แนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย โรคติตด่

5.2 ลกั ษณะสถานทีป่ ระกอบอาชีพ น�ำ้ ทว่ มขงั /ดนิ เปียกเฉอะแฉะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี การเลยี้ งสตั ว ์ [ ] มรี ะบุชนิดสัตว์ …………………….............……………. [ ] ไมม่ ี หนชู ุกชมุ [ ] พบ [ ] ไมพ่ บ หอยเชอรร์ ่ี [ ] ชุกชมุ [ ] ไม่ชุกชมุ อื่นๆอธบิ าย …………………………………………………………………………………………………………… 5.3 ลักษณะบา้ นพักอาศัยระบุสถานท่ี ................................................................................................................. บรเิ วณบ้านพักอาศัย [ ] เป็นชมุ ชนแออัด [ ] เป็นบา้ นหา่ งกัน (ชนบท) น�้ำ ทว่ มขัง/ดินเปียกเฉอะแฉะ [ ] มี [ ] ไม่มี การเลี้ยงสัตว ์ [ ] มรี ะบชุ นิดสตั ว์ ………………….................................... [ ] ไม่มี หนูชกุ ชุม [ ] พบ [ ] ไมพ่ บ อนื่ ๆ อธบิ าย ………………………………………………………………………………………………………… 5.4 ลกั ษณะภูมปิ ระเทศและสงิ่ แวดล้อมรอบๆบรเิ วณหมู่บา้ นท่ีพกั อาศยั ของผ้ปู ว่ ย [ ] เปน็ ทร่ี าบระบุ …………………………………………………………............................. [ ] ไม่เป็น นาข้าว [ ] มี [ ] ไม่ม ี สวนยางพารา [ ] ม ี [ ] ไม่มี สวนปาล์มน้ำ�มัน [ ] มี [ ] ไม่มี ไรม่ นั เทศ/มันส�ำ ปะหลงั /ออ้ ย/ข้าวโพด [ ] มี [ ] ไม่มี สวนผลไม้ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี ไร่ถว่ั ลิสง/ถ่วั เหลอื ง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี อื่นๆ อธบิ าย ………………………………………………………………………………………………………………. [ ] เปน็ ที่ลาดเนนิ /ป่าเขาระบุ ……………………………………………………………....… [ ] ไมเ่ ป็น นาข้าว [ ] มี [ ] ไม่ม ี สวนยางพารา [ ] ม ี [ ] ไม่มี สวนปาลม์ น้ำ�มัน [ ] มี [ ] ไมม่ ี ไรม่ ันเทศ/มันส�ำ ปะหลัง/อ้อย/ขา้ วโพด [ ] ม ี [ ] ไม่มี สวนผลไม ้ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี ไรถ่ ่วั ลิสง/ถัว่ เหลือง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี อน่ื ๆ อธบิ าย ………………………………………………………………………………………………………………. [ ] มีสระน้ำ�/หนอง/บงึ ระบุ ……………………………………………………………........... [ ] ไมม่ ี การปลอ่ ยโคกระบอื [ ] ปลอ่ ยใหล้ งได ้ [ ] ไมป่ ล่อยใหล้ ง แหล่งน�ำ้ ทีอ่ ยู่ใกล้ (ระบชุ ื่อ) ……………………………………………………………………………………................ [ ] มคี ู/คลอง/เหมอื ง/ฝาย/ล�ำ น�้ำ ไหลระบุ …………………………………........................ [ ] ไมม่ ี การปลอ่ ยโคกระบือ [ ] ปล่อยให้ลงได ้ [ ] ไม่ปลอ่ ยใหล้ ง แหล่งน�้ำ ทอ่ี ย่ใู กล้ (ระบชุ อ่ื ) ……………………………………………………………………………………................ 199

5.5 สถานทีท่ ่ี (ผู้สอบสวน) คาดวา่ จะตดิ เช้ือ ระบุ .............................................................................................. 5.6 ขอ้ มลู พฤตกิ รรมเส่ยี งตอ่ การติดเชื้อเลปโตสไปโรสิส (ในชว่ ง 14 วันก่อนป่วย) วิธีการบันทึกซกั ประวัตโิ ดยนบั ต้ังแตว่ นั แรกทม่ี อี าการไขเ้ ปน็ เวลา 4 สปั ดาหจ์ นครบ โดยทำ�เครอ่ื งหมาย ในทุกๆ ช่องของแต่ละช่วงสัปดาห์ถา้ มพี ฤตกิ รรมตามท่ีระบใุ ส่ “P” พรอ้ มทงั้ ระบสุ ถานที่ทีท่ �ำ กจิ กรรมแต่ถา้ ไม่มี พฤตกิ รรมใส่ “ X ” พฤติก รรม Wk.1 Wk.2 ระบุสถานท ่ี หมายเหตุ ก่อนปว่ ย กอ่ นป่วย ทำ�กจิ กรรม 1. การทำ�นา 2. การหาปลา 3. การลอกสระ/ค/ู คลอง 4. การเก็บเคลอื่ นย้ายส่ิงของ กอ่ น/หลงั นำ�้ ท่วม 5. การไปว่ายนำ�้ /ด�ำ น้ำ� 6. การเลีย้ งดแู ลโค กระบอื สกุ ร 7. การทำ�งานในโรงฆา่ สตั ว์ 8. การออกไปล่าหนตู อนกลางคนื 9. การลอกท่อน้ำ�โสโครก 10. อ่นื ๆ ระบุ ................................. สรุป : สงสัยวา่ วธิ ีการติดโรคเกิดจากพฤติกรรม ………………………………………………………………………...... แหลง่ โรคนา่ จะเปน็ …………………………………………………………………………….……………………… เมอ่ื วันที่ ………………………………………….………………………………………………………………….… 200

6. การคน้ หาผ้สู ัมผัสโรค ในสถานท่ีซงึ่ คาดว่าเป็นแหล่งติดโรคทีส่ �ำ คัญของผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสสิ รายนีม้ ผี ้สู ัมผัสรายอ่ืนดว้ ยหรอื ไม่ [ ] มีระบุ [ ] ไมม่ ี อาการป่วย ลำ�ดบั ชือ่ บ้านเลขท่ ี อายุ เพศ มีอาการปว่ ย ไม่ม ี หมายเหตุ 1 ระบอุ าการ วนั เริ่มป่วย 2 3 4 แผนทแ่ี สดงสถานที่ซ่ึงคาดว่าเปน็ แหล่งติดโรคทีส่ �ำ คัญของผู้ปว่ ยโรคเลปโตสไปโรสิส ช่อื -สกลุ ผสู้ อบสวนโรค ............................................................................... ตำ�แหน่ง ................................................... ท่ีทำ�งาน ................................................... โทรศพั ท์ .......................................... วนั ทีส่ อบสวน .................................. 201

แบบสอบสวนโรคสครบั ไทฟัส 1. ข้อมลู ทั่วไป ช่อื - สกุล ....................................................................... เลขทีบ่ ตั รประชาชน .................................................... อายุ .......... ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อาชีพ .......................... ลักษณะงานที่ทำ� ......................................... ที่อยขู่ ณะป่วยบา้ นเลขท่ี ............. หมู่ที่ ...... ซอย ....................................... ถนน ............................................. ตำ�บล ....................................... อ�ำ เภอ ............................................. จงั หวดั .................................................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. เบอรโ์ ทรศัพทท์ ีต่ ดิ ตอ่ ได้ ………………………………………..……………............................................................... วันเรมิ่ ป่วย ................................ วนั ทม่ี าโรงพยาบาล ................................. วันทจี่ ำ�หนา่ ย ................................. ผลการรักษา [ ] กำ�ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] ส่งตอ่ ระบุ ...................................................... 2. อาการและอาการแสดง ไข้สูงเฉยี บพลัน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ผื่น (maculopapular) [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ มีแผลเหมอื นบุหรี่จ้ี (eschar) [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ ปวดเม่ือยตวั [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ สมองอักเสบ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ ปวดกระบอกตา [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปอดบวม [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ตาแดง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ มา้ มโต [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ตาเหลอื ง/ตวั เหลือง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ตับโต [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ไอแหง้ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ตอ่ มน�ำ้ เหลืองโตและเจบ็ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ถา้ มี ระบุตำ�แหนง่ อน่ื ๆ ระบุ 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร 3.1 การตรวจ Immuno Fluorescent Antibody Test (IFA) ตรวจน้ำ�เหลอื งค ู่ [ ] ท�ำ ระบุผล …………………… วันท่สี ่งตรวจ …………………….. [ ] ไม่ท�ำ กรวดน้ำ�เหลืองเด่ียว [ ] ทำ� ระบุผล …………………… วันที่ส่งตรวจ …………………….. [ ] ไมท่ ำ� 3.2 การตรวจ Indirect Immuno Peroxidese Test (IIP) [ ] ท�ำ ระบผุ ล ………………...................................…… วันทส่ี ่งตรวจ …………………….. [ ] ไมท่ ำ� 3.3 การตรวจ Weil Felix to OX-K [ ] ทำ� ระบผุ ล ………………...................................…… วนั ท่ีส่งตรวจ …………………….. [ ] ไม่ทำ� 3.4 การตรวจ PCR [ ] ทำ� ระบผุ ล ………………...................................…… วันทส่ี ่งตรวจ …………………….. [ ] ไม่ทำ� 3.5 อื่นๆ ระบุ …………………………………………………………………………………………………………….. 202

4. การรักษา ยาปฏชิ วี นะทไี่ ดร้ ับ Doxycyclin [ ] ได้รับวนั ทใ่ี ห้การรักษา ………………………… ขนาดยา ..............…….. [ ] ไมไ่ ดร้ บั Tetracyclin [ ] ได้รบั วนั ท่ใี ห้การรักษา ………………………… ขนาดยา ……………….. [ ] ไม่ได้รับ Chloramphenical [ ] ได้รบั วนั ท่ใี หก้ ารรักษา ………………………… ขนาดยา ..……………… [ ] ไมไ่ ด้รับ อ่นื ๆ ………………………………………………………………………………………………………………………… 5. ปจั จัยเส่ยี งตอ่ การเกดิ โรค 5.1 อาชีพ/กิจกรรมในชีวิตประจำ�วันที่ทำ�เป็นประจ�ำ [ ] หาของป่า/ล่าสัตว์ ทำ�มาเป็นระยะเวลา .................... ระบุสถานท่ีทที่ ำ� ................................................ [ ] ท�ำ ป่าไม้ ท�ำ มาเป็นระยะเวลา .................... ระบสุ ถานทที่ ี่ท�ำ ............................................................... [ ] นกั ส�ำ รวจป่า/ธรรมชาติ ท�ำ มาเป็นระยะเวลา ................ ระบสุ ถานทท่ี ที่ �ำ ........................................... [ ] ทหาร/ต�ำ รวจ ตระเวนชายแดน ท�ำ มาเป็นระยะเวลา .......... ระบสุ ถานที่ที่ท�ำ ..................................... [ ] ท�ำ ไร่ ท�ำ มาเป็นระยะเวลา ....................... ระบุสถานทีท่ ่ีท�ำ ................................................................. [ ] ท�ำ สวน ท�ำ มาเปน็ ระยะเวลา .................... ระบสุ ถานที่ท่ีท�ำ ................................................................. [ ] อน่ื ๆ ( ระบุ ) ……………………………………………………………..……………………………………… 5.2 งานอดิเรก [ ] หาของปา่ /ลา่ สตั ว์ ระบุสถานที่ ……………………………………………………………..…………............ [ ] ท่องเทีย่ ว ระบสุ ถานที่ ……………………………………………………………..…………......................... 5.1 บรเิ วณปา่ /ไร/่ สวน ที่ผปู้ ่วยมโี อกาสจะไปรับเชื้อไดน้ น้ั มีหน/ู สัตวฟ์ ันแทะ เชน่ กระแต กระตา่ ย อีแหน็ ชะมด ชกุ ชุมหรือไม่ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี 6. แหลง่ รังโรค 6.1 ในช่วง 21 วัน ก่อนป่วย ผู้ป่วยเคยเดนิ ทางไปทไ่ี หนบา้ ง [ ] เคย ระบ ุ [ ] ไมเ่ คย 1. ระบุ ................................................................................................ วนั ที่ ............................................ 2. ระบุ ................................................................................................ วนั ที่ ............................................ 203

7. การคน้ หาผ้ปู ว่ ยรายอนื่ 7.1 ผทู้ ่อี าศัยร่วมบ้านเดยี วกนั ป่วยเป็นโรคสครับไทฟสั ในช่วง 21 วนั กอ่ นวันเริ่มป่วย ของผู้ปว่ ยรายนี้ [ ] มี ระบ ุ [ ] ไมม่ ี 1. ชื่อ ………………………………………...……………… อายุ ………… วนั เรมิ่ ป่วย …………………… 2. ชอ่ื ………………………………………...……………… อายุ ………… วันเรมิ่ ป่วย …………………… 3. ชื่อ ………………………………………...……………… อายุ ………… วันเริ่มปว่ ย …………………… 7.2 ผูท้ ีอ่ ยู่บา้ นติดกันหรอื อยูล่ ะแวกบ้านเดียวกัน ปว่ ยเปน็ โรคสครบั ไทฟัสในชว่ ง 21 วัน กอ่ นวันเรม่ิ ป่วย ของผูป้ ่วยรายนี้ [ ] มี ระบ ุ [ ] ไม่มี 1. ชอื่ ……………………….…. ทอ่ี ยู่ …………………..…………………... วันเรมิ่ ป่วย ………….………. 2. ชื่อ ……………………….…. ทอ่ี ยู่ …………………..…………………... วันเร่มิ ป่วย ………….………. 3. ชอื่ ……………………….…. ท่อี ยู่ …………………..…………………... วันเริ่มป่วย ………….………. ชอ่ื ผ้สู อบสวน ………………………………………….……………….…….. ตำ�แหนง่ ……………………………………… ท่ที ำ�งาน ………………………..………..……. วันท่ีสอบสวน ………………………… โทรศพั ท์ ………………………… 204

แบบสอบสวนโรคสกุ ใส 1. ขอ้ มูลทว่ั ไป ชื่อ - สกลุ ……………………………………………...…… เลขทบ่ี ตั รประชาชน ................................................... อายุ ............ ปี เพศ 1 ชาย 2 หญงิ อาชีพ ………………… ลกั ษณะงานทท่ี ำ� ......................................... ทอ่ี ยู่ขณะป่วยบา้ นเลขท่ี ........................ หมู่ท่ี …............… ถนน ............……………......................................... ต�ำ บล …………………..................... อำ�เภอ ………………............….. จงั หวดั …………………......................... 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมือง 3 ในเขตเทศบาลต�ำ บล 4 ในเขต อบต. ภมู ลิ ำ�เนา บา้ นเลขที่ ....... หม่ทู ี่ ....... ช่ือหมบู่ า้ น/ชมุ ชน …………...........…. ถนน ……...............................…. ตำ�บล …………………..................... อำ�เภอ ………………............….. จงั หวัด …………………......................... 1 ในเขตเทศบาลนคร 2 ในเขตเทศบาลเมอื ง 3 ในเขตเทศบาลตำ�บล 4 ในเขต อบต. ในกรณีทผี่ ู้ป่วยเปน็ นกั เรียน เรียนอยู่ชัน้ …................ โรงเรียน …................…................…................…............. ต้ังอยูห่ มทู่ ่ี .......... ตำ�บล ............……..…............. อ�ำ เภอ …...............…............. จังหวดั ..............…................ ผใู้ หส้ ัมภาษณ์ปว่ ยหรอื ไม่ 1 ป่วยวนิ ิจฉยั …................…................….............................. 1 ไม่ป่วย วันเร่ิมป่วย …………………….. วันทมี่ าโรงพยาบาล …..…………………. วนั ทีจ่ �ำ หนา่ ย …………………..….... ผลการรักษา 1 ก�ำ ลังรักษา 2 หาย 3 เสยี ชวี ิต 4 ไมส่ มคั รอยู่ 5 ยา้ ยไปโรงพยาบาลอนื่ ระบุ ……………………....................................................................... 2. ข้อมลู การเจบ็ ป่วย สถานท่รี ักษาในปัจจุบัน ......................................................................... H.N. ...................................................... ผปู้ ่วยมอี าการตอ่ ไปนหี้ รอื ไม่ ไข้ * มี ……….. ํC * ไม่มี * ไม่ทราบ ผน่ื * ม ี * ไม่มี ลักษณะของผื่น ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ * ผืน่ แดง (papule) * ตุ่มใส (vesicle) * แผลตกสะเก็ด (granular scab) 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฎบิ ัตกิ าร 1. ตรวจระดับ Neutralizing Antibody Titer ต่อ Varicella Zoster Virus เจาะเลือดครงั้ ที่ 1 วันท่ีเจาะ ............................. ผล titer .......................................................................... เจาะเลือดคร้ังท่ี 2 วนั ทเ่ี จาะ ............................. ผล titer .......................................................................... 2. ELISA TEST เจาะเลือดวนั ท่ี ................................ ผลการตรวจ .................................................................... 3. TZANCK TEST ผลการตรวจพบ Multinucleated giant cell * พบ * ไมพ่ บ 205

4. ประวัติการรกั ษา เม่ือป่วยด้วยโรคสกุ ใสครั้งน้ผี ู้ป่วยเคยไปรักษาจากสถานบริการอนื่ ใดบ้าง * ไป ระบชุ อ่ื สถานบรกิ าร ........................................................................ วันที่ ............................................... * ไมเ่ คยไป ประวัติการรับวคั ซีน DOSE 1 ไดเ้ ม่ือ …….................................................. * ไม่ได ้ * ไมท่ ราบ DOSE 2 ได้เมือ่ …….................................................. * ไม่ได ้ * ไม่ทราบ * ม ี * ไม่มี มีบตั รเสริมสรา้ งภมู ิคุ้มกันโรคหรือไม่ 5. ประวตั ิการสมั ผัสโรค (ประวัติการรับวัคซีนให้ตอบจำ�นวน doses ท้ังหมดท่ีไดร้ บั ) 5.1 ในชว่ ง 17 วันทผี่ ่านมากอ่ นป่วยเคยสัมผสั ใกล้ชิดกับผทู้ ่ีสงสัยว่าจะป่วยดว้ ยโรคหัดสุกใสหรือไม่ * เคย * ไม่เคย 1. ชอื่ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเรม่ิ ปว่ ย ………… ประวตั กิ ารรับวัคซนี ………… 2. ชื่อ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเรม่ิ ป่วย ………… ประวตั ิการรับวัคซีน ………… 5.2 ในช่วง 17 วันท่ผี ่านมาก่อนปว่ ยมีผ้ทู ส่ี งสยั ว่าจะปว่ ยด้วยโรคสกุ ใสที่อย่บู า้ นเดยี วกนั หรอื ไม่ * ม ี * ไมม่ ี 1. ชื่อ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเริ่มป่วย ………… ประวตั กิ ารรับวัคซนี ………… 2. ชื่อ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเริ่มปว่ ย ………… ประวัติการรับวคั ซนี ………… 5.3 ในชว่ ง 17 วนั ทผ่ี า่ นมากอ่ นปว่ ยมผี ทู้ สี่ งสยั วา่ จะปว่ ยดว้ ยโรคสกุ ใสทอี่ ยบู่ า้ นตดิ กนั หรอื ในละแวกบา้ นเดยี วกนั หรอื ไม่ * มี * ไม่มี 1. ชอ่ื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วนั เรม่ิ ป่วย ………… ประวัตกิ ารรับวัคซนี ………… 2. ชอ่ื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเรม่ิ ป่วย ………… ประวตั ิการรบั วคั ซีน ………… 6. มีผ้สู มั ผสั ใกล้ชิดในชว่ ง 5 วนั ทผี่ า่ นมา นับจากวันท่ีผ้ปู ว่ ยรายน้เี รมิ่ มตี ุม่ ใสหรอื ไม่ * ม ี * ไมม่ ี 6.1 ผ้สู ัมผสั รว่ มบา้ น 1. ชอ่ื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วนั เรม่ิ ปว่ ย ………… ประวตั กิ ารรับวัคซีน ………… 2. ช่อื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเรม่ิ ปว่ ย ………… ประวตั ิการรับวัคซนี ………… 6.2 ผู้สัมผสั ใกล้ชดิ ทีโ่ รงเรียน 1. ชอ่ื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วนั เริ่มปว่ ย ………… ประวตั กิ ารรบั วคั ซีน ………… 2. ชื่อ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วนั เริ่มป่วย ………… ประวัติการรบั วคั ซีน ………… 6.3 ผู้สมั ผัสในชมุ ชน 1. ช่อื ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเร่มิ ปว่ ย ………… ประวัติการรับวัคซนี ………… 2. ชื่อ ……………….…. อายุ ……. เพศ ………. วันเรม่ิ ปว่ ย ………… ประวตั กิ ารรับวัคซนี ………… ชื่อผสู้ อบสวน ………………………………………….……… ต�ำ แหนง่ ……………………………………………………… 206

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยโรคอุจจาระร่วงเฉยี บพลนั 1. ขอ้ มูลท่วั ไป ชอื่ - สกลุ ผูป้ ่วย ..............………….......……..…................... เลขท่ีบตั รประชาชน ……………………………....... อายุ ….…. ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง อาชพี ………………………. ลกั ษณะงานทีท่ ำ� …………………….... สถานทท่ี �ำ งาน ……………………………………………………………..................................................................... (กรณเี ด็กอายตุ ำ�่ กว่า 15 ปี ให้กรอกอาชพี ของผปู้ กครอง) ช่ือผู้ปกครอง …….…….……...….............................. เกยี่ วขอ้ งเป็น …....…........ ผู้ปว่ ยเปน็ นกั เรยี นชั้น .....…........... โรงเรยี น ...........…....…...................................... ทีต่ ้งั ของโรงเรยี น ……..…….....………........…….…................... ถนน …………….…….………............................ ต�ำ บล …………………..................... อ�ำ เภอ ………………............….. จังหวดั …………………......................... ทอี่ ยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ …..…..................... หมู่ที่ ........….... ถนน ........…....................................................... ต�ำ บล …………………..................... อ�ำ เภอ ………………............….. จังหวดั …………………......................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. ภูมลิ ำ�เนา บา้ นเลขที่ …..…........................... หมู่ท่ี ........….... ถนน ........…....................................................... ตำ�บล …………………..................... อำ�เภอ ………………............….. จงั หวัด …………………......................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. หากยา้ ยภมู ิล�ำ เนามา ณ ท่ีอยปู่ ัจจุบนั น้ี เปน็ เวลา ………..…. ปี ………… เดอื น วันเร่มิ อาการท้องเสยี …………...…….. เวลา ……… น. วนั ที่มาโรงพยาบาล …………….……. เวลา ……. น. ผลการรกั ษา [ ] กำ�ลังรกั ษา ท่ี …………..………..…... [ ] หาย [ ] เสยี ชวี ติ วันที่ ………..……... [ ] ไม่สมคั รใจอย่ ู [ ] ย้ายไปโรงพยาบาลอ่ืน ระบุ ………………...……..………….…..... 2. อาการและอาการแสดง ปวดทอ้ ง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดศรี ษะ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ คล่นื ไส้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ เหง่อื ออกมาก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ อาเจียน [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ แน่นหน้าอก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ตะคริว [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ ใจสนั่ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ถ่ายอุจจาระเหลว [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ชารอบปาก/เพดาน [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ถ่ายเป็นนำ้� [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ น�ำ้ ลายไหล [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ถ่ายมีมูก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ รสู้ ึกรสฝาด [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ถ่ายมีเลอื ด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อาการช๊อค [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ไข้ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อาการอน่ื ๆ ระบุ ……………………………………....... หนาวสน่ั [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ...................................................................................... 207

3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร : หอ้ งปฏิบัติการทีต่ รวจ ระบุ ………………………………………………………. • ตรวจอจุ จาระอย่างง่ายและรวดเร็ว (screening test) ดว้ ยกล้องจุลทรรศน์ [ ] พบเชอ้ื ระบุ ………..…………................... [ ] ไมพ่ บเช้อื [ ] ไมไ่ ด้ตรวจ • เพาะเช้อื จากอจุ จาระ หรอื rectal swab - ก่อนใหย้ าปฏิชวี นะ [ ] ไมไ่ ด้เพาะเชื้อ [ ] ไม่พบเชอ้ื [ ] เชอื้ ท่เี พาะข้นึ ระบุ ………….…...... [ ] ไวตอ่ ยาปฏชิ ีวนะ …................................................................................... - หลงั ใหย้ าปฏิชวี นะครบแลว้ [ ] ไมไ่ ดเ้ พาะเช้ือ [ ] ไมพ่ บเช้ือ [ ] เช้ือท่เี พาะขึน้ ระบุ ………….…...... [ ] ไวตอ่ ยาปฏชิ ีวนะ …................................................................................... • ผลการตรวจจากอาหาร นำ้� และส่ิงแวดล้อม ชนดิ ตัว อยา่ ง แห ล่ง วนั ท เี่ กบ็ เชอื้ ที่เพาะข้ึน การตอบสนองตอ่ ยาปฏชิ ีวนะ (ระบุ) Tetra Bactrim Ampi Norfox Doxy อนื่ ๆ * เชือ้ …………….. * ไมพ่ บ * เชอ้ื …………….. * ไมพ่ บ * เชื้อ …………….. * ไม่พบ * เชื้อ …………….. * ไม่พบ * เชือ้ …………….. * ไม่พบ 4. การรกั ษา • รบั การตรวจรักษาท่ี ……..……………………...…... วนั ท่ี ……. เดอื น ………….…….… พ.ศ. ……....... [ ] ได้พบแพทย ์ [ ] พบเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ [ ] อน่ื ๆ ระบุ ……………………….……................. • ไดร้ ับการวนิ ิจฉัยเป็นโรค ………………………………………….………...…………………….………...……......... • ยาปฏิชีวนะ …..……………………………..………………..……………….………...…………………….……….... [ ] ได้รับ ระบุ ……..…..…… ขนาด …………..... [ ] ……….…….. คร้ัง ………...….. วนั [ ] ไม่ไดร้ ับยา [ ] ไม่ทราบ • ได้รบั สารละลายนำ�้ ตาลเกลือแร่ (ORS) หรือไม่ [ ] ได้รับ [ ] ไมไ่ ดร้ บั • ไดร้ ับสารนำ้�ทดแทนทางหลอดเลอื ดด�ำ [ ] ไดร้ ับ [ ] ไม่ได้รบั • ไดซ้ ื้อยาฆา่ เชอ้ื (ปฏชิ วี นะ) กนิ เองก่อนไปรับการตรวจรกั ษาหรอื ไม่ [ ] ซอื้ ระบุ …………..…………..…..................... [ ] ไมไ่ ด้ซอื้ 208

5. ปัจจยั เสีย่ งตอ่ การเกิดโรค • ประวตั กิ ารรับประทานอาหารและน�้ำ ชว่ ง 5 วนั กอ่ นเริ่มป่วย มื้อเช้า ม้อื กลางวนั มอื้ เยน็ วนั ที่ ……………………. ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหล่งทซ่ี อ้ื จ�ำ นวนผรู้ ว่ มรบั ประทาน วนั ที่ ……………………. ประเภทอาหาร (ระบุ) แหลง่ ที่ซือ้ จ�ำ นวนผรู้ ่วมรับประทาน วันที่ ……………………. ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหล่งที่ซื้อ จ�ำ นวนผรู้ ่วมรับประทาน วนั ท่ี ……………………. ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหลง่ ทซ่ี ้ือ วนั ท่ี ……………………. ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหลง่ ท่ีซอื้ นำ�้ ดืม่ : ระบแุ หล่งนำ�้ …………………………….. [ ] ไมต่ ม้ [ ] ตม้ [ ] กรอง [ ] ขวดปิดสนทิ น�ำ้ ใช้ : ระบุแหลง่ นำ�้ …………………………….. ส้วม : ที่บา้ นใช้สว้ ม ระบุ ……………………… [ ] ไมม่ สี ว้ มใช้ [ ] มีส้วมแต่ไม่ใช้ • อาหารที่สงสยั เป็นสาเหตขุ องการปว่ ยคร้งั นี้ ระบุ …………………………………………….……………………... วันทีร่ ับประทาน ……………………… เวลา …………… น. ซ้ือจากแหล่ง ระบุ …………………………......... • ผปู้ ระกอบอาหารมอ้ื ท่สี งสัยนัน้ ระบุ ……………….….... สถานท่ีรบั ประทานอาหาร ….………….………........ 209

• จ�ำ นวนผู้รว่ มรับประทานอาหารมอ้ื ทสี่ งสัยว่าเป็นสาเหตุ ……………….….. คน [ ] มอี าการปว่ ยเหมอื นผู้ปว่ ย …………… คน [ ] ไมม่ ีใครมีอาการปว่ ย • ในชว่ ง 5 วัน กอ่ นเริม่ ปว่ ยคร้งั นี้ ผู้ปว่ ยมกี ารเดินทางไปทไ่ี หนบา้ ง [ ] การเดินทาง 1) ไปสถานที่ ……………..…..…..……..….... ต�ำ บล ……….….……..…..….. อำ�เภอ ………....……..…..….. จงั หวดั ……….....…...……..…..…............ วันทก่ี ลับ …………………..…..…..…..…..…..…..…..…..…...... 2) ไปสถานท่ี ……………..…..…..……..….... ต�ำ บล ……….….……..…..….. อ�ำ เภอ ………....……..…..….. จงั หวัด ……….....…...……..…..…..…...... วันทกี่ ลับ …………………..…..…..…..…..…..…..…..…..…...... [ ] ไม่ไดเ้ ดินทาง [ ] จ�ำ ไม่ได้ • ในช่วง 5 วัน ก่อนเรมิ่ ป่วยคร้งั นี้ มผี ูม้ าเยยี่ มเยียนหรอื พักอาศัยท่บี ้านหรือไม่ [ ] มีผมู้ าเย่ียม [ ] มผี ู้มาพกั อาศยั [ ] ไมม่ ี • ผูม้ าเยย่ี ม/พักอาศัย มีใครปว่ ยด้วยอาการทอ้ งเสยี บ้างหรือไม่ [ ] มอี าการทอ้ งเสีย [ ] ไมม่ ีอาการท้องเสยี [ ] ไม่ทราบ 6. การคน้ หาและติดตามผปู้ ว่ ยโรคอจุ จาระร่วง (ในช่วง 5 วนั ก่อนการเร่ิมป่วย จนถงึ 10 วันหลังการปว่ ยของผู้ปว่ ย รายนี้) • การคน้ หาผู้สัมผสั /ผปู้ ่วยรายอนื่ ในครอบครวั โดยการเก็บอจุ จาระเพาะเชอ้ื /rectal swab ความสัมพันธ์ วันทเี่ กบ็ เช้อื ท(รีเ่ ะพ บา)ุะ ขนึ้ ยาปฏชิ ีวนะที่ให ้ อาการป่วย ช่อื -สกลุ กับผ ู้ปว่ ย อจุ จ าระ ชื่อ ยา ขนาด มี ไม่มี ทใ่ี ห ้ (ระบุวนั เร่ิมปว่ ย) * เชื้อ …………...... ….../….../…… * ไมพ่ บ * เชอื้ …………...... * ไมพ่ บ ….../….../…… * เชอ้ื …………...... ….../….../…… * ไม่พบ * เชือ้ …………...... * ไม่พบ ….../….../…… * เชอ้ื …………...... ….../….../…… * ไมพ่ บ 210

• การคน้ หาผู้สัมผสั /ผปู้ ่วยรายอื่นในสถานทเ่ี รยี น/ทำ�งานร่วมกนั และในชมุ ชน ดลบั �ำ ช่ือ-ส กุล ควกาบัมผส ู้ปัมว่พยนั ธ์ วนั ที่เก็บ เชอ้ื ท(ร่ีเะพ บาุ)ะ ข้นึ ยาปฏชิ ีวนะทีใ่ ห ้ อาการปว่ ย อจุ จ าระ ชือ่ ยา ขนาด ม ี ไม่มี ทใ่ี ห้ (ระบวุ ันเร่ิมปว่ ย) 1 ** เชอื้ …………...... ….../….../…… ไม่พบ 2 ** เช้ือ …………...... ….../….../…… ไมพ่ บ 3 ** เช้ือ …………...... ….../….../…… ไมพ่ บ 4 ** เชอ้ื …………...... ….../….../…… ไม่พบ 5 ** เชือ้ …………...... ….../….../…… ไม่พบ ผสู้ อบสวน ……………………………………..…………………. หน่วยงาน …………………………………….…………... โทร. …………………………….………………….……………... 211

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคแอนแทรกซ์ 1. ข้อมลู ทวั่ ไป ชอ่ื - สกุล ………………………………………….......………………………………….......…………………………… เลขท่ีบัตรประชาชน …………………………….................. เบอร์โทรศพั ท์ที่ตดิ ตอ่ ได้ ………………..………......... อายุ ………….. ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อาชีพ …………………………………… ศาสนา ……………....... ที่อยูข่ ณะป่วย บา้ นเลขที่ …….……… หมทู่ ี่ …… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชุมชน ……………..………………...................... ซอย ................................ ถนน ............................................................... ต�ำ บล ................................................ อ�ำ เภอ ................................................................ จังหวัด ..................................................................................... [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. ชอื่ - สกลุ ผปู้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายตุ �ำ่ กวา่ 15 ปี …………………………………………………………………… วันเรม่ิ ป่วย …………………….. วนั ท่มี าโรงพยาบาล ……………………….. วันทีจ่ �ำ หนา่ ย ………………….…… การรกั ษา [ ] ผูป้ ่วยนอก [ ] ผ้ปู ่วยใน ผลการรักษา [ ] กำ�ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] ส่งต่อ ระบุ ……………………………………. 2. อาการและอาการแสดง 2.1 ผิวหนงั เรม่ิ มอี าการ วนั ท่ี …………………………..…….. เวลา ………………………………….................... ต่มุ หนอง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ แผลสดี ำ� [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ (black eschar) ตอ่ มน้ำ�เหลอื งบวม [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ อ่ืนๆ (ระบ)ุ ................................................................ ตำ�แหนง่ ที่บวม .......................... ..................................................................................... 2.2 ก. ระบบทางเดินอาหาร (intestinal anthrax) เริม่ มีอาการ วันท่ี ……………….......... เวลา …………….. ไข้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดท้อง [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ คล่นื ไส ้ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ อาเจยี น [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ท้องเสีย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ น้ำ�ในช่องท้อง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ทอ้ งอืด [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อืน่ ๆ (ระบุ) ................................................................ ถา่ ยเปน็ เลือด [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ..................................................................................... 2.2 ข. ช่องปากและคอหอย (Oro - pharynx) เรม่ิ มอี าการ วนั ที่ ………………..………… เวลา …………..... คอบวม [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ กลนื ลำ�บาก [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ เสยี งแหบ/พดู ไมช่ ดั [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ หายใจล�ำ บาก [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อื่นๆ (ระบ)ุ …………………………………………………………………………………………………………………... 212

2.3 ทางเดินหายใจ (pulmonary anthrax) ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ไอแหง้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ หายใจล�ำ บาก [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ เจ็บหนา้ อก [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ 3.1 ย้อมสแี กรม [ ] ท�ำ ส่งิ สง่ ตรวจ ………….. วันสง่ ตรวจ …………. ผล ……….….. [ ] ไมท่ �ำ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ …………………………………………………………………… 3.2 เพาะเช้อื แบคทเี รีย [ ] ทำ� ส่ิงสง่ ตรวจ ………….. วันสง่ ตรวจ …………. ผล ……….….. [ ] ไม่ท�ำ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ …………………………………………………………………… 3.3 PCR [ ] ท�ำ สงิ่ ส่งตรวจ ………….. วนั ส่งตรวจ …………. ผล ……….….. [ ] ไม่ท�ำ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ …………………………………………………………………… 3.4 อืน่ ๆ [ ] ท�ำ สิง่ สง่ ตรวจ ………….. วนั ส่งตรวจ …………. ผล ……….….. [ ] ไม่ทำ� หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ …………………………………………………………………… 4. การรักษา [ ] ซื้อยากนิ เอง ช่อื ยา …………………………………….......….. [ ] รักษาดว้ ยยาสมนุ ไพร [ ] ไปรบั การตรวจรักษาที่ ………………………………….. วนั ที่ …….. เดอื น …….….....…...... ปี ………….… ยาปฏชิ ีวนะทีใ่ ช้ ………………………………………………. เริ่มวันท่ี ……………………………………................. 5. ประวตั ิการสัมผสั โรค 5.1 ในระยะ 7 วัน ก่อนมอี าการสัมผสั ซาก เนือ้ หรอื ผลิตภณั ฑข์ องสัตวท์ ส่ี งสยั ว่าตายดว้ ยโรคแอนแทรกซ์ [ ] มี ระบุ [ ] ไมม่ ี [ ] ช�ำ แหละซากสัตว์ ระบชุ นดิ สัตว์ ……………. วนั ท่ี ……… เดือน ………… ปี ….…. เวลา ……….... สถานที่ชำ�แหละ ……………………………………………………………………………………………………… ชอื่ และทอ่ี ยเู่ จา้ ของสตั ว์ ……………………………………………………………………………………………… [ ] เปน็ สตั ว์ในท้องที ่ [ ] นำ�มาจาก ……………………............................................................... [ ] ทำ�งานในโรงงานผลติ ขนสตั วห์ รือกระดูกปน่ [ ] ท�ำ งานในหอ้ งปฏบิ ตั ิการ [ ] หน่ั เนอ้ื ประกอบอาหาร ระบชุ นดิ สตั ว์ ……….…….. วนั ที่ …… เดอื น ….....…… ปี …..…. เวลา ……… [ ] รับประทาน ระบุชนดิ สัตว์ ………...…..........….. วันท่ี …… เดือน ….....…… ปี ……... เวลา ……… ระบุวิธีประกอบอาหาร ………………….............................................................................. 213

6. การค้นหาผสู้ ัมผัสโรค 6.1 ผู้ที่ช�ำ แหละซากสตั ว์คนที่ 1 ช่ือ ……………………………………… ทอี่ ยู่ ………………………………….... บคุ คลทไี่ ด้รบั แจก/ซือ้ เน้อื สัตว์ตัวเดียวกัน ชื่อ ……………………………………………... ทอ่ี ยู่ ……………………………………………………………… ชอื่ ……………………………………………... ทอี่ ยู่ ……………………………………………………………… ชอ่ื ……………………………………………... ทอ่ี ยู่ ……………………………………………………………… 6.2 ผทู้ ี่ชำ�แหละซากสตั ว์คนที่ 2 ชือ่ ……………………………………… ทีอ่ ยู่ ………………………………….... บคุ คลท่ีไดร้ บั แจก/ซอื้ เนอื้ สัตว์ตวั เดยี วกัน ชื่อ ……………………………………………... ทีอ่ ยู่ ……………………………………………………………… ชื่อ ……………………………………………... ทอี่ ยู่ ……………………………………………………………… ช่อื ……………………………………………... ทีอ่ ยู่ ……………………………………………………………… 6.3 ผู้ทชี่ �ำ แหละซากสตั ว์คนที่ 3 ชอ่ื ……………………………………… ทอ่ี ยู่ ………………………………….... บุคคลทไี่ ด้รับแจก/ซ้ือเนอ้ื สตั วต์ ัวเดียวกัน ชอ่ื ……………………………………………... ทอ่ี ยู่ ……………………………………………………………… ชอ่ื ……………………………………………... ทีอ่ ยู่ ……………………………………………………………… ชื่อ ……………………………………………... ทอ่ี ยู่ ……………………………………………………………… ชื่อ - สกลุ ผสู้ อบสวนโรค ………………………………….………………….. ต�ำ แหน่ง …………………………………… ท่ีทำ�งาน ………………………………….........….. โทรศัพท์ …………………………… วนั ทส่ี อบสวน …………….…… หมายเหตุ : ระยะฟักตัวของโรค (Incubation period) 1 - 7 วนั 214

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคอหิวาตกโรค 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ชอื่ ...................................... สกลุ ...................................... เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อายุ …….. ปี ……. เดอื น ทอ่ี ยู่ .......................................... อาชพี ............................ สถานทท่ี ำ�งาน/ สถานศกึ ษา ................................... 2. การเจบ็ ปว่ ย วันเร่มิ ปว่ ย ……………………... วันรบั รกั ษา …………..………….. สถานทร่ี กั ษา ……………………………....... ประเภทผู้ปว่ ย [ ] ผู้ป่วยนอก [ ] ผปู้ ่วยใน [ ] ผ้ปู ว่ ยค้นหาได้เพ่ิมเตมิ ในชมุ ชน อาการและอาการแสดง ปวดทอ้ ง [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ คล่นื ไส ้ [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ถา่ ยเหลว [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อาเจียน [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ถา่ ยเปน็ น้ำ� [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ขาดน�ำ้ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ถ่ายมีมูก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ช็อค [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ถ่ายมีเลอื ด [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ หนาวส่ัน [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ไข ้ [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ อื่นๆ ระบุ การรักษา ไดร้ ับยาปฏิชวี นะ ระบุ .............................................. วันท่ี ................................. ถึงวันที่ ................................. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ (Rectal swab culture) - กอ่ นได้รับยาปฏิชวี นะ [ ] พบเชอ้ื ระบุ ................................. [ ] ไมพ่ บเชอื้ [ ] ไม่ได้ตรวจ - หลงั ได้รบั ยาปฏิชวี นะครบ [ ] พบเชอ้ื ระบุ ................................. [ ] ไมพ่ บเช้ือ [ ] ไมไ่ ดต้ รวจ - ผลการทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาปฏชิ วี นะ Tetracycline [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist Co-trimoxazole (Bactrim) [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist Ampicillin [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist Norfloxacin [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist Doxycycline [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist อนื่ ๆ …………………………………............................ [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist 215

3. ปัจจยั เส่ยี งต่อการเกดิ โรค (ในชว่ ง 5 วัน ก่อนวนั เริ่มปว่ ย) การเดนิ ทางออกนอกพน้ื ท่ี [ ] มี ระบุสถานที่ ………………………………………………… วันที่ ……………………..…… [ ] ไมม่ ี การรับประทานอาหาร มอ้ื เช้า มื้อกลางวนั มอ้ื เย็น อาหารม้อื รอง วันที่ …………………….. ประเภทอาหาร แหลงทม่ี าของอาหาร ผทู้ ี่รบั ประทานร่วม วันที่ …………………….. ประเภทอาหาร แหลงที่มาของอาหาร ผู้ทร่ี บั ประทานร่วม วันที่ …………………….. ประเภทอาหาร แหลงทม่ี าของอาหาร ผูท้ ร่ี ับประทานร่วม วันที่ …………………….. ประเภทอาหาร แหลงทมี่ าของอาหาร ผูท้ ร่ี ับประทานร่วม วนั ท่ี …………………….. ประเภทอาหาร แหลงทีม่ าของอาหาร ผู้ที่รบั ประทานรว่ ม 4. ผู้สัมผสั รว่ มบา้ นและผสู้ มั ผสั อ่ืนๆ ในชมุ ชน ผล ลำ�ดบั ช่อื - สกุล วนั เร่ิมปว่ ย (ถ้ามอี าการ) วันทีเ่ ก็บ RSC ผู้สอบสวน …………………………………….. หนว่ ยงาน ………………………………. โทร. ……………………………. 216

แบบสรุปข้อมลู ผู้ป่วยเฉพาะรายอาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภมู ิคมุ้ กันโรค (AEFI1) 1. ขอ้ มูลเกย่ี วกับผปู้ ว่ ย เลขทผ่ี ปู้ ว่ ย * HN * AN อายขุ ณะปว่ ย เพศ ประเภทผู้ป่วย เคยมปี ระวตั กิ ารแพ้วัคซีน/ยา ชื่อ/นามสกลุ ปี ........... * ชาย * ผปู้ ่วยใน * ไม่มี * มี เดอื น ........... * หญงิ * ผ้ปู ่วยนอก (ระบุ) ................................................. วนั ........... ทีอ่ ยขู่ ณะเรมิ่ ปว่ ย ว/ด/ป เกิด ............/……………./…......... เคยมีประวัตกิ ารใช้ยา หมทู่ ี่ ตำ�บล เช้อื ชาติ * ไทย * อืน่ ๆ ระบุ) ……… * ไม่มี * มี อ�ำ เภอ จงั หวดั (ระบุ) ................................................. โรคประจ�ำ ตวั * ไมม่ ี * มี (ระบุ) ………………………………………….….. อาการหลงั ไดร้ ับวคั ซนี คร้ังท่แี ลว้ การเจ็บปว่ ยในอดตี * ไมม่ ี * มี (ระบ)ุ ………………………………………….….. * ไม่มี * มี (ระบ)ุ ………….... ช่ือผู้ปกครอง (กรณีผ้ปู ว่ ยอายตุ �ำ่ กวา่ 15 ป)ี : 2. ข้อมลู เกีย่ วกบั วคั ซนี ขนาดและวธิ ใี ห ้ เคขรม็ งั้ ทที่/ี่ ว/ด/ป ช่อื ผผู้ ลติ /ผจู้ ำ�หนา่ ย/ สถานที่รับวคั ซีน ชอื่ วคั ซนี ปรมิ าณ วธิ ีใ ห ้ ต�ำ แหน ง่ ท่ีฉดี และ เวลา เลขทผ่ี ลติ / ทีไ่ ด้รับวัคซนี วนั หมดอายุ 3. ขอ้ มูลเกยี่ วกบั อาการไมพ่ ึงประสงค/์ การวินิจฉยั ว/ด/ป และเวลาทเี่ ริ่มเกิดอาการ: ว/ด/ป ที่รบั รกั ษา: วันที่จำ�หน่าย: การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ อาการและการตรวจพบ (ระบุ signs and symptoms และรายละเอียดอนื่ ๆ ของผู้ปว่ ย) 217

กรณผี ู้ป่วย AEFI ทีต่ ้องรายงาน ระบุความร้ายแรงของอาการ (Seriousness) * 1. การเสียชวี ิตโดยไม่ทราบสาเหตุ * 5. อาการไข้สูงปวดบวมแดงร้อน * ไมร่ า้ ยแรง (Non-serious) ท่ชี ัดเจน บรเิ วณทีฉ่ ดี นานเกิน 3 วนั * รา้ ยแรง (Serious) * 2. กลมุ่ อาการทางระบบประสาท * 6. อาการอนื่ ๆ ที่สงสยั วา่ อาจ 1. เสยี ชวี ิต (ระบุ ว/ด/ป) ................ ทุกชนดิ เก่ียวข้องกับ (Neurological 2. รนุ แรงมากจนอาจเสยี ชวี ติ syndrome) การสรา้ งเสรมิ ภมู ิ 3. รบั ไว้รักษาในโรงพยาบาล คุ้มกันโรค 4. พิการ * 3. อาการแพ้รุนแรง เช่น * 6.1 รับไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลหรือ anaphylaxis อาการแพร้ นุ แรงอ่นื ๆ * 4. อาการตดิ เช้อื ในกระแสโลหิต * 6.2 ผปู้ ว่ ยเป็นกล่มุ (Cluster) * 6.3 อาการไม่รุนแรงอ่นื ๆ การวินจิ ฉยั ของแพทย ์ สรปุ สาเหต ุ * การบรหิ ารจดั การวคั ซีน * วัคซีน * กลัวการฉีด * โดยบงั เอญิ * ไมท่ ราบ สภาพผู้ป่วย : * หาย * ตาย * ยังรักษาอยู ่ * มภี าวะแทรกซ้อน หรือ พิการ 4. ข้อมลู เกยี่ วกบั ผรู้ ายงาน 5. ข้อมูลเก่ียวกับสถานพยาบาล แผนกทพ่ี บผ้ปู ่วย ……………………………………………………………………….. หรอื แหลง่ ทร่ี ายงาน ผวู้ นิ ิจฉยั * แพทย ์ * เภสัชกร * พยาบาล ว/ด/ป ท่ีบันทกึ รายงาน ........................... * อน่ื ๆ (ระบ)ุ …………………….….............................................. ชอื่ สถานพยาบาล/แหล่งทรี่ ายงาน ……... ชือ่ ผู้บนั ทึกรายงาน …………………………………………………………….……….. ................................................................... เป็น * แพทย์ * เภสชั กร * พยาบาล จงั หวดั ...................................................... * อน่ื ๆ (ระบุ) …………………….….............................................. 6. ข้อมูลเกี่ยวกับวันรบั รายงาน วันที่รบั รายงานของ สสอ. วนั ทรี่ บั รายงานของ สสจ. วันทรี่ บั รายงานของส�ำ นักระบาดวิทยา ………………….…. (*****) ………………….…. (*****) ………………….…. (*****) ส่งแบบ AEFI 1 ทห่ี มายเลขโทรสาร 02-5901784 และ [email protected] ภายใน 48 ชว่ั โมงนับจากพบผ้ปู ่วย กรณรี า้ ยแรงแจง้ ใหส้ �ำ นกั ระบาดวทิ ยาทราบภายใน 24 ชวั่ โมง นบั จากพบผปู้ ว่ ย ทห่ี มายเลขโทรศพั ท์ 02-5901795, 02-5901876, 02-5901779 218

แบบสอบสวนอาการภายหลงั ได้รบั การสรา้ งเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค (AEFI 2) 1. ขอ้ มลู ท่วั ไปของผู้ปว่ ย 1.1 ช่ือ - สกลุ ............................................................................. 1.2 เพศ * 1. ชาย * 2. หญิง 1.3 อายุ .......... ปี .................... เดือน .......... วัน 1.4 ทอ่ี ย่ขู ณะปว่ ยบ้านเลขที่ .......... หมูท่ ่ี .......... ชื่อบา้ น .............................. ถนน ........................................ ต�ำ บล .............................. อำ�เภอ .............................. จังหวัด .................... โทรศัพท์ .............................. 1.5 กรณีทีเ่ ปน็ นกั เรียนโรงเรียน ......................................... หมู่ที่ .......... ต�ำ บล ................................................ อ�ำ เภอ .................................................. จังหวัด .................................................. เรยี นอยชู่ ั้น .................... 1.6 ชอ่ื ผูป้ กครอง ............................................................................... อาชีพ ..................................................... 2. ข้อมลู การเจ็บปว่ ย 2.1 วันเรม่ิ ป่วย .............................................. เวลา ....................... วันรับรักษา .............................................. 2.2 * ผูป้ ่วยใน * ผ้ปู ่วยนอกสถานทร่ี ักษา ....................................................................................... HN ....................................... AN ....................................... แพทยผ์ รู้ กั ษา ................................................. 2.3 อธบิ ายอาการหลังไดร้ บั วัคซีนครง้ั น้ี ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ การวินิจฉัยของแพทย์ .................................................................................................................................... 2.4 ประวตั ิการแพ้ของผ้ปู ว่ ย (เชน่ อาหาร ยา หรอื อ่ืนๆ) * 1. มี * 2. ไม่ม ี * 3. ไม่ทราบ (ถ้ามี) ระบุ .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 2.5 ประวัตกิ ารปว่ ยในอดตี หรอื การปว่ ยก่อนทจ่ี ะมารบั วคั ซนี คร้งั นี้ (เช่น โรคประจำ�ตัว หรือการตดิ เชือ้ * 1. ม ี * 2. ไมม่ ี * 3. ไม่ทราบ หรือโรคทางระบบประสาท เป็นตน้ ) (ถ้ามี) ระบุ .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 219

2.6 ประวัตกิ ารไดร้ ับวัคซนี ครง้ั น้ี ช่อื วัค ซีน ป รมิ าณ วิธ กี า รให้ ตำ�แ ห นง่ คเขรั้ง็ม ทที่/ ่ี ว/ด/ป และ ผูผ้ ลิต/ ชอ่ื สถานบริการ เวลาท่ี ทใ่ี ห้วัคซีน วนั หมดอาย/ุ ไดร้ บั วคั ซนี Lot no. 2.7 ประวัตกิ ารไดร้ ับวคั ซีนคร้งั กอ่ นๆและอาการปว่ ยหลงั จากไดร้ บั วัคซีนคร้ังกอ่ นๆ * 1. มอี าการ * 2. ไม่มีอาการ (ถา้ มี) ระบุอาการและเกิดหลังวัคซนี ชนดิ ใด ชื่อวคั ซนี ชือ่ สถานบรกิ ารท่ใี ห้วัคซนี อาการ 2.8 ประวตั กิ ารใชย้ า * 1. มี * 2. ไมม่ ี * 3. ไมท่ ราบ (ถ้าม)ี ระบรุ ายละเอยี ดในตาราง ชอ่ื ยา ปรมิ าณ วธิ ีการให้ วนั ทเี่ ริ่มตน้ ใช ้ วันท่ีหยดุ ใช้ เหตุผลการใช้ยา อาการขา้ งเคียง 220

2.9 ผลการตรวจสิง่ ส่งตรวจของผู้ปว่ ยทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร * 1. ม ี * 2. ไม่มี ผลการตรวจ (ถ้ามี) ระบรุ ายละเอียดในตาราง สิ่งสง่ ตรวจ วนั ทีส่ ง่ ตรวจ สถานที่ตรวจ 2.10 มีการสง่ วัคซีนตรวจทางห้องปฏบิ ัติการหรือไม ่ * 1. ม ี * 2. ไมม่ ี สถานที่ตรวจ (ถ้ามี) ระบุรายละเอยี ดในตาราง วคั ซีน/lot no. วนั ที่สง่ ตรวจ 2.11 สภาพของผู้ป่วย * ตาย วันที่ ...................................... สาเหตขุ องการตาย ....................................................................... * หาย * ยังรกั ษาอยู่ * พิการ (ระบ)ุ ........................................................................................................................................... * กรณเี ปน็ ผปู้ ว่ ยใน วันท่จี �ำ หน่าย ............................................................................................................. 3. การสอบสวนภายในชุมชน 3.1 นิยามผปู้ ่วย .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 3.2 การดำ�เนนิ การสอบสวนภายในชมุ ชน * 1. ม ี * 2. ไมม่ ี (ถา้ ม)ี : จำ�นวนผ้ปู ่วยทไ่ี ดร้ ับวคั ซีนชนิดเดียวกันและในครัง้ เดียวกันกับผปู้ ว่ ย ............................................................ จำ�นวนผู้ปว่ ยในกลุ่มเดก็ ท่ไี ด้รบั วัคซีนชนิดเดียวกนั ในอ�ำ เภอเดียวกันกบั ผูป้ ว่ ย ............................................. จ�ำ นวนผู้ป่วยในกลุ่มเด็กทไ่ี มไ่ ดร้ บั วัคซนี ท่มี ีอาการปว่ ยคล้ายผปู้ ว่ ยและอยู่ในอ�ำ เภอเดยี วกันกบั ผูป้ ่วย ........ 221

ระบุรายละเอียดของอาการป่วยในเดก็ อน่ื ๆ .................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 4. การสอบสวนสถานบรกิ ารสาธารณสุข 4.1 มกี ารสอบสวนในสถานบริการสาธารณสขุ หรอื ไม ่ * 1. มี * 2. ไมม่ ี (ถา้ ม)ี : ชนิดของกระบอกฉีดยาท่ใี ช้ * 1. น�ำ กลับมาใช ้ * 2. ใชค้ ร้งั เดียวท้ิง * 3. กระบอกฉดี ยาชนดิ AD * 4. อน่ื ๆ ................................................................................................... ถ้าใช้ครง้ั เดยี วทง้ิ ระบกุ ารประเมนิ กระบวนการท�ำ ปราศจากเชื้อ * 1. น่าพอใจ * 2. ไมน่ ่าพอใจ * 3. ไมไ่ ด้สงั เกต ถา้ ไม่นา่ พอใจ (ระบเุ หตผุ ล) .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ เทคนิคการฉีดวัคซีน * 1.น่าพอใจ * 2. ไม่น่าพอใจ * 3. ไมไ่ ด้สงั เกต ถา้ ไม่นา่ พอใจ (ระบุเหตผุ ล) .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ระบบลกู โซ่ความเย็นจากตู้เย็นไปยงั สถานทใี่ หว้ คั ซีน * 1. นา่ พอใจ * 2. ไม่นา่ พอใจ * 3. ไมไ่ ด้สงั เกต ถ้าไมน่ ่าพอใจ (ระบุเหตผุ ล) .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 4.3 มกี ารซักประวตั กิ ารแพข้ องเดก็ กอ่ นท่ไี ดร้ ับวัคซนี * 1. มี * 2. ไม่มี * 3. ไมท่ ราบ 4.4 จ�ำ นวนเด็กทีไ่ ด้รับวัคซีน วคั ซีน จำ�นวนเดก็ ที่ได้รบั วัคซนี จากขวดเดยี วกนั จ�ำ นวนเดก็ ทไี่ ด้รับวัคซีน lot no. เดียวกนั จากสถานบริการสาธารณสุขแห่งนี้ จ�ำ นวนเด็กท่ีได้รับวคั ซนี lot no. เดยี วกัน จากสถานบรกิ ารสาธารณสขุ แห่งอื่นในอ�ำ เภอน ี้ 222

4.5 ในระยะเวลา 30 วนั ที่ผ่านมา มกี ารรายงานผูป้ ่วย AEFI จากสถานบริการสาธารณสุขแห่งน้ี หรือจาก อำ�เภอนหี้ รือไม่ * 1. มี * 2. ไมม่ ี (ถา้ มี) ระบุจำ�นวนผปู้ ว่ ย และรายละเอยี ดของอาการ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 4.6 บนั ทึกรายละเอียดเพิ่มเติม ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 5. การประเมนิ ความเป็นสาเหตุ 5.1 ทีมสอบสวนสรปุ สาเหตขุ องอาการภายหลงั ไดร้ ับการสรา้ งเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค (ถ้าคดิ ว่ามีมากกว่า 1 สาเหตุ ให้เรยี งลำ�ดับสาเหตทุ ี่นา่ จะเป็นจากมากไปหานอ้ ย) เกิดขึน้ จากการบรหิ ารจัดการวัคซีน เกิดขน้ึ จากปฏกิ ริ ยิ าของวคั ซนี เกดิ ขึ้นโดยบังเอญิ ไมท่ ราบ * การฉดี วคั ซีนที่ไม่สะอาด * ปญั หาด้านคณุ ภาพของ * เป็นอาการเดียวกันกับ วัคซีน กลมุ่ ท่ีไมไ่ ด้รบั วัคซีน * การเตรยี มวัคซนี ผดิ วธิ ี * เป็นปฏกิ ิริยาของวัคซีน * อ่ืนๆ : ทีเ่ กดิ ขนึ้ ได้ * เทคนคิ การฉดี วคั ซีน * อื่นๆ : * การเกบ็ หรอื การขนสง่ วคั ซีน * อ่ืนๆ : 5.2 ความมน่ั ใจเกยี่ วกบั ผลสรปุ สาเหตหุ ลกั ของอาการภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค (สาเหตอุ นั ดบั แรก) * 1. ใช่แนน่ อน (Very likely - Certain) * 2. นา่ จะใช่ (Probable) * 3. อาจจะใช่ (Possible) 5.3 เหตผุ ลของการสรปุ สาเหตคุ ร้ังนี้ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 223

6. การดำ�เนนิ งานเพ่อื ควบคมุ และปอ้ งกนั ปัญหาการเกดิ AEFI 6.1 มกี ารดำ�เนนิ การเพื่อแก้ไขปญั หาให้ถูกต้องหรือไม ่ * 1. มี * 2. ไม่มี (ถ้าม)ี ระบุ .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 6.2 มีการเสนอแนะการดำ�เนนิ งานตอ่ ไปหรือไม ่ * 1. มี * 2. ไม่มี (ถา้ ม)ี ระบุ .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ รายละเอียดผ้สู อบสวน ระดบั ของหนว่ ยงานทสี่ อบสวน * 1. ระดบั ประเทศ * 2. ระดับจังหวัด * 3. ระดับอ�ำ เภอ * 4. สถานบริการสาธารณสุข ชือ่ ผูส้ อบสวน ............................................................................... หน่วยงาน ....................................................... ชือ่ ผู้สอบสวน ............................................................................... หนว่ ยงาน ....................................................... ชอ่ื ผสู้ อบสวน ............................................................................... หน่วยงาน ....................................................... วนั ทสี่ อบสวน ............................................................................... วนั ที่สอบสวนส้นิ สดุ ....................................... 224

แบบฟอรม์ รายงานโรคโปลิโอ/โรคอัมพาตกล้ามเน้ืออ่อนปวกเปยี เฉยี บพลนั (AFP) รายงานผปู้ ่วย AFP ประจำ�สปั ดาห์ท่ี ................ (วนั อาทิตยท์ ่ี ........ เดอื น ........................ พ.ศ. ............. ถึงวนั เสารท์ ่ี ........ เดอื น ........................ พ.ศ. .............) โรงพยาบาล ........................................................................ จงั หวัด ................................................................................ * ก. ผู้ป่วย AFP ในรอบสปั ดาห์นี้ ดังรายช่อื ต่อไปนี้ 1. 2. 3. 4. * ข. ไม่มีผูป้ ่วย AFP ชอ่ื ผรู้ ายงาน ...................................................................... (..................................................................) วันท่ี ..................................................... 225

แบบฟอรม์ AFP3/40 แบบสอบสวนผูป้ ว่ ยโรคโปลโิ อ/โรคอัมพาตกลา้ มเน้อื อ่อนปวกเปียเฉียบพลัน 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ชอื่ ผปู้ ว่ ย ................................... เพศ ......... วนั /เดอื น/ปเี กดิ ..................... อายขุ ณะเรมิ่ ปว่ ย ...... ปี ....... เดอื น ทอ่ี ยู่ขณะเริ่มป่วย บ้านเลขท่ี .......... ช่ือหมูบ่ ้าน .............................. หม่ทู ่ี ....... ถนน ....................................... ต�ำ บล ......................................... อ�ำ เภอ ............................................... จังหวัด ................................................ ท่อี ยู่ปัจจุบัน บา้ นเลขที่ .................. ชอ่ื หมบู่ า้ น .............................. หมทู่ ี่ ....... ถนน ....................................... ตำ�บล ......................................... อ�ำ เภอ ............................................... จงั หวัด ................................................ ชือ่ บิดา ......................................................................... ชื่อมารดา ....................................................................... ชอ่ื ผูป้ กครอง (กรณีท่ีเดก็ ไมไ่ ดอ้ าศัยอยูก่ ับบิดามารดา) ........................................................................................ อาชพี ของบิดา/อาชพี ของมารดา ........................................................................................................................... ในกรณีทผี่ ปู้ ่วยเปน็ นักเรยี น เรยี นอยูช่ ้ัน .............. โรงเรียน .................................................. ตงั้ อยหู่ มทู่ ี่ .......... ต�ำ บล .............................................. อำ�เภอ ............................................. จงั หวัด ............................................. ผสู้ อบสวนได้รับแจ้งว่ามีผปู้ ่วย AFP วนั ที่ .............................................................................................................. วนั ทสี่ อบสวน ......................................................................................................................................................... 2. ประวัติการรกั ษา เมอ่ื มอี าการกลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรงคร้ังน้ีผูป้ ่วยเคยไปรักษาจากสถานบรกิ ารอนื่ ใดบ้าง * ไมเ่ คยไป * ไป ระบชุ ือ่ สถานบรกิ าร 1. .......................................................................................... วนั ที่ .......................................................... 2. .......................................................................................... วันที่ .......................................................... 3. .......................................................................................... วันท่ี .......................................................... 4. .......................................................................................... วนั ที่ .......................................................... 5. .......................................................................................... วันท่ี .......................................................... 226

5. การเก็บตวั อย่างอุจจาระสง่ ตรวจ 5.1 การเก็บตัวอย่างอุจจาระของผปู้ ว่ ย * เกบ็ คร้ังท่ี 1 เม่ือวนั ท่ี ............................................................................................................................. * เกบ็ คร้ังท่ี 2 เม่อื วนั ที่ ............................................................................................................................. * ไม่ได้เก็บ เนอ่ื งจาก ................................................................................................................................ 5.2 การเกบ็ อจุ จาระผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ กบั ผปู้ ว่ ย AFP (เกบ็ อจุ จาระผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ ในกรณที ี่ เกบ็ อจุ จาระผปู้ ว่ ย AFP ไม่ได้ เน่อื งจากผู้ป่วยเสียชวี ิต หรือตดิ ตามไม่พบ โดยเก็บตวั อยา่ งผู้สัมผัสใกลช้ ดิ อายไุ ม่เกิน 15 ปี และไม่เคยได้รับ วัคซนี โปลิโอ ในชว่ ง 30 วัน กอ่ นเก็บตวั อย่างตรวจ เก็บอจุ จาระผู้สมั ผัสจ�ำ นวน 5 รายๆ ละ 1 ตวั อยา่ ง) วอนัจุ ทจ า่เี กร็บะ ได้รับ OPV อย่บู ้านเดียวกันกบั ล�ำ ดับ ชอ่ื - สกุล เพศ อายุ คร้ังสดุ ทา้ ย ผูป้ ว่ ยหรอื ไม่ เม่ือวนั ที่ * ใช ่ * ไม่ใช่ 1. ............................................................................................................... * ใช ่ * ไม่ใช่ * ใช ่ * ไมใ่ ช่ 2. ............................................................................................................... * ใช่ * ไมใ่ ช่ * ใช่ * ไมใ่ ช่ 3. ............................................................................................................... 4. ............................................................................................................... 5. ............................................................................................................... 6. การคน้ หาผู้ปว่ ย AFP รายอืน่ ในระยะ 3 เดือนท่ีผ่านมา มีผู้ปว่ ยอาการกล้ามเน้ืออ่อนแรงในชมุ ชนเดยี วกบั ผ้ปู ว่ ยหรอื ไม่ * ไม่มี * มี ระบุ ช่อื ...................................................................................................................................................... ทอ่ี ยบู่ ้านเลขที่ ................. ชือ่ หมบู่ ้าน .................................... หมูท่ ่ี ........ ถนน ............................................... ตำ�บล .................................................. อำ�เภอ .......................................... จังหวดั ............................................ หมายเหตุ : เจา้ หนา้ ทรี่ ะบาดวทิ ยา ควรตรวจสอบคน้ หาผปู้ ว่ ย AFP รายอนื่ ในชมุ ชน ซง่ึ อาจจะยงั ไมไ่ ดเ้ ขา้ รบั การรกั ษา ในโรงพยาบาล หรอื ยังไม่ได้รายงาน และด�ำ เนินการรายงานมาตามขอ้ 6 น้ี 227

7. ประวัติการไดร้ บั วัคซีนของผ้ปู ว่ ย 7.1 การได้วคั ซีนข้นั พ้นื ฐานตามกำ�หนดปกติ ชนดิ ว ัคซนี ไม่ได ้รับ ไม่ท ราบ วัน/เดอื น/ปี ทไ่ี ด้รับวคั ซนี คร้ังท่ี 1 คร้ังที่ 2 ครง้ั ที่ 3 คร้ังที่ 4 ครง้ั ที่ 5 วัณโรค BCG) ตับอกั เสบบี (HB) คอตีบ ไอกรน บาดทะยกั (DTP) โปลิโอ (OPV) หดั (M) ไขส้ มองอกั เสบเจอี (JE) อืน่ ๆ ระบุ .................................... แหลง่ ข้อมลู การรบั วัคซีน โปรดระบุ * ทะเบียนการได้รับวัคซนี ในเดก็ ทีส่ ถานบรกิ าร * สมุดบนั ทึกสุขภาพเดก็ * คำ�บอกเล่าจากพอ่ แม/่ ผู้ปกครอง 7.2 การได้รับวัคซนี โปลโิ อในโอกาสอืน่ ๆ การได้รบั จ�ำ นวนครงั้ คร้ังสุดท้ายทไ่ี ดร้ บั วคั ซีน แหล่งขอ้ มูล ว/ป/ด (ระบ)ุ วัคซีนโปลโิ อ ที่ได้รับวคั ซีน - ในช่วงรณรงค์ให้วัคซีนโปลโิ อ ZNID / Sub-NID) - ในการใหว้ ัคซีนโปลโิ อ เพ่ือการควบคุมโรค (ORI) หมายเหตุ : การรายงานขอ้ มูลประวตั ิการไดร้ บั วคั ซนี ของผปู้ ว่ ย (ข้อ 7) และ ข้อมลู การตรวจสอบรายงานความครอบคลมุ การได้รับวัคซนี โปลโิ อในพนื้ ทท่ี พี่ บผ้ปู ่วย (ข้อ 8) ให้ผู้รบั ผิดชอบงานสรา้ งเสริมภูมคมุ้ กนั โรค ร่วมด�ำ เนนิ การตรวจสอบขอ้ มูล 228

8. ข้อมลู การตรวจสอบรายงานความครอบคลุมการไดร้ บั วคั ซนี โปลโิ อในพื้นท่ีท่ีพบผู้ป่วย 8.1 ประวตั ิการรับวัคซีนโปลิโอของเดก็ อายตุ ่ำ�กวา่ 5 ปี ในหมู่บา้ นทพ่ี บผูป้ ่วย และหม่บู า้ นทมี่ ปี ระวัติสมั ผัส หรอื ถ่ายทอดโรค กลมุ่ อาย ุ จำ�น วน(คเปน้า) หมาย ปใรนะรวะตั บิกบาปรไก(ดตคร้ ินบั ค)วรัคบซีน3โปคลริโ้ังอ ความครอบคลุม (%) <1 ป ี ไมต่ อ้ งค�ำ นวณ 1 ปี ถงึ 4 ปี 11 เดอื น หมายเหตุ : กลมุ่ อายุ <1 ปี ไมค่ �ำ นวณความครอบคลุมการได้รับวัคซนี โปลิโอ ครบ 3 คร้งั เนือ่ งจากเด็กบางราย ยงั ไมไ่ ดร้ ับวคั ซีนครบ 3 คร้ัง เพราะยังไมถ่ งึ เกณฑอ์ ายุ 8.2 ความครอบคลุมของการได้รบั วัคซีนโปลิโอ 3 คร้ัง ในเดก็ อายุ 1 ปี (OPV3) ในต�ำ บลทพี่ บผู้ป่วย AFP 8.2.1 ในเดือนทผ่ี ปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการอัมพาต มีเด็กอายุครบ 1 ปี ทั้งหมด ณ ต�ำ บลที่พบผูป้ ว่ ย จ�ำ นวน .................... คน 8.2.2 มีเดก็ ตามขอ้ 8.2.1 ทีไ่ ดร้ ับวคั ซนี โปลิโอครบ 3 ครง้ั จ�ำ นวน .................... คน คิดเปน็ ความครอบคลุม ................ % 8.3 ความครอบคลมุ ของการได้รบั วคั ซนี โปลิโอของเดก็ อายุต�ำ่ กวา่ 5 ปี ชว่ งรณรงค์ฯ ครั้งล่าสุด ในต�ำ บลที่ พบผู้ปว่ ย AFP 8.3.1 จ�ำ นวนเด็กในตำ�บลท้ังหมด รอบท่ี 1 เมอ่ื วนั ที่ ......... เดอื น ............................... พ.ศ. .............. จำ�นวน ................. คน รอบที่ 2 เมอ่ื วนั ที่ ......... เดือน ............................... พ.ศ. .............. จำ�นวน ................. คน 8.3.2 จ�ำ นวนเดก็ ตามขอ้ 8.3.1 ท่ไี ด้รับวคั ซนี โปลิโอในช่วงรณรงค์ รอบที่ 1 เมอ่ื วนั ท่ี ......... เดอื น ............................... พ.ศ. .............. จำ�นวน ................. คน รอบที่ 2 เมือ่ วันที่ ......... เดอื น ............................... พ.ศ. .............. จ�ำ นวน ................. คน ชอ่ื ผู้สอบสวน/รายงาน ........................................................................... ตำ�แหน่ง ....................................................... ท่ีทำ�งาน ........................................... วนั ทส่ี อบสวน .......................................... โทรศัพท์ .......................................... โปรดสง่ รายงานท่ี ส�ำ นักระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค ภายใน 1 สัปดาห์ หลงั จากได้รบั แจง้ รายงานผู้ป่วย ทางโทรสารหมายเลข 0 2590 1784 229

แบบฟอร์ม AFP3/FU/40 แบบบนั ทกึ การติดตามผ้ปู ่วยโรคโปลิโอ/โรคอมั พาตกลา้ มเน้อื อ่อนปวกเปยี เฉยี บพลัน ชือ่ ผ้ปู ว่ ย * เด็กชาย * เดก็ หญิง ................................................................................................... อายุ ........... ปี ที่อยู่ขณะเร่มิ ป่วย บ้านเลขท่ี .......................... ชอ่ื หม่บู า้ น ................................................................. หมทู่ ่ี ............... ถนน .................................... ต�ำ บล .................................... อ�ำ เภอ ................................ จงั หวัด ............................. ตดิ ตามผูป้ ว่ ยหลังมีอาการ AFP เมอื่ * 30 วัน * 60 วนั ระบวุ นั ทีต่ ดิ ตาม ..............………………………………. พบผูป้ ่วยหรอื ไม่ * พบ * ไมพ่ บ ° โปรดสอบถามข้อมลู จากผู้ใกล้ชิดและระบสุ าเหตทุ ีไ่ มพ่ บผู้ป่วย ดงั น้ี * ยา้ ยท่อี ยู่ ติดตามไมไ่ ด้ * เสยี ชวี ิต * อ่ืน ๆระบุ ………………………………………………................ ชื่อผู้ใหข้ ้อมูล ………………………………………………………………………………………………………...................... เก่ยี วขอ้ งกับผปู้ ว่ ยเป็น * บดิ า/มารดา * ญาติสนิท * อ่ืน ๆ ระบุ ………………………….. ผลการตรวจร่างกาย อาการอัมพาต ผปู้ ่วยยงั คงมอี าการกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรงหลงเหลืออยู่หรอื ไม่ * ไมม่ ี * มี (ถา้ มโี ปรดระบตุ ำ�แหนง่ ) ระบตุ ำ�แหน่งท่ียังมีอาการกลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรงเหลืออยู่ * left leg * right leg * face * respiratory muscle * left arm * right arm * other cranial nerves การตรวจ Motor power การตรวจ Deep tendon reflex (โปรดระบุ Grade V, IV, III, II, I, O) (โปรดระบุ Grade 4, 3, 2, 1, 0) Rt. arm Lt. arm Rt. leg Lt. leg ความพกิ าร * เดินไม่ได้ * เดินกะเผลก * เดนิ ได้ปกติ * เดนิ โดยมีผูช้ ว่ ยพยงุ หรอื ใช้ไมค้ ำ�้ ยัน หรือ ใชเ้ ครื่องมือชว่ ย Final Diagnosis ……………………………………………………………………………..................................................... นายแพทยผ์ ตู้ รวจ …………………………………………............... หมายเลขโทรศพั ทท์ ต่ี ดิ ตอ่ …………………………... โรงพยาบาล …………………………………………………………………………………………………………..................... โปรดส่งรายงานท่ี ส�ำ นกั ระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ภายใน 1 สปั ดาห์ นับจากวนั ท่ีติดตาม ทางโทรสารหมายเลข 0 2590 1784 230

รายงานการควบคมุ โรค (Outbreak Response Immunization : ORI) จังหวัด ................................................. ชอื่ - สกลุ ผู้ป่วย ................................................................................................. อายุ ................ ป ............... เดอื น บานเลขที่ ................... หมูท่ี .............. ตาํ บล .............................................. อาํ เภอ .................................................. วันท่เี รม่ิ มีอาการอัมพาต ................................................... วันท่ีรับการรักษา ................................................................ อายุกลุ่มเปาหมายท่ีหยอดวคั ซนี ..................................................................................................................................... พนื้ ทีด่ ําเนินก ารให้วัคซีน จาํ นวนเดก็ จาํ นวนเด็ก วันท่ใี ห้วคั ซนี เปา หมาย ที่ไดวคั ซนี หมูบ า น ......................................... หมบู าน ......................................... หมบู า น ......................................... หมบู า น ......................................... โรงเรียน ............................................... จาํ นวนเดก็ จาํ นวนเดก็ ความครอบคลุม (%) เปา หมาย ทีไ่ ดว ัคซนี รวม โปรดสง รายงานที่ สาํ นักโรคตดิ ตอ่ ทัว่ ไป กรมควบคมุ โรค ภายใน 1 สปั ดาห หลงั จากไดร บั แจง้ รายงานผปู วย ทางโทรสารหมายเลข 0 2591 8425 แบบรายงานตา่ งๆ สามารถ Download ไดที่ http://epid.moph.go.th 231

แบบสอบสวนเฉพาะรายโรคอาหารเปน็ พษิ 1. ข้อมูลทั่วไป ชื่อ - สกลุ ผ้ปู ่วย ……………………………………………… เลขท่ีบตั รประชาชน ................................................. อายุ …… ปี เพศ [ ] ชาย [ ]หญงิ อาชพี …………………. ลักษณะงานที่ทำ� ……………………………….. สถานท่ที �ำ งาน …………….……………… เชอ้ื ชาติ ………....…. เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ต่ี ิดตอ่ ได้ ………………………. (กรณีเดก็ อายตุ �่ำ กวา่ 15 ปี ใหก้ รอกอาชีพของผู้ปกครอง) ช่ือผู้ปกครอง …………….….…. เกย่ี วข้องเป็น ……. ผู้ป่วยเปน็ นักเรียนช้ัน ……... โรงเรยี น ........................................... ทต่ี ้งั ของโรงเรยี น ถนน …….…..……......… ตำ�บล ……………………………….. อำ�เภอ ………………………………..... จงั หวดั ……………………………… ทอ่ี ยขู่ ณะป่วย บา้ นเลขท่ี ……………..... หมทู่ ี่ ……..…….. ถนน ….……..…......................……………………... ตำ�บล ……………………………….. อ�ำ เภอ ………………………………..... จงั หวดั ……………………………… [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. ภูมลิ �ำ เนา บ้านเลขที่ ….............. หมูท่ ี่ .….......….. ถนน ….……….....…......................…………..….................. ต�ำ บล ……………………………….. อ�ำ เภอ ………………………………..... จงั หวดั ……………………………… [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลต�ำ บล [ ] ในเขต อบต. วนั เริม่ อาการ …………….…… เวลา …….…… น. มาโรงพยาบาล วันที่ …………..……. เวลา ……….….. น. ผลการรักษา [ ] ก�ำ ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] เสียชวี ติ วันท่ี …………………………………......… [ ] ไมส่ มคั รใจอย ู่ [ ] ย้ายไปโรงพยาบาลอ่ืน ระบุ ……………………..……………….... 2. อาการและอาการแสดง ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ถ่ายเปน็ นำ�้ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดศีรษะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ถา่ ยเหลว [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ตะคริวท่ที อ้ ง [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ถา่ ยมมี ูก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดมวนท้อง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ถ่ายมีเลือด [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ตะคริวทีข่ า [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดท้อง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ออ่ นเพลีย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ท้องผูก [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ความดันโลหิตต�่ำ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ คลืน่ ไส้อาเจียน [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ อมั พาต [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ อาหารไม่ย่อย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ เหน็ ภาพซอ้ น [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปากแห้ง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อาการอน่ื ๆ ระบุ ………………………………….......... เหงื่อออกตวั เยน็ [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ 232

3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร : หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทีต่ รวจ ระบุ …………….………….. วันทสี่ ่งตรวจ …………… • อาหารที่ส่งเพาะเชือ้ ระบุ ………. [ ] เพาะเชอ้ื พบเช้ือระบุ ……………. [ ] เพาะเช้อื ไม่ขนึ้ [ ] ไม่ได้เพาะเชื้อ • เพาะเช้อื จากอจุ จาระ [ ] เพาะเช้ือ พบเชื้อระบุ ……….…… [ ] เพาะเชื้อไม่ขึน้ [ ] ไม่ไดเ้ พาะเชอื้ • เพาะเช้ือจาก rectal swab [ ] เพาะเชื้อ พบเชอื้ ระบุ ……….…… [ ] เพาะเชือ้ ไมข่ นึ้ [ ] ไมไ่ ดเ้ พาะเชอ้ื • เพาะเชอ้ื จากอาเจยี น [ ] เพาะเชอ้ื พบเชอ้ื ระบุ ……….…… [ ] เพาะเช้อื ไม่ขึ้น [ ] ไม่ได้เพาะเชื้อ • ทดสอบการสร้างสารพิษของเชือ้ [ ] พบสารพษิ ของเชอ้ื ทีเ่ พาะขนึ้ [ ] ไม่พบสารพษิ ของเชือ้ ที่เพาะข้นึ ท่ีเพาะข้ึน [ ] ไม่ได้ทดสอบ 4. การรกั ษา • รับการตรวจรกั ษาที่ ……………………….…………... วันท่ี ……. เดือน ………………….… พ.ศ. ………….. [ ] ไดพ้ บแพทย ์ [ ] พบเจ้าหน้าทส่ี าธารณสขุ [ ] อนื่ ๆ ระบุ ……………………………………………..... • ยาปฏิชวี นะ [ ] ไดร้ บั ระบุ …………………………………........ [ ] ไมไ่ ด้รบั [ ] ไมท่ ราบ • ปว่ ยครงั้ นไี้ ด้ซือ้ ยาฆ่าเชือ้ (ปฏิชวี นะ) กนิ เองก่อนไปรับการตรวจรกั ษาหรอื ไม่ [ ] ซือ้ ระบุ …………………….………………………………………………………… [ ] ไมไ่ ดซ้ ื้อ • ไดร้ ับสารละลายน้�ำ ตาลเกลือแร่ (ORS) หรือไม่ [ ] ได้รับ [ ] ไมไ่ ดร้ บั [ ] ไม่ทราบ • ได้รับสารนำ้�ทดแทนทางหลอดเลือดด�ำ [ ] ไดร้ ับ [ ] ไม่ได้รับ [ ] ไมท่ ราบ 5. ปัจจยั เสย่ี งต่อการเกิดโรค • พฤติกรรมเสยี่ ง/ปัจจยั เสย่ี ง (การรับประทานอาหาร/อาหารว่าง/ขนม/นมสดหรืออ่นื ๆ) ชว่ ง 3 วนั ก่อนป่วย [ ] กินเนื้อสตั วด์ ิบ ระบุชนดิ ................................... [ ] กนิ เน้ือสตั วส์ ุกๆ ดิบๆ ระบุชนิด ....................... [ ] กนิ อาหารทะเลดบิ ระบชุ นดิ ............................. [ ] กินอาหารทะเลสุกๆ ดบิ ๆ ระบุชนิด ................. [ ] กนิ อาหารค้างมื้อโดยไม่ได้อุ่น ระบุ ................... [ ] กนิ อาหารอืน่ ๆ ระบุ ........................................... ............................................................................ ............................................................................. [ ] ด่ืมนมสดระบุชนดิ ของนม ………………………… แหล่งผลติ นมระบุ ……………………………………….... [ ] ไมไ่ ดผ้ า่ นการฆ่าเชอื้ [ ] ผ่านการฆ่าเชื้อโดยวธิ ี [ ] ต้ม [ ] พาสเจอไรส ์ [ ] สเตอริไลซ์ [ ] กนิ ขนมระบุ ……………………………………… [ ] กินอาหารหมักดอง ระบุ ……………………………. [ ] ปกติดืม่ นำ�้ [ ] ต้ม [ ] ไม่ต้ม [ ] กรอง [ ] ขวดปดิ สนิท 233

• ประวตั ิการรับประทานอาหารช่วง 3 วันก่อนเร่ิมปว่ ย มื้อกลางวนั มอื้ เย็น มือ้ เชา้ วนั ท่ี …………………… ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหลง่ ทซ่ี ือ้ จ�ำ นวนผู้รว่ มรับประทาน วนั ที่ …………………… ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหลง่ ทซี่ ้ือ จ�ำ นวนผู้ร่วมรับประทาน วนั ที่ …………………… ประเภทอาหาร (ระบ)ุ แหล่งท่ีซื้อ จ�ำ นวนผู้รว่ มรบั ประทาน • อาหารทีส่ งสยั เปน็ สาเหตขุ องการป่วยครงั้ น้ี (ระบุ) ………………………………………………………………….. วันทีร่ ับประทาน ……………………… เวลา ……………… น. ซ้ือจากแหล่ง ระบุ …………………………….. • จำ�นวนผู้ร่วมรบั ประทานอาหารทส่ี งสยั วา่ เปน็ สาเหตุ ………………………….. คน [ ] มอี าการเหมอื นผู้ปว่ ย …………… คน [ ] ไมม่ ีใครมีอาการป่วย 6. การค้นหาผู้ป่วยรายอืน่ : ในสถานทเ่ี ดียวกันและชว่ งเวลาใกล้เคียงกันกับการป่วยของผูป้ ว่ ย ผลการเพาะเช้อื จากตวั อยา่ งสิง่ สง่ ตรวจ วันที่เก็บตวั อย่าง วันท่เี ร่มิ ไม่มี ลำ�ดบั ชอ่ื - สกลุ อจุ จาระ Rectal swab อาเจยี น มอี าการป่วย อาการ .…./..…..../…… .…./..…..../…… .…./..…..../…… คล้ายผปู้ ว่ ย 1. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เช้อื …………….. เชอ้ื …………….. เชอ้ื …………….. [ ] ไมพ่ บ [ ] ไมพ่ บ [ ] ไม่พบ 2. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เชื้อ …………….. เชอ้ื …………….. เช้ือ …………….. [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ 234

ผลการเพาะเชื้อจากตัวอย่างสิ่งสง่ ตรวจ วันทเ่ี กบ็ ตัวอย่าง วนั ท่ีเริม่ ไมม่ ี ลำ�ดบั ชอ่ื - สกลุ อจุ จาระ Rectal swab อาเจียน มีอาการปว่ ย อาการ .…./..…..../…… .…./..…..../…… .…./..…..../…… คล้ายผปู้ ่วย 3. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เช้ือ …………….. เช้อื …………….. เชอ้ื …………….. [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ [ ] ไมพ่ บ 4. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เชอ้ื …………….. เชื้อ …………….. เชอ้ื …………….. [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ 5. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เช้ือ …………….. เชอื้ …………….. เชอ้ื …………….. [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ [ ] ไม่พบ 6. [ ] พบ [ ] พบ [ ] พบ เชือ้ …………….. เชื้อ …………….. เช้อื …………….. [ ] ไมพ่ บ [ ] ไมพ่ บ [ ] ไมพ่ บ หมายเหตุ ระยะฟักตวั ของโรค (Incubation period) ข้นึ กับชนิด และปริมาณของเชื้อ หรือของสารพิษ ซึ่งพบ เกดิ อาการได้ตั้งแต่ 2 - 6 ชั่วโมงหลงั กินอาหาร/ด่ืมน�้ำ ไปจนเป็นวนั หรือสปั ดาห์ หรอื เป็นเดือน (เช่น ในไวรสั ตบั อกั เสบ เอ) แตโ่ ดยทว่ั ไป มกั พบเกดิ อาการภายใน 2 - 6 ชวั่ โมง หรอื 2 - 3 วัน - ระยะฟกั ตัวของ Staphylococcus aureus 30 นาที - 8 ช่ัวโมง โดยปกติ 2 - 4 ชว่ั โมง - ระยะฟักตัว Clostridium perfringens 6 - 4 ชว่ั โมง โดยปกติ 10 - 12 ชว่ั โมง - ระยะฟักตวั Clostridium botulinum สำ�หรับอาการทางระบบประสาท 12 - 6 ชั่วโมง หรืออาจหลายวัน ส่วนใหญ่ระยะฟักตัวสน้ั - ระยะฟกั ตัวของ Bacillus cereus 1 - 6 ชวั่ โมง ในรายทีม่ อี าการอาเจียน ส่วนในรายทม่ี ีอาการ ท้องเสีย ระยะฟักตัวอยู่ในช่วง 6 - 24 ชว่ั โมง - ระยะฟักตัวของ Vibrio parahaemolyticus 12 - 24 ช่ัวโมง หรือในชว่ ง 3 - 30 ช่วั โมง - ระยะฟกั ตวั ของ Vibrio vulnificus 12 ชว่ั โมง - 3 วนั ภายหลังกนิ อาหารทะเลทีไ่ มไ่ ดท้ ำ�ใหส้ กุ กอ่ น โดยเฉพาะในผู้ปว่ ยทม่ี ปี ัญหาโรคเร้ือรังอยกู่ อ่ นเกดิ ปญั หา septicemia 235

แบบสอบสวนโรคอาหารเป็นพษิ Attack Rate Table อาหารหรอื เคร่อื งดืม่ กลมุ่ ท่กี ินอาหารท่ีสงสัย กลุม่ ท่ีไมไ่ ดก้ นิ อาหารทีส่ งสยั หรอื อ ่ืนๆ ป่ว ย ไม่ป ่วย รว ม Attack ปว่ ย ไมป่ ว่ ย รว ม Attack Rate (%) Rate (%) ชื่อผ้สู อบสวน ……………………………………………..…......... ตำ�แหน่ง ………………………………………………… ทีท่ ำ�งาน …………………………………………………………………………………………………………………………… วนั ทสี่ อบสวน ……………………………………………………… โทรศัพท์ ………………………………………………… 236

แบบสอบสวนโรคไอกรน 1. ขอ้ มูลท่ัวไป ช่อื - สกุล ……………………………………………...…… เลขทีบ่ ตั รประชาชน ................................................... อายุ …… ป ี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อาชีพ ……………..……..…. ลกั ษณะงานทท่ี �ำ ……………………....... ที่อยขู่ ณะปว่ ยบา้ นเลขที่ ………………. หมู่ที่ ……… ซอย ............................... ถนน …………………………... ต�ำ บล …………..……………….......... อำ�เภอ ......……..……......……………. จงั หวัด ……………………………. [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมือง [ ] ในเขตเทศบาลตำ�บล [ ] ในเขต อบต. เบอร์โทรศพั ทท์ ต่ี ิดต่อได้ ………………………………………..……………............................................................... วนั เรมิ่ ปว่ ย ……………………….. วนั ทม่ี าโรงพยาบาล ……….……..……... วนั ทจ่ี �ำ หนา่ ย ………….…………..… 2. ขอ้ มลู การเจบ็ ป่วย สถานทร่ี ักษาในปจั จบุ นั .......................................................... H.N. ............................. A.N. …………………… ระยะเวลาที่มอี าการไอมาแลว้ ……………………………...….. สปั ดาห์ อาการและอาการแสดง อาการคล้ายหวัด [ ] มี วันที่ .............. [ ] ไม่ม ี [ ] ไม่ทราบ ไอเปน็ ชดุ (paroxysms) [ ] มี วันที่ .............. [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ มเี สียงหายใจเขา้ ดังฮปู้ หลงั อาการไอ (whoop after cough) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ มีเลอื ดออกใตเ้ ย่อื บุตาขาว (subconjunctival bleeding) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ อาเจียนหลงั การไอ (vomiting after cough) [ ] ม ี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ ชกั (convulsion) [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ หายใจติดขัด (breathless spells) [ ] ม ี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ หน้าเขียวเนอื่ งจากขาดออกซเิ จน (cyanosis) [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ 3. ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เพาะเชอื้ [ ] ไม่ได้ท�ำ [ ] ท�ำ ผลเพาะเชอื้ [ ] ไม่พบเช้อื [ ] พบเชื้อ ตรวจสารพันธกุ รรมด้วยวธิ ี PCR [ ] ไมไ่ ดท้ �ำ [ ] ท�ำ ใหผ้ ล [ ] ผลบวก [ ] ผลลบ 237

4. ประวตั ิการรักษา เมื่อป่วยดว้ ยโรคไอกรนครง้ั น้ผี ู้ป่วยเคยไปรกั ษาจากสถานบริการอื่นใดบ้าง [ ] ไป ระบชุ ื่อสถานบริการ ................................................................. วนั ที่ …………….................................... [ ] ไม่เคยไป การรักษา Antibiotic [ ] ใช้ ชนิด .............................. ขนาด …………. วันทีใ่ หก้ ารรักษา ………….... [ ] ไม่ใช้ ผลการรักษา [ ] ก�ำ ลงั รักษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] สง่ ต่อระบุ ……………………………………... 5. ประวัติการไดร้ บั วัคซีน [ ] ไม่ทราบ DPT 1 [ ] ไดเ้ มอ่ื วนั ท่ี …………………………………….…….. [ ] ไมไ่ ด ้ [ ] ไมท่ ราบ DPT 2 [ ] ไดเ้ มื่อวันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ [ ] ไม่ทราบ DPT 3 [ ] ไดเ้ มอ่ื วันที่ …………………………………….…….. [ ] ไม่ได ้ [ ] ไมท่ ราบ DPT 4 [ ] ไดเ้ มื่อวันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ [ ] ไม่ทราบ DPT 5 [ ] ไดเ้ มอื่ วันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ มีบตั รเสริมสรา้ งภมู ิคมุ้ กันโรคหรือไม ่ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี 6. ประวตั กิ ารสมั ผัสโรค 6.1 ในชว่ ง 21 วนั ท่ีผา่ นมากอ่ นป่วย เคยสมั ผัสใกลช้ ิดกบั ผทู้ ส่ี งสยั วา่ จะปว่ ยดว้ ยโรคไอกรนหรอื ไม่ [ ] ม ี [ ] ไม่มี 1. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เร่มิ ป่วย ………….......... 2. ช่อื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เร่ิมป่วย ………….......... 6.2 ในชว่ ง 21 วนั ทผ่ี า่ นมาก่อนปว่ ย มผี ้ทู สี่ งสัยว่าจะปว่ ยดว้ ยโรคไอกรนทอี่ ยูบ่ า้ นเดียวกนั หรอื ไม่ [ ] มี [ ] ไม่มี 1. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เรม่ิ ป่วย ………….......... 2. ช่อื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เร่ิมปว่ ย ………….......... 6.3 ในชว่ ง 21 วนั ทผ่ี ่านมากอ่ นปว่ ย มผี ู้ท่ีสงสัยวา่ จะปว่ ยด้วยโรคไอกรนทอ่ี ยูบ่ า้ นติดกนั หรือในละแวก บา้ นเดียวกนั [ ] ม ี [ ] ไม่มี 1. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เร่ิมปว่ ย ………….......... 2. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เริ่มปว่ ย ………….......... 238

7. การค้นหาผู้สัมผัสใกลช้ ิด มผี สู้ มั ผัสใกล้ชิดในช่วง 2 สปั ดาห์ก่อนและหลัง นบั จากวันท่ีผปู้ ่วยเร่ิมมีอาการไอเปน็ ชดุ ๆ 7.1 ผสู้ มั ผสั ในครอบครวั เดียวกนั [ ] มี [ ] ไมม่ ี 1. ช่อื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วันเร่ิมปว่ ย ………….......... 2. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เรม่ิ ปว่ ย ………….......... 7.2 ผู้สัมผัสใกล้ชดิ ทีโ่ รงเรยี น [ ] มี [ ] ไม่มี 1. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วันเรม่ิ ปว่ ย ………….......... 2. ช่อื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วันเริ่มป่วย ………….......... 7.3 ผู้สัมผสั ในชุมชน [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี 1. ชอ่ื ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วนั เรม่ิ ปว่ ย ………….......... 2. ชื่อ ……………………………………………..... อายุ ……. เพศ …….…. วันเริ่มป่วย ………….......... 8. การค้นหาผปู้ ว่ ยรายอ่ืนๆ 1. ชื่อ ………………………………..………....................................... อายุ …...............…. เพศ …….…........... ประวัตกิ ารรับวคั ซนี …………................................. เบอร์โทรศัพทท์ ่ตี ดิ ตอ่ ได้ ………………….................... 2. ชอื่ ………………………………..………....................................... อายุ …...............…. เพศ …….…........... ประวัตกิ ารรบั วัคซนี …………................................. เบอรโ์ ทรศพั ทท์ ตี่ ดิ ตอ่ ได้ ………………….................... ชอ่ื ผสู้ อบสวน ……………………………………………..……....................... ตำ�แหน่ง …………………………....….…… ท่ที ำ�งาน …………………………………. วนั ทส่ี อบสวน ……………..…… โทรศพั ท์ ……………………….................... 239



สำนักระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ อาคาร 4 และ 6 ชัน้ 6 ตึกสำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสุข ถ.ตวิ านนท อ.เมอื ง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท 02-590-1793 แฟกซ 02-590-1784 เว็บไซตส ำนกั http://www.boe.moph.go.th/