แนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย โรคติตด่

3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร 3.1 โดยการเพาะเชอ้ื พบเชื้อเมลอิ อยด์ จาก [ ] เลือด [ ] เสมหะ [ ] ปสั สาวะ [ ] หนอง [ ] อื่นๆ ........ หอ้ งปฏิบตั กิ ารที่ส่งตรวจ .............................................................. 3.2 ระบุ ............................................. จาก [ ] เลือด [ ] เสมหะ [ ] ปัสสาวะ [ ] หนอง [ ] อนื่ ๆ ........ ผลการตรวจ .................................................................................. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ ............................................................... 4. การรักษา 4.1 ไปรับการตรวจรกั ษาครัง้ แรกท่ี .............................. วันที่ ........... เดอื น ............................ พ.ศ. .............. 4.2 ได้รับยาปฏชิ วี นะโดย [ ] ฉดี [ ] ไมไ่ ดร้ ับยาฉีด [ ] Ceftazidime เป็นเวลา ................... วนั [ ] Meropenem เปน็ เวลา ................... วัน [ ] อื่นๆ ระบุ .............. เป็นเวลา ................... วัน [ ] กินเพือ่ ปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ้� [ ] ไม่ไดร้ ับยากิน [ ] Co-trimoxazole เปน็ เวลา ................... วัน [ ] Co-amoxyclav เป็นเวลา ................... วนั [ ] อน่ื ๆ ระบุ .............. เป็นเวลา ................... วนั 5. ปัจจัยเส่ยี งตอ่ การเกดิ โรค 5.1 โรคเรื้อรัง/พฤติกรรมทพ่ี บก่อนทไ่ี ดร้ ับการวินจิ ฉัยโดยแพทย์ เบาหวาน [ ] มี [ ] ไม ่ [ ]ไม่ทราบ โรคไต [ ] ม ี [ ] ไม่ [ ]ไม่ทราบ ทาลัสซเี มยี [ ] มี [ ] ไม ่ [ ]ไม่ทราบ มะเรง็ [ ] มี [ ] ไม่ [ ]ไม่ทราบ ติดเหล้า [ ] ม ี [ ] ไม่ [ ]ไมท่ ราบ สบู บุหร่ ี [ ] ม ี [ ] ไม ่ [ ]ไมท่ ราบ 5.2 อาชีพ/กจิ กรรมในชวี ิตประจำ�วนั ทท่ี �ำ เป็นประจำ�ในระยะ 2 สัปดาหก์ อ่ นวันเรมิ่ ปว่ ย [ ] ทำ�นา ท�ำ มาเปน็ ระยะเวลา .................................... [ ] ทำ�งานใน ท�ำ มาเป็นระยะเวลา .................................... ระบุสถานทท่ี ที่ ำ� .......................................... ฟารม์ เลยี้ งสตั ว์ ระบุสถานที่ท่ีท�ำ .......................................... [ ] ทำ�สวน ท�ำ มาเป็นระยะเวลา .................................... [ ] ทำ�งานใน ท�ำ มาเปน็ ระยะเวลา .................................... ระบสุ ถานทที่ ี่ทำ� .......................................... โรงฆ่าสัตว์ ระบสุ ถานทที่ ท่ี �ำ .......................................... [ ] ท�ำ ไร่ ทำ�มาเปน็ ระยะเวลา .................................... [ ] สมั ผัสสตั ว์ป่วย ระบสุ ถานที่ทีท่ ำ� .......................................... [ ] ขุดลอก ทำ�มาเปน็ ระยะเวลา .................................... ทอ่ ระบายน้ำ�/ ระบสุ ถานท่ีทที่ ำ� .......................................... [ ] มกั มบี าดแผลจากการประกอบอาชีพ สระ/ค/ู คลอง [ ] จบั สัตวน์ �ำ้ ทำ�มาเปน็ ระยะเวลา .................................... [ ] ด่ืมน้ำ�ทีไ่ ม่ได้ผา่ นการตม้ สุก ระบสุ ถานที่ทีท่ ำ� .......................................... [ ] เดินลุยน้�ำ ระบุสถานทีท่ ี่ท�ำ .......................................... [ ] กนิ อาหารสกุ ๆ ดิบๆ หรอื เครอื่ งในดบิ [ ] กินอาหารที่ล้างไม่สะอาดหรอื อาจมดี นิ ปนเป้อื น 149

6. การค้นหาผปู้ ว่ ยโรคเมลิออยโดสิสเฉยี บพลนั รายอื่น 6.1 ในระยะ 2 สปั ดาห์กอ่ นวนั เรมิ่ ปว่ ยมีผู้ป่วยอาการคลา้ ยกนั ที่อย่ใู นละแวกบา้ นเดียวกนั หรอื สถานที่ประกอบ อาชีพทเี่ ดยี วกนั หรือไม่ [ ] มีระบุ [ ] ไมม่ ี ชอื่ ................................... ทอ่ี ยู่ .............................. วนั เรม่ิ ปว่ ย ……………..… รกั ษาท่ี ……………………. ชอื่ ................................... ทอ่ี ยู่ .............................. วนั เรมิ่ ปว่ ย ……………..… รกั ษาท่ี ……………………. ชอื่ ................................... ทอ่ี ยู่ .............................. วนั เรมิ่ ปว่ ย ……………..… รกั ษาท่ี ……………………. 6.2 ในระยะ 2 สปั ดาห์หลังวนั เรม่ิ ปว่ ยมผี ูป้ ว่ ยอาการคล้ายกันทีอ่ ยูใ่ นละแวกบา้ นเดยี วกนั หรอื สถานท่ีประกอบ อาชีพท่เี ดยี วกันหรอื ไม่ [ ] มรี ะบ ุ [ ] ไม่มี ชอ่ื ................................... ทอ่ี ยู่ .............................. วนั เรม่ิ ปว่ ย ……………..… รกั ษาท่ี ……………………. ชอื่ ................................... ทอี่ ยู่ .............................. วนั เรม่ิ ปว่ ย ……………..… รกั ษาที่ ……………………. ชอื่ ................................... ทอ่ี ยู่ .............................. วนั เรม่ิ ปว่ ย ……………..… รกั ษาที่ …………………… ชื่อ-สกลุ ผู้สอบสวนโรค ……….……….……….……….………......………..ต�ำ แหนง่ ……….……….……….………. ทท่ี �ำ งาน ……….……….…………….….……….โทรศพั ท์ ……….……….………. วนั ท่ีสอบสวน ……….………….……. หมายเหตุ : ระยะฟักตวั ของโรครายเฉยี บพลนั อย่รู ะหวา่ ง 1 - 21 วนั แตถ่ ้าติดเชือ้ แบบเร้อื รังจะนานเป็นเดือน จนถงึ หลายปี 150

แบบสอบสวนกลมุ่ อาการเยือ่ หุม้ สมองอักเสบจากพยาธิ 1. ขอ้ มลู ทว่ั ไป ชอื่ - สกลุ ................................................................... เลขทบี่ ัตรประชาชน ........................................................ อายุ ........ ป ี เพศ 1 ชาย 2 หญงิ อาชพี ………………………… ลกั ษณะงานทท่ี �ำ ………………………….…… ท่อี ย่ขู ณะป่วยบ้านเลขท่ี …….…… หมทู่ ี่ …… ถนน ……………………………………………………………..….... ต�ำ บล ……………..………….………. อ�ำ เภอ ……………………..………….. จงั หวดั …………………….…………….…. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ภูมลิ ำ�เนา บ้านเลขที่ ……........ หมู่ที่ ........ ถนน ……………………………………………………………..…….... ต�ำ บล ……………..………….………. อ�ำ เภอ ……………………..………….. จงั หวดั …………………….…………….…. 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมอื ง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ผใู้ หส้ มั ภาษณ์ปว่ ยหรอื ไม่ 1 ปว่ ยวินจิ ฉยั ………………………..........…… 2 ไมป่ ่วย (ข้ามไปขอ้ 5) วนั เร่มิ ปว่ ย ……………………….. วนั ท่ีมาโรงพยาบาล …..…………………. วันทจี่ �ำ หนา่ ย ………………….…... ผลการรักษา 1 กำ�ลังรักษา 2 หาย 3 เสยี ชวี ิต 4 ไม่สมัครอย ู่ 5 ยา้ ยไปโรงพยาบาลอน่ื ระบุ ………..........................................................................................................…..….. 2. อาการและอาการแสดง ประวตั กิ ารไดร้ บั วคั ซนี ไดข้ อ้ มลู จาก ………………………………..……………………………………………………… JE 1 ได้รับ …………. ครง้ั คร้งั สุดทา้ ยเมอ่ื ………………………………………. 2 ไมไ่ ด้รบั 9 ไม่ทราบ DTP 1 ไดร้ ับ …………. ครง้ั ครงั้ สดุ ท้ายเม่ือ ………………………………………. 2 ไมไ่ ดร้ บั 9 ไม่ทราบ BCG 1 ได้รบั …………. ครง้ั คร้ังสดุ ท้ายเม่ือ ………………………………………. 2 ไม่ได้รับ 9 ไม่ทราบ อืน่ ๆ ระบุ …………………………… ได้รับ …………. ครั้ง ครงั้ สุดทา้ ยเม่อื ………………………………………. ไข้ 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ปวดศีรษะรุนแรง 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ปวดกระบอกตา 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ชกั แขง็ เกร็ง 1 มี 2 ไม่มี 9 ไม่ทราบ คอแข็ง 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ หลังแขง็ 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ความรสู้ ึกสบั สน (confusion) 1 มี 2 ไม่ม ี 9 ไมท่ ราบ ไมร่ ู้สกึ ตวั 1 มี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ อื่นๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………...……….. 151

3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร 3.1 เจาะเลอื ด (C.B.C.) วันที่ ……………………………………….. ผลจำ�นวนเม็ดเลือดขาว …………………………………….……. ตอ่ ลบ.มม. Neutrophil ……………….. % (คา่ ปกติ 55 - 75%) Lymphocyte ………………... % (คา่ ปกติ 20 - 35%) Eosinophil ……………….. % (ค่าปกติ 1 - 3%) Monocyte ……………………… % (ค่าปกติ 2 - 6%) เพาะเช้ือแบคทีเรียจากโลหติ 1 ท�ำ วนั ที่ ........................ ผล …………………….................……… 2 ไม่ได้ทำ� 3.2 เจาะนำ้�ไขสันหลงั (C.S.F.) วนั ที่ ……………………………………………………… ลักษณะของน�ำ้ ไขสนั หลัง 1 ขนุ่ 2 ใส จ�ำ นวนเซลล์ (Blood Count) ……..…………………..……….. ต่อ ลบ.มม. (Neutrophil ………………………….……... % Lymphocyte …………………….………….. %) นำ้�ตาล ……………………………....….. mg% protein …………………………………… mg% ย้อมเช้ือจากน�ำ้ ไขสันหลงั 1 ท�ำ วนั ท่ี ........................ ผล …………………….................……… 2 ไมไ่ ด้ทำ� ตรวจ Indian ink 1 ท�ำ วนั ที่ ........................ ผล …………………….................……… 2 ไม่ได้ท�ำ เพาะเชื้อแบคทเี รียจากน�ำ้ ไขสนั หลงั 1 ท�ำ วนั ท่ี ........................ ผล …………………….................……… 2 ไมไ่ ดท้ ำ� 3.3 การตรวจทางภูมคิ มุ้ กนั วิทยา • HI test เจาะเลอื ด ระยะ Acute เมอื่ วนั ท่ี ........................... ผล ……………………...............……… เจาะเลอื ดระยะ Convalescence เมอื่ วนั ที่ ........................... ผล ……………………...............……… • ELISA IgM น�ำ้ เหลอื ง 1 ท�ำ วนั ที่ ........................ ผล …………………….................……… 2 ไมไ่ ด้ตรวจ น้�ำ ไขสนั หลงั 1 ท�ำ วนั ที่ ........................ ผล …………………….................……… 2 ไมไ่ ดต้ รวจ • IFA น้ำ�เหลอื ง 1 ท�ำ วนั ท่ี ........................ ผล …………………….................……… 2 ไมไ่ ดต้ รวจ น�ำ้ ไขสันหลัง 1 ท�ำ วนั ที่ ........................ ผล …………………….................……… 2 ไม่ไดต้ รวจ 4. การรักษา ไปรบั การตรวจรักษาคร้งั แรกที่ …………………………….. วนั ท่ี ….. เดอื น ……………………… พ.ศ. ……..... ยาปฏชิ ีวนะทีไ่ ดร้ ับจากการตรวจรักษาครงั้ แรก ……………………………………………………………………........ 152

5. ปจั จยั เส่ยี งต่อการเกิดโรค 5.1 อาชีพ/กิจกรรมในชวี ติ ประจ�ำ วนั ทท่ี �ำ เปน็ ประจ�ำ 1 ทำ�งานในฟารม์ เลี้ยงสตั ว์ 2 ทำ�งานในโรงฆา่ สตั ว์ ท�ำ มาเป็นระยะเวลา ……………….…….… ท�ำ มาเปน็ ระยะเวลา …………..…… ระบุสถานท่ที ีท่ ำ� ……………….. ระบุสถานทท่ี ่ีทำ� ……………......... 3 อ่นื ๆ ( ระบุ ) ……………………………………………………………………………................................. 5.2 ประวัติการสัมผัสโรค • เกีย่ วกับการรับประทานอาหาร หอยโขง่ 1 สุก 2 ดบิ 3 ดิบๆ สุกๆ หอยเชอร ่ี 1 สุก 2 ดบิ 3 ดิบๆ สุกๆ …………….. 1 สกุ 2 ดิบ 3 ดิบๆ สกุ ๆ …………….. 1 สุก 2 ดิบ 3 ดบิ ๆ สุกๆ …………….. 1 สุก 2 ดบิ 3 ดบิ ๆ สุกๆ • เกี่ยวกับการสมั ผสั สัตวเ์ ศรษฐกจิ และสตั วอ์ ่นื ๆ ภายใน 30 วนั ก่อนป่วย เล้ยี งสกุ ร 1 ม ี 2 ไม่มี 9 ไมท่ ราบ ทำ�งานโรงฆา่ สัตว์ 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ขายเนือ้ สกุ ร 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไมท่ ราบ ฆา่ สกุ ร 1 มี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ขนสง่ สกุ รมีชวี ิต 1 ม ี 2 ไมม่ ี 9 ไม่ทราบ ไดส้ มั ผัสกับสตั ว์ หม ู 1 เคย 2 ไม่เคย มา้ 1 เคย 2 ไม่เคย คา้ งคาว 1 เคย 2 ไมเ่ คย นกพริ าบ 1 เคย 2 ไมเ่ คย อนื่ ๆ ระบุ …………………………………………………………………………............................................. 5.3 แหล่งรังโรค/สภาพแวดล้อม • สภาพบ้าน มมี ุ้งลวดรอบบา้ นหรือไม ่ 1 ม ี 2 ไม่มี นอนกางมุ้งหรอื ห้องนอนมีมุง้ ลวดหรอื ไม่ 1 มี 2 ไม่มี • บรเิ วณรอบบ้าน มที งุ่ นาหรือไม่ 1 มี 2 ไม่มี มคี อกสตั วห์ รือไม่ 1 มี ระบชุ นิดสัตว์ .......... 2 ไม่มี • ในหมู่บา้ น มฟี ารม์ /คอกสตั ว์หรอื ไม ่ 1 มี ระบุชนดิ สตั ว์ .......... 2 ไมม่ ี มคี า้ งคาวกินผลไมช้ กุ ชุมหรือไม่ 1 มี ระบบุ ริเวณ ............. 2 ไม่มี มนี กพริ าบ/นกเขาชกุ ชุมหรอื ไม่ 1 มี ระบบุ ริเวณ ............. 2 ไมม่ ี 153

• เคยเดนิ ทางไปทไี่ หน (ภายใน 30 วันก่อนปว่ ย) หรือไม่ - ระบุ ต�ำ บล ………………...………. อ�ำ เภอ …………..…………….. จังหวดั ………………………….. สภาพพน้ื ที่ 1 ทุง่ นา 2 คอกสตั ว ์ 3 อ่นื ๆ (ระบุ) …………………...…….……............ - ระบุ ตำ�บล ………………...………. อำ�เภอ …………..…………….. จงั หวัด ………………………….. สภาพพื้นท ี่ 1 ทงุ่ นา 2 คอกสัตว์ 3 อนื่ ๆ (ระบุ) …………………...…….……............ 6. การคน้ หาผูป้ ว่ ยรายอืน่ 6.1 ผู้ป่วยรายอ่ืน ภายใน 30 วัน หลังจากผู้ปว่ ยเริม่ ปว่ ย • มีสมาชกิ ในบา้ นทีม่ ีอาการคลา้ ยผปู้ ่วยหรือไม่ 1 มี ระบ ุ 2 ไมม่ ี ชื่อ ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วันเรม่ิ ป่วย ……..…….. รักษาท่ี …………….. ชื่อ ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วนั เรม่ิ ป่วย ……..…….. รักษาที่ …………….. ชอ่ื ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วนั เริ่มปว่ ย ……..…….. รักษาท่ี …………….. • มีผ้ปู ว่ ยรายอ่ืนทอ่ี ย่บู ้านติดกันและละแวกบา้ นเดียวกนั ที่มีอาการคลา้ ยผปู้ ่วยหรอื ไม่ 1 มี ระบุ 2 ไม่มี ชอ่ื ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วนั เริม่ ป่วย ……..…….. รักษาท่ี …………….. ชื่อ ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วันเริ่มป่วย ……..…….. รักษาท่ี …………….. ชอ่ื ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วันเรม่ิ ปว่ ย ……..…….. รกั ษาที่ …………….. • มผี ปู้ ว่ ยรายอน่ื ที่อย่โู รงเรยี น/ที่ทำ�งาน เดียวกัน ทมี่ อี าการคลา้ ยผู้ปว่ ยหรอื ไม่ 1 มี ระบุ 2 ไม่มี ชื่อ ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วนั เริ่มป่วย ……..…….. รกั ษาที่ …………….. ชอ่ื ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วันเริ่มป่วย ……..…….. รักษาที่ …………….. ชื่อ ………………………………. อายุ …… เพศ ……… วันเริ่มป่วย ……..…….. รักษาท่ี …………….. 6.2 ผู้สัมผัสท่ีอาศัยอยูบ่ า้ นเดยี วกัน ชื่อ ........................................................................................ อายุ …………............. เพศ ......................... ชอ่ื ........................................................................................ อายุ …………............. เพศ ......................... ช่อื ........................................................................................ อายุ …………............. เพศ ......................... ชือ่ -สกุลผ้สู อบสวนโรค …………………………………………………........ ตำ�แหน่ง ……………………………………… ท่ที �ำ งาน ………………………….......……. โทรศัพท์ …………………………….. วนั ทสี่ อบสวน ……………………….. 154

แบบสอบสวนกลมุ่ อาการไวรสั ตบั อกั เสบเฉยี บพลนั 1. ข้อมลู ท่ัวไป ชื่อ - สกุลผูป้ ่วย ……………..................................…...…… เลขทีบ่ ตั รประชาชน ................................................ อายุ ......... ปี วันเดือนปเี กดิ …..…./……......................…./……….….. เพศ (1) ชาย (2) หญิง อาชีพ ……………….... ลกั ษณะงานที่ทำ� ………………....………………… สถานท่ี ……………………………… (กรณเี ด็กอายตุ ่�ำ กวา่ 15 ปี ใหก้ รอกอาชีพของผู้ปกครอง) ช่ือผปู้ กครอง …….……....... เกย่ี วข้องเป็น ………... ผปู้ ว่ ยเป็นนกั เรียนช้นั ........ โรงเรยี น ................................................. ท่ีต้งั ของโรงเรยี นถนน …….....…….......... ตำ�บล …………................…......... อ�ำ เภอ ……............……................… จงั หวดั ………................…................ ที่อย่ขู ณะป่วยบา้ นเลขท่ี ............... หมู่ที่ ....... ถนน ….………............................................................................. ตำ�บล .…………………................. อำ�เภอ ..………………...................... จงั หวัด .……………………………....... (1) ในเขตเทศบาลนคร (2) ในเขตเทศบาลเมือง (3) ในเขตเทศบาลต�ำ บล (4) ในเขต อบต. ภูมลิ ำ�เนาบ้านเลขที่ ..................... หมูท่ ี่ ....... ถนน ….………............................................................................. ตำ�บล .…………………................. อ�ำ เภอ ..………………...................... จังหวัด .……………………………....... (1) ในเขตเทศบาลนคร (2) ในเขตเทศบาลเมือง (3) ในเขตเทศบาลต�ำ บล (4) ในเขต อบต. วนั เรมิ่ ปว่ ย …………….……….... วนั ที่มาโรงพยาบาล ………..….…..……. วันทจี่ ำ�หน่าย ................................. ผลการรกั ษา (1) กำ�ลังรักษา (2) หาย (3) เสียชวี ิตวันที่ ……..…..… สาเหตกุ ารเสียชวี ิต ................... (4) ไมส่ มัครใจอยู่ (5) ย้ายไปโรงพยาบาลอื่นระบุ …………………………….…........................... ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย/การรับวัคซนี /ปจั จยั เสี่ยง • เคยปว่ ยเป็นโรคดซี า่ น (1) เคย (2) ไม่เคย • ประวตั กิ ารตรวจเลอื ดเก่ยี วกับไวรัสตับอักเสบ (1) ไมไ่ ด้ตรวจ (2) ตรวจเม่อื วนั ที่ …………………… ผลการตรวจ ……………….................... * พบ anti HAV IgM * พบ anti HCV * พบ anti HBs Ag * พบ anti HB IgM * พบ anti HDV IgG * พบ anti HCV RNA * พบ anti HB IgG * พบ anti HEV IgM * อน่ื ๆ ระบุ ......................................................... • ประวตั ิการรบั วัคซนี ปอ้ งกันตับอักเสบชนดิ เอ (1) ไมไ่ ดร้ ับ (2) ไดร้ บั เม่อื วนั ท่ี ……………………………..................... • ประวัตกิ ารรับวัคซีนปอ้ งกนั ตบั อักเสบชนิดบี (1) ไมไ่ ด้รบั (2) ไดร้ บั เข็ม 1 เมอ่ื วนั ที่ ………………………………….. ไดร้ ับเข็ม 2 เม่อื วันที่ ………………………………….. ได้รบั เขม็ 3 เม่ือวันที่ ………………………………….. • ประวตั กิ ารรบั เลอื ด (1) เคยเมื่อไร ………………...…. (2) ไมเ่ คย • ประวัตกิ ารสักหรือเจาะหเู จาะฝงั่ เครอื่ งประดับรา่ งกาย (1) เคยสัก (2) เคยเจาะห ู (3) ไมเ่ คยสกั (4) ไมเ่ คยเจาะหู 155

2. อาการและอาการแสดง ซึมลง (1) ม ี (2) ไม่ม ี (3) ไมท่ ราบ ตวั เหลืองตาเหลือง (1) ม ี (2) ไม่มี (3) ไมท่ ราบ ไข ้ (1) มี (2) ไม่มี (3) ไม่ทราบ อาเจยี น (1) มี (2) ไม่มี (3) ไม่ทราบ อ่อนเพลีย (1) ม ี (2) ไม่ม ี (3) ไม่ทราบ ครนั่ เนอื้ ครนั่ ตัว (1) ม ี (2) ไมม่ ี (3) ไมท่ ราบ ปวดแนน่ ท้อง/ทอ้ งอืด (1) ม ี (2) ไม่มี (3) ไมท่ ราบ เบื่ออาหาร (1) ม ี (2) ไม่มี (3) ไม่ทราบ คลืน่ ไส้ (1) มี (2) ไม่ม ี (3) ไม่ทราบ ปัสสาวะสเี หลอื งเขม้ (1) มี (2) ไม่ม ี (3) ไม่ทราบ เอะอะ โวยวาย (1) ม ี (2) ไมม่ ี (3) ไม่ทราบ สับสน (1) ม ี (2) ไม่ม ี (3) ไมท่ ราบ จกุ แน่นบริเวณใตช้ ายโครงขวา (1) มี (2) ไมม่ ี (3) ไม่ทราบ บวม ท้องมาน Prothrom time >4 วนิ าที (1) ม ี (2) ไม่มี (3) ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ………………………............................................................ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร : ห้องปฏบิ ตั ิการทต่ี รวจระบุ ………………………………………………………... • ซรี ัม่ เจาะเลอื ดคร้ังแรก วันที่ …………… ผลการตรวจ ……………….……......... ทราบผลวันท่ี ……………. เจาะเลอื ดคร้ังสอง วนั ท่ี …………… ผลการตรวจ ……………….……......... ทราบผลวันท่ี ……………. • ผลการตรวจตัวอยา่ งน�ำ้ ชนิดตัวอยา่ งนำ�้ แหล่งทีเ่ ก็บ วนั ที่เกบ็ ผลการตรวจเพาะเชอื้ วันที่ทราบผล ( ) พบเชอื้ ………… ( ) ไมพ่ บ ( ) พบเชอ้ื ………… ( ) ไมพ่ บ ( ) พบเชอ้ื ………… ( ) ไม่พบ 3. การรกั ษา • รับการตรวจรักษา …………………….……..........……… วนั ท่ี …….. เดอื น ...............……………. พ.ศ. ….... (1) ได้พบแพทย์ (2) พบเจ้าหนา้ ท่สี าธารณสุข (3) อนื่ ๆ ระบุ ………………………………….......... • ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยเปน็ โรค .................................................................................................................................... 4. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกดิ โรค • รว่ มงานเลย้ี ง/เทศกาล (1) รว่ ม ระบุงาน ........................ สถานที่ ..................... วนั ท่ี ….../……..…./….... (2) ไมร่ ่วม • ประวัตกิ ารรบั ประทานอาหาร นม และนำ้�โดยปกติหรอื ในช่วง 1 เดอื น (1) ดม่ื นมสดระบุชนดิ ของนม ……………………………. แหล่งผลติ นมระบุ ………………………………… (1) ไมไ่ ดผ้ ่านการฆา่ เชือ้ (2) ผ่านการฆา่ เช้อื โดยวิธี (1) ต้ม (2) พาสเจอไรส ์ (3) สเตอริไลซ์ (2) กนิ ผกั ดิบระบุ ………………………………………… (3) กินไอศกรมี แหล่งท่ีซอื้ ระบุ ……………........... 156

• โดยปกตริ บั ประทานอาหารท่ไี หน สถานท่ี หาบเร่ อ่นื ๆ ระบุ ม้อื อา หาร บา้ น โรงเรยี น ร้านอาหาร รถเขน็ ม้ือเชา้ มอื้ กลางวัน มื้อเยน็ 5. การค้นหาผู้ป่วยรายอนื่ ๆ และผูส้ ัมผสั • ผู้สมั ผสั รว่ มบ้าน : ผ้ปู รุงอาหาร, คนในครอบครวั มีอาการตาเหลืองตวั เหลอื งหรือไม่ (1) ไมม่ ี (2) มีระบชุ ื่อ ………………………………………….................. อายุ ……...…. เพศ …………… ระบุชือ่ ………………………………………….................... อายุ ……...…. เพศ …………… • ผสู้ ัมผัสในโรงเรียน : เพอ่ื นในโรงเรยี นมีอาการตาเหลืองตัวเหลอื งหรอื ไม่ (1) ไมม่ ี (2) มรี ะบุชื่อ …………………..……………………..… อายุ …… เพศ ……… ชนั้ เรียน …….... ระบุช่ือ …………………..…………………….....… อายุ …… เพศ ……… ช้ันเรียน …….... • ผูป้ รงุ อาหารในโรงเรียนหรือสถานเล้ียงดเู ดก็ หรือสถานสงเคราะห์ฯลฯมอี าการตาเหลอื งตวั เหลืองหรือไม่ (1) ไม่ม ี (2) มีระบุช่ือ ……………………..……. อายุ …… เพศ ……… ทำ�หนา้ ที่ ………………....…… ระบชุ ่ือ …………………….....……. อายุ …… เพศ ……… ท�ำ หนา้ ที่ …………………….... • ผูส้ มั ผัสในชุมชนเพือ่ นบา้ นใกล้เคยี งทไี่ ปมาหาสู่กนั เป็นประจำ�มีอาการตาเหลอื งตัวเหลอื งหรือไม่ (1) ไม่มี (2) มีระบุชอ่ื ………………………..……… อายุ …… เพศ ……… ที่อยู่ ……………………..... ระบุชือ่ ……………………...…..……… อายุ …… เพศ ……… ทอ่ี ยู่ ……………………..... หมายเหต ุ ระยะฟักตัว • Viral Hepatitis A 15 - 50 วนั โดยเฉล่ีย 28 - 30 วนั • Viral Hepatitis B 45 - 180 วนั เฉลย่ี 60 - 90 วัน ส้นั ทส่ี ดุ 2 สัปดาห์ ยาวทสี่ ดุ 6 - 9 เดือน (ทีต่ รวจพบ HBs Ag) • Viral Hepatitis C 2 สปั ดาห์ - 6 เดอื น ปกติ 6 - 9 สปั ดาห์ การตดิ เชือ้ เรือ้ รงั อาจยาวนานถึง 20 ปี ก่อนเริม่ มีอาการตับแข็งหรือมีเนือ้ งอกทตี่ ับ • Viral Heapatitis D หรือ Delta hepatitis ประมาณ 2 - 8 สปั ดาห์ • Viral Hepatitis E 15 - 64 วัน หรือระหวา่ ง 26 - 42 วัน ในการระบาดในทต่ี ่างกัน ชอื่ ผูสอบสวน ………………………………….…………………......... ตําแหนง่ …………………………………………….. ท่ที ํางาน ………………………………………. วนั ทสี่ อบสวน ……………………… โทรศัพท ………………………….... 157

แบบสอบสวนโรคเย่อื บตุ าอกั เสบจากเชอ้ื ไวรัส 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ช่ือ - สกุล …………………………………………….... เลขทบี่ ัตรประชาชน ......................................................... อายุ ......... ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อาชีพ ………………...………............... ศาสนา ……………………… ชอ่ื - สกลุ ผู้ปกครอง (กรณผี ปู้ ่วยอายตุ ่ำ�กว่า 15 ปี …………………………………….……………………………. ท่อี ยขู่ ณะปว่ ยบ้านเลขท่ี ............... หม่ทู ี่ ....... ถนน ….………............................................................................. ต�ำ บล .…………………................ อ�ำ เภอ ..………………..................... จงั หวดั .……………………………......... ( ) ในเขตเทศบาลนคร ( ) ในเขตเทศบาลเมอื ง ( ) ในเขตเทศบาลต�ำ บล ( ) ในเขต อบต. เบอรโ์ ทรศัพท์ท่ตี ดิ ตอ่ ได้ ………………………………………..…………… กรณเี ป็นนักเรียน โรงเรยี น ……………………………………….....................……….. หมู่ที่ …….......................… ชื่อหมบู่ า้ น/ชมุ ชน .....…………………………….… ซอย …………..………….…… ถนน …………………………. ต�ำ บล .…………………................ อำ�เภอ ..………………..................... จงั หวดั .……………………………......... 2. อาการและอาการแสดง ตาแดง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ขตี้ า [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดตา [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ เลอื ดออกทีเ่ ยอ่ื บุตา [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ กล้ามเน้ือออ่ นแรง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร สิ่งสง่ ตรวจ วิธีการตรวจ วันทส่ี ่ง สถานทต่ี รวจ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ น้ำ�เหลืองคร้งั 1 น�ำ้ เหลอื งครงั้ 2 Conjunctival swab Virus isolation 4. การรกั ษา ยาท่ใี ห้ วันทีเ่ รมิ่ ให้ ผลการรกั ษา สถานท่รี ักษา 5. ปัจจยั เสีย่ ง/พฤติกรรมเสย่ี ง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ 5.1 อาศยั อย่กู ับผูป้ ว่ ยตาแดง [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ 5.2 ใช้ของรว่ มกนั 158

6. ประวัติการสมั ผสั โรค/ผปู้ ่วยรายอ่ืน ในระยะ 12 วัน กอ่ นวันเริม่ ปว่ ยมคี นทอ่ี ยูใ่ นบ้าน ละแวกบา้ นเดยี วกนั หรอื โรงเรยี น และมีอาการคล้ายกบั ผ้ปู ว่ ย หรือไม่ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี ชอื่ -นามสกลุ อาย ุ เพศ ท่ีอยู่ วนั เริม่ ปว่ ย 7. การค้นหาผ้สู ัมผสั ใกลช้ ิด ในระยะเวลา 14 วนั หลังวันเร่มิ ปว่ ย มคี นทีอ่ ยใู่ นบา้ นเดียวกัน สมั ผัสกับผปู้ ่วยหรอื ไม่ [ ] ม ี [ ] ไม่มี ชื่อ-นา มสกุล อา ย ุ เพ ศ ความสัมพนั ธ ์ มอี าการหรอื ไม ่ วนั เร่ิมป่วย กับผู้ปว่ ย (บรรยาย) ช่ือผ้สู อบสวน ………………………………………….…..……..... ต�ำ แหน่ง ………………………………………………… ท่ที ำ�งาน ...................................................... วนั ทส่ี อบสวน ………..……………… โทรศพั ท์ ………………….............. 159

แบบสอบสวนผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรคติดเชอ้ื ไวรสั ซกิ า 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป [ ] PUI ไข้ออกผื่น [ ] PUI หญิงตั้งครรภ์ [ ] PUI ทารกศรี ษะเลก็ [ ] PUIGBS ช่ือ ................................... นามสกลุ ................................. เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อายุ ...... ปี ....... เดอื น อาชีพ (OCC) ................. ลกั ษณะงานที่ทำ� (OCC2) ................ โรคประจ�ำ ตัว (UD) ................. โทร. ........... ที่อยูข่ ณะป่วย บ้านเลขที่ ........ หมู่ท่ี ...... ต�ำ บล ...................... อำ�เภอ ....................... จังหวัด ...................... โรงเรียน/สถานทที่ �ำ งาน ………………………………………… อำ�เภอ ......................... จังหวัด ......................... ประวตั ิเดนิ ทางกอ่ นปว่ ย 14 วัน และหลังป่วย 5 วนั (นอกเหนือจากโรงเรยี นและทีท่ ำ�งาน) (1) สถานที่ ............................................................................................... วนั ทเ่ี ดนิ ทาง ..................................... (2) สถานที่ ............................................................................................... วันท่ีเดนิ ทาง ..................................... (3) สถานที่ ............................................................................................... วนั ทเ่ี ดินทาง ..................................... จำ�นวนสมาชกิ ในครอบครัวทอี่ ยู่จริง .............. คน ผทู้ ม่ี อี าการไข้/ผื่น จ�ำ นวน .............. คน (ระบ)ุ (1) ช่อื .................................................................. ความเกย่ี วขอ้ ง .............. วนั ทีม่ ีอาการ ........................... (2) ชื่อ .................................................................. ความเกย่ี วข้อง .............. วันที่มีอาการ ........................... 2. อาการและอาการแสดง วนั เร่ิมปว่ ยของอาการแรก (ONSET) วนั ที่ ................. เดอื น ....................................... พ.ศ. ............................. 1) ผน่ื (RASH) [1] ม ี [2] ไมม่ ี วันเรม่ิ ออกผ่นื ............/.............................../.................. - ชนิดผื่น .......................................................... - ระยะเวลาของผ่ืน ................................................. วัน - บริเวณท่พี บผนื่ (ใส่ตวั เลขเรียงลำ�ดับก่อน-หลัง) [ ] ใบหนา้ [ ] ไรผม [ ] แขน [ ] ขา [ ] ลำ�ตัว [ ] อื่นๆ ........................................................................ 2) ไข้ (FEVER) [1] มี [2] ไม่ม ี วันเริ่มมีไข้ .........../.................../.............. 3) ตาแดง (CONJ) [1] มี [2] ไมม่ ี วนั เรม่ิ ตาแดง .........../.................../.............. 4) ปวดข้อ (ARTHRI) [1] มี [2] ไมม่ ี วันเริ่มปวดขอ้ .........../.................../.............. 5) ขอ้ บวม/แดง/ร้อน (JTSWE) [1] ม ี [2] ไมม่ ี วนั เรม่ิ ข้อบวม/แดง/ร้อน .........../.................../.............. 6) ตอ่ มน�ำ้ เหลอื งโต (LYMP) [1] ม ี [2] ไมม่ ี ต�ำ แหนง่ ท่ีตอ่ มน�ำ้ เหลืองโต ........................................... 7) ปวดกลา้ มเน้ือ (MYAL) [1] ม ี [2] ไมม่ ี 8) ปวดศีรษะ (HEADAC) [1] มี [2] ไมม่ ี 9) อ่อนเพลยี (FATIQ) [1] ม ี [2] ไมม่ ี 10) กลมุ่ อาการทางเดนิ หายใจส่วนบน (URI) [1] มี [2] ไม่มี 11) กลุ่มอาการกิลแลง-บาร์เร (GBS) [1] มี [2] ไมม่ ี 12) อน่ื ๆ ระบุ ........................................................................................................................................................ **ขอ้ 13) และ 14) ตอบเฉพาะกล่มุ หญงิ ต้ังครรภ์ 13) คลอดทารกแรกเกิดศีรษะเลก็ (BABYMICRO) [1] ม ี [2] ไม่มี [3] ยงั ไม่ทราบ 14) ทารกในครรภ์ศีรษะเล็ก (FETUSMICRO) [1] ม ี [2] ไม่มี [3] ยงั ไมท่ ราบ 160

3. ปจั จัยเส่ยี งในชว่ ง 14 วนั กอ่ นเร่ิมปว่ ย [1] ใช่ [2] ไม่ใช่ 1) สัมผัสผปู้ ่วยไข้ ออกผ่ืนกอ่ นป่วย (RISK1) 2) ไปท�ำ งานกับคนทีม่ อี าการไข้ ออกผนื่ (RISK2) [1] ใช ่ [2] ไมใ่ ช่ 3) มคี นในครอบครัวมีอาการไข้ ออกผนื่ (RISK3) [1] ใช ่ [2] ไมใ่ ช่ 4) ทา่ นเดนิ ทางไปในพนื้ ทที่ มี่ ีประวัตเิ สย่ี งโรคซกิ า (RISK4) [1] ใช่ [2] ไมใ่ ช่ 5) บ้านอย่ใู นละแวกบา้ นผู้ปว่ ยสงสยั /ยืนยนั โรคซกิ า (RISK5) [1] ใช่ [2] ไม่ใช่ โดยอย่ใู นรัศม ี [1] 0 - 25 เมตร [2] 26 - 50 เมตร [3] 51 - 100 เมตร [4] เกิน 100 เมตร 4. การเก็บตวั อยา่ งตรวจ Zika รายการสง่ ตรวจ ระบวุ ันทีห่ ากมกี ารสง่ ตวั อยา่ งตรวจ การสง่ ตรวจ 1) Zika PCR จากปสั สาวะ (ZURIDATE) ……../………………../………….. [ ] ส่ง [ ] ไม่ส่ง 2) Zika PCR จากเลือด (ZPCRDATE) ……../………………../………….. [ ] สง่ [ ] ไม่สง่ 3) Zika PCR ตวั อย่างอืน่ ๆ (OTHPCR) โปรดระบุ…………………………………………. ……../………………../………….. [ ] สง่ [ ] ไมส่ ง่ 4) Zika IgM (ZIgMDATE) เฉพาะเดก็ ทารก และ GBS ……../………………../………….. [ ] ส่ง [ ] ไมส่ ่ง 5) Zika IgG (ZIgGDATE) เฉพาะเด็กหวั เล็กที่ Zika IgM negative ……../………………../………….. [ ] สง่ [ ] ไม่ส่ง 5. สรุปผลการสอบสวน 1) สรปุ ผ้ปู ว่ ย (CASE) [ ] 1. PUI [ ] 2. Suspected [ ] 3. Confirmed [ ] 4. Asymptomatic infection 2) วนั ทีย่ นื ยันการติดเช้ือ เฉพาะกรณีผปู้ ว่ ยยืนยันหรือติดเชื้อไม่มอี าการ (CONFDATE) ..…./……..…./……… 3) ทมี่ าของผู้ป่วย (TYPE) [ ] 1. มารบั การรกั ษา [ ] 2. หญิงตั้งครรภ์ทีม่ าฝากครรภ์ [ ] 3. ค้นหาย้อนหลังจากโรงพยาบาล [ ] 4. ค้นหาเพมิ่ เติมจากกลุ่มอน่ื ๆ ระบุ ................ [ ] 5. ผู้สมั ผัส (กรณีตอบข้อ 5 โปรดระบุ) เปน็ ผ้สู ัมผสั ของผ้ปู ่วยยนื ยนั ช่ือ ....................................................................................................... [ ] 5.1 ผูส้ ัมผสั ร่วมบ้าน [ ] 5.2 ผู้สมั ผสั รว่ มโรงเรยี น/ทีท่ ำ�งาน [ ] 5.3 ผทู้ อี่ ยใู่ นรศั มี 100 เมตร [ ] 5.4 ผทู้ ่อี ยนู่ อกรศั มี 100 เมตร [ ] 5.5 หญงิ ตง้ั ครรภ์ในพน้ื ทเี่ ปา้ หมาย [ ] 5.6 หญิงตั้งครรภน์ อกพ้นื ท่เี ป้าหมาย [ ] 5.7 อืน่ ๆ ระบุ ................................................... 6. เฉพาะหญงิ วยั เจรญิ พนั ธ์ุให้ถามเพมิ่ เติมดังต่อไปน้ี 1) ตง้ั ครรภห์ รือไม่ (PREG) [1] ใช ่ [2] ไมใ่ ช่ [3] ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ 2) เดือนที่กำ�หนดคลอด (DELIVER) …………………/……………………… ระบเุ ดอื น/ปี 3) อายคุ รรภ์เม่ือพบคร้งั แรก (GAMEET) ………………………...…………. สปั ดาห์ 4) อายคุ รรภเ์ มื่อพบหรือสงสยั ว่าตดิ เชือ้ (GAINFECT) ......................………………………...…………. สัปดาห์ 5) ผลการตง้ั ครรภ์ (PREGOUT) [1] คลอดทารกปกติ [2] คลอดทารกผิดปกต ิ [3] ทารกเสยี ชีวิตเมือ่ แรกเกิด [4] ทารกตายในครรภ์ (GA 28 wk เป็นต้นไป) [5] แทง้ บุตร (GA นอ้ ยกวา่ 28 wk) [6] ยงั ไมค่ ลอด ช่อื ผู้สอบสวน ……………………................……………..……..... ตำ�แหน่ง ……………………………….......…………… ทีท่ �ำ งาน …………………………..…………. วนั ท่ีสอบสวน ………............……… โทรศพั ท์ ……........…………….….. 161

แบบสอบสวนผ้ปู ่วยโรคโรคตดิ เชื้อสเตร็ปโตคอคคสั ซอู สิ 1. ขอ้ มูลท่ัวไป ชื่อ - สกุล ………………………………………………….……. เลขทบ่ี ตั รประชาชน ……………………………..... อายุ ……….. ป ี เพศ * ชาย * หญิง อาชพี …………………….....…………… ศาสนา ……....………… มีอาการป่วยหรอื ไม่ * ม ี * ไม่มี (ถ้าไมม่ ขี ้ามไปตอบข้อ 5 และ ข้อ 6) ท่ีอยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….………. หมทู่ ี่ ........ ชอ่ื หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ……………………..............................… ถนน …………………................………. ต�ำ บล …………………………….. อ�ำ เภอ ………………………………… จังหวัด ………………………................ เบอรโ์ ทรศัพทท์ ่ีติดต่อได้ …………………................................................ * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลตำ�บล * ในเขต อบต. ชื่อ - สกลุ ผปู้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายุต่ำ�กวา่ 15 ปี …………………………………………………………………… วันเรม่ิ ปว่ ย ……………………….. วันที่มาโรงพยาบาล ……………..……….. วันทีจ่ ำ�หน่าย ……………………… ผลการรักษา * ก�ำ ลังรกั ษา * หาย * ตาย *สง่ ตอ่ ระบุ ………………………………… 2. อาการและอาการแสดง 2.1 กลุม่ อาการตดิ เช้ือกระแสโลหติ ไข้ * มี * ไม่มี * ไม่ทราบ ปวดทอ้ ง * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ปวดเมอื่ ยกลา้ มเนอื้ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ อาเจียน * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ อจุ จาระร่วงเฉยี บพลัน * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ อ่ืนๆ (ระบ)ุ …………………………................ * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ......................................................................... จ้�ำ เลือด 2.2 กลุ่มอาการเยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ ทรงตัวลำ�บาก * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ไข้ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ การไดย้ นิ ลดลง * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ปวดศรี ษะ * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ หูหนวก คอแข็ง * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ อ่นื ๆ (ระบุ) .................................................................. ชักเกรง็ * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ 2.3 กลมุ่ อาการอน่ื ๆ ขอ้ อกั เสบ * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ไข ้ * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ล้ินหวั ใจอกั เสบ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ อจุ จาระรว่ ง * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ มา่ นตาอักเสบ * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ จ้�ำ เลอื ด * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ อืน่ ๆ (ระบุ) .................................................................. ตดิ เชอื้ ระบบ * มี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ....................................................................................... ทางเดินหายใจ ....................................................................................... ส่วนบน 162

3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3.1 ย้อมสกี รมั * ทำ� สิ่งสง่ ตรวจ .................. วันท่ตี รวจ .................. ผล ................. * ไม่ท�ำ ห้องปฏิบัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ ............................................................................................. 3.2 เพาะเชอ้ื แบคทีเรยี * ทำ� สงิ่ สง่ ตรวจ .................. วนั ที่ตรวจ .................. ผล ................. * ไมท่ ำ� ห้องปฏบิ ตั ิการที่ส่งตรวจ ............................................................................................. * ทำ� เพาะเช้อื จากน�ำ้ ไขสนั หลัง วนั ที่ตรวจ ........................... ผล ....................................... * ไม่ทำ� * ท�ำ เพาะเชื้อจากน้�ำ ไขข้อ วันทต่ี รวจ ........................... ผล .............................................. * ไม่ทำ� 3.3 อณูชีววิทยา (PCR) * ท�ำ สงิ่ สง่ ตรวจ .................. วันที่ตรวจ .................. ผล ................. * ไมท่ �ำ 3.4 ตรวจทางซีโรโลยี โดยวธิ ี ระบุ ...................................................................................................................... * ทำ� สง่ิ สง่ ตรวจ ........... วันท่ีตรวจ ................... ผล ................ * ไม่ทำ� 3.5 ผลการตรวจเลอื ด Hct (%) Hb WBC count Neutrophil Lymphocyte Eosinophil Monocyte Basophil Platelet 3.6 ผลทางเคมใี นเลอื ดและการท�ำ งานของตับ BUN Creatinine Glucose Na K Cl CO2 Glubulin Total Bilirubin Triglyceride Cholessterol นำ้�ตาล (mg%) Protein (mg%) ตรวจ Indian ink SGOT SGPT Alkaline P Albumin 3.7 ผลการตรวจน�ำ้ ไขสนั หลงั จ�ำ นวนเชลล ์ Neutrophil Lymphocyte 4. การรกั ษา * ซอื้ ยากนิ เอง ช่อื ยา ……………………………………….................................................................................... * ไปรับการตรวจรักษาที่สถานพยาบาล ท่ี ………………………… วนั ท่ี ........ เดอื น .................... ปี ........... ได้รบั การวนิ ิจฉัยเบอื้ งตน้ ว่า ................................................................................................................................... ยาปฏิชีวนะท่ใี ช้ ............................................................ ขนาด .............................. เรม่ิ วนั ที่ .............................. ยาปฏชิ วี นะท่ใี ช้ ............................................................ ขนาด .............................. เร่มิ วันท่ี .............................. 5. ประวัตกิ ารสมั ผัสโรค 5.1 ในระยะ 7 วนั ก่อนมกี าร สมั ผัสซาก เนื้อ หรอื ผลติ ภัณฑ์ของสตั วท์ ีส่ งสัยว่าตายดว้ ยโรคแอนแทรกซ์ หรือไม่ * มี ระบุ * ไมม่ ี 163

* เลี้ยงสุกร สถานทเี่ ล้ียง ................................................. ลกั ษณะการสมั ผัส .......................................................... * ฆ่าหรือชำ�แหละสุกร จ�ำ นวน ................... ครั้ง สถานทีช่ �ำ แหละ ......................................................... * ในโรงฆา่ สตั ว์ * นอกโรงฆา่ สตั ว์ ชอื่ และที่อยูเ่ จา้ ของสกุ ร .......................................................................................................................... * หน่ั เนอื้ ประกอบอาหาร ระบชุ นดิ สตั ว์ .................. วนั ท่ี ..... เดอื น ...................... ปี ........ เวลา ............. * แหลง่ ทม่ี าของเนือ้ สกุ ร ............................................................................................................................ * ขายหรอื ขนส่งสุกรมชี ีวติ หรือซากสุกร * แหลง่ ท่ีมาของเนื้อสุกร ............................................................................................................................ * อื่นๆ ระบุ .............................................................................................................................................. 5.2 ในระยะ 7 วัน ก่อนเริ่มมอี าการ รับประทานอาหารจากเนื้อหรอื เลอื ดสกุ รดบิ ท่ีปรงุ ดิบหรือไม่สกุ พอ หรอื ไม่ * รับประทาน * ลาบ * หลู้ * ยำ� * ป้ิงและยา่ ง * แกง * แหนม * อ่นื ๆ ระบุ ................................ รับประทานเม่ือวันท่ี .................................. แหล่งทมี่ าของอาหาร ........................................................ * ไมร่ ับประทาน 6. ปจั จยั เสย่ี งของการเกิดโรค 6.1 ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดีต หรอื โรคประจ�ำ ตวั เบาหวาน * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ มะเรง็ ระบ.ุ .. * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ความดันโลหิตสงู * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ตัดมา้ ม/ไตออก * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ ไขมันในเสน้ เลอื ด * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ตับแข็ง/ * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ผดิ ปกติ พษิ สุราเรอ้ื รัง อนื่ ๆ (ระบ)ุ ……………………………………………………...................................................................................... 6.2 ประวตั ิการดื่มสรุ า * ดื่มมานาน ............. ปี ............. เดอื น ชนดิ สุราทีด่ ่มิ .......................................................................... ดม่ื เฉลีย่ ................. คร้งั ต่อสัปดาห์ ปรมิ าณการด่มื เฉลย่ี ตอ่ คร้งั ..................... (แกว้ /ขวดกลม/แบน) * ไม่ดม่ื 6.3 ประวตั บิ าดแผลในชว่ ง 7 วันก่อนปว่ ย * มีปาดแผล ระบตุ ำ�แหนง่ ........................................................................................................................ * ไมม่ ีบาดแผล .......................................................................................................................................... 164

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค รายช่ือผูร้ ่วมสมั ผสั เชน่ ผ้เู ลี้ยงคนอนื่ ผ้รู ว่ มชำ�แหละ ผ้รู ับประทานอาหาร อาการปว่ ย ไม่ม ี หมายเหตุ ล�ำ ดบั ชอ่ื ทอ่ี ย ู่ อายุ เพศ มอี าการปว่ ย ระบอุ าการ วนั เริ่มป่วย 1 2 3 4 5 ช่อื ผสู้ อบสวน .............................................................................. ตำ�แหนง่ .................................................................. ทที่ ำ�งาน ............................................ วนั ทสี่ อบสวน ....................................... โทรศัพท์ ............................................ 165

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคเทา้ ช้าง 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ช่อื -สกุล ........................................................................... เลขท่บี ัตรประชาชน .................................................... อายุ ......... ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อาชพี ............................................................ เช้ือชาติ ...................... กรณีผปู้ ่วยต�ำ่ กวา่ 15 ปี ชอ่ื -สกุล ผู้ปกครอง .............................. เบอรโ์ ทรศพั ท์ทีต่ ดิ ต่อได้ .............................. ทอี่ ยู่ขณะปว่ ยบ้านเลขท่ี ............... หมู่ที่ ........ ถนน ....................................... ต�ำ บล ....................................... อำ�เภอ ........................................................................... จงั หวัด ........................................................................ [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. ลักษณะชมุ ชนทอ่ี าศัยอยู่ ........................................................................................................................................ ภูมิลำ�เนา บ้านเลขที่ ...............หมูท่ ่ี ........ ชอื่ หม่บู ้าน/ชุมชน .............................. ถนน .................................... ตำ�บล ............................................... อำ�เภอ ............................................... จงั หวดั .......................................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. ผูใ้ ห้สมั ภาษณป์ ่วยหรือไม่ [ ] ป่วยวนิ จิ ฉัย ....................................................... [ ] ไมป่ ่วย (ข้ามไปขอ้ 5) วนั เรม่ิ ปว่ ย ............................... วันทมี่ าโรงพยาบาล ................................. วันทจี่ ำ�หน่าย .................................. ผลการรักษา [ ] ก�ำ ลงั รักษา [ ] หาย [ ] เสยี ชีวติ ระบุ ว.ด.ป. ................................................ [ ] ไม่สมคั รอย ู่ [ ] ยา้ ยไปโรงพยาบาลอืน่ ระบุ ................................................................ 2. อาการและอาการแสดง ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปวดบวมแดงร้อนบรเิ วณตอ่ ม และทางเดินนำ�้ เหลือง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อวยั วะบวมโต [ ] มี ระบุ ........................... [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ขาบวมโต [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อน่ื ๆ ระบุ ..………………………………………………………….............................................................................. 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 3.1 การตรวจ Thick film [ ] มี ระบผุ ล ............................................................ วนั ทส่ี ่งตรวจ ....................................... [ ] ไมม่ ี 3.2 การตรวจหาแอนติเจนของเชอ้ื Wuchereria bancrofti ด้วยวิธี Immnochromatography (Dipstick) [ ] มี ระบผุ ล ............................................................ วนั ท่สี ง่ ตรวจ ....................................... [ ] ไม่มี 3.4 อ่ืนๆ ระบุ ................................................................................................................................................... 4. การรกั ษา 4.1 ยาปฏิชีวนะทีไ่ ดร้ บั Diethylcarbamazine [ ] ใช้ วันทใี่ หก้ ารรกั ษา ................................... [ ] ไม่ใช้ Albendazole [ ] ใช้ วนั ท่ใี หก้ ารรกั ษา ................................... [ ] ไมใ่ ช้ 4.2 การรกั ษาอ่นื ๆ ............................................................................................................................................... 166

5. แหลง่ รงั โรค 5.1 ในช่วง 1 เดอื น กอ่ นปว่ ย ผ้ปู ว่ ยเคยเดินทางไปที่ไหนบา้ ง [ ] เคย ระบุ ................................ [ ] ไมเ่ คย 1. ไปที่ .................................................................................................. วนั ท่ี .......................................... 2. ไปท่ี .................................................................................................. วันที่ .......................................... 5.2 ผู้ท่ีอยู่บ้านติดกันหรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกันป่วยเป็นโรคเท้าช้างภายในระยะเวลา 1 ปี ก่อนวันเริ่มป่วย ของผปู้ ่วยรายนี้ [ ] มี ระบุ [ ] ไม่มี 1. ชื่อ ............................................. ท่ีอยู่ ............................................. วันเริ่มป่วย ............................... 2. ชอ่ื ............................................. ท่ีอยู่ ............................................. วันเรม่ิ ปว่ ย ............................... 5.3 มีผ้ปู ว่ ยโรคเทา้ ชา้ งจากหม่บู า้ นอืน่ มาพักอาศัยร่วมบ้านหรือบา้ นตดิ กนั หรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกนั ภายในระยะเวลา 1 ปี ก่อนวันเร่ิมปว่ ย ของผู้ป่วยรายน้ี [ ] มี ระบุ [ ] ไม่มี 1. ชื่อ ............................................. ทอ่ี ยู่ ............................................. วนั เริม่ ป่วย ............................... 2. ชอ่ื ............................................. ที่อยู่ ............................................. วนั เรม่ิ ป่วย ............................... 5.4 มีคนต่างชาติอยู่ในละแวกใกล้เคียงบ้านผู้ป่วยเป็นโรคเท้าช้างภายในระยะเวลา 1 ปี ก่อนวันเร่ิมป่วย ของผู้ป่วยรายนี้ [ ] มี ระบุ [ ] ไมม่ ี 1. ชอ่ื ............................................. ที่อยู่ ............................................. วนั เริ่มป่วย ............................... 2. ชอ่ื ............................................. ทอ่ี ยู่ ............................................. วนั เริม่ ปว่ ย ............................... 6. การคน้ หาผปู้ ่วยรายอื่น 6.1 ผู้ท่อี าศยั รว่ มบา้ นเดียวกัน ปว่ ยเป็นโรคเทา้ ชา้ งภายในระยะเวลา 1 เดือน หลังวันเรม่ิ ปว่ ย ของผู้ปว่ ยรายนี้ [ ] มี ระบุ [ ] ไม่มี 1. ชอื่ ...................................................................... อายุ .................... วนั เริ่มป่วย ............................... 2. ชือ่ ...................................................................... อายุ .................... วนั เริ่มปว่ ย ............................... 6.2 ผทู้ อ่ี ยบู่ า้ นตดิ กนั หรอื อยลู่ ะแวกบา้ นเดยี วกนั ปว่ ยเปน็ โรคเทา้ ชา้ งภายในระยะเวลา 1 เดอื น หลงั วนั เรม่ิ ปว่ ย ของผปู้ ่วยรายน้ี [ ] มี ระบุ [ ] ไม่มี 1. ชือ่ ............................................. ทอ่ี ยู่ ............................................. วันเริ่มปว่ ย ............................... 2. ชอ่ื ............................................. ทอี่ ยู่ ............................................. วันเริ่มปว่ ย ............................... หมายเหตุ : ระยะฟักตวั ของโรค (Incubation period) ประมาณ 3 - 9 เดอื น เชอื้ อาจมีอายไุ ด้นาน 4 - 6 ปี ชอ่ื ผสู้ อบสวน ............................................................................................ ตำ�แหนง่ .................................................... ทีท่ �ำ งาน ....................................................... วนั ทีส่ อบสวน ................................... โทรศัพท์ ..................................... 167

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคบรเู ซลโลสสิ 1. ข้อมูลทัว่ ไป ชอ่ื - สกลุ ........................................................................... เลขท่ีบัตรประชาชน ................................................ อายุ ........ ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อาชพี ...................................................... ศาสนา .............................. ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขท่ี ............... หม่ทู ่ี ....... ชือ่ หมบู่ า้ น/ชมุ ชน …………..………..............................……… ซอย ............................. ถนน ...................................................... ตำ�บล ............................................................ อำ�เภอ ....................................... จังหวดั ...................................... เบอร์โทรศัพท์ท่ตี ิดต่อได้ .............................. [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขตอบต. ช่ือ - สกุลผู้ปกครอง (กรณีผูป้ ว่ ยอายตุ ำ่�กว่า 15 ปี) ............................................................................................ วนั เร่มิ ปว่ ย .................................. วันที่มาโรงพยาบาล ................................. วันท่ีจ�ำ หน่าย................................. ผลการรักษา [ ] ก�ำ ลงั รกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] ส่งต่อระบุ ………………………….....…… 2. อาการและอาการแสดง ไข้สูง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ไข้เป็นระยะๆ/ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ เปน็ ๆ หายๆ ปวดเมอื่ ยกล้ามเนื้อ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ เหงื่อออก [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ทวั่ ร่างกาย ตอนกลางคนื ปวดศีรษะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดขอ้ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ อ่อนเพลียมาก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ น�้ำ หนักลด [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ตบั และมา้ มโต [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ อัณฑะบวม แดง ปวด [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อื่นๆ ระบุ ............................................................ 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3.1 ยอ้ มสีแกรม [ ] ไม่ท�ำ [ ] ทำ� สงิ่ ส่งตรวจ .................................... วนั สง่ ตรวจ ........................ ผล .............................................. ห้องปฏิบตั กิ ารท่สี ง่ ตรวจ ............................................................................................................................... 3.2 เพาะเช้ือแบคทีเรยี [ ] ไมท่ �ำ [ ] ทำ� ส่ิงส่งตรวจ .................................... วนั สง่ ตรวจ ........................ ผล .............................................. ห้องปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ............................................................................................................................... 3.3 ตรวจทางซโี รโลยีโดยวิธี ระบุ ................................ [ ] ไมท่ �ำ [ ] ทำ� สิ่งส่งตรวจ .................................... วันส่งตรวจ ........................ ผล .............................................. ห้องปฏบิ ัติการท่ีสง่ ตรวจ ............................................................................................................................... 168

3.4 ตรวจสารพันธกุ รรมดว้ ยวธิ ี PCR [ ] ไม่ท�ำ [ ] ท�ำ สง่ิ สง่ ตรวจ .................................... วนั สง่ ตรวจ ........................ ผล .............................................. ห้องปฏบิ ตั กิ ารทีส่ ง่ ตรวจ ............................................................................................................................... 4. การรักษา [ ] ซื้อยากนิ เองชอ่ื ยา ......................................... [ ] รักษาด้วยยาสมุนไพรชื่อยา ......................................... [ ] ไปรับการตรวจรักษาทส่ี ถานพยาบาล ............................ วนั ท่ี .......... เดือน ............................ ปี .............. ยาปฏิชีวนะท่ีใช้ (คร้ังท่ี 1) ............................ เร่มิ วนั ที่ ................. (ครั้งที่ 2) ............................ เรมิ่ วันที่ .............................. [ ] ไม่ได้รับการรักษาใดๆ 5. ประวัติการสัมผสั โรคในระยะ 6 เดือนกอ่ นเรม่ิ มีอาการ 5.1 ไดส้ มั ผสั เลอื ด รกสัตว์ [ ] มี ระบุ ...................................................................... [ ] ไม่มี 5.2 หายใจเอาฝ่นุ ละอองท่อี ย่ภู ายในคอกสัตว์ [ ] มี ระบุ ...................................................................... [ ] ไมม่ ี 5.3 บริโภคน้�ำ นมหรอื เนอื้ สัตว์ หรอื ไม่ [ ] มี ระบุ ...................................................................... [ ] ไม่มี 5.4 ปฎบิ ัตงิ านในห้องปฎิบัติการตรวจหาเชอื้ โรคนี้ [ ] มี ระบุ ...................................................................... [ ] ไม่มี 5.5 สมั ผสั สัตว์ที่เกีย่ วข้องด้วยวิธีอื่นๆเชน่ ท่องเท่ียวในฟารม์ หรือสวนสัตวห์ รือลา่ สัตว์ [ ] มี ระบุ ...................................................................... [ ] ไมม่ ี 6. ปจั จยั เสี่ยงตอ่ การเกดิ โรค 6.1 ลกั ษณะบ้านพกั อาศัย บริเวณบา้ นพักอาศยั [ ] พกั ในฟาร์มหรอื เขตเลย้ี งสตั ว์ [ ] นอกฟาร์ม ในกรณที ่ีพกั ในฟาร์ม - การเลย้ี งสตั ว ์ [ ] มี ระบชุ นดิ สัตว์ ........................................................................................... [ ] ไม่มี อื่นๆ อธิบาย ................................................................................................................................................. 6.2 ลักษณะสถานทีป่ ระกอบอาชีพ นำ�้ ทว่ มขัง/ดินเปยี กเฉอะแฉะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี การเล้ยี งสัตว์ [ ] มรี ะบุชนิดสัตว์ …....................................…… [ ] ไม่มี อนื่ ๆ อธิบาย ................................................................................................................................................. 169

6.3 พฤตกิ รรมเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ บรเู ซลลาทปี่ ฏบิ ตั เิ ปน็ สว่ นใหญเ่ มอ่ื อยใู่ นเขตเลยี้ งสตั วใ์ นชว่ ง 6 เดอื นกอ่ นปว่ ย - การสมั ผสั แหลง่ นำ้�/ดินท่ชี น้ื แฉะ [ ] สัมผัส ระบุ ..................................... [ ] ไม่มกี ารสัมผัส - การสัมผสั เลอื ด ปสั สาวะ สง่ิ คดั หลง่ั [ ] สมั ผสั ระบุ ..................................... [ ] ไม่มีการสมั ผสั จากชอ่ งคลอด ช่วยทำ�คลอดสัตว์ - การปอ้ งกนั ตนเอง [ ] สวมรองเท้าแตะ [ ] สวมรองเท้าหมุ้ สน้ หรอื บธู ยาว [ ] สวมถุงมอื สั้น [ ] สวมถุงมือช่วยคลอด [ ] ไมส่ วมถงุ มือ [ ] ไม่สวมรองเทา้ - การเกดิ บาดแผล [ ] มีบาดแผลระบุ [ ] ไมม่ บี าดแผล ต�ำ แหนง่ บาดแผล [ ] มอื [ ] แขน [ ] ขา [ ] เท้า [ ] ล�ำ ตัว ลกั ษณะบาดแผล [ ] มเี ลอื ดออก [ ] ไมม่ เี ลอื ดออก - ช�ำ แหละซากสัตว์ [ ] มี [ ] ไมม่ ี ระบชุ นิดสตั ว์ ………….………. วันท่ี …… เดอื น ……….........… ปี ………. เวลา ………...............… สถานทชี่ ำ�แหละ ........................................................................................................................................ ชื่อและที่อยู่เจ้าของสตั ว์ ............................................................................................................................ [ ] เป็นสัตวใ์ นท้องท ่ี [ ] น�ำ มาจาก ..................................................................................................... - ห่นั เนือ้ ประกอบอาหาร [ ] มี [ ] ไม่มี ระบุชนดิ สัตว์ ………….………. วันที่ …… เดอื น ……….........… ปี ………. เวลา ………...............… - รบั ประทานเนอ้ื สัตว์ดิบ [ ] มี [ ]ไม่มี ระบุชนิดสตั ว์ ………….………. วันท่ี …… เดอื น ……….........… ปี ………. เวลา ………...............… ระบวุ ธิ ปี ระกอบอาหาร .............................................................................................................................. - บรโิ ภคน�ำ้ นมทีไ่ มผ่ า่ นความร้อนอย่างถูกวิธ ี [ ] ม ี [ ] ไม่มี ระบุชนดิ สัตว์ ………….………. วนั ที่ …… เดือน ……….........… ปี ………. เวลา ………...............… ระบแุ หล่งท่มี า .…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…… เหตผุ ล .…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……... - เข้าไปรีดนมสัตว์ หรือท�ำ ความสะอาดในคอกปศสุ ัตว ์ [ ] มี [ ] ไม่มี ระบชุ นิดสัตว์ ………….………. วนั ที่ …… เดือน ……….........… ปี ………. เวลา ………...............… ช่อื และท่ีอยเู่ จา้ ของสตั ว์ …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….. [ ] เปน็ สัตวใ์ นท้องท่ ี [ ] นำ�มาจาก …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….... ชอ่ื - สกุลผู้สอบสวนโรค .......................................................................... ตำ�แหน่ง .................................................... ทท่ี ำ�งาน .................................................... โทรศัพท์ ..................................... วนั ท่ีสอบสวน ..................................... 170

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคบดิ 1. ข้อมลู ทว่ั ไป ชอ่ื - สกุลผ้ปู ่วย ................................................................. เลขท่ีบตั รประชาชน ................................................ อายุ ........ ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อาชพี ........................... ลักษณะงานทีท่ ำ� .......................................... เช้อื ชาติ ......... สถานที่ ...................................................... เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ่ตี ิดต่อได้ ......................................... (กรณีผปู้ ว่ ยตำ่�กวา่ 15 ปี ให้ระบอุ าชพี ผปู้ กครอง) ชอ่ื ผู้ปกครอง .............................. เกย่ี วข้องเป็น .................. ผู้ปว่ ยเป็นนักเรียนชนั้ ......... โรงเรยี น ............................................. ทต่ี ั้งของโรงเรียน ถนน .............................. ตำ�บล ............................................. อ�ำ เภอ ............................................. จงั หวัด .............................................. ทอี่ ยู่ขณะปว่ ย บ้านเลขที่ .................. หมทู่ ี่ ......... ถนน ..................................................................................... ต�ำ บล ............................................. อ�ำ เภอ ............................................. จงั หวัด .............................................. [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. ภูมลิ �ำ เนา บ้านเลขท่ี .................... หม่ทู ี่ .............. ถนน ..................................................................................... ตำ�บล ............................................ อ�ำ เภอ .............................................. จังหวัด .............................................. [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. วนั เรม่ิ อาการ .......................................... วนั ที่มาโรงพยาบาล ............................................................................. ผลการรกั ษา [ ] กำ�ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] เสยี ชวี ติ วันท่ี ................................................................ [ ] ไมส่ มคั รใจอยู ่ [ ] ยา้ ยไปโรงพยาบาลอ่ืน ระบุ ................................................................ 2. อาการและอาการแสดง ไข ้ [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ ถา่ ยเหลว [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดทอ้ งท่ัวไป [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ถ่ายเปน็ นำ้� [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดทอ้ งมากบริเวณ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ถา่ ยเป็นมูกเลอื ด [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ทอ้ งนอ้ ยดา้ นขวา คลื่นไส,้ อาเจยี น [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดเบ่งเวลาถ่าย [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ชัก [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ อุจจาระ ถ่ายกระปรดิ หนาวสั่น [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ กระปรอย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ 171

3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร : ห้องปฏบิ ัติการทตี่ รวจระบุ ……………………………………………………....... ตรวจอจุ จาระ (stool examination) [ ] ตรวจวนั ท่ี ……..………………………… ผล WBC ……………..……….……… cell/HPF [ ] ไม่ได้ตรวจ ตรวจอจุ จาระสด [ ] พบ trophozoites ของ Entamoeba histolytica [ ] ตรวจแตไ่ มพ่ บ [ ] ไม่ไดต้ รวจ ทำ� sigmoidoscope หรือ proctoscope เพื่อดูรอยโรคและเก็บอุจจาระสดตรวจหา trophozoites ของ Entamoeba histolytica [ ] ท�ำ พบ trophozoites [ ] ไมไ่ ดท้ �ำ [ ] ท�ำ แตไ่ ม่พบ เพาะเช้อื จากอจุ จาระหรอื rectal swab กอ่ นใหย้ าปฏิชีวนะ [ ] พบเชือ้ Shigella [ ] พบเชื้อ E.coli [ ] พบเชอ้ื อืน่ ๆ ระบุ ...………………………….……... [ ] ไมไ่ ด้ทำ�การเพาะเช้อื กรณีพบเชือ้ Shigellaไดท้ ดสอบเช้อื ดือ้ ต่อยาปฏิชวี นะหรือไม่ [ ] ไมไ่ ดท้ �ำ การทดสอบ [ ] ทำ�การทดสอบพบวา่ เชื้อดอื้ ตอ่ ยา …………………………………….......... กรณีเพาะเช้อื จากอุจจาระ/rectal swab และพบเชอ้ื Shigella ได้ทดสอบการตอบสนองของเชื้อตอ่ ยาปฏชิ ีวนะ หรอื ไม่ [ ] ผลการทดสอบการตอบสนองของเชื้อทเ่ี พาะข้นึ ต่อยาปฏิชีวนะ Tetra. Cotri. Ampi. Norflox. Doxy. Cipro. อื่นๆ ระบุ [ ] ไมไ่ ดท้ �ำ การทดสอบ • การตรวจตัวอย่างนำ้� [ ] สง่ ตรวจ [ ] ไมไ่ ดส้ ง่ ตัวอยา่ งน้ำ�ตรวจ ชนิด แหลง่ วนั ท ่ี ผลการ การตอบสนองตอ่ ยาปฏชิ วี นะของเชอ้ื ทเ่ี พาะขึน้ ตวั อย า่ งน้�ำ เก บ็ เพาะ เชื้อ Am pi Tet ra Nor flox Co tri Do xy Cip ro อ่นื ๆ ระบุ ( ) พบเชือ้ ระบุ .............................. ( ) ไมพ่ บ ( ) พบเชอ้ื ระบุ .............................. ( ) ไมพ่ บ ( ) พบเชอ้ื ระบุ .............................. ( ) ไม่พบ 172

4. การรกั ษา รับการตรวจรักษาท่ี ....................................................... วันที่ .............. เดือน ............................ พ.ศ. .............. [ ] ได้พบแพทย์ [ ] พบเจา้ หนา้ ท่สี าธารณสุข อื่นๆ ระบุ ……….…………............................. ได้รับการวินิจฉยั เปน็ โรค [ ] บิด Amoebiasis [ ] บิด Shigellosis (bacillary dysentery) [ ] โรคอนื่ ๆ ................................................................................................................................................................ ยาปฏชิ วี นะทไ่ี ดร้ บั ระบุ ........................................................................................................................................ [ ] ขนาดของยาปฏิชีวนะทไี่ ดร้ ับ ……………..… x ……………..… ครั้ง x ……………..… วนั [ ] ไมไ่ ด้รับยาปฏชิ ีวนะ ไดร้ บั สารละลายน�ำ้ ตาลเกลอื แร่ (ORS) หรือไม่ [ ] ไดร้ ับ [ ] ไม่ได้รบั ไดร้ บั สารนำ�้ ทดแทนทางหลอดเลอื ดดำ� [ ] ไดร้ บั [ ] ไม่ได้รบั ไดซ้ ือ้ ยาฆ่าเชื้อ (ปฏชิ วี นะ) กนิ เองก่อนไปรบั การตรวจรกั ษาหรอื ไม่ [ ] ซื้อยากนิ เอง ระบุ ………………………….................….......................….. [ ] ไม่ได้ซอื้ ยากินเอง 5. ปจั จัยเส่ียงต่อการเกดิ โรค • ช่วง 1 วัน - 1 เดือน ก่อนเรมิ่ ป่วยครงั้ นี้ ผปู้ ่วยมกี ารเดนิ ทางไปท่ไี หนบา้ ง [ ] เดนิ ทาง ไปสถานที่ ................... ต�ำ บล ................... อ�ำ เภอ ................... จงั หวดั ................... ระหวา่ งวนั ท ี่ ................. ไปสถานที่ ................... ต�ำ บล ................... อ�ำ เภอ ................... จงั หวดั ................... ระหวา่ งวนั ท ี่ ................. [ ] ไมไ่ ด้เดนิ ทาง [ ] จ�ำ ไมไ่ ด้ ในช่วง 3 สัปดาหก์ ่อนเร่ิมปว่ ยครงั้ นมี้ ผี ู้มาเยี่ยมเยอื นหรอื พกั อาศยั ทีบ่ ้านหรือไม่ [ ] มีผมู้ าเย่ียม [ ] มีผมู้ าพกั อาศยั [ ] ไมม่ ี ผูท้ ี่มาเย่ียมเยอื นหรอื มาพักอาศยั มีใครมีอาการปว่ ยเหมือนผปู้ ่วย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ พฤตกิ รรมเส่ยี ง/ปจั จยั เสย่ี ง (การรบั ประทานอาหารและน�้ำ ดื่ม) ภายในชว่ ง 1 สัปดาห์ (ระยะฟกั ตัวของ Shigellosis) จนถึง 4 เดือน (ระยะฟกั ตวั ของ Amoebiasis) กอ่ นการปว่ ยครั้งนี้ โดยปกติรบั ประทานอาหารหรอื ดืม่ น้ำ� ทไี่ หน มื้ออา หาร บ้าน สถานท่ี หาบเร ่ อนื่ ๆ ระบุ โรงเรยี น รา้ นอาหาร รถเข็น เช้า กลางวัน เย็น น�ำ้ ดม่ื ระบุประเภท ……….. แหลง่ น�้ำ ดม่ื ระบุ ……… [ ] ต้ม [ ] ไมต่ ม้ [ ] กรอง [ ] ขวดปิดสนิท 173

โอกาสสมั ผัส/แพร่โรค - ผปู้ ระกอบอาหารในครอบครวั มอี าการป่วยเช่นเดียวกับผปู้ ว่ ยหรือไม่ [ ] ไมม่ อี าการปว่ ย [ ] มี ป่วยกอ่ นผ้ปู ่วย ……… วัน [ ] มี ปว่ ยหลังผปู้ ว่ ย ……… วัน [ ] ไปรับการรกั ษาท่ี ………………………….............................. [ ] ไม่ไดร้ กั ษา - ในการสอบสวนโรคไดท้ �ำ การเพาะเชอ้ื จากอุจจาระหรือ rectal swab ในผู้ประกอบอาหารหรอื ไม่ [ ] ไม่ไดท้ �ำ การเพาะเชื้อ [ ] ท�ำ การเพาะเช้อื พบเช้ือ ระบุ ………………………………........................... [ ] ไมพ่ บเชือ้ หมายเหตุ “ในครอบครวั ” ใหห้ มายรวมถงึ สถานเลย้ี งดเู ดก็ สถานสงเคราะหห์ รอื อน่ื ๆ ซงึ่ มคี นอาศยั รว่ มกนั จ�ำ นวนมาก 6. การค้นหาผปู้ ว่ ยโรคบดิ โดยเกบ็ อจุ จาระสดตรวจเพ่ือหาเช้อื E.histolytica หรือเพาะเช้อื จากอจุ จาระ หรอื rectal swab เพ่ือหาเช้ือ Shigella spp. ช่อื - สกุล ความสมั พนั ธ ์ วนั เก็บ พบ พบ พบเชือ้ พบเช้อื อน่ื อาการปว่ ย กับผูป้ ว่ ย อุจจาระ cysts trophozoites Shigella ระบุ ....... ม ี ไมม่ ี หมายเหต ุ ระยะฟกั ตวั ของบดิ ขนึ้ กบั ชนดิ และปรมิ าณของเชอื้ Amoebiasis จาก Entamoeba histolytica ประมาณ 2 - 3 วนั จนถงึ หลายเดือนหรืออาจเป็นปี ปกติ 2 - 4 เดือน Shigellosis จาก Shigella ปกติ 1 - 3 วนั โดยทวั่ ไป 12 - 96 ช่ัวโมง หากเปน็ S.dysenteriae 1 อาจนานถึง 1 สปั ดาห์ ช่ือผู้สอบสวน ........................................................................................... ต�ำ แหนง่ ..................................................... ทท่ี �ำ งาน .......................................................................................................................................................................... วนั ทีส่ อบสวน ................................................................... โทรศัพท์ ............................................................................. 174

แบบสอบสวนผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ 1. ขอ้ มลู ทว่ั ไป ชอ่ื -นามสกุล เพศ * ชาย * หญิง อายุ ปี สัญชาติ เช้ือชาติ อาชพี (ระบุลักษณะงานท่ีท�ำ เชน่ นกั เรยี น, นักบวช, ทหาร, นกั โทษ เปน็ ต้น และหากเป็นเจา้ หนา้ ท่ีทางการแพทย์ หรอื สาธารณสุขต้องระบใุ ห้ชดั เจนวา่ ลกั ษณะการทำ�งานท่ตี อ้ งสัมผัสผู้ป่วยอยา่ งไร) สถานท่ที ำ�งาน (ระบุชื่อ) ต�ำ บล อ�ำ เภอ ... จงั หวดั โทรศพั ท์ที่ท�ำ งาน ... ท่ีอยู่ขณะปว่ ย เลขที่ หมูท่ ่ี หมู่บ้าน/ชมุ ชน ซอย ... ถนน ... ต�ำ บล ... อ�ำ เภอ ... จังหวัด โทรศัพท์ บา้ น มือถอื ... ผู้ให้ข้อมูล * ผูป้ ่วย * ญาติ ระบคุ วามสมั พันธ ์ * อน่ื ๆ ระบุ ... 2. ประวัติเส่ียงตอ่ การติดเชือ้ 2.1 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นป่วย ท่านไดม้ กี ารสัมผสั สัตว์ปีก (ฟาร์ม/เลีย้ ง/ในธรรมชาต)ิ เช่น จบั ชำ�แหละ ฝังกลบ หรือรบั ประทาน สุกๆ ดิบๆ เปน็ ต้น * ไมม่ ี * มี ระบุลกั ษณะการสมั ผสั ... 2.2 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นป่วย ท่านไดม้ กี ารสัมผัสโดยตรงกับสกุ ร หรือสตั วเ์ ล้ยี งลกู ดว้ ยนมอ่ืนๆ ที่ปว่ ย/ตาย ผิดปกติหรือไม่ทราบสาเหตุ * ไมม่ ี * มี ระบุ (วนั /เดือน/ปี ทสี มั ผัส)ชนิดสตั ว์ ... 2.3 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นป่วย ท่านพักอาศยั ในพน้ื ทีท่ ่มี ีสัตวป์ กี ปว่ ยตายมากผิดปกติหรอื พบเชื้อในสัตวป์ ีก หรือสงิ่ แวดล้อม * ไม่มี * มี 2.4 ในช่วง 14 วันกอ่ นปว่ ย ท่านได้สมั ผัสอฐู หรือด่ืมนมอูฐ * ไม่ม ี * มีระบลุ กั ษณะการสัมผัส. 2.5 ในชว่ ง 14 วนั ก่อนปว่ ย ท่านอาศัยอยู่ หรือ มกี ารเดินทางมาจากพนื้ ทท่ี มี่ กี ารระบาด * ไม่ม ี * มีถ้ามรี ะบรุ ายละเอยี ดดงั ต่อไปนี้ ชื่อประเทศ เมือง/จงั หวัด อำ�เภอ ... วันทไ่ี ป วนั ท่ีกลับ ... เหตุผลของการเดินทางไปประเทศดังกล่าว ... มีประวตั เิ ข้ารับการรกั ษาหรือเยย่ี มผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาลขณะอยูท่ ปี่ ระเทศดงั กลา่ วหรอื ไม่ * ไมม่ ี * มรี ะบวุ ันทเี่ ขา้ โรงพยาบาล ชื่อโรงพยาบาล ... 175

2.6 ในช่วง 14 วนั ก่อนปว่ ย ท่านใหก้ ารดแู ลหรือสมั ผัสใกล้ชดิ กับผูป้ ว่ ยอาการคล้ายไข้หวดั ใหญ่/ไข้หวัดนก/ ปอดอกั เสบหรอื ไม่ * ไมม่ ี * มีระบุความสมั พนั ธ์ ชื่อ (หากสามารถระบไุ ด)้ ... * ไมใ่ ช่ * ใช่ 2.7 เป็นผู้ปว่ ยปอดอกั เสบรนุ แรงหรอื เสียชวี ติ ท่ีหาสาเหตไุ มไ่ ด้ 2.8 เป็นบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุขหรือเจา้ หนา้ ทีห่ อ้ งปฏบิ ตั ิการ * ไมใ่ ช ่ * ใช่ ระบุ ..... 2.9 ผปู้ ว่ ยอาการคลา้ ยไขห้ วัดใหญ่ หรือปอดอักเสบเป็นกลมุ่ กอ้ น * ไมใ่ ช่ * ใชร่ ะบรุ ายละเอียดของผู้ป่วยปอดอกั เสบรายอื่น ชื่อ-สกลุ วันเริ่มปว่ ย ... อาการ ... การวนิ ิจฉยั โรงพยาบาลทว่ี นิ ิจฉยั ... ความเก่ยี วขอ้ งกับผปู้ ่วยรายน้ี ... 3. ข้อมลู การเจบ็ ปว่ ย 3.1 วนั เริ่มปว่ ยวันที่ เดอื น พ.ศ. ... 3.2 สถานทร่ี กั ษา (ครงั้ แรก) วันที่ ... เป็น * ผ้ปู ่วยนอก * ผปู้ ว่ ยใน สถานที่ Admit วันท่ี ... 3.3 ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดีตหรอื โรคประจำ�ตวั * ไม่มี * มี (กรณุ าท�ำ เครอ่ื งหมาย P ดา้ นลา่ ง) * โรคปอดเรอ้ื รงั เชน่ COPD, chronic bronchitis, chronic bronchiectasis, BPD หรอื หอบ (asthma) ท่ีกำ�ลังรกั ษา * โรคหวั ใจ เชน่ หัวใจพกิ ารแต่ก�ำ เนดิ , โรคหลอดเลอื ดหัวใจ หรือ congestive heart failure * โรคตับเรอื้ รัง เชน่ ตับแขง็ (cirrhosis) * โรคไต, ไตวาย * เบาหวาน * ความดันโลหติ สงู * ภูมิคุ้มกันบกพร่อง * โลหติ จาง (ธาลัสซีเมีย, sickle cell anemia) * พิการทางสมองช่วยเหลือตัวเองไม่ได ้ * ตังครรภ์ อายุครรภ์ สัปดาห์ * อ้วน ส่วนสูง เซนตเิ มตร นำ้�หนัก กิโลกรมั (BMI = ) * มะเรง็ ท่ีกำ�ลงั รักษา ระบปุ ระเภท * อ่ืนๆ ... ประวัตกิ ารสบู บหุ รี่ * ไม่สูบ * สบู ถ้าสูบ * ยังสูบ ปรมิ าณมวน/ซอง ต่อ วนั /สปั ดาห์ * หยุดสบู เลกิ มานาน ................................................................... ประวัติการด่ืมสุรา * ไมด่ มื่ * ดมื่ ถ้าดืม่ * ยงั ด่มื ปรมิ าณตอ่ วนั /สปั ดาห์ * หยดุ ด่ืม เลกิ มานาน ................................................................... 3.4 ประวัตกิ ารได้รบั วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ ่ * ไมเ่ คยได้รับ * เคยไดร้ ับ คร้งั ลา่ สดุ เมื่อ ................................. 3.5 อาการส�ำ คญั ท่ที �ำ ใหม้ าโรงพยาบาล .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 176

3.6 อาการผ้ปู ่วยตั้งแตว่ ันเริม่ ปว่ ยจนถงึ วนั สอบสวน ออาากกาาร รแแสลดะง วนัมี เร0มิ่ ปไม่ว่มย ี ม ี 1 ไมม่ ี ม ี 2 ไม่ม ี มว ี ัน3ท ไห่ี มลม่ งั ี วนั เมร ี่ิมป4่ว ไยมม่ ี มี 5 ไมม่ ี ม ี 6 ไม่มี ไข้ (ระบุ Temp ํc) ไอ เจบ็ คอ มนี ำ�้ มกู มีเสมหะ หายใจล�ำ บาก หอบเหนือ่ ย ปวดกลา้ มเนื้อ ปวดศรี ษะ ถ่ายเหลว อาการอ่ืนๆ ระบุ (ถา้ มี) ... เคร่อื งช่วยหายใจ * ไม่ใช ้ * ใช้ ระบวุ นั ท่ใี ส่ ................ การรักษา ได้รับยาตา้ นไวรสั * ไม่ไดร้ ับ * ได้รับ ระบชุ ่อื ยา .... ขนาดท่ไี ดร้ ับ วันท่ีเริ่มใหย้ า วนั ทห่ี ยุดยา .... 4. ขอ้ มูลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 4.1 CBC ครงั้ ท่ี 1 : วนั ท่ี ผล Hb% Hct % WBCcell/ml Neutrophil% Lymphocyte% Atypical lymphocyte ...% Monocyte% Eosinophil% Platelet countcell/ml ครัง้ ท่ี 2 : วนั ทผ่ี ล Hb% Hct% WBCcell/ml Neutrophil% Lymphocyte% Atypical lymphocyte% Monocyte Eosinophil% Platelet countcell/ml 4.2 Sputum gram stain : วันที่ ผล ... 4.3 Sputum AFB ครง้ั ท่ี 1 : วันท่ี ผล ... ครง้ั ท่ี 2 : วนั ที่ ผล ... ครั้งที่ 3 : วนั ท่ี ผล ... 4.4 Sputum culture : วันที่ ผล ... 4.5 Hemo-cuture : วนั ท่ี ผล ... 177

4.6 CXR คร้ังที่ 1 : วันท่ี ผล ... ครง้ั ที่ 2 : วนั ที่ ผล ... คร้ังที่ 3 : วนั ท่ี ผล ... 4.7 Rapid test (ส�ำ หรบั ไข้หวัดใหญ)่ : ระบุชอ่ื ชดุ ทดสอบ ... วนั ท่ี ผล ... 4.8 Rena function test : วันที่ ผล BUN Cr GFR ... 4.9 Lever function test : วนั ที่ ผล SGOT SGPT ALP ... Total Bilirubin Direct Bilirubin ............................................... Total Protein Albumin Globulin .......................................... 5. การเกบ็ วัตถุตวั อย่างสง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร * ไม่เก็บ * เก็บ ระบตุ ัวอยา่ งท่เี กบ็ * Nasopharyngeal swab วันท่ีเกบ็ ... * Throat swab/ Oropharyngeal swab วันท่เี กบ็ ... * Nasopharyngeal swab + Throat swab/Oropharyngeal swab ใน VTM วันที่เกบ็ ... * Nasopharyngeal aspirate ในภาชนะเกบ็ ตัวอยา่ งปลอดเช้ือ * Nasopharyngeal wash ในภาชนะเกบ็ ตวั อย่างปลอดเช้อื วันท่ีเก็บ ... * เสมหะในภาชนะเก็บตัวอยา่ งปลอดเชอ้ื วันทเี่ ก็บ ... * Tracheal suction วนั ทเ่ี กบ็ ... * ตวั อย่างเลือด วันท่เี ก็บ ... ครั้งท่ี 1 วันที่เก็บ ... ครง้ั ท่ี 2 วันทเี่ ก็บ ... (กรณีส่งตรวจหา MERS-CoV ควรเก็บตัวอยา่ งเลอื ด 8 มล. และการเกบ็ ตัวอย่างครง้ั ท่ีสองตอ้ งหา่ งจากครง้ั แรก 14 - 21 วนั ) ส่งตรวจท่ี วันท่สี ง่ เพือ่ ตรวจหา ... 6. การวินจิ ฉยั เบอ้ื งต้น ... การวินิจฉยั คร้ังสดุ ทา้ ย ... 7. กรณีผ้ปู ว่ ยเสียชวี ิต ไดท้ �ำ การผ่าพิสูจน์ศพหรอื ไม่ * ไม่ท�ำ * ทำ� ผล. ช่อื -สกลุ ผสู้ อบสวน ....................................................................... หนว่ ยงาน ................................................. หมายเลขโทรศัพท์ติดตอ่ ................................................................ วนั ท่ีสอบสวน ........................................... สง่ รายงานสอบสวนให้กบั ส�ำ นักงานป้องกนั ควบคุมโรคที่ .............. เม่ือวนั ที่ .................................................... สง่ รายงานสอบสวนให้กบั ส�ำ นักระบาดวทิ ยาเมอ่ื วันที่ ........................................................................................ สำ�นักระบาดวิทยา โทรศพั ท์ 061-6639101, 02-5901882, 02-5901779, 02-5903839 โทรสาร 02-5918579, 02-5903308 Email: [email protected], [email protected] 178

8. การค้นหาผู้สมั ผัส (รายช่อื ผู้สัมผสั ใกล้ชดิ ในระยะปว่ ย ระบุลักษณะการสัมผสั ถา้ มีอาการปว่ ยกรณุ าระบอุ าการดว้ ย) ท ่ี ช่ือ-ส กุล เพ ศ อา ย ุ ที่อย/ู่ วันทีส่ มั ผัส ลกั ษณะก ารสมั ผัส ป่วย/ไมป่ ่วย การใส่อปุ กรณ์ เบอร์โทรศพั ท์ กรณปี ่วย ระบวุ ันเรมิ่ ปว่ ยและอาการ ป้องกนั 179

180 สว่ นที่ 2 การติดตามลักษณะอาการผูป้ ่วยหลังการสอบสวน อาการและ วนั แรกรบั วนั ทห่ี ลงั นอนโรงพยาบาล อาการแสดง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 มี ไมม่ ี มี ไม่ม ี มี ไม่มี ม ี ไม่มี มี ไม่ม ี ม ี ไม่มี ม ี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี ม ี ไม่ม ี ม ี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี ไข้ (ระบุ Temp ํc) ไอ เจ็บคอ มีน�้ำ มกู มเี สมหะ หายใจล�ำ บาก หอบเหน่ือย ปวดกล้ามเนอื้ ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว อุณหภูมริ า่ งกายสูงสดุ อุณหภมู ิร่างกายต่ำ�สดุ ชีพจรสงู สุด Oxygen sat

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่พี บว่าผดิ ปกติ การตรวจหาเชื้อปอดอักเสบ วนั ท่เี ก็บ ผลการตรวจ Influenza A สงิ่ ที่ตรวจ วันทเ่ี ก็บ ผลการตรวจ Influenza B Adeno virus CBC Respiratory syncytial virus Corona virus ครั้งที่ 1 CXR Corona virus ครง้ั ท่ี 2 Chlamydia Sputum gram stain Mycoplasma Legionella Sputum culture อืน่ ๆ Hemoculture อ่ืนๆ 181

แบบสอบสวนเฉพาะรายผ้เู สยี ชวี ติ ดว้ ยโรคพิษสนุ ัขบา้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทัว่ ไป 1. ชื่อ - สกุล ..................... อายุ ............. ปี เลขที่บัตรประชาชน .......................................................................... (กรณีผปู้ ว่ ยอายตุ ่ำ�กว่า 15 ปี กรุณาระบชุ อ่ื -สกุล ผ้ปู กครอง) ....................................... โทร. ............................. 2. เพศ * ชาย * หญิง 3. เชอ้ื ชาต ิ * ไทย * พม่า * ลาว * อ่ืน (ระบ)ุ ................................................ 4. ศาสนา * พุทธ * อสิ ลาม * อื่นๆ ระบุ .......................................................................... 5. อาชพี * เกษตรกรรม * รบั จ้าง ระบุ ………………………………… * ขา้ ราชการ * คา้ ขาย * นกั เรียน/นกั ศกึ ษา ระบุ ชื่อสถานศึกษา …………….………. ระดบั ชนั้ ……….. * อน่ื ๆ ระบุ 6. ท่อี ยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ ............ หมูท่ ่ี ....... ช่ือหมบู่ า้ น ........................ ชุมชน ........................ ซอย ............ ถนน ........................ ตำ�บล .................................... อำ�เภอ .................................... จงั หวดั ............................ เปน็ พน้ื ท่ ี * ในเขตเทศบาล * นอกเขตเทศบาล * ในเขต อบต. 7. ภูมิลำ�เนา * ท่เี ดียวกบั ทีอ่ ย่ขู ณะป่วย * หากอยู่คนละท่กี บั ท่อี ยู่ขณะป่วย โปรดลงรายละเอียด บา้ นเลขที่ ........... หมทู่ ี่ ........... ช่อื หมู่บ้าน ........................... ชมุ ชน ........................... ซอย .......................... ถนน ........................ ตำ�บล .................................... อำ�เภอ .................................... จงั หวัด ............................ เป็นพ้นื ที่ * ในเขตเทศบาล * นอกเขตเทศบาล * ในเขต อบต. 8. เบอร์โทรศัพทข์ องญาต/ิ เพื่อนบ้าน/ผูน้ �ำ ส่ง ที่สามารถตดิ ตอ่ ได้ ............................................................................ สว่ นที่ 2 ประวัติการถกู สัตวก์ ดั /อาการและอาการแสดง 1. วนั เร่มิ มีอาการ .......................... เขา้ รบั การรกั ษาท่ี รพ./สอ./คลนิ ิก .......................... วนั ที่ ............................. 2. ประเภทผปู้ ว่ ย * ผปู้ ่วยนอก * ผู้ปว่ ยใน 3. ผลการรักษา * ก�ำ ลงั รักษา ระบสุ ถานที่ ………………… * เสียชีวติ วันท่ี ……………………………... 4. อาการและอาการแสดง ไข้ * ม ี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ปวดศีรษะ * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ตื่นเต้นกระวนกระวาย * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ อาละวาด * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ ต่อสิ่งเรา้ แสง/เสียง ผดุ ลกุ ผดุ น่งั * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ ซมึ ไมร่ ู้สกึ ตวั * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ กลืนล�ำ บาก ถ่มน้�ำ ลายตลอดเวลา * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ถอนหายใจเป็นพกั ๆ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ กลัวลม * มี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ขนลุกบางส่วนหรือทัง้ ตัว * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ กลัวนำ้� * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ สูญเสยี ความทรงจำ�ชั่วคราว * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ รูม่านตาไมต่ อบสนองต่อแสง * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ แขน ขาออ่ นแรง * ม ี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ระบุ ...................................................................................................................................................................................... 182

สว่ นท่ี 3 ผลตรวจทางห้องปฏบิ ัติการในคน * ไม่ไดส้ ่ง * สง่ วนั ที่ส่งตรวจ ………………..……………............................... 1. เนือ้ สมอง สถานทีส่ ่งตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative * ไม่ได้สง่ * ส่ง วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………………..……………............................... 2. นำ�้ ลาย สถานที่สง่ ตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative * ไมไ่ ด้ส่ง * ส่ง วนั ทส่ี ่งตรวจ ………………..……………............................... 3. น�ำ้ ไขสนั หลัง สถานทส่ี ง่ ตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative * ไม่ได้สง่ * สง่ วันทส่ี ง่ ตรวจ ………………..……………............................... 4. ปสั สาวะ สถานที่สง่ ตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative * ไมไ่ ดส้ ่ง * ส่ง วันท่สี ่งตรวจ ………………..……………............................... 5. ปมรากผม สถานทีส่ ่งตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative 6. ผวิ หนังบรเิ วณทา้ ยทอย * ไมไ่ ด้สง่ * สง่ วันท่ีสง่ ตรวจ ………………..……………............................... สถานท่สี ่งตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative 7. เซลลก์ ระจกตา * ไมไ่ ด้สง่ * สง่ วนั ท่ีส่งตรวจ ………………..……………............................... สถานทีส่ ่งตรวจ ………………………………………….............. ผล * Positive * Negative ส่วนท่ี 4 การปฏบิ ัตเิ มอ่ื ถกู สตั ว์กดั (หรือสมั ผัสเช้อื ) 1. การทำ�ความสะอาดบาดแผล * ไมไ่ ดล้ า้ ง เพราะ ………………………............................................................................................................. * ลา้ งทันทีทีถ่ ูกกดั * ล้างหลงั จากถกู กดั แล้ว ………........ ชวั่ โมง/วัน * ล้างดว้ ยนำ�้ เปล่า * สบู่/ผงซกั ฟอก * อน่ื ๆ ระบุ ………………………………………........…........ 2. การใช้ยาใส่แผล * ไมไ่ ดใ้ ช ้ * ใช้ ระบุชนิด ………………………………........................... 3. การเยบ็ แผล * ไมไ่ ดเ้ ยบ็ แผล * เยบ็ แผลท ี่ * รพ./รพ.สต./คลนิ ิก .......................... สว่ นที่ 5 ประวตั ิการไดร้ ับวคั ซีน/ซีรมั่ /อาการแทรกซอ้ นหลงั ไดร้ ับวคั ซีน/ซรี ั่ม 1. ประวตั ิการฉดี ซรี ัม่ * ไม่ไดฉ้ ดี * ฉดี วนั ที่ ................... ชนิดของซีรม่ั * ซีรั่มมา้ (ERIG) * ซรี มั่ คน (HRIG) จำ�นวน ............... หนว่ ยสากล (IU) Lot. No. ......... วันหมดอายุ ............................... * ไมท่ ราบ การฉดี วคั ซีน * ไม่ทราบ 2. ประวัติการฉีดวัคซีนปอ้ งกนั โรคพิษสนุ ัขบา้ ของผู้เสียชีวติ * ไม่ไดฉ้ ดี * ฉดี ชนิดของวคั ซนี (ระบุ) * HDCV * PCEC * PVRV * PDEV * CPRV วนั ที่เรม่ิ ฉีด ………………........ จำ�นวน ……… ซซี ี Lot. No. …………… วันหมดอายุ ………………………… ฉีดในวันท่ี * 0 * 3 * 7 * 14 * 30 รวม …………… คร้ัง * เข้ากล้ามเนื้อ (I.M.) * ในผวิ หนงั (I.D) วิธีฉีด 183

3. อาการแทรกซ้อนหลงั ฉีดวคั ซนี * ไม่มี * มี ระบุ ................... * บวมท่บี ริเวณฉีด * ปวดศีรษะ * ไข้สูง * ปัสสาวะลำ�บาก * อมั พาต * เสียชีวิต * อน่ื ๆ ระบุ .......................................................................................................................................................... สว่ นท่ี 6 ประวัติการสัมผัสโรค 1. ชนดิ ของสัตว์ท่กี ัด/ข่วน * สุนัข * แมว * ลงิ * ชะนี * หน ู * อน่ื ๆ ระบุ .............. 2. วนั ทถี่ ูกสัตวก์ ัด/ข่วน …………………… (ถ้าไม่ทราบวันท่ี สมารถระบเุ ป็นช่วงเวลาได้) * ไมท่ ราบ 3. สถานที่ท่ีถกู กดั * ในบ้าน * นอกบ้าน ระบสุ ถานท่ี ............................ จังหวดั ......................... * นอกประเทศไทย ระบุ …………………………………...................................................................................... 4. ลกั ษณะหมบู่ า้ นบริเวณทถี่ กู สัตว์กดั * ชมุ ชนเมอื ง * ชานเมือง * ชนบท 5. การไดร้ ับเชื้อ * ไม่ทราบ * ถกู นำ�้ ลาย * คลุกคลีใกลช้ ิดสัตว ์ * ถูกข่วน * ถูกกัด 6. บรเิ วณท่ถี กู สัมผัสและความรุนแรง โปรดท�ำ เคร่ืองหมาย X ลงบนภาพร่างกาย บริเวณที่ถูกกัด/ข่วน/ถูกน้ำ�ลาย/ถกู เลีย ใหช้ ดั เจน ลักษณะการสมั ผัส ลำ�ทด ่ี บั ทอสวี่ไัมดยั ผ้รวัสับะ เอลมออื ก ีดถ กู ก เดัอไลม ออื ่มกดี เอลมอือถก ีดูก ข ่วเอไลนมอือ ม่กดี แทถผ ่มีถกูลกูี น เ้ำ�ลลทยีแาี่ไ/ผยมล่มี 1. ศรี ษะ หนา้ ล�ำ คอ 2. มือ 3. แขน 4. ล�ำ ตัว 5. ขา 6. เท้า 7. อ น่ื ๆ ระบุ .................................................................. ..................................................................................... 184

สว่ นท่ี 7 ประวัติของสัตว์ท่กี ัด 1. อายสุ ตั ว์ * นอ้ ยกว่า 3 เดอื น * 3 - 6 เดอื น * 6 - 12 เดือน * มากกว่า 1 ป ี * ไมท่ ราบ 2. สถานภาพสัตว์ * มเี จา้ ของ * ไมม่ เี จา้ ของ * ไม่ทราบ 3. การกักขงั ติดตามดูอาการสตั ว์ * ไม่ได้กกั ขงั * ไดก้ กั ขัง/ติดตาม พบ * ตายเองภายใน 10 วัน * ไมต่ ายภายใน 10 วัน * ถูกฆ่าตาย * สัตวห์ ายไปติดตามไมไ่ ด้ 4. สาเหตุท่ถี ูกกัด : * ถูกกดั โดยไมม่ สี าเหตุโน้มน�ำ * ถกู กดั โดยมีสาเหตโุ นม้ น�ำ เนือ่ งจาก * ท�ำ รา้ ย หรือแกลง้ สัตว์ * พยายามแยกสตั ว์ทกี่ ำ�ลังต่อสกู้ นั * เข้าใกลส้ ตั ว์แม่ลกู ออ่ น * รบกวนสตั วข์ ณะกินอาหาร * อืน่ ๆ ระบุ ..................................................... 5. ประวตั ิการรับวัคซีนปอ้ งกันโรคพิษสุนัขบา้ ของสตั วน์ �ำ โรค * ไม่ทราบ * ไมไ่ ดร้ ับ * ได้รับ จ�ำ นวน ........ ครง้ั * ภายใน 1 ป ี * เกนิ 1 ป ี * จ�ำ ไม่ได้ จาก * คลนิ ิกรกั ษาสตั ว ์ * รถหน่วยปศุสตั ว์ * โรงพยาบาลสัตว์รฐั บาล * โรงพยาบาลสตั วเ์ อกชน * เจา้ ของสัตวซ์ ื้อมาฉีดเอง สถานทีซ่ ื้อ ................................................................................................... 6. การสง่ หัวสตั ว์ตรวจ * ไมไ่ ด้สง่ ตรวจเนื่องจาก ................................................................................. * สง่ ตรวจ ระบสุ ถานทีส่ ่ง ……………………....……… ผลการตรวจ * พบเชอื้ * ไม่พบเชอ้ื ส่วนที่ 8 ผู้สัมผัสโรครายอนื่ 1. ผู้สมั ผัสโรคจากสตั ว์ตัวเดียวกนั มีผถู้ ูกกดั จำ�นวน ........................ คน ได้รบั การฉดี วคั ซนี ป้องกันโรคนีแ้ ล้ว ............. คน มผี ู้สมั ผสั น�้ำ ลายจ�ำ นวน ............. คน ได้รบั การฉีดวัคซนี ป้องกนั โรคน้แี ลว้ ............. คน มผี ้ถู งึ แกก่ รรมจากสตั ว์ตวั เดยี วกนั นีก้ ัด * ไม่มี * มี ชือ่ -สกลุ ................................. เบอร์โทรศพั ท์ ญาต/ิ ผู้เกีย่ วข้อง ....................................... 2. ผูส้ ัมผสั โรคจากผู้ปว่ ยรายน้ี สมั ผัสนำ�้ ลายโดยไม่มีแผล ............. คน ไดร้ บั การฉีดวัคซนี ป้องกนั โรคนี้แล้ว ............. คน สมั ผสั น�้ำ ลายโดยมแี ผลหรอื ถูกผู้ป่วยกดั .......... คน ได้รับการฉีดวคั ซนี ปอ้ งกันโรคน้ีแลว้ ............. คน ชอ่ื ผ้ใู หส้ ัมภาษณ์ ................................................................................ ความสัมพันธก์ ับผ้ปู ว่ ย ..................................... ชอ่ื -สกุล .................................................................................. ผ้สู อบสวนโรคต�ำ แหนง่ ................................................ สถานทฎี่ บิ ตั งิ าน ................................ โทรศัพท์ ................................ E-mail ............................................................. วันทสี่ อบสวนโรค ............................................................................................................................................................, หมายเหตุ : ระยะฟักตัวของโรค (Incubation period) ทีเ่ ชือ่ ถือได้สั้นท่สี ดุ 7 วนั ยาวนานทีส่ ดุ 3 ปี (โดยเฉลย่ี 30 - 90 วนั ) 185

แบบสอบสวนโรคมอื เท้า ปาก/ไขเ้ อนเทอโรไวรัส 1. ขอ้ มลู ท่วั ไป ชอื่ - สกลุ ผ้ปู ่วย ................................................ เลขทบ่ี ตั รประชาชน .......................................... อายุ .......... ปี เพศ * ชาย * หญงิ อาชพี ......................... ลักษณะงานทท่ี ำ� ........................... สถานที่ ......................... (กรณีเด็กอายุต�ำ่ กวา่ 15 ปี ใหก้ รอกอาชีพของผู้ปกครอง) ชอ่ื ผปู้ กครอง ........................ เกี่ยวขอ้ งเปน็ ............ ผปู้ ว่ ยเป็นนกั เรียนชน้ั ........................ โรงเรียน/สถานเล้ียงเดก็ ........................................................................... ท่ตี ั้งของโรงเรียน ถนน ........................ ต�ำ บล ........................ อำ�เภอ ........................จงั หวัด .......................... ทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ……… หมทู่ ี่ … ถนน ………….. ต�ำ บล .……… อ�ำ เภอ ..………….… จงั หวดั ............ * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมือง * ในเขตเทศบาลต�ำ บล * ในเขต อบต. ภูมลิ �ำ เนา บา้ นเลขที่ ……… หมทู่ ่ี … ถนน ………….. ต�ำ บล .……… อำ�เภอ ..………….… จังหวดั ............ * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลตำ�บล * ในเขต อบต. วนั เริ่มอาการ ............................................................. วันที่มาโรงพยาบาล .......................................................... ผลการรกั ษา * ก�ำ ลงั รักษา * หาย * เสยี ชีวติ วนั ที่ ............................................................ * ไมส่ มัครใจอยู่ * ย้ายไปโรงพยาบาลอน่ื ระบุ …………………………………….……...... 2. อาการและอาการแสดง ไข้ * มี ...... วนั * ไมม่ ี * ไม่ทราบ เจ็บหนา้ อก * ม ี * ไม่มี * ไม่ทราบ ผน่ื หรือแผลท่ีคอหอย * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ปวดศีรษะ * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ ผื่นหรอื แผลท ่ี * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ชกั * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ คอแขง็ * ม ี * ไม่ม ี * ไมท่ ราบ กระพุ้งแก้ม/เหงอื ก ผื่นหรือแผลทฝ่ี า่ มือ * มี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ซึม * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ผื่นหรือแผลที่ฝา่ เทา้ * มี * ไม่มี * ไมท่ ราบ สับสนหรือระดับ * มี * ไมม่ ี * ไมท่ ราบ ผ่นื หรือแผลท่กี ้น * มี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ ความรูส้ ึกลดลง คล่นื ไส้ อาเจียน * มี * ไม่มี * ไม่ทราบ หมดสต ิ * ม ี * ไม่มี * ไมท่ ราบ หอบเหนื่อยงา่ ย * ม ี * ไมม่ ี * ไม่ทราบ อื่นๆ ระบุ ............................................................. แนน่ หนา้ อก * มี * ไม่ม ี * ไม่ทราบ ............................................................................... 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร ชนดิ ตวั อยา่ ง แหลง่ ทเี่ ก็บ วนั ทเี่ ก็บตัวอยา่ ง ผลการตรวจ วันที่ทราบผล 186

4. การรกั ษา • รบั การตรวจรักษาที่ ............................................. วนั ท่ี .......... เดอื น .............................. พ.ศ. .................... * ได้พบแพทย ์ * พบเจา้ หน้าทสี่ าธารณสขุ * อนื่ ๆ ระบุ …………………………….……………… • ได้รบั การวินจิ ฉัยเปน็ โรค ........................................ แพทย์ผ้รู กั ษา ............................................................... • เป็นผู้ปว่ ยประเภท * ผู้ปว่ ยนอก * ผปู้ ว่ ยใน วนั ท่ี …………. เดอื น ……………… พ.ศ. …………… • หากเป็นผปู้ ว่ ยในตอ้ งเข้ารบั การรกั ษาในหนว่ ย ICU หรอื ไม่ * ไมไ่ ดเ้ ขา้ ICU * เขา้ ICU 5. ปจั จยั เสยี่ ง • ประวัตกิ ารเดินทาง ในช่วง 5 วันกอ่ นวนั เร่มิ ป่วย • ผู้ปว่ ยเดินทางไปตา่ งจังหวัดหรือไม่ * เดนิ ทาง ระบจุ ังหวดั ……………………… วันทก่ี ลบั ……………………… * ไม่ได้เดนิ ทาง • มีคนในครอบครัวเดนิ ทางกลับจากต่างประเทศหรอื ไม่ * มี * ไมม่ ี 1. ชื่อ ………………………………………………………….… ความสมั พันธ์กับผปู้ ่วย ……………………… กลับจากประเทศ ……………………………… กลับมาถงึ ประเทศไทย เมื่อ ……………………….……… 2. ชอื่ ………………………………………………………….… ความสมั พนั ธก์ ับผปู้ ่วย ……………………… กลบั จากประเทศ ……………………………… กลบั มาถงึ ประเทศไทย เมอ่ื ……………………….……… 6. การค้นหาผู้ป่วยรายอน่ื ท่อี ยูร่ ว่ มบ้าน, ในชุมชน, ในโรงเรยี นหรือสถานเลีย้ งเดก็ มีผ้ใู ดมีอาการปว่ ยเหมือนกบั ผู้ปว่ ย • ทีบ่ า้ น * ม ี ชอ่ื ……………………………………………… อายุ ……… ปี เพศ ……………… * ไมม่ ี ช่ือ ……………………………………………… อายุ ……… ปี เพศ ……………… • ทโ่ี รงเรยี นหรอื สถานเล้ียงเด็ก * ม ี ช่อื ……………………………………………… อายุ ……… ปี เพศ ……………… * ไมม่ ี ชอื่ ……………………………………………… อายุ ……… ปี เพศ ……………… หมายเหตุ ระยะฟักตัว 3 - 5 วนั ช่ือผูส้ อบสวน ……………………………………………………………………… ตำ�แหน่ง …………………………………. ท่ที ำ�งาน ……………………………………… วนั ทส่ี อบสวน ………………....……… โทรศพั ท์ ………….....…………… 187

แบบสอบสวนโรคเรอ้ื น 1. ข้อมูลทั่วไป ชื่อ - สกุล .............................................................................................................................................................. เลขท่บี ตั รประชาชน ............................................................................................................................................... อายุ ............ ปี เพศ * ชาย * หญิง อาชีพ .......................................................................................... ศาสนา ............................................................ ชื่อ-สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ู้ปว่ ยอายตุ �่ำ กว่า 15 ป)ี .............................................................................................. ทอ่ี ยูข่ ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี ............... หมู่ที่ ......... ชอ่ื หมู่บา้ น/ชมุ ชน .......................................... ซอย ............... ถนน .............................. ต�ำ บล .............................. อ�ำ เภอ .............................. จงั หวัด .................................. * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมือง * ในเขตเทศบาลตำ�บล * ในเขต อบต. สถานทท่ี �ำ งานผู้ป่วย ในปัจจุบนั ชอ่ื สถานประกอบการ .............................. บา้ นเลขที่ .............. หมู่ท่ี .............. ชอื่ หมู่บา้ น/ชุมชน .............. ซอย .............. ถนน .............. ตำ�บล .............. อำ�เภอ .............. จงั หวดั .............. * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมือง * ในเขตเทศบาลตำ�บล * ในเขต อบต. 2. ประวตั ิการรักษา วันทม่ี ารับการรกั ษา ....................................... สถานท่รี ักษา ................................................................................ อาการเรม่ิ แรกมลี กั ษณะ ................................ ทบ่ี ริเวณ ............. เรม่ิ มีอาการมานาน .......................... เดือน/ปี 3. ประวัตผิ ูป้ ่วย 3.1 ท่อี ย่ภู ูมิล�ำ เนาเดิมผู้ปว่ ย บา้ นเลขท่ี .............. หมู่ที่ .............. ชื่อหม่บู ้าน/ชุมชน .............. ซอย .............. ถนน .................................. ต�ำ บล ......................... อำ�เภอ ........................ จังหวดั ................................. * ในเขตเทศบาลนคร * ในเขตเทศบาลเมอื ง * ในเขตเทศบาลต�ำ บล * ในเขต อบต. 3.2 ในชว่ ง 10 ปที ่ีผ่านมา ผู้ป่วยมกี ารยา้ ยทอี่ ยู่หรือไม่ * ไม่ม ี * มี ให้ระบรุ ายละเอียดตามลำ�ดับ ดงั น้ี ปี พ.ศ. ......... - พ.ศ. ......... บ้านเลขที่ .......... หมทู่ ่ี ...... ช่ือหมู่บ้าน/ชุมชน ....................................... ถนน ....................................... ต�ำ บล ...................................................... อ�ำ เภอ ..................................... จงั หวดั .................................................... ปี พ.ศ. ......... - พ.ศ. ......... บ้านเลขท่ี .......... หมทู่ ี่ ...... ช่ือหม่บู า้ น/ชุมชน ....................................... ถนน ....................................... ต�ำ บล ...................................................... อำ�เภอ ..................................... จงั หวัด .................................................... 188

3.3 ในช่วง 10 ปีทผี่ า่ นมา ผปู้ ว่ ยมีการเดนิ ทางไปประกอบอาชีพที่อ่นื หรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ให้ระบุรายละเอียดตามล�ำ ดบั ดังน้ี ปี พ.ศ. ......... - พ.ศ. ......... บา้ นเลขท่ี .......... หมทู่ ี่ ...... ช่ือหมู่บ้าน/ชมุ ชน ....................................... ถนน ....................................... ตำ�บล ...................................................... อำ�เภอ ..................................... จงั หวดั .................................................... ปี พ.ศ. ......... - พ.ศ. ......... บ้านเลขที่ .......... หม่ทู ่ี ...... ช่ือหม่บู า้ น/ชุมชน ....................................... ถนน ....................................... ต�ำ บล ...................................................... อ�ำ เภอ ..................................... จังหวดั .................................................... 4. สอบถามหาผู้ป่วยโรคเร้ือนที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วรายอ่ืนๆ ในชุมชน (ซึ่งอาจเป็นผู้แพร่เช้ือให้หรือรับเช้ือจาก ผปู้ ว่ ยรายปัจจุบัน (Index case)) 4.1 มหี รือเคยมผี ทู้ ีอ่ าศัยอยู่บ้านเดยี วกันกับผูป้ ่วย มีประวัตปิ ว่ ยเปน็ โรคเร้อื นหรือไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอียดตามตารางด้านล่าง ช(ใ่อื ส่ค-ำ�นน า�ำ มหสนก้าลุ) อา ยุ ควกาบัมผส ูป้มั ่วพยัน ธ ์ ไดร้ ับการวินจิ ฉัย อาการโรคเรอ้ื น ประวัตกิ ารรกั ษา วา่ เปน็ โรคเร้ือน เปน็ ครั้งแรก ยา ผลการรักษา เม่ือปี พ.ศ. เมือ่ ปี พ.ศ. * Mono Therapy * ไมร่ กั ษา * MDT * กำ�ลงั รกั ษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไมร่ กั ษา * MDT * กำ�ลงั รักษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไมร่ กั ษา * MDT * ก�ำ ลังรกั ษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รักษา * MDT * ก�ำ ลังรกั ษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา 189

4.2 มหี รือเคยมีผู้ท่อี าศัยอยรู่ อบๆ บา้ นผู้ปว่ ยในรัศมี 20 เมตร มีประวัติปว่ ยเป็นโรคเรื้อนหรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอยี ดตามตารางดา้ นล่าง ช(ใ่อื ส่ค-�ำ นน า�ำ มหสนก้าุล) ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั อาการโรคเรือ้ น ประวัตกิ ารรักษา อายุ ว่าเปน็ โรคเรอื้ น เปน็ คร้ังแรก ยา ผลการรกั ษา เม่ือปี พ.ศ. เม่อื ปี พ.ศ. * Mono Therapy * ไมร่ กั ษา * MDT * ก�ำ ลงั รักษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รักษา * MDT * กำ�ลงั รักษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รกั ษา * MDT * ก�ำ ลังรกั ษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไมร่ ักษา * MDT * กำ�ลังรักษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รกั ษา * MDT * กำ�ลังรักษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา 190

4.3 มีหรือเคยมีผู้ท่ีทำ�กิจกรรมร่วมกันกับผู้ป่วยนานอย่างน้อย 3 ช่ัวโมงต่อวัน ไม่ต้องติดต่อกัน เป็นเวลา อยา่ งน้อย 3 วนั ต่อสัปดาห์ โดยตอ่ เนอื่ งมากกวา่ 6 เดอื น เช่น เพอื่ นรว่ มงาน ฯลฯ มปี ระวัตปิ ่วยเป็นโรคเรอ้ื นหรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอยี ดตามตารางด้านล่าง ช(ใ่ือส่ค-ำ�นน าำ�มหสนกา้ ุล) ได้รบั การวนิ ิจฉยั อาการโรคเรอื้ น ประวตั กิ ารรักษา อายุ ว่าเป็นโรคเรอื้ น เปน็ ครง้ั แรก ยา ผลการรกั ษา เมื่อปี พ.ศ. เมอื่ ปี พ.ศ. * Mono Therapy * ไม่รักษา * MDT * ก�ำ ลังรกั ษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รักษา * MDT * กำ�ลงั รกั ษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รักษา * MDT * กำ�ลงั รักษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไม่รกั ษา * MDT * ก�ำ ลังรกั ษา * รักษาครบ PB * * MB * ขาดยา * Mono Therapy * ไมร่ กั ษา * MDT * ก�ำ ลังรักษา * รกั ษาครบ PB * * MB * ขาดยา 191

5. สอบถามเพอ่ื คน้ หาผปู้ ว่ ยรายใหม่ (ซงึ่ อาจเปน็ ผแู้ พรเ่ ชอื้ ใหห้ รอื รบั เชอื้ จากผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื น รายปจั จบุ นั (Index case)) 5.1 มหี รือเคยมีผ้ทู ่อี าศัยอยบู่ ้านเดยี วกนั กับผู้ป่วย (Household contact) หรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอียดตามตารางด้านล่าง ช(ใื่อส่ค-ำ�นน า �ำ มหสนกา้ ลุ) อา ย ุ ปทัจจี่อ ุบย ู่ัน ควกาับม ผส ู้ปมั ว่พยัน ธ ์ .ร..สะ(...ัมย.....ะ.ผ..เัส. เว.ดโ.ลรอื าปคนที ) ่ี อาการที่สงสยั วนิ จิ ฉัย ผลการตรวจ โรคเร้ือนเรมิ่ เป็น โรคเร้อื น คดั กรอง ครัง้ แรกเมอ่ื โรคเร้ือน เดือน ................. พ.ศ. ............ * สงสยั * เปน็ * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสัย * เป็น * ไมส่ งสัย * ไม่เป็น * สงสัย * เป็น * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสยั * เป็น * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสัย * เปน็ * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ป็น * สงสยั * เป็น * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ป็น * สงสยั * เปน็ * ไมส่ งสัย * ไม่เป็น * สงสัย * เป็น * ไม่สงสัย * ไมเ่ ป็น * สงสยั * เป็น * ไม่สงสยั * ไม่เป็น ผูส้ มั ผสั โรคร่วมบ้าน (Household contact) หมายถึง ผูท้ ่ีอาศยั หรือเคยอาศัยอยรู่ ว่ มชายคาเดยี วกนั กับ ผปู้ ว่ ยโรคเร้อื นเป็นระยะเวลาตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ก่อนผู้ปว่ ยจะไดร้ ับการรกั ษาด้วยสูตรยาผสมระยะสน้ั (Multidrug Therapy : MDT) โดยผู้ทม่ี าอยู่อาศยั หลงั จากผปู้ ่วยกินยาแล้วไมน่ ับเป็นผสู้ มั ผัสโรคร่วมบา้ น ระยะเวลาทสี่ มั ผสั โรค คอื ชว่ งเวลาทส่ี มั ผสั ใกลช้ ดิ กบั ผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ นตง้ั แตแ่ สดงอาการของโรคกอ่ นการรกั ษา ด้วยสูตรยาผสมระยะสัน้ (Multidrug Therapy : MDT) 192

5.2 มีหรอื เคยมผี ้ทู ี่อาศัยอย่รู อบๆ บ้านผปู้ ่วยในรัศมี 20 เมตร (Neighboring contact) หรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอียดตามตารางด้านลา่ ง .ร..สะ(...มัย.....ะ.ผ..เัส. เว.ดโ.ลรอื าปคนที ) ี่ อาการทีส่ งสัย ผลการตรวจ โรคเรอ้ื นเริ่มเป็น ช(ใือ่ สค่-�ำ นนา�ำ มห สนกา้ ลุ) อา ย ุ ปทจั จ่อี ุบยู่ ัน คัดกรอง คร้ังแรกเม่อื วนิ ิจฉัย โรคเรือ้ น เดอื น ................. โรคเรอ้ื น พ.ศ. ............ * สงสัย * เป็น * ไม่สงสยั * ไมเ่ ป็น * สงสัย * เปน็ * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสัย * เปน็ * ไม่สงสยั * ไมเ่ ป็น * สงสยั * เป็น * ไม่สงสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสัย * เป็น * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสัย * เปน็ * ไม่สงสยั * ไม่เปน็ * สงสยั * เป็น * ไม่สงสัย * ไมเ่ ป็น * สงสัย * เปน็ * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสยั * เป็น * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสยั * เปน็ * ไม่สงสยั * ไม่เปน็ เพอ่ื นบา้ นผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื น (Neighboring contact) หมายถงึ ผทู้ พี่ กั อาศยั ในบา้ นรอบๆ บา้ นผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื น ในระยะรศั มี 20 เมตร เปน็ ระยะเวลาตงั้ แต่ 6 เดอื นขน้ึ ไป ก่อนผปู้ ว่ ยจะได้รบั การรกั ษาด้วยสตู รยาผสม ระยะสนั้ (Multidrug Therapy : MDT) 193

5.3 มหี รอื เคยมผี ูท้ ่ีทำ�กิจกรรมรว่ มกนั กบั ผู้ปว่ ยนานอย่างน้อย 3 ชั่วโมงต่อวนั ไม่ต้องตดิ ต่อกัน เป็นเวลา อย่างนอ้ ย 3 วันตอ่ สปั ดาห์ โดยตอ่ เน่ืองมากกวา่ 6 เดือน (Social contact) หรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี ระบุ รายละเอียดตามตารางดา้ นลา่ ง .ร..สะ(...มัย.....ะ.ผ..เสั. เว.ดโ.ลรอื าปคนที ) ่ี อาการทสี่ งสัย ผลการตรวจ โรคเรอ้ื นเรม่ิ เปน็ ช(ใือ่ ส่ค-ำ�นนาำ�มห สนก้าลุ) อา ย ุ ปทจั จ่ีอบุยู ่นั คดั กรอง ครั้งแรกเม่ือ วินิจฉัย โรคเรือ้ น เดอื น ................. โรคเร้ือน พ.ศ. ............ * สงสัย * เปน็ * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสยั * เปน็ * ไม่สงสัย * ไมเ่ ป็น * สงสัย * เป็น * ไมส่ งสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสัย * เป็น * ไมส่ งสยั * ไม่เปน็ * สงสยั * เป็น * ไม่สงสัย * ไมเ่ ปน็ * สงสัย * เปน็ * ไม่สงสยั * ไมเ่ ป็น * สงสัย * เป็น * ไม่สงสยั * ไม่เป็น * สงสยั * เป็น * ไม่สงสัย * ไม่เปน็ * สงสยั * เป็น * ไมส่ งสยั * ไม่เป็น ผ้ทู ่ีท�ำ กิจกรรมทางสัมคมรว่ มกบั ผปู้ ่วยโรคเรือ้ น (Social contact) หมายถึง ผทู้ ีท่ ำ�กจิ กรรมร่วมกับผปู้ ว่ ย โรคเร้อื นนานอยา่ งน้อย 3 ชม./วนั ไม่ต้องตดิ ตอ่ กนั เปน็ เวลาอย่างน้อย 3 วนั ต่อสัปดาห์ โดยตอ่ เนื่องกัน มากกวา่ 6 เดือนขึน้ ไป กอ่ นผูป้ ่วยจะไดร้ ับการรกั ษาด้วยสตู รยาผสมระยะส้นั (Multidrug Therapy : MDT) โดยผ้ทู ่มี าอยูอ่ าศยั หลังจากผู้ป่วยกนิ ยาแลว้ ไม่นบั เป็นผสู้ มั ผัสโรคร่วมบา้ น หมายเหตุ : กรณีทีพ่ บผทู้ มี่ ีอาการสงสยั โรคเรื้อน ใหย้ ืนยันการวนิ จิ ฉัยโรคโดยผู้เชี่ยวชาญโรคเร้ือน ผู้รายงาน ............................................................ หน่วยงาน .......................................... โทร. .................................... 194

แบบสอบสวนโรคลชิ มาเนีย 1. ประวัติผูป้ ว่ ย ช่อื -สกลุ เพศ วันเดอื นปเี กดิ เชอื้ ชาติ ..................................................................... [ ] ชาย [ ] หญงิ ........./............./......... ............................... อาชีพ ที่อยู่ เบอรโ์ ทรศพั ท์ * รับจ้าง * รับราชการ ............................... * นกั เรียน/นกั ศกึ ษา * เกษตรกร * อื่นระบุ .............................................. โรคประจำ�ตัว 2. อาการปว่ ย * วนั เรม่ิ ปว่ ย : ......................................................................................................... * ลกั ษณะอาการและอาการแสดง : * แผลเรื้อรงั ตามผิวหนัง โปรดระบุต�ำ แหน่ง และลักษณะ : * การตดิ เชอื้ ของอวัยวะภายใน ตำ�แหนง่ จ�ำ นวน Ulcerative Nodular Plaque Like Other Visceralform, specify: ***** LSFNUoacpewacpceleepkrrlliimmbb **** ไข้ * Thorax/Abdomen มา้ มโต ตับโต ต่อมน้�ำ เหลืองโต * Back * Genitalia 3. การวนิ ิจฉัย * จากลกั ษณะอาการเพยี งอย่างเดียว * การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ตัวอยา่ ง/ วันท ่ี ผลการตรวจ * CBC: Hct …………… Hb ………….. ชนิดการตรวจ เก็บตัวอย่าง ทางห้องปฏิบัติการ WBC …………………… Neu ……… % * Serology lym ….. % Baso ……… % Eo……. % * Skinbiopsy Atyplym ……… % Band ……….. % * Otherbiopsy * Bone marrow aspiration * Othertest * Parasitesp. 195

4. ประวัตเิ สยี่ ง [ ] ไม่เคย [ ] เคย [ ] ไมเ่ คย [ ] เคย เคยไดร้ บั เลอื ดในช่วง 2 ปีทผี่ า่ นมาหรือไม ่ [ ] ไม่ม ี [ ] มี เคยใชเ้ ข็มฉีดยารว่ มกบั ผูอ้ ่ืนหรอื ไม ่ [ ] ไมเ่ คย [ ] เคย มีโรงเลี้ยงสตั วห์ รอื คอกสตั ว์อยู่รอบบา้ นผ้ปู ่วยหรอื ไม ่ เคยเห็นรน้ิ ฝอยทรายอยู่บรเิ วณบ้านหรือไม่ ประวัติการเดนิ ทางไปในพ้นื ท่ีอนื่ ในชว่ ง 2 ปที ่ผี า่ นมา [ ] ไม่ได้เดนิ ทางไปตา่ งถิ่น [ ] เดนิ ทาง โปรดระบุในตารางขา้ งล่าง ประ เทศ จงั ห วัด วันที่ออก เดนิ ทาง วันท่กี ลับ หมายเหตุ (จุดประสงค์ ของการเดินทาง) ประวัตคิ นในครอบครวั คนในครอบครัวมปี ระวัตเิ ดินทางไปประเทศตะวันออกกลางหรืออเมริกาใต้หรอื ไม ่ [ ] ไม่ [ ] ใช่ โปรดระบุ ............................................................... [ ] ไมท่ ราบ คนในครอบครวั มปี ระวัติปว่ ยดว้ ยโรคลชิ มาเนยี มาก่อนหรือไม ่ [ ] ไม่ [ ] ใช่ โปรดระบดุ า้ นล่าง [ ] ไม่ทราบ ช่ือ-ส กุล ความส ัมพนั ธ์ วนั เรม่ิ ป่วย เดินทางไปตา่ งประเทศ ได้รับการรักษาท่ีใด กอ่ นปว่ ยระบุ Notes: เบอรโ์ ทรศัพท์ หนว่ ยงาน วันที่สอบสวนโรค ผูส้ อบสวนโรค ช่อื -สกุล 196

แบบสอบสวนผูป้ ว่ ยโรคเลปโตสไปโรสิส 1. ขอ้ มูลทั่วไป ชือ่ - สกุล ........................................................................ เลขท่บี ตั รประชาชน ................................................... อายุ ......... ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อาชพี ........................... ลักษณะงานท่ที �ำ ......................................... ชอ่ื - สกลุ ผู้ปกครอง (กรณผี ้ปู ่วยอายุต�ำ่ กว่า 15 ปี) ............................................................................................ ทีอ่ ยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ .................. หมู่ท่ี ......... ชอ่ื หมู่บา้ น/ชุมชน ............................................................... ซอย .................................... ถนน ...................................................... ต�ำ บล ..................................................... อำ�เภอ ................................. จังหวดั .................................... เบอรโ์ ทรศัพท์ที่ตดิ ต่อได้ ...................................... [ ] เขตเทศบาลนคร [ ] เขตเทศบาลเมอื ง [ ] เขตเทศบาลต�ำ บล [ ] เขตอบต. วันเร่ิมป่วย ................................. วันทีม่ าโรงพยาบาล ................................ วนั ที่จ�ำ หนา่ ย ................................. ผลการรกั ษา [ ] ก�ำ ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] สง่ ตอ่ ระบุ ................................................. 2. อาการและอาการแสดง ไขส้ งู เฉยี บพลัน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ หนาวส่ัน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดกลา้ มเนอื้ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ กดเจบ็ ตามกล้ามเน้ือ อยา่ งรนุ แรง โดยเฉพาะกลา้ มเนอื้ นอ่ ง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปวดศีรษะอย่างรนุ แรง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ คอแขง็ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ตาแดง(Conjunctival [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ตาเหลอื งตวั เหลอื ง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ suffusion) (Jaundice) ไอแหง้ ๆ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ไอมีเสมหะปนเลือด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ไอเป็นเลอื ดสดๆ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ หายใจหอบ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ อาเจยี นเปน็ เลอื ด [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ถ่ายอุจจาระเปน็ สดี ำ� [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปัสสาวะสีเขม้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปัสสาวะออกนอ้ ย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 3.1 Imonochromatography (ICT) [ ] ท�ำ ครง้ั ที่ 1 วนั ที่ ……....……. ผล ………............… [ ] ไมท่ ำ� คร้ังที่ 2 วันท่ี ………………... ผล……………………..............…… หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ …………………………………………….... 3.2 ตรวจ IFA [ ] ท�ำ ครัง้ ท่ี 1 วนั ที่ ……....……. ผล ………............… [ ] ไม่ทำ� ครงั้ ที่ 2 วันท่ี ………………... ผล……………………..............…… หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่สี ง่ ตรวจ …………………………………………….... 197

3.3 ตรวจ ELISA [ ] ทำ�คร้ังท่ี 1 วันท่ี ……....……. ผล ………............… [ ] ไม่ทำ� ครงั้ ที่ 2 วนั ที่ ………………... ผล……………………..............…… ห้องปฏิบตั กิ ารทีส่ ่งตรวจ …………………………………………….... 3.4 ตรวจ MAT [ ] ท�ำ คร้ังท่ี 1 วันท่ี ……....……. ผล ………............… [ ] ไม่ทำ� คร้งั ท่ี 2 วันท่ี ………………... ผล……………………..............…… ห้องปฏิบตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ …………………………………………….... 3.5 เพาะเชือ้ แบคทีเรีย [ ] ทำ�ครัง้ ท่ี 1 วนั ท่ี ……....……. ผล ………............… [ ] ไม่ท�ำ ครั้งท่ี 2 วนั ที่ ………………... ผล……………………..............…… ห้องปฏบิ ตั ิการทส่ี ่งตรวจ …………………………………………….... 3.6 วิธอี ืน่ ระบุ …………………….... [ ] ทำ�ครง้ั ท่ี 1 วนั ท่ี ……....……. ผล ………............… [ ] ไม่ท�ำ ครั้งท่ี 2 วันที่ ………………... ผล……………………..............…… หอ้ งปฏิบัติการทส่ี ่งตรวจ …………………………………………….... 4. การรักษา ไปรับการตรวจรักษาครัง้ แรกท่ี ……………………………….…… วนั ท่ี ….. เดือน ……...……..... พ.ศ. ….….… ได้รบั การวินจิ ฉยั ว่า …………………………………………………………………………………………………………. ยาที่ใช้ ......................................................................................... เรมิ่ วนั ที่ .......................................................... 5. ปัจจัยเสี่ยงตอ่ การเกิดโรค 5.1 พฤติกรรมเสีย่ งต่อการตดิ เชอ้ื เลปโตสไปโรสิสทีป่ ฏบิ ตั ิเปน็ ส่วนใหญ่ในชว่ ง 14 วันก่อนป่วย - การสมั ผัสแหล่งน�ำ้ /ดินทชี่ ืน้ แฉะ [ ] สมั ผสั ระบ ุ [ ] ไม่มกี ารสัมผัส ลกั ษณะการสมั ผัส [ ] แช่น�้ำ [ ] เดินลยุ นำ�้ [ ] วา่ ยนำ�้ [ ] กลืนนำ�้ /ส�ำ ลักน้�ำ ลกั ษณะแหล่งน้�ำ ท่สี ัมผัส [ ] นำ้�น่งิ [ ] น้�ำ ไหลเอื่อย [ ] น้�ำ ไหลแรง [ ] พนื้ ดินชืน้ แฉะ ระยะเวลาการสัมผัส [ ] น้อยกวา่ 6 ชัว่ โมง/วัน [ ] มากกว่า 6 ช่ัวโมง/วนั - การปอ้ งกันตนเอง [ ] สวมรองเทา้ แตะ [ ] สวมรองเท้าหุ้มส้น [ ] สวมรองเทา้ บูท๊ ครงึ่ แข้ง [ ]สวมรองเท้าบูท๊ ถงึ เข่า [ ] ไมส่ วมรองเท้า - การเกิดบาดแผล [ ] มบี าดแผลระบ ุ [ ] ไม่มบี าดแผล ตำ�แหนง่ บาดแผล [ ] มือ [ ] แขน [ ] ขา [ ] เท้า [ ] ล�ำ ตัว ลกั ษณะบาดแผล [ ] มีเลือดออก [ ] ไม่มเี ลือดออก การสมั ผัสน�ำ้ [ ] บาดแผลสัมผัสน�ำ้ โดยตรง [ ] มพี ลาสเตอรป์ ิด - อาหารคา้ งม้อื ท่ไี มไ่ ด้เกบ็ ไวใ้ นตู้กบั ขา้ วท่ีมดิ ชดิ [ ] กิน [ ] ไม่ไดก้ นิ - เครือ่ งในสตั ว์ดบิ ๆ สกุ ๆ [ ] กิน [ ] ไมไ่ ด้กนิ 198