RotinaGestante2017

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento - Circular de cordão umbilical; - Amniorrexe prematura; - Trabalho de parto prematuro; - Cesárea anterior; - Presença de anemia; - Diabetes gestacional; - Pressão arterial alta ou baixa; - Polidrâmnio ou oligodrâmnio; - Infecção urinária; - Gravidez prolongada.18.7 Satisfação com o parto Nos últimos 30 anos, diversas políticas governamentais vêm sendo implementadas para diminuira epidemia de cesáreas desnecessárias no Brasil, porém, até agora, têm se mostrado inefetivas. Éimportante compreender por que, apesar dos esforços, as taxas se mantêm tão altas. Nesse sentido,conhecer a satisfação das mulheres com o parto e os fatores relacionados à maior satisfação pode nosajudar a ter um conhecimento mais profundo e abrangente com base na perspectiva das mulheres.Também, esses dados podem levar à detecção de inconsistências entre satisfação e as boas práticasrecomendadas segundo as melhores evidências, conforme exposto no item 5. Deve-se ter em mente que a satisfação das mulheres é influenciada pela sua expectativa emrelação ao atendimento que irão receber. Ela não retrata especificamente a qualidade da assistência,mas pode ser considerada uma forma indireta de avaliar a qualidade dos serviços, se partirmos dopressuposto que a assistência deve ser centrada nas necessidades da mulher. Uma grande pesquisa nacional, com mais de 23 mil mulheres, identificou os seguintes fatoresassociados à maior satisfação com o parto: mulheres das Regiões Sul e Sudeste, atendidas na redeprivada e que tiveram uma boa relação com os profissionais que a atenderam (incluindo os itens: tersofrido algum tipo de violência, tempo de espera para ser atendida, respeito dos profissionais,privacidade, clareza nas explicações, tempo disponível para fazer perguntas e participação nasdecisões), destacando-se o papel central da comunicação entre as usuárias e os profissionais (D’ORSIet al, 2014). Nos resultados desse estudo, também chamou atenção que a cor não branca esteveassociada à pior relação com os profissionais e que o fato de ter entrado em trabalho de partodeterminou maior chance de sofrer violência e menor chance de respeito (D’ORSI et al, 2014). Na mesma linha, uma revisão sistemática com estudos internacionais identificou quatro fatoresmais importantes que influenciam a experiência da mulher com o parto: expectativas pessoais, apoiorecebido pelos profissionais, qualidade da relação profissional-usuária e envolvimento da mulher natomada de decisões (HODNETT, 2002). Mais uma vez, é destacada a importância da relaçãoestabelecida entre os profissionais e a mulher na determinação da sua satisfação com o parto,sobrepujando a influência de características socioeconômicas, do ambiente, da percepção de dor e dasintervenções médicas, inclusive para alívio da dor.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 249

Atenção à Saúde da Gestante em APS18.8 A humanização do parto e do nascimento no Grupo Hospitalar Conceição As maternidades, os serviços de neonatologia e os Grupos de Incentivo ao Aleitamento MaternoExclusivo dos Hospitais Nossa Senhora da Conceição, Criança Conceição e Fêmina vivenciam umprocesso progressivo de integração do trabalho, por meio da Linha de Cuidado Mãe-Bebê (LCMB). A LCMB, por sua vez, segue os princípios da humanização e da integralidade da atenção,embasa-se na PNH e tem como objetivo a consolidação das rotinas preconizadas pela RC e pelaIniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). A LCMB articula a atenção ao trabalho de parto, parto epós-parto (incluindo o retorno das puérperas e recém-nascidos às suas respectivas Unidades de APS)prestado pelos Hospitais do GHC com o cuidado de pré-natal praticado pelas Unidades de APSreferenciadas aos Hospitais do GHC, incluindo-se as 12 Unidades do SSC. É importante destacar que, por meio da LCMB, é oportunizada a visita da gestante àmaternidade, para conhecer o local e as rotinas da assistência, e é incentivada a presença de umacompanhante da escolha da parturiente durante o trabalho parto e parto. Dessa forma, é papel dosprofissionais do SSC oferecer e oportunizar a visita da gestante à maternidade, estimulando-a assim,desde o início do pré-natal, a se perceber incluída em uma Linha de Cuidado. Essa visita não precisamais ser agendada. A gestante, ao chegar diretamente no Centro Obstétrico, explica a sua intensão devisitá-lo à enfermeira chefe. Na maternidade do HNSC estão sendo construídas, com o objetivo de aperfeiçoar o atendimentohumanizado, seis salas de pré-parto, parto e pós-parto imediato (PPP). Essas salas consistem emquartos individuais que permitem que os períodos clínicos do parto sejam assistidos no mesmo ambientee com a presença do acompanhante, extinguindo a subdivisão de pré-parto e sala de parto. Destaca-setambém que a equipe de enfermagem, constituída em sua maior parte por enfermeiras obstétricas,recebeu cursos de aprimoramento em centros de referência de parto humanizado, como, por exemplo, oHospital Sofia Feldman de Belo Horizonte. No período de janeiro a julho de 2016 o serviço de obstetrícia do HNSC acompanhou 2489partos, sendo que 1559 (62,6%) foram partos normais e, destes, 25,5% realizados por enfermeiros(as).Quanto à episiotomia, apenas 18% das mulheres receberam a intervenção e 24,7% receberamanalgesia. Além disso, o HNSC e o HF são Hospitais Amigos da Criança, ou seja, hospitais reconhecidospela IHAC, ação promovida pela OMS e Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) que temcomo objetivo mobilizar os profissionais de saúde para que mudem condutas e rotinas responsáveispelos elevados índices de desmame precoce. As maternidades do HNSC e HF favorecem o contato pele a pele entre mãe e bebê (no HNSC,de janeiro a julho de 2016, aproximadamente, 92% das duplas mãe/bebê tiveram contato pele a pele nopós-parto) e a amamentação na primeira hora após o nascimento, além de praticarem o alojamentoconjunto, estimulando e promovendo a amamentação exclusiva até os seis meses do lactente. Os dez passos para o sucesso do aleitamento materno que são preconizados pela IHAC são: 1) Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe do serviço; 2) Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma;250 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento 3) Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação; 4) Ajudar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto; 5) Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos; 6) Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica; 7) Praticar o alojamento conjunto, permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8) Encorajar a amamentação sob livre demanda; 9) Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas; 10) Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar. Além disso, o HNSC e o HF aderiram às normas, estipuladas pelo Ministério da Saúde do Brasil,a serem incorporadas pela rede credenciada de Hospitais Amigos da Criança, a saber: • Garantir à mulher o direito de escolher um acompanhante que ofereça apoio físico e emocional durante o trabalho de parto (no HNSC, no período de janeiro a julho de 2016, 91,8% das gestantes tiveram um acompanhante presente); • Disponibilizar variadas formas não medicamentosas de alívio da dor; • Oferecer à mulher líquidos e alimentos leves durante o trabalho de parto; • Ofertar cuidados para reduzir as chances de ter de submeter a mulher a procedimentos invasivos como a indução do parto, o parto cesariano e episiotomias; • Garantir à mulher ambiente tranquilo e acolhedor, com privacidade e iluminação suave; • Garantir que mães, pais ou responsáveis tenham acesso livre ao recém-nascido, 24hs por dia, dentro do hospital, mesmo que os bebês estejam na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal. Ou seja, cada vez mais a busca por melhorar as práticas humanizadoras se farão presentes nosHospitais do GHC, cabendo aos profissionais da saúde a fundamental tarefa de serem os promotoresdessas práticas em cada oportunidade de cuidado.18.9 Considerações finais Em 2014, a Organização Mundial da Saúde (2014) publicou uma declaração a respeito daprevenção e erradicação da falta de respeito e maus tratos durante a atenção ao parto. Esse documentobuscou responder a inúmeras pesquisas que evidenciam o trato desrespeitoso, ofensivo e/ou negligenteque muitas mulheres sofrem durante o trabalho de parto e parto em unidades de saúde e maternidadesde todo o mundo por meio da sensibilização para o enfrentamento do problema − considerado nãosomente de saúde pública, mas também de violação dos direitos humanos. A OMS recomenda odesenvolvimento de políticas e/ou programas centrados na promoção da atenção respeitosa como sendoo componente essencial da atenção qualificada à saúde materna. Fundamentando essa recomendação,estão também as pesquisas sobre satisfação das mulheres com o parto, que mostram que o principaldeterminante da maior satisfação é a boa relação entre a mulher e os profissionais.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 251

Atenção à Saúde da Gestante em APS A humanização do parto e do nascimento enquanto princípio ou política vem para produzirreflexão acerca dos modos da relação vigente entre profissionais de saúde e gestantes nas unidades desaúde e maternidades, tendo em vista, antes de tudo, o respeito à mulher. Além disso, a abordagem humanizadora convoca a mulher a assumir uma postura ativa, ahumanização quer devolver à mulher e ao bebê o protagonismo da cena do parto. Esse protagonismo −retirado da mulher e do bebê pelo fazer biomédico, pela posição de litotomia, pelas inúmerasintervenções desnecessárias (como não nos deixam mais dúvidas as evidências que se acumulam),pelas maternidades superlotadas e pela falta de tempo que se revela no sempre buscar apressar otrabalho de parto – precisa ser restituído à mulher e ao bebê, sendo essa a tarefa maior de qualquerpolítica de humanização. No âmbito da prática clínica, a abordagem centrada na mulher e na sua família é a ferramentaque possibilita o profissional de saúde reconhecer e estimular esse protagonismo. Tal abordagemorienta, no escopo da relação terapêutica, a humanização do cuidado ao permitir o entendimento dasingularidade da experiência, sendo o fio que traz a tona os desejos, os medos, as expectativas e ocontexto vivenciado pela mulher e sua família, ou seja, a pessoa em toda sua intensidade para a cena doparto.ReferênciasBARROS, F. C. et al. Cesarean sections in Brazil: will they ever stop increasing? Revista Panamericanade Salud Pública, Washington, v. 38, n. 3, p. 217–225, 2015.BRASIL. Lei n. 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, paragarantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial [da] República Federativado Brasil, Brasília, DF, 8 abr. 2005. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em: 2 ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos HumanizaSUS. Humanização do parto e do nascimento.Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2014a.______. Portaria n. 11, de 7 de janeiro de 2015. Redefine as diretrizes para implantação e habilitação deCentro de Parto Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento àmulher e ao recém-nascido no momento do parto e do nascimento, em conformidade com oComponente Parto e Nascimento da Rede Cegonha, e dispõe sobre os respectivos incentivosfinanceiros de investimento, custeio e custeio mensal. Diário Oficial [da] República Federativa doBrasil, Brasília, DF, 9 jan. 2015. Disponível em:<http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/1989-11>. Acesso em: 5 ago.2016.______. Portaria n. 371, de 7 de maio de 2014. Institui diretrizes para a organização da atenção integrale humanizada ao recém-nascido (RN) no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] RepúblicaFederativa do Brasil, Brasília, DF, 8 maio 2014b. Disponível em:<http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/themes/TechMash/pdfs/PortariaMS371-7maio2014-DOU-Atendimento-RN-ao-nascimento.pdf>. Acesso em: 5 ago. 2016.______. Portaria n. 1.020, de 29 de maio de 2013. Institui as diretrizes para a organização da Atenção àSaúde na Gestação de Alto Risco e define os critérios para a implantação e habilitação dos serviços dereferência à Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco, incluída a Casa de Gestante, Bebê e Puérpera(CGBP), em conformidade com a Rede Cegonha. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,Brasília, DF, 31 maio 2013. Disponível em:<http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/lista_legislacoes/legis_2013/U_PT-MS-GM-1020_290513.pdf>. Acesso em: 02 ago. 2016.252 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento______. Portaria n. 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUSa Rede Cegonha. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 25 jun. 2011.Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>. Acessoem: 2 ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rede Cegonha. Brasília, DF, 2016.Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_redecegonha.php>. Acesso em: 20 ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional deHumanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteadordas práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde,2004.CLUETT, E. R.; BURNS, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of SystematicReviews, Oxford, n. 2, apr. 2009.DOMINGUES, R. M. S. M. et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicialdas mulheres à via de parto final. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, p. S101-S116,2014. Suplemento.D'OSRI, E. et al. Desigualdades sociais e satisfação das mulheres com o atendimento ao parto no Brasil:estudo nacional de base hospitalar. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, p. S154-S168,2014. Suplemento.FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Nascer no Brasil: sumário executivo temático da pesquisa. Rio deJaneiro: Fiocruz, 2011.GORDON, N. P. et al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organizationhospitals. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 93, n. 3, p. 422-426, 1999.GRUPO DOULAS DO BRASIL. Doulas do Brasil. [S.l.],[201?]. Disponívelem:<http://www.doulas.com.br/>. Acesso em: ago. 2016.HODNETT, E. D. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review.American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis,v. 186, p. S160-S172, 2002. SupplementNature n. 5.HODNETT, E. D.; OSBORN, R. W. A randomized trial of the effects of monitrice support during labor:mothers' views two to four weeks postpartum. Birth, Boston, v. 16, n. 4, p.177-183, 1989a.______. Effects of continuous intrapartum professional support on childbirth outcomes. Research inNursing & Health, New York, v. 12, n. 5, p. 289-297, 1989b.HODNETT, E. D. et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database ofSystematic Reviews, Oxford, v. 16, n. 2, 2011.HOFMEYER, G. J.; NIKODEM, V. C.; WOLMAN, W. L. Companionship to modify the clinical birthenvironment: effects on progress and perceptions of labour and breast feeding. British Journal ofObstetrics and Gynaecology, London, v. 98, p. 756-764, 1991.KENNELL, J. H. et al. Continuous emotional support during labor in US hospital. Journal of theAmerican Medical Association, Chicago, v. 265, p. 2197-2201, 1991.KLAUS, M. H.; KENNELL, J. H. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. ActaPaediatrica, Stockholm, v. 86, n. 10, p. 1034-1036, 1997.LANDRY, S. H. et al. Effects of doula support during labor on mother-infant interaction at two months.Pediatric Research, Baltimore, v. 43, p. 13A, 1998.LEAL, M. C. et al. Cesarianas desnecessárias: causas, consequências e estratégias para sua redução.In: PEREIRA, R. C.; SILVESTRE, R. M. (Org.). Regulação e modelos assistenciais em saúdesuplementar: produção científica da Rede de Centros Colaboradores da ANS – 2006/2008R.Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2009.MACKEY, M. M. Use of water in labor and birth. Clinical Obstetrics and Ginecology, Philadelphia, v.44, n. 4, p. 733-749, 2001.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 253

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A consulta no puerpério19. A CONSULTA NO PUERPÉRIO Raul Miguel Alles“Vou consultar logo que eu tiver alta. Em casa, a gente volta a ficar insegura e acho importante saber se continua tudo bem e se estou fazendo tudo certo”. Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC A denominação puerpério origina-se do latim puer, criança mais parus, trazer à luz(CUNNINGHAM et al, 2016). O puerpério, ou seja, o período de tempo de seis semanas que se iniciaapós o parto ou cesariana pode ser dividido em 3 estágios: puerpério imediato – do 1º ao 10º dia após onascimento, puerpério tardio – do 10º ao 45º dia e puerpério remoto – além do 45º dia. Uma vez que boa parte das situações de morbimortalidade materna e neonatal ocorrem naprimeira semana após o parto, a volta precoce da mãe e do recém-nascido ao serviço de saúde deve serestimulada no pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde durante visita domiciliar(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Na última consulta de pré-natal, a mulher pode ser orientada a jádeixar agendada duas consultas pós-parto (uma para ela e outra para o recém-nascido). A atenção aobinômio mãe bebê no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para asaúde materna e neonatal, e tem como objetivos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016): • avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; • avaliar o retorno às condições pré-gravídicas; • avaliar e apoiar o aleitamento materno; • orientar o planejamento familiar; • identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; • avaliar interação da mãe e pai com o recém-nascido; • complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal. Recomenda-se nova consulta em 4 a 6 semanas após o parto (CUNNINGHAM et al, 2016;AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS; THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS ANDGYNECOLOGISTS, 2012).19.1 Escutar com empatia As principais preocupações, referidas pelas mulheres nos primeiros 2 a 9 meses depois do parto,em percentual decrescente são: necessidade de apoio social, problemas relativos à amamentação,informações insuficientes quanto aos cuidados do recém-nascido, ajuda para superar a depressão pós-parto, necessidade percebida de permanecer mais tempo no hospital, necessidade de cobertura doseguro materno no pós-parto (CUNNINGHAM et al, 2016). As morbidades relatadas com 8 semanas(87% das mulheres referiam ao menos um sintoma) são, respectivamente: fadiga, problemas mamários,anemia, lombalgia, hemorróidas, cefaléia, tristeza, constipação, deiscência das suturas e secreçãovaginal (CUNNINGHAM, et al, 2016). A puérpera precisa se sentir acolhida, e sentir que o profissionalesteja realmente interessado em ajudá-la, oferecendo-lhe fundamentalmente espaço para quecompartilhe experiências tão únicas, vivenciadas no final da gestação, no parto e na volta pra casa. OServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 255

Atenção à Saúde da Gestante em APSpuerpério, sob o ponto de vista emocional caracteriza-se por um estado provisório de maior fragilidadepsíquica, tal como no bebê, e que por certo grau de identificação, permite às mães ligarem-seintensamente ao recém-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo suas necessidadesbásicas. Devemos estar atentos também para o “puerpério do companheiro”, quando ele poderá, nestemomento, estar se sentindo participante ativo ou até mesmo totalmente excluído (SARMENTO;SETÚBAL, 2003). Enquanto escutamos o casal podemos observar questões relacionadas à facilidade oudificuldade na formação do vínculo entre mãe, pai e bebê, fundamental para um adequadodesenvolvimento. Identificar práticas positivas e elogiar iniciativas dos pais no autocuidado e no cuidadocom o bebê, são atitudes que aumentam a confiança do casal e facilitam a sua vinculação (BRASIL.Ministério da Saúde, 2016). O capítulo 16 aborda aspectos relacionados ao funcionamento familiar noperíodo puerperal e traz alguns questionamentos para melhor avaliá-lo. É importante verificar o cartão dagestante e perguntar à mulher sobre os seguintes aspectos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016): • condições da gestação; • condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; • dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação); • intercorrências na gestação, no parto ou no pós-parto; • febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh; • se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto; • se recebeu imunoglobulina anti-D (Rogam), até 72 horas pós-parto (nas pacientes Rh negativas e não sensibilizadas, ou seja, com Coombs indireto negativo, cujo recém-nascido tenha sido Rh positivo); • uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros).19.2 Identificar sentimentos e dificuldades • condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros). É importante diferenciar o Baby Blues, ou seja, um estado de depressão branda que aparece no terceiro dia após o parto e tem duração aproximada de duas semanas, de uma depressão patológica (SARMENTO; SETÚBAL, 2003). No capítulo 4 (Aspectos psicoafetivos na gestação) são abordados aspectos psicológicos da gestação e rastreamento de depressão pós-parto pela Escala de Edimburgo (quadro 1 no Cap.4); • alimentação. O capítulo 8 (Nutrição na gestação e puerpério) aborda alimentação saudável na gestação e puerpério; • hábitos de sono, atividades (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016); • presença de dor; • fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016); • aleitamento (frequência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação do recém-nascido com as mamadas, condições das mamas) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016);256 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta no puerpério • planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) e • condições sociais (pessoas que oferecem apoio, condições para atendimento de necessidades básicas do bebê: vestuário, local para dormir, transportar, etc.) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).19.3 Avaliar condições clínicas e ginecológicas • verificar dados vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial); • observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores; • examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação; • examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação. O fundo uterino, no 10o dia após o parto encontra-se próximo a sínfise púbica; • examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios em relação a cor e odor); • observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e a possibilidade de doação do leite excedente a um banco de leite humano e • verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; FESCINA et al, 2007; FREITAS et al, 2011). O Quadro 1 descreve alguns sinais e sintomas comuns no puerpério, assim como o seu manejo.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 257

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Sinais e sintomas comuns no puerpério e manejo.Sinais e Sintomas ManejoDor perineal, lóquios fétidos, dor nas relações Descartar infecção ou cicatrização defeituosa da episiotomia. Recomendarsexuais. frio local, analgésicos e se, não efetivos, considerar anti-inflamatórios não esteróides locais ou via oral.Dor nas relações sexuais Avaliar a episiotomia. Aconselhar lubrificantes de base aquosa nasDor de cabeça pós anestesia epidural ou relações.raquídea Analgésicos e repouso sem travesseiro.Fadiga persistente Investigar a presença de outros sintomas e em especial anemia. AveriguarHemorróidas a necessidade de incremento da alimentação, aporte de ferro e exercíciosConstipação físicos. Analgesia e banhos de assento. Se severas, edemaciadas e prolapsadas, referir ao proctologista. Recomendar dieta rica em fibras e líquidos. Pode se usar laxante suave (óleo mineral).Incontinência fecal Avaliar severidade, duração, frequência. Se persistir mais de 1 mês:referir.Incontinência urinária Ensinar exercícios do assoalho pélvico. Se persistir: referir.Fonte: Adaptado de FESCINA et al, 2007.Notas:Consultar o Capítulo 10 (medicamentos na gestação e puerpério) para escolha mais adequado dos medicamentos.19.4 Orientar a puérpera• higiene, alimentação, atividades físicas;• atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;• cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (ver Rotina da Criança de 0-12 anos do SSC);• considerar a situação das mulheres que não puderam amamentar; estando recomendado enfaixar as mamas, evitar o esvaziamento, analgesia, compressas frias e restrição hídrica (FREITAS et al, 2011). Uso de medicamentos como estrogênios e inibidores da prolactina, como bromocriptina podem ser utilizados, mas podem ter efeitos colaterais graves (GALÃO; HENTSCHEL, 2011). Quando necessária prescrição medicamentosa para inibir a lactação, outra opção é: prescrição médica de cabergolina sendo a dose recomendada de 1 mg (dois comprimidos de 0,5 mg), dose única no primeiro dia pós-parto; sendo que após a supressão da lactação a dose recomendada é de 0,25 mg (metade de um comprimido de 0,5 mg), a cada 12 horas, por dois dias (dose total de 1 mg) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016);• Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias após o parto, conforme orientação médica, no puerpério imediato (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016);• cuidados com o recém-nascido;• direitos da mulher: reprodutivos, sociais e trabalhistas (ver capítulo 11. Direitos sociais relacionados à gestação );• orientar sobre planejamento familiar e métodos contraceptivos (ver item 19.5);• aplicar vacinas, dupla tipo adulto (para completar esquema vacinal iniciado na gestação, se necessário) e tríplice viral, se necessário (ver Capítulo 7. Imunização na pré-concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré-natal de baixo-risco);• oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;258 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta no puerpério • prescrever sulfato ferroso, 40 mg de ferro elementar (comprimido de 200 mg)/dia, 30 minutos antes almoço, de preferência com suco de frutas cítricas, até três meses após o parto (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016); • incentivar a prática de atividade física no puerpério tardio (11o ao 45o após o parto): os exercícios para o assoalho pélvico devem ser realizados com frequência e de forma gradativa, garantindo a conscientização e seu fortalecimento (orientar a puérpera a realizar a contração simulando segurar a urina, manter por cinco segundos e relaxar, repetindo por dez vezes, três vezes ao dia) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016); • A puérpera pode ser avaliada para início gradativo de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal, iniciando-se com transverso, evoluindo para oblíquos e, por fim, reto abdominal (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016); • Puerpério remoto (do 45o dia em diante): além dos exercícios do puerpério tardio, é possível inserir outros exercícios de re-educação postural e ganho de força dos músculos abdominais, estímulo ao condicionamento físico e relaxamento, observando a intensidade e frequência, que devem variar de acordo com a avaliação individual da puérpera (BRASIL.. Ministério da Saúde, 2016). • registrar informações em prontuário e dar alta do Programa SIS-PRENATAL, informando a data do parto e o tipo de parto.19.5 Orientar método anticoncepcional Não existem evidências sobre o período certo para a retomada das relações sexuais,recomenda-se ter bom senso (MINIG et al, 2009). Após duas semanas, as relações sexuais podem serreiniciadas conforme o desejo e conforto. Em um estudo (BARRET et al, 2000) demonstrou que quase90% das primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês e embora 65% tenham referidodificuldades, só 15% falaram sobre isto com um profissional de saúde (CUNNINGHAM et al, 2016). A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de métodosanticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o padrão da amamentação, oretorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação eo lactante (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). É importante orientar o casal para as particularidades deste período (mudança dos papéissociais, diminuição da libido), bem como das mudanças na fisiologia e, neste aspecto, é importante aprescrição de lubrificantes vaginais (FREITAS et al, 2011). Lembrar que as relações podem serdesconfortáveis e até dolorosas, devido cicatrização da episiotomia ou lacerações. Ao estado dehipoestrogenemia pós-parto, que persiste até a ovulação retornar; ocorre do epitélio vaginal permanecerfino e com pouca lubrificação depois da estimulação sexual. Nas mulheres que amamentam, isto podepermanecer por meses após o parto (PALMER; LIKIS, 2003, WISNIEWSKI; WILKINSON, 1991). Paraesta situação, pode-se prescrever a aplicação tópica de um creme de estrogênio, a ser usadodiariamente durante várias semanas nos tecidos vulvares (CUNNINGHAM et al, 2016). • Métodos anticoncepcionais:Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 259

Atenção à Saúde da Gestante em APS • A associação amenorréia e lactação exclusiva com livre demanda (LME) tem alta eficácia como método contraceptivo nos primeiros seis meses após o parto, ou até que apareça a primeira menstruação pós-parto, o que ocorrer primeiro. A mulher que passa da amamentação exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro método, se o parto tiver ocorrido há mais de 45 dias, pois nessa circunstância aumenta o risco de gravidez; • A mulher que está amamentando e que necessita, ou deseja, proteção adicional para prevenir a gravidez deve primeiro considerar os métodos sem hormônios (DIU e métodos de barreira); • O DIU pode ser opção para a mulher na fase de amamentação e pode ser inserido imediatamente ou a partir de quatro semanas após o parto. O DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a cura; • O anticoncepcional hormonal oral apenas de progestogênio (minipílula) é boa opção para a mulher que está amamentando e pode oferecer proteção extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso pode ser desde a alta hospitalar ou de preferência quatro semanas após o nascimento (FREITAS et al, 2011); • Na anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal, após a gestação, considerar as seguintes situações (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016): - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI trimestral: se não houve retorno da menstruação, iniciar a qualquer momento, se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por 7 dias. - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeção até completar seis semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento principal do bebê – o que ocorrer primeiro. - Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que não está grávida (método de apoio por sete dias) - Não amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio); 2) para AI mensal, se menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento a partir do 21º do parto; 3) para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de que não está grávida. - Se a menstruação tiver retornado, começar tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais. • O anticoncepcional hormonal oral combinado não deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na qualidade e quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a saúde do bebê. Embora já tenham (nos de baixa dosagem) orientações de poder ser usado, em algumas situações, após 4 semanas, não podendo ser antes pelo risco de tromboembolismo (CUNNINGHAM et al, 2016);260 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta no puerpério • A laqueadura tubária, por ser método definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada, a sua realização deverá ser postergada para após o período de aleitamento e, nessa situação, introduzido o método contraceptivo transitório e • Os métodos comportamentais (Tabelinha, Método Billings e outros) só poderão ser usados após a regularização do ciclo menstrual, sendo que sua proteção é bem menor que a de outros métodos.19.6 Identificar sinais de alerta e intercorrências no puerpério O Quadro 2 descreve sinais e sintomas no puerpério que caracterizam-se por condições dealertaQuadro 2 - Sinais e sintomas, condição de alerta e manejo inicial. Sinais e sintomas Condição ManejoPerda súbita ou continua de sangue Hemorragia pós-parto Avaliar, estabilizar clinicamente eFraqueza, tontura ou palpitações/ encaminhar para CO.taquicardiaFebre, calafrios, dor abdominal e/ou Infecção Procurar realizar diagnóstico diferenciallóquios fétidos e tratar conforme diagnóstico e/ou encaminhar ao CO.Cefaléia acompanhada por um ou mais Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Avaliar, estabilizar e encaminhar ao CO.sintomas após até 72 horas do parto:• distúrbios visuais• náuseas, vômitosDor unilateral na panturrilha, eritema ou Tromboembolismo Encaminhar para CO.edemaRespiração curta ou dor torácicaFonte: adaptado do NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH CLINICAL EXCELLENCE, 200619.6.1 Endometrite Uma endometrite pós-parto leve, ou seja, sem repercussão no estado geral da paciente, podeser tratada de ambulatório com antibiótico via oral. São usadas drogas de amplo espectro como aampicilina. A melhora deverá ocorrer em 48 a 72 horas e, se houver persistência de febre após esteintervalo, referir a paciente ao hospital, pela possibilidade de restos placentários. Na endometrite pós-parto com peritonite (íleo, distensão abdominal e irritação peritoneal) bem como na endometrite pós-cesariana, a paciente deverá ser referida a hospitalização para tratamento com antibiótico intravenoso,até a paciente estar afebril por 48 horas (FREITAS et al, 2011).19.6.2 Infecção da ferida operatória (cesárea) ou da episiotomia (parto vaginal) A ferida operatória deve ser explorada e se a infecção for superficial, não envolvendo fáscia, sãoorientados curativos 2 a 3 vezes ao dia com soro fisiológico. Se a infecção comprometer a aponeurose eocorrer deiscência há necessidade de desbridamento cirúrgico e correção da área de deiscência, por istoa paciente deverá ser referida ao hospital. O uso de antibióticos, cefalosporina de primeira geração(cefalexina por 7 dias), está indicado, sem necessidade de internação, somente quando se tratar deinfecção que se estender além dos limites cirúrgicos (tendo como sinal a celulite), e observando acicatrização por segunda intenção. Infecções mais extensas, além de maior cobertura de antibióticos,necessitam eventualmente de desbridamento, sendo necessário internar (FREITAS et al, 2011).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 261

Atenção à Saúde da Gestante em APS A infecção de episiotomia deve ser explorada e os fios de sutura removidos, orientando banhosde assento com água morna e soluções antissépticas. Lembrar de examinar a região anal, para avaliar aintegridade do esfíncter anal e da mucosa anal. Quando não ocorrer a cicatrização normal, considerarpossível perineorrafia, quando se tiver formado tecido de granulação saudável (FREITAS et al, 2011).Não havendo melhora, presença de hematoma ou sintomas sistêmicos de infecção (febre, calafrios), apaciente deve ser referida ao CO.19.6.3 Mastite e fissura mamilar Usar analgésico/antitérmico e antibióticos penicilinase resistentes, ou as cefalosporinas (SALESet al, 2000; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Também pode ser usada dicloxacilina, sendo que o usode cefalexina por sete dias e orientação para não suspender a amamentação são suficientes (FREITASet al, 2011). No caso de já ter formado um abcesso mamário, a puérpera deve ser encaminhada paradrenagem e poderá ser necessário suspender a amamentação (FREITAS et al, 2011). As fissuras de mamilo devem ser manejadas com orientação para: manter a região seca eareada; expor os mamilos ao sol; fazer expressão do leite no final da mamada passando pela regiãomamiloareolar e deixar secar naturalmente e, não usar medicamentos tópicos. Deve-se estar atento parapossível pega incorreta do bebê, o que é causa comum de fissura mamilar (BRASIL. Ministério daSaúde, 2016).19.6.4 Depressão puerperal A depressão puerperal tem uma prevalência de 10 a 15%. Devem ser adotadas medidas deapoio com médico e/ou enfermeira ou técnico em saúde mental, que devem tratar a depressão, demaneira eficaz, em 70% dos casos. A equipe como um todo deve estar atenta à saúde mental da mãe. OCapítulo 4 (Aspectos psicoafetivos na gestação) apresenta, no quadro 1, escala validada para rastreardepressão puerperal. As visitas domiciliares podem ser ainda mais úteis quando se suspeita dedepressão puerperal, principalmente pelo risco de negligência e/ou maus tratos ao bebê. É possívelutilizar drogas antidepressivas seguras para o período da lactação, se necessário (FRIEDMAN;RESNICK, 2009). Caso a paciente não consiga seguir o acompanhamento proposto ou não houvermelhora do quadro, deverá ser referenciada para profissional da saúde mental, compartilhar o cuidado eencaminhar a puérpera aos serviços especializados de saúde mental se detectado sofrimento mentalgrave, apoiar a família e articular outras redes de apoio social, quando necessário interconsulta oureferência secundária (PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal da Saúde, 2006;FREITAS et al, 2011; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Alguns fatores de risco para depressão puerperal são: primiparidade, gestação não planejada,mãe jovem ou mãe solteira, prematuridade, baixo peso ao nascer (PORTO ALEGRE. PrefeituraMunicipal. Secretaria Municipal da Saúde, 2006) e a ocorrência de depressão puerperal em gestaçãoanterior (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2010).262 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta no puerpério19.6.5 Outras intercorrências a serem consideradas As infecções do trato urinário devem ser tratadas conforme etiologia, sendo inicialmente prescritoantibioticoterapia empírica. Um abscesso pélvico pode ocorrer em 1 a 2 % das pacientes (picos febris aofinal da tarde) e nestes casos se deve referir a paciente ao CO. Na tromboflebite séptica pélvica (1/ 2000nascimentos) a paciente mantém picos febris apesar da antibioticoterapia, sendo necessário referir aoCO, onde além de exames de imagem, se faz teste terapêutico com heparina associada a antibióticos (énecessário ter suspeita clínica, pois quando não tratado até 40% das pacientes terão êmbolospulmonares). A fasceíte necrosante é uma complicação rara, mas com índices de mortalidade de 50%(falência de múltiplos órgãos), sendo assim é necessária a suspeita e encaminhamento ao hospital, ondealém do debridamento cirúrgico e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, serem necessárioscuidados em centro de tratamento intensivo (CTI). Outra intercorrência relativamente comum, mas normalmente diagnosticada antes da altahospitalar, é a cefaléia pós-punção de duramáter; quando da suspeita (cefaléia frontal com irradiaçãooccipital, piorada na postura ortostática, acompanhada ou não de tonturas, náuseas, vômitos, distúrbiosvisuais, dor interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos). O tratamento se faz com repouso noleito, hidratação e analgesia com medicamentos a base de cafeína. Casos graves podem necessitar deinjeção de sangue da própria paciente no espaço peridural para fechar o orifício por onde houve ovazamento do líquido cerebrospinal, para tanto é necessário a encaminhar ao CO (FREITAS et al, 2011).19.7 Orientar amamentação O leite humano é o alimento ideal para os recém-nascidos, tendo as seguintes vantagens:nutricionais, imunológicas, relativas ao desenvolvimento, psicológicas, sociais, econômicas, ambientais,crescimento e desenvolvimento ideais, riscos menores de doenças agudas e crônicas, tendo aindasubstâncias antibacterianas. Tem recomendação da American College of Obstetricians andGynecologists (2013), bem como da American Academy of Pediatrics (2012) que referendou asrecomendações da Organização Mundial da Saúde (2011) de aleitamento materno exclusivo até a idadede 6 meses para evitar a exposição às proteínas do leite de vaca (CUNNINGHAM et al, 2016). Historicamente a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, que é um programa internacional, com ointuito de aumentar os índices de amamentação exclusiva e sua duração; tem nos ítens abaixo,adaptado da Organização Mundial da Saúde de 1989, os 10 passos para a amamentação bem sucedida(CUNNINGHAM et al, 2016): 1. Dispor de normas por escrito para amamentação, transmitidas regularmente a todos os profissionais de saúde. 2. Treinar todos os membros da equipe nas habilidades necessárias à adoção dessas normas. 3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e a manutenção da amamentação. 4. Ajudar as mães a iniciarem a amamentação na primeira hora depois do nascimento do bebê. 5. Demonstrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo que estejam separadas de seus bebês.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 263

Atenção à Saúde da Gestante em APS 6. Oferecer aos recém-nascidos apenas leite, a menos que haja alguma indicação médica, e, em nenhuma circunstância, fornecer substitutos do leite, mamadeiras ou chupetas grátis ou a baixo custo. 7. Praticar o alojamento conjunto, que permite que as mães e os bebês fiquem juntos o dia inteiro. 8. Estimular a amamentação de acordo com a demanda do bebê. 9. Não oferecer chupetas aos bebês amamentados. 10. Ajudar a formar grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos.19.7.1 Contraindicações para a amamentação • Mulheres que utilizam drogas ilícitas ou não tem controle sobre a ingestão de álcool. No uso de drogas ilícitas (anfetaminas, cocaína, crack, fenciclidina, heroína, inalantes, LSD, maconha e haxixe) está contraindicado. Recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se usadas, se deve avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação, para orientar sobre o desmame ou a manutenção da amamentação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). • Bebês com galactosemia (CUNNINGHAM et al, 2016). • Portadoras de HIV (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016). • Infecção pelo HTLV-vírus linfotrópico humano de células T (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). • Uso de determinados fármacos (CUNNINGHAM et al, 2016). • Fazer tratamento para câncer de mama, tratamento quimioterápico e/ou radioterápico (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016). Algumas infecções virais não contra-indicam o aleitamento materno, como citalomegalovírus(CUNNINGHAM F.G. et al. Obstetrícia de Willians, 2016) e quando do vírus da hepatite C manteraleitamento materno, com restrição, estando contra-indicado somente quando a mãe apresenta fissurano mamilo ou carga viral elevada (Brasil. Ministério da Saúde, 2016). Quando da hepatite B, pode seguira amamentação, desde que os bebês recebam imunoglobulina contra a hepatite B (BRASIL. Ministérioda Saúde, 2016). A infecção pelo herpes vírus, também pode seguir amamentando, desde que as lesões nãoestejam nas mamas e se oriente higiene das mãos antes da mãe amamentar (AMERICAN ACADEMYOF PEDIATRICS; THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2012). Na tuberculose pulmonar é permitido amamentar, sendo a mãe não tratada, ou que estejatratando a menos de duas semanas, deve higienizar as mãos e proteger boca e nariz com uma máscaraou lenço em todas as mamadas; sendo que a criança deverá ser avaliada e receber quimioprofilaxia(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Drogas consideradas lícitas, como tabaco e álcool: manter aleitamento materno, com restrição, edevem ser evitadas durante a amamentação,entretanto, nutrizes tabagistas devem manter a264 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A consulta no puerpérioamamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Na Doença de Chagas manter o aleitamento materno, com restrição, estando contra-indicado nafase aguda ou na ocorrência de sangramento nos mamilos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). A maioria dos fármacos que são dados às mães, são excretados pelo leite materno. Muitosfatores influenciam a excreção (ROWE; BAKER; HALE, 2013). A razão entre concentrações do fármacono leite materno e no plasma materno é representada pela razão leite/plasma das concentrações dofármaco. A maioria dos fármacos tem razão menor ou igual a 1, aproximadamente 25% tem razão maiorque 2 (ITO, 2000).Para minimizar (CUNNINGHAM et al, 2016) o efeito, recomendar: • Fármacos com meia vida curta. • Fármacos que não tenham absorção via oral. • Fármacos que sejam mais lipossolúveis. • Ingerir os fármacos, depois da mãe amamentar. • Os fármacos, com dose única diária, dar antes do período mais longo de sono do bebê, em geral a noite ao deitar (SPENCER; GONZALES III, 2002). Em relação a amamentação no contexto da transmissão do vírus Zika, as recomendações daOrganização Mundial da Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2016) sobre amamentaçãocontinuam a ser válidas. As mães com infecção suspeita, provável ou confirmada pelo vírus Zika,durante a gravidez ou depois do parto, devem receber o apoio profissional para iniciarem e manterem aamamentação, como todas as outras mães. As mães e as famílias dos bebês com infecção suspeita,provável ou confirmada de infecção pelo vírus Zika devem receber apoio profissional para amamentaremde forma correta os seus bebés. As mães e as famílias dos bebés nascidos com anomalias congênitas(microcefalia) também devem receber apoio para amamentarem os seus bebês. As evidênciasdisponíveis, demonstram que os benefícios da amamentação para os bebês e as mães superamqualquer risco potencial de transmissão do vírus Zika através do leite materno. Estas orientaçõespermanecerão válidas até que sejam produzidas recomendações por uma análise sistemática dasevidências.ReferênciasAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics v. 129,n. 3, p. e827-e 827, Feb. 2012.______; THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Guidelines forperinatal care, 7th ed. Washington, DC: AAP, ACOG, 2012.BARRET, G. et al. Women’s sexual health after childbirth. BJOG: an International Journal ofObstetrics and Gynaecology, England, v. 107, n. 2, p. 186-195, feb. 2000.Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08ago. 2016.CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 265

Atenção à Saúde da Gestante em APSFESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guías para el continuo de atencion de la mujer y elrecién nascido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.FRIEDMAN, S. H.; RESNICK, P. J. Postpartum depression: an update. Womens Health (Lond Engl),London, v. 5, n. 3, p. 287-295, 2009.GALÃO, A. O.; HENTSCHEL, H. Puerpério normal. In: FREITAS, F. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. PortoAlegre: Artmed, 2011.ITO, S. Drug therapy for breast-feeding women. New England Journal of Medicy, London, v. 343, n.18, p. 1348, Jul. 2000.MINIG, L. et al. Building the evidence base for postoperative and postpartum advice. Obstetrics andGynecology, Hagerstown, v. 114, n. 4, p. 892-900, oct. 2009.NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care: routine care forthe healthy pregnant woman. London, jun. 2010.______. Routine postnatal care of women and their babies. London, jun. 2006. NICE, 2008ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Breastfeeding in the context of Zika virus interim guidance.2016. Disponível em: <http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/breastfeeding/en/>. Acesso em:17 11 2106.PALMER, A. R.; LIKIS, F. E. Lactational atrophic vaginitis. Journal of Midwifery & Women’s Health,New York, v. 48, n. 4, p. 282-284, jul./ago. 2003.PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal da Saúde. Diretrizes da assistência aopré-natal de baixo risco. Porto Alegre: Secretaria Municipal da Saúde, 2006.ROWE, H.; BAKER, T.; HALE, T. W. Maternal medication, drug use and breastfeeding. Pediatric Clinicsof North America, Philadelphia, v. 60, n. 1, p. 275-294, Feb. 2013.SALES, A. N. et al. Mastite puerperal: estudo de fatores predisponentes. Revista Brasileira deGinecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 22, n. 10, p. 627-632, 2000.SARMENTO, R.; SETÚBAL, M. S. V. Abordagem psicológica em obstetrícia: aspectos emocionais nagravidez, parto e puerpério. Revista de Ciências Médicas, Campinas, v. 12, n. 3, p. 261-268, jul./set.2003.SPENCER, J. P.; GONZALES III, L. S.; BARNHARDT, D. J. Medications in the breast-feeding mother.American Family Physician, Kansas City, v. 64, n. 1, p. 119-127, jul. 2001.WISNIEWSKI, P. M.; WILKINSON, E. J. Postpartum vaginal atrophy. American Journal of Obstetricsand Gynecology, St. Louis, v. 165, n. 4-Pt 2, p. 1249-1254,1991.266 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamento 20. SITUAÇÕES ENVOLVENDO ABORTAMENTO Daniela Montano Wilhelms “Nenhuma mulher quer abortar, mas quando precisa abortar, o que ela necessita - além de assistência social, médica, jurídica e psicológica - é, mais do que tudo: afeto, solidariedade, tolerância, respeito e repouso.” (PIMENTEL/REDE MULHER) As estatísticas sobre incidência de abortamento espontâneo variam de acordo com os critériosutilizados para estabelecer seu diagnóstico, sendo que mais de 80% destes ocorrem nas primeiras 12semanas de gestação. A maioria dos casos ocorre devido a anomalias estruturais ou cromossômicas doembrião. É a principal complicação do primeiro trimestre da gestação, requerendo uma atenção técnicaadequada, segura e humanizada. A ocorrência diminui com o aumento da idade gestacional, sendo que,após 15 semanas, o risco é baixo e varia de acordo com a idade materna e etnia (CUNNINGHAM et al,2016; TULANDI et al, 2016a). Os outros casos de abortamento são provocados pelas mais diferentes formas, já que, para umgrande contingente de mulheres, este desfecho resulta de necessidades não satisfeitas de planejamentoreprodutivo. Alguns dos motivos implicados envolvem falta de informação sobre anticoncepção;,dificuldades de acesso aos métodos, falhas no seu uso, uso irregular ou inadequado; e/ou ausência deacompanhamento pelos serviços de saúde (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção àSaúde, 2011a). Em 2016, foi publicada pesquisa de abrangência mundial que estimou tendências regionais eglobais da incidência de abortamento induzido entre os anos 1990 e 2014, bem como as taxas de abortopor subgrupos de mulheres. Os achados mostraram que nos países desenvolvidos as taxas de abortodeclinaram significativamente desde o ano de 1990, o que não ocorreu nos países em desenvolvimento.O fator implicado nestes resultados seria o melhor acesso aos cuidados de saúde sexual e reprodutivanos países desenvolvidos, evitando gestações não desejadas e assegurando acesso ao abortamentoseguro (SEDGH et al, 2016). As complicações do abortamento inseguro, devido a causas infecciosas e/ou hemorrágicas,estão entre as principais causas de morte materna no mundo. O abortamento encontra-se como a quintamaior causa de morte no Brasil, responsável por 10% das mortes e por 2.010 óbitos maternos de 1995 a2010, de acordo com dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Estimativasextraoficiais apontam números maiores. O Brasil vem reduzindo sua taxa de mortes maternas desde adécada de 90, entretanto este resultado ainda não é considerado adequado (ORGANIZAÇÃO DASNAÇÕES UNIDAS NO BRASIL, 2014). Pesquisa de grande abrangência, analisando abortamento no Brasil, mostra que, ao final de suavida reprodutiva, uma em cada cinco mulheres já fez abortamentos. A ocorrência é mais frequente entremulheres de menor escolaridade e metade das mulheres entrevistadas relataram ter sido internadasapós o episódio. Não houve diferenciação relevante quando analisada crença religiosa (DINIZ;MEDEIROS, 2010). Outros estudos sobre a mortalidade materna no Brasil evidenciam que as mortes porabortamento atingem preferencialmente jovens, de estratos sociais desfavorecidos e residentes emServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 267

Atenção à Saúde da Gestante em APSáreas periféricas das cidades. São também mais acometidas mulheres negras, que apresentam um riscotrês vezes superior de morrer por essa causa, quando comparadas às brancas (MARTINS, 2006;RIQUINHO; CORREIA, 2006). Ampla revisão de estudos, publicada pelo Ministério da Saúde em 2009,“20 anos de pesquisas sobre o aborto no Brasil”, revela que abortam com misoprostol,predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em união estável, com até oito anos de estudo,trabalhadoras, católicas, com pelo menos um filho e usuárias de métodos contraceptivos (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, 2009). No Serviço de Saúde Comunitária (SSC) em Porto Alegre, a hospitalização por abortamento foi aprincipal causa de internações em gestantes no ano de 2015, representando 60% (90 casos) dentretodas internações por motivos diferentes de parto (BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo HospitalarConceição, 2016). A relação entre hospitalizações por abortamento e parto foi de 2/10. Este capítuloapresenta aspectos da prática clínica em relação ao abortamento na Atenção Primária à Saúde.20.1 Definição e classificação de aborto Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento. Abortamento é usualmente definidocomo a interrupção da gravidez, antes da viabilidade fetal fora do útero, podendo ser espontâneo ouprovocado. O termo abortamento espontâneo é utilizado no caso de interrupção da gravidez que ocorresem nenhuma intervenção externa. Já o abortamento provocado é usado quando a interrupção dagravidez, é causada por intervenção externa e intencional (FAÚNDES, 2016). A Organização Mundial da Saúde define abortamento como a interrupção da gravidez antes dasvinte semanas, ou quando o feto pesa menos de 500g. Os termos utilizados para definir viabilidade fetale abortamento tem enormes consequências médicas, legais, culturais, religiosas e sociais, por issopodemos encontrar diferentes definições dependendo da organização normativa (CUNNINGHAM et al,2016). Na norma técnica Atenção Humanizada ao Abortamento, do Ministério da Saúde (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a) os abortamentos são classificados em: • ameaça de abortamento; • abortamento completo; • abortamento inevitável/incompleto; • abortamento retido; • abortamento infectado; • abortamento habitual e • abortamento eletivo previsto em lei.20.1.1 Ameaça de abortamento Ocorre em cerca de 8 a 20% das gestações conhecidas, em sua maioria entre a oitava e décimasemana. Atualmente, considera-se como fatores de risco, idade materna avançada, história deabortamento espontâneo e tabagismo. A maior parte das perdas gestacionais decorrem deanormalidades estruturais ou cromossômicas do embrião. As mulheres usualmente procuramatendimento relatando atraso menstrual, sangramento vaginal e/ou dor pélvica. Quando ocorre268 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamentosangramento, este é de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo cólicas,geralmente pouco intensas. A conduta na atenção primária é encaminhar para o Centro Obstétrico doHospital Nossa Senhora Conceição. O diagnóstico diferencial de aborto espontâneo inclui: patologiasvaginais ou uterinas, hematoma subcoriônico, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional(TULANDI et al, 2016b; FAÚNDES, 2016; SAVARIS, 2011). A avaliação clínica consiste em exame pélvico e ecografia. O colo uterino (orifício interno)encontra-se fechado, o volume uterino é compatível com o esperado para a idade gestacional e nãoexistem sinais de infecção. O diagnóstico é geralmente baseado na ecografia, que é normal, com fetovivo, podendo encontrar pequena área de descolamento ovular. Não existe indicação de internaçãohospitalar. A conduta é expectante mesmo que haja presença de hematoma retroplacentário ousangramento importante sem comprometimento hemodinâmico. Não existe indicação de internaçãohospitalar. Embora não haja comprovação de efetividade, a mulher pode ser orientada a ficar em repouso,utilizar analgésicos se apresentar dor (o uso de anti-inflamatórios não esteróides está contraindicado),evitar relações sexuais durante a perda sanguínea, e retornar ao atendimento de pré-natal. As pacientesdevem ser aconselhadas, tranquilizadas e receber suporte emocional a fim de compreender a situação.O mais importante é assegurar conforto para a gestante e seu acompanhamento em caso denecessidade. O processo evolui até o desaparecimento dos sintomas ou há a progressão para abortoinevitável, incompleto ou completo. Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgirfebre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, a mulher deve retornar imediatamente aoserviço de saúde para nova avaliação.20.1.2 Abortamento completo Usualmente a história clássica de abortamento completo consiste de algumas horas desangramento vaginal acompanhado de cólicas desconfortáveis, seguido da passagem do material ovular.A perda sanguínea e as dores diminuem ou cessam após esta expulsão. Geralmente, ocorre emgestações com menos de oito semanas. O colo do útero (orifício interno) pode estar aberto e o tamanhouterino mostra-se menor do que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassom cavidadeuterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos. A conduta é encaminhar ao Centro Obstétrico do HNSC para avaliação ginecológica, assegurarque o sangramento não é excessivo e que o produto da concepção foi eliminado. Usualmente oacompanhamento clínico com conduta expectante é suficiente para os casos em que o sangramento épequeno, o colo já está fechado e o útero está involuído. Avaliar a mulher com atenção ao sangramentoe/ou à infecção uterina. Quando persiste o sangramento, ou há desejo de interromper a perdasanguínea, está indicada aspiração manual intra-uterina - AMIU (TULANDI, 2016b; FAÚNDES, 2016;BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 269

Atenção à Saúde da Gestante em APS20.1.3 Abortamento inevitável/incompleto A paciente deve ser encaminhada para o Centro Obstétrico o mais rapidamente possível, sendoque o método empregado dependerá da idade gestacional e da condição do colo uterino. O sangramento é maior do que na ameaça de abortamento, e este diminui com a saída decoágulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser também de maior intensidade e o orifíciocervical interno encontra-se aberto. O exame de ultrassom confirma a hipótese diagnóstica (FAÚNDES,2016; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a).20.1.4 Abortamento retido Esses casos são graves e necessitam de tratamento imediato. A gestante deve ser encaminhadadiretamente ao Centro Obstétrico do HNSC. Em geral, o abortamento retido cursa com regressão dos sintomas e sinais da gestação, o colouterino encontra-se fechado e não há perda sangüínea. O exame ecográfico revela ausência de sinaisde vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado). Pode ocorrer oabortamento retido sem os sinais de ameaça. Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando otamanho uterino corresponder à gestação com menos de 12 semanas, emprega-se a técnica de AMIU(FAÚNDES, 2016; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a).20.1.5 Abortamento infectado Esses casos são graves e necessitam de tratamento imediato. A gestante deve ser encaminhadadiretamente ao Centro Obstétrico do HNSC. Com muita frequência, está associado a manipulação da cavidade uterina pelo uso de técnicasinadequadas e inseguras. Estas infecções são polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactériasda flora vaginal. São casos graves, podendo ter como desfecho a morte, e, devem ser tratados,independentemente da vitalidade do feto. As manifestações clínicas mais frequentes são: elevação datemperatura, sangramento genital com odor fétido acompanhado de dores abdominais ou eliminação depus através do colo uterino. Na manipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal, a mulher podereferir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina. Também podemestar presentes, em caso de infecção, taquicardia (>110btm), cianose/palidez, taquipnéia (> 30rpm),hipotensão, oligúria e/ou náuseas e vômitos (FAÚNDES, 2016; SAVARIS, 2011).20.1.6 Abortamento habitual No HNSC o Ambulatório de Medicina Fetal é o serviço de referência (vide capítulo 14). Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ªsemana. É primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e secundárioquando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamentoespecializado a fim de identificar as causas e realizar tratamentos específicos (FAÚNDES, 2016).270 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamento20.1.7 Abortamento eletivo previsto em lei Na situação de abortamento eletivo previsto em lei, a gestante deve ser encaminhada ao CentroObstétrico do HNSC. Nos casos em que exista indicação de interrupção da gestação, obedecida a legislação vigente,por solicitação da mulher ou de seu representante legal, deve ser oferecida à mulher a opção de escolhada técnica a ser empregada: abortamento farmacológico, procedimentos aspirativos (AMIU). A dilataçãoe curetagem é um método obsoleto de abortamento cirúrgico e deve ser substituído pela aspiração avácuo ou pelos métodos farmacológicos. Tal escolha deverá ocorrer depois de adequadosesclarecimentos das vantagens e desvantagens de cada método, suas taxas de complicações e efeitosadversos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria deAtenção à Saúde, 2012). Para mais informações sobre abortamento eletivo nos casos de violênciasexual, consultar a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da ViolênciaSexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde,2012).20.2 História clínica No atendimento das situações de abortamento é necessário verificar se a mulher está realmentegrávida. As mulheres podem ter amenorreia por outras razões além da gravidez. Em caso positivo,estimar o tempo de gestação e confirmar que a gravidez é intra-uterina. A determinação da idadegestacional é um fator crítico para selecionar o método mais apropriado, caso seja necessário. Sob outra perspectiva, algumas mulheres que estão grávidas podem não perceber a ausência deum ciclo menstrual. Como exemplo, mulheres que estão amamentando podem ficar grávidas antes daprimeira menstruação pós-parto. Assim como, mulheres com amenorreia enquanto em uso decontraceptivos hormonais injetáveis podem engravidar depois de esquecer de tomar uma injeção. Outrasituação se aplica às mulheres que podem ter sangramento não menstrual no início da gravidez, o quepode levar a não diagnosticar a gestação ou a estabelecer a data equivocadamente. Na história clínica é importante investigar: antecedentes pessoais e familiares de doençasrelevantes; antecedentes ginecológicos e obstétricos, dentre eles, uma gravidez ectópica prévia; atendência a sofrer hemorragias ou transtornos relacionados; antecedentes de doenças de transmissãosexual (DST) ou a presença destas; uso atual de medicamentos; alergias conhecidas. Além de permitirfazer uma estimativa da idade gestacional da gravidez, os antecedentes clínicos também servem paraidentificar contra-indicações para os métodos de abortamento farmacológico ou cirúrgico e paraidentificar fatores de risco associados às complicações do tratamento. No início da gestação as mulherespodem relatar mastalgia e congestão nos seios, náuseas, às vezes acompanhadas de vômitos, fadiga,mudanças de apetite e aumento da frequência de urinar (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013). No exame clínico, o adequado é fazer o exame pélvico bimanual, o exame abdominal e oreconhecimento dos sinais de gravidez. Também podem ser feitos testes laboratoriais ou umaultrassonografia, caso necessário. O profissional de saúde precisa estar atento a possibilidade de que exista violência ou coerçãono contexto de uma gravidez não desejada. É importante que a paciente sinta-se acolhida e segura pelaServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 271

Atenção à Saúde da Gestante em APSequipe de saúde, privilegiando a privacidade e o estabelecimento de confiança, fundamentais para ummanejo adequado da situação (CUNNINGHAM et al, 2016; TULANDI et al, 2016a).20.2.1 Aspectos a serem abordados na história Segundo Savaris (2011), os aspectos a serem abordados na história são: • confirmação de gestação intra-uterina (afastar menstruação normal e gravidez ectópica); • presença de febre (processos infecciosos); • presença de leucorréia (infecção pélvica); • uso de medicamentos (diarréia ou febre pode ser efeito colateral do uso do misoprostol); • história de manobras abortivas; • eliminação de material amorfo pela vagina (pode orientar diagnóstico de aborto incompleto ou completo) e • sintomas urinários (afastar infecção, litíase como causa do sangramento e da dor).20.2.2 Aspectos a serem investigados no exame clínico • estado geral da mulher (confusão mental, sepse); • sinais vitais (para identificar choque); • presença de dor lombar (cálculo renal e infecção urinária); • exame abdominal em busca do tamanho uterino, massas tumorais, irritação abdominal, defesa abdominal; • exame especular para identificar o grau, o local do sangramento e a condição do colo uterino, se há lesão vegetante, se há eliminação de restos ovulares, corpo estranho, presença de odor fétido, secreção purulenta; • exame de toque: identificar se o colo uterino (orifício cervical interno) está aberto ou não, o tamanho do útero, dolorimento a mobilização e a condição dos anexos. Os sinais de gravidez, detectáveis durante o exame pélvico bimanual entre a sexta e oitava semana de gravidez, incluem a maciez do istmo cervical e a maciez e aumento de tamanho do útero.20.2.3 Diagnóstico diferencial do aborto espontâneo O principal sinal de aborto espontâneo é o sangramento vaginal. As causas de hemorragias daprimeira metade da gestação que seguem em frequência ao aborto são: • gestação ectópica; • mola hidatiforme; • ginecopatías coexistentes (pólipos, lesões cervicais malignas ou pré malignas) e • transtornos da coagulação.272 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamentoO Quadro 1 apresenta os achados clínicos e ecográficos dos principais diagnósticos diferenciaisem situação de abortamento.Quadro 1 - Achados clínicos e ecográficos dos principais diagnósticos diferenciais do aborto. Clínica EcografiaAbortamento Dor. Útero ocupado por saco gestacional ou Inicialmente sangramento escasso e escuro, restos ovulares e/ou coágulos. No posteriormente abundante e vermelho vivo. abortamento completo pode estar vazio ou Sem tumorações anexiais. com coágulos.Gestação ectópica Dor. Tumoração parauterina inespecífica. Sangramento escuro e escasso. Ausência de saco gestacional. Pseudosaco Tamanho do útero menor que o esperado para o tempo gestacional. de amenorréia. Tumoração parauterina.Mola hidatiforme Sangramento vermelho às vezes com vesículas. Útero: imagem típica com vesículas. Tamanho do útero maior que o esperado para o tempo Ovários: cistos luteínicos uni ou bilaterais. de amenorréia. Cistos ovarianos.Fonte - traduzido de ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2011 Se o útero de uma mulher grávida for menor do que o esperado, pode ser que a gravidez sejamenos avançada do que estimado pela data da última menstruação, que a gravidez seja ectópica, ouque seja um abortamento retido. Se o útero é maior do que o esperado, pode indicar uma gravidez maisavançada do que calculado pela data da última menstruação, pode ser gravidez múltipla, pode haver apresença de fibroma uterino ou tratar-se de uma gravidez molar. Na prática, a presença de colo aberto no exame físico identifica abortamento incompleto ouinevitável, sendo desnecessária solicitação de ultrassom. O colo fechado pode ser qualquer outro tipo deabortamento, logo deve-se solicitar ultrassom para avaliação. Após considerar diagnóstico diferencial, apartir da história e exame físico podemos formular hipótese sobre os tipos de aborto, possíveiscomplicações concomitantes e encaminhar a conduta.20.3 Fatores de risco associados a aborto espontâneo Um grande número de fatores de risco são associados com um aumento no risco de perda dagravidez. Aqueles melhor documentados relacionados a aborto espontâneo são idade maternaavançada, aborto espontâneo prévio e tabagismo materno. • Idade: idade materna avançada é o mais importante fator de risco em se tratando de mulheres saudáveis. Uma revisão de um milhão de gestações com desfechos conhecidos apresentou um percentual de 9 a 17% de aborto entre 20 e 30 anos, 20% na idade de 35, 40% na idade de 40 anos e 80% com 45 anos; • História de aborto espontâneo prévio: um importante preditor dos desfechos das gestações é a história obstétrica passada. Estudo inglês realizado com 630 mulheres para investigar a incidência de aborto espontâneo ou nascimento em mulheres com ou sem história prévia de aborto espontâneo encontrou como resultados: risco de aborto espontâneo em uma gestação futura de 20% com história de um aborto, 28% depois de dois abortos e 43% após três ou mais abortos. Em comparação, ocorreu com 5 % das mulheres na primeira gestação ou aquelas com história de gravidez anterior levada a termo. Esse estudo enfatiza a importância do conhecimento da história reprodutiva da paciente para a avaliação clínica de seu risco de aborto espontâneo;Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 273

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Fumo: fumo pesado (mais de dez cigarros ao dia) está associado com aumento do risco de interrupção da gestação (risco relativo de 1,2 a 3,4). O mecanismo não é conhecido, mas pode estar relacionado a vasoconstrição e efeitos antimetabólicos. Pai fumante também pode aumentar esse risco; • Álcool: estudos observacionais têm reportado que moderado e alto consumo de álcool aumenta o risco de aborto, mas não de forma consistente, devido ao inadequado ajuste para confundidores. Mulheres que planejam uma gestação devem evitar o consumo de álcool devido ao seu conhecido potencial teratogênico e por não estar estabelecido em nenhuma fase da gestação um nível seguro de consumo. • Cocaína: uso de cocaína é associado ao risco de parto prematuro e fator de risco para aborto espontâneo. Um estudo caso-controle mostrou associação independente do uso de cocaína e aborto espontâneo, após ajuste para as variáveis demográficas e uso de drogas; • Antiinflamatórios não esteróides (AINES): o uso de AINES pode estar associado ao aumento de risco de aborto (uso no período da concepção) devido a um potencial de interferência na implantação do embrião. É aconselhável orientar que seja evitado o uso de AINES para mulheres que estão tentando engravidar, especialmente quando drogas alternativas estão disponíveis (por exemplo, como analgésico pode ser utilizado acetominofen); • Alterações anatômicas uterinas: malformações, miomas, incompetência istmocervical, insuficiência luteínica; • Peso materno - índice de massa corporal menor do que 18,5 ou acima de 25 kg/m2 tem sido associado com um risco aumentado de infertilidade e aborto; • Traumatismos; • Diabetes melito não controlada; • Deficiência grave de iodo; • Procedimentos cirúrgicos; • Idade paterna avancada (TULANDI et al, 2016b; CUNNINGHAM et al, 2016).20.4 Condutas frente às situações de abortamento20.4.1 Serviços de referência No Hospital Nossa Senhora da Conceição o atendimento é realizado na emergência quando nãohá certeza de que se trata de uma gestação. Caso a gestação esteja confirmada o encaminhamento épara o Centro Obstétrico (ver Capítulo 14).20.4.2 Exames complementares Independente do tipo de aborto deve-se oferecer a todas mulheres exames para classificaçãosanguínea. Na identificação de Rh negativo e não sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D. Ohemograma para detectar anemia pode ser útil para planejar a terapêutica caso ocorra hemorragia nomomento do abortamento ou depois do procedimento (STEINAUER et al, 2016).274 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamento A ultrassonografia pode ajudar a identificar uma gravidez intra-uterina e descartar uma gravidezectópica a partir das seis semanas de gestação. Também pode servir para determinar a idadegestacional e diagnosticar patologias ou a inviabilidade da gravidez. Não há necessidade de solicitarultrassonografia na presença de colo uterino aberto. A presença de infecção por HIV em uma mulher que se submete a um abortamento requer asmesmas precauções que para qualquer outra intervenção médica ou cirúrgica. Existe a possibilidade deoferecer a realização de testes sorológicos anti-HIV. Entretanto, a realização desses testes não deveconstituir obstáculo, nem retardar o procedimento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013).20.4.3 Procedimentos utilizados para esvaziamento uterino A escolha do procedimento utilizado para esvaziamento uterino é baseada na disponibilidade dométodo, idade gestacional e preferência da paciente. O abortamento farmacológico pode ser uma opçãopara mulheres que preferem evitar a cirurgia ou a anestesia, e, que estejam dispostas a aceitar maisdesconforto e ter consciência do evento. Para outras mulheres, particularmente aquelas que gostariamde completar o procedimento em uma visita, recomenda-se o aborto cirúrgico (HARWOOD et al, 2016). No HNSC, o procedimento AMIU é utilizado para o esvaziamento uterino na maior parte dosabortamentos. O misoprostol e/ou ocitocina são administrados antes do procedimento quandonecessário dilatar o colo uterino. Abortamento medicamentoso É a utilização de fármacos para indução do abortamento ou abreviação do abortamento emcurso. O uso de métodos farmacológicos de abortamento requer que exista a possibilidade de aspiraçãoa vácuo intrauterina no local ou de encaminhamento a outro centro de saúde, em caso de falha ou deabortamento incompleto. No Brasil, tem sido utilizado o misoprostol, uma prostaglandina que provoca amolecimento edilatação do colo, ao mesmo tempo em que estimula as contrações uterinas. A potência do efeito domisoprostol varia com a idade gestacional, bem como com a via de administração, dose, intervalo entredoses, e a dose cumulativa. Quando administrado isoladamente, em dose de 800µg por via vaginal, éefetivo na indução de abortamentos, principalmente até as 12 semanas de gestação, com um índice desucesso próximo a 90% (FAÚNDES, 2016). De acordo com diretrizes atuais da Organização Mundial da Saúde, recomenda-se o uso domifepristone em combinação com o misoprostol. Esta combinação elevaria a eficácia do método para96% (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013). O mifepristone é uma antiprogestina que bloqueiacompetitivamente receptores de progesterona e glicocorticóides. Ao se opor à atividade da progesterona,o mifepristone desencadeia efeitos que incluem dilatação cervical, necrose decidual, aumento daprodução de prostaglandina endógena e aumento da sensibilidade uterina à prostaglandina administradaexogenamente. A sinergia entre o mifepristone e o misoprostol permite uma maior eficácia daprostaglandina em doses mais baixas, minimizando os efeitos secundários (HAMMOND et al, 2014). As drogas para a interrupção da gravidez não devem ser utilizadas nos casos de conhecidaintolerância. Nos casos de gestação molar, não devem ser primeira opção e somente devem ser usadas,excepcionalmente, e sob estrita vigilância. Para mulheres portadoras de distúrbios da coagulação,Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 275

Atenção à Saúde da Gestante em APSincluindo uso de anticoagulantes, e entre as cardiopatas graves, deve-se manter vigilância rigorosadurante o seu uso. No abortamento de segundo trimestre, mantêm-se as mesmas condições assinaladaspara o primeiro trimestre, acrescidas da presença de cicatriz uterina. O possível risco de sangramentoexcessivo e o eventual efeito psicológico de observar a expulsão do conteúdo uterino devem serdiscutidos com a mulher, devendo permanecer internada até a finalização do processo. Protocolos clínicos para manejo do abortamento podem ser consultados em: “Abortamentoseguro: orientação técnica e de políticas para sistemas de saúde” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DASAÚDE, 2013) “Abortamento” (FAÚNDES, 2016). Aspiração manual intrauterina (AMIU) A aspiração manual intrauterina (AMIU) é o procedimento de escolha para tratamento doabortamento, sendo recomendada pela Organização Mundial de Saúde/OMS e pela FederaçãoInternacional de Ginecologia e Obstetrícia/FIGO (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção àSaúde, 2011a; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013). Não necessita uso de bloco cirúrgico eanestesia geral, pode ser realizada em ambulatório. A AMIU é menos traumática do que a curetagemuterina tradicional, pois utiliza cureta plástica, com menor índice de perfuração uterina (SAVARIS, 2011). A dilatação do colo do útero é normalmente necessária antes da realização da aspiração uterina.A preparação cervical pode ser realizada mecanicamente usando dilatadores osmóticos, dilatadoresrígidos, ou usando agentes farmacológicos, como o misoprostol. Pode ser necessária uma combinaçãode métodos, embora qualquer preparação cervical facilite o procedimento de evacuação uterina,reduzindo a morbidade (laceração cervical e perfuração uterina) e a mortalidade associadas aoprocedimento. São apontados alguns fatores de risco para complicações durante a dilatação queincluem: estenose cervical, anomalias uterinas, flexão uterina grave, adolescência, idade gestacionalavançada, inexperiência do profissional de saúde e, possivelmente, paridade (STEINAUER et al, 2016). Curetagem uterina com cureta metálica Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. A dilatação e curetagem é um métodoobsoleto de abortamento cirúrgico e deve ser substituído pela aspiração a vácuo ou pelos métodosfarmacológicos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013).20.4.4 Orientações clínicas após procedimento de esvaziamento uterino • conversar sobre reinício da atividade sexual, volta da menstruação e planejamento reprodutivo. O retorno da atividade sexual pós-abortamento não complicado pode ocorrer tão logo a mulher o deseje; • informar que a fertilidade voltará logo após o procedimento, sendo fundamental conversar sobre planejamento reprodutivo e o acesso a métodos contraceptivos; • retornar a emergência ginecológica se ocorrer dor intensa, febre, sangramento abundante; • orientar sobre complicações, a maior parte delas ocorre na primeira semana do procedimento (dor, sangramento, febrícula).276 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamento Quanto aos sinais de recuperação normal: • cólica uterina durante os próximos dois a quatro dias, que pode ser aliviada com analgésicos leves, e um pouco de sangramento, que não deve exceder o da menstruação normal; • uma nova menstruação pode ocorrer dentro das próximas 4-8 semanas. Sinais e sintomas que requerem atendimento de emergência com retorno ao serviço: • cólicas por tempo prolongado; • sangramento prolongado (mais de duas semanas); • sangramento mais abundante do que uma menstruação normal; • dor intensa ou prolongada; • febre, calafrios ou mal-estar geral; • desmaios (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a). As taxas de complicações associadas com abortamento depende do método utilizado, idadegestacional, características da paciente e habilidade e experiência clínica profissional. Praticado emcondições seguras, o risco de maiores complicações é baixo (STEINAUER et al, 2016). Os achadosmais comuns são dor, sangramento e febrícula (tríade pós-aborto), normalmente causada por retençãodos produtos da concepção. Na presença de sintomatologia, não afastar gravidez ectópica, mesmo quea paciente já tenha sido submetida à esvaziamento uterino. Os abortamentos praticados no primeiro trimestre são mais seguros do que aqueles realizadosno segundo trimestre. E em relação a escolha do método, a curetagem por sucção tem a menor taxa demortalidade materna quando comparada a qualquer outro método de interrupção cirúrgica da gravidez. Em análise de mortalidade nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade geral de todos os abortoslegais (0,7 por 100.000 operações) foi muito menor do que a taxa de mortalidade materna (8,8 por100.000 nascidos vivos) no período de 1998 a 2005. Para fins de aconselhamento, o risco doabortamento seguro pode ser comparado com outros procedimentos, como cirurgia plástica (0,8 a 1,7óbitos por 100.000), ou procedimentos odontológicos (0 a 1,7 óbitos por 100.000) (STEINAUER et al,2016).20.4.5 Complicações tardias A grande maioria das mulheres que tem um abortamento induzido adequadamente não sofreránenhum efeito de longo prazo em sua saúde geral e reprodutiva. Pesquisas mostram que não háassociação entre indução de abortamento seguro de primeiro trimestre e reações adversas nasgravidezes subsequentes. Dados epidemiológicos mostram que não há aumento do risco de câncer demama em mulheres que fizeram abortamento no primeiro trimestre. De acordo com uma extensa revisãoda literatura, observam-se sequelas psicológicas em um pequeno número de mulheres, e nesses casosisto parece ser a continuação de condições que existiam antes do abortamento (ORGANIZAÇÃOMUNDIAL DA SAÚDE, 2013). Já uma mulher que apresentou complicações por abortamento inseguro deve ser consideradacomo de alto risco para um novo abortamento e morte materna (FAÚNDES, 2016). Assim é importanteavaliar em conjunto seu planejamento reprodutivo e qual seria o método contraceptivo mais adequado aServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 277

Atenção à Saúde da Gestante em APSsuas condições, no sentido de minimizar o risco de uma nova gravidez indesejada e um novoabortamento inseguro. Na presença de situação de violência é importante a abordagem interdisciplinar,utilizando os recursos disponíveis para manejo adequado da condição.20.4.6 Seguimento É importante que o profissional da Atenção Primária conheça as orientações clínicas apósrealização do procedimento para esvaziamento uterino. A visita de seguimento é uma oportunidade parafalar com as mulheres sobre as suas experiências, se necessário. Por exemplo, mulheres que fizeram oabortamento por razões de saúde ou após estupro podem precisar falar sobre seus sentimentos deperda, bem como desejar orientação e apoio adicional. Os sintomas da gravidez geralmente devem ter se dissipado dentro de uma semana após ainterrupção da gravidez e a menstruação normal deve retornar dentro de, no máximo, seis semanas. Aausência desses achados pode sugerir uma gravidez intra-uterina ou ectópica ou um aborto incompleto.Após o aborto induzido, o hCG é detectável por até 60 dias, com uma mediana de 30 dias após aevacuação uterina. Portanto, a presença de hCG não é útil para o diagnóstico de aborto incompleto enão deve ser solicitada para esta indicação (STEINAUER et al, 2016). Uma visita de rotina de acompanhamento de duas a quatro semanas após o procedimentodestina-se a confirmar que o aborto está completo e para diagnosticar e tratar as complicações. Alémdisso, cuidados gerais de saúde reprodutiva (por exemplo, verificar planejamento reprodutivo, citologiacervical) podem ser realizados. No entanto, não há evidências de que o acompanhamento rotineiro apóso aborto no primeiro trimestre seja necessário para detectar condições que as próprias mulherespoderiam ser ensinadas a reconhecer. Por outro lado, estudo de coorte histórica foi realizado com 865 mulheres que se submeteram aabortamento cirúrgico no primeiro trimestre com o objetivos de estimar a proporção de mulheres queretornavam para o acompanhamento após o aborto eletivo e identificar fatores associados com novagravidez. Observou-se que 21,4% ficaram grávidas outra vez nos 12 meses após o aborto e metadedestas mulheres tiveram um aborto de repetição. A análise multivariada demonstrou que oacompanhamento foi associado com uma redução na gravidez e abortos de repetição. E que mulheresque receberam acetato de medroxiprogesterona injetável tiveram uma redução nas taxas de gravidez eaborto de repetição (MADDEN; WESTHOFF, 2009).20.5 Planejamento familiar pós-abortamento As preferências da mulher e os aspectos clínicos devem ser considerados em conjunto naescolha da contracepção. O retorno da ovulação apresenta ampla variação com média de 25 dias após ainterrupção da gestação. Como a ovulação pode ser rápida e imprevisível, mulheres que desejaremcontracepção devem iniciá-la logo após o abortamento. Este início imediato aumenta a adesão aométodo, reduzindo o risco de futura gravidez indesejada. No aconselhamento, se a mulher ficou grávida como resultado do que ela considera falhacontraceptiva, deve-se conversar sobre a forma como usava o método, como seria o uso correto e outras278 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamentoopções. Os contraceptivos de longa ação (ex. DIU cobre ou levonorgestrel) são indicados como métodosde preferência, por apresentarem 99% de efetividade em evitar gestação e altas taxas de adesão. Prestar especial atenção aos casos em que a mulher solicita ligadura tubária, para assegurar-sede que sua decisão não esteja influenciada pelo momento crítico que está passando, de modo a evitararrependimento posterior. No aconselhamento, abordar dupla proteção, tendo em vista a proteção paraDST- AIDS. Para mulheres que, após sete dias do abortamento, não iniciaram método contraceptivo etiveram atividade sexual desprotegida, nova gestação deve ser descartada e, se for o caso, oferecidaanticoncepção de emergência - ver documento do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Atenção à Saúde, 2011b), Anticoncepção de Emergência: perguntas e respostas paraprofissionais de saúde. (KAUNITZ, 2016). A seguir as recomendações quanto ao planejamento familiar após abortamento, de acordo comsituações específicas.20.5.1 Nova gestação Quando a mulher deseja engravidar imediatamente, é importante avaliar, e, se possível, tratarfatores de risco para abortamento espontâneo. Na maior parte dos casos não há nenhum impeditivo e épreferível que a nova gravidez ocorra precocemente. Estudo, analisando desfecho gestacionalsubsequente de 31000 mulheres, demonstrou que a concepção nos primeiros seis meses depois doabortamento teve prognóstico gestacional mais favorável em comparação com gestações que ocorreramapós seis meses (CUNNINGHAM et al, 2016).20.5.2 Abortamento sem nenhuma complicação Se a mulher não quiser engravidar, pode optar por qualquer método contraceptivo que sejaconveniente, exceto os métodos naturais antes de restabelecidos os ciclos menstruais. O DIU pode serinserido logo após o esvaziamento uterino. Este procedimento está relacionado a redução de 50 a 70%nas taxas de abortos de repetição, quando comparado aos casos onde a inserção foi realizada na visitade seguimento. Entretanto, atentar para maiores taxas de expulsão quando o DIU é inseridoimediatamente após o abortamento. Os contraceptivos orais devem ser iniciados no máximo dentro da 1ªsemana após o esvaziamento uterino (KAUNITZ, 2016).20.5.3 Abortamento complicado por infecção Quando o abortamento foi infectado ou há dúvidas sobre esta situação, ou ainda se foi praticadoem condições inseguras, devem-se oferecer os implantes, injetáveis, contraceptivos orais epreservativos. O DIU não deve ser inserido. Se a opção da mulher for pela esterilização, esta deve serpostergada para um momento posterior, quando o quadro infeccioso tenha sido completamentecontrolado (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde, 2001).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 279

Atenção à Saúde da Gestante em APS20.5.4 Abortamento que transcorreu com sangramento abundante Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital, que levou a quadro de anemia namulher, devem-se considerar as orientações dadas no caso do abortamento infectado. Quando sedispõe do DIU com progesterona, este pode ser empregado, pois ocorrerá uma redução do fluxomenstrual, ajudando na recuperação hematológica (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticasde Saúde, 2001).20.5.5 Aborto induzido Provavelmente a mulher não deseja outra gravidez no momento. Isto pode ser confirmado noatendimento, afastando-se a possibilidade de ela ter sido forçada a abortar, seja pela família, namorado,ou mesmo para manter-se no emprego. Nesses casos, profissionais do serviço social e da psicologiadevem avaliar a situação em conjunto, oferecendo ajuda no âmbito da saúde e informando aspossibilidades no campo do direito e do sistema judiciário. Quando as mulheres se encontram ansiosasou não se sentem seguras em sua opção, deve-se apoiar a utilização de métodos provisórios e oferecergarantia de atendimento para o planejamento familiar. (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria dePolíticas de Saúde, 2001) Para maiores informações sobre planejamento familiar: “Planejamento familiar: um manual globalpara profissionais e serviços de saúde”, publicação da Organização Mundial da Saúde (2007).20.6 Aspectos de saúde mental em relação ao abortamento Embora o impacto psicológico do término de uma gestação seja controverso, a maioria dosestudos, especialmente os de alta qualidade, sugerem que o abortamento não está associado com umaumento no risco de problemas de saúde mental. É importante notar que o contexto psicológico dotérmino de uma gestação varia dependendo do caso, se for gravidez não desejada, múltipla gestação ouanomalias fetais. A condição da saúde mental prévia a interrupção da gestação é o fator de risco mais importantepara o desenvolvimento de sintomas psiquiátricos após a indução do aborto. Outros fatores que parecemmodificar o grau de sofrimento emocional que ocorre em resposta à interrupção da gravidez incluem oapoio social, situação de violência, atitude em relação a interrupção da gravidez, o tamanho atual dafamília e se a causa da interrupção foi anomalia fetal ou condição de saúde da mulher. É importante que profissionais de saúde possam estar preparados para realizar abordagemadequada da condição que envolva abortamento. O aconselhamento antes da interrupção da gestaçãofacilita a decisão informada, propicia suporte emocional, ajuda a identificar mulheres que necessitam decuidado em saúde mental adicional e pode reduzir a probabilidade de experiências emocionais negativasapós o abortamento. A abordagem deverá incluir esclarecimento sobre o procedimento a ser realizado,alternativas e possíveis complicações, além de verificar se a mulher está agindo de forma voluntária.Esta abordagem proporciona suporte emocional e ajuda a identificar quem poderá necessitar de outrotipo de suporte, o que geralmente ocorre em poucos casos (LANDY; DARNEY, 2016).280 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamento20.7 Aspectos legais sobre abortamento no Brasil \"Ninguém pode se considerar dono da palavra de Deus, intermediário entre deuses e seres humanos, para dizer o que todos devem fazer. Muitos religiosos pregam que o aborto não é certo. Se não está de acordo, não faça, mas não imponha sua vontade aos outros.\" (Drauzio Varella, entrevista BBC Brasil 02/02/2016) O artigo 128 do Código Penal Brasileiro, ano de 1940, determina que não se pune o abortorealizado por médico em apenas duas circunstâncias: se for a única forma de salvar a vida da mulhergrávida (“abortamento necessário”); ou se a gravidez foi resultado de violência sexual (“abortamentosentimental”). Em ambos, o aborto é precedido de consentimento da gestante, ou, quando incapaz, deseu representante legal. Em 1998, o Ministério da Saúde expediu Norma Técnica dispondo sobre \"Prevenção eTratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes reforçando orespaldo legal aos hospitais públicos para que pudessem oferecer os serviços de abortamento permitido.Em 2005 a norma foi reeditada, e trouxe como principal novidade a não-exigência da apresentação doboletim de ocorrência (BO) pelas vítimas de violência sexual para a realização do abortamento legal e oacompanhamento social, psicológico e médico necessários. Assim, hoje em dia, já são vários os serviçosde referência em quase todos os estados, fornecendo atendimento oficial nos casos de abortamentolegal. Os serviços de referência para esses casos no Hospital Nossa Senhora Conceição e no HospitalFêmina são os Centros Obstétricos (CO). A norma técnica foi reeditada em 2012, e reforça que o Código Penal não exige documento paraa prática do abortamento no caso de violência, a não ser o consentimento da mulher. Assim, a mulherque sofre violência sexual não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia. Deve-se orientá-la a tomaras providências policiais e judiciais cabíveis, mas caso ela não o faça, não lhe pode ser negado oabortamento. O Código Penal afirma que a palavra da mulher que busca os serviços de saúde afirmandoter sofrido violência, deve ter credibilidade, ética e legalmente, devendo ser recebida como presunção deveracidade. Da mesma forma que as mulheres devem ser informadas da possibilidade de interrupção dagravidez, é importante esclarecer sobre o direito e a possibilidade de manterem a gestação até o seutérmino, garantindo-se os cuidados pré-natais apropriados para a situação. Nesse caso, fornecerinformações completas e precisas sobre as alternativas após o nascimento, que incluem a escolha entrepermanecer com a futura criança e inseri-la na família, ou proceder com os mecanismos legais dedoação. Nessa última hipótese, os serviços de saúde devem providenciar as medidas necessárias juntoàs autoridades que compõem a rede de atendimento para garantir o processo regular de adoção(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2012). A legislação brasileira não prevê a interrupção da gravidez em casos de anencefalia, o que afetaem especial as mulheres com baixo poder aquisitivo que recorrem ao sistema público de saúde para arealização deste procedimento. As decisões judiciais, muitas vezes, são concedidas quando já houve oparto. Em diversos locais, mulheres grávidas de fetos anencéfalos são obrigadas a recorrer ao Judiciárioprolongando o seu sofrimento físico e psíquico (COMITÊ LATINO-AMERICANO E DO CARIBE PARA ADEFESA DOS DIREITOS DA MULHER et al, 2012).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 281

Atenção à Saúde da Gestante em APS No HNSC, esta questão tem sido abordada de forma mais ágil e a referência para o Serviço deSaúde Comunitária é o pronto encaminhamento da mulher para o pré-natal de alto risco no HNSC. Desta forma, o abortamento terapêutico ou a interrupção médica da gravidez tem ocorrido emduas situações distintas:1. Situação de risco à vida materna – Rotina realizada no HNSC (encaminhar pré-natal alto riscoHNSC). A gestante é avaliada por dois médicos (ou três) indicando os motivos da interrupção, sendo queum deles deve ser especialista na patologia em questão. O registro da justificativa deve ser feito noprontuário da paciente, explicando de forma clara essa conduta. Deve-se obter o consentimento porescrito da paciente (ou responsável legal). A equipe multiprofissional tem o compromisso de acompanharessa gestante, posto que na interrupção da gravidez motivada pelo agravamento do seu estado desaúde, o apoio psicológico é fundamental. Não é necessária autorização judicial.2. Situação de anomalia fetal incompatível com a vida – Rotina realizada no HNSC (encaminharpré-natal alto risco HNSC). A gestante precisa manifestar livremente a sua vontade de interromper a gestação. Serãorealizados, no mínimo, dois exames de ultrassonografia morfológica, assinados por dois médicos,comprovando os achados referentes à anomalia fetal. Uma avaliação psicológica da gestante érealizada. É necessário também a realização, pelo médico especialista, de um laudo esclarecendo que ofeto não terá sobrevida ao nascer. A gestante (ou o casal) deve requerer por escrito à autoridade judicial,a interrupção da gestação com base nos laudos médicos. A interrupção será realizada medianteautorização judicial. Sobre o sigilo profissional, frente a abortamento espontâneo ou provocado, o profissional desaúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial, nem ao Ministério Público, pois o sigilona prática profissional da assistência à saúde é dever legal e ético, salvo para proteção da usuária e como seu consentimento. O não cumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil eéticoprofissional contra quem revelou a informação, respondendo por todos os danos causados àmulher. É crime: “revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão de função,ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem” , conforme Código Penal,art. 154 (BRASIL, 1940).. Constituição Federal: “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem daspessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação” (art. 5º, X)(BRASIL. Constituição, 1988). O decreto-lei federal Lei 5452/43 dispõe sobre o direito à licença de duas semanas que deve serconcedida à mulher trabalhadora em caso de aborto (BRASIL, 1943). Abordamos alguns aspectos legais e éticos sobre o abortamento, para maiores informaçõesconsultar: O drama do aborto no Brasil (FAÚNDES; BARZELATTO, 2004), Atenção Humanizada aoAbortamento (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2011a) e As mulheresbrasileiras e o aborto: uma abordagem bioética na saúde pública (SANDI; BRAZ, 2010).282 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Situações envolvendo abortamentoReferênciasBRASIL. (Constituição, 1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 1988.Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso em: 20 nov.2016.BRASIL. Decreto-lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940. Institui o código penal brasileiro. 1940.Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm>. Acesso em: 20nov. 2016.______. Decreto-lei n. 5452, de 1º maio de 1943. Aprova a Consolidação das Leis do Trabalho.Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del5452.htm>. Acesso em: 20 nov. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Indicadoresde saúde: relatório anual 2015. Porto Alegre: [s.n], 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Atenção humanizada ao abortamento:norma técnica. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2011a.______. Anticoncepção de emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde. Brasília,DF: Ed. Ministério da Saúde, 2011b.______. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres eadolescentes: norma técnica. 3. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2012.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. 20 anos depesquisas sobre aborto no Brasil. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistênciahumanizada à mulher. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2001.COMITÊ LATINO-AMERICANO E DO CARIBE PARA A DEFESA DOS DIREITOS DA MULHER et al.Comitê para a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher, CEDAW, 51ªsessão. São Paulo, 2012. Disponível em: <http://www.spm.gov.br/assuntos/conselho/atas-das-reunioes/recomendacoes-vii-relatorio-cedaw-brasil>. Acesso em: 22 out. 2016.CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Williams. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.DINIZ, D.; MEDEIROS, M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciência &Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, p. 959-966, 2010. Suplemento 1.FAÚNDES, A. Abortamento. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atençãoprimária baseadas em evidências. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.FAÚNDES, A.; BARZELATTO, J. O drama do aborto no Brasil. Campinas: Komedi, 2004.HAMMOND, C. et al. Second trimester pregnancy termination: Induction (medication) termination.UpToDate, jul. 2014. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 03. dez 2016.HARWOOD, B. et al. First-trimester medication abortion (termination of pregnancy). UpToDate, aug.2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 7 dez. 2016.IPAS BRASIL. Protegendo a saúde das mulheres. Promovendo os direitos reprodutivos dasmulheres. Disponível em: <http://www.ipas.org.br>. Acesso em: 28 set. 2010.KAUNITZ, A. Postabortion contraception. UpToDate, oct. 2016. Disponível em:<https://www.uptodate.com/contents/postabortion-contraception>. Acesso em: 23 nov. 2016.LANDY, U.; DARNEY, P. Psychiatric aspects of pregnancy termination. UpToDate, sep. 2016. Disponívelem: <www.uptodate.com/contents/psychiatric-aspects-of-pregnancy-termination>. Acesso em: 23 nov.2016.MADDEN, T.; WESTHOFF, C. Rates of follow-up and repeat pregnancy in the 12 months after first-trimester induced abortion. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 113, n. 3, p. 663-668, mar.2009.MARTINS, A. L. Mortalidade materna de mulheres negras. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro,v. 22, n. 11, p. 2473-2479, 2006.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 283

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21. ANEXOS



AnexosAnexo 1.Guia “resumo” da rotina de atenção à saúde da gestante em APSServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 287

Atenção à Saúde da Gestante em APS288 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

AnexosAnexo 2. Ficha de prontuário para acompanhamento pré-natalServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 289

Atenção à Saúde da Gestante em APS290 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

AnexosAnexo 3. Planejando a gestação (Adaptado de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Preconception health and health care. 2016.)Se você está tentando ter um bebê ou apenaspensando sobre isso, já está na hora decomeçar a se preparar para esta gravidez. Nãoimporta se será o seu primeiro, segundo ousexto bebê, seguir alguns passos é importante:1.Tenha um plano e tome medidas!Se para não engravidar, você usava um método anticoncepcional; se quiser engravidar, também devetomar algumas medidas.2. Agende uma consulta com o seu médico(a) ou enfermeiro(a) Antes de engravidar, converse com ele(a) sobre os cuidados de saúde necessários: sua história,suas condições atuais de saúde, seus hábitos de vida, o uso de medicamentos e sobre outras situaçõesque podem interferir em sua saúde e de seu bebê. Algumas vacinas e exames são bem importantes quesejam realizados nesse período (antes de estar grávida). Muitas doenças e infecções passamdespercebidas e algumas, se não tratadas, podem afetar o bebê, detectá-las antes de engravidar é evitarsurpresas e preocupações desnecessárias. 3. Informe-se sobre o uso de ácido 6. Alcance (se necessário) efólico para a prevenção de malformações mantenha o seu peso ideal 4. Procure parar de fumar, de 7. Obtenha ajuda caso sofrabeber ou de usar outras drogas e/ou algum tipo de violênciamedicamentos 5. Saiba como evitar o contato 8. Procure conhecer o seucom substâncias tóxicas (em casa ou no histórico familiar para doenças genéticastrabalho) 9. Pense em sua saúde mental. A saúde mental é como pensamos, sentimos e agimos àmedida que lidamos com a vida. Para estar no seu melhor, você precisa estar sentindo-se bem evalorizando a si mesmo. Todo mundo se sente preocupado, ansioso, triste ou estressado, às vezes. Noentanto, se esses sentimentos não desaparecem e eles interferem em sua vida diária, obtenha ajuda.Converse com seu médico(a) ou outro profissional de saúde sobre seus sentimentos e opções detratamento.10. Tenha uma gravidez saudável!Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 291



AnexosAnexo 4. Algoritmo de orientação: consulta odontológica da gestante Consulta Odontológica no Pré-Natal Final da gestação: Anamneseconsulta de revisão e Exameda condição bucal e Clínico orientações para Sim saúde bucal do Possui necessidades bebê. clínicas? Não Todo o tratamento odontológico essencial podeOrientações de ser feito durante a gravidez.saúde bucal na Realizar as consultas gestação preferencialmente no segundo trimestre da gestação. Sessões de atendimento curtas e na segunda metade da manhã.As penicilinas são os antibióticos mais Ênfase nas orientações sobreindicados durante a gestação (amoxacilina e saúde bucal e alterações doampicilina – categoria B) . período gestacional.Prescrição de eritromicina, cefalexina e Sim Necessita deazitromicina (categoria B) como opção prescriçãosomente nos casos de pacientes alérgicas às Medicamentos:penicilinas. ver capítulo 10 farmacológica e/ou examesOs antiinflamatórios não-esteróides(ibuprofeno- categoria C/D) e o ácido complementares?acetilsalicílico (categoria C/D) devem serusados com extrema precaução durante a Nãogestação.Nistatina oral tópica (categoria C)O uso de metronidazol (categoria X) estácontra-indicado no primeiro trimestre dagestação, após passa a ser categoria B.A lidocaína (categoria B) é o anestésico maisapropriado para as gestantes.Quanto ao uso dos vasoconstritores, os Manter tratamento eadrenérgicos (adrenalina/epinefrina) orientações de saúde bucal(categoria B) são os mais seguros. O uso defelipressina (análogo da vasopressina)(categoria C) está contra-indicado.Todas as radiografias odontológicasnecessárias podem ser feitas durante agravidez ; utilizar sempre proteção plumbífera.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 293



Anexos Anexo 5. Plano de parto O plano de parto é uma carta de intenções na qual a gestante declara qual é o atendimento queespera para si e para o seu bebê durante todo o trabalho de parto e nascimento. Nele constam quais osprocedimentos médicos e intervenções que aceita se submeter, quais são suas expectativas e comoquer ser tratada. Este plano pode ser preenchido com o auxílio do profissional de saúde que estárealizando o seu pré-natal e deve ser entregue no momento em que chegar ao hospital.Nome:_____________________________________________________________________________________Nome do(a) médico(a) e/ou enfermeiro(a): _________________________________ US:____________________1) Quem você deseja que a acompanhe durante o trabalho de parto, parto e pós-parto?2) Estudos científicos apontam que o parto normal é mais saudável para a mãe e o bebê na grande maioria dasvezes. Se tudo estiver correndo bem, qual a sua primeira opção quanto ao tipo de parto?( ) Parto normal ( ) Parto cesário3) Em qual posição você deseja ter o parto?( ) Sentada/Cócoras ( ) Deitada com a cabeceira elevada ( ) De ladoOutras posições:_______________________________________________________________4) Assinale se deseja ou não os procedimentos e cuidados abaixo, durante o trabalho de parto: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não• Evitar a tricotomia (raspagem dos pelos pubianos) ( ) Sim ( ) Não• Evitar o enema (lavagem intestinal) ( ) Sim ( ) Não• Esperar que a bolsa se rompa espontaneamente ( ) Sim ( ) Não• Que o ambiente tenha pouca luminosidade ( ) Sim ( ) Não• Que seja possível ouvir música ( ) Sim ( ) Não• Ter liberdade para caminhar• Receber líquidos (água, sucos, chás) e alimentos leves5) Existem várias técnicas para o alívio da dor durante o trabalho de parto, quais você deseja praticar/receber?( ) Massagens ( ) Banho de chuveiro ( ) Exercícios de relaxamento com bola( ) Exercícios de respiração profunda ( ) Outras técnicas:________________________6) Você deseja receber anestesia com medicamentos? ( ) Sim ( ) NãoEm poucos casos pode ser necessário o corte da vagina. Se necessário, você deverá ser informada e dar seuconsentimento. O bebê que nasce bem é secado e mantido em contato pele a pele com a mãe, antes mesmo decortar o cordão umbilical. Este só deve ser cortado após parar de pulsar (depois de um minuto de vida). O bebêdeve ser colocado para mamar logo que nascer e permanecer junto da mãe durante toda a internação.7) Quanto ao corte do cordão, você deseja que seja feito:( ) Pelo profissional ( ) Por você mesma ( ) Pelo acompanhanteAssinatura da gestante:_______________________________________________________________________Data:________________Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 295