсического действиясредств химиотерапии и значительного ухудшения качества жизни пациентов.Таким кошкам показана хирургическая или лучевая терапия.Исследования, проведенные специалистами Пенсильванского университета с © Alex Germanцелью определения инцидентности токсичности химиотерапевтических препа-ратов и их общего влияния на качество жизни собак и кошек, подтвердили, чтопотеря веса, рвота и анорексия чаще развивались у кошек, чем у собак (Bachmanet al., 2000). У 60% кошек со злокачественными опухолями на индукционной ста-дии химиотерапии была отмечена потеря массы тела. Такие данные значитель-но отличаются от результатов наблюдения за собаками, у которых на фоне 393

5 - Стратегия диетотерапии кошек со злокачественными опухолями Пищевая аверсия химиотерапии приблизительно в 70% случаев повышается масса тела (p = 0,0077). Доксорубицин наи- более часто индуцирует снижение массы тела как у кошек, так и у собак. Эти результаты отражают слож- Если какой-либо корм связан у живот- ность ситуации, которая складывается во время химиотерапии злокачественных опухолей у мелких ного с дистрессом, неприятными ощу- домашних животных. Химиотерапия необходима для лечения первичного злокачественного онколо- щениями (например, во время корм- гического процесса, но в тоже время она может обострить клинические проявления и способствовать ления в лечебнице) или нарушением дальнейшему снижению массы тела, появлению рвоты и диареи, общему ухудшению качества жизни деятельности пищеварительного трак- пациентов. Продолжительность жизни кошек при лимфоме, как правило, не достигает одного года. По та (к примеру, при отравлении), то мере прогрессирования этого онкологического заболевания у животных снижаются нутриционный ста- высока вероятность, что к этому корму тус и масса тела (Baez et al., 2007). Остается неизвестным, может ли интенсивное лечение кошек на ран- у него проявится отвращение и в них стадиях этого злокачественного онкологического заболевания предотвратить снижение массы тела будущем. Этот феномен известен как и повысить нутриционный статус. Но ясно одно: чтобы улучшить качество жизни таких пациентов и уве- пищевая аверсия. Таким способом личить ее продолжительность, необходимо уделять серьезное внимание обеспечению их адекватной кошки оберегают себя от нежелатель- нутриционной поддержкой. ных последствий потребления пищи, которая может принести им вред. 5. Стратегия диетотерапии кошек У кошек отвращение к корму выраба- со злокачественными опухолями тывается очень быстро. Всего одно кормление, вызвавшее у животного Кормление посредством уговоров ощущение дискомфорта, приводит к отказу от пищи. Такая аверсия может Если у кошки пропал аппетит, иногда удается решить проблему, предложив ей разнообразные вкусные проявляться у кошек до 40 дней корма. Нередко владельцы пытаются накормить кошку, поднося корм к их морде, или положив его живот- (Bradshaw et al., 1996). Бывает доста- ному в рот. Иногда такие попытки бывают успешными, однако они требуют времени и определенных уси- точно одного запаха корма, который лий. Следует составить схему кормления больной кошки, которая будет обеспечивать ее необходимыми когда-то стал причиной нарушения питательными веществами и энергией. Очень важно также знать, испытывает ли животное тошноту, деятельности пищеварительного трак- общее недомогание или боль во время еды или даже одном виде или запахе пищи. Такое состояние назы- та, чтобы животное перестало есть. вается приобретенной пищевой аверсией. Оно может стать серьезным препятствием для обеспечения Кошки могут даже отказываться от животных необходимыми питательными веществами. Таким образом, прежде чем предпринять попыт- привычного корма, если он находил- ку уговорить кошку поесть, владелец животного должен быть очень внимательным к признакам появле- ся рядом с пищей, к которой они ния отвращения к пище (см. табл. 4) и знать, когда следует на время прибегнуть к принудительному испытывают отвращение, так как чув- кормлению, чтобы не вызвать обострения пищевой аверсии. В таблице 5 перечислены некоторые основ- ствуют ее запах. ные принципы кормления таких пациентов. Однако следует учитывать индивидуальные особенности каждого из них. Для этого необходимо внимательно проанализировать поведение животного. Таблица 4. Признаки приобретенной Принудительное кормление пищевой аверсии Большая часть информации, собранной при изучении истории болезни животного и проведении его клинического обследования, необходима для выбора наиболее подходящего способа кормления. Пациент вначале проявляет интерес Решение о переходе к принудительному кормлению пациента принимают на основании оценки: к корму, который ему предлагают. - функционального состояния органов пищеварения; Но, понюхав или попробовав его, - состояния других систем органов, которые могут влиять на способность пациента переносить при- он отказывается от еды сутствие в рационе специфических компонентов; У пациента начинается слюнотечение, - способности больного животного переносить введение пищевых трубок и зондов; он совершает частые глотательные - риска развития аспирационной пневмонии при принудительном кормлении пациента. движения или отворачивается от предложенного корма Если предполагается обеспечивать кошку необходимыми питательными веществами посредством их Находящийся в клетке пациент стара- парентерального введения, то необходимо определить возможность доступа к венам пациента и ется удалиться как можно дальше от миски с кормом переносимость им тех жидкостей, которые предполагается вводить внутривенно.Опухоли Прежде чем принимать решение о принудительном кормлении животного, у кото- рого диагностировали злокачественную опухоль, следует учесть целый ряд допол- © Kathryn Michel нительных факторов. В частности, некоторые химиотерапевтические препараты могут замедлять заживление ран, что повышает риск развития сепсиса у кошек, Илл. 5. Принудительное кормление кошки которым в брюшную полость введены питательные трубки (например, гастросто- через эзофагостомическую трубку. мическая или энтеростомическая). Такая опасность значительно возрастает, если Процедура установки эзофагостомической пациенты подвергаются воздействию иммунодепрессантов. Лучевая терапия может трубки относительно неинвазивна и проста. приводить к таким же последствиям, если облучению подвергать область тела, в Это удобное приспособление для принудительного которую введена питательная трубка. Эзофагостомическая трубка почти также кормления, которое кошки хорошо переносят эффективна, как и гастростомическая, но с ее применением сопряжен меньший риск септических осложнений (см. илл. 5). Пользоваться такими трубками доволь- но просто, они дешевы и хорошо переносятся больными кошками. В заключение следует отметить, что принудительное кормление — это форма оказа- ния помощи больным животным, которая поддерживает их жизнеспособность. Если правильно ею пользоваться, то можно одновременно добиться двух положительных результатов: продлить жизнь пациента и обеспечить ее более высокое качество. Одна- 394

ко бывают ситуации (например, при достиже- Таблица 5. Руководство по кормлению кошек 5 - Стратегия диетотерапии кошек со злокачественными опухоляминии животными терминальной стадии онколо- со злокачественными опухолямигического заболевания), когда проведение эвта-назии гуманнее, чем попытки продления Не пытайтесь уговорить кошку поесть, когда у нее появляются признаки тошноты и дискомфорта.жизни. Но обычно значительно сложнее убе- Если кошки начинают часто сглатывать, или у них возникает слюнотечение при виде корма, а так-дить владельцев больных кошек прекратить же если они отворачивают голову от миски или выплевывают пищу, которую вы кладете им в рот,терапию, поддерживающую жизнь их питом- то не следует принуждать их естьцев, чем получить согласие на ее проведение. Оцените необходимость и возможность применения противорвотных средств, если у животных возникают тошнота или рвота, препятствующие приему кормаСхема, представленная на илл. 6, показывает,как следует учитывать разнообразные факторы В качестве альтернативы оцените целесообразность проведения принудительного кормленияпри выборе наиболее безопасного и эффек-тивного способа принудительного кормления Оцените необходимость применения средств, стимулирующих у кошек аппетит. Однако такие сред-кошек со злокачественными опухолями. Более ства следует назначать лишь пациентам, у которых нет признаков пищевой аверсии, или же их кли-детальное описание принудительного кормле- ническое состояние улучшилось настолько, что они способны преодолеть отвращение к пищения больных кошек приведено в главе 13. Если кошки проявляют некоторый интерес к пище, следует: - попытаться предложить им новый корм. Необходимо помнить, что остатки со стола не содержат Выбор рациона всех необходимых для этих животных питательных веществ. Если кошка в течение несколькихВ целом выбор рациона основан на том, какие дней ест только приготовленный в домашних условиях корм, то следует посоветоваться с вете-нарушения выявлены у пациента, и должен ринарным врачом-диетологом относительно полноценности и сбалансированности составасоответствовать его потребностям в энергии и такого рациона;питательных веществах. Хотя осуществлялось - по возможности обеспечить максимально комфортные условия в период кормления, устранивдовольно много работ по изучению возможно- любые стресс-факторы. Кормление не должно совпадать по времени с проведением лечебныхсти с помощью специальных рационов и процедур (например, с введением лекарственных препаратов);отдельных их компонентов замедлить развитие - суточный рацион делить на самые маленькие порции. Если больные животные получают кормонкологических заболеваний, индуцировать небольшими порциями, то обеспечить их необходимыми питательными веществами и энерги-регрессию опухолей, нормализовать состояние ей будет гораздо легче, чем при более редком кормлении большими объемами пищи;иммунной системы у пациентов и устранить - попытаться заменить сухой корм консервированным или другими кормами с большим содер-синдром раковой кахексии, большая частьтаких исследований проводилась на грызунах и жанием влаги — это может улучшить аппетит у больных животных. Такие компоненты рациона,людях. На собаках с онкологическими болезня-ми были сделаны предварительные наблюде- как жир, белок и влага делают его более привлекательным для кошек.ния относительно эффективности диетотера- Необходимо помнить, что ощущения текстуры и состава корма являются важным фактором,пии, а на кошках таких исследований вообще определяющим его привлекательность для животного (поэтому переход с сухого корма на кон-не проводили. Низкоуглеводный рацион, в сервы не всегда дает ожидаемый результат)котором использовались консервы, обогащен- Попытайтесь накормить кошку кормом с повышенным содержанием жира и белка, если вы уве- рены, что животное хорошо их переносит Часто удается стимулировать интерес к пище у кошек с анорексией, подогревая корм (не выше температуры тела животного). Считается, что это усиливает аромат корма, что, в свою очередь, делает его более вкусным и привлекательным для животного. Однако нагревание может дать противоположный результат, если кошка испытывает к этому корму отвращениеИлл. 6. Схема выбора решений для определения способа принудительного кормления кошки Пациент отказывается от еды/Кормление обычным способом животному противопоказано Это связано с работой органов пищеварения? Да НетРиск попадания корма в дыхательные пути Парентеральное питание Низкий Низкий Высокий ОпухолиКратковременная поддержка Носо-пищеводный зонд Долгосрочная поддержка Опасность возникновения осложнений при проведении анестезии Эзофагостомическая или Низкая Высокая гастростомическая трубка Функциональное состояние Назально-еюнальный зонд желудка или парентеральное питание Нормальное Ненормальное Гастростомическая трубка Транспилорическая или еюностомическая трубки 395

6 - Стратегия медикаментозного лечения ные рыбьим жиром и аргинином, удлинял срок жизни пациентов и снижал тяжесть симптоматики (Ogil- vie et al., 2000). Многие консервы для кошек (но без добавления рыбьего жира) имеют состав, сходныйОпухоли с рационом, который использовали при проведении этого исследования. Основным критерием выбора корма для кошки с онкологическим заболеванием служит то, что живот- ное не отказывается от его приема. Рацион должен в полной мере удовлетворять потребности пациен- та — в противном случае его следует обогатить недостающими компонентами. В идеале рацион должен быть высококалорийным, что обеспечивает удовлетворение энергетических потребностей больного животного, особенно если у него снижен аппетит. Кроме того, если у пациента есть еще какие-либо кли- нические нарушения или на фоне онкологического заболевания развились вторичные патологические процессы, тяжесть которых можно уменьшить с помощью диетотерапии, то следует предпринять попыт- ку выбрать подходящий по составу корм и кормить им пациента. Наконец, если опухоль (особенно лимфома) развивается в органах пищеварения, то у пациента может нарушаться усвоение питательных веществ. Если это проявляется общим дефицитом белка и энергии, то следует ожидать и дефицита микропитательных веществ. Одной из таких форм недостаточности питательных веществ из числа описанных у кошек при желудочно-кишечных болезнях, в том числе при лимфоме, является дефицит кобаламина (Simpson et al., 2001). У кошек с воспалительным заболевани- ем кишечника, осложненным дефицитом кобаламина, парентеральное применение этого водораство- римого витамина (в дозе 250 мкг подкожно 1 раз в неделю на протяжении четырех недель) приводит к повышению массы тела и улучшению ответа организма на лечение (Ruaux et al., 2005). По нашим кли- ническим наблюдениям, состояние кошек, пораженных алиментарной формой лимфомы, может значи- тельно улучшаться после проведения курса инъекций кобаламина. 6. Стратегия медикаментозного лечения Для лечения злокачественных опухолей у кошек, помимо их хирургического удаления, лучевой тера- пии, химиотерапии и сочетания этих методов, может быть применена и даже необходима допол- нительная медикаментозная терапия. Она часто позволяет остановить снижение массы тела паци- ента и повысить качество его жизни. Чтобы выбрать наиболее подходящие для этого средства лечения и обеспечить больному животному оптимальный уход, очень важно определить причину ухудшения аппетита и снижения массы тела. Причины дизорексии и анорекии Анорексия — это утрата способности адекватно распознавать раздражители, которые обычно вызы- вают чувство аппетита. При онкологических заболеваниях развитие анорексии сопряжено с допол- нительными негативными последствиями для состояния пациента, поскольку недостаток питатель- ных веществ оказывает на развитие опухолей прямое и косвенное воздействие и, кроме того, может снижать эффективность проводимой специфической химиотерапии. Уменьшение или полная утра- та аппетита нередко вызваны такими осложнениями, как абдоминальные боли или ощущение дис- комфорта, наступление преждевременного насыщения вследствие ограниченной способности желудка к растяжению или его запоздалого опорожнения из-за инфильтрации стенок опухолевыми клетками. Первичные опухоли кишечника нередко приводят к частичной или полной непроходи- мости, илеусу, снижению абсорбции в пищеварительном тракте питательных веществ, диарее или запору, которые в свою очередь могут вызвать ощущение дискомфорта, вздутие желудка или кишеч- ника, анорексию и тошноту (Uomo et al., 2006). Химиотерапия, воздействуя на рвотный центр и пищеварительный тракт, также обычно способствует ухудшению аппетита. Некоторые химиотерапевтические препараты (например, винкристин) вызывают у кошек илеус и запор, что в свою очередь инициирует новую стадию анорексии и угнетенного состоя- ния пациента (Ogilvie et al., 2001). В результате непосредственного цитотоксического воздействия облу- чения на эпителиальную выстилку кишечника происходит ее очаговое слущивание — такие участки поврежденной слизистой оболочки становятся воротами для бактериальных инфекций. Этому также способствует и то обстоятельство, что на фоне химиотерапии в кишечнике нередко усиливаются рост и размножение бактерий. Химиотерапия может индуцировать гастроэнтерит, сопровождающийся тош- нотой, рвотой и диареей. Риск развития сепсиса особенно высок, если онкологический процесс про- текает на фоне вторичного снижения интенсивности образования в костном мозге клеток крови (мие- лосупрессии). Если у пациента возникает потенциальная опасность сепсиса, то для подавления роста бактерий рекомендуется применять антибиотики широко спектра действия. Купирование боли Боль и испытываемый кошкой дискомфорт могут становиться причинами анорексии и снижения мас- сы тела. Обычно довольно сложно определить, испытывает ли животное боль (особенно если она ассо- 396

циирована с поражением внутренних органов). Медики часто сообщают, что люди с раковыми заболе- 6 - Стратегия медикаментозного леченияваниями внутренних органов испытывают висцеральную боль (особенно при раке поджелудочной желе-зы). Раковая кахексия чаще возникает при раке поджелудочной железы, чем при других видах злока- Мегестрол ацетат — © Yves Lanceau/RC/Норвежская лесная кошкачественных опухолей, — ее регистрируют приблизительно у 80% пациентов с этим онкологическим эффективное средствозаболеванием (Splinter, 1992; Ryan et al., 1998). Для поддержания таких пациентов необходимо купиро- улучшения аппетита и Опухоливание боли с помощью паллиативной медикаментозной терапии (Li et al., 2004). При алиментарной лим- повышения массы тела кошек,фоме этого удается добиться, обеспечивая появление у пациента чувства относительного комфорта. которое можно использоватьОднако никогда не исследовалось, насколько применение обезболивающих препаратов может улучшить для лечения животныхаппетит или приостановить снижение массы тела у животных со злокачественными опухолями. Поэто- со злокачественнымиму ветеринарные врачи обычно не назначают своим онкологическим пациентам обезболивающих пре- опухолями.паратов. Установить, испытывает ли находящаяся на лечении кошка боль, проще всего при наличии уживотного видимых солидных опухолей, которые невозможно удалить хирургическим путем, а также 397при опухолях, которые инвазируют и разрушают костную ткань или сдавливают нервы. В настоящее вре-мя стало обычной практикой проведение кошкам с чешуйчатоклеточной карциномой ротовой полостии остеосаркомой паллиативного лечения, направленного на устранение болей посредством перораль-ного введения лекарственных препаратов и/или паллиативной лучевой терапии. То, что некоторые кош-ки после такого лечения чувствуют себя лучше и начинают с большей охотой есть — это субъективноемнение автора. Специальных исследований, которые могли бы это подтвердить, пока не проводилось. Противовоспалительные препаратыЗлокачественные опухоли оказывают воздействие на организм и вызывают нарушения обменавеществ, проявляющиеся синдромом раковой кахексии, посредством изменения процессов синтезаи высвобождения клетками провоспалительных цитокинов (Jatoi et al., 2001; Walker, 2001). Следова-тельно, противовоспалительные препараты могут способствовать устранению ряда изменений, ассо-циированных с онкологическими заболеваниями. К группе нестероидных противовоспалительныхпрепаратов (NSAID) относится ряд медикаментозных средств, проявляющих противоциклооксиге-назную активность. Эти лекарственные препараты оказывают как обезболивающее, так и противо-воспалительное действие, и тем самым приносят онкологическим больным двойную пользу: избав-ляют от боли, если опухоль нельзя удалить хирургическим путем, и устраняют системнуювоспалительную реакцию, индуцированную злокачественными опухолями и синдромом раковойкахексии. Кроме того, ингибирование ими выработки циклогеназы-2 может обеспечивать непо-средственное противоопухолевое действие, особенно при опухолях, развитие которых сопровож-дается усилением экспpecсии данного фермента. О непосредственном противоопухолевом эффек-те NSAID сообщали только при раке собак (Schmidt et al., 2001; Knapp et al., 2002; Mustaers et al., 2003;Mohammed et al., 2004; Mustaers et al., 2005). Аналогичные наблюдения сделаны и медицинскимионкологами, которые в своих публикациях отмечают, что NSAID снижают тяжесть некоторых кли-нических нарушений, ассоциированных с синдромом раковой кахексии, и повышают качество жиз-ни пациентов, страдающих раком поджелудочной железы и органов желудочно-кишечного тракта(Wigmore et al., 1995; McMillian et al., 1997; McMillian et al., 1999). Препараты, стимулирующие аппетитНекоторым пациентам полезно назначать препараты, стимулирующие аппетит, а также антиде-прессанты. Бывает крайне сложно, а порой и невозможно дифференцировать анорексию, обуслов-ленную тошнотой и развившуюся как одно из проявлений синдрома раковой кахексии. Поэтому вкачестве средств первой помощи таким пациентам следует назначать противорвотные препаратыотдельно или в сочетании со средствами, повышающими аппетит. Если назначить больному живот-ному только препараты, улучшающие аппетит, без противорвотных средств, это может привести кусилению тошноты, появлению рвоты и развитию отвращения к корму. Важно также исключитьналичие у больной кошки физических причин (опухолей и/или непроходимости желудочно-кишеч-ного тракта, вызванной химиотерапией гастроэнтерита и т. п.) тошноты, рвоты и сопутствующей иманорексии, а в случае обнаружения их — провести соответствующее лечение, прежде чем животно-му начнут применять средства, стимулирующие аппетит.Мегестрол ацетат — одно из самых эффективных и чаще всего назначаемыхсредств улучшения аппетита и повышения массы тела у людей с синдромом раковойкахексии. В одном из масштабных аналитических исследований установили, что улюдей с раковыми опухолями, получавших этот препарат, масса тела была выше истабильнее, чем у пациентов, которым его не назначали (Berenstein et al., 2005).Механизм действия мегестрола ацетата комплексный: он оказывает прямое и кос-венное воздействие на стимуляцию аппетита, а также проявляет антагонизм вотношении метаболической активности катаболических цитокинов (Uomo etal., 2006). Мегестрол ацетат эффективен также для кошек со злокаче-ственными опухолями и используется для стимуляции у них аппетита иповышения массы тела.

