epimodule61

§§ ขนาดเข็มและความยาวของเข็ม: ใช้เขม็ เบอร์ 26 หรอื 27 ความยาว ½ น้วิ §§ เทคนคิ : ใช้นว้ิ หวั แม่มอื และน้วิ ชดี้ ึงผวิ หนังขน้ึ มา จะรู้สกึ ได้ว่าจบั ในส่วนของชั้นไขมันขึน้ มา แทงเข็มท�ำมมุ 45 องศา และดันวัคซนี เข้าไป เม่อื ฉีดเสรจ็ ให้ใช้ส�ำลีแห้งกดเบาๆ บริเวณท่ี ฉีดสกั ครู่ หรอื ใช้สำ� ลแี ห้งติดพลาสเตอร์ บอกผู้ปกครองว่าทิ้งไว้สกั ครู่ก็สามารถดึงออกได้ แสดงดังภาพท่ี 6.8–6.10 ภาพที่ 6.8 ตำ� แหน่งของเข็มและความลกึ ของเขม็ ในชน้ั ใตผ้ วิ หนัง (Subcutaneous route) ภาพที่ 6.9 บรเิ วณทฉี่ ดี ยาเขา้ ในชั้นใต้ผิวหนังบรเิ วณแขนในเด็กอายุมากกวา่ 1 ปแี ละผู้ใหญ่ ภาพที่ 6.10 การฉดี เขา้ ช้นั ใตผ้ วิ หนังบริเวณหน้าขา 200 หมวดเนอ้ื หาท่ี 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวคั ซีน

ตารางท่ี 6.2 สรุปการฉดี วัคซนี เข้าชั้นใตผ้ ิวหนงั (Subcutaneous fat) อายเุ ดก็ บรเิ วณทฉี่ ีด ขนาดและความยาวของเขม็ แรกเกดิ ถงึ 12 เดือน ช้นั ไขมันบรเิ วณหน้าขา „ เบอร์ 26 ข้นึ ไป 1 ปีขึ้นไปและผู้ใหญ่ (Anterolateral thigh) „ ความยาวประมาณ ½ นิ้ว ชนั้ ไขมนั บรเิ วณหนา้ ขา (Anterolateral „ ไม่จ�ำเป็นต้องทดสอบก่อนดนั วคั ซนี thigh) หรอื ชนั้ ไขมนั บริเวณต้นแขน ด้านนอก (Upper outer triceps) เข้าร่างกาย (No aspiration) 2.3 การฉีดเข้ากล้ามเน้ือ (Intramuscular route) ใช้เมื่อต้องการให้การดูดซึมของวัคซีนดี ใช้กับวัคซีนท่ีมีสารดูดซับ (Adjuvant) หากฉีดไม่ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ เข้าเพียงชั้นในหนังหรือใต้หนัง จะท�ำให้เกิดการอักเสบเป็นไตแข็งเฉพาะที่ได้ การฉีดเข้ากล้ามเน้ือเป็นการน�ำวัคซีนเข้าสู่ Muscle tissue ซ่ึงเป็นชั้นเนื้อเยื่อท่ีอยู่ใต้ผิวหนังและ Fatty tissue ดังแสดงในภาพที่ 6.11 ซ่ึงมีบริเวณ ที่เหมาะสมส�ำหรบั การฉีดอยู่ 2 ที่ คอื บริเวณต้นแขน (Deltoid) ซ่งึ เป็นบรเิ วณทมี่ ีการดูดซึมดที ส่ี ดุ เพราะไขมันไม่มาก เลือดเล้ียงดีและแขนมีการเคลื่อนไหวท�ำให้การดูดซึมของยาดี และบริเวณ กงึ่ กลางตน้ ขาดา้ นหนา้ คอ่ นไปดา้ นนอก (Mid-anterolateral thigh) บรเิ วณกลา้ มเนอ้ื Vastas lateralis การฉีดบริเวณหน้าขามักนิยมฉีดในเด็กเล็ก เน่ืองจากบริเวณต้นแขนยังมีกล้ามเน้ือน้อย ในเด็กวัย เรียนและผู้ใหญ่จะฉีดบริเวณต้นแขน วัคซีนที่ให้ทางกล้ามเนื้อ เช่น วัคซีนรวมคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน (DTP) วัคซีนตับอักเสบบี (HBV) เป็นต้น ห้ามฉีดวัคซีนท่ีกล้ามเนื้อสะโพก เพราะอาจ ฉีดเข้าช้ันไขมันใต้หนังลงลึกไม่ถึงกล้ามเน้ือ นอกจากนี้เลือดยังไปเลี้ยงสะโพกน้อยกว่าที่ต้นแขน อีกท้ังสะโพกมีการเคลื่อนไหวน้อย ท�ำให้วัคซีนดูดซึมได้ไม่ดี และจะมีผลให้การสร้างภูมิต้านทาน ไมด่ ดี ว้ ย และทสี่ ำ� คญั คอื อาจทำ� ใหเ้ กดิ Sciatic nerve injury ทำ� ใหเ้ กดิ ความพกิ ารของขาแบบถาวรได้ ภาพท่ี 6.11 ต�ำแหนง่ ของเข็มและความลึกของเข็มในช้นั กลา้ มเนอื้ (Intramuscular route) หมวดเนอ้ื หาท่ี 6: การเตรียมการและการให้บริการวัคซีน 201

1. ส�ำหรับเดก็ เล็ก ตั้งแต่แรกเกิด หรือถงึ ก่อนเข้าวัยเรยี น สามารถฉีดวคั ซนี บริเวณกล้ามเนอ้ื ต้นขา ส่วนหน้า (Vastus lateralis) ซึ่งจะอยู่บรเิ วณต้นขาหน้าค่อนไปด้านนอก (Antero lateralis) ก่อนฉดี จะตอ้ งทำ� การวดั กอ่ น โดยแบง่ บรเิ วณตง้ั แตป่ มุ่ กระดกู ใหญข่ องกระดกู ตน้ ขา (Greater tronchanter of femur) ถึงปุ่มกระดูกบริเวณหวั เข่า (Lateral femoral condyle) เปน็ 3 ส่วนเท่าๆ กนั แล้วฉีดใน บริเวณส่วนท่ี 2 ค่อนไปด้านข้าง ดังภาพท่ี 6.12-6.14 2. ส�ำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ การให้วัคซีนเข้าชั้นกล้ามเน้ือ มักจะฉีดเข้าบริเวณกล้ามเน้ือ ต้นแขน (Deltoid) ดังแสดงในภาพท่ี 6.15 §§ ขนาดเขม็ และความยาวของเขม็ : ใชเ้ ขม็ เบอร์ 25 ความยาว 1–1 นว้ิ ครง่ึ ขนึ้ กบั ความหนา ของผวิ หนังและชน้ั ไขมนั ของผู้รับวคั ซนี §§ เทคนิค: เช็ดแอลกอฮอล์ ใช้น้ิวหัวแม่มือ และน้ิวชี้กดบริเวณที่ฉีดให้ตึง แทงเข็มท�ำมุม 90 องศา และดันวัคซีนเข้าไป (ควรทดสอบก่อนดันวัคซีนเข้าไปทุกคร้ัง) การฉีดเข้าช้ัน กล้ามเนื้อต้องพิจารณาขนาดความยาวของเข็มให้แน่ใจว่าเข้าถึงชั้นกล้ามเนื้อจริงๆ ดังน้ัน การพจิ ารณาจะขนึ้ อยกู่ บั ขนาดรปู รา่ งของผรู้ บั วคั ซนี เมอื่ ฉดี วคั ซนี เสรจ็ ใชส้ ำ� ลแี หง้ กดบรเิ วณ ที่ฉดี หรอื ใช้พลาสเตอร์ปิดโดยกดเล็กน้อย ในกรณที ที่ ำ� การทดสอบแลว้ พบวา่ มเี ลอื ดปนออกมาใหถ้ อนเขม็ ออกและเปลย่ี น Set ฉดี ยาใหมท่ งั้ หมด และหากปักเข็มไปแล้วพบว่าปลายเข็มกระทบกับกระดกู ให้ถอยเขม็ ออกมาและทดสอบก่อนฉดี ถ้าไม่มีเลอื ดปน ออกมากส็ ามารถดนั วัคซนี เข้าไปได้แต่ถ้ามเี ลอื ดออกมาก็ต้องเปลี่ยนใหม่ดงั กรณขี ้างต้น ภาพท่ี 6.12 แสดงบริเวณทฉี่ ีดเข้าชั้นกลา้ มเนื้อ ภาพท่ี 6.13 การฉีดวคั ซนี เขา้ ชั้นกลา้ มเน้อื Vastus lateralis 202 หมวดเน้ือหาที่ 6: การเตรียมการและการให้บรกิ ารวคั ซีน

ภาพท่ี 6.14 บรเิ วณกล้ามเนือ้ Deltoid สำ� หรับฉดี วัคซนี ภาพที่ 6.15 การฉีดวัคซนี บริเวณกล้ามเน้ือแขน Deltoid ตารางที่ 6.3 แสดงการฉดี วคั ซีนเขา้ ช้นั กล้ามเน้อื อายเุ ดก็ บรเิ วณทฉ่ี ดี ขนาดและความยาวของเขม็ ทารกแรกเกดิ (0- 28 วัน) กล้ามเนอ้ื Vastus lateralis „ เข็มเบอร์ 25 ยาว 5/8 น้วิ อยู่บรเิ วณหน้าขา ทารก (1 เดอื น-1 ปี) (Anterolateral thigh) „ เข็มเบอร์ 25 ยาว 1 น้วิ วยั เตาะแตะ (1-3 ปี) กล้ามเนอื้ Vastus lateralis วัยก่อนเรยี น (3-6 ปี) กล้ามเนอื้ Vastus lateralis „ เข็มเบอร์ 25 ยาว 1 นว้ิ หรอื 1 นว้ิ ครึง่ หรือ กล้ามเน้อื แขน ให้พิจารณาจากความอ้วนผอมของเดก็ วัยเรียนและวัยผู้ใหญ่ Deltoid และให้พิจารณาฉดี ในบรเิ วณท่มี ีการดูดซมึ ทด่ี ที ส่ี ดุ เนอ่ื งจากในเดก็ การใชก้ ลา้ มเนอ้ื ขา กล้ามเน้อื แขน Deltoid จะมากกว่าแขน วัคซนี มโี อกาสดดู ซมึ ได้ดีกว่า „ เขม็ เบอร์ 25 ยาว 1 นว้ิ (การใหว้ คั ซนี ทง้ั ทางปากและการฉดี เขา้ ชน้ั ผวิ หนงั ตา่ งๆ สามารถดู clip ประกอบใน youtube ได้ รวมทง้ั สอ่ื VCD การให้วคั ซนี ในช่องทางต่างๆ สามารถดูได้จาก www.guruvaccine.com ในบทรู้ให้-รู้ดแู ล) หมวดเนื้อหาท่ี 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวัคซีน 203

3) การพ่นเข้าทางจมูก ท�ำให้เกิดภูมิคุ้มกันโรคในกระแสเลือด และทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ชนดิ พ่นจมูก เป็นต้น แต่ในปจั จุบันยังไม่มีใช้ในประเทศไทย วธิ ีการพ่นจมูก โดยการพ่นยาในจมูก ขณะท่ีจมูกโล่ง พ่นยาในแนวเฉียงลงให้วัคซีนสัมผัสกับเย่ือบุจมูกท่ีของโพรงจมูกให้มากที่สุด ใช้หลักการเดยี วกับยาพ่นจมกู 4. ค�ำแนะน�ำในการปฏบิ ตั ิตวั ภายหลงั ได้รบั วัคซนี การฉีดวัคซีนเป็นการกระตุ้นให้ร่างกายของเด็กสร้างภูมิคุ้มกันของตนเองด้วยเชื้อโรคท่ีอ่อนฤทธิ์ หรือบางส่วนของเชื้อโรคท่ีมีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้ ฉะนั้นเม่ือรับฉีดวัคซีนแล้วอาจมี อาการบางอย่างเกิดข้ึนได้ ทั้งน้ีเน่ืองจากร่างกายมีปฏิกิริยาต่อวัคซีน ซึ่งโดยทั่วไป จะมีอาการ ไม่รุนแรงและจะหายไปเองได้ แม้จะพบอาการข้างเคียงท่ีเกิดข้ึนจากการรับวัคซีนได้บ้างแต่ ประโยชน์ในการป้องกันโรคจากวัคซีนมีมากกว่าในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่รุนแรง หากไมไ่ ดร้ บั วคั ซนี ดงั นนั้ หลงั จากผรู้ บั บรกิ ารไดร้ บั วคั ซนี แลว้ ตอ้ งใหค้ ำ� แนะนำ� เกยี่ วกบั อาการทพ่ี บ ไดภ้ ายหลงั ไดร้ บั วคั ซนี การปฏบิ ตั ติ วั ภายหลงั การรบั วคั ซนี และความจำ� เปน็ ในการอยสู่ งั เกตอาการ เป็นเวลา 30 นาที หน่วยบริการต้องมีการจัดหาสถานท่ีและจัดกิจกรรมหรือเตรียมจัดมุมเล่นให้ เด็กเล่นในขณะรอ อาการไม่พงึ ประสงค์ทีอ่ าจพบได้และคำ� แนะน�ำการปฏิบตั ติ ัว มีดังน้ี 1) มตี ุ่มหนอง ตมุ่ หนองมกั เกดิ จากวคั ซนี บซี จี ี ทใ่ี ช้ปอ้ งกนั วณั โรคซงึ่ จะฉดี ทตี่ น้ แขนส่วนบน โดยจะพบตมุ่ หนองหลงั ฉดี ประมาณ 2-3 สปั ดาห์ และเปน็ ๆ ยบุ ๆ อยู่ 3-4 สปั ดาห์ สามารถยบุ หายเองได้ ไมจ่ ำ� เปน็ ต้องใสย่ าหรอื ปดิ แผล ใหร้ กั ษาบรเิ วณต่มุ หนองให้สะอาดโดยใชส้ ำ� ลสี ะอาดชบุ นำ้� ตม้ สกุ ทท่ี ำ� ใหเ้ ยน็ แลว้ เชด็ ผวิ หนงั บรเิ วณรอบๆ ตมุ่ หนองแลว้ ซบั ใหแ้ หง้ ไมใ่ หเ้ จาะหรอื บง่ ตมุ่ หนองหรอื ทายาฆา่ เชอ้ื บรเิ วณตมุ่ หนอง ถา้ ตมุ่ หนองเกดิ ขนึ้ ในบรเิ วณกวา้ ง ลามมาถงึ รกั แร้ และมตี อ่ มนำ้� เหลอื งโตกค็ วรมาพบแพทย์ ในกรณที เี่ ปน็ ตมุ่ หนองทเ่ี กดิ ขนึ้ บรเิ วณทฉี่ ดี วคั ซนี บรเิ วณอน่ื ๆ ท่ไี ม่ใช่การฉดี บซี จี ที ต่ี ้นแขนควรมาพบแพทย์ 2) อาการปวด บวมแดง หรอื มกี อ้ นแข็งบริเวณที่ฉีดวคั ซีน หากมีอาการปวดมาก ให้รับประทานยาแก้ปวดพาราเซตามอล โดยค�ำนวณจากน�้ำหนัก ตัว คอื 10 มลิ ลิกรมั / นำ�้ หนักตัว 1 กโิ ลกรมั / ครง้ั และให้ประคบเย็นบริเวณทีฉ่ ีดวัคซีนใน วนั แรก หลัง 24 ชัว่ โมงไปแล้วให้ประคบอุ่นเพอื่ ลดอาการบวม ซง่ึ จะเปน็ ประมาณ 2-3 วนั ไม่ต้องทายาหรือโรยยาผงชนิดต่างๆ ในบริเวณที่ฉีดวัคซีน และหากเกิดก้อนแข็งบริเวณท่ี ฉดี วคั ซีน ให้ประคบอุ่นต่อเน่อื ง ประมาณ 2-3 เดอื น ก้อนแขง็ จะยบุ ลง 204 หมวดเนือ้ หาท่ี 6: การเตรียมการและการใหบ้ รกิ ารวัคซีน

3) อาการไข้ อาการไขเ้ ปน็ เรอื่ งทพ่ี บบอ่ ยหลงั จากฉดี วคั ซนี คอตบี ไอกรน บาดทะยกั ชนดิ DTwP ภายใน 1-2 วนั แรกหลงั ไดร้ บั วคั ซนี ใหด้ แู ลดว้ ยการเชด็ ตวั ลดไข้ ดว้ ยนำ�้ อนุ่ โดยเชด็ บรเิ วณซอกคอ ข้อพับต่างๆ อาการจะหายไปเองภายใน 2-3 วัน ไม่ควรประทานยาลดไข้ป้องกันไว้ก่อน เพราะมีการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มเด็กท่ีทานยาลดไข้ก่อน กับ กลุ่มท่ีไม่ได้ทานยาลด ไข้ก่อน พบว่ากลุ่มหลังมีภูมิคุ้มกันเกิดข้ึนได้ดีกว่า หากมีไข้ควรให้รับประทานยาลดไข้ ประเภทพาราเซตามอล ร่วมกบั การเช็ดตวั ลดไข้ หากมอี าการชกั ให้นำ� ส่งโรงพยาบาลและ ควรให้ประวัติเก่ียวกับการได้รับวัคซีนด้วย อาการไข้อาจเกิดขึ้นได้หลังฉีดวัคซีนรวม หัด หดั เยอรมัน คางทูม ไปแล้วประมาณ 5-10 วนั 4) อาการชัก อาการชักมักไม่เกิดจากผลของวัคซีนโดยตรง แต่อาจเกิดจากไข้สูงมากเกินไป ดังนั้น การป้องกันให้ไม่ไข้สูงจึงมีความส�ำคัญ และเม่ือเกิดชักแล้วให้ปฏิบัติดังน้ี ให้จับเด็ก นอนตะแคงหน้าเพ่ือไม่ให้ล้ินไปอุดกั้นทางเดินหายใจ และไม่ควรน�ำสิ่งใดงัดหรือใส่ในปาก ขณะเดก็ กำ� ลงั ชกั เกรง็ เนอ่ื งจากอาจทำ� ใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ ในชอ่ งปากหรอื ฟนั หกั หลดุ เขา้ ไป อดุ หลอดลมซง่ึ จะเปน็ อนั ตราย ควรเชด็ ตวั ลดความรอ้ นใหม้ ากทสี่ ดุ โดยใชน้ ำ�้ ทอี่ ณุ หภมู หิ อ้ ง หรือน้ำ� อุ่น เช็ดเน้นตามซอกคอ ข้อพับต่างๆ ให้ยาลดไข้ และควรพามาโรงพยาบาลทนั ที 5) มีผ่นื ขึน้ หลังจากฉดี วคั ซีน ผ่ืนอาจเกิดได้จากการแพ้ส่วนประกอบในวัคซีนหรือตัวเช้ือท่ีอยู่ในวัคซีนโดยตรง เช่น หดั เยอรมนั คางทมู อสี กุ อใี ส เนอ่ื งจากเชอ้ื เหล่านท้ี ำ� ใหเ้ กดิ ไข้ออกผน่ื อยแู่ ล้ว การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั เชอ้ื เหลา่ นจ้ี งึ สามารถทำ� ใหเ้ กดิ ผน่ื คลา้ ยการตดิ โรคโดยธรรมชาตเิ ชน่ กนั แตผ่ นื่ ทข่ี นึ้ จากการฉีดวัคซีนมักไม่อันตราย อาจขึ้นหลังจากฉีดไปแล้ว 5-10 วัน ร่วมกับอาการมีไข้ แต่หลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์ก็จะหายไปเอง ข้อแนะน�ำคือ ให้สวมเส้ือผ้าท่ีระบาย อากาศได้ดเี พือ่ ความสบายตวั หากผน่ื ขึ้นนานเกนิ 7 วนั อาจไม่ใช่สาเหตุจากการฉีดวัคซนี ควรไปพบแพทย์ทันที เด็กบางรายหลังจากรับวัคซีนอาจมีอาการแพ้รุนแรง มีผ่ืนขึ้น รว่ มกบั อาการบวมรอบตา รมิ ฝปี ากบวม หายใจไมอ่ อก ถา้ มอี าการเหลา่ นค้ี วรรบี ไปพบแพทย์ โดยเร็ว หมวดเนอื้ หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวคั ซนี 205

5. การก�ำจดั อุปกรณท์ ใ่ี ช้แลว้ การจ�ำกดั อปุ กรณ์ทใ่ี ช้แล้วจากการให้วคั ซนี เปน็ ส่งิ ทส่ี �ำคัญ เพราะบางส่วนของวสั ดอุ ปุ กรณ์เหล่านีถ้ อื ว่า เป็นวสั ดทุ ีป่ นเปือ้ นเชอ้ื โรคจากวคั ซนี โดยแบ่งการก�ำจดั ดังน้ี 1. วสั ดทุ วั่ ไป ไดแ้ ก่ ซองสำ� หรบั บรรจกุ ระบอกฉดี ยา หรอื ซองเขม็ ฉดี ยา ใหแ้ ยกทง้ิ ในถงั ขยะทวั่ ไป สามารถ นำ� ไปท�ำลายรวมกบั ขยะปกตไิ ด้ 2. กระบอกฉีดยา และเข็มฉดี ยา ปกติแล้วภายหลังจากฉดี วัคซนี ผู้ให้บริการไม่ควรปลดหัวเขม็ ออกจาก กระบอกฉดี ยาดว้ ยมอื เมอื่ ใหว้ คั ซนี เรยี บรอ้ ยแลว้ ใหน้ ำ� กระบอกฉดี ยาทมี่ เี ขม็ ตดิ อยู่ ทง้ิ ลงในถงั พลาสตกิ หนาทเี่ ขม็ ไมส่ ามารถแทงทะลไุ ด้ หรอื เรยี กวา่ Puncture proof containers ซงึ่ สามารถนำ� กลอ่ งพลาสตกิ หนาท่ีมีอยู่แล้วมาใช้ทดแทนได้ ไม่ให้น�ำกระบอกฉีดยาที่ใช้แล้วมาล้าง เพ่ือน�ำมาใช้ประโยชน์อีก ดังแสดงในภาพท่ี 6.16 3. ขวดวัคซีนที่ใช้หมดแล้ว หรือวัคซีนหมดอายุ ก็ต้องจัดเป็นขยะติดเชื้อเช่นเดียวกัน โดยแยกบรรจุใน ถงุ พลาสติก และนำ� ไปกำ� จัดแบบขยะตดิ เชือ้ ภาพที่ 6.16 Puncture proof containers และกล่องท้ิงเข็มมาตรฐาน 206 หมวดเนอ้ื หาที่ 6: การเตรียมการและการให้บรกิ ารวัคซีน

เอกสารอา้ งอิง กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, มุกดา ตฤษณานนท์, ศุภมิตร ชุณห์สุทธิวัฒน์ และ ปิยนิตย์ ธรรมาภรณ์พิลาศ, บรรณาธกิ าร. ตำ� ราวคั ซนี และการสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค พ.ศ.2550. กรงุ เทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศกึ ; 2550. ปิยนติ ย์ ธรรมาภรณ์พลิ าศ และ เอมอร ราษฎร์จ�ำเริญสุข, บรรณาธิการ. การสำ� รวจความครอบคลมุ ของการ ได้รับวัคซีนขั้นพ้ืนฐานและวัคซีนในนักเรียน. กรุงเทพฯ: ส�ำนักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ ทหารผ่านศกึ ; 2551. พรศกั ด์ิ อยเู่ จรญิ , บรรณาธกิ าร. คมู่ อื การปฏบิ ตั งิ าน “การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคสำ� หรบั เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ”. กรุงเทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก; 2547. โอฬาร พรหมาลิขิต, ดุสิต สถาวร, ชิษณุ พนั ธ์ุเจริญ, อุษา ทสิ ยากร และสมศกั ด์ิ โลห์เลขา. คู่มอื วัคซนี 2008. กรงุ เทพฯ: บรษิ ัทธนาเพลส จ�ำกัด; 2008. AAP. Red Book: Report of the committee on Infectious Diseases Available from: http://www.apredbook.org. (last update April 20, 2017) CDC General recommendations on immunization. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list .htm. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep; 60 (RR-2): 1-61. Centers for Disease Control and Prevention. (2012). Vaccine administration guidelines. Accessed December 2014. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/vac-admin/default.htm Centers for Disease Control and Prevention. (2017). Vaccination administration. Accessed December 2017. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/admin-protocols.html Taddio, A, Appleton M, Bortolussi R, et al. (2010). Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline. Can Med Assoc J; 182 (18): E843-55. หมวดเน้ือหาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวัคซีน 207

แบบทดสอบความรู้หลงั การอบรม ข้อ ค�ำถาม ค�ำตอบ 1. ข้อใดไม่จำ� เปน็ ต้องใช้ในการประเมนิ ก. อาการผดิ ปกตจิ ากการรับวัคซนี ในครงั้ ทผี่ ่านมา ข. โรคตดิ ต่อทางพนั ธกุ รรมในครอบครัว ความพร้อมของผู้มารบั วัคซนี ค. ยาท่ีรบั ประทานเปน็ ประจ�ำ 2. สถานท่ฉี ดี วคั ซนี ทถ่ี ูกต้องตาม ง. โรคประจำ� ตวั ก. ควรเปน็ ท่เี ดยี วกบั ห้องรักษาเด็กป่วยเนอ่ื งจากจะมี หลักการคือข้อใด เครื่องมอื ในการตรวจและช่วยเหลอื ได้ครอบคลุม 3. การเตรียมก่อนให้วัคซนี ข. ควรจดั ให้มจี ดุ บรกิ ารครอบคลมุ ทกุ กระบวนงานใน ข้อใดสำ� คญั ทส่ี ดุ การให้บรกิ ารอยู่ในสถานท่เี ดียวกัน 4. การปฏิบัตทิ ถี่ ูกต้องสำ� หรบั เด็ก ป.1 ค. ควรเป็นสถานท่ปี ราศจากเชือ้ โรค (Sterile room) ท่ีตรวจไม่พบ BCG scar และหา ง. ควรมฉี ากกน้ั เปน็ สัดส่วนและมที ีน่ ่งั รอในห้อง หลักฐานยนื ยันการได้รบั วัคซนี ก. การสังเกตอาการและการตรวจร่างกายผู้รับวคั ซนี ตอนแรกเกดิ ไม่พบ ข. การตรวจสอบตารางนัดหมายวัคซนี ครง้ั ต่อไป ค. การนับจ�ำนวนวัคซนี ท่มี อี ยู่แล้วเขยี นลำ� ดับขวด 5. ในการพจิ ารณาให้วคั ซีนในกลุ่มทม่ี ี ง. การให้สขุ ศกึ ษาเกีย่ วกบั อาการผิดปกตหิ ลงั ได้รับ ภาวะเส่ยี ง ข้อใดไม่ถกู ต้อง วคั ซนี ก. ไม่ต้องฉดี ข. ฉดี วคั ซีน BCG ให้ทนั ที ค. ซักประวัตกิ ารเกิดอาการแขนขาอ่อนแรง ง. ให้มารดาไปขอหลกั ฐานการให้วัคซนี กบั โรงพยาบาลท่ีเดก็ เกดิ ก. ได้รบั อมิ มโู นโกลบลู ินมาไม่ถงึ 3 เดือน ไม่สามารถให้วัคซนี ชนดิ เช้อื ตายได้ ข. เดก็ ท่ีมปี ระวตั ชิ ักจากไข้สูง สามารถให้วัคซนี รวม คอตีบ ไอกรน และบาดทะยักได้ ค. เด็กทีไ่ ด้รบั ยากดภมู คิ ุ้มกันสามารถให้วัคซนี ชนิดเชอ้ื เป็นอ่อนฤทธโ์ิ ดยไม่ต้องหยดุ ยากดภูมคิ ุ้มกนั มาก่อน ง. เดก็ ทีต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี สามารถให้วคั ซนี ป้องกนั โรคโปลโิ อชนดิ รบั ประทานได้ 208 หมวดเน้ือหาท่ี 6: การเตรยี มการและการใหบ้ ริการวัคซนี

ข้อ ค�ำถาม ค�ำตอบ 6. การปฏิบัตใิ นการเตรยี มวคั ซีนเพอ่ื ให้ ก. การดดู วคั ซนี ทมี่ ีผู้รบั บรกิ ารจำ� นวนมากสามารถดูด บรกิ าร ข้อใดถกู ต้อง ไว้ได้ไม่เกนิ 10 โด๊ส 7. การฉดี วคั ซนี ให้กบั เดก็ 9 เดอื น ข้อใด ข. วัคซนี ทใ่ี กล้หมดอายใุ ห้รบี นำ� มาใช้ทนั ทีท่ีพบ ค. วัคซีน BCG ท่ผี สมแล้ว ใช้ได้ไม่เกนิ 6 ชั่วโมง เหมาะสม ง. วัคซนี ทกุ ชนดิ สามารถใช้เขม็ ดดู วคั ซนี เขม็ เดียวกนั ได้ ก. ควรใช้ผ้าพนั ตัวเพ่อื ท�ำให้เด็กอยู่กบั ท่ี 8. ข้อใดเปน็ การฉดี วัคซนี เข้าชนั้ ข. ควรให้ความรู้แก่ผู้ปกครองและให้เด็กทำ� กล้ามเน้ือท่ถี กู ต้อง ความคุ้นเคยกับอปุ กรณ์การฉดี วัคซนี ก่อนฉดี 9. คำ� แนะน�ำท่ีเหมาะสมส�ำหรบั มารดาใน เพือ่ ลดปฏกิ ริ ยิ าต่อต้าน การดแู ลเดก็ วยั 1 ปี 6 เดอื น ภายหลัง ค. ควรพจิ ารณาฉดี วัคซนี ท่ีบรเิ วณหน้าขามากกว่า ได้รบั วัคซนี คือข้อใด ต้นแขนบรเิ วณ Upper outer triceps ง. เมื่อปกั เข็มแล้วไม่สามารถดันวคั ซนี เข้าไปได้เลย 10. ข้อใดเป็นการก�ำจดั อปุ กรณ์การให้ ต้องทดสอบก่อนดันยาทุกครง้ั วัคซนี อย่างถกู ต้อง ก. ท�ำการวดั โดยแบ่งบรเิ วณตั้งแต่ปุ่มกระดูกใหญ่ของ กระดูกต้นขาถงึ ปุ่มกระดกู บริเวณหัวเข่าเปน็ 3 ส่วน ฉดี ส่วนท่ี 2 ข. ฉีดบรเิ วณก่งึ กลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านในหรอื บรเิ วณต้นแขนกล้ามเน้อื Deltoid ค. แทงเขม็ ทำ� มมุ 45 องศา ง. ไม่จำ� เปน็ ต้องดงึ กระบอกสบู ข้นึ มาก่อนดันวัคซนี เข้าไป ก. ควรให้ยาลดไข้ทนั ทหี ลังฉีดวคั ซนี ข. อาการเปน็ ไตแขง็ บรเิ วณทฉ่ี ดี วคั ซนี จะพบไดเ้ ปน็ ปกติ ค. สามารถประคบเย็นบรเิ วณทฉ่ี ีดวัคซนี ภายใน 24 ช่ัวโมงแรก ง. ควรนวดคลงึ เบาๆบรเิ วณทฉี่ ีดวคั ซนี และทายา ฆ่าเชื้อ 1-2 วนั แรก ก. ต้องใช้ทที่ ้ิงเขม็ มาตรฐานเท่านนั้ ข. แช่นำ้� ยาก่อนนำ� ไปท�ำลายแบบขยะตดิ เชอื้ ค. ไม่ต้องสวมปลอกเข็ม (Recap) ก่อนท้งิ ลงถัง ง. กระบอกฉดี ยา (Syringe) ท้งิ แบบขยะทว่ั ไป ส่วนเขม็ และขวดวัคซนี ท้ิงแบบขยะตดิ เช้ือ หมวดเนือ้ หาที่ 6: การเตรยี มการและการใหบ้ รกิ ารวคั ซีน 209



7 อาการภายหลัง ได้รับการสรา้ งเสรมิ ภูมิคมุ้ กันโรค หลกั สูตรเชิงปฏิบัตกิ ารสำ�หรบั เจา้ หน้าทสี่ ร้างเสริมภูมิค้มุ กนั โรค ปี 2561 211



7แผนการสอนหมวดเนอ้ื หาท่ี อาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภมู ิคมุ้ กนั โรค เร่ือง อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค ผูเ้ รียน เภสชั กร/ เจ้าหน้าทส่ี าธารณสขุ / ผู้ให้บรกิ ารวคั ซีนทกุ ระดบั กำ� หนดการสอน 2 ชว่ั โมง วตั ถปุ ระสงค์ เมอื่ สิน้ สดุ การเรยี นการสอน ผู้เรียนสามารถ 1. อธิบายถึงความส�ำคัญ ความหมาย และสาเหตุของการเกิดอาการภายหลังได้รับ การสร้างเสริม ภมู ิคุ้มกันโรค 2. อธบิ ายถงึ อาการผดิ ปกตทิ ส่ี ำ� คญั ภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค และวธิ กี ารดแู ลรกั ษาทจี่ ำ� เปน็ 3. อธิบายขั้นตอนในการเตรียมการให้บริการเพ่ือรองรับกรณีเกิดอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริม ภูมคิ ุ้มกนั โรค และการดำ� เนนิ การเมอื่ พบผู้ป่วย AEFI 4. อธบิ ายวธิ ีการตรวจสอบการได้รับวัคซนี ร่วมขวดและร่วม Lot number เดยี วกบั ผู้ป่วย AEFI 5. อธิบายถึงการส่อื สารเกยี่ วกับอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรค กจิ กรรมการสอน 1. บรรยายเน้ือหาตามวัตถปุ ระสงค์ 2. กจิ กรรมกลมุ่ (การเตรยี มการเพอื่ รองรบั กรณเี กดิ AEFI และการแลกเปลย่ี นประสบการณก์ ารจดั การ ต่อเหตกุ ารณ์เม่อื มี AEFI เกิดข้นึ ) 3. กลุ่มเภสัชกร เน้นเร่ือง AEFI ที่ส�ำคัญของแต่ละวัคซีน และเพ่ิมเติมการรายงานผ่านระบบของ ศูนย์เฝ้าระวงั ความปลอดภยั ด้านผลิตภณั ฑ์สขุ ภาพ (Health Product Vigilance Center: HPVC) สอื่ การสอน 1. เอกสารประกอบการบรรยาย 2. อปุ กรณ์ส�ำหรบั กจิ กรรมการเตรยี มการเพือ่ รองรบั กรณเี กดิ AEFI 2.1 การล�ำดับขวดวัคซีนชนิดบรรจุหลายโด๊ส (Multi-dose vaccine vials) · ขวดวคั ซนี ชนดิ ต่างๆ · ปากกาเขยี นหมายเลขขวด 2.2 เกมนักสืบ · ใบงาน · ทะเบยี นผู้รับบริการงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกนั โรค · ใบเฉลยและสรปุ ความรู้ 2.3 บตั รค�ำจับคู่ระหว่างวัคซีนกับอาการไม่พงึ ประสงค์ทีพ่ บบ่อย การประเมินผล 1. แบบทดสอบก่อนและหลังการอบรม 2. การมีส่วนร่วมในกจิ กรรมในระหว่างเรียน หมวดเนอ้ื หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกนั โรค 213

แบบทดสอบความรู้กอ่ นการอบรม ขอ้ ค�ำถาม ค�ำตอบ 1. ข้อใดไม่ถูกต้องเก่ยี วกับอาการภายหลงั ได้ ก. วัคซนี ท่ขี ึน้ ทะเบียนแล้วมคี วามปลอดภัยอย่าง รับการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค (AEFI) แนน่ อน รบั รองไดว้ า่ ไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ อาการภายหลงั ได้ รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค 2. ข้อใดเปน็ ความหมายท่ถี ูกต้องที่สุดของ ข. วคั ซนี ทร่ี บั รองวา่ ปลอดภยั กม็ โี อกาสเกดิ อาการ อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสรมิ ภายหลังได้รับการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรคได้ ภูมคิ ุ้มกันโรค (AEFI) ค. หากเกดิ อาการภายหลังได้รับการสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกนั โรค ผู้ปกครองอาจจะปฏเิ สธ 3. อาการปวด บวม แดง บรเิ วณท่ฉี ดี ในการพาบุตรหลานไปรบั วัคซนี จัดว่าเป็นอาการแบบใด ง. หากเกดิ อาการภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค อาจจะทำ� ใหอ้ ตั ราความครอบคลมุ 4. อตั ราการพบไข้ภายหลงั ได้รบั วคั ซนี มาก ของการได้รบั วัคซนี ลดลง ทส่ี ุดในวคั ซนี ชนดิ ใด ก. ความผิดปกตทิ างการแพทย์ท่เี กดิ ข้นึ ทันที หลังได้รบั วัคซนี ข. ความผดิ ปกตทิ างการแพทย์ทเ่ี กิดขึ้นภายใน 4 สัปดาห์ หลังได้รบั วัคซนี ค. ความผิดปกตทิ างการแพทย์ท่เี กิดข้นึ ภายใน 4 สปั ดาห์ หลังได้รับวัคซนี และสงสยั ว่าภาวะนน้ั เกดิ จากการได้รบั วัคซนี ง. ความผดิ ปกตทิ างการแพทย์ทเ่ี กิดขึ้นภายหลงั ได้ รบั การสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค และไม่จ�ำเปน็ ต้องมสี าเหตจุ ากการได้รบั วคั ซนี ความผิดปกติ ท่ีเกดิ ขน้ึ อาจเปน็ ความรู้สกึ ไม่สบาย หรอื มี การตรวจวเิ คราะห์ทางห้องปฏิบตั กิ าร พบความผิดปกติ หรอื มีอาการแสดงของโรค ก. Systemic reaction ข. Local reaction ค. Serious reaction ง. Rare reaction ก. HB ข. MMR ค. OPV ง. DTP 214 หมวดเนื้อหาท่ี 7: อาการภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมิคมุ้ กันโรค

ขอ้ ค�ำถาม คำ� ตอบ 5. อาการผ่นื คันทเ่ี กดิ ขึน้ หลงั ได้รบั วัคซนี ก. Vaccine reaction ไข้หวดั ใหญ่ทเ่ี ตรียมจากไข่ โดยผู้ให้บรกิ าร ข. Programmatic error ไม่ได้ซกั ประวัตกิ ารแพ้ของผู้ป่วย สรุปว่า ค. Injection reaction สาเหตขุ อง AEFI คอื ข้อใด ง. Coincidental events 6. ข้อใดไม่ใช่อาการแพ้อย่างรุนแรง ก. มีผ่ืนลมพษิ แดงนูน คัน หน้าตาบวม (Anaphylaxis) ข. ชีพจรเร็ว มคี วามดนั โลหติ ต่ำ� ค. ซีด มเี หง่อื เย็น ชน้ื ง. หายใจมเี สียงวด๊ี (Wheezing) เสยี งดงั (Stridor) 7. ข้อใดไม่ถูกต้องในการดแู ลรักษาผู้ป่วย ก. จัดให้นอนท่าศรี ษะสูง ทีม่ ีอาการ Anaphylaxis ข. ดแู ลเร่อื งทางเดนิ หายใจ (Clear airway) ค. ให้ออกซเิ จน ง. ให้ Adrenaline 1:1000 ขนาด 0.01 mg/ kg 8. ในการเตรยี มความพร้อมเพ่อื รองรับปญั หา ก. แจ้งผปู้ กครองวา่ วคั ซนี ทฉี่ ดี อาจมผี ลขา้ งเคยี งได้ AEFI ที่อาจเกดิ ขนึ้ ได้ ข้อใดไม่ถูกต้อง ข. ซักประวตั อิ าการป่วยหลังได้รบั วคั ซนี คร้งั ทีแ่ ล้ว ค. บนั ทึก Lot number และลำ� ดับทีข่ วดวัคซนี ง. ไม่ใช้วคั ซนี ทีใ่ กล้หมดอายุ 9. เมอ่ื เกดิ AEFI ในพ้ืนทีใ่ ห้บรกิ าร ก. ติดตามอาการผู้ทไ่ี ด้รับวคั ซีนขวดเดยี วกัน ต้องดำ� เนนิ การอย่างไรจงึ ถกู ต้องท่สี ุด หรือ Lot number เดียวกับผู้ป่วย ข. ตดิ ตามและเฝ้าระวงั อาการผู้ทไ่ี ด้รบั วคั ซนี ขวดเดยี วกนั หรอื Lot number เดียวกับผู้ป่วย จนครบ 4 สปั ดาห์ หลังวนั ทไ่ี ด้รบั วัคซนี ค. ตรวจสอบผู้ได้รบั วคั ซนี ต่างขวด แต่ Lot number เดยี วกบั ผู้ป่วย ง. ตรวจสอบผู้ทไ่ี ด้รับวคั ซนี ขวดเดยี วกับผู้ป่วย 10. ข้อใดสำ� คญั ท่สี ุดในการสอ่ื สารเกย่ี วกับ ก. ขอร้องผู้ปกครองว่าอย่าร้องเรยี นเจ้าหน้าท่ี อาการ AEFI หากเกดิ AEFI ขึ้น จนกว่าจะพสิ จู น์สาเหตุได้ ข. ให้เดก็ อยู่ท่สี ถานบริการ เพื่อสังเกตอาการ ผดิ ปกติ อย่างใกล้ชดิ 30 นาที หลังได้รับวคั ซนี ค. ถ้าเดก็ มีไข้หลังได้วัคซีน ให้รบี พามา โรงพยาบาลโดยด่วนทุกกรณี ง. ถูกทกุ ข้อ หมวดเนื้อหาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิค้มุ กันโรค 215

216 หลกั สูตรเชงิ ปฏิบัติการสำ�หรบั เจา้ หน้าทส่ี รา้ งเสรมิ ภมู ิค้มุ กนั โรค ปี 2561

7หมวดเนื้อหาที่ อาการภายหลงั ไดร้ ับ การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค สาระสงั เขป แม้ว่าวัคซีนจะผ่านการตรวจสอบคุณภาพและความปลอดภัยแล้ว ยังมีโอกาสในการก่อให้เกิดอาการ ขา้ งเคยี งภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค แตส่ ว่ นใหญอ่ าการมกั ไมร่ นุ แรงทพี่ บบอ่ ยๆ คอื อาการเฉพาะท่ี เช่น ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณท่ีฉีด อย่างไรก็ตาม บางรายท่ีมีอาการแพ้อย่างรุนแรงจนถึงข้ันทำ� ให้เสียชีวิต จะทำ� ให้เกิดผลกระทบเสยี หายต่อการให้บริการวัคซีนต่อไป ผู้ปกครองอาจหวาดกลัวไม่ม่นั ใจทีจ่ ะน�ำบุตรหลาน ไปรบั บรกิ ารวคั ซนี อกี ขณะเดยี วกนั เจา้ หนา้ ทผี่ ใู้ หบ้ รกิ ารอาจถกู ฟอ้ งรอ้ ง ทางกฎหมายได้ ทำ� ใหข้ าดขวญั กำ� ลงั ใจ ในการให้บรกิ าร ประเด็นต่างๆ เหล่านจ้ี ะมผี ลทำ� ให้อตั ราความครอบคลมุ ของการได้รับวคั ซีนลดลง อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกนั โรค (Adverse Events Following Immunization หรอื AEFI) หมายถึง ความผิดปกติทางการแพทย์ท่ีเกิดข้ึนภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค และไม่จ�ำเป็นต้อง มีสาเหตุจากการได้รับวัคซีน ความผิดปกติที่เกิดข้ึนอาจเป็นความรู้สึกไม่สบาย หรือมีการตรวจวิเคราะห์ทาง ห้องปฏบิ ตั กิ ารพบความผดิ ปกติ หรอื มอี าการแสดงของโรค อาการผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ ขนึ้ จำ� แนกเปน็ 2 ประเภท ดงั นี้ 1. อาการท่ไี ม่รุนแรง ได้แก่ อาการเฉพาะท่ี เช่น ปวด บวม แดง บริเวณท่ีฉดี อาการทเ่ี กดิ จากปฏกิ ริ ิยา ต่อระบบต่างๆ เช่น มไี ข้ ผน่ื ปวดกล้ามเนอ้ื เปน็ ต้น 2. อาการที่รุนแรง เช่น ชัก เกล็ดเลอื ดตำ�่ Anaphylaxis เปน็ ต้น แต่พบได้น้อย หมวดเนอื้ หาที่ 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสรา้ งเสริมภมู ิคุม้ กันโรค 217

สาเหตุของ AEFI จำ� แนกได้เปน็ 5 ประการ ได้แก่ 1) เกดิ จากวัคซีน (Vaccine reactions) 2) ความผดิ พลาด ในการบรหิ ารจัดการ (Programmatic error) 3) ความกงั วลหรอื ความกลวั ต่อการฉีดวัคซนี (Injection reactions) 4) เกดิ ข้นึ โดยบงั เอญิ (Coincidental events) และ5) ไม่ทราบสาเหตุ (Unknown) อาการ AEFI ท่ีมีความส�ำคัญ จ�ำแนกได้เป็น 4 กลุ่มอาการ ได้แก่ อาการเฉพาะท่ี เช่น ฝีบริเวณท่ีฉีด อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น อมั พาตเฉียบพลัน อาการแพ้ เช่น Anaphylactic shock อาการอนื่ ๆ เช่น เกลด็ เลอื ดตำ่� ปวดขอ้ เปน็ ตน้ เจา้ หนา้ ทผี่ ใู้ หบ้ รกิ ารจำ� เปน็ ตอ้ งทราบวา่ วคั ซนี ชนดิ ใดอาจทำ� ใหเ้ กดิ อาการผดิ ปกติ อะไรบ้าง จึงจะสามารถให้การดแู ลรกั ษาได้อย่างถกู ต้อง และทนั เวลา โดยเฉพาะอย่างยง่ิ การดูแลผู้ท่มี อี าการ แพ้อย่างรนุ แรง (Anaphylaxis) ซงึ่ เปน็ อาการทเี่ กดิ ขนึ้ อย่างรวดเรว็ มกั เกดิ ภายหลงั ได้รบั วคั ซนี ประมาณ 10 นาที ซึ่งหากให้การรกั ษาไม่ทัน อาจท�ำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ในสถานบริการต้องเตรียมยาและอุปกรณ์ทีจ่ �ำเป็นในการ กู้ชีพ (Emergency set) ให้พร้อม ส่ิงส�ำคัญคือการวินิจฉัยให้ได้ระหว่างการเป็นลม (Fainting) กับอาการแพ้ อย่างรุนแรง (Anaphylaxis) เพ่ือให้การตรวจสอบสาเหตุของ AEFI เป็นไปอย่างถูกต้อง และไม่ยุ่งยาก เจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการจะต้อง เตรียมการต่างๆ ส�ำหรับให้บริการวัคซีน ดังน้ี 1) ก�ำหนดล�ำดับที่ของขวดวัคซีนก่อนให้บริการ 2) บันทึก Lot number และล�ำดบั ท่ขี วดวัคซนี ในทะเบยี น/ บญั ชีผู้รบั บริการงานสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค 3) เกบ็ ขวดวัคซีน ที่เปิดใช้แล้วในตู้เย็นหลังให้บริการ เป็นเวลาอย่างน้อย 7 วัน 4) หากพบผู้ป่วย AEFI จะต้องแจ้งผู้รับผิดชอบ งานระบาดวิทยาเพ่ือรายงานผู้ป่วย และด�ำเนินการสอบสวนหาสาเหตุท่ีแท้จริง ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เจ้าหน้าท่ีอาจต้องส่งวัคซีนชนิดท่ีสงสัยทั้งขวดท่ีเปิดใช้แล้วและยังไม่ได้เปิดใช้ เพื่อวิเคราะห์คุณภาพทางห้อง ปฏิบตั กิ ารต่อไป ประเด็นส�ำคัญที่ช่วยในการติดตามผู้รับบริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรครายอื่นว่ามีอาการ AEFI หรือไม่ คือเจ้าหน้าที่ต้องตรวจสอบให้แน่ชัดว่าผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิตน้ันได้รับวัคซีนกี่ชนิด อะไรบ้าง Lot number เท่าไร แล้วตรวจสอบผู้ทไ่ี ด้รบั วัคซนี ชนิดนั้นท้ังท่เี ป็นขวดเดยี วกนั และต่างขวดกบั ผู้ป่วย ซง่ึ มี Lot number เดียวกัน โดย ต้องติดตามผู้ทไ่ี ด้รับวัคซนี ดังกล่าวน้ีเปน็ เวลา 4 สัปดาห์ นับจากวันทไ่ี ด้รับวคั ซีน หากพบอาการผิดปกติทสี่ งสัย ว่าจะเป็น AEFI ให้รีบดูแลรักษาอย่างเหมาะสม พร้อมกับแจ้งเจ้าหน้าที่ระบาดวิทยาเพ่ือการรายงานผู้ป่วยและ สอบสวนหาสาเหตุด้วย การสอ่ื สารเกย่ี วกบั อาการ AEFI การเฝา้ ระวงั อาการ และการดแู ลผปู้ ว่ ยเบอื้ งตน้ เปน็ เรอ่ื งทตี่ อ้ งดำ� เนนิ การ อย่างจรงิ จงั เนอื่ งจากการให้ข้อมลู ข่าวสารทผี่ ้ปู กครองควรร้ทู งั้ ก่อนและหลงั ให้บรกิ ารวคั ซนี จะทำ� ให้ผปู้ กครอง หรอื ผรู้ บั วคั ซนี มคี วามเอาใจใสใ่ นการเฝา้ ระวงั อาการผดิ ปกตทิ อ่ี าจเกดิ ขนึ้ ไดอ้ ยา่ งใกลช้ ดิ หลงั ไดร้ บั วคั ซนี 30 นาที และสงั เกตความผดิ ปกตอิ ยา่ งตอ่ เนอื่ งเมอ่ื กลบั ไปบา้ นแลว้ นอกจากน้ี ผปู้ กครอง/ ผไู้ ดร้ บั วคั ซนี จะลดความกงั วล ใจได้หากพบอาการข้างเคยี งทัว่ ไป หรืออาการเฉพาะท่ี เช่น ปวด บวม แดง ร้อน ซง่ึ สามารถหายได้เอง 218 หมวดเน้ือหาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสร้างเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค

1. ความส�ำคัญของ AEFI วัคซีนที่น�ำมาใช้ในการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในปัจจุบัน แม้ว่าจะผ่านขั้นตอนการตรวจสอบความ ปลอดภัยและคุณภาพของวัคซีนในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคแล้วก็ตาม เม่ือน�ำมาใช้กับประชาชนจ�ำนวนมาก อาจมีบางรายเกิดอาการไม่พึงประสงค์ภายหลังการได้รับวัคซีนบางชนิดได้ แต่โอกาสพบน้อย และอาการ ข้างเคียงท่ีพบมักไม่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ถ้าเด็กที่มารับบริการวัคซีนแล้วเกิดมีอาการผิดปกติขึ้นจะท�ำให้ ผู้ปกครองตกใจ ขวญั เสยี และอาจมกี ารร้องเรียน ฟ้องร้องเจ้าหน้าทผี่ ู้ให้บริการได้ หากข่าวสารการเกดิ อาการ ภายหลังการได้รับวัคซีนแพร่กระจายออกไปในชุมชน จะท�ำให้ประชาชนขาดความมั่นใจ และปฏิเสธการน�ำ บุตรหลานมารับบรกิ ารสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรค ซง่ึ จะมีผลกระทบต่ออตั ราความครอบคลมุ ของการได้รบั วคั ซนี ถ้ายังไม่ได้มีการสอบสวนพิสูจน์ให้ทราบอย่างแน่ชัดว่าอาการท่ีเกิดข้ึนน้ันเป็นสาเหตุจากวัคซีนจริงหรือไม่ ในระหว่างท่ีรอผลการสอบสวนน้ัน ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการไม่กล้าท่ีจะให้วัคซีนชนิดน้ัน หรือปฏิเสธ การให้บรกิ ารจนกว่าจะได้รบั ทราบผลอย่างชัดเจน ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจึงต้องให้ความส�ำคัญกับอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ภายหลังการให้บริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค หากพบต้องรีบจัดการดูแลรักษาอย่างดีท่ีสุดเพ่ือบ�ำบัดอาการ ผิดปกติให้หายโดยเร็ว และต้องมีความละเอียดรอบคอบในการบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ รวมทั้งการรายงาน ตามระบบของกรมควบคุมโรคและส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการสอบสวน หาสาเหตุที่แท้จริง เพื่อการแก้ปัญหาได้อย่างตรงจุด และสร้างความเช่ือม่ันต่อประชาชนในการรับบริการสร้าง เสริมภูมคิ ุ้มกันโรคต่อไป 2. ความหมายของอาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภมู ิคุ้มกันโรค อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค (Adverse Events Following Immunization หรอื AEFI) หมายถึง ความผิดปกติทางการแพทย์ท่ีเกิดขึ้นภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค และไม่จ�ำเป็นต้องมี สาเหตจุ ากการได้รบั วคั ซนี ความผดิ ปกตทิ ี่เกดิ ขน้ึ อาจเปน็ ความรู้สกึ ไม่สบาย หรอื มีการตรวจวเิ คราะห์ทางห้อง ปฏบิ ตั กิ ารพบความผดิ ปกติ หรอื มอี าการแสดงของโรค อาการผิดปกติท่ีเกิดภายหลังได้รับวัคซีน ส่วนใหญ่จะไม่รุนแรง อาจมีอาการรุนแรงได้บ้าง แต่น้อยมาก อาการทีพ่ บหลังได้รบั วคั ซนี จ�ำแนกได้ ดังนี้ 1. อาการที่ไมร่ ุนแรง (Mild, Common vaccine reactions) §§ อาการเฉพาะท่ี (Local reaction) เช่น ปวด บวม แดง บรเิ วณทฉ่ี ดี มักเกดิ ข้ึนภายใน 5 วัน หลงั ได้รับวคั ซนี ยกเว้นวคั ซนี BCG จะเกดิ ขน้ึ ภายใน 2 สปั ดาห์หรอื มากกว่า §§ อาการท่ีเกิดจากปฏิกิริยาต่อระบบต่างๆ (Systematic reaction) เช่น ไข้ มักเกิดข้ึนภายใน 1- 2 วัน หลงั ได้รบั วัคซนี ยกเว้นวัคซนี M, MR, MMR จะเกดิ ข้นึ ภายใน 5– 12 วัน ประมาณ 10% ของผู้ท่ีได้รบั วัคซีนจะมอี าการไข้ หรือ Systemic reaction ยกเว้นวคั ซีน DTP (Whole cell) จะมไี ข้ หรือ Systemic reaction ประมาณ 50% ของผู้ได้รับวคั ซนี (ตารางที่ 7.1) หมวดเนอื้ หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภูมิค้มุ กันโรค 219

ตารางที่ 7.1 รอ้ ยละของอาการที่ไม่รนุ แรง จ�ำแนกตามชนิดของวัคซนี วคั ซีน อาการเฉพาะท่ี ไข้ อาการจากปฏิกริ ิยา BCG (ปวด บวม แดง) - ต่อระบบต่างๆ HB 90-95% 1–6% ผู้ใหญ่เกดิ ได้ถงึ 30% - DTwP เด็กเกดิ ได้ถงึ 5% 40-75% - อาจสูงถึง 50% ง่วงซึม 33-62%, เบ่อื อาหาร OPV ไม่มี <1% 20-35%, อาเจยี น 6-13% อุจจาระร่วง ปวดศรี ษะ IPV 3-11% - ปวดกล้ามเน้อื <1% M/ MR/ MMR 10% 5-15% Induration tenderness 14–29% JE (Inactivated 10–40% 20% ผืน่ 5% Vero cell-derived) ผ่ืน 24% JE (Live attenuated 40–44% 45–53% Gastrointestinal disorders 16% SA-14-14-2) Vomiting, Abnormal crying, Drowsiness, Appetite loss and HPV (Bivalent) 78% (ปวด) 3% irritability 45–53% 26% (บวม) Fatigue 33% 30% (แดง) Headache 30% Myalgia 28% HPV (Quadrivalent) 83% (Injection site - Itching 9% reaction) Arthalgia 10% 25% (Erythema and Gastrointestinal symptoms 13% swelling) Rash 1% Urticaria 0.46% T/ dT 10% * 10% Pyrexia 13% Urticaria 3% Headache 26% Myalgia 2% Arthalgia 1% Gastrointestinal disorders 17% 25% 220 หมวดเนื้อหาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกันโรค

วัคซีน อาการเฉพาะท่ี ไข้ อาการจากปฏิกริ ยิ า (ปวด บวม แดง) ต่อระบบต่างๆ Flu 10–64% 12% - (อายุ 1–5 ปี) 5% (อายุ 6–15 ป)ี Hib 5–15% 2–10% - DTP-HB-Hib พบได้เช่นเดยี วกบั พบได้เช่น - DTP, HB, Hib เดียวกบั DTP, HB, Hib ขอ้ ควรร:ู้ * อตั ราการเกดิ อาการเฉพาะทจี่ ะเพมิ่ ขนึ้ เปน็ 50 - 85% ในเขม็ กระต้นุ ของวคั ซนี Tetanus/ dT 2. อาการท่ีรนุ แรง (More serious, Rare vaccine reactions) พบได้น้อย อาการทพ่ี บส่วนใหญ่มกั จะเป็น อาการทไ่ี มม่ ผี ลในระยะยาว เชน่ อาการชกั , เกลด็ เลอื ดตำ�่ (Thrombocytopenia), อาการหนา้ มดื /เปน็ ลม (Hypotonic hyporesponsive episodes), กรดี ร้องนาน (Persistent screaming) เปน็ ต้น ดงั แสดงในตารางท่ี 7.2 ตารางท่ี 7.2 อตั ราการเกดิ อาการที่รุนแรงต่อล้านโด๊ส จ�ำแนกตามชนดิ ของวคั ซนี วคั ซนี อาการ ระยะเวลา อตั ราการเกดิ อาการ ท่ีเกดิ อาการ ต่อ 1 ลา้ นโดส๊ BCG ต่อมน�้ำเหลอื งอกั เสบเป็นหนอง 2–6 เดอื น 100–1,000 HB กระดูกอกั เสบ (BCG Osteitis) 1–12 เดอื น 1–700 M/ MMR/ MR BCG แพร่กระจาย 1–12 เดอื น 2 (Disseminated BCG-infection) OPV Anaphylaxis 0–1 ช่วั โมง 1–2 Guillain-Barre syndrome 1-6 สปั ดาห์ 5 Febrile Seizures 5–12 วัน 333 Thrombocytopaenia (Low platelets) 15–35 วนั 33 Anaphylactoid (Severe allergic reaction) 0–2 ชั่วโมง ~10 Anaphylaxis 0–1 ชั่วโมง 1-150 Encephalitis/ Encephalopathy 6–15 วัน 0.5 Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis 4–30 วัน 1.4-3.44 (VAPP) (Case report only) Aseptic meningitis/ encephalitis หมวดเนอ้ื หาที่ 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภูมคิ ้มุ กันโรค 221

วคั ซีน อาการ ระยะเวลา อัตราการเกิดอาการ ทเี่ กิดอาการ ต่อ 1 ลา้ นโดส๊ Tetanus Brachial Neuritis 2–18 วัน 5–10 Anaphylaxis 0–1 ช่วั โมง 1–6 Sterile abscess 1-6 สปั ดาห์ 6-10 dT คล้ายปฏิกริ ิยาของ Tetanus vaccine 0–24 ชัว่ โมง 1,000–60,000 0-3 วัน 60 DTwP Persistent (>3 hours) inconsolable 0-24 ช่ัวโมง 570-2,500 screaming 0–1 ชัว่ โมง 1.3 0–2 วัน 0.3-5.3 Seizures 1-7 วัน 10–20 (สำ� หรบั โดส๊ แรก) 1-5 วนั 57,000 Hypotonic Hyporesponsive Episode (HHE) 0–1 ชว่ั โมง 1.7–2.6 0–1 ชัว่ โมง 0.7 Anaphylaxis 1-6 สัปดาห์ 1–2 0-48 ชว่ั โมง 76 Encephalopathy (ความเสยี่ งตำ�่ มาก หรอื ไมพ่ บ) 0-30 วัน 1–20 0-30 วนั 1 Rota Intussusception (ลำ� ไส้กลนื กัน) 0-24 ช่วั โมง 80 HPV - Severe-injection site erythema and/or (Quadrivalent) swelling > 2 inches in size and pain severe - Anaphylaxis Flu Anaphylaxis Guillain-Barré syndrome Oculo-respiratory syndrome (events of moderate severity) JE (Inactivated - Acute disseminated encephalomyelitis Vero cel-derived) (ADEM) - Neurological events: Encephalitis, Encephalopathy, Convulsions, Peripheral neuropathy, Transverse myelitis and aseptic meningitis DTP-HB-Hib Febrile convulsion 222 หมวดเนือ้ หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสรา้ งเสรมิ ภูมคิ ุม้ กนั โรค

ขอ้ ควรรู้: 1. ร้อยละ 90 ของผู้ที่มารับวัคซีน Measles/ MMR/ MR ในโด๊สท่ี 2 จะไม่เกิดอาการ Febrile seizure, Thrombocytopenia (Low platelets) and encephalopathy ยกเว้นอาการ Anaphylaxis อาจเกิดขึ้นได้ เด็กอายุมากกว่า 6 ปี มกั จะไม่เกดิ อาการ Febrile seizure 2. อาการชกั หลงั ไดร้ บั วคั ซนี DTP นนั้ สว่ นใหญจ่ ะมไี ขร้ ว่ มดว้ ย และอตั ราการเกดิ อาการจะขน้ึ กบั ประวตั ิ ของผู้ป่วย ประวตั คิ รอบครวั และอายุ (ในเด็กอายตุ ำ�่ กว่า 4 เดือน ความเส่ียงจะต่�ำกว่าเดก็ โต) 3. การได้รับวคั ซนี OPV ในโด๊สแรก จะมคี วามเสยี่ งในการเกิด VAPP (1 ต่อ 1.4-3.4 ล้านโด๊ส) สูงกว่าใน โด๊สถดั ไป (1 ต่อ 5.9 ล้านโด๊ส) และพบเพียง 1 ต่อ 6.7 ล้านโด๊ส ในผู้สมั ผัสกับเด็กที่รับวัคซนี Adverse event following immunization (AEFI): This is defined as any untoward medical occurrence which follows immunization and which does not necessarily have a causal relationship with the use of the vaccine. The adverse event may be any unfavourable or unintended sign, an abnormal laboratory finding, a symptom or a disease. (WHO) 3. สาเหตุของการเกิดอาการภายหลังได้รบั การสรา้ งเสริมภูมิคมุ้ กันโรค อาการภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค อาจเกดิ ขนึ้ ไดจ้ ากสาเหตตุ า่ งๆ จำ� แนกไดเ้ ปน็ 5 ประการ ได้แก่ เกดิ จากวคั ซนี (Vaccine reactions) ความผดิ พลาดในการบรหิ ารจดั การ (Programmatic error) ความกงั วล หรอื ความกลวั ตอ่ การฉดี วคั ซนี (Injection reactions) เกดิ ขน้ึ โดยบงั เอญิ (Coincidental events) และไมท่ ราบสาเหตุ (Unknown) ดังสรปุ สาระส�ำคญั ต่อไปนี้ 1. สาเหตุเนื่องจากวัคซนี (Vaccine reactions) เมื่อร่างกายได้รับวัคซีน ระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย (Immune system) จะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อ วัคซนี นน้ั ทำ� ให้เกดิ อาการเฉพาะท่ี เช่น ปวด บวม แดง บรเิ วณที่ฉีด หรอื Systemic reaction เช่น มไี ข้ แต่อาจจะมอี าการมากน้อยแล้วแต่บุคคล นอกจากน้ี บางคนอาจมีอาการแพ้สารท่ีเปน็ ส่วนประกอบ ของวคั ซนี หรอื สารทใ่ี ชใ้ นกระบวนการผลติ วคั ซนี ไมว่ า่ จะเปน็ ตวั เชอื้ (Antigen) ยาปฏชิ วี นะ (Antibiotic) สารเพิ่มประสิทธิภาพวัคซีน (Adjuvant) สารกันเสีย (Preservative) หรือเนื้อเย่ือที่ใช้ในกระบวนการ ผลิตวัคซนี เช่น มีอาการภมู แิ พ้วคั ซนี ไข้หวัดใหญ่ท่ีเตรยี มจากไข่ 2. สาเหตเุ นอ่ื งจากการบริหารจดั การ (Programmatic error) เกิดจากการเก็บ การขนส่ง และการฉดี วคั ซนี อาจจะเกิดอาการผิดปกติเพยี งรายเดียว หรอื เปน็ กลุ่ม (Cluster) และพบวา่ มคี วามสมั พนั ธก์ บั ผใู้ หบ้ รกิ ารวคั ซนี หรอื ใหว้ คั ซนี ขวดเดยี วกนั ซง่ึ มกี ารปนเปอ้ื นของ เชอ้ื โรค หรอื ความผดิ พลาดอาจเกดิ จากวคั ซนี หลายขวดซง่ึ มคี วามบกพรอ่ งของระบบลกู โซ่ความเยน็ ในการจดั เก็บหรอื ขนส่ง ความผดิ พลาดด้านการบรหิ ารจัดการต่างๆ ท่พี บได้ แสดงในตารางที่ 7.3 หมวดเนื้อหาท่ี 7: อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค 223

ตารางท่ี 7.3 ความผิดพลาดด้านการบริหารจดั การ และอาการไมพ่ งึ ประสงคท์ อี่ าจเกิดขึน้ ความผดิ พลาดด้านการบริหารจดั การ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ทีอ่ าจเกดิ ขึ้น การฉีดทไ่ี ม่สะอาด เกดิ การตดิ เชอ้ื เช่น เกดิ ฝี หรอื เนือ้ เย่อื อกั เสบ „ นำ� เขม็ และกระบอกฉดี แบบใช้ครัง้ เดียว กลับมา Cellulitis) ในตำ� แหน่งทฉ่ี ดี วัคซนี , โลหิตเปน็ พษิ , Toxic shock syndrome และตดิ เชอ้ื ทถี่ ่ายทอดทาง ใช้อกี กระแสเลอื ด เช่น ตับอักเสบบแี ละซ,ี HIV „ ใช้เขม็ และกระบอกฉดี ปนเปื้อนเช้อื „ วคั ซีนหรอื ตัวท�ำละลายวคั ซนี ปนเปือ้ นเชือ้ „ ใช้วัคซีนท่ผี สมตวั ทำ� ละลายแล้ว และท้งิ ไว้เกนิ กำ� หนดเวลา การเตรียมวคั ซนี ผดิ วธิ ี เกิดฝีในต�ำแหน่งท่ฉี ดี „ ผสมวัคซนี กับตวั ทำ� ละลายไม่ดีพอ/ ไม่ถกู ต้อง อาการจะเกิดตามชนดิ ของยาท่นี ำ� มาใช้แทน „ ใช้ยาแทนวคั ซีนหรอื ตัวท�ำละลาย การฉีดวัคซนี ผิดตำ� แหนง่ เกดิ อาการเฉพาะท่หี รอื เกิดฝีจากเช้อื BCG „ ฉดี BCG ใต้ผวิ หนงั ในตำ� แหน่งทฉ่ี ีด เกิดอาการเฉพาะท่ีหรอื Sterile „ ฉดี DTP/ dT/ TT ตืน้ เกนิ ไป abscess จาก DTP/ dT/ TT „ ฉีดทส่ี ะโพก เกดิ การทำ� ลาย Sciatic nerve การขนส่งและการเกบ็ วคั ซนี ไม่ถกู ต้อง เกิดอาการเฉพาะท่จี ากการใช้วคั ซนี แช่แข็ง การฉีดวคั ซนี ในรายทมี่ ีข้อห้ามการฉดี วัคซีน เกิดอาการไม่พงึ ประสงค์ที่รนุ แรง 3. สาเหตเุ นอ่ื งจากความกงั วลหรอื ความกลวั ตอ่ การฉดี วคั ซนี (Injection reactions) เกิดข้ึนเนื่องจากการกลัวเข็ม กลัวเจ็บ มีความวิตกกังวลต่างๆ และคิดไปก่อนล่วงหน้าเก่ียวกับ การฉีดวัคซนี ซ่งึ ไม่ได้มสี าเหตเุ ก่ียวข้องกบั สารในวคั ซนี ปฏกิ ริ ยิ าท่พี บได้มดี ังน้ี §§ Fainting เปน็ ลม (Vasovagal syndrome) พบบอ่ ยทสี่ ดุ ตอ้ งแยกจาก Anaphylaxis และ HHE ส่วนใหญ่จะพบในเด็กโต > 5 ปี และผู้ใหญ่ ต้องระวังอนั ตรายจากการล้ม §§ Hyperventilation เนอ่ื งจากสภาวะเครยี ด หรอื กงั วลใจเกย่ี วกบั การฉดี วคั ซนี อาจนำ� ไปสู่ อาการ/ อาการแสดงต่างๆ เช่น รู้สึกตวั เบาๆ มึน งง วงิ เวยี นศรี ษะ หน้ามดื เปน็ ลม รู้สึกคนั (Tingling) รอบๆ ปากและปลายมอื ชาตามแขนขาปลายมอื ปลายเท้า ในเดก็ ทอี่ ายนุ ้อยอาจ จะมีอาการอน่ื ๆ เช่น อาเจยี น กล้ันหายใจ หรือร้องไห้เพือ่ หลกี เลย่ี งการฉีดวัคซนี §§ Breath-holding มกี ารกลนั้ หายใจ ซงึ่ อาจจะทำ� ใหไ้ มร่ สู้ กึ ตวั หรอื มอี าการเกรง็ / กระตกุ ระยะส้นั ๆ ได้ §§ Mass hysteria อาจเกดิ ไดใ้ นการใหว้ คั ซนี แบบรณรงค์ ถา้ มกี ารเหน็ ปฏกิ ริ ยิ าทเี่ กดิ ขนึ้ กบั คนทีไ่ ด้รับวคั ซนี ก่อน เช่น เปน็ ลม ชกั พร้อมกนั หลายคน 224 หมวดเน้อื หาที่ 7: อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุม้ กนั โรค

4. สาเหตจุ ากไดร้ บั วคั ซนี พรอ้ มกบั การเกดิ เหตกุ ารณร์ ว่ มอนื่ โดยบงั เอญิ (Coincidental events) เกิดขึ้นโดยไม่ได้มีสาเหตุจากวัคซีน แต่บังเอิญได้รับวัคซีนในช่วงเวลาที่ก�ำลังจะมีอาการและอาการ แสดงจากสาเหตอุ น่ื ซงึ่ เปน็ เพยี งเหตกุ ารณร์ ว่ มโดยมไิ ดม้ คี วามเกยี่ วขอ้ งกบั การไดร้ บั วคั ซนี ตวั อยา่ งเชน่ ใน พ.ศ. 2539 หลังจากการรณรงค์ให้วัคซีนโปลิโอ (National Immunization Days) ในประเทศหนึ่ง พบว่ามรี ายงานผ้ปู ่วยอมั พาตหลงั จากได้รบั วคั ซนี OPV เมอื่ มกี ารตรวจพสิ จู น์ทางห้องปฏบิ ตั กิ ารแล้ว พบ Wild polio virus ซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยคนน้ีมีการติดเชื้อ Wild polio virus มาก่อนที่จะได้รับวัคซีน OPV จึงสรุปได้ว่าการเกิดอัมพาตในกรณีน้ีไม่ได้เกิดจากวัคซีน แต่เป็นเหตุการณ์ร่วมโดยบังเอิญ (Coincidental event) 5. เกิดขน้ึ โดยไม่ทราบสาเหตุ (Unknown) ผลการสอบสวนพิสูจน์หาสาเหตุของการเกิดอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ในทกุ ด้านแล้ว ไม่สามารถระบสุ าเหตุของการเกิดได้ 4. อาการผดิ ปกตทิ ส่ี �ำคญั ภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิคมุ้ กนั โรค อาการและอาการแสดงภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคที่พบได้ และมีความส�ำคัญ จ�ำแนก ได้เปน็ 4 กลุ่มอาการ ดังต่อไปน้ี 1. อาการเฉพาะท่ี (Local adverse events) ได้แก่ 1.1 ฝบี รเิ วณทฉ่ี ดี (Injection–site abscess) เกดิ จากการฉดี วคั ซนี ไดท้ กุ ชนดิ มกั เกดิ อาการภายใน 5 วนั แบ่งเป็น §§ ฝมี เี ชอื้ (Bacterial abscess) มลี กั ษณะเปน็ รอยนนู หรอื เปน็ กอ้ น ในตำ� แหนง่ ทฉ่ี ดี วคั ซนี ตรงกลางจะนุ่ม เหมอื นมขี องเหลวอยู่ภายใน บริเวณรอบๆ จะบวมแดง ร้อน มกั มไี ข้ และต่อมน้�ำเหลืองโต เจาะได้หนอง ย้อมสีแกรม หรือเพาะเชือ้ พบแบคทเี รยี §§ ฝีไร้เช้ือ (Sterile abscess) เป็นรอยนูน หรือก้อนเป็นไตแข็งใต้ผิวหนังในต�ำแหน่ง ที่ฉดี ไม่มไี ข้ เจาะไม่ได้หนอง 1.2 อาการเฉพาะท่ที ี่เกดิ ขน้ึ อย่างรุนแรง (Severe local reaction) มอี าการแดง หรอื บวมรอบๆ ต�ำแหน่งที่ฉีด ร่วมกับอาการอื่นอย่างน้อย 1 อย่าง ดังนี้ บวมลามไปถึงข้อท่ีอยู่ใกล้ที่สุด หรือ ปวด บวม แดง นานเกนิ 3 วัน หรือจำ� เปน็ ต้องรบั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล 2. อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System Adverse Events) 2.1 อาการอัมพาตอย่างเฉยี บพลนั (Acute paralysis) §§ Vaccine–Associated Paralytic Poliomyelitis (VAPP) §§ Guillain–Barre Syndrome (GBS) 2.2 อาการทางสมอง (Encephalopathy) 2.3 สมองอักเสบ (Encephalitis) 2.4 เยอ่ื หุ้มสมองอกั เสบ (Meningitis) หมวดเนือ้ หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ มุ้ กันโรค 225

2.5 อาการชัก (Seizure) §§ อาการชกั ท่ีมไี ข้ร่วมด้วย (Febrile seizures) §§ อาการชักท่ไี ม่มไี ข้ร่วมด้วย (Afebrile seizures) 2.6 เส้นประสาท Brachial อกั เสบ (Brachial neuritis) 3. อาการอืน่ ๆ (Other adverse events) 3.1 ไข้ (Fever) 3.2 อาการหน้ามืด/ เป็นลม (Hypotensive-Hyporesponsive Episode: Shock Collapse) 3.3 กรีดร้องนาน (Persistent Screaming) 3.4 อาการปวดข้อ (Arthralgia) 3.5 กระดูกและ/หรือเนือ้ เย่ือในกระดกู อักเสบ (Osteitis/ Osteomyelitis) 3.6 Disseminated BCG-itis 3.7 เกล็ดเลือดต�ำ่ (Thrombocytopenia) 3.8 ต่อมนำ�้ เหลืองอกั เสบ (Lymphadenitis; includes suppurative lymphadenitis) 3.9 โลหติ เปน็ พษิ (Sepsis) 3.10 Toxic–Shock Syndrome 4. อาการแพ้ (Acute hypersensitivity reaction) 4.1 อาการแพ้ (Allergic reaction) 4.2 Anaphylactoid Reaction (Acute hypersensitivity reaction) 4.3 Anaphylactic Shock (Anaphylaxis) 226 หมวดเนอ้ื หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภมู ิคุ้มกันโรค

5. การดูแลรกั ษาผู้ป่วยทม่ี อี าการแพ้อยา่ งรนุ แรง (Anaphylaxis) ปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงเป็นอาการท่ีเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว มักเกิดหลังได้รับวัคซีนประมาณ 10 นาที เพอื่ ความปลอดภยั และเปน็ การเฝา้ ระวงั อาการขา้ งเคยี งทเี่ กดิ ขนึ้ อยา่ งระมดั ระวงั ตอ้ งรอดอู าการอยา่ งนอ้ ย 30 นาที หลังฉีดวัคซีนแล้ว ในการให้บริการวัคซีนจะต้องเตรียมยาและอุปกรณ์ท่ีจ�ำเป็นในการกู้ชีพ (Emergency set) ให้พร้อมเพ่ือสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้อย่างทันที อย่างไรก็ตาม จะต้องวินิจฉัยแยกจากอาการเป็นลมให้ได้ เนือ่ งจากการให้ Adrenaline เปน็ ข้อห้ามส�ำหรับคนที่เปน็ ลม จะท�ำให้เปน็ อนั ตรายได้ ตารางที่ 7.4 ความแตกตา่ งระหว่าง Anaphylaxis กับ Fainting ประเดน็ อาการแพอ้ ยา่ งรนุ แรง เป็นลม (Fainting, ความแตกต่าง Anaphylaxis Vasovagal syndrome) เวลาท่เี ริม่ มอี าการ ภายหลงั ได้รบั วคั ซนี แล้ว 5-30 นาที ทันทที ฉี่ ีด หรอื ภายหลังได้รับวัคซนี (Onset) 2-3 นาที ผิวหนงั มผี ื่นลมพิษ แดงนูน คัน หน้าตาบวม ซดี มีเหงอื่ เย็น ช้นื ระบบหายใจ Angioedema มผี นื่ ทั่วตวั หายใจเสยี งดังเน่อื งจากทางเดินหายใจ หายใจปกติ หรือหายใจลึกๆ มีการอดุ กั้น (Wheeze หรอื Stridor) ระบบหวั ใจและ ชพี จรเร็ว มคี วามดันโลหิตต�ำ่ ชพี จรช้า มีความดนั โลหติ ต่ำ� หลอดเลือด คลื่นไส้ อาเจยี น ระบบทางเดินอาหาร ปวดท้อง ไม่รู้สึกตวั ระยะสน้ั ๆ ให้นอนราบแล้ว อาการ ดขี ้ึนภายในไม่กนี่ าที ระบบประสาท ไม่รู้สกึ ตัว นอนราบแล้วอาการไม่ดขี น้ึ โดยสรปุ อาการแสดงท่สี ำ� คญั และน�ำสู่ Anaphylaxis ได้แก่ §§ คนั ทีผ่ ิวหนัง มผี น่ื และบวมรอบๆ ต�ำแหน่งทีฉ่ ดี เวยี นศีรษะ มนึ รู้สกึ ร้อนผ่าวทว่ั ตัว §§ บวมตามส่วนต่างๆ เช่น ปาก หน้า ผวิ หนงั แดง คนั คดั จมูก จาม น้�ำตาไหล §§ เสียงแหบ คล่นื ไส้ อาเจียน §§ บวมในล�ำคอ หายใจต้นื (Shortness of breath, SOB) ปวดท้อง §§ หายใจมีเสยี งวด๊ี (Wheezing) เสยี งดงั (Stridor) หายใจล�ำบาก §§ ความดนั โลหติ ต่�ำในระยะหลัง ชพี จรเบาเร็วและอาจเต้นผดิ ปกติ มภี าวะชอ็ ก (Shock) ไม่รู้สกึ ตัว หมวดเนอื้ หาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค 227

หากผู้ได้รับวัคซนี มีอาการแพ้อย่างรนุ แรง (Anaphylaxis) จะต้องดแู ลรักษาผู้ป่วย ดงั น้ี 1. ให้นอนราบ ดแู ลเรอื่ งทางเดินหายใจ (Clear airway) และให้ออกซเิ จน 2. ตรวจการหายใจ วัดความดันโลหติ ชีพจร ถ้า Carotid pulse แรงและช้า ไม่ใช่ Anaphylaxis 3. หากประเมินสญั ญาณชพี แล้ว พบว่าผู้ป่วยช็อก ให้เรม่ิ ทำ� CPR 4. ให้ Adrenaline 1:1000 ขนาด 0.01 mg/ kg (สงู สดุ 0.5 mg) ฉีดเข้ากล้าม กรณที ่ไี ม่ทราบน�ำ้ หนกั ประมาณขนาดยาตามอายุ ดังน้ี อายุ (ปี) Adrenaline 1:1000 (ml) การเตรียมยา < 2 0.0625 (1/16) ผสมยา: น�ำ้ กล่ัน หรือ Saline solution = 1:7 แล้วฉดี 0.5 ml 2-5 0.125 (1/8) ผสมยา: นำ�้ กลน่ั หรอื Saline solution = 1:3 แลว้ ฉดี 0.5 ml 6-11 0.25 (1/4) ผสมยา: น�ำ้ กลนั่ หรอื Saline solution = 1:1 แล้วฉดี 0.5 ml > 11 0.5 (1/2) ปรมิ าณครงึ่ Ampule 5. ถ้าผู้ป่วยรู้สกึ ตัวหลงั ได้ Adrenaline ให้นอนหวั ต�่ำกว่าเท้า และดแู ลให้ร่างกายอบอุ่น 6. รบี ส่งต่อผู้ป่วยหลงั ให้ Adrenaline ครงั้ แรก หากไม่มศี ักยภาพในการดแู ลผู้ป่วย 7. หลงั ให้ Adrenaline แลว้ ผปู้ ว่ ยยงั ไมด่ ขี น้ึ ภายใน 10-20 นาที ใหฉ้ ดี ซำ้� ขนาดเดมิ ไดอ้ กี ไมเ่ กนิ 3 ครงั้ หากมีความจ�ำเป็นต้องให้ Adrenaline ต่ออย่างเร็วที่สุด สามารถฉีดโด๊สต่อไปได้ภายใน 5 นาที นบั จากโด๊สท่แี ล้ว 8. ตรวจร่างกายและบนั ทกึ สัญญาณชพี อย่างใกล้ชดิ และต่อเนอ่ื ง จนกระทัง่ ผู้ป่วยกลบั สู่ภาวะปกติ 9. หากผ้ปู ว่ ยมอี าการดขี น้ึ และอาการคงท่ี ใหย้ าตา้ นฮสิ ตามนี ชนดิ กนิ และยาในกล่มุ Corticosteroids เช่น Prednisolone ขนาด 1.5-2.0 mg/kg/day (โด๊สสูงสุดประมาณวันละ 60 mg) ประมาณ 24-48 ช่ัวโมง 228 หมวดเนื้อหาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รบั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ ุม้ กันโรค

6. การเตรยี มการใหบ้ รกิ ารเพ่ือรองรับกรณีเกดิ อาการภายหลงั ไดร้ ับการ สรา้ งเสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค แม้ว่าจะมโี อกาสเกดิ อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรคน้อย แต่เม่อื พบผู้ป่วยเกดิ ข้นึ เพยี ง 1 ราย เจ้าหน้าทผี่ ู้ให้บริการวคั ซนี และทมี งานเฝ้าระวังอาการ AEFI จะต้องร่วมกนั ด�ำเนนิ การเพื่อตรวจสอบการ ได้รบั วคั ซนี จากขวดเดียวกันหรอื ต่างขวดแต่มี Lot number เดียวกนั กับผู้ป่วย ข้อมลู ท่ีได้จะใช้ในการพิจารณาว่า สาเหตุของ AEFI น้ัน เกิดจากวัคซีนหรือไม่ เคร่ืองมือส�ำคัญท่ีใช้ในการติดตามผู้ท่ีได้รับวัคซีนชนิดเดียวกัน ทง้ั ตา่ งขวดและขวดเดยี วกบั ผปู้ ว่ ยคอื ทะเบยี น/ บญั ชผี รู้ บั บรกิ ารงานสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ทสี่ ำ� คญั คอื เจา้ หนา้ ท่ี ผู้ให้บริการจะต้องบันทึก Lot number ของวัคซีนที่ใช้กับผู้รับบริการทุกราย โดยทั่วไปควรด�ำเนินการเตรียม ความพร้อมเพ่อื รองรับและตอบสนองต่อการเกดิ อาการภายหลังการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค ดังต่อไปนี้ 6.1 การก�ำหนดล�ำดบั ทข่ี วดวคั ซนี ชนดิ บรรจหุ ลายโดส๊ (Multi-dose vaccine vials) สถานบรกิ ารบางแหง่ อาจใชว้ คั ซนี ชนดิ บรรจหุ ลายโดส๊ มากกวา่ 1 ขวด ซง่ึ แตล่ ะขวดอาจมี Lot number เดยี วกนั การบนั ทกึ เฉพาะ Lot number วัคซีนทีเ่ ปิดใช้กำ� กบั ผู้รบั บริการทุกราย จะไม่สามารถระบุ ได้ว่าวัคซีนขวดใดท่ีผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิตได้รับ รวมท้ังไม่สามารถระบุได้ว่าผู้รับบริการคนใด ได้รับ วัคซีนจากขวดเดียวกันหรือต่างขวดกัน ดังนั้นการก�ำหนดล�ำดับท่ีขวดวัคซีนไว้ก่อนการให้บริการ แล้วบันทึกในทะเบียน/บัญชีผู้รับบริการก�ำกับทุกราย จะท�ำให้ได้รายละเอียดในการสอบสวน เหตุการณ์ทเ่ี กดิ ขน้ึ ซงึ่ จะทำ� ให้สามารถสรุปผลถงึ สาเหตขุ องการเกดิ อาการ AEFI ได้อย่างชดั เจน เพ่ือให้ง่ายและสะดวกในเชิงปฏิบัติ เจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการต้องก�ำหนดล�ำดับที่ขวดวัคซีน โดยเรียง ตามวันหมดอายุ แล้วระบุหมายเลข 1, 2, 3, ... ตามล�ำดับ เขียนก�ำกับไว้ที่ขวด เวลาให้บริการ ขอให้หยิบใช้ขวดวัคซีนเรียงตามหมายเลขจากน้อยไปมาก การก�ำกับล�ำดับที่ขวดวัคซีนนี้จะช่วย ให้เจ้าหน้าทส่ี ะดวกในการบันทกึ Lot number ของผู้รบั บริการแต่ละรายด้วย ดังตวั อย่างข้างล่างนี้ รพ.สต.เพิ่มพูน มีวัคซีน DTP-HB-Hib ที่จะให้บริการ จ�ำนวน 3 ขวด ดังน้ี Lot number 5301/2 หมดอายุ 30 กันยายน 2561 จ�ำนวน 2 ขวด และ Lot number 5302/1 หมดอายุ 31 ธันวาคม 2561 จ�ำนวน 1 ขวด เจ้าหน้าทผี่ ู้ให้บรกิ ารต้องลงหมายเลขก�ำกบั ลำ� ดับทีข่ วดวัคซนี ดังภาพท่ี 7.1 ภาพท่ี 7.1 การลงหมายเลขก�ำกับล�ำดับท่ีขวดวคั ซีน หมวดเนื้อหาที่ 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค 229

6.2 การบันทกึ Lot number และล�ำดับที่ขวดวคั ซีน ก่อนให้บริการ เจ้าหน้าท่ตี ้องเขยี นหมายเลขกำ� กบั ขวดวคั ซีนท่จี ะเปิดใช้ให้เรยี บร้อย และจดบนั ทกึ หมายเลข Lot number และเลขที่ขวดวัคซีนแต่ละชนิดที่จะใช้ในทะเบียน/ บัญชีผู้รับบริการงาน สร้างเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค (แบบ รบ.1 ก 01/3) เช่น DTP-HB: Lot 5301/2 ขวดที่ 1-2, DTP-HB-Hib: Lot 5302/1 ขวดที่ 3, OPV: Lot 6636 ขวดท่ี 1-2, LAJE: Lot 9423 ขวดที่ 1-2 โดยอาจเขียน แสดงไว้ในพน้ื ทวี่ ่างเหนือตารางของแบบ รบ.1 ก 01/3 ดังกล่าว ขณะให้บริการ เจ้าหน้าท่ีต้องบันทึกหมายเลขขวดวัคซีนท่ีให้บริการในแต่ละรายทันที เพ่ือป้องกัน การสบั สน ผิดพลาด ดังตวั อย่างในตารางท่ี 7.5 ซึ่งการแสดงบนั ทกึ ขวดวัคซนี ในตารางนีเ้ ป็นเพยี ง ส่วนหนึง่ ของแบบรายงาน รบ.1 ก 01/3 230 หมวดเน้ือหาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสร้างเสริมภมู ิคมุ้ กันโรค

ตารางที่ 7.5 ผู้รบั บรกิ ารสรา้ งเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค จ�ำแนกตามชนดิ วคั ซนี และหมายเลขขวดวัคซนี DTP-HB-Hib lot 5301/2 ขวดท่ี 1-2 OPV lot 6636 ขวดท่ี 1 รบ.1 ก 01/3 LAJE lot 9423 ขวดท่ี 1-2 ทะเบียนผู้รับบริการอนามัยเดก็ และสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค ชือ่ สถานบรกิ าร รพ.สต. เพม่ิ พนู ประจำ� เดอื น มีนาคม พ.ศ 2561 ลำ� ดบั วันท่ี เลขเฉพาะท่ี ชอ่ื -สกุล อายุ (ปี) ท่ีอยู่ ตบั อกั เสบบี ดที พี -ี ตับอกั เสบบ-ี ฮิบ โอพีวี เจอี เขม็ ที่ เขม็ ท่ี ใหม่ เก่า เขม็ ท่ี เข็มท่ี เขม็ ที่ เขม็ ท่ี เข็มที่ เขม็ ท่ี เข็มที่ เขม็ ที่ เข็มที่ กระตุ้น กระตุ้น 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ครง้ั ที่ 1 ครงั้ ที่ 2 12 ยกยอดมา ด.ญ.เหรยี ญวัน นกแก้ว 2 ด. 1 ม.2 ต.มสี ขุ 11 1 19 11 1 หมวดเนื้อหาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสรา้ งเสรมิ ภูมคิ ้มุ กันโรค 231 2 ด.ช.ใจกล้า ท้าสมทุ ร 4 ด. 12 ม.3 ต.มสี ุข 11 1 3 11 4 ด.ญ.ลูกพ่อ รักมารดา 6 ด. 9 ม.1 ต.มสี ุข 1 5 2 6 ด.ช.มัธยม ชมดาว 4 ด. 4 ม.1 ต.มสี ุข 7 8 ด.ญ.อรณุ ี มที รพั ย์มาก 1 ปี 10 ม.3 ต.มสี ขุ 9 10 ด.ช.จ้อน รุ่งเรอื ง 2 ด. 6 ม.2 ต.มสี ขุ 11 11 12 ด.ญ.สายหยดุ หอมฟุ้ง 1 ปี 1 ด. 27 ม.2 ต.มสี ุข ด.ช.ไทเกอร์ ทองรปู พรรณ 6 ด. 18 ม.1 ต.มสี ขุ 21 ด.ช.ไพศาล สาลรี กั ษ์ 1 ปี 3 ด. 29 ม.2 ต.มสี ุข ด.ญ.อญั มณี ศรสี ว่าง 2 ด. 11 ม.2 ต.มสี ุข 21 ด.ช. ธงชยั ใกล้เท่ยี ง 2 ปี 6 ด. 33 ม. 3 ต.มสี ขุ ด.ญ. มะลิ ขาวสะอาด 1 ปี 2 ด. 51 ม. 3 ต.มสี ุข

6.3 การเกบ็ วัคซีนส่งตรวจวเิ คราะหค์ ณุ ภาพ เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการวัคซีนควรเก็บขวดวัคซีนทุกชนิดที่เปิดใช้แล้วไว้ในตู้เย็นหลังให้บริการไว้ เป็นเวลาอย่างน้อย 7 วนั ภายใต้ระบบลกู โซ่ความเยน็ ทไ่ี ด้มาตรฐาน (อณุ หภมู ิ +2 ถงึ +8OC) และ อยู่ในสภาพท่ีสะอาดปราศจากเชอ้ื เพ่ือสามารถน�ำวัคซีนส่งตรวจเมอ่ื เกิดอาการข้างเคยี งทีร่ ุนแรง 6.4 การเฝา้ ระวงั และสอบสวนอาการ AEFI แมว้ า่ วคั ซนี ทน่ี ำ� มาใชจ้ ะไดก้ ารรบั รองคณุ ภาพและความปลอดภยั แลว้ กต็ าม แตย่ งั มโี อกาส ทจ่ี ะเกดิ อาการผดิ ปกติภายหลังการได้รับวัคซีนด้วยสาเหตุต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น ผู้ให้บรกิ ารจงึ ต้องท�ำการ เฝ้าระวังโดยสังเกตอาการผิดปกติท่ีเกิดขึ้นภายหลังได้รับวัคซีนเป็นเวลานาน 30 นาที เพ่ือค้นหา ผู้ป่วย AEFI ได้ตง้ั แต่แรกเรม่ิ จึงจะสามารถให้การดูแลรกั ษาได้อย่างถูกต้องและทนั เวลา ผู้ได้รับวคั ซนี อาจมีอาการผดิ ปกติเกดิ ขน้ึ ได้หลังจากได้รบั วคั ซีน ส่วนใหญ่มักจะเกิดอาการผิดปกติ ภายใน 1 สปั ดาห์ แตใ่ นวคั ซนี บางชนดิ เชน่ วคั ซนี ปอ้ งกนั วณั โรค (BCG) อาจเกดิ อาการผดิ ปกตภิ ายใน 2-3 เดอื น หรอื นานถงึ 1 ปีดงั นน้ั ผใู้ หบ้ รกิ ารหรอื เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ทพี่ บผปู้ ่วยและใหก้ ารรกั ษา จะต้องให้การดแู ลรกั ษาอย่างเหมาะสม สิ่งสำ� คญั คือการรายงานผู้ป่วย AEFI ตามนิยามการรายงานผู้ป่วย AEFI ของส�ำนกั ระบาดวทิ ยา คอื ผู้ท่ีมีอาการ หรือมีความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคคร้ังสุดท้าย ภายใน 4 สัปดาห์ นับตัง้ แต่วันให้วัคซนี โดยมีอาการต่างๆ ได้แก่ 1. เสยี ชวี ิตโดยไม่ทราบสาเหตทุ ่ชี ัดเจน 2. อาการทางระบบประสาททุกชนิด (Neurological syndrome) เช่น ชัก กล้ามเน้ืออ่อนแรง เยอื่ หุ้มสมองอกั เสบ เป็นต้น 3. อาการแพ้รุนแรง เช่น Anaphylaxis หรอื อาการแพ้รุนแรงอืน่ ๆ 4. อาการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ 5. อาการไข้สงู และบวมแดงร้อนบรเิ วณท่ีฉดี มากกว่า 3 วนั 6. ผู้ป่วยทีต่ ้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล 7. ภาวะหรือเหตุการณ์อื่นๆ ท่ีสงสัยว่าอาจเกี่ยวข้องกับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค อาการ หรอื ความผิดปกติ 7.1 อาการทไ่ี มร่ นุ แรง เชน่ ผน่ื ฝบี รเิ วณทฉี่ ดี วคั ซนี ไขต้ งั้ แต่ 38.5 oC กรดี รอ้ งนาน เปน็ ตน้ 7.2 พบผู้ป่วยเปน็ กลุ่มก้อนภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกนั โรค (Cluster) หากพบผู้ป่วย AEFI ดังกล่าว เจ้าหน้าท่ผี ู้ให้บริการจะต้องด�ำเนนิ การ ดังต่อไปนี้ 1. แจ้งผู้รับผิดชอบงานระบาดวิทยาของสถานบริการที่พบผู้ป่วย: เพ่ือรายงานผู้ป่วย AEFI ด้วยแบบรายงาน 506 หลังจากน้ันทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคล่ือนที่เร็ว (SRRT) จะท�ำการ สอบสวนเบอ้ื งต้นภายใน 24 ชั่วโมง นับจากพบผู้ป่วย บนั ทึกข้อมูลในแบบสรปุ ข้อมูลผู้ป่วย เฉพาะรายอาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค (AEFI 1) ในกรณที ผ่ี ู้ป่วย AEFI เสยี ชวี ติ รบั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล พบผู้ป่วยเปน็ กลุ่ม (Cluster) และประชาชนมคี วามเชอื่ ว่า น่าจะเก่ียวข้องกับวัคซีน ทีม SRRT จะต้องสอบสวนเพิ่มเติม และบันทึกข้อมูลลงในแบบ สอบสวนอาการภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค (AEFI 2) 232 หมวดเน้อื หาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิค้มุ กันโรค

2. การเก็บวัคซีนส่งตรวจวิเคราะห์คุณภาพ: เม่ือมีอาการข้างเคียงที่รุนแรง เจ้าหน้าที่จะต้อง สง่ วคั ซนี ตรวจวเิ คราะหค์ ณุ ภาพรว่ มดว้ ย ซง่ึ ควรพจิ ารณาเปน็ แตล่ ะกรณไี ป สามารถปรกึ ษา กองโรคปอ้ งกนั ดว้ ยวคั ซนี หรอื สำ� นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค ในการพจิ ารณาสง่ วคั ซนี ตรวจวิเคราะห์คุณภาพ และการเก็บวัคซีนส่งตรวจนั้นต้องส่งตรวจท้ังวัคซีนขวดท่ียังไม่ได้ เปิดใช้และขวดเปิดใช้แล้ว 3. การพิสูจน์ศพ: กรณีเสียชีวิตทุกราย ควรประสานขออนุญาตผู้ปกครองหรือญาติให้มี การผ่าพิสูจน์ศพ เพื่อหาสาเหตุการเสียชีวิต หากไม่อนุญาต ควรพิจารณาตรวจศพ โดยการเอกซเรย์ และเก็บตัวอย่าง ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เลือด น�้ำไขสันหลัง น�้ำในช่องปอด เน้อื เยื่อ เป็นต้น 4. สร้างความเข้าใจเก่ียวกบั เหตุการณ์ท่ีเกดิ ขนึ้ ต่อพ่อแม่ ผู้ปกครอง หรอื ญาตขิ องผู้ป่วย AEFI ชุมชน ส่ือ และเจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการวัคซีน ท้ังน้ี ต้องรายงานผู้บังคับบัญชาให้รับทราบ ตามล�ำดับช้ันด้วย เพ่ือร่วมกันจัดการแก้ไขสถานการณ์ที่อาจเกิดข้ึนจากความเข้าใจท่ี ไม่ถกู ต้อง หรือข่าวลือ ในการดำ� เนนิ งานเพอ่ื ปอ้ งกนั และควบคมุ อาการภายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคของประเทศไทยนนั้ มีการด�ำเนินการอย่างเป็นระบบ ดังแสดงในแผนผังการด�ำเนินงานในภาพท่ี 7.2 และ 7.3 ท้ังนี้ ประเทศมี คณะกรรมการ AEFI ดังแสดงในภาพท่ี 7.4 ซ่ึงถือว่าเป็นองค์ประกอบส�ำคัญที่ก�ำหนดโดยองค์การอนามัยโลก เนอ่ื งจากอาการผดิ ปกตภิ ายหลงั การไดร้ บั วคั ซนี นน้ั ตอ้ งมรี ะบบในการตดิ ตาม เฝา้ ระวงั อยา่ งเปน็ ระบบ เพอื่ สรา้ ง ความปลอดภัยและแสดงความรับผิดชอบต่อประชาชนผู้ได้รับบริการวัคซีน โดยเฉพาะอย่างย่ิงในส่วนของการ สรปุ ผลวา่ อาการผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ ขน้ึ นนั้ มสี าเหตจุ ากวคั ซนี หรอื ไม่ จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารตรวจสอบขอ้ มลู และพสิ จู นห์ ลกั ฐาน อย่างถกู ต้องตามกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ โดยคณะผู้เชยี่ วชาญฯ ซึง่ ส่วนใหญ่จะมกี ารประชมุ พิจารณาผล หลังจากได้ด�ำเนินการเฝ้าระวังและสอบสวนทางระบาดวิทยาเรียบร้อยแล้ว ระบบดังกล่าวน้ีเป็นการสร้าง ความมั่นใจต่อผู้รับบริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ถึงความปลอดภัยภายหลังได้รับบริการวัคซีน รวมถึง ความรบั ผดิ ชอบของผู้ผลติ วัคซีนและผู้ให้บริการ ภาพที่ 7.2 แผนผังการรายงานผู้ป่วย AEFI หมวดเนอ้ื หาท่ี 7: อาการภายหลงั ได้รบั การสรา้ งเสริมภมู ิคมุ้ กันโรค 233

ภาพที่ 7.3 แผนผงั การด�ำเนนิ การสว่ นกลางในการรายงานผู้ปว่ ย AEFI ภาพที่ 7.4 คณะกรรมการ AEFI 234 หมวดเนอ้ื หาท่ี 7: อาการภายหลงั ได้รบั การสรา้ งเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค

7. การตรวจสอบการไดร้ ับวัคซนี รว่ มขวดและร่วม Lot number เดยี วกับ ผปู้ ว่ ย AEFI เจ้าหน้าทผี่ ู้ให้บรกิ ารและทีมงาน ณ สถานบริการทเ่ี กดิ เหตุการณ์ ควรด�ำเนนิ การตรวจสอบ และตดิ ตาม ผู้รับบริการสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกนั โรค ดังนี้ 1. ตรวจสอบจากทะเบยี น/ บัญชีผู้รบั บรกิ ารงานสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกันโรคของสถานบริการ ว่าผู้ป่วยหรือ ผู้เสียชวี ิตได้รับวคั ซนี กี่ชนดิ อะไรบ้าง และ Lot number เท่าไร 2. ตรวจสอบว่ามีผู้ใดบ้างท่ีได้รับวัคซีนชนิดเดียวกันและขวดเดียวกันกับท่ีผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิตได้รับ หากผปู้ ว่ ยหรอื ผเู้ สยี ชวี ติ ไดร้ บั วคั ซนี มากกวา่ 1 ชนดิ ตอ้ งตรวจสอบรายชอ่ื กลมุ่ เปา้ หมายทไี่ ดร้ บั วคั ซนี ทกุ ชนิดท่ผี ู้ป่วยหรอื ผู้เสยี ชีวติ ได้รบั 3. ตรวจสอบว่ามีผู้ใดบ้างที่ได้รับวัคซีนต่างขวด แต่ Lot number เดียวกันกับที่ผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิต ได้รับ 4. ติดตามอาการผู้ได้รับวัคซีนขวดเดียวกัน หรือ Lot number เดียวกันกับผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิตโดยเร็ว และเฝ้าระวังต่อจนครบ 4 สัปดาห์ หลังจากวันที่ได้รับวัคซีน หากพบผู้ป่วยท่ีมีอาการผิดปกติ ใหร้ บี พามาพบแพทยเ์ พอ่ื ใหก้ ารรกั ษาทเี่ หมาะสม พรอ้ มกบั แจง้ เจา้ หนา้ ทร่ี ะบาดวทิ ยาในพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ เพือ่ ทำ� การสอบสวนทางระบาดวทิ ยาต่อไป หมายเหต:ุ สำ� หรบั วคั ซนี ขนาดบรรจุ ขวดละ 1 โด๊ส (Single vial หรอื Prefill syringe) ไม่ต้องกำ� หนดลำ� ดบั ที่ขวดวัคซีน และไม่ต้องเก็บขวดวัคซีนท่ีใช้แล้วเพื่อตรวจสอบอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ทง้ั นีห้ ากเกดิ AEFI จะใช้การตรวจสอบคุณภาพวคั ซนี ทอ่ี ยู่ใน Lot number เดยี วกัน ตัวอยา่ ง เจ้าหน้าที่ รพ.สต. แจ่มแจ้ง ได้รับแจ้งจากชาวบ้านว่า ด.ญ.ใหญ่ โตไว อายุ 6 เดอื น เสยี ชีวิต เมือ่ เวลา 06.00 น. วันท่ี 9 เมษายน 2561 และมีประวัติว่ามารดาพาเดก็ ไปรับวคั ซีนที่ รพ.สต.แห่งนี้ เม่อื วันที่ 8 เมษายน 2561 1. ตรวจสอบจากจากทะเบียนผู้รับบริการ พบว่า ด.ญ.ใหญ่ โตไว ได้รับวัคซีน DTP-HB คร้ังที่ 3 Lot number 2918 ขวดท่ี  และ OPV ครัง้ ท่ี 3 Lot number 7861 ขวดที่ Œ 2. เดก็ ทุกคนท่ไี ด้รบั วัคซนี ชนดิ เดยี วกันและขวดเดียวกันกบั ผู้เสยี ชีวติ ได้แก่ §§ เด็กทไี่ ด้รับวัคซนี DTP-HB: Lot number 2918 ขวดที่  §§ เด็กทีไ่ ด้รับวัคซนี OPV: Lot number 7861 ขวดที่ Œ 3. เดก็ ทุกคนทไ่ี ด้รับวคั ซนี ชนิดเดยี วกนั ต่างขวดแต่ Lot number เดยี วกันกับผู้เสยี ชวี ิต ได้แก่ เดก็ ที่ ได้รบั วคั ซนี DTP-HB: lot number 2918 และ OPV: Lot number 7861 4. จ�ำนวนเด็กท่ีต้องติดตามอาการผิดปกติท้ังหมด 15 ราย ดังแสดงรายช่ือในตารางท่ี 7.6 ซ่ึงจะต้อง ติดตามอาการผิดปกติเป็นเวลานาน 4 สัปดาห์ หลังได้รับวัคซีน คือถึงวันที่ 6 พฤษภาคม 2561 หากพบอาการผดิ ปกติ ให้การดแู ลรกั ษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม 5. ในกรณีที่มีการให้วัคซีน Lot number เดียวกันกับผู้ป่วย/ผู้เสียชีวิตมาแล้วก่อนหน้านี้ เจ้าหน้าท่ี รพ.สต.แจ่มแจ้ง จะต้องตรวจสอบรายชอ่ื และตดิ ตามผู้ท่ไี ด้รับวัคซีนดังกล่าว โดยปฏบิ ตั เิ ช่นเดยี วกบั ที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น หมวดเนอ้ื หาที่ 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกนั โรค 235

ตารางท่ี 7.6 รายช่ือเดก็ ที่ได้รบั วัคซนี ขวดเดียวกัน หรอื Lot number เดยี วกบั ผู้เสยี ชวี ิต ล�ำดับท่ี ชือ่ เดก็ DTP-HB: Lot No. 2918 OPV: Lot No. 7861 ขวดเดียวกนั ต่างขวด ขวดเดยี วกัน ต่างขวด 1 ด.ญ.กหุ ลาบ ซ่อนกลน่ิ P -P - 2 ด.ช.รกั ชาติ ชไู ชย P -P - 3 ด.ญ.วนั แม่ แท้จรงิ - PP - 4 ด.ช.เกยี รติ กล้าหาญ - PP - 5 ด.ญ.ศรฟี ้า ผ่องแผ้ว P -P - 6 ด.ช.บญุ ดี บารมมี าก P -P - 7 ด.ญ.วิสาห์ พุทธชาติ P -P - 8 ด.ช.อาวธุ แหลมคม - PP - 9 ด.ช.ก้อง เกยี รตภิ มู ิ - PP - 10 ด.ญ.ปานแก้ว ยอดรกั P -P - 11 ด.ญ.เตย มรกตแก้ว - PP - 12 ด.ช.พานทอง เศรษฐี - PP - 13 ด.ญ.นพรตั น์ มหภาค - PP - 14 ด.ช.ทะเล เหนอื สมทุ ร - PP - 15 ด.ญ.การะเกด จลุ สมัย - PP - 236 หมวดเน้อื หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสรา้ งเสรมิ ภมู ิคุม้ กันโรค

8. การสอ่ื สารเกีย่ วกบั อาการหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสริมภมู ิคมุ้ กนั โรค อาการข้างเคียงหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคเป็นอาการท่ีสร้างความกังวลใจให้แก่พ่อแม่ ผู้ปกครอง และผู้ให้บริการวัคซีน ระดับความกังวลมากหรือน้อย ข้ึนอยู่กับความรุนแรงของอาการท่ีเกิดขึ้น โดยท่ัวไป วัคซนี ที่ให้มักทำ� ให้เกดิ อาการข้างเคยี งที่ไม่รุนแรง เช่น มีไข้ หงดุ หงิด เดก็ ร้องกวน มผี น่ื ขนึ้ และอาจมี อาการบวม แดง รอ้ น เจบ็ บรเิ วณทฉี่ ดี แตห่ ากเปน็ ผน่ื ลมพษิ หนา้ บวม ปากบวม หายใจลำ� บาก ถอื วา่ เปน็ อาการ ขา้ งเคยี งทรี่ นุ แรง ซง่ึ อาจเกดิ จากการแพว้ คั ซนี หรอื สว่ นประกอบในวคั ซนี ชนดิ นน้ั ถา้ พบอาการทร่ี นุ แรงดงั กลา่ ว ผู้ให้บริการต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเตม็ ท่ีเพอ่ื ให้พ้นขดี อันตราย และรอดชวี ติ เพ่ือป้องกันความต่ืนตระหนก ความไม่เข้าใจของพ่อแม่ ผู้ปกครองหรือญาติ ซ่ึงอาจจะน�ำไปสู่การ ร้องเรียนเจ้าหน้าท่ผี ู้ให้บริการวัคซนี เกิดข่าวลอื เกย่ี วกบั ความไม่ปลอดภยั ของวัคซนี ในชุมชน และส่ือสาธารณะ ผู้ให้บริการต้องมีทักษะในการให้ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับอาการที่อาจพบได้หลังการให้วัคซีนแต่ละชนิด ท้ังก่อน และหลงั การให้บรกิ าร 8.1 การสือ่ สารก่อนใหบ้ รกิ ารสร้างเสริมภูมคิ ุม้ กนั โรค 1. แจง้ พอ่ แม่ ผปู้ กครอง เกยี่ วกบั อาการขา้ งเคยี งทสี่ ามารถพบได้ และไมเ่ ปน็ อนั ตราย ดงั ตวั อยา่ ง ต่อไปน้ี §§ หากได้รับวคั ซนี ไอกรนชนดิ ทงั้ เซลล์ เด็กอาจมีไข้ ร้องกวน หงุดหงดิ ซึม §§ หลงั รบั วัคซนี หัด วัคซนี อสี ุกอใี ส อาจพบผื่นได้ และหายได้เอง §§ หลังฉีดวัคซนี คอตบี บาดทะยัก ไอกรน อาจมีอาการบวมแดง บริเวณทีฉ่ ดี §§ ฯลฯ 2. แจ้งให้ผู้รับบริการทราบถึงอาการข้างเคียงรุนแรงจากวัคซีนบางชนิด เช่น วัคซีนโปลิโอชนิด รับประทานกับการเกดิ อาการอัมพาต วคั ซนี ไข้หวดั ใหญ่กับการเกดิ กลุ่มอาการ Guillain Barre Syndromes (GBS) ซ่ึงอาจท�ำให้เกิดความพิการได้ แม้ว่าจะมีโอกาสเกิดน้อยมาก แต่ต้องให้ ข้อมูลแก่ผู้รับบรกิ าร เพื่อการตดั สนิ ใจรับบรกิ าร การได้รบั ทราบข้อมูลเกย่ี วกับอาการหลังได้ รับวัคซีน จะช่วยสร้างความตระหนักแก่พ่อแม่ ผู้ปกครอง และผู้รับบริการ ให้สังเกตอาการ ผิดปกติทีอ่ าจเกิดข้ึน มีผลให้ค้นพบผู้ป่วย AEFI ได้อย่างรวดเรว็ สามารถให้การดูแลรกั ษาได้ อย่างทันท่วงที นอกจากน้ี การทราบข้อมูลข่าวสารก่อนรับบริการจะช่วยลดความเข้าใจผิด รวมถงึ ลดปญั หาการร้องเรยี นและฟ้องร้องผู้ให้บริการ 8.2 การสือ่ สารหลังให้บริการสรา้ งเสรมิ ภูมิค้มุ กันโรค 1. แจ้งให้พ่อแม่ ผู้ปกครอง สังเกตอาการผิดปกติ หลังให้วัคซีนอย่างใกล้ชิด 30 นาที หากพบ อาการผิดปกติ ให้รีบบอกเจ้าหน้าที่ ณ สถานบริการทันที หากเป็นอาการแพ้อย่างรุนแรง เจ้าหน้าที่จะให้การดแู ลรกั ษาโดยด่วน ในกรณที ่สี ถานบริการนน้ั ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้จะ รีบส่งต่อโรงพยาบาลใกล้เคยี งเพ่ือรับการรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป 2. หากอาการทีพ่ บเป็นเพียงอาการข้างเคยี งทัว่ ไป และอาการเฉพาะที่ซ่งึ ไม่รุนแรง เช่น มีไข้ ผ่ืน ปวด บวม แดง ร้อน บรเิ วณท่ฉี ดี ให้เชด็ ตัวและให้ยาลดไข้ อาการทพ่ี บจะหายได้เอง ไม่จ�ำเป็น ต้องพาเดก็ มาที่สถานบรกิ าร หรอื โรงพยาบาล หมวดเน้ือหาที่ 7: อาการภายหลังได้รับการสร้างเสรมิ ภูมิคุม้ กันโรค 237

3. หากกลับบ้านแล้ว เดก็ มีอาการไข้สูง มผี น่ื คัน หายใจเสียงดงั หรือหายใจล�ำบาก ให้รบี พาเดก็ มาที่โรงพยาบาลท่ีใกล้บ้านทส่ี ุด เพอื่ ให้ทันต่อการรกั ษา 4. ในกรณีที่เป็นผู้ป่วย AEFI ซ่ึงมีอาการรุนแรง เช่น Anaphylaxis อัมพาต จะต้องรับไว้รักษาใน โรงพยาบาลให้อยู่ในการดูแลของแพทย์ ทีมบุคลากรท่ีดูแลผู้ป่วย จะต้องแจ้งข้อมูลอาการ ผปู้ ว่ ย วธิ กี ารรกั ษา สาเหตกุ ารเกดิ ตรงตามความจรงิ เพอื่ ใหผ้ ปู้ กครองทราบสถานการณแ์ ละ สาเหตอุ ย่างแท้จรงิ เปน็ การป้องกนั ไม่ให้เกดิ ข่าวลอื เนอื่ งจากความเข้าใจผิด 5. เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการวัคซีนจะต้องรีบรายงานผู้ป่วย AEFI ต่อผู้บังคับบัญชาตามล�ำดับช้ัน โดยด่วน และรายงานสถานการณ์ท่ีเกิดข้ึนอย่างต่อเน่ือง เพื่อให้ผู้บังคับบัญชารับทราบ และ สามารถให้ข้อมลู ท่ถี กู ต้องแก่ชุมชนและสอ่ื 9. การรายงานเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงคภ์ ายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ในปัจจุบันประเทศไทยมีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค 2 ช่องทาง ได้แก่ 1. บุคลากรสาธารณสุขรายงานแบบสรุปข้อมูลผู้ป่วยเฉพาะรายอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริม ภมู คิ ุ้มกนั โรค (AEFI 1) ดงั ภาพท่ี 7.5 2. เภสัชกรรายงานผ่านระบบรายงานของศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ (Health Product Vigilance Center: HPVC) โดยเภสชั กรทพี่ บเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงค์ฯ จากการใหบ้ รกิ ารสร้าง เสริมภูมิคุ้มกันโรค สามารถรายงานไปยังศูนย์ HPVC ได้หลายวิธี ได้แก่ โดย AE Online Reporting System หรอื e-mail หรอื ส่งทางไปรษณยี ์ หรือ ส่งทางโทรสาร ทางไปรษณีย์ สง่ ไปยัง ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นผลติ ภัณฑส์ ุขภาพ สำ� นักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ นนทบุรี 11000 โทรสาร (Fax.) สง่ ไปที่ 02-5907253 หรือ 02-5918457 e-mail: [email protected] AE Online Reporting System ทางเวบ็ ไซต์ http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/index.jsf เกณฑ์ในการรายงานทก่ี �ำหนด โดยส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. กรณเี สยี ชวี ติ โดยไมท่ ราบสาเหตุ ภายหลงั การใชว้ คั ซนี ใหแ้ จง้ โดยทางโทรศพั ท/์ โทรสาร 02-5907253 หรือ 02-5918457 หรอื e-mail: [email protected] ทันทีภายใน 24 ชั่วโมง และส่งรายงานตาม ภายใน 7 วันปฏทิ นิ 2. ถ้าเปน็ กรณอี ่นื ๆ ให้รายงานภายใน 7 วนั ปฏิทิน 3. อาการท่ีร้ายแรงและไม่มกี ารแสดงไว้ในฉลากหรอื เอกสารกำ� กบั ยาให้รายงานภายใน 15 วนั ปฏิทนิ 4. อาการท่ีร้ายแรงและได้มีการแสดงไว้ในฉลากและเอกสารก�ำกับยา รวมท้ังอาการท่ีไม่ร้ายแรงอ่ืนๆ ให้รายงานภายใน 2 เดอื น 238 หมวดเน้ือหาที่ 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรค

ภาพที่ 7.5 ภาแบพบทร่ี 7า.ย5งแาบนบAราEยFงIา1นขAอEงFสI 1�ำนขกั อรงสะบาํ นาดักรวะิทบยาาดวกทิ รยมาคกวรบมควุมบโรคคุมโกรคระกทรระวทงรวสงาสธาาธราณรณสสุขุข หมวดเนือ้ หาท่ี 7: อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภมู ิค้มุ กนั โรค หมวดเน้อื หาท่ี 7: อาการภายหลังไดร้ บั การสรา้ งเสริมภมู คิ ุม้ กันโรค 239

ภาพที่ 7ภ.า6พ ที่ ดแ7บ.้า6บนแสรผบุขาบลภยริตาางพภยาง(ัณนHานeเหฑเaหตlส์ tตhุกขุุกภาPารrราoณพณd์ไuม์ไ(cพ่ มHtงึ ่พปVeiรgึaงะilปlสatงhรnคcะจ์PeสาrงกCoกคedาn์จรtuใาeชcrก:ผ้tกHลVติPาiภVรgCณั ใi)lชฑa้ผ์สnุขลcภิตeาพภCขัณeองnฑศt์สนู eยุขr์เ:ภฝH้าารพPะวVขังคอCวง)าศมปูนลยอ์เดฝภ้ายั รดะ้าวนังผลคติ วภาณั มฑป์ ลอดภัย หมวดเนือ้ หาที่ 7: อาการภายหลงั ได้รับการสร้างเสริมภมู คิ ้มุ กนั โรค 240 หมวดเนอ้ื หาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ บั การสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค

เอกสารอ้างองิ ชษิ ณุ พนั ธเ์ุ จรญิ , จรงุ จติ ร์ งามไพบลู ย.์ สอื่ สารเพอ่ื ความเขา้ ใจเรอ่ื ง “วคั ซนี ”. กรงุ เทพฯ. โรงพมิ พก์ ารพมิ พ;์ 2552. ชษิ ณุ พนั ธเ์ุ จรญิ , สชุ รี า ฉตั รเพรดิ พราย, ธนั ยวรี ์ ภธู นกจิ , จรงุ จติ ร์ งามไพบลู ย.์ คมู่ อื Vaccine 2010 และประเดน็ ในการส่อื สาร. กรงุ เทพฯ: ธนาเพรส; 2553. ดารินทร์ อารีย์โชคชัย. การเฝ้าระวังอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค Adverse Event Following Immunization (AEFI) Surveillance [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเม่ือ 13 ธ.ค. 2560]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/files/meeting/1008240259012010-08-10.pdf ส�ำนักระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . บทที่ 2 การเฝ้าระวังอาการภายหลงั ได้รบั การสร้าง เสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค ใน คู่มอื การเฝ้าระวังและสอบสวนอาการภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภมู ิคุ้มกันโรค: ปรีชา เปรมปรี, กนกทิพย์ ทิพย์รัตน์. พิมพ์ครั้งท่ี 2 โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก 2551; หน้า 22. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. บทที่ 3 การสอบสวนอาการภายหลังได้รับการ สร้างเสรมิ ภมู คิ ้มุ กนั โรค ใน คู่มอื การเฝ้าระวงั และสอบสวนอาการภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ้มุ กนั โรค: ปรีชา เปรมปร,ี กนกทพิ ย์ ทพิ ย์รัตน์. พมิ พ์ครงั้ ท่ี 2 โรงพมิ พ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศกึ 2551; หน้า 30. ศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา. แบบรายงาน เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชผ้ ลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ [อนิ เทอรเ์ นต็ ]. 2556 [เขา้ ถงึ เมอ่ื 13 ธ.ค. 2560]. เขา้ ถงึ ไดจ้ าก http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/NewsFiles/uploads/hpvc_20_20_0_100423_1.pdf หนงั สอื กระทรวงสาธารณสขุ ท่ี สธ 04202/ว339 ลงวนั ที่ 25 เมษายน 2556 เรอื่ งการใชน้ ยิ ามการเฝา้ ระวงั อาการ ภายหลงั ได้รับวัคซนี ป้องกันวัณโรค (BCG) ในระบบเฝ้าระวงั เชิงรับ Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus vaccination recommendations of the advisory committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recommendations and Reports 2014;63:1-36. Centers for Disease Control and Prevention. Grading of recommendations, assessment, development, and evaluation (GRADE) for use of inactivated Vero cell culture-derived Japanese encephalitis vaccine in children. ACIP JE Vaccine Workgroup GRADE tables [internet]. 2013 [cited 2017 Dec 13] Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/je-child.pdf World Health Organization. Immunization Safety Surveillance: Guidelines for managers of immunization programmes on reporting and investigating adverse events following immunization Manila: Regional Office for the Western Pacific; 1999; p11, 41-43..World Health Organization. [homepage on the Internet]. Information for health-care workers-managing adverse events. [updated 2009 Apr 9; cited 2010 Apr 12]. Available from: http://www.who.int/immunization_safety/aefi/managing_A... World Health Organization. [homepage on the Internet]. Six common misconceptions about immunization. [updated 2009 Apr 9; cited 2010 Apr 12]. Available from: http://www.who.int/immunization_safety/ aefi/immunizati... World Health Organization. In Global manual on surveillance of adverse events following immunization. rev.2016. WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 2014; p iii, 15 หมวดเน้อื หาที่ 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสรา้ งเสรมิ ภมู ิคุม้ กันโรค 241

World Health Organization. Information sheet observed rate of vaccine reactions Human papilloma virus vaccine [internet].2012 [cited 2017 Dec 13]. Available from: http://www.who.int/vaccine_ safety/initiative/tools/HPV_Vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1 World Health Organization. Information sheet observed rate of vaccine reactions Influenza vaccine [internet].2012 [cited 2017 Dec 13]. Available from: http://www.who.int/vaccine_ safety/initiative/tools/Influenza_Vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1 World Health Organization. Information sheet observed rate of vaccine reactions Japanese encephalitis vaccine [internet].2016 [cited 2017 Dec 13]. Available from: http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/ JE_vaccine_rates_information_sheet_Jan_2016.pdf?ua=1 World Health Organization. Information sheet observed rate of vaccine reactions Rotavirus vaccine [internet].2014 [cited 2017 Dec 13]. Available from: http://www.who.int/vaccine_ safety/initiative/tools/Rotavirus_vaccine__rates_information_sheet.pdf?ua=1 Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. Product approval-prescribing information [Package insert]. Gardasil [human papillomavirus quadrivalent (types 6, 11, 16, and 18) vaccine, recombinant][internet].2014 [cited 2017 Dec 19]. Available from: http://www.fda.gov/ downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf World Health Organization. Information sheet observed rate of vaccine reactions diphtheria, pertussis, tetanus vaccines [internet].2014 [cited 2017 Dec 13]. Available from:http://www.who.int/vaccine_safety/ initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf Quinvaxem summary of product characteristics. Available from: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/quinvaxem_PI_eng.pdf (accessed March 5, 2015). Janssen Vaccines Corp. QUINVAXEM inj. DTwP–HepB–Hib fully liquid combination vaccine [Package insert] [internet]. Korea: 2016 [cited 2017 Dec 13] Available from: https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/ PreviewVaccine.aspx?nav=0&ID=6 242 หมวดเนอ้ื หาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสรา้ งเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรค

แบบทดสอบความรหู้ ลงั การอบรม ขอ้ ค�ำถาม ค�ำตอบ 1. ข้อใดถูกต้องเกย่ี วกบั อาการภายหลังได้ ก. วคั ซนี ทีข่ นึ้ ทะเบียนแล้วมคี วามปลอดภัยอย่างแน่นอน รับการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรค (AEFI) รบั รองได้ว่าไม่ก่อให้เกดิ อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค ข. วัคซนี ทร่ี บั รองว่าปลอดภัย กม็ ีโอกาสเกดิ อาการ ภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรคได้ ค. อาการภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค ทเ่ี กดิ ขน้ึ ในพ้นื ท่ี ไม่มผี ลกระทบต่อความม่ันใจของ ผู้ปกครองท่ีจะพาบตุ รหลานไปรบั วัคซนี ง. อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค ที่เกิดขึ้นในพน้ื ที่ ไม่มีผลกระทบต่ออตั ราความ ครอบคลุมของการได้รบั วัคซนี 2. ข้อใดเปน็ ความหมายทถ่ี ูกต้องทสี่ ุดของ ก. ผู้ได้รบั วัคซนี เกิดประสบอบุ ัตเิ หตุรถชน อาการภายหลังได้รับการสร้างเสรมิ หลงั ได้รบั วัคซนี 2 สปั ดาห์ ภมู ิคุ้มกันโรค (AEFI) ข. เมอ่ื ฉดี วคั ซีนเจอีแล้ว เกดิ เป็นฝี หนอง ทว่ั ตวั จาก โรคสกุ ใส หลังได้รบั วคั ซนี 10 วัน ค. ความผดิ ปกติทางการแพทย์ที่เกดิ ขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ หลังได้รับวัคซนี และสงสัยว่าภาวะนนั้ เกิดจากการได้รบั วคั ซนี ง. ความผิดปกตทิ างการแพทย์ท่เี กิดข้นึ ภายหลงั ได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค และไม่จำ� เปน็ ต้องมี สาเหตจุ ากการได้รบั วคั ซนี ความผดิ ปกติท่ีเกดิ ขึ้น อาจเป็นความรู้สกึ ไม่สบาย หรือมกี ารตรวจวิเคราะห์ ทางห้องปฏิบัตกิ ารพบความผดิ ปกติ หรือมีอาการแสดงของโรค 3. ข้อใดเป็นอาการเฉพาะท่ี ก. มีไข้ (Local reaction) ทีพ่ บบ่อย ข. ชกั หลงั การให้บรกิ ารวคั ซีน ค. หน้ามดื ง. ปวด บวม แดง บริเวณทฉี่ ดี 4. อัตราการพบไข้ภายหลังได้รบั วคั ซนี ก. HB น้อยที่สดุ ในวคั ซนี ชนดิ ใด ข. MMR ค. OPV ง. DTP หมวดเนอื้ หาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภูมิคุม้ กนั โรค 243

ขอ้ คำ� ถาม ค�ำตอบ 5. หากพบผู้ได้รับวคั ซนี มอี าการเปน็ ลม ก. Vaccine reaction ชัก พร้อมกนั จำ� นวนหลายคน น่าจะมี ข. Programmatic error สาเหตเุ กดิ จากอะไร ค. Injection reaction ง. Coincidental events 6. ข้อใดเปน็ อาการผดิ ปกตทิ ส่ี �ำคัญหลงั ได้ ก. หอบ หายใจลำ� บาก รับวัคซีน ข. แขน ขา อ่อนแรง ค. มจี ำ้� เลือดบรเิ วณที่ฉดี ง. ถกู ทุกข้อ 7. ข้อใดไม่ถกู ต้องในการดแู ลรักษาผู้ป่วย ก. หากเด็กมีอาการ ปวด บวม แดง ร้อน บรเิ วณทฉ่ี ีด AEFI ให้รบี พามาโรงพยาบาลทันที ข. หากเดก็ มไี ขห้ ลงั ไดร้ บั วคั ซนี ใหเ้ ชด็ ตวั และใหย้ าลดไข้ ค. รบี ให้การรักษาเพ่ือกู้สญั ญาณชีพ หากผู้ป่วยมี อาการแพ้อย่างรนุ แรง ง. หากเด็กหายใจมเี สียงดังหลังได้รับวคั ซนี ให้รีบพามาโรงพยาบาลทันที 8. ข้อใดไม่ใช่บทบาทหน้าท่หี ลกั ของ ก. รายงานให้ผู้บงั คบั บญั ชาทราบเป็นลำ� ดบั ชนั้ เจ้าหน้าทีผ่ ู้ให้บรกิ ารวคั ซีนในการ ข. เจรจาต่อรองกับผู้ปกครองไม่ให้ร้องเรยี นจนกว่า ตอบสนองต่อปญั หา AEFI จะพิสูจน์สาเหตุได้ ค. ตรวจสอบเด็กทไ่ี ด้รับวคั ซนี ร่วมขวด/ Lot number กับผู้ทม่ี ีอาการ AEFI ง. เกบ็ วคั ซนี ขวดทมี่ ปี ญั หาไวใ้ นตเู้ ยน็ หากตอ้ งสง่ ตรวจ 9. เม่อื พบผู้ป่วย AEFI ในสถานบรกิ าร ควร ก. ตรวจสอบผู้ทไี่ ด้รับวัคซนี ขวดเดียวกับผู้ป่วย ด�ำเนินการอย่างไร ถูกต้องท่สี ุด ข. ตรวจสอบผู้ทไี่ ด้รับวัคซนี ขวดเดียวกบั ผู้ป่วย และผู้ได้รบั วัคซนี ต่างขวด แต่ Lot number เดียวกับผู้ป่วย ค. ตรวจสอบผู้ทไ่ี ด้รบั วัคซนี ขวดเดียวกับผู้ป่วย และ ผู้ได้รบั วัคซนี ต่างขวด แต่ Lot number เดยี วกับ ผู้ป่วย และตดิ ตามต่อเนอ่ื งจนครบ 4 สัปดาห์ ง. ตรวจสอบผู้ทไ่ี ด้รับวคั ซนี ขวดเดยี วกับผู้ป่วย และผู้ได้รับวัคซนี ต่างขวด แต่ Lot number เดยี วกบั ผู้ป่วย และตดิ ตามต่อเนอ่ื งจนครบ 4 สปั ดาห์ และงดฉดี วคั ซนี ต่อไปอกี 1 เดือน 244 หมวดเนอ้ื หาที่ 7: อาการภายหลังไดร้ ับการสรา้ งเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค

ขอ้ คำ� ถาม คำ� ตอบ 10. ข้อใดไม่ถกู ต้องเกย่ี วกบั AEFI ก. หลงั ฉีดวคั ซนี เดก็ ส่วนใหญ่จะมกี ้อนเป็นไตแขง็ ใต้ผิวหนงั ไม่จำ� เป็นต้องรกั ษา ข. ให้เดก็ อยู่ท่สี ถานบรกิ าร เพอ่ื สงั เกตอาการผดิ ปกติ อย่างใกล้ชดิ 30 นาที หลังได้รับวคั ซนี ค. ถ้าเดก็ มไี ข้หลังได้วัคซีน ให้รบี เช็ดตวั และให้ยา ลดไข้ Paracetamol ง. แจ้งผู้ปกครองให้ทราบเกย่ี วกับอาการ AEFI ทุกครงั้ ก่อนให้บรกิ ารวัคซีน หมวดเน้ือหาท่ี 7: อาการภายหลงั ไดร้ ับการสร้างเสรมิ ภมู คิ มุ้ กันโรค 245



ภาคผนวก หลักสตู รเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารส�ำ หรบั เจ้าหนา้ ที่สรา้ งเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรค ปี 2561 247

248 หลกั สูตรเชงิ ปฏิบัติการสำ�หรบั เจา้ หน้าทส่ี รา้ งเสรมิ ภมู ิค้มุ กนั โรค ปี 2561

หลกั การท่ัวไปในการใหว้ คั ซีน 1. สามารถใหว้ คั ซนี หลายชนดิ พรอ้ มกนั ในวนั เดยี วได้ แตต่ อ้ งใหต้ า่ งตำ� แหนง่ กนั เชน่ ฉดี ทแ่ี ขน คนละขา้ ง แต่หากฉดี ข้างเดยี วกัน ต�ำแหน่งท่ฉี ดี ต้องห่างกันอย่างน้อย 1 น้วิ 2. ห้ามนำ� วัคซนี ต่างชนิดมาผสมรวมในกระบอกฉีดยาเดยี วกัน โดยไม่มคี ำ� แนะนำ� จากผู้ผลติ 3. วคั ซนี ไวรสั ชนดิ เชอ้ื เปน็ ออ่ นฤทธิ์ สามารถใหพ้ รอ้ มกนั ไดห้ ลายชนดิ ในวนั เดยี วกนั ซงึ่ จะสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ได้ดีสำ� หรบั วคั ซนี ทกุ ชนดิ แต่ถ้าไม่ได้ให้พร้อมกนั ในวนั เดยี วกนั ควรเว้นช่วงห่างกนั อย่างน้อย 1 เดือน มฉิ ะนน้ั วัคซีนที่ให้ภายหลังอาจกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่ดี ทั้งนี้ ยกเว้นวัคซีนโปลิโอชนิดรับประทานจะให้ห่างจากวัคซีน อ่ืนกี่วันก็ได้ เนื่องจากไม่มีผลขัดขวางหรือถูกขัดขวางการกระตุ้นภูมิคุ้มกันกับวัคซีนอ่ืน ส่วนวัคซีนชนิดเช้ือตาย สามารถให้พร้อม หรอื หลงั จากให้วคั ซนี ชนิดอ่ืนๆ กีว่ นั ก็ได้ 4. ส�ำหรับวัคซีนที่ต้องให้หลายครั้ง การให้วัคซีนห่างเกินกว่าก�ำหนดไม่ได้ท�ำให้ภูมิคุ้มกันเกิดน้อยลง ดังนัน้ หากเด็กมารบั วคั ซนี เลยก�ำหนดนัด สามารถให้วคั ซีนคร้ังตอ่ ไปได้ โดยไม่ตอ้ งตง้ั ตน้ นบั หนึง่ ใหม่ ในทางตรงกนั ขา้ มการฉดี วคั ซนี ทเี่ รว็ กวา่ กำ� หนด อาจทำ� ใหภ้ มู คิ มุ้ กนั เกดิ ขน้ึ นอ้ ยลง หรอื อยไู่ มน่ านเทา่ ทค่ี วร อายุท่ีน้อยท่ีสุดท่ีแนะน�ำในแต่ละโด๊สรวมท้ังระยะห่างในการให้วัคซีนแต่ละโด๊ส อย่างไรก็ตามถ้าได้รับวัคซีน เร็วกว่าระยะสั้นที่สุดหรืออายุท่ีแนะน�ำ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 วัน ไม่จ�ำเป็นต้องให้วัคซีนใหม่ (ยกเว้นวัคซีน พิษสุนัขบ้า) แต่ถ้าได้รับวัคซีนเร็วกว่าระยะส้ันที่สุดหรืออายุที่แนะน�ำมากกว่า 4 วัน ควรให้ฉีดโด๊สน้ันใหม่ โดยช่วงห่างต้องนับจากโด๊สล่าสุด (คอื โด๊สท่ฉี ดี ผิดน่ันเอง) 5. ผู้ทเี่ จบ็ ป่วยเลก็ น้อย เช่น เป็นหวดั ไอ หรอื มไี ข้ต่ำ� ๆ สามารถรับวัคซีนได้ แต่ผู้ที่ก�ำลงั มไี ข้สงู ควรเลอ่ื น การรบั วคั ซนี ออกไปจนกว่าจะหายไข้ ภาคผนวก 249