1 - Manual Patologia y Producto (Dislep)

INTRODUCCION El objetivo final de los manuales de formación es proporcionar una herramienta útil donde encontrar la información básica necesaria para el día a día del visitador médico. Una buena base en conocimientos garantiza la seguridad que se precisa para hablar con un profesional sanitario, demostrando dominio y claridad en los argumentos expuestos. Verán que cada capítulo contiene, al final del mismo, dos hojas en blanco para que anoten lo más revelante de cada exposición y hagan, en una tercera hoja, un resumen de todo ello. Asimismo, al final del apartado de formación, hay una hoja donde anotar los 5 puntos clave imprescindibles a recordar cuando hagan su trabajo diario. Les invitamos, pues, a tomar este manual como herramienta de trabajo, leyéndolo con ilusión y participando de las sesiones docentes para que, tanto ustedes como el monitor, puedan sacar el mayor partido de las horas compartidas. - 1 -

Índice del Manual 1. Formación médica a. Aparato Digestivo b. Sistema Nervioso c. Regulación Nerviosa del Aparato digestivo d. Patología del Aparato Digestivo 2. Formación de producto 3. Mercado A3F 4. Mensajes promocionales 5. Materiales impresos 6. Técnicas de Venta - 2 -

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Aparato Digestivo 1. Definición 2. Anatomofisiología 2.1 La Cavidad bucal 2.2 La Faringe 2.3 El Esófago 2.4 El Estómago 2.5 El Intestino delgado 2.6 El Intestino grueso - 4 -

1. Definición La función principal del tubo digestivo es proporcionar al organismo agua, electrolitos y substancias nutritivas en forma contínua; para ello, los alimentos deben primero ser transportados a lo largo del tubo digestivo a una velocidad que permita la digestión y la absorción. Para desempeñar su función el tubo digestivo está dotado de una estructura muy compleja que le permite desempeñar, fundamentalmente, funciones de motilidad, secreción y absorción, lo que conlleva una evidente especialización de sus diversos segmentos, desde la orofaringe hasta el ano. De todas estas funciones, es quizá la motilidad, la más ubicua de todas, ya que juega un papel importante a todos los niveles y coadyuva activamente al adecuado desarrollo de las otras funciones digestivas. En este apartado analizaremos por separado las características anatomofisiológicas de cada uno de los segmentos que componen el tubo digestivo. - 5 -

2. Anatomofisiología Aparato Digestivo - 6 -

2.1 La cavidad bucal La boca aparece rodeada por unos pliegues de la piel, llamados labios. Dentro de la boca se encuentran los dientes cuya función es cortar, trocear y triturar los alimentos (digestión mecánica). En la boca encontramos también la lengua, que tiene una gran cantidad de papilas gustativas, cuya función es la de mezclar los alimentos y facilitar su tránsito hacia el esófago. En la cavidad bucal desembocan las glándulas salivales, que segregan saliva, cuyas funciones son: • actuar de lubricante • destruir parte de las bacterias ingeridas con los alimentos • comenzar la digestión química de los glúcidos mediante una enzima, la amilasa o ptialina, que rompe el almidón en maltasa. Una vez finalizado los procesos que tienen lugar en la cavidad bucal, se produce la deglución del alimento ingerido. 2.2 La Faringe La faringe es un tubo muscular que comunica el aparato digestivo con el respiratorio. Para que las vías respiratorias permanezcan cerradas durante la deglución, se forma en la faringe un repliegue, llamado epiglotis, que obstruye la glotis. De esta forma se impide que el alimento se introduzca en el sistema respiratorio. - 7 -

2.3 El Esófago El esófago es un conducto casi recto y musculoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago, su función específica es la de transportar el alimento. En el esófago la motilidad es eminentemente propulsiva y sus contracciones musculares producen el movimiento peristáltico que hace avanzar el bolo alimenticio hacia el estómago. Entre ambos extremos del esófago existen dos esfínteres: • El esfínter esofágico superior (EES) cuyas dos funciones básicas son la de prevenir la distención esofágica por entrada de aire durante la inspiración (al ser negativa la presión intraesofágica) y proteger del reflujo gastroesofágico al árbol bronquial; para ello es preciso que esté permanentemente contraído y sólo se relaje para permitir la entrada en el esófago del bolo alimenticio. • El esfínter esofágico inferior (EEI) es una compleja estructura anatómica y funcional localizada en parte más distal del esófago. Su función primordial es la de regular el tránsito del bolo alimentario del esófago hacia el estómago y evitar el reflujo del contenido gástrico. Este esfínter también tiene una actividad contráctil de tipo tónico, la cual mantiene una presión en reposo de aproximadamente 15 a 25 mm. de Hg. El control del tono del EEI está bajo la influencia del nervio vago, utilizando la acetilcolina como neurotransmisor excitador (la función de ambos en el sistema nervioso del aparato digestivo se explicará posteriormente) - 8 -

Para poder ejercer su acción de “barrera antirreflujo” el EEI debe mantener un tono o fuerza adecuado, y esta actividad tónica basal se ve modificada por numerosos factores, es decir aquellos que disminuyen la fuerza del esfínter o aumentan mucho la presión abdominal. Por ejemplo, una relajación transitoria se produce casi inmediatamente después de la deglución y al distendirse el fondo del estómago, o sea por aumento de la presión intra-abdominal. En consecuencia, la marcada distensión gástrica, debida a la ingesta de comidas abundantes, muy condimentadas o con alto contenido de grasas, son factores que llevan a la relajación del esfínter esofágico inferior. Recuerde: • La disminución del tono del EEI favorece el reflujo gatroesofágico. • El aumento de la presión abdominal ocasiona la relajación del EEI. - 9 -

Seguidamente citaremos algunas circunstancias que provocan un mal funcionamiento del esfínter: Factores que disminuyen la fuerza del EEI: - Alimentos grasos - Chocolate - Fumar Factores que aumentan la presión intra-abodminal: - Obesidad - Estreñimiento - Comida muy abundante - Ejercicio abdominal muy vigoroso - Usar ropa muy ajustada 2.4 El Estómago Constituye una dilatación del tubo digestivo, donde se almacenan los alimentos durante un tiempo para que pasen al intestino en un estado de digestión avanzado. Las características motoras del estómago cumplen tres funciones: • Almacenamiento del alimento digerido • Trituración y mezcla de los alimentos con las secreciones gástricas. • Evacuación regulada del contenido gástrico al duodeno - 10 -

Desde el punto de vista de la motilidad, el estómago se divide en dos regiones: • La más próximal, que comprende el fundus y la parte más oral del cuerpo gástrico y limita con el esófago mediante un esfínter llamado cardias. • Una región media, llamada cuerpo, y • La distal, que abarca la mitad inferior del cuerpo, el antro y la región antroduodenal que comunica con el intestino a través del esfínter pilórico. - 11 -

La pared del estómago es similar a la de la mayoría de las otras partes del tubo digestivo y consta de tres capas: • La mucosa, la más interna • La muscularis y • la serosa, la más externa - 12 -

La capa mucosa se divide a su vez en tres partes: • la mucosa (revestimiento epitelial) • la muscularis mucosae (capa delgada de músculo liso) • la capa submucosa (tejido conectivo entrelazado con el plexo del sistema nervioso entérico o Plexo de Meissner) - 13 -

La segunda capa, la muscularis, consta también de tres partes: A. La más externa, la capa longitudinal superficial, es la continuación del músculo longitudinal esofágico y sus fibras musculares se encuentran concentradas a lo largo de las curvaturas mayor y menor. B. La capa media, circular, rodea circunferancialmente al cuerpo gástrico y se engruesa a nivel del píloro para formar el enfínter pilórico. C. La capa interna, oblicua, es la continuación del músculo circular esofágico y se irradia desde el cardias por las caras anterior y posterior del estómago, fusionándose en el píloro con la capa media circular. Entre las capas circular y longitudinal se encuentra un plexo de fibras nerviosas que contiene muchos ganglios y que recibe el nombre de plexo de Auerbach o plexo mientérico. - 14 -

2.5 El Intestino Delgado (ID) El intestino delgado se divide en tres porciones • Duodeno, la porción más proximal del ID. Comprende el píloro, la abertura de la parte inferior del estómago por la que vacía su contenido al estómado. • Yeyuno o parte media del intestino delgado se extiende desde el duodeno hasta su porción terminal (íleon) • Íleon acaba en un lado de la primera parte del intestino grueso llamada ciego. La misión primordial del ID es la digestión química total de los alimentos y la absorción de éstos. La motilidad de este tramo digestivo posibilita la mezcla de los alimentos con las enzimas digestivas y una vez finalizado el proceso de digestión los productos resultantes deben traspasar la pared intestinal (absorción) para ingresar en el torrente circulatorio y finalmente expeler los remanantes o residuos al intestino grueso. La actividad motora es, pues, mezcladora y propulsiva La capa muscular del ID está compuesta por dos capas de músculo liso: • Una externa o longitudinal, y • Una interna o circular donde se encuentra el plexo nervioso profundo. - 15 -

2.6 El Intestino Grueso (IG) El intestino grueso o colon es un órgano funcionalmente muy complejo que, aunque no vital, desempeña importantes misiones para la homeostasis del organismo. Se halla separado del intestino delgado por la válvula ilecocecal y su extremidad distal finaliza en el canal anal. Una vez absorbidos los nutrientes, el resto de las materias pasan del intestino delgado al intestino grueso o colon, dispuesto en el abdomen en forma de U invertida, De mayor diámetro y paredes más gruesas que los segmentos precedentes. Las principales subdiviones del colon son: • colon ascendente • colon transverso • colon descendente • colon sigmoideo - 16 -

La actividad motora del colon tiene una gran importancia para que sus funciones sean llevadas a cabo con la máxima eficacia. La contracciones colónicas se organizan de tal forma que el tránsito del contenido es extraordinariamente lento, y proporciona al colon una marcada capacidad almacenadora; este almacenamiento permite el contacto del contenido con la mucosa colónica durante largo tiempo posibilitando los procesos de absorción. El estrato muscular se dispone en dos capas: • Una capa externa de fibras musculares reunida en haces longitudinales. • Una capa circular interna donde se encuentra el plexo nervioso o plexo mientérico de Auerbach - 17 -

Notas - 18 -

Notas - 19 -

Dedique unos minutos a pensar: De todo lo que ha leído hasta ahora sobre el Aparato Digestivo, qué aspectos le parecen más interesantes? ¿Qué considera que es fundamental recordar? Anota todas aquellas dudas que le hayan surgido, o ideas que le hayan parecido más importantes. 1. 2. 3. 4. - 20 -

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1. Definición 2. División anatómica del sistema nervioso 2.1 Sistema Nervioso Central 2.2 Sistema Nervioso Periférico 3. Estructura básica del sistema nervioso 3.1 La Neurona 3.2 Las Células de la glia - 22 -

1. Definición El ser humano, organismo pluricelular, requiere de un complicado sistema encargado de regular, por una parte, el funcionamiento de los distintos órganos y, por otra, la relación con el medio ambiente; esta regulación se lleva a cabo gracias a dos sistemas: el sistema nervioso y el sistema hormonal. El sistema nervioso está formado por un conjunto de elementos o estructuras responsables de captar, transmitir, elaborar y coordinar estímulos de origen interno o externo. Todos los movimientos voluntarios o reflejos, toda la sensibilidad consciente o inconsciente, todos los procesos psíquicos, están producidos y determinados por el sistema nervioso. Integra miles de datos simultáneos procedentes tanto del interior como del exterior del organismo para lograr una respuesta adecuada en cada momento. El sistema hormonal, influido directamente por el sistema nervioso, está constituido por un conjunto de glándulas situadas en diferentes partes del organismo cuya misión es la de liberar hormonas las cuales, por diferentes vías, contribuirán a la regulación del funcionamiento del organismo. - 23 -

2. División anatómica del sistema nervioso 2.1 Sistema Nervioso Central: Desde el punto de vista de “forma”, “localización” y “estructura” podemos definir el Sistema Nervioso Central (SNC) como un tallo alargado cuyo calibre es muy voluminoso en su parte próximal (encéfalo) y disminuye progresivamente hacia su parte distal (médula espinal). Se encuentra situado dentro de la cavidad craneal y del conducto raquídeo y posee los núcleos donde convergen los estímulos procedentes de todas las partes del cuerpo humano y de donde parten hacia los músculos y otros órganos. El Sistema Nervioso Central está contituido por el: • Encéfalo situado dentro de la cavidad craneal, y la • Médula Espinal que se aloja en el interior del canal vertebral. - 24 -

Para su estudio, y de forma simple y práctica, dividiremos el Encéfalo en: • Cerebro anterior o hemisferios cerebrales: Los hemisferios cerebrales son una formación separada por una cisura llamada interhemisférica. • Cerebro intermedio: Sistema límbico.- Es un complejo de elementos o centros nervioso interconectados situados en posición centrobasal del cerebro. Quizás el principal núcleo del Sistema Límbico sea el Hipotálamo, el cual participa de manera importante en el control de las funciones vegetativas del cuerpo humano. Ganglios de la base.- Se trata de un grupo de núcleos cuya función es esencialmente motora y actuan conjuntamente con el sistema motor voluntario. Tálamo e Hipotálamo.- Actúan como centro de estación para las fibras sensitivas en su camino hacia la corteza cerebral. Sus funciones son, pues, integrar la sensibilidad externa, visceral, sensorial y transmitirlas posteriormente a la corteza, donde se hacen conscientes. - 25 -

• Tronco cerebral: El tronco encéfalico está formado de arriba abajo por mesencéfalo, protuberancia y bulbo y en un nivel más posterior se encuentra el cerebelo. Mesencéfalo, protuberancia y bulbo se hallan situados en sentido descendente, justo antes del comienzo de la médula espinal. De estas estructuras entran y salen las fibras nerviosas de los llamados “pares craneales”. Algunos de ellos están involucrados en los sistemas sensoriales (nervios olfatorios, ópticos y auditivos) otros son exclusivamente vías motoras (nervios oculomotores y faciales) y por último están aquellos que tienen funciones mixtas, sensoriales y motoras. De estos 12 “pares craneales”, citamos de forma especial el X par o nervio vago. Este nervio que, como hemos visto anteriormente, está implicado en la función neurológica digestiva es un nervio craneal que se extiende lejos de la cabeza, y llega hasta el tubo digestivo, corazón y demás vísceras. Es muy importante su participación en la acción del sistema nervioso parasimpático, que se explicará posteriormente en el apartado del sistema nervioso autónomo. La Médula Espinal es un cordón blanco en forma de tubo que empieza a partir del bulbo raquideo y se aloja en el interior del canal vertebral. Tiene una longitud de unos 50 cm. y una organización segmentario de modo que cada segmento está conectado con los órganos y la musculatura de una parte del cuerpo. Existen 30 segmentos de la médula espinal: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares y 5 sacros. - 26 -

Si seccionamos la médula transversalmente, observamos: • Una parte periférica formada por sustancia blanca, que son fibras nerviosas (axones) que transmiten la información sensitiva en sentido ascendente por la parte posterior y fibras motoras en sentido descendente por la parte anterior. • Una parte central en forma de alas de mariposa, que es la sustancia gris y está formada por los cuerpos neuronales. Estos están dispuestos de forma que las neuronas del asta posterior actúan como estación de relevo de las fibras que recogen la sensibilidad del organismo, mientras que las del asta anterior actúa como estación de relevo de las fibras motoras procedentes de la corteza cerebral, en dirección a la musculatura. - 27 -

2.2 Sistema Nervioso Periférico: Es la parte del sistema nervioso encargada de unir el sistema nervioso central con la musculatura y órganos de la periferia. Está formado por los llamados “nervios” compuestos por asociaciones de fibras nerviosas (axones) sensitivas y/o motoras entre las cuales encontramos tejido de sostén aislando los grupos de fibras y recubriendo la totalidad del nervio. Los nervios que unen la médula con la musculatura y la piel se llaman “nervios raquídeos” y son 31 nervios mixtos (transportan fibras sensitivas y motoras) que entran en la médula por la parte posterior y salen de la misma por la parte anterior. R ecuerde • El nervio vago ejerce un papel muy importante en la función digestiva. - 28 -

3. Estructura básica del sistema nervioso Antes de entrar en detalle en la regulación nerviosa de la función digestiva, es conveniente hacer una revisión de la célula nerviosa y sus mecanismos de transmisión. El SN está formado por dos tipos básicos de células: las neuronas, con sus prolongaciones más o menos largas por las que se ponen en contracto entre sí, y las células de la glía. 3.1 La Neurona La neurona es la unidad estructural y fisiológica del Sistema Nervioso. Es una célula con una morfología característica y unas propiedades funcionales que le permiten la generación y propagación de impulsos nerviosos. Anatómicamente, en toda neurona puede distinguirse: • Cuerpo celular o soma: incluye el núcleo y todas las organelas propias de toda célula. • Dendritas: son prolongaciones cortas numerosas y muy ramificadas por donde se recibe la información procedente de otras neuronas. • Axón o cilindroeje: es una prolongación más larga y menos ramificada que se origina en el soma y - 29 -

termina en una amplia ramificación. Cada una de estas ramas termina, a su vez, en un botón terminal o sináptico. La función del axón es transmitir el impulso nervioso hasta la siguiente neurona o el órgano efector. 3.2 Las Células de la glía Las “células de la glía”, representan el nombre genérico de un conjunto de células pertenecientes al SN que poseen diversas funciones: básicamente sirven de apoyo o soporte de las neuronas, nutrición de las mismas, facilitación de la conducción nerviosa, fagocitosis o ingestión de partículas y producción de líquido cefalorraquídeo. - 30 -

Notas - 31 -

Notas - 32 -

¿Tiene alguna duda sobre cuanto se ha dicho del Sistema Nervioso? Anote aquellos puntos que desee comentar. 1 2 - 33 -

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Indice 1. Definición 2. División del Sistema Nervioso 2.1 Sistema Nervioso Voluntario 2.2 Sistema Nervioso Autónomo 2.2.1 Sistema Nervioso Simpático 2.2.2 Sistema Nervioso Parasimpático 2.3 Los Neurotransmisores 2.4 Los Neurorreceptores 3. Sistema Nervioso Entérico 3.1 Organización funcional del Sistema Nervioso Entérico 3.2 Control neurovegetativo del tubo digestivo 3.2.1 Inervación simpática 3.2.2 Inervación parasimpática 3.3 Relación con el Sistema Nervioso Central 3.4 Acciones farmacológicas - 35 -

1. Definición La regulación nerviosa de la función gastrointestinal se caracteriza por un elevado grado de autonomía. Aunque recibe la influencia del sistema nervioso autónomo, presenta características muy especiales que le separan claramente de la regulación en otros órganos. De entre estas características hay que destacar: Existe de un sistema nervioso entérico (SNE) virtualmente independiente del control del sistema nervioso central. El SNE mantiene una clara relación y comunicación con el SNC a través de las neuronas aferentes (aportan el impulso nervioso) y eferentes (reciben el impulso nervioso) del sistema nervioso simpático y parasimpático, que posteriormente se explicarán con detalle. Así, pues, existe una parte del SNC dedicado a regular y controlar la actividad del SNE, pero buena parte de la actividad ordinaria del aparato digestivo es realizada bajo el control casi exclusivo del SNE - 36 -

2. División del Sistema Nervioso Desde el punto de vista fisiológico o funcional, el sistema nervioso se puede dividir en: sistema nervioso voluntario y sistema nervioso autónomo. 2.1 Sistema Nervioso Voluntario Es la parte del sistema nervioso encargada de la vida de relación, consciente y voluntaria. 2.2 Sistema Nervioso Autónomo La parte del sistema nervioso que rige las funciones viscerales del organismo recibe el nombre de sistema neurovegetativo o autónomo. Este sistema se caracteriza por regular íntegramente un gran número de funciones viscerales de forma autónoma, sin requerir el control de la conciencia. El sistema nervioso autónomo (SNA) se diferencia anatómicamente del sistema nervioso periférico (SNP) en que los axones que salen del SNC no llegan sin interrupción hasta los órganos efectores, como ocurre en el SNP, sino que tienen interrupciones sinápticas en zonas determinadas, agrupándose en ganglios. Las fibras que nacen en el sistema nervioso, fuera del SNC, se denominan preglanglionares, y las que alcanzan los órganos efectores se llaman postganglionares. - 37 -

La actividad del SNA se transmite por los nervios periféricos autónomos, si bien está sometida a fenónemos de control e integración que se elaboran principalmente en los centros nerviosos dentro del SNC. Estos centros están localizados en la médula espinal, tronco cerebral e hipotálamo. Con frecuencia el sistema vegetativo opera por medio de reflejos viscerales. Así, señales sensitivas de diversas partes del organismo mandan impulsos a los centros del tronco encefálico o del hipotálamo y, ellos a su vez transmiten respuestas hacia los órganos para modificar sus actividades. Los impulsos vegetativos son transmitidos al cuerpo por dos principales subdivisiones que, en condiciones normales, someten al organismo a un control armónico de su biología. La mayoria de los órganos reciben inervación tanto simpática como parasimpática. 2.2.1 Sistema nervioso simpático El sistema nervioso simpático actúa en los períodos de stress, mediando las respuestas fisiológicas de lucha, miedo, huída, de modo que promueve el catabolismo (proceso metabólico mediante el cual compuestos químicos complejos se descomponen en otros más simples) y el gasto energético. Se le suele asociar con las respuesas de defensa y supervivencia del organismo Anatómicamente está formado por dos cadenas de ganglios paravertebrales situados a ambos lados de la sección dorsal y lumbar de la columna vertebral. - 38 -

El cuerpo de la neurona preganglionar se halla en la médula espinal y de allí parten las fibras preganglionares que llegan hasta los ganglios simpáticos, denominados celíaco y mesentérico, donde hacen sinapsis con la neurona postganglionar originándose las fibras postganglionares, de largo recorrido, que inervan todos los niveles del tubo digestivo y demás órganos. Nota: El intestino señalado en color verde corresponde a I. Grueso, mientras que el I. Delgado es el de color marrón. - 39 -

Como ya hemos comentado, la estimulación del sistema nervioso simpático acelera todas las funciones vitales, a excepción del aparato digestivo, en que dicha estimulación inhibe la actividad del sistema gastrointestinal y tiene efectos esencialmente opuestos a los del sistema parasimpático, como veremos a continuación. 2.2.2 Sistema nervioso parasimpático El sistema nervioso parasimpático actúa en los períodos de relajación, sedación y reposo, mediante las respuetas fisiológicas de ahorro de energía y en general el metabolismo anabólico (formación en el organismo de compuestos químicos complejos a partir de otros más pequeños y más simples). Anatómicamente está cerca del simpático y se localiza en la base del encéfalo y región sacra de la médula - 40 -

Los centros nerviosos del parasimpático se agrupan en una división craneal, que comprende grupos neuronales de los núcleos de algunos pares craneales, sobre todo el X par o nervio vago, y una divisón sacra que abarca los segmentos S2, S3 y S4 de la médula espinal. También aquí existen ganglios autónomos, pero estos se encuentran casi al lado del tejido efector. De este modo la neurona preganglionar es de tamaño grande, mientras que la postganglionar resulta de muy pequeño tamaño Si recuerdan, se ha comentado que el sistema nervioso parasimpático tenía efectos opuestos al simpático, efectivamente el parasimpático enlentece o frena las funciones vitales, a excepción del aparato digestivo que acelera los movimientos intestinales, como pueden apreciar lo contrario del sistema simpático Ahora bien, ambos sistemas no son antagónicos entre sí, la mayor parte del tiempo (excepto en período de stress) interactúan de una forma armónica e imperceptible con la finalidad de conseguir la armonía y sinergia del sistema nervioso autónomo. Dentro de esta estructura generalizada, que constituye el SNA, forma un caso aparte el sistema nervioso entérico, localizado en la pared del tubo gastrointestinal. Recuerde: • El sistema nervioso simpático inhibe la función del tubo digestivo • El sistema nervioso parasimpático estimula la función del tubo digestivo. - 41 -

2.3 Los Neurotransmisores En términos neuroquímicos, todas las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas poseen como neurotransmisor específico la acetilcolina y se denominan colinérgicas. Las fibras postganglionares parasimpáticas son también de carácter colinérgico, y aunque una pequeña parte de fibras postganglionares simpáticas secretan acetilcolina, la mayoria de estas fibras liberan noradrenalina, se denominan adrenérgicas. Simpáticas Fibras preganglionares Acetilcolina Parasimpáticas Fibras Simpáticas postganglionares Noradrenalina Parasimpáticas Acetilcolina La acetilcolina, presente en las terminaciones colinérgicas, se encuentra en dos formas: • en forma libre, disuelta en el citoplasma celular, • asociada a las vesículas sinápticas que son formaciones vesiculares membranosas que contienen acetilcolina. - 42 -

Aunque la acetilcolina puede ser liberada por las terminaciones nerviosas y salir al espacio sináptico en condiciones de reposo y de forma espontánea, mayoritariamente lo hace en respuesta a una estimulación nerviosa que ocasiona la movilización de acetilcolina tanto de la fracción libre como la asociada a las vesículas sinápticas. Su liberación consiste básicamente en la migración desde la vesícula hacia la membrana presináptica descargando su contenido al espacio sináptico; posteriormente retornan y se recuperan (reciclaje). Las sinapsis colinérgicas pueden ser excitadoras o inhibidoras dependiendo del tipo de neurorreceptor que capte la acetilcolina, aunque predomina la acción excitadora. Noradrenalina Presente en las vías noradrenérgicas es el neurotransmisor de casi todas las fibras postganglionares simpáticas o adrenérgicas y de algunos haces del SNC. Posteriormente a la liberación de acetilcolina al espacio sináptico, ésta actúa sobre las vesículas de las terminaciones nerviosas simpáticas provocando la liberación de noradrenalina hacia los líquidos vecinos. Las vías noradrenérgicas son muy importantes tanto en el funcionamiento del sistema nervioso central como en el sistema nervioso autónomo simpático. La noradrenalina tiene una acción excitadora o inhibidora predominando la segunda a nivel hipotalámico. Además de otros procesos, también está implicada en las funciones vegetativas. - 43 -

Dopamina La dopamina es uno de los neurotransmisores adrenérgicos más importantes del SNC que participa en la regulación de diversas funciones, tales como la conducta motora, la emotividad y la afectividad. Además de ser el precursor metabólico de la noradrenalina, la dopamina se comporta como neurotransmisor independiente en diversos lugares del sistema nervioso, tanto central como periférico. La dopamina ejerce su acción a través de receptores específicos denominados dopaminérgicos, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos a nivel central y también, aunque en menor cuantía, a nivel periférico. Más adelante veremos tipos y localización de estos receptores. Los receptores dopaminérgicos son responsables de las diversas acciones de la dopamina y el lugar de acción de diferentes fármacos. Además de su función neurotransmisora en el SNC, en los ganglios simpáticos la dopamina actúa como agente inhibidor, provocando diversos tipos de respuestas que a nivel gastrointestinal se traducen en la relajación del esfínter esofágico inferior y en el retraso del vaciamiento gástrico. Entre las diferentes acciones que ejerce la dopamina a nivel central vamos a fijarnos en su acción sobre una hormona denominada prolactina la cual está relacionada con la secreción de leche. La prolactina es sintetizada a nivel hipofisario y, posteriormente liberada en forma pulsátil a la circulación, de forma que su liberación está “controlada” por diversos factores inhibidores. - 44 -

Entre las sustancias involucradas en la regulación de prolactina se encuentra la dopamina. Este neurotransmisor es sintetizado a nivel de hipotálamo y transportado a la hipófisis mediante una via específica, sobre la cual no entraremos en detalle por no ser objeto de este manual. Cuando la liberación de prolactina no está inhibida por los factores inhibidores, ello da lugar a un aumento de dicha hormona en la sangre (hiperprolactinemia), es decir cuando disminuye la dopamina aumenta la prolactina. Se entiende que dicho aumento no está asociado a un estado normal de lactancia. De esta forma aquellas sustancias que inhiben la síntesis de factores inhibidores o bloquean los receptores dopaminérgicos D2 como la Dopamina influirán en la aparición de hiperprolactinemia. Esto explica la aparición de turgencia mamaria y galactorrea (secreción mamaria), un efecto secundario propio de los fármacos que actúan como antagonistas de la dopamina y que se debe a un exceso de prolactina en la sangre. Recuerde: • Bloqueo receptores D2 ↓ Dopamina ↑ Prolactina - 45 -

Serotonina La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) es un neurotransmisor ampliamente distribuido en diversos sistemas del organismo y que posee variadas acciones farmacológicas, pero que a efectos prácticos para los propósitos de este manual nos centraremos en su papel sobre la mucosa del tubo digestivo. La serotonina es sintetizada en las células enterocromafines, una de las células del epitelio gastrointestinal que contienen la mayor cantidad de serotonina que se encuentra en todo el organismo. Dichas células están distribuidas en todo el tubo digestivo pero en el intestino delgado es en donde se localiza mayor cantidad. También pueden encontrarse en las neuronas serotoninérgicas del SNC. La serotonina, al igual de otros neurotransmisores, ejerce su acción a traves de receptores específicos, o sea, los denominados receptores serotoninérgicos, los cuales veremos más adelante. En lo referente a los efectos de la serotonina a nivel digestivo, actualmente existe suficiente información para decir que: • La serotonina estimula el reflejo peristáltico cuando entra en contacto con la superficie mucosa del intestino. • La serotonina se libera cuando se inicia el reflejo peristáltico. • Dicho reflejo disminuye si se altera la mucosa origen de la serotonina, por ejemplo, un cáncer gástrico. Recuerde: • Células enterocromafines→ Serotonina→↑Peristaltismo - 46 -

Por consiguiente, puede decirse que la serotonina secretada por las células enterocromafines actúa como mediador para estimular los nervios aferentes de la mucosa intestinal iniciando el reflejo peristáltico. 2.4 Los Neurorreceptores Son estructuras macromoleculares tridimensionales donde interactuan neurotransmisores específicos a modo de encaje perfecto, como un molde a medida. Este encaje químico es el que desencadena la reacción neurotransmisor- neurorreceptor. Cuando un neurorreceptor es capaz de unirse a otra sustancia estructuralmente semejante al neurotransmisor, pueden producirse tres tipos de respuesta: 1. Agonista: la sustancia que interactúa produce los mismos efectos que el neurotransmisor. 2. Antagonista: la sustancia bloquea el receptor. 3. Antagonista parcial: la sustancia interactúa con el receptor pero genera efectos inferiores al neurotransmisor. Puede deprimir la función del receptor al no poder actuar directamente el neurotransmisor, por estar el neurorreceptor ocupado. - 47 -

3. Sistema Nervioso Entérico (SNE) En todos los tramos digestivos, la capacidad motora es un elemento imprescindible para lograr la función esencial del aparato digestivo como es la incorporación al medio interno de los nutrientes, vitaminas, oligoelementos, etc. contenidos en los alimentos ingeridos; pero esta capacidad motora está característicamente diferenciada en cada tramo digestivo, a pesar de que la estructura anatómica responsable de los fenómenos motores en todos estos tramos sea sustancialmente similar. 3.1 Organización funcional del Sistema Nervioso Entérico Desde el esófago hasta el ano, la pared del tubo digestivo contiene el ya mencionado plexo nervioso intramural o entérico ampliamente conexionado con las dos divisiones del sistema nervioso vegetativo: simpático y parasimpático. Las neuronas del SNE se agrupan en pequeños ganglios conectados entre sí por haces de fibras nerviosas formando: • El plexo submucoso de Meissner que se encuentra entre la capa muscular interna y la mucosa. Además de inervar el epitelio glandular, las neuronas inervan la muscularis mucosae , las células endocrinas intestinales y los vasos de la submucosa. - 48 -

• El plexo mientérico o de Auerbach ubicado entre las capas externa e interna proporciona inervación motora a las capas musculares longitudinal y circular. Mucho más extendido que el de Meissner, muchos autores se refieren simplemente a la totalidad del plexo intramural como plexo mientérico. - 49 -