BURUN_Prof.Dr.FuatBuyuklu-opt

KULAK BURUN BOĞAZ VEBAŞ BOYUN CERRAHİSİ CİLT II BURUN Doç. Dr. A. Fuat BÜYÜKLÜ Sınavlara Yönelik Kaynak Kitap



iiiTeyzem Özgün İdiğ anısına…



Değerli meslektaşlarım, Önce asistanım, sonra da sırası ile Öğretim görevlisi, Yardımcı Doçent ve Doçent olarak çalışma arkadaşım olan Dr. Fuat Büyüklü’nün önceki kitabı olan KULAK’ın önsözünde Burun ve Baş-Boyun ile ilgili kitapların da duyurusunu yapmıştık. Dr. Fuat Büyüklü serinin ikinci kitabı olan BURUN’da da ilk kitabın hazırlığındaki aşamalardan geçmiş ve tamamı kendi emeği olan bir eser ortaya çıkarmıştır. Önümüzdeki aylarda Profesörlük kadrosuna atanması beklenen değerli çalışma arkadaşımı dersler, pratik uygulamalar, deneysel araştırmalar, klinik çalışmalar sırasında kendi ders çalışma notlarından ve deneyimlerinden ortaya çıkan bu ikinci eseri de ailesi dahil, hiçbir sorumluluğunu aksatmadan ortaya çıkarttığı için kutluyorum. Önceki kitapta yazdığım önsözde olduğu gibi arada geçen sürede de Dr. Fuat Büyüklü akademik çalışmalara hiç ara vermemiş, klinik ya da deneysel çok sayıda çalışmalara katkıda bulunmuştur. Bunların dışında Araştırma kurulu üyeliğini de yürütmektedir. Dr. Büyüklü serinin ikinci kitabı olan BURUN‘da burun ve paranazal sinüslerin anatomi, fizyoloji ve embriyolojisi ile başlayıp enfeksiyöz, alerjik, tümöral hastalıklar ve travmaları gibi hemen tüm problemlerini kapsayan bir bilgi sunmakta bu kez okurlara. Kitabın ana hedef kitlesi sınavlara hazırlanan asistanlar, board sınavları hazırlığındaki genç uzmanlar ve ilgili başlık altında başvuracak kaynak arayan tüm meslektaşlarımızdır. Öğretim üyeliği yaparken belli bir alana odaklanan meslektaşlarımın da kendi alanları dışında bir kısa başvuru kaynağı olarak yararlanacağı bir kitap olarak da düşünebilecekleri bu başarılı çalışma için Doçent Dr. Fuat Büyüklü’yü gönülden kutluyorum. Prof. Dr. Levent N Özlüoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Başkanı



vÖNSÖZDeğerli meslektaşlarım,İlki ‘KULAK’ adı ile 2013 yılında yayımlanan serinin ikinci ayağını ‘BURUN’ adı ile sizlerle paylaşmanınmutluluğu içindeyim Bu kitap da bir önceki gibi sınavlara hazırlanırken hazırladığım özetler ve not-lardan derlenmiş, referanslar özenle kontrol edilmiş ve bilgiler mümkün olduğunca güncellenmiştir.Kitabın bir kulak burun bogaz hekiminin gireceği sınavlarda burun konusunda bir başvuru ve hızlıtekrar kaynağı olacağını düşünüyorum. Bilginin ne kadar hızlı geliştiği ve değiştiği göz önüne alın-dığında bu kitabın güncel literatür ile desteklenerek okunmasını öneririm.Ağustos 1976’dan bu satırlar okunana dek yanımda olmuş, eksiklerimi gidermiş, kol kanat germiş,himaye etmiş, şekil vermiş, emek harcamış, ‘’eğitim’’ vermiş, katkıda bulunmuş, destek olmuş, ‘’banainanmış’’, hatalarımı düzeltmiş, iyiliğimi istemiş, örnek olmuş, ‘’sponsor’’ olmuş, göremediğimi gös-termiş, bilemediğimi öğretmiş, ‘’ders’’ vermiş, arkadaşlık etmiş, dostum olmuş herkese ve ‘’ailem’’esonsuz şükranlarımı sunarım.Saygılarımla.Doç. Dr. Fuat BüyüklüBaskent ÜniversitesiKulak Burun Bogaz Anabilim Dalı



viiİÇİNDEKİLER SayfaBölüm 1 Burun ve Paranzal Sinüslerin Embriyoloji Anatomi ve Fizyolojisi ....................................... 1-16Bölüm 2 Burun ve Paranazal Sinüslerin Konjenital Anomalileri ............................................................ 17-30Bölüm 3 Septum Deviasyonu - Septoplasti – Rinoplasti ........................................................................... 31-67Bölüm 4 Rinitler ....................................................................................................................................................... 69-95Bölüm 5 Rinosinüzitler ....................................................................................................................................... 97-124Bölüm 6 Nazal Polip .......................................................................................................................................... 125-133Bölüm 7 Paranazal Sinüs Enfeksiyonlarının Cerrahi Tedavisi ........................................................... 135-153Bölüm 8 Nazo – Orbito – Etmoid ve Frontal Sinüs Fraktürleri .......................................................... 155-166Bölüm 9 Konka Cerrahisi ................................................................................................................................. 167-173Bölüm 10 Epistaksis ..........................................................................................................................................175-182Bölüm 11 Olfaksiyon ve Bozuklukları ......................................................................................................... 183-189Bölüm 12 Benign ve Malign Nazofaringeal Tümörler .........................................................................191-199Bölüm 13 Nazal Kavite ve Paranazal Sinüs Tümörleri ......................................................................... 201-224Bölüm 14 Serebrospinal Rinore ................................................................................................................... 225-231

11 / BURUN VE PARANAZAL SİNÜSLERİN EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ EMBRİYOLOJİ Şekil: 1.2: Primer ve sekonder damak gelişimi Burun Burun embriyonel hayatın dördüncü hafta- Daha sonra olfaktör oluk derinleşir ve koanasında nöral krest hücrelerinden gelişir. Bu nöral şekillenir. Önce primitif koana oluşur ve pos-krest hücreleri, orta yüz bölgesinde kaudal teriora gelişimin devam etmesi ile kalıcı koanayönde göç ederler. Ortada frontonazal çıkıntı oluşur.bulunur ve her iki tarafında alt kısımda simetrikolarak nazal plakot adı verilen yapılar oluşur. Bu Onuncu haftada kas, kemik ve kıkırdakyapılar arkaya doğru çukurlaşmaya başlarlar. Bu yapılar belirmeye başlar.çukurlaşmanın yanlarında lateral ve medialnazal çıkıntılar bulunur. Vomeronazal organın (Jacobson organı) - Medial çıkıntıdan septum, filtrum ve varlığı ve fonksiyonları tartışmalıdır. 12–23 haf- talarda fetüste olfaktör reseptör benzeri nöron premaksilla gelişirken, spesifik enolaz pozitif psödostratifiye epitel ile - Lateral çıkıntıdan burun lateral duvarları döşeli bir kavite şeklinde görülür. Fetüs 36 haftalık olduğunda reseptör benzeri enolaz oluşur. pozitif hücre görülmez. Diğer memelilerde Bu yapıların hemen inferiorunda stomo- olduğu gibi insanlarda da vomeronazal organdeum bulunur ki bu yapı daha sonra oral embriyo gelişimi sırasında luteinizing-hormone-kaviteyi oluşturur. Bu dönemde nazal kaviteyi releasing hormone (LHRH) un olfaktör plakodoral kaviteden ayıran yapı bukkonazal membran nöronlarında beyine doğru migrasyonundaadını alır (Şekil 1.1). rol oynar. Vomeronazal organ yeni doğanda rudimenter olarak nazal septum anteroinfe- Şekil 1.1: Orta yüz bölgesinin embriyolojik gelişimi riorunda görülür. Nazal septumun histolojik Embriyogenezin 4. - 5. haftasında santralde görülen çalışmalarında erişkinlerin %70 kadarında vome- ronazal organ kavitesinin var olduğu gösteril- stomedium ve bunu çevreleyen mezenkimal miştir. Aksesuar olfaktor organ olarak da kabarıklıklar (frontal, maksiller, mandibüler gibi) ile tanımlanmaktadır. Birçok memelide vomeronazal organ bir sinirle santral sinir sistemine bağlıdır frontal kabarıklık lateral kısmında ektodermden kaynaklanan nazal plakod görülmektedir. Yapılar ilerleyen haftalarda orta yüz bölgesini oluşturmaktadır. Primer damakla sekonder damak arasındakisınır erişkinde foramen incisivum'dur (Şekil 1.2).

2 zordur. Ancak 1 yaşından itibaren standart grafilerde görülürler (Tablo 1.2). ancak bu bağlantı insanlarda gösterilememiştir. İnsanlarda işlevselliği kanıtlanamamış olmakla Tablo 1.2: Etmoid sinüs gelişim aşamaları birlikte nöroendokrin işlev gördüğünden şüphe- lenilmektedir (Şekil 1.3). Oluşum Grafide görünme Erişkin boyutu İU 3.ay 1 yaş 12 yaş Şekil 1.3: Nazal septumu oluşturan yapılar, Etmoid hücreler çok değişken olup orbitavomeronazal organ (VNO) ve histolojisi (sağ alt) üzerinde (supraorbital hücre), sfenoid lateralinde (Onodi hücresi), maksiller sinüs tavanında (Haller Maksiller Sinüs hücresi) ve frontal sinüs anteriorunda da bulunabilir. Maksiller sinüs (antrum of Highmore) ilkgelişen sinüstür ve nazal kavite lateral duvarında Supraorbital hücre %15, Haller ve Onodibir girinti olarak 3. haftada gelişmeye başlar hücresi %10 oranında görülmektedir. Hallerve 3-4. ayda ossifikasyon başlar. Doğumda hücresi maksiller sinüs ostiumunu tıkayacakgenellikle sıvı ile doludur ve yaklaşık olarak 6-8 kadar büyük olabilmektedir.cc hacmindedir. Bifazik bir büyüme gösterir; 0-3yaşta ve 7-12 yaşta iki hızlı büyüme gösterir. Frontal SinüsDaha sonra süt dişlerinin dökülmesi ile nazalkavite tabanı hizasının 4-5 mm aşağısına ilerler. Frontal sinüsün gelişimi için fikir birliğiErken erişkin dönemde de normal boyutuna yoktur; gestasyonun 6-7. ayında frontal resesten,ulaşır. bir ya da daha fazla etmoid hücreden veya etmoid infundibulumunun anterior superior bölümünden geliştiğini savunanlar vardır. Do- ğumda ön etmoid hücrelerden ayırt edilemez. Yaklaşık 4 yaşında frontal kemik vertikal kısma uzanmaya başlar, ancak erişkin boyutuna puberteden sonra ulaşır. Tablo 1.3: Frontal sinüs gelişim aşamaları Oluşum Grafide görünme Erişkin boyutu 1 yaş 6 yaş >12 yaşTablo 1.1: Maksiller sinüs gelişim aşamaları Radyolojik olarak gösterilmesi genellikle 6 yaşından itibaren olur (Tablo 1.3).Oluşum Grafide Hızlı Yavaş Hızlı İU 3.ay görünme gelişim gelişim gelişim Sfenoid Sinus 5. ay 0-3yaş 3-7 yaş 7-12yaş Nazal kavitenin posterior bölümünde ges- tasyonun 3-4. ayında nazal mukozanın kıkırdak Doğumdan 4-5 ay sonra standart radyolojik nazal kapsülüne invajine olması ile gelişmeyegrafiler ile maksiller sinüsler rahatlıkla görülebilir başlar. Doğumda arka etmoid hücrelerden ayırt(Tablo 1.1). edilemez. Ancak üç yaşında pnömatize olmaya başlar, pnömatizasyon yaklaşık 6.-7. yıllarda Etmoid Sinüs Vidian sinire kadar ulaşır. 7 yaşında sella turcica hizasına kadar gelişmiştir. Sfenoid sinüs pnö- Embriyonel hayatın üçüncü ayında orta matizasyonu 9-12 yaşları arasında tamam-meatus bölgesinden önce anterior sonra da lanmaktadır (Tablo 1.4).posterior etmoid hücreler nazal kavitede girintişeklinde belirir. Etmoid hücreler de maksiller Tablo 1.4: Sfenoid sinüs gelişim aşamalarısinüs gibi doğumda mevcuttur ve sıklıkla sıvı iledoludur. Gelişme devam ederek 12 yaş civarında Oluşum Grafide görünme Erişkin boyutuerişkin boyutlara ulaşırlar. Bir yaşına kadar İU 4.ay 5-7 yaş >12 yaşradyolojik olarak etmoid hücreleri belirlemek

ANATOMİ 3 naresi daraltır. Alar kısım ise kasıldığında anterior Burun naresi bir miktar genişletir ve burnu deprese eder (Şekil 1.4). Eksternal Burun İskelet Yapısı Şekil 1.4: Burun kasları Kemik çatıyı oluşturan kemikler, nazalkemikler, maksillanın frontal çıkıntısı ve frontal M. depresör septi kasıldığında septumukemiğin nazal spinidir. aşağı doğru çeker ve anterior naresi hafifçe daraltır. M. levator labii superioris alaeque nasi Cilt ve Yumuşak dokular kasıldığında burunu eleve eder ve anterior naresi bir miktar genişletir. Alttaki kemik – kıkırdak çatı gibi cilt devertikal üç kısma bölünebilir. Bu kalınlık fark- Damarlarılılıkları cerrahi sırasında dikkate alınmalıdır. İdeal Eksternal burun superomedial kısımda a.cilt ne çok kalın ne de çok ince olmalıdır. Cilt labialis superior dalını verdikten sonra angulerkalınlığı nazofrontal çukurlukta en kalın (yaklaşık arter adını alan fasial arter ile beslenir. A.1.25 mm), rhinion bölgesinde ise en incedir angularisin lateral nazal dalları burnun dış(yaklaşık 0.6 mm). Cilt alt 1/3 kısımda cilt altı kısımlarının beslenmesini sağlar. Burunun dorsalsebase yapı nedeni ile tekrar kalın bir hal alır. ve radiks kısmı ise internal karotid sistemin dalı olan oftalmik arterin a. dorsalis nasi dalı ve Burun derisi anterior naresten içeri girerek internal maksiler arterin infraorbital dalı ileyaklaşık 1.5 cm kadar daha devam eder (vesti- beslenmektedir (Şekil 1.5-1.6).bulum). Burun kasları kabaca elevatörler, depresörler,dilatörler ve kompresörler olarak 4 kategoriyeayrılabilir. Elevatör kaslar procerus ve levator labiisuperioris alaeque nasi kaslarıdır. Depresörkaslar nazalis (alar kısım) ve depressor septi nasikaslarıdır. Kompresör kas nasalis (transverskısım) kasıdır ve dilatörler ise dilator narisanterior ve posterior kaslarıdır. Bu kaslar nasalsuperficial musculoaponeurotic system (SMAS)adı verilen bir aponevroz tabaka ile bağlan-tılıdırlar. İnsanlık tarihinde burunun estetik değeri değişkenlik göstermiştir. Farklı kültürlerin burun üzerinde farklı estetik ve törensel görüşeleri ve işlemleri mevcuttur. Genel görüş olarak neotenik (bebek ve çocuk karakteristiklerini taşıyan) burunların göze daha hoş göründüğüdür. Ayrıca burun çevresel etkenlere göre de farklı özellikler taşıyabilmektedir. Sıcak iklimlerde genellikle burunlar geniş iken soğuk iklimlerde küçüktür. Bunun olası nedenleri kısmen ısı kaybının önlenmesi kısmen de kıkırdak gelişiminin soğukta daha yavaş olmasıdır. M. procerus; orta hattın iki yanında frontal Şekil 1.5: Eksternal burun arteriel kanlanmakasın devamı niteliğinde bir kastır (Şekil 1. 4).Kasıldığında alın derisinde transvers plikalaroluşturur. M. nasalis'ln transvers ve alar kısımlarımevcuttur. Transvers kısım burun sırtında karşıtaraftaki eşi ile birleşir. Kasıldığında anterior

4 Şekil 1.6: Tip bölgesi arteriel yapı Oftalmik ve maksiller sinirlerin meningeal dalları da vardır ve ağırlıklı olarak frontal ve Venleri temel olarak arterleri takip eder. parietal bölgeye dağılırlar. Bu meningeal Önemleri direkt olarak kavernöz sinüs ile ilişkide dağılımın kontakt baş ağrısından sorumlu olmaları (oftalmik venler yoluyla) ve valv içer- olabilecdği düşünülmektedir. Hastalar sıklıkla memelerinden kaynaklanmaktadır. Bu özellikler aurasız migren benzeri bir ağrı tarier. Ağrının enfeksiyonların intrakranial yayılımında önem çok şiddetli olması ve medikal tedaviye yanıt taşır. Diğer ana toplayıcı v. jugularis internadır. vermemesi sonucu çekilen paranazal sinüs BT’de nazal septum ile lateral nazal duvar veya Sinirleri konkalar arası kontakt noktaları gösterilebilir. Burun duyusal inervasyonu beşinci kranial Bu kontakt noktalarının cerrahi olarak düzel- sinirin birinci ve ikinci dalları tarafından tilmesi ile baş ağrısının hafieyebildiği bil- sağlanmaktadır. Oftalmik dal (V1); dirilmiştir. Ancak bu kontakt noktalarına sahip - Supratroklear sinir, olup baş ağrısı olmayan çok sayıda olgu - İnfratroklear sinir ve mevcuttur ve bu durum kontakt baş ağrısı - Anterior etmoid sinirin eksternal nazal teorisini zayıatmaktadır. Bu kontakt nok- talarının meninksleri zaten hassas olan sinir dalı ile kabaca burunun 2/3 üst popülasyonda önem kazandığı düşünül- kısmını, mektedir. Maksiller dal (V2) ise; - İnfraorbital sinir ile burunun inferior ve İnternal Burun İskelet Yapı lateral kısmnı inerve eder (Şekil 1.7). Burun kaslarının motor inervasyonu fasial Apertura priformisi üstte nazal kemiklerin alt sinir tarafından sağlanmaktadır. kenarı, yandan ve alttan da maksiller kemik sınırlar. Şekil 1.7: Eksternal sensöriel burun inervasyonu Choanae narium medialde vomer, lateralde processus pterygoideus’un lamina medialis’i, üstte sfenoid kemiğin korpusu, altta da palatin kemiğin horizontal laminası tarafından sınırlanır. Üst duvarı oluşturan kemik yapılar nazal kemikler, frontal kemik, etmoid kemiğin krib- riform laminası ve sfenoid kemiğin korpusudur. Alt duvar kısmı maksillanın processus palatinus’u (2/3 ön kısım) ve palatin kemiğin horizontal laminası (1/3 arka kısım) tarafından oluşturulur. Bu kemiklerin karşı eşleri ile bir- leştikleri yerde kıkırdak ve kemik septumun yerleştiği crista nasalis adı verilen kabartı oluşur. Septumun kemik kısmı palatin kemik, mak- silla, premaksilla nazal kresti, vomer, etmoid kemik perpendiküler laminası, frontal kemik nazal kresti ve nazal kemiklerin spinlerinden oluşmaktadır. Anterior septum, nazal spinin de kaudaline taşan septal (quadrangular) kıkırdak tarafından oluşturulur. Septum inferiorda mak- siller krest üzerindeki oluğa oturmaktadır ve kıkırdak septum buraya sıkı gergin lier ile bağlı iken kemik septum sıkı fibröz bantlar olmaksızın eklemleşir. Bu iki eklemleşme cerrahi sırasında önem taşımaktadır (Şekil 1.3).

Karmaşık embriyolojik gelişim özelliği nedeni 5 ile cerrahi esnasında farklı kemik-kıkırdak sep- tum oranları ile karşılaşılabilir. Septal kıkırdak Lateral nazal duvarı oluşturan yapılar; posterior ucunun şekil ve uzunluğu değiş- kenlik gösterir. Bu bölgede sıklıkla kaymalar - Etmoid kemik, oluşur ve ciddi deviasyonlar gelişebilir. - Maksilla frontal çıkıntısı, - Palatin kemik, Cottle (1961) patolojileri tanımlamada stan- - Lakrimal kemik,dart getirebilmek amacıyla septumu çeşitli - Sfenoidin medial pterygoid plate’i,alanlara bölerek incelemeyi önermiştir (Şekil - Nazal kemik ve1.8); - İnferior konkadır. - Alan 1: Nares (alar rim, kolumella lateral Üst ve orta konka etmoid kemiğe ait yapılar sınırı ve vestibül tabanı), olmasına rağmen alt konka kendine has bir kemiktir. Suprema konka popülasyonun - Alan 2: Nazal valv, yaklaşık 1/3’ünde görülebilir. Nazal kavitedeki konka benzeri kabarıklıklar; - Alan 3: Kemik-kıkırdak çatı - Septal konka (mukoza kalınlaşması), - Alan 4: Nazal kavite ön yarısı (konka başları, - Post septal çıkıntı (vomerden aşağı infundibulum, osteomeatal bileşke), uzanan mukozal katlantılardır ve çocuk- - Alan 5: Nazal kavite arka yarısı (konka larda sık göürlür), kuyrukları) - Anterior septal çıkıntı (orta konka karşı- sında) - Agger nazi (orta konka başı önünde) olabilir. Şekil 1.8: Nazal septumu oluşturan yapılar ve Cottle Lateral duvarda orta konka kaldırıldığında tarafından tanımlanan 5 bölge lamina papirasea tabanlı, ön etmoid hücrelerin en genişi olan bulla etmoidalis ortaya çıkar. Bu Burun eksternal yapılarını ve septumun yapı bazen bulunmadığı gibi bazen de ortapatolojilerini tanımlarken sıklıkla kaudal, dorsal, meatusu tamamen dolduracak kadar genişventral ve sefalik yönler kullanılmaktadır (Şekil olabilir. Etmoid kemiğin iç yan yüzüne tutunarak1.9). başlayan ve sagittal planda yerleşen bir kanca şekinde olan yapı unsinat çıkıntı adını alır. Bu Şekil 1.9: Septal patolojilerin tarifinde kullanılan çıkıntı sıklıkla laterale yönelir ve lamina papi- kaudal, dorsal, ventral ve sefalik yönlerin gösterimi raseaya tutunur (Şekil 1.10). Bununla birlikte santralde kafa tabanına ya da mediale yönelerek orta konkaya tutunabilir. Anterior etmoid arter genellikle bullanın tavanını çaprazlar. Unsinat çıkıntı ile bulla etmoidalis arasında kalan boşluk hiatus semilunaris adını alır ve etmoid infundibulum ile orta meatus arası bağlantıyı sağlar. Etmoid infundibulum hiatus semilunaris anteriorunda kalan ve anterior etmoidler, maksiler sinüs ve bazen de frontal sinüsten sekresyonların toplandığı tünel şek- linde bir yapıdır. İnfundibulum sınırları; - Medialde unsinat çıkıntı, - Lateralde lamina papirasea, - Posteriorda bulla etmoidalis, - Anteriorda maksilla frontal çıkıntısı ve lakrimal kemiktir.

6 Şekil 1.11: Orta konka (OK) tıraşlanmış ve altında bulla etmoidalis (BE) ve unsinat çıkıntı (UP) görülüyor. Hiatus semilunaris unsinat çıkıntı ile bulla etmoidalis arasındaır. Palatin kemiğin lamina perpendikülarisi üst kenarında bulunan incisura sfenopalatina ile sfenoid kemik gövdesinin eklemleşmesi fora- men sfenopalatinayı oluşturur. Bu yapı fossa pterigopalatinayı nazal kaviteye (üst meatus) bağlar. İçinden palatin damar ve sinirler geçer (Şekil 1.12). Üst konkanın arka ve üstündeki alan sfeno- etmoidal reses adını alır ve buraya sfenoid sinüs açılmaktadır. Şekil 1.10: Unsinat çıkıntı olası yapışma yerleri Şekil 1.12: Sfenopalatin foramen (SF) S: Sfenoid sinüs Frontal sinüs, maksiller sinüs ve ön-orta Damarları etmoid hücrelerin ostiumlarının açıldığı orta konka, unsinat çıkıntı ve bulla etmoidalis katılımı İnternal burun arteriyel kan akımı internal ve ile oluşan anatomik alana ostiomeatal kompleks eksternal karotid arterlerden sağlanmaktadır. adı verilir (Şekil 1.10 -11). Lateral nazal duvar: Etmoid bulla ile fovea etmoidalis arasındaki yarığa suprabullar reses, bazal lamella ile - Posteroinferioru sfenopalatin arter ile, bulla arasında olan yarığa da retrobullar boşluk (sinüs lateralis) adı verilir ve bu - Superioru ise anterior ve posterior et- boşlukların boyutları çok değişken olabil- moid arterler ile kanlanmaktadır. mektedir. . Septum kan akımı ve inervasyonu, muko- Nazal kavite lateral duvarında maksiller sinüs periosteal ve mukoperikondrial örtü ile mukoza medial duvarı bölgesinde bazen mukoza ile arasında seyreder. Arteriel akım, internal örtülü kemik defektler görülebilir (fontanel). Fontaneller bazen (%20-25) perforedirler ve maksiller sinüsün aksesuar ostiumlunu oluşturur.

karotisin oftalmik dalı ile eksternal karotisin 7maksiller ve fasial dallarından gelir (Şekil 1.13). Kiesselbach pleksusu (Little bölgesi) nazal - Nazal septum üst kısmının kanlanması septumun anteroinferior kısmında a. etmoidalis internal karotisten ayrılan oftalmik arterin anterior, a. labialis superior, a. palatina majus ve dalları olan anterior ve posterior etmoid a. sfenopalatina’nın anastomoz yapması ile arterlerin oluşturduğu anastomozlar ile oluşur (Şekil 1.13). sağlanır. Venöz sistem temel olarak arteriel sistemi - Sfenopalatin arter, eksternal karotisin takip eder. Venöz sistemin önemi kavernöz sinüs maksiller dalından ayrılır ve posterior - ile direkt ilişkisi ve valv yapısı içermemesidir. Bu inferior septumun kanlanmasını sağlar. yapı enfeksiyonların kafa içine yayılım riski açısından önemlidir. Sfenopalatin venöz sistem - Kolumella ve kaudal septum, fasial arterin pterigoid pleksus ile de ilişkilidir. superior labial arter dalından ayrılan septal dal ile kanlanır. Lenfatikler posteriorda retrofaringeal, an- teriorda ise üst derin servikal nodlara ve - Eksternal karotisin maksiler dalından submandibüler nodlara drene olur. ayrılarak aşağı yönelen a. palatina desendens greater palatin kanalı geçerek greater palatin foramenden çıkar. İleri doğru yönelir ve sert damakta alveoler kenarın medialinde seyrederek f. inci- sivum’a gelir. Arterin terminal dalı incisiv kanaldan yukar doğru geçerek septumda sfenopalatin arter ile anastomoz yapar (Şekil 1.13 – 1.14). Şekil 1.13: Septumun kanlanması Şekil 1.14: Burun internal kanlanması GP: Greater palatin ater AK: Alt konka dalı OK: Orta konka dalı Septal mukozada nöral veya ekstrensek uyarı DP: Desendan palatin arter NP: Nazopalatin arterile genişleyip daralabilen arteriovenöz anas-tomozlar ve venöz sinüzoidler de vardır. Pos- O: Oftalmik arterterior septumun kavernöz sinüs bağlantılarıdışında, genel olarak venöz drenaj arteriel akımı Sinirleriizler. Nazal kavitenin inervasyonu: - Koku duyusu, - Sensöriel (ağrı, ısı, dokunma) ve - Otonomik inervasyon olmak üzere 3 şekilde olur. İnsanlar 10.000’den fazla kokuyu algılayabilir, 5.000’den fazla kokuyu ayırt edebilir. Burun sensöriyel inervasyonu trigeminal sinirin ilk 2 dalı ile olmaktadır;

8 Deri ve Mukozası Oftalmik dal (V1): Nazal kavite girişindeki (vestibül) vibrasea adı verilen kıllar filtrasyon olayının ilk basa- - Lakrimal - Lateral orbital bölge cildi, mağını oluşturur. Bu bölgde ter ve yağ bezleri de vardır. Yaklaşık olarak 2 cm²’lik olfaktör mukoza - Frontal – Göz kapağı, alın, skalp, haricinde, burun ve tüm paranazal sinüsler psö- (Supratroklear ve supraorbital dallar), dostratifiye kolumnar silyalı epitel (respiratuar epitel) ile örtülüdür. Bu epitelde silyalı hücreler, - Nazosilier – Burun cildi ve anterior nazal bazal hücreler ve goblet hücreleri bulunmak- kavite mukozası, tadır. o Anterior etmoid – internal dalı sep- Nazal mukozadaki goblet hücreleri mukusun tum anterosuperioru, etmoid ve glikoprotein kısmını salgılayan ekzokrin bez- frontal sinüsleri inerve ederken eks- lerdir. Mukozal salgı bezleri ise mukusun seröz ternal dalı rhiniondan tipe kadar olan kısmını salar. burun cildini inerve eder. Submukozal tabakanın kalınlığı burun içinde o Posterior etmoid – Sfenoid ve et- değişken olup en kalın olduğu yer alt konkadır. moidler gibi nazal kavite superior yarısını inerve eder. PARANAZAL SİNÜSLER o İnfratroklear - Medial göz kapağı, kon- Maksiler Sinüs (antrum of Highmore) junktiva, nazion ve kemik dorsum cildi Erişkinde hacmi yaklaşık 15 ml, boyutları ise Maksiller dal (V2); 34x33x23 mm’dir. Anterior duvarda orta üst bölümde sinüs tavanında seyreden infraorbital - Maxiller, sinirin çıktığı infraorbital foramen bulunmak- tadır. Sinüs çatısındaki seyrinde sinir yaklaşık - İnfraorbital, %14 vakada dehissans gösterebilir. Sinüs pos- teriorda pterigopalatin fossa ile komşudur. - Zigomatik, Maksiller sinüsü internal maksiler arter daları - Superior posterior dental, besler. Bu dallar infraorbital, greater palatin ve alveoler arterlerdir. Venöz drenaj anteriorda - Superior anterior dental – hapşırık fasial ven, posteriorda maksiler ven ve juguler reeksinde görevlidir sistem ile toplanır. Lenfatik drenaj subman- dibuler lenf nodlarınadır. - Sfenopalatin - Lateral ve septal dallara ayrılarak posterior ve santral bölgelerinin Sensöriyel inervasyon maksiller sinirin (V2) duyusunu alır. greater palatin ve infraorbital dalları ile olur. Parasempatik inervasyon Maksiller sinüs doğal ostiumu elips şeklinde ve boyutu ortalama 2.4 mm (1 – 17 mm)’dir. Parasempatik lier superior salivator nukle- Doğal ostium yaklaşık %88 vakada unsinat çıkıntı ustan başlamaktadır. N. intermedius olarak fasial tarafından gizlenir ve endoskopik muayenede sinire katılır ve daha sonra fasial sinirin greater görülemez. Yaklaşık %20 - 25 vakada görülen superfisyal petrozal sinir (GSPS) dalı ile ayrılır. aksesuar ostium ise yuvarlak şekillidir ve endos- GSPS karotid pleksustan gelen deep petrozal kopik muayenede daha sık olarak görülür. sinir (sempatik) ile vidian kanal içinde birleşir ve vidian siniri (n. canalis pterygoideus) oluşturur. Ostiumun posterior kenarı lamina paprisea ile Vidian sinir pterigopalatin gangliona gelir ve devam eder ve bu cerrahi diseksiyonun lateral burada sadece parasempatik lier sinaps yapar. sınırı için landmarktır. Buradan maksiler sinir dalları ile lakrimal, burun ve damak glandlarına gider. Etmoid sinüs Superior salivatuar nukleus --- N. intermedius Ön ve orta grup genellikle 2-8 adet, arka --- Fasial sinir --- GSPS --- (DPS ile birleşir) --- grup ise 1-8 adet hücre içerir. Toplam hacim Vidian sinir --- Pterigopalatin ganglion --- Nazal kavite Sempatik inervasyon Superior servikal sempatik ganglion --- DPS --- (GSPS ile birleşir) --- Vidian sinir --- Pterigopalatin ganglion (sinaps yapmaz) -- - Nazal kavite

yaklaşık olarak 15 ml’dir. Toplam etmoid sinüs 9boyutu yaklaşık olarak 33x27x14 mm’dir. Etmoidhücrelerin şekli ince septalarla bölünmüş bir Şekil 1.15: Sol taraf graund lamellanın planıpiramide benzetilebilir. Agger nasi hücresi lakrimal kemik içindedir Etmoid çatı seviyesi posteriora ve mediale ve orta konkanın nazal duvara yapışma yeriningittikçe düşer. Anterior 2/3 çatı kalın ve sağlamdır, anterior – superiorunda kabarıklık şeklindefrontal kemik ve fovea etmoidalis tarafından görülür. Hiatus semilunaris içine drene olur veoluşturulur. Posterior 1/3 çatı lateralde yüksek hücrenin posterior duvarı frontal resesin anteriormedialde (kribriform plate) alçaktır. Bu yükseklik duvarını oluşturur. Agger nasi hücresinin çatısıfarkı değişkendir ve 15-17 mm dahi olabilir. frontal sinüs tabanını oluşturur ve frontal sinüs cerrahisinde önem arz eder. Anterior etmoid hücreler infundibuluma,orta etmoid hücreler bulla etmoidalis üzerine, Frontal Sinüsposterior etmoid hücreler ise superior meatusa Boyutları kişiden kişiye önemli farklılıklardrene olurlar. Posterior hücreler genellikle daha gösteren frontal sinüsün ortalama hacmi 6-7 ml,az sayıdadır ve daha büyüktürler. boyutları ise 28x24x20 mm’dir. Frontal sinüs ostiumu sinüs tabanının posteromedial kısmında Frontal sinüsün açıldığı yerin daha önünde bulunur. Sinüs nasofrontal duktus aracılığı ile yabulunan etmoid hücrelere Agger nasi hücreleri da direkt olarak infundibuluma drene olur.denir. Orta meatusun ön kısmında kemik kabartıoluşturan bu hücreler bireylerin %80'inde mev- Sinüs derinliği en önemli cerrahi boyuttur.cuttur ve endoskopik sinüs cerrahisi sırasında Frontal sinüs tabanı orbita tavanı görevi deönem taşırlar. görmektedir. Onodi hücreleri optik sinir ile yakın komşuluk Frontal sinüsün hem anterior hem de pos-gösterirler. Hatta bazen sinir bu hücrelerin terior duvarı diploik kemik yapısındadır ve pos-içinden geçer. Bu durum endoskopik sinüs terior duvar çok incedir.cerrahisi sırasında göz önüne alınmalıdır. Arteriel akım oftalmik arterin supraorbital ve Etmoid sinüslerin kan akımı internal ve supratroklear dalları vasıtasıyladır. Venöz drenajeksternal karotisten gelir. Anterior ve posterior superior oftalmik ven yoluyla kavernöz sinüse veetmoid arterlerin dalları sinüsü kanlandırır. küçük venüller ile dural sinüslere olmaktadır.Venöz drenaj arteriel akımı takip eder. İnervasyon oftalmik sinirin supraorbital ve Etmoid sinüs inervasyonu trigeminal sinirin supratroklear dalları ile olur.oftalmik (üst kısımlar) ve maksiller dalları (altkısımlar) ile olmaktadır. Parasempatik inervasyon Sfenoid Sinüsvidian sinir ile olurken, sempatik inervasyon Ergenlik sonlarına doğru tam boyutlarınaservikal sempatik ganglion tarafından sağlanır. ulaşan sfenoid sinüs yaklaşık 7.5 ml’dir ve boyut- ları 23x20x17 mm’dir. Ön ve orta etmoid hücrelerin lenfatik drenajı Bu sinüsün de pnömatizasyonu frontal sinüssubmandibüler nodlara olurken, arka etmoid gibi çok değişkenlik gösterebilmektedir. Sinüshücreler retrofaringeal lenf nodlarına drene pnömatizasyonu klivus, sfenoid kanatlar veolurlar. Bazal lamella (Ground lamella) orta konkatarafından oluşturulan ön ve arka etmoid hüc-releri birbirinden ayıran yapıdır. Orta konkanınyapışma yeridir ve üç değişik planda ilerler.Anterior kısmı vertikaldir ve krista etmoidalis vekafa tabanı ile birleşir. Orta kısım obliktir velamina papirasea ile birleşir. Arka kısım dalamina paprisea ile birleşir ancak horizontalplandadır (Şekil 1.15).

10 Sfenoid sinüs sfenoetmoidal resese drene olmaktadır. Sinüs ostiumu 0.5 mm kadar küçük foramen magnuma kadar uzanabilir. Sinüs olabilmektedir ve sinüs tabanından yaklaşık pozisyonu ve anatomik ilişkileri de pnöma- 10 mm üstte yerleşmiştir. Anterior nazal taban tizasyon derecesi ile ilişkilidir. düzleminden 300’lik bir açı ile çizilen hat hemen bu ostiuma denk gelir. Ostium genellikle Sfenoid sinüs duvarlarının kalınlıkları değiş- superior konka medialindedir. Bu ostium da kendir. Anterosuperior duvar ve çatı en ince maksiller sinüs ostiumuna benzer olarak fon- duvarlardır (0.1 – 1.5 mm). Diğer duvarlar daha tanel tarzında olabilmektedir. kalındır. Posterior etmoid arter ve sfenopalatin arter Sfenoid sinüs, pnömatizasyon derecesine sinüsü besler. Venöz akım maksiller ven yoluyla göre değişik tiplere ayrılabilir (Şekil 1.16). juguler ve pterigoid pleksus sistemlerinedir. Lenfatik drenaj retrofaringeal nodlara olur. - Sellar ya da postsellar tip; bireylerin % 67'sinde görülür. Pnömatizasyon İnervasyon trigeminal sinirin oftalmk dalının tüberkulum sellayı aşmıştır. posterior etmoid dalı ve maksiller dalının sfenopalatin dalı ile olmaktadır. - Presellar tip; % 23 oranında görülür. Pnö- matizasyon tüberkulum sellanın hemen arkasına kadar ulaşmıştır. - Konkal Tip'te ise pnömatizasyon çok azdır. Bireylerin % 1- 2'sinde görülür. Şekil 1.16: Sfenoid sinüs pnömatizasyon tipleri Şekil 1.17: Sfenoid sinüs ve çevre öneli yapılarla olan ilişkisi S: Sfenoid sinüs OA: Oftalmik arter Çeşitli vital yapılar ile yakın komşuluk gös- ICA: İnternal karotid arter MCA: Orta serebral arterterir (Şekil 1.17); AComA: Anterior kominikan arter ACA: Anterior serebral arter V1: Oftalmik sinir V2: Maksiller sinir - İnternal karotid arterler, 2: Optik sinir 3: Okülomotor sinir 4: Troklear sinir - Optik sinirler, - Kavernöz sinüs, 6: Abdusens sinir - Sella tursika, - Vidian sinir, Sfenoid rostrum anterior duvarın orta hatta - Maksiller sinir ve vomer ve perpendiküler plate ile eklemleşen - Sfenopalatin ganglion. projeksiyonudur. Cerrahi sırasında sinüs septası alınırken karo-tid veya optik kanal ile septa arası bağlantı BURUN VE PARANAZAL SİNÜS FİZYOLOJİSİolabileceği için dikkatli olunmalıdır. Sinüsler nazal kavitenin devamı olarak psö- dostratifiye silialı kolumnar epitel ile örtülüdür. Sinüs mukozası nazal kavite ile karşılaş- tırıldığında daha incedir ve epitel daha kısadır. Bazal membran ile lamina propria tabakası çok incedir ve alttaki periosta sıkı bir şekilde yapışıktır (mukoperiosteum). Frontal ve sfenoid

sinüste kalınlık 0.2 – 0.7 mm, maksiller ve etmoid 11sinüslerde ise 0.3 – 0.8 mm’dir. neden olur. Sinüsler kıyaslandığında maksiller Sinüs epiteli nazal kavite epitelinden daha sinüs en fazla yoğunlukta goblet hücresineincedir ve 4 temel hücre içerir: sahiptir. Maksiller, sfenoid ve ön etmoid hücre ostiumlarının artmış miktarda submukoal seröz - Silialı kolumnar epitel hücreleri, ve musinöz gland içerdikleri görülmektedir. - Siliasız kolumnar hücreler, Goblet hücreleri daha çok nazal kavite mukozasında bulunmaktadır. Posterior etmoid - Bazal hücreler hücrelerde hemen hiç goblet hücresi yoktur. Frontal sinüste 6000/mm2, maksiller sinüste - Goblet hücreleri. 9700/mm2 goblet hücresi bildirilmiştir. Paranazal sinüsler içinde en yoğun goblet hücresi ön Silialı epiteldeki her hücre yaklaşık 50-200 tane etmoidlerde bildirilmiştir, ancak buradaki yoğun-silia içerir. Silia genel yapısı dynein kollarından luk bile nazal kaviteden 15 kat daha azdır.oluşmuş 9+2 yapısında mikrotubullerden oluşur(Şekil 1.18). Silialar dakikada 700 – 800 vuruş Nazal kavite ve sinüslerdeki goblet hücreleri(8-15 Hz) yapar. Silialar üzerindeki mukus örtüsü ve seromüköz glandların salgısıyla epitel üze-ise dakikada yaklaşık 9mm (3- 35 mm) hızında rinde iki tabakalı müköz örtü oluşur. Bu müközilerler. Mukus örtüsü submukozal glandlar örtü ve silialı epitel \"mukosilier sistem\"i oluş-tarafından saatte 2-3 kez yenilenir ve sürekli bir turmaktadır. Müköz örtünün üst tabakası visköz,taşınma söz konusudur. Sakarin testi ile saptanan elastik ve koyu kıvamlı olup siliaların üzerindemukosilier klirens 11-12 dk’dır. yerleşir. Soluk havasındaki partikülleri tutar ve \"jel tabakası\" olarak adlandırılır. Alttaki tabaka ise jel tabakasi ile epitel hücrelerinin arasını dolduran, siliaların içinde bulunduğu ve hareket edebildiği seröz, düşük yoğunluklu bir tabaka olup \"sol tabakası (perisilier tabaka)\" olarak adlandırılır (Şekil 1.19). Erimeyen partiküller jel tabakasındaki yapışkan mukus ile yutulur. Eriyebilen moleküller ise perisilier tabakaya geçer ve absorbe edilir. Şekil 1.18: Silia genel yapısı, dynein kolları ile ve Şekil 1.19: Visköz, elastik ve koyu kivamlı \"jel tabakası\" neksin köprüleri ile bağlı 9+2 mikrotübül yapısı ile seröz, düşük yoğunluklu \"sol tabakası Siliasız kolumnar hücreler apikal yüzeylerinde (perisilier tabaka)\" silier aktivite ile nazofarenksemikrovilli içermektedir. Bunlar solunum hava- yönlendirilir.sının ısıtılması ve nemlendirilmesinde verimiarttırmak üzere yüzey alanını arttırırlar. Bu Seromüköz bezler en çok septum ve konkalarhücrelerin sinüs ostiumlarındaki yoğunluklarının üzerinde, özellikle de koana yakınlarında mev-%50 kadar daha fazla olması ilginç bir bulgudur. cuttur. Sinüslerde bu bezler yok denecek kadar azdır ve hemen sadece sinüs ostiumu çevre- Bazal hücrelerin fonksiyonları bilinmemekte- sinde bulunurlar.dir ve boyut, şekil ve sayıları çok değişkendir.Gerekli durumlarda kök hücre gibi davrandıkla- Nazal kavite ve sinüslerin mukosilier fonk-rını savunanlar vardır. siyonu, solunum sisteminin korunmasında çok önemli rol oynar. Goblet hücrelerinden salınan glikoproteinmukusun viskozitesini ayarlar. Bunlar para-sempatik ve sempatik sistem ile inerve olurlar.Parasempatik inervasyon kalın mukus salgısına,sempatik inervasyon daha sulu mukus salgısına

12 Mukusun %96’sı su, %3-4’ü glikoproteinlerden oluşur ve günde yaklaşık olarak 600 - 1800 cm3 mukus üretilir. Mukus örtüsü, taşıma görevi dışında lizozim ve immünglobulin içeriği ile de zararlı par- tiküllerin yok edilmesine yardımcı olur. Yaklaşık 2-3 mikrondan daha büyük çaplı partiküllerin çoğunluğu bu örtü tarafından tutulmaktadır. 1 - 5 mikrometre çapındaki partiküller broşiol- lerce tutulur ve akciğere 6 mikrometreden büyük çaplı partikül ulaşmaz. Bir mikrometre çapındaki partiküller ise alveol havasında asılı kalır ve etkileme yapmadan tekrar atılır. Partikül çapı >3Mm ise burun ön kısmında Şekil 1.20: Maksiller ve frontal sinüs mukosilier drenaj tutulur. 0,5 – 3 Mm arasında ise nazal mukus yolları örtüsüne takılır. Ancak <0,5 Mm partiküller alt solunum yollarına ulaşır. Normalde silier akım maksiler sinüs aksesuar ostiumunu by-pass eder ve mukus doğal Mukus içinde mast hücreleri, lökositler, ostiumdan drene olur (Şekil 1.21). eozinofiller ve çeşitli immünolojik maddeler bulunmaktadır. Bu aktif maddeler; Şekil 1.21: Normal mukosilier akımın maksiler sinüs aksesuar ostiumunu by-pass ederek doğal - Glikoproteinler, ostiuma ilerlemesi - Histamin, Ancak büyük aksesuar ostium mevcut ise - Lizozim, doğal ostiumdan atılan mukusun tekrar mak- siller sinüse girmesine sebep olabilir. Bu - Prostoglandinler, nedenle maksiler sinüs cerrahisi esnasında doğal ve aksesuar ostiumun birleştirilmesi - Laktoferrin, önerilmektedir. - Salgısal Ig A, Sinüslerden nazal kaviteye akan mukus başlıca iki ana yoldan nazofarenkse iletilmek- - Lökotrien C4, tedir. Frontal, maksiller ve anterior etmoid sinüs- lerden gelen sekresyonlar alt konka üst yüzüne - Ig A, - Ig G, - Ig M ve - Ig E’dir. Sinüslerde sekresyonlar düzenli şekilde sinüs ostiumlarına doğru taşınmaktadır. Maksiller sinüste akım sinüs tabanından başlar ve spiral olarak ostiuma doğru ve etmoid infundibuluma gider. Etmoid sinüslerde ise her hücrenin ostiumuna doğrudur. Frontal sinüs biraz farklıdır ve mukus medial duvar boyunca yukarıya, üst duvarda laterale, sonra da lateral - ön - arka duvarlar üzerinden frontal resese doğru akar ($ekil 1.20). Sfenoid sinüste ise kısmen spiral kısmen de düz bir akım söz konusudur.

gelir, buradan arkaya ilerleyerek nazofarenkse 13iner. Arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüstengelen sekresyonlar sfenoetmoid resesten fa- - Primer silier diskinezi,renkse doğru akar. - İlaçlar (unisolid, fenilefrin, epinefrin, Nazofarenks çok katlı yassı epitel olduğun- lidokain, atropin, bazı antihistaminler) dan dolayı silier fonksiyonu yoktur ve mukus taşınması bu bölgede duraklar. Yerçekimi ve - Enfeksiyonlar, yutkunma ile ilerleme sağlanmaktadır. - Anatomik faktörler (yabanci cisim, polip- Silia fonksiyonlarının aksamadan işlemesi ler vs.).için nem, ısı, ozmotik basınç ve pH gibi değiş-kenlerin uygun olması gerekmektedir. En etkin Havanın uygun nem ve ısıda akciğerleresilier hareket %85-95 nemlilik oranında gerçek- ulaşması solunum yollarını koruyucu bir faktör-leşir. Bu nem oranı başlıca; dür. Ortam koşullarına göre solunan hava -50 ile +50 derece arasında değişebilmektedir ve burun - Mukus örtüsü, bu uç ısıları dahi farenks seviyesine ulaşana kadar 31 – 37 derece bandına çekmek durumun- - Ekspirasyon havasındaki su buharı, dadır. Burunda solunan hava ile kan akımı ters yöndedir, böylece solunan havanın vücut - Sinüsler ve ısısındaki kan ile teması en etkin şekilde sağlan- mış olur. - Nazolakrimal kanaldan gelen sıvı ile sağlanmaktadır. Sinüslerde nitröz oksit yapımı araştırılmış ve nazal fizyoloji için önemi ortaya konmuştur. Nazal nemlendirmenin serum pO2 değerine Nazal nitröz oksitin büyük kısmı sinüslerde6.9 mm Hg kadar bir katkıda bulunduğu göste- üretilmektedir. 100 ppb konsantrasyonda dahirilmiştir. Yine solunan havanın ısısının 33 derece bakteri, fungus ve virüsler için toksik olan nitrözolduğu ortamda mukosilier aktivite iyi çalışmak- oksit, sinüslerde 30000 ppb yoğunluğundatadır. 18 derece altında ve 40 derece üzerinde saptanmıştır ve silier motiliteyi arttırdığı da orta-silier aktivite yavaşlar, 7 derece altında ve 45 ya konmuştur.derece üzerinde ise durur. Paranazal sinüslerin fonksiyonları tam olarak Burun fonksiyonları; aydınlatılmış değildir; - Solunum, - Ses rezonansı, - Solunum havasının filtrelenmesi, - Solunum havasının nemlendirilmesi ve - Solunum havasının ısıtılması ve nemlen- ısıtılması ile dirilmesi, - Zararlı partiküllerin yakalanması fonksi- yonlarında nazal kaviteyle birlikte görev - Koku alma, yapar. - Savunma ve bağışıklık, - Paranazal sinüsler ayrıca baş ağırlığının azalmasını sağlarlar. - Konuşma ve ses rezonansı, Ses rezonansı fonksiyonunun bozulduğu - Estetik. durumlarda hipernazal ya da hiponazal konuşma şekilleri ortaya çıkabilir. Hipernazal Silier aktiviteyi bozan durumlar; konuşma velofaringeal yetersizlikte çok fazla havanın nazal kaviteye geçmesi sonucu - Hava nemliliği azalması, oluşur. Hiponazal konuşma ise havanın rezonans için nazal kaviteye geçmesini - Sigara dumanı, engelleyen adenoid hipertrofi, enfeksiyon veya tümörler gibi durumlarda ortaya çıkabilir. - Sülfür dioksit, Normal solunumda hava en çok orta konka - Hipoksi, hizasından geçer. Ancak kuvvetli inspirasyonda - pCO2 artması (ideal pH 7 – 7.4’tür), daha üst kısımlarda da yoğunlaşır. - Hipertonik veya hipotonik sıvılar, - Dehidratasyon, - pH değişiklikleri, - Kistik fibrozis,

14 İnspirasyon sırasında burun içi basıncı Şekil 1.22: Nazal valv ÜLK: Üst lateral kıkırdak düştüğü için paranazal sinüsler içindeki hava AK: Alt konka buruna doğru yönelir. Ekspirsyumda ise bunun tersi olur. Egzersiz, alar kasın kasılmasına ve sempatik sistemin uyarılası ile vazokonstrüksiyona neden Total hava yolu rezistansının %50'sini burun olur. Böylece nazal pasajların kapasitesini arttırır. oluşturmaktadır. Bu rezistansta vestibül (eks- ternal nazal valv), nazal valv ve nazal kavite içi Hiperkapni ve hipoksi durumunda sempatik yapılar rol oynar. Nazal valv denildiğinde internal sistem aktive olur, vazokonstrüksiyon gerçek- nazal valv anlaşılır ve sınırları üst lateral kıkırdak leşir ve rezistans azalır. kaudal ucu, alt konka anterior ucu ile septum arasında kalan düzlemdir. Üst lateral kıkırdak ve Nareslerin istemli olarak açılması nazal septum arası açı yaklaşık 10-15 derecedir ve rezistansta %20 kadar azalmaya neden ol- nazal val açısı adı verilir (Şekil 1.22). Bu bölge maktadır. nazal havayolunun en dar yerini oluşturur ve ortalama alanı 0.73 (0.55 – 0.83) cm2’dir. Nazal rezistansı arttıran başlıca faktörler; Nazal rezistans ile; - Enfektif rinitler, - Alerjik rinit, - Periferik bronşioller daha geniş açılır. - Vazomotor rinit, - Hiperventilasyon, - Ekspirasyonda alveoller daha uzun süre - Supin postür, hava ile dolu kalır, - Alkol, - Aspirin ve - İnspirasyon sırasında daha etkin intra- - Soğuk havadır. torasik basınç elde edilir, Burun damar ağı özeldir. Mukozanın derin - Sonuç olarak daha iyi kardiak ve venöz kısmında arterlerden venlere şantlar vardır ve dönüş sağlanır. koşullara göre yüzeyel damarlara kan gitmesine engel olurlar. Valv alanı dinamik bir yapıdadır. Septumun durumu ve konkanın venöz erektil dokusu valv Burun kan damarları normalde sempatik alanını değiştirir. tonus etkisi altındadır. Sempatik sistem ana nörotransmitterleri Ohm kanunu; - Epinefrin, - Sıvı, gaz ve elektrik akımı için geçerlidir, - Nöropeptit Y ve - Akım=Basınç farkı / rezistans, - Hava basıncın düşük olduğu bölgeye akım gösterir, Bernoulli prensibi, - Pasajın daraldığı noktalarda akım hızı artar. Bazı çevresel ve intrinsik faktörler nazal rezistansı etkiler. Nazal rezistansı azaltan başlıca faktörler; - Egzersiz, - Sempatomimetik uyarım, - Solunum havasının yeniden solunması, - Atrofik rinit, - Dik vücut pozisyonudur.

- Pankreatik polipeptittir. 15 Ana transmitter epinefrindir. Epinefrin ve Vazodilatasyon;nöropeptit Y vazokonstruksiyon, pankreatikpolipeptit ise vazodilatasyona neden olur. - VİP, Parasempatik sistem ise; - Pankreatik polipeptit, - Asetilkolin ve - Asetilkolin, - VİP kullanır. - Substance P. Asetilkolin vazodilatasyon ve glandüler KAYNAKLARsalgılarda artış yapar. VİP ise sadece vazodi-latasyon yapar. American Academy of Pediatrics - Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Duyusal sinir lierinde bulunan substance P Quality Management. Clinical practice guideline:maddesi de vazodilatasyon yapar. management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798- 808. Hava akım mekaniği; Anon JB, Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Anatomy of the Q= ΔPpr4 / 8ηL Paranasal Sinuses, Theime, New York, 1996. Q: akım ΔP: basınç farkı r: hava yolu yarı çapı Arıkan OK. Paranazal Sinüslerin Anatomisi ve Fizyolojisi. Koç C (ed) Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş- η: viskozite L: uzunluk Boyun Cerrahisi, Güneş Kitabevi, 2004. pp. 427-39. İnspirasyonda hava akımı genellikle laminer Bhatt NJ. Endoscopic Sinus Surgery: New Horizons,karakterdedir. İnspirasyon yaklaşık 2 saniye sürer Singular Publishing Group, San Diego, 1997.ve sakin solunumda hava akım hızı 12-18 m/sn’dir.Hava, burun anatomisine göre dik girdiği bu- Bolger WE. Paranasal Sinüslerin Anatomisi. In: Kennedyrunda valv bölgesinde 80 derece dönerek DW, Bolger WE, Zinreich SJ, editors. Sinüshorizontal bir seyir gösterir. Nazofarenkte tekrar hastalıkları. Nobel Tip Kitabevleri, İstanbul, 2003.80 derece dönerek yine dikey seyreder. Belli pp. 1-10.bölgelerde türbülan akım baskın hal alır.İnspirasyon havası nazal kavitede ekspirasyon Bolger WE, Keyes AS, Lanza DC. Use of the superiorhavasına göre daha yukardan seyreder. meatus and superior turbinate in the endoscopic approach to the sphenoid sinus. Otolaryngol Ekspirasyonda akım daha çok türbülan Head Neck Surg 1999;120:308-13.karakterdedir ve yaklaşık 3 saniye sürer. Esasolarak alt meatustan daha horizontal bir seyri Dalgorf DM, Harvey RJ. Chapter 1: Sinonasal anatomyvardır. Olfaktör bölgeye daha az miktarda ulaşır. and function. Am J Rhinol Allergy 2013;27:S3-6. Solunumda havanın türbülan veya laminer Daniel RK. Dorsum. In: Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas ofkarakteri Raynold katsayısına göre belirlenir. Bu surgical techniques. Springer-Verlag, NY, 2002. pp.katsayı 2000’in üzerine ise türbülan akım bas- 23-59.kındır. Duque CS, Casiano RR. Surgical Anatomy and Embryo- Raynold katsayısı= 2rQρ/η logy of the Frontal Sinus. In: The Frontal Sinus, Springer, 2005. pp. 21-33. Q: akım ρ: yoğunluk η: viskozite r: havayolu yarı çapı Fernandez-Miranda JC, Prevedello DM, Madhok R, Morera V, Barges-Coll J, Reineman K. Sphenoid Egzersiz sırasında veya dekonjeste burunda septations and their relationship with internalinspirasyonda daha türbülan, ekspriasyonda ise carotid arteries: anatomical and radiologicaldaha laminer akım söz konusudur. study. Laryngoscope 2009;119:1893-6. Vazokontrüksiyon; Helal MZ, El-Tarabishi M, Magdy Sabry S, Yassin A, Rabie A, Lin SJ. Effects of rhinoplasty on the internal - Efinefrin, nasal valve: a comparison between internal continuous and external perforating osteotomy. - Nöropeptit Y. Ann Plast Surg 2010;64:649-57. Graney DO, Baker SR. Anatomy of The Nose. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller De, eds. Oto- laryngology Head&Neck Surgery, Third Edition, Philadelphia, Mosby-Year Book 1998;2: 757-69. Karci B, Günhan Ö. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. Özen Ofset Ltd. Sti. Izmir,1999. pp. 1-4.

16 Moon HJ, Kim HU, Lee JG, Chung IH, Yoon JH. Surgical anatomy of the anterior ethmoidal canal in Kennedy DW, William EB. The paranasal sinuses. In: Lee ethmoid roof. Laryngoscope 2001;111:900-4. KJ. Essentials of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; Onerci M. Endoskopik Sinus Cerrahisi. Ankara, 1996 2003, pp. 388-411. Sirikci A, Bayazit YA, Bayram M, Mumbuç S, Güngör K, Kim HU, Kim SS, Kang SS, Chung IH, Lee JG, Yoon JH. Kanlikama M. Variations of sphenoid and related Surgical anatomy of the natural ostium of the structures. Eur Radiol 2000;10:844-8. sphenoid sinus. Laryngoscope 2001;111:1599- 602. Som PM, Naidich TP. Illustrated review of the embryology and development of the facial region, part 1: Early Kocer U. Effect of aesthetic rhinoplasty on respiratory face and lateral nasal cavities. AJNR Am J functions. Aesthetic Plast Surg 2001;25:202-6. Neuroradiol. 2013;34:2233-40. Lal D, Stankiewicz JA. Primary sinus surgery. In: Flint PW, Tardy ME. Rhinoplasty: The Art and the Science. Vol 2. Haughey BH, Lund LJ, et al, eds. Cummings Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1997. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby, 2010. pp. 739-58. Tekdemir I, Comert E, Comert A. Paranazal sinuslerin anatomisi. Genel Editor: Koc C. Temel rinoloji. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Gunes tıp kitabevi, birinci baskı. Ankara, 2009. pp. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1-7. 9- 16 Lund VJ. Anatomy of the nose and paranasal sinuses. In: Valvassori GE, Mafee MF, Carter B. Imaging the Head and Gleeson M, editor. Scott Brown’s Otolaryngol, vol. Neck: Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Thieme, 1, 6th. Butterworth-Heinemann 1997. pp. 1-30. 1995;15:248-329. Lundberg J, Weitzberg E. Nasal Nitric Oxide in Man. Wang RG, JiangSC, Gu R. The cartilaginous nasal capsule Thorax 1999;54:947-952. and embriyonic development of human para- nasal sinuses. J Otolaryngol 1994;23:239-43. Aygun N, Yousem ND. Imaging of the nasal cavities, paranasal sinuses, nasopharynx, orbits, infra- Watelet JB, Van Cauwenberge P. Applied anatomy and temporal fossa, pterygomaxillary fissure, parap- physiology of the nose and paranasal sinuses. haryngeal space, andbase of skull. In: Snow JB and Allergy 1999;54:14-25. Wackym PA eds. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 17th ed. Ontario: BC Wright ED, Bolger WE. The bulla ethmoidalis: lamella or Decker; 2009. pp. 501-17. a true cell? J Otolaryngol 2001;30:162-6. Marks SC. Nasal and Sinus Surgery, W.B. Saunders Co., Wormald PJ. Endoscopic sinus surgery. In: Anatomy of Philadelphia, 2000. the Frontal Recess and Frontal Sinus. New York: Thieme; 2005. McCaffrey, Thomas V., Rhinologic Diagnosis and Treatment, Thieme, New York, 1997. Zinreich SJ. Functional anatomy and computed tomography imaging paranasal sinuses. Am J McCaffrey, Thomas V., “Nasal Function and Evaluation,” Med Sci 1998;361:2-12. Byron J. Bailey’s Head and Neck Surgery Otolaryngology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001. pp 261-71. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple BF, Nicklas RA, Bachert C, Baraniuk J, Baroody FM, Benninger MS, Brook I, Chowdhury BA, Druce HM, Durham S, Ferguson B, Gwaltney JM Jr, Kaliner M, Kennedy DW, Lund V, Naclerio R, Pawankar R, Piccirillo JF, Rohane P, Simon R, Slavin RG, Togias A, Wald ER, Zinreich SJ; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American Academy of Otolaryngic Allergy; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; American College of Allergy, Asthma and Immunology; American Rhinologic Society. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:S1-62.

172 / BURUN VE PARANAZAL SİNÜSLERİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ Çoğu konjenital nazal deformite üç embri- hattı boyunca orta hat nöral oluğu gelişir, kalın-yolojik zonda oluşan gelişimsel soruna bağlı laşır, derinleşir ve nöral tüp halini alır, sefalik ucuoluşur; primer beyin keseciklerini oluşturur (Şekil 2.1). - Anterior nöropor, Yirmi ile 30. günler arasında bukkofaringeal - Santral orta yüz, membran kaybolur ve primitif nazal kavite oluşur. - Nazobukkal membran. Embriyoloji Eksternal burun gelişimi Burun gelişimi 3 faza ayrılabilir; - İskelet öncesi faz: Nazal plakodların çev- Nöral krest hücreleri yüz gelişiminde kilit rol oynar. Nöral oluk kapandığında nöral krest resindeki mezenkimal şişliklerin gelişimi hücreleri göz çevresinden frontonazal çıkıntıya söz konusudur, migre olurlar. - Kondrokranial faz: Kıkırdak çatı gelişir, - Ossifikasyon fazı: Hücresel elemanların Yaklaşık olarak 4. - 5. haftada santralde yüzün akımı ve nazal iskeletin füzyonu söz konu- merkezini oluşturacak olan stomedium görülür. sudur. Faringeal arkların ilk çifti stomediumu çevreler. Gelişimin 3. haftasında embriyonun kauda- Daha sonra stomedium 5 mezenkimal kabarıklıklinde ektodermal hücreler mediale göç eder ve (frontonazal, maksiller [çift], mandibüler [çift]) ilenotokondral çıkıntıyı oluşturur. Aynı haftada çevrelenir. Yüzey ektodermden kaynaklananayrıca sefalik bölgedeki ektoderm ve endoderm nazal plakod 5. haftada frontonazal kabarıklıkyapışık hale gelir ve primitif yutağın ön sınırını lateral kısmında belirir ve genişler (Şekil 1.1).oluşturan bukkofaringeal membranı oluşturur.Bu haftanın sonunda embriyonun dorsal orta Altıncı haftada plakodların ortasında nazal çukurlar (nazal pit) belirir ve derinleşir. Bu Şekil 2.1: Orta hatta nöral oluğun gelişimi ve nöral çukur plakodları medial ve lateral nazal tüp halini alması, sefalik uç primer beyin çıkıntılar olarak iki parçaya bölmüştür (İnva- keseciklerini oluşturacaktır. ginasyon sürdükçe her çukuru çevreleyen doku köprüleri nazal çıkıntıları oluşturur.) Burun frontonazal çıkıntı ve iki nazal pla- koddan gelişmektedir denebilir. Bu haftada ayrıca medial nazal çıkıntılar gelecekteki nazal dorsum, septum ve kolu- mellayı oluşturmak üzere birleşmektedirler. Medial nazal çıkıntıların inferior kısımları da birleşerek intermaksiller çıkıntıyı (premaksilla ve filtrumu oluşturur) oluşturur. Bu çıkıntı daha sonra maksiller kabarıklık ile birleşerek üst dudağı oluşturacaktır. Lateral nazal çıkıntılar ise nazal alaları oluş- turur (Şekil 1.1-2). Yedinci haftada maksiller kabarıklık ile lateral nazal kabarıklığı birbirinden ayıran depresyon ileride nazolakrimal aparatı oluşturacak olan nazolakrimal oluk adını alır. Eksternal burun orta

18 o Anterior nazal atrezi (genelde tek taraı), kısmı frontonazal çıkıntıları oluşturmak için birleşen medial nazal foldların kaudal progres- o Arini (genelde tek taraı), yonundan gelişir. Üç çift kondrifikasyon merkezi lateral nazal kıkırdakları oluşturur. Nazal sep- o Polirini, tumun kemik formasyonu sekizinci haftada olur. o Proboskis lateralis, İnternal burun gelişimi o Burunda fazladan diş (Gardner send- romunda sık), Paraaksiyel mezodermde nazal çukurların çökmesi ile anterior nares gelişir. Primitif nazal o Bifid burun, kavite başlangıçta tek bir oda halindedir, nazal kese ve ağız tavanı ektodermleri bitişir ve o Yarık dudak damak, oronazal septumu oluşturur. Bu yapının incel- mesi ile nazal kavite ve farinksi birbirinden o Koanal atrezi, ayıran oronazal membran oluşur. Daha sonraları bu membran dejenere olarak koana oluşacaktır. - Doğumsal kitleler Nazal septum 5. haftada frontonazal çıkıntı- o Nörojenik kitleler, dan anterior-posterior yönde büyüyerek geliş- meye başlar ve sonunda mezenkim uzantısı olan • Nazal gliom, tektoseptal genişleme ile birleşir. Frontonazal çıkıntı, tektoseptal genişleme ve palatin çıkın- • Ensefalosel, tıların birleşmesi ile oral ve nazal kaviteler yanı sıra sağ ve sol nazal odalar da birbirinden ayrılır. • Nörofibrom, Yaklaşık olarak 6. hafta ortalarında lateral o Ektodermal kitleler, nazal duvar gelişimi olur. Nazal kavite yüksel- dikçe inferior, orta ve superior konkayı oluştu- • Dermoid kist, racak olan ektodermal katlantılar belirir. Bir yandan da paranazal sinüsler gelişmeye başlar. • Epidermoid kist, Sınıama o Mezodermal kitleler, Konjenital nazal deformiteler 4 ana katego- • Hemanjiom, ride sınıanabilir; o Herediter Hemorjik Telanjektazi (Osler - Tip 1 – Hipoplazi ve atrofi, Weber Randu), - Tip 2 – Hiperplazi ve dublikasyon, o von Willebrand hastalığı, - Tip 3 – Kleftler, Nazal Dermoid - Tip 4 – Neoplazmlar ve vasküler anoma- En sık konjenital nazal orta hat kitlesidir. Baş liler. boyun dermoidlerinin yaklaşık %3-12’si, tüm dermoidlerin de %1-3’ü nazal dermoidlerdir. Nazal hipoplazi görülen kraniofasial send- romlar; Nazal dermoidler değişken miktarda kıl folikülleri, sebase glandlar ve ekrin glandlar gibi - Apert sendromu, cilt elemanları içeren epitel döşeli kavite veya sinüslerdir. Burun sırtında epitel ile döşeli kısa bir - Fraser sendromu, traktustan, nazal dorsumun cildini geçip sep- tumun içinden duraya ya da serebral ventriküle - Binder sendromu, dek uzanabilen traksusa kadar olan anomalileri kapsar. Traktus boyunca oluşabilen dilatasyonlar - Kraniofasial mikozomi, dermoid kist olarak tanımlanır. Bazen burun sırtında, septumda veya intrakranyal bölgede - Goldenhar sendromu. traktus olmadan izole kitle olarak da görülebil- mektedirler. Bir diğer sınıamada doğumsal anomaliler ve doğumsal kitleler olarak iki kategori oluşturul- Deri eklerini içermesi dermoid kisti basit muştur; epidermal inklüzyon kistinden ayırır. - Doğumsal anomaliler Etyolojide geniş kabul gören teori, nazal iskelet ön duvarı ile frontal ve nazal kemikler arasında olan prenazal boşluk ve fontikulusa

odaklanır (Şekil 2.2). Normal fetal gelişimde 19foramen çekum ve fontikulus ossifikasyon ilekapanmaktadır. Bu bölgedeki kapanma kusur- Komplikasyonlar;ları, dermal yapıların arada sıkışması veya - İntermittent enamasyon,yapıların invaginasyonuna yol açabilir. Ayrıca - Apse,dura nazal kaviteden çekilirken cildi de arkasın- - Osteomiyelit,da sürükleyebilir (Luongo’nun prenazal teorisi). - Burun kökünde genişleme, - Menenjit, Şekil 2.2: Prenazal boşluk, foramen çekum (Fc) ve - Serebral apse olabilir.fontikulus (Fn) ilişkisi N: Nazal kemik B: Beyin D: Dura Stabil olgularda tedavi için çocuk 2-5 yaşına gelene kadar beklenmelidir. F: Frontal kemik Nazal Gliom Nazal gliom ve ensefalosel klinik görünüm- Nazal dermoidler kolumelladan glabellaya leri ve embriyogenezleri açısından birbirleriylekadar herhangi bir yerde görülebilirler. Tek veya ilişkilidir. Gliom ekstradural bölgede kapsülsüzmuliple olabilir, kitle veya çukurluk şeklinde glial doku birikimidir. Gerçek bir tümör değildir.görülebilir. Ancak genellikle orta hatta, dorsum- Ensefaloselin aksine subaraknoid boşluk veda görülürler. Sıklıkla doğumda görülürler ancak intrakranial bölge ile bağlantısı yoktur (Şekil 2.3).bazen erişkin döneme kadar bulgu vermeyebilir. Gelişimlerinde;Akıntı da olabilen kıl ve sebasöz materyal içe- - Olfaktör bulbus glial dokusunun kribri-rirler. form plate füzyonu esnasında sıkışması, Teratom = 3 tabakayıda içerir. - Ektopik nöral doku hücreleri, Dermoid = ektoderm ve mezoderm içerir. - Sıkışmış ensefalosel, - Anterior nöroporun (fontikulus frontalis) Dermoidler bazen intrakranial bölgeye iler-leyebilir ve bu durumda özellikle ensefaloselden uygunsuz kapanması teorileri söz konu-ayırt edilmelidir. Santral sinir sistemi ile ilişki sudur.%4-45 oranında bildirilmiştir. Diğer konjenitalanomalilerle birliktelik ise %5-41 olarak bildi- Şekil 2.3: Ensefalosel, gliom ve dermoidin santral sinirrilmiştir. Ensefalosel ağlama ile büyüme göste- sistemi ilişkisi G: Gliom E: Ensefalosel D: Dermoidrirken dermoidlerde görülmez. Sıklıkla çocukluk çağında gürülür ve erkek- Ayrıca BT ve MRG bulguları da tanısal değer lerde biraz daha sıktır (E/K 3/2). Çoğu olgutaşır. Foramen çekum genişlemesi ve bifid krista sporadik olmakla birlikte ailesel ilişki de bildiril-galli intrakranial dermoidler için özel bulgulardır. miştir. Tedavide tüm traktus ve kistin çıkarılması Gliomların;gerekir. Rekürrens %5.5 civarında bildirilmiştir. - %60'ı ekstranazal,Hastada radyolojik olarak ya da menenjit nede- - %30'u intranazaldir,niyle intrakranial yayılımdan şüpheleniliyorsa - %10’u her iki komponenti (kombine) içerir.kraniofasial yaklaşım yapılmalıdır. Dermoidlerden farklı olarak orta hatta olmaları veya cilt ile bağlantı şart değildir.Komprese olma-

20 de, bunların da %15’i nazal bölgede görülmek- tedir yan bir yapıları vardır, transiluminasyon göstermez ve valsalva ile boyutları artmaz. Ekstranazal Nazal ensefalosel, sinsipital ve bazal ense- gliomlar sıklıkla glabella seviyesinde görülür falosel olmak üzere ikiye ayrılır, bazı olgular ancak lateralde nazomaksiller sütür hattında da kombine olabilir; görülebilmektedir. - Sinsipyal (%60) --- Burun sırtında, İntranazal gliomlar sıklıkla orta konka ve daha üst seviyeleri tutar ve görünüm olarak o Nazofrontal, nazal polipleri taklit eder. Nazal septum kaynaklı gliom da bildirilmiştir. o Nazoetmoidal, o Nazoorbital, Gliomların yaklaşık %15’i foramen çekum - Bazal (%30) --- Kafa tabanında, veya fontikulus yoluyla dura ile bağlantılıdır, o Transorbital, santral sinir sistemi ile bağlantı yoktur. Bu o Sfenoetmoidal, durum intranazal gliomlarda %35, ekst- o Transsfenoidlal, ranazal gliomlarda %9 olarak bildirilmiştir. o Sfenoorbital, Kombine gliomlar genellikle kum saati şek- - Kombine (%10). lindedir. Bazı kaynaklarda ise oksipital (%75), sinsipyal Genellikle burun tıkanıklığı, burunda kitle, (%15) ve bazal (%10) ensefalosel şeklinde sınıf- beslenme problemi, epistaksis veya BOS kaçağı lanmaktadır. olarak klinik verir. Geniş lezyonlarda distopia kantorum veya hipertelorizm görülebilir. Histopatolojik incelemede; Pembe-kırmızı polipoid kitlelerdir. Ağlama, jugu- ler ven basısı veya valsalva ile genişlemezler - Glial komponent (kollajen ile çevrili (negatif Furstenberg belirtisi). astrositler), Ayırıcı tanı ensefalosel ve dermoid kist ile - Submukozal glandüler komponent, yapılmalıdır. İntranazal gliom ile ensefaloselin karışma ihtimali daha yüksektir. Ensefaloselin - Bazen septal kıkırdak ve kalsifikasyon, aksine komprese olmaz ve daha serttir. Ensefa- loselde radyografilerde her zaman kemik defekti - Ependimal doku (gliomdan farkı) içer- mevcuttur. Ayrıca ensefaloselde Furstenberg mektedirler. belirtisi pozitiftir. Sinsipyal ensefaloseller glabella civarında bir Bu lezyonlarda preoperatif biyopsi yapıl- kitle şeklinde görülmelerine rağmen, bazal mamalıdır. ensefaloseller uzun süre klinik vermeyebilir. Ekstranazal gliomların tedavisinde dermoid- Erkek kadın eşitliği söz konusudur. Bazı send- lerdeki gibi tam eksizyon en uygun yöntemdir. romlarda (Ehlers-Danlos sendromu, Beckwith- İntranazal gliomlarda ise eksternal etmoidek- Wiedemann sendromu, frontonazal displazi) tomi yaklaşımı veya kraniotomi yapılır. ensefalosel görülse de ailesel değildir. Nazal Ensefalosel Bir hastada ensefalosel varsa %30-40 ihti- malle başka anomalilerde vardır. Ensefalosel, kranial defektin her zaman bulunduğu, meninks ve beynin ekstrakranial Hastalarda rinore, rekürren menenjit öyküsü, herniasyonudur (Şekil 2.3). 1/35.000 görülür, geniş burun veya hiperteleorizm (distopia güney Asya ve Rusya’da insidans 1/6000 canlı kantorum) bulguları olabilir. doğum olarak bildirilmektedir. Sadece meninks (meningosel), beyin dokusu ve meninks (ense- Beckwith-Wiedemann sendromu; falomeningosel) içerebilir veya ventrikül ile ilişkide (ensefalomeningosistosel) olabilmektedir. - Gigantizm, - Makroglossi, Etyoloji gliomlar ile benzerdir, konjenital - Makrosomi, veya akkiz olabilir. - Ekzoftalmus, Ensefalosellerin yaklaşık %20’si kranial bölge-

- Neonatal hipoglisemi, 21 - Multiple orta hat defektleri (ensefalosel, - Sfenoetmoidal; Kribriform plate, poste- omfalosel gibi). rior etmoidler ile sfenoid arasında defekt mevcuttur,Ensefalosel; - Yumuşak, - Transsfenoidal; Kribriform plate, posteri- - Mavimsi, orunda posterior klinoide uzanan geniş - Komprese olabilir, bir defekt mevcuttur, - Pulsatil, - Pozitif Furtsenberg, - Sfenoorbital; fissura orbitalis superiordan geçerek orbita içine giren bir kitle sözGliom; konusudur. - Sert, - Pembe - kırmızı, Biyopsi kesinlikle kontrendikedir. Enfsefa- - Komprese olmaz, loselde kitle giderek büyüyeceği için ilk aylarda - Nonpulsatil, hemen tedavi edilmelidir. Defekt 6 mm’den daha - Negatif Furtsenberg, büyük ise kıkırdak ya da kemik yerleştirilerek onarım önerilir. Dermoid, gliom ve ensefalosellerde küçük ve orta büyüklükte lezyonlarda, intrakranial ilişki de yoksa transvers rinotomi insizyonu (Şekil 2.4) ile eksizyon önerilir. Görüş için gerekirse medial veya lateral osteotomiler de yapılabilir. Dermoid; Şekil 2.4: Transvers rinotomi insizyonları - Fistül traktı, Daha geniş lezyonlarda özellikle de alt 2/3 burunu tutan lezyonlarda tripod-eversiyon - Saç, rinotomi yaklaşımı önerilir (Şekil 2.5). Transvers kolumellar insizyon ve üst lateral kıkırdak – alt - Purulan drenaj, lateral kıkırdak arasına ilerleyen transfiksiyon insizyonu ile birleştirilir. Paraalar insizyon - Orta hatta. eklenerek burun superiora döndürülebilir. Sinsipiyal ensefaloselde krista galli ante- Şekil 2.5: Eversiyon rinotomiriorunda frontal ve etmoid kemik arasındadefekt söz konusudur. Olguların yaklaşık yarısı Çok geniş lezyonlarda, intrakranial ilişki deorta hattadır. Çoğu hastada lezyon glabelladadır. olabilen durumlarda longitidunal zig-zag rinotomi önerilir. - Nazofrontal (alın); Orta hatta frontal ve nazal kemik arasından geçerek burun kökünde kitle yapar, - Nazoetmoidal (dorsum); Kitle nazal, frontal ve etmoid kemikler arasından geçerek burun sırtında kemik-kıkırdak bileşkededir, - Nazoorbital (orbita); Kitle lakrimal, frontal ve ethmoid kemikler arasından geçerek medial kantus hizasında belirir. Bazal ensefalosel daha seyrektir. Herniasyonorbital çatıdan, kribriform plate'den veya fora-men ovaleden olabilir. Bunun da alt gruplarıvardır; - Transetmoidal; Kribriform plate, superior meatusta orta konka medialinde defekt mevcuttur,

22 Parsiyel agenezi de nadirdir, hiperteleorizm eşlik eder. Şekil 2.6: Longitidunal zig-zag rinotomi Polirini Orta Hat Fasial Anomalileri Nöral krest hücrelerindeki göç sırasında Çok nadirdir, tam gelişmiş iki burun vardır. sayısal bir azlık sonucu gelişirler ve şiddetleri Embriyoda medial nazal çıkıntıların dublikas- değişkendir. Birçok fasial kleft klasifikasyon yonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Her iki sistemi (DeMyer, Sedano ve Tessier) vardır. burunun mediali eksize edilir. Nazal kleft nadirdir ve medial ve lateral kleft şeklinde olabilir. Sıklıkla diğer konjenital anoma- Nazofaringeal Teratom ve Epignatus lilerle veya sendromlarla (frontonazal displazi, Goldenhar-Gorlin sendromu gibi) ilişkilidir. Teratomlar üç embriyonik tabakadan da Nazal kleftler basit bir oluktan iki taraf buru- dokular içerir. Bazen teratom kol(lar) gibi nu birbirinden tamamen ayıran komplet bölün- organ sistemleri içinde farklılaşma göste- meye kadar değişebilir. rirler (epignatus). Proboskis Laterlais Konjenital tubuler burun olarak da bilinir ve Teratom oluşumu teorileri; çok nadir rastlanan bir anomalidir. Gelişim sırasında medial ve lateral nazal çıkıntıların - Teratomlar germ hücrelerinin patoje- gelişim yetersizliği veya yokluğu nedeni ile nik gelişiminden kaynaklanır, maksiller çıkıntının karşı taraf nazal çıkıntısı ile birleşmesi sonucu oluşur. Bir taraf burun gelişimi - Güçlü hücreler embriyolojik organizas- yetersizdir ve yerinde medial kantusa yapışık cilt yondan kaçıp daha sonra teratomları ile döşeli tubuler bir yapı vardır. oluşturur, Proboskis lateraliste bir taraf nazal kavite ve paranazal sinüsler yoktur. Nazolakrimal kanal - Teratom bir embriyo içinde büyüyen kör uç şeklinde sonlanır. Diğer fasial anomalilerle diğer bir ikiz embriyodur. birlikte olabilir. Arini Fasial Disostozlar Eksternal burun, nazal kaviteler, olfaktör bulbus ve olfaktör sinir yoktur. Maksilla hipop- - Treacher – Collins Sendromu, lazisi, küçük yüksek arklı damak ve hiperte- leorizm görülür. Oküler ve santral sinir sistemi o Mandibulofasial disostoz olarak da anomalileri ile birliktedir. bilinir, Çok nadirdir, trizomi 10, 13 ve 21, kromozom 9 inversiyonu ve kromozom 3 ve 12 translokas- o Canlı doğumların 1/25.000 – yonu ile ilişki bildirilmiştir. 1/50.000’inde bildirilmiştir, Cerrahi tedavi aşamalıdır ve yaklaşık 5 yaşın- da başlar. Son cerrahi yaklaşık pubertede yapılır. o Burun normal büyüklüktedir ancak malar gelişim yetersizliği ve hipoplas- tik supraorbital ridge nedeni ile burun geniş görünür, o Hastaların 1/3’ünde yarık damak vardır, o Otozomal dominant kalıtılır, o 5q31.3–33.3’te TCOF1 geninde mutas- yon vardır, - Crouzon Sendromu, o Otozomal dominant kalıtılır, o Canlı doğumların 1/60.000’inde bildi- rilmiştir, o Kranial sütürlerde erken kapanma ile karakterizedir, o 10q25-10q26 bölgesinde Fibroblast growth faktör reseptör-2 (FGFR2) ve 3’te mutasyon vardır, o Kraniosinostozis genellikle hayatın ilk yılında başlar 2 veya 3 yaşında ta- mamlanır,

o Düzleşmiş sfenoid kemik, 23 o Sığ orbitalar, Yarık dudaklı hastaların %50’sinde yarık damak bulunmaktadır. o Hidrosefali, Etyoloji kesin olarak net olmamakla birlikte o Hiperteleorizm, damak dudak yarıklarının genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimiyle meydana geldiği düşü- o Papağan gagası burun, nülmektedir. Dudak damak yarığı oluşumunda suçlanan ana genler MSX1 ve MTHFR genidir. o Koanal atrezi veya stenoz, Tek yumurta ikizlerinde yarık damak dudak oluşumunun %100 uyumlu olmaması genetik o Dar-yüksek veya yarık damak, faktörlerin tek başına etkili olmadığını göster- mektedir. Gebelik döneminde beslenme alışkan- - Apert sendromu, lığı, anti-epileptik ilaç kullanımı, alkol ve sigara kullanımı, folik asit ve multivitamin eksiklikleri, o Otozomal dominant kalıtılır, viral enfeksiyonlar gibi çevresel faktörlerin etkisi araştırılmıştır. Bir çalışmada, sigara kullanımının o Kraniosinostozis söz konusudur ve dudak damak yarığı oluşumuna etkisi %4, çift erken (3 ay) gelişir, taraı dudak damak yarığı oluşumuna ise etkisinin %12 olduğu bildirilmiştir. o Fontaneller geniştir ve geç kapanır, Maternal folik asit eksikliği fetüste; o Canlı doğumların 1/60.000’inde bil- dirilmiştir, - Nöral tüp defektleri, o Multiple gen anomalileri söz konu- - Down sendromu, sudur, - Gelisim geriligi, o Düzleşmiş asimetrik yüz, - Hipodonti, o Maksiller hipoplazi, - Kol ve bacak anomalileri, o Belirgin derecede basık burun, - Üriner sistem anomalileri, o Koanal atrezi veya stenoz vardır. - İzole damak dudak yarığı ile ilişkili - Hutchinson – Gilford progeria sendromu, bulunmuştur. o Canlı doğumların 1/4.000.000’unda Çalışmalarda maternal folat eksikliğinin bildirilmiştir, giderilmesi ile nöral tüp defekti oluşumunun azaltılabileceği belirtilmiştir. o Sklerodermatöz cilt değişiklikleri, Yapılan bazı çalışmalarda steroid verilen o Gaga burun, hayvanlarda damak dudak yarığı görülmesi, gebelikte steroid kullanımının risk faktörleri o Kepçe kulak, arasında sayılmasına neden olmuştur. o İnce dudaklar, Olgularda erkek baskınlığı vardır. Olguların yarısı yarık dudak ve damak iken, %30’u sadece o Geniş anterior fontanel, damak, %20’si tek başına yarık dudaktır. Sol, sağ ve bilateral dağılımı ise 6:3:1 şeklindedir. o Belirgin gözler, Damak ve Dudakların Embriyolojik Gelisimi o Orta yüz hipoplazisi, İntrauterin hayatın ilk haftalarında anterior o Mikrognati, nöral tüpün dorsalinden köken alan nöral krest hücreleri mezenkim hücreleri ile yüz taslağını o 1q21.1-1q21.3’teki LMNA geninde oluşturmak üzere birleşir. Yüz taslağında burun, mutasyon çoğu olguda sorumludur, ağız, dudak ve damağı oluşturacak olan nazal, maksiller ve mandibuler çıkıntılar bulunmaktadır o Otozomal dominant kalıtılır. (Şekil 1.1 – 2.7-9). Yarık Damak ve Dudak Yarık dudak deformitesi en sık baş boyunkonjenital anomalilerindendir. Tek başına veyakombine yarık dudak damak insidansı 1/700 ile1/4000 canlı doğum arasında değişmektedir.Oranların bu kadar değişik olmasının nedenlericoğrafi, etnik köken ve kalıtım kalıplarınınfarklılıkları olabileceği gibi yarığın tipine göre defarklılıklar görülmektedir.

24 Primer damak maksillanın kama şeklinde bir mezenkimal kitlesi olan intermaksillar segmen- Şekil 2.7: Yüz taslağını oluşturacak olan nazal, tinden gelişmeye başlar ve maksillanın pre- maksiller ve mandibüler çıkıntılar (6. hafta) maksiller parçasını oluşturur. Sekonder damak, insanlarda sert ve yumuşak damağın %90’ını Şekil 2.8: 7. Hafta sonunda yüz görünümü kapsar. Sekonder damak gelisimi 3 evreye ayrıl- mıştır; Şekil 2.9: 10. Hastada yüz görünümü - 1. evrede (6. gestasyonel hafta) maksiller Damak, primer damak ve sekonder damak çıkıntılardan uzanan iki mezenkimal çıkın- olarak üzere iki taslaktan gelişmektedir. Süreç tı (lateral palatin prosses) gelişen dilin her intrauterin hayatın 5. haftasının sonunda başlar iki yanında dikey düzlemde harekete baş- ve yaklaşık olarak 12. hafta da sona erer (Şekil lar, 1.2). - 2. evrede (7 ve 8. gestasyonel haftalar) palatin çıkıntıların uzamasıyla dilin üze- rinde yatay konuma çıkarlar, - 3. evrede (9 - 10. gestasyonel haftalar) yatay konuma gelen hücreler birbirine yaklaşarak birleşirler, ayrıca nazal septum ve primer damağın posterior parçalarıyla da birleşerek sekonder damağı oluştu- rurlar, Bu sırada primer damak da gelişimine devam ederek kemik oluşumu başlar, kesici dişlerin gömüldüğü premaksilar parça oluşur (Şekil 1.2). Palatin çıkıntıların posteior kısımları kemik- leşmez ve yumuşak damağı oluşturmak için kaynaşırlar. Özetle; palatogenezis 5-12 haftalar arasında gerçekleşir. Medial nazal çıkıntılar inter- maksiller segmenti (premaksillayı [primer damak] oluşturur) oluşturmak üzere birleşir. İntermaksiller segmentin ipsilateral maksiller kabarıklık ile birleşmesindeki defekt unila- teral yarık dudak gelişimine neden olur. Yarık primer damak deformitesi eşlik edebilir veya etmeyebilir. Bilateral birleşme defekti de bilateral yarık nedenidir. Sekonder damak maksiller kabarıklıklardan büyüme şeklinde gelişen palatin tabaka tarafından oluşturulur. Altıncı haftada bu yapılar oblik şekilde aşağı yönde açılanır ve 7. haftada dil üzerinde horizontal planda migre olurlar ve medialde birleşerek sekonder da- mağı oluştururlar. Bu füzyon 8. haftada insisiv foramenden başlar, anteriordan posteriora doğrudur ve 12. haftada uvula füzyonu ile sona erer (Şekil 1.2). Alt dudaklar mandibuler çıkıntılardan yakla- şık 11 - 12. haftalarda meydana gelmektedir. Üst

25dudak ise maksiller çıkıntı tarafından oluşturulur. Şekil 2.12: Unilateral inkomplet yarıkMaksiller çıkıntılar mediale göç ederken lateralve medial nazal çıkıntıları da mediale doğru iter. Nazal deformitenin derecesi, yarık dudağın derecesi ile doğru orantılıdır (Tablo 2.1); Medial nazal çıkıntıdan; - Burun ucu, Tablo 2.1: Yarık dudak ve damaklı hastalarda en - Filtrum, sık rastlanan nazal deformiteler - Premaksiller ve primer damak ortaya Unilateral Nazal tip yarık tarafına eğilmiştir, çıkar. Bilateral Mandibuler çıkıntılardan; Yarık tarafında alar kıkırdakta kısa - Alt çene, medial krus, uzun lateral krus mev- - Dudaklar, cuttur, alar kıkırdak yassılaşmıştır, - Alt yanaklar oluşur. Maksiller çıkıntılardan; Lateral krus kaudale yer değiştir- - Üst dudak ve miştir, - Yanaklar gelişir. Yarık dudak; Kolumella ve septum orbikularis - Komplet: Damağın burun oluğundan sert oris kasının çekmesi ile sağlam tarafa kaymıştır, damakta alveolusa kadar uzanan ayrılma mevcuttur. Unilateral veya bilateral ola- Alar kıkırdak lateral fasial kasların bilir (Şekil 2.10-11), etkisiyle laterale, oral kasların etki- - İnkomplet: Köprü tarzında cilt altında siyle aşağıya ve maksilla hipop- değişken genişlikte yarık mevcuttur lazisi nedeniyle arkaya deplasedir, (Simonart Bandı) (Şekil 2.12). Yarık tarafında nazal kemik daha Şekil 2.10: Unilateral komplet yarık vertikaldir, nostril ise daha horizon- taldir, Kolumellar uzunluk çok azalmıştır, Premaksilla anterior-superiora kay- mıştır, Alalar laterale kaymış, nostrillerin horizontal akslı olmasına neden olmuştur, Komplet bir yarıkta nazal kavite tabanı bulun- mayabilirken inkomplet yarıkta çentiklidir. Dudak tedavisinde 10’lar kuralı; - 10 haftalık olması, - 10 pound olması ve - Hemoglobinin en az 10 olması dudak tedavisinde yeterli özelliklerdir.Şekil 2.11: Bilateral komplet yarık Tedavide çoğu cerrah yaşamın ilk yılında yapılan ilk yarık dudak tamiri seansında alt lateral kıkırdak üzerindeki cilt - yumuşak dokuyu

26 - İnkomplet (Sekonder damak yarıkları): İnsisiv foramene kadar uzanan geniş yeniden düzenlemeyi tercih eder. Yarık dudak defektlerden, yumuşak damağın poste- onarımında; rior bölümünün dar defektlerine kadar değişken şekillerdedir. - Millard onarımı en sık uygulanan onarım şeklidir. Medialdeki dudak bölümü aşa- - Submukozal: Levator palatini kasların ğıya doğru rotasyonla çevrilir, lateral ayrılmasından kaynaklanır. Üstündeki dudak parçası defektin içine doğru, du- mukoza sağlamdır. dak burun oluğunun hemen altında ilerletilir (Şekil 2.13). Yarık damak tedavisi öncelikle konuşma ile ilgilidir. Erken damak onarımı motor ve konuşma - Tennison-Randal onarımında zig-zag tar- becerileri normal gelişen çocuklarda uygulanır zında kapatma uygulanır. Medial yarık (7-9 ay). Sendromik olgularda ve konuşma be- segmentinin alt kısmına horizontale cerisi geri kalan çocuklarda tedavi 18-24 aya yakın bir insizyon yapılır ve trianguler kadar ertelenebilir. parça lateral ep içinde şekillendirilerek defekti kapatacak şekilde uydurulur. - V-Y geri itme (Veau-Wardill-Kilner ona- Dudak alt bölümüne uyan bölgede Z rımı) prosedüründe insizyon sert damağın plasti uygulanır (Şekil 2.14). arka kenarının hemen gerisinden yapılır. Açık bölümler anterior kısımda bırakılarak yumuşak damak uzunluğunda düzeltme gerçekleştirilir (Şekil 2.15). Şekil 2.13: Millard onarımı Şekil 2.15: V-Y geri itme eb Şekil 2.14: Tennison-Randal onarımı - İki epli palatoplastide iki taraı geniş ep kullanılır. Von Langerbeck tekniğinin Nostrilin yassılaşmış görünümü cilt – yumu- genişletilmiş şekli de denebilir. Serbest-şak doku kompleksinin mediale doğru dikişlerle leştirme insizyonları alveolar kenar arka-çekilmesi yoluyla giderilebilir. Bu manevra ile tip sından yarık kenarı önüne getirilerekdefinisyonu da arttırılmış olur. Bir sonraki seans- yapılır.ta kaydırma epleri ile alar taban repozisyonuyapılır. Bu işlem 4-6 yaşlarında yapılabilir. 8-12 - Karşılıklı çift Z plasti dar ve submukozalyaşlarında ortodontik tedavi planlanır. Son yarıklarda iyi bir seçenektir. Hem uzunlukdüzeltici rinoplasti girişimi ile 16-18 yaşlarında arttırılır hem de Levator palatin kasınyapılmalıdır. üzerinin örtülmesi sağlanır. Yarık damak; Hemanjiom - Komplet: Komplet yarık dudakla birliktedir. - Çocukluk döneminde en sık baş boyun tümörüdür, - Tipleri: o Kapiller, o Kavernöz, o Hipertrofik, o Mikst, - Gözlem en iyi yaklaşımdır,

- Prognoz belirleyicileri; 27 o Anatomik yerleşim (solunum şikayet- Koanal atrezide anatomi; leri), - Dar nazal kavite, o Boyut (derinlik, genişlik), - Pterigoid plate ile lateral kemik tıkanıklık, o Primer tedavi seçimidir. - Vomer kalınlaşması ile medial obstruksi- Konjenital piriform apertür stenozu yon, - Maksilla nazal çıkıntısının fazla büyü- - Membranöz obstruksiyon. mesi neticesinde oluşur, Brown ve arkadaşlarının çalışmasında saf - Holoprosensefali ve santral mega insi- kemik atrezi insidansı %29, kemik –membranöz zör deformiteleri ile ilişkili olabilir. (mikst) atrezi %79 olarak bildirilmiştir. Saf memb- ranöz olguya rastlanmamıştır. Nazolakrimal duktus kisti Koanada atretik plak gelişiminde 4 teori - Tüm yenidoğanların yaklaşık %30’unda mevcuttur; bir derecede nazolakrimal duktus tıka- nıklığı oluşabilmektedir ancak inferior - Bukkofaringeal membranın anormal per- meada semptomatik kist çok nadirdir, sistansı, - Özellikle bilateral olduğunda solunum - Nazobukkal membranın anormal persis- sıkıntısına neden olabilir, tansı, - Semptomatik kistler marsupialize edilir. - Koanada adezyonlara neden olan hatalı mezodermal yerleşim, Koanal Atrezi - Koanal alana nöral krest hücrelerinin Nazal çukurlar derinleşir ve bukkal kavite hatalı yönelimi (en popüler teori).üzerinde nazal poşları oluşturur. Nazobukkalmembran, nazal poşlar ile primitif nazofaringeal 6. gestasyonel hafta;/ oral kaviteleri birbirinden ayırır ve koanal at-reziler bu membranın 5-8. haftalarında gerçek- - Stomodeum,leşen rüptüründeki yetersizlik sonucu gelişir. Birdiğer teori de nöral krest hücrelerinin hatalı - Nazobukkal membran,migrasyonudur. - Dil, Koanal atrezi insidansı 5000 - 8000 doğumdabir olarak bildirilmiştir. Olguların 2/3’ü unilateral - Telensefalik duvar,atrezi şeklindedir. Sıklıkla sağ taraftadır. Atreziliolguların %50’sinde, bilateral atrezililerin de - Nazal çukur,%75’inde başka anomaliler de bulunabilir; - Medial nazal şişlik, - CHARGE sendromu (Hall Hinter Sendro- mu), - Primer damak, - Polidaktili, - Primitive koana, - Nazal, auriküler ve palatal deformiteler, - Oral kavite, - Crouzon sendromu, 7. gestasyonel hafta; - Kraniosinostozis, - Alt dudak, - Mikrosefali; - Dil, - Orbita ve orta yüz hipoplazisi, - Sekonder damak, - Yarık damak, - Üst dudak, - Hiperteleorizm gibi. - Koana, - Primer damak şekillenir. Kızlarda iki kat daha sıktır. Tam olmayan atrezi mevcutsa koanal stenoz denir. Yenidoğanlar ağız solunumunu 4-6 haftada öğrenmektedir ve bilateral atrezisi olan çocuk- larda en belirgin semptom solunum zorluğudur. Beslenme sırasında artar. Ağlama ile siyanoz düzelir.

28 - Sıklıkla orta kulak hastalığı eşlik eder, Tanı 6F kateterin burundan geçirilememesi - Koanal atrezi sıklıkla bilateral ve kemik ile konur. Bilgisayarlı tomografi ile tanı doğrula- yapıdadır, nır ve atrezi komponentleri değerlendirilir. Çekim öncesi burnun temizlenmesi ve vazo- - Kulak anormallikleri %80-100 bildirilmek- konstrüktör uygulanası rezolüsyonu arttırdığın- tedir, dan önerilmektedir. - Fincan kulak görülür, stapes yokluğu, Solunum probleminin giderilmesi başlangıç- hipoplastik inkus, oval pencere yokluğu ta ya oral havayolu konması ya da entübasyon görülebilir, Mondini deformitesi, semisir- ile olur. Mc Govern emziği ile besleme faydalıdır. küler kanalların yokluğu görülebilir, Unilateral atreziler genellikle hayatın ilerle- - Kohlear implant sıklıkla gerekmektedir. yen dönemlerinde tek taraı burun akıntısı ve burun tıkanıklığı şikayeti ile tanınırlar. - CHARGE sendromundaki diğer olası anormallikler multiple kranial sinir parali- Atrezinin açılması için uygulanan yöntemler zileri (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI), fasial paralizi transpalatal cerrahiden transnazal endoskopik (%50-90), yutma güçlükleri (%80), yarık yönteme kaymıştır. En ince kısımdan perforas- dudak/damak (%15-20), trakeo-ösefagial yon yapılarak atretik plak genişletilir. Bu sırada fistül, reü, larigomalazi, laryngeal kleft, orta konka posterior ucu önemli bir landmarktır. arinensefalidir. Bu seviyenin altında kalınmalıdır. Stentleme, mitomisin C gibi fibroblast inhibitörü uygulama, Nazofaringeal Teratom mukozal ep oluşturma halen tartışmalıdır. Teratomlar çocukluk çağının en sık germ Çalışmaların çoğu teknikten bağımsız olarak hücre tümörleridir ve hemen her zaman revizyona giden yüksek rekürrens oranları bildir- benigndir. Üç embriyonik germ tabakasından da mektedir; dokular barındırır. İnfant ve erken çocukluk çağında genellikle ekstragonadal, daha büyük- - Büyük çocuk, lerde ise gonadal olaraka ortaya çıkarlar. - Unilateral atrezi, Baş boyun teratomları (beyin, orbita, orofa- rinks, nazofarinks, servikal) tüm teratomların - Nonsendromik hasta ve %5’inden azdır. 20.000 – 40.000 canlı doğumda bir görülürler. - Minimal mukozal travma ile cerrahi uygu- lama rekürrensi düşüren faktörlerdir. Fetal yutmayı bozan teratomların tanısı intrauterin konabilir. Polihidramniyos ve yüksek CHARGE sendromu (Hall Hinter Sendromu) AFP seviyeleri vardır. - Coloboma, Tedavi boyut ve yerleşime göre planlanan eksizyondur. Rekürrens monitörizasyonunda - Heart defects, AFP seviyeleri kullanılabilir. - Atretic choana, KAYNAKLAR - Retardation of growth, Adil E, Huntley C, Choudhary A, Carr M. Congenital nasal obstruction: clinical and radiologic review. Eur J - Genitourinary disorders, Pediatr 2012;171:641-50. - Ear abnormalities), Bilkay U, Gundogan H, Ozek C, Tokat C, Gurler T, Songur E, Cagdas A. Nasal dermoid sinus cysts and the - 1-10/100.000 görülür, role of open rhinoplasty. Ann Plast Surg 2001;47:8-14 - Chromodomain Helicase DNA-binding protein kodlanmasında sıkıntı vardır, Bloom DC, Carvalho DS, Dory C, Brewster DF, Wickers- ham JK, Kearns DB. Imaging and surgical - CHD-7 geninde problem saptanmıştır, approach of nasal dermoids. Int J Ped Otorhino- laryngol 2002;62:111-22. - Bu gendeki mutasyonların çoğu sporadik otozomal dominant mutasyonlardır, Broekman ML, Hoving EW, Kho KH, Speleman L, Han KS, Hanlo PW. Nasal encephalocele in a child with - İleri baba yaşı suçlanmaktadır, Beckwith-Wiedemann syndrome. J Neurosurg Pediatrics 2008;1:485-7. - Koanal atrezi olguların %50-60’ında var- dır, - Bilateral atreziler kardiyak sorunlarla bir- leşince yüksek mortalite nedeni olabil- mektedir,

Elluru GR, Wootten CT. Congenital Malformations of the 29 nose. In: Cummings CW, ed. Pediatric Otolaryn- gology Head & Neck Surgery 5th edition, St. Knudsen SJ, Bailey BJ. Midline nasal masses. In: Bailey Louis, Mosby; 2010. pp. 2686 – 96. BJ, ed., Head & Neck Surgery- Otolaryngology, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,Burckhardt W, Tobon D. Endoscopic approach to nasal pp. 309-13. glioma. Otolaryngol Head & Neck Surg 1999;120 :747-748. Loke DK, Woolford TJ. Open septorhinoplasty approach for the excision of a dermoid cyst and sinus withDenoyelle F, Ducroz V, Roger G, Garabedian EN. Nasal primary dorsal reconstruction. J Laryngol Otol dermoid sinus cysts in children. Laryngoscope 2001;115:657-9. 1997;107:795-800. Losee JE, Kirschner RE, Whitaker LA, Bartlett SP.Farrior J, Lee KJ. Embryology of clefts and pouches. In: Congenital nasal anomalies: a classification Lee KJ, editor. Essential Otolaryngology Head and scheme. Plast Reconstr Surg 2004;113:676-89. Neck Surgery. 10th edition. New York: McGraw- Hill; 2012. pp. 269- 84. Marxhall AH, Jones NS, Robertson, IJ. Endoscopic repair of basal encephaloceles. J Laryngol Otol 2001;Feledy JA, Goodman CM, Taylor T, Stal S, Smith B, Hollier 115:545-7. L. Vertical facial distraction in the treatment of arhinia. Plast Reconstr Surg 2004;113:2061-6. Re M, Tarchini P, Macrì G, Pasquini E. Endonasal endoscopic approach for intracranial nasalFrenkiel S. Embryology of the nose and sinuses. In: Tewfik dermoid sinus cysts in children. Int J Pediatr TL, Der Kaloustian VM, eds. Congenital Anomalies Otorhinolaryngol 2012;76:1217-22. of the Ear, Nose, and Throat. NY: Oxford University Press; 1997, pp. 183-7. Okumura M, Francisco RP, Lucato LT, Zerbini MC, Zugaib M. Prenatal detection and postnatal manage-Friedman O, Wang TD, Milczuk HA. Cleft lip and palate. ment of an intranasal glioma. J Pediatr Surg In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al, editors. 2012;47:1951-4. Cummings Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; Post G, McMains KC, Kountakis SE. Adult nasal dermoid 2010. pp. 2659-75. sinus cyst. Am J Otolaryngol 2005;26:403-5.Gujrathi CS, Daniel SJ, James AL, Forte V. Management Rahbar R, Shah P, Mulliken JB, Robson CD, Perez-Atayde of Bilateral Choanal Atresia in the Neonate: an AR, Proctor MR, Kenna MA, Scott MR, McGill TJ, Institutional Review. Int J Ped Otorhinolaryngol Healy GB. The presentation and management of 2004;68:399-407. nasal dermoid: A 30-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:464-71.Hassani ME, Karimi H, Hassani H, Hassani A, Jalili-Manesh M. Heminasal proboscis, a rare craniofacial cleft. Romitti PA. Candidate genes for nonsyndromic cleft lip J Craniofac Surg 2014;25:e7-9. and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consumption: evaluation of genotype-Hengerer AS, Brickman TM, Jeyakumar A. Choanal environment inter- actions from a population- Atresia: Embryologic Analysis and Evolution of based case-control study of orofacial clefts, Treatment, a 30 Year Experience. Laryngoscope Teratology 1999;59:39-50. 2008;118:862-6. Rohrich RJ, Lowe JB, Schwartz MR. The role of openHolland BW, McGuirt WF. Surgical Management of rhinoplasty in the management of nasal dermoid Choanal Atresia: Improved Outcome Using cysts. Plast Reconstr Surg 1999;104:2163-70. Mitomycin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1375-80. Rowe LD. Congenital anomalies of the head and neck. In: Snow JB, Wackym PA, editors. Ballenger’sHuisman TA, Schneider JF, Kellenberger CJ, Martin-Fiori Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. E, Willi UV, Holzmann D. Developmental nasal 17th ed. Shelton, Connecticut: People’s Medical midline masses in children: neuroradiological Publishing House/BC Decker; 2009. pp. 829-38. evaluation. Eur Radiol 2004;14:243-9. Sanlaville D, Verloes A. CHARGE Syndrome: An Update.Ibrahim AA, Magdy EA, Hassab MH. Endoscopic Eur J Hum Gen 2007;15:389-99. Choanoplasty Without Stenting for Congenital Choanal Atresia Repair. Int J Ped Otorhino- Schlosser RJ, Faust RA, Phillips CD, Gross CW. Three laryngol 2010;74:144-50. dimensional computed tomography of con- genital nasal anomalies. International J PedJosephson GD, Vickery CL, Giles WC, Gross CW. Otorhinolaryngol 2002;65:125-31. Transnasal Endoscopic Repair of Congenital Choanal Atresia. Arch Otolaryngol Head and Sessions RB, Picken C. Congenital Anomalies of the nose. Neck Surg 1998; 124:537-40. In: Bailey BJ, ed., Head & Neck Surgery- Otolaryn- gology, Philadelphia, Lippincott Williams &Keller JL, Kacker A. Choanal Atresia, CHARGE Association, Wilkins, 2001, pp. 941-8. and Congenital Nasal Stenosis. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:1343-51. Wang Q, Wang S, Lin S, Chen H, Lu Y. Transnasal Endoscopic Repair of Acquired Posterior Choanal Stenosis and Atresia. Chinese Med J 2008;121:- 1101-4.

30 Zeitouni AG, Shapiro RS. Congenital anomalies of the nose and anterior skull base. In: Tewfik TL, Der Weiss DD, Robson CD, Mulliken JB. Transnasal endos- Kaloustian VM, eds. Congenital Anomalies of the copic excision of midline nasal dermoid from the Ear, Nose, and Throat. NY: Oxford University Press; anterior cranial base. Plast Reconstr Surg 1998; 1997, pp. 189-200. 101:2119-23. Zerris VA, Annino D, Heilman CB. Nasofrontal dermoid Yokoyama M, Inouye N. Endoscopic management of sinus cyst: Report of two cases. Neurosurgery nasal glioma in infancy. Int J Ped Otorhino- 2002;51:811-4 laryngol 1999;51:51-4.

313 / SEPTUM DEVİASYONU – SEPTOPLASTİ – RİNOPLASTİ Cerrahi anatomi Septal kıkırdak inferiorda maksiller krest üzerindeki oluğa oturmaktadır ve buraya sıkı Nazal septum gergin lier ile bağlıdır (Şekil 3.1). Posteriorda ise vomer ve perpendiküler lamina ile sıkı fibröz - Membranöz bantlar olmaksızın eklemleşir. - Kıkırdak Karmaşık embriyolojik gelişim özelliği nedeni ile cerrahi sırasında farklı kemik-kıkırdak - Kemik septum olarak 3 ana bölgeye ayrı- septum oranları ile karşılaşılabilir. Anterior uç labilir. gibi, septal kıkırdak posterior ucunun da şekil ve uzunluğu değişkenlik gösterir. Nazal septumun kemik kısmı palatin kemik,maksilla, premaksilla nazal kresti, vomer, etmoid Bu noktada nazal valvden tekrar bahsetmekkemik perpendiküler laminası, frontal kemik uygun olacaktır. Eksternal nazal valv kolumella,nazal kresti ve nazal kemiklerin spinlerinden vestibül tabanı ve nazal rim (alt lateral kıkırdakoluşmaktadır. Anterior septum septal (quadran- kaudal sınırı) tarafından oluşturulur. İnternalgular) kıkırdak tarafından oluşturulur ve bu nazal valv ise üst lateral kıkırdağın kaudal kenarı,kıkırdak nazal spinin de anterioruna doğru septum, burun tabanı ve alt konkanın ön ucudeğişik miktarlarda taşabilir. Membranöz sep- tarafından oluşturulur. Bu bölgede üst lateraltum kıkırdak septum kaudal ucu ile kolumella kıkırdak septum ile 10-15°’lik açılanma (nazal valvarasında kalan burun bölmesi kısmıdır ve açısı) yapar (Şekil 1.22). Bu bölgedeki olumsuzkıkırdak septum uzunluğuna göre değişkenlikgösterir (Şekil 3.1).Şekil 3.1: Nazal septumu oluşturan yapılar SK: Septal kıkırdak ANS: Anterior nazal spin İF: İnsisiv foramen V: Vomer E: Etmoid kemik perpendiküler lamina S: Sfenoid sinüs F: Frantal sinüs

32 Tek taraı septal deviasyonu olan hastalarda kompansatuar konka hipertrofisi nedeni ile değişiklikler hava akımını bozacağından burun burun tıkanıklığı karşı tarafta hissedilebilir ve tıkanıklığı ile sonuçlanır. Hava akımının hissedil- buna paradoksik burun tıkanıklığı adı verilir. mesi tam olarak aydınlatılamamışsa da hava akım hızı veya basıncına duyarlı reseptörlerin Septal deviasyon lateral duvarda sensöriel valv bölgesinde yoğun şekilde bulunduğu kabul sinirlere baskı yaparsa şiddeli de olabilen baş edilmektedir. ağrısına neden olabilir (anterior etmoidal sinir sendromu). Valv problemleri; Septum deviasyonu hava akımı paternini - Mukozal (enfeksiyon, hipertrofi), değiştirerek anosmi ve epistaksise de neden olabilir. - Submukozal (hematom, sineşi, abse), Bazı hastalarda muayenede ciddi deviasyon - Kıkırdak (deviasyon). görülmesine rağmen belirgin şikâyet olma- yabilir. Bazı hastalarda ise, minör bir deviasyon Çocuklarda bazen travma olmadan da ciddi şikâyetlere neden olabilir. Bu nedenle septal hematom/abse gelişebilmektedir. tedavi hastaya özel olarak planlanmalıdır. Septumun superior kan akımı anterior ve Travmaya bağlı olarak gelişmiş eksternal posterior etmoid arterlerden, posterior kan akımı nazal deviasyonlar sadece septumun orta hatta sfeonpalatin ve greater palatin arterlerden, getirilmesi ile düzelebileceği gibi osteotomiler kaudal kan akımı superior labial arterin septal de gerekebilir. dalı, inferior kan akımı ise palatin arterden sağlanmaktadır (Şekil 1.13). Burun içi değerlendirilirken, hasta normal ve abartılı burun solunumu yaparken, burun SEPTUM DEVİASYONU - SEPTOPLASTİ kanatları ve yan duvarlar kollaps açısından gözlenmelidir. Burun, elastik yapısı ile kalıcı deformiteye neden olmadan çok sayıda travmayı absorbe Burun değerlendirmesinde nazal valvin edebilir. yanak bölgesinden laterale çekilmesi ile yapılan Cottle manevrası yanlış pozitif sonuçlar nedeni Septal kıkırdağın her iki tarafında internal ile her zaman güvenilir bir gösterge değildir. Üst gerim kuvvetleri mevcuttur ve bu kuvvetler lateral kıkırdağın buşon küreti ile lateralizasyonu normalde dengededir. Travma genellikle kıkır- (internal nazal valv açısını genişletir) yoluyla dakta asimetrik bir hasara neden olur ve iki taraf yapılan test daha doğru bir değerlendirme gerim kuvvetler dengesi bozulur. Zamanla sağlamaktadır. Ek olarak hastanın nazal tipi de kıkırdağın bir tarafı diğer tarafa göre hızlı değerlendirilmeli, tip düşüklüğü ve tip destek büyüme gösterir. Dominant taraf (sıklıkla travma kaybının burun tıkanıklığına katkı sağlayacağı alan taraftır) septal kıkırdağı diğer tarafa göre göz önünde bulundurulmalıdır. daha fazla büyüme gösterir, yani bir devias- yonda konveks taraf fazla büyüme gösteren Endoskopik muayene öncesi nazal kavi- dominant taraftır. Ayrıca kıkırdak doku biyo- tenin vazokonstrüktörlerle dekonjesyonu mekanik stres noktasını aşan bir kuvvete maruz ve %4 lidokain ile anestezisi faydalıdır. kalır ise kırılma(lar) meydana gelir ve bu kırıklar Yüzde 4’lük kokain solüsyonu ile hem iyileşirken kıkırdakta eğilmelere neden olurlar. anestetik hem de dekonjestan etki birlikte elde edilebilir. Septal deviasyona neden olacak hasar kuvveti büyüklüğü kişinin yaşı ile ters orantılıdır. İnferior konka boyutları rinoskopi sırasında Doğum sırasında veya çocukluk çağında minör dekonjesyon öncesi ve sonrası gözlemlenmelidir. bir travma bile septal kıkırdağın büyüme paterninde ciddi etkilere neden olabilir. Nazal siklusta konka sert bir septuma çarpmazsa genişlemeye devam ederek Grymer ve arkadaşları anterior devias- siklus düzensizliklerine neden olabile- yonların travmaya bağlı, posterior ceğinden aşırı kıkırdak rezeksiyonundan deviasyonların genetiğe bağlı olduğunu kaçınılması gerektiğini savunanlar vardır. göstermiştir.

Hava yolunu analiz edebilmek için rinomano- 33metri, akustik rinometri ve nazal tepe akımı gibiçeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Ancak bu yön- - Kozmetik: Rinoplasti ameliyatlarında gref-temlerin düşük tekrar edilebilirlik ve hastanın tleme için kıkırdak elde etmek amacıylasubjektif şikayetleri ile tutarlı bir korelasyon septoplasti prosedürleri kullanılır.gösterememe gibi dezavantajları mevcuttur.Genelde bu testler araştırmalarda kullanıl- - Cerrahi ulaşım: Hipofiz tümörlerindemaktadır. transseptal-transsfenoidal yaklaşımda septoplasti teknikleri kullanılabilir. Eşlik eden sinüs hastalığı veya baş-yüz trav-ması değerlendirmesi gerekmiyorsa görün- Septum deviasyonlarının daha çoktüleme yöntemi uygulanmasına gerek yoktur. kemikteki deviasyonlara bağlı olduğu,Gerektiğinde bilgisayarlı tomografi tercih edile- kıkırdaktaki deviasyonların bu kemikcek görüntüleme yöntemidir (Şekil 3.2). deviasyonlara bağlı oluştuğu bildirilmiştir. Kontrendikasyonlar - Çok büyük septal perforasyonlar, - Kokain kullanımı, - Wegener granülomatozu, - Malign lenfoma veya monoklonal T veya B hücre proliferasyonu.Şekil 3.2: Septum deviasyon ve nazal polipozisi Tedavi olan bir olgunun koronal (sol) ve aksiyel (sağ) Medikal tedavi paranazal BT görünümleri Septum deviasyonu mevcut olsa da alerjikEndikasyonlar rinit ve nazal mukozal konjesyona neden olan diğer durumların medikal tedavisi ile nazal- Burun tıkanıklığı, solunum iyileştirilebilir ve cerrahi tedaviye gereksinim ortadan kalkabilir. Bu amaçla topikal- Baş ağrısı: Rinolojik tip baş ağrısı nazal dekonjestanların birkaç günlük kullanımını konjesyon siklusları ile alın ve nazal takiben uzun süreli topikal steroidler kullanılır. dorsumda genelde tek taraı ortaya çıkan basınç hissi veya keskin bir ağrı ile kendini Cerrahi tedavi gösterebilir. Muayenede en az bir tane temas noktası saptanmalıdır. Sık temas Septal kıkırdağın dik ve düz bir hale getiril- noktaları; septal spur ile orta konka arası, mesi amacıyla endonazal veya eksternal teknik- yüksek septum deviasyonu ile lateral lerle yaklaşılabilir. nazal duvar temasları ve anormal hiper- trofik alt konkalardır. Konka bülloza ve Çeşitli otörlerce bir çok şekilde modifiye hipertrofik superior konkaya bağlı olarak edilse de Mladina deviye septumları vertikal (4 da baş ağrısı bildirilmiştir. Anamnez ve tip) ve horizontal (2 tip) planda olmalarına göre muayene rinolojik baş ağrısını destek- sınıamıştır; liyorsa dekonjesyon testi yapılır (ağrı sırasında uygulanan topikal dekonjestan - Tip 1: Nazal valv fonksiyonunu bozmayan ile ağrı geçer). Bu hastalarda septoplasti unilateral vertikal deviasyon, ile yaklaşık %90 başarı bildirilmiştir. - Tip 2: Tip 1’e benzer ancak nazal valv- Epistaksis, fonksiyonlar ciddi şekilde etkilenmiştir,- Sinüs ostiumu tıkanıklığı, - Tip 3: Orta konka başı hizasında unilateral vertikal deviasyon,- Travma: Septumda travmaya bağlı dislo- kasyonlar sıklıkla septal kıkırdak ile etmoid - Tip 4: Bir tarafta orta konka başı hizasında kemik perpendiküler laminası arasında krest, diğer tarafta da valv alanında olur. fonksiyonu bozan deviasyon, - Tip 5: Tek tarafta septum tabanında devi- asyon, diğer taraf septum düz,

34 - Tip 6: Kaudal septal bölgeden arkaya uzanan oluk mevcuttur, diğer tarafta deviasyon mevcuttur ve nazal kavitede asimetri eşlik eder, - Tip 7: Tip 1 – 6’nın kombine tipleri (Şekil 3.3). Şekil 3.3: Nazal septal deviasyonların Mladina Şekil 3.4: Nazal septal deformitelerinin basitleştirilmiş sınıaması sınıaması; C şeklinde (üst orta), S şeklinde (üst sağ),Bir diğer sınıamada; dislokasyon (alt sol), spur (alt orta) ve kalınlaşmış septum (alt sağ)- Sınıf I – Basit septal eğilme, Bu açıdan septal anomaliler evrelenmiştir;- Sınıf II – C şeklinde anteroposterior defor- mite, - Evre I, II- Sınıf III – C şeklinde sefalokaudal defor- o Septal kıkırdak– vomer bileşkesinde mite, kayma veya spur- Sınıf IV – S şeklinde anteroposterior o Santral septumda bowing yada açı- deformite, lanma da vardır.- Sınıf V – S şeklinde sefalokaudal defor- - Evre III, IV mite olarak tanımlanmıştır. o Septal gövde deformiteleri olabilirDiğer bir sınıamada ise; (Evre I, II), beraberinde- C şeklinde deviasyon,- S şeklinde deviasyon, o Kaudal strutda anterior nazal spinden- Disloke septum, kayma veya- Septal spur,- Kalınlaşmış septum şeklinde sınıama o Kaudal septumda kayma veya defor- mite de mevcuttur. yapılmıştır (Şekil 3.4)Septum fonksiyonel bölgelere de ayrılabilir; - Evre V- Santral gövde, o Kaudal septum ve gövde deformiteleri- Kaudal Strut, (Evre 1-IV) olabilir, buna ek olarak- Dorsal Strut. o Dorsal strutda eğilme mevcuttur. Bu deformiteler için çeşitli manevralar öneril- miştir; Evre I deformiteler için; - Kresti de kapsayan inferior rezeksiyon, - Santral septal rezeksiyon, - Vomer veya maksiller spurlarının oste- otomiler ile çıkarılması, Evre II deformiteler için; - Evre I için düzeltme manevraları, - Septal traşlama (scoring), - Düzeltme ile inferior septal rezeksiyon, - Santral septumun düzleştirilerek ve tekrardan yerine koyularak düzeltilmesi, - Santral septumun çıkarılması,

Evre III deformiteler için; 35- Kapalı veya açık teknik kullanılabilir, hisinin erken dönemde objektif ve subjektif daha iyi sonuç vereceğini savunanlar olduğu- Swinging door (Şekil 3.5) uygulanabilir, gibi septum düzeltildiğinde karşı taraf konka hipertrofisinin de zaman içinde gerilediğini ve- Tekrar yerleştirme, rezeksiyon, güçlendir- konka cerrahisine gerek olmadığını savunan me işlemleri uygulanır. görüşler de mevcuttur. Şekil 3.5: Klasik tarifteki swinging door tekniği ve bir Şekil 3.6: Klasik SMR tekniği modifikasyonu Septum girişimleri lokal anestezi, sedasyon Evre IV deformiteler için; veya genel anestezi altında yapılabilir. - Genellikle açık teknik kullanılır, Anestezi ve analjezi - L-strut tekrardan oluşturulur. Öncelikle sıkça kullanılan %4’lük kokain veya %2 pantokain + %1 efedrin karışımı ile lokal Evre V deformiteler için; anestezi ve dekonjesyon sağlanmalıdır. Genel anestezi kullanılacak ise sadece %1’lik oksi- - Açık teknik kullanılmalıdır, metazolin dekonjesyon için tercih edilebilir. - L-strut tekrardan oluşturulur. Özellikle hipertansiyon veya kardiyak hastalık varlığı durumunda oksimetazolin Submüköz rezeksiyon (SMR) ve septoplasti tercih edilmelidir.prosedürleri deviasyon tedavisinde kullanılanana yöntemlerdir. Kokainin maksimum dozu erişkinler için 2-3 mg/kg’dır. Freer – 1902 --- SMR Enjeksiyon anestezisi %1 lidokain + 1/100000 Killian – 1904 --- Modifiye SMR epinefrin karışımı ile 27-30 gauge iğne kullanı- larak subperikondrial ve subperiosteal plana Metzenbaum – 1934 --- Swinging door yapılmalıdır. tekniği Uygun alana yapılan enjeksiyon hidrodi- Cottle – Modern septplasti tekniği seksiyon yaparak cerrahi diseksiyonu kolaylaş- tırır. Maksimum etki için enjeksiyondan sonra Submüköz rezeksiyon kemik (vomer ve cerrahi işleme geçmeden 10 dakika beklenme-etmoid kemik perpendiküler lanimanın bir lidir (Şekil 3.7).kısmı) ve kıkırdak septumun büyük kısmınınçıkarıldığı bir prosedürdür. Kıkırdak septumda Jetokain = lidokain (20mg/ml) + adrenalin1 cm kaudal ve dorsal strut bırakılarak tüm (0.0125mg/ml)kıkırdak septum çıkarılır (Şekil 3.6). Buna karşınseptoplasti doku koruyucu bir prosedürdür. Erişkinler için lidokain-epinefrin’in maksi-Deviasyon bölgesi düzeltilip/çıkarılıp geriye mum dozu epinefrin içeriğine göremümkün olduğunca çok doku (kemik ve 4 – 7 mg/kg’dır.kıkırdak septum) bırakma hedeenir. Deviasyonun tipine göre birkaç teknik birarada kullanılabilmektedir. Ek olarak konkacerrahisi yapılıp yapılmayacağına da kararverilmelidir. Çoğu hastada deviasyonun karşıtarafında konka hipertrofisi mevcuttur veseptoplastiyle birlikte yapılacak konka cerra-

36 Killian insizyonu kaudal septumun düzgün olduğu, orta ve arka septumdaki deviasyon vakalarında tercih edilebilir. İnsizyon kaudal septumun 1-2 cm posteriorunda yapılır (Şekil 3.9). Şekil 3.7: Submukoperikondrial plana yapılan Şekil 3.9: Killian ve hemitransfiksiyon insizyonları enjeksiyon ile görülen solma ve hidrodiseksiyon Hemitransfiksiyon insizyonunda kesi vesti- Teknik bülde (skuamöz epitel) olduğundan mukope- rikondrial ebin elastikiyeti yüksektir. Killian İnsizyonlar insizyonunda ise insizyon direkt respiratuar epitele yapıldığından kaldırılan mukoperikonrial Hemitransfiksiyon insizyonu membranöz ebin esnekliği azdır ve yırtılma ihtimali fazladır.septumda dorsal septuma doğru kaudal septumboyunca yapılır (Şekil 3.8). İnsizyon kuadal Tip desteğini zayıatsa da membranöz sep-ucun 1 mm kadar gerisinden yapılmkatadır ve tumu tam kat kesen transfiksiyon insizyonunustandart bir taraf yoktur, cerrahın tercihindedir. kimi cerrahlarca tercih edilmektedir. Major tip destekleri - Alar kıkırdakların şekli ve yapısı - Üst lateral kıkırdak – alar kıkırdak bağları - Medial krus – septal kıkırdak kaudal ucu ilişkisi Minör tip destekleri - Nazal spin - Lateral kıkırdakları piriform apertura yapıştıran aksesuar kıkırdaklar ve yumuşak dokular - İnterdomal bağlar - Kıkırdak septumun dorsal kısmı - Alar kıkırdak – cilt bağlarıŞekil 3.8: Sağ hemitransfizksiyon insizyonu Açık teknik seçilecek ise, kolumellar insizyon (Goodman insizyonu gibi) (Şekil 3.10) ile burun tip bölgesi cilt-cilt altı yumuşak dokusu eleve

edildikten sonra alt lateral kıkırdaklar laterale 37doğru çekilerek keskin orta hat diseksiyonu ileseptum kaudaline ulaşılır. Açık teknik özellikle Flebin burun tabanında elevasyonu sırasındaseptal perforasyonların tamirinde ideal yakla- bu bölgede mukoperiostiumun fibröz bantlarlaşımdır. kemik kreste yapışması nedeni ile özel bir dikkat gerekir. Bu bantlar keskin diseksiyonla ayrılma- Şekil 3.10: Goodman insizyonu lıdır. Bu amaçla 3 yöntem kullanılabilir; Kansız bir cerrahi ve güçlü bir mukoperi- - Eleve edilecek tarafta aşırı bir deviasyonkondrial ep için uygun planı bulmak önemlidir. yoksa hokey sopası elevatör kullanılarakElevasyon sırasında mukoperikondrium perfore maksiler krest arka tarafında burun taba-edilmemelidir (Şekil 3.11). nına doğru çalışılmaya başlanır. Tabana ulaşıldığında elevasyon öne doğru (kemik ve periost arasında) ilerletilir ve krest tamamen ortaya konur. - Eleve edilecek tarafta ciddi deviasyon bulunan veya maksiller krestin horizontal projeksiyonunun fazla olduğu vakalarda piriform rim belirlenir ve keskin disek- siyonla çalışılarak burun tabanına doğru periost altına girilir. Elevatörün künt ucu kullanılarak elevasyon arkaya doğru ilerletilir. Ön kısımdan başlanarak üst ve alt tüneller birleştirilir ve elevasyon yapıl- mış olur. - Aşırı anterior veya kemik septum devia- syonu olan ve tabanın görülmesinin imkânsız olduğu olgularda başlangıç ep elevasyonu deviasyonun ön ucuna kadar ilerletilir ve hemen deviasyon önünden kıkırdak insize edilerek karşı tarafa geçilir (Şekil 3.11- 12). Şekil 3.11: Açık tektik ile septoplasti uygulanan bir Şekil 3.12: Anteriorda aşırı deviasyonu olan bir olguda olguda bilateral kansız submukoperikondrial alt tünellere ulaşmadan önce deviasyonun başlangıç planda elevasyon yapılmış S: Septum *: Üst lateral noktasının anteriorundan karşı tarafa geçilmesi kıkırdak B: Bistüri *: Mukoperikondrium S: Septum Bununla birlikte özellikle ciddi deviasyon vespur olan vakalarda mukoperikondrial epte tektaraı perforasyon sıktır ve spontan iyileş-mektedir. Bilateral oluşan perforasyonlar dahiküçük ve asimetrik olduğu takdirde genelliklesorunsuz iyileşmektedir. Büyük, bilateral vekarşılıklı perforasyonlar rotasyonel mukozaleplerle kapatılmalıdır.

38 Kıkırdak ve kemik rezeksiyonu Kemik septumdaki deviasyon ve/veya spurlar rezeke ediliken kribriform plate hasarını engel- lemek amacı ile forsepslerle çıkartmadan önce etmoid kemik perpendiküler laminasına dorsal kemik makası veya konka makası ile horizontal bir kesi yapılmalıdır. Kemik kıkırdak birleşim yeri deviasyonları forseps kullanılarak 1 mm’lik ısırık- larla destek noktası aşırı zayıatılmadan alınabilir. Maksiller krestteki genişlik ve deviasyon durumları osteotom veya keskiler kullanılarak düzeltilebilir. Şekil 3.13: Aşırı deviye kemik septuma kadar Şekil 3.15: Sola deviye maksiller kreştin keski (K) ile ilerlenilerek kıkırdağa yapılan insizyon ile (ok) alınması Sp: Spekulum *: Mukoperikondrium karşıtarafa geçilmiş Krest tip desteğini sağlayan yapılardan biri olduğundan, anteriorda tüm krestin Elevasyona buradan devam edilir ve burun alınmamasına dikkat edilmelidir.tabanına ulaşılır. Bu bölgede maksiller krest vevomerden serbestlenen kıkırdak deviasyonun Çıkarılan kemik septumu düzelterek tekrarmanipülasyonu kolaylaşır ve elevasyonun devia- yerine koyanlar olduğu gibi, koyulan kemiksyon tarafında da tamamlanması mümkün olur. greftlerin kayma eğilimi, septumda kalınlaşma yapabilmesi ve yeni kemik oluşumuna yol Tek taraı elevasyon tamamlandıktan sonra açabilmesi nedeni ile koymayanlar da vardır.kemik kıkırdak birleşim yerinden septum karşıtarafına geçiş yapılabileceği gibi septum kaudal Kemik deviasyonların düzeltilmesinden sonraucundan karşı tarafa dönülerek karşı taraf muko- kıkırdak septum maksiller krest üzerinde uygunperikondrium ve mukoperiostiumu anteriordan şekilde konumlandırılmaya çalışılır. Bu konum-posteriora doğru eleve edilebilir (Şekil 3.13-14). landırma düzgün bir şekilde mümkün olabili- yorsa tercihe göre tampon, silikon stentler veyaŞekil 3.14: Septum kaudalinden karşı tarafa dönülerek sütür konarak ameliyat sonlandırılabilir.mukoperikondrial ep elevasyonuna devam edilmekte L strut nazal spinden mobilize olmuş ise bu iki yapıyı stabilize eden sabitleyici sütür konmalıdır.

Kıkırdak septumdaki deviasyonlar çıkarılabilir, 39morselize edilerek veya çizik atılarak düzgünleş-tirilebilir, çıkarılan kıkırdak ezilerek septal Şekil 3.17: Transseptal sütürasyoneplerin arasına tekrar yerleştirilebilir. Silastik splint özellikle geniş mukoperikondrial Kaudal ve dorsal septumun (L strut) en az ep hasarlarında kullanışlıdır. 1 cm korunması gereklidir. Telfa tamponlar klasik tamponlamaya alter- Yan bıçak (D bıçak), Cottle bıçağı veya 15 natif olarak sütür tekniği ile birlikte kullanılabilir.numara bistüri ile kıkırdak insizyonları veyaçizik atılmasıyla kıkırdak gerim kuvvetleri Postoperatif dönemzayıatılır ve postoperatif splintleme ile düzgün Birçok hasta ameliyatı takiben birkaç saatpozisyonda skar dokusu gelişimi hedeenir. Bu içinde taburcu edilir.amaçla; - Uyku apnesi, - Cerrahi veya anesteziyle ilgili bir komp- - Mukoperikondrial ep konkav tarafta eleve edilir ve dama tahtası şeklide veya likasyon varlığı gibi durumlarda hospitali- horizontal çizgi şeklinde tam kat septal zasyon önerilir. kesiler yapılabilir, Egzersiz ve yük taşıma en az 10-14 gün kısıt- lanmalıdır. - Küçük kama şeklinde kıkırdak rezeksi- Nazal tamponlar 24 saatten uzun tutulma- yonları yapılabilir (Şekil 3.16). yacak ise antibiyotik genellikle gereksizdir. Takip Şekil 3.16: Mukoperikondrium elevasyonu ve kıkırdak Nazal kaviteyi döşeyen epitelin tüm fonk- rezeksiyonları ile düz bir septum elde edilmesi siyonlarının normale dönmesi yaklaşık olarak 3- 4 ay süreceği için bu dönemde burun yıkama Mukoperikondrium bilateral eleve edildikten solüsyonları önerilebilir. İyileşme dönemindesonra kıkırdağın Adson forsepsi veya özel aletler septal perforasyona neden olabileceği için nazalile ezilmesine morselizasyon adı verilir. Kıkır- steroidlerden kesinlikle kaçınılmalıdır.dağın zayıama miktarı kestirilemediğinden ve Komplikasyonlardorsal destek kaybı riski fazla olduğundan - Hematom: Kıkırdak ve mukoperikon-dikkatli olunmalıdır. drium arasında biriken kan kıkırdağın beslenmesini engeller. Septal hematom Yenidoğan ve çocuklarda rezeksiyon yeri- >3 gün sürerse kondrosit ölümüne bağlı ne repozisyon yapılmalıdır. kıkırdak rezorbsiyonu olur ve septum perforasyonu ve/veya potansiyel dorsal Kapama destek kaybı gelişebilir. Aşırı ağrı, şişlik ve Septoplasti sonrası tamponlama kimi cer- tam burun tıkanıklığı semptomları uyarıcırahlar tarafından halen tercih edilse de hasta olmalıdır. Tedavide drenajdan sonra sep-konforu açısından yerini sütür ve/veya splinte tumun kaymasını engellemek için bilateralbırakmaktadır. tampon konmalı ve oral antibiyotik Teyel tarzında atılan septal sütürler posto- başlanmalıdır.peratif hematomu önlemede yaygın olaraktercih edilmektedir (Şekil 3.17).

40 o Gözden kaçan konka hipertrofisine ve/veya alar yetersizliğe, Hematom gelişme riski splint veya sütür kullanımı ile azaltılır. o Kıkırdak deviasyonun tekrar oluşma- sına ve Hematom sonrası; o Gelişen sineşilere bağlı olabilir. Bu - Abse oluşumu, durumda yapılacak şey revizyon cer- rahisidir. - Sepsis, - Septum perforasyonu: Kabuklanma, - Menenjit, epistaksis ve nefes alırken ıslık sesi gelişen perforasyonun semptomlarıdır. - Kavernöz sinüs trombozu, Submukozal rezeksiyon tekniğinde yak- laşık %2-9 olarak bildirilen perforasyon - Perforasyon ve riski modern septoplasti teknikleri ile %1 seviyesindedir. 1,5 cm’nin üzerindeki - Saddle nose deformitesi gelişebilir. perforasyoların tedavisi zordur. Bir çalışmada tanı konmamış veya tedavi Septoplasti için CO2 ve holmium:YAG edilmemiş septal apse olgularında saddle nose lazer de kullanılmıştır. Kanama olmaması deformitesi %14 olarak bildirilmiştir. ve tampon gerektirmemesi gibi avantaj- larına rağmen her tür deviasyonda kulla- Sinüzit komplikasyonu olarak, AİDS’li has- nılamaması, özel ekipman gerektirmesi talarda ve çocuklarda bazen travma ve nispeten yüksek perforasyon riski gibi öyküsü olmadan da septal abse gelişebil- dezavantajları vardır. mektedir. - Kozmetik nazal deformite agresif cer- - Enfeksiyon da kıkırdakta hızlı bir re- rahi sonrası veya yetersiz L strut desteği zorbsiyona neden olabilir. bırakılan hastalarda görülebilen uzun dönem komplikasyondur. Tip düşüklüğü, - Toksik şok sendromu postoperatif dö- kolumella retraksiyonu ve semer burun nemde tampon veya splintlerin stafi- deformitesi gelşebilir. lokoklarla enfekte olması sonucu salınan toksinlere bağlı olarak gelişir. Ateş, - Anosmi hava akımının olfaktör alana bulantı, ishal, eritroderma ve hipo- ulaşmasını engelleyen sorun (sineşi, tansiyon gibi semptomlar olur. Nazal mukozal eplerin kabarması) nedeni ile tamponların basitrasin merhem ile oluşabilir. kaplanması bu sendromun sorumlusu olan S. aureus üremesini azaltır. Posto- Septum perforasyonu peratif dönemde antibiyotik kullanımının bu sendromun gelişme riskini elimine - Travma, etmediği gösterilmiştir. o Cerrahi, - Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı genellikle kribriform plate hasarı veya o Digital, avulsiyonu sonucu gelişir. Ameliyat esnasında fark edilirse tamponlama ve o Tampon, antibiyotik uygulaması yapılır. Posto- peratif kaçak sıklıkla yatak istirahati, o Hematom, tamponlama ve oral antibiyotiklerle düzelebilmektedir. Baş ağrısı, ateş, ense o Nazotrakeal entübasyon, sertliği, fotofobi gibi menenjit belirtileri açısından dikkatli olunmalıdır. o Yabancı cisim, - Epistaksis - Enamasyon- iskemi, - Burun tıkanıklığı postoperatif dönemde o Apse, ödem geçtikten sonra halen devam ediyorsa; o Wegener, sy, tbc, lepra, SLE, o Yetersiz cerrahiye, o Mukor, o Rinosporidozis,