RotinaGestante2017

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco 7. IMUNIZAÇÃO NA PRÉ-CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E PUERPÉRIO NO ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO Lisiane Andreia Devinar Périco “Eu comecei o pré-natal no convênio e depois fui fazer no Posto de Saúde. Fiquei impressionada que eles tinham o registro das vacinas que eu já havia feito. Isso foi muito bom, porque só precisei fazer uma dose de reforço da antitetânica”. Gestante moradora do território de atuação do SSC A gestação tem sido associada à supressão da função imunológica (humoral e celular) devido ànecessidade do organismo materno acomodar um \"corpo estranho\" (SOUZA; B. FILHO; FERREIRA,2002) colocando a gestante, assim, numa condição de vulnerabilidade às doenças infecciosas. Alémdisso, recém-nascidos e lactentes jovens permanecem suscetíveis a diversas doenças causadas porvírus e bactérias durante os primeiros meses de vida (BRICKS, 2009). A vacinação no período gestacional pode ser uma ação de proteção para a saúde das gestantese dos bebês, evitando algumas doenças através da imunização. Em determinadas situações, avacinação de gestantes beneficiaria não apenas a mãe, mas também protegeria seu filho por meio dapassagem de anticorpos pela placenta, pelo colostro e leite materno (BRICKS, 2006). Porém, somentealguns imunobiológicos são recomendados para mulheres grávidas, devido ao temor de que as vacinaspossam causar danos à gestante e ao feto (BRICKS, 2006). Neste capítulo vamos abordar recomendações relacionadas à vacinação de mulheres em idadefértil, gestantes, puérperas e de seus contatos para orientação de médicos, enfermeiros e outrosprofissionais de saúde das equipes durante a realização do acompanhamento pré-natal no Serviço deSaúde Comunitária (SSC), considerando que a recomendação do profissional de saúde é o preditor maisconsistente para a efetiva administração das vacinas indicadas.7.1 Recomendações gerais Os critérios para indicação de vacinação estão permanentemente sendo revisados à luz denovos conhecimentos, visto que as imunizações são objeto permanente de pesquisas, fato que confere aeste tema uma grande dinamicidade. Recomenda-se ao profissional de saúde que, no momento deindicação da vacinação para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas, revise publicaçõesatualizadas (por exemplo, novos calendários de vacinação), como forma de superar a possíveldefasagem entre o conhecimento contido neste capítulo e a orientação mais atualizada. Orienta-se avaliar a história vacinal de mulheres em idade fértil, gestantes, puérperas e seuscontatos através dos registros na carteira de vacinação e no sistema de informação utilizado pelaunidade de saúde (prontuários e registros de vacinas), pois independentemente do período de atraso deuma vacina, não é necessário reiniciar os esquemas vacinais, somente completá-los seguindo asnormas técnicas específicas para cada imunobiológico (KREBS; CUNHA, 2009). Apenas registros escritos e com data devem ser aceitos como evidência de vacinação (KREBS;CUNHA; 2009). Em algumas situações, o estado imune em relação à determinada doença pode seravaliado laboratorialmente; se não for possível esta avaliação laboratorial, a vacina poderá serServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 99

Atenção à Saúde da Gestante em APSadministrada, pois a vacinação de uma pessoa já imune não apresenta riscos adicionais, além daspossíveis reações adversas descritas após a administração da vacina (AMERICAN ACADEMY OFPEDIATRICS, 2006; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006). Alguns fatores, situações e condições podem ser considerados como possíveis contraindicações gerais à administração de todo imunobiológico e devem ser objeto de avaliação também nagestação e puerpério, podendo apontar a necessidade do adiamento ou da suspensão da vacinação. Acontraindicação é entendida como uma condição do usuário a ser vacinado que aumenta, em muito, orisco de um evento adverso grave ou faz com que o risco de complicações da vacina seja maior do que orisco da doença contra a qual se deseja proteger. Para todo imunobiológico, considera-se comocontraindicação a ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) confirmada após o recebimentode dose anterior e a história de hipersensibilidade a qualquer componente dos imunobiológicos (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das DoençasTransmissíveis, 2014). Em geral, as vacinas bacterianas e virais atenuadas não devem ser administradas em gestantes,exceto nas situações de alto risco de exposição a algumas doenças virais preveníveis por vacinas como,por exemplo, a febre amarela. As gestantes não devem receber vacinas vivas, pois existe a possibilidadede passagem dos antígenos vivos atenuados para o feto e de causar alguma alteração comomalformação, aborto ou trabalho de parto prematuro. Nas situações específicas de profilaxia estaráindicada a imunização passiva, que prevê o recebimento de soros ou imunoglobulinas específicas, comoa imunoglobulina específica contra varicela ou hepatite B ou imunoglobulina hiperimune (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das DoençasTransmissíveis, 2014). Após a vacinação com vacinas de vírus vivos recomenda-se evitar a gravidezdurante um mês; entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver aplicaçãoinadvertida durante a gestação, o risco teórico não justifica o abortamento em nenhum desses casos(BRASIL. Ministério da Saúde, 2001). De maneira geral, não há contraindicação de aplicação de vacinas virais atenuadas para asmães que estejam amamentando, pois não foram observados eventos adversos associados à passagemdesses vírus para o recém-nascido. No entanto, a vacina contra a febre amarela não está indicada paramulheres que estejam amamentando, razão pela qual a vacinação deve ser adiada até a criançacompletar seis meses de idade. Na impossibilidade de adiar a vacinação, deve-se avaliar o benefíciopelo risco. Em caso de mulheres que estejam amamentando e tenham recebido a vacina, o aleitamentomaterno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo de 15 dias)(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância dasDoenças Transmissíveis, 2014). Situações especiais são situações que devem ser avaliadas em suas particularidades para aindicação ou não da vacinação e devem ser manejadas em conjunto com os Centros de Referência emImunobiológicos Especiais (CRIES). Mas uma atenção deve ser dada às falsas contra-indicações, queinterferem de forma importante para diminuir a cobertura da vacinação em grupos-alvo como asgestantes, tornado-as suscetíveis. (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, 2014; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b).100 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco7.2 Vacinas recomendadas para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas peloPrograma Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde – Brasil As vacinas ofertadas na rotina dos serviços de saúde do país são definidas no âmbito doPrograma Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde através da publicação de PortariasMinisteriais contendo os Calendários de Vacinação, nos quais estão estabelecidos os tipos de vacina, onúmero de doses do esquema básico e dos reforços, a idade para a administração de cada dose e ointervalo entre uma dose e outra, no caso do imunobiológico cuja proteção exija mais de uma dose(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância dasDoenças Transmissíveis, 2014). Considerando o risco, a vulnerabilidade e as especificidades sociais, o PNI define calendários devacinação com orientações específicas para grupos populacionais (crianças, adolescentes, adultos,gestantes, idosos e indígenas). Os calendários de vacinação atualmente vigentes estão regulamentadospela Portaria nº 1.533, de 19 de agosto de 2016 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b) e são atualizadossistematicamente por meio de informes e notas técnicas pela Coordenação Geral do PNI e foramrecentemente alterados pela Nota Informativa 384 de 2016 (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria deVigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, 2014, 2016c, 2017). A vacinação de mulheres em idade fértil oferecida pelo PNI está indicada no Calendário Nacionalde Vacinação do Adolescente e do Adulto, sendo oportunizada proteção contra as doenças Hepatite B,Febre Amarela, Sarampo, Caxumba, Rubéola, Difteria, Tétano, Meningite C e as causadas pelo vírusHPV, através das vacinas Hepatite B (Hep B), Febre Amarela (FA), Tríplice Viral (TV), Dupla Adulto (dT),Meningocócica C conjugada e HPV. Neste mesmo calendário, a vacinação de rotina das gestantesrecomendada pelo PNI é contra Hepatite B (vacina Hep B), Tétano combinado com a vacinação contraDifteria e contra a Coqueluche (vacinas dT, TT e DTPa) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). Asrecomendações do PNI para vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas encontram-seresumidas no Quadro 1:Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 101

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Recomendações do PNI publicadas no Calendário Nacional de Vacinação 2017 paravacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas Vacina Esquemas considerando histórico vacinal Não gestante de Recomendação PuérperaHepatite B Três doses, com intervalo de 30 dias entre a 10 a 59 anos Gestante primeira e a segunda dose e de 6 (seis) SIM meses entre a primeira e a terceira dose SIM SIM (esquema 0, 1 e 6 meses). Com esquema SIM vacinal incompleto, não reiniciar o esquema, apenas completá-lo conforme situação SIM encontrada. Gestantes: administrar 3 (três) doses da Vacina dT – vacina hepatite B ou completar esquemas de SIM vacinação iniciados na infância ou adolescência, considerando o histórico de Vacina dTpa – vacinação anterior e os intervalos NÃO preconizados entre as doses. Caso não seja SIM possível completar o esquema durante a gestação, deverá concluir após o parto. (de 9 a 14 anos) SIM Uma dose e um reforço, verificando situação Em geral contra Amamentando: vacinal (12 a 13 anos) indicada. Contra-indicada,Febre Amarela Deve ser considerada em devendo ser situações em que adiada até a o risco criança completar da doença supere 6 meses de idade. o risco Na impossibilidade da vacina de adiar a vacinação, o aleitamento materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo de 15 dias)Tríplice viral Duas doses, com intervalo mínimo de 30 Contra-indicada SIM (sarampo, dias, para mulheres com 20 até 29 anos de caxumba idade, de acordo com histórico vacinal, de e rubéola) forma que todas recebam no mínimo duas doses na vida. Vacina dT – Vacina dT – Uma dose para mulheres de 30 a 49 anos SIM SIM de idade, verificando histórico vacinal. dT ou TT:Três doses, no esquema 0-2-4 Vacina dTpa – Vacina dTpa – meses, verificando histórico vacinal. Com SIM, a cada Recomendada o esquema de vacinação básica completo, episódio de realizar reforço com uma dose de dT (dupla gestação, mais precoce bacteriana do tipo adulto) ou TT (na falta de possível caso não dT), a cada dez anos. independente do tenha recebido na histórico vacinalVacinas Durante a gestação: com esquema de gestaçãocontra difteria, vacinação básica incompleto, uma dose detétano e dTpa, da vigésima semana (20a) a trigésimacoqueluche: dT sexta (36a) semana de gestação,(ou TT, na falta preferencialmente entre a 27a e 36ade dT) e dTpa semanas, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto, seguida por doses de dT até completar o esquema 0-2-4 meses. Para todas as gestante, mesmo que estejam com o esquema de vacinação contra o tétano em dia: uma dose de dTpa a cada gestação.HPV Duas doses, no esquema 0-6 meses, em Contra-indicada SIM meninas de 9 a 14 anos NÃO (de 9 a 14 anos)Meningocócica Dose única ou reforço, conforme histórico NÃOC conjugada vacinal.Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2017.102 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco Outras vacinas poderão ser consideradas, dependendo de circunstâncias especiais. Estes casospoderão ser avaliados na própria unidade de saúde ou encaminhados para avaliação acompanhados deum relato por escrito aos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIEs), em Porto Alegrenos seguintes endereços: • Hospital Sanatório Partenon – Rua Bento Gonçalves, 3722 - Partenon – Tel: (51) 3336.8802 • Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV)- Av. Independencia, 661 - 6° andar, sala 602 - Centro – Tel: (51) 3289.30197.2.1 Descrição dos esquemas de vacinação de rotina para gestantes recomendados pelo PNIcontra Hepatite B (vacina Hepatite B), Tétano combinado com Difteria e Coqueluche (vacinasdT e DTPa)A) Vacinação contra hepatite B (recombinante) As principais finalidades da vacinação contra a hepatite B são prevenir a doença aguda, impedira cronificação da hepatopatia e sua evolução para a cirrose hepática e ou hepatocarcinoma e, ainda,contribuir na redução da transmissão viral. As características da transmissão do vírus requeremestratégias diferenciadas de vacinação e, por este motivo, o PNI oferece a vacina contra a hepatite B noscalendários da criança, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. O esquema de vacinação recomendado pelo PNI para proteção de mulheres e gestantes contrahepatite B deve ser realizado da seguinte forma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b): Para pessoas a partir de 7 (sete) anos de idade Sem comprovação vacinal: administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B com intervalo de 30dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 (seis) meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6meses). Com esquema vacinal incompleto, não reiniciar o esquema, apenas completá-lo conformesituação encontrada. Para gestantes em qualquer faixa etária e idade gestacional Administrar 3 (três) doses da vacina hepatite B ou completar esquemas de vacinação iniciadosna infância ou adolescência, considerando o histórico de vacinação anterior e os intervalos preconizadosentre as doses. Caso não seja possível completar o esquema durante a gestação, deverá concluir apóso parto. Em situação de violência sexual contra mulheres e gestantes, é importante estar atento para anecessidade de administração de três doses da vacina quando a vítima não for vacinada ou dosesadicionais se estiver com esquema vacinal incompleto para hepatite B e considerar a necessidade deuso de Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) se a vítima for suscetível e o agressor AgHBspositivo ou pertencente a situação de risco (usuário de drogas, portador de DST/Aids, sorologiadesconhecida para hepatite B, por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deverá ser aplicada o maisprecocemente possível (até no máximo, 14 dias após a violência sexual). Em Porto Alegre, oatendimento de vítimas de violência sexual é realizado em centros de referência do Sistema Único deSaúde: Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, HospitalConceição e Hospital Fêmina.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 103

Atenção à Saúde da Gestante em APSB) Vacinação contra o tétano e coqueluche Tétano O esquema de vacinação de rotina contra o tétano é realizada em mulheres em idade fértil egestantes para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, sendo realizadocom a vacina adsorvida difteria e tétano do tipo adulto (dT- dupla adulto) ou, na falta desta, com otoxóide tetânico (TT) e com a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular tipo adulto (dTpa). Aoutilizar dT ou TT deve-se seguir as recomendações abaixo (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b): • Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade, com esquema vacinal completo (3 [três] doses) para difteria e tétano, administrar 1 (uma) dose a cada 10 anos após a última dose. • Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade não vacinadas ou sem comprovação vacinal para difteria e tétano, administrar 3 (três) doses com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. • Mulheres a partir de 7 (sete) anos de idade, com esquema incompleto para difteria e tétano, completar esquema de 3 (três) doses, considerando as doses anteriores, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Em todos os casos, após completar o esquema básico (com 3 doses de DTP, tetra ou penta emmenores de 7 anos ou com 3 doses de dT ou TT em maiores de 7 anos) e reforços, administrar reforçocom a dT ou TT a cada 10 anos após a última dose. Em casos de ferimentos graves, comunicantes decasos de difteria, antecipar a dose quando a última foi administrada há mais de 5 (cinco) anos. A vacina dT pode ser administrada a partir da comprovação da gravidez, em qualquer períodogestacional. Completar esquema até 20 dias antes do parto. Coqueluche O Ministério da Saúde passou a disponibilizar em janeiro de 2017 a vacina adsorvida difteria,tétano e pertussis (acelular) tipo adulto (dTpa) para as gestantes a partir da 20ª semana de gestação,visando a proteção da gestante e da criança contra a Coqueluche. Com a ampliação do período devacinação da gestante para receber uma dose da vacina dTpa, pode-se gerar maior proteção para acriança, com efetividade estimada em 91%, bem como dar maior oportunidade para que a gestante teracesso à vacinação. As mulheres que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, devemreceber uma dose de dTpa no puerpério, o mais precoce possível. Apesar da vacina dTpa poder seraplicada no puerpério, é importante ressaltar que esta estratégia só deve ser realizada como últimaopção, pois ao se vacinar uma gestante após o parto, não haverá transferência de anticorpos para o feto,consequentemente, há diminuição da possibilidade de proteção das crianças contra a coqueluche nosprimeiros meses de vida. A vacinação no período do puerpério impede apenas que a mãe adoeça epossa ser uma fonte de infecção para o seu filho, não impedindo, portanto, que a criança, ao ter ocontato com outra fonte de infecção, tenha o risco de adoecer.104 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco Orientações para avaliação, indicação e esquema de vacinação contra tétano, difteria ecoqueluche com as vacinas dT, TT e dTpa em gestantes e puérperas: Na avaliação, é necessário sempre considerar o histórico de vacinação contra difteria e tétano (dT) ou com toxóide tetânico (TT). • Gestantes:independente do histórico vacinal de vacina contra a coqueluche,administrar 1 (uma) dose da vacina dTpa a cada gestação. A vacina é indicada para as gestantes da vigésima semana (20a) a trigésima sexta (36a) semana de gestação, preferencialmente entre a 27a e 36a semanas, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. • Gestantes NÃO vacinadas previamente contra tétano e difteria: administrar três doses de vacinas contendo toxóides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses, sendo 2 (duas) doses de dT e uma dose de dTpa a partir da 20a semana de gestação, preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. • Gestantes vacinadas com uma dose de dT, administrar uma dose de dT e uma dose de dTpa (entre 20ª e 36ª semanas de gestação, preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas) com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. • Gestantes entre a 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com duas doses de dT, administrar uma dose da dTpa preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. • Gestantes entre 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT, administrar uma dose de dTpa preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. • Gestantes entre a 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com dose de reforço há menos de cinco anos, administrar uma dose de dTpa preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. • Gestantes entre 20ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com dose de reforço há mais de cinco anos, administrar uma dose de dTpa preferencialmente entre 27ª e 36ª semanas. • Gestantes que não foram vacinadas durante a gestação, aplicar uma dose de dTpa no puerpério o mais precoce possível.7.2.2 Vacina influenza (fracionada, inativada) - Gripe A vacinação com vacina inativada contra influenza é recomendada para pessoas que estão emrisco aumentado para complicações severas da gripe, incluindo-se mulheres que estarão grávidasdurante a temporada de influenza (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006).Administrar esta vacina em qualquer idade gestacional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b).7.3 Vacinas recomendadas para gestantes pela Sociedade Brasileira de Imunizações(SBIm) O Quadro 2 apresenta o esquema vacinal indicado para gestantes pela SBIm. Observe que eledescreve as vacinas para uso em gestantes conforme sua recomendação rotineira, em situação especialServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 105

Atenção à Saúde da Gestante em APSou em sua contraindicação e é válido para o período 2016/2017 (SOCIEDADE BRASILEIRA DEIMUNIZAÇÕES, 2016).Quadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira deImunizações (SBIm) – 2016/2017 continua DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINASVacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas Clinicas nas UBS* privadas de vacinaçãoRECOMENDADAS Histórico Vacinal Conduta na - A dTpa está recomendada gestação em todas as gestações, pois além de proteger a Previamente Uma dose de dTpa gestante e evitar que ela vacinada, com pelo (entre a 27ª e 36ª transmita a Bordetella menos três doses semana de gestação) pertussis ao recém-nascido, de vacina contendo permite a transferência de o componente anticorpos ao feto tetânico protegendo-o nos primeiros meses de vida até queTríplice Em gestantes com Uma dose de dT e possa ser imunizado.bacteriana vacinação uma dose de dTpa, - A melhor época paraacelular do tipo incompleta tendo sendo que a dTpa aplicação da dTpa é entre aadulto (difteria, recebido apenas deve ser aplicada 27ª e a 36ª semana, poistétano e uma dose de entre a 27ª e a 36ª permite a transferência decoqueluche) – vacina contendo o semana de gestação. maior quantidade dedTpa ou dTpa-VIP componente Respeitar intervalo anticorpos maternos para oDupla adulto tetânico mínimo de um mês feto, mas pode ser aplicada(difteria e tétano) - entre elas. a partir da 20ª semana.dT - Mulheres não vacinadas Em gestantes com Uma dose de dTpa na gestação devem ser SIM, dT e SIM, dTpa eHepatite B vacinação (entre a 27ª e 36ª vacinadas no puerpério, o dTpa dTpa-VIPInfluenza (gripe) incompleta tendo semana de gestação) mais precocemente recebido apenas possível. SIM SIM duas doses de - A vacina está SIM, 3V SIM, 3V e 4V vacina contendo o recomendada mesmo para componente aquelas que tiveram tetânico coqueluche, já que a proteção conferida pela Em gestantes com Duas doses de dT e infecção não é permanente. vacinação uma dose de dTpa, - Na falta de dTpa, pode ser desconhecida. sendo que a dTpa substituída por dTpa-VIP, deve ser aplicada ficando a critério médico o entre a 27ª e a 36ª uso off label em gestantes. semana de gestação.Adotar A vacina hepatite B é esquema 0 – 2 – 4 recomendada para todas as meses ou 0 – 2 – 6 gestantes suscetíveis meses. Respeitar A gestante é grupo de risco intervalo mínimo de para as complicações da um mês entre elas. infecção pelo vírus influenza. A vacina está Três doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses. recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, Dose única anual. mesmo no primeiro trimestre de gestação. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, inclusive em gestantes, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V.106 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo riscoQuadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira deImunizações (SBIm) – 2016/2017 continuação DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINASVacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas Clinicas É vacina inativada, nas UBS* privadas de portanto, sem vacinação contraindicação. Já que noRECOMENDADAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Brasil as situações de risco de exposição ao VHA sãoHepatite A Duas doses, no esquema 0-6 meses. frequentes, a vacinação NÃO SIM deve ser considerada.Hepatites A e B Para menores de 16 anos: duas doses, A vacina combinada é uma NÃO SIM aos 0 – 6 meses. opção e pode substituir a A partir de 16 anos: três doses, aos 0 – 1 – vacinação isolada das 6 meses. hepatites A e B. -A VPC13 está licenciadaPneumocócicas Esquema seqüencial de VPC13 e VPP23 até 17 anos e a partir dos NÃO SIM pode ser feito em gestantes de risco para 50 anos de idade, ficando a doença pneumocócica invasiva (DPI) critério médico sua (consulte os Calendários de vacinação recomendação entre 18 e SBIm para pacientes especiais). 49 anos de idade (off label). -VPC13 e VPP23 sãoMeningocócica Uma dose. Considerar seu uso avaliando a vacinas inativadas, NÃO SIMconjugada ACWY situação epidemiológica e/ou a presença portanto, sem riscos de comorbidades consideradas de risco teóricos para a gestante e o para a doença meningocócica (consulte os feto. Calendários de vacinação SBIm para -As vacinas pacientes especiais). meningocócicas conjugadas são inativadas,Meningocócica B Duas doses,com intervalo de um a dois portanto sem risco teórico NÃO SIM meses. Considerar seu uso avaliando a para a gestante e o feto, situação epidemiológica e/ou a presença devendo ser consideradas de comorbidades consideradas de risco em situações de risco para a doença meningocócica (consulte os epidemiológico. Calendários de vacinação SBIm para -Na indisponibilidade da pacientes especiais). vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. A vacina meningocócica B é inativada, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto, devendo ser considerada em situações de risco epidemiológico.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 107

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 2 - Calendário de Vacinação SBIm Gestante - Recomendações da Sociedade Brasileira deImunizações (SBIm) – 2016/2017 continuação DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINASVacinas Esquemas e recomendações Comentários Gratuitas Clinicas nas UBS* privadas de vacinaçãoCONTRAINDICADAS Gestantes que viajam para países que exigem o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia (CIVP) devem ser isentadas Contraindicada na gestação. Porém, o da vacinação pelo médico médico deve avaliar sua utilização quando assistente, se não houver os riscos de adquirir a doença superam os risco de contrair a infecção.Febre Amarela riscos potenciais de vacinação. É contraindicada em SIM SIM nutrizes até que o bebê complete 6 meses; se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por pelo menos 15 dias e preferencialmente por 30 dias após a imunização.Tríplice viral Não vacinar na gestação. Pode ser aplicada no SIM, para as SIM, para as(sarampo, puerpério e durante a puérperas puérperascaxumba amamentação. de até 49e rubéola) anosHPV Não vacinar na gestação. Se a mulher tiver Pode ser aplicada no NÃO SIM, para iniciado esquema antes da gestação, puerpério e durante a puérperas suspendê-lo até o puerpério. amamentação.Varicela Não vacinar na gestação Pode ser aplicada no NÃO SIM, para(catapora) puerpério e durante a puérperas amamentação.Dengue Não vacinar na gestação Contraindicada para NÃO NÃO mulheres amamentandoFonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016.Notas:*UBS-Unidade Básica de Saúde 14/09/16 – Sempre que possível, preferir vacinas combinadas. – Sempre que possível, consideraraplicações simultâneas na mesma visita – Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visitasubsequente. – Eventos adversos significativos devem ser notificados à autoridades competentes. – Algumas vacinas podem estarespecialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendáriosde vacinação SBIm para pacientes especiais.7.4 Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o risco para o feto emdesenvolvimento com a vacinação da mãe durante a gravidez é essencialmente teórico. Não existemevidências de risco em vacinar as mulheres grávidas com vírus inativados ou vacinas bacterianas outoxóides. Geralmente, as vacinas de vírus vivos são contra indicadas para mulheres grávidas devido aorisco teórico de transmissão do vírus da vacina para o feto. Se uma vacina de vírus vivo forinadvertidamente administrada em uma mulher grávida, ou se uma mulher engravidar dentro de 4semanas após a vacinação, ela deve ser orientada sobre os potenciais efeitos sobre o feto (CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Quando vacinas vivas precisam ser utilizadas na vacinação de mulheres grávidas deve-seconsiderar a relação riscos versus benefícios, isto é, o risco que a vacinação oferece contra osbenefícios de proteção em uma circunstância particular. Os benefícios da vacinação de mulheresgrávidas geralmente superam os riscos potenciais quando a probabilidade de exposição à doença é alta,108 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo riscoquando a infecção pode constituir um risco para a mãe ou o feto e quando é improvável que a vacinacause dano (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).7.4.1 Considerações do CDC relacionadas com vacinas do Calendário de Vacinação Brasileiro As recomendações do CDC em relação à vacinação de gestantes com as vacinas disponíveis nosistema de saúde público brasileiro são semelhantes às recomendações do Ministério da Saúde e daSociedade Brasileira de Imunizações. Vamos destacar algumas recomendações do CDC específicas, emcaráter complementar às orientações que foram anteriormente referenciadas (CENTERS FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION, 2016). Varicela Os efeitos da vacina contra o vírus varicela sobre o feto são desconhecidos, portanto, mulheresgrávidas não devem ser vacinadas. Mulheres não gestantes vacinadas devem evitar engravidar por ummês após a vacinação. A virulência do vírus atenuado usado na vacina é menor que o do vírus selvageme o risco para o feto, se houver, deve ser ainda menor. Se ocorrer a vacinação de uma mulher sem saberque estava grávida ou se ela engravidar dentro de 4 semanas depois da vacinação contra a varicela, eladeve ser orientada sobre a ausência de base teórica para evitar preocupação com o feto; porém, avacinação contra a varicela durante a gravidez não deve ser considerada como um motivo parainterromper a gravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2007, 2014,2016). Raiva Considerando as potenciais consequências do tratamento inadequado da exposição à raiva eque não há associação entre anormalidades fetais e a vacinação antirrábica, a gravidez não éconsiderada uma contraindicação para profilaxia pós-exposição (CENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTION, 1999, 2008). Zoster Vacina zoster não deve ser administrada em mulheres grávidas. Além disso, não está licenciadapara os grupos etários que incluam mulheres de idades fértil tradicionais. Mas, na maioria dos casos, adecisão de interromper a gravidez não deve basear-se no fato de a vacina zoster ter sido administradadurante a gravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008b,2016). Influenza atenuada A vacina de vírus vivo atenuado contra influenza não é recomendada para uso durante agravidez (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013, 2016). Poliomielite inativada (IPV) Embora não existam efeitos adversos do IPV documentados entre mulheres grávidas ou seusfetos, a vacinação de mulheres grávidas deve ser evitada em termos teóricos. No entanto, se umamulher grávida está em risco aumentado para infecção e requer proteção imediata contra a pólio, o IPVpode ser administrado de acordo com os intervalos recomendados para adultos (CENTERS FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2000, 2016).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 109

Atenção à Saúde da Gestante em APS7.5 Classificação do uso das vacinas durante a gestação pelo U.S. Food and DrugAdministration (FDA) Tradicionalmente, o FDA classifica produtos (medicamentos e vacinas, entre outros) em uma decinco categorias (A, B, C, D, ou X), com base no risco de efeitos adversos reprodutivos e dedesenvolvimento ou, para certas categorias, na base do risco ponderado contra os potenciais benefícios,da seguinte forma: • Categoria A: Estudos adequados e bem controlados em mulheres não conseguem demonstrar um risco para o feto no primeiro trimestre, não há nenhuma evidência de um risco nos trimestres posteriores e a possibilidade de dano fetal parece remota. • Categoria B: estudos de reprodução em animais não conseguiram demonstrar um risco para o feto e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas ou estudos com animais demonstraram um efeito adverso, mas estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas têm falhado para demonstrar um risco para o feto durante o primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de risco em trimestres posteriores). • Categoria C: estudos de reprodução em animais demonstraram um efeito adverso sobre o feto e não existem estudos adequados e bem controlados em seres humanos, mas os benefícios potenciais podem justificar o uso da droga em mulheres grávidas, apesar dos potenciais riscos ou de que estudos de reprodução em animais não tenham sido realizados e que não existam estudos adequados e bem controlados em seres humanos. • Categoria D: Há evidência positiva de risco fetal humano com base em dados sobre reações adversas a partir da experiência de investigação ou de marketing ou estudos em seres humanos, mas os benefícios potenciais podem justificar o uso da droga em mulheres grávidas apesar dos riscos potenciais. • Categoria X: Estudos em animais ou seres humanos demonstraram anormalidades fetais e/ou existe evidência positiva de risco fetal humano com base em dados sobre reações adversas a partir da experiência de investigação ou de marketing e os riscos envolvidos no uso da droga em mulheres grávidas superam claramente benefícios potenciais. Em dezembro de 2014, o FDA publicou novas regras para classificação de produtos, excluindoas categorias A, B , C, D e X, trocando por resumos narrativos sobre os riscos de uso de umasubstância ou medicamento durante a gravidez e as discussões sobre os dados que suportam essesresumos. Em março de 2017, a classificação da maioria das vacinas ainda não havia sido convertida paraas novas regras e estão descritas nas bulas dos fabricantes em relação ao seu uso na gravidez daseguinte forma: • Categoria B: PapilomavírusHumano , Influenza (Fluarix , FluLaval , Afluria , Flublok , Flucelvax , Fluzone , Fluzoneintradérmica , Fluvirin , Fluad , FluMist) , encefalite japonesa (Ixiaro) , meningocócica (Menveo) , dTpa (Boostrix) , o meningococo B. • Categoria C: hepatite A, hepatite B, gripe (Fluzone alta Dose, FluMist) , MMR , meningocócica ACWY (Menactra , Menomune) , pneumocócica (Pneumovax23) , Td , dTpa (Adacel) , BCG, encefalite japonesa (JE- VAX) , raiva , febre tifóide.110 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo risco• Categoria D: Anthrax ,Vaccinia .As vacinas já convertidas em resumos narrativos são:• Pneumocócica (Prevnar13)® - \"Os dados disponíveis sobre a Prevnar13® administrada em mulheres grávidas são insuficientes para informar os riscos associados à vacina durante a gravidez.\"• Pólio - \"Estudos de reprodução animal não foram realizados com a vacina IPOL® e também não se sabe se a vacina IPOL® pode causar danos fetais quando administrado a mulheres grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva; a vacina IPOL® deve ser administrada em uma mulher grávida se claramente necessário\".• Varicela - \"Varivax® não deve ser administrada a mulheres grávidas; por vezes, pode causar infecção por varicela congênita. A gravidez deve ser evitada por três meses após a vacinação com Varivax®\".• Febre Amarela - \"Também não se sabe se a YF-195 VAX® pode causar danos fetais quando administrada em mulheres grávidas ou se pode afetar a capacidade reprodutiva. YF-VAX® deve ser administrada em uma mulher grávida apenas se claramente necessário\".• Zoster - \"Zostavax® não deve ser administrada em mulheres grávidas; por vezes, pode causar infecção por varicela congênita gravidez e a gravidez deve ser evitada durante três meses após a vacinação com Zostavax®\".7.6 Viagem durante a gestação e necessidade de imunizaçãoUma mulher grávida que esteja planejando viajar deve conversar com o profissional de saúdeque está acompanhando o seu pré-natal para receber orientações sobre as vacinas que sãonecessárias. Ao orientar uma gestante em situação de risco muito alto para ocorrer uma infecção naturalpelos agentes de doenças ao viajar (viagens a áreas endêmicas ou na vigência de surtos ou epidemias),deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for consideradomaior do que o possível risco. Para obter mais informações, consultehttp://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/viajante ehttp://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao/504-vacinas-para-o-viajante.7.7 Imunização passiva durante a gravidez Não existe nenhum risco conhecido para o feto na imunização passiva das mulheres grávidascom preparações de imunoglobulinas (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).7.8 Rastreio pré-natal de doenças imunopreveníveis Segundo o CDC, as mulheres devem ser avaliadas quanto à imunidade para rubéola e varicela eserem testadas para a presença de HBsAg durante a gravidez. Uma gestante HBsAg positivo deve sercuidadosamente monitorizada para assegurar que a criança receba imunoglobulina (IGHB), comece asérie de vacinas contra a hepatite B o mais tardar 12 horas após o nascimento e complete a série devacinas contra hepatite B recomendado na programação (calendário vacinal). Mulheres suscetíveis àServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 111

Atenção à Saúde da Gestante em APSrubéola e varicela devem ser vacinadas imediatamente após o parto (CENTERS FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION, 2016). No SSC, recomenda-se a solicitação de IgG para rubéola, caso agestante não tenha sido testada na consulta pré-concepcional, assim como o rastreio da hepatite B (verCapítulo 6 - Solicitar e avaliar exames complementares na gestação).7.9 A vigilância sobre a condição de vacinação dos contatos da gestante É necessário que durante o pré-natal também seja avaliada a história vacinal de comunicantespróximos à gestante, principalmente em relação às doenças transmissíveis no contato pessoa a pessoaque expõe mãe e bebê a riscos (por exemplo, rubéola), cuja proteção se dá através de vacinas e quenão poderão ser administradas à gestante procurando-se, assim, diminuir riscos de exposição. Estaavaliação poderá ser feita através dos registros na carteira de vacinação e no sistema de informaçãoutilizado pela unidade de saúde (prontuários e registros de vacinas). Encontrando-se indivíduossuscetíveis (não vacinados ou com esquema incompleto), as vacinas deverão ser administradasconforme os calendários de vacinação - ver calendários de vacinação de crianças, adolescentes, adultose idosos em http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao.7.10 A vacinação de mulheres que estão amamentando Embora os vírus vivos em vacinas possam replicar nos vacinados (no caso, a mãe), não temsido demonstrado que a maioria dos vírus vivos em vacinas sejam excretados no leite humano(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O vírus da vacina contra a varicela não foi encontrado no leite humano (CENTERS FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Embora o vírus da vacina contra a rubéola possa ser excretado no leite humano, o vírus nãocostuma infectar a criança e se a infecção ocorrer é bem tolerada, porque o vírus é atenuado (CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Vacinas inativadas, recombinantes, subunidades, polissacarídeos e vacinas conjugadas, bemcomo toxóides, não representam um risco para as mães que estão amamentando ou para as suascrianças (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). A amamentação é uma contra-indicação para a vacinação da mãe contra a varíola por causa dorisco teórico de transmissão por contato de mãe para filho (CENTERS FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION, 2016). A vacina contra a febre amarela deve ser evitada em mulheres que amamentam. No entanto,quando mães que amamentam não podem evitar ou adiar a viagem para áreas endêmicas de febreamarela em que o risco para a aquisição é alta, essas mulheres devem ser vacinadas (CENTERS FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Para mulheres que estejam amamentando criançascom até 6 meses de idade, independentemente do estado vacinal, a vacinação contra febre amarela nãoestá indicada, devendo ser adiada até a criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade deadiar a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ouviagem para área de risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o benefício e o risco da112 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré natal de baixo riscovacinação. Em caso de mulheres que estejam amamentando e receberam a vacina, o aleitamentomaterno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (mínimo de 15 dias)(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).ReferênciasAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red book: 2006 report of the Committe on InfectiousDiseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas de vacinação. 3. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério daSaúde: Fundação Nacional de Saúde, 2001.______. Nota Informativa n. 143/CGPNI/DEVIT/SVS/MS: Recomendações da vacinação contra febreamarela, após a declaração da Organização Mundial da Saúde. 2016a. Disponível em:<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/Nota-Informativa-143-Febre-Amarela-Site-A-a-Z.pdf>. Acesso em: 23 set. 2016.______. Portaria MS n. 1533 de 18 de agosto de 2016. Redefine o Calendário Nacional de Vacinação,o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas Nacionais de Vacinação, noâmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. 2016b. Disponível em:<http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/8827-portaria-n-1-533-de-18-de-agosto-de-2016>. Acesso em: 26 out. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância dasDoenças Transmissíveis. Nota Informativa n. 384/CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Informa sobre as mudançasno Calendário Nacional de Vacinação para o ano de 2017. Brasília. 2016c. Disponível em:<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/28/Nota-Informativa-384-Calendario-Nacional-de-Vacinacao-2017.pdf______. Calendário Nacional de Vacinação 2017. 2017. Disponível em:<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacaoBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância dasDoenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2014.BRICKS, L. F. Gestação e lactação. In: CUNHA J. et al. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rápida.Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 299-309.______. Vacinação na gestação. In. COUTO, J. C. F.; ANDRADE, T. E. Infecções perinatais. SãoPaulo: Guanabara Koogan, 2006. p. 653-670.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Closure of varicella-zoster virus–containingvaccines pregnancy registry - United States, 2013. MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report,Atlanta, v. 63, n. 33, p. 732-733, 2014.______. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 55, n. RR-15, p. 32-33, 2006.______. Guidelines for vaccinating pregnant women. Atlanta, 2016. Disponível em:<http://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html>. Acesso em: 19 set. 2016.______. Human rabies prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 48, n. RR-1, p. 17, 1999.______. Human rabies prevention — United States, 2008: recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 57, n.RR-3, p. 20-21, 2008b.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 113

Atenção à Saúde da Gestante em APS______. Poliomyelitis prevention in the United States: recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 49, n. RR-5, p. 14, 2000.______. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices - United States, 2013–2014. MMWR: Morbidity and MortalityWeekly Report, Atlanta, v. 62, n. RR-7, p. 30, 2013.______. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 57, n. RR-5, p. 21,2008b.______. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 56, n. RR-4, p. 28-31, 2007.KREBS, L. S.; CUNHA, J. Imunobiológicos: orientação geral para seu uso. In: CUNHA, J. et al. Vacinase imunoglobulinas: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, 2009. p 199-207.SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de vacinação da gestante. 2016.Disponível em: <http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-gestante-2016-17-160914c-spread.pdf>.Acesso em: 26 out. 2016.SOUZA, A I.; B. FILHO, M.; FERREIRA, L. O. C. Alterações hematológicas e gravidez. RevistaBrasileira de Hematologia e Hemoterapia, São José do Rio Preto, v. 24, n. 1, mar. 2002.114 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpério 8. NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO Bruna Franzoni Lena Azeredo de Lima Natália Miranda Jung Renata Escobar Coutinho \"Pelo meu filho eu faço o que for preciso para me alimentar bem. Tudo o que eu agora aprendi que fará mal pra ele, eu evito comer. Minha prioridade agora é ele\" \"Estou me controlando porque na primeira gravidez engordei 24 kg. Na segunda engordei 11 kg. Hoje eu me cuido para não engordar muito porque sei o quanto é difícil voltar ao peso normal depois\" Gestantes moradoras da área atuação do SSC/GHC A gestação é caracterizada por mudanças fisiológicas decorrentes do intenso crescimento edesenvolvimento fetal. Nesse período, as escolhas alimentares saudáveis e o ganho de peso adequadoimpactam positivamente na saúde da mulher e da criança, enquanto o contrário está associado adesfechos desfavoráveis (REMAKRISHNAN et al, 2012). O ambiente fetal é reconhecido por sua importante contribuição à saúde e influência napredisposição a doenças ao longo da vida. A hipótese das origens fetais das doenças do adulto, ou“Hipótese de Barker”, afirma que fatores ambientais, em particular a nutrição, agem na vida precoce,programando riscos adversos à saúde na vida adulta (PORTELLA et al, 2012).8.1 Avaliação nutricional da gestante O estado nutricional materno, o peso pré-gestacional e o ganho de peso durante a gestação sãofatores determinantes para o peso ao nascer, relação peso/comprimento e reserva adiposa do recém-nascido. O peso ao nascer e a adiposidade apresentam impacto na morbidade e mortalidade neonatal,além de parecerem afetar o peso e a saúde a longo prazo na vida adulta. Nesse contexto, tanto o baixo,quanto elevado peso ao nascer, podem aumentar o risco de desenvolvimento de diabetes, hipertensão edoença cardiovascular. O ganho de peso gestacional excessivo aumenta o risco de hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes gestacionais, bem como retenção do peso no pós-parto, contribuindo assim para orisco de tornarem-se obesas (FRASER et al, 2010; HOCHNER et al, 2012; MACONES, 2016). Objetivos da avaliação nutricional da gestante: • identificar as gestantes em risco nutricional no início da gestação; • identificar ganho de peso inadequado para a idade gestacional e • subsidiar orientação alimentar individualizada.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 115

Atenção à Saúde da Gestante em APS8.1.1 Avaliação do estado nutricional pré-gestacional e estimativa do ganho de peso nagestação A avaliação antropométrica é o meio mais acessível, não invasivo, rápido e recomendado parase avaliar o estado nutricional.• Calcular o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), utilizando o peso anterior à gravidez (peso pré--gestacional) informado pela gestante e sua estatura, conforme fórmula abaixo: IMC = Peso (Kg) Estatura (cm2)• Verificar conforme classificação do peso pré--gestacional (Quadro 1).Quadro 1 - Classificação do estado nutricional segundo IMC.IMC Classificação≤ 18,5 Baixo peso18,5-24,9 Eutrófico - Adequado25- 29,9 Sobrepeso≥ 30 ObesidadeFonte: BRASIL, 2004. O estado nutricional pré--gestacional define qual será a recomendação de ganho de peso a seradotada durante a gestação. Essa informação pode ser colhida em qualquer momento da gestação paraestimar o total de ganho de peso esperado ao final das 40 semanas. O peso pré--gestacional é o pontode partida para o traçado da curva de ganho de peso representada no Quadro 2.• Estimar o ganho de peso durante a gestação conforme a classificação do IMC, para gestação individual ou gemelar (Quadros 3 e 4).Quadro 3 - Recomendação do ganho de peso na gestação.Estado nutricional Ganho total de peso (kg) Ganho de peso no 2º e 3º trimestres (kg/semana) 0,5 (entre 0,5-0,6)Baixo peso 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,4-0,5) 0,3 (entre 0,2-0,3)Peso adequado 11,5-16,0 0,2 (entre 0,2-0,3)Sobrepeso 7,0-11,5Obesidade 5,0-9,0Fonte: Institute of Medicine, 2009.Quadro 4 - Recomendação do ganho de peso na gestação gemelar.Estado nutricional Ganho total de peso (kg) Ganho de peso no 2º e 3º trimestres (kg/semana)Baixo peso Sem recomendação devido a dados insuficientesPeso adequado 16,8 – 24,5 0,454Sobrepeso 14,1 – 22,7 0,272Obesidade 11,4 – 19,1 0,226Fonte: Institute of Medicine, 2009.116 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpérioQuadro 2 - Classificação do estado nutricional da mulher gestante.Classificação Conduta ExemploBaixo Peso Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinação ascendente, em direção ao estado nutricional adequado. Investigar história familiar, hiperemese gravídica, infecções, parasitoses, anemias, doenças debilitantes; fornecer orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; agendar consulta de pré-natal em intervalos menores e encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que há o profissional).Adequado Curva de ganho de peso: deve apresentar inclinação ascendente, mantendo-se no estado nutricional adequado. Acompanhar estado nutricional nas consultas de pré-natalSobrepeso Curva de ganho de peso:Obesidade deve apresentar inclinações ascendentes, acompanhando as linhas que delimitam a faixa de sobrepeso (inferior ou superior) ou obesidade (inferior). Investigar obesidade pré-gestacional, edema, polihidrâmnio, diabetes gestacional, gravidez múltipla; identificar erros alimentares que contribuam para o excesso de peso e corrigir; o objetivo não deve ser a perda de peso, mas o ganho de peso recomendado; encaminhar ao nutricionista (nas unidades em que há o profissional).Fonte: BRASIL, 2004.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 117

Atenção à Saúde da Gestante em APS8.1.2 Acompanhamento do estado nutricional conforme idade gestacional A cada consulta pré-natal, recomenda-se: • verificar seu peso atual e estatura; • calcular o IMC e • inserir o IMC encontrado, conforme semana gestacional, na curva de acompanhamento nutricional da gestante (Figura 1 e Anexo 2). Figura1. Curva para acompanhamento nutricional durante a gestação Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2004.8.1.3 Avaliação dietética Uma anamnese alimentar detalhada deve ser realizada a fim de identificar o padrão alimentar dagestante. Erros alimentares como pular refeições, restrições ou hábitos alimentares especiais, consumode bebidas açucaradas, baixo consumo de alimentos fonte de cálcio, frutas e vegetais e o alto consumode alimentos ricos em gordura e açúcares, devem ser detectados (WIDEN; SIEGA-RIZ, 2010; VITOLO,2015).118 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpério Para tanto, o profissional deve questionar: • comportamento alimentar atual e em gestações prévias (Exemplo: dieta vegetariana, dietas restritivas, presença de transtorno alimentar, etc.); • número de refeições/dia; • presença de intolerância, aversão ou alergia a alimentos; • sintomas como pirose, vômitos, refluxo, gases ou constipação intestinal e sua possível associação com os hábitos alimentares; • consumo de refrigerantes, bebidas alcoólicas, cafeína, produtos dietéticos, açúcar e gordura em excesso; • existência de crenças e tabus alimentares por parte da gestante e/ou de sua família. O Quadro 5 apresenta maneiras de questionar o padrão alimentar e avaliar se encontra-seadequado.Quadro 5 - Padrão alimentar e possíveis inadequações a serem observadas. O que perguntar? O que é adequado? Quantas refeições realiza por dia? Consome leite e derivados? Quantas Seis refeições ao dia, com intervalos de 2-3h entre elas. vezes? Três porções de lácteos por dia (leite, iogurte, queijos). Consome habitualmente frutas e verduras ** Caso a gestante tenha restrição quanto ao consumo de alimentos fontes, a na alimentação? suplementação de cálcio deve ser considerada. Consome feijão? Quantas vezes? Frutas: 2 unidades (100 a 150g a porção) por dia. Consome carnes? Qual tipo e quantas Verduras: diariamente, no almoço e jantar. vezes? Quatro vezes por semana, minimamente. Ingere água diariamente? Carne vermelha, branca ou ovo: consumo diárioFonte: VITOLO, 2015. Peixes: consumo semanal Garantir o consumo diário de água (mínimo 2l) e controlar/restringir o consumo de bebidas açucaradas.8.2 Recomendações nutricionais na gestação8.2.1 Necessidades energéticas Mulheres eutróficas e com gestação única necessitam aumentar sua ingestão energética de 340a 450 Kcal/dia, no segundo e terceiro trimestre respectivamente, para garantir o ganho de pesoadequado. Não é necessário aumentar a ingestão energética no primeiro trimestre. As necessidadesenergéticas variam conforme o nível de atividade física, bem como idade, peso e altura de cada mulher(KAISER; CAMPBELL; ACADEMY POSITIONS COMMITTEE WOKGROUP, 2014).8.2.2 Macronutrientes Proteínas: O conjunto feto-placenta consome aproximadamente 1kg de proteína durante toda agestação, sendo que a maior demanda ocorre nos últimos seis meses. Para garantir esse aporte,recomenda-se uma ingestão protéica de 1,1g/Kg/dia para mulheres grávidas (IOM, 2006). Essarecomendação é um pouco maior do que a recomendação de 0,8g/kg/dia para mulheres adultas nãográvidas. Para gestantes adolescentes, a recomendação é 1,7g/Kg/dia (até 15 anos completos) e1,5g/Kg/dia (acima de 15 anos) (VITOLO, 2015). Carboidratos: As necessidades de carboidratos aumentam de 130 para 175g/dia durante agravidez (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006). Deve ser dada preferência para alimentos integrais, frutas,Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 119

Atenção à Saúde da Gestante em APSlegumes e verduras e o consumo de carboidratos altamente processados deve ser minimizado paraajudar no controle do ganho de peso. Recomenda-se uma ingestão de 28g de fibras/dia para mulheresgrávidas, o que, juntamente com a ingestão adequada de líquidos, pode ajudar a prevenir ou reduzir aconstipação. Gorduras: A ingestão de diferentes quantidades e tipos de gorduras têm sido relacionada comdiferentes desfechos como peso, idade gestacional e neurodesenvolvimento (ABU-SAAD; FRASER,2010; ROMBALDI BERNARDI et al, 2012). As gorduras trans são transportadas para a placenta,proporcionalmente à ingestão materna. O consumo desse tipo de gordura pode estar associado a umamenor ingestão materna de ácidos graxos essenciais (INNIS, 2006). O consumo de gorduras trans deveser evitado ou reduzido durante a gestação devido a seus efeitos negativos em desfechoscardiovasculares, possíveis efeitos adversos na gestação e ausência de efeitos benéficos (GARNER,2016).8.2.3 Micronutrientes Ferro: O aumento no requerimento de ferro ocorre devido às necessidades de desenvolvimentodo feto/placenta e aumento eritrocitário materno. A quantidade recomendada para gestantes é de27mg/dia. Há duas formas de ferro dietético: heme, mais biodisponível, encontrado nas carnes; e não-heme, menos biodisponível, encontrado nos alimentos de origem vegetal (HURRELL; EGLI, 2010; MEI etal, 2011). Segundo Vitolo (2015), a orientação alimentar deve priorizar a ingestão de ferro heme emelhorar a absorção do ferro não-heme, com a ingestão concomitante de alimentos ricos em vitamina C.As principais fontes dietéticas de ferro estão apresentados na tabela 1.Tabela 1 - Quantidade de ferro em 100g dos alimentos. Alimentos Porção (100g) Ferro (mg) 1 bife médio 3 Fontes de ferro heme 1 pedaço médio 1 Carne de gado cozida (patinho) 1 pedaço médio 0,9 Carne de porco (carré grelhado) 12 unidades grandes 6,5 Carne de porco (costela assada) 1 bife médio 5,8 Coração de frango cozido 2 unidades médias 9,5 Fígado de boi cozido 1 pedaço médio 0,3 Fígado de galinha cru 2 unidades pequenas 1,2 Frango cozido (peito sem pele) 1 filé médio 0,4 Frango cozido (sobrecoxa sem pele) 4 fatias grandes 0,2 Peixe cozido 5 colheres de sopa cheias 0,3 Fontes de ferro não-heme 1 concha média 1,5 2 colheres de sopa 0,8 Beterraba cozida 2 unidades 1,5 Beterraba crua ralada Feijão preto cozido Melado OvoFonte: Adaptado de Vítolo, 2015 Cálcio: o feto acumula cerca de 30g de cálcio para o desenvolvimento esquelético,principalmente no último trimestre. Sabe-se que as modificações hormonais da gestação promovemmaior absorção intestinal e aumentam progressivamente a retenção renal de cálcio ao longo das 40semanas, possibilitando um melhor aproveitamento do cálcio ingerido (HACKER; FUNG; KING, 2012;VITOLO, 2015). Devido a essas adaptações, embora os requerimentos de cálcio estejam aumentados nagestação, as recomendações dietéticas são iguais às das mulheres em idade fértil: 1000mg (1300 mg120 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpériopara adolescentes entre 14 a 18 anos de idade) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2010). Na tabela 2, estãoapresentados alguns alimentos e seu conteúdo médio de cálcio.Tabela 2 - Quantidade de cálcio por porção de alimento. Alimento Porção Cálcio (mg) Couve (crua) 5 folhas médias (100g) 135 Iogurte natural integral 1 unidade (200g) 240 Leite desnatado 1 copo de requeijão (250g) 307 Leite integral 1 copo de requeijão (250g) 298 Pão de queijo 2 unidades médias (80g) 198 Queijo minas fresco 1 fatia média (30g) 205 Queijo tipo prato 1 fatia média (25g) 129 Requeijão 1 colher de sopa cheia (30g) 78 Ricota 1 fatia média (35g) 73 Sardinha enlatada em molho de tomate 1 lata pequena (83g) 199Fonte:As autoras Vitamina D: é importante na formação e mineralização do esqueleto fetal. No entanto, há poucosdados que permitam analisar o real efeito da suplementação do nutriente na gravidez e lactação. O fatoda vitamina D ser sintetizada pela pele, com a exposição solar, torna mais complexa a determinação deum valor de ingestão diária (INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). A recomendação para gestantes nãodifere da recomendação para mulheres não grávidas que é de 600 UI (INSTITUTE OF MEDICINE,2010). As principais fontes alimentares de vitamina D são peixes, como sardinha, atum e salmão, gemade ovo, óleo de peixe e óleo de fígado de peixe (VITOLO, 2015). Ômega 3: Os ácidos graxos insaturados de cadeia longa (LC-PUFA) apresentam importantepapel no desenvolvimento do cérebro e retina. Mulheres grávidas e lactantes devem ser encorajadas aconsumir de 2 a 3 porções de peixes fontes de ácido docosahexaenóico (DHA), por semana, para atingira recomendação de 200 mg/dia. Nogureira-de-Almeida et al, (2014) recomenda: • Ingerir boas fontes nutricionais de DHA, especialmente peixes ricos nesses nutrientes como salmão, atum e arenque; • O consumo de peixes como fonte de DHA deve ser feito de forma criteriosa, evitando-se o uso de peixes que não se tenha segurança quanto a sua origem, seja pelo risco de contaminação por metais pesados, seja pelo baixo teor de DHA encontrado nos peixes de cativeiro alimentados com ração não fortificada e • Independentemente da dieta, toda gestante deve receber suplemento diário de DHA na dosagem de 200 mg, preferencialmente obtido industrialmente através de algas para evitar a contaminação por metais pesados. Entretanto, os efeitos em longo prazo da suplementação, durante a gestação, no desenvolvimento cognitivo e visual da prole ainda não são conclusivos (GOULD; SMITHERS; MAKRIDES, 2013). Ácido fólico: As recomendações americanas para a prevenção de defeitos do tubo neuralsugerem o consumo diário de suplementos contendo de 0,4 a 0,8 mg de ácido fólico, um mês antes daconcepção, mantendo por 2 a 3 meses após. A Recommended Dietary Allowance (RDA) de ácido fólicopara mulheres grávidas é de 0,6 mg. Suas principais fontes são os vegetais verde-escuros, leguminosas,frutas cítricas, fígado e leite (VITOLO, 2015).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 121

Atenção à Saúde da Gestante em APS Vitamina A: A recomendação (770 mcg/dia) é um pouco maior do que aquela para mulheresadultas não-grávidas, que é de 700mcg. O consumo de suplementos contendo altas doses de vitamina A(> 3000 mcg) parece ter efeito teratogênico e deve ser evitado (ROTHMAN et al, 1995; WORLDHEALTH ORGANIZATION, 1998). A recomendação de vitamina A é facilmente alcançada com oconsumo de alimentos fonte (tabela 3) e seu consumo não precisa ser diário (pode-se incluir osalimentos em dias alternados ou 3 vezes por semana) (VITOLO, 2015).Tabela 3 - Quantidade de Vitamina A por porção de alimento. Alimento Porção Vitamina A (mcg) Abóbora cozida 3 colheres de sopa (108g) 95 de ER Batata doce cozida 1 fatia grande (90g) 1534 de ER Brócolis cozido 3 ramos médios (100g) 138 de ER Cenoura cozida picada 4 colheres de sopa cheia (100g) 2455 de ER Cenoura crua ralada 4 colheres de sopa cheia (50g) 1406 de ER Couve refogada 4 colheres de sopa cheias (80g) 307 de ER Espinafre refogado 4 colheres de sopa cheias (100g) 819 de ER Fígado de boi cozido 1 bife médio (100g) 10318 de ER Mamão formosa 1 fatia média (170g) 252 de ER Manga (Tommy) 1 unidade média (410g) 484 de ERFonte:As autoras Vitamina C: A recomendação de 85 mg pode ser facilmente atingida com a ingestão de umafruta fonte de vitamina C diariamente (tabela 4). Em uma revisão sistemática da Cochrane, o uso desuplementos de vitamina C, sozinho ou combinado com outras vitaminas, parece não exercer efeitoprotetor contra desfechos como prematuridade, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia e óbito fetal ouneonatal (RUMBOLD et al, 2015). A gestante deve ser questionada quanto ao uso de suplementosvitamínicos (principalmente os efervescentes), devido à alta dosagem contida nesses suplementos.Tabela 4 - Quantidade de Vitamina C por porção de alimento. Alimento Porção Vitamina C (mg) Acerola fresca 5 unidades (25g) 419,4 Laranja 1 unidade média (160g) 112,89 Kiwi 1 unidade media (76g) 74,48 Morango 10 unidades médias (100g) 56,7 Mamão formosa 1 unidade média (170g) 78,2 Goiaba 1 unidade média (90g) 165,15Fonte: VITOLO, 2015 Zinco: Deficiência de zinco na gestação tem sido associada à má-formação congênita e arestrição de crescimento. Estudos observacionais sugerem que a suplementação pode levar ao aumentode peso ao nascimento (JAMESON, 1993; GOLDENBERG et al, 1995). No entanto, uma revisãosistemática de 2015, sobre suplementação de zinco versus placebo durante a gravidez, constatou que aintervenção não melhora qualquer desfecho da gestação, com exceção de uma redução de 14% nonascimento prematuro em estudos com mulheres de baixa renda. (RR 0,86; 95% CI 0,76-,97) (OTA et al,2015).122 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpério8.2.4 Água A recomendação da ingestão de água de 3 litros/dia foi baseada na mediana de ingestão dapopulação americana, sendo que 2,3 litros devem ser ingeridos em forma de líquidos, principalmenteágua pura. O restante representa o conteúdo de água presente nos alimentos (VITOLO, 2015).8.2.5 Adoçantes Os adoçantes são substitutos naturais ou artificiais do açúcar que conferem sabor doce commenor número de calorias por grama. A recomendação de edulcorantes para gestantes deve estarembasada na relação custo-benefício do uso desses produtos, sendo que seu uso deve ser reservadopara os casos de diabetes (TORLONI et al, 2007; VITOLO, 2015). Durante a gestação, por causa da grande disponibilidade no mercado a escolha pelo adoçantedeve ser cuidadosa, pois determinadas substâncias utilizadas em sua formulação podem ser prejudiciaisneste período. Existem poucas informações sobre o uso da sacarina e ciclamato na gestação, e seusefeitos sobre o feto. Devido às limitadas informações disponíveis e ao seu potencial carcinogênico emanimais, a sacarina e o ciclamato devem ser evitados durante a gestação (risco C). O aspartame temsido extensivamente estudado em animais, sendo considerado seguro para uso na gestação (risco B),exceto para mulheres homozigóticas para fenilcetonúria (risco C). A sucralose e o acessulfame-K nãosão tóxicos, carcinogênicos ou mutagênicos em animais, mas não existem estudos controlados emhumanos. Porém, como esses dois adoçantes não são metabolizados, parece improvável que seu usodurante a gestação possa ser prejudicial (risco B). A estévia, substância derivada de uma planta nativabrasileira, não produz efeitos adversos sobre a gestação em animais, porém não existem estudos emhumanos (risco B). Concluindo, segundo as evidências atualmente disponíveis, o aspartame, asucralose, o acessulfame-K e a estévia podem ser utilizados com segurança durante a gestação(TORLONI et al, 2007).8.2.6 Bebidas alcoólicas O consumo de álcool durante a gestação pode ter conseqüências negativas para a saúde dadupla mãe-bebê. A teratogenia do álcool está amplamente demonstrada em numerosos estudosexperimentais. A placenta é totalmente permeável à passagem do álcool para o feto, ou seja, aalcoolemia fetal é bastante similar à materna (SEGRE, 2010). Apesar da associação entre consumoaumentado de álcool durante a gestação e deficiências fisiológicas, comportamentais e cognitivas, nãohá consenso a respeito de nível de risco, ou se há um limite claro abaixo do qual o álcool não seriateratogênico (SEGRE, 2010; DE VIDO; BOGUNOVIC; WEISS, 2015). Já que não se pode afirmar seexiste um “nível seguro” de álcool para ser consumido durante a gravidez, a “Academia Americana dePediatria” e o “Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia” recomendam abstinência não só para asmulheres que estão grávidas, mas também antes da concepção, pois os efeitos parecem ser maioresnas fases iniciais do desenvolvimento embrionário (PASSINI JÚNIOR, 2005; SEGRE, 2010).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 123

Atenção à Saúde da Gestante em APS8.2.7 Cafeína A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que está presente em grande quantidadede alimentos, tais como: café, guaraná, refrigerantes à base de cola, cacau, bebidas energéticas,chimarrão, chocolate e alguns chás. O consumo de altas doses de cafeína na gestação está associadoao aumento do risco de prematuridade, restrição de crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer eaborto espontâneo (PACHECO et al, 2007). A Food and Drug Administration (FDA) aconselha que as gestantes evitem, sempre que possível,alimentos contendo cafeína ou, pelo menos, mantenham, durante a gravidez, o consumo abaixo de200mg/dia. Outros pesquisadores definem o limite de consumo para gestantes em 300mg diários(PACHECO et al, 2007). Em termos práticos, isso significa o consumo de até três xícaras (200ml) de café coado ou duasxícaras (200ml) de café instantâneo/solúvel ou 2 xícaras pequenas (50ml) de café expresso. O teor decafeína pode variar muito, dependendo da marca, do modo de preparo e da concentração da bebida.Dois tabletes pequenos de chocolate equivalem em média a uma xícara (200ml) de café coado. Aquantidade de três litros de refrigerantes do tipo cola representam um consumo de 300mg de cafeína.8.2.8 Chás O uso de chás é parte do cotidiano de grande parte da população brasileira, constituindo umaquestão relevante dada suas possíveis implicações tanto para a saúde e o desenvolvimento da criançaquanto na saúde da mãe. Estudos experimentais realizados com ratos demonstraram sangramento erelaxamento uterino como os efeitos mais comuns decorrentes do consumo de extrato de plantas. Caberessaltar que a quantidade avaliada é excessivamente maior do que aquela usualmente ingerida atravésdos chás. Dessa forma, avalia-se que o resultado encontrado pode não ser extrapolado para humanos,uma vez que essa dosagem dificilmente é consumida através de chás. Há exemplos de estudos paraerva-doce (Foeniculum vulgare), camomila (Matricaria chamomilla), erva-cidreira (Melissa officinalis oulemon balm), extrato de boldo (coleus barbatus ou peumus boldus) e espinheira-santa (Maytenusilicifolia) (VITOLO, 2015). Levando-se em consideração que o uso de plantas medicinais não é umaprática inócua e que não existem estudos epidemiológicos que comprovem a associação entre oconsumo de chás, nas quantidades utilizadas na prática diária, e complicações no período gestacional,indica-se que essa prática seja avaliada individualmente no contexto de cada gestação.8.3 Orientações alimentares em situações comuns na gestação8.3.1 Náuseas e vômitos São situações comumente experimentadas por mulheres no início da gravidez. Emborapopularmente conhecido como \"enjôo matinal”, os sintomas de náuseas e vômitos podem ocorrer emqualquer momento do dia. A condição é geralmente leve e autolimitada, manifestando-se no primeirotrimestre, especialmente entre seis e 12 semanas. Apesar de normalmente cessar antes das 14semanas de gestação, podem continuar até a 20ª semana (SHEEHAN, 2007; MATTHEWS et al, 2014).As gestantes devem ser tranquilizadas de que a impossibilidade de alimentar-se adequadamente nessa124 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpériofase não vai prejudicar a nutrição do bebê. A sua condição nutricional anterior à gravidez terá maiorimpacto na formação e no desenvolvimento do feto, e não a quantidade de nutrientes consumidas nomomento (VITOLO, 2015). Além disso, algumas mulheres experimentam sensação de gosto metálico naboca e intensificação da capacidade olfativa, o que pode agravar os sintomas de náusea e vômito. Acombinação desses fatores pode resultar em aversão a diferentes tipos de alimentos que antes dagravidez eram bem aceitos (EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010). Não há ensaios clínicos sobre a efetividade da maioria das recomendações nutricionais paraessa condição. No entanto, algumas orientações alimentares são tradicionais e, segundo uma pesquisa,foram consideradas úteis para amenizar o desconforto provocado pelas náuseas e vômitos nesseperíodo. (CHANDRA; MAGEE; EINARSON, 2003; SHEEHAN, 2007). O resumo dessas recomendaçõesencontra-se no Quadro 6.Quadro 6 - Orientações alimentares mais comuns para náuseas e vômitos. • Manter o nível de hidratação e eletrólitos adequados, ingerindo até 2 litros de água por dia em pequenos volumes, várias vezes ao longo do dia; • Às vezes outros líquidos, além da água pura, são mais bem tolerados. Por exemplo: suco de fruta diluído, chás claros, limonada, água aromatizada (ex: com gengibre), etc. • Realizar refeições pequenas e mais frequentes; • Evitar a sensação de “estômago vazio”, fazendo lanches leves a cada uma ou duas horas; • Prevenir a sensação de “estômago cheio”, evitando refeições muito volumosas, alimentos muito gordurosos e o consumo de líquidos junto às refeições; • Para as náuseas matinais, é indicado o consumo de biscoitos do tipo cream-cracker antes de se levantar da cama; • Para o gosto metálico na boca, é indicado mastigar pedaços de gelo, consumir picolés e ingerir bebidas geladas; • Alimentos salgados parecem auxiliar no manejo dos sintomas; • Evitar alimentos gordurosos, apimentados ou com cheiro forte ou desagradável.Fonte: SHEEHAN, 2007; EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010 Em 2014, foram publicadas duas meta-análises de ensaios clínicos randomizados sobre o efeitoanti-emético do gengibre. A conclusão de ambas foi de que o gengibre é mais eficaz para o tratamentode náuseas e vômitos do que o placebo. Com base nesses estudos, o gengibre pode ser consideradoum tratamento não medicamentoso seguro, eficaz e de baixo custo para náuseas e vômitos (EBRAHIMI;MALTEPE; EINARSON, 2010; LINDBLAD; KOPPULA, 2016). O American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG) afirma que: \"o tratamento de náuseas e vômitos na gravidez com gengibre temmostrado efeitos benéficos e pode ser considerado como uma opção não farmacológica\". No entanto, oACOG reconhece que a recomendação é baseada em evidências científicas limitadas ou inconsistentes(GIACOSA et al, 2015). A vitamina B6 (piridoxina) tem sido extensivamente estudada por sua propriedade anti-emética.Dois ensaios clínicos randomizados relataram que a vitamina B6 reduziu significativamente a gravidadedos sintomas em mulheres com náuseas e vômitos em comparação ao placebo. A eficácia da piridoxinatem sido utilizada como parâmetro de referência em vários estudos para comparar a eficácia do gengibreem reduzir a gravidade dos sintomas, apontando para efeitos superiores do gengibre em relação àvitamina B6 (EBRAHIMI; MALTEPE; EINARSON, 2010). A suplementação de vitamina B6 com 25mgtrês vezes ao dia (manhã, tarde e noite), foi considerada útil para amenizar esses sintomas (VITOLO,Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 125

Atenção à Saúde da Gestante em APS2015). Outras opções de tratamento, de acordo com gravidade dos sintomas, foram abordadas nacapítulo 13 (Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes).8.3.2 Pirose Os sintomas de queimação ou azia são decorrentes do refluxo gastroesofágico e ocorrem maiscomumente à noite e, especialmente, após as refeições. Na maioria dos casos, tende a ser um efeito dapressão do útero aumentado sobre estômago combinado com o relaxamento do esfíncter esofágico(VITOLO, 2015). Algumas orientações nutricionais (Quadro 7) podem ser indicadas para a redução dosintoma.Quadro 7 - Orientações alimentares mais comuns para azia e queimação. • Fracionamento da alimentação; • Reduzir o volume de cada refeição; • Comer devagar e mastigar bem; • Evitar situações de stress durante as refeições; • Não ingerir grandes quantidades de alimentos próximo do horário de deitar; • Evitar deitar-se nas duas horas seguintes às refeições; • Evitar o consumo de líquidos junto às refeições.Fonte: VITOLO, 2015 A restrição de alimentos ácidos, tais como frutas cítricas, pode comprometer a ingestão devitaminas sem necessidade, pois a acidez das frutas não é maior do que a do ácido clorídrico, sendo orefluxo gastroesofágico o maior responsável por esse sintoma (VITOLO, 2015). O manejo farmacológicoda pirose pode ser encontrada no capítulo 13 (Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas maisfrequentes).8.3.3 Picamalácia Diferentes termos são utilizados para descrever a desordem alimentar conhecida comopicamalácia, caracterizada pela ingestão persistente e compulsiva de substâncias inadequadas,alimentos esdrúxulos, condimentos raros ou substâncias estranhas, com pequeno ou nenhum valornutritivo, ou de substâncias comestíveis, mas não na sua forma habitual. Outros termos adotados são:pica, picacia, picacismo, malácia, geomania, pseudorexia, entre outros (AYETA et al, 2015). Essa práticanão é comumente referida pela gestante, a não ser que seja questionada (VITOLO, 2015). As práticas de picamalácia mais comuns na gestação são pagofagia (ingestão excessiva degelo), geofagia (ingestão de terra/barro) e amilofagia (ingestão de goma, principalmente de lavanderia)(YOUNG, 2010; AYETA et al, 2015). A etiologia desse comportamento ainda é desconhecida. Sugerem-se algumas hipóteses: questões culturais, stress psicológico, fome, dispepsia e deficiências demicronutrientes (YOUNG, 2010). É importante ressaltar que esse comportamento é prejudicial àgestação, pois há riscos de contaminação por substâncias tóxicas, diminuição no aporte de nutrientessaudáveis e infecção por parasitos intestinais (VITOLO, 2015).126 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpério8.3.4 Constipação intestinal e gases A constipação é um problema digestivo muito comum, sendo bastante freqüente no períodogestacional (KAWAGUTI et al, 2008). As mudanças hormonais na gestação, principalmente o aumentoda progesterona, relaxam a musculatura intestinal, diminuindo o peristaltismo. Como já é previsível queesse problema apareça ou se agrave a partir da 20ª semana gestacional, é importante que desde o iníciodas consultas de pré-natal medidas preventivas sejam adotadas, mesmo que as queixas ainda nãoestejam presentes (VITOLO, 2015). Concomitantemente ao problema de constipação, é freqüente aformação excessiva de gases em mulheres gestantes. Clinicamente, a flatulência apresenta-seassociada à dor, desconforto e/ou distensão abdominal. As causas do excesso de gases podem serdecorrentes de aerofagia (deglutição de ar durante o ato de comer e/ou beber) e/ou fermentaçãobacteriana excessiva dos conteúdos intestinais. (BRASIL, 2005) A constipação está relacionada a hábitos alimentares inadequados, especialmente a baixaingestão de fibras e o baixo consumo de água. A recomendação preconizada do consumo de fibras paraa população brasileira é de 25 a 30g por dia, para adultos saudáveis. Na gravidez, a recomendação é de28g por dia. Não apenas a falta de fibras na dieta, mas também o baixo consumo de água contribui parao desenvolvimento da constipação intestinal. À medida que as fibras aumentam o bolo fecal, a água otorna mais macio, e é importante avaliar o padrão alimentar da gestante, pois o baixo consumo de águapode ser uma das causas da constipação. A correção desses hábitos pode contribuir para a melhora dosintoma. Nesse sentido, deve-se orientar a gestante a adequar sua ingestão hídrica e aumentar oconsumo de grãos integrais, verduras e legumes, frutas, inclusive as desidratadas, especialmente aameixa seca (SAFFIOTI et al, 2011). As orientações nutricionais para constipação também aplicam-separa as gestantes com formação excessiva de gases. Nesse caso específico, cabem ainda outrasorientações, como: • Se suspeitar do leite, substituir por iogurte e observar; • Evitar alimentos flatulentos como: alho, batata doce, brócolis, cebola crua, couve, couve-flor, rabanete, repolho, etc; • Chá de erva doce auxilia a prevenir a aliviar a flatulência; • Evitar o uso de adoçante sorbitol, pois ele pode provocar gases; • Mamão e abacaxi ajudam a melhorar a digestão; • Iogurtes com lactobacilos vivos podem ajudar a combater os gases formados por outras bactérias intestinais; • Para reduzir a produção de gases causada pelo feijão, lentilha ou grão de bico, deixá-los de molho por 12 horas, trocando a água pelo menos três vezes durante esse período; • Evitar consumo de doces (açúcar, mel, chocolates, doces em geral), os quais podem provocar fermentação; • Procurar não conversar enquanto se alimenta para evitar a ingestão de ar; • A atividade física estimula o funcionamento do intestino e ajuda a expulsar os gases.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 127

Atenção à Saúde da Gestante em APS8.4 Orientações alimentares em situações especiais na gestação8.4.1 Gestante gemelar A gestação gemelar requer uma quantidade adicional de 150kcal/dia, além das 300 caloriasacrescentadas na gestação não gemelar. Esse requerimento é demonstrado em função darecomendação para ganho de peso gestacional ser maior. Em relação à ingestão protéica, o adicional de20g, equivalente ao consumo 80g por dia, seria suficiente para atender às necessidades da gestante degêmeos (MARES; CASANUEVA, 2002). É importante, na gestação gemelar, acompanhar de perto oganho de peso recomendado e determinar a prescrição da ingestão energética através desse aspecto(VITOLO, 2015).8.4.2 Gestante vegetariana A gestante vegetariana pode obter uma alimentação adequada e balanceada, porém énecessário monitorar os níveis de ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco e cálcio e, se necessário,prescrever suplementação adequada. Gestantes e nutrizes vegetarianas devem ser estimuladas a teruma alimentação variada e saudável (CRAIG, W. J. et al, 2009).8.4.3 Transtornos Alimentares Os transtornos alimentares (TA) são desordens complexas, causadas e mantidas por diversosfatores sociais, psicológicos e biológicos. A Anorexia, Bulimia ou Transtorno do Comer Compulsivo(TCAP) têm impacto tanto fisiológico como psicossocial. A identificação e diagnóstico dos TA é difícil porque a pessoa com TA normalmente esconde ocomportamento compensatório e o hábito alimentar. É importante investigar alguns pontos e ficar atentoaos seguintes sinais: • história de um transtorno alimentar; • hiperemese gravídica; • ganho de peso abaixo do esperado para o período gestacional; • índice de massa corporal baixa; • hipercalemia ou outros distúrbios eletrolíticos; • desgaste no esmalte dos dentes; • preocupação excessiva com o ganho de peso (engordar); • desconforto para se pesar ou hábito de se pesar diariamente e mais de uma vez por dia; • sentimento de culpa em relação aos hábitos alimentares; • atitude compensatória depois de “comer demais” e • abuso ou uso ou de laxantes ou diuréticos, sem indicação. Estudos que compararam gestantes com e sem história de TA apontaram que a gravidez nãoplanejada, o aborto induzido, o tabagismo, prática de dieta vegetariana, assim como a depressão eangústia com o ganho de peso gestacional foram mais comuns entre aquelas que tinham história de TA.O ganho de peso excessivo durante a gestação e os abortos espontâneos foi mais comum nas mulheres128 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpériocom história de TCAP ou Bulimia. O TCAP também esteve associado a um menor crescimento do bebêno primeiro ano de vida. Cabe destacar que há necessidade de cuidados no puerpério pois os TA estão associados amaior incidência de depressão pós-parto, dificuldades na amamentação e na introdução da alimentaçãocomplementar do bebê (CROW, 2016).8.4.4 Pós-cirurgia bariátrica Metade das mulheres que fizeram cirurgia bariátrica estão em idade reprodutiva. Se observaultimamente a frequência de pré natais com mulheres pós cirurgia. A recomendação para quem realiza acirurgia bariátrica é de que aguarde pelo menos 18 meses após a cirurgia para planejar a gravidez, alémde manter o acompanhamento pós cirúrgicos onde fará suplementação de micronutrientes (senecessário), monitoramento do peso e da dieta. As cirurgias disabsortivas e restritivas podem levar a deficiências crônicas de ferro, cálcio,tiamina e a má absorção de gorduras que, durante uma gestação, irão se agravar comprometendo asaúde da mãe de do bebê. As mães submetidas à cirurgia de Capella podem apresentar obstruçãointestinal devido à compressão intestinal causada pelo útero em crescimento. Nas gestantes pós cirurgia bariátrica deve-se atentar para deficiências maternas e suplementaros nutrientes (ferro, cálcio, proteína) de acordo com as deficiências e acompanhar rigorosamente oganho de peso (BEARD; BELL; DUFFY, 2008). Uma metanálise sobre os desfechos maternos e neonatais em pós cirurgia bariátrica encontrouassociações significativas com maior incidência de baixo peso ao nascer e anemia materna (definidocomo valores de hemoglobina <10 g/dL), sendo que um estudo apontou que a anemia materna ocorreumais em gestantes jovens (GALAZIS et al, 2014).8.4.5 Obesidade pré gestacional ou ganho de peso excessivo na gestação O estado nutricional pré gestacional e o padrão de ganho de peso durante a gestação sãofatores que determinam o peso ao nascer, peso para comprimento e adiposidade. O peso ao nascer eadiposidade são importantes porque eles têm um grande impacto na morbidade e mortalidade neonatal,e também parecem afetar o peso adulto precoce e saúde a longo prazo (MACONES, 2016). A obesidade está associada a processos inflamatórios que têm efeitos sobre o funcionamento deórgãos, tecidos e a regulação da homeostase. No caso das gestantes, aumenta o risco deanormalidades do crescimento fetal, restrição do crescimento intrauterino e macrossomia, diabetesmellitus gestacional, pré-eclâmpsia e morte fetal (FRIAS; GROVE, 2012). O aconselhamento pré gestacional e no puerpério a mulheres com sobrepeso ou obesidadedeve incluir informações sobre os riscos da obesidade e ganho de peso acima do recomendado pra mãee pra criança. A gestante deve receber orientações sobre nutrição e atividade física entendendo oporque desses cuidados (MACONES, 2016). Foram conduzidos alguns estudos que avaliaram o ganho de peso gestacional em mulheresobesas. Cox Bauer e colaboradores realizaram um estudo com mulheres obesas (IMC>30 Kg/m2)comparando os desfechos entre as que perderam peso, mantiveram peso, ganharam o pesoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 129

Atenção à Saúde da Gestante em APSrecomendado e aumentaram o peso acima do recomendado pelo IOM. As gestantes que perderam pesotiveram duas vezes mais risco para recém nascidos de baixo peso, enquanto naquelas que que tiveramganho de peso, dobrou o risco para hipertensão gestacional, pré eclâmpsia e apresentou quatro vezesmais chances de macrossomia. O estudo sugere reavaliação das recomendações do Institute ofMedicine (COX BAUER et al, 2016). Não se aconselha o aumento de peso para as gestantes com IMC> 35 kg/m2 que estiveremganhando peso abaixo do recomendado pelo IOM se o feto estiver crescendo adequadamente. Umapequena perda de peso (<5 kg) ou manutenção do peso pode ser vantajoso, embora as análises derisco/benefício estejam em curso. Estudos que compararam gestantes com IMC>35 Kg/m2 queganharam entre 2,7 e 6,4Kg mostraram resultados neonatais semelhantes ou até melhores (diminuiçãoda macrossomia, hipertensão e intervenções obstétricas). Já nas gestantes com obesidade grau 1 (IMCentre 30 e 34,9 Kg/m2) o menor crescimento fetal esteve associado à perda de peso ou ao baixo ganhode peso durante a gravidez (MACONES, 2016).8.5 A alimentação adequada e a prevenção de Diabetes Mellitus Gestacional Na presença de riscos de desenvolver diabetes durante a gestação, deve-se trabalhar naprevenção buscando o ganho de peso e alimentação adequada o quanto antes. Se houver nutricionistaresidente na unidade, a gestante pode imediatamente ser encaminhada para uma consulta com onutricionista que irá acompanhar o ganho de peso gestacional e orientar a alimentação adequada. Ensaio clínico randomizado com gestantes com idade gestacional inferior a 20 semanas e comrisco de DMG (IMC >30Kg/m2 ou com história de DG) mostrou que o aconselhamento individual realizadopor enfermeiras capacitadas para dieta adequada e atividade física, controle de peso e um encontro emgrupo com a nutricionista reduziu a incid~encia de DMG em 39% (KOIVUSALO et al, 2016). Se for diagnosticado o diabetes gestacional, a gestante será encaminhada para o Pré-natal deAlto Risco e receberá acompanhamento e orientações específicas, de acordo com a situação. Porém, sesabe que as usuárias devem continuar sendo acompanhadas pela equipe da Unidade de saúde. É importante saber que as necessidades calóricas variam de acordo com o peso pré gestacionale ganho de peso durante a gestação, se fazendo uma estimativa de quantas semanas faltam e quantoskilogramas se pode aumentar, assim se obtém a estimativa de ganho de peso semanal que deve sercompartilhada com a gestante e monitorada. De acordo com o ganho de peso semanal, se faz os ajustesna alimentação considerando o relato da semana. Na prática clínica, as mulheres muitas vezes exigem1800-2500 kcal por dia. A ingestão de carboidratos deve ser distribuída entre as refeições e lanches paradiminuir a hiperglicemia pós-prandial, sendo que não se deve utilizar dietas low carb (abaixo de 140g decarboidratos/dia ou menos do que 40% do valor calórico total do dia), para assegurar que não ocorracetonúria. Além disso, uma dieta de baixo índice glicêmico global de fontes de carboidratos que sãocompostas principalmente de frutas, legumes e grãos integrais, com baixo consumo de produtos à basede farinha (por exemplo, pão e outros produtos de panificação) e batatas têm um efeito positivo sobreglicemia pós-prandial (COUNSTAN, 2016).130 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpério8.6 ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ As vantagens da amamentação e sua proteção contra infecções são conhecidas há bastantetempo, mas nas últimas duas décadas resultados de estudos epidemiológicos e biológicos indicam que adecisão de não amamentar uma criança tem prejuízos a longo prazo na saúde. Possivelmente, nenhumoutro comportamento de saúde pode afetar desfechos tão diversos na mãe e no bebê, quanto aamamentação (VICTORA et al, 2016).8.6.1 Recomendações nutricionais na lactação A alimentação adotada durante a gestação e lactação tem grande influência na aceitação dealimentos e preferências do bebê. Considerando que o sabor do leite materno é influenciado pelosalimentos e bebidas consumidos pela mãe, o paladar das crianças amamentadas é determinado pelaalimentação da nutriz (BEAUCHAMP; MENNELLA, 2011). A lactação é o período de maior demanda energética e proteica do ciclo reprodutivo, sendo osrequerimentos maiores do que no período gestacional (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2002;VITOLO, 2015). Na prática clínica, recomenda-se o acréscimo de 500 kcal/dia para nutrizes com ganhode peso gestacional adequado e 700 kcal/dia para aquelas com baixo ganho de peso. É importanteressaltar que a nutriz que apresenta excesso de peso deve consumir calorias em quantidade equivalenteao seu gasto energético total sem considerar acréscimos. Entretanto, neste período não se aconselharealizar “dieta restritiva”, por ser considerado um potencial fator de estresse que pode prejudicar alactação (VITOLO, 2015). No que diz respeito ao aporte protéico, recomenda-se em média o acréscimode 15g/dia. Os alimentos e quantidades a seguir contém 15 gramas de proteína e podem ser sugeridos àsmulheres que estiverem amamentando: • 1 copo de iogurte + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo • 1 ovo cozido + 1 copo de leite + 1 fatia de queijo • 2 copos de iogurte + 1 fatia de queijo • 2 copos de leite + 1 fatia de queijo • ½ bife de gado médio • ½ peito de frango médio • 1 coxa de frango A composição do leite materno é influenciada pela quantidade e tipo de lipídeos consumidos pelanutriz. Deve-se observar se a nutriz consome alimentos que contenham gordura insaturada (óleosvegetais, azeite de oliva, peixes, abacate, frutas oleaginosas), essenciais para o desenvolvimentocerebral do lactente (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Considerando que a produção de leite materno é em média de 850 ml/dia, é fundamentalestimular a ingestão hídrica. Recomenda-se o consumo mínimo de oito copos de água por dia, ou seja, 2litros/dia.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 131

Atenção à Saúde da Gestante em APS8.6.2 Cólica do recém-nascido e amamentação A presença de cólicas é um sintoma prevalente no recém-nascido. Sua etiologia ainda não estábem estabelecida, podendo ser explicada por fatores psicológicos, gastrointestinais e hormonais(WESSEL et al, 1954; PARADISE, 1966; CAMPBELL, 1989; JAKOBSSON; LINDBERG,1983; LOTHE etal, 1990; WEISSBLUTH; WEISSBLUTH, 1992). Considerando-se que algumas substâncias consumidas pela mãe são transmitidas para o bebêatravés do leite materno, é importante que o profissional esteja atento aos seguintes aspectos (VITOLO,2015): • o consumo de leite pode estar associado com as cólicas no bebê em situações que a mãe nunca teve o hábito de ingerir leite previamente a gestação e dá início a este hábito durante o período de amamentação. Por outro lado, se a nutriz sempre teve o hábito de consumir leite e seus derivados não se deve suspender esses alimentos; • a ingestão de alimentos estimulantes (chocolate, café, chimarrão, refrigerantes, chá preto e mate) pela nutriz pode estar associada com cólicas do lactente e • o esvaziamento completo da mama possibilita que o lactente receba o leite posterior, pobre em lactose, melhorando o sintoma da cólica. É importante que o profissional investigue as características da cólica, verifique se a técnica deamamentação está adequada e outros aspectos que podem estar associados com este sintoma, antesde retirar qualquer alimento da alimentação da mãe (VITOLO, 2015).8.6.3 Alimentação da nutriz de um bebê com alergia à proteína do leite de vaca (APLV): A alergia à proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum em crianças pequenas,afetando cerca de 2% das crianças menores de 1 ano (RONA et al, 2007). A criança com APLV podeapresentar uma ampla gama de sinais e sintomas clínicos devido a respostas imunológicas às proteínasdo leite de vaca, que podem ser imunoglobulina E (IgE) mediada e/ou não-mediada por IgE (JARVINEN-SEPPO, 2015). Entre os principais sintomas encontram-se vômitos, diarréia com ou sem muco e sangue,assadura perianal, cólica e irritabilidade, baixo ganho de peso e crescimento, urticária, dermatite atópica,refluxo, asma, angioedema, intestino preso, choque anafilático, entre outros. O manejo da APLV não difere do manejo de outras alergias alimentares e requer a exclusão totaldo alérgeno da dieta. No caso de crianças amamentadas, pode ser necessária a retirada completa deleite e derivados da dieta materna, se a criança tiver sintomas alérgicos e/ou problemas de crescimento.A eliminação da proteína do leite de vaca da dieta materna não é necessária se o lactente estiver semsintomas e crescendo bem. Pode ser necessário avaliar a adequação nutricional da dieta materna, umavez que a eliminação de lácteos pode comprometer a ingestão de nutrientes maternos. A suplementaçãode cálcio (1000mg /dia) é necessária, pois a necessidade desse mineral é alta durante a lactação(BUTTE; STUEBE, 2016). O tratamento da APLV deve incluir a educação alimentar e nutricional, com o objetivo de auxiliara lactante a evitar o consumo de alimentos lácteos ou que contenham fontes de proteína de leite devaca. É necessário instruir para a leitura do rótulo dos alimentos antes de consumi-los, atentar-se aos132 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Nutrição na gestação e puerpériocuidados para prevenir a contaminação cruzada e variar a dieta com receitas alternativas isentas deingredientes com as proteínas (PINOTTI, 2013). Segue abaixo lista de alimentos (Quadro 8) eingredientes (Quadro 9) que devem ser evitados.Quadro 8 - Alimentos que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite. • Leite de vaca (todos os tipos: integral, desnatado, semi-desnatado, evaporado, reconstituído, fermentado, condensado, em pó, fluido, desidratado, maltado, sem lactose) • Queijo • Leite e queijo de cabra, de ovelha e de búfala • Iogurte, coalhada • Petit suisse • Bebida Láctea • Creme de leite • Nata, coalho, creme azedo • Soro do leite (whey protein) • Manteiga • Margarina que contenha leite • Ghee (manteiga clarificada) • Requeijão, cream cheese • Molho branco • Doce de leite, chantili, cremes doces, pudimFonte: PINOTTI, 2013Quadro 9 - Ingredientes que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite. • Caseina • Caseinato (todos os tipos de amônio, cálcio, magnésio, potássio ou sódio) • Lactose • Lactoglobulina, lactoalbumina, lactoferrina • Gordura de manteiga, óleo de manteiga, éster de manteiga • Gordura anidra de leite • Lactato • Soro do leite, whey protein • Fermento lácteo • Cultura inicial de ácido lático fermentados em leite ou soro de leite • Composto lácteo, mistura láctea • Proteína láctea do soro do leite microparticulada • Diacetil (normalmente usado em cerveja ou pipoca amenteigada) • Aditivos que podem conter traços de leite: Corante, aroma ou sabor natural de manteiga, margarina, leite , caramelo, creme de coco, creme de baunilha, iogurte, doce de leite e de outros derivados de leite.Fonte: PINOTTI, 2013Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 133

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Saúde bucal na gestante 9. SAÚDE BUCAL NA GESTANTE Daniel Demétrio Faustino-Silva Mariana Loch Caroline Machado Weber “Sempre me disseram que gestante não podia ir no dentista, mas aqui no posto aprendi que é importante para a saúde do bebê que eu cuide dos meus dentes.” Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC A gestação é um acontecimento fisiológico, com alterações orgânicas naturais, mas que impõeaos profissionais da saúde a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. Oestado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde geral da gestante epode influenciar na saúde geral e bucal do bebê. A gestante apresenta situações especiais detratamento para o atendimento odontológico, de modo que o dentista não só é responsável peloatendimento eficaz e seguro à gestante, mas também se deve preocupar com a segurança do feto,garantindo que a paciente e a família sintam-se tranquilos com qualquer tratamento proposto (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006). Costa, Saliba e Moreira (2002) concluíramque a atenção odontológica à gestante se reflete em benefícios para o bebê e sua família, promovendoassim, melhor qualidade de vida para todos. É importante que se esclareça os “mitos” e “medos” emrelação ao tratamento odontológico durante a gestação, levando em consideração as crenças e aspectosculturais que permeiam esta questão no contexto das famílias e do território. Hoje, é cientificamente claroque procedimentos preventivos, diagnósticos e terapêuticos são seguros durante a gravidez e eficazesem manter e melhorar a saúde bucal das gestantes (SANZ; KORNMAN, 2013). Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes de sua áreade abrangência. A equipe multiprofissional de saúde deve trabalhar de forma integrada, a fim dequalificar a atenção à gestante durante o pré-natal, incluindo na avaliação global a saúde bucal (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016). A seguir apresentaremos considerações e orientações para oacompanhamento odontológico durante o pré-natal pela equipe de saúde bucal, além de açõeseducativas relacionadas ao tema que devem ser realizadas pela equipe de Atenção Primária.9.1 Acompanhamento clínico da gestante pela Equipe de Saúde Bucal no SSC Tendo em vista a importância do acompanhamento pré-natal pela equipe de saúde bucal, oServiço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), dentro da açãoprogramática da gestante, estipulou um indicador de acompanhamento de saúde bucal, onde todas asgestantes da população sob sua responsabilidade devem ser atendidas, conforme prioridades edisponibilidade de horário para agendamento, levando em consideração a organização e metasindividuais de cada unidade de saúde. Notou-se ao longo dos anos, que apenas encaminhar a gestanteà consulta odontológica não parece ser efetivo. A partir disso, estratégias foram sendo elaboradas, a fimde estabelecer um vínculo entre a gestante e a equipe de saúde bucal, proporcionando maior adesão aoacompanhamento. Dentre essas estratégias, podemos destacar consultas sequenciais; coletivas;interconsultas; agendamento após ser apresentada à equipe de saúde bucal pelo seu profissional dereferência do pré-natal; flexibilidade de agenda, aproveitando os momentos em que a gestante está naServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 139

Atenção à Saúde da Gestante em APSunidade. A partir da primeira consulta odontológica, que deve acontecer preferencialmente no segundotrimestre, algumas ações são recomendadas. Para uma adequada vigilância à saúde bucal da gestante, faz-se necessário registrar oatendimento odontológico na ficha de acompanhamento de pré-natal (Anexo 2), na carteira da gestante enos boletins de atendimento, bem como na evolução, dentro do prontuário. O acompanhamento das gestantes pelas equipes de saúde bucal do SSC encontra-se resumidono Anexo 4.9.1.1 Consulta odontológica na gestação De acordo com Gaffield et al (2001), uma pequena proporção de gestantes vai ao cirurgião-dentista durante a gravidez e isso porque a maioria tem dúvidas sobre a rotina de visitas nesse período.O acompanhamento odontológico vem sendo estudado há muitos anos, tal como no trabalho de Serranoe Delano (1969) realizado no Uruguai. Os autores observaram, no início de um programa de atendimentoa gestantes, dois aspectos negativos muito marcantes: indiferença das mulheres grávidas, a não ser napresença de dor, e desconhecimento dos direitos aos aspectos preventivos e de reparação dosproblemas bucais existentes. Após a realização do programa de atendimento, os autores concluíram queé perfeitamente viável um programa integral de atenção odontológica a gestantes, tendo sido bastantepositiva a resposta das pacientes ao término do tratamento. Oliveira e Nadanovsky (2006) constataram que a dor na cavidade bucal é uma das mais citadaspor gestantes e sugere que a dificuldade em obter tratamento se deve a duas razões: crenças popularese falta de informações proferidas pelos profissionais. Assim, ações que envolvam toda a equipe desaúde e com a participação ativa dos Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) é uma forma eficiente decaptar gestantes para o tratamento odontológico. Todo o tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, incluindo asexodontias não complicadas, tratamento periodontal, restaurações dentárias, tratamento endodôntico ecolocação de próteses. As cirurgias mais invasivas, sempre que possível, devem ser programadas parao período pós-parto (CODATO; NAKAMA; MELCHIOR, 2008; ANDRADE, 2000). Segundo Scavuzzi eRocha (1999), as instruções quanto à higiene bucal, raspagem supragengival e a aplicação tópica deflúor podem ser realizadas em qualquer época do período gestacional sem oferecer perigos ao feto.Todavia, durante o primeiro trimestre, a maioria das pacientes pode apresentar indisposição, enjôosmatutinos e náuseas à menor provocação, fatores que podem dificultar o atendimento odontológico.Além disso, o abortamento natural e espontâneo é bastante comum nas primeiras semanas da gestaçãoo que poderia ser atribuído equivocadamente ao procedimento odontológico caso a gestante tivesseconsultado com o dentista nessa fase. O segundo trimestre de gestação é melhor época para o atendimento das gestantes. O terceirotrimestre da gravidez, particularmente nas últimas semanas, não é um bom período para um tratamentoprolongado. Muitas pacientes, nesta época, têm a freqüência urinária aumentada, apresentamhipotensão postural, edema nos membros inferiores e sentem-se desconfortáveis na posição supina,devido a compressão causada pelo feto (HAAS, 2002). Portanto, quando possível, deve-se evitar todo equalquer procedimento odontológico nas primeiras doze semanas e no final da gestação. Entretanto,140 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Saúde bucal na gestantefrente a situações de urgência odontológica, como nos casos de dor, devemos realizar o tratamentonecessário, independentemente do período no qual a gestante se encontra (ANDRADE, 2000). As sessões de atendimento devem ser curtas e agendadas preferencialmente para a segundametade do período da manhã, quando os episódios de enjôo são menos comuns. Outra preocupaçãoseria de marcar consultas para as gestantes em horários diferentes dos das crianças que frequentam oconsultório, prevenindo desta forma o possível contágio das doenças viróticas da infância. Neste mesmosentido deve-se evitar o agendamento de consultas às gestantes quando o dentista ou auxiliar estiveremacometidos de gripes ou resfriados (FERREIRA, 1998).9.1.2 Intercorrências frequentesa) Doença periodontal A gengivite associada à gravidez é caracterizada por um aumento na sua prevalência egravidade durante o segundo e terceiro trimestres. Estudos de incidência e prevalência demonstram quea gravidade da inflamação gengival é significativamente mais alta na gravidez do que no pós-parto, aindaque os índices de placa permaneçam iguais nos dois grupos. Achados constatam que a gengiviteassociada à gravidez se apresenta semelhante à gengivite induzida pela placa, exceto pela nítidatendência em desenvolver sinais de inflamação na presença de relativamente pouca placa durante agravidez (PALMER; SOORY, 2014). Raspagem supragengival e controle de placa com cuidados diários de higiene bucal devem serrealizados durante qualquer trimestre, uma vez que gengivite na gravidez é a condição mais comum.Algumas alterações importantes são encontradas durante a gestação, tais como: mudança nacomposição da placa, com o crescimento seletivo de patógenos periodontais, como Prevotellaintermedia; modificação na resposta imune e na concentração de hormônios sexuais, como estrogênio eprogesterona, que influenciam a resposta dos tecidos periodontais frente ao desafio bacteriano. Sendoassim, a gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro clínico em usuárias que jáapresentam falta de controle de placa (TARSITANO; ROLLINGS, 1993; BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2006; PALMER; SOORY, 2014). Um achado clínico bastante comum no período gestacional é a ocorrência do granulomapiogênico (GP), uma lesão benigna da cavidade bucal, presente em cerca de 2 a 5% das gestantes. Suaetiologia é multifatorial, mas está relacionada às alterações hormonais, como o aumento nos níveis deestrogênio e progesterona, a fatores locais de irritação, como o acúmulo de biofilme bacteriano oucálculo ao longo da margem gengival e, possivelmente, a eventos traumáticos (MANEGOLD-BRAUER;BRAUER, 2014). Clinicamente o GP apresenta-se como uma lesão de forma nodular, séssil oupediculada, que não ultrapassa 2 cm de diâmetro, de coloração vermelho vivo, indolor e sangrante aotoque (TARSITANO; ROLLINGS, 1993). Embora este tumor seja conhecido por regredirespontaneamente dentro de meses após o fim da gravidez, a lesão pode exigir excisão cirúrgica seinterferir na mastigação ou ulcerar (REGEZI; SCIUBBA, 1993). A remoção cirúrgica do GP pode serrealizada pelo cirurgião-dentista que acompanha a gestante na Unidade Básica de Saúde, se esseprofissional sentir-se apto a fazê-lo, e se o serviço de saúde dispor de recursos que garantam oadequado acondicionamento da peça cirúrgica para posterior análise histopatológica e confirmação doServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 141

Atenção à Saúde da Gestante em APSdiagnóstico. Caso contrário, a usuária deve ser encaminhada à Especialidade de Estomatologia doCentro de Especialidades Odontológicas (CEO) de referência. A remoção cirúrgica do granulomadurante a gravidez pode resultar em recorrência da lesão, devido à combinação de controle deficiente dobiofilme e crescimento da lesão mediado por hormônios (PALMER; SOORY, 2014). Nesse sentido, éfundamental a manutenção de uma adequada higiene bucal ao longo da gestação para prevenir suaocorrência, individualmente ou contando com o apoio da equipe de saúde bucal. A etiologia dos partos prematuros é multifatorial, mas sabidamente eventos inflamatórios são umdos motivos que levam a essa ocorrência. Alguns estudos relacionam a presença de infecção sistêmicamaterna com parto prematuro, porém as evidências na literatura ainda não são conclusivas no que tangea correlação entre doença periodontal em gestantes e parto prematuro. Ensaio clínico multicêntrico,realizado em 2006, demonstrou que o tratamento periodontal melhorou significativamente a saúdeperiodontal das gestantes, mas não interferiu nas questões relacionadas ao parto prematuro, baixo pesoao nascer e restrição do crescimento fetal (LOPEZ, 2007; MICHALOWICK et al, 2006). Weidlich et al, em2009, realizou um ensaio clínico randomizado em Hospital de Porto Alegre, com o objetivo de avaliar oimpacto do tratamento periodontal sobre efeitos gestacionais adversos. Embora havendo melhorassignificativas do ponto de vista periodontal, com redução dos marcadores inflamatórios periodontais, nãoforam reduzidas as taxas de partos prematuros e de baixo peso ao nascer. De maneira geral os estudosclínicos que avaliaram a relação entre tratamento periodontal e prematuridade/baixo peso ao nascermostram taxas semelhantes de eventos gestacionais adversos entre os grupos que receberam ou nãotratamento periodontal durante a gestação (OFFENBACHER et al, 2009; NEWNHAM et al, 2009;MACONES et al, 2010; WEIDLICH et al, 2012 apud WEIDLICH et al, 2013). A partir da análise da literatura disponível, entende-se que não há relação de causalidade entredoença periodontal e eventos gestacionais adversos, e sim há uma associação entre os eventos, quecompartilham fatores de risco em comum (WEIDLICH et al, 2013). Nesse sentido, é fundamental que os profissionais de saúde bucal promovam às gestantescuidados em saúde em tempo oportuno, incluindo educação para saúde bucal, e que o processoterapêutico seja construído de forma compartilhada entre o cirurgião-dentista e a gestante, estimulando emotivando a adoção de hábitos saudáveis e reforçando a importância de manutenção da saúde bucalantes, durante e após o período gestacional.b) Cárie dentária Estudos mostram que a gestação altera o ambiente bioquímico oral (RIO et al, 2015), através dealterações salivares – aumento nos níveis de Streptococcus mutans e Lactobacillus (JAIN; KAUR,2015); enjoo matinal; refluxo gástrico ao final da gestação; aumento de consumo de alimentos doces ecarboidratos, aumento da frequência de refeições, devido à diminuição do tamanho do estômago.Associado a essas alterações, temos também menor atenção à higiene bucal. Todas essas situaçõesalteram o pH salivar, tornando mais suscetível o desenvolvimento de lesões de cárie (KANDAN;MENAGA; KUMAR, 2011; VERGNES et al, 2012; LAINE, 2002; MARTINEZ-PABÓN et al, 2014; JAIN;KAUR, 2015; HUGH et al, 2008). Lembrando que a cárie tem etiologia multifatorial, nenhum dos fatores isoladamente ésignificativo para o desenvolvimento de lesões de cárie (LAINE, 2002). Existindo boa higiene bucal,142 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Saúde bucal na gestantecontrole da ingestão de açúcar e carboidratos, as alterações salivares oriundas da gestação não serãotão significativas para o desenvolvimento de lesões cariosas. Todavia, evidências sugerem que a promoção de saúde bucal durante a gestação proporcionauma melhor saúde bucal para o bebê (MEYER; GEURTSEN; GÜNAY, 2009). Assim, o acompanhamentoperiódico das gestantes, bem como a longitudinalidade do cuidado, são atividades de suma importânciapara os profissionais na Atenção Primária. O enjoo frequente e o refluxo podem causar erosão dentária. Orientar a gestante a não escovaros dentes imediatamente após vomitar para diminuir o risco de desgaste dentário causado pela acidezdo suco gástrico (HUGH et al, 2008). Nesse caso, recomenda-se fazer um bochecho com água logoapós o vômito e aguardar em torno de 30 minutos para fazer a escovação dental.9.1.3 Utilização de medicamentos, adoçantes e procedimentos em gestantesa) Anestésicos locais Devido à forma de aplicação e quantidade dos anestésicos locais utilizada duranteprocedimentos odontológicos, seu uso está permitido em gestantes, desde que respeitada a quantidademáxima de dois a três tubetes por consulta. As alterações hormonais aumentam a potência dosanestésicos locais, diminuindo a dose máxima (WANNMACHER; FERREIRA, 2007). Conforme a classificação da Food and Drug Administration (FDA), lidocaína e prilocaína sãocategoria B, podendo ser utilizadas durante a gestação, e articaína, mepivacaína e bupivacaína são C,uso restrito. Entretanto, prilocaína e articaína podem causar metemoglobinemia, prejudicando otransporte de oxigênio para os tecidos tanto da mãe como do feto. Já a bupivacaína apresenta maiorcardiotoxicidade e, em relação à mepivacaína, mais pesquisas devem ser realizadas já que seus riscospara o feto não são bem detalhados, portanto, seu uso é desaconselhado (MALAMED, 2004). Portanto, o anestésico de escolha é a lidocaína 2% com epinefrina 1:100000. Em relação ao usode vasoconstritores em gestantes não existe contraindicação absoluta, sendo os adrenérgicos os maisseguros. O uso de anestésicos contendo felipressina deve ser evitado, por se tratar de um vasoconstritoranálogo à vasopressina que é um dos hormônios responsáveis pela contração uterina. Além disso, aapresentação disponível no mercado brasileiro está associada à prilocaína. Noradrenalina nasconcentrações de 1:25.000 e 1:30.000 não deve ser usada, tendo em vista o grande número decomplicações cardiovasculares e neurológicos causados por essa substância, sendo a concentração1:50.000 a mais indicada, que é a apresentação comercializada no Brasil (DE CASTRO et al, 2002).b) Radiografias Todas as radiografias odontológicas necessárias podem ser feitas durante a gravidez(WRZOSEK; EINARSON, 2009). No entanto, o cirurgião-dentista é moralmente e eticamente obrigado aprover adequada proteção da seguinte maneira: evitar radiografias desnecessárias, proteger o abdomecom avental de chumbo, evitar repetições por erro de técnica, evitar ângulos direcionados para oabdome, proteção do colimador, usar filmes rápidos e pequeno tempo de exposição. Se estasprecauções forem tomadas, radiografias dentárias podem ser feitas com segurança, mesmo no 1ºtrimestre de gravidez (SILVA et al, 2000). A quantidade de radiação usada costumeiramente nasradiografias dentárias é bem abaixo da dose limiar aceitável, por isso, a quantia de radiação que o fetoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 143

Atenção à Saúde da Gestante em APSrecebe é minúscula (TARSITANO; ROLLINGS, 1993). A radiação ionizante recebida pela paciente vindade uma radiografia dentária é menor que a radiação cósmica adquirida na base diária. Por esta razão odiagnóstico através de radiografias não deve ser recusado durante a gravidez (SPOSTO et al, 1997). Oestudo de Shrout et al. (1994) demonstrou que 50% dos cirurgiões-dentistas consultam o obstetra dapaciente antes de realizar ou prescrever radiografias. Além disso, 80% dos dentistas elegeram nuncafazer diagnóstico com radiografias durante a gravidez, embora quase todos usem deste examecomplementar nas situações de emergências. Esta prática ainda é comum e ocorre muito mais porconsideração emocional que pelo conceito legítimo da ciência.c) Antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos A temática da farmacologia será abordada de forma mais geral e abrangente no capítulo 10(Medicamentos na gestação e puerpério), porém devido a frequência da sua utilização pelo dentista,algumas considerações sobre drogas específicas serão descritas a seguir. A amoxicilina e a ampicilina (categoria B) são os antibióticos mais indicados durante a gestaçãona prevenção e no tratamento de infecções bucais, pois agem na parede celular, estrutura que somenteas bactérias possuem, sendo, portanto, atóxicas aos organismos materno e fetal. Podem seradministradas com segurança em qualquer período da gestação (FERREIRA, 1998). Tirelli et al (2001) sugere a prescrição do estearato de eritromicina (categoria B) e da cefalexina(categoria B) como opção somente nos casos de pacientes alérgicas às penicilinas. Além dessasopções, a azitromicina (categoria B) também pode ser usada durante a gestação. As tetraciclinas (categoria D) estão totalmente contraindicadas na gravidez, pois atravessamcom facilidade a placenta e são depositadas nos ossos e dentes durante os períodos de calcificaçãoativa, podendo provocar efeitos indesejáveis sobre a formação óssea e dentária do feto, causandomalformações no esmalte dentário, alterando a sua coloração e podendo causar retardo do crescimentoósseo. O uso de metronidazol é contraindicado no primeiro trimestre da gestação (categoria X), porémnas outras fases gestacionais pode ser utilizando (categoria B) (KULAY JUNIOR; KULAY; LAPA, 2009;WANNMACHER; FERREIRA, 2007). Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e o ácido acetilsalicílico devem ser usados comextrema precaução durante a gestação (principalmente durante o terceiro trimestre) e também durante aamamentação, por tempo restrito. Os AINEs quando usados no terceiro trimestre podem causarfechamento do ducto arterioso e hipertensão pulmonar no feto ou neonato. Para fins de analgesia oparacetamol (Categoria C) está mais indicado. No caso de procedimentos endodônticos ou cirúrgicos mais invasivos que não puderem seradiados, pode-se empregar corticóide (betametasona ou dexametasona-categoria C) em dose única de 4mg (ANDRADE, 2000). É importante ressaltar que o uso prolongado de betametasona pode determinarbaixo peso ao nascer e redução da circunferência craniana. Em curtos períodos, reduz a incidência desíndrome do desconforto respiratório e de mortalidade do recém-nascido prematuro (KULAY JUNIOR;KULAY, LAPA, 2009). Em resumo, deve-se respeitar os princípios do uso racional de medicamentos.144 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Saúde bucal na gestanted) Uso de fluoretos A ação cariostática do flúor ocorre em dentes erupcionados, através da troca de hidroxiapatita(HA) por fluorapatita (FA) nos períodos de desmineralização e remineralização dental, quando ocorre abaixa do pH salivar e a dissolução de HA e precipitação de FA na estrutura dentária. A FA é menossolúvel que a HA, portanto a sua precipitação fortalece o esmalte dentário. Sendo assim, a ação tópicado flúor é mais importante que a sistêmica, sendo então a suplementação de flúor pré-natal contra-indicada (CURY, 2001; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento deAtenção Básica, 2009).e) Uso de adoçantes Adoçantes são substitutos naturais ou artificiais do açúcar que vêm sendo cada vez maiscomercializados em todo o mundo. Conforme já comentado no Capítulo 8 (Nutrição na gestação epuerpério), Torloni et al (2007) fizeram uma revisão sobre o uso de adoçantes durante a gestação econcluíram que seu uso deve ser reservado para controle de peso e diabetes. Quanto aos adoçantesmais usados no Brasil cabe ressaltar que não foram encontradas evidências sobre o uso de sacarina eciclamato durante o período gestacional. Os estudos com aspartame, sucralose, acessulfame-k e stévia,quando realizados em animais, não demonstraram ter efeitos tóxicos, carcinogênicos ou mutagênicos,mas não foram encontrados estudos em humanos. O aspartame é contraindicado para mulhereshomozigotas para fenilcetonúria.f) Uso de colutórios O uso de controle químico da placa bacteriana através dos colutórios pode ser feito como umcoadjuvante do controle mecânico inadequado ou como substitutivo em situações em que a higienizaçãobucal com escova e fio dental está impossibilitada, tais como em período pós-cirúrgico. A clorexidina (categoria C) é um dos agentes antimicrobianos mais potentes, possui largoespectro bacteriano, alta substantividade, segurança e efetividade. Acredita- se que os efeitos daclorexidina na formação da placa sejam devidos a sua atividades bactericidas, quando em altasconcentrações, e pela inibição de enzimas glicolíticas e proteolíticas quando em baixas. Ela atua nadesorganização geral da membrana celular bacteriana, inibindo a incorporação de glicose pelos S.mutans e seu metabolismo para ácido lático, e reduzindo a atividade proteolítica do P. gengivalis. Naforma de solução, a concentração preferida é de 0,12%, utilizada duas vezes ao dia. Embora estasubstância seja um excelente antimicrobiano não é recomendado o seu uso prolongado devido a seusefeitos colaterais, dos quais podemos citar a pigmentação dos dentes, descamação reversível damucosa, alterações do paladar e aumento dos depósitos calcificados supragengivais. Em virtude disso, ouso da solução de clorexidina pode ser considerado como um meio substituto do controle mecânico daplaca bacteriana, porém por um período limitado e com indicações específicas (TORRES et al, 2000). Dentre os colutórios com potencial coadjuvante no controle da placa bacteriana destacam-se osque contêm: cloreto de cetilpiridíneo, triclosan e óleos essenciais. Estudos mostram a eficácia antiplacadessas substâncias (TORRES et al, 2000), porém não foram encontrados trabalhos com uso específicopara gestantes e, por isso, mesmo tendo uma ação tópica local na cavidade bucal, devem ser usadoscom cautela no período gestacional.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 145

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Categorias de risco para indução de defeitos congênitos, segundo o FDA, dos fármacospertencentes a RENAME e disponíveis nas Farmácias Básicas do município de Porto Alegre. Grupo Fármacos Observações farmacológico Ácido acetilsalicílico (C/D) Ácido acetilsalicílico: evitar doses analgésicas nas últimas semanas;Analgésicos e Ibuprofeno (D) doses elevadas podem levar ao fechamento do ducto arterioso fetal.Anti-inflamatórios Paracetamol (C) Ibuprofeno: classificado como D no 1º e no 3º trimestres. Uso regular nonão esteróides 3º trimestre pode levar ao fechamento do ducto arterioso fetal e hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido.Anestésico local Articaína (C) Lidocaína: 3º timestre: uso em doses elevadas, após bloqueioAdrenérgico Bupivacaína (C) paracervical ou epidural, pode causar depressão respiratória, hipotonia e(Anestésico Lidocaína (B) bradicardia neonatal.adjuvante) Mepivacaína (C) Atravessa a placenta. Estudos indicam relação com má formação graveAgente Prilocaína (B) ou leve no primeiro trimestre. Se necessário efedrina seria melhorantibacteriano de Epinefrina (C) escolha na gravidez.limpeza Parto: pode atrasar o segundo estágio. Clorexidina (C) Não usar metronidazol no 1º trimestre. 2º e 3º semestres, avaliar risco-Antibacterianos benefício. Evitar regime de doses elevadas. Amoxacilina (B)Corticosteróides Amoxacilina+clavulanato (B) Recomenda-se usar a menor dose eficaz durante o período mais curto Ampicilina (B) de tempo, evitando doses elevadas durante o primeiro trimestre. Azitromicina (B) Uso de corticoide oral no primeiro trimestre tem sido associado à fenda Benzilpenicilina benzatina(B) labial. Benzilpenicilina potássica (B) O risco fetal é mínimo. Cefalexina (B) O peso de um conjunto adequado de evidências sugere que esta droga Cefuroxima (B) apresenta um risco mínimo quando usado em mulheres grávidas ou em Ciprofloxacina (C) mulheres em idade fértil. Eritromicina (B) Fenoximetilpenicilina (B) Metronidazol (B) Betametasona (C) Dexametasona (C)Cariostático Fluoreto de Sódio (sem classificação FDA)Fonte: DRUG, 2016; DRUGDEX, 2016; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologiae Insumos Estratégicos, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016.Notas:Categorias de risco para indução de defeitos congênitos segundo a FDA (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência,Tecnologia e Insumos Estratégicos, 2010):Categoria A: estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gestação, e não háevidência de risco em trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal parece remota.Categoria B: estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas inexiste estudo controlado em mulheres grávidas;ou estudos de reprodução animal mostraram algum efeito adverso no feto (que não seja diminuição da fertilidade), não confirmadoem estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e não há evidência de risco em trimestres posteriores).Categoria C: estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia, morte fetal ou outro), e não há estudoscontrolados em mulheres; ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. Esses fármacos só devem ser administradosse o benefício justificar o risco potencial para o feto.Categoria D: há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem justificar o uso adespeito do risco (por exemplo, se o fármaco é necessário numa situação de risco de vida para uma doença grave, para a qualagentes mais seguros não podem ser usados ou não são eficazes).Categoria X: estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou há evidência de risco fetal baseada emexperiências em humanos, ou ambos, e o risco de uso do fármaco em mulheres grávidas está claramente acima do possívelbenefício. O fármaco é contraindicado em mulheres que estão ou podem ficar grávidas.9.1.4 Comorbidade relacionada à saúde bucal O Capítulo 6 (Solicitar e avaliar exames complementares) descreve a importância em rastreartodas as gestantes para a sífilis. Os benefícios da detecção e tratamento da doença são elevados para amãe e a criança. O odontólogo também deve estar atento às possíveis manifestações clínicas, bemcomo realizar o teste rápido para sífilis quando capacitado.146 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Saúde bucal na gestante A sífilis representa uma infecção bacteriana sistêmica causada pelo Treponema pallidum. Otempo de incubação da sífilis primária pode variar entre 9 e 90 dias, após o qual a lesão típica – cancro –aparece no local da infecção. O cancro é lesão única, ulcerada, assintomática e de bordas endurecidas,podendo o paciente apresentar adenopatia satélite bilateral indolor e não inflamatória dos linfonodossubmandibulares e cervicais. O cancro pode acometer a cavidade bucal em qualquer área, no entanto, olábio representa o sítio mais comum de envolvimento, seguido pela língua e tonsilas. Os diagnósticos diferenciais do cancro sifilítico incluem a afta maior, ulceração bucal associadaao HIV, tuberculose, linfoma, micose, leishmaniose, úlcera eosinofílica, carcinoma espinocelular,citalomegalovirose, úlcera traumática, gonorréia e linfogranuloma venéreo (GUIDI, 2007). Umacaracterística importante da lesão sifilítica primária da cavidade bucal é ausência de sintomatologiadolorosa, portanto, tal condição deve ser diferenciada do carcinoma de células escamosas, neoplasiamaligna comum nessa região anatômica (NORONHA et al, 2006). Se não tratada entre 2 a 10 semanas,a infecção progride atingindo a fase secundária. Clinicamente, a sífilis secundária nas mucosas bucais é caracterizada por máculas vermelhasovais ou erupções máculo-papulares na forma de condiloma latum ou condiloma plano. Na comissuralabial, pode apresentar lesões nodulares, firmes, ou placas mucosas discretamente elevadas e, emalguns casos, de superfície erosada ou ulcerada. As margens apresentam-se irregulares e cobertas poruma pseudomembrana branco-acinzentada (MANTHON; EGGLESTONE; ALEXANDER, 1986;NORONHA et al, 2006). Na sífilis terciária ou tardia as lesões bucais afetam mais freqüentemente o palato duro e alíngua. No palato duro, observa--se lesão gomatosa com subseqüente destruição e perfuração palatina.Na língua, é possível observar o aumento de tamanho, aspecto lobular, forma irregular e áreasleucoplásicas lisas, brilhantes e despapiladas, denominando--se glossite sifilítica (GUIDI, 2007). Em relação à sífilis congênita, uma das primeiras manifestações é a rinite sifilítica que ocorreusualmente no período neonatal. Os primeiros molares permanentes podem também ser afetados comprojeções bulbosas na superfície do dente e estreitamento do terço oclusal, sendo chamados de molaresem amora ou molares de Moon. Já os incisivos superiores podem apresentar um aumento do diâmetromésio-distal no terço médio e ausência do lóbulo central de desenvolvimento, de forma que seassemelham a um barril ou a uma chave de fenda, sendo denominados incisivos de Hutchinson(MANTHON; EGGLESTONE; ALEXANDER, 1986; NORONHA et al, 2006). Para mais informações sobre diagnóstico e tratamento da sífilis gestacional, consultar o capítulo13 (Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais frequentes).9.2 Educação em saúde individual e coletiva na saúde bucal Existem evidências de associação entre incidência de cárie e presença de placa na primeirainfância e cárie na dentição materna (ZANATA et al, 2003). A gravidez seria o período ideal paraesclarecimentos sobre saúde bucal da mãe e do bebê, no entanto a maioria das gestantes não recebenenhuma instrução sobre saúde bucal (ARAÚJO et al, 2005). Queiroz (2005) sugere que projetos de educação para saúde bucal de gestantes desenvolvidospelos profissionais comecem abordando e desmistificando os tabus existentes Desta forma, melhorariaServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 147

Atenção à Saúde da Gestante em APSa adesão, a segurança e à motivação ao pré-natal odontológico. Por outro lado, a participação dos paisna discussão sobre hábitos de higiene bucal e alimentação saudável é de suma importância para asaúde do bebê, uma vez que a educação e motivação para o autocuidado durante o pré-natal torna-se achave para o desenvolvimento de cuidados com a saúde bucal da criança. Além disso, Acharya, Bhat eAcharya (2009) demonstraram que intervenções em saúde bucal de gestantes, bem como atividadesindividuais de autocuidado apresentam efeitos positivos em relação à saúde bucal em longo prazo. Em revisão da literatura sobre educação em saúde Reis et al (2010) constataram que a maioriadas gestantes não tem conhecimento acerca dos prejuízos que podem advir para a saúde bucal e dacriança quanto ao tempo de amamentação prolongada, uso indevido de mamadeira e o hábito doconsumo de açúcar para o preparo dos alimentos do bebê; além dos conhecimentos com relação àhigiene bucal pessoal e da criança. Além disso, avaliaram longitudinalmente a efetividade da educaçãodurante o pré-natal e concluíram que houve uma conscientização e retenção das informações por partedos pais em relação às orientações sobre saúde bucal para com o bebê. Assim, sugeriram programas depromoção da saúde bucal com as gestantes e que sejam continuados após o nascimento do bebê parareforço e motivação com vista a permanecer a mudança de hábitos saudáveis. Em complemento,relatam que as mães são desinformadas em relação aos cuidados bucais que devem ter com o bebê.Estes autores reafirmam a importância das informações sobre a higiene bucal do futuro filho e que essasinformações devem ser dirigidas às mães por profissionais de saúde, em geral, não só o cirurgião-dentista, mas pelos médicos, enfermeiros e demais membros da equipe, de modo interdisciplinar, com oobjetivo de ampliar o conhecimento delas sobre a gestação, suas implicações gerais e bucais queocorrem nelas mesmas e no futuro filho. No desenvolvimento das atividades educativas, tanto em nívelindividual, como coletivo, é preciso que os profissionais conheçam as percepções e saberes dasgestantes a respeito da saúde bucal para que um programa de prevenção possa ter sucesso(FAUSTINO-SILVA et al, 2008). Nos grupos operativos é importante que as gestantes sejam ouvidas sobre seus problemas,crenças e tabus, cabendo à equipe respeitá-las e responder de forma clara, mostrando as mudanças queocorrem na boca durante a gravidez, enfatizando a importância da higiene, estimulando o autocuidado ehábitos de vida saudável (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamentode Atenção Básica, 2006). Os aspectos de saúde bucal devem ser abordados nos grupos multidisciplinares de gestantes,evitando a fragmentação do cuidado em saúde. O capítulo 16 (Atividades coletivas de educação e saúdena gestação) aborda mais detalhadamente como realizar um grupo de gestantes. Além das ações educativo-preventivas que podem ser desenvolvidas em grupo de gestantes, éfundamental garantir o acesso ao tratamento clínico. Para isso, sugere-se que faça parte da primeiraconsulta de pré-natal com os profissionais médicos(as) e/ou enfermeiros(as) a avaliação deantecedentes ou história atual de sangramento gengival, mobilidade dentária, dor, lesões na boca,infecções, pulpite, cáries, doença periodontal; hábitos de higiene bucal e data da última avaliação desaúde bucal. Essas informações auxiliarão a equipe de saúde bucal quando da avaliação clínicaodontológica, que deve fazer parte dos cuidados em saúde bucal no pré-natal (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016).148 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição