งานวิจัยการสำรวจข้อมูลสุขภาวะผู้หญิงกลุ่มเฉพาะ

AW_Woman5happy-edit4.indd 1 3/19/18 11:59

การสำรวจข้อมูลสุขภาวะผู้หญิงกลมุ่ เฉพาะ : แมว่ ัยรนุ่ หญิงพิการ หญงิ มปี ัญหาสถานะบคุ คล หญงิ บริการ และนกั บวชหญิง มลู นิธิสร้างความเขา้ ใจเร่ืองสขุ ภาพผหู้ ญิง (สคส.) ขอ้ มลู ทางบรรณานกุ รมของสำานักหอสมดุ แห่งชาติ มลู นธิ สิ รา้ งความเข้าใจเรอื่ งสขุ ภาพผู้หญิง (สคส.). การสำารวจข้อมลู สุขภาวะผหู้ ญงิ กล่มุ เฉพาะ : แม่วยั ร่นุ หญิงพิการ หญิงมีปญั หาสถานะบคุ คล หญิงบรกิ าร และนักบวชหญิง.-- นนทบุร ี : มลู นิธิ, 2561. 216 หน้า. 1. สตรี -- สุขภาพและอนามยั . I. ช่อื เร่ือง. 613.04244 ISBN 978-616-92306-4-9 บรรณาธิการ กลุ ภา วจนสาระ สถาบนั วิจยั ประชากรและสังคม มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล คณะผู้จัดทาำ เนอื้ หา สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 1. รศ.ดร.กฤตยา อาชวนจิ กุล มลู นิธิสรา้ งความเข้าใจเรอ่ื งสขุ ภาพผูห้ ญิง 2. กุลภา วจนสาระ มลู นธิ ิสร้างความเขา้ ใจเร่อื งสุขภาพผหู้ ญงิ 3. จิตติมา ภาณเุ ตชะ มูลนธิ ิสรา้ งความเข้าใจเรอื่ งสุขภาพผู้หญิง 4. ปยิ ภา เมืองแมน มลู นธิ ิสรา้ งความเขา้ ใจเรอ่ื งสขุ ภาพผู้หญิง 5. ญาณาธร เจียรรตั นกลุ มูลนิธิสร้างความเขา้ ใจเร่ืองสขุ ภาพผหู้ ญงิ 6. สมุ าลี โตกทอง มูลนิธิสร้างความเขา้ ใจเรอ่ื งสุขภาพผ้หู ญิง 7. รัชดา ธราภาค 8. จารทุ รรศน ์ สทิ ธิสมบูรณ์ สงวนลขิ สทิ ธติ์ ามกฎหมาย จดั พมิ พโ์ ดย มลู นิธิสรา้ งความเขา้ ใจเรอื่ งสขุ ภาพผู้หญงิ (สคส.) 86/58 ถนนนครอนิ ทร์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื งนนทบุร ี จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท ์ 0 2525 4922-3 http://www.whaf.or.th ปกและรปู เลม่ วารณุ ี อนุรกั ษช์ นะพล, สุมนา เลียบทวี พิมพที่ บรษิ ัท พเี อ็นพี กรปุ๊ จาำ กัด จาำ นวน 500 เลม่ AW_Woman5happy-edit4.indd 2 3/19/18 11:59

รายนามคณะทำงานวชิ าการพัฒนากระบวนการ เพอ่ื การศกึ ษาสถานการณส์ ุขภาวะผ้หู ญงิ กลุ่มเฉพาะ 1. รศ.ดร.กฤตยา อาชวนจิ กุล สถาบันวิจยั ประชากรและสงั คม มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล 2. คุณกลุ ภา วจนสาระ สถาบนั วจิ ยั ประชากรและสงั คม มหาวิทยาลัยมหิดล 3. ดร.วราภรณ์ แชม่ สนทิ ผจู้ ดั การ แผนงานสขุ ภาวะผหู้ ญงิ และความเปน็ ธรรมทางเพศ 4. ผศ.ดร.เพญ็ จนั ทร ์ เชอรเ์ รอร ์ หัวหน้าภาควิชาสงั คมและสุขภาพ คณะสงั คมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล 5. นายแพทย์บุญฤทธ์ ิ สขุ รตั น ์ สำานกั อนามยั การเจริญพนั ธุ์ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 6. ผศ.ดร.สชุ าดา ทวีสทิ ธิ ์ นายกสมาคมเพศวถิ ศี ึกษา 7. อาจารย์สุน ี ไชยรส ผอู้ าำ นวยการ ศนู ยส์ ง่ เสรมิ ความเสมอภาค และความเปน็ ธรรม วทิ ยาลัยนวัตกรรมสงั คม มหาวิทยาลัยรงั สติ 8. คณุ อญั ชนา สุวรรณานนท์ HIV National Programme Officer, HIV Prevention and Health Promotion Unit (HP2) Bangkok 9. คุณบุญพลอย ตุลาพนั ธุ ์ นกั วิชาการสาธารณสุขชาำ นาญการ สำานกั บริหารการสาธารณสุข สาำ นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ 10. คณุ ธดิ าพร เสาวนะ กระทรวงการพฒั นาสงั คมและความม่นั คงของมนษุ ย์ 11. คณุ สรุ างค์ จันทรแ์ ยม้ ผอู้ าำ นวยการมลู นธิ เิ พ่อื นพนกั งานบริการ (SWING) 12. ผศ.ดร.กนกวรรณ ธราวรรณ สถาบันวจิ ัยประชากรและสังคม มหาวทิ ยาลยั มหิดล 13. คุณศุภอาภา องคส์ กุล รองผู้อาำ นวยการบริหาร สหทัยมลู นธิ ิ 14. แพทยห์ ญงิ วชั รา ริว้ ไพบลู ย ์ ผู้อำานวยการ สถาบนั สรา้ งเสริมสขุ ภาพคนพกิ าร (สสพ.) 15. คุณกาญจนา ศิริโกมล ผอู้ ำานวยการ สำานกั สารสนเทศและประเมนิ ผลลพั ธ์ สำานกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาต ิ (สปสช.) 16. แม่ชีณฐั หทัย ฉัตรทินวัฒน ์ วัดปากนาำ้ ภาษีเจริญ 17. คุณจติ ติมา ภาณุเตชะ มลู นธิ สิ ร้างความเขา้ ใจเรอ่ื งสุขภาพผหู้ ญงิ AW_Woman5happy-edit4.indd 3 3/19/18 11:59

คำ�นำ� ในพระราชบัญญัติสุขภาพแหง่ ชาต ิ พ.ศ. 2550 มาตรา 6 (หมวด 1 สิทธิ และหน้าที่ด้านสุขภาพ) ระบุว่า “สุขภาพของหญิงในด้านสุขภาพทางเพศและ สุขภาพระบบเจรญิ พันธซ์ุ งึ่ มคี วามจำาเพาะ ซับซ้อนและมอี ทิ ธิพลตอ่ สขุ ภาพหญิง ตลอดช่วงชีวิต ต้องได้รับการสร้างเสริมและคุ้มครองอย่างสอดคล้องและ เหมาะสม” การระบุอย่างเฉพาะเจาะจงถึง “สุขภาพผู้หญิง” ในพ.ร.บ.สุขภาพ แห่งชาตฯิ มาจากแนวคดิ ทวี่ ่า บคุ คลจะมสี ขุ ภาพท่ีดีไดน้ ้นั ต้องคำานงึ ถึงความ แตกตา่ งทางด้านรา่ งกาย ชนช้ัน เชอ้ื ชาติ มคี วามละเอียดตอ่ มิติทางสังคม และ วัฒนธรรมที่เป็นปัจจัยสำาคัญส่งผลต่อคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้หญิง การมี สุขภาวะของผู้หญิงจึงต้องทำางานบนฐานคิดความหมายของ “สุขภาพ” ในมิติ แบบกว้างทเี่ หน็ ความเชอ่ื มโยงอยา่ งลกึ ซงึ้ ถงึ เงอ่ื นไขปัจจยั ทางสงั คมและบรบิ ท ชีวิตแวดล้อมของผู้หญิง หนังสอื การสำารวจขอ้ มูลสขุ ภาวะผู้หญิงกลุ่มเฉพาะ : แมว่ ยั รนุ่ หญิง พิการ หญิงมีปัญหาสถานะบุคคล หญิงบริการ และนักบวชหญิง โครงการ พัฒนากลไกและแนวทางเพื่อจัดทำาฐานข้อมูลสถานการณ์และปัจจัยสังคมที่ กำาหนดสุขภาวะผู้หญิงกลุ่มเฉพาะ ได้รับการสนับสนุนจากสำานักสนับสนุน สขุ ภาวะประชากรกลมุ่ เฉพาะ สำานักงานกองทนุ สนบั สนุนการสรา้ งเสริมสุขภาพ (สสส.) มุ่งเน้นศึกษาภาพรวมของการจัดเก็บข้อมูลของผู้หญิงกลุ่มเฉพาะ ได้แก่ กลุ่มแม่วัยรุ่น ผู้หญิงพิการ ผู้หญิงที่มีปัญหาสถานะบุคคล ผู้หญิงบริการ และ AW_Woman5happy-edit4.indd 4 3/19/18 11:59

นกั บวชหญิง เพื่อสะทอ้ นใหเ้ หน็ ชอ่ งวา่ งทส่ี าำ คญั เก่ียวกับสถานการณแ์ ละปจั จยั สังคมที่กำาหนดสุขภาวะของผู้หญิงเฉพาะทั้ง 5 กลุ่มนี้ โดยใช้กรอบแนวคิดหลัก ในการศึกษา คือ ความเป็นธรรมทางเพศ (Gender Justice) ความเสมอภาค ทางเพศ (Gender Equality) และแนวคิดปัจจัยสังคมกำาหนดสุขภาพ (Social Determinants of health : SDH) การจะมองเห็นเงื่อนไขปัจจัยทางสังคมที่ส่งผลต่อผู้หญิงกลุ่มต่างๆ ได้ นั้นจำาเป็นต้องมีการทำางานร่วมกันอย่างสอดประสานระหว่างการมีฐานข้อมูล และกรอบแนวคิดในการวิเคราะหท์ ีค่ าำ นึงถงึ ความเป็นธรรมทางเพศ และ ความ เป็นธรรมทางสุขภาพ ในอีกนัยหนึ่งคือการทำางานร่วมกันอย่างเข้มข้นระหว่าง ขอ้ มูลและมมุ มอง ซง่ึ หากเราสามารถทำาส่ิงเหล่านใ้ี ห้เกดิ ข้นึ ไดจ้ รงิ จะเป็นต้นทุน สำาคัญ เพื่อนำาไปออกแบบกฎหมาย นโยบาย หรือรูปแบบบริการต่างๆ ที่ สอดคลอ้ งกบั เงื่อนไขชีวิตของพวกเธอเหล่านัน้ มลู นิธิสร้างความเขา้ ใจเร่อื งสุขภาพผ้หู ญิง (สคส.) ในฐานะผรู้ ับผดิ ชอบ โครงการฯ ขอขอบคุณผู้ทรงคุณวุฒิทุกท่าน ทั้งนักวิชาการ และเจ้าหน้าที่ ในหน่วยงานหลักที่เกี่ยวข้องทั้งภาครัฐและเอกชน ที่ให้ความร่วมมือในการให้ ข้อมูลต่างๆ รวมถึงให้การเสนอแนะต่อรายงานฉบับนี้ มูลนิธิสร้างความเข้าใจเรอื่ งสขุ ภาพผูห้ ญงิ (สคส.) AW_Woman5happy-edit4.indd 5 3/19/18 11:59

คำานำา 4 9 1 บทนำา 9 ความเปน็ มาและวตั ถปุ ระสงค์ 10 กรอบการศึกษา 14 วธิ กี ารศึกษาและขอ้ จำากดั ในการศกึ ษา 15 กรอบแนวคิดในการศึกษา 31 เอกสารอ้างอิง 2 แม่วยั รนุ่ 33 นยิ าม 34 จำานวนและสถานการณแ์ ม่วยั รุน่ ในประเทศไทย 34 การสาำ รวจหน่วยงานทจ่ี ดั เกบ็ ข้อมูลแม่วยั รุน่ 42 ช่องว่างในการจดั เก็บข้อมลู แม่วยั ร่นุ ในปจั จบุ นั 63 ปัจจยั สังคมกำาหนดสขุ ภาวะของแม่วัยรุน่ 66 สรุป: แมว่ ัยรุ่นกบั ความเป็นธรรมทางสังคม 75 เอกสารอ้างองิ 76 3 ผ้หู ญงิ พกิ าร 81 นยิ าม 82 จำานวนและสถานการณผ์ หู้ ญิงพกิ าร 83 สาำ รวจหนว่ ยงานจัดเกบ็ ขอ้ มลู ผู้หญงิ พกิ าร 90 ช่องว่างโดยสังเขปของการจดั เกบ็ ข้อมลู ผู้หญิงพกิ าร 104 ปจั จัยสงั คมกาำ หนดสุขภาวะผหู้ ญิงพกิ าร: อนามยั การเจริญพันธ์ ุ 106 กา้ วต่อไป: สิทธอิ นามยั เจริญพนั ธข์ุ องผู้หญงิ พกิ าร 113 เอกสารอา้ งอิง 114 AW_Woman5happy-edit4.indd 6 3/19/18 11:59

4 ผ้หู ญงิ ท่ีมปี ญั หาสถานะบุคคล 119 การจดั ระบบทะเบยี นคนไร้สญั ชาติ 120 นิยาม 123 จำานวนและสถานการณ์ผหู้ ญงิ ทมี่ ปี ญั หาสถานะบคุ คล 123 หนว่ ยงานจดั เก็บข้อมูลผ้หู ญงิ ทีม่ ีปญั หาสถานะบคุ คล 127 ช่องว่างการจัดเกบ็ ข้อมลู ผ้หู ญงิ ทีม่ ปี ญั หาสถานะบคุ คลในปจั จบุ ัน 133 สรปุ 143 เอกสารอา้ งองิ 145 5 ผู้หญิงบริการ 147 148 นิยาม 149 จำานวนและสถานการณข์ องผูห้ ญงิ บริการ 152 สาำ รวจหนว่ ยงานจดั เกบ็ ข้อมลู ผูห้ ญงิ บรกิ าร 160 ผู้หญงิ บรกิ ารกับช่องวา่ งในการจัดเก็บขอ้ มูลกลุ่มประชากร 162 เม่ือเซก็ สแ์ ลกเงนิ เป็นเร่ืองแปดเปอ้ื นของผหู้ ญิงทร่ี องรบั 169 ประสบการณท์ างเพศของผชู้ าย 171 สรุป เอกสารอ้างองิ 6 นกั บวชหญงิ 175 176 นยิ าม 176 ประวตั ิศาสตรเ์ กีย่ วกับนกั บวชหญงิ ในประเทศไทย 178 จำานวนและสถานการณน์ ักบวชหญงิ ในประเทศไทย 183 การสาำ รวจหนว่ ยงานจดั เก็บข้อมลู นักบวชหญิง 191 สรปุ ชอ่ งว่างการจัดเก็บขอ้ มลู นกั บวชหญงิ 192 การวิเคราะหป์ ัจจัยสงั คมกำาหนดสขุ ภาวะนักบวชหญงิ 196 สรุป 198 เอกสารอ้างอิง 7 สรุปขอ้ คน้ พบและขอ้ เสนอแนะ 199 0 20 ข้อคน้ พบทส่ี ำาคัญ 212 ขอ้ เสนอแนะ AW_Woman5happy-edit4.indd 7 3/19/18 11:59

AW_Woman5happy-edit4.indd 8 3/19/18 11:59

9 1 บทนำ� 1.�ความเป็นมาและวัตถปุ ระสงค�์ ภายใตห้ ลกั การทว่ี า่ สถานะสขุ ภาพของมนษุ ยน์ น้ั ไมค่ วรขน้ึ อยกู่ บั สถานภาพ ทางสังคม เพราะเป็นเรือ่ งไมเ่ ปน็ ธรรมหรอื ไม่ถูกตอ้ งอย่างยงิ่ ทป่ี ลอ่ ยใหส้ ขุ ภาพ ผนั แปรไปตามสถานภาพทางสงั คม หากปลอ่ ยใหค้ วามแตกตา่ งทางสขุ ภาพเกดิ ขน้ึ อย่างเป็นระบบและเห็นชัดขึ้น ทั้งๆ ที่ความแตกต่างนี้เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงหรือ ปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ขน้ึ ได ้ ภาวะทเ่ี กดิ ขน้ึ นเ้ี รยี กวา่ “ความไมเ่ ปน็ ธรรมทางสขุ ภาพ” (องคก์ ารอนามยั โลก, 2552) การศกึ ษาเพอ่ื สะทอ้ นใหเ้ หน็ เงอ่ื นไขหรอื ปจั จยั สงั คม ท่ีกาำ หนดสุขภาพ (Social Determinants of Health) จงึ เปน็ หลกั ฐานสำาคัญ ทเ่ี ผยใหเ้ หน็ ถงึ ปจั จยั สงั คมทส่ี ง่ ผลตอ่ ระดบั สขุ ภาพและชวี ติ ของประชากร เพอ่ื ให้ กลไกดา้ นสขุ ภาพทเ่ี กย่ี วขอ้ งนาำ หลกั ฐานไปสนบั สนนุ นโยบายและมาตรการรวมถงึ โครงการทล่ี ดหรือขจดั ความไมเ่ ป็นธรรมทางสขุ ภาพในสงั คม มลู นธิ ิสร้างความเข้าใจเรือ่ งสขุ ภาพผหู้ ญงิ ร่วมกับสำานกั สนับสนนุ สขุ ภาวะ ประชากรกลุม่ เฉพาะ สำานกั งานกองทุนสนบั สนุนการสรา้ งเสริมสุขภาพ (สสส.) จึงจัดทำา “โครงการพัฒนากลไกและแนวทางเพื่อจัดทำาฐานข้อมูลสถานการณ์ AW_Woman5happy-edit4.indd 9 3/19/18 11:59

