แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2563

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 131 ● ห้้องครัวั หรือื ห้อ้ งรัับประทานอาหาร o ควรติดิ เครื่่อ� งตััดแก๊๊สอััตโนมัตั ิ ิ ฝาครอบปุ่่�มเตาไฟฟ้้าหรืือเตาอบ o กรณีเี ก็็บของใส่่กล่่อง ควรใส่่ในกล่อ่ งพลาสติกิ ใส เขีียนวัันที่่ซ�ื้�อ วัันหมดอายุุติิดไว้้บริเิ วณกล่่อง o วางสิ่ง� ของที่่�ใช้้บ่่อยให้้อยู่�ในตำำ�แหน่่งที่่ห� ยิิบใช้ง้ านง่า่ ย o เก็บ็ สิ่ง� ของมีีคม หรือื สิ่�งที่่แ� ตกง่่ายให้ม้ ิิดชิิด เลือื กใช้้เป็็นภาชนะพลาสติกิ แทนภาชนะแก้้ว o หลีกี เลี่ย� งตกแต่่งด้้วยวััสดุุเหมือื น เช่น่ ผลองุ่�นปลอม ที่่�อาจทำ�ำ ให้้เข้า้ ใจผิิดนำำ�ไปรับั ประทานได้้ ● ห้อ้ งน้ำำ�� o ชักั โครก ฝาชัักโครก อ่่างล้้างมืือ อ่า่ งอาบน้ำ��ำ ควรมีสี ีีที่่แ� ตกต่่างจากพื้้�นหรือื ผนังั o ควรตั้้ง� อุุณหภููมิเิ ครื่่�องทำำ�น้ำ��ำ อุ่่�นไม่ใ่ ห้้ร้อ้ นเกิินไป o อุปุ กรณ์์อาบน้ำ�ำ� ควรอยู่�ในระดับั สายตา จััดเรีียงลำำ�ดับั การใช้เ้ พื่่�อให้้ใช้้สะดวก และไม่ม่ ีอี ุปุ กรณ์์หรือื สิ่�งของที่่ม� ากเกินิ ไป ลดการสับั สนในการใช้้ o ควรแยกส่่วนแห้ง้ ส่่วนเปีียก ไม่ม่ ีขีั้�นหรือื ทางลาด พื้้น� ควรใช้้วัสั ดุปุ ้้องกันั การลื่่น� o ควรกว้า้ งพอสำำ�หรับั การมีผี ู้้�ดูแลช่ว่ ยเหลือื ● ห้อ้ งนอน o ในกรณีีสวิิตซ์์ไฟฟ้้าไกลจากเตีียงนอน ควรมีีโคมไฟบริิเวณหััวเตีียง เพื่่�อป้้องกัันการหกล้้ม เมื่อ� ปิิดไฟแล้ว้ เดินิ กลัับมาเตียี งนอน o ควรเงีียบสงบและมืืดในเวลากลางคืืน กรณีีมัักตื่�นเข้้าห้้องน้ำ�ำ�กลางคืืน ควรเปิิดไฟในมุุมที่่�สว่่าง พอมองเห็็น เช่่น แสงไฟสีีเหลืือง (amber-colored LED lighting) หลีีกเลี่�ยงการเปิิดไฟจาก หลอดฟลููออเรสเซนต์์ ซึ่่�งรบกวนวงจรการนอนหลับั o ควรมีีห้้องน้ำำ��ที่่อ� ยู่�ใกล้้ หรือื อุปุ กรณ์ก์ ารขัับถ่่ายใกล้เ้ ตีียงนอน กรณีมี ักั ตื่น� เข้้าห้้องน้ำ��ำ กลางคืืน o ตู้เ�้ สื้อ� ผ้า้ ควรจัดั เรียี งเป็น็ ระเบียี บ ตามลำ�ำ ดับั การใช้้ ไม่ม่ ีสีิ่ง� ของที่่ม� ากเกินิ ไป ทำ�ำ ให้ย้ ากต่อ่ การตัดั สินิ ใจใช้้ o เตียี งนอนมีีความสููงพอเหมาะ ไม่่เตี้ย� เกินิ ไป o จััดห้้องด้้วยสิ่�งของที่่�คุ้�นเคย สีีห้้องควรเป็็นสีีโทนเดีียว สบายตา ไม่่มีีลวดลายและสีีม่่านควรเป็็น สีที ึึบบังั แสงได้้ดีี o กรณีผี ู้้�ป่ว่ ยนอนคนเดีียวและมัักตื่�นเดินิ กลางคืนื ควรมีีการเตืือนเมื่อ� เกิดิ กรณีีดังั กล่า่ ว เช่่น มีีระบบ ตรวจจัับการเคลื่่�อนไหวหรืือเสีียงไปยังั ห้้องผู้�้ดูแล หรือื แขวนกระดิ่�งไว้้ที่่ล� ููกบิดิ ประตููให้ผ้ ู้�้ดูแลได้้ยิิน ● นอกบ้้าน o มีบี ริิเวณทำำ�กิิจกรรม เช่่น ปลููกต้้นไม้้ และเก้า้ อี้�นั่่ง� พักั o หลีกี เลี่�ยงการปลููกต้น้ ไม้้ที่่ม� ีีพิษิ หรือื หนามแหลมคม o ทางเดิินเรียี บ ไม่่มีกี ้้อนหินิ หรืือต้้นไม้้กีดี ขวาง o กรณีีมีีโรงรถที่่�ปิดิ ล็็อคได้ ้ ควรปิิดล็อ็ ค o พรางประตููและล็็อคประตููรั้้�วบ้้านโดยเฉพาะเวลากลางคืืน ในผู้้�ป่่วยที่่�มัักตื่�นกลางดึึกหรืือชอบ ออกนอกบ้้าน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

132 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม ตารางที่่� 22 ตารางสรุปุ คำำ�แนะนำำ�การปรับั เปลี่�ยนสภาพแวดล้้อม ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนักั คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำำ� วัตั ถุปุ ระสงค์์ อา้ งอิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน P, S, T II B ประโยชน์์ของ การให้้คำำ�แนะนำำ�กับั ผู้�้ดูแล เพื่่�อให้ผ้ ู้�้ดูแล 124-125 การปรับั เปลี่ย� น ถึงึ ประโยชน์ข์ องการปรับั ตระหนัักถึงึ สภาพแวดล้้อม เปลี่ย� นสภาพแวดล้้อม ความสำำ�คัญั ของ ต่่อความสามารถ จะเอื้อ� ให้้ผู้้�ป่ว่ ยสามารถใช้้ การปรัับเปลี่�ยน ในการทำำ�กิจิ วัตั ร ความสามารถที่่�เหลืืออยู่� สภาพแวดล้อ้ ม ประจำ�ำ วันั และ ทำ�ำ กิจิ วััตรประจำ�ำ วััน ลดความเครียี ด ด้้วยตัวั เองได้้ และลด ของผู้�้ ดู แล ความเครีียดของผู้้�ดู แล P, S, T II C การไม่ป่ รัับเปลี่�ยน การให้ค้ ำำ�แนะนำำ�กัับ เพื่่�อให้ผ้ ู้�้ดูแล 126-130 สภาพแวดล้อ้ ม ผู้�้ดูแลถึงึ สภาพแวดล้อ้ ม ตระหนัักถึงึ โทษ จะเกิดิ ความเสี่ย� ง ที่่�ไม่เ่ หมาะสม ส่ง่ ผลต่่อ ของการมีี ที่่�ส่่งผลต่อ่ ความ ความปลอดภัยั และกระตุ้�น สภาพแวดล้อ้ ม ปลอดภััยและ ปัญั หาพฤติิกรรมและ ที่่�ไม่เ่ หมาะสม กระตุ้�นปััญหา อารมณ์์ พฤติกิ รรม และอารมณ์ ์ P, S, T II C แนวทางการ การประเมิินสภาพแวดล้อ้ ม เพื่่�อให้้ผู้�้ดูแล 124-125, ประเมิิน ติดิ ตาม ด้้วยเครื่่�องมืือต่า่ ง ๆ และบุุคลากร 129, การปรับั เปลี่�ยน เช่่น คำ�ำ ถาม แบบประเมินิ ทางการแพทย์์ 138-139 สภาพแวดล้อ้ ม คู่่�มืือ และแนะนำ�ำ แนวทาง สามารถประเมิิน ติิดตามการปรัับเปลี่�ยน และปรับั สภาพ สภาพแวดล้้อมให้เ้ หมาะสม แวดล้้อมให้้เหมาะสม (ภาคผนวก) 3.4 การฟื้น้� ฟููสมรรถภาพผู้้�ที่่ม� ีีภาวะสมองเสื่่�อม ผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� มจะมีปี ัญั หาบกพร่อ่ งในด้า้ นความคิดิ และพฤติกิ รรม เช่น่ ความจำ�ำ การเรียี นรู้�้สิ่ง� ใหม่่ ๆ การคิิดอย่า่ งมีีเหตุุผล การตััดสินิ ใจแก้้ปัญั หาที่่ซ� ัับซ้้อนรวมถึงึ บกพร่่องด้้านทิศิ ทาง ภาษา รวมถึงึ การเปลี่ย� นแปลง ของพฤติกิ รรมและบุคุ ลิกิ ภาพ ที่่ส� ำ�ำ คัญั คือื มีผี ลกระทบต่อ่ ความสามารถในการทำ�ำ งานหรือื ประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั และเสื่อ� มถอยลงจากความสามารถเดิมิ ด้ว้ ยเหตุนุ ี้้ก� ารรักั ษาทางเวชศาสตร์ฟ์ ื้น�้ ฟููจึงึ มีบี ทบาทร่ว่ มในการดููแลฟื้น�้ ฟูู แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 133 สมรรถภาพผู้�้ ป่ว่ ยที่่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� ม โดยมีจี ุดุ มุ่่�งหมายหลักั คือื ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยคงความสามารถในการช่ว่ ยเหลือื ตนเอง ในการทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันไว้้ให้้ได้้นานที่่�สุุด ลดภาระการดููแลผู้้�ป่่วยที่่�ครอบครััวหรืือผู้้�ดู แลต้้องแบกรัับ ส่่งเสริิม คุณุ ภาพชีีวิิตที่่�ดีีของผู้�้ ป่ว่ ยและครอบครัวั ตารางที่่� 23 การฟื้�้นฟููสมรรถภาพผู้�้ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ่� ม ระดับั สถาน น้ำ�ำ� หนััก คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ วัตั ถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน สถานพยาบาลที่่ม� ีี I B การประเมิินทาง แนะนำำ�การประเมิิน เพื่่อ� ฟื้น�้ ฟููผู้�้ ป่ว่ ย 143-149 ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้น้� ฟูู เวชศาสตร์ฟ์ ื้้น� ฟูู แบบองค์์รวมทางกาย ครบทุกุ มิิติแิ ละ ได้้แก่่ แพทย์์ จิติ ใจ สัังคม สังั คม มีีประสิิทธิิภาพ เวชศาสตร์์ฟื้�น้ ฟูู โดยทีมี สหวิชิ าชีพี อาศััยข้อ้ มููลด้้าน ความเจ็็บป่่วย ด้า้ น สมรรถภาพทางกาย ด้า้ นปริิชาน อารมณ์์ และพฤติิกรรม ด้า้ นความสามารถ ทำำ�กิจิ กรรมประจำำ�วััน รวมทั้้ง� ด้้านสัังคม และสภาพแวดล้อ้ ม สถานพยาบาลที่่ม� ีี I B การประเมิิน แนะนำำ�การประเมิิน เพื่่�อให้้ผู้�้ ป่ว่ ยได้้รัับ 143-149 ทีมี เวชศาสตร์์ฟื้้น� ฟูู ความพร้อ้ มผู้�้ ป่่วย ความพร้อ้ มในการ ประโยชน์์จาก ได้แ้ ก่่ แพทย์์ ฟื้้น� ฟููสมรรถภาพ การฟื้�้นฟููได้เ้ ต็็มที่่� เวชศาสตร์์ฟื้น้� ฟูู ผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่�อม เต็ม็ รูปู แบบ ประกอบด้ว้ ย สภาวะ ทางการแพทย์ค์ งที่่� สามารถทำ�ำ ตามคำ�ำ สั่่�ง ได้อ้ ย่า่ งน้้อย 2 ขั้้น� ตอน สามารถอยู่ �ในท่่านั่่�ง ได้้อย่า่ งน้้อย 30 นาทีี สามารถจดจำ�ำ โปรแกรม การฝึกึ ได้้อย่่างน้้อย 24 ชั่่ว� โมง* แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

134 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม ระดัับสถาน น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำำ� วััตถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน สถานพยาบาลที่่�มีี I D การตั้้�งเป้า้ หมาย แนะนำ�ำ การตั้้�ง เพื่่�อลำ�ำ ดัับ 145, ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้้�นฟูู ของการฟื้�้นฟูู เป้้าหมายการฟื้้น� ฟูู ความสำ�ำ คัญั 149 ได้แ้ ก่่ แพทย์์ สมรรถภาพ สมรรถภาพผู้�้ ป่ว่ ย ของปัญั หาและ เวชศาสตร์์ฟื้น�้ ฟูู สมองเสื่อ� ม อาศััย แก้ไ้ ขเป็็นลำ�ำ ดับั ไป ข้อ้ มููลที่่ป� ระเมิินได้้ สถานพยาบาลที่่�มีี I B โปรแกรม ความต้อ้ งการ เพื่่�อจัดั โปรแกรม 140, ทีมี เวชศาสตร์์ฟื้�้นฟูู การบำำ�บััดฟื้้�นฟูู ที่่�เป็น็ ไปได้้จริิงของ การฟื้้�นฟูู 150-151 ได้้แก่่ แพทย์์ สมรรถภาพ ผู้้�ป่่วยและครอบครััว ที่่�เหมาะสม เวชศาสตร์์ฟื้น�้ ฟูู โดยพิิจารณาจาก ตามมาตรฐาน นักั กายภาพบำ�ำ บััด ระดัับความสามารถ นัักกิจิ กรรมบำ�ำ บัดั เดิมิ ของผู้้�ป่ว่ ย ระดัับ ความรุุนแรงของ สถานพยาบาลที่่�มีี I B การให้ค้ วามรู้้� ภาวะสมองเสื่อ� ม** เพื่่อ� ให้ค้ รอบครัวั / 152-153 ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้้น� ฟูู สอนทักั ษะแก่่ โรคร่ว่ ม การสนับั สนุนุ ผู้�้ดูแลมีคี วามรู้้� ได้แ้ ก่่ แพทย์์ ครอบครััว/ ของครอบครััว ความเข้า้ ใจ เวชศาสตร์์ฟื้�้นฟูู ผู้�้ ดู แล แนะนำ�ำ การบำำ�บัดั ในโรคและ นัักกายภาพบำำ�บััด ฟื้น�้ ฟููหลายมิติ ิิ การดููแลผู้้�ป่ว่ ย นัักกิิจกรรมบำำ�บััด โดยเน้น้ 3 ส่ว่ นหลักั คือื การเพิ่่�ม สมรรถภาพสมอง ด้า้ นปริิชาน การเพิ่่ม� สมรรถภาพทางกาย และการฝึึกกิจิ วัตั ร ประจำำ�วันั แนะนำำ�ให้้ความรู้�้ คำ�ำ แนะนำำ� และสอน ทัักษะด้้านการฟื้้น� ฟูู ที่่�มีีความจำ�ำ เป็น็ ตาม ระยะโรคและระดับั ความสามารถของ ผู้�้ ป่่วย * ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมอาจขาดคุุณสมบััติิข้้อนี้้� อย่่างไรก็็ตามการมีีผู้้�ดููแลที่่�เข้้าใจและคอยกระตุ้�นผู้้�ป่่วยให้้ปฏิิบััติิตามโปรแกรม อย่่างสม่ำ�ำ�เสมอ ผู้้�ป่่วยอาจจะมีีการพััฒนาที่่�ดีีขึ้�นได้้ ** ตััวอย่่างการตั้้�งเป้้าหมายของการฟื้้�นฟููสมรรถภาพ ในผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมที่่�มีีระดัับความรุุนแรงน้้อย มุ่่�งเน้้นส่่งเสริิมการฝึึก เพื่่อ� คงสมรรถภาพสมองด้า้ นปริชิ าน สมรรถภาพทางกายและความสามารถในการประกอบกิจิ กรรมในชีวี ิติ ประจำ�ำ วันั ให้ไ้ ด้ด้ ้ว้ ยตนเองให้ไ้ ด้้ นานที่่�สุุด แต่่ในผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมที่่�มีีระดัับความรุุนแรงมาก เช่่น ผู้้�ป่่วยอััลซ์์ไฮเมอร์์ระยะสุุดท้้าย เป้้าหมายเปลี่�ยนเป็็นมุ่�งเน้้นที่่� การดููแลป้อ้ งกัันภาวะแทรกซ้้อน กระตุ้�นการเคลื่่�อนไหวให้ล้ ุกุ นั่่ง� และออกกำำ�ลังั กายแขนขาเท่่าที่่ท� ำ�ำ ได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 135 กิจิ กรรมบำำ�บััด (Occupational therapy) กิจิ กรรมบำ�ำ บัดั มีบี ทบาทสำ�ำ คัญั ในการฟื้น�้ ฟููผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� มโดยการฝึกึ ทักั ษะการทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั การฝึกึ ทักั ษะความรู้�้ ความเข้า้ ใจ รวมถึงึ การดัดั แปลงสภาพแวดล้อ้ ม ซึ่่ง� จะมีกี ารออกแบบกิจิ กรรมที่่ใ� ช้ใ้ นการรักั ษา ตามระดับั ความสามารถของผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละคน ร่่วมกับั การปรัับลดความยากของกิจิ กรรม เพื่่�อส่ง่ เสริิมหรืือคงระดับั ความสามารถที่่�มีอี ยู่�ของผู้้�ป่่วยให้้สามารถทำ�ำ กิจิ กรรมการดำ�ำ เนิินชีีวิติ ได้ด้ ้้วยศัักยภาพสูงู สุุดของผู้้�ป่ว่ ย การฝึึกกิจิ วััตรประจำ�ำ วััตรประจำำ�วััน (ADL Training) เป็น็ การฝึกึ เพื่่�อคงไว้้ซึ่ง� ความสามารถในการประกอบ กิิจวััตรประจำำ�วัันอย่่างอิิสระเต็็มศัักยภาพโดยให้้ความช่่วยเหลืือเฉพาะขั้�นตอนที่่�จำำ�เป็็น154 โดยเฉพาะกิิจวััตร ประจำำ�วันั พื้้�นฐานที่่เ� กี่�ยวกัับความสามารถในการบำำ�รุุงรัักษาตนเอง (Self-maintenance) การฝึกึ อาศัยั หลัักการ คือื กระตุ้�นให้ท้ ำ�ำ ด้ว้ ยตนเองอย่า่ งอิสิ ระมากที่่ส� ุดุ ตามศักั ยภาพ ทำ�ำ ให้เ้ ป็น็ ประจำ�ำ และสม่ำ��ำ เสมอ ลดขั้้น� ตอนการทำ�ำ ให้้ ชัดั เจนและไม่ซ่ ับั ซ้อ้ น คำ�ำ นึงึ ถึงึ ความปลอดภัยั ให้ม้ ากที่่ส� ุดุ และอาจมีสี ัญั ลักั ษณ์ห์ รือื สัญั ญาณบอกขั้น� ตอนหรือื เวลา การฝึกึ สมรรถภาพสมองด้้านปริชิ าน 1. Cognitive stimulation เป็็นการกระตุ้�นให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยใช้้ความคิดิ เกี่�ยวกับั สิ่ง� ต่่าง ๆ รอบตัวั เช่น่ สถานที่่� เวลา สิ่่�งที่่�ทำำ�ประจำำ�วััน โดยการส่่งเสริิมเข้้าร่่วมกิิจกรรมที่่�มีีการกระตุ้�นสมองด้้านปริิชาน เช่่น การพบปะและ การมีปี ฏิสิ ััมพันั ธ์์กับั ผู้้�อื่�น การทำ�ำ งานอดิิเรก การอ่่านหนัังสืือ การเล่น่ เกมกีีฬาหรืือเกมต่า่ ง ๆ การทำ�ำ กิจิ กรรมใหม่่ ที่่�แตกต่า่ งไปจากเดิิม149, 155 2. Cognitive training เป็็นการฝึึกความรู้้�ความเข้้าใจแบบเฉพาะเจาะจงเพื่่�อมุ่�งแก้ไ้ ขทัักษะที่่�บกพร่อ่ ง ของแต่่ละบุุคคล ใช้้กัับคนที่่�มีีสมรรถภาพสมองด้้านปริิชานเพีียงพอที่่�นัักบำำ�บััดจะฝึึกสมองส่่วนที่่�ยัังดีีอยู่�ให้้มา ช่่วยสนัับสนุุนสมองด้า้ นปริชิ านที่่บ� กพร่่องไป149, 155 ตัวั อย่่างการฝึึกด้้านความจำ�ำ โดยวิธิ ีกี ารใช้เ้ ทคนิคิ ช่่วยจำำ�ต่า่ ง ๆ เช่่น การคิดิ เป็็นภาพ การพููดเป็น็ เรื่อ� งราว หรืือนิิทาน การฝึึกจำำ�ชื่่�อคนและสิ่�งของต่่าง ๆ รวมถึึงการใช้้อุุปกรณ์์ช่่วยเพื่่�อทดแทนความจำำ�ที่่�บกพร่่องไป149 โดยอุุปกรณ์์จะต้้องมีีความจำำ�เพาะในแต่่ละคน ใช้้ง่่าย ไม่่ซัับซ้้อน และต้้องใช้้อย่่างสม่ำ�ำ�เสมอจึึงจะได้้ผล เช่่น สมุดุ บัันทึกึ นาฬิกิ าบอกเวลา โปรแกรมเตืือนความจำำ�ในโทรศััพท์์มืือถืือ ตัวั อย่า่ งการฝึกึ สมรรถภาพสมองโดยการนำ�ำ โปรแกรมคอมพิวิ เตอร์ส์ ำ�ำ เร็จ็ รููปที่่เ� น้น้ การฝึกึ สมรรถภาพสมอง ด้้านปริิชานเฉพาะอย่่าง (Computerized Cognitive Training) ซึ่่�งนัักบำำ�บััดสามารถนำ�ำ มาใช้ฝ้ ึึกผู้�้ ป่ว่ ย(149) เช่น่ การแบ่่งแยกความสนใจ การฝึกึ แยกแยะใบหน้้า การแยกแยะเสีียง การแยกแยะสิ่�งของออกจากกััน 3. Cognitive rehabilitation149 เป็็นการฟื้้�นฟููสมรรถภาพสมองด้้านปริิชานแบบครอบคลุุมโดยใช้้ เทคนิคิ หลายอย่า่ งร่ว่ มกันั ทั้้ง� การกระตุ้�นและการฝึกึ สมรรถภาพสมองด้า้ นปริชิ าน การบำ�ำ บัดั และการฝึกึ ทักั ษะเฉพาะ ที่่�ขึ้�นอยู่่�กัับความต้้องการและเป้้าหมายของผู้้�ป่่วยแต่่ละคน เน้้นการฝึึกที่่�สามารถประยุุกต์์ใช้้ได้้ในชีีวิิตจริิงและ ต้้องมีกี ารฝึึกหััดหลาย ๆ ครั้้�ง ไม่่มีีวิธิ ีีการที่่แ� น่น่ อนและใช้้เทคนิคิ หลายอย่่างให้เ้ หมาะกัับบุคุ คล การดััดแปลงสภาพแวดล้้อม (Environmental modification) การดััดแปลงสภาพแวดล้้อมให้้เหมาะสมกัับสภาพการทำำ�งานของสมองที่่�เปลี่�ยนแปลงไปของผู้้�ที่�มีี ภาวะสมองเสื่�อม เพื่่�อให้้สามารถใช้ช้ ีวี ิิตอยู่�ในสภาพแวดล้อ้ มนั้้น� ๆ ด้ว้ ยความสุขุ และมีอี ัันตรายน้อ้ ยที่่�สุดุ การจัดั สภาพแวดล้้อมภายในและภายนอกบ้้านโดยเน้้นหลัักการความปลอดภััยทางกายภาพ ได้้แก่่ เพีียงพอและ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

136 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม เป็็นสััดส่่วน แสงสีีเพีียงพอ มีีราวจัับ วััสดุุพื้้�นไม่่ลื่�น อุุปกรณ์์เปิิด-ปิิดไฟไม่่ต้้องออกแรงมาก มีีสััญญาณฉุุกเฉิิน สามารถเข้า้ ถึงึ ได้ง้ ่า่ ย เป็น็ ระเบียี บเรียี บร้อ้ ย ไม่ม่ ีสีิ่ง� ของเกะกะ กีดี ขวางช่อ่ งทางเดินิ และสามารถสร้า้ งแรงกระตุ้�น และแรงจููงใจ เช่น่ การใช้ว้ ััสดุทุ ี่่�มีีสีีสันั แสงรููปทรง พื้้น� ผิิวที่่แ� ตกต่่างกััน การฝึกึ ทักั ษะการดููด เคี้้�ยว กลืืน (Swallowing evaluation and swallowing training) ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมมีีปััญหาด้้านการทำำ�งานประสานกัันระหว่่างส่่วนต่่าง ๆ ของร่่างกาย กระบวนการ กลืืนอาหารต้้องอาศััยความสััมพัันธ์์ของอวััยวะที่่�ควบคุุมร่่วมกััน และบางครั้้�งผู้้�สููงอายุุอาจจะอมอาหารไว้้ ในปากเฉย ๆ โดยไม่่กลืืน อาจจะเนื่่�องจากลืืมที่่�จะเคี้�ยว ลืืมว่่าต้้องกลืืน หรืือไม่่สามารถเคลื่่�อนไหวอวััยวะ ซึ่�งทำำ�หน้้าที่่�เกี่�ยวกัับการเคี้�ยวและกลืืนได้้ แม้้ว่่าจะรู้้�เรื่�องดีีและเคลื่่�อนไหวได้้ก็็ตาม154 ซึ่�งการฝึึกการเคี้�ยว และการกลืืนนี้้อ� าจเป็็นเรื่อ� งที่่�ยากสำำ�หรับั ผู้้�ดูแล ดัังนั้้น� จึึงควรปรึกึ ษาผู้้�ที่เ� ชียี วชาญ ได้้แก่ ่ นัักกิจิ กรรมบำำ�บััดหรือื นัักอรรถบำ�ำ บัดั เป็็นผู้้ใ� ห้ก้ ารประเมิินและวางแผนการบำำ�บัดั ในผู้้�ป่่วยที่่ม� ีปี ัญั หาด้้านการเคี้ย� วกลืืนมากทำ�ำ ให้้ได้้รับั สารน้ำ��ำ และอาหารไม่เ่ พียี งพอกับั ความต้อ้ งการของร่า่ งกาย อาจจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งพิจิ ารณาการใส่ส่ ายให้อ้ าหารทางจมููก หรืือหน้้าท้้อง ตารางที่่� 24 การฝึึกทักั ษะต่่าง ๆ ระดับั สถาน น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ ประเดน็ การปฏิิบััติิ / วัตั ถุุประสงค์์ อ้า้ งอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลักั ฐาน คำำ�แนะนำำ� สถานพยาบาลที่่�มีี I A การฝกึ กจิ วัตร คงความสามารถใน เพื่่อ� ให้ผ้ ู้�้ ป่่วยสามารถ 156 ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้้�นฟูู ได้แ้ ก่่ แพทย์์ ประจ�ำวตั ร การประกอบกิิจวััตร ทำ�ำ กิจิ วััตรประจำ�ำ วันั เวชศาสตร์ฟ์ ื้น�้ ฟูู นัักกายภาพบำ�ำ บััด ประจ�ำวัน ประจำำ�วััน ด้้วยตนเองและ นัักกิจิ กรรมบำ�ำ บััด (ADL Training) คงระดับั ความสามารถ เดิมิ ที่่�มีีอยู่�ให้น้ านที่่ส� ุดุ สถานพยาบาลที่่�มีี I A การฝึกทักษะ ส่ง่ เสริิมทัักษะ เพื่่�อลดความเสื่อ� ม 156 ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้�้นฟูู และพัฒั นาความรู้้� ได้้แก่่ แพทย์์ ความรู้ความเข้าใจ ความคิิดและ ความเข้้าใจใน เวชศาสตร์ฟ์ ื้น้� ฟูู แต่่ละด้า้ นตาม นัักกายภาพบำ�ำ บััด (Cognitive การเข้า้ สังั คม cognitive domain นัักกิิจกรรมบำ�ำ บััด stimulation / แก้ไ้ ขทัักษะ Cognitive ที่่บ� กพร่อ่ งและ training / ฝึกึ ทักั ษะเฉพาะ Cognitive ขึ้ �นอยู่่�กัับความ rehabilitation) ต้้องการและ เป้า้ หมายของ ผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละคน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม 137 ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนักั คุณุ ภาพ ประเด็็น การปฏิิบัตั ิิ / วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน คำ�ำ แนะนำำ� สถานพยาบาลที่่ม� ีี II B การดดั แปลง การดััดแปลง เพื่่อ� ให้้ผู้�้ ป่ว่ ยสามารถ 156 ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้น�้ ฟูู ได้แ้ ก่่ แพทย์์ สภาพแวดลอ้ ม สภาพแวดล้อ้ ม ดำำ�รงชีีวิติ อยู่�ได้อ้ ย่า่ ง เวชศาสตร์์ฟื้้น� ฟูู นัักกายภาพบำำ�บััด (Environmental ให้เ้ หมาะสม ปลอดภัยั ภายใต้้ นักั กิิจกรรมบำ�ำ บััด modification) เพื่่อ� ให้ส้ ามารถ สภาพแวดล้้อมที่่�ได้ม้ ีี ใช้ช้ ีวี ิติ อยู่�ใน การดัดั แปลงไว้้ให้้แล้้ว สภาพแวดล้อ้ มนั้้น� ด้้วยความสุขุ และ มีอี ัันตรายน้อ้ ยที่่�สุุด สถานพยาบาลที่่�มีี III D การฝึกทักษะ เพื่่อ� ให้ร้ ัับประทาน การกระตุ้�นทัักษะ 156 ทีมี เวชศาสตร์ฟ์ ื้น�้ ฟูู ได้แ้ ก่่ แพทย์์ การดูด เคีย้ ว กลนื อาหารได้้อย่่าง ที่่�เกี่�ยวข้อ้ งกัับ เวชศาสตร์ฟ์ ื้�น้ ฟูู นัักกายภาพบำำ�บััด (Swallowing เหมาะสมและ การดููด เคี้�ยว กลืืน นัักกิจิ กรรมบำ�ำ บัดั training) ปลอดภัยั ป้้องกััน การสำำ�ลักั กายภาพบำ�ำ บัดั (Physical therapy) กายภาพบำ�ำ บัดั มีบี ทบาทในการฟื้น�้ ฟููผู้�้ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่อ� มโดยการมุ่่�งเน้น้ ในด้า้ นการเดินิ และการเคลื่่อ� นไหว (gait and mobility) ซึ่่�งภาวะสมองเสื่�อมที่่�เป็็นในระยะท้้ายจะส่่งผลให้้มีีความบกพร่่องในเรื่�องการเดิิน ซึ่ง� ความบกพร่อ่ งนี้้ม� ีผี ลมาจากการเปลี่ย� นแปลงให้เ้ กิดิ ความเสื่อ� มของระบบข้อ้ ต่อ่ (degenerative joint changes) ทำำ�ให้้เกิิดการบาดเจ็็บได้้ ดัังนั้้�นการกายภาพบำำ�บััดมีีส่่วนช่่วยโดยนัักกายภาพบำำ�บััดจะเลืือกโปรแกรม การออกกำำ�ลังั กาย (exercise program) ที่่�เหมาะสม ทั้้�งนี้้ก� ารออกกำ�ำ ลัังกายในผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละคนขึ้น� อยู่่�กัับปริชิ าน และปััญหาพฤติิกรรมของผู้้�ป่่วยด้้วย157 การออกกำำ�ลัังกายที่่�เหมาะสมควรเป็็นการออกกำำ�ลัังกายหลายชนิิด ทั้้�งแบบแอโรบิกิ เพิ่่ม� กำำ�ลังั ความแข็ง็ แรง ความยืดื หยุ่�น และการทรงตััว หากทำ�ำ โดยมีผี ู้�้ชี้�แนะครั้้�งละ 30-75 นาทีี อย่า่ งน้้อย 2 ครั้้�งต่อ่ สััปดาห์์ นานกว่่า 3 เดือื นจะมีีประโยชน์์ต่อ่ การเพิ่่ม� ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวััตรประจำ�ำ วันั ทั้้ง� แบบพื้้น� ฐานและแบบมีอี ุปุ กรณ์ ์ ช่ว่ ยเพิ่่ม� กำ�ำ ลังั และความทนทานของกล้า้ มเนื้้อ� การทรงตัวั อีกี ทั้้ง� ยังั ช่ว่ ยป้อ้ งกันั การหกล้ม้ 149 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

138 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม ตารางที่่� 25 การฝึกึ การเดินิ และการทรงตัวั ระดัับสถาน น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / วััตถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลักั ฐาน คำ�ำ แนะนำำ� สถานพยาบาลที่่�มีี II A ภาวะสมองเสื่อ� มเป็็น การออกกำ�ำ ลังั กาย เพื่่�อเพิ่่�มความ 158-159 ทีมี เวชศาสตร์์ฟื้น�้ ฟูู II ปัญั หาซึ่�งพบได้้มาก ด้้วยการให้แ้ รงต้้าน แข็็งแรงและ ได้แ้ ก่่ แพทย์์ I ในผู้�ส้ ูงู อายุนุ อกเหนืือ ต่อ่ กล้า้ มเนื้้อ� ความยืดื หยุ่�นของ เวชศาสตร์์ฟื้�น้ ฟูู ไปจากการลดลง กลุ่่�มกล้า้ มเนื้้อ� มัดั ใหญ่่ นักั กายภาพบำ�ำ บัดั ทางด้า้ นปริชิ านแล้ว้ นักั กิจิ กรรมบำ�ำ บััด ภาวะสมองเสื่อ� มยังั สถานพยาบาลที่่ม� ีี ก่่อให้้เกิิดผลกระทบ ทีมี เวชศาสตร์ฟ์ ื้้�นฟูู A ด้า้ นลบต่่อร่่างกาย การฝึกึ การเดิิน เพื่่อ� กระตุ้�น 160-161 ได้แ้ ก่่ แพทย์์ A อย่า่ งหลากหลาย การฝึึกการควบคุุม การทำ�ำ งานของ 162-165 เวชศาสตร์ฟ์ ื้�น้ ฟูู อาทิเิ ช่น่ ความบกพร่อ่ ง ประสาทสั่ �งการ นัักกายภาพบำ�ำ บัดั ของความสามารถใน และความทนทาน นักั กิจิ กรรมบำ�ำ บััด ควบคุมุ การทรงตััว ของระบบหัวั ใจ สถานพยาบาลที่่�มีี ความบกพร่่องด้า้ น และหลอดเลืือด ทีีมเวชศาสตร์์ฟื้้�นฟูู การเดินิ ซึ่่�งทำ�ำ ให้้ เพื่่อ� พัฒั นาความ ได้้แก่่ แพทย์์ เกิดิ ความเสี่�ยงต่อ่ การทรงตััว สามารถในการ เวชศาสตร์์ฟื้�น้ ฟูู การหกล้ม้ กระดููกหักั ควบคุุมการทรงตัวั นักั กายภาพบำำ�บัดั ตลอดจนทำ�ำ ให้้การมีี และป้้องกััน นัักกิจิ กรรมบำ�ำ บััด ความเสี่ย� ง กิิจกรรมทางกาย ของการหกล้้ม ลดลงจนนำ�ำ ไปสู่� การพึ่่ง� พิิงในการทำำ� กิิจวัตั รประจำำ�วันั 3.5 ผู้้�ดููแล (caregiver หรือื carers) ผู้�้ดูแล หมายถึงึ บุุคคลที่่�ให้้การช่่วยเหลืือบุุคคลที่่ม� ีภี าวะเจ็็บป่ว่ ย ทุุพพลภาพ หรืือจากภาวะสูงู อายุุ จนเกิดิ ภาวะพร่่องความสามารถทางร่่างกายและจิิตใจ ซึ่่�งบุุคคลเหล่่านี้้�ไม่่สามารถดููแลจััดการตนเองได้้โดยปราศจาก การช่ว่ ยเหลืือจากผู้้�ดูแล ผู้�้ดูแลแบ่ง่ ออกเป็็น 2 ประเภท คือื 1. ผู้้�ดูแลแบบเป็็นทางการ (Formal caregiver/carers) หมายถึึงผู้้�ดูแลที่่�เป็น็ วิชิ าชีพี จากสถานพยาบาล หรืือผู้้�ที่�ผ่่านการอบรมตามหลัักสููตรขององค์์กรหรืือหน่่วยงานที่่�รัับผิิดชอบ เช่่น กระทรวงสาธารณสุุข กระทรวงศึึกษาธิิการ และกระทรวงแรงงาน เป็็นผู้�้ดูแลที่่�ไม่่มีคี วามสััมพัันธ์ส์ ่่วนตััวกัับผู้้�รัับการดููแล เช่่น ลููกจ้้าง พยาบาลนัักบริิบาลผู้้�สููงอายุุ ทีีมสุุขภาพ ทั้้�งที่่�ไม่่ได้้รัับค่่าตอบแทน และได้้รัับค่่าตอบแทน (ค่่าจ้้าง) หรืือ รับั ค่่าตอบแทนที่่เ� ป็็นรางวััล ตามลัักษณะของผู้�้ที่�ให้้บริกิ าร แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 139 2. ผู้้�ดู แลแบบไม่่เป็็นทางการ (Informal caregiver/carers) ผู้้�ดู แลให้้การช่่วยเหลืือในชีีวิิตประจำำ�วััน ด้้านต่่าง ๆ โดยไม่่ได้้ผ่่านการฝึึกอบรมมา ส่่วนใหญ่่เป็็นผู้้�ดููแลที่่�มีีความสััมพัันธ์์ส่่วนตััวกัับผู้้�รัับการดููแล เช่่น สมาชิิกในครอบครััว ลููก หลาน ญาติิ หรือื เพื่่อ� นบ้า้ น โดยเน้น้ ให้ก้ ารดููแลเป็น็ หลััก ไม่่รัับค่่าตอบแทนที่่เ� ป็น็ ค่่าจ้้าง หรือื รางวัลั ตััวอย่่างหลัักสููตรผู้้�ดููแลที่่�เกี่ �ยวข้อ้ ง166-167 1. หลัักสููตรผู้�้ ดููแล จำำ�นวน 70 ชั่่�วโมง โดยกรมอนามัยั มีวี ััตถุปุ ระสงค์์เพื่่อ� ให้ผ้ ู้้�เข้้าอบรมทัักษะพื้้น� ฐาน ในการดููแลผู้ส�้ ูงู อายุแุ ละผู้�้ที่ม� ีภี าวะพึ่่ง� พิงิ สามารถนำ�ำ ความรู้ไ�้ ปใช้ก้ ับั สมาชิกิ ในครอบครัวั ชุมุ ชน และประกอบอาชีพี ผู้�้ดูแลผู้้�สูงู อายุุระดับั พื้้�นฐาน ภายใต้ก้ ารกำ�ำ กัับดููแลของเจ้้าหน้้าที่่�วิิชาชีพี ทางด้้านสุุขภาพ 2. หลัักสููตรอบรมผู้้�ดููแล 420 ชั่่�วโมง โดยกรมอนามััย กระทรวงสาธารณสุุข กระทรวงศึึกษาธิิการ และกรมพััฒนาฝีมี ืือแรงงาน กระทรวงแรงงาน 3. หลักั สููตรนักั บริบิ าลผู้�้สูงอายุุ โดยกระทรวงสาธารณสุขุ (พ.ศ. 2562) จำ�ำ นวน 120 ชั่่ว� โมง มีเี นื้้อ� หาในส่ว่ น การดููแลโรคที่่พ� บบ่่อยในผู้้�สูงู อายุุรวมทั้้ง� ภาวะสมองเสื่�อม นอกจากนั้้�นยังั มีีการอบรมระยะสั้น� ที่่จ� ัดั โดยหน่่วยงานต่่าง ๆ การเตรีียมพร้อ้ มของผู้�้ ดููแลในการดููแลผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อ่ ม การดููแลผู้�้ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม ถืือว่่ามีีความยากทั้้�งจากตััวโรคเองและจากการเปลี่�ยนแปลงด้้านสรีีรวิิทยา ในผู้้�สููงอายุุ โดยพบว่่าสุุขภาพกายและความสามารถสมองของผู้้�ป่่วย ขึ้้�นกัับอยู่่�กัับความพร้้อม ความรู้้� และ การปรัับตััวของครอบครััวและผู้้�ดู แลผู้้�ป่่วยเป็็นสำำ�คััญ ดัังนั้้�นการดููแลผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมจะต้้องให้้ครอบคลุุม ปัญั หาทั้้ง� 3 ด้า้ นของผู้้�ป่่วย คืือ 1. ด้้านปริิชาน 2. พฤติิกรรม บุุคลิิกภาพ 3. อาการทางจิิตประสาท ซึ่�งถ้้าผู้้�ดูแลไม่่มีีความยืืดหยุ่�นและปรัับตััวเข้้ากัับผู้้�ป่่วยไม่่ได้ ้ มัักจะก่่อให้้เกิิดปััญหามากกว่่าผลดีี การดููแล ในส่่วนนี้้�ควรมีกี ารดำำ�เนิินการ 2 ส่ว่ นใหญ่่ ได้้แก่่ ด้้านผู้้�ที่�มีภี าวะสมองเสื่อ� ม และผู้้�ดูแล สำำ�หรัับด้้านผู้้�ดูแลควรจัดั เตรีียมความพร้้อมและให้ค้ ำำ�แนะนำำ�ในเรื่อ� งต่อ่ ไปนี้้� 1. ความรู้้เ� กี่ ย� วกัับการดููแลผู้�้ ป่่วย168-170 การฝึึกอบรมความรู้้�และทัักษะแก่่ผู้้�ดู แลผู้้�ป่่วยช่่วยเสริิมสร้้างศัักยภาพและกำำ�ลัังใจในการดููแลผู้้�ป่่วย ทำำ�ให้้ผู้้�ดู แลมีีความรู้้�เกี่�ยวกัับภาวะสมองเสื่�อมโดยรวมดีีขึ้�น สามารถรัับมืือกัับปััญหาพฤติิกรรมและอารมณ์์ของ ผู้้�ป่่วยดีีขึ้�น ปััญหาสุุขภาพกาย สุุขภาพจิิต และคุุณภาพชีีวิิตโดยรวมของผู้้�ดู แลดีีขึ้�น รููปแบบการจััดการอบรม และการให้้ความรู้้แ� ก่ผ่ ู้้�ดูแลควรประกอบด้้วย 1.1 การให้ค้ วามรู้เ�้ บื้้อ� งต้น้ เกี่ย� วกับั ภาวะสมองเสื่อ� ม ได้แ้ ก่่ อาการ การวินิ ิจิ ฉัยั การรักั ษา การดำ�ำ เนินิ โรค การป้อ้ งกัันโรค ปัญั หาพฤติกิ รรมและอารมณ์์ในผู้�้ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่�อม และแนวทางแก้้ไข การดููแลรักั ษาเบื้้อ� งต้น้ ของโรคทางกายที่่�สามารถเกิิดได้้กัับผู้้�สููงอายุุให้้กัับผู้้�ดููแลผู้้�ป่่วย การดููแลผู้้�ป่่วยที่่�มีีปััญหาด้้านการเคลื่่�อนไหว ตลอดจนการสื่่�อสารกับั ผู้้�ป่่วย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

140 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม 1.2 การจััดกลุ่่�มสนัับสนุุนผู้้�ดูแล (Caregiver support group) การถ่่ายทอดประสบการณ์์ตรงจาก ตัวั แทนผู้้�ดูแลผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อม 1.3 การให้้คำำ�ปรึกึ ษาโดยผู้้เ� ชี่�ยวชาญและการสร้า้ งเครืือข่า่ ยผู้�้ดูแลผู้้�ป่่วย 1.4 การให้้ข้อ้ มููลด้า้ นสิทิ ธิปิ ระโยชน์แ์ ละช่อ่ งทางการช่ว่ ยเหลือื ทางสังั คมหรือื องค์ก์ รที่่จ� ัดั ขึ้้น� เพื่่อ� ดููแล ผู้้�ดูแลผู้้�ที่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อมโดยเฉพาะ 1.5 การจััดให้้มีโี ทรศัพั ท์์สายด่ว่ นสำำ�หรัับผู้�้ดูแลผู้้�ป่ว่ ยที่่�ต้้องการขอคำำ�ปรึกึ ษา 1.6 แนะนำำ�แหล่่งข้้อมููลและแหล่ง่ สนัับสนุนุ ต่า่ ง ๆ เช่่น สื่่อ� สมาคมหรือื องค์์กรที่่�เกี่�ยวข้อ้ ง 2. การดููแลตนเองของผู้�้ ดููแล171-173 เนื่่�องจากการดููแลผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�อมมีีผลกระทบทั้้�งด้้านเวลา ผลกระทบด้้านร่่างกายและจิิตใจต่่อ ผู้้�ดูแล ดัังนั้้�นควรให้ค้ ำำ�แนะนำำ�สำำ�หรัับผู้้�ดูแลในประเด็น็ ต่อ่ ไปนี้้� 2.1 การยอมรัับบทบาทของการเป็็นผู้้�ดูแลผู้้�ป่่วยระยะยาวที่่ต� นเองเป็็นผู้�้ รับั ผิดิ ชอบ 2.2 การจััดแบ่่งเวลาให้้เหมาะสม โดยควรมีีเวลาที่่�เป็็นส่่วนตััวบ้้าง สามารถขอความช่่วยเหลืือจาก ครอบครัวั ได้อ้ ย่่างเหมาะสม 2.3 การเตรียี มความพร้อ้ มด้า้ นสุขุ ภาพร่า่ งกาย เช่น่ การออกกำ�ำ ลังั กาย รับั ประทานอาหารที่่ม� ีปี ระโยชน์์ การพัักผ่่อนที่่เ� พีียงพอ การดููแลตรวจสุขุ ภาพ และรักั ษาโรคประจำำ�ตััวของตนเอง 2.4 การจัดั การอารมณ์แ์ ละความเครียี ด ผู้�้ดูแลเองต้อ้ งหมั่น� สำ�ำ รวจความรู้�้ สึกึ และอารมณ์อ์ ย่า่ งสม่ำ��ำ เสมอ ไม่่ปล่่อยให้้มีีอารมณ์์ที่่�ตึึงเครีียดจนมีีผลกระทบต่่อการดููแลผู้้�ป่่วยและตนเอง เช่่น ความรู้้�สึึกโกรธ หมดหวััง รู้�้ สึกึ ผิดิ ละอายใจ สามารถขอคำ�ำ แนะนำ�ำ กับั ทีมี สุขุ ภาพเพื่่อ� หาแนวทางแก้ไ้ ขที่่เ� หมาะสม เช่น่ การพููดระบายความรู้�้ สึกึ เป็น็ ต้้น 2.5 การพบปะพููดคุยุ แลกเปลี่ย� นประสบการณ์์ หรือื ข้อ้ คิดิ จากผู้�้ดูแลครอบครัวั อื่น� ๆ ที่่ป� ระสบปัญั หา ใกล้้เคียี งกััน 2.6 การประเมิินระดัับความรู้้�สึึกเป็็นภาระของผู้้�ดููแล172 หรืือความรู้้�สึึกเป็็นตราบาป (stigma)174 ในปััจจุุบัันมีีการเลืือกใช้้แบบประเมิินที่่�สามารถบอกระดัับความรู้้�สึึกเป็็นภาระของผู้้�ดููแล ที่่�มีีการแปล และการทดสอบค่่าความเชื่�อมั่ �นที่่�เป็็นเป็็นภาษาไทยแล้้ว เช่่น Zarit Burden interview175 (ภาคผนวก), Thai dementia patients’ caregiver burden (Thai-DCAB) scale176 2.7 พิิจารณาอััตราส่่วนผู้้�ดูแลต่อ่ ผู้�้ ป่ว่ ยให้้เหมาะสม ตามบริบิ ทของสถานที่่�ดููแลผู้้�ป่่วย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 141 ตารางที่่� 26 การฝึกึ ทักั ษะแก่่ผู้�้ ดููแล ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิิบัตั ิิ / วัตั ถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน คำ�ำ แนะนำำ� P,S,T I C การรักั ษาที่่เ� น้น้ ผู้้�ดูแล - การฝึกึ อบรมความรู้�้ เพื่่อ� เสริมิ สร้า้ งศักั ยภาพ 168, (caregiver-oriented) และทักั ษะแก่ผ่ ู้้�ดูแล ของผู้้�ดูแลในการดููแล 170 ผู้้�ป่่วย ผู้�้ ป่ว่ ย - การจััดให้ม้ ีกี าร รับั ปรึกึ ษาปัญั หาด่ว่ น ทางโทรศััพท์์ - การจััดทำ�ำ กลุ่่�ม สนัับสนุุนผู้้�ดูแล (Caregiver support group) - การให้้คำำ�ปรึกึ ษา โดยผู้้�เชี่ย� วชาญ - การสร้า้ งเครืือข่่าย ผู้้�ดูแลผู้้�ป่่วย - แนะนำ�ำ แหล่ง่ สนัับสนุนุ ต่า่ ง ๆ P,S,T I D การรัักษาที่่�เน้น้ ผู้�้ดูแล - การฝึึกอบรมความรู้้� เพื่่�อช่่วยลดความรู้้�สึกึ 169, (caregiver-oriented) และทักั ษะแก่ผ่ ู้้�ดูแล เป็น็ ภาระของผู้้�ดูแล 172 ผู้้�ป่่วย - การประเมินิ ความรู้้�สึกึ เป็น็ ภาระของผู้้�ดูแล P,S,T I B การรัักษาที่่�เน้้นผู้�้ดูแล - การพบปะพููดคุุย เพื่่อ� เสริมิ สร้า้ งศักั ยภาพ 171 (caregiver-oriented) แลกเปลี่�ยน ของผู้้�ดู แลในการดููแล ประสบการณ์์ หรืือ ผู้้�ป่ว่ ย ข้อ้ คิดิ จากผู้�้ดูแล ครอบครััวอื่น� ๆ ที่่ป� ระสบปััญหา ใกล้เ้ คียี งกันั แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

142 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ระดับั สถาน น้ำ�ำ�หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ััติิ / วััตถุุประสงค์์ อ้้างอิงิ พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน คำ�ำ แนะนำ�ำ P,S,T I D การรักั ษาที่่�เน้้นผู้�้ดูแล - การให้้คำำ�แนะนำำ� เพื่่�อเพิ่่ม� คุุณภาพ 177 (caregiver-oriented) ในการดููแลสุขุ ภาพ การดููแลผู้�้ ป่่วยและ และจััดแบ่ง่ เวลา คุณุ ภาพชีวี ิิตของผู้้�ดูแล พักั ผ่่อน P,S,T I B การรักั ษาที่่เ� น้้นผู้�้ดูแล - การฝึกึ อบรมใน เพื่่อ� ช่่วยเหลือื ผู้�้ดูแล 173 (caregiver-oriented) การจััดการอารมณ์์ ให้้เตรียี มความพร้้อม และความเครียี ด ด้า้ นจิติ ใจ P,S,T II C การประเมิินความรู้�้ สึกึ - แบบประเมินิ ความ เพื่่�อประเมิินความรู้�้ สึึก 174 เป็็นตราบาป รู้้�สึกึ เป็็นตราบาป เป็น็ ตราบาป (stigma) (stigma) ของญาติผิ ู้้�ป่ว่ ย สมองเสื่อ� ม P,S,T II C การประเมิินภาระ - ประเมิินภาระ เพื่่อ� ประเมินิ ภาระ 175 การดููแล การดููแล โดยอาจใช้้ การดููแลผู้�้ ป่ว่ ย เครื่่�องมือื เช่น่ Zarit สมองเสื่อ� ม Burden Interview, Thai-DCAB เป็็นต้้น 3.6 การวางแผนดูแู ลล่ว่ งหน้า้ (Advance care planning) และการดูแู ลในระยะท้า้ ย (End of life care) สำ�ำ หรัับผู้้�ที่�่มีีสมองเสื่อ�่ ม การวางแผนดููแลล่่วงหน้้า (Advance care planning) เป็็นปััจจััยที่่�มีีหลัักฐานสนัับสนุุนมากที่่�สุุด ในการลดการรักั ษาที่่ไ� ม่จ่ ำำ�เป็น็ เพิ่่ม� คุณุ ภาพชีีวิติ ของผู้้�ป่ว่ ยและญาติ ิ Advance care plan เป็น็ สิ่�ง่ พึึงเสนอให้้ กับั ผู้�้ที่ม�่ ีสี มองเสื่อ�่ มทุกุ ราย และควรเริ่ม�่ ตั้้ง� แต่่สมองเสื่อ�่ มระยะแรก โดยปรับั เนื้้อ� หาให้เ้ หมาะสมกับั แต่่ละระยะ ของสมองเสื่อ่� มและบริิบทของผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละคน (คำำ�แนะนำ�ำ I ระดัับหลักั ฐาน C) ในทางปฎิิบััติิอาจแบ่่งระยะของผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อมโดยใช้้ Functional Assement Staging: FAST177 (ภาคผนวก) ร่่วมกัับ TMSE และความสามารถในการประกอบกิิจวััตรประจำำ�วััน (ADL) ร่่วมกัับการประเมิิน ทางคลิินิิก ดัังแผนภููมิิที่่� 5 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�่อม 143 แผนภููมิิที่�่ 5 แนวทางการวางแผนดููแลล่ว่ งหน้า้ ที่�เ่ หมาะสมในแต่ล่ ะระยะ ของภาวะสมองเสื่อ�่ ม ระยะของสมองเสื่ �อม แบ่่งตาม FAST, TMSE, Disability Mild dementia Moderate dementia Severe dementia Think “ชวนคิดิ ” Write “ชวนเขียี น” Review “ชวนเลือื ก” (แผนภููมิทิ ี่่� 6 : Mental capacity act (แผนภููมิิที่่� 7 : Living will (แผนภููมิทิ ี่่� 8 : Hospice service) และตารางที่่� 27 : ชุดุ คำำ�ถาม Goal discussion flow) standard framework) ระยะแรก (mild dementia): FAST 4 ผู้้�ป่่วยในระยะนี้้�ยัังสามารถคิิดและสื่�อสารได้้ จึึงเป็็นโอกาสสำำ�คััญที่่�จะแสดงความต้้องการของตนเอง อย่่างไรก็็ตาม สำำ�หรัับคนไทยทั่่�วไปการพููดถึึงความพิิการและความตาย เป็็นสิ่�งอ่่อนไหว จึึงควรใช้้ชุุดคำำ�ถาม ที่่�เน้้นถามตััวตนและความต้้องการ (wish) ก่่อน โดยอาจใช้้ชุุดคำำ�ถามชวนคิิดของ NHS’ Gold Standards Framework178 (คำำ�แนะนำำ� II ระดับั หลัักฐาน C) ดัังตารางที่่� 26 ตารางที่่� 27 Goal Standards Framework thinking ahead advance statement179-180 เป้้าหมาย ภาษาอัังกฤษ ภาษาไทย Meaning of life What is important to you? อะไรที่่ค� ุณุ คิิดว่่าสำ�ำ คัญั ที่่ส� ุดุ ในชีีวิติ Statement of wishes What do you want to happen? มีีสิ่�งใดที่่�คุุณอยากให้เ้ กิิดขึ้้�นกัับชีีวิติ คุุณ ต่่อจากนี้้� Advance decision to refuse What you do not want to happen? มีสีิ่�งใดที่่�คุุณไม่อ่ ยากให้เ้ กิดิ ขึ้้น� เลยกัับ treatment ชีีวิติ คุณุ ต่่อจากนี้้� Proxy or Lasting power of attorney Who will speak for you? หากวัันหนึ่่ง� คุุณสื่�อสารไม่่ได้้ คุณุ ไว้ใ้ จใครให้้ตัดั สินิ ใจแทน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

144 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม ระยะกลาง (moderate dementia) : FAST 5 ผู้้�ป่่วยในระยะนี้้�เริ่�มช่่วยเหลืือตััวเองไม่่ได้้ ทำำ�ให้้เกิิดความตระหนัักทั้้�งตััวผู้้�ป่่วยและผู้้�ดููแล ได้้เห็็น การเปลี่�ยนแปลงของโรคอย่่างชััดเจน มีีเหตุุการณ์์กระตุ้�น (trigger) เช่่น การเข้้าโรงพยาบาลจากสาเหตุุต่่าง ๆ จึึงเป็็นช่่วงเวลาเหมาะในการตััดสิินใจจำำ�เพาะเกี่�ยวกัับหััตถการยื้้�อชีีวิิต ได้้แก่่ การใส่่สายอาหารทางหน้้าท้้อง การใส่่ท่่อช่่วยหายใจ การเข้้าโรงพยาบาลเพื่่�อรัับยาฆ่่าเชื้�อในโรงพยาบาล และหััตถการฟื้้�นคืืนชีีพ แนวทาง การสนทนาเพื่่�อการตััดสิินใจและบัันทึึกไว้้เป็็นเอกสาร ซึ่่�งมีีกฎหมาย พ.ร.บ. สุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 รองรับั เรียี กว่่า living wills181 แสดงในแผนภููมิทิ ี่่� 7 ระยะรุนุ แรง (severe dementia) : FAST 6-7 การเผชิิญสถานการณ์์จริิงในระยะนี้้�เป็็นสิ่�งท้้าทายสำำ�หรัับผู้้�ดููแล ทั้้�งด้้านกายภาพ เช่่น อาการปวด ที่่�ประเมิินยากและการใช้้ยาแก้้ปวดน้้อยไปหรืือมากไปต่่างก็็ทำำ�ให้้เกิิดอาการสัับสน ด้้านจิิตสัังคม เช่่น ญาติิไม่ส่ ามารถทนดููผู้้�ป่ว่ ยไม่ย่ อมรัับประทานอาหาร หรือื ผู้้�ป่่วยเหนื่่�อยจากปอดติดิ เชื้�อแต่ไ่ ม่ย่ อมไปโรงพยาบาล ล้้วนเป็็นอุุปสรรคต่่อการปฏิิบััติิตามเจตนารมณ์์ของผู้้�ป่่วย ดัังนั้้�นจึึงควรมีีระบบสนัับสนุุนครอบครััวในการดููแล รวมถึึงเสนอบริิการเฉพาะทางเพื่่�อการดููแลผู้้�ป่่วยระยะท้้าย (Hospice service)182 มีีหลัักฐานว่่า Hospice service ช่่วยควบคุุมอาการผู้้�ป่่วยและลดความกัังวลของครอบครััวได้้ดีีกว่่าการดููแลแบบทั่่�วไป และเนื่่�องจาก การประมาณการรอดชีีพของผู้้�ที่�มีีสมองเสื่�อมยัังไม่่มีีเกณฑ์์ใดแม่่นยำำ�เพีียงพอ จึึงแนะนำำ�ว่่าการส่่งต่่อ Hospice service ควรพิิจารณาจากผู้้�ป่่วยเป็็นสมองเสื่ �อมระยะรุุนแรงและมีีเป้้าหมายเพื่่�อความสุุขสบายเป็็นสำำ�คััญ (คำำ�แนะนำ�ำ II ระดัับหลัักฐาน C) ในรายที่่�ไม่่แน่่ใจว่่าผู้้�ป่่วยสามารถตััดสิินใจเองได้้หรืือไม่่ ควรประเมิินความสามารถในการตััดสิินใจ โดยใช้แ้ นวทาง mental capacity act183หากผู้�้ ป่ว่ ยไร้ค้ วามสามารถ การตัดั สินิ ใจจึงึ ตกเป็น็ ของผู้ไ�้ ด้ร้ ับั มอบหมาย และการตััดสิินใจร่่วมกัันระหว่่างทีีมแพทย์์กัับครอบครััวบนหลัักการ Best interest ตามลำำ�ดัับ (คำำ�แนะนำำ� II ระดัับหลัักฐาน C) ดังั แผนภููมิทิ ี่่� 6 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 145 แผนภููมิิที่่� 6 Mental capacity act No จากการสนทนาโดยทั่่ว� ไป สมาชิกิ ครอบครัวั หรืือบุคุ ลากรการแพทย์์ Reasses สงสัยั ว่่าผู้้�ป่่วยจะมีคี วามบกพร่อ่ ง ในการตััดสิินใจหรือื ไม่่ Yes No ผู้�้ ป่ว่ ยแสดงความรัับรู้แ�้ ละเข้า้ ใจข้อ้ มููลที่่ไ� ด้้รัับ Yes No ผู้้�ป่่วยสามารถจดจำ�ำ ข้้อมููลที่่�ได้ร้ ัับ Yes No No ผู้�้ ป่่วยสามารถแสดงถึงึ การชั่่�งข้้อดีขี ้อ้ เสียี ของแต่่ละทางเลืือก Yes ผู้�้ ป่่วยสามารถสื่อ� สารสิ่่�งที่่�ตนเองเลือื ก โดยการพููด เขียี น หรือื ทำ�ำ ท่า่ ทางได้้ชััดเจน Yes Patient lacks capacity Patient has capacity ใช้เ้ ครื่่�องมือื ช่่วยให้เ้ ข้า้ ใจง่า่ ย เช่่น วีีดีโี อแสดงหัตั ถการต่่าง ๆ (คำำ�แนะนำ�ำ II ระดัับหลักั ฐาน B) มีภี าวะที่่เ� ป็็นชั่ว� ขณะ หรืือแก้้ไขให้้ดีีขึ้�นได้ห้ รืือไม่่ เช่น่ รักั ษา reversible cause Delirium, depression, recovered brain lesion Yes No มีผี ู้ไ�้ ด้ร้ ับั มอบหมายเป็็นผู้�้ ตัดั สินิ ใจแทนตามกฎหมาย (Lasting Powers of Attorney) No Best interest ตัดั สินิ ใจร่่วมกัันระหว่า่ งทีมี การแพทย์์และครอบครัวั โดยการทำำ� Family meeting แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

146 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม แผนภููมิิที่�่ 7 Living will discussion flow184 A: Ask perception ให้ข้ ้้อมููลเพิ่่ม� ถามถึงึ ความเข้า้ ใจของผู้�้ ป่่วยและครอบครััว หากยัังไม่เ่ ข้้าใจถึงึ พยากรกรณ์์โรค เกี่�ยวกับั ภาวะสมองเสื่อ� ม B : Big picture เป้้าหมายความสุขุ สบาย เป้า้ หมายยืดื ชีีวิติ ให้้ถึงึ ที่่�สุุด ถามถึึงภาพใหญ่่ อาจทบทวนคำ�ำ ถามชวนคิดิ (comfort goal) (life sustaining goal) Goal standard framework C: Clarify specific intervention and last place Home hospice Hospice ward / Hospital ใหร้ ายละเอียดข้อดขี ้อเสยี ของหตั ถการย้ือชวี ิต Nursing home อธิบิ ายถึงึ ความเป็็นไปได้้ แต่่ละอย่า่ งและสถานที่่�สุดุ ท้้ายในชีีวิิต ของหััตถการ ต่่อเป้้าหมายป่ว่ ย แผนภููมิิที่�่ 8 ระบบ Hospice service182 Hospice service Hospice ward Transition care Home hospice Respite care End of life care End of life care แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 147 ระบบบริกิ ารเพื่�อ่ การดููแลผู้้�ป่่วยระยะท้้าย (Hospice Service) คือื ระบบจัดั บริกิ ารดููแลซึ่่ง� อาจเป็น็ 1. ผู้้�ป่่วยในเพื่่อ� จัดั การอาการรบกวนให้้หมดไป หรืือสอนผู้้�ดูแลให้ส้ ามารถจััดการเองที่่บ� ้า้ นได้้ (Transition care) 2. ผู้้�ป่่วยมาพัักในช่ว่ งกลางวัันหรืือช่่วงสั้�น ๆ เพื่่อ� ให้้ผู้้�ดูแลได้้มีีเวลาพักั (Respite care) 3. ผู้้�ป่่วยในหรืือดููแลที่่�บ้า้ นในวาระสุุดท้า้ ยของชีวี ิิต (End-of-life care) คำำ�ว่่า Hospice มีีนััยยะถึึง “สถานที่่�” ดููแล หากเป็็นที่่�โรงพยาบาลเรีียกว่่า Hospice ward หากใช้้ บ้า้ นเป็น็ ฐานแล้ว้ มีีทีมี ไปเยี่ย� มติดิ ตามอาการ เรียี กว่า่ Home hospice เป็น็ ต้น้ ในบางประเทศ Hospice service ได้้รัับการบรรจุุเป็็นสิิทธิิประกัันสุุขภาพแล้้ว เช่่น อัังกฤษ ออสเตรเลีีย สหรััฐอเมริิกา มาเลเซีีย สำำ�หรัับ ประเทศไทยในปััจจุุบััน hospice service สำำ�หรัับสิิทธิิประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า สามารถรัับ Home hospice คืือการเยี่�ยมบ้้านในระยะ 3 เดืือนสุุดท้้าย ในขณะที่่�สิิทธิิข้้าราชการและประกัันสัังคมสามารถใช้้สิิทธิิ Hospice ward ได้้ ตารางที่่� 28 สรุุปคำ�ำ แนะนำำ� Palliative care for severe dementia ระดับั สถาน น้ำ��ำ หนััก คุณุ ภาพ ประเด็น็ คำ�ำ แนะนำำ� วัตั ถุุประสงค์์ อา้ งอิง พยาบาล คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน P, S, T I C Advance care เป็็นสิ่�งพึึงเสนอให้้กับั ลดการทำำ�หัตั ถการ 185-186 plan ผู้้�ป่่วยสมองเสื่อ� มทุุกราย หรืือการให้ย้ าที่่�ไม่่ก่อ่ และควรเริ่ม� ตั้้�งแต่่ ประโยชน์ท์ างการแพทย์์ สมองเสื่อ� มระยะแรก ชัดั เจนแต่ส่ ่่งผลต่อ่ โดยปรับั เนื้้�อหาให้้ คุุณภาพชีวี ิิตต่่อผู้้�ป่ว่ ย เหมาะสมกัับแต่่ละระยะ กลุ่่�มนี้้แ� ละไม่ต่ รงกัับ ของสมองเสื่อ� มและ ความประสงค์ข์ องผู้�้ ป่ว่ ย บริบิ ทของผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะคน P, S, T II C advance care plan 179-180 ครั้้ง� แรกควรใช้้ชุดุ คำ�ำ ถาม ที่่�เน้น้ ถามตัวั ตนและ ความต้อ้ งการ (wish) ก่อ่ น เช่น่ คำ�ำ ถาม ชวนคิิดของ NHS’ Gold Standards Framework แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

148 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม ระดับั สถาน น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ ประเด็น็ คำำ�แนะนำ�ำ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิิง พยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน 187 P, S, T II B การใช้้วีีดีโี อแสดง ภาพหัตั ถการช่่วยใน การตัดั สินิ ใจ advance care plan ได้ง้ ่่ายขึ้�น P, S, T II C ควรมีกี ารประเมิิน 188 ความสามารถใน การตััดสิินใจก่่อนทำ�ำ advance care plan โดยอาจใช้ห้ ลััก mental capacity act S, T I B การให้อ้ าหาร ไม่แ่ นะนำำ�ให้อ้ าหารทาง 189-190 ทางสายยาง สายให้อ้ าหาร เนื่่อ� งจาก ทางหน้้าท้้อง ไม่ล่ ดการเกิิดการสำ�ำ ลักั หรือื การใส่ส่ าย การเสีียชีวี ิติ แต่่เพิ่่�ม ให้อ้ าหารทางจมููก การยึดึ ตรึงึ ผู้้�ป่่วย (PEG หรือื NG tube) ทำ�ำ ให้้เกิิดภาวะติดิ เตียี ง ยกเว้น้ เป็็นการใช้้ ในระยะชั่ว� คราว การตัดั สินิ ใจควร ชั่�งน้ำำ��หนักั กัับวััฒนธรรม ความเชื่อ� แต่ล่ ะครอบครัวั S, T III D Hospitalization ผู้�้ ป่่วยสมองเสื่�อม 191 for pneumonia ระยะท้า้ ยไม่่ถือื เป็น็ ข้อ้ ห้้ามในการรัับ เครื่่อ� งช่่วยหายใจ และไม่ไ่ ด้ม้ ีีโอกาส tracheostomy สููงกว่า่ ผู้�้ ที่ �ไม่่สมองเสื่ �อม แต่่ การตัดั สินิ ใจควรคำ�ำ นึงึ ถึงึ ด้า้ นคุณุ ภาพชีวี ิติ ประกอบ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 149 ระดับั สถาน น้ำำ�� หนััก คุณุ ภาพ ประเด็็น คำ�ำ แนะนำ�ำ วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิิง พยาบาล คำำ�แนะนำ�ำ หลัักฐาน 192-193 S, T III C ควรให้ข้ ้อ้ มููลแก่ค่ รอบครัวั 194-195 เพื่่อ� การตัดั สิินใจข้้อดีี 185 ข้อ้ เสีียระหว่า่ งการไป โรงพยาบาลรับั ยาฉีดี ฆ่่าเชื้อ� และการรัักษา โดยรับั ประทาน ยาฆ่า่ เชื้�อที่่บ� ้า้ น P, S, T III C Cardiopulmonary ควรให้ข้ ้้อมููลโอกาส resuscitation สำ�ำ เร็จ็ ที่่จ� ำำ�กัดั ในการ (CPR) CPR และผลที่่�ตามหลััง CPR เพื่่อ� ประกอบ การตัดั สินิ ใจ ทุกุ ระดัับ I B Hospice service ผู้�้ ป่่วยที่่�มีสี มองเสื่อ� ม เข้้าถึึงสิิทธิปิ ระโยชน์์ ระยะรุนุ แรงควรได้้รับั ในการดููแลรักั ษา การเสนอทางเลือื ก ในระยะท้้าย แนวทางบริิการเพื่่อ� การดููแลผู้�้ ป่่วยระยะท้้าย (Hospice service) โดยให้ค้ วามสำ�ำ คััญกัับ เป้า้ หมายความสุขุ สบาย มากกว่า่ เกณฑ์ท์ างคลิินิกิ ที่่�นำำ�มาใช้ค้ าดระยะเวลา มีชี ีวี ิติ 3.7 ปััญหาทางกฎหมายที่่เ� กี่�ย่ วข้อ้ งกับั ภาวะสมองเสื่่อ� ม ภาวะสมองเสื่�อมทำำ�ให้้เกิิดการสููญเสีียความจำำ�และสติิปััญญา การดำำ�เนิินโรคเริ่�มขึ้้�นจากอาการน้้อย ๆ และเป็็นมากขึ้�นตามระยะเวลาของการเจ็็บป่่วย วิิธีีการรัักษาในปััจจุุบัันเป็็นการรัักษาตามอาการ เพื่่�อประโยชน์์ ในการดููแลผู้�้ ป่ว่ ยและเพื่่�อสุขุ ภาพของผู้�้ ป่่วยและผู้้�ดูแลผู้้�ป่่วย การคุ้้�มครองผู้�้ ป่ว่ ยด้้านกฎหมาย เพื่่อ� ป้อ้ งกันั และคุ้้�มครองผลประโยชน์ข์ องผู้้�ป่ว่ ย เนื่่อ� งจากผู้�้ ป่ว่ ยมีีปัญั หา สูญู เสียี ด้้านสติิปััญญา การตััดสิินใจ หรืือวิกิ ลจริติ เป็็นผลให้ถ้ ููกล่่อลวง ถููกโกง หรืือถููกข่ม่ เหงรัังแกได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

150 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม การให้้คำำ�แนะนำำ�ด้้านกฎหมายเป็็นการให้้คำำ�แนะนำำ�เพื่่�อประโยชน์์ของผู้้�ป่่วย การให้้คำำ�แนะนำำ�ควรให้้ ตามความรุุนแรงของอาการป่่วย ผู้้�ป่่วยระยะเริ่�มที่่�สููญเสีียเฉพาะความทรงจำำ� โดยไม่่มีีผลต่่อการตััดสิินใจหรืือ การดำ�ำ เนินิ ชีวี ิติ ควรให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยได้ต้ ัดั สินิ ใจอนาคตของตัวั เอง โดยแนะนำ�ำ ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยและบุคุ คลในครอบครัวั เข้า้ ใจปัญั หา การดำำ�เนิินของโรคในอนาคตและร่่วมกัันตััดสิินใจสำำ�หรัับการวางแผนอนาคตเกี่ �ยวกัับการบริิหารทรััพย์์สิิน (advance directives for finance) เมื่�อผู้้�ป่่วยมีีอาการมากจนดููแลด้้วยตนเองไม่่ได้้ รวมถึึงการทำำ�พิินััยกรรม สำำ�หรับั เมื่อ� เสียี ชีวี ิติ หรืือการวางแผนรักั ษาพยาบาลสำำ�หรับั ผู้�้ ป่่วยในอนาคต (advance directive for health) ซึ่�งผู้้�ป่่วยอาจจะไม่่สามารถตััดสิินใจเองได้้ในเวลานั้้�น ผู้้�ป่่วยควรได้้ตััดสิินใจด้้วยตนเองในการที่่�จะรัับการรัักษา พยาบาลในอนาคต การทำ�ำ พินิ ัยั กรรมชีวี ิติ (living will) โดยเฉพาะการตัดั สินิ ใจที่่จ� ะรับั การรักั ษาหรือื ไม่ร่ ับั การรักั ษา เมื่อ� มีภี าวะวิกิ ฤติทิ ี่่จ� ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งดำ�ำ เนินิ การกู้�้ ชีพี หรือื ให้ก้ ารรักั ษาที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยไม่ป่ ระสงค์์ เช่น่ การเจาะหลอดลมใช้เ้ ครื่่อ� ง ช่ว่ ยหายใจ หรือื การรักั ษาโดยต่อ่ เนื่่อ� งตลอดไปเพียี งจุดุ ประสงค์เ์ พื่่อ� ยืดื ชีวี ิติ ของผู้�้ ป่ว่ ยโดยผู้�้ ป่ว่ ยอาจต้อ้ งอยู่�ในสภาพ ที่่�ผู้้�ป่่วยไม่่ประสงค์ ์ ดัังนั้้�นเพื่่�อให้้เป็็นไปตามความประสงค์์แท้้จริิงของผู้�้ ป่่วย ผู้้�ป่่วยควรจะมอบหมายและแต่่งตั้�ง ให้บ้ ุคุ คลหรือื คณะบุคุ คลที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยไว้ว้ างใจมาดููแลและตัดั สินิ ใจเกี่ย� วกับั การดููแลผลประโยชน์ใ์ นทรัพั ย์ส์ ินิ ของผู้�้ ป่ว่ ย และการรัักษาพยาบาลผู้้�ป่่วย เมื่�อผู้�้ ป่ว่ ยอยู่�ในภาวะที่่ไ� ม่่สามารถตัดั สิินใจด้้วยตนเองได้้แล้้ว ผู้�้ ป่ว่ ยที่่ก� ารดำำ�เนินิ โรคอยู่�ในระยะปานกลางจนถึงึ ระยะสุดุ ท้า้ ยของโรคการตัดั สินิ ใจในเรื่อ� งใดก็ต็ ามอาจจะ มีีปััญหาด้้านกฎหมาย การดำำ�เนิินการใดที่่�เกี่�ยวข้้องกัับผู้้�ป่่วยในระยะนี้้�ควรแนะนำำ�ให้้มีีการประชุุมตััดสิินใจ ร่่วมกัันของทายาททุุกคนถ้้าเป็็นไปได้้ ผู้้�ป่่วยระยะนี้้�ควรได้ร้ ัับการคุ้้�มครองโดยควรจะเป็็นหน้้าที่่�ของทายาทหรืือ ญาติิใกล้้ชิิดดำำ�เนิินการตามวิิธีีทางกฎหมาย เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยเป็็นบุุคคลเสมืือนไร้้ความสามารถหรืือเป็็นบุุคคล ไร้้ความสามารถ และให้้มีีคำ�ำ สั่่ง� ศาลแต่่งตั้�งผู้้�พิทิ ัักษ์์ หรือื ผู้้อ� นุบุ าล ตามดุุลพินิ ิิจของศาล การเป็น็ ผู้�้ พิทิ ักั ษ์ห์ รือื เป็น็ ผู้อ�้ นุบุ าลเป็น็ ผู้�้ดูแลเกี่ย� วกับั ทรัพั ย์ส์ ินิ และผลประโยชน์ข์ องผู้�้ ป่ว่ ย การทำ�ำ นิติ ิกิ รรม ของผู้้�ป่่วยโดยถืือเอาประโยชน์์สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยเป็็นสำำ�คััญ และกรณีีที่่�จำำ�เป็็นอาจต้้องช่่วยการดููแลทั่่�วไป เกี่�ยวกัับ ชีีวิิตประจำำ�วัันของผู้้�ป่่วย ส่่วนสำำ�หรัับการตััดสิินใจรัักษาพยาบาลที่่�สำำ�คััญ เช่่น การผ่่าตััดใหญ่่หรืือการรัักษา ในหอผู้้�ป่่วยวิิกฤติิ ต้้องใช้้อุุปกรณ์์การแพทย์์ที่่�เจาะเข้้าภายในร่่างกายผู้้�ป่่วยหรืือมีีค่่าใช้้จ่่ายสููง หรืือการตััดสิินใจ เกี่�ยวกัับระยะสุุดท้้ายของชีีวิิตเป็็นหน้้าที่่�ของผู้้�ที่�ได้้รัับการแต่่งตั้�งโดยผู้้�ป่่วยขณะที่่�ปกติิอยู่่� หรืือทายาทหรืือ ญาติิใกล้้ชิิด สำ�ำ หรับั กรณีีที่่เ� คยมีีคำำ�สั่่�งเสียี ของผู้้�ป่่วยให้้ปฏิบิ ััติิตามคำำ�สั่่�งเสียี นั้้�น กรณีีที่่�ไม่่มีคี ำำ�สั่่ง� เสียี ให้้เป็น็ หน้า้ ที่่� การตััดสินิ ใจของบุุคคลและคณะบุุคคลดัังกล่า่ วแทน การร้้องต่่อศาลเพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยเป็็นบุุคคลไร้้ความสามารถหรืือเสมืือนไร้้ความสามารถ หรืือผู้้�ป่่วยมีีปััญหา ทางคดีีแพ่่งหรืือคดีีอาญา แพทย์์และผู้้�ดููแลผู้้�ป่่วยมัักจะถููกเรีียกไปเกี่�ยวข้้องกัับผู้้�ป่่วยด้้านกฎหมายในฐานะ เป็็นพยานบุคุ คลและเกี่ย� วข้้องกับั พยานเอกสาร แพทย์์เป็น็ พยานบุุคคลในฐานะเป็็นผู้้�รักั ษาหรืือเป็น็ ผู้�เ้ ชี่�ยวชาญเกี่�ยวกับั โรคของผู้้�ป่่วย พยานเอกสารคือื เวชระเบียี นที่่แ� พทย์เ์ ป็น็ ผู้�้ บันั ทึกึ หรือื บันั ทึกึ การตรวจหรือื การเปลี่ย� นแปลงอาการของผู้�้ ป่ว่ ย โดยคณะสหวิิชาชีพี ที่่ด� ููแลผู้�้ ป่่วยร่ว่ มกับั แพทย์์ เอกสารทางการแพทย์์ที่่�สำำ�คััญอีีกชนิิดหนึ่่�งได้้แก่่เอกสารใบรัับรองแพทย์์ซึ่�งแพทย์์ผู้้�เกี่�ยวข้้องมัักจะได้้รัับ การร้้องขอจากผู้้�ป่่วยหรืือญาติิของผู้้�ป่่วยเพื่่�อประกอบในการทำำ�งาน หรืือใช้้ประกอบในการทำำ�นิิติิกรรม เช่่น การโอนทรััพย์ส์ ิิน หรือื ใช้้ในการประกอบคดีีที่่ผ� ู้้�ป่่วยเกี่ย� วข้้องด้ว้ ย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 151 ตารางที่่� 29 ข้้อควรปฏิบิ ััติเิ กี่ย� วกับั เกี่�ยวกับั กฎหมายที่่เ� กี่�ยวข้้องกับั ภาวะสมองเสื่�อ่ ม น้ำ��ำ หนััก การปฏิิบัตั ิิ วัตั ถุปุ ระสงค์์ คำ�ำ แนะนำ�ำ I พยานศาลตามหมายเรียี กเพื่่�อเป็น็ พยาน ปฏิิบััติติ ามกฎหมาย - ฐานะแพทย์์ผู้�้ รัักษา - ฐานะแพทย์์ผู้้�ทรงคุณุ วุฒุ ิิ II บันั ทึกึ เวชระเบียี นและในการติดิ ตามการรักั ษามีี เป็น็ พยานเอกสารที่่�สำ�ำ คัญั ในการยืืนยัันสภาพ รายละเอียี ดบอกถึึงระดับั การเจ็็บป่่วย ปััญหาทางจิิต การเจ็บ็ ป่ว่ ยของผู้้�ป่่วยโดยเฉพาะถ้้ามีีความจำ�ำ เป็็นต้้อง และความสามารถการใช้้ขีวี ิติ ประจำำ�วััน ควรตรวจ ย้้อนเวลา เช่่น การยืืนยันั ว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยสามารถทำำ�นิิติิกรรม ประเมิินปริิชาน (เช่่น TMSE) และความสามารถ ในวัันเวลาที่่ผ� ่า่ นมาและเป็น็ คดีคี วามในศาลได้้หรืือไม่่ ในการประกอบกิิจวััตร (bADL / iADL) เป็น็ ระยะ หรือื คดีีอาญาที่่ผ� ่่านมาผู้�้ ป่่วยมีเี จตนาหรืือไม่่ ถ้้าทำ�ำ ได้้ทุกุ 6-12 เดือื น การให้้คำำ�แนะนำ�ำ ผู้้�ป่่วยหรือื ญาติกิ รณีีเกี่�ยวกัับการรัักษาหรือื การดููแลที่่�ต้้อง เกี่ย� วข้อ้ งกับั กฎหมาย ควรทำ�ำ การบัันทึกึ ลงเวชระเบียี น ในวัันที่่แ� นะนำำ� และรวมถึงึ ใบรับั รองแพทย์ท์ ี่่แ� พร่อ่ อก ในวันั นั้้�นด้ว้ ย ห้้ามแก้้ไขหรืือเพิ่่ม� เติิมเนื้้อ� หาของ เวชระเบีียน กรณีที ี่่�มีีการขััดแย้้งและเรื่�องขึ้น� ศาลแล้้ว II แจ้ง้ ผู้�้ ป่ว่ ยและญาติิให้ท้ ราบเกี่�ยวกัับปััญหาทาง - เพื่่อ� ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยและญาติไิ ด้ม้ ีีการวางแผนการดููแล กฎหมายที่่อ� าจมีีขึ้น� เมื่อ� ผู้้�ป่ว่ ยมีอี าการเสื่�อมด้า้ น และเตรีียมตััวล่ว่ งหน้้า สติิปัญั ญา การควบคุุมพฤติิกรรมหรือื มีีอาการทางจิติ - เพื่่อ� ลดปััญหาคดีคี วามทางกฎหมายที่่�อาจเกิดิ ขึ้้�น เช่่น คดีีแพ่่งที่่�เกิิดจากการทำ�ำ นิติ ิกิ รรมที่่�ญาติไิ ม่่ทราบ หรืือคดีอี าญา เช่น่ การทำ�ำ ร้้ายผู้�้อื่น� การลวนลามสตรีี ที่่�ไม่่ใช่ภ่ รรยา การลัักขโมย ปัญั หาเนื่่�องจาก การขับั รถยนต์์ ปัญั หาสููญหายจากที่่พ� ักั หรือื พลััดหลง II แนะนำำ�ผู้�้ ป่ว่ ยและญาติวิ างแผนเกี่ย� วกับั การดููแลต่่อไป - เพื่่�อให้้ผู้�้ ป่่วยและญาติไิ ด้ม้ ีีการวางแผนการดููแล ในอนาคต เช่่น การสั่่�งเสียี เกี่�ยวกับั การรัักษาพยาบาล และเตรีียมตัวั ล่ว่ งหน้้า ในอนาคต การรักั ษาในระยะสุดุ ท้า้ ยของชีวี ิติ การแต่ง่ ตั้ง� - เพื่่อ� เพิ่่ม� คุุณภาพของการดููแลผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่�อม ผู้�้ที่�จะดููแลผู้้�ป่่วย ด้้านทรััพย์์สิิน การรักั ษาเมื่อ� ผู้�้ ป่่วย - เพื่่�อให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยได้้รัับการรัักษาตามที่่ผ� ู้้�ป่ว่ ยประสงค์์ เป็น็ บุุคคลไร้้ความสามารถ - เพื่่�อลดปััญหาคดีคี วามทางกฎหมายที่่�อาจเกิดิ ขึ้้�น - เพื่่�อป้้องกัันแพทย์์ ไม่่ให้้ถููกกล่า่ วหาว่่าละเลย ไม่บ่ อกถึงึ ความเสีียหายที่่�อาจเกิดิ ขึ้้�นจาก ภาวะป่่วยและสามารถป้อ้ งกัันได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

152 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม น้ำ�ำ�หนักั การปฏิบิ ััติิ วััตถุปุ ระสงค์์ คำำ�แนะนำ�ำ I การเขียี นใบรัับรองแพทย์ใ์ ห้้เขียี นว่า่ ป่ว่ ยเป็็น เพื่่�อประกอบหลักั ฐานสำำ�หรับั การทำ�ำ งานหรือื ลาออก โรคสมองเสื่อ� ม มีีอาการอยู่�ในระยะใด และมีี หรือื เพื่่�อสำำ�หรัับเป็็นเอกสารประกอบการพิจิ ารณาคดีี ภาวะทุพุ พลภาพระดับั ใด ไม่่ควรลงความเห็็นว่า่ เป็น็ บุุคคลไร้ค้ วามสามารถ หรืือไม่ส่ ามารถทำ�ำ นิติ ิกิ รรม คนไร้ค้ วามสามารถ หลักั เกณฑ์ข์ องการเป็น็ คนไร้้ความสามารถ ประมวลกฎหมายแพ่ง่ และพาณิชิ ย์์ หรืือ ป แพ่ง่ มาตรา 28 วรรค 1 ผลของการเป็็นคนไร้ค้ วามสามารถ มีีดังั นี้้�คือื 1. ต้้องอยู่�ในความอนุบุ าล บุุคคลซึ่่�งศาลได้ส้ั่�งให้เ้ ป็็นคนไร้้ความสามารถนั้้น� ต้้องจััดให้้อยู่�ในความอนุบุ าล (ป แพ่ง่ มาตรา 28 วรรค 2) 2. ถููกกฎหมายจำ�ำ กัดั ความสามารถในการทำ�ำ นิติ ิกิ รรม (ป แพ่ง่ มาตรา 29) บัญั ญัตั ิวิ ่า่ “การใด ๆ อันั บุคุ คลซึ่่ง� ศาลสั่่�งให้้เป็็นคนไร้้ความสามารถ ได้้กระทำำ�ลง การนั้้�นเป็็นโมฆีียะ” การใด ๆ ตามมาตรานี้้�คืือนิิติิกรรมนั่่�นเอง คนไร้้ความสามารถทำำ�นิิติิกรรมใด ๆ ไม่่ได้้เลย ต้้องให้้ผู้้�อนุุบาลทำำ�แทนทั้้�งสิ้�น ผู้้�อนุุบาลที่่�ศาลตั้้�งไม่่อาจจะให้้ ความยิินยอมหรืือให้้คำำ�อนุุญาตใด ๆ แก่่คนไร้้ความสามารถไว้้ล่่วงหน้้าได้้ นอกจากจะบอกล้้างหรืือให้้สััตยาบััน ภายหลัังที่่ค� นไร้ค้ วามสามารถได้้แสดงเจตนาทำำ�นิติ ิกิ รรมนั้้�นแล้ว้ 3. ถ้้าเป็็นกรณีีที่่�คนไร้้ความสามารถทำำ�ละเมิิด คนไร้้ความสามารถต้้องรัับผิิดในผลที่่�ตนทำำ�ละเมิิด โดยผู้อ�้ นุบุ าลต้อ้ งรับั ผิดิ ร่ว่ มด้ว้ ย เว้น้ แต่จ่ ะพิสิ ูจู น์ไ์ ด้ว้ ่า่ ตนได้ใ้ ช้้ความระมัดั ระวังั ตามสมควรแก่ห่ น้า้ ที่่�ดููแลซึ่่ง� ทำ�ำ อยู่� นั้้น� (ป วิิ อาญา มาตรา 429) คนเสมือื นไร้้ความสามารถ หลัักเกณฑ์ข์ องการเป็็นคนเสมืือนไร้้ความสามารถ ประมวลกฎหมายแพ่ง่ และพาณิิชย์์ มาตรา 32 ผลของการเป็็นคนเสมืือนไร้้ความสามารถ 1. ต้้องอยู่�ในความพิิทัักษ์์ (ป แพ่ง่ มาตรา 32 วรรค 2) 2. ไม่่สามารถทำำ�นิิติิกรรมบางชนิิด ตามหลัักทั่่�วไปถืือว่่าคนเสมืือนไร้้ความสามารถมีีความสามารถ เป็็นหลััก ความไม่่สามารถหรืือหย่่อนความสามารถเป็็นข้้อยกเว้้น คืือคนเสมืือนไร้้ความสามารถทำำ�นิิติิกรรมได้้ ทุุกอย่่าง ยกเว้้นนิิติิกรรมบางประเภทที่่�กำำ�หนดไว้้ใน ป แพ่่ง มาตรา 34 ถ้้าคนเสมืือนไร้้ความสามารถจะทำำ� นิิติิกรรมดัังกล่่าว ต้้องได้้รัับความยิินยอมของผู้้�พิิทัักษ์์เสีียก่่อน มิิฉะนั้้�นแล้้วนิิติิกรรมนั้้�นจะเป็็นโมฆีียะ ส่่วนตััว ผู้้�พิิทัักษ์ก์ ็็คงมีอี ำ�ำ นาจเพีียงให้ค้ วามยินิ ยอมเท่่านั้้น� จะกระทำ�ำ การแทนคนเสมืือนไร้้ความสามารถไม่่ได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 153 การขััดขืืนไม่่มาศาลเมื่�อศาลได้้มีีคำำ�สั่่�งตาม ป วิิ พ. มาตรา 19 ผู้้�ใดกระทำำ�การอย่่างใด ๆ ดัังกล่่าว ให้ถ้ ือื ว่า่ กระทำำ�ความผิิด ศาลอาจมีีคำ�ำ สั่่ง� ออกหมายจับั ได้้ตาม ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 170 มีีโทษจำ�ำ คุุก ไม่เ่ กิิน 6 เดือื นและปรับั ไม่เ่ กินิ 1 หมื่�นบาท หรือื ทั้้�งจำำ�ทั้้�งปรัับ กฎหมายลัักษณะพยานตามประมวลกฎหมายวิิธีีพิจิ ารณาความแพ่่งมาตรา 95 มาตรา 98 มาตรา 99 และ มาตรา 129 การอ้า้ งเอกสารเป็น็ พยานตามประมวลกฎหมายวิิธีีพิจิ ารณาความแพ่่งมาตรา 90 และมาตรา 93 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

154 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม เอกสารอ้้างอิงิ 1. Dunning T, Sinclair A CS. New IDF Guideline for Managing Type 2 Diabetes in Older People. Diabetes Res Clin Pr. 2014;103(3):538–40. 2. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):674–94. 3. สมาคมความดัันโลหิิตสููงแห่่งประเทศไทย. แนวทางการรัักษาโรคความดัันโลหิิตสููงในเวชปฏิิบััติิทั่่�วไป พ.ศ. 2562. 4. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PDAOCEAACOE, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1–87. 5. Mallery LH, Moorhouse P, McLean Veysey P, Allen M, Fleming I. Severely frail elderly patients do not need lipid-lowering drugs. Cleve Clin J Med. 2017 Feb;84(2):131–42. 6. Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen MH, et al. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr. 2015 Dec;34(6):1052–73. 7. Arvanitakis M, Beck A, Coppens P, De Man F, Elia M, Hebuterne X, et al. Nutrition in care homes and home care: how to implement adequate strategies (report of the Brussels Forum (22-23 November 2007)). Clin Nutr. 2008 Aug;27(4):481–8. 8. Suominen MH, Sandelin E, Soini H, Pitkala KH. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? Eur J Clin Nutr. 2009 Feb;63(2):292–6. 9. Volkert D, Saeglitz C, Gueldenzoph H, Sieber CC, Stehle P. Undiagnosed malnutrition and nutrition-related problems in geriatric patients. J Nutr Health Aging. 2010 May;14(5):387–92. 10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003 Aug;22(4):415–21. 11. Gillette Guyonnet S, Abellan Van Kan G, Alix E, Andrieu S, Belmin J, Berrut G, et al. IANA (International Academy on Nutrition and Aging) Expert Group: weight loss and Alzheimer’s disease. J Nutr Health Aging. 2007;11(1):38–48. 12. Edwards NE, Beck AM. The influence of aquariums on weight in individuals with dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2013;27(4):379–83. 13. Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-Golomb A. Visual contrast enhances food and liquid intake in advanced Alzheimer’s disease. Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):533–8. 14. Young KW, Greenwood CE. Shift in diurnal feeding patterns in nursing home residents with Alzheimer’s disease. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Nov;56(11):M700-6. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 155 15. Young KW, Binns MA, Greenwood CE. Meal delivery practices do not meet needs of Alzheimer patients with increased cognitive and behavioral difficulties in a long-term care facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Oct;56(10):M656-61. 16. Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerstrom S, Classon I, Cederholm T, et al. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr. 2003 Apr;22(2):125–31. 17. Smoliner C, Norman K, Scheufele R, Hartig W, Pirlich M, Lochs H. Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition. Nutrition. 2008;24(11–12):1139–44. 18. Biernacki C, Barratt J. Improving the nutritional status of people with dementia. Br J Nurs. 2001 Sep;10(17):1104–14. 19. Keller HH, Gibbs AJ, Boudreau LD, Goy RE, Pattillo MS, Brown HM. Prevention of weight loss in dementia with comprehensive nutritional treatment. J Am Geriatr Soc. 2003 Jul;51(7):945–52. 20. Wong A, Burford S, Wyles CL, Mundy H, Sainsbury R. Evaluation of strategies to improve nutrition in people with dementia in an assessment unit. J Nutr Health Aging. 2008 May;12(5):309–12. 21. Kayser-Jones J. Mealtime in nursing homes: the importance of individualized care. J Gerontol Nurs. 1996 Mar;22(3):26–31; quiz 51. 22. Kayser-Jones J, Schell E. The mealtime experience of a cognitively impaired elder: ineffective and effective strategies. J Gerontol Nurs. 1997 Jul;23(7):33–9. 23. Boffelli S, Rozzini R, Trabucchi M. Nutritional intervention in special care units for dementia. Vol. 52, Journal of the American Geriatrics Society. United States; 2004. p. 1216–7. 24. Thomas DR. Guidelines for the use of orexigenic drugs in long-term care. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. 2006 Feb;21(1):82–7. 25. Volicer L, Stelly M, Morris J, McLaughlin J, Volicer BJ. Effects of dronabinol on anorexia and disturbed behavior in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 1997 Sep;12(9):913–9. 26. Mamhidir A-G, Karlsson I, Norberg A, Mona K. Weight increase in patients with dementia, and alteration in meal routines and meal environment after integrity promoting care. J Clin Nurs. 2007 May;16(5):987–96. 27. Chang C-C, Lin L-C. Effects of a feeding skills training programme on nursing assistants and dementia patients. J Clin Nurs. 2005 Nov;14(10):1185–92. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

156 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 28. Lin L-C, Huang Y-J, Su S-G, Watson R, Tsai BW-J, Wu S-C. Using spaced retrieval and Montessori-based activities in improving eating ability for residents with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2010 Oct;25(10):953–9. 29. Lin L-C, Huang Y-J, Watson R, Wu S-C, Lee Y-C. Using a Montessori method to increase eating ability for institutionalised residents with dementia: a crossover design. J Clin Nurs. 2011 Nov;20(21–22):3092–101. 30. McMinn J, Steel C, Bowman A. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults. BMJ. 2011 Mar;342:d1732. 31. Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. C Can Med Assoc J = J l’Association medicale Can. 2005 Mar;172(6):773–80. 32. Morley JE. Undernutrition in older adults. Fam Pract. 2012 Apr;29 Suppl 1:i89–93. 33. Niedert KC. Position of the American Dietetic Association: Liberalization of the diet prescription improves quality of life for older adults in long-term care. J Am Diet Assoc. 2005 Dec;105(12):1955–65. 34. Darmon P, Kaiser MJ, Bauer JM, Sieber CC, Pichard C. Restrictive diets in the elderly: never say never again? Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):170–4. 35. Lee LK, Shahar S, Chin A-V, Yusoff NAM. Docosahexaenoic acid-concentrated fish oil supplementation in subjects with mild cognitive impairment (MCI): a 12-month randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl). 2013 Feb;225(3):605–12. 36. Rodríguez-Martín JL, Qizilbash N, López-Arrieta JM. Thiamine for Alzheimer’s disease. Cochrane database Syst Rev. 2001;(2):CD001498. 37. Oulhaj A, Refsum H, Beaumont H, Williams J, King E, Jacoby R, et al. Homocysteine as a predictor of cognitive decline in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2010 Jan;25(1):82–90. 38. Malouf R, Grimley Evans J. The effect of vitamin B6 on cognition. Cochrane database Syst Rev. 2003;(4):CD004393. 39. Malouf R, Areosa Sastre A. Vitamin B12 for cognition. Cochrane database Syst Rev. 2003;(3):CD004326. 40. Malouf R, Grimley Evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people. Cochrane database Syst Rev. 2008 Oct;(4):CD004514. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม 157 41. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R, van Dyck CH, Weiner MF, et al. High-dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 Oct;300(15):1774–83. 42. Sun Y, Lu C-J, Chien K-L, Chen S-T, Chen R-C. Efficacy of multivitamin supplementation containing vitamins B6 and B12 and folic acid as adjunctive treatment with a cholinesterase inhibitor in Alzheimer’s disease: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study in Taiwanese patients. Clin Ther. 2007 Oct;29(10):2204–14. 43. Vogel T, Dali-Youcef N, Kaltenbach G, Andrès E. Homocysteine, vitamin B12, folate and cognitive functions: a systematic and critical review of the literature. Int J Clin Pract. 2009 Jul;63(7):1061–7. 44. Farina N, Isaac MGEKN, Clark AR, Rusted J, Tabet N. Vitamin E for Alzheimer’s dementia and mild cognitive impairment. Cochrane database Syst Rev. 2012 Nov;11(11):CD002854. 45. Dysken MW, Sano M, Asthana S, Vertrees JE, Pallaki M, Llorente M, et al. Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease: the TEAM-AD VA cooperative randomized trial. JAMA. 2014 Jan;311(1):33–44. 46. Loef M, Schrauzer GN, Walach H. Selenium and Alzheimer’s disease: a systematic review. J Alzheimers Dis. 2011;26(1):81–104. 47. Kessler H, Bayer TA, Bach D, Schneider-Axmann T, Supprian T, Herrmann W, et al. Intake of copper has no effect on cognition in patients with mild Alzheimer’s disease: a pilot phase 2 clinical trial. J Neural Transm. 2008 Aug;115(8):1181–7. 48. Schlögl M, Holick MF. Vitamin D and neurocognitive function. Clin Interv Aging. 2014;9:559–68. 49. Anastasiou CA, Yannakoulia M, Scarmeas N. Vitamin D and cognition: an update of the current evidence. J Alzheimers Dis. 2014;42 Suppl 3:S71-80. 50. Annweiler C, Dursun E, Féron F, Gezen-Ak D, Kalueff A V, Littlejohns T, et al. “Vitamin D and cognition in older adults”: updated international recommendations. J Intern Med. 2015 Jan;277(1):45–57. 51. de Sousa OLV, Amaral TF. Three-week nutritional supplementation effect on long-term nutritional status of patients with mild Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012;26(2):119–23. 52. Gil Gregorio P, Ramirez Diaz SP, Ribera Casado JM. Dementia and Nutrition. Intervention study in institutionalized patients with Alzheimer disease. J Nutr Health Aging. 2003;7(5): 304–8. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

158 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 53. Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S, Plaze J-M, Andrieu S, Cantet C, et al. Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer’s disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10):1702–7. 54. Wouters-Wesseling W, Slump E, Kleijer CN, de Groot LCPGM, van Staveren WA. Early nutritional supplementation immediately after diagnosis of infectious disease improves body weight in psychogeriatric nursing home residents. Aging Clin Exp Res. 2006 Feb;18(1): 70–4. 55. Wouters-Wesseling W, Rozendaal M, Snijder M, Graus Y, Rimmelzwaan G, De Groot L, et al. Effect of a complete nutritional supplement on antibody response to influenza vaccine in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M563-6. 56. Faxén-Irving G, Andrén-Olsson B, af Geijerstam A, Basun H, Cederholm T. The effect of nutritional intervention in elderly subjects residing in group-living for the demented. Eur J Clin Nutr. 2002 Mar;56(3):221–7. 57. van Wijk N, Broersen LM, de Wilde MC, Hageman RJJ, Groenendijk M, Sijben JWC, et al. Targeting synaptic dysfunction in Alzheimer’s disease by administering a specific nutrient combination. J Alzheimers Dis. 2014;38(3):459–79. 58. Scheltens P, Kamphuis PJGH, Verhey FRJ, Olde Rikkert MGM, Wurtman RJ, Wilkinson D, et al. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A randomized, controlled trial. Alzheimers Dement. 2010 Jan;6(1):1-10.e1. 59. Scheltens P, Twisk JWR, Blesa R, Scarpini E, von Arnim CAF, Bongers A, et al. Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer’s disease: results from a randomized, controlled trial. J Alzheimers Dis. 2012;31(1):225–36. 60. Shah RC, Kamphuis PJ, Leurgans S, Swinkels SH, Sadowsky CH, Bongers A, et al. The S-Connect study: results from a randomized, controlled trial of Souvenaid in mild-to-moderate Alzheimer’s disease. Alzheimers Res Ther. 2013;5(6):59. 61. Kamphuis PJGH, Verhey FRJ, Olde Rikkert MGM, Twisk JWR, Swinkels SHN, Scheltens P. Effect of a medical food on body mass index and activities of daily living in patients with Alzheimer’s disease: secondary analyses from a randomized, controlled trial. J Nutr Health Aging. 2011 Aug;15(8):672–6. 62. Olde Rikkert MGM, Verhey FR, Blesa R, von Arnim CAF, Bongers A, Harrison J, et al. Tolerability and safety of Souvenaid in patients with mild Alzheimer’s disease: results of multi-center, 24-week, open-label extension study. J Alzheimers Dis. 2015;44(2):471–80. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 159 63. Mi W, van Wijk N, Cansev M, Sijben JWC, Kamphuis PJGH. Nutritional approaches in the risk reduction and management of Alzheimer’s disease. Nutrition. 2013 Sep;29(9):1080–9. 64. Planas M, Conde M, Audivert S, Pérez-Portabella C, Burgos R, Chacón P, et al. Micronutrient supplementation in mild Alzheimer disease patients. Clin Nutr. 2004 Apr;23(2):265–72. 65. Salas-Salvadó J, Torres M, Planas M, Altimir S, Pagan C, Gonzalez ME, et al. Effect of oral administration of a whole formula diet on nutritional and cognitive status in patients with Alzheimer’s disease. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):390–7. 66. Chan A, Paskavitz J, Remington R, Rasmussen S, Shea TB. Efficacy of a vitamin/nutriceutical formulation for early-stage Alzheimer’s disease: a 1-year, open-label pilot study with an 16-month caregiver extension. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2008;23(6):571–85. 67. Remington R, Chan A, Paskavitz J, Shea TB. Efficacy of a vitamin/nutriceutical formulation for moderate-stage to later-stage Alzheimer’s disease: a placebo-controlled pilot study. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2009;24(1):27–33. 68. Remington R, Bechtel C, Larsen D, Samar A, Doshanjh L, Fishman P, et al. A Phase II Randomized Clinical Trial of a Nutritional Formulation for Cognition and Mood in Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2015;45(2):395–405. 69. Henderson ST. Ketone bodies as a therapeutic for Alzheimer’s disease. Neurother J Am Soc Exp Neurother. 2008 Jul;5(3):470–80. 70. Henderson ST, Vogel JL, Barr LJ, Garvin F, Jones JJ, Costantini LC. Study of the ketogenic agent AC-1202 in mild to moderate Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Nutr Metab (Lond). 2009 Aug;6:31. 71. Henderson ST, Poirier J. Pharmacogenetic analysis of the effects of polymorphisms in APOE, IDE and IL1B on a ketone body based therapeutic on cognition in mild to moderate Alzheimer’s disease; a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Med Genet. 2011 Oct;12:137. 72. Mecocci P, Tinarelli C, Schulz RJ, Polidori MC. Nutraceuticals in cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Front Pharmacol. 2014;5:147. 73. Brondino N, Re S, Boldrini A, Cuccomarino A, Lanati N, Barale F, et al. Curcumin as a therapeutic agent in dementia: a mini systematic review of human studies. Scientific World Journal. 2014;2014:174282. 74. Sauer J, Tabet N, Howard R. Alpha lipoic acid for dementia. Cochrane database Syst Rev. 2004;(1):CD004244. 75. Adair JC, Knoefel JE, Morgan N. Controlled trial of N-acetylcysteine for patients with probable Alzheimer’s disease. Neurology. 2001 Oct;57(8):1515–7. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

160 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 76. Moré MI, Freitas U, Rutenberg D. Positive effects of soy lecithin-derived phosphatidylserine plus phosphatidic acid on memory, cognition, daily functioning, and mood in elderly patients with Alzheimer’s disease and dementia. Adv Ther. 2014 Dec;31(12):1247–62. 77. Kato-Kataoka A, Sakai M, Ebina R, Nonaka C, Asano T, Miyamori T. Soybean-derived phosphatidylserine improves memory function of the elderly Japanese subjects with memory complaints. J Clin Biochem Nutr. 2010 Nov;47(3):246–55. 78. Hudson S, Tabet N. Acetyl-L-carnitine for dementia. Cochrane database Syst Rev. 2003;2003(2):CD003158. 79. Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U. [Limiting life-prolonging treatments: a practical guidance reflecting the current legislation in Germany]. Dtsch Med Wochenschr. 2010 Mar;135(12):570–4. 80. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press; 2001. 454 p. 81. Artificial Nutrition and Hydration Near the End of Life | AAHPM [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: http://aahpm.org/positions/anh 82. Ganzini L. Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence. Palliat Support Care. 2006 Jun;4(2):135–43. 83. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane database Syst Rev. 2009 Apr;2009(2):CD007209. 84. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med. 2003 Jun;163(11):1351–3. 85. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc. 2000 Sep;48(9):1048–54. 86. Sanders DS, Carter MJ, D’Silva J, James G, Bolton RP, Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000 Jun;95(6):1472–5. 87. Abuksis G, Mor M, Segal N, Shemesh I, Plout S, Sulkes J, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):128–32. 88. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA. The risk factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med. 1997 Feb;157(3):327–32. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม 161 89. Meier DE, Ahronheim JC, Morris J, Baskin-Lyons S, Morrison RS. High short-term mortality in hospitalized patients with advanced dementia: lack of benefit of tube feeding. Arch Intern Med. 2001 Feb;161(4):594–9. 90. Nair S, Hertan H, Pitchumoni CS. Hypoalbuminemia is a poor predictor of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in elderly patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):133–6. 91. Alvarez-Fernández B, García-Ordoñez MA, Martínez-Manzanares C, Gómez-Huelgas R. Survival of a cohort of elderly patients with advanced dementia: nasogastric tube feeding as a risk factor for mortality. Int J Geriatr Psychiatry. 2005 Apr;20(4):363–70. 92. Jaul E, Singer P, Calderon-Margalit R. Tube feeding in the demented elderly with severe disabilities. Isr Med Assoc J. 2006 Dec;8(12):870–4. 93. Peck A, Cohen CE, Mulvihill MN. Long-term enteral feeding of aged demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc. 1990 Nov;38(11):1195–8. 94. Teno JM, Gozalo PL, Mitchell SL, Kuo S, Rhodes RL, Bynum JPW, et al. Does feeding tube insertion and its timing improve survival? J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1918–21. 95. Dasgupta M, Binns MA, Rochon PA. Subcutaneous fluid infusion in a long-term care setting. J Am Geriatr Soc. 2000 Jul;48(7):795–9. 96. Frisoli Junior A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging. 2000 Apr;16(4):313–9. 97. Turner T, Cassano A-M. Subcutaneous dextrose for rehydration of elderly patients--an evidence-based review. BMC Geriatr. 2004 Apr;4:2. 98. Faes M, Spigt M ORM. Dehydration in geriatrics. Geriatr Aging. 2007;10(9):590–6. 99. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician. 2001 Nov;64(9):1575–8. 100. Slesak G, Schnürle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003 Feb;51(2):155–60. 101. วีีรศักั ดิ์� เมืืองไพศาล. พฤฒาวิิทยาและเวชศาสตร์ผ์ ู้�ส้ ููงอายุสุ ำำ�หรัับการดููแลผู้้ส� ููงอายุขุั้�นต้้น (Gerontology and Geriatrics for Primary Care Practice). นนทบุรุ ีี: ห้า้ งหุ้�นส่่วนจำำ�กัดั ภาพพิมิ พ์์; 2560. 102. สถาบัันเวชศาสตร์์สมเด็็จพระสัังฆราชญาณสัังวรเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ กรมการแพทย์์ กระทรวงสาธารณสุุข. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิการป้อ้ งกัันและประเมิินภาวะหกล้ม้ ในผู้้ส� ูงู อายุุ. 2562. 103. Buffum MD, Hutt E, Chang VT, Craine MH, Snow AL. Cognitive impairment and pain management: review of issues and challenges. J Rehabil Res Dev. 2007;44(2):315–30. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

162 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 104. Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P, Closs SJ, Long AF, Corbett A, et al. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr. 2014 Dec;14:138. 105. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain. 2007 Jan;23 (1 Suppl):S1-43. 106. Mlinac ME, Feng MC. Assessment of Activities of Daily Living, Self-Care, and Independence. Arch Clin Neuropsychol Off J Natl Acad Neuropsychol. 2016 Sep;31(6):506–16. 107. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index: A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Md State Med J. 1965 Feb;14:61–5. 108. Jitapunkul S, Kamolratanakul P, Chandraprasert S, Bunnag S. Disability among Thai elderly living in Klong Toey slum. J Med Assoc Thai. 1994 May;77(5):231–8. 109. สถาบัันประสาทวิิทยา กรมการแพทย์์. แนวทางการฟื้้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลืือดสมอง ฉบัับ ปรัับปรุุงครั้้�งที่่� 2 (Clinical practice guideline for stroke rehabilitation). กรุุงเทพมหานคร: ธนาเพรส; 2554. 110. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179–86. 111. Cohen-Mansfield J, Werner P, Reisberg B. Temporal order of cognitive and functional loss in a nursing home population. J Am Geriatr Soc. 1995 Sep;43(9):974–8. 112. Miller LS, Brown CL, Mitchell MB, Williamson GM. Activities of daily living are associated with older adult cognitive status: caregiver versus self-reports. J Appl Gerontol Off J South Gerontol Soc. 2013 Feb;32(1):3–30. 113. Prizer LP, Zimmerman S. Progressive Support for Activities of Daily Living for Persons Living With Dementia. Gerontologist. 2018 Jan;58(suppl_1):S74–87. 114. Reisberg B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988;24(4):653–9. 115. Liu W, Galik E, Boltz M, Nahm E-S, Resnick B. Optimizing Eating Performance for Older Adults With Dementia Living in Long-term Care: A Systematic Review. Worldviews evidence-based Nurs. 2015 Aug;12(4):228–35. 116. Liu W, Galik E, Nahm E-S, Boltz M, Resnick B. Optimizing Eating Performance for Long-Term Care ResidentsWithDementia:Testing theImpactofFunction-FocusedCareforCognitivelyImpaired. J Am Med Dir Assoc. 2015 Dec;16(12):1062–8. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 163 117. National Institute for Health and Care Excellence (UK). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jun.. 118. Cohen-Mansfield J, Creedon MA, Malone T, Parpura-Gill A, Dakheel-Ali M, Heasly C. Dressing of cognitively impaired nursing home residents: description and analysis. Gerontologist. 2006 Feb;46(1):89–96. 119. Dementia Care Practice Recommendations for Assisted Living Residences and Nursing Homes Alzheimer’s Association Campaign for Quality Residential Care Building consensus on quality care for people living with dementia [Internet]. 2009 [cited 2020 May 30]. Available from: www.alz.org 120. Charras K, Frémontier M. Sharing meals with institutionalized people with dementia: a natural experiment. J Gerontol Soc Work. 2010;53(5):436–48. 121. Engberg S, Sereika SM, McDowell BJ, Weber E, Brodak I. Effectiveness of prompted voiding in treating urinary incontinence in cognitively impaired homebound older adults. J wound, ostomy, Cont Nurs Off Publ Wound, Ostomy Cont Nurses Soc. 2002 Sep;29(5):252–65. 122. Hägglund D. A systematic literature review of incontinence care for persons with dementia: the research evidence. J Clin Nurs. 2010 Feb;19(3–4):303–12. 123. Lin S-Y, Lewis FM. Dementia friendly, dementia capable, and dementia positive: concepts to prepare for the future. Gerontologist. 2015 Apr;55(2):237–44. 124. Trahan MA, Kuo J, Carlson MC, Gitlin LN. A systematic review of strategies to foster activity engagement in persons with dementia. Heal Educ Behav Off Publ Soc Public Heal Educ. 2014 Oct;41(1 Suppl):70S-83S. 125. Woodbridge R, Sullivan MP, Harding E, Crutch S, Gilhooly KJ, Gilhooly M, et al. Use of the physical environment to support everyday activities for people with dementia: A systematic review. Dementia. 2018 Jul;17(5):533–72. 126. Amjad H, Roth DL, Samus QM, Yasar S, Wolff JL. Potentially Unsafe Activities and Living Conditions of Older Adults with Dementia. J Am Geriatr Soc. 2016 Jun;64(6):1223–32. 127. Lyons RA, John A, Brophy S, Jones SJ, Johansen A, Kemp A, et al. Modification of the home environment for the reduction of injuries. Cochrane database Syst Rev. 2006 Oct;(4):CD003600. 128. Marquardt G, Johnston D, Black BS, Morrison A, Rosenblatt A, Lyketsos CG, et al. A Descriptive Study of Home Modifications for People with Dementia and Barriers to Implementation. J Hous Elderly. 2011 Jan;25(3):258–73. 129. Horvath KJ, Trudeau SA, Rudolph JL, Trudeau PA, Duffy ME, Berlowitz D. Clinical trial of a home safety toolkit for Alzheimer’s disease. Int J Alzheimers Dis. 2013;2013:913606. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

164 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 130. Struckmeyer LR, Pickens ND. Home Modifications for People With Alzheimer’s Disease: A Scoping Review. Am J Occup Ther Off Publ Am Occup Ther Assoc. 2016;70(1):7001270020p1-9. 131. Dementia Care Practice Recommendations | Alzheimer’s Association [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.alz.org/professionals/professional-providers/ dementia_care_practice_recommendations 132. Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia Clinical Practice Guidelines and Principles of Care for People with Dementia Recommendations [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: www.nice.org.uk/guidance/cg42/evidence. 133. Calkins MP. From Research to Application: Supportive and Therapeutic Environments for People Living With Dementia. Gerontologist. 2018 Jan;58(suppl_1):S114–28. 134. Bronner K, Perneczky R, McCabe R, Kurz A, Hamann J. Which medical and social decision topics are important after early diagnosis of Alzheimer’s Disease from the perspectives of people with Alzheimer’s Disease, spouses and professionals? BMC Res Notes. 2016 Mar;9:149. 135. Callahan CM. Alzheimer’s Disease: Individuals, Dyads, Communities, and Costs. J Am Geriatr Soc. 2017 May;65(5):892–5. 136. Sanders AE, Nininger J, Absher J, Bennett A, Shugarman S, Roca R. Quality Improvement in Neurology: Dementia Management Quality Measurement Set Update. Am J Psychiatry. 2017 May;174(5):493–8. 137. Unwin BK, Andrews CM, Andrews PM, Hanson JL. Therapeutic home adaptations for older adults with disabilities. Am Fam Physician. 2009 Nov;80(9):963–8; hand-out 970. 138. Wesson J, Clemson L, Brodaty H, Lord S, Taylor M, Gitlin L, et al. A feasibility study and pilot randomised trial of a tailored prevention program to reduce falls in older people with mild dementia. BMC Geriatr. 2013 Sep;13:89. 139. Davis R, Weisbeck C. Creating a Supportive Environment Using Cues for Wayfinding in Dementia. J Gerontol Nurs. 2016 Mar;42(3):36–44. 140. Zucchella C, Sinforiani E, Tamburin S, Federico A, Mantovani E, Bernini S, et al. The Multidisciplinary Approach to Alzheimer’s Disease and Dementia. A Narrative Review of Non-Pharmacological Treatment. Front Neurol. 2018;9:1058. 141. Alzheimer, Society. Making your home dementia friendly. 142. Dementia Care Practice Recommendations for Professionals Working in a Home Setting Phase 4 Alzheimer’s Association Campaign for Quality Care Building consensus on quality care for people living with dementia [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: www.alz.org แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 165 143. สยาม ทองประเสริิฐ. บทนำำ�สู่่�เวชศาสตร์์ฟื้้�นฟูู. ใน:ผศ.พญ.มนธนา บุุญตระกููลพููนทวีี, บรรณาธิิการ. เวชศาสตร์ฟ์ ื้น้� ฟููสำำ�หรัับเวชปฎิิบัตั ิิทั่่�วไป. พิมิ พ์ค์ รั้้�งที่่� 2. เชีียงใหม่่: หจก.เชีียงใหม่่โรงพิิมพ์์แสงศิลิ ป์;์ 2562. หน้า้ 1-11. 144. King JC, Blankenship KJ, Schalla W, Metha A.Rehabilitation team function and prescriptions, referrals, and order writing. In:Frontera WR, editor. Delisa’s Physical medicine & rehabilitation. 5th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2010.p.359-85. 145. อารีรี ัตั น์ ์ สุพุ ุทุ ธิธิ าดา. บทนำ�ำ เวชศาสตร์ฟ์ ื้น�้ ฟูู. ใน:รศ.พญ.ดุจุ ใจ ชัยั วานิชิ ศิริ ิ,ิ อ.นพ.วสุวุ ัฒั น์ ์ กิติ ิสิ มประยููรกุลุ , บรรณาธิกิ าร. ตำ�ำ ราเวชศาสตร์ฟ์ ื้น�้ ฟูู. พิมิ พ์ค์ รั้้ง� ที่่� 1. กรุงุ เทพฯ:โรงพิมิ พ์แ์ ห่ง่ จุฬุ าลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลัยั ; 2552. หน้้า 1-16. 146. Stolov WC, Hays RM. Evaluation of the patient. In:Kottke FJ, Lehmann JF, eds. Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation. 4th ed. Philadelphia:WB. Saunders, 1990:1-19. 147. Grynbaum BB, Sury R.Evaluation. In: Goodgold J, ed. Rehabilitation medicine. Philadelphia: Mosby,1988:3-25. 148. O’Dell MW, Lin D, Panagos A, Fung NQ. The physiatric history and physical examination. In: Braddom RL, ed. Physical medicine&rehabilitation. 3rd ed. Elsevier;2007:1-36. 149. ปิยิ ะภัทั ร เดชพระธรรม. การฟื้น�้ ฟููผู้ส�้ ูงู อายุโุ รคสมองเสื่อ� ม. ใน: วิไิ ล คุปุ ต์น์ ิริ ัตั ิศิ ัยั กุลุ , บรรณาธิกิ าร.การฟื้น�้ ฟูู ผู้�ส้ ูงู อายุใุ นปัญั หาสุุขภาพที่่พ� บบ่่อย. พิิมพ์ค์ รั้้�งที่่� 1 .กรุงุ เทพฯ: สำำ�นักั พิิมพ์ศ์ ิิริิราช; 2561. หน้า้ 349-376. 150. Viola LF, Nunes P V, Yassuda MS, Aprahamian I, Santos FS, Santos GD, et al. Effects of a multidisciplinary cognitive rehabilitation program for patients with mild Alzheimer’s disease. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(8):1395–400. 151. Santos GD, Nunes PV, Stella F, Brum PS, Yassuda MS, Ueno LM, et al. Multidisciplinary rehabilitation program: effects of a multimodal intervention for patients with Alzheimer_s disease and cognitive impairment without dementia. Arch Clin Psychiatry (SÃ\\poundso Paulo) [Internet]. 2015;42:153–6. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S0101-60832015000600153&nrm=iso 152. Cooper C, Mukadam N, Katona C, Lyketsos CG, Ames D, Rabins P, et al. Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia. Int psychogeriatrics. 2012 Jun;24(6):856–70. 153. Miles L, McCausland BMS, Patel HP, Amin J, Osman-Hicks VC. A systematic review of the provision and efficacy of patient and carer information and support (PCIS) interventions for patients with dementia and their informal carers. Aging Clin Exp Res. 2019 Dec; แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

166 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 154. เพื่่อ� นใจ รััตตากร. การดููแลผู้ส�้ ูงู อายุทุ ี่่ม� ีภี าวะสมองเสื่�อมสำ�ำ หรับั ผู้้�ดูแล. การประชุมุ เชิงิ ปฏิบิ ััติกิ ารภาควิิชา กิจิ กรรมบำ�ำ บัดั ประจำ�ำ ปีี 2561 เนื่่อ� งในโอกาสเฉลิมิ ฉลองครบรอบ 40 ปี ี กิจิ กรรมบำ�ำ บัดั ไทย เรื่อ� ง “การประเมินิ และบำ�ำ บัดั ฟื้น�้ ฟููความคิิดความเข้้าใจในผู้�ม้ ีีภาวะ MCI และ Dementia” . 155. ณหทัยั วงศ์ป์ การันั ย์์. โรคในกลุ่่�มพุทุ ธิปิ ััญญาบกพร่อ่ ง (Neurocognitive Disorder - NCD). การประชุุม เชิิงปฏิิบััติิการภาควิิชากิิจกรรมบำำ�บััด ประจำำ�ปีี 2561 เนื่่�องในโอกาสเฉลิิมฉลองครบรอบ 40 ปีี กิิจกรรมบำำ�บััดไทย เรื่อ� ง “การประเมินิ และบำำ�บัดั ฟื้น�้ ฟููความคิิดความเข้า้ ใจในผู้้�มีภี าวะ MCI แล. 156. Piersol CV, Jensen L, Lieberman D, Arbesman M. Occupational Therapy Interventions for People With Alzheimer’s Disease. Am J Occup Ther Off Publ Am Occup Ther Assoc. 2018;72(1):7201390010p1–6. 157. Dave J, Hecht M. Dementia. In: Walter R. Frontera, Julie K.Silver, Thomas D. Rizzo, JR., editors. Essentials of Physical medicine and Rehabilitation. Musculoskeletal disorders, Pain, and Rehabilitation. second edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 200. 158. Stevens J, Killeen M. A randomised controlled trial testing the impact of exercise on cognitive symptoms and disability of residents with dementia. Contemp Nurse. 2006;21(1):32–40. 159. Liu C-J, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane database Syst Rev. 2009 Jul;2009(3):CD002759. 160. Steinberg M, Leoutsakos J-MS, Podewils LJ, Lyketsos CG. Evaluation of a home-based exercise program in the treatment of Alzheimer’s disease: the Maximizing Independence in Dementia (MIND) study. Int J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul;24(7):680–5. 161. Vreugdenhil A, Cannell J, Davies A, Razay G. A community-based exercise programme to improve functional ability in people with Alzheimer’s disease: a randomized controlled trial. Scand J Caring Sci. 2012 Mar;26(1):12–9. 162. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, Paul SS, Tiedemann A, Whitney J, et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Dec;51(24):1750–8. 163. Burton E, Cavalheri V, Adams R, Browne CO, Bovery-Spencer P, Fenton AM, et al. Effectiveness of exercise programs to reduce falls in older people with dementia living in the community: asystematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2015;10:421–34. 164. Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. Exercise for improving balance in older people. Cochrane database Syst Rev. 2011 Nov;(11):CD004963. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 167 165. Sondell A, Littbrand H, Holmberg H, Lindelöf N, Rosendahl E. Is the Effect of a High-Intensity Functional Exercise Program on Functional Balance Influenced by Applicability and Motivation among Older People with Dementia in Nursing Homes? J Nutr Health Aging. 2019;23(10):1011–20. 166. คณะทำ�ำ งานพัฒั นาหลักั สูตู รและการฝึกึ อบรมนักั บริบิ าลชุมุ ชน ภายใต้ร้ ะบบการดููแลผู้ส�้ ูงู อายุทุี่่ม� ีภี าวะพึ่่ง� พิงิ . คู่่�มือื แนวทางการอบรมหลักั สูตู รฝึกึ อบรมเพิ่่ม� เติมิ นักั บริบิ าลชุมุ ชนจำ�ำ นวน 50 ชั่่ว� โมง. นนทบุรุ ี:ี กรมอนามัยั กระทรวงสาธารณสุุข; 2562. 167. คณะอนุุกรรมการบููรณาการจััดทำำ�มาตรฐานการดููแลผู้้�สููงอายุุคณะกรรมการผู้้�สููงอายุุแห่่งชาติิ พ.ศ.2561. มาตรฐานหลักั สูตู รการดููแลผู้ส�้ ูงู อายุขุั้น� กลางจำ�ำ นวน 70 ชั่่ว� โมง. นนทบุรุ ี:ี กรมอนามัยั กระทรวงสาธารณสุขุ ; 2562. 168. ภููษณิศิ า ยังั อยู่�, สุภุ ัทั รา จันั ทร์ค์ ำ�ำ , วีรี ศักั ดิ์� เมือื งไพศาล, ปิติ ิพิ ร สิริ ิทิ ิพิ ากร, ดุจุ ปรารถนา พิศิ าลสารกิจิ , นภาพร เพ็ง็ สอน, และคณะ. ปัญั หาและความต้อ้ งการของผู้�้ดูแลในการดููแลผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่อ� ม. วารสารพฤฒาวิทิ ยาและ เวชศาสตร์์ผู้ส�้ ููงอายุ.ุ 2560;16:57–69. 169. ปิิติิพร สิริ ิทิ ิิพากร, วีรี ศัักดิ์� เมืืองไพศาล. ปัจั จัยั ที่่ส� ััมพัันธ์์กัับความรู้�้ สึึกเป็็นภาระของญาติผิ ู้้�ดูแลผู้�้ ป่ว่ ยภาวะ สมองเสื่อ� มในคลินิ ิกิ ผู้ส�้ ูงู อายุุ โรงพยาบาลศิริ ิริ าช. วารสารพยาบาลศาสตร์แ์ ละสุขุ ภาพ. 2558;38(2):54–64. 170. สุุภััทรา จัันทร์์คำำ�, วีีรศัักดิ์� เมืืองไพศาล, ดุุจปรารถนา พิิศาลสารกิิจ. การสำำ�รวจผลของการอบรมผู้้�ดูแล ผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อม ต่่อระดัับคุุณภาพชีีวิิตและความสามารถในการดููแลผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อมของผู้้�ดููแล. วารสารพฤฒาวิทิ ยาและเวชศาสตร์์ผู้�ส้ ููงอายุ.ุ 2560;16:13–22. 171. Senanarong V, Jamjumras P, Harmphadungkit K, Klubwongs M, Udomphanthurak S, Poungvarin N, et al. A counseling intervention for caregivers: effect on neuropsychiatric symptoms. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Aug;19(8):781–8. 172. Muangpaisan W, Praditsuwan R, Assanasen J, Srinonprasert V, Assantachai P, Intalapaporn S, et al. Caregiver burden and needs of dementia caregivers in Thailand: a cross-sectional study. J Med Assoc Thai. 2010 May;93(5):601–7. 173. Hengudomsub P, Kangchai W, Pathumarak N PR. The effect of cognitive behavior modification program on stress among caregivers of older adults with dementia. Thai Pham Heal Sci J. 2016;11(1):1–9. 174. Pianchob, Sudarat; Muangpaisan, Weerasak; Siritipakorn P. Factor analysis and reliability of the family stigma in Alzheimer’s disease scale-Thai version. J Med Assoc Thai. 2017;100(12):1327–33. 175. Pinyopornpanish K, Pinyopornpanish M, Wongpakaran N, Wongpakaran T, Soontornpun A, Kuntawong P. Investigating psychometric properties of the Thai version of the Zarit Burden Interview using rasch model and confirmatory factor analysis. BMC Res Notes. 2020 Mar;13(1):120. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

168 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม 176. Taemeeyapradit U, Udomittipong D, Assanangkornchai S. Development of a burden scale for caregivers of dementia patients. Asian J Psychiatr. 2014 Apr;8:22–5. 177. Masumi Shimada, Jabeen Hayat, Kenichi Meguro, Thet Oo, Syed Jafri, Atsushi Yamadori, Emile H. Franssen BR. Correlation between functional assessment staging and the ‘Basic Age’ by the Binet scale supports the retrogenesis model of Alzheimer’s disease: a preliminary studyNo Title. Psychogeriatrics. 2003;3(2):82–7. 178. Gold Standard Framework - PIG - Proactive Identification Guidance Registration Form [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www.goldstandardsframework.org. uk/PIG 179. Shaw KL, Clifford C, Thomas K, Meehan H. Review: improving end-of-life care: a critical review of the gold standards framework in primary care. Palliat Med. 2010 Apr;24(3):317–29. 180. Gomutbutra P, Brandeland M. Advance Care Plan and Factors Related to Disease Progression in Patients With Spinocerebellar Ataxia Type 1: A Cross-Sectional Study in Thailand. Am J Hosp Palliat Care. 2020 Jan;37(1):46–51. 181. ThaiLivingWills [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https://www. thailivingwill.in.th/ 182. สำำ�นัักงานสุุขภาพแห่่งชาติิ. นิิยามปฏิิบััติิการ (Operational definition) ของคำำ�ที่่�เกี่�ยวข้้องกัับเรื่�อง การดููแลแบบประคัับประคอง (Palliative care) สำำ�หรัับประเทศไทย. เอกสารแนบมติิ สมััชชาสขุุภาพ เฉพาะประเด็น็ ; 2562. 183. Using the Mental Capacity Act (MCA) [Internet]. [cited 2020 May 30]. Available from: https:// www.scie.org.uk/mca/introduction/using-mental-capacity-act 184. Harrison Dening K, Sampson EL, De Vries K. Advance care planning in dementia: recommendations for healthcare professionals. Palliat care. 2019;12:1178224219826579. 185. Kelly AJ, Luckett T, Clayton JM, Gabb L, Kochovska S, Agar M. Advance care planning in different settings for people with dementia: A systematic review and narrative synthesis. Palliat Support Care. 2019 Dec;17(6):707–19. 186. Murphy E, Froggatt K, Connolly S, O’Shea E, Sampson EL, Casey D, et al. Palliative care interventions in advanced dementia. Cochrane database Syst Rev. 2016 Dec;12(12):CD011513. 187. Hanson LC, Zimmerman S, Song M-K, Lin F-C, Rosemond C, Carey TS, et al. Effect of the Goals of Care Intervention for Advanced Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jan;177(1):24–31. 188. Bélanger E, Rodríguez C, Groleau D. Shared decision-making in palliative care: a systematic mixed studies review using narrative synthesis. Palliat Med. 2011 Apr;25(3):242–61. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 169 189. Chou H-H, Tsou M-T, Hwang L-C. Nasogastric tube feeding versus assisted hand feeding in-home healthcare older adults with severe dementia in Taiwan: a prognosis comparison. BMC Geriatr. 2020 Feb;20(1):60. 190. Gomes CARJ, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SAS, Matos D, Waisberg DR, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane database Syst Rev. 2015 May;2015(5):CD008096. 191. Bouza C, Martínez-Alés G, López-Cuadrado T. Effect of dementia on the incidence, short-term outcomes, and resource utilization of invasive mechanical ventilation in the elderly: a nationwide population-based study. Crit Care. 2019 Aug;23(1):291. 192. Givens JL, Jones RN, Shaffer ML, Kiely DK, Mitchell SL. Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med. 2010 Jul;170(13):1102–7. 193. Loeb M, Carusone SC, Goeree R, Walter SD, Brazil K, Krueger P, et al. Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jun;295(21):2503–10. 194. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med. 1998 Dec;13(12):805–16. 195. Ahmad AS, Mudasser S, Khan MN, Abdoun HNH. Outcomes of Cardiopulmonary Resuscitation and Estimation of Healthcare Costs in Potential “Do Not Resuscitate” Cases. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016 Feb;16(1):e27-34. 196. สุกุ ัญั ญา หังั สพฤกษ์,์ สุดุ ารัตั น์ ์ วิจิ ิติ รเศรษฐกุลุ , บรรณาธิกิ าร. คู่่�มือื เยี่ย� มบ้า้ นผู้ส�้ ูงู อายุ.ุ ราชวิทิ ยาลัยั เวชศาสตร์์ ครอบครััวแห่่งประเทศไทย. นครปฐม: เอสพีี กราฟฟิิก; 2561. 197 สู่่�สังั คมไม่่ทอดทิ้้�งกันั บนเส้้นทางสร้า้ งสรรค์์สภาพแวดล้อ้ มที่่เ� ป็็นมิติ รกับั ผู้�ส้ ูงู อายุ.ุ พิมิ พ์ค์ รั้้ง� ที่่� 1. กรุุงเทพฯ: มููลนิิธิสิ ถาบันั วิิจััยและพััฒนาผู้�ส้ ููงอายุุไทย (มส.ผส.); 2552. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม



บทที่่� 4 ปัญั หาพฤติกิ รรม อารมณ์์และความผิิดปกติิทางจิิต ในผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม ปััญหาพฤติิกรรม อารมณ์์ และความผิิดปกติิทางจิิตในผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อม (Behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)1 เป็น็ กลุ่่�มอาการความผิดิ ปกติขิ องการรับั รู้�้ ความคิดิ อารมณ์์ หรืือพฤติิกรรมที่่พ� บได้้บ่่อยสููงถึงึ ร้อ้ ยละ 902 ในผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อมชนิดิ ต่่าง ๆ บางครั้้ง� เป็น็ อาการนำ�ำ ในผู้�้ ป่ว่ ย ภาวะสมองเสื่อ� ม3เช่น่ ภาวะซึมึ เศร้า้ ใน Alzheimer’s disease หรือื vascular dementia การเห็น็ ภาพหลอนใน DLB การเปลี่ย� นแปลงของบุคุ ลิกิ ภาพใน FTD เป็น็ ต้น้ ความชุกุ ของอาการ BPSD แต่ล่ ะอาการจะแตกต่า่ งกันั ไปตามระยะ ของโรค4,5 เมื่อ� ระดับั ความรุนุ แรงของภาวะสมองเสื่อ� มเพิ่่ม� ขึ้้น� จะพบชนิดิ และความรุนุ แรงของอาการ BPSD เพิ่่ม� ขึ้้น� อาการส่ว่ นใหญ่จ่ ะเกิดิ ขึ้้น� เป็น็ ครั้้ง� คราวแล้ว้ หายไป หรือื อาจคงอยู่�เป็น็ ระยะเวลายาวนาน และบางทีอี าจตรวจไม่พ่ บ ทุุกครั้้ง� ที่่�ทำ�ำ การประเมิิน6-9 การมีี BPSD อาจบ่ง่ บอกถึงึ การพยากรณ์โ์ รคที่่ไ� ม่ด่ ี ี สัมั พันั ธ์ก์ ับั การเสื่อ� มถอยของปริชิ านที่่เ� ร็ว็ กว่า่ 6,9,6-7 และ มีผี ลกระทบคืือทำำ�ให้้เกิิดความเครีียด ทุกุ ข์์ใจ ความรู้�้ สึึกเป็น็ ภาระกัับผู้�้ดูแล7, 8, 10 และทำ�ำ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ย ● มีรี ะดัับ cognitive performance และ ADL เสื่อ� มถอยมากกว่่าความสามารถที่่แ� ท้จ้ ริงิ ● ถููกรับั ไว้ด้ ููแลในโรงพยาบาล เสีียค่่าใช้จ้ ่า่ ยในการรักั ษาเพิ่่ม� ขึ้้น� ● มีีโอกาสได้ร้ ัับยาทางจิิตเวชและเกิดิ อาการข้้างเคียี งจากยาเพิ่่�มขึ้้�น ● ถููกทอดทิ้้ง� หรือื ถููกทารุุณกรรมจากผู้้�ดูแลเนื่่อ� งจากการขาดความรู้�้ ความเข้้าใจในโรค 4.1 การประเมินิ ปัญั หาพฤติกิ รรม อารมณ์์ และความผิดิ ปกติทิ างจิติ ในผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่อ�่ ม 1. ผู้�้ ป่ว่ ยควรได้ร้ ับั การประเมินิ ชนิดิ ของปัญั หาพฤติกิ รรม ความถี่่ � ความรุนุ แรงของปัญั หา รููปแบบการเกิดิ และเวลาที่่�มัักเกิิดปัญั หาพฤติกิ รรมนั้้น� (I, A, P/S/T)11-13 โดยใช้ว้ ิิธีกี ารประเมินิ ทางคลินิ ิิกแบบ ABC หรือื สามารถ ใช้แ้ บบประเมินิ ช่่วยในการประเมินิ ผู้้�ป่ว่ ย 1.1 การประเมิินแบบ ABC A. การหาสาเหตุุ (Antecedent) ว่่าอะไรหรืือเหตุุการณ์์ใดเป็็นสาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้เกิิดพฤติิกรรม ที่่�ผิิดปกติิ B. พฤติกิ รรมที่่ผ� ิดิ ปกติิคืืออะไร (Behavior) C. ผลของพฤติิกรรมที่่�ผิิดปกติิ (Consequences) ก่่อให้้เกิิดผลกระทบอะไรต่่อตััวผู้้�ป่่วย ญาติหิ รือื ผู้�้ดูแล แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

172 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่�อม 1.2 การประเมิินโดยใช้้แบบสอบถาม มีีแบบสอบถามสำำ�หรัับประเมิินภาพรวมปััญหาพฤติิกรรมที่่�มีี การพััฒนาเป็็นภาษาไทย ได้้แก่่ Neuropsychiatric Inventory (NPI14, NPI-Q15), Behavioral Pathology in Alzheimer’s disease Rating Scale (BEHAVE-AD16), BPSD-T17 เป็็นต้้น ตารางที่่� 30 แบบประเมินิ ปัญั หา BPSD ในภาพรวม แบบสอบถาม เวลาใน ผู้้�ทำ�ำ การประเมินิ แบบทดสอบประกอบด้ว้ ย การประเมิิน Neuropsychiatric 5-10 นาทีี ถามผู้�้ ดู แล ประเมินิ อาการหลักั 12 อาการ ได้แ้ ก่่ หลงผิดิ ประสาทหลอน Inventory (NPI-Q)5 กระสับั กระส่า่ ย/ก้า้ วร้า้ ว ซึมึ เศร้า้ วิติ กกังั วล อารมณ์ด์ ีผี ิดิ ปกติิ (I, A, P/S/T) เฉยเมย ยัับยั้�งชั่ง� ใจไม่ไ่ ด้้ อารมณ์ห์ งุดุ หงิิด การเคลื่่อ� นไหว ผิดิ ปกติ ิ ปัญั หาการนอน ปัญั หาการกินิ โดยแต่ล่ ะอาการ จะประเมิินความรุุนแรง (3 ระดัับ) และผลกระทบต่่อผู้้�ดูแล (5 ระดับั ) Neuropsychiatric 10-15 นาทีี ถามผู้�้ ดู แล ประเมินิ อาการหลักั 12 อาการ ได้แ้ ก่่ หลงผิดิ ประสาทหลอน Inventory (NPI)4 กระสับั กระส่า่ ย/ก้า้ วร้า้ ว ซึมึ เศร้า้ วิติ กกังั วล อารมณ์ด์ ีผี ิดิ ปกติิ (II, A, S/T) เฉยเมย ยับั ยั้�งชั่�งใจไม่ไ่ ด้้ อารมณ์์หงุดุ หงิดิ การเคลื่่�อนไหว ผิดิ ปกติิ ปััญหาการนอน ปััญหาการกินิ โดยแต่ล่ ะอาการ จะประเมิินความถี่่� (4 ระดัับ) ความรุุนแรง (3 ระดับั ) และ ผลกระทบต่อ่ ผู้้�ดูแล (5 ระดับั ) Behavioral 20 นาทีี ถามผู้�้ ดู แล แบบประเมิินเป็น็ 2 ส่่วนหลััก คืือ ส่่วนแรกประเมิิน 7 กลุ่่�ม Pathology in อาการหลััก ได้แ้ ก่่ อาการหวาดระแวงหลงผิิด อาการ Alzheimer’s ประสาทหลอน พฤติกิ รรมที่่ผ� ิดิ ปกติิ อาการกระสับั กระส่า่ ย/ disease Rating ก้า้ วร้้าว วงจรการนอนหลัับที่่เ� ปลี่ย� นไป อารมณ์แ์ ปรปรวน Scale ความวิิตกกัังวล และส่ว่ นที่่� 2 เป็็นการประเมิินผลกระทบ (BEHAVE-AD)6 โดยรวม (global rating) (III, A, T) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 173 2. เมื่อ� ผู้�้ ป่ว่ ยมีปี ัญั หาพฤติกิ รรม ผู้�้ ป่ว่ ยควรได้ร้ ับั การซักั ประวัตั ิิ ตรวจร่า่ งกาย และตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร เบื้้�องต้น้ เพื่่อ� ประเมินิ สาเหตุุและปัจั จััยที่่�อาจเป็น็ ตัวั กระตุ้�นให้้เกิดิ เช่่น - ความเจ็บ็ ปวด - ภาวะหรืือโรคทางกาย เช่่น การติิดเชื้อ� ทางเดินิ ปัสั สาวะ ภาวะขาดน้ำำ�� หรือื เกลืือแร่่ - ความไม่่สุขุ สบายทางกายหรืือใจ - ภาวะการมองเห็น็ หรืือการได้้ยิินบกพร่่อง นอกจากนี้้ย� ังั ควรมีกี ารประเมินิ ชนิดิ ของภาวะสมองเสื่อ� ม เนื่่อ� งจากอาจมีผี ลต่อ่ การเลือื กวิธิ ีกี ารจัดั การ กัับปััญหาพฤติกิ รรม (I, A, P/S/T) 3. ผู้้�ป่่วยควรได้้รับั การประเมิินประวััติิการรัักษาโรคทางจิิตเวชเดิมิ ของผู้้�ป่่วย หากผู้�้ ป่ว่ ยได้ร้ ับั การวินิ ิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่อ� มร่่วมด้ว้ ยควรมีกี ารทบทวนการวิินิจิ ฉััย และพิจิ ารณาถึึงการรัักษาเดิมิ ที่่�ได้ร้ ัับว่า่ เหมาะสมหรืือไม่่ และติิดตามผลข้้างเคีียงที่่�อาจเกิิดขึ้้น� อย่่างสม่ำ�ำ� เสมอ เช่น่ ความเสี่�ยงการเกิดิ โรคหลอดเลืือด (I, A, T) 4. ผู้้�ป่่วยควรได้้รัับการประเมิินประวััติสิ ่่วนตัวั โดยเฉพาะประวัตั ิิกิจิ กรรมทางสังั คมและวิถิ ีีชีวี ิิต เพื่่อ� ความ เข้้าใจผู้้�ป่ว่ ยและสามารถนำำ�มาดััดแปลงในการจััดการปัญั หาพฤติกิ รรมผู้�้ ป่่วย (I, A, P/S/T) 5. ผู้้�ดูแลผู้�้ ป่ว่ ยควรได้้รับั การประเมิิน caregiver burden (I, A, P/S/T) ในกรณีีผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีภาวะปริชิ านบกพร่่องเล็็กน้้อยหรือื mild cognitive impairment (MCI) ที่่ม� ีีปัญั หา พฤติกิ รรม อารมณ์์ และความผิดิ ปกติทิ างจิติ เป็น็ อาการเด่น่ อาจเป็น็ อาการนำ�ำ ที่่เ� กิดิ ก่อ่ นภาวะสมองเสื่อ� มหลายชนิดิ ซึ่ง� งานวิจิ ัยั ปัจั จุบุ ันั เรียี กภาวะนี้้ว� ่า่ mild behavioral impairment (MBI)18 ถึงึ แม้ว้ ่า่ จะยังั ไม่ม่ ีขี ้อ้ สรุปุ ที่่แ� น่ช่ ัดั แต่ม่ ีี การศึกึ ษาสนับั สนุนุ ว่า่ อาการทางพฤติกิ รรมและอาการทางจิติ บางอย่า่ งพบได้บ้ ่อ่ ยก่อ่ นภาวะสมองเสื่อ� มหลายชนิดิ เช่่น อาการซึึมเศร้้าในกลุ่่�มผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลืือดสมอง อาการหลงผิิดในกลุ่่�ม misidentification syndrome และปััญหา REM sleep behavior disorder ในกลุ่่�มภาวะสมองเสื่�อม Lewy bodies ปััญหาเรื่�องการขาด ความยัับยั้ �งชั่ �งใจและความสามารถในการรัับรู้้�เกี่ �ยวกัับสัังคมรอบตััวหรืือความเข้้าใจบรรทััดฐานของสัังคมที่่�พบ ในผู้�้ ป่ว่ ยโรคสมองส่ว่ นหน้า้ เสื่�อม (Frontotemporal dementia) เป็น็ ต้น้ 19, 20 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

174 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม แผนภููมิทิ ี่่� 9 การประเมินิ ปััญหาพฤติิกรรม ผู้�้ ป่่วยโรคสมองเสื่อ� มมีปี ััญหาพฤติกิ รรม อารมณ์์ หรือื ความผิิดปกติทิ างจิิต ประเมินิ อาการ ไม่่ใช่่ ประเมิิน ไม่่ใช่่ ประเมินิ การรักั ษา BPSD ภาวะสัับสน โรคทางจิิตเวชเดิมิ ใช่่ ใช่่ ใช่่ รักั ษาสาเหตุุของภาวะสับั สน พิจิ ารณาขนาดยา เฝ้า้ ประเมิินผลข้้างเคีียงและ ความเสี่�ยงของยาที่่ใ� ช้้ ตรวจและรักั ษาสาเหตุุ ปััญหาพฤติิกรรมกลับั มาอีีก ไม่ใ่ ช่่ ไม่ต่ ้อ้ งได้ร้ ับั การรัักษาเพิ่่�มเติิม ที่่ส� ามารถรัักษาได้้ เช่่น ไม่่ควรใช้้ Antipsychotic โรคทางกาย อาการปวด ใช่่ ให้้การรัักษาปัญั หาพฤติิกรรมด้้วยวิิธีีแบบไม่่ใช้้ยาก่อ่ น ให้ก้ ารรัักษาด้ว้ ยยาเมื่อ� ปัญั หาพฤติิกรรมนั้้น� มีคี วามรุนุ แรง หรืือก่่อให้เ้ กิิดอันั ตรายต่่อตนเองหรืือผู้�้อื่น� แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 175 4.2 หลัักการการรัักษาปััญหาพฤติิกรรม อารมณ์์ และความผิิดปกติิทางจิิตในผู้้�ป่่วย ภาวะสมองเสื่อ่� ม เป้า้ หมาย : - ทำ�ำ ให้ผ้ ู้�้ ป่่วยสามารถดููแลตััวเองได้้นานที่่ส� ุุดตามศัักยภาพของผู้�้ ป่่วย - ลดความเครียี ดผู้้�ป่ว่ ยและผู้้�ดูแลให้้มีคี ุณุ ภาพชีีวิิตที่่ด� ีี - เพิ่่ม� ความสามารถของผู้้�ดูแลในการจััดการกัับปััญหาเหล่า่ นี้้อ� ย่า่ งมีปี ระสิิทธิิภาพ21, 22 หลักั การ21-23 : 1. การรัักษาโดยไม่ใ่ ช้ย้ า มีีเทคนิิคในการจััดการ เช่่น - การปรับั พฤติกิ รรม - การจัดั การสิ่่ง� แวดล้อ้ ม - การจัดั การตารางเวลาและกิจิ กรรมให้ค้ งที่่ค� ล้า้ ยเดิิมทุกุ วันั - การจัดั กิจิ กรรมที่่�ผู้้�ป่ว่ ยชอบและคุ้�นเคย เพื่่อ� กระตุ้�นฟื้้�นฟููผู้�้ ป่่วย - การดููแลและให้ค้ วามรู้แ�้ ก่่ผู้�้ดูแล - การทำ�ำ จิิตบำำ�บััดแบบประคับั ประคองผู้�้ ป่ว่ ยและผู้้�ดูแล 2. การรัักษาด้้วยยา ใช้้ยาตามอาการ เป็็นการรัักษาเสริิมในกรณีีการจััดการด้้วยวิิธีีไม่่ใช้้ยา ไม่ไ่ ด้ผ้ ล โดยใช้เ้ ป็น็ ช่ว่ งเวลาสั้น� ๆ ยาอาจมีผี ลข้า้ งเคียี ง การเลือื กใช้ย้ าให้ค้ ำ�ำ นึงึ ถึงึ ประสิทิ ธิภิ าพ ผลข้า้ งเคียี ง และอันั ตรกิิริิยาระหว่่างยา ตามแนวทางต่อ่ ไปนี้้�24, 25 - วินิ ิิจฉััยอาการที่่เ� ป็็นปัญั หา - วิินิจิ ฉััยสาเหตุุที่่�ก่่อให้เ้ กิดิ ปััญหานั้้น� - เลืือกใช้ย้ าในกรณีีที่่�มีคี วามรุุนแรงของอาการมาก - วางแผนการรักั ษาและเลือื กใช้้ยาที่่เ� หมาะสมร่ว่ มไปกัับวิธิ ีกี ารไม่ใ่ ช้ย้ า - อธิบิ ายให้ผ้ ู้�้ดูแลหรือื ญาติิ และผู้�้ ป่ว่ ยรับั รู้แ�้ ละเข้า้ ใจผลดีแี ละผลเสียี ของการใช้ย้ า เพื่่อ� ความ ร่่วมมืือและให้ก้ ารยิินยอมในการใช้้ยา - ควรเริ่ม� ใช้ย้ าในขนาดต่ำ��ำ ๆ ประมาณ 1 ใน 4 ถึงึ ครึ่่ง� หนึ่่ง� ของขนาดที่่ใ� ช้ใ้ นผู้ใ�้ หญ่่ แล้ว้ ค่อ่ ย ๆ ปรัับเพิ่่ม� ขนาดอย่า่ งช้า้ ๆ และควรใช้้ยาหรือื ปรัับยาทีลี ะขนาน - หลัังจากใช้ย้ าควรมีีการประเมินิ เป็็นระยะ ๆ ทั้้ง� ด้า้ นประสิิทธิภิ าพและผลข้้างเคีียง - ปรัับและเปลี่ย� นการให้ย้ าตามความเหมาะสมเพื่่อ� ให้้ได้้ประสิิทธิผิ ลที่่�ดีที ี่่�สุุด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

176 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม การปรัับพฤติิกรรมตามแนวทาง ABC26, 27 1. วิิเคราะห์์อาการหรืือพฤติิกรรมที่่�เป็็นปััญหา โดยพิิจารณา เหตุุ อาการ และผลกระทบ ตามแนวทาง Antecedent, Behavior และ Consequences 2. วางแผนปรับั พฤติิกรรม โดย o แก้้ไขหรืือลด antecedent o ปรัับเปลี่�ยนวิิธีีการตอบสนองต่่ออาการผู้้�ป่่วยจะส่่งผลให้้มีีการเปลี่�ยนแปลงพฤติิกรรม ของผู้้�ป่่วย o ปรับั เปลี่ย� นบริิบท สภาพแวดล้้อม ตารางเวลา o เบี่่�ยงเบนความสนใจ o ใช้้เครื่่�องมือื ช่่วยหรือื ขอความช่่วยเหลืือจากคนอื่�น o ปรึกึ ษาผู้้เ� ชี่�ยวชาญ 3. ประเมินิ ผลและปรับั แผนการดููแล อาจจะต้อ้ งปรับั แผนการดููแลเมื่อ� อาการผู้�้ ป่ว่ ยเปลี่ย� นแปลงไป วิิธีีการและเทคนิคิ ของการรักั ษาแบบไม่่ใช้ย้ า21-23, 28 ● การให้้ความรู้้� ความเข้้าใจแก่่ญาติิหรืือผู้�้ดูแลเกี่�ยวกับั โรคและอาการ BPSD และแนวทาง ในการจัดั การปัญั หา ● แนะนำำ�ให้ผ้ ู้้�ดู แล o สื่�อสารด้้วยคำำ�พููดที่่เ� ข้้าใจง่่าย กระชับั และใช้ภ้ าษากายหรืือภาษาท่า่ ทางร่ว่ มด้ว้ ย o ไม่่กักั ขังั หรืือผููกมััดผู้�้ ป่ว่ ย o เปลี่ย� นความสนใจของผู้้�ป่่วยด้้วยกิจิ กรรมอื่่�น ๆ หรืือการเปลี่ย� นบริิบท สถานที่่� o ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยมีสี ่ว่ นร่ว่ มในกิจิ กรรมบางอย่า่ งที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยชอบและยังั พอทำ�ำ ได้้เช่น่ การเตรียี มอาหาร การทำำ�กัับข้้าว ทำำ�ให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยมีีความรู้�้ สึึกมีีส่่วนร่่วม และมีีความรู้้�สึึกมีีคุุณค่า่ o ให้ก้ ำ�ำ ลังั ใจ ให้ค้ วามมั่่น� ใจกับั ผู้�้ ป่ว่ ยในการทำ�ำ กิจิ วัตั รบางอย่า่ งที่่ไ� ม่ช่ อบหรือื ทำ�ำ ไม่ค่ ่อ่ ยได้้ ให้เ้ วลาในการทำำ�อย่่างค่่อยเป็น็ ค่่อยไปเพื่่อ� ช่ว่ ยลดความวิิตกกังั วล o คลายเครียี ดให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยโดยการสัมั ผััสเบา ๆ ดนตรีี การอ่า่ นหนังั สืือ พาไปเดิินเล่่น o ดููแลสุขุ อนามััยและความสะอาดของผู้้�ป่ว่ ย เช่น่ เสื้�อผ้า้ การตััดผม สระผม การตัดั เล็บ็ o ดููแลตนเองเพื่่�อไม่ใ่ ห้้เกิดิ ความเครีียดตามแนวทางการดููแลตนเองของผู้้�ดูแลในบทที่่� 3 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 177 ตารางที่่� 31 ความหมายและตััวอย่่าง BPSD ที่่�พบบ่อ่ ย อาการ ความหมาย ตััวอย่่างพฤติิกรรม ประสาทหลอน และอาการหลงผิิด ประสาทหลอน (hallucination) หมายถึงึ - ภาพหลอน เช่น่ เห็็นญาติติ ายไปแล้้ว (hallucination and delusion)22-29 ประสบการณ์เ์ สมือื นมีกี ารรับั สัมั ผัสั โดยไม่ม่ ีสีิ่ง� กระตุ้�น เห็น็ สััตว์์ จากสิ่�งแวดล้้อมภายนอก โดยเป็็นการรัับรู้�้ที่ช� ัดั เจน - เสียี งคนมาพููดคุยุ หรือื สั่ง� แบ่่งตามอวััยวะรับั สััมผััส ได้แ้ ก่่ หููแว่ว่ (auditory - รู้�้ สึึกเหมืือนมีีคนมาสัมั ผัสั ตัวั hallucination) ภาพหลอน (visual hallucination) หรืือแมลงไต่่ การรัับกลิ่น� (olfactory hallucination) การรับั รส (gustatory hallucination) และผิิวสััมผััส (tactile hallucination) อาจมีอี าการประสาทหลอน อย่่างใดอย่่างหนึ่่ง� หรือื หลายอย่า่ งพร้อ้ มกัันได้2้ 9, 30 อาการหลงผิิด (delusion) หมายถึึง ความเชื่อ� ที่่�ผิดิ - คิดิ ว่า่ มีคี นมาขโมยของ ไปจากความเป็น็ จริงิ ซึ่่ง� ไม่่สามารถหัักล้า้ งได้ด้ ้้วย หรืือทรัพั ย์ส์ ิินของตน หลักั ฐานที่่ม� ีชี ัดั เจนและข้อ้ เท็จ็ จริงิ ที่่ม� ีอี ยู่�ในบริบิ ทของ - คิดิ ว่า่ คู่่�สมรส หรืือผู้�้ดูแล เป็็นบุุคคล สังั คมวััฒนธรรมนั้้�น ๆ29, 30 ปลอมตัวั มา อาจทำ�ำ ให้โ้ กรธหรือื ก้า้ วร้า้ ว - คิดิ ว่่าตนเองถููกทอดทิ้้ง� - คู่่�สมรสนอกใจ - หวาดระแวงว่่ามีีคนจะมาทำำ�ร้้าย วางยาพิษิ หรืือจับั ตามอง พฤติกิ รรมตััวเอง - คิิดว่า่ ตนเองเจ็บ็ ป่่วย การตีีความผิิดไป (misidentification) เกิดิ จาก - คิิดว่า่ บ้้านที่่�อยู่�ไม่่ใช่บ่ ้้านของตน การรับั รู้�้ที่ผ� ิิดปกติิ ที่่ม� ีีตััวกระตุ้�นจริงิ จากสิ่�งแวดล้้อม พยายามออกจากบ้้าน ภายนอก29, 30 - มีีคนอื่�นอาศัยั อยู่�ในบ้า้ นตนเอง - จำำ�ตััวเองในกระจกไม่ไ่ ด้้ - จำำ�ญาติิของตนว่า่ เป็็นคนอื่น� - จำำ�ลููกว่่าเป็็นคู่่�ครองของตนเอง - คิิดว่า่ เหตุุการณ์์ในโทรทัศั น์เ์ กิิดขึ้้�นกับั ตนเองจริงิ ๆ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

178 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม อาการ ความหมาย ตััวอย่า่ งพฤติิกรรม อาการกระสัับกระส่า่ ย อาการกระสับั กระส่า่ ย (Agitation)31 หมายถึึง - เตะ ข่่วน กััด ถ่ม่ น้ำ��ำ ลาย หรืือก้า้ วร้า้ ว พฤติิกรรมกระสับั กระส่า่ ย หงุดุ หงิิด อยู่�ไม่่นิ่่�ง หรือื - ปิิดประตูู ทำ�ำ เสีียงตึงึ ตังั (agitation/aggression) ไม่ร่ ่ว่ มมืือในการให้ก้ ารดููแล - ขว้า้ งปาข้า้ วของ พฤติิกรรมก้้าวร้้าว (Verbal and Physical - สาปแช่่ง พููดคำ�ำ หยาบ ตะโกน Aggression)31 หมายถึึง พฤติิกรรมที่่�แสดง หรือื ด่่าเสีียงดังั การก้้าวร้า้ วทางวาจา และทางกาย อาการพบร่ว่ มกับั ภาวะสับั สน อาการหลงผิิด หรือื ประสาทหลอนได้้ ภาวะซึึมเศร้า้ หมายถึงึ ภาวะที่่ม� ีอี ารมณ์์เศร้้าอยู่�ตลอด หรืืออาจมีี - ร้อ้ งไห้้บ่อ่ ย (depression) ความสุุขในสิ่�งที่่�เคยชอบลดลง ร่่วมกัับอาการอื่่�น ๆ - สนใจในกิิจกรรมที่่เ� คยชอบลดลง เช่่น หงุุดหงิดิ ง่า่ ย รู้้�สึึกอ่อ่ นแรงไม่ม่ ีพี ลังั ความอยาก - ไม่อ่ ยากพบปะผู้้�คน อาหารหรืือการนอนหลัับเปลี่ย� นแปลงไป มีีความ - บ่่นไม่อ่ ยากมีชี ีีวิิตอยู่� รู้�้ สึกึ ผิิด มีีความคิิดฆ่า่ ตััวตาย32, 33 - บ่น่ เรื่�องอาการทางกายที่่�เกินิ กว่า่ อาการซึมึ เศร้้าพบได้้บ่่อยในผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่�อม และ พยาธิสิ ภาพที่่�มี3ี 4 ผู้้�ป่่วยที่่ม� ีปี ริชิ านบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย โดยอาจเป็น็ อาการเกิิดร่่วม อาการนำ�ำ หรืือเป็็นส่่วนหนึ่่�งของ ภาวะสมองเสื่ �อมได้ ้ ภาวะวิติ กกังั วล (anxiety) หมายถึึงกลุ่่�มอาการที่่�ผู้�้ ป่ว่ ยกังั วลหรืือกลัวั เหตุกุ ารณ์์ - พููดถึงึ หรืือ ถามถึึงเหตุุการณ์์ ต่า่ ง ๆ มากกว่า่ ปกติิ โดยมักั แสดงออกทั้้ง� ทางคำ�ำ พููด ล่่วงหน้้าซ้ำ�ำ� ๆ (Godot syndrome) และการแสดงสีีหน้า้ ที่่ว� ิิตกกังั วล มีีอาการแสดงออก ร่่วมกัับแสดงสีหี น้้าวิิตกกังั วล ทางกาย เช่น่ ตึึงกล้้ามเนื้้�อ ปั่่�นป่่วนท้้อง หายใจ - กังั วล หรืือ กลััวการโดนทิ้้�ง ไม่ท่ ั่่ว� ท้้อง เหงื่อ� แตก ใจสั่�น หรือื รุนุ แรงถึึงตระหนก ให้้อยู่่�คนเดีียว มากกว่่าปกติิ ตกใจ (panic) เหมืือนจะเสีียชีวี ิติ (fear of dying) - บ่่นใจสั่น� หายใจไม่ท่ ั่่ว� ท้้อง โดยอาจมีอี าการร่ว่ ม เช่น่ กระสับั กระส่า่ ย (agitation) เหมืือนจะเสีียชีีวิิต หงุุดหงิิด (irritable) หรือื ไม่ส่ ามารถอยู่�นิ่�งได้้ - กัังวล บ่่นถึึงอาการทางกาย กลัวั ว่่า (restlessness) จะเป็น็ โรค ขอให้พ้ าไปโรงพยาบาลซ้ำ��ำ ๆ เป็น็ ภาวะที่่พ� บร่่วมได้บ้ ่อ่ ยกับั BPSD อื่่�น - กังั วลเมื่อ� ได้ย้ ินิ ว่า่ ต้อ้ งไปทำ�ำ กิจิ วัตั ร เช่น่ โดยเฉพาะ agitation/aggression และ depression อาบน้ำ�ำ� แปรงฟััน บ่่นว่่ากลััวหรือื เจ็็บ และถููกกระตุ้�นจากความเจ็็บปวดได้้บ่่อย ปัญั หาด้้าน และไม่ใ่ ห้ค้ วามร่ว่ มมือื ในการทำ�ำ กิจิ วัตั ร ความจำำ�ทำ�ำ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยถามซ้ำ��ำ ๆ ในผู้�้ ป่่วยที่่�ระดับั ความ เสื่อ� มรุนุ แรงมากมักั จะไม่ส่ ามารถอธิบิ ายรายละเอียี ด ของความกัังวลได้้ชััดเจน อาจแสดงออกในรููปแบบ ความกังั วลว่า่ จะเป็น็ โรค การบ่น่ อาการทางกายซ้ำ�ำ� ๆ หรืือไม่่ให้ค้ วามร่ว่ มมือื แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่�อม 179 อาการ ความหมาย ตัวั อย่า่ งพฤติกิ รรม อาการเฉยเมย (apathy) หมายถึงึ ภาวะที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยลดความสนใจหรือื แรงจููงใจต่อ่ - นั่่ง� นิ่่�ง ๆ ไม่ส่ นใจ ไม่่ริเิ ริ่�มในการทำ�ำ สิ่ง� เร้า้ รอบตััวเมื่�อเปรีียบเทีียบกัับอดีีต จนคนอื่น� หรือื กิจิ กรรม พููดคุยุ กัับคนอื่�น ญาติสิ ัังเกตเห็็น โดยมีกี ารลดลงของการเริ่�มต้้นหรืือ - ไม่่สนใจทำ�ำ กิจิ กรรม หรืือพููดคุยุ การตอบสนองของพฤติกิ รรม อารมณ์์ หรือื ปริิชาน เรื่อ� งที่่เ� คยสนใจ เทียี บกัับอดีีตที่่ผ� ่่านมา35, 36 อาจทำ�ำ ให้ด้ ููเหมืือนผู้้�ป่่วย - ปฏิเิ สธเมื่ �อถููกชักั ชวนไปทำำ�กิิจกรรม มีบี ุคุ ลิิกภาพความใส่่ใจเรื่�องต่า่ ง ๆ เปลี่ย� นไป ต้้อง ต่่าง ๆ หรืือออกไปข้า้ งนอก วิินิิจฉััยแยกจากภาวะซึมึ เศร้้าหรือื กลุ่่�มอาการ - สีหี น้า้ เรีียบเฉย ไม่แ่ สดงออก พาร์์กิินสััน และเป็็นอาการที่่�พบได้้ตั้�งแต่่ระยะ MCI ทางอารมณ์์ หรืือภาวะสมองเสื่ �อมเริ่ �มต้้นและมากขึ้ �นเมื่ อ� - ไม่่มีอี ารมณ์์ตอบสนองต่อ่ สิ่�งเร้า้ ความรุนุ แรงของภาวะสมองเสื่อ� มเพิ่่ม� ขึ้้�น ทั้้ง� ที่่เ� ป็็นบวกหรืือเป็น็ ลบ ขาดความยับั ยั้้ง� ชั่่ง� ใจ หมายถึงึ พฤติกิ รรมที่่ม� ีกี ารลงมือื ทำ�ำ หรือื พููดอะไรทันั ทีี - จัับเนื้้อ� ต้้องตััวคนแปลกหน้้า (disinhibition) เมื่อ� อยากทำำ�โดยไม่ร่ ู้�ก้ าละเทศะ ไม่่ยั้�งคิดิ และ - หยิบิ สิ่ง� ของของคนอื่น� ไปโดย ไม่ค่ ำ�ำ นึงึ ถึึงผลที่่�จะตามมา แสดงพฤติกิ รรมที่่� ไม่ข่ ออนุุญาตหรืือไม่่จ่า่ ยเงินิ ไม่่เหมาะสมในที่่ส� าธารณะ ผู้�้ ป่่วยทำ�ำ เพีียงเพราะ - หยิบิ ของเข้า้ ปากโดยไม่่ยั้�งคิิด แค่่อยากทำำ� หรืืออาจไม่ส่ ามารถบอกเหตุุผลที่่�ทำำ�ได้้ - แสดงพฤติิกรรมเอาแต่ใ่ จเหมือื นเด็็ก ซึ่�งมักั ส่ง่ ผลเสีียทำ�ำ ให้้คนใกล้ช้ ิดิ หรือื ผู้�้อื่น� เดืือดร้้อน - อดทนรอคอย หรืือทำ�ำ ตามกติิกาสัังคม หรือื อับั อาย ไม่ไ่ ด้้ มักั พบร่ว่ มกับั executive dysfunction และ - พููดหรืือใช้ค้ ำำ�ที่่�ไม่่เหมาะสมกัับ social cognition ที่่�บกพร่่อง พบได้้ตั้ง� แต่่ระยะแรก กาละเทศะ ของ bvFTD ที่่ย�ู่�ในระดับั MCI และในระยะกลางของ - การขาดความยัับยั้�งชั่ง� ใจ ภาวะสมองเสื่อ� มชนิดิ อื่่น� ๆ ผู้�้ ป่ว่ ย PDD บางรายอาจมีี ที่่�เป็น็ พฤติกิ รรมทางเพศ พฤติกิ รรมที่่�เข้้าเกณฑ์์วิินิิจฉััยโรคของการควบคุุม (sexual disinhibition) เช่่น แรงกระตุ้�น (impulse control disorder) ได้้ จัับหน้า้ อกผู้้�อื่�น ลููบจับั อวัยั วะเพศ มัักเกิิดร่ว่ มกับั BPSD อื่่�น ๆ โดยพฤติิกรรมนี้้� ตนเองเพื่่อ� กระตุ้�นความรู้�้ สึึกทางเพศ อาจถููกจัดั เป็น็ พฤติกิ รรมกระสับั กระส่า่ ยหรือื ก้า้ วร้า้ ว หรืือ สำำ�เร็็จความใคร่่ เป็็นต้น้ (agitation/aggression) และอาจมีีรููปแบบเป็็น พฤติกิ รรมทำำ�ซ้ำำ�� ๆ (repetitive behavior) ได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

180 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม อาการ ความหมาย ตััวอย่่างพฤติกิ รรม ปัญั หาการนอน (sleep problems) นอนไม่่หลัับ (insomnia) หมายถึึงภาวะที่่�เริ่ม� ต้น้ - นอนหลัับยากหลังั เข้า้ นอน การนอนยาก คงการนอนหลัับให้ต้ ่อ่ เนื่่อ� งได้้ลำำ�บาก - หลับั ๆ ตื่่น� ๆ ลุกุ เข้้าห้้องน้ำ�ำ� บ่อ่ ย ๆ หรือื ตื่�นเร็ว็ กว่่าปกติิ หรือื ทำำ�กิิจกรรมอื่่�น ๆ ช่ว่ งกลางดึกึ - ตื่�นเร็็วกว่่าปกติิ วงจรการนอนผิิดปกติิ (circadian rhythm sleep - หลัับและตื่�นไม่่เป็็นเวลา disorder) หมายถึึงภาวะที่่ช� ่่วงของการนอนหลับั - วงจรการหลับั และตื่น� มากกว่า่ ไม่ส่ ััมพัันธ์ก์ ับั วงจรการนอนที่่ค� วรจะเป็น็ 37, 38 24 ชั่่ว� โมง เช่่น หลับั 1 วัันสลับั กัับ การตื่่�น 1 วันั เป็น็ ต้้น - ง่่วงหััวค่ำ�ำ� เข้้านอนเร็ว็ ตื่่น� เร็็ว โดยชั่ ว� โมงที่่น� อนเพีียงพอ37, 38 ภาวะหยุุดหายใจขณะหลัับ (obstructive sleep - นอนกรน apnea) หมายถึงึ ภาวะความผิดิ ปกติขิ องการหายใจ - มีีภาวะเฮืือกอากาศหรือื สำ�ำ ลักั อากาศ ที่่�เกิดิ ขึ้้�นขณะนอนหลับั ซึ่่ง� ญาติหิ รือื ผู้�้ดูแลมัักจะเป็็น ตอนกลางคืนื ผู้พ�้ บว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยมีภี าวะนี้้โ� ดยผู้�้ ป่ว่ ยไม่ต่ ระหนักั อาจเพิ่่ม� - ตื่น� เช้า้ มาปากแห้้งคอแห้ง้ ความเสี่ย� งของการเกิิดโรคหััวใจ ความดันั โลหิติ สููง - มีีอาการง่่วงนอนตอนกลางวััน ซึมึ เศร้้า โรคหลอดเลืือดสมอง และความจำำ�บกพร่่อง กลุ่่�มอาการขาอยู่�ไม่ส่ ุขุ (Restless leg syndrome) - มีอี าการกระตุกุ ของขาช่ว่ งเวลา หมายถึึงกลุ่่�มอาการที่่�ผู้้�ป่่วยขยัับขาโดยไม่ส่ ามารถ ก่อ่ นนอนหรืือเวลานอน ควบคุมุ ได้้ มักั จะเกิดิ จากความรู้�้ สึกึ ไม่่สบายที่่�ขา เช่น่ - รู้้�สึกึ ว่า่ ต้้องขยัับขา ลุกุ มาถีีบขา มีีอะไรมาไต่่ที่่�ขา39-41 ลุกุ ขึ้�นมาเดินิ หรือื อาจขอให้้ ญาติินวดขา ซึ่่�งรบกวนการนอน เป็็นอย่่างมาก39-41 พฤติิกรรมผิิดปกติิช่ว่ งการหลัับแบบตากระตุุกเร็็ว - ขยัับตััวเล็็กน้้อยจนถึงึ แสดงท่่าทาง (rapid eye movement sleep behavior ตอบสนองต่อ่ ความฝัันในขณะ disorder) หมายถึึงความผิดิ ปกติิของการนอน นอนหลับั ฝันั และสามารถเล่่า ที่่�ผู้้�ป่่วยมีีพฤติกิ รรมที่่�ตอบสนองกับั ความฝันั ที่่เ� ป็็น ความฝัันนั้้น� ได้้ ช่ว่ งการหลับั แบบตากระตุกุ เร็ว็ เป็น็ อาการที่่พ� บบ่อ่ ย - นอนละเมอ พููดเสีียงดัังขณะหลับั ในผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�อมชนิดิ lewy bodies และ โรคพาร์์กินิ สันั (Parkinson’s disease) อาจมีี พฤติิกรรมที่่ท� ำำ�ให้ต้ นเอง หรือื ผู้�้อื่�นที่่�นอนอยู่่�ข้า้ ง ๆ ได้ร้ ัับบาดเจ็บ็ โดยไม่ร่ ู้�้ ตัวั 42, 43 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม