epimodule61

2. ระบบลกู โซค่ วามเย็น (Cold chain system) และความส�ำคญั ดว้ ยเหตทุ วี่ คั ซนี ไวตอ่ การเปลยี่ นแปลงของอณุ หภมู ิ ทำ� ใหเ้ สอื่ มคณุ ภาพไดง้ า่ ย จงึ ตอ้ งมรี ะบบทถี่ กู ออกแบบ ให้วคั ซนี อย่ใู นอณุ หภมู ทิ ถ่ี กู ต้องเหมาะสมตลอดเวลา ทง้ั ในขณะจดั เกบ็ และขนส่งวคั ซนี ตงั้ แต่ผู้ผลติ วคั ซนี จนถงึ ผู้รบั บริการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค ซ่งึ เรยี กว่า ระบบลูกโซ่ความเยน็ (Cold chain system) ดงั ภาพท่ี 5.3 วคั ซีนผลติ ในประเทศ วัคซนี ผลิตจากต่างประเทศ สนามบิน ห้องเย็น (+2oC ถงึ +8oC) องคก์ ารเภสชั กรรม ห้องเย็น (+2oC ถงึ +8oC) และหอ้ งแช่แข็ง (-15oC ถงึ -25oC) คลงั วัคซีนระดับอ�ำ เภอ ต้เู ย็น (+2oC ถึง +8oC) และตแู้ ชแ่ ข็ง (-15oC ถงึ -25oC) สถานบรกิ ารเครอื ข่าย ตู้เย็น กระตกิ วคั ซนี และกล่องโฟม (+2oC ถึง +8oC) ผรู้ บั บรกิ ารวคั ซนี ภาพที่ 5.3 ระบบลูกโซ่ความเยน็ ของประเทศไทย ระบบลกู โซค่ วามเย็น จงึ มคี วามส�ำคัญด้วยเหตผุ ลดงั ตอ่ ไปนี้ 1. วัคซีนเสอ่ื มสภาพได้ง่าย เมอ่ื เวลาผ่านไปความแรง (Potency) ของวัคซีนจะลดลง 2. อุณหภมู ิทีส่ งู ข้นึ จะท�ำให้ความแรงของวคั ซีนลดลงเร็วขึน้ 3. วคั ซนี บางชนดิ จะสูญเสยี ความแรงทันที ถ้าอยู่ในอุณหภูมิท่ที ำ� ให้แข็งตวั (Freezing temperature) 4. เม่อื วัคซนี เส่อื มสภาพ ผู้รับบรกิ ารไม่ได้รับการป้องกันโรค 5. วคั ซนี ท่ีเสอื่ มสภาพจากการแช่แขง็ (Freezing) ฉดี แล้วอาจเกดิ เป็นไตแขง็ บริเวณที่ฉดี ได้ โดยสรุป การจดั เก็บและการขนส่งวคั ซนี ท่ีไม่เหมาะสม ท�ำให้เกดิ ความเส่ียงต่อผู้รับบริการ ที่จะไม่ได้รบั การป้องกันจากโรคติดต่อท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน และอาจเกิดอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค (Adverse Event Following Immunization: AEFI) ได้ด้วย 150 หมวดเน้ือหาที่ 5: วคั ซีนและระบบลกู โซค่ วามเย็น

3. อปุ กรณท์ ี่ใช้ในการจดั เกบ็ และขนสง่ วัคซนี และการดแู ลรักษาอุปกรณ์ 3.1 ตู้เย็น ในปัจจุบันคลังวัคซีนระดับอ�ำเภอและสถานบริการส่วนใหญ่ใช้ตู้เย็นบ้าน (Domestic Refrigerator) ซึ่งจะต้องได้มาตรฐานอุตสาหกรรม (มอก.) โดยในระดับคลังควรเป็นตู้เย็นฝาประตู ทึบแสงชนิด 2 ประตู แยกช่องแช่แข็ง (Freezing compartment) และช่องธรรมดา (Refrigerator compartment) ขนาดความจุไม่ต�ำ่ กว่า 18 คิว ดงั ภาพที่ 5.4 แต่ในสถานบรกิ าร เช่น รพ.สต. อาจใช้ ชนดิ ประตูเดียว ทมี่ ีขนาดความจุไม่ต�่ำกว่า 5 ควิ ภาพที่ 5.4 ตเู้ ยน็ สำ� หรบั เกบ็ รกั ษาวัคซีน คุณสมบัติของตูเ้ ยน็ ท่ีใช้เกบ็ วัคซนี 1. สามารถรักษาอณุ หภูมไิ ด้คงทตี่ ลอดท้ังปี 2. เก็บรกั ษาความเย็นไว้ได้นานอย่างน้อย 3 ชั่วโมง เม่อื ไฟฟ้าดบั 3. มีความหนาของฉนวนตู้เยน็ ไม่น้อยกว่า 30 มม. 4. มอี ายกุ ารใชง้ านนอ้ ยกวา่ 10 ปี หากมอี ายเุ กนิ ตอ้ งตรวจสอบคณุ ภาพของตเู้ ยน็ ในการเกบ็ รกั ษาอณุ หภมู ิ 5. มีความจใุ นการเก็บวัคซนี ได้อย่างน้อย 1 เดอื น การดูแลตูเ้ ย็นท่ีใช้เกบ็ วัคซีน 1. ปรับอณุ หภูมใิ นช่องแช่แข็งให้ตำ�่ กว่า -15°C 2. ปรับอุณหภูมใิ นช่องธรรมดาให้อยู่ในช่วง +2°C ถงึ +8°C และเพื่อป้องกนั ไม่ให้วัคซีนท่ไี วต่อความเยน็ จดั แข็งตัว ควรปรบั Thermostat ให้ได้ +2°C ถึง +4°C ในช่วงเวลาท่เี ยน็ ที่สดุ 3. ตรวจสอบอณุ หภมู ทิ ง้ั 2 ชอ่ ง วนั ละ 2 ครง้ั และบนั ทกึ ทกุ วนั ถา้ อณุ หภมู เิ บยี่ งเบนออกไปจากคา่ ทก่ี ำ� หนด ต้องมีการดำ� เนนิ การตามแนวทางทก่ี ำ� หนดไว้ 4. ใส่ Ice-pack ในช่องแช่แขง็ และขวดใส่นำ้� มฝี าปิดวางไว้ชนั้ ล่าง (ให้เตม็ ช่องเกบ็ ผกั ) ของตู้เยน็ เพ่อื เพมิ่ อายุความเยน็ (Cold life) ทำ� ให้เกบ็ รกั ษาความเยน็ ได้คงทใี่ นกรณีเปิดตู้เยน็ บ่อย และกรณไี ฟดับ หมวดเน้อื หาท่ี 5: วคั ซีนและระบบลกู โซ่ความเยน็ 151

5. ตดิ ตงั้ ในทแ่ี สงแดดสอ่ งไมถ่ งึ และใหผ้ นงั ตทู้ ง้ั 3 ดา้ นหา่ งจากฝาผนงั หอ้ งหรอื อปุ กรณอ์ นื่ ไมต่ ำ่� กวา่ 6 นวิ้ เพือ่ ให้ตู้เยน็ ระบายความร้อนได้ดี 6. ทำ� ความสะอาดขอบยางและป้องกันไม่ให้เชื้อราเกาะ โดยใช้น�้ำอุ่นผสมน�ำ้ สบู่เชด็ ถูให้ทั่ว ใช้ผ้า ชบุ นำ�้ เช็ดจนสะอาด ใช้ผ้าแห้งเช็ดน้�ำออกให้แห้ง แล้วใช้ผงฟูหรือเบกกิ้งโซดาผสมกับน�้ำเปล่า เช็ดตาม ขอบตู้เย็นอีกครั้ง เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดเช้ือรา หรือเอาผ้าชุบนำ�้ ส้มสายชูเช็ดถูบริเวณขอบยาง ท่เี ป็นรา 7. ติดต้งั ในบรเิ วณท่ีมรี ะบบไฟฟ้าส�ำรองมาถงึ เสียบปลกั๊ และใช้เทปพันปลกั๊ ให้แน่น 8. ถา้ มนี ำ�้ แขง็ เกาะหนาในชอ่ งแชแ่ ขง็ เกนิ 5 มม. ควรละลายน�้ำแขง็ ออกใหห้ มด เพราะนำ้� แขง็ ทเี่ กาะหนาไม่ ได้ทำ� ใหต้ ้เู ยน็ เยน็ ขน้ึ แต่อาจไปอดุ กนั้ ไมใ่ หค้ วามเยน็ ไหลลงช่องธรรมดา ทำ� ให้อณุ หภมู ใิ นช่องธรรมดา สูงข้นึ การเก็บรกั ษาวคั ซีนในคลงั และสถานบริการ ตู้เยน็ ทใ่ี ช้ในการเกบ็ วัคซนี ควรจัดเก็บวคั ซีนเพยี งอย่างเดยี ว ไม่ควรเกบ็ ยาชนดิ อ่นื เพื่อลดความผดิ พลาด ในการน�ำไปใช้ และอาจท�ำให้เกิดการเส่ือมสภาพของวัคซีนเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิภายในตู้ ท่ีเกิดจากการเปิดตู้เย็นบ่อยครงั้ การเกบ็ วัคซีนแต่ละชนดิ ในคลงั และสถานบรกิ าร ให้ดำ� เนนิ การ ดังนี้ 1. วคั ซนี โปลโิ อชนดิ รบั ประทาน (OPV) ใหเ้ กบ็ ไวท้ อ่ี ณุ หภมู ิ -15°C ถงึ -25°C ทง้ั ในระดบั คลงั และในสถาน บรกิ าร 2. วคั ซนี เชอื้ เปน็ ชนดิ ผงแห้ง ได้แก่ BCG, MMR, MR, JE และ RV องค์การอนามยั โลกแนะนำ� ว่า ไม่จำ� เปน็ ต้องเก็บในช่องแช่แข็ง แต่ให้เก็บในอุณหภูมิ +2°C ถึง +8°C ได้ทั้งในระดับคลังและในสถานบริการ และควรเกบ็ ในกลอ่ งเพอ่ื ปอ้ งกันแสงตลอดเวลา 3. วคั ซนี เชอื้ ตาย ไดแ้ ก่ HB, DTP, DTP-HB, DTP-HB-Hib, dT, Tdap, JE, HPV, IPV, Influenza และ Rabies ให้เก็บในอุณหภมู ิ +2°C ถงึ +8°C เท่าน้นั (หา้ มแชแ่ ข็ง) ท้งั ในระดบั คลงั และในสถานบรกิ าร 4. น�้ำยาละลายวัคซีน ห้ามแช่แข็ง ในสถานบริการให้เก็บในอุณหภูมิ +2°C ถึง +8°C ในระดับคลัง ถ้าตู้เย็นช่องธรรมดามีพ้ืนที่ไม่เพียงพอให้เก็บไว้นอกตู้เย็นได้ แต่ถ้าจะน�ำไปละลายวัคซีนผงแห้งต้อง เกบ็ ไว้ในอณุ หภมู ิ +2°C ถงึ +8°C ประมาณ 24 ชวั่ โมงก่อนใช้ 5. ถาดใต้ช่องแช่แขง็ ไม่ควรเกบ็ วคั ซนี และตวั ทำ� ละลายทกุ ชนดิ แต่สามารถเกบ็ Ice-pack หรอื Gel-pack ได้ 6. ขวดวัคซีนที่เปิดใช้แล้วให้จัดเก็บในช้ันเหนือช่องแช่ผัก โดยจัดเก็บในกล่องหรือภาชนะท่ีสามารถวาง ขวดต้ังตรง เพื่อป้องกันการปนเปื้อน ท้ังนี้ให้เขียนข้อความระบุให้ชัดเจนว่าเป็นวัคซีนท่ีเปิดใช้แล้ว และควรวางไว้ด้านในสุดของชนั้ ดงั นน้ั จงึ ควรจดั เรยี งวัคซนี ในตู้เย็น ดังภาพที่ 5.5 โดยควรจดั เกบ็ วคั ซนี ไว้ในตะกร้าโปร่งเพ่ือให้ความเยน็ ไหลเวยี นได้ทวั่ ถงึ วคั ซีนทีไ่ วต่อแสงให้ใส่ไว้ในกล่องหรือภาชนะทป่ี ้องกนั แสง และวางวัคซีนทไี่ วต่อความเยน็ จัด ไว้ตรงกลางของช่องธรรมดา (Refrigerator compartment) พร้อมเทอร์โมมิเตอร์ เพ่ือกำ� กับติดตามอณุ หภมู ไิ ม่ให้ ตำ�่ กว่า +2°C และตดิ ป้ายช่อื ท่ชี ัน้ วางวัคซนี เพอื่ ป้องกันการหยิบวัคซนี ผิด กรณตี เู้ ยน็ ทมี่ ชี อ่ งแชแ่ ขง็ อยดู่ า้ นลา่ ง หรอื อยดู่ า้ นขา้ ง กอ่ นการจดั เกบ็ วคั ซนี ควรมกี ารดำ� เนนิ การดงั ตอ่ ไปนี้ 1. หลังเสียบปลก๊ั ตู้เยน็ ทบ่ี รรจขุ วดน้�ำมฝี าปิด หรอื Gel-pack เตม็ ช่องแช่ผัก ให้ปิดตู้เยน็ อย่างสนทิ นาน 24 ชั่วโมง โดยจัดวางเทอร์โมมิเตอร์ท่ีผ่านการเทียบเคียงกันแล้วตรงจุดกลางของแต่ละชั้น ทุกช้ัน 152 หมวดเนื้อหาท่ี 5: วคั ซนี และระบบลกู โซ่ความเยน็

นานประมาณ 30 นาที แล้วจึงวัดอุณหภูมิ โดยควรวัดอุณหภูมิ 2 ช่วงเวลา ในช่วงเช้าและเย็น หลังจากนั้นให้น�ำอุณหภูมิของแต่ละชั้นมาหาค่าเฉล่ีย เพื่อหาค่าอุณหภูมิที่เหมาะสมของแต่ละชั้น ส�ำหรบั จัดเกบ็ วัคซนี แต่ละชนดิ 2. กำ� หนดให้ชน้ั ที่มีอณุ หภูมติ �ำ่ ท่สี ดุ วางวคั ซีนเช้ือเป็นทง้ั ชนิดผงแห้งและชนิดน้�ำ ได้แก่ BCG, MMR, MR, JE และ RV ส่วนชั้นที่เหลอื ให้วางวัคซนี เชอื้ ตาย ได้แก่ HB, DTP, DTP-HB, DTP-HB-Hib, dT, Tdap, JE, HPV, IPV, Influenza และ Rabies ภาพที่ 5.5 การเก็บรกั ษาวัคซีนในตูเ้ ยน็ ที่มา: แผนงานสร้างเสรมิ ภูมิค้มุ กนั โรค กองโรคปอ้ งกันดว้ ยวคั ซนี กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ 3.2 กระตกิ วคั ซนี (Vaccine carrier) เปน็ อปุ กรณท์ ใ่ี ชใ้ นการขนสง่ หรอื เกบ็ วคั ซนี ไวช้ ว่ั คราวเหมอื น กล่องโฟม แต่มขี นาดเลก็ กว่า และเกบ็ ความเย็นได้ไม่นานเท่ากล่องโฟม กระติกวคั ซนี ทดี่ ี ควรเกบ็ ความเยน็ ได้นานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และควรมี Ice-pack ท่มี ขี นาดพอดที ีจ่ ะจัดเรียงลงในกระตกิ โดยไม่เคล่ือนไปมา โดยกระติกวคั ซีนควรมีความหนาของฉนวนไม่น้อยกว่า 30 มม. 3.3 กลอ่ งโฟม หรอื กระตกิ วัคซีนขนาดใหญ่ เป็นอุปกรณ์ที่ใช้เก็บวคั ซนี ในระหว่างการขนส่ง หรอื เมอื่ มไี ฟฟา้ ดบั นาน/ตเู้ ยน็ เสยี หรอื ในระหวา่ งการละลายนำ�้ แขง็ ในชอ่ งแชแ่ ขง็ ซงึ่ มขี นาดใหญพ่ อทจี่ ะ ใชใ้ นการขนสง่ วคั ซนี ในแต่ละเดอื น โดยมี Ice-pack วางไว้โดยรอบทกุ ด้าน และควรเกบ็ ความเยน็ ได้ อย่างน้อย 24 ช่วั โมง โดยกล่องโฟมควรมคี วามหนาของฉนวนไม่น้อยกว่า 25 มม. หมวดเน้อื หาที่ 5: วคั ซนี และระบบลูกโซค่ วามเย็น 153

ภาพที่ 5.6 กลอ่ งโฟม ภาพท่ี 5.7 กระติกวัคซนี แบบมาตรฐาน การบรรจวุ คั ซนี ลงในกระติกวัคซีนหรอื กลอ่ งโฟม 1. วาง Ice-pack ทเี่ รม่ิ ละลายแลว้ (Conditioned ice-pack) ทดี่ า้ นขา้ งทง้ั 4 ดา้ นของกระตกิ วคั ซนี ในกรณี ท่เี ปน็ กล่องโฟม หรอื กระติกวัคซนี ขนาดใหญ่ ให้วาง Ice-pack ทีด่ ้านล่างด้วย ทงั้ นี้จำ� นวน Ice-pack ทใ่ี ช้จะข้ึนอยู่กบั ขนาดของกล่องโฟม หรอื กระติกวัคซนี ขนาดใหญ่ 2. ใสแ่ ผน่ พลาสตกิ ลกู ฟกู ทดี่ า้ นขา้ งทง้ั 4 ดา้ นของกระตกิ วคั ซนี สำ� หรบั กลอ่ งโฟมหรอื กระตกิ วคั ซนี ขนาด ใหญ่ ใหเ้ พม่ิ แผน่ พลาสตกิ ลกู ฟกู ทด่ี า้ นบนและลา่ ง ทง้ั นเี้ พอ่ื ปอ้ งกนั ไมใ่ ห้ Ice-pack สมั ผสั วคั ซนี โดยตรง 3. วางเทอร์โมมเิ ตอร์เพอ่ื วดั อุณหภูมิให้อยู่ในช่วง +2°C ถงึ +8°C ก่อนใส่วคั ซนี 4. ห่อวคั ซนี แล้ววางไว้กลางกระตกิ วคั ซนี ในกรณที เ่ี ปน็ กล่องโฟม หรอื กระตกิ วคั ซนี ขนาดใหญ่ วางแผ่น พลาสตกิ ลกู ฟูกทด่ี ้านบนห่อวัคซนี และวางทับด้วย Conditioned ice-pack ก่อนปิดฝา 5. ปิดฝากระติกวัคซีนให้สนิท ในกรณีท่ีเป็นกล่องโฟมคาดด้วยเทประหว่างฝาและตัวกล่องให้รอบ เพ่ือกนั ความเย็นรว่ั ไหลออก และวางไว้ในท่รี ่ม 6. ถ้ามีแผ่นฟองน้�ำ (Foam pad) วางใต้ฝาปิด จะช่วยกันความร้อนได้ และถ้ามีขวดวคั ซนี ที่เปิดใช้แล้วให้ เสียบขวดวัคซีนไว้ท่ีแผ่นฟองน้�ำ จะช่วยให้วัคซีนไม่ปนเปื้อนเม่ือเทียบกับการวางแช่อยู่ในนำ�้ ที่ละลาย จาก Ice-pack บรเิ วณก้นกระตกิ ในกรณที แ่ี ผ่นฟองน้�ำชำ� รุด ให้ตัดแผ่นฟองน้�ำ/แผ่นโฟมใส่แทน 154 หมวดเน้ือหาที่ 5: วัคซนี และระบบลูกโซ่ความเย็น

1. กล่องโฟม 22. ใส่ Ice-pack ที่เริ่มละลายแล้ว (Conditioned Ice-pack) และ กลอ่ งโฟม แผ่นพลาสตกิ ลกู ฟกู ทด่ี ้านข้างทั้ง 4 ด้าน และด้านล่าง เพือ่ ป้องกัน ดา้ นหน้า ไม่ให้ Ice-pack สัมผสั วัคซนี โดยตรง ก่อนใส่ กลอ่ งโฟม หลงั ใส่ ดา้ นข้าง 44. นำ� วคั ซนี บรรจลุ งกลอ่ งโฟม และวางเทอรโ์ มมเิ ตอร์ 3. วางเทอรโ์ มมเิ ตอรเ์ พอ่ื วดั อณุ หภมู ใิ หอ้ ยใู่ น เพอ่ื ใช้อ่านอณุ หภูมิ ช่วง +2°C ถงึ +8°C ก่อนใส่วัคซนี 5. วางแผ่นพลาสติกที่ด้านบนวัคซีนและวาง 6. ตรวจสอบกล่องโฟมว่าปิดได้สนิท และ Conditioned ice-pack คาดเทป ระหว่างฝาและตัวกล่องโฟมให้ รอบเพื่อกันความเย็นรั่วไหลออก จะได้ กล่องโฟมที่อยู่ในสภาพที่พร้อมขนส่งหรือ น�ำไปให้บรกิ าร ภาพท่ี 5.8 (A) การบรรจุวัคซีนลงในกล่องโฟม หมวดเน้อื หาที่ 5: วัคซีนและระบบลกู โซค่ วามเยน็ 155

11. กระติกวัคซนี 22. ใส่ Icepack ทีเ่ ร่มิ ละลายแล้ว (Conditioned ice-pack) ด้านหน้า ด้านหลัง ก่อนใส่ หลังใส่ 3. ใส่แผ่นพลาสตกิ ลกู ฟูก ป้องกนั ไม่ให้ Ice-pack 44. วางเทอร์โมมเิ ตอร์เพือ่ วดั อุณหภมู ิให้อยู่ในช่วง ตดิ กับขวดวคั ซีน +2°C ถงึ +8°C ก่อนใส่วคั ซนี 5. ห่อวัคซีนเพ่อื ไม่ให้แตกร้าว และฉลากเปียกน้�ำ 6 น�ำห่อวัคซนี ใส่ในกระตกิ และวางฟองน�้ำ ก่อนปิดฝา 7. ตรวจสอบฝากระตกิ ว่าปิดได้สนิท 88. อยู่ในสภาพที่พร้อมขนส่งหรือน�ำวัคซีนไปให้ บริการ ภาพท่ี 5.8 (B) การบรรจุวคั ซนี ลงในกระติก 156 หมวดเนื้อหาที่ 5: วัคซีนและระบบลกู โซ่ความเย็น

บรรจวุ คั ซนี ลงในกระตกิ การดแู ลกระตกิ วคั ซีนและกล่องโฟม 1. หลังการใช้งาน ทำ� ความสะอาดแล้วเปิดฝาวางทง้ิ ไว้ให้แห้ง เพอ่ื ป้องกันเชือ้ รา 2. เก็บในท่ีร่ม เพ่อื ป้องกนั การแตกร้าว 3. ห้ามโยนหรือเคาะ กระติกวัคซีน/กล่องโฟม และน�ำส่ิงของอ่ืนไปวางทับ เพราะจะท�ำให้แตกได้ ไม่ควรผง่ึ แดด เพราะอาจทำ� ให้กรอบและแตกร้าว 3.4 ซองน�้ำแข็ง (Ice-pack) คือ ซองพลาสติกมีฝาปิดท่ีใส่น�้ำถึงระดับที่บ่งช้ีและน�ำไปแช่แข็ง ในการแช่แข็งให้เรียง Ice-pack ในแนวต้ังให้ฝาปิดอยู่ด้านบน โดยมีช่องว่างระหว่างแผ่น เพ่ือให้ แข็งตัวได้ทั่วถึง ในกรณีท่ีความสูงของช่องแช่แข็งไม่มากพอ ให้วางตั้งบนสันด้านข้างแทน ก่อนนำ� มาใช้บรรจุวัคซีนที่ไวต่อความเย็นจัด องค์การอนามัยโลกแนะน�ำให้ท�ำ Conditioning Ice-pack คือการน�ำ Ice-pack ออกมาวางในอุณหภูมิห้องในช่วงเวลาหน่ึง เพ่ือทำ� ให้นำ้� แขง็ ทอี่ ยู่ใน Ice-pack มอี ณุ หภูมกิ ลับมาท่ี 0°C ดังน้ี §§ วาง Ice-pack บนโต๊ะ/ เคาน์เตอร์ เรียงเป็นแถวเดี่ยว แต่ไม่ควรมากกว่า 2 แถว §§ วาง Ice-pack ให้มพี ้นื ที่ว่างรอบๆ แต่ละก้อนประมาณ 5 ซม. §§ เขย่า Ice-pack แต่ละก้อนทุก 2-3 นาที รอจนกระทั่งมีน�้ำจ�ำนวนเล็กน้อย ซง่ึ จะใชเ้ วลาประมาณ 1 ชว่ั โมงในอณุ หภมู ิ 20°C และใชเ้ วลานอ้ ยลงในอณุ หภมู ทิ ส่ี งู กวา่ นำ้� แขง็ ใน Ice-pack จะมอี ณุ หภมู กิ ลบั มาท่ี 0°C ทนั ทที น่ี �้ำแขง็ เรม่ิ เคลอ่ื นไหวไดเ้ ลก็ นอ้ ย ในระหว่างให้บริการห้ามน�ำวัคซีนไปวางบน Ice-pack แต่ควรวางเสียบในแผ่นฟองน้�ำท่ีปิดอยู่บน กระติกวคั ซนี ดังภาพที่ 5.9 และไม่ควรใช้นำ้� แขง็ แทน Ice-pack นอกจากนี้ ควรมีการดแู ล Ice-pack เพือ่ ให้ใช้งานได้นาน ดงั นี้ §§ เก็บในช่องแช่แข็ง เพ่อื หมุนเวยี นออกไปใช้ เมือ่ นำ� กลับมาเก็บ ให้ตรวจสอบรอยแตก ร้าว/รัว่ ซมึ §§ ระดับน้�ำใน Ice-pack ต้องไม่มากกว่าระดับท่กี ำ� หนด เพราะน้�ำทแี่ ขง็ ตวั จะขยายออก จนท�ำให้แตกร้าวได้ ภาพที่ 5.9 กระติกวคั ซนี ชนดิ มีฟองน้ำ� ใตฝ้ าปดิ หมวดเน้ือหาท่ี 5: วัคซีนและระบบลกู โซ่ความเย็น 157

3.5 อุปกรณค์ วบคมุ ก�ำกับอณุ หภูมิ 3.5.1 Vaccine Vial Monitor (VVM) เป็นเครื่องหมายที่ท�ำจากวัสดุไวต่อความร้อน ชนิด Irreversible อยู่บนฉลากของขวดวัคซีน ซ่ึงใช้ชี้บ่งว่าวัคซีนสัมผัสกับความร้อนมาใน ชว่ งระยะเวลาตงั้ แตอ่ อกจากโรงงานผลติ วคั ซนี จนถงึ ผใู้ ช้ การเปลยี่ นแปลงของเครอ่ื งหมาย VVM จะเตือนให้เจ้าหน้าท่ีทราบว่าวัคซีนได้สัมผัสกับอุณหภูมิท่ีสูงมาระยะเวลาหนึ่งจนมี ผลต่อคุณภาพของวัคซีน โดยสังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีในส่ีเหลี่ยมว่าเข้มข้ึนหรือไม่ ถ้าสีในส่ีเหล่ียมมีความเข้มเท่ากับหรือมากกว่าสีในวงกลมแสดงว่าวัคซีนได้สัมผัส กับความร้อนมามากจนท�ำให้วัคซีนเส่ือมสภาพและไม่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ ดังภาพที่ 5.10 แต่ VVM ไม่ได้ชี้บ่งเรื่องการสัมผัสกับอุณหภูมิที่เย็นจัด (Freezing tem- perature) ภาพท่ี 5.10 การแปลผลเครอ่ื งหมาย Vaccine Vial Monitor หรอื VVM 3.5.2 Freeze Watch (FW) เป็นอปุ กรณ์ชนดิ Irreversible ที่ใช้ในการก�ำกบั ติดตามอุณหภมู ิ ในระหว่างการจดั เก็บหรอื ขนส่งวัคซนี ซงึ่ มี 2 ชนดิ คือชนดิ 0°C หรือ -4°C เพื่อเตือนว่า วัคซีนสัมผัสกับอุณหภูมิที่เย็นจัด โดยวาง FW ไว้ในตู้เย็น กระติกวัคซีนหรือกล่องโฟม ถ้า FW สัมผัสกับอณุ หภูมิท่ีตำ�่ กว่า 0°C (Subzero temperature) สีนำ้� เงนิ ท่อี ยู่ในกระเปาะ จะแตกออกมาเปื้อนแผ่นสีขาวท่ีรองอยู่ดังภาพที่ 5.11 FW จึงเป็นอุปกรณ์ที่ชี้บ่งว่า วคั ซนี อาจกระทบกบั จดุ เยอื กแข็ง แต่การตดั สนิ ใจว่าจะใช้วคั ซีนทีไ่ วต่อความเยน็ จัดนั้น ได้หรือไม่ ต้องทำ� การทดสอบคุณภาพของวคั ซีนโดยการทำ� Shake test 158 หมวดเนอื้ หาที่ 5: วคั ซีนและระบบลกู โซ่ความเยน็

ภาพท่ี 5.11 Freeze Watch การทดสอบคุณภาพของวคั ซีนทส่ี งสัยว่าผา่ นการแชแ่ ขง็ (Shake test) วัคซนี ชนดิ น�้ำทีม่ ี Alum ซง่ึ เปน็ Adjuvant (สารเพม่ิ การกระตุ้นภมู ิคุ้มกัน) ผสมอยู่ ได้แก่ วคั ซีน HB, DTP, DTP-HB, DTP-Hb-Hib, dT และ Tdap จะเส่ือมสภาพหรือสูญเสียความแรงได้ถ้าอยู่ในอุณหภูมิที่ท�ำให้แข็งตัว ดงั นน้ั ถา้ สงสยั วา่ วคั ซนี อาจถกู แชแ่ ขง็ ใหท้ ำ� การทดสอบโดยการสงั เกตลกั ษณะทางกายภาพของวคั ซนี ดงั ตอ่ ไปนี้ §§ แช่แขง็ วคั ซนี 1 ขวด เพอ่ื เปน็ Control (Lot.no. เดยี วกนั , ผู้ผลติ เดยี วกนั ) §§ เมอื่ วคั ซีนแช่แขง็ เต็มท่แี ล้ว น�ำออกมาวางนอกตู้เย็นให้ละลาย §§ เม่อื ละลายแล้ว เขย่าดูการตกตะกอนเปรียบเทยี บกบั วคั ซนี ขวดที่สงสัยว่าถูกแช่แขง็ ภาพที่ 5.12 แนวทางการพจิ ารณาคุณภาพวคั ซีนทส่ี งสัยผา่ นการแชแ่ ข็ง หมวดเน้ือหาที่ 5: วคั ซีนและระบบลกู โซ่ความเยน็ 159

ภาพท่ี 5.13 แสดงการทำ� Shake test ตารางท่ี 5.2 ลกั ษณะทางกายภาพของวคั ซนี dT, DTP, DTP-HB ทบ่ี ง่ ชว้ี า่ วคั ซนี อาจเสอ่ื มคณุ ภาพ ลกั ษณะปกติ ลักษณะผดิ ปกตทิ ีเ่ กิดจากการเกบ็ ไว้ ในอุณหภูมิท่ที �ำให้แขง็ ตวั §§ ส่วนใหญ่ลกั ษณะตะกอนเบาเหมอื นวุ้นสีขาว §§ มตี ะกอนทม่ี ลี กั ษณะเหมือนผงชอล์กปนอยู่ อาจมตี ะกอนทม่ี ีลักษณะค่อนข้างเหนียวจับกัน §§ เมื่อเขย่าจะไม่เป็นเนอ้ื เดยี วกัน เปน็ ก้อนสขี าว หรือขาวครมี เมือ่ ตั้งทง้ิ ไว้นาน §§ หลงั เขย่าเมอื่ ตงั้ ทง้ิ ไว้ตะกอนจะตกเร็วมาก หลายเดือน โดยเฉพาะส่วนท่มี ลี ักษณะเหมอื นผงชอล์ก §§ เม่ือเขย่าจะกระจายเปน็ เน้อื เดียวกัน §§ หลังเขย่าเมอ่ื ตงั้ ทง้ิ ไว้จะใช้เวลาในการตก ตะกอนนานประมาณคร่งึ ชัว่ โมง 3.5.3 Data Logger คืออุปกรณ์ท่ีใช้บันทึกอุณหภูมิ ซึ่งมีโปรแกรมท่ีใช้ก�ำหนดการท�ำงาน โดยมี Sensor ทใ่ี ช้วดั และบนั ทึกอณุ หภมู ใิ นช่วงประมาณ -40oC ถึง +85oC และสามารถ ตง้ั ค่าการทำ� งาน ให้บันทึกอณุ หภูมิได้เป็นวินาที/ นาที/ ชว่ั โมง สามารถบันทกึ อุณหภมู ิได้ เป็นร้อย/ พัน/ หมื่นคร้ัง (แล้วแต่รุ่น) แสดงผลเป็นกราฟ วัน/ เวลา และอุณหภูมิที่บันทึก และข้อมลู ทางสถิติ เช่น ค่าสงู สดุ ต่�ำสดุ และค่าเฉลย่ี 160 หมวดเนือ้ หาท่ี 5: วัคซนี และระบบลกู โซ่ความเยน็

ภาพที่ 5.14 Data Logger 3.5.4 เทอรโ์ มมเิ ตอร์ (Thermometer) คอื อปุ กรณท์ ใี่ ชว้ ดั อณุ หภมู ิ ซงึ่ ควรเปน็ ชนดิ ทวี่ ดั อณุ หภมู ิ ได้ทง้ั ค่าบวก ค่าลบ (ประมาณ -30°C ถงึ +50°C) ได้แก่ Bimetal vaccine thermometer, Dial thermometer และStem thermometer โดย Bimetal vaccine thermometer และ Dial Thermometer จะมีความแม่นย�ำ (Accuracy) ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป จึงควรน�ำไป สอบเทียบ (Calibration) โดยหน่วยงานมาตรฐาน เช่น ศูนย์วิศวกรรมการแพทย์ หรือ เทียบเคียงกับเทอร์โมมิเตอร์ที่สอบเทียบแล้ว หรือกับ Stem Thermometer โดยการน�ำ ไปวางไว้ด้วยกันเพ่ือวัดอุณหภูมิท้ังในและนอกตู้เย็น ซ่ึงควรท�ำอย่างน้อย ปีละคร้ัง โดยส่วนใหญ่ Stem Thermometer จะมคี วามแม่นย�ำมากกว่าเทอร์โมมเิ ตอร์ดังกล่าว การเทียบเคียงเทอร์โมมิเตอร์ ให้น�ำเทอร์โมมิเตอร์ท่ีต้องการจะเทียบเคียงไปวางไว้ใน ตำ� แหนง่ เดยี วกบั เทอรโ์ มมเิ ตอรท์ ไี่ ดร้ บั การสอบเทยี บแลว้ ทงั้ ในและนอกตเู้ ยน็ โดยวางไวใ้ น แต่ละตำ� แหน่งเป็นเวลา อย่างน้อย 30 นาที และบันทึกค่าความคลาดเคลื่อนของอุณหภูมิ ท่ีอ่านได้จากเทอร์โมมิเตอร์ เมื่อเทียบเคียงกับเทอร์โมมิเตอร์ท่ีได้รับการสอบเทียบแล้ว โดยบันทึกวันท่ีเทียบเคียงไว้ด้านหลังเทอร์โมมิเตอร์นั้น ท้ังน้ี ค่าความคลาดเคล่ือนของ อุณหภูมิท่ีบันทึกไว้จะต้องน�ำมาบวกเพิ่ม หรือลบออกด้วยทุกคร้ังท่ีอ่านอุณหภูมิจาก เทอร์โมมิเตอร์เคร่ืองนน้ั ๆ ภาพที่ 5.15 Thermometer หมวดเน้ือหาท่ี 5: วคั ซนี และระบบลกู โซค่ วามเย็น 161

3.5.5 Digital Thermometer เปน็ เทอรโ์ มมเิ ตอรท์ ม่ี จี อแสดงคา่ ทวี่ ดั ได้ บางรนุ่ จะแสดงอณุ หภมู ิ สงู สดุ / ตำ่� สดุ และมสี ญั ญาณเตอื น (Alarm) ทด่ี งั ขน้ึ ตามคา่ ทต่ี ง้ั ไว้ บางรนุ่ มี Probe เปน็ สายยาว ที่น�ำไปใส่ในตู้เย็น แล้วสามารถอ่านอุณหภูมิจากหน้าจอของเทอร์โมมิเตอร์ที่วางอยู่นอก ตู้เย็นได้ ภาพที่ 5.16 Digital Thermometer การควบคมุ ก�ำกับอุณหภูมใิ นตู้เยน็ คลงั วคั ซนี และสถานบรกิ ารควรมีเทอร์โมมิเตอร์วางไว้ในตู้เย็น โดยเฉพาะในช่องธรรมดา เพ่อื ตรวจสอบ และบันทึกอณุ หภมู ิในตาราง/ แผนภมู ิทุกวันๆ ละ 2 คร้ัง เช้าและเยน็ (ไม่เว้นวนั หยุด) โดยปรบั ต้ัง Thermostat ให้มอี ณุ หภมู อิ ย่ใู นชว่ ง +2°C ถงึ +8°C เพอื่ ให้มนั่ ใจว่าวคั ซนี อยใู่ นอณุ หภมู ทิ เ่ี หมาะสมตลอดเวลา และเกบ็ ตาราง/ แผนภมู ทิ บี่ นั ทกึ อณุ หภูมไิ ว้ไม่น้อยกว่า 6 เดอื น เพ่ือตรวจสอบการท�ำงานของตู้เย็นว่าสามารถรักษาอุณหภูมใิ ห้ อยู่ในช่วงท่กี �ำหนด หรือมคี วามผิดปกตเิ กิดขึ้นหรอื ไม่ ภาพที่ 5.17 ตวั อยา่ งแบบบันทกึ อณุ หภมู ิแบบ 1 เดือน 162 หมวดเนอื้ หาที่ 5: วัคซีนและระบบลูกโซค่ วามเยน็

ภาพท่ี 5.18 ตัวอย่างแบบบนั ทึกอุณหภมู ิแบบ 1 ปี ภาพที่ 5.19 แผนภูมบิ ันทึกอุณหภมู ิท่แี สดงการเปลี่ยนแปลงของอณุ หภมู ิ แนวทางการปรับอุณหภมู ิในตู้เยน็ ในกรณที ่ีพบวา่ อณุ หภูมติ ำ่� หรือสงู กวา่ ท่ีก�ำหนด 1. ถ้าอุณหภมู ิต�่ำกว่า +2°C §§ ปรับปุ่ม Thermostat ทต่ี ง้ั ไว้เดมิ เพ่อื ทำ� ให้อณุ หภมู สิ งู ขนึ้ §§ หากอุณหภูมิต่�ำกว่า 0°C ให้ตรวจสอบลักษณะทางกายภาพของวัคซีนท่ีไวต่อความเย็นจัดว่ามี การเปลีย่ นแปลงท่ที ำ� ให้วคั ซีนเส่อื มสภาพจากการแช่แขง็ หรอื ไม่ โดยการทำ� Shake test หมวดเนอื้ หาที่ 5: วคั ซีนและระบบลกู โซค่ วามเยน็ 163

2. ถ้าอณุ หภูมสิ ูงกว่า +8°C §§ ตรวจดวู ่าตู้เย็นยงั ทำ� งาน หรอื มกี ระแสไฟฟ้าเข้าตู้เย็นหรอื ไม่ §§ ตรวจสอบประตูว่าปิดสนทิ ดหี รือไม่ ขอบยางเส่อื มสภาพหรือไม่ §§ ตรวจสอบช่องแช่แขง็ ว่ามนี ้�ำแข็งหนาเกนิ กว่า 5 มม. หรือท่อกระจายความเยน็ อุดตนั หรือไม่ §§ ปรับปุ่ม Thermostat ทต่ี ง้ั ไว้เดมิ เพือ่ ท�ำให้อณุ หภูมิต�่ำลง และตดิ ตามดูอณุ หภูมิไม่ให้ต่ำ� กว่า +2°C §§ ระหว่างซ่อมตู้เย็น หรือท�ำการละลายน�้ำแข็ง ให้ย้ายวัคซีนไปเก็บไว้ในตู้เย็นอ่ืน หรือกล่องโฟม/ กระติกวัคซนี คำ� เตอื น ห้ามปรบั Thermostat ให้อณุ หภมู ิตำ่� ลง ในกรณตี ่อไปนี้ §§ หลงั ไฟฟ้าดบั ให้รอจนกระแสไฟฟ้ากลบั เข้าส่ภู าวะปกตแิ ละอณุ หภมู กิ ลบั มาคงทแ่ี ล้ว จงึ ค่อยปรบั Thermostat ตามความเหมาะสม §§ เมอ่ื น�ำวคั ซนี ทเ่ี บิกมาใหม่เข้าตู้เยน็ (เพราะอาจท�ำให้อุณหภมู ิลดตำ�่ เกินไป) 4. เหตกุ ารณฉ์ ุกเฉินในระบบลูกโซค่ วามเยน็ (Cold chain break down) เหตุการณ์ฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น หมายถึง เหตุการณ์ท่ีท�ำให้อุณหภูมิในระหว่างการขนส่งหรือ การจดั เกบ็ วคั ซนี สงู ผดิ ปกติ หรอื เยน็ จดั จนต�่ำกว่า 0°C ตัวอย่างเช่น อณุ หภมู ใิ นตู้เยน็ ตอนเช้าสงู +18°C สาเหตุ เกดิ จากการทำ� ความสะอาดหลงั ตู้เยน็ แล้วทำ� ให้ปล๊กั ตู้เย็นหลดุ / หลวม หรอื เจ้าหน้าท่พี บว่าอณุ หภมู ิ ในกระติก วคั ซนี ตำ�่ ถงึ -5°C สาเหตุเกดิ จากไม่ได้ใช้ Conditioned ice-pack ในการบรรจุวัคซนี เพ่ือป้องกันเหตุการณ์ฉุกเฉนิ ทีอ่ าจเกดิ ข้ึน จงึ ควรกำ� หนดให้มีเจ้าหน้าทร่ี ับผดิ ชอบเฉพาะ โดยจดั เตรียม อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องให้พร้อมใช้งาน ก�ำหนดขั้นตอนในการปฏิบัติ และผังการเตรียมความพร้อมกรณีฉุกเฉินใน ระบบลูกโซ่ความเยน็ (ดังตัวอย่างในภาพที่ 5.20) ติดไว้ให้มองเห็นได้ง่าย พร้อมทงั้ ซกั ซ้อมความเข้าใจเจ้าหน้าท่ี ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง โดยควรมกี ารซอ้ มแผนซง่ึ อาจจะซอ้ มแบบ Table top exercise โดยใหเ้ จา้ หนา้ ทใ่ี นกลมุ่ งานมานง่ั รวมกนั แล้วก�ำหนดสถานการณ์สมมติเหตุฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น และให้ผู้รับผิดชอบ ที่เก่ียวข้องบอกวิธีการ แก้ไขสถานการณ์ โดยมีผลสรุปรายงานการซ้อมแผนพร้อมข้อเสนอแนะในการปรับปรุงการด�ำเนินงานระบบ ลูกโซ่ความเยน็ ของหน่วยงาน ประเดน็ สำ� คญั ทคี่ วรคำ� นงึ ถงึ คอื การมกี ระแสไฟฟ้าเข้าต้เู ยน็ ตลอดเวลา เพอื่ รกั ษาอณุ หภมู ใิ นการจดั เกบ็ วคั ซีนให้ได้ตามมาตรฐานการปฏบิ ัติ เจ้าหน้าท่ีต้องเอาใจใส่และดำ� เนนิ การ ดงั ต่อไปนี้ §§ ตดิ ป้าย “ห้ามดงึ ปลัก๊ ตู้เยน็ ” หรอื “ห้ามปิดสวทิ ช์ Breaker ของตู้เยน็ ” §§ ปล๊ักตู้เย็นควรมีเต้าเสียบแยกต่างหาก และพันเทปกาวให้ปลั๊กตู้เย็นติดแน่น เพื่อป้องกันการดึง ผิดปลั๊ก ถ้ามีหลายเต้าเสียบให้ใช้เทปปิดเต้าเสียบที่เหลือ เพ่ือไม่ให้เสียบเครื่องใช้ไฟฟ้าชนิดอ่ืน (ท่ีอาจท�ำให้กระแสไฟฟ้าเข้าตู้เย็นไม่สม�่ำเสมอ) และป้องกนั การดึงผิดปล๊กั 164 หมวดเนอื้ หาท่ี 5: วคั ซีนและระบบลูกโซ่ความเยน็

ภาพท่ี 5.20 ผังการเตรยี มความพรอ้ มกรณีฉกุ เฉนิ ในระบบลูกโซค่ วามเย็น 5. แนวทางการจัดการเมือ่ เกิดเหตกุ ารณฉ์ ุกเฉินในระบบลกู โซ่ความเย็น (Cold chain break down management) ของตู้เยน็ เมื่อเกิดไฟฟ้าดับนาน ตู้เย็นเสีย ปล๊ักตู้เย็นหลุด/ หลวม หรือขอบยางเสื่อมท�ำให้ประตูตู้เย็น ปิดไม่สนิท และทำ� ใหอ้ ณุ หภมู ใิ นตเู้ ยน็ สงู ขนึ้ มาก ขอใหย้ า้ ยวคั ซนี ไปเกบ็ ในตเู้ ยน็ อนื่ หรอื กลอ่ งโฟม/ กระตกิ วคั ซนี ทม่ี อี ณุ หภมู ิ +2°C ถงึ +8°C และตรวจสอบข้อมูลความคงตวั (Stability data) ของวคั ซนี แต่ละชนดิ จากผู้ผลิต/ ผู้น�ำเข้า หรอื กองโรคปอ้ งกนั ดว้ ยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค เพอื่ ตดั สนิ ใจวา่ จะใชว้ คั ซนี นน้ั หรอื ไม่ โดยตรวจสอบขอ้ มลู ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ดังต่อไปน้ี 1. อุณหภมู ิที่พบเปน็ เท่าใด และเหตกุ ารณ์เกดิ ขนึ้ นานก่ีช่ัวโมง/ วนั 2. มีวัคซนี ชนดิ ใดบ้าง ช่อื ผู้ผลติ /ผู้น�ำเข้า เลขท่ผี ลิต (Lot No.) วนั หมดอายุ และจ�ำนวนท่มี อี ยู่ในตู้เยน็ น้ัน 3. วัคซนี ที่มเี ครอื่ งหมาย VVM มกี ารเปล่ียนแปลงอย่างไร ยงั ใช้ได้หรอื ไม่ กรณีท่ีต้องการสอบถามความคงตัวของวัคซีนจากกลุ่มบริหารจัดการวัคซีน กองโรคป้องกันด้วยวัคซีน กรมควบคมุ โรค ใหบ้ นั ทกึ ขอ้ มลู ลงใน “แบบรายงานเมอื่ เกดิ เหตกุ ารณฉ์ กุ เฉนิ ในระบบลกู โซค่ วามเยน็ ” และ สง่ ทางโทรสารหมายเลข 02-591-7716 หรอื 02-590-3196-9 ตอ่ 104 หรอื โทรศพั ท์ 02-590-3222 ถา้ วคั ซนี ไม่สามารถใช้ต่อได้ ให้ตัดออกจากทะเบียนรับ-จ่ายวัคซนี และท�ำลายแบบขยะตดิ เชือ้ หมวดเนือ้ หาที่ 5: วัคซีนและระบบลูกโซ่ความเยน็ 165

แบบรายงานเมอื่ เกดิ เหตุการณ์ฉกุ เฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น ชอ่ื หนว่ ยงาน....................................................................................................................................................... สาเหตุของเหตกุ ารณ์ฉุกเฉนิ ในระบบลกู โซ่ความเย็น * ตู้เย็นเสยี * กระแสไฟฟ้าขัดข้อง * อ่นื ๆ(ระบ)ุ ..................................................................................... อุณหภูมใิ นตู้เย็น (ทนั ทีท่ตี รวจพบเหตุการณ์ฉกุ เฉนิ )......................................................................................°C ระยะเวลาทเ่ี กดิ เหตุการณ์ฉุกเฉนิ ..............................ช่ัวโมง หลงั ตรวจพบอณุ หภมู สิ งู หรอื ตำ่� กวา่ มาตรฐาน หนว่ ยงานไดจ้ ดั เกบ็ วคั ซนี ไวใ้ น (ระบอุ ปุ กรณ)์ ................................... ทม่ี ีอณุ หภมู .ิ ..................... °C ชื่อ ช่อื บริษทั ทีผ่ ลิต/น�ำเขา้ เลขทผ่ี ลติ วันหมด การเปลีย่ นแปลงของ จำ� นวนทเี่ หลอื วคั ซนี (Lot No.) อายุ เคร่ืองหมาย VVM (ถา้ ม)ี ในตเู้ ย็น (โด๊ส) ผู้รายงาน........................................................................................................................................... โทรศัพท์................................................................โทรสาร................................................................ วัน/เดอื น/ปีท่รี ายงาน.......................................................................................................................... 166 หมวดเน้อื หาที่ 5: วัคซนี และระบบลูกโซ่ความเย็น

6. ตัวอย่างเหตกุ ารณ์ฉุกเฉนิ ในระบบลกู โซค่ วามเยน็ และแนวทางการจัดการ ตัวอยา่ งที่ 1 “กระติกวัคซีนท่ีขนส่งจากโรงพยาบาลแม่ข่ายถึง รพ.สต. พบว่าอุณหภูมิในกระติกวัคซีนเท่ากับ -5°C ซง่ึ มีวคั ซีนในกระตกิ วคั ซนี ดงั น้ี DTP, DTP-HB และ MMR” แนวทางการจัดการ 1. การแกไ้ ข กรณที ี่พบวคั ซนี ทกุ ชนิดแขง็ ตวั §§ แสดงวา่ วคั ซนี ชนดิ เชอ้ื ตาย และทอ็ กซอยด์ (DTP, DTP-HB) นนั้ เสอ่ื มสภาพแลว้ ไมส่ ามารถใชต้ อ่ ได้ §§ ให้แยกวัคซีนดังกล่าวออก ไม่เก็บรวมในตู้เย็น พร้อมทั้งตัดออกจากทะเบียนรับ-จ่ายวัคซีน และทำ� ลายแบบขยะตดิ เช้ือ §§ รบี แจ้งโรงพยาบาลแม่ข่ายเพอ่ื ขอเบกิ วคั ซนี ดงั กล่าวมาทดแทน §§ ส่วนวัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธิ์ (MMR) จะมีความทนต่อความเย็นจัด จึงสามารถใช้ต่อได้ โดยให้รบี นำ� วคั ซนี จัดเก็บท่อี ุณหภมู ิ +2°C ถงึ +8°C กรณีทว่ี ัคซนี ทุกชนดิ ไม่แขง็ ตวั §§ ต้องท�ำการทดสอบวัคซีนชนิดเชื้อตาย และท็อกซอยด์ (DTP, DTP-HB) ว่าผ่านการแข็งตัวจาก การผ่านการแช่แขง็ มาแล้วหรอื ไม่ §§ โดยใหท้ ำ� การทดสอบทางกายภาพของวคั ซนี ดงั กลา่ วดว้ ยวธิ ี Shake test หากผลการทดสอบปรากฏ ว่า วัคซนี ดงั กล่าวผ่านการแข็งตัวมาแล้ว แสดงว่าวัคซีนนน้ั เส่อื มสภาพแล้ว ไม่สามารถใช้ต่อได้ §§ ให้แยกวัคซีนดังกล่าวออก ไม่เก็บรวมในตู้เย็น พร้อมท้ังตัดออกจากทะเบียนรับ-จ่ายวัคซีน และทำ� ลายแบบขยะตดิ เชอ้ื §§ รบี แจ้งโรงพยาบาลแม่ข่ายเพ่อื ขอเบิกวคั ซนี ดังกล่าวมาทดแทน §§ ส่วนวัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธ์ิ (MMR) จะมีความทนต่อความเย็นจัด จึงสามารถใช้ต่อได้ โดยให้รบี นำ� วคั ซนี จดั เกบ็ ทอี่ ณุ หภมู ิ +2°C ถงึ +8°C กรณมี ขี อ้ สงสยั เพมิ่ เตมิ สามารถสอบถามไดท้ ี่ กลุ่มบรหิ ารจดั การวคั ซนี กองโรคป้องกันด้วยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค 2. การปอ้ งกัน §§ ควรใช้ Conditioned ice-pack มาใช้สำ� หรับการบรรจวุ คั ซนี §§ ไม่ควรใช้น�้ำแข็ง หรอื น�้ำแขง็ แห้ง (Dry ice) แทน Ice-pack หมวดเน้อื หาที่ 5: วัคซนี และระบบลูกโซค่ วามเยน็ 167

ตวั อย่างท่ี 2 “ ตู้เยน็ สำ� หรับจดั เกบ็ วคั ซนี ของ รพ.สต. แห่งหนง่ึ พบว่ามอี ุณหภูมสิ ูง 15°C โดยตู้เยน็ นนั้ มอี ายุการใช้งาน มานาน 10 ปี ซ่งึ มีวคั ซนี ในตู้เย็น ดังน้ี DTP, DTP-HB, IPV, dT, OPV, MMR และ JE (เชือ้ เปน็ )” แนวทางการจดั การ 1. การแกไ้ ข §§ รีบย้ายวัคซีนท้ังหมดไปไว้ในอุปกรณ์อ่ืนที่มีอุณหภูมิ +2°C ถึง +8°C เช่น ตู้เย็นอ่ืน กระติกวัคซีน หรอื กล่องโฟม เป็นต้น §§ ตรวจสอบข้อมูลความคงตัวของวัคซีนทั้งหมด หรือสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ กลมุ่ บรหิ ารจดั การวคั ซนี กองโรคปอ้ งกนั ดว้ ยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค เพอ่ื การตดั สนิ ใจใชว้ คั ซนี ตอ่ ซง่ึ หากตรวจสอบแลว้ พบวา่ มวี คั ซนี เสอื่ มสภาพไมส่ ามารถใชต้ อ่ ได้ ใหแ้ ยกวคั ซนี ดงั กลา่ วออกจาก วัคซีนอื่น พร้อมท้ังตัดออกจากทะเบียนรับ-จ่ายวัคซีน และท�ำลายแบบขยะติดเชื้อ แล้วรีบแจ้ง โรงพยาบาลแม่ข่ายเพ่อื ขอเบกิ วคั ซนี ดงั กล่าวมาทดแทน §§ ตรวจสอบหาสาเหตขุ องอณุ หภูมทิ สี่ งู ขน้ึ อย่างผดิ ปกติ ได้แก่ ตรวจสอบการท�ำงานของตู้เยน็ ว่ายงั ท�ำงานได้ปกติหรือไม่ ซ่ึงรวมทั้งการท�ำงานของระบบท�ำความเย็นและคอมเพรสเซอร์ เนื่องจาก ตู้เย็นมีอายุการใช้งานค่อนข้างมาก ตรวจสอบปลั๊กหลุด/ หลวม หรือสายไฟยังอยู่ในสภาพปกติ หรือไม่ ตรวจสอบขอบยางของตู้เยน็ ว่ามกี ารเสื่อมสภาพจนแข็งตัวหรือเกิดการแขง็ ตัวเนอ่ื งจากมี เช้ือราเกาะหรอื ไม่ ตรวจสอบว่ามีน้�ำแขง็ เกาะหนาในช่องแช่แข็งหรอื ไม่ เปน็ ต้น §§ เม่ือทราบสาเหตุแล้ว ให้รีบท�ำการแก้ไขปัญหา โดยหากสาเหตุเกิดจากการท�ำงาน ของตู้เย็น ซ่ึงไม่สามารถซ่อมได้ ต้องจัดหาตู้เย็นใหม่ทดแทน เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดส�ำหรับ การจัดเกบ็ วัคซนี ในระยะยาว §§ หลังจากแก้ไขปัญหาแล้ว และตู้เยน็ มีอณุ หภูมิอยู่ระหว่าง +2°C ถงึ +8°C ให้ย้ายวคั ซีนทง้ั หมดมา จัดเก็บไว้ให้ถูกต้องตามชนดิ ของวคั ซีน 2. การปอ้ งกนั §§ เนื่องจากตู้เย็นมีอายุการใช้งานค่อนข้างมากจึงควรหม่ันตรวจสอบการท�ำงานของตู้เย็นอย่าง สม่�ำเสมอ §§ ปลั๊กตู้เย็นควรมีเต้าเสียบแยกต่างหาก หรือกรณีท่ีจ�ำเป็นต้องใช้เต้าเสียบร่วมกัน ไม่ให้ใช้ร่วมกับ เคร่ืองใช้ไฟฟ้าอื่น (ยกเว้น ตู้เย็นส�ำหรับจัดเก็บวัคซีน/ ยา) และให้ใช้เทปพันปล๊ักให้ติดแน่นกับ เต้าเสียบ เพื่อป้องกันปลั๊กหลุด/ หลวม และไม่ใช้ปลั๊กพ่วง รวมท้ังควรหม่ันตรวจสอบสภาพของ สายไฟให้ปกตอิ ยู่เสมอ §§ หมั่นตรวจสอบและท�ำความสะอาดขอบยางอย่างสม�่ำเสมอ หรือเม่ือพบว่ามีเชื้อราเกาะ เพ่ือไม่ให้เกิดปัญหาขอบยางแข็ง ท�ำให้ตู้เย็นปิดไม่สนิท ท้ังน้ี สามารถตรวจสอบว่าขอบยางเริ่ม เส่ือมสภาพจนแข็งตัวหรือไม่ โดยการวางกระดาษ A4 ระหว่างการปิดฝาประตูตู้เย็น แล้วปิดฝา ตู้เย็นให้สนิท จากน้ันทดสอบโดยดึงกระดาษออกด้วยแรงปกติ หากกระดาษสามารถดึงออกได้ โดยง่าย แสดงว่าขอบยางนนั้ เกดิ การเส่อื มสภาพจนแขง็ ตัว ให้รีบดำ� เนินการแก้ไขต่อไป §§ หมนั่ ตรวจสอบชอ่ งแชแ่ ขง็ ไมใ่ หม้ นี ำ้� แขง็ เกาะหนาเกนิ 5 มม. หากพบวา่ มนี ำ้� แขง็ หนา ใหร้ บี ละลาย น้ำ� แขง็ ออกให้หมด 168 หมวดเนื้อหาท่ี 5: วัคซนี และระบบลกู โซ่ความเยน็

เอกสารอา้ งอิง ศิริรัตน์ เตชะธวชั , ปนัดดา ลสี่ ถาพรวงศา, ธนพฒั น์ เลาวหุตานนท์ และ วรรณภา สกุลพราหม์, บรรณาธิการ. คู่มือการบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น ปี 2554. กรุงเทพฯ: บริษัท ศรีเมืองการพิมพ์ จ�ำกดั ; 2554. ศิรริ ตั น์ เตชะธวัช, บรรณาธกิ าร. มาตรฐานการดำ� เนินงานด้านคลงั และการเกบ็ รักษาวคั ซีน; 2556. World Health Organization, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals, Family and Community Health. Training for Mid Level Managers (MLM) Module1. Cold chain, Vaccines and safe–injection equipment management. Switzerland; 2008. WHO, Department of Vaccines and Biologicals. Product Information Sheets; 2000. World Health Organization and PATH. Temperature Sensitivity of Vaccines; March 2014. หมวดเนื้อหาท่ี 5: วคั ซีนและระบบลกู โซค่ วามเย็น 169

แบบทดสอบความรู้หลงั การอบรม ขอ้ คำ� ถาม ค�ำตอบ 1. ปัจจัยใดไม่มผี ลกระทบต่อคณุ ภาพ ก. ความร้อน วัคซนี ข. ความเยน็ จัด ค. ความช้ืน ง. แสงจากหลอดไฟและแสงจากดวงอาทติ ย์ 2. ข้อความใดไม่ถกู ต้องเกย่ี วกับคุณสมบัติ ก. วคั ซนี ทกุ ชนดิ ไวต่อความร้อน ของวัคซนี ข. วัคซนี ทกุ ชนดิ ไวต่อแสง ค. วคั ซนี บางชนดิ ไวต่อแสง ง. วัคซีนบางชนดิ ไวต่อความเย็นจัด 3. วคั ซีนในแผนงานสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกัน ก. วคั ซนี เชอ้ื ตายทกุ ตัว โรคชนดิ ใด เมอ่ื แช่แข็งแล้วเส่ือมสภาพ ข. วัคซีนเช้อื เป็นชนิดผงแห้งทุกตัว ทนั ที ค. วคั ซีนเชอ้ื เปน็ ชนดิ น�้ำทกุ ตัว ง. ถกู ทกุ ข้อ 4. การจดั เกบ็ วัคซนี และน้�ำยาละลาย ก. OPV เก็บในช่องแช่แขง็ ในตู้เยน็ ข้อใดไม่ถูกต้อง ข. HB, DTP-HB , DTP, dT และ JE (เชอ้ื ตาย) เก็บในช่องแช่แขง็ ค. HB, DTP-HB , DTP, dT และ JE (เชอ้ื ตาย) เกบ็ ในช่องธรรมดา (+2°C ถงึ +8°C) ง. MR, MMR, BCG, JE (เชอ้ื เปน็ ) และน้�ำยาละลาย เกบ็ ในช่องธรรมดา (+2°C ถงึ +8°C) 5. ห้ามใช้อะไรเพอ่ื ท�ำให้เกดิ ความเย็น ก. น้�ำแข็ง ในกระตกิ วัคซนี ข. น�้ำแขง็ แห้ง (dry-ice) ค. Ice-pack ท่เี พิ่งน�ำออกมาจากช่องแช่แข็ง ง. ถูกทุกข้อ 6. วธิ ีการจัดเรยี งวคั ซนี ในกระตกิ ก. ใส่ Ice-pack ทง้ั ด้านล่าง ด้านบน และด้านข้าง ขนาดเล็ก (ความจปุ ระมาณ 1.7 ลติ ร) ทง้ั 4 ด้าน ข้อใดผิด ข. ใส่ Ice-pack ด้านล่าง และด้านข้างทง้ั 4 ด้าน ค. ใส่ Ice-pack ด้านบน และด้านข้างทง้ั 4 ด้าน ง. ผดิ ทุกข้อ 170 หมวดเนื้อหาที่ 5: วคั ซีนและระบบลกู โซ่ความเยน็

ข้อ คำ� ถาม ค�ำตอบ 7. การดูแลตู้เย็นท่ใี ช้เก็บวัคซนี ข้อใดผดิ ก. อย่าให้นำ�้ แข็งเกาะหนาในช่องแช่แข็งเกนิ 5 มม. ข. ใช้เต้าเสยี บร่วมกับเครือ่ งใช้ไฟฟ้าทั่วไปได้ 8. การกำ� กับอณุ หภมู ใิ นตู้เย็นข้อใดผดิ ค. ปรบั อุณหภมู ใิ นช่องธรรมดาให้ได้ +2°C ถงึ +4 °C 9. คำ� แนะน�ำในการปรบั Thermostat ในช่วงเวลาท่เี ยน็ ท่ีสุด ในตู้เยน็ ข้อใดไม่ถกู ต้อง ง. ใส่ขวดนำ้� มฝี าปิดในช่องเก็บผกั เพอ่ื ช่วยเกบ็ รักษา 10. ข้อใดไม่ถกู ต้องเก่ยี วกับการเตรยี ม ความเยน็ ในตู้เย็น ความพร้อมกรณฉี กุ เฉินในระบบลูกโซ่ ก. บนั ทกึ อณุ หภมู วิ นั ละ 1 ครง้ั ทกุ เชา้ ความเย็น ไมเ่ วน้ วนั หยดุ ราชการ ข. บนั ทกึ อณุ หภูมวิ นั ละ 1 ครงั้ ทกุ เช้า เว้นวนั หยุดราชการ ค. บนั ทึกอุณหภมู วิ ันละ 2 ครง้ั เว้นวันหยุดราชการ ง. ผิดทุกข้อ ก. ปรับทกุ ครง้ั หลงั ไฟฟ้าดบั ข. ปรับทุกครั้งถ้าอณุ หภูมสิ งู เกนิ +8°C (หลังจากตรวจสอบสาเหตแุ ล้ว) ค. ปรบั ทกุ ครง้ั ก่อนรับวัคซนี เข้าตู้เย็น ง. ท้งั ข้อ ก. และ ค. ก. จัดเตรยี มอปุ กรณ์สำ� รองให้พร้อมใช้งาน ข. กำ� หนดขน้ั ตอนในการปฏบิ ตั ิเมือ่ เกดิ เหตุการณ์ฉกุ เฉนิ ค. เจ้าหน้าท่ที กุ คนเปน็ ผู้รับผดิ ชอบ ง. ซักซ้อมความพร้อมของเจ้าหน้าทท่ี เ่ี กยี่ วข้อง หมวดเนือ้ หาท่ี 5: วคั ซนี และระบบลูกโซ่ความเยน็ 171



6 การเตรียมการ และการให้บริการวัคซีน หลักสตู รเชงิ ปฏิบัติการส�ำ หรบั เจา้ หน้าท่สี ร้างเสรมิ ภูมิคมุ้ กนั โรค ปี 2561 173



6แผนการสอนหมวดเนอื้ หาท่ี การเตรียมการและการให้บรกิ ารวัคซนี เร่อื ง การเตรียมการและการให้บรกิ ารวัคซนี ผเู้ รียน เจ้าหน้าทีส่ าธารณสขุ / ผู้ให้บรกิ ารวคั ซีนทกุ ระดบั ก�ำหนดการสอน 3 ช่วั โมง วัตถุประสงค์ เมื่อส้ินสุดการเรยี นการสอน ผู้เรยี นสามารถ 1. อธิบายบทบาทและความสำ� คญั ของผู้ให้บรกิ ารวคั ซีน 2. ประเมินความพร้อมของผู้รับวคั ซนี และคัดกรองผู้ที่มภี าวะเส่ียงได้อย่างถกู ต้อง 3. อธบิ ายขนั้ ตอนและวธิ กี ารการให้บรกิ ารในแต่ละข้นั ตอนได้อย่างถกู ต้อง 4. อธบิ ายการตรวจสอบและแสดงการเตรียมวัคซีนได้ถูกต้อง 5. แสดงวธิ กี ารเตรียมเด็กและจัดท่าเดก็ ในการให้วัคซนี ได้อย่างถกู ต้อง 6. แสดงวธิ ีการให้วคั ซนี รปู แบบต่างๆ ได้อย่างถูกต้อง 7. บอกวิธกี ารปฏิบัตติ ัวภายหลังการได้รบั วคั ซีนได้ถูกต้อง 8. บอกวิธกี ารก�ำจดั อปุ กรณ์ทใ่ี ช้แล้วได้อย่างถูกต้อง กิจกรรมการสอน 1. บรรยายและอภปิ รายเนื้อหาตามวัตถปุ ระสงค์ 2. กจิ กรรมกลมุ่ (การแสดงบทบาทสมมตขิ องกลมุ่ ยอ่ ย เกยี่ วกบั การประเมนิ ความพรอ้ มของผรู้ บั บรกิ าร ในการรับวคั ซนี ประมาณ 3-4 สถานการณ์) 3. สาธติ และฝึกปฏบิ ตั ิการให้วัคซนี สือ่ การสอน 1. เอกสารประกอบการบรรยาย (Hand out Power point ทใ่ี ช้บรรยาย) 2. ใบงานสถานการณจ์ ำ� ลอง เพอื่ แสดงบทบาทสมมตขิ องกลมุ่ ยอ่ ย เกย่ี วกบั การประเมนิ ความพรอ้ มของ ผู้รับบริการในการรับวัคซนี ประมาณ 3-4 สถานการณ์ พร้อมใบเฉลยและสรุปความรู้ 3. Clip VDO/VCD แสดงการให้วคั ซนี แต่ละช่องทาง 4. อุปกรณ์การท�ำกิจกรรมฐาน “ฉีดวัคซีน” ได้แก่ ขวดวัคซีน เข็ม Syringe กระปุกส�ำลี หุ่นเด็ก และแผ่นหนงั จำ� ลอง หรอื อาจผลิต Simulation model เป็นชิ้นส่วนของอวัยวะบริเวณทีใ่ ช้ในการฉดี ยา มีสญั ญาณบอกว่าฉดี ถูกหรอื ผิด การประเมนิ ผล 1. แบบทดสอบ ก่อนและหลงั การอบรม 2. การสาธติ ย้อนกลับการให้วคั ซนี รปู แบบต่างๆ 3. การมีส่วนร่วมในกจิ กรรมในระหว่างเรยี น หมวดเนือ้ หาที่ 6: การเตรียมการและการให้บรกิ ารวัคซีน 175

แบบทดสอบความรกู้ อ่ นการอบรม ข้อ คำ� ถาม ค�ำตอบ 1. ข้อมลู สำ� คญั ที่ใช้ในการซกั ประวตั ิ ก. ประวตั กิ ารต้ังครรภ์ของมารดา ประกอบการพจิ ารณาให้วคั ซนี ข. ประวตั กิ ารมีโรคตดิ ต่อทางพนั ธกุ รรม คือข้อใด ค. ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดตี และปจั จบุ นั 2. ข้อใดเปน็ หลกั การทถ่ี ูกต้องในการจดั ง. ข้อมลู ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารใน 1 เดอื น เตรยี มสถานท่ที ่ีให้บริการวคั ซนี ท่ผี ่านมา 3. ข้อใดไม่จำ� เปน็ ในขนั้ ตอนการเตรยี ม ก. ควรแยกท่ใี ห้บรกิ ารวคั ซีนออกจากบรเิ วณทีร่ กั ษา ก่อนให้วคั ซนี เดก็ ป่วย 4. ค�ำแนะน�ำในข้อใดถูกต้องและเปน็ ไป ข. ตอ้ งมตี เู้ ยน็ และอา่ งลา้ งมอื อยใู่ นสถานทใ่ี หว้ คั ซนี เสมอ ตามหลกั การให้วคั ซนี ค. สถานที่ทฉี่ ดี ควรเป็นสถานท่เี ปิดโล่ง มลี มพัดผ่าน ง. ควรจดั ให้มที ีน่ ง่ั รอในห้องท่ใี ห้วคั ซนี ส�ำหรบั 5. ในการพจิ ารณาให้วัคซีนในกลุ่มทม่ี ี ภาวะเสยี่ ง ข้อใดถกู ต้อง ผู้รบั บริการรายต่อๆ ไป ก. การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกาย ข. การให้คำ� แนะน�ำเก่ยี วกับวัคซนี ท่จี ะได้รบั ค. การเตรยี มอุปกรณ์และตรวจสอบสภาพของวคั ซนี ง. การตรวจสอบจ�ำนวนผู้มาใช้บรกิ าร ก. บอยอายุ 4 เดอื น ตรวจไม่พบ BCG scar ควรแนะน�ำ ให้ฉีดซ้ำ� ข. บวิ อายุ 6 เดอื น มีไข้ ไอ มเี สมหะสีขาวขุ่น วัดไข้ได้ 37.8 °C ให้เล่อื นรบั วัคซนี ในคร้งั น้ีไปก่อน ค. บาสอายุ 9 เดอื น มารดาแจ้งว่าเม่อื เช้ากินไข่ขาวแล้ว ผน่ื ขนึ้ ไมค่ วรใหร้ บั วคั ซนี MMR ใหเ้ ปลยี่ น เปน็ MR แทน ง. บูมอายุ 2 ปี 6 เดอื น 2 สัปดาห์ทแ่ี ล้วรกั ษาตัวใน โรงพยาบาลเปน็ ปอดอักเสบได้รบั ยา และสารนำ�้ ทางหลอดเลอื ดดำ� สามารถให้วัคซนี ในครั้งนไ้ี ด้ ก. เดก็ ทไ่ี ด้พลาสมา หรอื เลือดมาไม่ถงึ 3 เดอื น ไม่ควรให้วคั ซนี โปลโิ อชนดิ รบั ประทาน ข. เดก็ ที่มปี ระวตั คิ รอบครวั เป็นโรคชกั และมปี ระวัติ ชกั จากไข้ ไม่สามารถให้วคั ซนี รวมคอตบี -ไอกรน- บาดทะยกั ในครง้ั ต่อไปได้ ค. เด็กท่ไี ด้รับยากดภูมคิ ุ้มกนั สามารถให้วคั ซนี ชนดิ เชอ้ื เป็นอ่อนฤทธ์ไิ ด้ หากเด็กหยดุ ยากดภูมคิ ุ้มกัน มาแล้ว อย่างน้อย 3 เดอื น ง. เด็กแรกเกดิ ทีม่ ารดาตดิ เชอ้ื เอชไอวี ไม่ควรให้วคั ซนี BCG ถึงแม้เด็กจะไม่มอี าการ 176 หมวดเน้อื หาที่ 6: การเตรยี มการและการให้บริการวคั ซีน

ข้อ ค�ำถาม คำ� ตอบ 6. การปฏิบัตใิ นการเตรยี มน้�ำยาวัคซนี ก. ให้ตรวจดสู ภาพของนำ�้ ยาวคั ซีนทุกครง้ั เพอื่ ให้บริการข้อใดไม่ถูกต้อง ข. สามารถเตรยี มดดู ไวใ้ น Syringe มากกวา่ 10 โดส๊ ได้ แต่ต้องเกบ็ ไว้ในตู้เยน็ ค. การผสมตัวทำ� ละลายกบั ยาท่เี ป็นผง ควรดูด ตัวท�ำละลายมาทง้ั หมด ง. เข็มทใ่ี ช้ดูดน้�ำยาไม่สามารถใช้เข็มเดยี วกนั ได้ถงึ แม้ว่า จะเป็นวัคซนี ท่ตี ่างขวดแต่ชนดิ และ Lot number เดยี วกัน 7. การฉีดวคั ซนี เข้ากล้ามเนือ้ ให้กบั เดก็ ก. แทงเข็มทำ� มุม 90 องศา อายุ 4 ปี ข้อใดเหมาะสม ข. ควรให้ความรู้แก่เดก็ และให้เดก็ ท�ำความคุ้นเคยกบั อุปกรณก์ ารฉดี วคั ซนี กอ่ นฉดี เพอื่ ลดปฏกิ ริ ยิ าตอ่ ตา้ น ค. ควรพิจารณาฉดี วัคซนี ทีบ่ รเิ วณกล้ามเนอ้ื สะโพก มากกว่ากล้ามเนอ้ื ต้นแขนหรอื หน้าขา โดยเฉพาะใน เด็กท่ีผอม ง. ไม่จ�ำเปน็ ต้องให้ยาลดไข้ในเดก็ เพราะมคี วามต้านทาน ต่อการเกิดปฏกิ ิริยาของวัคซีนได้ดกี ว่า เดก็ เลก็ ๆ 8. ข้อใดเป็นการฉดี วคั ซีนเข้าชนั้ ใต้ผวิ หนงั ก. สามารถเลือกฉดี บริเวณ Upper outer triceps ที่ถูกต้อง หรือหน้าขาก็ได้ในทารก 9 เดอื น ข. ถ้าฉดี บรเิ วณหน้าขา ทำ� การวัด โดยแบ่งบรเิ วณตงั้ แต่ ปุ่มกระดูกใหญ่ของกระดกู ต้นขาถงึ ปุ่มกระดูกบรเิ วณ หวั เข่าเปน็ 3 ส่วน และฉดี ส่วนท่ี 1 ค. แทงเขม็ ทำ� มมุ 60 องศากบั ผวิ หนงั ง. ไม่ต้องทำ� การทดสอบก่อนดันวคั ซนี เข้าร่างกาย 9. คำ� แนะน�ำใดทเ่ี หมาะสมส�ำหรบั มารดา ก. เฝ้าระวังเร่ืองภาวะไข้ภายหลงั ได้รับวัคซนี 5-10 วนั ในการดูแลทารกวยั 6 เดอื นท่ไี ด้รบั ข. ให้นวดคลงึ เบา ๆ บรเิ วณทฉ่ี ีดวัคซีน เพือ่ ลดโอกาสใน วัคซีน การเกิดไตแขง็ ค. หากพบว่าครงั้ ทผี่ ่านมาลกู มไี ข้สูง ควรให้ยาลดไข้หลงั ฉดี วคั ซนี ทันที ง. ใน 24 ช่วั โมงแรกสามารถประคบเยน็ บรเิ วณท่ีฉดี วัคซีนและหลงั จากนนั้ ให้ประคบอุ่น 10. ข้อใดเป็นการก�ำจดั อุปกรณ์ ก. เข็มควรน�ำไปเผาหรอื ฝัง การให้วัคซนี อย่างถกู ต้อง ข. ถังทใี่ ส่เข็มฉดี วัคซีนควรแช่น้�ำยาฆ่าเชื้อ ค. ขวดวคั ซนี ที่เก็บมานาน 7 วนั แล้วจะเอาไปทำ� ลาย แบบขยะตดิ เชอ้ื ง. สามารถท้ิงกระบอกฉดี ยาทีต่ ดิ เขม็ ลงในถังหนาๆ ได้ โดยไม่จำ� เป็นต้องถอดหัวเขม็ หมวดเนอ้ื หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ รกิ ารวัคซีน 177

178 หลกั สูตรเชงิ ปฏิบัติการสำ�หรบั เจา้ หน้าทส่ี รา้ งเสรมิ ภมู ิค้มุ กนั โรค ปี 2561

6หมวดเน้อื หาที่ การเตรียมการและการใหบ้ ริการวัคซีน สาระสังเขป ปัจจุบันการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคเป็นความจ�ำเป็นพ้ืนฐานของการสาธารณสุขเพื่อมุ่งท่ีจะป้องกัน ประชาชนให้ปลอดจากโรคท่ีสามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน การให้บริการท่ีมีความรู้และทักษะท่ีเพียงพอถือเป็น องค์ประกอบส�ำคัญท่ีจะท�ำให้ผู้รับบริการได้รับวัคซีนอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผลในการป้องกัน โรคได้อย่างแท้จริง ผู้ให้บริการต้องมีความรู้ความเข้าใจในบทบาทหน้าที่ของตนเองตามขอบเขตที่กฎหมาย กำ� หนดและปฏบิ ตั งิ านใหเ้ ปน็ ไปตามมาตรฐาน ตงั้ แตก่ ารเตรยี มการกอ่ นใหบ้ รกิ าร การใหบ้ รกิ าร วธิ กี ารใหว้ คั ซนี ในช่องทางต่างๆ การให้คำ� แนะน�ำผู้รับบรกิ ารภายหลังได้รับวคั ซนี และการก�ำจดั อุปกรณ์ทีใ่ ช้แล้ว ซ่ึงทกุ ขนั้ ตอน ล้วนมีมาตรฐานในการปฏบิ ัตทิ ั้งสิน้ การเตรียมการก่อนให้บริการวัคซีนจะหมายถึงการเตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้รับบริการ ผู้ให้บริการต้อง ประมาณการจ�ำนวนผู้มารับบริการเพ่ือจะได้ค�ำนวณปริมาณวัคซีนแต่ละชนิดและอุปกรณ์ท่ีใช้ได้ถูกต้องและ เพียงพอแก่ผู้รับบริการ ซ่ึงระบบการติดตามกลุ่มเป้าหมายนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละสถานบริการ ไม่ว่าจะใช้ระบบใด สิ่งส�ำคัญคือสามารถประมาณการได้ถูกต้องและติดตามผู้รับบริการอย่างต่อเน่ืองได้ นอกจากการเตรียมกลุ่ม เป้าหมายแล้วก่อนให้บริการ ผู้ให้บริการต้องเข้าใจหลักการเตรียมสถานที่ให้บริการที่จะช่วยให้การด�ำเนินงาน ในการให้วคั ซนี เปน็ ไปด้วยความรวดเรว็ และเปน็ ระบบ สถานที่ทีใ่ ห้บริการวัคซนี อาจจ�ำแนกเปน็ 2 ลกั ษณะ คอื ลกั ษณะทเี่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารในสถานทแ่ี ละหนว่ ยบรกิ ารนอกสถานที่ สำ� หรบั ในหนว่ ยบรกิ ารควรแยกจากคลนิ กิ เดก็ ป่วย ถ้าต้องใช้สถานท่เี ดยี วกันต้องจดั คนละช่วงเวลา ควรจดั วางอุปกรณ์ที่จ�ำเป็นในการใช้งานไว้ภายในบริเวณ หมวดเนื้อหาที่ 6: การเตรียมการและการให้บริการวคั ซนี 179

ที่ให้บริการ เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการปฏิบัติงาน ทั้งน้ีรวมถึงบริเวณท่ีล้างมือและท่ีเก็บวัคซีนด้วย ควรมีบริเวณที่สงบเพ่ือผู้ให้บริการสามารถอธิบายและให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้รับบริการได้โดยสะดวก ควรจัดให้ห้อง ฉีดวคั ซีนมีทางเข้าและออกคนละทาง เพ่อื ไม่ให้เกิดอุบตั ิเหตแุ ละไม่สร้างความต่ืนตระหนกให้แก่ผู้ท่รี อฉีดวัคซีน ในรายต่อๆ ไป แต่ถ้าจดั ไม่ได้ควรให้ผู้รบั บริการเข้ามาทีละราย ไม่ควรให้รออยู่ในห้องทีละหลายๆ คน ในกรณี ที่ตั้งหน่วยรับบริการนอกสถานท่ีควรตั้งอยู่ในที่ร่ม ไม่ควรอยู่กลางแจ้งที่มีแสงแดดส่องถึงมีลมหรือฝุ่นพัดผ่าน มีป้ายบอกจดุ บรกิ ารทีช่ ดั เจน จดั เตรียมบริเวณทางเข้าออกให้สะดวกแก่การบริการ บรเิ วณท่ใี ห้วัคซนี มีฉากกัน้ มิดชิดและมีเก้าอี้ให้น่ังรับวัคซีนเพ่ือป้องกันอุบัติเหตุ ส่ิงท่ีส�ำคัญคือ การเก็บรักษาวัคซีนให้อยู่ในอุณหภูมิที่ เหมาะสม และการจัดเตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือเม่ือเกิดอาการแพ้รุนแรง ไม่ว่าจะเป็นในหน่วยหรือ นอกหน่วยบรกิ ารควรมสี ถานทส่ี งั เกตอาการ ขนั้ ตอนการให้บรกิ ารประกอบด้วยขน้ั ตอนส�ำคัญ 5 ขนั้ ตอน ดังน้ี คอื 1) การประเมนิ คัดกรองผู้รบั บรกิ าร ทง้ั การซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย ขนั้ ตอนนจี้ ะชว่ ยใหผ้ ใู้ หบ้ รกิ ารทราบในเบอ้ื งตน้ วา่ ผรู้ บั บรกิ ารมขี อ้ จำ� กดั หรอื ข้อควรระวังในการท่ีจะให้วัคซีนหรือไม่ โดยเฉพาะการได้รับวัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธ์ิ สามารถให้วัคซีนได้ หรือไม่ หรือจ�ำเป็นต้องเล่ือนออกไป และยังสามารถพิจารณาได้อีกด้วยว่าผู้รับบริการได้รับภูมิคุ้มกันตามวัย และตามเกณฑท์ คี่ วรจะไดร้ บั มาแลว้ หรอื ยงั นอกจากนค้ี วรตรวจสอบเอกสารการไดร้ บั วคั ซนี ครง้ั สดุ ทา้ ยในสมดุ สขุ ภาพรว่ มดว้ ย สงิ่ ทผ่ี ใู้ หบ้ รกิ ารควรสงั เกตรว่ มกบั การซกั ประวตั ิ คอื ลกั ษณะทา่ ทาง การตอบสนองของเดก็ และ ตรวจรา่ งกายเบอ้ื งตน้ เมอ่ื ตอ้ งการยนื ยนั อาการทพี่ บ และอาจนำ� ไปสกู่ ารสง่ ตอ่ หรอื การดแู ลรกั ษาทถี่ กู ตอ้ งตอ่ ไป 2) การเตรียมอปุ กรณ์ส�ำหรบั การให้วัคซนี ผู้ให้บรกิ ารต้องให้ความส�ำคญั ในการเลอื กอุปกรณ์ ทใี่ ช้ให้เหมาะสม กบั การใหว้ คั ซนี ในแตล่ ะชอ่ งทาง เตรยี มใหเ้ พยี งพอและคำ� นงึ ถงึ ความสะอาดปราศจากเชอื้ 3) การเตรยี มการเพอื่ ลดโอกาสในการตดิ เชอื้ ผใู้ หบ้ รกิ ารควรใหค้ วามสำ� คญั กบั การลา้ งมอื หรอื การใชแ้ อลกอฮอลเ์ จลทกุ ครง้ั ในการให้ บริการแต่ละราย การใส่ถุงมือไม่ใช่ส่ิงจ�ำเป็น ยกเว้นมีกรณีที่ต้องสัมผัสสารคัดหลั่ง การจ�ำกัดอุปกรณ์ส�ำหรับ ฉีดวัคซีนท่ีใช้แล้ว ควรหาภาชนะใส่เพ่ือลดโอกาสการรับเชื้อและแพร่กระจายเช้ือ 4) การตรวจสอบวัคซีนท่ีจะ ใช้ ตรวจสอบการเกบ็ วคั ซนี และนำ�้ ยาทำ� ละลายในอณุ หภมู ทิ เ่ี หมาะสม การเลอื กใชน้ ำ้� ยาทำ� ละลายทถี่ กู ตอ้ ง และ ขอ้ ควรปฏบิ ตั เิ พอื่ ปอ้ งกนั ความผดิ พลาด โดยยดึ หลกั 6R และ5) การเตรยี มวคั ซนี เนน้ การใชเ้ ทคนคิ ปราศจากเชอ้ื ลดการสญู เสยี วคั ซนี จากการเลือกใช้ขนาดเขม็ ฉีดยาและเทคนคิ การดดู น�้ำยาวัคซีนท่ถี ูกต้อง เมอื่ มาถงึ ขนั้ ตอนการให้วคั ซนี ผ้ใู ห้บรกิ ารควรต้องมคี วามแม่นยำ� ว่าวคั ซนี ชนดิ หนง่ึ ๆ ให้ในปรมิ าณเท่าใด และใหใ้ นชอ่ งทางใด อกี ทง้ั ใหค้ วามสำ� คญั กบั เทคนคิ ทถ่ี กู ตอ้ งสำ� หรบั การใหว้ คั ซนี ในชอ่ งทางตา่ งๆ เทคนคิ การจดั ทา่ ผู้รับบริการเพ่ือลดโอกาสเกิดการบาดเจ็บในขณะให้วัคซีน ปัจจุบันวัคซีนท่ีใช้อยู่ในประเทศไทยมีการน�ำเข้าสู่ รา่ งกาย 4 วธิ คี อื การรบั ประทาน ไดแ้ ก่ RV และ OPV การฉดี เขา้ ในหนงั ไดแ้ ก่ BCG การฉดี เขา้ ชนั้ ใตผ้ วิ หนงั ไดแ้ ก่ JE และ MMR และการฉดี เข้าช้ันกล้ามเนื้อ ได้แก่ DTP-HB, DTP, IPV, Influenza, HBV, HPV และ DTP-HB-Hib แต่ในต่างประเทศมกี ารพ่นจากจมกู อกี วิธีหนึ่ง การฉีดวัคซีนเข้าในหนัง (Intradermal) เป็นการน�ำยาผ่านเข้าไปเพียงแค่ในหนัง วิธีการน้ีใช้ส�ำหรับวัคซีน ที่ต้องการลดแอนติเจนลง กระตุ้นภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ได้ดี ปริมาณยาที่ฉีดก็มักจะมีปริมาณน้อย ใช้เข็มเบอร์ 26 หรอื 27 ความยาว ½ นว้ิ และเนอ่ื งจากวัคซนี ทฉ่ี ีดเข้าในหนังเป็นวัคซีนชนิดเช้ือเป็น หากใช้แอลกอฮอล์เชด็ ต้องรอให้แห้งก่อนจงึ จะฉีด ก่อนฉีดต้องจัดท่าเดก็ ให้น่ิงและม่ันคงที่สดุ เพราะการฉดี เข้าในหนงั ต้องอาศยั ความ ชำ� นาญและความนง่ิ มากที่สดุ เทคนคิ การฉีดควรดงึ หนงั บรเิ วณท่ีฉดี ให้ตงึ ค่อยๆ แทงเข็มลงไปท�ำมุมประมาณ 15 องศา แลว้ ดนั ยาเขา้ ไป ถา้ เทคนคิ ถกู ตอ้ งจะเหน็ วา่ เมอื่ ดนั ยาเขา้ ไปจะมตี มุ่ นนู ขนึ้ มาใหเ้ หน็ ชดั ตอ้ งใหม้ อื นง่ิ มาก ทส่ี ดุ เพราะยาอาจรวั่ ซมึ ออกมาได้หากปลายเขม็ แทงทะลอุ อกมานอกผวิ หนงั บรเิ วณทฉี่ ดี วคั ซนี BCG มกั ฉดี เข้า ที่บรเิ วณต้นแขนด้านบน ไม่ควรสงู ขน้ึ มาถงึ กระดูกหวั ไหล่ 180 หมวดเนือ้ หาที่ 6: การเตรียมการและการให้บริการวคั ซีน

การฉีดวัคซนี เข้าใต้ช้ันผิวหนงั (Subcutaneous) เปน็ การน�ำยาผ่านเข้าไปใน Fatty tissue อยู่ใต้ชน้ั ผิวหนงั และอยู่เหนือช้ันกล้ามเน้ือ มักใช้กับวัคซีนท่ีไม่ต้องการให้ดูดซึมเร็วและเป็นวัคซีนท่ีไม่มีสารดูดซับ ปกติแล้ว Subcutaneous tissue พบได้ทว่ั ร่างกาย สำ� หรบั เดก็ เลก็ บรเิ วณทนี่ ยิ มให้วคั ซนี คอื บรเิ วณหน้าขา และถ้าเปน็ เดก็ อายุ 1 ปีข้ึนไป หรือผู้ใหญ่ก็จะใช้บริเวณ Upper outer triceps ของแขนได้อีกท่ีหน่ึง ก่อนฉีดเช็ดบริเวณผิวหนัง ด้วยสำ� ลีแอลกอฮอล์ แล้วจงึ แทงเข็มเข้าไปทำ� มุมกับผวิ หนัง 45 องศา โดยไม่จำ� เปน็ ต้องทดสอบก่อนดันวัคซนี การฉดี วคั ซนี เข้าช้นั กล้ามเน้ือ (Intramuscular) เป็นการนำ� ยาเข้าสู่ Muscle tissue มักใช้กบั วัคซีนทมี่ ีสาร ดูดซับ บริเวณทใ่ี ช้ในการฉดี วัคซีนเข้ากล้ามเนือ้ มี 2 แห่ง คือ บรเิ วณกล้ามเน้อื ต้นขาส่วนหน้า (Vastus lateralis) ใช้ในเด็กอายุต่�ำกว่า 3 ปี และบริเวณกล้ามเน้ือต้นแขน (Deltoid) สามารถใช้กับเด็กอายุ 3 ปีขึ้นไปและผู้ใหญ่ กล้ามเนือ้ ต้นขาส่วนหน้า (Vastus lateralis) ซึ่งจะอยู่บรเิ วณต้นขาหน้าขาด้านนอก ก่อนฉดี จะต้องทำ� การวัดก่อน โดยแบ่งบริเวณต้ังแต่ปุ่มกระดูกใหญ่ของกระดูกต้นขา (Greater tronchanter of femur) ถึงปุ่มกระดูกบริเวณ หัวเข่า (Lateral femoral condyle) เป็น 3 ส่วน ฉีดส่วนท่ี 2 ในเด็กโตและผู้ใหญ่ท่ีผอม ก็สามารถใช้กล้ามเน้ือ บริเวณหน้าขาได้เช่นกัน แทงเข็มเข้าไปท�ำมุมกับผิวหนัง 90 องศา ทดสอบก่อนดันวัคซีน ถ้าพบว่ามีเลือดออก ให้เปลี่ยน Set ใหม่และเปล่ยี นท่ฉี ดี ภายหลงั จากฉดี ยา ผใู้ หบ้ รกิ ารไม่ควรดงึ เขม็ จาก Syringe และไมค่ วรสวมปลอกเขม็ กลบั กอ่ นทง้ิ สามารถ ทงิ้ Syringe ทม่ี เี ข็มตดิ อยู่ท้งิ ลงในถงั พลาสติกหนาทเ่ี ขม็ ไม่สามารถแทงทะลไุ ด้ หรือเราเรยี กว่า Puncture proof containers ซึ่งสามารถน�ำกล่องพลาสติกหนาที่มีอยู่แล้วมาใช้ได้หากไม่มีกล่องท้ิงเข็มมาตรฐาน นอกเหนือจาก Syringe และเขม็ แล้ว อปุ กรณ์อ่นื ๆ ทใี่ ช้ในการฉีดวคั ซนี เช่น ขวดยาทใ่ี ช้หมดแล้ว หรือ Vaccine หมดอายกุ ต็ ้อง จัดเป็นขยะอันตรายหรอื ขยะตดิ เช้ือเช่นเดยี วกัน บทบาทของผู้ให้บริการท่ีส�ำคัญอีกประการหน่ึงคือ การให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้รับบริการในการปฏิบัติตัว ภายหลงั ไดร้ บั วคั ซนี โดยปกตแิ ลว้ ตอ้ งเนน้ ยำ�้ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารอยสู่ งั เกตอาการ 30 นาทกี อ่ นกลบั บา้ น หนว่ ยบรกิ าร ต้องมีการจัดหาสถานที่และจัดกิจกรรมหรือเตรียมจัดมุมเล่นให้เด็กเล่นในขณะรอ อาการไม่พึงประสงค์ท่ีอาจ พบได้และคำ� แนะนำ� การปฏบิ ัตติ ัว มีดงั น้ี มตี ุ่มหนอง ตุ่มหนองทเ่ี กดิ จากวัคซนี บซี ีจี จะพบได้หลังฉดี ประมาณ 2-3 สัปดาห์ และเปน็ ๆ ยบุ ๆ อยู่ 3-4 สปั ดาห์ สามารถยบุ หายเองได้ ไม่จำ� เป็นต้องใส่ยาหรอื ปิดแผล ให้รกั ษาบริเวณตุ่มหนองให้สะอาด โดยใช้สำ� ลสี ะอาดชบุ นำ�้ สะอาดเชด็ ผวิ หนงั รอบๆ ตุ่มหนองแล้วซบั ให้แห้ง ไม่ให้เจาะ บ่งต่มุ หนอง หรอื ทายาฆ่าเชอ้ื หากมตี ุ่มหนองเกดิ ขนึ้ ในบรเิ วณกว้าง ลามมาถงึ รกั แร้ และมตี ่อมนำ้� เหลอื งโต ก็ควรพามาพบแพทย์ หากเกดิ ตุ่มหนองบริเวณท่ีฉดี วคั ซีนอ่นื ๆ เช่น ท่หี น้าขา ควรพามาพบแพทย์ อาการปวด บวมแดง หรือมกี อ้ นแขง็ บรเิ วณที่ฉดี วคั ซีน หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดพาราเซตามอล โดยค�ำนวณจากน�้ำหนักตัว คือ 10 มลิ ลกิ รมั / นำ้� หนักตวั 1 กโิ ลกรมั / ครง้ั และให้ประคบเย็นบรเิ วณที่ฉดี วัคซนี ในวันแรก หลงั 24 ชว่ั โมง ไปแล้ว ให้ประคบอุ่น เพอื่ ลดอาการบวม ดแู ลทำ� ความสะอาดโดยไม่ควรนำ� ยาไปทา หรอื ยาผงชนดิ ต่างๆ ไปทาบรเิ วณที่ ฉีดวัคซนี และหากเกดิ ก้อนแขง็ บริเวณที่ฉีดวัคซนี ให้ประคบอุ่นต่อเนอื่ ง ประมาณ 2-3 เดอื น ก้อนแข็งจะยบุ ลง หมวดเนื้อหาท่ี 6: การเตรียมการและการให้บรกิ ารวัคซนี 181

อาการไข้ อาการไข้เป็นเรื่องที่พบบ่อยหลังจากฉีดวัคซีนคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก ชนิด DTwP 1-2 วัน และ อาจเกดิ ขน้ึ ได้หลงั ฉดี วัคซีนรวม หดั หัดเยอรมัน คางทมู ไปแล้วประมาณ 5-10 วัน ให้ดแู ลด้วยการเชด็ ตัวลดไข้ ด้วยนำ�้ อุ่น ไม่ควรรบั ประทานยาลดไข้ป้องกนั ไว้ก่อน หากมไี ข้ควรให้รบั ประทานยาลดไข้ประเภทพาราเซตามอล ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ หากมีอาการชักให้น�ำส่งโรงพยาบาลและควรให้ประวัติเกี่ยวกับการได้รับวัคซีน ด้วย อาการไข้ในเดก็ ทเ่ี คยชักจากไข้ แนะนำ� ให้เฝ้าระวังภาวะไข้และให้ยาลดไข้ทนั ทีทีม่ ไี ข้ร่วมกบั เชด็ ตวั ลดไข้ อาการชัก อาการชกั มักไม่เกดิ จากผลของวคั ซีนโดยตรง แต่อาจเกดิ จากไข้สงู มากเกินไป ดังนั้น การป้องกนั ไม่ให้มี ไข้สงู จงึ มคี วามสำ� คญั และเมอื่ เกดิ อาการชกั แล้วให้ปฏบิ ตั ดิ งั นี้ ให้จบั เดก็ นอนตะแคงหน้า ไม่ควรนำ� สง่ิ ใดงดั หรอื ใสใ่ นปากขณะเดก็ กำ� ลงั ชกั เกรง็ เนอื่ งจากอาจทำ� ใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ ในชอ่ งปากหรอื ฟนั หกั หลดุ เขา้ ไปอดุ หลอดลม ซงึ่ จะเป็นอนั ตราย ควรน�ำส่งโรงพยาบาลทนั ที มีผนื่ ข้ึนหลงั จากฉีดวัคซนี ผนื่ อาจเกดิ ไดจ้ ากการแพส้ ว่ นประกอบในวคั ซนี หรอื ตวั เชอ้ื ทอ่ี ยใู่ นวคั ซนี โดยตรง เชน่ หดั เยอรมนั คางทมู อีสุกอีใส เน่ืองจากเช้ือเหล่านี้ท�ำให้เกิดไข้ออกผื่นอยู่แล้ว ผื่นที่ขึ้นจากการฉีดวัคซีนมักไม่อันตราย อาจขึ้นหลัง จากฉีดไปแล้ว 5-10 วัน ร่วมกับอาการมีไข้ด้วย แต่หลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์ก็จะหายไปเอง แนะน�ำให้ สวมเส้ือผ้าท่ีระบายอากาศได้ดี หากผ่ืนขึ้นนานเกิน 7 วัน หรือเป็นผ่ืนจากสาเหตุการแพ้ร่วมกับอาการบวม รอบตา รมิ ฝีปาก หายใจไม่ออก ควรรีบไปพบแพทย์ทันที จากท่ีกล่าวมาจะเห็นว่าข้ันตอนการให้บริการมีรายละเอียดหลายประการ ดังนั้นผู้ให้บริการจ�ำเป็นต้อง ศึกษาในรายละเอียดเพ่ือให้เกิดการปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ลดอันตราย ทจี่ ะเกดิ กบั ผรู้ บั บรกิ ารและลดความเสยี่ งตอ่ การฟอ้ งรอ้ งจากความผดิ พลาดตา่ งๆ ถงึ แมจ้ ะมวี คั ซนี ทไี่ ดม้ าตรฐาน แต่ขาดบุคลากรท่มี ีความรู้ความสามารถและทกั ษะท่เี พียงพอก็ไม่สามารถทำ� ให้เกิดผลลพั ธ์ทดี่ ีได้ 182 หมวดเนอ้ื หาที่ 6: การเตรียมการและการใหบ้ รกิ ารวัคซีน

บทน�ำ การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคจดั เปน็ งานสาธารณสขุ ขน้ั พน้ื ฐานมงุ่ ทจี่ ะปอ้ งกนั ประชาชนใหป้ ลอดจากโรคที่ สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน แต่การท่ีจะทำ� ให้ผู้รับบริการได้รับวัคซีนอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผล ในการป้องกันโรคได้นั้นจ�ำเป็นต้องมีองค์ประกอบส�ำคัญ 3 ส่วน น่ันคือ ระบบการบริหารจัดการวัคซีนที่มี ประสทิ ธภิ าพ วคั ซนี ทผ่ี ลติ มามมี าตรฐาน และผใู้ หบ้ รกิ ารทม่ี คี วามรแู้ ละทกั ษะทเี่ พยี งพอ อยา่ งไรกด็ เี มอ่ื พจิ ารณา องค์ประกอบในเรื่องของระบบและตัววัคซีนแล้วพบว่าในสององค์ประกอบนี้มีกระบวนการก�ำกับตามมาตรฐาน อย่างเป็นระบบ แต่องค์ประกอบด้านผู้ให้บริการยังคงเป็นเป็นปัญหาในหลายประเด็น ยังพบอุบัติการณ์จาก ความผิดพลาดต่างๆ ในการให้บริการจากหลายสาเหตุ จนในบางกรณมี ีประเดน็ ถึงขน้ั ฟ้องร้องกันทางกฎหมาย ดงั นนั้ ถงึ แมจ้ ะมวี คั ซนี คณุ ภาพดี แตผ่ ใู้ หบ้ รกิ ารขาดทกั ษะและความรกู้ ไ็ มส่ ามารถทำ� ใหเ้ กดิ การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั โรค ในผู้รบั บรกิ ารได้ ผ้ใู ห้บรกิ ารเองอาจจะยงั ไม่ทราบว่าการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรคนน้ั เปน็ บทบาททสี่ ามารถทำ� ได้ ในวิชาชีพที่ได้รับการอนุญาตตามท่ีกฎหมายก�ำหนดเท่าน้ัน ซึ่งได้แก่วิชาชีพแพทย์และพยาบาล แต่เน่ืองด้วย ในการใหบ้ รกิ ารนน้ั มพี ยาบาลและนกั วชิ าการสาธารณสขุ เปน็ กลมุ่ หลกั ในการใหบ้ รกิ าร พยาบาลจะใชม้ าตรา 4(3) แหง่ พระราชบญั ญตั วิ ชิ าชพี การพยาบาลและผดงุ ครรภ์ พ.ศ. 2540 สามารถใหบ้ รกิ ารสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคได้ ตามแผนงานสรา้ งเสรมิ ฯ และนกั วชิ าการสาธารณสขุ มพี ระราชบญั ญตั กิ ารประกอบอาชพี เวชกรรม ตามระเบยี บ กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2539 ให้ความคุ้มครองในการปฏิบัติงาน โดยแท้จริงแล้วนักวิชาการสาธารณสุข ที่ไม่ใช่พยาบาล หรือเป็นนักวิชาการสาธารณสุขที่เป็นพยาบาลแต่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพก็ไม่สามารถ กระทำ� การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคได้ แตเ่ นอ่ื งจากการขาดแคลนบคุ ลากรในหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู จิ งึ มพี รบ.รองรบั โดยให้อยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ดังนั้นผู้ให้บริการต้องมีความรู้ความเข้าใจ ในบทบาทหน้าที่ของตนเองตามขอบเขตท่ีกฎหมายก�ำหนดและปฏิบัติงานให้เป็นไปตามมาตรฐาน ตั้งแต่ การเตรียมการก่อนให้บริการ การให้บริการในหน่วยบริการ วิธีการให้วัคซีนในช่องทางต่างๆ การให้ค�ำแนะน�ำ ผู้รับบริการภายหลังได้รับวัคซีน และการก�ำจัดอุปกรณ์ที่ใช้แล้ว ทุกขั้นตอนล้วนมีมาตรฐานในการปฏิบัติ หมวดเน้ือหาน้ีได้รวบรวมเน้ือหาส�ำคัญในแต่ละขั้นตอนของการบริการอย่างละเอียดเพื่อลดอุบัติการณ์ ความผดิ พลาดต่างๆ และเพอ่ื ให้ผู้ให้บริการมีแนวทางในการให้บริการอย่างเป็นมาตรฐานเดยี วกัน 1. การเตรียมการกอ่ นใหว้ ัคซีน 1.1 การเตรยี มกลุ่มเป้าหมายผรู้ ับบรกิ าร การประมาณการจ�ำนวนผู้มารับบริการเป็นสิ่งส�ำคัญ เพื่อจะได้ค�ำนวณปริมาณวัคซีนแต่ละชนิด และอปุ กรณท์ ใี่ ชไ้ ดถ้ กู ตอ้ งและเพยี งพอแกผ่ รู้ บั บรกิ าร ซงึ่ ในปจั จบุ นั มกี ารนำ� ระบบคอมพวิ เตอรม์ าใช้ บนั ทกึ แทนทะเบยี นผมู้ ารบั บรกิ าร ซง่ึ จะมกี ารลงบนั ทกึ วนั นดั ใหบ้ รกิ ารครง้ั ตอ่ ไป ระบบคอมพวิ เตอรน์ ้ี สามารถประมวลผลได้ว่า มีผู้ท่ีได้รับการนัดมารับบริการในแต่ละวัน จ�ำนวนเท่าใด กลุ่มอายุใด ต้องรับวัคซีนชนิดใด ซึ่งเป็นข้อมูลที่เพียงพอส�ำหรับเจ้าหน้าที่ในการเตรียมวัคซีนอย่างเพียงพอ เพื่อให้บรกิ าร นอกจากนี้ยงั ต้องเตรียมวัคซนี เพม่ิ สำ� หรบั ผู้รบั บรกิ ารรายใหม่ เช่น เด็กเกิดใหม่ด้วย แต่ถ้าถงึ วันนัดแล้วกลุ่มเป้าหมายไม่มาตามนัด ผู้ให้บรกิ ารจะต้องบนั ทึกแก้ไขวันนดั ใหม่ จึงจะรวม เป้าหมายได้ทุกคน ขั้นตอนนี้ถ้าปรับแก้ไม่สมบูรณ์ก็จะท�ำให้จ�ำนวนเป้าหมายท่ีจะมารับบริการที่ ถกู บนั ทกึ ในระบบคอมพวิ เตอรน์ อ้ ยกวา่ ความเปน็ จรงิ ทำ� ใหก้ ารเตรยี มวคั ซนี เพอื่ ใหบ้ รกิ ารไมเ่ พยี งพอ ต่อกลุ่มเป้าหมายที่จะมารับบรกิ าร ก็อาจจะเกดิ ปญั หาวัคซีนไม่เพยี งพอต่อการบรกิ าร หมวดเนอื้ หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวคั ซนี 183

นอกจากนี้ในการให้บริการฉีดวัคซีนแต่ละคร้ัง ผู้ให้บริการจะต้องตรวจสอบในแฟ้มประวัติหรือ สมดุ บนั ทกึ สขุ ภาพทกุ ครงั้ วา่ กลมุ่ เปา้ หมายไดร้ บั วคั ซนี ครบทกุ ชนดิ ตามกำ� หนดอายหุ รอื ตามชว่ งเวลา ทค่ี วรจะเปน็ หรอื ไม่ เนอ่ื งจากกลมุ่ เปา้ หมายบางคนอาจมารบั วคั ซนี ลา่ ชา้ แตไ่ มไ่ ดแ้ จง้ ใหผ้ ใู้ หบ้ รกิ าร ทราบ การไม่ตรวจสอบอาจท�ำให้เกิดการให้ชนิดของวัคซีนที่ผิดพลาดได้ อีกท้ังหากได้รับวัคซีน ไม่ครบ ผู้ให้บริการจะต้องท�ำตารางนัดหมายให้ได้รับวัคซีนจนครบตามแผนการสร้างเสริม ภมู คิ มุ้ กนั โรคของกระทรวงสาธารณสขุ โดยนำ� หลกั การจากหมวดเนอ้ื หาที่ 2 มาใชใ้ นการปฏบิ ตั งิ าน การติดตามกลุ่มเป้าหมายท่ีไม่มารับวัคซีนตามนัด เป็นสิ่งส�ำคัญอีกส่วนหน่ึงท่ีหน่วยงานจะ ต้องท�ำให้ระบบการติดตามมีประสิทธิภาพ มีความคุ้มค่า คุ้มทุน โดยการจัดระบบในเรื่องของ ระยะการตดิ ตามและวธิ กี ารตดิ ตามนน้ั อาจจะอยใู่ นรปู แบบของการนำ� โปรแกรมคอมพวิ เตอรม์ าใชใ้ น การบันทึกฐานข้อมูลของกลุ่มประชากรท่ีอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบของ รพ.สต. หรือสถานบริการ สาธารณสขุ ตา่ งๆ กรณที ใ่ี ชก้ ารตดิ ตามดว้ ยระบบเอกสารตอ้ งเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู อยา่ งครบถว้ นและ ถกู ต้อง จงึ จะเป็นประโยชน์กับผู้ให้บริการ 1.2 การเตรยี มสถานทใี่ หบ้ ริการ การวางแผนในการจัดเตรียมสถานที่อย่างเหมาะสม ช่วยท�ำให้การด�ำเนินงานในการให้วัคซีนเป็น ไปด้วยความรวดเร็วและเป็นระบบ ส�ำหรับการจัดสถานที่ในการให้บริการควรพิจารณาถึงความ ครอบคลุมของกระบวนการให้บริการ ได้แก่ สถานท่ีลงทะเบียนรับบริการ บริเวณช่ังน�้ำหนัก วดั ความยาวหรอื ส่วนสูง ห้องตรวจหรอื บรเิ วณทใี่ ช้ซกั ประวตั แิ ละตรวจร่างกาย เพอ่ื ประเมนิ สภาพ ผรู้ บั บรกิ ารกอ่ นไดร้ บั วคั ซนี บรเิ วณทใ่ี หว้ คั ซนี การใหค้ ำ� แนะนำ� และจดั สถานทสี่ ำ� หรบั สงั เกตอาการ ภายหลังได้รับวัคซีน โดยให้ค�ำนึงถึงการล�ำดับข้ันตอนการรับบริการท่ีไม่เกิดความยุ่งยากซับซ้อน เพอื่ ความสะดวกของผรู้ บั บรกิ าร นอกจากนส้ี ถานทค่ี วรสะอาด และเปน็ บรเิ วณทไ่ี มแ่ ออดั สามารถ รองรบั ผ้รู บั บรกิ ารได้เพยี งพอ สถานทท่ี ใี่ ห้บรกิ ารวคั ซนี อาจจำ� แนกเปน็ 2 รปู แบบ คอื หนว่ ยบรกิ าร ในสถานท่แี ละหน่วยบรกิ ารนอกสถานที่ (1) หน่วยบริการในสถานท่ี เช่น หน่วยบริการในโรงพยาบาลหรือ รพ.สต. เป็นต้น หลักการจัด สถานทีใ่ ห้บรกิ ารควรดำ� เนนิ การ ดังนี้ 1) ควรแยกจากคลนิ กิ เดก็ ป่วย สามารถใช้สถานทเ่ี ดยี วกบั ทตี่ รวจรกั ษาเดก็ ปว่ ยได้ แตต่ ้องจดั คนละช่วงเวลา เพ่อื ไม่ให้เด็กท่มี สี ุขภาพดีสมั ผสั กับเด็กป่วย 2) ควรจัดวางอุปกรณ์ที่จ�ำเป็นในการใช้งานไว้ภายในบริเวณท่ีให้บริการ เพ่ือความสะดวก และรวดเรว็ ในการปฏบิ ตั งิ าน ทง้ั น้รี วมถึงบริเวณท่ีล้างมือด้วย 3) ควรเป็นบริเวณที่เงียบสงบ เป็นส่วนตัวเพ่ือผู้ให้บริการสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกาย หรอื ให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้รบั บรกิ ารได้โดยสะดวก 4) ควรจดั ใหห้ อ้ งใหว้ คั ซนี มที างเขา้ และทางออกคนละทาง จดั ทนี่ งั่ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารเพอ่ื ไมใ่ หเ้ กดิ อุบัติเหตุและไม่สร้างความต่ืนตระหนกให้แก่ผู้รับบริการท่ีรอ แต่ถ้าจัดไม่ได้ ควรให้ผู้รับ บรกิ ารเข้ามาครงั้ ละคน ไม่ควรให้รออยู่ในห้องครง้ั ละหลายๆ คน 184 หมวดเน้ือหาท่ี 6: การเตรียมการและการใหบ้ รกิ ารวคั ซีน

(2) หน่วยบรกิ ารนอกสถานที่ ได้แก่ การออกหน่วยบรกิ ารในโรงเรยี นหรือในชุมชน เป็นต้น มหี ลัก การจดั สถานบรกิ ารที่แตกต่างจากการให้บรกิ ารในสถานท่ี ดงั นี้ 1) ควรตง้ั อยู่ในท่รี ่ม ไม่ควรอยู่กลางแจ้งท่ีมแี สงแดดส่องถงึ หรือมีลมหรอื ฝุ่นพดั ผ่าน จัดมุม ให้บรกิ ารเป็นสดั ส่วน 2) มปี ้ายบอกจดุ บรกิ ารทช่ี ดั เจน เช่น ชง่ั น้�ำหนกั วัดส่วนสงู ซกั ประวัตติ รวจร่างกาย เป็นต้น 3) จัดเตรยี มบรเิ วณทางเข้าและทางออกคนละทาง จัดให้มสี ถานท่นี ั่งรอทีส่ ะดวก สะอาด 4) ในจุดบริการควรมีโต๊ะวางอุปกรณ์ต่างๆ และวางอุปกรณ์ใช้งานให้อยู่ในบริเวณท่ี หยบิ จบั ง่ายและไม่เกดิ การปนเปือ้ น 5) ควรจดั เกา้ อสี้ ำ� หรบั ผใู้ หบ้ รกิ ารและผรู้ บั บรกิ ารในการใหว้ คั ซนี การใหน้ ง่ั เกา้ อใ้ี นการรบั วคั ซนี สามารถป้องกันอุบัติเหตุได้ หากเด็กมีอาการเป็นลม และควรมีฉากก้ันมิดชิด เพ่ือลด ความต่ืนตระหนกของผู้ท่รี อรบั วคั ซีน และป้องกันการเกิดอุปาทานหมู่ 6) ควรจัดเตรยี มเตียงนอนส�ำหรบั เด็กทีม่ ีอาการผิดปกตหิ ลงั ได้รบั วัคซีน 7) ควรจดั บรเิ วณทลี่ ้างมือ หรือเตรียมเจลแอลกอฮอล์ให้เพียงพอ 8) ควรมกี ารจดั เตรยี มวสั ดุ อปุ กรณ์ใหเ้ พยี งพอ และการเกบ็ รกั ษาวคั ซนี ต้องให้อย่ใู นอณุ หภมู ิ ทเ่ี หมาะสม โดยกระตกิ เกบ็ วคั ซนี ควรอยใู่ กล้บรเิ วณทใี่ หบ้ รกิ าร หรอื หากสถานทใี่ ห้บรกิ าร มีตู้เย็นเก็บวัคซีนก็จะดี เพื่อจะได้ไม่ต้องน�ำวัคซีนออกจากท่ีเก็บมาจ�ำนวนมากเกินไป ในกรณีที่ต้องใช้วัคซีนเพ่ิมจะเกิดความสะดวกและยังป้องกันการเส่ือมคุณภาพของวัคซีน อีกด้วย 2. การใหบ้ ริการ ข้ันตอนการให้บริการประกอบด้วยข้ันตอนส�ำคัญ 3 ข้ันตอน ได้แก่ การประเมินคัดกรองผู้รับบริการ ทัง้ การซกั ประวัตแิ ละการสังเกตอาการ การจดั เตรียมอุปกรณ์การให้วัคซนี และการจดั เตรยี มวคั ซนี ดังนี้ 2.1 การประเมินคดั กรองผ้รู ับบรกิ าร 2.1.1 การซกั ประวัติ การซักประวตั ิ เปน็ ขั้นตอนท่มี คี วามส�ำคญั เป็นอย่างยง่ิ จะช่วยให้ทราบในเบ้ืองต้นว่า ผู้รบั บรกิ ารมขี อ้ จำ� กดั หรอื ขอ้ ควรระวงั ในการทจ่ี ะใหว้ คั ซนี ชนดิ นน้ั ๆ หรอื ไม่ มคี วามพรอ้ มในการ รับวัคซีนในครั้งนี้ หรือต้องเลื่อนการรับวัคซีนออกไป และยังสามารถพิจารณาได้อีกด้วย ว่าผู้รับบริการได้รับภูมิคุ้มกันตามวัยและตามเกณฑ์ที่ควรจะได้รับมาแล้ว การประเมิน คดั กรองจำ� เปน็ ตอ้ งดรู ายละเอยี ดในสมดุ สขุ ภาพของเดก็ ประกอบ นอกเหนอื จากการซกั ถาม พูดคุย หากเป็นเด็กในโรงเรียนผู้ให้บริการจ�ำเป็นต้องศึกษาข้อมูลประวัติสุขภาพและ ประวัติการได้รับวคั ซีนท่ีโรงเรียนจากทะเบยี นประวัตินักเรียนก่อนให้บริการวัคซีนด้วย จากการศึกษาแนวทางของประเทศสหรัฐอเมริกา แนะน�ำให้ใช้ในการคัดกรองเบ้ืองต้น สำ� หรบั ผรู้ บั บรกิ ารโดยเฉพาะในเดก็ และวยั รนุ่ ทม่ี ารบั วคั ซนี ซงึ่ เปน็ แบบ Checklist ทส่ี ามารถ ท�ำได้ง่าย อาจเป็นเครื่องมือท่ีช่วยให้ผู้ให้บริการมีแนวทางในการให้วัคซีนแก่ผู้รับบริการ อย่างถูกต้องเหมาะสมมากย่ิงข้ึน เครื่องมือนี้สามารถให้ผู้รับบริการท�ำด้วยตนเอง หรือ บคุ ลากรผู้ให้บริการซกั ประวัตติ ามข้อค�ำถามในแบบคัดกรองก็ได้ ตามรายละเอยี ด ดังนี้ หมวดเน้ือหาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวัคซนี 185

แบบคัดกรองสำ� หรบั ผูท้ ีม่ ารบั วัคซนี ดดั แปลงจาก Screening Questionnaire for child and Teen Immunization Technical content reviewed by the Centers for Disease Control and Prevention (April, 2009) ค�ำชี้แจง สำ� หรบั ผู้ปกครอง / ผู้มารบั วคั ซนี ค�ำถามต่อไปนี้จะช่วยให้ตัดสินใจได้ว่าผู้มารับวัคซีนควรได้รับวัคซีนในวันนี้หรือไม่ ค�ำตอบ “ใช่” ไม่ได้หมายความว่า ผู้รับบริการไม่ควรได้รับวัคซีน (หากท่านท�ำแบบคัดกรองนี้ด้วยตนเองและมีข้อสงสัย ให้สอบถามเจ้าหน้าทไ่ี ด้ทนั ที ในข้อคำ� ถามท่ไี ม่ชดั เจน) คำ� ชแี้ จง สำ� หรับผู้ให้บรกิ ารวัคซีน หากพบว่ามีค�ำตอบ “ใช่” ให้ซักประวัติและประเมินอาการเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องก่อนการให้ วคั ซีน ดงั ค�ำอธบิ ายใต้ตาราง คำ� ถาม ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ 1. วนั นีผ้ ู้มารบั วัคซีนมอี าการเจบ็ ป่วยใดๆ หรอื ไม่ £ ££ 2. ผู้มารับวัคซนี เคยมีประวตั ิแพ้ยา สารอาหารและแพ้วคั ซนี ตัวใดบ้าง £ ££ £ ££ หรอื ไม่ £ ££ 3. ในการได้รบั วคั ซีนครั้งท่ผี ่านๆ มา ผู้มารบั วคั ซนี เคยมอี าการรนุ แรง £ ££ หรือมปี ฏกิ ิรยิ าของร่างกายใดๆ ต่อวคั ซนี บ้างหรอื ไม่ 4. ผู้มารับวัคซนี มีโรคประจ�ำตัว เช่น โรคหดื โรคปอด โรคหวั ใจ โรคไต £ ££ £ ££ โรคเมตาบอลกิ หรือโรคเลือดบ้างหรอื ไม่ £ ££ 5. ใน 1 ปีทผ่ี ่านมา แพทย์หรือเจ้าหน้าท่อี นามยั เคยบอกท่านว่า ผู้มารบั £ ££ £ ££ วัคซีนหายใจมเี สยี งดังวด๊ี เป็นหดื หรือไม่ (สำ� หรบั เดก็ ท่ไี ด้รบั วัคซีนใน £ ££ ช่วงอายุ 2-4 ปี) 6. ผู้มารบั วคั ซนี เคยมีประวัติชัก และมอี าการแสดงถงึ ความผดิ ปกติ ทางระบบประสาทบ้างหรอื ไม่ 7. ผมู้ ารบั วคั ซนี เคยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคมะเรง็ มะเรง็ เมด็ เลอื ดขาว เอดส์ หรอื ปัญหาสุขภาพท่เี กดิ ความผดิ ปกติของภมู ิคุ้มกนั หรอื ไม่ 8. ในช่วง 3 เดอื นทีผ่ ่านมา ผู้มารบั วัคซนี เคยได้รับยากลุ่มสเตยี รอยด์ ยากดภมู ิคุ้มกนั ยาต้านมะเรง็ หรอื ยาต้านไวรัส หรอื ไม่ 9. ใน 1 ปีทผ่ี ่านมา ผู้มารบั วัคซนี เคยได้รบั เลอื ด ผลิตภณั ฑ์จากเลอื ด หรืออมิ มโู นโกลบูลนิ หรอื ไม่ 10. ผู้มารบั วคั ซนี เคยได้รับวัคซนี ใดในรอบ 1 เดอื นทีผ่ ่านมาหรอื ไม่ (โดยเฉพาะวัคซนี ชนดิ เชอ้ื เปน็ อ่อนฤทธ์)ิ 11. ผู้มารับวคั ซนี กำ� ลงั ตั้งครรภ์หรอื ไม่ (ในกรณวี ยั รุ่น) 186 หมวดเนอ้ื หาท่ี 6: การเตรียมการและการให้บริการวคั ซนี

การใช้ค�ำถามตามรายการท่ีกล่าวมาแล้วข้ันต้น จะช่วยให้บุคลากรทีมสุขภาพหรือผู้ให้บริการมีเกณฑ์ใน การตัดสินใจที่ตรงตามหลักวิชาการมากขึ้น ซ่ึงจะขออธิบายรายละเอียดในการซักประวัติที่จ�ำเป็นหรือข้อควร พจิ ารณา ดงั น้ี ความเจบ็ ป่วยหรอื สภาพรา่ งกายในปัจจุบัน สอบถามรายละเอียดของอาการเจ็บป่วยท่ีเกิดขึ้นในระยะเวลา 1 สัปดาห์ท่ีผ่านมา เพื่อประเมินระดับ ความรุนแรงของภาวะเบี่ยงเบนทางสุขภาพหากพบว่ามีอาการเล็กน้อย เช่น เป็นหวัด ไอ มีไข้ต�่ำๆ สามารถ ให้วัคซีนได้ ถึงแม้จะรับประทานยาปฏิชีวนะอยู่ก็ตาม นอกจากน้ีควรสังเกตอาการผิดปกติเพิ่มเติมร่วมกับ การซักประวตั ดิ ้วย และต้องตรวจร่างกายประกอบการพิจารณาความรุนแรงของการเจ็บป่วยนัน้ ประวัติในเร่อื งการแพย้ าหรือสารอาหารต่างๆ สอบถามอาการและอาการแสดงของอาการแพ้จากการได้รับอาหาร เช่น ไข่ขาว หรือได้รับ วัคซีนใน คร้ังท่ีผ่านๆ มา หากพบว่าเคยมีปฏิกิริยาเพียงเล็กน้อย เช่น มีผื่นข้ึนก็สามารถพิจารณาให้วัคซีนได้และสังเกต อาการภายหลังได้รบั วัคซนี อย่างใกล้ชิด แต่ถ้าเคยมปี ฏกิ ริ ยิ าแพ้แบบรุนแรง เช่น มีอาการหายใจลำ� บาก หายใจ เสยี งดงั วี๊ด หมดสติ จะต้องพิจารณางดวคั ซีนทท่ี �ำให้เกิดอาการแพ้และเปลยี่ นชนิดของวคั ซนี ประวตั โิ รคประจ�ำตัวหรือภาวะเจ็บป่วยเร้อื รงั สอบถามประวัติการเจ็บป่วย การเกิดอาการก�ำเริบ การรักษาท่ีได้รับในปัจจุบันและการควบคุมอาการ เจ็บปว่ ย พรอ้ มกบั ตรวจสอบขอ้ มลู ในประวตั กิ ารรกั ษาทบ่ี นั ทกึ ไวใ้ นทะเบยี นประวตั สิ ขุ ภาพพรอ้ มกบั ตรวจรา่ งกาย ผรู้ บั บรกิ ารในเบอ้ื งตน้ อยา่ งละเอยี ด เรอื่ งนมี้ กั จะถกู ละเลยในการใหบ้ รกิ ารวคั ซนี ทโี่ รงเรยี น ควรดำ� เนนิ การ Screening พร้อมกับการขอค�ำยินยอมจากผู้ปกครองเด็ก ข้อมูลน้ีมีความส�ำคัญมากในการให้วัคซีนเช้ือเป็นชนิดอ่อนฤทธิ์ หากผปู้ กครองไมส่ ามารถใหข้ อ้ มลู ไดค้ วรแนะนำ� ใหไ้ ปขอประวตั กิ ารรกั ษาจากโรงพยาบาลมาประกอบการตดั สนิ ใจ ผู้ให้บรกิ ารสามารถแนะนำ� ให้ผู้ปกครองพาเดก็ ไปรบั วัคซนี ในหน่วยบรกิ ารทีม่ กี ุมารแพทย์ได้ ประวตั ิชักหรือมอี าการทางระบบประสาท สอบถามการเกิดอาการชักหลังได้รับวัคซีน ซ่ึงต้องแยกอาการชักจากไข้และอาการชักท่ีเป็นอาการ ผิดปกติทางระบบประสาท เด็กที่มีประวัติชักจากไข้ สามารถให้วัคซีนชนิดน้ันในคร้ังต่อไปได้ แต่ถ้ามีอาการชัก จากความผิดปกติทางระบบประสาทต้องงดรับวัคซีนชนิดน้ันหรือเปล่ียนชนิดวัคซีน เช่น เด็กที่เคยได้รับวัคซีน DTP แล้วมีไข้สูง (เกิน 40.5°C) ภายใน 48 ชั่วโมง หลังฉีดวัคซีน หรือมีอาการไข้ชัก หรือชักโดยไม่มีไข้ภายใน 3 วนั กรดี ร้องนานเกนิ กว่า 3 ชว่ั โมง การให้วคั ซนี ครง้ั ตอ่ ไปใหส้ งั เกตอาการหลงั ไดร้ บั วคั ซนี อยา่ งระมดั ระวงั และ ให้ยาลดไข้ ถ้ามีอาการทางสมอง (Encephalopathy) หรือชกั จากความผดิ ปกติทางระบบประสาท ภายใน 7 วัน หลงั ฉีดวัคซนี ให้งดการรับวัคซนี ทีม่ สี ่วนประกอบของ DTP ประวตั ิการเจ็บปว่ ยด้วยโรคหรอื การรักษาทีท่ �ำให้ภมู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายตำ�่ ผู้ท่ตี ดิ เชอ้ื HIV หรือ AIDS (CD4 มากกว่า 15%) ไม่ว่าจะมีหรอื ไม่มีอาการก็สามารถให้วัคซนี ทุกชนิดได้ เหมือนเด็กปกติ (ยกเว้นวัคซีนอีสุกอีใส CD4 ต้องมากกว่า 25%) วัคซีน BCG ให้ได้เฉพาะเด็กท่ีติดเชื้อแต่ยัง ไม่มอี าการ ส่วนวคั ซนี OPV สามารถให้ได้แม้เด็กจะมอี าการของโรคเอดส์ (CD4 ต�ำ่ กว่า 15%) แล้วก็ตาม หมวดเนอื้ หาที่ 6: การเตรียมการและการให้บรกิ ารวคั ซนี 187

ผทู้ ไ่ี ดร้ บั ไดร้ บั รงั สรี กั ษาหรอื เคมบี ำ� บดั ควรตดิ ตามคา่ เมด็ เลอื ดขาวตำ�่ ถา้ Lymphocyte มากวา่ 1000 cells/mm สามารถให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่และวัคซีนเช้ือตายได้ 3-4 สัปดาห์หลังได้รับยาชุดล่าสุด หากต้องได้รับวัคซีนเชื้อ เป็นอ่อนฤทธิ์สามารถให้ได้หลังหยุดการรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัดหรือรังสีรักษาอย่างน้อย 3-6 เดือน หากได้รับ วคั ซนี ก่อนได้รับการรกั ษาน้อยกว่า 2 สัปดาห์ให้ถือว่าไม่ได้รบั วคั ซีนนั้น เดก็ มภี มู คิ ้มุ กนั ผดิ ปกตแิ ต่กำ� เนดิ ไม่ควรใหว้ คั ซนี เชอื้ เปน็ ออ่ นฤทธิ์ และไม่ควรให้วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคโปลโิ อ ชนิดรับประทานแก่เด็กปกติที่มีคนในบ้านเป็นโรคขาดภูมิคุ้มกันแต่ก�ำเนิด เพราะเชื้อไวรัสจากวัคซีนโปลิโอ อาจท�ำให้คนท่มี ีภมู ิคุ้มกันบกพร่องป่วยหรอื อาจมอี าการอัมพาตได้ ผ้ทู ไี่ ด้รบั ยากดภมู คิ ้มุ กนั ให้สอบถามขนาดของยาทไี่ ด้รบั สามารถให้ทอ็ กซอยด์และวคั ซนี ชนดิ เชอื้ ตายได้ ถงึ แมว้ า่ ภมู คิ มุ้ กนั จะขนึ้ นอ้ ยกวา่ คนปกตแิ ตก่ เ็ พยี งพอทจี่ ะปอ้ งกนั โรคได้ หากตอ้ งไดร้ บั วคั ซนี ชนดิ เชอ้ื เปน็ ออ่ นฤทธ์ิ ต้องหยุดยากดภมู คิ ุ้มกนั มาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ประวัติการได้รับอมิ มโู นโกลบลู นิ พลาสมา เลอื ดหรอื ผลติ ภณั ฑจ์ ากเลือด สอบถามประวัติและระยะเวลาการได้รับเลือดและผลิตภัณฑ์จากเลือด ในเด็กท่ีเป็นโรคเลือดหรือมี ความเจบ็ ปว่ ยทตี่ อ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยผลติ ภณั ฑจ์ ากเลอื ดและการใหอ้ มิ มโู นโกลบลู นิ หากไดร้ บั อมิ มโู นโกลบลู นิ ขนาดสูงเข้าหลอดเลือด ต้องเลื่อนวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ไปอีกอย่างน้อย 5–11 เดือน ยกเว้นโปลิโอ ชนิดรับประทาน หากเด็กมีประวัติได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดต้องงดให้วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ อยา่ งนอ้ ย 3 เดอื น หากไดร้ บั วคั ซนี เชอ้ื เปน็ ออ่ นฤทธก์ิ อ่ นไดร้ บั เลอื ดนอ้ ยกวา่ 2 สปั ดาหใ์ หถ้ อื วา่ ไมไ่ ดร้ บั วคั ซนี นนั้ ประวตั ิการได้รบั วคั ซีนครั้งทผี่ ่านมา สอบถามและตรวจสอบประวัตกิ ารได้รบั วคั ซีนครัง้ ทผ่ี ่านมาจากสมดุ สุขภาพ หากพบว่าวคั ซนี ครั้งล่าสุด ทไี่ ด้รับเป็นวัคซนี ชนดิ เชอื้ เปน็ อ่อนฤทธต์ิ ้องเว้นระยะห่างอย่างน้อย 28 วัน จงึ จะฉีดวัคซนี ชนดิ เชื้อเป็นอ่อนฤทธ์ิ เข็มถัดไปได้ แต่ถ้าฉีดในวันเดียวกันสามารถให้ 2 ชนิดในวันเดียวกันได้ ส่วนวัคซีนชนิดเชื้อตายสามารถให้ได้ โดยไม่ต้องค�ำนงึ ถึงระยะห่าง การต้ังครรภ์ ให้ฉีดวัคซนี ชนดิ เช้อื ตายได้ แต่ไม่ให้วัคซนี ชนดิ เชอื้ เปน็ อ่อนฤทธ์ิ 2.1.2 การสงั เกตอาการกอ่ นให้วคั ซีน นอกเหนอื จากการซกั ประวตั แิ ล้ว การสงั เกตลกั ษณะท่าทางและอาการแสดงของเดก็ ก่อน ไดร้ บั วคั ซนี เปน็ สงิ่ สำ� คญั อกี อยา่ งหนง่ึ เนอื่ งจากการไดข้ อ้ มลู จากการซกั ประวตั เิ พยี งอยา่ ง เดยี วอาจจะยงั ไมน่ า่ เชอ่ื ถอื เพยี งพอเทา่ กบั การมขี อ้ มลู จากการสงั เกตและตรวจรา่ งกายมา ประกอบการตดั สนิ ใจ ผใู้ หบ้ รกิ ารควรใชห้ ลกั การตรวจรา่ งกายพน้ื ฐาน คอื ดู คลำ� เคาะ ฟงั และใช้อปุ กรณ์การตรวจร่างกายท่จี �ำเป็น ดังน้ี 2.1.2.1 ผู้ให้บริการควรต้องสังเกตลักษณะท่ัวไปของผู้รับบริการ ส่ิงที่ผู้ให้บริการควร สังเกต คือ ลักษณะท่าทาง การตอบสนองของเด็ก หากเด็กซึม ดูอ่อนเพลียมาก ต้องประเมินสภาพและซักประวัติเพิ่มเติมเพ่อื หาสาเหตแุ ละตรวจร่างกายเบ้ืองต้น เพ่ือประเมินความพร้อมที่จะรับวัคซีน ไม่ควรตัดสินใจเพียงแค่ได้ข้อมูลจาก ผู้ปกครองหรือผู้ให้บริการเท่าน้นั 188 หมวดเน้ือหาที่ 6: การเตรียมการและการให้บริการวัคซนี

2.1.2.2 การสังเกตรอยที่ฉีดวัคซีนเมื่อครั้งท่ีผ่านมา เพ่ือน�ำมาใช้ในการตัดสินใจว่า คร้ังน้ี จะฉดี วคั ซนี บรเิ วณใดขา้ งใดเพอ่ื ไมใ่ หม้ กี ารฉดี วคั ซนี ทเี่ ดมิ ซำ้� ๆ หรอื ฉดี วคั ซนี บรเิ วณ ผิวหนงั ท่ีมปี ญั หา เช่น ผวิ หนังมเี ป็นแผล Burn หรือติดเชอ้ื เปน็ ต้น 2.1.2.3 การตรวจร่างกายหรือประเมินสภาพเพิ่มเติม เพื่อยืนยันอาการที่ผิดปกติท่ีเป็น ข้อห้ามในการได้รับวัคซีน หากผู้ปกครองให้ข้อมูลว่าเด็กมีไข้ในช่วงเวลาใกล้ๆ กับการมารับวัคซีน ควรวัดอุณหภูมิร่างกายพร้อมกับถามประวัติการให้ยาลดไข้ นอกจากนี้ยังต้องประเมินสภาพในระบบต่างๆ ที่เก่ียวข้อง เช่น หากเด็กมีไข้สูง มีเสมหะหรือน้�ำมูกเขียว ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนออกไปก่อน และท�ำความเข้าใจ กับผู้รับบริการว่า การฉีดวัคซีนที่ล่าช้าไปกว่าก�ำหนดไม่ได้มีผลท�ำให้ภูมิคุ้มกัน ในร่างกายลดน้อยลง แต่ให้เน้นย�้ำว่าเมื่ออาการดีข้ึนหรือหายจากอาการต่างๆ แล้ว ให้พาเด็กมารบั วคั ซนี ทันที 2.1.2.4 การสังเกตความพร้อมทางด้านจิตใจ อารมณ์ของเด็กจะท�ำให้ผู้ให้บริการค�ำนึงถึง การเตรียมเดก็ และการรบั มอื กับเดก็ เปน็ เรอื่ งปกตทิ ่เี ด็กจะมคี วามกลัวในการรับ การตรวจร่างกายหรือฉีดวัคซีน เพราะการฉีดวัคซีนจะทำ� ให้เกิดการบาดเจ็บของ เนื้อเยื่อและความรู้สึกเจ็บ ผู้ให้บริการจึงต้องค�ำนึงถึงหลักการของ Atraumatic care หรือการดูแลที่ไม่ท�ำให้เกิดความทุกข์ทรมาน ได้แก่ การเข้าใจในพัฒนาการ ตามวยั ของเดก็ เลอื กวิธกี ารเข้าหาเด็กหรอื เตรยี มเด็กที่ทำ� ให้เด็กไม่เกิดความกลวั ไม่ใช้ค�ำพูดข่มขู่หรอื แสดงท่าทีคกุ คามเด็ก มกี ารพูดคุยสร้างบรรยากาศ ให้วคั ซนี ด้วยเทคนิควิธีการที่ถูกต้อง รวดเร็วและปลอดภัย เป็นต้น อีกท้ังในบางกรณีผู้ให้ บรกิ ารยังจำ� เปน็ ต้องเตรยี มความพร้อมในผู้ปกครองอกี ด้วย 2.2 การเตรยี มอุปกรณส์ �ำหรบั การใหว้ ัคซีน อุปกรณ์ท่ใี ช้ ประกอบด้วย §§ โต๊ะ เก้าอ้ี §§ ผ้าสะอาดปูบนโต๊ะ เพ่อื วางวัคซนี §§ เขม็ ส�ำหรับดดู วัคซนี เบอร์ 21 ขน้ึ ไป และเข็มส�ำหรับฉดี วคั ซนี เบอร์ 25 ขนาด 1 นิว้ และ 26 หรอื 27 ขนาด ½ น้วิ §§ กระบอกฉีดยา (Syringe) ขนาด 1 และ 3 มล. §§ สำ� ลแี อลกอฮอล์ และสำ� ลแี หง้ (ทงั้ นขี้ น้ึ อยกู่ บั แตล่ ะสถานบรกิ าร อาจมกี ารใชอ้ ปุ กรณท์ แี่ ตกตา่ งกนั ) §§ พลาสเตอร์ §§ กระตกิ วคั ซนี , ซองน�้ำแข็งทเี่ รมิ่ ละลาย (Conditioning Ice pack) และฉนวนกนั ความเย็น สามารถ ใช้แผ่นพลาสตกิ ลูกฟกู หรอื Flute board (ฟิวเจอร์บอร์ด) ได้ §§ กล่องส�ำหรบั เกบ็ ขวดวคั ซนี ท่ีใช้แล้ว (เกบ็ ในตู้เย็น +2 ถึง +8 °C เปน็ เวลา 7 วัน) §§ กล่องใส่เขม็ ทใ่ี ช้แล้วเปน็ ถงั พลาสตกิ หนา §§ ถังขยะ (ขยะธรรมดา, ขยะตดิ เชื้อ, กล่องท้งิ ขวดวัคซนี ) หมวดเนือ้ หาท่ี 6: การเตรยี มการและการให้บรกิ ารวคั ซนี 189

ภาพ 6.1 การเตรียมอุปกรณ์ใน Setting การเลือกใช้กระบอกฉีดยา (Syringe) และเข็มฉีดวัคซีน Syringe ท่ีใช้ผสมวคั ซีน อาจมขี นาดบรรจุ 1 และ 3 มล. ต้องเป็น Syringe ท่เี ปลี่ยนหัวเข็มได้เท่านนั้ และ การเลือกใช้เข็มเบอร์ 21-25 ในการผสมหรือดูดวัคซีนจากขวดนั้นให้พิจารณาขนาดเข็มท่ีใช้ให้เหมาะสมกับ ปรมิ าณน้ำ� ยาท�ำละลาย เนื่องจากวัคซนี ส่วนใหญ่จะเปน็ Multi-doses จึงต้องมีการดดู หลายครงั้ และในกรณีที่ ผรู้ บั บรกิ ารมานานๆ ครงั้ ควรปลดเขม็ ดดู ยาทงิ้ แลว้ คอ่ ยใชเ้ ขม็ ใหมด่ ดู ยาในการฉดี ครงั้ ตอ่ ไป หากมกี ารเปลย่ี นเขม็ ดูดบ่อยๆ ก็อาจจะท�ำให้เสียปริมาณยาท่ีค้างในหลอดเข็ม ดังน้ันผู้เตรียมวัคซีนต้องดูดยาออกจากเข็มก่อน ปลดทิง้ ส่วนเขม็ ทใ่ี ช้ฉดี วคั ซนี สามารถใช้เข็มขนาดเล็กได้ เนอื่ งจากวัคซนี เป็นน้�ำใส ไม่หนดื ข้น §§ ใช้เขม็ เบอร์ 25 ความยาว 1 น้วิ คร่งึ ส�ำหรบั ฉดี เข้ากล้ามเน้อื §§ เขม็ เบอร์ 26 หรอื 27 ความยาว ½ นว้ิ สำ� หรบั ฉีดเข้าชั้นใต้ผวิ หนัง §§ ควรเลือกใช้ Syringe ขนาดบรรจุ 3 มล. เพื่อบรรจวุ ัคซีนท่มี โี ด๊ส 0.5-1 มล. และเลือกใช้ Syringe ขนาดบรรจุ 1 มล. แบบเปลยี่ นหวั เขม็ ไดเ้ ทา่ นน้ั เพอ่ื บรรจวุ คั ซนี ทมี่ โี ดส๊ นอ้ ยกวา่ 0.5 มล. เชน่ วคั ซนี JE เชอ้ื ตาย ทใ่ี ช้ 0.25 มล. ภาพท่ี 6.2 อปุ กรณ์กระบอกฉีดยา (Syringe) และเขม็ ฉีดยาที่ใช้ในการฉีดวคั ซีน 190 หมวดเนือ้ หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ รกิ ารวคั ซีน

2.3 การเตรียมการเพอื่ ลดการติดเชอื้ การเตรียมการที่ถูกต้องและเป็นไปตามหลักควบคุมและป้องกันการติดเชื้อเป็นสิ่งส�ำคัญท่ีจะท�ำให้ ลดอันตรายที่จะเกิดได้กับผู้ให้และผู้รับบริการ ซ่ึงส่ิงท่ีควรค�ำนึงถึง ได้แก่ การล้างมือ สวมถุงมือ การป้องกนั การบาดเจบ็ จากเข็มแทง การใช้อุปกรณ์ชนิดทใ่ี ช้คร้งั เดยี วแล้วท้งิ §§ การลา้ งมือ: เปน็ วธิ กี ารป้องกนั การตดิ เชอ้ื หรอื การปนเปือ้ นทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพทสี่ ดุ วธิ กี าร ล้างมือควรล้างด้วยสบู่หรือใช้น�้ำยาล้างมือ และล้างน�้ำตามข้ันตอน แล้วซับให้แห้งก่อน เตรยี มยา อาจใชเ้ จลแอลกอฮอลท์ ดแทนได้ อยา่ งไรกด็ กี ารทำ� ความสะอาดมอื ของผใู้ หบ้ รกิ าร ต้องทำ� ความสะอาดก่อนและหลงั ให้บริการผู้รบั บรกิ ารแต่ละราย §§ การเลอื กใชอ้ ปุ กรณท์ ใ่ี ชค้ รงั้ เดยี วแลว้ ทงิ้ : อปุ กรณท์ กุ อยา่ งตอ้ งเปน็ อปุ กรณท์ ปี่ ราศจาก เช้ือและใช้ครงั้ เดยี วแล้วท้ิง §§ ถงุ มอื : หากพบวา่ การใชว้ คั ซนี ครง้ั นนั้ เปน็ การเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ หรอื ใชเ้ มอ่ื มแี ผลทม่ี อื ทอ่ี าจ สมั ผสั กบั นำ้� ลายหรอื สารคดั หลงั่ จากผรู้ บั วคั ซนี แตห่ ากไมม่ ภี าวะเสยี่ งใดๆ กไ็ มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งใช้ §§ เข็ม: ไม่น�ำเข็มท่ีใช้ดูดยามาใช้ฉีดวัคซีนให้กับผู้รับบริการ ต้องเปล่ียนเข็มทุกครั้ง ในขณะ เตรยี มหรอื ผสมยา ผใู้ หบ้ รกิ ารควรแนใ่ จวา่ เขม็ ฉดี ยาทใี่ ชต้ อ้ งไมม่ กี ารปนเปอ้ื นและไมส่ มั ผสั กับสิ่งใดๆ §§ การเตรยี มภาชนะรองรบั สง่ิ มคี มท่ีไดม้ าตรฐาน: ใหเ้ ตรยี มภาชนะรองรบั ทไ่ี ดม้ าตรฐาน เพอ่ื ทง้ิ เขม็ ขวดวคั ซนี และของมคี มตา่ งๆ ขอ้ ปฏบิ ตั ภิ ายหลงั จากการฉดี วคั ซนี แลว้ ไมต่ อ้ งสวม ปลอกเข็มกลับ (Recap) เพ่ือไม่ให้เกิดการบาดเจ็บจากเข็มแทงและท�ำให้เกิดการปนเปื้อน และเพอื่ ลดโอกาสเสย่ี งต่อการบาดเจ็บและการติดเช้อื จากการถูกเขม็ ทใี่ ช้แล้วแทง 2.4 การตรวจสอบวคั ซนี และข้อปฏบิ ัตเิ พอ่ื ปอ้ งกันความผิดพลาด การท่ีผู้ให้บริการจะฉีดวัคซีนชนิดใดให้แก่ผู้รับบริการอย่างมีประสิทธิภาพน้ัน ต้องพิจารณาและ ตรวจสอบอย่างถี่ถ้วน เพ่อื ให้ผู้รบั วัคซนี ได้รบั วัคซนี ท่ีมีคุณภาพอย่างถกู ต้อง เหมาะสม ควรมกี าร ตรวจสอบวคั ซนี ในเรอื่ งต่อไปน้ี 1) ชนดิ ของวัคซีน การตรวจสอบขวดวัคซีนท่ีจะใช้เป็นส่ิงส�ำคญั ผู้ให้บริการควรอ่าน ฉลากช่อื วคั ซนี ทีข่ วดทกุ ครงั้ ไม่ควรอาศยั ความเคยชนิ หรอื ใช้การจดจ�ำสแี ละลกั ษณะของขวด และตรวจสอบกบั รายการวคั ซนี ทผ่ี ู้รบั บริการจะได้รบั ในวนั นี้ 2) ลกั ษณะของขวดวคั ซนี สภาพของขวดวคั ซนี ควรอยใู่ นสภาพทส่ี มบรู ณ์ ไมม่ รี อย เปดิ หรอื ขวดแตกรา้ ว 3) ลักษณะของน้�ำยาวัคซีน วัคซีนที่ผสมแล้วเมื่อเขย่าขวด วัคซีนควรกระจายตัวเป็นเน้ือเดียวกัน หากวคั ซีนตกตะกอนแยกชนั้ หรอื มีลกั ษณะที่ผดิ ปกตถิ งึ แม้ว่าจะยังไม่หมดอายุก็ไม่ควรนำ� มาใช้ 4) วนั หมดอายขุ องวคั ซนี และการเสอ่ื มสภาพของวคั ซนี การนำ� วคั ซนี มาใชท้ กุ ครงั้ ตอ้ ง ตรวจสอบวนั หมด อายขุ องวคั ซนี ทรี่ ะบไุ วท้ ง้ั ทกี่ ลอ่ งและทข่ี วด วคั ซนี จะใชไ้ ดจ้ นกระทงั่ ถงึ วนั เดอื นปที ร่ี ะบไุ ว้ กรณที รี่ ะบุ เฉพาะเดอื นและปที ห่ี มดอายใุ หใ้ ชว้ คั ซนี ขวดนน้ั ไดถ้ งึ วนั สดุ ทา้ ยของเดอื นทร่ี ะบไุ ว้ หากมเี ครอื่ งหมาย VVM บนขวดวคั ซนี ใหต้ รวจสอบลกั ษณะของ VVM ประกอบดว้ ยหลกั การพจิ ารณาไดก้ ลา่ วถงึ ในหมวด เนอ้ื หาที่ 5 วคั ซนี ทลี่ กั ษณะ VVM ผดิ ปกตจิ ะไมน่ ำ� มาใช้ ถงึ แมว้ า่ วคั ซนี จะยงั ไมห่ มดอายุ หมวดเน้ือหาท่ี 6: การเตรียมการและการให้บริการวคั ซนี 191

5) น�้ำยาท�ำละลาย วัคซีนบางชนิดจะมีการบรรจุหีบห่อพร้อมกับมีน้�ำยาท�ำละลาย (Diluents) มาให้ เมอื่ ผสมวคั ซนี ผใู้ หบ้ รกิ ารตอ้ งใชน้ ำ้� ยาทำ� ละลายของวคั ซนี ชนดิ นน้ั ๆ ไมค่ วรใชน้ ำ�้ ยาทำ� ละลายทเ่ี หลอื จากวัคซีนหรอื ยาตัวอ่ืนๆ แล้วน�ำมาใช้ผสมกับวคั ซนี โดยเดด็ ขาด หากน้�ำยาท�ำละลายไม่เพยี งพอ การที่จะตัดสินใจใช้สารน�้ำใดทดแทนนั้น ให้สอบถามท่ีบริษัทผู้ผลิตเพื่อยืนยันความถูกต้อง กอ่ นใชต้ อ้ งแนใ่ จวา่ นำ�้ ยาทำ� ละลายไดถ้ กู เกบ็ ไวท้ อี่ ณุ หภมู ิ +2 ถงึ +8° C มาแลว้ อยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง 6) วคั ซีนทผี่ สมแล้วหรอื เปิดใช้แล้ว เม่ือผสมวัคซีนหรือเปิดใช้วคั ซีนแล้ว ต้องปฏิบัติตามคำ� แนะน�ำใน เอกสารกำ� กบั ยาเสมอ เพราะวัคซนี แต่ละชนดิ จะระบุไว้ว่าควรใช้หลังจากผสมแล้วภายในก่ชี ่ัวโมง 7) การเก็บวัคซีน วัคซีนบางตัวถูกแสงไม่ได้ ต้องใช้ทันทีเมื่อน�ำออกมา ดังน้ันก่อนน�ำมาใช้ผู้ให้ บริการควรพิจารณาว่าวัคซีนแต่ละชนิดได้ถูกเก็บรักษาในลูกโซ่ความเย็นมาอย่างถูกต้องหรือไม่ (รายละเอียดของการใช้วัคซีนหลังเปิดใช้แล้วในตารางแสดงการให้วัคซีนแต่ละชนิดท่ีจะกล่าวถึง ต่อไป) 8) ไม่ควรดูดวัคซีนไว้ใส่ Syringe ไว้ล่วงหน้าเป็นจ�ำนวนมาก การดูดวัคซีนไว้ใน Syringe เพ่ือความ สะดวกของผใู้ หบ้ รกิ าร ถงึ แม้วา่ ผ้ใู หบ้ รกิ ารจะแนใ่ จและทราบวา่ วคั ซนี ทเี่ ตรยี มไวเ้ ปน็ วคั ซนี ชนดิ ใด แต่การผิดพลาดก็มีโอกาสเกิดขึ้นได้เสมอ ดังนั้นไม่ควรประมาท และไม่ควรท�ำการดูดวัคซีน ใส่ Syringe ไว้ล่วงหน้า เพราะนอกจากจะท�ำให้เกิดการสูญเสียหากใช้วัคซีนไม่หมด วัคซีนอาจ ตกตะกอนใน Syringe และยงั มโี อกาสปนเปือ้ นเชอ้ื โรคได้มาก ทั้งนเ้ี น่อื งจาก Syringe ถกู ผลิตมา เพ่ือใช้เป็นอุปกรณ์ในการฉีดยา ไม่ใช่เพ่ือการเก็บยา หากมีผู้รับบริการจ�ำนวนมาก เช่น การให้ บรกิ ารอนามยั โรงเรยี น หรอื วัคซนี รณรงค์ต่างๆ อาจอนโุ ลมให้เตรยี มวคั ซนี ใน Syringe ได้ไม่เกนิ ครัง้ ละ 10 Syringes (CDC, 2017) 9) ผเู้ ตรยี มวคั ซนี กบั ผใู้ หว้ คั ซนี ควรเปน็ คนเดยี วกนั ผใู้ หบ้ รกิ ารควรตระหนกั ไวเ้ สมอวา่ ผทู้ เี่ ตรยี มวคั ซนี ใส่ Syringe ควรจะเปน็ ผใู้ หว้ คั ซนี นนั้ ดว้ ยตนเองเพอ่ื ปอ้ งกนั ความผดิ พลาด ถงึ แมว้ า่ วธิ กี ารนจ้ี ะเปน็ หลกั การบรหิ ารยาพน้ื ฐาน แต่มกั จะถกู ละเลยจากผู้ปฏิบัตอิ ยู่เสมอ หรือหากมคี วามจำ� เป็นต้องมี การเตรยี มวัคซนี โดยบคุ คลอืน่ ผู้ให้วัคซนี ต้องมรี ะบบการตรวจสอบเพ่ือยืนยันได้ 10) ระบุล�ำดับท่ีของขวดวัคซีน กรณีการใช้วัคซีนชนิดบรรจุขวดละหลายโด๊ส ต้องสามารถระบุได้ว่า ผรู้ บั บรกิ ารคนใดไดร้ บั วคั ซนี ขวดเดยี วกนั โดยใหก้ ำ� หนดเลขทขี่ องขวดวคั ซนี ทนี่ ำ� มาใชเ้ พม่ิ เตมิ จาก Lot number ขอ้ ปฏิบตั ิในการป้องกันการผดิ พลาดในการใหว้ คั ซีน (1) ผู้ท่ีให้บริการวัคซีนทุกคนควรเป็นผู้มีความรู้ท่ีแท้จริงเกี่ยวกับวัคซีนทุกชนิด ดังนั้นต้องมีการฝึก อบรมเพือ่ ให้มคี วามรู้ความเข้าใจท่ถี กู ต้อง (2) ควรท�ำตารางการให้วัคซีนไว้ในหน่วยงาน เพื่อให้บุคลากรได้ใช้อ้างอิงหากไม่แน่ใจ ควรระบุช่วง อายทุ ใี่ ช้ ระยะห่างของวัคซนี แต่ละชนิด ขนาดทใ่ี ห้และวธิ ีใช้ ขนาดของเข็มท่ใี ช้ ช่องทางทีใ่ ห้ (3) ให้ใชว้ คั ซนี ทใ่ี กลห้ มดอายกุ อ่ น และหากพบวคั ซนี หมดอายุ หรอื VVM ผดิ ปกติ ให้ทงิ้ วคั ซนี ขวดนน้ั ตามระบบการท�ำลายขยะตดิ เช้ือ (4) การเก็บวัคซีนควรมีฉลากไว้ท่ีภาชนะ หรือแยกวัคซีนแต่ละชนิดเป็นสัดส่วน เพ่ือไม่ให้เกิด การผิดพลาดเวลาน�ำมาใช้ 192 หมวดเนื้อหาท่ี 6: การเตรียมการและการใหบ้ ริการวัคซนี

(5) ใช้หลกั 6 R ในการให้วคั ซนี คอื ถูกคน (Right patient) ถูกชนิด (Right drug) ถกู ทาง (Right route) ถูกขนาด (Right dose) ถูกเวลา (Right time) และเทคนคิ ถกู ต้อง (Right method) (6) ก่อนฉีดวัคซีนควรให้ข้อมูลแก่ผู้รับบริการทุกคร้ังว่าวันน้ีจะได้รับวัคซีนชนิดใด และอธิบาย ผลข้างเคยี ง ท่ผี ู้รบั บริการหรอื ผู้ปกครองต้องสงั เกต (7) ในการดดู ตวั ทำ� ละลาย ตอ้ งดดู ใหห้ มดขวด เพราะผผู้ ลติ ไดเ้ ตรยี มมาใหพ้ อดสี ำ� หรบั ผสมวคั ซนี แลว้ จะไดป้ รมิ าตรของวคั ซนี ทผ่ี สมแล้วตามทกี่ ำ� หนดขา้ งขวด และตอ้ งดดู วคั ซนี ทผี่ สมแล้วใหห้ มดขวด (กรณี Single dose) ถงึ แม้ว่าปรมิ าณทด่ี ดู ได้จะเกนิ ปริมาณที่กำ� หนด เวลาใช้ต้องใช้ให้หมด (8) เม่ือให้วัคซีนแล้วต้องบันทึกวันที่ให้ ชื่อผู้รับบริการ ชนิด และครั้งที่ให้วัคซีน Lot number และ เลขทข่ี องขวดวคั ซนี ในสมดุ ทะเบยี นผมู้ ารบั บรกิ าร เพอ่ื เปน็ ขอ้ มลู ทที่ ำ� ใหต้ ดิ ตามการไดร้ บั วคั ซนี ได้ 2.5 การเตรียมวคั ซีน ในการเตรียมวัคซีนตอนให้บรกิ าร ผู้ให้บริการควรดำ� เนินการดงั นี้ (1) ตรวจสอบชนดิ ของวคั ซีนทจี่ ะให้กับใบสั่งการรกั ษา (2) ตรวจสอบวนั หมดอายุและเคร่อื งหมาย VVM (ถ้าม)ี ทขี่ วดวคั ซนี ทจ่ี ะใช้ (3) ขวดยาท่ีเป็น Vial ขวดใหม่ทุกขวด ก่อนใช้จะแกะฝาพลาสติกออก ต้องใช้ส�ำลีแอลกอฮอล์เช็ดที่ จุกยางและรอให้แห้งก่อนแทงเข็มดูดยาลงไป ตามขนาดการใช้ของวัคซีนแต่ละชนิด โดยค�ำนึงถึง เทคนิคปลอดเช้ืออย่างเคร่งครัด (4) ในขวดที่วคั ซนี ใกล้จะหมด หากดูดวัคซนี ออกมาแล้วไม่ครบโด๊ส ให้ทิ้งไป แล้วเตรียมใหม่ ห้ามดูด ขวดใหม่เพ่อื เตมิ ปริมาณให้ครบโด๊ส (5) ในกรณีท่ีเป็นวัคซีนชนิดบรรจุขวดละหลายโด๊ส ใช้เข็มเบอร์ 21- 25 ดูดวัคซีนใส่ Syringe ตาม ปริมาณท่ีต้องการ (การใช้เข็มใหญ่อาจท�ำให้วัคซีนค้างในเข็มจนปริมาณไม่พอฉีด) และเปลี่ยน เข็มเป็นเข็มฉีดก่อนท่ีจะฉีดทุกครั้ง เข็มท่ีใช้ดูดวัคซีนชนิดใดแล้วห้ามน�ำไปใช้ดูดวัคซีนชนิดอ่ืนๆ โดยเดด็ ขาด (6) หากวคั ซนี เปน็ ชนดิ ผงและผสมนำ้� ยาทำ� ละลาย ควรดดู นำ้� ยาทำ� ละลายใหห้ มดขวดแลว้ ผสมในขวด วัคซีน ต้องเขย่าขวดให้แน่ใจว่าน้�ำยาท�ำละลายกับผงวัคซีนรวมเป็นเนื้อเดียวกัน จึงค่อยน�ำวัคซีน มาใช้ ภาพที่ 6.3 การเตรยี มวคั ซีนขณะให้บรกิ าร หมวดเน้ือหาท่ี 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวัคซีน 193

3. วธิ ีการใหว้ คั ซีน ในหัวข้อน้จี ะกล่าวถงึ การจัดท่าเดก็ และเทคนิคการให้วคั ซีน / วธิ ีการฉีดวคั ซีนเข้าชั้นผิวหนังชน้ั ต่างๆ 3.1 การจดั ท่าเดก็ การจัดท่าเด็กเป็นส่ิงส�ำคัญเพราะเป็นการลดความเจ็บปวดและความกลัวของผู้รับบริการได้ ชว่ ยใหก้ ารใหว้ คั ซนี เปน็ ไปดว้ ยความเรยี บรอ้ ย ปอ้ งกนั การเกดิ อบุ ตั เิ หตแุ ละการบาดเจบ็ เชน่ เขม็ หกั เปน็ ต้น การให้วัคซนี ในเดก็ จำ� เปน็ ต้องมกี ารจัดท่าเด็กทเ่ี หมาะสม เนือ่ งจากเดก็ อาจกลวั และดนิ้ หนี โดยเฉพาะเดก็ โต หากไม่มกี ารจัดท่าท่ีดพี อ จะท�ำให้เสยี เวลาและเด็กจะเจ็บมากยิง่ ขนึ้ ได้ แนะน�ำให้ จดั ท่าเดก็ เลก็ และเด็กโต ดังนี้ 3.1.1 การจดั ท่าเดก็ เลก็ สำ� หรับเด็กเลก็ จะจัดท่าได้ง่ายเพราะเดก็ ตัวเล็กและมักจะไม่ดน้ิ หนรี นุ แรง การจดั ท่าเดก็ เลก็ ท่ีเป็นทารก ขวบปีแรก ควรให้ผู้ปกครองกอดไว้ในท่าน่ังตามภาพที่ 6.4 โดยจดั ให้เดก็ นั่งบนตักผู้ปกครอง และหลังพิงแขนแล้วแขนผู้ปกครองโอบด้านบนไว้ ส่วนขาของเด็กให้ ผู้ปกครองใช้ขาทั้งสองข้างหนีบไว้ และน�ำมืออีกข้างกดเข่าจะท�ำให้เด็กอยู่กบั ท่ี สำ� หรับใน เดก็ อายุ 1-2 ปี หากจดั ท่าในท่านั่งได้ เปน็ ไปตามภาพท่ี 6.5 ภาพท่ี 6.4 การจัดท่าส�ำหรบั ทารก 194 หมวดเน้อื หาที่ 6: การเตรยี มการและการให้บริการวัคซนี

ภาพที่ 6.5 การจัดทา่ สำ� หรับเด็กวยั 1-3 ปี 3.1.2 การจัดทา่ เดก็ โตและผู้ใหญ่ หากเดก็ ตวั โตสามารถจดั ใหเ้ ดก็ อยใู่ นทา่ นอนได้ สำ� หรบั เดก็ โตทเี่ ปน็ เดก็ วยั เรยี นและผใู้ หญ่ มักจะฉีดท่ีต้นแขน ให้น่ังเอาแขนแนบล�ำตัว จัดสถานท่ีให้มิดชิด และให้เข้ามารับวัคซีน คร้ังละคน เพอ่ื ลดความต่ืนกลวั และลดความเสยี่ งต่อการเกิดอบุ ตั เิ หตุหากเป็นลมล้มลง ในขณะที่เตรียมจัดท่าเด็ก ควรท�ำความเข้าใจกับผู้ปกครองเก่ียวกับการได้รับวัคซีนของ เดก็ ในวนั น้ี การเลอื กบรเิ วณทฉ่ี ดี การให้ความมน่ั ใจในความปลอดภยั รวมทง้ั ให้คำ� แนะนำ� การดูแลภายหลังที่ได้รับวัคซีน เน่ืองจากเม่ือเด็กได้รับวัคซีนแล้ว จะร้องไห้ งอแง ท�ำให้ ผู้ปกครองกังวลกบั เด็ก ขาดสมาธิในการรบั ฟังข้อมลู ต่างๆ ทเี่ ปน็ ประโยชน์ จากการศกึ ษา วจิ ยั ในปจั จบุ นั พบวา่ การนวดคลงึ บรเิ วณทฉ่ี ดี กอ่ นทจี่ ะฉดี วคั ซนี การทายาชา การเบย่ี งเบน ความสนใจโดยใชข้ องเลน่ การใหด้ ดู นมแม่ กอ่ น ระหวา่ ง และหลงั ฉดี การจดั ทา่ ทเ่ี หมาะสม และอย่ใู กล้ชดิ ผ้ปู กครอง และการฉดี ยาให้เรว็ โดยไมต่ อ้ งทดสอบ (No aspiration) จะช่วยให้ ระดบั ความเจบ็ ปวดของเด็กลดลง และกรณีทมี่ ีการฉดี วัคซีนมากกว่า 1 ชนดิ ควรฉดี วัคซีน ที่เจบ็ มากทสี่ ดุ ไว้ล�ำดับสุดท้าย เช่น MMR เปน็ ต้น 3.2 การให้วคั ซนี และเทคนิคการนำ� วัคซีนเขา้ สู่รา่ งกาย วิธีการให้วัคซีนเป็นปัจจัยส�ำคัญท่ีจะท�ำให้วัคซีนเข้าสู่ร่างกายและมีการดูดซึม รวมทั้งมีการ กระจายตัวของวัคซีน ท�ำให้เกิดการสร้างภูมิคุ้มกันอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด หลักปฏิบัติ โดยท่ัวไปก่อนท�ำการฉีดต้องยึดหลักการบริหารวัคซีนอย่างเคร่งครัด หากมีการตรวจสอบวัคซีน และการเตรียมวัคซีนทถี่ ูกต้องแล้วพร้อมทจี่ ะนำ� วัคซีนเข้าสู่ร่างกาย หมวดเนือ้ หาท่ี 6: การเตรยี มการและการให้บรกิ ารวัคซนี 195

3.2.1 การให้วัคซีนแต่ละชนิด ปัจจุบันวัคซีนแต่ละชนิดในแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค มีรายละเอียดในการให้วัคซีนเข้าร่างกายที่แตกต่างกัน ดังตารางแสดงการให้วัคซีน แต่ละชนิดที่ก�ำหนด โดยกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ในกรณีท่ีวัคซีนมาจาก หลากหลายบรษิ ทั ขอให้อ่านเอกสารก�ำกับยาด้วย ตารางท่ี 6.1 แสดงรายละเอียดของวัคซนี และการบริหารวคั ซนี แต่ละชนิด ลำ� ดับ ชนิดวัคซีน ขนาดการฉดี ต�ำแหนง่ การให้ บริเวณที่ฉีด ระยะเวลาการใช้ 1 บซี จี ี (BCG) 0.1 มล. ช้นั ผวิ หนงั บริเวณต้นแขนส่วนบน „ BCG ของ QSMI ผสมแล้วควรใช้ (Intradermal: ID) ให้หมดภายใน 2 ช่ัวโมง „ ระหว่างการใช้ต้องเกบ็ ไว้ในตู้เย็น หรอื กระตกิ วัคซนี ทีม่ อี ุณหภูมิ +2 ถงึ +8 ๐C „ เกบ็ ให้พ้นแสง 2 ตบั อักเสบบี (HB) „ ในทารกแรก กล้ามเนือ้ „ ฉดี ทกี่ ล้ามเนอื้ หน้าขา „ ควรเกบ็ ไว้ท่ีอุณหภมู ิ +2 ถงึ เกดิ ถึง อายุ (Intramuscular: IM) ส่วนกลางด้านนอก +8 ๐C และห้ามเก็บในชอ่ ง 10 ปี ให้ (Vastus lateralis muscle) แชแ่ ขง็ เพราะวคั ซนี จะเส่ือม 0.5 มล. ได้ทุกช่วงอายุ คณุ ภาพทันทเี มอื่ แขง็ ตัว „ ฉีดทก่ี ล้ามเนอื้ ไหล่ „ เปิดใช้แล้ว ควรเกบ็ ไว้ ไม่เกนิ „ ในเด็กโตและ (Deltoid muscle) 8 ชั่วโมง ระหว่างการใช้ต้องเก็บ ผู้ใหญ่ ให้ ในผู้ใหญ่ และเด็กอายุ วัคซนี ไว้ในตู้เย็นหรอื กระตกิ วคั ซีน 1 มล. มากกว่า 3 ปี ทม่ี ี ท่มี อี ุณหภูมิ +2 ถงึ +8 ๐C กล้ามเนอ้ื สมบูรณ์ 3 „ คอตีบ-บาดทะยัก- 0.5 มล. กล้ามเน้ือ „ ฉีดที่กล้ามเนอ้ื หน้าขา „ ควรเก็บไว้ทอ่ี ณุ หภมู ิ +2 ถงึ ไอกรน-ตบั อกั เสบบี (Intramuscular: IM) ส่วนกลางด้านนอก +8 ๐C และห้ามเก็บในชอ่ ง (DTwP-HB) (Vastus lateralis muscle) แชแ่ ข็ง เพราะวคั ซนี จะเส่อื ม ได้ทกุ ช่วงอายุ คณุ ภาพทนั ทเี มื่อแขง็ ตวั „ คอตบี -บาดทะยัก- „ ฉีดทีก่ ล้ามเนอ้ื ไหล่ „ เปิดใช้แล้ว ควรเกบ็ ไว้ ไม่เกนิ ไอกรน (DTwP) (Deltoid muscle) 8 ชัว่ โมง ระหว่างการใช้ต้องเก็บ ในผู้ใหญ่ และเดก็ อายุ วัคซนี ไว้ในตู้เย็นหรอื กระตกิ วคั ซีน „ คอตีบ-บาดทะยกั มากกว่า 3 ปี ท่มี ีอุณหภมู ิ +2 ถงึ +8 ๐C (dT) ฉดี ให้เดก็ 7 ปี ทม่ี ีกล้ามเนอื้ สมบูรณ์ ขนึ้ ไป 4 โปลิโอชนดิ ขนาดโด๊สละ โดยการรบั ประทาน - „ ควรเกบ็ ไว้ในช่องแช่แข็ง รับประทาน (OPV) 2-3 หยด แล้ว (Oral route) „ เปิดใช้แล้ว ควรเก็บไว้ ไม่เกนิ :ไวรสั แต่บรษิ ทั ผู้ผลติ 8 ช่ัวโมง ระหว่างการใช้ต้องเก็บ เช้อื เปน็ อ่อนฤทธ์ิ วคั ซีนไว้ในตู้เย็นหรอื กระตกิ วคั ซีน type 1, 3 ท่มี ีอุณหภมู ิ +2 ถงึ +8 ๐C „ ขวดทีเ่ อาออกจากช่องแช่แขง็ แล้ว ไม่ได้เปิดใช้สามารถ Refreeze ได้ หาก VVM ยังอยู่ในเกณฑ์ท่ใี ช้ได้ 5 โปลิโอชนดิ ฉีด (IPV) 0.5 มล. กล้ามเนอ้ื „ ฉดี ทีก่ ล้ามเนอื้ หน้าขา „ ควรเก็บไว้ท่อี ณุ หภูมิ +2 ถงึ : ไวรัสเช้อื ตาย type (Intramuscular: IM) ส่วนกลางด้านนอก +8 ๐C และหา้ มเก็บในช่อง 1, 2, 3 (Vastus lateralis muscle) แชแ่ ข็ง ได้ทกุ ช่วงอายุ „ เปิดใช้แล้ว ควรเก็บไว้ ไม่เกนิ „ ฉีดท่ีกล้ามเนอ้ื ไหล่ 8 ชว่ั โมง ระหว่างการใช้ต้องเก็บ (Deltoid muscle) ใน วัคซีนไว้ในตู้เย็นหรอื กระตกิ วัคซนี ผู้ใหญ่ และเดก็ อายุ ที่มีอุณหภมู ิ +2 ถงึ +8 ๐C มากกว่า 3 ปี ท่มี ี กล้ามเนื้อสมบรู ณ์ 196 หมวดเนื้อหาที่ 6: การเตรียมการและการใหบ้ รกิ ารวัคซนี

ลำ� ดับ ชนดิ วัคซนี ขนาดการฉดี ต�ำแหน่งการให้ บริเวณทฉ่ี ดี ระยะเวลาการใช้ 6 „ หัด-คางทมู -หัด 0.5 มล. ฉดี เข้าใต้ผวิ หนัง „ ฉีดบริเวณหน้าขาในเด็ก „ วคั ซนี MMR ผงแห้ง ควรเกบ็ ไว้ใน เยอรมัน (MMR) (Subcutaneous:Sc) อายุน้อยกว่า 1 ปี อณุ หภูมิ +2 ถงึ +8๐C หรอื ในช่อง (เช้อื คางทูม แช่แข็ง และป้องกันแสง สายพนั ธ์ุ „ ฉดี ที่ต้นแขนบริเวณ Jeryl Lynn) หรอื Upper Outer Triceps „ น้ำ� ยาทำ� ละลายควรเกบ็ ไว้ใน ในเด็กอายุ 1ปีขน้ึ ไป +2 ถึง +8 ๐C หรืออุณหภูมหิ ้อง „ หัด-หัดเยอรมัน หรอื ผู้ใหญ่ หา้ มแชแ่ ขง็ และต้องนำ� เก็บใน (MR):ไวรสั อณุ หภูมิ +2 ถงึ +8 ๐C อย่างน้อย เชื้อเปน็ อ่อนฤทธ์ิ 24 ช่ัวโมงก่อนใช้ „ ปกติเป็น Single dose แต่หาก ผสมแล้วยงั ไม่ได้ใช้ต้องรบี ใช้ ภายใน 6 ชวั่ โมง โดยเกบ็ ไว้ใน ทมี่ ีอณุ หภูมิ +2 ถงึ +8 ๐C และ ให้พ้นจากแสง 7 „ไข้สมองอักเสบเจอี CD JE VAX® ฉีดเข้าใต้ผวิ หนงั „ ฉดี บริเวณหน้าขาใน „ ควรเก็บไว้ท่อี ณุ หภูมิ +2 ถงึ ชนดิ เชื้อเป็น หรอื THAIJEV® (Subcutaneous: SC) เดก็ อายุน้อยกว่า 1 ปี +8 ๐C ห้ามเกบ็ ในช่องแช่แข็ง อ่อนฤทธ์ิ สายพันธุ์ หรือ IMOJEV® „ ฉดี ท่ีUpper Outer „ เก็บให้พ้นแสง SA 14-14-2 ฉีด 0.5 มล. Triceps ในเด็กอายุ 1 ปี „ กรณี Multi-doses เปิดใช้แล้ว „ ไวรัสเช้ือเป็น ขึ้นไป หรอื ผู้ใหญ่ ควรเกบ็ ไว้ไม่เกนิ 8 ชวั่ โมง (Chimeric JE; ระหว่างการใช้ต้องเก็บวคั ซนี ไว้ THAIJEV®/ IMOJEV®) ในตู้เยน็ หรอื กระตกิ วคั ซนี ทีม่ ี อณุ หภูมิ +2 ถงึ +8 ๐C 8 ไข้หวดั ใหญ่ „ เดก็ อายุ 6 เดอื น กล้ามเนอื้ „ ฉดี ทก่ี ล้ามเนอื้ หน้าขา „ ควรเกบ็ ไว้ทอ่ี ุณหภมู ิ +2 ถงึ (Influenza vaccine) ถงึ 3 ปี ฉดี (Intramuscular: IM) ส่วนกลางด้านนอก +8 ๐C ห้ามเกบ็ ในช่องแช่แขง็ 0.25 มล. (Vastus lateralis muscle) „ เกบ็ ให้พ้นแสง „ เด็ก อายุ 3 ปี ได้ทุกช่วงอายุ „ กรณี Multi-doses เปิดใช้แล้ว ขึน้ ไป และ „ ฉีดทีก่ ล้ามเนอื้ ไหล่ ควรเกบ็ ไว้ไม่เกนิ 8 ชว่ั โมง ผู้ใหญ่ (Deltoid muscle) ในผใู้ หญ่ ระหว่างการใช้ต้องเกบ็ วคั ซนี ไว้ ฉดี 0.5 มล. และเดก็ อายมุ ากกวา่ 3 ปี ในตู้เยน็ หรอื กระติกวคั ซนี ท่ีมี ที่มีกล้ามเนือ้ สมบูรณ์ อุณหภมู ิ +2 ถงึ +8 ๐C 9 มะเรง็ ปากมดลกู ฉดี 0.5 มล. กล้ามเนอ้ื „ ฉีดท่ีกล้ามเนอ้ื ไหล่ „ ควรเก็บไว้ทอ่ี ุณหภมู ิ +2 ถงึ (Human Papillomavirus (Single dose) (Intramuscular: IM) (Deltoid muscle) +8 ๐C หา้ มเกบ็ ในช่องแชแ่ ขง็ vaccine: HPV) „ เก็บให้พ้นแสง 10 คอตีบ บาดทะยัก ฉีด 0.5 มล. กล้ามเนอ้ื „ ฉีดทีก่ ล้ามเนอื้ หน้าขา „ ควรเกบ็ ไว้ทอี่ ณุ หภมู ิ +2 ถงึ ไอกรน ตบั อกั เสบ บี (Intramuscular: IM) ส่วนกลางด้านนอก +8 ๐C ห้ามเก็บในช่องแชแ่ ข็ง และฮบิ (DTP-HB-Hib) (Vastus lateralis muscle) „ เก็บให้พ้นแสง ได้ทุกช่วงอายุ „ กรณี Multi-doses เปิดใช้แล้ว „ ฉีดที่กล้ามเนอ้ื ไหล่ ควรเกบ็ ไว้ไม่เกนิ 8 ช่ัวโมง (Deltoid muscle) ระหว่างการใช้ต้องเกบ็ วคั ซนี ไว้ ในผู้ใหญ่ และเดก็ อายุ ในตู้เย็นหรอื กระติกวคั ซนี ทีม่ ี มากกว่า 3 ปี ท่มี ี อณุ หภมู ิ +2 ถงึ +8 ๐C กล้ามเนือ้ สมบรู ณ์ 11 โรต้าไวรัส 1.5-2.0 มล. รบั ประทาน - „ ควรเกบ็ ไว้ท่อี ณุ หภูมิ +2 ถงึ (RV) ขนึ้ กับบรษิ ทั (Oral route) +8 ๐C หา้ มเกบ็ ในชอ่ งแชแ่ ข็ง ผู้ผลิต „ เกบ็ ให้พ้นแสง หมวดเนอ้ื หาท่ี 6: การเตรยี มการและการให้บรกิ ารวัคซนี 197

3.2.2 เทคนิคการน�ำวัคซีนเข้าส่รู า่ งกาย โดยมีรายละเอียดในแต่ละช่องทาง ดงั นี้ 1) การกิน (Oral route) ใช้ในกรณีทตี่ ้องการกระตุ้นภมู ิคุ้มกนั เฉพาะที่ โดยมากใช้กับ วคั ซนี ชนดิ เชอ้ื เปน็ เชน่ วคั ซนี โปลโิ อ วคั ซนี ทยั ฟอยด์ เปน็ ตน้ ทำ� ใหเ้ กดิ ภมู คิ มุ้ กนั ทง้ั ในลำ� ไส้ และกระแสเลือด การหยอดวคั ซนี โปลโิ อ 1. หากปลายหลอดพลาสตกิ สมั ผสั กบั ปากหรอื นำ้� ลายเดก็ ใหเ้ ปลยี่ นหลอดพลาสตกิ กอ่ น หยอดเด็กรายต่อไป 2. หากท�ำการหยอดโปลิโอแล้ว เด็กพ่นออกมาหรืออาเจียนออกมาภายใน 5-10 นาที และพิจารณาแล้วว่ายาออกมาหมด สามารถหยอดซำ�้ ได้ แต่หากพิจาณาแล้วว่ายา ท่ีหยอดเข้าไปมีโอกาสดูดซึมผ่านเย่ือบุภายในช่องปากแล้ว ก็ไม่จ�ำเป็นต้องหยอดซำ้� หากเด็กอาเจียนซ้�ำ และไม่สามารถหยอดโปลิโอซ้�ำในคร้ังน้ีได้ อาจพิจารณาหยอด โปลิโอในการนัดฉดี วคั ซนี ครงั้ ต่อไป (CDC, 2017) การให้รับประทานวคั ซนี โรต้า 1. การให้วคั ซนี RotaRix หรอื RV1 ท�ำเปน็ รูปผงแห้งในขวดปิดจุกยางมาพร้อมกับตวั ท�ำ ละลาย 1 มล. บรรจุในหลอดพลาสตกิ คล้ายกระบอกฉีดยา (ห้ามสวมเข็มแล้วนำ� มา ฉีดเด็ดขาด) กระจายผงยาในตัวท�ำละลายท่ีให้มาคู่กัน ก่อนหยอดใส่ปากเด็ก เด็กที่ แพ้ยางไม่ควรเลอื กใช้วัคซีนยี่ห้อน้ี 2. การให้ RotaTeq หรอื RV5 ท�ำเปน็ รปู ยาน�้ำในหลอดบีบพลาสตกิ บรรจุ 2 มล. 3. การรบั ประทานโรต้า ควรป้อนช้าๆ ใส่เข้าไปข้างๆ กระพุ้งแก้ม ค่อยๆ ดนั วคั ซนี เข้าไป ทีละน้อย เพื่อป้องกันเด็กส�ำลักและอาเจียน หากเด็กอาเจียนภายหลังรับวัคซีน ไม่แนะนำ� ให้รบั วคั ซนี ซำ�้ เพราะเกรงว่าจะได้รบั เกนิ ขนาด และมโี อกาสเกดิ ภาวะลำ� ไส้ กลนื กนั 2) การฉดี การฉีดวคั ซีนมี 3 ต�ำแหนง่ คือ ฉีดเขา้ ช้ันในหนงั ใตห้ นงั และช้นั กลา้ มเนอ้ื ภาพท่ี 6.6 การวางตำ� แหนง่ เขม็ และความลึกของการแทงเขม็ สำ� หรับวคั ซีนชนดิ ฉดี (ส�ำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ , 2547) 198 หมวดเนือ้ หาที่ 6: การเตรียมการและการให้บริการวคั ซนี

2.1 การฉีดเขา้ ในหนัง (Intradermal route) วิธีการนี้ใช้เมื่อต้องการลดแอนติเจนลง ท�ำให้เกิดภูมิคุ้มกันได้ดีเพราะกระตุ้นเซลล์ในผิวหนังและ ดดู ซึมไปยังท่อน้�ำเหลือง กระตุ้นภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์เปน็ สือ่ ได้ดี ใช้วัคซีนปริมาณน้อย การฉีดท�ำได้ ยากต้องอาศยั ความชำ� นาญ วคั ซนี ทใ่ี หท้ างนี้ ได้แก่ วคั ซนี BCG เปน็ ตน้ การฉดี BCG ควรฉดี บรเิ วณ ต้นแขนส่วนบน แต่การตรวจสอบ BCG Scar ปจั จุบนั พบว่ามีการฉดี หลายต�ำแหน่งไม่ว่าจะเป็นต้น แขน บริเวณก้น หรือฝ่าเท้า อย่างไรก็ตาม ในบริเวณก้น และฝ่าเท้า อาจมีความเสี่ยงที่จะท�ำให้ เกิดการติดเช้ือได้จากการปนเปื้อนของอุจจาระและปัสสาวะท่ีมีโอกาสสัมผัสกับบริเวณท่ีฉีดวัคซีน จงึ ไม่แนะน�ำให้ฉดี ในบริเวณดงั กล่าว §§ ขนาดเข็มและความยาวของเขม็ : ใช้เข็มเบอร์ 26 หรอื 27 ความยาว ½ น้วิ §§ เทคนคิ : เปน็ การนำ� วคั ซนี ผ่านเข้าไปเพยี งแคใ่ นหนงั เท่านน้ั ขนาดวคั ซนี ทฉี่ ดี มปี รมิ าณนอ้ ย และเนื่องจากวัคซีนที่ฉีดเข้าในหนังเป็นวัคซีนชนิดเช้ือเป็น หลังเช็ดท�ำความสะอาดด้วยนำ้� ตม้ สกุ นำ�้ เกลอื หรอื แอลกอฮอลบ์ รเิ วณทฉ่ี ดี ตอ้ งรอใหแ้ หง้ กอ่ นจงึ จะฉดี โดยจดั ทา่ เดก็ ใหน้ ง่ิ และม่นั คงทสี่ ุด เพราะการฉีดเข้าในหนงั ต้องอาศัยความชำ� นาญและความน่งิ เพราะวัคซีน อาจรั่วซึมออกมาได้หากปลายเข็มแทงทะลุออกมานอกผิวหนัง เทคนิคการฉีดควรดึงหนัง บริเวณที่ฉีดให้ตึง ค่อยๆ แทงเข็มลงไปท�ำมุมท�ำผิวหนังประมาณ 15 องศา แล้วดันวัคซีน เขา้ ไป ถา้ เทคนคิ ถกู ตอ้ งจะเหน็ วา่ เมอ่ื ดนั วคั ซนี เขา้ ไปจะมตี มุ่ นนู ขนึ้ มาใหเ้ หน็ ชดั (ภาพที่ 6.7) ภาพที่ 6.7 การวางตำ� แหนง่ เขม็ และความลึกของการแทงเขม็ ฉดี เข้าในหนัง 2.2 การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous route) ใช้กับวัคซีนท่ีไม่ต้องการให้ดูดซึมเร็ว เกนิ ไป เพราะอาจเกดิ ปฏกิ ริ ยิ ารนุ แรง และเป็นวคั ซนี ทไ่ี ม่มสี ารดดู ซบั (Adjuvant) เช่น วัคซนี รวมหดั คางทมู และหัดเยอรมนั (MMR) วัคซีนไข้สมองอกั เสบเจอี (JE) เปน็ ต้น เป็นการนำ� วัคซีนผ่านเข้าไป ใน Fatty tissue อยู่ใต้ชัน้ ผวิ หนังและอยู่เหนอื ชน้ั กล้ามเนอื้ ปกตแิ ล้ว Subcutaneous tissue พบได้ทัว่ ร่างกาย สำ� หรบั เดก็ เลก็ บรเิ วณทนี่ ยิ มให้วคั ซนี คอื บรเิ วณหน้าขา และถ้าเปน็ เดก็ อายมุ ากกว่า 1 ปี หรือผู้ใหญ่ก็จะใช้ต้นแขนบริเวณ Upper outer triceps ก่อนฉีดเช็ดบริเวณผิวหนังด้วยแอลกอฮอล์ พืน้ ทป่ี ระมาณเส้นผ่านศูนย์กลาง 2–3 น้วิ แล้วจึงแทงเขม็ เข้าไป โดยไม่จำ� เปน็ ต้องทดสอบก่อนดัน วัคซีนเข้าไป (No aspiration) หมวดเนอ้ื หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ รกิ ารวคั ซีน 199