RotinaGestante2017

MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Atenção à Saúde da Gestante em APS 2ª edição Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Organizadores Porto Alegre - RS Março de 2017Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.



Atenção à Saúde da Gestante em APS

Grupo Hospitalar ConceiçãoDiretoriaDiretor-SuperintendenteAdriana Denise AckerDiretor Administrativo e FinanceiroIbanez Ferreira FilterDiretor TécnicoMauro Fett Sparta de SouzaGerente do Serviço de Saúde ComunitáriaLândia Maria Araújo CunhaCoordenador do Serviço de Saúde ComunitáriaSimone Faoro BertoniApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de SaúdeRui Flores

MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Atenção à Saúde da Gestante em APS 2ª edição Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Organizadores Porto Alegre - RS Março de 2017Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)B823a Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde da gestante em APS / organização de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. – 2.ed. – Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2017. 302 p.: il.: 30 cm. ISBN 978-85-61979-29-4 1.Medicina de família e comunidade. 2.Atenção primária em saúde. 3.Saúde da gestante. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros. II.Flores, Rui. III.Título CDU 616-055.5/.7:618.2-082Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que nãoseja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é deresponsabilidade dos autores de cada um dos capítulos. O livro poderá ser acessado na integra na página do Grupo HospitalarConceição (Ensino e Pesquisa, Gerência de Ensino e Pesquisa, Publicações, http://escola.ghc.com.br/index.php/2013-06-05-18-36-26).

Agradecimentos Agradecemos às gestantes, seus bebês e suas famílias, que nos escolhem como profissionaispara cuidar de sua saúde e representam a principal motivação para a realização de nosso trabalho. Aos colegas do Serviço de Saúde Comunitária, em especial àqueles que participam ativamentedo monitoramento e avaliação da atenção à saúde da gestante em seu território. Aos demais colegas do Grupo Hospitalar Conceição, responsáveis pelos segundo e terceironíveis de atenção e sempre dispostos a fortalecer a rede de atenção à saúde, em especial ao Dr MarceloIvo Campagnolo, médico ginecologista e obstetra do Ambulatório de Alto Risco do HNSC. A bibliotecária Luciane Benedetti que continua sendo uma grande parceria.



Dedicatória Ciência e caridade (1897) de Pablo Picasso Dedicamos nossa Linha-guia de Atenção à Saúde da Gestante em APS (2a Edição) ao Dr SergioMoreira Espinosa, grande colega e amigo, falecido abruptamente em maio de 2014. Espinosa foipreceptor do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HNSC e, por vários anos,recebeu, sempre com muito apreço, os residentes do Programa de Medicina de Família e Comunidadedo SSC. Entusiasmado e competente profissional, foi Fundador do Setor de Gravidez de Alto risco eMedicina Fetal no HNSC, responsável pelo Setor de ultrassonografia do Serviço de Ginecologia eObstetrícia do HNSC e coordenador do Programa de Planejamento Familiar. Exigente e afetuoso.Adorava ensinar. Gostava muito de aprender. Nas edições anteriores de nossas Linhas-guia de Atençãoà Saúde da Gestante participou como revisor atento e meticuloso. Durante nossos encontros pelohospital, que nunca se restringiam a assuntos de trabalho, trocávamos ideias sobre a vida em família, asaída de casa dos filhos, a chegada dos netos, sobre arte, lazer e, principalmente, sobre viagens.Adorava palpitar nos roteiros. Motivou-me a conhecer a inesquecível Collioure. “E quando chegares aBarcelona e entrares no Museu Picasso, logo a tua direita, verás o quadro mais lindo do Museu e quemais me emocionou”. Segui(mos) seus passos. Tal como a tela, assim era ele: ciência e caridade. Maria Lucia Medeiros Lenz



Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Revisão Bibliográfica e Ficha Catalográfica Luciane Benedetti Agente Comunitária de Saúde AutoresAna Lúcia da Costa Maciel (Apoio à Gerência SSC) Raul Miguel Alles (US Costa e Silva) Assistentes Sociais Renata Pekelman (Escola GHC) Agda Henk (US Coinma) Edelves Vieira Rodrigues (Escola GHC) Rodrigo Caprio Leite de Castro (US Jardim Itu e Marina Lemos (Residente RIS/GHC) Professor do DMS/FAMED/UFRGS) Enfermeiras Rosane Glasenapp (US Santíssima Trindade Lisiane Andreia Devinar Périco (US Divina Rui Flores (Monitoramento & Avaliação) Providência) Médico InfectologistaLisete Maria Ambrosi (Coordenadora da Linha Mãe- Breno Riegel Santos (HNSC) Bebê do HNSC) Médica Obstetra Denise Gomes Cidade (Hospital Materno Infantil de Brasília e Professora da ESCS/DF) Farmacêuticas Nutricionistas Elineide Gomes dos S. Camillo (Apoio Matricial Bruna Franzoni(Apoio Matricial Nutrição SSC) Lena Azeredo de Lima (Apoio Matricial Nutrição SSC) Farmácia SSC) Natália Miranda Jung (Apoio Matricial Nutrição SSC) Jaqueline Misturini(Apoio Matricial Farmácia SSC) Renata Escobar Coutinho (Apoio Matricial Nutrição Médicos de Família e Comunidade SSC) Camila Giugliani (Professora do DMS/FAMED/UFRGS) Odontólogas Ananyr Porto Fajardo (Escola GHC) Carmen L. C. Fernandes (US Barão de Bagé) Caroline Machado Weber (Secretaria Municipal de Daniela Montano Wilhelms (Monitoramento & Saúde de Porto Alegre) Avaliação) Daniel Demétrio Faustino-Silva (US Sesc) Felipe Anselmi Corrêa (US Santíssima Trindade) Maria Helena Zanella (Apoio à Gerência SSC) José Mauro Ceratti Lopes (US Conceição) Mariana Loch dos Reis (US Floresta) Lêda Chaves Dias (US Coinma) Lucas Wollmann (US Sesc) Psicólogas Gisele Milman Cervo (US Sesc)Lúcia Naomi Takimi (Secretaria Municipal de Sapucaia Maria Amália Machado Silveita (US Conceição) do Sul) Paula Xavier Machado (US Jardim Itu) Margarita Silva Diercks (CEPAPS/SSC) Maria Lucia Medeiros Lenz (Monitoramento & Avaliação) Martha Farias Collares (US Barão de Bagé)



Apresentação Apresentamos a 2ª edição da Atenção à Saúde da Gestante em Atenção Primária à Saúde(APS). Trata-se da atualização da 1ª edição publicada, em 2011, resultado de revisão, atualização eampliação de recomendações escritas por profissionais do Serviço de Saúde Comunitária em 2001,2006 e 2008. O período de gestação, parto e puerpério envolve grandes mudanças e requer uma adaptação àchegada do novo membro à família, constituindo-se, assim, momento de maior vulnerabilidade e, aomesmo tempo, propício para o desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde a seremrealizadas por profissionais da APS. Atualizamos estas recomendações de boas práticas baseados na nossa vivência em APS, nasmelhores evidências científicas disponíveis e nos depoimentos de mães, gestantes e familiares.Contamos também com a colaboração de colegas dos níveis secundário e terciário da atenção do GrupoHospitalar Conceição (GHC) e de outros serviços. No entanto, trata-se de um conjunto derecomendações em que não são contempladas todas as situações clínicas, cenários de prática ou,ainda, características e valores dos usuários. Sendo assim, a finalidade deste material não é substituir ojulgamento de cada profissional ou, menor ainda, a individualidade de cada pessoa assistida, durante adecisão do cuidado mais adequado. Em todo o processo de revisão, procuramos integrar os diferentes olhares das diversascategorias profissionais, objetivando o estímulo para a adoção de uma abordagem integral e qualificadapara as gestantes e suas famílias. Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores



Sumário1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIADO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO.....................................................................171.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária ....................................................................... 171.2 Gestantes em situação de rua ............................................................................................................. 181.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC ...................................................................... 192. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL ..................................................232.1 Recomendações específicas para a mulher ........................................................................................ 232.2 Recomendações específicas para o homem ....................................................................................... 282.3 Recomendações ao casal que deseja gestar ...................................................................................... 302.4 Situações especiais.............................................................................................................................. 313. ABORDAGEM DA GESTANTE, DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE EORIENTAÇÕES ............................................................................................................353.1 Abordagem da gestante ....................................................................................................................... 353.2 Diagnóstico de gestação ...................................................................................................................... 363.3 Expectativas em relação à gestação.................................................................................................... 373.4 Anamnese da gestante......................................................................................................................... 383.5 Orientações às gestantes..................................................................................................................... 394. ASPECTOS PSICOAFETIVOS NA GESTAÇÃO ......................................................474.1 Introdução............................................................................................................................................. 474.2 Aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no puerpério............................................ 474.3 Gravidez na Adolescência.................................................................................................................... 514.4 Identificação de sinais e sintomas de sofrimento psíquico na gestação ............................................. 524.5 Rede de Saúde Mental......................................................................................................................... 564.6 Considerações finais ............................................................................................................................ 565. O EXAME FÍSICO DA GESTANTE ...........................................................................595.1 Exame físico na primeira consulta de pré-natal ................................................................................... 595.2 Descrição detalhada de alguns aspectos do exame físico .................................................................. 595.3 Propedêutica fetal................................................................................................................................. 676. SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES ........................................716.1 Hemograma.......................................................................................................................................... 716.2 Tipagem sanguínea, fator RhD e Coombs........................................................................................... 726.3 Eletroforese de hemoglobina ............................................................................................................... 736.4 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose ................................................................................ 736.5 Exame qualitativo de urina (EQU, Uroanálise ou Urina Tipo 1) e Urocultura com antibiograma ....... 776.6 IgG e IgM para toxoplasmose .............................................................................................................. 796.7 Teste rápido para sífilis e VDRL........................................................................................................... 826.8 Teste rápido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II) ............................................................................. 846.9 Teste rápido para Hepatite B e sorologia............................................................................................. 856.10 Sorologia para rubéola ....................................................................................................................... 866.11 Ecografia obstétrica e morfológica ..................................................................................................... 866.12 Outros exames ................................................................................................................................... 87

6.13 Exames complementares a serem solicitados para o parceiro.......................................................... 916.14 Quadro resumo dos exames complementares, avaliação e conduta ................................................ 927. IMUNIZAÇÃO NA PRÉ-CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E PUERPÉRIO NOACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO............................................... 997.1 Recomendações gerais ........................................................................................................................ 997.2 Vacinas recomendadas para mulheres em idade fértil, gestantes e puérperas pelo ProgramaNacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde – Brasil ............................................................. 1017.3 Vacinas recomendadas para gestantes pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) ............ 1057.4 Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ......................................... 1087.5 Classificação do uso das vacinas durante a gestação pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA).................................................................................................................................................................. 1107.6 Viagem durante a gestação e necessidade de imunização ............................................................... 1117.7 Imunização passiva durante a gravidez ............................................................................................. 1117.8 Rastreio pré-natal de doenças imunopreveníveis .............................................................................. 1117.9 A vigilância sobre a condição de vacinação dos contatos da gestante ............................................. 1127.10 A vacinação de mulheres que estão amamentando ........................................................................ 1128. NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO......................................................... 1158.1 Avaliação nutricional da gestante....................................................................................................... 1158.2 Recomendações nutricionais na gestação......................................................................................... 1198.3 Orientações alimentares em situações comuns na gestação ............................................................ 1248.4 Orientações alimentares em situações especiais na gestação ......................................................... 1288.5 A alimentação adequada e a prevenção de Diabetes Mellitus Gestacional ..................................... 1308.6 ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ.............................................................................................................. 1319. SAÚDE BUCAL NA GESTANTE ............................................................................ 1399.1 Acompanhamento clínico da gestante pela Equipe de Saúde Bucal no SSC ................................... 1399.2 Educação em saúde individual e coletiva na saúde bucal ................................................................. 1479.3 Orientações sugeridas à equipe de saúde para serem fornecidas à gestante .................................. 14910. MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO ............................................ 15511. DIREITOS SOCIAIS RELACIONADOS À GESTAÇÃO........................................ 16111.1 Direitos sociais.................................................................................................................................. 16111.2 Gestantes vítimas de violência......................................................................................................... 16211.3 Gestantes em vulnerabilidade social................................................................................................ 16311.4 Direitos trabalhistas das gestantes e puérperas .............................................................................. 16312. O TABAGISMO E A GESTAÇÃO ......................................................................... 16912.1 Introdução......................................................................................................................................... 16912.2 O tabagismo passivo ........................................................................................................................ 17012.3 O tabagismo na mulher .................................................................................................................... 17212.4 O tabagismo na gestação................................................................................................................. 17512.5 Tratamento do tabagismo nas gestantes ......................................................................................... 18112.6 Tratamento farmacológico na amamentação................................................................................... 18812.7 Recaída ............................................................................................................................................ 18812.8 Sumário e Recomendações (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) .................................................... 18912.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 190

13. DIAGNÓSTICO E MANEJO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAISFREQUENTES ............................................................................................................19513.1 Náuseas, vômitos e hiperêmese ...................................................................................................... 19513.2 Constipação e hemorróidas ............................................................................................................. 19613.3 Azia................................................................................................................................................... 19613.4 Síndrome do corrimento vaginal ...................................................................................................... 19613.5 Condiloma ........................................................................................................................................ 19713.6 Sífilis ................................................................................................................................................. 19713.7 Gonorréia e Clamídia ....................................................................................................................... 19813.8 Herpes simples................................................................................................................................. 19813.9 Síndromes hemorrágicas ................................................................................................................. 19913.10 Distúrbios hipertensivas que complicam a gestação ..................................................................... 20013.11 Diabetes mellitus na gestação ....................................................................................................... 20113.12 Infecção do tracto urinário (ITU)..................................................................................................... 20213.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) .............................................................................................. 20313.14 Gestação prolongada ..................................................................................................................... 20413.15 Ruptura prematura de membranas ................................................................................................ 20513.16 Asma .............................................................................................................................................. 20513.17 Anemia ........................................................................................................................................... 20514. FATORES DE RISCO GESTACIONAL E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO GHCDE ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E DO FETO ..............................................20914.1 Fatores de risco indicativos de realização do pré-natal em serviços de APS ................................. 20914.2 Fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco ................................... 21114.3 Fatores de risco indicativos de encaminhamento à urgência/emergência obstétrica. .................... 21214.4 Serviços de referência para atenção à saúde da gestante e do feto no Hospital Nossa Senhora daConceição................................................................................................................................................. 21315. ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL .................................................................21915.1 Aspectos Gerais da Consulta com a Família da Gestante .............................................................. 21915.2 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto .................................................. 22115.3 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto às gestantes e puérperas comsistemas familiares não tradicionais e/ou modificados ............................................................................ 22316. ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE NA GESTAÇÃO..............22516.1 A importância das atividades coletivas com gestantes.................................................................... 22516.2 Tipos de atividades coletivas com gestantes ................................................................................... 22616.3 Organizando as atividades coletivas................................................................................................ 22917. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE(ACS)...........................................................................................................................23517.1 Identificação de gestantes na comunidade ...................................................................................... 23517.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pré-natal ................................................................. 23517.3 A visita domiciliar à gestante e sua família ...................................................................................... 23617.4 A visita no puerpério......................................................................................................................... 23818. ATENÇÃO À GESTANTE NO PERÍODO PERINATAL: A HUMANIZAÇÃO DOPARTO E DO NASCIMENTO......................................................................................23918.1 Introdução......................................................................................................................................... 239

18.2 A humanização do parto e do nascimento: conceitos iniciais .......................................................... 24118.3 A Política Nacional de Humanização (PNH): a base para a humanização do parto e do nascimento.................................................................................................................................................................. 24118.4 A humanização do parto e do nascimento traduzida em Leis e Portarias ....................................... 24218.5 Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento ....................................................................... 24418.6 Parto Cesáreo: indicador da avaliação do modelo de atenção ao parto ......................................... 24718.7 Satisfação com o parto ..................................................................................................................... 24918.8 A humanização do parto e do nascimento no Grupo Hospitalar Conceição.................................... 25018.9 Considerações finais ........................................................................................................................ 25119. A CONSULTA NO PUERPÉRIO........................................................................... 25519.1 Escutar com empatia ........................................................................................................................ 25519.2 Identificar sentimentos e dificuldades............................................................................................... 25619.3 Avaliar condições clínicas e ginecológicas ...................................................................................... 25719.4 Orientar a puérpera .......................................................................................................................... 25819.5 Orientar método anticoncepcional.................................................................................................... 25919.6 Identificar sinais de alerta e intercorrências no puerpério................................................................ 26119.7 Orientar amamentação ..................................................................................................................... 26320. SITUAÇÕES ENVOLVENDO ABORTAMENTO................................................... 26720.1 Definição e classificação de aborto .................................................................................................. 26820.2 História clínica .................................................................................................................................. 27120.3 Fatores de risco associados a aborto espontâneo........................................................................... 27320.4 Condutas frente às situações de abortamento................................................................................. 27420.5 Planejamento familiar pós-abortamento........................................................................................... 27820.6 Aspectos de saúde mental em relação ao abortamento .................................................................. 28020.7 Aspectos legais sobre abortamento no Brasil .................................................................................. 28121. ANEXOS............................................................................................................... 285

O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 1. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores “Minha gravidez foi ótima, não tive nenhum problema, mas mesmo assim eu acho muito importante consultar todo o mês (no mínimo uma vez por mês), traz mais segurança para a gente”. Gestante moradora do território de atuação do SSC1.1 A atenção pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária A atenção pré-natal de baixo risco, realizada no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) emconjunto por médico de família e enfermeiro, refere-se às consultas ou visitas programadas da mulhergestante e seu parceiro, complementadas com o cuidado dos demais profissionais de saúde da equipe,sempre que necessário. O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de um bebê saudável com ummínimo de risco para a mãe. Os seguintes itens são propostos em busca desses objetivos: estimar umaidade gestacional precisa, identificar situações de risco associadas a complicações, avaliarcontinuamente o estado de saúde da mãe e do feto, orientar preventiva e antecipadamente e rastrearproblemas de saúde de maneira a evitar ou minimizar morbidade (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016). No território de atuação do SSC do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) nascemaproximadamente 1.000 crianças a cada ano e as consultas de pré-natal e de puericultura encontram-seentre os vinte principais motivos de consulta em nossas Unidades de Saúde (BRASIL. Ministério daSaúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016). Sendo assim, a atenção àsaúde da gestante e criança continuam sendo ações prioritárias no SSC, que como serviço de AtençãoPrimária à Saúde (APS), é porta de entrada de um sistema de saúde e caracteriza-se pela integralidadedo cuidado, coordenação das diversas necessidades de saúde e continuidade da atenção (STARFIELD,2002). Altas coberturas de pré-natal, obtidas nos últimos anos (BRASIL. Ministério da Saúde. GrupoHospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2016), levam os serviços de APS a sepreocuparem fundamentalmente com a qualidade do acompanhamento a gestante (VICTORA; CESAR,2003). A atenção qualificada depende da provisão de recursos e da organização de rotinas com açõescomprovadamente benéficas, evitando-se intervenções desnecessárias e estabelecendo-se relações deconfiança entre as famílias e a equipe e autonomia da gestante. Considera-se uma atenção pré-natal dequalidade aquela com início precoce, periódica, completa e com ampla cobertura. O início do acompanhamento no primeiro trimestre da gestação permite a realização oportuna deações preventivas, de diagnósticos mais precoces e de ações de promoção à saúde. Além disso,possibilita a identificação no momento oportuno de situações de alto risco que envolvemencaminhamentos para outros pontos da atenção, permitindo melhor planejamento do cuidado (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 17

Atenção à Saúde da Gestante em APS A periodicidade do pré-natal deve ser adequada a cada gestante em particular, ou seja, asgestantes em situações de maior risco, precisam ser acompanhadas mais de perto. Mulheres sem pré-natal apresentam maiores riscos, tais como prematuridade, natimortalidade, mortalidade materna(CUNNINGHAM et al, 2016). O número de consultas, assim como a forma de agendamento devem serpactuados com a gestante. O Ministério da Saúde (MS) preconiza um número mínimo de 6 consultas depré-natal (consultas médicas intercaladas com consultas de enfermagem) e que devem acontecer comperiodicidade mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª até a 36ª semana e semanal da 36ª a 41ªsemana. Essa periodicidade é a recomendada de forma tradicional, embora alguns estudos tenhamevidenciado que, para gestantes sem riscos gestacionais, um número reduzido de consultas pode serproposto (CUNNINGHAM et al, 2016). A gestante também deve ser encaminhada para consulta com aequipe de saúde bucal, de preferência no segundo trimestre. Assim, no SSC, as ações consideradas como fundamentais no acompanhamento pré-natal - queserão desenvolvidas detalhadamente nos próximos capítulos dessa Rotina de Atenção - são asseguintes: aconselhar o casal durante o período pré-concepcional; diagnosticar a gestação; procurarestabelecer vínculos, escutar, orientar e esclarecer dúvidas; orientar uma alimentação saudável econtrolar o ganho de peso; atentar para o uso de medicamentos e tabagismo na gestação; realizarexame físico; solicitar e avaliar exames complementares; prescrever suplementação e orientarvacinação; diagnosticar e manejar intercorrências clínicas mais frequentes; encaminhar a gestante paraatendimento odontológico; orientar direitos sociais e de apoio à gestante; identificar fatores de risco ereferenciar ao pré-natal de alto-risco, quando necessário; conhecer os diferentes recursos disponíveis deatenção à gestante no GHC; realizar uma abordagem familiar adequada; realizar atividades de educaçãoe saúde e visitas domiciliares; orientar sobre o período perinatal; realizar abordagem adequada dassituações que envolvem abortamento e prover cuidados de puerpério. Um guia resumo das principaisrecomendações estará disponível em cada sala de atendimento (Anexo 1) com o objetivo de auxiliar osprofissionais para uma consulta mais imediata. Priorizamos ações de promoção e prevenção à saúde que são realizadas por um grupo deprofissionais com formações diversas e que atuam de forma integrada, sendo assim, privilegiados narealização de um pré-natal qualificado. Além disso, a gestação é um momento especial para a formaçãoe o fortalecimento de vínculos entre equipe e família, entre diferentes famílias da comunidade e,principalmente, do vínculo entre os pais e o futuro bebê, condição fundamental para o desenvolvimentosaudável de qualquer criança.1.2 Gestantes em situação de rua A Gerência de Saúde Comunitária conta com uma equipe de Consultório na Rua atenta àsmulheres com suspeita de gestação. São oferecidos exames tais como: teste rápido de gestação, testerápido de HIV e teste rápido de VDRL. Uma vez gestante e HIV positiva será levada diretamente aUnidade de Prevenção e Transmissão Vertical (UPTV). Se gestante e considerada moradora do territóriodo SSC (sem endereço fixo, mas circula e/ou mora na área de atuação da Unidade de Saúde) serálevada à US. A consulta deverá acontecer no mesmo dia ou agendada prontamente para a data maispróxima. Será feito um número de registro no GHC e aberto um prontuário na US (sem número, apenas18 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição“Consultório na Rua”, com identificação dos contatos da equipe do Consultório na Rua). As consultas depré-natal serão realizadas conforme rotina do SSC. A gestante (ou puérpera) deverá sair da consultacom a próxima agendada, sendo esse agendamento para a US ou no Serviço de Pré-natal de alto risco.Caso a gestante não tenha comparecido à reconsulta na US, a Equipe do Consultório na Rua deverá serinformada para que possa realizar busca ativa.1.3 Indicadores de avaliação da atenção pré-natal no SSC Ações de saúde e seus resultados são avaliados com o objetivo de monitorar o progresso juntoàs metas, motivar todos os envolvidos no processo (população e profissionais), descobrir oportunidadespara melhorar continuamente a qualidade da atenção e otimizar recursos (UNITED STATES.Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Paraque seja possível avaliar estas ações, um sistema de informação, quer seja de prontuário individual, defamília ou informações contidas em boletins de atendimento, se faz necessário. Através dele podemosidentificar, por exemplo, se as gestantes do nosso território fazem pré-natal, se iniciam precocementeesse acompanhamento e se as recomendações mínimas preconizadas estão sendo seguidas. Os indicadores de processo e resultado utilizados para avaliar a atenção pré-natal no Serviço deSaúde Comunitária e o sistema de informação específico da atenção à saúde da gestante no SSCpermitem um monitoramento, ou seja, analisar continuamente os indicadores obtidos (BRASIL. Ministérioda Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2009) e umaavaliação, que consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de umaintervenção para ajudar na tomada de decisões (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica,2009). Lembramos que existem dois tipos de informação referentes à gestante: as que são registradasno prontuário, em formulário específico de pré-natal (Anexo 2) e no cartão da gestante, que irão auxiliaro profissional que realiza o pré-natal na continuidade do acompanhamento e, as que são registradas noboletim de atendimento, permitindo uma melhor vigilância à saúde das gestantes no que diz respeito àcobertura e qualidade do pré-natal oferecido. Os resultados são sistematicamente divulgados às equipes e coordenação do SSC através deum relatório mensal, que consiste numa versão mais simplificada e contém apenas os principaisindicadores e, um relatório anual, que contempla todos os resultados encontrados e de diferentes fontes,quer sejam do SSC, GHC ou provenientes da Secretaria Municipal de Saúde.1.3.1 Indicadores de processo1 • Educação permanente dos profissionais (mínimo de uma atualização/ano em pré-natal); • Distribuição de rotina de pré-natal atualizada aos profissionais do SSC (atualização e distribuição da rotina a cada 2 anos); • Cobertura de pré-natal (meta de 95% das gestantes do território);Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 19

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Índice de Kessner modificado (TAKEDA, 1993) adequado (meta de 89% de pré-natal adequado); • Percentual de gestantes que consultaram com o dentista (meta de 86% das gestantes em pré-natal nas US do SSC)1.3.2 Indicadores de resultado e impacto • Coeficiente de incidência de sífilis congênita a cada 1.000 nascidos vivos (meta de até 1:1000 nascidos vivos); • Proporção de RN vivos de baixo peso em relação ao total de RN vivos (admite-se um percentual de 10%); • Proporção de RN vivos prematuros em relação ao total de RN vivos (admite-se um percentual de 10%); • Coeficiente de Mortalidade Infantil(inferior a 10 óbitos em 1.000 nascidos vivos).ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf> Acesso em: 8 ago.2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de VigilânciaEpidemiológica. Hanseníase: monitoramento e avaliação: manual de capacitação em monitoramento eavaliação. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. ApoioTécnico em Monitoramento e Avaliação. Sistema de Informações em Saúde do Serviço de SaúdeComunitária (SIS-SSC/GHC). Boletim Informativo Mensal, jul. 2016. mímeo. contato: [email protected],[email protected] F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care.UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-first-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28>. Acessoem: 9 ago. 2016.STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.Brasília, DF: Unesco, 2002.TAKEDA, S. M. P. Avaliação da Unidade de Atenção Primária: modificação dos indicadores de saúdee qualificação da atenção. 1993. Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,1993.UNITED STATES. Departament of Health and Human Services. Centers for Disease Control andPrevention. Office of the Director, Office of Strategy and Innovation. Introduction to programevaluation for public health programs: a self-study guide. Atlanta, GA: Centers for Disease Controland Prevention, 2011. Disponível em: <https://www.cdc.gov/eval/guide/cdcevalmanual.pdf>. Acesso em:1 set. 2016.1 As metas ou situações consideradas ideais foram apontadas a partir de resultados esperados pela literatura e/ou comparandoresultados encontrados local e nacionalmente.20 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O acompanhamento pré-natal no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar ConceiçãoVICTORA, C. G.; CESAR, J. A. Saúde materno-infantil: padrões de morbimortalidade e possíveisintervenções. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde. 6. ed. Rio deJaneiro: Medsi, 2003.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 21



A consulta pré-concepcional do casal 2. A CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL DO CASAL Maria Lucia Medeiros Lenz Felipe Anselmi Correa “Antes de engravidar, eu procurei o médico. Queria saber se estava tudo bem, ainda mais que eu já estou com 35 anos.” Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC A consulta pré-concepcional, embora nem sempre aconteça, é parte integrante dos cuidadospré-natais e tem por objetivo possibilitar ações preventivas e o tratamento de patologias que possamprejudicar o curso saudável de uma gestação. Esta consulta deve ser realizada com o casal. Homens e mulheres deveriam se preparar parauma gravidez, seguindo recomendações que reduzam riscos e promovam estilos de vida maissaudáveis. Existem evidências que muitas intervenções reduzem alguns resultados desfavoráveis nagestação que incluem malformações, perda fetal, baixo peso ao nascer e prematuridade (CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O profissional de saúde, durante esta consulta, poderá também reconhecer precocemente asexpectativas em relação à gravidez, o momento que a família está vivenciando e a sua história de vida. As seguintes recomendações devem ser observadas, visando identificar problemas, avaliar emanejar riscos e prevenir doenças e malformações congênitas.2.1 Recomendações específicas para a mulher2.1.1 Anamnese • Questionar sobre problemas de saúde, tais como: epilepsia, diabetes, hipertensão, doenças psiquiátricas, infecções sexualmente transmissíveis (sífilis, por exemplo), fenilcetonúria, colagenoses (lupus e outras), distúrbios da tireóide (mulheres com sintomas de hipotireoidismo devem ser rastreadas para a doença da tireóide), doenças tromboembólicas, outras doenças infecciosas (rubéola, varicela, toxoplasmose, hepatite B, infecção urinária) e histórico vacinal (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomenda-se realizar triagem para sintomas de depressão e orientar as mulheres deprimidas quanto ao risco de exacerbação durante gravidez e puerpério e da possibilidade de ter que suspender tratamento (CUNNINGNAM et al, 2016). • Recomenda-se avaliar a possibilidade da mulher ser vítima de violência doméstica (passada ou atual). Estima-se que a prevalência é alta e que, excluindo pré-eclampsia, a violência doméstica é mais prevalente que qualquer outra condição clínica detectável nas consultas de pré-natal. Além disso, a violência pode se agravar na gestação, logo o período pré-concepcional oferece oportunidade de rastrear esse problema (CUNNINGNAM et al, 2016). Todas as mulheres devem ser encorajadas a conhecer direitos, recursos da comunidade, sociais e judiciais para lidar com parceiros abusadores/agressivos. A exposição à violência por parceiro íntimo associa-se a ocorrência de recém-nascidos de baixo peso,Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 23

Atenção à Saúde da Gestante em APS parto prematuro, hipertensão, hiperêmese, infecções, anemia, tabagismo e uso de álcool ou outras drogas. O aconselhamento e intervenção pode reduzir a violência praticada pelo parceiro íntimo e melhorar o resultado da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016; DELAHUNTA; TULSKY, 1996; CUNNINGHAM et al, 2016). • Identificar uso de medicamentos especialmente para tratamento da hipertensão, epilepsia, tromboembolismo, depressão e ansiedade. Verificar uso de vitaminas em excesso e também o uso dermatológico de isotretinoína e etretinato. Qualquer medicamento deve ser revisado e substituído antes da concepção, conforme grau de risco (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Recomendamos leitura do Capítulo 10 (Medicamentos na gestação e puerpério) e também consulta junto ao Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) que é um serviço gratuito e está sediado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Informações são fornecidas sobre os efeitos na gestação de medicamentos e de outros agentes químicos, físicos e biológicos, de acordo com seu público alvo (pacientes ou profissionais) e podem ser obtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail (siat@gravidez- segura.org) ou pelo site (gravidez-segura.org) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2016). • Identificar hábitos nocivos tais como tabagismo ativo ou passivo, uso de bebidas alcoólicas e de outras drogas, evitando qualquer julgamento (CUNNINGHAM et al, 2016). A exposição pré-natal ao álcool é a principal causa de retardo mental passível de prevenção e nenhum nível seguro do consumo de álcool foi estabelecido (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas deverá ser suspenso com a anticoncepção (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). O capítulo 12 (Tabagismo e suas peculiaridades na gestação) aborda de forma detalhada os riscos do tabagismo ativo e passivo, assim como o adequado manejo para a interrupção deste hábito. • Identificar história gineco-obstétrica, especialmente o número de gestações, tipo de parto, peso ao nascer e intercorrências como abortamento, perdas fetais, hemorragias, pré- eclâmpsia. Estimular para que o intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, dois anos. Mulheres que tiveram parto por cesariana devem ser orientadas a esperar 18 meses antes da próxima gestação. Mulheres que abortaram devem ser tranquilizadas quanto a baixa probabilidade de reincidência. Caso tenham tido três ou mais abortamentos, devem ser investigadas e manejadas de acordo com a causa. Mulheres com história de um parto prematuro ou recém-nascido de baixo peso ao nascer devem ser avaliados para causas remediáveis de serem resolvidas antes da próxima gravidez e devem ser informados sobre os benefícios potenciais do tratamento com progesterona durante a gravidez subsequente. Durante a visita pré-concepcional, uma mulher com um natimorto anterior deve receber aconselhamento sobre o aumento do risco de novos resultados adversos na gravidez e pode necessitar apoio. Avaliação adequada para identificar a causa da morte fetal anterior deve ser realizada, caso não não tenha sido feito como parte da investigação inicial. Os fatores de24 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta pré-concepcional do casal risco passíveis de serem modificados antes de uma nova gestação devem ser manejados (por exemplo, o uso do tabaco) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).• Avaliar as condições de trabalho e orientar sobre os riscos de exposição a tóxicos ambientais (asbesto, chumbo, mercúrio, radiação, pesticidas, solventes). Mulheres que trabalham com lactentes e crianças jovens também devem ser orientadas sobre a redução do risco de infecção por citomegalovírus através de precauções universais tais como: o uso de luvas de látex e de lavagem das mãos após o manuseio de fraldas ou após exposição a secreções respiratórias (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Em relação a exposição tóxicos ambientais recomenda-se evitar peixes como tubarão, espadarte, cavala e lofotálito e comer no máximo 360g (duas porções) de atum enlatado e no máximo 180g de atum-voador por semana (devido ao risco de exposição ao metilmercúrio). Recomenda-se fazer dosagem sanguínea de chumbo se houver fator de risco (imigração recente de ou residência em áreas contaminadas, moradia próxima de fonte de chumbo, trabalhadora com chumbo ou coabitante com alguém que seja, trabalhadora com cerâmica envernizada com chumbo, consumos de substâncias não alimentares, uso de medicamentos, ervas ou terapias alternativas e complementares, uso de cosméticos ou determinados alimentos importados, renovação ou reforma de casa antiga sem uso de medidas de controle de risco, consumo de água contaminada por chumbo, antecedente de exposição ao chumbo ou evidência de aumento na carga de chumbo, coabitação com alguém identificado com nível elevado de chumbo) (CUNNINGHAM et al, 2016).• Identificar na história familiar do casal situações de risco para doença genética (e oferecer consulta com especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou afetados por doença genética (ex: defeitos do tubo neural, fenilcetonúria, talassemias) ou malformações, consanguinidade, história familiar de retardo mental (ou atraso no desenvolvimento), exposição ambiental com risco para o feto, uso crônico de medicamentos potencialmente teratogênicos, triagem sérica materna alterada, alterações na ultra- sonografia (translucência nucal ou morfológica) e história de natimorto ou abortamentos de repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CUNNINGHAM, 2016). O encaminhamento para consulta com geneticista no período pré- concepcional pode ser realizado através do sitema de agendamento GERCON da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS.• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada (ver capítulo 8. Alimentação saudável na gestação e puerpério), manutenção do peso ideal e atividade física. Para a mulher, alcançar um peso saudável antes da gravidez reduz os riscos de defeitos do tubo neural, parto prematuro, diabetes, cesariana e doença hipertensiva e tromboembólica que estão associados com a obesidade. Todas as mulheres devem ter o seu IMC calculado anualmente. Mulheres com um IMC ≤18.5 kg/m2 ou ≥25 kg/m2 devem ser aconselhadas sobre os riscos para a sua própria saúde e os riscos para futuras gestações, incluindo infertilidade. O manejo de excesso de peso (IMC de 25 a 29,9 kg/m2) deve concentrar-se naServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 25

Atenção à Saúde da Gestante em APS alteração dos padrões alimentares e de atividade física para prevenir o desenvolvimento da obesidade e para produzir perda de peso moderada. Já o manejo da obesidade (IMC ≥30 kg/m2) deve centrar-se em produzir perda de peso substancial ao longo de um período prolongado. A presença de comorbidades em pacientes com sobrepeso e obesidade devem ser considerados ao decidir sobre as opções de tratamento (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). A atividade física, para homens e mulheres, que resulta em benefícios significativos à saúde consta de atividades que fortalecem a musculatura (mínimos de duas vezes na semana) combinada com atividades físicas aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física aeróbica moderada ou 1h e 15min de atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, distribuidas ao longo da semana em episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Identificar estado vacinal. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta calendários de imunização específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e adultos na faixa etária de 20 a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto privadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES,2016b), que podem ser utilizados para orientar a avaliação e as recomendações necessárias. Recomenda-se estar atento especialmente para o estado vacinal contra doenças que afetam diretamente a saúde do bebê tais como rubéola, varicela e hepatite B (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). As vacinas com vírus vivo (ex: varicela-zóster, sarampo, caxumba, rubéola, pólio, varicela e febre amarela) não são recomendadas durante a gestação. Além disso, em condições ideais, deve-se esperar um mês ou mais entre a vacinação e as tentativas de engravidar. No entanto, a administração inadvertida das vacinas contra o sarampo, caxumba e rubéola (MMR) ou varicela durante a gestação em geral não deve ser considerada indicação para interromper a gestação (CUNNINGHAM et al, 2016).2.1.2 Exame físico • Exame físico da paciente: realizar ausculta cardio-respiratória, palpar a tireóide, aferir pressão arterial, realizar antropometria (verificação de peso e da altura) e calcular o índice de massa corporal (IMC). O excesso de peso é um dos fatores de risco obstétricos mais comuns, sendo risco para diabetes, distúrbios hipertensivos na gestação, maior taxa de cesarianas e aumento de complicações anestésicas e pós-operatórias. No entanto, a perda de peso durante a gestação não é recomendada por aumento no risco de defeitos de fechamento do tubo neural, logo, programa para redução de peso deve ser realizada no período pré-concepcional e não durante a gestação (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). • Exame ginecológico completo: realizar exame de mamas, estimular o autoexame e coletar material para exame citopatológico do colo uterino. O rastreamento do câncer de colo uterino a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, e deverá26 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta pré-concepcional do casal ser repetido a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).2.1.3 Exames complementares • Solicitar hemograma, glicemia de jejum, exame de urina (EQU), VDRL, sorologia para Toxoplasmose (IgG) e Anti-HIV (sempre com aconselhamento e consentimento). Solicitar sorologia para rubéola se houver dúvida quanto ao histórico vacinal. Se IgG negativo para rubéola, indicar vacinação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). A vacina deve ser realizada pelo menos um mês antes de suspender a anticoncepção (RILEY, 2016), embora alguns autores recomendam aguardar 90 dias (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011). No entanto, caso a vacina tenha sido realizada inadvertidamente em gestante, a interrupção da gestação não é recomendada por tratar-se de um risco teórico (RILEY, 2016). • O Ministério da Saúde (MS) recomenda triagem para hepatite B e C para o casal no período pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (2016), não há evidências mostrando que a triagem pré-concepção para a hepatite C, entre mulheres de baixo risco, melhore resultados perinatais, no entanto, a triagem para mulheres de alto risco é recomendada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). As mulheres que são positivos para hepatite C e desejam engravidar devem ser aconselhadas sobre a infectividade incerta, a ligação entre a carga viral e transmissão neonatal, a importância de evitar drogas hepatotóxicas e o risco de doença hepática crônica. Mulheres que estão sendo tratadas para a hepatite C devem ter seus planos reprodutivos revistos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Mulheres sexualmente ativas e com risco elevado para infecção por clamídia (histórico de ISTs, múltiplos parceiros sexuais, uso inconsistente de preservativo, trabalho sexual e uso de drogas) devem ser rastreadas na consulta pré-concepcional (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Recomenda-se triagem em todas as mulheres negras para doença falciforme. Instruir as mulheres com traço ou doença falciforme (CUNNINGNAM, 2016) quanto a testagem do parceiro para aconselhamento genético, a necessidade de suspender medicamentos contra- indicados e quanto as possíveis complicações na gestação em curso com doença falciforme (ex: anemia, episódios de dor, necessidade de transfusão, infecções, trombose) (VICHINSKY, 2016).2.1.4 Prescrições • Ácido fólico. O uso de ácido fólico reduz significativamente (em 50 a 70 por cento) o risco de defeitos no tubo neural (incluindo a espinha bífida, anencefalia e encefalocele). A dose recomendada é de 0,4mg/dia (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) pelo menos 30 dias antes da concepção. Sendo que as mulheres com antecedentes de feto com este tipo de malformação (ou em uso deServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 27

Atenção à Saúde da Gestante em APS ácido valpróico ou carbamazepina) devem fazer uso de 4mg de ácido fólico/dia, pelo menos 30 dias antes da concepção (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; HOCHBERG; STONE, 2016). Recomenda-se o uso de 0,4mg/dia até o final da gestação, para prevenção de malformações (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) e para atender às necessidades de crescimento do feto e da placenta (HOCHBERG; STONE, 2016).2.2 Recomendações específicas para o homem2.2.1 Anamnese • Realizar história clínica e incluir condições clínicas em curso que possam prejudicar a sua saúde reprodutiva. Várias condições têm sido associados a problemas de diminuição da qualidade do esperma e fertilidade, incluindo a obesidade, diabetes mellitus, varicocele, infecções sexualmente transmissíveis (IST) e tratamentos para câncer durante a infância (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Identificar medicamentos em uso. Um grande número de medicamentos pode afetar a contagem de esperma e sua qualidade, incluindo agentes alquilantes, bloqueadores dos canais de cálcio, cimetidina, colchicina, corticosteróides, ciclosporina, eritromicina, gentamicina, neomicina, metadona, nitrofurantoína, fenitoína, espironolactona, sulfasalazina, tetraciclina e tioridazina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Identificar hábitos nocivos como tabagismo ativo ou passivo, ingestão de bebidas alcoólicas e uso de outras drogas. Especificamente relacionado a gestação, o uso do tabaco tem sido associado com uma contagem de esperma diminuida e morfologia anormal de espermatozóides, motilidade e capacidade de fertilização. Evidências recentes sugerem que a nicotina e outras substâncias químicas nos cigarros também pode induzir o dano oxidativo ao DNA do esperma. Além disso, o fumo passivo pode provocar a morte prematura e doenças em crianças e adultos que não fumam. As mulheres grávidas que estão expostas ao fumo passivo têm chances 20% maiores de dar à luz um bebê de baixo peso ao nascer do que as mulheres que não estão expostos ao fumo passivo durante a gravidez. Os efeitos do consumo de álcool sobre a qualidade do esperma não são claras. Alguns estudos têm demonstrado que o consumo moderado pode proteger contra danos ao DNA, talvez em parte devido ao efeito antioxidante de algumas bebidas alcoólicas. Outros estudos têm mostrado que o álcool pode ser prejudicial ao DNA do esperma. Em um estudo realizado em um centro de tratamento de dependência de alcoólicos, o nível de testosterona, o volume de sêmen, contagem de espermatozóides e o número de espermatozóides morfologicamente normais e motilidade foram menores entre os homens que abusaram do álcool do que os homens que não fizeram. Várias drogas também têm sido associadas a infertilidade masculina (redução da produção de testosterona, contagem de esperma ou qualidade do sêmen), incluindo a maconha, cocaína e os esteróides anabólicos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). • Os homens devem também ser questionados sobre seu ambiente de trabalho. Exposições a metais, solventes, desreguladores endócrinos ou pesticidas no trabalho podem prejudicar a28 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta pré-concepcional do casal qualidade do esperma, o que pode levar a infertilidade ou aborto. Além disso os homens podem transportar produtos químicos para casa em suas roupas, pele e sapatos, e ocasionar a exposição de suas famílias. Trocar de roupas e sapatos antes, ou imediatamente depois de chegar em casa, pode reduzir a quantidade de produtos químicos. Se potenciais riscos forem identificados, uma consulta com um especialista em medicina do trabalho pode ajudar em uma investigação mais detalhada e recomendações (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).• Estimula-se identificar transtornos mentais. Evidências recentes sugerem que a depressão paterna durante o desenvolvimento pós-natal do filho de um casal pode influenciar significativamente na saúde emocional e comportamental da criança, mesmo após o ajuste para a depressão materna e depressão paterna durante um estágio de desenvolvimento diferente da criança; tais malefícios a longo prazo podem ser evitados com a identificação e encaminhamento para profissionais de saúde mental. Além disso, os pais com depressão podem ter um efeito negativo sobre interações mãe-criança, e são menos propensos a se envolver em certas interações pai-filho, como brincar ao ar livre com seus filhos. Por outro lado, a boa saúde mental dos pais reduz os efeitos de depressão materna em seu filho (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).• Identificar na história familiar do casal risco para doença genética (e oferecer consulta com especialista), tais como: idade avançada (>35 anos), familiares portadores ou afetados por doença genética (ex fenilcetonúria, talassemias) ou malformações, consanguinidade, história familiar de retardo mental (ou atraso no desenvolvimento), exposição ambiental com risco para o feto, uso crônico de medicamentos potencialmente teratogênicos, triagem sérica materna alterada, alterações na ultra-sonografia (translucência nucal ou morfológica) e história de natimorto ou abortamentos de repetição (3 ou mais abortamentos espontâneos) (MAGALHÃES; SANSEVERINO, 2011; CUNNINGHAM et al, 2016). O encaminhamento para consulta com geneticista no período pré-concepcional pode ser realizado através do sitema de agendamento GERCON da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre-RS.• Estimular hábitos saudáveis tais como alimentação adequada, manutenção do peso ideal e atividade física.• A atividade física, para homens e mulhres, que resulta em benefícios significativos à saúde consta de atividades que fortalecem a musculatura (mínimos de duas vezes na semana) combinada com atividades físicas aeróbicas. Preconiza-se 2h e 30 min de atividade física aeróbica moderada ou 1h e 15min de atividade física aeróbica vigorosa semanalmente, distribuidas ao longo da semana em episódios de no mínimo 10min (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).• Identificar estado vacinal. O estado de imunização de homens deve ser revisto como parte de uma avaliação pré-concepcional e as vacinas apropriadas devem ser oferecidas. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) apresenta calendários de imunização específicos para adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos e adultos na faixa etária de 20 a 59 anos, tanto de vacinas disponíveis na rede pública quanto privadas (SOCIEDADEServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 29

Atenção à Saúde da Gestante em APSBRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES, 2016a; SOCIEDADE BRASILEIRA DEIMUNIZAÇÕES,2016b), para orientar esta avaliação.2.2.2 Exame físico • Recomenda-se o rastreio de homens adultos para hipertensão e obesidade, com aferição de TA, peso, altura e IMC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).2.2.3 Exames complementares • O Ministério da Saúde preconiza a solicitação de VDRL, anti-HIV e a investigação de hepatite B e C para o casal na consulta pré-concepcional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). • Recomenda-se ainda rastreio para distúrbios lipídicos em homens com 35 anos ou mais (assim como os homens 20-35 anos de idade com diabetes, história familiar de doença cardiovascular ou hiperlipidemia familiar ou múltiplos fatores de risco de doença cardíaca coronária). Recomenda-se rastreio para diabetes mellitus tipo 2 em homens com hipertensão ou hiperlipidemia. Homens com 50 anos de idade ou mais devem fazer rastreio de cancer colorectal. Recomenda-se ainda triagem de rotina para câncer de testículo entre os homens jovens ou câncer de próstata entre os homens com 50 anos de idade ou mais velhos (45 anos ou mais de idade para homens com risco acrescido, por exemplo, negros ou homens afro-americanos e aqueles com história familiar de câncer de próstata) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).2.3 Recomendações ao casal que deseja gestar Aos casais que desejam engravidar, manter relações sexuais sem proteção, cinco dias antes dadata prevista para a ovulação (9o dia em um ciclo padrão de 28 dias), podendo realizá-las em diasalternados, até cinco dias após a ovulação (19o dia em um ciclo padrão de 28 dias) (MAGALHÃES;SANSEVERINO, 2011). O Ministério da Saúde descreve critérios para iniciar investigação de infertilidade, assim comoos exames complementares passíveis de serem solicitados na APS quando disponíveis ou quando oserviço especializado não é de fácil acesso. Mulheres sem concepção, com menos de 30 anos e mais dedois anos com vida sexual ativa (mais de um ano, para as que encontram-se entre 30 e 39 anos e maisde 6 meses, para as que se encontram entre 40-49 anos) devem ser encaminhadas para serviçoespecializado em infertilidade. Cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de contraceptivos, e quepossuem fator impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorréia prolongada,azoospermia, etc.), independente do tempo de união, também devem ser encaminhados. Da mesmaforma, na vigência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes. Na situação de dificuldadede acesso a esse serviço e/ou dependente da disponibilidade, os exames iniciais podem ser solicitadosnas US de APS. Dosagens hormonais (FSH, TSH, T4 livre e Prolactina) para a mulher, e espermograma30 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta pré-concepcional do casalpara o homem são os exames iniciais. Homens com espermograma alterado, devem repetí-lo após ummês, mantido alterado, deve ser encaminhado ao urologista (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).2.4 Situações especiais2.4.1 Mulher ou parceiro infectados pelo vírus HIV Segundo recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016), ocontrole pré-concepcional no casal portador do HIV pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ (parâmetro de avaliação da imunidade) e a redução da carga viral de HIV circulante para níveisindetectáveis. Esses cuidados, acrescidos das técnicas de assistência preconizadas para a concepçãoem casais HIV+ (soro discordantes ou soro concordantes) e das ações para a prevenção da transmissãovertical durante toda a gestação, parto e pós-parto, incluindo a não amamentação, permitem que agestação ocorra em circunstância de risco reduzido para a mulher e o bebê, promovendo melhoresresultados maternos e perinatais. O casal que deseja gestar deve ser encaminhado a Unidade dePrevenção da Transmissão Vertical (ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços dereferência no GHC de atenção à saúde da gestante).2.4.2 Mulheres diabéticas e/ou hipertensas As mulheres diabéticas e hipertensas devem ser informadas dos riscos na gestação. Serdiabética aumenta o risco materno de complicações crônicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia,neuropatia e, aumenta o risco do recém-nascido apresentar malformações, morte perinatal eprematuridade. O planejamento da gestação em mulheres diabéticas reduz o risco de complicações. Éimportante otimizar o controle metabólico (hemoglobina glicada < 6,5%) antes da concepção, semacarretar risco indevido de hipoglicemia materna (CUNNINGHAM et al, 2016). As mulheres devem serencorajadas a manter um método contraceptivo eficaz até atingir um bom controle da glicose. Outrasmedidas compreendem a substituição do hipoglicemiante oral por insulina (conforme necessidade demanejo medicamentoso), associada ao acompanhamento dietético e nutricional, uso de ácido fólico eatividade física. Essas condutas têm reduzido o risco, a níveis próximos às gestantes sem diabetes, daocorrência de malformações congênitas e de algumas causas de mortalidade perinatal (MORTON-EGGLESTON; SEELY, 2016). Quanto à hipertensão, o aumento da mortalidade materna e perinatal relaciona-se principalmenteà sobreposição da pré-eclâmpsia, retardo de crescimento intra-uterino, prematuridade, descolamentoprematuro de placenta, natimorto e de complicações maternas com o comprometimento de órgãos vitais(AUGUST, 2016). As mulheres em idade reprodutiva com hipertensão crônica devem ser aconselhadassobre a eventual necessidade de alterar o esquema anti-hipertensivo antes da concepção, além deserem melhor avaliadas quanto a presença de hipertrofia ventricular, retinopatia e doença renal(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016; CUNNINGNAM et al, 2016). Osinibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas dos receptores da angiotensina IIsão contra-indicados durante a gravidez e devem ser suspensos ou substituídos (CENTERS FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 31

Atenção à Saúde da Gestante em APS As mulheres hipertensas ou diabéticas deverão realizar o pré-natal no ambulatório de alto-risco(ver capítulo 14. Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde dagestante e feto).2.4.3 Mulheres com transtornos psiquiátricos Transtorno bipolar. Mulheres em idade reprodutiva com transtorno bipolar devem seraconselhadas quanto ao risco de recidivas durante a gestação, especialmente após interrupção dotratamento de manutenção com estabilizador do humor. A prevenção de recaída e uma estratégia demanejo para o transtorno bipolar devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION, 2016). Transtornos de ansiedade e depressão. Mulheres em idade reprodutiva com transtornosdepressivos e de ansiedade que desejam engravidar devem ser informadas sobre os riscos potenciaisde uma doença não tratada durante a gravidez e sobre os riscos e benefícios de vários tratamentosdurante a gravidez. Vários estudos têm demonstrado um risco aumentado de defeitos cardíacosassociados ao uso de inibidores da recaptação da serotonina. Um estudo recente descobriu que tomarbupropiona durante a gravidez pode aumentar o risco de certos defeitos cardíacos. Uma série deestudos identificaram riscos para o feto e recém-nascido associados ao uso de medicamentosantidepressivos (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Esquizofrenia. Mulheres em idade reprodutiva com esquizofrenia devem ser aconselhados, emconjunto com o parceiro ou outro membro da família, sempre que possível, sobre os riscos da gravidezem sua condição. Eles devem ser orientados sobre a importância do pré-natal. Prevenção de recaída euma estratégia de manejo da doença devem ser planejados antes da concepção (CENTERS FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Mulheres com doenças psiquiátricas que necessitam acompanhamento especializado(transtornos psicóticos, depressão grave) devem ser encaminhadas ao Pré-natal de alto risco (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016).2.4.4 Mulheres em uso de medicamentos de forma regular O uso regular de medicamentos é frequente e estima-se que 90% das mulheres consumam pelomenos um medicamento durante a gestação. Mulheres com epilepsia, por exemplo, quando em uso deácido valpróico ou em tratamento com mais de um fármaco, apresentam risco aumentado demalformações (CUNNINGHAM et al, 2016). Existem substâncias consideradas seguras ou semevidência de risco e que, se necessário, devem ser escolhidas (ver capítulo 10. Medicamentos nagestação e puerpério). Um recurso que pode ser utilizado pelas equipes da APS é o SIAT (Sistema Nacional deInformação sobre Agentes Teratogênicos). Trata-se de um serviço gratuito de informação para médicose pacientes sobre os efeitos de medicamentos e de outros agentes químicos, físicos e biológicos nagestação. Esse serviço encontra-se localizado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas dePorto Alegre.32 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta pré-concepcional do casal As consultas ao SIAT são destinadas a: • gestantes; • mulheres que planejam engravidar; • pais de crianças que nasceram com algum tipo de malformação ou alteração de comportamento cujas mães foram expostas a algum agente externo potencialmente nocivo para o nenê (medicamentos, drogas, infecções, radiações, etc.); • mulheres que estejam amamentando ou que planejam amamentar; • profissionais de saúde que estejam assistindo pacientes em alguma das situações de risco teratogênico e • profissionais da saúde que desejem informações atualizadas sobre o tema. Como fazer a consulta? • A consulta pode ser realizada por telefone através do número (51) 3359-8008 ou e-mail para [email protected]. O site http://gravidez-segura.org/ é a página do SIAT onde podem ser encontradas mais informações.ReferênciasAUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. UpToDate, 2016.Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum-women?source=machineLearning&search=risco+hipertens%C3%A3o+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=2~150&sectionRank=1&anchor=H15#H15>. Acesso em: 17 ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08ago. 2016.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Preconception health and health care.Atlanta, 2016. Disponível em: <http://www.cdc.gov/preconception/index.html>. Acesso em: 10 ago. 2016.CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.DELAHUNTA, E. A.; TULSKY, A. A. Personal exposure of faculty and medical students to familyviolence. JAMA, Chicago, v. 275, n. 24, p. 1903, 1996.HOCHBERG, L; STONE, J. Folic acid supplementation in pregnancy. UpToDate, 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/folic-acid-supplementation-in-pregnancy?source=machineLearning&search=%C3%A1cido+f%C3%B3lico+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=5~150&sectionRank=2&anchor=H17#H17>. Acesso em: 16 ago. 2016.HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Porto Alegre, 2016. Sistema Nacional de Informaçõessobre Agentes Teratogênicos (SIAT). Gravidez segura: idade e seus riscos. 2016. Disponível em:<http://gravidez-segura.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3&Itemid=5>. Acesso em: 10maio 2010.LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care.UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-first-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28>. Acessoem: 9 ago. 2016.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 33

Atenção à Saúde da Gestante em APSMAGALHÃES, J. A.; SANSEVERINO, M. T. V. Aconselhamento pré-concepcional. In: FREITAS, F. et al.Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.MORTON-EGGLESTON, E.; SEELY, E. W. Pregestational diabetes: preconception counseling,evaluation, and management. UpToDate, 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/pregestational-diabetes-preconception-counseling-evaluation-and-management?source=machineLearning&search=preconceptional+counseling+diabetes&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H1058002514#H1058002514>. Acesso em: 16 ago. 2016.RILEY, L. E. Rubella in pregnancy. UpToDate, 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/rubella-in-pregnancy?source=machineLearning&search=vacina+rub%C3%A9ola+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=3~116&sectionRank=1&anchor=H8#H8>. Acesso em: 14 ago. 2016.SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação SBIm adolescente:recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2016/2017. Brasília, DF, 2016a.Disponível em: <http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adolescente-2016-17.pdf>.http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-mulher-20-59-anos-2015-16-151119-spread.pdf.Acesso em: 16 dez. 2016.SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de Vacinação SBIm Adulto:Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2016/2017. Brasília, DF,2016b.Disponível em: <http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adulto-2016-17.pdf>.http://sbim.org.br/images/files/calend-sbim-mulher-20-59-anos-2015-16-151119-spread.pdf.Acesso em: 16 dez. 2016.VICHINSKY, E. P. Pregnancy in women with sickle cell disease. UpToDate, 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/pregnancy-in-women-with-sickle-cell-disease?source=machineLearning>. Acesso em: 13 ago. 2016.34 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações 3. ABORDAGEM DA GESTANTE, DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO, ANAMNESE E ORIENTAÇÕES Maria Lucia Medeiros Lenz José Mauro Ceratti Lopes “Eu recebi muitas orientações no pré-natal, as mais importantes foram aquelas que alertaram para o não uso de álcool e drogas. Acho importante que as orientações não sejam contraditórias, senão a gente fica confusa” Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC3.1 Abordagem da gestante Antes de abordar sobre os aspectos que envolvem especificamente o diagnóstico da gestação,as expectativas em relação a esse período, as informações importantes ou as orientações a seremfornecidas às gestantes, aspectos de um método de abordagem da gestante será descrito. Na APS, a abordagem a ser utilizada pelos profissionais de saúde, para garantir que noprocesso de cuidado sejam contempladas as necessidades e expectativas da pessoa assistida, é aquelarepresentada pelo Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) (STEWART, 2014). No Brasil essemétodo é denominado Abordagem Centrada na Pessoa (ACP) (GUSSO; LOPES, 2012) e érepresentado por quatro componentes: (1) Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença;(2) Entendendo a pessoa como um todo, inteira; (3) Elaborando um projeto comum de manejo; (4)Intensificando a relação profissional-pessoa. Estes quatro componentes, embora sejam apresentados deforma separada, estão estreitamente interligados. O profissional habilidoso move-se com empenho num“ir e vir” entre os quatro componentes, seguindo as “deixas” ou “dicas” da pessoa. Essa técnica “de ir evir” é o conceito chave para utilizar a ACP durante as consultas, o que requer prática e experiência. Ossubitens a seguir referem-se a ACP adaptada às gestantes, ao casal e ressalta-se a importância decontemplar momentos da consulta específicos para a gestante (LOPES, 2015).3.1.1 Explorando a saúde, a doença e a experiência com a doença Durante as consultas do pré-natal, deve-se explorar o que representam os conceitos de saúde,gestação e maternidade; identificar as expectativas da gestante com relação a estes aspectos; a suaexperiência pessoal ou familiar com saúde, gestação e maternidade (gestações anteriores, gestações nafamília ou de pessoas conhecidas); desenvolver uma abordagem biomédica qualificada no que se refereao manejo e acompanhamento clínico da gestação (anamnese, exame clínico adequado, exames delaboratório e orientações); entender a dimensão da gestação, parto e maternidade para a gestanteatravés da identificação dos sentimentos, idéias, efeitos em suas atividades e expectativas.3.1.2 Entendendo a pessoa como um todo, inteira Durante as consultas de pré-natal, deve-se buscar conhecer e entender a gestante em suaindividualidade, em todos os seus contextos: • a história de vida da gestante e os seus aspectos pessoais e de desenvolvimento fisico e emocional;Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 35

Atenção à Saúde da Gestante em APS • o seu contexto próximo, sua família, seu emprego, sua comunidade e suporte social e • o seu contexto distante, sua cultura, comunidade e ecossistema. Estes aspectos podem ser melhor abordados através da identificação da historia dedesenvolvimento pessoal da gestante, da etapa do ciclo de vida em que se encontra, da construçãoconjunta de um genograma e/ou do estabelecimento de sua rede social (ecomapa).3.1.3 Elaborando um projeto comum de manejo A parceria entre o profissional e a gestante (casal) numa relação de trabalho conjunto noprocesso de elaboração do cuidado pré-natal e na tomada de decisão é o grande diferencial ao seutilizar uma ACP. Ao individualizar recomendações, desenvolve-se um projeto conjunto entre oprofissional e a gestante e para isso, recomenda-se:. • identificar de forma conjunta os problemas e as prioridades no cuidado pré-natal; • estabelecer, de comum acordo, os objetivos do cuidado e o manejo das situações apresentadas na gestação e • definir os papéis de cada um, da gestante e do profissional, no cuidado pré-natal.3.1.4 Intensificando a relação profissional-pessoa Ao buscar uma relação mais horizontal, deve-se fazer uso de aptidões e habilidades decomunicação que facilitem e intensifiquem a relação profissional-pessoa, tais como promover a empatia;utilizar o autoconhecimento pessoal e profissional para identificar aspectos que facilitam e aprimoram orelacionamento profissional-gestante e identificar e trabalhar aspectos relacionados à transferência econtratransferência, que possam interferir nesse acompanhamento. Muito importantes no alcancedesses componentes são a disponibilidade e empatia do profissional.3.2 Diagnóstico de gestação Frente a suspeita de gestação, qualquer profissional da equipe deverá realizar prontamente, ouagendar para o menor prazo, uma consulta médica ou de enfermagem. As consultas subsequentesserão agendadas com o profissional de escolha da família. Um acompanhamento pré-natal eficientedeve propiciar ações de promoção, prevenção e recuperação, identificar precocemente gestações dealto-risco e planejar de modo eficaz o manejo de cada situação específica (BRASIL. Ministério da Saúde,2016). A confirmação da gravidez pelo profissional poderá ser feita através da anamnese, do examefísico e dos resultados dos exames complementares, quando forem necessários (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016). Presume-se que há gestação quando ocorrer: atraso menstrual, manifestações clínicas(náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança no apetite, aumento da frequência urinária esonolência) e/ou modificações anatômicas (aumento do volume da mama, hipersensibilidade nosmamilos, tubérculos de Montgomery, saída do colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianosevaginal e cervical) (FREITAS et al, 2006).36 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações A probabilidade de gestação aumenta com a presença de amolecimento da cérvice, aumento dovolume uterino, aumento da revascularização das paredes vaginais (pode-se observar pulsação daartéria vaginal nos fundos de saco laterais) e positividade do teste rápido de gravidez (TRG) ou da fraçãobeta do hCG (B-hCG) no soro materno. O B-hCG torna-se positivo a partir do oitavo ou nono dia após afertilização, ou seja, antes que se perceba o atraso menstrual (FREITAS et al, 2006). O TRG depende doinsumo, mas na maioria torna-se positivo após 7 dias de atraso (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013).Em caso de resultado negativo com suspeita de gestação, um B-hCG poderá ser solicitado (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016). A certeza da gestação dá-se com a presença de batimentos cardíacos fetais (BCF) detectadospor sonar (a partir da 10a semana), a percepção dos movimentos fetais (a partir da18a a 20a semana), eatravés da ultrassonografia (saco gestacional com 4-5 semanas de gestação, vesícula vitelina eatividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com 6 semanas menstruais) (FREITAS et al,2006). O aumento do volume uterino na gestante permite relacioná-lo a idade gestacional, conformeQuadro 1.Quadro 1 - Relação da idade gestacional de acordo com o tamanho uterino.Semanas de IG Tamanho uterinoAté 6ª semana Não ocorre alteraçãoAté 8ª semana Dobro do normal10ª semana Aumento de 3x o tamanho habitual, mas ainda não alcança a sínfise púbica12ª semana Ocupa toda a pelve, palpado na sínfise16ª semana Na metade da distância entre a sínfise púbica e cicatriz umbelical20ª semana Na cicatriz umbilicalA partir da 20ª semana Existe uma relação aproximada entre as semanas e a altura uterina, mas quanto mais próximo do parto, menos fiel a correspondênciaFontes: FREITAS et al, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016. Calcular tão logo quanto possível a idade gestacional é de fundamental importância. Costuma-seestimar a data provável do parto (DPP) adicionando sete dias à data da última menstruação e subtraindotrês meses (regra de Naegele). No entanto, sem um histórico de menstruações regulares, previsíveis,cíclicas e espontâneas a sugerir ciclos ovulatórios, é difícil estimar a idade gestacional com base naanamnese e exame físico (CUNNINGHAM et al, 2016).3.3 Expectativas em relação à gestação Frente a suspeita de uma gestação, ou de seu diagnóstico, é fundamental oferecer a pessoauma escuta ativa buscando identificar quais as suas expectativas, e do casal, em relação à gestação, emque circunstâncias ela está ocorrendo, os desejos, os medos e ansiedades, de forma acolhedora eevitando julgamentos. Subsequentemente, deve-se abordar a história de vida da gestante e outros aspectos quepodem contribuir para o cuidado pré-natal, pois na gestação, além de grandes transformações no corpo,há uma importante transição existencial (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Somente com a melhorcompreensão do contexto em está ocorrendo esta gestação, em que momento do ciclo de vida dafamília, torna-se possível pensar e planejar um acompanhamento individualizado e consequentementeServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 37

Atenção à Saúde da Gestante em APSmais adequado. A aceitação da gravidez por parte do ambiente social imediato vale ser avaliada, poispoderá reforçar (ou não) a tendência da mulher para a maternidade (GUTFREIND, 2010). Quando as gestações não são desejadas, aumenta a probabilidade de acontecerem manobrasabortivas em situação de risco, hiperêmese gravídica e repercussões emocionais que poderãoinfluenciar na saúde da gestante e do bebê. Nessa circunstância, recomenda-se oferecer ambienteacolhedor e privativo para escutar a mulher de forma aberta e não julgadora e oferecer mediação deconflitos pessoais e/ou familiares decorrentes de gravidez não planejada. Questionar abertamente sobreintenção de abortar sem julgamento ou intimidação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Caso identifica-se a intenção de abortar, recomenda-se orientar situações em que o aborto épermitido por lei e sobre riscos de práticas inseguras de interrupção da gravidez (hemorragia, infecção,perfuração uterina, infertilidade, morte) (ver capítulo 20. Situações envolvendo abortamento). Deve-seagendar um retorno para reavaliação e, se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivopara evitar nova gestação indesejada (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Quando o diagnóstico de gestação é realizado especialmente em adolescentes, principalmentecom idade entre 10 e 14 anos incompletos (ou pessoa com deficiência), é necessário atentar para apossibilidade de violência sexual. As normas técnicas e legais do Ministério da Saúde para a conduçãoda situação devem ser seguidas, conforme a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos AgravosResultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes e Aspectos Jurídicos do Atendimentoàs Vitimas de Violência Sexual (BRASIL. Ministério da Saúde, 2012). Os serviços de referência paraessas situações no Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital Fêmina são os CentrosObstétricos.3.4 Anamnese da gestante Durante a primeira consulta de pré-natal, principalmente se a consulta pré-concepcional não foirealizada, é importante, além de atentar para as demandas trazidas pela gestante, obter a históriaclínica e familiar da paciente, identificando especialmente a presença de: história prévia de hipertensãoarterial sistêmica (HAS), cardiopatias, diabetes, trombose venosa, infecções, infecções sexualmentetransmissíveis (IST) e problemas de saúde mental ou cognitivos. Torna-se importante avaliar a redefamiliar e social da gestante, a presença de companheiro, o relacionamento familiar e conjugal paraidentificar conflitos e também a ocorrência de violência (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Da mesmaforma é importante identificar o nível educacional, tipo de moradia, saneamento, renda familiar,benefícios recebidos (ex: Bolsa Família), atividades realizadas no trabalho e exposições ambientais taiscomo: demasiado esforço físico, estresse, jornada de trabalho, exposição à agentes nocivos (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016). Os direitos sociais da gestante serão melhor abordados no capítulo 11. Os antecedentes familiares também devem ser pesquisados. Doenças hereditárias,gemelaridade, diabetes, hanseníase, transtorno mental, doença neurológica, grau de parentesco com opai do bebê, pré-eclâmpsia, hipertensão, tuberculose, câncer de mama ou ovário, deficiências emalformações e IST do parceiro (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Deve-se identificar o uso de medicamentos (eventual ou contínuo) e, se necessário, suspendê-los ou substituí-los por outros melhor estudados quanto à segurança à saúde da mãe e do bebê. Em38 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientaçõescaso de dúvidas, orientamos a leitura do Capítulo 10 (Medicamentos na gestação e puerpério) e tambéma possibilidade de consultar o SIAT (Sistema Nacional de Informação sobre Agentes Teratogênicos) viatelefone (51 3359-8008) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2016). A história obstétrica busca conhecer o número de gestações anteriores, a ocorrência de partosprematuros, tipo de parto, intervalos entre os partos, peso do bebê ao nascimento, a ocorrência deaborto, de perdas fetais, hemorragias, diabetes, pré-eclâmpsia, eclampsia e outras situaçõesrelacionadas a um maior risco para a saúde da mãe e bebê. Muitas complicações obstétricas tendem aocorrer em uma gravidez subsequente (CUNNINGHAN et al, 2016). A cada consulta é importante avaliar o risco gestacional. O capitulo 14 aborda fatores de riscogestacionais e serviços de referência no GHC. Recomenda-se às gestantes encaminhadas aos serviçosde referência manter acompanhamento na APS por meio de consultas médicas, odontológicas e deenfermagem, visitas domiciliares, busca ativa, ações educativas e outras, de forma sempreindividualizada, de acordo com o grau de risco e necessidades da gestante (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016). Todos os profissionais de saúde devem reconhecer os principais sinais de alerta na gestação(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016), os quais implicam em avaliação médica imediata, entre eles: • sangramento vaginal • cefaléia, escotomas visuais, epigastralgia, edema excessivo • contrações regulares, perda de líquido • diminuição da movimentação fetal • febre A gestante, ao vincular-se com o profissional de saúde, receberá uma carteira com asinformações atualizadas sobre a sua gestação. Esse documento servirá de elo entre o serviço queprestou assistência pré-natal e o hospital (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). As informações sobre oacompanhamento pré-natal também devem ser registradas no prontuário individual em formulárioespecífico, semelhante à carteira de pré-natal (Anexo 2 - Ficha de prontuário para acompanhamento pré-natal). Esses formulários são reconhecidos como úteis na avaliação de risco e para garantir um registrocompleto e sistemático da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a).3.5 Orientações às gestantes O número de informações a serem fornecidas às gestantes é consistente. Os profissionaisdevem procurar repassá-las de maneira clara, respeitando prioritariamente o interesse da gestante eparceiro e considerando também o período gestacional. Fornecer orientações escritas em materiaiseducativos e estimular a participação da gestante em grupos e cursos para gestantes e familiaresrepresentam uma alternativa de otimizar o tempo da consulta e, principalmente, oferecer espaço paraaprofundar discussões (ver capítulo 16. Atividades de edução e saúde na gestação).3.5.1 Orientações mais propícias para o primeiro trimestre: • Importância do pré-natal. A gestante deve ser informada sobre os objetivos e a importância do pré-natal. Mulheres sem pré-natal apresentam maiores riscos, tais comoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 39

Atenção à Saúde da Gestante em APS prematuridade, natimortalidade, mortalidade materna (CUNNINGHAM et al, 2016). O número de consultas, assim como a forma de agendamento devem ser pactuados com a gestante. O Ministério da Saúde preconiza um número mínimo de 6 consultas de pré-natal (consultas médica intercaladas com consultas de enfermagem) e que devem acontecer com periodicidade mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª até a 36ª semana e semanal da 36ª a 41ª semana. Essa periodicidade é a recomendada de forma tradicional, embora alguns estudos tenham evidenciado que, para gestantes sem riscos gestacionais, um número reduzido de consultas pode ser proposto (CUNNINGHAM et al, 2016). A gestante também deve ser encaminhada para consulta com a equipe de saúde bucal, de preferência no segundo trimestre. É importante ressaltar que a gestação não contraindica tratamento dentário, incluindo radiografia dos dentes (CUNNINGHAM et al, 2016). Na vigência de trabalho de parto e/ou com 41 semanas de idade gestacional, deve ser encaminhada ao Centro Obstétrico maternidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). • Participação do pai. A participação do pai no pré-natal, no parto e nos cuidados com o recém-nascido deve ser incentivada. Segundo recomendação da OMS, o cuidado pré-natal precisa ser estendido para o casal e para a família, não se restringindo apenas ao cuidado da mulher e do seu filho (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). O Capítulo 15 (Abordagem familiar perinatal) sugere uma metodologia para a abordagem familiar no período perinatal. • Mudanças físicas e psicológicas. Orientar sobre as mudanças físicas e psicológicas que ocorrem na gestação e procurar identificar especialmente a presença de depressão. Recomenda-se que todas as mulheres grávidas sejam avaliadas, pelo menos uma vez, durante a gestação (ou no período pós-parto) para detectar depressão e sintomas de ansiedade usando uma ferramenta validada como forma de triagem (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). O capítulo 4 (Aspectos psicoafetivos da gestação) aborda essa questão. • Atividades de trabalho. Se a gravidez não for complicada, a gestante pode permanecer em suas atividades laborais, sem interrupção, até o início do trabalho de parto. No entanto, a segurança no trabalho e as exigências físicas da atividade na mulher devem ser consideradas, especialmente em mulheres que apresentam maior risco de parto prematuro (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). • Sexualidade. Identificar e discutir sentimentos comuns relacionados à sexualidade como: rejeição pelo companheiro, medo de lesar o feto, modificação na libido, ansiedade (ver capítulo 4. Aspectos psicoafetivos da gestação). A gestante deve ser orientada que a atividade sexual na gestação não encontra-se associada a nenhum resultado adverso. Atividade sexual, mesmo no 3º trimestre, não encontra-se associada ao aumento do risco para trabalho de parto prematuro e deve ser evitada apenas em situações especiais como hemorragia, ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro vigente (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). • Atividade física. Mulheres em gestações não complicadas devem ser encorajadas a manter a prática de atividade física. Os riscos são mínimos e identificam-se benefícios, entre eles:40 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações melhora da aptidão física, controle do ganho de peso gestacional, redução da dor lombar e, possivelmente, uma redução no risco de desenvolver diabetes gestacional ou pré-eclâmpsia. Recomenda-se exercício de intensidade moderada (capaz de manter uma conversa normal durante o exercício), que inclui exercícios aeróbicos e treinamento de força, realizada durante 30 minutos diários, cinco a sete dias por semana. As mulheres até então sedentárias devem iniciar com uma periodicidade de três vezes na semana e por 10-20 minutos e ir aumentando gradualmente. Esportes com risco maior de quedas devem ser evitados pela possibilidade de lesões articulares e trauma abdominal. O trauma abdominal pode resultar em descolamento da placenta, o que pode levar à morte fetal. O mergulho também deve ser evitado pela possibilidade de também causar dano fetal Recomenda-se às mulheres com alto risco de parto prematuro ou restrição do crescimento fetal que reduzam a sua atividade física no segundo e terceiro trimestres (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a).• Alimentação e suplementação. Orientar a gestante para uma alimentação saudável, suplementação de ferro, ácido fólico e ganho de peso adequado na gestação (ver capítulo 8. Nutrição na gestação e puerpério). O pré-natal é uma oportunidade importante para discutir riscos como sobrepeso e obesidade, e aconselhar sobre alimentação e exercício como forma de adquirir um ganho de peso adequado (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a).• Imunizações. Identificar estado vacinal e orientar imunizações (ver capítulo 7. Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré-natal de baixo risco).• Saúde bucal. Orientar sobre hábitos saudáveis à saúde bucal como escovação dos dentes e uso de fio dental e orientar sobre a importância de consultar, durante a gestação (de preferência no segundo trimestre), com a equipe de saúde bucal (ver capítulo 9. Saúde bucal na gestação)• Violência. Recomenda-se avaliar a possibilidade da gestante ser vítima de violência (passada ou atual). Estima-se que a prevalência é alta e que, excluindo pré-eclampsia, a violência doméstica é mais prevalente que qualquer outra condição clínica detectável nas consultas de pré-natal (CUNNINGHAM et al, 2016). O profissional deve estar ciente de sinais de abuso tais como contusões, ferimentos, depressão, absenteismo em consultas. A exposição à violência por parceiro íntimo está associado a um risco aumentado de recém- nascidos de baixo peso e parto prematuro. O aconselhamento e intervenção, que deve ser coordenada com o serviço social (CUNNINGHAM et al, 2016) pode reduzir a violência praticada por parceiro íntimo e melhorar o resultado da gestação. A gestante com história de ter sofrido violência no passado pode apresentar distúrbios psicológicos desencadeados pelo processo normal do trabalho de parto e a discussão destas questões com a gestante podem aliviar um pouco este sofrimento (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a).• Bebidas alcoólicas e cafeína. Identificar o hábito (muito comum entre mulheres de 18 a 44 anos) de ingerir bebidas alcoólicas e recomendar a sua cessação. O álcool está associado com efeitos negativos durante toda a gestação, inclusive a defeitos físicos e alterações psíquicas e de desenvolvimento neurocomportamental denominados de Síndrome Alcoólico Fetal. Não foi determinada uma quantidade segura do volume de álcool que possa serServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 41

Atenção à Saúde da Gestante em APS ingerida durante a gestação, sendo assim, a abstinência é recomendada. Mulheres com padrões de consumo pesados deve ser encaminhadas para tratamento profissional especializado (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). A associação de efeitos adversos (abortamento, prematuridade, restrição do crescimento fetal) e o uso pesado de cafeína (cerca de 5 xícaras por dia ou 500mg de cafeína) é controversa. Recomenda-se que o seu consumo seja limitado a 300 mg diários (cerca de 3 xícaras de 150 ml) (CUNNINGHAM et al, 2016). • Tabagismo. São efetivas as intervenções sobre gestantes tabagistas. A gestante deve ser informada que parar de fumar em qualquer estágio da gestação traz benefícios. Entre os riscos relacionados ao tabagismo (passivo ou não) durante a gestação, encontramos: baixo peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, parto prematuro, aborto espontâneo, ruptura prematura de membranas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, morte fetal e morte neonatal. (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). Recomendamos leitura do capítulo 12. O tabagismo e a gestação, que aborda os riscos e forma de abordagem da mulher gestante tabagista. • Drogas ilícitas. Recomenda-se identificar o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, crack e outras drogas em gestantes. A gestante pode não admitir o uso de drogas devido a culpa sobre o seu efeito sobre a gravidez ou por temer consequências legais, incluindo a perda da guarda dos filhos. Poucos estudos randomizados avaliaram a abordagem ideal para toxicodependentes grávidas. Estudos observacionais sugerem que a combinação de tratamento de abuso de substâncias com pré-natal abrangente pode reduzir a frequência de algumas complicações maternas e neonatais, tais como sofrimento fetal, baixo peso ao nascer e síndrome de abstinência logo após o nascimento. A cocaína pode causar vasoconstrição dos vasos uterinos, que é o principal mecanismo provável de lesão fetal e placentário levando a descolamento prematuro de placenta, aborto espontâneo, prematuridade e morte fetal. As gestantes devem ser orientadas para não utilizarem maconha na gestação e lactação. Embora não existam estudos de alta qualidade que mostrem efeitos adversos da maconha no desfecho da gestação, existem estudos conflitantes (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). Em relação ao tolueno, solvente comumente usado em tintas e colas, quando utilizado no início da gestação por inalação intencional, está associado a alteração semelhante à síndrome alcoólica fetal (CUNNINGHAM et al, 2016). • Viagens. Em relação a viagens, os riscos às gestantes estão associados principalmente à exposição de infecções endêmicas (ex: malária, Zika virus) e/ou ambientais. O destino, a facilidade de acesso a serviços de saúde no local e as condições de saneamento devem ser considerados, antes de desaconselhar ou não. Em viagens de automóvel todas as gestantes devem usar o cinto de segurança de três pontos, mantendo o abdômen livre, a porção superior deve cruzar sobre o peito, entre os seios, e a inferior deve cruzar o corpo sobre a pélvis. Em viagens de avião, a maioria das companhias aéreas permitem passageiras gestantes até 37 semanas. Em longas viagens de avião recomenda-se movimentar os42 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientações membros inferiores e o uso de meias elásticas visto que o seu emprego é efetivo na redução do risco de trombose (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). • Hipertermia. A elevação da temperatura corporal materna por doença febril ou outra fonte (por exemplo, banheira de hidromassagem ou sauna) no primeiro trimestre da gravidez pode estar associado com um risco aumentado de anomalias congênitas e defeitos do tubo neural. Recomenda-se o uso de antipirético no caso de febre, e evitar banheira de hidromassagem ou sauna no primeiro trimestre de gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a). • Infecções. Algumas infecções são especialmente prejudiciais na gestação e algumas intervenções devem ser tomadas para minimizar o risco. Algumas das principais infecções são: influenza, tétano, difteria, coqueluche, toxoplasmose, citomegalovirus, varicela, parvovirus, listeria. Em relação a exposição ao ZiKa vírus durante a gestação e a sua associação com microcefalia congênita, as mulheres grávidas devem ser aconselhadas a adiar viagens para áreas de maior risco. Mulheres que precisam viajar devem ser aconselhadas a tomar precauções contra picadas de mosquito, incluindo vestir roupas de mangas compridas e calças compridas, ficar em lugares com ar condicionado, dormir sob um mosquiteiro e usar repelente de insetos. Além disso, as mulheres gestantes cujos parceiros do sexo masculino tenham viajado para regiões afetadas devem se abster de atividade sexual ou usar preservativos até o término da gestação (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016a).3.5.2 Orientações mais propícias para segundo e terceiro trimestre: • Sinais de alerta. Identificar a cada consulta de pré-natal a ocorrência de sangramento vaginal, perda de líquido vaginal, diminuição na movimentação fetal, sinais de trabalho de parto e sintomas associados a pré-eclampsia. Entre os sintomas de pré-eclâmpsia encontram-se: cefaléia que não resolve com analgésico comum, alterações visuais (visão borrada, luzes diante dos olhos), dor abdominal no quadrante superior direito (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). Os sintomas de pré-eclampsia podem aparecer tanto na gestação quanto no puerpério imediato. • Momento do parto. Orientar sobre questões, por exemplo, de quando (em que momento) procurar a maternidade de referência, sobre sinais e sintomas de trabalho de parto, tipo de parto, alívio da dor, cuidados pós-parto e amamentação. Essas informações são consideradas úteis para que os futuros pais prepararem-se melhor para o parto e parentalidade (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). (ver capítulo 18, Atenção à gestante no período perinatal: humanização do parto e do nascimento). • Visita a maternidade. Estimular e orientar visita à maternidade que pode ser realizada indo diretamente ao Centro Obstétrico, sem necessidade de agendamento prévio (ver capítulo 18, Atenção à gestante no período perinatal: humanização do parto e do nascimento). A gestante tem direito, garantido por lei (Lei nº 11.108, de 7/04/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005), a um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto (BRASIL, 2005; BRASIL. Ministério da Saúde, 2005).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 43

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Consulta de puerpério. Orientar sobre a importância da consulta de puerpério (ver capítulo 19, A consulta de puerpério) e os cuidados com o recém-nascido (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b). • Amamentação. Orientar sobre a amamentação e sobre a importância do aleitamento materno, caso a mãe não tenha nenhum impeditivo para a prática. Existem boas evidências de que intervenções educacionais e de apoio melhoram as taxas de aleitamento materno (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2016b).ReferênciasBRASIL. Lei n. 11.108, de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantiràs parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-partoimediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. 2005. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em 08 ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 2.418, de 2 de dezembro de 2005. Regulamenta, emconformidade com o art. 1º da Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, a presença de acompanhante paramulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados com oSistema Único de Saúde - SUS. 2005. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt2418_02_12_2005.html>. Acesso em: 08 ago.2016.______. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres eadolescentes e aspectos jurídicos do atendimento às vítimas de violência sexual: norma técnica. 3.ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2012. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf>Acesso em: 04 ago. 2016.______. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde,2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações ProgramáticasEstratégicas. Teste rápido de gravidez na atenção básica: guia técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério daSaúde, 2013. Disponívelem:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/teste_rapido_gravidez_guia_tecnico.pdf>. Acesso em:04 de julho de 2016.CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de medicina de Família e Comunidade, ARTMED, Cap 13, 1ª ed.2012.GUTFREIND, C. Narrar, ser mãe, ser pai & outros ensaios sobre a parentalidade. Rio de Janeiro:Difel, 2010.HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Serviço de Genética Médica. Sistema nacional deinformações sobre agentes teratogênicos (SIAT). Gravidez segura. 2016. Disponível em:<http://gravidez-segura.org>. Acesso em: 16 ago. 2016.LOCKWOOD, C. J.; MAGRIPLES, U. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care.UpToDate. 2016a. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-prenatal-assessment-and-44 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem da gestante, diagnóstico de gestação, anamnese e orientaçõesfirst-trimester-prenatal-care?source=see_link&sectionName=Airline+travel&anchor=H28#H28> Acessoem: 09 ago. 2016.______. Prenatal care (second and third trimesters). UpToDate. 2016b. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/prenatal-care-second-and-third-trimesters?source=see_link>. Acessoem: 09 ago. 2016.LOPES, J.M.C. Método de Abordagem Centrado na Pessoa, PROMEF, Ciclo 10 Vol 2, pag 9, 2015.STEWART, M. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 3 ed. Abingdon, UnitedKingdon: Redcliffe Medical; 2014.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 45



Aspectos psicoafetivos na gestação 4. ASPECTOS PSICOAFETIVOS NA GESTAÇÃO Gisele Milman Cervo Maria Amália M. Silveira Paula Xavier Machado Neste capítulo, pretende-se abordar aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e nopuerpério. Além disso, busca-se auxiliar profissionais de equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) acompreenderem e trabalharem essa temática nas consultas. Serão problematizadas ações de promoção,prevenção e tratamento em saúde mental nesta fase do ciclo vital. Os conceitos teóricos serãotrabalhados sob a ótica das novas configurações familiares, de modo a pensar a família no seu sentidoampliado.4.1 Introdução A constituição da maternidade é um processo que se inicia muito antes da gestação, a partir derelações e identificações estabelecidas com os cuidadores e demais figuras de referência ao longo davida, e traz consigo fantasias conscientes e inconscientes do que é ser mãe. Os aspectostransgeracionais e culturais também entram em cena neste processo (PICCININI et al, 2008). Destemodo, considerando o atual momento da nossa sociedade, encontraremos diversas representaçõessobre ser gestante e diferentes configurações familiares onde a gestação pode ocorrer. Segundo Lévi-Strauss (1976), são os vínculos entre os indivíduos que criam a família, de modoque esta não é uma entidade fixa. E as variações possíveis desses vínculos caracterizam as diversasformas de configuração famíliar. Podemos, também, compreender que parentalidade não é sinônimo deparentesco e filiação, e pode ser exercida por pessoa sem vínculo legal ou de consanguinidade com acriança (ZAMBRANO, 2006). Sendo assim, encontraremos nos pré-natais realizados na APS famílias compostas pelagestante e sua mãe, um irmão ou outro familiar, gestantes solteiras, casais hetero ou homoafetivos,recasamentos, entre outros. É importante acolher as diferentes famílias que se apresentam a nós,compreendendo que a gestação, o parto e o nascimento são momentos de crise evolutiva com fortepotencial de mudanças e formação de vínculos em geral.4.2 Aspectos psicoafetivos presentes na gestação, no parto e no puerpério Quando pensamos na chegada de um novo bebê, precisamos incluir situações diversas, poisnem todas as famílias que terão um bebê planejavam ter um filho naquele momento. Assim, adescoberta de algumas gestações pode ser muito festejada, enquanto a notícia para outras famíliaspode não ser tão bem aceita. É importante não julgar as reações das famílias, pois, mesmo quando obebê foi desejado, é comum que os pais sintam insegurança e ambivalência em relação à decisão de terum filho, questionando-se se estão mesmo preparados, se esse era o melhor momento para engravidare o quanto estão dispostos a renunciarem a outras escolhas para priorizar a chegada de um novomembro no sistema familiar. Nas famílias em que essas reflexões ainda não estavam sendo realizadas,a gestação pode causar um rechaço inicial ou um susto muito grande e os pais precisarão de tempo paraprocessar a notícia e elaborar a situação.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 47

Atenção à Saúde da Gestante em APS A gestação por si só gera sentimentos ambivalentes, uma vez que este fenômeno implicagrandes mudanças, tanto interpessoais quanto intrapsíquicas, e envolve perdas e ganhos(MALDONADO, 1976). Sendo assim, é importante que o profissional que realiza a consulta de pré-nataloportunize um espaço de diálogo à gestante e à família e, através de uma escuta atenta, tentecompreender que sentimentos, desejos, medos e expectativas estão em jogo neste processo(LEBOVICI, 1987). Oportunizando espaço para que a gestante expresse tanto afetos de aceitação dagravidez, quanto dúvidas e inseguranças, o profissional permitirá a construção de um vínculo deconfiança com ela e sua família. A vivência de oscilações entre momentos de maior excitação com a gravidez e outros de maiorsensibilidade ou tristeza ocorre tanto devido a alterações hormonais, quanto a mudanças no papel socialdos pais e nas representações que vão tendo do seu bebê (ROTHSTEIN, 2013). Antes que a gestanteencontre com seu bebê real após o nascimento, ela se relacionará com um bebê imaginário. Este filhoimaginário costuma ser um produto de diversas experiências que a mãe viveu desde pequena eantecede o momento da concepção - nas brincadeiras infantis ou nas fantasias adolescentes, asrepresentações de filho já estão presentes (SOULÉ, 1987). Ainda que o bebê imaginado seja diferente do bebê real, no transcorrer da gestação a mãe podeir sentindo os movimentos do feto ou vê-lo nas ultrassonografias, o que vai viabilizando umaaproximação entre o bebê fantasiado pela mãe e o bebê tal como é. O pai também passa por esseprocesso de imaginar e idealizar como será seu filho e, tal como a mãe, precisará aproximar o bebê doseu mundo psíquico com o filho que está chegando. Assim, a parentalidade não se inicia apenas com agravidez ou nascimento do bebê, pois as identificações infantis também interferem no modo como ospais vão vivenciar sua parentalidade. Em relação ao uso de ultrassonografias na gestação, Rothstein (2013) refere que ver o bebê vivodentro do corpo materno confirma a aptidão da gestante como procriadora, bem como evidencia acoexistência entre mãe e feto, sendo esse um esboço do processo de diferenciação mãe/bebê. Atravésda tecnologia, o corpo da gestante ganha então transparência e é possível se conectar com o que sepassa com o feto no seu interior. Mas não é só o corpo que pode ficar suscetível a uma maior troca entreo interior e o exterior: o psiquismo da gestante também ganha transparência na gravidez e ela passa aficar mais permeável a ideias, sentimentos, fantasias e desejos que, de outra forma, seguiriaminacessíveis. Esta condição psíquica particular da gestação, em que o pré-consciente e o inconscientechegam à consciência, foi chamada por Bydlowski de “transparência psíquica” (ROTHSTEIN, 2013).Este fenômeno é favorecido pelo duplo status do bebê, que está presente no interior do corpo materno ena sua psique, mas ainda está ausente da realidade externamente perceptível. Stern (1997) também dedica uma atenção especial ao período gestacional e às transformaçõesda gestante, referindo que nesta fase a mãe sofre alterações na sua organização psíquica e vivencia aconstelação da maternidade, que se configura como uma nova série de tendências de ação,sensibilidades, fantasias. Ainda que o autor esclareça que esse não é um fenômeno universal e nemobrigatório, ele costuma aparecer na maioria das mulheres que vivem em sociedades ocidentaisatualmente.48 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição