10. เด็กหญิงแอลวลิน กันธิ4

60 ลงช่อื ...............................................................ผปู้ กครอง (นางจันทร์ กนั ธิ) ) ลงชอ่ื ................................................................ผ้นู เิ ท (นาง า ข ญั ชนก ม่นั งาน)

61 แผนบรกิ ารโดยครอบครั และชุมชน (Family and Community Service Plan : FCSP) ชือ่ – กลุ เด็ก ญิงแอล ลนิ กันธิ ประเภทค ามพิการ บกพร่องทางรา่ งกายฯ ปกี าร ึก า ๒๕๖๕ มาตรฐานที่ ๑ คุณภาพของผู้เรยี น ประเดน็ พจิ ารณาที่ ๑.๑ ผลการพัฒนา ักยภาพของผู้เรยี น ประเดน็ พิจารณาท่ี ๑.๒ คุณลกั ณะทีพ่ ึงประ งค์ของผเู้ รยี น เป้า มายการพัฒนา ภายใน ันที่ ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๖ เดก็ ญงิ แอล ลนิ กนั ธิ ามารถดูแลค าม ะอาด ุขอนามัย อย่างเ มาะ มตามเพ ของตนเอง ามารถระบุชื่อ ิ่งของที่รู้จักใน นัง ือภาพ รือ ื่อรูปแบบอื่น ๆ ามารถปฏิบัติ น้าที่ของตนเองในการเป็น มาชิกที่ดีของครอบครั ามารถเก็บของเล่น – ของใช้ ่ นตั ามารถจัดทา่ นอน ท่าน่งั และท่ายืนในทา่ ทางที่ถูกต้อง และรู้จัก ้องตา่ งๆ ภายในบ้านได้ พฒั นาการท่คี าด งั ๑. การดูแลค าม ะอาด ขุ อนามัยอยา่ งเ มาะ มตามเพ ของตนเอง ๒. การระบุชื่อ ่ิงของท่ีรู้จักใน นงั อื ภาพ รอื ื่อรูปแบบอื่น ๆ ๓. การปฏิบัติ น้าที่ของตนเองในการเปน็ มาชิกทีด่ ีของครอบครั ๔. การเก็บของเล่น – ของใช้ ่ นตั ๕. การจัดทา่ นอน ท่าน่งั และท่ายนื ในทา่ ทางที่ถูกต้อง ๖. การรูจ้ กั อ้ งต่างๆ ภายในบา้ น จุดประ งคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม ขอ้ ท่ี ๙ ๑. เมื่อใ ้เด็ก ญิงแอล ลิน กันธิดูแล ุขอนามัยของตนเอง เด็กชายอมรภัตร์ รีบุญเรือง ามารถ ลกี เลีย่ ง ถานท่ีแออดั ได้รอ้ ยละ ๕๐ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ ๒๕๖๖ ๒. เมื่อใ ้เด็ก ญิงแอล ลิน กันธิระบุชื่อ ิ่งต่างๆ ที่รู้จัก เด็ก ญิงร ี รรณ ก ิกรร่งุ เรอื ง ามารถระบชุ อื่ บุคคลท่ีรจู้ ักใน นัง ือได้รอ้ ยละ ๕๐ ภายในเดอื นกุมภาพนั ธ์ ๒๕๖๖

62 ๓. เมื่อใ ้เด็ก ญิงแอล ลิน กันธิปฏิบัติ น้าที่ของตนเองในการเป็น มาชิกที่ดี เด็ก ญิงแอล ลิน กันธิดูแลรัก าค าม ะอาดภายในบ้าน ได้ร้อยละ ๕๐ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ ๒๕๖๖ ๔. เม่ือใ เ้ ดก็ ญิงแอล ลนิ กันธิเก็บของเล่น – ของใช้ เดก็ ญงิ แอล ลิน กนั ธิ ามารถช่ ย เกบ็ ของเลน่ ใชข้ องผอู้ ื่นเม่อื เล่นเ รจ็ ด้ ยตนเองไดร้ ้อยละ ๖๐ ภายในเดือนกันยายน ๒๕๖๖ ๕. เม่อื ใ เ้ ด็ก ญิงแอล ลิน กันธิจดั ทา่ ทางตา่ งๆ ในทา่ ทางที่ถูกตอ้ งเด็ก ญิงแอล ลิน กันธิ ามารถจัดท่าน่ังใน อ้ งน้ำได้รอ้ ยละ ๕๐ ภายในเดือนกมุ ภาพนั ธ์ ๒๕๖๖ ๖. เมื่อใ ้เด็ก ญิงแอล ลิน กันธิรู้จัก ้องต่างๆ ภายในบ้าน เด็กชายอมรภัตร์ รีบุญเรอื ง รู้จกั ้องนั่งเลน่ ไดร้ ้อยละ ๕๐ ภายในเดอื นกมุ ภาพันธ์ ๒๕๖๖ คุณลัก ณะอนั พึงประ งค์ ข้อที่ ๒. ซื่อ ัตย์ จุ รติ ๓. มี ินัย ๔. ใฝ่เรียนรู้ ๖. ม่งุ มนั่ ในการทำงาน ๘. มีจิต าธารณะ กิจกรรมพฒั นาผูเ้ รยี น ขอ้ ที่ ๑. กิจกรรม ิชาการ ๒. กิจกรรมคุณธรรมและจรยิ ธรรม ๓. กิจกรรมทั น ึก า ๔. กิจกรรมบริการเทคโนโลยี าร นเท และการ ือ่ าร(ICT) ๕. กิจกรรมการจัดการเรยี นการ อนทางไกลในช่ ง ถานการณก์ ารแพรร่ ะบาดของโรคติดตอ่ เชื้อไ รั โคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19) โครงการ/กิจกรรมท่ี ง่ เ ริมพฒั นาการทคี่ าด ัง ๑. งานกิจกรรมนักเรียน ๒. งานปรบั บ้านเปน็ ้องเปลี่ยนพ่อแมเ่ ป็นครู เกณฑก์ ารพัฒนาโดยผ้ปู กครอง

63 ระดับ ๔ มายถึง นกั เรียน ามารถทำกิจกรรมไดโ้ ดยไมต่ อ้ งช่ ยเ ลือ ระดับ ๓ มายถึง นกั เรยี น ามารถทำกจิ กรรมได้โดยกระตุ้นเตอื นด้ ย าจา ระดับ ๒ มายถงึ นักเรยี น ามารถทำกจิ กรรมได้โดยกระตุ้นเตือนด้ ยท่าทาง ระดับ ๑ มายถงึ นักเรยี น ามารถทำกจิ กรรมไดโ้ ดยกระตนุ้ เตอื นทางกาย ระดบั ๐ มายถึง นักเรยี นไมใ่ ค้ ามร่ มมือในการทำกจิ กรรม × มายถึง ผปู้ กครองไมไ่ ดฝ้ ึก

6 แบบบนั ทกึ ผล แผนที่ ๙ เรมิ่ ใช้แผน นั ที่ ๑ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๖ ้ิน ดุ แผน นั ที่ ๒๘ กมุ คำชี้แจง ใ ้ผปู้ กครองกรอกระดบั คณุ ภาพ รือทำเครื่อง มาย  ลงในช่อง นั เดือน ปี ที่พัฒ เ ลา กิจกรรมประจำ นั ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ิธกี าร ปฏบิ ัติตาม ถานการณจ์ รงิ ๑. กิจกรรมทำค าม ะอาดร่างกาย ๐๖.๐๐ น. – จดุ ประ งค์เชิงพฤตกิ รรม ๐๗.๓๐ น. - อาบนำ้ ล้าง น้า แปรงฟัน เข้า ้องน้ำ - การจัดทา่ น่งั ใน อ้ งน้ำ และ - เลือกเคร่ืองแตง่ กายใ เ้ มาะ มกับ ๑๗.๐๐ น. – ๑๘.๐๐ น. ภาพอากา และ ถานท่ี ๒. กิจกรรมรบั ประทานอา าร ๐๘.๐๐ น. – จุดประ งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม ๐๙.๐๐ น. - ช่ ยจดั เตรียมภาชนะก่อนการ และ รับประทานอา ารและจดั เก็บ ทำค าม ๑๒.๐๐ น. – ะอาด ภาชนะ ลังการรบั ประทานอา าร ๑๓.๐๐ น. - ลา้ งมอื ก่อนและ ลงั รบั ประทาน และ อา ารทกุ ครั้ง ๑๖.๐๐ น. – ๑๗.๐๐ น.

64 ลการเรยี นรู้ มภาพนั ธ์ ๒๕๖๖ ฒนา เดือน กมุ ภาพนั ธ์ ๒๕๖๖ จำน น ระดับ ๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๑ ๒ ๓ ครัง้ ทฝี่ กึ คะแนน

6 เ ลา กจิ กรรมประจำ ัน ิธกี าร ปฏิบัติตาม ถานการณจ์ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๓. กิจกรรมเ รมิ ประ บการณ์เรียนรู้ ๐๙.๐๐ น. – จุดประ งค์เชิงพฤตกิ รรม ๑๒.๐๐ น. - ดแู ลรกั าค าม ะอาดภายในบ้าน - ระบุชื่อบุคคลที่รูจ้ กั ใน นัง ือ ๔. การไปเท่ีย นอกบา้ นทั น กึ า แ ล่งเรียนร้ใู นชุมชนโดยผู้ปกครองพา ไป ๑๓.๐๐ น. – จุดประ งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม ๑๕.๐๐ น. - ลกี เลี่ยง ถานท่ีแออัด ๕. กิจกรรมการพกั ผ่อน/เล่นอิ ระ ๑๕.๐๐ น. – จดุ ประ งค์เชิงพฤติกรรม ๑๖.๐๐ น. - ช่ ยเกบ็ ของใช้ของผู้อนื่ เมือ่ เลน่ เ ร็จ ด้ ยตนเอง - รู้จัก อ้ งนง่ั เล่น - การออกกำลงั กายอย่าง ม่ำเ มอ อื่ – อปุ กรณ์ ตารางกิจ ัตรประจำ นั โทร ัพท์ บตั รภาพ

65 เดือน กมุ ภาพันธ์ ๒๕๖๖ จำน น ระดบั ๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๑ ๒ ๓ ครัง้ ทฝี่ กึ คะแนน

6 หมายเหตุ ระดบั ๔ มายถงึ นกั เรยี น ามารถทำกจิ กรรมได้โดยไมต่ อ้ งช่ ยเ ลอื ระดบั ๓ มายถงึ นกั เรียน ามารถทำกจิ กรรมไดโ้ ดยกระต้นุ เตือนด้ ย าจา ระดับ ๒ มายถึง นักเรียน ามารถทำกจิ กรรมได้โดยกระต้นุ เตอื นด้ ยท่าทาง ระดับ ๑ มายถงึ นกั เรียน ามารถทำกิจกรรมได้โดยกระตุ้นเตือนทางกาย ระดับ ๐ มายถึง นกั เรียนไม่ใ ค้ ามร่ มมอื ในการทำกจิ กรรม × มายถงึ ผู้ปกครองไมไ่ ดฝ้ กึ

66 ลงช่อื ...............................................................ผปู้ กครอง ( นางจันทร์ กนั ธิ) ) ลงชอ่ื ................................................................ผ้นู เิ ท (นาง า ข ัญชนก ม่นั งาน)

67

68

69

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103 ขอ มลู นกั เรียนรายบุคคล อ งเรยี น..ป..\".บ..$..า.น.เ.(..น.)..อ..ง.เ,..ย.น.. ปก าร กึ า .......b.....a....d.......... เป.ยน/อแ1เ(นค3 ๑. ขอ มูลดา นนักเรียน ๑.๑ ขอมูล  นตั นักเรียน ชอื่ -นาม กุล (ด.1ช/ด.ญ/นาIย/น/. )..b...Ñ...n...u..Ñ....g..b...b..e...n..o...Ñ...w....Ñ...w...8...................................... ชอ่ื เลน .......6..6..8..N................ Unwiosmsohgmeouo%6aFOWYUOUFONVA.INประเภทค ามพกิ าร.................................................................................................................................................... niwmwrsoกเเลกาขดิ รบจันัตดทรทป.ี่bะ..รเ.บ.ะi..ยีจเดาํนตอืคันนปพ…รกิ ะ…าช.ร.า..ช..น..........dไ..พม.I.bต....อo...ง..&.ก.6....า.o.8..ร...o.จ8....ด.o.0...ท..Ñ.อะ...เ&า.บ.ย.o.ยีุ...นÑ.....o...d............ป..ย..งัเ..ชไ..ม้อื..จช..ด.า.ตทิมะ..ูโเI.บล.n..ีย.o.นิต..............-..ัญ.จ..ดช...ทา..ตะ...ิ.เ..Iบ...n..ยี.....นo.....แ.....ล..........า....น...า.........w......i..n....s....... ทอ่ี ยปู จ จบุ นั บานเลขท่ี.......o..f.......ตรอก/ซอย............... มูท ี.่ ..g........ช่อื มบู าน/ถนน.......W..I.b..b..n................................... ตําบล/แข ง...Ñ....i.w...&...o..g.............. อําเภอ/เขต.........T..i.o................ จงั ดั .....I..n..d...i..o............ ร ั ไปร ณีย. .....8...6...0..0...0..... ๑.๒ ดา น ุขภาพ ๑) ขุ ภาพกาย : มี ขุ ภาพรา งกาย มบรู ณแข็งแรง  เจ็บป ยบอ ย (ระบ)ุ ............................................................................  มีโรคประจําตั (ระบ)ุ .........................................................................  ป ยเปนโรครา ยแรง/เรอ้ื รัง ( ณั โรค โรคอ น โรคทางเดิน ายใจเรอ้ื รัง ( อบ ดื ) โรค ั ใจและ ลอดเลือด โรค ลอดเลือด มอง โรคไต ายเร้อื รงั โรคมะเร็ง ภา ะภูมคิ มุ กันตํ่า โรคเบา าน ภา ะบกพรองทางระบบประ าทอยา งรุนแรง ลมชกั ฯลฯ ระบุโรค)............................................................... น้าํ นกั ..........................กิโลกรมั  น ูง...............................เซนติเมตร  นาํ้ นกั ผดิ ปกติไม มั พนั ธกบั  น งู รืออายุ  นอนติดเตียง ๒) ขุ ภาพจิต/อารมณ/พฤติกรรม ✓มีปฏิ มั พนั ธท ี่เ มาะ มกับผูอื่น a อารมณด ี ยมิ้ งาย up od' ✓ ✓ อารมณ งดุ งิดงาย/โมโ งา ย  ไมมปี ฏิ มั พันธก ับผอู ่ืน เชน เฉยเมย ไม บตา  ไมมกี ารตอบ นอง/แ ดงออกทางอารมณ  ซมึ เ รา  แยกตั ออกจากกลมุ  าดระแ ง  ไมพ บพฤติกรรมที่ไมพงึ ประ งค ✓ พบพฤติกรรมที่ไมพงึ ประ งคท ี่ ง ผลกระทบไมรุนแรงตอตนเอง/ผอู ่ืน/ งิ่ ของ  พบพฤติกรรมท่ีไมพงึ ประ งคท ี่ ง ผลกระทบรนุ แรงตอตนเอง/ผอู น่ื / งิ่ ของ

104 ๑.๓ ดา นการเรียนรู ๑) พฒั นาการ/ค าม ามารถ  พฒั นาการ/ค าม ามารถเทียบเทากับอายจุ รงิ ñ: พัฒนาการ/ค าม ามารถลาชา ก า อายจุ รงิ ๑ – ๓ ป  พฒั นาการ/ค าม ามารถลา ชา ก าอายุจริง ๓ ป ข้ึนไป ๒) การช ยเ ลือตนเอง  ามารถช ยเ ลอื ตนเองได  ามารถช ยเ ลอื ตนเองไดบ า ง  ไม ามารถช ยเ ลอื ตนเองได ๑.๔ ดา น ทิ ธคิ นพิการ/ นับ นุนช ยเ ลือจากองคกรภาครฐั รอื เอกชน ๑) เบีย้ ยังชพี คนพกิ าร / ไดรับ จําน น...0...,.0..0...0...........บาท/เดอื น  ไมไ ดรบั เน่ืองจาก................................................................................................................ ๒) บริการฟน ฟทู างการแพทย ✓ไดรบั (ระบุโรงพยาบาล)......T..o..r..s..w...e..n...o..n...a..s..n..o.....................................................................  ไมไ ดรบั เน่ืองจาก................................................................................................................ ๓) บริการเทคโนโลยี อื่ ิ่งอําน ยค าม ะด ก ✓ไดรบั (ระบุ ง่ิ ท่ีไดรบั ).......................................................................................................... (ระบุ น ยงานที่ไดร ับ)..A..g..r.e.e.'.m....Ñ...n...a..r..Ñ...b...n..k...t.d...o..a...ñ..Ñ....g..u...é..n...Ñ...n...d...x...................................  ไมไ ดรับ เนื่องจาก............................................................................................................... ๔) ท✓ุนกไาดรรบั กึ (ระาบ/เุชงอ่ืินทชนุ กยาเรลึกอื อื่นา/เๆงินช ยเ ลอื อ่ืน ๆ).........n..i.w...q...a..8...i.q...n..s...n..i...s..i.......................... จาํ น น.......................บาท/เดอื น  ไมไ ดร ับ เน่ืองจาก................................................................................................................ ๕) รบั บริการ ั ดิการทาง ังคม  ไดรับ ( ง่ิ ท่ีไดร บั เชน บริการเค เมเนเจอร บริการรบั งไปโรงพยาบาล ฯลฯ ระบุ).......... ( น ยงานท่ีไดร ับ เชน พมจ. ก . ฯลฯ ระบุ ).................................................................. / ไมไ ดรบั เน่ืองจาก...............................................................................................................

105 ๑.๕ ดา นการเดนิ ทางในชี ิตประจํา ัน ๑) ยานพา นะที่ใชในครอบครั  ไมม ียาน นะใชภ ายในครอบครั ✓มยี านพา นะ โปรดระบุประเภท  จกั รยาน  จกั รยานยนต  จักรยานยนตพ ง  รถเกง  รถกระบะ ๒ ประตู  รถกระบะ ๔ ประตู (นั่ง ๒ ตอนทา ยบรรทุก)  รถกระบะ ๔ ประตู (นง่ั ๒ ตอนทา ยบรรทุกมี ลงั คา)  รถกระบะ ๔ ประตู (นั่ง ๒ ตอนแ น)  รถตู  นบุคคล ๒) ธิ ีการเดนิ ทางในชี ิตประจาํ ัน  เดนิ ÷ ใชยานพา นะ โปรดระบุประเภท  จกั รยาน  จักรยานยนต  จักรยานยนตพ  ง  รถเกง W รถกระบะ ๒ ประตู  รถกระบะ ๔ ประตู (นง่ั ๒ ตอนทา ยบรรทุก)  รถกระบะ ๔ ประตู (นงั่ ๒ ตอนทายบรรทุกมี ลงั คา)  รถกระบะ ๔ ประตู (นั่ง ๒ ตอนแ น)  รถรบั จา ง / รถรับ- ง นักเรียน  รถโดย ารประจาํ ทาง  รถตู  นบคุ คล ๓) ระยะทางจากที่พกั อา ยั มายัง ถาน ึก า (ระบรุ ะยะทาง).......M...O..............กโิ ลเมตร

106 ๒. ขอ มูลดา นครอบครั ๒.๑ ขอ มูลบิดา ✓มีชี ิตอยู  ถึงแกกรรม  ไมม ขี อมลู ชือ่ -นาม กลุ บิดา...........W....1..O...8...Ñ...8...Ñ....'........8..,.0..8..a..m.......................อาย.ุ ...n..o......ป เชอ้ื ชาติ..Y...o..n..o................... ัญชาต.ิ ...M...a..n..o.................. า นอาาช...ีพ......N......i.n.....o..o......i.o.....ñ....i..s....ñ...a..t.d.........................รายได........8..,.0..0..0..............บาท/เดือน  ไมมีงานทาํ ✓มงี านทาํ ระดบั การ กึ า  ไมไ ดรับการ ึก า  ประถม ึก า , มธั ยม ึก า/ป ช  ป /อนุปริญญา  ปริญญา ท่ีอยปู จจุบัน  ทีอ่ ยเู ดีย กบั นักเรียน  ท่ีอยูต างจากนักเรยี น (โปรดกรอกขอมูล) บา นเลขท่.ี ....s.o..b..e.r..........ตรอก/ซอย............... มูท.ี่ ..o..r......ชือ่ มบู า น/ถนน................................................... ตาํ บล/แข ง.....b..b..Ñ..M...8..N...8..H...............อําเภอ/เขต.......6..6..2.1..6.6..5..1.9............... จงั ดั ............b..Ñ...q..g..9..U...N.'................. ร ั ไปร ณยี ..............................................เบอรโทร พั ท. ........................................................................... ๒.๒ ขอมลู มารดา rมีชี ติ อยู  ถงึ แกก รรม  ไมม ีขอมูล ,wmÑwoiniชือ่ -นาม กลุ มารดา....m...o..n..o..............................r..i.n...o........................อายุ...n..o.......ป เช้ือชาต.ิ .....T..m....o................ IwJNÑÑ {ัญชไามตม.ิ งี..า.T.น..m.ท..oาํ........✓.....ม..ีง..า..นทาํา นา........N...i.n..o........... อาชีพ...................................................รายได...........0..0.0...............บาท/เดือน ระดับการ ึก า  ไมไดรับการ ึก า  ประถม ึก า - มัธยม ึก า/ป ช : ป /อนปุ รญิ ญา  ปริญญา ท่อี ยูป จ จุบัน  ทอ่ี ยเู ดยี กบั นักเรียน  ท่ีอยตู า งจากนกั เรียน (โปรดกรอกขอมูล) บา นเลขท่.ี ....................ตรอก/ซอย............... มูท.่ี ..........ช่อื มบู าน/ถนน................................................... ตาํ บล/แข ง....................................อาํ เภอ/เขต................................... จงั ดั ............................................ ร ั ไปร ณีย..............................................เบอรโ ทร พั ท.......o....d...d........d...m....b......d...o..o..r.s................................. ๒.๓ ขอ มูลผปู กครอง  บดิ า  มารดา  ผปู กครองไมใชบ ิดา/มารดา (โปรดกรอกขอมลู ) ชอ่ื -นาม กลุ ผูปกครอง...M....o..n..t..a..n..o.............n...i.s...i..................................อายุ..L...d.......ป เชอ้ื ชาติ...I.n....o................ ญั ชาต.ิM..o..n..e..y.................... า นา.....W...g..n.o.............. ✓ ไมมงี านทาํ  มงี านทํา อาชีพ..............-.....................................รายได. ........-....................บาท/เดอื น ระดับการ ึก า  ไมไ ดรับการ ึก า ✓ ประถม ึก า  มัธยม ึก า/ป ช  ป /อนปุ ริญญา  ปริญญา

107 ที่อยปู จจุบนั  ทีอ่ ยเู ดีย กับนักเรยี น  ท่ีอยูต า งจากนักเรยี น (โปรดกรอกขอมลู ) บา นเลขท่.ี ....................ตรอก/ซอย............... มทู ี่...........ชือ่ มบู า น/ถนน................................................... ตาํ บล/แข ง....................................อาํ เภอ/เขต................................... จัง ัด............................................ :ร ั ไปร ณีย. .............................................เบอรโ ทร พั ท. ......o...d..d......G...o...d..h...o..o..d....b...y.................................... รายไดค รอบครั  ๑๐๐,๐๐๐ บาท/ป ข้นึ ไป  ๔๐,๐๐๑ – ๙๙,๙๙๙ บาท/ป  ไมเ กนิ 40,000 บาท/ป : อยูร  มกับบิดามารดา  อยกู ับบิดา  อยกู ับมารดา ภาพค ามเปนอยูใ นครอบครั  อยูกบั ผูอนื่ (ระบุ)....................................................................... ถานภาพของบิดามารดา  อยดู  ยกนั  ยารา ง  แยกกันอยู  บิดาถงึ แกกรรม  มารดาถงึ แกกรรม  บดิ า มารดาถึง ครอบครั ของนักเรียนมี มาชิกทงั้ มด.......&...........คน ประกอบด แกก รรม ย...°..\".......^.........\"..\"......\"............\"...\"...\"..°......... บุคคลในครอบครั มีการใช ารเ พตดิ  มี /ไมม ี เก่ยี ขอ งเปน...............................กบั นักเรยี น ประเภท ารเ พติดทใ่ี ชค ือ  บุ ร่ี  ุรา  ยาบา  อน่ื ๆ ระบ.ุ ............................ ค ามถ่ใี นการใช ารเ พตดิ ของบุคคลในครอบครั  เปน ประจํา  บางคร้ัง บุคคลในครอบครั เก่ีย ของกับการเลนการพนนั  มี , ไมมี ค ามถใี่ นการเลนการพนนั ของบุคคลในครอบครั  เปน ประจํา  บางครงั้ ภายในครอบครั มีค ามขัดแยง และมีการใชค ามรุนแรง  มี  ไมมี Iบุคคลในครอบครั เจ็บป ยด ยโรครุนแรง/เรอ้ื รงั  มี  ไมมี อาชีพบดิ า/มารดา/ผูปกครองเ ี่ยงตอ กฎ มาย  มี  ไมม ี ๒.๔ ดานเ ร ฐกิจครอบครั ✓มมีรีราายยไไดดเเพพยยีี งงพพออ ํา รบั เลี้ยงดคู รอบครั ไดอยางดี ✓มี นี้ นิ ํา รับเลยี้ งดคู รอบครั เฉพาะท่จี าํ เปน  มรี ายไดเ พยี งเลก็ นอย ไมเพยี งพอ าํ รบั ครอบครั  ไมมีรายไดเลย ตอ งพึง่ พาผอู ืน่ ท้ัง มด และมี น้ี นิ

108 ๒.๕ ดา นการคมุ ครองนักเรยี น ๑) การดูแลเอาใจใ นกั เรียน  มาชิกทุกคนในครอบครั ช ยกนั ดูแลเอาใจใ น ักเรยี นเปนประจํา มํ่าเ มอ  ขาดการดแู ลเอาใจใ / ปลอยปละละเลยนกั เรยี นเปน บางคร้ัง  ขาดการดูแลเอาใจใ / ปลอยปละละเลยนักเรยี น/ไมม ผี ูดแู ล  นักเรยี นถกู ล งละเมิดทางเพ : นักเรยี นถกู ทาํ รายทารณุ ๒) การช ยเ ลือในการพัฒนานกั เรียน  มาชิกทกุ คนในครอบครั เขา ใจ/ร มมอื ในการช ยเ ลอื ในการพัฒนานกั เรยี นเปนอยา งดี  มาชกิ ในครอบครั บางคนไมมีค ามเขาใจ/ร มมอื ในการช ยเ ลือในการพฒั นานักเรียน  มาชกิ ทกุ คนในครอบครั ขาดค ามเขาใจ/ร มมือในการช ยเ ลอื ในการพัฒนานักเรียน ๒.๖ ดา นเจตคติตอนกั เรยี น ครอบครั มีค ามคาด งั ในการพฒั นานักเรยี น ✓ นักเรยี น ามารถพฒั นาไดแ ละมีการแ ง าค ามรใู นการพฒั นานักเรยี นอยเู มอ  มีค ามคาด ังในการพัฒนานักเรียนแตไมมีการแ ง าค ามรเู พื่อนํามาพฒั นานักเรียน  ไมม ีค ามคาด งั ในการพัฒนานักเรยี นและนักเรยี นเปนภาระของครอบครั ๒.๗ ดานค ามรู ค ามเขา ใจ ทัก ะของผปู กครองในการพฒั นานักเรียน ๑) ค ามรู ค ามเขา ใจ ทกั ะของผูปกครองในการจัดกิจกรรมเพอ่ื พัฒนานักเรยี น  มีการจดั กิจกรรมเพื่อพัฒนานกั เรยี นเปน ประจาํ ทุก นั : มกี ารจัดกจิ กรรมเพ่ือพฒั นานกั เรยี นเปน บางครัง้  ไมเ คยมีการจดั กิจกรรมเพ่ือพฒั นานกั เรยี น ๒) ค ามรู ค ามเขาใจ ทกั ะของผูปกครองในการฝกด ยเทคนคิ /กจิ กรรม  มีการฝกด ยเทคนิค/กิจกรรมที่ ลาก ลายเปน ประจาํ ทุก นั  มกี ารฝก ด ยเทคนิค/กจิ กรรมเปนบางครั้ง  ไมเ คยฝก ด ยเทคนิค/กจิ กรรม

109 ๓. ขอมูลดาน ภาพแ ดลอม ๓.๑ ภาพแ ดลอ มภายใน ูนยการ กึ าพเิ ประจําจงั ดั ลาํ ปาง/ น ยบริการ ๑) บริเ ณภายใน อ งเรยี นอาคารเรียน  ภาพแ ดลอมใน อ งเรียน/อาคารเรยี นมีค ามเ มาะ มกบั ค ามตองการจาํ เปน พิเ ของ นักเรยี นและปลอดภยั ตอการดํารงชี ติ  ภาพแ ดลอมใน องเรยี น/อาคารเรยี นบางอยางขาดค ามเ มาะ มกับค ามตอ งการจาํ เปน พเิ ของนักเรียนแตยงั ามารถใชไ ดอยา งปลอดภยั ตอการดาํ รงชี ิต  ภาพแ ดลอ มใน อ งเรียน/อาคารเรยี นบางอยา งขาดค ามเ มาะ มกบั ค ามตองการจําเปน พิเ ของนักเรยี นและไมปลอดภยั ตอ การดํารงชี ติ  ภาพแ ดลอ มใน อ งเรยี น/อาคารเรยี นทกุ อยา งไมมีค ามเ มาะ มกับค ามตอ งการจําเปน พเิ ของนักเรยี นและไมป ลอดภยั ตอการดาํ รงชี ติ ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม........................................................................................................................................... ๒) บรเิ ณภายนอกอาคารเรยี น  ภาพแ ดลอ มนอกอาคารเรียนมีค ามเ มาะ มกับค ามตองการจําเปน พเิ ของนักเรยี น และปลอดภัยตอการดํารงชี ติ  ภาพแ ดลอ มนอกอาคารเรยี นบางอยางขาดค ามเ มาะ มกบั ค ามตองการจาํ เปนพิเ ของ นักเรยี นแตย ัง ามารถใชไ ดอยา งปลอดภยั ตอ การดาํ รงชี ติ  ภาพแ ดลอมนอกอาคารเรียนบางอยางขาดค ามเ มาะ มกบั ค ามตองการจําเปนพเิ ของ นักเรยี นและไมปลอดภัยตอการดํารงชี ิต : ภาพแ ดลอมนอกอาคารเรียนทกุ อยา งไมมีค ามเ มาะ มกบั ค ามตองการจาํ เปนพิเ ของ นกั เรยี นและไมปลอดภยั ตอการดาํ รงชี ติ ระบรุ ายละเอยี ดเพ่มิ เติม........................................................................................................................................... นักเรยี น ๓) ผเู กย่ี ขอ ง  ครู/ผูปกครอง/พี่เล้ียงเด็กพกิ าร/ผปู ฏบิ ัตงิ านใ ราชการทกุ คนพรอ มใ การช ยเ ลือนักเรยี น  ครู/ผปู กครอง/พี่เล้ยี งเด็กพกิ าร/ผูปฏบิ ัตงิ านใ ราชการบางคนละเ นไมใ การช ยเ ลอื  ครู/ผูป กครอง/พ่เี ลย้ี งเด็กพกิ าร/ผปู ฏบิ ัติงานใ ร าชการบางคนรงั เกียจนักเรียน  เพื่อน รอื มาชิกในครอบครั ทุกคนยอมรับ/ใ เ ขากลุมทาํ กจิ กรรม  เพื่อน รอื มาชกิ ในครอบครั บางคนไมย อมรับ/ไมใ เ ขา กลมุ ทํากจิ กรรม  เพื่อน รือ มาชิกในครอบครั ทกุ คนไมย อมรบั /ไมใ เ ขากลมุ ทํากจิ กรรม

110 ๓.๒ ภาพแ ดลอมภายในบาน ๑) บริเ ณภายในบาน  ะอาดปลอดภัยเอ้ือตอ การพฒั นา ักยภาพนักเรียน ÷ ค ามเช่อื เร่ืองเ รกรรม  มี ิทธเิ ทาเทยี มกบั คนทั่ ไป  ะอาดปลอดภัยแตไมเอ้ือตอ การพฒั นา กั ยภาพนกั เรียน  ไม ะอาดและไมป ลอดภัย ๒) บริเ ณภายนอกบา น  ะอาดปลอดภยั เออ้ื ตอ การพฒั นา ักยภาพนักเรยี น  ะอาดปลอดภยั แตไ มเอ้ือตอการพัฒนา ักยภาพนกั เรียน  ไม ะอาดและไมป ลอดภัย ๓.๓ ภาพแ ดลอมภายในชุมชน ๑) เจตคตขิ องชุมชนท่มี ีตอนักเรียนและครอบครั  เปน ภาระของ งั คม  พรอมใ ค ามช ยเ ลือ  นารังเกียจ  คนพิการ ามารถพฒั นาได  ไม นใจ ๒) ค าม ัมพันธของนกั เรียนกับชุมชน  เปน ที่รูจักในชุมชน  มี  นร มในชมุ ชน  เปนท่ีรักของคนในชมุ ชน  ชมุ ชนใ ค ามช ยเ ลอื  ไมม ีคนในชุมชนรจู ัก  ไม นใจ  รา งค ามเดือดรอนใ คนในชุมชน

111 ๔. ขอ มูลดานค ามปลอดภัย ถาน ึก า ๔.๑ ภัยที่เกดิ จากการใชค ามรุนแรงของมนุ ย ๑) การล งละเมิดทางเพ  นักเรยี นมผี ูด แู ลใกลช ิดตลอดเ ลา  นักเรยี นมผี ดู ูแลใกลชดิ เปนบางเ ลา  นักเรียนมักถูกท้ิงใ อ ยูต ามลาํ พงั รือไมมผี ดู แู ล  นักเรียนมปี ฏิ ัมพันธท าง งั คมโดยมรี ะยะ างกบั ผอู น่ื  นกั เรียนมีพฤตกิ รรมกอด รือ อมแกม เพ ตรงขา มท่ีไมใ ชญาติ รอื คนรจู ัก  นักเรยี นมพี ฤตกิ รรมล ง รอื จับอ ยั ะเพ ของตนเอง  นักเรียนมีพฤตกิ รรมล ง รอื จบั อ ัย ะเพ ของผูอืน่  นกั เรียนมีพฤติกรรมกระตนุ ตนเองทางเพ เปนบางคร้ัง  นักเรียนมีพฤติกรรมกระตุนตนเองทางเพ บอยครง้ั /เปนประจาํ  นกั เรียนมีพฤตกิ รรมการเขา ใช ่ือเทคโนโลยีโดยไมมกี ารค บคุมดูแล  นักเรยี นมีพฤติกรรมชอบดู ื่ออนาจารลามก ๒) การทะเลาะ ิ าท  นกั เรียนมีผูดูแลใกลช ดิ ตลอดเ ลา  นกั เรยี นมีผดู ูแลใกลช ดิ เปนบางเ ลา  นกั เรียนมกั ถูกทงิ้ ใ อ ยูตามลาํ พงั รือไมมผี ดู แู ล  นักเรยี นมกี ริยาทาทางเรียบรอ ย ุภาพ ไมกา รา ไมมีพฤติกรรมทํารายตนเอง รือผูอ ่ืน ÷ นักเรยี นมีพฤติกรรมเลน ไมเ ปน รือแยง ิง่ ของ ของเพื่อน รอื ผอู ืน่ เปน บางครั้ง  นักเรียนมพี ฤตกิ รรมชอบแยงของ ของผูอ่ืน รือเพ่ือนบอยคร้ัง/เปน ประจํา  นกั เรียนมีพฤตกิ รรมชอบดู อื่ รือใ ค าม นใจ ่อื ทีม่ ีค ามรนุ แรงใน ังคม  นกั เรยี นมีพฤติกรรมเลยี นแบบการกระทาํ รือคําพูดท่ีกา รา รุนแรงเม่อื เ ็นผูอื่นทํา รือจาก การเ พ ือ่  นักเรียนมักแ ดงพฤติกรรม รอื คาํ พูดท่ีกา รา รุนแรงตอผอู ่ืน  นกั เรียนไดร บั ยาท่ีมฤี ทธใ์ิ นการปรับพฤติกรรม (ยากลมุ จิตเ ช) แตท านยาไม ม่าํ เ มอ ๓) การกลั่นแกลง รงั แก  นักเรยี นมผี ูด ูแลใกลชดิ ตลอดเ ลา  นกั เรยี นมผี ดู แู ลใกลชดิ เปนบางเ ลา  นกั เรียนมกั ถูกทิ้งใ อยูตามลาํ พงั รือไมมผี ดู ูแล  นกั เรียนมีกรยิ าทาทางเรียบรอ ย ุภาพ ไมกา รา ไมมีพฤติกรรมทํารา ยตนเอง รือผูอนื่