Заключение Однако в США с теми же целями кошкам (особенно пораженным лимфомой) чаще назначают кор- тикостероиды. Их включают в схему химиотерапевтического лечения пациентов с лимфомой пре- имущественно из-за того, что они проявляют выраженный цитотоксический эффект. Однако эти препараты приносят еще и дополнительную пользу, стимулируя аппетит и оказывая противовоспа- лительное действие, что очень важно при лечении животных с синдромом раковой кахексии. Ципрогептадин — антисеротонинергический препарат. Он также усиливает аппетит. Поэтому его часто используют для лечения кошек с онкологическими болезнями. Ципрогептадин очень популя- рен у ветеринарных врачей, даже несмотря на то, что в испытаниях, проведенных на людях со зло- качественными опухолями, не было отмечено его положительного влияния на массу тела по сравне- нию с плацебо, которое получала контрольная группа онкологических больных (Kardinal et al., 1990). Препараты, стимулирующие аппетит, очень часто применяют в сочетании с другими средствами паллиативной терапии кошек. Некоторые считают такой подход к лечению эффективным, но ино- гда невозможно определить, какое именно из средств паллиативной терапии оказало лечебный эффект, поскольку врач старается одновременно использовать различные средства для повышения аппетита у своего пациента. Поэтому улучшение состояния больного животного может происхо- дить в результате синергического или дополнительного действия использованных медикаментоз- ных средств. Такие сочетания лекарственных препаратов для предотвращения дальнейшего поху- дения пациентов и стабилизации массы тела действительно могут быть необходимы. Однако прежде чем их назначать, следует учесть все упоминавшиеся выше факторы, и в том числе стадию развития опухоли, непосредственное вовлечение в онкологический процесс органов желудочно- кишечного тракта, наличие у пациента тошноты, болей, чувства дискомфорта, вызванного химио- терапией гастроэнтерита или синдрома раковой кахексии. Только такой анализ позволяет выбрать оптимальный набор препаратов, необходимых для лечения, и определить рациональную схему их применения. Следует также определить, сколько лекарственных препаратов и в каком количестве удастся ввести больной кошке перорально, чтобы не прибегать при этом к принуждению, посколь- ку это может негативно сказаться на состоянии больного животного. В таблицах 6 и 7 перечис- лены лекарственные препараты, которые следует использовать для устранения тошноты, стимуля- ции аппетита, улучшения обмена веществ и нутриционного статуса кошек с онкологическими заболеваниями и синдромом раковой кахексии, а также приведена рекомендуемая дозировка этих медикаментозных средств. Заключение Основные цели противоопухолевой терапии — продление жизни пациентов и повышение ее каче- ства. Этих целей можно добиться, обеспечивая адекватное потребление питательных веществ и энер- гии кошками с онкологическими заболеваниями. Исследования злокачественных опухолей, прове- денные в человеческой медицине, показали, что у пациентов с синдромом раковой кахексии неблагоприятный прогноз вследствие закономерного ухудшения клинического состояния, более высокой инцидентности осложнений и самого низкого уровня курабельности онкологического про- Таблица 6. Противорвотные препараты Лекарственный препарат Дозировка Примечание Метоклопрамид По 0,2-0,4 мг/кг массы тела, подкожно Способствует опорожнению желудка и оказывает центральное или перорально с интервалом в 6-8 часов или действие на хеморецепторную зону дуги рвотного центраОпухоли по 1-2 мг/кг массы тела/день, внутривенно (у кошек такой эффект проявляется в меньшей степени, чем у животных других видов) Прохлорперазин По 0,1-0,5 мг/кг массы тела, подкожно Проявляет седативный и гипотензивный эффекты (адренерги- или внутримышечно с интервалом в 6-8 часов ческий антагонист), действуя центрально на хеморецепторную зону дуги рвотного центра и рвотный центр Доласетрон мезилат По 0,5-1,0 мг/кг массы тела, внутривенно Действует центрально на хеморецепторную зону дуги рвотного Ондастерон или перорально с интервалом в 24 часа центра По 0,3-1,0 мг/кг массы тела перорально с интервалом в 24 часа Дексаметазон 1-3 мг на кошку (за один прием в сочетании Механизм действия неизвестен; усиливает действие других с другими противорвотными средствами) противорвотных средств Некоторые из этих лекарственных препаратов в ряде стран не разрешены для применения кошкам. 398

Таблица 7. Препараты, стимулирующие аппетит ЗаключениеЛекарственный препарат Дозировка ПримечаниеДериваты бензодиазипина* По 0,2 мг/кг массы тела внутри- Оказывает седативный эффектДиазепам мышечно или 0,5 мг/кг массы Противопоказан кошкам с печеночной недостаточностьюОксазепам тела перорально с интервалом При лечении ослабленных животных эффективность препарата в про- в 12-24 часа цессе его применения постепенно снижаетсяЦипрогептадин* По 0,2-0,5 мг/кг массы тела Проявляет антисеротонинергическую активность перорально с интервалом Может вызывать у кошек повышенную возбудимость, агрессию и рвоту в 12 часовМегестрол ацетат По 0,2-0,5 мг/кг массы тела Стимулирует аппетит посредством прямого и непрямого воздействий перорально с интервалом в 24 Проявляет антагонистическое действие по отношению к основным часа на протяжении 3-5 дней, а катаболическим цитокинам затем с интервалом в 48-72 часа Обладает диабетогенной активностьюПреднизон 0,2-1,0 мг/кг массы тела Оказывает воздействие на центральную нервную систему с интервалом в 24 часа. Ингибирует образование биологически активных веществ опухолями и тканями организма Оказывает прямое цитотоксическое действие на трансформирован- ные клетки при лимфоме* Как дериваты бензодиазепина, так и ципрогептадин вызывают лишь кратковременное усиление аппетита и не могут обеспечить потребление больным животным необходимых питательных веществ и энергии.Некоторые из этих лекарственных препаратов в ряде стран не разрешены для применения кошкам.цесса. Это в целом применимо и к кошкам со злокачественными опухолями, как иллюстрируют Опухолирезультаты недавно проведенного исследования, в ходе которого установили следующие законо-мерности:- уровень ремиссий позитивно коррелирует с более высоким уровнем BCS;- у кошек с солидными опухолями и лимфомой, имеющих пониженную массу тела, срок жизни значительно короче, чем у кошек с более высоким уровнем BCS (Baez et al., 2007).Снижение массы тела и ассоциированное с ним ухудшение качества жизни могут не только нега-тивно отразиться на эффективности лечения, но и стать причиной сокращения срока жизни паци-ента с онкологическим заболеванием, а также причиной принятия решения об эвтаназии. Способ-ность и желание животного принимать корм являются основными признаками хорошего качестважизни. Большинство владельцев кошек и ветеринарных врачей считают, что если животное на про-тяжении длительного времени самостоятельно не ест или принимает корм в недостаточном коли-честве, то оно не может хорошо себя чувствовать и испытывает страдания.Таким образом, обеспечение пациента питательными веществами и проведение необходимогопаллиативного лечения, направленного на устранение тошноты, улучшение аппетита и инициа-цию самостоятельного приема корма, — необходимые условия продления жизни кошек с онко-логическими заболеваниями. Как показывает наш опыт, у большинства кошек с лимфомой значи-тельно снижается масса тела в период индукционной химиотерапии (Bachman et al., 2000).Многие животные погибают от этого онкологического заболевания или подвергаются эвтаназиив первые месяцы после начала проведения химиотерапии. На основании этих наблюдений мож-но предположить, что основные усилия ветеринарные врачи должны направлять на обеспечениеонкологических пациентов необходимыми питательными веществами и энергией, чтобы пред-отвратить снижение у них массы тела. Если начать проведение диетотерапии на ранних стадияхразвития злокачественных опухолей, то можно не только повысить качество жизни кошек, но идобиться увеличения срока их жизни. 399

Часто задаваемые вопросы Часто задаваемые вопросы ВОПРОС ОТВЕТ Как можно узнать, что именно: Возможно, это один из вопросов, наиболее часто задаваемых ветеринарными врачами и вла- опухоль или ее лечение стали дельцами кошек. Чтобы ответить на него, необходимо оценить состояние животного во время причиной появления у кошки ремиссии и проанализировать информацию о том, по каким схемам проводилось лечение в тошноты и снижения аппетита? предшествующий период. Такой анализ позволит понять, каким образом снижалась масса тела и появилась ли тошнота именно после начала курса химиотерапии. Может понадобиться про- ведение ультразвукового обследования брюшной полости кошки, у которой диагностирована алиментарная лимфома. Нужно сравнить результаты исследования, полученные до и после лече- ния. Если это даст основания считать, что состояние кошки улучшилось или даже наступила ремиссия, то можно подозревать, что именно химиотерапия стала причиной тошноты и сни- жения аппетита. В этом случае следует на некоторое время приостановить лечение. При воз- обновлении курса химиотерапии необходимо принять меры для предотвращения этих ослож- нений: использовать с профилактической целью противорвотные препараты или снизить дозировку средств химиотерапии. Если при ультразвуковом обследовании у кошки будет выявле- на персистенция лимфомы или ухудшение состояния, то целесообразно продолжение химио- терапии другими средствами и в сочетании с противорвотными препаратами. Больна ли моя кошка, если она Вполне обоснованно считать, что если животное отказывается от корма, то оно чувствует себя отказывается от корма? недостаточно хорошо. Однако следует иметь в виду, что между «нормальным» состоянием и «болезнью» есть много промежуточных этапов. Владельцы часто не обращают внимания на вре- менное снижение аппетита или даже на проявление у их питомцев анорексии. Такого же мнения придерживаются и многие ветеринарные врачи, если это состояние длится недолго и не оказы- вает существенного влияния на другие стороны жизни кошки. Однако тяжелая и продолжитель- ная анорексия, сопровождающаяся снижением массы тела животного на фоне заболевания, кото- рое невозможно излечить или хотя бы приостановить его развитие, следует считать нарушением, негативно сказывающимся на качестве жизни кошек. Что следует предпринять, чтобы На аппетит кошек оказывает влияние целый ряд внешних и внутренних раздражителей. У мно- кошка стала лучше есть? гих животных с онкологическими заболеваниями снижается аппетит вследствие прямого или косвенного влияния опухолей и/или противоопухолевого лечения. Необходимо сделать все воз- можное, чтобы улучшить клиническое состояние и качество жизни таких пациентов, избавляя их от обезвоживания, лихорадки, боли и тошноты. Кормление больных животных должно прохо- дить в спокойной обстановке, при отсутствии каких-либо стресс-факторов. Попытайтесь кор- мить их часто и небольшими порциями разнообразного вкусного корма — это принесет боль- ше пользы, чем более редкое кормление большими порциями. Внимательно следите, чтобы у животного не проявилась пищевая аверсия. Иногда корм становится привлекательней для кош- ки, если его немного подогреть (до температуры тела).Опухоли Кормление через трубку многие больные кошки хорошо переносят. В наименьшей степени чув- ство дискомфорта у них вызывает эзофагостомическая трубка, причем через это приспособле- У моей кошки очень плохой аппе- ние кормить животное очень просто. Вводить корм через трубку нельзя только тем животным, тит, и она худеет, несмотря на то, у которых не удается остановить рвоту. Однако в тех случаях, когда рвоты нет или ее удается конт- что химиотерапия дает хороший ролировать, кормление через трубку позволяет повысить уровень энергии пациента, улучшить результат. Мне посоветовали его нутриционный статус и общее самочувствие. Если кошка находится в состоянии ремиссии, перейти на кормление через но продолжает терять массу тела, то причиной может быть химиотерапия, вызывающая у живот- трубку, но я опасаюсь, что это ных тошноту и недомогание. В этих случаях дополнительно к кормлению через трубку следует негативно скажется на качестве уменьшить дозу химиотерапевтических препаратов и применить эффективные противорвотные жизни моего питомца. средства. 400

ЛИТЕРАТУРА ЛитератураBachman R, Shofer F, Sorenmo K. A study condition of their dog or cat. J Nutr 2006; 136: chemotherapy protocol: 38 cases (1996-2003). Опухолиof the quality of life in dogs and cats receiving 2031S-2033S. J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 1118-1122.chemotherapy. In Proceedings. 20th AnnuConf Vet Can Soc 2000; 15-18. Jatoi A, Loprinzi CL. Current management Mohammed SI, Khan KN, Sellers RS, et al. of cancer associated anorexia and weight loss. Expression of cyclooxygenase-1 and 2 inBaez JL, Michel KE, Sorenmo K, et al. A prospective Oncology (Williston Park) 2001; 15: 497-502. naturally-occurring canine cancer. Prostaglandinsinvestigation of the prevalence and prognostic Leukot Essent Fatty Acids 2004; 70: 479-483.significance of weight loss and changes in body Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al.condition in feline cancer patients. J Fel Surg 2007; A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients Moldawer LL, Copeland EM. Proinflammatory9: 411-417. with anorexia and/or cachexia. cytokines, nutritional support, and the cachexia Cancer 1990; 65: 2657-2662. syndrome. Cancer 1997; 79: 1828-1839.Baskin CR, Couto CG, Wittum TE. Factorsinfluencing first remission and survival in 145 dogs Knapp DW, Glickman NW, Mohammed SI, et al. Moley JF, Aamodt R, Rumble K, et al. Bodywith lymphoma: a retrospective study. J Am Anim Antitumor effects of piroxicam in spontaneous canine cell mass in cancer bearing and anorexic patients.Hosp Assoc 2000; 36: 404-409. invasive urinary bladder cancer, a relevant model of J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 219-222. human invasive bladder cancer. Adv Exp Med BiolBerenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the 2002; 507: 377-380. Moore AS, Cotter SM, Frimberger AE, et al.treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane A comparison of doxorubicin and COP forDatabase Syst Rev 2005; 2: CD004310. Kristal O, Lana SE, Ogilvie GK, et al. Single agent maintenance of remission in cats with lymphoma. chemotherapy with doxorubicin for feline lymphoma: J Vet Intern Med 1996; 10: 372-375.Bradshaw JWS, Goodwin D, Legrand-Defretin V, a retrospective study of 19 cases (1994-1997). J Vetet al. Food selection by the domestic cat, an obligate Intern Med 2001; 15: 125-30. Moore A, Ogilvie GK. Lymphoma, Section VI:carnivore. Comp Biochem Physiol 1996; 114A: Management of Specific diseases. In: Yvonne Stecher,205-209. Laflamme, DP. Development and validation of a ed. Textbook: Feline Oncology a comprehensive guide body condition score system for cats: A clinical tool. to compassionate care. Trenton: VeterinaryCosta G, Lane WW, Vincent RG, et al. Weight loss Feline Practice 1997; 25: 13-18. Learning Systems, 2001; 191-219.and cachexia in lung cancer. Nutr Cancer 1980; 2:98-103. Li D, Xie K, Wolff R, et al. Pancreatic Cancer. Mustaers AJ, Mohammed SI, DeNicola DB, et al. Lancet 2004; 363: 1049-1057. Pretreatment tumor prostaglandin E2 concentrationDaly JM, Dudrick SJ, Copeland EM. Evaluation and cyclooxygenase-2 expression are not associatedof nutritional indices as prognostic indicators in the Louwerens M, London CA, Pedersen NC, et al. with the response of canine naturally occurringcancer patient. Cancer 1979; 43: 925-931. Feline lymphoma in the post-feline leukemia virus invasive urinary bladder cancer to cyclooxygenase era. J Vet Intern Med 2005; 19: 329-335. inhibitor therapy. Prostaglandins Leukot EssentDetsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al. What Fatty Acids 2005; 72: 181-186.is subjective global assessment of nutritional status? McCaw DL. The effects of cancer and cancerJ Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13. therapies on wound healing. Semin Vet Med Mustaers AJ, Widmer WR, Knapp DW. Canine Surg 1989; 4: 281-286. transitional cell carcinoma. J Vet Intern Med 2003;DeWys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic 17: 136-144.effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer McMillan DC, Preston T, Watson WS, et al.patients. Am J Med 1980; 69: 491-497. Relationship between weight loss, reduction of body Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen AB, et al. cell mass and inflammatory response in patients with Protein-calorie undernutrition in hospitalized cancerDworzak F, Ferrari P, Gavazzi C, et al. Effects of cancer. Br J Surg 1994; 81: 1011-1014. patients. Am J Med 1980; 68: 683-690.cachexia due to cancer on whole body and skeletalmuscle protein turnover. Cancer 1998; 82: 42-48. McMillian DC, O’Gorman P, Fearon KC, et al. Nolop KB, Rhodes CG, Brudin LH, et al. Glucose A pilot study of megestrol acetate and ibuprofen in utilization in vivo by human pulmonary neoplasms.Gabor LJ, Malik R, Canfield PJ. Clinical and the treatment of cachexia in gastrointestinal cancer Cancer 1987; 60: 2682-2689.anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. patients. Br J Cancer 1997; 76: 788-790.Aust Vet J 1998; 76: 725-732. Ogilvie GK, Ford RB, Vail DM. Alterations in McMillian DC, Wigmore SJ, Fearon KC, et al. lipoprotein profiles in dogs with lymphoma. J VetGarrett LD, Thamm DH, Chun R, et al. Evaluation A prospective randomized study of megestrol acetate Intern Med 1994; 8: 62-66.of a 6-month chemotherapy protocol and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients withwith no maintenance therapy for dogs with weight loss. Br J Cancer 1999; 79: 495-500. Ogilvie GK, Walters L, Salman MD, et al.lymphoma. J Vet Intern Med 2002; 16: 704-709. Alterations in carbohydrate metabolism in dogs Michel KE, Sorenmo K, Shofer FS. Evaluation with nonhematopoietic malignancies. Am J VetGelin J, Moldawer LL, Lonnroth. Role of endogenous of body condition and weight loss in dogs presenting to Res 1997; 58: 277-281.tumor necrosis factor ␣ and interleukin 1 for a veterinary oncology service. J Vet Intern Medexperimental tumor growth and the development of 2004; 18: 692-695. Ogilvie GK, Fettman MJ, Mallinckrodt CH et al.cancer cachexia. Cancer Res 1991; 51: 415-421. Effect of fish oil, arginine, and doxorubicin Milner RJ, Peyton J, Cooke K, et al. Response chemotherapy on remission and survival time for dogsGerman AJ, Holden SL, Moxham G, et al. A rates and survival times for cats with lymphoma with lymphoma: a double-blind, randomized placebo-simple, reliable tool for owners to assess the body treated with the University of Wisconsin-Madison controlled study. Cancer 2000; 88: 1916-1928. 401

Литература Ogilvie GK, Moore A. Chemotherapy - Properties, Simon D, Nolte I, Eberle N, et al. Treatment Vail D, Moore AS, Ogilvie GK, Volk LM. Feline uses, and patient management. Section III: Common of dogs with lymphoma using a 12-week, lymphoma (145 cases): proliferation indices, cluster therapeutic and supportive procedures. In: Yvonne maintenance-free combination chemotherapy of differentiation 3 immunoreactivity, and their Stecher, ed. Textbook: Feline Oncology protocol. J Vet Intern Med 2006; 20: 948-954. association with prognosis in 90 cats. J Vet Intern a comprehensive guide to compassionate care. Med 1998; 12: 349-354. Trenton: Veterinary Learning Systems, 2001; Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal 62-75. concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in Valerius KD, Ogilvie GK, Mallinckrodt CH, et al. cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med Doxorubicin alone or in combination with asparaginase, Owen LN. World Health Organization TNM 2001; 15: 26-32. followed by cyclophosphamide, vincristine, and Classification of Tumors in Domestic Animals. prednisone for treatment of multicentric lymphoma 1st ed. Geneva, 1980. Splinter TA. Cachexia and cancer: a clinician’s view. in dogs: 121 cases (1987-1995). J Am Vet Med Ann Oncol 1992; 3(Suppl): 25-27. Assoc 1997; 214: 512-516. Richter KP. Feline gastrointestinal lymphoma. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003; 33: Tayek JA. A review of cancer cachexia and Viganò A, Bruera E, Jhangri GS, et al. Clinical 1083-1098. abnormal glucose metabolism in humans with cancer. survival predictors in patients with advanced cancer. J Am Coll Nutr 1992; 11: 445-456. Arch Intern Med 2000; 160: 861-868. Ruaux C, Steiner JM, Williams DA. Early biochemical and clinical responses to cobalamin Teske E, van Straten G, van Noort R, et al. Walker PK. The anorexia/cachexia syndrome. supplementation in cats with signs of gastrointestinal Chemotherapy with cyclophosphamide, vincristine, Primary Care Cancer 2001; 21: 13-17. disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern and prednisolone (COP) in cats with malignant Med 2005; 19: 155-160. lymphoma: new results with an old protocol. J Vet Wigmore SJ, Falconer JS, Plester CE, et al. Intern Med 2002; 16: 179-186. Ibuprofen reduces energy expenditures and acute pha- Ryan DP, Grossbard MI. Pancreatic cancer: local se protein production compared with placebo in pan- success and distant failure. Oncologist 1998; 3: Tisdale MJ. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst creatic cancer patients. Br J Cancer 1995; 72: 185- 178-188. 1997; 89: 1767-1773. 188. Schmidt BR, Glickman NW, DeNicola DB, et al. Uomo G, Gallucci F, Rabitti PG. Anorexia-cachexia Zwahlen CH, Lucroy MD, Kraegel SA, et al. Evaluation of piroxicam for the treatment of oral syndrome in pancreatic cancer: recent development in Results of chemotherapy for cats with alimentary squamous cell carcinoma in dogs. J Am Vet Med research and management. J Pancreas 2006; 7: malignant lymphoma: 21 cases (1993-1997) J Am Assoc 2001; 218: 1783-1786. 157-162. Vet Med Assoc 1998; 213: 1144-1149. Shapot VS, Blinov VA. Blood glucose levels and Vail DM, Ogilvie GK, Wheeler SL, et al. gluconeogenesis in animals bearing transplantable Alterations in carbohydrate metabolism in canine tumors. Cancer Res 1974; 34: 1827-1832. lymphoma. J Vet Intern Med 1990; 4: 8-11. Shaw JH, Wolfe RR. Fatty acid and glycerol kinetics Vail DM, Panciera DL, Ogilvie GK. Thyroid in septic patients and in patients with gastrointestinal hormone concentrations in dogs with chronic weight cancer. Ann Surg 1987; 205: 368-376. loss, with special reference to cancer cachexia. J Vet Intern Med 1994; 8: 122-127.Опухоли 402

Опухоли

Ксроисттиочяенсикеое

Изабель ПациентыГуа-Толло, в критическом состоянии:DVM, MSc, PhD кормление и уходДениз Эллиотт,BVSc (Hons), PhD,дипл. ACVIM и ACVNВведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4071. Потребность в питательных веществах и голодание здоровых кошек . . . . . . . . . . . . . . .4072. Последствия голодания кошек, находящихся в критическом состоянии . . . . . . . . . . . . .4093. Оценка обеспеченности организма животного питательными веществами . . . . . . . . . .4124. Расчет потребности животного в питательных веществах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4165. Энтеральное кормление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4196. Парентеральное кормление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431Ошибочные представления о кормлении кошек в период интенсивной терапии . . . . . . . . . . . .432Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433Royal Canin: полезная информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435 Аббревиатуры, использованные в этой главеИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 DHA — докозагексаеновая кислота PN — парентеральное кормление КритическоеНЖК — незаменимые жирные кислоты EPA — эйкозапентаеновая кислота PPN — частичное парентеральное кормление состояниеСЖК — свободные жирные кислоты FHL — липидоз печени у кошек RER — потребность в энергии животного,BCAA — аминокислота с разветвленной цепью GLN — глютамин находящегося в состоянии покояBER — основные потребности в энергии MER — потребность в поддерживающей TNF-␣ — опухолевый некротический факторCPN — парентеральное кормление с помощью энергии альфацентрального катетера PEG — перкутанная эндоскопическаяDPG — дифосфоглицерат гастростомия 405

Ксроисттиочяенсикеое Пациенты в критическом состоянии: кормление и уход Изабель Гуа-Толло, доктор ветеринарных наук, магистр естественных наук, доктор естественных наук Изабель Гуа-Толло окончила Национальную ветеринарную школу в Мезон-Альфорте (Франция) в 1989 году. С 1989 по 1991 год она работала в этой ветеринарной школе в качестве врача-интерна, специализируясь в области лечения мелких домашних животных. В 2000 году Изабель стала одним из основателей SIAMU — центра неотложной ветеринарной помощи и анестезиологии при Национальной ветеринарной школе в Лионе. В настоящее время д-р Гуа- Толло возглавляет SIAMU, а также отвечает за подготовку программ по реаниматологии и неотложной помощи мелким домашним животным. С 2005 года она занимает пост президента Европейского общества ветеринарной реаниматоло- гии и неотложной помощи (EVECCS). Кроме того, Изабель является членом научных редакционных коллегий ряда жур- налов и ветеринарных ассоциаций Франции. Изабель совершенствовала свой профессиональный опыт, работая в университетах Утрехта (Нидерланды), Дэвиса (США), а также участвуя в большом количестве журнальных проектов и конференций. Дениз Эллиотт, бакалавр естественных наук (диплом с отличием), доктор естественных наук, обладательница дипломов ACVIM и ACVN Дениз Эллиотт получила диплом ветеринарного врача (с отличием) в Мельбурнском университете в 1991 году. Пройдя последипломный курс обучения по лечению мелких домашних животных в интернатуре Пенсильванского университета, она окончила резидентуру по внутренним болезням мелких домашних животных в Калифорнийском университете в Дэвисе. Затем стала научным сотрудником в области лечения заболеваний почек и гемодиализа, а затем окончила резиден- туру по лечебному питанию мелких домашних животных. В 1996 году Дениз получила диплом Американской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней, а в 2001 году — Американской коллегии ветеринарной диетологии. В 2001 году она защитила в Калифорнийском университете в Дэвисе диссертацию по мультичастотному биоимпендансному ана- лизу у здоровых собак и кошек и получила степень доктора естественных наук (PhD). В настоящее время Дениз является директором отдела научных связей американского филиала компании Royal Canin. Х отя кошки и сходны по размерам с мелкими собаками, их невозможно сравнивать с точки зрения физиологии. Ответ на шок и процедуры реанимации, а также физиологиче- ские показатели, значимые в критических для здоровья ситуа- циях, у кошек очень специфичны. Так, при ряде заболеваний у них может повышаться аппетит (например, при сахарном диабете и гипертиреоидизме), но это следует считать не правилом, а скорее исключением: в большинстве случаев у больной кошки проявляется частичная или полная анорексия. 406

Введение 1 - Потребность в питательных веществах и голодание здоровых кошекПоскольку основной задачей при оказании помощи пациентам в критическом состоянии являетсявыяснение причин заболевания, кормлению животного нередко уделяют внимание в последнюю оче-редь. Обычно это происходит на 4-й или 5-й день после госпитализации, и все это время животноеостается без питания. Более того, среди ветеринарных врачей укоренилась практика выжидать суткии даже больше, и только после этого ничем не оправданного бездействия предпринимать попытки ком-пенсировать последствия анорексии внутривенным вливанием жидкостей. В действительности поте-ря аппетита — это один из самых мощных и длительно действующих факторов патогенеза. Поэтомунаиболее правильный подход к оказанию неотложной помощи тяжелобольным животным долженвключать своевременную организацию поддерживающего питания.В медицине человека по мере того, как раскрывались все новые положитель- Илл. 1. Баланс азота в организме здоровыхные стороны энтерального питания, позволяющего избежать атрофии кишеч- и находящихся в критическом состоянии кошекных ворсинок, и все больше врачей приходило к пониманию необходимоститакой процедуры, постепенно переход к кормлению пациентов на более ран- Здоровая Больная кошканих стадиях патологических процессов стал обычной практикой. Это приве- кошка Отсутствиело к ускорению выздоровления и снижению частоты осложнений. В ветери- кормлениянарии подобный подход стали внедрять только в последние несколько лет, но Кормлениеего популярность неуклонно растет. в критический период,В настоящее время существует два способа кормления больных кошек: при шоке,- энтеральное кормление, при котором в процессе пищеварения принимает сепсисе, ожогах участие часть пищеварительного тракта;- парентеральное кормление, при котором питательные вещества вводят Потребление Отсутствие аминокислот потребления только внутривенно (в центральные или периферические вены). аминокислотВ последние несколько лет наметился переход от малоэффективных способов с кормомобеспечения больных животных питательными веществами (таких как прину-дительное введение пищи в ротовую полость с помощью шприца, а также подо- уПрОщообОдгивовэрдСейснераеннищеумзроьнррожоевтоговсннеиибавтзооиввмневйаниеюьен-а Мышечный Утилизациягревание корма и включение в него различных вкусовых добавок) к кормлению белок аминокислотчерез трубки на ранних стадиях заболевания. Такой подход обеспечил значи- мышечноготельный рост уровня выживаемости животных. белка1. Потребность в питательных веществах и голодание Снижение массы здоровых кошек скелетных мышц Специфические потребности Образование и высвобождение> Кошка — плотоядное животноеКошка относится к числу плотоядных животных. Это означает, что у нее низ- из печеника потребность в углеводах, но ей необходимо очень много белка. Взрослым аминокислоткошкам в 2-3 раза больше, чем всеядным животным, требуется белка и неза-менимых аминокислот, которые служат для них одним из основных источ- Глюконеогенез Урогенезников энергии (Zoran, 2002). У кошек весьма ограничена способность адап-тироваться к пониженному уровню потребления белка (они не могут с Отрицательный Синтез белка: Критическоепомощью ферментов цикла мочевины и аминотрансфераз сохранить имею- баланс азота воспалительные состояниещийся в организме азот). Одна из основных особенностей обмена веществ Клиническиу кошек состоит в том, что даже при ограниченном уровне потребления бел- больная кошка процессы,ка они используют его для поддержания концентрации глюкозы в крови. защитаПоэтому легко понять, отчего у страдающих анорексией кошек быстро воз-никает белковый дефицит (Zoran, 2002; Center 2005) (см. илл. 1). от сепсиса, шок и т. д.Быстрая утилизация ряда необходимых аминокислот в сочетании с неспо-собностью сохранять или синтезировать их обусловливают потребностькошек в получении с кормом большего количества этих аминокислот, чемтребуется животным других видов (Kerl & Johnson, 2004; Kirby, 2004; Center,2005).• Установлено, что дефицит таурина приводит к развитию дилята- ционной кардиомиопатии, заболеваний органов воспроизводства и дегенерации сетчатки глаз. 407

1 - Потребность в питательных веществах и голодание здоровых кошек • Аргинин играет важную роль в выведении азота. Эту функцию он выполняет, участвуя в цик- ле мочевины и дополнительно стимулируя секреторную активность эндокринных органов.Ксроисттиочяенсикеое Тем самым он обеспечивает задержку азота в организме, снижает потери азота организмом животного в послеоперационный период, усиливает процесс образования коллагена в ранах, усиливает функции T-лимфоцитов, ускоряет рост и развитие лимфоцитов (Morris & Rogers, 1978; Barbul & Hurson, 1994; Zoran, 2002; Center, 2005; Saker, 2006). Аргинин также является субстратом, из которого образуется закись азота (NO) (Barbul & Hurson, 1994). • Метионин и цистеин — основные доноры метиловой группы, необходимой для образова- ния многих важных для организма кошек метаболитов, в том числе глютатиона, который является одним из основных антиоксидантов и нейтрализаторов свободных радикалов (Zoran, 2002; Center, 2005). • Аминокислоту глютамин (GLN) причисляют к числу «условно незаменимых аминокислот». Повышенная потребность в ней у кошек, находящихся в критическом состоянии, при недо- статочном ее поступлении в организм может привести к нарушению барьерных функций сли- зистой оболочки кишечника. Ухудшение функционального состояния ретикулоэндотели- альной ткани в сочетании с пониженным уровнем образования антител повышают риск развития сепсиса и поражения органов различных систем (Elliott & Biourge, 2006). GLN так- же играет важную роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия. Сообщалось, что у кошек, находящихся в критическом состоянии или получивших серьезные травмы, концент- рация этой аминокислоты в плазме крови снижалась на 58%. На таком низком уровне она оставалась на протяжении длительного периода (до трех недель), что ассоциировалось с повышенной смертностью пациентов (Wischmeyer, 2003). > Кошка нуждается в минимальном количестве углеводов Организм кошки обладает рядом физиологических механизмов, позволяющих обходиться потреб- лением небольшого количества углеводов. У животных этого вида в слюне отсутствует амилаза — фермент, обеспечивающий первичное расщепление сложных углеводов. Кроме того, у них низкая активность кишечной и панкреатической амилазы, а также недостаточно высокая активность кишеч- ных дисахаридаз, которые ферментируют углеводы в тонком отделе кишечника. Однако это не озна- чает, что кошки неспособны утилизировать сложные углеводы. В действительности они очень эффективно используют перевариваемые углеводы корма. Следует также отметить, что у кошек активность печеночной глюкокиназы и гликогенсинтетазы минимальна — возможно, это результат адаптации обмена веществ к использованию глюконеогенных аминокислот и жира в большей сте- пени, чем крахмала. Как следствие, у этих животных ограничена возможность быстро нормализо- вывать уровень содержания глюкозы в крови, повышающийся после потребления с кормом большого количества этого углевода (Zoran, 2002). Потребление кошкой корма с высоким содержанием углеводов может приводить к сокращению переваривания белка, что обусловлено сочетанием ряда факторов. Повышенное содержание угле- водов в рационе также служит причиной усиления микробной ферментации и интенсивного обра- зования органических кислот в толстом отделе кишечника (Kienzle, 1994). > Кошка обладает специфическими потребностями в полиненасыщенных жирных кислотах Жир является основным источником энергии. К числу незаменимых для кошки жирных кислот (НЖК) относятся линолевая, линоленовая, арахидоновая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты (EPA и DHA). У большинства видов животных линолевая кислота в процессе метаболизма может превращаться в арахидоновую кислоту, которая является предшественником двух групп про- стагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Арахидоновая кислота необходима для поддержания целостности стенок клеток и тканей. В достаточно большом количестве она находится в кормах, содержащих жиры животного происхождения. Однако у кошки отсутствуют ферментативные меха- низмы (у нее образуется слишком мало печеночных дезатураз, особенно D-6-дезатуразы), необходи- мые для синтеза дериватов арахидоновой кислоты (Zoran, 2002), так что последняя для кошек являет- ся незаменимым компонентом рациона (Kirby, 2004). > У кошки особые потребности в витаминах Кошка нуждается в большем количестве водорастворимых витаминов (витаминов группы B), в том чис- ле в ниацине, тиамине и пиридоксине, чем многие другие виды животных. При длительном голодании ее организм быстро расходует эти витамины. Кроме того, при некоторых заболеваниях у нее возрас- тает потребность в кобаламине (витамине B12) (Zoran, 2002; Kirby, 2004). Кошки не способны метаболизировать бета-каротин в активную форму витамина А (ретинол). В слизистой оболочке их кишечника отсутствуют диоксигеназы — ферменты, которые превращают бета-каротин в альдегид витамина А (ретинол). Поэтому они должны получать с кормом витамин А в 408

достаточном количестве. Витами- Таблица 1. Гормональный контроль и его влияние на питание 2 - Последствия голодания кошек, находящихся в критическом состояниины E и K также необходимы — ихдефицит проявляется у кошек при (по материалам Atkinson & Worthley, 2003)длительной анорексии (Zoran, Гормон Чем стимулируется Какие Какие2002). секреция биохимические биохимическиеПоследствия процессы процессы стимулирует ингибируетголодания Инсулин Гипергликемия Глюкогенез Глюконеогенездля здоровых Аминокислоты (например, Липогенез Кетогенезкошек аргинин, лейцин) Синтез белка Протеолиз ЛиполизНормальный цикл метаболизмаздоровых животных состоит из Глюкагондвух периодов — питания и про- Гипогликемия Глюконеогенез Глюкогенезмежутка времени до следующего Стимуляция симпатической Кетогенез Липогенезприема пищи. Гормональный нервной системы Глюкогенолизответ во время приема корма Аланинявляется результатом поступле- Катехоламины Стимуляция симпатической Глюконеогенез Высвобождениения из пищеварительного трактаглюкозы и аминокислот, при нервной системы Высвобождение глюкагона инсулинаэтом усиливается секреция инсу- Гипогликемия Липолиз Действие инсулиналина и снижается уровень образования глюкагона (такое гормональное состояние называют «суб-стратным контролем») (см. табл. 1). Это приводит к стимулированию образования гликогена и вос-становлению его резервных запасов, усилению синтеза белка и депонированию жира. В промежуткахмежду приемами пищи концентрация глюкозы и аминокислот в плазме крови, а также образованиеинсулина снижаются, но повышается секреция глюкагона, что стимулирует глюконеогенез и глю-когенолиз.Если период между приемами пищи превышает 3-5 дней, то наступает состояние голодания. В такой Таблица 2. Нестрессовоеситуации продолжает снижаться образование инсулина и повышается секреция глюкагона. Кроме и стрессовое голоданиетого, в условиях возбуждения симпатической нервной системы происходит стимулирование чув-ствительной к гормонам липопротеинлипазы, повышение активности которой ведет к усилению (по материалам Michel, 2004; 2006)высвобождения свободных жирных кислот (СЖК) из жировой клетчатки. Избыточное количествоСЖК трансформируется в печени в кетоновые тела, которые служат альтернативным глюкозе источ- Нестрессовое Стрессовоеником энергии для головного мозга и внутренних органов. Кетоны помогают снизить интенсивность голодание голоданиекатаболизма скелетной мускулатуры и процесс высвобождения из мышечного белка аминокислотпосредством сокращения потребности организма в глюкозе и интенсивности глюконеогенеза. При - В ответ на отсутствие - Медиаторы секрети- Критическоедлительном голодании содержание глюкагона в крови возвращается к тому уровню, на котором оно пищи в организме руются в ответ на состояниенаходилось после последнего приема пищи, и снижается концентрация катехоламинов. Базовый уро- усиливается секреция повреждение иливень метаболизма понижается вследствие снижения интенсивности трансформации в перифери- медиаторов воспаление тканейческих тканях тироксина (T4) в трийодтиронин (T3) (Atkinson & Worthley, 2003). - Происходит консер- - Происходит катабо-У плотоядных животных, в том числе кошек, запасы гликогена быстро истощаются, и это ведет к вация эндогенных лизм эндогенныхмобилизации аминокислот из мышечной ткани. В течение нескольких дней происходит изменение белков белковметаболического статуса организма в сторону получения энергии преимущественно за счет утили-зации собственных жировых запасов, что сглаживает катаболические последствия голодания для - Изменения, возник- - Голодание заверша-мышечной ткани (Chan, 2006; Chan & Freeman, 2006) (см. илл. 1). шие в период голо- ется после спонтан- дания, не отмечаются ного заживления2. Последствия голодания кошек, после приема пищи повреждений или находящихся в критическом эффективного лече- состоянии ния патологического процесса, вызвавше- Общие последствия «стрессового голодания» го голоданиеУ тяжелобольных кошек происходят очень специфические изменения обмена веществ, которые при-водят к возникновению дефицита питательных веществ в организме и к ряду негативных послед-ствий этого дефицита. При недостаточном поступлении питательных веществ во время голодания,обусловленного болезнями и стрессом, организм реагирует иначе, чем при обычном отсутствиипищи (Michel, 2004; 2006; Chan & Freeman 2006) (см. табл. 2). 409

2 - Последствия голодания кошек, находящихся в критическом состоянии Илл. 2. Общие последствия голодания кошек в критическом состоянии Травма — Хирургия — Воспалительный процесс — Госпитализация Глюконеогенез Повышенный уровень потребления аминокислот, рас- Повышенный расход энергии в состоянии ходуемых на образование иммуноглобулинов, воспа- покоя при патологических процессах лительных белков, факторов свертывания крови сСанминожесстеопняоитсееолабьпннпооестптиьртижан,иаивнмоотарнтеоькгкосоирям, Дефицит белка Отрицательный баланс питательных веществ и энергии Снижение эффективности Замедление заживления ран Местное и системное Атрофия эпителия медикаментозного лечения снижение иммунитета кишечника Более долгий период Высокий риск сепсиса, Пбоавкытешорбеионялнмоыичйкбираиркьсикешрпеарчсенлоиидкзоаилсетноийя выздоровления инфекций и осложнений Более медленное и длительное выздоровление Дефицит питательных веществ оказывает непосредственное влияние на развитие болезни и эффективность лечения.Ксроисттиочяенсикеое У животных, здоровье которых из-за патологических процессов оказалось в критическом состоя- нии, «пищевые» гормоны перестают обеспечивать «субстратный контроль». Для поддержания посто- янства гемодинамики в острый период повреждения тканей повышается тонус симпатической нерв- ной системы и интенсивность секреции катехоламинов (адреналина и норадреналина). Катехоламины стимулируют гликогенолиз и интенсивность образования протеин-липазы, чтобы повысить содержание в плазме крови свободных жирных кислот, глюкозы и инсулина. Инсулин ингибирует кетогенез. Повышение тонуса симпатической нервной системы усиливает резистент- ность периферических тканей к инсулину. Если у пациентов развивается сепсис, ответ на действие стресс-факторов усиливается в результате высвобождения медиаторов полипептидов, в том числе опухолевого некротического фактора альфа (TNF-␣) и интерлейкина-1, что влечет за собой функ- циональные нарушения работы печени, усиление непереносимости глюкозы и повышение интен- сивности катаболизма скелетной мускулатуры (в результате протеосомного конъюгирования убик- витина) (Atkinson & Worthley, 2003). Кроме того, воспалительный ответ индуцирует изменения высвобождения цитокинов и концентрации гормонов в крови, а также вызывает сдвиг обмена веществ в сторону катаболизма с усиленным протеолизом, что обычно ведет к возникновению значительного дефицита азота в организме (см. илл. 1). Парадоксально, но организм таких паци- ентов может сохранять жировые запасы даже при значительной утрате мышечной ткани (Chan & Freeman, 2006). Утрата мышечной массы влечет за собой такие последствия, как замедление зажив- ления травмированных тканей, иммунодепрессия, снижение силы сокращений как скелетной, так и дыхательной мускулатуры, повышение риска заболеваемости и уровня смертности (Marik & Zalo- ga, 2001; Atkinson & Worthley, 2003) (см. илл. 2). Особенности обмена веществ у тяжелобольных кошек > Изменения обмена углеводов у тяжелобольных кошек У тяжелобольных кошек, как и у людей, происходят значительные изменения метаболизма углево- дов, которые часто приводят к гипергликемии. Одним из проявлений изменений обмена углеводов в их организме является увеличение образования глюкозы (глюконеогенез), снижение гликогенеза, усиление непереносимости глюкозы и рост резистентности периферических тканей к инсулину. Концентрация гормонов, оказывающих противоположное регулирующее влияние, таких как глю- кагон, кортизол и адреналин, повышается. Эти гормоны играют важную роль в интенсификации глю- конеогенеза. Кроме того, на происходящий в печени процесс глюконеогенеза, по-видимому, не ока- 410

зывают влияние инсулин и концентрация глюкозы в крови, что в еще большей степени создает у 2 - Последствия голодания кошек, находящихся в критическом состоянииживотного предрасположенность к гипергликемии.Считается, что активирование воспалительных цитокинов и нейроэндокринных регуляторов мета-болизма играет ключевую роль в обмене жиров, белков и углеводов. Взаимодействие различных фак-торов, принимающих участие в обмене веществ в организме тяжелобольных кошек также, по всейвидимости, способствует развитию гипергликемии. Между степенью непереносимости глюкозы итяжестью заболеваний отмечается положительная корреляция. Гипергликемия ассоциируется с худ-шей реабилитацией тяжелобольных людей (Van den Berghe, 2004). Результаты ряда исследований сви-детельствуют, что лечение инсулином приносит пользу таким пациентам (Van den Bergh, 2004).Влияние гипергликемии на клиническое состояние кошек в критическом состоянии изучено недо- Таблица 3. Переченьстаточно. Проведя ретроспективное исследование, ученые сообщили, что кошки, у которых при лекарственныхпоступлении в клинику для оказания неотложной помощи выявили гипергликемию, умирали гораз-до чаще или подвергались вынужденной эвтаназии, чем животные, у которых гипергликемия не реги- препаратов, которыестрировалась. Однако, к сожалению, в этом исследовании не был проведен анализ влияния интен- могут вызывать у кошексивности гипергликемии на исход болезни (Chan et al., 2006). Сообщалось также о том, что утяжелобольных кошек при парентеральном кормлении (parenteral nutrition — PN) повышался риск анорексию, тошнотуразвития гипергликемии. Гипергликемия была зарегистрирована у 75% кошек, которых кормили и рвотупарентерально (Lippert et al., 1993; Syring et al., 2001) до 20% (Crabb et al., 2006). Что еще важнее, раз-витие гипергликемии у кошек при PN оказывает негативное влияние на уровень выживаемости (Pyle (по данным Michel, 2006)et al., 2004). Исследователи сообщали, что у кошек, находившихся в критическом состоянии, былаотмечена более высокая концентрация в крови глюкозы, лактатов, глюкагона, неэтерифицирован- Амоксициллинных жирных кислот и кортизола по сравнению со здоровыми животными контрольной группы Цефалексин(Chan et al., 2006). У них также отмечалось более низкое содержание в крови инсулина и соотноше- Хлорамфениколние концентраций инсулина и глюкагона, чем у здоровых контрольных животных. Гипергликемия Амоксициллин/клавуланату тяжелобольных кошек имеет комплексную этиологию, она еще недостаточно изучена и, похоже, Эритромицинпатофизиологические механизмы ее развития довольно сложны. Тетрациклин Триметоприм/сульфадиазин> Моторика желудочно-кишечного тракта и целостность Сердечные гликозиды слизистой оболочки Нестероидные противовоспалитель- ные препаратыПосле проведения анестезии, хирургических операций (особенно на органах брюшной полости) и Химиотерапевтические препаратыприменения наркотических анальгетиков, а также у кошек с гипокалиемией, желудочно-кишечными, Наркотические обезболивающиеретикулоэндотелиальными и нейромышечными заболеваниями проявляется предрасположенность к препаратыпарезу органов пищеварения. Анализ особенностей физиологии системы органов пищеварения имикрофлоры кишечника кошек указывает на возможное участие бактерий в патогенезе таких нару-шений. Существует предположение, что численное повышение популяции бактерий в кишечникекошек способствует усилению переваривания белка и жира, содержащихся в корме (Zoran, 2002).В результате задержки прохождения кормовых масс по пищеварительному тракту у пациентов раз-вивается предрасположенность к проникновению бактерий и эндотоксинов через стенку кишечни-ка, снижается эффективность процессов переваривания и абсорбции питательных веществ в кишеч-нике, повышается риск изъязвления стенки желудочно-кишечного тракта и возникновения рвоты.Тяжелобольным пациентам необходимо проводить аускультацию брюшной полости не менее трех разв сутки для оценки кишечных шумов (Kirby, 2004). Кроме того, лечение многочисленными медика-ментозными средствами может вызывать анорексию, тошноту и рвоту (см. табл. 3). Эти клиническиепризнаки часто становятся причиной отсутствия аппетита у тяжелобольных кошек.> Липидоз печени у кошек © ENVL-SIAMUЛипидоз печени (feline hepatic lipidosis — FHL) — наиболее часто встречающееся заболевание пече-ни у кошек. К нему особенно предрасположены животные, страдающие ожирением и подвергаю- Критическоещиеся воздействию стресса (Zoran, 2002; Center, 2005). Хотя этиология и патогенез FHL остаются во состояниемногом мало изученными, но в настоящее время становится очевидным, что у большинства кошек(свыше 95%) эта болезнь развивается на фоне первичного заболевания или нарушений, которые уси-ливают процесс катаболизма (Center, 2005). Предполагается, что в патогенезе FHL могут участвоватьнекоторые компоненты рациона, в том числе таурин, аргинин, неэтерифицированные жирные кис-лоты и витамины группы B, но доказательств этому пока нет (Zoran, 2002).Успех лечения FHL во многом зависит от того, насколько своевременно оно было начато. Положи- Ожирение — одна из форм нарушения обменательная динамика возможна только при необходимой нутриционной поддержке. Если кошкам на веществ, которая часто приводитранних этапах развития болезни начинают проводить интенсивную поддерживающую диетотера- к осложнениям при проведениипию, то прогноз хороший: выживает около 90% пациентов. Но при отсутствии такого ухода шансы интенсивной терапии.животных на выживание сокращаются до 10-15%. Неизвестно, каким должен быть по составу наи-более подходящий для больных липидозом печени кошек рацион, но многочисленные наблюдения 411

3 - Оценка обеспеченности организма животного питательными веществами показывают, что при данной патологии повышенное потребление белка способствует снижению интенсивности аккумуляции в печени липидов, поддерживает энергетический и азотистый балансы организма (Biourge et al., 1994; Center, 2005) (см. главу 4). Цель нутриционной поддержки тяжелобольных кошек Непосредственная цель нутриционной поддержки при госпитализации тяжелобольной кошки — это не повышение массы тела животного, которая во многом определяется балансом воды, а пред- отвращение дальнейшего снижения мышечной массы. Нутриционная поддержка не может устранить факторы, которые вызвали протеолиз, глюконеогенез или липолиз, ассоциированные с сепсисом или стрессом. Поэтому проводят медикаментозное лечение, направленное на уменьшение секреции катехоламинов посредством купирования пониженного давления крови, гипоксии и боли, а также снижения интенсивности экспрессии медиаторов катаболических полипептидов, устранения сеп- сиса (с помощью антибиотиков и жидкостной терапии). Несмотря на то, что нутриционная под- держка не устраняет катаболический ответ организма, она обеспечивает усиление синтеза белков и может снизить интенсивность их катаболизма. Тем самым, если нутриционную поддержку начинают проводить на ранних стадиях заболеваний, она позволяет предотвратить общую потерю белка орга- низмом (Atkinson & Worthley, 2003; Kirby, 2004; Chan & Freeman, 2006).Ксроисттиочяенсикеое 3. Оценка обеспеченности организма животного питательными веществами © Isabelle Goy-Thollot Оценка обеспеченности питательными веществами организма больной кошки позволяет определить, Успех лечения липидоза печени кошек какой должна быть нутриционная поддержка, а также выявить животных, подвергающихся риску воз- во многом зависит от того, насколько никновения дефицита питательных веществ. Такая оценка не преследует цель упростить диагности- своевременно оно было начато. ку недополучения пациентом питательных веществ. Скорее она предназначена для определения риска, Положительная динамика возможна только которому подвергается больное животное при создавшемся метаболическом дисбалансе. В настоящее при необходимой нутриционной поддержке. время для оценки обеспеченности больных животных питательными веществами пользуются дан- ными истории болезни, информацией о снижении массы тела, низкой упитанности или резкой поте- ре веса на 5%, сведениями об исчезновении аппетита и сохранении анорексии более трех дней. На первом этапе оценки обеспеченности пациента питательными веществами определяют, в доста- точном ли количестве кошка получает корм. Для этого анализируют данные анамнеза, проводят кли- ническое обследование и определяют калорийность рациона, который дают животным. Затем сопо- ставляют полученные данные с тяжестью заболевания. При этом исключают наличие нестабильного состояния сердечно-сосудистой системы, нарушений электролитного баланса, гипергликемии и гипертриглицеридемии, а также сопутствующих болезней (в первую очередь сопровождающихся поражением почек и печени, поскольку от этого зависит схема диетотерапии). На основании этой информации ветеринарный врач выбирает наиболее эффективный, хорошо пере- носимый и безопасный для пациента способ кормления (Michel, 2006). Важно помнить, что многие кошки, нуждающиеся в неотложной помощи, поступают в ветеринарную клинику спустя несколько дней, а то и недель после начала болезни, в течение которых они не получают адекватного питания. Поэтому необходимо начинать поддерживающую терапию кошек, находящихся в критическом состоя- нии, сразу же после приема животных на стационарное лечение. Разумеется, к каждому пациенту нужен индивидуальный подход, но в любом случае, вопреки укоренившейся тенденции, не следует дожидаться, пока пациент начнет самостоятельно принимать корм (Chan, 2006; Chan & Freeman, 2006). Определение обеспеченности организма кошки питательными веществами В медицине человека уже более 20 лет пользуются стандартной методикой общей субъективной оцен- ки обеспеченности организма пациента питательными веществами (Detsky et al., 1987). Хотя анало- гичная стандартизированная балльная система оценки разработана в настоящее время и в ветерина- рии, однако при оказании неотложной помощи животным ее дополняют анализом данных истории болезни, клинического обследования и лабораторных исследований (Michel, 2006; Elliott, 2008). > История болезни При изучении истории болезни животных обращают внимание на информацию о том, как и чем кор- мили животное до болезни, использовали ли готовые корма или составляли рацион самостоятельно. Следует выяснить, как долго у кошки отсутствует аппетит (включая период пребывания животного в доме хозяина и длительность его госпитализации). Важно также сопоставить количество корма, которое кош- 412

ка получала дома, и которое она получает в ветеринарной клинике. Получить объ- Илл. 3. Балльная оценка 3 - Оценка обеспеченности организма животного питательными веществамиективную информацию по этому вопросу бывает сложно, особенно если животное до упитанности кошекболезни имело возможность свободно гулять на улице. Следует также установить, какчасто у животного были рвота и понос, а также объем рвотных масс и фекалий. Степень Критерии> Клиническое обследование Истощение - Грудная клетка, позвоночник, лопаткиПри клиническом обследовании сосредотачиваются на оценке изменений упитан- Поджарость и тазовые кости хорошо заметныности пациента (особенно на степени истощения его жировых запасов и снижения (у короткошерстных животных)мышечной массы), а также на выявлении отеков и асцита, поражений кожи и слизи-стых оболочек, обращают внимание на внешний вид шерстного покрова. Клиниче- - Явное снижение мышечной массыскими показаниями для нутриционной поддержки являются также травмы, которые - В области грудной клетки подкожнаямешают животному самостоятельно принимать корм (повреждения морды, длитель-ная боль, которую не пытались купировать, травмы, которые нуждаются в хирурги- жировая клетчатка не пальпируетсяческом лечении), и состояния, сопровождающиеся значительной потерей белка(перитонеальный дренаж, открытые мокнущие раны, печеночная или почечная недо- - Грудная клетка, позвоночник, лопаткистаточность, нефропатии и энтеропатии, сопровождающиеся потерей белка). и таз заметны> Масса тела - Живот подтянут (заметна «талия») - Минимальное количество подкожной жировой клетчатки в области брюш- ной стенкиПо массе тела можно ориентировочно судить об общем запасе энергии, поскольку Идеальная упи- - Грудная клетка и позвоночникизменения этого показателя происходят синхронно с изменением энергетического танность не видны, но легко прощупываютсяи белкового статуса организма. У здоровых животных масса тела незначительно Чрезмернаяколеблется изо дня в день. Однако у животных, находящихся в критическом состоя- масса тела - Живот подтянут («талия»)нии могут возникать дополнительные проблемы. Отеки и асцит вызывают относи- Ожирение - Небольшое количество подкожнойтельное увеличение объема внеклеточной жидкости и маскируют потерю мышечноймассы и расход жировых запасов. Интенсивный рост опухолей и значительное уве- жировой клетчатки в областиличение органов дают такой же эффект. К тому же иногда создается ложное пред- брюшной стенкиставление об аналогичных изменениях при аккумуляции жидкости в организме, а - Ребра и позвоночник прощупываютсяобезвоживание можно ошибочно принять за утрату мышечной массы. Кроме того, с трудоммежду показаниями различных систем оценки упитанности кошек отмечают значи- - «Талия» отсутствуеттельные различия, что диктует необходимость применения одного и того же спосо- - Явное увеличение животаба оценки при наблюдении за клиническим состоянием каждого пациента. Масса тела - Обильные отложения жира на ребрах,кошек относительно невелика, поэтому ее изменения часто остаются незамеченны- позвоночнике и брюшной стенкеми как при клиническом обследовании, так и при использовании различных систем - Выраженное отвисание животабалльной оценки упитанности (Chan, 2006; Elliott, 2008). И наконец, результаты одно-кратного взвешивания пациента дают недостаточно информации. Важно знать, изме-няется ли вес и, если изменился, то насколько.> Балльная система оценки упитанностиДля балльной оценки упитанности кошек разработано несколько превосходныхсистем. Наиболее популярной стала 5-балльная система (см. илл. 3), в соответствиис которой идеальную упитанность оценивают в три балла, ожирение в пять баллов икахексию в один балл (см. главу 1). Балльные системы оценки упитанности мелкихдомашних животных основаны на определении величины жировых отложений в раз-личных частях тела. У тяжелобольных кошек обычно отмечают диспропорциональ-ное снижение мышечной массы на фоне сохранения жировых запасов организма. Поэтому для полу-чения реального представления о мышечной массе кошек необходимо тщательно обследовать ихскелетную мускулатуру посредством пальпации (особенно в области выступающих частей скелета —например, лопаток или позвоночного столба). Вот почему исследователи предложили пользоваться такназываемой «кахексической» системой балльной оценки упитанности, при которой нормальную упи-танность оценивают в 0 баллов, а тяжелую кахексию в 4 балла (Freeman et al., 2006) .> Лабораторные исследования — индикаторы мальнутриции КритическоеНе существует методов биохимического анализа, позволяющих достоверно идентифицировать тот факт, состояниечто кошка недополучает необходимые ей питательные вещества, и осуществлять мониторинг состоянияорганизма животного во время проведения поддерживающей диетотерапии. В настоящее время к чис-лу биохимических нарушений, выявляемых у кошек лабораторными методами исследований и косвенноуказывающих на недополучение ими питательных веществ, относят следующие: гипоальбуминемию,снижение концентрации в крови азота мочевины, гипохолестеролемию, анемию и лимфопению. Одна-ко изменения этих показателей у животных, не получающих корм в необходимом количестве, иногданевозможно отличить от изменений, которые развиваются при сопутствующих болезнях. Например,потеря альбуминов при патологических процессах чаще, чем недокорм, может становиться причинойснижения содержания альбуминов в плазме крови (Atkinson & Worthley, 2003). Исследователи сообщали 413

3 - Оценка обеспеченности организма животного питательными веществами о том, что у кошек, страдающих анорексией, концентрация креатинкиназы в крови значительно выше, чем у здоровых животных (Fascetti et al., 1997). Более того, активность этого фермента заметно снижа-Ксроисттиочяенсикеое Таблица 4. Информация ется в течение 48 часов после начала проведения поддерживающей диетотерапии. Простота количе- для опредения возможности ственной оценки содержания в плазме крови делает данный метод весьма удобным для оценки и мони- проведения нутриционной торинга обеспеченности организма кошек питательными веществами. поддержки К числу других биохимических показателей, характеризующих обеспеченность организма больных кошек питательными веществами, относят концентрацию в крови преальбумина, трансферрина, фиб- (по материалам Michel, 2006) ронектина, ИФР-1, ретинолсвязывающего белка, церулоплазмина, альфа-1-антитрипсина, альфа-1-кис- лого гликопротеина, C-реактивного белка, а также общую емкость связывания железа (Elliott, 2008). 1. Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта > Обобщение данных Все этапы поддерживающей диетотерапии целесообразно полностью документировать и регистриро- 2. Оценка состояния других систем органов, вать. Важность ее детального описания наглядно иллюстрирует исследование, проведенное с участием которые могут оказывать влияние на 276 собак с отрицательным энергетическим балансом, сохранявшимся в течение 73% времени госпи- переносимость пациентом специфических тализации (выраженного в днях). Отрицательный энергетический баланс был обусловлен тем, что в 22% питательных компонентов случаев подробная запись изменений в состоянии пациентов не велась (Remillard et al., 2001). Точность документирования, помимо всего прочего, обеспечивает более эффективное взаимодействие всех спе- 3. Определение способности больного животного циалистов, принимающих участие в лечении и уходе за больными животными во время госпитализа- переносить введение трубки для кормления ции, а также повышает результативность диетотерапии. 4. Оценка риска развития у пациента Оценка самостоятельного потребления корма аспирационной пневмонии при проведении животными принудительного кормления Для выбора соответствующего рациона и назначения схемы диетотерапии следует определить необхо- 5. Определение возможности введения димое пациенту количество энергии. Для этого нужно оценить, насколько потребление корма соответ- питательных веществ в кровеносные сосуды ствует его потребностям. Документирование всех сведений позволяет точно определять, какое количе- ство корма должно получать больное животное и сколько оно на самом деле его потребляет (Michel, 2006). 6. Оценка переносимости пациентом жидких питательных смесей Определение способа кормления 414 Нутриционная поддержка пациентов, находящихся в критическом состоянии, осуществляется энте- ральным или парентеральным способом. На протяжении нескольких десятилетий не прекращаются серьезные споры между ветеринарными специалистами о том, какой из них предпочтительнее для тяжелобольных животных. Ответом может быть лишь признание важности обоих способов. Целью нутриционной поддержки должно быть использование всех доступных средств для предотвращения мальнутриции у тяжелобольных животных, средств, которые приносят им наибольшую пользу и в мак- симальной степени снижают риск развития осложнений. Выбор наилучшего способа принудительного кормления в основном определяется результатами оцен- ки состояния пациента и обеспеченности его организма питательными веществами. Другие факторы (например, доступность специальных рационов и питательных растворов, возможность обеспечения постоянного ухода за пациентом) имеют меньшее значение (Michel, 2006) (см. табл. 4). Если возможно, предпочтение следует отдать энтеральному способу кормления (Chan, 2006). Энтеральное кормление предпочтительнее, так как оно физиологичнее, легче осуществляется, безопаснее и дешевле (Yam & Cave, 1998). Несмотря на то, что энтеральный способ кормления считают методом выбора, однако на практике приходится сталкиваться с тем, что нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и диа- рея нередко снижают его результативность, препятствуя обеспечению больного животного необхо- димыми питательными веществами и энергией в полном объеме (Atkinson & Worthley, 2003). Однако даже в тех случаях, когда пациенты способны переносить энтеральное кормление лишь в небольшом объеме, этому методу следует отдавать предпочтение, дополняя его при необходимости парентераль- ным кормлением, чтобы полностью обеспечить все потребности пациента (см. рис. 4). Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта пациента должна учитывать нали- чие у него тошноты и рвоты, а также признаков, указывающих на замедление прохождения перева- риваемых масс по кишечнику или сниженной абсорбции питательных веществ из пищеварительно- го тракта. Важно убедиться, что применяемые медикаментозные средства не вызывают у пациента рвоту, тошноту и плохую проходимость перевариваемых масс по желудочно-кишечному тракту. Необходимо также узнать, не было ли операций или травм органов пищеварения. Кроме того, целесообразно провести специальное обследование животного, чтобы выяснить, нет ли у него непереносимости каких-либо питательных компонентов. Почечная или печеночная недоста- точность нередко ассоциируются со снижением переносимости белков. Заболевания, сопровождаю- щиеся инфильтративными процессами в слизистых оболочках, обычно снижают способность пере-

Илл. 4. Нутриционная поддержка: схема принятия решений 3 - Оценка обеспеченности организма животного питательными веществами (по материалам Delaney et al., 2006)Анорексия сохраняется Животное не кормили Животное потребляет корм в значительно более трех дней? более трех дней? меньшем количестве, чем ему требуется или или для удовлетворения потребностей в энер- гии в состоянии покоя (RER)*? ДА НЕТ Нутриционная поддержка крайне необходима Выберите рацион, Нутриционная поддержка Выберите наиболее подходящий (энтеральный или способствующий ускорению рекомендуется выздоровления пациента: парентеральный) способы кормления. • калорийность > 4 ккал/г сухого Продолжайте давать животному корм,Можно ли обеспечить потребность в энергии пациен- состав которого ускорит его выздоровление.та, находящегося в состоянии покоя, периодическим вещества; Убедитесь, что энергетическая потребность • легко вводимый с помощью больной кошки удовлетворена и контроль кормлением «с руки» или с помощью шприца? шприца; массы тела обеспечивается НЕТ ДА • с высоким содержанием белкаРвота продол- или Не удается Развился ост- жается? прекратить или рый панкреа- диарею? тит? Эзофагостомическая трубка НЕТ ДА Трубка диаметром 2,3-4 мм. Питательная смесь, состав которой обеспечивает ускорениеЭнтеральное кормление через трубку выздоровления пациента:Можно ли пациенту провести анестезию Парентеральное кормление • калорийность > 4 ккал/г сухого перед введением трубки? вещества; НЕТ ДА Пищевод нормально ДА • легко вводимая с помощью шприца; Носо-пищеводная функционирует? • с высоким содержанием белка трубка Панкреатит? НЕТ Нутриционная поддержка на НЕТ Гастростомическая трубка Трубка диаметром Проводилась хирур- период не более 2 месяцев? Трубка диаметром 5-7 мм. гическая операция на Установка еюстомической 1-1,3 мм. желудочно-кишечном Питательная смесь, состав которой Жидкая питательная трубки обеспечивает ускорение смесь, состав которой тракте? ДА Трубка диаметром 1,7 мм выздоровления:обеспечивает ускорение Необходимо вводить • калорийность > 4 ккал/г сухого питательную смесь, вещества; выздоровления минуя желудок или • легко вводимая с помощью шприца; тощую кишку? • с высоким содержанием белка* Расчет потребности в энергии кошки, находя- Ежедневно контролируйте состояние пациента во время госпитализациищейся в состоянии покоя (RER) Проводите клиническое обследованиеRER = 40 x (масса тела, кг) х 0,73Полученный результат выражают в кг/день Взвешивайте кошку (на одних и тех же весах) Рассчитывайте потребление энергии животным и сравнивайте результат расчетов с его потребностью в энергии в состоянии покоя Проводите анализы крови: определение концентрации электролитов, глюкозы, альбумина, величину гематокритаваривать и усваивать жиры. Приспособления, предназначенные для энтерального кормления, заисключением носо-пищеводных зондов, используются для кошек с применением седативных средствили под анестезией. Это следует учитывать при проведении диагностических процедур и хирурги-ческих операций. Если энтеральную трубку вводят животному в процессе операции, то особое вни-мание уделяют контролю свертываемости крови. Больное животное также обследуют, чтобы исклю-чить сопутствующие заболевания. При необходимости назначают ранозаживляющие средства. Кошкувсегда необходимо фиксировать, даже при введении носо-пищеводного зонда. Пациентам с респи-раторными нарушениями данная процедура проводится с особой осторожностью.Если принято решение о кормлении больной кошки парентеральным способом, то необходимо уста- Кошку необходимо надежно зафиксировать © ENVL-SIAMUновить, можно ли это осуществить внутривенно, а также определить способ введения питательных перед проведением анестезии и введениемсмесей (в центральные или в периферические вены). Кроме того, проверяют переносимость паци- трубки для принудительного кормления Критическоеентом питательных смесей (Michel, 2004; Michel, 2006). Оптимальный метод PN — введение питания (Chan & Freeman, 2006a). состояниечерез центральный венозный катетер. Во время проведения данной процедуры и после нее необхо-дим тщательный контроль, позволяющий своевременно выявлять метаболические нарушения.Поэтому за пациентами, которым проводят PN, устанавливают круглосуточное наблюдение, в про-цессе которого регулярно проводят биохимические исследования крови.Выбор приспособлений (определенного типа трубок и катетеров для введения питательных смесей)и способа кормления во многом зависит от ухода за пациентом. Например, если предполагаетсяперевезти кошку, которой была оказана неотложная помощь, домой с трубкой для введения пита-тельных смесей, то выбор типа такой трубки всецело зависит от возможности владельца животно-го регулярно пользоваться этим приспособлением. 415

4 - Расчет потребности пациента в питательных веществах Выбор питательных смесей определяется типом трубки и местом ее введения. Если решено кормить кош- ку гомогенизированной питательной смесью, то выбор приспособлений для ее введения ограничивает-Ксроисттиочяенсикеое Таблица 5. У тяжелобольных ся трубками большого диаметра, которые вводят в пищевод или желудок (Michel, 2004; Michel, 2006). кошек потребность в белке 4. Расчет потребности пациента обычно гораздо выше, в питательных веществах чем у здоровых животных После принятия решения об осуществлении нутриционной поддержки необходимо рассчитать энер- Соотношение белка и энергии для тяжелобольных гетические потребности животного и определить, в каком количестве белка, жира и углеводов он кошек должно составлять 110 г/1000 ккал, а для нуждается. Дополнительно определяют суточную потребность в воде. здоровых животных — 80 г/1000 ккал Энергия Белок должен обеспечивать потребность больных животных в энергии в состоянии покоя (RER) на 40%, У ветеринарных специалистов нет единого мнения о том, как рассчитывать потребности в энергии тяже- а потребность здоровых животных — на 28% лобольных пациентов. Прямое определение уровня потребления энергии животными в настоящее вре- мя в условиях ветеринарных клиник неосуществимо. Поэтому пользуются расчетами по нескольким Особенности метаболизма кошек: формулам, основанным на учете соотношений между такими параметрами, как потребность в энергии - высокая потребность в белке животного, находящегося в состоянии покоя (RER), базовый уровень потребности в энергии (BER) и уро- - высокая потребность в аргинине и таурине вень поддерживающей энергии (MER). RER включает расход энергии на осуществление физиологиче- ских процессов, происходящих в организме пациента, а также энергии, которую необходимо затратить 416 на ассимилирование питательных веществ (Elliott & Biourge, 2006; Michel, 2006). Авторы этой главы чаще всего пользуются формулой 1 для расчетов потребности в энергии животных разных видов, находя- щихся в состоянии покоя, однако для кошек с той же целью применима и формула 2. Формула 1: RER = 70 x (масса тела, кг)0.73 ккал/день Формула 2: RER = 40 x (масса тела, кг) ккал/день Чтобы избежать осложнений, возникающих в результате перекорма тяжелобольного животного (см. ниже), при расчете RER по приведенным формулам первоначально следует учитывать массу тела, которую пациент имеет во время проведения лечения (независимо от того, выше или ниже ее величина по сравнению с массой, которую кошка имела до болезни). В дальнейшем потребность животного в энергии следует ежедневно корректировать, чтобы кошка получала ее в количестве, необходимом для поддержания массы тела на стабильном уровне. В период выздоровления снова рассчитывают величину RER, чтобы обеспечить повышение массы тела пациента, если она ниже нор- мы, или, наоборот, снизить ее, если он страдает ожирением (см. главу 1). Некоторые авторы рекомендуют умножать расчетную величину RER на коэффициент (фактор заболе- вания, величина которого варьируется в пределах от 0,5 до 2,0), чтобы учесть повышенный уровень обме- на веществ, проявляющийся при ряде патологических состояний (Bartges et al., 2004). Другие специали- сты предлагают определять величину RER у тяжелобольных животных с помощью непрямой калориметрии. Применяя данный метод, они установили, что расход энергии у животного в критическом состоянии лишь немного возрастает по сравнению с нормой (O’Toole et al., 2004). Кроме того, потреб- ление слишком большого количества корма сопряжено с нарушениями деятельности органов пищева- рения, печени и сердца, а также с изменением электролитного баланса организма — комплекс таких нару- шений обычно называют «синдромом перекармливания» (Solomon & Kirby, 1989; Miller & Bartges, 2000; Armitage-Chan et al., 2006). Более того, потребление тяжелобольным животным чрезмерного количества энергии может привести к слишком интенсивному образованию углекислого газа, что опасно для паци- ентов с нарушениями функций органов дыхания (Lippert et al., 1993). Наконец, исследования показали, что существует связь между обеспечением больных кошек энергией в количестве, рассчитанном с уче- том фактора заболевания, и развитием гипергликемии при осуществлении нутриционной поддержки парентеральным способом (Crabb et al., 2006). Тем самым практические наблюдения подтверждают пра- вильность наметившейся в последнее время тенденции обеспечивать тяжелобольных животных энергией только в пределах RER здоровых животных того же вида (O’Tool et al., 2004). Белок Для устранения негативного баланса азота у животных с тяжелыми гиперметаболическими и гипер- катаболическими нарушениями может возникать необходимость в обеспечении их белком в коли- честве, превышающем нормальные минимальные потребности (Elliott & Biourge, 2006) (см. табл. 5). Несмотря на то, что потребности больных людей в белке обычно определяют по балансу азота, в ветеринарии такой подход оказался неприемлемым. Уровень потребления белка тяжелобольными кошками должен удовлетворять от 30 до 50% их энергетических потребностей (Chan & Freeman, 2006). Потребности животных в белке обычно определяют на основании оценки их клинического состояния, поскольку при ряде заболеваний они значительно возрастают (например, при перито-

ните, дренируемых ранах, тяжелых ожогах, уремии, печеночной энцефалопатии). Источник белка, 4 - Расчет потребности пациента в питательных веществахвключаемый в рацион, должен быть высокоперевариваемым и содержать все незаменимые амино-кислоты. Жидкие смеси для поддерживающего питания людей, для кошек следует применять с боль- Таблица 6. Тяжелобольные Критическоешой осторожностью. В них обычно содержится недостаточно белка и других питательных веществ кошки должны получать состояние(в частности, аргинина, таурина и арахидоновой кислоты), необходимых для этих животных. меньше углеводов, чем здоровые животныеАминокислоты с разветвленной цепью (branch-chain amino acids — BCAA), лейцин, изолейцин и этого видавалин, а также их метаболиты выполняют регуляторную и анаболическую функции в процессе мета-болизма белка. Это осуществляется посредством повышения уровня синтеза мышечных белков и Соотношение содержания углеводов и калорий-снижения интенсивности разрушения белков, имеющихся в организме. По результатам некоторых ности рациона здоровых кошек должно состав-медицинских исследований сообщалось о том, что BCAA оказывают благоприятное влияние на лять 40-60 г/1000 ккалбаланс азота в организме людей, находящихся в состоянии стресса (Skeie et al., 1990). На сегодняш- На долю углеводов в рационе тяжелобольныхний день нет информации о том, насколько полезны BCAA для тяжелобольных кошек. Однако осо- кошек должно приходиться 15-20% RER,бенности метаболизма лейцина, изолейцина и валина у этих животных позволяют предполагать, что а для здоровых животных этот показательBCAA могут оказывать на них благоприятное воздействие (Elliott & Biourge, 2006). равен 20-30%Число работ, в которых приведены результаты наблюдений за больными или находившимися в кри- Таблица 7. Потребность в жиретическом состоянии мелкими домашними животными, получавшими глютамин, весьма ограничено. у тяжелобольных кошек выше,Исследователи проводили эксперименты с участием кошек, у которых индуцировали энтерит спомощью метотрексата (Marks et al., 1999). Специалисты давали животным корм, обогащенный глю- чем у здоровых животныхтамином. Восстановить деятельность пищеварительного тракта таким способом не удалось. Однако этого видадовольно большое количество опубликованных научных работ сообщает о положительном воздей-ствии глютамина на состояние тяжелобольных людей, независимо от того, каким способом (энте- В рационе тяжелобольных кошек должно содер-ральным или парентеральным) они его получали. Ряд авторов отмечает положительное влияние жаться 60-80 г жира/1000 ккал, а в рационе здо-пищевых добавок, содержащих глютамин, на барьерные функции пищеварительного тракта и сро- ровых животных — 60 г жира/1000 ккалки выздоровления пациентов. Однако есть работы, в которых говорится об отсутствии существен- У больных кошек за счет жира должно удовле-ных различий в состоянии пациентов, получавших подобные пищевые добавки или плацебо. Тем не творяться 50-70% потребности в энергии вменее анализ данных медицинской литературы все же вселяет надежду, что с помощью глютамина состоянии покоя, а у здоровых — 50%можно улучшить состояние желудочно-кишечного тракта у тяжелобольных кошек. 417 УглеводыДля кошек не выработаны точные нормы потребления углеводов, и их рассматривают лишь как допол-нительный источник энергии. Однако обеспечение животных углеводами может предотвратить снижениемышечной массы благодаря снижению интенсивности глюконеогенеза. Следует по возможности не допус-кать потребления тяжелобольными кошками слишком большого количества простых углеводов, так какэто создает риск развития гипергликемии (Lippert et al., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., 2004) (см. табл. 6).Высвобождение большого количества инсулина при таком типе кормления приводит к гипофосфатемии(или усиливает ее), гипокалиемии и другим нарушениям обмена веществ (Elliott & Biourge, 2006). Крометого, организм кошки с трудом метаболизирует высокоперевариваемые углеводы в больших количествах.Поэтому применять их для тяжелобольных животных в качестве источника энергии не рекомендуется.Обеспечение тяжелобольных кошек ферментируемой клетчаткой или такими пребиотиками, как све-кольный жом и фруктоолигосахариды, напротив, дает целый ряд положительных эффектов. Фермен-тируемая клетчатка усиливает барьерные функции слизистой оболочки пищеварительного тракта, сти-мулируя размножение и рост некоторых кишечных бактерий (в первую очередь Lactobacilii иBifidobacteria). Эти виды бактерий играют важную роль в поддержании нормального состояния кишеч-ника, ингибируя рост клостридий, кишечной палочки и других условно-патогенных бактерий. Крометого, они синтезируют короткоцепочечные жирные кислоты (масляную, уксусную и пропионовую),которые служат основным источником энергии для колоноцитов (клеток, формирующих слизистуюоболочку толстого отдела кишечника). Короткоцепочечные жирные кислоты усиливают абсорбцию нат-рия и воды в кишечнике, повышают интенсивность кровообращения в его слизистой оболочке и спо-собствуют более интенсивному образованию и экскреции гормонов пищеварительного тракта. Темсамым короткоцепочечные жирные кислоты оказывают трофическое влияние на слизистую оболочкукишечника, стимулируют пролиферацию энтероцитов и колоноцитов (Elliott & Biourge, 2006). ЖирыТяжелобольных пациентов рекомендуется переводить на рацион с высоким содержанием жиров(выше 40% по калорийности), так как в условиях катаболизма роль свободных жирных кислот какисточника энергии значительно выше, чем глюкозы. Преимущественное использование жиров вкачестве источника энергии может также снизить уровень катаболизма белков, и если этого удает-ся достичь, то организм использует белки для анаболических процессов, что ускоряет выздоровле-ние. Кроме того, жиры по калорийности почти вдвое превосходят белки и углеводы, что позволяетготовить на их основе более концентрированные рационы (см. табл. 7).

4 - Расчет потребности пациента в питательных веществах Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) необходимы для поддержания целостности клеточ- ных мембран, так как они являются компонентами фосфолипидов, входящих в их состав, и суб-Ксроисттиочяенсикеое стратом, необходимым для синтеза эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов). Эйкозаноиды регулируют образование ряда цитокинов, в том числе интерлейкина-1 и TNF-␣, а так- же активно участвуют в воспалительном и иммунном ответе организма. Длинноцепочечные жирные кислоты Омега-3, такие как эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA) снижают интенсивность синтеза воспалительных медиаторов, которые проявляют активность, сход- ную с COX-2 ингибиторами, ингибируют образование простагландинов PGE2, препятствуют транс- портировке в ядра клеток NF-IB, а также снижают уровень образования цитокинов. Благодаря таким свойствам, длинноцепочечные жирные кислоты Омега-3 успешно применяют при ряде патологи- ческих процессов, в том числе при сепсисе. Длинноцепочечные жирные кислоты Омега-6, напротив, снижают иммунитет, индуцируют образование опухолей и способствуют развитию воспалительных реакций (Kerl & Johnson, 2004; Saker, 2006). Витамины и минеральные вещества Витамины и минеральные вещества необходимы для нормального течения многих метаболических процессов и играют ключевую роль в антиоксидантной системе защиты организма от свободных радикалов (Sake, 2006). Электролиты (фосфор, натрий, калий и магний) следует включать в рацион тяжелобольных пациентов в строго дозированном количестве, чтобы избежать возникновения «синдрома перекармливания» (Solomon & Kirby, 1989; Justin & Hohenhaus, 1995; Miller & Bartges, 2000; Armitage-Chan et al., 2006). Обогащение рациона больных кошек цинком полезно для под- держки иммунной системы и ускоряет заживление ран. У тяжелобольных кошек также нередко отмечают повышенную потребность в водорастворимых витаминах (витамины группы В). Кобала- мин (витамин B12) особенно необходим кошкам, страдающим панкреатитом и хроническими болез- нями кишечника. Специфические питательные компоненты На протяжении веков у больных людей и животных отмечали связь дефицита питательных веществ со снижением устойчивости к инфекционным заболеваниям. Многочисленные исследования пока- зали, что обогащение рациона рядом специфических питательных компонентов позволяет норма- лизовать состояние иммунной системы (Heyland & Dhaliwal, 2005). Установлена иммуномодули- рующая активность таких веществ, как глютамин, аргинин, длинноцепочечные жирные кислоты Омега-3, антиоксиданты (например, витамины C и E, таурин, каротиноиды) и нуклеотиды (Chan & Freeman, 2006a). Однако неизвестно, насколько оптимальное соотношение компонентов рациона и их иммуномодулирующей активности способны поддерживать иммунную систему тяжелобольных кошек (см. главу 14). Свободные радикалы — это нестабильные молекулы, которые образуются в результате многочис- ленных экзогенных и эндогенных процессов. Гиповолемия, ишемия и нарушение кровообращения, обычно проявляющиеся у тяжелобольных пациентов, способствуют образованию в организме сво- бодных радикалов. Свободные радикалы вызывают оксидативное повреждение клеточных компо- нентов, что в итоге может привести к утрате органами своих функций. Организм противостоит окси- дативному повреждению со стороны свободных радикалов, используя системы их связывания и нейтрализации. В таких системах важную роль выполняют супероксиддисмутаза, глютатаионпе- роксидаза, каталаза, витамины E и C, таурин и каротиноиды. Однако у тяжелобольных пациентов нарушается баланс между интенсивностью образования оксидантов и уровнем антиоксидантной защиты. Поэтому необходимо обогащать рацион тяжелобольных животных антиоксидантами. Таким образом, включение в рацион специфических компонентов может быть полезно тяжело- больным кошкам для усиления иммунитета, ускорения заживления поврежденных тканей, повыше- ния эффективности медикаментозного лечения, ускорения выздоровления и удлинения срока жиз- ни (см. илл. 5). Вода Потребность кошек в воде отражает их эволюционный статус плотоядных животных, приспособ- ленных к жизни на суше и удовлетворяющих потребность в воде за счет поедания мелкой дичи. Кош- ки значительно легче переносят жажду и обезвоживание организма по сравнению с собаками. Тем не менее, если у тяжелобольных кошек развиваются общее обезвоживание и гиповолемия, нару- шаются водный и электролитный балансы, то возникает необходимость в поддерживающей жид- костной терапии с помощью внутривенных вливаний. Однако нельзя допускать чрезмерного поступ- ления в организм больных кошек воды (как энтеральным, так и парентеральным путем). 418

Илл. 5. Схема ключевых моментов диетотерапии, способствующей улучшению клинического 5 - Энтеральное кормление состояния и ускоренному выздоровлению кошек Травмы – Хирургическое лечение – Воспалительный процесс – ГоспитализацияГлюконеогенез Повышение уровня потребления аминокислот Повышение расхода энергии в состоянии (необходимых для образования иммуноглобулинов, покоя, что обусловлено белков, регулирующих воспалительную реакцию, патофизиологическими механизмами факторов свертывания крови) Аминокислоты Высокоперевариваемые Пониженный аппетит, Оптимизацияс разветвленной цепью аминокислоты анорексия, неспособность содержания самостоятельно принимать жира в корм рационеВысокое содержание Дефицит белка Высокая калорийностьв рационе EPA и DHA Отрицательный энергетический баланс организма Уменьшение Замедление заживления Местное и генерализованное Атрофия эпителия эффективности травмированных тканей ослабление иммунитета кишечникамедикаментозного лечения Цинк Ферментируемая Синергично Высокое клетчатка действующий комплекс содержание и аргинин глютамина антиоксидантов Быстрое выздоровление5. Энтеральное кормлениеВ одном из исследований изучали эффективность энтерального кормления на 23 кошках и 2 собаках(Michel & Higgins, 2006). Авторы работы сообщили, что такой тип кормления позволил обеспечить всехбез исключения пациентов необходимым количеством питательных веществ и энергии, а также спо-собствовал их выздоровлению в короткие сроки. Средства побуждения животного к приему кормаКошки, как известно, предпочитают привычную еду и поэтому часто отказываются от новых кормов. Еслизапах или вкус корма не ассоциированы с дистрессом, то они обычно не отказываются от него. Если жеони ассоциируются с дистрессом (что часто происходит, к примеру, в условиях госпитализации), то заста-вить животных есть такой корм очень сложно. Данный феномен называют «отвращением к пище». Он раз-вивается у кошек очень быстро. Лучше не принуждать кошек есть корм, от которого они отказываются, ина-че вы рискуете вызвать у животного аспирационную пневмонию и закрепить чувство отвращения к еде.Запах и вкус корма, которым пытались накормить животное в то время, когда у него было нарушено © WALTHAM Centre for Pet Nutritionпищеварение, оказываются хорошо запоминающимися раздражителями, которые усиливают чувствоотвращения к еде. Оно может проявляться настолько сильно, что кошки перестают есть не только новый, Критическоенезнакомый корм, но и отказываются от привычного, всего лишь ощутив неприятный запах. Поэтому состояниеважно быть очень внимательным при приготовлении кормов для этих животных в ветеринарных кли-никах. Пища легко вбирает в себя запах кормов, предназначенных для животных других видов, и этоможет стать причиной отказа от еды. Лучше всего готовить корма для разных видов животных в разныхместах, достаточно удаленных от тех отделений клиники, где находятся больные кошки.Чтобы повысить интерес кошек к пище, которые хоть и проявляют его, но едят плохо, пользуются Илл. 6. Иногда удаетсяразными способами. Можно попробовать накормить животное в новом месте или внести еще какие- пробудить у кошки интерес клибо изменения в обстановку, в которой ему обычно дают корм. Иногда бывает достаточно ласково еде, если положить немногопоговорить или приласкать кошку, когда она обнюхивает свою миску с кормом, чтобы вызвать инте- корма ей в рот или на лапурес к еде. Этого же часто удается добиться, если положить животному в рот или на лапу немного кор-ма (см. илл. 6). 419

5 - Энтеральное кормление Во время еды кошкам нужна спокойная и безопасная обстановка. Владельцы и ветеринарные врачи должны создавать больным животным условия для прие- © Hermann Bourgeois ма корма, сна, игры и проявления других поведенческих реакций, присущих этому виду животных. Это поможет им самостоятельно и без нежелательных Илл. 7. Если кошек помещают последствий справляться с воздействующими на них стресс-факторами. Одна в большие по размерам клетки, из основных проблем периода госпитализации кошек состоит в том, что дале- предназначенные для ко не во всех ветеринарных клиниках созданы условия, при которых пациен- содержания собак, в которых ты чувствуют себя неуязвимыми и защищенными. Создание стабильной и пред- можно выделить зоны сказуемой обстановки (как в физическом, так и психологическом отношении), кормления, отдыха и туалета, помогает пациентам ветеринарной клиники ощутить себя в полной безопас- это способствует ности, что положительно сказывается на их общем состоянии, поведении и восстановлению аппетита аппетите. Кошки, помещенные в ветеринарную клинику, могут испытывать дискомфорт, что отрицательно сказывается на их аппетите. Особенно подав- ляюще на них действует ограниченное пространство (см. илл. 7). У пациентов с анорекисией, как правило, очень быстро наступает чувство насыщения во время еды. Поэтому рекомендуется делить их суточный рацион по возможности на более мелкие порции. Это особенно важно, так как кошкам от природы свойственно есть часто и понемногу. Следует также учи- тывать, что они едят не только днем, но и ночью. Поэтому, когда в ветеринарной клинике больное животное кормят часто и небольшими порциями в течение дня и ночи, это максимально приближа- ет характер его питания к естественному и стимулирует аппетит. Необходимо помнить, что для кош- ки очень важны вкусовые ощущения. Вкусовые качества корма для кошек повышают его влажные ком- поненты и такие питательные вещества, как жир и белок; кроме того, эти животные предпочитают корма с кисловатым вкусом и сильным ароматом. Добавление к сухому корму воды или перевод забо- левшей кошки с сухого корма на консервированный могут стимулировать у нее аппетит. Большинство кошек предпочитают, чтобы температура еды приближалась к температуре тела. Поэтому если пред- ложить кошке предварительно подогретый корм, то повышается вероятность, что она выйдет из состояния анорексии и начнет есть. Но бывает и наоборот: кошки отказываются от подогретого кор- ма, но с охотой едят его в холодном виде (Michel, 2001). Животным, которые не получают с кормом достаточного количества питательных веществ и энергии, этот дефицит компенсируют с помощью энтерального или парентерального кормления (Michel, 2001; Elliott, 2008). Фармакологическая стимуляция аппетита Для стимуляции аппетита у больных кошек эффективно действуют лишь несколько медикаментозных средств (см. табл. 8). Однако их применение может вызывать целый ряд нежелательных побочных эффек- тов. По мнению большинства авторов не следует пользоваться такими препаратами в период госпитали- зации тяжелобольных животных. Единственно приемлемый способ удовлетворения их потребностей в питательных веществах и энергии — это нутриционная поддержка (то есть кормление через трубку или PN). Тем не менее не следует совершенно отказываться от применения стимуляторов аппетита — их мож- но давать выздоравливающим кошкам после выписки из ветеринарной лечебницы (Chan, 2006). Применение этих препаратов Трубки для энтерального кормления для лечения кошек в ряде стран может быть ограничено Энтеральное кормление проводят с помощью носо-пищеводных, эзофагостомических, гастросто- условиями их лицензирования. мических и еюностомических трубок (Marks, 1998). Они имеют различные размеры и конструкцию и изготавливаются из латекса или из силикона. Латексные трубки дешевле, но их приходится чаще Таблица 8. Стимуляторы аппетита (по материалам Chan, 2006)Препарат Дозировка ПримечаниеДериваты - 0,2 мг/кг массы тела, внут- Оказывают седативное действие,бензадиазепина: ривенно в/в противопоказаны животным с функ-- диазепам циональными нарушениями печени.- оксазепам - 0,5 мг/кг массы тела перо- Их эффективность по мере лечения рально, 2-3 раза в день больных животных постепенно сни- жаетсяКсроисттиочяенсикеое © DA ElliottЦипрогептадин 0,2-0,5 мг/кг массы тела, Проявляет антисеротонинергическуюМиансерин перорально 2 раза в день активность, может вызывать рвоту,хлоргидрат повышенную возбудимость, агрессию Илл. 8. Носо-пищеводная трубка, введенная кошке. 2-4 мг/кг массы тела, перо- Может вызывать рвоту, повышенную Большая часть тяжелобольных кошек хорошо переносит рально 1 раз в день возбудимость, агрессию введение носо-пищеводной трубки, но некоторым животным требуется предварительное применение седативных препаратов 420

менять: срок их использования приблизительно 8-12 недель, а затем они истираются и разрывают- 5 - Энтеральное кормлениеся. Силиконовые трубки служат значительно дольше (до 6-12 месяцев). Кроме того, они в меньшейстепени раздражают ткани брюшной стенки и стенки желудка. К энтеральным трубкам можно при-креплять специальные кормовые адаптеры.> Носо-пищеводные трубкиНосо-пищеводные трубки прекрасно подходят для кратковременного (< 5 дней) кормления госпи-тализированных кошек (см. илл. 8). Порядок их введения приведен в таблице 9. Конец носо-пище-водной трубки, введенной кошке, должен находиться в дистальной части пищевода, а не в желудке.Если не соблюдать это правило, то у животного возникает кислотный рефлюкс, что приводит к вос-палению пищевода (эзофагита), раздражению тканей и рвоте. Таблица 9. Носо-пищеводные трубки(по материалам Verset et coll., 2008; Bosworth & Snow, 2004; Chan, 2006)Показания Противопоказания• Сочетание анорексии с нарушениями функционального состояния дис- • Неконтролируемая рвота тальной части пищеварительной системы • Хирургические операции в ротовой полости, глотке и пищеводе • Травма или стеноз пищевода• Кратковременное кормление через трубку (< 5 дней) • Нарушение акта глотания или заболевания пищевода, сопровождающиеся• Самостоятельный прием корма противопоказан или невозможен (из-за затрудненным прохождением по нему пищевого кома перелома нижней челюсти или после хирургической операции на орга- • Потеря сознания нах ротовой полости) • Замедленное опорожнение желудка • Хирургические вмешательства на желчном протоке • Переломы носовых костей и ринит • Тяжелая тромбоцитопения/тромбоцитопатия • Травмы головного мозга или повышенное внутричерепное давление, вызванное частым чиханиемПреимущества Недостатки• Невысокая стоимость • Возможность применения только для краткосрочного кормления паци-• Легкость введения ента• Отсутствие необходимости в применении анестезии• При введении трубки не утрачивается способность самостоятельно пить • Из-за небольшого диаметра трубки у кошки может возникать чувство дискомфорта и глотать• Возможность кормления сразу после введения трубки и сразу после ее • По этой же причине через трубку можно вводить только жидкие корма, причем в небольшом объеме извлечения • «Елизаветинский» воротник мешает животному самостоятельно прини- мать корм и пить воду ПодготовкаПриспособления Кошка• Трубка для кормления детей диаметром 1-1,7 мм (из ПВХ, силикона • Распыляют лидокаиновый спрей в носовой полости кошки или тефлона) • Животное удерживают в сидячем положении или лежа на спине • Сгибают кошке шею• Лидокаиновый спрей• Лидокаиновый гель• Нерезорбируемые монофиламентные или цианокрилатные нитки с иглой• «Елизаветинский» воротник Введение трубки• Определяют необходимую длину трубки. Для этого измеряют расстояние от ноздри животного до девятого межреберного пространства, делая марке- ром на трубке соответствующую отметку• Смазывают наружную поверхность трубки лидокаиновым гелем• Вводят трубку вентромедиально до тех пор, пока отметка, сделанная на ней, не окажется на уровне ноздри• Фиксируют трубку с помощью специального клея, хирургическим швом или хирургической скобкой на крыле носа• Подтверждают нахождение введенной трубки в пищеводе с помощью рентгеноскопии• Надевают на животное «елизаветинский» воротник После введения трубки Критическое состояниеПоддерживающее питание Осложнения• Регулярно вводят через трубку корм • Перекармливание (тошнота, рефлюкс, рвота, диарея)• Перед каждым кормлением и во время него проверяют, находится ли • Аспирационная пневмония • Эпистаксис, ринит, дакриоцистит трубка в пищеводе, всасывая ее содержимое шприцом и исключая • Желудочно-пищеводный рефлюкс и воспаление пищевода наличие в собранной пробе содержимого желудка • Закупорка трубки• Перед каждым кормлением и после него трубку промывают чистой теп- • Трудности при возвращении к самостоятельному кормлению после лой водой (5-10 мл) для предотвращения ее закупорки пищевыми мас- сами извлечения трубки 421

5 - Энтеральное кормление Илл. 11. Кошка © I. Goy-Thollot/SIAMU - ENVL с гастростомической трубкой. © DA Elliott Большинство пациентов хорошо © DA Elliott переносят установку этого Илл. 9. Кошка Илл. 10. Введение приспособления с эзофагостомической трубкой. гастростомической трубки Эзофагостомическую трубку кошке под общей анестезией. можно легко ввести кошке в После введения пищевод под легкой анестезией, гастростомической трубки ее используя минимум приспособлений оставляют не менее чем на 7-10 дней для образования спайки с брюшной стенкой К числу противопоказаний применения носо-пищеводной труб- ки относятся: наличие у кошки тяжелой травмы черепа или мор- Илл. 12. Перкутанная эндоскопическая гастростомия (PEG) ды (особенно ноздрей), неукротимая рвота и/или срыгивание, частичная потеря сознания, повреждение или нарушение функ- ционального состояния гортани, глотки или пищевода (Marks, 1998). Носо-пищеводные трубки имеют маленький диаметр (все- го 1-1,3 мм). Поэтому для кормления через них выбирают толь- ко жидкие или разбавленные водой порошкообразные сухие питательные смеси. Некоторые тяжелобольные кошки могут не переносить введения таких питательных смесей в большом объе- ме (Marks, 1998; Yam & Cave, 2003; Chan, 2006). Эндоскоп вводят в желудок Зонд-проводник вводят через после его расширения троакар и, захватив его вдуванием воздуха, эндоскопическим зажимом, > Эзофагостомические трубки последовательно втягивают в желудок по Эзофагостомические трубки можно легко ввести кошкам под легкой анестезией, и для этого требуется минимальное коли- прокалывают кожу и стенку направлению к морде животного. чество аппаратуры (см. табл. 10). Единственным серьезным желудка троакаром. осложнением, которое может возникнуть при их применении, является инфицирование тканей, соприкасающихся с трубкой. Для предотвращения этого необходимо регулярно и тщательно обрабатывать дезинфицирующими средствами участки кожи, через которые проходит фиксирующая трубку хирургическая нить. В одном из исследований, проведенном с участием 67 кошек, 46 из них кормили через эзофагостомическую трубку, а 21 — через гастростомическую трубку, перкутанно введенную под контролем эндоскопа. Авторы сообщили об отличных Прикрепляют трубку к Зонд-проводник и трубку результатах, полученных с эзофагостомической трубкой и зонду-проводнику с втягивают в желудок до тех пор, отметили, что ее введение менее инвазивно и, следовательно, в помощью специального пока конец трубки не достигнет меньшей степени травмирует ткани больных животных по приспособления. стенки желудка. сравнению с гастростомической трубкой (Ireland et al., 2003). Диетологи, занимающиеся оказанием неотложной помощи кошкам, уверены, что эзофагостомическая трубка — удобное и эффективное приспособление для принудительного кормления этих животных и им следует поль- зоваться во всех ветеринарных клиниках (Chan, 2006) (см. илл. 9).Ксроисттиочяенсикеое > Гастростомические трубки Гастростомические трубки применяют для долгосрочного проведения нутриционной поддержки тяже- лобольных кошек (см. илл. 10). Их можно вводить животным хирургическим путем или посредством перкутанного метода, проводимого вслепую или под контролем эндоскопии. Кошкам вводят гастро- стомические трубки диаметром 5-7 мм. Ими начинают пользоваться не раньше чем через 7-10 дней после установки (за этот срок они плотно спаиваются с брюшной стенкой). Через гастростомические трубки можно довольно легко обеспечивать хронически больных или страдающих анорексией паци- ентов питательными смесями в течение многих недель и месяцев (Elliott et al., 2001; Luhn et al., 2004; Mesich & Snow, 2004; Thompson et al., 2004) (см. илл. 11). В тех случаях, когда гастростомическая труб- ка неплотно прилегает к брюшной стенке и стенке желудка, происходит вытекание из него вводимых питательных смесей и желудочного сока, что ведет к развитию перитонита. Преждевременное удаление этих приспособлений может приводить к таким же последствиям, которые считаются основными осложнениями при применении гастростомических трубок. Эта методика (PEG) представлена на илл.12. 422

Таблица 10. Эзофагостомические трубки 5 - Энтеральное кормление(по материалам Verset et coll., 2008; Von Werthern & Wess, 2001; Bosworth et al., 2004; Vannatta & Snow, 2004; Chan, 2006)Показания Противопоказания• Необходимость проведения энтерального кормления более 7дней • Неукротимая рвота• Длительная анорексия • Первичные и вторичные болезни пищевода (эзофагит, мегаэзофагус,• Уход за животными после проведения операций в ротовой полости и на стеноз) голове • Наличие в пищеводе инородного тела или опухоли, недавно проведен-• Болезни органов ротовой полости• Наличие противопоказаний к применению носо-пищеводной трубки ная операция на этом органе • Замедленное опорожнение желудка • Хирургическая операция на желчном протокеПреимущества Недостатки• Хорошо переносятся животными • Необходимость общей анестезии• Невысокая стоимость • Введение трубки хирургическим путем• Легко вводятся• Имеют большой диаметр• Возможность вводить высококалорийные корма• Возможность кормить кошек на протяжении длительного времени (1-12 недель) ПодготовкаПриспособления Кошка• Эндотрахеальная трубка • Проводят общую анестезию• Загнутый кровоостанавливающий зажим Рочестера • Во время этой процедуры животное должно находиться в положении• Трубки для кормления детей диаметром 2,5 мм и длиной 40 см (поли- лежа на правом боку винилхлоридные или силиконовые) • Выбривают шерсть и готовят операционное поле на левой стороне шеи• Нерезорбируемые монофиламентные хирургические нити с иглами• «Елизаветинский» воротник Введение трубки• Определяют длину, на которую нужно ввести трубку (она должна равняться расстоянию от конца проксимальной трети пищевода до 8-9 ребра), делая на ней соответствующую отметку• Удлиняют просвет трубки, косо срезая скальпелем один из ее концов• Определяют место прохождения яремной вены, занижнечелюстной и лицевой вен• Вводят кровоостанавливающий зажим через рот животного, направляя его бранши в проксимальную часть пищевода и проводят их каудальнее подъязычной кости до входа в гортань• Поворачивают конец кровоостанавливающего зажима дорсально, сдвигая при этом стенку пищевода по направлению к коже• Прощупывают через кожу шеи конец кровоостанавливающего зажима• Последовательно разрезают в этом месте кожу и стенку пищевода (его слизистую оболочку разрезать сложнее, чем кожу)• Осторожно выводят конец кровоостанавливающего зажима через разрез в стенке пищевода наружу• Раскрывая бранши кровоостанавливающего зажима, слегка расширяют сделанное отверстие• Вводят эзофагостомическую трубку между браншами зажима• Зажимают кровоостанавливающим зажимом конец эзофагостомической трубки• Выводят кровоостанавливающий зажим с трубкой из ротовой полости кошки• Разжимают бранши кровоостанавливающего зажима• Заворачивают конец эзофагостомической трубки и вводят его через ротовую полость животного обратно в пищевод• Когда загнутый конец трубки попадет в пищевод, ее проксимальный конец осторожно вытягивают наружу• Осматривают ротовую полость и глотку кошки, чтобы убедиться в отсутствии там трубки• Очищают кожу в месте разреза, накладывают на него кисетный шов и зажим• Накладывают небольшую повязку на шею в месте проведения операции• Подтверждают рентгеноскопией, что эзофастомическая трубка находится в пищеводе После введения трубкиПоддерживающее питание Осложнения• Проверяют состояние операционной раны и меняют повязку сначала • Тошнота, отрыжка, рвота, диарея при введении через питательную труб- Критическое каждые 3-5 дней, а затем с интервалом в 2-3 дня ку слишком большого количества корма состояние• Питательной трубкой начинают пользоваться через 24 часа после ее • Повреждение яремной вены при проведении операции по введению установки трубки• Постепенно увеличивают объем корма, вводимого через питательную • Аспирационная пневмония трубку • Пищеводный рефлюкс, рвота/отрыжка • Развитие инфекции в тканях, соприкасающихся с трубкой в месте ее• Перед каждым использованием питательной трубки и после него аспирируют из нее содержимое (чтобы убедиться в отсутствии застоя введения корма в трубке и т. п.) • Закупорка эзофагостомической трубки • Развитие целлюлита в случае спонтанного выпадения трубки• После каждого использования питательной трубки ее промывают теп- лой водой (5-10 мл) для предотвращения закупорки 423

5 - Энтеральное кормление Таблица 11. Выбор > Еюностомическая трубка схемы кормления Применение еюностомической трубки позволяет вводить корм в пищеварительный тракт, минуя желу- док и поджелудочную железу, что весьма важно при тяжелом панкреатите, диффузном поражении сли- Случай A: у кошки сохраняется зистой оболочки желудка, неукротимой рвоте и замедленном опорожнении желудка. Еюностомическую анорексия менее 3 дней трубку обычно вводят пациенту под общей анестезией посредством лапаротомии. Описан и новый метод Схема предусматривает установки еюностомической трубки, основанный на ее проведении через гастростомическую трубку; при постепенное увеличение объема этом еюностомическую трубку с помощью эндоскопа направляют вниз по направлению к пилорусу (Heu- корма, вводимого через трубку, ter, 2004; Jergens et al., 2007). Благодаря маленькому диаметру такой трубки и ее нахождению в тощей киш- чтобы на 3-й день его количество ке кормление через нее осуществляют жидкими питательными смесями, которые нагнетают инфузион- соответствовало потребности ным насосом. Такие особенности ограничивают применение еюностомической трубки в ветеринарных в энергии животного, находящегося клиниках. Если еюностомическая трубка случайно сместится, то у пациента может развиться перитонит. в состоянии покоя (RER) Противопоказаниями для применения такого приспособления являются асцит, перитонит, иммуноде- прессия и непроходимость дистальной части тонкого отдела кишечника (Heather et al., 2004). День 1: 1/3 RER День 2: 2/3 RER > Схемы кормления День 3: 100% RER Нутриционную поддержку начинают проводить постепенно. Обычно в первый день больной кош- ке вводят питательную смесь в таком количестве, чтобы ее хватило на удовлетворение 1/3 суточной Случай B: у кошки сохраняется потребности пациента в энергии. При отсутствии осложнений количество корма постепенно уве- анорексия более 3 дней личивают, пока к 4-5-му дню оно не будет обеспечивать животное суточной нормой энергии (Bart- Схема предусматривает ges et al., 2004; Elliott & Biourge, 2006) (см. табл. 11). При необходимости корм разбавляют водой постепенное увеличение объема (обычно если возникают трудности при его введении через трубку). Суточную норму рациона делят корма, вводимого через трубку, на 4-6 порций в зависимости от длительности анорексии и переносимости корма пациентом. чтобы на 5-й день его количество соответствовало потребности Нарушение моторики желудка — одна из наиболее частых патологий у тяжелобольных кошек. Эту в энергии животного, находящегося проблему удается решить, применяя прокинетические препараты, что повышает переносимость вво- в состоянии покоя (RER) димого через трубку корма (Corke, 1999; Booth et al., 2002). Кошкам, у которых проявляются тошно- та и рвота, назначают противорвотные препараты (см. табл. 12). Метоклопрамид не только оста- День 1: 1/4 RER навливает у них рвоту, но может также помочь при замедленном опорожнении желудка (Michel, 2001; День 2: 1/2 RER Mohr et al., 2003). Некоторые авторы рекомендуют вводить этот препарат внутривенно медленно в День 3: 2/3 RER дозе 1-2 мг/кг массы тела/сутки (Chan & Freeman, 2006). Совсем недавно стали применять мощные День 4: 3/4 RER противорвотные средства, которые относятся к группе антагонистов HT3 (ондансетрон, долансте- День 5: 100% RER рон). Однако специальных проверок их эффективности для кошек пока не проводилось. Появился также еще один противорвотный препарат — маркопиант, являющийся антагонистом NK-1. Но его клинической апробации на кошках еще не проводилось. Существует ошибочное представление, что животные, которым введены энтеральные трубки, не при- нимают корм и воду добровольно, а следовательно, кормление с неограниченным доступом к пище для них исключается. Анорексия обычно прекращается сразу же после того, как удается наладить эффективное лечение первичного заболевания. Поэтому нет никаких препятствий для предоставления больным кошкам свободного доступа к корму и воде. Напротив, такой подход способствует появлению у животных аппетита и помогает определить, когда лучше всего прекратить кормление через трубку. > Осложнения • Аспирационная пневмония Таблица 12. Выбор противорвотных средств Наиболее тяжелое осложнение энтерального кормления у кошек — аспирационная пневмо- (по материалам Michel, 2001) ния. Для тяжелобольных животных это чревато летальным исходом. К группе повышенного рис- Лекарственный Дозировка Примечания ка развития такого осложнения при проведении препарат энтеральной поддерживающей диетотерапии относятся следующие категории пациентов:Ксроисттиочяенсикеое Метоклопрамид По 0,2-0,4 мг/кг массы тела в/в, Способствует опорожнению желудка ранее перенесшие аспирационную пневмонию; (metoclopramide) подкожно или перорально 3 раза в Действует на хеморецепторную зону рвотного имеющие признаки частичной утраты сознания Ондасетрон день центра (у кошек его воздействие проявляется (например, под воздействием седативных препа- (ondasetron) По 1-2 мг/кг массы тела /день в/в слабее, чем у животных других видов) ратов или анестетиков); имеющие неврологиче- (при непрерывном вливании) Действует на хеморецепторную зону рвотного ские нарушения; кошки с ослабленным или По 0,1-0,15 мг/кг массы тела мед- центра (антагонист 5HT3) отсутствующим кашлевым или рвотным рефлек- ленно в/в, 2 раза в день сом, а также животные, которым проводят меха- ническую вентиляцию легких (Michel, 2004; Применение этих препаратов для лечения кошек в ряде стран может быть ограничено усло- 2006). Попадание носо-пищеводной трубки вме- виями их лицензирования. сто пищевода в трахею неизбежно приводит к аспирационной пневмонии. Риск такого ослож- 424

нения можно уменьшить, проверяя нахождение трубки в пищеводе каждый раз перед введением по ней 5 - Энтеральное кормлениепитательных смесей. • Механические осложненияТакие механические осложнения, как закупорка трубки, ее смещение или преждевременное спонтанноеизвлечение, возникают при проведении энтерального кормления кошек довольно часто. Риск закупор-ки трубок можно свести к минимуму, если в достаточной степени разводить водой корм и хорошо гомо-генизировать его перед проведением процедуры. Трубку следует промывать теплой водой после каждогокормления животного при аспирации через нее содержимого желудочно-кишечного тракта. Практи-кующие ветеринарные врачи пользуются еще одним эффективным приемом, позволяющим добитьсятой же цели: они увеличивают просвет энтеральной трубки перед их введением, срезая наискось ееконец. Если трубка забилась кормом во время кормления, то закупорку в ряде случаев удается устранить,массируя выступающую часть трубки и одновременно вливая в нее небольшое количество воды с после-дующей ее аспирацией. Вместо обычной воды можно использовать газированную воду, растворы фер-ментов поджелудочной железы, которые вводят в закупоренную трубку на 15-20 минут, а затем аспи-рируют. Закупорку трубки можно также устранить, введя в нее полиуретановый катетер. И наконец, еслини один из этих способов не дает нужного результата, придется извлечь трубку и заменить ее на новую.Если возникла необходимость введения через трубку помимо питательных смесей еще и лекарствен-ных препаратов, это следует делать с большой осторожностью. Таким способом вводят только жидкиелекарственные препараты. Вязкие препараты разводят водой, а таблетки предварительно измельчаютдо порошкообразной консистенции, а затем растворяют в воде. За один прием можно вводить по труб-ке только одно медикаментозное средство (за исключением фосфатных биндеров, применяемых приболезнях почек, которые можно вводить вместе с пищей), причем отдельно от питательных смесей,чтобы избежать взаимодействия разных препаратов друг с другом или лекарств с нутриентами.Непреднамеренное преждевременное извлечение трубок из пищеварительного тракта можно пред-отвратить, выбирая такие трубки, при которых животное не будет испытывать дискомфорта и исполь-зуя «елизаветинский» воротник и защитные комбинезоны. Отметка, нанесенная на свободный конецтрубки в месте введения, позволяет судить о ее смещениях. Если возникло подозрение, что трубка сме-стилась, это можно проверить с помощью рентгеноскопии. Введение в гастростомическую или энте-ростомическую трубку йодсодержащей контрастной среды дает возможность проверить, не подтекаетли часть вводимых субстратов в перитонеальную полость (Michel, 2004). • Непереносимость принудительного кормленияНепереносимость принудительного кормления встречается довольно часто, особенно когда егоприменяют тяжелобольным животным. Не следует проводить энтеральное кормление пациентам,у которых на протяжении длительного времени и часто (свыше 3 раз в сутки) бывает рвота. Одна-ко можно адаптировать схему такого кормления для кошек, у которых рвота бывает нечасто (реже2 раз в сутки), а объем рвотных масс невелик. В таких случаях преодолеть непереносимость энте-рального кормления часто удается посредством введения через трубку небольшого количества пита-тельной смеси в течение более длительного времени, чем обычно. Чтобы обеспечить пациентанеобходимыми питательными веществами и энергией, при такой схеме энтерального кормленияувеличивают кратность введения корма. Если и такой подход оказывается неэффективным, то при-бегают к методу непрерывного медленного введения питательных смесей. На первом этапе их вво-дят через трубку со скоростью, не превышающей 2 мл/час, а затем постепенно повышают скоростьподачи корма, ориентируясь на реакцию пациента. Это следует продолжать, пока больное живот-ное не станет получать в полной мере необходимые ему питательные вещества и энергию, на чтоможет потребоваться несколько дней (Marks, 1998; Michel, 2004; Chan, 2006; Chan & Freeman, 2006). • Метаболические осложнения Иногда возникает необходимость © Isabelle Goy-Thollot одновременно с питательными смесямиПри осуществлении нутриционной поддержки встречаются различные типы осложнений. ввести пациенту лекарственные препараты, Критическое- Пациент не способен усваивать питательные вещества однако этого следует избегать или, в состояниеНапример, у кошек с нарушенной функцией почек может возникнуть азотемия при использовании для крайнем случае, применять с большойэнтерального кормления рациона с высоким содержанием белка. Этого можно избежать, если перед осторожностью.назначением поддерживающей терапии провести тщательное обследование больной кошки. На основа-нии его результатов определяют оптимальный состав питательной смеси для энтерального кормления.- Синдром перекормаСиндром перекорма может развиться у пациентов, если у них значительно снизилась мышечная мас-са из-за длительного голодания или катаболического характера заболевания (Michel, 2004; Armitage-Chan et al., 2006). По-видимому, такое осложнение следует отнести к наиболее тяжелым. Синдром пере-корма отмечали при проведении обычного, энтерального и даже парентерального кормлений 425

5 - Энтеральное кормление тяжелобольных пациентов, хотя его инцидентность довольно низка. У людей данный синдром возникает в результате системных нарушений, в том числе угнетения функций © Fabio Viganò миокарда, сердечной аритмии, гиповентиляции легких, судорог и психических наруше- ний, низкой активности нейтрофилов, мышечной слабости и гемолитической анемии. Профилактика синдрома Большая часть перечисленных выше нарушений возникает как вторичные патологиче- перекармливания основана на ские процессы, ассоциированные с гипофосфатемией. Однако они могут быть также стабилизации жидкостного, обусловлены дефицитом магния и калия. Гипофосфатемия развивается в результате электролитного и кислотно- быстрого усиления высвобождения инсулина при введении в пищеварительный тракт щелочного равновесий организма питательных смесей. Повышение активности инсулина стимулирует анаболические про- пациента перед проведением цессы, которые сопровождаются включением фосфатных остатков в состав молекул нутриционной поддержки высокоэнергетических субстратов, таких как аденозинтрифосфат (АТФ) и 2,3-дифос- (Armitage-Chan et al., 2006). фоглицерат (2,3-DPG). В результате происходит трансцеллюлярный переход фосфат- ных остатков, что ведет на фоне общего снижения концентрации фосфатов в организ-Ксроисттиочяенсикеое ме к гипофосфатемии. Уменьшение интенсивности образования АТФ и сопутствующее ему возникновение дефицита в энергии ответственны за проявление большинства кли- нических нарушений, ассоциированных с синдромом перекармливания (Solomon & Kir- by, 1990; Miller, 2000; Armitage-Chan et al., 2006). Имеются сообщения о гемолитической анемии, возникающей у кошек при синдроме перекармливания на фоне гипофосфатемии (Justin & Hohenhaus, 1995). Снизить тяжесть гипофосфатемии и даже полностью ее устранить удается добав- лением фосфатов в рацион и его введением в пищеварительный тракт пациентов со скоростью 0,01- 0,06 ммоль/кг/час (Justin & Hohenhaus, 1995). - Гипергликемия Гипергликемия — еще одно метаболическое нарушение, которое в последнее время привлекает все большее внимание ветеринарных специалистов. К числу возможных осложнений гипергликемии у тяжелобольных животных относятся повышение предрасположенности к инфекционным заболе- ваниям и смертности. Однако все еще неясно, есть ли необходимость применять инсулин при таком осложнении нутриционной поддержки для ускорения выздоровления пациентов (Chan et al., 2006; Crabb et al., 2006). Риск возникновения гипергликемии при осуществлении нутриционной поддержки наиболее высок при парентеральном способе ее проведения (Crabb et al., 2006). - Чрезмерное поступление воды в организм пациента Питательные смеси, которыми пользуются при проведении энтерального кормления, включают свы- ше 80% воды. Кроме того, водой пользуются для промывания энтеральных трубок до и после введения через них рациона. Поэтому у кошек в процессе проведения нутриционной поддержки может воз- никнуть перегрузка организма водой. В наибольшей степени такому осложнению подвергаются живот- ные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Инцидентность перегрузки организма водой повышает- ся при введении через энтеральные трубки питательных смесей в большом объеме, а также при внутривенном вливании большого количества жидкостей. Чрезмерное накопление воды в организме сопровождается такими клиническими нарушениями, как одышка, отек легких и выпот жидкости в плевральную полость. Для профилактики этих осложнений целесообразно перед назначением под- держивающего кормления провести тщательное обследование больного животного, чтобы определить, относится ли оно к группе повышенного риска. На основании результатов обследования выбирают оптимальный способ и схему нутриционной поддержки и жидкостной терапии, которые могли бы ста- билизировать баланс жидкости в организме пациента на нормальном уровне (Chan & Freeman, 2006). > Контроль за состоянием пациента и повторные обследования У пациентов, которым проводят энтеральную нутриционную поддержку, необходимо регулярно конт- ролировать такие параметры, как масса тела, концентрация электролитов в сыворотке крови, положе- ние трубки, через которую вводят питательные смеси, состояние отверстия в тканях, через которое вве- дена трубка, наличие местных и системных клинических нарушений, ассоциированных с непереносимостью вводимой питательной смеси, перегрузкой организма водой и аспирационной пневмонией (Chan & Freeman, 2006). Калорийность и, конечно, содержание макропитательных ком- понентов выбранного рациона в ряде случаев приходится модифицировать в соответствии с их пере- носимостью пациентом и его изменяющимися потребностями. Пациентам, которые не в состоянии нормально переносить назначенный объем питательной смеси, ветеринарный врач снижает ее дози- ровку и дополняет энтеральное кормление парентеральным введением необходимых питательных веществ. В процессе наблюдения за больным животным клиницист определяет сроки, в которые мож- но будет полностью перейти с поддерживающей диетотерапии на самостоятельный прием корма животным. Такая возможность появляется только тогда, когда кошка начинает потреблять корм в коли- честве, удовлетворяющем ее потребности в энергии в состоянии покоя (RER), по меньшей мере, на 75% (Chan, 2006). 426

6. Парентеральное кормление 6 - Парентеральное кормлениеК числу основных показаний для проведения парентерального кормления (PN) относятся неконтро- Критическоелируемая рвота, частое отрыгивание, острый панкреатит, непроходимость кишечника, заболевания, состояниесопровождающиеся сильным нарушением абсорбции питательных веществ в кишечнике или замед-ленным прохождением по нему перевариваемых масс, а также утратой возможности предотвращатьпопадание проглатываемого корма в воздухоносные пути. PN осуществляют через центральные (CPN)или периферические (PPN) вены. Через центральные вены можно полностью обеспечить пациентанеобходимыми ему питательными веществами и энергией. Через периферические вены удается обес-печить такие потребности лишь частично (Chan & Freeman, 2006; Delaney et al., 2006).Поэтому ветеринарные врачи чаще отдают предпочтение CPN, когда тяжелобольные кошки нуж-даются в нутриционной поддержке. Недостатками такого способа являются необходимость обес-печения доступа в центральные вены (через яремную или бедренную) с помощью специального кате-тера, несколько более высокая стоимость и больший риск возникновения метаболическихосложнений. Для введения в центральные вены пользуются растворами с повышенной осмоляль-ностью. Однако, чем выше осмоляльность вводимого в венозную систему раствора, тем выше рискразвития тромбофлебита (Chandler et al., 2000).Сообщений о применении для лечения кошек парентеральной поддерживающей диетотерапиидовольно мало (Lippert et al., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., 2004; Crabb et al., 2006). В большинствеслучаев основным показанием для нее было наличие у животных панкреатита (Chan et al., 2002; Pyleet al., 2004; Crabb et al., 2006). Компоненты смесей для парентерального кормленияКак для CPN, так и для PPN применяют смеси, состоящие из растворов глюкозы, аминокислот и липидов.Питательные смеси, применяемые для парентеральной нутриционной поддержки кошек, обычно вклю-чают все незаменимые для этого вида животных аминокислоты, за исключением таурина. Но посколькуPN обычно не проводят более 10 дней, то дефицита таурина у пациентов не возникает. Растворы амино-кислот можно вводить кошкам внутривенно отдельно или в смеси с электролитами. Животным, у которыхэлектролитный состав сыворотки крови нормальный, предпочтительнее вводить смесь, а пациентам сэлектролитными нарушениями более полезны вливания растворов аминокислот без электролитов. Такойподход позволяет корректировать электролитный баланс организма индивидуально у каждого пациента(Chan & Freeman, 2006; Freeman & Chan, 2006). Осмоляльность растворов аминокислот с электролитамии без них колеблется в широких пределах. Поэтому при PPN обычно пользуются растворами аминокис-лот без электролитов, осмоляльность которых ниже 600 ммОсм/л. Эмульсии липидов имеют наиболеевысокую калорийность по сравнению с другими компонентами питательных смесей. Кроме того, они слу-жат источником незаменимых жирных кислот. Соотношение содержания глюкозы и липидов подбираюттаким образом, чтобы оно соответствовало гормональному статусу пациента и метаболическому состоя-нию его печени.Эмульсии липидов изотоничны. Обычно их готовят из соевого и сафлорового масел, и они содержат пре-имущественно длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе линолевую, олеи-новую, пальмитиновую и стеариновую. Их растворы эмульгируют с фосфолипидами яичного желтка, азатем в полученную эмульсию добавляют глицерин. Эмульгированные частицы липидов имеют размеры,сопоставимые с размерами хиломикронов, что обеспечивает их удаление из циркулирующей крови врезультате воздействия липопротеинлипазы. Внутривенные вливания эмульсий липидов не вызывают уси-ления секреции поджелудочной железы и не повышают тяжесть ее воспаления, кроме тех случаев, когдав сыворотке крови повышается концентрация триглицеридов в результате снижения эффективности ихклиренса. Несмотря на то, что отсутствуют конкретные данные о том, насколько высоким может быть уро-вень содержания липидов в питательных смесях, предназначенных для PPN, представляется целесооб-разным позаботиться о поддержании нормального уровня триглицеридов в сыровотке крови у кошек,получающих парентеральное питание (Chan & Freeman, 2006; Freeman & Chan, 2006).Растворы, предназначенные для парентеральной нутриционной поддержки кошек, должны содержать40 мЭкв/л калия для компенсации индуцированного инсулином трансцеллюлярного перехода калия,ассоциированного с синдромом перекорма. Так же растворы, предназначенные для парентеральноговведения, должны содержать не менее 5-10 мМ/л фосфора. Водорастворимые витамины включают всостав питательных смесей в виде поливитаминных комплексных препаратов. Обычно такие препара-ты не содержат фолиевую кислоту, так как она в растворенном виде несовместима с рибофлавином.Жирорастворимые витамины, микроэлементы и кальций, как правило, не включают в смеси, предна-значенные для парентерального кормления, если не планируется проводить его более 1-2 недель.Включение кальция в состав таких смесей сопряжено с риском преципитации их компонентов, а есливозникает дефицит кальция, то с ним обычно удается справиться быстро и без особого труда другими 427

6 - Парентеральное кормление Таблица 13. Схема организации частичного парен- способами. Какой должна быть оптимальная дозировка микро- терального кормления кошек элементов в питательных смесях, неизвестно. Витамин K добав-Ксроисттиочяенсикеое лять к ним не следует — его вводят кошкам подкожно с интер- (по материалам Freeman et Chan, 2006) валом в одну неделю. 1. Расчет потребности в энергии пациента, находящегося в состоянии Приготовление и назначение покоя (RER) питательных смесей 70 x (масса тела, кг)0,73 = ккал/день 2. Расчет частичной потребности в энергии пациента, находящегося в Готовить питательные смеси, предназначенные для паренте- рального введения, следует с соблюдением правил асептики и состоянии покоя (PER) не допуская преципитации отдельных их компонентов. Мак- PER = RER x 0,70 = ккал/день ропитательные компоненты нужно смешивать в такой после- 3. Определение состава компонентов питательной смеси довательности: вначале добавляют глюкозу, затем аминокис- Для животных, масса тела которых ниже 3 кг, состав питательной смеси дол- лоты и в последнюю очередь липиды. Из технических и жен обеспечивать получение животным жидкости в количестве, превышаю- экономических соображений раствор для парентерального щем его потребности. Следует убедиться, что животное в состоянии перено- введения обычно готовят сразу на несколько дней, но готовить сить такой объем жидкости и хранить (в холодильнике) запас раствора, рассчитанный a. Кошки с массой тела 3-5 кг: более чем на 3 дня, не следует. Питательные смеси нельзя замораживать и нагревать; все неиспользованные дозы следу- PER x 0,20 = ккал/день (за счет глюкозы) ет выбрасывать (Campbell et al., 2006; Freeman & Chan, 2006). PER x 0,20 = ккал/день (за счет белка) PER x 0,60 = ккал/день (за счет липидов) Приводимые в таблицах 13 и 14 расчеты позволяют опти- b. Кошки с массой тела 6-10 кг: мизировать схемы организации частичного и полного парен- PER x 0,25 = ккал/день (за счет глюкозы) терального кормления кошек в течение суток. Емкости с пита- PER x 0,25 = ккал/день (за счет белка) тельными смесями для парентерального кормления кошек PER x 0,50 = ккал/день (за счет липидов) нельзя оставлять при комнатной температуре свыше 24 часов. 4. Расчет объема питательного раствора, необходимого для введения пациенту в течение суток Применение питательных смесей a. 5%-й раствор глюкозы имеет калорийность и осмоляльность, соответствен- но равные ÷ 0,17 ккал/мл и 253 мОсм/л Парентеральное кормление осуществляют через центральный или периферический катетеры (см. табл. 15). Строгое соблю- ккал глюкозы ± 0,17 ккал/мл = мл глюкозы /день дение правил асептики и регулярный уход за катетером умень- b. 8,5%-й аминокислотный раствор без электролитов, содержащий 0,085 г шают риск колонизации его бактериями и развития у животных инфекций, связанных с бактериальной контаминацией катете- белка/мл имеет калорийность ÷ 0,34 ккал/мл и осмоляльность 890 мОсм/л ра. Выбор типа катетера определяется свойствами (осмоляль- ккал белкового компонента ± 0.34 ккал/мл = мл аминокислот/день ностью и составом) питательных смесей, которые планируется вводить, предрасположенностью животного к кровотечениям и c. 20%-й раствор липидов имеет калорийность 2 ккал/мл и осмоляльность доступностью его вен для катетеризации. Трехканальные цент- 260 мОсм/л ральные внутривенные катетеры чаще всего применяют для ккал липидного компонента ÷ 2 ккал/мл = мл липидов/день CPN. Через один из портов катетера берут пробы крови живот- ного и вводить лекарственные препараты; второй порт исполь- 5. Расчет общего объема питательной смеси, необходимого зуют для непрерывного введения медикаментозных средств, а для введения пациенту в течение суток: третий предназначен непосредственно для вливаний питатель- Общий объем (мл) питательной смеси, предназначенной для введения в ных смесей (Campbell et al., 2006; Delaney et al., 2006). Растворы, периферические вены = мл 5%-го раствора глюкозы + мл 8,5%-го предназначенные для CPN кошек, следует предварительно про- пускать через встроенный в линию фильтр с порами в 1,2 мкм. раствора аминокислот + мл 20%-го раствора липидов Для их непрерывной подачи с постоянной скоростью приме- 6. Расчет осмоляльности питательной смеси няют инфузионные насосы (Chan & Freeman, 2006). Осмоляльность питательного раствора, предназначенного для введения в периферические вены, должна быть ниже 600 мОсм/л Перед началом осуществления парентеральной нутриционной поддержки необходимо оценить состояние водного, электро- мл 5%-го раствора глюкозы х 0,253 мОсм/мл = мОсм литного и кислотно-основного балансов организма больного мл 8,5%-го раствора аминокислот х 0,890 мОсм/мл = мОсм животного, поскольку данная процедура может вызвать их мл 20%-го раствора липидов х 0,26 мОсм/мл = мОсм значительные изменения и нанести вред. Объем вводимых в мл общего объема питательного раствора для частичного парентерального центральную вену питательных растворов постепенно увеличи- кормления вают в течение 24-48 часов. Если на данном этапе у пациента не мОсм питательного раствора для частичного парентерального кормления возникает нежелательных побочных эффектов, то скорость их мОсм/л питательного раствора для частичного парентерального кормле- вливания постепенно увеличивают с интервалом в 4 часа, пока ния = 1000 х ( мОсм питательного раствора для частичного парентерально- она не достигнет запланированного уровня (Campbell et al., го кормления ± мл общего объема питательного раствора для частичного 2006). Большинство кошек хорошо переносит внутривенное парентерального кормления) вливание в первый день 50% запланированного суточного объе- 7. Расчет скорости внутривенного вливания питательного раствора ма питательных растворов, а на второй день и все 100%. Живот- При таком составе питательный раствор следует вводить в периферическую ные этого вида способны длительное время обходиться без кор- вену пациента со скоростью: ма, что позволяет медленно и постепенно увеличивать объем мл/час = мл общего объема питательного раствора/24 часа вводимых им питательных смесей (33% от необходимого объе- Примечание: Калорийность используемых белков: 4 ккал/г Калорийность используемых углеводов: 4 ккал/г Калорийность используемых липидов: 9 ккал/г 428

Таблица 14. Схема организации полного парентерального кормления кошек 6 - Парентеральное кормление (по материалам Freeman & Chan, 2006)1. Расчет потребности в энергии пациента, находящегося в состоянии покоя (RER)70 x (масса тела, кг)0,73 = ккал/день2. Расчет потребность пациента в белкеСтандартные питательные растворы содержат белок в концентрации 6 г/100 ккалПри почечной и печеночной недостаточности потребность кошек в белке снижается на 3-4 г/100 ккал RER ÷100 x г/100 ккал = г белка/день3. Расчет объема питательной смеси, необходимого для введения пациенту в течение суток8,5%-й раствор аминокислот с электролитами = 0,085 г белка/мл = 0,34 ккал/мл г белка, необходимого кошке в день ÷0,085 г/мл = мл аминокислот /день Калорийность небелковых компонентовЧтобы рассчитать калорийность белка, необходимо вычесть из RER калорийность всех небелковых компонентов питательной смеси г белка/день x 4 ккал/г = ккал белка RER – ккал белка = ккал/день небелковых компонентов смеси Калорийность небелковых компонентов питательных смесей обычно представляет собой равную калорийности жиров и глюкозы. Однако, если у пациента диабет или гипертриглицеридемия, то данное соотношение следует изменитьДля обеспечения 50% калорийности небелковых компонентов питательной смеси за счет липидов Необходимый объем раствора липидов = ( необходимая калорийность небелковых компонентов/день х 0,5) ± 2 ккал/мл = мл 20%-го липидного раствораДля обеспечения 50% калорийности небелковых компонентов питательной смеси за счет декстрозы Необходимый объем раствора глюкозы ( необходимая калорийность небелковых компонентов/день х 0,5) ± 1,7 ккал = мл 50%-го раствора глюкозы4. Общий объем питательного раствора для полного парентерального кормления мл 20%-го раствора липидов + мл 50%-гоОбщий объем питательного раствора = мл 8,5%-го раствора аминокислот с электролитами +раствора глюкозы = мл5. Расчет количества калия и фосфора, которые необходимо ввести в питательный растворОптимальное содержание калия в питательной смеси = мЭкв/л8,5%-й аминокислотный раствор с электролитами содержит 60 мЭкв/л калияКоличество калия, необходимое для добавления в раствор аминокислот = ( мл аминокислот х 60 мЭкв/л) ± 1000 = мЭкв/млОбщий объем питательного раствора = мЭкв/лОбъем раствора калия, который необходимо добавить к питательному раствору, чтобы конечная концентрация калия в нем была оптимальной =(оптимальная концентрация калия в питательной смеси мЭкв/л — концентрация раствора калия мЭкв/л) х млК общему объему питательного раствора надо добавить мЭкв калияОптимальное содержание фосфора в питательной смеси = мМ8,5%-й аминокислотный раствор с электролитами содержит 30 мМ/л фосфораКоличество фосфора, имеющееся в растворе аминокислот = ( мл аминокислот х 30 мМ/л) ± 1000 = мМКоличество фосфора, имеющееся в растворе липидов = ( мл аминокислот х 15 мМ/л) ± 1000 = мМОбщее количество фосфора в питательном растворе = мМ/л из раствора аминокислот + мМ/л из раствора липидовОбщий объем питательного раствора = мМ/лОбъем фосфора, который необходимо добавить в питательный раствор для достижения его оптимальной концентрации = (оптимальная концентра-ция фосфора мM/л — концентрация фосфора в его растворе мМ/л) х млВ общий объем питательного раствора надо добавить мМ фосфора6. Следует учитывать содержание витаминов группы В в питательной смеси7. Скорость внутривенного вливания питательного раствора кошкамДень 1: мл/часДень 2: мл/часДень 3: мл/часТаблица 15. Центральные и периферические венозные катетеры, рекомендуемые к пользованию Критическое для парентерального кормления кошек состояние (по материалам Campbell et al., 2006)Тип катетера Материал Число Диаметр, мм Длина, см каналов Катетер для CPN, вводимый через яремную вену Полиуретановый 2-3 1,3-1,8 8-13Периферический катетер для CPN, вводимый через вену сафена Полиуретановый 3 0,6-0,8 30 1 Любая Периферический катетер для PPN Любой -CPN — парентеральное кормление с помощью центрального катетера;PPN — частичное парентеральное кормление 429

6 - Парентеральное кормление Таблица 16. Потенциально возможные осложнения при ма в первый день, 66% во второй и 100% в третий). парентеральном кормлении При проведении CPN отсутствует необходимость в постепенном увеличении объема питательных рас- (по материалам Freeman & Chan, 2006) творов — с первого дня диетотерапии можно вливать их пациентам в полном объеме. Важно с самого нача- Типы Виды осложнений Способы уменьшения риска ла проведения нутриционной поддержки точно опре- осложнений развития осложнений делить допустимый для кошки объем питательного Механические Поломка линии подачи Асептическое введение в вену раствора, чтобы избежать перегрузки организма водой (Campbell et al., 2006, Delaney et al., 2006; Fre- питательного раствора катетера eman & Chan, 2006). Протечка линии Соблюдение правил асептики при Разъединение элементов обращении с катетером и линией Рутинное клиническое обследование, которое линии подачи питательного раствора необходимо проводить всем тяжелобольным паци- Периваскулярная Применение «елизаветинского» ентам, должно включать измерение температуры инфильтрация воротника тела, частоты сердечных сокращений, частоты дыха- Закупорка катетера Своевременная смена повязок и ния, массы тела (больных кошек надо взвешивать два Тромбофлебит ежедневная проверка положения раза в день), определение гидратационного статуса и Тромбоз катетера и прилегающих тканей габитуса. Чтобы не допустить осложнений у больных для выявления отека, покраснения животных при проведении нутриционной поддерж- и повышения местной ки, каждые 4-6 часов определяют следующие гема- температуры тологические и биохимические показатели: гема- токрит, концентрацию в сыворотке/плазме крови общего белка, азота мочевины, электролитов (нат- Метаболические Гипергликемия Применение одинаковой методи- рия, калия, хлора, ионизированного кальция) и глю- Гипогликемия (при непре- ки расчета энергетических потреб- козы, насыщение венозной крови газами (см. табл. рывном парентеральном ностей (RER) пациентов 16). Ежедневно следует проводить анализ мочи на кормлении) Постепенное начало и столь же наличие глюкозурии, а также определять концент- Гипер/гипокалиемия постепенное завершение паренте- рацию триглицеридов и аммония в крови. Гипер/гипохлоремия рального кормления Гипер/гипонатриемия Ежедневный контроль концентра- Осложнения Гипер/гипофосфатемия ции глюкозы и электролитов в крови Гипер/гипомагниемия При проведении парентерального кормления у Гипербилирубинемия кошек могут возникать метаболические, механиче- Гипертриглицеридемия ские и септические осложнения. По данным иссле- Гиперхолестеринемия дований частота метаболических осложнений Синдром перекармливания парентерального кормления у тяжелобольных Септические Клинические признаки сеп- Применение стерильных кошек колеблется от 28% до 32% (см. табл. 16). сиса в сочетании с положи- катетеров, изготовленных из Инцидентность таких осложнений снижается, если тельными результатами бак- материалов с низкой питательные растворы вводят больным животным териологического исследова- тромбогенной активностью не в полном объеме, соответствующем их потреб- ния кончика катетера и крови Соблюдение правил асептики при ности в энергии (Crabb et al., 2006). Чаще всего у пациента работе с катетерами и линиями кошек, которым проводят парентеральное кормле- подачи питательных растворов ние, возникают такие метаболические нарушения, Своевременная замена катетеров как гипергликемия, глюкозурия, липидемия, гипер- на новые натриемия, гипокалиемия, азотемия, гипокальцие- Контроль температуры тела мия, гиперхлоремия, гипертриглицеридемия, гипо- пациента и его общего фосфатемия, синдром перекармливания и клинического состояния, а также тромбоцитопения (Lippert et al., 1993; Chan et al., состояния тканей в месте введения 2002; Pyle et al., 2004; Campbell et al., 2006; Crab et al., катетера 2006). При возникновении таких осложнений целе- При подозрении на возникновение сообразно уменьшить объем вводимого пациенту сепсиса необходимо сделать питательного раствора, замедлить скорость его посевы на бактериальные среды с инфузии, ввести инсулин, использовать калий- и кончика катетера и крови фосфорсодержащие добавки. Гипергликемия разви- животного вается чаще других метаболических нарушений (Crab et al., 2006). Застойная сердечная недостаточ-Ксроисттиочяенсикеое ность, появляющаяся во время проведения паренте- ральной нутриционной поддержки, носит вторич- ный характер и обусловлена изменениями объема циркулирующей крови (Freeman & Chan, 2006). По некоторым данным, частота механических осложнений парентерального кормления тяжелоболь- ных кошек составляет 9-56% (Lippert et al., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., 2004; Crab et al., 2006). К чис- лу таких осложнений относятся выход из строя или смещение катетера, тромбофлебит; повреждение, протечка и закупорка линии, по которой подается питательный раствор, выход из строя другой аппа- ратуры, применяемой при проведении данной процедуры. Перечисленные механические осложнения 430

можно без особого труда и быстро устранить, если они своевременно выявлены. Поэтому они редко Заключениеоказывают значимое влияние на процесс выздоровления пациентов (Campbell et al., 2006).В некоторых публикациях сообщалось, что частота возникновения септических осложнений парен- Критическоетерального кормления кошек колеблется от 3% до 16% (Lippert et al., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., состояние2004). Тот факт, что при длительном проведении парентеральной нутриционной поддержки у живот-ных может произойти атрофия кишечных ворсинок, объясняет, почему у них усиливается процесс про-никновения бактериальных агентов через стенку кишечника и чаще развивается сепсис (Campbellet al., 2006). Риск развития бактериальных инфекций и сепсиса можно уменьшить, соблюдая правилаасептики, используя исключительно стерильную аппаратуру и питательные растворы, а также регу-лярно проверяя, очищая и стерилизуя линии, по которым подается питательный раствор. Этомунеобходимо обучить технический персонал ветеринарных клиник (Campbell et al., 2006). Если у паци-ента появились первые признаки местной или системной инфекции, то рекомендуется немеденноизвлечь катетер из вены. К числу потенциально возможных септических осложнений парентерально-го кормления следует отнести бактериемию, развитие инфекции в месте введения катетера, повыше-ние температуры тела и значительное увеличение числа нейтрофилов в крови (Campbell et al., 2006).По данным исследований смертность тяжелобольных кошек, которым проводят парентеральноекормление, колеблется от 19 до 52%. Однако не следует думать, что во всех этих случаях животныепогибли из-за внутривенного введения питательных растворов. Напротив, диетотерапия спасла мно-гих из них, но часть животных погибла преимущественно из-за первичного заболевания (Lippert etal., 1993; Chan et al., 2002; Pyle et al., 2004; Campbell et al., 2006). Исследователи не выявили суще-ственных различий в частоте возникновения механических, метаболических и септических ослож-нений у кошек, которым проводили парентеральное кормление через центральные и перифериче-ские катетеры (Chan et al., 2002). Эти авторы также установили, что дополнение парентеральногокормления энтеральным повышает уровень выживаемости тяжелобольных животных. Прекращение проведения парентерального кормленияСледует стремиться к тому, чтобы больное животное перешло на самостоятельный прием корма, или какможно раньше начинать энтеральное кормление, чтобы избежать проблем атрофии ворсинок кишеч-ника. Ветеринарные врачи обычно проводят парентеральное кормление мелких домашних животныхне более одной недели. Прежде чем прекратить внутривенное введение питательных растворов, важ-но убедиться, что пациент нормально переносит корм, поступающий в его пищеварительный трактперорально или по энтеральной трубке, и потребляет его в достаточном количестве (не менее 75% RER).Рекомендуется прекращать CPN постепенно — на протяжении 12-24 часов. Такой прием позволяет гор-мональной системе организма адаптироваться, что предупреждает возникновение гипогликемии. PPN,напротив, можно прекращать одномоментно (Campbell et al., 2006; Freeman & Chan, 2006). После пре-кращения парентерального кормления ветеринарный врач должен регулярно контролировать аппетитсвоего пациента и, если сочтет его недостаточным или же заметит рецидив анорексии, может прибег-нуть к дополнительному кормлению через энтеральную трубку.Применение парентерального кормления как части схемы поддерживающей терапии приносит неоце-нимую помощь тяжелобольным кошкам. Дальнейшее изучение особенностей обмена веществ этихживотных, а также более точное определение их потребностей в энергии и питательных веществах поз-волит в недалеком будущем создать для них более подходящие питательные растворы, использованиекоторых даст больший эффект при более низком уровне осложнений.ЗаключениеКормление пациентов, которые находятся в критическом состоянии, — быстро развивающаясяобласть ветеринарии. Уже сейчас ясно, насколько ошибочна широко распространенная тенденцияожидать, пока кошка начнет есть самостоятельно. Оказавшись без питательной поддержки, живот-ные быстро теряют массу тела и у них развиваются тяжелые нарушения обмена веществ. Всего это-го можно избежать и стабилизировать клиническое состояние животного, а порой и спасти емужизнь, если начать кормить его как можно раньше.Последствиями тяжелого течения болезней для животных могут стать не только нарушения обменавеществ, но также повышение риска осложнений и смертности. Наиболее важные этапы неотложнойпомощи кошкам в критическом состоянии — это раннее определение их потребностей в питатель-ных веществах и энергии и обеспечение ими, а также постоянный контроль состояния животных, поз-воляющий своевременно выявить и устранить осложнения энтерального или парентерального корм-ления. Интенсивная диетотерапия не только повышает шансы тяжелобольных животных навыживание, но способствует их быстрому выздоровлению и возвращению домой. 431

Ошибочные представления Ошибочные представления о кормлении кошек в период интенсивной терапии ВОПРОС ОТВЕТ Кормление — не самый важный Поддерживающее питание не может заменить неотложные методы лечения, необходимые для под- этап лечения. Оно не имеет держания жизненно важных функций пациента, но все же пренебрегать им не стоит. При прове- приоритета перед другими дении интенсивной терапии необходимо ежедневно контролировать состояние пациента, и в том способам оказания неотложной числе оценивать обеспеченность его организма питательными веществами и энергией. Важно, что- помощи. бы они соответствовали потребностям тяжелобольного животного. Таким образом, поддерживаю- щее питание является частью схемы лечения. Кошка начнет есть самостоятельно через день или При интенсивной терапии основное внимание направлено на лечение кошки, и порой упускают из виду, два. как долго она остается без необходимого питания. Нутриционная поддержка занимает много времени и может потребовать инвазивных процедур (например, эзофагостомии или гастростомии), с проведе- нием которых многие ветеринарные врачи медлят, надеясь, что кошка вскоре начнет есть самостоя- тельно. Однако не стоит забывать, что анорексия — одно из самых частых осложнений не только при многих болезнях, но и при интенсивном лечении (терапевтических процедурах, анестезии, хирурги- ческих операциях и стрессе), тем более, что эти состояния, как правило, сопровождаются стрессом. Жидкостная терапия Несмотря на то, что при проведении жидкостной терапии часто используют растворы, содер- обеспечивает кошек жащие глюкозу, они не могут обеспечить животное необходимыми питательными веществами питательными веществами. и энергией. Цель жидкостной терапии другая — устранение обезвоживания организма, восста- новление объема циркулирующей крови, кислотно-основного равновесия и баланса электро- Если кошка отказывается от еды, литов. Поэтому применяемые при жидкостной терапии растворы не предназначены для корм- можно начать кормить ее ления кошек. Только полное парентеральное кормление с применением растворов, имеющих парентерально. специальный состав, может решить эту проблему. Гипергликемия, индуцированная Всегда существует возможность прибегнуть к парентеральному кормлению, так как этот метод парентеральным кормлением, не позволяет точно рассчитать потребление больным животным питательных веществ и энергии. является серьезной проблемой. Однако такой метод кормления может вызвать осложнения, поэтому требуется контроль со сто- Кошка, по крайней мере, получит роны квалифицированного ветеринарного персонала. Наиболее частыми осложнениями больший запас энергии. парентерального кормления являются септические, для диагностики которых требуются доро- Кошки, которых кормят через труб- гостоящие бактериальные исследования. ку, не испытывают голода. Поэтому У людей гипергликемия приводит к тяжелым последствиям. Но и для кошек она, по-видимому, представляет нет необходимости предлагать им не меньшую угрозу, однако исследований ее влияния на исход болезней и необходимости ее контроля с еще какую-либо еду. помощью инсулинотерапиии в ветеринарии проведено очень мало. В настоящее время можно только реко- мендовать избегать средств и способов лечения, которые провоцируют развитие гипергликемии. Напротив, очень важно предлагать еду кошкам, которых кормят энтеральным способом. Это помогает определить, проявляет ли животное интерес к пище и появится ли снова у него аппе- тит. Кроме того это позволяет клиницистам точнее прогнозировать, как скоро можно прекра- тить энтеральное кормление. Питательные трубки очень удобны Несмотря на то, что вводить лекарственные препараты через питательные трубки кажется весь- для введения лекарственных препа- ма удобным, делать этого не рекомендуется. Таблетки, измельченные в порошок, абсорбируют- ратов. ся в пищеварительном тракте иначе, что может стать причиной непереносимости препарата. Кроме того, на абсорбцию лекарственных препаратов могут повлиять компоненты корма (например, жир), с которым их смешивают. И наконец, лекарственные препараты могут взаи- модействовать между собой, если их вводят одновременно.Ксроисттиочяенсикеое Растворы для парентерального Цель парентерального кормления состоит в обеспечении пациента необходимыми питательны- кормления могут восстановить элек- ми веществами, минуя пищеварительный тракт, а не в коррекции нарушений электролитного тролитный баланс организма. баланса. Электролитный баланс восстанавливают независимо от парентерального кормления с помощью жидкостной терапии специальными растворами. Тем не менее важно контролировать электролитный состав растворов для парентерального кормления. Если в эти растворы входят электролиты, то их можно вводить лишь тем животным, у которых нет нарушений электролитного баланса. Более того, у кошек, которым проводят нутриционную поддержку, необходимо регуляр- но проверять состояние электролитного баланса, чтобы своевременно выявить соответствующие метаболические осложнения данной процедуры. Если у кошки нарушен баланс электролитов, то для поддерживающего кормления целесообразно вводить ей парентерально растворы, не содер- жащие электролиты, и одновременно проводить корректировку электролитных нарушений. 432

ЛИТЕРАТУРА ЛитератураArmitage-Chan EA, O’Toole T, Chan DL. Crabb SE, Freeman LM, Chan DL, et al. Justin RB, Hohenhaus AE. Hypophosphatemia КритическоеManagement of prolonged food deprivation Retrospective evaluation of total parenteral nutrition associated with enteral alimentation in cats. J Vet состояниеhypothermia, and refeeding syndrome in a cat. in cats: 40 cases (1991 – 2003). J Vet Emerg Crit Intern Med 1995; 9: 228-233.J Vet Emerg Crit Care 2006; 16: S34-35. Care 2006; 16: S21-26. Kerl ME, Johnson PA. Nutritional plan: matchingAtkinson M, Worthley LIG. Nutrition in Delaney SJ, Fascetti AJ, Elliott DA. Nutrition and diet to disease. Clin Tech Small Anim Pract 2004;the critically ill patient: Part I. Essential physiology critical care in dogs. In: Encyclopedia of Canine 19: 9-21.and pathophysiology. Critical Care and Clinical Nutrition. Paris: Aniwa SAS, 2006;Resuscitation 2003; 5: 109-120. 426-447. Kienzle E. Effect of carbohydrate on digestion in the cat. J Nutr 1994; 69: 102-114.Barbul A, Hurson M. Arginine. In: Gay S eds. Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al. What isNutrition and Critical Care. Missouri, Year Booh subjective global assessment of nutritional status? Kirby R. The cat is not a small dog in ICU: Part IInc., 1994; 107. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13. and II. In: WSAVA eds. World Small Animal Veterinary Association congress proceeding.Bartges J, Kirk C, Lauten S. Calculating a patient’s Elliott DA. Nutritional assessment. In: Silverstein 2004.nutritional requirements. Vet Med 2004; 99(7): D, Hopper K (eds). Critical Care Medicine,632. St Louis, Elsevier, 2008. Lippert AC, Fulton RB, Parr AM. A retrospective study of the use of total parenteral nutrition in dogsBiourge V, Massat B, Groff JM, et al. Effects of pro- Elliott DA, Biourge V. Critical care nutrition. and cats. J Vet Intern Med 1993; 7: 52-64.tein, lipid, or carbohydrate supplementation on hepa- Waltham Focus 2006; 16(3): 30-34.tic lipid accumulation during rapid weight loss in obe- Luhn A, Bartges J, Snow P. Gastrostomy feedingse cats. Am J Vet Res 1994; 55: 1406-1415. Elliott DA, Riel DL, Rogers QR. Complications and tubes: percutaneous endoscopic placement. Vet Med outcomes of gastrotomy tubes used for the nutritional 2004; 99: 612-617.Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastro- management of renal failure in dogs: 56 cases (1994-intestinal promotility drugs in the critical care setting: 1999). J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1337- Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acu-A systematic review of the evidence. Crit Care Med 1342. tely ill patients: A systematic review. Crit Care2002; 30: 1429-1435. Med 2001; 29: 2264-2270. Fascetti AJ, Maudlin GE, Maudlin GN. CorrelationBosworth C, Bartges J, Snow P. Nasoesophageal and between serum creatine kinase activities and anorexia Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteralnasogastric feeding tubes. Vet Med 2004; 99: in cats. J Vet Intern Med 1997; 11: 9-13. nutrition versus enteral nutrition in patients with acu-590-594. te pancreatitis. BMJ 2004; 328: 1407. Freeman LM, Chan DL. Total parenteral nutrition.Campbell SJ, Karriker MJ, Fascetti AJ. Central and In: DiBartola SP, editor. Fluid, Electrolyte, and acid- Marks SL. The principles and practical applicationperipheral parenteral nutrition. Waltham Focus base disorders in small animal practice. 3rd ed. St of enteral nutrition. Vet Clin of North America:2006; 16(3): 21-29. Louis (MO): Saunders Elsevier 2006; 584-601. Small Animal Practice 1998; 28: 677-709.Center SA. Feline hepatic lipidosis. Vet Clin Small Heather F, Bartges J, Snow P. Enterostomy feeding Marks SL, Cook AK, Reader R, et al. Effects of glu-Animal 2005; 35: 225-269. tubes. Vet Med 2004; 99: 627-630. tamine supplementation of an amino acid-based puri- fied diet on intestinal mucosal integrity in cats withChan DL, Freeman LM, Labato MA, et al. Heuter K. Placement of jejunal feeding tubes for methotrexate-induced enteritis. Am J Vet Res 1999;Retrospective evaluation of partial parenteral post-gastric feeding. Clin Tech Small Anim Pract 60: 755-763.nutrition in dogs and cats. J Vet Intern Med 2002; 2004; 19: 32-42.16: 440-445. Mesich ML, Bartges J, Tobias K, et al. Gastrostomy Heyland DK, Dhaliwal. Immunonutrition in feeding tubes: surgical placement. Vet Med 2004;Chan DL. Nutritional support of critically ill the critically ill patients: from old approaches to new 99: 604-610.patients. Waltham Focus 2006; 16(3): 9-15. paradigms. Intensive Care Med 2005; 31: 501-503. Michel KE. Deciding who needs nutritional support.Chan DL, Freeman LM. Nutrition in critical illness. Waltham Focus 2006; 16(3): 16-20.Vet Clin of North America: Small Animal Practice Ireland LM, Hohenhaus AE, Broussard JD, et al. A2006; 36: 1225-1241. comparison of owner management and complications Michel KE. Management of anorexia in the cat. in 67 cats with esophagostomy and percutaneous J Feline Med Surg. 2001; 3: 3-8.Chan DL, Freeman LM, Rozanski EA, et al. endoscopic gastrostomy feeding tubes. J Am AnimAlterations in carbohydrate metabolism in critically ill Hosp Assoc 2003; 39: 241-246. Michel KE. Preventing and managing complicationscats. J Vet Emerg Crit Care 2006; 16: S7-S13. of enteral nutritional support. Clin Tech Small Jergens AE, Morrison JA, Miles KG, et al. Anim Pract 2004; 19: 49-53.Chandler ML, Guilford WG, Payne-James J. Use of Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tubeperipheral parenteral nutritional support in dogs and placementin healthy dogs and cats. J Vet Intern Med Michel KE, Higgins C. Investigation of thecats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 2007; 21:18-24. percentage of prescribed enteral nutrition actually669-673. delivered to hospitalized companion animals. J Vet Emerg Crit Care 2006; 16: S2-S6.Corke C. Gastric emptying in the critically ill patient.Crit Care Resusc 1999; 1: 39-44. 433

Литература Miller CC, Bartges JW. Refeeding syndrome. Remillard RL, Darden DE, Michel KE, et al. Vanatta M, Bartges J, Snow P. Esophagostomy In: Bonagura JD. Ed. Kirk’s Current Veterinary An investigation of the relationship between caloric feeding tubes. Vet Med 2004; 99: 596-660. Therapy XIII, Small Animal Practice. Philadelphia: intake and outcome in hospitalized dogs. WB Saunders Co; 2000: 87-89. Vet Therapeutics 2001; 2: 301-310. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS, et al. Effect of Saker KE. Nutrition and immune function. J Clin Invest 2004; 114: 1187-1195. early enteral nutrition on intestinal permeability, Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006; intestinal protein loss, and outcome in dogs with seve- 36: 1199-1224. Verset M, Viguier E, Goy-Thollot I. In: Gestes tech- re parvoviral enteritis. J Vet Inter Med 2003; 17: niques en urgences, réanimation et soins 791-798. Skeie B, Kvetan V, Gil KM, et al. Branch-chain intensifs. Les Éditions du Point Vétérinaire, amino acids: Their metabolism and clinical utility. Wolters-Kluwer France, 2008 (sous presse). Morris JG, Rogers QR. Ammonia intoxication in Crit Care Med 1990; 18: 549-571. the near adult cat as a result of dietary deficiency Von Werthern CJ, Wess G. A new technique of arginine. Science 1978; 199: 431. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome. A for insertion of esophagostomy tubes in cats. review. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 90-97. J Am Anim Hosp Assoc 2001; 37: 140-144. O’Toole E, Miller CW, Wilson BA, et al. Comparison of the standard predictive equation for Syring RS, Otto CM, Drobatz KJ. Hyperglycemia Wischmeyer PE. Clinical application of L-glutamine: calculation of resting energy expenditure with indirect on dogs and cats with head trauma: 122 cases (1997- past, present and future. Nutr Clin Pract 2003; 18: calorimetry in hospitalized and healthy dogs. 1999). J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1124- 377-385. J Am Vet Med Assoc. 2004; 225: 58-64. 1129. Yam P, Cave C. Enteral nutrition: options and Pyle SC, Marks SL, Kass PH. Evaluation of Thompson K, Bartges J, Snow P. Gastrostomy feeding protocols. In Practice 2003: 118-129. complications and prognosis factors associated with feeding tubes: percutaneous, nonsurgical, administration of total parenteral nutrition in cats: 75 nonendoscopic placement. Vet Med 2004; 99: Zoran DL. The carnivore connection to nutrition cases (1994-2001). J Am Vet Med Assoc 2004; 619-626. in cats. J Am Vet Med Assoc 2002; 221: 225: 242-250. 1559-1567.Ксроисттиочяенсикеое 434