RotinaGestante2017

Aspectos psicoafetivos na gestação Stern (1997) explica que, quando uma mulher ingressa no universo da maternidade, ela passa ase haver com quatro grandes temas: • vida e crescimento - se pergunta se será capaz de manter a vida e o crescimento do(a) filho(a); • relacionar-se primário – se será capaz de se envolver emocionalmente com o bebê e adaptar-se a ele, suprindo suas necessidades afetivas e psíquicas; • matriz de apoio – se conseguirá criar e manter uma rede de apoio para ela e o bebê; • reorganização de identidade – se será capaz de transformar sua própria identidade e assumir novas funções. É importante que o profissional de saúde esteja atento a esses temas quando for acompanhargestantes e puérperas, de modo a investigar como a mulher está vivenciando tais questões na gravideze na relação com o bebê. Em relação à escuta que se faz da gestante e acompanhante nas consultas de pré-natal epuericultura, é importante atentar não apenas para o que os pais viveram na sua infância e vida adulta,mas principalmente para a forma como conseguem falar sobre suas experiências e que sentidoatribuíram a essas vivências. Bowlby (1989) refere que não é somente o que ocorreu no passado dospais que marca a forma como eles se relacionam com seu bebê, e sim a forma como a história passadaé organizada psiquicamente e narrada. Pais que conseguem ter livre acesso a suas lembranças eorganizá-las coerentemente, contando sobre suas vivências e relacionando-as de forma coerente com asemoções suscitadas, tendem a estabelecer um vínculo de apego seguro com seu bebê. Enquanto paisque relatam suas vivências sem afeto ou com contradições abundantes, sem se conectarem com o quesentiram, têm mais dificuldade de construir um apego seguro. Sabe-se que, na clínica perinatal, os sintomas apresentados pelo bebê podem se relacionar afantasmas parentais. Assim, tais sintomas têm a marca da problemática parental, uma vez que conflitosinfantis dos pais podem determinar as identificações da criança. O processo de filiação é permeado pelatransmissão consciente e inconsciente da história infantil dos progenitores, de seus conflitosinconscientes, da relação com seus pais (ZORNIG, 2010). A seguir, procura-se descrever os aspectos psicológicos envolvidos na gestação a partir dadivisão dessa em três trimestres e o que é mais marcante em cada um deles.4.2.1 Primeiro trimestre Neste período, é importante avaliar em que condições essa gestação está ocorrendo: se com ousem companheiro, a existência de outros filhos, as experiências com gestações anteriores, se planejou agestação e as condições socioeconômicas da família. Deve-se considerar necessidades intelectuais,emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famílias, e não somente oferecer um cuidadobiológico (BRASIL. Ministério da Saúde, 2006). Como já mencionado, neste período, ocorrem sentimentos ambivalentes relativos à aceitação danova condição de mãe. A mulher busca, na primeira consulta de pré-natal, a confirmação de suagestação e de suas condições para gestar. Podem surgir sentimentos de insegurança, medo de aborto edesejo de saber se o bebê está bem. A gestante pode buscar o serviço de saúde como um recurso queServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 49

Atenção à Saúde da Gestante em APSlhe dará apoio e tranquilidade para superar e esclarecer suas dúvidas (BRASIL. Ministério da Saúde,2006). Os profissionais de saúde devem ficar atentos a sinais e sintomas sugestivos de dificuldade naaceitação da gestação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012). Caso a gestante expresse que não desejaa criança e que pensa em um aborto, é importante respeitá-la, escutar os motivos e manter atitudeacolhedora sem julgamentos morais, a fim de não afastá-la e não aumentar seu sentimento de culpa edesamparo. Estimula-se que ela reflita sobre os motivos da escolha e ajuda-se a pensar sobre asconsequências do aborto em sua vida. A intervenção deve ser no sentido de proteger a gestante deatitudes impulsivas ou de exposição a riscos para si e para o bebê. Ao longo do primeiro trimestre, a gestante ainda não sente os movimentos do feto e nem opercebe objetivamente, as mudanças corporais são discretas e as manifestações mais comuns deambivalência são sentimentos de dúvidas entre estar ou não grávida, ainda que com confirmação clínica.Há um misto de sentimentos de alegria, irrealidade, apreensão e, em alguns casos, franca rejeição.Mudanças na identidade e no papel ocorrem também com o homem, uma vez que a paternidade écompreendida como transição emocional e existencial (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012;MALDONADO, 1976). Costuma ocorrer maior sonolência durante o início da gestação, que pode ser entendida comouma defesa biológica, pois proporciona ao organismo maior repouso, ao mesmo tempo em queproporciona que a mulher vá assimilando aos poucos as transformações corporais e psíquicas. Também,algumas mulheres podem ficar mais ansiosas e apresentar insônia (SOIFER, 1992). Enjôos e vômitos, embora desconfortáveis, podem ter a função de evidenciar a gravidez, já queainda não há maiores mudanças corporais e nem movimentos fetais neste período. Em alguns casos,vômitos e diarreias podem sinalizar a ambivalência da gestante. Assim, ressalta-se a importância deavaliar singularmente o significado dos sintomas para cada gestante (SOIFER, 1992).4.2.2 Segundo trimestre Neste período, o bebê já é melhor percebido pela maioria das mulheres. Os movimentos do feto,a ausculta cardíaca, a visualização de sua imagem ecográfica favorecem essa percepção. Além disso,há a alteração do esquema corporal da mulher (SOIFER, 1992). Diante da maior percepção do bebê, o desejo e a atividade sexual do casal podem sofreralterações. Podem, por exemplo, aflorar fantasias sobre como é a relação sexual na presença de umterceiro ou o receio de machucar o feto durante o ato sexual. O profissional de saúde pode abordar essaflutuação normal da atividade sexual na consulta de pré-natal (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Durante as primeiras percepções do movimento do feto, a gestante pode sentir uma sensaçãoestranha e nova, ainda indefinida, que não se parece com um ser humano mexendo-se. A identificaçãomais discriminada dos movimentos do bebê vem aos poucos. Algumas mulheres podem ter oembotamento da percepção e negar tais movimentos como uma forma de lidar com a ansiedade e odesconhecido. É importante ficar atento a situações de negação maciça (SOIFER, 1992). O parceiro também costuma passar por transformações psíquicas na gestação e podeapresentar sinais de ansiedade relativos à capacidade de proteger a família, ao novo papel de cuidador,50 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Aspectos psicoafetivos na gestaçãoa ficar de fora da relação com a criança, entre outros (SOIFER, 1992). A escuta do parceiro e o incentivopara que participe ativamente das consultas é importante.4.2.3 Terceiro trimestre No final da gestação persistem sentimentos relativos ao desempenho dos papeis materno epaterno, à saúde do bebê e à acolhida do novo membro na família nuclear e ampliada. Costumam surgirsentimentos relacionados ao parto e a sua imprevisibilidade, o medo da dor e o medo da morte. Háreceio de que o trabalho de parto possa dilacerar a genitália e que isso tenha efeitos na feminilidade(SARMENTO; SETÚBAL, 2003), subsistindo então a ideia de irreversibilidade relativa à imagem corporalanterior à gravidez (SILVA; FIGUEIREDO, 2005). A proximidade do parto pode preocupar a gestante,uma vez que o hospital é um ambiente desconhecido e “assustador”. Estimular uma visita prévia àmaternidade é valido para que a família sinta-se mais segura e tranquila, minimizando a ansiedade. OHospital Nossa Senhora da Conceição recebe gestantes e acompanhantes interessados em visitar ocentro obstétrico diariamente e sem necessidade de agendamento prévio (ver capítulo 14. Fatores derisco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto). No fim do terceiro trimestre, espera-se que a mãe viva uma condição psicológica especial,chamada por Winnicott (2000) de Preocupação Materna Primária. A sensibilidade da gestante ficaaumentada no término da gestação e após as primeiras semanas do nascimento do filho(a), o quepermite que ela se adapte intimamente às necessidades iniciais do bebê, devotando-se de um modomuito particular a ele. A atenção da mãe se descentra das demais tarefas, para voltar-se sensivelmenteao que o bebê demanda, permitindo que seus movimentos espontâneos sejam acolhidos e que elepossa ir se constituindo. Mães muito operativas, que realizam de modo mais mecânico o cuidado dobebê e que apresentam dificuldade de sintonizar com o ritmo e necessidade do filho, podem provocar-lhes reações de invasão. Nesses casos, o bebê pode ter o seu “continuar a ser” interrompido oualterado. Importante salientar que o bebê vai se constituindo desde à concepção, havendo continuidadeentre a vida intrauterina e perinatal. Desde o útero, o bebê interage com seu ambiente pré-natal (podeouvir a voz da mãe e outros estímulos externos, chutar e movimentar-se, ter trocas com irmãos nasgestações gemelares, entre outros). Assim, as vivências da gestante (se sentiu-se bem e amparada nagestação, se sofreu violência nesse período, se fez uso de drogas e medicações…) precisam serescutadas, não só no que dizem respeito à mãe, mas também no que concerne às marcas prénatais queficam no bebê. (WILHEIM, 2000).4.3 Gravidez na Adolescência Dentre os fatores relacionados pelos autores como predisponentes à gestação naadoloescência, estão o contexto cultural atual, mais liberal que outrora, o início da puberdade e damenarca, que vêm ocorrendo cada vez mais cedo, assim como o início da vida sexual. Segundo aUnesco, em pesquisa realizada em 2001, a média da primeira relação sexual é de 14 - 15 anos(HERCOWITS, 2002).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 51

Atenção à Saúde da Gestante em APS Abandono escolar, baixo nível de escolaridade da adolescente, companheiro e família, ausênciade planos futuros e repetição de modelo familiar (mãe também adolescente) são fatores de risco(RODRIGUES, 2010). Tanto Hercowits (2002) quanto Rodrigues (2010) elencam outros comportamentostípicos da adolescência como propulsores da gravidez nesta etapa, como o \"pensamento mágico\", ouseja, a sensação de invulnerabilidade e onipotência, a ideia de que \"isso nunca vai acontecer comigo\",associado ao desconhecimento sobre a sexualidade e sua saúde reprodutiva. O contexto social onde a adolescente está inserida, as dificuldades de relacionamento familiar ea baixa autoestima podem levar à gestação precoce. Para essas adolescentes a gravidez também podetrazer a possibilidade de mudança de status, bem como também ser encarada como um evento normal,não problemático e aceito dentro das normas e costumes da cultura que está inserida. Quanto às repercussões da gravidez na adolescência, elas podem ser de caráter orgânico eprincipalmente psicossocial, com um possível isolamento e afastamento do grupo de amigos. Tambémno plano educacional, as pesquisas referem altos índices de abandono escolar e da profissionalizaçãoapós a gestação. Do ponto de vista psicológico, é frequente que se encontre jovens inseguras e receosas quantoao seu futuro como mães, tendo-se em conta que a gravidez é sabidamente um momento de maiorsensibilidade e instabilidade emocional. É importante estar atento à saúde psíquica da adolescente,oferecendo uma escuta acolhedora, disponível a esclarecer dúvidas e oferecer informações referentes aeste período. Uma vez diagnosticada a gravidez, é importante ficar atento para que o pré-natal esteja voltadoàs necessidades das adolescentes, estimulando a participação do parceiro, e na ausência deste, umfamiliar responsável da rede de apoio da jovem. Importante também reconhecer que o significado dagravidez na adolescência é múltiplo, variando caso a caso. A gravidez e a maternidade na adolescênciapodem tanto romper com a trajetória imaginária que a adolescente havia traçado para sua vida, quantopodem ser fruto de um projeto desejado. Hercowitz (2002, p. 392) ainda traz casos em que a gestaçãonão havia sido planejada, mas “passou a ser desejada pelo casal e até mesmo pela família que temmuitas vezes uma reação inicial de rejeição mas, num segundo momento, passa a aceitá-la e até aapoiá-la”.4.4 Identificação de sinais e sintomas de sofrimento psíquico na gestação A gestação e o pós parto são períodos de alto risco em relação ao desenvolvimento detranstornos psiquiátricos. A depressão pós parto é o mais prevalente deles e atinge, no Brasil, quase20% das mulheres (MORAES et al, 2006). Reconhece-se a importância de incluir na rotina de pré-natal cuidados relativos à saúde mentalmaterna, uma vez que o transtorno mental materno é um dos fatores de risco ao desenvolvimentobiopsicossocial da criança. O impacto da doença mental materna tem sido estudado a partir de aspectostanto do neurodesenvolvimento e de fatores intrauterinos, quanto de impactos psicossociais daparentalidade e da experiência infantil (NEWMAN et al, 2016). É fundamental que no pré natal a gestante seja orientada sobre mudanças psicológicas queocorrem na gestação e que se procure identificar a presença de sinais de ansiedade e de depressão.52 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Aspectos psicoafetivos na gestaçãoRecomenda-se que todas as mulheres grávidas sejam avaliadas, pelo menos uma vez, durante agestação ou no período pós parto, para detectar sintomas de depressão e ansiedade. Indica-se que aavaliação seja realizada através da Escala de Depressão Pós Natal de Edimburgo (Quadro 1),instrumento de rastreamento validado no Brasil, de baixo custo e de fácil aplicação pelos profissionais desaúde (FIGUEIRA et al, 2009; LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). A aplicação dessa Escala não duramais do que cinco minutos. Trata-se de um instrumento de auto-registro composto de 10 questões, cujasopções são pontuadas de 0 a 3, de acordo com a presença ou a intensidade do sintoma. A somatóriados pontos perfaz escore de 30, sendo considerado de sintomatologia depressiva valor igual ou superiora 12, como definido na validação da escala em uma amostra brasileira. Os itens abordam sintomaspsiquicos como humor depressivo, sintomas fisiológicos e alterações do comportamento (RUSCHI et al,2007). Nas consultas, caso a mulher ou a família apresentem sinais e sintomas de transtornos mentaisou histórico de adoecimento mental, sugere-se que os profissionais com formação em saúde mental daequipe ou da rede municipal de saúde sejam acionados para avaliação do caso (ver serviços dereferência no subitem 4.5. Rede de Saúde Mental).4.4.1 Ansiedade e depressão na gestação e no pós parto Ansiedade materna na gestação pode estar relacionada a problemas no temperamento infantil,no comportamento, no desenvolvimento cognitivo, a problemas emocionais e comportamentais nainfância e na adolescência e inclusive em mudanças na estrutura cerebral. Contudo, é evidente queestes problemas são influenciados por fatores presentes desde o nascimento que vão além da influênciaintrauterina e do humor da mãe. Fatores ambientais, tais como a exposição a conflitos, violênciainterpessoal, privações sociais e deslocamentos são claramente importantes para entender o impacto dasaúde mental materna e o desenvolvimento neurológico infantil. Os estudos atuais apontam relações deassociação entre os aspectos descritos e não relações causais (NEWMAN et al, 2016). As mulheres são duas vezes mais vulneráveis a desenvolver episódios depressivos durante avida e, ao contrário do que se imaginava anteriormente, a gravidez e o puerpério não oferecem proteçãoparticular contra esse transtorno de humor. Os poucos dados disponíveis sobre a depressão durante agravidez, ou depressão pré natal (DPN), sugerem que 7,5 a 20% das mulheres podem desenvolver umepisódio de depressão maior durante a gravidez. A incidência desse transtorno do humor é maior nosegundo e no terceiro trimestres de gestação. Além disso, mulheres com DPN têm 6,5 vezes maischance de desenvolver depressão pós parto (DPP) (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). Os mesmos autores referem que os fatores de risco para DPN são semelhantes àqueles dequalquer episódio depressivo, incluem história de depressão, ausência de parceiro, dificuldadesconjugais, falta de apoio social, pobreza, violência familiar, aumento do estresse cotidiano e abuso desubstâncias psicoativas. Também ressaltam que a DPN está associada a história de abortos prévios,gravidez não planejada e ambivalênica relacionada à gravidez. Mulheres com problemas de saúde, querequerem repouso no leito, também apresentam mais sintomas depressivos. Eles consideram ainda quemulheres que desenvolvem depressão durante a gravidez têm prejuízo na função social, embotamentoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 53

Atenção à Saúde da Gestante em APSemocional, preocupações excessivas acerca da gravidez e inseguranças infundadas quanto a suahabilidade de tornar-se mãe. Investigações psicossociais identificaram fatores associados de forma significativa a DPP, dentreeles: história pessoal e familiar de depressão (não necessariamente relacionada à gestação), bluespuerperal, estressores crônicos concomitantes (p. ex., luto e dificuldades financeiras), expectativas pré-natais frustradas no pós parto, falta de apoio social, vulnerabilidade pessoal, traços ansiosos depersonalidade, relacionamentos familiares ou conjugais problemáticos e pobreza (SILVA; ALMEIDA;QUARANTINI, 2009). Mulheres que já tiveram DPP estão em maior risco de desenvolvê-lo em gestaçõessubsequentes. Isso acontece em até metade das pacientes. Também está estabelecido que sintomasdepressivos antes do parto são preditores de DPP. Uma porção substancial de depressões \"pós-parto\"começa durante a gravidez, embasando a hipótese de uma depressão única \"perinatal\", um continuumda DPN ao longo do período pós parto. O quadro clínico inclui: humor deprimido na maior parte do dia,anedonia, alterações de sono, apetite e psicomotoras, fadiga, sentimentos de inutilidade e/ou culpainapropriada, prejuizo da concentração e da capacidade de tomar decisões, bem como pensamentosrecorrentes de morte e/ou suicídio (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). Mulheres submetidas a violência física atual ou no passado têm risco aumentado de depressão,tanto durante a gravidez quanto no puerpério. Abuso físico atual ou passado também pode resultar eminterrupção da amamentação, com maior risco de doenças no bebê e aumento de sua vulnerabilidade aefeitos potencialmente deletérios da depressão materna (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). A DPP deve ser diferenciada do blues puerperal (ou baby blues) e da psicose puerperal. O bluesé uma alteração de humor não-patológica, comum no puerpério (85% das puérperas), que se resolveapós 2 a 3 semanas do parto e se caracteriza por instabilidade de humor, choro fácil, tristeza, ansiedadee sentimentos de dependência, ou seja, sintomas depressivos com menor intensidade e repercussãoque os da DPP. A psicose puerperal é rara e grave (0,1% das puérperas) e inicia-se precocemente no puerpério(dentro de 2 a 3 dias). Ela caracteriza-se por alucinações visuais e auditivas, delírios relacionados àmorte do bebê, negação do nascimento ou necessidade de matar o bebê, agitação psicomotora esintomas maniatiformes (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). A depressão não tratada durante agestação também está associada a má nutrição materna, baixa adesão ao atendimento médico pré-natale aumento do uso de álcool e outras substâncias psicoativas. Os tratamentos regulares para depressão,isolados ou combinados, incluem terapia interpessoal, terapia cognitivo-comportamental (TCC), gruposde suporte, fototerapia, medicações anti-depressivas. As pesquisas apoiam a indicação de psicoterapiainterpessoal individual e grupal com o tratamento eficaz (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009). Avalir o suporte social da mulher é igualmente importante. Recomenda-se orientar o cônjuge ouacompanhante e os familiares sobre os sinais, sintomas e tratamento dos transtornos mentais, bemcomo sobre a importância do cuidado pré-natal e da adoção de um estilo de vida saudável.54 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Aspectos psicoafetivos na gestaçãoQuadro 1 - Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS). Nome: Data: Idade do bebê: Pontuação: Aplicador da escala: Dado que teve um bebê há pouco tempo, gostaríamos de saber como se sente. Por favor, sublinhe a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos últimos 7 dias. Obrigado.Nos últimos 7 dias:1. Tenho sido capaz de rir e ver o Tanto como antes Pontuaçãolado divertido das coisas. Menos do que antes 02. Tenho tido esperança no futuro. Muito menos do que antes 1 Nunca 23. Tenho-me culpado sem Tanta como sempre tive 3necessidade quando as coisas Menos do que costumava ter 0correm mal. Muito menos do que costumava ter 14. Tenho estado ansiosa ou Quase nenhuma 2preocupada sem motivo. Sim, a maioria das vezes 35. Tenho-me sentido com medo ou Sim, algumas vezes 3muito assustada, sem motivo. Raramente 26. Tenho sentido que são coisas Não, nunca 1demais para mim. Não, nunca 07. Tenho-me sentido tão infeliz que Quase nunca 0durmo mal. Sim, por vezes 18. Tenho-me sentido triste ou muito Sim, muitas vezes 2infeliz. Sim, muitas vezes 29. Tenho-me sentido tão infeliz que Sim, por vezes 3choro. Não, raramente 210. Tive ideias de fazer mal a mim Não, nunca 1mesma. Sim, a maioria das vezes não consigo resolvê-las 0 Sim, por vezes não tenho conseguido resolvê-las como antes 3 Não, a maioria das vezes resolvo-as facilmente 2 Não, resolvo-as tão bem como antes 1 Sim, quase sempre 0 Sim, por vezes 3 Raramente 2 Não, nunca 1 Sim, quase sempre 0 Sim, muitas vezes 3 Raramente 2 Não, nunca 1 Sim, quase sempre 0 Sim, muitas vezes 3 Só às vezes 2 Não, nunca 1 Sim, muitas vezes 0 Por vezes 3 Muito raramente 2 Nunca 1 0 EPDS – Orientações para cotação. As respostas são cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas. As questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são cotadas inversamente (3, 2, 1, 0). Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total. Uma pontuação de 12 ou mais indica a probabilidade de depressão, mas não a sua gravidade.Fonte: MGFAMILIAR, [S.I.d]4.4.2 Gestação de alto risco Mulheres cuja gestação seja de alto risco (ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional eserviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto) estão mais vulneráveis aapresentarem sinais de sofrimento psíquico. Nessas gestações, pode haver maior dificuldade deServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 55

Atenção à Saúde da Gestante em APSadaptação emocional por caráter diferente da sua condição de gestar (não pertencer às gestantes“normais”). Além disso, o fator de risco em si é um componente estressante. Quando a condição clínica de risco preexiste à gestação, essa pode ser encarada como novachance de vida ou o triunfo sobre a doença. Por outro lado, pode haver rotura do equilibrio emocionalanteriormente adquirido, com frequente deterioração ou perda da autoestima e surgimento de sentimentode incompetência, o que pode levar à dificuldade de vinculação. Nesses casos, é importante que agravidez seja planejada, com avaliação pré concepcional e início oportuno de gestação, se possível. Se a condição de risco é diagnosticada durante a gestação, a mulher experimenta reaçõesassociadas à vivência do luto pela “morte da gravidez” idealizada. Pode haver sentimentos de culpa,raiva, censura (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).4.5 Rede de Saúde Mental Gestantes com transtornos mentais, em fase de crise aguda, devem ser avaliadas nasEmergências de Saúde Mental do município (PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. SecretariaMunicipal de Saúde, 2011). São elas: • Emergência de Saúde Mental IAPI. Rua Três de Abril, 90 (Centro de Saúde IAPI - fundos). Bairro IAPI. Telefone 32893456. • Pronto Atendimento em Saúde Mental Vila dos Comerciários. Rua Professor Manoel Lobato, 151. Bairro Santa Tereza. Telefones 32894112, 32894040 ou 32894008. Adolescentes gestantes dependentes químicas, com idade entre 12 e 17 anos, podem serencaminhadas, via sistema de regulação da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, para internação. OGHC possui internação psiquiátrica para adolescentes adictas em período gestacional.4.6 Considerações finais Neste capítulo, foram abordados os aspectos psicoafetivos envolvidos na gestação, tanto para agestante, quanto para seus familiares. Há diferentes maneiras de as famílias lidarem com a notícia dagravidez e com as mudanças - físicas, psíquicas e afetivas - presentes em cada trimestre da gestação.Para contemplar essa multiplicidade de significados vividos na gestação e na maternidade, buscou-seum olhar ampliado para o tema, de modo a realizar uma escrita que abrisse a possibilidade de pensarsobre o assunto através de diferentes perspectivas. Atentou-se também para a importância de o profissional cuidar da saúde mental materna, vistoque as condições emocionais da mãe tem um papel fundamental para o desenvolvimento do bebê. Paraauxiliar na identificação do estado emocional materno, foram abordados diferentes sinais de sofrimentopsíquico, bem como foram descritos sintomas presentes em quadros de ansiedade, depressão pós-parto, baby blues e na psicose puerperal. Quando verificado um significativo sofrimento psíquico nagestante, orienta-se que ela seja acompanhada com especial atenção pela equipe de APS e pela Redede Saúde Mental. Ao profissional de saúde, fica o convite para escutar empaticamente e evitar orientaçõesexcessivas, bem como para transmitir informações simples, claras e de acordo com o interesse e56 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Aspectos psicoafetivos na gestaçãoindividualidade de cada gestante (SARMENTO; SETÚBAL, 2003). Assim, a contribuição do capítulo vaiao encontro de qualificar os cuidados perinatais.ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ed. Ministério daSaúde, 2012. Caderno de Atenção Básica, n. 32. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf>. Acesso em: 05out. 2016.______. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2010.Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 07out. 2016.______. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2006. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>. Acesso em: 05 out.2016.BOWLBY, J. Uma base segura: aplicações clínicas da teoria do apego. Porto Alegre: Artes Médicas,1989.FIGUEIRA, Patrícia et al . Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo para triagem no sistema públicode saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, p. 79-84, ago. 2009. Suplemento 1. Disponívelem: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000800012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 05 out. 2016.HERCOWITZ, A. Gravidez na adolescência. Pediatria Moderna, São Paulo, v. 38, n. 8, p. 392-395, ago.2002.LEBOVICI, S. O bebê, a mãe e o psicanalista. Porto Alegre: Artes Médicas, 1987.LÉVI-STRAUSS, Claude. As estruturas elementares do parentesco. Petrópolis: Vozes, 1976.LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Prenatal care (second and third trimesters). UpToDate. 2016b.Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/prenatal-care-second-and-third-trimesters?source=see_link>. Acesso em: 09 ago. 2016.MALDONADO, Maria Tereza. Psicologia da gravidez, parto e puerpério. Petrópolis: Vozes, 1976.MGFAMILIAR. Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS). [S.l.d]. Disponível em:<http://www.mgfamiliar.net/LiteratureRetrieve.aspx?ID=115391>. Acesso em: 16nov. 2016.MORAES, I.G.S. et all. Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados. Revista de SaúdePública, São Paulo, v. 40, n. 1, p. 65-70, fev. 2006. Disponível em:<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102006000100011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 05 out. 2016.NEWMAN, L. et. al. Early origins of mental disorder - risk factors in the perinatal and infant period. BMCPsychiatry, London, v. 16, p. 270, jul. 2016. Disponível em:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966730/>. Acesso em: 05 out. 2016.PICCININI, C.A. et al. Gestação e a constituição da maternidade. Psicologia em Estudo, Maringá, v.13, n. 1, p. 63-72, mar. 2008. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722008000100008&lng=en&nrm=iso>.Acesso em 23 set. 2016.PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Fluxo gestante saúde mental.Porto Alegre: SMS, 2011. Disponível em:<http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/fluxo_gestante_saude_mental.pdf>.Acesso em: 5 out. 2016.RODRIGUES, R.M.. Contracepção e gravidez na adolescência. Nascer e Crescer, Porto, v. 19, n. 3, p.201, 2010.ROTHSTEIN, S. W. Corpos em transparência: útero-feto-psiquismo. In: MARIN, I. K.; ARAGÃO, R. O.Do que fala o corpo do bebê. São Paulo: Escuta, 2013. p. 115-125.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 57

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O exame físico da gestante5. O EXAME FÍSICO DA GESTANTE Lucia Naomi Takimi Lucas Wollmamm“Eu acho importante medir a pressão. Minha cunhada teve pressão alta na gravidez e foi um susto. Cada vez que eu ia consultar no pré-natal, ficava atenta para a minha pressão, que ficou sempre baixa, ainda bem.” Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC Cuidado pré-natal significa “cuidado antes do nascimento” e inclui educação, aconselhamento,triagem e tratamento para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. A mudança está emdescobrir qual tipo de cuidado e em qual intensidade será considerado suficiente para garantir uma boaqualidade da atenção para gestantes de baixo risco. Logo, intervenções de efetividade comprovada,cujos benefícios superam os riscos e são aceitas pela gestante e sua família, devem ser oferecidos (DIMARIO et al, 2005). Deve-se enfatizar a anamnese, visando identificar a idade gestacional, detectar fatores de riscoclínicos que possam interferir na gestação, intercorrências gestacionais prévias, historia familiarsugestiva de doenças genéticas e fatores de risco psicossociais (ver Capítulo 3. Abordagem da gestante,diagnóstico de gestação, anamnese e orientações). No entanto, o exame físico que será descrito nestecapítulo, complementa a vigilância em saúde da gestação atual, auxiliando, junto com os examescomplementares, a diagnosticar precocemente patologias que possam surgir durante este período.5.1 Exame físico na primeira consulta de pré-natal Durante a primeira consulta, além de calcular a idade gestacional, o profissional deve estaratento para patologias prévias assim como para as que possam desenvolver-se precocemente durante operíodo gravídico. Idealmente, a primeira consulta deveria ocorrer próximo da 10ª semana de gestação(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). O exame físico da gestante na primeira consulta pode ser dividido em exame físico completo egineco-obstétrico (BRASIL. Ministério da Saúde, 2006). Nas consultas subseqüentes, a avaliação deveser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). Além disso, profissionais de saúde devem estar alertas para sinais e sintomas de violênciadoméstica e à mulher deve ser dada oportunidade de se expor, em um local onde se sinta segura(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008).5.2 Descrição detalhada de alguns aspectos do exame físico A seguir, neste capítulo, comentaremos o exame físico recomendado pelo Ministério da Saúde(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Báscia, 2013),sob a luz das evidências encontradas até a presente revisão, além de detalhar a técnica para melhorexecutá-lo, nas consultas de pré-natal.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 59

Atenção à Saúde da Gestante em APS5.2.1 Cálculo e anotação da idade gestacional Confirmada a gestação (ver Capítulo 3. Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação,anamnese e orientações), a idade gestacional (IG) e a data provável do parto (DPP) devem serestabelecidas. Os métodos habitualmente usados para calcular IG compreendem: interrogatório sobre aamenorréia; avaliação do tamanho uterino, especialmente no primeiro trimestre, e biometria ecográfica(FESCINA et al, 2011). Interrogatório sobre a amenorréia: O cálculo do tempo transcorrido desde o primeiro dia da última menstruação (DUM) é o métodode eleição para calcular a IG em mulheres com ciclos menstruais regulares, que não estavam usandocontraceptivos hormonais ou não estavam em aleitamento nos últimos meses. A data provável do parto(DPP) pode ser calculada facilmente com o gestograma (ou disco obstétrico). Caso não haja um, pode-se determiná-la mediante o uso de uma destas regras (FESCINA et al, 2011): • Naegele: some 7 dias a DUM e então subtraia 3 meses (por exemplo, se DUM em 10 março, a DPP será em 17 de dezembro; se DUM em 27 de junho, a DPP será em 4 de abril); • Wahl: a DUM some 10 dias e ao mês subtraia 3; • Pinard: ao último dia da menstruação some 10 e ao mês subtraia 3; • 280 dias: a partir da DUM, conte 280 dias sobre um calendário. A data correspondente ao dia 280 será a DPP. Outra possibilidade é o uso de aplicativos para celular e tablet. O TelessaúdeRS disponibilizou oaplicativo “Calculadora Gestacional” para download gratuito nas plataformas Android e Apple. É possívelfazer o cálculo da DPP a partir da DUM ou dos dados da ecografia. Avaliação do tamanho uterino: O quadro 1 apresenta o tamanho uterino relacionado à idade gestacional. O uso de uma curvapadrão de crescimento uterino permite correlacionar a idade gestacional calculada a cada consulta(figura 1). Ver, a seguir, item 5.2.5 - Medida da altura uterina e palpação obstétrica. Lembrar situações que possam vir a alterar a correlação normalmente encontrada entre semanagestacional e tamanho uterino (FESCINA et al, 2011): miomas, patologias trofoblásticas (mola), gestaçãomúltipla, polidrâmnio, oligodrâmnio, restrição do crescimento intrauterino (RCIU), malformações fetais emacrossomia fetal.Quadro 1 - Relação da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino.Semanas de IG Tamanho uterinoAté 6ª semana Não ocorre alteraçãoAté 8ª semana Dobro do normal10ª semana Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda não alcança a sínfise púbica12ª semana Ocupa toda a pelve, palpado na sínfise16ª semana Na metade da distância entre a sínfise púbica e cicatriz umbelical20ª semana Na cicatriz umbilicalA partir da 20ª semana Existe uma relação aproximada entre as semanas e a altura uterina, mas quanto mais próximo do parto, menos fiel a correspondênciaFontes: FREITAS et al, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016.60 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O exame físico da gestante Biometria fetal por ecografía A ecografia obstétrica deve ser solicitada para cálculo da idade gestacional quando não forpossível determinar a IG pela anamnese (DUM incerta) e exame físico, se a mulher apresenta ciclosmenstruais irregulares ou se houver discrepância entre a altura uterina e a idade gestacional calculada(ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014; MARTINS-COSTA et al, 2011). O exame deve ser realizadopreferencialmente até 14 semanas de gestação. O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é a medida debiometria fetal considerada padrão no primeiro trimestre (ainda que em gestações muito precoces possase utilizar o diâmetro do saco gestacional). Entre 7 e 10 semanas de gestação, a medida do CCNassocia-se a um erro no cálculo da IG de +/- 3 dias; entre 10 e 14 semanas, o erro é de +/- 5 dias,aumentando progressivamente com a evolução da gestação (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011).5.2.2 Medida da pressão arterial A medida da pressão arterial é recomendada na consulta pré-concepcional e em todas asconsultas do pré-natal (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; BUCHABQUI;ABECHE; NICKEL, 2011; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014), pois a melhor estratégia para diagnosticar ahipertensão na gestação parece ser a detecção precoce de uma pressão arterial anormal. Apesar de nãohaver evidências diretas que a pesquisa regular da pressão arterial reduza a mortalidade materna ouperinatal, eticamente não seria possível permitir estudos sem este exame ou tratamento com grupos-controle. Além disso, o estabelecimento de desordens hipertensivas em quaisquer categorias égeralmente assintomático. Por essa razão, somente a pesquisa universal pode detectá-lasprecocemente, sendo um teste simples, barato e aceitável para as pacientes, recomenda-se em basesempírica (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Uma mudança importante e universalmente aceita ocorrida nos últimos anos foi o abandono doedema como critério para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Também, aumentos relativos de 15mmHg e30mmHg para pressão diastólica (PAD) e sistólica (PAS), respectivamente, não são mais reconhecidoscomo definidores de hipertensão. Atualmente, são consideradas uma PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90mmHg para definição de aumento de pressão arterial na gestação (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013). O uso de limiares absolutospara PAS e PAD não é arbitrário, há evidência suportanto seu uso, de estudos de desfecho emdiferentes níveis de PA. Estes pontos de corte alertam profissionais de saúde e pacientes para doençashipertensivas e são estabelecidos em práticas clínicas e de pesquisa. Finalmente, o uso da “diminuição”dos sons (fase IV de Korotkoff) não é mais recomendado, e a fase V de Korotkoff (desaparecimento dossons) deve ser usada como PAD. Isto remove importantes áreas de potencial variação na pesquisa eprática clínica que confundiam a padronização (RHODES, 2009). As desordens hipertensivas serão também abordadas no capítulo 13 (Diagnóstico e manejo dasintercorrências clínicas mais frequentes). A pré-eclâmpsia é definida como hipertensão e proteinúriaexcessiva, ocorrendo a partir de 20 semanas da gestação (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSIMPROVEMENT, 2012; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). O quadro 2 apresenta as condutas frente aos achados durante medida da pressão arterial dagestante.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 61

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 2 - Níveis de pressão arterial (PA) , avaliação e conduta recomendada. Achado Avaliação e Conduta Valores da pressão inferiores a 140/90 mmHg • Manter calendário habitual • Cuidar da alimentação • Praticar atividade física Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve:Valores da PA, ≥140/90 mmHg e <160/110, sem sintomas e • Repetir medida após período de repouso (preferencialmente após quatro horas) sem ganho ponderal maior que 500 g semanal • Remarcar consulta em até 7 dias Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg com proteinúria • Orientar para presença de sintomas como: cefaléia, positiva em teste rápido e/ou sintomas clínicos (cefaléia,epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos aumentados), epigastralgia, escotomas, edema, redução no volume ou presença de “espuma” na urina, redução de ou movimentos fetais • Verificar presença de proteína preferencialmente em dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h) ou uroanálise tipo 1 (EQU). Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave: Encaminhar para emergência obstétricaPaciente assintomática porém com níveis de PA superiores a 160/110 mmHg (crise hipertensiva)Paciente com hipertensão arterial crônica moderada ou Paciente de risco: grave, ou em uso de medicação anti-hipertensiva Referir ao pré-natal de alto risco. Caso a paciente esteja utilizando drogas contraindicadas na gestação (ver capítulo 10. Medicamentos na gestação e puerpério) estas devem ser suspensas ou substituídas, se necessário.Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde, 2013; BRASIL. Ministério da Saúde. secretaria deAtenção à Saúde.Departamento de Atenção Básica,, 2016; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,2014.5.2.3 Recomendações específicas para detecção de pré-eclâmpsia Além das medidas de pressão arterial em todas as consultas, a avaliação de risco individual naprimeira consulta, a testagem para proteinúria e educação da gestante de risco para reconhecer ossintomas de pré-eclâmpsia fazem parte de uma estratégia mais ampla para detecção de pré-eclâmpsia(DI MARIO et al, 2005; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). Aquelas que apresentam fatores de risco para pré-eclâmpsia (quadro 3) devem seracompanhadas com maior frequência. Recomenda-se solicitar os seguintes exames basais no início dagestação às gestantes com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia: • hemograma com plaquetas, • creatinina, • ácido úrico, • E.Q.U. • proteinúria e calciúria de 24 horas (estes dois últimos apenas na presença de 1+ de proteína no E.Q.U.) • ecografia no primeiro trimestre, para uma datação precisa da IG. A OMS refere, no entanto, que no mínimo um terço dos casos de pré-eclâmpsia ocorrem emmulheres com pressão arterial normal. Hipertensão ou proteinúria podem estar ausentes em 38% dasmulheres com eclâmpsia e 10-15% das pacientes com Síndrome HELLP (RHODES, 2009). Sendo62 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O exame físico da gestanteassim, conforme descrito no Capítulo 3 ( Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese eexame físico), toda gestante deve ser alertada para necessidade de procurar IMEDIATAMENTE umprofissional de saúde se experimentar algum dos sintomas de pré-eclâmpsia, tanto na gestação quantono puerpério imediato, que incluem: • cefaléia intensa; • alterações visuais, como visão borrada ou luzes diante dos olhos; • dor intensa no epigastro ou rebordo costal; • edema súbito, se central especialmente (DI MARIO et al, 2005; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008).Quadro 3 - Fatores de risco para Pré-eclâmpsia (PE). Fator de risco Comentários RR:2,4 (2,1 – 2,7)Evidência forte RR: 2-3 e maior se DM descompensadoPrimigestação RR: 3 (2-4,2)Diabete mélito RR: 3,3 (1,5-7,5)Gestação gemelar Respectivamente 37, 26 e 16% de PEIrmã com PE 25% desenvolvem PE sobrepostaIrmã, mãe ou avó com eclâmpsia 70% de recorrênciaHAS crônica RR: 10PE sobreposta em gestação prévia RR: 10Hidropsia fetal (não imune) Risco semelhante ao da primigestaçãoGestação molarNova paternidadeEvidência média ou fraca RR: 2,3-2,7IMC > 25 RR:3-4Idade média > 40 anos Aumento do riscoUso de método anticoncepcional de barreira Diminuição do riscoMaior duração da atividade sexual Diminuição do riscoAborto prévio Aumento do riscoGanho excessivo de peso Aumento do riscoInseminação artificial RR: 1,8 (1,2 – 2,6)“Homem de risco” (parceria anterior teve PE)Fonte: MARTINS-COSTA et al, 2011.Notas:RR, risco relativoIMC, índice de massa corporalEvidência forte, vários estudos demonstraram riscoEvidência média ou fraca, alguns estudos demonstraram a associação Recomenda-se NÃO prescrever anti-hipertensivo para gestantes com HAS com valores de PA <150/100 mmHg associada à pré-eclâmpsia ou à hipertensão crônica. Não há comprovação de benefíciospara a mãe ou para o feto, exceto redução do risco de HAS grave, que é considerado insuficiente dianteda exposição do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016). As mulheres com hipertensão grave durante a gravidez devem receber tratamento com fármacosanti-hipertensivos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014). Nas zonas em que a ingestão alimentar de cálcio é baixa, a suplementação de cálcio durante agravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g de cálcio elementar/dia) é recomendada para a prevenção da pré-eclâmpsia em todas as mulheres, mas especialmente em mulheres com alto risco de desenvolver a pré-eclâmpsia (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014). Se houver indicação de suplementação deferro, os dois suplementos devem ser administrados separadamente, com várias horas de intervalo.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 63

Atenção à Saúde da Gestante em APS Recomenda-se uma dose baixa de ácido acetilsalicílico (75mg/dia) para a prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres que têm risco elevado de desenvolver a condição. Essa medicação deve seriniciada antes das 20 semanas de gravidez (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014).5.2.4 Determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal O IMC deverá ser calculado na primeira consulta de pré-natal e o ganho de peso durante agestação será monitorado nas próximas visitas (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSIMPROVEMENT, 2012; OPPERMANN et al, 2011). Os valores encontrados devem ser anotados nográfico e o sentido da curva deve ser observado para avaliação no estado nutricional. Os quadros 4 e 5apresentam respectivamente o risco gestacional de acordo com o IMC e o aumento de pesorecomendado para mulheres gestantes levando em consideração o IMC pré-gestacional.Quadro 4 - Risco gestacional de acordo com o IMC na primeira consulta de pré-natal. Baixo Peso Risco aumentado de trabalho de parto prematuro (Spinillo, 1998 apud ICSI) (IMC <18,5) Risco aumentado para diabete gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, parto Sobrepeso distócico, cesariana, indução do trabalho de parto, aumento de infecção na ferida(IMC 25,0 -29,9) operatória, tromboembolia venosa anteparto e complicações anestésicas] (Robinson, 2005 apud ICSI) Obesas Risco aumentado de hipertensão gestacional (Thornton apud ICSI). (IMC> 30,0)Fonte: INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012.Quadro 5 - Aumento de peso recomendado para mulheres gestantes, segundo o IMC pré-gestacional.Categoria de peso IMC (kg/m2) Aumento total de peso Aumento de peso no segundo e terceiro trimestreBaixo peso 12,0-18,4 (kg) (kg/sem) 12,5- 18,0 0,5 (entre 0,5-0,6)Peso normal 18,5-24,9 11,5-16,0 0,5 (entre 0,4-0,5)Sobrepeso 25,0-29,9 7,0-11,5 0,3 (entre 0,2-0,3)Obesidade >30,0 5,0-9,0 0,2 (entre 0,2-0,3)Fonte: Adaptado de Institute of Medicine, apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT,2012.5.2.5 Medida da altura uterina e palpação obstétrica A medida da altura uterina não é exata e esta sujeita a erros inter e intraobservadores(INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Apesar disso, é uma manobra simplese barata e amplamente usada em todas as consultas de pré-natal. Recomenda-se que seja realizada emtodas as consultas de pré-natal após 20 semanas, com objetivo de auxiliar no monitoramento docrescimento fetal (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Realiza-se a aferição colocando a fita métrica apoiada sobre a borda superior da sínfise púbica eno fundo uterino, com a paciente em decúbito dorsal com a bexiga vazia. A medida deverá ser sempreregistrada no gráfico com o objetivo de possibilitar a observação do padrão de crescimento e detectaralterações. O padrão de referência recomendado pelo Ministério da Saúde é a curva de altura uterinadesenhada a partir de dados do CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia (Figura 1). Em medidas abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, deve-se primeiramente atentarpara a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional, especialmente em casos onde o traçado64 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O exame físico da gestanteesteja abaixo ou acima das curvas de referência, mas com a mesma inclinação. Se possível, deve-sesolicitar ecografia e retorno em 15 dias para reavaliação (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria deAtenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013). Quando acima do percentil 90, deve ser avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia,gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. Quando abaixo do percentil 10, deverá serinvestigado feto morto, oligodrâmnio, crescimento intrauterino restrito, fetos constitucionalmentepequenos ou situação transversa (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). Pacientes com suspeita de alteração da altura uterina por causa patológica devem serencaminhadas ao pré-natal de alto risco.Figura 1 - Curva de altura uterina (AU) e idade gestacional e desenho da posição aproximada da AU deacordo com a idade gestacional.Fonte: FESCINA et al, 2011 Recomenda-se realização de palpação obstétrica após 36 semanas de gestação (ZOLOTOR;CARLOUGH, 2014), através das manobras de Leopold-Zweisfel (Figura 2). Ela deve iniciar-se peladelimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimentoreduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal éfeita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal. Apresentações desfavoráveis para o parto vaginal devem ser confirmadas com ecografia(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 65

Atenção à Saúde da Gestante em APSFigura 2 - Manobras de Leopold-Zweifel.Fonte: FESCINA et al, 20115.2.6 Pesquisa de edema O edema já foi tradicionalmente um importante critério diagnóstico para pré-eclâmpsia. Porém,por si, não é útil para predizer o desenvolvimento de pré-eclâmpsia porque é de baixa especificidade esensibilidade (SMITH, 1993 apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012).Edema isolado no final da gestação é freqüente (25% das gestações) e não representa maior risco. O American College of Obstetricians and Gynecologists define edema como “acúmulogeneralizado de fluidos representado por mais de 1+ de edema depressível após 12 horas de repousono leito, ou ganho de peso de 2,3 kg ou mais em uma semana” (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSIMPROVEMENT, 2012). Nesse caso, ou se for identificado edema generalizado (face, tronco), há maiorprobabilidade de causa patológica e outros sinais de pré-eclâmpsia ou insuficiência cardíaca devem seravaliados. Tratando-se de edema unilateral de membro inferior, acompanhado de sinais flogísticos, deve-sesuspeitar de processos trombóticos e a gestante deve ser encaminhada para avaliação diagnóstica naemergência.5.2.7 Exame especular, toque vaginal e rastreio de câncer de colo de útero Deve-se realizar exame pélvico na primeira consulta de pré-natal, através da inspeção dagenitália externa e exame especular, com objetivo de avaliação de anormalidades do trato genitourinárioe investigação de doenças sexualmente transmissíveis (ZOLOTOR, CARLOUGH, 2014; INSTITUTEFOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). O rastreamento para o câncer de colo de útero em gestantes deve seguir as recomendações deperiodicidade e faixa etária como para as demais mulheres. A partir de 25 anos em todas as mulheresque iniciaram atividade sexual, e repetir a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais foremnormais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). Após essa primeira avaliação, o exame pélvico e o toque vaginal devem ser realizados conformenecessidade, de acordo com queixas da paciente. Não é recomendada a realização de pelvimetria derotina, pela sua falta de acurácia em predizer desproporção cefalopélvica (NATIONAL INSTITUTE FORHEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008). Em gestações a termo o toque vaginal pode ser útil daavaliação da apresentação fetal e dilatação cervical (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSIMPROVEMENT, 2012).66 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O exame físico da gestante5.2.8 Descolamento de membranas amnióticas Apesar de ser uma prática pouco utilizada no Brasil, o descolamento de membranas amnióticasno exame cervical em gestantes com mais de 38 semanas de idade gestacional reduz a frequência detrabalho de parto pós-termo (>42 sem) em até 75%, reduzindo significativamente o risco de indução departo (8,1% versus 18,8%), e aumenta a chance da gestante apresentar-se para o parto na fase ativa.Uma meta-análise dos estudos disponíveis examinando o uso do descolamento de membranas entremulheres cuja colonização por estreptococo B-hemolítico era desconhecida não encontrou aumentosignificativo nas infecções periparto ou perinatal entre aquelas que se submeteram ao procedimento(INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). O maior benefício é visto na cérvicedesfavorável da primigesta. O procedimento não evidenciou aumento dos desfechos adversos. Ométodo recomendado é a inserção digital de 2-3 cm além do orifício cervical interno e “deslizamento”circunferencial duas vezes. Descolamento de membranas diário após 41 semanas tem-se mostrado maisefetivo que o uso de prostaglandinas em reduzir pós-datismo (ALLOTT, 1993 ; MAGNANN, 1999 apudINSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Antes da indução do trabalho de partoformal, deve-se oferecer à gestante com 41 semanas o exame pélvico para descolamento demembranas (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008), que serárealizado, após avaliação no Centro Obstétrico.5.2.9 Exame rotineiro das mamas Embora a promoção do aleitamento materno seja uma tarefa importante a ser relizada durante opré-natal, não se recomenda exame rotineiro das mamas com esse objetivo (NATIONAL INSTITUTEFOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008; ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011;ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). A maioria das mulheres com mamilos planos ou invertidos apresentamelhora com o avançar da gravidez, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento (GIUGLIANI,2011). Os tratamentos propostos ao longo do pré-natal mostram-se ineficazes e contraproducentes.Antecipar estes problemas reduz a confiança materna em suas possibilidades de amamentar(ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011). Problemas relacionados à amamentaçãodevem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto.5.3 Propedêutica fetal5.3.1 Ausculta dos batimentos cardíacos Os batimentos cardíacos fetais (BCFs) podem ser identificados a partir de 5 a 6 semanas porecografia, a partir de 10-12 semanas de gestação com sonar Doppler e a partir de 18-20 semanas comestetoscópio de Pinnard (ICSI, 2012). No último trimestre deve-se procurar realizar a ausculta com agestante em decúbito lateral esquerdo, evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventualdiminuição dos BCF. Nenhum estudo mostrou melhora nos desfechos perinatais com a identificação da auscultacardíaca fetal, contudo pode confirmar que o feto está vivo. A indicação primária deste exame em todasas consultas apresenta beneficio psicológico para os pais (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 67

Atenção à Saúde da Gestante em APSIMPROVEMENT, 2012; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008;ESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2011; BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011;ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 bpm são normais e podem ser medidas por umminuto ou em frações de 15 segundos multiplicados por quatro. Freqüências abaixo de 120 ou acima de160 necessitam de avaliação complementar. Caso a gestante apresente febre, esta deve ser tratada.Deve-se suspeitar de sofrimento fetal encaminhar para avaliação no Centro Obstétrico (BRASIL.Ministério da Saúde, 2013). Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumentotransitório dos BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidadefetal (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). No terceiro trimestre, o decúbito dorsal mais prolongado pode levar a compressão da veia cavainferior, causando hipotensão supina postural e acarretar queda da FC do feto (efeito Poseiro). Alateralização da paciente para a esquerda deve normalizar essa situação (BUCHABQUI; ABECHE;NICKEL, 2011).5.3.2 Avaliação dos movimentos fetais percebidos pela mulher e/ou detectados no exameobstétrico Não é recomendada a avaliação de movimentos fetais como rotina, pois ela aumenta aansiedade das pacientes, quantidade de avaliações posteriores e solicitação de exames sem redução daincidência de morte fetal intrauterina (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014;NATIONAL INSTITUTE FORHEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT,2012).ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2013. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 14 jul. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério. Atençãoqualificada e humanizada. Manual Técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf> Acesso em: 14 jul.2016[1]BRASIL. Ministério da Saúde. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2. ed. Brasília, DF:Ed. Ministério da Saúde, 2013.BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 31 jul.2016.BUCHABQUI, J. A.; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistência pré-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinasem obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 23-43.DI MARIO, S. et al. What is the effectiveness of antenatal care? (Supplement). Copenhagen: WHORegional Office for Europe, 2005. Disponívelem:<http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/74660/E87997.pdf> . Acesso em: 15 nov. 2016.68 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O exame físico da gestanteESPANHA. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia nacional de salud sexual yreproductiva. 2011. Disponível em:<http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENSSR.pdf>. Acesso em: 26jul. 2016.FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujer y elrecién nacido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2011.FREITAS, F et al. Rotinas em Obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006GIUGLIANI, E. R. J. Alojamento conjunto e amamentação. In: FREITAS, F. et al. Rotinas emobstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 419-433.INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT. Routine prenatal care. Jul. 2012. Disponívelem: <https://www.icsi.org/_asset/13n9y4/Prenatal.pdf>. Acesso em: 14 jul. 2016.MARTINS-COSTA, S. H. et al. Doença hipertensiva na gravidez. In: FREITAS, F. et al. Rotinas emobstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 523-552.reiNATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care foruncomplicated pregnancies. London: NICE, 2008. Atualizado em mar. 2016. Disponível em:<https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/resources/antenatal-care-for-uncomplicated-pregnancies-975564597445>. Acesso em: 14 jul. 2016.OPPERMANN, M. L. R. et al. Nutrição da gestante. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia. 6. ed.Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 246-259.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento dapré-eclâmpsia e da eclâmpsia. 2014. Disponível em :<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/11/9789248548338_por.pdf>. Acesso em: 31 jul. 2016.RHODES, C. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive pregnancies. 2009. 228 f.Dissertação. (Mestrado)-University of Birmingham, Birmingham, ,jul. 2009. Disponível em :<http://etheses.bham.ac.uk/461/1/Rhodes09MPhil.pdf>. Acesso em: 19 jul. 2016.ZOLOTOR, A. J.; CARLOUGH, M. C. Update on prenatal care. American Family Physician, NorthCarolina, v. 89, n. 3, p. 199-208, Feb. 2014.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 69



Solicitar e avaliar exames complementares 6. SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES Lucia Naomi Takimi Lucas Wollmamm “Eu fiz vários exames, duas vezes. O exame que eu acho mais importante é a ecografia morfológica, pois podemos saber se todos os órgãos do bebê são normais. A minha maior preocupação quando eu estava grávida era se ele era normal. Se tivesse uma alteração, eu gostaria de saber antes. Acho que sabendo poderia me precaver. Não iria pegar também os médicos de surpresa na hora do parto.” Puérpera moradora do território de atuação do SSC/GHC O cuidado pré-natal, além de educação, aconselhamento e tratamento, inclui a realização deexames complementares para monitorar e promover o bem-estar da gestante e do feto. Asrecomendações correntes tentam esclarecer quais os cuidados e em que intensidade são consideradossuficientes para garantir uma boa qualidade da atenção às gestantes de baixo risco. Somenteintervenções de comprovada eficácia, cujos benefícios sobrepõem-se aos possíveis riscos, e aquelasaceitáveis pela gestante e sua família, devem ser oferecidos (DI MARIO, 2005). Em relação aos exames complementares, a gestante deve ser informada sempre, e de formacompreensível, sobre a finalidade do exame, como ele será realizado, quais os possíveis riscos para si epara o feto, os tipos de resultados que podem surgir (i.e. probabilidade, risco), a chance de ocorrência deresultados falso-positivo ou falso-negativo e as opções que ela terá, mediante resultado obtido(NATIONAL CO-ORDINATING CENTRE FOR WOMWN´S AND CHILDREM´S HEALTH, 2005 apudKIRKHAM et al, 2005). Uma proposta sistemática deve integrar a melhor evidência em um modelo deconsentimento informado e compartilhado. Sugere-se que os profissionais registrem sempre todos osexames solicitados e também, se for o caso, a informação de que a gestante deixou de realizá-lo. Os exames complementares mínimos a serem solicitados no acompanhamento pré-natalbuscam avaliar fundamentalmente as condições hematológicas, possível incompatibilidade Rh e ABO,doenças infecciosas e afecções que possam interferir diretamente na saúde da gestante e de seu filho,tais como: malformações fetais, diabetes e transtornos hipertensivos. Considera-se também como maisum momento para a prevenção de câncer ginecológico. A pesquisa de doenças infecciosas na gestanteé guiada por alguns critérios, tais como: prevalência da doença na população geral, em recém-nascidose crianças, sintomas em gestantes, sintomas nos bebês, exames diagnósticos, tratamento e eficácia dainterrupção da transmissão vertical. A seguir, serão descritos exames realizados durante o acompanhamento pré-natal, a análise deseus resultados e recomendações.6.1 Hemograma Recomenda-se solicitar dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito para todas as gestantes nasua primeira consulta de pré-natal e no segundo (recomendação dos autores) e terceiro trimestre(BRASIL. Ministério da Saúde 2016a). Segundo a Organização Mundial da Saúde, a deficiência de ferro é uma das carênciasnutricionais mais comuns entre gestantes (PEÑA-ROSAS et al, 2015). A principal causa é uma dietaServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 71

Atenção à Saúde da Gestante em APSinsuficiente em ferro absorvível, uma demanda aumentada por ferro na gestação não coberta pela dieta,uma perda de ferro devido a infecções parasitárias, principalmente ancilostomíase e outras perdassanguíneas. Alimentos ricos em ferro são descritos na tabela 1 do Capítulo 8 (Nutrição na gestação epuerpério ). A deficiência crônica de ferro é a principal causa de anemia, mas outros motivos comoinfecções agudas ou crônicas (p.ex. malária, tuberculose, SIDA, câncer) que causem inflamação;deficiência de folato e vitaminas B2, B12, A e C; e doenças genéticas ou adquiridas, que afetem asíntese de hemoglobina, produção de eritrócitos ou a sobrevivência destes, como talassemia edrepanocitose (ou anemia falciforme) podem ser fatores independentes ou superpostos (WORLDHEALTH ORGANIZATION, 2015). A concentração de hemoglobina menor que 11g/dl - apesar de reconhecer-se que durante osegundo trimestre a concentração de Hb costuma diminuir aproximadamente 0,5g/dL - caracteriza apresença de anemia. A prevalência global de anemia entre gestantes foi estimada em 38,2% em 2011,sendo que no Brasil a prevalência foi de 32% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015). A anemiadurante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidadeperinatal e trabalho de parto prematuro. Hemoglobina entre 8-11g/dl indica anemia leve a moderada.Hemoglobina abaixo de 8 g/dl considera-se anemia grave, está indicado encaminhamento ao CentroObstétrico para avaliação e posterior acompanhamento no Pré-natal de Alto Risco. Se anemia estiverpresente, recomenda-se tratar (120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, depreferência com suco de frutas cítricas), avaliar a presença de parasitose intestinal (não recomendadotratar durante o primeiro trimestre) e acompanhar com a solicitação de nova hemoglobina e ferritina após30 dias. O tratamento deve ser mantido até que a hemoglobina alcance níveis superiores a 11g/dl e, aseguir, deve-se voltar a dose profilática (30-60 mg/dia de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto.Em situação de hemoglobina abaixo de 8g/dl, ou seja, na presença de anemia grave, a gestante deveser encaminhada para o pré-natal de alto risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a).6.2 Tipagem sanguínea, fator RhD e Coombs Recomenda-se solicitar tipagem sanguínea ABO e fator RhD na primeira consulta de pré-natal(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Em mulheres com fator RhDnegativo, deve ser solicitada a tipagem sanguinea com fator RhD do pai da criança e o teste de Coombsindireto da gestante. Se a gestante tiver antecedente de hidropsia fetal ou neonatal, independente do Rh,também deve ser solicitado o Coombs indireto. Se o Coombs for negativo, deve-se repetí-lo a cada 4semanas, a partir da 24ª semana. Quando for positivo (gestante sensibilizada), deve-se referir a gestanteao pré-natal de alto risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). Recomenda-se que a imunoglobulina anti-D seja realizada em até 72 horas após o parto emtodas as as mulheres com RhD negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) e um recém-nascido com RhD positivo (BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamentode Atenção Básica, 2013).72 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares Também deve ser indicada imunoglobulina anti-D em mulheres RhD negativo não sensibilizadas,dentro de 72 horas, nas seguinte situações (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção àSaúde. Departamento de Atenção Básica, 2013; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014): • após procedimentos invasivos (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos); • sangramento vaginal em 2º ou 3º trimestre; • abortamento e morte fetal intrauterina; • após trauma abdominal; • gestação ectópica; • gestação molar e • versão externa.6.3 Eletroforese de hemoglobina Recomenda-se a investigação de hemoglobinopatias no primeiro trimestre, com hemograma eeletroforese de hemoglobina, em gestantes de descendência africana, mediterrânea ou do sudesteasiático; se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica.Gestantes sem essas características podem ser avaliadas apenas com hemograma. Se o exameapresentar anemia microcítica não-ferropriva (com ferritina normal), a eletroforese de hemoglobina deveser solicitada (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; AMERICAM CONGRESSOF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007). O Ministério da Saúde, no entanto, recomenda o rastreio universal devido ao alto grau demiscigenação da população brasileira e orienta a interpretação da eletroforese de hemoglobina daseguinte forma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a): • HbAA: sem doença falciforme; • HbAS: heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme, sem doença falciforme. • HbAC: heterozigose para hemoglobina C, sem doença falciforme. • HbA com variante qualquer: sem doença falciforme; • HbSS ou HbSC: doença falciforme. Gestantes com doença falciforme, devem ser encaminhadas ao ambulatório de alto risco(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a).6.4 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose Recomenda-se a solicitação de glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal e no terceirotrimestre da gestação. Em gestantes que iniciam iniciam o pré-natal após 24 semanas ou que tiveramrastreio positivo no início da gravidez deve ser realizado o teste de tolerância com 75g de glicose. Até recentemente, a definição mais empregada de diabetes gestacional era “alteração nometabolismo dos carboidratos, de intensidade variável, que se inicia ou é reconhecida pela primeira vezna gestação, podendo ou não persistir após o parto”. Essa definição incluía variado espectro dehiperglicemias, desde valores diagnósticos do diabetes manifesto até valores que, fora da gestação,caracterizam a tolerância diminuída à glicose; incluía também as hiperglicemias pré-gestacionais nãodiagnosticadas previamente. Atualmente, a American Diabetes Association (ADA) e a InternationalServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 73

Atenção à Saúde da Gestante em APSAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) e colaboradores e a OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS), distinguem duas formas de hiperglicemia diagnosticada na gravidez: o diabete– hiperglicemia que alcança os valores diagnósticos para diabetes fora da gestação; e o diabetegestacional – uma condição mais leve e menos heterogênea do que a definida antes com esse termo(OPPERMANN et al, 2013). É muito importante conhecer o tipo de diabetes associado ao estado disglicêmico, já queacarretará diferentes desfechos ao longo da gestação e do desenvolvimento fetal. A diabetes pré-gestacional (independente de ser DM1 ou DM2) é mais severo porque seus efeitos iniciamprecocemente, na concepção, levando a um risco aumentado de abortos, malformações congênitasseveras e restrição do crescimento fetal, principalmente nos casos não adequadamente controlados(RAY apud NEGRATO et al, 2010). Além das complicações fetais, desfechos maternos também sãomais relevantes, especialmente na presença de complicações prévias como retinopatia, nefropatia ehipertensão. Diabete identificado antes da segunda metade da gestação, provavelmente trata-se dedoença pré-existente não diagnosticada (NEGRATO et al, 2010). O diabete mélito gestacional (DMG), diagnosticado na segunda metade da gestação, afetaprincipalmente o crescimento fetal com tendência à macrossomia. Para que a gestante possa realizar uma decisão informada sobre testagem para DMG, deve-seinformá-la que (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008, NEGRATO et al,2010): • em muitas mulheres, o DMG responderá a alterações na dieta e exercícios. A proposta inicial para DMG consiste em indicar uma dieta que permita adequado ganho ponderal e normalização da glicemia. O total calórico da dieta deve permitir ganho de peso em torno de 300-400g por semana após o segundo trimestre de gestação. Atividades físicas regulares são parte do tratamento de DMG, considerando-se sempre se há contra-indicações obstétricas (NEGRATO et al, 2010); • algumas mulheres (entre 10-20%) necessitarão de hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia, se mudanças de hábito falharem em manter controle glicêmico ideal durante um período de uma a duas semanas (jejum<95mg/dl, 1h pós-prandial <140mg/dl, 2h pós-prandial <115mg/dl) (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008; NEGRATO et al, 2010); • se o diabete gestacional não for detectado e controlado há um pequeno risco de complicações no parto, como macrossomia fetal, traumas durante o parto (para si e o bebê), indução do trabalho de parto ou cesariana, hipoglicemia neonatal e morte perinatal (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008); • um diagnóstico de DMG vai levar a um aumento da monitorização e talvez de intervenções durante a gestação e parto (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008). O potencial benefício do reconhecimento e tratamento do DMG inclui redução nos estadosmórbidos da mulher e/ou do bebê durante ou imediatamente após a gestação, assim como os benefíciosda redução do risco de progressão para o diabete tipo 2 a longo prazo e/ou gestações futuras sendo74 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementarescomplicadas por um diabete pré-existente ou DMG (NATIONAL COLLABORATING CENTRE FORWOMENN’S AND CHILDREN’S HEALTH, 2008). Várias estratégias têm sido propostas com objetivo de rastrear DMG ao longo da gestação. NoGHC recomenda-se uma estratégia semelhante à preconizada pelo Ministério da Saúde - em doismomentos, com pontos de corte de glicemia em jejum > 100mg/dl e 2hs após 75g de glicose > 140mg/dl- mas com ponto de corte menor em relação a glicemia de jejum (> 100mg/dl) em função da tendênciada glicemia de jejum ser menor durante a gravidez (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CAREEXCELLECE, 2008) - Figuras 1 e 2. Outras recomendações utilizam pontos de corte mais baixo para glicemia de jejum, como porexemplo a recomendação da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups(IADPSG), atualmente também referendada pela OMS. Contudo, estudos demonstraram que quandocomparadas, estratégias mais agressivas e mais conservadoras identificaram de maneira semelhante aocorrência de desfechos perinatais (WENDLAND et al, 2012). Recomenda-se o rastreio de DMG em todas as gestantes com a dosagem da glicemia de jejumcomo primeiro teste, caso a gestante inicie o pré-natal antes de 24 semanas de gestação. Em gestantesque iniciam o pré-natal após 24 semanas ou que tiveram rastreio positivo no início da gravidez deve serrealizado o teste de tolerância com 75g de glicose.Figura 1 - Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na 1a consulta.Fonte: Os autores. 75Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à Saúde da Gestante em APS É importante lembrar que os testes glicêmicos devem ser realizados após 3 dias de uma dietacom consumo de mais de 150g de carboidratos, diariamente; a paciente não deve fumar durante arealização do exame e deve permanecer sentada ou deitada.6.4.1 Fatores de risco para DMG A gestante é considerada com risco para DMG quando apresentar um ou mais dos seguintesfatores (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FORCLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção àSaúde. Departamento de Atenção Básica, 2013, FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DEGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2011): • idade > 35 anos; • obesidade (IMC > 30kg/m²) ou ganho de peso excessivo na gravidez atual1; • diabete mélito em parente de primeiro grau; • crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; • antecedentes obstétricos de macrossomia (peso > 4,5kg) , morte fetal ou neonatal, perdas gestacionais de repetição, malformações, polidrâmnio, hipoglicemia neonatal ou Síndrome do desconforto respiratório; • DMG prévio; • uso de drogas hiperglicemiantes, Síndrome dos Ovários Policísticos.Figura 2 - Fluxograma de acompanhamento a partir de 24 semanas de gestaçãoFonte: Os autores1 O quadro 3 do Capítulo 8 (Nutrição na gestação e puerpério) apresenta o ganho de peso habitual de acordo com o estadonutricional da gestante.76 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares6.4.2 Acompanhamento no pós-parto Para as pacientes com diagnóstico de DMG, deve-se oferecer aconselhamento sobre estilo devida (controle de peso, dieta e exercício) e um TTG 75g 6 semanas após o parto, usando os critérios daOMS para diabete fora da gestação (glicemia jejum >126 mg/dl e/ou glicemia > 200mg/dl 2 horas após acarga de glicose) (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento deAtenção Básica, 2013). Pacientes que se apresentam com glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl sãoclassificados com glicemia de jejum alterada e aqueles cuja glicemia se apresenta entre 140-199mg/dl 2horas após a carga, intolerância a glicose, ambos os estados classificados como pré-diabetes. Se o testefor normal, considerar realizar no mínimo uma glicemia de jejum anualmente, no seguimento. Níveis deHBA1C maiores que 6,5% devem ser considerados diagnósticos de DM. É importante fornecer informações sobre o risco de DMG nas futuras gestações, oferecerpesquisa para diabetes quando a mulher estiver planejando futuras gestações e indicar TTG 75g glicoseprecocemente na próxima gestação.6.5 Exame qualitativo de urina (EQU, Uroanálise ou Urina Tipo 1) e Urocultura comantibiograma Os exames EQU e Urocultura devem ser solicitados na primeira consulta e novamente nosegundo (recomendação dos autores) e terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria deAtenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013; BRASIL. Ministério da Saúde, 2015b;BRASIL, Ministério da Saúde, 2016a). O trato urinário e os rins sofrem várias alterações fisiológicas, funcionais e anatômicas durante agravidez. No início da gestação, as alterações hormonais levam ao aumento na freqüência miccional,que volta no final da gestação como consequência dos fatores mecânicos. Cerca de 50% das gestantesirão apresentar glicosúria em algum momento da gestação. Pode também ocorrer aminoacidúriasubstancial causada pela diminuição de sua reabsorção tubular. A excreção de proteínas na urina podeduplicar, sendo que o limite aceitável para gestantes é de 300mg/24h. Pode ocorrer leve alcalemia eredução da osmolalidade. Quanto ao sedimento urinário, é aceitável 1 a 2 hemácias por campo degrande aumento, sendo discutível a presença de leucocitúria como manifestação normal na gestação(RAMOS et al, 2011). A Uroanálise ou EQU tipicamente consiste de uma análise de tira reagente e avaliaçãomicroscópica de uma amostra de urina. Detecta: densidade, pH, estearase leucocitária, nitritos, proteína,glicose, corpos cetônicos, urobilinogênio, bilirrubinas, sangue e hemoglobina. Análise microscópicadetecta células e elementos formados, como cilindros e cristais, os quais sugerem pistas diagnósticas.Idealmente, deveria ser realizada no consultório, para avaliar rapidamente sintomas urinários e auxiliarno planejamento da conduta a ser tomada. O teste rápido de proteinúria está indicado para mulherescom hipertensão na gestação. Considera-se normal < 10mg/dl; traços entre 10 e 30 mg/dl; (+) 30mg/dl;(++) 40 a 100 mg/dl; (+++) 150 a 350 mg/dl e (++++) > 500 mg/dl. A presença de proteinúria (um + oumais) deve ser seguida de solicitação de proteinúria de 24h, sendo um dos sinais para diagnóstico depré-eclâmpsia. Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema ou na presença deServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 77

Atenção à Saúde da Gestante em APSproteinúria maciça, referir ao Centro Obstétrico. A gestante deverá ser acompanhada no Pré-natal deAlto Risco (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b). Considera-se: leucocitúria, a presença acima de 10.000 células/ml ou 5 células/campo.;hematúria, a presença acima de 10.000 células/ml ou de 3-5 hemácias por campo; proteinúria, alteradoacima de 10mg/dl (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). Na presença de leucocitúria, deve-se realizarurocultura buscando confirmar a presença de infecção do trato urinário (ITU). Na indisponibilidade pararealizar urocultura, tratar empiricamente. Na presença de cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramentogenital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços de proteinúria, avaliar em consultamédica e, caso necessário, referir ao Pré-natal de Alto Risco. Na Urocultura, o critério original para o diagnóstico de bacteriúria assintomática (BA) é mais de100.000 UFC/ml em duas amostras consecutivas, na ausência de sintomas urinários. A detecção demais de 100.000 UFC/ml numa amostra de jato médio é aceita como uma alternativa adequada e maisprática, apesar de somente 80% das mulheres terão uma bacteriúria verdadeira, aumentando para 95%se 2 ou mais culturas forem positivas com o mesmo organismo. Devido ao desempenho baixo dauroanálise de tiras reagentes, urocultura quantitativa continua sendo o padrão-ouro para diagnóstico(SMAILL; VASQUEZ, 2015). A urocultura deve ser repetida após 7-10 dias do término do tratamento,que deve ser guiado pelo antibiograma (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a; RAMOS et al, 2011). Ocapítulo 13 (Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais frequentes) apresenta diferentesesquemas possíveis para tratamento. Para as mulheres com bacteriúria assintomática, após tratamentoe urocultura de controle negativa, é sugerido solicitar exames mensais até o parto ou a utilização deterapia supressiva até o término da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016; RAMOS et al, 2011).Na ocorrência de dois ou mais episódios de ITU na gestação, deve-se prescrever profilaxiaantimicrobiana, independente da presença ou não de fatores predisponentes. Para a profilaxia, osantibióticos mais utilizados são a nitrofurantoína (100mg), a ampicilina (500mg) ou a cefalexina (500mg)por via oral, com uma dose à noite, até duas semanas após o parto. As gestantes em geral devem serorientadas a manter uma ingestão adequada de líquidos e urinar com freqüência (RAMOS et al, 2011). A prevalência de BA em gestantes é de 2 a 10%, justificando-se, portanto o seu rastreamento nopré-natal. Entre as gestantes com BA não tratadas, 30 a 40% irão desenvolver ITU sintomática e 25-50%poderão apresentar pielonefrite. O tratamento da BA diminui em 77% a incidência de pielonefrite (NNT=7), sendo a principal razão para rastrear e tratar BA em todas as gestantes (MARTINS-COSTA et al,2013). A pesquisa de BA por urocultura de jato médio é recomendada para todas as gestantes naprimeira consulta de pré-natal. Uma urocultura obtida entre 12-16 semanas de gestação identifica 80%das mulheres que desenvolverão BA, com um adicional 1-2% de identificação pela repetição mensal doexame (BACHMAN, 1993 apud INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2012). Em relação ao tratamento da BA, é preciso levar em consideração a sensibilidade bacteriana e asegurança do fármaco. A duração do tratamento – curta (3 a 5 dias) ou longa (7 a 10 dias) – é assuntode debate na literatura. São descritos índices de cura de 70 a 80% com curso de antimicrobianos de trêsdias. No caso de falha do tratamento ou recorrência da infecção, deve-se tratar com antibióticoapropriado para o microrganismo de acordo com a cultura e os testes de sensibilidade (MARTINS-COSTA et al, 2013).78 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares Gestantes que apresentarem o estreptococo do grupo beta-hemolítico (GBS) na uroculturapoderão receber profilaxia em trabalho de parto para prevenir a infecção neonatal de início precoce(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). Sendo assim, recomenda-se registrar esse achado na carteira dagestante. É importante lembrar que quadros de disúria, com urocultura negativa, podem ser uretritescausadas por Chlamydia tracomatis ou gonococo. Se leucocitúria estiver presente, aumenta-se aprobabilidade. Investigar e tratar parceria sexual, também (COAD; FRIEDMAN; GEOFFRION, 2012). Na presença de pielonefrite (sintomas sistêmicos), referir imediatamente ao Centro Obstétrico(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a).6.6 IgG e IgM para toxoplasmose Recomenda-se solicitar IgG e IgM para toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal e repetiro exame no segundo e terceiro trimestre, conforme resultado do primeiro exame. Se IgG reagente e IgM não reagente, indica doença prévia e não é necessário repetir no terceirotrimestre. Se IgG não reagente e IgM reagente, indica doença recente, iniciar o tratamento, encaminharao Pré-natal de Alto Risco e repetir o exame após três semanas. Se IgG e IgM reagentes, existirãodúvidas quanto a época da infecção. Nestes casos, se o teste de avidez de IgG for fraca ou a gestaçãofor maior que 16 semanas, existe possibilidade da infecção ter ocorrido na gestação e então deve-seiniciar tratamento e encaminhar ao AR. Se a avidez for forte e gestação for < 16 semanas, é provávelque a doença seja prévia. Se gestante for IgG e IgM não reagente, ela não está imune e deve-se orientarmedidas de prevenção e repetir o exame no segundo e terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde,2016a). Em casos de resultado de sorologia inconclusivo ou duvidoso, é possível confirmar o diagnósticoatravés de sorologias pregressas (quando houver) e repetição das sorologias (se possível por métodoElisa para evitar resultados falso-positivos ou infecções passadas). O Quadro 1 oferece algunsindicadores de probabilidade de infecção a serem utilizados de acordo com resultado das sorologias e oQuadro 2 apresenta a interpretação dos exames e condutas.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 79

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Indicadores de probabilidade de diagnóstico de toxoplasmose Categoria diagnóstica e critérios para diagnóstico de infecção durante a gestação Diagnóstico definitivo • Viragem sorológica • RN infectado Diagnóstico provável • IgG superior a 300 UI/mL* • Baixa avidez de IgG* • IgG materna aumentando três vezes ou mais* Diagnóstico possível • Avidez de IgG intermediária na segunda metade da gestação* • IgG inferior a 300UI/mL e apenas um exame no momento do parto* • IgG inferior a 300UI/mL e apenas um exame no pré-natal, na segunda metade da gestação* Diagnóstico improvável • IgG inferior a 300 UI/mL e alta avidez de IgG com idade gestacional superior a 16 semanas* • IgG estável com exames realizados na segunda metade da gestação*Fonte: VARELLA, 2007Nota:* Resultados associados a presença de IgM reagente Quando recomendado o tratamento, o esquema com espiramicina é usado na dose de 1g(3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral. O esquema tríplice consiste em pirimetamina, 25mg, de 12/12horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico, 10mg/dia, para aprevenção de aplasia medular causada pela pirimetamina (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a). As orientações preventivas para evitar infecção são as seguintes: lavar as mãos ao manipularalimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras, antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, malcozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salames, copa, etc); evitar contato com o solo e terra dejardim, se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após essa atividade; evitar contato comfezes de gato no lixo ou solo; após manusear carne crua, lavar bem as mãos, assim como a superfícieque entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; não consumir leite e seusderivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou cabra; propor que outra pessoa limpe a caixa deareia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpá-la e trocá-la diariamente usando luvas epazinha; alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que façam a ingestão de caça;lavar bem as mãos após contato com os animais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a).80 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementaresQuadro 2 - Resultados de IgG e IgM, conduta e seguimento. continua Situação Resultados Interpretação Conduta Ecografia Seguimento Primeira IgG IgM Imunidade Não há necessidade - - sorologia no positiva negativa de novas sorologias -1º trimestre de negativa negativa remota. Gestante Repetição de sorologia de 2/2 ou de gestação positiva positiva com doença Programa de Ecografia 3/3 meses e no momento do parto. antiga ou prevenção primária fetal Primeira negativa positiva toxoplasmose (ver abaixo conduta Ecografias normais: manter sorologia crônica. mensal espiramicina até o parto. após o 1º positiva negativa em caso de trimestre negativa negativa Suscetibilidade soroconversão) Ecografia Ecografia alterada: mudar para positiva positiva Possibilidade de fetal esquema tríplice (após 18 semanas). infecção durante Fazer negativa positiva automaticamente o mensal Investigação completa do RN. a gestação teste de avidez de - - Ecografias normais: manter Infecção muito IgG na mesma espiramicina até o parto. Ecografia recente ou IgM amostra. Avisar a Ecografia falso positivo paciente e/ou o fetal alterada: mudar para esquema médico assistente tríplice (após 18 semanas). Imunidade imediatamente. mensal remota. Gestante Avidez forte: infecção Investigação completa do RN. adquirida antes da Ecografia IgG continua negativa: suspender com doença gestação. Não há fetal espiramicina. Prevenção primária. antiga ou necessidade de mais testes. Avidez fraca: mensal Repetir sorologia de 3/3m e no toxoplasmose possibilidade de momento do parto crônica. infecção adquirida na - gestação. Iniciar Suscetibilidade Repetição de sorologia de 2/2 ou de Possibilidade de espiramicina 3/3 meses e no momento do parto infecção durante imediatamente. Iniciar espiramicina Ecografias normais: manter a gestação imediatamente. espiramicina até o parto. Repetir sorologia em Infecção muito três semanas. IgG Ecografia alterada: mudar para recente ou IgM positivou: confirma esquema tríplice (após 18 semanas). falso positivo infecção. Investigação completa do RN. Não há necessidade Ecografias normais: manter de novas sorologias espiramicina até o parto. Programa de Ecografia alterada: mudar para prevenção primária esquema tríplice (após 18 semanas). (ver abaixo conduta Investigação completa do RN. em caso de IgG continua negativa: suspender soroconversão) espiramicina. Prevenção primária. Se a gestante tiver Repetir sorologia de 3/3m e no menos de 30 momento do parto semanas: iniciar espiramicina. Gestante com 30 semanas ou mais de gestação: iniciar diretamente com esquema tríplice. Fazer teste de avidez de IgG. Iniciar espiramicina imediatamente. Repetir sorologia em três semanas. IgG positivou: confirma infecção.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 81

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 2 - Resultados de IgG e IgM, conduta e seguimento. continuaçãoSituação Resultados Interpretação Conduta Ecografia Seguimento IgG IgM positiva negativa Possibilidade de Exceção – primeira - - falso negativo da sorologia (negativa) IgG na amostra bem no início da anterior, por gestação e exame método subseqüente no final inadequado. da gestação ou no Provável momento do parto imunidade com IgG muito alta: remota. possibilidade de infecção durante a gestação com IgM muito fugaz. Analisar também a possibilidade de IgM falso negativo. Se possibilidade de infecção adquirida na gestação, iniciar com esquema tríplice. Investigação completa do RN. negativa negativa Suscetibilidade Manter o programa - Repetir sorologia no momento do de prevenção parto primária. positiva positiva Certeza de A paciente e o Ecografia Ecografias normais: manter infecção durante médico devem ser fetal espiramicina até o parto. EcografiaAmostras a gestação avisados pelo mensal alterada: mudar para esquemasubsequentes,na gestante laboratório, para não tríplice (após 18 semanas). retardar a conduta. Investigação completa do RN.inicialmente Se a gestação tivercom IgG -/IgM menos de 30- semanas: iniciar imediatamente com espiramicina. Se a gestação tiver 30 semanas ou mais: iniciar diretamente com esquema tríplice. negativa positiva Infecção muito Iniciar espiramicina Ecografia Ecografias normais: manter recente ou IgM imediatamente. fetal espiramicina até o parto. falso positivo Repetir sorologia em mensal Ecografia alterada: mudar para três semanas. IgG esquema tríplice (após 18 semanas). positivou: confirma Investigação completa do RN. infecção. Se a gestação tiver 30 semanas ou mais: iniciar diretamente com esquema tríplice. IgG continua negativa: suspender espiramicina. Prevenção primária. Manter sorologia de 2/2 m ou de 3/3 m e no momento do parto.Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2010.6.7 Teste rápido para sífilis e VDRL Recomenda-se solicitar Teste rápido para sífilis ou VDRL na primeira consulta de pré-natal, noterceiro trimestre da gestação, no momento do parto ou em caso de abortamento (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016a).82 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares Os benefícios da detecção e tratamento da doença são elevados para a mãe e a criança(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). Todas as mulheres devem ser triadas sorologicamente para sífilisprecocemente na gestação, se possível, logo após o diagnóstico de gestação, através de testes rápidos(TR) disponíveis nas unidades de saúde. Torna-se importante lembrar de ofertar o exame também aoparceiro. As mulheres grávidas infectadas pela sífilis podem transmitir a infecção ao feto, causando sífiliscongênita, com consequências graves na gestação em 80% dos casos. Cerca de 25% resultam emnatimortos ou abortos espontâneos, e outros 25% dos recém-nascidos apresentam baixo peso aonascimento ou infecção grave, estando os dois casos associados a um maior risco de morte perinatal.Contudo, o fardo da sífilis congênita ainda é geralmente subestimado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DASAÚDE, 2008). Gestante com exame de triagem positivo para sífilis deve realizar um teste adicional nãotreponêmico quantitativo (no GHC, VDRL), porque o resultado (titulação) é essencial para monitorar aresposta ao tratamento e a ocorrência de reinfecção. Em caso de gestante, o tratamento deve seriniciado com apenas um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado dosegundo teste, salvo se história de tratamento e seguimento bem documentados. Segundo Telessaúde-RS (SOUZA, 2016), recomenda-se tratar sempre as parcerias sexuais dagestante portadora de sífilis, independente do tempo de contato. Se a parceria sexual apresentar testenegativo, tratar como sífilis recente (lembrar da possibilidade de janela imunológica). Se teste positivo,tratar conforme estadiamento clínico e sorológico da gestante. Se o diagnóstico da gestante for apenaslaboratorial, com duração desconhecida, deve-se tratar o casal como sífilis latente tardia. Recomenda-se que gestantes soropositivas, mesmo com títulos baixos de VDRL, devem teresse exame solicitado mensalmente até o parto, inclusive àquelas com tratamento adequado e testesnão treponêmicos sequenciais demonstrando redução adequada dos títulos no passado, pelo risco dereinfecção. A elevação de títulos em testes não treponêmicos, na gestante, em duas diluições (porexemplo, de 1:16 para 1:64) indica reinfecção ou falha terapêutica e deve ser iniciado um novotratamento para o casal. No caso de falência na diminuição dos títulos, o intervalo de observação é 6-12meses. Quanto aos casos previamente tratados, em relação à gestação atual, se os títulospermanecerem altos e estáveis, neste intervalo de 6-12 meses do tratamento, deve-se repetir otratamento ou investigar neurossífilis. Esta foi uma mudança importante que o CDC (WORKOWSKI;BOLAN, 2015) adotou: neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, não se restringindo àfase terciária, e incluiu manifestações oculares como neurossífilis. Enfatiza-se que o tratamento não écom penicilina benzatina e sim com penicilina cristalina EV, com a paciente hospitalizada. Logo, emsuspeita de neurossífilis, a gestante deve ser encaminhada para tratamento hospitalar. Mais detalhes sobre o tratamento da sífilis na gestação foram apresentados no capítulo 13(Diagnóstico e manejo das intercorrências clínicas mais frequentes) no item 13.6 Destaca-se ainda que o Brasil é signatário junto à OPAS/OMS para a eliminação da transmissãovertical do HIV e da sífilis nas Américas. Em 2011, foi instituída a Rede Cegonha, entre cujas ações, noâmbito do componente pré-natal encontram-se a prevenção e o tratamento das ISTs, HIV/aids eServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 83

Atenção à Saúde da Gestante em APShepatites virais, com disponibilização de testes rápidos de HIV e sífilis, com posterior inclusão detestagem para hepatite B e C. Em 2014, a OPAS criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da TransmissãoMaterno-Infantil de HIV e sífilis, que certificará os países que alcançarem (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST AIDS e Hepatites virais, 2015): • Taxa de transmissão vertical do HIV ≤ 2% E incidência de HIV pediátrico ≤ 0,3 caso/1.000 nascidos vivos; • Taxa de incidência de sífilis congênita ≤ 0,5 casos/1.000 nascidos vivos; • Cobertura de pré-natal (pelo menos 1 consulta) ≥ 95%; • Cobertura de testagem para HIV e sífilis em gestantes ≥ 95%; • Cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ ≥ 95%; e • Cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis ≥ 95%. A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita,hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera ecriança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV, conforme a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de2014 (BRASIL.Ministério da Saúde, 2014).6.8 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II) Recomenda-se realizar teste rápido para HIV na US na primeira consulta de pré-natal e solicitarsorologia (Anti-HIV I e II) no terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância emSaúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis,Aids e Hepatites, 2016). Seguimos, no entanto, a recomendação da UPTV do GHC que é a de solicitarAnti-HIV também no segundo trimestre. Na admissão no Centro Obstétrico (C.O.) do HNSC um últimoteste rápido é sempre realizado, dado haver soroconversões tardias nas gestações. Desta forma não sedeixa de surpreender nenhum caso dessa natureza. A justificativa para rastreamento universal centra-se na possibilidade da transmissão vertical sersubstancialmente reduzida com intervenções apropriadas (ex: uso antirretrovirais na gestação; infusãode zidovudina periparto; indicação de cesariana, caso a gestante não tenha recebido tratamentoantirretroviral na gestação ou nos casos de falha ao tratamento (carga viral acima de 1000 cópias) ou emcaso de carga viral desconhecida após as 35 semanas de gestação; substituição do leite materno)(LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). As gestantes com resultados reagentes para o HIV (mesmo sem aconfirmação diagnóstica em segunda amostra) devem ser encaminhadas para serviços de atençãoespecializada em DST/AIDS de referência. As gestantes em pré-natal nas US do SSC devem serencaminhadas diretamente à Unidade de Prevenção e Transmissão Vertival (UPTV) do HNSC nasterças ou quintas às 12:00. Os parceiros, mesmo das gestantes não reagentes, devem ser rastreados.Parceiros HIV positivos (casais sorodiscordantes) também devem ser encaminhadas à UPTV. Apósessa primeira consulta, novo encaminhamento da US deverá ser feito via GERCON. Em função da alta sensibilidade dos testes rápidos, todos os indivíduos recém-diagnosticadosdevem realizar imediatamente o exame de carga viral, contagem de linfócitos T CD4 e genotipagem doHIV. Esses exames podem ir sendo solicitados na APS à gestante encaminhada à UPTV. Os dois84 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementaresprimeiros devem ser solicitados pelo SADT, já a genotipagem é um exame feito externamente (em SãoPaulo) e exige-se que seja solicitado em um formulário específico que encontra-se no repositório. Para mais detalhes sobre a abordagem diagnóstica da infecção pelo HIV na gestação, parto epuerpério, consultar o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da TransmissãoVertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais”, disponível em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.6.9 Teste rápido para Hepatite B e sorologia Recomenda-se solicitar teste rápido para Hepatite B ou sorologia (HBsAg) na primeira consultade pré-natal e no terceiro trimestre (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids eHepatites, 2016). Se a gestante for HBsAg não reagente e o seu esquema vacinal for desconhecido ou incompleto,deve-se indicar vacina. Para a gestante HBsAg reagente deve-se solicitar HBeAg e transaminases(ALT/TGP e AST/TGO) e encaminhá-la ao pré-natal de Alto Risco (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das DoençasSexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites, 2016). Quando a gestação ocorre em paciente portadora de infecção crônica pelo HBV com perfilimunológico HBsAg reagente/HBeAg reagente, ocorre um grave risco para o RN, pois sem aimunoprofilaxia adequada no momento do parto, mais de 90% das crianças irão desenvolver infecçãoaguda pelo HBV, e poderão progredir para infecção crônica com complicações da doença hepáticacrônica na idade adulta. Entretanto, com a administração de imunoglobulina (HBIg) e vacinação parahepatite B, o risco de transmissão reduz-se para 5% a 10%. Nas gestantes com perfil imunológicoHBsAg reagente/HBeAg não reagente, o risco de transmissão perinatal é menor, de 10%-40%, massendo observada progressão para infecção crônica em parcela significativa das crianças sem aimunoprofilaxia adequada. A imunoprofilaxia combinada de HBIg e vacina previne a transmissãoperinatal da hepatite B em mais de 90% dos RN (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilânciaem Saúde. Departamento de DST AIDS e Hepatites Virais, 2015). No caso de gestantes que apresentarem o perfil HBsAg reagente/HBeAg não reagente, adeterminação dos níveis séricos de HBV-DNA deverá ser realizada em primeira consulta (avaliaçãoinicial) e repetida ao final do segundo trimestre da gestação. A decisão de terapia profilática deverá serrealizada na 28ª semana de gestação (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de DST AIDS e Hepatites Virais, 2015). Em casos de níveis séricos elevados de HBV-DNA ou perfil imunológico HBeAg reagente,somente a imunoprofilaxia passiva-ativa do RN pode não ser suficiente para adequada prevenção datransmissão perinatal, podendo falhar em 10-15% dos casos, sendo indicada a terapia antiviralprofilática, com tenofovir. Gestantes que apresentarem viremia elevada ou HBV-DNA superior a 107UI/mL deverão ser informadas de que há risco de transmissão perinatal, mesmo com advento deadequada imunoprofilaxia para o RN, e que o uso de lamivudina no último trimestre da gestação pararedução da replicação viral poderá aumentar a eficácia protetora da combinação de vacina e HBIgServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 85

Atenção à Saúde da Gestante em APS(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST AIDS eHepatites Virais, 2015).6.10 Sorologia para rubéola A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola (IgG), caso não tenha sidofeito na pré-concepção (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). As gestantes suscetíveis (IgG não reagente)devem ser aconselhadas sobre os riscos da infecção durante a gravidez e devem ser orientadas a sevacinarem no puerpério imediato para proteção das futuras gestações (NATIONAL INSTITUTE FORHEALTH AND CARE EXCELLENCE, 2008; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT,2012; FESCINA et al, 2011; LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). Em Nota Técnica (NT) do MS (http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/imunizacao/notas-tecnicas/nota-tecnica-rubeola.pdf) a recomendação é a de não solicitar IgM devido ao fato da maioriadas gestantes apresentarem-se imunizadas e também da possibilidade de falso positivo na gestação.Segundo ainda a NT, a sorologia deveria ficar restrita às gestantes com manifestações clínicas ou queentraram em contato com pessoa acometida por doença exantemática. Em caso de contato com caso suspeito de rubéola, o método ideal para o diagnóstico é apesquisa de anticorpos específicos, já que o diagnóstico clínico frequentemente pode ser confundidocom outras doenças virais e a história de infecção no passado não é confiável. A IgM específica pararubéola faz o diagnóstico rapidamente, mas somente na fase aguda (esta presente até 30 dias após ainfecção). Com IgM negativa, o diagnóstico fica ancorado nos níveis de IgG: um aumento quádruplo notítulo em intervalo de duas semanas faz o diagnóstico de doença atual. Sendo assim, após um contatocom pessoa com rubéola deve-se solicitar a gestante IgG e IgM e repetir o exame em 15 dias,orientando quanto a provável infecção e prognóstico perinatal, este último com base na idadegestacional (MARTINS-COSTA et al, 2013). Em casos confirmados de infecção aguda materna,encaminhá-la ao Pré-natal de Alto Risco.6.11 Ecografia obstétrica e morfológica Até o momento não existem evidências de que realização de ecografia obstétrica de rotina emgestações de baixo risco melhore desfechos perinatais (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMSIMPROVEMENT, 2012; ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Apesar disso, é um exame realizado demaneira quase universal no acompanhamento pré-natal. Dessa forma, recomenda-se que seja solicitadoem momentos nos quais possa acrescentar informações oportunas, com o máximo de fidedignidade. Eque também seja utilizado no contexto de reforço de vínculo com o serviço de saúde, valorizando anecessidade da realização de medidas que tenham impacto comprovado no período gestacional. A ultrassonografia deve ser solicitada precocemente na gestação quando há incerteza sobre adata da última menstruação, quando a mulher apresentava ciclos menstruais irregulares ou quandohouver discrepância entre a altura uterina e a idade gestacional presumida (ZOLOTOR; CARLOUGH,2014). Também recomenda-se solicitação precoce desse exame àquelas gestantes com fatores de riscopara pré-eclâmpsia (ver capítulo 5 - Exame físico da gestante - quadro 3).86 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares O melhor período para solicitação de ecografia sem indicação específica ao longo do pré-natal éentre 18 e 20 semana de idade gestacional, quando a ecografia ainda apresenta boa acurácia naavaliação da idade gestacional, poderá identificar a presença de malformações fetais (com baixasensibilidade) e também poderá determinar o sexo da criança. Não há recomendação de solicitação deecografia após 24 semana de gestação. Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultrassonográfico maistardiamente na gestação, por alguma situação específica orientada por suspeita clínica, notadamentecomo complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto.Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilitaa indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal (BRASIL. Ministérioda Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, 2010).No quadro 3, lista-se condições cuja vigilância fetal antenatal através de ecografia pode ser benéfica emreduzir morbimortalidade (LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007). Não há recomendação para solicitação de ecografia morfológica de rotina, sendo um examecomplementar na avaliação de suspeita de anomalia fetal, com base em história/exame obstétrico,resultado de exame laboratoriais ou ecografias obstétricas prévias. Ecografias em três dimensõespermitem uma visualização em planos fetais inacessíveis à imagem em duas dimensões, contudo nãoexiste evidência de benefício em relação à maior eficácia de diagnósticos fetais (AMERICANCONGRESS OF OBSTETRICIAN AND GYNECOLOGISTS, 2009).Quadro 3. Historia obstétrica previa, gestação atual e condições associadas com aumento demorbimortalidade perinatal. Historia obstétrica prévia Materna ou Distúrbios hipertensivos da gestação fetal Descolamento de placenta Restrição de crescimento intrauterino Morte fetal Gestação atual Materna Pós-datismo (> 42 semanas) Distúrbios hipertensivos da gestação Diabete Mélito prévio Diabete gestacional que necessite de insulinoterapia Ruptura prematura de membranas amnióticas Descolamento de placenta crônico (estável) Isoimunização Pesquisa sérica alterada de aneuploidias (hCG ou AFP) na ausência de anormalidade fetal confirmada Acidentes de transito durante a gestação Sangramento vaginal Obesidade mórbida Idade maternal avançada Reprodução assistidaFonte: LISTON; SAWCHUCK; YOUNG, 2007.6.12 Outros exames6.12.1 Parasitológico de fezes Solicitar somente se anemia presente ou outras manifestações sugestivas. O diagnóstico etratamento das parasitoses intestinais deveria ser realizados antes da gestação. Nenhuma drogaantiparasitária é considerada totalmente segura na gestação. Mulheres com parasitoses intestinais sódevem ser tratadas na gestação quando o quadro clínico for exuberante ou as infecções forem maciças,Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 87

Atenção à Saúde da Gestante em APSnão sendo recomendado o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação. Medidas profiláticas,como educação sanitária, higiene correta das mãos, controle da água, dos alimentos, do solo, devem serencorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrência de parasitoses intestinais(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016a).6.12.2 Sorologia para hepatite C Segundo “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Verticalde HIV, Sífilis e Hepatites Virais” (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de DST AIDS e hepatites virais, 2015), não se recomenda a pesquisa de anti-HCV derotina no pré-natal devido aos baixos índices de detecção do agravo em gestantes, e ainda não existeimunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possam prevenir a transmissão vertical da hepatiteC. Deve-se realizar a sorologia em gestantes com fator de risco como: infecção pelo HIV, ausênciade infecção pelo HIV e uso de drogas ilícitas, antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993,mulheres submetidas a hemodiálise, aquelas com elevação de aminotransferases sem outra causaclínica evidente e profissionais de saúde com história de acidente com material biológico. Não há evidências científicas que recomendem uma via de parto preferencial com o propósito deprevenir a transmissão vertical. Recomenda-se evitar procedimentos invasivos, parto laborioso e tempode ruptura de membranas maior que seis horas para minimizar a possibilidade de transmissão vertical.6.12.3 Cultura de GBS (Estreptococo do Grupo Beta-hemolitico) Estima-se que 10% a 30% das gestantes são colonizadas por GBS nas áreas vaginal ou retal naforma transitória, intermitente ou crônica. Na ausência de prevenção, 50% dos recém-nascidos sãocolonizados por GBS durante o parto e 2% vão desenvolver uma enfermidade invasiva (FESCINA et al,2011). No entanto, as diretrizes nacionais e internacionais divergem a respeito da recomendação derastreamento de GBS na gravidez, usualmente feito entre 35 a 37 semanas de gestação, com cultura deswab coletado, primeiro, do intróito vaginal e, depois, do reto. Em revisão sistemática sobre a eficácia da profilaxia antibiótica intraparto em mulherescolonizadas por GBS (OHLSSON; SHAM, 2013), não foram encontradas diferenças em desfechosneonatais como mortalidade geral, mortalidade por infecção causada por GBS ou por outras bactérias,infecção tardia por GBS, sepse por outras bactérias não-GBS ou infecção puerperal. Houve umaredução na incidência de infecção precoce por GBS (NNT=25). Contudo, os autores alertam para o altorisco de viés encontrado nos estudos e concluem que a indicação de profilaxia intraparto não ésuportada por evidências conclusivas. Atentam também para a quantidade de reações alérgicas aosantibióticos apresentada pelas gestantes, além do aumento da quantidade de bactérias resistentes e oefeito da exposição do recém-nascido a tais bactérias. Sendo assim, não recomenda-se o rastreio de GBS durante o pré-natal até o surgimento deevidências de benefício mais consistentes. Essa recomendação está alinhada com os últimos protocolosde atenção ao pré-natal de baixo risco do Ministério da Saúde.88 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares Buchabqui, Abeche e Nickwel (2011) alertam para algumas situações em que as gestantes sãocandidatas à profilaxia antibiótica intraparto: urocultura positiva para GBS na gestação atual; RN degestação anterior acometido por sepse neonatal por GBS; trabalho de parto pré-termo (menos de 37semanas); ruptura prematura de membranas amnióticas (rupreme) em pré-termo; rupreme por 18 horasou mais e febre durante o trabalho de parto.6.12.4 Pesquisa de clamídea O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda rastreio de clamídeapara todas as mulheres grávidas na primeira consulta pré-natal com o método NAAT (Nucleic acidamplification test). O CDC recomenda o rastreio de clamídea e gonococo às gestantes < 25 anos e asmulheres mais velhas em maior risco de infecção (por exemplo, as mulheres com um novo parceirosexual, mais de um parceiro sexual, um parceiro sexual com parceiros simultâneos, ou de um parceirosexual com infecção sexualmente transmissível) (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). No entanto, noGHC, a testagem é através de sorologia para clamídea, sendo realizada fora do hospital e não é rotina orastreio universal em gestantes (Informação por contato direto com profissionais do Pré-natal do AltoRisco e do Laboratório). O tratamento da infecção por gonorreia e clamídea está descrito no capítulo 13(Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes) e deve ser considerado em caso desintomas (disúria com urocultura negativa, por exemplo) ou em gestantes pertencentes à grupo de risco.6.12.5 Rastreamento para disfunção da tiróide A variabilidade das manifestações do hipotireoidismo durante a gestação são similares àquelasque ocorrem em pacientes não gestantes e podem incluir fadiga, intolerância ao frio, constipação eganho de peso. Os sintomas podem ser subestimados ou atribuídos à gestação em si e muitaspacientes são assintomáticas. O hipotireoidismo pode ter efeitos adversos adicionais na mãe e criança,dependendo da severidade do mesmo. O diagnóstico de hipotireoidismo primário durante a gestação é baseado no TSH elevado,específico para cada trimestre (acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no segundo e terceiro trimestre)em conjunção com um T4 livre diminuído. Hipotireoidismo subclínico é definido como uma concentraçãode TSH elevada, específica por trimestre, e uma concentração de T4 livre normal. O rastreio universal de mulheres gestantes assintomáticas para disfunção da tireóide durante oprimeiro trimestre é controverso. Sugere-se uma abordagem focada ao invés de rastreio universal(ROSS, 2016). Mulheres oriundas de áreas de insuficiência de iodo moderada a severa; sintomas dehipotireoidismo; história familiar ou pessoal de tireopatias; história pessoal de anticorpos anti-tireoperoxidase (TPO); diabete tipo 1; radiação da cabeça e pescoço; abortos recorrentes; obesidademórbida ou infertilidade. Em mulheres que se encaixam nos critérios de risco, mede-se TSH no primeirotrimestre como rastreio para hipotireoidismo. Se o TSH é normal, nenhum teste adicional é necessário.Se o TSH é >2,5 mU/L, mede-se T4 livre para determinar o grau de hipotireoidismo. Em gestantes comhipotireoidismo subclínico (TSH >2,5mU/L com T4 livre normal), também mede-se anti-TPO. Todas as gestantes recém-diagnosticadas com hipotireoidismo (TSH além da referência normalpara o trimestre [>2,5mU/L no primeiro trimestre e >3,0 mU/ no segundo e terceiro trimestre] com T4 livreServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 89

Atenção à Saúde da Gestante em APSbaixo) devem ser tratadas com levotiroxina. Sugere-se também reposição em gestantes comhipotireoidismo subclínico (TSH acima do valor para o trimestre específico, com T4 livre normal). Para pacientes com hipotireoidismo moderado a severo, deve-se iniciar com reposição plena(1,6 mcg/kg/dia) enquanto pacientes com TSH <10 mU/L podem tornar-se eutireóideas com dosesmenores e pode-se iniciar com 1mcg/kg/dia. TSH deve ser medido a cada 4 semanas durante a primeirametade da gestação para ajustes de doses necessários. O objetivo do tratamento é manter o TSHdentro do limite para cada trimestre (0,1 a 2,5 mU/L, 0,2 a 3 mU/L e 0,3 a 3 mU/L para o primeiro,segundo e terceiro trimestres, respectivamente). A dose necessária de T4 pode aumentar durante a gestação em mulheres com préviohipotireoidismo ou hipotireoidismo subclínico. Para mulheres com hipotireoidismo compensado que ficamgrávidas, sugere-se aumento imediato da dose de levotiroxina no momento do diagnóstico de gravidez.Pode-se conseguir isto aumentando a dose diária para um total de 9 doses por semana (o dobro da dosediária, dois dias por semana). Uma alternativa ao aumento preventivo da dose é medir o TSH assim que a gestação forconfirmada, então novamente 4 semanas depois, 4 semanas após cada mudança na dose de T4 e nomínimo uma vez a cada trimestre. A dose deve ser ajustada conforme necessário a cada 4 semanas,para atingir um nível de TSH normal, conforme o trimestre. Um aumento na frequência de perdas fetais e partos prematuros tem sido relatado em mulhereseutireoideas com altas concentrações de anti-TPO. Apesar dos dados serem conflitantes, tratamentocom levotiroxina de gestantes eutireoideas com anti-TPO pode diminuir riscos. Profissionais do Pré-natal de AR do HNSC sugerem rastreamento universal de tireoideopatiascom a solicitação de TSH e T4 livre. Se TSH alterado, pedir anti-TPO. Se anti-TPO e T4 livre estiveremnormais e o médico de família se sentir confortável em manejar, deverá tratar com levotiroxina eacompanhar a normalização. Se a gestante apresentar anti-TPO positivo, encaminhar para o pré-natalde alto risco e, se possível, já iniciar tratamento.6.12.6 Pesquisa de aneuploidias fetais A incidência de síndrome de Down é de 1 para 1440 nascimentos em mulheres de 20 anos e 1para 338 nascimentos em mulheres de 35 anos (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). A pesquisa parasíndrome de Down deve ser oferecida em serviços de saúde que possam fornecer aconselhamento pré epós teste, onde os benefícios e riscos do programa de triagem, assim como as consequências de umresultado de exame positivo possam ser explicados para a mulher - os testes de rastreamento parasíndrome de Down apresentam taxa de falsos-positivos de 90% a 95% e falsos negativos também sãopossíveis (ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Informações específicas sobre a pesquisa da síndrome de Down incluem (NATIONALINSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE, 2008): • as condutas conforme os resultados sejam positivos ou negativos; • as decisões que precisam ser tomadas em cada fase da pesquisa e suas conseqüências; • o fato que a pesquisa não fornece um diagnóstico definitivo e uma explicação completa do escore de risco obtido, após testagem, é necessário;90 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementares • informações sobre biópsia de vilosidades coriônicas e amniocentese e • informações acuradas sobre a síndrome de Down. O teste combinado (quadro 4) deve ser oferecido para rastreamento de síndrome de Down entre11 a 14 semanas de gestação. Os testes triplo ou quádruplo devem ser oferecidos se o pré-natal iniciartardiamente, entre 15 a 20 semanas (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLECE,2008).Quadro 4 - Exames solicitados para rastreamento da síndrome de Down. Testes Idade Gestacional Taxa de detecção Estrategia de Rastreio (semanas)PAPP-A* e beta-hCG livre 10-14 82%-87% Teste combinado com TN**AFP***, beta-hCG livre e 15-20 69% Teste triploestriol nao-conjugadoAFP***, beta-hCG livre, 15-20 81% Teste quádruploestriol nao-conjugado e inibina-AFonte: adaptado de: AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007;BERKOWITZ, 2006; CUCKLE, 2005; MALONE, 2005; SIMPSON, 2007 apud INSTITUTE FOR CLINICALSYSTEMS IMPROVEMENT, 2012.Notas:*PAPP-A : pregnancy-associated plasma protein-A;**TN: transluscencia nucal;***AFP: alfa-feto proteina Na presença de prega nucal aumentada (≥6mm) ou algum marcador sérico alterado a gestantedeve ser encaminhada para especialista em Medicina Fetal para investigação complementar(ZOLOTOR; CARLOUGH, 2014). Este acompanhamento tem o intuito de diagnosticar de forma maisprecisa a patologia, oferecer melhor esclarecimento ao casal quanto ao prognóstico do bebê, quanto ànecessidade de investigação adicional e quanto ao risco de recorrência para uma próxima gestação(SANSEVERINO et al, 2011).6.12.7 Sexagem fetal O exame de sexagem fetal é realizado através de uma coleta de sangue da mãe. Pode ser feitoa partir da 8ª semana de gestação e permite identificar o sexo de feto com grande acurácia (> 97%).Este exame não faz parte da avaliação pré-natal do SUS, estando disponível na rede de laboratóriosprivados.6.13 Exames complementares a serem solicitados para o parceiro A iniciativa Pré-Natal do parceiro do MS tem como objetivo preparar o homem para apaternidade ativa e consciente, assim como detectar precocemente doenças, atualizar a carteira vacinale incentivar a participação em atividades educativas nos serviços de saúde. A última versão daCaderneta da Gestante do MS (BRASIL. Ministério da Saúde,2016b) traz espaço para o registro devacinas (Antitetânica, Hepatite B e Febre Amarela), dados de exame físico (Peso, Altura, IMC e TA),consulta odontológica e exames complementares do parceiro (hemograma, tipagem sanguinea e fatorRh, glicemia, teste rápido para sífilis/VDRL, teste rápido para HIV/anti-HIV, hepatite C, HbsAg,lipidograma e eletroforese de hemoglobina (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016b).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 91

Atenção à Saúde da Gestante em APS No Capítulo 2 (Consulta pré-concepcional do casal) foram abordadas as recomendações, deforma mais detalhada, preconizadas para o parceiro (item 2.2), que inclui dados de anamnese, examefísico e critérios para a solicitação de exames complementares.6.14 Quadro resumo dos exames complementares, avaliação e conduta O Quadro 5 apresenta os exames a serem solicitados de acordo com a idade gestacional dagestante, baseado na recomendação de seis consultas mínimas de pré-natal, do Ministério da Saúde(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013).Quadro 5 - Exames complementares a serem solicitados conforme idade gestacional. Período gestacional Exames complementaresPrimeira consulta de pré-natal ou antes da20ª semana Hemograma Grupo sanguíneo, fator D (Rh) e Coombs indireto (se Rh negativa ou história de hidropsia fetal ou neonatal) Eletroforese de hemoglobina (se indicado) Glicemia de jejum E.Q.U e urocultura com antibiograma IgG e IgM para toxoplasmose Teste rápido/VDRL Teste rápido/Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) Citopatológico para prevenção Ca colo do útero – conforme rotina Programa da Mulher do SSC/GHC Teste rápido/HbsAg IgG para rubéola Ecografia obstétrica Obs: incluir às gestantes com critérios de Hemograma com plaquetas, creatinina, ácido úrico e ecografia precoce para risco para pré-eclampsia (Quadro 3 do datação precisa da IG. Proteinúria e calciúria de 24h será solicitado conforme Capítulo 5) os seguintes exames: resultado do EQU. Entre 24-28 semanas Hemograma Entre 29-41 semanas Coombs indireto (mensal a partir da 24s, se gestante Rh negativa) Glicemia de jejum ou TTG 75 mg glicose, se rastreio positivo ou se o início doFonte: Os autores pré-natal ocorreu após 24s E.Q.U e urocultura com antibiograma IgG e IgM para toxoplasmose (somente se IgG e IgM não reagentes no 1º exame) Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) Hemograma Coombs indireto (mensal a partir da 24s, se gestante Rh negativa) E.Q.U e urocultura com antibiograma IgG e IgM para toxoplasmose (somente se IgG e IgM não reagentes no 1º exame) Teste rápido/VDRL Anti-HIV (sempre com aconselhamento pré e pós-teste) Teste rápido/HbsAg O Quadro 6 apresenta as condutas a partir dos resultados encontrados nos principais examescomplementares solicitados à gestante.92 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitar e avaliar exames complementaresQuadro 6 - Condutas conforme resultados dos exames complementares. continuaExame/resultado Resultado/condutaHemograma Hemoglobina >11g/dl Normal. A evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra a suplementação de ferro em gestantes não-anêmicas. A OMS recomenda suplementação universal, em gestantes de risco. Caso o profissional e a gestante optem pela suplementação de ferro, deve ser prescrito 40 mg/dia de Fe elementar, a partir da 20ª semana, 1 hora antes das refeições. Hemoglobina 8-11 g/dl Anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses (não recomendado tratar no primeiro trimestre). Prescrever sulfato ferroso (120 mg de Fe elementar/dia, 1h antes das principais refeições, em jejum e com frutas cítricas). Repetir em 30 dias o hemograma (com ferritina): se níveis estiverem subindo, manter tratamento até atingir 11g/dl e, depois, reduzir dose para suplementação (40mg/dia) até 3m após nascimento do bebê. Se níveis inalterados ou diminuídos, verificar adesão e referenciar pré-natal de alto risco. Solicitar eletroforese de hemoglobina para gestantes com anemia microcítica não-ferropriva (com ferritina normal).Gestante com fator Hemoglobina < 8 g/dl Anemia grave. Referenciar ao CO e pré-natal de alto risco.RhD negativoGlicemia de Jejum na Solicitar tipagem sanguinea e fator RhD do pai da criança e Coombs Indireto da gestante.gestante com IG < 24 Se gestante apresentar Coombs indireto negativo, repetir mensalmente a partir da 24ª semana.semanas Recomenda-se que a imunoglobulina anti-D seja realizada em até 72 horas após o parto em todasTTG 75g/2h as as mulheres com RhD negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) e com um recém-EQU nascido com RhD positivo. Se gestante apresentar Coombs indireto positivo ou positivar, referenciar ao pré-natal de alto risco.Urocultura positiva < 85mg/dl e sem fatores de risco*, repetir glicemia de jejum com 24-28 semanas. Na presença deIgG e IgM para fator de risco (rastreamento positivo), solicitar TTG 75g entre 24-28 semanas.Toxoplasmose 85-99mg/dl Rastreamento positivo, solicitar TTG 75g entre 24-28 semanas. 100-125mg/dl Confirmar com novo exame. Alteração mantida, diagnostica DMG. > 126mg/dl Confirmar com novo exame. Alteração mantida, diagnostica DM. Jejum <100 mg/dl, 2h <140mg/dl - rastreamento negativo Jejum > 100 mg/dl OU 2h > 140mg/dl - Diabetes gestacional Jejum > 126 mg/dl OU 2h > 200mg/dl - Diabetes Leucocitúria (> 10.000 cel/ml ou > 5 cel/campo) - ver urocultura e, na impossibilidade de realizar urocultura, tratar empiricamente. Hematúria (> 10.000 cel/ml ou 3-5 hemácias/campo)- excluir sangramento vaginal. Hematúria com leucocitúria, ver urocultura. Cilindrúria, hematúria sem infecção urinária ou sangramento genital, investigar. Proteinúria:< 10mg/dl = normal; de 10 a 30mg/dl = traços; + (30mg/dl); ++ (40-100mg/dl); +++ (150- 350mg/dl); ++++ (>500mg/dl). Na presença de traços de proteinúria (isolada), repetir o exame em 15 dias, caso se mantenha, encaminhar ao pré-natal de alto risco. Proteinúria de + ou mais, solicitar proteinúria de 24h. Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema ou proteinúria maciça, referir ao CO. Se assintomática e > 100.000 UFC/ml, considera-se Bacteriúria assintomática. Tratar conforme antibiograma, repetir urocultura após 7-10 dias do término do tratamento e solicitar exames mensais até o parto. Se sintomática, realizar tratamento para ITU. Se suspeita de pielonefrite, encaminhar para o CO. Dois ou mais episódios de ITU na gestação indicam profilaxia antimicrobiana. Obs: a presença de GBS na urocultura deve ser registrada para que seja realizada profilaxia antimicrobiana em trabalho de parto (prevenção de infecção neonatal). Disúria com leucocitúria positiva e urocultura negativa, suspeitar de uretrites por clamídea ou gonococo. Investigar e tratar parceria sexual concomitante. IgM não reagente e IgG reagente: paciente imunizada, não necessita nova dosagem. IgM e IgG não reagentes: Repetir no 2º e 3º trimestre e orientar medidas preventivas (lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras, antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salames, copa, etc); evitar contato com o solo e terra de jardim, se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após essa atividade; evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo; após manusear carne crua, lavar bem as mãos, assim como a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou cabra; propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpá-la e trocá-la diariamente usando luvas e pazinha; alimenstar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que façam a ingestão de caça; lavar bem as mãos após contato com os animais. IgM reagente e IgG reagente: Sugere infecção recente. Solicitar teste de avidez de IgG. Se avidez for fraca ou gestação for maior que 16 semanas, existe a possibilidade da infecção ter sido na gestação e deve-se então iniciar tratamento. Se avidez for forte e gestação for < 16 semanas, é provável que a doença tenha sido adquirida previamente a gestação. Gestantes IgM reagentes devem ser encaminhadas ao AR. Informações mais detalhadas sobre investigação e tratamento encontram-se nos quadros 1 e 2.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 93

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 6 - Condutas conforme resultados dos exames complementares. continuaçãoExame/resultado Resultado/condutaTR Sífilis reagente 1º Gestantes reagentes para sífilis devem ser consideradas infectadas e tratadas imediatamente, a menos que uma história de tratamento adequado esteja claramente registrada em prontuário e/ou carteira de pré-natal E testes não treponêmicos (VDRL) sequenciais realizados demonstrem redução adequada dos títulos, conforme estágio da sífilis. 2º Parceria sexual deve ser tratada também, independentemente do resultado do TR/VDRL 3º Notificar e registrar na carteira o tratamento (doses e datas) do casal. 4º Solicitar VDRL imediatamente, para acompanhamento do tratamento. 5º Seguimento da gestante com VDRL mensal até parto. Observar queda de 4 vezes nos títulos (= duas diluições), indicando cura. Se persistir titulação ou elevar-se, repetir o tratamento.VDRL reagente (em 1º Solicitar teste treponêmico (TR, se disponível) para confirmação diagnóstica. Caso TR nãoqualquer titulação) disponível, tratar a gestante e o parceiro. 2º Notificar e registrar na carteira o tratamento do casal (doses e datas) assim como as titulações mensais a serem solicitadas até o parto para a gestante. 3º Deve ser oferecido acompanhamento do casal e de toda a criança com mãe VDRL reagente no pré-natal, conforme ficha de acompanhamento que é enviada pelo Monitoramento e Avaliação (SSC) ao profissional que realiza o pré-natal, a partir da notificação ou da identificação de gestante VDRL reagente nos exames de laboratório..Teste rápido/Anti-HIV TR ou anti-HIV reagente: aconselhamento pós-teste, encaminhar para a UPTV (Unidade de Prevenção da Transmissão Vertical) do HNSC para iniciar tratamento. Encaminhar preferencialmente com a emissão de CMCE (regulação da SMS de PA) ou de forma direta nas terças e quintas ao meio dia (será atendida e o encaminhamento com a emissão de CMCE será feito posteriormente). Orientar para: a importância da prevenção da transmissão vertical; aconselhamento sobre suspensão do aleitamento materno; sobre sexo seguro, reforçando o uso de camisinha. Solicitar: Carga viral, CD4 (SADT) e genotipagem do HIV (formulário específico - no repositório). Não reagente: repetir entre 24-28 semanas e entre 29-41semanas. Se o parceiro for anti-HIV reagente, da mesma forma a gestante deve ser encaminhada a UPTV (casal sorodiscordante).Teste rápido/HBsAg Negativo: vacinar a gestante que não teve a oportunidade de receber a vacina na rotina dos serviços (esquema básico: 3 doses, com intervalo de 1m entre 1a e 2a e de 6m entre 1a e 3a). Positivo: solicitar HBeAg e transaminases (ALT/TGP e AST/TGO) e encaminhá-la ao PNAR. Registrar na carteira da gestante. O RN receberá imunoglobulina (HBIg) até 72h após o parto e 1º dose da vacina nas primeiras 12 horas de vida e deverá ser confirmada imunidade pós-vacinal solicitando anti-HBsAg até 1 ano de idade.Fonte: Os autoresNota:* idade > 35 anos; obesidade (IMC > 30kg/m²) ou ganho de peso excessivo na gravidez atual; diabete mélito em parente deprimeiro grau; crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricosde macrossomia (peso > 4,5kg) , morte fetal ou neonatal, perdas gestacionais de repetição, malformações, polidrâmnio,hipoglicemia neonatal ou Síndrome do desconforto respiratório; DMG prévio; uso de drogas hiperglicemiantes, Síndrome dosOvários Policísticos.ReferênciasAMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice Bulletin No. 101:ultrasonography in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, New York, v. 112, n. 2, pt. 1, p. 451-461,feb. 2009.______. Hemoglobinopathies in pregnancy. Washington, DC, 2007. Disponível em :<https://www.guideline.gov/summaries/summary/10920>. Acesso em: 29 set. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016a. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08ago. 2016._____. Caderneta da gestante. 3. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2016b. Disponível em:<http://www.cosemsrn.org.br/wp-content/uploads/2016/03/Caderneta-Gest-Internet.pdf>. Acesso em: 16nov. 2016._____. Portaria n. 1271, de 06 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsóriade doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo oterritório nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. 2014. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html>. Acesso em: 5 jul. 2016.94 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

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