EDISI 1 BULETIN KARDIOLOGI

daripada stress ECG Penilaian ulang prognosis menggunakan IIb B stress test seperti stress echocardiography, mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien asimtomatik setelah periode valid tes sebelumnya telah habis Rekomendasi stress echocardiography pada operasi non-kardiak Rekomendasi tes stress non-invasif Kelas Tingkat pada IHD rekomendasi Bukti Pharmacologic stress imaging test seperti I B DSE direkomendasikan sebelum operasi risiko tinggi pada pasien dengan lebih dari dua faktor risiko klinis dan kapasitas fungsional yang jelek (METs < 4) Pharmacologic stress imaging test seperti I B DSE dapat dipertimbangkan sebelum operasi risiko sedang-tinggi pada pasien yang dicurigai memiliki gejala kardiak dan kapasitas fungsional yang jelek (METs < 4) (Disadur dengan modifikasi dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1-41.e8) 88 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

2.4 Kontraindikasi Stress Echocardiography Adapun kontraindikasi prosedur Stress Echocardiography meliputi:2,3 Exercise Stress Echocardiography - Unstable or complicated acute coronary syndrome - Aritmia jantung yang membahayakan (takikardia ventrikel, antrioventrikular (AV) blok total) - Obstruksi LV outflow track yang secara hemodinamik signifikan - Hipertensi sistemik sedang-berat (tekanan darah sistolik saat istirahat > 180 mmHg) - Aorta stenosis simptomatik Pharmacological Stress Echocardiography Dobutamine Stress Echocardiography (DSE) - Unstable or complicated acute coronary syndrome - Aritmia jantung yang membahayakan (takikardia ventrikel, AV blok total) - Obstruksi LV outflow track yang secara hemodinamik signifikan Hipertensi sistemik sedang-berat (tekanan darah sistolik saat istirahat > 180 mmHg) - Aorta stenosis simptomatik - Hipertensi sistemik sedang-berat (tekanan darah sistolik saat istirahat > 180 mmHg) - Dekompensasi atau gagal jantung akut - Ejection fraction (EF) <25% kecuali untuk 89 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

studi viabilitas Vasodilator (Dipiridamol/Adenosin) - Penyakit saluran nafas menonjol yang bronkospastik aktif yang menyebabkan bronkospasme - Hipotensi yang signifikan - Unstable or complicated acute coronary syndrome - Aritmia jantung yang membahayakan (takikardia ventrikel, AV blok total) - Obstruksi LV outflow track yang secara hemodinamik signifikan Hipertensi sistemik sedang-berat (tekanan darah sistolik saat istirahat > 180 mmHg) - Aorta stenosis simptomatik - Hipertensi sistemik sedang-berat (tekanan darah sistolik saat istirahat > 180 mmHg) 2.5 Pemilihan Modalitas Tes Stress Echocardiography Modalitas-modalitas pemeriksaan stress echocardiography dapat dilihat pada tabel 5.Pemilihan stress echocardiography exercise (bicycle/treadmill) menjadi modalitas pilihan pada pasien yang mampu melakukan uji latih dengan adekuat, yang diketahui atau dicurigai penyakit jantung koroner serta dapat menyediakan informasi mengenai status fungsional. Dobutamine stress echocardiography (DSE), dilakukan pada pasien yang tidak mampu melakukan uji latih dengan adekuat, diketahui atau dicurigai penyakit jantung koroner serta tes pilihan pada penilaian viabilitas miokardium. Pharmacologic stress echocardiography menggunakan vasodilator (dipiridamol/adenosin) merupakan tes pilihan untuk penilaian perfusi miokardium.2 90 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Tabel 5. Pemilihan Modalitas Tes Stress Echocardiography Exercise Inotropik/ Vasodilator Bicycle/Treadmill Kronotropik Dipiridamol/ Dobutamin Adenosin Fisiologi Menggambarka Menstimulai Memiliki n kondisi respon beta- 1 efek elektromekanik adrenoresepto meningkatk r dengan efek an aliran meningkatkan koroner melalui denyut jantung reseptor dan/atau adenosin A2A Pemilihan - Pasien yang kontraktilitas - Tes pilihan jenis mampu - Pasien yang untuk penilaian modalitas melakukan uji tidak mampu perfusi melakukan miokardium. uji latih dengan latih jantung adekuat, dengan adekuat, diketahui/ yang diketahu/ dicurigai penyakit dicurigai penyakit jantung koroner jantung koroner - Tes pilihan - Bicycle stress untuk penilaian lebih dianjurkan viabilitas untuk menilai miokardium fungsi diastolik ↑ kebutuhan ↑ aliran Karakteristik ↑ kebutuhan oksigen miokard pembuluh oksigen miokard darah koroner Respon Hemodinam ↑↑ ↑ ik Heart Rate ↑↑ (HR) ↑↑ melalui respon ↓atau tidak Perubahan Stroke mekanisme berubah tidak Volume (SV) Frank- signifikan 91 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Starling Tekanan ↑↑ sebesar 50% ↑ ↓ darah sistolik ↑ 4-5x lipat Tidak ada Kontraktilita ↑ ↑ perubahan s Tidak ada Myocardial ↑ blood flow - Obstruksi LV perubahan Kontraindika - Unstable or outflow track - Penyakit si saluran nafas complicated acute coronary syndrome yang bronkospastik - Aritmia jantung hemodina-mik aktif yang yang signifikan menonjol yang membahayakan - Unstable or menyebabkan (takikardia complicated bronkospasme acute coronary - Hipotensi yang syndrome signifikan - Aritmia jantung ventrikel, AV blok yang - Unstable or total) membahaya- complicated - Hipertensi kan (takikardia acute coronary sistemik ventrikel, AV syndrome sedang- berat blok total) - Aritmia (TDS saat - Hipertensi jantung yang istirahat > 180 sistemik berat membahayak mmHg) (TDS saat an (takikardia - Aorta istirahat ventrikel, AV stenosis >180 mmHg) blok total) simptomatik - Aorta stenosis Simptomatik . (Disadur dengan modifikasi dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1-41.e8) 92 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

2.6 Persiapan tindakan Persiapan tindakan untuk prosedur stress echocardiography yaitu:10,11 - Pasien puasa kurang lebih 4 jam sebelum tes dimulai - Semua agen kronotopik dan nitrat harus dihentikan 8-12 jam sebelum dobutamine stress echocardiography - Semua makanan yang mengandung kafein (kopi, teh, coklat. Pisang dan cola) sebaiknya dihindari 12 jam sebelum tes dengan dipyridamole stress echocardiography - Tes harus dilakukan pada pusat pemeriksaan stress echocardiography yang tersertifikasi - Mesin ekokardiografi diperlukan yang memiliki high frame rates, dan mampu menampilkan layer split dan quadriple - Staff termasuk dokter, perawat, dan sonografer yang tersertifikasi - Sebelum melakukan tes, setiap pasien harus diberikan informasi yang memadai tentang indikasi dan prosedur tes dan menandatangani lembar persetujuan tindakan 2.7 Metode Pemeriksaan 2.7.1 Protokol Umum Selama stress, lead elektrokardiografi dipasang pada area standar yaitu limb dan prekordial, lead dapat ditempatkan sedikit ke bawah dan ke atas agar tidak menghalangi pengambilan gambar. EKG 12-lead direkam pada saat istirahat dan setiap menit sepanjang pemeriksaan. Lead EKG juga ditampilkan terus- menerus pada layar echo sehinggga perubahan segmen ST dan aritmia dapat dievaluasi. Tekanan darah diperiksa pada saat istirahat dan setiap tahap setelahnya. Pengambilan gambar 93 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

ekokardiografi umumnya dilakukan pada parasternal long dan short axis serta apical 4- dan 2-chamber. Pada beberapa kasus, subxyphoidal dan apical long-axis dapat digunakan.6 Baseline ekokardiografi meliputi skrining penilaian struktur dan fungsi jantung, yaitu fungsi ventrikel segmental dan global, ukuran ruang-ruang jantung, ketebalan dinding, dan katup jantung.3 Ekokardiografi kemudian dimonitor terus-menerus dan disimpan intermiten. Sekarang ini, sistem ultrasound menyediakan output digital langsung untuk menampilkan gambar. Stress imaging software memungkinkan pengambilan gambar dan tampilan gambar bersamaan saat istirahat dan stress, sehingga dapat memaksimalkan keakuratan interpretasi gambar. Hal ini khususnya bermanfaat ketika terdapat abnormalitas pada gerakan dinding saat istirahat. Sebagian besar laptop dan sistem yang besar memiliki software tersebut. Image review umumnya menampilkan 4 gambar secara simultan dimana setiap gambar mencerminkan siklus jantung tunggal yang dapat ditampilkan ulang pada continuous loop, penyesuaian denyut jantung, sehingga gambar pada saat istirahat dan stress terlihat sinkron dengan kecepatan yang sama.3 Pada saat stress dilakukan, tissue harmonic imaging menyediakan resolusi terbaik untuk menilai batas endokardial dan sebaiknya digunakan. B-color dapat juga membuat visualisasi batas endokardial menjadi lebih jelas sehingga juga sebaiknya digunakan jika diperlukan. Analisis dan skoring biasanya menggunakan model 16 atau 17 segmen ventrikel kiri dan analisis gerakan dinding 4 skala.6 94 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Diagnostic endpoints dari stress echocardiography yaitu dosis maksimum (farmakologi) atau beban maksimum (tes uji latih), tercapainya target denyut jantung, hasil tes positif yang jelas pada ekokardiografi (akinesis ≥ 2 segmen), nyeri dada berat atau hasil tes positif yang jelas pada ECG (perubahan segmen ST > 2 segmen). Meskipun pada beberapa senter uji latih dihentikan ketika 85% dari denyut jantung maksimum sesuai umur telah tercapai, uji latih yang diteruskan sampai munculnya gejala meningkatkan sensitivitas dari tes dan mungkin abnormalitas yang hanya terjadi saat beban yang tinggi dapat ditemukan. Beban yang dicapai dan persentasi prediksi beban sesuai umur dan jenis kelamin sebaiknya dicatat; kegagalan untuk mencapai sekurang-kurangnya 80% dari beban prediksi dapat menurunkan sensitivitas tes untuk prediksi iskemia. Tes dihentikan jika terdapat gejala-gejala yang tidak dapat ditoleransi, kelelahan, hipertensi dengan tekanan darah sistol > 220 mmHg atau tekanan darah diastol ( > 120 mmHg), hipotensi simtomatik dengan penurunan tekanan darah > 40 mmHg, aritmia supraventrikular seperti supraventricular tachycardia atau atrial fibrilasi, dan aritmia ventricular kompleks seperti ventricular tachycardia atau frequent, polymorphic premature ventricular beats.12 Stress echocardiography memiliki akurasi yang hampir sama dengan positron emission tomography (PET) dalam mendeteksi disfungsi miokard yang reversible seperti pada pasien hibernating myocardium. Selain itu tes ini juga dapat membantu membedakan gejala yang timbul akibat iskemia atau akibat dari disfungsi diastolik. Parameter diastolik diambil sesaat setelah 95 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

puncak uji latih yang meliputi mitral inflow E and A velocities, mitral annular e’ velocity, peak velocity dari trikuspid regurgitasi. E/e’average>1 atau E/e’ septal >15 mengindikasikan peningkatan tekanan pengisian, TR velocity perlu dinilai jika terjadi peningkatan aliran darah pulmonal. ESE relatif aman, aritmia dan abnormalitas tekanan darah dapat terjadi, tetapi akan membaik dengan segera paska tes dihentikan.10,11 Metode pengambilan gambar Keakuratan interpretasi dari stress echocardiography membaik dengan visualisasi lebih dari satu siklus jantung sehingga siklus jantung multipel sebaiknya dievaluasi pada setiap view, khususnya saat puncak stress. Pada exercise test, tiga siklus jantung segera setelah exercise sebaiknya ditampilkan dengan satu gambar saat istirahat. Gambar tambahan yang didapatkan pada saat periode pemulihan awal dapat meningkatkan sensitivitas dobutamine stress echocardiography (DSE) dan exercise stress echocardiography (ESE), khusunya pada pasien dengan concentric remodelling dan kavitas left ventricle (LV) yang sangat kecil. Gambar saat pemulihan dapat juga mengidentifikasi area yang mengalami stunning. Pada DSE, gambar pada saat puncak stress biasanya dibandingkand engan gambar saat istirahat, dosis rendah, dan dosis sedang atau pre-peak. Pada bicycle exercise, karena gambar diambil saat latihan, gambar pada tahap beban ringan sampai sedang sebaiknya dibandingkan dengan saat istirahat dan puncak latihan. Pada semua jenis stress echocardiography, abnormalitas gerakan dinding kadang-kadang muncul segera atau pada awal pemulihan sehingga direkomendasikan bahwa 96 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

semua view diambil kembali pada waktu tersebut.6 Jika pada saat tes dua atau lebih segmen yang berdekatan sulit untuk divisualisasi atau area arteri koroner tidak dapat divisualisasi dengan lengkap, maka direkomendasikan untuk menggunakan ultrasound enhancing agent (UEA). Saat ini terdapat 3 jenis UEA yang direkomendasikan yaitu Definity, Optison, dan Lumason. Berbagai literature telah melaporkan keamanan agen tersebut pada orang dewasa yang tidak hamil. Reaksi anfilaktoid jarang dijumpai. UEA dapat diberikan secara injeksi bolus dosis kecil (0.1 ml untuk Definity; 0.2-0.4ml untuk Optison, dan 0.5-1.0 untuk Lumason; diikuti dengan bilasan normal saline secara lambat) atau secara infus berkelanjutan (Definity dilarutkan 3-5%; Optison dilarutan 10% dalam normal saline). Pemberian UEA harus cukup opasifikasi seluruh kavitas LV tanpa artefak terputar-putar pada apex atau penurunan visualisasi segmen basal akibat acoustic shadowing. Untuk mencapai hal tersebut, mechanical index (MI) sebaiknya diturunkan < 0.3, dan pengaturan harmonic low MI (0.2-0.3) atau very low MI ( <0.2) sebaiknya digunakan.3 2.7.2 Exercise Stress Echocardiography (ESE) Bagi pasien yang mampu melakukan uji latih jantung dengan adekuat, ESE lebih direkomendasikan daripada pharmacological stress karena sesuai dengan respon elektromekanis tubuh. ESE berperan sebagai prediktor prognosis dan penentuan status fungsional. Beberapa studi mengevaluasi ESE tingkat rendah untuk viabilitas miokardium dengan menggunakan protokol 3 menit/25watt dengan evaluasi 97 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

denyut jantung, gerakan dinidng, dan tekanan darah setiap menit. Viabilitas diindikasikan jika terdapat penebalan segmen miokardium yang diinduksi oleh stress dimana pada saat istirahat merupakan segmen yang hipokinetik berat atau akinetik. Untuk menentukan apakah terdapat viabilitas, dibutuhkan pengamatan terhadap penebalan miokardium pada segmen tersebut selama stess tingkat rendah dan peningkatan yang cepat pada denyut jantung dihindari karena dapat mencetuskan respon iskemia. Terdapat dua macam pemeriksaan yang dapat digunakan untuk ESE yaitu tes treadmill dan bicycle exercise seperti yang diperlihatkan pada gambar 1.13 Gambar 1. Protokol pemeriksaan tes exercise stress echocardiography yaitu treadmill dan bicycle (posisi upright dan supine) (Disadur dari Picano E. Stress Echocardiography. 6th ed. 2016: 179-92) 2.7.2.1 Tes Treadmill Tes treadmill menggunakan protokol Bruce. Protokol Bruce merupakan metode yang paling umum digunakan untuk tes treadmill. Pemeriksaan ekokardiografi 98 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

diambil pada saat istirahat, segera setelah tercapai puncak uji latih, dan pada saat pemulihan. Prosedurnya setiap satu tahap akan berlangsung selama 3 menit dan akan semakin bertambah tingkat kesulitannya. Pasien akan melakukan uji latih jantung secara bertahap dan dipantau sampai ada gejala, abnormalitas tekanan darah, gangguan irama jantung, dan perubahan ST segmen. Pemeriksaan ekokardiografi selama tes tidak memungkinkan untuk dilakukan sehingga harus segera diambil 1-2 menit pasca tes karena pergerakan dinding jantung dapat segera kembali dalam beberapa menit pasca tes. Protokol Bruce seperti pada Tabel 6.2,3 Tabel 6. Protokol Bruce . Stage Grade Speed Total time METS * (percent) (mph) (min) 5 1 1 1.7 3 7 0 10 2 1 2.5 6 13 2 15 3 1 3.4 9 18 4 20 4 1 4.2 12 6 5 1 5 15 8 6 2 5.5 18 0 7 2 6 21 2 *metabolic equivalents- 1 MET=3.5 mL O2/kg/min (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1-41.e8) 2.7.2.2 Bicycle Stress Bicycle exercise dapat dilakukan dengan posisi berdiri atau 99 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

recumbent. Pemeriksaan ini dimulai pada beban kerja dimulai dari 25 watts meningkat tiap 2- 3 menit sampai timbul gejala atau aritmia, atau temuan abnormal dari ekokardiografi selama uji latih. Beban kerja awal yang lebih tinggi dapat digunakan pada pasien yang lebih muda. Protokol Supine Bicycle seperti pada Tabel 7. Kelebihan yang paling penting dari bicycle stress yaitu fungsi jantung dapat sering dievaluasi pada berbagai tingkatan beban, khususnya pada pasien dengan abnormalitas gerakan dinding saat istirahat dimana interpretasi tes umumnya didapatkan dengan membandingkan gambar saat istirahat dan beban puncak.3 Tabel 7. Protokol Supine Bicycle Stage 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Watts 25 50 75 10 12 15 17 200 225 250 0505 MET 2.4 3. 4. 6.1 7.3 8.6 9.8 11.0 12.2 13. S 79 5 Stage 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 length Total 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 time (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1- 41.e8) 2.7.3 Pharmacologic Stress Echocardiography 2.7.3.1 Dobutamine Stress Echocardiography (DSE) Pada pasien yang tidak mampu melakukan uji latih jantung, dobutamin dan vasodilator stress merupakan alternatif. Dobutamin lebih dipilih jika tes didasarkan pada penilaian regional dinding miokard, meskipun tes vasodilator memiliki keuntungan untuk penilaian perfusi miokard. Dosis dobutamin 100 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

standar untuk pengujian tes yaitu bertingkat mulai dari 5 mcg/kg/menit dan meningkat pada interval 3 menit menjadi 10, 20, 30, dan 40 mcg/kg/menit.3 Penggunaan dobutamin mulai dari dosis rendah dapat menilai viabilitas dan iskemia pada segmen miokard. Pemberian atropin saat dosis dobutamin 20-30 mcg/kgBB/menit, dibandingkan ketika dosis dobutamine mencapai 40mcg/kgBB/menit dapat memfasilitasi pencapain target HR lebih awal dengan efek samping minimal dan waktu tes yang lebih singkat, terutama apabila HR tidak meningkat seperti yang diharapkan. Jika target denyut jantung tidak tercapai dapat ditambahkan atropin dosis 0.25-0.5 mg dalam interval 1 menit sampai dosis maksimum 1-2 mg, terutama pada pasien yang menggunakan beta blocker dan pasien single vessel disease. Dosis atropin lebih rendah pada pasien usia tua dengan postur tubuh kecil (0.25mg). Tes akan dihentikan jika terdapat beberapa kondisi yaitu tercapainya target denyut jantung, hipotensi, abnormalitas dinding miokard yang baru atau perburukan, aritmia, hipertensi berat dan gejala yang tidak bisa ditoleransi. Khusus untuk beta blocker dapat diberikan untuk meningkatkan sensitivitas tes saat puncak dan istirahat.3 Pada pemeriksaan DSE iskemia ditandai dengan peningkatan dimensi end- systolic ventrikel kiri. Protokol pemberian dobutamin dan ilustrasi ekokardiografi pada pemeriksaan DSE seperti pada gambar 2 dan 3. Dobutamin dosis tinggi dengan dosis hingga 40mcg/kgBB/menit dapat digunakan untuk menilai iskemia miokard. Terdapat 4 gambaran ekokardiografi perubahan yang dapat tampak setelah pemberian 101 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

dobutamin, yaitu :2 1. Biphasic response: perubahan gerakan miokard dari yang meningkat lalu menurun gerakannya. Mengindikasikan adanya iskemia. Gerakan biphasic response merupakan tanda paling spesifik untuk memprediksi perbaikan fungsi miokard pasca revaskularisasi. 2. Worsening: perubahan langsung dari gerakan miokard tanpa ada perbaikan sebelumnya mengindikasikan iskemia berat pada pada regio yang di suplai oleh arteri koroner dengan stenosis kritikal. 3. Sustained improvement : perbaikan gerakan miokard tanpa disertai penurunan gerakan. Kemungkinan berkaitan dengan nekrosis subendokardium. 4. No change: tidak ada perubahan gerakan miokard selama tes dilakukan. Gambaran ini mengindikasikan miokardium yang tidak viable atau lesi transmural. Gambar 2. Protokol DSE (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1-41.e8) 102 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Gambar 3. Ekokardiografi DSE diambil pada 4 periode waktu (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1-41.e8) 2.7.3.2 Tes Vasodilator (Dipiridamol/Adenosin) Stress test dengan vasodilator (dipiridamol dan adenosin) dapat menilai iskemia, perfusi miokard dan viabiltas miokard. Agen ini dikontraindikasikan pada pasien dengan obstruksi saluran nafas reaktif atau hipotensi. Dipiridamol aman diberikan sampai dosis 0.84 mg/kg selama 6 sampai 10 menit.2 Dosis dapat diberikan dalam satu kali infus yaitu dosis keseluruhan 0.84 mg/kg diberikan selama 6 menit atau diberikan dalam dua dosis yaitu 0.56 mg/kg selama 4 menit, diiukuti oleh tanpa dosis selama 4 menit, dan jika masih negatif, diberikan tambahan dosis 0.28 mg/kg selama 2 menit. Jika tidak ada end point yang tercapai, diberikan atropine (dosis 0.25 mg sampai maksimal 1 mg) atau handgrip exercise pada puncak uji latih dapat meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. Aminofilin (240 mg iv) sebaiknya selalu 103 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

tersedia sehingga dapat segera diberikan jika terdapat efek samping terkait dengan pemberian dipiridamol dan rutin diberian saat akhir tes, apapun hasil dari pemeriksaan tersebut.14 Pada penilaian viabilitas miokardium tertentu, dosis dipiridamol sangat rendah yaitu 0.28mg/kg dapat diberikan selama 4 menit dan memiliki keakuratan diagnostik yang sama dengan dobutamin dosis rendah.15 Adenosin dapat juga digunakan untuk menilai perfusi miokard. Dosis yang diberikan 140 mcg/kg/menit selama 4 sampai 6 menit sampai maksimum dosis 60 mg. Adenosin memiliki waktu paruh yang lebih pendek sehingga memiliki efek yang lebih cepat dibandingkan dipiridamole.3 2.8 Interpretasi Hasil 2.8.1 Abnormalitas Dinding Miokard dan Derajatnya Penilaian visual pergerakan dinding miokard (penebalan dan ekskursi endokardial) merupakan metode utama dalam analisis stress echocardiography. Regio miokard yang disuplai oleh arteri koroner yang mengalami obstruksi ditandai dengan penurunan pergerakan miokard (hipokinesis). Selain itu perlu juga dinilai pergerakan dinding miokard.2 Untuk penilaian pergerakan miokard menggunakan sistem skoring yaitu: 1 : Normal atau hiperkinesis (ketebalan meningkat >50% pada saat sistolik) 2 : Hipokinetik (<40%) 3 : Hipokinetik berat atau akinetik (<10%) 104 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

4 : Diskinetik 5 : Aneurismatik (deformasi diastolik) Lokasi arteri koroner dan penilaian gerakan miokard terlihat pada Gambar 4.16 Gambar 4. Distribusi arteri koroner (Disadur dari Lang RM, et al. J Am Soc Echocard 2005; 18(12): 1440-63) 2.8.2 Penilaian Stress Echocardiography Selama Tes dan Fase Istirahat Exercise, dobutamine dan vasodilator stress echocardiography merupakan modalitas yang dapat meningkatkan tingkat sensitivitas dalam menilai tingkat severitas penyakit jantung koroner. Abnormalitas pergerakan dinding miokard pada fase awal tes dapat mengindikasikan adanya obstruksi koroner yang berat dengan perfusi miokard yang buruk.2 Perbandingan gambar saat tingkatan stress rendah dan 105 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

puncak stress (peak) memiliki nilai diagnostik untuk mendeteksi obstruksi koroner pada tes dobutamin atau bicycle. Pada pemeriksaan DSE penting untuk diidentifikasi pergerakan bifasik dinding miokard. Pergerakan bifasik yaitu peningkatan fungsi miokard pada low level stress dan perburukan fungsi miokard pada high level stress. (Kelas IB). Gambar yang didapatkan pada fase pemulihan setelah tes dihentikan dapat menyediakan tambahan informasi yang bermanfaat. Abnormalitas gerakan dinding yang menetap pada fase pemulihan dapat diakibatkan oleh stunning atau iskemik yang lebih berat.3 2.8.3 Penilaian Fungsi Ventrikel Kanan Penilaian fungsi ventrikel kanan dapat dinilai pada view 4 chamber. Parameter yang dinilai yaitu tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) dengan M mode atau peak systolic velocity pada annulus trikuspid (menggunakan tissue doppler imaging). Penurunan TAPSE > 4 mm pada saat tes berlangsung dapat mengindikasikan obstruksi di proksimal arteri koroner kanan.3 2.8.4 Kriteria Respon Normal dan Iskemik pada Modalitas Stress Echocardiography Selain penilaian fungsi segmental LV, respon global LV terhadap stress sebaiknya juga dinilai. Perubahan bentuk, ukuran kavitas, dan kontraktilitas global LV yang dipicu oleh stress dapat mengindikasikan ada atau tidak adanya iskemia. Tabel 8 memperlihatkan modalitas-modalitas stress dan respon umum terhadap fungsi regional dan global pada subjek normal dan yang memiliki CAD obstruktif. Stress echocardiogram 106 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

normal didefinisikan dengan adanya pergerakan dinding global dan regional yang normal saat istirahat dan stress. Respon normal dobutamin yaitu peningkatan yang jelas pada kontraktilitas regional dan global (hiperkinesis) dan penurunan ukuran kavitas LV yang menonjol akibat penurunan preload dan afterload. Penurunan ukuran kavitas LV mungkin terlihat ketika terjadi abnormalitas gerakan dinding iskemia yang signifikan. Pada subjek normal, treadmill exercise secara khas mengakibatkan penurunan dimensi kavitas saat end- systolic tapi umumnya menghasilkan peningkatan kontraktilitas yang lebih rendah dibandingkan dobutamin. Dibandingkan dobutamin dan treadmill, respon normal bicycle stress yaitu peningkatan kontraktilitas yang lebih rendah dan penurunan ukuran kavitas yang lebih rendah akibat preload dan afterload yang relatif lebih tinggi dibandingkan dua modalitas tersebut. Tidak adanya hiperkinesis, khususnya pada treadmill, dobutamine, dan vasodilator stress, dapat mengindikasikan adanya obstruksi arteri koroner tetapi tidak adanya hiperkinesis tidak selalu spesifik untuk penyakit obstruktif karena dapat juga diakibatkan oleh penyakit mikrovaskuler, respon hipertensif terhadap exercise, atau mencerminkan adanya kardiomiopati. Respon iskemik didefinisikan sebagai terbentuknya abnormalitas gerakan dinding yang baru pada saat stress pada segmen dengan gerakan dinding yang normal saat istirahat atau terjadinya perburukan fungsi saat stress pada segmen dengan gerakan dinding yang abnormal saat istirahat.3 Abnormalitas gerakan dinding yang berat pada saat istirahat dengan tidak adanya perubahan pada saat stress (juga mencakup tidak adanya respon bifasik) dipertimbangkan sebagai 107 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

respon gerakan dinding menetap dan mencerminkan suatu area infark transmural atau area dengan viabilitas rim epikardial yang terbatas. Pada obstruksi left main coronary artery atau multivessel, penurunan ejection fraction (EF) atau peningkatan ukuran kavitas end systolic yang diinduksi oleh stress lebih umum dijumpai pada exercise dibandingkan dobutamine atau vasodilator stress. Penting untuk dicatat bahwa akinesis yang menjadi diskinesis umumnya dipertimbangkan sebagai respon mekanik dari segmen yang infark daripada sebagai suatu iskemia.2 Tabel 8. Respon normal dan respon iskemik pada berbagai modalitas stress Metode tes Respon Respon Respon Respon Regional stress regional iskemik global global normal Hipokinesis normal iskemik dibandingka Treadmill Hiperkinesis n saat peningkatan peningkat istirahat setelah uji end an EDV, latih diastolic peningkat volume an ESV, (EDV), penurunan penurunan EF di left end systolic main, volume multivessel (ESV), disease peningkatan ejection fraction (EF) 108 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Supine Hiperkinesis Hipokinesis peningkat peningkat Bicycle pada saat dibandingka an kecil an EDV, peningkat tes tapi lebih n saat pada an ESV, penurunan rendah istirahat EDV, EF di left main, dibandingka penuruna multivessel disease n treadmill n ESV, & penurunan dan peningkat EF, dilatasi ruang dobutamine an jantung tidak umum sedang dijumpai pada left pada EF main, multivessel Dobutamine Hiperkinesis hipokinesis penurunan disease pada saat dan penu- EDV, penurunan EF, dilatasi stress runan kece- penuruna ruang jantung dibandingka patan n yang tidak umum dijumpai n saat kontraksi jelas pada pada left main, istirahat dibandingka ESV, multivessel disease n dosis peningkat rendah, dan an yang biasanya di- jelas pada bandingkan EF saat istirahat Vasodilator hiperkinesis Hipokinesis penurunan yang jelas, dibandingka EDV, peningkatan n saat penuruna kecepatan istirahat n ESV, kontraksi dan dibandingkan peningkat pada saat an EF istirahat dan dosis rendah (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1- 41.e8) 109 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

2.9 Pelaporan Hasil Stress Echocardiography Rekomendasi laporan hasil echo dapat dilihat pada table 9. Jumlah, lokasi, dan severitas abnormalitas gerakan dinding sebaiknya digambarkan pada saat latihan dan stress. Jika ada abnormalitas gerakan dinding saat isitirahat, respon pada tahap intermediate dan puncak stress sebaiknya dicatat pada bicycle atau pharmacology stress dimana pengambilan gambar dilakukan saat stress. Interpretasi harus merangkum luas, severitas, dan lokasi abnormalitas, serta korelasinya dengan anatomi koroner. Penemuan yang berisiko tinggi, yang meliputi abnormalitas gerakan dinding yang dipicu oleh stress pada lebih dari satu distribusi arteri koroner dan dilatasi kavitas sebaiknya dicatat. Interpreter dapat memilih untuk tidak melakukan grading terhadap hasil yang meragukan atau pada abnormalitas gerakan dinding yang kemungkinan disebabkan oleh kausa non- iskemik seperti hiperkinesis atau penurunan ukuran kavitas end-systole pada keadaan respon hipertensi terhadap stress, gerakan dinding basal inferolateral yang abnormal pada pasien dengan prolaps mitral, gerakan disinkroni pada septal pada RV pacing atau Left Bundle Branch Block (LBBB), systolic anterior motion pada septum interventrikuler setelah operasi jantung, dan pseudokinesis pada dinding inferolateral pada pasien dengan elevasi diafragma.3 Laporan sebaiknya juga meliputi protokol yang digunakan, waktu exercise atau dosis maksimal obat yang digunakan, denyut jantung maksimal yang dicapai, respon tekanan darah dan HR systolic BP product maksimal, kapasitas exercise, dan 110 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

apakah level stress adekuat. Alasan untuk terminasi tes, gejala kardiak, efek samping farmakologis yang digunakan, dan hasil ECG yang meliputi adanya aritmia, sebaiknya dicatat.2 Jika pasien sebelumnya tidak memiliki data transthoracic echocardiogram, penemuan pada baseline screening echocardiogram, yang mencakup peningkatan ketebalan dinding LV, abnormalitas katup, atau efusi pericardial, serta proximal aorta sebaiknya digambarkan. Jika telah ada stress echocardiogram sebelumnya, hasil tes sebaiknya dievaluasi dan dibandingkan serta hasilnya dimasukkan dalam laporan.3 Tabel 9. Rekomendasi hasil pelaporan hasil stress echocardiography. Penilaian gerakan dinding regional pada baseline • Jumlah, lokasi, dan severitas abnormalitas gerakan dinding regional (atau global) • Adanya penipisan dinding atau peningkatan ketebalan • Penilaian ejection fraction (EF) Penilaian gerakan dinding regional pada saat stress echocardiography • Jumlah, lokasi, dan severitas abnormalitas gerakan dinding regional (atau global) • Estimasi respon ejection fraction terhadap stress echocardiography • Estimasi respon dimensi end-systolic terhadap stress echocardiography • Respon stress echocardiography dapat meliputi berbagai tahap, khususnya jika disertaiabnormalitas gerakan dinding miokard saat istirahat • Pengambilan gambar pencitraan adekuat • Agen farmakologis yang digunakan disertai dosis Tipe protokol stress echocardiography • Dosis agen farmakologis • Adekuatnya stress echocardiography 111 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Beban pada exercise stress, dan adekuasi beban tersebut berdasarkan umur dan jenis kelamin pasien Apakah target denyut jantung tercapai pada dobutamine stress echocardiography Jika iskemik tidak terdeteksi dan tes tidak adekuat, pernyataan bahwa hal tersebut dapat mempengaruhi sensitivitas dalam mendeteksi iskemia perlu dicantumkan dan perlu dilampirkan : • Denyut nadi dan tekanan darah pada tiap tahapan • Hasil EKG, termasuk ada atau tidaknya iskemik dan aritmia • Gejala-gejala kardiak Direkomendasikan untuk menampilkan gambar atau grafik pergerakan dinding pada fase istirahat dan pada fase stress echocardiography Penemuan tambahan pada saat istirahat sebaiknya dijabarkan apabila pasien belum memiliki pemeriksaan transthoracic echocardiography Jika pasien dikonsul untuk evaluasi sesak saat aktivitas, informasi tambahan seperti penilaian E/e’, tekanan sistolik ventrikel kanan, dan atau saturasi oksigen (pulse oksimeter) saat istirahat dan saat stress dapat dicantumkan Interpretasi umum : • Normal, iskemia, abnormalitas gerakan dinding yang menetap, atau kombinasi (Disadur dari Pellikka PA, et al. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33(1): 1- 41.e8) 112 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

BAB III KESIMPULAN Stress echocardiography memungkinkan evaluasi dinamis struktur dan fungsi jantung di bawah kondisi stres fisiologis ataupun farmakologis. Tujuan dari pemeriksaan ini yaitu untuk mendeteksi iskemik miokardium melalui induksi perburukan fungsi regional jantung yang sementara selama stress. Tes ini memiliki akurasi diagnostik dan prognostik yang sama dengan radionuclide stress perfusion imaging tetapi dengan biaya yang lebih rendah, tidak berpengaruh buruk terhadap lingkungan, dan tidak menyebabkan biohazard pada pasien dan pemeriksan. Di antara metode-metode stress echocardiography, semisupine exercise merupakan metode yang paling sering digunakan, dobutamin merupakan tes yang paling baik untuk viabilitas, sementara dipiridamol merupakan tes farmakologikal yang paling aman dan sederhana serta paling sesuai untuk menilai gerakan dinding dan perfusi miokard. Penilaiaan gerakan dinding miokard bersamaan dengan penggunaan doppler untuk menilai perfusi miokard dapat meningkatkan spesifitas dan sensitivitas stress echocardiography dalam diagnosis penyakit jantung koroner. Meskipun tergantung pada operator, stress echocardiography saat ini merupakan metode pencitraan yang paling baik (yang paling terjangkau dengan resiko paling rendah) untuk diagnosis non invasif penyakit jantung koroner. 113 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

DAFTAR PUSTAKA 1. Thadani U. Current Medical Management of Chronic Stable Angina. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2004; 9(1_suppl): S11-S29. 2. KKE PDSKI. Pemilihan modalitas diagnostik lanjutan. In: Pedoman tatalaksana panduan pemilihan modalitas diagnostik non invasif pada angina pektoris stabil. 1st ed. Jakarta: Perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular indonesia; 2020: 11-24. 3. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography 2020; 33(1): 1-41.e8. 4. Beleslin B and Picano E. Anatomical and Functional Targets of Stress Testing. In: Picano E, ed. Stress Echocardiography. 6th ed. Switzerland: Springer International Publishing; 2016:: 19-32. 5. Picano E. Dipyridamole-echocardiography test: historical background and physiologic basis. European Heart Journal 1989; 10(4): 365-76. 6. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). European Journal of Echocardiography 2008; 9(4): 415-37. 7. Picano E. Stress echocardiography. From pathophysiological toy to diagnostic tool. Circulation. 1992;85(4):1604-12. 8. Picano E, Molinaro S, Pasanisi E. The diagnostic accuracy of pharmacological stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 30-. 9. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2019; 41(3): 407-77. 114 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

10. Gilstrap L BR, Weiner R, Dudzinski D. Dobutamine stress echocardiography: a review and update,. Research Reports in Clinical Cardiology 2014; 5: 69-81. 11. Ketteler T, Krahwinkel W, Gödke J, et al. Stress echocardiography: personnel and technical equipment. European heart journal 1997; 18(suppl_D): 43-8. 12. Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, et al. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2016; 17(11): 1191-229. 13. Luc A Piérard EP. Exercise Echocardiography. In: Picano E, ed. Stress Echocardiography. 6th ed. Switzerland: Springer International Publishing; 2016: 179-92. 14. Picano JLaE. Dipyridamole Stress Echocardiography. In: Picano E, ed. Stress Echocardiography. 6th ed. Switzerland: Springer International Publishing; 2016: 215-30. 15. Varga A, Ostojic M, Djordjevic-Dikic A, et al. Infra-low dose dipyridamole test: A novel dose regimen for selective assessment of myocardial viability by vasodilator stress echocardiography. European Heart Journal 1996; 17(4): 629-34. 16. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography 2005; 18(12): 1440- 63. 115 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

SYOK KARDIOGENIK PADA BAGIAN INFARK MIOKARD AKUT IV Godeberta Astria Pakan, Ali Aspar Mappahya BAB I PENDAHULUAN Beberapa komplikasi klinis berkaitan dengan Infark Miokard Akut (IMA), tetapi tidak ada yang lebih berpotensi memiliki prognosis buruk dibandingkan syok kardiogenik.(1) Syok kardiogenik merupakan penyebab kematian paling sering pada pasien dengan Infark Miokard Akut (IMA). Mortalitasnya tetap tidak berubah berkisar sekitar 40%-50% dalam dua dekade terakhir.(2) Tatalaksana syok kardiogenik masih merupakan suatu tantangan meskipun banyak kemajuan dalam pilihan terapi yang tersedia. (3) Penilaian risiko secara hati-hati pada setiap pasien berdasarkan kriteria klinis merupakan hal yang wajib untuk menentukan tatalaksana yang tepat, baik revaskularisasi dini dengan primary percutaneous coronary intervention atau coronary artery bypass grafting, penggunaan obat-obatan inotropik dan vasopressor, mechanical left ventricular support, tatalaksana perawatan intensif tambahan, triase pada berbagai tahapan rumah sakit alternatif, dan alokasi dari sumber daya klinis. Mortalitas pada pasien IMA menurun menjadi 30% hingga <5% pada pasien yang non syok kardiogenik selama dekade terakhir, tetapi pada pasien dengan syok kardiogenik, perbaikan kurang bermakna. Meskipun pelaksanaan revaskularisasi dini sudah banyak dilakukan dan terjadi penurunan mortalitas hingga 40-50%, syok kardiogenik tetap merupakan penyebab kematian utama pada IMA.(1) 116 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Syok kardiogenik disebabkan karena kerusakan berat dari performa miokardium yang mengakibatkan menurunnya cardiac output, hipoperfusi end-organ, dan hipoksia.(3) Luas dari miokardium yang iskemik memiliki dampak yang besar terhadap manajemen awal, in-hospital, dan post- discharge dan prognosis dari pasien dengan syok kardiogenik. Usaha yang lebih masih diperlukan dan penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk memperbaiki prognosis dari syok kardiogenik.(1) 117 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Secara umum, syok kardiogenik didefinisikan sebagai suatu kondisi low cardiac outputyang menyebabkan kondisi hipoperfusi dan hipoksia end- organ yang mengancam jiwa dan diakibatkan penyakit jantung primer. Karena cardiac output yang tidak adekuat menyebabkanmanifestasi klinis dan biokimia dari perfusi jaringan yang tidak adekuat.(2, 4) Dalam praktek, diagnosis syok kardiogenik, dapat ditegakkan berdasarkan kriteria klinis seperti hipotensipersisten tanpa respon yang adekuat terhadap pergantian volume dan disertai dengan tanda –tanda klinis dari hipoperfusi dari end- organ seperti ekstremitas yang dingin, oligouria, atauperubahan mental status. Sebagai tambahan dapat ditemukan manifestasi biokimia dari perfusi jaringan yang tidak adekuat seperti peningkatan laktat arteri. Meskipun bukan suatu keharusan pada praktis klinis, parameter hemodinamik objektif seperti penurunan cardiac index dan peningkatan pulmonary capillary wedge pressure dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis, membandingkan syok kardiogenik pada percobaan klinis secara randomized dan cohort, dan dibutuhkan untuk mengambarkan fungsi ventrikel kanan pada syok kardiogenik. (2) Kriteria untuk kardiogenik syok yang berkaitan dengan infark yang paling sering digunakandapat dilihat pada tabel 2. (5) 118 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Tabel 1. Definisi Syok Kardiogenik pada Beberapa Percobaan Klinis dan Guidelines(2) Tabel 2. Definisi yang paling digunakan luas untuk kardiogenik syok yang berkaitan dengan infark. Pasien harus memenuhi kriteria (a), (b), (c), (d).(5) 2.2. Patofisiologi IMA dengan disfungsi ventrikel kiri merupakan penyebab utama dari 119 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

syok kardiogenik akibat dari sindroma koroner akut (SKA).(1) ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) berkaitan dengan dua kali peningkatan risiko terjadinya syok kardiogenik jika dibandingkan dengan Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI).(3) Waktu rata- rata terjadinya syok kardiogenik setelah STEMI berkisar sekitar 5-6 jam. Komplikasi syok dari Unstable Angina (UA) terjadi dalam waktu sekitar 76 jam dan dari NSTEMI terjadi dalam waktu sekitar 94 jam. Secara umum, kehilangan > 40% dari miokardium fungsional baru dapat menyebabkan terjadinya syok kardiogenik. Meskipun demikian, dengan adanya komplikasi mekanik, seperti ventricular septal defect (VSD), free wall rupture (FWR), dan ruptur atau disfungsi dari muskulus papilaris dengan lanjutan mitral regurgitasi (MR) iskemik juga berkontribusi terhadap terjadinya syok kardiogenik setelah IMA. Insidens penyebab terjadinya syok kardiogenik yaitu 78.5% untuk gagal jantung kiri, 3.9% untuk VSD, 6.9% untuk MR iskemik, 2.8% untuk gagal jantung kanan, dan 1.4% untuk tamponade jantung.(1, 2) Kegagalan pompa ventrikel kiri yang diakibatkan iskemia akut merupakan mekanisme utama dari sebagian besar syok kardiogenik tetapi bagian lain dari sistem sirkulasi juga berkontribusi terhadap syok dengan kompensasi yang inadekuat atau defek tambahan. Patofisiologi dari syok kardiogenik persisten awalnya adalah peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri akibat iskemia miokard berat kemudian terjadi penurunan cardiac output, hipotensi sistemik dan hipoperfusi. Fungsi jantung selanjutnya terganggu akibat penurunan lanjutan dari perfusi koroner, iskemia miokard yang semakin buruk, kematian sel progresif pada infarct border zone dan perburukan lanjutan pada fungsi diastolik dan sistolik 120 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

ventrikel kiri lanjutan dari miokardium yang masih viable, yang kemudian akan meningkatkan tekanan pengisian dan mengganggu cardiac output. Kompensasi vasokonstriksi perifer awalnya memperbaiki perfusi perifer dan koroner, tetapi berkontribusi terhadap terjadinya peningkatan afterload yang semakin memperberat miokardium yang rusak. Hal ini berakibat pada berkurangnya aliran darah yang teroksigenasi ke jaringan perifer, utamanya jantung. Aliran darah yang tidak adekuat ke ventrikel kanan juga menyebabkan menurunnya perfusi ke end-organ bersamaan dengan meningkatnya tekanan vena.Ventrikel kanan bersifat kurang adaptif terhadap tekanan afterload dan lebih toleran terhadap overload cairan dibandingkan dengan ventrikel kiri. Hal ini menjelaskan ketidakmampuan ventrikel kanan untuk menoleransi peningkatan arteri pulmonalis yang berat. Gagal jantung kanan berakibat terjadinya dilatasi ventrikel kanan, sehingga septum interventrikular mengarah ke ruangan ventrikel kiri, sehingga mempengaruhi pengisian diastolik ventrikel kiri sehingga memperberat hipoperfusi sistemik. Semua organ dapat terpengaruh akibat penurunan cardiac output. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri kemudian juga akan meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler paru yang akan menyebabkan terjadinya kongesti atau edema paru. Hipoksemia dan peningkatan compliance paru meningkatkan kerja respirasi dan konsumsi oksigen. Hipoperfusi ginjal menurunkan glomerular flow rate dan memicu aktivasi dari sistem renin angiotensin aldosterone yang akan menyebabkan retensi natrium dan air. Vasokonstriksi dari splanchnic bed yang disebabkan oleh aktivasi simpatetik, memobilisasi darah dari sirkulasi sentral tetapi memicu disrupsi dari barrier pada mikrosirkulasi dari mesenteric sehingga translokasi 121 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

dari bakteri atau toksin bakterial dan memicu reaksi sepsis selanjutnya. Perubahan status mental sebegai konsekuensi dari hipoperfusi serebral merupakan tampilan klinis yang umum ditemukan pada syok kardiogenik dan berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk. Sebagai tambahan dari terjadinya kegagalan sirkulasi dan respon neurohormonal maladaptif, suatu kondisi fisiologis yang sesuai dengan severe inflammatory response syndrome akut telah ditemukan pada sebagian dari pasien dengan syok kardiogenik, yang dikarakteristikkan dnegan aktivasi dari berbagai kaskade koagulasi pembentukan radikal bebas, pembentukan komplemen, pelepasan sitokin) dan komponen seluler (leukosit, platelet, monosit, dan sel endothelial). Inflamasi sistemik akibat vasodilatasi, pelepasan nitric oxide synthase dan peroxynitrit, yang memiliki efek inotropik kardiotoksik. Interleukin dan Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) merupakan mediator- mediator inflamasi sistemik tambahan yang menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan berkontribusi terhadap mortalitas pada pasien dengan syok kardiogenik.(3, 5) 122 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Gambar 1. Konsep Patofisiologi dari Syok Kardiogenik pada Infark Miokard Akut(1) Patofisiologis dan pilihan terapi yang dapat dilakukan untuk menginterupsi siklus dari syok kardiogenik akibat kegagalan yang didominasi oleh kegagalan ventrikel kiri dapat dilihat pada gambar 1. Pada gambar dapat dilihat adanya beberapa terapi pilihan yang dapat digunakan pada kondisi syok kardiogenik seperti (1) reperfusi dengan PCI (Percutaneous Coronary Intervention) atau CABG (Coronary Artery Bypass Graft), (2) support mekanik dengan IABP (Intra Aortic Balloon Pump) atau LVAD (Left Ventricular Assisted Device), dan (3) Obat- obatan inotropik atau vasopressor untuk memperbaiki kondisi syok yang terjadi. Kekurangan yang berpotensi terjadi dengan dilakukannya intervensi terapeutik, yaitu komplikasi perdarahan dan terjadinya inflamasi sistemik. (1, 5) 123 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

2.3. Penerapan Teori ke dalam Praktik Klinis 2.3.1. Kriteria Diagnosis Beberapa usaha dari Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) untuk mengarahkan keseragaman definisi syok kardiogenik dan klasifikasi dari syok kardiogenik sehingga dapat digunakan untuk komunikasi yang jelas mengenai status pasien dan perbedaan subset- subset dari pasien dalam uji klinis. Berdasarkan definisi baru ini, ada 5 kategori dari syok kardiogenik (gambar 2), yang diberi kode A-E, yaitu A (At risk), B (Beginning), C (Classical), D (Doom), E (Extremis).(6) Gambar 2. Piramida Syok Kardiogenik(6) Tahap A (At risk) merupakan tahapan di mana pasien berada pada risiko terjadinya syok kardiogenik tetapi belum mengalami tanda/gejala dari syok kardiogenik. Pada tahapan ini pasien biasanya tampak baik dan memiliki hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik yang normal. (2, 6) Tahap B (Beginning) merupakan tahapan di mana pasien dengan bukti klinis terjadinya hipotensi atau takikardia relatif tanpa adanya hipoperfusi. 124 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (TDS) < 90 mmHg atau tekanan darah arteri rata-rata < 60mmHg atau penurunan > 30mmHg dari baseline. Hipoperfusi didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis berupa ekstremitas yang dingin, urine output yang buruk, perubahan status mental. Pemeriksaan fisik pada tahap B biasanya menunjukkan kondisi volume overload yang ringan dan nilai laboratorium yang normal.(2, 6) Tahap C (Classical) adalah tahapan di mana pasien berada pada kondisi syok kardiogenikklasik. Pada tahap ini pasien mengalami hipoperfusi yang membutuhkan intervensi (obat-obatan inotropik dan vasopressor, mechanical support, atau ECMO) selain resusitasi cairan untuk mengembalikan perfusi. Pasien umunya mengalami hipotensi relatif dan Sebagian besar bermanifestasi dengan fenotip syok klasik yaitu tekanan darah arteri rata-rata < 60mmHg atau tekanan darah sistolik < 90mmHg disertai dengan hipoperfusi. Hasil laboratorium biasanya menunjukkan fungsi ginjal yang terganggu, peningkatan kadar laktat, brain natriuretic peptide, dan/atau enzim hati. Pemantauan hemodinamik biasanya menunjukkan cardiac index yang menurun yang berkaitan dengan syok kardiogenik. (2, 6) Tahap D (Doom) merupakan tahapan di mana syok kardiogenik menunjukkan perburukan. Pada tahapan ini pasien gagal untuk tetap stabil meskipun telah diberikan bantuan intensif sehingga eskalasi lanjutan dibutuhkan. Klasifikasi pada tahap ini membutuhkan pasien yang telah mendapatkan terapi atau stabilisasi medis yang seharusnya. Sebagai tambahan, paling tidak 30 menit telah dilalui tetapi pasien tidak memberikan respon untuk terjadinya resolusi dari hipotensi atau hipoperfusi organ akhir. Eskalasi adalah peningkatan jumlah atau intensitas dari terapi intravena 125 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

untuk mengatasi hipoperfusi, atau tambahan mechanical circulatory support setelah periode observasi dan terapi awal. (2, 6) Tahap E (Extremis) adalah tahapan di mana pasien mengalami kolaps sirkulasi, di mana seringnya (tetapi tidak selalu) berupa henti jantung refrakter yang sedang dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau dibantu dengan berbagai intervensi akut berlanjutan alinnya seperti RJP yang terfasilitasi ECMO.(2, 6) Pasien juga dikategorikan berdasarkan 3 hal, yaitu temuan laboratorium (biokimia), temuan klinis/pemeriksaan fisik, dan profil hemodinamik. Klasifikasi ini digunakan untuk mendeskripsikan tampilan- tampilan umum yang mewakili kelima tahapan SCAI. 2.3.1.1. Biomarker Pemeriksaan biomarker membantu menilai severitas disfungsi miokardium sebagai respon dari organ perifer dan jaringan yang berada dalam kondisi hipoperfusi. Meskipun tidak ada biomarker yang spesifik sebagai diagnostik terhadap syok yang diakibatkan oleh jantung, penanda ini digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa akibat mekanisme jantung dan memberikan informasi tahapan pasien saat tiba dan juga sebagai data prognostik dalam proses perawatan pasien. Frekuensi pemeriksaan akan berbeda tergantung klinis dan ketersediaan tes yang cepat dan lintasan klinis. Pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, terutama blood urea nitrogen, kreatinin, dan fungsi hati merupakan penanda dari hipoperfusi organ vital. Perubahan kreatinin memiliki gambaran prognostik klinis yang penting. (6) Laktat (baik diukur dari darah arteri, vena, maupun kapiler) merupakan penanda awal disfungsi mitokondria dan hipoperfusi seluler. Secara umum, 126 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

laktat arteri lebih di pilih dibandingkan dengan laktat vena, di mana laktat vena umumnya lebih tinggi jika dibandingkan dengan laktat arteri. Nilai cut- off untuk laktat arteri adalah 2.0mmol/L. Interval untuk melakukan masih belum jelas dan belum dievaluasi secara sistematis tetapi umumnya dilakukan 1-4 jam. (6) Pemeriksaan status asam basa dan level oksigenasi arterial dari Analisa gas darah arteri memberikan penilaian terhadap status klinis pasien. Hal yang penting, asidosis berat memiliki efek yang merugikan terhadap kontraktilitas miokardium dan respon terhadap vasopressor tertentu. Abnormalitas defisit basa berkaitan dengan terjadinya dan severitas dari syok. Hal ini juga merupakan suatu penanda penting untuk diikuti selama resusitasi pasien syok untuk menilai respon terapi. (6) Serum bikarbonat terutama jika dinilai awal pada pasien yang berisiko terjadinya syok kardiogenik dapat memberikan informasi mengenai prognosi. Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Wigger et al, penurunan serum bikarbonat terjadi sebelum elevasi yang signifikan terhadap laktat. Kadar bikarbonat yang rendah merupakan prediktor 30 hari mortalitas yang lebih baik dibandingkan dengan kadar laktat. Brain natriuretic peptide (BNP) dapat digunakan sebagai indikator dari gagal jantung dan sebagai indikator prognostik dari angka bertahan hidup pada syok kardiogenik. (6) 2.3.1.2. Pemeriksaan Fisik Pada tahan A (at risk), pasien umumnya tidak memiliki pemeriksaan fisik yang bermakna bahkan tanpa tanda dari overload volume. Biasanya pasien memiliki ekstremitas yang hangat, perfusi yang baik dan status mental yang normal. Pada tahap B (at beginning), pasien memiliki manifestasi klinis berupa peningkatan tekanan pengisian kiri atau kanan 127 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan vena jugularis dan/atau ronki pada auskulasi, atau tekanan darah yang rendah tetapi perfusi ke organ perifer yang masih baik. Penanda utama pada tahap C (classic)dan tahap D (detoriating/doom) adalah perfusi organ akhir yang terganggu. Pasien pada kategori ini menunjukkan distress yang berat dan terkadang dengan perubahan mental status, ektremitas yang dingin, overload cairan, urine output yang berkurang (<30mL/jam), dan/atau kegagalan sirkulasi yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik. Tahap E (Extremis) bermanifestasi dengan kolaps kardiovaskular dengan kondisi tanpa nadi atau hampir tanpa nadi dan adanya kegagalan pernapasan yang membutuhkan ventilasi mekanik.(6) 2.3.1.3. Hemodinamik Hipotensi sistemik (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik yang berkelanjutan < 90mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 30mmHg lebih rendah dibandingkan dengan baseline) akibat syok kardiogenik yang terjadi akibat penurunan stroke volume dan cardiac output. Kateter arteri pulmoner dapat mengukur secara langsung tekanan atrium kanan, arteri pulmoner, pulmonary capillary wedge pressures (PCWP), oksigenasi vena, pengukuran cardiac index, systemic vascular resistance (SVR), pulmonary vascular resistance (PVR), pulmonary artery pulsatility index (PAPI), dan cardiac power output (CPO). Penggunaan kateter arteri pulmoner sangat penting dalam menentukan syok kardiogenik dibandingkan dengan syok akibat sebab lain, untuk unmask pasien syok kardiogenik normotensive dengan hipoperfusi klinis dan tekanan darah sistolik > 90mmHg, dan dalam menentukan tekanan pengisian. Pengukuran hemodinamik melalui kateter arteri pulmoner juga membantu untuk menentukan keterkaitan ventrikel 128 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

kanan dalam infark miokard, membedakan syok kardiogenik dari gambaran mixed shock, membantu menentukan atau melakukan titrasi obat-obatan inotropik atau vasopressor, memilih pasien yang dapat mendapatkan keuntungan mechanical circulatory support dan membantu untuk weaning farmakologik atau mechanical support. (6) Semua bentuk syok didiagnosa dengan penurunan relatif dari tekanan darah sistemik dengan hipoperfusi jaringan. Diagnosa syok kardiogenik berarti menunjukkan syok yang diakibatkan karena cardiac output/index yang rendah tanpa adanya kondisi hipovolemia. Meskipun syok kardiogenik dapat didiagnosa secara klinis, syok ini biasanya sulit untuk dibedakan dengan bentuk syok lain tanpa pengukuran hemodinamik. Penting untuk mengukur tekanan intra-kardiak dan cardiac output pada pasien yang didiagnosa dengan syok kardiogenik. Pada table 3 dapat dilihat terdapat 4 tipe hemodinamik umum pada syok kardiogenik yang sulit untuk ditentukan tanpa pemantauan hemodinamik yang invasif, dan pasien dapat berpindah dari tipe yang satu ke tipe yang lainnya. Ada 2 tipe syok kardiogenik lainnya yang tidak umum (sekitar 5% dari kasus), yaitu syok ventrikel kanan dan syok normotensif. Pasien dengan syokkardiogenik memiliki gejala klinis dan hemodinamik yang dinamis. Transisi ke tahapan yanglebih tinggi atau rendah dalam mempengaruhi prognosis tidak diketahui.(6) 129 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Tabel 3. Presentasi Hemodinamik pada Syok Kardiogenik(6) Tabel 4. Deskripsi Tahapan Syok : pemeriksaan fisik, penanda biokimia dan hemodinamik (6) 130 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Gambar 3. Algoritma Tatalaksana Pasien dengan Syok Kardiogenik sebagai Komplikasi dari Infark Miokard (2) 131 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

2.4. Tatalaksana Secara umum, pasien dengan syok kardiogenik paling baik diberikan tatalaksana pada pusat-pusat perawatan syok kardiogenik tersier yang khusus. Algoritma tatalaksana pada syok kardiogenik akibat infark miokard dapat dilihat pada gambar 3. Manajemen syok kardiogenik akibat dari infark miokard akut diawali dengan early recognition dari syok kardiogenik. Syok kardiogenik ini harus dikenali oleh tenaga medis emergensi pada first medical contact (FMC) (gambar 4). Penangangan syok dikategorikan menjadi 3 level sesuai dengan penanganan trauma (gambar 5).(2, 7) Gambar 4. Alur Perawatan dalam Manajemen Syok Kardiogenik pada Infark Miokard Akut (7) 132 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

Gambar 5. Tahapan Perawatan Syok Kardiogenik (7) Level I: Cardiac Shock Care Centers yang berdedikasi Pada level 1 merupakan care center tersier dengan fasilitas kateterisasi dan angioplasty dan memiliki mechanical circulatory support (MCS) yang tersedia selama 24 jam, 7 hari/minggu, dan adanya dokter bedah thorax dan kardiovaskular on-site. Pada level ini juga harus memiliki protokol untuk hipotermia terapeutik untuk pasien out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Cardiogenic shock team secara multidispliner yang terdiri dari interventional cardiologist, ahli critical care, dokter bedah thoraks, dan ahli advanced heart failure harus ada pada shock care center level 1 ini. Level II : Rumah Sakit PCI-Capable tanpa Advanced MCS Rumah sakit ini memiliki fasilitas kateterisasi dan angioplasty yang tersedia selama 24 jam, 7 hari/minggu, tetapi tidak ada dokter bedah thoraks dan kardiovaskular on-site yang tersedia. Fasilitas ini biasanya memiliki IABP, tetapi jarang memiliki alat advanced MCS. Protokol untuk hipotermia pada pasien OHCA harus dilakukan dengan rencana transfer tertuliske satu 133 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

atau lebih shock care center level I untuk pasien yang membutuhkan advanced MCS atau pembedahan kardiothorax. Jika pasien tetap mengalami syok kardiogenik setelah pemberian terapu, transfer harus segera dilakukan ke cardiac care center level 1. Level III : Rumah Sakit non- PCI capable (Rumah sakit pedesaan) Pada rumah sakit ini paling tidak mampu melakukan ACLS (Advance Cardiovascular Life Support) dan memiliki rencana tertulis segera untuk ditransfer ke shock care center dan memiliki protocol untuk hipotermia pada pasien OHCA yang koma.(7) 2.4.1. Revaskularisasi Pada trial SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock), yang merupakan salah satu randomized trial yang paling penting pada syok kardiogenik, revaskularisasi awal merupakan strategi tatalaksana yang paling penting pada syok kardiogenik akibat dari infark miokard. Strategi invasif awal dengan revaskularisasi baik denganPCI atau CABG menunjukkan penurunan mortalitas yang signifikan pada follow-up 6 bulan dan jangka panjang. Walaupun pada trial ini, primary endpoints gagal menunjukkan penurunanmortalitas 30 hari pada pasien yang menjalani revaskularisasi awal jika dibandingkan dengan stabilisasi medis awal. Untuk menyelamatkan 1 hidup, < 8 pasien harus diterapi dengan revaskularisasi segera darpada stabilisasi medis awal.(2, 5, 8, 9) Secara teori, mungkin dapat ditemukan pengaruh berdasarkan tipe revaskularisasi terhadap outcome. Tetapi masih belum ada kepastian 134 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

mengenai tipe revaskularisasi yang optimal pada syok kardiogenik, karena semua trial sebelumnya yang menilai efek revaskularisasi terhadap outcome tidak melakukan spesifikasi pada tipe reperfusi. Sekitar 70-80% dari pasien dengan syok kardiogenik memiliki penyakit multivessel yang didefinisikan sebagai stenosis/oklusi tambahan terhadap infarct related artery. Pasien-pasien ini memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan single vessel disease. Guideline terbaru menyarankan revaskularisasi awal dengan PCI atau CABG berdasarkan dari anatomi koroner dan kelayakan untuk dilakukan PCI. Sampai saat ini, guideline menyarankan untuk melakukan multivessel PCI pada semua stenosis kritikal sebagai tambahan dari lesi culprit (rekomendasi kelas IIa C) pada syok kardiogenik. Berdasarkan guideline revaskularisasi ESC 2018 tidak menyarankan untuk dilakukan routine immediate multivessel PCI (rekomendasi kelas IIIB). Olehkarena itu, pada praktik klinis revaskularisasi hanya dilakukan pada lesi culprit dengan kemungkinan revaskularisasi bertahap pada lesi lainnya pada waktu berikutnya. Pada trial CULPRIT- SHOCK, pasien dengan multivessel disease dan IMA dengan syok kardiogenik yang menjalani PCI pada culprit lesion dengan revaskularisasi yang bertahap menunjukkan risiko all- cause mortality dalam waktu 30 hari dan gagal ginjal berat lebih rendah jika dibandingkan dengan PCI multivessel yang segera. (1, 2, 8) Pada guideline revaskularisasi ESC yang terbaru, operasi emergensi setelah PCI atau fibrinolitik yang gagal hanya diindikasikan pada pasien dengan kondisi ketidakstabilan yang persisten atau aritmia ventrikel yang mengancam jiwa oleh karena iskemia ekstensif seperti pada left main disease atau triple vessel disease yang berat (rekomendasi kelas I C). CABG 135 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

jarang dilakukan seperti pada trial IABP-SHOCK II yang hanya ditemukan 4% dari pasien yang menjalani CABG segera. Sebuah subanalisis dari trial SHOCK yang membandingkan pasien yang menjalani CABG atau PCI menunjukkan angka survival yang sama antara kedua subgroup. Temuan pada trial ini menunjukkan bahwa CABG harus dipertimbangkan pada pasien dengan syok kardiogenik yang memiliki anatomi yang cocok, terutama jika keberhasilan PCI sulit untuk dicapai. (1, 8) Gambar 6. Algoritme terapi yang digunakan untuk terapi revaskularisasi tergantung dengan anatomi koroner. (5) Suatu komponen penting dari efek positif dari revaskularisai adalah waktu hingga dilakukannya reperfusi. Oleh karena ini, segala usaha harus segera dilakukan untuk mengurangi waktu iskemik dalam syok kardiogenik. Beberapa registry telah mengkonfirmasi keuntungan dari revaskularisasi segera yang dapat mengurangi mortalitas pada syok kardiogenik baik pada 136 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021

usiamuda maupun usia lanjut. Pada gambar 6 menunjukkan strategi revaskularisai yang rekomendasikan berdasarkan luasnya penyakit koroner dari pasien. Pada pasien dengan anatomi koroner yang lebih cocok terhadap CABG dibandingkan PCI, evaluasi segera harus segera dilakukan dengan tim jantung dengan mempertimbangkan usia, komorbiditas, riwayat resusitasi sebelumnya, status neurologis, dan juga keterlambatan dalam melakukan CABG yang segera. (5) 2.4.2. Terapi Medis Tambahan Tatalaksana syok kardiogenik termasuk stabilisasi awal dengan melakukan ekspansi volume untuk mendapatkan tekanan pengisian yang optimal, penggunaan obat-obatan vasopressor dan inotropik ditambah dengan terapi tambahan untuk disfungsi sistem multiorgan. Pemberian cairan utamanya didasarkan pada pertimbangan patofisiologis, tetapi belum dipelajari secara adekuat pada penelitan RCT. Berdasarkan guideline terbaru bahwa fluid challenge merupakan terapi lini pertama yang harus dipertimbangkan kecuali jika ada tanda dari overload cairan (rekomendasi kelas Ic).(1, 2) Target tekanan darah rata-rata pada kardiogenik syok masih belum jelas, tetapi bukti pada syok septik menunjukkan bahwa target 65mmHg dianggap cukup, di mana target tekanan darah yang lebih tinggi berkaitan dengan efek samping yang lebih banyak. Untuk meningkatkan cardiac output dan mempertahankan tekanan darah yang cukup, obat-obatan inotropik dan/atau vasopressor diberikan pada kurang lebih 90% pasien dengan syok kardiogenik. Obat-obatan ini meningkatkan konsumsi oksigen miokard dan menyebabkan vasokonstriksi yang dapat memperburuk mikrosirkulasi dan meningkatkan afterload. Oleh karena itu, obat-obatan 137 | BULETIN KARDIOLOGI, 1-2021