HA Standard_58_

ไภทาษยา ปรบั ปรงุ มกราคม 2558



มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รตฉิ ลองสริ ริ าชสมบตั ิครบ 60 ปีไภทาษยา ปรับปรงุ มกราคม 2558 สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)





มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพฉบบั เฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสริ ิราชสมบัติครบ 60 ปี (ภาษาไทย)ปรบั ปรงุ มกราคม 2558พิมพ์คร้ังแรก: มถิ ุนายน 2558จดั พิมพโ์ ดย ขอ้ มูลทางบรรณานุกรมของหอสมดุ แหง่ ชาติสถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน).เลขท่ี 88/39 อาคารสขุ ภาพแห่งชาติ ชั้น 5 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมกระทรวงสาธารณสขุ ซอย 6 ถ.ตวิ านนท์ พระเกยี รตฉิ ลองสริ ริ าชสมบตั คิ รบ 60 ปี (ภาษาไทย).--นนทบรุ :ีต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบุรี 11000 สถาบัน, 2558.โทร. 0-2832-9400 โทรสาร 0-2832-9540 224 หนา้ .www.ha.or.th 1. โรงพยาบาล--การบริหาร. 2. ระบบบรกิ ารสุขภาพ --มาตรฐาน. I. ชอ่ื เรอื่ ง.สงวนลิขสทิ ธ์ติ ามพระราชบัญญัติ 362.11ฉบบั พิมพ์ครง้ั แรก: กันยายน 2551 ISBN 978-616-91681-8-8ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้ังแรก: เมษายน 2554 ออกแบบ, พิมพ:์ บริษัท หนังสอื ดีวนั จ�ำกดัฉบับปรบั ปรงุ ครง้ั ท่สี อง: มกราคม 2558 ([email protected])10 9 8 7 6 5 4 3 2 1IV มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสริ ิราชสมบตั ิครบ 60 ปี

คำ� น�ำ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสริ ิราชสมบตั ิครบ 60 ปีซง่ึ จดั ทำ� เสรจ็ สนิ้ ในปี พ.ศ. 2549 มที มี่ าจากมาตรฐานหรอื เกณฑค์ ณุ ภาพทมี่ คี ณุ คา่ 3 สว่ น ไดแ้ ก่ มาตรฐานโรงพยาบาลท่ใี ช้มาตง้ั แต่ พ.ศ. 2540 มาตรฐานโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพซึง่ กรมอนามยั จัดทำ� และเกณฑ์รางวลั คณุ ภาพแห่งชาตสิ ู่องค์กรทเ่ี ป็นเลิศ การบูรณาการมาตรฐานหรือเกณฑ์คุณภาพท้ัง 3 ส่วนเข้าด้วยกัน ช่วยลดความซ้�ำซ้อนของเน้ือหามาตรฐานท่ีมีความใกล้เคียงกันอยู่แล้ว ช่วยให้โรงพยาบาลสามารถน�ำไปปฏิบัติ ในลักษณะของการบรู ณาการระหวา่ งการรกั ษากบั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพไดใ้ นชวี ติ ประจำ� วนั และเปน็ การปพู น้ื ฐานสำ� หรบัองค์กรทีม่ งุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ ให้ก้าวไปส่เู ปา้ หมายไดเ้ รว็ ยงิ่ ข้ึน ท้ังนโี้ ดยไดร้ ับพระมหากรณุ าธคิ ณุ พระราชทานชื่อมาตรฐานโรงพยาบาล และได้รบั อนุญาตให้เชิญตราสัญลักษณ์การจัดงานฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ประดับที่ปกเอกสาร นับเป็นสิริมงคลต่อกระบวนการพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพเปน็ ท่สี ุด มาตรฐานฉบบั นไี้ ดร้ บั การรบั รองจากองคก์ รสากล คอื The International Society for Qualityin Health Care (ISQua) ครงั้ แรกเมอ่ื เดือนมนี าคม 2553 และครั้งทสี่ องเมือ่ เดือนกมุ ภาพันธ์ 2557มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบตั ิครบ 60 ปี V

ซ่ึงในการรับรองท้ังสองคร้ังได้มีการปรับปรุงมาตรฐานให้สอดคล้องกับค�ำแนะน�ำของ ISQua และมีการ ประกาศใช้มาตรฐานท่ีมีการปรับปรุงในเดือนเมษายน 2554 และเดือนมกราคม 2558 ตามล�ำดับ การดำ� เนนิ การดงั กลา่ วจะชว่ ยใหท้ กุ ฝา่ ยทเ่ี กยี่ วขอ้ งมคี วามมน่ั ใจมากยง่ิ ขน้ึ วา่ โรงพยาบาลทไี่ ดร้ บั การรบั รอง ตามมาตรฐานฉบับนม้ี ีการด�ำเนินงานทีส่ อดคลอ้ งกับเกณฑท์ ม่ี คี วามเป็นสากล สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)VI มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รติฉลองสริ ิราชสมบตั คิ รบ 60 ปี

สารบัญ Vคำ� นำ� แนวทางการใช้มาตรฐาน 1เทยี บส่วนแกไ้ ขเพิ่มเติมฉบับ 2554 กบั ฉบบั 2558 3ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร 8I-1 การน�ำ (LED) 9I-2 การบริหารเชงิ กลยุทธ์ (STM) 17I-3 การมงุ่ เน้นผ้ปู ่วย / ผรู้ ับผลงาน (PCF) 25I-4 การวดั วเิ คราะห์ และจดั การความรู้ (MAK) 34I-5 การมงุ่ เนน้ ทรพั ยากรบคุ คล (HRF) 41I-6 การจดั การกระบวนการ (PCM) 53ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล 63 II-1 การบริหารความเส่ียง ความปลอดภยั และคุณภาพ (RSQ) 64 II-2 การก�ำกับดแู ลดา้ นวชิ าชพี (PFG) 72 II-3 ส่ิงแวดล้อมในการดูแลผปู้ ว่ ย (ENV) 79มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรติฉลองสริ ริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี VII

II-4 การปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชือ้ (IC) 90 II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS) 101 II-6 ระบบการจัดการดา้ นยา (MMS) 106 II-7 การตรวจทดสอบประกอบการวนิ จิ ฉยั โรค และบรกิ ารที่เกี่ยวขอ้ ง (DIN) 117 II–8 การเฝ้าระวังโรคและภยั สุขภาพ (DHS) 128 II–9 การทำ� งานกับชุมชน (COM) 133ตอนที่ III กระบวนการดแู ลผ้ปู ว่ ย 139 III–1 การเข้าถึงและเขา้ รบั บรกิ าร (ACN) 140 III-2 การประเมินผูป้ ่วย (ASM) 142 III-3 การวางแผน (PLN) 146 III-4 การดแู ลผปู้ ว่ ย (PCD) 150 III-5 การให้ข้อมูลและเสรมิ พลังแกผ่ ูป้ ว่ ย/ครอบครวั (IMP) 159 III-6 การดูแลต่อเนื่อง (COC) 162VIII มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รตฉิ ลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี

ตอนท่ี IV ผลการด�ำเนนิ งานขององค์กร 165 IV-1 ผลดา้ นการดแู ลผู้ปว่ ย (PCR) 166 IV-2 ผลดา้ นการมงุ่ เน้นของผูป้ ่วยและผ้รู บั ผลงานอืน่ (CFR) 166 IV-3 ผลด้านการเงิน (FNR) 166 IV-4 ผลด้านทรพั ยากรบุคคล (HRR) 167 IV-5 ผลดา้ นระบบงานและกระบวนการสำ� คญั (SPR) 167 IV-6 ผลด้านการน�ำ (LDR) 168 IV-7 ผลด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (HPR) 169 Scoring Guideline 170 ความเป็นมาของการพัฒนาคณุ ภาพโรงพยาบาล 171 กระบวนการ Hospital Accreditation (HA) 176 คา่ นิยมและแนวคดิ หลกั (Core Values and Concepts) 190มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี IX



แนวทางการใชม้ าตรฐานเปา้ หมายของการใชม้ าตรฐาน: เพ่อื เปน็ แนวทางในการออกแบบระบบงานทเ่ี หมาะสม และใช้ประเมนิ เพ่อื หาโอกาสพฒั นาขอบเขตของมาตรฐาน: เปน็ มาตรฐานส�ำหรบั การพฒั นาและการประเมนิ โรงพยาบาลทง้ั องค์กร ซง่ึ สามารถใชไ้ ดก้ บั โรงพยาบาล ทุกระดับ โดยครอบคลมุ การท�ำหน้าท่สี ร้างเสรมิ สขุ ภาพของโรงพยาบาลไว้ด้วย มาตรฐานฉบบั นส้ี ามารถใชก้ บั สถานพยาบาลอน่ื ๆ นอกเหนอื จากโรงพยาบาลได้ โดยเนน้ การนำ� ขอ้ กำ� หนด ในตอนที่ 1 และตอนที่ 4 มาใช้ และเลอื กข้อกำ� หนดในตอนท่ี 2 และตอนที่ 3 เทา่ ทเี่ กย่ี วข้องมาใช้สงิ่ ท่ตี ้องใชค้ วบคู่กบั มาตรฐาน: 1) การพิจารณาบริบทขององค์กรและหนว่ ยงาน โดยเฉพาะอย่างยงิ่ ปัญหา ความท้าทาย และความเสีย่ ง ท่ีส�ำคญั 2) การใช้คา่ นยิ มและแนวคิดหลกั (Core Values & Concepts) ของการพฒั นาคุณภาพและการสรา้ งเสรมิ สุขภาพ l ทศิ ทางนำ� : visionary leadership, systems perspective, agility l ผู้รับผล: patient & customer focus, focus on health, community responsibility l คนทำ� งาน: value on staff, individual commitment, teamwork, ethic & professional standardมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสริ ริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี 1

แนวทางการใชม้ าตรฐาน l การพฒั นา: creativity & innovation, management by fact, continuous process improvement, focus on results, evidence-based approach l พาเรยี นรู้: learning, empowerment 3) วงลอ้ การพฒั นาคุณภาพและการเรียนรู้ (Plan-Do-Study-Act หรอื Purpose-Process-Performance) 4) แนวทางการประเมินระดับการปฏิบตั ติ ามมาตรฐาน (Scoring Guideline)การใช้มาตรฐานท่กี ่อให้เกดิ คณุ ค่า 1) ทำ� ความเขา้ ใจเป้าหมายและค�ำส�ำคัญ (key words) ของมาตรฐานใหก้ ระจ่างชดั 2) เน้นการใชเ้ พ่อื การเรียนร้แู ละยกระดบั ผลการด�ำเนนิ งาน 3) เนน้ ความเชอื่ มโยงขององคป์ ระกอบตา่ งๆ ในแตล่ ะระบบ (ศกึ ษาและทำ� ความเขา้ ใจเสน้ ทเ่ี ชอ่ื มตอ่ องคป์ ระกอบ ตา่ งๆ ในแผนภมู )ิ และการเช่อื มโยงระหว่างระบบงานต่างๆ 4) เนน้ การนำ� มาตรฐานไปเรียนรู้และทบทวนการปฏิบัติในสถานการณ์จรงิ ในที่ทำ� งาน ท่ีขา้ งเตยี งผ้ปู ว่ ย 5) เน้นการพัฒนาท่คี รอบคลมุ ทกุ พน้ื ที่ (ระบบงาน กลุ่มผู้ป่วย หน่วยงาน) อย่างเชื่อมโยง 6) ประยุกต์ใชม้ าตรฐานอย่างเหมาะสม เชน่ ประยุกต์ใช้มาตรฐานตอนที่ 1 กับระดบั หน่วยงานดว้ ย ประยกุ ต์ มาตรฐานวา่ ดว้ ยการจดั การกระบวนการในทุกเรอื่ ง 7) เนน้ การทบทวนประเมนิ ผลในระดับภาพรวม และการบรรลุเป้าหมายของแต่ละระบบ2 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรติฉลองสิรริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี

เทยี บส่วนแกไ้ ขเพม่ิ เติมฉบบั 2554 กับฉบับ 2558ข้อความในมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รติฉลองสริ ริ าชสมบตั คิ รบ 60 ปี ส่วนทีม่ ีการแกไ้ ขเพ่มิ เตมิ เทยี บระหวา่ งฉบับ 2554 กบั ฉบับ 2558I-2.2 ก. ฉบบั 2554 I-2.2 ก. ฉบบั 2558(5) มีการจัดท�ำตัวชี้วัดส�ำคัญเพ่ือติดตามความก้าวหน้าในการ (5) มีการจัดท�ำตัวชี้วัดส�ำคัญและใช้ตัวชี้วัดเหล่าน้ีอย่างสม่�ำเสมอปฏิบัติตามแผน. ระบบการวัดผลครอบคลุมประเด็นส�ำคัญ/ ในการตดิ ตามความก้าวหน้าของการนำ� นโยบาย ขน้ั ตอนงานผู้มีส่วนไดส้ ว่ นเสียท้งั หมด และหนุนเสริมใหท้ ง้ั องคก์ รมุง่ ไปใน วิธีปฏิบัติงาน และแผนงานลงสู่การปฏิบัติ. ระบบการวัดผลทศิ ทางเดยี วกนั . ครอบคลมุ ประเดน็ สำ� คญั / ผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี ทง้ั หมด และหนนุ เสริมใหท้ งั้ องคก์ รมุ่งไปในทศิ ทางเดียวกนั .I-5.1 ข. I-5.1 ข.(1) ระบบการพฒั นาและเรยี นรสู้ ำ� หรบั บคุ ลากร พจิ ารณาประเดน็ (1) ระบบการพฒั นาและเรยี นรสู้ ำ� หรบั บคุ ลากร พจิ ารณาประเดน็ต่อไปนี้ ตอ่ ไปนี้• ความจ�ำเป็นและความต้องการในการเรียนรู้และพัฒนา • ความจ�ำเป็นและความต้องการในการเรียนรู้และพัฒนาซึง่ บุคลากร หัวหน้างาน และผู้บรหิ ารระบุ ซึ่งบุคลากร หวั หนา้ งาน และผู้บริหารระบุ• ใบอนุญาตการประกอบวิชาชีพ ประวัติการท�ำงาน และ • ใบอนุญาตการประกอบวิชาชีพ ประวัติการท�ำงาน และขอบเขตการปฏบิ ตั งิ านทไ่ี ดร้ บั อนญุ าตใหท้ ำ� ซงึ่ มกี ารทบทวน ขอบเขตการปฏบิ ตั งิ านทไี่ ดร้ บั อนญุ าตใหท้ ำ� ซงึ่ มกี ารทบทวนทกุ ระยะเวลาไมเ่ กิน 3 ปี ทุกระยะเวลาไมเ่ กนิ 3 ปี• ความเช่ียวชาญพิเศษขององค์กร ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ • ความเช่ียวชาญพิเศษขององค์กร ความท้าทายเชิงกลยุทธ์และการบรรลแุ ผนปฏิบัติการขององคก์ ร และการบรรลุแผนปฏบิ ัติการขององคก์ รมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รตฉิ ลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี 3

เทียบสว่ นแกไ้ ขเพิ่มเตมิ ฉบบั 2554 กับฉบับ 2558 ฉบับ 2554 ฉบับ 2558• จรยิ ธรรม คณุ ภาพ ความปลอดภัย การสรา้ งเสรมิ สุขภาพ • จริยธรรมของบุคลากรในองคก์ ร คุณภาพ ความปลอดภัย• การปรบั ปรงุ ผลงานขององคก์ ร การเปลย่ี นแปลงเทคโนโลยี การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ และนวตั กรรม • ประเพณวี ฒั นธรรม และมติ ทิ างจติ วญิ ญาณของผมู้ ารบั บรกิ าร • การปรบั ปรงุ ผลงานขององคก์ ร การเปลย่ี นแปลงเทคโนโลยี• สมดลุ ระหวา่ งวตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ รกบั ความตอ้ งการของ บุคลากร และนวัตกรรม • สมดลุ ระหวา่ งวตั ถปุ ระสงคข์ ององคก์ รกบั ความตอ้ งการของ• การเรียนรู้ และสินทรพั ย์ความรู้ ขององคก์ ร• โอกาสและรปู แบบการพฒั นาทห่ี ลากหลาย รวมทงั้ การศกึ ษา บุคลากร • การเรยี นรู้ และสนิ ทรัพยค์ วามรู้ ขององคก์ ร การฝกึ อบรม การโคช้ การเปน็ พเี่ ลยี้ ง การสะสมประสบการณ์ • โอกาสและรปู แบบการพฒั นาทห่ี ลากหลาย รวมทงั้ การศกึ ษา จากการทำ� งาน (ตามความเหมาะสม)• การถา่ ยทอดความรูจ้ ากผทู้ ่ลี าออกหรอื เกษยี ณอายุ การฝกึ อบรม การโคช้ การเปน็ พเี่ ลย้ี ง การสะสมประสบการณ์• การหนุนเสริมให้น�ำความรู้และทักษะใหม่ๆ มาใช้ในการ จากการท�ำงาน (ตามความเหมาะสม) ปฏิบัตงิ าน • การถ่ายทอดความรูจ้ ากผ้ทู ่ลี าออกหรอื เกษียณอายุ • การหนุนเสริมให้น�ำความรู้และทักษะใหม่ๆ มาใช้ในการ ปฏบิ ตั งิ าน4 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกยี รตฉิ ลองสิริราชสมบตั คิ รบ 60 ปี

เทียบสว่ นแก้ไขเพมิ่ เตมิ ฉบบั 2554 กับฉบับ 2558I-5.2 ก. ฉบับ 2554 I-5.2 ก. ฉบับ 2558(1) องค์กรประเมินขีดความสามารถของบุคลากรและระดับก�ำลัง (1) องคก์ รมกี ารจดั ทำ� แผนบรหิ ารทรพั ยากรบคุ คลทค่ี ำ� นงึ ถงึ อตั ราคนทต่ี อ้ งการ. มกี ารกำ� หนดหนา้ ทรี่ บั ผดิ ชอบของแตล่ ะตำ� แหนง่ ก�ำลังบุคลากรท่ีสภาวิชาชีพทางสุขภาพก�ำหนด พร้อมไปกับและมอบหมายหนา้ ทค่ี วามรบั ผดิ ชอบตามความรคู้ วามสามารถ บริบทขององค์กร ซ่ึงแผนดังกล่าวระบุขีดความสามารถของของบุคลากรและข้อก�ำหนดในกฎหมาย. บุคลากรและก�ำลังคนท่ีต้องการ พร้อมท้ังการแบ่งระดับของ ก�ำลังคนและความสามารถในด้านต่างๆ เพ่ือให้สามารถจัด บรกิ ารท่ตี อ้ งการได้. มกี ารก�ำหนดหนา้ ท่รี บั ผดิ ชอบของแตล่ ะ ต�ำแหน่ง และมอบหมายหน้าท่ีรับผิดชอบตามความรู้ความ สามารถของบคุ ลากรและข้อก�ำหนดในกฎหมาย.(2) มีกระบวนการท่ีมีประสิทธิผลในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลง (2) มีกระบวนการท่ีมีประสิทธิผลในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลงต�ำแหน่ง และธำ� รงรกั ษาบคุ ลากรใหม.่ บคุ ลากรใหม่ทง้ั ทเ่ี ปน็ ต�ำแหน่ง และธ�ำรงรกั ษาบคุ ลากรใหม่. บุคลากรใหม่ทง้ั ทเ่ี ปน็เจา้ หนา้ ทแี่ ละผทู้ มี่ าปฏบิ ตั งิ านในองคก์ ร รวมไปถงึ อาสาสมคั ร เจา้ หนา้ ท่ี ผทู้ มี่ าปฏบิ ตั งิ านทางคลนิ กิ ในองคก์ ร และอาสาสมคั รไดร้ ับการปฐมนเิ ทศ ฝึกอบรม และแลกเปล่ียนเรียนรู้ ในส่งิ ที่ ไดร้ บั การปฐมนเิ ทศอยา่ งเปน็ ทางการ ไดร้ บั การฝกึ อบรม และเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงาน การศึกษาต่อเน่ืองควรได้รับ แลกเปลยี่ นเรยี นรู้ ในสง่ิ ทเี่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ตั งิ าน การการสง่ เสรมิ โดยองคก์ ร มกี ารรวบรวม ตรวจสอบ และประเมนิ ศกึ ษาตอ่ เนอ่ื งควรไดร้ บั การสง่ เสรมิ โดยองคก์ ร มกี ารรวบรวมคุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบประกอบวิชาชีพ การศึกษา ตรวจสอบ และประเมินคุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบการฝกึ อบรม และประสบการณ.์ องคก์ รสร้างความมน่ั ใจว่า ประกอบวิชาชีพ การศกึ ษา การฝึกอบรม และประสบการณ.์บคุ ลากรเปน็ ตวั แทนของความหลากหลายทางขอ้ คดิ วฒั นธรรม องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ บคุ ลากรเปน็ ตวั แทนของความหลากและความคิดอา่ นของชุมชน. หลายทางขอ้ คิด วัฒนธรรม และความคดิ อา่ นของชุมชน.มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ริ าชสมบตั คิ รบ 60 ปี 5

เทียบสว่ นแก้ไขเพม่ิ เติมฉบบั 2554 กบั ฉบบั 2558I-5.2 ก. ฉบับ 2554 I-5.2 ก. ฉบับ 2558(4) องค์กรเตรียมบุคลากรให้พร้อมรับการเปลี่ยนแปลงความ (4) บุคลากรได้รับการประเมินผลงานและสมรรถนะเป็นประจ�ำ ต้องการด้านขีดความสามารถและความเพียงพอ. องค์กร อย่างน้อยปลี ะหนง่ึ ครงั้ .บรหิ ารบคุ ลากร ความตอ้ งการของบคุ ลากรและความตอ้ งการขององคก์ ร เพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ สามารถดำ� เนนิ การไดอ้ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง,เพ่ือป้องกันการลดบุคลากร, และเพื่อลดผลกระทบจากการที่บคุ ลากรไม่เพียงพอ เมือ่ มคี วามจ�ำเปน็ .II-1.1 ก. (5) องค์กรเตรียมบุคลากรให้พร้อมรับการเปลี่ยนแปลงความ ต้องการด้านขีดความสามารถและความเพียงพอ. องค์กร บรหิ ารบคุ ลากร ความตอ้ งการของบคุ ลากรและความตอ้ งการ ขององค์กร เพ่ือให้มั่นใจว่า สามารถด�ำเนินการได้อย่าง ตอ่ เนื่อง, เพ่ือปอ้ งกนั การลดบุคลากร, และเพอื่ ลดผลกระทบ จากการที่บคุ ลากรไม่เพียงพอ เมือ่ มคี วามจ�ำเปน็ . II-1.1 ก.(1) ผนู้ ำ� ระดบั สงู ก�ำหนดนโยบาย เป้าประสงค์ ล�ำดบั ความส�ำคัญ (1) ผูน้ ำ� ระดับสูงก�ำหนดนโยบาย เป้าประสงค์ ล�ำดบั ความสำ� คญัและความคาดหวังในเรือ่ งคุณภาพและความปลอดภยั . และความคาดหวังในเรื่องคุณภาพและความปลอดภัย โดย ศกึ ษาทบทวนข้อมลู ความรู้จากแหลง่ ตา่ งๆ อย่างกว้างขวาง.6 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ิราชสมบัติครบ 60 ปี

เทยี บสว่ นแกไ้ ขเพ่ิมเติมฉบบั 2554 กับฉบับ 2558II-1.2 ก. ฉบบั 2554 II-1.2 ก. ฉบบั 2558(4) มีระบบรายงานอุบัติการณ์และเหตุการณ์เกือบพลาดท่ี (4) องค์กรจัดวางระบบจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสมและมีเหมาะสม. มีการวิเคราะห์ข้อมูลและน�ำข้อมูลไปใช้เพ่ือการ ประสิทธิผล ซ่ึงครอบคลุมทะเบียนรายงานความเส่ียง และประเมนิ ผล ปรบั ปรงุ เรยี นรู้ และวางแผน. ระบบรายงานอุบตั กิ ารณ์. มกี ารวิเคราะห์ข้อมลู และนำ� ข้อมลู ไปใช้เพ่ือการประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้ และวางแผน. มีการก�ำหนดข้ันตอนในการแจ้งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ท่ีเกิด ข้ึนแกผ่ ปู้ ว่ ยและญาติ.III-2 ก. III-2 ก.(4) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การประเมนิ ภายในเวลาทก่ี ำ� หนดโดยองคก์ ร. มกี าร (4) ผู้ป่วยได้รับการประเมินภายในเวลาที่เหมาะสมตามที่องค์กรบันทึกผลการประเมินในเวชระเบียนผู้ป่วยและพร้อมที่จะให้ กำ� หนด. มีการบันทึกผลการประเมินในเวชระเบยี นผปู้ ่วยและผู้เก่ียวขอ้ งในการดูแลไดใ้ ชป้ ระโยชน์จากการประเมนิ น้นั . พร้อมท่ีจะให้ผู้เก่ียวข้องในการดูแลได้ใช้ประโยชน์จากการ ประเมินนัน้ .III-4.1 III-4.1(5) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการหรอื ปญั หาของผปู้ ว่ ย (5) ทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารมกี ารประเมนิ ความคาดหวงั ของครอบครวั ในการในลกั ษณะองคร์ วม โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ปัญหาทางด้านอารมณ์ มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยและตอบสนองต่อความต้องการและจติ สังคม. หรือปัญหาของผู้ป่วยในลักษณะองค์รวม โดยเฉพาะอย่างย่ิง ปัญหาทางดา้ นอารมณแ์ ละจิตสังคม.มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสริ ิราชสมบัติครบ 60 ปี 7

µÍ¹·Õè I ÀÒ¾ÃÇÁ¢Í§¡ÒúÃÔËÒÃͧ¤¡ì Ãตอนท่ี I การวัด วิเคราะห์ และจดั การความรู้ การวางแผน การม่งุ เนน้ ตอนที่ IV กลยทุ ธ์ ทรัพยากรบคุ คล ด้านการดแู ลผปู้ ่วยการน�ำ การจัดการ ด้านการมุ่งเนน้ ผรู้ ับผลงาน กระบวนการ ผลการ ดา้ นการเงนิ การมุ่งเนน้ ผ้ปู ่วย ดำ� เนนิ งาน ดา้ นทรัพยากรบุคคล และสทิ ธิผูป้ ่วย ดา้ นระบบงานและกระบวนการสำ� คญั ด้านการน�ำ ดา้ นการสร้างเสริมสขุ ภาพ ระบบงานสำ� คัญของ รพ. ตอนที่ II ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผู้ป่วย ความเสยี่ ง ความปลอดภัย คุณภาพ การก�ำกบั ดูแลวิชาชีพ การเข้าถึงและการรบั บริการ สิง่ แวดลอ้ มในการดแู ลผู้ปว่ ย การประเมินผูป้ ่วย การป้องกนั การติดเชอื้ การวางแผน ระบบเวชระเบยี น การดูแลผปู้ ่วย ระบบจดั การดา้ นยา การใหข้ อ้ มูลและเสรมิ พลัง การตรวจทดสอบ การดูแลตอ่ เนอื่ ง การเฝา้ ระวงั โรคและภยั สขุ ภาพ การท�ำงานกับชมุ ชน กระบวนการดแู ลผปู้ ่วย8 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกยี รติฉลองสริ ิราชสมบัตคิ รบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1 ¡ÒÃ¹Ó (LED) I-1.1 การน�ำองค์กรโดยผ้นู ำ� ระดบั สูง (Senior Leadership)ผ้นู �ำระดับสงู ช้ีนำ� องคก์ ร สอ่ื สารและส่งเสรมิ ผลการดำ� เนนิ งานท่ีดี ให้ความมนั่ ใจในคุณภาพและความปลอดภยั ในการดูแลผ้รู ับบริการ ก. วิสัยทัศน์และคา่ นยิ ม ข. การสื่อสารและจดุ เนน้ ขององค์กร ถก่า�ำหยทนอดดพปนั ฏธกิบิจตั ิใวหสิ ้เยัหทน็ ศัคนวา์ คม่ามนุง่ ยิมม่นั เพจเพื่อดุ ่ือบเนปรรน้รลับทุวปปี่ ตั รฏถงุ ผบิุปลรตั ะงิกสาานงรค์ จใงูหใอ้ จำ� กยนาการยจส่อตอื่ งดั สชสามนิ รเใชจย การปฏิบตั สิต่งิาแมวกดฎลหอ้ มมาทยส่ี ก่งาเรสมรจีมิ รยิ ธรรมทดี่ ี ทบทวน การปฏิบัติสกมักาสพารรสรัน้าปรธงา้รภสงบั างิ่นปพแวรวตั ุงคดกผวลรลาร้องมมามรน่วแคมลวกมาะามอืบรบครกลรรารย่อรลางปุวกตรัตาัวะถศสกุปเาอารนรอื้ะเบสรตรยีงอ่ ิกคนา์รรู้ ตัวชว้ี ดั สรา้ งและส่งเสริมวัฒนธรรม วตั ถปุ ระสงค์ ผลงานทดี่ ี ความปลอดภัยในการดูแลผู้ปว่ ย เชงิ กลยทุ ธ์ คณุ ภาพ ความปลอดภัย การมุง่ เนน้ ผปู้ ว่ ยมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รติฉลองสริ ริ าชสมบัติครบ 60 ปี 9

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กรI-1.2 การก�ำกับดูแลกจิ การและความรบั ผดิ ชอบตอ่ สงั คม (Governance and Social Responsibility)องคก์ รแสดงถงึ ระบบการกำ� กบั ดูแลกจิ การท่ดี ี ความรับผดิ ชอบต่อสาธารณะ สรา้ งความม่ันใจว่ามกี ารด�ำเนนิ งานอยา่ งมจี รยิ ธรรม และมสี ่วนสนบั สนุนต่อสขุ ภาพของชมุ ชนก. การก�ำกบั ดแู ลกิจการ ข. กฎหมายและจรยิ ธรรม ระบบกำ� กับดูแลกจิ การ ความเสย่ี ง กระบวนการผบู้ ริหาร การเงนิ โปร่งใส การตรวจสอบ ผลประโยชน์ ผลกระทบดา้ นลบ ตัวชว้ี ัด ความกงั วลสาธารณะ เป้าหมายประเมนิ ผลงาน ปรับปรงุ ประสทิ ธภิ าพ กฎหมายขอ้ บงั คับผ้นู ำ� ระบบการน�ำ ผนู้ ำ� ระบบการน�ำค. การสนบั สนนุ ชมุ ชนและสขุ ภาพของชมุ ชน ส่งเสริมจรยิ ธรรม ติดตามก�ำกบั กำ� หนดชมุ ชน / ประเดน็ สนบั สนนุ ดำ� เนินการ เมอ่ื ฝา่ ฝนื สนับสนุน ดแู ลสุขภาพ องคก์ รท่ีมีคณุ คา่สร้างความเขม้ แข็ง ของชุมชน ต่อสังคม10 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบัตคิ รบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กรI-1.1 การน�ำองค์กรโดยผนู้ ำ� ระดับสงู (LED.1) ผู้น�ำระดับสูงช้ีน�ำองค์กร ส่ือสารและส่งเสริมผลการด�ำเนินงานท่ีดี ให้ความม่ันใจในคุณภาพและความ ปลอดภยั ในการดูแลผู้รับบรกิ าร. ก. วิสัยทศั นแ์ ละค่านยิ ม (1) ผู้น�ำระดับสูงก�ำหนดและจัดท�ำเอกสารท่ีแสดงพันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม. ผู้น�ำระดับสูงถ่ายทอดพันธกิจ วสิ ยั ทศั น์ คา่ นยิ ม ผา่ นระบบการนำ� 1 ไปยงั บคุ ลากรทกุ คนและคพู่ นั ธมติ รสำ� คญั เพอื่ นำ� ไปปฏบิ ตั .ิ การปฏบิ ตั ิ ตนของผนู้ �ำระดับสูงสะท้อนถงึ ความมุง่ ม่นั ตอ่ ค่านิยมขององคก์ ร. (2) ผู้น�ำระดับสูงจัดท�ำเอกสารท่ีแสดงจริยธรรมและพฤติกรรมที่พึงประสงค์ของบุคลากรในองค์กร และสร้าง สิ่งแวดล้อมขององคก์ รทีส่ ง่ เสริม ก�ำหนด และส่งผลใหม้ กี ารปฏิบัติตามกฎหมายและมีจรยิ ธรรมท่ีดี.1 ระบบการนำ� (leadership system) หมายถงึ โครงสรา้ งและกลไกการตดั สนิ ใจของผนู้ ำ� ในองคก์ ร, การสอื่ สารและนำ� ผลการตดั สนิ ใจดงั กลา่ ว ไปสูก่ ารปฏิบัต,ิ การเลอื กสรรและพฒั นาผนู้ ำ� / ผบู้ รหิ าร, การตอกย้�ำคา่ นยิ ม ทิศทาง ความคาดหวงั , รวมทง้ั ความสมั พันธ์ระหวา่ งผนู้ ำ� ใน สายงานต่างๆมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสริ ิราชสมบัตคิ รบ 60 ปี 11

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (3) ผนู้ ำ� ระดบั สงู สรา้ งสงิ่ แวดลอ้ มและบรรยากาศทเ่ี ออื้ ตอ่ การปรบั ปรงุ ผลงาน2, การบรรลพุ นั ธกจิ และวตั ถปุ ระสงค์ ขององค์กร, การสร้างนวัตกรรม, ความคล่องตัวขององค์กร, การเรียนรู้ในระดับองค์กรและบุคลากร, สัมพันธภาพในการท�ำงานที่ด,ี ความร่วมมอื และการประสานบรกิ าร. (4) ผู้น�ำระดับสงู สร้างและส่งเสริมวฒั นธรรมความปลอดภัยในการดแู ลผู้ป่วย.2 การปรบั ปรุงผลงาน (performance improvement) มีความหมายเชน่ เดียวกบั การพฒั นาคณุ ภาพ (quality improvement) แต่ครอบคลมุ มติ ทิ กุ ดา้ นของการดำ� เนนิ งานในองคก์ ร บทบาทของผนู้ ำ� ในการสรา้ งสงิ่ แวดลอ้ มและบรรยากาศทเ่ี ออ้ื ตอ่ การปรบั ปรงุ ผลงานไดแ้ ก ่ (1) การ กำ� หนดนโยบาย เปา้ ประสงค์ และลำ� ดบั ความสำ� คญั ในเรอื่ งคณุ ภาพและความปลอดภยั (2) การสรา้ งหลกั ประกนั วา่ บรกิ ารทจ่ี ดั ใหผ้ ปู้ ว่ ย มคี วามปลอดภยั และมคี ณุ ภาพ (3) การสนบั สนนุ (การใหก้ ารฝกึ อบรมและโอกาส, การใหแ้ นวทางและความชว่ ยเหลอื , การขจดั อปุ สรรคใน การพฒั นา, การสร้างแรงจูงใจและให้รางวัล, การสนบั สนนุ ทรพั ยากรทจ่ี �ำเป็น, การปรบั ระบบบริหารเพอ่ื เกอื้ หนุนการพัฒนาคุณภาพ) และ ตดิ ตามกำ� กบั ความพยายามในการพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั (4) การสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ วฒั นธรรมของการมงุ่ เนน้ ผรู้ บั ผลงาน การพฒั นา อยา่ งต่อเนื่อง และการเรยี นรู้12 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสริ ริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กรข. การส่อื สารและจุดเน้นขององคก์ ร(1) ผนู้ ำ� ระดบั สงู สอ่ื สารกบั บคุ ลากร, ใหอ้ ำ� นาจการตดั สนิ ใจ3, และจงู ใจบคุ ลากรทกุ คนทว่ั ทงั้ องคก์ ร. ผนู้ ำ� ระดบั สงู กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การสอ่ื สารสองทางทตี่ รงไปตรงมาทวั่ ทงั้ องคก์ ร. ผนู้ ำ� ระดบั สงู มบี ทบาทเชงิ รกุ ในการใหร้ างวลั และการยกยอ่ งชมเชย เพอื่ หนนุ เสรมิ การมงุ่ เนน้ ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน, การมงุ่ เนน้ คณุ ภาพและความปลอดภยั ในการดูแลผรู้ ับบรกิ าร, และการม่งุ เน้นผลงานที่ด.ี(2) ผนู้ ำ� ระดบั สงู กำ� หนดจดุ เนน้ ทกี่ ารปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ปรบั ปรงุ ผลงาน การบรรลวุ ตั ถปุ ระสงคแ์ ละวสิ ยั ทศั นข์ ององคก์ ร รวมทงั้ ระดบั ความคาดหวงั ในจดุ เนน้ ดงั กลา่ ว. ผนู้ ำ� ระดบั สงู ทบทวนตวั ชวี้ ดั ผลการดำ� เนนิ งานอยา่ งสมำ่� เสมอ เพ่อื ระบุการด�ำเนนิ การทีจ่ �ำเป็น. 3 การใหอ้ ำ� นาจตัดสินใจ (empowerment) ในความหมายด้านการบริหารจัดการ หมายถึงการให้อ�ำนาจและความรบั ผิดชอบแกบ่ คุ ลากรเพอื่ ตัดสินใจและด�ำเนนิ การอย่างเหมาะสม เปน็ ผลใหเ้ กดิ การตัดสนิ ใจในจุดทีใ่ กล้ชิดผปู้ ว่ ยมากทสี่ ุด ซ่งึ เป็นจดุ ทม่ี ีความเขา้ ใจความต้องการของ ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั บรกิ าร และความรใู้ นการทำ� งานมากทสี่ ดุ การใหอ้ ำ� นาจตดั สนิ ใจมเี ปา้ หมายเพอ่ื ชว่ ยใหบ้ คุ ลากรสามารถสรา้ งความพงึ พอใจให้ แกผ่ ปู้ ว่ ย / ผรู้ บั บรกิ ารตง้ั แตเ่ รม่ิ แรก สามารถปรบั ปรงุ กระบวนการและเพม่ิ ผลติ ภาพ, สามารถปรบั ปรงุ ผลลพั ธข์ องการทำ� งาน องคก์ รจะตอ้ ง ให้ขอ้ มูลทีจ่ �ำเป็นสำ� หรบั การตัดสนิ ใจของบุคลากรอยา่ งทนั กาลและน�ำไปใช้ประโยชนไ์ ด้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี 13

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กรI-1.2 การกำ� กบั ดูแลกจิ การและความรบั ผิดชอบตอ่ สงั คม (LED.2) องค์กรแสดงถึงระบบการก�ำกับดูแลกิจการที่ดี ความรับผิดชอบต่อสาธารณะ สร้างความม่ันใจว่ามีการ ด�ำเนนิ งานอยา่ งมจี ริยธรรม และมีสว่ นสนบั สนุนต่อสุขภาพของชุมชน. ก. การก�ำกบั ดแู ลกจิ การ (1) องค์กรทบทวนและแสดงให้เห็นระบบการก�ำกับดูแลกิจการท่ีดี ในด้านความรับผิดชอบต่อการกระท�ำของ ผบู้ รหิ าร, ความรบั ผดิ ชอบดา้ นการเงนิ , ความโปรง่ ใสในการดำ� เนนิ งาน, การตรวจสอบทเ่ี ปน็ อสิ ระทง้ั ภายใน และภายนอก, และการพิทักษผ์ ลประโยชน์ของผมู้ ีส่วนไดส้ ว่ นเสยี . (2) องคก์ รประเมนิ ผลงานของผนู้ ำ� ทกุ ระดบั 4. ผนู้ ำ� ระดบั สงู ใชผ้ ลการทบทวนเหลา่ นไ้ี ปปรบั ปรงุ ประสทิ ธผิ ลของ ผู้นำ� แต่ละคน และประสิทธผิ ลของระบบการน�ำ5.4 การประเมนิ ผลงานของผนู้ ำ� อาจใชก้ ารทบทวนในกลมุ่ ผนู้ ำ� , การประเมนิ ผลงานของผบู้ รหิ ารอยา่ งเปน็ ทางการ, การสำ� รวจและรบั เสยี งสะทอ้ น จากบคุ ลากรและผมู้ ีส่วนไดส้ ่วนเสียอ่ืนๆ ทงั้ ทีเ่ ป็นทางการและไมเ่ ปน็ ทางการ5 ระบบการนำ� ทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ล (an effective leadership system) คอื ระบบการนำ� ทคี่ ำ� นงึ ถงึ ความสามารถและความตอ้ งการของบคุ ลากร / ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอ่ืน, มีการต้ังความคาดหวังต่อผลการด�ำเนินงานในระดับสูง, สร้างความภักดีต่อองค์กรและการท�ำงานเป็นทีมเพ่ือบรรลุ เป้าหมายขององคก์ ร, กระตุ้นและสนบั สนนุ การสรา้ งนวัตกรรม การเสี่ยงในระดบั ที่เหมาะสม, จัดโครงสรา้ งองค์กรท่สี อดคลอ้ งกับเป้าหมาย และหน้าท่ี, มีกลไกส�ำหรับผู้นำ� ในการประเมินตนเอง รับขอ้ มูลปอ้ นกลับ และนำ� ไปสกู่ ารปรบั ปรุง14 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสริ ริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ รข. พฤตกิ รรมทป่ี ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายและมีจรยิ ธรรม(1) องค์กรระบุและคาดการณ์ถึงความเส่ียง / ผลกระทบด้านลบต่อสังคม และความกังวลของสาธารณะ6 เนอ่ื งมาจากบรกิ าร / การดำ� เนนิ งานขององคก์ ร. องคก์ รมกี ารเตรยี มการเชงิ รกุ ในประเดน็ ดงั กลา่ ว รวมถงึ การใชก้ ระบวนการทใี่ ชท้ รพั ยากรอยา่ งคมุ้ คา่ และรกั ษาสง่ิ แวดลอ้ ม. มกี ารกำ� หนดกระบวนการ ตวั ชว้ี ดั และ เป้าหมายส�ำคญั เพ่ือใหม้ กี ารปฏบิ ัตติ ามขอ้ บังคบั และกฎหมาย รวมทงั้ ลดความเส่ียงหรือผลกระทบด้านลบ เหล่านั้น.(2) องคก์ รสง่ เสรมิ และสรา้ งความมนั่ ใจวา่ จะมพี ฤตกิ รรมทม่ี จี รยิ ธรรมในปฏสิ มั พนั ธท์ กุ กรณี มกี ารตดิ ตามกำ� กบั และด�ำเนนิ การต่อพฤตกิ รรมท่ฝี ่าฝืนหลกั จริยธรรม.6 ความกังวลของสาธารณะ (public concerns) อาจรวมถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย, ค่าใช้จ่าย, การเข้าถึงท่ีเท่าเทียมและทันกาล, สงิ่ คกุ คามใหมๆ่ ทเี่ กิดขน้ึ , และการจัดการกบั ของเสยี จากการให้บรกิ ารทางการแพทย์ (medical waste)มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรติฉลองสิริราชสมบตั คิ รบ 60 ปี 15

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร ค. การสนับสนุนชมุ ชนและสขุ ภาพของชุมชน7, 8 องค์กรกำ� หนดชมุ ชนสำ� คญั และสงิ่ ท่จี ะให้การสนับสนนุ แกช่ มุ ชน. องคก์ รสนบั สนุนและสรา้ งความเข้มแข็งให้แก่ ชุมชน9. องค์กรสนบั สนนุ สขุ ภาพของชมุ ชน10, ประสานงานและสร้างความร่วมมอื กบั องค์กรอน่ื ๆ เพอื่ จดั ใหม้ ี บรกิ ารทปี่ ระสานกนั และใช้ทรัพยากรร่วมกัน.7 ในการประเมินตนเอง องค์กรสามารถอา้ งองิ ถึงคำ� ตอบในมาตรฐานหมวดที่ II-9 การท�ำงานกับชมุ ชน ซ่ึงจะมีโอกาสใหร้ ายละเอียดไดม้ ากข้ึน8 ชุมชน (community) ในทีน่ ค้ี รอบคลมุ ท้งั ชมุ ชนทางภูมศิ าสตร์ทีโ่ รงพยาบาลไดร้ ับมอบหมายให้รับผิดชอบ และชุมชนในลกั ษณะอน่ื ๆ เช่น กลุ่มบุคคลทีม่ าร่วมมีปฏิสมั พนั ธ์กันเพื่อบรรลเุ ปา้ หมายเดียวกนั , ชมุ ชนตามสถานท่ีต้ัง (setting), เครอื ขา่ ยบรกิ ารสุขภาพ เป็นต้น9 การสนบั สนนุ ชุมชน (community support) อาจรวมถงึ ความพยายามในการสร้างความเข้มแข็งให้แกช่ มุ ชนท้องถ่ินในด้านการให้บรกิ าร การศกึ ษา สขุ อนามัย สง่ิ แวดลอ้ ม การส่งเสรมิ อาชีพ เปน็ ต้น10 การสนบั สนนุ สขุ ภาพของชมุ ชน (community health support) ไดแ้ ก่ การใหข้ อ้ มลู และความรเู้ กยี่ วกบั ปจั จยั ทจ่ี ะมผี ลตอ่ สขุ ภาพ, การชว่ ย ใหส้ มาชกิ ในชมุ ชนพฒั นาทกั ษะและความสามารถทจ่ี ำ� เปน็ เพอื่ สามารถรบั ผดิ ชอบและตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั สขุ ภาพของตนเอง ทำ� งานรว่ มกบั ผอู้ นื่ เพ่อื สง่ เสริมใหเ้ กดิ ชุมชนท่มี ีสุขภาพดี16 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสิริราชสมบตั คิ รบ 60 ปี

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-2 การบริหารเชิงกลยทุ ธ์ (STM)I-2.1 การจดั ทำ� กลยุทธ์ (Strategy Development)องคก์ รกำ� หนดกลยทุ ธ์ และวตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยทุ ธ์ เพือ่ ตอบสนองความท้าทายขององค์กร และสร้างความเขม้ แข็งให้กับการด�ำเนนิ งานขององค์กร ก. กระบวนการจัดทำ�กลยทุ ธ์ ข. วัตถปุ ระสงค์เชงิ กลยทุ ธ์ การวางแผนกลยทุ ธ์ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยุทธแ์ ละกรอบเวลาผ้มู สี ว่ นรว่ ม: ผู้นำ�ร่วมกับบคุ ลากรข้ันตอนและกรอบเวลา สอดคล้องกับความทา้ ทายขององคก์ รความท้าทายและขอ้ ไดเ้ ปรยี บคน้ หาจดุ อ่อนสำ�คญั ที่อาจถูกมองขา้ ม ตอบสนองความทา้ ทายทส่ี ำ�คัญขององคก์ ร ตอบสนองสถานะสุขภาพ / ความต้องการสขุ ภาพ การวเิ คราะหข์ ้อมลู มีสว่ นตอ่ ผลลัพธส์ ุขภาพทีด่ ขี ้นึปญั หาและความต้องการด้านสุขภาพ วตั ถปุ ระสงค์เกีย่ วกบั การสรา้ งจุดแข็ง จดุ อ่อน โอกาส สงิ่ คุกคามขององค์กรปจั จยั สำ�คัญอืน่ ๆ ผลลัพธ์สขุ ภาพทีด่ ขี ้ึนของผู้ป่วย ครอบครัว ชมุ ชน บคุ ลากร- ความปลอดภยั / ความผิดพลงั้ ส่งิ แวดลอ้ มทีเ่ ออ้ื ตอ่ การมีสขุ ภาพดี- ความรว่ มมอื การแข่งขนั- การเปลยี่ นแปลงเทคโนโลยี การนำ�กลยทุ ธ์ องคก์ รเข้มแขง็- การเปลยี่ นแปลงระบบบรกิ าร เศรษฐกิจ ไปปฏิบัติ และย่ังยืน- ความเส่ยี งดา้ นการเงนิ สงั คม จรยิ ธรรมความสามารถในการนำ�แผนกลยทุ ธไ์ ปปฏิบัติมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรติฉลองสิรริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี 17

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กรI-2.2 การนำ� กลยทุ ธไ์ ปปฏิบัติ (Strategy Deployment)องค์กรถา่ ยทอดวตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธไ์ ปสูก่ ารปฏบิ ัติ และตดิ ตามความกา้ วหนา้ เพ่ือให้ม่นั ใจว่าบรรลเุ ป้าประสงค์วัตถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยทุ ธ์ ก. ถา่ ยทอดเพื่อนำ� ไปปฏิบัติ แผนปฏบิ ัตกิ าร แผนทรัพยากรบุคคล องคก์ รเขม้ แข็ง ทรัพยากร ปฏิบตั ิตามแผน และยงั่ ยืน ตวั ชว้ี ัดส�ำคญั ปรบั แผน บรรลุเป้าประสงค์ครอบคลมุ ประเด็นสำ� คญั ติดตามความก้าวหนา้และผู้มีสว่ นได้เสยี ทั้งหมด ท้งั องค์กรมงุ่ ไป ในทิศทางเดยี วกัน ข. คาดการณแ์ ละเปรียบเทียบ คาดการณ์ เปรียบเทยี บ ตอบสนอง ผลการด�ำเนินงาน ความแตกต่าง18 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัตคิ รบ 60 ปี

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กรI-2.1 การจดั ทำ� กลยทุ ธ์ (STM.1) องคก์ รกำ� หนดกลยทุ ธ์ 11 และวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ เพอื่ ตอบสนองกบั ความทา้ ทายขององคก์ ร และสรา้ ง ความเขม้ แข็งใหก้ ับการด�ำเนินงานขององคก์ ร. ก. กระบวนการจัดทำ� กลยทุ ธ์ 12 (1) ผู้นำ� ระดับสูง ด้วยความรว่ มมอื ของบุคลากรและผูม้ สี ว่ นไดส้ ่วนเสยี ส�ำคัญ ด�ำเนนิ การวางแผนกลยทุ ธ์ตาม ขน้ั ตอนและใชก้ รอบเวลาทเ่ี หมาะสม. มีการวิเคราะหแ์ ละก�ำหนดความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธแ์ ละขอ้ ได้เปรยี บ ขององค์กร. มกี ระบวนการทชี่ ่วยให้องคก์ รทราบถงึ จุดออ่ นหรอื จดุ ด้อยสำ� คญั ทอ่ี าจถกู มองขา้ ม. (2) ในกระบวนการวางแผนกลยทุ ธ์ มกี ารวเิ คราะหป์ ญั หาและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของผรู้ บั บรกิ าร / ชมุ ชน ที่รบั ผิดชอบ, จุดแข็ง จุดออ่ น โอกาส สิ่งคุกคามขององคก์ ร รวมทงั้ ปจั จยั สำ� คัญอื่นๆ13 และความสามารถ ในการน�ำแผนกลยุทธ์ไปปฏิบัต1ิ 4.11 กลยทุ ธ์ (strategy) มคี วามหมายในเชงิ กว้างว่าอาจเปน็ ผลมาจากหรอื นำ� ไปส่สู ิง่ ต่อไปนี:้ การจดั บรกิ ารใหม,่ รายไดท้ ีเ่ พ่ิมขึ้น, การลงทนุ , การสร้างความร่วมมือกบั พันธมติ ร, ความสมั พนั ธ์ใหม่ๆ กบั บุคลากรหรืออาสาสมัคร, การเปน็ ศนู ย์ความเปน็ เลิศ, การเป็นผนู้ �ำในการวจิ ยั , การเป็นผใู้ หบ้ รกิ ารเชงิ บรู ณาการ, การตอบสนองความต้องการของชมุ ชนหรือความตอ้ งการดา้ นสาธารณสุข12 การจัดท�ำกลยุทธ์ (strategy development) หมายถึงแนวทางที่องค์กรใช้เตรียมการส�ำหรับอนาคต ซึ่งอาจจะใช้วิธีการต่างๆ ในการ คาดการณ์ พยากรณ์ ทางเลอื ก ฉากทัศน์ เพื่อพิจารณาความเป็นไปได้ตา่ งๆ ทีจ่ ะเกดิ ข้นึ นำ� ไปสกู่ ารตัดสินใจและจัดสรรทรัพยากร 13 การวเิ คราะหจ์ ดุ แขง็ จดุ ออ่ น โอกาส สงิ่ คกุ คาม (SWOT analysis) ควรครอบคลมุ ปจั จยั สำ� คญั ทจ่ี ะมผี ลตอ่ ความสำ� เรจ็ ขององคก์ รในอนาคตมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี 19

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร ข. วัตถุประสงค์เชงิ กลยทุ ธ์ 15 (1) มีการจัดท�ำเอกสารที่แสดงวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ส�ำคัญ และกรอบเวลาที่จะบรรลุวัตถุประสงค์เหล่าน้ัน. (นำ� เสนอวตั ถุประสงค์เชิงกลยุทธส์ �ำคญั ) ทกุ ปจั จยั เชน่ มมุ มอง / ความคาดหวงั ของผรู้ บั บรกิ ารและชมุ ชน, วฒั นธรรม นโยบาย แนวทางปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั ความปลอดภยั และการปอ้ งกนั ความผิดพลั้งในการดูแลผู้ป่วย, สภาพแวดล้อมด้านความร่วมมือ การแข่งขัน และความสามารถขององค์กรเปรียบเทียบกับองค์กรท่ีมี ลกั ษณะคลา้ ยกนั , วงรอบชวี ติ (life cycle) ของบรกิ ารสขุ ภาพ, นวตั กรรมหรอื การเปลย่ี นแปลงทางดา้ นเทคโนโลยที อ่ี าจมผี ลตอ่ การจดั บรกิ าร, ความตอ้ งการขององคก์ รในดา้ นบคุ ลากรและทรพั ยากรอนื่ ๆ, โอกาสทจี่ ะปรบั เปลย่ี นการใชท้ รพั ยากรไปสบู่ รกิ ารสขุ ภาพทม่ี คี วามสำ� คญั สงู กวา่ , ความเสยี่ งทางดา้ นการเงนิ สงั คม จรยิ ธรรม กฎระเบยี บขอ้ บงั คบั เทคโนโลยี และความเสย่ี งอนื่ ๆ, ความสามารถในการปอ้ งกนั และตอบสนอง ต่อภาวะฉกุ เฉิน, สงิ่ แวดลอ้ มท่เี ปล่ยี นแปลงไปของระบบบริการสุขภาพและเศรษฐกิจ, ปัจจยั อื่นๆ ทมี่ ีความเฉพาะเจาะจงสำ� หรบั องค์กร14 ความสามารถในการนำ� แผนกลยทุ ธไ์ ปปฏบิ ตั ิ ควรคำ� นงึ ถงึ ความสามารถในการระดมทรพั ยากรและความรทู้ จ่ี ำ� เปน็ ความคลอ่ งตวั ขององคก์ ร ในการปฏิบตั ติ ามแผนส�ำรอง หรือการปรับเปลยี่ นแผนและปฏบิ ัตติ ามแผนท่มี ีการปรบั เปลยี่ น15 วตั ถุประสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ (strategic objectives) หมายถงึ ความมงุ่ หมายทีช่ ัดเจนขององค์กร เป็นสิง่ ทอี่ งค์กรจะต้องบรรลเุ พอ่ื ใหส้ ามารถ อยรู่ อดไดใ้ นระยะยาว เปน็ การกำ� หนดทศิ ทางระยะยาวขององคก์ ร และใชเ้ ปน็ แนวทางในการจดั สรรหรอื ปรบั เปลย่ี นการจดั สรรทรพั ยากรของ องคก์ ร วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธจ์ ะมงุ่ เนน้ ทง้ั ภายนอกและภายในองคก์ ร เกยี่ วขอ้ งกบั โอกาสและความทา้ ทายทส่ี ำ� คญั เกยี่ วกบั ผปู้ ว่ ย ผรู้ บั ผลงาน ตลาด บริการ หรือเทคโนโลยี20 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ิราชสมบัตคิ รบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร(2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ตอบสนองต่อความท้าทายท่ีส�ำคัญและใช้ข้อได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ขององค์กร16, ตอบสนองตอ่ สถานะสขุ ภาพและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของชมุ ชนหรอื กลมุ่ ประชากรทใ่ี หบ้ รกิ าร และมสี ว่ น ต่อผลลัพธ์สุขภาพทีด่ ีขน้ึ .(3) วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธเ์ กย่ี วกบั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพมงุ่ ทผ่ี ลลพั ธส์ ขุ ภาพทด่ี ขี นึ้ ของผปู้ ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน บุคลากร และสง่ิ แวดลอ้ มท่เี อือ้ ตอ่ การมสี ุขภาพด.ี16 วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธท์ ต่ี อบสนองความทา้ ทายสำ� คญั และใชข้ อ้ ไดเ้ ปรยี บขององคก์ ร ควรมงุ่ ไปทป่ี ระเดน็ สำ� คญั ทสี่ ดุ ทจี่ ะนำ� ไปสคู่ วามสำ� เรจ็ และทำ� ใหผ้ ลการดำ� เนนิ งานในภาพรวมขององคก์ รเขม้ แขง็ ขน้ึ ซงึ่ อาจไดแ้ ก่ การเขา้ ถงึ และตำ� แหนง่ ทตี่ ง้ั , การปรบั บรกิ ารใหเ้ หมาะสมกบั ผรู้ บั บริการแต่ละราย (customization), ขีดความสามารถและความเพยี งพอของบคุ ลากร, การสรา้ งนวัตกรรมอย่างรวดเรว็ , การบริหารความ สมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย และผรู้ บั บรกิ ารอน่ื ๆ, การใชเ้ วชระเบยี นอเิ ลก็ ทรอนกิ สแ์ ละเทคโนโลยสี ารสนเทศในกระบวนการดแู ล, คณุ ภาพและความปลอดภยั , การสร้างเสริมสุขภาพ, การตอบสนองอย่างรวดเรว็ , การใหบ้ รกิ ารในลกั ษณะบรู ณาการ, การใหบ้ ริการทมี่ ีต้นทนุ ต�ำ่ , การสรา้ งพนั ธมิตรและ แนวรว่ มใหม่ๆมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รตฉิ ลองสิรริ าชสมบตั คิ รบ 60 ปี 21

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ รI-2.2 การถ่ายทอดกลยทุ ธ์เพอื่ น�ำไปปฏบิ ตั ิ (STM.2) องค์กรถ่ายทอดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ไปสู่การปฏิบัติ และติดตามความก้าวหน้าเพ่ือให้มั่นใจว่าบรรลุ เปา้ ประสงค.์ ก. การจัดท�ำแผนปฏบิ ัตกิ าร17และการถ่ายทอดเพ่ือน�ำไปปฏบิ ัติ (1) มกี ารจดั ทำ� แผนปฏบิ ตั กิ ารและถา่ ยทอดแผนไปสกู่ ารปฏบิ ตั เิ พอ่ื บรรลวุ ตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธท์ ส่ี ำ� คญั , สรา้ ง ความมนั่ ใจในความยง่ั ยนื ของการเปลยี่ นแปลงสำ� คญั ทเ่ี ปน็ ผลจากแผนปฏบิ ตั กิ าร. บคุ ลากรตระหนกั ในบทบาท และการมีสว่ นตอ่ การบรรลวุ ตั ถุประสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ.์17 แผนปฏิบัตกิ าร (action plans) หมายถึงแผนซึง่ ระบกุ จิ กรรมท่เี ฉพาะเจาะจงเพื่อตอบสนองตอ่ วัตถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ รวมท้งั รายละเอยี ด ทรัพยากรที่ต้องใช้ชว่ งเวลาทต่ี อ้ งท�ำใหส้ �ำเร็จ การจัดท�ำแผนปฏิบัติการเป็นข้ันตอนท่ีส�ำคัญเพ่ือให้เกิดความเข้าใจและมีการน�ำวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ไปสู่ปฏิบัติท่ัวท้ังองค์กรอย่างได้ผล การถ่ายทอดแผนปฏิบัติการเพื่อน�ำไปปฏิบัติรวมความถึงการก�ำหนดตัววัดที่ทุกแผนกและทุกหน่วยงานจะใช้ไปในทิศทางเดียวกัน และอาจ จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารฝึกอบรมบุคลากรเป็นการเฉพาะหรอื การสรรหาบุคลากรใหม่ ตัวอย่าง เช่น ถา้ วัตถปุ ระสงค์เชิงกลยุทธ์ มุง่ เน้นทีจ่ ะเปน็ ผู้ให้บรกิ ารท่ีมีต้นทนุ ต่ำ� แผนปฏบิ ัตกิ ารอาจเปน็ การออกแบบกระบวนการทีม่ ี ประสิทธิภาพเพ่อื ลดวนั นอนโรงพยาบาล การวเิ คราะห์การใชท้ รัพยากรและทรพั ยส์ นิ การวิเคราะห์กล่มุ โรค (DRG) ทพี่ บบ่อยเพือ่ นำ� ไปสกู่ าร ปอ้ งกนั การถา่ ยทอดเพอ่ื นำ� ไปปฏบิ ตั ิ อาจรวมถงึ การฝกึ อบรมเกย่ี วกบั การจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั โดยอาศยั การวเิ คราะหต์ น้ ทนุ และประโยชน์ ที่จะเกดิ ขึ้น การวิเคราะห์และประเมนิ ในระดบั องค์กรจะเน้นท่ีประสทิ ธภิ าพของกระบวนการ ต้นทนุ ต่อหน่วย และคุณภาพการดแู ล22 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ิราชสมบัติครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร(2) องค์กรสร้างความมั่นใจว่ามีทรัพยากรด้านการเงินและด้านอ่ืนๆ เพียงพอที่จะน�ำแผนปฏิบัติการไปปฏิบัติ ใหบ้ รรลผุ ล. องค์กรประเมินความเสย่ี งดา้ นการเงนิ และด้านอ่นื ๆ ทีเ่ กย่ี วข้องกบั แผนปฏิบตั ิการ. องค์กร จดั สรรทรพั ยากรอยา่ งสมดุลเพอื่ ให้มัน่ ใจวา่ จะมีทรพั ยากรเพียงพอส�ำหรบั สิง่ ทจ่ี ำ� เป็นต้องปฏิบัต.ิ(3) มกี ารปรบั เปลยี่ นแผนปฏิบตั กิ ารและน�ำแผนทป่ี รับเปล่ยี นไปส่กู ารปฏิบตั ิ ในกรณที ีม่ คี วามจำ� เปน็ .(4) องคก์ รจดั ทำ� แผนดา้ นทรพั ยากรบคุ คลทสี่ ำ� คญั 18 เพอ่ื ใหส้ ามารถปฏบิ ตั ติ ามวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธแ์ ละแผน ปฏบิ ตั กิ ารทกี่ ำ� หนดไวไ้ ด.้ แผนระบผุ ลกระทบทม่ี โี อกาสเกดิ ขน้ึ ตอ่ บคุ ลากร และโอกาสทจ่ี ะมกี ารเปลย่ี นแปลง ความตอ้ งการด้านขดี ความสามารถของบคุ ลกรและระดบั กำ� ลงั คนที่ตอ้ งการ.(5) มกี ารจดั ทำ� ตวั ชว้ี ดั สำ� คญั และใชต้ วั ชวี้ ดั เหลา่ นอี้ ยา่ งสมำ�่ เสมอในการตดิ ตามความกา้ วหนา้ ของการนำ� นโยบาย ขน้ั ตอนงาน วธิ ปี ฏบิ ตั งิ าน และแผนงานลงสกู่ ารปฏบิ ตั .ิ ระบบการวดั ผลครอบคลมุ ประเดน็ สำ� คญั / ผมู้ สี ว่ นได้ สว่ นเสยี ทงั้ หมด และหนุนเสรมิ ใหท้ ้งั องค์กรมุ่งไปในทศิ ทางเดยี วกนั .18 แผนดา้ นทรพั ยากรบคุ คล (human resources plan) ควรเหมาะสมกบั พนั ธกจิ / โครงสรา้ งองคก์ ร / ทรพั ยากร สอดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการ ด้านก�ำลงั คนในปจั จบุ ันและในอนาคต ตวั อยา่ งองค์ประกอบของแผนทรพั ยากรบคุ คล: การออกแบบระบบงานใหม่เพื่อเพ่มิ การให้อำ� นาจในการตัดสนิ ใจแกบ่ คุ ลากร, แผนงานรเิ ร่มิ เพอื่ สง่ เสรมิ ความรว่ มมอื และการประสานงานระหวา่ งผปู้ ระกอบวชิ าชพี และผบู้ รหิ าร, แผนงานรเิ รมิ่ เพอ่ื สง่ เสรมิ การแลกเปลย่ี นเรยี นรใู้ นองคก์ ร, การปรับระบบบริหารค่าตอบแทนและการยกย่องชมเชย, แผนงานริเริ่มเก่ียวกับการศึกษาและฝึกอบรม เช่น การพัฒนาผู้น�ำในอนาคต การสรา้ งความรว่ มมอื กับมหาวทิ ยาลยั การฝกึ อบรมเกีย่ วกบั เทคโนโลยีใหม่ๆมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสิรริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี 23

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ข. การคาดการณ์และเปรียบเทยี บผลการดำ� เนินงาน องคก์ รคาดการณผ์ ลการดำ� เนนิ งานสำ� หรบั ตวั ชวี้ ดั สำ� คญั ในขอ้ 2.2 ก (5) ตามกรอบเวลาของการวางแผน โดย พจิ ารณาจากเปา้ ประสงค์ ผลงานทผี่ า่ นมา และขอ้ มลู เชงิ เปรยี บเทยี บ19 ทเี่ หมาะสม. องคก์ รตอบสนองตอ่ ความ แตกต่างของผลงานเม่ือเทยี บกบั องค์กรทดี่ �ำเนนิ งานหรือมีกิจกรรมในลกั ษณะใกลเ้ คยี งกนั ทัง้ ความแตกต่างใน ปจั จุบันและความแตกตา่ งท่ีได้จากการคาดการณ.์19 ข้อมลู เชิงเปรยี บเทียบ (comparative data) อาจจะเปน็ ระดับผลงานท่เี ปน็ เลศิ , ระดบั ผลงานเฉล่ียในกจิ การบริการสุขภาพ, ผลงานของ คแู่ ข่ง, ผลงานขององคก์ รทีม่ ลี กั ษณะงานใกล้เคยี งกัน24 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับเฉลมิ พระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบตั ิครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-3 การมุ่งเนน้ ผู้ปว่ ย / ผูร้ ับผลงาน (PCF) I-3.1 ความรูเ้ กยี่ วกบั ผูป้ ่วย / ผรู้ บั ผลงาน (Patient / Customer Knowledge)องค์กรเรียนรู้ความต้องการและความคาดหวังที่ส�ำคัญของผู้ป่วย / ผู้รับผลงานของตน เพื่อให้ม่ันใจว่าบริการที่จัดให้สอดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการดงั กลา่ วก. ความรเู้ ก่ียวกบั ผปู้ ว่ ย / ผู้รบั ผลงานจ(S�ำแegนmกสen่วtน) กำ� หนดส่วนทีม่ ่งุ เน้น ผปู้ ว่ ย, ผรู้ บั ผลงาน, ตลาดบรกิ ารสขุ ภาพความต้อรงบั กฟาังร/คเรวยี านมรู้คาดหวัง ปวราบั งปแรใผงุชนก้เจรพะดั บื่อบวรนกิ การาร บรกิ าร สอดคลอ้ งกบัดว้ ยวธิ ีการทเี่ หมาะสมกบั แตล่ ะกลุ่ม ความตอ้ งการความเหน็ และ ใชเ้ พื่อเสียงสะท้อน เปน็ องคก์ รท่มี ุง่ เน้นผปู้ ่วย ตอบสนอง ความตอ้ งการ หาโอกาสสร้างนวัตกรรมแปละรทับิศททปันางรคกวุงาาวรมเธิปตล้อีกีย่งากนราแรรปขับลองงฟขผอ้เู ังกงยี่บ/วรขิกเ้อารรงยีสขุนภราพู้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสิริราชสมบตั คิ รบ 60 ปี 25

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กรI-3.2 ความสัมพันธ์และความพงึ พอใจของผู้รับผลงาน (Customer Relationship and Satisfaction)องค์กรสร้างความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน เพ่อื สรา้ งความเช่ือมน่ั ศรัทธา ความพงึ พอใจ และความร่วมมอื มีการประเมินและนำ� ข้อมลู ความพึงพอใจของผูป้ ่วย / ผ้รู บั ผลงานมาใช้ปรับปรุงการด�ำเนินงาน ก. สรา้ งความสัมพันธ์สรา้ งความสมั พันธ์กบั ผูป้ ว่ ย / ผูร้ ับผลงาน ชอ่ งทางการตดิ ต่อ จัดการกับ รวบรวม ค�ำรอ้ งเรยี น วิเคราะห์ ขอ้ มลู บรกิ าร คำ� ร้องเรียนปรบั ปรุงวธิ ีสร้างความสัมพันธ์ และชอ่ งทางการติดตอ่ข. ประเมินความพึงพอใจ สนองความต้องการ ความเชื่อมนั่ ศรัทธา ประเมนิ ความพึงพอใจ ขอ้ มูลทีเ่ ป็น ปรับปรงุวธิ ีการเหมาะสมกับแตล่ ะกลมุ่ ประโยชน์ การดำ� เนนิ งาน ความพงึ พอใจ ความร่วมมือ ตดิ ตามผลทันทีปรับปรุงวิธีการประเมินความพงึ พอใจ26 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสริ ริ าชสมบัติครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-3.3 สทิ ธิผปู้ ว่ ย (Patient’s Rights)องค์กรตระหนักและให้การคมุ้ ครองสทิ ธิผู้ป่วย ก. คำ� ประกาศสิทธผิ ปู้ ่วย ข. กระบวนการคมุ้ ครอง ค. ผูป้ ว่ ยท่ีมคี วามต้องการเฉพาะ ผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้ายสิทธิพนื้ ฐานตามรัฐธรรมนูญ องคก์ รไมเ่ ลอื กปฏบิ ตั ิ สิทธิ ศกั ด์ศิ รีได้รับข้อมลู เพยี งพอ ชดั เจน ผูป้ ฏิบตั ิงานตระหนกั ทราบบทบาท ขอ้ บังคบั กฎหมายได้รบั การชว่ ยเหลือทันทีเม่อื เสี่ยง ระบบพร้อมตอบสนอง ความเช่ือ วัฒนธรรมทราบช่อื ผู้ให้บริการขอความเห็นทีส่ อง ผรู้ ับบริการ การมีส่วนรว่ มปกปิดข้อมลูการเข้าร่วมวจิ ัย ไดร้ บั ขอ้ มูลสิทธแิ ละหนา้ ท่ี ผ้ทู ชี่ ว่ ยเหลือตนเองไม่ได้ข้อมลู ในเวชระเบยี นการใช้สทิ ธแิ ทน ลักษณะการคมุ้ ครอง เดก็ ผู้พิการ ผู้สงู อายุ ทกุ กิจกรรมการดูแล ผทู้ ี่ตอ้ งแยก ผูกยึด การถกู ทำ� ร้ายรา่ งกาย จิตใจ สังคม ความเปน็ สว่ นตวั ศกั ดิศ์ รี คา่ นิยม เทา่ เทียมตามปัญหาและความรนุ แรง ผปู้ ่วยได้รบั การคุ้มครอง สิทธแิ ละศักด์ศิ รีมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี 27

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กรI-3.1 ความรเู้ ก่ยี วกบั ผปู้ ว่ ย / ผรู้ ับผลงาน (PCF.1) องคก์ รเรยี นรคู้ วามตอ้ งการและความคาดหวงั ทส่ี ำ� คญั ของผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงานของตน เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจวา่ บรกิ าร ท่จี ัดให้สอดคล้องกับความต้องการดังกล่าว. ก. ความร้เู กีย่ วกบั ผปู้ ว่ ย / ผูร้ ับผลงาน20 (1) องค์กรระบุการจ�ำแนกสว่ น21 ของผู้ป่วย / ผูร้ ับผลงาน กลมุ่ ผู้รับผลงาน และตลาดบรกิ ารสุขภาพ. องคก์ ร กำ� หนดวา่ จะมงุ่ เนน้ บรกิ ารสขุ ภาพสำ� หรบั สว่ นใดของผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน กลมุ่ ผรู้ บั ผลงาน และตลาดบรกิ าร สขุ ภาพ.20 ผู้รับผลงาน (customer) เมื่อกล่าวถึงผู้รับผลงานโดยทั่วไป ผู้รับผลงานขององค์กรที่ให้บริการสุขภาพจะหมายความรวมถึงผู้ป่วยซึ่งเป็น ผู้รับผลงานสำ� คญั ดว้ ย ในบางทจ่ี ะระบุผู้ปว่ ยแยกไว้อยา่ งชัดเจน ผรู้ บั ผลงานอืน่ ๆ นอกจากผู้ป่วย ได้แก่ ครอบครัวของผู้ป่วย ชมุ ชน องคก์ รประกันสุขภาพหรอื ผจู้ ่ายเงนิ นายจ้าง กระทรวงสาธารณสขุ นักเรียน21 สว่ น (segment) หมายถงึ สว่ นหนงึ่ ของผปู้ ว่ ย / ลกู คา้ ตลาดบรกิ ารสขุ ภาพทง้ั หมด ซงึ่ มลี กั ษณะรว่ มทส่ี ามารถจดั กลมุ่ ไดอ้ ยา่ งมเี หตผุ ล การ จำ� แนกสว่ นน้สี ามารถน�ำไปใชป้ ระโยชนใ์ นการวเิ คราะห์ผลงานขององค์กรอย่างมคี วามหมาย ความเข้าใจเรื่องการจ�ำแนกสว่ นมีความส�ำคญั ตอ่ การระบคุ วามตอ้ งการและความคาดหวงั ทแี่ ตกตา่ งกนั ของผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน ตลาดในสว่ นตา่ งๆ เพอ่ื ใหส้ ามารถจดั บรกิ ารไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ตวั อย่างการจ�ำแนกส่วนของตลาดบรกิ ารสุขภาพอาจใชภ้ มู ศิ าสตร์ ชอ่ งทางการให้บรกิ าร ปริมาณบรกิ ารสุขภาพ หรือเทคโนโลยีทใ่ี ช้28 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสริ ริ าชสมบัติครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร(2) องค์กรรบั ฟงั และเรียนรู้ 22 ความตอ้ งการและความคาดหวงั 23 ของผู้ป่วย / ผู้รับผลงาน รวมท้ังระดบั ความ สำ� คญั ตอ่ การตัดสนิ ใจเลือกใชบ้ รกิ ารของผูป้ ่วย / ผูร้ ับผลงาน. วธิ กี ารรับฟงั เหมาะสมกับผูป้ ่วย / ผรู้ ับผล งาน แตล่ ะกล่มุ . มีการนำ� ความร้นู ไ้ี ปใชใ้ นการวางแผนจัดบริการและปรบั ปรุงกระบวนการทำ� งาน.(3) องคก์ รใชค้ วามเห็นและเสียงสะทอ้ นของผู้ปว่ ย / ผู้รบั ผลงานเพ่อื เปน็ องคก์ รที่มุ่งเน้นผู้ปว่ ย / ผูร้ บั ผลงาน มากขน้ึ , ตอบสนองความต้องการและท�ำให้ผู้ป่วย / ผรู้ บั ผลงาน พึงพอใจมากข้ึน, และเพ่ือค้นหาโอกาส สรา้ งนวตั กรรม.(4) องคก์ รปรบั ปรงุ วธิ กี ารรบั ฟงั และเรยี นรใู้ หท้ นั ความตอ้ งการของผเู้ กย่ี วขอ้ งและทศิ ทางการเปลย่ี นแปลงของ บรกิ ารสขุ ภาพ.22 การรบั ฟงั และเรียนรู้ (listening and learning) อาจรวมถึงการส�ำรวจ การใชข้ อ้ มูลทางระบาดวิทยา การสนทนากลมุ่ การใชข้ อ้ มลู จาก web และการใชข้ อ้ มูลจากแหลง่ อน่ื ๆ เก่ียวกบั การตดั สนิ ใจแสวงหาบริการสุขภาพ23 ความคาดหวงั ของผู้ป่วย / ผ้รู บั ผลงาน ควรครอบคลมุ ลักษณะบริการสุขภาพทส่ี ำ� คญั มผี ลตอ่ ความเชือ่ ม่นั ศรทั ธา ความไวว้ างใจ ความ พงึ พอใจ และการตัดสนิ ใจเลือกใช้บริการ เช่น ความแตกตา่ งจากองค์กรอนื่ ที่ใหบ้ ริการในลกั ษณะเดียวกนั ชว่ งเวลาของการใหบ้ รกิ าร การ ให้ความชว่ ยเหลอื แกค่ รอบครวั คา่ ใช้จา่ ย ความเปน็ สว่ นตัว การเคารพสทิ ธิและศักดศิ์ รีมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี 29

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กรI-3.2 ความสมั พนั ธแ์ ละความพงึ พอใจของผรู้ บั ผลงาน (PCF.2) องคก์ รสรา้ งความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน เพอ่ื สรา้ งความเชอื่ มน่ั ศรทั ธา ความพงึ พอใจ และความ รว่ มมอื . มกี ารประเมนิ และนำ� ขอ้ มลู ความพงึ พอใจของผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงานมาใชป้ รบั ปรงุ การดำ� เนนิ งาน. ก. การสร้างความสัมพนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย / ผรู้ ับผลงาน (1) องคก์ รสรา้ งความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน เพอื่ ตอบสนองความตอ้ งการ, เพอ่ื สรา้ งความเชอ่ื มนั่ ศรทั ธา, และเพ่ือให้ไดร้ ับความรว่ มมอื . (2) มชี อ่ งทางสำ� หรบั ใหผ้ ปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน คน้ หาขอ้ มลู ขา่ วสาร ขอรบั บรกิ าร และเสนอขอ้ รอ้ งเรยี น. องคก์ ร จดั ทำ� ขอ้ กำ� หนดทพ่ี งึ ปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั ชอ่ งทางการตดิ ตอ่ แตล่ ะรปู แบบและสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ขอ้ กำ� หนดดงั กลา่ ว ได้รบั การนำ� ไปปฏิบัติโดยบคุ ลากรทุกคนและในทุกข้นั ตอนที่เกี่ยวข้อง. มีการแสดงถงึ ความรับผิดชอบตอ่ สาธารณะในการใหข้ ้อมลู เกย่ี วกับบรกิ ารทมี่ ี คุณภาพบริการ และผลการใหบ้ รกิ าร. (3) องค์กรจัดการกับค�ำร้องเรียนของผู้ป่วย / ผู้รับผลงานเพื่อให้มีการแก้ไขอย่างได้ผลและทันท่วงที. มีการ รวบรวมและวิเคราะหค์ ำ� รอ้ งเรียนเพ่ือใช้ในการปรับปรงุ ทัว่ ทงั้ องค์กร. (4) องค์กรปรับปรุงวิธีการสร้างความสัมพันธ์และช่องทางการติดต่อกับผู้ป่วย / ผู้รับผลงาน ให้ทันกับความ ตอ้ งการของผเู้ กย่ี วข้องและทิศทางการเปลีย่ นแปลงของบรกิ ารสุขภาพ.30 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรติฉลองสริ ิราชสมบัติครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ รข. การประเมินความพงึ พอใจ24ของผปู้ ่วย / ผ้รู บั ผลงาน(1) มีการประเมนิ ความพงึ พอใจและความไมพ่ งึ พอใจของผู้ป่วย / ผรู้ บั ผลงาน และใชข้ ้อมลู น้ีเพอ่ื ปรับปรุงการ ดำ� เนินงาน. วธิ กี ารวัดผลเหมาะสมกบั กลมุ่ ผูป้ ว่ ย / ผู้รับผลงานแตล่ ะกล่มุ และได้ขอ้ มลู ทีเ่ ปน็ ประโยชนใ์ น การน�ำไปปรบั ปรุง.(2) มกี ารตดิ ตามผลหลังการเข้ารบั บรกิ ารจากผ้ปู ว่ ย / ผรู้ ับผลงานทันที เพอ่ื ให้ได้รับข้อมลู ป้อนกลับเกยี่ วกบั คุณภาพบริการทเี่ ป็นประโยชน์ในการน�ำไปปรบั ปรงุ 25.(3) องค์กรปรับปรุงวิธีการประเมินความพึงพอใจให้ทันกับความต้องการของผู้เก่ียวข้องและทิศทางการ เปลีย่ นแปลงของบริการสขุ ภาพ.24 การประเมินความพึงพอใจ อาจจะใชก้ ารส�ำรวจ การรับเสยี งสะท้อนทเี่ ป็นทางการและไมเ่ ป็นทางการ การรับข้อร้องเรยี น, การเก็บขอ้ มูล อาจจะใช้ internet การติดตอ่ กับบคุ คลโดยตรง การใช้หน่วยงานทสี่ าม หรือโดยไปรษณยี ์25 ข้อมูลท่เี ปน็ ประโยชนใ์ นการนำ� ไปปรับปรุง (actionable feedback) เชน่ ลกั ษณะของบรกิ าร ความสมั พันธ์ ปฏสิ มั พนั ธ์ ทจ่ี ะมีผลตอ่ การ ตดั สินใจเลอื กใชบ้ ริการในครง้ั ต่อไปหรอื การแนะนำ� ผู้อนื่ มาใชบ้ รกิ ารมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสริ ริ าชสมบัติครบ 60 ปี 31

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กรI-3.3 สทิ ธิผปู้ ว่ ย (PCF.3) องคก์ รตระหนักและใหก้ ารคมุ้ ครองสิทธิผ้ปู ่วย. ก. ค�ำประกาศสทิ ธผิ ้ปู ว่ ย (1) ผูป้ ว่ ยไดร้ บั การคุ้มครองตามคำ� ประกาศสทิ ธิผปู้ ว่ ยขององคก์ รวชิ าชีพและกระทรวงสาธารณสขุ 26. ข. กระบวนการค้มุ ครองสทิ ธิผู้ป่วย (1) องค์กรสร้างหลักประกันว่าผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนักและทราบบทบาทของตนในการคุ้มครองสิทธิผู้ป่วย และมีระบบพรอ้ มทีจ่ ะตอบสนองเมอ่ื ผ้ปู ่วยขอใชส้ ทิ ธิ.26 คำ� ประกาศสทิ ธผิ ปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ 1. สทิ ธพิ น้ื ฐานทจ่ี ะไดร้ บั บรกิ ารดา้ นสขุ ภาพตามทบี่ ญั ญตั ไิ วใ้ นรฐั ธรรมนญู , 2. สทิ ธทิ จี่ ะไดร้ บั บรกิ ารโดยไมม่ กี าร เลอื กปฏบิ ตั ,ิ 3. สทิ ธทิ จ่ี ะรบั ทราบขอ้ มลู อยา่ งเพยี งพอและเขา้ ใจชดั เจนเพอื่ ใหส้ ามารถตดั สนิ ใจในการยนิ ยอมหรอื ไมย่ นิ ยอมใหผ้ ปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพปฏบิ ตั ติ อ่ ตน, 4. สทิ ธทิ จ่ี ะไดร้ บั การชว่ ยเหลอื โดยทนั ทเี มอ่ื อยใู่ นภาวะเสย่ี งอนั ตรายถงึ ชวี ติ , 5. สทิ ธทิ จี่ ะทราบชอ่ื สกลุ และประเภท ของผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพทใ่ี หบ้ รกิ ารแกต่ น, 6. สทิ ธทิ จี่ ะขอความเหน็ จากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพอน่ื ทมี่ ไิ ดเ้ ปน็ ผใู้ หบ้ รกิ ารแกต่ น และสทิ ธิในการขอเปลยี่ นตวั ผูใ้ หบ้ รกิ ารหรอื สถานบริการ, 7. สิทธทิ จี่ ะได้รบั การปกปดิ ข้อมูลเกีย่ วกบั ตนเองโดยเคร่งครดั , 8. สิทธทิ ีจ่ ะไดร้ บั ทราบข้อมูลอย่างครบถ้วนในการตัดสินใจเข้าร่วมหรือถอนตัวจากการเป็นผู้ถูกทดลองในการท�ำวิจัย, 9. สิทธิท่ีจะได้รับทราบข้อมูลเก่ียวกับ การรักษาพยาบาลเฉพาะของตนทีป่ รากฏในเวชระเบยี นเมือ่ ร้องขอ, 10. บดิ า มารดา หรือผ้แู ทนโดยชอบธรรม อาจใช้สิทธแิ ทนผปู้ ่วยทเี่ ปน็ เดก็ อายุยังไม่เกินสบิ แปดปบี รบิ ูรณ์ ผู้บกพรอ่ งทางกายหรอื จิต ซง่ึ ไม่สามารถใชส้ ทิ ธดิ ว้ ยตนเองได้32 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร(2) ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับขอ้ มูลเกี่ยวกบั สิทธแิ ละหนา้ ท่ใี นลักษณะทีเ่ ข้าใจได้งา่ ย.(3) มีการคำ� นงึ ถึงสิทธิผู้ป่วยในทุกกจิ กรรมของการดแู ลผู้ปว่ ย.(4) ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการปกปอ้ งจากการถกู ท�ำร้ายดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ และสงั คม.(5) ผ้ปู ่วยได้รับการดูแลดว้ ยความเคารพความเป็นสว่ นตวั ศกั ดิศ์ รีของความเป็นมนุษย์ ค่านยิ มและความเชื่อ สว่ นบุคคล.(6) องค์กรสรา้ งหลกั ประกนั ว่าผู้ป่วยทีม่ ปี ญั หาและความรุนแรงเหมือนกนั จะได้รบั การดแู ลในลกั ษณะเดยี วกนั .ค. การดูแลผู้ปว่ ยทมี่ ีความตอ้ งการเฉพาะ(1) ผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ยไดร้ บั การดแู ลด้วยความเคารพในสทิ ธแิ ละศกั ดิศ์ รขี องความเป็นมนษุ ย์ 27. การตดั สนิ ใจ เกย่ี วกบั การให้ การคงไว้ หรอื การยตุ กิ ารรกั ษาเพอื่ ยดื ชวี ติ เปน็ ไปอยา่ งสอดคลอ้ งกบั ขอ้ บงั คบั หรอื กฎหมาย ความเชอื่ และวัฒนธรรม ด้วยการมีสว่ นรว่ มของผู้ปว่ ยและครอบครัว.(2) ผู้รบั บริการท่เี ปน็ เดก็ ผู้พิการ ผสู้ ูงอายุ ท่ชี ว่ ยเหลอื ตนเองไม่ได้ ได้รับการคุ้มครองสิทธิอย่างเหมาะสม.(3) มีการปฏบิ ัตติ ่อผ้ปู ่วยที่จำ� เปน็ ต้องแยก หรือผูกยึด อยา่ งเหมาะสม.27 โดยพิจารณาความเหมาะสมกบั ความต้องการด้านรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม ควบคไู่ ปด้วย 33มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกียรติฉลองสริ ริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-4 การวดั วิเคราะห์ และจดั การความรู้ (MAK) I-4.1 การวดั วิเคราะห์ และปรบั ปรุงผลงานขององคก์ ร(Measurement, Analysis and Improvement of Organizational Performance)องค์กรจัดให้มีการวัด วิเคราะห์ ปรับทิศทาง ทบทวน และปรับปรุงผลงาน โดยใช้ข้อมูลสารสนเทศ ในทุกระดับและทกุ ส่วนขององค์กรก. การวดั ผลงาน ทบทวนข.แกลาะรปวเิรคบั รปาะรงุหผ์ ลงานขอ้ มูล / สารสนเทศ / ตัวช้วี ดั ผลงาน เปวรียิเคบรเทาะยี หบ์ขคอ้ วมาลู มสแมันพวโันนธ้ม์เชคิงาเหดตกุแาลรณะผ์ ลด้านบริการ ผู้รบั ผลงาน การเงนิ ปฏบิ ัตกิ าร ประเมินผล ความส�ำเร็จขององคก์ ร ผคงลาวตงนาามปิดนกรตโะา้ดาจวยหมำ� รวนวนั า้ม เลอื ก ตัดสินใจ ความกา้ วหนา้ ตามแผน การตอบสนองการเปลยี่ นแปลงรวบรวม นวัตกรรมเชื่อมโยง จดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั เพอื่ ปรบั ปรุงและสรา้ งนวตั กรรมปรบั ทิศ เลอื กข้อมลูเชิงเปรียบเทยี บปรับปรุงระบบวดั ผลงาน ถ่ายทอดส่กู ารปฏบิ ัติ ท่วั ทง้ั องคก์ รสอดคลอ้ งกบั สถานการณ์ รวมเป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน ไวตอ่ การเปล่ยี นแปลง และปรบั ปรุงกระบวนการสำ� คัญ34 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบตั คิ รบ 60 ปี

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-4.2 การจดั การสารสนเทศ เทคโนโลยสี ารสนเทศ และการจัดการความรู้(Management of Information, Information Technology, and Knowledge Management)องค์กรสร้างความมั่นใจว่ามขี อ้ มลู สารสนเทศ ซอฟท์แวร์ และฮารด์ แวร์ ที่จ�ำเปน็ มีคณุ ภาพ และพรอ้ มใช้งาน ส�ำหรับบคุ ลากร / ผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงาน องคก์ รสรา้ งและจดั การสนิ ทรพั ยค์ วามรขู้ องตนเพอื่ ปรบั ปรงุ ประสทิ ธภิ าพและประสทิ ธผิ ลขององค์กร ก. การจัดการทรพั ยากรสารสนเทศ ค. คณุ ภาพ ขอ้ มูล / ความรู้ ความตอ้ งการ บคุ ลากร / ผบู้ รหิ าร ขอ้ มลู พรอ้ มใช้ออกแบบ ผู้ป่วย / ผรู้ ับผลงาน รักษาความลับ องค์กรภายนอก ถกู ต้อง นา่ เชือ่ ถอื จดั การ ทนั การณ์ ปลอดภยั ฮารด์ แวร์ และซอฟทแ์ วร์ เขา้ ถงึ การดแู ลผู้ป่วย ใช้ประโยชน์ การบริหารจัดการเชื่อถือได้ ปอ้ งกันขอ้ มลู ร่วั ไหล ใชง้ านง่าย การตรวจสอบทางคลนิ กิ การพัฒนาคณุ ภาพ พร้อมใช้ในภาวะฉุกเฉนิ การศึกษาและการวิจยัปรบัทศิปททรันางุคงกวบาลรมิกไตกา้อรแสงลกุขะภารราะพบบ ข. การจัดการความรู้การเปลย่ี นแปลงเทคโนโลยี รวบรวมถ่ายทอดความรขู้ องบคุ ลากร แนถ่าล�ำยหกทลเปอกั ลดฐ่ยี า/นนแวทลิธากกี งเาวปริทลปย่ียฏานิบศคตัาวสทิ าตด่ี มรี รน์มู้ ำ�าสใชู่ก้ารปฏิบัติมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับเฉลิมพระเกยี รตฉิ ลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี 35

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ รI-4.1 การวัด วเิ คราะห์ และปรับปรุงผลงานขององคก์ ร (MAK.1) องคก์ รจดั ใหม้ กี ารวดั 28 วเิ คราะห์ ปรบั ทศิ ทาง ทบทวน และปรบั ปรงุ ผลงาน29 โดยใชข้ อ้ มลู และสารสนเทศ ในทุกระดับและทกุ สว่ นขององค์กร. ก. การวดั ผลงาน30 (1) องค์กรเลอื ก รวบรวม และเชื่อมโยงข้อมูล / สารสนเทศ / ตวั ช้ีวดั สำ� คญั ทสี่ อดคลอ้ งไปในทศิ ทางเดยี วกัน เพ่ือใช้ติดตามผลการปฏิบัติงานประจ�ำวัน, ติดตามผลงานขององค์กรโดยรวม, ติดตามความก้าวหน้าตาม วัตถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธแ์ ละแผนปฏบิ ตั กิ าร, สนบั สนนุ การตดั สินใจและการสร้างนวัตกรรมขององค์กร.28 แนวคดิ ส�ำคัญสำ� หรับการน�ำระบบวดั ผลงานไปใช้ใหป้ ระสบความส�ำเรจ็ คือการกำ� หนดทศิ ทางของตัวชว้ี ัดทง้ั องค์กรให้เป็นไปในแนวทาง เดยี วกัน (alignment) และการบูรณาการ (integration) ตัวชี้วดั จากแหล่งต่างๆ เพือ่ ใหเ้ ป็นข้อมลู และสารสนเทศท่คี รอบคลุมทงั้ องค์กร รวมถงึ การท่ีผูน้ ำ� ระดบั สงู ตดิ ตามตวั ชวี้ ัดผลงานทมี่ คี วามสำ� คญั ต่อผลงานโดยรวมขององค์กรจากแหล่งข้อมูลทกุ ระดับ29 ผลงานหรือผลการด�ำเนินงาน (performance) คอื output และ outcome ทเ่ี กิดจากกระบวนการ ผลติ ภณั ฑ์ และบริการ ที่สามารถ นำ� มาใชป้ ระเมนิ และเปรยี บเทยี บกบั เป้าหมายหรอื ผลงานที่ผ่านมาได้ อาจแบ่งผลงานไดเ้ ปน็ 4 กลมุ่ ใหญ่ๆ คอื 1) ดา้ นผลติ ภณั ฑ์และบรกิ าร 2) ดา้ นการมุ่งเน้นผรู้ บั ผลงาน 3) ดา้ นการเงนิ 4) ดา้ นปฏิบตั ิการ30 การวัดผลงาน (performance measurement) จะถูกน�ำมาใช้ในการตดั สนิ ใจบนพ้ืนฐานของขอ้ มูลจรงิ เพอ่ื ก�ำหนดทศิ ทางขององค์กร และ จดั สรรทรัพยากรในระดับตา่ งๆ ใหส้ อดคลอ้ งไปในแนวทางเดยี วกนั กบั ทิศทางขององคก์ ร36 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รติฉลองสิรริ าชสมบตั ิครบ 60 ปี

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร(2) องค์กรเลือกขอ้ มลู และสารสนเทศเชิงเปรียบเทียบ31 ทีส่ �ำคัญ และทำ� ใหม้ ั่นใจวา่ มกี ารนำ� ไปใช้สนับสนุนการ ตัดสนิ ใจอย่างมีประสทิ ธิผล.(3) องค์กรปรับปรุงระบบการวัดผลงานให้ทันกับความต้องการของผู้เก่ียวข้องและทิศทางของบริการสุขภาพ, ไวตอ่ การเปลย่ี นแปลงภายในหรอื ภายนอกทอี่ าจเกดิ ขน้ึ อยา่ งรวดเร็วหรอื ไมค่ าดคิด.ข. การวเิ คราะห์ ทบทวน และปรับปรุงผลงาน(1) องคก์ รทบทวนประเมนิ ผลงาน32 และขดี ความสามารถขององคก์ ร. มกี ารวเิ คราะห์ 33 เพอื่ สนบั สนนุ การทบทวน31 ขอ้ มูลและสารสนเทศเชงิ เปรียบเทยี บ (comparative data and information) เปน็ สิง่ ทีจ่ ะกระตนุ้ ใหเ้ กิดการปรบั ปรุงผลงานขององค์กร ทำ� ใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจกระบวนการและผลงานขององคก์ รไดด้ ขี น้ึ รวมทงั้ ชว่ ยในการวเิ คราะหแ์ ละตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั เรอ่ื งทเี่ ปน็ ความเชยี่ วชาญพเิ ศษ และการสร้างพันธมติ ร ข้อมูลและสารสนเทศเชิงเปรียบเทียบอาจจะเป็นระดับผลงานทีด่ เี ลิศ, ระดับผลงานเฉล่ียในกจิ การบรกิ ารสขุ ภาพ, ผลงานของคู่แข่ง, ผลงานขององค์กรทม่ี ีลักษณะงานใกลเ้ คียงกนั32 การทบทวนประเมินผลงานขององคก์ ร (organizational performance reviews) ควรใช้ข้อมลู จากการวัดผลงานขององคก์ ร โดยค�ำนงึ ถึงวตั ถุประสงค์เชงิ กลยทุ ธ์และแผนปฏิบัติการในหมวด I-2.1 และ I-2.2 รวมท้ังอาจใช้ข้อมูลจากการประเมินตามเกณฑ์มาตรฐานฉบับน้ี33 การวิเคราะห์ (analysis) หมายถงึ การตรวจสอบข้อมูลและขอ้ เท็จจริงต่างๆ เพอื่ เป็นพื้นฐานส�ำหรบั การตัดสินใจที่ด ี การวเิ คราะหอ์ งคก์ ร ในภาพรวมจะชว่ ยชีน้ �ำการตัดสินใจและการบริหารจดั การเพื่อบรรลุผลลพั ธ์ส�ำคญั และวตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ขององค์กร การวิเคราะห์ประกอบด้วย การประเมินแนวโน้ม, การคาดการณ์ทั้งในระดับองค์กร ระดับธุรกิจโดยรวม การคาดการณ์เทคโนโลยี, การ เปรยี บเทยี บ การวเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธเ์ ชงิ เหตแุ ละผล และการหาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งกนั เพอื่ สนบั สนนุ การทบทวนผลงานขององคก์ ร การ ทราบต้นเหตุของปญั หา และช่วยจัดล�ำดบั ความส�ำคัญในการใชท้ รัพยากรมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รติฉลองสริ ริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี 37

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ประเมนิ ผลและสรา้ งความมนั่ ใจว่าได้ข้อสรุปที่นา่ เช่อื ถือ. องคก์ รใช้การทบทวนนี้เพื่อประเมินความสำ� เรจ็ ขององคก์ ร, ความกา้ วหนา้ ตามวตั ถปุ ระสงค์เชิงกลยุทธ์และแผนปฏบิ ัตกิ าร, และความสามารถในการตอบ สนองการเปล่ยี นแปลงขององค์กรและสง่ิ แวดลอ้ มภายนอก. (2) องค์กรน�ำสิ่งท่ีได้จากการทบทวนประเมินผลงานขององค์กรมาจัดล�ำดับความส�ำคัญเพื่อการปรับปรุงและ หาโอกาสสรา้ งนวตั กรรม, พรอ้ มทัง้ ถ่ายทอดสกู่ ารปฏิบัตทิ ว่ั ทง้ั องค์กร. (3) องค์กรน�ำผลการทบทวนประเมินผลงานขององค์กร ไปใช้ในการประเมินและปรับปรุงกระบวนการส�ำคัญ อย่างเปน็ ระบบ.38 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรตฉิ ลองสิริราชสมบตั ิครบ 60 ปี