10 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- ิงกลุ่มเฉพาะ: และปจั จยั สงั คมทก่ี าำ หนดสขุ ภาวะผหู้ ญงิ กลมุ่ เฉพาะ” มุ่งศึกษาเพอื่ สะท้อนให้เห็น ช่องว่างทีส่ าำ คัญเกี่ยวกับสถานการณแ์ ละปัจจัยสังคมทีก่ ำาหนดสขุ ภาวะผูห้ ญงิ กลุ่มเฉพาะ อันจะนาำ ไปสขู่ ้อเสนอแนะต่อการพัฒนาระบบฐานขอ้ มูลทสี่ ะทอ้ น ปจั จัยสงั คมที่กำาหนดสุขภาวะซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนางานสร้างเสริม สขุ ภาวะของผหู้ ญงิ กลมุ่ เฉพาะตอ่ ไป โครงการนีเ้ ป็นโครงการนาำ ร่องทีม่ รี ะยะเวลา 12 เดอื น (สิงหาคม 2559 - กรกฎาคม 2560) เนน้ ศกึ ษาในภาพรวมของสถานการณ ์ กาำ หนดวตั ถปุ ระสงค์ ในการศึกษาไว ้ 3 ประการ คอื (1) เพอ่ื สาำ รวจการจดั เกบ็ ขอ้ มลู ประชากและสถานการณผ์ หู้ ญงิ กลมุ่ เฉพาะ ของหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง (Mapping) ว่าข้อมูลที่จัดเก็บ ในปัจจุบันสะท้อนให้เห็นถึงปัจจัยสังคมที่กำาหนดสุขภาวะ (Social Determinants of Health - SDH) อย่างไรบา้ ง (2) เพอ่ื พฒั นาแนวทางการจดั ทาำ ฐานขอ้ มลู โดยการใชป้ จั จยั สงั คมทก่ี าำ หนด สขุ ภาวะ (SDH) ของผู้หญิงกลมุ่ เฉพาะ (3) เพ่ือสนับสนุนให้กลไกหลักท่ีเก่ียวข้องเห็นความสำาคัญต่อการจัดทำา ฐานข้อมลู ทสี่ ะทอ้ นให้เห็นปัจจัยสงั คมทีก่ ำาหนดสุขภาวะเพื่อพัฒนา ระบบฐานข้อมูลทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพและเปน็ ประโยชนต์ ่อการจัดทำา นโยบายระบบและโครงการด้านสขุ ภาพต่อไป 2.�กรอบการศกึ ษา 2.1 กล่มุ เปา้ หมายในการศกึ ษา โดยทว่ั ไปประชากรกลมุ่ เปราะบางหมายถงึ ผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การถกู ชกั จงู ครอบงำา และคุกคามจากปจั จัยเสย่ี งด้านสขุ ภาพ สงั คม เศรษฐกิจ สงิ่ แวดล้อม และภยั พิบตั ิทางธรรมชาตติ า่ งๆ ตลอดจนขาดศักยภาพในการจัดการกบั ปจั จัย เสี่ยงท่เี ผชญิ อยู่และผลกระทบท่ตี ามมา ตัวอยา่ งกลุม่ ประชากรเปราะบาง เชน่ AW_Woman5happy-edit4.indd 10 3/19/18 11:59

บทนำ� 11 กลมุ่ ประชากรทด่ี อ้ ยโอกาสทางเศรษฐกจิ ชาตพิ นั ธช์ุ นกลมุ่ นอ้ ย ผไู้ มม่ หี ลกั ประกนั สขุ ภาพ เด็กในครัวเรอื นยากจน ผู้สูงอาย ุ คนเรร่ ่อนไร้บ้าน ผูอ้ ยูก่ ับเชอื้ เอชไอว ี และผทู้ ม่ี ภี าวะเจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั ซง่ึ รวมถงึ การเจบ็ ปว่ ยทางจติ เปน็ ตน้ เมอ่ื มองระดบั มหภาคประชากรกลุ่มนี้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตไม่ดีนัก เนื่องจากเข้าไม่ถึง ทรพั ยากรในหลายดา้ น เนือ่ งด้วยการเข้าถึงทรพั ยากรของแตล่ ะกลุม่ ขนึ้ อยกู่ ับ ปัจจัย 3 ดา้ น คอื (1) สถานภาพทางสังคมของบุคคล ได้แก่ อายุ เพศ เช้ือชาติ ชาตพิ นั ธ ์ุ (2) “ทนุ สงั คม” หรอื การผกู พนั กบั เครอื ขา่ ยในสงั คม ไดแ้ ก ่ โครงสรา้ ง ครอบครวั สถานภาพสมรส การมเี พอ่ื นหรอื เครอื ขา่ ยตา่ งๆ และ (3) “ทนุ มนษุ ย”์ ไดแ้ ก ่ การศกึ ษา การมงี านทาำ รายได ้ สภาพทอ่ี ยอู่ าศยั และความปลอดภยั ของ ส่งิ แวดลอ้ ม (วิจัยเปดิ ขอ้ มูล ‘ประชากรเปราะบาง’ ทถ่ี กู ลมื แนะโอกาสพฒั นา หลกั ประกนั สขุ ภาพ, 31 มกราคม 2560) โครงการนต้ี ระหนักดวี า่ ประชากรกล่มุ เปราะบาง หรือในการศกึ ษาน้ี ขอ เรียกว่า ประชากรกลุ่มเฉพาะ โดยเฉพาะผู้หญิงกลุ่มเปราะบางเสี่ยงต่อการ ถูกละเมดิ สิทธิในด้านตา่ งๆ นั้นมจี าำ นวนมากหลากหลายกลุม่ แตด่ ้วยข้อจำากัด ด้านระยะเวลาในการศึกษา จึงขอเลอื กตัวอยา่ งการศึกษาเพียง 5 กล่มุ คอื (1) แม่วัยรนุ่ (2) ผหู้ ญงิ พกิ าร (3) ผูห้ ญิงท่ีมปี ญั หาสถานะบุคคล (4) ผูห้ ญิง บรกิ าร และ (5) นกั บวชหญงิ ตวั อยา่ งศกึ ษาทง้ั 5 กลมุ่ นต้ี า่ งเปน็ กลมุ่ ทม่ี ปี ระเดน็ ปญั หาเฉพาะทแ่ี ตกตา่ งกนั แตไ่ ดร้ บั การยอมรบั และตระหนกั รใู้ นประเดน็ ปญั หา ของแต่ละกลุ่มไม่เท่ากันและต่างกัน ทำาให้แต่ละกลุ่มได้รับการแก้ไขปัญหา รวมถงึ การรบั รองและคมุ้ ครองสทิ ธขิ น้ั พน้ื ฐานจากรฐั แตกตา่ งและไมเ่ ทา่ กนั ตาม ไปด้วย กลา่ วคอื ประชากรสามกลมุ่ แรก เปน็ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั และรฐั ตระหนกั ถึงปญั หาจนนาำ ไปส่กู ารออกกฎหมายนโยบายเพ่ือแกไ้ ขปญั หาตามมา เริ่มจาก กลุ่มแม่วัยรุ่นถูกมองว่าเป็นปัญหาระดับชาตินำามาสู่การออก พระราชบัญญัติ การป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พ.ศ. 2559 ที่ให้การรับรอง AW_Woman5happy-edit4.indd 11 3/19/18 11:59

12 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- งิ กลมุ่ เฉพาะ: คุม้ ครองสทิ ธิวยั รนุ่ สาำ หรบั กลมุ่ คนพกิ าร นน้ั เปน็ ทต่ี ระหนกั รมู้ านานและมกี าร ตรากฎหมายและนโยบายตา่ ง ๆ เชน่ พระราชบญั ญตั สิ ง่ เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพ ชวี ติ คนพกิ าร พ.ศ. 2550 และทแ่ี กไ้ ขเพม่ิ เตมิ (ฉบบั ท ่ี 2) พ.ศ. 2556 พระราช บญั ญตั ิการจัดการศึกษาสาำ หรบั คนพกิ าร พ.ศ. 2551 และแผนพัฒนาคุณภาพ ชวี ิตคนพิการแห่งชาติ ฉบับท่ี 5 พ.ศ. 2560-2564 เปน็ ต้น กลุ่มต่อไปคือ กลมุ่ ผ้ทู ่ีมีปัญหาสถานะบุคคล กเ็ ปน็ ทีต่ ระหนักและเข้าใจมานานเช่นกัน จะเหน็ ได้ จากรัฐเริ่มมีการสำารวจประชากรที่ไร้สัญชาติในประเทศมาตั้งแต่ พ.ศ. 2515 และตามมาดว้ ยกฎหมายนโยบายรวมถงึ กระบวนการจดั การตา่ งๆ ในการพสิ จู น์ สัญชาติ เพื่อให้คนเหล่านี้ได้เข้าถึงสิทธิขั้นพื้นฐานในการดำารงชีวิตต่างๆ เป็น ผลให้ปัจจุบนั ปัญหาสิทธิบางด้านของคนกลุม่ นีไ้ ด้รับการแก้ไขไปในทางทีด่ ีขึ้น ดังรายละเอยี ดจะกลา่ วตอ่ ไปในบทที่ 4 ประชากรสองกลมุ่ สดุ ทา้ ยทไ่ี มไ่ ดร้ บั การยอมรบั และถกู ละเลยจากสงั คม มาโดยตลอด คือ กล่มุ ผู้หญิงบริการ ซึ่งแม้จะเปน็ อาชีพท่ีมีมานานตั้งแตใ่ นอดตี จนถงึ ปจั จบุ นั และมอี ยใู่ นแทบทกุ สงั คม แตก่ ารแสดงออกของรฐั ทม่ี ตี อ่ คนกลมุ่ น้ี คือการไมย่ อมรบั ตวั ตนว่ามีอยู่ในสังคม ขณะเดยี วกันก็ไม่อาจปฏเิ สธได้วา่ ไมม่ ี คนกลุ่มนี้อยู่ในสังคม เมื่อไม่อยากยอมรับตัวตนคนเหล่านี้ รัฐจึงต้องดำาเนิน นโยบายลดจาำ นวนคนเหล่าน้ี ดว้ ยการออกกฎหมายเชงิ ป้องกันและปราบปราม ดังเช่น พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการค้าประเวณี พ.ศ. 2539 ที่ ระบอุ าชพี คา้ ประเวณเี ปน็ ความผดิ อาญา สว่ นกลมุ่ สดุ ทา้ ย คอื กลมุ่ นกั บวชหญงิ ไมถ่ กู ยอมรบั วา่ มตี วั ตนอยใู่ นสงั คมมานาน นกั บวชหญงิ ถกู มองไมต่ า่ งจากฆราวาส หรือบุคคลทัว่ ไปทำาให้ไม่ได้รับการปฏิบัติอยา่ งทนี่ ักบวชหรือผถู้ ือศีลควรได้รับ ไม่มีที่ทางให้คนกลุ่มนี้ได้อยู่ในสังคม เมื่อไม่ถูกมองว่ามีตัวตนจึงไม่มีกฎหมาย รองรบั และไมม่ นี โยบายเฉพาะทจ่ี ะกลา่ วถงึ เพอ่ื คมุ้ ครองสทิ ธแิ ละใหพ้ น้ื ทเ่ี ฉพาะ ของประชากรกลุ่มนี้เช่นกนั AW_Woman5happy-edit4.indd 12 3/19/18 11:59

บทนำ� 13 2.2 วธิ กี ารเลือกกล่มุ เป้าหมายในการศกึ ษา กลมุ่ ศกึ ษาทเ่ี ลอื กมาทง้ั 5 กลมุ่ ลว้ นไดร้ บั ผลกระทบเชงิ ลบจากบรรทดั ฐาน ความสัมพันธ์หญิงชายที่ไม่เท่าเทียมและไม่เป็นธรรม โดยเฉพาะบรรทัดฐาน เรื่องเพศที่กดขี่และกีดกัน ทำาให้ผู้หญิงกลุ่มเหล่านี้กลายเป็นคนชายขอบเสี่ยง ตอ่ การถกู ละเมดิ สิทธติ ่างๆ ในชวี ิต ไม่ให้เกียรต ิ จนถงึ ถูกตีตราจากสังคม เหลา่ นล้ี ้วนส่งกระทบตอ่ สขุ ภาพและคณุ ภาพชวี ิตของผ้หู ญิงกลุม่ น้ดี ว้ ยเชน่ กนั และ เมื่อรัฐให้การยอมรับตระหนักรู้ในปัญหาของประชากรกลุ่มเฉพาะทั้ง 5 กลุ่ม แตกตา่ งกนั ทาำ ใหม้ กี ารออกกฎหมายหรอื ดาำ เนนิ นโยบายทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ประชากร กลุ่มเฉพาะทง้ั 5 กล่มุ ไมเ่ ทา่ กัน เปน็ ผลใหก้ ารปฏิบตั กิ ารเพ่อื คุ้มครองสทิ ธิของ คนแตล่ ะกล่มุ ต่างกนั มากบ้างนอ้ ยบา้ งตามนโยบายและกฎหมายที่มีอยู่ ทำาให้ ขอ้ มลู ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ประชากรแตล่ ะกลมุ่ ไมเ่ ทา่ กนั ทง้ั ในเชงิ ปรมิ าณและคณุ ภาพ การศกึ ษาน ี้ จึงขอใช้วธิ กี ารเลือกกลุม่ ศกึ ษาดว้ ยการพจิ ารณาความเปน็ ไปไดใ้ น การจัดเกบ็ ข้อมลู ของแต่ละกลมุ่ ซ่งึ แบ่งไดเ้ ป็น 2 ลกั ษณะ คือ กลุ่มทมี่ ขี ้อมลู จัดเก็บอยมู่ ากและกลุ่มทีย่ งั ไมค่ ่อยมีข้อมูลหรือขาดแคลนขอ้ มูล กลมุ่ ทม่ี ขี อ้ มลู จดั เกบ็ อยมู่ าก ประกอบดว้ ย กลมุ่ แมว่ ยั รนุ่ ผหู้ ญงิ พกิ าร และ ผหู้ ญงิ ที่มปี ญั หาสถานะบคุ คล เปน็ กลุม่ ที่มกี ารจัดเก็บขอ้ มูลมาอย่างต่อเนอื่ ง มี กฎหมายทเี่ ก่ยี วข้อง ทำาใหม้ ีความเปน็ ไปไดท้ จี่ ะรวบรวมข้อมลู ได้มาก กล่มุ นจี้ งึ เปน็ กลมุ่ ศึกษาตัวอยา่ งทเี่ ปน็ ตัวแทนประชากรกลมุ่ เฉพาะทมี่ กี ารจัดเก็บข้อมลู อยู่เปน็ จำานวนมาก แม่วัยรุ่นนับเป็นปรากฏการณ์เปน็ ปัญหาระดบั ชาต ิ การทาำ งานหลายภาค สว่ นมงุ่ ไปตัวผ้หู ญงิ เพื่อลดจาำ นวนแมว่ ยั รุ่นลง จึงทำาการควบคุมและกำากับเรอ่ื ง อนามยั เจรญิ พนั ธข์ุ องกลมุ่ แมว่ ยั รนุ่ ในขณะทต่ี วั ผชู้ ายซง่ึ เปน็ ผมู้ สี ว่ นทาำ ใหผ้ หู้ ญงิ ท้องกลบั ถกู มองขา้ มและบางครง้ั หลงลืมและหายไปจากปรากฏการณ์น้ ี ผ้หู ญิง พิการเปน็ อกี กลุม่ ทเี่ ข้าไม่ถึงความฉลาดรูเ้ รือ่ งเพศและสทิ ธิอนามัยเจริญพันธุ์ เนอ่ื งดว้ ยความพกิ ารจงึ ถกู มองวา่ ไมค่ วรมลี กู เพราะอคตทิ ว่ี า่ ผพู้ กิ ารเปน็ ผพู้ ง่ึ พงิ AW_Woman5happy-edit4.indd 13 3/19/18 11:59

14 การสํารวจข้อมลู สขุ ภาวะผู้ห- ิงกลุ่มเฉพาะ: เป็นภาระไม่สามารถทำาหน้าที่แม่ได้อย่างเต็มที่ ส่วนผู้หญิงที่มีปัญหาสถานะ บคุ คลน้ัน นอกจากจะมีสภาพชวี ิตท่เี ขา้ ไม่ถึงสทิ ธทิ างสงั คมต่างๆ แลว้ ยงั เปน็ อกี กลมุ่ ทเ่ี ปราะบางอาจถกู ลว่ งละเมดิ ทางเพศไดง้ า่ ย เพราะตอ้ งดาำ เนนิ ชวี ติ แบบ คนที่ไรก้ ารคุ้มครองทางกฎหมาย กลมุ่ ทม่ี ขี อ้ มลู จาำ กดั หรอื ขาดแคลนขอ้ มลู ประกอบดว้ ย กลมุ่ ผหู้ ญงิ บรกิ าร และนักบวชหญิง เป็นกลุ่มประชากรเฉพาะที่มีข้อมูลน้อย กลุ่มผู้หญิงบริการ มีข้อจำากดั ทไี่ ม่ได้รบั การคุม้ ครองทางกฎหมาย จงึ ไม่อาจแสดงตัวตนเพ่ือเขา้ ถงึ สิทธิตา่ งๆ ทเ่ี ท่าเทยี มกับคนอ่ืนได ้ การเข้าถงึ ขอ้ มูลของคนกลุม่ นจ้ี งึ ทำาได้อย่าง จาำ กดั สว่ นนกั บวชหญงิ นน้ั เปน็ อกี กลมุ่ ทถ่ี กู มองขา้ มแทบจะไมม่ ตี วั ตนในสงั คม มขี ้อมลู น้อยมากเชน่ กัน ประชากรสองกลมุ่ สดุ ทา้ ยนจ้ี งึ เปน็ ตวั แทนทส่ี ะทอ้ นภาพขอ้ จาำ กดั ของขอ้ มลู เก่ยี วกบั ประชากรกลมุ่ เฉพาะท่ยี ังไม่ไดร้ ับการยอมรับสถานะทางสงั คม นน่ั คอื ผหู้ ญงิ บรกิ ารเปน็ กลมุ่ ทถ่ี กู กดี กนั ทางสงั คมดว้ ยเหตทุ อ่ี ยนู่ อกกรอบกาำ กบั เรอ่ื งเพศ ผูห้ ญงิ บริการถูกตีตราจากสังคมมากในขณะทผี่ ู้ชายทซี่ ื้อบริการถูกมองเปน็ เรื่องปกต ิ การตตี ราและไมย่ อมรับตวั ตนคนเหล่านี้ ทำาให้มีการออกกฎหมายที่ ระบุใหก้ ารค้าบริการทางเพศเป็นความผดิ และมบี ทลงโทษผูค้ า้ บริการ ในขณะ ที่ผู้ซื้อบริการส่วนมากเป็นผู้ชายไม่มีการพูดถึงที่ชัดเจน สำาหรับกลุ่มสุดท้าย นักบวชหญิง ถูกกีดกันจากวิถีชีวิตในการเป็นผู้นำาทางจิตวิญญาณ เนื่องด้วย อิทธิพลความคิด ความเชื่อเรื่องเพศภาวะที่ผู้ชายอยู่เหนือผู้หญิงแม้แต่ในโลก ของจติ วิญญาณด้วยนนั่ เอง 3.�วิธีการศึกษาและข้อจำ�กัดในการศึกษา วิธีการศึกษาของโครงการนี้ประกอบด้วย (1) การค้นคว้าและวิเคราะห์ จากเอกสารการวิจัยที่ตีพิมพ์ บทความวิชาการในเอกสาร/วารสารวิชาการที่ เกี่ยวข้อง ข่าวออนไลน์ และข้อมูลต่างๆ จากเว็บไซต์หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง AW_Woman5happy-edit4.indd 14 3/19/18 11:59

บทนำ� 15 (2) การสมั ภาษณบ์ คุ คลทเ่ี กย่ี วขอ้ ง และการเขา้ พบเจา้ หนา้ ทห่ี นว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง กับการจดั เกบ็ ข้อมูลทีต่ อ้ งการ และ (3) การจดั ประชมุ ระดมความคิดเหน็ จาก นักวชิ าการและเจา้ หน้าที่จากหนว่ ยงานหลกั ท่ีเก่ยี วขอ้ งเพอื่ มาใหข้ อ้ มลู ความ คิดเหน็ และขอ้ เสนอแนะต่อการศึกษาน ้ี เนอ่ื งจากเปน็ โครงการนาำ รอ่ งและมรี ะยะเวลาการศกึ ษาไมม่ ากนกั เมอ่ื เทยี บ กับปญั หาของประชากรกลุ่มเฉพาะท้ัง 5 กลุ่มทีม่ คี วามละเอียดอ่อน ซบั ซ้อน และหลากหลาย ทำาให้ทมี ศึกษาไมส่ ามารถเจาะลกึ ลงในรายละเอียดของแต่ละ กลมุ่ ไดต้ ามกรอบเวลาทก่ี าำ หนด จงึ ขอทาำ การศกึ ษาใหเ้ หน็ ลกั ษณะภาพรวมของ ข้อมูลที่มีอยู่ของแต่ละกลุ่มที่จัดเก็บโดยหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง จากการ สำารวจเอกสารหรือบทความเชงิ วชิ าการ งานวิจยั พบวา่ บางกล่มุ มีการศกึ ษาอยู่ เปน็ จาำ นวนมาก แตใ่ นการศกึ ษานไ้ี มอ่ าจยกการศกึ ษาทกุ ชน้ิ ขน้ึ มาได ้ จงึ ขอหยบิ ยกเฉพาะบางชิ้นทตี่ รงกับข้อมลู ทโี่ ครงการนีส้ นใจและนาำ มาใช้ในเชิงวิเคราะห์ เพื่อสะท้อนให้เห็นปัจจัยสังคมที่กำาหนดสุขภาวะ (SDH) ของประชากรผู้หญิง กลุ่มเฉพาะ ซึ่งข้อมูลนี้จะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาและขับเคลื่อนนโยบาย ทสี่ อดรับกับสภาพปญั หาทีซ่ ับซ้อนแตกต่างกันของประชากรกลมุ่ เฉพาะแต่ละ กลุม่ น้ี 4.�กรอบแนวคิดในการศึกษา โครงการศกึ ษานใี้ ช้แนวคิดหลกั ในการวิเคราะห์ 2 แนวคิด คอื 1. แนวคิด ความเปน็ ธรรมทางเพศ (Gender Justice) และความเสมอภาคทางเพศ (Gender Equality) และ 2. แนวคดิ ปจั จยั สงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ (Social Determinants of Health: SDH) แนวคดิ หลักทัง้ สองทีโ่ ครงการศึกษานี้ไดห้ ยิบยกขนึ้ มาน้นั มี จุดมงุ่ หมายเพื่อใช้เปน็ เครือ่ งมือการวิเคราะห์ให้เห็นถึงความไม่เป็นธรรมทาง เพศที่กระทำาผ่านโครงสร้างทางสังคม ด้วยการสร้างเงื่อนไขทางสังคมที่ส่งผล ตอ่ สขุ ภาพและการดาำ เนนิ ชวี ติ ของผหู้ ญงิ กลมุ่ เฉพาะทง้ั 5 กลมุ่ มไิ ดม้ จี ดุ มงุ่ หมาย เพอ่ื การถกเถยี งเชงิ แนวคดิ ทฤษฎหี รอื หลกั ปรชั ญาของแนวคดิ ทง้ั สองแตอ่ ยา่ งใด AW_Woman5happy-edit4.indd 15 3/19/18 11:59

16 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- งิ กลมุ่ เฉพาะ: ดงั นน้ั การนาำ เสนอกรอบแนวคดิ ทง้ั หมดนจ้ี งึ เปน็ ไปเพอ่ื ประโยชนใ์ นการวเิ คราะห์ เท่านั้น 4.1 ความเป็นธรรมทางเพศและความเสมอภาคทางเพศ เป็นที่ทราบกันดีว่า การที่ผู้หญิงและผู้ชายถูกคาดหวังจากบทบาทและ หนา้ ทแ่ี ตกตา่ งกันในสังคมนัน้ จงึ เกิดการแบง่ งานกันทำาตามเพศ โดยส่วนใหญ่ ผ้ชู ายจะถกู คาดหวังให้ทำางานท่อี ย่ใู นพนื้ ทส่ี าธารณะ เช่น การเป็นผนู้ ำาประเทศ การเปน็ หวั หนา้ องคก์ ร การเปน็ เจา้ นาย สว่ นผหู้ ญงิ จะถกู คาดหวงั ใหต้ อ้ งทาำ งานบา้ น ดแู ลครอบครวั ดแู ลเดก็ และคนแก ่ รวมถงึ ดแู ลงานบรกิ ารเพอ่ื สนบั สนนุ การทาำ งาน ของผชู้ ายดว้ ย ความคดิ ลกั ษณะดงั กลา่ วอาจแยกใหเ้ หน็ ได ้ 2 ขน้ั ตอนการทาำ งาน คือ ขน้ั ตอนแรกน้ันมาจากฐานคิดทว่ี ่าคนในสังคมมเี พยี ง 2 กลุ่มใหญ่ คอื กล่มุ ที่เป็นเพศหญิง และกลุ่มที่เป็นเพศชาย การแบ่งลักษณะนี้เป็นการแบ่งตาม อวยั วะเพศทต่ี ิดตวั มาแตก่ าำ เนิด ทาำ ให้ทกุ คนในสงั คมถกู จัดจาำ แนกแยกเพศเพอ่ื สง่ ต่อเข้าสูก่ ระบวนการกล่อมเกลาและความคาดหวังทางสังคมทีแ่ ตกต่างกัน ทันทีทเี่ กดิ แต่สิ่งที่สำาคัญเกี่ยวกับเรื่องความเสมอภาคทางเพศคือ ปฏิบัติการในการ ให้คุณค่าความหมายต่อบทบาทและงานทผี่ หู้ ญงิ และผชู้ ายทำาแตกต่างกัน รวมถงึ โอกาสการเขา้ ถงึ ทรพั ยากรของทง้ั สองเพศทต่ี า่ งกนั ดว้ ย โดยสว่ นใหญแ่ ลว้ เพศชายจะถกู ยอมรบั ใหท้ าำ งานทถ่ี กู ยกยอ่ งวา่ มคี ณุ คา่ และมคี วามสาำ คญั มากกวา่ งานของผู้หญิง เช่น การเป็นผู้นำาประเทศ ผู้นำาองค์กรหรือสถาบันทางสังคม สว่ นผู้หญิงถกู คาดหวงั ให้ทำางานบา้ น ดแู ลครอบครัวดแู ลเด็กและคนแก ่ รวมถึง คอยรบั ใชช้ ว่ ยเหลอื ผชู้ าย ดว้ ยลกั ษณะการใหค้ ณุ คา่ การทาำ งานตามลกั ษณะเพศ เช่นนี้ ถ้าผู้หญิงคนไหนทำาผิดความคาดหวังไม่ทำางานตามเพศของตัวเองก็ต้อง เผชิญกับอคตหิ รือไมไ่ ด้รับการเชอ่ื ถือยอมรับวา่ มคี วามสามารถทำาได้ อาจแสดง ออก เชน่ การไดร้ บั อตั ราคา่ จา้ งทต่ี าำ่ กวา่ ผชู้ ายในงานลกั ษณะเดยี วกนั แสดงใหเ้ หน็ ถึงการกีดกนั ไม่ใหผ้ หู้ ญงิ เข้าถงึ ทรพั ยากรบางอยา่ งด้วยเหตแุ ห่งเพศน่ันเอง AW_Woman5happy-edit4.indd 16 3/19/18 11:59

บทนำ� 17 การแบ่งคนเป็น 2 เพศ เพื่อให้คุณค่าและกำาหนดความคาดหวังในการ ทำางานที่แตกต่างกันตามเพศแต่กำาเนิด เป็นความแตกต่างที่ทำาให้เพศหนึ่งอยู่ เหนืออีกเพศหนึ่ง หรือให้เพศหนึ่งเข้าถึงทรัพยากรได้มากกว่าอีกเพศหนึ่งนั้น ถอื เปน็ “ความไมเ่ สมอภาคทางเพศ” และ “ไมเ่ ปน็ ธรรมทางเพศ” โดยสองคาำ น้ี มาจากกรอบแนวคดิ เรอ่ื ง “ความเสมอภาคทางเพศ (Gender Equality)” และ “ความเปน็ ธรรมทางเพศ (Gender Justice)” ตามลาำ ดบั ทัง้ สองคาำ น้มี คี วาม หมายคล้ายกัน บางครั้งก็ใช้แทนกัน แต่องค์การสหประชาชาติด้านผู้หญิง (United Nations Entity for Gender Equality and the Empower of Women [UNWOMEN]) ได้อธิบายว่า “ความเป็นธรรมทางเพศ” นำาไปสู่ การยุติความไม่เสมอภาคระหว่างหญิงชาย ซึ่งถูกสร้างขึ้นและผลิตซ้ำาโดย ครอบครวั ชมุ ชน ตลาด และรฐั จากคำาอธิบายนีท้ ำาใหเ้ ห็นภาพวา่ ความเป็น ธรรมทางเพศมีความหมายกว้างและกินความถึงเรือ่ งความไม่เสมอภาคทาง เพศด้วย (กฤตยา และกุลภา, 2558) ดังนน้ั เพือ่ ทำาความเข้าใจคำาสองคาำ น้ีจงึ ขออธิบายเพ่ิมเตมิ ดงั ตอ่ ไปนี้ ความเสมอภาคทางเพศ (Gender Equality) คือ การใหค้ ุณค่าต่อสทิ ธิ และโอกาสในด้านตา่ งๆ ทางสังคม วัฒนธรรม การเมืองระหว่างหญงิ ชายอย่าง เทา่ เทยี มกนั ทส่ี าำ คญั คอื การใหค้ ณุ คา่ และปฏบิ ตั ทิ เ่ี สมอภาคกนั ระหวา่ งพฤตกิ รรม โดยอาจวัดรูปธรรมการส่งเสริมความเสมอภาคทางเพศนไี้ ด้ด้วยจำานวนตัวแทน ผู้หญิงและชายในบทบาทต่างๆ ในทุกแวดวงของสังคม หรือการเปรียบเทียบ อตั ราคา่ ตอบแทนของหญงิ และชายในลกั ษณะเดยี วกนั โดยองคก์ ารสหประชาชาติ ได้กำาหนด Gender Inequality Index เปน็ ดชั นวี ดั ความไมเ่ ทา่ เทียมทางเพศ และระบุวา่ ความไม่เท่าเทยี มทางเพศเป็นอุปสรรคตอ่ การพฒั นามนษุ ย์ โดยผล สำารวจเกอื บท่ัวโลกพบว่าจาำ นวนผ้หู ญงิ ในทางการเมืองมีนอ้ ยกว่าผชู้ าย ผหู้ ญิง ได้ค่าตอบแทนน้อยกวา่ ผู้ชายในงานลกั ษณะเดยี วกนั และงานบ้านซ่งึ ส่วนใหญ่ เป็นงานของผูห้ ญิงน้นั มคี ณุ ค่าน้อย เปน็ ต้น AW_Woman5happy-edit4.indd 17 3/19/18 11:59

18 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- ิงกลุ่มเฉพาะ: ความเปน็ ธรรมทางเพศ (Gender Justice) เกดิ จากหลกั การสทิ ธมิ นษุ ยชน ทร่ี บั รองใหท้ กุ คนเกดิ มาเทา่ เทยี มกนั และมสี ทิ ธใิ นการมชี วี ติ สทิ ธกิ ารเปน็ พลเมอื ง สิทธิในการครอบครองทรัพยากรที่จำาเป็นต่อการดำารงชีวิตที่ดี มีคุณภาพ และมศี กั ดศ์ิ ร ี และแนวคดิ ความเปน็ ธรรมทางสงั คมของ John Rawls ทเ่ี นน้ เรอ่ื ง การกระจายทเ่ี ปน็ ธรรม (distributive justice) ใหเ้ สมอภาคเทา่ เทยี มตามเงอ่ื นไข ชวี ติ ทแ่ี ตกตา่ งกนั จากทก่ี ลา่ วมาขา้ งตน้ ลกั ษณะความเปน็ เพศหญงิ นน้ั ถกู โครงสรา้ ง สงั คมกดทบั ทาำ ใหด้ อ้ ยอาำ นาจ เขา้ ถงึ ทรพั ยากรไดน้ อ้ ยกวา่ ผชู้ าย และบรรทดั ฐาน ทางเพศของสังคมก็สกัดกัน้ ศักยภาพและทางโอกาสทางเลือกของผูห้ ญงิ สูงกว่า ผชู้ าย รวมถงึ การแบง่ งานตามเพศซง่ึ เปน็ ใจกลางความไมเ่ ปน็ ธรรมทางเพศ นอกจากน ี้ ในงานของกฤตยา และกลุ ภา (2558) ได้สรปุ ความหมายของ ความเปน็ ธรรมทางเพศ ตามแผนงานสขุ ภาวะผหู้ ญงิ และความเปน็ ธรรมทางเพศ และได้เพม่ิ เตมิ บางข้อความ (ขีดเส้นใต้) ดังน ้ี ความเป็นธรรมทางเพศ หมาย ความถึง “ภาวะทางสังคมที่เอื้อให้บุคคลเพศต่าง ๆ ที่เป็นสมาชิกของสังคม ท้ังหญิง ชาย และเพศอ่ืน ๆ สามารถเลอื กดาำ เนินชวี ติ ตนเองในแบบใดกไ็ ด้ทีไ่ ม่ ละเมดิ สทิ ธิผูอ้ ืน่ และสามารถเข้าถึงโอกาส บริการ และสวสั ดกิ ารในทางสังคม เศรษฐกจิ และการเมอื งอยา่ งเสมอภาคและเปน็ ธรรม และไดร้ บั การประกนั และ คมุ้ ครองสทิ ธิและเสรภี าพขน้ั พ้นื ฐานโดยไม่ถกู ละเลย กดี กนั หรือเลือกปฏิบัติ อยา่ งไม่เปน็ ธรรมด้วยเหตุแหง่ เพศ ครอบคลุมทัง้ เพศภาวะ (gender) ซึ่งหมาย ถงึ ภาวะความเปน็ หญงิ ความเป็นชาย และความเปน็ เพศอ่นื ท่ีถกู กำาหนดและ ควบคุมด้วยเงือ่ นไขทางสงั คม และเพศวถิ ี (sexuality) ซึ่งหมายถึงความคิด อารมณค์ วามรูส้ กึ วถิ ปี ฏิบัต ิ การกำาหนดและแสดงออกซ่งึ อตั ลกั ษณ์ ตลอดจน วถิ ชี วี ติ โดยรวมทเ่ี กย่ี วโยงกบั เรอ่ื งเพศ การม ี (หรอื ไมม่ )ี ค ู่ ความสมั พนั ธท์ างเพศ และสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์ ที่ถูกกำาหนดและควบคุมด้วยเงื่อนไขทาง สังคมเชน่ กัน” AW_Woman5happy-edit4.indd 18 3/19/18 11:59

บทนำ� 19 จากนยิ ามและคาำ อธบิ ายข้างตน้ สามารถสรปุ “ความเป็นธรรมทางเพศ” ว่าเป็นเงือ่ นไข/โครงสร้างทางสังคมทีต่ ้องเอือ้ ต่อสมาชิกทกุ คนในสังคมทีไ่ ม่ใช่ แคเ่ พศหญงิ หรอื เพศชายเทา่ นน้ั แตห่ มายรวมถงึ เพศทางเลอื กอน่ื ดว้ ยใหส้ ามารถ เลือกดำาเนนิ ชีวติ โดยไมล่ ะเมดิ สิทธผิ ้อู ื่น และเข้าถึงทรพั ยากรทีจ่ าำ เปน็ ตอ่ การมี คณุ ภาพชวี ติ ทด่ี แี ละมศี กั ดศ์ิ รไี ดอ้ ยา่ งเสมอภาคและเปน็ ธรรม ไมถ่ กู ละเลย กดี กนั เลอื กปฏิบัตดิ ้วยเหตุแห่งเพศ อันหมายรวมถึงเพศหญงิ เพศชาย และเพศทาง เลอื กอืน่ ด้วยเชน่ กนั 4.2 แนวคิดปจั จยั สังคมกาำ หนดสุขภาพ (Social Determinants of Health-SDH) การศกึ ษาถึงแนวคดิ ปจั จัยสงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ (Social Determinants of Health-SDH) ในการศกึ ษาน้สี รุปและแบ่งออกเปน็ สองสว่ น คือ สว่ นแรก เปน็ เรอ่ื งความเปน็ มาและแนวคดิ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งจนถงึ นยิ ามความหมาย สว่ นทส่ี อง เปน็ เร่ืองความพยายามประยุกต์ใช ้ SDH เชน่ กรอบวเิ คราะห์ SDH ข้อเสนอ แนะขององคก์ ารอนามยั โลก และการประยุกต์ใช ้ SDH ในสังคมไทยเพ่อื ความ เป็นธรรมให้กับผู้หญิงกลุ่มเฉพาะ โดยท้ังหมดนี้ไดอ้ ธิบายไวต้ ามหัวขอ้ ด้านล่าง ดงั นี้ (1) ความเป็นมาและแนวคิดทเ่ี กี่ยวกบั ความยตุ ิธรรมถงึ ความเป็นธรรม ทางสังคม การทำาความเข้าใจท่มี าท่ไี ปของการเกิดแนวคิดปัจจัยสังคมกำาหนดสุขภาพ น้ันควรต้องกล่าวถงึ ที่มาของรากฐานความคิดน ้ี คือ ความเป็นธรรมทางสังคม ที่มีการถกเถียงเชิงปรัชญามาเป็นเวลานาน จากเดิมที่มองความยุติธรรมเน้น เปน็ เรอ่ื งกฎหมาย ความยตุ ธิ รรมคอื การลงโทษตามความผดิ เชน่ ระบบกฎหมาย ตาตอ่ ตาฟันต่อฟนั เป็นต้น จนถึงชว่ งปลายศตวรรษที่ 18 ความคิดเรือ่ งความ ยุตธิ รรม ขยับไปสู่การพูดถงึ สังคมทเ่ี ปน็ ธรรม ที่คำานงึ ถงึ การจัดสรรทรพั ยากร AW_Woman5happy-edit4.indd 19 3/19/18 11:59

20 การสํารวจข้อมูลสุขภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: ให้กับผู้ด้อยโอกาสทางสังคม ที่เรียกว่าการจัดสรรปันส่วนอย่างเป็นธรรม (distributive justice) ทเ่ี ชอ่ื วา่ คนทกุ คนเสมอภาคกนั และควรไดร้ บั การเคารพ ในคณุ คา่ ความเปน็ มนษุ ยเ์ ทา่ เทยี มกนั รวมถงึ มสี ทิ ธใิ นการปกครอง และสทิ ธขิ น้ั พื้นฐานต่างๆ ทางสังคม โดยรัฐมีหน้าที่จัดสรรและกระจายทรัพยากรอย่าง เป็นธรรม (กลุ ภา, 2555) ประเดน็ เรอ่ื งความเปน็ ธรรมทางสงั คมน ้ี ไดร้ บั การถกเถยี งเรอ่ื ยมาและขยาย วงมากขน้ึ เรอ่ื ยๆ จนถงึ ศตวรรษท ่ี 20 นกั คดิ คนสาำ คญั อยา่ ง John Rawls ไมเ่ หน็ ดว้ ยกบั แนวคดิ อรรถประโยชนน์ ยิ ม (utilitarianism) ในการกาำ หนดความยตุ ธิ รรม คอื การทส่ี งั คมเออ้ื ประโยชนท์ ด่ี งี ามทส่ี ดุ กบั คนกลมุ่ ใหญท่ ส่ี ดุ ในสงั คมซง่ึ ยนิ ยอม ใหค้ นสว่ นนอ้ ยเสยี ประโยชนห์ รอื ประสบกบั ความทกุ ข ์ แนวคดิ นท้ี าำ ใหค้ นสว่ นนอ้ ย ถกู ลดิ รอนสทิ ธ ิ และเสรภี าพของปจั เจกบคุ คลมคี วามสาำ คญั รองจากผลประโยชน์ ของประชาชนสว่ นใหญจ่ งึ เสนอวา่ ความยตุ ธิ รรมคอื การปฏบิ ตั ติ อ่ กนั อยา่ งเปน็ ธรรม และหนทางแกป้ ญั หาความไมเ่ ปน็ ธรรม คอื การกระจายหรอื ปนั สว่ นความยตุ ธิ รรม (distributive justice) ใหเ้ สมอภาคเทา่ เทยี มกนั ตามเงอ่ื นไขแหง่ ชวี ติ ทแ่ี ตกตา่ งกนั 1 (กุลภา, 2555) นอกจากนี้ แนวคิดการกระจายหรือปันส่วนความยุติธรรม (distributive justice) ของ John Rawls ยังพดู ถงึ สุขภาพเป็นทรพั ยากรที่มี สว่ นสาำ คัญทำาให้มนษุ ย์มีชวี ติ ทด่ี ีหรอื ประสบความสำาเร็จในชีวติ เพราะการ มสี ขุ ภาพทด่ี แี ละคณุ ภาพทด่ี นี าำ ไปสกู่ ารแขง่ ขนั อยา่ งเปน็ ธรรม (สพุ จน,์ 2553) นอกจากนี้ แนวคิดที่เกี่ยวข้องที่สำาคัญต่อการพัฒนาความเป็นธรรมทาง สังคม คือ การพัฒนาศักยภาพของมนุษย์ และแนวคิดสิทธิมนุษยชน แนวคิด เร่อื งการพฒั นาศักยภาพมนษุ ย์ ของ Amartya Sen นกั เศรษฐศาสตรท์ ่ีได้รับ 1 งานชิน้ สาำ คญั 2 ชนิ้ ของ John Rawls คอื Justice as Fairness (1958) และ A Theory of Justice (1971) อา้ งใน กุลภา, 2555 AW_Woman5happy-edit4.indd 20 3/19/18 11:59

บทนำ� 21 รางวัลโนเบล ท่มี ีแนวคิดท่ีว่าความสำาเร็จของการ “การพฒั นา” ไม่ใช่การวัด ทต่ี วั เงนิ หรอื เศรษฐกจิ หากแตเ่ ปน็ การพฒั นามนษุ ยใ์ หม้ ศี กั ยภาพสามารถดาำ เนนิ ชีวิตได้อย่างมีคุณภาพ และตัวชี้วัดที่ดี คือ สุขภาพและคุณภาพชีวิตของคน ขณะทแี่ นวคิดเรือ่ งสทิ ธิมนษุ ยชนรับรองให้ทกุ คนทีเ่ กิดมาบนโลกมสี ทิ ธิในการ มีชวี ติ รอดทป่ี ลอดภัยอยา่ งมศี กั ดิ์ศรี มีสทิ ธิในการเปน็ พลเมอื ง สิทธิในการเขา้ ถงึ ทรัพยากรท่ีจาำ เป็นต่อการมสี ุขภาพและคณุ ภาพชีวติ ท่ีดี รวมถงึ สิทธทิ างการ เมือง สังคม วัฒนธรรม และสขุ ภาพ และแทบทกุ ประเทศไดล้ งนามยอมรบั สิทธมิ นษุ ยชน โดยเฉพาะอย่างยงิ่ สิทธิทางสขุ ภาพทหี่ มายถึงทกุ คนมีสิทธทิ จี่ ะ มีสุขภาพที่ดีที่สุดหรือสูงที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ หรือกล่าวอีกทางหนึ่งว่า มนุษย์ ทกุ คนมีสทิ ธิเท่าเทยี มในการเข้าถึงทรัพยากรเพื่อตอบสนองต่อความจำาเปน็ ใน การมีชีวิต การกีดกันหรือพรากทรัพยากรไปจากพวกเขาและปล่อยให้เขาต้อง ทนทกุ ขท์ รมานหรอื ปว่ ยจากการขาดแคลนทรพั ยากรทจ่ี าำ เปน็ ถอื เปน็ การละเมดิ สิทธิมนุษยชน (สพุ จน์, 2553) (2) แนวคิดความเป็นธรรมทางสังคมสู่การแพทย์เชิงสังคม (Social medicine) รากฐานของแนวคิด PHC และ SDH หากจะพูดถึงสาเหตุความเจ็บปว่ ยนอกเหนอื จากเรื่องเชือ้ โรคแล้วยงั มี การเจบ็ ปว่ ยทม่ี าจากปจั จยั และสภาพแวดลอ้ มทางสงั คมดว้ ย ซง่ึ เรอ่ื งการเจบ็ ปว่ ย ทม่ี าจากสงั คมนม้ี กี ารพดู ถงึ มานานแลว้ เชน่ Frederick Engels ไดเ้ ขยี นหนงั สอื เรอ่ื ง Conditions of the working class in England ที่พดู ถงึ ชีวติ คนงานใน โรงงานทอผา้ ท่ีมสี ภาพแวดลอ้ มและท่ีอยูอ่ าศัยสกปรกอบั ชืน้ ไมป่ ลอดภยั ทำาให้ คนงานป่วยด้วยโรคทางเดินหายใจและระบบทางเดินอาหาร และตามมาด้วย งานของโรงงานอุตสาหกรรมที่มีสภาพแวดล้อม และการศึกษากระบวนการ ระบาดของโรคไข้รากสาดใหญ่อันมีเหบ็ หมัด ไรและเหา เป็นพาหะในหมชู่ น กลุม่ น้อยปรัสเซยี นนั้ เปน็ ผลมาจากการที่คนเยอรมันเลอื กปฏบิ ัตติ ่อคนกลุ่มนี ้ ศกึ ษาโดย Dr.Rudolf Virchow ซง่ึ การศกึ ษานถ้ี อื วา่ เปน็ การวางรากฐาน “การ AW_Woman5happy-edit4.indd 21 3/19/18 11:59

22 การสํารวจข้อมูลสุขภาวะผู้ห- ิงกลมุ่ เฉพาะ: แพทยเ์ ชิงสังคม Social medicine” นอกจากน้ ี ยังมีผลการวิจัยทส่ี าำ คญั ที่ สามารถพสิ จู นว์ า่ ปจั จยั ทางสงั คมสง่ ผลตอ่ สขุ ภาพและการเสยี ชวี ติ ของคน ดงั เชน่ การศึกษาสถิติการตายจากโรคติดเชื้อกว่าสองร้อยปีในอังกฤษของ Thomas McKeown และสถิติการตายด้วยโรคติดเชื้อกว่าร้อยปีใน New York ของ McKinlay ผลการศกึ ษาสองช้นิ พบตรงกนั ว่า การลดลงของอัตราการตายดว้ ย โรคตดิ เชอ้ื นน้ั แทบไมไ่ ดเ้ กย่ี วขอ้ งกบั มาตรการดา้ นการแพทย ์ เชน่ วคั ซนี ยาปฏชิ วี นะ และการใหภ้ มู ิคุ้มกนั เลย หากแต่สถิติการตายทล่ี ดลงน้นั เก่ยี วกับจำานวนอาหาร ทเี่ พิม่ มากขึ้นหรอื การอดอยากที่นอ้ ยลงเปน็ หลัก (สุพจน์, 2553) แนวคดิ การแพทยเ์ ชิงสังคม (Social medicine) ทม่ี องความเจ็บป่วยมา จากปจั จยั ทางสงั คมนน้ั ไดร้ บั การยอมรบั ในองคก์ ารอนามยั โลกในชว่ งป ี ค.ศ. 1978 -2000 แต่ถูกปรบั เปลยี่ นใหม่ดว้ ยแนวคิดการแพทยเ์ ชงิ วิทยาศาสตรท์ ่ีเนน้ งาน ปฏบิ ตั กิ ารดา้ นสาธารณสขุ ภายใตช้ อ่ื Public health care – PHC (ประเทศไทย เรยี กวา่ สาธารณสขุ มลู ฐาน) ทเ่ี นน้ บรกิ ารดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ เปน็ หลกั อย่างไรก็ตาม แนวคดิ ความเจบ็ ป่วยจากสงั คมเป็นทยี่ อมรบั ในองั กฤษและยโุ รป ดว้ ยผลการศกึ ษาของ Sir Michael Marmot นายแพทย์และศาสตราจารย์ ผเู้ ชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยาสังคมทีท่ าำ การศึกษาด้านระบาดวิทยามานานกว่า 35 ป ี โดยเนน้ เกย่ี วกบั บทบาทของเชอ้ื ชาต ิ วถิ กี ารดาำ เนนิ ชวี ติ เศรษฐานะความ ไมเ่ ทา่ เทยี มกนั ปจั จยั ทางสงั คมทม่ี ตี อ่ สขุ ภาวะ ความอายยุ นื และโอกาสในการเกดิ โรคของประชากรในหลายประเทศทว่ั โลก รวมถงึ การเสนอแนวทางแกไ้ ขดว้ ยหลกั ปจั จยั ทางสงั คมทม่ี ผี ลตอ่ สขุ ภาพ (Social determinants of health) ซง่ึ เปน็ การประเมนิ ปจั จยั ตา่ งๆ ทม่ี ผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ การปอ้ งกนั โรคและการสรา้ ง เสรมิ พฒั นาศกั ยภาพของคนอย่างยั่งยืนตง้ั แต่แรกเกิดจนถึงวยั ชรา รวมถึงการ คาำ นงึ ถงึ ปัจจยั ด้านส่งิ แวดลอ้ มชมุ ชน อาชพี และรายได้ ซึง่ รฐั บาลของประเทศ องั กฤษไดน้ าำ องคค์ วามรนู้ ไ้ี ปพฒั นาประเทศและไดก้ ระจายออกไปอยา่ งกวา้ งขวาง AW_Woman5happy-edit4.indd 22 3/19/18 11:59

บทนำ� 23 ในทวีปยุโรป (วิวฒั น์, 2559) โดยผลงานชนิ้ สาำ คญั ของ Sir Michael Marmot คือ สามารถพสิ จู นค์ วามสัมพนั ธ์ระหวา่ งการเป็นโรคหัวใจกับงานไดใ้ นโครงการ Whitehall Study2 ทำาให้ได้รับการยอมรับจากแพทย์ซึ่งเป็นสิ่งสำาคัญที่ ทาำ ให้แนวคิดนี้กลับเข้ามาสู่องค์การอนามัยโลกอีกครั้ง ภายใต้ชื่อ Social Determinantsof Health ตอ่ มาองคก์ ารอนามยั โลกไดน้ ำาแนวคดิ น้ไี ปวางแผน กลยุทธเ์ ปน็ นโยบายสาธารณะมีผลตอ่ แนวทางปฏบิ ัตดิ า้ นสขุ ภาพทั่วโลก (3) นยิ ามปจั จยั สงั คมกำาหนดสขุ ภาพ/สขุ ภาวะ ความหมาย “ปัจจัยสังคมกำาหนดสุขภาพ” คือ ความไม่เป็นธรรมทาง สุขภาพถูกกำาหนดโดยความสัมพันธ์ทางสังคมที่ไม่เป็นธรรมซึ่งบิดเบือนทำาให้ เกดิ การกระจายทรพั ยากร เงนิ และอาำ นาจอยา่ งไมเ่ ปน็ ธรรมผา่ นโครงสรา้ งหรอื สถาบนั ทางสงั คมรวมทงั้ สถาบนั สุขภาพที่ไมเ่ ป็นธรรมดว้ ย (สุพจน,์ 2553) เพื่อ ความเขา้ ใจมากข้ึนจึงไดอ้ ธิบายความหมายดังกลา่ วไวด้ ังนี้ ความไมเ่ ปน็ ธรรมทางสขุ ภาพเปน็ โครงสรา้ ง/เงอ่ื นไขทางสงั คมทม่ี กี ารทาำ งาน อย่างเป็นระบบ ส่งผลให้คนกลุ่มหนึ่งตอ้ งอยใู่ นฐานะทีเ่ สียเปรยี บ ไมไ่ ด้รบั สง่ิ จำาเป็นต่อการดำาเนินชีวิต ถูกกีดกันการเข้าถึงทรัพยากรทำาให้ไม่สามารถดูแล สขุ ภาพตวั เองได ้ เป็นผลให้มีสุขภาพแยค่ ุณภาพชวี ิตไมด่ ี และความไมเ่ ป็นธรรม ทางสุขภาพจะย่งิ ไม่เป็นธรรมเพ่มิ ขน้ึ ถ้าเราสามารถจดั การกบั เงอื่ นไขที่ไม่เปน็ ธรรมทางทางสังคมได้เพื่อให้คนที่อยู่ในฐานะเสียเปรียบมีชีวิตที่ดีขึ้นได้ แต่เรา ไมท่ าำ หรือน่งิ เฉย ความไมเ่ ปน็ ธรรมทางสุขภาพนถี้ ูกกำาหนดโดยความสมั พันธ์ทางสงั คมที่ไม่ เป็นธรรม นำาไปสู่การกำาหนดเรื่องการกระจายอำานาจทรัพยากรและเงิน เช่น 2 Whitehall เปน็ ช่ือเรยี กอาคารสำานกั นายกรฐั มนตรีขององั กฤษทมี่ ขี า้ ราชการประจำาอย ู่ มีการสำารวจ ขา้ ราชการอยา่ งตอ่ เนอ่ื งยาวนานเกอื บศตวรรษ ซง่ึ รเิ รม่ิ โดยอาจารยข์ อง Sir Marmot ซง่ึ สง่ ตอ่ โครงการน้ี ให้ Sir Marmot (สุปรีดา, 2555) AW_Woman5happy-edit4.indd 23 3/19/18 11:59

24 การสํารวจข้อมูลสขุ ภาวะผู้ห- ิงกลุ่มเฉพาะ: ความสัมพันธท์ างสังคมที่ไม่เทา่ เทยี มโดยให้ผชู้ ายเป็นใหญ ่ กดข ี่ กีดกนั ผู้หญิง ไมใ่ หเ้ ขา้ ถงึ อาำ นาจทรพั ยากรและเงนิ หรอื ความสมั พนั ธท์ างสงั คมระหวา่ งคนไทย กบั คนกลมุ่ นอ้ ยทถ่ี กู ละเมดิ และเขา้ ไมถ่ งึ สทิ ธแิ ทบทกุ ดา้ น เปน็ ตน้ ความสมั พนั ธ์ ทางสงั คมทีไ่ ม่เป็นธรรมนกี้ ระทำาผ่านโครงสร้างหรือสถาบันทางสังคมทัง้ หลาย ให้บดิ เบยี้ วเป็นไปตามความสัมพันธ์ทีไ่ ม่เป็นธรรมซึ่งสง่ ผลต่อให้เกิดความไม่ เปน็ ธรรมทางสขุ ภาพในท่ีสดุ โดยสรปุ ปจั จยั สังคมกาำ หนดสขุ ภาพ/สุขภาวะ คอื โครงสรา้ ง/เง่อื นไข ทางสงั คมที่ไม่เปน็ ธรรมท่ีแบง่ แยก กดี กัน กดข่ี ใหค้ นกลมุ่ หน่ึงไมไ่ ด้รับการ คุ้มครองและเข้าไม่ถึงทรัพยากรที่จำาเป็นต่อการดำารงชีวิต ด้วยการกระทำา ผา่ นสถาบนั ทางสงั คมตา่ งๆ เชน่ สถาบนั ยตุ ธิ รรม การศกึ ษา การทาำ งาน สภาพ แวดล้อม ชุมชน ความคิดความเชื่อ และการให้คุณค่าความหมายบางอย่าง เปน็ ตน้ สง่ ผลใหค้ นกลมุ่ หนง่ึ ถกู กดข/่ี กดี กนั เสยี เปรยี บไรอ้ าำ นาจตอ่ รอง เขา้ ไมถ่ งึ ทรัพยากรทจ่ี ำาเป็นต่อการพฒั นาศักยภาพและความสามารถในการดแู ลสขุ ภาพ หรอื การมีคณุ ภาพชวี ิตทดี่ ไี ด้ (4) กรอบวเิ คราะห์ปจั จยั สงั คมกาำ หนดสุขภาพ แนวคดิ SDH จงึ เนน้ เรื่องความไมเ่ ป็นธรรมทางสังคมเปน็ หลัก มงุ่ ลดช่อง ว่างทางสุขภาพเพื่อความเป็นธรรมทางสุขภาพ และเน้นปัจจัยสังคมกำาหนด สุขภาพ โดยเริ่มตน้ อย่างเทา่ เทยี มกันในบ้านและโรงเรียน การมีงานทาำ และงาน ท่ีดีอยู่ในสถาบนั เศรษฐกจิ การมีบา้ นชุมชนและเมืองท่ดี อี ย่ใู นชุมชนและสังคม การมีระบบสวสั ดกิ ารสังคมท่ีดีอยทู่ ่รี ัฐ และการมรี ะบบบสุขภาพท่มี องสขุ ภาพ เป็นสิทธิอยูใ่ นสถาบันสขุ ภาพ และเพื่อให ้ SDH ชดั เจนข้ึน แนวคดิ นจี้ ึงบอกวา่ เงนิ อาำ นาจ และทรพั ยากรเปน็ ตวั กาำ หนดสขุ ภาพ มใิ ชเ่ ชอ้ื โรคหรอื พฤตกิ รรมเสย่ี ง และเพื่อทำาให้บรรลุเป้าหมาย ความเป็นธรรมทางสุขภาพด้วยปัจจัยสังคมที่ กาำ หนดสขุ ภาพ จงึ ควรมกี ารปรบั ใชแ้ นวคดิ SDH ใหเ้ กดิ รปู ธรรมอยา่ งกวา้ งขวาง เพอ่ื เปน็ หลกั ฐานพสิ จู นค์ วามเหลอ่ื มลาำ้ ดา้ นสขุ ภาพ อนั จะนาำ ไปสกู่ ารปรบั เปลย่ี น AW_Woman5happy-edit4.indd 24 3/19/18 11:59

บทนำ� 25 โครงสรา้ งสงั คมเพอ่ื การกระจายทรพั ยากรอยา่ งเปน็ ธรรมตอ่ ไป โครงการนจ้ี งึ ขอ หยิบยกกรอบเพื่อใชว้ ิเคราะห์ปจั จัยสงั คมกาำ หนดสุขภาพ ดังตอ่ ไปนี ้ การวิเคราะห์เชิงสงั คมเข้าไปมบี ทบาททางการแพทยภ์ ายใต้ศาสตร์ของ ระบาดวิทยา ทำาให้การศึกษาไม่ใช่แค่โรคระบาดเท่านั้น แต่ยังได้ศึกษาภาวะ เงื่อนไขต่างๆ แม้จะเป็นโรคไม่ติดต่อก็ตาม ทำาให้ศาสตร์ด้านนี้พ้นจากเรื่อง โรคระบาดมานานพอสมควร และถกู ใชใ้ นเรอ่ื งของสงั คม แตเ่ รอ่ื งของสงั คมทใ่ี ช้ อยา่ งลึกซึ้งมีไมก่ แ่ี ห่งท่ใี ช้อย ู่ ที ่ University College London เป็นหน่งึ ในโลก ที่ดที สี่ ดุ ในการใชศ้ าสตรอ์ ย่างน้ี (สปุ รีดา, 2555) รูป 1: A Conceptual model of the main determinants of health-layers of influence cio-economic, cuLilvtinucgorananddlitiwaoonnrkdingenvironmental General so envWiroomrkent conditions IndivSoc orksctors Education ial anidducaol mlifmesutynlietyfaneUtnwemploymensatWniatatetiron Hesaelrtvhicceasre pAargnoriddcuufclottouiodrne Housing Age, sex and hefarecdtoitrasry ที่มา: ปรบั จาก Dahlgren & Whitehead, 1991 แผนภาพนเี้ ปน็ การอธิบายสิง่ แวดล้อมทางสงั คมทีส่ ่งผลต่อสขุ ภาพบุคคล การอธิบายเริ่มจากวงกลมตรงกลางซึ่งเป็นปัจจัยส่วนบุคคลที่มีลกั ษณะตายตวั สง่ ผลตอ่ สขุ ภาพของบคุ คลนน้ั ๆ เชน่ เพศ อาย ุ พนั ธกุ รรมหรอื ลกั ษณะทต่ี ดิ ตวั มาแต่กำาเนิด ขณะเดียวกันก็มีปัจจัยรอบนอกที่ส่งผลต่อคนที่อยู่ตรงกลางด้วย AW_Woman5happy-edit4.indd 25 3/19/18 11:59

26 การสํารวจข้อมลู สขุ ภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: เรม่ิ จาก ชน้ั ท ่ี (1) วงในสดุ ทอ่ี ยตู่ ดิ กบั บคุ คลเปน็ เรอ่ื งพฤตกิ รรมหรอื วถิ ชี วี ติ สว่ น บคุ คลซง่ึ สง่ ผลตอ่ สขุ ภาพ เชน่ พฤตกิ รรมการสูบบหุ รี่ หรอื พฤตกิ รรมทางเพศ เป็นต้น ชั้นที่ (2) เป็นอิทธิพลของชุมชนและสังคมที่ตอบสนองต่อพฤติกรรม ของบคุ คลทนั ท ี อาจเก้ือหนนุ หรือไมเ่ ก้อื หนุนสุขภาพกไ็ ด้ ช้นั ท่ ี (3) เปน็ ปจั จยั เชิงโครงสร้างมอี ทิ ธิพลต่อศักยภาพของบคุ คลในการรักษาระดับสขุ ภาพและ คุณภาพชวี ติ ไวไ้ ดแ้ คไ่ หน ซง่ึ เปน็ สภาพเงอ่ื นไขการใชช้ วี ติ สภาพทอ่ี ยอู่ าศยั สภาพ การทาำ งานและการเขา้ ถงึ สนิ คา้ และบรกิ ารทจ่ี าำ เปน็ และสดุ ทา้ ย ชน้ั (4) วงโคง้ อยู่ นอกสดุ ทค่ี รอบทกุ อยา่ งไวน้ น้ั เปน็ เงอ่ื นไขปจั จยั ทางสง่ิ แวดลอ้ ม เศรษฐกจิ สงั คม และวัฒนธรรมท่ีส่งผลต่อโครงสร้างทางสังคม ชมุ ชน และตวั บคุ คลเป็นวงกวา้ ง เช่น ระบบเศรษฐกจิ แบบทุนนยิ ม วัฒนธรรมแบบชายเปน็ ใหญ ่ เปน็ ตน้ แผนภาพนแ้ี สดงใหเ้ หน็ ปฏสิ มั พนั ธร์ ะหวา่ งบคุ คลกบั ปจั จยั แวดลอ้ มชน้ั ตา่ งๆ โดยมีปฏิสมั พันธต์ ่อกนั ดังน้ ี วิถชี วี ติ ส่วนบุคคลจะฝังอยใู่ นเครือขา่ ยชุมชนสังคม และเงือ่ นไขการดำาเนินชีวิตและการทำางานล้วนเก่ียวพันธ์กับสภาพแวดลอ้ ม ทางวฒั นธรรมและเศรษฐกจิ และสงั คมทค่ี รอบทกุ อยา่ งไว ้ (Whitehead, Dahlgren, & Gilson, 2001) (5) ข้อเสนอแนะของคณะกรรมาธิการตัวกำาหนดสุขภาพเชิงสังคม (The Commission on Social Determinants of Health) ในปี 2006 องค์การอนามัยโลกได้ตั้งคณะกรรมาธิการตัวกำาหนดสุขภาพ เชิงสังคม (Commission on Social Determinants of Health) เพ่ือศกึ ษา ความสัมพันธ์ระหว่างสุขภาพกับสังคม ส่งผลทำาให้ทิศทางการพัฒนาสุขภาพ ขององคก์ ารอนามยั โลกและประเทศสมาชกิ เปลย่ี นไป โดยการศกึ ษาปจั จยั สงั คม ทส่ี ง่ ผลตอ่ สขุ ภาพและการเจบ็ ป่วยล้มตายของคน ที่แตเ่ ดิมมงุ่ ศึกษาหาคำาตอบ แต่เรอ่ื งของเช้อื โรคเท่าน้นั การแพทย์เชงิ สงั คมภายใตแ้ นวคดิ SDH ท่ีเขา้ ไปมี บทบาทในองค์การอนามยั โลกนำาไปส่กู ารตัง้ คณะกรรมาธิการปจั จัยสงั คม กำาหนดสุขภาพ (The Commissionon Social Determinants of Health) AW_Woman5happy-edit4.indd 26 3/19/18 11:59

บทนำ� 27 ข้ึนในปี 2006 และต่อมาในป ี 2008 คณะกรรมาธกิ ารชุดนี้ได้จัดทำารายงานขอ้ เสนอแนะต่อการพฒั นาสขุ ภาพ (Closing the gap in a generation Health Equality through action on the social determinants of health, 2008) และถดั มาในป ี 2009 สมชั ชาองคก์ ารอนามยั โลกไดม้ มี ตริ บั แนวคดิ ในการพฒั นา สุขภาพท่ชี ่อื วา่ Social determinants of health-SDH อันมีผลทำาให้ทิศทาง การพฒั นาสขุ ภาพขององคก์ ารอนามยั โลกเปลย่ี นไป (องคก์ ารอนามยั โลก, 2552) ในรายงานของคณะกรรมาธกิ ารปจั จยั สงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ กลา่ วถงึ ความ เป็นธรรมทางสังคมว่าเป็นเรื่องความเป็นความตายของมนุษย์ ความเป็นธรรม ทางสังคมมีผลต่อวิถีการดำารงชีวิต ต่อโอกาสการเจ็บป่วยและโอกาสเสียชีวิต ทั้งๆ ที่ยังไม่สมควรเสียชีวิต สถานะสุขภาพที่แตกต่างกันนี้เกี่ยวข้องกับความ ด้อยโอกาสทางสังคมซึ่งมีอยู่ในทุกสังคม ความแตกต่างในระดับสุขภาพและ ความยนื ยาวของชีวิตดังกลา่ วนีเ้ ป็นประเด็นของความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ (health inequity) ซึ่งไม่ควรเกิดขึ้นและสามารถหลีกเลี่ยงได้ ความไม่เป็น ธรรมทางสุขภาพเหลา่ นเี้ กิดขึน้ และแทรกตัวอยทู่ วั่ ไปในสิง่ แวดล้อมทเี่ ราเกิด เติบโต อยูอ่ าศยั และใช้ชวี ิตตัง้ แตเ่ กดิ จนแกเ่ ฒ่า รวมทงั้ ระบบสุขภาพที่สรา้ งขึ้น มาดูแลรับผิดชอบความเจ็บป่วย สิ่งแวดล้อมระบบที่ไม่เป็นธรรมนี้ มีระบบ การเมอื ง สงั คม และเศรษฐกจิ ทไ่ี มเ่ ปน็ ธรรมกาำ หนดอกี ชน้ั หนง่ึ ความไมเ่ ปน็ ธรรม ทางสุขภาพล้วนมสี าเหตมุ าจากการกระจายอาำ นาจ รายได้ สนิ คา้ และบริการที่ ไมเ่ ปน็ ธรรมทง้ั ในระหวา่ งประเทศและในประเทศ ผลของการกระจายทรพั ยากร อย่างไม่เป็นธรรมนี้มีผลต่อชีวิตความเป็นอยู่ของประชาชน ที่เห็นได้ทันทีคือ การเขา้ ถึงบรกิ ารสุขภาพ การศึกษา อาชพี นนั ทนาการ บ้าน ชมุ ชน เมือง ตลอดจนโอกาสที่จะมีชีวิตที่สุขสมบูรณ์ ความไม่เป็นธรรมที่ทำาลายสุขภาพนี้ ไมใ่ ชเ่ ร่อื งธรรมชาตหิ รือปกตธิ รรมดา แตเ่ ป็นผลรวมของนโยบายทางสังคมและ โครงการต่างๆ การจัดการเศรษฐกิจที่ไม่ยุติธรรม และการเมืองที่ไม่โปร่งใส รวมถึงความไมร่ บั ผิดชอบตอ่ ประชาชน (องค์การอนามัยโลก, 2552) AW_Woman5happy-edit4.indd 27 3/19/18 11:59

28 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- ิงกลมุ่ เฉพาะ: คณะกรรมาธิการฯ ไดก้ ล่าวถงึ แนวทางใหมใ่ นการพฒั นาว่า สุขภาวะและ ความเปน็ ธรรมทางสขุ ภาพต้องเปน็ หนงึ่ ในผลพวงของนโยบายสงั คมหรือการ พฒั นาทง้ั หลาย เชน่ นโยบายหลกั อาจใหค้ วามสาำ คญั กบั การเตบิ โตทางเศรษฐกจิ เพราะเศรษฐกจิ สาำ คญั ในประเทศทย่ี ากจน ทง้ั นเ้ี พอ่ื ใหม้ ที รพั ยากรไปพฒั นาชวี ติ ประชาชนให้ดียิ่งขึ้น แต่การเติบโตทางเศรษฐกิจอย่างเดียวไม่มีนโยบายทำาให้ ผลประโยชนก์ ระจายตัวอย่างเป็นธรรมนนั้ มผี ลกระทบทางลบต่อสขุ ภาพและ ความเปน็ ธรรมทางสขุ ภาพ เพอ่ื เปน็ การลดชอ่ งวา่ งความไมเ่ ปน็ ธรรมทางสขุ ภาพ คณะกรรมาธกิ ารฯ ไดเ้ สนอหลกั ในการดำาเนินงาน 3 ขอ้ คือ (ก) ปรบั ปรงุ สภาพแวดลอ้ มในชวี ติ ประจาำ วนั ทค่ี นเกดิ เตบิ โต อาศยั ทาำ งาน และใช้ชีวิตตั้งแต่เกิดจนสูงอายุให้ดีขึ้น เช่น ปรับปรุงสภาพแวดล้อมของการ อย่อู าศยั การทาำ งาน สร้างนโยบายป้องกนั คุม้ ครองทางสงั คมใหก้ ับคนทกุ คน เปน็ ตน้ (ข) จดั การกบั ความไมเ่ ปน็ ธรรม โดยการกระจายอาำ นาจ เงนิ และทรพั ยากร ซง่ึ เปน็ ตวั ขบั เคลอ่ื นเงอ่ื นไขการดาำ รงชวี ติ ทง้ั ในระดบั โลก ประเทศ และทอ้ งถน่ิ เชน่ ความไมเ่ ป็นธรรมเชิงโครงสรา้ งระหวา่ งหญิงชาย เพ่อื ลดความเหลอ่ื มลำา้ เชิงพื้นท่ี (ค) ใชก้ ระบวนการตดิ ตามและประเมนิ ผล เพอ่ื ใหเ้ ขา้ ใจปญั หาและวางแผน การแกไ้ ขปัญหาความไมเ่ ป็นธรรมทางสขุ ภาพ เพอื่ ขยายฐานความร ู้ พฒั นา กาำ ลงั คนใหม้ คี วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั SDH และสรา้ งตระหนกั ของสาธารณะเกย่ี วกบั เร่ืองนี้ (6) ปจั จยั สงั คมกาำ หนดสขุ ภาพกบั การเพ่ิมอำานาจใหค้ นชายขอบ แนวคิดปัจจัยสงั คมกำาหนดสขุ ภาพ (Social Determinants of Health: SDH) ขององค์การอนามัยโลก เปน็ แนวคดิ ทีม่ องสุขภาพอยา่ งองคร์ วมให้ความ สาำ คญั กบั ความสมดลุ ของสภาวะทางกาย จติ ใจ และสงั คมของบคุ คล เพอ่ื สง่ เสรมิ AW_Woman5happy-edit4.indd 28 3/19/18 11:59

บทนำ� 29 ความเป็นธรรมทางสุขภาพผา่ นจติ วญิ ญาณของความเป็นธรรมทางสงั คม งานศกึ ษาของจารปุ ภา (2559) สรปุ หลกั การพน้ื ฐาน 3 ประการของแนวคดิ ปจั จยั สงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ ประกอบดว้ ย (1) รากปญั หาทล่ี กึ สดุ ของความไมเ่ ปน็ ธรรมทางสขุ ภาพ เกิดจากปัญหาความไม่เป็นธรรมทางการเมอื ง ซง่ึ ทาำ ให้เกดิ ความเหลื่อมล้ำาทางสิทธิ การเข้าถึงทรัพยากรสาธารณะและการเลือกปฏิบัติ ดังนนั้ จุดเริ่มต้นของการแก้ไขปัญหาจึงอยูท่ ีก่ ารเพิ่มอาำ นาจให้ผูเ้ สยี เปรียบทีส่ ดุ โดยภาคสว่ นตา่ งๆ ของสงั คมเข้ามาทาำ งานร่วมกนั (2) ปรากฏการณ์ทเี่ กดิ ข้นึ ในชวี ติ ประจาำ วนั ทง้ั ทางกาย จติ และพฤตกิ รรม คอื การปรากฏตวั ของรากปญั หา ทง้ั ทอี่ ยู่ในโครงสร้างสงั คมและระบบสุขภาพ (3) การแทรกแซงเพ่ือลดช่องว่าง ความไมเ่ ป็นธรรมทางสุขภาพทาำ ได้พร้อมกันในหลายประเด็นและหลายระดับ โดยการทำางานร่วมกนั เพอื่ เพิ่มอาำ นาจใหผ้ ู้เสยี เปรยี บท่ีสดุ เช่น การปรบั ปรุง สภาพความเป็นอยู่และสภาพแวดล้อมในชีวิตประจำาวัน การจัดการกับความ ไมเ่ ปน็ ธรรมเชงิ โครงการในการกระจายอำานาจ เงนิ และทรพั ยากร การติดตาม ประเมินผลกระบวนการแก้ปัญหา พัฒนากำาลังคนที่เข้าใจแนวคิดปัจจัยสังคม ท่กี าำ หนดสขุ ภาวะ และทาำ ให้สาธารณชนตระหนกั ถึงความสาำ คญั ของแนวคิดน้ี กฤตยา และกลุ ภา (2558) นาำ เสนอปจั จัยสงั คมกาำ หนดสุขภาวะผหู้ ญงิ กลุ่มเฉพาะในบรบิ ทสงั คมไทยผ่านปัจจัย 12 ประการ ไดแ้ ก ่ (1) สถานะทาง เศรษฐกจิ และสงั คม (2) อาชพี (3) การศกึ ษา (4) สง่ิ แวดลอ้ มทางสงั คม หมายถงึ นโยบายทางการเมืองทางดา้ นสาธารณสุข (5) สภาพแวดล้อม (6) พฒั นาการ และการเลย้ี งด ู (7) ความฉลาดรใู้ นการดแู ลตวั เองในเรอ่ื งสขุ ภาพ (8) ระบบบรกิ าร สขุ ภาพทม่ี แี ละสามารถเขา้ ถงึ ได ้ (9) เครอื ขา่ ยสนบั สนนุ ทางสงั คม (10) ลกั ษณะ ทางชีววทิ ยาและพนั ธกุ รรม (11) บริบททางวฒั นธรรม และ (12) เพศภาวะ จากแนวคดิ เรอ่ื ง ความเสมอภาคทางเพศและความเปน็ ธรรมทางเพศ จนมา ถึงกรอบวิเคราะห์ปจั จัยทางสงั คมทสี่ ่งผลต่อสุขภาพนีแ้ สดงให้เห็นว่าความคิด ความเชอ่ื เกย่ี วกบั ความสมั พนั ธท์ ไ่ี มเ่ ทา่ เทยี มกนั ระหวา่ งหญงิ ชายโดยการกาำ หนด AW_Woman5happy-edit4.indd 29 3/19/18 11:59

30 การสํารวจข้อมูลสขุ ภาวะผู้ห- ิงกลุม่ เฉพาะ: ใหค้ วามเปน็ ชายอยเู่ หนอื ความเปน็ หญงิ นน้ั ไดก้ ดี กนั ผหู้ ญงิ ไมใ่ หเ้ ขา้ ถงึ ทรพั ยากร ทจ่ี าำ เปน็ ไดเ้ ทา่ เทยี มกบั ผชู้ าย แนวคดิ นไ้ี ดแ้ ทรกซมึ เขา้ ไปในโครงสรา้ งทางสงั คม ผา่ นสถาบนั ทางสงั คมตา่ งๆ ทาำ ใหเ้ กดิ การออกระเบยี บกฎเกณฑร์ วมถงึ บรรทดั ฐาน ต่างๆ ซึ่งล้วนเป็นเงื่อนไขทางสังคมที่คอยสกัดกั้น/กีดกันไม่ให้ผู้หญิงเข้าถึง ทรพั ยากรดา้ นตา่ งๆ ทง้ั สงั คม เศรษฐกจิ การเมอื ง ไดน้ อ้ ยกวา่ ผชู้ าย ทาำ ใหผ้ หู้ ญงิ จำานวนมากกลายเป็นคนที่ไรอ้ ำานาจต่อรอง ตอ้ งพ่ึงพงิ เสยี เปรียบ และสง่ ผลให้ ไม่สามารถพัฒนาศักยภาพและความสามารถทีจ่ ะรักษาสุขภาพและคุณภาพ ชีวติ ท่ีดีได้ AW_Woman5happy-edit4.indd 30 3/19/18 11:59

บทนำ� 31 เอกสารอา้ งองิ ภาษาไทย กฤตยา อาชวนิจกุล และกุลภา วจนสาระ. (2558). มองผ่านเลนส์เพศภาวะและความ หลากหลาย: ขอ้ เสนอการพฒั นายทุ ธศาสตรเ์ พอ่ื สขุ ภาวะผหู้ ญงิ . นครปฐม: สมาคม เพศวิถีศกึ ษา. กุลภา วจนสาระ. (2555). มองหาความเป็นธรรมในสงั คมไทยผ่านคนชายขอบ. ใน กลุ ภา วจนสาระ และกฤตยา อาชวนิจกลุ (บรรณาธิการ). ประชากรและสงั คม 2555: ประชากรชายขอบและความเปน็ ธรรมทางสงั คม. (17-36). นครปฐม: สาำ นกั พมิ พ์ ประชากรและสังคม. จารปุ ภา วะส.ี (13 กมุ ภาพนั ธ ์ 2559). แนวคดิ ปจั จยั สงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ (Social Deter เmปiน็ nธaรnรtมs แoลfะ Hลดeคalวtาhม เหหรลอื อ่ื มSลDาำ้Hท) ากงสบั งักคามรเแพลม่ิ ะอสาำขุ นภาาจพใ.ห ค้คนน้ ชเมาอ่ืย ข1อ4บ ธเนัพวื่อาสครมา้ ง2ค5ว5า9ม, จาก http://roottogether.net/leader/the-classroom/แนวคิดปัจจัยสังคม กำาหนด/ วิจัยเปิดข้อมูล ‘ประชากรเปราะบาง’ ที่ถูกลืม แนะโอกาสพัฒนาหลักประกันสุขภาพ. (31 มกราคม 2560). ประชาไท. ค้นเมอ่ื 17 เมษายน 2560, จาก https:// prachatai.com/journal/2017/01/69860 วิวฒั น์ โรจนพิทยากร. (2559). บทบรรณาธกิ าร: ผ้รู ับรางวัลสมเดจ็ เจ้าฟา้ มหิดล ป ี 2558. วารสารวชิ าการสาธารณสขุ , 25(1): 10-11. สุปรีดา อดลุ ยานนท.์ (2 ตลุ าคม 2555). ปจั จยั สงั คมกำาหนดสุขภาพจากมุมมองระบาด วทิ ยาสงั คม. เอกสารรายงานอภปิ รายในเวทแี ลกเปลย่ี นเรยี นร ู้ Update การศกึ ษา เรื่องปจั จยั ทางสงั คมกาำ หนดสขุ ภาพ. ศศนิเวศ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จัดโดย โครงการพฒั นาความเปน็ ธรรมทางสงั คม สถาบนั วจิ ยั สงั คม จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั และเครือขา่ ยถมช่องวา่ งทางสังคม (SIRNet). [เอกสารอัดสำาเนา]. สุพจน ์ เด่นดวง. (2553). ความไม่เปน็ ธรรมทางสขุ ภาพและตวั กาำ หนดสขุ ภาพเชิงสังคม. การประชมุ วชิ าการเรอ่ื ง Determinants of Health วนั ท ่ี 22-26 พฤศจกิ ายน 2553 ณ หอ้ งเกษม ล่วิ วงศ ์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์. [เอกสารอัดสาำ เนา]. AW_Woman5happy-edit4.indd 31 3/19/18 11:59

32 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- ิงกลมุ่ เฉพาะ: องค์การอนามัยโลก. (2552). ถมชอ่ งวา่ งทางสขุ ภาพในช่วงชีวิตเรา: บรรลุความเปน็ ธรรม ทางสขุ ภาพดว้ ยปจั จยั สงั คมทก่ี าำ หนดสขุ ภาพ. สพุ จน ์ เดน่ ดวง, แปลและเรยี บเรยี ง. จาก Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. เชยี งใหม:่ สาำ นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพ แหง่ ชาต.ิ ภาษาอังกฤษ Whitehead, Margaret, Dahlgren, Goran & Gilson, Lucy. (2001). Developing the Policy Response to Inequalities in Health: A Global Perspective. In Challenging inequities in health care: from ethics to action. (309-323). New York: Oxford University Press. AW_Woman5happy-edit4.indd 32 3/19/18 11:59

33 2 แม่วัยรุน่ สถานการณก์ ารต้ังครรภ์ในวัยรุ่นได้รบั การตระหนักวา่ เปน็ หนงึ่ ในประเดน็ ปัญหาที่หลายประเทศทั่วโลกให้ความสำาคัญ การทำาความเข้าใจสถานการณ์ และแนวโนม้ ของปญั หานส้ี ว่ นใหญอ่ าศยั ตวั เลขสถติ ทิ เ่ี กย่ี วขอ้ งตา่ งๆ โดยเฉพาะ การสาำ รวจอตั ราการคลอดของวยั รนุ่ อาย ุ 15-19 ป ี ซง่ึ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ประเทศ ต่างๆ แล้วพบว่า อัตราการคลอดของวัยรุ่นในประเทศไทยมีแนวโน้มสูงขึ้น อยา่ งต่อเนื่อง จากอัตรา 31.1 ต่อประชากรหนงึ่ พันคน ในปีพ.ศ. 2543 เพม่ิ สูง ขน้ึ เป็น 53.4 ตอ่ ประชากรพนั คนใน พ.ศ. 2554 ถือไดว้ า่ อยใู่ นกลุ่มทส่ี ูงมาก ของโลกพอๆ กับประเทศสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร ในขณะที่ญี่ปุ่น มีอัตราต่อพันประชากรของการคลอดในช่วงอายุดังกล่าวเพียง 4.6 เท่านั้น (วิชัย, 2560) อัตราการคลอดในวัยรุ่นของไทยสูงกว่าของประเทศในภูมิภาค และเอเชยี แปซฟิ กิ ซึง่ มีค่าเฉลย่ี ที ่ 35 ต่อพนั ประชากร (กองทุนประชากรแห่ง สหประชาชาตปิ ระจาำ ประเทศไทย, 2556) ดว้ ยอตั ราการคลอดในวยั รนุ่ ทส่ี งู ขน้ึ น้ี ทำาให้องค์การอนามัยโลกแสดงความห่วงใย และระบุให้ภารกิจการลดจำานวน แมว่ ัยรุ่นเปน็ หนึง่ ในประเด็นท้าทายด้านสาธารณสุขของประเทศไทยที่ต้องทาำ ใหบ้ รรลผุ ล (World Health Organization [WHO], 2011: 45) AW_Woman5happy-edit4.indd 33 3/19/18 11:59

34 การสํารวจข้อมลู สขุ ภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: การตน่ื ตวั และตระหนกั ถงึ สถานการณก์ ารตง้ั ครรภใ์ นวยั รนุ่ ขา้ งตน้ น ้ี ทาำ ให้ หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งใหค้ วามสาำ คญั รว่ มกนั ขบั เคลอ่ื นและผลกั ดนั ใหเ้ กดิ นโยบาย แกไ้ ขปญั หาการตงั้ ครรภใ์ นวยั รนุ่ หลายลกั ษณะ เช่น ยทุ ธศาสตรป์ ้องกนั และ แกไ้ ขปัญหาเด็กและเยาวชนต้งั ครรภไ์ มพ่ รอ้ ม พ.ศ. 2554 และทส่ี ำาคญั ในเวลา ต่อมาคือ การตราพระราชบัญญัติการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ใน วยั รุ่น พ.ศ. 2559 ทีก่ าำ หนดให ้ 5 หน่วยงานหลกั ทเี่ ก่ยี วขอ้ งร่วมทาำ งานอย่าง บรู ณาการเพอ่ื แกไ้ ขปญั หาการตง้ั ครรภ์ในวยั ร่นุ ขณะเดียวกนั กค็ ุม้ ครองสิทธิใน การตดั สนิ ใจ สทิ ธใิ นการไดร้ บั บรกิ ารอนามยั การเจรญิ พนั ธข์ุ องวยั รนุ่ และสทิ ธทิ จ่ี ะ ได้รับการดูแลในด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งอาจกล่าวได้ว่าเป็นเครื่องมือสำาคัญ ในการทาำ งานเพื่อลดอัตราการตัง้ ครรภ์ในวัยรุน่ อยา่ งกว้างขวางของหนว่ ยงาน ทเ่ี ก่ยี วข้อง ทัง้ ภาครฐั และภาคประชาสงั คม 1.�นิยาม “แม่วยั รุ่น” ในการศกึ ษาครัง้ นหี้ มายถึงผหู้ ญงิ ท่มี ีอายุระหวา่ ง 10 - 19 ปี ท่ีต้งั ครรภ์และคลอดบตุ ร โดยอา้ งองิ ตามมาตรา 3 ของพระราชบัญญตั ปิ อ้ งกัน และแกไ้ ขปัญหาการตงั้ ครรภใ์ นวัยรนุ่ พ.ศ. 2559 ทร่ี ะบชุ ่วงอายุของวยั รุน่ ไวท้ ี่ “เกินสิบปบี รบิ ูรณ์ แต่ยังไม่ถงึ ย่สี บิ ปีบรบิ ูรณ”์ 2.�จำ�นวนและสถานการณ์แมว่ ัยรนุ่ ในประเทศไทย� การทำาความเข้าใจถึงสถานการณ์ปัญหาของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ทั้งใน ประเดน็ จำานวน ขนาด และแนวโน้มของประชากรกลมุ่ นน้ี ้นั สะท้อนไดจ้ าก ตวั เลขสถติ ทิ จ่ี ดั เกบ็ โดยบางหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง รวมทง้ั เอกสารงานวจิ ยั ทส่ี าำ รวจ สถานการณ์ดา้ นคณุ ภาพชวี ิตของแมว่ ยั รุ่น การศกึ ษาครง้ั นไี้ ดเ้ ลือกสถิติตวั เลข ของบางหนว่ ยงานมาเป็นภาพสะทอ้ นสถานการณ์แม่วัยร่นุ ดังรายละเอียดตอ่ ไปนี้ AW_Woman5happy-edit4.indd 34 3/19/18 11:59

แมว่ ยั รุน่ 35 2.1 แมว่ ัยรุ่นคลอด 104,289 คน (พ.ศ. 2558) คดิ เปน็ รอ้ ยละ 15.3 ของจาำ นวนหญงิ คลอดทัง้ หมด กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ สำานักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข (2559ก) จดั ทำาเอกสาร “ประชากรกลางปี 2558” ซ่ึงใช้ วธิ รี วบรวมและวเิ คราะหข์ อ้ มลู จากฐานตวั เลขประชากรทง้ั ประเทศทจ่ี ดั เกบ็ โดย สาำ นกั บรหิ ารการทะเบยี น กรมการปกครอง กระทรวงมหาดไทย ระบวุ า่ ณ วนั ท่ี 31 ธันวาคม 2558 ประเทศไทยมจี ำานวนประชากรรวมทัง้ ส้ิน 65,027,401 คน เป็นประชากรหญงิ 33,095,309 คน ในจำานวนประชากรหญงิ เหล่าน้ีเป็นวยั รุ่น หรือผู้หญงิ ทม่ี อี ายรุ ะหว่าง 10-19 ป ี จาำ นวน 4,226,560 คน คดิ เป็นรอ้ ยละ 12.77 ของประชากรหญิงทั้งประเทศ เมอื่ ใช้ฐานตัวเลขประชากรดังกลา่ วมา คาำ นวณจาำ นวนการคลอดของประชากรหญงิ จาำ แนกตามกลมุ่ อาย ุ พบวา่ ในจาำ นวน วยั รนุ่ หญงิ ทง้ั หมด 4,226,560 คนนน้ั แบง่ เปน็ ผหู้ ญงิ ทม่ี อี ายรุ ะหวา่ ง 10-14 ปี จำานวน 1,963,728 คน ในช่วงวยั นีม้ จี ำานวนการคลอดทั้งสิน้ 2,990 คน อตั รา การคลอดต่อพนั ประชากรเท่ากับ 1.5 และผหู้ ญงิ ทีม่ ีอายุระหวา่ ง 15-19 ปี จาำ นวน 2,262,832 คน ในกลุม่ น้ีมีจาำ นวนการคลอด 101,301 คน อัตราการ คลอดต่อพันประชากรเท่ากับ 44.8 (กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ, 2559ข: 32) สอดคลอ้ งกบั ตวั เลขของสาำ นกั อนามยั การเจรญิ พนั ธ ์ุ (2559) ทร่ี ะบุ ว่าผู้หญิงทคี่ ลอดบตุ รทั้งหมดในป ี 2558 มีจาำ นวน 979,502 คน ในจาำ นวนนี้ เปน็ การคลอดของหญิงอายุระหว่าง 10-19 ป ี จาำ นวน 104,289 คน ซ่งึ คิดเปน็ รอ้ ยละ 15.3 ของจาำ นวนผหู้ ญงิ ทค่ี ลอดทง้ั หมด และเฉลย่ี แลว้ มจี าำ นวนแมว่ ยั รนุ่ คลอด 286 คนต่อวนั AW_Woman5happy-edit4.indd 35 3/19/18 11:59

36 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- งิ กลุม่ เฉพาะ: ตาราง 2.1 จาำ นวนและอัตราการคลอดต่อพันประชากร ของผหู้ ญิงอายุ 10-19 ปี พ.ศ. 2558 ประชากรหญงิ รวมท้งั ประเทศ กจารำาคนลวอนด อตั ราตก่อาพรนัคลอด 1,963,728 2,988 1.5 ประชากรหญิง อายุ10-14 ปี 2,262,832 101,301 44.8 ประชากรหญิง 4,226,560 104,289 24.7 อายุ 15-19 ปี รวม ที่มา: มลู นิธิสรา้ งความเขา้ ใจเรือ่ งสขุภาพผ้หู ญงิ , 2560 ประมวลจาก กลุ่มภารกจิ ด้านขอ้ มูล ขา่ วสารสขุ ภาพ,2559ข. 2.2 แมว่ ยั รนุ่ ไทยเพม่ิ จาำ นวนขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และในอตั ราทส่ี งู เมอ่ื เทยี บ กบั ประเทศอน่ื ทว่ั โลก สำานักอนามัยการเจริญพันธุ์ (2559) ได้จัดทำาสถานการณ์อนามัยการ เจริญพันธุ์ในวัยรุ่นและเยาวชน ปี 2558 โดยสะท้อนให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับ อตั ราการคลอดบตุ รของผหู้ ญิงทง้ั หมดในช่วง พ.ศ. 2546-2558 แลว้ จำานวน และอตั ราการคลอดบุตรของผ้หู ญิงทม่ี อี าย ุ 10-19 ปีนัน้ ค่อยๆ เพมิ่ สงู ข้ึน โดย สงู ถงึ รอ้ ยละ 16.9 ในชว่ งป ี 2554-2555 กอ่ นจะลดลงเหลอื ร้อยละ 15.3 ในปี 2558 รายละเอียดดังรปู 2.1 AW_Woman5happy-edit4.indd 36 3/19/18 11:59

แมว่ ัยรุ่น 37 รูป 2.1 ร้อยละของจำานวนหญิงคลอดบตุ ร ที่มอี ายุ ระหว่าง 10-19 ปี พ.ศ. 2546-2558 ทมี่ า: มลู นธิ สิ รา้ งความเขา้ ใจเร่อื งสขุ ภาพผหู้ ญิง, 2560 ประมวลจาก สำานกั อนามัย การเจริญพนั ธ์ุ, 2559. จากแนวโน้มและสถิติการคลอดของแม่วัยรุ่นในประเทศไทยข้างต้น เมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ ทั่วโลก ถือได้ว่าสถิติแม่วัยรุ่นในประเทศไทยอยู่ใน ระดับสงู ดังรายละเอียดในตาราง 2.2 AW_Woman5happy-edit4.indd 37 3/19/18 11:59

38 การสํารวจข้อมูลสขุ ภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: ตาราง 2.2 อตั ราการคลอดตอ่ พนั ประชากรของแมว่ ยั ร่นุ พ.ศ. 2545-2555 ประเทศ อัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นต่อพันประชากร 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 ไทย 35.8 35.9 - 43.6 44.0 46.3 48.4 49.8 50.9 55.6 60.0 องั กฤษ 26.1 - 26.3 - - - 26.1 25.4 - 22.0 20.5 สหรัฐอเมริกา 41.6 40.2 39.9 39.5 41.3 41.9 40.7 39.0 34.2 30.6 28.5 สงิ คโปร์ 6.2 5.1 5.3 5.7 5.4 5.1 4.9 4.0 3.6 3.4 3.1 ญี่ปนุ่ 6.1 5.8 5.6 5.1 5.0 4.9 5.1 4.9 4.6 4.5 4.3 กัมพชู า อนิ โดนีเซีย - 52.0 - - - - 48.0 - - 30.0 - ลาว - - - 52.0 - - - 47.0 - - - มาเลเซีย - - - 110 - - - 96.5 94.0 - - พมา่ 13.0 12.5 12.5 12.0 11.2 - 12.5 13.2 - 13.3 - ฟิลิปปนิ ส์ - - - - 16.9 - - - - - - เวยี ดนาม - - - - 53.0 - - - - 59.0 - จนี 23.0 32.0 31.0 30.0 28.0 35.0 - 35.0 38.0 - 45.0 อนิ เดยี 2.7 5.3 5.6 6.3 4.6 3.8 5.3 6.2 - - - 47.0 46.1 51.6 45.9 45.2 41.1 41.6 38.5 - - - ทม่ี า: Development Indicators Unit, Statistics Division, United Nations, 2015. 2.3 คณุ ภาพชวี ติ ของแมว่ ยั รนุ่ : ยากลาำ บากในการเลย้ี งดู ทง้ั ทางเศรษฐกจิ อารมณ์ และจติ ใจ จากตวั เลขสถติ กิ ารคลอดของแมว่ ยั รนุ่ ไทยทง้ั ในระดบั ประเทศและนานาชาติ แสดงใหเ้ หน็ ภาพรวมของสถานการณป์ ญั หาของแมว่ ยั รนุ่ ในเชงิ จาำ นวนทเ่ี พม่ิ ขน้ึ ขณะเดียวกันก็มีงานวิจัยจำานวนหนึ่งที่ศึกษาสถานการณ์ ในรายละเอียดของ ชวี ิตแม่วัยร่นุ ในดา้ นตา่ งๆ เช่น ประสบการณ์ชีวติ มาตรการใหค้ วามชว่ ยเหลือ AW_Woman5happy-edit4.indd 38 3/19/18 11:59

แม่วยั ร่นุ 39 สวสั ดกิ ารสงั คม เพศศกึ ษาและการปอ้ งกนั บทบาทและทกั ษะการเลย้ี งด ู เปน็ ตน้ การทาำ ความเข้าใจสถานการณแ์ ละปญั หาชีวิตของแมว่ ัยรุน่ ในการศึกษาครัง้ นี้ ขอหยิบยกงานวิจยั มาเป็นตวั อยา่ งพอสังเขป ดังนี้ ศริ พิ ร และคณะ (2554) ศึกษากลมุ่ ตวั อย่างผูห้ ญงิ ตง้ั ครรภท์ ี่อายุตาำ่ กวา่ 20 ป ี จาำ นวน 3,623 คน ทม่ี าใชบ้ รกิ ารสตู นิ รเี วชในโรงพยาบาลชมุ ชน 7 จงั หวดั โดยไดเ้ กบ็ ขอ้ มลู ในเชงิ คณุ ภาพเพอ่ื ใหเ้ หน็ รายละเอยี ดในชวี ติ ของแมว่ ยั รนุ่ รว่ มดว้ ย พบลกั ษณะทว่ั ไปทค่ี ลา้ ยคลงึ กนั ของแมว่ ยั ใสในทกุ ภาค นน่ั คอื ไมไ่ ดเ้ รยี นหนงั สอื หรือพักการเรยี น และไมไ่ ด้ประกอบอาชพี เมือ่ ต้ังทอ้ งแล้วก็อยูก่ ับพอ่ แม ่ ซึง่ ประกอบอาชีพรับจ้างทั่วไปหรือกรรมกร และรายได้พอใช้จ่ายแต่ไม่เหลือเก็บ เปน็ ตน้ สอดคลอ้ งกับ จิระพนั ธ์ (2557) ทรี่ ะบุวา่ ครอบครวั แม่วยั รุ่นมีภาระท้ัง ดา้ นเศรษฐกจิ และแรงงานนน่ั คอื ครอบครวั ของแมว่ ยั รนุ่ มคี า่ ใชจ้ า่ ยเพม่ิ ขน้ึ และ สมาชิกต้องช่วยกนั ดแู ลลูก นอกจากนย้ี งั เผชญิ ความเครียดและแรงกดดันทาง สังคม ไม่ว่าจะตดั สินใจท้องต่อหรือยตุ ิการตง้ั ครรภ์กต็ าม กนกวรรณ และจติ ตมิ า (2559) ไดศ้ กึ ษาถงึ สถานการณค์ วามตอ้ งการสวสั ดกิ าร ของแมว่ ยั รนุ่ เปน็ การเฉพาะ โดยแบง่ แมว่ ยั รนุ่ เปน็ สองกลมุ่ กลมุ่ แรกเปน็ แมว่ ยั รนุ่ ที่พร้อมทางอารมณ์และจิตใจที่จะมีลูก แม่วัยรุ่นกลุ่มนี้ออกจากโรงเรียนเพื่อ ทาำ งาน ใชช้ วี ติ อยา่ งผใู้ หญแ่ ละสรา้ งครอบครวั ในทส่ี ดุ แตพ่ บวา่ แมว่ ยั รนุ่ ทศ่ี กึ ษา ทง้ั หมดมฐี านะยากจน ไมไ่ ดเ้ รยี นตอ่ ในขน้ั สงู ไปกวา่ มธั ยมศกึ ษาตอนตน้ สว่ นใหญ่ มีอาชีพรบั จา้ งทัว่ ไป หาเช้ากินคา่ำ รายได้นอ้ ย ไมม่ ีเงนิ ออม ทำาให้ไม่สามารถ จัดสรรค่าใช้จ่ายรับภาระเลี้ยงดูลูกได้ ต้องให้พ่อแม่ช่วยเลี้ยง ครอบครัวจึง ตอ้ งชว่ ยรบั ภาระในการเลย้ี งด ู ตอ้ งทาำ งานหนกั ขน้ึ ประหยดั มากขน้ึ โดยชอ่ งทาง แก้ปัญหาเศรษฐกิจคือการหยิบยืมเงินจากญาติ คนรู้จัก หรือพึ่งพาเงินกู้ นอกระบบ ขณะทแ่ี มว่ ยั รนุ่ กลมุ่ ทส่ี องไมม่ คี วามพรอ้ มทางอารมณแ์ ละจติ ใจทจ่ี ะ มีลูก แม่วัยรุ่นกลุ่มนี้ได้รับผลกระทบมากกว่ากลุ่มแรก เผชิญความเครียดและ แรงกดดนั ทง้ั จากครอบครวั และโรงเรยี น ตอ้ งออกจากการเรยี นกลางคนั สว่ นใหญ่ AW_Woman5happy-edit4.indd 39 3/19/18 11:59

40 การสํารวจข้อมูลสุขภาวะผู้ห- ิงกลมุ่ เฉพาะ: ไม่สามารถเรียนต่อจนจบการศึกษาตามที่ตั้งใจได้ วุฒิการศึกษาต่ำากว่าเกณฑ์ ที่จะรับเข้าทำางานประจำา ไม่มีการงานอาชีพรองรับ ไม่มีทักษะเชิงอาชีพที่ เหมาะสม มักอยใู่ นภาวะว่างงาน ไม่มีเงนิ ใช้ รสู้ ึกเควง้ ควา้ ง ทง้ั หมดนีย้ ิง่ เพิ่ม ความเครยี ดและความไม่พร้อมท่ีจะดแู ลลูกท่เี กิดมา การศึกษาทั้งสามช้นิ ได้แสดงให้เหน็ ความสอดคล้องกันในสถานการณ์ชวี ติ และความเป็นอย่ขู องแมว่ ัยรุ่นทมี่ ักเผชญิ กบั ความยากลำาบาก ทัง้ ทางเศรษฐกิจ อยู่ในภาวะยากจน วา่ งงาน การศึกษาน้อย ไมม่ โี อกาสทำางานทมี่ ีรายไดม้ ่ันคง และทางจติ ใจ โดยเฉพาะความเครียด ทงั้ จากครอบครัว คนรอบข้าง และสังคม อยา่ งไรกด็ ี แมค้ วามยากลาำ บากทางเศรษฐกจิ จะเปน็ ประเดน็ สาำ คญั ลาำ ดบั แรกๆ ในสถานการณ์ชีวิตแม่วัยรุ่น แต่ทว่าแม่วัยรุ่นแต่ละกลุ่มต่างเผชิญสถานการณ์ ยากลำาบากในชีวิตแตกต่างกัน ความต้องการสวัสดิการและความช่วยเหลือจึง แตกตา่ งกนั ไปดว้ ย 2.4 แม่วัยรนุ่ กับสวัสดกิ ารเงนิ อุดหนนุ เพ่อื การเลีย้ งดเู ดก็ แรกเกดิ การให้ความช่วยเหลือดูแลแม่วัยรุ่นหลังคลอดนั้น มีหลายหน่วยงานที่มี โครงการเฉพาะหรอื บริการพเิ ศษขึ้นมารองรบั เช่น ในทางบริการสาธารณสขุ โดยสาำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาต ิ มีโครงการใส่หว่ งอนามัยและฝังยา คมุ กาำ เนดิ เฉพาะสาำ หรบั กลุ่มแมว่ ัยรุ่นท่ีมอี ายนุ อ้ ยกวา่ 20 ปที กุ คนเพ่ือปอ้ งกัน การตง้ั ครรภซ์ าำ้ ขณะทใ่ี นทางสวสั ดกิ ารสงั คมนน้ั กระทรวงการพฒั นาสงั คมและ ความมนั่ คงของมนษุ ยไ์ ด้จัดทำาโครงการเงินอุดหนุนเพื่อการเลยี้ งดูเด็กแรกเกิด เป็นระยะเวลา 3 ป ี (พ.ศ. 2558 - 2560) เปิดโอกาสใหแ้ ม่ที่คลอดบุตร ไมว่ ่า วัยใดก็ตามในครัวเรือนทยี่ ากจนสามารถลงทะเบยี นรับเงินอุดหนนุ รายเดือน เดือนละ 400 บาท/ครอบครัว และเพิ่มเปน็ 600 บาท (ตงั้ แตต่ ลุ าคม 2559) โดยในปงี บประมาณ 2560 ตง้ั เปา้ วา่ จะสนบั สนนุ เงนิ ชว่ ยเหลอื 200,000 คน โดยมผี มู้ าลงทะเบยี นขอรบั เงนิ ชว่ ยเหลอื ณ วนั ท ่ี 15 กรกฎาคม 2560 เปน็ จาำ นวน 151,035 หรอื คดิ เปน็ รอ้ ยละ 75.5 ของเป้าหมายท่ตี ั้งไว้ ในจำานวนนแ้ี บง่ เป็น AW_Woman5happy-edit4.indd 40 3/19/18 11:59

แม่วัยรุน่ 41 กลมุ่ แมว่ ยั ใสอายตุ าำ่ กวา่ 20 ป ี จาำ นวน 32,177 คน หรอื ประมาณรอ้ ยละ 21 ของ ผูม้ าลงทะเบยี นทัง้ หมด รายละเอียดดงั ตาราง 2.3 ตาราง 2.3 จำานวนผูม้ าลงทะเบยี นขอรบั เงนิ อดุ หนุน เลย้ี งดเู ด็กแรกเกิด จาำ แนกตามช่วงอายุ ผลู้ ง ไม่ น้อย ช่วงอายุ ทะเบยี น ระบุ กว่า ภาค เปา้ หมาย 20 ปี 20-25 26-30 31-39 40- ปี ปี ปี 49 ปี อายุ ภาคกลาง 70,370 23,175 176 6,463 7,595 4,016 4,181 744 ภาคตะวนั ออก 38,920 57,628 321 13,373 19,449 10,672 11,895 1,918 เฉียงเหนือ ภาคใต้ 52,020 38,822 215 5,540 12,349 9,192 9,761 1,765 ภาคเหนอื 38,690 31,410 175 6,801 10,511 6,368 6,451 1,104 รวม 200,000 151,035 887 32,177 49,904 30,248 32,288 5,531 ทมี่ า: กรมกิจการเดก็ และเยาวชน กระทรวงการพฒั นาสังคมและความมน่ั คงของมนุษย,์ 2560. เม่อื พิจารณาเหตุผลหรือสภาพปัญหาของผ้มู าขอรับเงินอุดหนุนเล้ยี งดูเด็ก แรกเกิด พบวา่ เป็นเพราะวา่ งงานสูงสดุ ท้งั สิ้น 94,701 คน รองลงมาเปน็ แม่ เลี้ยงเด่ียว 42,293 คน และแมว่ ยั ใส 32,177 คน ทงั้ น้ ี สภาพปญั หาของผมู้ า ขอรบั เงนิ อดุ หนนุ เลย้ี งดเู ดก็ แรกเกดิ เหลา่ นอ้ี าจรวมถงึ ความยากลาำ บากทท่ี บั ซอ้ น มากกวา่ หนง่ึ สถานการณป์ ญั หาดว้ ย เชน่ อาจเปน็ ทง้ั แมว่ ยั ใสทว่ี า่ งงานและตอ้ ง เลี้ยงลกู โดยลาำ พัง การกาำ หนดมาตรการใหค้ วามชว่ ยเหลือจึงควรครอบคลุมมติ ิ ทหี่ ลากหลายของชวี ิต AW_Woman5happy-edit4.indd 41 3/19/18 11:59

42 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- งิ กลุม่ เฉพาะ: ตาราง 2.4 จำานวนผมู้ าลงทะเบียนขอรับเงินอุดหนุนเล้ยี งดู เด็กแรกเกดิ จาำ แนกตามสภาพปัญหา ลักษณะสภาพปญั หา แม่ ประสบ แมก่ าำ ลงั ภาค แม่วัย แม่วา่ ง แมเ่ ลย้ี ง ปญั หา ศกึ ษา ใส งาน เดยี่ ว ทีอ่ ยู่ อยู่ อาศยั ภาคกลาง 6,463 16,728 8,092 1,479 719 ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 13,373 33,683 16,977 4,442 1,118 ภาคใต้ 5,540 27,047 7,045 2,068 337 ภาคเหนอื 6,801 17,243 10,179 1,783 634 รวม 32,177 94,701 42,293 9,772 2,808 ที่มา: กรมกจิ การเด็กและเยาวชน กระทรวงการพัฒนาสงั คมและความมั่นคงของมนุษย์, 2560. 3.�การสำ�รวจหน่วยงานที่จัดเกบ็ ข้อมูลแมว่ ยั รุ่น ในการสาำ รวจตวั อยา่ งหนว่ ยงานทจ่ี ดั เกบ็ ขอ้ มลู แมว่ ยั รนุ่ สามารถแบง่ ขอ้ มลู ทห่ี นว่ ยงานจดั เกบ็ ไดเ้ ปน็ 2 ลกั ษณะ คอื ขอ้ มลู มหภาคหรอื ภาพรวมระดบั ประเทศ ทม่ี หี นว่ ยงานหลกั ทางราชการเปน็ ผจู้ ดั ทาำ ในทน่ี ย้ี กมาเปน็ ตวั อยา่ งจาก 6 หนว่ ย งานหลกั และขอ้ มลู ระดบั ปฏบิ ตั กิ ารทจ่ี ดั เกบ็ โดยองคก์ รทท่ี าำ งานชว่ ยเหลอื ผหู้ ญงิ ทป่ี ระสบปญั หาดา้ นตา่ งๆ ในชวี ติ ซง่ึ มกั รวมถงึ แมว่ ยั รนุ่ ดว้ ย เชน่ การใหค้ าำ ปรกึ ษา ทางโทรศพั ท ์ การใหค้ วามชว่ ยเหลอื ดา้ นสขุ ภาพ และสวสั ดกิ ารสงั คม ซง่ึ สว่ นใหญ่ เป็นขอ้ มลู เชงิ ลกึ รายบคุ คลทีส่ ามารถสะทอ้ นสถานการณช์ ีวิตของแม่วัยรุน่ บาง กลุ่มได้ดูรายละเอยี ดในตาราง 2.5 และ 2.6 ขา้ งลา่ งน้ี AW_Woman5happy-edit4.indd 42 3/19/18 11:59

แมว่ ัยรุ่น 43 ตาราง 2.5 หนว่ ยงานที่จดั เก็บขอ้ มูลภาพรวมของแมว่ ัยรุ่น หน่วยงานทจ่ี ัดเก็บ ข้อมลู ทจี่ ัดทาำ / แหลง่ ขอ้ มลู ขอ้ สังเกต จดั เก็บ 1. กระทรวงสาธารณสุข 1.1 สำานกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์  กล่มุ ภารกจิ ด้าน  เอกสาร  สำานกั บรหิ าร  เปน็ แหลง่ ข้อมูล ข้อมูลข่าวสาร “ประชากร การทะเบียน กลาง และจดั ทาำ สขุ ภาพ กลางป”ี (มขี อ้ มลู กรมการปกครอง ขอ้ มูลเชงิ สถิติ ปี 2537-2558) กระทรวง ประชากรเปน็ จัดเก็บข้อมูล มหาดไทย (เรม่ิ ใช้ ประจำาทุกปี แยกเพศ จาำ แนก พ.ศ.2535  ทราบถึงภาพรวม กลมุ่ อายุ จำาแนก ตามนโยบาย จาำ นวนประชากร รายภาค และ ของกระทรวงฯ) ทั้งประเทศ รายจงั หวัด  ทราบถงึ แนวโน้ม รวมถึง เขตพื้นที่ จำานวนแม่วยั รนุ่ เครือข่ายบริการ วา่ เพมิ่ ขน้ึ หรอื ลดลงในแต่ละปี  กลุ่มภารกิจด้าน  เอกสาร “สถติ ิ  มกี ารจาำ แนก ข้อมลู ข่าวสาร สาธารณสขุ กลุ่มอายขุ อง และสารสนเทศ พ.ศ.2558” แมว่ ยั รุ่น คอื สุขภาพ นาำ เสนอตาราง ประชากรหญิง จาำ นวนและอัตรา อายุ 10-14 ปี เจรญิ พันธ ์ุ โดย และ 15-19 ปี จาำ แนกตามกลมุ่ อายขุ องมารดา พ.ศ. 2554-2558 AW_Woman5happy-edit4.indd 43 3/19/18 11:59

44 การสํารวจข้อมลู สขุ ภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: หนว่ ยงานที่จดั เก็บ ข้อมลู ท่จี ดั ทาำ / แหลง่ ข้อมลู ขอ้ สังเกต จัดเกบ็ 1.2 สาำ นกั อนามัย  เอกสาร “สถติ ิ  สาำ นกั นโยบาย  เปน็ ข้อมลู อ้างองิ การเจรญิ พนั ธ์ ุ การคลอดบตุ ร และยุทธศาสตร์ ระดบั ชาต ิ กรมอนามยั ของแม่วยั รนุ่ สธ.  ทราบถึงสถติ ิและ ประเทศไทย  สาำ นกั ระบาดวทิ ยา แนวโนม้ ของ ป ี พ.ศ.2556” กรมควบคุมโรค อตั ราการคลอด  เอกสาร สธ. แมว่ ยั รนุ่ และ “สถานการณ์ สถานการณด์ ้าน อนามัยการเจรญิ อนามยั เจรญิ พนั ธ์ุ พนั ธใ์ุ นวยั รนุ่ และ ของวยั ร่นุ เยาวชน ป ี 2558”  เปน็ ขอ้ มลู เฝา้ ระวงั นาำ เสนอสถติ ิ สถานการณ์โรค อัตราการคลอด ตดิ ต่อทางเพศ ของหญงิ อายุ สัมพนั ธใ์ นวยั รุ่น 10-19 ป ี พ.ศ.  มีพระราชบญั ญัติ 2546-2558, การป้องกันและ อัตราการคลอด แก้ไขปญั หาการ ซำ้าของวยั รุ่น, ต้งั ครรภใ์ นวยั รุ่น ขอ้ มลู สถานการณ์ พ.ศ.2559 ท่ีระบุ เพศสมั พันธ์ใน ใหห้ นว่ ยงานมี วยั รนุ่ รวมถึง ภารกจิ ในการ อตั ราการใช้ แกไ้ ขปญั หา และ ถงุ ยางอนามยั มกี ารกาำ หนดเปน็ ในวัยร่นุ และ นโยบายและ อตั ราการป่วย ยทุ ธศาสตร์แก้ไข ด้วยโรคติดเชือ้ ปัญหาท้อง ทางเพศสัมพนั ธ์ วัยรุ่นระดับชาติ ของวยั รนุ่ AW_Woman5happy-edit4.indd 44 3/19/18 11:59

แม่วยั รนุ่ 45 หนว่ ยงานท่ีจัดเก็บ ข้อมลู ทีจ่ ดั ทำา แหลง่ ขอ้ มลู ขอ้ สงั เกต /จัดเก็บ  เปน็ เครอื่ งมอื ท่ี 1.3 สาำ นกั สง่ เสริม  เอกสาร “การ  กรมอนามัย องคก์ ารอนามยั โลก สุขภาพ สำารวจภาวะ รว่ มกับ และศนู ยค์ วบคมุ กรมอนามัย สขุ ภาพนักเรยี น องค์การ ป้องกันโรคแห่ง Global school อนามยั โลก สหรัฐอเมรกิ า -based student สาำ รวจโดยใช้ พฒั นาขึ้นเพอื่ health survey- แบบสอบถาม ตดิ ตามอบุ ตั กิ ารณ์ GSHS” (มีนาคม ท่เี ป็น และพฤตกิ รรม 2551) พบว่า มาตรฐาน เสย่ี งดา้ นสขุ ภาพ พฤตกิ รรมเส่ียง เดียวกัน ทส่ี าำ คญั ในกลุ่ม คอื การตดิ ยา ทว่ั โลก เดก็ วัยเรียน เสพตดิ และมี 13-15 ป ี 9 ดา้ น เพศสมั พนั ธท์ ี่ รวมพฤตกิ รรม เส่ียงตอ่ โรค การมเี พศสมั พนั ธท์ ่ี เอชไอว/ี เอดส์ เสย่ี งต่อการติดเช้ือ เป็นอบุ ตั ิการณ์ เอชไอว ี ทพี่ บไดท้ ว่ั ไป โรคตดิ ต่อทาง ทง้ั ในเมืองและ เพศสมั พันธ ์ และ ชนบทของ การต้งั ครรภ์ ประเทศไทย ไมพ่ งึ ประสงค์  จัดทาำ ครั้งเดยี ว AW_Woman5happy-edit4.indd 45 3/19/18 11:59

46 การสํารวจข้อมลู สขุ ภาวะผู้ห- ิงกลมุ่ เฉพาะ: หนว่ ยงานที่จัดเก็บ ขอ้ มลู ท่จี ัดทำา/ แหล่งขอ้ มลู ขอ้ สังเกต จดั เกบ็  ผู้ปฏบิ ัติงานใน 2. กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนษุ ย์ พ้นื ทห่ี รอื จังหวดั 2.1 ศูนยเ์ ทคโนโลยี  เอกสาร “สถติ ิ  ข้อมลู การจด สามารถใช้เป็น สารสนเทศและ การคลอดบตุ ร ทะเบียนการเกดิ เครื่องมอื กาำ หนด การส่ือสาร ของวัยรุ่นไทย ครง้ั แรก จดั เกบ็ ทศิ ทางและการ สำานักงาน พ.ศ. 2558” โดยสาำ นกั บริหาร ดำาเนนิ งานแก้ไข ปลัดฯ นำาเสนออตั รา การทะเบยี น ปัญหาท้องวยั ร่นุ การคลอดของ กรมการปกครอง ได้ แม่วัยรุน่ โดย กระทรวง  จัดทำาสถิตกิ าร จาำ แนกข้อมลู มหาดไทย คลอดของวัยรนุ่ ภาพรวมทัง้ ไทยตามนโยบาย ประเทศ รฐั บาล และ รายจงั หวัด พ.ร.บ. การปอ้ งกนั อาำ เภอ และแกไ้ ขปัญหา และตำาบล การต้ังครรภ์ใน และ “จำานวน วยั ร่นุ พ.ศ.2559 และอตั รา การคลอดบตุ ร ของวยั รุ่นไทย พ.ศ.2554- 2557” แสดงแนวโน้ม การคลอด ของวัยรุ่น AW_Woman5happy-edit4.indd 46 3/19/18 11:59

แม่วัยรุ่น 47 หน่วยงาน ข้อมลู ท่จี ดั ทาำ แหลง่ ขอ้ มูล ข้อสังเกต ทจี่ ัดเก็บ /จัดเก็บ  สำารวจจากกล่มุ  สะท้อนเงอ่ื นไข 2.2 กรมกจิ การเดก็  รายงาน ตวั อย่าง ปัจจยั ชวี ติ ของ และเยาวชน “สถานการณ์ วยั รุน่ ไดด้ ี ความต้องการ  จดั เก็บจากผ้มู า สวัสดกิ ารแม่ ลงทะเบียน  สามารถเข้าถงึ วยั รนุ่ ” กันยายน และตดิ ตามกลมุ่ 2559 แม่วยั ร่นุ ที่มา  โครงการเงนิ  สถิตผิ ู้มาลง ลงทะเบยี นได้ อุดหนนุ เด็ก ทะเบียนขอรบั แรกเกิด เงนิ อุดหนนุ เพ่ือ  เป็นสวสั ดิการ การเลี้ยงดเู ดก็ สำาหรับแมแ่ ละ แรกเกดิ แยกตาม เด็กที่มฐี านะ ชว่ งอาย ุ อาชพี ยากจนท่วั ไป และสภาพปญั หา ไมไ่ ด้เฉพาะ รวมแมว่ ยั รุ่น เจาะจงกล่มุ แม่วัยร่นุ 3. กระทรวงศึกษาธกิ าร กลุ่มสารสนเทศ  ขอ้ มลู สถติ ิ สาเหตุ  รายงานของ  ทราบ สำานักงานคณะ ท่นี กั เรยี นลาออก โรงเรียนท่แี จ้ง สถานการณ์ กรรมการการ รวมถึง “การแต่ง กลบั เขา้ มายัง ดา้ นการศึกษา ศกึ ษาขนั้ พ้นื งาน” แต่ไม่ระบุ สพฐ. ของวัยรุ่นใน ฐาน (สพฐ.) เรื่องการต้ังครรภ์ ภาพรวม AW_Woman5happy-edit4.indd 47 3/19/18 11:59

48 การสํารวจข้อมลู สุขภาวะผู้ห- งิ กลุ่มเฉพาะ: หน่วยงาน ข้อมลู ทจ่ี ดั ทำา แหลง่ ขอ้ มลู ขอ้ สังเกต ทจี่ ัดเก็บ /จัดเก็บ  ผู้บรหิ ารโรงเรียนอาจ ไม่ไดร้ ายงานจาำ นวน นักเรยี นตง้ั ครรภ์ (การวเิ คราะห์ สถานการณ์การ ตั้งครรภข์ อง วยั ร่นุ ในประเทศ ไทย : รายงาน สงั เคราะห ์ 2558, UNICEF) 4. กระทรวงมหาดไทย สำานักบรหิ าร  ขอ้ มูลการจด  ขอ้ มลู การเกิด  บนั ทกึ ขอ้ มลู บคุ คล การทะเบียน ทะเบยี นการเกดิ ถกู บันทกึ และเกือบเปน็ ในประเทศไทย เขา้ ระบบ ขอ้ มลู ลา่ สุด รวมถึงข้อมูล คอมพวิ เตอร ์ ณ (up to date) อายุของมารดา สำานกั ทะเบยี น  จัดสง่ ขอ้ มลู การ จงั หวดั เกิดให้กระทรวง สาธารณสุขตรวจสอบ 5. กระทรวงดจิ ทิ ลั เพอื่ เศรษฐกจิ และสงั คม สาำ นักงาน  เอกสาร “การ  จดั เกข็ ้อมูลจาก  เปน็ การสำารวจ สถิตแิ หง่ ชาติ สาำ รวจสถานการณ์ ครวั เรอื น ภายใตโ้ ครงการ เดก็ และสตรีใน ประมาณ MICS เป็นตัว ประเทศไทย 27,000 ช้ีวดั ดา้ นสถานการณ์ (Multiple ครวั เรอื น เด็กและสตร ี Indicators Cluster Surveys -MICS) พ.ศ.2558-2559 AW_Woman5happy-edit4.indd 48 3/19/18 11:59

แมว่ ยั รนุ่ 49 หน่วยงาน ข้อมลู ที่จัดทำา แหล่งข้อมลู ขอ้ สงั เกต ที่จัดเก็บ /จัดเกบ็ เปน็ การสาำ รวจ  การสาำ รวจมเี ร่อื ง ระดับชาต ิ ให้ อนามยั การเจรญิ - ขอ้ มลู ลกั ษณะ พันธุ์ท่ีเก่ียวข้อง ประชากรทว่ั ไป กบั แมว่ ยั ร่นุ คือ เหตผุ ลการมบี ตุ ร อัตราการเจรญิ - และอนามัย พันธ์รุ ายอายุ เจริญพนั ธ์ใุ นกลมุ่ ของผู้หญิงอายุ สตรอี าย ุ 15-49 ปี 15-19 ปี  เอกสาร “การ  สาำ รวจทุก 10 ปี สาำ รวจอนามยั กลุ่มตวั อยา่ ง การเจรญิ พันธ”ุ์ ประมาณ 30,000 พ.ศ. 2552 กลมุ่ ครวั เรอื น สำารวจ ตัวอยา่ ง 30,000 ครง้ั แรกปี 2518 ครัวเรือนทั่ว ครง้ั ลา่ สดุ ป ี 2552 ประเทศเปน็ การ สำารวจการให้ บรกิ ารตา่ ง ๆ ก่อนแต่งงาน อายขุ องการ แต่งงานครงั้ แรก การคลอด การ ให้นมบุตร การ ตรวจเตา้ นม มะเร็งปากมดลกู และการวางแผน ครอบครวั เปน็ ตน้ AW_Woman5happy-edit4.indd 49 3/19/18 11:59