RotinaGestante2017

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentesdia, durante 7 a 10 dias, posologia que respeita o aumento da filtração glomerular observada nagestação. Valaciclovir 1 g oral 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias é uma opção com melhor posologia,porém mais dispendiosa e com menor experiência na gestação (RILEY; WALD, 2016). As recorrências podem ser tratadas ou não, de acordo com a sintomatologia e desejo dagestante. Na recorrência sintomática, usa-se o aciclovir, 400 mg 3 vezes por dia, durante 5 dias(CUNNINGHAM et al, 2016). A terapia supressiva com esses agentes tem sido utilizada para a profilaxia das infecçõesrecorrentes e para reduzir a transmissão heterossexual (CUNNINGHAM et al, 2016) e vertical. Alguns autores recomendam sua utilização em todas as gestantes que tenham tido herpesgenital na gestação, primário ou recorrente. Nesse caso, o uso do aciclovir deve ser iniciado com 36semanas e mantido até o nascimento, em posologia semelhante à utilizada no tratamento dasrecorrências. Evidencias indicam que essa conduta reduz as recorrências próximas ao parto, adisseminação viral e a necessidade de cesariana (RILEY; WALD, 2016). A existência de herpes genital ativa durante o parto é indicação de cesárea eletiva(CUNNINGHAM et al, 2016).13.9 Síndromes hemorrágicas Na primeira metade da gestação: • Ameaça de abortamento – Todas as mulheres no início da gestação com sangramento vaginal devem ser avaliadas. Isso facilita estabelecer o diagnóstico diferencial e presuntivo de gravidez ectópica e se há feto vivo na cavidade uterina (CUNNINGHAM et al, 2016). Em casos de cólica discreta ou ausente, sangramento escasso proveniente do canal cervical, colo uterino sem modificação, solicitar ecografia, prescrever repouso físico e psíquico e analgésicos como paracetamol, 500mg 6/6 horas e/ou hioscina 1 cp de 8/8h até o desaparecimento da sintomatologia. Abstinência sexual é recomendada até nova avaliação médica. Pode evoluir para gestação normal ou aborto. • Abortamento (morte ou expulsão ovular até 22 semanas ou peso < 500g) - mesma sintomatologia da ameaça de abortamento com colo uterino permeável. Solicitar ecografia para diagnóstico diferencial entre ameaça de abortamento (saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo), aborto incompleto (restos ovulares) ou aborto retido (concepto morto ou ausência de saco embrionário). A conduta variará em função de existir ou não repercussão hemodinâmica e infecção. A paciente deve ser encaminhada para atendimento hospitalar mediante o acolhimento das queixas. Após abortamento, a gestante deve realizar VDRL, anti-HIV e tipagem sanguinea, deve ter a atualização das vacinas contra o tétano, rubéola e hepatite B, receber orientação sobre o planejamento familiar, e, é recomendada a profilaxia com imunoglobulina anti-D depois de um abortamento, até 72 horas após - em caso de ser uma mulher Rh negativa não imunizada, pois 5% ficam sensibilizadas nesta situação (FESCINA et al, 2007; CUNNINGHAM et al, 2016).Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 199

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Descolamento cório-amniótico – sangramento de pequena intensidade, diagnosticado por ecografia, evolução em geral boa, não representando risco materno e/ou ovular. A conduta é de esclarecimento à gestante. • Gravidez ectópica - sangramento acompanhado de dor em baixo ventre. No exame físico avaliam-se condições gerais e irritação peritoneal. Ao toque, pode-se perceber amolecimento do colo e presença ou não de aumento uterino e também se pode perceber tumoração na região dos anexos. A gestante deve ser encaminhada para o hospital. • Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola) – sangramento intermitente, pequena quantidade, indolor, acompanhado de vesículas. Hiperêmese e AU (Altura Uterina) maior que a esperada para a IG também é comum nessa situação. Atentar para medida de PA (única condição de pré-eclâmpsia anterior a 20ª semana de IG). Encaminhar para o hospital. Diagnóstico através de ecografia. Na segunda metade da gestação: • Placenta prévia (PP)- multíparas e com antecedentes de cirurgias uterinas (cesáreas, miomatose) são consideradas de maior risco. Manifesta-se com sangramento súbito, vermelho vivo, sem dor. Na suspeita, evitar realização de toque. Solicitar ecografia e encaminhamento para pré-natal de alto –risco após diagnóstico. • Descolamento prematuro de placenta (DPP) – ocorre em cerca de 0,5-1% das gestações. Associado a hipertensão arterial e uso de drogas ilícitas como crack e cocaína, apresenta alto índice de mortalidade perinatal e materna. Dor abdominal súbita, acompanhada de sangramento (ou não) vermelho escuro, às vezes escasso que leva a hipotensão materna e choque. Na suspeita de DPP ligar para a SAMU e encaminhar a emergência obstétrica.13.10 Distúrbios hipertensivas que complicam a gestação A hipertensão gestacional é um diagnóstico clínico definido pelo início recente de hipertensão,com a apresentação da pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou a pressão diastólica maior ouigual a 90 mmHg em gestantes com 20 semanas ou mais de gestação, na ausência de proteinúria ounovos sinais de disfunção em órgãos alvo (MAGLOIRE; FUNAI, 2016). As medidas de pressão devemser documentadas em pelo menos duas ocasiões com intervalo mínimo de quatro horas. A hipertensãogestacional é severa quando a pressão sistólica é maior ou igual a 160 mmHg e/ou a pressão diastólicaé maior ou igual a 110 mmHg em duas mensurações com intervalos de quatro horas (CUNNINGHAM etal, 2016; MAGLOIRE; FUNAI, 2016; SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014). Metade dessas mulheres irãodesenvolver pré-eclampsia (SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014). A hipertensão crônica na gestação é diagnosticada quando a mulher tem medidas elevadasde pressão arterial, maior que 140/90 mmHg, antes das 20 semanas de gestação. O diagnóstico de pré-eclampsia é feito quando além das medidas alteradas de pressão,somam-se a proteinúria ( > 1+ no EQU ou > 300mg/24 horas) ou novos sinais de lesão em órgãos alvo. A hipertensão transitória da gestação é definida quando as medidas de pressão retornam aonormal em 12 semanas pós parto.200 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes No quadro 1, resume-se os principais danos associados com valores anormais de pressãoarterial materna durante a gestação.Quadro 1 - Complicações perinatais da alteração da pressão arterial na gestação. Complicações Materna Fetal-ovular NeonatalHipertensão Alterações do sistema Pequeno para a idadeDiastólica > 90 mm Hg. de coagulação. Aborto. gestacional (PIG).Sistólica > 140 mm Hg. Hemólise. Descolamento Prematuro Hemorragia cerebral. normoplacentário. Síndrome de dificuldade Insuficiência hepática. Restrição do crescimento Respiratória (SRRN). Insuficiência renal. intrauterino (RCI). Depressão neonatal. Mortalidade aumentada Sofrimento fetal agudo Mortalidade aumentada intraparto.Hipotensão Lipotimias e desmaios. Oligodramnio Pequeno para a idadeDiastólica < 55 mm Hg. Mortalidade aumentada gestacional (PIG)Sistólica < 95 mm Hg. Restrição do crescimento Mortalidade aumentada. intrauterino (RCIU). Mortalidade aumentada.Fonte: Fescina et al, 2007. A maior parte das mulheres com hipertensão, sem elevação severa da pressão, ou seja, pressãoarterial menor que 160/110 mmHg, podem ser manejadas com segurança, em ambiente ambulatorial,desde que ocorra um conntrole, no mínimo, semanal das medidas de pressão, a excreção de proteínaseja verificada, assim como solicitada a contagem de plaquetas e enzimas hepáticas. As pacientesdevem ser orientadas quanto aos sintomas sugestivos de pré-eclampsia (cefaleia, dificuldades visuais,dor epigástrica ou em quadrante superior do abdome), assim como sinais que expressem prejuízo aofeto, tais como diminuição do movimento fetal, sangramento vaginal e sinais de trabalho de partoprematuro, nesses casos devem se dirigir, imediatamente, à emergência hospitalar. (CUNNINGHAM etal, 2016; MAGLOIRE; FUNAI, 2016 SMITH; SHIMP; SCHRAGER, 2014). A conduta frente aos níveis depressão arterial encontrados no exame físico da gestante foram resumidos no quadro 2 do capítulo 5(Exame físico da gestante).13.11 Diabetes mellitus na gestação O diabetes gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável,diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Os fatores de risco são: idade superior a 35 anos, história prévia de diabetes gestacional, históriafamiliar de diabetes em parentes de 1º grau, obesidade, IMC pré-gravídico ou no primeiro trimestre >30,uso de drogas hiperglicemiantes, Síndrome dos Ovários Policísticos, antecedente de perdasgestacionais de repetição, antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, malformações,macrossomia, polidrâmnio, hipoglicemia neonatal ou Síndrome do desconforto respiratório.Considerando a gestação atual são fatores de risco o ganho de peso excessivo, a pré-ecâmpsia e ocrescimento fetal acima do esperado (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DEGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2011). A diabete gestacional associa-se a vários resultados adversos, como pré-eclâmpsia,macrossomia, organomegalia fetal, polidrâmnio, trauma materno ou fetal no parto, partos operatórios,mortalidade perinatal, morbidade respiratória e metabólica no neonato. No longo prazo mulheres quetiveram diabete gestacional terão risco aumentado de desenvolver diabete tipo 1 ou 2 e doençasServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 201

Atenção à Saúde da Gestante em APScardiovasculares. Os conceptos, também a longo prazo, terão risco aumentado para obesidade esíndrome metabólica (RILEY; WALD, 2016). A metodologia para o diagnóstico do diabete gestacional não é uniforme entre as diversasentidades que o recomendam. O Capítulo 6 (Solicitar e avaliar exames complementares) apresentarecomendação para o SSC a partir de revisão da literatura e opinião de especialista. Confirmado odiagnóstico a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco (FESCINA et al, 2007).13.12 Infecção do tracto urinário (ITU) Infecção bacteriana mais freqüente na gestação. Casos não tratados podem evoluir parapielonefrite em 40% dos casos, em que o risco de trabalho de parto prematuro é de 20%. Na presença de bacteriúria por Streptococcus do grupo B é importante tratar e registrar nacarteira de pré-natal, pois trata-se de um critério de indicação de antibiótico intra-parto. Bacteriúria assintomática – tratar seguindo, preferencialmente, o antibiograma e a inocuidadedo antibiótico para o feto já que não existe um antibiótico ideal, e, realizar o controle com nova urocultura7 dias após término do tratamento. Segundo Cunningham et al (2016), o tratamento de dose única poderia ser: • Amoxicilina, 3 g • Ampicilina, 2 g • Cefalosporina, 2 g • Nitrofurantoina, 200 mg • Sulfametoxazol-trimetoprima, 320/1600 mg Em curso de três dias poderia ser: • Amoxicilina, 500 mg, três vezes ao dia • Ampicilina, 250 mg, quatro vezes ao dia • Cefalosporina, 250 mg, quatro vezes ao dia • Levofloxacina, 250 mg ou 500 mg diários • Nitrofurantoína, 50 a 100 mg quatro vezes ao dia; 100 mg duas vezes ao dia • Sulfametoxazol-trimetoprima 160-800 mg duas vezes ao dia Outra opção: • Nitrofurantoína, 100 mg quatro vezes ao dia durante 10 dias • Nitrofurantoína, 100 mg duas vezes ao dia por 5 a 7 dias Cistite – iniciar tratamento mesmo antes do resultado da urocultura e realizar controle com novaurocultura após 3 a 7 após término do tratamento. A maioria dos regimes de três dias, listadosanteriormente para bacteriúria assintomática, é efetiva. Pielonefrite aguda – febre, calafrios, dor na região lombar, referência pregressa de sintomas decistite. Presença de náuseas, vômitos, taquicardia, dispnéia e hipotensão, podem sugerir evolução paraquadro séptico. O tratamento inicial deve ser SEMPRE hospitalar.202 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes13.13 Trabalho de Parto Prematuro (TPP) Parto pré-termo ou prematuro é aquele que acontece entre 22 semanas e 36 semanas e seisdias. Sua incidência é elevada em todo mundo, variando entre 5 e 18% (WORLD HEALTHORGANIZATION, 2016). No Brasil, a incidência tem se mantido constante, ao redor de 6,8%. Apesar dos progressos naassistência, a prematuridade ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal(FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2013),contribuindo com aproximadamente 27% da mortalidade neonatal no mundo e sendo o maiordeterminante de morbidade infantil, principalmente neurológica, a curto e longo prazo (LOCKWOOD,2016). Em relação à idade gestacional em que ocorre e correlacionando-se com a gravidade dasconsequências para o concepto, podemos dividir o parto prematuro em (WORLD HEALTHORGANIZATION, 2016) : • Prematuridade extrema: menos de 28 semanas de gestação; • Muito prematuro:entre 28 e 31 semanas e 6 dias; • Prematuridade moderada a tardia:a partir de 32 semanas. Os partos prematuros podem ainda ser divididos em partos prematuros eletivos ou iatrogênicos,quando a interrupção da gestação é realizada por indicação materna ou fetal, e partos prematurosespontâneos. De especial interesse na assistência primária são os partos prematuros espontâneos, quecorrespondem a aproximadamente 75% do total e incluem pacientes que tiveram início espontâneo doTP e aquelas em que esse processo foi precedido pela ruptura das membranas amnióticas. Nesse grupoa etiologia é multifatorial e permanece em grande parte desconhecida (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DASASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2013). Vários fatores de risco tem sido citados, salientando-se o antecedente de trabalho de partoprematuro, a gemelaridade e os sangramentos de segundo trimestre (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DASASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2013). Outros fatores de risco são o abuso desubstâncias, baixo ou elevado peso materno, ansiedade, situações de separação, morte e divórcio,infecções, assistência pré-natal inadequada, situação sócio-econômica vulnerável e outras(LOCKWOOD, 2016). Mais recentemente, a presença de colo uterino curto e o aumento na fibronectina fetal temdemonstrado correlação com a ocorrência do parto pré-termo. São, entretanto, recursos de utilizaçãoainda não rotineira e frequentemente indisponíveis. É importante ainda observar que uma quantidadesignificativa de pacientes que desenvolvem trabalho de parto pré-termo não apresentam fatores de riscoconhecidos (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA,2013). Várias intervenções, quando executadas em tempo adequado, podem ser úteis na melhoria dascondições neonatais. São elas: uso de corticoide nas gestações com idade gestacional inferior a 34semanas, uso de antibióticos na rotura prematura de membranas, uso de sulfato de magnésio paraneuroproteção (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016), uso de antibióticos para prevenção deinfecção neonatal pelo estreptococo do grupo B, circlagem do colo uterino, uso de progesterona eServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 203

Atenção à Saúde da Gestante em APStocólise, principalmente (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA, 2013). Os achados clínicos no trabalho de parto prematuro são semelhantes aos do trabalho de parto atermo. Os principais sinais e sintomas são contrações uterinas, dor lombar baixa, sensação de pressãona vagina e perda de tampão mucoso (LOCKWOOD, 2016). O diagnóstico pode ser difícil em seu início, com diferentes proposições de critérios. Os critériosmais utilizados são (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA, 2013): • Contrações uterinas regulares com pelo menos 4 contrações em 20 minutos ou 8 contrações em 60 minutos; • Dilatação cervical de pelo menos 1cm; • Presença de algum grau de apagamento cervical. Na sistematização da assistência primária ao trabalho de parto prematuro podemos considerar 4objetivos: 1. Identificar pacientes assintomáticas com fatores de risco, com ou sem alterações no colo uterino ao toque, que poderiam se beneficiar de intervenções como circlagem do colo uterino, uso de progesterona e corticoides, repouso e intervenção em situações de stress; 2. Identificar pacientes sem fatores de risco, apresentando sintomatologia pouco expressiva, geralmente com queixas de contratilidade ou perda de muco transvaginal, porém sem alterações significativas no colo uterino ao exame de toque, que necessitam de avaliação adicional quanto ao risco; 3. Identificar pacientes em trabalho de parto pré-termo, idealmente em suas fases iniciais, para tocólise e/ou outras intervenções hospitalares; 4. Acompanhamento pré-natal adequado com identificação e tratamento de DST e outras infecções e intercorrências, identificação do tabagismo e uso de álcool e drogas e desenvolvimento de estratégias de interrupção do uso, vigilância e aconselhamento nutricional principalmente nas gestantes de baixo peso e peso elevado, identificação de situações de estresse excessivo e intervenção, encaminhamentos adequados nas patologias gestacionais, visando evitar a necessidade de interrupções eletivas precoces da gestação. As pacientes identificadas nos itens 1 e 2, deverão ser encaminhadas para serviçoespecializado, para avaliação adicional e decisão quanto à intervenção. As pacientes identificadas no item 3 deverão ser encaminhadas para atendimento hospitalarimediato para avaliação quanto à tocólise e outras avaliações. As pacientes identificadas no item 4 representam verdadeira oportunidade de prevenção primáriae deverão ter acompanhamento no nível básico, com freqüência e intervenções individualizadas.13.14 Gestação prolongada A gestante que apresenta IG > 42 semanas considera-se gestação pós-termo e quando atinge41 semanas, pós-data. Na 41a semana a gestante deverá ser encaminhada para referência hospitalar204 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentes(CO), onde será avaliada com provas de vitalidade fetal e tomada conduta de promoção do nascimento.O início precoce do pré-natal com a determinação da IG diminui o risco de pós-datismo.13.15 Ruptura prematura de membranas A ruptura prematura de membranas é a que ocorre antes do início do trabalho de parto,independente da idade gestacional. É a principal causa de TPP e ocorre em torno de 10% de todas asgestações, na maioria das vezes em torno da 37ª semana. Os fatores predisponentes são: incontinênciaistmocervical, inserção baixa de placenta, macrossomia, poliidrâmnios, trabalho de parto pré-termo einfecções. O diagnóstico é realizado pela história de perda de líquido e pelo exame físico. A rotina doexame físico deve ser seguida: • paciente em posição ginecológica; • inspeção da genitália externa; • lavagem dos genitais externos com iodofor aquoso; • usar espéculo esterelizado para visualização do orifício cervical externo. Deve-se também estabelecer a idade gestacional, avaliar se a paciente encontra-se em trabalhode parto, auscultar BCFs, identificar sinais clínicos de infecção. O profissional da atenção primária devefazer o diagnóstico e, mesmo em caso de dúvida, deve encaminhar para o centro obstétrico. Observação importante: não realizar toque vaginal, a menos que a paciente encontra-se emfranco trabalho de parto (CUNNIGHAM et al, 2016).13.16 Asma Manejo da asma ambulatorial depende da gravidade da doença. Para asma leve, β-agonistasinalatórios conforme a necessidade são, em geral, suficientes. Os corticóides inaláveis são o tratamentopreferido para a asma persistente. O tratamento da asma aguda é semelhante àquele para a mulher nãográvida com asma. Uma exceção é o limiar significativamente mais baixo para a hospitalização damulher grávida. A maioria se beneficiará com a hidratação intravenosa para auxiliar a retirada dassecreções pulmonares (CUNNINGHAM et al, 2016).13.17 Anemia É considerado anemia quando os valores de hemoglobina encontram-se menores de 11 g/dL noprimeiro e terceiro trimestres, e menos de 10,5 g/dL no segundo trimestre. Se a hemoglobina se situaentre 8,0 e 11,0 g/dL se considera que a anemia é moderada e quando é menor que 8,0 g/dL que aanemia é severa. As causas mais comuns de anemia durante a gestação e o puerpério são a deficiênciade ferro e a perda de sangue aguda, mas é necessário ter em mente que a anemia pode ter mais queuma causa, tal como se vê na deficiência de vitamina A, B12, piridoxina, processos inflamatórioscrônicos (HIV, malária e infestações parasitarias) (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção àSaúde, 2006). Na anemia ferropênica, além do déficit de hemoglobina, encontramos glóbulos vermelhoshipocrômicos e microcíticos. A segunda causa de anemia nutricional na gestação é a deficiência defolato, que aparece em função da ingesta, em geral, pobre e da demanda aumentada; aí os glóbulosServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 205

Atenção à Saúde da Gestante em APSvermelhos se apresentam megaloblásticos e macrocíticos. Essas características dos glóbulos vermelhosestão presentes nas anemias por deficiência de vitamina B12, que é a terceira forma mais comum deanemia nutricional. Estratégias de prevenção: • Modificar a dieta dando preferência aos alimentos ricos em ferro e ácido fólico (Tabela 1 do Capítulo 8- Nutrição na gestação e puerpério). • Fortificar os alimentos de consumo habitual com ferro e ácido fólico. Suplementar com medicamentos que contenham ferro e ácido fólico. Oferecer 60 mg de ferroelementar por dia desde o início da gestação até 3 meses depois do parto. O ácido fólico deve seroferecido 3 meses antes da gestação e todo o 1º trimestre para a prevenção de defeitos congênitos. Manejo da anemia: Tratar as infecções/infestações. Tratar a causa que provoca a condição e simultaneamente estáindicado iniciar com 120 mg de ferro elementar por dia e 0,4 mg de ácido fólico. Recomenda-se arealização de exame parasitológico de fezes em gestantes de risco e com condição socioeconômicadesfavorecida; o tratamento das parasitoses deve ser realizado ainda na gestação, logo após as 16-20semanas para evitar os potenciais teratogênicos das drogas e a soma de seu efeito à emese da gravidez(BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006).ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério: atençãoqualificada e humanizada: manual técnico. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids eHepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão verticalde HIV, Sífilis e Hepatite virais. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015.BUCHABQUI, J. Á.; ABECHE, A. M.; NICKEL, C. Assistência pré-natal. In: FREITAS, F. et al. Rotinasem obstetrícia. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 23-44.CARUSI, D. A.; BARBIERI, R. L. Treatment of vulvar and vaginal warts. UpToDate, jun. 2015.Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginal-warts/print?source=machineLearning&search=hpv%20e%20gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H28>. Acesso em: 30 set. 2016. CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetríciade Williams. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.FESCINA, R. et al. Saude sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujery elrecién nacido focalizadas en APS. Montevideo: CLAP/SMR, 2007.FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Manual degestação de alto risco. São Paulo, 2011.______. Manual de perinatologia. São Paulo, 2013.LOCKWOOD, C. J. Diagnosis of preterm labor and overview of preterm birth. UpToDate, 2016.Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-preterm-labor-and-overview-of-preterm-birth?topicKey=OBGYN%2F6798&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=trabalho+de+parto+prematuro&selectedTitle=1~150&view=print&displayedView=full>. Acesso em: 30 set. 2016.206 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Diagnóstico e manejo de intercorrências clínicas mais frequentesMAGLOIRE, L.; FUNAI, E. F. Gestational hypertension. UpToDate, mar. 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/gestational-hypertension?topicKey=OBGYN%2F6805&elapisedTimeMs=8&source=search_result&Term=hipertensao+gestacional&selectedTitle=1~76&view=print&displayedView=full#>. Acesso em: 12 ago. 2016. NAUD,P. et al. Gestação e doenças sexualmente transmissíveis. In: FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia.Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 590-613.PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de assistência aopré-natal de baixo risco. Porto Alegre, Secretaria Municipal de Saúde, 2015. Disponível em:<http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/protocolo_pre_natal_2015.pdf>. Acessoem: 1 ago. 2016.RILEY, L. E.; WALD, A. Genital herpes simplex virus infection and pregnancy. UpToDate, jul. 2016.Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/genital-herpes-simplex-virus-infection-and-pregnancy?topicKey=ID%2F8340&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=herpes+genital+e+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=1~113&view=print&displayedView=full>. Acesso em: 30set. 2016.SMITH, M. A.; SHIMP, L. A.; SCHRAGER, S. Family medicine: ambulatory care and prevention. 6th ed.New York: Mc Graw Hill Education, 2014.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Preterm birth. Geneva, 2016. Disponível em:<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/>. Acesso em: 1 out. 2016.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 207



Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto 14. FATORES DE RISCO GESTACIONAL E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO GHC DE ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE E DO FETO Maria Lucia Medeiros Lenz Breno Riegel Santos Lisete Maria Ambrosi “Eu queria e não queria engravidar, não era o melhor momento em termos financeiros, mas também não queria passar muito da idade, estou com 35 anos.” Gestante moradora da área de atuação do SSC/GHC “Adorei ter vindo visitar o hospital antes dele nascer. Meu marido veio junto. A gente ficou com muito mais segurança. Recebemos várias orientações sobre o parto, sobre amamentação e caminhamos pelo hospital guiados por uma enfermeira muito atenciosa.” Puérpera moradora da área de atuação do SSC/GHC Toda gestação implica em algum grau de risco à saúde da mãe e do feto. No entanto, emalgumas gestações, esse risco está aumentado, caracterizando-se como uma gestação de alto risco ouque necessita de cuidados adicionais. A cada consulta é importante investigar situações que potencialmente levariam a evoluçãodesfavorável da gestação e estar atento para os períodos em que algumas descompensações oumanifestações de patologias sejam mais frequentes. Algumas situações podem ser adequadamente manejadas na unidade de saúde e outrasnecessitam de encaminhamento para serviços especializados. Após avaliação do pré-natalista eindicação de encaminhamento, considerando sempre a individualidade de cada gestante e a situaçãoque se apresenta, o vínculo com a unidade de saúde de Atenção Primária em Saúde (APS) deverá sermantido (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016). Os fatores de risco descritos a seguir seguem a recomendação atual do Ministério da Saúde(MS), inclusive a divisão proposta em fatores de risco indicativos de realização do pré-natal nos serviçosde APS, fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco e fatores de riscoindicativos de encaminhamento a serviços de urgência/emergência obstétrica. Essas recomendaçõesforam complementadas com algumas fatores de risco ou comentários não descritos na referência do MSe encontrados em outras publicações, com a referência sinalizada (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.1 Fatores de risco indicativos de realização do pré-natal em serviços de APS14.1.1 Fatores relacionados às características individuais e às condições socio-demográficasdesfavoráveisIdade da gestante menor que 15 anos e maior que 35. Mulheres com idades nos dois extremos do espectro da faixa reprodutiva têm resultadosgestacionais singulares que devem ser considerados. Mães entre 15 e 19 anos têm maior risco paraanemia, prematuridade, pré-eclâmpsia, quando comparadas às mulheres de 20-35 anos. Já as mulheresServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 209

Atenção à Saúde da Gestante em APScom mais de 35 anos apresentam maior morbi-mortalidade e seus bebês apresentam maior risco paraprematuridade, alterações no crescimento fetal, malformações (CUNNINGHAM et al, 2016).Ocupação da gestante que exige esforço físico excessivo, cumprimento de carga horária extensa,rotatividade no horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, e geradora deestresse. Mulheres com maior risco para parto prematuro ou que têm problemas de saúde ou problemasobstétricos que são instáveis ou associados a perfusão placentária prejudicada (por exemplo, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal) devem ser especialmente investigadas. Em relação ao ato delevantar peso, gestantes com < 20 semanas não devem levantar peso acima de 16 Kg e a partir de 20semanas não mais acima de 12 Kgs. Se o levantamento de peso é repetitivo e durar mais que 1hora/dia, os pesos máximos na primeira e na segunda metade da gravidez são 8Kg e 6 kg,respectivamente, e para levantamento repetitivo de duração menor que 1 hora /dia, os pesos máximossão 14 kgs e 10 kg, respectivamente (FOWLER; CULPEPPER, 2016).Situação familiar/conjugal insegura e aceitação da gravidez. Famílias com uma pobre rede de apoio, vivenciando eventos estressantes, com dificuldadesconjugais e história de violência doméstica estão entre situações de maior risco. Estima-se uma altaprevalência de violência doméstica. Excluindo pré-eclampsia, é mais prevalente que qualquer outracondição clínica detectável nas consultas de pré-natal (CUNNINGNAM et al, 2016).Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo regular) e condições ambientais desfavoráveis.Altura inferior a 1,45m e estado nutricional configurando baixo peso, sobrepeso e obesidade. Mulheres com baixo peso (IMC <18) têm maior risco de parto prematuro e de ter um recém-nascido de baixo peso (MACONES, 2016). Por outro lado, mulheres com IMC alto (IMC > 25)apresentam maior risco para anomalia congênita, morte fetal, parto prematuro, nascimento pós-termo,distúrbios fetais de crescimento (pequeno ou grande para idade gestacional), diabetes mellitusgestacional, hipertensão, indicação de cesariana, risco de infecção da ferida operatória, hemorragia pósparto (RAMPSEY; SCHENKEN, 2016).14.1.2 Fatores relacionados à história reprodutiva anterior • Recém-nascido com restrição de crescimento, prematuridade e malformação • Macrossomia fetal • Síndromes hemorrágicas • Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos • Nuliparidade ou multiparidade • Cirurgia uterina anterior • Três ou mais cesarianas (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.1.3 Fatores relacionados à gravidez atual • Ganho de peso inadequado • Infecção urinária210 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto • Anemia (ver as situações a seguir, referentes a anemia que devem ser encaminhadas) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.2 Fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pré-natal de alto risco14.2.1 Fatores relacionados às condições prévias • Cardiopatias • Hipertensão arterial crônica (especialmente se não controlada ou associada a doença renal ou cardíaca) (CUNNINGHAN et al, 2016) • Pneumopatias graves (incluindo asma não controlada) • Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados) • Endocrinopatias (especialmente diabetes melito, hipotireoidismo e hipertireoidismo) • Doenças hematológicas (inclusive anemia falciforme e talassemia) • Doenças neurológicas (epilepsia, especialmente mal controlada ou com necessidade de mais de um anticonvulsivante) (CUNNINGHAN et al, 2016) • Doenças psiquiátricas que necessitam acompanhamento (transtornos psicóticos, depressão grave) • Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses) • Alterações genéticas maternas ou familiares (CUNNINGHAN et al, 2016) • Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar • Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras) • Portadoras de doenças infeciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária e outras ISTs (condiloma) • Hanseníase • Tuberculose • Anemia grave (hemoglobina < 8 g/dl) • Isoimunização Rh • Cirurgia bariátrica prévia (CUNNINGHAN et al, 2016) • Câncer, em especial se houver indicação de tratamento durante a gestação (CUNNINGHAN et al, 2016). • Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.2.2 Fatores relacionados à história reprodutiva anterior • Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for causa desconhecida • Abortamento habitual (dois ou mais abortamentos espontâneos consecutivos). • História prévia de incompetência istmo-cervical (dilatação cervical indolor no segundo trimestre seguida de expulsão de feto imaturo) (CUNNINGHAN et al, 2016)Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 211

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Esterilidade/infertilidade • História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome de HELLP, eclâmpsia, internação da mãe em UTI). • Isoimunização Rh (CUNNINGHAN et al, 2016) • Anomalia estrutural ou cromossômica fetal anterior (CUNNINGHAN et al, 2016) • Acretismo placentário (placentas anormalmente implantadas, invasivas ou aderidas) (CUNNINGHAN et al, 2016; BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.2.3 Fatores relacionados à gravidez atual • Restrição do crescimento intrauterino. • Polihidrâmnio ou oligodrâmnio. • Gemelaridade • Malformações fetais ou arritmia fetal • Anomalia estrutural ou cromossômica fetal atual (CUNNINGHAN et al, 2016) • Exposição periconcepcional a teratógenos reconhecidos (CUNNINGHAN et al, 2016) • Evidência laboratorial de proteinúria • Diabetes melito, diabetes gestacional • Desnutrição materna severa • Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional) • NIC III • Alta suspetita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais • Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória). • Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda a gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência para avaliação) • Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso. • Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária e outras ISTs (ex: condiloma), quando não há suporte na US de APS • Infecção por ou exposição a microrganismos causadores de infecção congênita (CUNNINGHAN et al, 2016) • Infecções como rubéola e citomegalovirose adquiridas na gestação atual. • Adolescentes com fatores de risco psicossocial (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.3 Fatores de risco indicativos de encaminhamento à urgência/emergência obstétrica. • Síndromes hemorrágicas (incluindo deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente de dilatação cervical e idade gestacional. Nunca realizar toque vaginal antes do exame especular, caso o contexto exija avaliação médica.212 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto • Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90 (medida após um mínimo de cinco minutos em repouso, na posição sentada) e associada à proteinúria. Pode-se usar teste rápido para proteinúria. edema não é mais considerado critério diagnóstico. • Sinais premonitórios de pré-ecâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito. • Eclâmpsia (crises convulsivas em paciente com pré-eclâmpsia). • Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular/corioamnionite ou outra infecção que necessita internação hospitalar. • Suspeita de trombose venosa profunda em gestante (dor no membro inferior, sinais flogísticos, edema localizado e/ou varicosidade aparente). • Situações que necessitem de avaliação hospitalar: cefaléia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma, etc. • Crise hipertensiva (PA igual ou maior que 160/110 mmHg) • Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de valsalva e elevação da apresentação fetal • Trabalho de parto prematuro (contrações e modificações do colo uterino em gestante com menos de 37 semanas) • IG a partir de 41 semanas confirmadas • Hipertermia (tax> ou = 37,8), na ausência de sinais e sintomas clínicos de IVAS. • Suspeita/diagnóstico de abdome agudo • Investigação de prurido gestacional/icterícia • Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de vinte semanas • Vômitos inexplicáveis do 3º trimestre • Restrição do crescimento intrauterino • Oligodrâmnio • Óbito fetal • Abortamento incompleto, retido ou infectado (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016).14.4 Serviços de referência para atenção à saúde da gestante e do feto no HospitalNossa Senhora da Conceição Entre os princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) encontram-se: facilidade de acesso,integralidade no cuidado, acompanhamento ao longo do tempo e coordenação da atenção à saúde demoradores de um território adscrito. Entende-se por coordenação um estado de estar em harmonia numaação ou esforço comum e sua essência é a disponibilidade e a utilização de informações de diferentespontos do sistema de saúde em busca de uma atenção mais efetiva (STARFIELD, 2002). Os desafios dacoordenação da atenção dividem-se em 3 instâncias: na própria equipe de APS, na sua integração comoutros especialistas e com outras instituições ou outros setores.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 213

Atenção à Saúde da Gestante em APS Para que a APS se torne realmente efetiva, é fundamental que exista integração entre essesdiferentes pontos da atenção. Sistemas de saúde não integrados, ou seja, fragmentados, resultam emuma atenção descontínua, com forte polarização entre o hospital e o ambulatório e uma hegemonia daatenção hospitalar, o que os torna pouco eficazes, provocando o gasto desnecessário de recursos e ainsatisfação dos usuários (MENDES, 2001). Objetivando um maior conhecimento por parte dos profissionais da APS e consequentementeuma melhor comunicação, descreveremos a seguir, de forma breve, os serviços de referência das US doGrupo Hospitalar Conceição para atenção secundária e terciária. O Quadro 1 apresenta os contatos eformas de agendamento/encaminhamento. Porto Alegre. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde (2016) sugereencaminhamento com indicação das subespecialidades, sejam elas: Medicina Fetal, DiabetesGestacional, Adolescente, Alto Risco, Pré-natal para gestantes HIV+, Hemato Hemoglobinopatias,Genética Médica, Ginecologia/Colo do útero, Onco mama. No entanto, conforme contato telefônicocom profissionais do Ambulatório de Pré-natal de Alto Risco do HNSC, exceto gestantes e/ouparceiros HIV + (que devem ser encaminhados diretamente para a UPTV), as demais situaçõesdevem ser encaminhadas para o referido ambulatório. A partir do primeiro atendimento no Alto Riscoa gestante poderá também ser acompanhada na oncologia, endocrinologia, medicina fetal.14.4.1 Ambulatório de Pré-natal de Alto Risco do Hospital Nossa Senhora da Conceição O ambulatório de Pré-natal de Alto Risco funciona no 1o andar do HNSC (Bloco H). A equipe écomposta por médicos obstetras, enfermeira, psicólogo, que contam com apoio de profissionais dasáreas de cardiologia, endocrinologia, nutrição, ecografia e medicina fetal. Segundo a equipe do ambulatório de pré-natal de alto-risco do HNSC, as demandas maisfreqüentes são de gestantes hipertensas, cardiopatas, diabéticas, portadoras de infecções possíveis detransmissão fetal (toxoplasmose, rubéola), gestantes de gemelares e com uma história de mau passadoobstétrico (abortamento de repetição, natimorto, perdas fetais).14.4.2 Unidade de Prevenção e Transmissão Vertical do Serviço de Infectologia do HospitalNossa Senhora da Conceição A Unidade de Prevenção e Transmissão Vertical do Serviço de Infectologia do HNSC situa-se no4.o Andar do Bloco A do Hospital Nossa Senhora da Conceição; o contato pode ser estabelecido pelosramais 2126 e 2119. Concebida para oferecer cuidado compreensivo à gestante portadora de infecções com potencialde transmissão para o feto, a Unidade foi organizada para prestar atendimento por infectologistas,obstetras e pediatras, no mesmo período do dia, procurando assim evitar deslocamentos duplicadospara a gestante ou puérpera. Conta com uma equipe multidisciplinar para atendimento de casaissoropositivos ou sorodiscordantes para o HIV (ou outras infecções) que desejam ou que estejamgestando. O Serviço conta com profissionais das seguintes áreas: Infectologia, Obstetrícia, Pediatria,Psicologia e Enfermagem.214 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto Orienta-se que o profissional da APS encaminhe a gestante para a UPTV imediatamente após oprimeiro teste anti-HIV reagente, não esperando a confirmação do diagnóstico em segunda amostra.Conforme descrito no Capítulo 6 (Solicitar e avaliar exames complementares), em função da altasensibilidade dos testes rápidos, a incumbência da confirmação pode ficar a cargo da UPTV. Todos osindivíduos recém-diagnosticados devem iniciar o tratamento antirretroviral imediatamente após a coletade carga viral, contagem de linfócitos T CD4 e genotipagem do HIV. Os dois primeiros exames devemser solicitados com laudo APAC (disponível no repositório de documentos) e SADT, já a genotipagem éum exame feito externamente (em São Paulo) e exige-se que seja solicitado em um formulário específicodisponível na UPTV. Estudo realizado no GHC pelos profissionais da UPTV demonstrou a importância da testagem doparceiro. Entre os resultados preliminares encontrados observou-se uma prevalência maior de HIVreagente (2,8%) em parceiros de gestantes do que na população em geral e, além disso, 78% dos casaisrelataram que não usavam preservativo durante atividade sexual na gestação. Se o parceiro sexual foridentificado como HIV+, durante o pré-natal, caberá ao profissional da UPTV solicitar carga viralmaterna, para o diagnóstico precoce de infecção pelo HIV, adotar tratamento com antirretrovirais paragestantes com carga viral detectável, prepará-las para não amamentar e recomendar a adoção depreservativo durante atividade sexual dali em diante.14.4.3 Ambulatório de Medicina Fetal do Hospital Nossa Senhora da Conceição O ambulatório de Medicina Fetal assiste gestantes com diagnóstico de malformação. Asgestantes com fetos malformados são avaliadas detalhadamente e orientadas quanto ao prognóstico, otipo de parto, os cuidados logo após nascimento e as etapas do tratamento. Em situações demalformações incompatíveis com a vida, os procedimentos necessários para interrupção da gestaçãosão avaliados e assistidos por uma equipe multidisciplinar composta por médico obstetra, enfermeira,assistente social e psicóloga ligados à Unidade de Medicina Fetal. Após o nascimento, a família passa aser acompanhada por médico geneticista do Hospital da Criança Conceição, que trabalha integrado àUnidade de Medicina Fetal. Gestantes que necessitam realizar cariótipo fetal, também poderão ser encaminhadas para esseambulatório. Os critérios para a realização desse exame serão avaliados durante consulta ambulatorialcom dois especialistas.14.4.4 Linha de Cuidado Mãe-Bebê – HNSC A Linha de Cuidado Mãe-bebê (LCMB) compreende o Centro Obstétrico, Unidade de PatologiasObstétricas/Medicina Fetal, Alojamento Conjunto e Unidade Neonatal. Unidade de Patologia Obstétrica/Medicina Fetal A Unidade localiza-se no segundo andar do Hospital. Atualmente conta com 25 leitos, ondeficam as gestantes internadas com patologias associadas à gravidez tais como: doença hipertensiva,diabetes, cardiopatias e fenômenos tromboembólicos; intercorrências infecciosas, e outras patologiasobstétricas, como trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento fetal, aloimunização, ruptura demembranas, hiperemese gravídica, abortamento.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 215

Atenção à Saúde da Gestante em APS O serviço realiza discussão dos casos, seminários, grupos educativos para gestantes,ecografias, monitoramento fetal de pacientes hospitalizadas ou encaminhadas do ambulatório de Pré-natal de Alto Risco e Medicina Fetal. Os exames ou procedimentos invasivos realizados na Unidade de Medicina Fetal são osseguintes: aminiocentese, cordocentese, amnioinfusão e transfusão intrauterina para tratamento dealoimunizações graves. O estudo dos fluxos fetais (dopplervelocimetria) é outro exame freqüentementerealizado neste setor. A equipe profissional da Unidade de Medicina Fetal é composta por obstetras, cardiologista,médicos residentes e estagiários, enfermeiras, técnicos/auxiliares de enfermagem, auxiliaresadministrativos, nutricionista, assistente social, psicóloga, residentes de enfermagem. Essa equipe contatambém com profissionais de outras áreas que prestam consultorias, quando necessárias. Os ramaisdeste setor são: 2544 (sala do responsável pela Unidade de Patologia Obstétrica) e 2372 (2 B1 –internação). Centro Obstétrico O Centro Obstétrico (CO) do HNSC atende 24 horas por dia. A unidade conta uma comEmergência Obstétrica composta por: 1 sala de ACRO (Acolhimento e Classificação de RiscoObstétrico), 2 consultórios, 1 sala de ecografia e 1 sala de observação com 3 leitos. A unidade contatambém com 6 salas PPP (Trabalho de Parto, Parto e Puerpério Imediato), 1 sala com 6 leitos (boxIndividual) para gestantes de Alto Risco sem eminência do parto, 2 salas de cesariana, 1 Sala deRecuperação Obstétrica com 4 leitos e 1 sala para procedimentos obstétricos. Cada plantão é atendido por 4 obstetras, 2 anestesistas, 2 neonatologistas, 3 enfermeirasobstetras, 12 técnicos de enfermagem, 2 auxiliares administrativas, 2 ou 3 médicos residentes doPrograma de Residência em Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria, 1 médico residente do Programa deResidência em Medicina de Família e Comunidade (uma vez por semana). Os ramais do CO são: 2598(recepção), 2161 (salas PPP), 2076 (sala dos médicos), 2568 (coordenação da LCMB). A assistência prestada segue os preceitos de humanização do nascimento. Neste contexto sãorealizadas práticas recomendadas pelo Ministério da Saúde baseadas em evidências científicas.Destacam-se dentre essas: a presença do acompanhante escolhido pela gestante, que permanece coma paciente durante o processo de parturição até o puerpério; oferta de alimentação durante o trabalho departo; uso de tecnologias obstétricas não invasivas; posição de nascimento de livre escolha da gestante;contato pele a pele entre o binômio mãe/bebê; clampeamento oportuno do cordão; estímulo doaleitamento materno precoce. Neste serviço são oferecidas diversas tecnologias obstétricas não invasivas que respeitam afisiologia do parto e nascimento, promovendo apoio emocional e alívio da dor. As mais utilizadas são:bola obstétrica, banho relaxante, aromaterapia, deambulação, massagem e uso do cavalinho. A uniãodessas práticas favorece a parturiente em sua individualidade, deixando-a mais segura e empoderada noseu parto, dessa forma, evitando intervenções desnecessárias. A LCMB está aberta para visitação da gestante e um acompanhante nas 24 horas do dia, semnecessidade de agendamento prévio. A visita é guiada por uma enfermeira obstetra que mostra a áreafísica e realiza orientações sobre toda a assistência oferecida.216 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Fatores de risco gestacional e serviços de referência no GHC de atenção à saúde da gestante e do feto O serviço também é referência para o atendimento a mulheres vítimas de violência sexual eassistência ao aborto legal. Alojamento Conjunto A unidade conta com 43 leitos e uma equipe profissional de obstetra, pediatra, enfermeira,técnico/auxiliar de enfermagem, psicóloga, assistente social, fonoaudióloga e auxiliar administrativo. Oramal da unidade é 2189 A puérpera recebe, além de toda a assistência básica de Alojamento Conjunto, o incentivo aoaleitamento materno exclusivo, como prevenção de fissuras, extração manual do leite materno,relactação e translactação. Semanalmente são realizados 3 grupos de orientação dirigidos as puérperase acompanhantes. Nestes encontros, é enfatizado o autocuidado, benefícios do leite materno, cuidadoscomo bebê. O serviço conta com o apoio do GIAME (Grupo de Incentivo ao Aleitamento Materno), o qualmantém os profissionais da LCMB sensibilizados ao aleitamento materno, realizando atualizações sobreo assunto através de capacitações periódicas. O serviço dispõe de atendimento 24 horas para orientação no pós alta as puérperas e familiaressobre cuidados e aleitamento através dos telefones 3372189, 33572375, 33572372 e 33572161,contatando a enfermeira de plantão. O HNSC mantém o título de Hospital Amigo da Criança desde 2000 por cumprir a Política deAleitamento Materno, fundamentado nos 10 passos e Cuidado Amigo da Mulher e da Criança. Unidade Neonatal A Unidade Neonatal possui 10 leitos. Conta com equipe de pediatras, enfermeiras, técnicas deenfermagem, psicóloga, assistente social, fonoaudióloga e auxiliar administrativo. Os ramais daNeonatologia são 2599 (sala dos médicos) e 2375 (unidade). Nesta unidade internam recém-nascidos procedentes do Centro Obstétrico e do AlojamentoConjunto que necessitam de cuidados intermediários. Os pais têm acesso e permanência livre e irrestritaao setor, durante a qual, recebem informações do cuidado integral ao bebê, enfatizando o aleitamentomaterno, conforme a Política de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 217

Atenção à Saúde da Gestante em APSQuadro 1 - Serviços de referência às gestantes do SSC, localização, ramal dos setores e forma deencaminhamento. Serviço Localização e ramal (is) Forma de encaminhamento Profissional da US telefona diretamente para o setor agendando consulta. Ter em mãos o registro noAmbulatório de Pré-natal 1o andar do bloco H do HNSC GHC, a data de nascimento e o nome da mãe dade Alto Risco do HNSC Ramal - 2409 gestante. Se houver demora para agendamento, o profissional poderá encaminhá-la via GERCON Gestante e/ou parceiro HIV positivo devem serUnidade de Prevenção de orientados a consultar nas terças ou quintas feiras àsTransmissão Vertical do 4o andar do bloco A do HNSC 12:00 horas direto (somente a primeira consulta).HNSC (UPTV) Ramais 2126 e 2119 Após a primeira consulta, o encaminhamento da USAmbulatório de Medicina 1o andar do bloco H do HNSC deverá ser feita via GERCONFetal do HNSC Ramal - 2409 Profissional do Alto Risco telefona diretamente para o setor agendando consulta.Unidade de Patologia 2o andar do HNSC Profissional do Centro Obstétrico encaminham para aObstétrica e Medicina Fetal 2o B1 – ramal 2372 internação.do HNSC (Internação de Coordenaço - ramal 2544alto risco) 2o andar do HNSC. Ramais: 2598 (recepção), 2161 (pré-parto), 2076Centro Obstétrico (CO) do (sala dos médicos obstetras),HNSC 2568(coordenação da LCMB), 2599 Encaminhamento direto ao CO. (sala dos médicos da neonatologia) e 2375 (Unidade de Neonatologia)Visita da gestante ao CO 2o andar do HNSC. Orientar a gestante a ir direto à Emergência doou Alojamento Conjunto Centro Obstétrico (C.O) e solicitar uma visita à(AC) do HNSC enfermeira de plantão. Não é necessário agendamento.Fonte: Os autores, baseados em busca de informações em diferentes setores do Grupo HospitalarConceição.ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília, DF: Ed.Ministério da Saúde, 2016. Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 8ago. 2016.CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Willians. 24. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.FOWLER, J. R.;CULPEPPER, L. Working during pregnancy. Up To Date, 2016. Disponível em:<http://www.uptodate.com/contents/working-during-pregnancy?source=machineLearning&search=trabalho+e+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=1~150&sectionRank=3&anchor=H22#H22>. Acesso em: 22 ago. 2016.MACONES, G. Weight gain and loss in pregnancy. Up To Date, 2016. Disponível em<http://www.uptodate.com/contents/weight-gain-and-loss-in-pregnancy?source=machineLearning&search=underweight+pregnancy&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H20254142#H20254142>. Acesso em: 29 ago. 2016.MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, 2001. T. 2.PORTO ALEGRE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Área Técnica da Saúde Mulher.Critérios para o agendamento do pré natal de alto risco nas subespecialidades. Porto Alegre.Secretaria Municiapl da Saúde, 2016. Disponível em:<http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/criterios_pre_natal_alto_risco.pdf>. Acessoem: 15 set. 2016.RAMPSEY, P. S.; SCHENKEN, R. The impact of obesity on female fertility and pregnancy. Up To Date,2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/the-impact-of-obesity-on-female-fertility-and-pregnancy?source=machineLearning&search=sobrepeso++obesidade+gesta%C3%A7%C3%A3o&selectedTitle=3~150&sectionRank=5&anchor=H34#H34>. Acesso em: 29 ago. 2016.STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.Brasília, DF: Unesco, Ed. Ministério da Saúde, 2002. Disponível em:<http://www.brasilia.unesco.org/publicacoes/livros/atencaoprimaria>. Acesso em: 29 ago. 2016.218 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem familiar perinatal 15. ABORDAGEM FAMILIAR PERINATAL Carmen L. C. Fernandes Lêda Chaves Dias Curra “Meu marido me acompanhou às consultas. Acho que é importante que ele participe de tudo. Sabe como são os homens, quando pais, demoram mais pra cair na real.” Puérpera moradora do território de atuação do SSC/GHC A família é o primeiro grupo do qual fazemos parte e do qual nunca deixamos de serinfluenciados. A justificativa para a abordagem familiar na prática da Atenção Primária à Saúde (APS)reside na sua importância como elemento preventivo, diagnóstico e terapêutico. Além disso, sabemosque a gestação, o parto e o puerpério tornam as famílias peculiarmente vulneráveis e mais suscetíveis aintervenções da equipe de saúde (MACDANIEL et al, 2005). A chegada de um novo membro na família evoca a adaptação de todos, e, muitas vezes, amudança de papéis da condição de filhos a pais, permite a identificação de reações ou sentimentos quepossam interferir no processo de adaptação à nova composição familiar (CARTER; MCGOLDRICK,1995; MCGOLDRICK; GERSON, 1996). Avaliar o momento que a família estava vivendo quando ocorreu a gestação, identificarexpectativas, vínculos anteriores e os atuais são ações importantes no decorrer da gestação e puerpério.É de fundamental importância a mobilização dos recursos internos da família e de sua rede de apoiopara o acompanhamento pré-natal, parto e puerpério, período este de uma crise previsível no seu ciclovital. Deve-se estimular a capacidade de rearranjar papéis de forma a dar mais funcionalidade a seusmembros e, finalmente, oferecer elementos para avaliar vulnerabilidades, riscos e fortalecer a resiliênciae os prováveis fatores de proteção do novo núcleo familiar (FERNANDES; CURRA, 2016). Observa-se a necessidade crescente, por motivos clínicos e psicológicos, da participação dafamília nos cuidados ao recém-nascido, da mãe e do pai, exigindo a inclusão de novas tecnologias decuidado. Os passos descritos a seguir têm o objetivo de auxiliar às equipes de APS a propiciar maiorenvolvimento da família no pré-natal, parto e puerpério. Serão apresentados os aspectos gerais nacondução de uma consulta com a gestante e familiar(es), assim como as intervenções pertinentes aomomento da gestação, do parto e puerpério.15.1 Aspectos Gerais da Consulta com a Família da GestanteA) Criando vínculos Apresentar-se à gestante e acompanhante(s), convidá-los a se apresentarem (observando aforma e a significação dos papéis na família), questionar a respeito dos demais moradores da casa, ondemoram, estudam e trabalham. Caso se sintam estimulados, este é um bom momento para a construção de um genograma,identificando também a rede social e de apoio da família. O genograma é uma ferramenta essencial para lembrar informações sobre o nome dos membrosda família, as idades, a estrutura, os vínculos, as perdas e os relacionamentos significativos noServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 219

Atenção à Saúde da Gestante em APSdesenvolvimento da história familiar. É um mapa visual das conexões entre os membros da família e asua resiliência (MCGOLDRICK; GERSON, 1996; CARTER; MCGOLDRICK, 1995). Um genograma inicial pode ser completado quando a história familiar é obtida, podendo seratualizado nas visitas subsequentes (CARTER; MCGOLDRICK, 1995). O genograma é uma ferramenta que permite ter um foco biomédico, como um caminho parafornecer à família informações clínicas, genéticas e comportamentais e ainda preparar uma visãobiopsicossocial no encontro e em toda prática clínica (MACDANIEL et al, 1994, 2005). Para compreender o genograma é necessário entender a família como um sistema onde tudo etodos estão conectados o tempo todo (MACDANIEL et al, 2005).B) Conhecendo a família Procure conhecer a história da família: como se conheceram, quanto tempo estão juntos, comotomaram a decisão de viverem juntos, como vivem, se comunicam, demonstram afeto, distribuem astarefas, quem “manda”, enfim, o “jeito” da família, como funcionam como casal, como decidiramengravidar e se este é um plano do casal ou individual. Pergunte sobre as condições da moradia, com quem contam na vida, que vínculos institucionaispossuem, hábitos em geral, o que comem, onde dormem e como planejam “acomodar” o bebê. Conheçaos recursos da família, as pessoas que convivem, os serviços que utilizam e como constroem as suasreferências. Busque elementos para conhecer a dinâmica do casal (como funcionam, interagem,demonstram afeto e tomam decisões). Converse a respeito dos sentimentos relacionados à gestação,procurando entender se houve intenção de engravidar, os motivos que levaram à gestação, o tempopara a aceitação, o que ela está representando e o significado do bebê na vida pessoal dos pais e avós. Identifique com que pessoas você pode fazer alianças e quem representa ou poderá apresentarconflito e/ou rompimento na vida da família após a chegada do bebê. Busque informações sobre as fontes de sustento da família e as referências pessoais ouinstitucionais buscadas em situações de crise (FERNANDES, 2000).C) Construindo uma rede de apoio Procure ser atento e “curioso” em relação às crenças que a família tem a respeito do parto, daamamentação, das relações sexuais nesse período, etc. Identifique se os outros filhos foramamamentados, por quanto tempo, que dificuldades surgiram, como foram superadas, quem ajuda (ouatrapalha) nesses momentos (FERNANDES, 2000). Essas questões auxiliam-nos a diagnosticar e prevenir situações comuns, mas de granderepercussão na vida da família como: depressão dos pais, uso de álcool e drogas, violência, abuso einfidelidade. Identifique de quem a família acredita ser a atribuição de cuidar das crianças. Faça deste ummomento de reflexão e questionamento, buscando a ampliação da rede de cuidados da díade mãe-bebê. Estimule a participação do pai (ou seu representante funcional) nos cuidados com as crianças eavalie depressão e alienação parental . Fale da importância que essa prática exerce na formação dovínculo pai-filho e de como futuramente poderá servir de proteção física e psicológica para situações derisco à saúde como negligência, o não assumir os filhos legalmente ou afetivamente, abuso, abandono.220 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem familiar perinatal Crie a possibilidade da mãe queixar-se da falta de ajuda, pois auxiliando-a na organização dasqueixas, estará também ajudando na construção de um plano de apoio dirigido a resolução dosproblemas (MINUCHIN; COLAPINTO; MINUCHIN, 1999; NICHOLS; SCHWARTZ, 1998).D) Deixando a porta aberta Comente o que é esperado para cada período da gestação e “autorize” através da escuta ativae ampliada as manifestações das dificuldades logo após o parto. Demonstre interesse em ser parte darede de apoio familiar e que pode ser chamado, sempre que houver necessidade. Apresente sua equipe de trabalho e coloque-a a disposição da família, oferecendo horários,grupos e a possibilidade de visitas domiciliares. Combine que a família comunique a equipe assim que o bebê nascer e que procure vir àconsulta ainda na primeira semana após o parto. Registre no prontuário individual o seu entendimento da família, os pontos positivos (fatores deproteção, resiliência), as situações de vulnerabilidade e risco identificadas e pontos que necessitam deuma melhor avaliação. Não deixe de aproveitar o conhecimento acumulado pela equipe para construir um plano deacompanhamento para essa família.15.2 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto No sentido de facilitar a abordagem, as diversas intervenções recomendadas (BARKER et al,2003; FALCETO; BUSNELLO; BOZZETTI et al, 2000; FALCETO, 2006; MCWHINEY, 1997; MAYER;GRAHAM, 1998; WILSON, 1996; MINUCHIN; COLAPINTO;MINUCHIN, 1999; YURSS, 2001; REVILLA,1999) serão descritas a seguir, de acordo com o período em que se encontra a gestante.A) Período anterior à gestação: • Estimular o casal a conversar sobre ideias de gestar (qual o momento e por que ter filhos). • Estimular o casal a conversar sobre como criar e educar os filhos. • Questionar o casal sobre as expectativas de mudanças, as possíveis modificações que estão previstas ou não de ocorrerem e como vão lidar com elas. • Avaliar com o casal experiências familiares e pessoais prévias sobre gestar e ter filhos. • Avaliar padrões de vínculos e rompimentos em outras gestações na família. • Acessar o momento do ciclo de vida que o casal está e como eles têm negociado as tarefas dos estágios anteriores do ciclo. • Detectar se existem fatores de risco biológico, psicológico e social à saúde. • Estimular hábitos saudáveis.B) 1º Trimestre da gestação: • Conversar sobre o momento do casal, da família e o desejo e planejamento desta gestação, por exemplo: é uma gestação desejada? Não sendo, quais são os planos? • Apoiar o casal em suas escolhas. • Detectar as diferenças de desejo de gestação no casal. • Definir o tempo de aceitação da gestação. • Avaliar a história obstétrica da mãe (perdas? abortos? Morbidades?)Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 221

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Convidar e estimular a presença do pai em todos os momentos de consulta de pré-natal ou sempre que possível. • Avaliar o impacto da gestação na ótica de cada indivíduo do par. • Detectar conflitos de casal.C) 2º Trimestre da gestação: ● Avaliar como foi o 1º trimestre da gestação e suas repercussões. ● Verificar se ocorreram sintomatologias que interferiram na vida do casal e abordá-las. ● Conversar sobre a vida sexual e como podem lidar com possíveis dificuldades. ● Convidar as avós para realizarem, pelo menos, uma consulta de pré-natal, principalmente a avó materna (lembrar da importância da avó para a amamentação). ● Iniciar a conversar sobre o aleitamento materno, expressando os benefícios para a criança e a família. ● Discutir os medos. ● Conversar sobre a escolha de nomes e as expectativas com a criança, expectativas de gênero e de futuro.D) 3º Trimestre da gestação: • Discutir sobre a normalidade do período gestacional. Os cansaços dessa fase, dificuldades com o sexo, ansiedades e expectativas. • Discutir sintomas clínicos normais e preveníeis nesta fase. • Explorar medos e normalizar situações frequentes do parto e do puerpério. • Questionar experiências anteriores com gestações, partos e amamentação, por exemplo: quanto tempo amamentou? • Avaliar a rede de apoio. • Detectar na rede de apoio, quem apoia e quem atrapalha. • Planejar sobre funcionamento da nova família no puerpério. • Conversar sobre situações frequentes e difíceis do puerpério, como sobrecarga e depressão. Alertar parceiro e rede de apoio. • Questionar sobre o funcionamento do casal a partir do nascimento. Quais são as novas tarefas de cada um? Fazê-los explicitar. • Oferecer-se como rede de apoio quando necessário.E) Pós-Parto O quadro a seguir apresenta uma série de questionamentos que irão auxiliar o profissional daAPS a melhor avaliar o funcionamento familiar, no domicílio ou durante consulta na Unidade de Saúde, eassim planejar ações mais dirigidas e individualizadas a serem realizadas pela equipe.222 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Abordagem familiar perinatalQuadro1 - Aspectos relacionados ao funcionamento familiar no período pós-parto e questionamentospara melhor avaliá-lo.Aspectos relacionados ao funcionamento Questionamentos que auxiliam na avaliação familiarInclusão de um novo membro na família . Como você está vivenciando a chegada de seu bebê? E sua família? Quais tem sido as mudanças,o ajuste mais difícil, desde a chegada de seu bebê?Relacionamento do casal (conjugalidade) Seu marido tem algumas expectativas de você? Você está preocupada sobre a diferença entre o que ele espera e o que você pode fazer? Seu marido tem demonstrado algum ciúme com o tempo que você passa com o bebê? Você tem algumas expectativas a respeito do seu marido. Existe alguma diferença entre o que você espera dele e o que ele tem lhe oferecido? Com todas as demandas de ser uma mãe nova, muitas mulheres não estão muito ansiosas para recomeçar sua vida sexual. Você teria alguma consideração sobre isto? A relação entre marido e mulher muda com a chegada de um filho. Como estas mudanças tem afetado você? Você tem consciência delas?Papel de mãe (desenvolvimento da Algumas mulheres se sentem inseguras da sua habilidade em atender asparentalidade) necessidades do bebê. Por favor, descreva os seus sentimentos a respeito e suas considerações sobre isto.Identidade e emoções da mãe O seu corpo retornará ao estado de pré gravidez lentamente. O intervalo entre o parto e o retorno ao normal pode ser frustrante. Você gostaria de dividir conosco os seus sentimentos sobre isto? Você notou se está facilmente incomodada sobre questões banais ou se você chora facilmente desde que o bebê nasceu? Você pode dividir conosco algumas das suas preocupações sobre isto? Atualmente muitas mulheres têm uma decisão difícil a tomar: se retornam ao trabalho após achegada do bebê ou se ficam em casa tempo integral para atender a suas necessidades. Isto preocupa você? É normal querer ficar com o bebê quando ele está agitado/nervoso. Isto tem causado alguma preocupação a você ou a seu marido?Amamentação O que você pensa sobre a amamentação? A amamentação causa a você problemas?Papel do pai (desenvolvimento da Como “ter se tornado pai” mudou seu marido? Você tem algumaparentalidade) consideração sobre isto?Suporte de outros membros da família e Os outros membros da família estão se adaptando à chegada do bebê?outras fontes de suporte Você está contente com o carinho que tem recebido de sua família e da atenção que eles têm com o bebê? Frequentemente é dito que os médicos e enfermeiras poderiam fazer mais para ajudar as novas mamães. Por favor, sinta-se à vontade para nos dar sugestões sobre como podemos fazer isto melhor.Fonte: adaptado de MACDANIEL et al. (2005)15.3 Intervenções dirigidas às diversas fases do pré-natal e pós-parto às gestantes epuérperas com sistemas familiares não tradicionais e/ou modificados Segundo Carter e McGoldrick (1995), “A tradicional estrutura doméstica está rapidamente setornando uma relíquia do passado...”. Muitas mulheres engravidam e não formam um novo casal,mantendo-se solteiras e morando com suas famílias de origem ou sozinhas; outras mulheresreconstituem a nova família através de um novo casamento; outras, desde o início das relações, porsuas orientações sexuais, homoafetivas, constituem famílias não tradicionais. De qualquer forma, e emqualquer tipologia familiar, a chegada de um novo ser é uma experiência que exige a adaptação de todosos que constituem a família, e sendo assim, é importante: • Identificar a estrutura familiar, se possível realizar o genograma • Atentar se ocorreu algum grau de planejamento para a gestação • Verificar as expectativas relacionadas ao período da gestação ou puerpério • Realizar intervenções individualizadas conforme a necessidade e tipologia familiarServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 223

Atenção à Saúde da Gestante em APS • Avaliar as expectativas com a gestação nos diferentes membros da família e avaliar vulnerabilidades, riscos e a capacidade de desenvolver a funcionalidade esperada • Oferecer suporte imediato, através da equipe de saúde, às diversas necessidades de vulnerabilidades presentes • Verificar rede de apoio • Detectar a(s) pessoa(s) mais influente(s) • Distinguir papéis e funções na dinâmica familiar • Orientar princípios preventivos de funcionalidade neste período de adaptaçãoReferênciasBARKER, L. R. et al. Principles of ambulatory medicine. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Williams, 2003.CARTER, B; MCGOLDRICK, M. As mudanças no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artes Médicas,1995.FALCETO O. G. Unidos pela amamentação. Porto Alegre: Dacasa, 2006.FALCETO, O. G.; BUSNELLO, E. D.; BOZZETTI, E. M. C. Validation of diagnostic scales of familyfunctioning for use in primary care services. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 7,n. 4, p. 255-263, apr. 2000.FERNANDES, C. L. C. Família: da compreensão à construção da rede social. In: BRASIL. Ministério daSaúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Terapia de família: Programa deResidência Médica em Medicina Geral e Comunitária. Porto Alegre, 2000. Mimeo.FERNANDES, C. L. C; CURRA, L. C. D. Instrumentos de abordagem familiar. Porto Alegre: Artemed,2016.MACDANIEL, S. H. et al. Terapia familiar médica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.______. Family-oriented primary care: a manual for medical providers. 2nd. ed. New York: Springer,2005.MCGOLDRICK, M.; GERSON, R. Genogramas en la evaluacion familiar. Barcelona: Gedisa, 1996.MCWHINEY, I. R. A textbook of family medicine. 2nd. ed. New York: Oxford, 1997.MAYER, R.; GRAHAM, H. Getting your registrar to think families. Education for General Practice, [S.l.],v. 9, n. 2, p. 234-237, may 1998.MINUCHIN, P.; COLAPINTO, J.; MINUCHIN, S. Trabalhando com famílias pobres. 3. ed. Porto Alegre:Artes Médicas Sul, 1999.NICHOLS, M. P.; SCHWARTZ, R. C. Terapia familiar: conceitos e métodos. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,1998.REVILLA, L. Manual de atención familiar: bases para la prática familiar en la consulta. Fundación parael estúdio de la atencion a la família. Granada: Adhanra, 1999.WILSON, L. (Ed.). Trabalhando com famílias: livro de trabalho para residentes. Curitiba: SMS, 1996.YURSS, I. Atencion a la familia: outra forma de enfocar los problemas de salud em atencion primária.Instrumentos de abordaje familiar. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Pamplona, v. 24, 2001.Suplemento n. 2.224 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atividades coletivas de educação e saúde na gestação 16. ATIVIDADES COLETIVAS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE NA GESTAÇÃO Margarita Silva Diercks Renata Pekelman “Acho o grupo muito bom porque a gente conversa de coisas que a gente não fala com o marido. A gente aprende muito com as outras mulheres do grupo. Pra mim foi bom porque eu fiquei com menos medo do parto”. Gestante moradora da área de atuação do SSC/GHC16.1 A importância das atividades coletivas com gestantes A atenção pré-natal em serviços de Atenção Primária em Saúde (APS) deve incluir na sua rotinaatividades coletivas com gestantes. Estas favorecem a troca de experiências e de conhecimentos(DIERCKS; PEKELMAN, 2007). É um espaço educativo onde, além de ampliar os saberes da gestantesobre si mesma e do seu filho, oportuniza o aprofundamento de seus anseios, temores, dúvidas ecertezas. Por meio da aprendizagem entre pares, há construção de significados, sendo também umespaço potente para dar vazão ao estresse cotidiano e ambivalências resultante de situações-limite demuitas mulheres. Observamos também que as atividades coletivas, tanto para o profissional de saúde, como paraa gestante e sua família, possibilita desenvolver aspectos desta etapa da vida impossíveis de se detalharna consulta individual. Se o cuidado grupal for oferecido para gestantes primigestas, de 50% a 75%destas optam por participar dos grupos. Os motivos desta participação são porque os grupos promovemo aprendizado, conversam sobre o parto, é centrado na gestante e na sua situação de vida. (RISING,1998; McDONALD et al, 2016). As gestantes entendem que os grupos têm uma influência positiva sobreo stress, motivação, tomada de decisões e autoconfiança (HEBERLEIN et al, 2016). Aquelas queparticipam, têm maior satisfação no cuidado pré-natal, do que aquelas que participam somente deconsultas individuais. Estudos com gestantes que participaram de atividades coletivas mostramdiminuição do número de partos prematuros, do baixo peso ao nascer e aumento da amamentaçãoprecoce, aumento do planejamento familiar pós-parto e redução de visitas à emergência no terceirotrimestre (RISING, 1998; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; NOVICK,2009; NOVICK et al, 2012; RIOS; VIEIRA, 2007; CUNNINGHAM et al, 2016; CATLING et al, 2015;PICKLESIMER et al, 2012; HEBERLEIN et al, 2016). Entretanto outros estudos apontam não haverdiferenças entre ambos. (ICKOVICS et al, 2007, 2016; CARTER et al, 2016). A maioria destes estudosforam realizados nos EUA em grupos de maior vulnerabilidade, como mulheres de baixa renda, negras ede origem latina. Sugere-se que essas se orientem por um referencial pedagógico voltado para o autocuidado esua problematização, mediante equipe multidisciplinar. Deve ter uma preparação adequada dosconteúdos e dos processos grupais, assim como considerar os contextos culturais, sociais e econômicosdas gestantes (DEAKIN et al, 2005; WALKER, WORRELL, 2008; NOVICK et al, 2012). As atividades tipo “palestra”, que colocam o profissional como responsável por dar todas asrespostas às questões das gestantes, como método de grupo, devem ser evitadas. Sugere-se conformeServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 225

Atenção à Saúde da Gestante em APSacima, que os profissionais façam um movimento participativo, onde eles terão um papel de mediadordas realidades e experiências trazidas pelas participantes. Em outras palavras, o grupo vai construirsuas perguntas e respostas (DIERCKS; PEKELMAN, 2007). Considera-se necessário lembrar que nos encontros individuais com as gestantes, seja emconsulta ou nas visitas domiciliares (ver capítulo 17. O acompanhamento pré-natal e o agentecomunitário de saúde), se façam também abordagens educativas que tenham o mesmo referencialpedagógico aqui proposto, visto que o pré-natal é um atendimento de prevenção de agravos e promoçãode saúde em uma etapa fisiológica do ciclo vital (PEKELMAN, 2008; INSTITUTE FOR CLINICALSYSTEMS IMPROVEMENT, 2009).16.2 Tipos de atividades coletivas com gestantes Existem diferentes tipos de atividades coletivas com gestantes (Quado 1). Podemos pensar emgrupos abertos ou fechados e complementares ou não à consulta individual. A maioria dos gruposrealizados nas unidades de saúde são complementares à consulta individual, a não ser a consultacoletiva de pré-natal (Centery Pregnancy Program.) (RISING, 1998; DURÃES-PEREIRA; NOVO;ARMOND 2007; NOVICK, 2009; NOVICK et al, 2011, 2013a, 2015; HEBERLEIN 2016).Quadro 1 - Tipos de atividades coletivas gestantes. Tipo de População Características Frequência Equipe atividade Multiprofissional coletiva Gestantes de Complementar à consulta Grupo fechado MultiprofissionalCurso de qualquer trimestre individual. Temas fechados semanal.Em torno de 6 aGestantes 12 encontros Profissional que Grupo aberto ou fechado. acompanha o pré-Grupo de Gestantes de Complementar à consulta Semanal. natal e equipeGestantes qualquer trimestre individual. Inclui temas das Em torno de 6 a 12 multiprofissional participantes encontros. Grupo fechado porConsulta Gestantes de baixo Substitui a consulta individual. trimestre.Coletiva risco por trimestre Segue o calendário 10 encontros por específico preconizado do pré-natal. gestantes. Exame clínico é feito no grupo e/ou individual. Se necessário consulta individual. Inclui temas das participantesFonte: As autoras16.2.1 O Curso de gestante É um grupo fechado com temas e encontros definidos (tabela 2). De forma geral são encontrossemanais de 1h30 de duração e não superior a 12 semanas. É complementar à consulta individual e écoordenado por equipe multiprofissional.16.2.3 Os grupos de gestantes Podem ser abertos ou fechados. Os grupos abertos permitem uma maior circulação departicipantes, mas dificultam a construção da identidade de grupo e a sequência dos temas a seremdesenvolvidos. Os grupos fechados favorecem a construção da grupalidade, intimidade, laços afetivos erede de apoio, assim como a construção de uma sequência de temas. Os grupos se desenvolvem emum período não superior a 12 semanas através de encontros semanais de, no máximo, uma hora e trinta226 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atividades coletivas de educação e saúde na gestaçãominutos de duração. É relevante que os conteúdos/temas do grupo observem uma organização temáticaorientadora, seguindo certa lógica no cuidado aos diferentes períodos de gestação (Quadro 2).16.2.4 O atendimento de pré-natal coletivo ou consulta pré-natal coletiva (Centery PregnancyProgram) Vem sendo desenvolvido desde 1993 nos USA, assim como na Austrália, Inglaterra e outrospaíses; baseia-se no princípio que gravidez é um estado fisiológico normal e um período do ciclo vitalque para a maioria das mulheres é saudável e de baixo risco (NOVICK 2009; NOVICK et al, 2011, 2012,2013a, 2015). Por outro lado à gravidez é um período de mudanças físicas, emocionais e sociais quenecessita de um suporte e de acompanhamento da equipe de saúde, da rede familiar e social dagestante, sendo este o principal foco do cuidado. A consulta coletiva de gestantes inicia no segundo trimestre seguindo o calendário de visitas dopré-natal, totalizando em torno de 10 encontros. Todas devem estar no mesmo período de gestação. Écoordenada por equipe multiprofissional, composta por grupos de 8 a 12 gestantes, podendo incluir o paida criança ou outras pessoas que a gestante indicar (NOVICK et al, 2013; RISING, 1998). A consulta coletiva para gestantes enfatiza o autocuidado e inclui os seguintes aspectos docuidado individual no espaço grupal: • autoexame da gestante no espaço do grupo: medida da pressão arterial, peso, circunferência abdominal, avaliação de edema de membros inferiores; • auto registro na carteirinha de pré-natal incluindo o cálculo da idade gestacional; • medida da altura uterina e dos batimentos cardiofetais (BCF) são realizadas pelo profissional de saúde (o pré-natalista do grupo) no espaço do grupo ou individualmente em sala próxima à realização dos grupos; • maior tempo de contato com o profissional/equipe multiprofissional; • maior tempo em atividades educativas; • educação entre pares e • formação e ampliação de rede social. O processo da consulta coletiva para gestantes é organizado num tripé: avaliação dos riscos,atividades educativas em grupo e atividades de suporte entre pares. A seguir descrevemos cada umadas etapas. (RISING, 1998; NOVICK, 2009; MASSEY; RISING; ICKOVICS, 2006; NOVICK et al, 2011,2013a, 2015). Avaliação dos riscos Esta avaliação é feita em uma ou duas consultas individuais com médico ou enfermeira, onde agestante é avaliada seguindo os protocolos de atendimento, preferencialmente no 1º trimestre. Se apósesta avaliação, é considerado um pré-natal de baixo risco a gestante é convidada a participar de formavoluntária da consulta coletiva de pré-natal, destacando as características desta consulta e suaperiodicidade. A avaliação de riscos é feita também em cada encontro da consulta coletiva. Se houveralguma alteração no status de risco da gestante, a mesma passa para consultas individuais. Oprofissional que realiza as avaliações irá acompanhar todo o pré-natal coletivo dessas gestantes.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 227

Atenção à Saúde da Gestante em APSObservamos que se a gestante não estiver interessada em participar da consulta coletiva, deverácontinuar com sua consulta individual. O processo educativo da consulta coletiva Este processo é feito em grupo com gestantes que preferencialmente se encontrem no mesmotrimestre e que tenham mais ou menos a mesma faixa etária. Sugere-se que gestantes adolescentestenham seu próprio espaço, já que o contexto de uma gravidez na adolescência é diferente em relação auma mulher adulta, principalmente, no que se refere à visão de futuro, a forma de ver osrelacionamentos afetivos, sexualidade, anticoncepção, o tipo de linguagem utilizada, etc. (BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2006; BOWMAN; RUCHALA, 2006). O processo da consulta coletiva é como segue: nos primeiros 20 a 30 minutos, a gestanteprocede a seu autoexame e auto registro na sua carteirinha de forma supervisionada, conforme osaspectos determinados no protocolo de atendimento. A medida da altura uterina e a ausculta dos BCFssão realizadas pelo profissional em maca ou colchonete disponível no espaço do grupo ou em espaçoreservado. Após esta primeira etapa, é realizada a discussão de um tema que pode ser resultado dasconversas do momento do grupo ou escolhido pelas próprias gestantes anteriormente. Os tópicosrecomendados e necessários a serem conversados no grupo podem ser discutidos em um encontro oupodem ser conversados em vários deles como mostra a tabela a seguir. Os pais e/ou rede de apoiopróxima podem participar do grupo a qualquer tempo (MASSEY, 2006; NOVICK et al, 2013a).Quadro 2 - Sugestões de temas e de períodos a serem abordados nas atividades coletivas. Eixo Temas Encontrostemático Pré-natal coletivo e combinações 123456789 10 Nutrição X X Desconforto comum na gestação e XXX X mudanças corporais XCuidar de si X XX X Saúde Bucal X X XXXXXXXxX Relaxamento XX Exercícios X X Sexualidade: comunicação e negociação X sexual, IST. Relações familiares Parto e sinais do parto XX Parto prematuro XParto e Conhecendo a maternidade Xpuerpério Compartilhando a experiência do nascimento XX Ajustamento emocional pós-parto X Cuidados imediatos pós-parto, contracepção, X direitos da gestante. XCuidados Amamentação XXcom o bebê Cuidados com o bebê, banho, fraldas, cordão umbilical. X Relacionamento entre irmãos Planos futuros Direitos do bebêFonte: NOVICK et al, 2013a, modificado por Diercks;Pekelman, 2016.228 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atividades coletivas de educação e saúde na gestação Criando uma rede de apoio As atividades coletivas, principalmente, a consulta coletiva, visa criar e/ou fortalecer redes deapoio para questões emocionais, informativas, afetivas e de suporte social. Esta rede pode serconstituída por pessoas da família e/ou demais participantes do grupo. Este importante aspecto que éresultado da interação grupal, diminui o stress, melhora a autoestima. A gestante percebe que seusproblemas não são únicos, diminuindo o sentimento de desvalia. Há um aprendizado entre pares;constrói-se um sentimento de pertencimento, de solidariedade e um aumento do apoio pós-parto dasgestantes, criando-se redes sociais e laços de amizade. (RISING,1998; ICKOVICS, 2003;NOVICK,2013; MASSEY et al, 2006);16.3 Organizando as atividades coletivas O trabalho com grupos deve ser visto por toda a equipe de saúde como essencial e fazer partedo planejamento local. A disponibilidade de tempo para esta atividade é um compromisso da equipe,assim como a divulgação e o encaminhamento das gestantes para estas atividades. Sugere-se que asatividades coletivas tenham uma coordenação multidisciplinar com no mínimo dois membros da equipe.Estes profissionais devem ter horários em comum para poderem planejar e avaliar o trabalhodesenvolvido. Trabalhar em dupla é importante para dividir tarefas dentro e fora do grupo, compartilharas diferentes percepções e “treinar” o diálogo. Na realização de grupos é importante considerar alguns aspectos: o planejamento dasatividades; referencial pedagógico (método); o registro e a avaliação (DIERCKS; PEKELMAN, 2007).16.3.1 O planejamento O planejamento implica em organizar o desenvolvimento dos encontros do grupo, definirresponsabilidades dos coordenadores, estudar os temas abordados e as dinâmicas utilizadas,providenciar local e material de apoio necessário, registrar e avaliar (DIERCKS; PEKELMAN, 2001). A escolha dos temas deve partir da realidade e interesse das gestantes e sua família e dosprofissionais. Existe um conjunto de assuntos sugeridos para compor as discussões dos gruposdescritos na tabela 2. No planejamento das atividades é necessário incluir a perspectiva de incluir os pais e/ou a redede apoio, participando do debate de temas que envolvam a paternidade e mudanças na família.16.3.2 O referencial pedagógico (método) O referencial pedagógico proposto é o da educação popular (FREIRE, 2004) que tem comoprincípios: • Desenvolver um ambiente de confiança. Inicialmente sugere-se estabelecer um contrato de sigilo para que a participação seja livre e aberta. A construção de uma relação afetiva entre os membros do grupo favorece o seu desenvolvimento e propicia uma maior capacidade de aprofundamento de questões delicadas e de intimidade pessoal. Sendo a gestação umServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 229

Atenção à Saúde da Gestante em APS período de muitas dúvidas, incertezas e fantasias, o grupo pode também ter um papel de suporte terapêutico importante, embora não seja este seu objetivo primordial. • Partir do cotidiano de cada uma das gestantes, de seus conhecimentos, questionamentos e significados enriquecem e ampliam o contexto de cada uma delas. Compartilhar experiências é muito importante no processo do grupo. É necessário que estas experiências possam também ser problematizadas para se compreender as diferenças, o que permitirá a cada gestante refletir sobre a sua realidade neste momento de vida. Primeiro ouvir e depois tentar construir em conjunto uma resposta que tenha validade intersubjetiva, é um processo pedagógico problematizador. Um dos objetivos desse método é promover a autonomia das pessoas para o autocuidado, o protagonismo das gestantes e a reflexão sobre a gestação e seu contexto. A educação participativa centrada na gestante pressupõe envolvimento significativo de todos os integrantes do grupo. Esta participação se dá no planejamento, na escuta das opiniões, na construção de conceitos, no debate de ideias e na acolhida dos sentimentos dos integrantes do grupo (DEAKIN et al, 2005). Construir um sentimento de autoconfiança em relação à sua situação de “grávida” é fundamental, já que é este sentimento que pode gerar autonomia e uma caminhada direcionada ao autocuidado de si e do seu filho. Este método pedagógico, muitas vezes, traz dificuldades para os profissionais, pois exige que a escuta seja acolhedora e, ao mesmo tempo, questionadora. As histórias de vida relatadas no grupo, frequentemente, podem provocar desconforto ou emoções que a equipe talvez não saiba lidar naquele momento. Por isso, é necessário trabalhar dentro de si os próprios ‘pré-conceitos’. Estar aberto às diferentes crenças e verdades construídas culturalmente, distintas das verdades científicas. (DIERCKS et al, 2003; DIERCKS; PEKELMAN, 2007; PEKELMAN, 2008; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, 2007; NOVICK et al, 2011,2013). • As dinâmicas de grupo ou técnicas afetivo-participativas podem e devem ser utilizadas. Elas auxiliam a introduzir temas, a criar um ambiente de maior confiança e afetividade no grupo e possibilitam uma aproximação entre os seus integrantes. Pode-se lançar mão de diferentes técnicas e dinâmicas de grupo, mas o importante é saber qual o objetivo que se quer atingir. É indispensável avaliar se essas técnicas estão adequadas para o grupo com o qual se está trabalhando e se guardam coerência metodológica com o processo educativo. Vídeos e cartilhas também são recursos importantes na discussão, desde que auxiliem na reflexão e no desenvolvimento do processo educativo. Outro aspecto importante é convidar mulheres que já tiveram seus filhos, e assim compartilhar a experiência com aquelas que estão na expectativa, por exemplo, do parto, da amamentação, cuidados com o recém nascido e outros. (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, 2007; ALFORJA, 1990; AGUILAR, [s.d]; DARON, 2014).230 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atividades coletivas de educação e saúde na gestação16.2.3 Registro O registro das atividades do grupo é uma das formas que possibilita a avaliação do processoeducativo. É a partir do registro que se conta a história e se percebe o desenvolvimento do grupo, seusavanços e dificuldades. Auxilia na organização, na avaliação e no planejamento do grupo e deve ser omais fiel possível aos acontecimentos do grupo. Assim, não basta anotar o tema abordado e o númerode participantes; esse dado é burocrático e tem pouco valor para a avaliação do andamento do grupo. Éinteressante ler o que foi registrado no final de cada encontro para o grupo todo; esta leitura poderáencaminhar a síntese do encontro e a sua avaliação. Muitas vezes, durante o trabalho em grupo,somente é possível registrar em tópicos ou algumas falas das participantes que são mais significativas.Quando isso acontecer um registro mais detalhado deverá ser realizado logo no final do grupo. Estemomento servirá também como avaliação do grupo por parte dos profissionais. A leitura periódica dosregistros auxilia na visão geral do processo do grupo e na crítica às dificuldades que os coordenadorespossam enfrentar para a problematização (DIERCKS et al, 2003; DIERCKS; PEKELMAN, 2007). A seguir, um exemplo do conteúdo a ser registrado e aspectos metodológicos.Grupo de Gestantes Unidade:Data: Local:Número de participantes:Coordenação do encontro:Recursos necessários: Eixo temático: cuidado com o filho Tema/conteúdo: amamentação Objetivos: discutir as dificuldades e benefícios da amamentação a partir da experiência deconvidadas da comunidade Dinâmica: convidar uma puérpera primigesta e uma multípara com experiência de aleitamentopara debater suas experiências com o grupo. Se possível, propiciar amamentação no grupo. Cabe ao coordenador: a) provocar o debate a partir das diferentes vivências e contribuir naproblematização das experiências; b) destacar as dificuldades e movimento de superação das mesmas;destacar os benefícios e consolidação da amamentação; abordar a constituição de redes de apoio/papeldo pai. Avaliação: Fazer uma rodada de avaliação com os participantes. Após finalizada a atividade,deve ser realizada leitura do registro,avaliação e planejamento do próximo encontro.16.3.4 Avaliação A avaliação deve ser permanente. Cada encontro realizado deve-se fazer um momento deavaliação entre os participantes do grupo e coordenadores e anotá-la junto ao registro do grupo. Osparâmetros de avaliação são definidos a partir dos objetivos iniciais do grupo. A avaliação com asgestantes pode ser individual ou coletiva e realizada mediante técnicas específicas, por escrito ou falada.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 231

Atenção à Saúde da Gestante em APS Alguns aspectos devem ser abordados sempre em uma avaliação do grupo, tais como:expectativas individuais, compreensão do processo do grupo, linguagem utilizada, papel dosprofissionais, temas e formas de abordagem. Também podem ser criados indicadores quantitativos e/ouqualitativos para avaliar estes encontros. Outras avaliações relacionadas aos resultados ou impacto do grupo de gestantes tambémpodem ser realizados como, por exemplo, a diferença entre o tempo de amamentação entre as mulheresque participaram do grupo e as que não participaram. Satisfação entre as participantes, criação derede,etc.ReferênciasAGUILAR, M. J. Técnicas de animación grupal. Buenos Aires: Espacio Editorial, [s.d.].ALFORJA; Técnicas participativas para la educación popular. Lima: Tarea, 1990.BOWMAN, K. G.; RUCHALA, P. L. A comparison of the postpartum learning needs of adolescentmothers and their mothers. Journal of Obstetric Gynecology and Neonatal Nursing, Philadelphia, v.35, n. 2, p. 250-256, mar. /apr. 2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério: atençãoqualificada e humanizada: manual técnico. 3. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio àGestão Participativa. Caderno de educação popular em saúde. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde,2007.CARTER, E. B et al. Group prenatal compared with traditional prenatal care: a systematic review andmeta-anlysis . Obstetric & Gynecology, New York, v. 128, n. 3, p.551-561, sep. 2016.CATLING, C. J. et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database ofSystematic Reviews, Oxford, n. 2, 2015. Disponível em:<http://www.cochrane.org/CD007622/PREG_group-versus-conventional-antenatal-care-pregnant-women>. Acesso em: 20 mar. 2016.CUNNINGHAM, S. D. et al. Group prenatal care attendance: determinants and relationship with caresatisfaction. Matern and Child Health Journal, New York, published on line aug. 2016.DARON, V. A educação popular em saúde como referencial para as nossas práticas em saúde. In:BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. II Caderno de educaçãopopular em saúde. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2014.DEAKIN, T. A. et al. Entrenamiento grupal de estratégias de autocuidado en personas com diabetesmellitus tipo 2. Biblioteca Cochrane Plus, Oxford, n. 3, 2005. Disponível em:<http://www.rima.org/web/medline_pdf/cd003417.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2016.DIERCKS, M. S.; PEKELMAN, R. O trabalho com grupos e a elaboração de material educativo emconjunto com a população: as DST/AIDS no cotidiano das mulheres. Porto Alegre:[s.n.], 2001.______. Manual para equipes de saúde: o trabalho educativo nos grupos. In: BRASIL. Ministério daSaúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa.Caderno de educação popular em saúde. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2007.DIERCKS, M. et al. Uma pedagogia para a comunicação popular em saúde. In: SILVA, J. O; BORDIN, R.(Org.). Máquinas do sentido: processos comunicacionais em saúde. Porto Alegre: Da casa, 2003.p.149-157.DURÂES-PEREIRA, B. M. B.; NOVO, F. N.; ARMOND, J. E. A escuta e o diálogo na assistência pré-natal, na periferia da zona Sul no município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n. 2, p. 465-476, 2007.FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. 29. ed. São Paulo: Paze Terra, 2004.232 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

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O acompanhamento pré-natal e o Agente Comunitário de Saúde (ACS)17. O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS) Ana Lúcia da Costa Maciel Renata Pekelman Maria Helena Zanella \"Foi muito importante a visita do Agente de Saúde, fiquei mais tranqüila, confiante e com a certeza que agora faço a coisa certa\". Gestante moradora do território de atuação do SSC/GHC O Agente Comunitário de Saúde (ACS) é um importante interlocutor na comunicação eintegração da população com o serviço de Atenção Primária à Saúde (APS). Seu trabalho no território érelevante na medida em que tem a responsabilidade de identificar gestantes na comunidade, orientá-laspara um adequado acompanhamento pré-natal e puerpério, auxiliar na promoção de redes de cuidado,familiar e comunitária, além de realizar visitas domiciliares, apoiando e observando vulnerabilidades queserão discutidas em equipe.17.1 Identificação de gestantes na comunidade O ACS deverá estar atento na comunidade onde circula, identificando gestantes no território.Neste caso, o ACS deverá perguntar se a gestante está em acompanhamento pré-natal; caso ela nãoesteja, o agente facilitará o acesso, informando corretamente sobre como acessar o atendimento de pré-natal na Unidade de Saúde e esclarecerá sobre sua importância, tanto para mulher quanto para o bebêe, preferencialmente, realizar um agendamento para o primeiro contato da gestante com o serviço desaúde. Cabe ao ACS, junto com a equipe, facilitar o acesso ao pré-natal. Neste caso a equipe irámonitorar o ingresso (ou retorno) da gestante no acompanhamento de pré-natal; caso ela continueausente ao serviço, o ACS realizará uma nova visita domiciliar, já informando a data e o horário daconsulta agendada.17.2 Acompanhar as gestantes para um adequado pré-natal O ACS desempenha um papel importante ao estimular a realização do pré-natal, tendo em vistaque ele é o profissional que está mais próximo da realidade da comunidade. Cabe ao ACS(BRASIL.Minsitério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2009a). • verificar se a mulher possui o cartão da gestante e orientá-la sobre a importância de mantê- lo bem cuidado, atualizado, e que deve sempre portá-lo em qualquer atendimento de saúde; • observar se a gestante está em acompanhamento periódico, reforçando a necessidade de realizar, no mínimo, seis consultas durante a gravidez. O ACS pode observar e lembrar a data da próxima consulta agendada; • observar se a gestante está em acompanhamento com a equipe de saúde bucal, orientar sobre a importância e agendar a primeira consulta com o dentista; • verificar no cartão da gestante se as vacinas recomendadas foram realizadas (ver capítulo 7. Imunização na pré concepção, gestação e puerpério no acompanhamento pré-natal de baixoServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 235

Atenção à Saúde da Gestante em APS risco); caso não tenham sido realizadas verificar o motivo e reforçar a importância de recebê- las durante a gestação; • verificar se a gestante realizou os exames laboratoriais solicitados pela equipe e se estes estão registrados no cartão (carteirinha); caso não tenham sido feitos, identificar as dificuldades para tal e informá-las à equipe de saúde; • reconhecer crenças, mitos e questões culturais locais em relação aos cuidados na gestação, caso haja interferência destas para um cuidado adequado, deve-se discutir em equipe a situação; • em caso de não comparecimento da gestante ao pré-natal procurar entender os motivos da ausência através de uma escuta atenta, identificando as dificuldades que podem ser por falta de acesso, vínculo frágil ou outras situações que estejam interferindo em um cuidado adequado; • orientar em relação à maternidade a ser escolhida para o parto e a possibilidade de visitar o Hospital Nossa Senhora da Conceição. Orientar a gestante a ir direto à Emergência do Centro Obstétrico (C.O) e solicitar uma visita à enfermeira de plantão. Não é necessário agendamento. Esclarecer sobre o direito ao parto humanizado (Lei nº 11.108/ 2005) que assegura a presença de acompanhante; • oferecer-se para auxiliar na preparação dos objetos pessoais e do bebê, necessários para a maternidade; • orientar sobre a importância do aleitamento materno, seus benefícios para a mulher e para o bebê; • acompanhar e apoiar às dificuldades relacionadas com o aleitamento materno; • identificar e estimular o fortalecimento de uma rede de apoio que poderá ser especialmente importante nos seguintes momentos: na hora de acompanhar a gestante na maternidade, no cuidado dos outros filhos, na manutenção e higiene da casa nos primeiros dias de retorno da maternidade e na amamentação; • Estimular a presença do pai nas consultas de pré-nal e durante o parto, potencializando o vínculo do casal e pai-bebê; • Orientar o casal sobre o risco de transmissão vertical de DSTs e a possibilidade de intervenção e prevenção do adoecimento do bebê e • orientar outras questões melhor descritas em outros capítulos deste trabalho, tais como: alimentação saudável, atividades físicas, sexualidade, amamentação, higiene pessoal e do bebê.17.3 A visita domiciliar à gestante e sua família A visita domiciliar (VD) é uma importante ferramenta de trabalho do ACS. É um momentoprivilegiado de encontro entre o serviço de saúde e a família, e no caso da gestante, é importante que oACS esteja atento ao ambiente, ao espaço familiar e deve compreender qual o lugar desse novomembro na família. Conhecer o ambiente de moradia implica em conhecer o mundo cultural dacomunidade, as relações e as complexidades que existem. Este conhecimento vai desde as condições236 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O acompanhamento pré-natal e o Agente Comunitário de Saúde (ACS)socioeconômicas, até as relações afetivas que se estabelecem nas famílias (BRASIL. Ministério daSaúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2009b). Quando o ACS entra no domicílio, apesar de pertencer àquela comunidade, ele está exercendoo papel de um membro de uma equipe de saúde, portanto, sua presença representa aquela instituição. Éfundamental que o ACS faça antes da visita um planejamento que trace os seus objetivos, identifique otempo necessário para a visita e organize um roteiro para o acompanhamento das famílias. O ACS deve adotar atitudes como apresentar-se como um membro da equipe, esclarecer àfamília sobre o objetivo da visita e se é possível realizá-la naquele momento ou agendá-la para outradata. Os objetivos de visitar as gestantes são: identificar se há necessidade de algum auxílio para umadequado acompanhamento; avaliar se o pré-natal está sendo seguido, procurar entender os motivos deuma possível falta de adesão às consultas ou realização de exames, com uma postura acolhedora ecompreensiva, devendo facilitar o acesso e auxiliar no fortalecimento do vínculo da família com o serviçode saúde, ampliando desta forma a sua rede de apoio. Considerando o bem-estar e a autoestima, fatores importantes para a vinculação mãe-bebê, éfundamental uma abordagem em relação a este tema. O ACS precisa estar atento para as gestantesmais vulneráveis à baixa autoestima, tais como as de baixa escolaridade, as com gravidez nãoplanejada, as com dificuldades de conciliar trabalho e maternidade, em especial relacionadas aosustento da casa, aquelas com ausência ou com falta de apoio do parceiro, as com aumento de pesoacima de 15 kg, dentre outras comorbidades. Nestas, precisa investigar, no âmbito familiar, comunitárioe no próprio serviço de saúde possibilidades de rede de apoio e a intervenção multiprofissional(MAÇOLA et al, 2010; SANTOS, et al, 2015) O ACS deve estimular a ampliação da rede de apoio da gestante, buscar diálogo com ocompanheiro e discutir o papel da paternidade no contexto familiar. Muitas vezes, em relação à gestantee seu parceiro, pode-se fazer uma dupla de ACS quando se percebe que a questão de gênero dificulta acomunicação, ou seja, os ACS homens podem ter dificuldade de abordar alguns temas com as gestantes(sexualidade, cuidados pessoais, etc) e as mulheres poderão não conseguir dialogar bem com ospais/parceiros. Após a realização da VD, o ACS deverá avaliar se os objetivos foram alcançados, verificarpossíveis dificuldades para o seguimento do pré-natal e realizar os encaminhamentos necessários juntoà equipe (BRASIL. Minsitério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2009b) Estudo realizado evidencia que gestantes visitadas, tanto por ACS como por líderes da Pastoralda Criança, tiveram melhor acompanhamento pré-natal. Porém, constatou-se que as visitadas pelosACS, iniciaram as consultas no primeiro trimestre de gestação, tiveram um maior número de consultas euma maior realização dos exames laboratoriais e clínicos. Estes agentes tiveram um papel de esclarecersobre os procedimentos do acompanhamento pré-natal e de incentivar as gestantes a tirarem suasdúvidas com os profissionais que as acompanham no pré-natal. (CESAR et al, 2008). Considera-se que o papel do ACS é fundamental para qualificar o pré natal, tendo em vista que oacompanhamento domiciliar das gestantes e puérperas constitui-se em momentos propícios e favoráveispara o fortalecimento do vínculo entre a família, a comunidade e a equipe de saúde.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 237

Atenção à Saúde da Gestante em APS17.4 A visita no puerpério O ACS realiza uma das primeiras visitas que a família recebe logo após o nascimento do bebê. Émuito importante fortalecer o vínculo entre a equipe e a nova família. O ACS deve observar como afamília está se organizando após a chegada do novo membro, se a puérpera conta com uma rede deapoio para os dias em que ainda está convalescendo e se está amamentando, quando não houvercontra-indicação (BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Ateção à Saúde, 2009a). Cabe ao ACS: • orientar sobre o retorno à maternidade ou buscar a Unidade de Saúde em caso de complicações imediatas do pós-parto como febre, aumento do sangramento e dor aguda; • incentivar e apoiar o aleitamento materno, identificando possíveis dificuldades e orientar sobre as vantagens do aleitamento exclusivo até os seis meses de vida do bebê; • oferecer espaço de escuta para a manifestação de sentimentos e necessidades presentes nessa fase especial da família; • estar atento aos sinais de depressão pós-parto e/ou negligência com o bebê; • orientar sobre a importância das consultas de puerpério e agendar consulta até dez dias após o parto; • orientar e incentivar a realização do teste do pezinho, do olhinho e da orelhinha; • revisar o esquema vacinal da mãe e do bebê; • estimular a realização do Registro Civil da criança, percebendo ele como um direito da Criança;. • valorizar, elogiar e reforçar os aspectos positivos identificados.ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Guia prático do agente comunitário desaúde. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009a.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. O trabalho do agente comunitário desaúde. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2009b.CESAR, J. A. et al. Diferentes estratégias de visita domiciliar e seus efeitos sobre a assistência pré-natalno extremo Sul do Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 11, p. 2614-2622, nov.2008.MAÇOLA, L. et al. Avaliação da autoestima de gestantes com uso de escala de autoestima deRosenberg. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 44, n. 3, p. 570-577, 2010.SANTOS, A. B. et al. Autoestima e qualidade de vida de uma série de gestantes atendidas na redepública. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 20, n. 2., p. 392-400, abr./jun. 2015.238 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento 18. ATENÇÃO À GESTANTE NO PERÍODO PERINATAL: A HUMANIZAÇÃO DO PARTO E DO NASCIMENTO Martha Farias Collares Rodrigo Caprio Leite de Castro Camila Giugliani “Eu até tenho plano de saúde, mas preferi ter o meu filho no Conceição, porque me disseram que era mais humanizado e com menos intervenções e,realmente, eu gostei muito. Agora, vou querer que ele seja atendido aqui no posto, porque acho que vocês ficam mais perto da família e qualquer urgência, ele é atendido no mesmo dia”. Puérpera/gestante moradora da área de atuação do SSC18.1 Introdução No Brasil, existe uma crescente mobilização a favor do parto humanizado, movimento esseimpulsionado pela Política Nacional de Humanização (PNH), de 2004 (BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização, 2004), que, além de situara humanização como o eixo norteador das práticas de atenção em todas as instâncias do Sistema Únicode Saúde (SUS), incluiu, de maneira enfática, como seu campo de atuação, a produção de cuidado aolongo do pré-natal, parto e puerpério. O principal resultado das mudanças induzidas por tal política é a Rede Cegonha (RC), instituídapela Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2011), que visa incentivaro parto humanizado e a assistência integral à saúde das mulheres e crianças no âmbito do SUS, emtodo o país. A RC se propõe a organizar o cuidado às gestantes por meio do estímulo à efetivação deuma rede qualificada de atenção obstétrica e neonatal, desde as unidades de atenção primária à saúde(APS) até as maternidades hospitalares, garantindo o acolhimento e a captação precoce da gestante, aampliação do acesso aos serviços e a qualificação da assistência, desde a fase pré-conceptiva, até osegundo ano de vida da criança. A sua implantação vem ocorrendo em todo o território nacional e,atualmente, está presente em mais de cinco mil municípios, atendendo mais de 2,6 milhões de gestantes(BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2016). O movimento da humanização do parto, instituído enquanto política pela RC, vem paraassegurar, em primeiro lugar, o respeito à gestante, por meio, principalmente, do reconhecimento do seuprotagonismo. A abordagem humanizada passa a ser, portanto, centrada na gestante e não mais noprocedimento, na tecnologia, no médico ou no serviço de saúde. A gestante passa a ser acolhida eescutada como pessoa em suas expectativas, medos e desejos, sendo amplamente informada a respeitode toda e qualquer possibilidade de intervenção e participando, assim, ativamente das decisões arespeito da condução do seu parto. No Brasil, particularmente, o movimento da humanização do parto vem para responder comforça às práticas centradas nos procedimentos, nas tecnologias, nos médicos ou nos serviços de saúde,práticas essas muitas vezes desrespeitosas com a gestante e que vinham sendo hegemônicas nasmaternidades. Além da consideração de que a exposição a procedimentos e tecnologias na ocasião doparto vinha sendo feita, na maioria das vezes, de forma desnecessária, atendendo somente às normasServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 239

Atenção à Saúde da Gestante em APSdos protocolos dos serviços de saúde, não embasados em evidências científicas, que, por sua vez, nãopreviam a participação da gestante na tomada de decisão. Soma-se a esses procedimentos desnecessários, a questão do Brasil sustentar a mais alta taxade cesarianas do mundo, com 52% de partos cesáreos no período 2011-2012 (sendo essa taxa maior narede privada, em que alcança 88% dos partos) (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2011), enquanto arecomendação praticada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é de 15% (ORGANIZAÇÃOMUNDIAL DE SAÚDE, 1985). Uma publicação recente, com dados do DATASUS, evidenciou o aumentodramático das taxas de cesariana no Brasil: de 37,9% em 2000 para 53,9% em 2011 (BARROS et al,2015). Esta pesquisa mostrou que as taxas de cesárea estão associadas positivamente com aescolaridade da mulher e inversamente à pobreza, o que leva a crer que o aumento desse procedimentoestá ocorrendo principalmente por motivos não médicos, uma vez que os riscos clínicos e obstétricossão supostamente mais baixos em mulheres com mais anos de educação e maior renda (BARROS et al,2015). Trata-se de uma questão muito preocupante, pois a proporção excessiva de cesáreas, além deaumentar os custos em saúde desnecessariamente, pode ter um papel no aumento das taxas deprematuridade no Brasil. Além disso, estudos multicêntricos internacionais já mostraram o aumento damorbidade e da mortalidade relacionado à cesárea sem indicação médica, principalmente pelo maiorrisco de complicações imediatas após o parto, incluindo internação em unidade de tratamento intensivo,transfusão sanguínea, histerectomia e morte (VILLAR et al, 2007; SOUZA et al, 2010), sem falar nomaior risco obstétrico em gestações subsequentes. Outra questão interessante, recentemente estudada por Domingues et al (2014), é o processo dedecisão pelo tipo de parto no Brasil. O estudo de coorte de base hospitalar nacional, com quase 24 milmulheres, mostrou que a preferência inicial pela cesariana foi de 27,6% em média. Apesar disso, asmulheres que tiveram parto no setor privado apresentaram 87,5% de cesarianas, com aumento dadecisão pelo parto cesáreo no final da gestação, independentemente da ocorrência de complicações(DOMINGUES et al, 2014). A excessiva taxa de cesarianas é um dado que representa as desigualdades em saúde no Brasile, portanto, deve ser tratado com seriedade por meio de políticas públicas que tenham alto alcancepopulacional. No nosso meio, o Grupo Hospitalar Conceição (GHC), por meio de suas duas maternidades, ado Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e a do Hospital Fêmina (HF), integram ativamente aRC. Além disso, é importante destacar que, visando não somente consolidar as rotinas preconizadaspela RC, mas também as da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) – da qual o HNSC detém otítulo desde 2001 e o HF desde 1999 – é que se firmou dentro da instituição a Linha de Cuidado Mãe-Bebê, na qual o Serviço de Saúde Comunitária (SSC), com suas doze unidades de APS, desempenhaum papel central na efetivação de um serviço humanizado, integral e longitudinal à gestante e suafamília. O presente capítulo tem como objetivo instrumentalizar os profissionais de saúde do SSC para aabordagem humanizada às gestantes e suas famílias, mediante o referencial teórico e prático dahumanização do parto e dos cuidados perinatais. Serão apresentados os conceitos e as práticasorientadas pela PNH, conforme a intervenção norteadora da RC e das políticas que se desdobraram a240 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimentopartir de sua implementação, e pela OMS, dando-se ênfase aos dados e às evidências científicas queembasam a priorização da humanização do parto como meta a ser alcançada pelos serviços de saúdede forma integrada.18.2 A humanização do parto e do nascimento: conceitos iniciais A humanização do parto e do nascimento impõe a necessidade de mudança do seu modelohegemônico de abordagem, passando de uma cultura hospitalocêntrica e centrada na conduta médicapara uma de valorização das necessidades e dos desejos das mulheres e suas famílias, centrada,portanto, nas pessoas. E isso implica, sobretudo, uma mudança de postura das equipes e dosprofissionais para que a fisiologia do parto seja respeitada e as intervenções desnecessárias sejamevitadas (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014a). A humanização do parto e do nascimento e as suas práticas possíveis foram bem sistematizadasno “Caderno HumanizaSUS: A humanização do parto e do nascimento” (BRASIL. Ministério da Saúde,2014a), que pontuou os seguintes princípios e fundamentos para tal humanização: • proteção e promoção da gravidez e do parto como processos saudáveis e fisiológicos; • acesso e acolhimento; • assistência centrada na mulher e na sua família; • fortalecimento e participação da mulher na tomada de decisão; • práticas baseadas em evidências científicas e uso apropriado da tecnologia; • trabalho integrado em equipe multiprofissional.18.3 A Política Nacional de Humanização (PNH): a base para a humanização do parto edo nascimento A PNH (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacionalde Humanização, 2004) tem como objetivo traduzir a humanização do cuidado em saúde em princípiose modos de operar no conjunto das relações entre profissionais e usuários, entre os diferentesprofissionais, entre as diversas unidades e serviços de saúde e entre as instâncias que constituem oSUS, com a finalidade de aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituemo SUS, implicando mudanças na cultura da atenção aos usuários e da gestão dos processos de trabalho. Para a implementação da PNH, em todos os níveis de atenção, destacam-se as seguintesdiretrizes (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional deHumanização, 2004): ampliar o diálogo entre os profissionais, entre os profissionais e a população,entre os profissionais e a administração, promovendo a gestão participativa; estimular a co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde; estimularpráticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos, eliminando ações intervencionistasdesnecessárias; sensibilizar as equipes de saúde em relação ao problema da violência intrafamiliar equanto à questão dos preconceitos (sexual, racial, religioso e outros); adequar os serviços ao ambiente eà cultura local, respeitando a privacidade e promovendo uma ambiência acolhedora e confortável. E, especificamente, para a sua implementação na APS, seguem-se outras (BRASIL. Ministérioda Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização, 2004): elaborarServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 241

Atenção à Saúde da Gestante em APSprojetos de saúde individuais e coletivos para usuários e sua rede social, considerando as políticasintersetoriais e as necessidades de saúde; incentivar práticas promocionais de saúde; estabelecerformas de acolhimento e inclusão do usuário que promovam a otimização dos serviços, o fim das filas, ahierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do sistema; comprometer-se com o trabalho emequipe, de modo a aumentar o grau de co-responsabilidade, e com a rede de apoio profissional, visandoa maior eficácia na atenção em saúde. Cabe destacar, para fins do presente capítulo, que a PNH estabelece como orientaçãoestratégica para a sua implementação a articulação com os programas relativos ao cuidado perinatal e oincentivo à construção de protocolos de atenção à saúde com perfil humanizador, o que coloca este livrona linha de frente das ações responsáveis não só pela humanização do parto e do nascimento, mastambém, reconhecendo a amplitude do potencial impacto de tal humanização nas instituições de saúdeenvolvidas, pessoas e coletivos, da humanização no SUS. Ou seja, compreende-se, assim, quehumanizar o parto e o nascimento é um ponto de partida, uma porta de entrada privilegiada para ahumanização de todo o SUS.18.4 A humanização do parto e do nascimento traduzida em Leis e Portarias É de fundamental importância que os profissionais de saúde conheçam as Leis e Portarias quesustentam e fomentam a humanização do parto e do nascimento, para poderem orientar com qualidadee adequação a gestante e sua família. Após a PNH, entre as Leis e Portarias registradas no período compreendido entre a suapublicação e a Portaria que instituiu a RC, em 2011, merece destaque a Lei nº 11.108, de 7 de abril de2005 (BRASIL, 2005), que garante não só o direito à presença, junto à parturiente, de um acompanhantedurante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato no âmbito do SUS, mas tambémo direito da parturiente de indicar quem será esse acompanhante. A atual política de constituição da rede perinatal no SUS é a RC (BRASIL. Ministério da Saúde,2011), cujos objetivos, fundamentados na PNH, são: fomentar a implementação de novo modelo deatenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, aocrescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede deAtenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; ereduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. Com relação às ações previstas nos componentes da RC − a saber, I) pré-natal, II) parto enascimento, III) puerpério e atenção integral à saúde da criança e IV) sistema logístico, transportesanitário e regulação − destaca-se às de interesse para o presente capítulo: • vinculação da gestante (desde o pré-natal) ao local em que será realizado o parto; • práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas; • garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; • realização de acolhimento com classificação de risco nos serviços de atenção obstétrica e neonatal;242 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento • estímulo à implementação de equipes horizontais do cuidado nos serviços de atenção obstétrica e neonatal; • promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável; • acompanhamento da puérpera e da criança na APS com visita domiciliar na primeira semana após a realização do parto e nascimento; • busca ativa de crianças vulneráveis. Dessa forma, além do investimento nas maternidades, busca-se qualificar o atendimento pré-natal por intermédio do fortalecimento da APS como ordenadora da rede perinatal, investindo-se tambémem sistemas de regulação, para fins de exames complementares e, conforme o risco, deacompanhamento concomitante em ambulatório de pré-natal de alto risco (BRASIL. Ministério da Saúde,2014a). Em conformidade com a RC, a Portaria nº 1.020, de 29 de maio de 2013 (BRASIL. Ministério daSaúde, 2013), institui as diretrizes para a organização da atenção à saúde na gestação de alto risco edefine os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência à atenção à saúde nagestação de alto risco, incluída a Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP), que é uma residênciaprovisória de cuidado à gestação de alto risco para usuárias em situação de risco, identificadas pelaAPS. Segue-se a Portaria nº 371, de 7 de maio de 2014 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014b), queinstitui as diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido (RN) noSUS. Destacam-se as recomendações ao RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e semlíquido meconial, por reforçarem as práticas humanizadoras de interesse do presente capítulo: • assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida; • proceder ao clampeamento do cordão umbilical após cessadas suas pulsações (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de mães isoimunizadas ou HIV ou HTLV positivas, nesses casos o clampeamento devendo ser imediato; • estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivas; • postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido na primeira hora de vida, entendendo-se como procedimentos de rotina: exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia da oftalmia neonatal e vacinação, entre outros procedimentos. Por fim, destaca-se a Portaria nº 11, de 7 de janeiro de 2015 (BRASIL. Ministério da Saúde,2015), que redefine as diretrizes para implantação e habilitação dos Centros de Parto Normal, no âmbitodo SUS. Segundo essa Portaria, o Centro de Parto Normal é uma unidade de saúde destinada àassistência ao parto de baixo risco, sendo pertencente a um estabelecimento hospitalar e podendo estarlocalizado em suas dependências internas ou imediações, nesse caso, a uma distância que deve serpercorrida em tempo inferior a vinte minutos do respectivo estabelecimento em unidades de transporteadequadas.Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 243

Atenção à Saúde da Gestante em APS18.5 Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento É papel do Médico de Família e Comunidade e do enfermeiro orientar as gestantes e suasfamílias sobre quais são as melhores práticas de atenção ao parto e ao nascimento, pois quanto maisconhecimento tiver a mulher, mais segura estará para ser protagonista do seu parto. Por meio da análise das publicações da OMS (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985;1996; 2012; 2015a), pode-se observar o acúmulo progressivo de evidências científicas a favor daspráticas humanizadoras do parto. De acordo com essas publicações e também com as recomendaçõesbaseadas em evidências do Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014a),destacam-se as seguintes orientações acerca da abordagem humanizada e qualificada do trabalho departo: Práticas recomendadas (a serem amplamente estimuladas) • A realização de um plano individual, o Plano de Parto, feito em conjunto com a mulher e sua família durante a gestação. O Plano de Parto é uma carta de intenções na qual a gestante declara qual é o atendimento que espera para si e para o seu bebê durante todo o trabalho de parto e nascimento. Nele constam quais os procedimentos médicos e intervenções que aceita se submeter, quais são suas expectativas e como quer ser tratada. Em anexo, está uma sugestão de Plano de Parto, que pode ser preenchido pela gestante em conjunto com o profissional de saúde, para que ela o tenha em mãos no momento do parto; • O uso do partograma na fase ativa do trabalho de parto, para o seu adequado registro e monitoramento cuidadoso; • Respeito à privacidade, à dignidade e à autonomia da mulher no local do parto; • O apoio empático pelos profissionais de saúde durante o trabalho de parto; • O fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que desejarem; • O acompanhamento contínuo ao longo do trabalho de parto e parto por acompanhante da escolha da mulher com vistas ao apoio físico e emocional; • A oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto; • O uso de métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto; • O estímulo à mobilidade e à liberdade de posição durante o trabalho de parto e parto. A escolha da posição a ser assumida no trabalho de parto e parto é da mulher, cabendo ao profissional de saúde auxiliá-la nesse percurso. As posições verticais (de cócoras) são as mais frequentemente escolhidas pelas mulheres e devem ser amplamente estimuladas em razão não somente de oportunizarem um resgate do protagonismo feminino no parto, mas também por não oferecem risco, proporcionarem menor duração do trabalho de parto, menores taxas de lacerações perineais e de episiotomia e diminuição da necessidade de analgesia; • O contato pele a pele precoce entre mãe e filho e o apoio ao início da amamentação na primeira hora após o nascimento; • O clampeamento tardio do cordão umbilical (realizado 1 a 3 minutos após o nascimento) é uma medida preventiva de anemia e sepse neonatal, sendo recomendado para todos os244 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento nascimentos, incluindo as mães soropositivas ou com status sorológico desconhecido para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Práticas não recomendadas (a serem eliminadas) • A restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto. A permissão para a mulher ingerir líquidos ou alimentos leves durante o trabalho de parto não aumenta a incidência de complicações. Além da necessidade de se manter a hidratação e o aporte calórico adequado à mulher durante o parto, a permissão para ingerir líquidos ou alimentos leves oferece conforto e bem-estar; • O uso rotineiro de tricotomia. Essa prática não está associada a nenhum benefício clínico. Ao contrário, pode causar desconforto em uma mulher que tenha seus pelos cortados sem consentimento. A possibilidade ou não da realização da tricotomia pode, entretanto, ser compartilhada com a mulher e somente realizada se estiver de acordo com sua preferência ou solicitação; • O uso rotineiro de enema. Essa prática não abrevia a duração do trabalho de parto e não reduz infecção neonatal, não estando associada a nenhum benefício clínico. Além disso, é considerada invasiva e produtora de desconforto e constrangimento à mulher. A possibilidade ou não da realização do enema pode, entretanto, ser compartilhada com a mulher e somente realizada se estiver de acordo com sua preferência ou solicitação; • O uso de líquidos intravenosos durante o trabalho de parto. Essa prática não abrevia a duração do trabalho de parto e não está associada a nenhum benefício clínico; • O uso de amniotomia e/ou de ocitocina intravenosa por razão de abreviamento do trabalho de parto (sem atraso reparado pelo partograma); • O uso rotineiro da posição supina (decúbito dorsal) durante o trabalho de parto; • A realização de exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um profissional de saúde; • O uso da manobra de Kristeller, que consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê; • O uso rotineiro do exame retal; • A lavagem e a revisão uterina (exploração manual) rotineira após o parto; • O uso rotineiro da episiotomia. O seu uso somente pode ser considerado, mas não mandatório, nas situações em que os benefícios possam ser maiores do que os riscos, tais como: distócia de ombro, parto pélvico, fórceps ou extrações a vácuo e em variedades de posições posteriores.18.5.1 Manejo da Dor A abordagem do manejo da dor no trabalho de parto e parto deve ser centrada na gestante e deforma alguma normatizada em rotinas ou protocolos. Deve-se buscar conhecer e compreender aperspectiva da gestante, suas experiências prévias, suas expectativas e o contexto familiar e de vida quepermeia aquele nascimento. O profissional deve transmitir segurança à gestante, mostrando-seServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 245

Atenção à Saúde da Gestante em APSdisponível ao longo de todo o processo e orientando-a adequadamente sobre a evolução do parto, asalternativas e os riscos e benefícios envolvidos em cada possibilidade. Para muitas mulheres, o alívio da dor pode ser obtido com suporte físico e emocional adequado.Outras estratégias não farmacológicas incluem: os banhos (de chuveiro ou imersão), as massagenscorporais, a deambulação ativa, as técnicas de respiração e relaxamento e a utilização das bolas denascimento (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014a). Acerca dos banhos de imersão em água, é importante observar que essa técnica pode serutilizada tanto no trabalho de parto como também no parto. A imersão em água pode ser uma excelentemedida de conforto para muitas mulheres, favorecendo maior relaxamento e maior capacidade parasuportar o estresse e as contrações. Além disso, os estudos indicam que a imersão em água nãooferece risco à mulher nem ao recém-nascido, podendo ser utilizada no trabalho de parto e também noparto conforme o desejo e as expectativas da parturiente e sua família (MACKEY, 2001; CLUETT;BURNS, 2009). Os profissionais de saúde devem estar atentos e sensíveis para possíveis mudanças ao longodo trabalho de parto, principalmente, para sinais de cansaço e estresse, que podem indicar anecessidade de se rever o plano. Quando for constatada essa necessidade ou houver solicitação damulher, métodos farmacológicos de alívio da dor devem ser utilizados, sendo a analgesia peridural ouraquidiana e peridural combinada os métodos farmacológicos de escolha (BRASIL. Ministério da Saúde,2014a).18.5.2 O trabalho da doula: apoio físico e emocional no trabalho de parto e parto A palavra doula vem do grego, significa “mulher que serve”, e é utilizada para referir-se à mulherque orienta e assiste a gestante no trabalho de parto e parto. Seu papel é oferecer conforto,encorajamento, tranquilidade, suporte emocional, físico e informativo durante o período de intensastransformações que compreende o parto e o nascimento (GRUPO DOULAS DO BRASIL, 2016). Existe, na literatura, evidência acumulada da influência positiva do suporte físico e emocionalcontínuo durante o trabalho de parto e parto por meio das doulas, de maneira que, em razão dos seusmuitos benefícios e nenhum risco conhecido, esse apoio é fortemente recomendado a todas asgestantes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985; 1996; 2015a; BRASIL. Ministério da Saúde,2014a). Esse suporte foi associado, em inúmeros estudos de boa qualidade metodológica, com reduçãodos índices de cesarianas, da duração do trabalho de parto, do uso de analgesia peridural, ocitocina efórceps e da realização de episiotomia. Além disso, tal suporte foi também associado com maior taxa desatisfação com o parto, maior escore de Apgar no quinto minuto e benefícios de ordem emocional epsicológica para mãe e bebê, incluindo maior taxa de amamentação bem-sucedida e ainda menor taxade depressão pós-parto e de estados de ansiedade e baixa auto-estima (HODNETT; OSBORN, 1989a;HODNETT; OSBORN, 1989b; KENNEL et al, 1991; HOFMEYER; NIKODEM; WOLMAN, 1991;WOLMAN et al, 1993; ZHANG et al, 1996; KLAUS; KENNELL, 1997; LANDRY et al, 1998; GORDON etal, 1999; SCOTT; KLAUS; KLAUS, 1999; SCOTT; BERKOWITZ; KLAUS, 2000; HODNETT et al, 2011).246 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Atenção à gestante no período perinatal: a humanização do parto e do nascimento18.5.3 Ambiência A inclusão da valorização da ambiência como um dos princípios norteadores da humanizaçãobusca articular o espaço físico com os desejos dos trabalhadores e usuários dos ambientes de saúde,tendo em vista o conforto, o acolhimento e a facilitação do processo de trabalho. Além disso, visa àprodução de um ambiente que privilegie a privacidade, a dignidade e a autonomia da mulher (BRASIL.Ministério da Saúde, 2014a).18.5.4 Atenção ao parto e ao nascimento no Brasil: baixa prevalência de práticashumanizadoras e alta prevalência de intervenções Os resultados da pesquisa “Nascer no Brasil” (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2011) revelam abaixa prevalência de práticas humanizadoras e a alta prevalência de intervenções na atenção aotrabalho de parto e parto em nossas maternidades. Segundo os dados da pesquisa, que inclui 23.940mulheres de todo o Brasil, somente 18,7% das mulheres têm a presença contínua de um acompanhante,25,2% têm acesso à alimentação ao longo do trabalho de parto, 26,7% têm acesso a procedimentos nãofarmacológicos para alívio da dor, 41,4% têm seus partos acompanhados em partogramas e 44,3% têmacesso à livre movimentação. Além disso, 91,7% tiveram o parto em posição de litotomia e em 53,5%dos partos foi realizada a episiotomia. Da mesma forma, com relação à atenção ao recém-nascido os resultados da pesquisaevidenciam a baixa prevalência de práticas humanizadoras e a alta prevalência de intervenções.Destacam-se os seguintes achados: somente 14,7% das mulheres puderam amamentar na sala de partoe somente 26,6% dos recém-nascidos tiveram contato pele a pele com suas mães após o nascimento.18.6 Parto Cesáreo: indicador da avaliação do modelo de atenção ao parto A taxa de parto cesáreo tem sido utilizada como indicador da avaliação do modelo de atenção aoparto e, segundo a Organização Mundial da Saúde (1985), não deve ultrapassar 15%. Após revisãoacerca da referida taxa de cesárea estipulada em 1985, a Organização Mundial da Saúde (2015b)publicou recentemente as seguintes considerações baseadas em evidências: • Ao nível populacional, taxas de cesárea maiores que 10% não estão associadas com redução de mortalidade materna e neonatal; • A cesárea pode causar complicações significativas e às vezes permanentes, assim como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou a capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-operatórias; • Ainda não estão claros quais são os efeitos das taxas de cesáreas sobre outros desfechos além da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos pediátricos e bem- estar social ou psicológico, sendo necessários mais estudos para entender quais são os efeitos imediatos e em longo prazo da cesárea sobre a saúde; • Os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que realmente são necessárias. Atualmente, no Brasil, o percentual de partos cesáreos, realizados na rede pública e privada,chega a 52%. A situação é ainda mais alarmante ao se observar somente o setor privado: 88% dosServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 247

Atenção à Saúde da Gestante em APSpartos são cesáreos (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2011). Essa alta prevalência de partos cesáreos,entretanto, não parece estar relacionada com possíveis mudanças no risco obstétrico e, sim, com fatoressocioeconômicos e culturais (LEAL et al, 2009). De acordo com Leal et al (2009), essa alta prevalência etambém a própria preferência de muitas mulheres pelo parto cesáreo, em nosso meio, parece estarmoldada pela conduta intervencionista do modelo biomédico. Uma consequência da epidemia de cesarianas é a alta prevalência de nascimentos entre 37 ou38 semanas de gestação: 35% (FIOCRUZ, 2011). Trata-se de uma consequência silenciosa, pois essesbebês ganham alta sem nenhum problema aparente, dando-se a falsa impressão de que nascer antesde 39 semanas não traz impacto negativo. Contudo, existem estudos que mostram que essas criançassão mais frequentemente internadas em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal, além de maiorrisco de morbidade e mortalidade (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2011).18.6.1 Indicações de cesárea Para a melhor orientação das pacientes, é importante conhecer as indicações de cesariana,tendo em vista a troca de informação e o esclarecimento de dúvidas. O Protocolo de Atenção BásicaSaúde das Mulheres (BRASIL. Ministério da Saúde, 2016) divide as indicações de cesariana da seguinteforma: • Indicações de cesariana - Prolapso de cordão com dilatação incompleta; - Descolamento da placenta fora do período expulsivo (DPP); - Placenta prévia parcial ou total; - Ruptura de vasa prévia; - Apresentação córmica (situação transversa); - Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto. • Situações especiais em que a conduta deve ser individualizada - Apresentação pélvica; - HIV/SIDA; - Duas ou mais cesáreas anteriores. • Situações que podem acontecer, porém frequentemente diagnosticadas de forma equivocada - Desproporção cefalopélvica; - Sofrimento fetal agudo; - Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais. • Não se constituem indicações de cesariana - Falta de dilatação antes do trabalho de parto; - Gestante adolescente; - Baixa estatura materna; - Bebê alto ou não encaixado antes do início do trabalho de parto; - Macrossomia; - Gestação múltipla;248 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição