แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2563

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 31 ตารางที่่� 1 หััวข้อ้ ประวััติิที่่�แนะนำ�ำ ให้ซ้ ัักถามเพื่อ่� ช่่วยในการวิินิิจฉััยโรค (น้ำ��ำ หนักั คำำ�แนะนำ�ำ I) หััวข้้อประวััติทิ ี่่�ควรซักั ถาม ประเด็น็ สำ�ำ คััญในการวิินิจิ ฉัยั โรค 1. การรู้้�ตัวั ว่่ามีปี ริิชานผิิดปกติิ ● ผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�อม ส่ว่ นใหญ่ไ่ ม่ร่ ู้้�ตััวว่่ามีคี วามผิิดปกติิ (cognitive impairment) ● ผู้�้ ป่ว่ ย mild cognitive impairment (MCI) ส่ว่ นใหญ่่รู้�้ ว่า่ มีคี วามผิดิ ปกติิ ● ผู้้�ป่่วย pseudodementia ส่ว่ นใหญ่่รู้้�ว่่ามีีความผิิดปกติิร่ว่ มกับั มีีอาการซึึมเศร้้า (depressive symptoms) (ตารางที่่� 3) 2. อาการวุ่่�นวายสัับสน หากลักั ษณะอาการ fluctuation จะเข้้าได้ก้ ัับ delirium (ตารางที่่� 3) และ (confusion) อาจสามารถเกิิดร่่วมกัับผู้้�ป่่วยที่่ม� ีีภาวะสมองเสื่�อม (dementia) อยู่�เดิิมก็ไ็ ด้้ และควรต้้องหาสาเหตุตุ ่่อไป 3. ลักั ษณะอาการเมื่�อเริ่�มเป็น็ ถ้้าเป็็นทัันทีีหรืือเร็็ว นึึกถึึง subdural hematoma, CNS infection, (onset) hydrocephalus เป็็นต้้น 4. ลักั ษณะการดำำ�เนินิ โรค ● ถ้า้ การดำ�ำ เนิินโรคเร็ว็ (วัันหรือื สััปดาห์์) นึกึ ถึึง potentially reversible (course) dementia ● ถ้้าการดำ�ำ เนิินโรคช้า้ ค่่อยเป็็นค่่อยไป (เดือื นหรือื ปี)ี นึึกถึงึ neurodegenerative disease 5. ระยะเวลาที่่�ผิิดปกติ ิ ● ผู้�้ ป่่วยกลุ่่�ม reversible dementia (ตารางที่่� 4) (duration) ระยะเวลาที่่เ� ป็น็ โรคมักั จะไม่เ่ กินิ 6 เดืือน ● ผู้้�ป่ว่ ยกลุ่่�ม neurodegeneration disease ส่ว่ นมากระยะเวลาที่่เ� ป็น็ มักั นานกว่่า 6 เดืือน 6. ความผิิดปกติขิ องกิจิ วัตั รประจำ�ำ วััน การใช้้อุุปกรณ์์ที่่�เคยใช้้ได้้ในการประกอบอาชีีพหรืือปฏิิบััติิภารกิิจที่่�เคยทำำ� (activity of daily living, ADL)) ประจำ�ำ ไม่ถ่ ููกต้อ้ ง ซึ่่ง� จะผิดิ ปกติไิ ด้ต้ั้ง� แต่ร่ ะยะแรกของโรค เช่น่ การใช้โ้ ทรศัพั ท์์ ● กิจิ วััตรประจำำ�วันั ที่่ต� ้อ้ งใช้้อุปุ กรณ์์ การทำ�ำ อาหาร การล้า้ งจาน (Instrumental ADL) ● กิิจวัตั รประจำำ�วันั ขั้น� พื้้น� ฐาน การล้้างหน้้า การอาบน้ำ�ำ� การแต่่งกาย การใช้้ห้้องน้ำำ�� การขัับถ่่าย โดยจะ (Basic ADL) ผิดิ ปกติิในระยะท้้ายของโรค 7. ประวััติกิ ารใช้้ยา (drugs) ยาหรืือสารบางชนิิดทำำ�ให้้มีีอาการ dementia ได้้ ซึ่่�งเป็็น reversible และสาร (substances) อื่่�น ๆ type เช่่น tranquilizers, hypnotics, sedatives, anticholinergic, antihistamine รวมทั้้ง� toxic substance เช่น่ cannabis, alcohol เป็็นต้้น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

32 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม หัวั ข้้อประวััติิที่่ค� วรซัักถาม ประเด็น็ สำ�ำ คัญั ในการวิินิจิ ฉััยโรค 8. ประวััติใิ นครอบครัวั 9. ประวััติิโรคประจำ�ำ ตััว หรืือโรคร่่วมอื่่น� ๆ ผู้้�ป่่วยมัักเริ่�มมีีอาการสมองเสื่�อมที่่�มีีอายุุน้้อยกว่่า 65 ปีี (early onset dementia) 10. ประวััติทิ างด้้านจิิตเวช หรืือภาวะทางด้า้ นจิติ เวช ผู้�้ที่�มีีโรคที่่�เป็็นปััจจััยเสี่�ยงของการเกิิดโรคหลอดเลืือดสมองตีีบหรืือแตก เช่่น ความดัันโลหิิตสููง เบาหวาน ไขมัันในเลืือดสููง สููบบุุหรี่� จะมีีโอกาสเกิิดโรค หลอดเลืือดสมองตีีบหรืือแตกเฉีียบพลััน โดยอาจเป็็นสาเหตุุให้้เกิิดอาการ สมองเสื่อ� มได้้ ผู้้�ที่ม� ีีภาวะซึมึ เศร้า้ อาจมีีอาการคล้้ายภาวะสมองเสื่�อมได้้ ตารางที่่� 2 การซักั ประวััติิตรวจร่า่ งกายและการคัดั กรองที่่ช� ่่วยการวินิ ิิจฉัยั แยกโรค History / physical signs (น้ำ�ำ� หนัักคำ�ำ แนะนำำ� I) โรคที่่พ� บบ่อ่ ย Abnormal gait Normal pressure hydrocephalus, small vessel disease, Parkinson’s disease Incontinence Normal pressure hydrocephalus, small vessel disease Seizure Brain tumor, CNS infections, autoimmune encephalitis Myoclonus Creutzfeldt–Jakob disease, hepatic encephalopathy, autoimmune encephalitis Primitive reflexes (grasping, sucking) Organic brain lesions (Organic brain disease) Progressive headache Brain tumor, subdural hematoma, CNS infection Localizing symptom Brain tumor, subdural hematoma, abscess, stroke Neck stiffness Meningitis, subarachnoid hemorrhage Papilledema Brain tumor, subdural hematoma, CNS infections Abnormal ocular movement Progressive supranuclear palsy Extrapyramidal signs Parkinson’s disease แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม 33 Screening Cognitive screening test (น้ำ�ำ� หนัักคำำ�แนะนำ�ำ I) ประโยชน์ท์ ี่่น� ำำ�ไปใช้้ (เลืือกใช้อ้ ย่่างน้้อยหนึ่�่งอย่่าง) ● TMSE (ภาคผนวกที่่� 10) ช่่วยในการวิินิิจฉััย บ่่งบอกความรุุนแรงของภาวะสมองเสื่ �อม ● MoCA test (www.mocatest.org) (ภาคผนวกที่่� 10) บอกอััตราการเสื่�อมถอยของโรค และติิดตามผลการรัักษา Cognitive screening test อื่�่น ๆ (น้ำ�ำ� หนัักคำ�ำ แนะนำ�ำ II) ภาวะสมองเสื่อ� ม โดยปกติิ test ที่่น� ิยิ มทำ�ำ และใช้อ้ ย่า่ งกว้า้ งขวาง ในประเทศไทย ได้้แก่่ TMSE และ Thai MMSE นอกจากนี้้� ● MoCA-B (สำำ�หรับั คนที่่�จบการศึึกษาน้อ้ ยกว่า่ ป. 4 MoCA test ยัังสามารถช่่วยใช้้ Screening ภาวะ Mild หรืือคนอ่า่ นหนัังสืือไม่่ออก) (ภาคผนวกที่่� 10) cognitive impairment ได้ด้ ีี ● RUDAS (ภาคผนวกที่่� 10) ● MTMSE (สำ�ำ หรับั คนอ่า่ นหนังั สือื ไม่อ่ อก) (ภาคผนวกที่่� 10) ● IQCODE (หากผู้้�ป่่วยทำำ� test อื่่น� ไม่ไ่ ด้้หรือื ไม่ร่ ่ว่ มมืือ) (ภาคผนวกที่่� 10) การตรวจทางปริชิ านเฉพาะ (specific cognitive assessment) (น้ำ��ำ หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ III) ● Verbal fluency (letters/categories) ช่่วยในการวิินิิจฉััย และติิดตามความผิิดปกติิของปริิชาน (ภาคผนวกที่่� 10) เฉพาะด้า้ น ● Clock drawing test (ภาคผนวกที่่� 10) ● ADAS-Cog4 ใช้ใ้ นการประเมินิ ระดับั ความรุนุ แรงและติิดตามอาการ ในผู้้�ป่่วยโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ กิิจวััตรประจำ�ำ วััน (ADL) (น้ำ�ำ�หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ I) ช่่วยในการวิินิิจฉััย บ่่งบอกความรุุนแรงของภาวะสมองเสื่ �อม และบอกอัตั ราการเสื่อ� มถอยของโรค และติดิ ตามผลการรักั ษา ภาวะสมองเสื่ �อม ● ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวัตั รประจำำ�วันั ที่่ต� ้อ้ งใช้้อุปุ กรณ์์ อาการเหล่่านี้้จ� ะเสียี ไปในระยะแรกของโรค (Instrumental activities of daily livings) เช่น่ การซักั ผ้้า การปรุงุ อาหาร การล้้างจาน การใช้้โทรศัพั ท์์ การจ่่ายตลาด สื่อ� สาร การบริิหารเงินิ การบริหิ ารยา เป็็นต้้น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

34 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม History / physical signs (น้ำ��ำ หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ I) โรคที่่�พบบ่่อย ● ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวััตรประจำำ�วัันขั้�นพื้้�นฐาน อาการเหล่่านี้้�จะเสีียในระยะสุุดท้้ายของโรค แสดงว่่าอาการ (Basic activities of daily livings) ของภาวะสมองเสื่ �อมเป็็นมาก เช่น่ การลุุกจากเตีียง การขับั ถ่่าย การใช้้ห้้องน้ำ�ำ� การอาบน้ำ�ำ� การล้า้ งหน้้า การแต่ง่ ตัวั การแปรงฟันั การขึ้้�นลงบันั ได การรัับประทานอาหาร เป็น็ ต้้น ตารางที่่� 3 การเปรีียบเทีียบอาการทางคลิินิิกระหว่่าง delirium, dementia และ depression Feature Dementia Delirium Depression ความผิดิ ปกติขิ องปริิชาน - อาการเริ่ม� ต้น้ มักั มีคี วาม - มีีความผิิดปกติิของ หลาย - มีีความผิดิ ปกติิของความ และสภาพจิติ ใจ ผิิดปกติิของ domain ใด domain โดยมัักเด่น่ ที่่� สนใจ (attention) และ domain หนึ่่ง� เป็็นหลััก attention และ executive ความสามารถด้้าน ขึ้�นกัับชนิิดของภาวะ function บริิหารจัดั การ (executive สมองเสื่�อม เมื่�ออาการ - มีีภาพหลอนและ/หรืือ function) อาจมีี รุนุ แรงขึ้น� มีีความผิดิ ปกติิ อาการหลงผิิด psychomotor retardation ของหลาย domain - รู้�้ สึึกผิิด สิ้้น� หวััง คนรอบข้้าง - ไม่่รู้�้ สึกึ ว่่าตััวเองมีีความ มองในแง่่ร้้าย คิดิ ทำ�ำ ร้้าย ผิิดปกติิ ตััวเอง ระดัับความรู้�้ สึกึ ตััว ปกติิ แปรปรวน ปกติิ ลัักษณะการเริ่�มต้้น ค่อ่ ย ๆ เป็น็ เฉีียบพลััน ค่่อย ๆ เป็็น การดำำ�เนิินโรค เรื้�อรังั เป็น็ มากขึ้�นเรื่อ� ย ๆ แปรปรวน เรื้�อรััง เป็น็ มากขึ้�นเรื่�อย ๆ ระยะเวลา นานเป็็นเดืือน ชั่�วโมง หรือื วันั นานเป็น็ สัปั ดาห์์ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 35 ตารางที่่� 4 Potentially reversible dementia กลุ่่�มโรค โรคที่่�พบได้้บ่่อย Neurosurgical conditions Normal pressure hydrocephalus Subdural hematoma Intracranial tumor CNS infection Neurosyphilis HIV-associated neurocognitive disorder Encephalitis Meningitis (tuberculous, fungal, malignant) Autoimmune encephalitis Anti-NMDA receptor encephalitis Anti-VGKC antibody-associated limbic encephalitis SLE associated encephalopathy Hashimoto’s encephalopathy Metabolic conditions Hypo/hyperthyroidism Chronic kidney disease Chronic liver failure Hypoglycemia Hypo/hyperparathyroidism Wilson’s disease Nutritional disorders Vitamin B12 deficiency Wernicke-Korsakoff’s encephalopathy Drugs and ● Anticholinergic drugs, sedative-hypnotic agents Intoxications ● Excessive use of alcohol ● Toxic substances: heroin, toluene, carbon monoxide, carbon disulfide, lead, mercury, manganese, cannabis แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

36 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 1.2 การตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ััติกิ าร การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการในผู้้�ป่่วยที่่�มีีปััญหาด้้านความจำำ� หรืือสงสััยว่่าผู้้�ป่่วยมีีอาการหลงลืืมนั้้�น มีีจุุดประสงค์์หลัักเพื่่�อหาสาเหตุุของปริิชานบกพร่่องนั้้�นว่่ามีีสาเหตุุจากภาวะหรืือโรคที่่�สามารถรัักษาให้้หายคืืน เป็็นปกติิหรืือไม่่ (potentially reversible dementia) สำำ�หรับั จุดุ ประสงค์์รองคืือ เพื่่�อช่ว่ ยประกอบการวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่อ� มนั้้น� ว่า่ น่า่ จะเข้า้ ได้ก้ ับั ประเภทใด หรือื เพื่่อ� ให้ค้ ำ�ำ ปรึกึ ษาด้า้ นพันั ธุกุ รรมหากเหตุขุ องภาวะสมองเสื่อ� มนั้้น� เป็น็ โรคที่่ถ� ่า่ ยทอดได้ท้ างพันั ธุกุ รรม หรือื การตรวจอื่น� ๆ ที่่อ� าจช่ว่ ยแยกประเภทของภาวะสมองเสื่อ� มนั้้น� เพื่่อ� ประโยชน์์ ในด้า้ นงานวิจิ ัยั หรือื ยาที่่อ� าจมีกี ารศึกึ ษาวิิจััยในอนาคต การตรวจวินิ ิิจฉัยั จะแบ่่งออกเป็น็ 4 ประเภทหลััก ๆ คืือ 1. การตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารทั่่ว� ไป 2. การตรวจเพิ่่�มเติมิ ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการ 3. การตรวจภาพสมองทางรัังสีวี ิทิ ยา (ดููรายละเอีียดในหัวั ข้้อ 1.2.3 และภาคผนวกที่่� 9) 1.2.1 การตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารทั่่ว� ไป จุดุ ประสงค์ห์ ลักั ของการส่ง่ ตรวจในกลุ่่�มนี้้� เพื่่อ� หาสาเหตุขุ องภาวะสมองเสื่อ� มหรือื ระดับั ปริชิ านที่่เ� สียี ไป จากสาเหตุุที่่�สามารถรัักษาได้้ นอกจากนี้้�การตรวจดัังกล่่าวอาจพบความผิิดปกติิซึ่�งไม่่ได้้เป็็นสาเหตุุให้้เกิิดภาวะ สมองเสื่�อมโดยตรง แต่่เป็็นโรคร่่วม (co-morbid) ที่่�พบได้้บ่่อยในผู้้�ป่่วยสููงอายุุที่่�มีีอาการของความจำำ�ผิิดปกติิ การส่่งตรวจเหล่่านี้้�อาจมีีการส่่งตรวจมากกว่่า 1 ชนิิด และขึ้�นกัับอาการและภาวะเสี่�ยงของผู้้�ป่่วยในแต่่ละคน แนะนำ�ำ การส่ง่ ตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการพื้้น� ฐานดัังนี้้5� (น้ำ��ำ หนัักคำำ�แนะนำำ� I) 1. Complete blood count (CBC) 2. Electrolytes 3. Thyroid function test (TFT) 4. Renal function test (BUN, Cr) 5. Liver function test (LFT) 6. Vitamin B12 level (ในกรณีีที่่�สงสััยหรืือมีีภาวะเสี่�ยง เช่่น รัับประทานมัังสวิิรััติิ ประวัตั ิผิ ่า่ ตัดั กระเพาะอาหาร มีโี รคภููมิคิ ุ้้�มกันั ผิดิ ปกติใิ นอดีตี หรือื มีปี ระวัตั ิคิ รอบครัวั เช่น่ โรคไทรอยด์์ โรคด่า่ งขาว โรคซีดี ไม่ท่ ราบสาเหตุุ) 7. VDRL (ขึ้�นกัับปััจจัยั เสี่�ยงและควรทำ�ำ counselling ก่่อนการส่่งตรวจ) 8. Anti-HIV (ขึ้น� กับั ปัจั จััยเสี่ย� งและควรทำำ� counselling ก่อ่ นการส่ง่ ตรวจ) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 37 แผนภููมิทิ ี่่� 2 การส่ง่ ตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร อาการความจำำ�หรืือปริชิ านที่่ผ� ิิดปกติิ ซักั ประวััติแิ ละตรวจร่า่ งกายทาง ระดัับคำ�ำ แนะนำ�ำ I ระบบประสาทและระบบอื่�น ๆ ระดัับ P, S, T การส่่งตรวจทางชีวี เคมีี ได้แ้ ก่่ การส่ง่ ตรวจภาพถ่า่ ยรัังสีี ระดับั คำำ�แนะนำ�ำ II CBC, electrolytes, BUN, Cr, TFT, LFT, เพื่่�อหาสาเหตุุที่่�สามารถรัักษาได้้ ระดัับ S, T B12 level, VDRL, +/- Anti-HIV (รายละเอีียดหััวข้อ้ ที่่� 1.2.3) ปกติิ ผิดิ ปกติิ ปกติิ พิิจารณาส่่งตรวจภููมิิคุ้้�มกันั พิิจารณาการส่ง่ ตรวจเพิ่่�มเติมิ ระดับั คำ�ำ แนะนำ�ำ I จากเลือื ดและน้ำำ��ไขสันั หลังั ในกรณีีที่่ผ� ู้�้ ป่่วย เช่น่ CT, MRI, SPECT, PET, ระดัับ S, T มีอี าการหรือื ปัจั จัยั เสี่�ยง หรือื CSF biomarkers, ระดับั คำ�ำ แนะนำ�ำ I (รายละเอีียดหััวข้อ้ ที่่� 1.2.2) neuropsychological tests ระดับั S, T ผิดิ ปกติิ ให้้การรัักษาตามสาเหตุทุ ี่่พ� บ และประเมินิ เรื่อ� งความจำ�ำ หรืือความรัับรู้้� หลังั แก้ไ้ ขสาเหตุนุ ั้้�นแล้ว้ ปกติิ อาการกลัับสู่ �ภาวะปกติิ ยัังคงตรวจพบความผิิดปกติิ ของความจำำ�หรือื การรัับรู้้� รักั ษาภาวะภููมิคิ ุ้้�มกันั ที่่�ผิิดปกติิ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

38 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่�่อม 1.2.2 การตรวจเพิ่่ม� เติิมทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ เนื่่�องด้้วยในปััจจุุบัันมีีการค้้นพบโรคที่่�มีีอาการของภาวะสมองเสื่�อมที่่�เกิิดจากภููมิิคุ้้�มกัันผิิดปกติิ มีีอาการทางคลิินิิกที่่�คล้้ายคลึึงกัับโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ การวิินิิจฉััยอย่่างรวดเร็็วและให้้การรัักษาด้้วยยากดภููมิิคุ้้�มกััน จะทำ�ำ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยมีอี าการกลัับคืืนปกติิได้้ การส่่งตรวจแนะนำำ�ส่ง่ ตรวจที่่�เป็็น Panel มากกว่่าการเลืือกการส่ง่ ตรวจ ทีีละอย่่าง โดยควรส่่งตรวจทั้้�งเลืือดและน้ำ�ำ�ไขสัันหลัังในเวลาเดีียวกััน โรคภููมิิคุ้้�มกัันผิิดปกติิที่่�มัักแสดงอาการ ด้า้ นความจำำ�หรืือปริชิ านที่่�ผิดิ ปกติิที่่�พบบ่อ่ ย คือื Anti-NMDAR, Anti-LGI1, Anti-AMPAR, Anti-Hu (ANNA1) แต่่การส่่งตรวจนี้้�ในปััจจุุบัันทำำ�ได้้เฉพาะในสถานพยาบาลตติิยภููมิิบางแห่่งเท่่านั้้�น และต้้องอาศััยผู้้�เชี่�ยวชาญ ในการแปลผลการตรวจ จึงึ ต้อ้ งใช้ห้ ลักั เกณฑ์ก์ ารเลือื กส่ง่ ตรวจทางด้า้ นภููมิคิ ุ้้�มกันั ในผู้�้ ป่ว่ ยที่่ม� ีอี าการหรือื ปัจั จัยั เสี่ย� ง ดัังต่่อไปนี้้8� ,9 อย่่างน้อ้ ย 1 ข้้อ (น้ำ�ำ� หนัักคำำ�แนะนำำ� II) 1. มีีอาการด้า้ นความจำำ� ปริชิ าน (cognition) พฤติิกรรมที่่ผ� ิิดปกติหิ รืือระดับั ความรู้�้ สึกึ ตััวที่่ผ� ิดิ ปกติิ ที่่เ� กิดิ ขึ้้น� เร็็ว ในระยะเวลาน้้อยกว่่า 3 เดืือน 2. มีีอาการชััก ในรููปแบบของการเกร็ง็ กระตุกุ ของร่่างกาย หรือื อาการเหม่่อลอย หรืือมีีอาการของ autonomic symptoms เช่น่ อาการขนลุุก กลัวั โดยไม่่ทราบสาเหตุุ หรืือการรับั รู้้�รสหรืือกลิ่น� ผิิดปกติิเป็็นพััก ๆ 3. มีีอาการเคลื่่�อนไหวผิิดปกติิ (abnormal movement) เช่่น orofacial dyskinesia หรืือ faciobrachial dystonic seizure (FBDS) 4. ตรวจพบความผิิดปกติิของภาพถ่่ายแม่่เหล็็กไฟฟ้้าของสมองบริิเวณ medial temporal lobe หรือื พบความผิดิ ปกติขิ องน้ำ�ำ� ไขสันั หลังั เช่น่ มีเี ซลล์ม์ ากกว่า่ ค่า่ ปกติ ิ ระดับั โปรตีนี ในน้ำ�ำ� ไขสันั หลังั สูงู หรือื ตรวจพบ oligoclonal band 5. มีีโรคประจำำ�ตััว หรือื มีปี ระวััติคิ รอบครัวั ของญาติิสายตรง (first degree relative) ที่่�เป็็นมะเร็ง็ หรือื โรคในกลุ่่�มภููมิคิ ุ้้�มกันั ผิิดปกติขิ องระบบอื่น� เช่น่ pernicious anemia, Hashimoto’s thyroiditis ในปััจจุุบัันมีีการใช้้ตััวชี้�วััดชีีวภาพ (biomarker) เพื่่�อประกอบการวิินิิจฉััยและเพิ่่�มความจำำ�เพาะ ทางคลิินิิกสำำ�หรัับโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ โดยใช้้ระบบ A/T/N classification ซึ่่�งพััฒนาและปรัับปรุุงโดย National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) ในปีี ค.ศ. 20186 โดย A หมายถึึง ระดัับ ความเข้ม้ ข้น้ ของ Aβ biomarkers, T หมายถึงึ ระดับั tau biomarkers และ N หมายถึึง neurodegenerative biomarkers ซึ่่�งการส่่งตรวจ CSF biomarkers ดัังกล่่าวอาจช่่วยในการวิินิิจฉััยโรคความจำำ�เสื่�อมชนิิด อััลซ์ไ์ ฮเมอร์์ได้้ การส่่งตรวจจะเป็็นการดููระดับั ของ CSF Aβ1-42 , total tau (t-tau) และ phosphorylated tau (p-tau)การดููระดัับอัตั ราส่ว่ นของ t-tau/Aβ1-42 หรืือ p-tau/Aβ1-42 และการส่่งตรวจทางรัังสีวี ิทิ ยา เช่่น Amyloid PET scan, Tau PET scan และ brain perfusion SPECT หรือื FDG-PET และ MRI มีคี วามสามารถ ในการแยกโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์จากกลุ่่�มควบคุุมหรืือภาวะสมองเสื่�อมจากสาเหตุุอื่�นได้้ที่่�ความไวประมาณ 80% และความจำำ�เพาะประมาณ 90%7 ใช้้ในการวิินิิจฉััยผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการ atypical dementia แต่่การส่่งตรวจ ดัังกล่่าวยัังมีีข้อ้ จำ�ำ กััดในสถานพยาบาลบางแห่ง่ (ตารางที่่� 5 และ 6) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 39 ตารางที่่� 5 แนวทางในการเลืือกการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ััติกิ ารตามคุุณภาพหลัักฐานและน้ำ�ำ� หนัักคำำ�แนะนำ�ำ ระดัับ น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ชนิดิ การตรวจทาง คำ�ำ แนะนำ�ำ เพิ่่ม� เติิม สถานพยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน ห้้องปฏิิบัตั ิิการ T, S, P I C วินิ ิิจฉัยั แยกโรค CBC, ใช้้ในการแยก potentially หลงลืืมที่่ส� ามารถ electrolytes, reversible dementia และ ให้ก้ ารรัักษาได้้ thyroid function co-morbid และหาโรคร่่วม test, renal ที่่อ� าจพบใน function test, ผู้้�ป่ว่ ยสููงอายุุ liver function test5 T, S I C วินิ ิิจฉัยั แยกโรค Vitamin B12 ในกรณีที ี่่�สงสััยหรืือมีีภาวะเสี่ย� ง หลงลืืมที่่ร� ักั ษาได้้ level เช่น่ รัับประทานมัังสวิริ ัตั ิิ ผ่า่ ตัดั กระเพาะ หรืือมีโี รคภููมิคิ ุ้้�มกันั ผิิดปกติิในอดีตี หรือื มีปี ระวัตั ิิ ครอบครััว เช่น่ โรคไทรอยด์์ โรคด่า่ งขาว โรคซีดี ไม่ท่ ราบสาเหตุุ T, S, P II C วินิ ิิจฉัยั แยกโรค VDRL, anti-HIV ขึ้น� กัับปัจั จััยเสี่ย� งและการทำ�ำ หลงลืืมที่่�สามารถ counselling ก่อ่ นการส่่งตรวจ ให้ก้ ารรัักษาได้้ T-A III A การส่ง่ ตรวจเพื่่�อ CSF Aβ1-42, มีีข้อ้ จำ�ำ กัดั ในการส่่งตรวจ ช่่วยการวิินิิจฉััย total tau (t-tau) เพื่่�อช่่วยในการวินิ ิจิ ฉััย โรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ และ atypical dementia phosphorylated tau (p-tau)6,7 Brain imaging (รายละเอีียดตาม ตารางที่่� 6) การส่่งตรวจ ทางรังั สีวี ิทิ ยา (รายละเอียี ดตาม ตารางที่่� 6) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

40 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม ระดับั น้ำ�ำ�หนััก คุณุ ภาพ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ชนิดิ การตรวจทาง คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่ม� เติมิ สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน ห้้องปฏิิบััติกิ าร T-A II B การส่ง่ ตรวจ Serum and CSF (T-A) ควรส่ง่ ตรวจถ้า้ ผู้�้ ป่ว่ ยมีอี าการ T-S, TM1 ด้า้ นภููมิคิ ุ้้�มกันั autoimmune หรือื ปััจจัยั เสี่�ยงอย่่างน้้อย 1 ข้อ้ ทางระบบประสาท panel (ตามหลัักเกณฑ์ข์ ้้อ 1.2.2) (Anti-NMDAR, (T-S, TM1) ควรส่่งผู้�้ ป่่วยเพื่่อ� พบ Anti-LGI1, ผู้เ้� ชี่�ยวชาญในสถานพยาบาล Anti-AMPAR, ระดัับ (T-A) เพื่่อ� พิจิ ารณาการส่่ง Anti-HU; ตรวจเพิ่่ม� เติมิ ถ้้าผู้�้ ป่่วยมีีอาการ ANNA1)8’9 หรือื ปััจจัยั เสี่�ยงอย่า่ งน้อ้ ย 1 ข้้อ 1.2.3 การตรวจภาพสมองทางรังั สีีวิิทยา (รายละเอีียดเพิ่่ม� เติมิ ในภาคผนวกที่่� 9) ตารางที่่� 6 แนวทางในการเลืือกใช้ก้ ารตรวจถ่า่ ยภาพตามคุุณภาพหลัักฐานและน้ำ�ำ� หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ ข้อ้ บ่่งชี้้� ระดัับ น้ำ�ำ�หนักั คุุณภาพ ชนิิดการตรวจ คำ�ำ แนะนำ�ำ เพิ่่�มเติมิ อ้้างอิิง สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน ถ่่ายภาพ วินิ ิิจฉััยแยก T-A, T-S II A CT ใช้ใ้ นการแยกภาวะที่่�รักั ษา 10-12 ความผิดิ ปกติิอื่น� ได้้ (treatable) ส่่วนใหญ่่ ออกจาก ออกจากภาวะที่่ร� ักั ษา degenerative ไม่่ได้้ (non-treatable dementia condition) และแยก vascular dementia ชนิิดที่่เ� กิิดจาก large vessel infarction ได้้ ในกรณีีที่่�อาการทางคลินิ ิกิ ไม่ช่ ััดเจนและไม่่มีี MRI แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 41 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ระดัับ น้ำ�ำ� หนักั คุุณภาพ ชนิดิ การตรวจ คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่ม� เติมิ อ้า้ งอิงิ สถานพยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน ถ่่ายภาพ T-A II A MRI เช่่นเดีียวกับั CT และ 10-12 สามารถใช้้แยกกลุ่่�ม infiltrative lesion เช่่น เนื้้อ� งอก หรือื กลุ่่�มโรคอื่่น� เช่่น demyelinating/ inflammatory process, infection (CJD, HIV, PML), autoimmune disease, autoimmune encephalitis และ vascular dementia กลุ่่�ม small vessel disease ทำำ�นายการ T-A, T-S III A CT ในการศึกึ ษาพบว่า่ CT 11 กลายเป็็นภาวะ T-A III A ไม่่ช่ว่ ยในกรณีนี ี้้� แต่่ใน สมองเสื่อ� มใน ประเทศไทยให้้พิิจารณา ผู้�้ที่�มีภี าวะ ตามการมีีใช้ข้ องเครื่่อ� งมือื ปริชิ านบกพร่่อง ของสถานพยาบาลนั้้น� ๆ เล็็กน้้อย (mild (สามารถใช้้ได้ใ้ นกรณีที ี่่� cognitive ไม่ม่ ีี MRI) impairment, MCI) MRI Medial temporal atrophy 11 (MTA) volumetric measurement ไม่่แนะนำ�ำ ให้้ตรวจในประเทศไทย เนื่่อ� งจากยังั ไม่ม่ ีีหลัักฐาน เชิงิ ประจัักษ์ท์ ี่่�ชััดเจน ว่า่ มีีประโยชน์์ อย่่างไรก็็ตามคนไข้้กลุ่่�ม MCI ที่่�พบ MTA score จาก visual assessment มากกว่า่ 2 จะมีี ความสัมั พันั ธ์์อย่า่ ง มีนี ัยั สำำ�คััญที่่จ� ะกลายเป็็น โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

42 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ระดับั น้ำ��ำ หนััก คุณุ ภาพ ชนิดิ การตรวจ คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่ม� เติมิ อ้้างอิิง สถานพยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน ถ่า่ ยภาพ T-A II A Brain - ใช้ใ้ นการทำ�ำ นายการ 13,14 (สำำ�หรับั แพทย์์ ผู้้เ� ชี่�ยวชาญ) perfusion กลายเป็น็ โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ SPECT ในกรณีทีี่่อ� าการทางคลินิ ิกิ และ MRI ไม่่ช่่วยใน การวิินิจิ ฉัยั - สามารถใช้แ้ ทน FDG-PET ได้้ในกรณีที ี่่ไ� ม่่มีี PET scan แต่ม่ ีีความไว น้้อยกว่่า T-A II A PET (FDG) - ใช้้ในการทำ�ำ นายการ 15-17 (สำ�ำ หรับั แพทย์์ กลายเป็น็ โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ ผู้้�เชี่ �ยวชาญ) ในกรณีทีี่่อ� าการทางคลินิ ิกิ และ MRI ไม่่ช่่วยใน การวิินิจิ ฉัยั - การใช้้ร่ว่ มกัับ amyloid PET จะเพิ่่ม� ความแม่น่ ยำ�ำ ในการทำำ�นายการกลาย เป็็นโรคอััลซ์ไ์ ฮเมอร์ ์ T-A III A PET - ใช้้ในการทำ�ำ นายการ 15,19-20 (สำ�ำ หรัับแพทย์์ (amyloid) กลายเป็น็ โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ ผู้�้เชี่ �ยวชาญ) ในกรณีีที่่� MRI ไม่ช่ ่ว่ ยใน การวิินิิจฉััย - แม้้ว่า่ การตรวจ มีีความไวสูงู แต่ม่ ีี ความจำำ�เพาะต่ำ�ำ� และ ราคาสูงู จึงึ แนะนำ�ำ เฉพาะ ในรายที่่ก� ารตรวจ FDG PET หรือื brain perfusion SPECT ไม่่ชัดั เจน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 43 ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ระดับั น้ำ�ำ� หนักั คุณุ ภาพ ชนิิดการตรวจ คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่�มเติมิ อ้า้ งอิิง สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน ถ่่ายภาพ 21 T-A III B Dopamine - ใช้ใ้ นการทำ�ำ นายการ 22 (สำ�ำ หรัับแพทย์์ transporter กลายเป็็น DLB ใน RBD ผู้้�เชี่ �ยวชาญ) (DAT) SPECT (ใช้้แทน MIBG imaging 12 12,23 ได้้) 24 T-A III B MIBG cardiac - ใช้ใ้ นการทำ�ำ นายการ (สำ�ำ หรับั แพทย์์ scan กลายเป็็น DLB ใน RBD ผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ) (ใช้้แทน DAT imaging ได้้) ยืนื ยันั การวินิ ิจิ ฉัยั T-A, T-S II B CT - ใช้ย้ ืนื ยันั โดยการประเมินิ II B โรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ T-A MRI medial temporal atrophy (MTA) หาก สถาบัันนั้้�นมีเี ครื่่อ� งมือื ในการตรวจ T-A II A Brain - Pattern ของ (สำำ�หรัับแพทย์์ perfusion hypoperfusion ผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ) SPECT (ร่่วมกับั การใช้โ้ ปรแกรม quantitative) มีีความไว และจำำ�เพาะใกล้้เคียี งกับั FDG-PET - ช่ว่ ยยืนื ยัันการวิินิิจฉัยั โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์ใ์ นกรณีที ี่่� การวิินิจิ ฉััยทางคลินิ ิกิ และ MRI ไม่่ชััดเจน - สามารถใช้้แทน FDG-PET ได้้ในกรณีีที่่� ไม่ม่ ีี PET scanner แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

44 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ระดัับ น้ำำ��หนััก คุณุ ภาพ ชนิดิ การตรวจ คำ�ำ แนะนำ�ำ เพิ่่�มเติมิ อ้า้ งอิงิ สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน ถ่่ายภาพ T-A II A PET (FDG) - Pattern ของ 17,24,25 (สำำ�หรับั แพทย์์ ผู้เ้� ชี่ย� วชาญ) hypometabolism มีีความไวและจำำ�เพาะสููง ในการช่่วยวิินิิจฉัยั โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ - ช่ว่ ยยืนื ยันั การ วินิ ิิจฉััยโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ ในกรณีีที่่�การวินิ ิิจฉััย ทางคลิินิิกและ MRI ไม่่ชััดเจน T-A II A PET - ช่ว่ ยยืนื ยันั การวินิ ิจิ ฉัยั ทาง 26,27 (สำ�ำ หรัับแพทย์์ (amyloid) คลิินิกิ และเปลี่ย� นแปลง ผู้้�เชี่ �ยวชาญ) แผนการรักั ษา ใช้ใ้ น กรณีีที่่� FDG-PET ไม่่สามารถวินิ ิจิ ฉัยั ได้้ - มีีความไวสููงกว่า่ FDG-PET ในการวิินิจิ ฉัยั โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ แต่่การตรวจมีรี าคาสูงู ควรคำ�ำ นึึงถึึงความคุ้้�มค่า่ (cost-effectiveness) วินิ ิจิ ฉััยแยก T-A, T-S III A CT ใช้ย้ ืนื ยัันการวินิ ิิจฉััย 10,11 ภาวะสมองเสื่อ� ม กลุ่่�ม FTD ชนิดิ ต่่าง ๆ ที่่�เป็็นรุุนแรงได้้ T-A II A MRI ใช้้ยืืนยัันการวิินิิจฉััย 10,11,23 กลุ่่�มโรคต่า่ ง ๆ ได้้แก่่ FTD, DLB, MSA, PSP, CBD, SCA ในกรณีที ี่่� การวิินิิจฉััยทางคลิินิิก ไม่ช่ ััดเจนหากสถาบัันนั้้น� มีีเครื่่�องมืือในการตรวจ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 45 ข้้อบ่ง่ ชี้้� ระดับั น้ำ�ำ�หนักั คุุณภาพ ชนิดิ การตรวจ คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่ม� เติมิ อ้า้ งอิิง สถานพยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน ถ่า่ ยภาพ T-A II A Brain - การตรวจมีีราคาไม่ส่ ูงู 28-31 (สำำ�หรับั แพทย์์ perfusion และมีีความจำ�ำ เพาะสููง ผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ) SPECT อาจใช้แ้ ทน FDG-PET ได้้ในกรณีที ี่่ไ� ม่ม่ ีี PET scan - ใช้ช้ ่ว่ ยการวิินิจิ ฉััย ทางคลิินิกิ และ MRI ในการวิินิจิ ฉัยั แยก dementia ชนิิดต่่าง ๆ ได้้ในกรณีที ี่่ก� ารวินิ ิจิ ฉััย ต่่าง ๆ ยังั ไม่่ชัดั เจน T-A II A PET (FDG) - ใช้้ร่ว่ มกับั การวิินิจิ ฉััย 17,25,31 (สำำ�หรัับแพทย์์ ทางคลิินิกิ และ MRI ผู้้เ� ชี่ย� วชาญ) เพื่่อ� เพิ่่ม� ความจำ�ำ เพาะ ในการวิินิจิ ฉััยแยก dementia ชนิิดต่า่ ง ๆ โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� ในรายที่่�เริ่ม� เป็น็ และ อาการไม่่ชััดเจน T-A II C PET - อาจใช้้เป็น็ การตรวจ 32 (สำ�ำ หรับั แพทย์์ ผู้้เ� ชี่�ยวชาญ) (amyloid) เสริิมจาก SPECT หรือื FDG-PET ในกรณีีที่่� ผลการตรวจไม่ช่ ััดเจนใน การแยกโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ และ FTD แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

46 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ่� ม ข้้อบ่ง่ ชี้้� ระดับั น้ำำ��หนักั คุณุ ภาพ ชนิดิ การตรวจ คำ�ำ แนะนำ�ำ เพิ่่ม� เติมิ อ้้างอิงิ สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน ถ่่ายภาพ 33-35 34,36 T-A II* C PET - *การตรวจทั้้ง� 2 กลุ่่�มเป็น็ 9,37 (สำำ�หรับั แพทย์์ II** (FODPA), (FDOPA)/DAT indicative biomarker 38 39,40 ผู้เ้� ชี่�ยวชาญ) B (DAT) SPECT ของการวิินิจิ ฉััย DLB 41 41 T-A II* B MIBG cardiac (ใช้ป้ ระกอบ core (สำ�ำ หรับั แพทย์์ II** scan clinical feature ผู้้�เชี่ �ยวชาญ) สำ�ำ หรัับการวิินิิจฉัยั probable DLB หรืือใช้้ ในการวิินิจิ ฉัยั possible DLB) - **อาจใช้เ้ ป็็นการตรวจ เสริิมจาก SPECT หรืือ FDG-PET ในกรณีีที่่� ผลการตรวจไม่ช่ ััดเจนใน การแยกโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ และ DLB ติดิ ตามความ T-A, T-S III A CT III รุุนแรงของ T-A III B MRI ภาวะสมองเสื่อ� ม T-A B Brain - สำำ�หรับั ทำำ�นายอััตรา (สำ�ำ หรับั แพทย์์ perfusion การแย่ล่ งของปริิชาน SPECT ในโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ ผู้้�เชี่ย� วชาญ) ว่่าเร็ว็ หรืือช้้า T-A III B PET (FDG) - ใช้้ในโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ (สำำ�หรับั แพทย์์ สำ�ำ หรัับติิดตาม ผู้เ้� ชี่�ยวชาญ) ความรุุนแรงของโรค T-A III B PET - ใช้ใ้ น mild probable AD (สำำ�หรับั แพทย์์ (amyloid) สำ�ำ หรับั ทำำ�นายการแย่่ลง ผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ) ของปริิชาน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่�อม 47 ข้้อบ่่งชี้้� ระดัับ น้ำำ��หนััก คุุณภาพ ชนิิดการตรวจ คำ�ำ แนะนำำ�เพิ่่ม� เติมิ อ้า้ งอิงิ สถานพยาบาล คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน ถ่า่ ยภาพ 42-44 ทำำ�นายการ ตอบสนองต่อ่ T-A III B Brain - สำ�ำ หรัับทำำ�นาย 45 การรัักษา (สำำ�หรัับแพทย์์ perfusion การตอบสนองต่่อ ผู้เ�้ ชี่�ยวชาญ) SPECT cholinesterase inhibitor ในโรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ ได้้ก่อ่ นทำ�ำ การรัักษา T-A III B PET (FDG) - สำ�ำ หรัับทำำ�นาย (สำำ�หรัับแพทย์์ การตอบสนองต่อ่ ผู้�้เชี่ย� วชาญ) cholinesterase inhibitor ในโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ - เนื่่อ� งจากมีรี าคาแพงกว่่า การตรวจ SPECT จึงึ แนะนำำ�ให้้ใช้้ SPECT 1.3 การตรวจทางประสาทจิติ วิทิ ยา(Cognitivescreening/Neuropsychologicaltests) นอกจากการซักั ประวัตั ิแิ ละตรวจร่า่ งกายแล้ว้ การประเมินิ การทำ�ำ งานของสมองในด้า้ นปริชิ าน (cognition) ก็็มีคี วามสำำ�คััญ และช่่วยในการคัดั กรอง หรือื วินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่�อมได้้ นอกจากนี้้ � ยัังสามารถใช้้ในการติิดตาม ดููแลผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อม และเป็็นหลัักฐานทางกฎหมายที่่�สำำ�คััญในการยืืนยัันสภาพความเจ็็บป่่วยของผู้้�ป่่วย เมื่อ� เกิดิ คดีีความได้้ เนื่่อ� งจากปริชิ าน (cognition) มีหี ลายด้า้ น (ภาคผนวกที่่� 10) การประเมินิ ปริชิ านควรครอบคลุมุ การทำ�ำ งาน ของสมองในด้า้ นต่า่ ง ๆ ได้้แก่ ่ ความใส่ใ่ จเชิิงซ้อ้ น (complex attention) ความสามารถด้้านการบริหิ ารจัดั การ (executive function) การเรีียนรู้้�และความจำำ� (learning and memory) การใช้้ภาษา (language) ความสามารถเกี่ย� วกัับมิิติิสัมั พัันธ์์ (visuospatial function) และความสามารถในการรับั รู้เ�้ กี่ย� วกับั สัังคมรอบตัวั (social cognition) เพื่่�อประโยชน์ใ์ นการวินิ ิิจฉัยั และวิินิจิ ฉัยั แยกโรคภาวะสมองเสื่อ� มแต่ล่ ะชนิิด ยกตัวั อย่่างเช่่น ในผู้้�ป่่วยที่่�เป็็น Alzheimer’s dementia จะสููญเสีียปริิชานในด้้านของการเรีียนรู้้�และความจำำ�ค่่อนข้้างเด่่น เมื่อ� เทียี บกับั ปริชิ านในด้า้ นอื่น� เป็น็ ต้น้ นอกจากนี้้� การทราบว่า่ ผู้�้ ป่ว่ ยมีคี วามบกพร่อ่ งของปริชิ านด้า้ นใด ยังั ช่ว่ ยใน การวางแผนการรัักษา ทั้้�งวิิธีกี ารใช้้ยาและไม่่ใช้้ยาต่อ่ ไป แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

48 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม การทดสอบทางประสาทจิติ วิทิ ยานั้้น� มีหี ลายชนิดิ มีปี ระโยชน์ใ์ นการประเมินิ ปริชิ านในภาพรวม เช่น่ TMSE, modified TMSE (MTMSE), MoCA, MoCA-B, IQCODE หรืือ RUDAS เป็็นต้น้ โดย MTMSE และ MoCA-B สามารถใช้ป้ ระเมินิ ผู้�้ที่ม� ีกี ารศึกึ ษาน้อ้ ยกว่า่ ป.4 ไม่รู่้ห�้ นังั สือื อ่า่ นไม่อ่ อกหรือื เขียี นไม่ไ่ ด้้ หรือื เป็น็ การตรวจเฉพาะด้า้ น (specific cognitive domain) เช่่น clock drawing test และ verbal fluency test เป็น็ ต้้น นอกจากนี้้�ยังั มีี แบบการประเมินิ โดยละเอียี ด ซึ่่ง� ต้อ้ งอาศัยั ผู้เ�้ ชี่ย� วชาญในการตรวจ เช่น่ comprehensive neuropsychological tests เป็็นต้้น ในแต่่ละแบบทดสอบจะมีีความไวและความจำำ�เพาะในการวิินิิจฉััยภาวะปริิชานบกพร่่องเล็็กน้้อย (MCI) หรืือภาวะสมองเสื่�อมที่่�ต่่างกััน ในการประเมิินให้้คะแนนในแต่่ละการทดสอบควรคำำ�นึึงถึึงอายุุ ระดัับ การศึกึ ษา พื้้น� ฐานอาชีีพการงานเดิิม ภาวะทางกายหรืือทางใจที่่�ส่ง่ ผลให้้ไม่ส่ ามารถทำ�ำ การทดสอบได้เ้ ต็ม็ ที่่� เช่น่ มีีอาการแขนขาอ่อ่ นแรง พููดไม่่ชัดั หรือื มองไม่เ่ ห็น็ เป็น็ ต้้น สรุปุ คำำ�แนะนำำ� ■ ผู้้�ป่่วยที่่�สงสััยภาวะสมองเสื่�อมทุุกราย ควรได้้รัับการตรวจประเมิินด้้านปริิชานอย่่างน้้อยหนึ่่�งอย่่าง โดยใช้้ TMSE หรืือ MoCA เพื่่�อประโยชน์์ในด้า้ นการวิินิิจฉััยและติิดตามรัักษา (น้ำำ�� หนัักคำ�ำ แนะนำำ� I) 1.4 การวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่่อ� มและการวิินิิจฉัยั แยกโรคในภาวะสมองเสื่่อ� มแต่ล่ ะชนิดิ 1.4.1 การวิินิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่่อ� มและภาวะปริชิ านบกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ย จากการซักั ประวัตั ิโิ ดยละเอียี ด การตรวจร่า่ งกาย และการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารดังั ที่่ไ� ด้ก้ ล่า่ วไปแล้ว้ จะช่่วยในการวิินิิจฉััยแยกโรคหรืือภาวะอื่�น ที่่�ไม่่ใช่่ neurodegenerative disease ได้้ ซึ่่�งหากพบโรคหรืือ ภาวะอื่น� ใดที่่�สามารถรัักษาแก้ไ้ ขได้้ ให้้รักั ษาโรคหรืือภาวะนั้้น� ให้ด้ ีีก่่อน แล้้วจึงึ ประเมินิ ใหม่อ่ ีีกครั้้�ง การวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่อ� มจะไม่่สามารถกระทำ�ำ ได้ห้ ากผู้้�ป่ว่ ยรายนั้้น� อยู่�ในภาวะเพ้อ้ หรือื มีโี รคทาง จิติ เวชบางชนิดิ เช่น่ โรคซึมึ เศร้า้ โรควิติ กกังั วลรุนุ แรง ดังั นั้้น� หากไม่แ่ น่ใ่ จในการวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะดังั กล่า่ ว แนะนำ�ำ ส่ง่ พบ ผู้้�เชี่�ยวชาญประเมิินก่่อนให้้การวิินิิจฉััยทุุกครั้้�ง (ภาคผนวกที่่� 1) หลัังจากการตรวจวิินิิจฉััยดัังกล่่าวทั้้�งหมดแล้้ว ไม่พ่ บสาเหตุุที่่อ� ธิบิ ายความถดถอยของสมองได้้ ให้้คิดิ ถึึงภาวะ neurodegenerative disease โดยจะวินิ ิิจฉัยั ว่่า ผู้้�ป่ว่ ยมีภี าวะสมองเสื่อ� มก็ต็ ่อ่ เมื่�อความผิดิ ปกติินั้้น� ส่่งผลกระทบต่อ่ ความสามารถในการประกอบอาชีีพ ประกอบ กิิจวััตรประจำำ�วััน หรืือมีปี ัญั หาในการเข้า้ สังั คม ภาวะปริิชานบกพร่อ่ งเล็็กน้อ้ ย (Mild cognitive impairment) หรือื MCI เป็น็ ภาวะที่่อ� ยู่่�ระหว่า่ ง การเปลี่�ยนแปลงของความชรา (Normal for age) และภาวะสมองเสื่�อม โดยอาการที่่�แสดงนั้้�นส่่วนใหญ่่ เป็น็ อาการของภาวะความจำ�ำ ที่่ผ� ิดิ ปกติิ (amnesia) หรือื เป็น็ ความสามารถทางด้า้ นอื่น� ของสมองที่่ผ� ิดิ ปกติกิ ็ไ็ ด้้ เช่น่ ความผิิดปกติิของการใช้้ภาษา (aphasia) ความผิดิ ปกติใิ นการบริหิ ารจัดั การ (executive function) การสูญู เสียี ทักั ษะในการทำ�ำ กิจิ กรรม (apraxia) เป็น็ ต้น้ ซึ่่ง� อาการดังั กล่า่ วข้า้ งต้น้ นี้้ย� ังั ไม่ส่ ่ง่ ผลกระทบต่อ่ ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวััตรพื้้�นฐาน รวมทั้้�งผลการตรวจสภาพจิิต (mental status examination) อาจยัังไม่่เข้้าเกณฑ์์การวิินิิจฉััย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 49 ภาวะสมองเสื่ �อม ทำำ�ให้้ตััวผู้้�ป่่วยหรืือญาติิใกล้้ชิิดยัังไม่่ได้้ตระหนัักถึึงภาวะที่่�เริ่ �มผิิดปกติิเหล่่านี้้� จึึงทำำ�ให้้ การวินิ ิจิ ฉัยั ล่า่ ช้า้ เป็น็ เหตุผุ ลให้ม้ ีกี ารพัฒั นาหลักั เกณฑ์ใ์ นการวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะปริชิ านบกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ย (ภาคผนวกที่่� 1) ปีี 2004 จาก Key Symposium criteria46 แบ่่งผู้้�ป่่วยออกเป็น็ 2 กลุ่่�ม คืือ กลุ่่�มที่่�มีีความผิดิ ปกติทิ าง ด้า้ นความจำ�ำ (amnestic MCI) และ กลุ่่�มที่่ม� ีคี วามผิดิ ปกติดิ ้า้ นอื่น� ที่่น� อกเหนือื จากความจำ�ำ (Non-amnestic MCI) ปีี 2007 และ 2011 ในส่ว่ นของ International Working Group criteria (IWG criteria)47 และ National institute on aging and the Alzheimer’s association criteria (NIA-AA criteria)48,49,50,51,52 ได้้พััฒนา เกณฑ์ว์ ิินิิจฉัยั โดยใช้ข้ ้้อบ่ง่ ชี้�ชีีวภาพ (biomarker) และการตรวจทางรังั สีีวินิ ิจิ ฉัยั เข้้ามาร่ว่ มด้ว้ ยเพื่่อ� การวิินิิจฉัยั ถึงึ สาเหตุทุ ี่่ช� ัดั เจนมากยิ่ง� ขึ้น� รวมถึงึ มีปี ระโยชน์ใ์ นการติดิ ตามอาการและประโยชน์ใ์ นแง่ข่ องการศึกึ ษาวิจิ ัยั โดยเรียี ก ภาวะปริิชานบกพร่่องเล็ก็ น้้อยว่่า Prodromal AD และ MCI due to AD ตามลำำ�ดับั ปีี 2013 Diagnostic and statistical manual mental disorders, fifth edition (DSM-V)53 เรียี กภาวะ ปริชิ านบกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ยว่า่ Mild neurocognitive disorder โดยเกณฑ์ก์ ารวินิ ิจิ ฉัยั มีหี ลักั ฐานที่่บ� ่ง่ บอกว่า่ มีภี าวะ การทำ�ำ งานของสมองบกพร่่องลงจากเดิิมในด้้านต่่าง ๆ ตั้้ง� แต่่ 1 ด้า้ นขึ้น� ไป (complex attention, executive function, learning and memory, language, perceptual motor, social cognition) แต่ย่ ังั สามารถประกอบ กิจิ วัตั รประจำำ�วันั ที่่ต� ้อ้ งใช้อ้ ุุปกรณ์์ (Instrumental ADL) ได้้ปกติิ 1.4.2 การวิินิิจฉััยแยกโรคภาวะสมองเสื่อ่� ม การวิินิิจฉััยแยกโรคภาวะสมองเสื่�อมมีีความสำำ�คััญในการวางแผนการรัักษา การให้้คำำ�แนะนำำ� และสามารถบอกการพยากรณ์์โรคได้้ โดยจำำ�เป็็นจะต้้องอาศััยข้้อมููลทั้้�งหมดจากการซัักประวััติิ ตรวจร่่างกาย การตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร รวมไปถึงึ การตรวจทางรังั สีวี ิทิ ยา ข้อ้ มููลเหล่า่ นี้้จ� ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งมีกี ารรวบรวมอย่า่ งแม่น่ ยำ�ำ และเป็็นระบบ อย่่างไรก็็ตาม สำำ�หรัับแพทย์์เวชปฏิิบััติิทั่่�วไปหรืือบุุคลากรทางการแพทย์์ที่่�ต้้องดููแลผู้้�ป่่วยเหล่่านี้้� สามารถปฏิิบััติิตามแผนผัังในการแยกภาวะสมองเสื่�อมที่่�ได้้นำำ�เสนอในแผนภููมิิที่่� 3 เพื่่�อใช้้ประกอบการคิิด ตััดสิินใจและวิินิิจฉััยแยกโรคในเบื้้�องต้้น รวมไปถึึงการพิิจารณาส่่งต่่อผู้้�เชี่ �ยวชาญในกรณีีที่่�เกิินขีีดความสามารถ ของสถานบริิการ ทั้้ง� นี้้�ในการวิินิจิ ฉััยโรคในภาวะสมองเสื่�อมที่่เ� ฉพาะเจาะจง สามารถศึกึ ษาในรายละเอีียดได้้ตาม ภาคผนวกที่่� 2-8 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

50 แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม แผนภูมู ิิที่่� 3 การวินิ ิิจฉัยั แยกโรคในภาวะสมองเสื่่�อม พบบ่่อย Neurodegenerative disease และ/หรือื cerebrovascular disease พบไม่่บ่อ่ ย ดููประวััติิอาการนำ�ำ ตรวจร่่างกายทาง หรืืออาการเด่่น ระบบประสาท อาการเด่่นด้้านความจำ�ำ อาการเด่่นด้้านพฤติิกรรม Parkinsonism Focal neurological deficit บุุคลิิกภาพ หรือื การใช้้ภาษา ระยะเวลาของอาการ Parkinsonism ก่่อนการเกิิด Dementia Alzheimer’s Alzheimer’s Frontotemporal Dementia with Parkinson’s Alzheimer’s Vascular disease disease with dementia Lewy bodies disease with disease with dementia cerebrovascular (ภาคผนวก 7) (ภาคผนวก 6) dementia cerebrovascular (ภาคผนวก 4) (ภาคผนวก 2) (ภาคผนวก 5) และ/หรืือ other disease degenerative (ภาคผนวก 3) disorder (ภาคผนวกที่่� 3) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม 51 เอกสารอ้้างอิงิ 1. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270-9. 2. สมาคมโรคสมองเสื่�อมประเทศไทย. แบบประเมิินสำำ�หรัับการวิินิิจฉััยและติิดตามผลการรัักษาโรคในภาวะ สมองเสื่อ� ม พ.ศ. 2555. 3. Alzheimer’s Association. 2013 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers Dement. 2013;9(2):208-45. 4. Thavichachart N, Worakul P, Karnjananakin P. Alzheimer’s disease Assessment Scale ADAS: Thai version. J Gerontol Geriatr Med. 2002;3:21-32 5. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56(9): 1143-53. 6. Jack CR, Jr., Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B, Haeberlein SB, et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2018;14(4):535-62. 7. Olsson B, Lautner R, Andreasson U, Ohrfelt A, Portelius E, Bjerke M, et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2016;15(7):673-84. 8. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016;15(4):391-404. 9. Flanagan EP, McKeon A, Lennon VA, Boeve BF, Trenerry MR, Tan KM, et al. Autoimmune dementia: clinical course and predictors of immunotherapy response. Mayo Clin proc. 2010;85(10):881-97 10. Beynon R, Sterne JA, Wilcock G, Likeman M, Harbord RM, Astin M, et al. Is MRI better than CT for detecting a vascular component to dementia? A systematic review and meta-analysis. BMC neurol. 2012;12:33. 11. Lombardi G, Crescioli G, Cavedo E, Lucenteforte E, Casazza G, Bellatorre AG, et al. Structural magnetic resonance imaging for the early diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3:CD009628. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

52 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 12. Kapoor A, Bartha R, Black SE, Borrie M, Freedman M, Gao F, et al. Structural Brain Magnetic Resonance Imaging to Rule Out Comorbid Pathology in the Assessment of Alzheimer’s Disease Dementia: Findings from the Ontario Neurodegenerative Disease Research Initiative (ONDRI) Study and Clinical Trials Over the Past 10 Years. J Alzheimers dis. 2020;74(3):747-57. 13. Sanchez-Catasus CA, Stormezand GN, van Laar PJ, De Deyn PP, Sanchez MA, Dierckx RA. FDG-PET for Prediction of AD Dementia in Mild Cognitive Impairment. A Review of the State of the Art with Particular Emphasis on the Comparison with Other Neuroimaging Modalities (MRI and Perfusion SPECT). Curr Alzheimer Res. 2017;14(2):127-42. 14. Yuan Y, Gu ZX, Wei WS. Fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography, single-photon emission tomography, and structural MR imaging for prediction of rapid conversion to Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment: a meta-analysis. Am J Neuroradiol. 2009;30(2):404-10. 15. Zhang S, Han D, Tan X, Feng J, Guo Y, Ding Y. Diagnostic accuracy of 18 F-FDG and 11 C-PIB-PET for prediction of short-term conversion to Alzheimer’s disease in subjects with mild cognitive impairment. Int J Clin Pract. 2012;66(2):185-98. 16. Smailagic N, Vacante M, Hyde C, Martin S, Ukoumunne O, Sachpekidis C. 18F-FDG PET for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2015(1). 17. Perani D, Schillaci O, Padovani A, Nobili FM, Iaccarino L, Della Rosa PA, et al. A survey of FDG- and amyloid-PET imaging in dementia and GRADE analysis. Biomed Res Int. 2014;2014:785039. 18. Martínez G, Vernooij RWM, Fuentes Padilla P, Zamora J, Bonfill Cosp X, Flicker L. 18F PET with florbetapir for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2017(11). 19. Zhang S, Smailagic N, Hyde C, Noel-Storr AH, Takwoingi Y, McShane R, et al. 11C-PIB-PET for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2014(7). 20. Martínez G, Vernooij RWM, Fuentes Padilla P, Zamora J, Flicker L, Bonfill Cosp X. 18F PET with flutemetamol for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev. 2017(11). 21. Iranzo A, Santamaria J, Valldeoriola F, Serradell M, Salamero M, Gaig C, et al. Dopamine transporter imaging deficit predicts early transition to synucleinopathy in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Neurol. 2017;82(3):419-28. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม 53 22. Fujishiro H, Okuda M, Iwamoto K, Miyata S, Torii Y, Iritani S, et al. Early diagnosis of Lewy body disease in patients with late-onset psychiatric disorders using clinical history of rapid eye movement sleep behavior disorder and [(123) I]-metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphy. Psychiatry Clin Neurosci. 2018;72(6):423-34. 23. Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F, Scheltens P, O’Brien JT, Bouwman F, et al. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evaluation in 184 post-mortem confirmed cases. Brain. 2016;139(Pt 4):1211-25. 24. Frisoni GB, Bocchetta M, Chetelat G, Rabinovici GD, de Leon MJ, Kaye J, et al. Imaging markers for Alzheimer disease: which vs how. Neurology. 2013;81(5):487-500. 25. Bloudek LM, Spackman DE, Blankenburg M, Sullivan SD. Review and meta-analysis of biomarkers and diagnostic imaging in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2011;26(4):627-45. 26. Fantoni ER, Chalkidou A, JT OB, Farrar G, Hammers A. A Systematic Review and Aggregated Analysis on the Impact of Amyloid PET Brain Imaging on the Diagnosis, Diagnostic Confidence, and Management of Patients being Evaluated for Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2018;63(2):783-96. 27. Kim Y, Rosenberg P, Oh E. A Review of Diagnostic Impact of Amyloid Positron Emission Tomography Imaging in Clinical Practice. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;46(3-4):154-67. 28. Archer HA, Smailagic N, John C, Holmes RB, Takwoingi Y, Coulthard EJ, et al. Regional Cerebral Blood Flow Single Photon Emission Computed Tomography for detection of Frontotemporal dementia in people with suspected dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2015(6). 29. Dougall NJ, Bruggink S, Ebmeier KP. Systematic review of the diagnostic accuracy of 99mTc-HMPAO-SPECT in dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2004;12(6):554-70. 30. Yeo JM, Lim X, Khan Z, Pal S. Systematic review of the diagnostic utility of SPECT imaging in dementia. Eur Arch Psychiatry Clin neurosci. 2013;263(7):539-52. 31. Schroeter ML, Neumann J. Combined Imaging Markers Dissociate Alzheimer’s Disease and Frontotemporal Lobar Degeneration - An ALE Meta-Analysis. Front Aging Neurosci. 2011;3:10. 32. Rabinovici GD, Rosen HJ, Alkalay A, Kornak J, Furst AJ, Agarwal N, et al. Amyloid vs FDG-PET in the differential diagnosis of AD and FTLD. Neurology. 2011;77(23):2034-42. 33. Klein JC, Eggers C, Kalbe E, Weisenbach S, Hohmann C, Vollmar S, et al. Neurotransmitter changes in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia in vivo. Neurology. 2010;74(11):885-92. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

54 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�่อม 34. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor JP, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100. 35. McKeith I, O’Brien J, Walker Z, Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al. Sensitivity and specificity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study. Lancet Neurol. 2007;6(4):305-13. 36. Yoshita M, Arai H, Arai H, Arai T, Asada T, Fujishiro H, et al. Diagnostic accuracy of 123I-meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in dementia with Lewy bodies: a multicenter study. PloS one. 2015;10(3):e0120540. 37. Lombardi G, Crescioli G, Cavedo E, Lucenteforte E, Casazza G, Bellatorre AG, et al. Structural magnetic resonance imaging for the early diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2020(3). 38. van de Pol LA, van der Flier WM, Korf ES, Fox NC, Barkhof F, Scheltens P. Baseline predictors of rates of hippocampal atrophy in mild cognitive impairment. Neurology. 2007;69(15):1491-7. 39. Nagahama Y, Nabatame H, Okina T, Yamauchi H, Narita M, Fujimoto N, et al. Cerebral correlates of the progression rate of the cognitive decline in probable Alzheimer’s disease. Eur Neurol. 2003;50(1):1-9. 40. Hanyu H, Sato T, Hirao K, Kanetaka H, Iwamoto T, Koizumi K. The progression of cognitive deterioration and regional cerebral blood flow patterns in Alzheimer’s disease: a longitudinal SPECT study. J Neurol Sci. 2010;290(1-2):96-101. 41. Forster S, Yousefi BH, Wester HJ, Klupp E, Rominger A, Forstl H, et al. Quantitative longitudinal interrelationships between brain metabolism and amyloid deposition during a 2-year follow-up in patients with early Alzheimer’s disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39(12):1927-36. 42. Yoshida T, Ha-Kawa S, Yoshimura M, Nobuhara K, Kinoshita T, Sawada S. Effectiveness of treatment with donepezil hydrochloride and changes in regional cerebral blood flow in patients with Alzheimer’s disease. Ann Nucl Med. 2007;21(5):257-65. 43. Hongo J, Nakaaki S, Shinagawa Y, Murata Y, Sato J, Tatsumi H, et al. SPECT-identified neuroanatomical predictor of the cognitive effects of donepezil treatment in patients with Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26(6):556-66. 44. Tepmongkol S, Hemrungrojn S, Dupont P, Tunvirachaisakul C, Aniwattanapong D, Likitjareon Y, et al. Early prediction of donepezil cognitive response in Alzheimer’s disease by brain perfusion single photon emission tomography. Brain Imaging Behav. 2019;13(6):1665-73. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม 55 45. Shimada A, Hashimoto H, Kawabe J, Higashiyama S, Kai T, Kataoka K, et al. Evaluation of therapeutic response to donepezil by positron emission tomography. Osaka City Med J. 2011;57(1):11-9. 46. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004;256(3):183-194. 47. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Hampel H, Molinuevo JL, Blennow K, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. Lancet Neurol 2014;13(6):614Y629. 48. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, McKhann GM, Sperling RA, Carillo MC, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):257Y262. 49. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270Y279. 50. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):263Y269. 51. Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, Bennett DA, Craft S, Fagan AM, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Assocation workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280Y292. 52. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol. 2007;6(8):734Y746. 53. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม



การรักั ษาภาวะปริิชานบกพร่อ่ ง บทท2ี่่� (Management of cognitive impairment) 2.1 การรัักษาโดยไม่่ใช้้ยา (non-pharmacological management) หลัักการทั่่ว� ไป การทำำ�กิิจวััตรประจำำ�วัันด้้วยตััวเอง เสริิมทัักษะการเข้้าสัังคม ก่่อนที่่�จะเริ่�มทำำ�การรัักษาโดยไม่่ใช้้ยา ควรเตรีียมความพร้้อมของร่า่ งกาย ประสาทการรัับรู้�้ อารมณ์ ์ ความเข้้าใจของทั้้ง� ผู้้�ป่ว่ ยที่่�เข้้ารับั การบำำ�บัดั และผู้้�ดู แล การรัักษาและบำำ�บััดโดยไม่่ใช้้ยาเป็็นสิ่�งที่่�สำำ�คััญและจำำ�เป็็นมาก ใช้้ควบคู่่�กัับการใช้้ยาเพื่่�อให้้ได้้ผลดีีที่่�สุุด ในการรักั ษาโรคสมองเสื่อ� ม จึงึ จำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งเลือื กให้เ้ หมาะสมกับั ระดับั ความรุนุ แรงของภาวะสมองเสื่อ� มและขีดี ความ สามารถในการเรีียนรู้้�ของผู้้�ป่่วยรวมถึึงความพร้้อมผู้้�ดู แล การรัักษาโดยไม่่ใช้้ยามีีผลช่่วยประคองระดัับปริิชาน ไม่ใ่ ห้เ้ สื่อ� มถอยลงเร็ว็ ลดปัญั หาด้า้ นอารมณ์พ์ ฤติกิ รรม เตรียี มความสามารถของผู้�้ ป่ว่ ยให้พ้ ร้อ้ ม ก่อ่ นเริ่ม� การบำ�ำ บัดั ควรประเมิินและแก้้ไขปัญั หาของระบบประสาทการรับั รู้้� เช่่น การมองเห็็น การได้ย้ ิิน เป็น็ ต้้น บำ�ำ บัดั โรคทางกาย ที่่เ� ป็น็ อุปุ สรรคต่อ่ การรักั ษา รวมถึงึ ปรับั ปรุงุ สิ่ง� แวดล้อ้ มให้เ้ หมาะสม เตรียี มญาติแิ ละผู้�้ดูแลให้พ้ ร้อ้ ม เริ่ม� จากสื่อ� สาร กับั ญาติแิ ละผู้�้ดูแลให้เ้ ข้า้ ใจยอมรับั กับั ขีดี จำ�ำ กัดั ของผลการรักั ษา ขีดี จำ�ำ กัดั ของความสามารถในการรับั รู้แ�้ ละเรียี นรู้�้ ของผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อม การฝึึกสอนผู้้�ป่่วยที่่�มีีระดัับความรุุนแรงของสมองเสื่�อมยิ่่�งมากยิ่�งต้้องใช้้ความเข้้าใจ อดทนและพยายามมากเป็็นพิิเศษ ญาติิและผู้้�ดู แลที่่�มีีความพร้้อมเป็็นปััจจััยสำำ�คััญและจำำ�เป็็นของผลการรัักษา โดยรวม การรัักษาโดยไม่่ใช้้ยามีีอยู่�หลายรููปแบบ จำ�ำ เป็็นต้อ้ งเลือื กให้เ้ หมาะสมกับั บริบิ ทของแต่ล่ ะบุคุ คลตามภาวะ ความรุุนแรงของโรคสมองเสื่�อม และขีีดความสามารถในการเรีียนรู้้� ซึ่่�งเป็็นพลวััต (dynamic process) และ เปลี่ �ยนไปตามระยะเวลาการดำำ�เนิินของโรค รููปแบบการรัักษา การรักั ษาจะต้อ้ งเลือื กวิธิ ีกี ารให้เ้ หมาะสมกับั สภาวะผู้�้ ป่ว่ ย ในผู้�้ ป่ว่ ยที่่ม� ีปี ัญั หาพฤติกิ รรมและอารมณ์ร์ ุนุ แรง ไม่่ควรใช้ว้ ิิธีกี ารรัักษาที่่� 1-4 จากตารางที่่� 7 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

58 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�่อม ตารางที่่� 7 รููปแบบการรัักษาภาวะสมองเสื่�อ่ มโดยไม่ใ่ ช้ย้ า ระดัับ น้ำำ�� หนักั คุุณภาพ การปฏิิบััติ/ิ การประเมินิ วัตั ถุปุ ระสงค์์ อ้้างอิงิ สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน 1-5 พยาบาล เพื่่�อให้ผ้ ู้�้ ป่่วยรับั รู้้� วััน เวลา สถานที่่ � บุุคคล P,S,T II B 1. การรัักษาที่่�เน้น้ ปริิชาน สิ่ �งแวดล้้อมรอบตััว (cognition-oriented) ผลการฝึกึ ช่ว่ ยให้พ้ ฤติกิ รรม 1.1 Cognitive training: การแสดงออกของผู้้�ป่ว่ ย reality orientation ตลอดจน สมาธิ ิ ความจำ�ำ อาจทำำ�ได้เ้ ป็น็ หลายรููปแบบโดย ดีขี ึ้ �น ● ใช้้สถานการณ์์เหตุกุ ารณ์์ ประจำำ�วััน เช่น่ หนัังสืือพิมิ พ์์ รายการทีีวีี ปฏิทิ ิิน หรืือบุคุ คล ● ผู้�้ รัักษาอาจรักั ษาเป็็นกลุ่่�มหรือื ตััวต่่อตััว โดยญาติหิ รืือบุคุ คล รอบข้้างใช้ก้ ารพููดคุยุ เหตุุการณ์์ ประจำำ�วันั หรืือให้ข้ ้อ้ มููลในเรื่อ� ง เดียี วกันั ในรููปแบบต่่าง ๆ เพื่่อ� ให้้ เกิิดการรับั รู้�้ที่ถ� ููกต้้อง ญาติิหรือื ผู้้�ดูแลช่่วยกระตุ้�นผู้�้ ป่ว่ ย ด้้วย การพููดคุยุ ซักั ถามด้้วยคำำ�ถามที่่�เหมาะสม ขณะที่่ม� ีกี ิจิ กรรม P,S,T II B 1.2 Cognitive training: memory training ใช้้ในกรณีีที่่ผ� ู้�้ ป่่วยมีีความจำ�ำ ที่่ย� ัังใช้ไ้ ด้้ ไม่ส่ ับั สน ทั้้ง� นี้้ต� ้อ้ งประเมินิ ความสามารถทาง ด้า้ นระบบประสาท สัมั ผัสั เบื้้อ� งต้น้ ของผู้�้ ป่ว่ ย เช่่น การมองเห็น็ การเข้า้ ใจภาษา การได้ย้ ินิ ว่า่ มีคี วามพร้อ้ มก่อ่ นเริ่ม� กระบวนการฝึกึ เช่น่ ● การฝึึกจำำ�หน้า้ คน สิ่่�งของ รููปภาพ ● เล่น่ เกมหลับั ตาทายสิ่�งของ ● ฟัังเพลงที่่ค�ุ้�นเคยแล้้ว ให้้ทายข้้อมููล ต่่าง ๆ เกี่�ยวกัับเพลง ● ร้อ้ งเพลง เล่่นดนตรีีง่่าย ๆ ● สวดมนต์์ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม 59 ระดัับ น้ำำ��หนััก คุณุ ภาพ การปฏิิบัตั ิิ/การประเมินิ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิิง สถาน คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน พยาบาล ปัจั จุุบันั มีีการนำ�ำ เอาโปรแกรม เพื่่�อรักั ษาระดับั ความ 6-9 คอมพิิวเตอร์ม์ าช่่วยฝึึกความจำ�ำ สามารถของความจำ�ำ ข้อ้ ควรระวััง การฝึกึ ควรปรับั ให้พ้ อดีี ให้อ้ ยู่�ในระดัับเดิมิ ให้ม้ าก ในแต่ล่ ะคน คำำ�นึงึ ถึึงทััศนคติิของผู้้�ป่่วยด้ว้ ย และนานที่่�สุดุ มักั ใช้้ได้้ผล เพราะการฝึกึ ที่่�มากเกินิ ไปอาจทำำ�ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ย ในผู้้�ที่�มีีอาการสมองเสื่อ� ม ไม่ส่ บายใจ วิติ กกังั วลจากการรัับรู้้�ขีีดความ ไม่่มาก ให้ค้ วามร่่วมมือื สามารถของตนเอง มีคี วามเหนื่่อ� ยล้้า และ มีีสมาธิิ การได้ย้ ินิ อาจมีคี วามรู้�้ สึึกไม่่อยากฝึึก ต่อ่ ต้า้ นผู้�้ดูแล และสายตาปกติิดีี มากขึ้ น� P,S,T II B 1.3 Cognitive training: skill training เพื่่�อรัักษาระดับั ความรู้�้ 10-11 โดยการเรียี นรู้แ�้ ละฝึกึ ทัักษะด้า้ นต่่าง ๆ ความสามารถด้า้ นต่า่ ง ๆ ให้้ ด้้วยวิิธีีการใหม่่ ๆ เน้้นว่่าต้้องปฏิิบััติิได้้ง่่าย อยู่�ในระดับั เดิิมให้ม้ ากที่่�สุดุ เช่น่ ฝึกึ การเรีียนรู้้�ทัักษะใหม่่ ● การวาดภาพ ที่่�ผู้�้ ป่ว่ ยสามารถเรียี นรู้ไ้� ด้้ ● การปั้้�นดินิ น้ำ�ำ� มันั และเพิ่่ม� ความเชื่อ� มั่�นและ ● การเต้น้ รำ�ำ เล่น่ เครื่่อ� งดนตรีพี ื้้�นฐาน การนับั ถืือตัวั เองของผู้้�ป่่วย ● การแต่่งตัวั ● การประกอบอาหาร T II B 1.4 Cognitive training: เป็็นการฝึึกตามความ 12-15 computerized cognitive training สามารถของปริิชาน ใช้โ้ ปรแกรมและอาจมีีอุปุ กรณ์เ์ สริิม เฉพาะด้า้ น เฉพาะคน เพื่่�อกระตุ้�นและฝึกึ หน้า้ ที่่ก� ารทำำ�งานของ ปรับั ระดัับตามความ ปริชิ านเฉพาะด้า้ น หรือื หลายด้า้ นพร้อ้ มกันั สามารถ ช่่วยชะลอ เช่น่ โปรแกรมฝึกึ สมาธิิจดจ่่อ 2 ด้้าน ความเสื่อ� มของปริิชาน ในเวลาเดียี วกันั การฝึกึ สมาธิดิ ้ว้ ยคลื่่น� สมอง และช่่วยให้อ้ ารมณ์ด์ ีขีึ้�น การใช้ท้ ่า่ ทาง และการขยับั ร่่างกายเพื่่อ� ควบคุุมเกมส์์ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

60 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม ระดัับ น้ำ�ำ�หนััก คุุณภาพ การปฏิิบัตั ิ/ิ การประเมินิ วัตั ถุุประสงค์์ อ้้างอิิง สถาน คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน พยาบาล P,S,T II B 2. การรัักษาที่่�เน้น้ เรื่่อ� งอารมณ์์ 16-20 (emotion-oriented) 2.1 Reminiscence therapy นำ�ำ ไปสู่�การฟื้น�้ ความจำ�ำ เป็น็ การกระตุ้�นความจำ�ำ และอารมณ์์ ในอดีตี จะช่ว่ ยให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยรู้�้ว่า โดยใช้้ ประสบการณ์์ชีีวิติ ในอดีีตของผู้�้ ป่่วย ตัวั เองมีีความสััมพัันธ์ก์ ับั รููปแบบอาจทำำ�เป็น็ กลุ่่�ม ควรจะมีญี าติิ สิ่ง� ที่่ม� ากระตุ้�น เป็น็ การช่ว่ ย ร่ว่ มด้ว้ ย โดยใช้้อุุปกรณ์์ เช่น่ รููปภาพ ปรัับพฤติิกรรมอารมณ์์และ ดนตรีี บุุคคลที่่�เกี่ย� วข้อ้ งกับั อดีตี ของผู้�้ ป่่วย ความจำ�ำ ให้้ดีีขึ้น� S,T II B 2.2 วิิธีีการอื่�น่ ๆ ช่ว่ ยให้ผ้ ู้�้ ป่ว่ ยผ่อ่ นคลาย 21-22 ● การทำำ�จิิตบำ�ำ บัดั ลดความเครีียด เพิ่่ม� สมาธิิ แบบประคัับประคอง ฝึกึ ระบบการรัับรู้้�และ (supportive psychotherapy) การใช้้ภาษา ● การใช้เ้ ทคนิิคหลาย ๆ อย่่าง เพื่่อ� สื่�อสารกับั ผู้้�ป่ว่ ย (validation therapy) ● การผสมผสานการรับั รู้้�เพื่่อ� ให้้มีี การแสดงอารมณ์์ต่่อผู้�้อื่�น (sensory integration) หมายเหตุุ รููปแบบการรักั ษา 3 ชนิดิ นี้้� ยังั มีขี ้้อมููลสนับั สนุนุ น้อ้ ย P,S,T II B 3. การรัักษาที่่เ� น้้นการกระตุ้�น 23-26 (stimulation-oriented) 3.1 การรักั ษาด้ว้ ยกิิจกรรมสัันทนาการ ช่่วยทำ�ำ ให้้ มีีการรัับรู้�้ (recreation therapy) เช่น่ ตนเอง สมาธิ ิ ความจำ�ำ ● การเล่่นเกม/เกมคอมพิวิ เตอร์/์ ปฏิิบััติิการ การใช้ส้ ายตา เกมในโทรศััพท์/์ เกมไพ่่/ และมิติ ิสิ ัมั พันั ธ์์ การปรับั ตัวั เกมกระดาน เช่น่ หมากรุกุ เข้้ากัับสัังคมรวมถึึงบทบาท ● การทำำ�งานฝีมี ืือ ทั้้ง� งานที่่ไ� ม่่เคยทำำ� หน้้าที่่แ� ละอารมณ์์ผู้้�ป่ว่ ย มาก่อ่ นและงานที่่�คุ้�นเคยมีีทักั ษะ ดีีขึ้ �น ● ศิลิ ปะบำำ�บััด (art therapy) เช่น่ เต้น้ รำำ� วาดรููป แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 61 ระดัับ น้ำ��ำ หนักั คุณุ ภาพ การปฏิิบัตั ิ/ิ การประเมินิ วััตถุปุ ระสงค์์ อ้า้ งอิิง สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน พยาบาล ● ดนตรีบี ำ�ำ บััด (music therapy) ● multimodal หรือื multi-modal activation therapy ซึ่่ง� ประกอบด้ว้ ย motor stimulation และ cognitive stimulation ● การเขียี นบันั ทึกึ ประจำำ�วััน T III B 4. การรัักษาด้ว้ ยการใช้เ้ ครื่่�องมืือกระตุ้�น กระตุ้�นให้เ้ ซลล์ส์ มอง 27-31 4.1 การกระตุ้�นโดยใช้้เครื่่�องส่ง่ คลื่่น� เฉพาะบริเิ วณใกล้จ้ ุดุ กระตุ้�น แม่่เหล็ก็ ไฟฟ้า้ กระตุ้�นสมองซ้ำ�ำ� ๆ มีกี ารทำ�ำ งานมากขึ้น� (Repetitive transcranial magnetic stimulation -rTMS) ใช้อ้ ุุปกรณ์์ปล่อ่ ยคลื่่น� แม่่เหล็ก็ ไฟฟ้้า เหนี่่ย� วนำำ�ให้้เกิิดกระแสไฟกระตุ้�นให้้สมอง บริเิ วณที่่�ใช้เ้ ครื่่อ� งเกิิดการทำ�ำ งานมากขึ้น� ส่ว่ นมากคือื บริเิ วณสมองส่่วนหน้า้ มีีผลเฉพาะจุุด 4.2 การกระตุ้�นโดยใช้ไ้ ฟฟ้า้ กระแสตรง (Transcranial direct current stimulation-tDCS) กระตุ้�นผ่่านผิวิ หนังั ปรัับให้้สมอง เฉพาะจุดุ มีีการเปลี่ย� นแปลงให้้เกิิด synaptic plasticity และผนังั เส้้นเลือื ดมีี depolarization เพิ่่�มการไหลเวียี นโลหิิต ภายในสมองเฉพาะบริเิ วณ หมายเหตุ ุ รููปแบบการรัักษา ทั้้�ง 2 ชนิดิ นี้้ย� ัังมีขี ้้อมููลสนับั สนุนุ ประสิทิ ธิิภาพน้้อย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

62 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม ระดัับ น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ การปฏิิบัตั ิิ/การประเมิิน วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิงิ สถาน คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน 32-34 พยาบาล P,S,T II B 5. การรัักษาที่่�เน้น้ พฤติิกรรม เพื่่�อค้้นหาสาเหตุุของ (behavior-oriented) ปัญั หาพฤติกิ รรม ผลกระทบ การทำ�ำ ให้ด้ ููเป็น็ ตัวั อย่า่ ง การให้แ้ รงจููงใจ ของปัญั หาพฤติิกรรม และ การให้ร้ างวััล การชื่่น� ชม เช่น่ เปลี่ย� นแปลงสิ่ง� แวดล้อ้ มหรือื ● ชื่น� ชมผู้�้ ป่ว่ ยหรืือให้้รางวััล เมื่ �อผู้้�ป่ว่ ย ตััวกระตุ้�น เพื่่�อลดปััญหา ทำ�ำ พฤติกิ รรมที่่�เหมาะสม เช่น่ ถ่่าย เหล่่านั้้�นและผลกระทบ ปััสสาวะ อุุจจาระในห้้องน้ำ�ำ� ได้เ้ อง หากลยุุทธ์์ต่่าง ๆ เพื่่อ� ● เบี่่ย� งเบนความสนใจของผู้้�ป่ว่ ย พยายามปรัับเปลี่ย� น เมื่�อมีีพฤติิกรรมที่่เ� ป็น็ ปัญั หา เช่่น พฤติิกรรมดังั กล่่าว ก้้าวร้้าว มักั เดินิ ออกจากบ้้านหรืือ เปลี่�ยนเป็็นพฤติกิ รรมที่่�ดีี ศููนย์์ดููแลด้ว้ ยความกระวนกระวาย หรืือทัักษะที่่�หายไป ดังั นั้้น� ให้้กระตุ้�นให้้ออกกำ�ำ ลัังกาย กลัับคืืนมา และลด ด้ว้ ยการเดิินเป็็นประจำำ�ซึ่่ง� อาจช่ว่ ย พฤติิกรรมที่่�เป็น็ ปััญหา ลดความรู้�้ สึึกกระวนกระวายใจได้้ เช่น่ พฤติิกรรมก้า้ วร้า้ ว ● การรัักษาด้ว้ ยพฤติกิ รรมบำ�ำ บััด ตะโกน ปััสสาวะราด สามารถใช้เ้ พื่่อ� รักั ษาปัญั หาพฤติกิ รรม เป็็นต้น้ อื่น� ๆ ที่่ส� ัมั พันั ธ์ก์ ับั ภาวะสมองเสื่อ� มได้้ เช่น่ ภาวะซึมึ เศร้า้ ความก้า้ วร้า้ วรุกุ ราน และความคิิดหลงผิดิ ● ผู้้�ป่่วยมัักได้้รับั พฤติิกรรมบำำ�บัดั โดย เพื่่อ� น หรือื ญาติทิ ี่่�ผ่า่ นการฝึึกอบรม (โดยปกติิจะเป็น็ ผู้้�ดูแลหลักั ใน ครอบครัวั ) รวมถึงึ ผู้้�ดูแลที่่จ� ้า้ งมา สามารถอบรมได้้ โดยอยู่�ภายใต้้ การดููแลแนะนำ�ำ โดยแพทย์ผ์ ู้เ�้ ชี่ย� วชาญ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ ม 63 ระดัับ น้ำ�ำ�หนััก คุุณภาพ การปฏิบิ ัตั ิ/ิ การประเมิิน วััตถุุประสงค์์ อ้า้ งอิิง สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน พยาบาล P,S,T II B 6. การรัักษาที่่เ� น้น้ ผู้�้ ดููแล เพื่่อ� ช่่วยเหลืือผู้�้ดูแล 35-38 (caregiver-oriented) ให้้มีีสุขุ ภาพจิิต อารมณ์ท์ ี่่�ดีี เมื่�อผู้�้ดูแลมี ี สุขุ ภาพกาย จิติ และ ลดความเครียี ดและความ อารมณ์์ที่่�ดี ี ทำ�ำ ให้พ้ ฤติิกรรมและอารมณ์์ เหนื่่�อยล้้า ของผู้้�ป่ว่ ยดีตี ามไปด้ว้ ย วิิธีีการช่่วยเหลือื ทำำ�ให้พ้ ฤติิกรรม ผู้้�ดู แล เช่น่ อารมณ์ข์ องผู้้�ป่่วยดีี ● การทำ�ำ จิติ บำ�ำ บััดประคัับประคอง ได้้เช่่นเดีียวกันั (supportive psychotherapy) ● การทำำ�กลุ่่�มศึกึ ษา (group psychoeducation) ● การให้้กำำ�ลังั ใจ (emotional support) ให้ผ้ ู้�้ดูแลมีเี วลาพักั ผ่อ่ นเป็น็ ครั้้ง� คราว โดย ส่ง่ ผู้้�ป่่วยไปอยู่่�สถานบริิบาล (respite care) หรืือสถานดููแลเวลากลางวันั (day care) ตารางที่่� 8 แนวทางการดููแลผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีปริิชานบกพร่่องเล็็กน้้อย (mild cognitive impairment : MCI) โดยไม่ใ่ ช้ย้ า ระดัับ น้ำำ��หนััก คุณุ ภาพ คำ�ำ แนะนำ�ำ Recommendations เหตุผุ ลอ้้างอิิง Rationale สถาน คำ�ำ แนะนำำ� หลัักฐาน พยาบาล P,S,T I B ผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็น MCI ผู้�้ ป่ว่ ยด้ว้ ย MCI บางรายอาจมีปี ัจั จัยั ที่่ส� ่ง่ ผล ควรได้ร้ ับั การแนะนำ�ำ ให้ห้ ลีกี เลี่ย� งยาที่่ม� ีผี ล ต่่อปริิชานซึ่�งหากปััจจััยเหล่่านั้้�นได้้รัับ ทำำ�ให้้ปริิชานบกพร่่อง รวมทั้้�งควรได้้รัับ การปรัับปรุุงแก้้ไขแล้้ว อาจทำำ�ให้้ภาวะ การแก้ไ้ ขปัจั จัยั ที่่ม� ีผี ลต่อ่ ปริชิ านที่่ส� ามารถ ปริิชานดีีขึ้�นหรืือไม่่แย่่ไปกว่่าปััจจุุบัันได้้ แก้้ไขได้้ เช่่น การได้้รัับยาบางชนิิดโรคหรืือภาวะ ทางกายบางอย่่าง ภาวะการนอนผิิดปกติิ และภาวะซึึมเศร้้า ซึ่่�งปััจจััยเหล่่านี้้�ควร มองหาเป็็นอย่่างแรกในการวินิ ิจิ ฉััย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

64 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม ระดับั น้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ คำ�ำ แนะนำ�ำ Recommendations เหตุผุ ลอ้้างอิงิ Rationale สถาน คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน พยาบาล P,S,T I Level B ผู้�้ ป่่วย MCI และญาติ ิ ควรได้้รับั ความรู้�้ ว่า่ ปัจั จุบุ ันั ยังั ไม่ม่ ีอี าหารเสริมิ ใด ๆ ที่่ม� ีหี ลักั ฐาน ณ ปััจจุบุ ัันยังั ไม่ม่ ีอี าหารเสริิมชนิิดใด ชััดเจนว่่าสามารถรัักษาหรืือทำำ�ให้้ MCI ที่่ไ� ด้ร้ ับั การรับั รองอย่า่ งชัดั เจนในการรักั ษา ดีีขึ้�นหรืือชะลอความรุุนแรงของภาวะ ภาวะ MCI ปริชิ านบกพร่อ่ งได้้ S,T II Level B ไม่่แนะนำ�ำ ให้้เลือื กการใช้ย้ าในผู้�้ ป่ว่ ย MCI การศึึกษาประสิทิ ธิภิ าพของ ยา ChEIs ไม่น่ ่า่ ทำำ� เป็น็ ตััวเลือื กหลััก (ยกเว้้นบางกรณี)ี ไม่พ่ บว่า่ มีผี ลในการช่่วยชะลอความ รุุนแรงของ MCI รวมทั้้ง� ไม่่ช่ว่ ยให้ป้ ริชิ าน S,T I Level D ควรมีกี ารพิิจารณาร่่วมกัันกัับผู้�้ ป่่วย ดีขีึ้�นด้้วย และนอกจากนั้้�นยาในกลุ่่�ม ในกรณีีที่่แ� พทย์์พิิจารณาให้ย้ า ChEIs ChEIs ยัังมีผี ลข้า้ งเคีียงอันั ไม่่พึึงประสงค์์ หรืือยาอื่น� ร่ว่ มในผู้้�ป่ว่ ย MCI เนื่่อ� งจาก เช่่น อาการทางระบบทางเดิินอาหาร เป็็นการใช้้ยาที่่�ไม่่ตรงการปิิดป้า้ ยกำ�ำ กัับ และอาการทางหััวใจได้้ (off –label use) ตามหลัักฐาน ณ ปััจจุบุ ันั (ตารางที่่� 9) P,S,T I Level B ผู้้�ป่ว่ ย MCI ควรได้ร้ ับั คำำ�แนะนำ�ำ การศึกึ ษาในระยะเวลา 6 เดืือนพบว่่า ให้อ้ อกกำ�ำ ลัังกายอย่่างสม่ำ��ำ เสมอ การออกกำ�ำ ลังั กายเป็น็ ประจำ�ำ สัปั ดาห์์ละ อย่่างน้อ้ ยสัปั ดาห์ล์ ะ 2 ครั้้�ง 2 ครั้้�ง พบความเป็็นไปได้้ที่่�จะมีปี ระโยชน์์ (รายละเอีียดในภาคผนวกที่่� 12 ในผู้�้ ป่ว่ ย MCI และมีีประโยชน์์ต่่อสุขุ ภาพ การรักั ษาโดยสหวิธิ ีกี าร ร่่างกายทั่่ว� ไปอีกี ด้ว้ ย (multidisciplinary intervention) เพื่่อ� ป้อ้ งกันั โรคสมองเสื่อ� ม P,S,T II* Level B ผู้้�ป่่วย MCI โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� MCI เนื่่อ� งจากผู้�้ ป่่วยและญาติิ ยังั ไม่่เข้า้ ใจ จากโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ และครอบครััวผู้้�ป่ว่ ย ลึกึ ซึ้�งในการวินิ ิจิ ฉััยภาวะ MCI เช่่น ควรได้้รัับคำ�ำ แนะนำำ�เกี่ย� วกับั ความหมาย ในการดำ�ำ เนิินโรคของภาวะ MCI ผู้�้ ป่่วย ของการวิินิจิ ฉัยั โรค การวางแผนชีีวิติ บางรายมีีอาการที่่�แย่่ลงจนถึงึ ขั้�นภาวะ ในระยะยาว เช่น่ การวางเป้า้ หมาย สมองเสื่�อม แต่่ในบางรายอาการคงที่่� ของชีวี ิติ การจััดการทางด้้านการเงิิน การให้ค้ วามรู้�เ้ กี่ย� วกับั ภาวะนี้้�จึงึ มีี และทรัพั ย์ส์ ินิ การจัดั การด้้านกฎหมาย ความสำำ�คััญมาก และสำำ�หรับั กรณีที ี่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ย (ดููรายละเอีียดในบทที่่� 3 ประกอบ) จะมีภี าวะแย่ล่ งจนถึึงขั้�นสมองเสื่�อม เช่น่ การขับั ขี่�ยานพาหนะให้ป้ ลอดภัยั MCI จากโรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ การวางแผน การพักั อยู่�อาศัยั ในเคหะสถานที่่เ� หมาะสม การดููแลในระยะยาวตั้ง� แต่ต่ ้้นจะมีผี ลดีี กับั ช่่วงวัยั ต่่อการรัับมือื กับั ปัญั หาที่่�อาจจะเกิิดขึ้้น� ในอนาคต แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่�่อม 65 ระดับั น้ำ�ำ� หนััก คุุณภาพ คำำ�แนะนำ�ำ Recommendations เหตุผุ ลอ้้างอิงิ Rationale สถาน คำำ�แนะนำ�ำ หลัักฐาน พยาบาล S,T I Level B ผู้�้ ป่ว่ ย MCI ควรได้้รัับการประเมิินทาง อาการพฤติกิ รรมและจิติ ประสาทสามารถ ปริิชาน ปัญั หาด้า้ นพฤติิกรรม อารมณ์์ พบได้ใ้ นผู้�้ ป่่วย MCI บางราย แพทย์์ และความผิิดปกติทิ างจิิต รวมทั้้�ง จึึงจำำ�เป็น็ ต้้องประเมินิ ปริชิ าน พฤติิกรรม ความสามารถในการทำ�ำ กิจิ วััตรประจำำ�วััน อารมณ์์ และความผิิดปกติทิ างจิติ ทุกุ 6-12 เดืือน เพื่่�อที่่�จะได้ร้ ับั การรัักษา เพื่่�อให้ก้ ารดููแลรัักษาที่่�เหมาะสมไม่ใ่ ห้้ ที่่�เหมาะสมทั้้�งในรููปแบบการใช้ย้ าและ การทำำ�งานของปริิชานแย่ล่ ง ไม่ใ่ ช้ย้ า S,T II* Level C ผู้้�ป่ว่ ย MCI ควรได้้รัับคำำ�แนะนำ�ำ ให้ร้ ัับ การรักั ษาด้า้ นปริิชาน ในรููปแบบต่่าง ๆ การรัักษาด้้านปริชิ าน (cognitive จะมีปี ระโยชน์ใ์ นการพัฒั นาการทำ�ำ งาน intervention) (ดููภาคผนวกร่ว่ ม) ของปริชิ านในผู้�้ ป่ว่ ย MCI * ขึ้้�นกัับบริิบทของสถานพยาบาล ผู้้�ป่ว่ ยและบุุคคลที่่�เกี่ย� วข้้องในครอบครัวั นั้้น� ๆ ChEIs = Cholinesterase inhibitors แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

2.2 การรัักษาโดยใช้้ยา (pharmacological management) 66 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม ตารางที่่� 9 คำ�ำ แนะนำำ�การใช้ย้ าในผู้้�ที่�ได้้รับั การวินิ ิิจฉัยั เป็น็ ภาวะปริิชานบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย (mild cognitive impairment: MCI) ระดับั น้ำ�ำ�หนักั คุุณภาพ ยา ประโยชน์ท์ ี่่�ได้้รับั อาการข้้างเคีียง หมายเหตุุ อ้า้ งอิงิ สถาน คำำ�แนะนำำ� หลัักฐาน พยาบาล อััตราการเปลี่ย� นแปลง ผลต่อ่ ระดับั ปริิชาน S (เฉพาะ เป็น็ สมองเสื่อ่� ม M2), T II A Donepezil ไม่ช่ ่่วยลดอััตรา มีีผลในการเพิ่่�มระดัับ อััตราการเกิดิ อาการ ประชากร: MMSE >23 1-4 T ไม่น่ ่า่ ทำำ� การเปลี่�ยนแปลงใน ปริชิ านที่่�แตกต่า่ งจาก ข้้างเคีียงสูงู กว่่ายาหลอก อายุเุ ฉลี่่ย� : 73±7 ปีี ระยะยาวที่่�ระยะเวลา ยาหลอกอย่่างมีนี ััยสำำ�คััญ อย่่างมีนี ััยสำ�ำ คััญ แม้้จะ ขนาดยา: 10 มก./วััน 3-4 ปีี แต่่อาจลดอััตรา ทางสถิิติิ (ประเมิินโดยใช้้ เป็น็ อาการข้า้ งเคียี ง ระยะเวลาการใช้:้ 3-4 ปีี เปลี่�ยนแปลงจาก MCI ADAS-Cog) แต่ข่ นาด ที่่�ไม่่รุนุ แรง ได้้แก่่ ประชากรที่่ม� ีีโอกาส ไปเป็น็ สมองเสื่�อม ของผลลััพธ์์ (effect size) ท้้องเสียี คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน ได้ป้ ระโยชน์์: ผู้�้ที่�มีี ชนิิดอัลั ซ์์ไฮเมอร์ใ์ น อยู่�ในระดับั น้อ้ ยถึึง ตะคริวิ ที่่�ขา ฝันั ร้า้ ย apolipoprotein E 12 เดือื นแรกของ น้้อยมาก epsilon 4 allele(s) การใช้้ยา จะมีีโอกาสได้้รัับ ประโยชน์จ์ ากการใช้ย้ านี้้� หรือื ผู้�้ที่ม� ีโี รคซึึมเศร้า้ ร่่วมด้ว้ ย I A Galantamine ไม่ช่ ่่วยลดอััตราการ มีีผลเพิ่่�มระดับั ปริชิ าน อััตราการเกิดิ อาการ ประชากร: CDR >0.5, 5-6 ไม่่ควรทำำ� เปลี่�ยนแปลงจาก MCI ด้า้ น attention และ ข้้างเคียี งสูงู กว่า่ ยาหลอก CDR memory score ไปเป็น็ สมองเสื่อ� มชนิดิ executive function อย่า่ งมีีนััยสำ�ำ คัญั ได้้แก่่ >0.5 อัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์ท์ ี่่ร� ะยะเวลา ที่่�แตกต่า่ งจากยาหลอก คลื่่น� ไส้้ ทั้้ง� นี้้� กลุ่่�มที่่�ได้ร้ ับั อายุุเฉลี่่ย� : 69±9 ปีี 2 ปีี อย่า่ งมีนี ัยั สำ�ำ คัญั ทางสถิิติิ ยา galantamine อาจพบ ขนาดยา: 16-24 มก./วันั แต่ข่ นาดผลลัพั ธ์์ อัตั ราการเสียี ชีวี ิติ สููงกว่่า ระยะเวลาการใช้้: 2 ปีี อยู่�ในระดับั น้อ้ ยถึงึ ยาหลอก น้อ้ ยมาก

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ระดัับ น้ำำ��หนักั คุุณภาพ ประโยชน์์ที่่�ได้้รับั แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สถาน คำ�ำ แนะนำำ� หลักั ฐาน สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม พยาบาล ยา อัตั ราการเปลี่ย� นแปลง ผลต่่อระดับั ปริิชาน อาการข้้างเคีียง หมายเหตุุ อ้า้ งอิิง เป็็นสมองเสื่อ่� ม T I B Rivastigmine ไม่่ช่ว่ ยลดอััตราการ ไม่่มีีผลในการเพิ่่ม� ระดับั อัตั ราการเกิดิ อาการ ประชากร: CDR = 0.5, 7 T ไม่ค่ วรทำ�ำ เปลี่�ยนแปลงจาก MCI ปริชิ านที่่�แตกต่า่ งจาก ข้า้ งเคีียงสูงู กว่่ายาหลอก New York University ไปเป็น็ สมองเสื่�อมชนิดิ ยาหลอกอย่่างมีนี ัยั สำ�ำ คััญ อย่่างมีนี ััยสำ�ำ คัญั ได้้แก่่ delayed paragraph T อัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์ท์ ี่่ร� ะยะเวลา ทางสถิิติิ คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน ท้้องเสียี recall test <9 4 ปี ี มึนึ ศีีรษะ อายุเุ ฉลี่่�ย: 70±7 ปีี ขนาดยา: 3-12 มก./วันั ระยะเวลาการใช้:้ 2 ปีี III A Gingko ไม่ช่ ่่วยลดอัตั ราการ มีผี ลเพิ่่�มระดับั ปริชิ าน อัตั ราการเกิดิ อาการ ประชากร: CDR = 0.5 8-13 biloba เปลี่ย� นแปลงจาก MCI ที่่แ� ตกต่่างจากยาหลอก ข้า้ งเคียี งไม่แ่ ตกต่่างจาก อายุเุ ฉลี่่ย� : >75 ปีี extract ไปเป็น็ ภาวะสมองเสื่อ� ม อย่า่ งมีนี ัยั สำ�ำ คััญทางสถิติ ิิ ยาหลอก รวมถึงึ อััตรา ขนาดยา: 240 มก./วััน (EGb 761) ที่่�ระยะเวลา 6.1 ปีี ในบางการศึึกษา แต่ข่ นาด การเกิดิ เลืือดออกในทาง ระยะเวลาการใช้้: 6.1 ปีี ผลลััพธ์์อยู่�ในระดัับน้้อย เดิินอาหาร อัตั ราการเกิดิ ถึึงน้้อยมาก โรคหัวั ใจและหลอดเลืือด และอัตั ราการเสีียชีีวิิต III A Nicergoline ไม่ม่ ีีข้้อมููล มีีผลเพิ่่�มระดับั ปริิชานซึ่ง� อัตั ราการเกิดิ อาการ ประชากร: ปริิชาน 14-15 ประเมินิ โดย MMSE หรือื ข้า้ งเคีียงอาจสูงู กว่า่ ถดถอยโดยไม่่มีี ADAS-Cog และมีผี ลดีีต่อ่ ยาหลอกเพียี งเล็็กน้อ้ ย ภาวะสมองเสื่�อม 67 อาการด้้านพฤติิกรรมและ โดยอาการข้า้ งเคียี ง อายุุเฉลี่่ย� : >50 ปีี จิติ ประสาทที่่แ� ตกต่า่ งจาก ที่่พ� บบ่อ่ ย ได้แ้ ก่ ่ ร้อ้ นวููบวาบ ขนาดยา: 30-60 มก./วันั ยาหลอกอย่่างมีีนัยั สำำ�คััญ (hot flushes) ปวดหัวั ระยะเวลาการใช้:้ ทางสถิิติิ แต่ข่ นาดของ นอนไม่ห่ ลัับ คััน วิิงเวียี น 2-12 เดืือน ผลลัพั ธ์์อยู่�ในระดับั น้้อย ปั่่น� ป่่วนท้้อง และ ท้อ้ งเสีีย

ระดับั 68 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มน้ำ��ำ หนักั คุุณภาพประโยชน์ท์ ี่่�ได้้รัับ สถาน คำ�ำ แนะนำำ� หลัักฐาน พยาบาลแนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิยาอััตราการเปลี่ �ยนแปลงผลต่่อระดับั ปริชิ านอาการข้า้ งเคีียงหมายเหตุุอ้า้ งอิงิ P, S, Tและแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้เป็น็ สมองเสื่อ�่ ม สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม III A Vitamin B6 ไม่่มีีข้อ้ มููล มีีผลเพิ่่�มระดับั ปริชิ าน ไม่พ่ บรายงานการเกิดิ ประชากร: CDR = 0.5, 16-18 Vitamin B12 ด้า้ น attention และ อาการข้้างเคีียง New York University Folic acid processing speed delayed paragraph ซึ่ง� ประเมินิ โดย DSST recall test <9 ที่่�แตกต่า่ งจาก walking อายุเุ ฉลี่่ย� : 70-80 ปีี program อย่า่ งมีนี ััยสำำ�คััญ ขนาดยา: B6 ขนาด 50 ทางสถิิติิ แต่่ไม่่พบการ มก./วััน, B12 ขนาด 0.4 เปลี่ย� นแปลงของระดัับ มก./วันั และ folic acid ปริชิ านที่่ม� ีนี ััยสำำ�คััญ ขนาด 5 มก./วันั ทางสถิติ ิเิ มื่อ� ใช้ใ้ นระยะยาว ระยะเวลาการใช้:้ (24 เดืือน) 6-24 เดืือน โดยเฉพาะ ผู้�้ที่ม� ีรี ะดับั P, S, T I A Fish oil ไม่ม่ ีีข้้อมููล การศึกึ ษาส่่วนใหญ่่ รายงานการเกิิดอาการ homocysteine ไม่ค่ วรทำ�ำ ไม่่พบว่า่ ระดับั ปริชิ าน ข้า้ งเคีียงไม่่แตกต่า่ ง ในเลืือดสููง มีกี ารเปลี่ย� นแปลงเมื่�อ จากยาหลอก ประชากร: amnesic MCI 18-21 เทีียบกัับกลุ่่�มควบคุุม (มีีความจำ�ำ บกพร่อ่ ง แต่ม่ ีกี ารศึึกษาที่่ว� ััดด้้วย อย่่างน้้อย 1.5 เท่่าจาก ADAS-Cog พบว่า่ ส่่วนเบี่่ย� งเบนมาตรฐาน มีผี ลเพิ่่ม� ระดัับปริชิ าน ของอายุุและระดัับ แตกต่่างจากยาหลอก การศึึกษา) อายุุเฉลี่่ย� : 70-78 ปีี

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ระดัับ น้ำำ��หนักั คุุณภาพ ประโยชน์ท์ ี่่ไ� ด้้รับั แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สถาน คำ�ำ แนะนำ�ำ หลัักฐาน สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม พยาบาล ยา อัตั ราการเปลี่ย� นแปลง ผลต่่อระดับั ปริชิ าน อาการข้า้ งเคีียง หมายเหตุุ อ้า้ งอิงิ เป็็นสมองเสื่่�อม P, S, T T อย่า่ งมีนี ัยั สำำ�คััญ ขนาดยา: omega-3 ทางสถิิติใิ นช่ว่ ง 6 เดือื น ขนาด 300 มิิลลิิกรัมั - แต่ผ่ ลการเปลี่�ยนแปลง 1.8 กรััมต่อ่ วันั ทางคลิินิิกที่่�วัดั ด้้วย (ประกอบด้ว้ ย EPA CIBIC-plus พบว่า่ ขนาด 120 - 1,080 ไม่ม่ ีีนัยั สำำ�คััญทางสถิิติิ มิิลลิกิ รัมั ร่ว่ มกัับ DHA 180 - 720 มิิลลิิกรัมั ) ระยะเวลาการใช้:้ 6 เดือื น – 5 ปีี I A Vitamin E ไม่ช่ ่ว่ ยลดอัตั ราการ ไม่่มีผี ลในการเพิ่่�ม รายงานการเกิดิ อาการ ประชากร: MMSE >23 1, 17, ไม่ค่ วรทำำ� เปลี่�ยนแปลงจาก MCI ระดับั ปริิชานในทุกุ ด้้าน ข้้างเคียี งไม่่แตกต่า่ งจาก อายุเุ ฉลี่่�ย: 73±7 ปีี 22-23 ไปเป็น็ สมองเสื่อ� มชนิดิ ที่่แ� ตกต่่างจากยาหลอก ยาหลอก ขนาดยา: 2,000 IU อัลั ซ์์ไฮเมอร์์ อย่า่ งมีนี ััยสำำ�คััญทางสถิิติิ ต่อ่ วััน ระยะเวลาการใช้้: 3 ปีี I B Memantine ไม่ม่ ีขี ้้อมููล ไม่่มีีผลในการเพิ่่ม� ระดับั รายงานการเกิดิ อาการ ประชากร: 24-27 ไม่ค่ วรทำ�ำ ปริชิ านที่่แ� ตกต่า่ งจาก ข้า้ งเคีียงไม่่แตกต่่างจาก age-associated ยาหลอกอย่า่ งมีนี ััยสำำ�คััญ ยาหลอก memory impairment ทางสถิิติิ อายุุเฉลี่่�ย: 50-79 ปีี ขนาดยา: 20 มก./วันั ระยะเวลาการใช้้: 90 วันั 69

70 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มระดับัน้ำ��ำ หนััก คุุณภาพประโยชน์์ที่่�ได้ร้ ัับ สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิพยาบาลยาอัตั ราการเปลี่�ยนแปลงผลต่อ่ ระดับั ปริิชานอาการข้้างเคีียงหมายเหตุุอ้า้ งอิิง และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้เป็็นสมองเสื่�่อม สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม S, T I A Piracetam ไม่่มีีข้อ้ มููล ไม่ม่ ีีผลในการเพิ่่�มระดับั ไม่ม่ ีีข้้อมููล ขนาดยา: 27 ไม่ค่ วรทำ�ำ ปริิชานที่่�แตกต่่างจาก 2.4-4.8 กรััมต่่อวันั ยาหลอก จากการประเมิิน ระยะเวลาการใช้:้ โดยใช้้ clinician-rated 6-12 สัปั ดาห์ ์ Global Impression of change มก. = มิิลลิิกรััม; ADAS-Cog = Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale; CIBIC-Plus = Clinician Interview-Based Impression of Change, plus carer interview; CDR = Clinical Dementia Rating Scale; DSST = Digit Symbol Substitution Test; MMSE = Mini-Mental Status Examination หมายเหตุ:ุ สำ�ำ หรับั กรณีขี องสมุนุ ไพรที่่ใ� ช้แ้ บบเดี่ย� วหรือื ในรููปแบบตำ�ำ รับั นั้้น� ขณะนี้้ย� ังั ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููลหรือื หลักั ฐานเชิงิ ประจักั ษ์เ์ กี่ย� วกับั ประสิทิ ธิภิ าพและความปลอดภัยั สำ�ำ หรับั ใช้เ้ พื่่อ� ป้อ้ งกันั ภาวะหรืือโรคสมองเสื่อ� มที่่ช� ัดั เจน ควรรอผลการศึกึ ษาที่่ม� ีตี ่อ่ ไปในอนาคต

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ตารางที่่� 10 คำำ�แนะนำ�ำ การใช้้ยาที่่ใ� ช้ร้ ักั ษาภาวะสมองเสื่�อ่ ม (ให้ด้ ููประกอบร่่วมกับั ตารางที่่� 11) แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม ระดับั น้ำ��ำ หนักั คุณุ ภาพ ยา/รููปแบบยา ความรุนุ แรง/ ขนาดยา วิิธีีการปรับั ยา** ขนาดยา ข้อ้ ควรระวังั อ้้างอิิง สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน ที่่�มีีจำำ�หน่่าย ระยะของโรค# เริ่ �มต้้น* ต่ำ��ำ สุดุ ขนาดยา พยาบาล ต่อ่ วันั สููงสุดุ ต่อ่ ที่่�ให้้ วันั *** ประโยชน์์$ S (เฉพาะ I A Donepezil น้้อยถึึงรุนุ แรง 5 มก. เพิ่่�มขนาดยาครั้้ง� ละ 5 มก. 5 มก. 20 มก. - คลื่่�นไส้ ้ ฝันั ร้า้ ย 1-11, M2), T T: 5, 10 มก. วันั ละ ต่อ่ วันั ทุกุ 4 สัปั ดาห์์ และ นอนไม่่หลับั 12-17 ODT: 1 ครั้้�ง สามารถเพิ่่ม� ขึ้้น� เป็น็ 15-20 - แนะนำำ�ให้ก้ ินิ ยา 5, 10 มก. มก. วัันละ 1 ครั้้�ง ในผู้้�ป่่วย ก่่อนนอน ยกเว้น้ SR: 23 มก. ระดัับปานกลางถึึงรุนุ แรง เกิิดนอนไม่่หลับั ฝันั ร้้าย (เทีียบเท่า่ อาจเปลี่ย� นเวลากินิ ขนาดยา เป็็นตอนเช้้า 20 มก.) - ชีพี จรช้า้ วููบหมดสติิ T I A Rivastigmine น้อ้ ยถึึง 1.5 มก. เพิ่่ม� ขนาดยาครั้้ง� ละ 6 มก. 12 มก. - คลื่่น� ไส้้ อาเจียี น 1-11 C: 1.5, 3, 4.5, ปานกลาง วัันละ 1.5-3 มก. ต่่อวันั ปวดท้้อง เบื่่อ� อาหาร 6 มก. S: 2 ครั้้�ง ทุุก 4 สัปั ดาห์์ น้ำ�ำ�หนักั ตัวั ลด ซึ่่�งการ 2 มก.ต่่อมล. ปรัับขนาดยาอย่่างช้า้ ๆ (50 มล.) จะช่่วยลดอาการ ข้า้ งเคีียงนี้้� - ควรกิินยาหลัังอาหาร เพื่่อ� ช่ว่ ยลดอาการ คลื่่น� ไส้้ - ชีีพจรช้้า วููบหมดสติิ 71

72 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มระดัับน้ำ��ำ หนััก คุุณภาพ ยา/รููปแบบยา ความรุนุ แรง/ขนาดยาวิธิ ีีการปรับั ยา**ขนาดยาข้้อควรระวัังอ้า้ งอิงิ สถาน คำำ�แนะนำำ� หลักั ฐาน ที่่ม� ีีจำ�ำ หน่า่ ย ระยะของโรค# เริ่ �มต้้น* ต่ำ�ำ�สุุด ขนาดยา แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิพยาบาลต่อ่ วััน สููงสุดุ ต่่อ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ที่่�ให้้ วันั *** สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคมประโยชน์์$ Rivastigmine น้้อยถึงึ รุุนแรง 4.6 มก. เพิ่่ม� ขนาดยา ทุกุ 4 สัปั ดาห์์ 9.5 มก. 13.3 มก. - ควรติดิ แผ่น่ ยาให้ถ้ ููกต้อ้ ง 1-11, Patch: 4.6, ต่อ่ 24 ชม. และสามารถเพิ่่�มขึ้้�นเป็็น ต่อ่ 24 ชม. ต่อ่ 24 ชม. ตามคำำ�แนะนำ�ำ 18-20 9.5, 13.3 มก. วันั ละ 13.3 มก. ต่่อ 24 ชม. - ไม่่แนะนำ�ำ ให้ต้ ัดั แบ่่ง ต่่อ 24 ชม. 1 ครั้้ง� ในผู้�้ ป่่วยระดัับปานกลาง แผ่่นยา ถึึงรุุนแรง - ร้อ้ ยละ 10-20 อาจพบ ปฏิิกิิริยิ าที่่ผ� ิวิ หนััง - ชีีพจรช้า้ วููบหมดสติิ T I A Galantamine น้้อยถึงึ 8 มก. เพิ่่�มขนาดยาครั้้ง� ละ 8 มก. 16 มก. 24 มก. เบื่่�ออาหาร คลื่่�นไส้้ 1-11, PR: 8, 16 มก. ปานกลาง วัันละ ต่่อวันั ทุกุ 4 สัปั ดาห์์ น้ำ��ำ หนัักตัวั ลด ตะคริิว 21-22 1 ครั้้�ง - ชีพี จรช้้า วููบหมดสติิ T I A Memantine ปานกลางถึงึ 5 มก. เพิ่่�มขนาดยาครั้้ง� ละ 5 มก. 10 มก. 20 มก. - ควรปรัับขนาดยา 1-11, T: 10, 20 มก. รุุนแรง วัันละ ทุุก 1 สััปดาห์์ โดยอาจให้้ ในผู้้�ที่ม� ีกี ารทำำ�งาน 23-25 S: 5 มก. ต่อ่ ปั๊๊ม� 1 ครั้้�ง ทานวัันละ 1 ครั้้ง� หรือื ของไตบกพร่อ่ ง (ขวดละ 50 แบ่ง่ กินิ วัันละ 2 ครั้้ง� (GFR <30 มิิลลิลิ ิิตร มล.) ต่่อนาทีี) - ไม่แ่ นะนำำ� ให้ใ้ ช้้เป็น็ ยาเดี่ย� วในผู้้�ที่�มีคี วาม รุุนแรงของโรคใน ระดับั น้้อย

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ ระดัับ น้ำำ�� หนััก คุณุ ภาพ ยา/รููปแบบยา ความรุุนแรง/ ขนาดยา วิธิ ีีการปรับั ยา** ขนาดยา ข้้อควรระวััง อ้า้ งอิิง แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สถาน คำ�ำ แนะนำ�ำ หลักั ฐาน ที่่ม� ีีจำำ�หน่า่ ย ระยะของโรค# เริ่ม� ต้้น* ต่ำ��ำ สุุด ขนาดยา สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม พยาบาล ต่อ่ วััน สููงสุดุ ต่่อ ที่่ใ� ห้้ วััน*** ประโยชน์$์ - ระวังั การใช้้ในผู้้�ที่เ� พิ่่�งมีี โรคลมชัักและยังั ควบคุมุ ไม่่ได้ภ้ ายใน 6 เดืือน T III B Ginkgo น้อ้ ยถึึง 120 มก. เพิ่่ม� ขนาดยาครั้้ง� ละ 240 มก. 240 มก. - คลื่่�นไส้้ อาเจียี น 26-28 biloba ปานกลาง วัันละ 120 มก. ทุุก 4 สัปั ดาห์์ หรืือท้้องเสียี extract 1 ครั้้�ง โดยอาจให้ก้ ินิ วันั ละ 1 ครั้้ง� - ควรระวัังการใน (EGb 761) หรือื แบ่่งกินิ วัันละ 2 ครั้้ง� ผู้้�ที่ก� ิินต้้านการแข็ง็ ตััว T: 40, ของเลือื ด หรืือยาต้้าน 120 มก. การเกาะกลุ่่�มของ เกล็็ดเลือื ดร่่วมด้ว้ ย - ไม่แ่ นะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้ในผู้้�ที่�มีี ความรุนุ แรงของโรคใน ระดัับรุุนแรง C: ยาเม็็ดแคปซููล, ODT: ยาเม็ด็ แตกตัวั เร็็ว, S: ยาน้ำ�ำ�, SR: ยาเม็ด็ ออกฤทธิ์�เนิ่่�น, T: ยาเม็ด็ , PR: ยาแคปซููลออกฤทธิ์�เนิ่่�น 73 มก. = มิิลลิิกรัมั , ชม. = ชั่่ว� โมง, มล. = มิลิ ลิลิ ิติ ร * ขนาดยาเริ่ม� ต้น้ อาจต่ำำ��กว่่านี้้�ได้ ้ ขึ้้�นกับั สภาวะของผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะราย และความสามารถในการทนอาการข้า้ งเคีียง ร่ว่ มกับั การตัดั สินิ ใจของแพทย์ผ์ ู้�้ รัักษา ** ขนาดยาที่่ป� รับั และระยะเวลาของการปรับั ขนาดยา ขึ้้น� กับั การตอบสนองต่อ่ การรักั ษา ความสามารถในการทนอาการข้า้ งเคียี ง และสภาวะของผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะราย ร่ว่ มกับั การตัดั สินิ ใจของ แพทย์ผ์ ู้�้ รักั ษา *** ไม่่จำำ�เป็น็ ต้อ้ งปรัับขนาดยาจนถึงึ ขนาดยาสููงสุุดได้้ ถ้า้ ผู้�้ ป่่วยมีีการตอบสนองดีี หรือื ไม่ส่ ามารถทนอาการข้า้ งเคียี งจากยาได้้ $อาจไม่จ่ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งปรับั ขนาดยาจนถึงึ ขนาดยาที่่ใ� ห้ป้ ระโยชน์ ์ขึ้น� กับั การตอบสนองต่อ่ การรักั ษา ความสามารถในการทนอาการข้า้ งเคียี งและสภาวะของผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะราย ร่ว่ มกับั การตัดั สินิ ใจ ของแพทย์์ผู้้�รักั ษา # ขึ้้น� กับั ชนิิดของโรคสมองเสื่�อมในผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละราย (ดููรายละเอีียดเพิ่่�มเติิมในตารางที่่� 11)

74 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม หลัักการใช้ย้ า 1. ควรเริ่ม� ให้ก้ ารรักั ษาด้ว้ ยยามาตรฐานในการรักั ษาโรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์ค์ ือื ยากลุ่่�ม cholinesterase inhibitors (ChEIs) (ตััวใดตััวหนึ่่�งในผู้้�ป่่วยระยะน้้อยถึึงปานกลาง) หรืือ N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists (ในผู้�้ ป่ว่ ยระยะปานกลางถึงึ รุนุ แรง) แก่ผ่ ู้�้ ป่ว่ ยเร็ว็ ที่่ส� ุดุ ภายหลังั การวินิ ิจิ ฉัยั โดยพิจิ ารณาตามการวินิ ิจิ ฉัยั ความรุุนแรงของอาการ (ตารางที่่� 11) ร่ว่ มกับั ข้้อห้า้ มใช้้และข้อ้ ควรระวัังของยาแต่่ละตัวั (ตารางที่่� 12) เพราะ การชะลอการให้ย้ าออกไปจะทำ�ำ ให้ก้ ารตอบสนองของผู้�้ ป่ว่ ยต่อ่ การรักั ษาลดลงด้ว้ ย แต่อ่ ย่า่ งไรก็ต็ าม ยาดังั กล่า่ วนี้้� ยังั ไม่อ่ ยู่�ในบัญั ชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ ยกเว้น้ ยา donepezil (บััญชีี จ(2)) ดังั นั้้�น แพทย์ค์ วรคำำ�นึึงถึึงความเหมาะสม ในผู้้�ป่ว่ ยเป็็นราย ๆ ไปร่่วมด้ว้ ย - ข้้อบ่่งใช้้: พิิจารณาจากการวิินิิจฉััยโรค ร่่วมกัับระดัับความรุุนแรงของอาการ (ดููรายละเอีียด ในตารางที่่� 11) - ข้อ้ ห้า้ มใช้้ และข้อ้ ควรระวัังการใช้ย้ าแต่ล่ ะชนิดิ ยากลุ่่�ม ChEIs: ระมััดระวัังการใช้้ยาในผู้้�ป่่วยที่่�สงสััยภาวะ sick sinus syndrome และ sinus bradycardia เนื่่�องจากยากลุ่่�มนี้้�ทำำ�ให้้เกิิดภาวะหััวใจเต้้นช้้าได้้ ดัังนั้้�น ควรประเมิินความเสี่�ยงก่่อนเริ่�มยา และติิดตามอััตราการเต้้นของหััวใจระหว่่างรัับประทานยา รวมถึึงระวัังการเกิิดปฏิิกิิริิยาระหว่่างยากลุ่่�มนี้้�เมื่ �อใช้้ ร่่วมกัับยาอื่�น (ตารางที่่� 13) นอกจากนี้้� ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ใส่่สายให้อ้ าหารทางจมููก (nasogastric tube) หรือื ไม่ส่ ามารถ กลืนื ยาทั้้ง� เม็็ดได้ ้ ควรหลีกี เลี่�ยงการใช้้ยาที่่เ� ป็น็ แบบออกฤทธิ์น� าน ผู้�้ที่�มีกี ารทำ�ำ งานของตัับหรือื ไตบกพร่อ่ งรุนุ แรง ควรปรัับลดขนาดยา ยากลุ่่�ม NMDA receptor antagonists (memantine): ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ในผู้�้ ป่่วยสมองเสื่�อมที่่�มีี การทำำ�งานของไตบกพร่อ่ ง หรืือมีคี ่่าอััตราการกรองของโกลเมอรููลััส (glomerular filtration rate, GFR) ต่ำำ�� กว่่า 30 มิิลลิิลิิตรต่่อนาทีี หรืือผู้้�ที่�มีีการทำำ�งานของไตบกพร่่องรุุนแรง ทั้้�งนี้้� หากจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งใช้ใ้ นผู้้�ที่�มีีการทำ�ำ งานของไต ระหว่่าง 5-29 มิลิ ลิลิ ิติ รต่อ่ นาที ี ควรปรับั ขนาดยาเป็น็ ครั้้ง� ละ 5 มิลิ ลิกิ รััม วันั ละ 2 ครั้้ง� นอกจากนี้้� ควรระวังั การใช้้ ในผู้�้ที่ม� ีอี าการชักั หรือื โรคลมชักั ที่่ย� ังั ไม่ส่ ามารถควบคุมุ อาการชักั ได้น้ านมากกว่า่ 6 เดือื น รวมถึงึ ไม่แ่ นะนำ�ำ ให้ใ้ ช้เ้ ป็น็ ยารักั ษาแบบเดี่ย� วในผู้�้ ป่ว่ ยโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ที่่�มีีระดัับความรุุนแรงน้้อย 2. จากหลักั ฐานทางวิชิ าการถึงึ ขณะนี้้แ� สดงให้เ้ ห็น็ ว่า่ ยาแต่ล่ ะตัวั ในกลุ่่�ม ChEIs มีปี ระสิทิ ธิศิ ักั ย์์ (efficacy) ในการรัักษาผู้้�ป่่วยอััลซ์์ไฮเมอร์์ระดัับความรุุนแรงน้้อยถึึงปานกลางไม่่แตกต่่างกัันทั้้�งด้้านปริิชาน (cognition), การทำ�ำ กิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั พื้้น� ฐาน หน้า้ ที่่แ� ละงานประจำ�ำ (activities of daily living) และปัญั หาพฤติกิ รรม อารมณ์์ และ ความผิดิ ปกติทิ างจิติ ในผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ� ม (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) แต่่จะมีีโอกาสทำำ�ให้้เกิิดอาการข้้างเคีียงและปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา รวมถึึงรููปแบบยาและความถี่่�ในการบริิหารยา แตกต่่างกััน (ตารางที่่� 10) ดัังนั้้�น การเลืือกใช้้ยายัังคงขึ้�นอยู่่�กัับปััจจััยของผู้้�ป่่วยเป็็นหลััก เช่่น ผลในการรัักษา ความร่ว่ มมือื ในการรับั ประทานยา ปฏิกิ ิริ ิยิ าระหว่า่ งยา (ตารางที่่� 12) การทำ�ำ งานของตับั หรือื ไต หรือื โรคประจำ�ำ ตัวั ในผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละราย 3. ควรเริ่�มการรัักษาที่่�ขนาดยาเริ่�มต้้น แล้้วค่่อย ๆ ปรัับขนาดยาขึ้�นจนถึึงขนาดยาที่่�ให้้ผลในการรัักษา (ตารางที่่� 10) หรือื ขนาดยาสููงสุดุ และผู้้�ป่่วยสามารถทนอาการข้า้ งเคียี งของยาได้้ (maximum tolerable dose) ทุกุ 4 สัปั ดาห์์ หรืืออาจนานกว่า่ นี้้ � ขึ้้น� กับั ความสามารถในการทนอาการข้า้ งเคียี งจากยาของผู้�้ ป่ว่ ยแต่ล่ ะราย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 75 - อาการข้า้ งเคียี งที่่พ� บบ่อ่ ยจากยากลุ่่�ม ChEIs คือื คลื่่น� ไส้้ อาเจียี น ท้อ้ งเสียี ปวดท้อ้ ง ตะคริวิ มึนึ ศีรี ษะ เบื่่อ� อาหาร และน้ำ�ำ� หนักั ตัวั ลดลง โดยมัักจะพบในช่ว่ งเริ่�มให้้ยาหรือื ช่ว่ งที่่�มีกี ารเพิ่่�มขนาดยาขึ้�น ดังั นั้้�นหากผู้้�ป่ว่ ย มีีอาการดัังกล่่าว แนะนำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยรัับประทานยาพร้้อมหรืือหลัังอาหารทัันทีี หรืืออาจจะขยายระยะเวลา ในการเพิ่่�มขนาดยาออกไป หรืืออาจลดขนาดยาที่่�เพิ่่ม� ขึ้้�นในแต่่ละช่่วงก็็ได้้ - อาการข้้างเคีียงที่่พ� บบ่่อยจากยา NMDA receptor antagonists คือื ปวดศีรี ษะ มึนึ ศีรี ษะ และ ท้อ้ งผููก 4. ประเมินิ การตอบสนองต่อ่ การรักั ษาด้ว้ ยยาภายหลังั จากที่่ไ� ด้ร้ ับั ยาในขนาดเป้า้ หมายหรือื ขนาดยาสูงู สุดุ ที่่�ผู้้�ป่่วยสามารถทนต่่ออาการข้้างเคีียง หลัังให้้ยาทุุก 3-6 เดืือน ซึ่่�ง “การตอบสนองต่่อการรัักษา” หมายถึึง ผู้้�ป่่วยมีีการเปลี่�ยนแปลงของปริิชาน ปััญหาพฤติิกรรม อารมณ์์ และความผิิดปกติิทางจิิต หรืือความสามารถ ในการประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ดีขีึ้น� หรือื ไม่ม่ ีอี าการแย่ล่ งจากก่อ่ นเริ่�มการรักั ษา โดยใช้เ้ ครื่่อ� งมือื มาตรฐานหรือื การประเมินิ จากผู้�้ดูแล ทั้้ง� นี้้� หากผู้�้ ป่ว่ ยมีกี ารตอบสนองต่อ่ การรักั ษาด้ว้ ยยา แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้ย้ าในขนาดดังั กล่า่ วต่อ่ ไป (อย่า่ งไรก็็ตาม การตอบสนองต่อ่ การรัักษาจะขึ้น� กัับผู้�้ ป่่วยแต่ล่ ะรายด้้วย) 5. หากผู้้�ป่่วยไม่่ตอบสนองต่่อการรัักษา หรืือตอบสนองได้้ไม่่ดีีเท่่าที่่�ควรภายหลัังจากที่่�ได้้รัับยา ในขนาดเป้า้ หมายหรืือขนาดยาสููงสุดุ ที่่ผ� ู้้�ป่ว่ ยสามารถทนต่่ออาการข้า้ งเคีียงได้้แล้ว้ อย่า่ งน้้อย 3-6 เดือื น สามารถ ทำำ�ตามแนวทางใดแนวทางหนึ่่�ง ดังั นี้้� 5.1 กรณีีได้้รับั ยากลุ่่�ม ChEIs อยู่� - กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับยาไม่่ถึึงขนาดยาสููงสุุดและผู้้�ป่่วยสามารถทนต่่ออาการข้้างเคีียงได้้ อาจ พิจิ ารณาเพิ่่�มขนาดยา ChEIs โดยให้ไ้ ม่่เกินิ ขนาดยาสููงสุุด - สามารถเปลี่�ยนไปใช้้ยาตััวอื่�นในกลุ่่�ม ChEIs ได้้ เนื่่�องจากยาแต่่ละตััวในกลุ่่�มนี้้�มีีกลไก การออกฤทธิ์�และคุุณสมบััติิทางเภสััชวิิทยาที่่�แตกต่่างกััน โดยสามารถเปลี่�ยนยาได้้เลยหลัังหยุุดยาตััวเดิิม ไม่่จำำ�เป็น็ ต้อ้ งมีีระยะหยุุดยา (washout period) หรือื - ในกรณีทีี่่ผ� ู้�้ ป่ว่ ยมีอี าการสมองเสื่อ� มระยะปานกลางหรือื รุนุ แรง อาจพิจิ ารณาเพิ่่ม� ยากลุ่่�ม NMDA receptor antagonists คือื memantine ร่่วมด้้วย - ไม่แ่ นะนำำ� ให้้ใช้้ยาในกลุ่่�ม ChEIs ร่่วมกันั มากกว่า่ 1 ตััว 5.2 ในกรณีีผู้้�ที่�มีีอาการในระยะปานกลางหรืือรุุนแรง และได้้รัับยากลุ่่�ม NMDA receptor antagonists อยู่� - กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับยาไม่่ถึึงขนาดยาสููงสุุด และผู้้�ป่่วยสามารถทนต่่ออาการข้้างเคีียงได้้ อาจ พิจิ ารณาเพิ่่�มขนาดยา โดยให้้ไม่่เกินิ ขนาดยาสููงสุุด - เปลี่ย� นไปใช้ย้ ากลุ่่�ม ChEIs แทน หรืือ - ให้เ้ พิ่่�มยากลุ่่�ม ChEIs ร่่วมด้้วย 6. หากต้อ้ งการหยุดุ ยาไม่ว่ ่า่ จากเหตุผุ ลใด ๆ ห้า้ มหยุดุ ยาทันั ทีี ให้ค้ ่อ่ ย ๆ ลดขนาดยาลงประมาณร้อ้ ยละ 50 ทุกุ 2 สัปั ดาห์์ (ยกเว้น้ กรณีจี ะเปลี่ย� นไปใช้ย้ าตัวั อื่น� ในกลุ่่�มนี้้แ� ทน หรือื เกิดิ อาการข้า้ งเคียี ง หรือื อยู่�ในภาวะวิกิ ฤต) และเมื่ �อหยุุดใช้้ยาแล้้วจะทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยมีีการดำำ�เนิินของโรคมากขึ้ �นและเร็็วขึ้ �น ซึ่่�งอาจจะกลัับไปเท่่ากัับผู้้�ป่่วย ที่่ไ� ม่่ได้ร้ ับั ยาในการรัักษาได้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

76 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม 7. สำำ�หรับั ยาอื่น� ๆ นอกเหนืือจากยามาตรฐานในการรัักษา ให้้พิิจารณาใช้อ้ ย่า่ งระมััดระวังั โดยพิิจารณา ตามสภาวะของผู้�้ ป่ว่ ย และความเหมาะสมในผู้้�ป่่วยแต่ล่ ะราย - วิิตามิินอีี: มีีข้้อมููลทางคลิินิิกว่่า การได้้รัับวิิตามิินอีีขนาด 2,000 IU ต่่อวััน ช่่วยชะลอการรัับไว้้ ในสถานดููแลผู้้�สููงอายุุ และการดำำ�เนิินของโรคเข้้าสู่�ขั้�นรุุนแรง รวมทั้้�งชะลอการเสีียชีีวิิตเมื่ �อเทีียบกัับยาหลอก แต่่มีีข้้อมููลว่่าผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับยาในขนาดมากกว่่า 400 IU ต่่อวััน จะมีีโอกาสเพิ่่�มอััตราตายจากโรคหััวใจและ หลอดเลืือดได้ ้ จึงึ ไม่่แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้ในการรักั ษาโรคสมองเสื่�อม - EGb 761®: อาการข้า้ งเคียี งที่่พ� บบ่อ่ ยจากยา EGb 761® คือื คลื่่น� ไส้ ้ มึนึ ศีรี ษะ ปวดศีรี ษะ และผื่น� แพ้้ นอกจากนี้้�ต้้องระมััดระวัังการใช้้ยากัับผู้้�ป่่วยที่่�มีีความเสี่�ยงต่่อการเกิิดเลืือดออกสููง เช่่น ผู้้�ที่�กำำ�ลัังรัับประทาน ยาต้า้ นการแข็ง็ ตัวั ของเลืือดหรืือยาต้้านการเกาะกลุ่่�มของเกล็ด็ เลืือด รวมทั้้�งผู้้�ที่�มีีประวัตั ิโิ รคลมชััก - Cognitive enhancers และ neuroprotective agents เช่่น nicergoline, piracetam, cerebrolysin, citicholine ยัังไม่ม่ ีีข้อ้ มููลสนัับสนุุนที่่ม� ีีประสิิทธิภิ าพชัดั เจนในการใช้ร้ ักั ษาผู้้�ป่่วยสมองเสื่�อม แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 77 แผนภููมิทิ ี่่� 4 แนวทางการรัักษาภาวะปริิชานบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย (Mild Cognitive Impairment: MCI) และภาวะสมองเสื่�่อมจากโรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์์ด้ว้ ยยา ผู้�้ ป่่วยได้ร้ ับั การวิินิิจฉััยเป็น็ Mild cognitive impairment (MCI) หาสาเหตุุและแก้้ไข เริ่ม� การรัักษาด้้วยการไม่่ใช้้ยา (ตารางที่่� 7-8)* คงการรัักษาตามเดิมิ ต่อ่ ไป รัักษาตามสาเหตุุที่่�ตรวจพบ ติดิ ตาม Cognition, Behavior และ ADL (อย่่างน้อ้ ยทุุก 6-12 เดืือน) อาการดีขีึ้�นหรือื คงที่่� อาการแย่ล่ ง เริ่�มการรักั ษาแบบยาเดี่�ยว หาสาเหตุุ ตามแผนภููมิทิ ี่่� 1-3 (ตารางที่่� 10) ไม่่ใช่่ ใช่่ ผู้�้ ป่ว่ ยได้้รัับการวิินิิจฉัยั เป็น็ ภาวะสมองเสื่ �อมจากโรคอััลซ์์ไฮเมอร์์ ใช้้ยาต่่อในขนาดเดิมิ ติิดตาม Cognition, Behavior, และ ADL ประเมินิ อาการต่อ่ เนื่่อ� ง หรือื ปรับั เป็น็ ขนาดที่่เ� หมาะสม (หลังั ได้้รับั ยามานานอย่่างน้้อย 3 เดือื น) อย่่างน้้อยทุกุ 3-6 เดืือน ตอบสนองต่่อการรัักษา ไม่่มีี อาการแย่ล่ ง เพิ่่ม� ขนาดยา หรืือ เปลี่�ยนตััวยาในกลุ่่�ม ChEIs หรือื หาสาเหตุุ เพิ่่ม� ยาอีีก 1 ชนิดิ ที่่�มีีกลไกต่่างกันั ** มีี แก้ไ้ ขสาเหตุุ ADL = Activity of Daily Living, ChEIs = Cholinesterase inhibitors * หากสงสััย MCI จากโรคอััลไซเมอร์์ ให้้พิิจารณาปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่�ยวชาญ ซึ่่�งอาจให้้การรัักษาด้้วยยา donepezil หรืือ EGb 761 ร่่วมด้ว้ ยได้้ในกรณีีที่่จ� ำำ�เป็็น (ตารางที่่� 10) แต่่การใช้้ยานี้้�ยังั มิิได้เ้ ป็็นมาตรฐานการรัักษาในปััจจุบุ ันั ** พิจิ ารณาประโยชน์์ของยาที่่ไ� ด้้รับั กัับความรุนุ แรงของอาการไม่พ่ ึงึ ประสงค์์ที่่อ� าจเกิิดจากยา เช่น่ หัวั ใจเต้น้ ช้้า อาการชััก อาการวุ่่�นวาย (ตารางที่่� 10) หรืืออาจพิิจารณาหยุุดใช้้ยา (ทั้้�งกลุ่่�ม cholinesterase inhibitors และ memantine) ในผู้�้ ป่่วยระยะรุุนแรงมาก แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

78 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มDonepezilตารางที่่� 11 ผลของยาต่อ่ cognitive outcome ทางคลินิ ิกิNicergoline13Citicholine Cerebrolysin แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิRivastigmine Galantamine Memantine EGb 76111-12Piracetam14-15 และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ Alzheimer’sสามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคมดีี (I, A)ดีี (I, A) ดีี (I, A)ไม่ไ่ ด้ผ้ ลพอใช้้ (III, B)ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจนข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน disease (I, A) (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, C) (ไม่ค่ วรให้้ I, D) - Mild1-6 ดีี (I, A) (ไม่ค่ วรให้เ้ ป็น็ พอใช้้ (III, B) ดีี (II, A) ดีี (I, A) ดีี (I, A) monotherapy) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน - Moderate1-6 ดีี (I, A) ดีี (I, A) (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, D) (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, C) (ไม่ค่ วรให้้ I, D) - Severe1,4-10 ดีี (II, B) ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน ดีี (I, A) พอใช้้ (II, B) Vascular (เฉพาะชนิดิ patch) (III, B) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล dementia16-19 ดีี (I, A) ดีี (II, A) (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, D) (ไม่ค่ วรให้้ I, D) (mild-moderate) พอใช้้ (III, B) ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน Alzheimer’s (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, C) ข้อ้ มููลไม่ช่ ัดั เจน disease with ข้อ้ มููล ข้อ้ มููล ดีี (I, A) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล (ไม่ค่ วรให้้ I, D) cerebrovascular ไม่ช่ ัดั เจน ไม่ช่ ัดั เจน (III เฉพาะใน (III, D) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล disease20-21 (III, C) (III, C) (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, D) ยกเว้น้ (mild-moderate) piracetam (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, B) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล (ไม่ค่ วรให้้ I, D) moderate to severe, D)

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine EGb 76111-12 Nicergoline13 Citicholine แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล Cerebrolysin สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม Parkinson’s ดีี (II, A) ดีี (I, A) ข้อ้ มููล ข้อ้ มููล (ไม่ค่ วรให้้ ข้อ้ มููล Piracetam14-15 disease with ดีี (I, A) ไม่ช่ ัดั เจน ไม่ช่ ัดั เจน I, D) ไม่ช่ ัดั เจน dementia22-23 ไม่ไ่ ด้ผ้ ล (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, C) (III, B) ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล (ไม่ค่ วรให้้ ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล (mild-moderate) (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ Dementia I, C) พอใช้้ (II, A) ข้อ้ มููล ข้อ้ มููล I, D) I, D) with Lewy ไม่ช่ ัดั เจน ไม่ช่ ัดั เจน ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล I, D) bodies23-24 (ไม่น่ ่า่ ให้้ II, C) (III, B) (ไม่ค่ วรให้้ (mild- ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล moderate) I, D) (ไม่ค่ วรให้้ Behavioral variant-Fronto I, D) temporal dementia25 ไม่ไ่ ด้ผ้ ล ไม่ไ่ ด้ผ้ ล ไม่ไ่ ด้ผ้ ล ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล ไม่ม่ ีขี ้อ้ มููล (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ (ไม่ค่ วรให้้ I, C) I, C) I, B) I, D) I, D) I, D) 79

80 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ มตารางที่่� 12 ข้้อควรระวังั ในการใช้้ยา cholinesterase inhibitors (ChEls) ร่ว่ มกัับยากลุ่่�มอื่�น่ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิระดัับสถาน น้ำ��ำ หนัักกลุ่่�มยาตัวั อย่า่ งชื่�่อยาปฏิิกิริ ิยิ าหรืือข้อ้ เสีียที่่เ� กิิดขึ้้น� อ้้างอิงิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้พยาบาล คำ�ำ แนะนำำ� สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม P, S, T I ยาที่่�มีฤี ทธิ์� anticholinergic Benztropine, trihexyphenidyl, orphenadrine, first generation ขัดั ขวางการจับั ของ ACh กัับ 1-4 (ไม่่ควรให้)้ antihistamines (เช่น่ chlorpheniramine, brompheniramine, muscarinic receptor ทำ�ำ ให้้ dimenhydrinate, cyproheptadine, hydroxyzine), tricyclic ลดประโยชน์์จากการใช้้ยา ChEIs antidepressants (เช่น่ amitriptyline, imipramine), และอาจทำ�ำ ให้้เกิิดอาการสัับสน antipsychotics บางชนิิด* (เช่่น thioridazine, chlorpromazine) หรือื เพ้้อ (delirium) P, S, T II Cholinergic drug (เช่่น Bethanechol, suxamethonium (succinylcholine) เกิดิ cholinergic side effect 1-3 (ไม่น่ ่่าให้้) ยารัักษาโรค urinary มากขึ้�น ทำำ�ให้ห้ ััวใจเต้้นช้า้ incontinence, anaesthetic คลื่่น� ไส้อ้ าเจีียน ปวดท้้องฟื้น�้ ตัวั agents บางชนิดิ ) จากการดมยาผ่่าตัดั ได้้ช้้าลง P, S, T II Antiarrhythmic drug Beta-blockers (เช่่น propranolol, atenolol, metoprolol, มีีโอกาสเกิิด bradycardia 1-3 (ไม่น่ ่า่ ให้้) carvedilol), verapamil, diltiazem, digoxin รุนุ แรงขึ้น� หรือื syncope P, S, T II Typical antipsychotic Haloperidol เพิ่่�มโอกาสของการเกิิด 1-3 (ไม่น่ ่า่ ให้)้ drugs** parkinsonism มากขึ้น� โดยเฉพาะ เมื่�อใช้ร้ ่ว่ มกับั donepezil P, S, T II Hepatic enzyme inducers: Carbamazepine, phenytoin, rifampin, dexamethasone ฤทธิ์�ยา donepezil และ 1-3, 5-6 (ไม่่น่า่ ให้)้ CYP2D6 และ CYP3A4 galantamine ลดลง***