แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2563

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 181 อาการ ความหมาย ตัวั อย่่างพฤติกิ รรม เดิินเร่่ร่อ่ น (Wandering) หมายถึึงพฤติกิ รรมที่่�มีีการเดินิ ไปมาอย่่าง - เดิินพลััดหลงออกจากบ้้าน ไร้จ้ ุดุ มุ่่�งหมาย หรืือเดิินออกไปโดยมีจี ุดุ มุ่่�งหมาย - เดินิ หลงทาง ที่่ไ� ม่เ่ หมาะสม หรือื ไม่่เหมาะแก่เ่ วลา อาจเป็น็ - พยายามหนีีออกจากบ้้าน ผลจากภาวะสัับสน ความกระวนกระวายใจ ทำำ�ให้เ้ กิดิ อุุบัตั ิิเหตุุหรืือหลงทางได้้ การพููดหรืือพฤติกิ รรม หมายถึึงพฤติกิ รรมทำำ�ซ้ำ�ำ� ๆ44 ไม่น่ ับั รวมพฤติกิ รรม - ถามวันั ที่่� ถามหาสมาชิิกในครอบครััว ที่่�ทำ�ำ ซ้ำำ�� ๆ (Repetitive เลีียนแบบ echolalia หรืือ echopraxia แบ่่งเป็น็ การทวงเงินิ จากลููกหลานในผู้้�ป่ว่ ย AD speech or action) Verbal repetition หมายถึึง อาการถามซ้ำำ�� - ส่่งเสีียงเรีียกซ้ำำ�� ในผู้�้ ป่่วย FTD (repetitive question) เล่า่ เรื่อ� งซ้ำ��ำ (repetitive - การร้อ้ งคราง การตะโกน ในผู้้�ป่่วย story) หรืือพููดคำ�ำ ซ้ำ�ำ� ๆ (stereotype of speech) advanced dementia หรืือ ส่่งเสีียงที่่ไ� ม่ม่ ีคี วามหมาย (vocalization) อาจเป็็นการแสดงความกังั วลของผู้้�ป่่วยหรือื เล่า่ เรื่อ� งซ้ำ�ำ� ๆ จากความบกพร่อ่ งของความจำ�ำ episodic memory ในผู้�้ ป่ว่ ย Alzheimer’s disease (AD) หรืือการพููดคำ�ำ ซ้ำำ��ที่่ไ� ม่ม่ ีคี วามหมาย ในผู้้�ป่่วย FTD หรืือส่่งเสีียงซ้ำ��ำ เพื่่อ� การแสดงออก ความไม่ส่ บายกายหรือื เจ็บ็ ปวดในผู้้�ป่่วย advanced dementia Repetitive movement หมายถึงึ อาการเคลื่่อ� นไหว - รื้อ� ตู้เ�้ สื้�อผ้้าและพัับผ้้าซ้ำ�ำ� ๆ ไปมา ร่่างกายเรีียบง่่ายที่่�ไม่่มีเี หตุผุ ลชัดั เจน หรืือพฤติิกรรม - ดึึงปลั๊ก� ไฟออกเมื่�อพบเห็น็ ที่่ม� ีคี วามสลับั ซับั ซ้อ้ นเพื่่อ� จัดั การสิ่่ง� รอบตัวั แบบซ้ำ�ำ� ๆ - ซื้อ� ของที่่ซ�ื้อ� มาแล้้ว การอาบน้ำ�ำ� (repetitive manipulation of object) อาการเหล่า่ นี้้� หรือื รับั ประทานอาหารซ้ำ�ำ� แสดงถึึงภาวะ executive dysfunction ร่่วมกับั การรัับประทานยาซ้ำำ�� ในผู้�้ ป่ว่ ย AD disinhibition - ตบมืือ ดีดี นิ้้ว� กระแอมซ้ำ�ำ� ๆ ในผู้้�ป่ว่ ย FTD - ตีีผู้้�ดูแลซ้ำ��ำ ๆ เมื่�อมาสัมั ผััสตัวั ในผู้้�ป่ว่ ย advance dementia แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

182 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม ตารางที่่� 32 ความหมายและตัวั อย่่างของกลุ่่�มอาการสับั สนช่ว่ งพระอาทิติ ย์ต์ กดิินและอาการเพ้้อ อาการ ความหมาย ตัวั อย่่างพฤติกิ รรม ภาวะสับั สน (confusion) กลุ่่�มอาการสัับสนช่่วงพระอาทิิตย์์ตกดิิน - จำ�ำ ญาติิไม่่ได้้ เป็น็ กลุ่่�มอาการที่่ต� ้้อง (sundown syndrome) การเลวลงของกลุ่่�ม - คิิดว่่าตัวั เองอายุนุ ้้อยกว่่าความจริิง วิินิจิ ฉััยโรคจาก BPSD อาการทางจิติ เวชและพฤติิกรรมมีีการดำ�ำ เนินิ โรค - สับั สนเรื่�องสถานที่่� อยากกลัับบ้า้ น อื่�น ๆ ภาวะสัับสน แบบเป็็น ๆ หาย ๆ และมัักเกิดิ ช่ว่ งพระอาทิติ ย์์ - มีอี าการหลงผิดิ คิิดว่่ามีคี นจะมาหา อาจเป็็นกลุ่่�มอาการ กำ�ำ ลัังตกดิิน หรืือช่่วงกลางคืืน ในบางรายอาจเกิดิ - หรืืออาการอื่่น� ๆ ของ BPSD สัับสนช่ว่ งพระอาทิิตย์์ ช่่วงบ่า่ ย ซึ่่ง� ระยะเวลาที่่ผ� ู้้�ป่่วยมีีอาการนั้้�นมักั เป็น็ ได้้ทั้้�งหมด ตกดินิ (sundown แบบแผน เช่น่ เกิดิ เวลาเดิิมทุุกวััน วัันเว้น้ วันั syndrome) หรืืออาการ หรือื อื่�น ๆ เช่่น วัันเว้้นสองวััน หรือื ในบางราย เพ้้อหรือื สัับสนเฉีียบพลััน มีอี าการสััปดาห์์ละครั้้ง� ความรุนุ แรงของอาการ (delirium) ในช่ว่ งเวลาที่่�เกิิดอาการจะอยู่�ในระดับั เดิิม ไม่่เปลี่ย� นแปลงมากนััก ไม่่มีกี ารเปลี่�ยนแปลง ของระดัับการรู้�้ สติิ อาการเพ้้อหรืือสัับสนเฉีียบพลันั (Delirium) Hyperactive delirium เป็น็ ภาวะที่่ม� ีกี ารเลวลงของระดับั การรู้�้ สติิ - หวาดระแวง คิิดว่่ามีคี นจะมาทำ�ำ ร้้าย (consciousness) และความบกพร่่องของปริชิ าน - เห็น็ ภาพหลอน โดยรวม โดยเฉพาะ attention และ awareness - กระสัับกระส่า่ ย แบบเฉียี บพลันั ร่ว่ มกับั ความผิดิ ปกติอิื่น� เช่น่ มีปี ัญั หา Hypoactive delirium เรื่อ� งวงจรการนอนหรืืออารมณ์์ มีีอาการทางจิติ เช่่น - ง่ว่ งซึึม อาการหลงผิิดและอาการหลอน ซึ่่�งการดำ�ำ เนิินโรค - ซึึมร่ว่ มกับั ทำำ�ท่่าหยิิบ จับั แกะ ของอาการมีลี ัักษณะ เป็น็ ๆ หาย ๆ โดยอาการอาจ เหมือื นมีีสิ่�งของอยู่�ในมืือ หรืือ เปลี่ย� นแปลงในระยะเวลาสั้น� เป็น็ ชั่ว� โมงหรือื เป็น็ วันั มีีสิ่�งของอยู่่�ข้า้ งตัวั ผู้�้ ป่ว่ ย อาการมักั เป็น็ มากในช่ว่ งกลางคืนื หรือื ในสิ่ง� แวดล้อ้ มที่่� มีสีิ่ง� เร้้าน้อ้ ย เช่่นในที่่แ� สงสว่่างหรืือเสียี งน้้อย Delirium มักั มีสี าเหตุทุ ี่่ช� ัดั เจน เช่น่ มีรี อยโรค เฉียี บพลัันที่่ส� มอง จากโรคหลอดเลืือดสมอง หรืือ อุุบััติิเหตุุที่่�ศีรี ษะ เกิิดจาการได้ร้ ับั สารพิิษหรืือยา เกิดิ จากความผิดิ ปกติขิ องเกลือื แร่่ การขาดสารอาหาร หรืือโรคติิดเชื้อ� เป็น็ ต้้น Delirium แบ่ง่ เป็น็ สามแบบ ได้แ้ ก่่ hyperactive hypoactive และ mixed โดย hyperactive delirium จะมีลี ักั ษณะกระสับั กระส่า่ ย ไม่อ่ ยู่�นิ่ง� ในขณะที่่� hypoactive delirium จะมีี ลัักษณะซึมึ และไม่ร่ ู้�้ สึึกตัวั เป็็นบางเวลา hypoactive delirium พบได้้บ่่อยถึึงประมาณ 50% ของผู้้�ป่่วย delirium ซึ่่ง� วินิ ิิจฉัยั ยาก มักั ถููกละเลยและสััมพันั ธ์์ กับั โรคที่่�รุนุ แรง มีกี ารพยากรณ์์โรคไม่ด่ ีี แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 183 แผนภููมิิที่่� 10 การประเมินิ และรัักษาอาการประสาทหลอนและหลงผิดิ สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่่�อม ประสาทหลอนหรือื หลงผิดิ ร่่วมกับั มีอี าการสมองเสื่�อม พบภาวะสัับสน ใช่่ ไม่ใ่ ช่่ รัักษาตามเหตุุที่่ค� ้้นพบ อาการ psychosis ที่่เ� ป็น็ BPSD ประเมินิ อาการทางคลินิ ิกิ ความเสี่ย� ง และ แบบประเมินิ ความรุนุ แรง เช่่น NPI, NPI-Q, BEHAVE-AD ไม่่รุนุ แรงและไม่่เสี่ย� ง รุุนแรงแต่ไ่ ม่่เสี่�ยง รุนุ แรงและเสี่�ยงเป็็นอันั ตราย รักั ษาด้้วยการไม่ใ่ ช้ย้ าก่อ่ น ต่อ่ ตนเอง และ/หรืือผู้�้อื่�น รัักษาด้้วยการไม่ใ่ ช้ย้ า ร่่วมกัับการรัักษาด้ว้ ยยา รัับเป็็นผู้�้ ป่่วยในร่ว่ มกัับ รัักษาด้ว้ ยการไม่่ใช้ย้ า antipsychotics และการรักั ษาด้ว้ ยยา ประเมินิ ซ้ำ��ำ antipsychotics ดีีขึ้ น� ไม่่ดีขี ึ้ �น ติิดตามอาการสม่ำ��ำ เสมอ ปรึึกษาผู้้เ� ชี่ย� วชาญ และหยุุดยาเมื่ �ออาการสงบ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

184 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม ตารางที่่� 33 แนวทางการประเมินิ และรักั ษาอาการประสาทหลอนและหลงผิิดสำำ�หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่�่อม อาการ แนวทางการประเมิิน การรักั ษา ประสาทหลอน แบบประเมินิ ที่่�ใช้้ 1. Non-pharmacological management51, 52 และอาการหลงผิิด คััดกรองหรืือติดิ ตาม - รับั ฟังั ทำ�ำ ความเข้า้ ใจ และรัับรู้้อ� ารมณ์ข์ องผู้�้ ป่ว่ ย (I, D, P/S/T) (hallucination อาการ45 เช่่น - อธิบิ ายให้้ผู้้�ป่่วยเข้้าใจถึงึ สถานการณ์อ์ ย่่างช้้า ๆ (I, D, P/S/T) and delusion) - Neuropsychiatric - ปลอบให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยสงบลง (I, D, P/S/T) Inventory - แนะนำ�ำ ญาติวิ ่า่ ไม่ข่ ัดั แย้ง้ หรือื โต้เ้ ถียี งสิ่ง� ที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยหลงผิดิ แต่ไ่ ม่ส่ ่ง่ เสริมิ Questionnaire ให้้ยึดึ ความเชื่�อที่่ห� ลงผิิดนั้้น� ใช้ว้ ิธิ ีีเบี่่ย� งเบนความสนใจไปหา (NPI-Q)46, 47 สิ่�งอื่น� แทน (I, D, P/S/T) - Neuropsychiatric - แนะนำำ�ให้้ปรัับสิ่�งแวดล้อ้ มที่่ก� ระตุ้�นให้้เกิิดอาการหลงผิิดและ Inventory (NPI)48 ประสาทหลอน เช่น่ กระจก รููปภาพ รููปปั้้�น โทรทัศั น์์ (I, D, P/S/T) - Behavioral - แนะนำำ�ญาติใิ ห้้เก็็บสิ่ง� ที่่จ� ะเป็็นอัันตรายหรืืออาวุธุ เช่น่ สารเคมีี Pathology in ของมีีคม ปืืน เป็น็ ต้้น (I, D, P/S/T) AD Rating Scale - ลดสิ่่�งกระตุ้�น เช่น่ หลีกี เลี่ย� งภาวะที่่เ� สริิมให้้คิิดระแวง (BEHAVE-AD)49,50 หรืือหลบเลี่ย� งบุคุ คลที่่�สร้า้ งความกลัวั (I, D, P/S/T) ประเมิินความเสี่ย� ง - ปรัับการรับั รู้้ใ� ห้้ชัดั เจนขึ้น� เช่่น แก้้ปัญั หาสายตา การได้้ยินิ บกพร่อ่ ง ที่่�สััมพัันธ์์กับั อาการ รวมถึึงให้้สิ่ง� กระตุ้�นที่่�มีีความชัดั เจน เช่่น ให้เ้ ห็น็ หน้้าอย่่างชััดเจน เหล่่านี้้�ซึ่ �งทำำ�ให้้ เสีียงที่่พ� ููดด้้วยให้ด้ ังั พอ (I, D, P/S/T) ผู้้�ป่่วยก้้าวร้า้ ว - หลีกี เลี่ย� งการผููกมััด เนื่่อ� งจากอาจกระตุ้�นให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยก้้าวร้้าวมากขึ้�น กระสัับกระส่า่ ย ยกเว้้น เพื่่อ� ป้้องกัันอัันตรายหรือื อุบุ ััติิเหตุุ (I, D, P/S/T) นอนไม่่หลับั ทำำ�ร้า้ ย 2. Pharmacological management ตนเองหรืือผู้�้ ดู แล ใช้้ยากลุ่่�มต้า้ นโรคจิิต (Antipsychotics) ได้แ้ ก่่ หรืือเกิิดอุบุ ัตั ิิเหตุไุ ด้้ - Risperidone (II, A, P/S/T)53-55 - Quetiapine (II, A, S/T)53-55 - Aripiprazole (II, A, S/T)53-55 - Olanzapine (II, A, S/T)53-55 - Clozapine (II, B, S/T)56 - Haloperidol (II, A, P/S/T)53 ไม่่ควรใช้้ในผู้�้ ป่ว่ ย DLB, FTD, Parkinson’s disease with dementia หรือื ผู้้�ป่่วยที่่�มีี parkinsonism หรืือเกิิด EPS ง่่าย 3. ส่่งปรึกึ ษาแพทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่�ยวชาญเฉพาะทางถ้า้ ให้้การรักั ษาแล้ว้ อาการไม่่ดีีขึ้�น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 185 แผนภููมิิที่่� 11 การประเมิินและรัักษาอาการกระสัับกระส่่ายหรืือก้้าวร้้าว สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยสมองเสื่อ่� ม อาการกระสัับกระส่า่ ยหรืือก้า้ วร้า้ ว ประเมินิ ทางคลินิ ิิก ส่่งตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร ใช่่ ภาวะสัับสน ใช่่ ไม่่ใช่่ แก้้ไขสาเหตุุหรือื ปัจั จััยกระตุ้�น มีสี าเหตุุหรืือปััจจัยั สาเหตุุหรืือปัจั จัยั กระตุ้�น (PAID) กระตุ้�น (PAID) ● P=Physical problems ปัญั หาโรคทางกาย เช่น่ ภาวะติิดเชื้อ� (infection), อาการปวด (pain) ไม่่ใช่่ ● A=Activity-related รักั ษาโดยไม่ใ่ ช้้ยา ● I=Intrinsic to dementia ปััจจััยจาก ภาวะสมองเสื่�อมเอง เช่น่ อาการสมองเสื่�อมรุุนแรงมากขึ้น� ไม่่ดีีขึ้ น� ● D= ภาวะซึมึ เศร้้า (Depression) หรืือ อาการหลงผิดิ Risperidone (Delusions) ไม่ด่ ีีขึ้น� Antipsychotics อื่่�น ๆ ไม่่ดีขี ึ้ น� Mood stabilizer ไม่่ดีขี ึ้ �น SSRIs ปรึกึ ษาผู้้�เชี่�ยวชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

186 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม ตารางที่่� 34 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาอาการกระสัับกระส่า่ ยหรืือก้า้ วร้้าวสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา อาการกระสับั กระส่า่ ย แบบประเมินิ ที่่ใ� ช้้ 1. Non-pharmacological management31, 57-59 หรืือก้้าวร้้าว คััดกรองหรืือติดิ ตาม - พููดคุยุ กับั ผู้้�ป่ว่ ยตััวต่่อตััว ด้ว้ ยน้ำำ�� เสีียงที่่อ� ่อ่ นนุ่่�มและสายตา ที่่เ� ป็น็ มิติ รและละเว้น้ พฤติกิ รรมหรืือการพููดที่่ก� ระตุ้�นให้เ้ กิดิ (agitation/ อาการ45 เช่น่ ความขััดแย้้งกับั ผู้้�ป่ว่ ย (I, D, P/S/T) - การปรัับแสง เสีียงของสิ่�งแวดล้อ้ มตามที่่�ผู้้�ป่่วยชอบ (II, D, P/S/T) aggression) - Neuropsychiatric - การออกกำำ�ลังั กายหรืือจัดั ให้้ผู้�้ ป่่วยมีีกิิจกรรมที่่�มีีการเคลื่่�อนไหว เช่น่ การเดินิ เล่น่ ในที่่โ� ล่ง่ ที่่�มีพี ื้้น� ที่่�พอประมาณ (II, D, P/S/T) Inventory - สุุคนธบำำ�บััด (Aromatherapy) จากน้ำ��ำ มันั หอมระเหย (essential oil) จากพืืชกลุ่่�มสะระแหน่่ (melissa) หรืือ Questionnaire ลาเวนเดอร์์ (lavender) ทาที่่�บริิเวณใบหน้้าและ/หรืือหลังั มือื (II, A-2, S/T) (NPI-Q)46, 47 - บำำ�บััดด้ว้ ยการนวดบริเิ วณฝ่่ามืือหรือื ฝ่า่ เท้า้ 10-15 นาทีี สัปั ดาห์์ละ 3-5 ครั้้�ง (III, B, P/S/T) - Neuropsychiatric - ดนตรีบี ำำ�บัดั (Music therapy) โดยใช้ด้ นตรีที ี่่�มีจี ังั หวะช้้า ถึึงปานกลาง ดนตรีที ี่่ผ� ู้้�ป่ว่ ยชื่น� ชอบ หรือื บทสวดมนต์์ Inventory (NPI)48 ครั้้�งละ 30 นาทีี - 1 ชั่่ว� โมง 4 ครั้้�งต่่อสััปดาห์์ (II, B, S/P) - การใช้้สััตว์์เลี้�ยงบำำ�บััด (Pet therapy) โดยใช้ส้ ัตั ว์เ์ ลี้ย� งที่่ไ� ม่่ดุุร้า้ ย - Behavioral (II, D, S/T) - หลีีกเลี่�ยงการใช้อ้ ุปุ กรณ์์ยึึดตรึงึ ผู้�้ ป่่วยเพราะอาจจะทำำ�ให้้ Pathology in ผู้้�ป่่วยกระสับั กระส่่ายมากขึ้�นได้อ้ ีีก (II, D, P/S/T) 2. Pharmacological management AD Rating Scale 2.1 ยากลุ่่�มต้้านโรคจิิต (Antipsychotics) ออกฤทธิ์�ไว มีฤี ทธิ์� sedative ควรพิจิ ารณาผลดีแี ละผลเสียี (BEHAVE-AD)49, 50 ข้อ้ ควรระวัังในการใช้ย้ า60-62 - Risperidone (II, A, P/S/T) - Olanzapine (II, A, S/T) - Quetiapine (II, A, S/T) - Aripriprazole (II, A, T) - Haloperidol (II, A, P/S/T) ไม่่ควรใช้ใ้ นผู้�้ ป่ว่ ย DLB, FTD, Parkinson’s disease with dementia หรือื ผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีี parkinsonism หรือื เกิิด EPS ง่่าย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 187 อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา 2.2 Memantine เมื่�อมีีอาการหลงผิดิ และภาพหลอน ร่่วมกัับอาการ กระสับั กระส่่ายในผู้้�ป่ว่ ยอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ระดัับปานกลางและรุนุ แรง (III, A, T)63-66 2.3 Mood stabilizers63-65 - Sodium valproate (II, A, S/T) - Carbamazepine (III, A, S/T) 2.4 Antidepressants67, 68 - SSRIs (II, A, S/T) 3. ส่ง่ ปรึึกษาแพทย์ผ์ ู้�เ้ ชี่�ยวชาญเฉพาะทางถ้า้ ให้้การรัักษาแล้้ว อาการไม่ด่ ีขีึ้�น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

188 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม แผนภูมู ิิที่่� 12 การประเมิินและรัักษาภาวะซึมึ เศร้า้ สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยสมองเสื่่อ� ม ผู้�้ ป่่วยสมองเสื่�อม มีีอารมณ์์เศร้า้ มีีปัญั หาโรคทางกาย หรืือ ใช่่ มีภี าวะสัับสน แก้ไ้ ขสาเหตุุ ไม่่ใช่่ ประเมินิ ทางคลินิ ิิกหรืือใช้้แบบประเมินิ TGDS-30 (ในผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่�อมระยะแรก TMSE>19) NPI-Q ( สมองเสื่�อมทุกุ ระยะ) เข้า้ เกณฑ์์ภาวะซึมึ เศร้้าทางคลินิ ิิก หรือื ไม่ใ่ ช่่ ประเมิินซ้ำ�ำ� TGDS-30 >12 หรือื NPI–Q มีีอาการซึึมเศร้า้ ใน 3-6 เดือื น ใช่่ ซึึมเศร้า้ ระดัับน้้อย – ปานกลาง ซมึ เศร้าระดบั มากหรอื มคี วามคิดฆ่าตัวตาย TGDS 13 – 24 หรือื TGDS 25-30 หรอื NPI-Q มาก NPI-Q น้้อย - ปานกลาง TGDS 13-24 หรอื NPI-Q น้อย-ปานกลาง ไม่่ดีขี ึ้ �น ส่่งต่อ่ ผู้�เ้ ชี่ย� วชาญ ไม่่ดีขี ึ้ �น ให้ก้ ารรัักษาด้ว้ ยยาร่่วมกับั รักั ษาแบบไม่ใ่ ช้ย้ า การรัักษาแบบไม่ใ่ ช้ย้ า รักั ษาด้ว้ ยยา หรือื ส่่งต่อ่ ผู้เ�้ ชี่ย� วชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 189 ตารางที่่� 35 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาภาวะซึึมเศร้้าสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม อาการ แนวทางการประเมินิ การรักั ษา ภาวะซึึมเศร้้า แบบประเมินิ ที่่ใ� ช้้คัดั กรอง 1. Non-pharmacological management (depression) และติิดตามอาการ69 - ให้้ความรู้้เ� กี่ย� วกับั อาการซึมึ เศร้้าแก่่ผู้�้ ป่่วยและผู้้�ดูแล (I, D, P/S/T) - NPI-Q - ทำำ�กิิจกรรมที่่ผ� ู้�้ ป่่วยชอบและยังั สามารถทำำ�ได้ ้ จัดั ตารางกิิจกรรม - Thai Geriatric ในแต่่ละวัันให้เ้ หมืือนเดิิม (I, D, P/S/T) Depression Scale 30 - รัับฟังั และให้้การสนัับสนุุนทางอารมณ์ ์ สอบถาม และเฝ้้าระวััง (TGDS-30)70 สำำ�หรัับ ความคิดิ ฆ่า่ ตัวั ตาย (I, D, P/S/T) ผู้้�ป่ว่ ยปริิชานบกพร่่อง - การนวด (II,A,P/S/T)72 เล็็กน้้อยหรืือ mild - การออกกำำ�ลัังกาย (II, A, P/S/T)73, 74 dementia ที่่�มีคี ะแนน - การใช้ด้ นตรีี (II, A, P/S/T)75 TMSE > 19 - การให้ก้ ารดููแลทางจิิตสัังคม (II, A, P/S/T)76 - แบบประเมินิ Cornell - การทำำ�จิติ บำำ�บััด (II, A, S/T)77 Scale for Depression - Reminiscence therapy (II, A, S/T)78 in Dementia (CSDD)71 - ดนตรีบี ำ�ำ บัดั (II, A, S/T)79 สำำ�หรัับ moderate และ - สัตั ว์เ์ ลี้ย� งบำำ�บััด (II, A, S/T)80 severe dementia - การบำำ�บััดด้้วยหุ่�นยนต์ส์ ััตว์เ์ ลี้�ยง (II, A, T)81 ผู้้ป� ระเมิินควรฝึกึ - การบำำ�บััดด้ว้ ยแสงจ้า้ (II, C, T)82 สััมภาษณ์ก์ ัับผู้้�เชี่�ยวชาญ 2. Pharmacological management83, 84: ก่อ่ นนำ�ำ แบบประเมินิ ไปใช้้ - Antidepressants ในกรณีอี าการซึึมเศร้า้ รุุนแรง (II, D, S/T) - นอกจากนี้้�ควรประเมิิน - Antidepressants ในกรณีอี าการซึึมเศร้า้ น้้อยถึงึ ปานกลาง ความคิดิ ฆ่า่ ตััวตาย (III, A, P/S/T) โรคร่่วมทางกายและ 3. ส่่งปรึกึ ษาแพทย์ผ์ ู้้�เชี่�ยวชาญเฉพาะทางถ้า้ ให้ก้ ารรัักษาแล้้วไม่ด่ ีขีึ้น� อาการทางกาย 4. ในกรณีีที่่�ไม่่ตอบสนองต่อ่ ยาหรืือมีคี วามเสี่�ยงต่อ่ การทำ�ำ ร้า้ ยตััวเองสููง โดยประเมิินจากผู้้�ดู แล อาจพิจิ ารณาทำำ�การรัักษาด้้วยไฟฟ้า้ (ECT) (II, C, T)85-87 หรือื สมาชิกิ ในครอบครััว เพิ่่ม� เติิม - ผู้�้ที่ม� ีภี าวะซึมึ เศร้า้ ร่ว่ มกับั ปััญหาปริชิ านบกพร่อ่ ง เล็็กน้อ้ ยให้้บำ�ำ บััด ภาวะ ซึึมเศร้า้ ก่่อนแล้้ว จึงึ กลับั ไปประเมินิ ปริชิ าน โดย TMSE หรือื MoCA และให้้การรักั ษา ที่่�เหมาะสมกับั ภาวะปริิชานบกพร่อ่ ง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

190 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม แผนภูมู ิทิ ี่่� 13 การประเมิินและรัักษาภาวะวิิตกกัังวลสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่อ�่ ม อาการวิิตกกัังวล ประเมิินอาการวิติ กกังั วล และอาการอื่่�นที่่พ� บร่่วม ถามถึงึ เหตุุการณ์ล์ ่ว่ งหน้้าซ้ำำ�� ๆ บอกความวิิตกกัังวล มีอี าการกระสับั กระส่า่ ย มีีพฤติิกรรมทำ�ำ ซ้ำ�ำ� ๆ ออกมาได้้อย่า่ งเด่น่ ชััด หรืือก้า้ วร้้าวเด่น่ แต่่ไม่่สามารถบอก ความวิิตกกังั วลได้้ ประเมิิน ประเมินิ ความจำ�ำ repetitive behavior ความจำ�ำ บกพร่อ่ งชััดเจน ประเมิินอาการ ให้ก้ ารบำ�ำ บัดั ใช่่ กระสัับกระส่่าย หรือื ก้า้ วร้้าว ให้้การรัักษาด้้านความจำ�ำ เป็็นหลััก ไม่ด่ ีีขึ้�น ไม่ใ่ ช่่ ปรึึกษาผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ ไม่ด่ ีขีึ้�น รัักษาโดยไม่่ใช้ย้ า ไม่่ดีขี ึ้ น� รักั ษาด้้วยยา แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 191 ตารางที่่� 36 แนวทางการประเมินิ และการรักั ษาภาวะวิิตกกัังวลสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม อาการ แนวทางการประเมินิ การรัักษา ภาวะวิติ กกัังวล ประเมิินและติิดตาม 1. Non-pharmacological management (anxiety) อาการด้้วยแบบประเมิิน - ให้้ความมั่่�นใจและกำำ�ลัังใจ โดยใช้้คำ�ำ พููดและท่า่ ทางที่่ส� งบและ - Neuropsychiatric อ่่อนโยน (I, D, P/S/T) Inventory - พยายามทำำ�ความเข้า้ ใจและหาสาเหตุุของความวิติ กกังั วล Questionnaire (I, D, P/S/T) (NPI-Q)46, 47 - พยายามประเมินิ โรคทางกายและความเจ็็บปวด (I, D, P/S/T) - Neuropsychiatric - สนัับสนุนุ ให้ผ้ ู้้�ป่่วยมีกี ารออกกำ�ำ ลัังกาย (I, B, P/S/T) Inventory (NPI)48 - เบี่่�ยงเบนความสนใจไปสู่�สิ่�งที่่�ผู้�้ ป่่วยชื่น� ชอบ (I, D, P/S/T) - Behavioral - ดนตรีบี ำ�ำ บัดั โดยนัักดนตรีบี ำ�ำ บััด สััปดาห์ล์ ะ 1 – 2 ครั้้�ง Pathology in AD ครั้้ง� ละ 30 ถึึง 45 นาทีี (I, A, T)88-90 Rating Scale - การฟังั ดนตรีี โดยใช้ช้ นิดิ ดนตรีที ี่่เ� ดิิมผู้�้ ป่่วยชอบ (II, C, P/S/T) (BEHAVE-AD)49, 50 - สััตว์์เลี้�ยงบำำ�บััด (II, C, S/T) - การสััมผััสหรือื นวด (III, C, P/S/T) 2. Pharmacological management 2.1 Antidepressant: ยาในกลุ่่�ม SSRIs ใช้ค้ วบคุุมอาการระยะยาว - Sertraline (II, D, P/S/T)91, 92 - Escitalopram (II, B, S/T)68 2.2 Benzodiazepine - Lorazepam (II, D, P/S/T)92, 93 ให้อ้ อกฤทธิ์ไ� ว ใช้้ระยะสั้�น ไม่่เกินิ 2 – 4 สััปดาห์์ และค่อ่ ย ๆ ลดขนาดลง หากใช้ร้ ะยะยาวควรส่่งปรึกึ ษาแพทย์ผ์ ู้้เ� ชี่ย� วชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

192 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม แผนภูมู ิทิ ี่่� 14 การประเมิินและรัักษาอาการเฉยเมยสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ�่ ม เฉยเมย ไม่่สนใจสิ่ง� แวดล้้อมรอบตััว บุุคลิิกภาพเปลี่ย� นไป ใช่่ ตรวจระบบประสาท EPS/tremor Hypothyroidism ไม่ใ่ ช่่ Hypothyroidism ใช่่ ไม่่ใช่่ ให้ก้ ารรัักษาหรืือ ปรึึกษาผู้�เ้ ชี่ย� วชาญ ประเมิินภาวะซึึมเศร้้า ไม่่ใช่่ ผลข้้างเคีียงจากยา Parkinsonism ใช่่ ไม่่ใช่่ Parkinson’s disease NPI-Q ใช่่ ให้้การรัักษาหรือื อาการเฉยเมย (apathy) รัักษาตาม ปรึึกษาผู้้เ� ชี่�ยวชาญ สาเหตุทุ ี่่�ตรวจพบ ปรึึกษาผู้้�เชี่ย� วชาญ การรักั ษาโดยไม่่ใช้ย้ า ไม่่ดีขี ึ้ น� ไม่ด่ ีขีึ้น� การรัักษาโดยใช้้ยา แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 193 ตารางที่่� 37 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาอาการเฉยเมยสำ�ำ หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� ม อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา อาการเฉยเมย ประเมินิ และติิดตาม 1. Non-pharmacological management35, 36, 94-103 (apathy) อาการด้้วยแบบประเมินิ - สนับั สนุุนให้้ผู้�้ดูแลกระตุ้�นผู้้�ป่ว่ ยมีีส่่วนร่ว่ มกิิจกรรม ริิเริ่�มการทำำ� - Neuropsychiatric พฤติกิ รรมที่่�มีีจุุดมุ่่�งหมายด้้วยตนเอง (I, D, P/S/T)94, 98 Inventory - Therapeutic activities ทำำ�กิจิ กรรมกระตุ้�นความคิดิ Questionnaire ทำำ�อาหารรายคนหรืือกลุ่่�มกิิจกรรมเริ่�มจากง่า่ ยไปยาก (NPI-Q)46, 47 (I, D, P/S/T)94, 95, 102, 103 - Neuropsychiatric - การออกกำำ�ลังั กาย เลืือกวิิธีีที่่ส� ่ง่ เสริิมให้้มีปี ฏิิสัมั พัันธ์์ Inventory (NPI)48 หรืือมีกี ารพููดคุยุ ไปด้้วย (II, B, P/S/T)94, 98, 101, 104 - การประเมิินแยกโรค - Multisensory stimulation (Snoezelen) ครั้้�งละประมาณ กับั ภาวะซึึมเศร้า้ และ 15-30 นาทีี เป็น็ ห้อ้ งที่่ป� ระกอบด้้วย สิ่่ง� แวดล้้อมทำำ�ให้้ผู้�้ ป่่วย อาการ parkinsonism รู้้�สึึกสงบ ผ่อ่ นคลาย และมีีอุปุ กรณ์์ที่่ช� ่ว่ ยกระตุ้�นประสาทสัมั ผัสั - อาจเป็็นภาวะที่่พ� บ ที่่ห� ลากหลาย ทั้้�งการมองเห็็น (แสง/สีี) การได้้ยินิ (เสีียงดนตรี)ี ร่ว่ มกับั ภาวะซึึมเศร้า้ การรัับกลิ่น� และการสััมผัสั มุ่่�งหวัังให้้ผู้�้ ป่่วยรู้�้ สึกึ คลายความวิติ ก หรืือผู้้�ที่ม� ีอี าการ กัังวล เพลิิดเพลินิ กัับกิจิ กรรมที่่�ทำำ� และฝึึกการรับั รู้้�สิ่�งต่่อกระตุ้�น Parkinsonism ที่่แ� ตกต่่างกันั ไปอย่่างน้อ้ ย สััปดาห์์ละ 2 ครั้้ง� ติิดต่่อกััน (II, A,T)94, 96 - Live Music เป็็นการฟังั หรือื ร้อ้ งโดยใช้ด้ นตรีสี ดการฟัังให้ผ้ ลดีีกว่่า ฟังั เทป ครั้้ง� ละ 30 นาทีี หรือื การฟัังเพลงจากเทปแล้้วกระตุ้�นถาม เกี่ �ยวกับั เพลง ครั้้�งละ 50 นาทีี (III, D, T)94, 97-99 - การเลี้ย� งสัตั ว์ใ์ ห้ม้ ีกี ารกระตุ้�นให้ม้ ีปี ฏิสิ ัมั พันั ธ์์ การจููง สื่่อ� สารกับั สัตั ว์์ แนะนำำ�เฉพาะกัับผู้�้ที่�รัักสััตว์์หรือื เคยมีีสััตว์์เลี้ย� งมาก่อ่ น (III, D, S/T)94, 98, 101 2. Pharmacological management 2.1 Psychostimulant : methylphenidate (III , B, T)105 2.2 Antidepressant : - SSRIs : Escitalopram (III, C, T)106 เหมาะกัับผู้�้ที่ม� ีอี าการ ซึึมเศร้้าร่่วมด้ว้ ย - Agomelatine (III, C-2, S/T) เหมาะกับั ผู้้�ที่�มีีอาการซึมึ เศร้้า ร่ว่ มด้ว้ ยหรือื ผู้�้ ป่ว่ ย bvFTD107 3. ส่ง่ ปรึึกษาแพทย์์ผู้�เ้ ชี่�ยวชาญเฉพาะทางถ้้าให้ก้ ารรักั ษาแล้ว้ อาการไม่่ดีขีึ้น� แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

194 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม แผนภูมู ิิที่่� 15 การประเมิินและรักั ษาอาการขาดความยัับยั้้ง� ชั่ง� ใจ (disinhibition) สำำ�หรับั ผู้้�ที่ม่� ีีภาวะสมองเสื่่อ� ม พฤติกิ รรมจากการขาดความยับั ยั้�งชั่�งใจ รักั ษาด้ว้ ยวิิธีไี ม่ใ่ ช้้ยา ประเมิินผลกระทบและอัันตราย ผลกระทบรุนุ แรง ผลกระทบไม่ร่ ุุนแรง หรืือเป็น็ อัันตราย และไม่เ่ ป็น็ อันั ตราย ประเมินิ BPSD อื่่น� ๆ และความเสี่�ยงในการให้ย้ า ไม่ม่ ีี psychosis มีี psychosis และไม่ม่ ีีข้อ้ ห้า้ มในการให้้ SSRIs หรืือข้อ้ ห้้ามในการให้้ SSRIs SSRIs หรือื ยาในตาราง Antipsychotics ประเมินิ ผลกระทบและอันั ตราย ไม่่ดีีขึ้ �น ปรึกึ ษาผู้�เ้ ชี่�ยวชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 195 ตารางที่่� 38 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาอาการ disinhibition สำำ�หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม อาการ แนวทางการประเมิิน การรักั ษา การขาดความ ประเมิินและติิดตาม 1. Non-pharmacological management ยัับยั้้ง� ชั่่�งใจ อาการด้้วยแบบประเมิิน - ประเมิินสิ่�งเร้้าและบริิบทที่่ส� ่ง่ ผลต่่อพฤติิกรรม (I, D, P/S/T) (disinhibition) - Neuropsychiatric - พิจิ ารณาปรัับลดสิ่่ง� เร้้าและบริบิ ทที่่อ� าจส่ง่ ผลต่อ่ พฤติกิ รรม เช่่น Inventory การแตะเนื้้อ� ต้อ้ งตััวผู้�้ดูแลหรือื ผู้้�อื่�น ให้้ผู้�้ดูแลปรับั ชุุดที่่�สวมใส่่ Questionnaire ให้้มิดิ ชิดิ ขึ้้�น และเว้้นระยะห่่างระหว่า่ งผู้้�ป่ว่ ยกับั ผู้้�อื่�น (I, D, P/S/T) (NPI-Q)46, 47 - พฤติิกรรมกิินของโดยไม่่ยั้�งคิิด ให้ป้ รัับการจัดั เก็็บอาหารและความ - Neuropsychiatric ปลอดภัยั ของสิ่ง� ของที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยอาจนำ�ำ เข้า้ ปากได้้ เป็น็ ต้น้ (I, D, P/S/T) Inventory (NPI)48 - พฤติิกรรมหยิบิ สิ่ง� ของโดยไม่่ขออนุุญาต ให้้ปรัับปริิมาณความถี่่� - สััมภาษณ์ป์ ระเมินิ ในการพาไปเข้า้ ร้า้ นค้า้ หรือื แจ้ง้ เจ้า้ ของร้า้ นค้า้ ล่ว่ งหน้า้ เมื่อ� มีคี วาม ผลกระทบ และ จำำ�เป็็นต้้องเข้้าร้า้ น เป็น็ ต้น้ (I, D, P/S/T) อัันตรายจากพฤติิกรรม - พฤติกิ รรมสำำ�เร็็จความใคร่่ในที่่ส� าธารณะ ให้ป้ รับั ชุุดที่่�ผู้�้ ป่่วยสวมใส่่ อัันตรายต่่อตนเองหรืือ ให้้ยากต่่อการถอดออก (I, D, P/S/T) ผู้�้อื่น� - ในผู้้�ป่ว่ ย PDD หากอาการเข้า้ เกณฑ์์โรคของการควบคุุมแรงกระตุ้�น พิิจารณาปรับั ขนาดยา dopamine replacement therapy (II, D, T) - เมื่อ� ผู้�้ ป่ว่ ยมีีท่่าทางจะเริ่�มต้น้ พฤติิกรรมที่่�ขาดความยับั ยั้ง� ชั่ง� ใจ ให้เ้ บี่่�ยงเบนความสนใจ (I, D, P/S/T) - หากพฤติิกรรมส่่งผลให้้ผู้้�อื่น� ได้้รับั ผลกระทบ ผู้้�ดูแลต้อ้ งหยุุด พฤติกิ รรมนั้้น� ทัันทีี โดยต้้องบอกว่่าพฤติกิ รรมนี้้�ไม่ค่ วรทำำ� โดยไม่่ตำำ�หนิิ หรืือลงโทษ และต้อ้ งขอโทษผู้้�ที่ไ� ด้ร้ ับั ผลกระทบ (I, D, P/S/T) 2. Pharmacological management ยาที่ใ่� ช้้สำ�ำ หรัับการขาดความยับั ยั้�งชั่่�งใจทุุกรูปู แบบ 2.1 Antidepressant : SSRIs : Sertraline (II, D, PST)108, 109 Escitalopram (II, C, T)108, 110, 111 2.2 Antipsychotics - Risperidone (II, D, S/T)108, 112, 113 - Quetiapine (II, D, S/T)108, 114, 115 - Aripiprazole (III, D, T)116 - Haloperidol (II, D, S/T)117, 118 ไม่ค่ วรใช้้ในผู้�้ ป่ว่ ย DLB, FTD, Parkinson’s disease with dementia หรืือผู้้�ป่่วยที่่�มีี parkinsonism หรืือเกิิด EPS ง่่าย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

196 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม อาการ แนวทางการประเมินิ การรักั ษา ยาสำ�ำ หรับั sexual disinhibition เท่า่ นั้้น� 2.3 Trazodone (II, D, ST)119 ใช้้หลังั จากการใช้ย้ ากลุ่่�มอื่่�นไม่่ได้้ผล 2.4 Mood stabilizer - Gabapentin (II, D, T)119 ใช้ห้ ลัังจากการใช้้ยากลุ่่�มอื่่�นไม่่ได้ผ้ ล - Carbamazepine (II, D, T)120, 121 ใช้ห้ ลังั จากการใช้ย้ ากลุ่่�มอื่่�น 2.5 Hormonal therapy ใช้้ในกรณีที ี่่ใ� ช้ย้ ากลุ่่�มอื่่น� แล้้วไม่ไ่ ด้ผ้ ล ควรปรึึกษาแพทย์์สููติินรีเี วชหรืือผู้้�เชี่�ยวชาญที่่�เกี่ย� วข้อ้ ง ในการร่่วมประเมินิ ก่อ่ นให้ก้ ารรัักษา - Medroxyprogesterone (II, D, T)120-124 - Estrogen (II, D, T)125, 126 - Leuprolide (II, D, T)127 - Finasteride (II, D, T)128 ใช้้ใน vascular dementia ที่่�มีี benign prostatic hyperplasia (BPH) ร่่วมด้ว้ ย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 197 แผนภูมู ิิที่�่ 16 การประเมินิ และรักั ษาปัญั หาการนอนหรือื นอนไม่ห่ ลัับสำ�ำ หรัับ ผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� ม ปััญหาการนอน/นอนไม่่หลัับ ซัักประวััติิ ตรวจร่่างกาย ตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ ให้บ้ ัันทึกึ การนอนอย่่างน้้อย 7 วััน สาเหตุจุ ากโรคทางกาย ยา สารที่่�มีีฤทธิ์�กระตุ้�น ใช่่ รักั ษา ไม่ใ่ ช่่ ตามสาเหตุุ มีอี าการทางจิิตเวช วงจรการนอนผิดิ ปกติิ สงสัยั ภาวะหยุุดหายใจขณะหลับั อาการที่่�สงสัยั ภาวะ โรคซึมึ เศร้า้ วิติ กกังั วล จากบันั ทึกึ การนอน ใช่่ Restless leg syndrome เช่น่ ไม่ใ่ ช่่ ใช่่ รู้้�สึึกไม่ส่ บายขา จนต้้องขยับั หรืือเดิิน ใช่่ ใช่่ ให้้การบำำ�บัดั แนะนำำ�การปฏิิบัตั ิิตาม ดีขี ึ้ น� สุขุ ลักั ษณะการนอนที่่ด� ีี ไม่ด่ ีขีึ้น� ไม่ด่ ีขีึ้น� ปรึึกษาผู้เ�้ ชี่ย� วชาญ ปรึกึ ษาจิิตแพทย์์ ด้า้ นปััญหาการนอน แนะนำำ�ให้้ปฏิิบััติติ าม ไม่่ดีขี ึ้ �น ให้้การดููแล สุขุ ลักั ษณะการนอนที่่�ดีี และมีผี ลกระทบกับั รักั ษาด้้วยยา ชีีวิติ ประจำ�ำ วันั ดีขี ึ้ น� ไม่่ดีขี ึ้ �น ป้อ้ งกันั /บำำ�บััด ปรึึกษาผู้�้เชี่ �ยวชาญ ภาวะนั้้�นต่อ่ ไป ด้า้ นปััญหาการนอน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

198 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม ตารางที่่� 39 แนวทางการประเมิินและการรัักษาปััญหาการนอนหรืือนอนไม่่หลับั สำ�ำ หรัับ ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่่อ� ม อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา ปัญั หาการนอน แบบประเมิินที่่�ใช้้คััดกรอง 1. Non-pharmacological management (sleep หรืือติิดตามอาการ เช่น่ - ประเมิินและแก้้ไขสาเหตุุที่่�รบกวนการนอน (I, D, P/S/T)129 problems) - บัันทึึกการนอนหลับั (8) ได้้แก่่ โรคหรือื อาการทางกายที่่�มีผี ลรบกวน เช่่น การปวด - แบบประเมิินภาวะ ผลข้า้ งเคีียงของยา หรือื สารเสพติิดโดยเฉพาะสุรุ า สารที่่�มีีฤทธิ์� หยุุดหายใจขณะหลัับ กระตุ้�น เช่น่ กาแฟ โสม ชา ความผิดิ ปกติิเกี่�ยวกับั การนอน เช่น่ STOP-Bang obstructive sleep apnea (OSA) ภาวะทางจิติ เวช เช่น่ ซึึมเศร้้า ฉบัับภาษาไทย(9) วิิตกกังั วล - ประเมิินว่่าอาจเป็็น - ส่่งเสริิมสุขุ ลักั ษณะการนอนที่่�ดีดี ังั ต่อ่ ไปนี้้� (I, C, P/S/T)129, 130 อาการแสดงของ ● เข้า้ นอนและตื่ น� ตรงเวลา ภาวะสับั สน ซึึมเศร้า้ ● ออกกำำ�ลัังกายแบบแอโรบิกิ อย่่างน้้อย 15-30 นาทีตี ่่อวันั หรือื วิิตกกัังวลข ● จััดให้ผ้ ู้้�ป่่วยได้ร้ ัับแสงสว่า่ งหรืืออยู่�ในห้้องที่่�มีีแสงสว่่าง - ประเมิินผลกระทบต่่อ เพีียงพอในช่ว่ งเวลากลางวััน ปััญหาพฤติกิ รรมอื่่น� ๆ ● ควรจััดสถานที่่�และห้อ้ งนอนให้เ้ ป็น็ ระเบีียบเรียี บร้้อย ไม่ม่ ีี และ cognitive เสีียงรบกวน มีีแสงสว่่างพอเหมาะโดยในเวลาเข้า้ นอนควรมีี function เช่่น อาการ เพียี งแสงสลััว ไม่่สว่า่ งเกิินไป หงุุดหงิดิ วุ่่�นวาย สัับสน ● ควรจัดั สภาพห้้องนอนให้ร้ ู้้�สึกึ ผ่่อนคลาย อุุณหภููมิไิ ม่่เย็น็ หรือื หรือื delirium ร้้อนเกิินไป ● หลีกี เลี่�ยงอาหารมื้้�อหนักั การดื่่�มน้ำ��ำ หรือื ออกกำำ�ลังั กาย ในช่ว่ งหััวค่ำ�ำ� ● หลีกี เลี่�ยงการใช้้อุปุ กรณ์ท์ ี่่�ทำ�ำ ให้เ้ กิิดแสง เช่่น โทรทัศั น์์ คอมพิวิ เตอร์์ หรืือโทรศัพั ท์์ก่อ่ นการนอนหลับั 15-30 นาทีี ● ควรหลีีกเลี่ย� งการนอนกลางวัันหรือื การนอนเล่่นบนเตีียง ในช่ว่ งกลางวััน หากง่่วงให้ห้ ลับั หรืือนอนพัักผ่่อน 30 นาทีี ในช่่วง 13-15 น. 2. Pharmacological Management - Trazodone (II, C, S/T)131, 132 - Mianserin (III, D, T)133, 134 - Mirtazapine (III, D, T)135, 136 - Agomelatine (III, D, T)137, 138 - Lorazepam (II, D, P/S/T)139 ควรใช้้ยาในระยะสั้�น โดยระวััง ผลข้า้ งเคีียง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 199 อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา 3. ส่ง่ ปรึกึ ษาแพทย์ผ์ ู้เ้� ชี่�ยวชาญเฉพาะทางถ้้าให้ก้ ารรัักษาแล้้ว อาการไม่่ดีีขึ้น� และหากสงสัยั ภาวะหยุดุ หายใจขณะหลับั กลุ่่�มอาการขาอยู่�ไม่่สุุข และพฤติกิ รรมผิิดปกติชิ ่ว่ งการหลับั แบบตากระตุุกเร็ว็ ควรปรึกึ ษาผู้้�เชี่�ยวชาญด้้านปััญหาการนอน เพื่่อ� ทำำ�การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั และให้ก้ ารรัักษาจำำ�เพาะ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

200 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม แผนภููมิิที่�่ 17 การประเมิินและรักั ษาอาการเดินิ เร่่ร่่อนสำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� ม อาการเดิินเร่่ร่อ่ น สาเหตุุที่่�อาจเกี่�ยวข้อ้ ง มีภี าวะสัับสน ใช่่ - ความไม่ส่ ุขุ สบายทางร่่างกาย ใช่่ - มีคี วามต้อ้ งการแต่่สื่อ� สารไม่่ได้้ ไม่ใ่ ช่่ - ผลข้า้ งเคียี งจากยา แก้ไ้ ขสาเหตุุ - นอนไม่่หลัับ มีีสาเหตุุหรืือ - ภาวะสับั สน สิ่ง� กระตุ้�น - อาการสมองเสื่�อมที่่เ� พิ่่ม� มากขึ้น� ไม่่ใช่่ ไม่ด่ ีีขึ้�น ให้ก้ ารรักั ษาโดยไม่ใ่ ช้ย้ า - กิิจกรรมออกกำำ�ลังั กาย ปรึกึ ษาผู้�้เชี่�ยวชาญ - ปรัับสิ่ง� แวดล้อ้ ม - ป้้องกันั การพลัดั หลง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 201 ตารางที่่� 40 แนวทางการประเมิินและการรัักษาปัญั หาการเดิินเร่่ร่อ่ นสำ�ำ หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� ม อาการ แนวทางการประเมิิน การรักั ษา เดินิ เร่ร่ ่่อน ประเมิินและติิดตาม 1. Non-pharmacological Management31, 140 (Wandering) อาการด้้วยแบบประเมิิน - กิิจกรรมออกกำำ�ลังั กาย (Physical Exercise) จััดบริิเวณ - Neuropsychiatric ให้้ผู้้�ป่่วยเดิินโดยคำำ�นึงึ ถึงึ ความปลอดภััย มีผี ู้�้ดูแล จำำ�กัดั บริิเวณ Inventory ในพื้้น� ที่่ป� ลอดภััย (II, A, P/ S/T)141 Questionnaire - การปรับั สิ่ง� แวดล้อ้ มให้ค้ วามปลอดภัยั ป้้องกันั การล้้ม (NPI-Q)46, 47 ข้อ้ 10 (II, A, P/S/T)141 - BEHAVE–AD - ป้้องกันั การพลััดหลง ติดิ ภาพที่่�ประตููหรืือหน้า้ ต่า่ งเพื่่อ� เบี่่ย� งเบน ความสนใจ ติดิ กระดิ่ง� ที่่ป� ระตููเพื่่�อเป็น็ สััญญาณเตืือนเวลาผู้�้ ป่่วย ผ่า่ นเข้า้ ออก ใส่่นามบััตรไว้้ในกระเป๋า๋ สวมสร้อ้ ยคอที่่�มีเี บอร์์ติดิ ต่อ่ หรือื คิวิ อาร์โ์ ค้้ด (II, D, P/S/T)142 - บำำ�บัดั ด้ว้ ยดนตรีี (II, B, T)143 - การนวด (II, B, P/S/T)144 - การใช้้อุุปกรณ์ต์ ิิดตามหรืือระบุตุ ำำ�แหน่ง่ เช่น่ GPS หรือื RFID ถ้า้ ผู้�้ ป่่วยออกนอกเขตสััญญาณ (III, D, S/T) 2. Pharmacological Management - Antipsychotics ใช้เ้ ฉพาะกรณีที ี่่ม� ีีภาวะกระสับั กระส่่าย หรืือก้า้ วร้้าวร่ว่ มด้้วย145 (II, C, P/S/T) 3. ส่ง่ ปรึกึ ษาแพทย์์ผู้�เ้ ชี่�ยวชาญเฉพาะทาง ถ้้าให้้การรัักษาแล้ว้ อาการไม่่ดีขีึ้�น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

202 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม แผนภูมู ิิที่่� 18 การประเมิินอาการพููดหรือื พฤติิกรรมทำ�ำ ซ้ำ��ำ ๆ สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่อ่� ม พฤติิกรรมพููดหรือื กระทำ�ำ ซ้ำ�ำ� ๆ มีสี าเหตุุหรือื เหตุผุ ลที่่�ชัดั เจน ไม่่ใช่่ ใช่่ แก้ไ้ ขสาเหตุุ มีปี ัญั หาความจำ�ำ ให้ก้ ารรัักษาเพื่่�อกระตุ้�น ใช่่ ไม่ใ่ ช่่ cognition การรักั ษาโดยไม่่ใช้้ยา การรัักษาด้้วยยา ปรึึกษาผู้�เ้ ชี่ย� วชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม 203 ตารางที่่� 41 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาอาการพููดหรืือพฤติกิ รรมทำำ�ซ้ำ��ำ ๆ สำำ�หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่�อม อาการ แนวทางการประเมิิน การรักั ษา การพููดหรืือ ประเมินิ และติิดตาม 1. Non-pharmacological management148-150 - ประเมิินความไม่่สุขุ สบาย โดยอาศัยั ประวัตั ิโิ รคประจำ�ำ ตัวั หรืือ พฤติกิ รรมทำ�ำ ซ้ำ�ำ� ๆ อาการด้้วยแบบประเมินิ อาการเจ็็บป่่วยในอดีตี (I, D, P/S/T) (Repetitive - NPI-Q ข้อ้ 10 ประเมิิน - ประเมินิ ปััญหาและทำำ�ความเข้า้ ใจสาเหตุทุ ี่่�ผู้้�ป่่วยถามหรือื speech or ความรุุนแรงของอาการ เกิิดพฤติกิ รรมซ้ำ��ำ ๆ (I, D, P/S/T) - ตอบคำ�ำ ถามที่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยถาม ให้ส้ั้น� กระชับั เข้า้ ใจง่า่ ยด้ว้ ยการใช้น้ ้ำ�ำ� เสียี ง action) ร่่วมกัับการประเมิิน ที่่อ� ่่อนโยน (I, D, P/S/T) - ญาติิหรืือผู้้�ดูแลควรบอกกล่่าวล่ว่ งหน้า้ ในสิ่�งที่่�ผู้้�ป่่วยต้อ้ งทำำ� ปัญั หาพฤติิกรรม หรืือที่่�กำำ�ลังั จะเกิิดขั้้น� ในเวลาอันั ใกล้้ (I, D, P/S/T) - ญาติิหรือื ผู้้�ดูแลช่ว่ ยจัดั ตารางชีวี ิติ ประจำำ�วันั ที่่�มีีโครงสร้้างชัดั เจน ด้า้ นอื่�นเพื่่�อใช้ช้ ่่วย และจััดหากิิจกรรมยามว่่างให้้ผู้�้ ป่่วยทำ�ำ เพื่่อ� ลดภาวะการคิดิ หมกมุ่�น (I, D, P/S/T) วิินิิจฉัยั แยกโรค FTD146 - การเปิิดเสียี งดนตรีีในห้้องผู้�้ ป่่วยช่ว่ ยลด vocalization ในผู้้�ป่ว่ ย AD146, 151 (I, B, S/T) - Frontal assessment 2. Pharmacological management 2.1 Antidepressant battery ในการช่ว่ ย - Sertraline (III, C, T) ในผู้้�ป่่วย FTD109 - Escitalopram (III, C, T) ในผู้้�ป่ว่ ย FTD109, 111 แยกโรค FTD 2.2 Antipsychotics - Risperidone ลด vocalization (III, D,T)152 และ AD147 - Aripiprazole ลด vocalization ใน FTD (III, D, T)153 3. ECT ลด disruptive verbal behavior (III, D,T)154เมื่อ� การรักั ษาอื่น� ๆ ไม่ไ่ ด้้ผล แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

204 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม แผนภููมิิที่�่ 19 การประเมินิ อาการสับั สนสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม มีีอาการสัับสนเกิิดขึ้้น� เฉีียบพลัันเป็น็ ๆ หาย ๆ ประเมนิ วงจรของอาการและ การเปล่ยี นแปลงระดบั ความรูส้ กึ ตวั วงจรสม่ำำ�� เสมอ มีีการเปลี่ย� นแปลง มีีการเปลี่ย� นแปลง 1 ครั้้ง� ทุกุ 1 วันั หรืือ มากกว่่า หรือื มากกว่่าภายใน 1 วััน อาจมีีการเปลี่ �ยนแปลงของ ไม่่มีกี ารเปลี่�ยนแปลงของระดัับ ความรู้้�สึึกตัวั = Delirium ความรู้�้ สึึกตััว = Sundown syndrome ซัักประวััติิ ซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย หาสิ่ �งกระตุ้ �น ตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร มีี ไม่ม่ ีี หาสาเหตุ หลีกี เลี่ย� งและ ให้ก้ ารรัักษา มีี ไม่่มีี กำำ�จััดสิ่่ง� กระตุ้�น - หลีีกเลี่�ยง หรืือรัักษาสาเหตุุ ให้ย้ ารักั ษาตามอาการ - หากมีอี าการดัังต่อ่ ไปนี้้�ควรรับั พิิจารณาผล ไม่่ได้ผ้ ล เป็น็ ผู้้�ป่่วยใน การรักั ษา • มีกี ารลดลงของความรู้้�สึกึ ตััว ได้้ผล • มีีสัญั ญาณชีีพผิิดปรกติิ ติิดตามผล • อาการรุนุ แรงควบคุมุ ไม่ไ่ ด้้ สิ่�งกระตุ้�น sundown syndrome157 สาเหตุของ delirium ทพ่ี บได้บอ่ ย171 สิ่ง� แวดล้้อม : สัมั ผััสแสงสว่่างน้อ้ ย เสียี งดััง ยา : anticholinergic, benzodiazepine, ขาดผู้�้ดูแล ผู้�้ดูแลเหนื่่�อย อุณุ หภููมิิ tricyclic antidepressant อื่�น ๆ : นอนไม่่หลับั อาการปวด อารมณ์เ์ ศร้้า หิิว อื่น ๆ : Infection, dehydration, pain, unmet need ยาที่่ท� ำำ�ให้้ง่ว่ งซึึม electrolyte imbalance, substance withdrawal, CNS structural lesion แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 205 ตารางที่่� 42 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาภาวะสัับสนสำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่�อม อาการ แนวทางการประเมิิน การรัักษา อาการสัับสน ประเมินิ และติิดตาม 1. Non-pharmacological management (confusion) อาการด้้วยแบบประเมินิ - ค้้นหาสาเหตุุ หรือื สิ่�งกระตุ้�นและแก้้ไขหรือื หลีีกเลี่�ยง Confusion Assessment - คำ�ำ แนะนำ�ำ ทั่่�วไป157 Method (CAM)155 หรืือ ● ปรับั สิ่ง� แวดล้อ้ ม กำ�ำ หนดกิจิ วััตรประจำำ�วันั ให้้เป็น็ แบบแผน CAM-ICU156 ใช้้สำำ�หรับั ● ให้้ผู้้�ป่่วยได้้อยู่�ในสถานที่่ท� ี่่�มีแี สงแดดส่่องถึงึ หรืือเห็น็ แสงสว่่าง ผู้�้ ป่ว่ ยในที่่�มีีอาการเพ้้อ ธรรมชาติิในช่่วงกลางวันั (delirium) เท่า่ นั้้�น ● หลีกี เลี่�ยงการนอนกลางวััน ● หลีกี เลี่ย� งเครื่่�องดื่�มที่่�มีีคาเฟอีีน ● หลีกี เลี่�ยงการเปลี่�ยนสถานที่่� ● หลีีกเลี่�ยงเสียี งดัังหรืือการดููโทรทัศั น์์เสียี งดังั หรืือเรื่อ� งที่่�ตื่�นเต้น้ น่า่ กลัวั ● ช่่วงกลางคืืน ถ้้าผู้้�ป่่วยยังั ไม่ห่ ลับั ควรเปิิดไฟสว่่างพอสมควร เปิิดเพลงเบา ๆ และคุยุ กัับผู้้�ป่่วย - การปรับั พฤติิกรรม ตอบสนองต่่อ unmet need เช่น่ หิวิ กระหาย ควรจััดหาของทานเล่่นหรืืออาหารให้้ การพููดด้้วยน้ำ�ำ�เสียี งอ่่อนโยน การนวดที่่�มือื หรือื สัมั ผัสั ที่่ม� ือื เบา ๆ ให้้รู้�้ สึึกปลอดภัยั (II, B, P/S/T) - Orientation intervention การจัดั สิ่่ง� แวดล้อ้ ม เช่น่ นาฬิกิ า ปฏิทิ ินิ หรือื ตารางเวลาประจำ�ำ วันั และจัดั เตรียี มอุปุ กรณ์ช์ ่ว่ ยในการมองเห็น็ การได้้ยิิน (II, A, P/S/T)158 - Family intervention : ญาติหิ รือื ผู้้�ดูแลช่่วยจัดั สิ่่�งแวดล้อ้ ม เพื่่�อป้้องกัันความเสี่�ยงเมื่อ� เกิิดภาวะสัับสน เช่น่ การจัดั สิ่่�งแวดล้้อม เอื้อ� ต่อ่ การนอน การป้อ้ งกันั การหกล้ม้ ดููแลเรื่อ� งการขาดสารอาหาร การใช้ท้ ัักษะการสื่่อ� สารที่่ด� ีี การทำ�ำ ความเข้้าใจและเห็็นอกเห็็นใจ ผู้้�ป่่วยเมื่ �อเกิิดภาวะสัับสน (II, A, P/S/T)158, 159 - light therapy ใช้้แสงสว่่าง 2,500 lux วันั ละ 2 ชั่่ว� โมง หรืือ 10,000 lux วัันละ 30 นาทีี ร่่วมกับั sleep hygiene ที่่ด� ีี (III, A, S/T)159-163 - การใช้้เสียี งดนตรีี ฟังั เพลงที่่ช� อบ ฟังั เสียี งธรรมชาติติ ่่าง ๆ เช่่น เสีียงน้ำ�ำ� เสีียงคลื่่�น รวมถึึงการเล่่นเครื่่อ� งดนตรีที ี่่�คุ้�นเคย (III, A, P/S/T)159, 162-164 - สุคุ นธบำ�ำ บััด : การใช้ก้ ลิ่น� นำ�ำ มัันหอมระเหย จากพืืชกลุ่่�มสะระแหน่ ่ (melissa) หรือื ลาเวนเดอร์์ (lavender) หรือื โลชั่่น� ที่่ม� ีกี ลิ่น� หอมระเหย ใช้ร้ ่ว่ มกับั การนวดเบา ๆ (II, D, P/S/T)163 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

206 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม อาการ แนวทางการประเมินิ การรักั ษา 2. Pharmacological management สำ�ำ หรัับอาการ sundown syndrome - Melatonin IR (III, D, S/T)165-168 - Trazodone (III, D, T) ในกรณีีที่่�มีี agitation ร่ว่ มด้ว้ ย169 - Risperidone (III, D, T) ในกรณีที ี่่ม� ีอี าการรุนุ แรง มีี psychosis หรือื มีีความเสี่ย� งและใช้ใ้ นระยะเวลาสั้น� ๆ170 สำ�ำ หรัับอาการ delirium171 ใช้้เพื่่�อลดอาการ agitation หรือื psychosis ควรเริ่�มขนาดน้อ้ ย ๆ ปรับั ขนาดช้้า ๆ และใช้้ระยะสั้น� โดยเลือื กยาตามลำ�ำ ดับั รายชื่�อยา ต่่อไปนี้้� และใช้ข้ นาดตามข้้อแนะนำ�ำ ในตารางที่่� 43 - Risperidone (II, D, P/S/T) - Olanzapine (II, D, S/T) - Quetiapine (II, D, S/T) - Haloperidol (II, D, P/S/T) ไม่่ควรใช้ใ้ นผู้�้ ป่่วย DLB, FTD, Parkinson’s disease with dementia หรืือผู้้�ป่่วยที่่ม� ีี parkinsonism หรือื เกิิด EPS ง่่าย 4.3 ยาและคำ�ำ แนะนำ�ำ ในการใช้้รักั ษาอาการ BPSD สำ�ำ หรัับผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่อ่� ม ตารางที่่� 43 ยาและคำำ�แนะนำำ�ในการใช้ร้ ัักษาอาการ BPSD สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม ยา ข้้อบ่ง่ ชี้้� ขนาด ขนาดต่อ่ วันั ผลข้า้ งเคีียง คำ�ำ แนะนำำ�พิิเศษ (ระดับั คำำ�แนะนำำ�) เริ่�มต้้น (มก) (มก) Antidepressant กลุ่่�ม SSRIs Sertraline Depression (III, A) 25 50-150 คลื่่น� ไส้้ ปั่่�นป่ว่ นท้้อง, การให้้ใกล้้เวลานอน Anxiety (II, D) SIADH อาจรบกวนการนอน Disinhibition (II, D) Repetitive behavior in FTD (III, C) Agitation/ aggression (II, A) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 207 ยา ข้อ้ บ่่งชี้้� ขนาด ขนาดต่่อวััน ผลข้า้ งเคีียง คำำ�แนะนำ�ำ พิิเศษ (ระดัับคำำ�แนะนำ�ำ ) เริ่ม� ต้้น (มก) (มก) Escitalopram Depression (III, B) 5 10 คลื่่�นไส้ ้ ปั่่น� ป่่วนท้้อง, - การให้้ยาขนาด QTc prolongation สููงเกิิน 10 mg Anxiety (II, B) อาจเพิ่่�ม mortality risk Apathy with - การให้ใ้ กล้เ้ วลานอน depression (III, C) อาจรบกวนการนอน Disinhibition (II, C) Repetitive behavior in FTD (III, C) Fluoxetine Depression (III, C) 10 40 คลื่่น� ไส้ ้ ปั่่น� ป่ว่ นท้้อง อาจมีี drug-drug เบื่่อ� อาหาร น้ำ�ำ� หนักั ลด, interaction ต่อ่ ยาที่่ใ� ช้้ EPS, นอนไม่ห่ ลัับ CYP 2D6 และ 2C19 Antidepressant กลุ่่�มอื่่�น Trazodone Insomnia (II, C) 25 50-100 ง่ว่ งซึึม, orthostatic - สามารถใช้้เป็น็ Disinhibition (II, D) 25 100-300 hypotension, ยานอนหลับั ได้้ Priapism - หากให้้ขนาดสููง เกิินกว่า่ 200 มก.ต่่อวััน ต้้อง ประเมินิ การทำำ�งาน ของตับั สม่ำ�ำ�เสมอ Mianserin Insomnia (III, D) 10 30-60 ง่่วง ซึมึ ใช้ใ้ นผู้�้ ป่่วยที่่ม� ีปี ััญหา การนอนไม่ห่ ลับั จาก โรคซึึมเศร้้า Mirtazapine Depression (III, B) 7.5 45 ง่่วง ซึึม น้ำ�ำ� หนัักขึ้น� สามารถใช้ใ้ นผู้้�ที่�มีี Insomnia (III, D) 7.5-15 ปััญหานอนไม่ห่ ลับั จากโรคซึึมเศร้้า Venlafaxine Depression (III, B) 37.5 150 คลื่่�นไส้้ ปั่่น� ป่ว่ นท้้อง ควรระวัังการใช้้ กระสัับกระส่า่ ย ในผู้้�ป่่วย HT ความดันั โลหิิตสูงู ขึ้�น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

208 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม ยา ข้อ้ บ่่งชี้้� ขนาด ขนาดต่่อวันั ผลข้้างเคีียง คำ�ำ แนะนำำ�พิิเศษ (ระดับั คำ�ำ แนะนำ�ำ ) เริ่�มต้น้ (มก) (มก) Agomelatine Insomnia (III, D) 12.5 12.5-50 ง่่วง ซึึม อาจเพิ่่�มระดับั - สามารถใช้ใ้ นผู้�้ที่ม� ีี ค่า่ เอนไซม์ข์ องตัับ ปััญหานอนไม่่หลับั Apathy in FTD จากโรคซึึมเศร้า้ (III, C) - ควรระวัังการให้้ ในผู้้�ที่อ� ายุุ >70 ปีี หรือื มีีโรคตัับ กลุ่่�ม sedative-hypnotics Lorazepam Insomnia (II, D) 0.5 0.5-1 ง่ว่ งซึึม หกล้ม้ สามารถใช้้เป็็น Anxiety (II, D) สับั สนก้้าวร้า้ ว ยาคลายวิิตกกังั วล และยานอนหลับั ระยะสั้น� ได้้ Antipsychotics * Antipsychotics ที่ใ�่ ช้ใ้ นผู้�้สูงอายุทุ ี่ม�่ ีอี าการสมองเสื่อ�่ ม อาจเพิ่ม�่ ความเสี่ย� งการเสียี ชีวี ิิต ควรใช้ด้ ้ว้ ยความระมัดั ระวังั ติิดตาม อาการข้้างเคียี งที่�อ่ าจเกิิดขึ้้�นสม่ำ��ำ เสมอและหากเป็็นไปได้ค้ วรใช้เ้ ป็็นระยะเวลาสั้�น ๆ1 Risperidone Delirium (II, D) 0.5 0.5-2 EPS, ความดันั โลหิติ ต่ำ�ำ� , Psychosis (II, A) 0.5-2.551, 55 QTc prolongation, เบาหวาน น้ำ��ำ หนัักขึ้น� Disinhibition (II, D) ง่ว่ งซึึม51, 172 Agitation/ aggression (II, A) Hyperprolactinemia Repetitive behaviour– vocalization (III, D) Olanzapine Delirium (II, D) 2.5 2.5-10 EPS, ความดันั โลหิติ ต่ำ��ำ , ในขนาดสูงู อาจมีี Psychosis (II, A) 2.5-1551, 55 QTc prolongation, anticholinergic เบาหวาน, น้ำ�ำ� หนัักขึ้�น, effect Agitation/ 2.5-10 ง่ว่ งซึึม51, 172 aggression (II, A) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม 209 ยา ข้อ้ บ่่งชี้้� ขนาด ขนาดต่่อวััน ผลข้้างเคีียง คำำ�แนะนำำ�พิเิ ศษ Quetiapine (ระดับั คำำ�แนะนำำ�) เริ่ม� ต้น้ (มก) (มก) Aripiprazole Delirium (II, D) 12.5 12.5-50 EPS, ความดันั โลหิติ ต่ำ��ำ , ควรตรวจ cataract Clozapine Psychosis (II, A) 25-20051, 55 QTc prolongation, ทุุก 6 เดือื น172 Haloperidol เบาหวาน น้ำ�ำ� หนักั ขึ้�น, Agitation/ 25-200 ง่่วงซึึม51, 172 aggression (II, A) Disinhibition (II, D) 25-75 Psychosis (II, A) 2 5-1051, 55 EPS, ง่่วงซึมึ 51, 172 ควรรอประมาณ 2 สัปั ดาห์์จึงึ ปรับั Agitation/ ขนาดยาเพิ่่ม� 172 aggression (II, A) Disinhibition (III, D) Repetitive behaviour– vocalization (III, D) Psychosis (II, B) 12.5 12.5-15051,56 Neutropenia and - ให้้ผลดีี ใน agranulocytosis, Parkinsonism ความดัันโลหิติ ต่ำ�ำ� , หรืือ TD QTc prolongation, - ต้อ้ งตรวจ CBC ลด seizurethreshold, อย่า่ งสม่ำ�ำ� เสมอ172 ง่ว่ งซึึม51, 172 - ขนาดสูงู อาจมีี anticholinergic effect Delirium (II, D) 0.25 0.25-0.5 EPS, กระสับั กระส่่าย, ไม่่ควรใช้ใ้ นผู้้�ป่ว่ ย ทุกุ 30 นาทีี TD, QTc DLB , FTD, ไม่เ่ กินิ วันั ละ prolongation, Parkinson’s disease 5 mg/d Hyperprolactinemia51, with dementia Psychosis (II, A) 0.5 0.5-253 172 หรือื ผู้้�ป่่วยที่่�มีี Disinhibition (III, D) parkinsonism หรืือ เกิิด EPS ง่่าย Agitation/ aggression (II, A) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

210 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม ยา ข้้อบ่่งชี้้� ขนาด ขนาดต่อ่ วััน ผลข้้างเคีียง คำำ�แนะนำ�ำ พิิเศษ (ระดัับคำำ�แนะนำ�ำ ) เริ่ม� ต้้น (มก) (มก) Stimulants Methylphenidate Apathy (III, B) 5 10-20 เหงื่อ� ออกง่า่ ย, ควรเฝ้า้ ระวัังใน นอนไม่ห่ ลับั วิติ กกังั วล คนไข้โ้ รคหััวใจ ผู้้�ป่่วย ไม่่อยากอาหาร ความดันั โลหิิตสูงู ปวดศีรี ษะ ปากแห้ง้ ชักั มีีประวััติิ sudden โรคหลอดเลือื ดสมอง death ในครอบครััว กลุ่่�ม Antiepileptics Sodium Valproate Agitation/ 100 200-1000 เดินิ เซ, ล้ม้ , ง่ว่ งซึึม, - ตรวจ CBC และ aggression (III, A) tremor, อาจเพิ่่ม� ระดับั Liver enzyme ค่่าเอนไซม์ข์ องตัับ เป็็น baseline - CYP450 enzyme inhibitor/ interaction - Glucose intolerance, weight gain Carbamazepine Disinhibition (II, D) 200 200-800 ง่ว่ งซึึม, เดิินเซ, - ตรวจ CBC, Agitation/ skin rash, ไข้,้ Liver enzyme aggression (III, A) agranulocytosis, เป็็น baseline Steven-Johnson - CYP450 enzyme Syndrome ในผู้�้ที่�มีี inducer/ HLA-B*15:02 interaction Gabapentin Disinhibition (II, D) 200 300-900 ง่ว่ งซึึม เดิินเซ กลุ่่�มยาสำ�ำ หรัับ hormonal therapy Medroxyprogesterone Sexual Disinhibition 100 mg 300 mg ปวดท้้อง ปั่่�นป่ว่ นท้้อง ควรปรึกึ ษาแพทย์์ IM ทุกุ คลื่่�นไส้้ อาเจีียน สููตินิ รีเี วชประเมินิ ก่อ่ น acetate (II, D) IM ทุุก 1 สัปั ดาห์์ ท้้องอืดื เลืือดออก ให้้การรัักษา 2 สัปั ดาห์์ จากช่อ่ งคลอด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 211 ยา ข้้อบ่ง่ ชี้้� ขนาด ขนาดต่่อวััน ผลข้า้ งเคีียง คำำ�แนะนำำ�พิิเศษ Estrogen (ระดัับคำำ�แนะนำ�ำ ) เริ่�มต้น้ (มก) (มก) Leuprolide ควรปรึึกษาแพทย์์ Sexual Disinhibition 0.625 1.875 คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน สููตินิ รีเี วชประเมินิ ก่อ่ น Finasteride (II, D) ท้อ้ งอืืด ปวดศีรี ษะ ให้ก้ ารรัักษา Melatonin ขาบวม ตะคริวิ ที่่ข� า Melatonin ควรปรึกึ ษาแพทย์์ Disinhibition (II, D) 7.5 mg ทุกุ 7.5 mg ทุุก ร้้อนวููบวาบ สููตินิ รีเี วชประเมินิ ก่อ่ น 4 สัปั ดาห์์ 4 สััปดาห์์ (hot flushes) ให้้การรัักษา คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน ท้อ้ งอืดื ปวดศีรี ษะ เหงื่อ� ออกมาก Disinhibition (II, D) 10 10 เวียี นหรือื ปวดศีรี ษะ วููบ บวมบริิเวณมืือ และเท้้า ผื่่น� Sundowning (III, D) 1 3-9 ง่ว่ ง ซึมึ อาจใช้้ extended release form 2 mg แทนได้้ ตารางที่่� 44 ยาที่่�น้ำ��ำ หนักั คำำ�แนะนำ�ำ อยู่�ในระดัับไม่่น่า่ ใช้้ (I) ในการรักั ษาผู้�้ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่�่อม173 น้ำำ�� หนััก ยา ผลข้า้ งเคีียงสำ�ำ คัญั ของกลุ่่�ม เหตุผุ ลที่่ไ� ม่่ควรใช้้ คำ�ำ แนะนำำ� Tricyclic Antidepressants I Amitriptyline - ความจำ�ำ แย่่ลง - ผลจากฤทธิ์� anticholinergic ( ไม่่ควรให้้ ) Imipramine - ง่่วงซึึม - Prolonged QTc interval - ตััดสิินใจช้้า Clomipramine - ท้้องผููก - หัวั ใจเต้้นผิิดจังั หวะ เต้้นเร็็ว - ปากแห้้ง คอแห้ง้ - ขาอ่่อนแรง หกล้้มง่า่ ย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

212 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม น้ำำ��หนััก ยา ผลข้า้ งเคีียงสำ�ำ คัญั ของกลุ่่�ม เหตุผุ ลที่่ไ� ม่่ควรใช้้ คำ�ำ แนะนำ�ำ Typical Antipsychotics I Thioridazine - ความจำ�ำ แย่ล่ ง - ผลจากฤทธิ์� anticholinergic ( ไม่่ควรให้้ ) Chlorpromazine - ง่่วงซึึม - เสี่ย� งต่อ่ cardiovascular events - ตัดั สินิ ใจช้้า ในอัตั ราที่่�สููงกว่่าผู้้ส� ููงอายุุ Perphenazine - ท้้องผููก ที่่ไ� ม่่ใช้้ยา และผู้ส�้ ูงู อายุุที่่ใ� ช้้ยา - หัวั ใจเต้น้ ผิดิ จังั หวะ เต้้นเร็ว็ atypical antipsychotics110-113 - ปากแห้้ง คอแห้ง้ - Extrapyramidal symptom Anticholinergics - ความจำำ�แย่ล่ ง - ผลจากฤทธิ์� anticholinergic - ง่ว่ งซึึม I Trihexyphenidyl* - ตััดสินิ ใจช้้า ( ไม่่ควรให้้ ) Benztropine - ท้อ้ งผููก - หััวใจเต้้นผิดิ จัังหวะ เต้้นเร็ว็ - ปากแห้ง้ คอแห้ง้ First-generation antihistamine - ความจำ�ำ แย่ล่ ง - ผลจากฤทธิ์� anticholinergic - ง่ว่ งซึึม I Diphenhydramine* - ตััดสิินใจช้้า ( ไม่่ควรให้้ ) Dimenhydrinate* - ท้้องผููก ปากแห้้ง คอแห้้ง - หััวใจเต้น้ ผิิดจัังหวะ เต้้นเร็ว็ Chlorpheniramine Hydroxyzine - ความจำ�ำ แย่ล่ ง - มีีการติดิ ยา (dependent) - สัับสน (delirium) - ในระยะยาวมีีผลต่่อความจำ�ำ Benzodiazepines - หกล้้มง่า่ ย I Alprazolam ( ไม่่ควรให้้ ) Diazepam * อาจสามารถใช้้เป็็นการชั่่�วคราวหรืือเป็็นการใช้้เพื่่�อรัักษาภาวะอื่�น ๆ ที่่�เกิิดร่่วม เช่่น extrapyramidal symptoms หรืือ vertigo ที่่�ไม่่สามารถใช้้ยาอื่น� ๆ ได้้   แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�่อม 213 เอกสารอ้้างอิงิ 1. IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) 2002 [Available from: https://www.ipa-online.org/publications/guides-to-bpsd. 2. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44(12):2308-. 3. Cummings JL. The neuropsychiatry of Alzheimer’s disease and related dementias: CRC Press; 2003. 4. Farber NB, Rubin EH, Newcomer JW, Kinscherf DA, Miller JP, Morris JC, et al. Increased neocortical neurofibrillary tangle density in subjects with Alzheimer disease and psychosis. Archives of general psychiatry. 2000;57(12):1165-73. 5. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. American Journal of Psychiatry. 2000;157(5):708-14. 6. Cummings J, Emre M, Aarsland D, Tekin S, Dronamraju N, Lane R. Effects of rivastigmine in Alzheimer’s disease patients with and without hallucinations. Journal of Alzheimer’s Disease. 2010;20(1):301-11. 7. Etters L, Goodall D, Harrison BE. Caregiver burden among dementia patient caregivers: a review of the literature. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20(8):423-8. 8. Finkel S. Introduction to behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD). International journal of geriatric psychiatry. 2000;15(S1):S2-S4. 9. Lopez OL, Schwam E, Cummings J, Gauthier S, Jones R, Wilkinson D, et al. Predicting cognitive decline in Alzheimer’s disease: an integrated analysis. Alzheimer’s & Dementia. 2010;6(6):431-9. 10. Black W, Almeida OP. A systematic review of the association between the behavioral and psychological symptoms of dementia and burden of care. International psychogeriatrics. 2004;16(3):295-315. 11. APA Guideline 2007, 2012, 2016 [Available from: https://psychiatryonline.org/guidelines. 12. NICE Guideline 2018 [Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng97. 13. NHS Oxford Guideline 2019 [Available from: http://www.oxfordhealthformulary.nhs.uk/docs/ OHFT%20BPSD%20Guideline%20May%202019.pdf. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

214 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 14. Senanarong V, Poungvarin N, Jamjumras P, Sriboonroung A, Danchaivijit C, Udomphanthuruk S, et al. Neuropsychiatric symptoms, functional impairment and executive ability in Thai patients with Alzheimer’s disease. International psychogeriatrics. 2005;17(1):81-90. 15. S H. Neuropsychiatric Inventory Questionnaire Thai version (NPI-Q Thai). 39th Annual Royal College of Psychiatrists of Thailand Congress; 12-14 October, 2011; Golden Tulip Hotel, Bangkok Thailand 2011. 16. ทวิิชาชาติิ น. แบบประเมินิ ปัญั หาพฤติกิ รรมและจิติ ใจในผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อม Behave-AD [Available from: http://www.cumentalhealth.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=539909333. 17. Phannarus H, Siritipakorn P, Pianchob S, Muangpaisan W, editors. Development of a Thai Tool for Assessing Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD-T). INTERNATIONAL PSYCHOGERIATRICS; 2019: CAMBRIDGE UNIV PRESS 32 AVENUE OF THE AMERICAS, NEW YORK, NY 10013-2473 USA. 18. Ismail Z, Agüera-Ortiz L, Brodaty H, Cieslak A, Cummings J, Fischer CE, et al. The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C): a rating scale for neuropsychiatric symptoms in pre-dementia populations. Journal of Alzheimer’s disease. 2017;56(3):929-38. 19. Ismail Z, Gatchel J, Bateman DR, Barcelos-Ferreira R, Cantillon M, Jaeger J, et al. Affective and emotional dysregulation as pre-dementia risk markers: exploring the mild behavioral impairment symptoms of depression, anxiety, irritability, and euphoria. International psychogeriatrics. 2018;30(2):185-96. 20. Yokoi Y, Takano H, Sakata M, Maruo K, Nakagome K, Matsuda H. Discrete effect of each mild behavioural impairment category on dementia conversion or cognitive decline in patients with mild cognitive impairment. Psychogeriatrics. 2019;19(6):591-600. 21. Hogan DB, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. Cmaj. 2008;179(10):1019-26. 22. Kalapatapu RK, Neugroschl JA. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: Evaluation and management. Geriatrics. 2009;64(4):20-6. 23. Ballard C, Corbett A. Management of neuropsychiatric symptoms in people with dementia. CNS drugs. 2010;24(9):729-39. 24. Azermai M, Petrovic M, Elseviers MM, Bourgeois J, Van Bortel LM, Vander Stichele RH. Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioural and psychological symptoms. Ageing research reviews. 2012;11(1):78-86. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 215 25. Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. International psychogeriatrics. 2010;22(3): 346-72. 26. Corey-Bloom J. The ABC of Alzheimer’s disease: cognitive changes and their management in Alzheimer’s disease and related dementias. International psychogeriatrics. 2002;14(S1): 51-75. 27. Grossberg GT. The ABC of Alzheimer’s disease: behavioral symptoms and their treatment. International psychogeriatrics. 2002;14(S1):27-49. 28. Ballard C, Corbett A, Chitramohan R, Aarsland D. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer’s disease: controversies and possible solutions. Current opinion in psychiatry. 2009;22(6):532-40. 29. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Glossary of Terms Relating to S igns and Symptoms. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 11th ed. Philadelphia, United States: Lippincott Williams and Wilkins; 2014. 30. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5). Arlington, United States: American Psychiatric Publishing; 2013. 31. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. The American journal of psychiatry. 2005;162(11):1996-2021. 32. Enache D, Winblad B, Aarsland D. Depression in dementia: epidemiology, mechanisms, and treatment. Current Opinion in Psychiatry. 2011;24(6). 33. Tekin S, Cummings JL. DEPRESSION IN DEMENTIA. The Neurologist. 2001;7(4):252-9. 34. Verkaik R, Francke AL, van Meijel B, Ribbe MW, Bensing JM. Comorbid depression in dementia on psychogeriatric nursing home wards: which symptoms are prominent? The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2009;17(7):565-73. 35. Mulin E, Leone E, Dujardin K, Delliaux M, Leentjens A, Nobili F, et al. Diagnostic criteria for apathy in clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(2):158-65. 36. Verkaik R, van Weert JC, Francke AL. The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(4):301-14. 37. Lee JH, Bliwise DL, Ansari FP, Goldstein FC, Cellar JS, Lah JJ, et al. Daytime sleepiness and functional impairment in Alzheimer disease. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2007;15(7):620-6. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

216 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 38. Zhou QP, Jung L, Richards KC. The management of sleep and circadian disturbance in patients with dementia. Current neurology and neuroscience reports. 2012;12(2):193-204. 39. Dzierzewski JM, Rodriguez Tapia J, Alessi CA. Synopsis of geriatric sleep disorders. In: Avidan AY, editor. Review of sleep medicine. 4. Philadelphia, PA: Elsevier2018. p. 373-85. 40. Edinger JD, Leggett MK, Carney CE, Manber R. Psychological and behavioral treatments for insomnia II: Implementation and specific populations. Principles and practice of sleep medicine: Elsevier; 2017. p. 814-31. e7. 41. Neubauer DN. The Insomnias. In: Avidan AY, editor. Review of sleep Medicine 4. Philadelphia, PA: Elsevier2018. p. 114-26. 42. Aurora RN, Zak RS, Maganti RK, Auerbach SH, Casey KR, Chowdhuri S, et al. Best practice guide for the treatment of REM sleep behavior disorder (RBD). Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2010;6(1):85-95. 43. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. Journal of geriatric psychiatry and neurology. 2004;17(3): 146-57. 44. Cipriani G, Vedovello M, Ulivi M, Nuti A, Lucetti C. Repetitive and Stereotypic Phenomena and Dementia. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementiasr. 2013;28(3): 223-7. 45. Gitlin LN, Marx KA, Stanley IH, Hansen BR, Van Haitsma KS. Assessing neuropsychiatric symptoms in people with dementia: a systematic review of measures. Int Psychogeriatr. 2014;26(11):1805-48. 46. Kaufer DI, Cummings JL, Ketchel P, Smith V, MacMillan A, Shelley T, et al. Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000;12(2):233-9. 47. Hemrungrojn S. Neuropsychiatric Inventory Questionnaire Thai version (NPI-Q Thai). Oral presentation at the 39th Annual Royal College of Psychiatrists of Thailand Congress; 12-14 October, 2011 Golden Tulip Hotel, Bangkok, Thailand; 2011. 48. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994;44(12):2308-14. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 217 49. Reisberg B, Borenstein J, Franssen E, Salob S, Steinberg G, Shulman E, et al. BEHAVE-AD: A Clinical Rating Scale for the Assessment of Pharmacologically Remediable Behavioral Symptomatology in Alzheimer’s Disease. In: Altman HJ, editor. Alzheimer’s Disease: Problems, Prospects, and Perspectives. Boston, MA: Springer US; 1987. p. 1-16. 50. Thavichachart N, Phanthumchinda K, Chankrachang S, Praditsuwan R, Nidhinandana S, Senanarong V, et al. Efficacy study of galantamine in possible Alzheimer’s disease with or without cerebrovascular disease and vascular dementia in Thai patients: a slow-titration regimen. Int J Clin Pract. 2006;60(5):533-40. 51. The IPA Complete Guides to BPSD – Specialists Guide. IL, United States: International Psychogeriatric Association; 2015. Available from: https://sites.psu.edu/eit4bpsd/ files/2017/12/IPA_BPSD_Module_5_2015_Final-1ho5ept.pdf. 52. Masopust J, Protopopová D, Vališ M, Pavelek Z, Klímová B. Treatment of behavioral and psychological symptoms of dementias with psychopharmaceuticals: a review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018;14:1211-20. 53. Victor I. Reus, M.D., Laura J. Fochtmann, M.D., M.B.I., A. Evan Eyler, M.D., M.P.H., Donald M. Hilty, M.D., Marcela Horvitz-Lennon, M.D., M.P.H., Michael D. Jibson, Ph.D., M.D., et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. American Journal of Psychiatry. 2016;173(5):543-6. 54. Tampi RR, Tampi DJ, Balachandran S, Srinivasan S. Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis. 2016;7(5):229-45. 55. Calsolaro V, Antognoli R, Okoye C, Monzani F. The Use of Antipsychotic Drugs for Treating Behavioral Symptoms in Alzheimer’s Disease. Front Pharmacol. 2019;10:1465-. 56. Teodorescu A, Dima L, Ifteni P, Rogozea LM. Clozapine for Treatment-Refractory Behavioral Disturbance in Dementia. Am J Ther. 2018;25(3):e320-e5. 57. American Geriatric Society Dementia Algoritms. [Available from: http://dementia. americangeriatrics.org/GeriPsych_index.php. 58. Cohen-Mansfield. Non-pharmacological interventions for BPSD. Therapeutic strategies in dementia: Oxford: Clinical Publishing; 2007. p. 185-202. 59. Steinberg M, Shao H, Zandi P, Lyketsos CG, Welsh-Bohmer KA, Norton MC, et al. Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(2):170-7. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

218 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 60. Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2006(1):Cd003476. 61. Cummings J, Mintzer J, Brodaty H, Sano M, Banerjee S, Devanand DP, et al. Agitation in cognitive disorders: International Psychogeriatric Association provisional consensus clinical and research definition. Int Psychogeriatr. 2015;27(1):7-17. 62. Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu JH, Ewing B, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2011;306(12):1359-69. 63. British Colombia. Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Residential Care A Person-Centered Interdisciplinary Approach. 2012. 64. Savaskan E, Bopp-Kistler I, Buerge M, Fischlin R, Georgescu D, Giardini U, et al. Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD). Praxis (Bern 1994). 2014;103(3):135-48. 65. Tampi R, Williamson D, Mittal V, Cash M, McEnerney N, Thomas J. Behavioral and psychological symptoms of dementia: Part II-treatment. Fundamentals of Geriatric Psychiatry. 2013;19:131-47. 66. Wilcock GK, Ballard CG, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer’s disease: a pooled analysis of 3 studies. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(3):341-8. 67. A. VG. Schwabe Symposium on BPSD: prevalence, clinical importance and treatment options. Second Congress of the European Academy of Neurology; 28–31 May 2016; Copenhagen, Denmark2016. 68. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, Devanand DP, Frangakis C, Ismail Z, et al. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. Jama. 2014;311(7):682-91. 69. Brown EL, Raue P, Halpert KD, Adams S, Titler MG. Detection of depression in older adults with dementia. J Gerontol Nurs. 2009;35(2):11-5. 70. Wongpakaran N, Wongpakaran T, Van Reekum R. The use of GDS-15 in detecting MDD: a comparison between residents in a Thai long-term care home and geriatric outpatients. Journal of clinical medicine research. 2013;5(2):101. 71. Wongpakaran N, Wongpakaran T. Cornell scale for depression in dementia: study of residents in a Northern Thai long-term care home. Psychiatry investigation. 2013;10(4):359. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 219 72. Margenfeld F, Klocke C, Joos S. Manual massage for persons living with dementia: A systematic review and meta-analysis. International journal of nursing studies. 2019;96:132-42. 73. de Souto Barreto P, Demougeot L, Pillard F, Lapeyre-Mestre M, Rolland Y. Exercise training for managing behavioral and psychological symptoms in people with dementia: A systematic review and meta-analysis. Ageing research reviews. 2015;24:274-85. 74. Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(4). 75. Li H-C, Wang H-H, Lu C-Y, Chen T-B, Lin Y-H, Lee I. The effect of music therapy on reducing depression in people with dementia: A systematic review and meta-analysis. Geriatric Nursing. 2019;40(5):510-6. 76. Noone D, Stott J, Aguirre E, Llanfear K, Spector A. Meta-analysis of psychosocial interventions for people with dementia and anxiety or depression. Aging & mental health. 2019;23(10): 1282-91. 77. Orgeta V, Qazi A, Spector A, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 2015;207(4):293-8. 78. Park K, Lee S, Yang J, Song T, Hong G-RS. A systematic review and meta-analysis on the effect of reminiscence therapy for people with dementia. International psychogeriatrics. 2019;31(11):1581-97. 79. Tsoi KK, Chan JY, Ng Y-M, Lee MM, Kwok TC, Wong SY. Receptive music therapy is more effective than interactive music therapy to relieve behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2018;19(7):568-76. e3. 80. Lai NM, Chang SMW, Ng SS, Tan SL, Chaiyakunapruk N, Stanaway F. Animal-assisted therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(11). 81. Leng M, Liu P, Zhang P, Hu M, Zhou H, Li G, et al. Pet robot intervention for people with dementia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry research. 2019;271:516-25. 82. Onega LL, Pierce TW, Epperly L. Bright light therapy to treat depression in individuals with mild/moderate or severe dementia. Issues in mental health nursing. 2018;39(5):370-3. 83. Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(8). แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

220 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 84. Orgeta V, Tabet N, Nilforooshan R, Howard R. Efficacy of antidepressants for depression in Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis. Journal of Alzheimer’s Disease. 2017;58(3):725-33. 85. Hausner L, Damian M, Sartorius A, Frölich L. Efficacy and cognitive side effects of electroconvulsive therapy (ECT) in depressed elderly inpatients with coexisting mild cognitive impairment or dementia. J Clin Psychiatry. 2011;72(1):91-7. 86. Rao V, Lyketsos CG. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(8):729-35. 87. Stoudemire A, Hill CD, Morris R, Martino-Saltzman D, Markwalter H, Lewison B. Cognitive outcome following tricyclic and electroconvulsive treatment of major depression in the elderly. The American journal of psychiatry. 1991;148(10):1336-40. 88. Gómez Gallego M, Gómez García J. Music therapy and Alzheimer’s disease: Cognitive, psychological, and behavioural effects. Neurologia. 2017;32(5):300-8. 89. Leggieri M, Thaut MH, Fornazzari L, Schweizer TA, Barfett J, Munoz DG, et al. Music Intervention Approaches for Alzheimer’s Disease: A Review of the Literature. Front Neurosci. 2019;13:132. 90. van der Steen JT, Smaling HJ, van der Wouden JC, Bruinsma MS, Scholten RJ, Vink AC. Music-based therapeutic interventions for people with dementia. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;7(7):Cd003477. 91. Schuurmans J, Comijs H, Emmelkamp PM, Gundy CM, Weijnen I, van den Hout M, et al. A randomized, controlled trial of the effectiveness of cognitive-behavioral therapy and sertraline versus a waitlist control group for anxiety disorders in older adults. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2006;14(3):255-63. 92. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Allgulander C, Bandelow B, den Boer JA, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014;28(5):403-39. 93. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Bandelow B, Bond A, Davidson JR, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005;19(6):567-96. 94. Brodaty H, Burns K. Nonpharmacological management of apathy in dementia: a systematic review. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2012;20(7):549-64. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม 221 95. Camp CJ, Aging MPCft. Montessori-based activities for persons with dementia: Menorah Park Center for the Aging; 1999. 96. Chung JC, Lai CKJCDoSR. Snoezelen for dementia. 2002(4). 97. Ferrero-Arias J, Goñi-Imízcoz M, González-Bernal J, Lara-Ortega F, da Silva-González Á, Díez-Lopez M. The Efficacy of Nonpharmacological Treatment for Dementia-related Apathy. 2011;25(3):213-9. 98. Hersch E, Falzgraf S. Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clin Interv Aging. 2007;2(4):611-21. 99. Holmes C, Knights A, Dean C, Hodkinson S, Hopkins V. Keep music live: music and the alleviation of apathy in dementia subjects. Int Psychogeriatr. 2006;18(4):623-30. 100. Mohammad D, Ellis C, Rau A, Rosenberg PB, Mintzer J, Ruthirakuhan M, et al. Psychometric Properties of Apathy Scales in Dementia: A Systematic Review. Journal of Alzheimer’s disease : JAD. 2018;66(3):1065-82. 101. Zafra-Tanaka JH, Pacheco-Barrios K, Tellez WA, Taype-Rondan A. Effects of dog-assisted therapy in adults with dementia: a systematic review and meta-analysis. BMC psychiatry. 2019;19(1):41. 102. ไกรสรพงศ์์ ค. การสอนแบบสอนเตสซอรี่�สำำ�หรัับเด็็กที่่�มีีความต้้องการพิิเศษ. กรุุงเทพมหานคร: พีี.ทีี.ครีเี อทีีฟเฮ้า้ ส์์; 2545. 103. สนธยา มณีีรัตั น์์, สััมพัันธ์์ มณีีรััตน์,์ ทิวิ าวััน คำำ�บรรลือื . การพยาบาลด้้านจิติ สัังคมผู้�้สูงู อายุุสมองเสื่�อมที่่ม� ีี ปััญหาด้้านพฤติิกรรม อารมณ์์ และจิิตใจ. วารสารวิจิ ัยั ทางวิิทยาศาสตร์ส์ ุขุ ภาพ. 2018;12(2). 104. Telenius EW, Engedal K, Bergland A. Effect of a high-intensity exercise program on physical function and mental health in nursing home residents with dementia: an assessor blinded randomized controlled trial. PloS one. 2015;10(5):e0126102. 105. Ruthirakuhan MT, Herrmann N, Abraham EH, Chan S, Lanctôt KL. Pharmacological interventions for apathy in Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(5). 106. Siddique H, Hynan LS, Weiner MF. Effect of a serotonin reuptake inhibitor on irritability, apathy, and psychotic symptoms in patients with Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry. 2009;70(6):915-8. 107. Callegari I, Mattei C, Benassi F, Krueger F, Grafman J, Yaldizli Ö, et al. Agomelatine Improves Apathy in Frontotemporal Dementia. Neurodegenerative Diseases. 2016;16:352-6. 108. Tsai RM, Boxer AL. Treatment of frontotemporal dementia. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(11):319. 109. Swartz JR, Miller BL, Lesser IM, Darby AL. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. The Journal of clinical psychiatry. 1997. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

222 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 110. Raji M, Liu D, Wallace D. Sexual aggressiveness in a patient with dementia: Sustained clinical response to citalopram. Annals of Long-Term Care. 2000;8(1):81-3. 111. Herrmann N, Black SE, Chow T, Cappell J, Tang-Wai DF, Lanctôt KL. Serotonergic function and treatment of behavioral and psychological symptoms of frontotemporal dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2012;20(9):789-97. 112. Bardell A, Lau T, Fedoroff JP. Inappropriate sexual behavior in a geriatric population. Int Psychogeriatr. 2011;23(7):1182-8. 113. Curtis RC, Resch DS. Case of pick’s central lobar atrophy with apparent stabilization of cognitive decline after treatment with risperidone. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(3): 384-5. 114. MacKnight C, Rojas-Fernandez C. Quetiapine for sexually inappropriate behavior in dementia. J Am Geriatr Soc. 2000;48(6):707. 115. Prakash R, Pathak A, Munda S, Bagati D. Quetiapine effective in treatment of inappropriate sexual behavior of lewy body disease with predominant frontal lobe signs. American journal of Alzheimer’s disease and other dementias. 2009;24(2):136-40. 116. Reeves RR, Perry CL. Aripiprazole for sexually inappropriate vocalizations in frontotemporal dementia. J Clin Psychopharmacol. 2013;33(1):145-6. 117. Kobayashi T. Effect of haloperidol on a patient with hypersexuality following frontal lobe injury. Psychogeriatrics. 2004;4(2):49-52. 118. Rosenthal M, Berkman P, Shapira A, Gil I, Abramovitz J. Urethral masturbation and sexual disinhibition in dementia: a case report. The Israel journal of psychiatry and related sciences. 2003;40(1):67-72. 119. Ozkan B, Wilkins K, Muralee S, Tampi RR. Pharmacotherapy for inappropriate sexual behaviors in dementia: a systematic review of literature. American journal of Alzheimer’s disease and other dementias. 2008;23(4):344-54. 120. Freymann N, Michael R, Dodel R, Jessen F. Successful treatment of sexual disinhibition in dementia with carbamazepine -- a case report. Pharmacopsychiatry. 2005;38(3):144-5. 121. Poetter CE, Stewart JT. Treatment of indiscriminate, inappropriate sexual behavior in frontotemporal dementia with carbamazepine. J Clin Psychopharmacol. 2012;32(1):137-8. 122. Cooper AJ. Medroxyprogesterone acetate (MPA) treatment of sexual acting out in men suffering from dementia. J Clin Psychiatry. 1987;48(9):368-70. 123. Cooper AJ. Medroxyprogesterone acetate as a treatment for sexual acting out in organic brain syndrome. The American journal of psychiatry. 1988;145(9):1179-80. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่�อม 223 124. Light SA, Holroyd S. The use of medroxyprogesterone acetate for the treatment of sexually inappropriate behaviour in patients with dementia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2006;31(2):132-4. 125. Stewart JT. Optimizing antilibidinal treatment with medroxyprogesterone acetate. J Am Geriatr Soc. 2005;53(2):359-60. 126. Weiner MF, Denke M, Williams K, Guzman R. Intramuscular medroxyprogesterone acetate for sexual aggression in elderly men. Lancet (London, England). 1992;339(8801):1121-2. 127. Ott BR. Leuprolide treatment of sexual aggression in a patient with dementia and the Klüver-Bucy syndrome. Clinical Neuropharmacology. 1995;18(5):443-7. 128. Na HR, Lee JW, Park SM, Ko SB, Kim S, Cho ST. Inappropriate Sexual Behaviors in Patients with Vascular Dementia: Possible Response to Finasteride. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(11):2161-2. 129. Salami O, Lyketsos C, Rao V. Treatment of sleep disturbance in Alzheimer’s dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(8):771-82. 130. McCurry SM, Gibbons LE, Logsdon RG, Vitiello M, Teri L. Training Caregivers to Change the Sleep Hygiene Practices of Patients with Dementia: The NITE-AD Project. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(10):1455-60. 131. Camargos EF, Pandolfi MB, Freitas MPD, Quintas JL, Lima JdO, Miranda LC, et al. Trazodone for the treatment of sleep disorders in dementia: an open-label, observational and review study. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2011;69:44-9. 132. López-Pousa S, Garre-Olmo J, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Pericot-Nierga I. Trazodone for Alzheimer’s disease: a naturalistic follow-up study. Archives of gerontology and geriatrics. 2008;47(2):207-15. 133. Berilgen MS. Delirium Associated With Mianserin in Demented Patients. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2010;30(4):467-8. 134. Camargos EF, Oliveira LF, Boaventura TD, Quintas JL. Mianserin for the treatment of sleep disorders in patients with dementia: a retrospective open-label study. J Clin Psychopharmacol. 2012;32(4):576-8. 135. Luckhaus C, Jacob C, Reif A. Mirtazapine completely relieves severe insomnia in a patient with Lewy body dementia. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2003;7: 139-41. 136. Struss J. Insomnia in older adults with dementia. Geriatrics and Aging. 2009;12:77-82. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

224 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่�่อม 137. Altınyazar V, Kiylioglu N. Insomnia and dementia: is agomelatine treatment helpful? Case report and review of the literature. Therapeutic advances in psychopharmacology. 2016;6(4):263-8. 138. Wang CS-M, Tang C-H, Hu M-C, Hou N-T, Huang Y-C. Retrospectively assessing the efficacy of agomelatine in behavioral and psychological symptoms of dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2019;27(3, Supplement):S219. 139. Tampi RR, Tampi DJ. Efficacy and tolerability of benzodiazepines for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review of randomized controlled trials. American journal of Alzheimer’s disease and other dementias. 2014;29(7): 565-74. 140. Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) 2013 [Available from: https://www.health.nsw.gov.au/mentalhealth/ resources/Pages/assessment-mgmt-people-bpsd.aspx. 141. Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. Jama. 2003;290(15):2015-22. 142. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Bmj. 2015;350:h369. 143. O’Neil ME, Freeman M, Christensen V, Telerant R, Addleman A, Kansagara D. A systematic evidence review of non-pharmacological interventions for behavioral symptoms of dementia: Department of Veterans Affairs Washington, DC; 2011. 144. Hansen NV, Jørgensen T, Ørtenblad L. Massage and touch for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006(4). 145. Detweiler MB, Murphy PF, Kim KY, Myers LC, Ashai A. Scheduled Medications and Falls in Dementia Patients Utilizing a Wander Garden. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementiasr. 2009;24(4):322-32. 146. Banks SJ, Weintraub S. Neuropsychiatric Symptoms in Behavioral Variant Frontotemporal Dementia and Primary Progressive Aphasia. Journal of geriatric psychiatry and neurology. 2008;21(2):133-41. 147. Slachevsky A, Villalpando JM, Sarazin M, Hahn-Barma V, Pillon B, Dubois B. Frontal Assessment Battery and Differential Diagnosis of Frontotemporal Dementia and Alzheimer Disease. Archives of Neurology. 2004;61(7):1104-7. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 225 148. Gabay P, Herrera JM, Kremer J, Taragano F, Reich E, Ure J. Behavioural and psychological signs in dementia. Clinical features. Pharmacological and non-pharmacological treatment strategies. Vertex (Buenos Aires, Argentina). 2008;19:24-38. 149. Gitlin LN, Kales HC, Lyketsos CG. Managing behavioral symptoms in dementia using nonpharmacologic approaches: an overview. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2012;308(19):2020. 150. สิทิ ธิริ ณฤทธิ์� ก. ปัญั หาด้า้ นพฤติกิ รรมอารมณ์แ์ ละจิติ ใจ ในผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่อ� ม (BPSD): แนวคิดิ และการรักั ษา. วารสารสมาคมจิิตแพทย์แ์ ห่่งประเทศไทย. 2011;56(4):449-62. 151. Casby JA, Holm MB. The effect of music on repetitive disruptive vocalizations of persons with dementia. American Journal of Occupational Therapy. 1994;48(10):883-9. 152. Kopala LC, Honer WG. The use of risperidone in severly deemented patients with persistent volcalizations. International Journal of Geriatric Psychiatry. 1997;12(1):73-7. 153. Des P. Aripiprazole for Sexually Inappropriate Vocalizations in Frontotemporal Dementia. Stroke. 2006;37:156Y61. 154. Lau TE, Babani PK, McMurray LA. The treatment of disruptive vocalization in dementia (Behavioral and psychological symptoms of dementia) with electroconvulsive therapy: A case series. The journal of ECT. 2017;33(2):e9-e13. 155. Wongpakaran N, Wongpakaran T, Bookamana P, Pinyopornpanish M, Maneeton B, Lerttrakarnnon P, et al. Diagnosing delirium in elderly Thai patients: utilization of the CAM algorithm. BMC Fam Pract. 2011;12:65. 156. Pipanmekaporn T, Wongpakaran N, Mueankwan S, Dendumrongkul P, Chittawatanarat K, Khongpheng N, et al. Validity and reliability of the Thai version of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Clinical interventions in aging. 2014;9:879-85. 157. Canevelli M, Valletta M, Trebbastoni A, Sarli G, D’Antonio F, Tariciotti L, et al. Sundowning in Dementia: Clinical Relevance, Pathophysiological Determinants, and Therapeutic Approaches. Front Med (Lausanne). 2016;3:73-. 158. Cerveira CCT, Pupo CC, Santos SDSd, Santos JEM. Delirium in the elderly: A systematic review of pharmacological and non-pharmacological treatments. Dementia & Neuropsychologia. 2017;11(3):270-5. 159. Khachiyants N, Trinkle D, Son SJ, Kim KY. Sundown syndrome in persons with dementia: an update. Psychiatry investigation. 2011;8(4):275. 160. Figueiro MG. Light, sleep and circadian rhythms in older adults with Alzheimer’s disease and related dementias. Neurodegener Dis Manag. 2017;7(2):119-45. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

226 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่�อม 161. Forbes D, Blake CM, Thiessen EJ, Peacock S, Hawranik P. Light therapy for improving cognition, activities of daily living, sleep, challenging behaviour, and psychiatric disturbances in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(2). 162. Wangchuk M. Sundowning Behavior and Nonpharmacological Intervention. 2018. 163. Blais J, Zolezzi M, Sadowski CA. Treatment options for sundowning in patients with dementia. Mental Health Clinician. 2014;4(4):189-95. 164. Abraha I, Trotta F, Rimland JM, Cruz-Jentoft A, Lozano-Montoya I, Soiza RL, et al. Efficacy of non-pharmacological interventions to prevent and treat delirium in older patients: a systematic overview. The SENATOR project ONTOP series. PloS one. 2015;10(6):e0123090. 165. Mahlberg R, Kunz D, Sutej I, Kühl KP, Hellweg R. Melatonin treatment of day-night rhythm disturbances and sundowning in Alzheimer disease: an open-label pilot study using actigraphy. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(4):456-9. 166. Cohen-Mansfield J, Garfinkel D, Lipson S. Melatonin for treatment of sundowning in elderly persons with dementia - a preliminary study. Archives of gerontology and geriatrics. 2000;31(1):65-76. 167. Brusco LI, Fainstein I, Márquez M, Cardinali DP. Effect of melatonin in selected populations of sleep-disturbed patients. Biol Signals Recept. 1999;8(1-2):126-31. 168. Cardinali DP, Brusco LI, Liberczuk C, Furio AM. The use of melatonin in Alzheimer’s disease. Neuro Endocrinol Lett. 2002;23 Suppl 1:20-3. 169. Ringman JM, Schneider L. Treatment Options for Agitation in Dementia. Curr Treat Options Neurol. 2019;21(7):30. 170. Meguro K, Meguro M, Tanaka Y, Akanuma K, Yamaguchi K, Itoh M. Risperidone is effective for wandering and disturbed sleep/wake patterns in Alzheimer’s disease. Journal of geriatric psychiatry and neurology. 2004;17(2):61-7. 171. Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. Jama. 2017;318(12):1161-74. 172. the American Geriatrics Society. A Guide to the Management of Psychotic Disorders and Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Older Adults2011 [cited 2020 April 26]. Available from: https://qioprogram.org/sites/default/files/AGS_Guidelines_for_Telligen.pdf. 173. Panel AGSBCUE, Fick DM, Semla TP, Steinman M, Beizer J, Brandt N, et al. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(4): 674-94. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ� นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้�้ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

ภาคผนวก

228 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ภาคผนวกที่�่ 1 แบบประเมินส�ำหรับการวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสื่อม (dementia) A. ส่วนทีจ่ �ำเปน็ ส�ำหรับการวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสื่อม (dementia) น้ำ�ำ� หนักั การประเมินิ ผลการประเมิน คำำ�แนะนำ�ำ วันท.ี่ ..................... I 1. History (ต้้องมีีทั้้�ง 3 ข้อ้ ) ใช่ ไมไ่ ช่ ● ผู้้�ป่่วยมีปี ัญั หาถดถอยบกพร่อ่ งในด้้านปริชิ าน (cognition) ได้้แก่่ ความจำ�ำ การตััดสิินใจ การวางแผน การรัับรู้ด�้ ้้านมิติ ิสิ ััมพัันธ์์ ■■ (visuospatial function) การใช้ภ้ าษา สมาธิหิ รือื ความใส่ใ่ จ ความสามารถในการรับั รู้�เ้ กี่�ยวกัับสังั คมรอบตััว ■■ ● มีีผลกระทบต่อ่ ความสามารถในการประกอบกิจิ วััตรประจำำ�วััน ■■ และการเข้า้ สัังคม ■■ ● ไม่่มีภี าวะเพ้้อ (delirium) โรคซึมึ เศร้า้ โรคทางจิิตเวชเรื้�อรังั หรืือวิติ กกัังวลรุุนแรง ขณะวินิ ิิจฉัยั ที่่จ� ะอธิบิ ายภาวะสมองเสื่�อม I 2. Physical examination: ตรวจร่า่ งกายไม่่พบสาเหตุุ จากโรคทางกายที่่�เป็น็ สาเหตุุของภาวะสมองเสื่�อม I 3. Investigation: ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการด้า้ นล่่าง ไม่พ่ บภาวะอื่�นที่่ไ� ม่ใ่ ช่่ neurodegenerative diseases หรือื systemic diseases ที่่�สามารถทำ�ำ ให้ม้ ีอี าการคล้้ายภาวะสมองเสื่�อม ● Brain imaging: CT/MRI หรืือ brain imaging อื่่น� ๆ ตามความเหมาะสม ● CBC ● TSH ● BUN, serum Cr ● LFT ● FBS ● Electrolyte ● VDRL ✶ สรปุ การวนิ ิจฉัย: ผปู้ ว่ ยมีภาวะสมองเสื่อม (dementia) [ตอ้ งตอบ “ใช่” ทุกข้อ] MCI criteria ● Amnestic MCI (single domain or multiple domain) Key symposium ● Non-amnestic MCI (single domain or multiple domain) DSM-V Mild neurocognitive disorder MCI due to AD Uncertain ● No or conflicting Aβ or MRI or FDG-PET or tau Prodromal AD Intermediate ● Plus biomarker for Aβ or MRI or FDG-PET or tau High ● Plus biomarker for Aβ and MRI or FDG-PET or tau Plus biomarker for Aβ or tau/Aβ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 229 ภาคผนวกที่่� 2 แบบประเมิินสำ�ำ หรับั การวินิ ิจิ ฉััย Alzheimer’s disease (AD) A. ส่่วนที่่จ� ำำ�เป็็นสำำ�หรับั การวิินิิจฉััย Alzheimer’s disease (AD) น้ำ��ำ หนััก การประเมิิน ผลการประเมินิ ผลการประเมิิน คำ�ำ แนะนำำ� วันั ที่่.� ..................... วัันที่่.� ..................... ใช่่ ไม่่ไช่่ ใช่่ ไม่ไ่ ช่่ I 1. ลักั ษณะทางคลิินิกิ (ต้อ้ งมีีทุกุ ข้อ้ ) อาการ episodic memory loss เช่่น ถามซ้ำ�ำ� ๆ จนน่่ารำำ�คาญ ลืืมว่่ารับั ประทานอาหาร ลืมื ของ ลืืมนััด ลืืมเหตุุการณ์ส์ ำำ�คััญที่่�เพิ่่ง� เกิิด มีีอาการหรืืออาการแสดงอย่่�า่ งน้อ้ ยข้้อใดข้อ้ หนึ่่ง� ดังั ต่่อไปนี้้� เช่่น - aphasia (มีีปััญหาเรื่�องการใช้้ภาษา การสื่่อ� สาร เช่่น เรีียกสิ่�งของไม่ถ่ ููก ทำำ�ตามที่่ส�ั่�งไม่่ได้้) - apraxia (กล้้ามเนื้้อ� ไม่ส่ ามารถทำ�ำ งานได้้ตามสั่่ง� ทั้้�งที่่�ไม่่มีีอาการอ่อ่ นแรง) - agnosia (ไม่่รู้้�จัักชื่อ� และชนิดิ ของสิ่�งของ ■■■■ โดยที่่เ� คยรู้�้ มาก่อ่ น) - executive dysfunction (เช่่น บกพร่อ่ งใน การตััดสิินใจ วางแผน การจััดลำ�ำ ดัับขั้น� ตอน ความคิดิ เชิิงนามธรรม) - social cognition (ความสามารถในการรับั รู้้� เกี่�ยวกัับสัังคมรอบตัวั ถดถอย เช่น่ ไม่่เข้า้ ใจ ความรู้้�สึึกผู้้�อื่น� การยับั ยั้�งชั่ง� ใจลดลง) มีีอาการมามากกว่่า 6 เดืือน การดำ�ำ เนินิ โรคเป็น็ มากขึ้น� เรื่อ� ย ๆ (progressive course) มีีผลรบกวนการดำ�ำ เนินิ กิจิ วัตั รประจำำ�วันั หรือื การเข้้าสัังคม I 2. Physical examination: ผลการตรวจร่่างกายไม่่พบ สาเหตุจุ ากโรคทางกายและภาวะอื่�นของโรคระบบ ประสาทส่ว่ นกลางที่่�อธิบิ ายสาเหตุุของภาวะสมองเสื่อ� ม เช่น่ ■ ■ ■ ■ โรคหลอดเลือื ดสมอง โรคพาร์ก์ ิินสันั เลือื ดคั่่�งใต้้เยื่�อหุ้้�มสมอง เนื้้�องอกสมอง ต่่อมไทรอยด์์ทำำ�งานผิดิ ปกติิ เป็น็ ต้น้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

230 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม น้ำ�ำ� หนััก การประเมิิน ผลการประเมินิ ผลการประเมิิน คำำ�แนะนำ�ำ วันั ที่่.� ..................... วัันที่่.� ..................... ใช่่ ไม่่ไช่่ ใช่่ ไม่่ไช่่ I 3. Imaging (CT/MRI หรือื brain imaging อื่่�น ๆ ตามความเหมาะสม) ไม่่มีพี ยาธิสิ ภาพอื่�นที่่�สามารถอธิิบายอาการสมองเสื่อ� มได้้ อาจพบลัักษณะที่่�เข้้าได้้กับั AD เช่่น cerebral atrophy ■ ■ ■ ■ และ/หรือื medial temporal lobe atrophy จาก MRI หรือื ลักั ษณะของ parieto-temporal hypometabolism จาก FDG-PET หรืือ brain perfusion SPECT และ/หรือื amyloid PET ที่่�ให้้ผลบวก ✶ สรุปุ การวินิ ิิจฉัยั : เข้้าได้ก้ ับั Alzheimer’s disease (AD) ■■■■ [ต้อ้ งตอบ “ใช่”่ ทุกุ ข้อ้ ] แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม