แนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย โรคติตด่

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่พี บว่าผดิ ปกติ การตรวจหาเชื้อปอดอักเสบ วนั ท่เี ก็บ ผลการตรวจ Influenza A สงิ่ ที่ตรวจ วันทเ่ี ก็บ ผลการตรวจ Influenza B Adeno virus CBC Respiratory syncytial virus Corona virus ครั้งที่ 1 CXR Corona virus ครง้ั ท่ี 2 Chlamydia Sputum gram stain Mycoplasma Legionella Sputum culture อืน่ ๆ Hemoculture อ่ืนๆ 99

แบบสอบสวนผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยาหลายขนานชนิดรนุ แรงมาก ขอ้ มูลทว่ั ไป : ชอ่ื …………….........…… นามสกุล ……..............……… ว/ด/ป เกดิ ………………… อายุ ..... เดือน/ปี เลขบตั รประชาชน ………………………….………………..........… HN. …………….…... TB no. ..……….. เพศ: [ ] 1. ชาย [ ] 2. หญงิ สญั ชาติ: [ ] 1. ไทย [ ] 2. อน่ื ๆ ระบุ ……………………........................ สิทธกิ ารรักษา [ ] 1. ข้าราชการ/รัฐวิสาหกจิ [ ] 2. ประกันสังคม [ ] 3. UC [ ] 4. อน่ื ๆ ระบุ ................................................................... [ ] 5. ไมม่ สี ิทธ์ใิ ดๆ ทอ่ี ย่ตู ามทะเบียนบ้าน: บ้านเลขที่ .................. หมู่ ............... ซอย ................................ ถนน ....................................................... ต�ำ บล ........................................ อำ�เภอ ................................................ จงั หวัด ....................................... ทอ่ี ยปู่ จั จบุ นั : บา้ นเลขที่ .................. หมู่ ............... ซอย. .............................. ถนน ........................................................ ต�ำ บล ........................................ อำ�เภอ ................................................ จงั หวดั ....................................... โทรศพั ท์ …………...........……........................................................................................................................ ลักษณะบ้าน/ทอ่ี ย่อู าศัย ช่วง 3 เดือนกอ่ นมีอาการหรอื กอ่ นได้รับการวินิจฉัย 1. แสงแดดสอ่ งถึง กวา้ งขวาง อากาศถา่ ยเท หรอื ไม่ [ ] ไม่ใช่ [ ] ใช่ ห้องนอน ห้องละ ....... คน ใช้เครอื่ งปรับอากาศหรือไม่ [ ] ไมใ่ ช้ [ ] ใช้ 2. แสงแดดส่องถงึ กว้างขวาง อากาศถา่ ยเท หรอื ไม)่ [ ] ไมใ่ ช่ [ ] ใช่ หอ้ งนอน หอ้ งละ ....... คน ใช้เคร่อื งปรบั อากาศหรือไม ่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ ที่ท�ำ งาน/เรยี นช่วง 3 เดอื นกอ่ นมีอาการหรือก่อนได้รับการวินจิ ฉยั 1. .................................... ห้องละ ....... คน ใช้เครอ่ื งปรับอากาศหรอื ไม่ [ ] ไมใ่ ช้ [ ] ใช้ 2. .................................... หอ้ งละ ....... คน ใช้เครือ่ งปรบั อากาศหรอื ไม ่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ สถานท่ที �ำ กิจกรรมตา่ งๆ ชว่ ง 3 เดอื นกอ่ นมีอาการหรือก่อนไดร้ ับการวินจิ ฉัย 1. .................................... หอ้ งละ ....... คน ใชเ้ ครื่องปรับอากาศหรือไม่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ 2. .................................... ห้องละ ....... คน ใชเ้ คร่อื งปรบั อากาศหรอื ไม ่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ 3. ..................................... หอ้ งละ ....... คน ใช้เครื่องปรับอากาศหรือไม่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ 4. .................................... หอ้ งละ ....... คน ใชเ้ คร่ืองปรับอากาศหรือไม่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ พาหนะเดินทางไปท�ำ งาน/เรยี น(ตอบได้ >1 ข้อ) [ ] รถยนต์/จกั รยานยนต์สว่ นตัว [ ] รถรับจ้าง [ ] รถโดยสารสาธารณะ [ ] อน่ื ๆ ระบุ ...................................................... ใช้เคร่ืองปรับอากาศหรอื ไม่ [ ] ไม่ใช้ [ ] ใช้ 100

อาชีพก่อนป่วย (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 อาชพี ) ระบุ .......................................................................................... อาชพี ระหว่างป่วย (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 อาชพี ) ระบุ ..................................................................................... ขอ้ มลู การปว่ ยและการรักษาครัง้ น้ี นำ้�หนักเมอ่ื เรม่ิ รกั ษา ................... กก. ส่วนสงู ........................ ซม. เร่มิ มีอาการ: วนั ท่ี/เดือน.................................... เร่มิ มีอาการไอ: วันท่/ี เดอื น ............................................. วันทว่ี ินจิ ฉยั : วนั ที่ ............................................ วันท่เี รมิ่ รักษา: วันที่ ........................................................ อวยั วะทีป่ ่วย [ ] 1. Pulmonary [ ] 2. Extra-pulmonary ระบุตำ�แหนง่ .......................... ชนดิ ของผูป้ ว่ ยวณั โรค [ ] 1. Bacteriologically confirmed [ ] 2. Clinical diagnosis ประเภทของการข้ึนทะเบียนผู้ปว่ ยวัณโรค [ ] 1. New [ ] 2. Relapse [ ] 3. Treatment after failure [ ] 4. Treatment after loss to follow-up [ ] 5. Transfer-in [ ] 6. Other ประเภทของการข้ึนทะเบยี นผปู้ ว่ ยวัณโรคทไ่ี ด้รับการรักษาด้วยยาแนวทส่ี อง [ ] 1. RR/MDR-TB: New [ ] 2. RR/MDR-TB : Relapse [ ] 3. RR/MDR-TB : Treatment After loss to folow-up [ ] 4. RR/MDR-TB : Treatment After failure of first treatment with FLDs [ ] 5. RR/MDR-TB : Treatment After failure of retreatment regimen with FLDs [ ] 6. MDR-TB : Transfer in [ ] 7.RR/MDR-TB : Other ผลการตรวจเสมหะ AFB stain กอ่ นเรม่ิ รักษาวนั ที่ ....../........./........... [ ] 1. Neg [ ] 2. scanty ……. [ ] 3. + [ ] 4. ++ [ ] 5. +++ ผลการตรวจทางอณชู วี วทิ ยา [ ] 1. MTB not detected [ ] 2. MTB detected [ ] 1. RR not detected [ ] 2. RR detected [ ] 1. INH Resist not detected [ ] 2. INH Resist detected ผลการเพาะเล้ียงเชื้อก่อนเรมิ่ รกั ษา วนั ท่ี ....../........./........... [ ] 1. No Growth [ ] 2. Growth [ ] 3.Contaminated [ ] 4. pending ผลการทดสอบความไวตอ่ ยารกั ษาวณั โรค (DST results) ก่อนเร่ิมรกั ษา วนั ท่ี ....../........./........... วันท ่ี S H H R E Z Km Ofx Cs Eto PAS Cm Lfx Mfx ส่งตรวจ ไดร้ บั ผล 0.2 1.0 S = Susceptible R = Resistant C = Contaminated 101

โรครว่ ม การรกั ษา สตู รยา [ ] 1. 2HRZE/4HR [ ] 2. 2SHRZE/1HRZE/5HRE [ ] 3. MDR regimen [ ] 4. XDR regimen [ ] 5. อน่ื ๆ ระบุ .................. ขนาดยา …………… mg/d…………… mg/d…………… mg/d…………… mg/d …………… mg/d…………… mg/d…………… mg/d…………… mg/d ผลการรักษาครัง้ น้ี [ ] 1.Cure [ ] 2. Completed Rx [ ] 3. Failure [ ] 4. Death [ ] 5. Loss to follow-up [ ] 6. Transfer out to …………………………….. [ ] 7. On Rx ประวตั กิ ารรกั ษาวัณโรคในอดีต [ ] 1. ไมเ่ คยรกั ษา [ ] 2. เคยรักษา [ ] 3. ไม่ทราบ ครั้งท่ี 1 : วันท่เี ร่ิมรักษา …………………….............. โรงพยาบาลทีร่ ักษา …………………………...... อวยั วะทเ่ี ปน็ [ ] 1. Pulmonary [ ] 2. Extra-pulmonary ................................. ผลเสมหะ AFB [ ] 1. Neg [ ] 2. scanty ……. [ ] 3. + [ ] 4. ++ [ ] 5. +++ สูตรยา [ ] 1. 2HRZE/4HR [ ] 2. 2SHRZE/1HRZE/5HRE [ ] 3. MDR regimen [ ] 4. XDR regimen [ ] 5. อืน่ ๆ ระบุ .................................................................................... ผลการรักษา [ ] 1.Cure [ ] 2. Completed Rx [ ] 3. Failure [ ] 4. Death [ ] 5. Loss to follow-up [ ] 6. Transfer out to ………….... คร้ังท่ี 2 : วันทเ่ี ร่ิมรกั ษา …………………….............. โรงพยาบาลทร่ี ักษา …………………………..... อวัยวะที่เป็น [ ] 1. Pulmonary [ ] 2. Extra-pulmonary ................................. ผลเสมหะ AFB [ ] 1. Neg [ ] 2. scanty ……. [ ] 3. + [ ] 4. ++ [ ] 5. +++ สตู รยา [ ] 1. 2HRZE/4HR [ ] 2. 2SHRZE/1HRZE/5HRE [ ] 3. MDR regimen [ ] 4. XDR regimen [ ] 5. อ่ืนๆ ระบุ .................................................................................... ผลการรักษา [ ] 1.Cure [ ] 2. Completed Rx [ ] 3. Failure [ ] 4. Death [ ] 5. Loss to folow-up [ ] 6. Transfer out to ………………………………............................... ประวตั ิการสมั ผสั ผปู้ ่วยวัณโรค [ ] ไมเ่ คยสัมผสั [ ] เคยสัมผัสระบุ ............................................ ........................................................................................................................ (ใชแ้ บบฟอรม์ 3 สมั ภาษณต์ อ่ ) 102

ความรู้ ความเขา้ ใจ พฤติกรรม ความพึงพอใจ ผลกระทบ ความรู้ความเขา้ ใจในเรือ่ งวัณโรค [ ] ร้แู ละเข้าใจดี [ ] ไม่ร/ู้ ไมเ่ ข้าใจ ความรคู้ วามเข้าใจในเรอ่ื งการรักษา [ ] รแู้ ละเข้าใจดี [ ] ไม่ร/ู้ ไม่เข้าใจ การปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม (พกั ผอ่ น บุหร่ี เหลา้ ยาเสพตดิ ) [ ] ปรับเปลย่ี นดขี ้ึน [ ] เหมือนเดมิ การใส่หนา้ กากอนามยั ทถี่ กู วธิ ี [ ] ใช้ประจำ� [ ] ใชบ้ า้ ง [ ] ไม่ใช้ ความสม่ำ�เสมอในการกินยา/ฉีดยา [ ] สมำ่�เสมอตรงเวลา [ ] ลมื บ้างแต่ไมเ่ คยขาดยา [ ] ลืม/ขาดยาบอ่ ย สถานท่กี ินยา/ฉีดยา (ตอบได้ >1 ขอ้ ) [ ] รพ. [ ] รพ.สต./ศบส. [ ] บ้าน [ ] อืน่ ๆ ระบุ ................................................................................. การกำ�กบั การกินยา (DOT) [ ] ได้รับทกุ ม้อื [ ] ไดร้ บั บางมื้อ [ ] ไมไ่ ด้รบั ผ้กู ำ�กบั การกินยา (ตอบได้ >1 ข้อ) [ ] จนท.รพ. [ ] จนท.รพ.สต./ศบส. [ ] อสม. [ ] สมาชกิ ครอบครวั คอื ............................................................... [ ] อ่นื ๆ ระบุ ................................................................................. ความยอมรับผูก้ ำ�กบั การกินยา [ ] ยอมรบั [ ] ไมย่ อมรบั ความพึงพอใจการกำ�กบั การกนิ ยา [ ] พงึ พอใจ [ ] ไม่พงึ พอใจ การเยี่ยมบา้ นของเจ้าหน้าที่ [ ] ได้รับการเยี่ยมบา้ น …….. ครั้ง [ ] ไมไ่ ด้รับการเยี่ยมบ้าน ความพงึ พอใจการเยี่ยมบ้าน [ ] พึงพอใจ [ ] ไมพ่ งึ พอใจ ความพงึ พอใจบริการของรพ. [ ] พงึ พอใจ [ ] ไม่พงึ พอใจ ผลกระทบต่างๆ (ตอบได้ >1 ข้อ) [ ] สญู เสยี /ขาดรายได ้ [ ] ถูกไลอ่ อกจากงาน/พักงาน [ ] ถกู ให้ออกการเรยี น/หา้ มสอบ [ ] วติ กกงั วล เศร้า รอ้ งไห้ [ ] ไมต่ ้องการให้ ........................................... รวู้ ่าป่วยเป็นวณั โรค 103

แบบสอบสวน โรคตดิ ต่อทีต่ อ้ งเฝ้าระวงั แบบสอบสวนโรคไขก้ าฬหลงั แอ่น 1. ข้อมลู ทว่ั ไป ช่อื - สกลุ ....................................................................... เลขทบ่ี ัตรประชาชน .................................................... อายุ ............ ปี เพศ 1 ชาย 2 หญงิ อาชพี ........................... ลกั ษณะงานทที่ �ำ ........................................ ที่อยู่ขณะปว่ ยบา้ นเลขท่ี ................. หมู่ท่ี ................. ถนน ................................................................................ ต�ำ บล ............................................. อ�ำ เภอ ............................................... จงั หวัด ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ภูมิล�ำ เนา บา้ นเลขท่ี ...................... หมู่ท่ี ................. ถนน ................................................................................ ต�ำ บล ............................................. อำ�เภอ ............................................... จังหวดั ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ผ้ใู หส้ มั ภาษณป์ ว่ ยหรือไม ่ 1 ปว่ ยวินจิ ฉยั ............................................................. 2 ไมป่ ว่ ย (ขา้ มไปขอ้ 5) วนั เริม่ ป่วย ................................. วันทม่ี าโรงพยาบาล ................................ วนั ทจ่ี �ำ หน่าย ................................. ผลการรกั ษา 1 กำ�ลงั รกั ษา 2 หาย 3 เสยี ชีวติ 4 ไมส่ มคั รอยู่ 5 ยา้ ยไปโรงพยาบาล อน่ื ระบุ .................................................................................................................................................................... 2. อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกายแรกรับอณุ หภมู ิกาย ............. ํC ชีพจร ................ คร้งั /นาท ี หายใจ ................ ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ................................. ม.ม./ปรอท การรู้สกึ ตัว .............................................................................................................................................................. ผวิ หนงั ........................................................................................................................................................................ หู คอ จมกู ............................................................................................................................................................. ปอด ......................................................................... หวั ใจ .................................................................................. ทอ้ ง .......................................................................... ตบั * คล�ำ ได้ ขนาด ........................ * คลำ�ไม่ได้ ม้าม * คลำ�ได้ ขนาด .......................... * คล�ำ ไมไ่ ด้ คอแข็ง (stiff neck) * มี * ไมม่ ี อ่ืนๆ ....................................................................................................................................................................... ไข้ 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ปวดศรี ษะ 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ หนาวส่ัน 1 ม ี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ อาเจียน 1 ลักษณะอาเจยี น พงุ่ ................... 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ผื่น (skin rash) 1 มี ระบุลกั ษณะ ........................... 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ กระสบั กระส่าย 1 มี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ เพอ้ (delirium) 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ เขยี ว (cyanosis) 1 ม ี 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ จำ�้ เลอื ด (purpura) 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ชอ็ ค 1 ม ี 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ อ่นื ๆ ระบุ .................................................................................................................................................. 104

3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3.1 CBC (วนั ท่ี .......................) WBC = ............., N = ............. %, L = ............. %, Eo = ............. % Mo = ............. % Ba = ............. % plt = ............. RBC = ................ 3.2 hemoculture (วนั ที่ ..........................) ผล ................................................................................................. 3.3 ปสั สาวะ (วันท่ี ...................................) ผล ................................................................................................. 3.4 CSF Gram stain ……………….. (วันท่ี ..........................) ผล .................................................................. 3.5 CSF culture (วันที่ ..........................) ผล ................................................................................................... ผล serogroup .............................................................................................................................................. 3.6 drug sensitivity ผล ...................................................................................................................................... 3.7 อนื่ ๆ ............................................................................................................................................................... 4. การรักษา ซ้ือยารับประทานเอง เมือ่ วนั ท่ี ........................................... ไดแ้ กย่ าอะไรบ้าง ..................................................... ไปคลินกิ ................................ เมือ่ วันท่ี ............................ ได้แก่ยาอะไรบ้าง .................................................... ไปโรงพยาบาล ....................... เมอ่ื วันที่ ............................ ไดแ้ ก่ยาอะไรบ้าง .................................................... 5. ปจั จัยเส่ียงตอ่ การเกิดโรค 5.1 ประวตั กิ ารสัมผสั โรค (10 วันก่อนป่วย) การไปเทยี่ วสถานเรงิ รมย ์ 1 เคย ท่ี ............................... 2 ไม่เคย การไปท�ำ พธิ ฮี ัจน์ (ตนเอง/บคุ คลในครอบครวั ) 1 เคย ท่ี ............................... 2 ไมเ่ คย เคยเดนิ ทางไปท่ีไหน (10 วนั ก่อนป่วย) หรอื ไม่ ระบุตำ�บล ...................................... อำ�เภอ ...................................... จงั หวัด ............................................ สภาพพน้ื ท ี่ 1 ชมุ ชนแออัด 2 ท่งุ นา 3 อ่นื ๆ ระบุ ............................................................. มีผมู้ าเยีย่ มหรือไม่ 1 มี ระบุ ............................... 2 ไม่มี มีการสัมผัสใกล้ชดิ กบั ชาวตา่ งชาต ิ 1 ชาติ ................................... 2 ไม่มี 5.2 บคุ คลท่ีผปู้ ่วยไปสมั ผัสกอ่ นป่วย ผู้สัมผัสในบา้ น อนั ดบั ชอ่ื อายุ (ป)ี เพศ กจิ กรรมทท่ี ำ� วันท่ี อาการป่วย หมายเหตุ 1 2 3 4 5 105

ผสู้ มั ผสั ท่ี ........................................................................................................................................................ อนั ดบั ช่อื อายุ (ปี) เพศ กิจกรรมท่ีทำ� วนั ที่ อาการปว่ ย หมายเหตุ 1 2 3 4 5 5.3 แหลง่ รังโรค/สภาพแวดลอ้ ม สภาพบ้าน/โรงเรียน/เรอื นจ�ำ 1 โปร่ง 2 แออัด สภาพการถา่ ยเทอากาศ 1 ถ่ายเท 2 ไม่ถา่ ยเท สภาพท่ีท�ำ งาน 1 โปรง่ 2 แออัด สภาพการถ่ายเทอากาศ 1 ถ่ายเท 2 ไมถ่ า่ ยเท อนื่ ระบุ ....................................................................................................................................................... 6. การค้นหาผปู้ ว่ ยรายอ่นื /ผู้สัมผัส ท�ำ THROAT/ อนั ด บั ช ่ือ อาย ุ (ปี) เพ ศ ทำ�กจิ กรรมเกย่ี วขอ้ ง NASOPHA- ผล หมายเหตุ กับผปู้ ว่ ยอยา่ งไร RYNGEAL SWAB CULTURE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ชือ่ ผูส้ อบสวน .................................................................................................................................................................. ต�ำ แหนง่ ............................................................................................................................................................................ ทท่ี �ำ งาน ............................................................................................................................................................................ วนั ทส่ี อบสวน .................................................................................................................................................................... โทรศพั ท์ ............................................................................................................................................................................ 106

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยโรคไข้ดำ�แดง 1. ขอ้ มลู ทัว่ ไป ชอื่ - สกลุ ..................................................................... เลขท่ีบตั รประชาชน ...................................................... อายุ ............ ปี เพศ * ชาย * หญงิ อาชพี ........................... ลักษณะงานท่ที ำ� ...................................... ทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ยบา้ นเลขที่ ............ หมู่ท่ี ...... ช่ือหมู่บ้าน/ชมุ ชน ........................ ถนน ........................................ ตำ�บล ........................................ อำ�เภอ .......................................... จงั หวดั ...................................................... * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมือง * ในเขตเทศบาลต�ำ บล * ในเขต อบต. ลกั ษณะชุมชนทอี่ าศยั อยู่ ........................................................................................................................................ ภมู ิล�ำ เนา บา้ นเลขที่ ................. หมู่ท่ี ...... ชื่อหมู่บ้าน/ชุมชน ........................ ถนน ........................................ ต�ำ บล ........................................ อ�ำ เภอ .......................................... จังหวดั ...................................................... * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลตำ�บล * ในเขต อบต. ผู้ให้สัมภาษณ์ปว่ ยหรอื ไม่ * ปว่ ยวนิ จิ ฉยั ......................................................... * ไมป่ ่วย (ขา้ มไปข้อ 5) วนั เริ่มป่วย ................................. วันทีม่ าโรงพยาบาล ................................. วนั ท่จี �ำ หนา่ ย ............................ ผลการรักษา * กำ�ลังรกั ษา * หาย * เสยี ชีวติ * ไมส่ มคั รอยู ่ * ยา้ ยไปโรงพยาบาลอื่น ระบุ ............................................................................................... 2. อาการและอาการแสดง * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ ไข ้ * มี * ไม่มี * ไม่ทราบ ปวดศีรษะ * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ไอ * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ มีผ่นื ปื้นขาวท่ีลิน้ /ลน้ื มลี กั ษณะบวมแดง (strawberry tongue) * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งที่คอบวมโต อนื่ ๆ ระบุ ........................................................................................................................................................... 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 3.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทวั่ ไป จ�ำ นวนเม็ดเลอื ดขาว * มี ระบผุ ล ................................ วันท่ีส่งตรวจ ........................... * ไมม่ ี * มี ระบผุ ล ................................ วนั ท่สี ่งตรวจ ........................... * ไมม่ ี เกล็ดเลอื ด 107

3.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารจ�ำ เพาะ การตรวจหาเช้ือจากบรเิ วณคอหอยและทอนซลิ (Rapid strep test) * มี ระบผุ ล .............................................................. วนั ท่ีสง่ ตรวจ ........................... * ไมม่ ี PCR * มี ระบผุ ล .............................................................. วันทีส่ ง่ ตรวจ ........................... * ไมม่ ี อน่ื ๆ ระบุ ........................................................................................................................................................ 4. การรักษา • ไปรบั การรักษาท่ี ................................................ วันที่ ............ เดือน .................................. พ.ศ. ............... • การวินิจฉัย ......................................................................................................................................................... • การกั ษา ............................................................................................................................................................. 5. ประวัตกิ ารสัมผสั โรค (ประวัตกิ ารรบั วัคซีนให้ตอบจ�ำ นวน doses ทงั้ หมดทีไ่ ดร้ ับ) 5.1 ในช่วง 7 วนั ทผ่ี า่ นมาก่อนป่วยเคยสัมผัสใกล้ชดิ กับผ้ทู ี่สงสยั วา่ จะป่วยด้วยโรคไข้ด�ำ แดงหรือไม่ * เคย * ไมเ่ คย 1. ชอื่ ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วนั เร่ิมปว่ ย ................ 2. ชอ่ื ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วนั เรมิ่ ป่วย ................ 5.2 ในช่วง 7 วันทผี่ า่ นมาก่อนปว่ ยมีผทู้ ่สี งสัยว่าจะป่วยด้วยโรคไข้ดำ�แดงทอี่ ย่บู า้ นเดยี วกนั หรอื ไม่ * เคย * ไม่เคย 1. ชื่อ ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วนั เรม่ิ ป่วย ................ 2. ชือ่ ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วนั เรม่ิ ป่วย ................ 5.3 ในชว่ ง 7 วนั ทผี่ า่ นมาก่อนปว่ ยมีผทู้ ี่สงสัยว่าจะปว่ ยดว้ ยโรคไข้ด�ำ แดงทอ่ี ยบู่ า้ นตดิ กันหรือในละแวกบ้าน เดยี วกันหรือไม่ * เคย * ไมเ่ คย 1. ชอ่ื ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วนั เรม่ิ ป่วย ................ 2. ชอื่ ..................................................................... อายุ ............. เพศ ............. วันเรม่ิ ปว่ ย ................ 6. การค้นหาผปู้ ่วยรายอ่นื 6.1 ผู้ทอ่ี าศยั รว่ มบา้ นเดียวกัน ป่วยเป็นโรคไข้ดำ�แดงในช่วง 14 วัน หลังวนั เริม่ ปว่ ย ของผูป้ ว่ ยรายน้ี * มี ระบ ุ * ไม่มี 1. ช่อื ...................................................................... อายุ ............. วันเริ่มป่วย ...................................... 2. ช่ือ ...................................................................... อายุ ............. วนั เรม่ิ ปว่ ย ...................................... 108

6.2 ทโ่ี รงเรยี น/ เพือ่ น/ ครู ปว่ ยเปน็ โรคไข้ด�ำ แดงในชว่ ง 14 วัน หลังวันเริม่ ปว่ ย ของผู้ปว่ ยรายนี้ * มี ระบุ * ไมม่ ี 1. ชื่อ ............................................ ทีอ่ ยู่ .................................................. วนั เรมิ่ ป่วย ........................... 2. ชอ่ื ............................................ ทอี่ ยู่ .................................................. วันเรมิ่ ป่วย ........................... 6.3 ผู้ที่อยู่บา้ นติดกันหรอื อยู่ละแวกบ้านเดยี วกนั ปว่ ยเปน็ โรคไข้ด�ำ แดงในชว่ ง 14 วัน หลงั วันเร่ิมป่วย ของผู้ป่วยรายนี้ * มี ระบุ * ไม่มี 1. ชือ่ ............................................ ทอี่ ยู่ .................................................. วนั เรม่ิ ป่วย ........................... 2. ชื่อ ............................................ ท่อี ยู่ .................................................. วันเริ่มปว่ ย ........................... ชือ่ ผสู้ อบสวน .................................................................................................................................................................. ต�ำ แหนง่ .......................................................................................................................................................................... ทที่ �ำ งาน ............................................. วันท่ีสอบสวน ..................................... โทรศัพท์ ............................................. 109

แบบสอบสวนเฉพาะรายไขเ้ ดง็ ก่/ี ไขเ้ ลอื ดออกเด็งก่ี/ไข้เลือดออกซอ็ กเด็งก่ี 1. ข้อมูลทว่ั ไป ชอื่ ....................................... สกุล ...................................... เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อายุ ...... ปี ...... เดอื น HN ........................ AN ........................ ทีอ่ ยขู่ ณะป่วย ......................................... โทร. ................................... อาชพี ..................................................... สถานทที่ �ำ งาน / สถานศึกษา ............................................................. 2. การเจ็บปว่ ย วันเริ่มป่วย ..................................... การไปรับการรกั ษา (ระบใุ นตาราง) ครัง้ ท่ ี วันรับรกั ษา สถานท่ีรกั ษา ผปู้ ่วยนอก/ ใน การวนิ จิ ฉยั 1 2 3 3. อาการและอาการแสดง ไข ้ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ปวดศีรษะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดกระบอกตา [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดกลา้ มเนอ้ื [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดข้อหรอื กระดกู [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ผนื่ แดง [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ เลอื ดออก [ ] มี ระบุ ...................................... ตับโต [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ Tourniquet [ ] บวก [ ] ลบ [ ] ไม่ทราบ ช็อก BP ........ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อนื่ ๆ ระบุ 4. ผลการรักษา [ ] หาย [ ] ยังรักษาอย ู่ [ ] ส่งต่อไปรกั ษาที่ ...................... [ ] เสียชวี ติ วันที่ ................. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารท่วั ไป ครัง้ ที่ 1 ครง้ั ที่ 2 ครง้ั ที่ 3 ครั้งท่ี 4 ครง้ั ที่ 5 วนั ที่ …........ วนั ท่ี …........ วนั ที่ …........ วันท่ี …........ วันท่ี …........ CBC เวลา …….... เวลา …….... เวลา …….... เวลา …….... เวลา …….... Hematocrit % WBC ตอ่ ลบ.มม. Lymphocyte % Atypical Lymphocyte % Platelet ตอ่ ลบ.มม. 110

ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเฉพาะ [ ] ตวั อยา่ งเลอื ด หรอื ซีรมั่ ครง้ั ที่ 1 วนั ทเ่ี ก็บ .................... วันที่สง่ .................... ผล ..................................... [ ] ตวั อยา่ งเลอื ด หรอื ซรี ่ัม ครั้งท่ี 2 วันท่ีเกบ็ .................... วันท่ีส่ง .................... ผล ..................................... [ ] การสง่ เลือดตรวจ PCR วันท่เี กบ็ .................... วันทีส่ ง่ .................... ผล ..................................... 5. ปจั จัยเสยี่ งต่อการเกดิ โรค (ตอ้ งสำ�รวจท้ังที่บ้านและสถานทท่ี ี่เดินทางไปพักในช่วง 14 วนั ก่อนป่วย) สถานท่ี ................................................................................................................................................................... Index วนั ที่ วนั ท่ ี วันท ่ี วนั ที ่ วันท ่ี วนั ที่ HI CI BI สถานที่ ................................................................................................................................................................... Index วันท่ี วนั ท ่ี วนั ท ่ี วนั ท่ ี วนั ท่ ี วนั ที่ HI CI BI 6. แหลง่ แพรโ่ รค ในช่วง 14 วันกอ่ นเร่มิ ป่วย ผู้ปว่ ยเดนิ ทางไปทีไ่ หนบา้ ง ระบสุ ถานที่ ระยะเวลาทีพ่ ักอยู่ 1.4 .......................................................................................................................................................................... 1.5 .......................................................................................................................................................................... 1.6 .......................................................................................................................................................................... ผ้สู อบสวน ................................................ หน่วยงาน ............................ โทร. .................... วนั ท่ีสอบสวน ............... 111

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยไขป้ วดข้อยงุ ลาย 1. ขอ้ มลู ท่วั ไป ชื่อ - สกลุ ................................................................... เลขท่ีบตั รประชาชน ........................................................ อายุ .......... ป ี เพศ [1] ชาย [2] หญงิ อาชีพ ............................. ลักษณะงานทที่ ำ� ...................................... ที่อยู่ขณะป่วย บา้ นเลขที่ ............... หมูท่ ่ี ......... ถนน .............................. ต�ำ บล ............................................. อ�ำ เภอ ............................................ จงั หวดั ................................... เบอร์โทรศพั ทท์ ตี่ ิดต่อได้ ............................ [1] เขตเทศบาลนคร [2] เขตเทศบาลเมือง [3] เขตเทศบาลต�ำ บล [4] เขตอบต. ลกั ษณะชมุ ชนทีอ่ าศยั อยู่ ........................................................................................................................................ ภูมลิ ําเนา บา้ นเลขที่ ............. หม่ทู ่ี ....... ชอื่ หมูบา น/ชมุ ชน .................................. ถนน ................................. ตําบล ....................................................... อาํ เภอ ........................................ จังหวัด ......................................... [1] เขตเทศบาลนคร [2] เขตเทศบาลเมือง [3] เขตเทศบาลต�ำ บล [4] เขตอบต. 2. อาการและอาการแสดง ไข้สงู [1] มี [2] ไมม่ ี [9] ไม่ทราบ ปวดศรี ษะ [1] มี [2] ไมม่ ี [9] ไมท่ ราบ ปวดกลา มเนอ้ื [1] ม ี [2] ไมม่ ี [9] ไมท่ ราบ ปวดกระดกู หรอื ขอตอ [1] มี [2] ไมม่ ี [9] ไม่ทราบ ปวดกระบอกตา [1] ม ี [2] ไมม่ ี [9] ไม่ทราบ บวมตามขอ [1] ม ี [2] ไมม่ ี [9] ไม่ทราบ ผ่นื แดง [1] มี [2] ไม่มี [9] ไม่ทราบ มอี าการเลือดออกตามผิวหนัง [1] ม ี [2] ไมม่ ี [9] ไม่ทราบ อนื่ ๆ ระบุ ................................................................................................................................................................... 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 3.1 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทั่วไป • จ�ำ นวนเมด็ เลอื ดขาว [1] มี ระบุผล .............................................................. วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ......................... [2] ไมม่ ี • เกลด็ เลอื ด [1] มี ระบผุ ล .............................................................. วันทส่ี ่งตรวจ ......................... [2] ไมม่ ี 112

3.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการจำ�เพาะ • PCR [1] มี ระบุผล ................................ วันที่ส่งตรวจ ...................... [2] ไม่มี • การแยกเชอ้ื [1] มี ระบผุ ล ................................ วนั ที่ส่งตรวจ ...................... [2] ไม่มี • HI ตรวจนำ้�เหลอื งคู่ [1] มี ระบุผล ................................ วันที่ส่งตรวจ ...................... [2] ไม่มี ตรวจนำ�้ เหลอื งเด่ยี ว [1] มี ระบผุ ล ................................ วันท่สี ่งตรวจ ...................... [2] ไม่มี • EIA [1] มี ระบุผล ................................ วนั ทส่ี ่งตรวจ ...................... [2] ไมม่ ี • อืน่ ๆ ระบุ ................................................................................................................................................. 4. การรกั ษา • ไปรบั การรักษาท่ี .............................................. วันท่ี ............. เดอื น .................................. พ.ศ. ................. • การวินิจฉัย ......................................................................................................................................................... • การรักษา ............................................................................................................................................................ 5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกดิ โรค • แหลง่ เพาะพันธุย์ ุงลาย • ในบ้านผูป้ ่วย CI = .............................................. % จ�ำ นวนภาชนะในบา้ นทสี่ �ำ รวจ ............................. ภาชนะพบลูกนำ�้ ยงุ ลาย ............................. ภาชนะ จำ�นวนภาชนะนอกบ้านที่สำ�รวจ .......................... ภาชนะพบลูกน�ำ้ ยงุ ลาย ............................. ภาชนะ • รอบบ้านผปู้ ่วยในรศั มี 100 เมตร CI = .................... % HI = ..................... % BI = ..................... % จ�ำ นวนภาชนะในบา้ นทสี่ �ำ รวจ ............................. ภาชนะพบลูกนำ้�ยุงลาย ............................. ภาชนะ จำ�นวนภาชนะนอกบ้านที่สำ�รวจ .......................... ภาชนะพบลูกน�ำ้ ยงุ ลาย ............................. ภาชนะ จ�ำ นวนบ้านทีส่ �ำ รวจ ............................. หลังคาเรือนพบลูกน้�ำ ยงุ ลาย ............................. หลงั คาเรือน • ในโรงเรยี นท่ผี ปู้ ่วยเรยี น CI = ............................. % จ�ำ นวนภาชนะภายในอาคาร ................................ ภาชนะพบลกู น้�ำ ยงุ ลาย ............................. ภาชนะ จ�ำ นวนภาชนะภายนอกอาคาร ............................. ภาชนะพบลกู น�้ำ ยุงลาย ............................. ภาชนะ • ในวดั / ศูนยเ์ ดก็ เลก็ CI = ................................. % จำ�นวนภาชนะทง้ั หมดทสี่ �ำ รวจ ............................. ภาชนะพบลูกนำ�้ ยุงลาย ............................. ภาชนะ • แหล่งเพาะพันธุย์ งุ ลายอืน่ ๆนอกจากภาชนะที่มนุษยท์ �ำ ขน้ึ เช่นน�้ำ ขงั บนกาบใบพืช CI = ................... % จำ�นวนแหลง่ เพาะพันธ์ุท้ังหมดที่สำ�รวจ ...................... แหล่งพบลูกน้ำ�ยุงลาย ............................ แหล่ง 6. แหลง่ รงั โรค 6.1 ในชวง 12 วัน กอ นปวย ผูป ว ยเคยเดินทางไปทไี่ หนบาง [1] เคย [2] ไมเคย 1. ระบุ ................................................................................................... วนั ที่ ...................................... 2. ระบุ ................................................................................................... วนั ท่ี ...................................... 113

6.2 ผูท ีอ่ าศัยรว มบานเดียวกนั ปว ยเปนโรคชคิ ุนกนุ ยา ในชวง 12 วันกอ นวนั เร่มิ ปวย ของผปู ว ยรายน้ี [1] มี ระบุ [2] ไมมี 1. ชื่อ ................................................................................ อายุ .......... ป ี วันเรม่ิ ปว ย ............................ 2. ชอ่ื ................................................................................ อายุ .......... ปี วนั เรม่ิ ปว ย ............................ 6.3 ที่โรงเรียน/ เพื่อน/ ครูปวยเปนโรคชคิ นุ กุนยาในชว ง 12 วัน กอ นวนั เริม่ ปวย ของผปู ว ยรายนี้ [1] มี ระบ ุ [2] ไมมี 1. ชื่อ ................................................................................ อายุ .......... ปี วนั เริ่มปวย ............................ 2. ชอ่ื ................................................................................ อายุ .......... ปี วันเริ่มปว ย ............................ 6.4 ผูท อ่ี ยบู านตดิ กนั หรืออยูล ะแวกบานเดยี วกนั ปว ยเปนโรคชคิ นุ กนุ ยาในชวง 12 วัน กอนวันเร่ิมปวย ของผูปว ยรายน้ี [1] มี ระบุ [2] ไมม ี 1. ช่ือ ................................................................................ อายุ .......... ปี วนั เริ่มปว ย ............................ 2. ชอื่ ................................................................................ อายุ .......... ป ี วนั เริ่มปว ย ............................ 7. การคน หาผู้ป่วยรายอน่ื 7.1 ผูทอ่ี าศยั รวมบา นเดยี วกัน ปว่ ยเป็นโรคชิคุนกนุ ยา ในชว ง 12 วันหลงั วันเรม่ิ ปวย ของผูปวยรายนี้ [1] มี ระบุ [2] ไมมี 1. ชอื่ ................................................................................ อายุ .......... ป ี วนั เรม่ิ ปวย ............................ 2. ชื่อ ................................................................................ อายุ .......... ปี วันเรม่ิ ปว ย ............................ 7.2 ท่โี รงเรียน/ เพ่ือน/ ครูปว ยเปนโรคชิคุนกนุ ยาในชว ง 12 วนั หลงั วนั เริม่ ปวย ของผปู วยรายน้ี [1] มี ระบ ุ [2] ไมมี 1. ชื่อ ................................................................................ อายุ .......... ปี วันเริ่มปวย ............................ 2. ชอ่ื ................................................................................ อายุ .......... ป ี วันเรม่ิ ปว ย ............................ 7.3 ผูทอ่ี ยบู า นติดกนั หรืออยูละแวกบา นเดยี วกนั ปว ยเปน โรคชิคนุ กุนยาในชว ง 12 วนั หลงั วนั เรม่ิ ปวย ของผปู วยรายนี้ [1] มี ระบ ุ [2] ไมมี 1. ชื่อ ................................................................................ อายุ .......... ป ี วันเริ่มปวย ............................ 2. ชอื่ ................................................................................ อายุ .......... ป ี วนั เรม่ิ ปว ย ............................ ชอ่ื ผสู อบสวน ...................................................................................... ตําแหนง่ .......................................................... ท่ที าํ งาน .................................................................. วนั ที่สอบสวน ......................... โทรศัพท .................................... 114

แบบสอบสวนไขม้ าลาเรยี 1. ขอ้ มูลทั่วไป ชื่อ - สกลุ ........................................................................ เลขท่ีบตั รประชาชน ................................................... อายุ ........... ป ี เพศ 1 ชาย 2 หญิง อาชพี ................................. ลกั ษณะงานท่ที �ำ .................................. ทอี่ ยขู่ ณะปว่ ยบ้านเลขที่ ....................... หม่ทู ่ี ....................... ถนน .................................................................... ต�ำ บล .............................................. อ�ำ เภอ .............................................. จังหวัด ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ลักษณะชมุ ชนท่อี าศัยอยู่ ........................................................................................................................................ ภูมลิ ำ�เนา บ้านเลขที่ ............... หมูท่ ี่ ............... ช่อื หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ................... ถนน ...................................... ต�ำ บล .............................................. อ�ำ เภอ .............................................. จังหวดั ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ผูใ้ หส้ มั ภาษณ์ป่วยหรอื ไม่ 1 ปว่ ยวินิจฉยั ……………………………….... 2 ไมป่ ว่ ย (ข้ามไปข้อ 5) วนั เริ่มป่วย ……………..…… วนั ท่ีมาโรงพยาบาล ………………...........… วันท่ีจ�ำ หน่าย ……………...…..… ผลการรกั ษา 1 กำ�ลังรกั ษา 2 หาย 3 เสียชวี ติ 4 ไม่สมัครอยู่ 5 ยา้ ยไปโรงพยาบาลอื่น ระบุ ......................................................................................................................... ในอดีตเคยเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคไข้มาลาเรยี บา้ งหรอื ไม่ ................................................................................................ 2. อาการและอาการแสดง ไข ้ 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ตบั โต/มา้ มโต 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ หนาวสั่น 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ 1 มี 2 ไม่ม ี 9 ไมท่ ราบ คล่นื ไส้ อาเจยี น 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ตาเหลอื ง 1 มี 2 ไม่ม ี 9 ไมท่ ราบ ซดี 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ปสั สาวะสีดำ� 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ อืน่ ๆ ระบุ .................................................................................................................................................... 115

3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 3.1 การตรวจ Thick film 1 มี ระบผุ ล ............................................................... วันที่สง่ ตรวจ .................................. 2 ไม่มี 3.2 การตรวจThin film 1 มี ระบุผล ............................................................... วนั ทส่ี ง่ ตรวจ .................................. 2 ไม่มี 3.3 อื่นๆ ระบุ ................................................................................................................................................. 4. การรักษา 4.1 การใชย้ ารกั ษาขัน้ ตน้ Fansidar 1 ใช้ วันที่ใหก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ Primaquine 1 ใช้ วันทใ่ี หก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ 4.2 การใช้ยารกั ษาขั้นหายขาด Mefloquine 1 ใช้ วนั ทใ่ี ห้การรักษา ........................................................................ 2 ไม่ใช้ Primaquine 1 ใช้ วนั ทใ่ี หก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ Quinine 1 ใช้ วันท่ีใหก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ Tetracyclin 1 ใช้ วันที่ใหก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไม่ใช้ Artemether 1 ใช้ วันทใี่ หก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไม่ใช้ Artesunate 1 ใช้ วันทใ่ี หก้ ารรกั ษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ Chloroquine 1 ใช้ วันที่ใหก้ ารรักษา ........................................................................ 2 ไมใ่ ช้ 5. ปัจจยั เสี่ยงต่อการเกิดโรค 5.1 อาชีพ/กิจกรรมในชวี ติ ประจ�ำ วันทท่ี �ำ เปน็ ประจำ� 1 หาของป่า/ลา่ สัตว์ 2 ทำ�ป่าไม้ ทำ�มาเป็นระยะเวลา ..................................... ทำ�มาเป็นระยะเวลา ........................................ ระบสุ ถานที่ทีท่ �ำ ........................................... ระบุสถานทีท่ ี่ทำ� .............................................. 3 นักสำ�รวจปา่ /ธรรมชาติ 3 ทหาร/ตำ�รวจตระเวณชายแดน ท�ำ มาเปน็ ระยะเวลา ..................................... ทำ�มาเปน็ ระยะเวลา ........................................ ระบุสถานทีท่ ่ที �ำ ........................................... ระบสุ ถานที่ทีท่ ำ� .............................................. 3 อ่ืนๆ (ระบุ) ........................................................................................................................................... 5.2 งานอดิเรก 1 หาของป่า/ล่าสตั ว ์ 2 ทอ่ งเที่ยว ระบุสถานทท่ี ี่ทำ� ........................................... ระบสุ ถานท่ีทท่ี ำ� .............................................. 116

6. แหลง่ รงั โรค 6.1 ในช่วง 60 วนั กอ่ นปว่ ย ผปู้ ว่ ยเคยเดนิ ทางไปที่ไหนบ้าง 1 เคย ระบ ุ 2 ไม่เคย 1. ระบุ ........................................................................................................... วนั ท่ี ................................. 2. ระบุ ........................................................................................................... วันท่ี ................................. 6.2 ผทู้ ่อี าศยั ร่วมบ้านเดียวกนั ป่วยเป็นโรคไขม้ าลาเรียในช่วง 60 วนั กอ่ นวันเริม่ ปว่ ย ของผปู้ ่วยรายน้ี 1 มี ระบุ 2 ไม่มี 1. ชอื่ .................................................................................. อายุ ......... วนั เร่มิ ปว่ ย .............................. 2. ชือ่ .................................................................................. อายุ ......... วนั เริ่มป่วย .............................. 6.3 ผทู้ ่อี ยู่บ้านติดกนั หรอื อยู่ละแวกบา้ นเดียวกัน ปว่ ยเปน็ โรคไขม้ าลาเรยี ในชว่ ง 60 วนั ก่อนวนั เริ่มปว่ ย ของผูป้ ว่ ยรายน้ี 1 มี ระบุ 2 ไมม่ ี 1. ชื่อ ..................................................... ทอ่ี ยู่ ....................................... วนั เรม่ิ ปว่ ย ............................. 2. ชื่อ ..................................................... ท่ีอยู่ ....................................... วนั เริ่มป่วย ............................. 6.4 มผี ปู้ ว่ ยโรคไขม้ าลาเรยี จากหมบู่ า้ นอน่ื มาพกั อาศยั รว่ มบา้ นหรอื บา้ นตดิ กนั หรอื อยลู่ ะแวกบา้ นเดยี วกนั ในชว่ ง 60 วนั ก่อนวันเร่มิ ป่วย ของผู้ป่วยรายน้ี 1 มี ระบุ 2 ไมม่ ี 1. ชอ่ื ..................................................... ทอ่ี ยู่ ....................................... วันเริ่มปว่ ย ............................. 2. ชอื่ ..................................................... ทอ่ี ยู่ ....................................... วนั เร่ิมป่วย ............................. 7. การคน้ หาผ้ปู ว่ ยรายอน่ื 7.1 ผทู้ ่ีอาศยั ร่วมบา้ นเดยี วกนั ป่วยเปน็ โรคไขม้ าลาเรยี ในช่วง 60 วัน หลังวนั เรมิ่ ปว่ ย ของผู้ป่วยรายน้ี 1 มี ระบ ุ 2 ไม่มี 1. ชือ่ .................................................................................. อายุ ......... วนั เรม่ิ ป่วย .............................. 2. ชอ่ื .................................................................................. อายุ ......... วันเรมิ่ ป่วย .............................. 7.2 ผ้ทู ี่อยบู่ ้านตดิ กันหรอื อยู่ละแวกบา้ นเดียวกนั ป่วยเป็นโรคไข้มาลาเรยี ในช่วง 60 วัน หลังวันเร่ิมปว่ ย ของผปู้ ่วยรายนี้ 1 มี ระบ ุ 2 ไม่มี 1. ชอื่ ..................................................... ท่อี ยู่ ....................................... วนั เรม่ิ ปว่ ย ............................. 2. ช่ือ ..................................................... ที่อยู่ ....................................... วนั เร่มิ ปว่ ย ............................. ชอ่ื ผสู้ อบสวน .................................................................................................................................................................. ต�ำ แหน่ง ................................................................. ท่ที ำ�งาน ....................................................................................... วันทส่ี อบสวน ......................................................... โทรศพั ท์ ....................................................................................... 117

แบบสอบสวนกล่มุ อาการเยื่อหมุ้ สมองอักเสบ/ไข้สมองอักเสบ 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ชอื่ - สกลุ ................................................................. เลขท่ีบัตรประชาชน .......................................................... อายุ ........... ป ี เพศ 1 ชาย 2 หญิง อาชพี ................................. ลักษณะงานท่ที �ำ .................................. ที่อยู่ขณะปว่ ยบ้านเลขท่ี ....................... หมทู่ ี่ ....................... ถนน .................................................................... ตำ�บล .............................................. อ�ำ เภอ .............................................. จงั หวัด ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมอื ง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ภมู ลิ ำ�เนา บา้ นเลขที่ ............... หมทู่ ี่ ............... ชอื่ หมูบ่ ้าน/ชุมชน ................... ถนน ...................................... ตำ�บล .............................................. อ�ำ เภอ .............................................. จงั หวดั ............................................ 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ผใู้ หส้ ัมภาษณป์ ว่ ยหรือไม ่ 1 ป่วยวนิ จิ ฉยั ……………………………….... 2 ไมป่ ว่ ย (ข้ามไปข้อ 5) วันเรม่ิ ปว่ ย ……………..…… วันทม่ี าโรงพยาบาล ………………...........… วนั ทจ่ี �ำ หน่าย ……………..........…… ผลการรกั ษา 1 กำ�ลังรกั ษา 2 หาย 3 เสียชีวิต 4 ไม่สมัครอยู่ 5 ย้ายไปโรงพยาบาลอืน่ ระบุ .............................................................................................................................. 2. อาการและอาการแสดง ประวตั กิ ารไดร้ ับวคั ซีนไดข้ ้อมลู จาก ....................................................................................................................... JE 1 ได้รับ …………. ครง้ั คร้ังสดุ ทา้ ยเมอื่ ………………………………………. 2 ไมไ่ ดร้ บั 9 ไม่ทราบ DTP 1 ได้รับ …………. ครั้ง ครง้ั สดุ ทา้ ยเมือ่ ………………………………………. 2 ไมไ่ ด้รบั 9 ไม่ทราบ BCG 1 ไดร้ บั …………. ครงั้ ครั้งสุดทา้ ยเมอื่ ………………………………………. 2 ไม่ได้รับ 9 ไมท่ ราบ อื่นๆ ระบุ …………………………… ไดร้ ับ …………. ครง้ั ครั้งสุดทา้ ยเมอ่ื ……………………….....………. ไข้ 1 มี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะรนุ แรง 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ปวดกระบอกตา 1 มี 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ ชกั แข็งเกร็ง 1 ม ี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ คอแขง็ 1 มี 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ หลังแข็ง 1 มี 2 ไม่ม ี 9 ไมท่ ราบ ความรสู้ กึ สับสน (confusion) 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ไมร่ ู้สึกตัว 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ อื่นๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………................... 118

3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 3.1 เจาะเลือด (C.B.C.) วันท่ี ………………………………………......………… ผลจ�ำ นวนเมด็ เลือดขาว …………………………………….…………………. ตอ่ ลบ.มม. Neutrophil ……………….. % (คา่ ปกติ 55 - 75%) Lymphocyte ………………... % (คา่ ปกติ 20 - 35%) Eosinophil……………….. % (คา่ ปกติ 1 - 3%) Monocyte ……………………… % (คา่ ปกติ 2 - 6%) เพาะเช้อื แบคทีเรยี จากโลหติ 1 ท�ำ วันท่ี ................... ผล ................................... 2 ไมไ่ ด้ทำ� 3.2 เจาะน้�ำ ไขสันหลงั (C.S.F.) วันที่ ……………………………………………… ลักษณะของน้ำ�ไขสนั หลัง 1 ขุ่น 2 ใส จ�ำ นวนเซลล์ (Blood Count) ……..…………………..………..................... ตอ่ ลบ.มม. (Neutrophil ………………………….……... % Lymphocyte …………………….………….. %) น้ำ�ตาล ………………………………….. mg% protein ……………………………………. mg% ยอ้ มเชื้อจากน้ำ�ไขสนั หลงั 1 ทำ� วันที่ ................... ผล ................................... 2 ไม่ไดท้ ำ� ตรวจ Indian ink 1 ท�ำ วันที่ ................... ผล ................................... 2 ไม่ไดท้ �ำ เพาะเชือ้ แบคทเี รยี จากน�ำ้ ไขสนั หลัง 1 ท�ำ วันที่ ................... ผล ................................... 2 ไม่ไดท้ ำ� 3.3 การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยา • HI test เจาะเลอื ด ระยะ Acute เมื่อวนั ที่ ................... ผล ........................................................... เจาะเลอื ดระยะ Convalescence เมอ่ื วันท่ี ................... ผล ........................................................... • ELISA IgM น�ำ้ เหลอื ง 1 ทำ� วนั ที่ ................... ผล ........................................................... 2 ไมไ่ ดต้ รวจ นำ้�ไขสันหลงั 1 ทำ� วันที่ ................... ผล ........................................................... 2 ไมไ่ ด้ตรวจ • IFA น้�ำ เหลือง 1 ท�ำ วนั ที่ ................... ผล ........................................................... 2 ไมไ่ ด้ตรวจ น�ำ้ ไขสันหลงั 1 ทำ� วนั ที่ ................... ผล ........................................................... 2 ไม่ได้ตรวจ 4. การรักษา ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกที่ ............................................... วนั ท่ี ........... เดอื น ....................... พ.ศ. ........... ยาปฏิชีวนะท่ีได้รับจากการตรวจรกั ษาคร้งั แรก ...................................................................................................... 5. ปัจจัยเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรค 5.1 อาชพี /กจิ กรรมในชีวิตประจ�ำ วนั ทที่ �ำ เป็นประจำ� 1 ท�ำ งานในฟารม์ เล้ยี งสตั ว์ 2 ทำ�งานในโรงฆา่ สตั ว์ ทำ�มาเปน็ ระยะเวลา ...................................... ท�ำ มาเป็นระยะเวลา ........................................... ระบสุ ถานทท่ี ่ีท�ำ ............................................ ระบสุ ถานทท่ี ท่ี �ำ ................................................ 3 อนื่ ๆ ( ระบุ ) ......................................................................................................................................... 119

5.2 ประวัตกิ ารสมั ผสั โรค • เก่ียวกับการรับประทานอาหาร หอยโขง่ 1 สกุ 2 ดิบ 3 ดบิ ๆ สุกๆ หอยเชอร ่ี 1 สุก 2 ดบิ 3 ดิบๆ สกุ ๆ .......................... 1 สกุ 2 ดิบ 3 ดบิ ๆ สกุ ๆ .......................... 1 สุก 2 ดบิ 3 ดิบๆ สกุ ๆ .......................... 1 สกุ 2 ดบิ 3 ดบิ ๆ สุกๆ • เกยี่ วกบั การสัมผัส สัตว์เศรษฐกิจ และสตั ว์อนื่ ๆ ภายใน 30 วันก่อนปว่ ย เล้ยี งสุกร 1 ม ี 2 ไม่มี 3 ไมท่ ราบ ทำ�งานโรงฆา่ สัตว์ 1 มี 2 ไมม่ ี 3 ไมท่ ราบ ขายเน้ือสุกร 1 มี 2 ไม่มี 3 ไมท่ ราบ ฆ่าสกุ ร 1 ม ี 2 ไม่มี 3 ไมท่ ราบ ขนสง่ สกุ รมชี วี ิต 1 ม ี 2 ไมม่ ี 3 ไม่ทราบ ไดส้ ัมผัสกบั สัตว์ หม ู 1 เคย 2 ไม่เคย มา้ 1 เคย 2 ไม่เคย คา้ งคาว 1 เคย 2 ไม่เคย นกพิราบ 1 เคย 2 ไมเ่ คย อืน่ ๆ ระบุ .......................................................................................................... 5.3 แหลง่ รังโรค/สภาพแวดล้อม • สภาพบ้าน มีมุง้ ลวดรอบบ้านหรอื ไม่ 1 มี 2 ไมม่ ี นอนกางมุ้งหรือหอ้ งนอนมมี ุง้ ลวดหรือไม่ 1 มี 2 ไมม่ ี • บรเิ วณรอบบ้าน มที ุ่งนาหรอื ไม่ 1 ม ี 2 ไมม่ ี มคี อกสัตว์หรอื ไม่ 1 มี ระบุชนดิ สตั ว์ ....................... 2 ไมม่ ี • ในหมู่บ้าน มฟี ารม์ /คอกสตั วห์ รอื ไม่ 1 มี ระบชุ นดิ สตั ว์ ....................... 2 ไมม่ ี มีค้างคาวกนิ ผลไมช้ ุกชมุ หรือไม่ 1 มี ระบุบรเิ วณ .......................... 2 ไม่มี มนี กพิราบ/นกเขาชกุ ชุมหรือไม ่ 1 มี ระบบุ ริเวณ .......................... 2 ไมม่ ี • เคยเดนิ ทางไปท่ีไหน (ภายใน 30 วันกอ่ นปว่ ย) หรอื ไม่ • ระบุ ต�ำ บล ...................................... อ�ำ เภอ ...................................... จังหวดั ...................................... สภาพพนื้ ท ี่ 1 ทุ่งนา 2 คอกสตั ว์ 3 อนื่ ๆ (ระบุ) .......................................... • ระบุ ตำ�บล ...................................... อ�ำ เภอ ...................................... จงั หวดั ...................................... สภาพพ้ืนท ี่ 1 ทุ่งนา 2 คอกสตั ว ์ 3 อืน่ ๆ (ระบุ) .......................................... 120

6. การค้นหาผปู้ ่วยรายอืน่ 6.1 ผู้ปว่ ยรายอน่ื ภายใน 30 วนั หลังจากผปู้ ่วยเรมิ่ ป่วย • มสี มาชกิ ในบา้ นท่ีมอี าการคลา้ ยผู้ปว่ ยหรอื ไม่ 1 มี ระบุ 2 ไมม่ ี ชื่อ ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย .............. รักษาท่ี ...................... ชือ่ ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วันเริ่มป่วย .............. รักษาท่ี ...................... ชื่อ ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วนั เริ่มป่วย .............. รกั ษาที่ ...................... • มีผปู้ ่วยรายอ่นื ที่อยบู่ า้ นติดกันและละแวกบา้ นเดยี วกัน ทีม่ อี าการคล้ายผู้ปว่ ยหรือไม่ 1 มี ระบ ุ 2 ไมม่ ี ช่ือ ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วันเริ่มป่วย .............. รกั ษาที่ ...................... ชอ่ื ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วันเรม่ิ ปว่ ย .............. รกั ษาที่ ...................... ชื่อ ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วันเรมิ่ ป่วย .............. รกั ษาที่ ...................... • มผี ู้ปว่ ยรายอ่ืนทอ่ี ยโู่ รงเรียน/ท่ที ำ�งาน เดยี วกนั ทีม่ อี าการคลา้ ยผปู้ ่วยหรอื ไม่ 1 มี ระบุ 2 ไม่มี ชอ่ื ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วนั เริ่มป่วย .............. รกั ษาท่ี ...................... ชอ่ื ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วนั เร่ิมป่วย .............. รกั ษาท่ี ...................... ชอ่ื ........................................... อายุ .......... เพศ ........... วันเริ่มป่วย .............. รักษาที่ ...................... 6.2 ผสู้ ัมผสั ทอี่ าศยั อยูบ่ ้านเดยี วกัน ชอ่ื .............................................................................................................. อายุ ............. เพศ .................. ชือ่ .............................................................................................................. อายุ ............. เพศ .................. ช่ือ .............................................................................................................. อายุ ............. เพศ .................. ชือ่ -สกลุ ผสู้ อบสวนโรค .................................................................................................................................................... ต�ำ แหนง่ ...................................................................... ทที่ �ำ งาน .................................................................................. โทรศัพท์ ...................................................................... วนั ที่สอบสวน .......................................................................... 121

แบบสอบสวนผูป้ ว่ ยสงสัยไข้หวดั นก/ไข้หวัดใหญ่ 1. ขอ้ มลู ทั่วไป ชอื่ -นามสกุล เพศ * ชาย * หญงิ อายุ ปี สญั ชาติ เชือ้ ชาติ อาชีพ. (ระบุลกั ษณะงานท่ที �ำ เชน่ นกั เรียน, นกั บวช, ทหาร, นกั โทษ เปน็ ตน้ และหากเปน็ เจา้ หนา้ ทท่ี างการแพทยห์ รือ สาธารณสุขต้องระบใุ หช้ ดั เจนว่าลักษณะการทำ�งานท่ีต้องสมั ผัสผปู้ ่วยอยา่ งไร) สถานทีท่ �ำ งาน (ระบุชื่อ) ต�ำ บล อ�ำ เภอ จงั หวัด โทรศัพท์ท่ที �ำ งาน ... ท่อี ย่ขู ณะปว่ ย เลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน/ชมุ ชน ซอย ถนน .... ต�ำ บล อำ�เภอ จงั หวดั โทรศัพท์ บ้าน มือถือ ผ้ใู หข้ ้อมลู * ผู้ป่วย * ญาติ ระบุความสมั พนั ธ์ * อนื่ ๆ ระบุ 2. ประวตั เิ สีย่ งต่อการตดิ เชื้อ 2.1 ในชว่ ง 14 วันก่อนป่วย ทา่ นได้มกี ารสัมผัสสตั ว์ปกี (ฟาร์ม/เลี้ยง/ในธรรมชาต)ิ เชน่ จับ ชำ�แหละ ฝงั กลบ หรือรับประทาน สกุ ๆ ดิบๆ เป็นตน้ * ไมม่ ี * มรี ะบลุ ักษณะการสมั ผสั 2.2 ในช่วง 14 วันกอ่ นปว่ ย ท่านได้มีการสมั ผสั โดยตรงกบั สกุ ร หรือสัตว์เลยี้ งลูกด้วยนมอื่นๆ ที่ปว่ ย/ตาย ผิดปกตหิ รอื ไมท่ ราบสาเหตุ * ไม่มี * มี ระบุ (วัน/เดอื น/ปี ท่ีสัมผสั ) ชนิดสตั ว์ 2.3 ในช่วง 14 วนั กอ่ นปว่ ย ท่านพักอาศยั ในพื้นทท่ี ่มี สี ัตว์ปีกปว่ ยตายมากผดิ ปกตหิ รอื พบเชือ้ ในสัตวป์ ีก หรอื ส่ิงแวดลอ้ ม * มี * ไมม่ ี 2.4 ในช่วง 14 วนั ก่อนป่วย ทา่ นไดส้ มั ผัสอูฐหรือดม่ื นมอฐู * ไมม่ ี * มรี ะบุลักษณะการสัมผัส 2.5 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นปว่ ย ทา่ นอาศยั อยู่ หรอื มีการเดินทางมาจากพื้นทท่ี ่ีมกี ารระบาด * ไมม่ ี * มีถ้ามรี ะบรุ ายละเอยี ดดังต่อไปน้ี ช่อื ประเทศ เมือง/จังหวดั อ�ำ เภอ วนั ทีไ่ ป วันทกี่ ลับ ... เหตผุ ลของการเดินทางไปประเทศดังกลา่ ว มปี ระวตั ิเข้ารับการรกั ษาหรือเยีย่ มผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาลขณะอยู่ท่ปี ระเทศดังกลา่ วหรอื ไม่ * ไม่ม ี * มรี ะบุวันทเี่ ข้าโรงพยาบาล ช่ือโรงพยาบาล 122

2.6 ในชว่ ง 14 วันกอ่ นปว่ ย ท่านใหก้ ารดูแลหรอื สัมผสั ใกล้ชดิ กบั ผปู้ ่วยอาการคลา้ ยไข้หวดั ใหญ/่ ไข้หวดั นก/ ปอดอักเสบหรือไม่ * ไม่มี * มีระบคุ วามสมั พันธ์ ชือ่ (หากสามารถระบไุ ด้) * ไมใ่ ช ่ * ใช่ 2.7 เป็นผ้ปู ว่ ยปอดอกั เสบรนุ แรงหรอื เสยี ชีวิตทีห่ าสาเหตไุ ม่ได้ 2.8 เป็นบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรอื เจา้ หนา้ ท่ีหอ้ งปฏิบัติการ * ไม่ใช ่ * ใช่ ระบุ 2.9 ผปู้ ่วยอาการคลา้ ยไข้หวดั ใหญ่ หรอื ปอดอกั เสบเปน็ กลมุ่ กอ้ น * ไม่ใช ่ * ใชร่ ะบรุ ายละเอียดของผปู้ ่วยปอดอักเสบรายอน่ื ชอื่ -สกลุ วนั เรม่ิ ป่วย ... อาการ ... การวนิ จิ ฉยั ... โรงพยาบาลทว่ี ินจิ ฉัย .................... ความเกยี่ วขอ้ งกับผปู้ ่วยรายน้ี ... 3. ขอ้ มลู การเจ็บปว่ ย 3.1 วนั เริม่ ป่วยวนั ท่ี เดือน พ.ศ. ... 3.2 สถานทีร่ ักษา (ครงั้ แรก) วันที่ ... เปน็ * ผปู้ ่วยนอก * ผู้ปว่ ยใน สถานท่ี Admit วนั ท.่ี 3.3 ประวัติการเจบ็ ปว่ ยในอดตี หรือโรคประจำ�ตัว * ไมม่ ี * มี (กรณุ าท�ำ เครอื่ งหมาย P ดา้ นลา่ ง) * โรคปอดเรอื้ รงั เชน่ COPD, chronic bronchitis, chronic bronchiectasis, BPD หรอื หอบ (asthma) ทีก่ �ำ ลังรักษา * โรคหัวใจ เช่น หวั ใจพกิ ารแตก่ �ำ เนิด, โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ หรอื congestive heart failure * โรคตับเร้อื รัง เชน่ ตบั แขง็ (cirrhosis) * โรคไต, ไตวาย * เบาหวาน * ความดันโลหติ สูง * ภูมคิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง * โลหติ จาง (ธาลัสซเี มยี , sickle cell anemia) * พิการทางสมองชว่ ยเหลอื ตวั เองไม่ได้ * ตงั ครรภ์ อายุครรภ์ สัปดาห์ * อ้วน สว่ นสงู เซนติเมตร น�ำ้ หนัก กโิ ลกรมั (BMI = ) * มะเรง็ ท่กี �ำ ลังรักษา ระบุประเภท * อ่ืนๆ ประวัตกิ ารสูบบหุ ร่ี * ไม่สูบ * สูบ ถา้ สบู * ยงั สบู ปรมิ าณมวน/ซอง ตอ่ วนั /สปั ดาห์ * หยดุ สบู เลิกมานาน ประวัตกิ ารดื่มสรุ า * ไม่ดืม่ * ดื่ม ถา้ ดม่ื * ยังดืม่ ปรมิ าณตอ่ วัน/สปั ดาห์ * หยุดดื่ม เลิกมานาน 3.4 ประวตั ิการไดร้ ับวคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ ่ * ไม่เคยไดร้ บั * เคยไดร้ บั คร้ังลา่ สุดเม่อื 3.5 อาการสำ�คัญทที่ ำ�ใหม้ าโรงพยาบาล . 123

3.6 อาการผปู้ ว่ ยตงั้ แตว่ ันเรม่ิ ปว่ ยจนถึงวันสอบสวน ออาากกาาร รแแสลดะง วนัมี เร0มิ่ ปไม่ว่มย ี มี 1 ไมม่ ี ม ี 2 ไม่ม ี มว ี ัน3ท ไห่ี มล่มงั ี วันเมรี ิ่มป4ว่ ไยมม่ ี ม ี 5 ไมม่ ี ม ี 6ไมม่ ี ไข้ (ระบุ Temp ํc) ไอ เจบ็ คอ มีน�ำ้ มูก มเี สมหะ หายใจล�ำ บาก หอบเหนื่อย ปวดกล้ามเน้ือ ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว อาการอื่นๆ ระบุ (ถา้ ม)ี ... * ไมใ่ ช ้ * ใช้ ระบวุ ันที่ใส่ ... เครอื่ งชว่ ยหายใจ * ไมไ่ ดร้ ับ * ได้รบั ระบชุ อื่ ยา ... การรกั ษา ได้รับยาตา้ นไวรสั ขนาดทไ่ี ด้รบั วนั ทีเ่ รม่ิ ให้ยา วนั ทห่ี ยุดยา ... 4. ข้อมลู การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 4.1 CBC คร้งั ที่ 1 : วันที่ ผล Hb % Hct % WBC cell/ml Neutrophil % Lymphocyte % Atypical lymphocyte % Monocyte % Eosinophil % Platelet count cell/ml ครั้งที่ 2 : วันทผี่ ล Hb % Hct % WBC cell/ml Neutrophil % Lymphocyte % Atypical lymphocyte % Monocyte % Eosinophil % Platelet count cell/ml 4.2 Sputum gram stain : วันท่ี ผล ... 4.3 Sputum AFB ครงั้ ท่ี 1 : วนั ที่ ผล ... คร้ังที่ 2 : วนั ท่ี ผล ... ครั้งท่ี 3 : วนั ท่ี ผล ... 4.4 Sputum culture : วนั ท่ี ผล ... 4.5 Hemo-cuture : วนั ท่ี ผล ... 4.6 CXR ครั้งท่ี 1 : วันที่ ผล ... ครงั้ ท่ี 2 : วันที่ ผล ... คร้งั ท่ี 3 : วนั ท่ี ผล ... 124

4.7 Rapid test (ส�ำ หรบั ไข้หวดั ใหญ)่ : ระบชุ อื่ ชุดทดสอบ. วันที่ ผล ... 4.8 Rena function test : วันที่ ผล BUN Cr GFR… 4.9 Lever function test : วนั ที่ ผล SGOT SGPT ALP. Total Bilirubin Direct Bilirubin. Total Protein Albumin Globulin. 5. การเกบ็ วตั ถตุ วั อยา่ งสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร * ไมเ่ ก็บ * เก็บ ระบตุ วั อยา่ งท่เี กบ็ * Nasopharyngeal swab * Throat swab/Oropharyngeal swab วนั ท่ีเก็บ ... วนั ท่เี ก็บ ... * Nasopharyngeal swab + Throat swab/Oropharyngeal swab ใน VTM วนั ท่ีเก็บ ... * Nasopharyngeal aspirate ในภาชนะเกบ็ ตวั อยา่ งปลอดเช้อื วนั ที่เก็บ ... * Nasopharyngeal wash ในภาชนะเกบ็ ตวั อย่างปลอดเชอื้ วนั ท่ีเก็บ ... * เสมหะในภาชนะเก็บตัวอยา่ งปลอดเชอื้ * Tracheal suction วันทีเ่ กบ็ ... * ตวั อย่างเลือด วนั ทีเ่ กบ็ ... ครั้งท่ี 1 วนั ทีเ่ กบ็ ... ครัง้ ที่ 2 วันทเี่ ก็บ ... (กรณสี ่งตรวจหา MERS-CoV ควรเก็บตัวอยา่ งเลอื ด 8 มล. และการเก็บตวั อย่างครงั้ ท่สี องตอ้ งหา่ งจากครงั้ แรก 14 - 21 วนั ) สง่ ตรวจท่ี วนั ทส่ี ง่ เพือ่ ตรวจหา ... 6. การวนิ ิจฉยั เบ้อื งต้น การวินจิ ฉัยคร้งั สดุ ทา้ ย ... 7. กรณีผูป้ ่วยเสียชวี ติ ไดท้ �ำ การผ่าพิสจู นศ์ พหรือไม่ * ไม่ทำ� * ทำ� ผล. ช่อื -สกุล ผู้สอบสวน .................................................................................. หนว่ ยงาน ...................................... หมายเลขโทรศัพทต์ ิดตอ่ ........................................................................... วันที่สอบสวน ................................ ส่งรายงานสอบสวนให้กับส�ำ นักงานป้องกนั ควบคมุ โรคที่ ......................... เม่ือวนั ที่ ......................................... สง่ รายงานสอบสวนใหก้ บั สำ�นกั ระบาดวทิ ยาเมอ่ื วันที่ ........................................................................................ ส�ำ นกั ระบาดวทิ ยา โทรศัพท์ 061-6639101, 02-5901882, 02-5901779, 02-5903839 โทรสาร 02-5918579, 02-5903308 Email: [email protected], [email protected] 125

126 8. การค้นหาผสู้ มั ผัส (รายช่ือผสู้ ัมผัสใกลช้ ิดในระยะปว่ ย ระบุลกั ษณะการสมั ผัสถ้ามีอาการปว่ ยกรุณาระบอุ าการดว้ ย) ท ่ี ชอ่ื -ส กลุ เพ ศ อา ย ุ ทอี่ ยู/่ วันทส่ี ัมผัส ลกั ษณะก ารสมั ผัส ปว่ ย/ไม่ปว่ ย การใส่อุปกรณ์ เบอร์โทรศพั ท ์ กรณีปว่ ย ระบุวันเริม่ ปว่ ยและอาการ ปอ้ งกัน

ส่วนท่ี 2 การตดิ ตามลักษณะอาการผู้ปว่ ยหลังการสอบสวน อาการและ วันแรกรบั วันทห่ี ลงั นอนโรงพยาบาล อาการแสดง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ม ี ไม่ม ี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี ม ี ไม่มี มี ไม่ม ี ม ี ไมม่ ี ม ี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี ม ี ไม่ม ี ม ี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี ไข้ (ระบุ Temp ํc) ไอ เจ็บคอ มีน�้ำ มูก มีเสมหะ หายใจล�ำ บาก หอบเหนือ่ ย ปวดกล้ามเน้อื ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว อุณหภมู ิร่างกายสูงสดุ อณุ หภูมริ ่างกายต�่ำ สุด ชีพจรสงู สดุ Oxygen sat 127

128 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่พี บว่าผดิ ปกติ การตรวจหาเชื้อปอดอักเสบ วนั ท่เี ก็บ ผลการตรวจ Influenza A สงิ่ ที่ตรวจ วันทเ่ี ก็บ ผลการตรวจ Influenza B Adeno virus CBC Respiratory syncytial virus Corona virus ครั้งที่ 1 CXR Corona virus ครง้ั ท่ี 2 Chlamydia Sputum gram stain Mycoplasma Legionella Sputum culture อืน่ ๆ Hemoculture อ่ืนๆ

แบบสอบสวนไข้หัด 1. ขอ้ มูลท่วั ไป ชื่อ - สกุล …………………….……………………….… เลขท่บี ัตรประชาชน ........................................................ อายุ ……… ปี เพศ 1 ชาย 2 หญงิ อาชพี .......................... ลักษณะงานทีท่ ำ� ....................................... ที่อยูข่ ณะป่วยบา้ นเลขที่ ....................... หม่ทู ี่ ....................... ถนน .................................................................... ตำ�บล .............................................. อำ�เภอ ..............................................จงั หวัด .............................................. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมอื ง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ภมู ลิ ำ�เนา บา้ นเลขที่ ....................... หมูท่ ่ี ....................... ถนน ......................................................................... ตำ�บล .............................................. อำ�เภอ ............................................ จังหวัด .............................................. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ในกรณที ี่ผปู้ ว่ ยเป็นนักเรยี น เรียนอยชู่ ั้น ....................... โรงเรียน ........................................................................ ต้ังอยหู่ มทู่ ่ี .... ตำ�บล ..................................... อำ�เภอ ...................................... จังหวดั .................................... ผใู้ ห้สมั ภาษณป์ ่วยหรือไม ่ 1 ปว่ ยวนิ ิจฉยั ........................................................ 2 ไมป่ ่วย (ข้ามไปข้อ 5) วนั เร่ิมปว่ ย ................................ วนั ทม่ี าโรงพยาบาล ................................. วันท่จี ำ�หน่าย ................................. ผลการรักษา 1 ก�ำ ลังรกั ษา 2 หาย 3 เสยี ชีวิต 4 ไม่สมคั รอยู่ 5 ย้ายไปโรงพยาบาลอื่นระบุ .................................................................................... 2. ประวัติการเจบ็ ปว่ ยในคร้ังน้ี ไข ้ 1 มี เริม่ วันที่ ............................... 2 ไม่มี ไอ 1 มี เริ่มวันที่ ............................... 2 ไม่มี ตาแดง 1 มี เรม่ิ วนั ท่ี ............................... 2 ไมม่ ี ผื่น 1 มี เริม่ วนั ท่ี ............................... 2 ไมม่ ี น�้ำ มกู ไหล 1 มี เรม่ิ วนั ท่ี ............................... 2 ไม่มี ขณะมีผน่ื ยงั มไี ข้หรือไม ่ 1 มี เร่มิ วันท่ี ............................... 2 ไมม่ ี อาการแทรกซ้อน ปอดอกั เสบ 1 มี เร่มิ วันท่ี ............................... 2 ไมม่ ี อุจจาระรว่ ง 1 มี เรม่ิ วันที่ ............................... 2 ไม่มี หูนำ�้ หนวก 1 มี เรม่ิ วันที่ ............................... 2 ไมม่ ี สมองอักเสบ 1 มี เรม่ิ วันที่ ............................... 2 ไม่มี 3. ปัจจยั เส่ียง 1 เคย เมื่อ .............................. สถานที่รกั ษา .............................. 3.1 เคยปว่ ยเป็นโรคหดั หรือไม่ 2 ไม่เคย 1 เคย จ�ำ นวน ...... เขม็ คร้ังสุดทา้ ยเมอื่ ...................................... 3.2 เคยรับการฉดี วัคซีนหัดหรอื ไม ่ สถานท่ีฉดี วคั ซนี .......................................................................... 2 ไม่เคย 129

3.3 นำ้�หนกั ……………………….. ก.ก. 3.4 ผู้ปว่ ยมีภาวะขาดอาหารหรือไม่ 1 ขาดอาหารระดบั ที่ 1 2 ขาดอาหารระดับที่ 2 3 ขาดอาหารระดบั ท่ี 3 4 ปกติ 4. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 4.1 เพื่อแยกเชื้อ [ ] Heparinized blood [ ] Nasal swab/Throat swab [ ] อ่ืนๆ ระบุ ...................................................................................... 4.2 เพอื่ ตรวจแอนติบอดี [ ] Serum [ ] CSF เจาะครั้งแรก วนั ที่ …………………………………………………........... เจาะครงั้ ท่ี 2 วนั ที่ …………………………………………………........... 5. แหลง่ รังโรค / ผู้ป่วยรายอนื่ 5.1 ในช่วง 1 - 2 สปั ดาห์ สมั ผัสกบั ผสู้ งสยั ป่วยเปน็ โรคหัดหรือไม่ [ ] ไม่ม ี [ ] มี ระบุ 1. ชื่อ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ที่อยู่ ................................................ 2. ชอ่ื ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ที่อยู่ ................................................ 5.2 มีผูป้ ่วยโรคหดั รายอ่นื ๆ ในละแวกบ้านหรือไม่ [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุ 1. ชื่อ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. วนั เร่มิ ป่วย ...................................... ประวตั ิการไดร้ ับวคั ซีน ...................................... ทีอ่ ยู่ ......................................................................... 2. ชื่อ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. วนั เรมิ่ ป่วย ...................................... ประวตั ิการไดร้ ับวัคซีน ...................................... ที่อยู่ ......................................................................... 6. ผู้สัมผัส 6.1 ผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ น 1. ชอื่ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ........................... 2. ชอื่ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ........................... 6.2 ผู้สัมผัสในชุมชน 1. ชอ่ื ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ........................... 2. ชอื่ ............................................... อายุ ............ เพศ .............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ........................... 6.3 ผู้สมั ผสั ในโรงเรียน นักเรยี นชั้น ………………. จ�ำ นวน ………….… คน นักเรียนชน้ั ………………. จ�ำ นวน ……………. คน นักเรียนชน้ั ………………. จำ�นวน ……………. คน ชือ่ ผู้สอบสวน ........................................................................ ต�ำ แหน่ง ........................................................................ ที่ท�ำ งาน ....................................................... วันทสี่ อบสวน .................................... โทรศพั ท์ .................................... 130

แบบสอบสวนไข้หดั เยอรมัน 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ชอื่ - สกุล …………………….……………………….… เลขท่บี ัตรประชาชน ........................................................ อายุ ……… ปี เพศ 1 ชาย 2 หญิง อาชีพ .......................... ลักษณะงานทีท่ ำ� ....................................... ท่อี ยู่ขณะป่วยบ้านเลขที่ ....................... หมทู่ ่ี ....................... ถนน .................................................................... ตำ�บล .............................................. อ�ำ เภอ ............................................ จังหวัด .............................................. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ภูมิล�ำ เนา บ้านเลขท่ี ....................... หมูท่ ี่ ....................... ถนน ......................................................................... ต�ำ บล .............................................. อำ�เภอ ............................................ จงั หวดั .............................................. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ในกรณีที่ผปู้ ่วยเปน็ นักเรียน เรียนอย่ชู น้ั ....................... โรงเรียน ........................................................................ ตงั้ อย่หู มทู่ ่ี .... ตำ�บล ..................................... อ�ำ เภอ ...................................... จงั หวัด .................................... ผู้ใหส้ มั ภาษณป์ ว่ ยหรอื ไม่ 1 ปว่ ยวนิ จิ ฉยั ........................................................ 2 ไมป่ ว่ ย (ขา้ มไปขอ้ 5) วันเร่มิ ปว่ ย ................................ วันท่มี าโรงพยาบาล ................................. วนั ที่จำ�หนา่ ย ................................. ผลการรกั ษา 1 ก�ำ ลงั รักษา 2 หาย 3 เสยี ชวี ติ 4 ไม่สมคั รอยู่ 5 ยา้ ยไปโรงพยาบาลอน่ื ระบุ .................................................................................... 2. ข้อมูลการเจบ็ ป่วย สถานที่รกั ษาในปจั จบุ นั .................................................................................. H.N. ............................................. ผปู้ ่วยมอี าการตอ่ ไปน้หี รอื ไม่ ไข ้ 1 ไมม่ ี 2 มี ............... องศา ณ วันทเี่ รม่ิ มีไข้ ……………………………..……… ผื่นแดงเฉียบพลัน 1 ไมม่ ี 2 มี ตำ�แหน่งทีม่ ผี ื่น 1 ทง้ั ตัว 2 ท่บี ริเวณ (ระบุ) ............ ระยะเวลาท่ผี ่ืนขึ้นจนถึงผนื่ หาย ............ วนั ต่อมนำ้�เหลืองโต 1 หลงั หู 2 ทา้ ยทอย 3 ไม่โต ปวดขอ้ 1 ไม่มี 2 มี ขอ้ อักเสบ 1 ไม่ม ี 2 มี เยอื่ บุตาอักเสบ 1 ไม่มี 2 มี กรณเี ปน็ ผปู้ ว่ ยเพศหญิง ขณะนต้ี ั้งครรภอ์ ย่หู รอื ไม ่ 1 ไม่ 2 ใช่ ระบุอายุครรภ์ ....................... สปั ดาห์ 3. ประวตั ิโรคหดั เยอรมัน เม่อื ปว่ ยดว้ ยหดั เยอรมันครง้ั นีผ้ ้ปู ว่ ยเคยไปรกั ษาจากสถานบริการอ่ืนใดบ้าง 1 ไป ระบชุ ือ่ สถานบริการ ......................................................... วันที่ ........................... 2 ไม่เคยไป MMR 1 1 ได้ เมอ่ื .......................... 2 ไม่ได้ 3 ไมท่ ราบ MMR 2 1 ได้ เมือ่ .......................... 2 ไมไ่ ด ้ 3 ไม่ทราบ มบี ัตรเสรมิ สร้างภูมิคมุ้ กนั โรคหรือไม่ 1 ม ี 2 ไมม่ ี 131

4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การเปรียบเทียบระดบั ภูมิคมุ้ กนั ดว้ ยวิธี HI TEST วันทีเ่ จาะ วันที่ส่ง titer เจาะเลอื ดครง้ั ท่ี 1 .................................... .................................... .................................... เจาะเลือดครง้ั ที่ 2 .................................... .................................... .................................... การตรวจเพือ่ หา Specific Rubella IgM Antibody วนั ทเี่ จาะเลือด .................................... ผลการตรวจ ............................................................................................ การแยกเชือ้ ไวรสั หัดเยอรมนั จาก 1 ส่งิ สง่ ตรวจจากช่องคอ 1 นำ้�กลว้ั คอ ผลการตรวจ ................... 5. ประวตั กิ ารสัมผัสโรค (ประวตั ิการรับวัคซีนใหต้ อบจำ�นวน doses ทัง้ หมดทีไ่ ด้รบั ) 5.1 ในช่วง 23 วนั กอ่ นป่วยเคยสมั ผัสใกล้ชดิ กบั ผทู้ ีส่ งสยั วา่ จะปว่ ยด้วยโรคหดั เยอรมันหรือไม่ 1 เคย 2 ไม่เคย 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 5.2 ในช่วง 23 วนั กอ่ นป่วยมผี ทู้ ี่สงสัยวา่ จะปว่ ยดว้ ยโรคหัดเยอรมนั ทอ่ี ยบู่ า้ นเดยี วกันหรือไม่ 1 ม ี 2 ไมม่ ี 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรมิ่ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 5.3 ในชว่ ง 23 วนั กอ่ นป่วยมีผู้ท่ีสงสยั วา่ จะป่วยดว้ ยโรคหดั เยอรมนั ทีอ่ ยบู่ า้ นติดกนั หรือในละแวกบ้านเดยี วกัน หรือไม่ 1 ม ี 2 ไมม่ ี 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรมิ่ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 6. มีผูส้ ัมผสั ใกลช้ ดิ กบั ผู้ป่วยรายนใี้ นชว่ ง 7 วนั ก่อนมผี ่ืนข้ึน และ 4 วันหลงั มผี น่ื ข้ึน 1 ม ี 2 ไม่มี 6.1 ผูส้ ัมผสั ร่วมบ้าน 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 6.2 ผ้สู ัมผสั ใกลช้ ิดท่โี รงเรยี น 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 6.3 ผู้สัมผสั ในชุมชน 1. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรมิ่ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. 2. ชอ่ื ............................. อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ................... ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ................. ชอ่ื ผูส้ อบสวน ........................................................................ ตำ�แหนง่ ........................................................................ ที่ทำ�งาน ....................................................... วันทส่ี อบสวน .................................... โทรศัพท์ .................................... 132

แบบสอบสวนไขห้ ัดเยอรมนั ในครรภ์มารดา 1. ขอ้ มลู ท่ัวไป ชือ่ - สกุล …………………….……………………….… เลขท่บี ัตรประชาชน ........................................................ อายุ ……… ปี เพศ 1 ชาย 2 หญงิ อาชพี .......................... ลักษณะงานทีท่ �ำ ....................................... ทีอ่ ยขู่ ณะปว่ ยบา้ นเลขท่ี ....................... หมู่ท่ี ....................... ถนน .................................................................... ต�ำ บล .............................................. อำ�เภอ ............................................ จังหวัด .............................................. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมอื ง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ภูมลิ ำ�เนา บ้านเลขที่ ….......… หมู่ที่ …….... ช่ือหม่บู ้าน/ชุมชน ………….............…. ถนน ……..................…. ต�ำ บล ………............................…… อำ�เภอ …………...........................….. จังหวัด …...........................………. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ในกรณีทผ่ี ้ปู ว่ ยเปน็ นกั เรยี น เรียนอยูช่ ั้น ......…........… โรงเรยี น ...........….….….….....................………………… ตัง้ อยู่หมู่ท่ี ........... ต�ำ บล ..................…….. อ�ำ เภอ ..................................... จังหวดั ........................................ ผู้ใหส้ มั ภาษณป์ ว่ ยหรือไม ่ 1 ป่วยวนิ จิ ฉยั ……………………............………….. 1 ไมป่ ่วย วนั เร่มิ ป่วย ................................ วันที่มาโรงพยาบาล ................................. วันที่จ�ำ หน่าย ................................. ผลการรกั ษา 1 ก�ำ ลงั รักษา 2 หาย 3 เสยี ชวี ติ 4 ไม่สมคั รอยู่ 5 ย้ายไปโรงพยาบาลอ่ืนระบุ .................................................................................... 2. ประวตั กิ ารรกั ษา เมือ่ ปว่ ยด้วยหัดเยอรมันคร้งั นผี้ ปู้ ว่ ยเคยไปรักษาจากสถานบริการอนื่ ใดบ้าง 1 ไป ระบุชอ่ื สถานบรกิ าร ........................................................................ วนั ที่ ................................................ 2 ไม่เคยไป 3. ข้อมลู การเจ็บป่วย สถานทรี่ ักษาในปัจจบุ นั .................................................................................. H.N. ............................................. ผปู้ ว่ ยมีอาการตอ่ ไปนห้ี รือไม่ * นำ�้ หนกั นอ้ ย * หัวใจพิการ * ตาเปน็ ตอ้ ข้างเดียว * ตาเป็นตอ้ 2 ข้าง * ตับโต * มา้ มโต * ตวั เหลือง * ผน่ื ท่ีผวิ หนัง มารดาของผูป้ ว่ ยมปี ระวตั ิออกผื่นขณะต้งั ครรภ์ …………………... เดือน 4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร การตรวจเพอ่ื หา Specific Rubella IgM Antibody วนั ทเ่ี จาะเลอื ด ……………………… ผลการตรวจ ………………………………………………………………………… ชอื่ ผสู้ อบสวน ………………………………………….……………………………………………………………………..…….. ต�ำ แหนง่ ………………………………………………………………………………………………………………………..…… ทท่ี �ำ งาน …………………………………………………………..…………. วนั ทส่ี อบสวน …………………………………… โทรศพั ท์ ………………………………………………………………………………………………………………………….… 133

แบบสอบสวนไข้เอนเทอริค/ไขท้ ยั ฟอยด/์ ไข้พาราทยั ฟอยด์ 1. ข้อมูลทว่ั ไป ช่ือ - สกุล …………………….……………………….… เลขทบ่ี ัตรประชาชน ........................................................ อายุ ……. ปี เพศ * ชาย * หญิง อาชพี .............................. ลกั ษณะงานทท่ี ำ� ......................................... สถานทที่ �ำ งาน .............................................................. (กรณเี ดก็ อายตุ �่ำ กวา่ 15 ปี ใหก้ รอกอาชพี ของผปู้ กครอง) ชอ่ื ผู้ปกครอง ................................................................................... เกยี่ วขอ้ งเปน็ .............................................. ผ้ปู ่วยเป็นนักเรียนชนั้ ............... โรงเรียน ...................................... ทต่ี ัง้ ของโรงเรยี น ถนน ............................... ต�ำ บล ............................................. อ�ำ เภอ ............................................. จังหวัด .............................................. ที่อยขู่ ณะปว่ ย บา้ นเลขท่ี ....................... หม่ทู ี่ ....................... ถนน .................................................................. ตำ�บล .............................................. อำ�เภอ .............................................. จังหวัด ............................................ * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลต�ำ บล * ในเขต อบต. ภมู ิลำ�เนา บา้ นเลขท่ี ..………...... หม่ทู ี่ ............. ถนน ..……............................................................….……...... ตำ�บล .………...............…....…...... อำ�เภอ ..………............….......…….. จงั หวัด .…….......................………….. * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลต�ำ บล * ในเขต อบต. วนั เร่ิมอาการ ……….….…..…….....…........…... วนั ทีม่ าโรงพยาบาล ……………..…………...........….…….……. ผลการรกั ษา * ก�ำ ลังรักษา ท่ี ............................... * หาย * เสยี ชีวิต วันท่ี .............................. * ไม่สมคั รใจอย ู่ * ยา้ ยไปโรงพยาบาลอื่น ระบุ ................................................................ ประวัตกิ ารรับวคั ซีนป้องกนั ไขท้ ัยฟอยด ์ * ไมเ่ คยได้รบั * เคยได้รบั เมอื่ ................ * ไมท่ ราบ 2. อาการและอาการแสดง * มี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ ปวดทอ้ ง * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ ไขส้ งู ลอย ทอ้ งอืด * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ ท้องผกู * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ถา่ ยเปน็ เลือด * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ หนาวสั่น ถ่ายเหลว * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ เบือ่ อาหาร * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ ถ่ายเป็นนำ�้ สเี ขียว * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ อาการชอ๊ ค * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ มา้ มโต * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ เยอ่ื บุช่องท้องอกั เสบ * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ตบั โต * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ 134

3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ : หอ้ งปฏบิ ตั ิการที่ตรวจระบุ ............................................................................... CBC วนั ทตี่ รวจ ……………………………….. ผล WBC ………………………….................…. ลบ./มม. Widal test วนั ทต่ี รวจ ……………………………….. ผล ……………………………………........………………… เพาะเชื้อจาก : สิง่ ส่งต รวจ วันท่ีส่ง ผลการเพ าะเชอ้ื การตอบสนองต่อยาปฏชิ วี นะของเชอื้ ทเี่ พาะข้นึ อืน่ ๆ เพาะเชื้อ Ampi Tetra Norflox Cotri Doxy Cipro ระบุ อุจจาระ ** ไพมบพ่ เชบอ้ื ระบุ .......... ป ัสสาวะ ** พไมบ่พเชบอ้ื ระบุ .......... เลือด ** พไมบพ่ เชบอ้ื ระบุ .......... นำ�้ ไขสันห ลัง ** พบเช้ือระบุ .......... ไมพ่ บ ไขกระดกู ** พบเชอ้ื ระบุ .......... ไม่พบ อื่นๆ ระบ ุ ** พบเช้อื ระบุ .......... ไมพ่ บ สง่ ตรวจตวั อย่างอาหาร น�ำ้ ด่ืม นม อาหารอน่ื ๆ ท่ีสงสยั ชนดิ ของ วเกนั บ็ท ี ่ การตอบสนองตอ่ ยาปฏิชวี นะของเชอ้ื ทเี่ พาะข้ึน อ่นื ๆ ตัวอย่าง แหล่ง ผลการเพาะเชอื้ Ampi Tetra Norflox Cotri Doxy Cipro ระบุ สง่ ตรวจ * พบเชื้อระบุ ........... * ไม่พบ * พบเชอื้ ระบุ ........... * ไม่พบ * พบเชอ้ื ระบุ ........... * ไม่พบ * พบเชื้อระบุ ........... * ไม่พบ 135

4. การรักษา รบั การตรวจรกั ษาท่ี ………….……………….………….. วันที่ …….. เดอื น ……………...…… พ.ศ. .................. * ได้พบแพทย์ * พบเจ้าหน้าท่สี าธารณสขุ * อืน่ ๆ ระบุ ........................................ ไดร้ ับการวินิจฉัยเปน็ โรค * Typhoid * Paratyphoid * อน่ื ๆ ระบุ ........................................ ยาปฏิชีวนะที่ได้รบั ................................................................................................................................................. * ขนาดของยาปฏชิ ีวนะท่ีได้รับ ………….. x ………… ครัง้ ……………. วนั * ไมไ่ ด้รับยาปฏชิ วี นะ 5. ปัจจัยเสี่ยง ในช่วง 3 สัปดาหก์ อ่ นเร่มิ ปว่ ยครั้งนี้ ผ้ปู ว่ ยเดนิ ทางไปทไ่ี หนบ้าง * เดนิ ทาง 1. ไปสถานท่ี ..................... ต�ำ บล ..................... อ�ำ เภอ ..................... จงั หวดั ..................... วนั ที่ ................... 2. ไปสถานท่ี ..................... ต�ำ บล ..................... อ�ำ เภอ ..................... จงั หวดั ..................... วนั ที่ ................... * ไม่ไดเ้ ดินทาง * จ�ำ ไมไ่ ด้ ในชว่ ง 3 สัปดาห์กอ่ นเร่ิมป่วยครงั้ นมี้ ผี ู้มาเยี่ยมเยือนหรอื พกั อาศยั ท่ีบ้านหรอื ไม่ * มผี มู้ าเย่ยี ม * มผี ู้มาพักอาศัย * ไมม่ ี ผทู้ ่มี าเยย่ี มเยือนหรือมาพกั อาศยั มีใครมอี าการปว่ ยเหมอื นผู้ป่วย * มอี าการปว่ ย * ไมม่ อี าการปว่ ย * ไม่ทราบ พฤติกรรมเสย่ี ง/ปจั จยั เสี่ยง (การรับประทานอาหารและน�ำ้ ดื่ม) ภายใน 3 สปั ดาห์ กอ่ นการป่วยครัง้ นี้ โดยปกตริ ับประทานอาหารหรือดืม่ น�้ำ ทไี่ หน มอ้ื อา หาร สถานที่ บ้าน โรงเรียน ร้านอาหาร รถเข็น หาบเร่ อ่ืนๆ ระบุ เชา้ กลางวัน เยน็ น�้ำ ดืม่ ระบปุ ระเภท .................. * ตม้ * ไมต่ ้ม * กรอง * ขวดปดิ สนิท แหลง่ น�ำ้ ด่มื ระบุ ........................ โอกาสสมั ผสั /แพร่โรค ผ้ปู ระกอบอาหารในครอบครัว มอี าการปว่ ยเช่นเดยี วกบั ผปู้ ว่ ยหรอื ไม่ * ไมม่ อี าการปว่ ย * มอี าการปว่ ยก่อนผู้ป่วย ......... วนั * ปว่ ยหลงั ผู้ปว่ ย * ไปรับการรกั ษาที่ ....................................................................... * ไมไ่ ดร้ กั ษา ในการสอบสวนโรคได้ทำ�การเพาะเชือ้ จากอจุ จาระหรอื rectal swab ในผปู้ ระกอบอาหารหรือไม่ * ไม่ได้ทำ�การเพาะเชอ้ื * ทำ�การเพาะเช้ือ * พบเช้ือระบุ ............................ * ไมพ่ บเชื้อ หมายเหตุ “ในครอบครวั ” ใหห้ มายถงึ สถานเลยี้ งดเู ดก็ สถานสงเคราะหห์ รอื อนื่ ๆ ซง่ึ มกี ารอยอู่ าศยั รว่ มกนั จ�ำ นวนมาก 136

6. การคน้ หาผปู้ ่วยทัยฟอยด์, พาราทัยฟอยดร์ ายอนื่ การเพาะเช้อื จากอุจจาระของคนในครอบครวั หรอื ในสถานท่ที อี่ ยู่อาศัยรว่ มกันจำ�นวนมาก เพ่ือตรวจหาเชือ้ S.Typhi, S.Paratyphi ช่ือ - สกุล ความสัมพันธ ์ วันท่ีเกบ็ ผลการ การตอบสนองตอ่ ยาปฏชิ ีวนะของเชื้อทเ่ี พาะข้นึ อาการป่วย กบั ผู้ปว่ ย อจุ จาระ เพาะเช้อื Ampi Tetra Nokflox Cotri Doxy Cipro มี ไม่มี * พบเชอ้ื ระบุ ...... * ไม่พบ * พบเชื้อระบุ ...... * ไม่พบ * พบเชอ้ื ระบุ ...... * ไมพ่ บ * พบเชอ้ื ระบุ ...... * ไมพ่ บ ช่ือ-สกุลผสู้ อบสวนโรค .................................................................................. ต�ำ แหน่ง ................................................ ทท่ี �ำ งาน ................................................ โทรศัพท์ ................................................ วนั ทีส่ อบสวน ............................... หมายเหต ุ ระยะฟักตัวขึน้ กับจำ�นวนเชือ้ ทไี่ ด้รับ ต้งั แต่ 3 วัน - 3 เดือน ปกติ 1 - 3 สัปดาห์ ส�ำ หรับ paratyphoidal gastroenteritis 1 - 10 วัน 137

แบบสอบสวนโรคผู้ป่วยสงสัยและผ้ปู ่วยคอตบี 1. ข้อมลู ท่ัวไป ช่อื ผูป้ ว่ ย ..................................... นามสกลุ ........................................ เพศ * ชาย * หญิง อายุ .......... ปี ท่ีอยขู่ ณะป่วยบ้านเลขที่ .............. หมู่ ........ บ้าน ................................. ตาํ บล ................................................. อําเภอ ........................................................................ จงั หวดั ............................................................................. อาชพี ................................. สถานที่ทาํ งาน ................................. กรณีโรงเรียน/ศนู ยเ์ ดก็ เล็ก ........................... เบอรโ์ ทรศพั ท์ ........................................................... จาํ นวนสมาชกิ ครอบครัวในบา้ นเดียวกัน .................... คน 2. ประวตั ิวคั ซีน * เคยได้รบั กรณเี ดก็ วคั ซนี * ครบตามเกณฑ ์ * ไมค่ รบ ครงั้ ลา่ สดุ วนั ที่ .................. กรณผี ใู้ หญ่ จํานวน ............... เขม็ ครัง้ ล่าสดุ วนั ท่ี .......................................... * ไม่เคยไดร้ ับ 3. อาการและอาการแสดงเบื้องต้น * ไมม่ ขี อ้ มลู ประวตั /ิ อาการ ผลการตรวจรางกายแรกรบั (กรณมี าโรงพยาบาล) * ไข ้ * มี * ไม่มี * Temp ............. ํC, BP ............. mmHg, * เจบ็ คอ * ม ี * ไมม่ ี PR ............ /min, RR .................. /min * กนิ ไดน้ อ้ ย * มี * ไม่ม ี * Tonsil * Patch * Exudates * Injected * ไอ * มี * ไม่มี * Enlargement * Pharynx * injected * Notinjected * แผ่นฝา้ ขาว * ม ี * ไม่ม ี * Lung * Clear * Abnormal * ตาํ แหน่งทพ่ี บ * ทอนซลิ ซา้ ย * ทอนซลิ ขวา * ลิ้นไก่ * คอหอยสว่ นหลงั * คอบวม * ม ี * ไมม่ ี * อ่ืนๆ ระบุ ............................................................. วันเรม่ิ ป่วย (อาการแรก) ........................................................................................................................................ รบั การรักษาคร้ังแรกที ่ * รพ.สต. ................................ วันท่ี ....................... วินิจฉัย .................................. * รพ. ....................................... วนั ท่ี ....................... วินิจฉัย .................................. * นอนโรงพยาบาล * ผ้ปู ว่ ยนอก ภาวะแทรกซอ้ น * แน่นหน้าอก * หายใจไม่ออก * กลนื ล�ำ บาก * สาํ ลักน้ํา * แขนขาออ่ นแรง * วินจิ ฉัยกลา้ มเนอ้ื หัวใจอักเสบ * วนิ จิ ฉยั ทางเดินหายใจอุดตนั * วนิ จิ ฉยั เสน้ ประสาทอกั เสบ 138

4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร การตรวจ CBC: Hct ................ mg%, WBC .............., PMN .............. %, L .............. %, Platelet .............. การเพาะเชื้อ * Throat swab คร้ังที่ 1 วนั ท่เี กบ็ ..................... ผลตรวจที่ รพ. * Growth * Nogrowth ใน 2 วนั ผลตรวจจากกรมวทิ ยฯ์ ..................................................................... ผลตรวจ Toxin * บวก * ลบ * Throatswab ครัง้ ที่ 2 วนั ที่เกบ็ ..................... ผลตรวจที่ รพ. * Growth * Nogrowth ใน 2 วนั ผลตรวจจากกรมวทิ ยฯ์ ..................................................................... ผลตรวจ Toxin * บวก * ลบ 5. ประวัตแิ พย้ า * แพ้ยากลุ่มเพนนซิ ลิ ิน * แพ้ยากลมุ่ Erythromycin * เคยแพเ้ ซรุ่มมาก่อน * แพ้ยากลุ่มอน่ื ๆ ระบุ ................................................... * ไม่เคยมีประวัตแพ้ยา 6. การรกั ษา * DAT วันที่ ............................. ขนาด ............................... หนว่ ย ....................................... * dT/DPT วันที่ .................................................................... * Roxithromycin * Erythromycin * PGS * ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ(ET-tube) * เจาะคอ (Tracheostomy) 7. ประวตั เิ ส่ยี ง * โรคประจาํ ตวั * ภมู คิ ้มุ กนั บกพร่อง * เบาหวาน * ความดันโลหติ สงู * อ่นื ๆ * มีประวตั ิดมื่ สรุ าเป็นประจำ� * มปี ระวัตสิ บู บุหร่ีเป็นประจํา * ประวัติสารเสพตดิ ระบ ุ * ประวัตเิ ดนิ ทางใน 14 วนั กอ่ นป่วย สถานที่ .................................................... วนั ที่ไป ................................ * สัมผัสผปู้ ว่ ยหรอื ผูส้ งสยั โรคคอตบี ในระยะ 14 วนั กอ่ นป่วย ระบุชอ่ื ............................................................... ................................................................................................................................................................................. ลกั ษณะการสมั ผัส ................................................................................................................................................................................. * งานเลี้ยงหรอื งานเทศกาลในระยะ 14 วันก่อนป่วย ระบสุ ถานท่ี ........................... วนั ท่ี .............................. ชอื่ ผูส้ อบสวน ......................................................................... หนว่ ยงาน ..................................................................... เบอร์โทร .......................................................................................................................................................................... 139

แบบสอบสวนโรคคางทมู 1. ขอ้ มูลทว่ั ไป ชือ่ - สกุล ................................................................... เลขทบ่ี ตั รประชาชน ........................................................ อายุ ........ ปี เพศ (1) ชาย (2) หญิง อาชพี ............................. ลักษณะงานทีท่ �ำ ......................................... ที่อยู่ขณะปว่ ยบา้ นเลขท่ี .................. หมทู่ ี่ ......... ถนน ....................................................................................... ต�ำ บล ............................................ อ�ำ เภอ .............................................. จังหวดั .............................................. (1) ในเขตเทศบาลนคร (2) ในเขตเทศบาลเมือง (3) ในเขตเทศบาลต�ำ บล (4) ในเขตอบต. ภูมิล�ำ เนาบา้ นเลขท่ี ............. หมูท่ ี่ ...... ช่ือหมู่บา้ น/ชุมชน ....................... ถนน ............................................... ต�ำ บล .............................................. อำ�เภอ .............................................. จงั หวดั ............................................ (1) ในเขตเทศบาลนคร (2) ในเขตเทศบาลเมือง (3) ในเขตเทศบาลต�ำ บล (4) ในเขตอบต. ในกรณีทผ่ี ูป้ ่วยเป็นนกั เรียนเรยี นอยูช่ น้ั ................... โรงเรยี น .............................................................................. ตั้งอยู่หมู่ที่ ....... ต�ำ บล .................................... อ�ำ เภอ .................................... จงั หวดั .................................... ผูใ้ ห้สัมภาษณ์ปว่ ยหรือไม ่ (1) ปว่ ยวนิ ิจฉยั ................................................................. (2) ไมป่ ว่ ย 2. ประวัตกิ ารเจบ็ ปว่ ย วนั เร่ิมปว่ ย ................................ วันท่ีมาโรงพยาบาล ................................. วันที่จ�ำ หนา่ ย ................................. ผลการรักษา (1) ก�ำ ลงั รกั ษา (2) หาย (3) เสียชีวติ วันที่ ..................................................... (4) ไมส่ มคั รอยู่ (5) ย้ายไปโรงพยาบาลอ่นื ระบุ .................................................................. สถานท่ีรกั ษาในปัจจบุ ัน .................................................................... H.N. ........................................................... ผปู้ ว่ ยมอี าการต่อไปน้หี รือไม่ ปวดบวมท่บี ริเวณตอ่ มน�ำ้ ลาย (1) มี วนั ที่ …..................…………. ระบุ …… ข้าง (2) ไมม่ ี ประเภทของตอ่ มนำ�้ ลายทีบ่ วมปวด ( ) ต่อมนำ�้ ลายหน้าหู (parotid gland) ( ) ตอ่ มน�้ำ ลายใต้ลน้ิ (sublingual gland) ( ) ต่อมน�้ำ ลายใตข้ ากรรไกร (submaxillary gland) ภาวะแทรกซอ้ นที่เกดิ ข้นึ ( ) อัณฑะอักเสบ ( ) รังไขอ่ กั เสบ ( ) เยือ่ หมุ้ สมองอักเสบ ( ) สมองอกั เสบ ( ) ภาวะหหู นวก ....... ข้าง ( ) เสน้ ประสาทอกั เสบ ( ) ข้ออกั เสบ ( ) ไทรอยดอ์ ักเสบ ( ) เยือ่ หมุ้ หัวใจอักเสบ ( ) ตับออ่ นอักเสบ 140

3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การเปรยี บเทียบระดับภูมคิ ุ้มกนั วันทีเ่ จาะ วันท่สี ่ง titer เจาะเลือดคร้ังท่ี 1 .................................... .................................... .................................... เจาะเลอื ดคร้งั ที่ 2 .................................... .................................... .................................... การตรวจด้วยวิธี ELISA TEST วนั ท่ีเจาะเลือด ................................................ ผลการตรวจ ................................................................................ การแยกเช้ือไวรสั คางทูม เก็บตวั อย่างจาก ( ) น้ำ�ลาย ( ) เลอื ด ( ) ปสั สาวะ ( ) น้ำ�ไขสนั หลงั วนั ท่ีเก็บตัวอยา่ ง .............................................................................................. ผลการตรวจ ………………………………………………………………………… 4. ประวตั กิ ารได้รบั วคั ซนี MMR 1 ( ) ได้ ( ) ไมไ่ ด้ ( ) ไม่ทราบ วนั ที่ได้รับวัคซนี .................................................................... MMR 2 ( ) ได ้ ( ) ไมไ่ ด้ ( ) ไม่ทราบ วนั ทไี่ ดร้ ับวคั ซีน .................................................................... มีบัตรเสริมสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั โรคหรือไม่ ( ) มี ( ) ไม่มี 5. แหล่งรงั โรค (ประวตั กิ ารรับวคั ซนี ให้ตอบเปน็ จำ�นวน doses ท้งั หมดที่ได้รับ) 5.1 ในช่วง 25 วันทผ่ี า่ นมากอ่ นป่วยมผี ทู้ ป่ี ่วยด้วยโรคคางทมู ทอ่ี ยู่บา้ นเดยี วกันหรือไม่ ( ) มี ระบ ุ ( ) ไม่มี 1. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ............. ประวัติการรับวัคซีน .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ป่วย ............. ประวตั กิ ารรับวคั ซีน .............. ที่อยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 5.2 ในชว่ ง 25 วันทีผ่ า่ นมากอ่ นปว่ ยมีผ้ทู ป่ี ว่ ยดว้ ยโรคคางทูมทีอ่ ยูบ่ ้านติดกนั หรอื ในละแวกบ้านเดียวกนั หรอื ไม่ ( ) มี ระบุ ( ) ไมม่ ี 1. ช่อื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ปว่ ย ............. ประวตั ิการรับวัคซีน .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วันเริ่มปว่ ย ............. ประวัตกิ ารรับวัคซนี .............. ทีอ่ ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 141

6. การค้นหาผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ ในชว่ ง 7 วนั ท่ผี ่านมา กอ่ นท่ีผปู้ ว่ ยรายน้จี ะมอี าการปวดบวมที่ตอ่ มนำ้�ลายหรอื 9 วัน หลงั จากท่ีผปู้ ่วยมอี าการปวดบวมทต่ี อ่ มน�้ำ ลายหรอื ไม่ ( ) มี ระบุ ( ) ไม่มี 6.1 ผสู้ ัมผสั รว่ มบ้าน 1. ชื่อ ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เรม่ิ ป่วย ............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี .............. ที่อยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เริ่มป่วย ............. ประวัติการรบั วัคซีน .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 6.2 ผสู้ ัมผสั ใกลช้ ดิ ทีโ่ รงเรยี น 1. ชอื่ ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เริ่มป่วย ............. ประวตั กิ ารรับวัคซนี .............. ท่อี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วันเริ่มปว่ ย ............. ประวัตกิ ารรบั วคั ซีน .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 6.3 ผู้สัมผสั ในชุมชน 1. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วันเรม่ิ ปว่ ย ............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซีน .............. ที่อยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชือ่ ............................... อายุ ....... เพศ ........... วันเรม่ิ ปว่ ย ............. ประวัตกิ ารรบั วัคซีน .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 7. การคน้ หาผปู้ ่วยรายอื่นๆ (จุดม่งุ หมายเพ่อื ทราบว่ามีผู้ปว่ ยรายอน่ื ในชุมชนหรือไม)่ 1. ชือ่ ............................... อายุ ....... เพศ ........... วันเรม่ิ ปว่ ย ............. ประวตั กิ ารรับวัคซนี .............. ทอ่ี ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. 2. ชอ่ื ............................... อายุ ....... เพศ ........... วนั เรมิ่ ปว่ ย ............. ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี .............. ทอี่ ยู่ .............................................................................. โทร. .............................................................. ชื่อผสู อบสวน ....................................................................................... ตําแหนง่ ......................................................... ทีท่ ํางาน ........................................................... วนั ที่สอบสวน ................................ โทรศพั ท .................................... 142

แบบสอบสวนโรคบาดทะยักในทารกแรกเกดิ (อายุไม่เกิน 28 วัน) 1. ข้อมูลทั่วไป ชื่อ - สกุล ........................................................................ เลขท่บี ัตรประชาชน ................................................... อายุ ....... ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง HN ................................................ AN ............................................... ทอ่ี ยูข่ ณะปว่ ยบ้านเลขท่ี ................. หมู่ที่ ......... ซอย .................................. ถนน ........................................... ต�ำ บล ............................................. อำ�เภอ ............................................. จังหวัด .............................................. [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. เบอร์โทรศัพท์ท่ีตดิ ตอ่ ได้ ........................................................................................................................................ วันเร่ิมปว่ ย ................................ วันท่มี าโรงพยาบาล ................................ วันทจ่ี ำ�หนา่ ย .................................. ผลการรกั ษา [ ] กำ�ลงั รกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] สง่ ต่อระบุ ............................................... 2. การเจ็บป่วย 2.1 วันเรมิ่ ปว่ ย ............................... วันรับรักษา ............................... สถานทร่ี ักษา ........................................ 2.2 ทารกรอ้ งและดดู นมได้ดีในชว่ ง 2 วนั แรกเกดิ [ ] ใช ่ [ ] ไมใ่ ชร่ ะบรุ ายละเอียด ............................ .......................................................................................................................................................................... 2.3 แขนขาเหยียดเกร็ง [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ 2.4 ชัก [ ] ใช ่ [ ] ไมใ่ ช่ 2.5 คอแข็ง [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ 2.6 อ่นื ๆ ระบุ ...................................................................................................................................................... 2.7 ผลการรกั ษา [ ] หาย [ ] ยงั รักษาอย ู่ [ ] สง่ ตอ่ ไปรกั ษาท่ี ............ [ ] เสียชีวิต วันท่ี ................. 3. ปจั จัยเส่ยี ง 3.1 สถานท่คี ลอด ระบทุ ตี่ ้ัง ........................................................................ คลอดวนั ที่ .................................... 3.2 ชื่อผทู้ ำ�คลอด ................................................................................................................................................ 3.3 ตำ�แหน่งผ้ทู �ำ คลอด [ ] พยาบาล [ ] ผดงุ ครรภ ์ [ ] หมอต�ำ แย [ ] อื่นๆ ระบุ ...................... 3.4 ตำ�แหนง่ ของแผลที่สงสัยว่าติดเชอื้ [ ] สะดือ [ ] อ่นื ๆ ระบุ ................................................... 3.5 อุปกรณแ์ ละวิธกี ารตัดสายสะดอื รวมทั้งการฆ่าเชอื้ [ ] กรรไกร [ ] มีด [ ] ไม้รวก [ ] อนื่ ๆ ระบุ ... (อธบิ ายรายละเอียด) ..................................................................................................................................... 3.6 ใช้สมุนไพร หรือสงิ่ อนื่ ใด พอก ทา ปา้ ยแผลทสี่ ะดือ [ ] ไม่ใช ้ [ ] ใช้ ระบุ .......................... เริม่ ใช้ต้งั แต่วนั ที่ .................................... (อธบิ ายรายละเอยี ด) .............................................................. ........................................................................................................................................................................ 143

3.7 การท�ำ ความสะอาดแผลทส่ี ะดือทารกหลังคลอด (อธิบายรายละเอยี ด) ........................................................ ........................................................................................................................................................................ 3.8 ผทู้ ำ�ความสะอาดแผลสะดือเด็กเป็นประจำ� [ ] พยาบาล [ ] ผดงุ ครรภ์ [ ] หมอต�ำ แย [ ] อื่นๆ ระบุ .................................................... 4. ประวัติวัคซีนของมารดา มารดาเคยไดร้ บั การฉีดทอ็ กซอยดป์ ้องกนั บาดทะยักหรือไม่ [ ] เคย จ�ำ นวน .................. คร้งั [ ] เคยแตไ่ มท่ ราบจำ�นวนคร้ัง [ ] ไม่เคย [ ] ไม่ทราบ/ไมแ่ นใ่ จ หากเคยไดร้ ับ เขม็ ล่าสุดเม่อื วนั ท่ี .................................... สถานทีฉ่ ีด ................................................................ เขม็ กอ่ นหน้านนั้ เม่อื วนั ที่ .................................... สถานทฉี่ ีด ............................................................................... ชื่อผสู้ อบสวน ......................................................................... ตำ�แหน่ง ....................................................................... ท่ที ำ�งาน ...................................................... วันท่สี อบสวน ................................. โทรศัพท์ ........................................ 144

พยาธทิ รคิ ิเนลลา 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ชือ่ - สกุล .............................................................................................................................................................. เลขที่บตั รประชาชน ............................................................ เบอร์โทรศพั ท์ท่ตี ดิ ตอ่ ได้ ......................................... อายุ ......... ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง เชื้อชาติ ................ ศาสนา ...................... อาชพี .............................. ถ้าเปน็ นกั เรยี นชน้ั .................. โรงเรียน .......................................................... ที่ต้งั โรงเรียน ............................. ชื่อ - สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ้ปู ว่ ยอายตุ ำ�่ กว่า 15 ปี) .......................................................................................... ที่อย่ขู ณะปว่ ย บา้ นเลขท่ี .................... หมทู่ ี่ ....... ชอ่ื หมู่บา้ น/ชุมชน ..................................... ซอย ............... ถนน ............................. ตำ�บล ............................. อ�ำ เภอ ............................. จังหวดั ..................................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. ภมู ิล�ำ เนา บ้านเลขที่ .................... หมู่ที่ ....... ช่อื หมบู่ า้ น/ชุมชน ............................................. ซอย ............... ถนน ............................. ต�ำ บล ............................. อ�ำ เภอ ............................. จงั หวดั ..................................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. วนั เรม่ิ ปว่ ย ............................... วันที่มาโรงพยาบาล ............................... วนั ที่จำ�หน่าย .................................... ผลการรกั ษา [ ] ก�ำ ลงั รกั ษา [ ] หาย [ ] เสียชีวติ วนั ท่ี ..................................................... [ ] ไมส่ มคั รใจอย ู่ [ ] ยา้ ยไปโรงพยาบาลอน่ื ระบุ ............................................................. 2. อาการและอาการแสดง ไข้ [ ] มี เรม่ิ เม่ือวันท่ี ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดท้อง [ ] มี เรม่ิ เมอ่ื วันท่ี ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ คล่นื ไส ้ [ ] มี เริ่มเมอ่ื วันที่ ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อาเจียน [ ] มี เริ่มเม่อื วนั ท่ี ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ทอ้ งเสยี [ ] มี เรม่ิ เมื่อวันท่ี ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ปวดเบา้ ตา [ ] มี เริ่มเมื่อวันท่ี ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ เปลือกตาบวม [ ] มี เริม่ เมือ่ วันท่ี ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ หน้าบวม [ ] มี เร่มิ เม่ือวันท่ี ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ตวั บวม [ ] มี เริ่มเมื่อวันที่ ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดเม่ือยตามตัว [ ] มี เริ่มเมอ่ื วันท่ี ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ปวดบวมกล้ามเนื้อนอ่ ง [ ] มี เรมิ่ เมอ่ื วนั ที่ ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ มจี ดุ เลือดออกใตต้ า [ ] มี เรมิ่ เมอ่ื วันที่ ............................................ [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ มจี ุดเลือดออกใตเ้ ลบ็ [ ] มี เรม่ิ เมอ่ื วนั ท่ี ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ หายใจขดั หายใจลำ�บาก [ ] มี เรม่ิ เมื่อวันที่ ............................................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อาการอน่ื ๆ (ระบุ) ............................................................................................................................................. 145

3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารในคน [ ] WBC (วนั แรกรบั ) วันที่ตรวจ ..................................... ผล ............................................................. [ ] Eosinophile วนั ท่ีตรวจ ..................................... ผล ............................................................. [ ] Creatinine Kinase วนั ท่ตี รวจ ..................................... ผล ............................................................. [ ] การตรวจทางซีรมั่ (ระบ)ุ : …………..…………….…… วนั ที่ตรวจ ..................................... ผล ............................................................. …………..…………….…… วนั ที่ตรวจ ..................................... ผล ............................................................. [ ] การตรวจกล้ามเนอ้ื น่องวันท่ตี รวจ ............. [ ] พบตวั อ่อน [ ] ไมพ่ บ [ ] อืน่ ๆ ระบุ ....................... 4. การรักษา (ระบยุ าท่ีใช)้ : ................................................ ขนาดที่ให้ ............................ จ�ำ นวน ............. วัน ........................................................................................... ขนาดทใี่ ห้ ............................ จำ�นวน ............. วนั ........................................................................................... ขนาดที่ให้ ............................ จ�ำ นวน ............. วัน 5. ปัจจัยเสยี่ งต่อการเกิดโรค 5.1 ชนิดเน้อื สตั วท์ สี่ งสยั เช่น อาหารดิบ ไมส่ กุ พอ หรือรมควนั (ภายใน 1 เดอื นก่อนหน้าท่จี ะแสดงอาการ) [ ] เนอ้ื สกุ รชาวเขา [ ] เน้อื สกุ รป่า [ ] เน้อื สกุ รฟารม์ [ ] เนือ้ สัตว์ปา่ (ระบ)ุ ........................................................ [ ] เนอ้ื สัตว์อ่ืนๆ (ระบุ) ........................................................ [ ] ผลติ ภณั ฑ์เนือ้ สตั ว์ เช่น แหนม (ระบชุ นดิ สัตว)์ ........................................................ [ ] ไมท่ ราบ 5.2 แหลง่ ท่ีมาของเนื้อ [ ] จากการล่า [ ] ได้รับมาจากเพอ่ื นบ้าน [ ] เลี้ยงไวเ้ อง [ ] ซ้อื มาจากตลาด/ผ้ขู าย (ระบุ) .............................. [ ] ได้รบั โดยตรงจากฟาร์ม (ระบ)ุ ..................... [ ] ไดจ้ ากพื้นทอ่ี นื่ ๆ ของประเทศ (ระบ)ุ ........................................................ [ ] ไม่ทราบ 5.3 ชนดิ ของอาหารที่ปรงุ จากเนอื้ สัตว์ [ ] ลาบ รับประทานอาหารน้เี มือ่ วันที่ ........................................................ [ ] ลู่ รบั ประทานอาหารนีเ้ มือ่ วันท่ี ........................................................ [ ] ยำ� รบั ประทานอาหารน้ีเม่ือวนั ท่ี ........................................................ [ ] ปิ้งและยา่ ง รับประทานอาหารน้เี ม่อื วันที่ ........................................................ [ ] แกง รบั ประทานอาหารนเี้ มื่อวันท่ี ........................................................ [ ] แหนม รบั ประทานอาหารนี้เมื่อวันที่ ........................................................ [ ] อ่ืนๆ (ระบ)ุ ........................................................ รับประทานอาหารน้ีเมื่อวนั ที่ .................................... หมายเหตุ กรณมี อี าหารทสี่ งสัยหลายชนิด ให้ระบุชนดิ เน้ือที่สงสยั แหลง่ ทีม่ า วธิ ีปรุงอาหาร และวนั ท่รี บั ประทาน ในแต่ละครัง้ แต่ละชนดิ ของเนอ้ื แยกตามชนดิ อาหารทส่ี งสัย 146

6. การคน้ หาผ้สู ัมผสั โรค มผี ู้ทีร่ ่วมรับประทานเนื้อสัตวต์ ัวเดยี วกนั หรือมบี ุคคลทีไ่ ดร้ ับแจก/ซ้อื เนอื้ สตั ว์ตวั เดยี วกันดว้ ยหรือไม่ [ ] มี ระบุ [ ] ไมม่ ี อาการป่วย ล�ำ ดบั ชื่อ บ้านเลขท่ ี อาย ุ เพศ มี ไมม่ ี หมายเหตุ ระบุอาการ วนั เริ่มป่วย 1 2 3 4 ชื่อ-สกลุ ผู้สอบสวนโรค ...................................................................................... ตำ�แหน่ง ............................................ ที่ทำ�งาน ............................................................................................ โทรศัพท์ ............................................................ 147

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคเมลอิ อยโดสสิ 1. ขอ้ มลู ทั่วไป ช่ือ - สกุล ........................................................................ เลขท่ีบตั รประชาชน ................................................... อายุ .........ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อาชีพ .................................... ลกั ษณะงานทที่ �ำ .................................. ทีอ่ ยขู่ ณะป่วย บา้ นเลขที่ .................. หมทู่ ่ี ........ ชื่อหมูบ่ ้าน/ชมุ ชน .................................... ซอย ................. ถนน ............................... ต�ำ บล .............................. อำ�เภอ ................................. จงั หวัด ............................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขตอบต. ภมู ิล�ำ เนา บ้านเลขท่ี .................. หม่ทู ี่ ........ ชอื่ หมู่บา้ น/ชุมชน ........................................... ซอย .................. ถนน ............................... ต�ำ บล .............................. อำ�เภอ ................................. จงั หวัด ............................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขตอบต. ช่ือ - สกุลผู้ปกครอง (กรณีผู้ปว่ ยอายตุ �ำ่ กว่า 15 ป)ี ........................ เบอร์โทรศัพทท์ ีต่ ดิ ต่อได้ .......................... วนั เริ่มปว่ ย ................................. วนั ทม่ี าโรงพยาบาล ................................. วันท่จี �ำ หน่าย ................................ ผลการรกั ษา ณ วันที่ ........................ [ ] กำ�ลงั รักษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] สง่ ต่อระบุ ............ 2. อาการและอาการแสดงกอ่ นไปโรงพยาบาล ไข้ [ ] ม ี [ ] ม ี [ ] [ ] ตอ่ มน้�ำ ลาย [ ] ม ี [ ] ม ี [ ] [ ] <2 เดอื น >2 เดอื น ไม่ม ี ไม่ทราบ พาโรตดิ อักเสบ <2 เดอื น >2 เดือน ไม่ม ี ไมท่ ราบ ไอ มีเสมหะ [ ] ม ี [ ] มี [ ] [ ] มแี ผล [ ] มี [ ] มี [ ] [ ] <2 เดือน >2 เดอื น ไมม่ ี ไมท่ ราบ เป็นหนอง <2 เดือน >2 เดอื น ไมม่ ี ไม่ทราบ เหนือ่ ยหอบ [ ] มี [ ] ม ี [ ] [ ] มฝี ีในตบั [ ] ม ี [ ] มี [ ] [ ] <2 เดือน >2 เดอื น ไมม่ ี ไมท่ ราบ หรือม้าม <2 เดือน >2 เดอื น ไม่มี ไม่ทราบ ปัสสาวะ [ ] ม ี [ ] ม ี [ ] [ ] ม ฝี ที ่ีอนื่ ๆ [ ] ม ี [ ] มี [ ] [ ] แสบขดั <2 เดอื น >2 เดอื น ไมม่ ี ไม่ทราบ <2 เดือน >2 เดือน ไม่มี ไมท่ ราบ ข้ออักเสบ [ ] ม ี [ ] ม ี [ ] [ ] ช ็อค [ ] มี [ ] ม ี [ ] [ ] <2 เดือน >2 เดือน ไมม่ ี ไมท่ ราบ <2 เดือน >2 เดือน ไมม่ ี ไม่ทราบ ตอ่ ม [ ] มี [ ] มี [ ] [ ] อนื่ ๆ [ ] ม ี [ ] ม ี [ ] [ ] น้ำ�เหลอื งโต <2 เดือน >2 เดอื น ไม่ม ี ไมท่ ราบ ระบุ ……….. <2 เดือน >2 เดือน ไมม่ ี ไมท่ ราบ 148