แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2563

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ระดัับสถาน น้ำ��ำ หนักั กลุ่่�มยา ตััวอย่า่ งชื่อ�่ ยา ปฏิิกิริ ิิยาหรืือข้อ้ เสีียที่่เ� กิิดขึ้้น� อ้้างอิิง แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ พยาบาล คำำ�แนะนำ�ำ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม P, S, T II Hepatic enzyme inhibitors: ฤทธิ์�ยา donepezil และ 1-3, 5 (ไม่่น่่าให้)้ ● CYP2D6 Fluoxetine, paroxetine, duloxetine, quinidine, bupropion galantamine เพิ่่ม� ขึ้้�น*** มีีโอกาสเกิิดผลข้้างเคียี งจากยา ● CYP3A4 Fluoxetine, fluvoxamine, erythromycin, clarithromycin, มากขึ้�น ketoconazole, itraconazole, verapamil, diltiazem, ritonavir, atazanavir, cimetidine * ยา antipsychotics บางชนิิด เช่น่ clozapine (ขนาดมากกว่า่ 100 มก.ต่่อวันั ) หรืือ olanzapine (ขนาดมากกว่า่ 10 มก.ต่่อวััน) มีีฤทธิ์� anticholinergic สููง แต่อ่ าจมีปี ระโยชน์ใ์ นการรักั ษาอาการ psychosis ในบางกรณีี แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้ด้ ้ว้ ยความระมัดั ระวังั หากใช้ ้ ควรปรึึกษาผู้้�เชี่ย� วชาญและตรวจติดิ ตามผลข้้างเคียี งอย่า่ งต่่อเนื่อ� ง ** การใช้้ยา atypical antipsychotics เช่น่ risperidone หากใช้้ร่ว่ มกับั donepezil ก็็มีีรายงานการเกิิด parkinsonism ได้ม้ ากขึ้�น อย่่างไรก็็ตาม ปััญหาดัังกล่า่ วยังั เกิดิ ได้้น้้อยกว่่าการใช้ย้ าร่่วมกัับกลุ่่�ม typical antipsychotics และมีขี ้อ้ มููลว่่า risperidone อาจมีีประโยชน์์ในการรัักษาอาการทางพฤติิกรรมในผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่อ� ม จึึงแนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ได้้ แต่ค่ วรติิดตามอาการ parkinsonism ร่่วมด้ว้ ย *** Donepezil และ galantamine จะถููก metabolized ทางตับั โดย CYP2D6 และ CYP3A4 81

82 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มตารางที่่� 13 Pharmacological management of modifiable risk factors of dementia แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิระดัับสถาน น้ำ��ำ หนัักคุุณภาพโรคหรืือภาวะหลัักฐานการปฏิบิ ัตั ิิ/คำำ�แนะนำ�ำวัตั ถุุประสงค์์อ้า้ งอิิง และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ�หลัักฐาน สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม P, S, T I B โรคหลอด การเกิิดโรคหลอดเลือื ดสมองเป็็น ตามแนวทางการรัักษา เพื่่�อป้อ้ งกันั การเกิิดสมองเสื่อ� ม 1-6 เลืือดสมอง ปััจจััยเสี่ย� งที่่ส� ำ�ำ คััญต่อ่ การเกิิดภาวะ โรคหลอดเลือื ดสมอง(5, 6) จากโรคหลอดเลืือดสมอง สมองเสื่ �อมจากโรคหลอดเลืือดสมอง(1-4) P, S, T I B โรคความดันั ภาวะความดันั โลหิิตสูงู ในช่่วงวััยกลางคน ตามมาตรฐานการรักั ษา เพื่่อ� ป้อ้ งกันั การเกิิดภาวะ 7-17 เลือื ดสูงู สััมพันั ธ์์กัับการเกิิดสมองเสื่�อมจาก ความดัันโลหิติ สูงู (13, 14) สมองเสื่�อม เนื่่อ� งจากมีกี ารศึกึ ษา โรคหลอดเลือื ดสมองและอััลซ์ไ์ ฮเมอร์์ พบว่่าการควบคุุมความดัันโลหิติ ในผู้�ส้ ูงู อายุ(ุ 7-12) และได้้รัับยารัักษาความดัันโลหิิตสูู งสััมพัันธ์์กัับการลดความเสี่ย� งของ ภาวะสมองเสื่ อ� ม(15-17) P, S, T I B โรคเบาหวาน โรคเบาหวานเพิ่่ม� ความเสี่�ยงต่่อการเกิดิ ตามมาตรฐานการดููแล ยังั ไม่่มีีหลัักฐานแน่ช่ ััดที่่พ� บ 7, 9-10, ภาวะสมองเสื่อ� มจากโรคหลอดเลืือดสมอง ผู้�้ ป่่วยเบาหวาน(25, 26) ประโยชน์์ในการรัักษาเบาหวานต่่อ 18-29 และอััลซ์์ไฮเมอร์์(7, 9, 10, 18-24) ปริชิ านและการป้อ้ งกัันสมองเสื่อ� ม แต่อ่ ย่า่ งไรก็็ตามมีขี ้้อมููลบ้า้ งว่่า การควบคุุมภาวะเบาหวานด้้วย ยาบางชนิิดมีผี ลดีตี ่อ่ ปริิชาน (27-29) P, S, T II B ภาวะไขมันั ภาวะไขมันั ในเลืือดผิิดปกติเิ พิ่่ม� ตามแนวทางการรัักษา หลักั ฐานจากการศึกึ ษาโดย 11, 21, ในเลือื ด ความเสี่ย� งต่่อการเกิิดสมองเสื่อ� ม ภาวะระดัับไขมันั การสังั เกตุพุ บประโยชน์ข์ องยา 30-39 ผิิดปกติิ จากโรคหลอดเลืือดสมองและ ในเลือื ดสูงู (34) กลุ่่�ม HMG-CoA reductase อััลซ์์ไฮเมอร์(์ 11, 21, 30-33) inhibitor ในการป้อ้ งกัันการเกิดิ

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ระดัับสถาน น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ โรคหรืือภาวะ หลักั ฐาน การปฏิิบัตั ิิ/คำำ�แนะนำ�ำ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม สมองเสื่อ� ม แต่ก่ ารศึกึ ษาแบบสุ่่�ม และมีกี ลุ่่�มควบคุมุ นั้้�นยัังไม่พ่ บ ประโยชน์์ชััดเจน(35-38) และ มีีข้อ้ มููลว่่าการลดระดับั LDL ต่ำำ��กว่า่ 70 mg/ml ในผู้ส้� ูงู อายุุ ที่่ไ� ม่ม่ ีอี าการ ASCVD* สัมั พันั ธ์ก์ ับั การเกิดิ หลอดเลืือดสมองแตก สููงขึ้ �น(39) P, S, T II B โรคหลอด เพิ่่�มความเสี่�ยงต่อ่ การเกิดิ ตามการดููแลผู้�้ ป่ว่ ย แม้้ยัังไม่ม่ ีีหลัักฐานแน่่ชััดว่่า 8,9, เลืือดหัวั ใจ ภาวะสมองเสื่ อ� ม(8, 9, 19, 21, 40-43) ภาวะโรคหัวั ใจและ การรัักษาผู้�้ ป่ว่ ยหลอดเลืือดหัวั ใจ 19,21, หลอดเลืือดหััวใจ ลดความเสี่ �ยงต่่อการเกิดิ 40-43 สมองเสื่อ� ม แต่่ตามแนวการดููแล ผู้้�ป่ว่ ยหลอดเลืือดหัวั ใจ จะมีีการควบคุมุ โรคร่่วมต่่าง ๆ เช่่น ความดันั โลหิติ สูงู คลอเรสเตอรอลสูงู ซึ่ง� การควบคุมุ เหล่า่ นี้้� มีีหลัักฐาน ช่ว่ ยลดการเกิดิ สมองเสื่อ� ม P, S, T I B ภาวะหัวั ใจเต้น้ การมีีภาวะหัวั ใจเต้น้ ผิดิ จังั หวะ ตามมาตรฐานการรักั ษา พบว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยที่่ไ� ด้ร้ ับั ยากันั การแข็ง็ ตัวั 40, ผิิดจัังหวะ atrial fibrillation มีคี วามสััมพัันธ์์กัับ ภาวะ non valvular ของเลือื ดสัมั พัันธ์ก์ ับั การลด 44-51 (atrial การเกิิดสมองเสื่อ� มจากโรค atrial fibrillation(48) ความเสี่�ยงของการเกิดิ ภาวะ fibrillation) หลอดเลืือดสมองและอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์(40, 44-47) สมองเสื่ อ� ม(49-51) *ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease หมายถึึง ผู้�้ ป่่วยที่่�กำำ�ลังั มีี หรือื เคยมีี acute coronary syndrome (ACS), MI, stable coronary artery disease, stable/unstable 83 angina, coronary or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic diseases

84 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม เป้า้ ในการดููแลรักั ษาต่่อเนื่อ่� งภาวะสมองเสื่่�อมระยะต่า่ ง ๆ ภาวะสมองเสื่�อมแบ่่งเป็็น สมองเสื่�อมระยะไม่่รุนุ แรง (mild) ระยะปานกลาง (moderate) ระยะรุนุ แรง (severe) และระยะรุุนแรงอย่า่ งมาก (very severe) ขึ้้น� อยู่่�กัับความสามารถของปริชิ าน (cognition) และความ สามารถในการดููแลตนเองประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ขั้น� พื้้น� ฐานและขั้น� สูงู แบบประเมินิ Functional assessment staging (FAST) และ Global deterioration scale (GDS) เป็็นเครื่่�องมืือวััดมาตรฐานที่่�ใช้้กัันแพร่่หลายใน การประเมิินความรุุนแรงของโรค (ภาคผนวกที่่� 13) การดููแลรัักษาภาวะสมองเสื่อ� มต่อ่ เนื่่อ� งในระยะต่่าง ๆ หลััง การวิินิิจฉััยจะมีีเป้้าประสงค์์ต่่างกััน โดยมุ่�งหวัังเพื่่�อดำำ�รงคุุณภาพชีีวิิตของผู้้�ป่่วยให้้ดีีเท่่าที่่�สามารถทำำ�ได้้ ทั้้�งนี้้� เป้า้ ของการรักั ษาจะขึ้น� กับั ผู้�้ ป่ว่ ยเป็น็ สำ�ำ คัญั การยกระดับั คุณุ ภาพชีวี ิติ ในภาวะสมองเสื่อ� ม เกิดิ ขึ้้น� ได้ด้ ้ว้ ยการส่ง่ เสริมิ การจััดกิจิ กรรมที่่�มีีความหมายแก่่ผู้�้ ป่่วย การดููแลทางการแพทย์ท์ ี่่�เหมาะสม และการรักั ษาอาการทางพฤติกิ รรม ในการติิดตามดููแลผู้้�ป่่วยต่่อเนื่่�อง ควรมีีการให้้ความรู้้�แก่่ผู้้�ป่่วยเกี่�ยวกัับโรคและการรัักษาในระยะต่่าง ๆ ส่ง่ เสริมิ การฟื้น�้ ฟููปริชิ านและสุขุ ภาพร่า่ งกายเพื่่อ� หวังั ลดความพิกิ าร ประเมินิ ความปลอดภัยั ของผู้�้ ป่ว่ ยในมิติ ิติ ่า่ ง ๆ เช่่น การรัับประทานยา การขัับรถ การเดิิน ความปลอดภััยจากสารพิิษ ความปลอดภััยของที่่�อยู่�สิ่�งแวดล้้อม ความสามารถในการตัดั สินิ ใจทางการแพทย์์ เป็น็ ต้น้ อีกี ทั้้ง� แพทย์ค์ วรประเมินิ และคัดั กรองโรคร่ว่ มเรื้อ� รังั ในผู้�้ ป่ว่ ย ที่่เ� หมาะสมกับั ขั้น� ตอนของโรคเป็น็ ระยะ ๆ เนื่่อ� งจากภาวะสมองเสื่อ� มเป็น็ โรคเรื้อ� รังั ชนิดิ หนึ่่ง� แพทย์ค์ วรให้ค้ วามรู้�้ และใส่่ใจในญาติิไปพร้้อม ๆ กัับผู้้�ป่่วย เป้้าหมายการดููแลญาติิเพื่่�อเพิ่่�มประสิิทธิิภาพของกลยุุทธ์์การดููแลผู้้�ป่่วย สมองเสื่อ� ม ส่ง่ เสริมิ ความพึงึ พอใจของญาติใิ นการมีสี ่ว่ นร่ว่ มในการดููแลรักั ษาผู้�้ ป่ว่ ย ซึ่่ง� จะมีผี ลลดการกระทบเชิงิ ลบ ต่อ่ ครอบครัวั และการลดความขััดแย้ง้ ในครอบครััว ในการรัักษาติดิ ตามผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่อ� ม แพทย์ค์ วรประเมินิ ผู้้�ป่่วยด้้านต่า่ ง ๆ เหล่่านี้้� อย่่างน้้อยทุุก 3-6 เดืือน กล่่าวคืือแพทย์์และทีีมผู้้�ดู แลรัักษาควรมีีข้้อมููลเกี่�ยวกัับ ผู้้�ป่่วย ญาติิและผู้้�ดู แล บ้้านและสิ่�งแวดล้้อม ศัักยภาพ ของผู้�้ ป่ว่ ยในการเคลื่่อ� นไหว การรับั ประทานอาหาร การสื่่อ� สาร การตัดั สินิ ใจ ความประสงค์แ์ ละเป้า้ ของการรักั ษา ของผู้�้ ป่ว่ ยและญาติใิ นแต่ล่ ะระยะของโรค เมื่อ� ได้ข้ ้อ้ มููลเหล่า่ นี้้แ� ล้ว้ แพทย์จ์ ะวางแผนวางเป้า้ ของการรักั ษาระยะนั้้น� ๆ อย่่างเหมาะสมต่่อไป แพทย์์ผู้้�เชี่�ยวชาญควรส่่งเสริิมการดููแลรัักษาร่่วมกัับแพทย์์ประจำำ�ครอบครััวหรืือ โรงพยาบาลชุุมชนใกล้้บ้้าน โดยเฉพาะการดููแลผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อมระยะรุุนแรงเพราะการรัักษาโรคแทรกซ้้อน เฉียี บพลัันอย่่างรวดเร็็วอย่า่ งเหมาะสมจะมีีผลต่อ่ การดำ�ำ เนิินโรคและคุุณภาพชีวี ิติ ผู้้�ป่ว่ ย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม 85 ตารางที่่� 14 การติิดตามความก้้าวหน้้าของภาวะสมองเสื่อ่� มในผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีภาวะสมองเสื่�่อมและครอบครััว หัวั ข้้อการประเมิิน ประเมิินอารมณ์แ์ ละพฤติกิ รรมของผู้�้ ป่ว่ ย ประเมิินการนอนหลับั ของผู้้�ป่่วย รวมถึงึ อาการเจ็บ็ ปวดที่่�อาจส่ง่ ผลถึึงการนอนหลัับหรือื อารมณ์์และพฤติิกรรมผู้�้ ป่่วย ประเมิินความสามารถในการลุุกนั่่ง� เดิิน ยืนื เคลื่่อ� นไหว และการกลืนื การรับั ประทานอาหารของผู้้�ป่ว่ ย และผลกระทบ เช่่น การหกล้ม้ อาการสำำ�ลักั ปอดติิดเชื้อ� เป็็นต้น้ ประเมินิ ศัักยภาพของผู้�้ ป่ว่ ยในการจััดการดููแลตัวั เอง ในการตัดั สินิ ใจ ในการสื่่�อสาร รวมถึงึ ปริิชานด้า้ นอื่น� ๆ ได้แ้ ก่่ ความจำ�ำ การรับั รู้้�มิติ ิิสััมพัันธ์์ ความใส่่ใจ และปริชิ านเชิงิ สังั คม สอบถามความประสงค์ข์ องผู้้�ป่ว่ ยและญาติถิ ึึงเป้า้ หมายของการรักั ษา รวมถึึงสอบถามเจตจำ�ำ นงของผู้้�ป่่วยในการวางแผนดููแล รักั ษาตนเองล่ว่ งหน้า้ (advance directive) สอบถามถึงึ การดููแลแบบประคับั ประคองเมื่อ� โรคดำ�ำ เนินิ ถึงึ ระยะปานกลางถึงึ รุนุ แรง สอบถามถึึงสิ่ง� แวดล้อ้ ม สถานที่่�อยู่�ของผู้้�ป่่วยเพื่่อ� ประเมินิ ถึึงความปลอดภััย ประเมิินการสนับั สนุนุ ผู้้�ดูแลที่่ค� วรมีี โรคร่่วมเรื้อ� รัังและโรคแทรกซ้้อนเฉีียบพลันั ที่่อ� าจส่ง่ ผลถึึงการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อม ตารางที่่� 15 เป้้าหมายของการรัักษาภาวะสมองเสื่อ�่ ม ระดับั สถาน น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ ประเด็็น: ภาวะ คำ�ำ แนะนำำ�: เป้า้ ของ วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำ�ำ หลัักฐาน สมองเสื่่�อม การรักั ษาดููแล ระยะต่่าง ๆ P,S,T II B ปริิชาน สนับั สนุุนให้้ดำ�ำ รง สนับั สนุุนให้ด้ ำ�ำ รงความ 1-4 บกพร่อ่ งเล็็กน้อ้ ย ความสามารถในการ สามารถในการประกอบ (mild cognitive ประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั กิจิ วัตั รประจำำ�วันั impairment, อย่่างอิสิ ระ หยุุดยาที่่จ� ะ อย่่างอิสิ ระ และติิดตาม MCI) ทำำ�ให้ค้ วามจำ�ำ ถดถอยลง สถานะปริชิ าน แนะนำำ�กิจิ กรรมฝึึกสมอง และการออกกำำ�ลังั กาย ติิดตามตรวจสอบ สถานะความก้้าวหน้้า (progression) ของปริชิ าน ที่่บ� กพร่อ่ ง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

86 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม ระดัับสถาน น้ำ�ำ�หนักั คุณุ ภาพ ประเด็็น: ภาวะ คำำ�แนะนำ�ำ : เป้้าของ วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน สมองเสื่่�อม การรักั ษาดููแล ระยะต่่าง ๆ P,S,T I A ภาวะสมองเสื่อ� ม รัักษาฟื้�้นฟููความสามารถ การส่ง่ เสริิมการจััด 1, 5-11 ระยะไม่ร่ ุนุ แรง ในการประกอบกิิจวััตร กิจิ กรรมที่่�มีีความหมาย ประจำำ�วันั ที่่�คุ้�นเคย แก่่ผู้้�ป่ว่ ย การดููแลทาง อย่่างอิสิ ระ ประเมิิน การแพทย์์ที่่�เหมาะสม ความปลอดภัยั และการรักั ษาอาการ ในการเคลื่่อ� นไหวและ พฤติกิ รรมและ การขัับรถ การประกอบ จิิตประสาท กิจิ วัตั รประจำำ�วันั ชั้�นสูงู ลดหรือื หยุดุ ยาที่่อ� าจ ทำำ�ให้้เกิิดความจำ�ำ ลดลง P,S,T I A ภาวะสมองเสื่�อม รัักษาฟื้�้นฟููความสามารถ รัักษาคุุณภาพชีวี ิติ 1, 5-11 ระยะปานกลาง ในการประกอบกิจิ วััตร การส่ง่ เสริิมการจัดั ประจำำ�วัันง่า่ ย ๆ ที่่ค�ุ้�นเคย กิิจกรรมที่่ม� ีคี วามหมาย อย่า่ งอิสิ ระหรืือโดยการ แก่่ผู้้�ป่ว่ ย การดููแลทาง ควบคุุมดููแล ประเมิิน การแพทย์ท์ ี่่เ� หมาะสม ความปลอดภัยั ของ และการรัักษาอาการ สิ่�งแวดล้อ้ มที่่�อยู่่� ส่ง่ เสริมิ พฤติิกรรมและ การสื่่�อสารพููดคุุย จิติ ประสาท โดยเฉพาะอย่่างยิ่ �ง เมื่ �อมีีความเจ็็บปวด ไม่่สบายตััว ประเมิิน และส่ง่ เสริิมศัักยภาพใน การคิิดการตัดั สินิ ใจ และสาระที่่�เกี่ �ยวกัับ กฎหมาย (ดููบทที่่� 3 ร่ว่ ม) พัฒั นาทัักษะที่่ส� นับั สนุุน การอยู่่�บ้้านอย่่างต่่อเนื่่อ� ง อย่า่ งปลอดภััย เช่น่ การกลืนื การเคลื่่อ� นไหว การสื่่อ� สาร น้ำ�ำ� หนักั ตััว แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 87 ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนััก คุณุ ภาพ ประเด็น็ : ภาวะ คำ�ำ แนะนำ�ำ : เป้า้ ของ วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน สมองเสื่่�อม การรักั ษาดููแล 1, ระยะต่่าง ๆ 12,13 P,S,T II B ภาวะสมองเสื่�อม รักั ษาคุุณภาพชีวี ิติ มุ่่�งเป้า้ รักั ษาคุณุ ภาพชีวี ิติ ระยะรุนุ แรง รักั ษาความปลอดภััยแก่่ 1, ผู้�้ ป่ว่ ย ส่ง่ เสริมิ ความสบาย 12,13 (comfort) ให้แ้ ก่ผ่ ู้้�ป่ว่ ย ให้้ผู้�้ ป่ว่ ยดำ�ำ รงซึ่�งศัักดิ์ศ� รีี เน้น้ การรักั ษาบำ�ำ บััด บรรเทาอาการ P,S,T I C ภาวะสมองเสื่�อม เน้น้ การรักั ษาแบบ รัักษาคุุณภาพชีวี ิติ รุุนแรงอย่่างมาก ประคัับประคอง บรรเทาอาการ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

88 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม เอกสารอ้้างอิงิ ตารางที่่� 7 1. Spector AE, Orrell M, Davies SP, Woods B. Reality orientation for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001119. 2. Aimee Spector, Martin Orrell, Stephen Davies & Bob Woods (2001) Can reality orientation be rehabilitated? Development and piloting of an evidence-based programme of cognition-based therapies for people with dementia, Neuropsychological Rehabilitation, 11:3-4, 377-397. 3. Onder G, Zanetti O, Giacobini E, et al. Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2005;187:450-455. 4. Bahar-Fuchs A, Martyr A, Goh AMY, Sabates J, Clare L. Cognitive training for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD013069. 5. Clare L, Woods B, Cook EDM et al. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane database of systematic reviews4(4):CD003260.February 2003. 6. Gates, N. J., Sachdev, P. S., Fiatarone Singh, M. A., & Valenzuela, M. (2011). Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: a systematic review. BMC geriatrics, 11, 55. 7. Gross AL, Rebok GW. Memory training and strategy use in older adults: results from the ACTIVE study. Psychol Aging. 2011;26(3):503-517. 8. Sitzer DI, Twamley EW, Jeste DV. Cognitive training in Alzheimer’s disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand. 2006;114(2):75-90. 9. Grandmaison E, Simard M. A Critical Review of Memory Stimulation Programs in Alzheimer’s Disease.The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2003 15:2, 130-144. 10. Carrion C, Folkvord F, Anastasiadou D, Aymerich M. Cognitive therapy for dementia patients: a systematic review. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2018;46(1-2):1-26. 11. Carrion C, Aymerich M, Baillés E, López-Bermejo A. Cognitive psychosocial intervention in dementia: A systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2013;36:363–75. 12. Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Computerized cognitive training in older adults with mild cognitive impairment or dementia: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry. 2017 Apr 1;174(4):329-40. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 89 13. García-Casal JA, Loizeau A, Csipke E, Franco-Martín M, Perea-Bartolomé MV, Orrell M. Computer-based cognitive interventions for people living with dementia: a systematic literature review and meta-analysis. Aging & mental health. 2017 May 4;21(5):454-67. 14. Kallio EL, Öhman H, Kautiainen H, Hietanen M, Pitkälä K. Cognitive training interventions for patients with Alzheimer’s disease: a systematic review. Journal of Alzheimer’s Disease. 2017 Jan 1;56(4):1349-72. 15. Hopper T, Bourgeois M, Pimentel J, Qualls CD, Hickey E, Frymark T, Schooling T. An evidence-based systematic review on cognitive interventions for individuals with dementia. American Journal of Speech-Language Pathology. 2013. 16. Subramaniam P, Woods B. The impact of individual reminiscence therapy for people with dementia: systematic review. Expert review of neurotherapeutics. 2012 May 1;12(5):545-55. 17. Woods B, O’Philbin L, Farrell EM, Spector AE, Orrell M. Reminiscence therapy for dementia. Cochrane database of systematic reviews. 2018(3). 18. Cotelli M, Manenti R, Zanetti O. Reminiscence therapy in dementia: A review. Maturitas. 2012 Jul 1;72(3):203-5. 19. Park K, Lee S, Yang J, Song T, Hong GR. A systematic review and meta-analysis on the effect of reminiscence therapy for people with dementia. International psychogeriatrics. 2019 Nov;31(11):1581-97. 20. Stoner CR, Lakshminarayanan M, Durgante H, Spector A. Psychosocial interventions for dementia in low-and middle-income countries (LMICs): a systematic review of effectiveness and implementation readiness. Aging & Mental Health. 2019 Dec 6:1-2. 21. Chalfont G, Milligan C, Simpson J. A mixed methods systematic review of multimodal non-pharmacological interventions to improve cognition for people with dementia. Dementia. 2020 May;19(4):1086-130. 22. Na R, Yang JH, Yeom Y, Kim YJ, Byun S, Kim K, Kim KW. A systematic review and meta-analysis of nonpharmacological interventions for moderate to severe dementia. Psychiatry investigation. 2019 May;16(5):325. 23. Mabire JB, Aquino JP, Charras K. Dance interventions for people with dementia: systematic review and practice recommendations. International psychogeriatrics. 2019 Jul;31(7):977-87. 24. Lyons S. Arts therapies for dementia: a systematic review and community-based case study on the value of music therapy and dance movement therapy (Doctoral dissertation, Edge Hill University). แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

90 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ่� ม 25. Luttenberger K, Graessel E, Behrndt EM, Oezbe D, Donath C, Scheel JF. Responder Analysis of a Multicomponent Non-pharmacological Intervention (MAKS) for People with Cognitive Impairment in the German Day-care Study (DeTaMAKS). Frontiers in psychiatry. 2019;10:587. 26. Gaviola MA, Inder KJ, Dilworth S, Holliday EG, Higgins I. Impact of individualised music listening intervention on persons with dementia: A systematic review of randomised controlled trials. Australasian journal on ageing. 2020 Mar;39(1):10-20. 27. Lin Y, Jiang WJ, Shan PY, Lu M, Wang T, Li RH, Zhang N, Ma L. The role of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of cognitive impairment in patients with Alzheimer’s disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of the neurological sciences. 2019 Jan 24. 28. Chou YH, That VT, Sundman M. A systematic review and meta-analysis of rTMS effects on cognitive enhancement in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Neurobiology of Aging. 2020 Feb 1;86:1-0. 29. Wang X, Mao Z, Yu X. The role of noninvasive brain stimulation for behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurological Sciences. 2020 Jan 10:1-2. 30. Inagawa T, Narita Z, Sugawara N, Maruo K, Stickley A, Yokoi Y, Sumiyoshi T. A meta-analysis of the effect of multisession transcranial direct current stimulation on cognition in dementia and mild cognitive impairment. Clinical EEG and neuroscience. 2019 Jul;50(4):273-82. 31. Stonsaovapak C, Hemrungroj S, Terachinda P, Piravej K. Effect of anodal transcranial direct current stimulation at the right dorsolateral prefrontal cortex on the cognitive function in patients with mild cognitive impairment: a randomized double-blind controlled trial [published online ahead of print, 2020 May 10]. Arch Phys Med Rehabil. 2020;S0003- 9993(20)30268-9. 32. Wang FL, Tang QY, Zhang LL, Yang JJ, Li Y, Peng H, Wang SH. Effects of Mindfulness-based Interventions on Dementia Patients: A Meta-analysis. Western Journal of Nursing Research. 2020 May 14:0193945920916750. 33. Forstmeier S, Maercker A, Savaskan E, Roth T. Cognitive behavioural treatment for mild Alzheimer’s patients and their caregivers (CBTAC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:526. Published 2015 Nov 17. 34. Kim SK, Park M. Effectiveness of person-centered care on people with dementia: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2017;12:381-397. Published 2017 Feb 17. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 91 35. Cheng ST, Li KK, Losada A, Zhang F, Au A, Thompson LW, Gallagher-Thompson D. The effectiveness of nonpharmacological interventions for informal dementia caregivers: An updated systematic review and meta-analysis. Psychology and Aging. 2020 Feb;35(1):55. 36. Aksoydan E, Aytar A, Blazeviciene A, van Bruchem-Visser RL, Vaskelyte A, Mattace-Raso F, Acar S, Altintas A, Akgun-Citak E, Attepe-Ozden S, Baskici C. Is training for informal caregivers and their older persons helpful? A systematic review. Archives of gerontology and geriatrics. 2019 Jul 1;83:66-74. 37. Frias CE, Garcia-Pascual M, Montoro M, Ribas N, Risco E, Zabalegui A. Effectiveness of a psychoeducational intervention for caregivers of people with dementia with regard to burden, anxiety and depression: A systematic Review. Journal of Advanced Nursing. 2020 Mar;76(3):787-802. 38. Lee M, Ryoo JH, Crowder J, Byon HD, Wiiliams IC. A systematic review and meta-analysis on effective interventions for health-related quality of life among caregivers of people with dementia. Journal of advanced nursing. 2020 Feb;76(2):475-89. ตารางที่่� 8 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, Getchius ThSD, Ganguli M, Gloss D, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Neurology 2018; Jan 16;90(3):126-35. 2. Jennifer Rose V. Molano. Practice Guidelines for Mild Cognitive Impairment. NEJM Journal watch. E-Pub Jan 29, 2018. https://www.jwatch.org/na45942/2018/01/29/practice-guide lines-mild-cognitive-impairment. ตารางที่่� 9 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2005;352(23):2379-2388. 2. Doody RS, Ferris SH, Salloway S, et al. Donepezil treatment of patients with MCI: a 48-week randomized, placebo-controlled trial. Neurology. 2009;72:1555-1561. 3. Lu PH, Edland SD, Teng E, et al. Donepezil delays progression to AD in MCI subjects with depressive symptoms. Neurology. 2009;72(24):2115-2121. 4. Birks J, Flicker L. Donepezil for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD006104. 5. Winblad B, Gauthier S, Scinto L, et al. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology. 2008;70:2024–2035. 6. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001747. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

92 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 7. Feldman HH, Ferris S, Winblad B, et al. Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer’s disease from mild cognitive impairment: the InDDEx study. Lancet Neurol. 2007;6(6):501-512. 8. DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(19):2253-2262. 9. Snitz BE, O’Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA. 2009;302(24):2663-2670. 10. Zhang HF, Huang LB, Zhong YB, et al. An overview of systematic reviews of Ginkgo biloba extracts for mild cognitive impairment and dementia. Front Aging Neurosci. 2016;8:276. 11. Yang G, Wang Y, Sun J, Zhang K, Liu J. Ginkgo biloba for mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Top Med Chem. 2016;16(5):520-528. 12. Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003120. 13. Kandiah N, Ong PA, Yuda T, et al. Treatment of dementia and mild cognitive impairment with or without cerebrovascular disease: Expert consensus on the use of Ginkgo biloba extract, EGb 761®. CNS Neurosci Ther. 2019;25(2):288-298. 14. Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2001(4):CD003159. 15. Fioravanti M, Nakashima T, Xu J, Garg A. A systematic review and meta-analysis assessing adverse event profile and tolerability of nicergoline. BMJ Open. 2014;4(7):e005090. 16. van Uffelen JG, Chinapaw MJ, van Mechelen W, Hopman-Rock M. Walking or vitamin B for cognition in older adults with mild cognitive impairment? A randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2008;42(5):344-351. 17. McCleery J, Abraham RP, Denton DA, et al. Vitamin and mineral supplementation for preventing dementia or delaying cognitive decline in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD011905. 18. Cooper C, Li R, Lyketsos C, Livingston G. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. Br J Psychiatry. 2013;203(3):255-264. 19. Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Effect of omega-3 fatty acids, lutein/zeaxanthin, or other nutrient supplementation on cognitive function: the AREDS2 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(8):791-801. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 93 20. Mahmoudi MJ, Hedayat M, Sharifi F, et al. Effect of low dose ω-3 poly unsaturated fatty acids on cognitive status among older people: a double-blind randomized placebo- controlled study. J Diabetes Metab Disord. 2014;13(1):34. 21. Chiu CC, Su KP, Cheng TC, et al. The effects of omega-3 fatty acids monotherapy in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment: a preliminary randomized double-blind placebo-controlled study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32(6):1538-1544. 22. Rutjes AW, Denton DA, Di Nisio M, et al. Vitamin and mineral supplementation for maintaining cognitive function in cognitively healthy people in mid and late life. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011906. 23. Farina N, Llewellyn D, Isaac MG, Tabet N. Vitamin E for Alzheimer’s dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD002854. 24. Ferris S, Schneider L, Farmer M, Kay G, Crook T. A double-blind, placebo-controlled trial of memantine in age-associated memory impairment (memantine in AAMI). Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22(5):448-455. 25. Kennedy RE, Cutter GR, Fowler ME, Schneider LS. Association of Concomitant Use of Cholinesterase Inhibitors or Memantine With Cognitive Decline in Alzheimer Clinical Trials: A Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184080. 26. Tricco AC, Soobiah C, Berliner S, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-1401. 27. Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A, Ferris SH, Kurz A, Winblad B. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;13(4):217-224. ตารางที่่� 10 1. Cui CC, Sun Y, Wang XY, Zhang Y, Xing Y. The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced cognitive impairment: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(27):e16091. 2. Kim JO, Lee SJ, Pyo JS. Effect of acetylcholinesterase inhibitors on post-stroke cognitive impairment and vascular dementia: A meta-analysis. PLoS One. 2020;15(2):e0227820. 3. Glinz D, Gloy VL, Monsch AU, et al. Acetylcholinesterase inhibitors combined with memantine for moderate to severe Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Swiss Med Wkly. 2019;149:w20093. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

94 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 4. Kennedy RE, Cutter GR, Fowler ME, Schneider LS. Association of concomitant use of cholinesterase inhibitors or memantine with cognitive decline in Alzheimer clinical trials: a meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e184080. 5. Dou KX, Tan MS, Tan CC, et al. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer’s disease: a network meta-analysis of 41 randomized controlled trials. Alzheimers Res Ther. 2018;10(1):126. 6. Knight R, Khondoker M, Magill N, Stewart R, Landau S. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of acetylcholinesterase inhibitors and memantine in treating the cognitive symptoms of dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45(3-4):131-151. 7. Tricco AC, Ashoor HM, Soobiah C, et al. Comparative effectiveness and safety of cognitive enhancers for treating Alzheimer’s disease: systematic review and network metaanalysis. J Am Geriatr Soc. 2018;66(1):170-178. 8. Li DD, Zhang YH, Zhang W, Zhao P. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. Front Neurosci. 2019;13:472. 9. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(9):782-792. 10. Tan CC, Yu JT, Wang HF, Tan MS, Meng XF, Wang C, et al. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-631. 11. Di Santo SG, Prinelli F, Adorni F, Caltagirone C, Musicco M. A meta-analysis of the efficacy of donepezil, rivastigmine, galantamine, and memantine in relation to severity of Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2013;35(2):349-361. 12. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD001190. 13. Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010;32(7):1234-1251. 14. Ferris S, Cummings J, Christensen D, Doody R, Farlow M, Sabbagh M, et al. Effects of donepezil 23 mg on Severe Impairment Battery domains in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease: evaluating the impact of baseline severity. Alzheimers Res Ther. 2013;5(1):12. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 95 15. Sabbagh M, Cummings J, Christensen D, Doody R, Farlow M, Liu L, et al. Evaluating the cognitive effects of donepezil 23 mg/d in moderate and severe Alzheimer’s disease: analysis of effects of baseline features on treatment response. BMC Geriatr. 2013;13:56. 16. Han SH, Lee JH, Kim SY, Park KW, Chen C, Tripathi M, et al. Donepezil 23 mg in Asian patients with moderate-to-severe Alzheimer’s disease. Acta Neurol Scand. 2017;135(2):252-256. 17. Hong YJ, Han HJ, Youn YC, Park KW, Yang DW, Kim S, et al. Safety and tolerability of donepezil 23 mg with or without intermediate dose titration in patients with Alzheimer’s disease taking donepezil 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, parallel-design, three-arm, prospective trial. Alzheimers Res Ther. 2019;11(1):37. 18. Birks JS, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD001191. 19. Farlow MR, Grossberg GT, Sadowsky CH, Meng X, Somogyi M. A 24-week, randomized, controlled trial of rivastigmine patch 13.3 mg/24 h versus 4.6 mg/24 h in severe Alzheimer’s dementia. CNS Neurosci Ther. 2013;19(10):745-752. 20. Cummings J, Froelich L, Black SE, Bakchine S, Bellelli G, Molinuevo JL, et al. Randomized, double-blind, parallel-group, 48-week study for efficacy and safety of a higher-dose rivastigmine patch (15 vs. 10 cm(2)) in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;33(5):341-353. 21. Birks J, Craig D. Galantamine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004746. 22. Small G, Erkinjuntti T, Kurz A, Lilienfeld S. Galantamine in the treatment of cognitive decline in patients with vascular dementia or Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease. CNS Drugs. 2003;17(12):905-14. 23. McShane R, Westby MJ, Roberts E, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD003154. 24. Matsunaga S, Kishi T, Nomura I, et al. The efficacy and safety of memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. Expert Opin Drug Saf. 2018;17(10):1053-1061. 25. Kishi T, Matsunaga S, Oya K, Nomura I, Ikuta T, Iwata N. Memantine for Alzheimer’s Disease: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2017;60(2):401-425. 26. Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761(R) in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging. 2014;9:2065-2077. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

96 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ่� ม 27. Liu H, Ye M, Guo H. An Updated Review of Randomized Clinical Trials Testing the Improvement of Cognitive Function of Ginkgo biloba Extract in Healthy People and Alzheimer’s Patients. Front Pharmacol. 2019;10:1688. 28. McKeage K, Lyseng-Williamson KA. Ginkgo biloba extract EGb 761((R)) in the symptomatic treatment of mild-to-moderate dementia: a profile of its use. Drugs Ther Perspect. 2018;34(8):358-366. ตารางที่่� 11 1. Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6): CD001190. 2. Birks J, Evans JG, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD001191. 3. Razay G, Wilcock GK. Galantamine in Alzheimer’s disease. Expert Rev Neurother. 2008;8(1):9-17. 4. Dou K, Tan M, Tan C, Cao X, Hou X, Guo Q, et al. Comparative safety and effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer’s disease: a network meta-analysis of 41 randomized controlled trials. Alz Res Therapy. 2018;10:126. 5. McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3;CD003154. 6. Folch J, Busquets O, Ettcheto M, Sanchez-Lopez E, Castro-Torres RD, Verdaguer E, et al. Memantine for the treatment of dementia: a review on its current and future applications. J Alzheimers Dis. 2018;62:1232-40. 7. Adlimoghaddam A, Neuendorff M, Roy B, Albensi BC. A review of clinical treatment considerations of donepezil in severe Alzheimer’s disease. CNS Neurosci Ther. 2018;24:876-88. 8. Farlow MR, Grossberg GT, Sadowsky CH, Meng X, Somogyi M. A 24-week, randomized, controlled trial of rivastigmine patch 13.3 mg/24 h versus 4.6 mg/24 h in severe Alzheimer’s disease. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2019;19:745-52. 9. Burns A, Bernabei R, Bullock R, et al. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer’s disease (the SERAD study): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet Neurol 2009;8(1):39-47. 10. Deardorff WJ, Grossberg GT. Pharmacotherapeutic strategies in the treatment of severe Alzheimer’s disease. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2016. 11. Tan M, Yu J, Tan C, Wang H, Meng X, Wang C, et al. Efficacy and adverse effects of Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. 2015;43:589-603. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�่อม 97 12. Liu H, Ye M, Guo H. An updated review of randomized clinical trials testing the improvement of cognitive function of Ginkgo biloba extract in healthy people and Alzheimer’s disease. 2020. 13. Fioravanti M, Flicker L. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;4:CD003159. 14. Colucci L, Bosco M, Ziello AR, Rea R, Amenta F, Fasanaro AM. Effectiveness of nootropic drugs with cholinergic activity in treatment of cognitive deficit: a review. J Exp Pharmacol. 2012;4:163-72. 15. Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A, Ferris SH, Kurz A, Winblad B. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord, 2002;13:217-24 16. Chen Y, Zhang J, Wang Y, Yuan J, Hu W. Efficacy of cholinesterase inhibitors in vascular dementia: an updated meta-analysis. Eur Neurol. 2016;75:132-41. 17. Ritter A, Pillai JA. Treatment of vascular cognitive impairment. Curr Treat Options Neurol. 2015;17:35. 18. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):2672- 2713. 19. Pantoni, L. Treatment of vascular dementia: evidence from trials with non-cholinergic drugs. Journal of the Neurological Sciences. 2004;226(1-2):67–70. 20. Chen C, Homma A, Mok VCT, Krishnamoorthy E, Alladi S, Meguro K, et al. Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease: current status in the Asia-Pacific region. J Intern Med. 2016;280(4):359-374. 21. Erkinjuntti T, Gauthier S, Bullock R, Kurz A, Hammond G, Schwalen S, et al. Galantamine treatment in Alzheimer’s disease with cerebrovascular disease: responder analyses from a randomized, controlled trial (GAL-INT-6). J Psychopharmacol. 2008;22(7):761-8. 22. Laar TV, DeDeyn PP, Aarsland D, Barone P, Galvin JE. Effects of cholinesterase inhibitors in Parkinson’s disease dementia: a review of clinical data. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2011;17:428-41. 23. Meng YH, Wang PP, Song YX, Wang JH. Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinson’s disease dementia and Lewy body dementia: A meta-analysis. Exp Ther Med. 2019;17(3):1611-1624. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

98 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 24. Hershey LA, Coleman-Jackson R. Pharmacologic management of dementia with Lewy bodies. Drugs & Aging. 2019;36:309-16. 25. Tsai RM, Boxer AL. Treatment of frontotemporal dementia. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(11):319. ตารางที่่� 12 1. Bentué-Ferrer D, Tribut O, Polard E, Allain H. Clinically significant drug interactions with cholinesterase inhibitors: a guide for neurologists. CNS Drugs. 2003;17(13):947-63. 2. Defilippi JL, Crismon ML. Drug interactions with cholinesterase inhibitors. Drugs Aging. 2003;20(6):437-44. 3. Seritan AL. Prevent drug-drug interactions with cholinesterase inhibitors. Current Psychiatry. 2008;7(2):57-67. 4. American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;00:1-21. 5. Lynch T, Price A. The effect of cytochrome P450 metabolism on drug response, interactions, and adverse effects. Am Fam Physician. 2007; 76:391-6. 6. McCune JS, Hawke RL, LeCluyse EL, Gillenwater HH, Hamilton G, Ritchie J, Lindley C. In vivo and in vitro induction of human cytochrome P4503A4 by dexamethasone. Clin Pharmacol Ther. 2000;68(4):356-66. ตารางที่่� 13 1. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, Kase CS, Kelly-Hayes M, et al. Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke. 2004;35(6):1264-8. 2. Kokmen E, Whisnant JP, O’Fallon WM, Chu CP, Beard CM. Dementia after ischemic stroke: a population-based study in Rochester, Minnesota (1960-1984). Neurology. 1996;46(1):154-9. 3. Kuzma E, Lourida I, Moore SF, Levine DA, Ukoumunne OC, Llewellyn DJ. Stroke and dementia risk: A systematic review and meta-analysis. Alzheimers Dement. 2018;14(11):1416-26. 4. Savva GM, Stephan BC, Alzheimer’s Society Vascular Dementia Systematic Review G. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: a systematic review. Stroke. 2010;41(1):e41-6. 5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 99 6. สถาบันั ประสาทวิทิ ยากรมการแพทย์.์ แนวทางการรักั ษาโรคหลอดเลือื ดสมองตีบี หรือื อุดุ ตันั สำ�ำ หรับั แพทย์.์ ฉบับั สมบููรณ์์ พ.ศ. 2562. ISBN : 978-616-11-4081-6 7. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men. Hypertension. 1998;31(3):780-6. 8. Lindsay J, Hebert R, Rockwood K. The Canadian Study of Health and Aging: risk factors for vascular dementia. Stroke. 1997;28(3):526-30. 9. Ross GW, Petrovitch H, White LR, Masaki KH, Li CY, Curb JD, et al. Characterization of risk factors for vascular dementia: the Honolulu-Asia Aging Study. Neurology. 1999;53(2):337-43. 10. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology. 2001;57(7):1216-22. 11. Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke. 1997;28(2):459-63. 12. Lennon MJ, Makkar SR, Crawford JD, Sachdev PS. Midlife Hypertension and Alzheimer’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2019;71(1):307-16. 13. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr., Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248. 14. สมาคมความดันั โลหิติ สูงู แห่ง่ ประเทศไทย. แนวทางการรักั ษาโรคความดันั โลหิติ สูงู ในเวชปฏิบิ ัตั ิทิ ั่่ว� ไป พ.ศ. 2562. ISBN : 978-616-93320-0-8. 2019. 15. Zhuang S, Wang HF, Wang X, Li J, Xing CM. The association of renin-angiotensin system blockade use with the risks of cognitive impairment of aging and Alzheimer’s disease: A meta-analysis. J Clin Neurosci. 2016;33:32-8. 16. Hughes D, Judge C, Murphy R, Loughlin E, Costello M, Whiteley W, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2020;323(19):1934-44. 17. Parsons C, Murad MH, Andersen S, Mookadam F, Labonte H. The effect of antihypertensive treatment on the incidence of stroke and cognitive decline in the elderly: a meta-analysis. Future Cardiol. 2016;12(2):237-48. 18. Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM. Diabetes mellitus and the risk of dementia: The Rotterdam Study. Neurology. 1999;53(9):1937-42. 19. Hebert R, Lindsay J, Verreault R, Rockwood K, Hill G, Dubois MF. Vascular dementia : incidence and risk factors in the Canadian study of health and aging. Stroke. 2000;31(7):1487-93. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

100 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 20. Knopman D, Boland LL, Mosley T, Howard G, Liao D, Szklo M, et al. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology. 2001;56(1):42-8. 21. Meyer JS, McClintic KL, Rogers RL, Sims P, Mortel KF. Aetiological considerations and risk factors for multi-infarct dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(12):1489-97. 22. Tatemichi TK, Desmond DW, Paik M, Figueroa M, Gropen TI, Stern Y, et al. Clinical determinants of dementia related to stroke. Ann Neurol. 1993;33(6):568-75. 23. Barbagallo M, Dominguez LJ. Type 2 diabetes mellitus and Alzheimer’s disease. World J Diabetes. 2014;5(6):889-93. 24. Huang CC, Chung CM, Leu HB, Lin LY, Chiu CC, Hsu CY, et al. Diabetes mellitus and the risk of Alzheimer’s disease: a nationwide population-based study. PLoS One. 2014;9(1):e87095. 25. สมาคมโรคเบาหวานแห่่งประเทศไทย ฯ, สมาคมต่่อมไร้้ท่่อแห่่งประเทศไทย, กรมการแพทย์์ กระทรวง สาธารณสุขุ , สำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติ.ิ แนวทางเวชปฏิบิ ััติิสำ�ำ หรัับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560. บริษิ ัทั ร่ม่ เย็น็ มีีเดีีย จำ�ำ กััด. 2017. 26. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(2):487-93. 27. Areosa Sastre A, Vernooij RW, Gonzalez-Colaco Harmand M, Martinez G. Effect of the treatment of Type 2 diabetes mellitus on the development of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD003804. 28. McMillan JM, Mele BS, Hogan DB, Leung AA. Impact of pharmacological treatment of diabetes mellitus on dementia risk: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018;6(1):e000563. 29. Tseng CH. Pioglitazone Reduces Dementia Risk in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Analysis. J Clin Med. 2018;7(10). 30. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, Hanninen T, Hallikainen M, Alhainen K, et al. Apolipoprotein E epsilon4 allele, elevated midlife total cholesterol level, and high midlife systolic blood pressure are independent risk factors for late-life Alzheimer disease. Ann Intern Med. 2002;137(3):149-55. 31. Moroney JT, Tang MX, Berglund L, Small S, Merchant C, Bell K, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and the risk of dementia with stroke. JAMA. 1999;282(3):254-60. 32. Solomon A, Kareholt I, Ngandu T, Winblad B, Nissinen A, Tuomilehto J, et al. Serum cholesterol changes after midlife and late-life cognition: twenty-one-year follow-up study. Neurology. 2007;68(10):751-6. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 101 33. Zuliani G, Ble A, Zanca R, Munari MR, Zurlo A, Vavalle C, et al. Lipoprotein profile in older patients with vascular dementia and Alzheimer’s disease. BMC Geriatr. 2001;1:5. 34. ราชวิทิ ยาลัยั อายุรุ แพทย์แ์ ห่ง่ ประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิกิ ารใช้ย้ ารักั ษาภาวะไขมันั ผิดิ ปกติเิ พื่่อ� ป้อ้ งกันั โรคหััวใจและหลอดเลืือด พ.ศ. 2559. สมาคมโรคหลอดเลือื ดแดงแห่ง่ ประเทศไทย. 2017. 35. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2016(1):CD003160. 36. Chu CS, Tseng PT, Stubbs B, Chen TY, Tang CH, Li DJ, et al. Use of statins and the risk of dementia and mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8(1):5804. 37. Zhang X, Wen J, Zhang Z. Statins use and risk of dementia: A dose-response meta analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(30):e11304. 38. Schultz BG, Patten DK, Berlau DJ. The role of statins in both cognitive impairment and protection against dementia: a tale of two mechanisms. Transl Neurodegener. 2018;7:5. 39. Ma C, Gurol ME, Huang Z, Lichtenstein AH, Wang X, Wang Y, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and risk of intracerebral hemorrhage: A prospective study. Neurology. 2019;93(5):e445-e57. 40. Rusanen M, Kivipelto M, Levalahti E, Laatikainen T, Tuomilehto J, Soininen H, et al. Heart diseases and long-term risk of dementia and Alzheimer’s disease: a population-based CAIDE study. J Alzheimers Dis. 2014;42(1):183-91. 41. Hofman A, Ott A, Breteler MM, Bots ML, Slooter AJ, van Harskamp F, et al. Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in the Rotterdam Study. Lancet. 1997;349(9046):151-4. 42. Mielke MM, Rosenberg PB, Tschanz J, Cook L, Corcoran C, Hayden KM, et al. Vascular factors predict rate of progression in Alzheimer disease. Neurology. 2007;69(19):1850-8. 43. Bleckwenn M, Kleineidam L, Wagner M, Jessen F, Weyerer S, Werle J, et al. Impact of coronary heart disease on cognitive decline in Alzheimer’s disease: a prospective longitudinal cohort study in primary care. Br J Gen Pract. 2017;67(655):e111-e7. 44. Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam Study. Stroke. 1997;28(2):316-21. 45. Singh-Manoux A, Fayosse A, Sabia S, Canonico M, Bobak M, Elbaz A, et al. Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive decline and dementia. Eur Heart J. 2017;38(34):2612-8. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

102 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม 46. Alonso A, Knopman DS, Gottesman RF, Soliman EZ, Shah AJ, O’Neal WT, et al. Correlates of Dementia and Mild Cognitive Impairment in Patients With Atrial Fibrillation: The Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study (ARIC-NCS). J Am Heart Assoc. 2017;6(7). 47. Chen LY, Norby FL, Gottesman RF, Mosley TH, Soliman EZ, Agarwal SK, et al. Association of Atrial Fibrillation With Cognitive Decline and Dementia Over 20 Years: The ARIC-NCS (Atherosclerosis Risk in Communities Neurocognitive Study). J Am Heart Assoc. 2018;7(6). 48. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-962. 49. Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(6):453-60. 50. Søgaard M, Skjøth F, Jensen M, Kjældgaard JN, Lip GYH, Larsen TB, et al. Nonvitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients and Risk of Dementia: A Nationwide Propensity‐Weighted Cohort Study. Journal of the American Heart Association. 2019;8(11):e011358. 51. Mongkhon P, Naser AY, Fanning L, Tse G, Lau WCY, Wong ICK, et al. Oral anticoagulants and risk of dementia: A systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev. 2019;96:1-9. ตารางที่่� 15 1. George T. Grossberg and Abhilash K. Desai. Management of Alzheimer’s Disease. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2003;58A(4): 331–353. 2. Kenneth M. Langa, Deborah A. Levine. The Diagnosis and Management of Mild Cognitive Impairment. A Clinical Review. JAMA 2014. http://jama.jamanetwork.com/ by Bradford Kney on 01/04/2015 3. Ronald C. Petersen, Oscar Lopez, Melissa J. Armstrong, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation. Neurology® 2018;90:126-135. 4. John E. Morley, John C. Morris, Marla Berg-Weger, et al. Brain Health: The Importance of Recognizing Cognitive Impairment: An IAGG Consensus Conference. JAMDA 16 (2015) 731-739. 5. Jennifer Ngo, Jayna M. Holroyd-Leduc. Systematic review of recent dementia practice guidelines. Age and Ageing 2015;44: 25-33. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 103 6. Lee A. Jennings, Alina Palimaru, Maria G. Corona, et al. Patient and caregiver goals for dementia care. Qual Life Res 2016. 7. Ilona Dutzi , Michael Schwenk, Marietta Kirchner, et al. “What would you like to achieve?” Goal Setting in Patients with Dementia in Geriatric Rehabilitation. BMC Geriatrics 2019;19:280. 8. Volicer L. Goals of care in advanced dementia: quality of life, dignity and comfort. J Nutr Health Aging. 2007;11(6):481. 9. Dementia and Cognitive Impairment Diagnosis and Treatment Guideline. Copyright © 2009–2013 Group Health Cooperative. All rights reserved. https://www.universityhealthsystem. com/~/media/files/clinical-pathways/dementia-cognitive-impairment-guideline-2012.pdf 10. California Workgroup on Guidelines for Alzheimer’s Disease Management Final Report 2008. Guideline for Alzheimer’s Disease Management https://www.alzheimersla.org/wp- content/ uploads/2016/01/Professionals-Guideline-Full Report- CA.pdf 11. I Dutzi, M Schwenk, M Kirchner, et al. “What would you like to achieve?” Goal Setting in Patients with Dementia in Geriatric Rehabilitation. BMC Geriatrics 2019(19):280. 12. Laura C.Hanson, Sheryl Zimmerman, Mi-Kyung Song, et al. Effect of the Goals of Care Intervention for Advanced Dementia A Randomized Clinical Trial. JAMAInternMed. 2017;177(1):24-31. 13. Natalie C. Ernecoff, Sheryl Zimmerman, Susan L. Mitchell, et al. Concordance between Goals of Care and Treatment Decisions for Persons with Dementia. J Of Palliative Medicine 2018;21(10): 1442-1447. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม



บทที่�่ 3 การจััดการดููแลทั่่�วไปสำำ�หรัับผู้้�ที่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่�่อม (General Management) การดููแลผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม มีีความซับั ซ้อ้ น นอกจากการดููแลด้า้ นปริชิ าน (cognition) และปััญหาด้า้ น พฤติกิ รรม อารมณ์์และความผิดิ ปกติทิ างจิติ ในผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ� ม (BehavioralandPsychologicalSymptoms of Dementia: BPSD) แล้้ว ยัังต้้องดููแลในประเด็็นอื่�น ๆ โดยยึึดผู้้�ป่ว่ ยเป็็นศููนย์ก์ ลาง (patient-centered care) ผู้�้ ป่ว่ ยมัักเป็็นผู้�ส้ ูงู อายุทุ ี่่ม� ีีโรคประจำำ�ตัวั ต่า่ ง ๆ หลายอย่่าง จึึงทำ�ำ ให้ต้ ้อ้ งมีีการช่ว่ ยเหลืือดููแลโรคร่่วมต่่าง ๆ ที่่�ผู้�้ ป่่วย อาจจะมีี ต้้องดููแลกิิจวััตรประจำำ�วััน จััดสภาพแวดล้้อมให้้เหมาะสมเพื่่�อช่่วยในการรัับรู้้� กระตุ้�นปริิชาน มีีความปลอดภััยในการดำำ�เนิินชีีวิิต การฟื้้�นฟููผู้้�ป่่วย ประเมิินผู้้�ดู แล ทั้้�งทััศนคติิ ความรู้้� ทัักษะ ผลกระทบจาก การเป็็นผู้้�ดู แล และส่่งเสริิมศัักยภาพของผู้้�ดู แลผู้้�ป่่วย และดููแลผู้้�ป่่วยจนถึึงในระยะท้้ายของชีีวิิต เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วย ได้ร้ ับั การดููแลที่่เ� หมาะสมอย่า่ งสมศักั ดิ์ศ� รีี ตลอดจนจัดั การปัญั หาประเด็น็ ทางด้า้ นกฎหมายที่่เ� กี่ย� วข้อ้ ง การจัดั การ การดููแลผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่อ� มจึงึ ต้อ้ งการความรู้�้ ทักั ษะ และระบบการบริหิ ารจัดั การการดููแลที่่เ� หมาะสมอย่า่ งครบถ้ว้ น ผู้�้ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ควรได้้รัับการดููแลสุุขภาพแบบองค์์รวม ดังั นี้้� 1. จััดอาหารให้้ถููกต้้องตามหลัักโภชนาการให้้ได้้สารอาหารครบทั้้�ง 5 หมู่่� ปััญหาที่่�พบบ่่อยในผู้้�ป่่วย สมองเสื่�อม คืือ การขาดอาหารประเภทโปรตีีน ดัังนั้้�นผู้้�ป่่วยกลุ่่�มนี้้�อาจจำำ�เป็็นต้้องได้ร้ ัับโปรตีีนชดเชยในรููปของ อาหารประเภทเนื้้อ� สัตั ว์ท์ ี่่�ย่อ่ ยง่่ายไขมัันต่ำ��ำ นมไขมัันต่ำ�ำ� หรือื ไม่่มีีไขมันั ไข่ข่ าว และปริมิ าณอาหาร ส่่วนอื่น� เพิ่่ม� เติิม เพื่่อ� ให้ไ้ ด้จ้ ำ�ำ นวนแคลอรีีที่่เ� พีียงพอควบคู่�ไปด้้วย 2. ควบคุุมน้ำำ��หนักั ตััวตามมาตรฐานดัชั นีีมวลกาย (body mass index: BMI) 3. ออกกำำ�ลัังกายให้้เหมาะสมกัับโรคและสภาพของผู้้�ป่่วย ยกตััวอย่่างเช่่น ออกกำ�ำ ลัังกายโดยการเดินิ เร็็ว ในช่่วงเช้้าหรืือช่ว่ งเย็น็ เพื่่อ� ให้ไ้ ด้ร้ ับั แสงแดดในปริิมาณที่่เ� หมาะสม กิิจกรรมเข้้าจังั หวะ 4. ผู้้�ดูแลควรพาผู้�้ ป่่วยไปพบทัันตแพทย์เ์ พื่่�อประเมินิ สุขุ ภาพในช่่องปากเป็น็ ระยะ 5. การดููแลและการใช้้ยาสำำ�หรัับรัักษาโรคที่่�ผู้้�ป่่วยเป็็นอยู่�เดิิม ควรระวัังถึึงอัันตรกิิริิยาระหว่่างยา (drug interaction) กับั ยาที่่�ใช้้รักั ษาภาวะสมองเสื่อ� มด้้วย 6. การป้้องกันั โรคแทรกซ้อ้ น เช่่น การติิดเชื้อ� ทางเดินิ ปัสั สาวะ และการเกิดิ แผลกดทัับ 7. หลีีกเลี่�ยงโรคติิดต่่อ ลููกหลานที่่�เป็็นไข้้หวััด ไม่่ควรมาเยี่ย� มใกล้ช้ ิิดขณะมีีอาการ 8. ดููแลสุุขภาพจิติ หลีีกเลี่�ยงกิิจกรรมที่่�ก่่อให้้เกิดิ ความตึึงเครียี ด 9. การได้้รับั วััคซีนี ที่่�เหมาะสม โดยพิจิ ารณาเหมืือนผู้้�สููงอายุทุ ั่่ว� ไป 10. ส่่งเสริมิ กิิจกรรมทางสัังคม เช่่น การพบเพื่่�อน หรือื ญาติิ หรือื กิจิ กรรมอื่่น� ที่่ผ� ู้�้ ป่่วยชอบและพอใจ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

106 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�่อม ในบทนี้้จ� ะกล่่าวถึงึ ประเด็น็ ต่่าง ๆ ข้า้ งต้้น ดัังนี้้� 1. การดููแลโรคร่ว่ ม (comorbid conditions) 2. การดููแลกิจิ วัตั รประจำำ�วันั 3. การจััดสภาพแวดล้้อมที่่�เหมาะสม 4. การฟื้้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ป่ว่ ย 5. ผู้้�ดูแลผู้�้ ป่่วย 6. การดููแลในระยะท้้าย 7. ปัญั หาทางกฎหมายที่่�เกี่�ยวข้อ้ งกับั ภาวะสมองเสื่อ� ม  3.1 การดููแลภาวะโรคร่ว่ มในผู้้�ที่่�มีีภาวะสมองเสื่�อ่ ม (Comorbidities) ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมนอกจากจะมีีปััญหาด้้านปริิชาน พฤติิกรรมและอารมณ์์แล้้ว ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ซึ่�งมัักเป็็นผู้�ส้ ููงอายุ ุ มักั มีกี ารเจ็บ็ ป่ว่ ยอื่น� ๆ ที่่เ� กิดิ ร่่วมกันั ซึ่่ง� มีีผลต่อ่ การดำำ�เนินิ โรคของภาวะสมองเสื่อ� ม เนื่่อ� งจาก หากผู้้�ป่่วยมีีโรคร่่วมที่่�ไม่่ได้้รัับการจััดการอย่่างเหมาะสม ความจำำ�และความสามารถของผู้้�ป่่วยจะลดลงเร็็วกว่่า ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมทั่่�วไป นอกจากนั้้�นโรคร่่วมนั้้�นยัังมีีผลต่่อการเจ็็บป่่วยและการเสีียชีีวิิต ดัังนั้้�นการตรวจค้้น และดููแลโรคร่่วมเหล่่านี้้�อย่่างมีีประสิิทธิิภาพและเหมาะสม ไม่่มากเกิินไปหรืือน้้อยเกิินไป มีีเป้้าหมายของ การตรวจค้น้ และการดููแลรักั ษาที่่บ� างครั้้ง� อาจแตกต่า่ งจากผู้�้ ป่ว่ ยสูงู อายุทุั่่ว� ไป มีผี ลต่อ่ คุณุ ภาพชีวี ิติ การเปลี่ย� นแปลง ของปริิชาน ภาวะทุพุ พลภาพ และการเสียี ชีวี ิติ ของผู้้�ป่ว่ ย ในที่่น� ี้้�ขอกล่า่ วถึึงประเด็็นของการดููแลโรคร่ว่ มที่่�เป็น็ ปัญั หาที่่พ� บบ่่อยในผู้้�ที่ม� ีีสมองเสื่�อม ดังั นี้้� 1. ปัจั จัยั เสี่ย� งของโรคหลอดเลือื ด (vascular risk factors) โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดันั โลหิติ สูงู และ ไขมัันในเลืือดสููง โดยมีีเป้้าหมายในการควบคุุมเปลี่�ยนไป และโอกาสเกิิดผลข้้างเคีียงจากการควบคุุม การใช้้ยา ที่่ค� วรระวััง 2. โภชนาการ (nutrition) ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมอาจมีีอาการเบื่่�ออาหารและน้ำำ��หนัักลด (inappetite and weight loss) ได้จ้ ากหลายสาเหตุุ เช่น่ ● การรัับรสและการได้้กลิ่�นเปลี่�ยนไป ● การวางแผนบริหิ ารจััดการ การรับั ประทานเสีียไป สมาธิิจดจ่่อไม่่ดีี สููญเสียี การรับั รู้้�ว่า่ อะไรเป็็นอะไร ● การเสียี ทักั ษะในการรัับประทานอาหาร ● ปัญั หาพฤติกิ รรมผิดิ ปกติิ เช่น่ ซึมึ เศร้า้ เบื่่อ� เหงา ปฏิเิ สธอาหาร เดินิ ไปทั่่ว� บ้า้ น หรือื ร่อ่ นเร่อ่ อกจากบ้า้ น ระแวงว่า่ มีีคนมาวางยาพิิษในอาหาร เป็็นต้้น ● การกลืนื ลำ�ำ บาก ไม่ส่ ามารถประสานการเคี้ย� วและการกลืนื ไม่ส่ ามารถผลักั ก้อ้ นอาหารจากในช่อ่ งปาก และคอหอย สู่ �หลอดอาหารได้้ ● ผลข้้างเคีียงจากยา เช่่น ยารัักษาความจำำ�เองหรืือยาอื่�น ๆ ที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับอาจทำำ�ให้้เบื่่�ออาหาร หรือื มีีคลื่่�นไส้้ อาเจีียน ปวดท้้อง ท้อ้ งเสีียได้ ้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 107 ● มีีความไม่่สบายกายบางอย่่าง เช่น่ ฟัันโยก แผลที่่�ปาก เหงือื กอัักเสบ เป็น็ ต้น้ ● โรคต่่าง ๆ ในผู้้ส� ููงอายุุ ที่่ท� ำ�ำ ให้เ้ กิดิ อาการเบื่่อ� อาหาร น้ำำ��หนัักลด ดังั เช่่นที่่�พบในผู้้ส� ููงอายุทุ ั่่�วไป 3. ผลข้้างเคียี งจากยา (drug-related side effect) โดยในบทนี้้�เน้้นในประเด็็น a. รายการยาที่่ไ� ม่เ่ หมาะสมสำ�ำ หรับั ผู้ส�้ ูงู อายุโุ ดยเฉพาะผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� ม โดยเน้น้ หลีกี เลี่ย� งยาที่่ม� ีฤี ทธิ์� anticholinergic สููงเพราะมีผี ลรบกวนปริชิ านและอาจทำ�ำ ให้เ้ กิดิ การถดถอยของปริชิ านได้้ และอาจมีอี ันั ตรกิริ ิยิ า กับั ยาที่่�ใช้้รักั ษาภาวะสมองเสื่�อมได้้ b. วังั วนการใช้ย้ า (prescribing cascades) คือื การสั่่ง� ใช้ย้ าเพื่่อ� รักั ษาอาการข้า้ งเคียี งของยาที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยได้ร้ ับั ก่่อนหน้้านั้้�น ซึ่่ง� จะทำำ�ให้้เกิิดผลข้า้ งเคียี งขึ้น� จากยาที่่�สั่ง� ใหม่่ต่่อไป 4. หกล้้ม (falls) ผู้้�ที่�มีภี าวะสมองเสื่�อมมีโี อกาสหกล้ม้ เพิ่่ม� ขึ้้�น และอาจตามมาด้้วยกระดููกหััก ต้อ้ งเข้า้ รัับ การผ่า่ ตััด มีโี อกาสเสี่�ยงต่่อการผ่า่ ตััด โอกาสการฟื้�น้ ตัวั อาจได้้ไม่ด่ ีเี ท่่าผู้้�ที่�ไม่ม่ ีีภาวะสมองเสื่�อม ต้้องนอนติิดเตียี ง เกิิดภาวะแทรกซ้้อนจากการเคลื่่�อนไหวไม่่ได้้ มีีโอกาสได้้รัับยาควบคุุมอาการปวดที่่�อาจเกิิดผลข้้างเคีียงต่่าง ๆ ตามมา 5. อาการปวด (pain) ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมมีีโอกาสเกิิดความเจ็็บปวดได้้จากหลายสาเหตุุ แต่่มัักได้้รัับ การตระหนักั และได้ร้ ับั การรักั ษาน้อ้ ยกว่า่ ที่่ค� วร โดยเฉพาะในผู้�้ที่ไ� ม่ส่ ามารถสื่อ� สารได้ ้ ถ้า้ หากประเมินิ อาการเจ็บ็ ปวด ได้้ถููกต้้อง เชื่�อถืือได้้ การควบคุุมอาการปวดก็็จะมีีประสิิทธิิภาพ นอกจากนั้้�น ยาแก้้ปวดบางชนิิดอาจกระตุ้�น ภาวะซึึมสัับสน ในขณะที่่�การควบคุุมอาการปวดที่่�ไม่่ดีี ก็็อาจทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยทนทุุกข์์ทรมานและกระตุ้�นการเกิิด อาการซึมึ สับั สนได้เ้ ช่น่ เดียี วกันั ตารางที่่� 16 การควบคุุมปัจั จััยเสี่ย� งของโรคหลอดเลืือด (Vascular risk factors) ระดัับสถาน น้ำ��ำ หนักั คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำำ� วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน 1 P, S, T I A เป้้าหมายใน Hb A1C <7% เพื่่�อป้อ้ งกัันการเกิดิ 1 ภาวะแทรกซ้อ้ นทั้้�ง การควบคุุมระดับั microvascular และ macrovascular น้ำ��ำ ตาลในเลือื ด complications ผู้้�ป่่วยเบาหวาน สูงู อายุุ สุขุ ภาพดีี ไม่ม่ ีโี รคร่ว่ ม P, S, T I A เป้้าหมายใน Hb A1C 7.0-7.5% เพื่่อ� ป้อ้ งกันั การเกิิด การควบคุุมระดับั ภาวะแทรกซ้อ้ นทั้้�ง น้ำ��ำ ตาลในเลือื ด microvascular และ ผู้้�ป่ว่ ยเบาหวาน macrovascular สูงู อายุสุ ุุขภาพดีี complications มีโี รคร่ว่ ม แต่่ ช่ว่ ยเหลืือตนเองได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

108 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ระดัับสถาน น้ำ��ำ หนักั คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วััตถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน P, S, T I A เป้้าหมายใน Hb A1C < 8.5% เพื่่�อลดความเสี่�ยงใน 1 การควบคุุมระดับั การเกิดิ ภาวะน้ำ��ำ ตาลต่ำ�ำ� น้ำำ��ตาลในเลือื ด ผู้้�ป่่วยเบาหวาน สูงู อายุุที่่�มีีภาวะ เปราะบาง หรือื ภาวะสมองเสื่อ� ม P, S, T I A ยาเบาหวาน ควรหลีกี เลี่ย� ง เพื่่�อลดความเสี่ �ยงใน 2 ที่่ค� วรหลีีกเลี่ย� ง ยาในกลุ่่�ม การเกิดิ ภาวะน้ำ�ำ� ตาลต่ำ�ำ� ในผู้้�สููงอายุุ long acting ในผู้้�ป่ว่ ยสููงอายุุ sulfonylureas ได้แ้ ก่่ Glibenclamide และ Glimepiride P, S, T II D การใช้้ยาในผู้้�ป่่วย เป้า้ หมายความดััน เพื่่อ� ลดภาวะแทรกซ้อ้ น 3 โรคความดันั โลหิติ สููง โลหิิตน้อ้ ยกว่่า จากปัจั จััยเสี่ย� งทาง ที่่�มีปี ััจจััยเสี่�ยงทาง 140/80 mmHg หลอดเลืือด หลอดเลืือดอื่่�น ๆ สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วย เช่่น เบาหวาน สูงู อายุุ 65-79 ปีี โรคไตเรื้อ� รััง และ > 80 ปี ี โรคหลอดเลือื ดหััวใจ โรคหลอดเลือื ดสมอง P, S, T I B กลุ่่�มยาลดความดััน ควรหลีีกเลี่�ยง ยากลุ่่�มนี้้ม� ีี 2 ที่่ค� วรหลีกี เลี่�ยง ยาในกลุ่่�ม ความเสี่ย� งสููงที่่�ทำำ�ให้้ ในผู้้�สููงอายุุ peripheral alpha-1 เกิิด orthostatic blockers ได้้แก่่ hypotension และ doxazosin, ผลเสีียที่่�เกี่ �ยวข้้อง prazosin, terazosin แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 109 ระดัับสถาน น้ำำ��หนักั คุณุ ภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำำ� วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน P, S, T I กลุ่่�มยาลดความดััน ควรหลีกี เลี่�ยง อาจเกิดิ hypotension; 2 P, S, T I A ที่่�ควรหลีีกเลี่ย� ง 2 C ในผู้้ส� ููงอายุุ ยาในกลุ่่�ม nifedipine เสี่ย� งต่่อการกระตุ้�น 4 P, S, T I A immediate release myocardial ischemia 4 P, S, T I B กลุ่่�มยาลดความดััน ควรหลีกี เลี่�ยง ยากลุ่่�มนี้้ม� ีคี วามเสี่ย� งสูงู ที่่ค� วรหลีกี เลี่ย� งใน ยาในกลุ่่�ม CNS ที่่�ทำ�ำ ให้้เกิดิ ผลข้้างเคียี ง ผู้้�สููงอายุุ alpha-agonists ต่่อระบบประสาท ได้้แก่่ methyldopa ส่ว่ นกลางและทำ�ำ ให้เ้ กิดิ bradycardia, orthostatic hypotension โรคไขมัันในเลืือดสูงู ควรให้้ high intensity ชนิิดยาลดระดัับ ผู้้�ป่่วยที่่�กำ�ำ ลังั เกิิด statin โดยกำำ�หนด ไขมันั ในเลืือดและ acute vascular เป้า้ หมายให้ร้ ะดับั เกณฑ์์เป้้าหมาย events หรือื ผู้�้ ป่ว่ ย LDL-C < 70 มก./ดล. clinical ASCVD หรือื LDL-C ลดลง ที่่�มีี acute vascular จากค่่าเริ่ �มแรกก่่อน events ภายใน ได้ร้ ับั ยา อย่่างน้อ้ ย ระยะเวลา 12 เดืือน ร้อ้ ยละ 50 หรืือถ้า้ อายุมุ ากกว่่า 75 ปีี ควรให้้ moderate intensity statin โรคไขมันั ในเลืือดสูงู ควรให้้ moderate ชนิิดยาลดระดับั ผู้�้ ป่ว่ ย clinical ASCVD หรือื high intensity ไขมัันในเลืือดและ ที่่�มีี vascular events statin โดยกำ�ำ หนด เกณฑ์เ์ ป้้าหมาย ครั้้ง� ล่า่ สุุดนานกว่่า เป้า้ หมายให้ร้ ะดัับ ระยะเวลา 12 เดือื น LDL-C < 70 มก./ดล. หรือื LDL-C ลดลงจาก ค่า่ เริ่�มแรก อย่า่ งน้้อย ร้้อยละ 50 ในผู้�้ ป่ว่ ย ที่่ป� ัจั จัยั เสี่ย� งร่่วมด้้วย ได้แ้ ก่่ เบาหวาน เกิิด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

110 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนััก คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิิง พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน 5 ASCVD events ระหว่่างได้้รับั ยา statin, LDL-C ก่อ่ น รักั ษา ≥ 190 มก./ดล P, S, T II D การรัักษาโรคไขมัันใน การพิิจารณาใช้้ยา หากผู้�้ ป่ว่ ยมีอี ายุขุ ัยั สั้น� เลืือดสููงในผู้ส้� ููงอายุุที่่�มีี statin เพื่่อ� เป็็นการ เช่น่ มีีโรคมะเร็ง็ ภาวะเปราะบาง หรือื ป้้องกันั ปฐมภููมิิ ร่ว่ มด้ว้ ย อาจไม่จ่ ำ�ำ เป็น็ ภาวะสมองเสื่อ� ม แพทย์ค์ วรพิจิ ารณา ต้้องให้ก้ ารรักั ษา เป็น็ ราย ๆ ไป ภาวะไขมันั ผิิดปกติิ (individualization) ในเลือื ด หากผู้�้ ป่่วย โดยนอกเหนือื จาก มีีภาวะเปราะบาง ปััจจัยั เสี่�ยงในการเกิิด ให้้ระวัังผลข้้างเคียี ง โรคหลอดเลือื ดแดงแข็ง็ จากการใช้้ยา และ ต้้องพิิจารณาอายุขุ ัยั drug interaction (life expectancy) และภาวะเปราะบาง ของผู้้�ป่ว่ ยร่ว่ มด้้วย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ่� ม 111 ตารางที่่� 17 โภชนาการ (Nutrition) ระดับั สถาน น้ำำ��หนััก คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน P, S, T I D 1.การคััดกรอง แนะนำำ�ให้้คัดั กรอง เพื่่�อคัดั กรองภาวะ 6-10 ภาวะทุุพโภชนาการ ภาวะทุุพโภชนาการ ทุุพโภชนาการใน ในผู้�้ที่ม� ีีภาวะ ในผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ� ม ผู้้�ที่�มีภี าวะสมองเสื่�อม สมองเสื่ �อม ทุกุ ราย หากผลคััดกรอง เป็น็ บวก ให้้ประเมินิ ภาวะโภชนาการต่อ่ และหากผลการประเมินิ มีีภาวะทุุพโภชนาการ ให้ด้ ำ�ำ เนินิ การแก้้ไข อย่า่ งเหมาะสมต่อ่ ไป P, S, T I D 2.การประเมินิ แนะนำำ�ให้ต้ ิดิ ตาม เพื่่อ� เฝ้า้ ระวัังภาวะ 11 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี อย่่างใกล้้ชิิดและบันั ทึกึ ทุุพโภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ภาวะสมองเสื่�อม น้ำำ��หนักั ตัวั ของผู้�้ที่ม� ีี ภาวะสมองเสื่�อม ภาวะสมองเสื่�อมทุกุ ราย P, S, T I B 3.การประเมิิน แนะนำ�ำ ให้จ้ ััดเตรียี ม เพื่่�อส่ง่ เสริิม 12-13 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี มื้�ออาหารที่่น� ่า่ พอใจ โภชนาการที่่ด� ีใี น ภาวะสมองเสื่�อม ในบรรยากาศแบบที่่บ� ้้าน ผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� ม P, S, T I D 4.การประเมินิ แนะนำ�ำ ให้จ้ ัดั เตรียี มอาหาร เพื่่อ� ส่ง่ เสริิม 14-19 โภชนาการในผู้�้ที่�มีี ที่่�พอเพียี งกับั ความ โภชนาการที่่ด� ีใี น ภาวะสมองเสื่�อม ต้้องการของแต่ล่ ะราย ผู้้�ที่�มีภี าวะสมองเสื่�อม โดยดููตามความชอบด้้วย P, S, T I D 5.การประเมิิน แนะนำำ�ให้ส้ ่่งเสริิม เพื่่อ� ส่ง่ เสริิม 20-23 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี การรับั ประทานอาหาร โภชนาการที่่�ดีใี น ภาวะสมองเสื่อ� ม ให้เ้ พียี งพอและจััดเตรีียม ผู้�้ที่�มีภี าวะสมองเสื่อ� ม การสนับั สนุนุ ช่่วยเหลือื อย่่างเพีียงพอ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

112 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม ระดับั สถาน น้ำ�ำ� หนักั คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำำ� วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน 24-25 P, S, T I D 6.การประเมิิน ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ใช้ย้ า เพื่่�อส่่งเสริมิ 26-29 P, S, T I โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี หรือื สารเพื่่อ� กระตุ้�น โภชนาการที่่�ดีใี น ภาวะสมองเสื่ �อม ความอยากอาหาร ผู้�้ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่�อม 30-32 P, S, T I (เช่่น cyproheptadine, cannabis, megestrol) 33-34 P, S, T I 35 P, S, T I C 7.การประเมินิ แนะนำำ�ให้ค้ วามรู้�้ เพื่่อ� ส่ง่ เสริิม โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี แก่่ผู้้�ดูแลให้ม้ ีีความรู้้� โภชนาการที่่�ดีีในผู้�้ ที่ �มีี ภาวะสมองเสื่ �อม พื้้�นฐานเกี่�ยวกับั ปััญหา ภาวะสมองเสื่ �อม โภชนาการที่่�เกี่�ยวข้อ้ ง ในผู้้�ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่อ� ม และแนวทางการจััดการ D 8.การประเมินิ แนะนำำ�ให้จ้ ัดั การ เพื่่อ� ป้้องกัันภาวะ โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี แก้ไ้ ขสาเหตุขุ อง ทุุพโภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ภาวะสมองเสื่ �อม ภาวะทุพุ โภชนาการที่่� ภาวะสมองเสื่อ� ม เป็็นไปได้้ให้ไ้ ด้้มากที่่�สุดุ D 9.การประเมินิ เท่า่ ที่่ท� ำำ�ได้้ โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี ภาวะสมองเสื่ �อม เลี่ย� งการจำ�ำ กััดอาหาร เพื่่อ� ป้้องกัันภาวะ ทุพุ โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี A 10a.การประเมิิน ภาวะสมองเสื่อ� ม โภชนาการในผู้้�ที่ม� ีี ภาวะสมองเสื่อ� ม ไม่่แนะนำำ� เพื่่อ� ลดการใช้ย้ าหรืือ ให้ใ้ ช้อ้ าหารเสริมิ สารอาหารที่่ไ� ม่จ่ ำ�ำ เป็็น omega-3-fatty acid และไม่ม่ ีีข้้อบ่ง่ ชี้แ� ก่่ ในผู้้�ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม ผู้้�ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม เพื่่อ� แก้้ไขการบกพร่่อง ของปริชิ านหรือื เพื่่อ� ป้อ้ งกัันการถดถอย ของปริิชาน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 113 ระดับั สถาน น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วััตถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน P, S, T I D 10b.การประเมิิน ไม่แ่ นะนำำ� เพื่่อ� ลดการใช้ย้ าหรืือ 36 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ให้้ใช้ว้ ิติ ามิินบีี 1 สารอาหารที่่ไ� ม่จ่ ำำ�เป็น็ ภาวะสมองเสื่�อม ในผู้�้ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่�อม และไม่ม่ ีีข้อ้ บ่ง่ ชี้แ� ก่่ เพื่่�อป้้องกันั หรือื แก้้ไข ผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม การบกพร่่องของปริชิ าน หากไม่่มีขี ้อ้ บ่ง่ ชี้ท� ี่่�แสดง ว่่ามีีการขาดวิิตามิินบีี 1 P, S, T I C 10c.การประเมินิ ไม่แ่ นะนำำ�การใช้้ เพื่่�อลดการใช้้ 37-43 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี วิติ ามินิ บีี 6 วิติ ามินิ บีี 12 สารอาหารที่่ไ� ม่ม่ ีี ภาวะสมองเสื่อ� ม และ/หรืือโฟลิกิ ใน ข้้อบ่ง่ ชี้�แก่่ผู้้�ที่�มีี ผู้้�ที่�มีภี าวะสมองเสื่�อม ภาวะสมองเสื่อ� ม เพื่่อ� ป้้องกันั หรืือแก้้ไข การบกพร่่องของปริิชาน หากไม่ม่ ีีข้อ้ บ่่งชี้ท� ี่่�แสดง ว่า่ มีกี ารขาดวิิตามิินบีี 6 วิิตามินิ บีี 12 และ/หรือื โฟลิกิ P, S, T I B 10d.การประเมินิ ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ เพื่่�อลดการใช้้ 44-45 โภชนาการในผู้�้ที่�มีี อาหารเสริิมวิติ ามินิ อีี สารอาหารที่่�ไม่่มีี ภาวะสมองเสื่อ� ม (vitamin E ข้้อบ่่งชี้ �แก่่ผู้้�ที่ �มีี supplements) ภาวะสมองเสื่ �อม ในผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม เพื่่�อป้้องกันั และแก้้ไข การถดถอยของปริิชาน P, S, T I D 10e.การประเมิิน ไม่แ่ นะนำำ� เพื่่�อลดการใช้้ 46 โภชนาการในผู้�้ที่�มีี ให้้ใช้้ selenium สารอาหารที่่�ไม่ม่ ีี ภาวะสมองเสื่อ� ม supplements ข้้อบ่่งชี้�แก่ผ่ ู้้�ที่�มีี เพื่่อ� ป้้องกัันและแก้้ไข ภาวะสมองเสื่�อม การถดถอยของปริิชาน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

114 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนััก คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน 46-47 P, S, T I 48-50 P, S, T I D 10f.การประเมิิน ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ใช้้ copper เพื่่�อลดการใช้้ 51-53 P, S, T I โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี supplements สารอาหารที่่ไ� ม่่มีี ภาวะสมองเสื่อ� ม เพื่่อ� ป้้องกัันและแก้ไ้ ข ข้้อบ่ง่ ชี้�แก่่ผู้้�ที่ม� ีี 54-56 P, S, T I การถดถอยของปริชิ าน ภาวะสมองเสื่ �อม 57-71 P, S, T I D 10g.การประเมินิ ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ใช้้วิติ ามิินดีี เพื่่อ� ลดการใช้้ โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี เพื่่อ� แก้้ไขการบกพร่อ่ ง สารอาหารที่่�ไม่่มีี ภาวะสมองเสื่อ� ม ของปริชิ านหรืือป้้องกันั ข้้อบ่่งชี้�แก่ผ่ ู้้�ที่ม� ีี การถดถอยของปริิชาน ภาวะสมองเสื่ �อม A 11.การประเมิิน แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้อาหารเสริมิ เพื่่�อส่ง่ เสริิม โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ทางการแพทย์์โดย โภชนาการที่่�ดีี ภาวะสมองเสื่ �อม การรับั ประทาน ในผู้�้ ที่ �มีีภาวะ (oral nutritional สมองเสื่ �อม supplement) เพื่่อ� ทำำ�ให้้ภาวะโภชนาการ ดีีขึ้ �น B 12.การประเมินิ ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ เพื่่�อลดการใช้้ โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี ใช้อ้ าหารเสริมิ สารอาหารที่่ไ� ม่่มีี ภาวะสมองเสื่อ� ม ทางการแพทย์์โดย ข้อ้ บ่่งชี้�แก่่ผู้้�ที่ม� ีี การรับั ประทาน ภาวะสมองเสื่อ� ม (oral nutritional supplement) ในผู้�้ที่ม� ีี ภาวะสมองเสื่อ� ม เพื่่�อแก้ไ้ ขการบกพร่อ่ ง ของปริชิ านหรือื ป้้องกันั การถดถอยของปริิชาน C 13.การประเมิิน ไม่่แนะนำำ�ระบบที่่�มีี เพื่่�อลดการใช้้ โภชนาการในผู้้�ที่ �มีี การใช้้อาหารทาง สารอาหารที่่�ไม่่มีี ภาวะสมองเสื่อ� ม การแพทย์ท์ ี่่จ� ำ�ำ เพาะ ข้้อบ่่งชี้แ� ก่ผ่ ู้้�ที่ม� ีี ในผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� ม ภาวะสมองเสื่�อม เพื่่�อแก้้ไขการบกพร่่อง ของปริชิ านหรืือป้้องกััน การถดถอยของปริชิ าน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 115 ระดับั สถาน น้ำำ�� หนักั คุณุ ภาพ ประเด็็น การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน P, S, T I D 14.การประเมินิ ไม่่แนะนำ�ำ ผลิิตภััณฑ์์ เพื่่�อลดการใช้้ 72-78 โภชนาการในผู้�้ที่�มีี โภชนาการใด ๆ สารอาหารที่่�ไม่่มีี ภาวะสมองเสื่�อม ในผู้�้ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ข้้อบ่ง่ ชี้�แก่ผ่ ู้้�ที่�มีี เพื่่อ� แก้ไ้ ขการบกพร่่อง ภาวะสมองเสื่อ� ม ของปริิชานหรือื ป้้องกััน การถดถอยของปริชิ าน P, S, T I D 15.การประเมินิ การตััดสินิ ใจสนับั สนุนุ เพื่่อ� ส่ง่ เสริิม 79-83 โภชนาการในผู้�้ที่�มีี หรืือคััดค้้านการให้้ โภชนาการที่่�ดีใี นผู้�้ที่�มีี ภาวะสมองเสื่�อม artificial nutrition ภาวะสมองเสื่อ� ม และสารน้ำ�ำ�ในผู้�้ ที่ �มีี ภาวะสมองเสื่ �อมขึ้้�นกับั รายบุุคคลโดยคำำ�นึึงถึงึ พยากรณ์โ์ รคในภาพรวม และความพึงึ พอใจของ ผู้้�ป่ว่ ย P, S, T II D 16.การประเมิิน แนะนำ�ำ ให้้อาหาร เพื่่�อส่ง่ เสริิม 6 โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ทางสายให้้อาหารใน โภชนาการที่่ด� ีีในผู้�้ที่�มีี ภาวะสมองเสื่�อม ระยะเวลาที่่�จำ�ำ กััดใน ภาวะสมองเสื่�อม ผู้้�ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม ระยะน้อ้ ยถึงึ ปานกลาง ระดัับเล็็กน้้อยถึึง ปานกลาง เพื่่�อแก้้ ปััญหาวิิกฤตในกรณีที ี่่� การรับั ประทานทาง ปากได้้น้อ้ ยมาก หรืือ การรับั ประทานได้้น้อ้ ย เป็็นสาเหตุุสำำ�คัญั ของ ภาวะที่่อ� าจแก้้ไขได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

116 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนััก คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำำ� วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลัักฐาน P, S, T I B 17.การประเมิิน แนะนำำ�ไม่ใ่ ห้้ เพื่่�อลดการใช้ว้ ิิธีีให้้ 83-94 P, S, T II โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี เริ่ม� การให้้อาหาร อาหารทางสายใน 6 ภาวะสมองเสื่อ� ม ทางสายให้้อาหารใน ผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่�อม P, S, T II ผู้้�ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อม ระยะสุุดท้้าย D 18.การประเมิิน ระยะรุุนแรง ยกเว้น้ เนื่่อ� งจากไม่ล่ ดอััตรา โภชนาการในผู้�้ที่ม� ีี ในกรณีที ี่่�ให้้ชั่�วคราว การสำำ�ลัักอาหาร ภาวะสมองเสื่อ� ม ในกรณีีที่่�ภาวะนั้้น� ๆ การเสียี ชีีวิิต แต่เ่ พิ่่ม� แก้ไ้ ขได้้ เช่น่ ซึมึ อััตราการตรึึงรั้ง� ผู้้�ป่่วย D 19.การประเมินิ หลัับมากไปจากยา ทั้้�งโดยอุุปกรณ์ย์ ึดึ ตรึงึ โภชนาการในผู้�้ ที่ �มีี หรือื ยา ทำ�ำ ให้เ้ กิดิ ภาวะสมองเสื่อ� ม แนะนำำ�ให้ส้ ารอาหาร ภาวะติิดเตีียง ทางหลอดเลืือดเป็็น ทางเลือื กหากมีีข้้อบ่่งชี้� เพื่่�อส่่งเสริมิ ว่่าต้้องได้้ artificial โภชนาการที่่ด� ีใี นผู้�้ที่�มีี nutrition ในขณะที่่� ภาวะสมองเสื่ �อม ไม่ส่ ามารถให้อ้ าหาร ทางสายให้้อาหารได้้ เพื่่�อส่ง่ เสริมิ 95-100 หรืือร่า่ งกายทนต่่อ การรับั อาหารทางสาย โภชนาการที่่�ดีีในผู้�้ที่ม� ีี ให้อ้ าหารไม่ไ่ ด้้ ภาวะสมองเสื่ �อม แนะนำ�ำ ให้ส้ ารน้ำำ�� ทาง หลอดเลืือดในช่่วงเวลา จำำ�กัดั ในระยะที่่�มีี การรับั ประทานเองได้้ ไม่เ่ พียี งพอที่่จ� ะแก้้ ภาวะวิิกฤตของร่า่ งกาย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 117 ผลข้า้ งเคีียงจากยา (Drug-related side effect) รายการยาที่่�ไม่เ่ หมาะสมสำำ�หรัับผู้�้สูงอายุโุ ดยเฉพาะผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ�่ ม รายการยาที่่�ไม่่เหมาะสมสำำ�หรัับผู้้�สููงอายุุโดยเฉพาะผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม โดยเน้้นในการหลีีกเลี่�ยงยาที่่�มีี ฤทธิ์� anticholinergic สููงเพราะมีีผลรบกวนปริิชานและอาจทำำ�ให้้เกิิดการถดถอยของปริิชาน อาจเกิิดอาการ ซึึมสัับสนเฉีียบพลัันได้้ ควรพยายามให้้การแก้้ไขโดยไม่่ใช้้ยาก่่อน (non-pharmacologic treatment) และ เลืือกใช้้ยาที่่�เป็็นกลุ่่�มที่่�ไม่่มีีฤทธิ์� anticholinergic ก่่อน หากจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาที่่�มีีฤทธิ์� anticholinergic ให้้ใช้้ ในขนาดต่ำ��ำ และในระยะเวลาอันั สั้�น และเฝ้า้ ระวัังติดิ ตามผลข้้างเคียี งที่่อ� าจเกิดิ ขึ้้�นอย่า่ งใกล้้ชิิด ตารางที่่� 18 ยาที่่�ไม่เ่ หมาะสมสำ�ำ หรัับผู้�้สูงอายุโุ ดยเฉพาะผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อ่ ม ระดับั สถาน น้ำำ��หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบัตั ิิ / วััตถุุประสงค์์ อ้้างอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน คำ�ำ แนะนำ�ำ Anticholinergic P, S, T I B First-generation หลีกี เลี่ย� ง Highly anticholinergic; 2 antihistamine ได้แ้ ก่่ clearance reduced brompheniramine, with advanced age, chlorpheniramine, and tolerance cyproheptadine, develops when dimenhydrinate, used as hypnotic; diphenhydramine, risk of confusion, hydroxyzine dry mouth, constipation, and other anticholinergic effects or toxicity P, S, T I A Antidepressant หลีีกเลี่ �ยง Highly anticholinergic; 2 ได้แ้ ก่่ amitriptyline, sedating, and cause amoxapine, orthostatic clomipramine, hypotension doxepin (> 6 mg), imipramine, paroxetine แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

118 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม ระดับั สถาน น้ำำ�� หนััก คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ััติิ / วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลัักฐาน คำำ�แนะนำ�ำ P, S, T II A Nortriptyline อาจให้้ในผู้�้ ป่ว่ ย Anticholinergic 2 สมองเสื่�อมได้้ adverse effects หากมีีข้อ้ บ่่งชี้� เนื่่อ� งจาก เป็น็ tricyclic antidepressant ที่่ม� ีี anticholinergic effect ต่ำ�ำ� P, S, T I B Skeletal muscle หลีกี เลี่ย� ง Anticholinergic 2 relaxant ได้แ้ ก่่ adverse effects, orphenadrine sedation, increased risk of fractures; effectiveness at dosages tolerated by older adults questionable P, S, T II B Antiparkinsonian หลีกี เลี่�ยง Not recommended 2 agents ได้้แก่่ (อาจใช้ใ้ นผู้�้ ป่ว่ ย for prevention or benztropine, สมองเสื่ �อมบางราย treatment of trihexyphenidyl ที่่ม� ีีโรคร่ว่ มและ extrapyramidal มีคี วามจำ�ำ เป็น็ symptoms with ต้อ้ งใช้้ยากลุ่่�มนี้้� antipsychotics โดยติิดตามผล การรัักษาอย่่าง ต่อ่ เนื่่�อง) P, S, T I B Antispasmodics หลีกี เลี่ย� ง Highly anticholinergic, 2 ได้้แก่่ atropine, uncertain hyoscyamine, effectiveness belladonna alkaloids, scopolamine แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 119 ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำ�ำ หลัักฐาน คำ�ำ แนะนำำ� Highly anticholinergic 2 P, S, T I หลีกี เลี่ย� ง B Antimuscarinics P, S, T I ได้้แก่่ darifenacin, หลีีกเลี่ �ยง P, S, T I fesoterodine, P, S, T II flavoxate, หลีกี เลี่ย� ง oxybutynin, P, S, T I solifenacin, หลีีกเลี่ย� ง tolterodine, ดููรายละเอีียด trospium เพิ่่�มเติมิ ในบทที่่� 4 อาจให้้ในผู้�้ ป่่วย B Antiemetics ได้แ้ ก่่ สมองเสื่ �อม Highly anticholinergic 2 prochlorperazine, ได้้หากมีขี ้้อบ่ง่ ชี้� Highly anticholinergic 2 promethazine ในการใช้้ B Antipsychotics ได้้แก่่ หลีีกเลี่ย� ง chlorpromazine, perphenazine, thioridazine, trifluoperazine B Antipsychotics: anticholinergic 2 clozapine, adverse effects olanzapine B Antiarrhythmic ได้แ้ ก่่ Highly anticholinergic 2 disopyramide แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

120 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่�อม วัังวนการใช้้ยา (Prescribing cascades) วัังวนการใช้้ยา (prescribing cascades) คืือ การสั่่�งใช้้ยาเพื่่�อรัักษาอาการข้้างเคีียงของยาที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับ ก่่อนหน้้านั้้�น ซึ่่ง� จะทำำ�ให้้เกิิดผลข้้างเคีียงขึ้น� จากยาที่่ส�ั่�งใหม่ต่ ่อ่ ไป วังั วนจากการใช้้ยาที่่พ� บได้ใ้ นผู้้�ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่�อม101 คืือ 1. การได้ย้ า cholinesterase inhibitor ➞ เบื่่อ� อาหารน้ำ�ำ� หนักั ลด ➞ cyproheptadine ➞ ซึมึ สับั สน ปริชิ านถดถอยมากขึ้น� 2. Antipsychotic agents ➞ parkinsonism ➞ antiparkinsonian medications ➞ อาการทางจิติ และซึึมสัับสน 3. สำำ�หรับั ตัวั อย่่างอื่น� ของวังั วนการใช้ย้ า (Prescribing cascades) แสดงในตาราง 101 Amlodipine -> edema -> furosemide Amiodarone -> tremor -> Lithium Amitriptyline -> decreased cognition -> donepezil Bupropion -> insomnia -> mirtazapine Beta-blocker -> depression -> antidepressant Ciprofloxacin -> delirium -> risperidone Donepezil -> urinary incontinence -> oxybutynin Enalapril -> cough -> dextromethorphan Furosemide -> hypokalemia -> Gabapentin -> edema -> furosemide potassium supplement Ibuprofen -> hypertension -> antihypertensive Lithium -> tremor -> propranolol Lorazepam -> morning drowsiness -> caffeine Metoclopramide -> parkinsonism -> L-dopa/carbidopa Meperidine -> delirium -> risperidone Narcotics -> constipation -> sennosides Omeprazole -> low B12 -> B12 supplement Risperidone -> parkinsonism -> benztropine Sennosides -> diarrhea -> loperamide Venlafaxine -> tremor -> diazepam NSAID -> heart burn -> H2 antagonist or PPI แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 121 ตารางที่่� 19 การประเมิินและป้้องกันั ภาวะหกล้้ม ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนััก คุณุ ภาพ ประเด็็น การปฏิิบัตั ิิ / วััตถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน คำำ�แนะนำำ� 102 102 P, S, T I A การประเมิินการล้้ม แนะนำ�ำ คััดกรองการ เพื่่อ� คัดั กรองความ 102 ในผู้ส้� ูงู อายุุ หกล้้มและประเมินิ เสี่ย� งในการหกล้้ม 102 ความถี่่�ในการหกล้ม้ ของผู้้�สูงู อายุุ P, S, T I A Fall risk assessment แนะนำ�ำ คัดั กรอง เพื่่�อป้้องกันั การ ปััจจััยเสี่ย� งภาวะ หกล้้มของผู้ส�้ ูงู อายุุ หกล้้มในผู้�ส้ ูงู อายุุ ในชุมุ ชนและ โดยการถามประวััติิ สถานพยาบาล ตรวจร่า่ งกาย และใช้้ เครื่่อ� งมืือประเมินิ P, S, T I A การป้้องกััน แนะนำ�ำ การ เพื่่�อป้้องกันั การ ภาวะหกล้้ม ออกกำำ�ลังั กาย หกล้้มของผู้ส้� ูงู อายุุ ซึ่ง� มีีประโยชน์์ ในชุมุ ชนและ สำ�ำ หรับั สุขุ ภาพ สถานพยาบาล ผู้�้สููงอายุโุ ดยรวม โดยเฉพาะการ ป้้องกัันภาวะหกล้้ม P, S, T II A การป้อ้ งกััน แนะนำ�ำ ให้ค้ วามรู้้�แก่่ เพื่่�อป้อ้ งกัันการ ภาวะหกล้้ม ผู้้ส� ููงอายุแุ ละผู้้�ดูแล หกล้้มของผู้�้สูงู อายุุ ในครอบครััวเกี่ �ยวกับั ในชุมุ ชนและ สาเหตุ ุ ปััจจััยเสี่�ยง สถานพยาบาล รวมทั้้ง� กระตุ้�นให้้ ผู้ส้� ููงอายุตุ ระหนัักถึึง ความเสี่ �ยงและ อัันตรายของ ภาวะหกล้้ม แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

122 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / วัตั ถุุประสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน คำำ�แนะนำำ� 102 P, S, T II A การป้อ้ งกันั แนะนำ�ำ ประเมิิน เพื่่อ� ป้อ้ งกันั การหกล้ม้ 102 ภาวะหกล้ม้ สภาวะแวดล้อ้ มในบ้า้ น ของผู้้ส� ูงู อายุใุ นชุุมชน เพื่่อ� ประเมินิ ปัจั จัยั เสี่ย� ง 102 และจััดสภาพแวดล้้อม สภาพบ้้าน ให้้มีี 102 ความเหมาะสม จะช่ว่ ยลดภาวะหกล้้ม ในผู้้ส� ููงอายุุได้้ P, S, T II A การป้้องกััน แนะนำำ�เสริิมวิิตามิินดีี เพื่่�อป้อ้ งกันั ภาวะ ภาวะหกล้้ม ในผู้้�สููงอายุุที่่ต� รวจ แทรกซ้อ้ นจาก พบว่า่ มีีระดัับวิิตามิินดีี การหกล้้มในชุมุ ชน ในร่า่ งกายบกพร่่อง และสถานพยาบาล เพื่่�อเสริิมสร้า้ งความ แข็ง็ แรงของกล้้ามเนื้้�อ และกระดููก P, S, T I A การป้อ้ งกันั ผู้�ส้ ููงอายุทุ ี่่�อยู่�ในชุุมชน เพื่่�อป้อ้ งกันั การหกล้ม้ ภาวะหกล้้ม ควรได้้รับั การประเมิิน ของผู้้�สููงอายุใุ นชุมุ ชน การใช้ก้ ลุ่่�มยาที่่ม� ีคี วาม ที่่�ไม่่เคยหกล้้มมาก่่อน เสี่ย� งสูงู ต่อ่ ภาวะหกล้้ม โดยเป็็นส่่วนหนึ่่�งของ การประเมินิ แบบหลาย ปััจจัยั เป็็นรายบุุคคล P, S, T I D การป้้องกันั พิิจารณาเลือื กใช้้ เพื่่�อป้อ้ งกันั การหกล้้ม ภาวะหกล้ม้ นวัตั กรรม อุุปกรณ์์ ของผู้้ส� ููงอายุใุ นชุมุ ชน หรืือระบบใน ที่่ไ� ม่่เคยหกล้้มมาก่่อน การป้อ้ งกันั ภาวะ หกล้้มสำำ�หรัับ ผู้�ส้ ููงอายุใุ ห้เ้ หมาะสม กัับบริบิ ทสัังคมชุุมชน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่�่อม 123 ตารางที่่� 20 การประเมินิ อาการปวด ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วััตถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน P, S, T I D Screening ผู้้�สูงู อายุุที่่ม� ีภี าวะ ค้้นหาสาเหตุุของ 103 for pain สมองเสื่อ� มควรได้ร้ ับั ความเจ็็บปวด การประเมินิ ภาวะเจ็บ็ ปวด ในผู้้�สูงู อายุุ ในร่า่ งกายตั้�งแต่่ได้ร้ ับั การวินิ ิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่อ� ม P, S, T I A Pain assessment แนะนำำ�การคัดั กรอง การประเมิิน 104 tools ภาวะเจ็บ็ ปวดด้้วย เชิิงปริิมาณของ เครื่่�องมือื ต่า่ ง ๆ (pain ภาวะเจ็บ็ ปวด assessment tools) ที่่ม� ีอี ยู่� ที่่ใ� ช้ใ้ นการประเมินิ ภาวะความเจ็็บปวด P, S, T I D Pain assessment ผู้้ป� ระเมิินควรซักั ถาม การประเมิิน 105 tools อาการความเจ็บ็ ปวด เชิงิ ปริิมาณของ จากผู้้�สููงอายุุที่่ม� ีีภาวะ ภาวะเจ็บ็ ปวด สมองเสื่�อมที่่ส� ามารถ ที่่ม� ีีอยู่� ให้้ประวััติิอาการ เจ็บ็ ปวดได้้ (self-report) P, S, T I A Pain assessment ไม่่มีีรููปแบบของเครื่่�องมือื ประเภทของ 103 tools ที่่�ใช้้ในการประเมินิ เครื่่อ� งมือื ที่่ใ� ช้ป้ ระเมินิ ภาวะความเจ็บ็ ปวดใด ภาวะความเจ็บ็ ปวด ที่่เ� หมาะสมกับั ผู้้�ที่�มีี ภาวะสมองเสื่อ� มทุุกระยะ ของโรค (เครื่่อ� งมืือประเมิิน ที่่�นิยิ มใช้้และอ้า้ งอิิง มากกว่า่ tools อื่่�น ๆ ได้้แก่่ PAINAD, Abbey, DOLOPLUS2, PACSLAC.) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

124 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 3.2 กิิจวัตั รประจำำ�วันั (Activities of Daily Living: ADL) กิิจวััตรประจำำ�วัันในผู้้�สููงอายุุเป็็นการประเมิินในมิิติิของการช่่วยเหลืือตนเอง (Functional Status) ที่่ส� ำำ�คััญในผู้้�สูงู อายุ ุ ความสามารถในการทำำ�กิิจวัตั รประจำำ�วันั ของผู้้ส� ููงอายุแุ บ่ง่ ออกได้้เป็น็ 2 ระดัับ106 คืือ 1. กิิจวััตรประจำำ�วัันขั้น� พื้้น� ฐาน (Basic activities of daily living-basic ADLs) เป็็นกิจิ กรรมเกี่�ยวกับั ความต้้องการพื้้�นฐานทางร่่างกาย ได้้แก่่ การรัักษาสุุขอนามััยส่่วนบุุคคล (grooming/physical hygiene) การแต่่งตััว การใช้้ห้้องน้ำ�ำ�และการควบคุุมการขัับถ่่าย (toileting/continence) การเคลื่่�อนย้้ายตััวเอง (transferring/ambulating) และการรับั ประทานอาหาร ซึ่่ง� ทักั ษะในการทำำ�กิิจวัตั รประจำ�ำ วัันขั้�นพื้้�นฐานเหล่า่ นี้้� จะได้ร้ ับั การพััฒนาตั้ง� แต่่วััยเด็ก็ และกิิจวััตรประจำ�ำ วัันขั้น� พื้้�นฐานบางอย่า่ ง เช่่น การกิิน การควบคุมุ การขับั ถ่า่ ย อุุจจาระ/ปััสสาวะ เป็็นต้้น จะยัังคงอยู่�ได้้จนถึึงระยะหลัังของภาวะสมองเสื่�อม ทั้้�งนี้้� ในทางเวชศาสตร์์ผู้�้สููงอายุุ มีเี ครื่่�องมือื ที่่�ใช้ใ้ นการประเมินิ ความสามารถในกิิจวัตั รประจำำ�วันั ขั้น� พื้้�นฐานโดยละเอียี ด คือื ดัชั นีีบาร์เ์ ธลเอดีีแอล (Barthel ADL index)107 โดยมีีการประเมิินระดัับความสามารถในกิิจวััตรประจำำ�วัันขั้�นพื้้�นฐาน 8 ด้้าน และ มีีจุุดตััดของภาวะพึ่่�งพิิงที่่�คะแนนมากกว่่าหรืือเท่่ากัับ 12 คะแนน108-109 ซึ่�งสามารถนำำ�มาใช้้ประเมิินผู้้�สููงอายุุ ที่่�มีีภาวะสมองเสื่อ� มได้้ (ดููรายละเอีียดในภาคผนวก) 2. กิจิ วัตั รประจำำ�วันั ที่่ต� ้อ้ งใช้อ้ ุปุ กรณ์์ (Instrumental Activities of Daily Living-IADLs) จััดเป็น็ กิจิ วััตร ประจำำ�วัันขั้�นสููงกว่่าระดัับพื้้�นฐาน มีีความซัับซ้้อนมากกว่่า และช่่วยให้้ผู้้�สููงอายุุยัังสามารถอาศััยอยู่�ได้้ในชุุมชน ตััวอย่่างของกิิจวััตรประจำำ�วัันที่่�ต้้องใช้้อุุปกรณ์์ ได้้แก่่ การจััดยารัับประทานเอง การบริิหารจััดการการเงิิน การใช้้โทรศััพท์์ การเดิินทางออกนอกบ้้านด้้วยตนเอง เป็็นต้้น สำำ�หรัับเครื่่�องมืือที่่�นิิยมใช้้ในการประเมิินความ สามารถในการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ที่่ต� ้อ้ งใช้อ้ ุปุ กรณ์ใ์ นทางเวชศาสตร์ผ์ ู้ส�้ ูงู อายุุ คือื เครื่่อ� งมือื ของ Lawton (Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale)110 (ดููรายละเอีียดในภาคผนวก) ความสามารถในการทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันของผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมจะขึ้�นกัับระดัับความสามารถของ 1) ปริชิ าน (cognitive ability) ได้แ้ ก่่ การวางแผน การใช้้เหตุผุ ล 2) ความสามารถในการเคลื่่�อนไหว (motor ability) ได้้แก่่ การทรงตััว (balance) ความชำำ�นาญในทัักษะต่่าง ๆ (dexterity) และ 3) การรัับรู้้�ความรู้้�สึึก (sensory ability)106 ความสามารถในการทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันของผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมจะลดลงไปเรื่�อย ๆ ตามความรุุนแรง ของโรค โดยส่่วนใหญ่่มัักจะเริ่�มต้้นเสีียที่่�กิิจวััตรประจำำ�วัันที่่�ต้้องใช้้อุุปกรณ์์ก่่อน ส่่งผลให้้ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ต้อ้ งพึ่่ง� พาผู้�้ดูแลมากขึ้น� เรื่อ� ย ๆ จนถึงึ ระดับั ของกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ขั้น� พื้้น� ฐานด้า้ นต่า่ ง ๆ โดยจะเริ่ม� เสียี ความสามารถ ในการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ขั้น� พื้้น� ฐานตามลำ�ำ ดับั ต่อ่ ไปนี้้� คือื การอาบน้ำ�ำ� การแต่ง่ ตัวั การรักั ษาสุขุ อนามัยั ส่ว่ นบุคุ คล (grooming) การขับั ถ่า่ ย (toileting)111 และการกินิ ซึ่่ง� การสูญู เสียี ความสามารถในการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั เหล่า่ นี้้� บุคุ ลากรทางสาธารณสุขุ สามารถประเมินิ ได้จ้ ากการใช้เ้ ครื่่อ� งมือื ที่่ป� ระเมินิ จากทั้้ง� ตัวั ผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� มเองและ ผู้�้ดูแลดังั กล่า่ วข้า้ งต้น้ 112 หรือื สามารถการใช้เ้ กณฑ์ป์ ระเมินิ ระดับั ความรุนุ แรงของโรค Functional Assessment Staging Test (FAST)113-114 (ภาคผนวกที่่� 13 และ 14) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม 125 หลักั การในการประเมินิ ผู้้�มีีภาวะสมองเสื่�่อมที่่�มีีการสููญเสีียความสามารถในการทำำ�กิจิ วััตรประจำ�ำ วััน เมื่อ� ผู้ม�้ ีภี าวะสมองเสื่อ� มเริ่ม� มีกี ารสูญู เสียี ความสามารถในการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั บุคุ คลากรทางสาธารณสุขุ ควรจะต้อ้ งแยกระหว่า่ งการที่่ผ� ู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� มสูญู เสียี ความสามารถในการกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั จากร่า่ งกายหรือื ปริิชานที่่�เสื่�อมถอยลง กัับการไม่่รู้้�ว่่ากิิจวััตรประจำำ�วัันเหล่่านั้้�นมีีความจำำ�เป็็นต้้องทำำ�อย่่างสม่ำ�ำ�เสมอเมื่ �อถึึงเวลา ซึ่�งสาเหตุุหลัังมักั จะเกิดิ จากปริิชานที่่เ� สื่อ� มถอยลงเพียี งอย่่างเดียี ว106 นอกจากนี้้� บุุคคลากรทางสาธารณสุุขควรมองหาสาเหตุุที่่�สามารถแก้้ไขได้้เพื่่�อการฟื้้�นฟููระดัับของ ความสามารถในการทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันให้้กลัับมาใกล้้เคีียงกัับระดัับเดิิม เช่่น อาการเจ็็บป่่วยเฉีียบพลััน โรคร่่วมทางกายที่่�มีีอาการมากขึ้�น ภาวะซึึมเศร้้า อาการปวด ปััญหาจากการใช้้ยาและปััญหาทางจิิตเวชและ พฤติกิ รรมที่่เ� กิิดจากภาวะสมองเสื่�อม เป็็นต้้น หลัักการดููแลผู้�้ มีีภาวะสมองเสื่อ่� มที่่�มีีการสููญเสีียความสามารถในการทำ�ำ กิิจวััตรประจำ�ำ วันั สิ่ง� ที่่�สำ�ำ คััญคืือผู้�้ดูแลควรให้้ความช่่วยเหลืือตามความจำ�ำ เป็น็ เท่่าที่่ผ� ู้้�ป่่วยต้อ้ งการ โดยถืือหลัักให้้ต้อ้ งกระตุ้�น ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั เองให้ม้ ากที่่ส� ุดุ เท่า่ ที่่ค� วามสามารถผู้�้ ป่ว่ ยสามารถทำ�ำ ได้ก้ ่อ่ น เพื่่อ� เสริมิ สร้า้ งความมั่่น� ใจ แก่่ผู้้�ป่ว่ ยเอง นอกจากนี้้ผ� ู้�้ดูแลต้อ้ งเข้้าใจว่่าผู้้�ป่่วยมีอี าการขึ้้น� ๆ ลง ๆ ได้้ บางวันั ทำ�ำ ได้้ วันั ถััดไปอาจทำ�ำ ไม่่ได้้ หรืือ แม้แ้ ต่ใ่ นวัันเดียี วกัันก็็มีคี วามแตกต่า่ งกันั ได้้ หลักั ปฏิิบัตั ิิทั่่ว� ไปในการจััดการด้้านกิิจวััตรประจำ�ำ วันั มีีดัังนี้้� ● วางแผนว่า่ ผู้�้ดูแลต้อ้ งช่ว่ ยผู้�้ ป่่วยกิจิ กรรมใดบ้้างที่่�เหมาะสมกับั ความสามารถของผู้�้ ป่ว่ ยแต่่ละคน ● ควรเตรียี มว่่าต้อ้ งทำำ�กิิจกรรมใดบ้า้ งในแต่่ละวันั ● อธิิบายให้ผ้ ู้�้ ป่่วยทราบว่า่ ต้อ้ งทำำ�อะไรด้ว้ ยภาษาที่่ง� ่่าย ไม่ซ่ ัับซ้อ้ น และให้้เวลาผู้�้ ป่่วยทำำ�ความเข้้าใจและ จัดั การกับั กิจิ กรรมนั้้�น ๆ ● ควรให้้ความเคารพนัับถืือผู้้�ป่่วยเหมืือนเป็็นผู้้�ใหญ่่คนหนึ่่�ง อย่่าดููแลผู้้�ป่่วยเหมืือนเป็็นเด็็กเล็็ก ผู้้�ดู แล ต้อ้ งใจเย็น็ พยายามใช้ส้ ายตาเป็็นสื่�อปลอบโยนผู้�้ ป่ว่ ย ● ควรอธิิบายเหตุุผลของการทำำ�กิิจกรรมนั้้น� ๆ ถ้้าผู้�้ ป่่วยยังั สามารถเข้า้ ใจได้้ ● คำ�ำ ถามควรเป็็นแบบให้้เป็็นตัวั เลือื ก ประมาณ 2-3 ตััวเลือื กและหลีีกเลี่ย� งการถามคำ�ำ ถามปลายเปิดิ ● ใช้้ภาษากายช่ว่ ยกระตุ้�นให้ผ้ ู้้�ป่่วยเข้า้ ใจง่า่ ยขึ้น� และเริ่ม� ทำ�ำ กิิจกรรม ● ปรัับรููปแบบและขั้�นตอนของกิิจกกรมให้้ง่่ายขึ้�น เพื่่�อให้้ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมยัังสามารถทำำ�กิิจกรรม นั้้�น ๆ ได้้ (Less complex steps)115-116 ● ควรให้้กำำ�ลัังใจผู้้�ป่่วยเมื่ �อผู้้�ป่่วยทำำ�กิิจกรรมนั้้�น ๆ เสร็็จ โดยการขอบคุุณ หรืือชมเชย หลีีกเลี่�ยง การวิิจารณ์์ทางลบ ● ผู้�้ดูแลควรใจเย็น็ ให้เ้ วลาผู้�้ ป่่วยในการทำ�ำ กิิจกรรม และคอยช่่วยเหลืือผู้�้ ป่ว่ ยเมื่ อ� จำ�ำ เป็็นเท่า่ นั้้�น ● ผู้้�ดูแลควรสร้้างบรรยากาศที่่�สนุุกสนาน ระหว่่างการทำำ�กิิจกรรม อย่่าปล่่อยให้้ผู้้�ป่่วยรู้้�สึึกเครีียด หรืือ เหนื่่อ� ยเพลีีย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

126 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม รายละเอีียดของการจัดั การด้้านกิิจวััตรประจำ�ำ วััน117 มีีดังั นี้้� การแต่่งตัวั 118-119 ● ใช้ค้ ำ�ำ พููดง่่าย ๆ ในการแต่่งตัวั ● ให้เ้ ลืือกเครื่่อ� งแต่่งกายเองจนกว่่าจะทำ�ำ ไม่ไ่ ด้้ ● ควรประเมินิ สภาพแวดล้อ้ มและจััดเวลาให้้เหมาะสม ● จัดั เตรียี มเสื้อ� ผ้า้ ที่่ส� ะดวกในการใส่่ ถอด และทำ�ำ ความสะอาดโดยเตรียี มเสื้อ� ผ้า้ ให้ใ้ ส่เ่ ป็น็ ลำ�ำ ดับั เหมือื นเดิมิ ทุุกครั้้ง� ● ให้แ้ นวทางในการจัดั เลืือกเสื้�อผ้า้ ที่่เ� หมาะสมกับั กาลเทศะ แต่ต่ ้อ้ งมีคี วามยืดื หยุ่�นด้ว้ ย การรัับประทานอาหาร116, 120 ● ประเมินิ ความสามารถในการเคี้ย� ว และการกลืืนของผู้้�ป่ว่ ย ● ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยมีโี อกาสเลืือกรัับประทานอาหารที่่ต� นเองชอบตามหลักั โภชนาการ ● ประมาณปริมิ าณอาหาร และสััดส่่วนสารอาหารให้เ้ หมาะสม ● แบ่่งอาหารให้ส้ ะดวกที่่จ� ะเอาเข้้าปาก ● ช้้อน ส้อ้ ม มีีด ควรเป็น็ ด้า้ มใหญ่่ เพราะจัับถือื สะดวก ● ปรับั อุณุ หภููมิอิ าหารให้เ้ หมาะสม ● ปรัับเวลาอาหารให้้เหมาะสมกัับการพัักผ่่อน นอนหลัับ และการออกกำ�ำ ลัังกาย ● พยายามคงบรรยากาศและสภาพแวดล้อ้ มเดิมิ ๆ ของการรับั ประทานอาหาร เช่น่ เวลา ตำ�ำ แหน่ง่ โต๊ะ๊ เก้า้ อี้� อุุปกรณ์์ที่่ใ� ช้้ประจำำ� ● เฝ้า้ ดููผู้�้ ป่ว่ ยขณะรับั ประทานอาหารด้ว้ ยเพื่่อ� ช่ว่ ยเหลือื เมื่อ� จำ�ำ เป็น็ และให้แ้ น่ใ่ จว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยสามารถรับั ประทาน อาหารได้้ครบถ้ว้ นตามหลักั โภชนาการ และเฝ้้าระวัังการสำ�ำ ลักั น้ำำ��และอาหาร ● กรณีีผู้้�ป่่วยไม่่ยอมรัับประทานอาหาร ควรให้้ผู้้�ป่่วยได้้มีีส่่วนร่่วมในการเลืือกรายการอาหาร หรืือ มีสี ่ว่ นร่ว่ มในการทำ�ำ อาหารที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยชอบ เช่น่ การทำ�ำ แซนด์ว์ ิชิ การห่อ่ เกี๊ย� ว การทำ�ำ ก๋ว๋ ยเตี๋ย� วหลอด เป็น็ ต้น้ การอาบน้ำำ�� ● จััดเตรียี มอุปุ กรณ์์เรีียงตามลำำ�ดัับ ใช้อ้ ุุปกรณ์ท์ ี่่ค�ุ้�นเคย และสะดวก ไม่่สลัับซับั ซ้อ้ น ● มีีการยืดื หยุ่�นเวลาอาบน้ำ�ำ� ให้้สอดคล้้องกับั อารมณ์์ พฤติกิ รรม และชีีวิิตประจำำ�วััน ● ระวัังน้ำ�ำ�ร้้อนลวก ● เปิดิ โอกาสให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยได้ล้ งมือื ทำ�ำ เองให้ม้ ากที่่ส� ุดุ แต่ต่ ้อ้ งเฝ้า้ ระวังั อันั ตรายที่่อ� าจเกิดิ ขึ้้น� ขณะกำ�ำ ลังั อาบน้ำ��ำ และต้้องคอยตรวจสอบดููเรื่อ� งความสะอาดด้้วย ● ผู้�้ ป่ว่ ยบางรายรู้้�สึึกอายถ้า้ มีีคนอาบน้ำำ�� ให้้ แนะนำำ�ให้ผ้ ู้้�ดูแลหาผ้า้ นุ่�งไว้ส้ ำ�ำ หรับั ปิดิ บังั ร่่างกายบางส่่วนไว้้ ● ในกรณีที ี่่�ผู้�้ ป่่วยไม่ย่ อมอาบน้ำ�ำ� แนะนำำ�ให้ร้ อดููจังั หวะและค่่อย ๆ เบี่่�ยงเบนความสนใจ ผู้้�ดูแลสามารถ ชักั ชวนให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยอาบน้ำ�ำ� โดยใช้เ้ ทคนิคิ หลากหลาย เช่น่ ชวนเล่น่ น้ำ�ำ� สงกรานต์์ ชวนทำ�ำ ความสะอาดห้อ้ งน้ำ��ำ โดยหลีีกเลี่�ยงในการออกคำำ�สั่่ง� หรือื การใช้เ้ สีียงดััง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 127 การขัับถ่่ายและใช้ห้ ้อ้ งน้ำ�ำ� 121-122 ● จัดั เวลาให้้สอดคล้อ้ งกับั กิจิ วััตรประจำำ�วัันและมื้ �ออาหาร ● ปรับั แต่ง่ ให้ห้ ้อ้ งขับั ถ่า่ ยมีคี วามสะดวก สามารถมองเห็น็ ได้ง้ ่า่ ยและเข้า้ ถึงึ สะดวก อยู่�ไม่ไ่ กลจากที่่พ� ักั ประจำ�ำ ● ปรัับอาหารและน้ำ�ำ�ดื่่�มให้้เข้้ากัับกิิจวััตรประจำำ�วัันของผู้้�ป่่วย ควรหลีีกเลี่�ยงเครื่่�องดื่�มที่่�มีีคาเฟอีีน เช่่น ชา กาแฟ และไม่่ดื่�มน้ำ�ำ�มากเกิินไปก่่อนเข้า้ นอน ● ถ้า้ กลั้�นปััสสาวะไม่่ได้้ อาจกำำ�หนดเวลาไปห้้องน้ำ��ำ เป็็นระยะ แม้จ้ ะยัังไม่่รู้้�สึกึ ปวดปััสสาวะ ● หากอาการกลั้น� ปัสั สาวะ อุจุ จาระไม่ไ่ ด้เ้ พิ่่ง� เกิดิ ขึ้้น� ให้พ้ ยายามมองหาสาเหตุแุ ละแก้ไ้ ขก่อ่ นที่่จ� ะบอกว่า่ เป็น็ อาการจากภาวะสมองเสื่�อม เช่น่ ปวดข้้อเข่า่ จึงึ ไปเข้า้ ห้้องน้ำำ��ไม่ท่ ันั หรืือมีีการติดิ เชื้�อทางเดินิ ปัสั สาวะ ● ใส่เ่ สื้อ� ผ้า้ ที่่ถ� อดออกง่า่ ยเมื่อ� ไปเข้า้ ห้อ้ งน้ำ�ำ� เช่น่ กางเกงยางยืดื เสื้อ� ผ้า้ ค่อ่ นข้า้ งหลวม หากหลีกี เลี่ย� งไม่ไ่ ด้้ พิจิ ารณาใช้แ้ ผ่่นรองซับั หรือื ผ้า้ กัันเปื้้อ� นที่่ก� ันั น้ำ��ำ ได้ไ้ ว้้บนเก้า้ อี้�ที่่�ผู้�้ ป่่วยนั่่�งและเตียี งนอน การยืืน การเดิิน และการเคลื่่�อนไหวร่่างกาย ● ทดสอบความสามารถในการยืนื การเดินิ โดยเฉพาะเรื่�องการทรงตัวั เช่่น Timed Up and Go test (ดููรายละเอียี ดในภาคผนวก) ● ละเว้น้ การจำำ�กััดการเคลื่่อ� นไหวและการเดิินของผู้�้ ป่ว่ ย ● เลืือกเวลาและสถานที่่�สำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยให้้เหมาะสมและปลอดภััย เพื่่�อเป็น็ การสร้้างเสริมิ สุขุ ภาพ ● เปิิดโอกาสให้้ผู้้�ป่่วยได้้เดิิน ได้้เคลื่่�อนไหวด้้วยตนเอง โดยไม่่ต้้องใช้้อุุปกรณ์์ช่่วยเดิินให้้มากที่่�สุุดเท่่าที่่� จะทำำ�ได้้ เพราะการออกกำำ�ลัังกายที่่เ� หมาะสม เช่่น การเดิิน การเคลื่่อ� นไหว จะมีผี ลดีีต่่อผู้�้ ป่่วยในแทบ ทุกุ ด้า้ น ไม่่ว่่าจะเป็น็ ด้้านอารมณ์์ การนอน การขัับถ่า่ ย และความจำำ� ● กรณีที ี่่�ผู้�้ ป่ว่ ยไม่่สามารถยืนื เดินิ ได้้ ควรแนะนำำ�ให้้ผู้�้ ป่่วยเคลื่่อ� นไหวร่่างกายบนเตียี ง ● เมื่ �อจำำ�เป็็นต้้องใช้้อุุปกรณ์์ช่่วยเดิิน ควรเลืือกใช้้อุุปกรณ์์ที่่�ใช้้ง่่าย ไม่่ซัับซ้้อน และเหมาะสมสำำ�หรัับ ผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละราย ● ใช้้ภาษาพููดและภาษากายที่่ง� ่า่ ยและเป็็นขั้�นตอนในการกระตุ้�นให้้ผู้้�ป่่วยยืนื และเดิิน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

128 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม ตารางที่่� 21 การประเมินิ ความสามารถในการทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วััน ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนักั คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ััติิ / วััตถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลัักฐาน คำำ�แนะนำ�ำ 106, 113 P,S,T I B การประเมิิน ควรมีกี ารประเมิิน เพื่่อ� ประเมินิ ปัญั หา 112 ความสามารถในการ ประเด็็น baseline ที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยไม่่สามารถ 117 ทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วันั และประเมินิ ซ้ำ�ำ� ช่ว่ ยตนเองได้้ในชีวี ิติ ตามความเหมาะสม ประจำำ�วััน และ อย่่างน้้อยปีลี ะ 2 ครั้้ง� วางแผนการฟื้�น้ ฟูู ในระยะยาวตาม ระดับั ความสามารถ ของสมอง P,S,T I A เครื่่อ� งมืือประเมินิ ใช้เ้ ครื่่�องมือื ประเมิิน สามารถเลืือก ความสามารถในการ ที่่ส� ามารถประเมิินได้้ เครื่่อ� งมืือเพื่่�อ ทำ�ำ กิิจวััตรประจำำ�วััน จากทั้้�งผู้้�ป่่วยและ ประเมิินปัญั หาได้้ ผู้�้ดูแล อย่า่ งเหมาะสม P,S,T I C การดููแลผู้้ม� ีีภาวะ มองหาสาเหตุุที่่� สามารถแก้้ไขปััญหา สมองเสื่�อมที่่�มีีการ สามารถแก้ไ้ ขได้้ ของกิิจวััตรประจำ�ำ วััน สูญู เสียี ความสามารถ ตามรายละเอีียด แต่ล่ ะด้้านได้้ ในการทำำ�กิจิ วัตั ร ของการจััดการ ประจำ�ำ วันั ด้า้ นกิจิ วัตั รประจำำ�วััน แต่ล่ ะด้้าน 3.3 สภาพแวดล้อ้ ม (Environment) และแนวทางการปรับั เปลี่ย�่ นสภาพแวดล้อ้ มในบ้า้ น สภาพแวดล้อ้ มที่่เ� หมาะสมสำ�ำ หรับั ผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� ม คือื สภาพล้อ้ มทุกุ แห่ง่ ทั้้ง� ที่่อ� ยู่�อาศัยั และสถานที่่อ�ื่น� เช่่น สวนสาธารณะ วััด และโรงพยาบาล มีีการเอื้�อให้้ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ผู้้�ดู แล ครอบครััว และบุุคคลอื่่�น อาศััยอยู่ �ร่วมกัันได้้123 การปรัับสภาพแวดล้อ้ มมีีประโยชน์์หลายอย่่าง เช่่น เอื้�อให้้ผู้�้ ป่่วยสามารถใช้้ความสามารถ ที่่�เหลืืออยู่่�ทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันด้้วยตััวเองได้้124-12 การมีีสภาพแวดล้้อมที่่�ไม่่เหมาะสม เกิิดความเสี่�ยงต่่อความ ปลอดภัยั 126 โดยเฉพาะการหกล้้ม127 กระตุ้�นปัญั หาพฤติิกรรม และอารมณ์ข์ องผู้�้ ป่ว่ ย128 การปรัับสภาพแวดล้อ้ ม จึงึ สามารถลดความเครียี ดของผู้�้ดูแลได้1้ 29-130 ซึ่ง� มีหี ลักั การ และแนวทางการปรับั เปลี่ย� นสภาพแวดล้อ้ มในบ้า้ นดังั นี้้� หลักั การสภาพแวดล้้อมที่่เ� หมาะสมสำำ�หรับั ผู้�้ที่�มีภี าวะสมองเสื่อ� ม131-133 1. มีีความปลอดภัยั โดยการค้น้ หาและลดความเสี่�ยงที่่�จะเกิิดอันั ตราย 2. มีีความสะดวกสบาย และให้เ้ กียี รติิ (dignity) ต่่อผู้้�ป่่วย ผู้้�ดูแล และผู้้�อื่น� แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 129 3. เอื้อ� ให้้ผู้�้ ป่ว่ ยยัังคงสามารถในการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำำ�วันั ต่่าง ๆ ให้ไ้ ด้้มากที่่ส� ุดุ 4. ควบคุุมสิ่่ง� กระตุ้�นได้เ้ หมาะสม เพื่่อ� ลดการเกิดิ อาการทางพฤติิกรรมและอารมณ์์ 5. มีีการกระตุ้�นให้ม้ ีีกิิจกรรมปริิชาน (cognitive activites) 6. ส่่งเสริมิ ให้ม้ ีีกิิจกรรมและความสััมพันั ธ์์ต่อ่ ผู้้�ดูแล สมาชิิกในครอบครััว และผู้�้อื่�น แนวทางการปรัับเปลี่ �ยนสภาพแวดล้้อมในบ้้าน ผู้�้ดูแลหรือื สมาชิกิ ในครอบครัวั มักั มีคี วามสงสัยั หรือื ต้อ้ งการความช่ว่ ยเหลือื ในการอาศัยั อยู่�ร่วมกับั ผู้�้ ป่ว่ ย134 ดังั นั้้น� ควรประเมินิ ลักั ษณะบ้า้ นและแนะนำ�ำ เพื่่อ� ปรับั เปลี่ย� นให้เ้ หมาะสม ซึ่่ง� จะช่ว่ ยให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยและสมาชิกิ ครอบครัวั อาศััยอยู่่�ร่่วมกัันในบ้้านได้้ ไม่่ถููกส่่งไปสถานบริิบาลหรืือถููกทอดทิ้้�ง135 ควรติิดตามประเมิินสม่ำำ��เสมอโดยเฉพาะ ความเสี่ �ยงที่่�จะส่่งผลความปลอดภััย136 ซึ่่�งนอกจากการปรัับเปลี่ �ยนตามหลัักการแล้้ว ควรประยุุกต์์ให้้เหมาะสม กับั ผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะคนและแต่ล่ ะครอบครัวั ซึ่ง� มีลี ักั ษณะ รวมถึงึ ข้อ้ จำ�ำ กัดั ที่่แ� ตกต่า่ งกันั ซึ่่ง� ควรตระหนักั ว่า่ การปรับั เปลี่ย� น สภาพบ้้านหลายอย่่างโดยฉัับพลััน โดยเฉพาะเฟอร์์นิิเจอร์์หลััก ในผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมที่่�มีีระยะความรุุนแรง น้้อยถึงึ ปานกลาง จะทำำ�ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยมีีการสัับสนมากขึ้น� ได้้137 แนวทางการสอบถามผู้้�ดููแลเพื่�อ่ หาค้น้ หาปัญั หาสำำ�คััญ137 1. สภาพแวดล้อ้ มในบ้า้ นอะไรที่่ค� ุุณกังั วลมากที่่�สุดุ ซึ่่ง� ส่่งผลกระทบต่่อผู้�้ ป่่วย 2. ตามความคิิดของคุุณสภาพแวดล้้อมในบ้้านที่่�เหมาะกับั ผู้�้ ป่่วยควรเป็็นอย่่างไร 3. มีีอะไรบ้้างที่่�อยากให้้เราช่่วยคุุณและครอบครัวั ในเรื่�องการปรัับเปลี่ย� นสภาพแวดล้อ้ มในบ้้าน หััวข้อ้ ที่่�ควรประเมินิ เพื่�อ่ ปรัับเปลี่ ย� นสภาพแวดล้้อมในบ้้าน137-142, 196-197 ● ความปลอดภัยั ทั่่ว� ไปภายในบ้า้ น o อัันตรายทั่่ว� ไป: ■ จากสิ่�งของที่่อ� าจเกิิดอัันตราย เช่่น ยา อุุปกรณ์์มีีคม ปืืน ไม้้ขีีดไฟ ควรเก็็บไว้ใ้ นตู้้�ที่�ปิดิ มิิดชิดิ ■ จากสารเคมีี เช่น่ น้ำ��ำ ยาทำำ�ความสะอาดพื้้�น น้ำ�ำ�ยาซักั ผ้้า ควรเก็็บให้พ้ ้น้ สายตา ■ จากสิ่ง� ของชิ้น� เล็ก็ เช่น่ ลููกปัดั ที่่อ� าจนำ�ำ ไปรับั ประทาน ใส่จ่ มููกหรือื หูู ควรเก็บ็ ในกล่อ่ งให้พ้ ้น้ สายตา o อัันตรายจากไฟ: ถอดปลั๊�กเครื่่�องใช้้ไฟฟ้้าที่่�ไม่่ได้้ใช้้ ใส่่ที่่�ปิิดรููปลั๊�กไฟ ควรติิดตั้้�งเครื่่�องตรวจจัับควััน หรืือความร้้อนภายในบ้า้ น o อันั ตรายจากการหกล้้ม: ติดิ ตั้้ง� ราวจับั บริิเวณทางเดินิ และบริิเวณห้้องน้ำ�ำ� ● แสงสว่า่ ง o บริเิ วณหน้า้ ต่่างควรโล่่ง ไม่่มีีสิ่�งของตั้ง� บัังแสง o แสงสว่่างเพีียงพอ ไม่่มีีบริิเวณที่่�มืืดเกิินไป อาจติิดตั้้�งหลอดไฟที่่�สว่่างขึ้�นเองโดยอััตโนมััติิในบริิเวณ มุมุ มืืดที่่เ� ดินิ ผ่่านบ่อ่ ย ๆ และไม่ม่ ีีบริิเวณไฟสว่า่ งจ้้ามากเกินิ ไป ● พื้้น� o ห้้องพักั ทุุกส่ว่ นมีีพื้้น� ระดัับเสมอกันั ไม่่มีีสิ่ง� กีดี ขวาง เช่น่ สิ่่ง� ของ สายไฟ ตามทางเดิิน o วัสั ดุปุ ููพื้้�นไม่่ลื่น� ไม่่ขััดมัันวาว ลวดลายไม่เ่ ยอะไป และราบเสมอกััน o หลีกี เลี่�ยงผ้า้ หรือื พรมเช็ด็ เท้า้ ที่่ล�ื่�นจะทำำ�ให้เ้ กิดิ การหกล้้มได้้ o กรณีีใช้ร้ ถเข็็น พื้้�นที่่ก� ลัับรถเข็น็ ควรมากกว่า่ 150 เซนติเิ มตร แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

130 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม o หากมีที างลาดสำ�ำ หรับั รถเข็น็ อัตั ราส่ว่ นของทางลาดที่่เ� หมาะสมคือื 1:12 ถึงึ 1:20 เพื่่อ� ไม่ใ่ ห้ช้ ันั เกินิ ไป (พื้้น� สููงต่า่ งกันั 1 เมตร ทางลาดควรยาว 12-20 เมตร) ● ประตูู o มีีป้า้ ยชื่อ� หรืือสััญลักั ษณ์์ของห้อ้ งต่่าง ๆ ติดิ ที่่�หน้า้ ประตูู o กลอนหรืือลููกบิิดติิดตั้้�งตำำ�แหน่่งที่่�เหนืือหรืือใต้้ระดัับสายตา หรืือควรพรางประตููในกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยมััก ออกนอกบ้า้ นและพลััดหลง o หลีีกเลี่�ยงประตููที่่�ล็็อคจากด้้านในห้้อง เช่่น อาจใช้ม้ ่่านบริิเวณห้้องน้ำ�ำ� หรืือฉากกั้�นบริิเวณห้้องนอน ในกรณีีผู้�้ที่ไ� ม่่สามารถใช้ท้ ี่่�ล็อ็ คประตูู o กรณีีประตููกระจก ควรติิดสติิกเกอร์์หรือื ทำำ�สััญลัักษณ์ใ์ ห้เ้ ห็็นชััด o กรณีใี ช้ร้ ถเข็น็ บานประตููควรมีีความกว้า้ งอย่า่ งน้อ้ ย 90 เซนติิเมตร ● บัันได o ควรให้ผ้ ู้�้ ป่่วยพักั อาศััยที่่ช�ั้�นล่่างของบ้า้ น หรืือไม่ค่ วรให้้ขึ้น� ลงบันั ไดบ่่อย โดยทางเดิินและบัันไดควรมีี ราวจัับตลอด และขั้�นบันั ไดสม่ำ�ำ�เสมอ o ควรติดิ เส้้นหรืือแถบสีที ี่่�แตกต่่างบริิเวณขอบบันั ไดให้้เห็น็ ชัดั เจน o กรณีีผู้้�ป่่วยขึ้�นลงบัันไดบ่่อย อาจติิดตั้้�งประตููขวางบริิเวณบัันไดด้้านบนและด้้านล่่าง หรืือนำำ�สิ่่�งของ มาขวางบริเิ วณบัันได o ไม่่ควรวางพรมหรืือผ้า้ เช็ด็ เท้้าบริิเวณบันั ได ● เฟอร์น์ ิิเจอร์์ o ใช้้เฟอร์์นิิเจอร์์ที่่�มั่�นคง หลีีกเลี่�ยงแบบมีีล้้อหรืือมีีเท่่าที่่�จำำ�เป็็น สููงจากพื้้�น มองเห็็นง่่าย สีีควรสดใส และแตกต่่างกัับผนัังห้อ้ งและพื้้�น o ควรติิดอุปุ กรณ์ก์ ันั กระแทกบริิเวณมุุมกับั เฟอร์น์ ิิเจอร์ท์ ี่่ม� ีเี หลี่ย� มมุุมแข็ง็ o หลีีกเลี่�ยงกระจกหรือื ลวดลายในกรณีที ี่่�มักั กระตุ้�นให้้เกิดิ อาการสัับสน o เขีียนชื่�อหรืือทำ�ำ สััญลัักษณ์ท์ ี่่เ� ฟอร์น์ ิเิ จอร์ต์ ่่าง ๆ เช่่น ตู้้� ชั้น� วางของ จะช่่วยทำ�ำ ให้จ้ ำำ�ได้้มากขึ้น� o ควรใช้เ้ ฟอร์์นิิเจอร์์หรืือของใช้ท้ ี่่บ� ่ง่ บอกตััวผู้�้ ป่ว่ ยหรืือความหลังั หากเป็็นไปได้้ เช่่น รููปที่่�ผู้้�ป่่วยคุ้�นเคย ภาพบุุคคลที่่�เป็น็ ที่่�รััก คนในครอบครััว ภาพกิิจกรรมที่่�มีคี วามสุขุ ● ห้้องรัับแขกหรือื ห้้องที่่�ทำ�ำ กิจิ กรรมกลางวััน o ควรมีนี าฬิิกาซึ่ง� มีีตััวเลขขนาดใหญ่่ ปฏิทิ ินิ ที่่เ� ห็็นได้ช้ ััดเจน o หลีกี เลี่ย� งสิ่ง� กระตุ้�นที่่ม� ากเกินิ ไป เช่น่ การเปิดิ โทรทัศั น์ห์ รือื วิทิ ยุจุ นกระตุ้�นให้ม้ ีอี าการทางพฤติกิ รรม หรืืออารมณ์์ที่่เ� ปลี่ย� นไป o เก้้าอี้ค� วรมีีความมั่่น� คงและมีีที่่ว� างแขนเพื่่อ� ช่่วยในการลุกุ นั่่�ง o เก็็บกุุญแจรถให้้พ้น้ สายตาและมิิดชิิด ในกรณีีผู้�้ ป่ว่ ยที่่ไ� ม่ส่ ามารถขัับรถได้อ้ ย่า่ งปลอดภััย o มีีสิ่�งของที่่�กระตุ้�นกิิจกรรมปริิชานวางให้้เห็็นชััดเจน เช่่น อััลบั้้�มรููปภาพ หนัังสืือ และควรวางอยู่� ในตำำ�แหน่ง่ เดิิม o โทรศัพั ท์ค์ วรใช้ง้ านง่า่ ย ควรมีเี บอร์โ์ ทรศัพั ท์ฉ์ ุกุ เฉินิ ผู้�้ดูแล ครอบครัวั เพื่่อ� น ติดิ ให้เ้ ห็น็ ชัดั เจน อาจใช้้ รููปแทนชื่�อ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม