RotinaGestante2017

Saúde bucal na gestante As necessidades curativas identificadas a partir da avaliação odontológica devem ser atendidasno momento mais apropriado da gestação. Caso contrário, sugere-se agendar pelo menos mais umaconsulta durante a gestação com enfoque para prevenção, de forma a evitar a ocorrência de agravos àsaúde bucal. O período pré-natal é o momento em que a gestante está mais aberta a receber informaçõesreferentes à saúde do filho (COSTA, 2000). Portanto, as consultas odontológicas nesse período sãomomentos propícios para educação em saúde bucal da mãe e do bebê (FINKLER , OLEINISKI, RAMOS,2014). A saúde bucal das crianças de 0 a 3 anos tem se tornado uma preocupação cada vez maior. Émuito comum nessa faixa etária encontrarmos a famosa \"cárie de mamadeira\" ou “cárie rampante”,atualmente conhecida como Cárie Precoce da Infância e que é uma doença mutiladora e com impactona qualidade de vida da criança. Essas cáries estão relacionadas à alimentação rica em açúcar e aprecoce infecção por bactérias cariogênicas, normalmente oriundas das mães. Pais e pessoas doconvívio da criança deverão ser alertados a prevenir essa situação ou identificá-la precocemente.Informações sobre os prejuízos que uma alimentação rica em sacarose traz para o bebê devem sertransmitidas e discutidas com os pais. O açúcar natural dos alimentos é suficiente para suprir asnecessidades da criança. Além disso, o início das escovação com dentifrício fluoretado (1100ppm) naquantidade adequada deve acontecer desde o nascimento do primeiro dente. A amamentação também é importante ao bom desenvolvimento dentofacial, pois estimula osmúsculos orofaciais e diminui hábitos deletérios de sucção. Além de passadas verbalmente nasconsultas e discutidas com os pais em reuniões coletivas, estas informações podem estar em umacartilha para ser distribuída às gestantes e familiares. O bebê deve ser levado para primeira consulta odontológica antes do primeiro ano de vida paraque a mãe e os demais cuidadores da criança recebam as orientações sobre os cuidado em saúdebucal de seus filhos. As recomendações e considerações completas sobre o cuidado em saúde bucal do bebê e dacriança podem ser consultadas no capítulo 12 do protocolo de Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12anos do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (BRASIL. Ministério da Saúde.Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2014).9.3 Orientações sugeridas à equipe de saúde para serem fornecidas à gestante A seguir apresentaremos questionamentos frequentes, tanto dos pacientes e familiares, quantodos profissionais de saúde. Compete a todos os integrantes da equipe de saúde transmitir asinformações às gestantes do seu território. A. O que se modifica na saúde bucal durante a gestação? As mudanças fisiológicas que ocorrem no organismo materno durante a gestação provocamalterações na saliva materna, alteração do pH bucal (maior frequência de alimentação e maior consumode açúcar e carboidratos) e aumento do sangramento gengival. A associação desses fatores com adeficiência da higiene bucal torna a gestante mais suscetível à cárie e à gengivite. B. A gestante pode receber tratamento odontológico?Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 149

Atenção à Saúde da Gestante em APS A gestante deve receber tratamento odontológico. Já passou o tempo em que se contraindicavao tratamento por desconhecimento e insegurança de todos os envolvidos (dentistas, médicos egestantes). Hoje, como já abordado anteriormente nesse capítulo, sabemos que é melhor tratar eresolver qualquer tipo de infecção e dor o quanto antes, a fim de melhorar a saúde da mãe. A consultade pré-natal odontológico deve ser estimulada pela equipe de saúde. C. Existem riscos quanto à utilização da anestesia dentária? O cirurgião-dentista está preparado para usar o anestésico local correto e na quantidadeadequada. Anestésicos locais e vasoconstritores podem ser administrados com segurança emgestantes, respeitando as doses máxima permitidas, que são pequenas para procedimentosodontológicos. D. Qual o melhor momento da gestação para realizar tratamento dentário? O tratamento pode ser realizado em qualquer momento da gestação, entretanto, opta-se pelosegundo trimestre para realizar procedimentos eletivos, principalmente pelo conforto da gestante, que noprimeiro trimestre sente muito enjoo e no terceiro a posição para o atendimento odontológico éincômoda. E. Podem ser realizadas radiografias dentárias em gestantes? As radiografias podem ser realizadas sem problema algum, em qualquer trimestre, porque aquantidade de radiação é muito pequena e é direcionada. Além disso, é utilizado colete de chumbo eprotetor de tireóide, como em qualquer paciente. F. As gestantes podem apresentar maiores riscos de perder dentes? Não. O que acontece é uma deficiência na higiene bucal associada à modificações fisiológicas ealterações na dieta – aumento da frequência alimentar e maior consumo de açúcar e carboidratos, o quefavorece o aparecimento de lesões de cárie e problemas de gengiva. G. Existem cuidados especiais para a higiene bucal? E as gestantes que sentem náuseapara escovar? Os cuidados são os mesmos de antes da gestação, escovar os dentes com creme dental quecontenha flúor após as refeições e utilizar fio dental pelo menos uma vez ao dia. No caso de gestantesque enjoam com o creme dental, pelo menos uma escovação deve ser realizada com ele, no momentodo dia em que estiver menos nauseada. No caso de a náusea ser em jejum, realizar a escovação após aingestão de algum alimento. H. A gengiva inflama com mais facilidade? A resposta da gengiva à placa bacteriana pode sofrer alterações durante a gestação, levando aum maior sangramento gengival. Por isso, é muito importante que a gestante escove os dentes e realizea higiene entre os dentes (fio dental, escova interdental), a fim de reduzir o sangramento gengival. I. A gestante deve usar suplemento de flúor? Não está indicado o uso de suplemento de flúor porque o maior benefício do flúor é o contatodireto com o dente e não via sistêmica, como se acreditava antigamente. J. Existe algum fortificante que assegure uma boa dentição para o bebê? Existe algumalimento que influencie a formação dentária do bebê? E o cálcio durante a gestação, adiantatomar?150 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Saúde bucal na gestante O melhor fortificante é uma alimentação equilibrada, composta por alimentos de todos os grupos(carnes, peixes, frutas, legumes e verduras, cereais, leite e derivados). Carência de vitaminas podecomprometer o desenvolvimento do bebê como um todo, e não apenas da sua dentição. Se houver anecessidade de complementação vitamínica, deverá ser avaliada pelo médico da Unidade de Saúde. K. A gestante pode tomar remédio sem causar problemas aos dentes do bebê? Os medicamentos prescritos para as gestantes atualmente não causam danos aos dentes dobebê. O medicamento que causa mais danos é a tetraciclina, que deixou de ser prescrita para gestantes.Medicações de uso comum, paracetamol, ibuprofeno, amoxicilina e clindamicina não apresentam riscosà formação dentária do bebê. L. A saúde bucal da mãe influencia a do bebê? Sim, a saúde bucal da mãe influencia a do bebê, pois os hábitos de higiene e de alimentação damãe serão reproduzidos com o bebê, na maioria das famílias. Portanto, mães com bons hábitos ecomportamentos relacionados à saúde bucal tendem a ter filhos com boa saúde bucal, com menos dor emelhor qualidade de vida. A cárie não é contagiosa, entretanto as bactérias que ajudam a causa-lá são passadas da mãe ede pessoas próximas para a criança. Assim, mães com atividade de cárie tendem a passar maisbactérias para seus filhos. Lembrando que não é por ter mais bactérias que o bebê vai necessariamenteter cáries, pois uma alimentação com alta frequência de açúcares e limpeza bucal inadequada sãodeterminantes para desenvolver a doença. M. Quando começam a se formar os dentes do bebê? Os dentes decíduos (de leite) começam a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterinae os dentes permanentes, a partir do quinto mês de vida intrauterina. Por isso que condiçõesdesfavoráveis durante a gestação, como o uso de medicamentos, infecções, deficiências nutricionais,entre outras, podem acarretar em problemas para a criança.ReferênciasACHARYA, S.; BHAT, P. V.; ACHARYA, S. Factors affecting oral health-related quality of life amongpregnant women. International Journal of Dental Hygiene, Oxford, v. 7, n. 2, p. 102-107, may 2009.ANDRADE, E. D. Terapêutica medicamentosa em odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 2000.ARAÚJO, I. M. et al. Visão das gestantes sobre Odontologia Infantil. Revista Brasileira de Ciências daSaúde, v. 9, n.1, p. 9-16, 2005.BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Atenção àsaúde da criança de 0 a 12 anos. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2014.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Formulárioterapêutico nacional 2010: Rename 2010. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde; 2010.______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guiade recomendações para o uso de fluoretos no Brasil. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009.______. Saúde bucal. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006.CODATO, L. A. B.; NAKAMA, L.; MELCHIOR, R. Percepções de gestantes sobre atenção odontológicadurante a gravidez. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 1075-1080, 2008.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 151

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Medicamentos na gestação e puerpério 10. MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO Elineide Camillo Jaqueline Misturini \"Tomo medicamentos necessários para controlar a doença da tireóide (Puran T4) e para evitar anemia (sulfato ferroso) durante a gravidez, assim não prejudico o bebê. Quando preciso tomo medicamento para dor (paracetamol), mas sempre com orientação médica.\" Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC “Usei paracetamol e buscopan nesta gravidez. Sei que medicamentos usados na gravidez e na amamentação podem fazer mal ao bebê, mas às vezes é necessário, como, por exemplo, para mães hipertensas e diabéticas, o que não é meu caso.” Gestante profissional do SSC/GHC A gestação e o puerpério são um estado natural pelo qual passam muitas mulheres e, nesteperíodo, é importante que os profissinais de saúde se sintam sensibilizados a dar uma atenção especiala elas. Nesta fase, o estado de saúde e o bem-estar destas mulheres são fundamentais para o bomfuncionamento do seu organismo e o desenvolvimento do feto. É de conhecimento que o uso de medicamentos na gestação é frequente. Esta prática expõetambém o concepto, uma vez que ambos, mãe e embrião ou feto, formam uma unidade funcionalinseparável, pois a placenta não é uma barreira impermeável. Os efeitos desta exposição podem serletais, tóxicos ou teratogênicos. Os fármacos administrados, mesmo que em doses adequadas à grávida,são capazes de atravessar a placenta em alguma extensão, a menos que sejam biotransformadosdurante a passagem ou seu peso molecular e sua baixa solubilidade em lipídios limitem a passagemtransplacentária (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e InsumosEstratégicos, 2010). Estudo realizado com gestantes em pré-natal em Unidades Básicas de Saúde do município deSanta Rosa-RS, demonstrou que a prevalência de uso de pelo menos um medicamento durante agestação foi de 90%, destes 83,6% foram prescritos e 16,4% foram utilizados por automedicação. Amédia foi de 4,1 medicamentos utilizados por gestante. Entre os grupos farmacológicos mais utilizados,encontram-se os antianêmicos (46,3%), os analgésicos não-opióides (17,6%), os anti-infecciosos(14,2%), os antiácidos (6,2%) e os antiespasmódicos (5,6%). Neste estudo, entre os medicamentosusados pelas gestantes, 46,6% pertencem à categoria A, 35,9% à categoria B e 17,5% à categoria C, derisco ao feto, conforme a classificação do Food and Drug Administration (FDA) (BRUM et al, 2011). É importante ressaltar que os fármacos podem ter efeitos perigosos sobre o feto em qualquermomento da gravidez, por isso, deve-se considerar a máxima proteção ao feto ao tratar a mãe. Duranteo primeiro trimestre, os medicamentos podem produzir malformações congênitas (teratogênese), sendomaior o risco da terceira até a décima primeira semana de gravidez. Durante o segundo e o terceirotrimestre, os fármacos podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional do feto ou ter efeitostóxicos sobre os tecidos fetais. Fármacos administrados proximamente ou durante o parto podemapresentar efeitos adversos sobre o trabalho de parto e o neonato (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, 2010). As vantagens e a importância do aleitamento materno são bem conhecidas. Assim, aamamentação somente deverá ser interrompida ou desencorajada se existir evidência de que o fármacoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 155

Atenção à Saúde da Gestante em APSusado pela nutriz é nocivo para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito, e não forpossível substituir o fármaco por outro, sabidamente seguro (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria deCiência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, 2010). A prescrição de medicamentos para nutrizes devebasear-se no princípio do risco versus benefício. Se o uso for necessário, deve-se optar por fármacoscom segurança documentada durante a lactação. Em vista disso, a atitude do prescritor deve ser criteriosa, evitando o uso de medicamentos emgrávidas e nutrizes e priorizando medidas não-medicamentosas para controle de suas manifestaçõesclínicas. Em caso de real necessidade, a prescrição deve ser feita com fármacos não associados aefeitos adversos no feto e lactente. A automedicação também deve ser fortemente desestimulada(FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2010). Informações detalhadas sobre o uso de fármacos durante a amamentação podem ser obtidas noProtocolo da Criança de 0-12 anos do SSC/GHC (BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo HospitalarConceição. Gerência de Saúde Comunitária, 2014) e no último manual técnico do Ministério da Saúde(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas eEstratégicas, 2010). O capítulo descrito neste Protocolo irá deter-se aos medicamentos usados durante agestação. É necessário ressaltar que a análise da literatura não valida o uso abusivo ou displicente defármacos durante a gravidez, mas tranquiliza o prescritor para prescrevê-los em caso de definidanecessidade. É importante salientar que qualquer classificação de risco dos fármacos na gestação éincompleta, porque os critérios não abrangem todas as condições de exposição (dose, via, idadegestacional), nem controlam fatores como exposições concomitantes, estado de saúde da gestante ehistória familiar. Se for considerada a classificação de risco gestacional da Food and Drug Administration(FDA), selecionam-se preferentemente fármacos pertencentes às categorias A e B. Os da categoria C sódevem ser administrados à gestante se os benefícios esperados suplantarem os riscos potenciais.Fármacos categorizados como D podem ser administrados à gestante somente em condiçõesabsolutamente necessárias. Finalmente, os agentes da categoria X apresentam definido risco quesupera qualquer benefício que possa advir de sua prescrição (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA,2010). Em dezembro de 2014, o FDA publicou novas regras para classificação de produtos, excluindoas categorias A, B , C, D e X dos rótulos dos medicamentos. Com isso, passou a exigir estudosdisponíveis em humanos e em animais sobre reações adversas maternas ou fetais conhecidas oupotenciais e ajustes de dose necessários durante a gravidez e o período pós-parto. Como esta mudançaserá progressiva, os sites utilizados para pesquisa ainda usam as seguintes categorias de risco do FDApara indução de defeitos congênitos (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia eInsumos Estratégicos, 2010): • Categoria A: estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gestação, e não há evidência de risco em trimestres posteriores. A possibilidade de dano fetal parece remota. • Categoria B: estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas inexiste estudo controlado em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal mostraram156 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Medicamentos na gestação e puerpério algum efeito adverso no feto (que não seja diminuição da fertilidade), não confirmado em estudos controlados em mulheres durante o primeiro trimestre (e não há evidência de risco em trimestres posteriores). • Categoria C: estudos em animais demonstraram efeitos adversos no feto (teratogenia, morte fetal ou outro), e não há estudos controlados em mulheres; ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. Esses fármacos só devem ser administrados se o benefício justificar o risco potencial para o feto. • Categoria D: há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem justificar o uso a despeito do risco (por exemplo, se o fármaco é necessário numa situação de risco de vida para uma doença grave, para a qual agentes mais seguros não podem ser usados ou não são eficazes). • Categoria X: estudos em animais e seres humanos demonstraram anomalias fetais ou há evidência de risco fetal baseada em experiências em humanos, ou ambos, e o risco de uso do fármaco em mulheres grávidas está claramente acima do possível benefício. O fármaco é contraindicado em mulheres que estão ou podem ficar grávidas. O Quadro 1 foi elaborado baseado nos medicamentos da Relação Nacional de MedicamentosEssenciais (RENAME) (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e InsumosEstratégicos, 2015), disponíveis nas Farmácias Básicas do município de Porto Alegre. Neste quadro, ascategorias de risco estão expressas entre parênteses. A ausência de um determinado fármaco nestalistagem não implica a segurança de uso deste.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 157

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1. Categorias de risco para indução de defeitos congênitos, segundo o FDA, dos fármacospertencentes a RENAME e disponíveis nas Farmácias Básicas do município de Porto Alegre. Grupo farmacológico Fármacos continuaAnalgésicos e Ácido acetilsalicílico (C/D)Anti-inflamatórios não Dipirona (sem classificação no Observaçõesesteróides FDA) Ácido acetilsalicílico: evitar doses analgésicas nas últimas Ibuprofeno (D) semanas; doses elevadas podem levar ao fechamento do Paracetamol (C) ducto arterioso fetal. Ibuprofeno: classificado como D no 1º e no 3º trimestres.Ansiolíticos Diazepam (D) Uso regular no 3º trimestre pode levar ao fechamento doAntiasmáticos ducto arterioso fetal e hipertensão pulmonar persistente noAntiarrítmicos Beclometasona spray oral (C) recém-nascido.Antibacterianos Fenoterol (C) Beclometasona e salbutamol inalados são as drogas de Ipratrópio (B) escolha para tratamento da asma na gravidez.Anticoagulantes Salbutamol spray oral (C) Nitrofurantoína: pode provocar hemólise neonatal eAnticonvulsivantes Atenolol (D) anemia hemolítica neonatal se usada a termo (38-42Antidepressivos Digoxina (C) semanas).Antidiabéticos Metoprolol (C) Não usar metronidazol no 1º trimestre. Propranolol (C) Verapamil (C) Insulina: é a droga de escolha para controle de diabetes Amoxacilina (B) mellitus durante a gestação. A necessidade de insulina Amoxacilina+clavulanato (B) diminui no primeiro trimestre da gestação e aumenta nos Ampicilina (B) trimestres posteriores, atingindo o pico entre 28-32 Azitromicina (B) semanas. Benzilpenicilina benzatina(B) Glibenclamida: deve ser descontinuada 2 semanas antes Benzilpenicilina potássica (B) do parto. Cefalexina (B) Cefuroxima (B) Ciprofloxacina (C) Doxiciclina (D) Eritromicina (B) Espiramicina (C) Fenoximetilpenicilina (B) Gentamicina colírio (C) Metronidazol (B) Neomicina+bacitracina (C/D) Nitrofurantoína (B) Sulfadiazina (C) Sulfametoxazol+Trimetoprim (D) Varfarina (X) Ácido valpróico (D) Carbamazepina (D) Clonazepam (D) Fenitoína (D) Fenobarbital (D) Amitriptilina (C) Fluoxetina (C) Imipramina (C) Lítio (D) Insulina (B) Glibenclamida (C) Glicazida (X) Metformina (B)Antieméticos Metoclopramida (B)Antifúngicos Prometazina (C) Fluconazol (D)Antiglaucomatosos Nistatina solução oral (C)Antigotosos Miconazol (C)Anti-hipertensivos Timolol colírio (C) Alopurinol (C) Anlodipina (C) Atenolol (D) Captopril (D) Enalapril (D) Metildopa (B) Metoprolol (C) Propranolol (C)158 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Medicamentos na gestação e puerpérioQuadro 1. Categorias de risco para indução de defeitos congênitos, segundo o FDA, dos fármacospertencentes a RENAME e disponíveis nas Farmácias Básicas do município de Porto Alegre. continuaçãoGrupo farmacológico Fármacos ObservaçõesAnti-histamínicos Dexclorfeniramina (B) Ivermectina: uso não recomendando em gestantes.Antisecretores gástricos Loratadina (B) Não usar metronidazol no 1º trimestre.Antiparasitários Prometazina (C) Omeprazol (C)Antiparkinsonianos Ranitidina (B)Antipsicóticos Albendazol (C)Antituberculosos Ivermectina (C) Metronidazol (B)Antivirais Pirimetamina (C)Bifosfonatos Levodopa+carbidopa (C) Levodopa+benserazida (X) Biperideno (C) Clorpromazina (C) Haloperidol (C) Estreptomicina (D) Etambutol (C) Isoniazida (C) Pirazinamida (C) Rifampicina (C) Aciclovir (B) Oseltamivir (C) Alendronato de cálcio (C)Corticosteróides Prednisona (D) Recomenda-se usar a menor dose eficaz durante o Prednisolona (D) período mais curto de tempo, evitando doses elevadas durante o primeiro trimestre.Diuréticos Espironolactona (C) Uso de corticoide oral no primeiro trimestre tem sidoDiuréticos osmóticos Furosemida (C) associado à fenda labial. Hidroclorotiazida (B) Hidroclorotiazida: pode ser usada para hipertensão se já Isossorbida (C) fazia uso antes da gravidez. Não deve ser usada para edema.Escabicidas e Permetrina (B) Pode ser usada em mulheres grávidas que são de outrapediculicidas Adesivo de nicotina (X) maneira incapaz de parar de fumar e as que usam mais deEstimulantes 10 cigarros por dia. Para estas mulheres, os benefícios daGanglionares Sinvastatina (X) farmacoterapia superam os riscos potenciais de farmacoterapia e os riscos de continuar a fumar.HipolipemiantesHormônios da tireóide Levotiroxina (A) Administrar a levotiroxina em jejum pela manhã.Nutrientes Ácido fólico (A) Vitamina A: quantidade maior que 10.000UI/dia está Sulfato ferroso (A) associada a efeitos teratogênicos. Vitamina A+D (X)Sal mineral Carbonato de cálcio (sem Evidências sugerem segurança durante a gestação. A classificação no FDA) suplementação de cálcio e vitamina D só está recomendada se não houver aporte dietético adequado destes elementos e/ou exposição à luz solarFonte: DRUG, 2016; DRUGDEX, 2016; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; BRUNTON; LAZO;PARKER, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e InsumosEstratégicos, 2010. No caso de fármacos não incluídos na classificação do FDA, o prescritor pode recorrer a outrascategorizações, como por exemplo, a australiana (Australian Drug Evaluation Comittee – ADEC). No Brasil, o Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) é um serviço gratuito eestá sediado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O SIAT tem doisobjetivos principais: prevenção do aparecimento de defeitos congênitos decorrentes de exposiçõesambientais e aprofundamento do conhecimento a respeito da teratogênese em humanos. Forneceinformações sobre os efeitos na gestação de medicamentos e de outros agentes químicos, físicos ebiológicos, de acordo com seu público alvo (pacientes ou profissionais). As informações podem serServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 159

Atenção à Saúde da Gestante em APSobtidas por telefone (+55 51 3359-8008), e-mail ([email protected]) ou pelo site (gravidez-segura.org) (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2016). Na Gerência de Saúde Comunitária do GHC, os profissionais podem obter informações sobre amonografia/classificação dos fármacos no UpToDate pelo caminho: GHC Sistemas/SistemasMédicos/Prontuário do paciente/UpToDate.ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 08ago. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Formulárioterapêutico nacional 2010: Rename 2010. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2010.______. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME. 9. ed. Brasília, DF: Ed. Ministérioda Saúde, 2015.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas eEstratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras Substâncias. 2. ed. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2010.BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Atenção àsaúde da criança de 0 a 12 anos. 2. ed. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2014.BRUM, L. F. S. et al. Utilização de medicamentos por gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde nomunicípio de Santa Rosa (RS, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 5, p. 2435-2442, 2011.BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas daTerapêutica. 11. ed. Porto Alegre: AMGH, 2010.DRUG information. 2016. Disponível em: <http://www.uptodateonline.com>. Acesso em: 29 ago. 2016.DRUGDEX® System. MICROMEDEX® Truven Health Analytics. The Healthcare Business ofThomson Reuters. 2016. Disponível em: <http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch>.Acesso em: 29 ago. 2016.FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia clínica: fundamentos daterapêutica racional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Sistema Nacional de Informações sobre AgentesTeratogênicos. Gravidez segura: idade e seus riscos. Porto Alegre, 2010. Disponível em:<http://gravidez-segura.org/index.php?option=com_content&task=view&id=3&Itemid=5>. Acesso em: 29set. 2016.160 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Direitos sociais relacionados à gestação 11. DIREITOS SOCIAIS RELACIONADOS À GESTAÇÃO Agda Henk Ananyr Porto Fajardo Edelves Vieira Rodrigues Marina Lemos “Meu marido foi dispensado do trabalho nesses primeiros dias. Acho muito importante a presença dele para me ajudar a cuidar do meu filho. Sou mãe de primeira viagem!” Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC “Eu só quero ficar de perto dele. E também nem ia conseguir me concentrar no trabalho (risos).” Pai morador da área de atuação do SSC/GHC Na consulta de pré-natal você pergunta à gestante sobre sua situação previdenciária? Será queesta pergunta está relacionada aos Direitos Sociais das Gestantes? No acompanhamento pré-natal éidentificado o universo da mulher gestante, trazido por diferentes linguagens e sinais na consulta. Muitasvezes emergem as situações de violência vividas por esta mulher - como acolhê-la e orientá-la?11.1 Direitos sociais Os direitos sociais das gestantes foram conquistados por uma luta pelos direitos das mulheres,desenvolvida a partir de um entendimento da necessidade de proteção à gestante e seu bebê. Alegislação brasileira prevê a proteção dos direitos das mulheres, inclusive na seção referente aos direitosdos trabalhadores, enfatizando a proteção da mulher no mercado de trabalho e na sociedade, mediantedispositivos específicos. Resumidamente, a legislação federal e municipal define que: • A gestante tem direito a prioridade em filas de bancos e supermercados, ao acesso pela porta da frente em coletivos e ao assento preferencial em estabelecimentos e meios de transporte coletivo (BRASIL, 2000b). • Na época do pré-natal, é assegurado o acompanhamento de saúde gratuito, a realização de pelo menos seis consultas durante toda a gravidez e a realização gratuita de exames durante o pré-natal. • É assegurado à gestante o direito de levar um acompanhante de sua escolha nas consultas (companheiro, mãe, amiga ou outra pessoa) (BRASIL, 2000c). • O companheiro tem o direito de acompanhar a mulher para consultas e exames complementares durante a gestação por até 2 dias (BRASIL, 2016). Na hora do parto a gestante tem os seguintes direitos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE[s.d].; BRASIL. Ministério da Saúde, 1993; BRASIL, 2000): • Receber informações sobre gravidez e escolher o tipo de parto que deseja; • Conhecer os procedimentos rotineiros do parto; • Ser escutada em suas queixas e reclamações, de expressar os seus sentimentos e suas reações livremente, isso tudo apoiada por uma equipe preparada e atenciosa;Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 161

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Não se submeter à tricotomia (raspagem dos pelos) e a enema (lavagem intestinal), se não desejar; • A um parto normal e seguro. A cesárea deve ser feita em caso de risco para a criança e para a mãe; • Recusar a indução do parto, feita apenas por conveniência do médico (sem que seja clinicamente necessária); • Não se submeter à ruptura artificial da bolsa amniótica, procedimento que não se justifica cientificamente, podendo a gestante recusá-lo; • Escolher a posição que mais lhe convier durante o trabalho de parto. • Não se submeter à episiotomia (corte do períneo), que também não justifica cientificamente; • Começar a amamentar seu bebê sadio logo após o parto, salvo por uma situação de saúde da mãe; • A um acompanhante de sua escolha durante pré-parto, parto e pós-parto; • Durante o pós-parto, mãe e filho têm o direito de ficar juntos no mesmo quarto e, ao sair do hospital, ela e seu acompanhante devem receber as orientações sobre quando e onde deverá fazer a consulta de pós-parto e de puericultura. Deve retornar à Unidade de Saúde e exigir os exames necessários e receber orientações para si e seu companheiro para evitar ou planejar uma nova gravidez; • O registro de nascimento do bebê em cartório deve ser feito mediante apresentação da DNV (Declaração de Nascido Vivo) fornecida pelo Hospital e documentos de identidade dos pais. O Hospital Nossa Senhora da Conceição possui Cartório nas suas dependências No puerpério, sobre planejamento familiar: • Informações e acesso a DIU, camisinha, pílula, diafragma e injeção • Informações sobre método contraceptivo definitivo para homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce (BRASIL,1996).11.2 Gestantes vítimas de violência • Acolhimento: observar durante a consulta de pré-natal possíveis sinais e sintomas que possam identificar se a mulher gestante é vítima de violência (BRASIL, 2006), tomando atitudes positivas de proteção a ela e seu bebê. Atuar em conjunto com a equipe, acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos necessários desde sua chegada à Unidade de Saúde até o seguimento da rede de proteção e cuidado; • Se na consulta clínica, através da anamnese, do exame físico e planejamento da conduta, for identificada violência sexual, orientar a gestante para que registre a ocorrência policial e realize exame de lesão corporal, bem como o profissional deve preencher a ficha de notificação no prontuário eletrônico do GHC. Nos casos de tentativa de suicídio e abuso, o162 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Direitos sociais relacionados à gestação preenchimento deve ser realizado em até 24 horas. Seguir o acompanhamento da gestante com planejamento individualizado com a rede de atendimento; • Confirmada gestação em razão da violência sexual, encaminhar a mulher para emergência ginecológica dos hospitais de referência: Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital Fêmina, Hospital Presidente Vargas e Hospital de Clínicas, para procedimento de aborto legal. Para realização do procedimento não é necessário boletim de ocorrência; a mulher será acolhida pela equipe multiprofissional. O Capítulo 20 (situações envolvendo abortamento) aborda também a questão do abortamento legal.11.3 Gestantes em vulnerabilidade social “Os eventos que vulnerabilizam as pessoas não são apenas determinados por aspectos de natureza econômica. Fatores como a fragilização dos vínculos afetivo-relacionais e de pertencimento social (discriminações etárias, étnicas, de gênero ou por deficiência) ou vinculadas à violência, ao território, à representação política dentre outros, também afetam as pessoas” (ALMEIDA, 2005). Nestas situações, que englobam as dificuldades socioeconômicas e psicossociais e incluemsituações de violência doméstica, as gestantes devem ser olhadas pela equipe de saúde de modoespecial e longitudinal, mesmo depois de terem sido referenciadas aos serviços da rede de saúde e deassistência social (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2010).11.4 Direitos trabalhistas das gestantes e puérperas Informação sobre benefícios concedidos pela Previdência Social pode ser obtida gratuitamentepelos telefones 0800.780191 e 135 ou pelo site www.previdenciasocial.gov.br Em relação à gestação e oexercício da maternidade e da paternidade, a legislação brasileira assegura alguns direitos abordados noquadro a seguir.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 163

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Tópicos da legislação brasileira sobre situação da mulher e parceiro no momento dagestação, adoção e puerpério . continuaGestação A Constituição Federal de 1988 igualou homens e mulheres em direitos e deveres. Dispõe sobre os Direitos dos Trabalhadores, dando ênfase à proteção do mercado de trabalho da mulher. Proíbe a diferença de salários, assim como no exercício de funções e de critério de admissão por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil. Está prevista a estabilidade da gestante desde a confirmação da gravidez até 05 meses após o parto (BRASIL. Constituição, 1988). A Consolidação de Leis Trabalhistas (CLT) prevê que: ● Não constitui justo motivo para a rescisão do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contraído matrimônio ou de encontrar-se em estado de gravidez. ● O afastamento da gestante inicia quando a mesma decidir - pode ser até 28 dias antes do parto, ou então a partir da data de nascimento do bebê. ● Dispensa de horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares. ● É garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais direitos: transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho. ● Em casos excepcionais, mediante atestado médico, na forma do parágrafo 1º, é permitido à mulher gestante mudar de função. ● Durante a licença-maternidade a mulher terá direito ao salário integral e, quando variável, calculado de acordo com a média dos seis últimos meses de trabalho, bem como os direitos e vantagens adquiridos, sendo-lhe ainda facultado reverter à função que anteriormente ocupava. ● Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado romper o compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial à gestação (BRASIL, 1943). ● É proibido exigir atestados de gravidez e esterilização e outras práticas discriminatórias, para efeitos admissionais ou de permanência da trabalhadora (BRASIL, 1995). ● A licença gestante pode ser ampliada para 180 dias em caso de Empresa Cidadã (BRASIL, 2008).Parto Toda gestante tem direito ao conhecimento e à vinculação prévia com a maternidade na qual será realizado seu parto; a maternidade na qual será atendido nos casos de intercorrência pré-natal, o que dar-se-á no ato de sua inscrição no programa de assistência pré-natal; e a maternidade à qual se vinculará a gestante deverá ser apta a prestar a assistência necessária conforme a situação de risco gestacional, inclusive no puerpério (BRASIL, 2007). É garantida a presença de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados com o SUS (BRASIL. Ministério da Saúde, 2005). O Capítulo 18 (Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento) também aborda esse tema.Amamentação Para amamentar o próprio filho, até que complete seis meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos especiais, de meia hora cada um. Quando o exigir a saúde do filho, o período de seis meses poderá ser dilatado, a critério da autoridade competente (BRASIL, 1943).164 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Direitos sociais relacionados à gestaçãoQuadro 1 - Tópicos da legislação brasileira sobre situação da mulher e parceiro no momento dagestação, adoção e puerpério . continuaçãoAborto A partir da 23ª semana (6º mês), mesmo com a morte do bebê, é devida a licença por 120 dias (BRASIL, 2015). Em caso de aborto - morte do feto até a 23ª semana de gravidez -, a licença é de duas semanas sendo obrigatória a apresentação de atestado médico (BRASIL, 2000a).Pós-parto O ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente determina que a proteção ao aleitamento materno é direito assegurada aos bebês, bem como o direito ao alojamento conjunto (BRASIL, 1990a). As gestantes e pessoas acompanhadas por crianças de colo terão atendimento prioritário nas repartições públicas, empresas concessionárias de serviços públicos e nas instituições financeiras. As empresas públicas de transporte e as concessionárias de transporte coletivo precisam reservar assentos devidamente identificados a essas pessoas (BRASIL, 2000b).Licença maternidade As empregadas de “empresas cidadãs”, isto é, de empresas que aderiram ao programa previsto na mencionada lei, terão o prazo da licença maternidade prorrogado em 60 (sessenta) dias. Garante à gestante que estuda, 120 dias de licença para se ausentar da escola. As atividades escolares podem ser feitas em casa e os exames finais, remarcados. A gestante empregada em empresas pode solicitar a partir do 8º mês na empresa com atestado médico ou, após o nascimento com a certidão de nascimento. As demais trabalhadoras solicitam diretamente no INSS com o atestado médico ou certidão de nascimento (BRASIL, 2008). Fica garantido, no caso de falecimento da segurada ou segurado que tinha direito ao recebimento de salário-maternidade o pagamento do benefício ao cônjuge ou companheiro(a) sobrevivente desde que este também possua as condições necessárias à concessão do benefício e razão de suas próprias contribuições (BRASIL, 2013).Licença paternidade É garantida ao pai recente a ausência ao serviço por ocasião do nascimento do filho. Fixada em cinco dias, a licença-paternidade possui natureza salarial, a cargo do patrão. Seu pagamento está condicionado à apresentação da certidão de registro do filho, podendo aceitar como suficiente o atestado da maternidade onde ocorreu o nascimento da criança. A sua contagem inicia-se a partir da data em que ocorreu o parto da mulher (BRASIL. Constituição, 1988). Servidor público municipal, estadual e federal e funcionários de Empresa Cidadã têm direito a licença paternidade de vinte dias (BRASIL, 2008).Adoção Ficam garantidos a licença e o salário-maternidade às mulheres que adotem ou estejam com a guarda judicial de uma criança, para fins de adoção. A duração da licença vai de 30 a 120 dias, dependendo da idade da criança. O início dos benefícios da licença começa a partir da data de deferimento da medida liminar nos autos de adoção ou da guarda judicial. Garante às mulheres que adotarem crianças de zero a oito anos o direito à licença maternidade. O tempo da licença varia de acordo com a idade da criança. Mães que adotarem crianças com até um ano têm direito a 120 dias de licença. Se a criança tiver entre um e quatro anos, o benefício será de 60 dias, e para filhos adotados com idade entre quatro e oito anos a licença maternidade será de 30 dias (BRASIL, 2002). O pai adotivo que for servidor público tem direito a cinco dias consecutivos de licença-paternidade (BRASIL, 1990b). Caso atue em uma Empresa Cidadã, a licença se estende para vinte dias consecutivos (BRASIL, 2008).Fonte: As AutorasServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 165

Atenção à Saúde da Gestante em APSReferênciasALMEIDA, L. M. P. Vulnerabilidade social. In: RECIFE. Desenvolvimento humano em Recife: atlasmunicipal. Recife:[s.d.]. Disponível em:<http://www.recife.pe.gov.br/pr/secplanejamento/pnud2006/doc/analiticos/Vulnerabilidade%20Social.pdf>. Acesso em: 28 out. 2016.BRASIL. Decreto-Lei nº 5.452 de 1º de maio de 1943. Aprova a Consolidação das Leis do Trabalho.1943.. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del5452.htm>. Acesso em: 28out. 2016.______. Decreto nº 3.668, de 22 de novembro de 2000. Altera o regulamento da Previdência Social,aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. 2000a Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/D3668.htm#art1> Acesso em: 17 out. 2016. 2000a.______. Instrução Normativa INSS n 77 de janeiro de 2015. Estabelece rotinas para agilizar euniformizar o reconhecimento de direitos dos segurados e beneficiários da Previdência Social, comobservância dos princípios estabelecidos no art. 37 da Constituição Federal de 1988. 2015 Disponívelem: <http://www.normaslegais.com.br/legislacao/Instrucao-normativa-inss-77-2015.htm> Acesso em: 17out. 2016.______. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente edá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 jul. 1990a. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 28 out. 2016. 1990a.______. Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990. Dispõe sobre o regime jurídico dos servidorespúblicos civis da União, das autarquias e das fundações públicas federais.1990b. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8112cons.htm> Acesso em: 17 out. 2016. 1990b.______. Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995. Proíbe a exigência de atestados de gravidez eesterilização, e outras práticas discriminatórias, para efeitos admissionais ou de permanência da relaçãojurídica de trabalho, e dá outras providências.1995. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9029.htm>. Acesso em: 28 out. 2016.______. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, quetrata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. 1996. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9263.htm> Acesso em: 18 out. 2016.______. Lei nº 10.048, de 08 de novembro de 2000. Dá prioridade de atendimento às pessoas queespecifica, e dá outras providências. 2000b. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L10048.htm>. Acesso em: 28 out. 2016. 2000b.______. Lei nº 10.421, de 15 de abril de 2002. Estende à mãe adotiva o direito à licença-maternidade eao salário-maternidade, alterando a Consolidação das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei nº5.452, de 1º de maio de 1943, e a Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991. 2002. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/CCivil_03/leis/2002/L10421.htm>. Acesso em: 28 out. 2016.______. Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica efamiliar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre aEliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericanapara Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados deViolência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e aLei de Execução Penal; e dá outras providências. 2006 Disponível em:<https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11340.htm> Acesso em: 26 out. 2016.______. Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante aoconhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único deSaúde. 2007. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2007/Lei/L11634.htm>Acesso em: 28 out. 2016.______.Lei nº 11.770, de 9 de setembro de 2008. Cria o Programa Empresa Cidadã, destinado àprorrogação da licença-maternidade mediante concessão de incentivo fiscal, e altera a Lei no 8.212, de24 de julho de 1991. 2008 Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11770.htm> Acesso em: 17 out. 2016.166 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Direitos sociais relacionados à gestação______. Lei nº 12.873, de 24 de outubro de 2013. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/Lei/L12873.htm> Acesso em 18 out. 2016.______. Lei nº 13.257 de 8 de março de 2016. Dispõe sobre as políticas públicas para a primeirainfância e altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), oDecreto-Lei nº 3.689, de 3 de outubro de 1941 (Código de Processo Penal), a Consolidação das Leis doTrabalho (CLT), aprovada pelo Decreto-Lei nº 5.452, de 1º de maio de 1943, a Lei nº 11.770, de 9 desetembro de 2008, e a Lei nº 12.662, de 5 de junho de 2012. Artigo 37. 2016 Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2016/Lei/L13257.htm> Acesso em: 14 out. 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 569 de junho de 2000. Institui o Programa deHumanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2000 Disponível em:<http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Portaria_569.pdf>. Acesso em: 26 out. 2016. 2000c.______. Portaria nº 1.016 de 26 de agosto de 1993. Aprova as Normas Básicas para a implantação dosistema “Alojamento Conjunto”, contida no anexo I. 1993 Disponível em:<http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Portaria_GM_MS_1016.pdf>. Acesso em: 28 out.2016.______. Portaria nº 2.418 de 02 de dezembro de 2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1ºda Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, a presença de acompanhante para mulheres em trabalho departo, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados com o Sistema Único de Saúde -SUS. 2005 Disponível em: <http://bibliofarma.com/portaria-no-2418-de-02-de-dezembro-de-2005/>.Acesso em: 28 out. 2016.BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponívelem: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 28 out. 2016.NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Pregnancy and complex socialfactors: a model for service provision for pregnant women with complex social factors. London,sep. 2010. Disponível em: <http://www.nice.org.uk/guidance/CG110>. Acesso em: 28 out. 2016.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Direitos da gestante. Brasília, DF, [s.d.]. Disponível em:<http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/infantil/direitosdagestante.htm> Acesso em: 28 out. 2016.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 167



O tabagismo e a gestação12. O TABAGISMO E A GESTAÇÃO Rosane Glasenapp\"Eu parei de fumar há 3 meses. Meu marido não, ele continua. Eu fumei dos 12 aos 22 anos (e bastante) - quase 2 carteiras/dia - agora, parei e pronto. Fiz isso por causa do bebê que nasce este mês e por causa da minha filha que teve um princípio de asma.\" Gestante hospitalizada no HNSC/GHC\"Eu parei de fumar há 3 meses. Meu marido não, ele continua. Eu fumei dos 12 aos 22 anos (e bastante) - quase 2 carteiras/dia - agora, parei e pronto. Fiz isso por causa do bebê que nasce este mês e por causa da minha filha que teve um princípio de asma.\" Gestante hospitalizada no HNSC/GHC12.1 Introdução O hábito de fumar foi introduzido na sociedade moderna com a chegada da Revolução Industrial,inicialmente entre os homens e, somente após a década de 50 passou a ser também comum entre asmulheres, fazendo parte de um “estilo de vida” (UTAGAWA et al, 2007). O tabagismo, ainda hoje, éconsiderado um problema de saúde pública, matando cerca de 6 milhões de pessoas por ano ao redordo mundo, sendo considerada a principal causa de morte evitável (WORLD HEALTH ORGANIZATION,2013). É reconhecido atualmente como uma dependência química e está classificado no CódigoInternacional de Doenças (CID) no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes douso de substâncias psicoativas (BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2001). Das mais de 4700 substâncias já identificadas na fumaça do cigarro, mais de 50 sãocarcinogênicas e as restantes, tóxicas. O tabagismo está relacionado com várias doenças: 30% de todosos casos de câncer (cavidade bucal, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, cólon, reto, fígado e viasbiliares, rins, bexiga, mama, colo de útero, vulva, leucemia mielóide); 90% dos casos de câncer depulmão; 75% dos casos de bronquite crônica e enfisema pulmonar; 25% dos casos de cardiopatiaisquêmica e doença cerebrovascular, além de inúmeros outros problemas (DUNCAN; SCHMIDT;GIUGLIANI, 2006). Além dos danos diretamente causados por ele, é fator de risco para seis das oitoprincipais causas de morte no mundo (doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral (AVC) ,infecção respiratória baixa, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tuberculose (TB), Câncer depulmão, brônquios e traquéia). Vários estudos mostram que o tabagismo abrevia, em média, 15 anos avida das pessoas que o usam (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). As mortes provocadas pelocigarro são maiores que o somatório das mortes provocadas pelo uso de álcool e outras drogas ilícitas,HIV, malária, tuberculose homicídio, suicídio, acidentes de carro e AIDS (UNITED STATES. PreventiveServices Task Force, 2009). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 1/3 da população mundial adulta fumeativamente (um bilhão e 200 milhões de pessoas), sendo que 80% deles vivem nos países emdesenvolvimento e, 27% são mulheres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). Além disso, a OMS estima que 1/3 da população mundial adulta esteja exposta ao tabagismopassivo – conhecido também como exposição à fumaça de 2ª mão que, comprovadamente, provocadoenças. Estudos de metanálise mostram que pessoas expostas cronicamente ao tabagismo passivoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 169

Atenção à Saúde da Gestante em APStêm um risco 30% maior de desenvolver câncer de pulmão e 24% maior de desenvolver doençacardiovascular (DCV), do que os não expostos (CAVALCANTE, 2005). Além dos inúmeros efeitos jáconhecidos sobre a gestante, a gestação e o feto (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Os malefícios do cigarro são tão grandes que já há preocupação com a exposição das pessoasaos componentes da fumaça do tabaco que ficam depositadas nas superfícies dos ambientes, conhecidacomo exposição à fumaça de 3ª mão (SAMET; SOCKRIDER, 2016; SCOLLO; WINSTANLEY, 2015). Com as políticas de restrição ao tabagismo em locais públicos e fechados, o ambientedoméstico passa a ser a principal fonte de exposição à fumaça de 3ª mão e, consequentemente, asmulheres e crianças, suas principais vítimas. Atualmente há um crescimento do uso de dispositivos que liberam vapor contendo nicotina (e-cigarette ou cigarro eletrônico) e, embora os estudos ainda sejam limitados, eles sugerem que o usodestes dispositivos expõem as pessoas a concentrações significativas de nicotina aerolizada (SCHOBERet al, 2014 apud SAMET; SOCKRIDER, 2016). Paralelamente, há um aumento dos casos de intoxicaçãoentre crianças - por ingestão ou exposição transdérmica - de nicotina líquida presente nos cartuchos ourefis de reposição (DURMOWICZ, 2014 apud SAMET; SOCKRIDER, 2016), o que aumenta apreocupação sobre o uso crescente dos cigarros eletrônicos. No Brasil, embora a prevalência do tabagismo tenha diminuído significativamente (de 32%, em1989, para 11%, em 2014), ele ainda é responsável por 200 mil mortes por ano. Porto Alegre continuasendo a capital com a maior prevalência de fumantes no Brasil (16,4%), tanto entre os homens (18%),quanto entre as mulheres (15%). Além disso, Porto Alegre é a capital que tem o maior percentual depessoas que fumam mais do que 20 cigarros por dia, também tanto entre os homens (8%), quanto entreas mulheres (5%) (VIGILÂNCIA DE FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO PARA DOENÇAS CRÔNICASPOR INQUÉRITO TELEFÔNICO, 2014). Apesar de todo o conhecimento científico acumulado nos últimos anos sobre o tabagismo – querseja como tabagismo ativo, passivo, de 3ª mão ou com os dispositivos eletrônicos – ele continuaceifando a vida de milhões de pessoas no mundo todo. Embora o seu consumo esteja caindo na maioriados países desenvolvidos, ele vem aumentando nos países em desenvolvimento, principalmente entreas mulheres mais jovens (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Os dados mostram a magnitude do problema: ⅔ da população mundial sofre algum efeito docigarro (⅓ fuma ativamente e ⅓ fuma passivamente). Mister se faz que se reforcem as políticas públicas para o controle do tabagismo, principalmentenos países em desenvolvimento e, que se adotem medidas mais duras em relação ao tabagismopassivo, se quisermos uma vida mais saudável para todos.12.2 O tabagismo passivo A inalação da fumaça do tabaco por não fumantes tem sido chamada de tabagismo passivo,involuntário ou de “segunda mão” ou ainda, poluição tabagística ambiental (PTA). A fumaça de “segundamão” é a fumaça emitida pela ponta acesa dos produtos derivados do tabaco, geralmente combinadacom a fumaça exalada pelo fumante. A exposição do feto à fumaça do cigarro – quando a mãe fuma ou170 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestaçãoquando ela se expõe ao tabagismo passivo – também se constitui em tabagismo involuntário (UNITEDSTATES. Departament of Health and Human Services, 2006; SCOLLO; WINSTANLEY, 2015). A principal fonte de exposição ao tabagismo passivo é o ambiente doméstico, sendo que 40%das crianças estão expostas à ele (SAMET; SOCKRIDER, 2016). E as evidências científicas sãoinequívocas: a exposição ao tabagismo passivo causa desconforto, doenças – incluindo câncer depulmão – e morte. O tabagismo passivo mata cerca de 600.000 pessoas a cada ano, sendo que 64%são mulheres jovens e 31%, crianças (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Ele já é a 3ª maiorcausa de morte evitável no mundo, subseqüente, apenas, ao tabagismo ativo e ao consumo excessivode álcool (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTHORGANIZATION, 2008). A fumaça liberada na ponta do cigarro que está “queimando” contém 3-4 vezezmais nicotina e monóxido de carbono e mais de 50 substâncias carcinogênicas que a fumaça que étragada pelo fumante, em função da combustão e das altas temperaturas (SCOLLO; WINSTANLEY,2015). As mulheres cujos parceiros fumam apresentam aumento da incidência de câncer de pulmão (de20% a 30%) e do risco de desenvolverem doença coronariana (25% a 30%). As evidências também sãosugestivas – mas não suficientes – para inferir uma relação causal entre o tabagismo passivo e o câncerde mama, bem como entre àquele e o acidente vascular cerebral (AVC). As gestantes expostas ao tabagismo passivo têm aumentado em 30% o risco de parto prematuroe em 20% a incidência de recém nascido com baixo peso. Estes, expostos ao tabagismo passivo (intra-útero ou após o nascimento) apresentam um risco 3-4 vezes maior de ter síndrome da morte súbitainfantil. Entre as crianças expostas ao tabagismo involuntário há um aumento de 50% a 100% dasdoenças respiratórias (pneumonia, tosse crônica, falta de ar, asma), diminuição do crescimento e funçãopulmonar, alta incidência de infecções de ouvido e aumento das anormalidades do desenvolvimento eproblemas comportamentais Também há evidências sugestivas – mas não suficientes – para inferir que existe uma relaçãocausal entre a exposição ao tabagismo passivo no pré e no pós-natal e leucemias, linfomas e tumorescerebrais na infância. A OMS adverte que não há nível seguro de exposição ao tabagismo passivo e recomenda, paradiminuição do problema, a eliminação do fumo nos espaços públicos fechados, através da implantaçãodos “ambientes 100% livres de cigarro” (UNITED STATES. Departament of Health and Human Services,2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). O Brasil deu um importante passo nesse sentido aocriar a Lei 9.294/96 que proíbe fumar em ambientes públicos fechados, o que acabou diminuindo -também - a exposição passiva nesses locais. No entanto, as crianças – que passaram a ser as maioresvítimas – continuam desprotegidas, pois são expostas diariamente à fumaça do cigarro fumado em suaspróprias casas. A única forma de evitar a exposição, principalmente das crianças, ao tabagismo passivo,é não fumando dentro de casa (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2015; SCOLLO; WINSTANLEY,2015). As crianças por terem a via aérea menor, apresentarem frequência respiratória mais elevada e osistema imunológico imaturo, são mais vulneráveis aos efeitos do tabagismo passivo, principalmenteServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 171

Atenção à Saúde da Gestante em APSporque muitas já convivem com a fumaça do cigarro desde a vida intra-útero (UNITED STATES.Departament of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008; ACTIONON SMOKING AND HEALTH, 2015). Além disso, hoje fala-se, também, da exposição à fumaça de 3ª mão que se refere à exposiçãoaos componentes da fumaça do cigarro (e seus metabólitos) que ficam na poeira doméstica e aderidosnas superfícies dos móveis dentro de casa. Sabe-se que muitas dessas substâncias depositadas nassuperfícies são carcinogênicas, aumentando a preocupação quanto à exposição crônica. Embora ainda sejam poucos os estudos, sabe-se que o contato com a fumaça de 3ª mão resultana absorção de toxinas através da pele ou da ingestão - pela contaminação das mãos - além da própriainalação da poeira. Bebês de pais fumantes estão particularmente expostos à fumaça de terceira mão,devido ao fato deles passarem muito tempo em ambientes fechados, brincarem no chão, perto da poeira,tapetes, cobertores e outros objetos contaminados. Eles freqüentemente colocam objetos na boca, etendem a ingerir mais poeira do que os adultos (SAMET; SOCKRIDER, 2016). Eles também tendem aestar em contato físico com os pais fumantes, cujas roupas, cabelo e pele estão recobertos com níveisde nicotina oriundos do tabagismo de terceira mão (MATT et al, 2004). Os níveis de nicotina se mantémelevados por muito tempo nessas superfícies. Estudos mostram que eles permaneceram elevados emcasas de antigos moradores fumantes, até dois meses depois das casas terem sido desocupadas elimpas (MATT et al, 2011). Diante desses dados e, considerando que há um grande número de gestantes que tem algumfamiliar fumando ao seu redor é imprescindível que se questione sobre o hábito tabágico (da gestante edos familiares) em todas as consultas do pré-natal, para que a intervenção para a cessação dotabagismo envolva todos os tabagistas da família e, principalmente, seu parceiro, minimizando osmalefícios sobre o binômio mãe-feto. As dificuldades crescem porque os parceiros fumantes não são, emgeral, conscientes que o fato deles fumarem implica riscos à gestante, ao feto e às crianças ao seu redor(PALMA et al, 2007). Segundo o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) as intervenções usadaspara o tratamento dos fumantes em geral não são efetivas com os fumantes que vivem em torno dagestante. Recomendam que se fale claramente sobre os perigos da fumaça do cigarro fumado por outraspessoas sobre a mãe e sobre o bebê, antes e depois do nascimento, orientando que não se fume dentrode casa nem no carro e se ofereça ajuda para parar de fumar, falando de todos os recursos, semfavorecer um método em detrimento dos outros (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICALEXCELLENCE, 2010). O profissional de saúde tem um papel importante na redução à exposição do tabagismo passivo,abordando o assunto entre todos os seus pacientes, falando dos riscos e oferecendo possibilidades detratamento. Estas abordagens são mais efetivas durante determinados momentos da vida, como agestação ou o nascimento de um filho (SAMET; SOCKRIDER, 2016).12.3 O tabagismo na mulher Desde que o tabagismo foi introduzido na sociedade moderna ele se caracteriza como umcomportamento tipicamente masculino. Mas, a partir do século XX, houve um incremento no número de172 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestaçãomulheres fumantes, o que trouxe uma nova preocupação para a saúde pública, considerando osprejuízos à saúde da mulher e o aumento das doenças tabaco-relacionadas. A inserção da mulher nomercado de trabalho e no processo produtivo fez com que ela agregasse à sua vida hábitos – epatologias – antes tipicamente masculinos. O tabagismo é um exemplo disso. No Brasil, o tabagismo entre os homens vem diminuindo, enquanto que entre as mulheres temse mantido estável. Segundo a OMS, enquanto a prevalência de fumantes masculinos atingiu o pico, astaxas do sexo feminino estão em ascensão em vários países (BRASIL. Ministério da Saúde. InstitutoNacional de Câncer, 2016). Atualmente as principais causas de morte na população feminina são: 1º) as doençascardiovasculares (infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC); 2º) as neoplasias(mama, pulmão e colo de útero) e, em 3º) as doenças respiratórias. Sabe-se que as três causas estãorelacionadas com o tabagismo, sendo que a principal causa de neoplasia em mulheres (câncer demama) já foi ultrapassado pelo câncer de pulmão em mulheres fumantes em diversos paísesdesenvolvidos (BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. 2016). Homens e mulheres respondem diferentemente à nicotina e ao tabaco e essas diferençasdeveriam ser melhor estudadas. Pesquisas recentes indicam que o tabagismo na mulher é reforçadomenos pela nicotina do que pelos fatores não farmacológicos (reforço social, respostas condicionadas,etc.); que a terapia de reposição nicotínica (TRN) pode ser menos efetiva na mulher que no homem eque a fase do ciclo menstrual interfere com a nicotina e com a síndrome de abstinência, fazendo comque seja mais difícil para a mulher parar de fumar, particularmente na fase lútea tardia (SAMET; YOON,2001). As evidências mostram que as mulheres tornam-se dependentes da nicotina num tempo maiscurto que os homens e que parar de fumar pode ser mais difícil para elas do que para eles. Depressão,ansiedade e baixa auto-estima são considerados os fatores de risco mais comuns associados à recidivaem mulheres, além de uma menor confiança na capacidade de parar e uma maior preocupação com oganho de peso após parar de fumar. Há evidências, também, de que o estrogênio pode aumentar ometabolismo da nicotina em mulheres, afetando, assim, a sua capacidade para alcançar o sucesso emparar de fumar. Uma vez que os estrogênios atuam como antagonistas dos receptores nicotínicos não-competitivos, a terapia de substituição de nicotina parece ser menos eficaz nas mulheres. Váriosestudos também sugerem que mulheres fumantes podem ser mais suscetíveis que os homens aosefeitos nocivos de substâncias cancerígenas na fumaça do tabaco, além de terem uma maiorsuscetibilidade do que os homens para desenvolver DPOC (SIEMINSKA; JASSEM, 2014).12.3.1 Consequências do tabagismo na saúde da mulher: Os principais efeitos do tabagismo ativo e passivo na saúde da mulher são:(ALEIXO NETO,1990; SAMET; YOON, 2001; LION, 2013; UNITED STATES. Centers for Disease Control andPrevention, 2004; AROSO, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, 2016;SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al, 2010; SIEMINSKA; JASSEM,2014; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016):Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 173

Atenção à Saúde da Gestante em APS • aumento do risco de doenças cardiovasculares (DCV): doença coronariana, acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e hemorragia subaracnoideia. O risco relativo de doença coronariana é maior em mulheres jovens que fumam do que em homens mais velhos e ele aumenta com o número de cigarros fumados e com a duração do tabagismo; • esse risco aumenta muito se associado ao uso de anticoncepcionais orais (ACO). Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) as mulheres jovens que fumam e usam ACO têm um risco até 10 vezes maior de ter IAM, AVC, trombose venosa profunda, tromboflebite e embolia pulmonar; • aumento do risco de aterosclerose da carótida, aterosclerose vascular periférica e de morte por ruptura de aneurisma de aorta abdominal; • aumento da mortalidade: o tabagismo é responsável por cerca de 40% das mortes por doença coronariana em mulheres com menos de 65 anos e, por 10% das mortes em mulheres com mais de 65 anos; • aumento do risco de câncer de pulmão: as mulheres fumantes tem risco maior de desenvolver câncer de pulmão com exposições menores ao tabagismo do que os homens. Fumar dois ou mais maços de cigarros por dia aumenta em 20 vezes a chance de ter câncer de pulmão. Em 1950 o câncer de pulmão representava 3% de todas as mortes provocadas por câncer entre as mulheres americanas; hoje, representa 25%. Desde 1987 o câncer de pulmão tem superado o câncer de mama como a principal causa de morte por câncer entre as mulheres dos Estados Unidos. Estudos mostram que o tabagismo passivo também aumenta os riscos de câncer de pulmão em mulheres não fumantes; • câncer de mama: o risco aumenta com o início precoce do tabagismo, nas nulíparas e nas fumantes de mais de 20 cigarros/dia ou que tenham fumado cumulativamente 20 maços/ano ou mais. Outro dado que chama a atenção é que as mulheres fumantes, com câncer de mama e submetidas à radioterapia, apresentam um risco muito maior de desenvolver câncer de pulmão do que as não fumantes. Estudos sugerem que o tabagismo passivo também leva ao aumento do risco de desenvolver câncer de mama quando comparado com mulheres não fumantes; • câncer de colo de útero: o risco aumenta com o início precoce do tabagismo (duração) e com o número de cigarros fumados; a sobrevida de mulheres com câncer de colo uterino e que fumam também está diminuída; • aumento do risco de outras neoplasias: cavidade bucal, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, cólon, reto fígado e vias biliares, rins, bexiga, vulva, leucemia mielóide; aumento do risco de infertilidade e de retardo na concepção; • aumento do risco de menopausa precoce; • aumento do risco de dismenorréia; • diminuição da densidade óssea em mulheres pós menopáusicas, levando à osteoporose; • efeitos na gravidez: aborto espontâneo, rotura prematura das membranas, parto prematuro, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta e gravidez tubária;174 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestação • efeitos nos filhos de mães que fumam na gravidez: aumenta o risco de natimorto, de morte neonatal, da síndrome da morte súbita infantil, de baixo peso ao nascer (eles têm, em média, 200 a 250 g menos do que um recém nascido de mãe não fumante) e de serem pequenos para a idade gestacional; • o aleitamento materno é menos comum e mais curto entre as mulheres fumantes e elas produzem menos leite que as não fumantes; • outros efeitos: envelhecimento da pele, psoríase, artrite reumatóide, catarata, úlcera péptica, depressão, doença periodontal, estomatites, leucoplasias, língua pilosa, halitose, diminuição das defesas imunitárias. Pesquisas mostram o aumento do tabagismo, principalmente entre as mulheres mais jovens, oque agrava ainda mais o problema, pois a mulher em idade fértil pode engravidar e aí, além da suaexposição pessoal aos malefícios do cigarro, ela expõe o feto ao tabagismo passivo.12.4 O tabagismo na gestação Os dados da literatura mundial tornam inequívocos os malefícios do tabagismo sobre a saúdefetal, a materna, bem como para o desenvolvimento da própria gestação (HALAL et al, 1993; COLEMAN;BRITTON; THORNTON, 2004; CUNNINGHAM et al, 2016). O tabagismo antes e durante a gestação é aprincipal causa evitável de doença e morte entre gestantes e crianças (UNITED STATES. Departamentof Health and Human Services, 2007; MELVIN, 2003). É o mais importante fator de risco modificávelassociado a desfechos desfavoráveis na gestação (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). As mulheres que param de fumar antes de engravidar ou logo que sabem estar grávidasdiminuem significativamente os riscos dos efeitos danosos do fumo. A literatura mundial mostra que a prevalência do tabagismo na gestação, embora venhadiminuindo nas últimas décadas, ainda é alta, variando entre 12% a quase 40% das mulheres grávidas.Estudos mostram que as mulheres inglesas, com menos de 20 anos de idade, tem cinco vezes maisprobabilidade de fumar durante a gestação, do que aquelas com mais de 35 anos (45% e 9%,respectivamente) (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Entre as mulheres norte-americanas, asmaiores taxas de tabagismo na gestação foram encontradas em mulheres entre 20 e 24 anos (13%),gestantes solteiras (15%), gestantes indígenas (18%) e naquelas que vivem no oeste da Virginia (27%)(RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Estudo randomizado, controlado e multicêntrico envolvendo as cidades de Rosário (Argentina),México (México), Havana (Cuba) e Pelotas (Brasil) mostrou que as gestantes sem escolaridade formalapresentam prevalência quase 80% superior àquelas com nove ou mais anos de estudo. (HALAL et al,1993). O mesmo estudo demonstrou que o tabagismo é mais frequente entre as gestantes cujocompanheiro fuma e entre aquelas cujas mães também são fumantes. Àquelas, cuja renda familiar eramaior que dois salários mínimos tinham uma probabilidade 64% maior de abandonar o tabagismo,quando comparadas com as mais pobres. Na Inglaterra 38% das gestantes (quase 4 em cada 10), convivem em casa, com, no mínimo umfumante, durante a sua gestação, sofrendo – ela e o bebê - os efeitos do tabagismo passivo. A pesquisamostra que somente um pequeno número das gestantes recebe ajuda para parar de fumar durante aServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 175

Atenção à Saúde da Gestante em APSgestação, pois os profissionais têm medo de que a abordagem desse tema interfira na relação médico-paciente. As gestantes que foram orientadas a parar de fumar obtiveram taxas de cessação efetivamentemaiores (38%) do que aquelas que foram orientadas apenas a diminuir o número de cigarros (8%). Arecomendação, portanto, é que sempre se oriente as gestantes a pararem com o tabagismo e nãoapenas a reduzirem o número de cigarros (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICALEXCELLENCE, 2010). No Brasil, a prevalência do tabagismo na gestação – assim como na população em geral – têmdiminuído nos últimos anos. Em uma revisão da literatura nacional, verificou-se que a prevalência noinício da gravidez caiu de 40,8%, em 1993, para 21,1%, em 2005, decaindo ao longo da gestação, para27% e 14,2%, respectivamente, mostrando o quanto a gravidez em si, pode ser fator motivacional para oabandono do tabagismo (REIS et al, 2005). Outro estudo realizado em Porto Alegre, incluindo 718 puérperas, encontrou um percentual de23% de fumantes ativas (GALÃO et al, 2009). Entretanto, um dos grandes problemas enfrentados ao se estudar a prevalência do tabagismo nagestação é o fato de que a informação obtida pelos pesquisadores é fornecida pela própria gestante e,sabemos que muitas se sentem constrangidas diante da forte pressão social para parar com o tabagismoe omitem dados a respeito do seu hábito tabágico. Assim, algumas vezes, é necessário validar asinformações recebidas para assegurar a qualidade científica dos estudos (REIS et al, 2005;LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Essa informação pode ser confirmada através da análise dos níveis séricos da cotinina e domonóxido de carbono no ar exalado (COEX), cada qual com suas características próprias. Na maiorparte dos indivíduos, 70 a 80% da nicotina é metabolizada no fígado, por hidroxilação, em cotinina, quepode ser detectada no sangue, saliva e urina de fumantes e também, na urina de lactentes cujas mãessão fumantes, o que também comprova que o tabagismo passivo afeta as crianças (REIS et al, 2005;RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Caso o objetivo seja definir o perfil tabágico da gestante (diferenciação entre fumantes e nãofumantes), a dosagem da cotinina é o método de eleição, apesar de todas as dificuldades técnicas e decusto. Se o objetivo é ter um método rápido que comprove a alteração no número de cigarrosconsumidos ou aumentar a motivação para mudança de comportamento e avaliar o tabagismo passivo, amensuração do COEX deve ser preferida (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Infelizmente esses exames não estão disponíveis, rotineiramente, nos serviços de AtençãoPrimária à Saúde (APS). Acredita-se que para se obter uma informação fidedigna de que a gestantefuma, basta estabelecer uma boa relação médico-paciente, através de um clima de confiança e derespeito que permita abordar o assunto com franqueza. Os principais fatores de risco para o tabagismo na gravidez são (HALAL et al, 1993; HORTAet al, 1997; COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; REIS et al, 2005; PALMA et al, 2007; UTAGAWAet al, 2007; GALÃO et al, 2009; MACHADO; LOPES, 2009; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH ANDCLINICAL EXCELLENCE, 2010; SIEMINSKA; JASSEM, 2014; CUNNINGHAM et al, 2016): • ser jovem; • estar solteira ou separada;176 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestação • ter baixo nível socioeconômico; • ter baixa escolaridade; • maior número de gestações prévias; • não fazer pré-natal; • ter companheiro que fuma; • ter mãe que fuma; • ter história de abuso sexual; • ter ascendência indígena.12.4.1 Efeitos adversos do tabagismo na gestação O tabagismo na gestação é particularmente danoso, pois impacta negativamente a saúdematerna, fetal e a saúde da criança após o nascimento. Vários mecanismos estão relacionados com osdesfechos desfavoráveis, principalmente a diminuição da oxigenação fetal, a alteração dodesenvolvimento e das respostas fisiológicas fetais e a exposição às toxinas (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016).A. Tabagismo ativoA.1 Na saúde maternaA.1.1 Em geral (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) • maior possibilidade de ter câncer de pulmão durante a gravidez; • metástases na placenta e no feto; • todos os outros efeitos adversos listados no item “tabagismo na mulher”;A.1.2 Na gestação (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN, 2003; UNITED STATES. Departament of Health andHuman Services, 2006, 2007; UNITED STATES. Center for Disease Control and Prevention, 2004, 2016;REIS et al, 2005; BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, 2016; AROSO, 2006;NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRADE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al, 2010; BARCLAY; LIE, 2010; SIEMINSKA; JASSEM, 2014;RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016) • aborto espontâneo; • descolamento abrupto da placenta; • ruptura de membranas com parto prematuro; • placenta prévia; • gestação ectópica. Embora a fisiopatologia de cada uma dessas complicações não seja, ainda, totalmenteconhecida, alguns mecanismos parecem estar envolvidos, como a piora nas trocas gasosas, a ativaçãosimpática e a toxicidade direta da nicotina.A.2 Na saúde do feto (ALEIXO NETO, 1990; MELVIN, 2003; UNITED STATES. Departament of Healthand Human Services, 2006, 2007; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICALEXCELLENCE, 2010; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016). • natimorto (risco aumentado em 50%) e morte neonatal (risco aumentado em 20%);Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 177

Atenção à Saúde da Gestante em APS • RN com baixo peso ao nascer (BPN): a perda de peso associado ao tabagismo varia de 100- 300 g, dependendo do nº de cigarros fumados (fumar no 3º trimestre parece ter um impacto maior na perda de peso).O tabagismo durante a gestação é, ao lado da desnutrição materna e da falta de assistência pré-natal, a principal causa de BPN nos países em desenvolvimento e, a 1ª causa nos países desenvolvidos (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). • RN com muito baixo peso (menos que 2.500g): risco aumenta de 1,5 a 3,5 na gestante fumante; • RN pequeno para a idade gestacional (PIG): 20% dos casos de PIG são atribuídos ao tabagismo; • má formações congênitas: estudos mostram a associação entre o tabagismo materno e o desenvolvimento de lábio leporino (com ou sem fenda palatina), gastroquiese, atresia anal, anomalias cardíacas, anomalias digitais (polidactilia, sindactilia, adactilia), agenesia renal bilateral ou hipoplasia.A.3 Na saúde da criança (REIS, 2005; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICALEXCELLENCE, 2010; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016) • Síndrome da morte súbita infantil: filhos de mães fumantes têm de 2-4 vezes mais chance; • infecções respiratórias de repetição: bronquite, pneumonia; • problemas de ouvido, nariz e garganta de repetição; • asma, atopia; • cólica infantil; • baixa estatura; • obesidade infantil; • problemas de comportamento, déficit de atenção, hiperatividade, diminuição do rendimento escolar; • esquizofrenia na adolescência; • diabete mellitus (filhos de mães que fumam mais que 10 cigarros/dia têm 4 vezes mais chance de desenvolver diabete na juventude); • diminuição do volume e da contagem dos espermatozóides (no menino); • infertilidade (na menina).A.4 Na amamentação: O tabagismo está associado com a diminuição da produção do volume do leite e daconcentração de gordura no leite, interferindo, consequentemente, na diminuição da lactação(RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016).B. Tabagismo Passivo A exposição de uma gestante ao tabagismo passivo também provoca efeitos adversos nagestação, no feto, na criança e no adulto: aumento do risco da infertilidade, descolamento abrupto daplacenta, ruptura de membranas com parto prematuro e placenta prévia. Estudo de meta-análise mostrou aumento significativo no risco de natimorto e de má formaçãocongênita, além da redução do peso do nascimento em crianças cujas mães tiveram exposição à fumaçado tabaco durante a gestação (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016).178 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestação12.4.2 Custos para o sistema Estimativas econômicas indicam que os custos com as complicações perinatais são 66%maiores nos casos de mães que fumaram durante a gravidez quando comparadas com mães nãofumantes. Isto se deve em grande parte às complicações fetais, como BPN, segundo a OMS, o fatorisolado mais importante de morbimortalidade infantil. O fumo na gestação eleva em 20% o risco de assistência em UTI neonatal, e o tempo depermanência e os gastos com estas crianças na UTI neonatal são maiores do que aqueles cujas mãesnão fumaram durante a gravidez. A manutenção do hábito de fumar durante o primeiro ano de vida dacriança agrava os prejuízos respiratórios, neurológicos e psicomotores que se iniciaram ainda intra-útero,avolumando os gastos com assistência médica dos filhos de fumantes (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004).12.4.3 Toxicidade de alguns elementos do tabaco na gestante e bebê Das mais de 4700 substâncias presentes na fumaça do cigarro, as que mais interferem naevolução da gravidez são a nicotina e o monóxido de carbono. Nicotina A nicotina age no sistema cardiovascular da gestante provocando a liberação de catecolaminasna circulação materna ocorrendo, como conseqüência, taquicardia, aumento transitório da pressãoarterial, vasoconstrição periférica e redução do fluxo sanguíneo placentário, levando a má oxigenação enutrição do feto, o que contribui para o retardo do seu crescimento e, consequentemente, para onascimento de crianças de baixo peso (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MOTTA, 2008; MACHADO;LOPES, 2009; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Pesquisas demonstram que o déficit no peso dos conceptos nascidos de mães fumantes estárelacionado com o número de cigarros consumidos. Para mães que fumam até cinco cigarros/dia, odéficit médio é de 111 g; para mães que fumam de seis a dez cigarros/dia, o déficit médio é de 175 g epara aquelas que fumam mais de dez cigarros/dia a perda média é de 236 g. Para cada cigarro adicionalpor dia fumado no terceiro trimestre houve uma redução de 27 g no peso do concepto. As placentas defumantes também apresentam aumento de calcificações – o que também está associado a RN abaixo dopercentil 10 de crescimento, com conseqüente alteração de morbidade e mortalidade neonatais (GALÃOet al, 2009). O baixo peso, além dos outros problemas, parece estar diretamente relacionado a desordensneurológicas, como déficit de atenção e hiperatividade. A perda de peso no concepto de mães fumantespassivas também foi observada, havendo uma redução média de 79 g quando comparados ao peso derecém nascidos de mães não fumantes (GALÃO et al, 2009). O acúmulo de cotinina na circulação fetal, metabólito da nicotina, pode contribuir para a induçãodo trabalho de parto prematuro e o aborto espontâneo (MOTTA, 2008). Além disso, a concentração de nicotina no sangue fetal, no líquido amniótico e no leite maternopotencializa as conseqüências sobre o feto e as crianças de mães fumantes (UNITED STATES.Preventive Services Task Force, 2009). A exposição à nicotina também está relacionada a alterações da cognição e do desenvolvimentopsicomotor no bebê. Tal exposição nos períodos pré e perinatal tem sido relacionada a alterações daServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 179

Atenção à Saúde da Gestante em APScognição e do desenvolvimento psico-motor. Estes efeitos parecem ser secundários a neurotoxicidadeda nicotina, que interage com os receptores nicotínicos colinérgicos em fase precoce e inadequadadurante a gestação, prejudicando a neurogênese e a sinaptogênese (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). A síndrome da morte súbita infantil tem inúmeras causas, mas à exposição ao fumo durante agravidez aumenta a sua ocorrência (2-4 vezes). Uma das hipóteses para explicar essa relação é que aexposição prolongada da medula adrenal do feto à nicotina leva à perda de sua capacidade deresponder reflexamente à hipóxia (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O tabagismo materno está associado ao maior risco de desenvolvimento de leucemia nainfância, devido ao fato da fumaça do tabaco conter mais de 60 componentes cancerígenos (MACHADO;LOPES, 2009). Gilliland et al (2000, apud LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004) mostraram que a exposição fetal aoscompostos do tabaco compromete o crescimento dos pulmões e leva à redução das pequenas viasaéreas, implicando em alterações funcionais respiratórias na infância, que persistem ao longo da vida. Odesenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de DPOC,asma, câncer de pulmão e doenças cardiovasculares. Assim como a nicotina atravessa a barreira placentária e se concentra no líquido amniótico, elatambém se concentra no leite materno, prejudicando o recém-nascido. Além disso, a nicotina inibe asecreção da prolactina, levando a uma diminuição do leite excretado (MACHADO; LOPES, 2009). Ademais, a nicotina também é broncoconstritora e é a substância responsável pela dependênciaao tabaco (BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Nacional deControle do Tabagismo e Prevenção Primária de Câncer, 1997). Monóxido de Carbono O monóxido de carbono (CO) é um gás venenoso produzido pela combustão incompleta dematéria orgânica. O CO liga-se à hemoglobina materna e fetal no sítio onde se deveria ligar o oxigênio,porém, com afinidade 200 vezes maior que este, resultando na carboxihemoglobina (COHb). A hemoglobina fetal tem uma ligação com o CO mais forte que a hemoglobina materna,resultando em níveis de COHb mais elevados na circulação fetal, o que provoca hipóxia tecidual etambém pode contribuir para o déficit de crescimento fetal. Além disso, a hipóxia estimula a eritropoiese,causando uma elevação do hematócrito da gestante fumante e de seu feto (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI,2004; MACHADO; LOPES, 2009). Essa hiperviscosidade sangüínea aumenta o risco de infarto cerebralno neonato e mau desempenho da placenta. O CO também altera a curva de dissociação daoxihemoglobina, prejudicando a oxigenação dos tecidos. No sistema nervoso do feto o CO tem ação deuma potente toxina, e pode causar lesões neurológicas temporárias e/ou permanentes. No sistemacardiovascular, provoca elevação da freqüência cardíaca e hipertrofia miocárdica (LEOPÉRCIO;GIGLIOTTI, 2004). Outros efeitos O tabagismo leva ao comprometimento do sistema imunológico, com diminuição da capacidadefagocitária dos macrófagos e alteração dos níveis de IgA nas mucosas, o que pode explicar o maior riscodas gestantes fumantes abortarem. A ruptura prematura das membranas seria subseqüente a rupturas180 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestaçãofocais, por sua vez secundárias a infecções locais facilitadas pela toxicidade do fumo (LEOPÉRCIO;GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Outra causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento nas fumantesrefere-se à redução de 50% na concentração de ácido ascórbico no líquido aminiótico dessas gestantes,em comparação às não-fumantes. A vitamina C, além de ter papel significativo nas defesasimunológicas, é imprescindível na formação do colágeno que compõe a membrana aminiocoriônica.Ademais, o transporte de aminoácidos pela placenta está reduzido nas fumantes, o que interfere nasíntese proteica e contribui para o mau desenvolvimento da membrana aminiocoriônica. Outro fatorresponsável pelo aumento de abortamentos em fumantes é a redução da síntese placentária de óxidonítrico, um potente relaxante do miométrio. O fator de ativação das plaquetas está envolvido no início ena manutenção do trabalho de parto, através da síntese de prostaglandinas. O tabagismo reduz ainativação desse fator, podendo provocar contração uterina e parto prematuro (LEOPÉRCIO;GIGLIOTTI, 2004). O hábito de fumar pode provocar deficiência na absorção de vitamina B12, uma vez que o ácidocianídrico contido no cigarro, reduz os seus níveis. A deficiência de vitamina B12 também pode levar aoparto prematuro, redução na eritropoiese e leucopoiese, acarretando anemia, alterações no sistemanervoso e prejuízos no crescimento fetal (MACHADO; LOPES, 2009).12.5 Tratamento do tabagismo nas gestantes A gestação é uma ocasião especial para a promoção da cessação do tabagismo, pois apreocupação com a saúde do feto gera uma motivação extraordinária na gestante. Os programas deprevenção e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relação custo-benefício dentre todas asestratégias de promoção de saúde e têm o maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, secomparados a qualquer outra ação preventiva isolada. Além disso, os resultados e a relação custo-efetividade das intervenções neste grupo, são melhores do que na população em geral, pois os ganhosextrapolam os benefícios à saúde da mulher, atingindo também o feto (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004;RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). A despeito disso, poucas são as estratégias de intervenção no tabagismo específicas para esseciclo da vida da mulher. A abordagem do tabagismo na gestação – quando ocorre – é genérica, nãoutilizando intervenções específicas (abordagem do tabagismo em grupos de gestantes, por exemplo)nem material (como folhetos, folders) alertando sobre os perigos do hábito de fumar durante a gestação(REIS et al, 2005). De qualquer sorte, o melhor tratamento é a prevenção: investir na educação, esclarecendo edifundindo os malefícios do cigarro, principalmente entre as adolescentes, de forma a evitar que asmesmas iniciem esse hábito, já que a indústria do tabaco tem se dirigido especialmente aos jovens eàs mulheres para vender seus produtos. Na realidade, toda mulher em idade fértil, antes mesmo de pensar em engravidar, deveria seralertada pelo profissional de saúde, sobre os perigos do tabagismo – ativo e passivo – na gestação(LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004; MACHADO; LOPES, 2009). Tal abordagem deveria, também, serServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 181

Atenção à Saúde da Gestante em APSestendida aos parceiros, uma vez que ter um companheiro fumante é fator preditivo de insucesso para acessação do tabagismo (MACHADO; LOPES, 2009). A gravidez é uma oportunidade única para uma intervenção no tabagismo porque, além damulher consultar frequentemente durante o seu pré-natal (o que possibilita que ela possa ser avaliada e,a abstinência reforçada a cada nova consulta), os danos do cigarro provocados sobre o feto servem,habitualmente, como um motivador adicional para a cessação. A gestação também permite que se falesobre os benefícios da cessação do tabagismo - com o parceiro ou outros membros da família - sobreeles próprios, a mulher e o bebê. É importante ressaltar que, embora os maiores benefícios para odesenvolvimento fetal ocorram se a cessação do tabagismo se fizer ainda no início da gestação, ainterrupção do hábito, em qualquer momento da gravidez, ou mesmo no pós-natal, temsignificativo impacto na saúde da família. Por outro lado, a redução do nº de cigarros fumadosdurante a gestação não produz melhorias consistentes nos desfechos perinatais, pois isto pode sercompensado por inalações mais profundas. Desta forma, o objetivo a ser buscado deve ser a cessaçãodo tabagismo e não a redução do nº de cigarros fumados (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004;RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Uma revisão sistemática de intervenções psicossociais (aconselhamento, educação para asaúde, feedback, suporte social, outros incentivos) para ajudar gestantes a parar de fumar, realizada em2013, mostra que essas intervenções aumentam a proporção de mulheres que param de fumar ereduzem os partos prematuros e o nascimento de crianças com baixo peso, embora o aconselhamentosozinho esteja associado com modesta continuação da abstinência 6 a 12 meses após a data dacessação. O que chama atenção é o fato de que, apesar das evidências que as intervenções brevesreduzem o tabagismo materno, menos de 50% dos obstetras americanos aconselham e acompanham,rotineiramente, suas pacientes tabagistas a largarem o cigarro e apenas 28% oferece estratégias para acessação (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Uma meta-análise de ensaios randomizados avaliando a eficácia e a segurança dafarmacoterapia na cessação do tabagismo entre gestantes mostrou que os adesivos ou gomas denicotina aumentaram as taxas de cessação quando comparadas com às medidas não farmacológicas.Entretanto, tais estudos têm muitas limitações: pequeno número da amostra, curto período de follow-up eausência de marcadores bioquímicos para validar a abstinência. Os autores identificaram apenas umestudo avaliando o uso da bupropiona na cessação do tabagismo entre gestantes e, apesar dosbenefícios notados nas taxas de abstinência, o estudo foi pequeno, não randomizado e a abstinência,auto-referida (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Outros autores, entretanto, sugerem que o uso da reposição de nicotina pode ser tentada,abordagem esta, coerente com a filosofia da redução de danos. No entanto, a relação risco-benefício daterapia de reposição de nicotina na gravidez permanece obscura e novos estudos se fazem necessários(SIEMINSKA; JASSEM, 2014) Ainda que a gestação seja um fator motivacional adicional para a mulher parar com o uso docigarro, as taxas de cessação do tabagismo entre as gestantes no mundo ocidental não passam dos30%. Os fatores de risco para a continuação do tabagismo durante a gravidez incluem: poucos anos deescolaridade (menos que oito), fumar mais que 10 cigarros/dia, parceiro ou outro membro da família que182 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestaçãofume, poucos recursos internos de enfrentamento, multiparidade e coexistência de problemasemocionais ou psiquiátricos (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Além disso, a maioria das mulheres que param de fumar durante a gravidez recaem durante osprimeiros 6 meses pós-parto. Entre as razões para a recidiva, ter um parceiro e amigos que fumamparece ser a principal, mas as alterações de humor, preocupações com o peso, estresse e privação desono também contribuem (SIEMINSKA; JASSEM, 2014). O tratamento da gestante fumante – como de resto dos fumantes em geral – tem como eixofundamental a abordagem cognitivo-comportamental, cuja finalidade é detectar situações de risco parao tabagismo e desenvolver estratégias de enfrentamento, de forma que a gestante fumante possaaprender a lidar com as situações e escapar do ciclo vicioso da dependência (BRASIL. Ministério daSaúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2001). A estratégia para a cessação do tabagismo na gestação que parece ser mais efetiva é a desessões breves (até 15 minutos) de aconselhamento, feito por profissionais treinados, com materialeducativo dirigido especificamente para gestantes, além de suporte social (rede de amigos,familiares, linha telefônica “pare de fumar” que oferece informações, suporte e aconselhamento durante24 horas por dia) (UNITED STATES. Preventive Services Tasck Force, 2009; BARCLAY; LIE, 2010). A abordagem breve consiste na aplicação dos cinco “A”s (“ask, advise, assess, assist andarrange”) ou “cinco passos” (PAAAP): “pergunte”, “aconselhe”, “avalie”, “auxilie” e “planeje” e deve seroferecida por todos os profissionais de saúde que, em suas consultas de rotina, atendem as gestantes,pois essa intervenção aumenta as taxas de cessação do tabagismo na gestação (MELVIN et al, 2000;FIORE et al, 2008a, 2008b; UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009; RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016).12.5.1 Estratégias de cessação do tabagismo: aplicação dos 5 “A”s (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). ou PAAAP (BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2001). Abordagem cognitivo-comportamental na consulta individual: os cinco passos Passo 1 - Ask - Pergunte (e documente) sobre a situação tabágica dela e dos demaismembros da familia (atual e passada), a cada novo encontro e se alguém fuma em casa ou no carro. Seexistir algum fumante, pergunte (e registre) o número de cigarros fumados por dia. Se a gestante disserque parou de fumar quando descobriu que estava grávida, parabenize-a, mas continue perguntandosobre o uso de cigarro durante todo o pré-natal, pois a recaída é frequente. Se ela disser que fuma,identifique-a como “fumante” no prontuário e na carteira de gestante e siga os demais passos. Passo 2 - Advise - Aconselhe a parar de fumar. As mulheres orientadas a parar com o cigarrotêm mais chance de consegui-lo do que as que são orientadas a diminuí-los. Ofereça informações clarassobre o impacto do tabagismo na saúde da mãe, do feto e no desenvolvimento da própria gravidez, bemcomo os benefícios da cessação do tabagismo. Passo 3 - Assess - Avalie a disposição da gestante em parar de fumar nos próximos 30 dias.Uma abordagem sugerida é dizer: “parar de fumar é uma das coisas mais importantes que você podefazer para a sua saúde e a do seu bebê. Se nós pudermos ajudar, você está disposta a tentar?”(MELVIN et al, 2000)Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 183

Atenção à Saúde da Gestante em APS Se ela não está disposta a parar, no momento, deve-se aceitar a decisão da paciente semjulgamentos e retomar os passos nas consultas seguintes, além de oferecer material de auto-ajuda. Seela está disposta a parar, procede-se ao passo seguinte. Passo 4 - Assist - Auxilie a gestante que deseja parar de fumar: • forneça material para cessação do tabagismo específico para gestantes. As taxas de cessação do tabagismo dobram quando se associa ao aconselhamento breve, o fornecimento de materiais (manuais) específicos sobre o tabagismo na gestação (MELVIN et al, 2000). • sugira e encoraje o uso do método de identificar situações perigosas e desenvolver habilidades para enfrentá-las, prevenindo recaídas e aprendendo a manejar com o estresse; • forneça suporte social como parte do tratamento; • ofereça farmacoterapia. Passo 5 - Arrange - Organize, Planeje o acompanhamento (follow-up) e suporte subsequentes.Avalie periodicamente o “estado tabágico” a cada nova consulta do pré-natal e, se a gestante continuafumando, encoraje, sistematicamente, a cessação. Estudos de metanálise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional desaúde aumenta as taxas de cessação do tabagismo (FIORE et al, 2008a, 2008b; GORIN; HECK, 2004).Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de abstinência de 10,9% caso o fumante tente parar defumar sozinho contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mínimo (< 3 minutos), 16% a umaconselhamento entre 3 a 10 minutos, e 22,1% se ele sofrer um aconselhamento intensivo (>10 minutos)(FIORE et al, 2008a). Existem outras formas utilizadas para auxiliar na cessação do tabagismo, além doaconselhamento (mínimo ou intensivo), quer seja de forma individual ou em grupo, desde material deauto-ajuda, folhetos, manuais até aconselhamento telefônico (reativo ou pró-ativo). Estudos de meta-análise, entretanto, mostram que a utilização de material de auto-ajudagenérico apresenta uma baixa efetividade em termos de cessação do tabagismo, quando comparadacom outras formas de cessação (FIORE et al, 2008a, 2008b). Esses materiais de auto-ajuda, entretanto,são tão mais eficientes quanto mais forem especificamente orientados para o público-alvo. Daí aimportância de as ações públicas e privadas de controle do tabagismo preverem programas e materiaisindividualizados para as gestantes. O que fica claro nestes estudos é que quanto mais intensiva aabordagem, maior será a taxa de sucesso (FIORE et al, 2008a, 2008b). A abordagem intensiva (>10-15min) pode ser realizada, tanto de forma individual, quanto em grupo. Apesar de alguns estudosapontarem para um discreto aumento na taxa de cessação da abordagem individual sobre a de grupo(16,8% contra 13,9%) (FIORE et al, 2008, 2008b), pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra sãoefetivas e devem ser utilizadas dependendo de cada caso (LANCASTER, STEAD, 2008; STEAD,LANCASTER, 2008) Abordagem cognitivo-comportamental em grupos A abordagem cognitivo-comportamental é a base do tratamento para quem deseja parar defumar, integrando técnicas e conceitos oriundos de duas abordagens terapêuticas: a cognitiva e acomportamental.184 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestação A terapia cognitiva dá ênfase aos pensamentos do indivíduo e a forma como este interpreta omundo, pois afirma que a interpretação de uma situação (e não ela, em si), influencia as respostasemocional, comportamental e fisiológica subsequentes. Preconiza que mudanças nas formasdisfuncionais do pensamento, levam a mudanças de comportamento (BECK, 1997). Dessa forma, sequeremos mudar um comportamento (ato de fumar), devemos, inicialmente, identificar os pensamentosdisfuncionais e as crenças, associados a esse ato, para conseguirmos modificar esse comportamento. A abordagem em grupo permite que, um número maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmoprofissional, o que pode torná-la, em termos de saúde pública, mais custo-efetiva em relação àabordagem individual. Elas podem trocar suas experiências e relatar os benefícios do apoio mútuo entreos integrantes do grupo. Porém, não existem evidências suficientes para avaliar se a abordagem emgrupo é mais efetiva ou custo-efetiva, do que a abordagem individual intensiva (LANCASTER, STEAD,2008; STEAD, LANCASTER, 2008). Em relação ao tempo de abordagem, conclui-se que umaabordagem intensiva de 90 minutos é o ideal. Não há evidências que mais tempo aumentesubstancialmente as taxas de cessação do tabagismo (FIORE et al, 2008a, 2008b; UNITED STATES.Preventive Services Task Force, 2009). Quanto ao número de sessões, as evidências sugerem uma fortedose-resposta entre o número de sessões e a efetividade do tratamento, sendo o mínimo de quatrosessões para que se obtenha um resultado satisfatório (FIORE et al, 2008a, 2008b). O Serviço de Saúde Comunitária (SSC) dispõe, em suas 12 Unidades de Saúde - desde 2006 -de profissionais capacitados para a realização de atividades voltadas à cessação do tabagismo(atendimento em grupo ou individual), mediante treinamento ofertado pelo MS/INCA e, de acordo com apolítica de descentralização do tratamento do fumante, do Programa Nacional de Controle do Tabagismo(PNCT), também disponibiliza medicamentos que auxiliam nesse processo (BIANCHINI; GLASENAPP,2011). As equipes trabalham o tabagismo na população em geral, pois o SSC não apresenta, até omomento, uma proposta de trabalho específica para as fumantes gestantes, embora reconheça arelevância do problema.12.5.2 Tratamento farmacológico na gestante A abordagem cognitivo-comportamental, juntamente com a farmacoterapia são os métodos maiseficazes para a cessação do tabagismo na população em geral (BRASIL, Ministério da Saúde. InstitutoNacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2001; LANCASTER; STEAD, 2008).Estudos de metanálise demonstraram que a combinação do aconselhamento com o uso de medicação émais efetiva do que a utilização de um dos dois isoladamente (FIORE et al, 2008a, 2008b), sendo que aadição da farmacoterapia praticamente dobra as taxas de cessação do tabagismo obtidas com a TCC(COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). As drogas disponíveis para o tratamento do tabagismo na população em geral dividem-se entreas terapias de reposição nicotínica (TRN) – goma de mascar, adesivos, pastilhas e spray (este, nãodisponível no Brasil) – e, as não nicotínicas – bupropiona, vareniclina, nortriptilina e a clonidina. Entretanto, essas medicações têm uso restrito na gestante, uma vez que as evidências, até apresente data, são insuficientes a respeito da segurança e eficácia das mesmas (UNITED STATES.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 185

Atenção à Saúde da Gestante em APSPreventive Services Task Force, 2009; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICALEXCELLENCE, 2010). Terapia de Reposição Nicotínica (TRN) Melvin (2003) sugere que a farmacoterapia somente seja usada em gestantes que nãoconseguiram parar com o tabagismo através da abordagem comportamental e somente depois deanalisar os riscos e benefícios da terapia, comparados com os riscos de continuar fumando. Se a TRNfor escolhida, o autor ainda recomenda que se dê preferência pelas medicações de liberaçãointermitente de nicotina (como a goma ou a pastilha, por exemplo) ao invés daquelas com liberaçãocontínua (como os adesivos). O National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) recomenda que se utilize sempreabordagem cognitivo-comportamental, deixando a TRN somente para aquelas gestantes que nãoaceitam o método ou, quando este falha e, mesmo assim, somente após discutir os riscos e benefíciosda mesma com a paciente. Orientam prescrever a medicação semanalmente, após certificar-se que elarealmente parou de fumar, recomendando que aquelas que preferirem os adesivos de nicotina, oremovam antes de dormir (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2010). Devido aos conhecidos benefícios da cessação do tabagismo na gestação, Rodriguez-Thompson (2016) recomenda que se ofereça a farmacoterapia à gestante que não está disposta a parar,àquela que já tentou parar previamente e não conseguiu ou que seja de alto risco (fuma mais que 10cigarros/dia, está no final da gravidez), pois, para essas gestantes, os benefícios de parar são maioresque os riscos em potencial da farmacoterapia ou de continuar fumando. O Colégio Americano deObstetras e Ginecologistas recomenda que a TRN possa ser oferecida para àquelas gestantes que estãodispostas a parar de fumar, com supervisão direta e após uma conversa sobre os riscos de continuarfumando e os possíveis riscos da TRN. A nicotina, na gestante, é metabolizada mais rapidamente. Desse modo, teoricamente, asgestantes que fumam, tendem a fumar mais, para manter a concentração sérica da nicotina, o quecontribui para o aumento dos danos. Isso também pode reduzir a eficácia da TRN nas doses usuais,fazendo com que altas doses de TRN sejam necessárias na gestante fumante (COLEMAN; BRITTON;THORNTON, 2004). Sabe-se que os adesivos e a goma de nicotina podem causar aumento da pressão sanguínea edo ritmo cardíaco materno, bem como do ritmo cardíaco fetal, mas essas alterações são menospronunciadas que àquelas provocadas pelo tabagismo (COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004). Nesse sentido, outros autores também defendem a idéia de que nos casos onde a gestante nãofor capaz de interromper o tabagismo apenas com o auxílio de intervenções que não sejamfarmacológicas, deve-se considerar o uso de TRN, uma vez que este tipo de terapia adjuvante dobra ataxa de cessação, aumentando a chance da mãe e do feto serem poupados das 4700 substânciascontidas no cigarro além da nicotina, especialmente do monóxido de carbono, que os autoresconsideram ser o composto de maior toxicidade do tabaco. Reforçam, nesse caso, que é importanteoferecer os produtos de TRN de curta ação, como as gomas e as pastilhas. Caso a gestante tenha muitanáusea e/ou prefira usar os adesivos, elas devem ser orientadas a retirá-los à noite, para dormir186 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestação(ONCKEN, 1997; WISBORG et al, 2000; ILLETT et al, 2003; BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN;BRITTON; THORNTON, 2004; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2005). Dempsey e Benowitz (2001) dizem que os estudos sobre os efeitos agudos da TRN nasgestantes indicam que a nicotina sozinha, tem um efeito mínimo sobre os sistemas cardiovasculares damãe e do feto, sugerindo que todos os danos provocados pelo tabagismo decorrem de um efeitocumulativo das centenas de toxinas presentes no cigarro. Assim, recomendam que a TRN seja utilizadanas gestantes fumantes, por ser menos nociva que o tabagismo em si e, sugerem que a dose inicial sejasimilar à dose de nicotina correspondente ao número de cigarros fumados. Recomendam que asformulações de liberação intermitente (goma de mascar, por exemplo) devam ser as preferidas pordisponibilizarem ao feto uma dose total diária de nicotina menor do que os dispositivos de liberação lenta(adesivo). Além disso, esses autores recomendam o uso de TRN para mães que precisam parar de fumar eestão amamentando, já que a quantidade de nicotina excretada no leite materno é bem pequena,trazendo um risco mínimo ao bebê, frente ao largo benefício da proteção ao tabagismo passivo(DEMPSEY; BENOWITZ, 2004). O assunto ainda é controverso e o emprego da TRN tem uma relação risco-benefício incerta.Devido a isto alguns autores sugerem que a ênfase deve ser dada à implementação de programaspúblicos para o apoio à cessação do tabagismo entre as gestantes e a capacitação e o treinamento dosprofissionais de saúde na abordagem cognitivo-comportamental (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004;MACHADO; LOPES, 2009). Bupropiona Em relação à bupropiona as opiniões são mais divergentes ainda. Enquanto o uso da terapia nãonicotínica (bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina) é totalmente contraindicada em gestantes,por alguns (FIORE et al, 2008a, BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2001), ela é indicada por outros (RODRIGUEZ-THOMPSON,2016). Segundo esta autora a bupropiona pode ser usada como droga de 1ª ou 2ª linha para asgestantes que desejam parar de fumar, tendo muitas vantagens em relação à nicotina. Num dos estudos,Chan et al, (2005 apud RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) as gestantes fumantes que receberambupropiona tiveram taxas de cessão muito mais altas que o grupo controle (45 versus 14%). Noutro,onde 1200 gestantes fumantes foram acompanhadas, quem recebeu bupropiona teve taxas muito maiselevadas de cessação do que quem não usou (81 versus 0%). Sessenta por cento das que usarambupropiona permaneciam sem fumar no 1º ano pós parto. Além disso, o uso da bupropiona estavaassociado com uma redução de 88% no risco de prematuridade (BÉRARD et al, 2016, apudRODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Como a bupropiona atravessa a placenta, um estudo mostrou aumento do risco de abortamento,quando usada no 1º trimestre. Uma revisão de 833 estudos até 2008 sugere baixos riscos deteratogenicidade (BRIGGS et al, 2008, apud RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016), mas outros doisestudos mostraram aumento da prevalência de obstrução do fluxo no ventrículo esquerdo em RNServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 187

Atenção à Saúde da Gestante em APSexpostos à bupropiona no 1º trimestre. Dessa forma, talvez seja mais prudente as gestantes esperarematé o 2º trimestre para iniciar a bupropiona (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) Vareniclina Não há, até o presente momento, informações sobre a segurança da vareniclina em gestanteshumanas. Em animais não foram observados efeitos teratogênicos, mas devido à falta de informações eda disponibilidade de outras drogas, sugere-se contra-indicar o uso da vareniclina em mulheres grávidas(RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016)12.6 Tratamento farmacológico na amamentação O Comitê de Drogas da Academia Pediátrica Americana recomenda o uso da TRN para auxiliara cessação do tabagismo durante a amamentação, com o cuidado de que a reposição não ultrapasse onível de nicotina que habitualmente a puérpera vinha usando (considerando-se que um cigarro libera 1mg de nicotina). Apesar da nicotina passar para o leite e ser absorvida oralmente, ela é menos perigosaque o tabagismo tanto na gestação quanto na amamentação (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) Em relação à bupropiona, embora não tenham sido encontrados efeitos adversos naamamentação dos bebês, até o presente momento, a decisão de usá-la em mulheres que estãoamamentando deve ser contrabalançada com os riscos de continuar fumando, os quais são muitomaiores que o uso da bupropiona (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) Não há dados disponíveis sobre o uso da vareniclina em mulheres que estão amamentando.12.7 Recaída Apesar de 25% a 40% das fumantes pararem de fumar quando tomam ciência de que estãográvidas, ou reduzirem drasticamente o consumo de cigarros, a recaída pós-parto é muito freqüente.Estima-se que cerca de 12% a 15% das gestantes que alcançam a cessação, seja de forma espontâneaou com auxílio, vão recair ainda durante a gestação. Após o término da gravidez, o risco é muito maior,atingindo taxas de 40% a 90% nos doze primeiros meses do pós-parto (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004).Estudos americanos (TRAN et al, 2013, apud RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) estimam que 61% dasmulheres que pararam de fumar durante a gravidez retornam ao hábito em menos de 6 meses depois doparto e, no Reino Unido, 47% delas retornaram a fumar nas primeiras seis semanas pós-parto(HARMER; MEMON, 2013, apud RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016). Segundo estes últimos autores, aamamentação parece reduzir o risco das recaídas. As variáveis mais freqüentemente citadas como preditivas de recaída durante a gravidez são:pouca credibilidade sobre os malefícios do tabaco ao feto, julgamento de baixa capacidade de se mantersem fumar, multiparidade, falta de suporte social (convivência com fumantes), estresse, período curto decessação antes da primeira visita pré- natal, baixa escolaridade e gravidez precoce (LEOPÉRCIO;GIGLIOTTI, 2004). Os fatores relacionados aos riscos de recaída após o parto são: cessação tardia durante agravidez, interrupção precoce do aleitamento materno; ganho de peso; estresse com os cuidados dobebê; parceiro fumante; amigos fumantes; depressão pós-parto; término da licença maternidade, quando188 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O tabagismo e a gestaçãoa mãe, além das tarefas domiciliares, volta a assumir os conflitos profissionais e a conviver com colegasfumantes no trabalho (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004; SAMET; SOCKRIDER, 2016). Vários estudos concluíram que, para evitar a recaída após o parto, é essencial não cair no errode centrar o tratamento do tabagismo apenas nas vantagens de não fumar durante a gravidez e nosbenefícios para o bebê (CURRY et al, 2001; AROSO, 2006). É importante tratar o tabagismo na gravidez(ativo e passivo) de modo mais global, reforçando as conseqüências para a saúde materna e da criançaao longo da vida. COX et al (2004) demonstrou que o uso de bupropiona facilita a prevenção da recaída após oparto e, como alguns estudos demonstram que a sua concentração no leite materno é baixa, defendem oseu uso nas gestantes que fumam ou naquelas que pararam durante a gestação e estão amamentando,pois seus riscos são menores que os do próprio tabagismo (HAAS et al, 2004). Uma revisão sistemática de 36 estudos reforça os dados acima, mostrando que a bupropionapode ser efetiva na prevenção da recaída pós-parto, assim como o uso de material de auto-ajuda e queas intervenções comportamentais são as menos efetivas para isto (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016).12.8 Sumário e Recomendações (RODRIGUEZ-THOMPSON, 2016) • Pergunte sobre o uso de cigarros a todas as gestantes (tabagismo ativo e passivo) e ofereça aconselhamento específico àquelas que fumam, bem como a seus parceiros (UNITED STATES. Preventive Services Task Force, 2009); • gestantes que fumam ou estão expostas ao tabagismo passivo têm um risco aumentado de aborto espontâneo, parto prematuro, RN de baixo peso, rotura prematura de membranas, placenta prévia, descolamento abrupto da placenta e natimorto, riscos estes diminuídos com a cessação do tabagismo; • embora a cessação do tabagismo tenha um benefício máximo se ocorrer no 1º trimestre, parar em qualquer período é benéfico. As mulheres devem ser orientadas a parar com o cigarro, não a diminuí-los; • a abordagem comportamental (5 As ou PAAAP) auxilia as pessoas a parar de fumar; • às gestantes que fumam mais que 10 cigarros/dia e não conseguem parar só com a abordagem comportamental, pode ser oferecido farmacoterapia. TRN e bupropiona são razoáveis medicamentos de 1ª linha. Considerar os riscos e benefícios das drogas comparando com os riscos de continuar fumando. Use sempre a menor dose necessária. Se a opção for pela TRN, o profissional deve preferir as de liberação intermitente (gomas ou pastilhas). Se a paciente optar pelos adesivos, libere-os semanalmente, certificando-se que ela realmente parou de fumar e sempre orientando a retirá-lo à noite para dormir (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2010; BARCLAY; LIE, 2010; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2005; BENOWITZ; DEMPSEY, 2004, COLEMAN; BRITTON; THORNTON, 2004; MELVIN, 2003). • a recaída pós-parto é um problema significativo. Cerca de 50% voltam a fumar 2 meses após o parto. Essas mulheres devem ser consideradas “de risco” e receberem suporte contínuo;Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 189

Atenção à Saúde da Gestante em APS12.9 Considerações finais O tabagismo na gestação é o fator de risco modificável mais importante e que está associado adiversos desfechos desfavoráveis não só na gravidez, como na saúde da mãe e do bebê ao longo dotempo. Embora ele esteja diminuindo nos países desenvolvidos, está aumentando nos países emdesenvolvimento, estando fortemente associado à pobreza, baixo nível educacional, falta de suportesocial e doença psicológica (LUMLEY et al, 2009). A gravidez é vista como o momento ideal para o abandono do tabagismo, pois além de haveruma intensificação dos contatos com os serviços de saúde, a mulher está mais suscetível àsrecomendações dadas pelos profissionais, pois está preocupada com a saúde do bebê. Os programaspara cessação direcionados às gestantes têm resultados muito superiores àqueles destinados àpopulação em geral e a relação custo-benefício fica otimizada nesse grupo, tendo maior impacto sobre aexpectativa de vida do ser humano, quando comparados a qualquer outra ação preventiva isolada(LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). Os estudos mostram que os programas de cessação do tabagismo na gestação ajudam a reduzira proporção de mulheres que continuam fumando ao longo da gestação, o baixo peso ao nascer e oparto prematuro, devendo ser implantados em todos os lugares que oferecem serviços de cuidados pré-natais (LUMLEY et al, 2009). Apesar disso, somente 25% a 40% das gestantes que fumam tentam parar de fumar (UTAGAWAet al, 2007), o que reforça a importância do papel dos profissionais de saúde identificando a gestante quefuma, alertando sobre os danos que o tabagismo provoca nela, no desenvolvimento da gestação e noseu filho, incentivando o abandono e o tratamento do tabagismo. Esforços para ajudar a gestante a parar de fumar, bem como para prevenir a recaída pós-parto,deveriam ter alta prioridade nos serviços de saúde que atendem a mulher e a criança. A APS é cenário ideal para esta intervenção, não só por ser porta de entrada para o sistema desaúde, mas também, pelos seus outros atributos. O trabalho em equipe multidisciplinar e a contribuiçãodos Agentes Comunitários de Saúde, permitindo a identificação precoce, na comunidade, de umagestante fumante, é fundamental para que o tabagismo possa ser abordado precocemente, garantindoassim, melhores níveis de saúde para a mulher, a gestação e o bebê.ReferênciasACTION ON SMOKING AND HEALTH. Secondhand smoke in the home: fact sheets. 2015. Disponívelem: <http://ash.org.uk/files/documents/ASH_130.pdf>. Acesso em: 31 ago. 2016.ALEIXO NETO, A. Efeitos do fumo na gravidez. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 24, n. 5, p.420-424, 1990.AROSO, A. Efeitos do tabaco na fecundidade e na gravidez. In: ENCONTRO SOBRE PREVENÇÃO ETRATAMENTO DO TABAGISMO, 2., 2006, Porto, Portugal. Anais… Porto, Portugal: [s.n.], 2006.BARCLAY, L.; LIE, D. ACOG issues recommendations for providers to support perinatal smokingcessation. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 116, p.1241-1244, 2010. Disponível em:<http://cme.medscape.com/viewarticle/730940?src=cmemp&uac=138876SZ>. Acesso em: 02 nov. 2016.BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.190 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

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Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes 13. DIAGNÓSTICO E MANEJO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQUENTES Denise Gomes Cidade Lêda Dias Chaves Curra “Eu não tive nenhum problema na minha gravidez, fiz todos os exames e estava bem atenta, pois minha cunhada teve pressão alta quando o bebê nasceu e foi um susto para todos nós.” Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC. Durante a gestação são comuns alguns sintomas, dúvidas e intercorrências que serão descritasa seguir. É fundamental que os profissionais saibam identificá-las e manejá-las de modo que ascomplicações sejam, se possível, evitadas.13.1 Náuseas, vômitos e hiperêmese As náuseas e os vômitos são queixas frequentes no início da gestação, especialmente comunsaté cerca de 16 semanas e podem ser amenizadas com medidas relativamente simples, tais como: • orientar a mulher para alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia); • evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; • evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; • ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã; Quando a náusea e o vômito não respondem a simples modificação dietética (outras sugestõespodem ser lidas no Capítulo 8. Nutrição na gestação e puerpério) e antieméticos, a condição édenominada hiperêmese gravídica que caracteriza-se por vômitos persistentes e severos que impedem aalimentação; na hiperêmese, os vômitos são considerados suficientemente graves ao ponto de produzirperda de peso, desidratação, cetose, alcalose a partir da perda de ácido clorídrico, e hipopotassemia(CUNNINGHAM et al, 2016). Aspectos emocionais e adaptações hormonais são apontados comocausadores. Pode também estar associado a gestações múltiplas, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia,diabetes, iso-imunização Rh e disfunções da tireóide. Nos casos de náuseas e vômitos mais leves, a piridoxina (vitamina B6) parece ser uma opçãoefetiva na redução da intensidade das náuseas do início da gravidez (10 a 25 mg 3x/dia – cadacomprimido de Dramin B6R contém 10 mg de cloridrato de piridoxina). A administração de gengibre emcápsulas (250mg 4x/dia) também tem sido eficiente para reduzir náuseas e vômitos. Apoio psicológico,ações educativas, reorientação alimentar são maneiras de evitar casos mais complicados. Nas situações de êmese moderada, está recomendado o uso de prometazina 12,5 a 25 mgoralmente 3 a 4x/dia (FenerganR contém 25mg de prometazina); dimenidrato 50 a 100mg a cada 4 a 6horas (DraminR contém 100mg de dimenidrato); metoclopramida 5 a 10 mg a cada 6 a 8 horas (PlasilRcontém 10mg de metoclopramida); ondansetrona 4 a 8 mg oralmente a cada 8 horas (ZofranR , VonauRcontém 4 ou 8 mg de ondansetrona) (CUNNINGHAM et al, 2016; SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014).Em casos mais graves o uso parenteral dessas medicações está indicado. Por via intravenosa,metoclopramida (a ampola injetável de 2 ml contém 10 mg que pode ser feita de 4/4h) ou dimenidrato (aServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 195

Atenção à Saúde da Gestante em APSampola injetável de 50 mg que pode ser feita de 6/6 h). O medicamento Dramin B6R contém 50 mg dedimenidrato e 50mg de cloridrato de piridoxina (ampola de 1ml) e também é uma opção terapeutica. O encaminhamento para manejo hospitalar deve ser realizado em caso de não resposta aterapêutica instituída no nível ambulatorial ou quando há perda de 5% do peso associado a cetose.13.2 Constipação e hemorróidas A constipação ocorre por redução da motilidade intestinal por ação hormonal e compressãoexercida pelo útero sobre as porções terminais do intestino. O manejo básico é o aumento da ingestahídrica, fibras alimentares e regularidade em realizar exercícios com baixa intensidade (SMITH; SHIMP;SCHRAGER, 2014). Outras sugestões no manejo dietético pode ser lido no capítulo 8. Nutrição nagestação e puerpério. Hemorróidas ocorrem por compressão do útero sobre o plexo hemorroidário e tornam-se maissintomáticas na presença de constipação. O manejo da situação é a normalização do hábito intestinalcom fibras e hidratação adequada. Uso de banhos de assento e anestésicos locais também sãoindicados. Normalmente regridem após o parto (BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011; SMITH; SHIMP;SCHRAGER, 2014).13.3 Azia Ocorre frequentemente por compressão gástrica pelo útero, aumentando o refluxogastroesofágico. O manejo da azia pode ser realizado com o fracionamento de refeições e o uso decabeceira elevada. A gestante deve evitar posição supina após refeições e a ingestão de alimentosagravantes (outras sugestões no manejo dietético pode ser lido no capítulo 8. Nutrição na gestação epuerpério). O uso de substâncias antiácidas pode ser realizado nos casos refratários e no segundo eterceiro trimestres, o uso da ranitidina, é considerado seguro. (SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014;BUCHABQUI; ABECHE; NICKEL, 2011). Se com um antagonista receptor H2, como a cimetidina ouranitidina, não houver alívio, os inibidores da bomba de próton comumente usados, o omeprazol ou opantoprazol, também são seguros para uso na gravidez. Se mesmo assim não houver alívio, então deve-se considerar a endoscopia (CUNNINGHAM et al, 2016).13.4 Síndrome do corrimento vaginal As causas mais comuns são candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana. O tratamento dacandidíase é tópico e preferencialmente com miconazol, isoconazol, tioconazol ou clotrimazol (7 dias deaplicação). O tratamento da vaginose e/ou tricomoníase pode ser realizado com metronidazol 2g VOdose única, ou 250mg 3x/dia por 7 dias ou 400 mg 12/12h por 7 dias. No caso de tricomoníase, oparceiro deve ser tratado. O uso do metronidazol é considerado seguro, embora alguns prefiram esperaraté depois do primeiro trimestre para o seu uso. O metronidazol tópico é seguro ao longo de toda agestação (SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014).196 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes13.5 Condiloma O tratamento é a remoção. Nunca se deve usar podofilina, podofilotoxina ou imiquimod, durantequalquer fase da gestação. O ácido tricloroacético ou dicloroacético, 80 a 90 %, aplicado na forma tópica1 vez por semana, é um regime efetivo para verrugas sintomáticas vulvares e vaginais. Deve-se ter ocuidado de proteger o tecido circundante com aplicação de uma pomada de vaselina, ou outro similar(UpToDate, 2016). As verrugas internas (aquelas envolvendo a vagina ou a cérvice) em geral não sãotratadas (SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014; CUNNINGHAM et al, 2016). Estudos que investigaram a possibilidade de redução da transmissão vertical através darealização de cesariana eletiva tiveram resultados contraditórios e não é possível afirmar que arealização de cesariana previna a transmissão do HPV para o concepto em mães com lesões vulvaresdiagnosticadas. Assim, considerando ainda o risco próprio do procedimento cirúrgico, não há indicaçãode mudança de via de parto devido à presença das lesões, exceto se elas determinarem obstrução davia vaginal (CARUSI; BARBIERI, 2015).13.6 Sífilis O diagnóstico sorológico é realizado pelo teste rápido (rastreamento) ou VDRL (rastreamento eseguimento) e o FTA-abs (teste apenas confirmatório, não utilizado para seguimento). Quando o testerápido for reagente, segundo alguns protocolos (PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. SecretariaMunicipal de Saúde, 2015), deverá ser avaliada a possibilidade de tratamento imediato para que nãohaja perda de oportunidade de tratamento da gestante. Já o VDRL deve ser realizado, sempre quepossível, para o seguimento do caso. A solicitação do FTA-abs serve para descartar falsos positivos dostestes não específicos, que podem ocorrer na vigência de doenças auto-imunes (colagenoses), na faseaguda de viroses, cirrose hepática, leptospirose, mononucleose, na própria gestação, em outrasinfecções treponêmicas, em pacientes com hanseníase, na malária, etc (NAUD et al, 2011). Se a históriade sífilis tratada anteriormente for ignorada, a gestante e o parceiro devem ser imediatamente tratados(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Nos casos de títulos baixos de VDRL em que a história forconhecida e o tratamento do casal tenha sido adequado e documentado (registrado em prontuário oucarteira da gestante), considerar como cicatriz sorológica e acompanhar mensalmente solicitando VDRL.É considerado cura sorológica a queda dos títulos no VDRL (2 diluições ou diminuição de 4 vezes ostítulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32). Nas gestantes, o VDRL de seguimento deveser realizado mensalmente e a duração da gestação pode não ser suficiente para a negativação(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde,2016). O tratamento recomendado para mulheres grávidas com sífilis permanece sendo a penicilina. Nafase inicial (sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração) deve ser feito comPenicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única (1,2 milhões de unidades em cadaglúteo) (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; BRASIL. Ministério daSaúde, 2016; CUNNINGHAM et al, 2016). O Ministério da Saúde recomenda uma segunda dose apósuma semana na sífilis secundária e latente recente (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016; NAUD et al,2011). Em caso de alergia a penicilina, o tratamento com outros antibióticos cura a sífilis materna, masServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 197

Atenção à Saúde da Gestante em APSnão protege o feto. Por este motivo recomenda-se encaminhar a um nível de maior complexidade paraque seja realizada a dessensibilização à penicilina e esta possa ser utilizada (FESCINA et al, 2007;BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde,2016). Para a sífilis com duração de mais de 1 ano ou duração desconhecida recomenda-se otratamento com penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, semanalmente, totalizando 3 doses(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde,2016; NAUD et al, 2011) As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação,devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausência de sintomas, se não houver resposta ou sehouver aumento de, pelo menos, duas diluições em relação ao último título de VDRL (ex: de ½ para 1/8).(BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). O acompanhamento do casal e da criança deve ser mantido após o período gestacional. Ostestes não treponêmicos devem ser solicitados para o casal a cada três meses no primeiro ano deacompanhamento e a cada seis meses no segundo ano. A criança deve realizar VDRL com 1m, 3m, 6m,12m e 18m (até negativar 2x consecutivas) e aos 18m solicitar também teste específico. O resultadoreagente de teste específico confirma infecção da criança. Diante da elevação do título do teste nãotreponêmico (ex.: VDRL), ou da não negativação até os 18 meses de idade, reavaliar a criança exposta eproceder ao retratamento, se necessário (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância emSaúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2015).13.7 Gonorréia e Clamídia A infecção gonocócica é também um marcador para infecção concomitante por clamídia emcerca de 40% das gestantes infectadas. O tratamento deve ser feito com (CUNNINGHAM et al, 2016) Ceftriaxona, 250 mg IM(intramuscular) como dose única mais Azitromicina, 1 g via oral como dose única.13.8 Herpes simples Embora não deva ser desconsiderada a morbidade materna da infecção pelo HSV (herpessimples), sua principal importância na gestação se dá pelo risco de transmissão para o feto e suas sériasconsequências (RILEY; WALD, 2016). Existem dois tipos de HSV de interesse, o tipo I, com predileção pela pele e mucosarinofaríngea, e o tipo II ou herpes vulvar, de localização genital e contágio sexual. A apresentação clínica varia com o tipo de episódio, se primário ou não, inicial ou recorrente eindepende do estado gestacional (RILEY; WALD, 2016). A terapia antiviral na gestação pode ser feita com aciclovir, com maior experiência e segurançana gestação, e com valaciclovir. A experiência com Fanciclovir é mínima na gestação e ele não érecomendado (RILEY; WALD, 2016). O tratamento do episódio primário reduz os sintomas e a duração do episódio, a disseminaçãoviral e o risco de infecção complicada. O fármaco de escolha é o aciclovir 400mg, via oral, 3 vezes por198 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição